UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERCUMA
/ / /
No.Siri
Kod Negeri / Kod Daerah / No.Daftar Klien JKM 18 ONLINE
Tarikh Pendaftaran 24-06-2021 Ruj.Fail NS/6217/2021/AWAM

BORANG PERMOHONAN BANTUAN

JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT

KATEGORI PERMOHONAN (BARU)

1. NEGERI NEGERI SEMBILAN 4. PARLIMEN
2. DAERAH/JAJAHAN SEREMBAN 5. DUN
3. MUKIM 6. BANDAR/KAMPUNG

7. PERUJUK Nama : THENNARASI A/K KARUPPIAH

No.Tel : 0196835164
(Sekiranya diisi oleh Perujuk) Hubungan dengan pemohon : SAUDARA

I. MAKLUMAT ASAS
1. NO. KAD PENGENALAN 530107715056
2. NAMA PALANIAYEE A/P PERIAKARUPPAN
3. ALAMAT SURAT MENYURAT / NO.1001 JLN BKT GALENA 19, TAMAN BUKIT GALENA SEREMBAN
TEMPAT TINGGAL
4. POSKOD 70200 5. JANTINA LELAKI / PEREMPUAN *
a. Rumah :
6. NO.TELEFON b. H/p : 7. ALAMAT e-MEL
c. Lain-lain :
8. KUMPULAN ETNIK ( Melayu / Cina / India / Peribumi Semenanjung / Peribumi Sabah / Peribumi Sarawak / Lain-lain) *
(* Potong Tidak berkenaan)
9. STATUS PERKAHWINAN Bujang Berkahwin Balu Janda Duda Lain-lain
(Tandakan x di petak berkenaan)
10. TAHAP PENDIDIKAN Tidak Sekolah Sekolah Kolej Universiti Lain-lain
(Tandakan x di petak berkenaan) Bersekolah Rendah Menengah

II. MAKLUMAT KEDIAMAN

1. STATUS KEDIAMAN Milik Sendiri Sewa Menumpang Berkongsi
(Tandakan x di petak berkenaan)
III. MAKLUMAT PEKERJAAN
2. PEKERJAAN (Diisi Jika Berkaitan) Tandakan X di petak berkenaan a. Jenis Pekerjaan :
Tidak Bekerja Kerja Sendiri Kerajaan Swasta Lain-lain b. Nama & Alamat Majikan :
Pekerjaan
c. No.Tel Majikan :

IV. MAKLUMAT AHLI KELUARGA

TANDA (X)
PENDAPATAN
NO. KAD HUBUNGAN / PEKERJAAN/ JIKA TINGGAL
BIL NAMA PENUH SEBULAN
PENGENALAN PERTALIAN PERSEKOLAHAN BERSAMA
(RM) PEMOHON

Sila buat tambahan di helaian lain jika ruangan maklumat ahli keluarga tidak mencukupi.

V. MAKLUMAT KESIHATAN DAN KETIDAKUPAYAAN

1. PENYAKIT YANG DIHIDAPI PEMOHON
Nama :
2. MAKLUMAT PESAKIT/OKU TERLANTAR YANG DIJAGA No.Kad Pengenalan :
(Diisi Jika Berkaitan) Hubungan :
3. MAKLUMAT MENGENAI KETIDAKUPAYAAN PEMOHON (Diisi Jika Berkaitan)
a. NO.PENDAFTARAN OKU
b. JENIS KETIDAKUPAYAAN 1. Pendengaran 2. Penglihatan 3. Fizikal 4. Pertuturan
(Tandakan x di petak
berkenaan) 5. Masalah 6. Mental 7. Pelbagai
Pembelajaran

___________________________________________________________________________________________________
PALANIAYEE A/P PERIAKARUPPAN 530107715056
Mukasurat 1 daripada 3
Dicetak pada : 24/06/2021 04:49 PM
 VI. MAKLUMAT HARTA
a. Tanah(Keluasan : Status Tanah) :
b. Rumah(Nyatakan Jenis) :
c. Kenderaan(Nyatakan Jenis) :
d. Wang Simpanan / Saham (Senaraikan) :
e. Lain-lain (Nyatakan) :
V. MAKLUMAT PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN BULANAN PEMOHON / ISI RUMAH
PENDAPATAN BULANAN
SENDIRI ISI RUMAH YANG
TINGGAL BERSAMA
NO. SUMBER PENDAPATAN
(RM) (RM)
a. Jumlah pendapatan bulanan keseluruhan 600.00
b. Sumbangan anak/ahli keluarga yang tinggal berasingan ...........................
c. Bantuan daripada agensi yang lain (kerajaan/swasta/NGO) ...........................
PERBELANJAAN BULANAN
NO. JENIS PERBELANJAAN BULANAN PERBELANJAAN (RM)
a. Ansuran/Sewa Rumah 500.00
b. Ansuran Kenderaan 0.00
c. Persekolahan 0.00
d. Perubatan 300.00
e. Bil Utiliti (Elektrik / Air / Astro dll.) 100.00
f. Perbelanjaan Keluarga 300.00
Lain-lain (Nyatakan) :-
g.

VI. MAKLUMAT WARIS

NAMA : NO. KAD PENGENALAN :
HUBUNGAN : NO TEL :
ALAMAT :

VII. PERAKUAN PEMOHON

Saya : PALANIAYEE A/P PERIAKARUPPAN No.Kad Pengenalan : 530107715056
Mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan betul. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu,
saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai
tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

Tandatangan / Tarikh
Cap Ibu Jari Pemohon

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________________________________
PALANIAYEE A/P PERIAKARUPPAN 530107715056
Mukasurat 2 daripada 3
Dicetak pada : 24/06/2021 04:49 PM
 SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

PERMOHONAN BANTUAN JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT

NAMA : PALANIAYEE A/P PERIAKARUPPAN NO.MYKAD : 530107715056

BIL. DOKUMEN TANDAKAN

(x)

1 SALINAN MYKAD PEMOHON

2 SALINAN MYKAD / MYKID / SIJIL KELAHIRAN AHLI KELUARGA YANG TINGGAL BERSAMA

3 SALINAN KAD OKU/SLIP PENDAFTARAN SEMENTARA (BAGI PEMOHON OKU)

4 SALINAN SIJIL KEMATIAN SUAMI ATAU ISTERI (JIKA BERKAITAN)

5 SALINAN SIJIL PERKAHWINAN / PERCERAIAN (JIKA BERKAITAN)

6 LAPORAN PERUBATAN DARI HOSPITAL AYAU KLINIK KESIHATAN KERAJAAN (JIKA BERKAITAN)

7 PENYATA PENDAPATAN ATAU SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DARI MAJIKAN / SURAT AKAUN
PENDAPATAN (JIKA BEKERJA SENDIRI)

8 LAPORAN DARI AGENSI LAIN YANG BERKAITAN (AADK / POLIS / PENJARA) (JJIKA BERKAITAN)

9 SALAH SATU SALINAN BIL UTILITI (AIR / ELEKTRIK / TELEFON / ASRTO DLL)

11 BAGI PERMOHONAN BANTUAN GERAN PELANCARAN, DOKUMEN SOKONGAN LAIN YANG DIPERLUKAN
ADALAH KERTAS CADANGAN PROJEK DAN SEBUT HARGA BARANG

12 BAGI PERMOHONAN BANTUAN ALAT TIRUAN / SOKONGAN, DOKUMEN LAIN YANG DIPERLUKAN ADALAH
PENGESAHAN / SURAT SOKONGAN DARIPADA DOKTOR / PAKAR PERUBATAN DAN SEBUT HARGA
BARANG

Diterima Oleh : PERMOHONAN LENGKAP

Tarikh Terima : TIDAK LENGKAP

Catatkan :

------------------------------------------------------------------------------------------------
Rujukan Simpanan Pemohon

SLIP AKUAN TERIMA PERMOHONAN

NAMA : PALANIAYEE A/P PERIAKARUPPAN
NO.KP : 530107715056

Permohonan tuan/puan untuk permohonan bantuan Jabatan Kebajikan Masyarakat telah diterima pada 24-06-2021 dan sedang diambil tindakan. Sekiranya
tuan/puan tidak mendapat sebarang maklumbalas daripada pihak kami dalam tempoh 4 MINGGU dari tarikh permohonan lengkap diterima, sila hubungi
PEJABAT KEBAJIKAN MASYARAKAT DAERAH/JAJAHAN/BAHAGIAN SEREMBAN di talian 06-6015798
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
/ / /
No.Siri
Kod Negeri / Kod Daerah / No.Daftar Klien

Tarikh : ...................................................................

Tandatangan & Cop Nama

___________________________________________________________________________________________________
PALANIAYEE A/P PERIAKARUPPAN 530107715056
Mukasurat 3 daripada 3
Dicetak pada : 24/06/2021 04:49 PM