JAWATANKUASA PEMBANGUNAN DAN KESELAMATAN KAMPUNG

PERAMU JAYA 3

BORANG BANCIAN PENDUDUK TAHUN 2022

A. MAKLUMAT KETUA KELUARGA NO.LOT/RUMAH

1. NAMA PENUH

2. NO. KP 3. UMUR

1. JANTINA LELAKI 5. BANGSA MELAYU

*TANDAKAN / *TANDAKAN /
PEREMPUAN CINA

BIDAYUH
6. NO. TELEFON
LAIN-LAIN
7. PEKERJAAN

8. PENDAPATAN 9. AGAMA ISLAM

*TANDAKAN /
*JIKA BEKERJA SENDIRI ,NYATAKAN ANGGARAN LAIN-LAIN
BULANAN
10. KEWARGANERGARAAN WARGANEGARA
*TANDAKAN /
BUKAN WARGANERGARA
*NYATAKAN

B. MAKLUMAT PASANGAN
1. NAMA PENUH

2. NO. KP 3. UMUR

2. JANTINA LELAKI 5. BANGSA MELAYU

*TANDAKAN / *TANDAKAN /
PEREMPUAN CINA

BIDAYUH
9. NO. TELEFON
LAIN-LAIN
10. PEKERJAAN

11. PENDAPATAN 9. AGAMA ISLAM

*TANDAKAN /
*JIKA BEKERJA SENDIRI ,NYATAKAN ANGGARAN LAIN-LAIN
BULANAN
10. KEWARGANERGARAAN WARGANEGARA
*TANDAKAN /
BUKAN WARGANERGARA
*NYATAKAN

C. MAKLUMAT KEDIAMAN
1. ALAMAT

2. PEMILIKAN SENDIRI 3. TAHUN MULA DIDUDUKI

*TANDAKAN /
SEWA 4. KADAR SEWA

*JIKA RUMAH SEWA,NYATAKAN MAKLUMAT BERIKUT :

 NAMA PEMILIK RUMAH SEWA

NO. TELEFON

D. MAKLUMAT ISI RUMAH

1. JUMLAH TANGGUNGAN (TERMASUK DIRI SENDIRI)

2. SENARAI TANGGUNGAN DAN STATUS

>>>>>>>>>>>>> JENIS STATUS 1. BERSEKOLAH 2. BEKERJA 3. PENGANGGUR

4. IBU BAPA JAGAAN 5. ADIK-BERADIK

ALAMAT TEMPAT
UMUR NAMA NO. KP STATUS KERJA/SEKOLAH/ PENDAPATAN/
INSTITUSI KELAS
PENGAJIAN

ALAMAT TEMPAT
UMUR NAMA NO. KP STATUS KERJA/SEKOLAH/ PENDAPATAN/
INSTITUSI KELAS
PENGAJIAN
E. JENIS BANTUAN YANG DITERIMA
*TANDAKAN / JUMLAH
(RM)
SEBULAN

1. JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT

2. TABUNG BAITUMAL SARAWAK

3. LAIN-LAIN

F. KOMEN ATAU CADANGAN PENAMBAHBAIKAN UNTUK KEMAJUAN

Saya dengan ini mengesahkan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan bertanggungjawab
sekiranya maklumat yang diberikan tidak sah.

….………………………………………………
NAMA :
TARIKH:

DISEDIAKAN OLEH KK JAAFAR ABONG

(kkjaafarabong@gmail.com)