Untuk Kegunaan Bank /

For Bank Use

BORANG MAKLUMAT PELANGGAN
Individu ID
CUSTOMER INFORMATION FORM
Customer ID

SILA LENGKAPKAN MAKLUMAT DENGAN HURUF BESAR DAN TANDAKAN R PADA RUANGAN BERKENAAN
PLEASE FILL IN RELEVANT DETAILS IN BLOCK LETTERS AND R AS APPROPRIATE
PEWUJUDAN MAKLUMAT CIS KEMAS KINI CIS
CREATION CIS UPDATE

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON / PARTICULARS OF APPLICANT

1. NO. DOKUMEN PENGENALAN 9 1 0 7 2 9 0 1 6 0 2 7 NO. KP LAMA

ID NO OLD IC NO.
2. JENIS DOKUMEN PENGENALAN KP BAHARU KP LAMA SIJIL KELAHIRAN
TYPE OF ID NEW IC OLD IC BIRTH CERTIFICATE

PASPORT POLIS TENTERA

PASSPORT POLICE ARMY

LAIN-LAIN
OTHERS

3. STATUS RESIDEN RESIDEN (1) BUKAN RESIDEN (0)

RECIDENCE STATUS RESIDENCE NON RESIDENCE

4. KEWARGANEGARAAN MALAYSIA BUKAN

NATIONALITY MALAYSIAN WARGANEGARA
MALAYSIA
NON RESIDENT NYATAKAN NEGARA
SPECIFY COUNTRY
5. NAMA S A R E N R A J A / L S I V A M
NAME

6. GELARAN ENCIK / MR PUAN / MRS CIK / MISS

TITLE

DR. / DATO' / DATUK SRI / TAN SRI LAIN-LAIN / OTHERS

7. TARIKH LAHIR ( HHBBTTTT) 2 9 0 7 1 9 9 1

DATE OF BIRTH ( DDMMYYYY )

8. STATUS PERKAHWINAN BUJANG BERKAHWIN BERCERAI JANDA / DUDA

MARITAL STATUS SINGLE MARRIED DIVORCED WIDOW

9. AGAMA ISLAM BUDDHA HINDU KRISTIAN LAIN-LAIN

RELIGION MUSLIM BUDDHIST HINDU CHRISTIAN OTHERS

10. JANTINA LELAKI PEREMPUAN

GENDER MALE FEMALE

11. BANGSA MELAYU CINA INDIA

RACE MALAY CHINESE INDIAN

BUMI SARAWAK BUMI SABAH LAIN-LAIN BUMI LAIN-LAIN BUKAN BUMI

SARAWAK NATIVE SABAH NATIVE OTHERS NATIVE OTHERS NON BUMI

B. ALAMAT / ADDRESS

1. ALAMAT SURAT MENYURAT

MAILING ADDRESS
S - 3 1 J L N S E K O L A H S U N G A I
J A R O M 4 2 6 0 0 J E N J A R O M

POSKOD / POSTCODE 4 2 6 0 0 NEGERI / STATE S E L A N G O R

2. ALAMAT KEDIAMAN
RESIDENTIAL ADDRESS
S - 3 1 J L N S E K O L A H S U N G A I
J A R O M 4 2 6 0 0 J E N J A R O M

POSKOD / POSTCODE 4 2 6 0 0 NEGERI / STATE S E L A N G O R

3. EMEL / EMAIL g i l l i r a j 6 0 2 7 @ g m a i l . c o m
C. NO. TELEFON / TELEPHONE NO.

1. NO. TEL KEDIAMAN 0 3 - 3 1 9 1 1 5 5 2 3 NO. TEL. BIMBIT 0 1 0 - 2 1 6 1 7 1 2

RESIDENTIAL PHONE NO. MOBILE PHONE
NO
2. NO. TEL. PEJABAT - 4 NO. FAKSIMILI -
OFFICE PHONE NO FAX NO .

D1. BUTIRAN PEKERJAAN TERKINI / CURRENT EMPLOYMENT DETAILS

1. JENIS / SEKTOR PEKERJAAN KERAJAAN SWASTA PELAJAR / SURIRUMAH / PESARA / OKU / MINOR
OCCUPATION GOVERNMENT PRIVATE STUDENT / HOUSEWIFE / RETIREE / OKU / MINOR

MAJIKAN KAKITANGAN BSN BEKERJA DENGAN KELUARGA (TIDAK BERGAJI)

EMPLOYER REPORTING ENTITY UNPAID FAMILY WORKER

BEKERJA SENDIRI TIDAK BEKERJA

SELF EMPLOYED UNEMPLOYED

CIS-01(0922) 1/2
D1. BUTIRAN PEKERJAAN TERKINI / CURRENT EMPLOYMENT DETAILS (SAMBUNGAN / CONTINUE)

2. KLASIFIKASI JAWATAN PROFESIONAL PENGURUSAN EKSEKUTIF JURUTEKNIK

JOB CLASSIFICATION PROFESSIONAL MANAGEMENT EXECUTIVE TECHNICIAN

PERKERANIAN / TEKNIKAL KEMAHIRAN KETENTERAAN PEKERJA AM

CLERICAL / TECHNICAL CRAFT ARMED FORCES ELEMENTARY OCCUPATION

OP. MESIN & PERLADANGAN PERTANIAN PELAJAR / SURIRUMAH / PESARA / OKU / MINOR
PLANT & MACHINE OP. AGRICULTURE OUTSIDE LABOUR FORCE

SERVIS DAN JUALAN

SERVICE AND SALES

D2. BUTIRAN PEKERJAAN TERKINI / CURRENT EMPLOYMENT DETAILS

3. NAMA MAJIKAN A . R E N G A S A M Y & S O N S

EMPLOYER NAME

4. BIDANG PEKERJAAN PERKHIDMATAN PERKILANGAN PERNIAGAAN

OCCUPATION / BUSINESS NATURE SERVICES FACTORY BUSINESS

KEWANGAN PENGANGKUTAN / LOGISTIK HARTANAH / PEMBINAAN

FINANCE TRANSPORTATION / LOGISTIC REAL ESTATE / CONSTRUCTION

TEKNOLOGI / TELEKOMUNIKASI PERTANIAN / PERLADANGAN PENGIKLANAN / PROMOSI

TECHNOLOGY/TELECOMUNICATION AGRICULTURE / PLANTATION ADVERTISING / PROMOTION

HIBURAN / KESENIAN PENDIDIKAN / LATIHAN HOSPITALITI / PELANCONGAN

ENTERTAINMENT / ART EDUCATION / TRAINING HOSPITALITY / TOURISM

KESIHATAN / SUKARELAWAN PERKAPALAN

PERUNDANGAN LAWS
MEDICAL / VOLUNTEER SHIPPING

PERIKANAN / MARIN
FISHERY / MARINE

5. PENDAPATAN BULANAN SEHINGGA RM 2,000 RM 2,001 HINGGA RM 4,000 RM RM 4,001 HINGGA RM 8,000 MELEBIHI RM 8,001 MORE
MONTHLY INCOME UP TO RM2,000 2,001 TO RM 4,000 RM 4,001 TO RM 8,000 THAN RM 8,001

E. PENZAHIRAN MAKLUMAT / DISCLOSURE CLAUSE

Saya dengan ini bersetuju dan membenarkan Bank menzahirkan apa-apa maklumat saya berkaitan dengan permohonan ini kepada mana-mana biro, lembaga atau agensi yang
ditubuhkan oleh Bank Negara Malaysia (BNM) seperti Biro Kredit Pusat (CCRIS), RAM Credit Information (RAMC) atau mana-mana pihak lain. Persatuan Bank-bank Malaysia termasuk
mana-mana anak syarikat Bank dan mana-mana pihak ketiga yang dirasakan perlu oleh Bank untuk tujuan pemprosesan permohonan ini atau tujuan lain yang dianggap wajar oleh Bank.
I hereby consent and authorise the Bank to process and disclose any information in connection with this application(s) to any bureau, board or agency established by the Bank Negara Malaysia (BNM) such as
the Central Credit Bureau (CCRIS), RAM Credit Information (RAMC) or any other parties including but not limited to any subsidiaries of the Bank and any related party for the purpose of processing this
application or any other purpose which the Bank deems appropriate.
Saya dengan ini BERSETUJU dan MEMBENARKAN pihak bank menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat saya yang relevan untuk tujuan jualan silang, pemasaran dan
aktiviti promosi dengan sesiapa pun jua termasuk anak syarikatnya, pembekal Perkhidmatan, dan rakan kongsi Perniagaan strategik.
I hereby CONSENT and AUTHORISE the Bank to disclose and share my information relevant for the purpose of cross selling, marketing and promotional activities with any party, including but not
limited to the Bank’s subsidiaries, service providers or strategic business partners.
Saya dengan ini TIDAK BERSETUJU dan TIDAK MEMBENARKAN pihak bank menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat saya yang relevan untuk tujuan jualan silang,
pemasaran dan aktiviti promosi dengan mana-mana pihak.
I hereby DO NOT CONSENT and DO NOT AUTHORISE the Bank to disclose and share my information for the purpose of cross selling, marketing and promotional activities with any party.

F. PERAKUAN / DECLARATION

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diisi adalah benar.

I acknowledge that the information completed is correct.

Tandatangan (Signature) Cap Ibu Jari (Thumbprint)

Kiri / Kanan (Left / Right)

TARIKH (HHBBTTTT) 1 2 0 6 2 0 2 3
DATE (DDMMYYYY) :

G. UNTUK KEGUNAAN BANK / FOR BANK USE

KAUNTER CAWANGAN / BRANCH COUNTER KAUNTER PROMOSI / PROMOTION COUNTER

Disemak Oleh / Checked By Disahkan / Verify By Disemak Oleh / Checked By Disahkan / Verify By

TELLER PEGAWAI CAWANGAN KERANI / TELLER PEGAWAI

CAP RASMI & TARIKH / OFFICIAL STAMP & DATE CAP RASMI & TARIKH / OFFICIAL STAMP & DATE
CIS-01(0922) 2/2