Relative Intensity of Physical Activity and Risk of Coronary Heart Disease

Key Words: coronary disease, epidemiology, exercise

Abstract

Background— Current recommendations prescribe at least moderate-intensity physical

activity, requiring ≥3 METs (metabolic equivalents) for ≥30 minutes almost daily, generating
≈1000 kcal/wk. Defining intensity using an absolute scale in METs may be limited because it
neglects variations in physical fitness: an activity requiring a particular MET value
commands greater physical effort among less fit than more fit persons. It is unknown whether
moderate-intensity exercise, relative to an individual’s capacity, is associated with reduced
coronary heart disease (CHD) rates.

Methods and Results— We followed 7337 men (mean age, 66 years) from 1988 to 1995. At
baseline, men reported their actual activities and, using the Borg Scale, the perceived level of
exertion when exercising (relative intensity). During follow-up, 551 men developed CHD.
After multivariate adjustment, the relative risks of CHD among men who perceived their
exercise exertion as “moderate,” “somewhat strong,” and “strong” or more intense were 0.86
(95% confidence interval, 0.66 to 1.13), 0.69 (0.51 to 0.94), and 0.72 (0.52 to 1.00),
respectively (Ptrend=0.02), compared with “weak” or less intense. This inverse association
extended to men not fulfilling current recommendations, ie, expending <1000 kcal/wk in
physical activity or not engaging in activities of ≥3 METs (Ptrend=0.03 and 0.007,
respectively).

Conclusions— There is an inverse association between relative intensity of physical activity

(an individual’s perceived level of exertion) and risk of CHD, even among men not satisfying
current activity recommendations. Recommendations for “moderate”-intensity physical
activity may need to consider individual fitness levels instead of globally prescribing
activities of ≥3 METs.

Although it is clear that physical activity is associated with decreased risk of chronic
diseases,1 debate continues regarding the intensity of activity required.2 What is the minimum
intensity needed? At higher intensities, does risk decrease commensurately? Such questions
have surfaced partly as a result of recent changes in activity recommendations. Whereas
prescriptions before the mid-1990s exhorted vigorous exercise requiring >6 METs (metabolic
equivalents; eg, jogging),3–5 later recommendations advocated moderate-intensity activities
requiring ≥3 METs (eg, brisk walking).1,6,7 One limitation of measuring intensity of activity
using an absolute scale in METs is that a particular activity, although requiring a fixed MET
value (ie, rate of energy expenditure), 8,9 may command quite different physical efforts among
individuals with varying fitness levels. For example, brisk walking at 3 to 4 mph, requiring 4
METs,8 is classified as requiring moderate intensity on the absolute scale regardless of
whether it is performed by a young man or an elderly woman. However, it requires greater
physical effort from the latter person, who is usually less fit.

We postulate that when prescribing physical activity, using a relative scale to gauge intensity
of activity is more appropriate than the absolute scale. The absolute scale for classifying
intensity of activity is calibrated on the basis of the physical effort required by healthy, young
to middle-aged adults.10 As one moves across the physical fitness spectrum, the relative
intensity of effort required for the same activity changes dramatically. 10 This has important
clinical implications, especially for older, less physically fit persons. If it is the relative
intensity of effort that matters, then light activities requiring <3 METs on the absolute scale
—which are not currently recommended—may still have health benefits if they require at
least moderate effort on a relative scale. There are no published data examining the
association between relative intensity of physical activity and risk of developing chronic
diseases. We therefore investigated this question for coronary heart disease (CHD).

Methods

Participants

The Harvard Alumni Health Study is an ongoing study of men who matriculated as
undergraduates at Harvard University between 1916 and 1950. Since 1962, alumni have
periodically returned mailed questionnaires on their health habits and health status. For this
study, the 12,805 men who returned such a survey in 1988 were eligible. We excluded men
reporting a history of cardiovascular disease or cancer (n=3543) and men with missing
physical activity information (n=723). Of those remaining, we successfully followed 7337
(86%) through 1995; they represent subjects for the present investigation.
Assessment of Physical Activity

On the 1988 survey, we asked men to report the actual activities they undertook (to estimate
intensity on an absolute scale) and to subjectively rate their usual level of exertion when
exercising (to estimate intensity on a relative scale). For the actual activities, we asked men
about their daily walking and stair climbing, as well as sports and recreational activities
undertaken in the past week.11 For each activity, we inquired about the frequency and
duration of participation. This assessment of physical activity is reliable and valid for large
population studies.12–14 For example, the test-retest correlation coefficient over 1 month was
0.72, and estimates of energy expenditure from questionnaires compared with physical
activity records yielded a correlation coefficient of 0.65.14

For the subjective rating of exertion, we used the Borg Scale 15 (Figure 1), for which subjects
were asked, “When you are exercising in your usual fashion, how would you rate your level
of exertion (degree of effort)?” Men responded using a scale ranging from “nothing at all” to
“maximal.” The Borg Scale is commonly used during exercise stress testing, 16 and good
correlation exists between ratings on this scale and heart rate (r=0.80 to 0.90), a measure of
exertion required by an individual.15,17,18

Assessment of Other Predictors of CHD

In 1988, we also asked about factors that could affect the relation between physical activity
and CHD risk. These included weight; height; cigarette smoking; diet; history of
hypertension, high total cholesterol, and diabetes mellitus; and parental history of early (<65
years) mortality.

Ascertainment of CHD

We mailed another health survey in 1993 that queried whether a physician had diagnosed
myocardial infarction or angina pectoris, and whether men had undergone coronary artery
bypass grafting or percutaneous transluminal coronary angioplasty. If so, we inquired about
the year of diagnosis or procedure. We randomly selected 49 men living in Massachusetts
who declared these conditions, and we contacted their physicians. Self-reports, including
dates, were confirmed in 44 men, whereas the physicians of another three men confirmed the
diagnoses but provided different dates of onset, for a total confirmation of 96%. Additionally,
we obtained copies of death certificates for men who had died by the end of 1995 and
examined the underlying and contributing causes of death (mortality follow-up is >99%
complete19). Using these sources, we determined whether men developed CHD.

Statistical Analyses

We examined the following three dimensions of physical activity: (1) the energy expended on
all physical activities, (2) the absolute intensity of sports or recreational activities undertaken,
and (3) the relative intensity of exercise. To estimate total energy expenditure, we summed
kilocalories per week from walking, stair climbing, and all sports and recreation. We
estimated that walking one block daily rated 56 kcal/wk; climbing up and down one flight of
stairs daily, 14 kcal/wk.20 The energy expended on each sport or recreational activity was
estimated by considering its energy cost8 and the frequency and duration of participation. On
the basis of this estimation of energy expenditure, we categorized men into approximate
thirds: <1000, 1000 to 2499, and ≥2500 kcal/wk. For the absolute intensity of sports or
recreational activities undertaken, we created three groups on the basis of the most intense
activity reported and using current guidelines for defining light, moderate, and vigorous
activities, as follows6: none or light, <3 METs; moderate, 3 to 6 METs; and vigorous, >6
METs. For the relative intensity of exercise, we a priori created four categories to obtain as
even a distribution as possible: 0 to 2 (“nothing” to “weak”), 3 (“moderate”), 4 (“somewhat
strong”), and ≥5 (“strong” to “maximal”) on the Borg Scale.

We used proportional hazards regression21 to estimate the hazard ratios (relative risks [RRs])
of CHD associated with the three dimensions of physical activity, with time 0 set at 1988.
Initially, models were adjusted only for age. We then additionally controlled for smoking;
alcohol, red meat, and vegetable consumption; and early parental mortality (classified as in
Table 1). In the main analyses, we did not adjust for the following variables that mediate
some of the effects of physical activity on CHD risk: body mass index (BMI) and history of
hypertension, hypercholesterolemia, and diabetes mellitus. In other analyses, we further
controlled for these intermediates (classified as in Table 1).

Finally, we investigated whether the association of relative intensity of exercise and

CHD risk differed among the various subgroups of men in Table 3. To test whether the
associations differed, an interaction term between relative intensity and each
characteristic was added in separate multivariate models Results
The mean age of subjects was 66 years. Eight percent rated their usual level of exertion
during exercise as “weak” or less intense; 39%, “moderate”; 27%, “somewhat strong”; and
27%, “strong” or more intense. Men who exercised at higher relative intensity had a better
cardiovascular risk profile than those who exercised at lower relative intensity with respect to
age, BMI, cigarette smoking, prevalence of hypertension and diabetes mellitus, early parental
mortality, alcohol intake, and diet (Table 1). The former also expended more energy on all
activities and were more likely to engage in vigorous activities of >6 METs.

During follow-up (mean, 5.3 years), 551 men developed CHD. Table 2 shows the RRs of
CHD according to the following three dimensions of physical activity: energy expended on
all activities, the absolute intensity of activities undertaken, and the relative intensity of
exercise. In age-adjusted analyses, higher levels of each predicted lower CHD risk
(Ptrend=0.08, 0.01, and 0.0002, respectively). Further adjustment for smoking, alcohol, diet,
and early parental mortality changed the RRs only slightly. After controlling for these
characteristics, men who expended 1000 to 2499 kcal/wk on all physical activities
experienced a 20% decrease in the CHD rate of those less active (RR, 0.80; 95% confidence
interval [CI], 0.65 to 0.99). Greater energy expenditure was not associated with additional
decrement in risk. With regard to the absolute intensity of activities, men who participated in
moderate-intensity sports or recreational activities experienced similar CHD rates as those
participating in, at most, activities of light intensity (RR, 0.98; 95% CI, 0.80 to 1.20).
However, men participating in vigorous activities experienced significantly lower rates (RR,
0.75; 95% CI, 0.58 to 0.96). For relative intensity, compared with men rating their exercise as
“weak” or less intense, those rating their relative intensity as “moderate,” “somewhat strong,”
and “strong” or more intense had CHD rates that were 19%, 38%, and 40% lower,
respectively. Additional adjustment for the energy expended on all physical activities did not
change these results (data not shown).

When we additionally controlled for BMI, hypertension, hypercholesterolemia, and diabetes

mellitus, the findings for energy expended on all activities and absolute intensity of activities
became attenuated and not statistically significant (Table 2). This indicates that the decreased
risk of CHD associated with these two dimensions of physical activity is largely mediated
through these intermediate variables. However, the results for relative intensity of exercise,
although attenuated, remained significant (Ptrend=0.02), suggesting that other biological
mechanisms apart from weight reduction, blood pressure control, improved lipid profile, and
glycemic control were operating.

We then examined subgroups of men with different characteristics (Table 3). After adjusting
for age, smoking, alcohol, diet, and early parental mortality, there were no statistically
significant interactions (all P>0.05) by energy expended on all activities, the absolute
intensity of activities carried out, or coronary risk factors. This indicates that the associations
were not different among the different subgroups. Of note, the inverse association between
relative intensity of exercise and CHD risk persisted among men who did not satisfy current
recommendations for physical activity.6 Additional adjustment for BMI, hypertension,
hypercholesterolemia, and diabetes mellitus did not materially alter these findings. Among
men expending <1000 kcal/wk in physical activity, those who exercised at relative intensities
rated as “moderate,” “somewhat strong,” and “strong” or more intense experienced CHD risk
reductions of 24%, 47%, and 31%, respectively (Ptrend=0.03), compared with those gauging
their relative intensity as “weak” or less. Among men not participating in sports or
recreational activities with absolute intensity of ≥3 METs, the corresponding risk reductions
were 25%, 45%, and 53%, respectively (Ptrend=0.007).

Discussion

The main finding from this study is that the relative intensity of physical activity (the
perceived level of exertion when exercising) was a strong predictor of lower CHD rates
among older men. There was a dose-response relation, with greater decrements in CHD rates
at higher relative intensities. This extended to men not fulfilling current recommendations for
physical activity.1,6,7 The absolute intensity of physical activity, on the other hand, did not
perform as well in distinguishing CHD risk groups. This suggests that physical activity
recommendations need to be tailored to the individual and that global requirements for
activities of ≥3 METs may not be appropriate, especially for older persons.

Before 1995, physical activity guidelines recommended vigorous intensity exercise for at
least 20 minutes continuously, 3 days a week, 3–5 with the goal of improving physical fitness
and body composition.22 In 1995, a new recommendation from the Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) and the American College of Sports Medicine (ACSM)
emphasized health-related physical activity instead. This prescribed the accumulation of at
least 30 minutes of moderate-intensity physical activity, almost daily. 6 Subsequently, an NIH
Consensus Development Panel7 and the Surgeon General1 issued their own recommendations,
which essentially mirrored the CDC/ACSM recommendation. These recent recommendations
were not meant to supplant the older recommendations for vigorous exercise; rather, they
were intended to provide other options.

The intensity of physical activity can be measured as absolute, referring to the actual rate of
energy expenditure often expressed in METs, or relative, referring to the energy required in a
particular individual compared with his or her physical fitness. 10 The CDC/ACSM guideline
specifically recommends activities of 3 to 6 METs,6 which corresponds to moderate relative
intensity for most young to middle-aged adults.10 The NIH Consensus Development Panel did
not specify a MET range for recommended activities, but provided examples (brisk walking,
cycling, swimming, house repair, and yard work) falling into the 3- to 6-MET range. 7 The
Surgeon General’s report also did not prescribe specific MET values for exercise, giving
examples (brisk walking, raking leaves, running, and volleyball) that required ≥3 METs. 1 For
older or less fit individuals, these recommendations may, in fact, require relative intensities
that are more intense than a moderate level. 10 The latest position stand by the ACSM, 23 in
contrast to the three recommendations above, does prescribe physical activity of at least
moderate intensity, relative to the physical fitness of the individual. However, this
recommendation is less well known and less cited than the other guidelines above.

Studies investigating the health benefits of physical activity show a clear demarcation
regarding whether absolute or relative intensity of physical activity is measured. To date, all
studies of physical activity intensity and disease occurrence have examined absolute
intensity.24 In the present study, we used self-reports of perceived exertion on the Borg Scale
to assess relative intensity also. The Borg Scale is a valid measure of relative intensity given
that the self-ratings show good correlation with exercise heart rate, which is a measure of
individual exertion.15,17,18

Another group of studies primarily has utilized relative intensity of effort. These are
experimental studies of factors such as blood pressure, lipid profile, insulin sensitivity, or
coagulation and hemostasis that change over a short time. Investigators have measured
individual levels of fitness and assigned subjects to exercise at relative intensity levels. 25–28
Such studies show moderate relative intensity of exercise to be associated with improvements
in these physiological variables, and provide the biological underpinnings for our findings.
Strengths of the present study include well-characterized subjects and detailed assessment of
physical activity, allowing the investigation of different dimensions of physical activity.
Limitations include the unknown generalizability of findings, because subjects were older,
well-educated men. Although the biological effects of physical activity are likely to extend to
women and those with different educational and socioeconomic backgrounds, it is unclear
whether younger persons, not fulfilling current physical activity recommendations, might also
experience the same strong inverse associations with relative intensity of exercise.
Nonetheless, the present focus on older subjects is appropriate, because 85% of all CHD
deaths occur in those age ≥65 years.29

We assessed relative intensity only once, and it is unclear how constant this is over time. We
did assess walking, climbing stairs, and participation in sports and recreational activities in
1988 and again in 1993. The correlation over time for these measures was moderate (r=0.5),
but it is unclear whether this is also true for the relative intensity of exercise. However, the
follow-up was relatively short (mean, 5.3 years), reducing the likelihood of large changes in
relative intensity. Finally, we did not examine other health outcomes. In particular,
preventing unhealthy weight gain is likely to require higher levels of physical activity than
that currently recommended.30

In conclusion, the present study of older men shows an inverse relation between relative
intensity of physical activity (an individual’s perceived level of exertion) and risk of
developing CHD, even among those not satisfying current recommendations for physical
activity. When “moderate”-intensity exercise is prescribed, this recommendation needs to
match the physical fitness of the individual. Our findings in no way negate current activity
recommendations—men who expended >1000 kcal/wk or who exercised at vigorous absolute
intensity had lower CHD rates than those who did not. However, the findings do offer
encouragement for older persons who may be unable or unwilling to follow current
recommendations. With the high prevalence of individuals not meeting current activity
recommendations,31 there is a need to clarify the thresholds of physical activity for specific
health benefits.32
Intensitas Relatif Aktivitas Fisik dan Risiko Penyakit Jantung Koroner

Kata Kunci: penyakit koroner , epidemiologi , olah raga

Abstrak

Latar belakang— Rekomendasi saat ini meresepkan setidaknya aktivitas fisik intensitas
sedang, yang membutuhkan ≥3 METs (setara metabolik) selama ≥30 menit hampir setiap
hari, menghasilkan ≈1000 kkal / minggu. Menentukan intensitas menggunakan skala absolut
dalam MET mungkin dibatasi karena mengabaikan variasi kebugaran fisik: aktivitas yang
memerlukan nilai MET tertentu memerintahkan upaya fisik yang lebih besar di antara orang
yang kurang fit daripada orang yang lebih bugar. Tidak diketahui apakah olahraga intensitas
sedang, relatif terhadap kapasitas individu, dikaitkan dengan penurunan angka penyakit
jantung koroner (PJK).

Metode dan Hasil - Kami mengikuti 7337 pria (usia rata-rata, 66 tahun) dari 1988 hingga
1995. Pada awal, pria melaporkan aktivitas aktual mereka dan, menggunakan Skala Borg,
tingkat pengerahan tenaga yang dirasakan saat berolahraga (intensitas relatif). Selama masa
tindak lanjut, 551 pria mengembangkan penyakit jantung koroner. Setelah penyesuaian
multivariat, risiko relatif PJK di antara pria yang menganggap aktivitas olahraga mereka
"sedang", "agak kuat", dan "kuat" atau lebih intens adalah 0,86 (interval kepercayaan 95%,
0,66 hingga 1,13), 0,69 (0,51 hingga 0,94), dan 0,72 (0,52 hingga 1,00), masing-masing ( P
trend = 0,02), dibandingkan dengan "lemah" atau kurang intens. Asosiasi terbalik ini diperluas
untuk pria yang tidak memenuhi rekomendasi saat ini, yaitu menghabiskan <1000 kkal /
minggu dalam aktivitas fisik atau tidak terlibat dalam aktivitas ≥3 MET ( P = 0,03 dan
tren

0,007, masing-masing).

Kesimpulan - Ada hubungan terbalik antara intensitas relatif aktivitas fisik (tingkat tenaga
yang dirasakan individu) dan risiko PJK, bahkan di antara pria yang tidak memenuhi
rekomendasi aktivitas saat ini. Rekomendasi untuk aktivitas fisik dengan intensitas "sedang"
mungkin perlu mempertimbangkan tingkat kebugaran individu daripada meresepkan aktivitas
≥3 MET secara global.

Meskipun jelas bahwa aktivitas fisik dikaitkan dengan penurunan risiko penyakit kronis, 1

perdebatan terus berlanjut mengenai intensitas aktivitas yang diperlukan. Berapa intensitas
2
minimum yang dibutuhkan? Pada intensitas yang lebih tinggi, apakah risiko berkurang secara
sepadan? Pertanyaan semacam itu muncul sebagian sebagai akibat dari perubahan terbaru
dalam rekomendasi kegiatan. Sedangkan resep sebelum pertengahan 1990-an menyarankan
olahraga berat yang membutuhkan> 6 MET (metabolic ekuivalen; misalnya, jogging),
rekomendasi 3-5
selanjutnya menganjurkan aktivitas intensitas sedang yang membutuhkan ≥3
MET (misalnya, jalan cepat). 1,6,7
Salah satu batasan dalam mengukur intensitas aktivitas
menggunakan skala absolut dalam MET adalah aktivitas tertentu, meskipun membutuhkan
nilai MET tetap (yaitu, tingkat pengeluaran energi), 8,9
dapat memerintahkan upaya fisik yang
sangat berbeda di antara individu. dengan berbagai tingkat kebugaran. Misalnya, jalan cepat
dengan kecepatan 3 sampai 4 mph, membutuhkan 4 METs, 8
diklasifikasikan sebagai
membutuhkan intensitas sedang pada skala absolut terlepas dari apakah itu dilakukan oleh
pria muda atau wanita lanjut usia. Namun, itu membutuhkan usaha fisik yang lebih besar dari
orang terakhir, yang biasanya kurang fit.

Kami mendalilkan bahwa ketika meresepkan aktivitas fisik, menggunakan skala relatif untuk
mengukur intensitas aktivitas lebih tepat daripada skala absolut. Skala absolut untuk
mengklasifikasikan intensitas aktivitas dikalibrasi berdasarkan upaya fisik yang dibutuhkan
oleh orang dewasa yang sehat, muda hingga paruh baya. Saat seseorang bergerak melintasi
10

spektrum kebugaran fisik, intensitas relatif usaha yang diperlukan untuk aktivitas yang sama
berubah secara dramatis. 10
Hal ini memiliki implikasi klinis yang penting, terutama untuk
orang yang lebih tua, orang yang kurang fit secara fisik. Jika intensitas relatif upaya yang
penting, maka aktivitas ringan yang memerlukan <3 METs pada skala absolut — yang saat
ini tidak direkomendasikan — mungkin masih memiliki manfaat kesehatan jika memerlukan
setidaknya upaya sedang pada skala relatif. Tidak ada data yang dipublikasikan yang
memeriksa hubungan antara intensitas relatif aktivitas fisik dan risiko pengembangan
penyakit kronis. Oleh karena itu kami menyelidiki pertanyaan ini untuk penyakit jantung
koroner (PJK).

Metode

Peserta

Studi Kesehatan Alumni Harvard adalah studi berkelanjutan terhadap pria yang lulus sebagai
sarjana di Universitas Harvard antara 1916 dan 1950. Sejak 1962, alumni secara berkala
mengembalikan kuesioner melalui pos tentang kebiasaan kesehatan dan status kesehatan
mereka. Untuk penelitian ini, 12.805 pria yang mengembalikan survei semacam itu pada
tahun 1988 memenuhi syarat. Kami mengecualikan pria yang melaporkan riwayat penyakit
kardiovaskular atau kanker (n = 3543) dan pria dengan informasi aktivitas fisik yang hilang
(n = 723). Dari yang tersisa, kami berhasil mengikuti 7337 (86%) hingga 1995; mereka
mewakili subjek untuk penyelidikan saat ini.

Penilaian Aktivitas Fisik

Pada survei 1988, kami meminta laki-laki untuk melaporkan aktivitas aktual yang mereka
lakukan (untuk memperkirakan intensitas pada skala absolut) dan menilai secara subjektif
tingkat pengerahan tenaga yang biasa mereka lakukan saat berolahraga (untuk
memperkirakan intensitas pada skala relatif). Untuk aktivitas aktual, kami menanyakan pria
tentang berjalan kaki dan menaiki tangga setiap hari, serta aktivitas olahraga dan rekreasi
yang dilakukan selama seminggu terakhir. Untuk setiap kegiatan, kami menanyakan tentang
11

frekuensi dan durasi partisipasi. Penilaian aktivitas fisik ini dapat diandalkan dan valid untuk
studi populasi besar. 12-14
Misalnya, koefisien korelasi tes-ulang selama 1 bulan adalah 0,72,
dan perkiraan pengeluaran energi dari kuesioner dibandingkan dengan catatan aktivitas fisik
menghasilkan koefisien korelasi 0,65. 14

Untuk peringkat subjektif pengerahan tenaga, kami menggunakan Skala Borg ( Gambar 1 ),
15

yang subjeknya ditanya, "Saat Anda berolahraga dengan gaya biasa, bagaimana Anda menilai
tingkat pengerahan tenaga (tingkat upaya)?" Pria menanggapi menggunakan skala mulai dari
"tidak ada sama sekali" hingga "maksimal". Skala Borg biasanya digunakan selama
pengujian stres latihan, dan korelasi yang baik ada antara peringkat pada skala ini dan detak
16

jantung ( r = 0,80 hingga 0,90), ukuran pengerahan tenaga yang dibutuhkan oleh individu.
15,17,18

Penilaian Prediktor PJK Lainnya

Pada tahun 1988, kami juga menanyakan tentang faktor-faktor yang dapat mempengaruhi
hubungan antara aktivitas fisik dan risiko PJK. Ini termasuk berat; tinggi; merokok; diet;
riwayat hipertensi, kolesterol total tinggi, dan diabetes melitus; dan riwayat orang tua tentang
kematian dini (<65 tahun).
Penentuan PJK

Kami mengirimkan survei kesehatan lain pada tahun 1993 yang menanyakan apakah seorang
dokter telah mendiagnosis infark miokard atau angina pektoris, dan apakah pria telah
menjalani pencangkokan bypass arteri koroner atau angioplasti koroner transluminal
perkutan. Jika demikian, kami menanyakan tentang tahun diagnosis atau prosedur. Kami
secara acak memilih 49 pria yang tinggal di Massachusetts yang menyatakan kondisi ini, dan
kami menghubungi dokter mereka. Laporan sendiri, termasuk tanggal, dikonfirmasi pada 44
pria, sedangkan dokter dari tiga pria lainnya mengkonfirmasi diagnosis tetapi memberikan
tanggal onset yang berbeda, dengan total konfirmasi 96%. Selain itu, kami memperoleh
salinan sertifikat kematian untuk pria yang telah meninggal pada akhir tahun 1995 dan
memeriksa penyebab kematian yang mendasari dan berkontribusi (tindak lanjut kematian>
99% selesai 19
). Dengan menggunakan sumber-sumber ini, kami menentukan apakah pria
mengembangkan PJK.

Analisis Statistik

Kami memeriksa tiga dimensi aktivitas fisik berikut: (1) energi yang dikeluarkan untuk
semua aktivitas fisik, (2) intensitas absolut olahraga atau aktivitas rekreasi yang dilakukan,
dan (3) intensitas relatif olahraga. Untuk memperkirakan total pengeluaran energi, kami
menjumlahkan kilokalori per minggu dari berjalan kaki, menaiki tangga, dan semua olahraga
dan rekreasi. Kami memperkirakan bahwa berjalan satu blok setiap hari dinilai 56 kkal /
minggu; naik dan turun satu tingkat setiap hari, 14 kkal / minggu. 20
Energi yang dikeluarkan
untuk setiap olah raga atau kegiatan rekreasi diperkirakan dengan mempertimbangkan biaya
energinya serta frekuensi dan durasi partisipasi. Berdasarkan estimasi pengeluaran energi
8

ini, kami mengelompokkan pria menjadi sekitar sepertiga: <1000, 1000 hingga 2499, dan
≥2500 kkal / minggu. Untuk intensitas absolut dari olahraga atau aktivitas rekreasi yang
dilakukan, kami membuat tiga grup berdasarkan aktivitas paling intens yang dilaporkan dan
menggunakan pedoman terkini untuk mendefinisikan aktivitas ringan, sedang, dan kuat,
sebagai berikut : tidak ada atau ringan, <3 MET; sedang, 3 sampai 6 MET; dan kuat,> 6
6

MET. Untuk intensitas relatif latihan, kami secara apriori menciptakan empat kategori untuk
mendapatkan distribusi yang merata: 0 hingga 2 ("tidak ada" hingga "lemah"), 3 ("sedang"), 4
("agak kuat"), dan ≥5 ("kuat" hingga "maksimal") pada Skala Borg.
Kami menggunakan regresi bahaya proporsional untuk memperkirakan rasio bahaya (risiko
21

relatif [RR]) dari PJK terkait dengan tiga dimensi aktivitas fisik, dengan waktu 0 yang
ditetapkan pada tahun 1988. Awalnya, model disesuaikan hanya untuk usia. Kami kemudian
juga mengontrol merokok; konsumsi alkohol, daging merah, dan sayuran; dan kematian dini
orang tua (diklasifikasikan seperti pada Tabel 1 ). Dalam analisis utama, kami tidak
menyesuaikan variabel berikut yang memediasi beberapa efek aktivitas fisik pada risiko PJK:
indeks massa tubuh (BMI) dan riwayat hipertensi, hiperkolesterolemia, dan diabetes mellitus.
Dalam analisis lain, kami selanjutnya mengontrol zat antara ini (diklasifikasikan seperti pada
Tabel 1 ).

Akhirnya, kami menyelidiki apakah hubungan antara intensitas relatif olahraga dan
risiko penyakit jantung koroner berbeda di antara berbagai subkelompok pria pada
Tabel 3 . Untuk menguji apakah asosiasi berbeda, istilah interaksi antara intensitas
relatif dan setiap karakteristik ditambahkan dalam model multivariat terpisah. Hasil

Usia rata-rata subjek adalah 66 tahun. Delapan persen menilai tingkat pengerahan tenaga
mereka yang biasa selama latihan sebagai "lemah" atau kurang intens; 39%, "sedang"; 27%,
"agak kuat"; dan 27%, "kuat" atau lebih intens. Pria yang berolahraga dengan intensitas
relatif lebih tinggi memiliki profil risiko kardiovaskular yang lebih baik daripada mereka
yang berolahraga dengan intensitas relatif rendah sehubungan dengan usia, BMI, merokok,
prevalensi hipertensi dan diabetes mellitus, kematian dini orang tua, asupan alkohol, dan diet
( Tabel 1) ). Yang pertama juga menghabiskan lebih banyak energi pada semua aktivitas dan
lebih cenderung terlibat dalam aktivitas kuat> 6 MET.

Selama masa tindak lanjut (rata-rata, 5,3 tahun), 551 pria mengembangkan penyakit jantung
koroner. Tabel 2 menunjukkan RR dari PJK menurut tiga dimensi aktivitas fisik berikut:
energi yang dikeluarkan untuk semua aktivitas, intensitas absolut aktivitas yang dilakukan,
dan intensitas relatif latihan. Dalam analisis yang disesuaikan dengan usia, tingkat yang lebih
tinggi dari masing-masing memprediksi risiko PJK yang lebih rendah ( tren P = 0,08, 0,01, dan
0,0002, masing-masing). Penyesuaian lebih lanjut untuk merokok, alkohol, diet, dan
kematian dini orang tua hanya mengubah RR sedikit. Setelah mengontrol karakteristik ini,
pria yang menghabiskan 1000 hingga 2499 kkal / minggu untuk semua aktivitas fisik
mengalami penurunan 20% pada tingkat PJK dari mereka yang kurang aktif (RR, 0,80;
interval kepercayaan 95% [CI], 0,65 hingga 0,99). Pengeluaran energi yang lebih besar tidak
terkait dengan penurunan risiko tambahan. Berkenaan dengan intensitas absolut aktivitas, pria
yang berpartisipasi dalam olahraga intensitas sedang atau aktivitas rekreasi mengalami
tingkat penyakit jantung koroner yang serupa dengan mereka yang berpartisipasi dalam,
paling banyak, aktivitas intensitas cahaya (RR, 0,98; 95% CI, 0,80 hingga 1,20). Namun, pria
yang berpartisipasi dalam aktivitas berat mengalami tingkat yang lebih rendah secara
signifikan (RR, 0,75; 95% CI, 0,58 hingga 0,96). Untuk intensitas relatif, dibandingkan
dengan pria yang menilai latihan mereka sebagai "lemah" atau kurang intens, mereka yang
menilai intensitas relatif mereka sebagai "sedang," "agak kuat," dan "kuat" atau lebih intens
memiliki tingkat PJK sebesar 19%, 38% , dan 40% lebih rendah. Penyesuaian tambahan
untuk energi yang dikeluarkan pada semua aktivitas fisik tidak mengubah hasil ini (data tidak
ditampilkan).

Ketika kami juga mengontrol BMI, hipertensi, hiperkolesterolemia, dan diabetes mellitus,
temuan untuk energi yang dikeluarkan pada semua aktivitas dan intensitas absolut aktivitas
menjadi berkurang dan tidak signifikan secara statistik ( Tabel 2 ). Hal ini menunjukkan
bahwa penurunan risiko PJK yang terkait dengan kedua dimensi aktivitas fisik ini sebagian
besar dimediasi melalui variabel perantara ini. Namun, hasil untuk intensitas relatif latihan,
meskipun dilemahkan, tetap signifikan ( P trend = 0,02), menunjukkan bahwa mekanisme
biologis lain selain dari penurunan berat badan, kontrol tekanan darah, profil lipid yang lebih
baik, dan kontrol glikemik beroperasi.

Kami kemudian memeriksa subkelompok pria dengan karakteristik berbeda ( Tabel 3 ).

Setelah disesuaikan dengan usia, merokok, alkohol, diet, dan kematian awal orang tua, tidak
ada interaksi yang signifikan secara statistik (semua P > 0,05) dengan energi yang
dikeluarkan pada semua aktivitas, intensitas absolut aktivitas yang dilakukan, atau faktor
risiko koroner. Ini menunjukkan bahwa asosiasi tidak berbeda di antara subkelompok yang
berbeda. Sebagai catatan, hubungan terbalik antara intensitas relatif olahraga dan risiko
penyakit jantung koroner tetap ada di antara pria yang tidak memenuhi rekomendasi saat ini
untuk aktivitas fisik. Penyesuaian tambahan untuk BMI, hipertensi, hiperkolesterolemia, dan
6

diabetes mellitus tidak secara signifikan mengubah temuan ini. Di antara pria yang
menghabiskan <1000 kkal / minggu dalam aktivitas fisik, mereka yang berolahraga dengan
intensitas relatif yang dinilai sebagai "sedang," "agak kuat", dan "kuat" atau lebih intens
mengalami penurunan risiko PJK sebesar 24%, 47%, dan 31% , masing-masing ( P trend = 0,03),
dibandingkan dengan mereka yang mengukur intensitas relatifnya sebagai "lemah" atau
kurang. Di antara pria yang tidak berpartisipasi dalam olahraga atau kegiatan rekreasi dengan
intensitas absolut ≥3 MET, pengurangan risiko yang sesuai masing-masing adalah 25%, 45%,
dan 53% ( P trend = 0,007).

Diskusi

Temuan utama dari penelitian ini adalah bahwa intensitas relatif aktivitas fisik (tingkat
aktivitas yang dirasakan saat berolahraga) merupakan prediktor kuat dari penurunan angka
PJK di antara pria yang lebih tua. Ada hubungan dosis-respons, dengan penurunan yang lebih
besar pada tingkat penyakit jantung koroner pada intensitas relatif yang lebih tinggi. Ini
meluas ke pria yang tidak memenuhi rekomendasi saat ini untuk aktivitas fisik. 1,6,7
Intensitas
absolut aktivitas fisik, di sisi lain, tidak berfungsi dengan baik dalam membedakan kelompok
risiko PJK. Hal ini menunjukkan bahwa rekomendasi aktivitas fisik perlu disesuaikan dengan
individu dan bahwa persyaratan global untuk aktivitas ≥3 MET mungkin tidak sesuai,
terutama untuk orang tua.

Sebelum tahun 1995, pedoman aktivitas fisik merekomendasikan latihan intensitas yang kuat
setidaknya selama 20 menit secara terus menerus, 3 hari seminggu, 3-5
dengan tujuan
meningkatkan kebugaran fisik dan komposisi tubuh. 22
Pada tahun 1995, rekomendasi baru
dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) dan American College of Sports
Medicine (ACSM) lebih menekankan pada aktivitas fisik yang berhubungan dengan
kesehatan. Ini menentukan akumulasi setidaknya 30 menit aktivitas fisik intensitas sedang,
hampir setiap hari. 6
Selanjutnya, Panel Pengembangan Konsensus 7
NIH dan Ahli Bedah
Umum 1
mengeluarkan rekomendasi mereka sendiri, yang pada dasarnya mencerminkan
rekomendasi CDC / ACSM. Rekomendasi terbaru ini tidak dimaksudkan untuk
menggantikan rekomendasi lama untuk olahraga berat; sebaliknya, mereka dimaksudkan
untuk memberikan pilihan lain.

Intensitas aktivitas fisik dapat diukur sebagai absolut, mengacu pada tingkat pengeluaran
energi aktual yang sering dinyatakan dalam MET, atau relatif, mengacu pada energi yang
dibutuhkan individu tertentu dibandingkan dengan kebugaran fisiknya. 10
Panduan CDC /
ACSM secara khusus merekomendasikan aktivitas 3 hingga 6 MET, 6
yang sesuai dengan
intensitas relatif sedang untuk kebanyakan orang dewasa muda hingga paruh baya. 10
Panel
Pengembangan Konsensus NIH tidak menentukan kisaran MET untuk aktivitas yang
direkomendasikan, tetapi memberikan contoh (jalan cepat, bersepeda, berenang, perbaikan
rumah, dan pekerjaan pekarangan) yang termasuk dalam kisaran 3 hingga 6-MET. Laporan 7
Surgeon General juga tidak meresepkan nilai MET khusus untuk latihan, memberikan contoh
(jalan cepat, menyapu daun, berlari, dan bola voli) yang membutuhkan ≥3 MET. 1
Untuk
individu yang lebih tua atau kurang fit, rekomendasi ini mungkin, pada kenyataannya,
membutuhkan intensitas relatif yang lebih intens daripada tingkat sedang. 10
Posisi terakhir
berdiri oleh ACSM, 23
berbeda dengan tiga rekomendasi di atas, tidak menentukan aktivitas
fisik dengan intensitas paling tidak sedang, relatif terhadap kebugaran fisik individu. Namun,
rekomendasi ini kurang dikenal dan kurang dikutip dibandingkan pedoman lain di atas.

Studi yang menyelidiki manfaat kesehatan dari aktivitas fisik menunjukkan batasan yang
jelas mengenai apakah intensitas absolut atau relatif aktivitas fisik diukur. Sampai saat ini,
semua studi tentang intensitas aktivitas fisik dan kejadian penyakit telah meneliti intensitas
absolut. 24
Dalam penelitian ini, kami menggunakan laporan diri tenaga yang dirasakan pada
Skala Borg untuk menilai intensitas relatif juga. Skala Borg adalah ukuran intensitas relatif
yang valid mengingat penilaian diri menunjukkan korelasi yang baik dengan detak jantung
olahraga, yang merupakan ukuran pengerahan tenaga individu. 15,17,18

Kelompok studi lain terutama telah memanfaatkan intensitas relatif usaha. Ini adalah studi
eksperimental tentang faktor-faktor seperti tekanan darah, profil lipid, sensitivitas insulin,
atau koagulasi dan hemostasis yang berubah dalam waktu singkat. Peneliti telah mengukur
tingkat kebugaran individu dan menugaskan subjek untuk berolahraga pada tingkat intensitas
relatif. 25-28
Studi tersebut menunjukkan intensitas relatif sedang dari latihan untuk dikaitkan
dengan perbaikan dalam variabel fisiologis ini, dan memberikan dasar biologis untuk temuan
kami.

Kekuatan penelitian ini termasuk subjek yang dikarakterisasi dengan baik dan penilaian rinci
aktivitas fisik, memungkinkan penyelidikan berbagai dimensi aktivitas fisik. Keterbatasan
termasuk generalisasi yang tidak diketahui dari temuan, karena subjeknya lebih tua, laki-laki
berpendidikan tinggi. Meskipun efek biologis dari aktivitas fisik cenderung meluas ke wanita
dan mereka yang memiliki latar belakang pendidikan dan sosial ekonomi yang berbeda, tidak
jelas apakah orang yang lebih muda, yang tidak memenuhi rekomendasi aktivitas fisik saat
ini, mungkin juga mengalami asosiasi terbalik yang kuat yang sama dengan intensitas relatif
latihan. Meskipun demikian, fokus saat ini pada subjek yang lebih tua adalah tepat, karena
85% dari semua kematian akibat penyakit jantung koroner terjadi pada mereka yang berusia
≥65 tahun. 29
Kami menilai intensitas relatif hanya sekali, dan tidak jelas seberapa konstan hal ini dari
waktu ke waktu. Kami menilai berjalan kaki, menaiki tangga, dan partisipasi dalam olahraga
dan kegiatan rekreasi pada tahun 1988 dan sekali lagi pada tahun 1993. Korelasi dari waktu
ke waktu untuk pengukuran ini adalah sedang ( r = 0,5), tetapi tidak jelas apakah hal ini juga
berlaku untuk intensitas relatif. latihan. Namun, tindak lanjutnya relatif singkat (rata-rata, 5,3
tahun), mengurangi kemungkinan perubahan besar dalam intensitas relatif. Akhirnya, kami
tidak memeriksa hasil kesehatan lainnya. Secara khusus, mencegah penambahan berat badan
yang tidak sehat kemungkinan membutuhkan aktivitas fisik yang lebih tinggi daripada yang
direkomendasikan saat ini. 30

Kesimpulannya, penelitian pria yang lebih tua saat ini menunjukkan hubungan terbalik antara
intensitas relatif aktivitas fisik (tingkat tenaga yang dirasakan individu) dan risiko
mengembangkan penyakit jantung koroner, bahkan di antara mereka yang tidak memenuhi
rekomendasi saat ini untuk aktivitas fisik. Saat latihan intensitas "sedang" ditentukan,
rekomendasi ini harus sesuai dengan kebugaran fisik individu. Temuan kami sama sekali
tidak meniadakan rekomendasi aktivitas saat ini — pria yang menghabiskan> 1000 kkal /
minggu atau yang berolahraga dengan intensitas absolut yang kuat memiliki tingkat penyakit
jantung koroner yang lebih rendah daripada mereka yang tidak. Namun, temuan tersebut
menawarkan dorongan untuk orang tua yang mungkin tidak mampu atau tidak mau mengikuti
rekomendasi saat ini. Dengan tingginya prevalensi individu yang tidak memenuhi
rekomendasi aktivitas saat ini, 31
terdapat kebutuhan untuk memperjelas ambang batas
aktivitas fisik untuk manfaat kesehatan tertentu. 32