‫قائمة إسمية في األجورالشهرية المصرح بها‬

‫إسم و عنوان المؤسسة‬ ‫رمز المؤسسة‬

‫الشهر‬ ‫المركز‬
‫السنة‬ ‫صفحة عدد‬

‫األجر الشهري‬ ‫العدد‬

‫العنوان‬ ‫اإلسم و اللقب‬
‫الخام لألجير‬ ‫الرتبي المعرف الوحيد‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫المجموع العام‬
‫ختم وإمضاء و صفة المسؤول المفوض لجميع الصفحات‬

‫أوقف هذا التصريح بالمبالغ الذي نشهد بصدقها و تطابقها مع الدفاتر المحاسبية( المبالغ الجملية باألحرف)‪.‬‬