199008-01-Hse-002 - Hse Plan

PLTUBELITUNG
PENGADAAN & PEMASANGAN AUTO WATER

SPRAY (DELUGE SYSTEM) PADA COAL HANDLING
FACILITY PLTU BELITUNG PLTU BELITUNG
HSE PLAN
0 06/08/2019 FOR APPROVAL

REV. DATE DESCRIPTION PREP. CHECK APPROVAL
PT PEMBANGKIT JAWA BALI

UBJOM LUAR JAWA - 2
CONSULTANT :
OWNER’S DWG NO. :
CONTRACTOR :
PROJECT :
PENGADAAN & PEMASANGAN AUTO WATER SPRAY (DELUGE SYSTEM) PADA COAL
HANDLING FACILITY PLTU BELITUNG PLTU BELITUNG
VENDOR :
DATE SIGNATURE SCALE SHEET OF

DRAWN 16/08/2019 -
NONE
JOB NO.
DOC NO. 199008-01-HSE-002 REV 0
F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN DOC. NO.: 199008-01-HSE-
0
0
PENGADAAN PEMASANGAN AUTO WATER SPRAY (DELULGE 002
SYSTEM) PADA COAL HANDLING FACILITY PLTU BELITUNG DATE BY CHD APVD
16/08/19 SH 0
REVISION HISTORICAL SHEET
Rev No Date Description
0 16/08/19 HSE PLAN
F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
PENGADAAN PEMASANGAN AUTO WATER SPRAY (DELULGE
002
SYSTEM) PADA COAL HANDLING FACILITY PLTU BELITUNG
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
DAFTAR ISI
GENERAL ............................................................................................................................................... 4
1. General View of Contractor................................................................................................................. 4
1.1. Tujuan ...................................................................................................................................... 4
1.2. Scope of Project....................................................................................................................... 4
2. Definisi dan Istilah .............................................................................................................................. 5
3. KOMITMEN dan KEPEMIMPINAN .................................................................................................... 6
3.1 Komitmen HSE.......................................................................................................................... 6
4. KEBIJAKAN HSE DAN STRATEGI ................................................................................................... 8
4.1 Kebijakan .................................................................................................................................. 8
4.1.2 Kebijakan Alkohol dan Narkoba.......................................................................................... 10
5. HSE Key Performance Indicator......................................................................................................11
5.1. Program Pemberian Hadiah dan Hukuman...................................................................... ....12
6. Standart dan Regulation...................................................................................................................15
6.1 Peraturan Perundangan Nasional.......................................................................................... 14
6.2 Standar dan Prosedur . .......................................................................................................... 15
7. Organization, Responsibilities, Competency, and Standard............................................................18
7.1 Organization........................................................................................................................... 16
7.2.1 Tanggung Jawab dan Akuntabilitas .................................................................................. 17
8. Komunikasi ......................................................................................................................................24
9. Plan and work method ...................................................................................................................... 27
9.9 Tabung Gas Bertekanan........................................................................................................ 33
9.10 Kerja Penggalian.................................................................................................................. 33
9.11 Keselamatan Bekerja dengan Listrik. .................................................................................. 34
9.13 Uji Tak Merusak (NDT / Non Destruction Test) ................................................................... 35
9.14 Pengujian Tekanan / Hydrotest............................................................................................ 36
9.15 Pre Comissioning dan Comissionig ..................................................................................... 36
10. Risk Management ........................................................................................................................... 37
10.1 Job Safety and Environmental Analysis (JSEA) .................................................................... 39
10.2 Permit to Work ....................................................................................................................... 39
10.3 Chemical Handling ................................................................................................................ 39
10.4 Health Monitoring .................................................................................................................. 39
10.5 Personal Protective Equipment............................................................................................. 40
11. HSE Reporting ................................................................................................................................ 43
12. Emergency response plan .............................................................................................................. 45
13. Audit and Inspection........................................................................................................................ 47
14. Continual improvement ................................................................................................................... 50
15. List of Attachment ........................................................................................................................... 51
Page 3 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
GENERAL
1. General View of Contractor
Company Name : PT KALIMUTU MITRA PERKASA

Street Address :Sentra Latumenten Blok AA#18,JL RAYA LATUMENTEN Kav 50 –
Jakarta
Mailing Address : sales@kalimutu.com
Company Expertise : Fire Protection Suppliers and Contractor
1.1 Tujuan
Tujuan dari Rencana K3L ini adalah untuk menentukan persyaratan Keselamatan, Kesehatan
dan Lingkungan Kerja yang digunakan dalam kegiatan pelaksanaan dan praktek kerja yang
aman guna meminimalkan risiko atau untuk mencegah potensi bahaya, yang dapat
mempengaruhi personil atau untuk mencegah kerusakan peralatan / aset atau lingkungan.
Tujuan dari Project Safety Plan adalah :
- Untuk mengidentifikasi, menerapkan dan mendokumentasikan semua aspek K3 secara
sistematik,
- Menjelaskan target K3, Petunjuk K3 sebagai bagian rencana dalam melaksanakan
semua pekerjaan yang aman,
- Menjelaskan tugas dan tanggung jawab masing-masing individu selama proyek
berjalan,
- Memberikan petunjuk perencanaan dan pemantauan K3 selama proyek berjalan
1.2 Scope of Project
PT Kalimutu Mitra Perkasa menyediakan dan menginstalasi Auto water spray (deluge system)
pada coal handling facility PLTU Belitung, termasuk semua komponen, instrumentasi dan
aksesoris yang diperlukan di Pengadaan & Pemasangan Auto Water Spray (Deluge System)
Pada Coal Handling Facility PLTU Belitung. Pekerjaan juga harus memenuhi persyaratan umum
untuk "Regulasi Lokal, NFPA, DIN, VDE" yang dirinci dalam Spesifikasi Penawaran Teknis
Ruang lingkup penyediaan dan layanan meliputi desain teknik, pengadaan material, fabrikasi on
shop, pengecatan, pengepakan untuk transportasi, Pengujian Penerimaan Pabrik, pemasangan,
uji komisioning, kalibrasi, uji normalitas, uji reliabilitas dan kinerja sebagai lingkup pasokan.
(terlampir dokumen SNY Lingkup Pasokan - Fire Fighting System).
Setiap sistem harus mencakup namun tidak terbatas pada hal berikut:
• Detail desain & perhitungan
• Pengadaan Material
• Pengadaan Bahan pada Fabrikasi
• Pengadaan drawing
• Inspeksi untuk penyiapan
• QA / Qcrequirement
Page 4 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
• Dokumentasi / laporan
• SHE Requirement sesuai dengan International Standart
1.3 References
1 Undang-Undang Republik Indonesia No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
2 Permen 05/1996 tentang Sistem Mangemen Kesehatan & Keselamatan Kerja (SMK3)
3 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 09/PER/M/2008, Tentang Pedoman Sistem

Managemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
4 ISO 9001 : 2015 System Manajemen Mutu.
5 ISO 45001 : 2018 System Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja.
2 Definisi dan Istilah
APD Alat Pelindung Diri.

CPR Cardio Pulmonary Resuscitation.
EMP Environmental Management Plan.
Explosion Proof Suatu desain peralatan elektrikal yang dapat memungkin
terjadinya percikan di dalamnya dan kedap terhadap gas, uap,
atau, debu yang mudah terbakar di sekeliling peralatan.
Sehingga tidak memicu adanya kebakaran atau ledakan yang
disebabkan oleh gas, uap, atau, debu yang mudah terbakar di
sekeliling peralatan.
HAZOPS Hazard Operability Study.
HIRADC Hazard Identification Risk Assessment & Determain Control.
HSE Health Safety Environment.
IADL Identifikasi Aspek dan Dampak Lingkungan.
Instrinsically Safe Suatu konsep atau desain peralatan elektrikal yang membatasi
energi listrik, sehingga percikan listrik tidak terjadi apabila terjadi
hubungan arus pendek atau korsleting.
JSA Job Safety Analysis.
Company PT Rekadaya Elektrika yang ditunjuk sebagai pelaksana
Pekerjaan Pengadaan & Pemasangan Auto Water Spray
(Deluge System) Pada Coal Handling Facility Pltu Belitung
Project.
Vendor PT Kalimutu Mitra Perkasa yang di tunjuk sebagai pelaksana
pekerjaan Pengadaan & Pemasangan Auto Water Spray
(Deluge System) Pada Coal Handling Facility PLTU Belitung.
Limbah B3 Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.yang mengandung
bahan berbahaya dan atau beracun yang karena sifat dan atau
Page 5 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
konsentrasinya dan atau jumlahnya ,baik secara langsung

maupun tidak langsung,dapat mencemarkan dan atau
merusakkan lingkungan hidup, dan atau dapat membahayakan
lingkungan hidup, kesehatan, kelangsungan hidup manusia
serta makhluk hidup lain.
LTIF Lost Time Injury Frequency.
Manufaktur Pihak atau suatu cabang industri yang mengaplikasikan mesin,
peralatan dan tenaga kerja untuk mengubah bahan mentah
menjadi barang jadi untuk dijual ke Project,dibawah pengawasan
subkontraktor.
MSDS Material Safety Data Sheet.
NOA Number Of Accident.
RWDC Restricted Work Days Case.
SMK3 Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
SIO Surat Izin Operasi
SITE Lokasi Kerja Proyek.
SWL Safe Working Load, atau beban kerja aman
TMP Tim Manajemen Proyek.
TRIR Total Recordable Injury Rate.
3 KOMITMEN dan KEPEMIMPINAN

3.1 Komitmen HSE
PT Kalimutu Mitra Perkasa berkomitmen untuk menjadi perusahaan dibidang Fire

Protection Suppliers and Contractor bereputasi internasional yang mematuhi semua
Undang-undang, Peraturan, Standard, serta rekomendasi yang layak mengenai
Kesehatan,KeselamatanKerja dan Keamanan serta Lindung Lingkungan yang berlaku dan
mengacu pada Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) yang
tertuang dalam kontrak.
Sasaran K3L PT Kalimutu Mitra Perkasa adalah:

“ Bebas Dari Kecelakaan Yang Berakibat Kehilangan Jam Kerja, Penyakit Akibat
Kerja,Kerusakan Lingkungan, Pencurian, Kriminal Serta Kerusakan Atau Kehilangan
Aset Perusahaan.”
PT Kalimutu Mitra Perkasa dalam mewujudkan sasarannya menerapkan :

1. Semua kecelakaan baik pekerjaan maupun lingkungan harus dicegah
2. Manajemen pada semua tingkatan bertanggung jawab menciptakan tempat kerja yang
sehat, selamat , aman serta ramah lingkungan
3. Pengawas bertanggung jawab atas semua tindakan yang dilakukan anak buahnya
4. Semua karyawan berkewajiban mematuhi Sistem Manajemen K3LL
Page 6 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
5. Semua karyawan wajib mendapatkan pelatihan K3LL secukupnya guna mencapai tingkat
kesadaran yang memadai untuk melaksanakan tugasnya.
6. Semua karyawan bertanggung jawab atas keamanan di areanya
7. Setiap karyawan berhak menghentikan pekerjaan, bila terjadi perilaku dan kondisi tidak
selamat
PT Kalimutu Mitra Perkasa berusaha keras mewujudkan peningkatan kinerja Kesehatan,

Keselamatan Kerja dan Keamanan serta Lindung Lingkungan secara berkesinambungan
melalui siklus perencanaan, pelaksanaan, penilaian serta perbaikan sesuai persyaratan Klien
dan mensyaratkan hal yang sama terhadap subkontraktornya.
3.2 Kepemimpinan
3.2.1 Kepemimpinan Dalam Aspek HSE
Manajemen PT Kalimutu Mitra Perkasa memberikan tauladan kepemimpinan terhadap

pemenuhan aspek HSEdan bertanggung jawab penuh terhadap penerapan SMK3. Tanggung
jawab ini meliputi:
1. Membangun, aktif mempromosikan dan menerapkan SMK3;
2. Menyediakan anggaran, sumber daya manusia, dan organisasi untuk merencanakan,
melaksanakan, memeriksa, meninjau, dan memperbaiki SMK3;
3. Mendefinisikan peran, menetapkan tanggung jawab, membangun akuntabilitas, dan
mendelegasikan kewenangan untuk menerapkan SMK3 yang efektif;
4. Membangun dan menerapkan kebijakan HSE dan tujuan yang terukur;
5. Meninjau organisasi SMK3 pada jangka waktu yang terencana;
6. Mendorong pekerja dan subkontraktor berpartisipasi aktif dalam pembentukan dan
penerapan SMK3;
7. Memberikan penghargaan terhadap pekerja yang aktif menerapkan SMK3 (sebulan
sekali) dan memberikan sanksi bagi pekerja yang melakukan pelanggaran SMK3
(disesuaikan dengan waktu dan jenis pelanggaran).
3.2.2 Kunjungan Dewan Direksi ke Lapangan

Pelaksanaan kunjungan dewan direksi ke lapangan dilakukan minimal sebanyak 2 ( dua ) kali
selama proyek. Jadwal rencana kunjungan dapat dilihat dalam jadwal rencana HSE terlampir
dengan dokumen pendukung kegiatan ini disusun dalam jadwal rencana kunjungan dewan
direksi, foto kunjungan, daftar hadir dan laporan kunjungan.
3.2.3 Rapat HSE di Lapangan

Intensitas pelaksanaan rapat HSE sebagai berikut :
1. Monthly HSE Proyek Manajemen meeting : dihadiri oleh manajemen proyek.
2. Biweekly HSE meeting : dihadiri oleh setingkat Superintendent dan Supervisor.
3. Weekly meeting : dihadiri oleh setingkat Supervisor.
4. Internal HSE koordinasi meeting : dihadiri oleh manajemen proyek dan Supervisor
Page 7 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
5. Safety Talk (1 kali seminggu) : dihadiri oleh seluruh pekerja proyek di mulai pukul 07.30 –
08.00.
6. Toolbox HSE meeting (setiap hari) 10 – 15 menit sebelum pekerjaan di mulai : dihadiri
oleh seluruh pekerja terkait dan manajemen proyek.
7. Safety Stand Down Meeting ( bila ada kejadian ) dihadiri oleh seluruh pekerja terkait
Dokumen pendukung terkait dengan kegiatan rapat HSE di lapangan ini adalah undangan
jadwal rencana rapat, foto / dokumentasi, daftar hadir dan notulen rapat.
4 KEBIJAKAN HSE DAN STRATEGI
4.1 Kebijakan
Kebijakan HSE PT Kalimutu Mitra Perkasa adalah pernyataan Komitmen perusahaan dalam
menyediakan lingkungan kerja yang sesuai dengan prinsip Keselamatan dan Kesehatan
Kerja dan Lindung Lingkungan.Pernyataan tersebut merupakan pedoman sebagai langkah
dan usaha dalam menyediakan kerangka kerja bagi pelaksanaan Sistem Managemen HSE
PT Kalimutu Mitra Perkasa.
Pernyataan Kebijakan HSE tertulis adalah :
1. Pemahaman yang jelas dalam memenuhi kebutuhan pelanggan.
2. Operasi berdasarkan Sistem Manajemen terpadu yang komprehensif untuk memenuhi
persyaratan ISO 9001:2015, ISO 14001:2015 dan ISO 45001 : 2018.
3. Mengurangi dan mencegah pencemaran lingkungan.
4. Mencegah terjadi Kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja dilokasi kerja sesuai
dengan Peraturan dan persyaratan Klien.
5. Mengurangi penggunaan konsumsi sumber – sumber alam .
6. Memelihara dan Meningkatkan Kinerja HSE.
7. Membuat Semua Karyawan dan pihak-pihak terkait peduli terhadap kebijakan ini.
Tujuan dari kebijakan HSE ini adalah:
Tidak ada kematian akibat kecelakaan kerja.
Tidak ada kehilangan jam kerja karena kecelakaan.
Tidak ada kerusakan terhadap lingkungan.
Tidak ada kerusakan dan kehilangan terhadap asset perusaahaan.
Tidak ada gangguan yang signifikan.
Project Manajer dan Pelaksana bertanggung jawab untuk memastikan bahwa

kebijakan ini diterapkan dan dipelihara. Salinan pernyataan kebijakan
tersebut harus ditampilkan di kantor PT Kalimutu Mitra Perkasa, Workshop
PT Kalimutu Mitra Perkasa dan tempat lain sesuai kebutuhan, dan akan
dilakukan sosialisasi dalam Rapat HSE bulanan, Rapat Kotak Alat minimal
Page 8 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
sebulan sekali untuk dicatat dengan benar.
Kebijakan perusahaan meliputi:

1. Kebijakan Kesehatan, Keselamatan dan Lingkungan
2. Kebijakan Alkohol dan Narkoba
4.1.1 KEBIJAKAN K3LL
PT. KALIMUTU MITRA PERKASA sebagai perusahaan Engineering, Procurement &

Construction dalam bidang Fire Fighting & Fire Suppression System berkomitmen untuk
menerapkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta Perlindungan Lingkungan sebagai
prioritas yang paling tinggi. Sasaran kami adalah suatu tempat kerja dan lingkungan yang
aman dan nyaman, untuk menghindarkan terjadinya insiden, pencegahan sakit dan penyakit
akibat kerja serta kerugian. Untuk mencapai hal ini, kami semua memutlakkan kesanggupan
dalam mewujudkan praktek bekerja aman dan suatu lingkungan kerja yang sehat.
Untuk itu kami mempunyai komitmen untuk :

 Mengkomunikasikan kebijakan Kesehatan dan Keselamatan serta Perlindungan
Lingkungan Kerja PT. Kalimutu Mitra Perkasa, dan mempunyai prosedur kerja pada
semua proses di organisasi dan tersedia bagi semua karyawan dan pemangku
kepentingan untuk memastikan adanya kesadaran dani kewajiban mereka berkenaan
dengan kegiatan di PT. Kalimutu Mitra Perkasa;
 Mematuhi semua hukum, peraturan dan perundangan serta standar lainnya dalam
Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta Perlindungan Lingkungan yang telah diterapkan
sesuai dengan Kegiatan Perusahaan;
 Memastikan bahwa manajemen menerapkan praktek Kesehatan dan Keselamatan serta
Perlindungan Lingkungan disatukan ke dalam semua aspek dari kegiatan kami;
 Menumbuhkan suatu komitmen kepada semua karyawan, pemasok, subkontraktor, dan
konsultan untuk mempraktekkan dan membudayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
serta Perlindungan Lingkungan;
 Menerapkan sistem manajemen risiko dan prosedur Kesehatan dan Keselamatan Kerja
serta Perlindungan Lingkungan yang terkait pada setiap pekerjaan yang ditangani;
 Memantau dan mengukur kinerja Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta Perlindungan
Lingkungan, dengan menetapkan tujuan, sasaran dan program yang sesuai dengan
kebijakan organisasi;
 Secara periodik meninjau ulang Kebijakan Keselamatan dan Kesehatan serta
Perlindungan Lingkungan kerja kami, serta prosedur kerja yang terkait.
Manajemen dan pekerja bersama sama, menjadi bagian yang memiliki arti penting dan
tanggung jawab terhadap terciptanya budaya kesehatan dan keselamatan kerja serta
perlindungan lingkungan yang terus menerus meningkat di perusahaan.
Page 9 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
4.1.2 Kebijakan Alkohol dan Narkoba
PT. Kalimutu Mitra Perkasa berkomitmen untuk membuat lingkungan yang aman bagi
pekerja,pelanggan dan tamunya. Demi mewujudkan hal tersebut maka setiap
karyawan/pekerja yang tergabung dalam proyek ini dilarang untuk melakukan tindakan
penyalah gunaan segala jenis Obat – obatan dan alkohol yangmemiliki efek negatif baik
terhadap diri sendiri, orang lain ataupun lingkungan.
Adapun kebijakan lainnya adalah sebagai berikut :
1. PT. Kalimutu Mitra Perkasa mendukung pelaksanaan undang-undang dan
peraturan Republik Indonesia tentang penyalahgunaan alcohol dan obat-obatan.
2. Obat-obatan dan alcohol dalam kebijakan ini mencakup NAPZA
(narkotika,psikotropika,dan zat-zat adiktif sebagaimana didefinisikan oleh pemerintah
Indonesia) dan zat lainya yang memiliki jenis yang sama.
3. Setiap kariyawan/pekerja yang akan menjalankan tugas harus memahami untuk tidak
berada dibawah pengaruh obat-obatan dan zat alcohol seperti yang dijelaskan pada
poin 2.
4. Pelanggaran terhadap kebijakan ini akan dikenakan tindakan disiplin yang dapat
mengakibatkan pemutusan hubungan kerja (PHK) dari proyek ini.Semua pekerja
harus mengetahui bahwa mereka dapat ditindakan secara hukum bila melanggar
undang-undang.
5 HSE Key Performance Indicator
PT Kalimutu Mitra Perkasa menetapkan atau menerapkan, memelihara dan terus memperbaiki
prosedur untuk memantau dan mengukur secara rutin karakteristik utama pekerjaannya yang
dapat memiliki risiko / dampak HSE yang signifikan. Prosedur harus mencakup
pendokumentasian informasi untuk memantau kinerja, pengendalian operasional yang berlaku
dan kesesuaian dengan tujuan dan sasaran K3L organisasi
Organisasi harus memastikan bahwa peralatan pemantauan dan pengukuran yang dikalibrasi
atau diverifikasi digunakan dan dipelihara dan harus menyimpan catatan terkait.
Indikator Kinerja akan digunakan untuk mengukur pencapaian tujuan K3 secara keseluruhan dan
untuk mengkomunikasikan kinerja HSE di Proyek. Laporan mingguan dan bulanan akan
diserahkan ke perusahaan dan KPI mengacu pada KPI PJB PLTU Belitung. Kriteria yang
digunakan untuk mengukur kinerja mengacu pada tabel di bawah ini :
Leading Indicator
NO OBJECTIVE MEASUREMENT TARGET REMARK
1 Total Recordable 0 case

Fatality Case
Incident Rate
Lost Time Injury Case 0 case
Restricted Work Day Case 0 case
(RWDC)
Medical Treatment Case 0 case
2 Environmental Number of Environmental 0 case Case of violation of
Protection Incident environmental
regulation,
Page 10 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
Case of chemical /
oil spill ≥ 1 bbl (0.16
3
m)
3 Occupational health Number of Occupational illness 0 case
case
4 Customer Satisfaction Number of formal Complaint 0

from PJB complaint
Lagging Indicator
NO OBJECTIVE MEASUREMENT TARGET
1 Management Involved Number of management visit Once per project

Number of HSE Joint Inspection Weekly
Emergency
2 Number of Emergency Drill Once / 3 month
preparedness
All emergency equipment are inspected and
Monthly
comply to standar
Emergency team training Early of project start
3 HSE Communication Number of toolbox meeting Daily
PJB General Safety Talk Weekly
Internal meeting komite HSE Project Monthly
1 spanduk K3 & 1
4 HSE Campaign Pemasangan spanduk & Banner K3
Banner K3
Sesuai kebutuhan
Pemasangan Sign K3
pekerjaan
HSE
5 All workers receive HSE Induction prior to work 100%
awareness
Number of conducted HSE awareness training Monthly
Submitted HSE Observation Card (POP-C) 1 card / person / week
Training internal Emergancy Respon Semua pekerja
Training internal BST Semua pekerja
Training internal Fire Watcher All mechanical team
All Heavy equipment & vehicle are inspected and
6 HSE Inspection daily pre-use
comply to standar
All Light vehicle are inspected and comply to
daily pre-use
standar
All hand & power tools are inspected and comply
Pre-use
to standar
All machine and electrical are inspected and
Monthly
comply to standard
Number of Workplace Inspection Monthly
Number of Hygiene and sanitation Inspection Monthly
All PPE are inspected and comply to standard Monthly
7 Personnel Health Result “fit to work” for all employees from doctor 100%
Noise measurement during high noise work
Environmental
8 Waste balance sheet Weekly
monitoring
B3 waste disposal monitoring Monthly
9 Audit and Evaluation Conducted Pre-Job Assessment (PJA) Prior to project activity
Page 11 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
NO OBJECTIVE MEASUREMENT TARGET

Conducted Work In Progress (WIP) Audit as per Customer
require
Conducted Final Evaluation End of project

CA Tracker closure rate 90% / week
Internal Audit HSE Once per project
5.1 Program Pemberian Hadiah dan Hukuman
6.3.1 Penghargaan/Hadiah
Penghargaan dan hadian merupakan salah satu alat yang efektif untuk meningkatkan
kesadaran dan kepedulian pekerja terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen K3L . Dengan
meningkatnya kesadaran dan kepedulian karyawan terhadap Sistem Manajemen K3L akan
tercipta budaya kerja aman, sehat dan selamat.
5.1.1 Kriteria Pemberian Reward

 Project Manager memberikan penghargaan kepada tim atau perorangan berdasarkan
prestasi kerja di bidang K3L .
 Project Manager memberikan penghargaan kepada tim atau perorangan yang telah
mencapai atau mempertahankan prestasi kerja di bidang K3L tanpa adanya Incident.
 Project Manager dapat juga memberikan penghargaan kepada karyawan perorangan,
seperti; sopir kendaraan, welder atau pegawai lain yang menunjukkan prestasi kerja
yang baik, sehingga patut dijadikan tauladan bagi karyawan lainnya.
 Project Manager dapat juga memberikan penghargaan kepada karyawan perorangan
yang memberikan kontribusinya dalam melaksanakan Safety Observation Card atau
menceritakan kejadian Near Miss (nyaris celaka) atau Unsafe Condition atau Unsafe
Action yang berpotensi tinggi menjadi kecelakaan kerja.
 Project Manager dapat juga memeberikan penghargaan atau hadiah kepada karyawan
yang berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan program K3L .
5.1.2 Bentuk penghargaan
 Bentuk penghargaan yang diberikan dapat berupa :
- Piagam Penghargaan untuk perorangan atau tim dan/atau
- Souvenir kepada setiap karyawan anggota tim yang mendapatkan penghargaan
dan atau bentuk lain yang dianggap layak oleh perusahaan.
5.1.3 Penyerahan Penghargaan
 Penyerahan penghargaan dilaksanakan setelah terbitnya keputusan/persetujuan dari
pimpinan perusahaan.
 penyerahan dapat dilakukan langsung oleh direktur atau pejabat lain yang ditunjuk
untuk mewakilinya.
5.1.4 Aturan Pemberian Penghargaan
Page 12 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
 Site Manajer diibantu HSE Officer melakukan pencatatan tentang prestasi kerja di bidang
K3L secara berkala dan memberikan laporannya kepada HSE Officer /HSE Lead dan
selanjutnya disampaikan kepada Manajer Proyek.
 Dari hasil catatan masing-masing karyawan perorangan/tim tersebut, HSE Officer dan
Manajer Proyek akan menentukan penerima penghargaan.
 Keputusan pemberian penghargaan K3L menjadi keputusan mutlak dari HSE Officer dan
Manajer Proyek dan tak dapat diganggu gugat.
 Manajer Proyek akan membuat dan mengeluarkan surat keputusan tentang pemberian
penghargaan tersebut.
5.1.5 Periode Pemberian Penghargaan
Pelaksanaan pemberian penghargaan dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali dan atau
pelaksanaan pemberian penghargaan disepakati oleh Client dan Kontraktor.
5.2 Punishment (Hukuman Disiplin)

5.2.1 Kriteria Pemberian Punishment
Perusahaan akan memberikan sanksi kepada karyawan ataupun subkontraktor sesuai
dengan besarnya tingkat pelanggaran, berikut contoh tabel jenis pelanggaran dan
sanksi;
Tabel Pelanggaran dan Sanksi
No Contoh Pelanggaran Tingkat Severity Sanksi
1 Menggunakan NARKOBA Pelanggaran Kebijakan Keluarkan

2 Minum minuman beralkohol Pelanggaran Kebijakan Keluarkan
Bekerja diketinggian tanpa body hardness dan
3 Severity 5 SP3
ijin kerja.
Menggunakan tangga atau secaffolding yang

4 Severity 4 SP 2
belum diinspeksi
5 Tidak menggunakan APD Lengkap Severity 3 SP 1
Meletakkan alat kerja yang dapat mencelakai

6 Severity 1 & 2 Teguran
pekerja
5.2.2 Peraturan Sanksi

 Surat Peringatan (SP) berlaku selama 3 bulan, apabila selama dalam 3 bulan karyawan
melakukan pelanggaran kembali maka akan ditingkatkan sanksi peringatannya.
 Pada pelanggaran dengan tingkat severity 1 & 2, karyawan akan diberikan
teguran/nasehat dan apabila kayawan tersebut masih melakukan pelanggaran maka
akan diberikan Surat Peringatan.
Page 13 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
 Karyawan yang melanggar kebijakan K3L (setelah mendapatkan SP3, penggunaan

alkohol dan narkoba dan menyalahgunakan senjata tajam), maka akan mendapatkan
sanksi yang berat hingga dikeluarkan dari perusahaan.
5.2.3 Aturan Pemberian Sanksi
 Adanya laporan pelanggaran dari karyawan, pengawas dan atau Manajer.
 HSE Supervisor segera mencatat jenis pelanggaran yang dilakukan oleh karyawan dan
melaporkan pelanggaran tersebut kepada HSE Officer.
 HSE Officer dan Kepala departemen yang bersangkutan melakukan verifikasi
pelanggaran tersebut kepada karyawan bersangkutan.
 Hasil verifikasi dijadikan bukti untuk melakukan assessment tingkat keparahan
pelanggaran yang dilakukan karyawan.
 Hasil assessment segera disampaikan Site Manajer Proyek untuk menerbitkan sanksi
sesuai dengan assessment.
6 STANDARD AND REGULATION

PT. Kalimutu Mitra Perkasa harus memastikan peraturan dan persyaratan lain dilaksanakan,
dikomunikasikan dan di tegakkan dengan tekun di tempat kerja.
Semua pekerja harus mematuhi peraturan keselamatan setiap saat. Manajer Operasi
bertanggung jawab untuk mengambil tindakan terhadap individu yang melanggar Peraturan dan
Persyaratan Keselamatan.
Aturan, Peraturan dan Praktik Keselamatan Kerja juga telah ditetapkan untuk proses kerja dan
setiap orang yang melakukan jenis pekerjaan ini harus mematuhi hal tersebut.
Manajer HSE harus meninjau dan merevisi peraturan keselamatan dan bila persyaratannya
bervariasi atau atas permintaan dari Klien / Kontraktor.Peraturan dan Persyaratan lain harus
ditampilkan di tempat kerja bila diperlukan.Daftar Peraturan dan Persyaratan lain (lihat Lampiran
12) dilampirkan dalam rencana ini.
Pelatihan & Review Peraturan dan persyaratan lain

Manajer HSE / Supervisor Proyek harus memastikan bahwa Peraturan dan Persyaratan
Keselamatan di project dikomunikasikan melalui induksi keselamatan.
6.1 Peraturan Perundangan Nasional
- Undang-undang No. 01 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
- Permen Perburuhan No.7 Tahun 1964 tentang Syarat Kesehatan, Kebersihan serta
Penerangan dalam Tempat Kerja.
- Undang-undang No. 03 tahun 1992 tentang JAMSOSTEK.
- Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
- Peraturan Pemerintah No. 11 tahun 1979 tentang Keselamatan Kerja pada
Pemurnian Minyak dan Pengolahan Minyak dan Gas Bumi.
- Peraturan Pemerintah RI.No.50/2012 tentang Implementasi Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3).
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per-01/Men/1980 tentang K3
Pada Konstruksi Bangunan.
Page 14 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
- Peraturan Menteri Ketenagakerjaan No Per-09/Men/2016 tentang Keselamatan dan

Kesehatan Kerja Dalam Pekerjaan Pada Ketinggian.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No Per-02/Men/1980 tentang
pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No Per-04/Men/1980 tentang
Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan APAR.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per-01 /Men/1981 tentang
Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per-01 /Men/1982 tentang
Bejana Tekan.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per-03/Men/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja.
Berlakunya Standar Nasional Indonesia (SNI) No. 225-2011 mengenai Peraturan
Umum Instalasi Listrik Indonesia 2011 (PUlL 2011) di tempat kerja.
Pesawat Angkat dan Angkut.
Klasifikasi dan Syarat-Syarat Operator Kran Angkat.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per-03/Men/1998 tentang Tata
Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan.
Pertolongan Pertama pada Kecelakaan di Tempat Kerja.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Kep-51 /Men/1999 tentang
Nilai Ambang Batas Faktor Fisika di Tempat Kerja.
- Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI.No.Kep-187/Men/1999 tentang Pengendalian
Bahan Kimia di Tempat Kerja.
- Undang-Undang RI.No.32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
6.2 Standar dan Prosedur K3L PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2.
PT Kalimutu Mitra Perkasa dalam melaksanakan pekerjaanya juga akan mengacu dan
menerapkan standar K3L PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2 yang berlaku di
site.
- Kebijakan K3L PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2.
- Perencanaan K3L Manajemen PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2.
- Standard Operating Procedure (SOP) PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -
2.
- Work Instruction (WI) PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2.
6.3 Standar Industri Lainnya
Standar Industri dan best practices yang sesuai seperti, International Organization
for Standardization (ISO) 14001, Occupational Health and Safety Assessment Series
(ISO 45001 : 2018), National Fire Protection Association (NFPA), American National
Standard Institute (ANSI) dan standar industri lainnya
Page 15 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
6.4 Manajemen Perubahan

- Semua perubahan standar harus tertulis dan disetujui, prosedur harus dikontrol dan
dikomunikasikan kepada manajemen PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2.
6.5 Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan
Semua insiden harus dilaporkan, semua orang termasuk sukontraktor wajib
melaporkan semua kecelakaan, dan hubungi pengawas Kontraktor dan pengawas
proyek PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2. apabila mengalami atau
melihat kejadian Hampir celaka. Progress pelaksanaan rekomendasi tindakan
perbaikan akan dilaporkan ke tim proyek saat pertemuan harian (safety toolbox).
Tindakan perbaikan yang telah dilakukan akan direvew dan diinspeksi sebelum
pelaksanaan audit, pelajaran dari hasil investigasi insiden harus disampaikan kepada
sema personil pada pekerjaan yang relevan dengan temuan hasi investigasi. Tim
Proyek diperlukan untuk terlibat dalam investigasi kecelakaan. Kontraktor harus
melaporkan kejadian apapun segera ke manajer konstruksi dilokasi proyek paling
lambat 2 jam setelah kejadian, pemberitahuan lisan setelah insiden itu, laporan
secara verbal tersebut harus mencakup informasi berikut;
1. Penjelasan singkat tentang insiden tersebut
2. Nama lokasi; tempat; dan lain-lain
3. Tanggal dan waktu terjadinya
4. Nama korban, jika ada, termasuk pihak ketiga
5. Jabatan korban
6. Cedera awal dan pengobatan yang diberikan
7. Situasi korban pada saat laporan / Tindakan segera diambil
8. Penjelasan singkat dari aset, lingkungan, informasi, atau reputasi
kerugian,
jika ada.
Rincian laporan harus diserahkan dalam waktu 24 jam, penyelidikan insiden harus
dibuat untuk setiap insiden yang terjadi di tempat kerja dan insiden
laporan investigasi harus diserahkan dalam waktu 48 jam. gagal memenuhi
persyaratan ini akan mempengaruhi sistem komunikasi dan PT Kalimutu Mitra Perkasa
siap menerima pinalti.
Tim K3L akan memberikan safety flash dalam waktu 24 jam setelah kejadian.
Tim manajemen proyek akan menetapkan tim investigasi berdasarkan Tingkat
keparahan yang dinyatakan dalam prosedur Investigasi kecelakaan Mengacu pada
“SOP-KMP-HSE-11 Penangana Insiden dan Kecelakaan Kerja ”.
7 Organization, Responsibilities, Competency, and Standard
7.1 Organization
Tanggung jawab untuk melaksanakan K3L diatur melalui garis Struktur Manajemen.
Fungsi organisasi manajemen meliputi kesehatan, keselamatan, keamanan dan
pengelolaan lingkungan, diatur dengan cara yang kompatibel dengan ruang lingkup
pekerjaan yang sedang dilakukan.
Page 16 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
Tim Proyek bertanggung jawab untuk memastikan bahwa persyaratan Rencana K3L ini
dilaksanakan dan dipelihara. Pemimpin Proyek bertanggung jawab atas implementasi
Rencana K3L pada pekerjaan di bawah kendalinya.
7.2 Responsibility of Key Personnel
7.2.1 Tanggung Jawab dan Akuntabilitas
Semua anggota tim dalam proyek ini bertanggung jawab dan akuntabel terhadap
kesehatan, keselamatan, keamanan dan isu-isu lingkungan dan juga masalah
masyarakat, kesediaan untuk menyediakan sumber daya dan secara pribadi memimpin
tenaga kerja untuk mencapai tujuan K3L . kepemimpinan yang efektif dan komitmen
yang kuat manajemen adalah peran penting untuk keberhasilan pengelolaan K3L dan
masalah sosial selama pelaksanaan proyek.
a. Manajer Proyek
Project Manager bertanggung jawab untuk memastikan bahwa semua kegiatan

Proyek PT. Kalimutu Mitra Perkasa telah sesuai dengan aspek Kesehatan &
Keselamatan Kerja dan sesuai dengan Kebijakan serta Manajemen K3 Project
Manager harus menyediakan semua yang dibutuhkan untuk pencapaian
Kesehatan dan Keselamatan Kerja yang diharapkan antara lain :
 Memastikan bahwa semua standar nasional / internasional, peraturan dan
perundang-undangan harus dipenuhi selama pelaksanaan proyek.
 Memastikan dokumen UKL dan UPL dijalankan dan tindakan rekomendasi
direcord dan dimonitor secara teratur.
 Memastikan bahwa CSMS diimplementasikan dari awal proyek sampai
proyek selesai.
 Melakukan koordinasi komunikasi antara agama, LSM, tokoh masyarakat,
POLRI dan TNI.
 Mempromosikan kebijakan K3L dan sistem manajemen dengan memberikan
contoh dan perilaku.
 Memastikan bahwa manajemen lini bawah / pengawasan menyadari
pentingnya isu K3L dan mengimplementasikan prosedur K3L dan praktek
kerja yang aman.
 Dalam keadaan darurat, akan bertindak sebagai kepala bagian operasi untuk
mengaktifkan ERT dan mendukung dan memberi saran teknis kepada
Insiden Commander.
 Memastikan jalanya pelaksanaan K3L Plan di proyek.
 Bertanggung jawab terhadap komunikasi status proyek kepada tim komite.
 Secara teratur meninjau status proyek dan risiko yang muncul dan
menyetujui solusi potensial.
b. Site Manajer
Page 17 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
 Mendorong semua karyawan pada proyek Pengadaan & Pemasangan Auto

Water Spray (Deluge System) Pada Coal Handling Facility Pltu Belitung untuk
mendukung pelaksanaan K3L Plan dan prosedur K3L
 Berkordinasi dengan Koordinator K3L proyek PT Pembangkit Jawa Bali
Ubjom Luar Jawa -2 untuk memantau efektivitas K3L Plan proyek dengan
melakukan inspeksi dan audit.
 Bertanggung jawab terhadap pembuatan ijin kerja (permit to work) dan
bertanggung jawab sebagai pengawas lokasi proyek.
 Mendorong komunikasi antara Komunitas, tokoh agama, LSM, tokoh
masyarakat, POLRI dan TNI.
 Berhubungan dengan koordinator K3L proyek PT Pembangkit Jawa Bali
Ubjom Luar Jawa -2 untuk menetapkan dan memonitor kinerja K3L terhadap
pencapaian sasaran K3L sebagaimana yang telah tertuang pada indikator
kinerja utama (KPI).
 Menyediakan sumber daya dan peralatan yang memadai serta memastikan
ketersediaan alat pelindung diri yang diperlukan.
 Memastikan sumber daya yang yang terlibat dalam proyek Pengadaan &
Pemasangan Auto Water Spray (Deluge System) Pada Coal Handling Facility
Pltu Belitung telah sesuai dan kompeten untuk melaksanakan pekerjaan
mereka.
 Pastikan bahwa K3L diberikan prioritas yang sama dengan kualitas, produksi
dan biaya.
 Bertindak sebagai wakil Manajer Proyek dalam keadaan darurat.
 Memastikan K3L Plan diimplementasikan di Lokasi Proyek.
 Melakukan atau memfasilitasi pelaksanaan Kick-off meeting proyek dan
pertemuan lainya.
 Menyetujui jadwal pelaksanaan dan K3L Plan.
 Mengelola sumber daya proyek untuk memastikan efisiensi dengan
maksimum, efektivitas dan pemanfaatan sumber daya dan kompetensi
 Memastikan kontrol manajemen resiko, resiko proyek dan resiko yang
ditimbulkan oleh karyawan dan membuat strategi untuk menghilangkan/
meminimalkan resiko.
c. HSE Manajer
HSE Manajer bertanggung jawab dalam mengarahkan, mengkoordinasikan,

mengevaluasi dan memantau semua aspek K3 di semua kegiatan proyek
agar sesuai dengan kebijakan K3 perusahaan. HSE Manajer secara langsung
melaporkannya kepada Project Manager.
Tugas dan tanggung jawab HSE Manajer meliputi :
Page 18 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
 Mendorong semua karyawan proyek Pengadaan & Pemasangan Auto Water

Spray (Deluge System) Pada Coal Handling Facility Pltu Belitung untuk
mendukung pelaksanaan K3L Plan dan prosedur K3L
 Berkordinasi dengan Koordinator K3L proyek Pengadaan & Pemasangan
Auto Water Spray (Deluge System) Pada Coal Handling Facility Pltu Belitung
untuk memantau efektivitas K3L Plan proyek dengan melakukan inspeksi
dan audit.
 Mengawasi implementasi Prosedur & Instruksi kerja aman di lokasi proyek
selama proyek berlangsung.
 Memastikan bahwa CSMS diimplementasikan dari awal proyek sampai
proyek selesai.
 Bertanggung jawab sebagai pengawas lokasi proyek Memastikan semua
pekerja/karyawan mendapatkan orientasi K3L sebelum memulai aktifitas
pekerjaan.
 Berkoordinasi dengan bagian SHE PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar
Jawa -2 dan Tim manajemen untuk mengintegrasikan semua tujuan dan
sasaran K3L Perusahaan.
 Membuat statistik kecelakaan, laporan investigasi kecelakaan dan catatan
pelatihan K3L
 Mengatur pertemuan rutin rapat K3L dengan Koordinator SHE Pt
Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2. Mengatur dan berkoordinasi
untuk pelaksanaan pelatihaan K3L inhouse maupun external sesuai dengan
kebutuhan pekerjaan.
 Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan rencana/program K3L .
 Mengkoordinasikan dan melakukan internal Audit K3L .
 Memelihara dan melakukan pembaruan prosedur dan SOP K3L .
 Membuat kebutuhan pelatihan K3L dan memonitor jalanya pelatihan K3L di
lokasi proyek PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2 .
 Memastikan bahwa laporan kecelakaan dilaporkan dan diselidiki untuk
mencari akar penyebab masalah kecelakaan dan semua pelaporan
kecelakaan, penyakit akibat kerja, dan insiden lingkungan, dengan segera
dilakukan penyelidikan dan mengambil tindakan efektif untuk mencegah
terulang kejadian dan membuat laporan lisan dengan segera maksimal dua
(2) jam dan laporan tertulis maksimal 1x24 Jam ke SHE PT Pembangkit Jawa
Bali Ubjom Luar Jawa -2 .
d. HSE Officer
Secara umum HSE Officer bertanggung jawab terhadap berjalannya aspek
K3 di lokasi proyek. Semua pekerjaan di lokasi proyek harus dipastikan telah
memenuhi aspek-aspek K3 yang telah ada dalam prosedur kerja.
Tugas dan tanggung jawab HSE Officer meliputi :
Page 19 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
 Membantu dan memberi masukan kepada HSE Manager di dalam

mempertahankan dan memperbaiki kinerja HSE dalam pelaksanaan
pekerjaan dilapangan.
 Menghadiri Safety Talk, Weekly HSE Meeting dan safety meeting lainnya.
 Melakukan inspeksi bersama (Joint Safety Patrol/Walk Trought) dengan SHE
PT PEMBANGKIT JAWA BALI UBJOM LUAR JAWA -2.
 Menghadiri meeting koordinasi dengan discipline (Back to Back dengan HSE
Manager).
 Berkoordinasi dengan Discipline leader serta memberikan masukan praktek
kerja aman.
 Melakukan penilaian kinerja Subcontractor melalui internal audit.
 Membuat planning pengawasan HSE dan berkoordinasi dengan petugas
keamanan / security.
 Memberikan masukan kepada Construction manager, tiap Disiplin Manajer,
Supervisor mengenai kondisi yang tidak aman atau pelanggaran-
pelanggaran yang terjadi di lapangan dan mencatatnya.
 Memimpin tim investigasi lapangan apabila ada incident/accident.
 Membuat laporan harian,mingguan dan bulanan dan instruksi perbaikan yang
di laporkan ke HSE Manajer.
e. Supervisor
Pengawas konstruksi (Supervisor) melaporkan ke Site Manajer dan mengawasi
pelaksanaan jalannya konstruksi setiap hari di lokasi proyek. Tugas dan
tanggung jawab Pengawas Konstruksi :
 Sebagai Area Authorithy (AA) di lokasi Proyek.
 Menjalankan K3L Plan dan dan HSE Program yang telah disepakati dan
sudah sesuai dengan pemenuhan peraturan pemerintah.
 Perwakilan atas nama Company dalam proses Manajemen of Change.
 Bertindak segera untuk menyelesaikan masalah baik secara internal dan
eksternal.
 Mempromosikan kebijakan K3L dan sistem manajemen dengan memberikan
contoh dan perilaku.
 Berkoordinasi dengan bagian SHE PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar
Jawa -2 dan Tim manajemen untuk mengintegrasikan semua tujuan dan
sasaran K3L Perusahaan.
 Memastikan aktivitas yang dilakukan sudah mematuhi peraturan lingkungan,
kesehatan, keselamatan dan sesuai dengan Peraturan yang berlaku.
 Memastikan bahwa penyelidikan dan pelaporan insiden sesuai.
Page 20 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
f. Karyawan dan Subkontraktor PT Kalimutu Mitra Perkasa
Semua Personil harus mematuhi semua persyaratan peraturan K3L dan

kebijakan Keselamatan PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2,
peraturan dan prosedur dapat diterapkan dan memastikan bahwa tidak ada
pekerjaan dilakukan jika dianggap tidak aman untuk melakukannya. Oleh karena
itu mereka diwajibkan untuk:
 Memiliki pengetahuan tentang Hukum dan Peraturan K3L serta standar K3L
industri dan memastikan pelaksanaan dengan benar.
 Laporkan segera jika terjadi insiden / kecelakaan, kondisi tidak aman atau
tindakan yang tidak aman.
 Memberikan saran bekerja dengan aman untuk menghilangkan bahaya.
 Berpartisipasi aktif dalam Tool Box Meeting & Safety Talk.
 Merawat & Menggunakan alat pelindung diri dengan benar.
 Memberikan contoh kerja yang aman bagi karyawan lain.
7.3 Pelatihan dan Kompetensi

7.3.1 Pelatihan Minimum Keselamatan
Minimum pelatihan untuk semua personil dan subkontraktor yang terlibat dalam
proyek mengacu kepada persyaratan Pelatihan Minimum yang telah di tentukan
oleh SHE PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2 sebagai persyaratan
minimum. Adapun kebutuhan pelatihan yang telah di siapkan oleh kontraktor,
untuk lebih jelasnya lihat “ Lampiran matrik Pelatihan”.
7.3.2 Induksi K3L
Semua karyawan yang terlibat dalam proyek Pengadaan & Pemasangan Auto
Water Spray (Deluge System) Pada Coal Handling Facility Pltu Belitung harus
mengikuti program orientasi K3L sebelum bekerja. Karyawan yang belum
mengikuti program orientasi K3L tidak diizinkan bekerja dilingkungan proyek
Pengadaan & Pemasangan Auto Water Spray (Deluge System) Pada Coal
Handling Facility Pltu Belitung. Program orientasi K3L akan diberikan oleh HSE
Officer di lokasi proyek. Setiap karyawan yang sudah mendapatkan orientasi
keselamatan akan dicatat dalam “Form Orientasi K3L ” dan masing-masing
pekerja akan mendapatkan stiker PASS INDUKSI yang akan di pasang pada
helm keselamatan pekerja. Setelah lulus induksi keselamatan masing-masing
karyawan akan dibuatkan dan diberikan ID-Card.
Adapun materi dalam orientasi K3L adalah sebagai berikut:
 Denah bangunan beserta peralatan keselamatan seperti APAR, first aid kits,
Tombol alarm dan Titik Berkumpul.
 Menjelaskan alarm keselamatan, prosedur dan peraturan K3L .
 Menjelaskan daftar dan lokasi kapal yang digunakan untuk keadaan darurat
Page 21 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
 Menjelaskan lokasi tempat penyimpanan jaket pelampung dan dimana pintu

keluar dan peralatan keselamatan seperti smoke hood, obor, dll berada
 Lokasi pusat pelaporan jika terjadi keadaan darurat.
 Orientasi lembar keselamatan ditulis (diberikan kepada masing-masing
orang)
 Pastikan bahwa setiap karyawan memiliki APD yang memadai dan mengikuti
persyaratan APD.
Untuk semua karyawan tetap yang terlibat dalam proyek ini, diberikan juga
orientasi meliputi:
 Rantai komando dan personil utama.
 Station dan tugas dalam keadaan darurat
 Pekerjaan yang terkait dengan bahaya
 Aturan keselamatan dan prosedur pelaporan
 Kebijakan Perusahaan K3L
Ketika di pelabuhan, pengunjung sementara akan diberikan induksi
keselamatan. Semua pekerja dan pengunjung harus dilengkapi dengan
peralatan keselamatan di air.
7.3.3 Pelatihan K3L Internal PT Kalimutu Mitra Perkasa Wajib dan diperlukan untuk semua
personil yang terlibat dalam Proyek mengacu kepada HSE Training matrik PT
Kalimutu Mitra Perkasa. (Lampiran Training Matrix Proyek)
Matrik pelatihan
Page 22 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
8. Komunikasi
Personil PT Kalimutu Mitra Perkasa yang terlibat dalam proyek Pengadaan & Pemasangan Auto
Water Spray (Deluge System) Pada Coal Handling Facility Pltu Belitung harus melakukan
komunikasi yang intens tentang proyek, risiko K3L dan tindakan pengendalian disetiap saat.
Komunikasi harus dibanguan oleh dua sisi secara internal (hanya PT Kalimutu Mitra Perkasa) &
Komunikasi Eksternal (PT Kalimutu Mitra Perkasa dan PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar
Jawa -2 ).
8.1 Komunikasi Internal
Komunikasi HSE dilakukan melalui Organisasi Komite HSE atau kegiatan HSE harian dengan
menggunakan metode berikut:
 Kontraktor-Subkontraktor Kick of meeting
Tuntutan pertemuan kontraktor dan subkontraktor PT Kalimutu Mitra Perkasa harus dilakukan
sebelum mulai bekerja. Hal ini dimaksudkan untuk memastikan bahwa sub kontraktor
memahami dengan jelas persyaratan kontraktor.
 Rapat HSE Pre- Job meeting
Pertemuan HSE Pre – Job meeting adalah pertemuan khusus untuk kegiatan konstruksi
berisiko tinggi seperti: Lifting dengan alat berat, pekerjaan dengan ketinggian, pekerjaan
ruang terbatas dan Pekerjaan lain yang memerlukan ijin kerja. Pertemuan ini akan dilakukan
oleh perwakilan PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2, Pemimpin Proyek PT
Kalimutu Mitra Perkasa, Supervisor / PA dan orang yang kompeten terkait) untuk membahas
aspek-aspek HSE dari kegiatan konstruksi berisiko tinggi.
 Tool Box Meeting
Pertemuan Tool Box Meeting dilakukan setiap hari oleh Supervisor atau team leader dengan
anggotanya sebelum memulai pekerjaan mereka. Urutan pekerjaan, rencana pencegahan
kecelakaan dan metode kerja yang aman akan dibahas dalam pertemuan ini.
 Safety Talk(Join Tool Box Meeting).
Safety Talk (Rapat join tool box) dilakukan seminggu sekali menyesuaikan jadwal dari PT
Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2 dan wajib diikuti oleh semua personil. Urutan
Page 23 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
pekerjaan, rencana pencegahan insiden dan metode kerja yang aman, dan / atau masalah
HSE akan dibahas dalam pertemuan ini.
 Rapat Koordinasi HSE
Rapat koordinasi HSE dilakukan mingguan di bawah koordinasi HSE PT Pembangkit Jawa
Bali Ubjom Luar Jawa -2 rapat akan bergabung dengan Rapat Konstruksi. Agenda dalam
pertemuan tersebut akan mengkaji kemajuan konstruksi, Isu HSE / Pelacakan Aksi HSE dan
diskusi lainnya juga tindakan HSE yang harus ditindaklanjuti oleh tanggung jawab personil.
 Kampanye / Acara Keselamatan
Kampanye HSE akan dilakukan oleh panitia PT Kalimutu Mitra Perkasa kepada seluruh
karyawan dan akan diadakan sebulan sekali. Kampanye HSE seperti Pengendalian kerja
aman, Compliance to “10 Fatality Prevention” Rules , Hidup Sehat, Prosedur, dll. Setiap
informasi yang mengandung unsur-unsur HSE akan didistribusikan oleh HSE PT Kalimutu
Mitra Perkasa dengan cara berikut : Papan Pemberitahuan HSE, Posko Keselamatan /
Poster, pertemuan HSE.
 Rapat Interna Komite HSE PT Kalimutu Mitra Perkasa
Rapat Komite HSE bulanan dilakukan oleh anggota komite HSE dan pihak lain yang
bertanggung jawab dalam proyek tersebut. Agenda pertemuan ini adalah membahas
masalah kesehatan, keselamatan dan lingkungan, kecelakaan, kondisi tidak aman dan
tindakan tidak aman, alat pelindung diri, kondisi fisik area kerja.
PT Kalimutu Mitra Perkasa akan membentuk Komite HSE Project untuk menganalisis catatan
HSE di project ini dan untuk mendorong semua pihak untuk mempromosikan dan
memperbaiki kontrol HSE di seluruh site.
 Rapat Komite HSE akan dilakukan paling sedikit sebulan sekali oleh Komite HSE
Project.
 Pertemuan akan dipimpin oleh ketua komite HSE Project, didampingi oleh HSE
Officer PT Kalimutu Mitra Perkasa sebagai sekretaris komite HSE Project yang akan
menulis risalah.
 Semua Manajer Konstruksi dan petugas HSE sebagai bagian dari anggota komite
hadir dalam pertemuan tersebut.
Topik diskusi akan meliputi:
o Review Kinerja
o Investigasi Kecelakaan / Insiden
o Area yang menjadi perhatian / masalah HSE atau pelacakan Tindakan HSE
o Rekomendasi / tindakan oleh tanggung jawab personil
o Hasil pemeriksaan lokasi
 Pertemuan Darurat
Rapat Darurat dilakukan dalam kasus / kejadian keadaan darurat di bawah koordinasi Petugas
HSE / Project Manajer, ERT dan orang terkait lainnya untuk berperan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
 Lainnya
Komunikasi lainnya akan dilaksanakan sesuai kebutuhan.
Page 24 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
8.2 Komunikasi Eksternal

Komunikasi eksternal tidak terbatas pada:
 Pertemuan khusus yang dibutuhkan untuk proyek (rapat koordinasi yaitu sebelum memulai
proyek, Kick Off Meeting, Pre Job, Task Risk Assessment dll).
 Skema Handover ketika mengubah personil (perubahan crew).
 Menyelenggarakan pertemuan dan laporan K3L berkala (misalnya harian, mingguan, dll)
dalam setiap pertemuan K3L .
 Mengusulkan perbaikan dalam hal K3L termasuk sharing dan pelajaran kecelakaan/kejadian
disertakan saat Stand Down Meeting keselamatan .
Semua kegiatan diatas di dokumentasikan serta dilaporkan kepada PT Pembangkit Jawa Bali
Ubjom Luar Jawa -2 ).
a. Pelaporan Insiden
Seperti yang dipersyaratkan oleh pemerintah, Komite HSE melaporkan kejadian tersebut terjadi
dalam waktu 2 x 24 jam kepada pemerintah daerah.
b. Lainnya
Komunikasi lainnya akan dilaksanakan sesuai kebutuhan

No. Action Attendance Time PIC
Meeting Period PIC
Kick of Meeting & PJA Prior to Project Starting Project management kontraktor
HSE Plan Bridging Document Prior to Project Starting Project management kontraktor
Prior to worker start working in
HSE Induction HSE Kontraktor .
site / when visitor coming
Toolbox meeting Daily / Before shift starting HSE Kontraktor
General Safety Meeting Weekly HSE Kontraktor
HSE komite Meeting (internal) Monthly HSE Kontraktor
A. Komunikasi
Setiap hari
SHE Induction New Staffs, workers and HSE OFFICER PT
08.00 – 08.30
1. (internal) visitor Kalimutu
WIB
Paertisipasi 1 x seminggu
Management, All Staff, SM, SPV,HSE OFFICER &
2. Genaral Safety 07.30 – 08.00
and workers HSE SPV PT Kalimutu
Talk WIB
Every day
Toolbox SM, SPV,HSE OFFICER &
3. All working Unit 7.45 – 08.00 WIB
meeting HSE SPV PT Kalimutu
Page 25 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
Every
SM, SHE OFFICER
Thrusday
SHE Meeting SM, SPV,HSE OFFICER PT Kalimutu
4. (Internal) & team leader 08.00– 08.30
WIB
Ketua & Anggota komite 1 x sebulan Ketua & Sekretaris Komite

5 Meeting komite HSE PT Kalimutu HSE PT Kalimutu
16.00-16.30
HSE
WIB
8.3 Rekaman dan Dokumentasi
PT Kalimutu Mitra Perkasa akan menetapkan dan menjaga semua informasi yang
berkaitan dengan Sistem Pengelolaan K3L pada format kertas dan format
elektronik untuk menerangkan inti dari Sistem Pengelolaan K3L dan interaksi serta
untuk menyediakan panduan dokumen terkait. Semua persoalan K3L akan
didokumentasikan dan catatan disimpan di tempat kerja. Semua catatan dan
dokumen harus :
 Dapat dibaca
 Dapat diindentifikasi
 Disimpen dan dipelihara untuk menghindari kehilangan atau kerusakan
Dokumentasi dan catatan akan termasuk :
 Kejadian lingkungan dan cedera dan laporan investigasinya
 Catatan pencegahan kehilangan
 Catatan inpeksi kehilangan
 Ketidaksesuaian dan tindakan perbaikan
 Catatan pelatihan
 Catatan orientasi
 Laporan inpeksi bersama (join safety patrol)
 Meeting K3L : Daily Toolbox meeting, Weekly Safety Meeting & Monthly Meeting
 Permit To Work (PTW) dan Job Safety Analysis (JSA)
 Weekly dan Monthly K3L Performance Report
 Material Safety Data Sheet (MSDS)
 Dan dokumen lain yang terkait dengan HSE
Catatan Statistik juga akan diatur dan dicatat dalam basis harian dan akan
didokumentasikan dalam notulen tertulis dari rapat kaji-ulang mingguan :
 Jam kerja/ Work hours
 Cuaca/ Weather
 Perawatan Medis tercatat/ Recordable medical treatments
 Hampir celaka, tindakan dan kondisi tidak selamat/ Near misses, Unsafe Act and
Unsafe Condition
Page 26 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
 Kasus P3K/ First Aid cases

 Kecelakaan bermotor/ Vehicle Accidents.
 Kecelakaan lingkungan/ Environmental Accidents.
 Dll
K3L/HSE Officer akan membuat data statistik dalam format Ringkasan K3L/HSE
Performance report dan akan dikirimkan ke Kordinator K3L/HSE Lead untuk
difinalisasi dan selanjutnya akan dikirimkan ke SHE PT PEMBANGKIT JAWA BALI
UBJOM LUAR JAWA -2 secara mingguan melalui email dan laporan K3L bulanan
dikirim secara resmi/ official. Tindakan perbaikan berdasarkan Data Statistik akan
didokumentasikan sehingga ketidak-patuhan bisa diketahui.
9. PLAN AND WORK METHOD
PT. Kalimutu Mitra Perkasa harus menetapkan dan memelihara prosedur pelaksanaan pekerjaan
yang aman secara progresif. Prosedur ini harus didokumentasikan sebagai prosedur kerja atau izin
kerja.
9.1 Pengendalian Perjalanan

Penilaian risiko harus dibuat sebelum seseorang melakukan aktivitas perjalanan ke site
dengan mengisi form journey managemen plan.Pengendalian perjalanan ini termasuk
pengiriman material dan mobilaisasi pekerja mulai dari perjalanan bandara ke site.
9.2 Pencegahan Kebakaran

• Tanda-tanda keselamatan harus ditampilkan di sekitar area dimana barang-barang
berbahaya disimpan.
• Area bebas rokok akan diberi batasan dan ditandatangani.
• Jumlah alat pemadam api dan pemadam kebakaran yang memadai harus
disediakan di tempat dan diperiksa secara teratur untuk servis.
• Silinder gas harus dilengkapi dengan regulator yang tepat dan penahan kilas balik.
• Cara pelarian bebas dari penghalang setiap saat.
• Pembenahan yang baik harus dilakukan untuk mengurangi bahaya kebakaran.
• Staf lapangan harus menerima pelatihan tentang prosedur evakuasi dan penggunaan
peralatan pemadam kebakaran.
9.3 Bekerja di Ruang Confined space

Penilaian risiko harus dibuat sebelum seseorang melakukan aktivitas di ruang
terbatas.Ruangan terbatas adalah setiap ruangan yang mempunyai jalan keluar-masuk yang
terbatas, umumnya tidak mempunyai ventilasi yang baik, dan biasanya mengandung bahaya
karena terbatasnya kadar oksigen di dalam ruang terbatas, dan mungkin terkandung gas
berbahaya lainnya yang beracun atau mudah terbakar.
Contoh-contoh ruangan terbatas :
1. Kontainer, seperti : Tangki Penimbun, Peti Kemas
Page 27 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
2. Ruangan tidak beratap misalnya : Sumur, Floating Roof Tank pada situasi tertentu dapat
dianggap sebagai ruangan terbatas, meskipun terbuka di udara luar.
Persyaratan Umum
1. Dilarang masuk ke Ruang Terbatas dengan alasan apapun tanpa ada Surat Izin yang
ditandatangani oleh Supervisor yang bersangkutan. Dilarang masuk ke Ruang Terbatas
apabila masih ada cara untuk melaksanakan pekerjaan dari luar.
2. Harus dilakukan usaha-usaha yang memungkinkan, untuk menghilangkan kondisi yang
berbahaya yang mengharuskan pemakaian alat pernafasan. Dilarang masuk ke dalam
Ruang Terbatas sebelum persyaratan yang tercantum dan Prosedur ini terpenuhi. (lihat
prosedure bekerja di ruang terbatas).
Potensi Bahaya Ruang Terbatas

1. Terdapat uap atau gas yang mudah meledak
2. Udara pada ruangan terbatas tidak memenuhi syarat minimal oksigen.
3. Ruang terbatas mengandung zat-zat beracun, menyebabkan rasa sakit, atau korosif,
yang jika terpapar atau terhirup dapat menyebabkan cidera, mengganggu kesehatan atau
mematikan.
4. Bahaya fisik mungkin terdapat dalam bentuk : tekanan, uap, pipa, permukaanyang licin,
tidak cukup cahaya, ruang kerja terlalu sempit, permukaaan yang panas atau sangat
dingin, sirkuit listrik dan lain-lain.
Persyaratan Sebelum Masuk

Kondisi yang diperlukan untuk dapat bekerja di dalam dan di sekitar Ruang Terbatas, sangat
tergantung pada lokasi, konfigurasi dan jenis pekerjaan. Sesudah Supervisor mengidentifikasi
kemungkinan bahaya dan harus meyakinkan bahwa tindakan berikut ini diambil :
Isolasi
1. Tindakan-tindakan seperti pemasangan barikade untuk mencegah masuknya orang-
orang yang tidak berkepentingan ke daerah berbahaya harus dilaksanakan.
2. Semua peralatan listrik, mekanik, pneumatic maupun hydrolic yang dapat menimbulkan
bahaya harus dimatikan disegel dan diberi label.
Pembilasan
Jika udara di dalam ruangan tertutup mengandung gas atau uap yang mudah terbakar, harus
dilakukan pembilasan dengan gas innert atau nitrogen purging untuk menghilangkan gas-gas
berbahaya tersebut dan mencegah terbentuknya campuran yang dapat meledak di dalam
ruangan terbatas.
Ventilasi
Uap-uap dan gas-gas harus dibuang dengan jalan pemberian ventilasi sebaik mungkin.
Ventilasi dengan bantuan alat-alat (fan, blower dan lain-lain) lebih baik dari pada ventilasi
secara alamiah.
Bantuan Pernafasan
Page 28 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
Pekerja yang bekerja di ruang terbatas dipastikan mendapat perlengkapan keselamatan yang
memadai seperti bantuan pernafasan berupa pemakaian full mask lengkap dengan tabung
SCBA atau pemakaian full mask dilengkapi air pump / pompa udara.
Pemantauan
1. Udara di dalam ruang tertutup harus diuji / dipantau sebelum pekerja masuk dan selama
bekerja di dalam ruangan terbatas untuk menentukan apakah pekerja dapat masuk dan
atau bekerja terus menerus.
2. Udara harus diperiksa kembali setiap hari, sesudah jam makan, pergantian shift, dan
atau interupsi lainnya.
3. Jika pekerja harus berada di dalam tangki untuk waktu yang panjang, padahal kondisi di
dalam tangki memungkinkan penurunan konsentrasi oksigen, maka disarankan untuk
memeriksa komposisi O2 secara periodik selama pekerja berada di dalam ruang
terbatas tersebut dan melengkapi pekerja dengan alat bantu pernafasan.
izin
Masuk ke dalam ruangan terbatas hanya di perbolehkan jika sudah mendapat surat izin
masuk ruangan terbatas. Setiap foreman / supervisor /leader mempunyai tanggung jawab
langsung untuk menjamin di ambilnya langkah – langkah yang di perlukan, seperti yang
tercantum dalam surat izin tersebut.
Supervisor yang bertugas atau petugas yang ditunjuk hendaknya menjadi pejabat yang
berwenang untuk memberi rekomendasi diperbolehkannya masuk ke dalam ruangan terbatas
tersebut.
Peralatan Perlindungan Perorangan

1. Pelindung kulit dan mata harus tersedia jika diperlukan.
2. Jika kondisi tempat udaranya kekurangan oksigen atau mengandung gas-gas beracun,
harus digunakan alat pernafasan (Breathing Apparatus) (jenis Pressure Demand Self
Contained atau Hoseline).
3. Harus ditunjuk satu orang pekerja yang selalu memantau pekerjaan di luar ruangan
terbatasuntuk memberikan bantuan. Pekerja yang bekerja di luar harus dilengkapi
dengan alat pernafasan jenis Pressure Demand, Alat Pemadam Kebakaran, dan
harus selalu berkomunikasi dengan pekerja yang berada di dalam ruangan terbatas.
4. Jika ada lebih dari seorang bekerja di Ruangan Terbatas atau jika potensi bahaya sangat
besar, perlu dipertimbangkan apakah perlu tambahan pekerja yang siaga di luar ruang
terbatas tersebut.
5. Pekerja yang bersiaga di luar harus dilatih untuk dapat melakukan dengan tepat bantuan
pernafasan baik melalui Resuscitasi mulut ke mulut, maupun dengan menggunakan
resuscitasi mekanik yang tersedia.
Persyaratan Lain
1. Peralatan listrik yang digunakan dalam ruang terbatas harus bertegangan rendah
(maksimum 12 volt) yang harus dilengkapi dengan menggunakan Ground Fault
Circult Interrupters atau menggunakan baterei kering.
Page 29 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
2. Pengelasan/pemotongan atau pekerjaan lain yang dapat menimbulkan sumber api di

dalam ruangan terbatas, hanya boleh dilakukan jika ada Surat Izin kerja panas.
3. Harus ditentukan metode yang efektif untuk mengeluarkan pekerja dalam keadaan
darurat.
9.4 Bekerja di ketinggian
Perusahaan menyadari bahwa beberapa pekerjaan mungkin memerlukan pekerjaan pada

ketinggian termasuk pemasangan dan pembongkaran peralatan,instalasi alarm
system,instalasi fire chemb,instalasi springkle dll.
Setiap pekerjaan yang dilakukan di atas ketinggian lebih dari 1,8 meter harus menggunakan
full body harness double lanyard. Kaitkan alat pengait bodyharness pada safety line, life line
atau objek yang tidak bergerak sebelum memulai pekerjaan.Lakukan pemeriksaan periodik
sebelum body harness akan digunakan.
2.4.1 Tangga
Tangga harus diperiksa sebelum dan setelah dipakai. Kerusakan-kerusakan yang ditemukan
harus segera dilaporkan kepada atasan.
 Tangga yang patah atau rusak tidak boleh dipakai. Tangga-tangga yang akan di perbaiki
harus di beri label JANGAN DIPAKAI.
 Tangga-tangga tidak boleh disandarkan pada tempat yang bergerak.
 Tempat di-sekeliling bagian atas dan bagian bawah tangga harus bebas daribahaya
tersandung, seperti pada benda-benda yang terlepas, sampah dan kabel-kabel listrik.
 Tangga-tangga yang dipergunakan untuk pekerjaan listrik harus terbuat dan bahan yang
tidak menghantar arus listrik.
 Tangga-tanqga harus memiliki kaki yang anti licin, kerangkanya harus kuat dan dalam
keadaan baik.
 Ketika menaiki atau menuruni tangga, tidak diperkenankan membawa barang, sehingga
kedua tangan kita tidak dapat berpegang pada tangga.
 Tangga lipat harus dibuka sepenuhnya agar perentang-nya terkunci.
1. Saat menaiki tangga harus:
a. Menghadap ketangga ketika menaiki dan menuruninya.
b. Mengenakan sepatu keselamatan yang tidak licin.
c. Menarik muatan dengan seutas tali atau dengan cara lain yang sesuai.
2. Dilarang melempar benda atau alat kerja dari atas atau sebaliknya.
2.4.2 Perancah / Scaffold

Setiap perancah harus di setujui oleh Inspector scaffolding yang bertanggung jawab sebelum
dipergunakan dan termasuk bila dimodifikasi atau dipindahkan.Petugas pemasang perancah
dan Inspektor Scaffolding harus bersertifikatyang diterbitkan oleh Ditjen Migas. Tipe perancah
yang digunakan dalam proyek ini adalah Tubular Scaffolding System dengan menggunakan
standar british (British Standard) yang telah tersertifikasi.
Pada praktiknya pembangunan scaffolding, dilakukan dengan:
Page 30 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
Memastikan barricade dan safety sign telah terpasang agar tidak ada pekerja yang melintasi
dan melewati daerah tersebut selama melakukan aktifitas.
Pastikan Standar/ Tiang dipasang terlebih dahulu dan base plate serta wooden skit dapat
menahan standart tersebut agar stabil yang berada pada posisi level pada ground.
 Memasang ledger dan transom pada sisi tiang/standart yang berdiri tegak dan level
dengan menggunakan Rigid clamp / double coupler dan ikat dikanan kiri tiang standar.
 Pipa bracing ke empat sisi tiang scaffolding dan diikat dengan swivel coupler (pipa
barcing sudut kemiringan 45° vertical dan pastikan clamp tidak terbalik pada saat
pemasangan).
 Memasang pipa pijakan untuk tempat acces/tempat orang bekerja, papan diletakan
diatas transom yang berjarak 1M & papan diujungnya diikat ke transom.
 Memasang toe board/papan dikanan kiri & samping sebagai penahan atau
penghalang apabila ada barang jatuh/kaki terpeleset.
 Memasang pipa scaffolding horizontal keliling standar setinggi 90 cm dari atas papan
yang berfungsi sebagai handrail & diikat dengan coupler.
 Memasang tangga yang standar dan diikat dengan kuat (75 deg) vertical.
 Harus melaksanakan inspeksi scaffolding tersebut sesuai dengan LAMPIRAN 14 –
Ceklis dan Label Scaffold, dan apabila sudah benar segera diberi tagging dan jika
belum lulus inspeksi harus segera diperbaiki kembali sesuai rekomendasi.
 Pekerjaan di ketinggian yang menggunakan scaffold tidak boleh melebihi beban aman
kerja / SWL.
Sistem tag/label harus diterapkan selama pekerjaan instalasi perancah untuk mengawasi
pekerjaan dan memastikan bahwa perancah sudah layak sebelum digunakan.
1. Scaffold Tag berwarna hijau menandakan bahwa scaffold tersebut telah aman digunakan.
2. Scaffold Tag bewarna kuning menandakan bahwa scaffold tersebut belum komplit
terpasang,
 pekerja yang ingin menggunakan scaffold harus mengenaka full body harness.
9.5 Kebersihan
• Semua area kerja harus dijaga kebersihannya dan tertib.

• Sampah, limbah dan bahan yang tidak berguna merupakan bahaya kebakaran dan juga potensi
bahaya tersandung dan harus dikeluarkan dari area kerja secepat mungkin.
• Daerah sementara untuk akumulasi bahan limbah dan wadah sampah harus disediakan dan
dilindungi dan dipelihara dengan baik.
• Semua bahan harus ditumpuk dengan aman di area yang ditentukan dan berada di bawah
ketinggian 2m dan di tempatkan di area yang aman.
9.6 Proteksi Terhadap Benda Jatuh
 Material harus ditumpuk dengan aman untuk mencegah jatuh.

• Material – material kecil harus disimpan dalam wadah saat diangkat dan diangkut.
Page 31 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
• Toe board dengan tinggi 200 mm harus disediakan untuk semua platform di gunakan pekerjaan
di atas ketinggian agar bahan tidak jatuh dari ketinggian.
• Semua pekerja yang di bawah maupun di atas wajib menggunakan APD lengkap.
9.7 Penanganan Material / Handling Material
 Sejauh mungkin, bahan harus ditangani secara mekanis dengan penyediaan peralatan angkat
dan alat bantu transportasi yang sesuai.
• Perencanaan area penyimpanan dan pengiriman muatan yang hati-hati juga dapat mencegah
penanganan material yang tidak perlu.
• Bila penanganan manual tidak dapat dihindari, penilaian risiko harus mengidentifikasi bahaya
yang mungkin timbul selama penanganan material dan merekomendasikan tindakan untuk
mengurangi tingkat risiko.
9.8 Operasi Pengelasan dan Pemotongan
 Semua tukang las harus memiliki pengalaman terkait yang memadai.

 Untuk operasi pengelasan atau pemotongan dilakukan sistem izin kerja yang panas harus
diterapkan.
 Izin tersebut dikeluarkan oleh Manajer Proyek atau Klien / Kontraktor Utama setelah diperiksa
wilayah kerja dan semua persyaratan keselamatan terpenuhi
 Semua peralatan pengelasan harus dalam keadaan baik, dipasang dengan benar dan terlindungi
dari kerusakan.
 Semua instalasi dan peralatan listrik harus dipasang, dipelihara dan diperiksa oleh teknisi listrik
yang kompeten.
 Tegangan output dari papan distribusi, generator set pengelasan harus dibumikan dengan benar.
 Pastikan tempat kerja bebas dari bahan yang mudah terbakar.
 Alat pemadam api yang memadai harus ditempatkan di dekat pekerjaan pengelasan.
 Casing logam dari mesin las harus dipasang dengan benar dengan menghubungkan kawat tanah
terpisah ke sumber listrik.
 Semua tukang las harus menggunakan alat pelindung diri yang sesuai seperti kacamata
pengelasan, pelindung wajah, sarung tangan, sepatu pakaian dan keselamatan.
 Pengelasan tidak boleh dilakukan jika tangan atau tubuh berada dalam kondisi basah.
 Tukang las tidak boleh berdiri di air atau berada di daerah banjir kecuali sepatu insulasi dipakai.
 Pengelasan tidak boleh terjadi di tempat terbuka tanpa tempat berlindung saat curah hujan.
 Layar isolasi harus disediakan jika percikan api atau cahaya busur yang dihasilkan cenderung
mempengaruhi pekerja lain atau masyarakat umum.
Kabel harus ditempatkan dan dilindungi dengan benar untuk menghindari kerusakan akibat
kecelakaan.
Page 32 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
9.9 Tabung Gas Bertekanan
Semua tabung gas bertekanan harus ditempatkan di tempat yang aman, baik di rak tetap atau
portabel dan diikat, sehingga tidak akan jatuh atau terguling serta harus dilindungi dari
penyerapan panas yang tidak semestinya.
Oksigen atau tabung gas dilarang disimpan di dekat bahan yang mudah terbakar. Tabung harus
dalam posisi tegak lurus dengan katup pelindung (cap). Penahan api balik / flashback Arrester
akan diberikan pada koneksi line untuk mencegah Api balik. Penggunaan lapisan selimut api (fire
blanket) wajib untuk melindungi tabung gas dari percikan api.
Tabung oxygen dan acetylene yang disimpan harus dipisahkan satu dengan yang lainnya dengan
jarak 20 feet (6,7 m) atau dengan suatu penghalang sepanjang 5 feet (1,7 m)yang mempunyai
tingkat pembakaran (Fire Rating) satu jam.
9.10 Kerja Penggalian
Pekerjaan penggalian harus di awali dengan pembuatan izin kerja yang di setujui oleh pengawas
PT PEMBANGKIT JAWA BALI UBJOM LUAR JAWA -2 yang berwenang di lapangan. Dalam
melakukan penggalian harus dipastikan bahwa lokasi tersebut tidak terdapat instalasi listrik, pipa
gas dan minyak, pipa air, dan lainnya di bawah tanah.
Dalam pelaksanaan pekerjaan penggalian, persiapan yang harus dilakukan adalah:
 Identifikasi apakah terdapat instalasi listrik, pipa gas, minyak, air di bawah tanah.
 Identifikasi kareakteristik tanah pada area yang akan digali.
 Identifikasi bahaya dan risiko yang akan timbul dari pekerjaan penggalian menggunakan
JSA.
 Tentukan perencanaan penggalian apakah menggunakan alat berat / Excavator atau
secara manual.
 Apabila penggalian menggunakan Excavator, pastikan kondisi excavator aman untuk
digunakan.
 Tentukan akses / access route pada pekerjaan penggalian.
 Tentuakn rencana tanggap darurat dari pekerjaan penggalian.
Pada praktik kerjanya, pekerjaan penggalian dilakukan dengan:
 Pekerjaan penggalian yang dilakukan harus dengan personil yang kompeten. Apabila
pekerjaan galian menggunakan Excavator, operator Excavator wajib memiliki SIO yang
berlaku, serta dipandu dengan helper.
 Pekerjaan galian yang memiliki kedalaman lebih dari 2 meter harus menggunakan
pengaman / Barricade di sekitarnya yang minimal berjarak 1 meter dari tepi penggalian
untuk melindungi bahaya pekerja / peralatan terjatuh ke dalam penggalian.
 Lakukan pengukuran gas menggunakan Gas Tester untuk mengetahui apakah
terkandung bahaya gas beracun di dalam galian dan kandungan oksigen di dalam area
galian. Dan pastikan gas beracun tidak terkandung atau di bawah NAB dan konsentrasi
oksigen dalam batas aman (19,5-23,5%). Apabila konsentrasi gasi beracun diatas NAB
dan konsentrasi oksigen di bawah NAB, diperlukan pengendalian teknis lebih lanjut.
Page 33 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
 Untuk mencegah terjadinya longsor, penggunaan Timber dan metode Shoring dilakukan
pada area galian dengan kedalaman lebih dari 1,2 meter.
 Akses masuk dan keluar area penggalian dilengkapi dengan tangga, penganan tangan /
handrail, dan harus bebas dari halangan dan tumpukan material / tanah.
9.11 Keselamatan Bekerja dengan Listrik.
Pemasangan dan pengoperasian sistim listrik harus memperhatikan standar nasional dan
internasional.Para pekerja yang ditugaskan bekerja di area listrik dan asistennya harus
personil yang berkompeten.
Dalam pekerjaan listrik, hal yang perlu disiapkan adalah:
 Identifikasi bahaya yang akan muncul dengan menggunakan JSA dan penerbitan
permit kerja.
 Isolasi peralatan / instalasi yang dapat menimbulkan bahaya / dari energi listrik
menggunakan Lock Out / Tag Out (LOTO) bila memungkinkan.
 Sosialisasikan JSA, SIKA, dan penggunaan LOTO kepada para pekerja dan
Supervisor melalui Toolbox Meeting.
 Gunakan APD yang dapat meminimalisir risiko yang diterima pekerja, seperti
pemakaian safety helm, sarung tangan anti listrik, dll.
Pada praktik kerjanya, pekerjaan listrik dilakukan dengan:
 Panel listirk yang dipakai harus terlindung dari cuaca dan air, serta tidak menghalangi
jalan. Fuse/sekring dan breaker yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi /
Standard Nasional Indonesia.
 Ikuti petunjuk untuk pemasangan LOTO yang sudah disetujui.
 Plug/penutup, kabel dan sambungan-sambungan dalam kondisi baik dan aman
sebelum ditutup dan di hidupkan.
 Penguunaan instalasi listrik / pekerjaan elektrikal yang dilakukan di area / zona
berbahaya harus menggunakanperalatan dengan spesifikasi Explosion Proof dan
atau Instrinsically Safe.
 Gunakan alat dengan grounding terpasang atau double insulasi.
 Peralatan listrik, dimana pekerjaan dilaksanakan, harus dipasang pengaman dengan
material non penghantar listrik, pemagaran atau pemasangan pagar permanen untuk
mencegah terjadinya kecelakaan.
 Dilarang menggunakan kabel flexible yang rusak dan tidak diperbaiki dengan
baik.Pastikan bahwa kabel flexible disambung dengan menggunakan plug dan socket
sambungan
 Dilarang meninggalkan / menyimpan material yang mudah terbakar atau meledak
dekat panel listrik.
 Dilarang menggelar kabel melalui air atau area yg basah. Dilarang menyimpan kabel
listrik pada perancah besi.Bila terdapat kabel yang dirasakan kurang aman, segera
lapor pada pengawas anda.Lindungi kabel dari kerusakan akibat mekanikal dan
cairan.
Page 34 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
 Setelah selesai melakukan pekerjaan elektrikal, matikan peralatan dan rapihkanlah

kembali barang- barang yang digunakan, gulung kabel dan rapihkan apabila sudah
tidak digunakan lagi. Simpan peralatan ditempat yang kering setelah digunakan dan
lakukan Housekeeping setelah aktifitas.
 Komunikasikan kepada supervisor dan kembalikan peralatan yang diisolasi apabila
pekerjaan elektrikal mensyaratkan adanya sistim isolasi / LOTO.
9.12 operasi Pengangkatan

Semua crane harus terdaftar dan bersertifikat disnaker/ MIGAS dan layak digunakan.
Operator yang beroperasi harus bersertifikat disnaker / MIGAS dan harus mematuhi
ketentuan berikut :
• Aspek keselamatan dalam mengoperasikan mesin angkat.
• Lokasi operasi pengangkatan di pastiakan aman
• Memahami dalam membaca grafik pemuatan
• Kemampuan untuk mengendalikan mesin dalam situasi yang tidak biasa
• Melakukan pemeriksaan harian dan menyimpan daftar periksa.
• Memahami tanda sinyal dari rigger sebagai tanda petunjuk dalam operasi pengangkatan
• Dapat MENGHENTIKAN operasi pengangkatan ketika kondisi cuaca buruk
• Alarm dan sinyal pengangkatan aktif dan dapat dioperasikan
• Peralatan Rigging
• Semua peralatan rigging yang digunakan untuk proyek ini harus memperhatikan:
• Salinan sertifikat lifting gear harus tersedia dan dicatat seperti jenis dan nomor seri
peralatan, informasi sertifikasi, lokasi peralatan, dan pemeriksaan bulanan dengan kode
warna.
• Rigging & sling yang digunakan harus diperiksa secara visual, aus, dan kerusakan. Item
yang rusak harus ditandai dengan jelas (misalnya penggunaan cat semprot merah) dan
dijamin untuk tidak digunakan kembali .
• Rigging & sling harus digunakan sebagaimana ditentukan oleh beban kerja yang aman
9.13 Uji Tak Merusak (NDT / Non Destruction Test)
Pekerjaan yang memerlukan penggunaan radiasi pengion (X-Ray) atau radiografi harus
dilakukan sesuai dengan peraturan pemerintah dan prosedur sistem keselamatan kerja yang
disetujui pemberi kerja.
Sebelum dimulai pekerjaan harus membuat perijinan, identifikasi bahaya dan JSA terlebih
dulu.
Penanganan material radioaktif (pengadaan, transportasi, penggunaan, pengemasan,
penyimpanan dll) harus dilakukan oleh pekerja yang berkompeten (sertifikat BAPETEN)
dengan menggunakan APD yang disyaratkan.
Area pekerjaan harus dilakukan barricade dan rambu peringatan untuk menghindari pekerja
yang tidak berkepentingan masuk ke area tersebut.
Page 35 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
9.14 Pengujian Tekanan / Hydrotest.
Hydrotest adalah pengujian tekanan yang dilakukan untuk memeriksa kualitas pemasangan
pipa dan sambungan pipa yang telah selesai. Hal ini terkait dengan proses yang dapat
memiliki tingkat risiko bahaya yang sangat tinggi jika peralatan atau fasilitas yang diuji gagal.
langkah keselamatan yang diambil untuk memastikan keselamatan personil, aset dan
lingkungan:
• Media uji yang di sarankan adalah air tawar yang memenuhi persyaratan dan di
rekomendasikan pada prosedur yang berlaku.
• Semua peralatan bertekanan dan alat kelengkapan harus mempunyai kapasitas yang
sesuai untuk pengujian tekanan.
• Lokasi uji air harus ditutup dan ditandai dengan tanda dan di bawah pengawasan.
• Penggunaan bahan kimia dilengkapi dengan MSDS dan pekerja harus menggunakan
APD lengkap.
• Harus ada alat uji hidro yang dipasang secara terpisah untuk menguji tekanan pada pipa
yang akan diuji.
• Ventilasi harus dibuka sebelum membuka katup atau koneksi.
• Pembuangan air dewatering yang akan mengalir ke sungai atau drainase tentu tidak
mengganggu aktivitas masyarakat setempat dan membahayakan lingkungan.
• Semua peralatan bertekanan dan alat kelengkapan harus mempunyai kapasitas yang
sesuai untuk pengujian tekanan.
• Tekanan dan kapasitas harus di beri label yang jelas pada semua peralatan yang di
gunakan pada uji tekanan.
• Semua instrumen pengujian dan pengukuran harus di kalibrasi.
• Di area pengujian harus di baricade dan beri sign bahaya kegiatan hydrotest bertekanan
tinggi untuk pengamanan.
• Pekerja lain yang tidak berkepentingan pada kegiatan hydrotest di larang masuk area
pengujian(area yang di baricade)
9.15 Pre Comissioning dan Comissionig
Evaluasi resiko
Untuk Rekayasa dan Konstruksi, identifikasi resiko dan manajemen penilaian resiko
harus diatur oleh prosedur khusus, yang dikembangkan berdasarkan karakteristik
pekerjaan, lokasi, undang-undang yang berlaku, dan p ersyaratan Kontraktor yang
berlaku.
Identifikasi risiko, manajemen penilaian resiko harus menjadi bagian penting dari
kegiatan pre-commissioning dan commissioning. Berdasarkan hasil dari proses ini di
Head Office, kelompok Pre-commissioning dapat mengusulkan perubahan dalam desain
(pre-commissioning dan commissioning di atau dekat dengan area konstruksi umum
ataudi daerah pre-commissioning dan commissioning), untuk contoh penambahan katup
isolasi. Alat-alat berikut harus digunakan:
• Studi yang dilakukan selama fase FEED proyek, seperti QRA dan EIA.
Page 36 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
• Ulasan Model 3D
• Ulasan konstruktabilitas
• Daftar periksa pra-starup
• Analisis Resiko Pekerjaan
• Kajian untuk area risiko atau bahaya tertentu
Identifikasi risiko, penilaian dan pengendalian harus dilakukan secara teratur, khususnya
untuk koordinasi antara kru pre-komisioning dan komisioning dan kru konstruksi yang
bekerja di area terbatas atau area yang telah diberi energi. penilaian risiko khusus harus
dilakukan oleh Kontraktor dengan partisipasi Subkontraktor untuk hal-hal seperti
pemberian energi fasilitas dan pengenalan hidrokarbon.
Hasil dari penilaian resiko yang dilakukan sebelum dimulainya konstruksi, yaitu,
rekomendasi dan item tindakan, harus ditinjau secara berkala oleh Senior Commissioning
Manager untuk memastikan bahwa penilaian resiko yang dibuat di wilayah kerja dan
jadwal konstruksi sudah memenuhi.
10. RISK MANAGEMENT
A. Pengantar
Tujuan analisis bahaya dan penilaian risiko adalah untuk mengidentifikasi dan mengelola
bahaya yang ada dan yang potensial untuk menghilangkan atau meminimalkan risiko insiden.
Karyawan PT Kalimutu Mitra Perkasa harus mematuhi prosedur Sistem Manajemen

Kesehatan & Keselamatan Kerja Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko dan Pengendalian
Risiko untuk mengidentifikasi dan menganalisis semua bahaya yang ada dan yang mungkin
terjadi. Ini juga mencakup perubahan struktur organisasi, personalia, sistem manajemen,
proses, aktivitas, penggunaan materiil dll yang dapat mempengaruhi atau menyebabkan
bahaya dan risiko K3.
B. Rencana Penilaian Resiko
Rencana penilaian risiko harus mencakup hal-hal berikut :

i. Pembentukan Tim Penilai Risiko
ii. Tugas dan Tanggung Jawab Anggota Tim
iii. Metodologi
iv. iv. Laporan Penilaian Risiko
v. Pelaksanaan Tindakan Pengendalian melalui hirarki pengendalian
Penghapusan,substitusi, kontrol teknik, kontrol administratif dan APD
Page 37 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
C. Metode Penilaian Risiko
Metode Penilaian Resiko meliputi hal-hal berikut :

i. Identifikasi dan catat potensi bahaya yang ada dan yang potensial
ii. Identifikasi orang yang terpapar bahaya
iii. Analisis dan penilaian risiko.
iv. Penghapusan pencegahan risik.
v. Rekaman semua bahaya yang ada dan potensial
vi. Temuan analisis dan penilaian.
D. Laporan Penilaian Risiko
Laporan Penilaian Resiko meliputi hal-hal berikut :

i. Rekaman semua potensi bahaya yang ada
ii. Temuan analisis dan penilaian
iii. Pengembangan dan Implementasi tindakan pengendalian
E. Review
a. Laporan penilaian risiko harus dicatat dan dipelihara dengan benar.
b. Penilaian risiko harus ditinjau ulang secara berkala dan harus melakukan manajemen
perubahan kapanpun meliputi :
i. Proses kerja atau materi berubah;
ii. Ada kecelakaan atau kejadian besar;
iii. Perundang-undangan yang relevan diubah;
iv. Prosedur atau prosedur baru atau yang direvisi, praktik kerja, desain, spesifikasi
atau standar;
v. Bahaya baru telah diciptakan sebagai hasil tindakan korektif / pencegahan yang
dilakukan;
vi. Saran atau komentar diterima dari pihak yang berkepentingan.
Page 38 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
10.1 Job Safety and Environmental Analysis (JSEA)

Job Safety and Environmental Analysis harus dilaksanakan di tempat di mana pekerjaan
berbahaya dilakukan seperti ruang terbatas, pekerjaan panas,bekerja di ketinggian,lifting
dll. Job Safety and Environmental Analysis dibuat oleh Supervisor atau team leader dan
di setujui oleh team HSE & team Contruction PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa
-2. Supervisor atau team leader harus memeriksa area kerja untuk memastikan semua
tindakan pencegahan keselamatan diterapkan sebelum dimulainya pekerjaan. Job Safety
and Environmental Analysis akan di sosialisasikan pada saat kegiatan tool box meeting
dengan di bacakan oleh Supervisor atau team leader dan bila pekerja kurang paham
diberikan waktu untuk bertanya.
10.2 Permit to Work
Izin untuk sistem kerja harus dilaksanakan di tempat di mana pekerjaan berbahaya
dilakukan seperti ruang terbatas, pekerjaan panas,bekerja di ketinggian,lifting dll.
Permohonan izin dibuat oleh Supervisor atau team leader dan di setujui oleh team HSE &
team Contruction PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2 . Petugas Keamanan
harus memeriksa area kerja untuk memastikan semua tindakan pencegahan
keselamatan diterapkan sebelum dimulainya pekerjaan. Jika sistem izin kerja Kontraktor
Utama diterapkan untuk kegiatan di atas, maka formulir yang relevan dari Kontraktor
Utama harus digunakan.
10.3 Chemical Handling
Penanganan Bahan Kimia

1. Sebelum menangani bahan kimia apapun, penting untuk mengetahui sifatnya dan
ikuti tindakan pencegahan dan prosedur yang tepat.
2. Semua bahan kimia harus disimpan dalam wadah yang sesuai dengan label yang
tepat.
3. Bahan kimia berbahaya harus diisolasi secara efektif untuk menghindari kontaminasi.
Bahan yang tidak kompatibel tidak boleh disimpan di area yang sama.
4. Semua karyawan harus sadar bahwa banyak bahan kimia ini potensial
kebakaran, bahaya ledakan dan / atau bahaya kesehatan.
Jika Anda memerlukan bantuan dalam membangun potensi bahaya bahan kimia,
selalu konsultasikan dengan atasan Anda
10.4 Health Monitoring
Kesehatan karyawan sangat penting bagi keberhasilan keseluruhan program Keselamatan

dan Kesehatan Perusahaan.
1. Bahaya kesehatan sering mengungkapkan pengaruhnya terhadap tubuh hanya setelah

berlalunya waktu dan banyak memiliki efek kumulatif. Karena dampaknya tidak segera
terlihat, strategi untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko kesehatan diperlukan
agar tidak terpapar.
2. Program jaminan kesehatan kerja harus meliputi :
a. Identifikasi potensi bahaya terhadap kesehatan;
Page 39 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
b. Mengkuantifikasi tingkat bahaya;

c. Melaksanakan dan memelihara tindakan pengendalian risiko.
A. Penilaian Kesehatan dan Identifikasi Bahaya

1. Manajer Proyek harus melaksanakan Penilaian Risiko Bahaya terhadap kesehatan dan
hasilnya harus dikomunikasikan ke tenaga kerja melalui pembicaraan tool box meeting,
rapat komite keselamatan dan briefing keselamatan dll.
2. Proses identifikasi bahaya kesehatan harus mempertimbangkan hal berikut:
a. Penanganan manual yang tidak tepat, postur kerja yang buruk, gerakan berulang dll;
b. Kebisingan;
c. Getaran;
d. Radiasi;
e. Ekstrim suhu, tekanan dan kelembaban;
f. Pemeriksaan medis pra-kerja diperlukan untuk memastikan pekerja dalam kondisi
siap untuk bekerja
g. Setiap pekerja wajib di ikutkan dalam program asuransi kecelakaan kerja.
10.5 Personal Protective Equipment
PT Kalimutu Mitra Perkasa menggunakan Peralatan pelindung diri yang mengikuti

standar internasional untuk semua jenis kegiatan dan disediakan sesuia dengan
kebutuhan dan standart yang berlaku dan dibagikan kepada karyawannya dengan cukup
dan benar.
APD Wajib saat memasuki project dan APD tambahan yang harus dipakai dalam
kegiatan kerja / bidang lapangan adalah merujuk pada dokumen Prosedur Alat Pelindung
Diri :
POTENTIAL
NO ACTIVITY TYPE OF PPE STANDARD REMARKS
HAZARD
1 General activity Flash fire Protective Long-sleeved clothing
Skin exposure clothing (c/w reflective stripes)
UV radiation
Red color Specified Fabric HSE
Weight 4.5 oz/ yd Personnel
Scot lite reflective m-3M
Japan drill material
Scotch lite reflective
Workers
Cotton 100%, Japan drill
material
Orange color
Scotch lite reflective
Falling and Sharp Safety Shoe ANSI Z41.1 or ASTM 2413

Objects Dual density polyurethane
Page 40 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
POTENTIAL
HAZARD
outsole
Complete with midsole
and toe cap
Impact from flying Safety helmet ANSI Z89.1-2009 Type 1,
particles Class E & G
Dust Safety glasses ANSI Z87.1 AS/NZS 1337
UV Radiation clear Mirror clear lens color
Dazzling UV385
Prescription ANSI Z87.1 AS/NZS 1337
Lens safety
glasses
with side shields
Dust Dust mask OSHA 29 CFR 1910.134
Airborne NIOSH – N95
contaminant
2 Chemical Chemical splash Chemical gloves EN 374-3
handling 100% Nitrile compound
material
Sol-Vex
Safety glasses ANSI Z87.1
CE (EN 166)
Respirator with TPR Material

specific ANSIZ88.2 or AS/NZS
cartridge 1715:2009
3 Working at Fall Full Body ANSI Z359.1 and F2413

Height Harness double
lanyard
Gloves Cotton material with one
side PVC dots
4 Noise area Hearing lost Ear plugs AS/NZS1270:1999
Ultra-Fit (in carrying case)
Ear plugs AS/NZS1270:1999

5 Welding electric Optical radiation, Welding Shield Ultra-Fit (in carrying case)
arc, ANSI Z87.1 2003
6 gas cutting, torch Hot sparks Lens thickness
brazing, torch requirements must be at
Page 41 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
POTENTIAL
HAZARD
soldering molten metal least 3.0 mm thick
Welding gloves Thermal protection
OSHA 3151-12R 2003
EN407
7 Manual handling Sharps objects Gloves Cotton material with one
Lightweight side PVC dots
Slippery objects
Cut resistant EN388 Impact Cut
gloves
Cut resistant EN388 Impact Cut
Thermal hazard gloves EN407
Heat resistant
gloves
Thermal hazard Heat resistant EN407
8 Rigging Activity Heavy impact gloves EN 388: 2004
Heavy duty/ ANSI/ISEA Level 1
high impact
gloves
9 Electrical Electrical shock rubber gloves ASTM D 120-87
and burns Rubber material
EN60903
10 Grinding (both Metal chips Safety glasses ANSI Z87.1
handheld or Dust CE (EN 166)
bench type grass Flying particulate Polycarbonate lenses
cutting)
Dust mask OSHA 29 CFR 1910.134
NIOSH – N95
11 Confined space Hazardous SCBA ANSI Z88.2
atmosphere BS EN 12021:1999,
Lack of oxygen BS 529:2005 (supersedes
BS 4275-1997),
COSHH Regulation
Page 42 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
11. HSE REPORTING
Untuk report HSE PT Kalimutu Mitra Perkasa akan di submit ke HSE PT PEMBANGKIT JAWA
BALI UBJOM LUAR JAWA -2 Div EPC berupa Report harian,mingguan dan bulanan.
No Document Name Person In Charge Schedule Report to
1 HSE Report HSE Officer PT Kalimutu Mitra Daily,Weekly HSE PT PEMBANGKIT

Perkasa & Monthly JAWA BALI UBJOM
LUAR JAWA -2
2 Incident Report HSE Officer PT Kalimutu Mitra 1 x 24 hours HSE PT PEMBANGKIT

Perkasa JAWA BALI UBJOM
LUAR JAWA -2
Page 43 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
Lagging Indicator
Type of Incident Week 1 Week 2 Week …. Total (YTD)
Total Manpower
Total Man-hour
Fatality
LTI
RWDC
MTC
FAC
Nearmiss
Environmental Violation
Chemical Spill
Oil Spill
Property Damage
Traffic Incident
Fire Incident
Occupational illness Case
Customer Formal Complaint
FREQUENCY RATE (per 1 millionmanhour)

LTIFR (Lost Time Injury Freq. Rate)
TRIR
SR (Severity Rate)
FAFR (First Aid Freq. Rate)
NMFR (Nearmiss Freq. Rate)
EFR (Environmental Freq. Rate)
PDFR (Property Damage Freq. Rate)
Page 44 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
12. EMERGENCY RESPONSE PLAN
Kesiapan tanggap darurat adalah kemampuan untuk melakukan tindakan dalam keadaan
darurat dengan cepat dan efisien.Team ERT PT Kalimutu dan Team ERT Kontraktor harus
mengembangkan ERP dan alur komunikasi dalam kondisi situasi darurat. Kontraktor akan
membuat program latihan tanggap darurat untuk memastikan tim proyek selalu siap untuk
menangani situasi darurat.
12.1 Prosedur Tanggap Darurat

Membuat prosedur tanggap darurat merupakan hal yang sangat penting terkait dengan
potensi dan situasi darurat di dalam pelaksanaan proyek Pemasangan Auto Water
Spray Facility PLTU Belitung, berdasarkan Identifikasi potensi bahaya situasi keadaan
darurat yang mungkin terjadi yakni kebakaran, ledakan, tumpahan, bencana, gangguan
massal, dll Situasi darurat lainya yang tak terduga karena kondisi cuaca,
mempertimbangkan bencana gempa bumi dan juga tsunami juga.
Tim manajemen PT Kalimutu Mitra Perkasa harus respon pada situasi darurat yang
sebenarnya serta mencegah atau mengurangi K3L dampak yang merugikan.
12.2 Prioritas Tanggap Darurat

Prioritas krisis dan manajemen darurat secara rinci terdapat di dalam dokumen krisis
manajemen Tanggap Draurat dan atau pada “ Prosedur penanganan kondisi Tanggap
darurat dan Evakuasi” informasi dan penjelasan didalamnya sebagai berikut:
1. Orang: karyawan, kontraktor, pemasok, pelanggan dan masyarakat.
2. Lingkungan: udara, air, tanah, tumpahan dan daerah sensitif.
3. Asset: karyawan, masyarakat, dan fasilitas pihak ketiga.
4. Bisnis: pasokan kontinuitas, produksi dan reputasi.
Oleh karena itu perlindungan personil akan selalu menjadi prioritas tertinggi dalam
keadaan darurat dan ketika merespon kecelakaan.
Tujuan dari Prioritas Tanggap Darurat adalah untuk memastikan bahwa kriteria berikut
terpenuhi untuk semua insiden:
 Diperlukan sumber daya yang tepat untuk pengaturan semua kondisi dan situasi
keadaan darurat.
 Tim tanggap darurat PT Kalimutu akan bekerja sama, bekerja sama dan
berkomunikasi dengan semua pihak yang tepat, internal dan eksternal, dalam
keadaan darurat.
 Respon pengaturan dan sistem keselamatan ditempat kerja untuk melindungi dari
potensi bahaya yang telah teridentifikasi.
12.3 Strategi Tanggap Darurat

Dalam kasus keadaan darurat, ada 2 respon strategi tergantung pada wewenang
daerah tersebut :
Page 45 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
1. Jika keadaan darurat terjadi di dalam area Project Pengadaan & Pemasangan Auto
Water Spray (Deluge System) Pada Coal Handling Facility Pltu Belitung maka team
ERT PT Kalimutu bekerjasama dengan team ERT PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom
Luar Jawa -2 untuk merespon semua dalam kondisi darurat dengan metode
pelaksanaan evakuasi sepenuhnya ditentukan oleh ERT PT Pembangkit Jawa Bali
Ubjom Luar Jawa -2.
2. Jika terjadi di luar dari Pengadaan & Pemasangan Auto Water Spray (Deluge System)
Pada Coal Handling Facility Pltu Belitung ERT PT Kalimutu bertanggung jawab dalam
situasi kondisi darurat ERT di luar Proyek dan akan menangani dan menentukan
respon taktis selama kondisi darurat.
3. Jika terjadi di lokasi kerja PT Kalimutu Mitra Perkasa
Team ERT PT Kalimutu bertanggung jawab dalam situasi kondisi darurat dilokasi
proyek Pengadaan & Pemasangan Auto Water Spray (Deluge System) Pada Coal
Handling Facility Pltu Belitung tim ERT PT Kalimutu akan menjalankan fungsi dan
tugasnya sesuai dengan yang telah ditetapkan.
Dalam setiap pemindahan lokasi berkumpul darurat maka diperlukan sosialisasi strategi
tanggap darurat yang akan dilakukan. Jika strategi tanggap darurat ini tidak dapat
diterapkan pada kondisi lain atau disebabkan daerah insiden jauh dari lokasi kerja,
manajer konstruksi Kontraktor dapat memutuskan dan menyesuaikan dengan strategi
lain dengan berkomunikasi dengan Project Manajer dan Pemimpin tim.
12.4 Tim Tanggap Darurat, Aturan dan Tanggung Jawab

Bagan Organisasi Tim tanggap darurat ditetapkan untuk memastikan aturan dan
tanggung jawab selama penanganan situasi darurat dapat dipahami dengan jelas.
Dalam keadaan darurat, karyawan yang melihat situasi harus segera
menginformasikan kepada pemimpin proyek Kontraktor dengan menggunakan
komunikasi radio. Ini adalah persyaratan latihan yang dapat dilakukan untuk menguji
efektivitas prosedur tanggap darurat. Semua personil akan berpartisipasi seperti yang
diarahkan oleh manajer konstruksi. Manajer Konstruksi bertanggung jawab sebagai On
Scene Commander untuk menangani kondisi darurat yang terjadi. ERT Leader akan
bertanggung jawab dan berkoordinasi dengan Manajer Lapangan. Semua kejadian
akan dilaporkan ke PM sebagai Pimpinan tertinggi di site .
Evakuasi mungkin diperlukan karena beberapa kondisi di bawah ini :
Page 46 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
 Bencan alam
 Kebakaran dan ledakan.
 Penanganan cidera (injury) dan evakuasi medis
 Tumpahan minyak dan bahan kimia
 Mogok kerja karyawan (employee strikes)
 Kebocoran gas
 Rescue untuk pekerjaan confined space
 Kata stropik insiden (emergency yang menimbulkan fatality, kerusakan lingkungan,

kerusakan major pada fasilitas dan area project, yang diakibatkan aktivitas pekerjaan dari
kontraktor )
 Ancaman / terorisme
 Pencurian
 Dan sebagainya
Jika Team Tanggap Darurat memutuskan evakuasi diperlukan maka:
 Informasikan ke semua orang dengan segala cara;
 Memadamkan semua sumber pengapian;
 Lepaskan semua peralatan listrik;
 Tutup semua katup air, gas dan udara;
 Tinggalkan area kerja secara teratur - jangan terburu-buru;
 Langsung menuju ke area titik kumpul dan di data;
 Jangan kembali ke daerah yang dievakuasi sampai kondisi di nyatakan aman.
13. AUDIT AND INSPECTION
A. Pendahuluan
• Melalui program inspeksi yang teratur dan sistematis, bahaya ditempat kerja dapat
diidentifikasi dan tindakan perbaikan yang dilakukan sebelum terjadi kecelakaan atau
penyakit.
• HSE Officer / Supervisor harus menyusun dan menganalisis hasil inspeksi
keselamatan untuk menetapkan kekurangan dan kecenderungan umum, yang dapat
digunakan untuk meninjau kinerja keselamatan dan menetapkan program pelatihan
dan promosi keselamatan.
B. Jenis pemeriksaan
• Inspeksi keselamatan meliputi hal-hal berikut :
a. Inspeksi Mingguan dengan menggunakan Daftar Periksa Inspeksi area Kerja.
Page 47 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
b. Inspeksi Peralatan dan inspeksi APD.

c. Inspeksi Khusus.
• Pemeriksaan khusus meliputi :
a. Pemeriksaan yang timbul dari kejadian kejadian.
b. Pemeriksaan yang timbul dari analisis bahaya.
c. Inspeksi operasi dan peralatan khusus.
d. Pemeriksaan Spesifik lainnya sebagaimana dipersyaratkan oleh pihak
berwenang.
C. Orang yang Kompeten
Pemeriksaan harus dilakukan oleh orang-orang yang kompeten di bidangnya yang

memahami Praktik Kerja Aman,memahami Peraturan dan persyaratan lain yang berlaku dan
Persyaratan Wajib Minimum.
D. Metodologi Inspeksi
Metodologi Inspeksi harus mencakup hal-hal berikut :
a. Inspeksi Keselamatan dilakukan pada frekuensi dan ketelitian yang sesuai dengan
perubahan kondisi kerja yang dinamis dan cepat.
b. Daftar periksa keselamatan yang tepat harus dikembangkan dan dipelihara untuk
memudahkan pemeriksaan.
c. Temuan Pemeriksaan harus dicatat dalam daftar periksa dan dilaporkan kepada orang
yang bertanggung jawab atas tindakan korektif.
No. Types of Inspection Periode PIC
Equipment
Daily Weekly Monthly
1 Electrical √ √ √ HSE SPV

Tools
2 - - √ HSE SPV
Full Body Harness
3 Grounding √ √ √ Electrical
- √ - Scaffold
4 Scaffolding Inspector,
5 Fire - - √ HSE SPV

extinguisher
Page 48 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
6 First aid box - - √ SHE Officer
7 Lifting
- - √ HSE SPV
equipment
8 APD - √ - SHE Officer
9 Toilet √ - - Office Boy
Page 49 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
E. Sistem Tindak Lanjut
• Prosedur untuk tindakan perbaikan dan pencegahan harus mencakup :

a. Investigasi terhadap penyebab praktik dan kondisi yang tidak aman.
b. Penentuan tindakan yang diperlukan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian.
c. Penerapan kontrol untuk memastikan tindakan korektif dan pencegahan yang
diambil dan efektif.
d. Memantau pelaksanaan tindakan korektif.
F. Audit Keselamatan
• Audit Internal dilakukan oleh HSE Head Office dan Manajeman untuk memeriksa
keandalan dan efektivitas Sistem Manajemen Keselamatan kerja yang di
implementasikan di project.
• Audit Proyek oleh PT Pembangkit Jawa Bali Ubjom Luar Jawa -2.
• PT Kalimutu Mitra Perkasa akan tunduk pada audit keselamatan yang dilakukan oleh
Kontraktor Utama sesuai dengan persyaratan kontrak jika diperlukan.
• Audit Keselamatan Eksternal (Jika diperlukan)
a. Audit keselamatan eksternal akan dilakukan sesuai dengan Sistem Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja sebagaimana mestinya.
b. Perusahaan harus menunjuk auditor keselamatan terdaftar untuk melakukan
audit keselamatan secara berkala.
c. Perusahaan harus mengambil tindakan untuk menerapkan perbaikan yang
ditunjukkan pada laporan audit keselamatan.
14. CONTINUAL IMPROVEMENT
Manajemen PT Kalimutu Mitra Perkasa harus melakukan tinjauan terdokumentasi tentang Kinerja
HSE pada frekuensi yang ditentukan dan dipertimbangkan; insiden, temuan audit, dan perubahan
dalam operasi. Perbaikan yang diidentifikasi didokumentasikan dan dimasukkan ke dalam
rencana perbaikan
Page 50 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
JOB NO.: REV
.
HSE PLAN 00
DOC. NO.: 199008-01-HSE-
002
BY CHD APVD
DATE 0
16/08/19 SH
15. LIST OF ATTACHMENT
Appendix 01 - HSE Policies

Appendix 02 - HSE Program Plan
Appendix 03 - Organization Chart Of Contractor
Appendix 04 - Training Matrix & Training Plan
Appendix 05 - Legal Compliance
Appendix 06 - Masterlist Of Procedure And Form
Appendix 07 - HIRADC
Appendix 08 - Emergency Respon Prosedur
Appendix 09 - Incident/Accident Reporting & Investigation Prosedure
Appendix 10 - Incident/Accident Reporting & Investigation Flow Chart
Appendix 11 - Work Intruction
Appendix 12 - Daftar Perijinan Peralatan
Page 51 of 51 F-KMP-HSE-020-010319-00
Appendix 01
HSE POLICY
Appendix 02
HSE PROGRAM PLAN
HSE PROGRAM PT KALIMUTU MITRA PERKASA
( PLTU Belitung )
1 2 3
NO PROGRAM DESKRIPSI Penanggung Jawab
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Meeting
Defenisi : Induksi Karyawan/pekerja baru
a) HSE Induction Bahasan : Pengenalan project & Prosedur HSE HSE Officer Setiap Pekerja Baru
Sasaran : Pekerja Baru
Defenisi : Meeting rutin setiap sebelum item pekerjaan dimulai
Pengawas/Pelaksana/Ma
b) ToolBox Meeting Bahasan : prosedur kerja, resiko kerja dan pengendalian resiko (SOP & JSA)            
ndor dan HSE Officer
Sasaran : Pekerja Lapangan
1 Defenisi : Meeting rutin dimana pelaksanaannya satu kali seminggu
Bahasan : Temuan-temuan safety (Finding case) dan cara pengendalian
c) HSE Meeting (Internal ) HSE Officer            
resiko atau safety Hot news
Sasaran : Pekerja Lapangan
Defenisi : Meeting rutin dimana pelaksanaannya satu kali sebulan dan
dipimpin oleh koordinator HSE/HSE maincont
d) HSE Committee Meeting Bahasan : Temuan-temuan safety (Finding case) dan cara pengendalian resiko Pengawas/Pelaksana/Ma   
atau safety Hot news ndor dan HSE Officer
Sasaran : Semua Area Kerja

Inspeksi & Audit
Defenisi : Pemeriksaan rutin terkait K3 dilapangan kerja
a) Inspeksi Harian HSE HSE Officer            
Sasaran : Lapangan Kerja
Defenisi : Pemeriksaan rutin terkait K3 diarea Project (Equipment, Tools &
P3K)
b) Inspeksi Bulanan HSE HSE Officer   
Sasaran : Equipment, Tools, Hygiene & House Keeping area kerja dan area
temporary Office
2 Defenisi : Pengawasan/patroli safety untuk seluruh area kerja project
c) Safety Patrol HSE Officer MENYESUAIKAN DENGAN PROGRAM HSE MAINCONT
Sasaran : Semua Area Kerja,Peralatan Kerja dan Prosedur
Defenisi : Pengawasan/patroli dari team P2K3 pusat untuk seluruh area kerja
d) Manajemen Visit project Team P2K3 Pusat 
Defenisi : Pemeriksaan SOP dengan implementasi di lapangan
e) Audit Internal HSE Manager 
Pelatihan/Training internal
First Aider Sasaran : Team Tanggap Darurat
Permit Holder Sasaran : All Team
Working At Heigh Sasaran : All Team
Basic Safety Training (BST) Sasaran : All Team
LOTO System Sasaran : All Team
3 Fire Watcher
Sasaran : Mechanical Team HSE Officer   
Tanggap darurat (Drill) Sasaran : All Team
Penggunaan APAR Sasaran : Mechanical Team
SOP & JSA Sasaran : All Team
Penggunaan dan Perawatan APD Sasaran : All Team
Identifikasi Bahaya Sasaran : All Team
Olah Raga Rutin
4 Senam Menyesuaikan program HSE maincont All Tim Menyesuaikan
Futsal Menyesuaikan program HSE maincont All Tim Menyesuaikan
Dibuat Oleh, Menyetujui,
HSE Officer Project Manajer
Appendix 03
ORGANIZATION CHART
OF PROJECT
PT. Kalimutu Mitra Perkasa No Dok :
Sentra Latumenten Blok AA No.18 Revision :
Jl. Raya Latumeten Kav. 50, JKT 11460 Date : August 10 , 2019
Phone : (021) 56960197 Fax : (021) 56690497 Customer : PT.Rekadaya Elektrika
Email : sales@kalimutu.com Location ': PLTU Suge Belitung
Project Name : Pekerjaan Pemasangan Auto Water Spray

Subject : Vendor Project Organization Chart PROJECT MANAGER
PROJECT MANAGER OFFICER Satria Erdhi Pratama
Rahmat Hidayat satria.erdhi@kalimutu.com
rahmat.hidayat@kalimutu.com '+6281210676291
+6281218442050
DOCUMENT CONTROL
Islachudin Hidayat
islachuddin.hidayat@kalimutu.com
HSE SPV '+6281216051790
HSE COORDINATOR
Putri Ayu Lestari
Syamsul Hidayat fajril
lestariputriayu9@gmail.com
syamsul.hidayat@kalimutu.com
'+6281331040390
acter
pram
PROJECT CONTROL SITE MANAGER QC MANAGER sugeng
ENGINEERING MANAGER
Rahmat Hidayat Susanto Sugeng Andrianto Cicuk Subagyo sutopo
rahmat.hidayat@kalimutu.com susanto@kalimutu.com sugeng.andrianto@kalimutu.com cicuk.subagyo@kalimutu.com syamsul
ADMIN PROJECT & LOG TC SPV

By Local Arief hairdiansyah
arief.hairdiansyah@kalimutu.com
PIC ENGINEERING
SUPERVISOR Faisal Akbar
Wahyudi faisal.akbar@kalimutu.com
+6282233514205
DRAFTER
Agung Arifianto
Mechanical Team 1 Mechanical Team 2 Electrical Team 1 Electrical Team 2
agung.arifyanto@kalimutu.com
'+6281314998886
Jakarta, August 10, 2019
Satria Erdhi Pratama

Project Manajer

Appendix 04
TRAINING MATRIX & TRAINING
PLAN
TRAINING MATRIX PT KALIMUTU MITRA PERKASA
( PLTU BELITUNG )
1 2 3
PROGRAM DESKRIPSI Penanggung Jawab
NO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pelatihan/Training internal
1 First Aider Sasaran : Team Tanggap Darurat HSE Officer 
2 Permit Holder Sasaran : All Team HSE Officer 
3 Working At Heigh Sasaran : All Team HSE Officer 
4 Basic Safety Training (BST) Sasaran : All Team HSE Officer 
5 LOTO System Sasaran : All Team HSE Officer 
6 Fire Watcher Sasaran : Mechanical Team HSE Officer 
7 Tanggap darurat (Drill) Sasaran : All Team HSE Officer 
8 Penggunaan APAR Sasaran : Mechanical Team HSE Officer 
9 SOP & JSA Sasaran : All Team HSE Officer 
10 Penggunaan dan Perawatan APD Sasaran : All Team HSE Officer 
11 Identifikasi Bahaya Sasaran : All Team HSE Officer 
Dibuat Oleh, Menyetujui,
HSE Officer Project Manajemen Officer
No Dokumen : F-KMP-OPR-HRD-009
Tgl.Terbit : 01-Feb-16
EVALUASI KOMPETENSI KARYAWAN No Revisi :0
Halaman : 1 dari 1
PERIODE : 09 Agustus 2019
DEPARTEMEN : Fire Fighting System
TGL EVALUASI :
Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

No. COMPETENCY ITEMS Jabatan : Project Manager Jabatan : Site manager Jabatan : Quality Control Jabatan : HSE Jabatan : Supervisor Jabatan : Welder Jabatan : Fitter Jabatan : Helper Jabatan : Helper
STD ACTUAL STD ACTUAL STD ACTUAL STD ACTUAL STD ACTUAL STD ACTUAL STD ACTUAL STD ACTUAL STD ACTUAL
1 Managerial V V V V V
2 Quality & Techinician NDT V
3 K3 Umum / MIGAS V
4 Administrasi Project V
5 Document Control
Keahlian
V V V V
6 Mekanikal V V V V V V
7 Welder V V V
8 Fitter V V V V
9 Electrical V V V
10 Alarm System V V V
11 PTW & Comm V V V V
2
1 First Aider V V V V
2
2 Permit Holder V V V V V
2
3 Working At Heigh V V V
3
4 Basic Safety Training (BST) V V V V V V V V V
3
5 LOTO System
Pelatihan
V V V
3
6 Fire Watcher V V V
3
7 Tanggap darurat (Drill) V V V V V V V V V
3
8 Penggunaan APAR V V V V V V V V V
3
9 SOP & JSA V V V
3
10 Penggunaan dan Perawatan APD V V V V V V V V V
3
11 Identifikasi Bahaya V V
Penglmn
1
Pend &
DIPLOMA V
2
STM / SMA V V V V V V V V
Catatan :
Tulis (V) jika kondisi aktual personnel sesuai dengan standard kompetensi
Tulis (X) jika kondisi aktual personnel tidak sesuai dengan standard kompetensi
dan perlu pelatihan atau tindakan lain yang sejenis untuk meningkatkan
kompetensinya DI BUAT OLEH DISAHKAN OLEH :
(Lampirkan Formulir Permintaan Pelatihan)
(1 Pelatihan pada project PT.PP sebelumnya
(2 Pelatihan dilakukan oleh PT.PP
(3 Pelatihan dilakukan oleh Internal PT. Kalimutu
(4 Pelatihan belum dilakukan

Appendix 05
LEGAL COMPLIANCE
No. Document : SOP-KMP-HSE-002
STANDARD OPERATION Tgl Terbit : 01 – Feb – 16
PROSEDURE No. Revisi : 0
Halaman : 1 OF 5
PENGENDALIAN
PERATURAN DAN PERSYARATAN LAIN
LEMBAR PENGESAHAN
Yulita Silvia Rahmat Hidayat Made Suastika

Document Control Management Representative Top Management
CATATAN REVISI
No. Tanggal No. Keterangan
Revisi Revisi
STANDARD OPERATION Tgl Terbit : 01 – Feb - 16

Halaman : 2 OF 5
PENGENDALIAN PERATURAN DAN PERSYARATAN LAIN
1 TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk memelihara kesesuaian peraturan yang berlaku bagi aktivitas, produk, dan jasa
serta menjelaskan prosedur untuk memperoleh, memperbaharui dan mengendalikan peraturan dan
persyaratan lain, maupun berkaitan dengan masalah perizinan pengoperasian peralatan yang dioperasikan
di PT. Kalimutu Mitra Perkasa dan hal-hal lain yang terkait dengan masalah peraturan K3.
2 RUANG LINGKUP
Prosedur ini mancakup proses identifikasi peraturan & persyaratan lain terkait dengan K3 & Evaluasi
kepatuhan.
3 PENANGGUNG JAWAB
HSE Departement
4 REFERENSI
OHSAS 18001:2007 Pasal 4.3.2 Peraturan & Persyaratan Lain
5 DEFINISI
5.1 Peraturan & Persyaratan Lain : Persyaratan-persyaratan hukum yang berhubungan dengan
batas-batas operasional atau parameter-parameter lingkungan
spesifik yang ditetapkan oleh pihak berwenang di dalam
perusahaan. Sedangkan persyaratan terkait lainnya termasuk
aturan manajemen internal perusahaan, kantor pusat, standar
industri, kawasan industri atau peraturan lain yang secara
sukarela dianut oleh perusahaan.

Halaman : 3 OF 5
6 ISI PROSEDURE

Halaman : 4 OF 5
7 DOKUMEN TERKAIT
8 LAMPIRAN
8.1 Tabel Mekanisme pembaharuan peraturan

8.2 F-KMP-HSE-002 Identifikasi Peraturan & Persyaratan Lain
8.3 F-KMP-HSE-003 Rangkuman Peraturan & Persyaratan Lain
8.4 F-KMP-HSE-004 Daftar Perijinan
8.5 F-KMP-HSE-005 Evaluasi Pemenuhan Peraturan Lingkungan dan Persyaratan Lainnya
F-KMP-HSE-005-010319-00
EVALUASI PEMENUHAN PERATURAN DAN PERSYARATAN LAIN
Tanggal Dibuat : 01 April 2019 Revisi No : 00
NO NO PERATURAN Rangkuman ACTION TAKEN STATUS NEXT ACTION
Ps. 3 : Syarat keselamatan kerja :

Penggunaan APD, peralatan
C
- Mencegah dan mengurangi kecelakaan kerja
Pemasangan APAR, safety

- Mencegah, mengurangi, dan memadamkan kebakaran C Pengecekan dan pemantauan
1 UU No. 1 Tahun 1970 regulasi kerja api
secara berkala
BAB VI : membentuk panitia pembina keselamatan kerja Tim P2K3 C
Ps. 11 : melaporkan kecelakaan kerja Laporan kecelakaan kerja C

4. Memenuhi hak & kewajiban tenaga kerja dalam hal
Safety Regulation& APD C
keselamatan kerja
BAB III : Memberikan perlindungan kepada Tenaga Kerja dengan

Pendaftaran seluruh tenaga
mekanisme Asuransi, dan wajib dilakukan oleh setiap perusahaan Pelaporan setiap bulan (untuk
2 UU No. 3 Tahun 1992 kerja dalam program C
dengan ruang lingkup : Jaminan Kecelakaan Kerja, Kematian, karyawan dan tenaga kerja)
Jamsostek (office & project)
Hari Tua, dan Pemeliharaan Kesehatan
Bangunan Gedung harus memenuhi persyaratan pengendalian

ventilasi, cukup Pengukuran Pencahayaan di area
3 PP No. 28 Tahun 2002 dampak lingkungan, persyaratan keselamatan, persyaratan NC
pencahayaan, office & Workshop
kesehatan, dan persyaratan kenyamanan
Lamp. I : Rasio jumlah minimum klasifikasi, kualifikasi &
kompetensi personil penanggulangan kebakaran di tempat kerja
untuk tingkat resiko bahaya kebakaran Ringan: 2D (office) & 24 D (project)
Kep Menaker No 186 10 pemimpin petugas peran kebakaran 2D (office),

(office) 24D (project) SKP AK3 Penanggulangan
4 C
Tahun 1999 Kebakaran
4 regu penanggulangan kebakaran 6 C (project) 6C
1 koordinator unit penanggulangan kebakaran 3B (project) 3B
1 ahli K3 spesialis penanggulangan kebakaran 1 A (project) 1A

Bendera K3 dengan warna dasar putih dan berlambang K3 serta
logo “Utamakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja”
Kep Menaker No 1135 Bendera K3 disamping Pemasangan bendera K3 di
5 NC
Tahun 1987 Lamp. IV : Ditempatkan di samping bendera merah putih dengan bendera merah putih Office,Workshop dan Site
tinggi tiang tidak boleh lebih tinggi dari tiang bendera merah putih
Jenis kebakaran & jenis APAR (cairan, busa, tepung kering, gas)
Pemasangan APAR puncak 1,2 m dari lantai kecuali CO2 dapat

lebih rendah Update kebutuhan tambahan
Per Menaker No. 4 Tahun Pemasangan APAR sesuai
6 C APAR , pengisian ulang dan
1980 jarak dasar tidak kurang dari 15 cm dari lantai dengam peraturan
Inspeksi 2 kali setahun
APAR diperiksa 2 kali setahun
Pengisian : jenis asam soda 1 kali setahun, cairan busa 1 kali

setahun
BAB II: Tempat Kerja (Sarana & Prasarana Kerja) Buku Sarana & Prasarana
BAB III: Perancah Kerja Cek List Scaffolding
BAB V: Alat-alat Angkat Cek List Peralatan
Cek List Wire Sling & Pengecekan dan pemantauan

BAB VI: Alat Bantu (Sling, tambang, dan rantai) C
Nylon Sling secara berkala
BAB VII: Proteksi Mesin-mesin dan Pengecekannya Cek List Peralatan Kerja
Per Menaker No. 1 Tahun BAB VIII: Peralatan Penunjang Konstruksi Cek List Peralatan
7
1980
BAB X: Pekerjaan Galian Prosedur Pekerjaan Galian
BAB XI: Pekerjaan Pemancangan Prosedur Pekerjaan Pancang NA
BAB XII: Pekerjaan Beton Prosedur Pekerjaan Beton NA

BAB XIII: Pekerjaan Lainnya (pekerjaan baja,
baja Atap,
Atap Cat,
Cat Prosedur Kerja dan Form
C
Pekerjaan Pengelasan) Cek List Pekerjaan
BAB XV: Penggunaan Perlengkapan Penyelamatan Perlindungan Safety Regulation Alat
C
Diri Pelindung Diri
F-KMP-HSE-005-010319-00
Klasifikasi juru las : juru las harus mendapat sertifikasi tertulis

Per Menaker No. 02 dari DISNAKER dengan melalui tes Juru Las mempunyai Meminta bukti sertifikasi dari
8 C
Tahun 1982 sertifikasi dari DISNAKER subkon PT Kalimutu
Lamp. I : Klasifikasi juru las kelas III
Tatacara kerja pesawat tenaga dan produksi
Per Menaker No. 4 Tahun Ada safety guard dari mesin yang bergerak ke karyawan
9 penggunaan genset portable C Pemantauan & checlist berkala
1985
Ps. 135 : setiap pesawat tenaga dan produksi sebelum dipakai
harus diperiksa dan di uji dahulu dengan standar uji
Ps. 4 : Penggunaan pesawat angkat & angkut dilayani oleh
Per Menaker No. 5 Tahun operator yang memiliki ketrampilan khusus SIA & SIO Untuk chain Pengurusan ijin setiap 1 tahun
10 NC
1985 hoist sekali
Penggunaannya harus memiliki perijinan dari DISNAKER
Ps. 5 : Setiap pengusaha yang akan mengangkat ahli Keselamatan

Kerja harus mengajukan permohonan tertulis kepada Menteri Tim P2K3 dan pelaporan
Per Menaker No. 04 P2K3 : Ketua, Sekretaris, Anggota
11 kegiatan ke Menteri C Laporan Berkala
Tahun 1987
Ps. 12 : Minimal 3 bulan harus melaporkan kegiatan P2K3 ke melalui Disnaker
Menteri melalui DEPNAKER
Per Menaker 04 Tahun Ps. 3 : Perusahaan harus mengikuti Standar Nasional tentang Akte Ijin Penggunaan
12 C Pengajuan izin Instalasi listrik
1988 Peraturan Instalasi Listrik Indonesia Instalasi Listrik 2000
Per Menaker 02 Tahun Ps. 2 : Instalasi penyalur petir harus dibuat sesuai standar, ada ijin Instalasi Penyalur
y Petir Pengajuan
g j Instalasi dan
13 NC
1989 dari instansi terkait dan dilakukan pemeriksaan belum ada perizinan Instalasi penyalur petir
Per Menaker 02 Tahun BAB II : Penunjukkan dan wewenang serta kewajiban pegawai
14 1 orang ahli K3 umum C Pemantauan Berkala
1992 pengawas keselamatan dan kesehatan kerja dan ahli K3
Sertifikat SMK3
Ps. 3 : Perusahaan yang mempekerjakan > 100 orang tenaga kerja (Perorangan) C Sertifikat SMK3
Per Menaker No. 5 Tahun wajib menerapkan Sistem Manajemen K3
18
1996 Sertifikat SMK3
NC Sertifikasi ISO 45001: 2018
(Perusahaan)
BAB V : Audit Sistem Manajemen K3
Surat Ijin Operasional Pengajuan izin dan

Ps. 5 : Pesawat angkat & angkut harus dioperasikan oleh operator Chain hoist NC
Per Menaker No. 9 Tahun perpanjangan secara berkala
21 pesawat angkat & angkut yang memiliki Lisensi K3 dan buku
2010
kerja sesuai jenis dan kualifikasinya Buku kerja untuk masing-
Buku Kerja C
masing operator
Instruksi Mentri Tenaga Lamp I. Pemasangan sistem proteksi kebakaran, pemeriksaan dan pemasangan APAR dan Pengajuan perijinan dan
22 NC
Kerja No. 11/BW/1997 pengujian sistem proteksi kebakaran alarm emergency pemantauan setiap 2 tahun
F-KMP-HSE-005-010319-00
Ps. 4 : Setiap orang berhak atas kesehatan
Ps. 6 : Setiap orang berhak mendapatkan lingkungan yang sehat Pelaksanaan MCU sudah
Medical Check Up,
23 UU No 36 Tahun 2009 bagi pencapaian derajat kesehatan C dilakukan untuk karyawan off
Penyuluhan karyawan
shore dan project remote area
Ps. 7 : Setiap orang berhak untuk mendapatkan edukais tentang
kesehatan yang seimbang dan bertanggung jawab
Ps. 2 : Pemeriksaan kesehatan sebelum mulai/diterima kerja
MCU calon karyawan
meliputi pemeriksaan fisik lengkap, kesegaran jasmani, rontgen NC
Per Menaker 02 Tahun belum dilakukan Pemeriksaan kesehatan sebelum
24 paru-pru, dan lab. Rutin
1980 diterima kerja
MCU karyawan project
Ps. 3 : Pemeriksaan berkala C
belum dilakukan
Ps. 3 : Setiap pekerja wajib mendapat pelayanan kesehatan kerja, MCU berkala, Jaminan
Per Menaker No. 03 dan perusahaan menyelenggarakan sesuai keadaan
25 Pemeliharaan Kesehatan C Pemantauan berkala
Tahun 1982
Ps. 4 : Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kerja (JPK)
Ps. 3 : Petugas P3K harus memiliki lisensi dan buku kegiatan P3K
dari kepala instansi yang bertanggung jawab di bidang
ketenagakerjaan. 1 orang petugas P3K NA
Lamp. I : 1 orang petugas P3K untuk setiap 100 orang pekerja
Per Menaker 15 Tahun dengan tingkat potensi bahaya tinggi.
26 Kotak P3K akan dilengkapi
2008 Ps. 9 : Pengusaha wajib menyediakan ruang P3K jika
1 Ruang P3K NA
mempekerjakan ≥ 100 orang pekerja.
Lamp. II & III : Setiap 100 orang pekerja harus tersedia 1 buah
1 Kotak P3K jenis C untuk
kotak P3K jenis C (1 kotak P3K jenis C setara dengan 2 kotak C
tiap proyek.
P3K jenis B).
Lamp. I : Acuan penetapan diagnosis & penilaian cacat karena

Per Menaker No. 25 tahun
27 kecelakaan & PAK bidang penyakit paru, penyakit dalam dan hasil MCU karyawan C Pemantauan berkala
2008
THT
Per MenKes No 416 Lamp. I & II : Daftar persyaratan air bersih, yang meliputi Belum di lakukan pengujian
31 C Program pengukuran air bersih
Tahun 1990 persyaratan mikrobiologi, fisika, kimia dan radioaktif lingkungan
Ps. 2 : Pengusaha wajib melakukan upaya aktif pencegahan dan

Per Menaker No. penanggulangan penyalahgunaan dan pereredaran gelap narkotika, Peraturan Perusahaan & Penyuluhan & pemantauan
32 C
11/MEN/VI/2005 psikotropika dan zat adiktif lain ditempat kerja , dengan cara Penyuluhan internal berkala
penetapan kebijakan dan penyusunan program
Kantor: Penggunaan Air

Kep. Men Kes No. Lamp. I : Persyaratan kualitas air minum yang meliputi mineral SNI
33 C Pemantauan berkala
492/MENKES/VII/2010 persyaratan bakteriologis, fisika dan kimia Project: Pnggunaan Air
mineral SNI
Lamp. II : Persyaratan kesehatan lingkungan kantor kerja industri
(office) :
Tempat sampah 3 jenis
C
Limbah : padat/ sampah (organik, B3, dan
anorganik)
Kepmen Kes. No. 1405 Pencahayaan : ruang = min. 100 lux pengukuran lingkungan
34
tahun 2002
Lamp. II : Persyaratan kesehatan lingkungan kantor kerja industri
(project) :
Pengukuran pencahayaan NC Program pengukuran lingkungan

Pencahayaan : ruang terbuka = min. 200 lux
dengan lux meter
Kebisingan Pengukuran kebisingan
Kep Menaker No. 68 Ps. 2 : Pengusaha wajib melaksanakan upaya pencegahan & Sosialisasi & health briefing
35 C Sosialisasi berkala
Tahun 2004 penanggulangan HIV/AIDS di tempat kerja tentang bahaya HIV/AIDS
Kebijakan
j pengusaha
p g untuk pencegahan
p g HIV/AIDS di tempat
p
kerja dengan jalan memberikan pendidikan kepada pekerja Sosialisasi & health briefing
36 Kep. 20/DJPPK/VI/2005 C Sosialisasi berkala
untuk meningkatkan pemahaman akan HIV/AIDS , termasuk cara tentang bahaya HIV/AIDS
pencegahan
F-KMP-HSE-005-010319-00
Ps. 18: Tempat khusus merokok harus memenuhi ketentuan sbb:

PerGub DKI Jakarta No.
37 Penyediaan Smoking Area C Pemantauan berkala
88 Tahun 2010 Terpisah secara fisik dan terletak diluar gedung
Tidak berdekatan dengan pintu keluar masuk gedung
Ps. 7: Pimpinan tempat kerja wajib melarang pegawainya untuk Pemasangan tanda dilarang
C Pemantauan berkala
PerGub DKI Jakarta tidak merokok ditempat kerja merokok (office)
38
No.75 Tahun 2005 Ps 15 (3): penandaan atau petunjuk ditempat khusus "Kawasan Tanda smoking Area
C
Merokok) (office)
134.2.1 Instalasi listrik harus di verifikasi ( di periksa dan di uji )
sebelum di operasikan dan/setelah mengalami perubahan penting
Melakukan sertifikasi
untuk membuktikan bahwa pekerjaan pemasangan telah di C
instalasi listrik
laksanakan sebagaimana mestinya sesuai dengan PUIL / dan atau
standar lain yang berlaku.
39 PUIL 2011 134.2.2 Instalasi dalam pabrik atau bengkel,instalasi dengan 100
titik beban atau lebih,dan instalasi dengan daya lebih dari 5 KW
sebaiknya keadaan resistans insulasinya di periksa secara Melakukan sertifikasi
C
berkala,dan jika resistansi insulasinya tidak memenuhi ketentuan instalasi listrik
atau terlihat adanya gejala penurunan,instalasi itu harus di
perbaiki
Ps 3 : Bekerja pada ketinggian harus memenuhi persyaratan K3
Permenaker No 9 thn yang meliputi : a, Perencanaan b, Prosedur kerja c, Teknik bekerja Training bekerja di
40 C Pemantauan berkala
2016 aman d,d APD,perangkat
APD perangkat pelindung jatuh,dan
jatuh dan angkur e,
e Tenaga ketinggian
Kerja
- Perusahan wajib mendaftarkan tenaga kerjanya dalam program Program BPJS

JKM,JKK atau JHT pada BPJS Ketenagakerjaan. Ketenagakerjaan
Permenaker No 07 Thn
41
2017
'- Calon TKI/TKI Perseorangan wajib mendaftar program Program BPJS
JKK,JKM atau JHT ke BPJS Ketenagakerjaan Ketenagakerjaan
Peraturan Menteri ini bertujuan untuk menyediakan data Ketenaga

Kerjaan di Perusahaan yang akurat,cepat dan mudah di akses yang
Permenaker No 21 Thn Wajib lapor
42 di lakukan dengan system darling yang di sediakan oleh C Laporan Berkala
2017 ketenagakerjaan
Kementerian Ketenagakerjaan dengan alamat
http//wajiblapor.kemnaker.go.id
- Pengusaha dan/Pengurus wajib melaksanakan syarat - syarat K3 Lingkungan Kerja.
a, Pengendalian faktor fisika dan kimia agar berada di bawah Pengukuran lingkungan
C
NAB. kerja
Permenaker No 05 Thn
43 b, Pengendalian Faktor Biologi,Faktor Ergonomi dan Faktor Pengukuran lingkungan
2018 C
Psikologi Kerja agar memenuhi standart. kerja
c, Penyediaan fasilitas kebersihan dan sarana Higiene di tempat

Penyediaan tong sampah C
kerja yang bersih dan sehat.
d, Penyediaan personil K3 yang memiliki kompetensi dan Pelatihan K3 di bidang
NC
kewenangan K3 di bidang Lingkungan Kerja. Lingkungan
Pekerja yang didiagnosis menderita Penyakit Akibat Kerja
berdasarkan surat keterangan dokter
berhak atas manfaat JKK meskipun hubungan kerja telah berakhir C
jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun terhitung sejak hubungan
kerja berakhir.
Penyakit yang telah didiagnosis sebagai Penyakit Akibat Kerja
dilakukan pencatatan dan pelaporan NC
PERATURAN PRESIDEN untuk kepentingan pendataan secara nasional.
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 7 TAHUN 2019
Pencatatan dan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh pemberi kerja,
fasilitas ppelayanan
y kesehatan yyangg memberikan pelayanan
p y C
kesehatan Penyakit Akibat Kerja, instansi
pusat dan instansi daerah yang menyelenggarakan urusan
F-KMP-HSE-005-010319-00
Pencatatan dan pelaporan oleh fasilitas pelayanan kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
C
dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
5A (1) Untuk pcrtama kali pelaksanaan pelaporan

ketenagakerjaan Pcngusaha melakukan perigisian data mclalui C
sistern OSS dengan alarnat http://oss.go.id.
5A (2) Dalam hal pcngisian data sebagaimana dimaksud pada ayat
(I) tclah dilakukan secara lengkap dan bcnar, Pcngusaha
NC
mernperoleh NIB yang sekaligus kctcnagakerjaan di per usahaan
44 Permenaker 04 Tahun 2019
merupakan nomor pelaporan wajib lapor
5A (3) Untuk melakukan kewajiban pclaporan pcriodc

sclanjutnya, Pcngusaha melakukan pelaporan sccara daring
C
melalui sistcm wajib lapor ketenagakerjaan di perusahaan dcngan
alamat http:/ /wajiblapor.kcmnakcr.go.id.
79,31
Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,
Syamsul Hidayat Rahmat Hidayat

Safety Committee Management Representative

Appendix 06
MASTERLIST OF PROCEDURE AND
FORM
DOKUMEN HSE PT. KALIMUTU MITRA PERKASA
No Departemen Level Dokument No. Dokumen Nama Dokumen Status Dokumen
7 HSE 2 KMP-HSE-001 Pedoman (Manual) Sistem Manajemen Keselamatan Kerja ok
2 KMP-HSE-002 HSE PLAN ok
2 SOP-KMP-HSE-01 Management Risk / HIRADC ok
4 F-KMP-HSE-01 Formulir HIRADC ok
3 IK-KMP-HSE-001 Manajemen Resiko ok
2 SOP-KMP-HSE-02 Peraturan & Persyaratan Lain ok
4 F-KMP-HSE-02 Daftar peraturan & persyaratan lain ok
4 F-KMP-HSE-03 Rangkuman Peraturan & Persyaratan Lain ok
4 F-KMP-HSE-04 Daftar Perijinan ( Personel & equipment ) ok
4 F-KMP-HSE-05 Evaluasi Kepatuhan Peraturan & Persyaratan Lain ok
2 SOP-KMP-HSE-03 Pengendalian Komunikasi, Konsultasi dan Partisipasi ok
4 F-KMP-HSE-06 Safety Induction ok
4 F-KMP-HSE-07 Safety Talk ok
4 F-KMP-HSE-08 HSE Meeting ok
4 F-KMP-HSE-50 Permohonan Safety Induction ok
4 F-KMP-HSE-51 Daily Tool Box Meeting ok
2 SOP-KMP-HSE-04 Pengendalian APD ok
4 F-KMP-HSE-09 Matrik APD ok
4 F-KMP-HSE-48 Distribusi APD ok
4 F-KMP-HSE-56 Lembar Pemeriksaan Untuk Full Body Harness ok
4 F-KMP-HSE-57 PPE INVENTORY CHECKLIST ok
2 SOP-KMP-HSE-05 Prosedur LOTO (Lock Out Tag Out) ok
4 F-KMP-HSE-10 Form Tag Out ok
2 SOP-KMP-HSE-06 Safety Working Permit ok
4 F-KMP-HSE-11 JSA ok
4 F-KMP-HSE-12 Work Permit ok
2 SOP-KMP-HSE-07 Kesiagaan & tanggap darurat ok
3 IK-KMP-HSE-02 Alur komunikasi tanggap darurat ok
3 IK-KMP-HSE-03 Pemakaian APAR ok
3 IK-KMP-HSE-04 Penanganan Kebakaran ok
3 IK-KMP-HSE-05 Penanganan ledakan ok
3 IK-KMP-HSE-06 Penanganan Evakuasi ok
3 IK-KMP-HSE-07 Penanganan P3K ok
3 IK-KMP-HSE-08 Penanganan Gempa Bumi ok
3 IK-KMP-HSE-09 Penanganan Banjir ok
3 IK-KMP-HSE-10 Penanganan Ancaman Bom ok
3 IK-KMP-HSE-11 Penanganan Potensi Arus pendek ok
3 IK-KMP-HSE-12 Penanganan Huru Hara ok
4 F-KMP-HSE-13 Daftar Potensi kondisi darurat ok
4 F-KMP-HSE-14 Daftar peralatan emergency ok
4 F-KMP-HSE-15 Check list perawatan peralatan emergency ok
4 F-KMP-HSE-16 Jadwal pelatihan kondisi darurat ok
4 F-KMP-HSE-17 Laporan pelatihan kondisi darurat ok
4 F-KMP-HSE-18 Laporan penanggulangan kondisi darurat ok
4 F-KMP-HSE-19 Peta evakuasi ok
4 F-KMP-HSE-42 Inspeksi APAR ok
2 SOP-KMP-HSE-08 Pengendalian Peralatan & perkakas tangan ok
3 IK-KMP-TOOLS-01 Penggunaan Gerinda Tangan ok
3 IK-KMP-TOOLS-02 Penggunaan Cutting Whell ok
3 IK-KMP-TOOLS-03 Penggunaan Bor Tangan ok
3 IK-KMP-TOOLS-04 Penggunaan Mesin piset ok
3 IK-KMP-TOOLS-05 Penggunaan Bor Duduk ok
3 IK-KMP-TOOLS-06 Penggunaan Mesin las ok
3 IK-KMP-TOOLS-07 Penggunaan Mesin las Portable ok
3 IK-KMP-TOOLS-08 Penggunaan Breaker TE ok
3 IK-KMP-TOOLS-09 Penggunaan Breaker TE-500 ok
3 IK-KMP-TOOLS-10 Penggunaan Genset ok
3 IK-KMP-TOOLS-11 Penggunaan Compressor ok
3 IK-KMP-TOOLS-12 Identifikasi Tools (Alat) ok
4 F-KMP-HSE-20 Daftar peralatan & perkakas tangan ok
4 F-KMP-HSE-21 Check list kelayakan peralatan & perkakas tangan ok
4 F-KMP-HSE-22 Pengecekan kelayakan kendaraan operasional ok
4 F-KMP-HSE-43 Lembar Inspeksi Generator ok
4 F-KMP-HSE-44 Lembar Inspeksi Kompressor ok
4 F-KMP-HSE-45 Lembar Inspeksi Alat Angkat ok
4 F-KMP-HSE-46 Lembar Inspeksi Alat Berat ok
4 F-KMP-HSE-52 Lembar Pemeriksaan Untuk Welding Equipment ok
4 F-KMP-HSE-53 Lembar Pemeriksaan Untuk Hand Tool ok
4 F-KMP-HSE-54 Lembar Pemeriksaan Untuk Kendaraan ok
2 SOP-KMP-HSE-09 Pengendalian Material B3 ok
4 F-KMP-HSE-23 Daftar Material B3 ok
4 F-KMP-HSE-24 MSDS Internal ok
2 SOP-KMP-HSE-10 Pengendalian Lingkungan Kerja ok
4 F-KMP-HSE-25 Check List Pemantauan Lingkungan Kerja ok
3 IK-KLM-OPR-16 Pengendalian Air Minum dan Air Bersih ok
2 SOP-KMP-HSE-11 Penanganan Insiden dan Kecelakaan Kerja ok
4 F-KMP-HSE-26 Laporan Nyaris Celaka ok
4 F-KMP-HSE-27 Laporan Kecelakaan Kerja ok
4 F-KMP-HSE-28 Invenstigasi Kecelakaan Kerja ok
4 F-KMP-HSE-29 Laporan Kinerja K3 Bulanan ok
2 SOP-KMP-HSE-12 Pemantauan dan Pengukuran K3 ok
4 F-KMP-HSE-30 Rencana Pemantauan & Pengukuran Kinerja K3 ok
4 F-KMP-HSE-31 Evaluasi Pemantauan & Pengukuran Kinerja K3 ok
4 F-KMP-HSE-47 Key Performance Indicator ok
2 SOP-KMP-HSE-13 Pengendalian Rambu-Rambu Lalu Lintas ok
4 F-KMP-HSE-55 Sign Hati-hati Kendaraan Proyek ok
SOP-KMP-HSE-14 Pengendalian Rambu-rambu Operasional ok
4 F-KMP-HSE-32 Daftar Rambu - Rambu ok
4 F-KMP-HSE-33 Standar Rambu-Rambu ok
2 SOP-KMP-HSE-15 Pengendalian Kesehatan Karyawan ok
4 F-KMP-HSE-34 Catatan Pemakaian P3K ok
4 F-KMP-HSE-35 Matrix Lokasi potensi penyakit Akibat Kerja ok
4 F-KMP-HSE-36 Rekapitulasi hasil pemeriksaan kesehatan ok
4 F-KMP-HSE-37 Rekap Data Sakit Karyawan ok
4 F-KMP-HSE-49 Blood Pressure Test & Body Temperature ok
2 SOP-KMP-HSE-16 Pengendalian Inspeksi K3 ok
4 F-KMP-HSE-38 Inspeksi K3 ok
2 SOP-KMP-HSE-17 Pengendalian Operasional K3 Project ok
3 IK-KMP-HSE-13 Bekerja Di Tempat Tinggi ok
3 IK-KMP-HSE-14 Transportasi Material mengguanakan Crane ok
3 IK-KMP-HSE-15 Penggunaan Cutting Torch ok
3 IK-KMP-HSE-16 Penggunaan Cutting Wheel ok
3 IK-KMP-HSE-17 Penggunaan Elektrik Panel ok
3 IK-KMP-HSE-18 Penggunaan Keranjang ok
3 IK-KMP-HSE-19 Pengangkatan ok
3 IK-KMP-HSE-20 Pengelasan ok
3 IK-KMP-HSE-21 Penggalian ok
3 IK-KMP-HSE-22 Penggunaan Rolled Plug Dan Konektor ok
3 IK-KMP-HSE-23 Penggunaan Rolling Tower Ladder ok
4 F-KMP-HSE-39 Rencana dan Operasional Control K3 Project ok
4 F-KMP-HSE-58 HSE Program ok
2 SOP-KMP-HSE-18 Pengendalian Limbah ok
3 IK-KMP-HSE-24 Peanganan Tumpahan limbah B3 ok
4 F-KMP-HSE-40 Matrik identifikasi limbah ok
4 F-KMP-HSE-41 Neraca limbah ok

Appendix 07
HIRADC
F-KMP-HSE-001-010319-00
PT. KALIMUTU MITRA PERKASA

Hazard Identification Risk Assesment Determine Controll ( HIRADC ) Dibuat Oleh Disahkan Oleh
AREA : PLTU Belitung

Revisi :0
Tanggal : 12 Agustus 2019 Syamsul H Rahmat H
R S K A A
IDENTIFIKASI EVALUASI ASPEK DAN RESIKO BAHAYA PENGENDALIAN RESIKO RESIKO AKHIR
E I OW L
RESIKO LEVEL ( A x B )
1 Eliminasi
N = Tdk Pernah Terjadi

CATATAN KEJADIAN
KONDISI OPERASI
PROBABILITY ( B )
Y = Pernah Terjadi
NR = Non Rutin ;
PERATURAN /
TP=Tidak Penting
KEPENTINGAN
SEVERITY ( A )
E = Emergency
ID = In Direct
2 Substitusi
PROBABILITY ( B )
D = Direct ;
LEGISLATION
R = Rutin ;
PENGENDALIAN Objectiv, Target dan
P =Penting
AKTIVITAS KEGIATAN
SEKARANG Program
SEVERITY ( A )
PIC
ASPEK BAHAYA RESIKO BAHAYA 3 Rekayasa Engineering
4 Adminstrasi Control
No Peraturan
Y/N
5 Alat Pelindung Diri
Terkait
1 2 3 4 5 6 7 13 8 9 10 11 12 17 14 15 16 18
Instalasi Listrik yang kurang rapi Cidera Ringan D N - - Inspeksi area kerja 2 1 L Y TP 4 Adminstrasi Control 1 1 L
Radiasi Layar Komputer Gangguan Kesehatan Mata D Y Per.13/Men/X/2011 Pemasangan anti Radiasi 2 3 M Y P 2 1 L
1 Kegiatan Administrasi Kantor R Pastikan penerangan area

Kondisi penerangan yang tidak sesuai NAB Kelelahan mata D Y 2 1 L Y TP 4 Adminstrasi Control 1 1 L
kerja memadai
Permen 05 Tahun
2018
-Pastikan posisi duduk
Duduk terlalu lama Sakit Pinggang D N 1 2 L Y TP 4 Adminstrasi Control 1 2 L -
ergonomi
Melakukan inspeksi berkala

Cidera ringan sampai fatal karena 4 Adminstrasi Control
Aktifitas di jalan raya Pemakaian kendaraan yang tidak aman D Y Peraturan lalu lintas dan inspeksi rutin sebelum di 2 5 H N P 1 3 M Inspeksi Kendaraan
kecelakaan lalu lintas 5 Alat Pelindung Diri
gunakan
Pengendalian Kompetensi
2 Visit ke customer , sub-con , menuju ke Cidera ringan sampai fatal karena NR Training berkendara
Kecepatan kendaraan diatas batas D Y Peraturan lalu lintas Driver & Penetapan Rute 2 5 H N P 4 Adminstrasi Control 1 3 M
kantor , delivery ,dll kecelakaan lalu lintas aman (safe driver)
perjalanan
Pengendalian Kompetensi
Cidera ringan sampai fatal karena 4 Adminstrasi Control Sosialisasi mematuhi
Kondisi jalan raya yang ramai D Y Peraturan lalu lintas Driver & Penetapan Rute 2 5 H N P 1 5 M
kecelakaan lalu lintas 5 Alat Pelindung Diri peraturan lalu lintas
perjalanan
Cidera Ringan - membuat SOP manual

3 Manual Handling Kesalahan manual handling D NR N - 2 1 L Y TP 5 Alat Pelindung Diri 2 1 L -
Property Demage handling
-Inspeksi dan patrol,

Penggunaan power cable,connector,stop Potensi kebakaran,
Penginstalan,perawatan dan 4 Adminstrasi Control training Penggunaan
4 Penggunaan Peralatan electrical contact/socket dan lampu Tersengat arus listrik D R Y PUIL 2011 2 5 H N P 1 3 M
perbaikan hanya oleh Teknisi 5 Alat Pelindung Diri Peralatan Listrik
listrik)penerangan. Property Demage
Listrik.
.-Pengawasan untuk
keefektifan penggunaan Safety
Cidera ringan sampai fatal karena
Terjatuh Permanaker No 9 Full Body Harness (SFBH). 4 Adminstrasi Control Training Bahaya bekerja
5 Bekerja di ketinggian terjatuh dari ketinggian, D NR Y 2 5 H N P 1 5 M
Kejatuhan material Tahun 2016 - Regular safety 5 Alat Pelindung Diri di ketinggian
Property Demage
briefing untuk pekerja
diatas ketinggian.
Kontak dengan material mudah Hot work permit,Singkirkan Training pekerjaan

Spark tack weld bara api material dan Per Menaker No. 02 4 Adminstrasi Control
terbakar (kebakaran) D Y material mudah terbakar 1 5 M N TP 1 3 M panas,
percikan api Tahun 1982 5 Alat Pelindung Diri
Property Demage dengan jarak yang aman Training Fire watcher
6 Fit up dan tack weld pipa NR

j
Terjepit lakukan calculation
3 Rekayasa Eng
Penggunaan tripod unuk pengangkatan Tergores Per Menaker No. 5 beban.'Inspeksi peralatan Sertifikasi lifting gear ke
D Y 2 5 H N P 4 Adminstrasi Control 1 3 M
menggunakan chain block Tertimpa Tahun 1985 sebelum di gunakan, pihak PJK3
Property Demage Sertifikasi tripod ke pihak PJK3
F-KMP-HSE-001-010319-00
R S K A A
E I OW L
1 Eliminasi

CATATAN KEJADIAN
KONDISI OPERASI
PROBABILITY ( B )
Y = Pernah Terjadi
NR = Non Rutin ;
PERATURAN /
TP=Tidak Penting
KEPENTINGAN
SEVERITY ( A )
E = Emergency
ID = In Direct
2 Substitusi
PROBABILITY ( B )
D = Direct ;
LEGISLATION
R = Rutin ;
P =Penting
AKTIVITAS KEGIATAN
SEKARANG Program
SEVERITY ( A )
PIC
No Peraturan
Y/N
Terkait
Bahan B3 di buatkan tempat
Kebakaran,meledak,iritasi,injury,penc dan scondary contaimen,
Penggunaan Bahan B3 emaran lingkungan, D Y PP No. 85 tahun 1999 pemasangan label dan di 2 5 H N P 1 2 L
Property Demage larang merokok,
penggunaan PPE
7 Pengecetan Pipa dan Support NR
Memastikan validasi permit

Kebakaran,meledak, Bising,Property kerja,koordinasi dengan pihak 4 Adminstrasi Control Training bahaya bekerja
pengecetan pada area existing D N - 2 5 H N P 1 3 M
Demage existing,gunakan APD yang 5 Alat Pelindung Diri pada area existing
sesuai
Bekerja dengan tangga Cidera ringan karena terpeleset D N - - Bekerja minimal 2 orang 1 2 L N TP 5 Alat Pelindung Diri 1 2 L -
Cidera ringan karena mengangkat

Bekerja dengan manual handling D N - - penggunaan APD 1 2 L N TP 5 Alat Pelindung Diri 1 2 L -
terlalu berat / salah
Kep.
Cidera ringan sampai berat karena Sudah dilakukan pengendalian
Aktifitas Gudang Instalasi listrik yang tidak rapi D Y MENAKERTRANS 3 2 M N P 4 Adminstrasi Control 2 1 L "-
g Penerimaan , kesetrum untuk rangkaian listrik
8 R No.75 Tahun 2002
Pengeluaran & Penyimpanan
Bahan B3 di buatkan tempat
dan scondary
Permenaker 4 Adminstrasi Control Training penanganan
Bekerja dengan bahan kimia Cidera ringan karena iritasi D Y contaimen,pemasangan label 1 5 H N TP 1 3 M
PER.15/MEN/VIII/2008 5 Alat Pelindung Diri limbah B3
dan di larang
merokok,penggunaan PPE
- Membuat WI untik manual

Bekerja salah dengan mesin pallet Cidera Ringan D N - 2 2 M N TP 5 Alat Pelindung Diri 1 2 L -
handling
Instalasi listrik yang tidak rapi Cidera Ringan D N - - Inspeksi area kerja 2 1 L N TP 4 Adminstrasi Control 2 1 L -
Cidera ringan karena terbentur pintu

Pintu kaca D N - - Sign awas kaca 2 1 L N TP 4 Adminstrasi Control 2 1 L -
Operasional Loby kaca
9 NR
Penerimaan Tamu
Gunakan masker & Jaga jarak
Sakit karena tertular penyakit
Kondisi tamu yang tidak sehat D N - bila terindikasi tamu tidak 1 1 L N TP 5 Alat Pelindung Diri 1 1 L -
pelanggan
sehat (batuk flu dll)
'- Training Handling material

Pemakaian bahan Bangunan B3 ( cat , Gangguan Kesehatan karena bau cat Training penanganan
Pengendalian Infrastruktur D / ID Y B3 2 3 M N P 4 Adminstrasi Control 2 3 M
thiner , dll) , thiner limbah B3
'- Sosialisasi MSDS
Permenaker No.
10 Pembuatan & Perawatan site office Bekerja diketinggian( pemasangan Cidera ringan sampai berat karena
D / ID NR N
-training WAH,penggunaan
2 5 H N P
1 3 M
Training Bahaya bekerja
temporary kerangka dan atap ) jatuh dari ketinggian 01/MEN/1980 FBH dan scafolding 5 Alat Pelindung Diri di ketinggian
-Inspeksi peralatan sebelum di 4 Adminstrasi Control Training Bahaya

pengguanaan peralatan electric Tersetrum D / ID N 2 5 H N P 1 5 M
gunakan 5 Alat Pelindung Diri Penggunaan arus listrik
Pengendalian lingkungan kerja Lantai Licin Cidera ringan karena terpeleset D / ID N - - Sign " AWAS LANTAI LICIN" 2 1 L N TP 4 Adminstrasi Control 2 1 L -
11 R
Kebersihan Toilet & Sanitasi Bahan Kebersihan terkena anggota tubuh Cidera Ringan / iritasi D / ID N - - gunakan APD lengkap 2 1 L N TP 5 Alat Pelindung Diri 2 1 L -
Cidera ringan sampai berat karena - Sign Hati - hati naik turun 4 Adminstrasi Control
Pemakaian tangga bangunan D N - 1 5 M N P 1 1 L -
terjatuh dari tangga tangga 5 Alat Pelindung Diri
Kondisi Gelap di area tangga ketika listrik Cidera ringan sampai berat karena - Menyediakan lampu
12 Operasional Gedung D R N - 2 3 M N P 4 Adminstrasi Control 2 1 L -
p
padam terjatuh
j dari tangga
gg cadangan
g di area tangga
gg
lantai licin Cidera ringin karena terpeleset D N - - Sign " AWAS LANTAI LICIN" 2 1 L N TP 4 Adminstrasi Control 2 1 L -
F-KMP-HSE-001-010319-00
R S K A A
E I OW L
1 Eliminasi

CATATAN KEJADIAN
KONDISI OPERASI
PROBABILITY ( B )
Y = Pernah Terjadi
NR = Non Rutin ;
PERATURAN /
TP=Tidak Penting
KEPENTINGAN
SEVERITY ( A )
E = Emergency
ID = In Direct
2 Substitusi
PROBABILITY ( B )
D = Direct ;
LEGISLATION
R = Rutin ;
P =Penting
AKTIVITAS KEGIATAN
SEKARANG Program
SEVERITY ( A )
PIC
No Peraturan
Y/N
Terkait
Cidera ringan sampai berat karena - Inspeksi area kerja

Kep.
kesetrum, - pastikan memiliki layout jalur
jalur Instalasi listrik existing D Y MENAKERTRANS 2 3 M N TP 4 Adminstrasi Control 2 1 L
Kebakaran, listrik existing
No.75 Tahun 2002
Property demage -Stand by APAR
- Penggunaan ear plug/ear

Permen 05 Tahun
Kebisingan Gangguan pendengaran D Y muff saat bekerja di area 2 1 L N P 5 Alat Pelindung Diri 1 2 L
2018
existing
13 Pekerjaan di area existing R
Menggunakan APD tambahan
Terhirup Debu, Asap dan zat kimia Potensi Gangguan Kesehatan D Y seperti Masker, Rompi Anti 2 3 M N P 5 Alat Pelindung Diri 2 1 L
Api, & Face Shield
Permen 05 Tahun
2018
- Terhentinya proses pekerjaan akibat - bekerja sama dengan
Aspek Sosial demo. - E N HUMAS melakukan Sosialisasi 2 3 M N P 4 Adminstrasi Control 2 1 L
Tindak kekerasan dari warga lokal ke warga lokal
Kep.
Cidera ringan sampai berat karena
Instalasi listrik yang tidak rapi D Y MENAKERTRANS - Inspeksi area kerja 2 1 L N TP 4 Adminstrasi Control 2 1 L
k t
kesetrum
No.75 Tahun 2002
- Penggunaan APD
Luka bakar
'- Stand by APAR 4 Adminstrasi Control
Percikan spark las Kebakaran D N 2 5 H N P 1 2 L
14 Pengoperasian Mesin Las Listrik NR '- Jauhkan bahan mudah 5 Alat Pelindung Diri
property demage
terbakar '- Gunakan appron
Menggunakan APD tambahan

Debu, Asap, Potensi Gangguan Kesehatan D Y KepMen-13/Men/X/2011 seperti Masker, Rompi Anti 2 3 M N P 5 Alat Pelindung Diri 2 1 L
Api, & Face Shield
Kep.
Cidera ringan sampai berat karena Sudah dilakukan pengendalian 4 Adminstrasi Control
Instalasi listrik yang tidak rapi D Y MENAKERTRANS 2 3 M N P 2 1 L
kesetrum untuk rangkaian listrik 5 Alat Pelindung Diri
No.75 Tahun 2002
15 Penggunaan Compresor NR
Menggunakan APD Ear
KepMen- 4 Adminstrasi Control
Kebisingan Potensi Gangguan Kesehatan D Y Protection untuk mengurangi 3 2 M N P 2 1 L
13/Men/X/2011 5 Alat Pelindung Diri
kebisingan
Kep.
Cidera ringan sampai berat karena Inspeksi penggunaan 4 Adminstrasi Control
Instalasi listrik yang tidak rapi D Y MENAKERTRANS 2 3 M N P 2 2 L
kesetrum rangkaian listrik 5 Alat Pelindung Diri
No.75 Tahun 2002
Menggunakan APD tambahan 4 Adminstrasi Control

16 Pengoperasian Mesin Bor tangan Debu Potensi Gangguan Kesehatan D NR Y KepMen-13/Men/X/2011 2 3 M Y P 2 3 M SOP Pengendalian APD
seperti Masker, & Face Shield 5 Alat Pelindung Diri
- Periksa peralatan sebelum di

Cidera ringan sampai berat, karena 4 Adminstrasi Control SOP - Pengendalian
Bekerja salah dengan peralatan tajam D N - gunakan 2 5 H N P 2 3 M
kena benda tajam 5 Alat Pelindung Diri kesehatan Karyawan
'- Gunakan APD tambahan
Kep.
Cidera ringan sampai berat karena Periksa instalasi listrik bila
Instalasi listrik yang tidak rapi D Y MENAKERTRANS 2 3 M N P 5 Alat Pelindung Diri 1 2 L
kesetrum tidak rapi di rapikan
No.75 Tahun 2002
Gunakan masker saat
17 Pengoperasian Mesin Bor Duduk Debu Potensi Gangguan Kesehatan D NR Y KepMen-13/Men/X/2011 2 3 M Y P 5 Alat Pelindung Diri 2 1 L
menjalankan mesin bor
Cidera ringan sampai berat, karena 4 Adminstrasi Control Training penggunaan
Bekerja salah dengan peralatan tajam D N - gunakan 2 5 H N P 2 3 M
kena benda tajam 5 Alat Pelindung Diri mesin berputaran tinggi
Kep.
Instalasi listrik yang tidak rapi D Y MENAKERTRANS 2 1 L N TP 5 Alat Pelindung Diri 1 2 L
No.75 Tahun 2002
Cidera ringan sampai berat karena KepMen- Mengarahkan percikan gram

18 Pengoperasian Mesin Gerinda Tangan Percikan gram D NR Y 2 3 M Y P 5 Alat Pelindung Diri 2 1 L
percikan gram 13/Men/X/2011 Pasang cover pada alat
F-KMP-HSE-001-010319-00
R S K A A
E I OW L
1 Eliminasi

CATATAN KEJADIAN
KONDISI OPERASI
PROBABILITY ( B )
Y = Pernah Terjadi
NR = Non Rutin ;
PERATURAN /
TP=Tidak Penting
KEPENTINGAN
SEVERITY ( A )
E = Emergency
ID = In Direct
2 Substitusi
PROBABILITY ( B )
D = Direct ;
LEGISLATION
R = Rutin ;
P =Penting
AKTIVITAS KEGIATAN
SEKARANG Program
SEVERITY ( A )
PIC
No Peraturan
Y/N
Terkait
Bekerja salah dengan peralatan berputaran Cidera ringan sampai berat, karena 4 Adminstrasi Control Training penggunaan
D N - gunakan 2 5 H N P 2 3 M
tinggi kena benda tajam 5 Alat Pelindung Diri mesin berputaran tinggi
Kep.
Instalasi listrik yang tidak rapi D Y MENAKERTRANS 2 1 L N TP 5 Alat Pelindung Diri 2 1 L
No.75 Tahun 2002
19 Pengoperasian Mesin Cutting whell Cidera ringan sampai berat karena NR KepMen- Mengarahkan percikan gram
Percikan gram D Y 2 3 M Y P 5 Alat Pelindung Diri 2 1 L
percikan gram 13/Men/X/2011 Pasang cover pada alat
Bekerja salah dengan peralatan putaran Cidera ringan sampai berat, karena Pastikan pekerja memahami
D N - 2 5 H N P 5 Alat Pelindung Diri 2 1 L
tinggi kena putaran tinggi dan tajam bahaya pada pekerjaannya
Loss sling/ sling putus Personil Safety briefing sebelum

-Bila terjadi ketidaknormalan pada lifting tertimpa muatan (luka personil). memulai operasional 2 5 H N P 1 5 M
gear.
Permenaker No Per- Hoist (lifting by Hoist).
Potensi kecelakaan kerja,Kerusakan 05/MEN/1985 Proteksi area dari personil s/d
Pengangkatan material menggunakan Bila operator tidak kompeten Hoist. Kep. MENAKER No. radius aman 2 5 H N P 4 Adminstrasi Control 1 5 M
20 D NR Y Training Lifting
Crane 187 Tahun 1999 sesuai) aman 5 Penggunaan APD
P k
Permenaker
Rigger dan helper yg
Substandard rigging (pengikatan muatan Muatan oleng/jatuh menimpa personil No.9/MEN/VII/2010
berpengalaman. 2 5 H N P 1 5 M
yang tdk sesuai). atau obyek lain.
Gunakan APD yang sesuai
- Bersihakan tumpahan oli

Lantai Licin karena tumpahan oli Cidera ringan karena terpeleset D / ID N 'Pasang Tanda Bahwa daerah 3 3 H N P 1 1 L
Permenaker No Per- tersebut licin
21 Perawatan & Perbaikan mesin NR
04/MEN/1985
Gangguan Kesehatan karena limbah Pemasangan 4 Adminstrasi Control Training Pengendalian
Sisa limbah B3 D / ID Y 2 5 H N P 1 3 M
B3 MSDS,Penggunaan APD 5 Alat Pelindung Diri limbah B3
Menggunakan APD Standar

Cidera ringan sampai berat, karena dan perhatikan area kerja,
22 Housekeeping Material berserakan di lantai kerja D R Y - 2 3 M Y P 5 Alat Pelindung Diri 2 1 L
kena benda tajam sediakan tempat sampah dan
tim housekeeping
MATRIK PENILAIAN RESIKO

Appendix 08
EMERGENCY RESPON PROSEDUR

01 – Feb – 16
PROSEDURE No. Revisi : 0 1
Halaman : 1 OF 6
KESIAGAAN & PENANGANAN KONDISI DARURAT
LEMBAR PENGESAHAN

CATATAN REVISI
Revisi Revisi
Halaman : 2 OF 6
1 TUJUAN
Prosedur ini menjelaskan secara lebih rinci cara PT.Kalimutu Mitra Perkasa melakukan persiapan dan
menanggapi keadaan darurat, baik yang mempengaruhi individu maupun lingkungan, yang diakibatkan
oleh kecelakaan kerja, perubahan keadaan lingkungan, ataupun aktivitas / proses kerja, dan faktor
alam lainnya yang tidak terduga / terkendali.
2 RUANG LINGKUP
Lingkup keadaan darurat dibatasi oleh hal-hal terjadinya kebakaran, gempa bumi, kecelakaan kerja
fatal, wabah penyakit/keracunan yang terjadi di dalam area PT. Kalimutu Mitra Perkasa serta
lingkungan sekitarnya. Keadaan karena aspek lingkungan yang penting diatur tersendiri oleh
departemen/seksi yang terkait..
3 PENANGGUNG JAWAB
HSE Departement
4 REFERENSI
OHSAS 18001:2007 : Paasal 4.4.7 Kesiapsiagaan dan tanggap kondisi darurat
5 DEFINISI
5.1 Kondisi Darurat : Kejadian yang tidak terencana atau kecelakaan yang berpotensi dalam hal:
1. Membahayakan terhadap kesehatan dan keselamatan karyawan perusahaan dan

masyarakat sekitar.
2. Merugikan fisik perusahaan atau kemampuan kegiatannya, misalnya: situasi

darurat termasuk kebakaran, ledakan, banjir, gempa bumi, wabah penyakit /
keracunan, ancaman bom, demontrasi / huru-hara, kecelakaan kerja atau kondisi
darurat yang disebabkan oleh perusahan lain yang berpotensi dapat menyebar ke
PT.Kalimutu Mitra Perkasa
Halaman : 4 OF 6
Halaman : 5 OF 6
6 ISI PROSEDURE
Halaman : 6 OF 6
7 DOKUMEN TERKAIT
8 LAMPIRAN
8.1 F-KMP-HSE-013 : Daftar Potensi kondisi darurat
8.2 F-KMP-HSE-014 : Daftar peralatan emergency
8.3 F-KMP-HSE-015 : Check list perawatan peralatan emergency
8.4 F-KMP-HSE-016 : Jadwal pelatihan kondisi darurat
8.5 F-KMP-HSE-017 : Laporan pelatihan kondisi darurat
8.6 F-KMP-HSE-018 : Laporan penanggulangan kondisi darurat
8.7 F-KMP-HSE-019 : Peta evakuasi
8.8 F-KMP-HSE-042 : Inspeksi APAR
Appendix 09
Incident/Accident Reporting &
Investigation Prosedure
Halaman : 1 OF 4
PENANGANAN INSIDEN DAN KECELAKAAN KERJA
LEMBAR PENGESAHAN
Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Disahkan Oleh :

CATATAN REVISI
Revisi Revisi
Halaman : 2 OF 4
1 TUJUAN
Meniadakan atau mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan sehubungan dengan kegiatan.
2 RUANG LINGKUP
Prosedur ini meliputi kegiatan penyelidikan, pelaporan, tindakan koreksi dan pencegahan terjadinya
ketidaksesuaian yang mempunyai dampak negatif atau potensi dampak terhadap Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di PT. Kalimutu Mitra Perkasa.
Masukan permintaan tindakan koreksi dapat berasal dari temuan langsung, hasil inspeksi dan laporan
investigasi
3 PENANGGUNG JAWAB
HSE Departement
4 REFERENSI
OHSAS 18001:2007 : Pasal 4.5.3 Insiden, Kecelakaan, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan
5 DEFINISI
5.1 Kecelakaan Kerja : Kecelakaan adalah kejadian yang tidak diinginkan dapat menyebabkan
cedera dan meninggal dunia atau kerusakan properti.
5.2 Investigasi : Investigasi adalah usaha untuk menyelidiki suatu kejadian untuk mencari
akar permasalahan agar dapat dilakukan suatu usaha perbaikan sehingga tidak
terulang kembali kejadian serupa di kemudian hari.
5.3 Insiden : Insiden adalah peristiwa yang menyebabkan kecelakaan atau yang dapat
mengarah pada kecelakaan.
5.4 Nyaris Celaka : Nyaris Kecelakaan adalah Apabila seorang karyawan mengalami nyaris
kecelakaan yang tidak menyebabkan luka badan.
Halaman : 3 OF 4

6 ISI PROSEDURE
Halaman : 4 OF 4

7 DOKUMEN TERKAIT
8 LAMPIRAN
8.1 F-KMP-HSE-026 : Laporan Nyaris Celaka
8.2 F-KMP-HSE-027 : Laporan Kecelakaan Kerja
8.3 F-KMP-HSE-028 : Invenstigasi Kecelakaan Kerja
8.4 F-KMP-HSE-029 : Laporan Pemantauan Kinerja K3 Bulanan
F-KMP-HSE-026-010216-00
LAPORAN NYARIS KECELAKAAN
NO DISKRIPSI GAMBARAN KEJADIAN
1 Nama : ………………..
2 Bagian : ………………..
3 Departemen : ………………..
4 Jenis Pekerjaan : ………………..
5 Tempat kejadian : ………………..
6 Tanggal kejadian : ………………..
7 Jam kejadian : ………………..
URAIAN KEJADIAN NYARIS CELAKA
SEBAB - SEBAB TERJADINYA USAHA / ACTION

1. TINDAKAN SEGERA / SENDIRI
KOMENTAR DARI MR 2. TINDAKAN PERMANEN

TINDAKAN JADWAL
SUPERVISOR PELAPOR
(…………………….) (………………)
F-KMP-HSE-027-010216-00
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
NO DISKRIPSI TINGKAT KERUGIAN
1 Nama : ……………………………………….. Luka : ……………………………………………..

2 Bagian : ……………………………………….. ………………………………………….
3 Departemen : ……………………………………….. Kerusakan Alat : ……………………………………………..
4 Jenis Pekerjaan : ……………………………………….. ………………………………………….
5 Tempat kejadian : ……………………………………….. Biaya : ……………………………………………..
6 Tanggal kejadian : ……………………………………….. ………………………………………….
7 Jam kejadian : ………………………………………..
KRONOLOGI KEJADIAN :
PENYEBAB LANGSUNG PENYEBAB DASAR

Praktek Kerja Tidak Aman : Faktor Individu Karyawan :
………………………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………………………. …………………………………………………….
Kondisi Tidak Aman : Faktor Pekerjaan :

………………………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………………………. …………………………………………………….
REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT :
DITERIMA OLEH TANGGAL DITERIMA DILAPORKAN OLEH TANGGAL DILAPORKAN
(…………………….) (………………)
F-KMP-HSE-028-010216-00
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN

1. Departement: 2. Bagian :
Lokasi Kecelakaan : Tanggal Kecelakaan : Waktu : Tanggal Laporan :
PENDERITA KERUSAKAN BARANG KERUGIAN

Nama / Penderita : Kerusakan Barang : Type :
Bagian Tubuh yang Luka : Jenis Kerusakan : Biaya :
Jenis Luka : Perkiraan Biaya : Kerugian yang nyata :
Object yang menimbulkan luka : Hal-hal yang menyebabkan Kerusakan : Object yang berhubungan :
Pekerjaan : Pengalaman : Orang yang bertugas pada saat kejadian :
URAIAN BAGAIMANA PERISTIWA ITU TERJADI :
PENYEBAB LANGSUNG: KONDISI-KONDISI DAN TINDAKAN DI BAWAH STANDARD MENYEBABKAN ATAU BISA
MENYEBABKAN PERISTIWA [ITU]?
PENYEBAB DASAR : FAKTOR INDIVIDU DAN PEKERJAAN APA YANG MENYEBABKAN KECELAKAAN ? TERANGKAN DISINI
TINDAKAN SEGERA : APA YG HARUS DILAKUKAN OLEH MENGENDALIKAN PENYEBAB ?
ITEM ITEM TINDAK LANJUT TARGET TANGGAL
DIBUAT OLEH : ( TIM P2K3 ) DITINJAU OLEH : ( MANAGEMENT REPRESENTATIVE )
VERIFIKASI EFEKTIVITAS TINDAKAN PERBAIKAN CATATAN :

F-KMP-HSE-029-010216-00
LAPORAN KINERJA K3 BULANAN
Catatan Bulan Ini Catatan Bulan Ini Catatan Bulan Ini Catatan Bulan Ini Catatan Bulan Ini Catatan Bulan Ini
NO Keterangan Catatan Kumulatif
(Jul) (Agt) (Sep) (Okt) (Nov) (Des)
1 Jumlah Total Jam Kerja (Jam)

2 Jumlah kasus
A. Insiden / near misses
B. Kecelakaan & Sakit
B.1. Luka Ringan
B.2. Perawatan dokter
B.3. Kehilangan Hari Kerja
B.4. Cacat permanen tidak bisa bekerja kembali-
Meninggal
3 INCIDENCE RATE (IR)
4 Jumlah Total Hari Yang Hilang ( Hari )
5 Jumlah Total Orang meninggal/cacat permanen (orang)
8 Kecelakaan terakhir (tgl/bln/thn)
9 Hari Tanpa Kecelakaan sejak Kecelakaan terakhir (Hari)
FORMULA : Catatan
- INCIDENCE RATE = Total B2 + B3 + B4 x 200,000 jam
Total Jam Kerja Selama Setahun Berjalan
Dibuat Oleh
Sekretaris P2K3
( )

Appendix 10
Incident/Accident Reporting &
Investigation Flow Chart
Flow Chart Emergency Respons
Injury Accident
INJURY
ACCIDENTS
Withness / Discoverer
HP :
Immediate Notification
Major
Site Spv or Supervisor
HSE Officer KMP SERIOUSNESS HSE PJB
Area
Minor
HP :
HP: First Aid
Call Ambulance
Site Manager
Coordinator HSES
Investigation Investigation
Channel Submission
Incident Report
Submission Make investigation Report :
Narrative of Incident, Chronology of incident,
Root Cause, Corrective Action Plan.
PT Kalimutu Temporary
Office
Oil Spill
0il Spill
HP :
Major
SERIOUSNESS HSE PJB
HSE Officer KMP Area
Minor
HP :
Team Houskeeping Call DINAS
HP:
LINGKUNGAN
Site Manager Coordinator HSES

Channel Submission
Incident Report
Office
Fire Case
FIRE ACCIDENT
HP :
Major
HSE Officer KMP SERIOUSNESS HSE PJB
Area
Minor
HP :
HP: Fire watcher
Call Damkar
Site Manager
Coordinator HSES
Channel Submission
Incident Report
Office

Appendix 11
Work Intruction
IK-KMP-HSE-13
Bekerja di Tempat Tinggi,

Bekerja di Tempat Tinggi
Kecelakan jatuh, Objek jatuh
2 2 B6
6
2 4
Stopper catwalk (tinggi : 10cm)
B6 B6
Aktivitas Kerja yang

No [Peraturan Bekerja dengan Aman]) (Checklist) Aktivitas Safety di No
lokasi Dilarang
1.
Pekerja harus dilatih sebelum bekerja ditempat tinggi.
2. Pekerja harus disediakan scaffolding, rolling tower ladder
Pasang peralatan yang
type, handrail, pijakan kaki (catwalk), ladder, life line dan dapat digunakan dengan
peralatan lain yang diperlukan. Untuk pekerjaan yang safety
tidak dapat menggunakan scaffolding, harus dilengkapi belt dan life line.
safety net, safety belt dan life line.
3. Menggunakan pijakan kaki
Memasang pijakan kaki (catwalk) yang mempunyai
(catwalk) untuk
lebar minimal 40 cm tempat berjalan
4. Standard ketinggian
Pasang handrail, stopper, dan stopper catwalk (tinggi handrail
10cm) di area terbuka pada masing-masing level / stopper = 110cm
5.
Bekerja di depan pit / lubang yang terbuka (kedalaman
≥ 2m) harus menggunakan safety belt
6. Ketika naik atau turun yang mempunyai perbedaan Menggunakan ladder B6 Tidak diijinkan naik/turun
ketinggian 1.2m atau lebih, harus disediakan tangga (tangga) dengan hand rail tanpa ladder (tangga)
7. Mempunyai sign/tanda pemberitahuan kerja di tempat Harus mudah terlihat dan

tinggi mudah dibaca
8. Bekerja dengan Alat Pelindung Diri yang tepat Mengenakan safety
helmet dan belt (sabuk)
untuk
bekerja ditempat tinggi.
9. Menggunakan katrol atau tas khusus setiap mengirim B9 Jangan melempar peralatan
peralatan di tempat pekerjaan tinggi. keatas atau kebawah
10. Melaksanakan 4S setelah Selesai pekerjaan. Mengecek tidak ada yang B10 Dilarang menempatkan
material / barang yang peralatan pada scaffolding
tertinggal di tempat
11. kerja
Sesuai dengan rule yang ada, kita tidak diperbolehkan
bekerja secara vertikal. Jika tetap harus dilakukan,
gunakan safety net untuk mencegah objek jatuh.
12. Cukup pencahayaan khususnya di di area kerja yang
berlubang
IK-KMP-HSE14
Transportasi Material
menggunakan Alat Berat. CRANE
ตราระยะหางจากสายสงไฟฟาเปลอย
ระยะหางปล
โวลต
ในกรณของผปฏบตงาน ใน
1
12,000 - 24,000 1.80
69,000 2.13
115,000 2.30
230,000 3.00
1 ระยะหางปล
โวลต
ในกรณของผปฏบตงาน ใน
12,000 - 24,000 4.60
69,000 -
115,000 -
230,000 -
Safety Operation Rule [Peraturan Aktivitas kerja yang dilarang

No Aktivitas Safety di lokasi No
Bekerja dengan Aman])
(Checklist)
1. Operator crane dan signal man (pemberi komando) Operator crane dan signal
harus sudah mengikuti training (termasuk man harus lulus training
aspek safety) (memiliki lisensi)
2. Mengecek semua peralatan sebelum bekerja Mengecek semua list pada
(Hook, sling dan peralatan proteksi terbalik ). checklist.
3. Mengecek area kerja dan menempatkan barikade Melakukan meeting sebelum B3 Tidak ada barikade dan
sekeliling area. Menunjukkan area yang boleh dan bekerja dan membuat setiap petunjuk.
tidak boleh dilalui orang lain orang memahami peraturan
tersebut.
4. Operator crane dan signal man (pemberi komando)
harus dapat bekerja sama dengan baik.
5. Mengeset Out Trigger keluar sepenuhnya. Menempatkan steel plate untuk B5
Out trigger tidak mengulur
menambah kekuatan.
dengan tepat dan ditempatkan pada
tanah yg miring.
6. Mengecek berat dan radius pengangkatan
7. Dilarang untuk melewati area dibawah crane B7 Diam dibawah area
(area pengangkatan). pengangkatan.
8. Harus fokus saat bekerja dan tidak diperbolehkan

mengoperasikan handphone.
9 Semua peralatan dicek oleh auditor setiap 3 bulan. Hasil pengecekan oleh auditor
tersebut harus selalu dibawa
saat bekerja
10. Menurunkan boom (tiang) sebelum menghentikan

mesin atau pekerjaan.
11. Menjaga jarak antara boom (tiang) dan kabel listrik
dan menugaskan signal man (pemberi komando)
untuk mengontrol.
IK-KMP-HSE-15
Standar Kerja Gas Cutting

untuk peralatan elektrik (Pemotongan menggunakan gas)
4 5
B3
3
8
B4
B6
Safety Operation Rule [Peraturan Bekerja Aktivitas kerja yang

dengan Aman]) (Checklist) dilarang
1. Dioperasikan oleh teknisi yang mempunyai skill
(terampil) dalam gas cutting (pemotongan
menggunakan gas)
2. Pada saat menghentikan pekerjaan, menutup tangki Tekanan pada pressure
gas dan oksigen dan membuang gas yang tersisa dari gauge adalah nol.
line (saluran).
3. Tangki Gas dan Oksigen harus ditempatkan pada Mengecek untuk Ijin Kerja B3 Tangki tidak diikat.
trolley dan diikat.
4. Mengecek kondisi pressure gauge. B4 Preesure gauge rusak.
5. Memasang fire reverse protection backfire [api balik]

pada tangki gas dan oksigen.
6. Mengecek kondisi, kerusakan dan hubungan gas line B6 Jangan menggunakan saluran gas
(saluran gas). yang rusak dan
pecah.
7. Menggunakan Alat Pelindung Diri yang tepat.
Mengenakan light protection
mask (kedok proteksi terhadap
sinar), sarung tangan kulit) dan
kedok proteksi debu didalam
bangunan.
8. Mempersiapkan APAR dan tangki air disekitar area. Fire extinguisher (alat
Menggantungkan peringatan "Operasi menggunakan pemadam kebakaran) dan
api" tangki air paling sedikit
masing-masing 2 buah.
9. Kalau beroperasi ditempat tinggi, menggunakan spark
protection pad (pad proteksi terhadap bunga api)
untuk mencegah spark yang berlebihan.
10. Kalau beroperasi didalam bangunan customer, tidak Mengecek fire authorize
berada diantara konstruksi, harus meminta ijin lebih (yang diberi kuasa urusan
dahulu. kebakaran) .
IK-KMP-HSE-16
Standar Kerja Mesin potong kecepatan tinggi

untuk peralatan elektrik
(cutting wheel)
B2
Tidak Bgus
B7

1. Bekerja dengan mesin potong kecepatan tinggi
(cutting wheel), pekerja harus dilatih prosedur safety
(keselamatan).
2. Memasang cover pelindung terhadap spark ( bunga Harus ada cover untuk B2 Tidak ada spark protector
api ) yang timbul saat pemotongan perlindungan terhadap bunga (pelindung terhadap bunga
api dan membersihkan mesin api).
setiap hari. Di area kerja paling
sedikit harus ada 2 APAR dan 2
tangki air.
3. Mengecek kondisi cutting dan grinding blade apakah Harus ada sticker lulus
ada bagian yang sempal yang perlu diganti atau inspeksi.
diperbaiki.
4. Sebelum bekerja melakukan test run selama 30 detik. Mengecek kebisingan dan
vibrasi.
5. Menggunakan Alat Pelindung Diri yang tepat. Mengenakan kedok proteksi
terhadap debu dan kaca
mata.
6. Menahan benda kerja dengan kuat sebelum bekerja.
7. Jangan menggunakan bagian samping cutting blade B7 Penggunaan yang salah
8. Menggunakan tenaga pemotongan yang tepat Kalau tenaga pemotongan

evaluasi dari spark (bunga api) dan percepatan terlalu kuat, blade bisa
sempal/pecah.
IK-KMP-HSE-17
Standar Panel Listrik for Construction
1
4
4a B.8
8
5
NG
8 11
1
Lembar distribusi beban 2
6
B.5
9
13 1
No Control Item Safety Standard No Kondisi yang dilarang
1. Lampu Indikator Main Power ON --> Indikator menyala

Main Power OFF --> Indikator mati
2.
Label PIC Ada label PIC di panel (Nama, Foto & No Telp)
3.
Hitam
Label Electric Sign Kuning
Hati2 Tegangan Tinggi 220V
4. Label Check kondisi - Ada label "OK" sebagai indikasi hasil pengecekan
Panel & Identitas - Panel dilengkapi nama / nomor identitas
panel
5. Kunci Panel (Panel - Panel harus selalu terkunci B.5 Pintu panel tidak boleh terbuka (tidak
Lock System - Kunci dibawa oleh orang yang ditunjuk sebagai PIC terkunci) dan tidak boleh menempatkan
barang apapun di dlm panel
6. Lembar distribusi Terdapat lembar distribusi beban (Wiring diagram)

beban
7. Box Panel Listrik Pastikan tidak ada air yang dapat meresap masuk ke dalam
panel (Outdoor panel --> Water proof material)
8. Cabel Power Input Harus terhubung langsung dengan main breaker di sisi panel B.8 Cabel input tdk boleh dihubungkan
bagian atas langsung ke terminal
9. Cover untuk bagian Bagian terminal cable harus tercover

terminal
10. Grounding Harus terpasang grounding (termasuk pada pintu panel)
11. Earth Leakage Circuit Harus terpasang ELCB untuk memutus arus saat terjadi
Breaker (ELCB) kebocoran arus (untuk mencegah tersengat listrik)
12. Penyambungan Harus dengan stop contact (legrant, dll)

dengan beban
13. APAR Harus tersedia di dekat panel
IK-KMP-HSE-18
Tempat Kerja Tinggi Menggunakan Keranjang
Helmet
1
2
Safety Belt
Cabut

1. Operator harus sudah dilatih dalam persoalan safety Controller harus mengetahui
(keselamatan). prosedur dan signal untuk
bekerja dengan menggunakan
keranjang.
2. Mengecek kondisi mesin dan safety (keselamatan) Mengecek semua list pada
sebelum mulai bekerja. cheksheet
3. Selagi menggunakan keranjang, operator harus buckle
up sebelum menekan switch.
4. Selagi meninggalkan keranjang, mengaktifkan break Mengecek break (rem).
(rem), meng-off-kan switch (sakelar) dan melepas
safety belt (sabuk keselamatan) dan kemudian
operator bisa meninggalkan keranjang.
5. Tidak membiarkan orang yang tidak berkepentingan Jika operator harus bekerja B5 Bekerja dengan tanpa
berada didalam area kerja. dekat mobil lain, tetapkan barikade.
posisi controller.
6. Menggunakan break (rem) dan out trigger dengan B6 Jangan menempatkan out
tepat selagi mengoperasikan trigger pada lubang got.
7. Mengikat material yang melebihi area keranjang
dengan kuat.
8. Pada saat meng-adjust/mengatur keranjang (naik dan B8 Memindahkan keranjang

berputar) harus memperhatkan semua arah dengan sebelum mengecek area.
seksama.
9. Meng-adjust/mengatur posisi keranjang dengan tepat. Tidak meletakkan suatu part
diluar keranjang.
10 Memasuki dan keluar dari keranjang harus dengan

menggunakan ladder (tangga).
IK-KMP-HSE-19
Transportasi Material
Pekerjaan Pengangkatan
menggunakan Alat Berat.
B3 Melengkung
Melilit
Mengembung
Wire Ikatan
OK !
6
OK !
9
B6
B7

1. Operator crane harus sudah mengikuti training Controller, signal and sling
(termasuk aspek safety) operator must pass the
training.
2. Menggunakan peralatan sesuai ukuran dan berat

benda yang diangkat.
3. Mengecek rantai, sling dan peralatan angkat yang lain Mengecek semua item pada B3 Menggunakan sling yang
sebelum bekerja. checklist. kusut dan putus.
4. Jika mengangkat material yang bulat ataupun plat,

ikat material dengan kuat sebelum diangkat.
5. Menugaskan signal man (pemberi komando) untuk
Menugaskan 1 orang signal
memberikan arahan. Signal man harus ditempatkan
man (pemberi komando).
ditempat aman dan jelas terlihat.
6. Untuk mengangkat material di bagian sudut, gunakan B6 Jangan hanya menggunakan
sling lebih dari 2 dan gunakan dudukan (pad) antara 1 sling.
sling dan material.
7. Memasang controller rope. B7 Tidak ada controller rope
8. Orang lain dilarang lewat dibawah area pengangkatan. Menempatkan barikade
9. Mengangkat diatas tanah 10-20 cm terlebih dahulu,
kemudian berhenti untuk pengecekan kestabilan
10. Saat mengangkat, crane controller tidak boleh
meninggalkan ruang kontrol.
IK-KMP-HSE-20
Standar Kerja
untuk peralatan elektrik Pekerjaan Welding ( Pengelasan )
9 7 B3
B5
8 4
B6
Safety Operation Rule Aktivitas kerja yang dilarang

[Peraturan Bekerja
dengan Aman])
1. Pengoperasian oleh teknisi yang
mempunyai (Checklist)
pengetahuan dan skill welding
(pengelasan).
2. Menghubungkan kabel ground pada Power supply harus dilengkapi
power supply dan memperlihatkan tag ELB
dimana power mengalir.
3. Tidak ada kerusakan pada power supply Connector harus terjamin B3 Socket tidak di-cover dengan
atau isolator. Peralatan harus lulus inspeksi dengan baik. Melakukan inspeksi dan isolator.
dan mempunyai ijin dari main contractor. membubuhkan sticker setiap 1/2
bulan.
4. Mesin las harus dilengkapi dengan kabel Ground pole (elektroda
ground . Tergantung pada kabel utama pentanahan) harus dibuat dengan
mesin las dan lebih besar dari 10 milimeter
persegi. material yang mempunyai resistansi
korosif yang tinggi dan bebas karat
misalnya perunggu, batang metal
yang dilapis atau diselimuti dengan
perunggu. Perunggu harus
mempunyai diameter paling sedikit 16
mm, panjang 2.40 m dan ground
resistanse (resistansi pentanahan)
kurang dari 5
5. Tidak ada kerusakan isolator dari welding Tidak terlihat metal frame B5 Menggunakan grapple
grapple Bakelite dari grapple. dengan tanpa isolator.
6. Mengecek kondisi grapple di setiap Ketika meninggalkan area kerja, B6 Meninggalkan area kerja
keretakan. harus mengeluarkan dengan elektroda masih terpasang
elektroda dari grapple. pada grapple.
7. Menggunakan Alat Pelindung Diri yang Menggunakan kedok proteksi
tepat. terhadap sinar, kedok proteksi
debu dan
sarung tangan kulit.
8. Mempersiapkan fire extinguisher (APAR) Mempersiapkan paling
dan ember air didekatnya dan menggantung sedikit 2 alat pemadam kebakaran dan
tanda "Beroperasi dengan Penggunaan
elektrik)" 2 ember air.
9. Kalau pengelasan di tempat tinggi, Harus ada orang lain yg B9 Jangan menempatkan
menggunakan memperhatikan spark yg tinggal di material yang mudah terbakar
cover pad untuk mencegah bunga api tingkat yg lebih rendah dan memasang didekatnya.
keluar dari area kerja. tanda peringatan.
10. Sebelum bekerja didalam gedung yang Mengecek pejabat yang diberi kuasa
tidak sedang dalam konstruksi, harus untuk pekerjaan yang berhubungan
mengajukan permohonan lebih dulu. dengan spark (bunga api)
11. Tidak menempatkan material yang Jangan melakukan

mudah terbakar didekat area kerja. pekerjaan pengecatan didekat area
welding
PEKERJAAN PENGEBORAN & PENGGALIAN PEKERJAAN PENGEBORAN & PENGGALIAN
1 5 B2
Memasang tangga Tdk Bagus

Memasang pagar/barikade
3
3
Memasang peralatan pengukuran Dinding

Memasang Dinding Penahan atau Sheet pile untuk
Penahan/Sheet Pile .
mencegah tanah longsor.
Aktivitas Kerja yang

No [Peraturan Bekerja dengan Aman]) (Checklist) Aktivitas Safety di lokasi No
Dilarang
1. Hasil galian (lubang, Parit, Pit), hasil 1. Pagar temporary penahan
pengeboran/drilling dan pekerjaan lain yang jatuh harus kokoh dengan
berhubungan harus mempunyai peralatan pencegah ketinggial 110 cm
jatuh misalnya pagar dan barikade, pencahayaan
ruang cukup dan warning sign (tanda peringatan) 2. Di malam hari harus
yang sesuai untuk setiap area kerja konstruksi mempunyai sign/tanda yang
menarik perhatian dan
mudah dilihat dalam
kegelapan.
2. Penggalian dan pengeboran Lubang/Kolam/Parit/Pit B2 Jangan ada lubang terbuka
antara level.
serta pekerjaan lain (yang mempunyai kemungkinan
terjadinya kecelakan jatuh), harus menempatkan plat
metal atau material lain yang cukup kuat untuk
menutupi area tersebut. Alternatif lain adalah dengan
memasang pagar / barikade disekeliling galian.
3. Penggalian, pengeboran Lubang/Kolam/Parit/Pit dan Disekitar Dinding Penahan
atau Sheet Pile harus
pekerjaan lain (yang mempunyai kedalaman 2 meter
memasang peralatan
atau lebih), engineer harus mengkalkulasi, men-
deteksi pergerakan tanah
design dan membuat suatu prosedur sebelum
untuk risiko tidak terlihat
memulai pekerjaan. Pekerja harus mematuhi
yang bisa terjadi.
prosedur dan memasang equipment pencegah
longsor
4. Penggalian, pengeboran Lubang/Kolam/Parit/Pit dan
pekerjaan yang berhubungan disekitar fasilitas
umum, penaggung jawab harus membuat keputusan
apakah fasilitas harus dipindahkan atau tidak
menyangkut persoalan safety.
5. Penggalian, pengeboran Lubang/Kolam/Parit/Pit dan
pekerjaan yang berhubungan yang mempunyai
kedalaman 2 meter atau lebih harus mempunyai hal-
hal ini :
1. Akses keluar-masuk yang mudah dijangkau
dan aman. (dilengkapi dengan handrail)
2. Sistem pembuangan air yang efektif
3. Sistem ventilasi yang efektif dan level pen-
cahayaan yang tepat
4. Ahli pentanahan dan geography & mempunyai
pengetahuan pertolongan pertama.
5. Peralatan komunikasi.
6. Life line, rope (tali) & sefety belt (sabuk kese-
lamatan) dan peralatan yang berhubungan.
6. Tidak boleh masuk ke penggalian, pengeboran
Lubang/Kolam/Parit/Pit (atau area pekerjaan lain
yang berhubungan) yang mempunyai lebar kurang
dari 75 cm dan dalam 2 meter.
IK-KMP-HSE-22
Instruksi Kerja peralatan elektrik Rolled plug dan konector
1
B1
Tag nama
perusahaan Sticker memperlihatkan ijin dan lulus inspeksi
5
Tanpa Sticker
B4
Elektik konektor yang dimodifikasi

Tanpa memasang Ground
4
B6
Ground wire
3
Breaker
Kabelnya putus

1. Harus lulus inspeksi dari bagian yang bertanggung Harus ada sticker lulus B1 Jangan menggunakan
jawab inspeksi peralatan tanpa sticker
2. Kabel harus NYYHY atau VCT
3. Mempunyai breaker tersendiri jika tidak dihubungkan Melindungi terhadap

dengan konektor pada breaker. tersengat listrik/kesetrum
4. Memasang kabel grounding Jika terjadi kebocoran arus B4 Jangan menggunakan

listrik, grounding akan peralatan tanpa terpasang
mengurangi electric shock kabel grounding
(sengatan listrik).
5. Ada name tag yang memperlihatkan bagian / instansi Jika terdapat masalah, kita
yang menggunakan peralatan. dapat menghubungi
department yang
bertanggung jawab.
6. Mengecek kabel listrik apakah ada yang putus atau Melindungi kemungkinan B6 Dilarang menggunakan
bagian yang rusak. sengatan listrik ataupun peralatan yang kabelnya
kebocoran listrik rusak.
7. Jangan mengikat wire (kabel) terlalu banyak
8. Memastikan wire (kabel) tertata dengan teratur (tidak

kusut)
9. Menyimpan peralatan di tempat yang bersih dan Jika terdapat kondisi lembab
kering atau berdebu, dapat
mengakibatkan kebocoran
listrik / terbakar.
IK-KMP-HSE-23
Instruksi Kerja Penggunaan

Rolling tower ladder
7 B6
B8
6 OK B9
No [Peraturan Bekerja dengan Aman]) (Checklist) Aktivitas Safety di lokasi No Aktivitas Kerja yang
Dilarang
1. Pengguna Rolling tower ladder harus dilatih untuk
bekerja dengan peralatan safety yang standard
2. Rolling tower ladder harus dirakit, dipasang dan Audit dari checklist yang
diperiksa dengan mengikuti standar safety, serta telah tersedia
telah mendapat ijin dari main contractor.
3. Memasang tangga naik dan turun dan dilengkapi Digunakan untuk akses
handrail. naik / turun
4. Memasang fix guard (guard untuk mencegah jatuh)
90-110cm diatas pijakan kaki (catwalk) disekeliling
dan ditengah rolling tower ladder.
5. Pijakan kaki (catwalk) harus mempunyai lebar

minimal 40 cm.
Setiap roda dapat di- B6 Jangan menggunakan rolling
6. Setiap menggunakan rolling tower ladder, roda harus lock/dikunci tower ladder tanpa lock
terkunci semuanya (kunci) atau tidak dapat di-
lock/dikunci.
Dilarang untuk membuat
7. Untuk rolling tower ladder yang mempunyai rolling tower ladder dengan
ketinggian 5m atau lebih, scaffold level pertama tinggi tumpukan scaffolding
harus dipasang minimal 3 scaffold.
lebih dari 4 tingkat.
(masing-masing 1.7m )
B8 Jangan menggerakkan rolling
8. Saat bekerja di rolling tower ladder, pekerja harus tower ladder jika ada orang
menggunakan safety belt yang dipasangkan pada yang bekerja di ladder
rangka scaffolding yang lebih tinggi dari pinggang. tersebut.
B9 Jangan meninggalkan
9. Barang-barang yang dibawa / diletakkan di atas harus Kaleng cat, tool dan
selalu diikat. peralatan yang berjumlah material tanpa diikat
sedikit, harus ditempatkan
pada tas (tempat khusus)
atau diikat.
Appendix 12
Daftar Perijinan Peralatan
F-KMP-HSE-004-010319-00
DAFTAR PERIZINAN & KALIBRASI ALAT

PERIODE : Januari 2019 s/d Desember 2019
TANGGAL : 12 Agustus 2019
REVISI NO : 00
Dept / Perolehan Badan Masa No. Dokumen Keterangan
No. Nama Alat NIK / Serial Number Tahun
Lokasi Awal Akhir Time Pemberi Berlaku Perizinan
1 PRESSURE GAUGE WIKA / 1589415864 2019 QC 31-Jan-19 31-Jan-20 172 days LAB. KALIBRASI DIT. STANDALITU 1 Tahun 19.00146 A
5 CHAINBLOCK 3 TON HSZ-B/18100576 2019 Workshop 7-Feb-19 7-Feb-20 179 days PT MACI CITRA MANDIRI 1 Tahun 281/LHP-CD/MCM/II/2019
6 CHAINBLOCK 5 TON HSZ-B/815051698 2019 Workshop 7-Feb-19 7-Feb-20 179 days PT MACI CITRA MANDIRI 1 Tahun 282/LHP-CD/MCM/II/2019
7 TRIPOD 01 (2 TON) Tripod-01 2019 Workshop 7-Feb-19 7-Feb-20 179 days PT MACI CITRA MANDIRI 1 Tahun 283/LHP-CD/MCM/II/2019
8 TRIPOD 02 (2 TON) Tripod-02 2019 Workshop 7-Feb-19 7-Feb-20 179 days PT MACI CITRA MANDIRI 1 Tahun 284/LHP-CD/MCM/II/2019
9 COATING THICKNESS GAUGE DEKKO/CM-8826 FN 2019 QC 3-Mar-19 3-Mar-20 204 days LAB. KALIBRASI DIT. STANDALITU 1 Tahun
19.03009 A
10 TACHOMETER KRISBOW / KW06-563-141006947 2019 QC 3-Mar-19 3-Mar-20 204 days LAB. KALIBRASI DIT. STANDALITU 1 Tahun 19.03004 A
11 WELDING GAGE INSIZE/4835-1/1801140309 2019 QC 3-Mar-19 3-Mar-20 204 days LAB. KALIBRASI DIT. STANDALITU 1 Tahun 19.03445 A
12 THERMOMETER INFRARED KRISBOW / 150321494 2019 QC 8-Mar-19 8-Mar-20 209 days LAB. KALIBRASI DIT. STANDALITU 1 Tahun 0344/KAL/2019
13 PRESSURE GAUGE WIKA EN 837-1 / 18150204 2019 QC 13-Mar-19 13-Mar-20 214 days LAB. KALIBRASI DIT. STANDALITU 1 Tahun 19.00805 A
19 PRESSURE GAUGE WIKA EN 837-1 / 8800DWOH 2019 QC 8-May-19 7-May-20 269 days LAB. KALIBRASI DIT. STANDALITU 1 Tahun 19.04004 A
20 PRESSURE GAUGE WIKA EN 837-1 / 1503880028 YN 2019 QC 8-May-19 7-May-20 269 days LAB. KALIBRASI DIT. STANDALITU 1 Tahun 19.04005 A
21 VIBRATION METER SANFIX GM-63 B / FL 2190852 2019 QC 8-Mar-19 7-Mar-20 208 days P3KLL 1 Tahun K-233/KAL/ P3KLL/03/2O19
DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN KONSUMEN DAN TERTIB NIAGA
Directonte General of Consumer Protection and Trade Order
DIREKTORAT STANDARDISASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Directorate of Standardization and Quality Control
BALAI KALIBRASI
Y,xax
Komlte Akrsditasl Naslona,
Laboratorlum Kalibrasl
Calibration Laboratory LK OO8 IDN
Jl. Raya Bogor Km. 26 Ciracas - Jakarta Timur 13740
I,II1{ISTRY OF TRADE Telp : (021) 8703960,8710321-3 Fax. : (021) 8702781
SERTIFIKAT KALIBRASI
CALI BRATI O N CERTI F I CATE
Hal 1 dari2
Page 1 of2
Nomor Seri :19.03009A
18.04008A
E#E
IDENTITAS ALAT
lnstrument ldentity EHil
Nama : COATING THICKNESS GAUGE
Name
Merk Pabrik : DEKKO
Manufacturer
Tipe / Nomor Seri : CM - 8826 FN
Type / Seial Number
Kapasitas / Ketelitian : Kapasitas :-
Capacity / Resolution Ketelitian: 1 pm
IDENTITAS PEMILIK
Owner ldentity
Nama : PT. KALIMUTU MITRA PERKASA
Name
Alampt : SENTRA LATUMENTEN BLOKAA#18 4TH FLOOR
Address JL. RAYA LATUMENTEN KAV.50, JAKARTA 11460
IDENTITAS STANDAR
Reference ldentity
Nama : LENGTH MEASURING MACHINE
Name
Ketertelusuran : P2M LlPl
'
Traceability
I
Diterbitkan Tanggal : 319Maret 2019

Juli2018
Date of lssue
Kepala Balai Kalibrasi
Serlifikat atau laporan ini dilarang diperbanyak kecuali atas persetujuan lertulis dari Laboratorium Kulibrai Direknril Stanrhrdhasi dan Pengmdaliun Malu
This Cerlilicare or reporl shall not be reproduced withoul the written approved from Calibration Luboratory Directorate 0f Standardiulion and Quality Control
Directorate General of Consumer Protection and Trade Order
BALAI KALIBRASI
Calibration Laboratory
18.04008 A
No. Seri: 19.03009A
H:al2 dari2
NAMAALAT COATI NG THICKNESS GAUGE

TEMPAT KALIBRASI LAB. KALIBRASI DIT. STANDALITU
TANGGAL KALIBRASI 14 JUNI
Maret 2019
2018
PETUGAS KALIBRASI RIZKY P NUGROHO
SUHU RUANGAN 22.4 t 0.3 0C
KELEMBABAN 50.5 r 0.4 %RH
HASIL KALIBRASI
Plastic Standard
NominalAlat Pembacaan Standard Koreksi
(um) (pm) (pm)
120 121.0141 -1.0141

304 303.3652 0.6348
423 421.8741 1.1259
725 722.1025 2.8975
51 49.6302 1.3698
Alat tersebut dikalibrasi dengan Standar Length Measuring Machine 5357004, teftelusur ke Sl melalui P2M LlPl
Ketidakpastian ( U ss ) : 0.67 pm ( k= 2 )
Metode kalibrasi : IKD - 11 ( JIS B 7420 - 97 ).
Serlifikd atu laporan ini dilarung diperhanyak kecuali atus penetujaan turtulh tlqfi Laboratofium Kalibrwi Direhtorat Stundanlhasi dan Pengendalian Mata
Thic Cntifiontp or runort shall nnt ho runmdaead wilhout lho ufllon annrotcd hom Calihrnlinn l.nhnrnlnm ffrodotio nf ,llnndanliznlion onil Ouiin l"onhol
BALAI KALIBRASI
Vxnt
Koffiit* Akrcditasi Nasional
Laboratorium Kalibrasi
Jl. Raya Bogor Km. 26 Ciracas - Jakarta Timur 137.10
Telp : (021) 8703960,8710321-3 Fax. : (021) 8702781
CALI B RATI O N CERTI F ICAT E
Hal I dari2
Page 1 of2
NomorSeri :18.04010A
19.03004A
rfl#m
IJ TIJ
r-rft r
{Et:l{fl
rpENT-rTAS ALAT
lnstrument ldentity 8ftffi
Nama : TACHOMETER
Name
Merk Pabrik : KRISBOW
Manufacturer
Tipe / Nomor Seri : KW06-563 1141006947
Type / Seial Number
Kapasitas / Ketelitian : Kapasitas :-
Capacity / Resolution Ketelitian : 0.1 rpm
rpENTrrAs PEM!LrK
Owner ldentity
Name
Alamat : SENTRA LATUMENTEN BLOKAA#184TH FLOOR
Address JL. RAYA LATUMENTEN KAV. 50, JAKARTA 1 1460
IDENTITAS STANDAR
Reference ldentity
Nama : DIGITAL STROBOSCOPE
Name
Traceability
Diterbitkan Tanggal :25

3 Maret 2019
Mei2018
Date of lssue

Head of Calibration Labontory
/{#s%
Sertifikat alnu laporan ini diluang diperbanyak kecuali ans p*saajuan lertulis dart Laboratoriam Kulibrasi DireHorat Standanlhwi dan Pengendulian Mulu
This Cerlificate or report shall not be reproduutl withoat the written opproved from Calibralion Laboratory Directorate of Stundardiwlion and Qualily Control
l
DlREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN KONSUMEN DAN TERTIB NIAGA
BALAI KALIBRASI
18.04010 A
No. Seri: 19.03004A
Hal2dari2
NAMAALAT TACHOMETER
TANGGAL KALIBRASI 124Maret 2019
MEt 2018
PETUGAS KALIBRASI TOMY NUGROHO
SUHU RUANGAN 24.7 ! 0.3 0C
HASIL KALIBRASI
Non Gontact / Photo

Penunjukkan Alat Pembacaan Standar Koreksi Ketidakpastian (Ue5)
(rpm) (rpm) (rpm) (rpm)

250.0 250.00 0.00
500.0 500.00 0.00
750.0 750.00 0.00
1000.0 1000.00 0.00
0.68 rPm (k = 2)
1500.0 1500.00 0.00
2000.0 2000.00 0.00
2500.0 2500.00 0.00
3000.0 3000.1 0 0.10
n6tterse|ut dikalibrasi dengan standar Digital Sfroboscope 2481948, tertelusur ke Sl melalui P2M LlPl
Metode kalibrasi: IKR-01 (Operation Manual).
SeAifihat alnu laporan ini dilarang dipubanyak tecuali aus pasdujuan turtulis dari Laboratofiunt Kalibrasi Direhtoral Stundwdhwi fun Pngendalim Malu
Thh Ceflificote or rcnod shall nol he rmruilaced without lhe wrilten aooroved from Calibraion Lahotdan Dbeclatile of Sturularulizilion md Oaolitv Control
BALAI KALIBRASI
Vrunt
Homite Akrsdilasi Nasi$ftal
Laboratorium Kalibrasi
Jl. Raya Bogor Km, 26 Ciracas - Jakarta Timur 13740
Telp: (021) 8703960,8710321-3 Fax. : (021) 8702781
CALI BRATI O N C ERTI FI CATE
Hal { dari2
Page 1 of2
Nomor Seri : 19.03445A
18.043554
E#E
IDENTITAS ALAT
lnstrument ldentity
frffi
Nama : WELDING GAGE
Name
Merk Pabrik : INSIZE
Manufacturer
Tipe / Nomor Seri : 4835-1/1801140309
Type / Seial Number
Kapasitas / Ketelitian : Kapasitas : 10 - 60"
Capacity / Resolution Ketelitian: 10"
IDENTITAS PEMILIK
Owner ldentity
Name
Alamat : SENTRA LATUMENTEN BLOK AA # 18,4TH FLOOR, JL.
Address RAYA LATUMENTEN KAV. 50 JAKARTA 11460
IDENTITAS STANDAR
Reference ldentity
Nama : ANGLEBLOCKSET
Name
Traceability
Diterbitkan Tanggal : 310Maret 2019

Juli2018
Date of lssue

Head of Calibration Laboratory
n Teknis
1 199103 1 010
Sertifikat atu laporan ini dilarang dipubanyak kuuali atas persetujaun brtulis dart Laboratorium Kalibrasi DireWorst Standanliso,si dan Pengendalian Mutu
This Certifrcate or report shall not be reproduced without the wrilten appoved from Calibration Laboratory Directorate of Stundardiwlion and Quality Control
F

DIREKTORAT STANDARDISAS! DAN PENGENDALIAN MUTU
Directorate of Standardization and Qualw Control
BALAI KALIBRASI
18.04355 A
No. Seri: 19.03445A
Hal2 dari2
NAMAALAT WELDING GAGE

TEMPAT KALIBRASI LAB. KALIBRASI DIT STANDALITU
TANGGAL KALIBRASI 421Maret 2019
JUNt 2018
PETUGAS KALIBRASI RIZKY P NUGROHO
SUHU RUANGAN 20.3 t 0.2oC
KELEMBABAN 52.0 t 0.1 %RH
HASIL KALIBRASI
Titik Ukur Pembacaan Standar Pembacaan Alat Koreksi

(') (") (") (')
10 10.0000 't0 0.0000
20 19.9996 20 -0.0004
30 30.0002 30 0.0002
40t 39.9996 40 -0.0004
50 49.9998 50 -0.0002
60 60.0006 60 0.0006
Alat tersebut dikalibrasi dengan Standar Angle Block Set 055706, teftelusur ke Sl melalui P2M LlPl
Ketidakpastian ( ) : 0.59 " ( k = 2 )
U es
Metode kalibrasi : IKD - 03A ( JIS B 7516 - 05 ).
ffi
Seilifikd atuu lqoran ini diluang dipubanyak hecwli tfis pmetajaan brtulh dui Ltborotorium Kdibai DhekarA SUndndisai fun Pengnfulinn Mula
rmofi shdl rut be rewodaced wilhoal the wiilen Calibrdion Laboralam Diredorae of Surufu.rdiutian and Control
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN INDUSTRI
BALAI BESAR KIMIA DAN KEMASAN
LABORATORIUM UJI DAN KALIBRASI
Telp. (021) 8717438 (Hunting), 872049, Fax. (02118714928
:
E-mail bbkk@cbn.nelid;http : //www.bbkk.kemenperin.go.id
CERTI F I CATE OF CALLI BRATI O N
Diterbitkan Tanqq?l 08/03/2019

08t05t2018
Date of /ssue
No. Pekeriaan 0344/KAL/2019
0344tK4Lt2018
Job No
Nama Perusahaan PT Kalimutu Mitra Perkasa
Company Name
Alamat Sentra Latumenten Blok AA #18, 4th floor. Jl.
Address Raya Latumenten Kav. 50 Jakarta 11460 -
lndonesia
Alamat Pabrik
Factory Address
Nama Alat THERMOME.TER INFRARED / MEREK.
lnstrument KRISBOW I NO. IDENTIFlKASI. 150321494
Tangqal Penerimaan Alat 01/03/2019
26104i2:418,
Date of lnstrumen| Receivod ,;;;;,,
Tanqqal Kalib(asi ln Situ

Date of On-Site Callibration
Halaman 1dari2
Page 1 of2
Perhatian : 1. Hasil Kalibrasi ini hanya berlaku untuk alat ukur tersebut
2. Dilarang mengutip/menyalin isi laporan, tanpa seijin tertulis dari Laboratorium Uji dan Kalibrasi BBKK Jakarta
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN INDUSTRI
BALAI BESAR KIMIA DAN KEMASAN
0i;ffifrtl LABORATORIUM UJI DAN KALIBRASI

Jl. Balai Kimia No.1, Pekayon Pasar Rebo, Jakarta 13710, PO. Box 6916 JATPK
Telp. (021) 8717438 (Hunting),872049, Fax. (021)8714928
E- ma i I : bbkk@c b n. net. i d ; http : //www. bb kk. kem en pe ri n.go, i d
No. Analisa :0344/KAL/2019

03441K4L12018 PROSEDUR KALIBRASI
Standar : JIS Z 8710 - 1993
SPESIFIKASIALAT Prosedur : lKK.KL.5.4-01-24
Nama : Thermometer lnfrared Tanggal Kalibrasi : 04/03/2019
0210512018
Rentang Ukur : ( 50 - 800 )'C
Resolusi : 1"C KONDISIRUANG
Suhu Ruang : (22.45 t 0.14)'C
SPESIFIKASI STANDAR Kelembaban : (59.5 t
2) %RH
Nama :
Thermocouple type R Tempat Kalibrasi : Lab. Kalibrasi BBKK
No. ldentitas ML-T-TC-O1 :
Tertelusur ke satuan Sl melalui PUSLIT MET LlPl
HASIL KALIBRASI
Penunjukan Alat Penunjukan Standar Koreksi

oc "c "c
48 48.05 0.05
10'l 100.99 -0.01
156 156.41 0.41
206 206.63 0.63
303 303.29 o.29
407 407.26 0.26
499 499.23 0.23
':f i,,,:..
594 ii'till ll,,..,, r:,,0.68
'Too 700.26 0.26

799 799.56 0.56
OC
Ketidakpastian pengukuran untuk tingkat kepercayaan g5% = 1.7
Dengan faktor cakupan (k) 2.O =
11
Kgpqla. Seksi Kalibrasi
N.IP 19790423 200212 2 004
Halaman 2 dari 2
Perhatian : 1. Hasil Kalibrasi ini hanya berlaku untuk alat ukur tersebut
2. Dilarang mengutip/menyalin isi laporan, tanpa seijin tertulis dari Labo€tor!um Uji dan Kalibrasi BBKK Jakaria
Vxax
DI REKTORAT STAN DARDISASI DAN PENG EN DALIAN MUTU
Komits Akreditasi fla6i0nal
BALAI KALIBRASI Laboratorium Kalibrasi
Jl, Raya Bogor Km. 25 Ciracas - Jakarta Timur 13740
Telp : (021) 8703960,8710321-3 Fax, : (021) 8702781
CALI BRATION CERTI FICATE
l
Hal dari2
Page 1 ofZ
Nomor Seri : 19.04004
18.04002A A
IDENTITAS ALAT
lnstrument ldentity
Nama : PRESSURE GAUGE
Name
Merk Pabrik : WIKA
Manufacturer
Tipe / Nomor Seri : EN 837-1 l8800DWOH
Type / Serial Number
Kapasitas / Ketelitian : Kapasitas : 350 psi
. Capacity / Resolution Ketelitian : 5 psi
IDENTITAS PEMILIK
Owner ldentity
Name
AIamat SENTRA LATUMENTEN BLOK AA #18 4TH FLOOR
Address JL. RAYA LATUMENTEN KAV. 50, JAI(ARTA 11460
IDENTITAS STANPAR
Reference ldentity
Nama : DIGITAL PRECISION TEST GAUGE
Name
Ketertelusuran : PDK
Traceability
Diterbitkan Tanggal . 88Mei 20189

Mei2019
Date of lssue
Kepala Balai Kalibrasi .
Head of Calibration Laboratory
198903 2 001
Se{ifihat atau laporan iai dilarang diperbanyah hecuali atts pmetajaan terlalb dwi Lsborutofium Kalibrosi Direhorot Strmduillisa$i dm Pengenfulim Matu
Thb Celifuote or report shallnotbereproduutlwilhoulthewrillen appovedfrom Calibralion Laboratory Direclorate of Stmdaillizulion ut d Qualily Control
Directorate of Standardization and Qualw Control
BALAI KALIBRASI
No. 19.04004 A A
Seri: 19.04005
18.04002
Hal2dari2
NAMA ALAT PRESSURE GAUGE
TEMPAT KALIBRASI LAB. ]GLIBRASI DIT. STANDALITU
TANGGAL KALIBRASI 610Mei 2019
MEl2018
PETUGAS KALIBRASI ACEP AR
SUHU RUANGAN 27.46t 0.1 0C
HASIL KALIBRASI
PEMBACAAN PEMBACAAN STANDAR (psi)

NO. ALAT POSISINAIK POSISITURUN
(psi) STANDAR KOREKSI STANDAR KOREKSI
1 20 20.3 0.3 20.2
2 40 38.8 -1.2 38.9

3 50 48.1 -1.9 47.4
4 60 57.4 -2.6 57.4
5 80 75.5 -4.5 75.7
6 100 94.2 -5.8 93.4
7 120 112.5 -7.5 112.5
e5t terseOit dikalibrasi dengan Standar Digital Precision Test Gauge RQK 20-0005, tertelusur ke Sl melalui PDK
Metode kalibrasi: IKT-01 (BS EN 837-3:98)
Ketidakpastian pada posisi naik g) (U t.2 psi; (k = 2)
ketidakpastian pada poslsi turun (U s) 1.2 psi; (k = 2)
/*v s\l
'i", o.,"(
*'o=l:
Serlifikal atuulaporanini dilarung dipubanyakhecuali atupusetujuantstulis dart LaborutoiumKolibrwiDirefuoral Stmfurdhai dmPengmdalfun ll[wu
Thh Certificote or reoort shsll not be reprodaced without the wrilten approved from Calibraion Labuaton Ditectorute of Stsndtrdizdion and Oudity Control
D I REKTORAT STAN DARDISASI DAN PENG EN DALIAN
BALAI KALIBRASI
M UTU
*-milf
Laboratorlum Kallbrasi
LK OO8 IDN
Jl. Raya Bogor Km. 25 Ciracas - Jakarta Timur 13740
Telp: (021) 8703960,8710321-3 Fax. : (021) 8702781
CALI BRATI O N CERTI FICAT E
Hal 1 dari2
Page 1 of2
Nomor Seri :19.04005
18.04003A A
ESE
IDENTITAS ALAT
lnstrument ldentitY
Hffi
Nama : PRESSURE GAUGE
Name
Merk Pabrik WIKA
Manufacturer
Tipe / Nomor Seri EN 837-1 / 1503880028YN
Type / Seial Number
Kapasitas / Ketelitian Kapasitas : 600 Psi
. CapacitY / Resolution Ketelitian : 10 Psi
rDENTITAS PEMltlK
Owner ldentitY
Nama PT. KALIMUTU MITRA PERKASA
Name
Alamat SENTRA LATUMENTEN BLOK AA #18 4TH FLOOR
Address JL. RAYA LATUMENTEN KAV. 50, JAKARTA 1 1460
IDENTITAS STANDAR
Reference ldentitY
Nama : DIGITAL PRECISION TEST GAUGE
Name
Ketertelusuran : PDK
TraceabilitY
Diterbitkan Tanggal : 814Mei 2018
Mei2019
Date of lssue
KePala Balai Kalibrasi

Head of Calibration Laboratory'
DrgiAndi AmPa
. Ntptllgotoso2 198903 2 oo1
....--:1.
Sertifihat aua laporun ini dihrang diperbanyah leecuali atas persetujuan tertulis dari Laboratorium Kalibrasi Direktorat Stmlanlisasi dan Pengendtlian Mutu
This Certifrcate or report shall not be reproduced without the written appoved from Calibraion Laboratory Directorate of Stundardizalion arul Qaality Control
BALAI KALIBRASI
18.04003 A
No. Seri:19.04005
Hal2 dari 2
NAMA ALAT PRESSURE GAUGE
TANGGAL I(ALIBRASI 610Mei 2019
MEl2018
PETUGAS KALIBRASI ACEP AR
SUHU RUANGAN 27.46 t 0.1 oC
KELEMBABAN 59.36 t 0.1 %RH
HASIL KALIBRASI
PEMBACAAN PEMBACAAN STANDAR (psi)

NO. ALAT POSISINAIK POSISITURUN
(psi) STANDAR KOREKSI STANDAR KOREKSI
1 100 99.60 -0.40 97.20 -2.80
2 200 198.38 -1.62 196.78 -3.22
3 300 297.49 -2.51 296.85 -3.15
4 400 397.03 -2.97 397.60 -2.40
5 500 500.61 0.61 501.47 1.47

I
6 600 606.75 6.75 607.1 5 7.15
Alattersebutaixatiora@iiecisionTestGaugeRQK20-0005,tefielusurkeSlmelaluiPDK
Metode kalibrasi: IKT-01 (BS EN 837-3:98)
Ketidakpastian pada posisi naik (U t)
Z.S psi; (k = 2)
ketidakpastian pada poslsi turun (U gs) 23 psi; (k = 2)
Sertiftkat atau laporan ini dilarang diperbanyak kecuali atw persetujuun terlulis dari Laboratoriun Kalibrasi Direktorut Stundardhasi dan Pengmdalian Mutu
renort shall not be reproduced withoat the writlen approved Calibration Lahoratory Directorau ofSlgndardization and Control
/xant
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
BADAN PENELITIAN PENGEMBANGAN DAN INOVASI
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KUALITAS DAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
LABORATORIUM KALIBMSI PUSLITBANG KUALITAS DAN LABORATORIUM LINGKUNGAN Komite Akreditasi ilasional
( P3KL2 )
Kawasan Puspiptek, Gd. 210 Laboratorium Kalibrasi
Jl. Raya Puspiptek, Tangerang Selatan 15310 Banten-lndonesia LK-193-IDN
Telp. 021 -75873337, 7 5631 1 4 Ext. 1 07 Fax. 021 -7 56311 5
Hftp: //pusarpedal.menlh.go.id - Email: jasasarpedal@yahoo.com
No.FR:08-2/KL/P3KLL
Revisi:2
Calibntion certfficate
Nomor : KK-230
- 233 /IKAL|P3KLL
KAL / P3KLLlOst2018
/ 03 / 2019
Number
ALAT :
Equipment
1. Nama : Vibration Meter 4. Nomor Seri FL 2190852
Name Serial number
2. Kapasitas 5. Merek/Buatan sAI\rFtx
Capacity Manufacture
3. Tipe/Model :GM-638 6. Lain-lain
Type/Model Others
-
PEMILIK i
Owner
1. Nama : PT. KALIMUTU MITRAPERK{54
Name
2. Alamat : Jl. Raya Latumenten Kav. 50
Address
STANDAR :
Standard
1. Nama : Accelerometer 3. Nomor Sertifikat
Name Certificate number
2. Tipe/Model : 8705M06 4. Ketelusuran NIST melalui
Type/Modet 'Traeabitity PCB Piezotronics, lnc
TANGGA!= 05 April
DIKALIBRASI : 25 Maret 2019
2018
Date of catibration
LOKASI KALIBRASI ; Laboratorium Katibrasi P3KLL

Location of calibration
INSTRIIKSI KFR-IA : lK - 08 /KL/P3KLL merujuk kepada ISO 16063-21

Working lnstruction
HASIL KALIBRASI DAN KETIDAKPASTIAN KALIBRASI : (Terlarnpir)

Result of calibration and unertainty of calibratbn (Attached)
08 Maret 2019
Keterangan :
1. Dilarang nBnproduksi sertifikat ini tanpa izin teilulis dari yang berwenang kecuali diproduksi secara lengkap
i2. Hasil kalibrasi ini hanya belaku untuk alat yang bersangkutan.
Halaman ke I dari 2 halaman

Identitas Alat Kondisi Lingkungan
Nama Alat Vibration Meter Suhu Ruang : (21.4 * 0.6) 'C
Pabrik SANFIX Kelembapan Relatil : (57 + 3) %
Tipe GM - 638
No. Seri FL 2190852
Tanggal Kalibrasi 25 Maret

05 2019
April2018
No. Sertifikat 230/ IKAL
KK -- 233 KAL // P3KLL 03 // 2019
P3KLL/ / Os 2078
Tempat Kalibrasi Laboratorium Kalibrasi P3KLL
HASIL KALIBRASI
1. Percepatan Getaran :
tr'rekuensi Standar Penunjukan Alat Koreksi Ketidakpastian

(Hz) m,s-2, r.m.s m.s-2, r.m.s m.s-2, r.m.s (%\
l0 4.88 5.36 -0.48 1.5
20 6.17 7.02 -0.85 1.5
40 6.97 7.76 -0.80 1.5

80 7.97 8.80 -0.83 1.5
170 9.09 9.s6 -0.47 1.5
315 10.05 r0.80 -0.75 1.5
630 9.02 9.64 -0.62 1.5
r000 7.99 8.40 -0.41 1.5
Catatan I Notes :
Standar Acuan / Reference Sundard Ref Accelerometer, Kistler 87 0 5 M06
Tertelusur ke SI melalui / Traceable to SI through PCB, USA
Prosedur Kalibrasi / Calibration Procedure IK-08/KL/P3KLL
Merujukpada / Refers to ISO 16063-21
Ketidakpastian pengukuran diestimasi pada tingkat kepercayaan 95Yo denganfaktor cakupan k:21 ti"
Uncertainty of meosurement is estinated at a confr.dence level of 95 %with coveragefactqr k: 2.
t
lufik
::: Alfiir Sertifftat:::
Halaman ke 2 dai 2 halaman

199008-01-Hse-002 - Hse Plan

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

199008-01-Hse-002 - Hse Plan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PLTUBELITUNG

PENGADAAN & PEMASANGAN AUTO WATER

0 06/08/2019 FOR APPROVAL

PT PEMBANGKIT JAWA BALI

OWNER’S DWG NO. :

DATE SIGNATURE SCALE SHEET OF

REVISION HISTORICAL SHEET

Rev No Date Description

0 16/08/19 HSE PLAN

1. General View of Contractor

Company Name : PT KALIMUTU MITRA PERKASA

1.2 Scope of Project

1 Undang-Undang Republik Indonesia No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

3 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 09/PER/M/2008, Tentang Pedoman Sistem

4 ISO 9001 : 2015 System Manajemen Mutu.

5 ISO 45001 : 2018 System Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja.

2 Definisi dan Istilah

APD Alat Pelindung Diri.

konsentrasinya dan atau jumlahnya ,baik secara langsung

3 KOMITMEN dan KEPEMIMPINAN

PT Kalimutu Mitra Perkasa berkomitmen untuk menjadi perusahaan dibidang Fire

Sasaran K3L PT Kalimutu Mitra Perkasa adalah:

PT Kalimutu Mitra Perkasa dalam mewujudkan sasarannya menerapkan :

PT Kalimutu Mitra Perkasa berusaha keras mewujudkan peningkatan kinerja Kesehatan,

Manajemen PT Kalimutu Mitra Perkasa memberikan tauladan kepemimpinan terhadap

3.2.2 Kunjungan Dewan Direksi ke Lapangan

3.2.3 Rapat HSE di Lapangan

4 KEBIJAKAN HSE DAN STRATEGI

Tujuan dari kebijakan HSE ini adalah:

Tidak ada kematian akibat kecelakaan kerja.

Tidak ada kehilangan jam kerja karena kecelakaan.

Tidak ada kerusakan terhadap lingkungan.

Tidak ada kerusakan dan kehilangan terhadap asset perusaahaan.

Tidak ada gangguan yang signifikan.

Project Manajer dan Pelaksana bertanggung jawab untuk memastikan bahwa

sebulan sekali untuk dicatat dengan benar.

Kebijakan perusahaan meliputi:

4.1.1 KEBIJAKAN K3LL

PT. KALIMUTU MITRA PERKASA sebagai perusahaan Engineering, Procurement &

Untuk itu kami mempunyai komitmen untuk :

4.1.2 Kebijakan Alkohol dan Narkoba

NO OBJECTIVE MEASUREMENT TARGET REMARK

1 Total Recordable 0 case

4 Customer Satisfaction Number of formal Complaint 0

NO OBJECTIVE MEASUREMENT TARGET

1 Management Involved Number of management visit Once per project

NO OBJECTIVE MEASUREMENT TARGET

Conducted Final Evaluation End of project

Internal Audit HSE Once per project

5.1 Program Pemberian Hadiah dan Hukuman

5.1.1 Kriteria Pemberian Reward

5.1.4 Aturan Pemberian Penghargaan

5.2 Punishment (Hukuman Disiplin)

Tabel Pelanggaran dan Sanksi

No Contoh Pelanggaran Tingkat Severity Sanksi

1 Menggunakan NARKOBA Pelanggaran Kebijakan Keluarkan

Menggunakan tangga atau secaffolding yang

5 Tidak menggunakan APD Lengkap Severity 3 SP 1

Meletakkan alat kerja yang dapat mencelakai

5.2.2 Peraturan Sanksi

 Karyawan yang melanggar kebijakan K3L (setelah mendapatkan SP3, penggunaan

6 STANDARD AND REGULATION

Pelatihan & Review Peraturan dan persyaratan lain