République Algérienne Démocratique et Populaire ‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮﻳﺔ ﺍﻟﺪﻳﻤﻘﺮﺍﻃﻴﺔ ﺍﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

Ministère des Affaires Etrangères ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺸﺆﻭﻥ ﺍﻟﺨﺎﺭﺟﻴﺔ‬

Consulat Général à Paris ‫ﺍﻟﻘﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻟﻌﺎ ﻣﺔ ﺑﺒﺎﺭﻳﺲ‬

PROCURATION ‫ﻭﻛﺎﻟــــــــــــــــــــﺔ‬
N°…..…../……..
L’an deux mille …………………………………………………...………… ......................................... ‫ﻓﻲ ﺳﻨﺔ‬
‫ﺃﻣﺎﻣــﻨﺎ ﻧـﺤﻦ ﻗﻨـﺼﻞ ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳــﺔ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮﻳــﺔ ﺍﻟﺪﻳﻤﻘﺮﺍﻃﻴـــﺔ ﺍﻟﺸﻌﺒﻴـــﺔ ﺑﺒــــﺎﺭﻳــﺲ‬

Par devant nous, Consul Général de la République Algérienne Démocratique et Populaire à Paris ;

A comparu (e), ‫ ﺕ‬/‫ﻟﻘﺪ ﺣﻀﺮ‬

M. / Mme ……………..………………………………………………… ...................................................(‫ﺍﻟﺴﻴﺪ )ﺓ‬

Né(e) le …………………………………. à……………………................................................................(‫ﺍﻟﻤﻮﻟﻮﺩ)ﺓ‬
Fils (fille) de ……………….. …………et de …………………………. .......................................................(‫ﺇﺑﻦ)ﺓ‬
Demeurant à…..…………………………………………………………...................................................(‫ﺍﻟﺴﺎﻛﻦ)ﺓ‬
Portant C.N.I.A ou Passeport N°…………….......................................…. ‫ﺍﻟﺤﺎﻣﻞ ﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﺃﻭﺟﻮﺍﺯﺍﻟﺴﻔﺮ ﺭﻗﻢ‬
Délivré(e) le …………………………. par ……………………………. ............................................‫ﻋﻦ‬/‫ﺍﻟﺼﺎﺩﺭﻳﻮﻡ‬

Lequel a, par la présente, constitué comme mandataire ‫ﺍﻟﺬﻱ ﻭﻛﻞ ﻭ ﺃﻧﺎﺏ ﻋﻨﻪ‬

M. / Mme…………….………………………………………………..…...................................................(‫ﺍﻟﺴﻴﺪ )ﺓ‬
Né(e) le ……………………….. à ………………………………….....................................................…(‫ﺍﻟﻤﻮﻟﻮﺩ)ﺓ‬
Demeurant à…………………………..………………………………….. ................................................(‫ﺍﻟﺴﺎﻛﻦ)ﺓ‬

Auquel il donne pouvoir pour lui et en son nom, de : :‫ﻟﻴﻘﻮﻡ ﻣﻘﺎﻣﻪ ﻭ ﻳﻨﻮﺏ ﻋﻨﻪ ﻟﻠﺘﺼﺮﻑ ﺑﺎﺳـﻤﻪ‬

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‫ﺍﻟﻤﻮﻛــــﻞ‬ ‫ﺣـــﺮﺭ ﺑﺒــﺎﺭﻳــﺲ ﻳـﻮﻡ‬
Le Mandant Fait à Paris le,

Vu pour la certification matérielle

MAE-AC-27
uniquement de la signature de
M...................................................x
apposée..........................................x
t 11, Rue d’argentine 75016 Paris
Paris, le...........................................x
Tél. : 01 53 72 07 00 Fax : 01 53 72 07 14
Site web : www.consulat-paris-algerie.fr