1er Etablissement ‫ألول ّ مرة‬ ‫التونسيــة‬

ّ ‫مھوريـــة‬
ّ ‫الج‬
‫الصورة‬ Renouvellement ‫تجديد‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية‬
photo ‫تعويض‬ ‫التونسيـة‬
ّ ‫الجمھوريـة‬ ‫قنصليـة‬
Duplicata ّ
avec fond ‫ببنتــــــان‬
blanc
‫مطلــــــــب‬
‫جــواز سفـــر عـادي‬
N° Carte Consulaire
‫الطابع الجبائي‬

Signature ‫اإلمضاء‬

Nom(jeune fille).................................................................................................................................. ...............:‫اللقب‬

Prénom................................................................................................................................................................:‫اإلسم‬
Prénom du père.........................................................................................................................................:‫إسم األب‬
Prénom du Grand père.........................................................................................................................:‫الجـد‬ ّ ‫إسم‬
Nom et prénom de la mère.(jeune fille)......................................................................................:‫إسم و لقب األم‬
Nationalité de la mère.........................................................................................................................:‫جنسية األم‬
Taille…………
Yeux............ Situation familiale Célib Marié Divor Veuf
Profession...………......................…………Sexe M F

Date de naissance: - - Lieu: .....................................................

(Jour) (Mois) (Année)
Carte d’identité nationale Tunisienne :0 Délivrée le .....................

Adresse en Tunisie: ....……………………………………………..................................…………………………………

Adresse en France :…………………………………………………………………………….

Nom & prénom de l époux(se): (jeune fille. ).....................................................................................:(‫الزوج)ة‬ ‫إسم و لقب‬

Nationalité. de l époux(se)..................................................................................................................‫ الزوج)ة‬.‫جنسيـة‬

E-mail: @ Tél:.0……….....……………Pantin le:………....…………

.‫إن إمضائي بھذا المطلب يحملني مسؤوليتي و يجعلني عرضة للتتبعات العدلية في صورة المغالطة أو التزوير‬ •

*RESERVEE AUX SERVICES DU CONSULAT ‫خاص بالقنصلية‬

‫رقـــــم الجــــــواز القديــم‬ ‫تاريـــــخ اإلصــــــــدار‬ ‫مكــــان اإلصــــدار‬

070

‫رقـــــم الجــــــواز الجديــــد‬ ‫تاريـــــخ اإلصدار‬ ‫إنتھــــاء الصلوحية‬

Décision DFE : .................................... N° ................................. DU .......................................... Le Consul