AMBASSADE D E L A ‫ تقدم‬- ‫ عمل‬-‫وحدة‬ ‫سفارة جمهورية تشاد‬

REPUBLIQUE DU TCHAD EN Unité – Travail– Progrès ‫في الجزائر و تونس‬

ALGERIE ET TUNISIE
B.P. 67 EL MOURADIA - ALGER
TÉL: 00.213.21.54.72.91/92
FAX : 00.213.21.54.72.93
‫ المرادية الجزائر‬76 B .P.
00.213.21.54.72.91/92
EMAIL: AMBTALTUN11@GMAIL.COM :‫هاتف‬
00.213.21.54.72.93
SITE WEB: WWW.AMBTCHAD-ALTUN.COM :FAX
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:‫البريد اإللكتروني‬
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‫الموقع‬

Formulaire de demande de visa

‫استمارة تأشيرة الدخول‬

Du ………………………………………….au…………………..
‫من‬ ‫إلى‬
Visa n° :
Entrée : unique : ( ) multiple : ( )
‫الدخول مرة واحدة أو عدة مرات‬
Transit : ( )
‫العبور‬
Sans transit : ( )
‫من دون عبور‬

Nom et prénoms : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ‫االسم واللقب‬

Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………‫تاريخ ومكان الميالد‬
Nom du père : ……………………………………… ‫ اسم الوالد‬nom de la mère : ……………………………………………………………………………. ‫اسم الوالدة‬
Nationalité d’origine :……………………………… ‫ الجنسية األصلية‬actuelle : ………………………………………………………………………… ‫الجنسية الحالية‬
Situation matrimoniale : …………………………………………………………………………………………………………………………………………‫الحالة االجتماعية‬
Entreprise ou société :…………………………………………………………………………………………………………………………………….. ‫المؤسسة أو الشركة‬
Profession……………………………………………………………………………………………………………………….‫المهنة‬
Adresse en Algérie ou Tunisie:…………………………………………………………………………………………….……….. ‫العنوان في الجزائر أو تونس‬
passeport n° : …………………………………‫ رقم الجواز‬délivré le :…………………………………………………………………..…………..…‫تاريخ إصدار الجواز‬
Par ………………………………………………………………… ‫ الجهة المختصة‬à……………………………………………………………………………………….. ‫مكان اإلصدار‬
Validité du passeport : du……………………………………………………………………………au…………………………………………….…………. ‫صالحية الجواز‬
Date de départ : ……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………. ‫تاريخ السفر‬
Motif du voyage : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ‫غرض السفر‬
Lieu de résidence :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ‫مكان اإلقامة‬
Avez-vous déjà séjourné au Tchad : oui ( )non( )………………………………………..…….……….] [ ‫هل سبق لكم أن أقمتم في تشاد ؟ نعم [ ] ال‬
Durée et lieu du précédent séjour :…………………………………………………………………………………………………………… ‫مدة ومكان اإلقامة السابقة‬
Pays de transit, le cas échéant : ……………………………………………………………………………….……………………………………. ‫دول العبور إن وجدت‬
Tel: ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………… ‫رقم الهاتف‬
Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………… ‫البريد االلكتروني‬

Date et signature de l’intéressé(e)

‫التاريخ وإمضاء المعني أو المعنية باألمر‬

Dossiers à Fournir
02 Photos d’identité
Copie de la première page du passeport
Invitation ou ordre de mission

: ‫المستندات المرفقة‬
‫صورتان شمسيتان‬
‫أ‬
‫نسخة من الصفحة الولى للجواز‬
‫أ‬
‫دعوة او إذن سفر‬
Visa n° :
Motif :

QUITTANCE
‫الوصل المالي‬

L’Ambassade de la République du Tchad en Algérie et Tunisie, reconnais avoir reçu de

‫أنها استلمت من‬،‫تشهد سفارة جمهورية تشاد بالجزائر وتونس‬
Mr, Mme ou Mlle …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
‫السيد أو السيدة أو اآلنسة‬
Fonction :
‫المهنة‬
La somme de Six Mille Trois Cents(6300) Dinars Algériens de visa, pour le compte de ……………………………………………
.‫]دينار جزائري لتأشيرة الدخول‬6300[ ‫مبلغا قدره ستة آالف وثالثة مئة‬

Alger , le

Visa n° :
Motif :
QUITTANCE
‫الوصل المالي‬

L’Ambassade de la République du Tchad en Algérie et Tunisie, reconnais avoir reçu de

‫أنها استلمت من‬،‫تشهد سفارة جمهورية تشاد بالجزائر وتونس‬
Mr, Mme ou Mlle …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
‫السيد أو السيدة أو اآلنسة‬
Fonction :
‫المهنة‬
La somme de Six Mille Trois Cents(6300) Dinars Algériens de visa, pour le compte de ……………………………………………
.‫]دينار جزائري لتأشيرة الدخول‬6300[ ‫مبلغا قدره ستة آالف وثالثة مئة‬

Alger, le

Visa n° :
Motif :
QUITTANCE
‫الوصل المالي‬

L’Ambassade de la République du Tchad en Algérie et Tunisie, reconnais avoir reçu de

‫أنها استلمت من‬،‫تشهد سفارة جمهورية تشاد بالجزائر وتونس‬
Mr, Mme ou Mlle …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
‫السيد أو السيدة أو اآلنسة‬
Fonction :
‫المهنة‬
La somme de Six Mille Trois Cents(6300) Dinars Algériens de visa, pour le compte de ……………………………………………
.‫]دينار جزائري لتأشيرة الدخول‬6300[ ‫مبلغا ماليا قدره ستة آالف وثالثة مئة‬

Alger, le