‫جمعية النادي التونسي للسياحة‬

ASSOCIATION TOURING CLUB DE TUNISIE

‫مطلب رخصة سياقة دولية‬

DAMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE INTERNATIONAL

Nom :…………………...............................………………..………….………………………………………. :‫اللقب‬

Prénom :………................................……………………………….………………………………………… ‫اإلسم‬
Lieu de naissance :……….................................…………………………………………………. :‫مكان الوالدة‬
Date de naissance :……………………………………..………......................................……. :‫تاريخ الوالدة‬
Nationalité :…………………………………....................................…………………………………… :‫الجنسية‬
Adresse : ……………………………………………….....................................…………………………… :‫العنوان‬
Permis de conduire N° :…………….......................................………………………… :‫رخصة سياقة عدد‬
Délivré le :………………………..................................……………………………………….…… :‫تاريخ التسليم‬
Par le centre de :…………………..................................…………..…………………………………… : ‫المركز‬
Catégorie A B C D E ‫د‬ ‫ج‬ ‫ب‬ ‫الصنف أ‬
Validité : 1 AN 2 ANS 3 ANS ‫ثالث سنوات‬ ‫سنتان‬ ‫ سنة واحدة‬:‫الصلوحية‬
Signature : ………………………………………………………………..…………………………………………… :‫اإلمضاء‬

Partie Réservé à l’ASSOCIATION TOURING CLUB DE TUNISIE

*N° du Permis International :…………………………………………………………………
Tunis, le :………………………………………………… :‫تونس في‬

Membre de l’Alliance Internationale de Tourisme et de la Fédération Internationale de l’Automobile

Association pour le développement‐Visa N° 3798 ‫جمعية ذات صبغة تنموية ـ تأشيرة عدد‬