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‫مطلـــــب ترسيم أولي الحق‬

Demande d'inscription d'ayants droit
Conjoint ‫القرين‬
Enfants à charge ‫أبناء في الكفالة‬
Parents à charge ‫أصول في الكفالة‬
Nom et Prénom ..................................................................................................................................................................................... : ‫االسم واللقب‬
N° d'immatriculation/Affiliation à la CNSS ‫االنخراط بالصندوق‬/‫رقم التسجيل‬
N° Téléphone portable : ....................................................................................................................................... ........... : ‫رقم الهاتف الج ّوال‬

Renseignements concernant le conjoint CNSS CNRPS ‫إرشادات تتعلـق بالقريـن‬

Numéro d'immatriculation à la sécurité sociale ‫رقم التسجيل بالضمان االجتماعي‬

Nom de famille : ……….......….…………...…………… : ‫ اللقب العائلي‬Prénom : ………………...…………………… : ‫االسم‬
Prénom du grand- père : ...……….............…………… : ‫الجد‬ ‫ اسم‬Prénom père : .……...................…................…….... : ‫اسم األب‬
Nom de la mère : ………...………..……………...……… : ‫ لقبها‬Prénom de la mère : .………………………………… : ‫اسم األم‬
Date de naissance : : ‫تاريخ الوالدة‬
Municipalité :…….…….......................… : ‫ البلدية‬Gouvernorat : ..…...............………: ‫ الوالية‬: Acte de naissance ‫رسم الوالدة‬
N° acte de naissance : .........…… : ‫ عدد رسم الوالدة‬Année :....…......… : ‫ سنة الترسيم‬Commune :.......................…… : ‫الدائرة‬
Nationalité : ………............................................................................................................................................…………… : ‫الجنسية‬
Pièce d'identité.N°……...…....….………………………………………………………………………………… ‫وثيقة التعريف رقم‬
type : .………………..……..……..… délivrée le:.………….……………… : ‫ تاريخ إصدارها‬.…………………………… : ‫نوعها‬
Lieu de résidence (localité) : …….........……………………………………………………………………… : )‫مكـان اإلقامـة (البلدة‬
code postal ‫الترقيم البريدي‬
Profession : .……………………………..……………………………...…………………………………………………… : ‫المهنة‬

Renseignements concernant les enfants ‫إرشادات تتعلـق باألبنــــــــاء‬

‫اسم االم ولقبها‬
‫تاريخ الوالدة‬ ‫الجنس‬ Nom et Prénom ‫االسم واسم األب واسم الجد واللقب‬
Date de naissance Sexe de la mère Prénom, prénoms du père et du grand-père et Nom

-1
Municipalité :…….................… : ‫ البلدية‬Gouvernorat : ..……...............………: ‫ الوالية‬:)2( Acte de naissance ‫رسم الوالدة‬
N° acte de naissance : .........…… : ‫ عدد رسم الوالدة‬Année :....…......… : ‫ سنة الترسيم‬Commune :...................…… : ‫الدائرة‬
-2
Municipalité :……....................… : ‫ البلدية‬Gouvernorat : ..……............………: ‫ الوالية‬: )2(Acte de naissance ‫رسم الوالدة‬
N° acte de naissance : ..........…… : ‫ عدد رسم الوالدة‬Année :....…......… : ‫ سنة الترسيم‬Commune :..................…… : ‫الدائرة‬
-3
P 100

Municipalité :……....................… : ‫ البلدية‬Gouvernorat : ..……............………: ‫ الوالية‬: )2(Acte de naissance ‫رسم الوالدة‬

N° acte de naissance : ..........…… : ‫ عدد رسم الوالدة‬Année :....…......… : ‫ سنة الترسيم‬Commune :..................…… : ‫الدائرة‬
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Renseignements concernant les ascendants ‫إرشادات تتعلـق باألصــــــول‬
‫تاريخ الوالدة‬ ‫اسم االم ولقبها‬ ‫االسم واسم األب واسم الجد واللقب‬
Nom et Prénom de la Prénom, prénoms du père et du grand-père ‫الوالدين في الكفالة‬
Date de naissance et Nom Parents à charge
mère

‫األم‬
La mère
Municipalité :……....................… : ‫ البلدية‬Gouvernorat : ..……............………: ‫ الوالية‬: )2(Acte de naissance ‫رسم الوالدة‬
N° acte de naissance : ..............…… : ‫ عدد رسم الوالدة‬Année :....…......… : ‫ سنة الترسيم‬Commune :......................…… : ‫الدائرة‬
N° d'immatriculation à la CNSS : ‫رقم التسجيل بالضمان االجتماعي‬
‫االب‬
Le père
Municipalité :……....................… : ‫ البلدية‬Gouvernorat : ..……............………: ‫ الوالية‬: )2(Acte de naissance ‫رسم الوالدة‬
N° acte de naissance : ........…… : ‫ عدد رسم الوالدة‬Année :....…......… : ‫ سنة الترسيم‬Commune :............................…… : ‫الدائرة‬
N° d'immatriculation à la sécurité sociale : ‫رقم التسجيل بالضمان االجتماعي‬

Je soussigné ..............................................….... …………... ........................................................................... ‫إني الممضي(ة) أسفله‬

déclare sur l’honneur que les renseignements ci-dessus sont ‫أصرح على شرفي بصدق وصحّة اإلرشادات المذكورة أعاله‬ّ
sincères et exacts
‫وأرخص للصندوق الوطني للضمان االجتماعي بالنفاذ إلى المعطيات‬
et autorise la CNSS à accéder aux données personnelles concernant ‫الشخصية الخاصة بي وبأولي الحق مني المستخرجة من منظومة الحالة‬
ma personne et celles de mes ayants droit extraites du fichier de .‫المدنية‬
l'état civil.
Fait à .……................………………le .……................……………… ‫ في‬.……................……………… ‫بــ‬ ‫حرر‬
Signature ‫اإلمـــاء‬

Important : Cette demande doit être déposée auprès de l'un des ‫ يودع هذا المطلب مرفقا بالوثائق المطلوبة لدى أحد المكاتب‬: ‫هــــام‬
bureaux Régionaux ou Locaux de la CNSS
accompagnée des pièces nécessaires. .‫الجهوية أو المحليّة للصندوق الوطني للضمان االجتماعي‬

Pièces à Fournir ‫الوثائق المطلوبة‬

Pour le travailleur marié : : ‫العامل المتزوج‬

- copie de la Carte d'Identité Nationale du conjoint .‫ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للقرين‬-
Pour le travailleur ayant des parents à charge : : ‫العامل الذي يكفل والديه‬
- copie de la Carte d'Identité Nationale de chaque parent .‫ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية لكل من الوالدين في الكفالة‬-
à charge.

(1) Mettre (x) dans la case utile. .‫) في الخانة المناسبة‬x( ‫( وضع عالمة‬1)
(2) Remplir avec précision. .‫) التعمير بكل دقّة‬2(

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