‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫حالة الطوارئ‬

La République algérienne démocratique et populaire Cas d’urgence

: ‫الشخص الذي يتصل به في حالة طارئة‬
‫جمعية االستغوار و النشاطات الجبلية قسنطينة‬ Personne a contacté en cas d’urgence ici :
Club de Spéléologie et Activités des Montagnes Constantine -CSAMC- Nom et Prénom :……..……...…………………………………………….. : ‫االسم و اللقب‬

Tel Num 1:……………..……....…………………………………………….. :1 ‫الهاتف رقم‬

Tel Num 2 :………...……...……...………………………………………….. : 2 ‫الهاتف رقم‬

N°:…………………………… : ‫رقم‬
‫أؤكد اطالعي وقبولي للقانون الداخلي‬

Je confirme avoir lu et accepté le règlement intérieur du Club

‫المعلومات الشخصية‬
PHOTO
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
‫أصرح انني اريد االنضمام لنادي االستغوار والنشاطات الجبلية قسنطينة واتعهد باحترام‬
‫القانون األساسي والداخلي الخاص بالنادي‬
Je déclare vouloir adhérer au Club de Spéléologie et Activités des
Nom :………………..……...……………………………………………………….. : ‫اللقب‬ Montagnes-Constantine- et de respecter le statut ainsi que le règlement
Prénom :…………….……...……………………………………………………….. : ‫االسم‬ intérieur
Date et lieu de naissance :………...……………….………………….. : ‫تاريخ ومكان االزدياد‬
‫االمضاء‬ Signature
Nationalité :……………...……………………………………………………….. : ‫الجنسية‬

Groupe Sanguin :……………………………………………………………….. : ‫زمرة الدم‬

Adresse :…………..……...……………………………………………………….. : ‫العنوان‬

✓ Toutes les informations communiquées au Club par le biais de ce formulaire sont
……..………………..……...……………………………………………… strictement confidentielles et serviront uniquement à des fins de gestion
Tel :………………..……....……………………………………………………….. : ‫الهاتف‬

E-mail :…..……...………..……………………………………………….. : ‫البريد االلكتروني‬

 CERTIFICAT MEDICAL ‫الحالة المدنية‬
Je, soussigné(e) Docteur : ………………………………………………………………….. L’état Civil
)‫موظف(ة‬
Certifie que M/Mme :……………………………...………………………………………... Profession :……………………….…….…. : ‫المهنة‬
Ne présente aucune contre-indication pour la pratique de : Employé

Randonnée pédestre spéléologie Escalade Canyoning )‫تلميذ(ة‬

Niveau d’étude :……………………. : ‫المستوى الدراسي‬
Et est notamment autorisé(e) à : Elève
Pratiquer la randonnée en montagne : oui non
‫حالة اخرى‬ )‫طالب(ة) جامعي(ة‬
Observations éventuelles :
…………………………………………………………………………………………… Un autre cas Etudiant(e) universitaire
……………………………………………………………………………………………

Cachet du médecin Date Signature

‫نوع النشاط‬
Type d’activité
‫استغوار‬ ‫تجوال‬

Spéléologie Randonneur

CERTIFICAT MEDICAL PNEUMO ‫كانيونينج‬ ‫تسلق‬

Je, soussigné(e) Docteur : ………………………………………………………………….. Canyoning Escalade

Certifie que M/Mme : ……………………………...………………………………………...

Agé de……………………, ne présente aucune affection Tuberculeuse.

‫تصريح ابوي للقصر‬
Observations éventuelles :
…………………………………………………………………………………………… AUTORISATION PARENTALE POUR MINEURS
……………………………………………………………………………………………
…………………..………………………………………….. : )‫انا الممضي(ة) اسفله السيد(ة‬
Cachet du médecin Date Signature
……..………………..……………………………………………….. : )‫المولود(ة) بتاريخ‬
…...…………..……… : ‫…… الصادرة بتاريخ‬..……………….. : ‫الحامل(ة ( لبطاقة الهوية رقم‬
………………..…………..……………………………………………….. : ‫الساكن(ة) ب‬
Informations à l’attention du Médecin
………………..………………………………………………….. : ‫بصفتي الولي الشرعي ل‬
Cette activité physique d’intensité moyenne présente de multiples bienfaits : lutte contre les maladies de la sédentarité,
contre le surpoids, limite l’ostéoporose ; c’est une activité conviviale qui permet de recréer un lien social là où l’individualisme ……..………………..……………… :‫…………………………… ب‬.. : )‫المولود(ة) بتاريخ‬
domine. Par ailleurs, elle est souvent pratiquée par des adultes « mûrs ». Néanmoins, il ne s’agit pas d’une banale promenade
car, selon la longueur de la randonnée ainsi que l’importance de son dénivelé, l’effort nécessaire augmente et sa tolérance ‫ارخص له)ها( النشاط بنادي االستغوار والنشاطات الجبلية وأؤكد اطالعي وقبولي لمواد القانون الداخلي للنادي‬
peut être mauvaise, pouvant avoir des conséquences néfastes sur le randonneur ainsi que sur le groupe qui l’accompagne.
N’oublions pas que l’incident va le plus souvent survenir en pleine nature loin de tout centre de secours. Connaissant bien
votre patient, et à la suite de votre examen clinique, vous êtes le mieux placé pour lui expliquer quelles sont les limites à ne ‫االمضاء‬
pas dépasser. ‫ المصادقة على التوقيع تكون على مستوى مصلحة الحالة المدنية بالبلدية‬: ‫مالحظة‬