‫وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي‬

‫‪:‬نام دانشکده‬ ‫دانشگاه علوم پزشكي سبزوار‬

‫‪:‬تاریخ ارائه به دانشکده‬ ‫معاونت تحقیقات و فناوری‬ ‫معاونت تحقیقات و فناوری‬

‫‪:‬تائید مدیر پژوهشی دانشکده‬

‫‪:‬تاریخ تصویب طرح در دانشکده‬
‫‪:‬شماره کد اولویت طرح در دانشکده‬
‫‪:‬تاریخ ارائه به معاونت تحقیقات‬ ‫پروپوزال طرح تحقيقاتي‬
‫‪:‬تاریخ تصویب در شورای پژوهشی دانشگاه‬ ‫‪ ‬‬
‫‪:‬تاریخ تصویب در کمیته اخالق‬ ‫‪ ‬‬
‫نام ونام خانوادگي مجري ( مجريان) طرح‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگی مسئول اجرایی طرح‪:‬‬

‫‪ ‬‬
‫عنوان طرح‪:‬‬
‫‪ ‬‬

‫نام مرکز تحقیقاتی‪ ،‬دانشکده ‪ ،‬بیمارستان و یا معاونت ‪:‬‬

‫محل تامین بودجه‪:‬‬
‫‪ ‬اعتبارات پژوهشی دانشگاه‬
‫‪ ‬اعتبار پژوهشی مرکز تحقیقات و ‪...‬‬
‫‪ ‬با استفاده از مشارکت اعتبارات خارج دانشگاه‬

‫( ) خیر‬ ‫( ) بلی‬ ‫‪ ‬آیا فرم پیش‌نویس‪ ،‬پایان نامه دانشجویی است؟‬

‫‪ ‬‬

‫چنانچه نتيجه نهائي اين طرح‪ ،‬به تدوين و انتشار مقاله اي منجر شود ذكر منبع تامين مالي‬
‫(معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشكي سبزوار) ضروري مي باشد‬
‫************************************‬
‫‪ ‬‬
‫نشاني‪ :‬سبزوار – دانشگاه علوم پزشكي سبزوار – معاونت تحقیقات و فناوری‬
‫تلفن‪ 2264579 G:‬نمابر‪2264462 G:‬‬

‫‪1‬‬
 ‫قسمت اول‪ :‬اطالعات مربوط به عوامل اجرايي طرح(در صورت نیاز به افزایش نیروی انسانی در این بخش‪،‬از جدول‬
‫مربوطه کپی تهیه فرمایید) توجه‪ :‬امضای تمام مجریان طرح به هنگام ارائه پروپوزال جهت تصویب در شورا و کمیته‬
‫اخالق الزامی است‪.‬‬
‫‪ )1-1‬مشخصات مجري اول‬
‫شماره شناسنامه‪:‬‬ ‫کدملی‪:‬‬ ‫نام پدر‪:‬‬ ‫نام خانوادگي‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬
‫آخرين مدرك تحصيلي‪:‬‬ ‫رشته تخصصي‪:‬‬ ‫مرتبه علمي‪:‬‬
‫نشاني محل خدمت (نام دانشكده يا بيمارستان و مراکز تحقیقاتی‪T)....‬‬
‫مهر و امضاء‬ ‫سهم مشارکت اعتبار پژوهشی در اجرای این طرح تحقیقاتی‪:‬‬
‫تلفن محل خدمت‪:‬‬ ‫تلفن همراه‪:‬‬
‫شعبه بانک‪:‬‬ ‫شماره حساب بانك ملی‪:‬‬
‫نشاني پست الكترونيك‪:‬‬

‫‪ )1-2‬مشخصات مجري دوم‬

‫شماره شناسنامه‪:‬‬ ‫کدملی‪:‬‬ ‫نام پدر‪:‬‬ ‫نام خانوادگي‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬
‫آخرين مدرك تحصيلي‪:‬‬ ‫رشته تخصصي‪:‬‬ ‫مرتبه علمي‪:‬‬
‫نشاني محل خدمت (نام دانشكده يا بيمارستان و مراکز تحقیقاتی‪T)....‬‬
‫مهر و امضاء‬ ‫سهم مشارکت اعتبار پژوهشی در اجرای این طرح تحقیقاتی‪:‬‬
‫تلفن محل خدمت‪:‬‬ ‫تلفن همراه‪:‬‬
‫شعبه بانک‪:‬‬ ‫شماره حساب بانك ملی‪:‬‬
‫نشاني پست الكترونيك‪:‬‬

‫‪ )1-3‬مشخصات دانشجو‬
‫شماره شناسنامه‪:‬‬ ‫کدملی‪:‬‬ ‫نام پدر‪:‬‬ ‫نام خانوادگي‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬
‫مهر و امضاء‬ ‫مقطع تحصيلي‪:‬‬ ‫رشته تحصيلي‪:‬‬
‫شماره دانشجويي‪:‬‬ ‫سال ورود به دانشگاه‪:‬‬
‫آدرس‪:‬‬
‫تلفن همراه‪:‬‬ ‫شماره تلفن تماس ضروري‪:‬‬
‫شعبه بانک‪:‬‬ ‫شماره حساب بانک ملی‪:‬‬
‫نشاني پست الكترونيك‪:‬‬

‫‪ )1-4‬مشخصات مجری خارج از دانشگاه (فقط در طرحهاي چندمركزي و مشاركت هزينه‌اي با ساير‬
‫مؤسسات)‬
‫شماره شناسنامه‪:‬‬ ‫کدملی‪:‬‬ ‫نام پدر‪:‬‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬
‫آخرین مدرک تحصیلی‪:‬‬ ‫رشته تخصصی‪:‬‬ ‫مرتبه علمی‪:‬‬
‫نشانی محل خدمت (نام دانشکده یا سازمان متبوع)‪T‬‬
‫مهر و امضاء‬ ‫نشانی و تلفن منزل‪:‬‬
‫تلفن محل خدمت‪:‬‬ ‫تلفن همراه‪:‬‬
‫شعبه بانک‪:‬‬ ‫شماره حساب بانك ملی‪:‬‬
‫نشانی پست الكترونيك‪:‬‬

‫‪ )1-5‬مشخصات همكاران طرح‬

‫توجه‪ :‬امضای تمام همكاران طرح به هنگام ارائه پروپوزال جهت تصویب در شورا و کمیته اخالق الزامی است‪.‬‬

‫آدرس‬ ‫شماره حساب‬ ‫درجه‬

‫الکترونیک‪T‬‬ ‫نوع‬ ‫بانک ملی‬ ‫علمي يا‬ ‫تخص‬ ‫محل خدمت‬ ‫نام و نام‬
‫امضاء‬ ‫کدملی‬
‫و شماره‬ ‫همكاري‬ ‫ميزان‬ ‫ص‬ ‫خانوادگي‬
‫همراه‬ ‫تحصيالت‬

‫‪2‬‬
 ‫‪ )1-6‬نام سه نفر از اعضاء هيئت علمي خارج از دانشگاه و دو نفر از اعضاء هیئت علمی داخل دانشگاه را كه جزء‬
‫مجريان يا همكاران طرح نبوده و ارتباط موضوعي با طرح تحقيقاتي پيشنهاد شده داشته باشند به عنوان داور طرح‬
‫پيشنهاد فرماييد‪.‬‬

‫آدرس الکترونیک و‬ ‫محل خدمت‬ ‫درجه علمي يا ميزان‬ ‫تخصص‬ ‫نام و نام خانوادگي داور‬
‫شماره همراه‬ ‫تحصيالت‬ ‫پيشنهادي‬

‫‪)1-7‬عنوان طرح های تحقیقاتی مصوبی که در حال حاضر در آن مشارکت دارید ذکر نمایید‪.‬‬

‫وضعیت طرح‬ ‫نوع همکاری‬ ‫سال تصويب‬ ‫عناوين طرح هاي پژوهشي‬ ‫رديف‬

‫قسمت دوم‪ :‬اطالعات مربوط به طرح تحقيقاتي‬

‫‪ )2-1‬عنوان طرح به فارسي‪:‬‬

‫‪ )2-2‬عنوان طرح به انگليسي‪:‬‬

‫‪ )2-3‬محل اجرای طرح‪:‬‬

‫‪)2-4‬روش مطالعه‪:‬‬
‫[] مورد شاهدي (‪case‬‬ ‫[] بررسي مقطعي (‪)cross sectional‬‬ ‫[] بررسي بيماران (‪)case series‬‬
‫‪)control‬‬
‫[] مداخله اي (‬ ‫[] کارآزمايي باليني (‪)clinical trial‬‬ ‫[] هم گروهي (‪)cohort‬‬
‫‪)interventional‬‬
‫[] راه اندازي يک روش يا سيستم علمي اجرايي [] روايي روشهاي تشخيصي‬ ‫[] علوم پايه (‪)basic sciences‬‬
‫[] طراحي نرم افزار‬ ‫[] مطالعات بوم‌شناختي (‪)ecological‬‬ ‫[] ساخت مواد‪ ،‬دارو‪ ،‬وسيله و ‪........‬‬
‫[] سایر با ذکر نام‪..........................................‬‬

‫‪ )2-5‬نوع طرح‪ :‬بنيادي‍‌‍[ ] كاربردي [ ] توسعه اي[ ] نظام سالمت[ ]‬

‫‪ )2-6‬بیان مسئله و ضرورت انجام تحقيق(با ذکر رفرنس)‪:‬‬

‫‪ ‬‬

‫‪ )2-7‬تعریف واژه‌هاي كليدي به فارسی و انگلیسی‪( :‬حداقل ‪ 3‬واژه)‬

‫‪ )2-8‬بررسی متون‪ :‬سابقه علمي اين طرح و پژوهش‌هاي انجام شده در اين زمينه در داخل و خارج کشور را بر اساس نام‬
‫مطالعه و نتيجه ذكر نماييد‪( .‬با ذکر رفرنس در انتهای پروپوزال)‪:‬‬
‫‪3‬‬
 ‫‪ )2-9‬اهداف و فرضيات‬
‫الف) هدف كلي‪:‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬ب) اهداف اختصاصي‪:‬‬
‫‪ ‬‬
‫ج) اهداف كاربردي‪:‬‬

‫د) فرضيات يا سؤاالت تحقيق‪:‬‬

‫‪ ‬‬
‫‪ )2-10‬اطالعات مربوط به روش اجرای طرح‬
‫الف) جمعيت مورد مطالعه‪:‬‬
‫ب) روش نمونه گيري‬
‫دو مرحله اي []‬ ‫منظم يا سيستماتيك []‬ ‫خوشه‌اي []‬ ‫طبقه‌اي []‬ ‫احتمالي‪ :‬تصادفي ساده []‬
‫نمونه‪( :‬روش محاسبه ذکر گردد)‬ ‫ج) حجم‬
‫د) روش اجرای طرح‪:‬‬
‫‪ ‬‬
‫ه) چگونگی تعیین اعتبار و روایی وسایل و ابزار اطالعات‪:‬‬

‫و) معيارهاي ورود و خروج مطالعه‪ :‬‬

‫‪ ‬‬
‫ز) شيوه گردآوري اطالعات‪:‬‬
‫موارد ديگر ذكر شود‪:‬‬ ‫آزمايشگاهي[]‬ ‫كتابخانه اي []‬ ‫ميداني []‬
‫ح) ابزار گردآوري اطالعات‪:‬‬
‫موارد ديگر ذكر شود‪:‬‬ ‫چک ليست []‬ ‫مشاهده []‬ ‫مصاحبه []‬ ‫پرسشنامه []‬
‫‪ )2-11‬جدول متغيرها‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫واحد اندازه‬ ‫تعريف کاربردي‬
‫مقياس ‪. .‬‬ ‫نوع‬
‫مخدوش كننده‪. ،‬‬ ‫نقش‬
‫وابسته‪،‬زمينه‌اي‪،‬‬ ‫نام متغير‪T‬‬
‫مستقل‪،‬‬ ‫نقش‪:‬‬
‫گيري‬
‫كمي پيوسته‪ ،‬كمي گسسته‪ ،‬كيفي‬ ‫نوع‪:‬‬
‫مقياس‪  :‬اسمي (‪ ،)nominal‬رتبه‌اي (‪ ،)ordinal‬فاصله‌اي (‪،)interval‬نسبتي (‪)ratio‬‬

‫‪2‬‬
‫‪ )-12‬روش تجزیه و تحلیل داده ها و بررسي آماري‪:‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ )2-13‬جدول زمانی مراحل اجرا و پيشرفت كار‬
‫زمان اجرا به ماه‬ ‫طول‬ ‫فعاليت‌هاي اجرايي‬ ‫رديف‬
‫مدت‬ ‫تحقيق به تفكيك‬
‫‪.....‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫‪  )2-14‬محدوديت‌هاي اجرايی طرح و روش كاهش و حل آنها‪:‬‬

‫‪ )2-15‬اطالعات برون دانشگاهی طرح تحقیقاتی‪:‬‬

‫الف‪ :‬در صورتیکه طرح با مشارکت علمی سایر مراکز تحقیقاتی یا دانشگاه های داخل و خارج کشور انجام می‌گیرد (طرح‬
‫چند مرکزی) نام مرکز یا دانشگاه و درصد مشارکت ذکر گردد‪---------T-:‬‬

‫‪4‬‬
 ‫(تصویر مکاتبات انجام شده نیز ضمیمه گردد‪).‬‬
‫تبصره‪ :‬در صورت تصویب طرح در شورای پژوهشی دانشگاه نیاز به عقد قرارداد طرحهای مشترک بین دانشگاهی الزامی‬
‫است‪).‬‬
‫ب‪ :‬در صورتی که در تامین هزینه های طرح سایر مراکز ‪ ،‬سازمان ها و مؤسسات مشارکت می نمایند‪ T‬نام مشارکت کننده‪T‬‬
‫‪،‬مبلغ مشارکت و درصد مشارکت ذکر گردد‪----------------- ----------:‬‬
‫(تصوير مكاتبات رسمي مراكز مشاركت كننده با ذكر مبلغ مورد تعهد ضمیمه گردد‪).‬‬
‫ج‪ -‬در صورت مشاركت مالي ساير مؤسسات (بند فوق)هزينه درخواستي شما از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه چه مبلغي‬
‫است‪:‬‬
‫‪-----------------------------‬‬

‫‪ )2-16‬اطالعات مربوط به هزينه ها ‪:‬‬

‫الف) هزينه پرسنلي با ذكر مشخصات كامل و ميزان اشتغال هر يك و حق الزحمه آنها‬
‫جمع‬ ‫حق الزحمه در‬ ‫كل ساعت كار‬ ‫تخصص فرد‬ ‫نوع فعاليت در طرح‬ ‫نام مسئول‬
‫(لاير)‬ ‫ساعت (لاير)‬ ‫براي تحقيق‬

‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬

‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫جمع هزينه هاي پرسنلي‬

‫جدول محاسبه حق التحقیق‬

‫تعداد‪ T‬ساعت‬ ‫فرمول محاسبه تعداد‪ T‬ساعت‬ ‫مجریان (هیات علمی و غیر هیات علمی)‬ ‫ردیف‬
‫مدت اجرا به سال ‪ ‬امتیاز طرح* ‪ 50‬‬ ‫مجری اول‬ ‫‪1‬‬
‫مدت اجرا به سال ‪ ‬امتیاز طرح ‪ 30‬‬ ‫مجری دوم‬ ‫‪2‬‬
‫مدت اجرا به سال ‪ ‬امتیاز طرح ‪ 20‬‬ ‫مجری سوم‬ ‫‪3‬‬
‫مدت اجرا به سال ‪ ‬امتیاز طرح ‪ 10‬‬ ‫مجری چهارم‬ ‫‪4‬‬
‫* امتياز طرح بر اساس نوع طرح به شرح جدول زير می باشد‪.‬‬

‫اپیدمیولوژیک تحلیلی کیفی اپیدمیولوژیک‬ ‫تولیدی و علوم پایه‬ ‫مداخله ای‬ ‫نوع طرح‬
‫توصیفی‬ ‫کارازمایی بالینی‬
‫مبتنی بر‬
‫اطالعات‬
‫بیمارستانی‬
‫‪1‬‬ ‫‪2/1‬‬ ‫‪5/1‬‬ ‫‪7/1‬‬ ‫امتیاز‬
‫تبصره ‪ :1‬حق الزحمه هر ساعت مجری یا مجریان يک شصتم دو رديف اول حکم حقوقی برای اعضای هیات علمی و‬
‫ردیف اول و سوم (حق شغل و شاغل) برای اعضای غیر هیات علمی(کارمندان پیمانی) می باشد‪.‬‬
‫تبصره ‪ :2‬تعداد ساعت همکاران با تشخيص مجری (مجريان) می باشد‪.‬حق الزحمه هر یک ساعت برای همکاران بر اساس‬
‫مبلغ هر ساعت اضافه کاری وی خواهد بود‪.‬‬
‫تبصره ‪:3‬کسانی که به عنوان قرارداد پژوهشی طرح دارند و مجری در طرح می باشند حق الزحمه هر ساعت به طور‬
‫میانگین مبلغ دوازده هزار تومان(صد و بیست هزار لایر) خواهد بود‪.‬‬

‫ب) هزينه آزمايشات و خدمات تخصصي كه توسط ديگر موسسات صورت مي گيرد ‪:‬‬
‫جمع‬ ‫هزينه براي‬ ‫تعداد كل‬ ‫مركز سرويس‬ ‫موضوع آزمايش‬
‫(لاير)‬ ‫هر دفعه‬ ‫دفعات‬ ‫دهنده‬ ‫يا خدمات تخصصي‬
‫(لاير)‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬

‫‪5‬‬
 ‫جمع هزينه هاي آزمايشات و خدمات تخصصي‬

‫ج) فهرست وسايل و موادی كه بايد از اعتبار اين طرح یا سایر اعتبارات خريداري شود‪: ‬‬
‫قيمت كل‬ ‫قيمت واحد‬ ‫تعداد‪T‬‬ ‫شركت‬ ‫شركت كشور مصرفي‬ ‫نام دستگاه‬
‫( لاير )‬ ‫( لاير )‬ ‫الزم‬ ‫فروشنده‬ ‫يا غير‬ ‫سازنده‬ ‫یا مواد‬
‫مصرفي‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬

‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬

‫جمع هزينه هاي وسايل و مواد‬

‫د)هزینه های دیگر‪( :‬با ذکر موارد)‬

‫ه) جمع هزينه هاي طرح ‪:‬‬

‫لاير‬ ‫الف ) جمع هزينه هاي پرسنلي‬
‫لاير‬ ‫ب) جمع هزينه هاي آزمايشات و خدمات تخصصي‬
‫لاير‬ ‫ج) جمع هزينه هاي وسايل و مواد‬
‫لاير‬ ‫د) جمع هزينه هاي ديگر‬
‫لاير‬ ‫ه) جمع كل هزينه های طرح‬

‫‪ )2-17‬تعهدات مجری در قبال انجام طرح‬

‫نتايج اين طرح حداقل منجر به موارد زير خواهد شد‪:‬‬
‫[ ] تعداد ‪ ---‬مقاله در مجالت ايندكس شده در ‪ISI، IF ≥ 5‬‬
‫[ ] تعداد ‪ ---‬مقاله در مجالت ايندكس شده در ‪ISI، 5 ≥ IF > 2‬‬
‫[ ] تعداد ‪ ---‬مقاله در مجالت ايندكس شده در ‪ISI، 2 ≥ IF >1‬‬
‫[ ] تعداد ‪ ---‬مقاله در مجالت ايندكس شده در ‪ISI، 1 ≥ IF >0‬‬
‫[ ] تعداد ‪ ---‬مقاله در مجالت ايندكس شده در ‪Pub Med, Medline‬‬
‫[ ] تعداد ‪ ---‬مقاله در مجالت ايندكس شده در ‪Biological Abstract ،Embase ، Chemical Abstract ، Scopus‬‬
‫[ ] تعداد ‪ ---‬مقاله در مجالت علمی پژوهشی مورد تأیید وزارت بهداشت ایندکس شده در ‪ ISC ،Emro‬و‬
‫‪Index Copernicous‬‬
‫[ ] تعداد ‪ ---‬مقاله در مجالت علمی پژوهشی مورد تأیید وزارت بهداشت ‪ /‬وزارت علوم‬
‫[ ] اختراع‪ ،‬نوآوري و يا بومي سازي فنآوري‬
‫[ ] توليد در صنايع علوم پزشكي و فرآوردههاي دارويي و غذايي‬
‫مدارک مورد قبول ‪:‬‬
‫براي مقاالت تعهد شده‪ ‌Acceptance،‬مقاالت نيز مورد قبول خواهد بود‪.‬‬
‫براي اختراع‪ ،‬نوآوري و يا بومي سازي فنآوري‪ ،‬ارائه برگه ثبت اختراع يا ‪ Patent‬به نام دانشگاه يا مركز تحقيقاتي‬
‫الزامي است‪.‬‬
‫برای توليد در صنايع علوم پزشكي و فرآوردههاي دارويي و غذايي تاییدیه‪ T‬علمی اجرایی مرکز رشد‪ ،‬الزامی است‪.‬‬

‫مبلغ اعتبار درخواستی طرح‬

‫پژوهشی‬
‫حداقل تعهدات‬

‫تعداد یک مقاله در مجالت علمی پژوهشی مورد تأیید وزارت بهداشت‪ /‬وزارت‬ ‫ریال‪7000000‬‬

‫‪6‬‬
 ‫علوم‬

‫تعداد یک مقاله در مجالت علمی پژوهشی مورد تأیید وزارت بهداشت‬

‫ریال‪15000000‬‬
‫ایندکس شده در ‪ ISC ،Emro‬و ‪Index Copernicous‬‬

‫تعداد یک مقاله در مجالت اين‪TT‬دكس ش‪TT‬ده در ‪Biological Abstract ،Embase‬‬

‫ریال‪30000000‬‬
‫‪، Chemical Abstract ، Scopus‬‬
‫تعداد یک مقاله در مجالت ايندكس شده در ‪Pub Med, Medline‬‬
‫ریال‪50000000‬‬
‫تعداد یک مقاله در مجالت ايندكس شده در ‪ISI، 1 ≥ IF > 0‬‬ ‫ریال‪60000000‬‬
‫تعداد یک مقاله در مجالت ايندكس شده در ‪ISI، 2 ≥ IF > 1‬‬ ‫ریال‪80000000‬‬
‫تعداد یک مقاله در مجالت ايندكس شده در ‪ISI، 5 ≥ IF > 2‬‬ ‫ریال‪100000000‬‬

‫‪ )2-18‬مالحظات(سایر موارد قابل ذکر)‪:‬‬

‫‪ )2-19 ‬منابع‪( :‬منابع به سبك ونكوور نوشته شود)‬

‫قسمت سوم ‪ :‬مالحظات اخالقی‬

‫الف‪ -‬در انجام تمام مطالعات بایستی به راهنمای عمومی اخالق در پژوهش ودر هر مطالعه برحسب موضوع مطالعه که بر‬
‫روی عضو و بافت انسانی ‪-‬بر روی گامت و رویان‪ -‬بر روی سلولهای بنیادی‪ -‬بر روی گروههای آسیب پذیر ‪ -‬در زمینه‬
‫ژنتیک ‪ -‬در زمینه کارآزمایی بالینی و بر روی حیوانات است ‪ ،‬به راهنماهای اختصاصی موجود (در سایت کمیته اخالق‬
‫معاونت تحقیقات ) مراجعه و دستورالعملهای مربوطه مطالعه و مدنظر قرار گیرد‪.‬‬
‫ب‪ -‬در صورتی که شوراهای پژوهشی تابعه طرح را به کمیته اخالق ارجاع دهند باید فرم درخواست بررسی طرح در کمیته‬
‫اخالق تکمیل و همراه با پروپوزال امضا شده (در قالب یک نسخه پرینت‪ -‬یک نسخه ‪WORD‬و یک نسخه ‪ )PDF‬به کمیته‬
‫اخالق ارسال گردد‪.‬‬
‫ج‪ -‬موارد زیر‪ ‬الزاما بایستی جهت بررسی طرح در کمیته اخالق‪ ‬تکميل و مشخص گردد‪.‬‬
‫‪ .1‬فرم رضايت نامه بيمار تکميل و ضمیمه گردد‪ (.‬در سایت کمیته اخالق معاونت تحقیقات )‬
‫‪ .2‬نحوه حفظ اسرار بيمار مشخص گردد‪.‬‬
‫‪ .3‬در صورت مداخله درمانی یا تشخیصی روش‌های متداول تشيصی و درمانی‪  ‬به همراه درصد موفقيت‪،‬‬
‫عوارض و مزايای روش‌های متداول و مورد مداخله مشخص گردد‪.‬‬
‫‪ .4‬در صورت پرداخت وجهی به بیمار ‪ ،‬میزان و نحوه پرداخت آن مشخص گردد‪.‬‬
‫‪ .5‬کدهای ‪ 26‬گانه اخالقی مرتبط با موضوع پژوهش با ذکر شماره در این بند عنوان گردد‪.‬‬

‫د‪ -‬از آنجا که موضوع تحقیق آزمودنی انسانی‪/‬حیوانی است اینجانب‪ /‬اینجانبان ‪ .............................‬مجری ‪ /‬مجریان‬
‫طرح تحقیقاتی ارائه شده‪ ،‬کلیه کدهای اخالقی حفاظت از آزمودنی مطرح شده در ذیل و در راهنمای عمومی و راهنمای‬
‫اختصاصی را مطالعه و نسبت به اعمال آنها در طرح تحقیقاتی مزبور اقدام نموده ام‪.‬‬

‫امضاء مسئول اجرایی طرح‬

‫‪7‬‬
 ‫كدهاي اخالقي حفاظت از آزمودني انساني در پژوهش هاي علوم پزشكي‬
‫با توجه به روش مطالعه‪ ،‬کدهاي اخالقي مرتبط را مشخص نموده و در صورتي که مواردي از کدهاي مرتبط در مطالعه رعايت نشده‬
‫است‪ ،‬داليل آن را در قسمت مالحضات اخالقی ذکر فرماييد‪ .‬توجه‪ :‬تکمیل این فرم جهت بررسی طرح در کمیته اخالق الزامی می‬
‫باشد‪.‬‬

‫‪ -1‬كسب رضايت آگاهانه در كليه تحقيقاتي‪ T‬كه بر روي آزمودني انساني انجام مي گيرد ضروري اس‪T‬ت‪ .‬در م‪T‬ورد تحقيق‪TT‬ات مداخله اي‪ ،‬كسب رض‪TT‬ايت آگاهانه‬ ‫‪‬‬
‫بايد كتبي باشد‪.‬‬
‫‪ -2‬ارجحيت منافع جامعه يا پيشرفت علم نمي تواند توجيهي براي قراردادن آزمودني در مع‪TT‬رض ض‪T‬رر و زيان غ‪TT‬ير معق‪TT‬ول باشد و يا مح‪TT‬دوديتي در اعم‪TT‬ال‬ ‫‪‬‬
‫اراده و اختيار او ايجاد نمايد‪.‬‬
‫‪ -3‬كسب رضايت آگاهانه بايستي فارغ از هرگونه اجبار‪ ،‬تهديد‪ ،‬تطميع و اغوا انجام گردد‪ ،‬در غير اينصورت رضايت اخذ شده باطل و هيچ اثر قانوني براي‬ ‫‪‬‬
‫آن مترتب‪ T‬نيست‪ T‬و در صورت بروز هرگونه خسارت‪ ،‬مسئوليت‪ T‬آن متوجه پژوهشگر خواهد بود‪.‬‬
‫‪ -4‬در مواردي كه به لحاظ تشكيالتي‪ ،‬محقق موقعيتي‪ T‬ب‪TT‬االتر و م‪TT‬وثرتر نس‪TT‬بت به آزم‪TT‬ودني داش‪TT‬ته باش‪TT‬د‪ ،‬علت انتخ‪TT‬اب آزم‪TT‬ودني بايد به تاييد كميته اخالق در‬ ‫‪‬‬
‫پژوهش رسيده و توسط فردي ثالث رضايت آگاهانه كسب شود‪.‬‬
‫زيانه‪TT‬اي‬
‫‌‬ ‫‪ -5‬در انجام تحقيقات علوم پزشكي اعم از درم‪TT‬اني و غ‪TT‬ير درم‪TT‬اني محقق مكلف است اطالع‪TT‬ات مرب‪TT‬وط به روش اج‪TT‬راء و ه‪TT‬دف از انج‪TT‬ام تحقيق‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫پاسخهاي ق‪T‬انع كنن‪T‬ده‪ T‬دهد و م‪T‬راتب م‪T‬ذكور‬‫‌‬ ‫احتمالي‪ ،‬فوايد‪ ،‬ماهيت و مدت تحقيق را به ميزاني كه با آزمودني ارتباط دارد به وي تفهيم‪ T‬نموده و به س‪T‬واالت او‬
‫را در رضايت نامه قيد نمايد‪.‬‬
‫‪ -6‬در تحقيقات علوم پزشكي بايد قبل از انجام تحقيق تمهيدات الزم فراهم گردد و در صورت بروز خسارت غير متعارف جبران شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -7‬نحوه ارائه گزارش يا اعالم نتيجه تحقيقات‪ T‬مي بايد متضمن رعايت حقوق مادي و معنوي‪ T‬عناصر ذيربط آزمودني‪ ،‬پژوهشگر‪ ،‬پژوهش و سازمان مربوطه‬ ‫‪‬‬
‫باشد‪.‬‬
‫‪ -8‬محقق بايد به آزمودني اعالم نمايد كه مي تواند در هر زمان كه مايل باشد از شركت در تحقيق منصرف شود بديهي است در صورت انصراف پژوهش‪T‬گر‬ ‫‪‬‬
‫مينمايد به ايشان تفهيم نموده و او را حمايت كند‪.‬‬ ‫مكلف است مواردي را كه ترك تحقيق‪ ،‬تبعات‪ T‬نامطلوبي نصيب آزمودني ‌‬
‫‪ -9‬چنانچه به نظر پژوهشگر ‪ ،‬ارائه بعضي از اطالعات به آزمودني منجر به مخدوش شدن نت‪TT‬ايج تحقيق‪ T‬گ‪TT‬ردد‪ ،‬ع‪TT‬دم ارائه اين اطالع‪TT‬ات مي بايس‪TT‬تي با تاييد‬ ‫‪‬‬
‫كميته اخالق در پژوهش باشد و ضمنا برنامه ريزي كاملي جهت آگاهي به موقع آزمودني از آن اطالعات تدارك ديده مي شود‪.‬‬
‫‪ -10‬مسئوليت تفهيم اطالعات به آزمودني به عهده محقق است‪ ،‬در مواردي كه فرد ديگ‪TT‬ري اين اطالع‪TT‬ات را به آزم‪TT‬ودني بدهد از محقق س‪TT‬بب مس‪TT‬ئوليت‪ T‬نمي‬ ‫‪‬‬
‫گردد‪.‬‬
‫‪ -11‬شركت دادن آزمودني در پژوهش‪ ،‬بدون ارائه اطالع‪TT‬ات مرب‪TT‬وط به پ‪TT‬ژوهش ممن‪TT‬وع‪ T‬اس‪TT‬ت‪ .‬مگر اينكه آزم‪TT‬ودني آگاهانه از حق خ‪TT‬ود در كسب اطالع‪TT‬ات‬ ‫‪‬‬
‫صرفنظر كرده باشد‪.‬‬
‫‪ -12‬در تحقيقات‪ T‬كارآزمايي باليني كه وجود دو گروه ش‪T‬اهد و م‪T‬ورد ض‪T‬روري است بايس‪TT‬تي به آزمودني‌هايي كه در تحقيق ش‪T‬ركت ك‪T‬رده اند اطالع داد ممكن‬ ‫‪‬‬
‫است به طور تصادفي در يكي از دو گروه فوق قرار گيرند‪.‬‬
‫‪ -13‬در تحقيقات درماني ميزان ضرر و زيان بايستي كمتر از منافع تحقيق باشد‬ ‫‪‬‬
‫‪ -14‬در تحقيقات غير درماني ميزان ضرر قابل پذيرش نبايستي‪ T‬از ميزان ضرري كه آزمودني در زندگي روزمره با آنها مواجه است بيشتر‪ T‬باشد‪ .‬توضيح آنكه‬ ‫‪‬‬
‫در محاسبه ضررو زيان در زندگي روزمره ضرورت دارد‪.‬‬
‫‪ -15‬عملي بودن‪ ،‬ساده بودن‪ ،‬راحت بودن‪ ،‬سريع بودن ‪ ،‬اقتصادي بودن و مشابه آن نمي تواند توجيهي براي مواجه نمودن آزمودني با ضرر و زيان اض‪TT‬افي‬ ‫‪‬‬
‫در تحقيق‪ T‬باشد‪.‬‬
‫آزمودنيهايي در آنها مورد پژوهش قرار مي گيرند كه دچار فقر فرهنگي يا اجتماعي و يا م‪TT‬الي هس‪TT‬تند الزم‬ ‫‌‬ ‫‪ -16‬در تحقيقاتي‪ T‬كه داراي زيان احتمالي بوده و‬ ‫‪‬‬
‫زيانها مورد تاييد كميته اخالق در پژوهش قرار گيرد‪.‬‬ ‫‌‬ ‫آزمودنيها از اين‬
‫‌‬ ‫است درك صحيح‬
‫‪ -17‬محقق موظف است كه اطالعات مربوط به آزمودني را به عنوان ”راز“ تلقي و آن را افشاء ننموده و ضمنا شرايط عدم افشاء آن را نيز فراهم كند‪ ،‬مگر‬ ‫‪‬‬
‫آنكه در اين مسير محدوديتي داشته باشد كه در اين صورت بايد قبال آزمودني را مطلع نمايد‪.‬‬
‫‪ -18‬در مواردي كه آزمودني از نوع دارو در تحقيق‪ T‬بي اطالع باشد‪ ،‬محقق بايستي ترتيبي اتخاذ نمايد كه در شرايط ض‪T‬روري‪ ،‬اطالع‪T‬ات مرب‪T‬وط به دارو را‬ ‫‪‬‬
‫در اختيار آزمودني و يا پزشك معالج او قرار دهد‪.‬‬
‫‪ -19‬هرگونه صدمه جسمي و زيان مالي كه در پي انجام تحقيق بر آزمودني تحميل شود بايستي مطابق قوانين موجود جبران گردد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫روشهاي گوناگون‪ T‬تحقيق‪ T‬نبايد مغاير با موازين ديني و فرهنگي آزمودني و جامعه باشد‪.‬‬ ‫‌‬ ‫‪ -20‬انجام‬ ‫‪‬‬
‫‪ -21‬در شرايط مساوي در روند تحقيق چه از نظر نوع آزمودني و چه از نظر روش تحقيق‪ T-‬انتخاب آزمودني از بين زندانيان و گروه‌هاي خاص از طرفي و‬ ‫‪‬‬
‫بقيه جامعه از طرف ديگر انتخاب اولويت به عهده كميته اخالق در پژوهش است‪.‬‬
‫‪ -22‬شركت زندانيان در تحقيقاتي كه نتايج آن منحصر به زندانيان مي شود با كسب رضايت آگاهانه كتبي بالمانع‪ T‬است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -23‬زندانيان را به علت شرايط خاص از جمله در دسترس بودن آنان نبايد به عنوان آزمودني ترجيحي در تحقيقات شركت داد و از طرفي نيز نمي توان آنها‬ ‫‪‬‬
‫را از منافع تحقيق‪ T‬محروم نمود‪.‬‬
‫‪ -24‬شركت گروه‌هاي ص‪TT‬غار‪ ،‬عقب مان‪T‬دگي ذه‪T‬ني‪ ،‬مبتاليان به زوال عقل و بيم‪T‬اران روان پ‪TT‬ريش در كليه تحقيق‪T‬ات‪ T‬به ش‪T‬رايط كسب رض‪TT‬ايت كت‪T‬بي از ولي‬ ‫‪‬‬
‫صورتيكه در ابتداي تحقيق آزمودني زوال عقل و يا عالئم روان پريشي نداشته و در م‪TT‬دت‬ ‫‌‬ ‫قانوني آنها و اثبات ضرورت انجام چنين تحقيقي بالمانع‪ T‬است‪ .‬در‬
‫انجام تحقيق مبتال به عالئم روان پريشي و يا زوال عقل گردد‪ ،‬رضايت قبلي باطل بوده و بايد از ولي ق‪TT‬انوني او رض‪TT‬ايت كت‪TT‬بي كسب ش‪TT‬ود‪ .‬آزمودني‌ه‪TT‬ايي كه‬
‫در ابتداي تحقيق روان پريش يا صغير بوده اند اگر در مدت انجام تحقيق به ترتيب‪ T‬واجد صالحيت يا كبير ش‪T‬وند‪ ،‬رض‪T‬ايت قبلي ولي ايش‪T‬ان باطل ب‪T‬وده و الزم‬
‫است رضايت كتبي جديدي از خود ايشان كسب شود‪.‬‬
‫‪ -25‬انجام تحققيات غير درماني بر روي‪  ‬جنين مجاز نيست‪ .‬انجام تحقيقات‪ T‬درماني بر روي ج‪TT‬نين مج‪TT‬از است كه به نفع ج‪TT‬نين و يا م‪TT‬ادرش ب‪TT‬وده و ض‪TT‬رري‬ ‫‪‬‬
‫متوجه هيچ يك از آنان نگردد‪ .‬بديهي است سبب رضايت آگاهانه كتبي از مادر و ولي قانوني جنين ضروري است‪.‬‬
‫‪ -26‬انجام تحقيق‪ T‬بر روي جنين‌هاي سقط شده به ضرورت و رعايت موازين قانوني بالمانع است‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪8‬‬