‫شماره‪................

:‬‬
‫تاریخ‪.................:‬‬
‫پیوست‪...............:‬‬
‫دانشكده پزشکی‬
‫فرم شماره ‪ : 308 / 1‬درخواست مرخصي تحصيلي‬

‫************************************************************************************‬
‫*‬
‫اينجانب ‪ ----------------------‬فرزند ‪ --------------‬دانشجوي رشته ‪ -------------------‬مقطع ‪ ---------‬با شماره دانشجويي‬
‫‪ --------------‬تقاضاي ترك تحصيل موقت در نيمسال اول ‪ /‬دوم سال تحصيلي ‪ 13 -----‬را دارم وضمنا تا كنون ‪--------‬نيمسال از‬
‫مرخصي تحصيلي استفاده نموده ام و مسئوليت هرگونه اشكال آموزشي ( از جمله سنوات تحصيلي و انتخاب واحد ) ناشي از اين ترك‬
‫تحصيل موقت بعهده اينجانب بوده و در آينده هيچگونه اعتراضي نخواهم داشت و ضمنا” قبل از كسب موافقت كتبي دانشكده در كليه‬
‫كالسهاي دروس انتخابي شركت خواهم كرد ‪.‬‬
‫دالئل تقاضاي ترك تحصيل موقت ‪:‬‬

‫امضـاء‬
‫************************************************************************************‬
‫*‬
‫مسئول محترم آموزش‬
‫باسالم‬
‫مديرگروه‬ ‫با توجه به مقررات آموزشي با درخواست نامبرده موافقت مي گردد‪ /‬نمي گردد‪.‬‬
‫************************************************************************************‬
‫*‬
‫آقاي ‪ /‬خانم‬
‫بدينوسيله باستحضار مي رساند با توجه به مدارك و مستندات ارائه شده از طرف جنابعالي دانشجوي رشته ‪----------‬مقطع ‪----------‬‬
‫اين دانشكده با ترك تحصيل موقت در نيمسال اول ‪ /‬دوم سال تحصيلي‪ -------‬موافقت مي گردد‪ /‬نمي گردد ‪ .‬بديهي است ترم ياد شده‬
‫جزو سنوات تحصيلي محاسبه خواهد شد‪ /‬نخواهد شد و هرگونه اشكال آموزشي ناشي از اين ترك تحصيل موقت بعهده شما خواهد بود و‬
‫اين دانشكده هيچگونه تعهدي در قبال آن نخواهد داشت ‪.‬‬

‫دکتر ژیالآگاه‬
‫سرپرست دانشکده پزشکی‬
‫رونوشت ‪:‬‬
‫اداره آموزش کل دانشگاه جهت اطالع و اقدام الزم‬ ‫‪-‬‬
‫اداره امور دانشجويي دانشگاه جهت اطالع و اقدام الزم‬ ‫‪-‬‬

‫سبــزوار‪ :‬دانشــگاه علــوم پزشـــکی (جنـــب پلــــیس راه)‬

‫صندوق پستی‪319:‬‬ ‫کدپستی‪9613873136 :‬‬
‫نمابر‪2264408:‬‬ ‫تلفن‪2264579:‬‬
‫آدرس اینترنتی‪www.medsab.ac.ir :‬‬
‫‪: Paramedical-school@medsab.ac.ir‬پست الکترونیکي‬