Goran Perge

Milan Mandić
Ksenija Barna

POSTUPANJE U
SLUČAJU
SAOBRAĆAJNE
NEZGODE
A. Prijem poziva
B. Upućivanje ekipe
C. Obaveštavanje drugih službi
D. Obezbeđenje lica mesta
E. Inicijalni pregled i trijaža povređenih
F. Zbrinjavanje povređenih
G. Evakuacija povređenih iz vozila ili sa nepristupačnog terena
H. Transport povređenih
I. Organizacija prilikom masovnih nesreća
J. Pomoć službama iz regiona
K. Obavezna oprema u vozilu SHMP
 A. PRIJEM POZIVA

Telefonske pozive u SHMP prima medicinski tehničar – dispečer. Prilikom javljanja potrebno je
da uzme sledeće podatke:

1. Šta se desilo – osnovni podatak

2. Tačna lokacija na kojoj se udes desio ili okvirno putni pravac i smer kretanja pozivaoca
3. Okviran broj povređenih
4. Ime i prezime pozivaoca
5. Broj telefona pozivaoca
6. Način nastanka nesreće (kategorije učesnika i način nastanka – podletanje, sletanje,
prevrtanje...)
7. Što tačniji broj povređenih
8. Stanje povređenih – ako je moguće

U protokol poziva se upisuje redom:

1. Vreme poziva
2. Ime i prezime pozivaoca
3. Kao ime i prezime povređenog upisati N N
4. Lokacija gde se ekipa upućuje

B. UPUĆIVANJE EKIPE

Dispečer obaveštava ekipu (starijeg lekara ako je na raspolaganju) o događaju i upućuje na teren
odmah po dobijanju osnovnih podataka (tačka 3 prijema poziva), kao na slici 1. U slučaju da ima
tri i više povređenih i u zavisnosti od trenutnih mogućnosti, lekar koji vodi intervenciju može da
donese odluku da ekipu čine 4 umesto 3 člana. Ekipa po polasku preko radio-veze obaveštava
dispečera de je krenula na intervenciju. Dispečer upisuje vreme kada je ekipi predao poziv i
vreme kada je ekipa krenula.

Po dobijanju dodatnih informacija (tačke 6 -8) dispečer iste prenosi ekipi. U zavisnosti od
dobijenih informacija LEKAR koji vodi intervenciju donosi odluku o slanju ili stavljanju u
pripravnost dodatnih ekipa.

Po dolasku ekipe i snimanja situacije, lekar može naknadno doneti odluku o slanju pomoći svoje
ili okolnih službi o čemu obaveštava dispečera. Sva komunikacija se obavlja radio – vezom.
 C. OBAVEŠTAVANJE DRUGIH SLUŽBI

Dispečer je u zakonskoj obavezi da odmah po dobijanju svih informacija o nesreći obavesti

saobraćanu policiju. Nakon toga dispečer obaveštava vatrogasce kako bi se dobilo na vremenu.
Po dolasku ekipe na lice mesta, ako ne postoji potreba za intervencijom vatrogasaca, lekar će o
tome obavestiti dispečera koji će tada opozvati vatrogasnu ekipu.

D. OBEZBEĐENJE LICA MESTA

Po dolasku na lice mesta lekar i tehničar su dužni da uoče sve opasnosti i potencijalne opasnosti i
obezbede povređenog i uži krug oko povređenog, dok je vozač dužan da izvrši obezbeđenje
saobraćaja i sve okolnosti koje mogu da dovedu do sekundarne nesreće (ukoliko na licu mesta
nije stigla ekipa saobraćajne policije ili vatrogasaca). Postavljanje sanitetskog vozila prikazano je
na slici 2.

U slučaju da je došlo do curenja opasnih materija iz slupanih vozila, pojave vatre ili dima ili
drugih situacija koje dovode u opasnost članove ekipe, isti su dužni da se udalje na sigurnu
razdaljinu do dolaska vatrogasne ekipe i definitivnog obezbeđenja lica mesta. Ukoliko je u udesu
učestvovalo vozilo koje prevozi opasne materije, lekar je dužan da odmah pozove 193, obavesti
o tome vatrogasce i konsultuje se oko postupanja (šifra materije se nalazi na narandžastoj tabli na
vozilu).

E. INICIJALNI PREGLED I TRIJAŽA POVREĐENIH

Primarni trauma pregled traje do 5 minuta na mestu nesreće i uključuje:

1) Procenu mesta nesreće

2) Inicijalnu procenu pacijenta
3) Brzi trauma pregled ili ciljani pregled
PREKIDA SE SAMO ZBOG OPSTRUKCIJE DP ili SRČANOG ZASTOJA!

1) PROCENA MESTA NESREĆE – opisana pod D

2) INICIJALNA PROCENA

Služi za određivanje hitnosti i opasnosti po život povređenog. Obuhvata:

- STANJE SVESTI – AVPU (Alert/Voice/Pain/Unresponsive) skala.

- Airways (govori?)
- Breathing (RR=10-20) + dati O2 2-4 L/min
- Circulation (radijalni/brahijalni puls = 60-100) + kontrola krvarenja
3) BRZI TRAUMA PREGLED

Brzi trauma pregled se vrši samo ako je inicijalna procena patološka, povređeni je bez svesti ili
je uočen generalizovani mehanizam povrede. U ovo spadaju udesi gde su delovale velike sile
(usled velike brzine, uočen veliki deformitet na vozilu, vozila velike mase, prevrtanje). Potrebno
je da se svi koraci izvrše u roku najduže 2 minuta. Vrši se radi otkrivanja svih povreda koje su
opasne po život (thorax,abdomen,karlica,femur) i donošenja odluke o trenutnom transportu.
Sastoji se od:

- SAMPLE anamneza (Symptoms /Alergies / Medication / Past medical history / Last oral
intake / Event)
- kratki neurološki pregled – zenice + GCS (shema 3)
- fizikalni pregled od glave do pete
o inspekcija (povrede, disanje, vratne vv., trachea),
o palpacija (osetljivost / nestabilnost / krepitacije),
o auskultacija, perkusija (pneumo / hematotx).

CILJANI TRAUMA PREGLED

Ciljani pregled se vrši SAMO ako je inicijalna procena uredna – ne sumnja se na teže povrede,
delovala je slabija, ograničena fizička sila. On je usmeren na glavnu žalbu povređenog i
eventualno može da se proširi na više žalbi (više bolnih predela). Mora se naglasiti da u ovom
slučaju povređeni mora biti potpuno svestan i pravilno orjentisan.

POSEBNE NAPOMENE:

- Ako je povređena glava, povređen je i vrat dok se ne dokaže suprotno

- Ako je povređeni konfuzan ili bez svesti, povređena je i kičma / karlica dok se ne dokaže
suprotno

TRIJAŽA POVREĐENIH podrazumeva razvrstavanje povređenih u 3 grupe:

- 1.red hitnosti(svi povređeni koji zahtevaju reanimaciju,bez svesti su ili imaju patološku
inicijalnu procenu) = ne smeju da čekaju!
- 3.red hitnosti(svi povređeni koji su sami izašli iz vozila,mogu da stoje i imaju urednu
inicijalnu procenu) = moraju da čekaju!
- 2.red hitnosti(svi ostali) = mogu da čekaju!

Napomena: svaki pacijent prvog reda hitnosti zahteva posebnu lekarsku ekipu!

Naznačene boje se koriste u komunikaciji sa vatrogascima – povređeni se svrstavaju u crvene,

žute i zelene.
 F. ZBRINJAVANJE POVREĐENIH

Zbrinjavanje povređenih podrazumeva adekvatan monitoring, medikamentnu podršku i

imobilizaciju. Još tokom pregleda potrebno je obezbediti:

- Disajni put
- Disanje (O2, asistirana ventilacija)
- Kontrola krvarenja
- Venski put
- CPR
- Okovratnik
- Zatvaranje rane na grudima
- Stabilizaciju “flail chest”
- Dekompresiju tenzionog pneumotoraksa
- Stabilizaciju stranog tela
- Pripremu za transport (spinalna daska i druga imobilizacija)

OBEZBEĐENJE DISAJNOG PUTA

Obezbeđenje disajnog puta je deo inicijalnog pregleda traumatizovanog pacijenta.

A-airway

B-breathing.

Metodom gledaj,slusaj, oseti, proveravamo postojanje disajnih pokreta, njihov u dubinu i

frekvenciju.

U slučaju potpunog odsustva disajnih pokreta proveravamo prohodnost disajnog puta - očistimo
usnu duplju manuelno i aspiratorom i ukoliko nema opstrukcije započinjemo ventilaciju
pacijenta, obično na masku i balon do donošenja opreme za definitivno obezbeđenje disajnog
puta.

Važno je uvek imati na umu mogućnost lezije vratne kičme, te obezbediti prvo manuelnu „in
line“ stabilizaciju kičmenog stuba, a zatim i definitivnu. Kod pacijenta koji ima disanje, proceniti
potrebu za arteficijelnom ventilacijom na osnovu stanja svesti i vitalnih parametara.

Izbor metode obezbeđenja disajnog puta zavisi od opremljenosti službe i vrste povrede. Disajni
put definitivno obezbeđujemo: endotrahealnom intubacijom, LMA ili invazivnim metodama –
perkutana traheotomija, krikotireoidotomija, konikotomija (u slučaju opstrukcije disajnog puta
zbog povrede masiva lica, traheje, penetrantne povrede vrata, opekotina ili opstrukcije stranim
sadržajem).
Obezbeđenje disajnog puta može biti otežano i zbog postojanja urođenih anomalija lica ili
tumora lica i vrata, trudnoće. U toku transporta pacijenta proveravati vitalne parametre kao i
korektnu poziciju tubusa (EtCO2, SaO2, ezofagealni detektor).

U našoj službi postoji mogućnost obezbeđenja disajnog puta pomoću endotrahealnog tubusa,
klasične laringealne maske i orofaringealnog tubusa. U slučaju da je indikovano, moguće je
koristiti set za urgentnu krikotiroidotomiju.

MONITORING

Instrumentalni monitoring obuhvata praćenje:

- EKG
- SpO2
- EtCO2
- TA

Monitoring se vrši radi brige i stalne procene stanja povređenog, kao bi se otkrile promene
stanja. Pregled – retrijaža se vrši na svakih 5 minuta za nestabilne ili 15 minuta za stabilne
pacijente. Sastoji se od ponovnog razgovora (pitati za glavne tegobe), procene mentalnog statusa,
procene ABC i ponovnog pregleda abdomena. Potrebno je ponovo proveriti sve identifikovane
povrede, utvrditi novonastale tegobe i proveriti izvedene zahvate. Takođe je potrebno zabeležiti
vreme svih izvedenih postupaka.

ANTIŠOK TERAPIJA

Antišok terapija predstavlja medikamentozni tretman usmeren na prevenciju i lečenje šoknog

stanja. Sastoji se od:

- Obezbeđenja venskog puta

o Nadlanica
o Kubitalna jama
o Noga
o Vrat
o Intraosealni put
- Nadoknada tečnosti (po redu)
o Kristaloidi (Hartmanov, Ringerov, fiziološki rastvor)
o Krvni produkti
o Neproteinski koloidi

Strategija nadoknade tečnosti – tečnost se nadoknađuje da bi se postigao sistolni pritisak 80 –

100 mmHg (kontrolisana hipotenzija) do definitivne hemostaze. Okvirna orjentacija je palpacija
radijalnog pulsa. Ukoliko se oseti, nije potrebna brza nadoknada tečnosti. U suprotnom ordinira
se bolus kristaloida (500 – 1000 ml RL/FR) ili koloida (300 – 500 ml HES) do pojave pulsa ili
normalizacije izmerenog pritiska. Ako se pritisak ne normalizuje, nastaviti sa davanjem u
razmeri 3:1 (kristaloid:koloid) i nakon 1500 – 2000 ml napraviti procenu:

1) BRZI ODGOVOR = nema aktivnog krvarenja

2) NEMA ODGOVORA = aktivno masivno krvarenje

Nedostaci kristaloida:

- ekspanzija plazme samo 20% (dati 3x veći volumen od izgubljenog)

- samo 30 min u cirkulaciji (ponavljano davanje)
- redukuju onkotski pritisak plazme (intersticijalni edemi)
- moguca diluciona koagulopatija
- Glukoza nema mesta u nadoknadi volumena kod terapije šoka, posto se ne
zadržava u cirkulaciji već odmah prelazi u intracelularni prostor. Indikacije za
davanje glukoze (osim 50% koja se daje u hipoglikemiji) jesu stanja
hipernatremije i celularne dehidracije (Kusingov Sy/Connov Sy/pijenje morske
vode) koja ne nastaju akutno i nisu problem urgentne medicine. Stoga rastvore
glukoze (osim 50%) ne treba nositi u kolima HMP!

Osobine koloida:

- 100% ekspanzija plazme (dati volumen jednak izgubljenom)

- Plato efekta na 4h
- U praksi samo HES / albumini zbog anafilaksije

G. EVAKUACIJA POVREĐENIH IZ VOZILA ILI SA NEPRISTUPAČNOG TERENA

Evakuacija povređenih se vrši sledećim sredstvima:

1. Nosilima iz vozila
2. Priručnim (leptir) nosilima
3. Spinalnom daskom
4. Nosilima za politraumu (sklapajuća; fero – nosila)

Izvlačenje iz vozila, skučenog prostora i nepristupačnih terena (npr. kanala) vrši se korišćenjem
spinalne daske navlačenjem povređenog na nju i fiksiranjem glave blokovima za glavu i trakama,
a tela običnim ili predefinisanim kaiševima (spajder). Za izvlačenje povređenog pod nagibom i
postavljanje povređenog na sredstvo povlačenjem, kontraindikovano je koristiti bilo koje drugo
sredstvo zbog mogućnosti naknadnog povređivanja. Ako je prostor skučen, a sumnja se na
povredu kičmenog stuba, pre bilo kakvog manevra potrebno je koristiti KED.
 H. TRANSPORT POVREĐENIH

Transport povređenih se vrši u najbližu zdravstvenu ustanovu sekundarnog ili tercijarnog nivoa.
Pre nego što se započne transport potrebno je obezbediti minimum jednu perifernu vensku liniju,
obezbediti disajni put, adekvatan monitoring (na raspolaganju su EKG, TA i SpO 2). Takođe je
potrebno imobilisati svako mesto na kome se sumnja na povredu LM sistema. Ukoliko postoji
sumnja na nestabilnu povredu kičmenog stuba, povređeni se transportuje isključivo pomoću
vakuum madraca. Obzirom da se isti ne nalazi u vozilu SHMP, umesno je naložiti naknadno
donošenje i odložiti transport ukoliko je povređeni kardio-cirkulatorno stabilan. Korišćenje
spinalne daske u kombinaciji sa drugim sredstvima (tvrda kragna, kaiševi za fiksaciju tela i
glave, blokovi za fiksiranje glave) pojedinačno, a ne zajedno u kompletu, smatra se stručnom
greškom. Takođe, sklapajuća nosila se koriste isključivo za evakuaciju i smeštanje na vakuum
madrac, a nikako za transport.

I. ORGANIZACIJA PRILIKOM MASOVNIH NESREĆA

U slučaju da je u jednoj nesreći povređeno više osoba i da imaju teške povrede, lekar koji vodi
akciju obaveštava dispečera da mu je potrebna pomoć drugih službi iz okoline. U tu svrhu se
može pozvati pomoć SHMP Ruma i Šid, uz angažovanje sve tri ekipe iz Sremske Mitrovice. U
slučaju da ovaj broj u velikoj meri prevazilazi mogućnosti ovih službi (preko 10 teško
povređenih ili ukupan broj povređenih preko 30), lekar aktivira plan za slučaj masovnih nesteća i
odmah postupa po njemu. Takođe, dispečer, odmah postupa po shemi koja se nalazi na zidu i
šalje jednu ekipu sa setom za masovne nesreće, ako ga prva ekipa već nije ponela nakon
primljene dojave o nesreći. Lekar koji rukovodi akcijom prvi stiže na lice mesta, a odlazi
poslednji i odgovoran je za kompletnu organizaciju medicinske službe na mestu nesreće.

Lekar koji je prvi stigao postaje koordinator, tehničar vrši trijažu, a vozač organizuje doček i
slanje drugih vozila na licu mesta. Kada se završi trijaža (izvrši procena SVIH povređenih, lekar
i tehničar mogu da započnu zbrinjavanje najugroženijih. Po dolasku drugih ekipa na lice mesta
lekar određuje prioritet zbrinjavanja i transporta i ustanovu u koju će biti upućeni.

Za to vreme dispečer obaveštava redom: Načelnika ili Šefa službe, glavnog tehničara i šefa
vozača. Zatim obezbeđuje pomoć službi koje se nalaze u okruženju, a potom poziva zaposlene
koji su najbliži kako bi se što pre obezbedilo što više ekipa. O tome koliko je kojih ekipa
obezbedio, dispečer obaveštava lekara koji vodi akciju.

Ako je primljen poziv od druge SHMP i dobijena informacija da je potrebna ispomoć zbog
masovne nesreće, dispečer šalje SAMO JEDNU ekipu – mlađeg lekara
U slučaju vanredne situacije svi zaposleni odgovaraju Načelniku službe i Direktoru ustanove.
Vanrednu situaciju na području grada Sremska Mitrovica, po Zakonu o vanrednim situacijama,
može da proglasi isključivo Gradonačelnik. Masovne nesreće i ostale situacije koje ne spadaju u
svakodnevne aktivnosti SHMP i Doma zdravlja, iako remete redovan rad NE smatraju se
vanrednim situacijama, dok istu ne proglasi Gradonačelnik.

J. POMOĆ SLUŽBAMA IZ REGIONA

U slučaju da neka od SHMP iz okruženja zatraži pomoć naše SHMP, dispečer je dužan da
odmah pošalje mlađeg lekara iz smene sa kompletnim vozilom ili transportnu ekipu i o tome
obavesti Načelnika ili Šefa službe. Ukoliko ekipa koja je otišla u ispomoć, po dolasku na mesto
nesreće proceni da će biti odsutna više od jednog sata van teritorije Grada, dužna je da o tome
obavesti dispečera kako bi se odmah obezbedila zamena u matičnoj službi do povratka. SHMP
Sremska Mitrovica daje ispomoć na drugoj teritoriji ISKLJUČIVO na poziv SHMP sa matične
teritorije.

K. OBAVEZNA OPREMA U VOZILU SHMP

 Disajni put
o Drška za laringoskop 1 kom
o Špatula 1-2-3-4 4 kom
o Laringealna maska 2-3-4-5 4 kom
o Mali tubusi 1 do 6 4 kom
o Tubus 7 2 kom
o Tubus 7,5 3 kom
o Tubus 8 3 kom
o Tubus 8,5 2 kom
o Tubus 9 2 kom
o Samošireći balon 1 kom
o Maska 3 kom
o Orofarongealni tubus 1-2-3-4-5-6 6 kom
o Set za urgentnu konikotomiju 1 kom
o Otvarač za zube 1 kom
o Magilova klješta 1 kom
 Imobilizacija
o Vakuumske udlage 3 kom
o Vakuum pumpa 1 kom
o SAM udlage 4 kom
 o Predefinisane platnene udlage 3 kom
o Tvrda kragna velika 4 kom
o Tvrda kragna dečja 2 kom
o KED 1 kom
o Spinalna daska sa držačima za glavu 1 kom
o Komplet kaiševa za dasku 1 kom
 Monitoring i transport
o Defibrilator sa monitorom 1 kom
o Respirator 1 kom
o Nosila za politraumu 1 kom
o „leptir“ nosila 1 kom
o Glukomer 1 kom
o Test tračice 10 kom
 Rastvori
o NaCl 0,9% 3 kom
o Ringerov rastvor 3 kom
o Hartmanov rastvor 3 kom
o Glukoza 10% 1 kom
o Glukoza 50% 1 kom
o HES 6% 1 kom
 Zavojni materijal
o Gaza ¼ 20 kom
o Gaza ½ 10 kom
o Gaza 1/1 5 kom
o Gaza za opekotine 5 kom
o Zavoj 6 cm 10 kom
o Zavoj 10 cm 10 kom
o Mrežasti fiksator gaze 1 kom
 Lekovi
o Adrenalin 20 kom
o Atropin 6 kom
o Naloxon 2 kom
o Anexate 2 kom
o Presolol 3 kom
o Amiodaron 5 kom
o Clexane 2 kom
o Lemod solu 500 mg 1 kom
 Ostalo
 o Set za porođaj 1 kom
o Set za male hiruške intervencije 1 kom

slika 1. PRIJEM POZIVA

ŠTA SE DESILO
(osnovni podatak)

TAČNA ILI OKVIRNA

LOKACIJA

ŠTA SE DESILO
(osnovni podatak)

UPUTITI EKIPU
NA TEREN
IME I PREZIME
POZIVAOCA

BROJ TELEFON
POZIVAOCA

NAČIN
NASTANKA

ŠTO TAČNIJI BROJ

POVREĐENIH

STANJE
POVREĐENIH
 slika 2. OBEZBEĐENJE LICA MESTA

shema 3. GLAZGOV KOMA SKALA

Bodovi OČI GOVOR MOTORIKA
1 ne otvara nema nema
2 na bol neartikulisano ekstenzija
3 na glas besmisleno fleksija
4 spontano konfuzno beži od bola
5 smišljeno lokalizuje bol
6 izvršava naredbe