CƠ SỞ TIÊM CHỦNG

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ HP

TỜ KHAI Y TẾ BẮT BUỘC

1. Họ và tên…………………………..........…… Năm sinh…......…Giới tính: nam  nữ 
2. Nơi ở hiện tại……………………………………………………………………
3. Điện thoại…………………………………………………………………
4. Trong vòng 14 ngày qua, Anh/chị có đi đến những vùng có dịch không? có  không 
(nếu có ghi rõ) ……………………………………………………………………
5. Trong vòng 14 ngày qua, Anh/chị có đi nước ngoài không? có  không 
(nếu có ghi rõ) ……………………………………………………………………
6. Có tiếp xúc với người bệnh hoặc người nghi người mắc bệnh COVID-19 không? có  không 
7.Trong vòng 14 ngày tính đến ngày hôm nay Anh/chị có thấy các dấu hiệu nào dưới đây không
Triệu chứng Có Không Triệu chứng Có Không
Sốt [ ] [ ] Khó thở [ ] [ ]
Ho [ ] [ ] Tức ngực [ ] [ ]
Đau họng [ ] [ ] Đau mỏi người [ ] [ ]
Ngày……tháng…..năm 2021
NGƯỜI CUNG CẤP THÔNG TIN

TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN LÊ CHÂN

TỜ KHAI Y TẾ BẮT BUỘC ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH

ĐẾN KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ LÊ CHÂN
1. Họ và tên…………………………..........…… Năm sinh…......…Giới tính: nam  nữ 
2. Nơi ở hiện tại……………………………………………………………………
3. Điện thoại…………………………………………………………………
4. Trong vòng 14 ngày qua, Anh/chị có đi đến vùng có dịch không? có  không 
(nếu có ghi rõ) ……………………………………………………………………
5. Trong vòng 14 ngày qua, Anh/chị có đi nước ngoài không? có  không 
(nếu có ghi rõ) ……………………………………………………………………
6. Có tiếp xúc với người bệnh hoặc người nghi người mắc bệnh COVID-19 không? có  không 
7.Trong vòng 14 ngày tính đến ngày hôm nay Anh/chị có thấy các dấu hiệu nào dưới đây không
Triệu chứng Có Không Triệu chứng Có Không
Sốt [ ] [ ] Khó thở [ ] [ ]
Ho [ ] [ ] Tức ngực [ ] [ ]
Đau họng [ ] [ ] Đau mỏi người [ ] [ ]
Ngày……tháng…..năm 2021
NGƯỜI CUNG CẤP THÔNG TIN