TERVEZŐI NYILATKOZAT

(ELEKTRONIKUSAN BEADÁSRA KERÜLŐ FÖLDGÁZ KAPACITÁSIGÉNY BEJELENTŐ LAPHOZ)

1. Tervező neve: …………………………………………………………………………………………………………………………………

Kamarai nyilvántartási szám: …………………………………………………………………………………………………………..……

2. A gázigénylő adatai:

Cégnév/Név: ...........................................................................................................................

Cím:  ............................................................................. ...........................................

3. A felhasználási hely adatai:

Címe:  ......................................................................... hrsz.:.....................................

4. A földgázfelhasználás jellege, a tervezett berendezések adatai
A fogyasztás jellege: nem szezonális/ szezonális (megfelelő aláhúzandó)

Az igényelt gáz felhasználására tervezett berendezések adatai:

Darab Teljesítményigény
Megnevezés, típus Megjegyzés
(db) (kW/db)

Mindösszesen

(A megjegyzés rovatban kell feltüntetni, hogy a készülék meglévő, tervezett, elbontandó stb.)
A tervezett berendezések csatlakozási nyomása: ...........................

5. A gázigényre vonatkozó adatok:

- Meglévő vásárolt kapacitása: .......................................................................................... m3/h
- Vásárolt kapacitást meghaladó többletkapacitás iránti (új) igény: ................ m3/h
- Üzembe helyezést követő első teljes gázévben történő éves felhasználás: …………………………… m3/év
- Üzembe helyezést követő második teljes gázévben történő éves felhasználás: ...................... m3/év

Jelen nyilatkozatot a 3. pontban megjelölt felhasználási helyre vonatkozó földgáz kapacitásigény

bejelentő lap mellékletéhez adtam ki. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek,
a gázigénylő tájékoztatása, elvárásai alapján készült.

Kelt: .......................... , ....... év ............. hó .......nap

................................................
Tervező aláírása