Health Screening Form for Visitors, Contractors

Biểu mẫu khai báo tình trạng sức khỏe của khách, nhà thầu

Visitor’s name / Họ và tên: Phạm Minh Soái Mobile number/Home phone / Thông tin liên lạc (Di động/Bàn):
0399094699

NRIC / Passport no*. / Số căn cước công dân/ Nationality / Quốc tịch: Việt Nam
Hộ chiếu: 091060000063
Organisation of visitor (If applicable) / Công ty chủ quản: CN Hồ Chí Minh - Công ty CP Phân Phối Công Nghiệp T&C

Meeting venue Department to visit / Địa điểm Name of host / Người liên hệ: Mr. Tường
họp bộ phận tham quan: Log

o
Body temporature/ Thân nhiệt: 36.8 C Recorded by staff (name) / Được ghi lại bởi nhân viên ( họ tên):

1. Lịch sử phơi nhiễm / History of exposure:

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có / During the last 14 days, did you: Có Không
Yes No
Sống tại vùng xác định có dịch COVID-19() / Live in the epidemic zone of COVID-  P
19()
Đi đến vùng xác định có dịch COVID-19()/Travel to epidemic zone of COVID-19()  
P
Tiếp xúc gần với người có biểu hiện triệu chứng: sốt, ho, khó thở()/ Close contact  
P
with a person who has symptom of fever, cough, dyspnea()
Tiếp xúc gần với người nhiễm bênh hoặc nghi ngờ nhiễm bệnh COVID-19()(công bố  P

bởi BYT)/Close contact with confirmed cases or suspected cases of COVID-19
(announced by MOH) ()

2. Bệnh sử / Medical History:

( )
Trong vòng 14 ngày qua, anh/chị có thấy xuất hiện triệu chứng nào sau đây không? / During the last 14 days, did
you have any symptoms as follows?()
Triệu chứng/Symptoms Có Không Triệu chứng/Symptoms Có Không
Yes No Yes No
 Sốt()/Fever()  P
  Đau đầu()/ Headache()  
P
 Ho()/Cough()  
P  Mệt mỏi, đau nhức toàn  P

 Khó thở()/Dyspnea()  P
 thân()/ Fatigue, body
 Đau họng()/Sore throat() pain()
 P  
P
 Khác/Others:

I acknowledge that all information I provided in this form is true and accurate.
Tôi xác nhận rằng tất cả thông tin tôi cung cấp trong biểu mẫu này là đúng và chính xác.

Signature of visitor / Chữ kí của khách tham quan:_____________________ Date / Ngày tháng năm:___________
30/11/1960

*Note: The above Information will be used for contact tracing (if required) / Lưu ý: Thông tin khai báo bên trên sẽ được
sử dụng để theo dõi, liên lạc nếu cần thiết

If you have 1 of the following 3 factors, you will be denied to enter HcP / Nếu bạn có 1 trong 3 yếu tố dưới đây, bạn
sẽ bị từ chối vào nhà máy
• Body temperature test > 37.5°C / Thân nhiệt > 37.5°C
• Travel history: travelled to affected areas/ countries confirmed by MOH / Đi qua vùng dịch do BYT công bố
• Contacted with confirmed Covid-19 patients / Có tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm Covid-19