Adekuasi 

 Hemodialisis

Atma Gunawan
HD survival in RSSA (2009; n=107
HD survival in RSSA (2009; n=107

Kidney Int. 2000
Jan;57(1):307‐13

Note : one year survival probability 49.6%
(95% CI 0.36 ­  0.62)
4
CONTINUOS AMBULATORY PERITONEAL
DIALYSIS (CAPD)
Adekuasi pasien CAPD RSSA Malang (n=68)
▪ Klirens urea (wKT/V) : 1,84 ± 0,56 liter/minggu
▪ Klirens kreatinin (wCCr) : 61,51 ± 23,69 liter/minggu/m2
▪ Standar NKF/K‐ DOQI : wKT/V ≥ 1.7 liter/minggu
                                                 wCCr ≥ 60 liter/minggu/m2
 MAPPING Pasien CAPD DI INDONESIA
70

46

64
22

41 Palembang 34
19
65

23
5
7
19 7
25
330

106 146 29

189

106 74

Malang
10
:  269 10

Data per Januari 2016

 Malang CAPD Center Services
Area in 2010­2013

0,9%

1,3 %

0,4%

0,4 % 3,5 %

2.6 %

1.3 %
15,8%
7 %
15,8%
2.6 %
7,0 % 0,9%
1,3 %
17,5%

21,5%
 Apa tujuan hemodialisis ?
• Menurunkan kadar toksin uremik dengan dialisis
   Diukur dengan : Kt/V dan URR (dosis/adekuasi
HD)
• Menurunkan kelebihan air dengan ultrafiltrasi
   Diukur dengan : BB kering
• Menormalkan elektrolit dan asam basa dengan
dialisis dan mengatur dialisat
   Diukur dengan : kadar elektrolit dan
   PH darah
 Uremic toxins
Smal Water – soluble molecules Middle molecules
(MW < 500 Daltons)  (MW > 500 Daltons)
Sodium (23) Adrenomedullin (6032)
(potent hypotensive peptide)
Phosporus (31) AGE *
Potassium (35) AOP *
Urea (60) Vitamin B12 (1335)
Creatinine (113) Endothelin (4238)
(strong vasoconstrictor)
Uric Acid (168) PTH (9225)
Protein – bound molecules
(MW>500Daltons)*
Hippuric acid
(insulin resistance and glucose
intolerance)
Homocystein (atherogenecity and
thrombogenecity)
Indoxyl sulfate (pro­ inflammatory
effect and endothelial dysfunction)
­ p­cresylsulfate –  p­cresol
(endothelial and pro­inflammatory)
Polyamines
(inhibit erythroid colony growth in a
dose – dependent way)

Glucose (180) β2 – M (11800)

Leptin (16000)

Cytokines (15000 – 30000)

Immunoglobulin LC (28000­56000)

MW : Molecular weight in Daltons, AGE : Advanced glycation end products, AOP: Advanced oxidation
Uridine adenosine tetraphosphate
Products, PTH: Parathyroid hormone, β2 – M : β2 – microglobulin, Immunoglobulin LC : Immunoglobulin light
(very strong vasoconstrictive)
chains.
* Variable MW depending on the ligand to which they are linked
The European Uremic Toxin (EUTox) Work Group :  90 compounds considered to be uremic toxins.
68% MW <  500 Da, 10 :  500 s/d 12,000 Da, 12 > 12,000 Da,.  28%  are protein bound
 Adekuasi Hemodialisis
• Adekuasi hemodialisis
– ukuran kecukupan terapi hemodialisis yang dapat
membuat pasien merasa sehat seperti tidak
menderita penyakit apapun
 Indikator adekuasi hemodialisis
– 2 formula
• URR (Urea Redution Ratio)
• Kt/V
• URR   paling simpel dan sering digunakan   persentase
pengurangan ureum darah (Blood Ureum Niotrogen/
BUN) dalam sekali dialysis
URR (%) = 100 x 1 – (BUNpost / BUNpre)
• Kt/V
Kt/V = 2,2 – 3,3 (R – 0,3 – UF/W)

UF  = volume ultrafiltrasi (L),
W   = BB post dialisis
R    = BUN post HD
           BUN pre HD
 Formula lain adekuasi HD

1. Kt/V = (0,026 – URR) – 0,460
2. Kt/V = (0,24 – URR) – 0,276
 N=42.341

Troobe et al,AJKD
25:151­161,1995
Data from Japanese Registry for
Dialysis Therapy
 Identification of a urea removal target with
respect to mortality

Retrospective analysis:

• 13,473 patients
Re
f

• 6‐month mortality Oct
90‐Mar 91

Owen WF, et al. N Engl J Med 329: 1001­1006,
Features suggesting inadequate dialysis
Agar penurunan toksin uremik tercapai maka
diperlukan HD yang adekuat

• Konsensus NKF-KDOQI dan PERNEFRI :

- Frekwensi HD 3 x 4-5 jam/minggu
- Target Kt/V 1,4, dgn maksud agar tercapai
Kt/V : 1,2
- URR minimal 65 %
• Rekomendasi : high-flux membrane
• Eropa : 12 jam perminggu dan di Jepang 15 jam
perminggu
 Haemodialysis Patient Survival
Related to Hours per Week ­ Age >=18
Years
Treatment at 90 days
Australia  1993 ­
2002

<12 vs 12­14.9 p=<0.001
<12 vs 15­17.9 p=<0.001
<12 vs >=18     p=<0.001
12­14.9 vs 15­17.9 p=<0.001
12­14.9 vs >=18 p=0.002
15­17.9 vs >=18 p=0.028

Years
 Kt/V
K = dialyzer clearance for urea (L/m)
t  = dialysis duration (minute)
V = Volume of distribution for urea in the body (L)

R=BUN post
HD
Kt/V = 2,2 – 3,3 (R­0,03) – (UF/W)       BUN pre HD

UF/W =BB pra­BB post HD
PRESCRIBED DELIVERED
                 BB post  HD

Urea Reduction Ratio (URR)
URR = 1 – [(post/pre BUN) x 100%]
V(men)=55% BB
V(women)=50% BB
 PRESCRIBED            vs       DELIVERED

Weight post HD 67 kg
Weight ± 70 kg(men) BUN
       pra HD 100 mg/dl
       post HD 30 mg/dl
normogram t = 4 hours
UF = 3 liter

K=0,20 L/menit K dari HF FB 130 T,QB
V=38,5 liter 250 ml/min
URR=(1­30/100)x100%
             =70%
W   = BB post dialisis
R    = BUN post HD
Target Kt/V: 1,3            BUN pre HD
Kt/V=2,2­3,3(R­0,03)­(UF/W)
       =2,2­3,3(0,3­0,03)­(3/67)
Time for HEMODIALYSIS
       =1,264
t = 1,3 x V/K
t = 1,3 x 38,5/0,20 R=post/pra BUN
  =  250 menit = 4 jam 10 menit
PRESCRIBED : HD 4 jam 10 menit,UF 3kg,Qb
250,Qd 500,HF 130T,hep 2000→1000
DELIVERED
 Urea

175 175
 Wanita,BB = 70 kg

    normogram

V = 35 liter
t  = 4 jam(240 menit)

    Target Kt/V : 1,2

Kt/V = 1.2
K = V x 1,2/t
K = 35 x 1,2/240
K = 0,175 L/minute=175 ml/minute
~ HF FB­130T dgn Qb 200 ml/m
~ HF FB­110T dgn Qb 220 ml/m

K depend on:Qb,Qd,KoA
 Contoh Rx HD (BB 65 kg)
• Lama 5 jam
• Dialyzer Elisio 130 H
• UF 2.5 kg
• Qb 250
• Qd 500
• Dialisat low calcium
• Heparin : bolus 2000 iu, lanjutan 1000 iu/jam
 Cara pengambilan sample untuk
menilai adekuasi
• Pengambilan sample untuk ureum dilakukan pra
dan post HD pada sesi yang sama
• Sample darah pra-HD diambil dari jarum arteri
sebelum HD tanpa kontaminasi cairan infus atau
heparin
• Sample darah pasca-HD:
- bypass dialisate
- turunkan QB 100 ml/m selama 10-20 detik
- ambil darah dari artery-line
 Faktor Penyebab Menurunnya Adekuasi

a  Resirkulasi akses vaskuler
a  Aliran darah akses vaskuler yang tidak adekuat
a  Dayaguna dialiser yang tidak akurat : bocor, clotting
a Qb, QD rendah, salah kalibrasi
a Time of dialysis tidak akurat
a Pengambilan sample tidak valid
a Kesalahan laboratoriun
 Kapan Evaluasi Adekuasi HD ?
• Ideal setiap bulan
• Jika ada perubahan Qb
• Jika ada penurunan clearance ureum (URR <
65%)
• Jika gejala uremia tak ada perbaikan
 Cara meningkatkan adekuasi
• Memperpanjang lama HD
• Pakai dialyzer yang lebih besar dan high‐flux
• Naikan blood flow (Qb)
• Naikan dialysate flow (Qd)
• Kurangi kenaikan BB antar dialisis
 Lama HD pada HD awal : 1, 2

• Untuk mencegah disequilibrium, target URR

pada HD ke1 dan ke 2 : 45%
• Risiko disequilibrium meningkat pada HD
awal atau BUN > 130 mg/dl
• Pada HD awal :
* HD 1 : 2 jam
* HD 2 : 3 jam
* Qb 3 x BB pasien
 Why is HD never truly adequate
• Small proportion of ‘renal function’ is replaced
– 10‐15%  for ‘standard’ therapies‐i.e. three treatments per week
– 20% for extended or daily treatments
– Residual renal function is critical to total amount of ‘renal
replacement’ provided
• Poor removal of some toxins (middle molecule and protein
bound toxins)
• Wide swing in fluid state occur
• Does not correct endocrine functions of kidney
– Supplemental treatments are needed for anaemia and bone disease
• Heightened cardiovascular risk remains
• Treatment itself introduces further risk of complications (e.g.
infection complicating access) and problems (e.g.
incovenience, cost, travel)
 Uremic toxins
Smal Water – soluble molecules Middle molecules
(MW < 500 Daltons)  (MW > 500 Daltons)
Sodium (23) Adrenomedullin (6032)
(potent hypotensive peptide)
Phosporus (31) AGE *
Potassium (35) AOP *
Urea (60) Vitamin B12 (1335)
Creatinine (113) Endothelin (4238)
(strong vasoconstrictor)
Uric Acid (168) PTH (9225)
Protein – bound molecules
(MW>500Daltons)*
Hippuric acid
(insulin resistance and glucose
intolerance)
Homocystein (atherogenecity and
thrombogenecity)
Indoxyl sulfate (pro­ inflammatory
effect and endothelial dysfunction)
­ p­cresylsulfate –  p­cresol
(endothelial and pro­inflammatory)
Polyamines
(inhibit erythroid colony growth in a
dose – dependent way)

Glucose (180) β2 – M (11800)

Leptin (16000)

Cytokines (15000 – 30000)

Immunoglobulin LC (28000­56000)

MW : Molecular weight in Daltons, AGE : Advanced glycation end products, AOP: Advanced oxidation
Uridine adenosine tetraphosphate
Products, PTH: Parathyroid hormone, β2 – M : β2 – microglobulin, Immunoglobulin LC : Immunoglobulin light
(very strong vasoconstrictive)
chains.
* Variable MW depending on the ligand to which they are linked
The European Uremic Toxin (EUTox) Work Group :  90 compounds considered to be uremic toxins.
68% MW <  500 Da, 10 :  500 s/d 12,000 Da, 12 > 12,000 Da,.  28%  are protein bound
 Clearance by normal kidneys
HD and CAPD

MW
Inulin  5200
Creatinine  113
Clearance (L/wk)

Urea 60
 Fractional toxins removal by hemodialysis
Blood Urea Nitrogen Levels in Two Theoretical
Patients Undergoing Conventional Thrice­Weekly
Hemodialysis for 3 Hours on Monday, Wednesday, and
Friday
Time­Averaged Plasma Solute Levels in Patients
Undergoing Conventional Thrice­Weekly
Hemodialysis

N Engl J Med 2007;357:1316­25.
 Dialysis dilemma
• Treat a few patients well ?
‐ many die without treatment
• Treat many patients badly ?
‐ all die from inadequate dialysis
• Solution ? Treat as many as possible
adequately ! Most lives saved
 FUTURE ADEQUACY CONCEPTS

 Raplace full renal function
 (Kt/V 20 / week)
 All renal function /solute
 handling considered
 Preserve renal function
 No excess mortality
Wassalam