Rachid Bouchikh El Jarroudi Anatomia patològica

Mòdul 8 Medicina

BLOC 1: LESIÓ I MORT CEL·LULAR. NECROSI TISSULAR

Els quatre aspectes d'un procés patològic que formen el nucli de la patologia són la seva causa (etiologia),
els mecanismes d'aparició (patogènia), les alteracions bioquímiques i estructurals que provoquen en les
cèl·lules i òrgans del cos (canvis morfològics i moleculars) i les
conseqüències funcionals d'aquests canvis (manifestacions clíniques).
Totes les formes de malaltia comencen amb alteracions moleculars o
estructurals en les cèl·lules. Per tant, la base de la patologia es basa
en l'estudi de les causes, mecanismes i les correlacions morfològiques i
bioquímiques de la lesió cel·lular. Les lesions de les cèl·lules i de la
matriu extracel·lular són responsables de les lesions de teixits i òrgans,
que determinen els patrons morfològics i clínics de les malalties.
Els diferents estadis en la resposta cel·lular al estrès (fisiològic) i
als estímuls lesius s’han representat a l’esquema lateral.
Principals causes de lesió cel·lular
Les causes de les lesions cel·lulars van des de la violència física externa d'un accident de trànsit fins a
una mutació genètica que determina l'absència d'un enzim vital que altera les funcions metabòliques
normals. La major part dels estímuls lesius es poden agrupar en les següents categories.
Privació -Provoca lesions cel·lulars al ↓↓ respiració oxidativa aeròbica.
d’O2 – -Causa molt important de lesió i mort cel·lular: segons la gravetat del quadre hipòxic, les cèl·lules es
Hipòxia poden adaptar (ex: atrofia), patir lesions o morir.
(deficiència -Causes: -Isquèmia (reducció del flux sanguini, per dificultat del flux arterial o ↓↓ del drenatge venòs)
d’O2) -Oxigenació inadequada (fracàs cardiorespiratori, ↓↓de capacitat transp. d’O2 o intoxicació)

Agents -Traumatismes mecànics -Temperatures extremes (cremades i fred intens)

-Canvis sobtats de la pressió atmosfèrica -Radiació
físics -Xoc elèctric

Existeixen moltes substàncies químiques que poden produir lesions cel·lulars:

-Substàncies químiques senzilles (ex: glucosa, sal): en ↑↑↑↑ [ ] poden produir lesions cel·lulars
mitjançant una alteració de l'equilibri electrolític cel·lular. L’O2 en ↑↑↑↑ [ ] també és tòxic.
Agents -Quantitats mínimes de verins (ex: cianur): poden destruir suficients cèl·lules en minuts o hores,
químics i provocant la mort.
fàrmacs -Contaminants de l'aire
-Insecticides i herbicides
-Productes industrials i professionals, com el monòxid de carboni (CO)
-L’alcohol i altres dogues emprades com a tractaments (cada cop + nombroses)
Agents infecciosos  bactèries, virus, paràsits i fongs
Reaccions -Reaccions autoimmunes (danys envers als autoantígens endògenspropi teixit)
immunològiques -Reaccions immunitàries envers agents externs (agents infecciosos)  reaccions al·lèrgiques
Els defectes genètics poden ser causa de lesions cel·lulars per una deficiència de proteïnes
Alteracions estructurals (ex: errors enzimàtics congènits en el metabolisme) o per una acumulació d'ADN
lesionat o proteïnes mal plegades, podent desencadenar ambdós processos la mort cel·lular quan
genètiques no es reparen. Les variacions de la constitució genètica poden influir també sobre la susceptibilitat
de les cèl·lules enfront de les agressions per substàncies químiques i factors ambientals.
-Hiponutrició: -Deficiències proteicocalòriques (sobretot en regions desfavorides)
Desequilibri -Deficiències de vitamines
nutricional -Hipernutrició: -Hipercolesterolèmia  arteriosclerosis
-Obesitat  risc de presentar diabetis tipus II o càncers
La senescència (envelliment) cel·lular produeix alteracions en les capacitats de replicació i
Envelliment reparació de les cèl·lules i dels teixits. Tots aquests canvis donen lloc a una menor capacitat per
respondre al dany i, en última instància, la mort de les cèl·lules i de l’organisme.
Rachid Bouchikh El Jarroudi Anatomia patològica
Mòdul 8 Medicina

Mecanismes bioquímics desencadenants de la lesió cel·lular i causants de la mort cel·lular

Tot i haver diferents mecanismes bioquímics interelacionats que causen lesió cel·lular, hi ha uns principis
generals rellevants en la majoria de les formes de lesió cel·lular:
• La resposta cel·lular enfront d'un estímul lesiu depèn de la seva naturalesa, durada i intensitat: a ↓↓ dosi
i ↓↓intensitat  la lesió cel·lular sol ser reversible
• Les conseqüències d’un estímul lesiu depenen del tipus, de l’estat de la adaptabilitat (ex: múscul pot
aguantar 2-3h d’isquèmia sense lesions irreversibles, mentre el miocardi mor després de 20-30’
d’isquèmia) i de la composició genètica de la cèl·lula (ex: ↑↑CYP  metabolitzen + ràpid una toxina)
• La lesió cel·lular es deu a alteracions funcionals i bioquímiques en un o més components cel·lulars
essencials (principalment a la mitocòndria, a la membrana i al material genètic)
• Qualsevol lesió pot posar en marxa múltiples alteracions bioquímiques
Dels mecanismes bioquímics que actuen als ≠ components cel·lulars i causen lesió cel·lular, destaquen:
Principals causes*:
Depleció
-↓↓ aportació d’O2
(falta)
i de nutrients
d’ATP*
-Dany mitocondrial
 
*necessari -Algunes toxines
per les≠
f(cel.) *Depèn del teixit,
l’efecte serà ≠

Aflux de calci
(entrada i Principals causes:
pèrdua de  -Isquèmia 
l’homeòstasi -Certes toxines
del calci)
. .
Acumulació de Superòxid - O2 Peròxid d’H2 - H2O2 Radical hidroxil - OH Peroxinitr-ONOO-
radicals lliures Mecanismes
derivats de l’O2 de producció
(espècies
Inactivació; H2O i O2 per catalasa H2O per la glutatió- HNO2 per
reactives de  conversió a...
H2O2
glutatió-peroxidasa peroxidasa peroxiredoxines
l'oxigen - ERO)- Inductor d'enzims
.
Es pot convertir a OH La major part dels radicals
estrès oxidatiu); Efectes
degradants pels leucos i OCl- (destrueixen lliures derivats de l’O2; Danya les
Principals ERO: (i altres); directes a DNA microbis i cèl·lules); principal ERO responsable proteïnes, lípids i
patològics
lípids i proteïnes; actua pot actuar lluny del lloc de les lesions dels lípids, DNA
prop lloc de producció de producció proteïnes i DNA
Llegenda (lloc): Peroxisomes Citosol Mitocondries Lesió membrana Ruptura+ mal pleg. Mutacions
Defectes en Principals causes:
la -Isquèmia
permeabilitat -≠ toxines microbianes
de la  -Components lítics del 
membrana complement
(MP, Mmitoc, -Varietat d’agents
Mlisosòmica) físics i químics
Lesió i
disfunció Causes:
mitocondrial*  -Hipòxia 
-Toxines químiques
*sensibles a -Radiació
estímuls lesius
Dany del Les cèl·lules tenen mecanismes que reparen el dany en el DNA, però si aquest és massa intens per
DNA i de ser corregit (ex: després d’una lesió per radiació o estrès oxidatiu) la cèl·lula inicia el seu programa
les de suïcidi i mor (apoptosi). Ocorre quelcom semblant quan hi ha proteïnes plegades incorrectament,
proteïnes que poden ser el resultat de mutacions hereditàries o de desencadenants externs, com radicals
Rachid Bouchikh El Jarroudi Anatomia patològica
Mòdul 8 Medicina

lliures.
Mort cel·lular
La lesió cel·lular es produeix quan les cèl·lules es sotmeten a un estrès
tan intens que no son capaces d’adaptar-se, quan s'exposen a agents
amb capacitat lesiva inherent o quan presenten alteracions intrínseques
(ex: al DNA). Les lesions poden progressar a través d'un estadi
reversible i culminar en la mort cel·lular.
• Lesió cel·lular reversible: En els estadis inicials o en les formes lleus
de lesió, els canvis funcionals i morfològics són reversibles si s’elimina
l’estímul nociu. En aquest estadi, tot i poder haver anomalies
estructurals i funcionals significatives, la lesió no sol haver progressat a
un dany greu de la membrana ni a la dissolució nuclear.
Entre els canvis intracel·lulars associats a una lesió reversible, distingim:
-Edema cel·lular: inflor cel·lular a causa d’un fracàs de les bombes iòniques dependents d’energia (E)
-Canvi gras: es produeix en la lesió hipòxica i en diferents formes de lesió tòxica i metabòlica
-Alteració de la MP, com formació de butlles (boletes), pèrdua de les microvellositats i pèrdua de la
tensió en les insercions intercel·lulars
-Canvis en les mitocòndries, com tumefaccions i aparició de densitats amorfes riques en fosfolípids
-Dilatació de RE amb separació dels ribosomes i dissociació dels polisomes (canvi hidròpic/ degeneració
vaculoar)
-Alteracions nuclears
• Mort cel·lular: Amb un dany continuat, la lesió es torna irreversible i, en aquest moment, la cèl·lula ja no
es pot recuperar i mor. Distingim dos tipus de mort cel·lular:
-Necrosi: Es produeix quan el dany en les membranes és intens, els enzims surten dels lisosomes,
penetren en el citoplasma i digereixen la cèl·lula. Els continguts cel·lulars surten també a través de la MP
danyada i desencadenen una reacció en l’hoste (inflamació). La necrosi és la via principal de mort cel·lular
en les lesions més comunes, com les resultants d’isquèmia, exposició a toxines, diverses infeccions i
traumatismes. La necrosi és sempre patològica.
-Apoptosi (mort cel·lular programada): Es produeix quan en una cèl·lula hi manquen factors de
creixement o quan el DNA o les proteïnes acaben danyats sense possibilitat de reparació. Amb freqüència
sol tenir un paper fisiològic: sol produir-se durant el desenvolupament i tota l'edat adulta, i permet eliminar
les cèl·lules no desitjades, envellides o potencialment nocives. Es tracta d'un esdeveniment patològic
quan les cèl·lules malaltes pateixen lesions no susceptibles de ser reparades i s'eliminen.
A nivell morfològic, les diferències entre la necrosi i l’apoptosi són les següents:
Necrosi Apoptosi
Mida nuclear Augmentat (inflor)edema Reducció (retracció)
1. Picnosis: retracció nuclear amb ↑↑ basofília Els nuclis mostren diversos estadis de
2. Cariorexis: nucli picnòtic fragmentat condensació i agregació de la cromatina i, en últim
Nucli
3. Cariòlisi: DNAsapèrdua basofília de cromatina terme, cariorexis.
4. En 1-2 dies: el nucli desapareix Fragmentació DNA (mida fragments = nucleosoma)
+unió HE-proteïnes desnat. i –ARN+ eosinofília Els orgànuls es disposen d’una forma + densa
Aspecte + homogeni i vidriós (pèrdua de glicogen) Formació de butlles citoplasmàtiques a la
Canvis Digestió d’orgànuls per enzims  Vacualització superfície  es fragmenten en cossos apoptòtics
citoplasmàtics Dilatació mitocondrial amb densitats amorfes grans (CA) envoltats de membrana constituïts per
Ruptura de lisosomes citoplasma i orgànuls densament agregats,
Figures de mielina intracitoplasmàtiques associats o no a fragments nuclears
MP Trencada Intacta: estructura alterada  orientació dels lípids
Contingut cel·lular Digestió enzimàtica: poden sortir de la cèl·lula Intactes: poden ser alliberats en CA
Inflamació adjacent Freqüent (orgànuls extracel.  reacció en l’hoste) No (CA ràpidament expulsats i fagocitats)
Poden persistir un t o ser digerides pels enzims i Fagocitosis de les cèl·lules o cossos apoptòtics, en
Destí de les desaparèixer. La cèl·lula morta pot ser substituïda general pels macròfags. Els cossos apoptòtics són
cèl·lules per mielinafagocitada per altres cèl. o degradat a ràpidament ingerits pels fagòcits i es degraden per
Àcid Gras (ÀG unit a sals de calci calcificació) enzims lisosòmics dels mateixos.
Rachid Bouchikh El Jarroudi Anatomia patològica
Mòdul 8 Medicina
HE: hematoxilina-eosina; major eosinofília: + rosat al tenyir amb HE; major basofília: + blavós al tenyir amb HE
-Destrucció cel·lular programada durant l’embriogènesi (ex: SNC)
-Involució de teixits dependents d’hormones quan se’n produeix una falta  ex:
atrofia prostàtica post-castració
En -Pèrdua cel·lular en poblacions cel·lulars en proliferació  ex: per mantenir
situacions població cel·lular ctt (com en criptes de l’epiteli intestinal)
fisiològiques -Eliminació de limfòcits autoreactius potencialment lesius
-Mort de cèl·lules que han complert amb la seva funció  ex: Neutròfils en
respostes inflamatòries agudes i limfòcits al final de resposta immunitària
-Mort cel·lular induïda per limfòcits T  per eliminar cèl·lules infectades
Causes -Lesions del DNA: exemples de causants són  radiació, fàrmacs antineoplàstics
En citotòxics i hipòxia. Quan els mecanismes de reparació no aconsegueixen resoldre
situacions la lesió, la cèl·lula activa uns mecanismes intrínsecs per induir l'apoptosi (millor
patològiques eliminar la cèl·lula que arriscar-se a les mutacions de l'ADN lesionat, que podrien
culminar en una transformació maligna). Aquests estímuls lesius poden provocar
apoptosi quan el dany és lleu, però a dosis ↑↑↑↑ del mateix estímul  necrosi.
-Acumulació de proteïnes mal plegades (per mutació o per acumulació de radicals
lliures). L’acumulació excessiva al RE culmina amb apoptosi (estrès del RE)
-Mort cel·lular en algunes infeccions: sobretot en infeccions virals, aquests poden
induir les cèl·lules infectades a apoptosi (ex: adenovirus o VIH) o per la resposta
immunitària de l'amfitrió (ex: hepatitis)
-Atròfia patològica d’òrgans parenquimatosos després de la obstrucció d’un
conducte, com passa en el pàncrees, la paròtide o el ronyó

Apoptosi 1a-Via
mitocondrial
(intrínseca;
+ freqüent)

• = Citocrom C (inductor d'apoptosineutralitza inhibidors d'apoptosi);

Bcl-2: familia de + de 20 proteïnes que controlen la permeabilitat mitocondrial
Proteïnes BH·: membres de Bcl-2, activen Bax i Bak, els quals formen dímers,
s’insereixen a la Mmitoc. i formen canalssortida de citocrom C i altres proteïnes

Implicada en l’eliminació de limfòcits autorreactius i en la destrucció de les

1b-Via de cèl·lules diana per alguns limfòcits T citotòxics, la via és la següent:
receptors de
mort
(extrínseca)

Mecanismes Les caspases iniciadores (8 o 9) activen a les caspases executores (ex: 3 i 6),
les quals actuen sobre molts components cel·lulars, el que culmina en
2-Fase l’escissió de l’inhibidor de l'ADNasa citoplasmàtica ADNasa activa
d’execució trencament de l'ADN en fragments de la mida d'un nucleosoma. Les caspases
de també degraden els components del citoesquelet i de la matriu nuclear i
l’apoptosi indueixen la fragmentació dels nuclis, amb la conseqüent fragmentació
cel·lular.
Alguns passos de l'apoptosi no s'han caracteritzat bé encara (ex: formació de CA)

3.Eliminació En cèl·lules normals, existeix fosfatidilserina a la cara interna de la MP; en

de les cèl·lules apoptòtiques tal fosfolípid es desplaça a la cara externa, on és
cèl·lules reconegut per macròfags tissulars. Paral·lelament, es secreten factors
solubles que atrauen als macròfags. Els macròfags presenten proteïnes
mortes
Rachid Bouchikh El Jarroudi Anatomia patològica
Mòdul 8 Medicina

que s’uneixen només a les cèl·lules apoptòtiques (selecció). Alguns CA

expressen glicoproteïnes adhesives que són reconegudes pels fagòcits.

Forma de necrosis en la que es conserva durant uns dies l‘arquitectura de base del
Necrosis teixit. Els teixits afectats adopten una textura ferma. Possiblement la lesió
coagulativa desnaturalitzi no només les proteïnes estructurals sinó també els enzims, el que
bloqueja la proteòlisis de les cèl·lules mortes i, en conseqüència, les cèl·lules
eosinòfiles anucleades poden persistir durant dies o setmanes. Es recluten leucòcits
al focus de necrosis, i les cèl·lules mortes són digerides pera acció dels enzims
lisosòmics dels leucòcits. Posteriorment, les restes cel·lulars són eliminades
mitjançant fagocitosis. La necrosis coagulativa és característica dels infarts (àrees de
necrosis isquèmica) en tots els òrgans sòlids (exceptuant l’encèfal).
Es descriu en les infeccions bacterianes o, en ocasions, micòtiques focals, donat que
els microbis estimulen l’acumulació de cèl·lules inflamatòries i els enzims dels
leucòcits digereixen (liqüen) el teixit. Per motius que no es coneixen amb claredat, la
Necrosis mort per hipòxia de les cèl·lules del SNC solen associar-se a una necrosis per
per liqüefacció. Sigui quina sigui la patogènia, les cèl·lules mortes són digerides per
liqüefacció complet i el teixit queda transformat en una massa viscosa líquida. Al final, el teixit
diferit és eliminat pels fagòcits. Si inicialment el procés s’associa a una inflamació
aguda, com succeeix a les infeccions bacterianes, amb freqüència el material adopta
un aspecte cremós groguenc i es coneix com pus.
Tot i no ser un patró definit de mort cel·lular, es continua utilitzant aquest terme en la
pràctica clínica. Sol referir-se a la afectació d’un membre, sobre tot l’inferior, per una
Necrosis pèrdua d’irrigació, amb la consegüent necrosis per coagulacions de múltiples capes
Patrons gangrenosa de teixit. Quan s’afegeix una infecció bacteriana, la necrosis per coagulació resulta
modificada per l’acció de la liqüefacció dels bacteris i dels leucocits atrets (el que
morfològics ocasiona el procés conegut com gangrena humida).
de necrosi
tissular Es produeix sobretot en la infecció tuberculosa. El terme caseós (semblant a un
formatge - queso) al·ludeix a l’aspecte blanc/groguenc friable de la zona de necrosis.
L’estudi microscòpic del focus necròtic mostra una acumulació de cèl·lules
Necrosis fragmentades amb un aspecte granular rosat amorf en les tincions convencionals
caseosa amb HE. A diferència del que succeeix en la necrosis per coagulació, l’arquitectura
del teixit queda totalment esborrada i no es poden distingir els límits de les cèl·lules.
La zona de necrosis caseosa sol quedar rodejada per un marge inflamatori
característic, imatge que és típica d’un focus d’inflamació anomenat granuloma.
És una àrea focal de destrucció del greix, típicament produït per la alliberació de
lipases pancreàtiques activades cap a l’interior del pàncrees i de la cavitat peritoneal.
Aquest quadre s’associa a una emergència abdominal destrossa anomenada
pancreatitis aguda. En ella, les enzimes pancreàtiques que surten de les cèl·lules
acinars i dels conductes causen la liqüefacció de les membranes de les cèl·lules
Necrosis
adiposes en el peritoneu, i les lipases degraden els esters de TAGs continguts dins
grassa de les cèl·lules adiposes. Els àcids grassos alliberats es combinen amb el calci per
donar lloc a àrees blanquejades semblants al guix i visibles macroscòpicament
(saponificació del greix). L’estudi histològic d’aquests focus de necrosis mostra els
marges en ombra de les cèl·lules adiposes necròtiques amb dipòsits de calci
basòfils, rodejats per una reacció inflamatòria.

Necrosis Forma especial de necrosi que es reconeix amb MO i que es sol trobar en les
fibrinoide reaccions immunitàries durant les quals es dipositen complexes d’antígens i
anticossos en les parets de les artèries. Els immunocomplexos dipositats, junt amb la
fibrina que surt dels vasos, tenen un aspecte amorf rosa brillant en els talls tenyits
amb HE, que els patòlegs anomenen fibrinoide (similar a la fibrina).
Rachid Bouchikh El Jarroudi Anatomia patològica
Mòdul 8 Medicina

BLOC 2: TRANTORNS HEMODINÀMICS, MALALTIA TROMBOEMBÒLICA I SHOCK

Conceptes
Edema: Acumulació anormal de líquid a l’espai intersticial. Pot ser no localitzat/sistèmic (insuficiència
cardíaca, hepàtica, renal, desnutrició) o localitzat (trombe venós, bloqueig limfàtic i inflamació).
Anasarca: Edema generalitzat greu amb tumefacció subcutània difusa.
Hiperèmia: Procés actiu en el qual la dilatació arterial (p. ex., en llocs d'inflamació o en el múscul
esquelètic durant l'exercici) augmenta el flux de sang. El teixit afectat es torna vermell (eritema) per la
congestió dels vasos amb sang oxigenada (artèries).
Congestió: Procés passiu a causa de la reducció del flux de sortida d'un teixit. Pot ser sistèmica, com en
la insuficiència cardíaca, o local, per una obstrucció d'una vena aïllada (variu). Els teixits congestius
adopten un color vermell/blavós mat (cianosi) per estasi de eritròcits i acumulació d'hemoglobina
desoxigenada.
Hemorràgia: Extravasació se sang a l’espai extravascular; pot ser externa o quedar continguda en un teixit
(interna  hemotporax, hemoperitoneu, hemopericardi, hemartrosi)
Hematoma: Acumulació hemorràgica en un teixit  col·lecció de sang (varies làmines)
Petèquia: Hemorràgies diminutes de 1-2 mm en la pell, mucoses o serosa. S'associen amb més
freqüència a un ↑↑ de la pressió intravascular local, a un ↓↓ recompte plaquetari (trombocitopènia) o a un
defecte de la funció plaquetària.
Púrpura: Hemorràgies lleugerament més grans (≥ 3 mm). Poden associar-se a molts dels mateixos
trastorns que produeixen petèquies o ser secundàries a traumatismes, inflamació vascular (vasculitis) o
augment de la fragilitat vascular. Es pot considerar com un conjunt de petèquies.
Equimosi: Hematomes subcutanis més extensos (> 1-2 cm)  làmines de sang. Els eritròcits d'aquestes
lesions es degraden i es fagociten pels macròfags; l'hemoglobina (color vermell-blavós) es converteix
enzimàticament en bilirubina (color blau-verdós) i al final en hemosiderina (color marró-groguenc), la qual
cosa justifica els canvis de color típics dels hematomes.
Infart: Zona de necrosi isquèmica causada per l'oclusió de la irrigació arterial o el drenatge venós.
Gangrena: Necrosi isquèmica de les extremitats.
Trombe: Coàgul de sang format en vasos intactes (trombosi  formació del trombe) (+doc. a part)
Embòlia: Obstrucció d’un vas sanguini produïda per un èmbol circulant pel corrent sanguini.
Èmbol: Massa intravascular sòlida, líquida o gasosa, que és transportada per la sang cap a un lloc llunyà
del seu punt d’origen. Gairebé tots els èmbols corresponen a una part de un trombe trencat, de manera
que se sol parlar de tromboembòlia. (+doc. a part)
Categories fisiopatològiques de l’edema
↑↑ de la pressió hidrostàtica Obstrucció limfàtica  limfoedema
• Alteracions del retorn venós • Inflamatòria (ex: infecció  elefantiasis)
-Insuficiència cardíaca congestiva (edema sistèmic) • Neoplàsica  obstrucció i infiltració de ganglis
-↓↓ despesa cardíacahipoperfusió renalEix renina-... • Postquirúrgica Els 2 tractaments poden trancar i
-Pericarditis constrictiva • Posradiació  obstruir drenatge limfàtic
-Ascites (cirrosis hepàtica)
-Obstrucció o compressió venosa
Retenció de sodi
-Trombosi
• Excessiva ingesta de sal amb insuficiència renal
-Pressió externa (ex: massa)
• ↑↑ de la reabsorció tubular de sodi
-Inactivitat de l’EEII amb posició de declivi perllongada
-Hipoperfusió renal
• Dilatació arteriolar
-↑↑ de secreció renina-angiotensina-aldosterona
-Calor
-Acumulació de líquids↑↑volèmiaedema
-Desregulació neurohumoral
↓↓ de la pressió coloidosmòtica (hipoproteinèmia)
Inflamació
• Glomerulopaties amb pèrdua de proteïnes (síndrome nefròtic)
• Inflamació aguda
• Cirrosi hepàtica (ascites)  ↓↓ síntesi d’albúmina  edema
• Inflamació crònica
• Malnutrició  ↓↓ proteïnes  edemes
• Angiogènia
• Enteropatia amb pèrdua de proteïnes  edemes
Rachid Bouchikh El Jarroudi Anatomia patològica
Mòdul 8 Medicina

Classificació d’infarts
Els infarts es classifiquen en funció del seu color (que indica la intensitat de l’hemorràgia) i la presència o
no d’infecció microbiana (sèptics o asèptics).
Infart vermell Infart blanc
Nom alternatiu Hemorràgics Anèmics
1. En les oclusions venoses (ex: torsió ovàrica)
2. En els teixits laxos (ex: pulmons), en els quals
es pot acumular sang dins de la zona infartada
Quan l'oclusió arterial afecta òrgans sòlids amb
3. En teixits de doble circulació (ex: pulmó, intestí
circulació arterial terminal (ex: melsa, ronyó i
prim), que permeten l'entrada de sang d'un flux
Es produeixen... cor) i en els quals la densitat del teixit limita la
paral·lel no obstruït cap a la zona necròtica
sortida de sang dels llits vasculars adjacents
4. En teixits congestionats prèviament per un flux
permeables
venós lent (en conseqüència d’un flux de sortida
venós lent)
5. Quan es recupera el flux després d’un infart
En els pulmons i altres òrgans esponjosos lo Els infarts causats per oclusió arterial en
habitual són els infarts hemorràgics: els eritròcits òrgans sense circulació doble es van fent cada
extravasats són fagocitats pels macròfags i el cop més pàl·lids: els eritròcits de les
ferro hemo es converteix en hemosiderina hemorràgies s’allisen i l’hemoglobina queda
intracel·lular. Una petita quantitat no determina alliberada en forma d’hemosiderina; per això
cap color apreciable, però les hemorràgies tals infarts es tornen cada vegada + blancs i –
Morfologia extenses deixen un residu marró ferm ben definits
Els infarts solen adoptar forma de tascó: el vas clos es troba en la punta i la perifèria de l’òrgan
correspon amb la base; quan la base es troba en una superfície serosa, amb freqüència existeix
un exsudat fibrinós supradjacent. Els marges laterals poden ser irregulars, com a reflexa del flux
de vasos adjacents. Els marges dels infarts aguts típicament estan mal definits i son lleugerament
hemorràgics; amb el temps es van definint millor per un estret rivet d’hiperèmia secundària a la
inflamació.

Factors que influeixen en el desenvolupament d’un infart

Els efectes d'una oclusió vascular poden anar des d'un efecte nul o mínim a la mort d'un teixit o pacient.
Els principals determinants de l'evolució final són:
L'existència d'una aportació de sang alternativa és el principal determinant dels danys causats
Anatomia de la per l'oclusió d'un vas. Per exemple, els pulmons compten amb un sistema de reg arterial doble,
irrigació – pulmonar i bronquial, que els protegeix dels infarts induïts per una tromboembòlia. De la
Naturalesa de mateixa manera, el fetge, amb la seva circulació doble per l'artèria hepàtica i la vena porta, o la
l’aportació mà i l'avantbraç, irrigats per les artèries radial i cubital, són relativament resistents als infarts.
vascular Contràriament, les circulacions renal i esplènica són arterials terminals i l'obstrucció vascular sol
causar la mort del teixit.
Les oclusions que es produeixen lentament s'associen a un risc menor d'infart, perquè
permeten disposar de temps pel desenvolupament de vies de perfusió alternatives. Per
Velocitat (del exemple, les anastomosis interarteriolars petites, que en condicions normals tenen un flux
desenvolupament) funcional mínim, interconnecten les 3 artèries coronàries principals. Si es produeix una
de la oclusió oclusió lenta d'una d'aquestes artèries coronàries (ex: per plaques d'aterosclerosi
estenosants), el flux a través d'aquesta circulació col·lateral pot augmentar el bastant per
prevenir els infarts, tot i que l'artèria coronària principal arribi fins i tot a cloure totalment.
Vulnerabilitat Les neurones pateixen lesions irreversibles quant es queden sense aportació de sang durant 3-4’.
del teixit a la Les cèl·lules miocardíaques, tot i ser més resistents, moren en 20-30’ d’isquèmia. Pel contrari, els
isquèmia fibroblasts del miocardi segueixen viables després de moltes hores d’isquèmia.
Un contingut d’O2 a la sang massa baix (independenment de la causa) augmenta la probabilitat
Hipoxèmia  d’infart i la seva extensió.
Rachid Bouchikh El Jarroudi Anatomia patològica
Mòdul 8 Medicina

BLOC 3: INFLAMACIÓ AGUDA I CRÒNICA

La inflamació és una resposta protectora en la que participen les cèl·lules de l’hoste, els vasos sanguinis, i
les proteïnes i altres mediadors, que tracten d’eliminar la causa inicial de la lesió cel·lular, a més de les
cèl·lules i els teixits necròtics causats per l’agressió inicial, i iniciar el procés de reparació.
Tot i que la inflamació ajuda a eliminar les infeccions i altres estímuls nocius i inicia la reparació, la reacció
inflamatòria i el consegüent procés reparatiu poden ser causa per si mateixes d’un important dany.
Les cèl·lules i molècules implicades en la defensa de l’hoste, inclosos els leucòcits i les proteïnes
plasmàtiques, normalment circulen per la sang i l’objectiu de la reacció inflamatòria és localitzar-les en el
focus d’infecció o dany tissular.
Els passos de la resposta inflamatòria (5R) són:
1. Reconeixement de l’agent lesiu
2. Reclutament dels leucòcits
3. Retirada de l’agent
4. Regulació (control) de la resposta
5. Resolució (reparació)
Respecte els tipus d’inflamació, distingim l’aguda i la crònica.
Signes cardinals de la inflamació
Entre les manifestacions externes de la inflamació, que amb freqüència es coneixen com els signes
cardinals de la inflamació, es troben la calor, l’eritema (rubor), la tumefacció (tumor), el dolor i la pèrdua de
funció. Aquestes manifestacions tenen lloc com a conseqüència dels canvis vasculars, així com del
reclutament i de l’activació de leucòcits.
INFLAMACIÓ AGUDA
Principals components de la inflamació aguda
La resposta inflamatòria aguda permet l’arribada ràpida de leucòcits i proteïnes plasmàtiques al lloc de la
lesió. Quan arriben, els leucòcits eliminen els invasors i inicien el procés de digestió per alliberar-se dels
teixits necròtics.
La inflamació aguda té dos components fonamentals:
-Canvis vasculars: alteracions en el calibre dels vasos que incrementen el flux de sang (vasodilatació) i
canvis en la paret vascular que permet la sortida de la circulació de les proteïnes plasmàtiques (augment
de la permeabilitat vascular). A més, les cèl·lules endotelials s’activen, el que augmenta l’adhesió dels
leucòcits i permet la seva migració a través de la paret vascular.
-Esdeveniments cel·lulars: migració dels leucòcits des de la circulació i la seva acumulació en el focus de
la lesió (reclutament cel·lular), seguida de l’activació de leucòcits, que els permet eliminar l’agent lesiu. Els
principals leucòcits en la inflamació aguda són els neutròfils (leucocits polimorfonuclears).
Estímuls de la reacció inflamatòria aguda
Les reaccions inflamatòries agudes poden activar-se mitjançant diferents estímuls:
-Les infeccions (bacterianes, fúngiques, víriques, parasitàries) es troben entre les causes més freqüents i
importants des d’una perspectiva medica de la inflamació.
-Els traumatismes (tancats o penetrants) i altres agents físics i químics (lesions tèrmiques, toxicitat de
determinades substàncies ambientals, etc.) danyen les cèl·lules hoste i indueixen reaccions inflamatòries.
-La necrosi tissular (de qualsevol causa), inclosa la isquèmia (com succeeix en l’infart de miocardi) i les
agressions físiques i químiques.
-Els cossos estranys (brutícia, sutures, dipòsits de cristall).
-Les reaccions immunitàries (reaccions d’hipersensibilitat) enfront a substàncies mediambientals o teixits
propis. Donat que, amb freqüència, no s’aconsegueix eliminar o evitar els estímuls responsables
d’aquestes respostes inflamatòria, aquestes reaccions solen persistir i adquireixen trets de la inflamació
crònica. En ocasions s’utilitza el terme “malaltia inflamatòria per mediació immunitària” per descriure
aquest grup de trastorns.
Tot i que cada un d’aquests estímuls pot induir reaccions amb algunes característiques distintives, en
general, totes les reaccions inflamatòries presenten els mateixos trets bàsics.
Rachid Bouchikh El Jarroudi Anatomia patològica
Mòdul 8 Medicina

Es caracteritza per l’extravasació d’un líquid aquós, relativament pobre en proteïnes,

Inflamació que, en funció del lloc de la lesió, deriva del plasma o de les secrecions de les cèl·lules
serosa mesotelials que revesteixen la cavitat pleural, peritoneal o pericàrdica. Les ampolles
cutànies secundàries a una cremada o una infecció vírica són un bon exemple
d’acumulació de vessament serós dins o immeditat per sota de l’epidermis de la pell. La
presència de líquid en una cavitat serosa s’anomena vessament.
Quan augmenta la permeabilitat vascular en conseqüència de lesions més greus,
algunes molècules + grans, com el fibrinogen, aconsegueixen travessar la barrera
vascular i es forma fibrina, que es diposita en l'espai extracel·lular.
Es desenvolupa un exsudat fibrinós quan les fuites vasculars són àmplies o en presència
Inflamació d'un estímul procoagulant local (ex: cèl·lules tumorals). L’exsudat fibrinós és característic
fibrinosa de la inflamació del revestiment de les cavitats corporals, com les meninges, el pericardi
o la pleura. A nivell histològic, la fibrina apareix com una trama eosinòfila de brins i, en
ocasions, com un coàgul amorf. Els exsudats fibrina es poden eliminar mitjançant
fibrinòlisi i per part dels macròfags de les restes. Si la fibrina no s'elimina, amb el temps
Patrons pot estimular el creixement de fibroblasts i vasos i provocar cicatrius.
morfològics Aquests processos es manifesten per l’acumulació de grans quantitats d’exsudat
de purulent (pus) constituït per neutròfils, cèl·lules necròtiques i líquid d’edema. Alguns
inflamació gèrmens (ex: estafilococs) tenen major probabilitat de produir una supuració localitzada
aguda Inflamació d’aquest tipus i per això s’anomenen gèrmens piògens (formadors pus). Els abscessos
supurativa són acumulacions focals de pus que es poden deure a la sembra de gèrmens piògens
(purulenta) i d’un teixit o a una infecció secundària de focus necròtics. Els abscessos típics tenen una
formació regió central en la seva major part necròtica rodejada per una capa de neutròfils
d’abscesos conservats amb una zona circumdant de vasos dilatats i proliferació de fibroblasts,
suggestius d’un intent de reparació. Al passar el temps, l’abscés pot quedar totalment
delimitat, fins que, finalment, és substituït per teixit conjuntiu. Donat que el teixit
subjacent és destruït, l’evolució habitual d’un abscés és la cicatrització.
És un defecte local o excavació de la superfície d'un òrgan o teixit que es produeix per la
descamació (pèrdua) del teixit necròtic inflamat. Les ulceracions només es produeixen
quan hi ha necrosi tissular amb la consegüent inflamació en una superfície propera.
Gairebé sempre es troben a: 1) la mucosa oral, gàstrica, intestinal o genitourinària, i 2) la
pell i els teixits subcutanis de les extremitats inferiors d'avis amb alteracions circulatòries,
que els predisposen a la necrosi isquèmica extensa. El millor exemple d'ulceració és
Úlcera l'úlcera pèptica gàstrica o duodenal, en la qual coexisteixen la inflamació aguda i crònica.
Durant la fase aguda, es reconeix un intens infiltratge de polimorfonuclears amb dilatació
vascular en els marges del defecte. Quan el quadre es cronifica, els marges i la base de
l'úlcera desenvolupen una proliferació fibroblàstica amb cicatrització i acumulació de
limfòcits, macròfags i cèl·lules plasmàtiques.
Diferenciar les modalitats d’evolució d’una inflamació aguda
Encara que moltes variables poden modificar el procés bàsic de la inflamació, inclosa la intensitat i
naturalesa de la lesió, la localització i el teixit afectat i la capacitat de resposta de l'amfitrió, totes les
reaccions inflamatòries agudes poden evolucionar d'una de les següents tres formes:
Resolució completa. En un món perfecte, totes les reaccions inflamatòries haurien d'acabar amb
recuperació fins a la normalitat del focus d'inflamació aguda després d'aconseguir neutralitzar i eliminar
amb èxit l'estímul lesiu. Això es diu resolució, i és l'evolució habitual quan l'agressió és limitada o de curta
durada o quan s'ha produït poc destrucció tissular i les cèl·lules parenquimatoses lesionades poden
regenerar. La resolució implica l'eliminació de restes cel·lulars i microbis pels macròfags i la reabsorció del
líquid d'edema pels limfàtics.
Cicatrització i substitució per teixit conjuntiu (fibrosis) - organització. Succeeix després d'una destrucció
important del teixit, quan la lesió inflamatòria afecta teixits que no es poden regenerar o quan es produeix
l'exsudació d'abundant fibrina cap als teixits o cavitats seroses (pleura, peritoneu), que no es pot eliminar
bé. En tots aquests casos, es produeix un creixement de teixit conjuntiu cap a la zona de lesió o
exsudació que es converteix en una massa de teixit fibrós.
Rachid Bouchikh El Jarroudi Anatomia patològica
Mòdul 8 Medicina

La progressió de la resposta a inflamació crònica. Pot produir-se després la inflamació aguda o ser una
resposta crònica des del principi. La transició d'agut a crònic es produeix quan no s'aconsegueix resoldre
la resposta inflamatòria aguda, per persistència de l'agent lesiu o per alguna interferència amb el procés
de curació normal. Per exemple, la infecció aguda bacteriana pulmonar pot començar amb un focus
d'inflamació aguda (pneumònia), però la incapacitat de resoldre-ho pot ocasionar una destrucció extensa
del teixit amb formació d'una cavitat en la qual persisteix una inflamació mantinguda, que culmina en un
abscés crònic pulmonar.
INFLAMACIÓ CRÒNICA
Causes d’inflamació crònica
-Infeccions persistents per microbis que resultes difícils d’eradicar. Entre ells destaquen Mycrobacterium
tuberculosis, Treponema pallidum (responsable de la sífilis), i alguns virus i fongs, tots els quals tendeixen
a produir una infecció persistent i induir una resposta immunitària per mitjà de limfòcits T, que s’anomena
hipersensibilitat de tipus retardat.
-Malalties inflamatòries de mecanisme immunitari (malalties per hipersensibilitat): En determinats
trastorns, es desenvolupen reaccions immunitàries contra els propis teixits de l'individu  malalties
autoimmes (els autoantígens indueixen una reacció immunitària autoperpetuant que produeix lesions
tissulars cròniques i inflamació; ex: esclerosi múltiple). Les respostes immunitàries enfront de les
substàncies ambientals habituals són la causa de les malalties al·lèrgiques, com l'asma bronquial. Atès
que aquestes reaccions autoimmunitàries i al·lèrgiques es desencadenen de manera inadequada enfront
d'antígens que en condicions normals no resulten lesius, no tenen una utilitat concreta i només provoquen
malaltia. Aquestes malalties poden mostrar patrons morfològics d'inflamació aguda i crònica mixta, perquè
es caracteritzen per brots repetits d'inflamació. En estadis avançats pot predominar la fibrosis.
-Exposicions prolongades a agents amb potencial tòxic. Entre ells destaquen materials exògens no
degradables, com les partícules de silici inhalades, que poden induir una resposta inflamatòria crònica en
els pulmons (silicosis) i agents endògens, com els cristalls de colesterolpoden contribuir a l’aterosclerosi.
-Les formes lleus d’inflamació crònica poden ser importants en la patogènia de moltes malalties que, per
convenció, no són considerades un trastorn inflamatori. Entre aquestes entitats es troben processos
neurodegeratius, com l’Alzheimer, l’aterosclerosi, el síndrome metabòlic i la diabetis mellitus de tipus 2
associada, i algunes formes de càncer, en les que les reaccions inflamatòries indueixen al
desenvolupament del tumor. En molts d’aquests trastorns la inflamació és estimulada pel reconeixement
dels estímuls inicials per l’inflasoma.
Característiques morfològiques de la inflamació crònica
En les preparacions habituals de tinció d’HE, alguns dels macròfags activats dels granulomes tenen un
citopoplasma granular rosat, amb límits cel·lulars poc definits; aquestes cèl·lules s’anomenen cèl·lules
epiteloides per la seva semblança als epitelis. És típic que els agregats de macròfags epiteloides estiguin
rodejats per un collaret de limfòcits. Altres granulomes poden tenir un ribet de fibroblasts i teixit conjuntiu.
És freqüent, tot i que no constant, trobar cèl·lules gegantesques multinucleades de 40-50μm de Ø en els
granulomes. Aquestes cèl·lules mostren una gran quantitat de citoplasma i molts nuclis, i es produeixen
per la fusió de múltiples macròfags activats. En els granulomes associats a alguns agents infecciosos
(sobre tot el bacil tuberculós), la combinació d’hipòxia i lesió per radicals lliures provoca una zona central
de necrosis. L’estudi macroscòpic mostra un aspecte granular d’aquesta zona, que recorda al formatge
(necrosis caseosa). L’estudi histològic del material necròtic mostra restes granulars amorfes eosinòfiles
sense estructura amb pèrdua completa dels detalls cel·lulars. Els granulomes observats en la malaltia de
Crohn, la sarcoïdosis i les reaccions de cos estrany, en general, no tenen necrosis central i s’anomenen
“no caseificants”. La curació dels granulomes s’associa a fibrosis, que pot ser bastant extensa.
Paper dels macròfags en la inflamació crònica
-Ingereixen i eliminen microbis i teixits morts (fagocitosis)
-Inicien el procés de reparació tissular i participen en la formació de cicatrius i la fibrolisis
-Secreten mediadors d’inflamació, com citosines i eucosanoides
-Mostren antígens als limfòcits T i responen a les senyals que aquestes cèl·lules generen
Rachid Bouchikh El Jarroudi Anatomia patològica
Mòdul 8 Medicina

Exemples de malalties amb inflamació granulomatosa i les seves causes

Malaltia Causa Reacció tissular
Granuloma caseïficant (tubèrcul): focus de macròfags activats
(cèl·lules epiteloides), rodejades per una corona de
Tuberculosis Mycrobacterium tuberculosis fibroblasts, limfòcits, histiòcits, ocasionals cèl·lules gegants de
tipus Langhansa; necrosi central amb restes amorfes
granulars; bacils àcid-alcohol
Bacils àcid-alcohol-resistents en els macròfags; granulomes
Lepra Mycrobacterium leprae
no caseïficants
Goma: lesió microscòpica o macroscòpica, paret limitant amb
Sifilis Treponema pallidum histiòcits; infiltrat de cèl·lules plasmàtiques; les cèl·lules
centrals estan necròtiques del contorn cel·lular
Malaltia per Granuloma rodó o estrellat que conté restes granulars centrals
Bacils gram negatius
esgarrapada de gat i neutròfils; cèl·lules gegants infreqüents
Sarcoidosis Etiologia desconeguda Granulomes no caseïficant amb abundants macròfags activats
Malaltia de Crohn Reacció immunitària enfront a Ocasionals granulomes no caseïficants en la paret de l’inestí
(malaltia inflamatòria
intestinal)
bactèries intestinals, autoantígens amb un dens infiltrat inflamatori crònic