Gout,

Arthritis Rheumatoid,
Osteoarthritis

Intan Almira 2004019003

Desy Puspita Sari 2004019007
RHEUMATOID ARTHRITIS OSTEOARTHRITIS GOUT 2
GOUT • Hyperuricemia
• Recurrent attacks of
Acute arthritis
• Deposits of Monosodium Urat
(MSU) Crystals in tissues in and
around joints (tophi) 
(Metatarsophalangeal)
• Interstitial renal disease
• Uric acid nephrolithiasis.

Dipiro, 2015. Hal. 1

4
patophysiology
✗ Overproduction of uric acid
Source
• Dietary purin
• Abnormalities in enzyme systems that regulate purine
metabolism (eg, increased activity of phosphoribosyl
pyrophosphate [PRPP] synthetase or deficiency of
hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase [HGPRT]).
• Drugs that decrease renal uric acid clearance include diuretics,
nicotinic acid, salicylates (<2 g/day), ethanol, pyrazinamide,
levodopa, ethambutol, cyclosporine, and cytotoxic drugs.

5
patophysiology
✗ Underexcretion of uric acid
• In normal patients, homeostasis between
reabsorption and secretion of urate is maintained.
• Many factors (eg, renal impairment, certain drugs,
alcohol axcess, metabolic syndrome, hypertension
[HTN], coronary hearth disease [CHD]) can use this
balance to fail, resulting in excess serum
concentrations of uric acid and tissue deposition

6
 Clinical Presentation
• Acute gout attacks are characterized by rapid onset of
excruciating pain, swelling, and inflammation. The attack is
typically monoarticular, most often affecting the first
metatarsophalangeal joint (podagra), and then, in order of
frequency, the insteps, ankles, heels, knees, wrists, fingers,
and elbows.
• Attacks commonly begin at night, with the patient awakening
with excruciating pain. Affected joints are erythematous,
warm, and swollen. Fever and leukocytosis are common.
Untreated attacks last from 3 to 14 days before spontaneous
recovery.
Dipiro, 2015. Hal. 2 7
• Acute attacks may occur without
provocation or be precipitated by
stress, trauma, alcohol ingestion,
infection, surgery, rapid lowering of
serum uric acid by uric acid–lowering
agents, and ingestion of drugs known
to elevate serum uric acid
concentrations 8
DIAGNOSIS GOUT
Definitive diagnosis requires
aspiration of synovial fluid
from the affected joint
and identification of
intracellular crystals of MSU
monohydrate in synovial
fluid
leukocytes
Dipiro, 2015. Hal. 2
When joint aspiration is
not feasible, a
presumptive diagnosis is
based on presence of
characteristic signs and
symptoms, as well as the
response to treatment.
Goals of Treatment
✗ Terminate the acute attack
✗ prevent recurrent attacks
✗ and preprevent complications
associated with chronic deposition
of urate crystals in tissues.

Dipiro, 2015. Hal. 2 10

gout therapy
Nonpharmacologic Pharmacologic Therapy
Therapy ✗ NSAID = Pain
✗ Local ice application ✗ Corticosteroid =
is the most effective Inflamatory
adjunctive treatment. ✗ Colchicine = Acute
✗ Life style / diet gout

Dipiro, 2015. Hal. 2 11

NSAID

13
Kortikosteroid
a. Prednison / prednisolon
(1) 0,5 mg / kg setiap hari selama 5 sampai 10 hari-hari diikuti
dengan penghentian mendadak; atau
(2) 0,5 mg / kg setiap hari selama 2 sampai 5 hari diikuti dengan
pengurangan dosis selama 7 sampai 10 hari.

b. Paket dosis Methylprednisolone

Rejimen 6 hari yang dimulai dengan 24 mg pada hari ke-1 dan
menurun 4 mg setiap hari.

14
c. Triamcinolone acetonide
✗ 20-40 mg diberikan melalui injeksi IA dapat digunakan jika gout
terbatas pada satu atau dua sendi.
d. Metilprednisolon (kortikosteroid kerja panjang)
✗ yang diberikan dengan suntikan intramuskular (IM) tunggal
diikuti dengan terapi kortikosteroid oral
✗ Sebagai alternatif, monoterapi kortikosteroid IM dapat
dipertimbangkan di pasien dengan beberapa sendi yang
terkena yang tidak dapat menggunakan terapi oral.

15
✗ Penggunaan kortikosteroid jangka pendek umumnya dapat
ditoleransi dengan baik. Gunakan dengan hati-hati pada pasien
dengan diabetes, masalah GI, gangguan perdarahan, penyakit
kardiovaskular, dan gangguan kejiwaan. Hindari penggunaan jangka
panjang karena risiko osteoporosis, hipotalamus-supresi aksis
hipofisis-adrenal, katarak, dan penurunan kondisi otot.
✗ Gel hormon adrenokortikotropik (ACTH) 40 sampai 80 unit USP
dapat diberikan secara IM setiap 6 sampai 8 jam selama 2 atau 3
hari dan kemudian dihentikan. Batasi penggunaan untuk pasien
dengan kontraindikasi terhadap terapi lini pertama (misalnya, gagal
jantung, gagal ginjal kronis, riwayat perdarahan GI) atau pasien yang
tidak dapat minum obat oral. 16
Kolkisin
✗ Sangat efektif dalam meredakan serangan gout akut
✗ Colchicine menyebabkan efek samping GI tergantung dosis
(mual, muntah, dan diare). Efek non-GI termasuk neutropenia
dan neuromiopati aksonal, yang dapat memburuk pada pasien
yang memakai obat miopati lain (misalnya statin) atau pada
insufisiensi ginjal.
✗ Jangan gunakan secara bersamaan dengan P-glikoprotein atau
penghambat CYP450 3A4 yang kuat (misalnya klaritromisin)
karena penurunan ekskresi bilier dapat menyebabkan
peningkatan plasma tingkat colchicine dan toksisitas. Gunakan
dengan hati-hati pada insufisiensi ginjal atau hati.
17
✗ Colcrys adalah produk colchicine yang disetujui FDA tersedia
dalam 0,6 mg tablet oral. Dosis yang dianjurkan adalah 1,2 mg
(dua tablet) pada awalnya, diikuti oleh 0,6 mg (satu tablet) 1
jam kemudian
✗ American College of Pedoman pengobatan gout reumatologi
(ACR) menyarankan agar kolkisin 0,6 mg sekali atau dua kali
sehari dapat dimulai 12 jam setelah dosis awal 1,2 mg dan
dilanjutkan sampai serangan itu teratasi.

18
19
ALLOPURINOL
• Menghambat xanthine oxidase -> hambat metabolisme
hypoxanthine -> xanthine -> asam urat
• Allopurinol (half life 1-2 jam) -> (durasi of action 18-30 jam)
• Allopurinol sebaiknya dimulai dgn dosis rendah (100mg/hr)---->
dinaikkan bertahap tiap bbrp minggu untuk mencapai penurunan
<0.04 mmol/L/bulan

• Dosis harus dinaikkan bertahap (terkadang sampai 600 mg/hr

dg maksimum dosis 900 mg/hr) sampai mencapai target

20
 Febuxostat
• Menghambat xanthine oxidase secara spesifik -> hambat metabolisme hypoxanthine ->
xanthine -> asam urat
• Febuxostat (half life 1-1,5 jam) -> (durasi of action 22-32 jam)

• Dimulai dgn dosis rendah (40mg/hr) -> dinaikkan bertahap tiap bbrp minggu untuk mencapai
penurunan AU -> target
• Dosis harus dinaikkan bertahap (dg maksimum dosis 120 mg/hr) ->
mencapai target

• Pada pasien gg F/ ginjal, dapat diberikan febuxostat, pada (CCT> 30 ml/menit) -> exresi
lewat liver
• Febuxostat dan allopurinol keduanya dapat dianggap sebagai obat penurun
asam urat lini pertama.

21
Urikosurik
Probenecid
• Pilihan jika fungsi ginjal baik (GFR >30-40mL/mnt)
• Diperlukan hidrasi yg cukup
• Adanya renal calculi, khususnya batu urat merupakan kontraindikasi relatif
• Dosis awal 250 mg 2 kali sehari hingga maksimal 1 g dua kali sehari dinaikkan
bertahap
Losartan
• Angiotensin II type 1 receptor blocker -> memiliki efek urikosurik
• Mekanisme : menghambat reabsorpsi asam urat pada tubulus ginjal melalui proses inhibisi pada
URAT 1 transporter -> peningkatan ekskresi asam urat via urine -> bersifat transient, 4 jam setelah
administrasi
• Penggunaan Losartan pada penderita normotensi kurang disarankan
22
 Pegloticase
• Pegloticase diindikasi untuk refrakter gout dengan tophus yg berat,
dengan kualitas hidup yang buruk, dan dengan pengobatan
kombinasi beberapa macam obat tidak mencapai kadar asam urat
yang diinginkan.
• Enzim urat oksidase pegilated (mengubah asam urat -> 5-
hidroksi isourat dan hidrogen peroksida) -> lebih mudah
diekskresi
• Pegloticase 8 mg DIBERIKAN setiap 2 minggu dg IV
• Belum ditetapkan lamanya penggunaan
• Jika tophi mulai menghilang dapat diganti dengan ULT lain.
23
 Sediaan Yang Tersedian di Indonesia

Nama obat Kekuatan sediaan Nama Dagang

NSAID Ibuprofen 200 mg, 400 mg Bodrex Extra, Anafen,

Mofen, Neo Rheumacyl,
Neuralgin
Piroxicam 10 mg, 20 mg Counterpain pxm,
Pirocam, Feldene,
selmatic

Kortikosteroid Prednison 5 mg Remacort, pehacort,

Lexacort, pimicort
Metilprednisolon 4 mg, 8 mg, 16 mg (Tab) Fumethyl, sanexon,
atau 125 mg (IV/IM) Mesol, Metasolon,
Medixon, Helixon (IV) ,
medixon (IV)
Triamcinolone acetonide 10 mg/ml, 40 mg/ ml Flamicort, Trilac
(IV)
Kolkisin Kolkisin 0,5 mg Recolfar

24
 Nama Obat Kekuatan Nama Dagang
Sediaan
Xanthine Allopurinol 100 mg, 300 Algut,
Oxidase mg Allopurinol,
Inhibitor Alluric

Febuxostat 80 mg Feburic, Febistat

Uricosurics Probenecid 500 mg Probenecid

Pegloticase Pegloticase 8 mg/ml Krystexxa

25
 Rheumatoid arthritis
Rheumatoid arthritis (RA) adalah gangguan
inflamasi kronis dan progresif dengan etiologi
yang tidak diketahui yang ditandai dengan
keterlibatan sendi simetris polyarticular dan
manifestasi sistemik (Dipiro 2015, hlm. 26)
27
 PATOFISIOLOGI
Karakteristik sinovium yang dipengaruhi oleh RA adalah

(1) Adanya lapisan membran yang menebal dan

meradang yang disebut pannus,
(2) Perkembangan pembuluh darah baru, dan
(3) Masuknya sel-sel inflamasi dalam cairan sinovial,
terutama T limfosit.

(Dipiro 2008, hlm. 868)

TANDA DAN GEJALA
Gejala
• Gejala sistemik nonspesifik mungkin termasuk kelelahan, kelemahan, anoreksia,
dan nyeri muskuloskeletal difus
• Pasien mengeluh nyeri dan kekakuan pada sendi terutama pada pagi hari sekitar
30 menit atau lebih dan berlansung sepanjang hari
Tanda-tanda
• Metacarpophalangeal (MCP), interphalangeal proksimal (PIP),
metatarsophalangeal (MTP), dan sendi pergelangan tangan.
• Keterlibatan sendi biasanya simetris.
• Sering ada fungsi sendi yang terbatas.
• Tanda-tanda peradangan sendi hadir (nyeri, panas, bengkak, dan eritema).
• Demam ringan dapat terjadi.

(Dipiro 2008, hlm. 870)

DIAGNOSA
Tujuh kriteria harus dipenuhi untuk mendiagnosis RA dengan tepat:
1. Kekakuan sendi pagi yang berlangsung lebih dari 1 jam sebelum
menghilang
2. Keterlibatan tiga atau lebih area sendi
3. Arthritis sendi tangan
4. Keterlibatan sendi simetris
5. Kehadiran nodul rheumatoid
6. Faktor rheumatoid meningkat
7. Perubahan radiografi

Seorang pasien dapat didiagnosis dengan RA jika empat atau lebih

dari ini hadir. Kriteria 1 hingga 4 harus ada setidaknya selama 6
minggu. Kriteria 5 hingga 7 harus diamati oleh seorang dokter.
(Dipiro 2008, hlm. 870)
TERAPI NON-FARMAKOLOGI
• Istirahat yang cukup, penurunan berat badan jika
mengalami obesitas, terapi okupasi, terapi fisik,
dan penggunaan alat bantu dapat memperbaiki
gejala dan membantu mempertahankan fungsi
sendi.
• Pasien dengan penyakit berat dapat melakukan
pembedahan seperti tenosinovektomi, perbaikan
tendon, dan penggantian sendi.
• Edukasi pasien tentang penyakit dan manfaat
serta keterbatasan terapi obat sangat penting
(Dipiro 2015, hlm. 27)
TERAPI FARMAKOLOGI
• DMARD konvensional dan biologis serta agen molekul
tofacitinib --> untuk mengobati RA dan juga memperlambat
perkembangan penyakit
• NSAID --> menghambat sintesis prostaglandin dan dapat
memberikan efek antiinflamasi serta analgesik
• Kortikosteroid --> mengganggu presentasi antigen ke
limfosit T, menghambat sintesis prostaglandin dan
leukotrien, dan menghambat pembentukan radikal
superoksida neutrofil dan monosit.
(Dipiro 2015, hlm. 27)
 TERAPI FARMAKOLOGI

• Di mulai dengan obat (DMARD)

• DMARD memperlambat perkembangan penyakit RA. DMARD nonbiologis yaitu
methotrexate (MTX), hydroxychloroquine, sulfasalazine, dan leflunomide
• Jika DMARD tunggal tidak berhasil menggunakan - Terapi kombinasi dengan
dua atau lebih DMARD nonbiologis. Kombinasi yang direkomendasikan meliputi
(1) MTX plus hydroxychloroquine, (2) MTX plus leflunomide, (3) MTX plus
sulfasalazine, dan (4) MTX plus hydroxychloroquine plus sulfasalazine
• Jika DMARD Non biologis tidak berhasil gunakan DMARD biologis yaitu agen anti-
TNF etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab, dan golimumab; abatacept
modulator kostimulasi; Tocilizumab antagonis reseptor IL-6; dan rituximab.

DIPIRO 2015, hal 27

 ALGORITMA TERAPI
Algoritma untuk pengobatan rheumatoid arthritis pada penyakit awal

Dipiro 2015, hlm 28

 ALGORITMA TERAPI
Algoritma untuk pengobatan rheumatoid arthritis yang sudah berlangsung selama (> 6 bulan).

Dipiro 2015, hlm 28

36
37
38
39
40
Sediaan Yang Tersedian di Indonesia

Nama Obat Dosis Nama Obat dagang

DMARD Metotreksat 2,5 mg Rheu-Trex
Adalimumab 40 mg/ 0,8 ml Humira

Azatioprin 50 mg Imuran
Etanersep 25 mg, 50 mg Enbrel
Infiksimab 100 mg Remicade
Leflunomid 20 mg Arava
Siklosporin 25 mg Sandimmun Neoral
Sulfasalazin 500 mg Sulfasalazine,
Azulfidine, sulcolon

41
3 osteoartritis
Osteoartritis (OA) adalah penyakit yang
mempengaruhi sendi diartrodial perifer dan
rangka aksial. Penyakit ini ditandai dengan
kerusakan dan hilangnya kartilago artikular
yang berakibat pada pembentukan osteofit,
rasa sakit, pergerakan yang terbatas,
deformitas dan disabilitas progresif

ISO FARMAKOTERAPI, 2008 hal 576

 PATOFISIOLOGI
✗ OA primer (idiopatik), jenis yang paling umum, tidak diketahui penyebabnya
✗ OA sekunder sudah diketahui penyebabnya, seperti trauma, metabolik,
gangguan endokrin, dan genetik
✗ Pada awal OA, kandungan air pada kartilago meningkat yang pada akhirnya
terjadi ketidakstabilan persendian dan mengakibatkan kerusakan
✗ Tulang subkondral yang berdekatan dengan kartilago artikular juga
mengalami pergantian tulang yang lebih cepat, dengan peningkatan aktivitas
osteoklas dan osteoblas. Terdapat hubungan antara pelepasan peptida
vasoaktif dan matriks metaloproteinase (MMP). Peristiwa ini selanjutnya
mengakibatkan degradasi kartilago hingga hilangnya kartilago, berakibat pada
rasa sakit dan deformitas sendi
✗ Inflamasi, dicatat secara klinis sebagai sinovitis, terjadi dan dapat diakibatkan
dari pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin dari kondrosit

DIPIRO 2015, hal 9

44
 Tanda dan gejala
• Faktor risiko termasuk bertambahnya usia, obesitas dan trauma
persendian
• Gejala yang dominan adalah rasa sakit yang dalam dan terlokalisasi
dapat berkurang dengan istirahat
• Sendi yang paling sering terkena adalah distal interphalangeal (DIP)
dan proksimalin terphalangeal (PIP) pada tangan, sendi
carpometacarpal pertama, lutut, pinggul, tulang belakang serviks dan
lumbar, dan sendi metatarsophalangeal (MTP) pertama pada jari kaki.
• Terjadi keterbatasan gerak, kaku, dan deformitas dapat terjadi. Saat
timbul, kekakuan sendi biasanya berlangsung kurang dari 30 menit
dan dapat hilang dengan bergerak.

DIPIRO 2015, hal 9

45
DIAGNOSA

Diagnosa ditegakkan Pemeriksaan Fisik

berdasarkan gejala

Foto Rontgen Hasil Laboratorium

DIPIRO 2015, hal 9

46
Terapi Non Farmakologi
Terapi Non Farmakologi

• Memberikan edukasi pada pasien, olahraga dan

program penurunan berat badan untuk pasien yang
kelebihan berat badan.
• Terapi fisik - dengan kompres panas atau dingin
• Penggunaan alat bantu sendi dan alat bantu berjalan
• Prosedur operasi (misalnya, osteotomi, artroplasti,
pengangkatan sendi) diindikasikan untuk pasien
dengan rasa sakit parah dan tidak memberikan respon

DIPIRO 2015, hal 10

47
Terapi Farmakologi
Terapi Farmakologi

Pendekatan umum
✗ Terapi obat ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit.
Diperlukan pendekatan konservatif karena OA sering
terjadi pada orang tua atau dengan kondisi medis lain.
✗ Terapkan pendekatan individual. Lanjutkan tanpa obat
yang sesuai saat memulai terapi obat.

DIPIRO 2015, hal 10

48
Terapi Farmakologi
• NSAID  menghambat sintesis prostaglandin dan dapat
memberikan efek analgesik serta antiinflamasi
• Glukorkortikoid  menghambat konversi fosfolipid
menjadi asam arakidonat dan asam arakidonat menjadi
leukotrien melaui kemampuannya mengikat enzim
lipogenase. Injeksi intraartikular diberikan, interval
pemberian 4-6 bulan dan tidak lebih dari 3-4 kali per
tahun.
• Hialuronat  asam hialuronat membantu dalam
rekonstitusi cairan sinovial, meningkatkan elastisitas,
viskositas dan meningkatkan fungsi sendi.
49
50
51
DIPIRO 2015, hal 11 52
DIPIRO 2015, hal 11
53
EVALUASI TERAUPETIK
• Apakah nyeri masih ada dan bagaimana fleksibilitas sendi
• Bagaimana fungsi dan kekuatan sendi yang terkena OA
• Bagaimana gambaran rontgen dari sendi yang mengalami OA, apakah
terjadi perbaikan atau makin memburuk
• Bagaimana kualitas hidup pasien, apakah ada perbaikan
• Apakah timbul efek merugikan dari obat, rash, sakit kepala, berat badan
turun dan perubahan hasil hematologi
• Bagaimana keadaan serum kreatinin, profil hematologi, SGOT/SGPT
dibandingkan dengan keadaan semula. Ini untuk menilai toksisitas obat pada
ginjal, hati, saluran GI dan sumsum tulang belakang

FARMAKOTERAPI dan TERMINOLOGI MEDIS, hal 124

54
 Sediaan yang tersedia di indonesia
Nama Obat Sediaan Nama Dagang

Paracetamol Tablet 500 mg Sanmol (Sanbe Farma)

Tramadol Tablet 50 mg Tramal (Pharos)
Paracetamol Tablet Paracetamol 325 mg dan Tramadol Acetram (Prima Medika)
dan Tramadol HCl 37,5 mg Ultracet (Janssen)
Ketoprofen Tablet 50 mg, 100 mg, 200 mg Kaltrofen (Kalbe Farma)
Suppositoria 100 mg Profenid (Aventis)
Topikal/gel 25 mg/gel Rhetoflam (Sanbe Farma)
Injeksi 100 mg/ampul Kaltrofen (Kalbe Farma)
Ibuprofen Tablet 200 mg Buffect (Sanbe Farma), Proris (Pharos)
Diclofenac Tablet 25 dan 50 mg Cataflam (Novartis)
Tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 Voltaren (Novartis)
mg dan gel 1%

Celecoxib Tablet 100-200 mg Celebrex (Pfizer)

Piroxicam Tablet 20 mg Pirocam (Dexa Medica)
Gel 15 gr Feldene Gel (Pfizer)
Hylan G-F 20 Injeksi 2 ml (hyaluronat) Synvisc (Sanofi)
55
Daftar pustaka
✗ Dipiro, Joseph T. et al, 2015, Pharmacotheraphy Handbook Ninth
Edition, New York USA: Mc Graw Hill Companies, Inc.
✗ Yulinah, Elin Sukandar, et al. 2008. Iso Farmakoterapi. Jakarta :
ISFI Penerbitan.
✗ Priyanto. 2009. Farmakoterapi dan Terminologi Medis. Jakarta :
Leskonfi.
✗ Dipiro, Joseph T. et al. 2008. Pharmacotherapy Principles &
Practice. New York US: Mc Graw Hill Companies, Inc.

56
Nama Obat Efek Samping
Paracetamol/ Reaksi alergi, ruam kulit (eritemia/ urtikaria), kelainan darah, hipotensii, kerusakan hati.
Acetaminophen
Ibuprofen Gangguan gastrointestinal (mual, muntah, diare, konstioasi, nyeri ulu hati), ruam kulit,
gannguan pendarahan (trombositepenia), sakit kepala, gangguan pendengaran.

Ketoprofen Nyeri pada tempat injeksi, iritasi rektum pada pemberian supositoria, pedndarahan ,
ulserasi saluran cerna, sakit kepala, vertigo, gannguan fungsi hati dan ginjal.

Diclofenac Mual, gastritis, eritema kulit, sakit kepala.

Piroxicam Gangguan gastrointestinal (stomatitis, anoreksia, mual, kostipasi, rasa tidak nyaman pada
abdomen, tukak lambung, penurunan hemoglobin dan hematokrit).
Meloxicam Dispepsia, mual, muntah, nyeri perut, konstipasi, kembung, diare, anemia, ruam kulit,
edema, peningkatan transaminase atau bilirubin serum.
Celecoxib Nyeri abdomen, diare, dispepsia, kembung, mual, nyeri punggung, edema perifer, sakit
kepala, insomnia, sinusitis, ruam kulit, memperburuk hipertensi..
Etoricoxib Asthenia, rasa lelah, pusing, edema ekstremitas bawah, hipertensi,peningkatan ALT/AST.

Morphine, Fentanyl, Mual, muntah, konstipasi, rasa mengantuk, mulut kering. Pada dosis besar : depresi nafas,
Pethidine hipotensi, kekakuan otot, disforia, ketergantungan. 57
Nama Obat Efek Samping
Tamadol Rasa tidak nyaman pada perut, diare, hipotensi, hipertensi, anafilaksis, kebingungan.

Colchicine Mual, muntah, nyeri pada perut, diare, perdarahan saluran cerna, ruam, kerusakan, ginjal
dan hati, neuritis perifer, miopati.

Allopurinol Ruam, gannguan saluran cerna, hepatotoksik, neuropati, gangguan darah.

Probenecid Gangguan saluran cerna, sakit kepala, flushing, reaksi hipersensitivitas, nekrosis hati,
leukopenia.

Metothrexate Mual, ulkus mukosa saluran cerna.

Azathioprine Imunosupresi seperti supresi sumsum tulang, saluran cerna.
Sulfasalazine Mual, muntah, nyeri kepala dan ruam.

Penghambat Gangguan hematologi yaitu pansitopenia, anemia aplastik, disfungsi neurologis.

sitokin

Kortikosteroid Gangguan cairan dan elektrolit, hiperglikemia, perdarahan/perforasi, osteoporosis,

cushing (moon face, buffalo hump, hirsutisme).
58
THANK YOU

59