c«ng ty cæ phÇn céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam

®Çu t ph¸t triÓn nhµ vµ ®« thÞ HUD8 §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
Ban qu¶n lý dù ¸n
Dù ¸n: TiÕp nhËn ñy quyÒn vµ thùc hiÖn ®Çu t x©y dùng
c«ng tr×nh nhµ ë thÊp tÇng c¸c l« LK34, LK35, Lk37, LK38
vµ LK41 – Khu ®« thÞ míi V©n Canh – Hoµi §øc – Hµ Néi. Hµ Néi, ngµy ..... th¸ng ..... n¨m 2009

biªn b¶n nghiÖm thu

hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh
hoÆc c«ng tr×nh x©y dùng ®Ó ®a vµo sö dông

C«ng tr×nh: nhµ ë thÊp tÇng (x©y th«) c¸c l« lk34, lk35, lk37, lk38 vµ lk41.
Gãi thÇu : gãi thÇu x©y l¾p sè …- Thi c«ng l«…..(phÇn x©y th«).
H¹ng môc: ……………………….
§Þa ®iÓm x©y dùng: khu ®« thÞ míi v©n canh - HuyÖn Hoµi §øc - Hµ Néi.
1. Thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu:
a) §¹i diÖn Chñ ®Çu t :
c«ng ty cæ phÇn ®Çu t ph¸t triÓn nhµ vµ ®« thÞ  hud8:
- ¤ng : ................................ Chøc vô: Phã gi¸m ®èc
- ¤ng : ................................ Chøc vô: Trëng (phã) phßng QLDA
- ¤ng : .................................. Chøc vô: ...............................................
Ban qu¶n lý dù ¸n :
- ¤ng: ................................ Chøc vô: Gi¸m ®èc
- ¤ng: ................................ Chøc vô: Trëng (phã) phßng ®Çu t
- ¤ng : ................................ Chøc vô: ...............................................
b) §¹i diÖn nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh:
C«ng ty [ghi tªn nhµ thÇu thi c«ng]
- ¤ng : ........................................ Chøc vô: (Phã) Gi¸m ®èc
- ¤ng : ........................................ Chøc vô: Trëng (phã) phßng QLKT
- ¤ng : ........................................ Chøc vô: ...............................................
c) §¹i diÖn nhµ thÇu t vÊn thiÕt kÕ x©y dùng c«ng tr×nh:
C«ng ty [ghi tªn nhµ thÇu t vÊn thiÕt kÕ]
- ¤ng : ........................................ Chøc vô: (Phã) Gi¸m ®èc
- ¤ng : ........................................ Chøc vô: Chñ nhiÖm thiÕt kÕ
- ¤ng : ........................................ Chøc vô: ...............................................
2. Thêi gian tiÕn hµnh nghiÖm thu :
B¾t ®Çu : ....... ngµy ........ th¸ng ....... n¨m .........
KÕt thóc : ....... ngµy ........ th¸ng ....... n¨m ........
T¹i: ...............................
 3. §¸nh gi¸ h¹ng môc c«ng tr×nh x©y dùng, c«ng tr×nh x©y dùng:
a. Tµi liÖu lµm c¨n cø ®Ó nghiÖm thu:
- PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng;
- Tiªu chuÈn, quy ph¹m x©y dùng ®îc ¸p dông: [Ghi râ tªn tiªu chuÈn, qui ph¹m, tµi
liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu]
- Hå s¬ hoµn thµnh x©y dùng c«ng tr×nh theo danh môc t¹i phô lôc 10 cña tiªu
chuÈn nµy;
- V¨n b¶n chÊp thuËn cña c¬ quan qu¶n lý nhµ níc cã thÈm quyÒn vÒ phßng chèng
ch¸y, næ; an toµn m«i trêng; an toµn vËn hµnh theo quy ®Þnh.
- Biªn b¶n kiÓm tra hå s¬ tµi liÖu hoµn thµnh x©y dùng h¹ng môc, c«ng tr×nh x©y
dùng cña c¬ quan qu¶n lý nhµ níc theo ph©n cÊp;
- Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé cña nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng;
- Nh÷ng ®iÒu kiÖn chuÈn bÞ ®Ó ®a h¹ng môc, c«ng tr×nh vµo sö dông.
b. VÒ tiÕn ®é x©y dùng h¹ng môc, c«ng tr×nh:
- Ngµy khëi c«ng: ....... / ........./..........
- Ngµy hoµn thµnh: ....... / ........./..........
c. VÒ ®Æc ®iÓm biÖn ph¸p ®Ó b¶o vÖ an toµn lao ®éng, an toµn phßng næ, phßng
ch¸y, chèng « nhiÔm m«i trêng vµ an toµn sö dông.
- Theo thiÕt kÕ ®îc duyÖt: ............................................................
- Theo thùc tÕ ®¹t ®îc: .................................................................
d. Khèi lîng:
- Theo thiÕt kÕ (hoÆc theo hå s¬ tróng thÇu): ............................................................
- Theo thùc tÕ ®¹t ®îc: .........................................................................................
e. VÒ chÊt lîng h¹ng môc c«ng tr×nh x©y dùng, c«ng tr×nh x©y dùng [TiÕn hµnh
nghiÖm thu nh qui ®Þnh, ®èi chiÕu víi thiÕt kÕ, tiªu chuÈn, qui ph¹m kü thuËt, tµi liÖu
chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh ®Ó ®¸nh gi¸ chÊt lîng]
g. Nh÷ng söa ®æi trong qu¸ tr×nh thi c«ng so víi thiÕt kÕ ®îc duyÖt:
...............................................................................................................................................
h. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: .............................................................................................
4. KÕt luËn:
- ChÊp nhËn hay kh«ng nghiÖm thu hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh hoÆc c«ng
tr×nh x©y dùng ®Ó bµn giao ®a vµo sö dông. NÕu kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu th× ph¶i
ghi râ lý do;
- C¸c tån t¹i vÒ chÊt lîng cÇn ph¶i söa ch÷a kh¾c phôc. Thêi gian nhµ thÇu ph¶i hoµn
thµnh c«ng t¸c söa ch÷a, kh¾c phôc;
- C¸c yªu cÇu kh¸c nÕu cã
5. C¸c bªn tham gia nghiÖm thu:
 C«ng ty cæ phÇn ®Çu t Ban qu¶n lý dù ¸n
ph¸t triÓn nhµ vµ ®« thÞ hud 8 (Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô)
(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

Nhµ thÇu thiÕt kÕ Nhµ thÇu thi c«ng

x©y dùng c«ng tr×nh x©y dùng c«ng tr×nh
(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu) (Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

C¸c hå s¬ tµi liÖu, phô lôc kÌm theo biªn b¶n:

- C¸c hå s¬ ®îc nªu t¹i môc 2 cña biªn b¶n nµy.
- [C¸c tµi liÖu kh¸c nÕu cã].