CONSENT FORM

VIDEO AND PHOTOGRAPHY

(FORMULIR PERSETUJUAN VIDEO DAN FOTOGRAFI)

A copy of this form should be retained by the model, the photographer and the commissioning
department Salinan formulir ini harus disimpan oleh model, fotografer, dan departemen
komisioning

The photographer/film maker (details below), has been commissioned by (details below) to take
photographs of the model. The photographs/video will be used by LSTM (details below).
Fotografer/pembuat film (rincian di bawah), telah ditugaskan oleh (rincian di bawah) untuk
mengambil foto model. Foto/video akan digunakan oleh LSTM (detail di bawah).

I, the model (details below), grant the photographer and LSTM permission to take the
photographs and to use them throughout the world in all and any media, including, without
limitation, in printed publications, presentations, educational material, promotional material or
online, in their original format or edited or altered in any way. Saya, model (rincian di bawah),
memberikan izin kepada fotografer dan LSTM untuk mengambil foto dan menggunakannya di
seluruh dunia di semua dan media apa pun, termasuk, tanpa batasan, dalam publikasi cetak,
presentasi, materi pendidikan, materi promosi atau online , dalam format aslinya atau diedit
atau diubah dengan cara apa pun.

Photographer’s/Film-maker’s details LSTM

Detail Fotografer/Pembuat Film

Name Nama Name Nama

Company Institusi Department Departemen/bagian

Telephone Telepon Telephone Telepon

Email Email Email Email

Address Alamat Address Alamat

If the person photographed is under 18: I am the parent/legal guardian of the person
photographed, and I have read this consent form and approve of its terms and sign in place of
the person photographed. Jika orang yang difoto berusia di bawah 18 tahun: Saya adalah orang
tua/wali sah dari orang yang difoto, dan saya telah membaca formulir persetujuan ini serta
menyetujui persyaratannya dan menandatanganinya menggantikan orang yang difoto.
 Models details Data Model Description of Photo Shoot Deskripsi
Pemotretan

Name Nama Date Tanggal

Telehone Telepon Details Deskripsi

Email Email

Address Alamat

Signed Tandatangan

Date Tanggal

I agree that my name may appear in a caption in proximity to the photograph, used in accordance with
the above terms, or in the editorial text accompanying it, but I also agree that the photograph may be
used without any reference to my name. For the purposes of the Data Protection Legislation (General
Data Protection Regulation as well as any other laws, regulations, standards and codes relating to data
protection), both the photographer and the University are data controllers. I consent to LSTM: (a) storing
and using copies of the photographs for the purposes described above; (b) storing my contact details in
their databases in case they need to contact me; or (c) transferring the photographs outside the European
Economic Area (EEA) for the purposes described above. I understand that I can withdraw my consent at
any time by contacting LSTM, in which case they will cease to use the photographs, but I accept that t
hose copies of the photographs which have already been used or provided to third parties cannot be
withdrawn from circulation.
Saya setuju bahwa nama saya mungkin muncul dalam keterangan di dekat foto, digunakan sesuai
dengan ketentuan di atas, atau dalam teks editorial yang menyertainya, tetapi saya juga setuju bahwa
foto itu boleh digunakan tanpa merujuk pada nama saya. Untuk tujuan Undang-Undang Perlindungan
Data (Peraturan Perlindungan Data Umum serta undang-undang, peraturan, standar, dan kode lainnya
yang terkait dengan perlindungan data), baik fotografer maupun Universitas adalah pengontrol data.
Saya menyetujui LSTM: (a) menyimpan dan menggunakan salinan foto untuk tujuan yang dijelaskan di
atas; (b) menyimpan detail kontak saya di database mereka jika mereka perlu menghubungi saya; atau
(c) mentransfer foto ke luar Wilayah Ekonomi Eropa (EEA) untuk tujuan yang dijelaskan di atas. Saya
mengerti bahwa saya dapat menarik persetujuan saya kapan saja dengan menghubungi LSTM, dalam hal
ini mereka akan berhenti menggunakan foto-foto tersebut, tetapi saya menerima bahwa salinan foto-foto
yang telah digunakan atau diberikan kepada pihak ketiga tidak dapat ditarik kembali dari sirkulasi.

I release and discharge the photographer and the School (and, where applicable, their respective
licensees) from any and all claims and demands arising out of or in connection with the use of the
photographs, including, without limitat ion, any and all claims for invasion of privacy, right of publicity
and defamation. I have read this consent form carefully and fully understand its meanings and imp
lications. Saya melepaskan dan memberi kebebasan fotografer dan Universitas (dan, jika berlaku,
pemegang lisensi masing-masing) dari setiap dan semua klaim dan tuntutan yang timbul dari atau
sehubungan dengan penggunaan foto, termasuk, tanpa batasan, setiap dan semua klaim untuk
pelanggaran privasi, hak publisitas dan pencemaran nama baik. Saya telah membaca formulir
persetujuan ini dengan cermat dan sepenuhnya memahami arti dan implikasinya.