FORMULIR PERMOHONAN KREDIT KONSUMSI REGULER &

KREDIT SERTIFIKASI GURU

KANTOR CABANG ______________________________NO. REG:______________________________

PERMOHONAN KREDIT
Produk Kredit : Kredit Konsumsi Reguler Kredit Sertifikasi Guru
Jumlah Pinjaman : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
(………………………………………………………………………………………………………………………………….......)
Jangka Waktu : ………….. bulan, Cara Perhitungan Bunga: Flat Anuitas
Asuransi Jiwa : Non-Asuransi …………………………………………………..
Tujuan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
DATA PEMOHON

Nama (Sesuai KTP) : …………………………………………………………………..Pendidikan Terakhir: …………………………………….

Tempat /Tgl Lahir : ……………………………………………………………..….……/…………(dd)-…………(mm)-…………………(yyyy)
NIK : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
No. NPWP : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Ibu Kandung : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Alamat Sesuai KTP : Dusun………………………………………………RT/RW….…/……....Desa………………………………………......
Kec…………..…………………………..…Kab./Kota………………………………..………Kode Pos…………….…
Telp. Rumah/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
DATA INSTANSI TEMPAT BEKERJA PEMOHON
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
NIP/NPP : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Nama Kantor : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Telp/Email Kantor : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
DATA SUMBER PEMBAYARAN KREDIT
Gaji (sesuai Ledger): Rp……………………………………………………. Upah : Rp………………………………………………………………………….
Tunjangan TPP/Daerah/Kinerja: Rp…………………………………. Tunjangan Profesi: Rp………………………………………………………
DATA AGUNAN/JAMINAN (ASLI)
SK CPNS No: ……………………………………………………………………. SK Pengangkatan No: ..…………………………………………………….
SK Kenaikan Pangkat No: ……..…………………………………………. Surat KGB No: ………….………………………………………………………
Karpeg No: …..…………………………………………………………………. Kartu Taspen No: ..…………….…………………………………………….
Sertifikat Pendidik No: ……..…………………….………………………. Ijazah No: ………….………………….…………………………………………
Sertifikat Hak Milik (SHM) No: …………………………BLOK..……………………………….................Desa....................................................
Bukti Pemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) No: ……..…………………………………...........................................................................
Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KELUARGA DEKAT YANG BISA DIHUBUNGI (TIDAK SERUMAH DENGAN PEMOHON)
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Hubungan dengan Pemohon : Orang Tua Anak Kakak/Adik Saudara Lainnya:……………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Telp. Rumah/HP : …………………………………………………/…………………………………………………………………………….........
Demikian permohonan ini saya ajukan, dengan ini saya menjamin semua informasi data serta dokumen yang diberikan guna
melengkapi syarat-syarat pengajuan permohonan kredit ini adalah benar, oleh karenanya saya memberikan kuasa kepada
Perumda BPR BKPD Pangandaran untuk mendapatkan dan memeriksa seluruh informasi yang diperlukan kepada pihak terkait
termasuk kesediaan saya dan penanggung untuk dilakukan pengecekan dan pelaporan melalui Sistem Layanan Informasi
Keuangan (SLIK) Otoritas Jasa Keuangan.

Suami/Istri/______________ …………………………………….,……………………..……………………
Pemohon,

___________________ ______________________________
 SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING TABUNGAN

Dengan ini memberikan kuasa kepada Perumda BPR BKPD Pangandaran Kantor Cabang _________________________________
Untuk mendebet rekening saya dengan No.Rekening _________________________________________setiap bulannya sebesar
Rp...................................................(………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
.............................................................................................................................................)atau sebesar kewajiban angsuran saya.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang telah ditentukan dalam pasal 1831
KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang
saya terima dinyatakan lunas oleh Perumda BPR BKPD Pangandaran.

_________________,_______________
Pihak Perumda BPR BKPD Pangandaran Pemohon/ Pemberi Kuasa
/ Penerima Kuasa

Materai
cukup

___________________________ ___________________________

Catatan : Diisi pada saat akad kredit

SURAT PERNYATAAN DAN REKOMENDASI

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : ....................................................................
NIP : ....................................................................
No.KTP : ....................................................................
1. Adalah benar karyawan/pegawai di lingkungan Instansi/Dinas/Perusahaan kami;
2. Benar mendapatkan Gaji/Upah/Tunjangan sebagai mana yang tercantum pada bagian permohonan kredit ini;
3. Kami merekomendasikan kepada yang bersangkutan untuk dapat diberikan fasilitas kredit dari Perumda BPR BKPD
Pangandaran dengan ketentuan maksimal angsuran perbulan Rp. ___________________(____________________________
__________________________________________________________________) dan jangka waktu maksimal _______ bulan;
4. Kami bersedia menjamin kelancaran pengembalian kredit dimaksud dengan melakukan pemotongan gaji dan/atau tunjangan
dari pemohon diatas yang selanjutnya akan disetorkan ke Perumda BPR BKPD Pangandaran;
5. Apabila terjadi sesuatu hal karenanya, kami akan bertanggung jawab untuk melakukan tindakan-tindakan yang diperlukan
sesuai wewenang;
Pernyataan dan rekomendasi ini kami buat atas nama jabatan dan dengan demikian apabila dikemudian hari terjadi
penggantian jabatan, dengan sendirinya pernyataan ini mengikat pejabat pengganti.

___________________,_____________
Kepala Juru Bayar Gaji / Bendahara

Materai

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
 SURAT KUASA MEMOTONG PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................
NIP : .......................................................................................
No.KTP : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ......................................................................................
Jabatan : Bendahara/Juru Bayar Gaji.

Untuk memotong penghasilan (gaji atau honorarium dan/atau tunjangan) atas nama saya sendiri selaku
debitur Perumda Bank Perkreditan Rakyat BKPD Pangandaran sesuai dengan yang tertera dalam tagihan
pada setiap bulannya untuk disetorkan ke Perumda Bank Perkreditan Rakyat BKPD Pangandaran.
Surat Kuasa ini berlaku sampai pinjaman kredit saya ke Perumda Bank Perkreditan Rakyat BKPD
Pangandaran dinyatakan “LUNAS”.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................., ................................20

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Bendahara/Juru Bayar Gaji
materai
cukup

_____________________________ ________________________________
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala __________________________

_____________________________
NIP.
 DAFTAR PERINCIAN GAJI/HONOR/UPAH DAN TUNJANGAN
KREDIT KONSUMSI REGULER DAN KREDIT SERTIFIKASI GURU

Yang bertandatangan dibawah ini, Juru Bayar/ Bendahara Instansi/Dinas/Perusahaan

_______________________________________________________________ menerangkan bahwa :

Nama : _______________________________________________
NIP : _______________________________________________
Pangkat/Golongan : _______________________________________________

Dengan penghasilan dan kewajiban sebagai berikut:

I. Penghasilan
1. Gaji/Honor/Upah : ………………………………….. (bulan ___________/tahun______)
2. Tunjangan Kinerja Daerah : ………………………………….. (bulan ___________/tahun______)
3. Tunjangan Profesi Guru : ………………………………….. (bulan ___________/tahun______)
4. Tunjangan……………………..... : ………………………………….. (bulan ___________/tahun______)
5. Tunjangan……………………..... : ………………………………….. (bulan ___________/tahun______)

Jumlah Penghasilan : ___________________ (A)

II. Kewajiban (diluar angsuran ke Perumda BPR BKPD Pangandaran existing)

1. Potongan Kedinasan : …………………………………..

2. Angsuran Bank …………………… : …………………………………..
3. Angsuran Bank …………………… : …………………………………..
4. ……………………….…………………… : …………………………………..
5. ……………………….…………………… : …………………………………..

Jumlah Kewajiban : ___________________ (B)

III. Penghasilan Bersih : _________________ (A-B)

Apabila pihak Perumda BPR BKPD Pangandaran menemukan data kewajiban dan/atau angsuran
kredit atas nama calon debitur diatas selain yang telah kami laporkan, kami tegaskan bahwa itu
diluar sepengetahuan dan tanggung jawab kami dan pemotongannya tidak bersumber dari Gaji yang
bersangkutan.

___________________,_____________
Kepala Juru Bayar Gaji / Bendahara

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN REKOMENDASI ACCOUNT OFFICER (AO) TERHADAP
CALON DEBITUR KREDIT KONSUMSI REGULER DAN KREDIT SERTIFIKASI GURU

Pada hari ini : ...................... tanggal : ..................................................... telah dilaksanakan pemeriksaan

mengenai keabsahan dari permohonan kredit:
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat/Golongan : ................................................................
Tanggal Pensiun : ................................................................

Untuk objek yang diperiksa:

A. Keabsahan Dokumen Permohonan dan Rekomendasi atasan Calon Debitur beserta
Agunan/Jaminan yang akan diserahkan oleh Debitur kepada Perumda BPR BKPD Pangandaran
berupa:
No. Dokumen dan Agunan/Jaminan Hasil Pemeriksaan

1. Permohonan Kredit valid/tidak valid *)

2. Rekomendasi Atasan valid/tidak valid *)

3. ………………………………………………………………………………………………... valid/tidak valid *)

4. ………………………………………………………………………………………………... valid/tidak valid *)

5. ………………………………………………………………………………………………... valid/tidak valid *)

6. ………………………………………………………………………………………………... valid/tidak valid *)

B. Kewajiban potongan kedinasan dan angsuran melalui potongan bendahara atau Bank penyalur
penghasilan atas rekomendasi instansi (diluar angsuran ke Perumda BPR BKPD Pangandaran):
1. …………………………………………………………………………………………. Rp. ……………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………. Rp. ……………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………. Rp. ……………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………. Rp. ……………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………. Rp. ……………………………………………….

Penghasilan Bersih yang diterima setiap bulan : Rp. ________________________

.......……………...……...……………….…………………………….
Bendahara/Juru Bayar Gaji

stempel

_______________________________________
C. Data kredit calon debitur berdasarkan Sistem Layanan Informasi Keuangan (SLIK)
No____/Ideb-SLIK/_____/_______:
No Nama Bank Plafond Baki debet Angsuran Kualitas
1
2
3
4
5
Jumlah

D. Data kebutuhan hidup calon debitur:

No Komponen Kebutuhan Nominal Keterangan
1
2
3
Jumlah

....................................................................
Calon Debitur

_________________________________

diisi oleh bank

Rekomendasi AO :

Untuk permohonan kredit No. Reg:__________________________Tanggal_______________________

a.n: ________________________direkomendasikan untuk DITERIMA/DITOLAK,dengan struktur kredit:

- Plafond : Rp.__________________ (_________________________________________)

- Jangka waktu : ________ bulan
- Suku Bunga : ________ % p.a flat/anuitas )*
- Angsuran Per Bulan : Rp_________________ (___________________________________________
________________________________________________________________________________)
Sebagai bahan pertimbangan lengkap, resume terlampir.
Alasan Penolakan (diisi jika ditolak):
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Pangandaran, ..........................................
Account Officer

_________________________________