No.

Dokumen YPM: 15/02/01

Pindaan 02
Tarikh Kuatkuasa 01/01/2021

SENARAI SEMAK
BORANG PERMOHONAN SKIM ANAK ANGKAT

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Sila sertakan SALINAN YANG TELAH DISAHKAN Tandakan ( / ) jika berkenaan

• Sijil Kelahiran Pelajar

• Kad Pengenalan Pelajar

• Kad Pengenalan Bapa dan Ibu/Penjaga

• Penyata Gaji atau Pencen Bapa dan Ibu/Penjaga ( Terkini )
ATAU Surat Akuan Pengesahan Pendapatan Bapa dan
Ibu/Penjaga (YPM:15/02/03)

• Sijil Kematian Ibu / Bapa ( Jika Berkenaan )

• Sijil Penceraian Ibu / Bapa ( Jika Berkenaan )

• Keputusan Peperiksaan Tiga Tahun Terakhir

PERAKUAN PEMOHON
Saya sahkan semua dokumen yang disertakan adalah benar:
Tandatangan Pemohon :

Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN YPM SAHAJA

SEMAKAN

Permohonan Permohonan Tidak

Lengkap Lengkap

TANDA TANGAN PEGAWAI PENYEMAK TARIKH

KEPUTUSAN JAWATANKUASA PELAKSANAAN PROGRAM DAN AKTIVITI YPM

(MJKPPA)

Permohonan
Bilangan Mesyuarat
Diluluskan
 YAYASAN PELAJARAN MARA No. Dokumen YPM: 15/02/02
Tingkat 18, Menara MARA, Pindaan 03
Tarikh Kuatkuasa 01/01/2021
No. 232 Jln Tuanku Abdul Rahman,
50100 Kuala Lumpur No. Siri : SAA/2021/3PN-T001
Tel: 03-26927273 Faks: 03-26927273

BORANG PERMOHONAN SKIM ANAK ANGKAT

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN :-
1. Pemohon tidak menerima sebarang bantuan kewangan tetap ( bulanan ) daripada mana-mana
pihak.
2. Memenuhi syarat-syarat sosio – ekonomi keluarga dengan jumlah pendapatan bulanan isi rumah
tidak melebihi RM 2,500.00 sebulan.
3. Sila sertakan salinan keputusan peperiksaan tiga tahun terakhir yang disahkan oleh pihak
sekolah.

A. BUTIRAN DIRI a

a Nama Pemohon
b No. Kad Pengenalan
c Jantina
d Tahap Persekolahan
e Tarikh Lahir
f Agama
g Alamat Rumah

h Nombor Telefon
i Bil. Tanggungan Keluarga
j Jumlah Pendapatan Kasar Ibu dan Bapa/Penjaga RM Sebulan

B. BUTIRAN AKADEMIK (Peperiksaan tahun terakhir)

SEKOLAH KEBANGSAAN (SK) SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN (SMK)

Bil Mata Pelajaran Gred Bil Mata Pelajaran Gred
1 Bahasa Melayu 1 Bahasa Melayu

2 Bahasa Inggeris 2 Bahasa Inggeris

3 Matematik 3 Matematik
4 Sains 4 Matematik Tambahan
5 Pendidikan Islam
5 Sains

6 Fizik

7 Biologi

8 Kimia

9 Pendidikan Islam

10 Sejarah

2
C. AKTIVITI (Tandakan (/) di ruang berkenaan)

SUKAN
a. Mewakili Negeri/Negara
b. Mewakili Daerah
c. Mewakili Sekolah
d. Mewakili Rumah / Kelas / Tingkatan
PERSATUAN
a. Ketua Pengawas / Pengerusi
b. Naib Pengerusi / Pengawas / Setiausaha / Pengawas Perpustakaan
c. Penolong Setiausaha / Bendahari
d. Ahli Jawatankuasa
e. Ahli Biasa
PAKAIAN SERAGAM
a. Ketua / Group Leader / Drum Major
b. Sarjan / Korporal / Lans Korporal
c. Ahli Jawatankuasa dan pangkat-pangkat lain
d. Ahli Biasa
S
D. PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

PERINGATAN
“Penyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pendidikan Malaysia
bagi meluluskan bantuan ini adalah merupakan satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya
Pencegahan Rasuhan Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama tempoh tidak melebihi 20 tahun
dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butiran matang yang palsu atau silap itu dapat
dinilai atau berbentuk wang, atau RM10,000.00, mengikut mana-mana yang lebih tinggi.”

Ketua Pesuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia
PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA
Saya telah baca peringatan di atas dan mengaku bahawa semua butiran yang telah diberikan adalah benar dan
pihak Yayasan Pelajaran MARA berhak membatalkan bantuan kepada anak saya sekiranya butir-butir yang
diberikan oleh saya adalah tidak benar. Saya sedar bahawa sebarang penyataan palsu akan mendedahkan saya
kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa di Malaysia.

Tanda tangan Ibu / Bapa /

Tarikh :
Penjaga

E. ULASAN & SOKONGAN GURU SEKOLAH / KAUNSELOR

Tanda tangan :

Cop Rasmi : Tarikh :

3
 No. Dokumen YPM: 15/02/03
Pindaan 01
Nama Penjaga/Ibu/Bapa: Tarikh Kuatkuasa 01/01/2021

No Kad Pengenalan:
Pekerjaan :

Ketua Pegawai Eksekutif

YAYASAN PELAJARAN MARA
Tingkat 18, Menara MARA, No 232 Jalan Tuanku Abdul Rahman, 50100 Kuala Lumpur

SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

Saya

No. Kad Pengenalan yang beralamat di

Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :

Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga ( potong yang tidak berkenaan ) kepada ( nama pemohon )

yang sedang
bersekolah di (nama sekolah dan alamat penuh sekolah)

dengan pendapatan sebulan RM

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah
benar.

_
Tandatangan Ibubapa / Penjaga Tarikh

Di hadapan saya ,

Tandatangan dan Cop Rasmi Ahli Parlimen / ADUN /

Jaksa Pendamai / Penghulu / Pengerusi JKKK / Pengarah Institusi / Pengetua
/ Guru Besar 4
 No. Dokumen YPM: 15/02/01
Pindaan 02
Tarikh Kuatkuasa 01/01/2021

SENARAI SEMAK
BORANG PERMOHONAN SKIM ANAK ANGKAT

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Sila sertakan SALINAN YANG TELAH DISAHKAN Tandakan ( / ) jika berkenaan

• Sijil Kelahiran Pelajar

• Kad Pengenalan Pelajar

• Kad Pengenalan Bapa dan Ibu/Penjaga

• Penyata Gaji atau Pencen Bapa dan Ibu/Penjaga ( Terkini )
ATAU Surat Akuan Pengesahan Pendapatan Bapa dan
Ibu/Penjaga (YPM:15/02/03)

• Sijil Kematian Ibu / Bapa ( Jika Berkenaan )

• Sijil Penceraian Ibu / Bapa ( Jika Berkenaan )

• Keputusan Peperiksaan Tiga Tahun Terakhir

PERAKUAN PEMOHON
Saya sahkan semua dokumen yang disertakan adalah benar:
Tandatangan Pemohon :

Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN YPM SAHAJA

SEMAKAN

Permohonan Permohonan Tidak

Lengkap Lengkap

TANDA TANGAN PEGAWAI PENYEMAK TARIKH

KEPUTUSAN JAWATANKUASA PELAKSANAAN PROGRAM DAN AKTIVITI YPM

(MJKPPA)

Permohonan
Bilangan Mesyuarat
Diluluskan