声明书

Surat Pernyataan
（用于办理涉重大利益事项认证/Digunakan untuk Legalisasi Terkait Hal-hal Besar dan Bernilai）
职业
姓名 性别
Pekerjaa
Nama Jenis Kelamin
声明人 n
出生日期 护照号 电话
Pemberi
Tanggal Lahir Nomor Paspor Telepon
Pernyataan 国籍
现住地
Kewarganegaraa
Tempat Tinggal
n
印尼外交部领事司
申办领事认证文件分数 认证贴纸编号
Jumlah Dokumen yang Nomor Stiker
Diajukan Legalisasi Direktorat
Konsuler Kemenlu RI

本人了解文书使用目的，知悉并同意文书内容，文书内容系本人 意愿的真实表
达， 自行承担办理文书领事认证可能引起的一切责任和法律后果。
Saya memahami tujuan penggunaan dokumen, mengetahui dan menyetujui isi
声明内容 dokumen, isi dokumen adalah sesuai dengan keinginan saya, serta bersedia menanggung
Isi semua tanggung jawab dan konsekuensi hukum yang mungkin timbul dari penanganan
Pernyataan legalisasi konsuler dokumen tersebut.

声明人/Pemberi Pernyataan : ______________

日期/Tanggal :______________

请签证中心业务经理与申请人本人见面，见证申请人本人在此声明书上签字，
与当事人 并核对其提交的文书分数及其对应的贴纸编号无误后，签字确认。
见面情况
签字 : ______________ 日期 : ______________