PERMOHONAN PEMBAHARUAN

SIJIL AMALAN GUAMAN SYARIE

Pengerusi,
Jawatankuasa Penerimaan Peguam Syarie,
Negeri Perak Darul Ridzuan.

Dengan hormatnya saya memohon bagi pembaharuan Sijil Amalan Guaman Syarie bagi tempoh
dua belas bulan mulai dari hingga dan butiran diri saya
adalah seperti berikut:-
(Hendaklah diisi oleh Pemohon dengan Huruf Besar)

Nama:

No. K/P: No. Siri Daftar:

No. Sijil Tarikh

Peguam Syarie: Tamat Sijil:

No. Sijil amalan

Peguam Syarie: No. Faks:

E-mail:

Nama dan
Alamat Firma:

(Sekiranya pemohon seorang peguam bela dan peguam cara)

Alamat Surat
Menyurat:

No. Telefon (R)

(P)

(H/P)
Alamat Kediaman:

Butiran Lain (Jika Ada):

Saya dengan ini mengaku bahawa saya tidak pernah disabitkan di Malaysia atau di mana-
mana Negara lain atas apa-apa kesalahan jenayah dan saya bukan seorang bankrap.

Saya mengaku bahawa segala butiran yang tersebut di atas adalah benar.

Tarikh:
Tandatangan Pemohon

PERINGATAN:
Pemohon hendaklah mengemukakan salinan-salinan sijil, testimonial, perakuan-perakuan dan
dokumen-dokumen lain yang berkaitan yang diperakui sah untuk menyokong permohonannya.

BAGI KEGUNAAN JAWATANKUASA

Tarikh Amaun Fi: No. Resit:

Diterima:

Dicatat dalam Daftar Peguam Syarie pada:

Yang DiPertua
Majlis Agma Islam dan
Adat Melayu Perak