NO.

KPPN SIMATI:

AKUAN OLEH BALU / DUDA BAGI FAEDAH ORANG TANGGUNGAN / PENCEN PENAKAT

(Peraturan 117)

Saya
(Nama * Balu / Duda)

No. KPPN Lama

No. KPPN Baru

mengaku bahawa

saya:adalah seorang *balu / duda kepada simati

dan berhak menerima

*Faedah Orang Tanggungan / Pencen Penakat.

(Nama Simati)

Jika telah berkahwin semula

i)

Tarikh perkahwinan

ii)

Nama *suami / isteri

iii)

No.KPPN *suami / isteri

Lama
Baru

( Sila sertakan salinan sijil perkahwinan yang diakui sah )

Tarikh
Alamat pihak menuntut sekarang:

Tandatangan atau cap ibu jari kanan pihak menuntut

dibuat di hadapan:
No tel untuk dihubungi :

( Pert ukar an al am at hendaklah

di beri t ahu mel alui K AD PERT U K AR AN
AL AM AT yang t erdapat dal am buku w ar an.)

Nama, tandatangan, jawatan dan alamat pejabat

pihak berkuasa yang mengakusaksikan

Cop atau meteri pihak

berkuasa yang mengakusaksikan
Akuan ini hendaklah ditandatangani di hadapan seorang Majistret, atau Jaksa Pendamai, atau
Pesuruhjaya Akta Pampasan Pekerja 1952, atau Akauntan Berkanun, Akauntan Bertauliah
atau Akauntan Berdaftar, atau Notari Awam, atau Pesuruhjaya Sumpah, atau Pegawai
Kerajaan Kumpulan A atau B, atau Penghulu, atau Kadi atau Imam atau Paderi atau
Penggawa atau Ketua Balai Polis atau Guru Besar atau mana-mana orang lain yang
diluluskan oleh Ketua Eksekutif PERKESO.
*
Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
FB A L U