Form for Roche Own Events PEER number Compliance Logbook number

5 SC 5 Onco 5 LSP-BD
Pre Event
Event Detail Document Checklist (if applicable)
Product/Indication : 5 Proposal/Agenda
Type of Event : Focus Group Discussion 5 Participants List (Nama + Spesialisasi + RS)
Date of Event : 5 Official Letter for Institution Fee (Rekening Utama)
Total Number of Participants : HCPs + : Roche employees : 5 Clear status of the Speaker (PNS atau Non-PNS)
Venue : 5 Form HCP Profiling (HCP swasta 100%)
Acknowledged by Requestor: 5 Copy NPWP speaker or Institution
5 Bank Account details (if any)
5 Draft Agreement - Speaker Fee (HO)
5 Draft Agreement - Institution Fee (HO)
(___________________________________) 5 Invoice Meeting package for stand alone workshop or symposium (HO)
Date: 5 Others, ________________________
Items Description/name Amount (IDR) Actual (IDR) Product Cost Center WBS-M714.PP % Share Amount (IDR)
Meals
Speaker Fee
Moderator Fee
Institution Fee
SKP IDI
Transportation for HCP
Accommodation for HCP
Total - -
Topic :
Objective
:
Speaker/Moderator : Employment Institution :
:
: Non-PNS PNS Authorized Person Name :
HCP Status
(PNS or Non PNS) :
:
Participants Specialization :
Hereby I use presentation slide which already reviewed by Medical
MRC Code number :
Approved by SM: Approved by PM : Approved by GPM : Approved by Medical Approved by BUH : Approved by Finance Director :
( Full event reviewer) (Tactical & Budget Reviewer) (Budget Approval) (Topic & Speaker reviewer) (Reviewer and Approval) (IDR > 100 million - 1 bio)

(__________________________) (____________________________) (______________________________) (______________________________) (________________________) (________________________)

Date: Date: Date: Date: Date: Date:
Bank Account Details
Speaker(s) Speaker(s) Speaker(s) Speaker(s)
Bank Name: CRM ID No. Bank Name: CRM ID No. Bank Name: CRM ID No. Bank Name: CRM ID No.

NPWP: NPWP: NPWP: NPWP:

Account Name: Account Name: Account Name: Account Name:

Account No: Account No: Account No: Account No:

During Event
5 Use the List of Attendance template with Gratification Reporting Reminder
5 Remind HCPs to put their name and specialization details
5 Show the reminder slide regarding Gratification Reporting Obligation to HCPs
5 Taking pictures 2-3 times from different angles
5 Make sure the pictures describe the total participants
Post Event (Settlement)
Document Checklist Speaker and Institution/Association fee
Approved by SM:
Acknowledged by Requestor (full event reviewer)
5 Original List of Attendance
5 Original Invoice / Institution Letter
5 Original Final Agreement - Speaker Fee
5 Original Final Agreement - Institution Fee (__________________________) (__________________)
Date: Date:
Document Checklist for Meals
Photos
Advance No :
5
5 Original receipt
Nominal :
Approve by PM:
(Budget reviewer) Approved by GPM (if >20% budget) Deviation (if any) Archived by Secretary

(__________________________) (__________________) (__________________)

Date: Date: Date:
 BIODATA PEMBICARA DAN FORM CHECK LIST

Date :

HCP DATA

NAMA
Tolong tandai (X) satu atau lebih faktor2 yangg dapat membantu kita dalam menjustifikasi apakah
honorarium yang diberikan sudah sesuai dengan harga yang ada di market saat ini :
ALAMAT

PENDIDIKAN / UNIVERSITAS
HCP dibayar dengan tarif yang sesuai dengan bidang spesialis lainnya yang dibayar untuk layanan serupa.

BIDANG KEAHLIAN HCP memiliki ______ tahun pengalaman sebagai spesialis di bidang nya

BERAPA THN PENGALAMAN YEARS Jumlah fee yang dibayarkan sudah sesuai untuk _____________ (jelaskan spesialisasi HCP)

LEVEL SENIORITAS HCP memiliki keahlian dan pengalaman yang dibutuhkan terkait dengan layanan yang diberikan.

PENGALAMAN KLINIS / LAINNYA HCP pernah mempublikasikan hasil kerjanya di jurnal2 medical dengan reputasi yang baik.

PENGALAMAN PENELITIAN HCP memiliki reputasi dan kedudukan yang baik dikalangan professional nya

HCP merupakan Key Opinion Leader (KOL) dalam bidang keahliannya

Fee konsultasi yang diberikan ikut mempertimbangkan hilangnya pendapatan HCP karena melakukan riset,
Publikasi Internasional persiapan dan melakukan layanan untuk perusahaan.

Layanan di berikan oleh HCP di kota atau Negara tempat HCP tinggal

Layanan diberikan HCP diluar kota atau Negara tempat HCP tinggal

Publikasi Nasional Ini merupakan kesepakatan yang dilakukan oleh Regional.

Tidak banyak ahli / spesialis dibidang yang sama dan memiliki keahlian dan kualitas yang sama dengan HCP

ORGANISASI Faktor-faktor lainnya

JABATAN

JASA YANG DIBERIKAN OLEH HCP PERNYATAAN (SILAHKAN BERIKAN TANDA X PADA KOLOM YANG ADA YA TIDAK

SEBAGAI

NAMA EVENT

TEMPAT

Kesepakatan atas layanan/service yang diberikan HCP ini tidak akan terkait dengan dorongan HCP untuk
TANGGAL menyetujui, meresepkan, merekomendasikan, mempromosikan, membeli, memasok, dan / atau mengelola
produk atau layanan medis apa pun

JAM

TOPIK

HONORARIUM YANG DIBERIKAN

Requested by : Approve by :
Job Tittle : Job Tittle :
Team : Team
Signature : Signature :
 ATTENDANCE SHEET

TO BE FILLED BY PARTICIPANTS:
NO NAME OF ATTENDEE DESIGNATION/SPECIALIZATION INSTITUTION/HOSPITAL SIGNATURE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
Notes :
1. Each Transfer of Value given to Health Professions with the status of civil servants as gratification.
2. Anti-Corruption Law and Minister of Health Regulation no. 14/2014 regulates the obligation of gratuity recipients to report the gratuities it receives

FOR USE BY Zuellig Pharma (MR, PS, ASM, SM, PM, BUM, OTHERS)
Date :
Brand/Product Name: __________________________
Name of Activity: ______________________________
Venue : ___________________________
Completed by:

______________________
Employee Signature over Printed Name Territory Code
Ref:
201
1-
FM-
S&
M-
002
4
Rev
No:
000
Eff
Dat
e:
Apri
l 1,
201
1