The Future of Nutrition in IBD

Lewis JD, Ruemmele FM, Wu GD (eds): Nutrition, Gut Microbiota and Immunity: Therapeutic
Targets for IBD. Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 79, pp 141–151, (DOI: 10.1159/000362800)
Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2014

Current State of the Art of Medical Foods

Stephanie Blum a  · Fernando Brito b
   

a Nestlé b Nestlé
Health Science, Vevey, Switzerland; Health Science, Florham Park, NJ, USA

Abstract
Inflammatory bowel disease (IBD) is one of the five most prevalent gastrointestinal disease
burdens in the US, with an overall health care cost of more than USD 1.7 billion. It com-
monly requires a lifetime of care, and accounts for more than 700,000 physician visits,
100,000 hospitalizations, and disability in 119,000 patients each year. IBD is a multifacto-
rial disease and comprises genetic susceptibility, uncontrolled immune responses, and
environmental factors which play a role in the pathogenesis and course of the disease.
IBD patients are lifelong on medication, either for induction or maintenance therapy. Cur-
rent treatment option (corticosteroids, immune suppressants, biologics), administered in
mono- or combination therapy, are still unsatisfactory. Due to the nature of disease, 20–
40% of patients relapse within the first 12 months. Although modern treatment algo-
rithms have diminished the risk of surgery, the treatments harbor significant side effects,
which impacts patients’ quality of life. The role of nutrition in IBD has gathered high inter-
est, especially in pediatric Crohn’s disease, where studies have shown that exclusive en-
teral nutrition can induce remission in mild-to-moderate disease comparable to cortico-
steroids. Thus, gastroenterologists and patients become increasingly aware that specific
nutritional interventions offered in addition to the standard of care are an appealing op-
tion for a safe long-term disease management. Such specific nutritional solutions should
be based on scientific/clinical evidence and specifically designed to address the patients’
distinct nutritional requirements. As per definition, these nutrition products fall under the
regulatory framework of a Medical Food (Foods for Special Medical Purposes in Europe).
© 2014 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel

Introduction

Definition of a Medical Food

The infant formula Lofenalac for the dietary management of phenylketonuria,

169.230.243.252 - 3/2/2015 12:49:10 PM

formerly classified as a drug, is the first example of a revised view of the FDA
UCSF Library & CKM
Downloaded by:
Table 1. Definition of a medical food

US (Orphan Drug Act, 21 U.S.C. 360ee(b)(3))

A Medical Food (MF) is a food which is formulated to be consumed or administered
enterally under the supervision of a physician and which is intended for the specific
dietary management of a disease or condition for which distinctive nutritional
­requirements, based on recognized scientific principles, are established by medical
­evaluation
EU and CODEX (EU Dir 1999/21/EC, CODEX STAN 180-1991)
‘Dietary foods for special medical purposes’, FSMP, means a category of foods
for particular nutritional uses specially processed or formulated and intended
for the dietary management of patients and to be used under medical supervision.
They are intended for the exclusive or partial feeding of patients with a limited,
impaired or disturbed capacity to take, digest, absorb, metabolize or excrete ordinary
foodstuffs or certain nutrients contained therein or metabolites, or with other medically
determined nutrient requirements, whose dietary management cannot be achieved
only by modification of the normal diet, by other foods for particular nutritional uses, or
by a combination of the two

who opted to regulate such products as special foods that supplied a nutritional
need arising from a physiological or pathological condition (1972). In 1988, the
Congress defined the term ‘medical food’, thereby creating a legal category for
special foods like Lofenalac.
Finally, in 1993 the FDA, by regulation, amplified the statutory definition of
a ‘medical food’ such that a food is a medical food only if:
• it is a specially formulated and processed product (as opposed to a naturally
occurring foodstuff used in its natural state) for the partial or exclusive
feeding of a patient by means of oral intake or enteral feeding tube
• it is intended for the dietary management of a patient who, because of
therapeutic or chronic medical needs, has limited or impaired capacity to
ingest, digest, absorb, or metabolize ordinary foodstuffs or certain
nutrients, or who has other special medically determined nutrient
requirements, the dietary management of which cannot be achieved by the
modification of the normal diet alone
• it provides nutritional support specifically modified for the management of
the unique nutrient needs that result from the specific disease or condition,
as determined by medical evaluation
• it is intended to be used under medical supervision, and
• it is intended only for a patient receiving active and ongoing medical
supervision wherein the patient requires medical care on a recurring basis
169.230.243.252 - 3/2/2015 12:49:10 PM

for, among other things, instructions on the use of the medical food (table 1).
UCSF Library & CKM
Downloaded by:

142 Blum · Brito

Lewis JD, Ruemmele FM, Wu GD (eds): Nutrition, Gut Microbiota and Immunity: Therapeutic Targets for IBD.
Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 79, pp 141–151, (DOI: 10.1159/000362800) Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2014
How Do Regulators Define ‘Distinct Nutritional Requirements’?

As per the definition of the FDA, a distinct nutritional requirement of a patient

is ‘the nutritional needs of a healthy person adjusted for the distinct nutritional
needs of a patient due to the effects of a disease on absorption, metabolism, and
excretion’ or simplified ‘nutritional needs different from those of healthy people’
and that result from a disease condition that causes a limitation in the ability of
a patient to ingest or digest conventional food [1].
Although this definition is rather vague, the FDA reserves the view that with
respect to any ‘dietary management of disease’ claim, the disease itself must be
shown to create a distinctive nutritional need which cannot be addressed by nor-
mal diet alone and, secondly, must be substantiated by convincing scientific
evidence.
In recent letters, the FDA has expressed that it is ‘not aware of any dis-
tinct nutritional requirement for patients with inflammatory bowel condi-
tions or inflammatory bowel disease’. In contrast, in the August 2013 update
of the Draft Guidance for Industry: Frequently Asked Questions about Medi-
cal Foods, ed 2, there was no specific statement that inflammatory bowel
disease (IBD) is a condition or disease for which a medical food should not
be developed.

Is There Evidence of Distinct Nutritional Requirements in IBD Patients?

Malnutrition is common in pediatric and adult patients with IBD, especially in

those with Crohn’s disease (CD). It typically presents as protein-energy malnu-
trition, general weight loss, and/or vitamin/mineral deficiencies. In general,
poor dietary intake secondary to postprandial abdominal pain and diarrhea is
the most common cause of malnutrition in IBD [2].
Protein-energy malnutrition most often occurs with active, severe IBD.
The suboptimal nutritional intake is associated with anorexia or food aver-
sions, combined with an increased nutrient utilization due to the hyperme-
tabolism as a result of immune activation, inflammation and tissue repair
processes [3]. The degree of malnutrition depends on the duration, severity
and extent of the disease, as well as loss of function due to bowel resection or
fibrosis. This is more commonly observed in CD patients, especially with
longstanding disease. IBD patients have also been reported to have fat and
muscle mass depletion [4]. Micronutrient deficiencies also occur with mild
disease or in patients in remission [5]. Additionally, patients may avoid cer-
169.230.243.252 - 3/2/2015 12:49:10 PM

tain nutrient-rich foods due to a misperception that the food may exacerbate
UCSF Library & CKM
Downloaded by:

Current State of the Art of Medical Foods 143

Lewis JD, Ruemmele FM, Wu GD (eds): Nutrition, Gut Microbiota and Immunity: Therapeutic Targets for IBD.
Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 79, pp 141–151, (DOI: 10.1159/000362800) Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2014
Table 2. Prevalence of micronutrient deficiencies in IBD

Hwang et al. [5]

CD UC

Vitamins
B1 (thiamine) 32 N/A
B9 (folate) 40–78% IBD patients with inadequate intake
0–26% of CD patients with deficiency
B12 11–22
100% of patients with ileal resection >60 cm
48% of resections 20–40 cm
C >50 N/A
A 35–90% of IBD patients with inadequate daily intake
0–44% with low serum levels
D 22–70 0–45
E N/A N/A
K N/A N/A
Minerals
Calcium 80–86% of IBD patients with inadequate intake
Magnesium N/A N/A
Iron 36–90% of IBD patients with iron deficiency anemia
Zinc N/A N/A
Selenium N/A N/A

Figures indicate percentages.

symptoms, even when the disease is in remission. Avoidance of these foods

can lead to nutrient deficiency (i.e. dairy: calcium, vitamin D) [2]. A recent
study of patients with inactive disease found that avoidance of major food
groups remained common, with ∼33% avoiding grains, ∼33% avoiding dairy,
and 18% avoiding vegetables entirely [6]. A number of studies have docu-
mented inadequate nutrient intake and nutrient deficiencies in IBD patients
[7–13].
Nutrient malabsorption and the resulting deficiencies are due in part to
chronic, longstanding bowel mucosal inflammation and diarrhea, which in turn
leads to losses of protein, blood, minerals, electrolytes, and trace elements.
Systemic proinflammatory cytokines (interleukins IL-1, IL-6), and tumor
169.230.243.252 - 3/2/2015 12:49:10 PM

necrosis factor-α (TNF-α) contribute to nutrient deficiencies in IBD. The

UCSF Library & CKM
Downloaded by:

144 Blum · Brito

Lewis JD, Ruemmele FM, Wu GD (eds): Nutrition, Gut Microbiota and Immunity: Therapeutic Targets for IBD.
Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 79, pp 141–151, (DOI: 10.1159/000362800) Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2014
CD UC CD UC CD UC

35 N/A N/A N/A N/A N/A

10–62 8.6–41 54 36 19 N/A

3–48 2.9–7.5 48 5 18.4 N/A

9.9–84 12 12 N/A 84 N/A

11–50 18–93 11 N/A 23.4 N/A

6–75 32–35 75 35 17.6 N/A

10–59 40–59 N/A N/A 16 N/A
N/A N/A 10–25 N/A N/A

N/A N/A 13 N/A N/A

N/A N/A 14–33 N/A N/A
N/A N/A 39 81 39.2 N/A
N/A N/A 10–50 N/A 15.2–65 N/A
N/A N/A N/A N/A 82 N/A

inflammatory process increases protein catabolism and alters normal protein

synthesis. When TNF-α levels are increased, protein synthesis is diverted from
nutritional proteins to inflammatory proteins. Cytokines also stimulate
osteoclast activity, causing increased bone resorption [2].
There are several medications used to treat IBD that can interfere with nor-
mal micronutrient absorption. Glucocorticoids may inhibit calcium, phospho-
rus and zinc absorption, and may also lead to impaired metabolism of vitamins
C and D. Sulfasalazine is a folate antagonist, while cholestyramine can interfere
with absorption of fat-soluble vitamins [5].
Of particular relevance is the impact of these micronutrient deficiencies
on clinical outcomes, specifically anemia and bone loss. Anemia can be the
169.230.243.252 - 3/2/2015 12:49:10 PM

result of deficiencies of iron, folic acid, or vitamin B12. Chronic inflamma-

UCSF Library & CKM
Downloaded by:

Current State of the Art of Medical Foods 145

Lewis JD, Ruemmele FM, Wu GD (eds): Nutrition, Gut Microbiota and Immunity: Therapeutic Targets for IBD.
Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 79, pp 141–151, (DOI: 10.1159/000362800) Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2014
tion (anemia of chronic disease) and/or medications (azathioprine, 6-mer-
captopurine, methotrexate, or sulfasalazine) can also be contributing factors.
It is the most common systemic complication of IBD, with reported rates of
40–70% in historical cohorts of hospitalized IBD patients [14, 15]. More re-
cent studies of outpatient IBD patients, using population-based datasets in
Switzerland and Scandinavia, found the prevalence of anemia to be 19–25%
[16, 17]. Osteopenia and osteoporosis occur more frequently in IBD patients
and at an earlier age of onset than in the general population. The exact prev-
alence of decreased bone mass density (BMD) varies in the IBD literature as
a result of heterogeneous study populations and various definitions of bone
disease. Osteopenia (BMD between –1 to –2.5 SDs below average for healthy
individuals) and osteoporosis (greater than –2.5 SDs below) have been re-
ported in 22–55 and 3–58% of CD patients, respectively, and 32–67 and
4–50% of UC patients [18, 19]. The rate of fracture has also been demon-
strated in large epidemiological studies to be 40–60% higher than among
controls [20, 21].
Table 2 provides a comprehensive overview of the prevalence of micronutri-
ent deficiencies in IBD patients.

Evidence of an Increased Need of Macronutrients in Catabolic Disease

Condition such as IBD

There is accumulating evidence in the understanding of the functional proper-

ties of specific proteins, peptides and amino acids (or their metabolites) beyond
the sole nutritional value. This relates to the quality (source) of proteins, peptide
sequence or specificity of amino acids. In addition, the daily amounts needed
may vary from the healthy to the disease state, and may not be covered by nor-
mal dietary intake.
In this chapter, selected preclinical research is going to exemplify the rationale.
Intestinal mucins forming the mucus gel and protecting the intestinal epithe-
lium have been suggested of crucial importance in the epithelial wound healing
process after mucosal injury in IBD [22].
The body’s capacity to maintain adequate mucin synthesis is directly related
to the bioavailability of specific amino acids, such as threonine, serine and pro-
line, which account for up to 28, 14 and 13%, respectively, of the total amino acid
composition of the mucin molecule [23] as compared to only 3–7% incorpora-
tion into most other proteins (fig. 1). Moreover, the rate of mucin synthesis has
been demonstrated to be directly related to the availability of dietary threonine
169.230.243.252 - 3/2/2015 12:49:10 PM

in healthy rats [24] and piglets [25, 26].

UCSF Library & CKM
Downloaded by:

146 Blum · Brito

Lewis JD, Ruemmele FM, Wu GD (eds): Nutrition, Gut Microbiota and Immunity: Therapeutic Targets for IBD.
Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 79, pp 141–151, (DOI: 10.1159/000362800) Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2014
 Lumen Main functions/mucus layer
• First line of epithelial defense
Goblet • Protect against pathogens
cells • Commensal microbiota maintenance
Bacteria and
• Involved in epithelial wound healing
pathogens

Enzymes
Composition
Epithelial
• Mucins (Glycoproteins)
cells
Mucus gel • Antimicrobial peptides
• IgAs
• Microorganisms
Mucins

Threonine (28%) High threonine serine

Serine (14%) and proline
Proline (13%) requirements for the
Proline, serine, threonine regions synthesis of mucins
Cysteine regions vs. 3–6% in other body proteins
Glycosylations

Fig. 1. Illustrative overview on the importance of mucin.

Table 3. Increased threonine utilization for intestinal mucin synthesis in conditions of

systemic inflammation (sepsis)

Pair-fed Sepsis

Valine, μmol/day 0.113±0.01 0.112±0.14

Threonine, μmol/day 0.72±0.08† 1.23±0.11*, †

* p < 0.05 vs. corresponding pair-fed, † p < 0.05 vs. corresponding valine, n = 6 (sepsis) or
7 (pair-fed). From Faure et al. [26], reprinted with permission.

The impact of various disease states on specific dietary requirement is gener-

ally underestimated: in a rat model of sepsis, threonine utilization for the syn-
thesis of intestinal mucins was 70% greater than in healthy conditions (table 3)
[26]. Similarly, in an experimental model of colitis, intestinal mucin production
was not stimulated in pair-fed animals (normal diet ad libitum) [27–29]. Only
the increased dietary supply of threonine, serine, proline and cysteine was ef-
fective in promoting colonic mucin synthesis in a dose-dependent manner,
identifying threonine as the rate-limiting amino acid for mucin, but not total
protein synthesis in the intestinal mucosa. In addition, the reappearance of mu-
cin-2-containing goblet cells in the epithelium of ulcerated areas suggested the
169.230.243.252 - 3/2/2015 12:49:10 PM

initiation of the healing processes of the intestinal epithelium (fig. 2, 3) [30].

UCSF Library & CKM
Downloaded by:

Current State of the Art of Medical Foods 147

Lewis JD, Ruemmele FM, Wu GD (eds): Nutrition, Gut Microbiota and Immunity: Therapeutic Targets for IBD.
Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 79, pp 141–151, (DOI: 10.1159/000362800) Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2014
 Mucins Tissue proteins
4 100
*
Absolute synthesis (mg/day)

Absolute synthesis (mg/day)

AA
†
Controls

ng
3

iti
DSS

Lim
DSS + AA1
2 * 50 DSS + AA2

0 0

Fig. 2. Colonic inflammation (dextran sulfate sodium, DSS, in rats). Specific stimulation of
colonic mucin synthesis. A normal nutritional support does not cover the high amino acid
(AA) needs associated with IBD. † p < 0.05, DSS vs. controls; * p < 0.05 vs. DSS. Modified
from Faure et al. [30].

Controls

DSS

DSS + AA2

MUC2

Epithelium
recovery

Fig. 3. Colonic inflammation (DSS in rats). Recovery of a colonic lining with MUC2-con-
taining goblet cells. Supplementation with threonine, serine, proline and cysteine in-
creases mucin synthesis and tissue repair. Modified from Faure et al. [30].

The role of proline as a key amino acid involved in wound healing in general
is also likely to be important. Proline is a precursor of both amino acids hydroxy-
proline and arginine. Hydroxyproline is major constituent of collagen, while
arginine is involved via nitric oxide synthesis in the irrigation of wounded tissue.
Indeed, proline supplementation has been shown to stimulate collagen synthesis
169.230.243.252 - 3/2/2015 12:49:10 PM

in cultured fibroblasts [Nestlé, unpubl. data].

UCSF Library & CKM
Downloaded by:

148 Blum · Brito

Lewis JD, Ruemmele FM, Wu GD (eds): Nutrition, Gut Microbiota and Immunity: Therapeutic Targets for IBD.
Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 79, pp 141–151, (DOI: 10.1159/000362800) Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2014
Table 4. Increased gastrointestinal threonine uptake and ileal mucin synthesis in inflam-
matory conditions

Controls Ileitis

Gastrointestinal threonine uptake, mmol·kg·h 25±14 171±35*

Mucin fractional synthesis rate, %/day 61±8 114±15*

* p < 0.05 vs. controls, n = 4 in each group. From Rémond et al. [31], reprinted with permission.

Increased gastrointestinal threonine uptake and mucin synthesis in intestinal

inflammation were also shown in enterally fed minipigs (table 4) [31].
Taken together, these results suggest, that under acute or chronic inflamma-
tory conditions, the requirements of specific nutrients (here: distinct amino ac-
ids) could not be covered by normal dietary intake, but warranted a targeted
nutritional solution.
These examples, amongst others, suggest that the current understanding of
‘distinct nutritional requirements’ in IBD patients has to be revised and the re-
cent experimental insights may challenge our today’s interpretation of these
‘distinct nutritional needs’, underestimating the role of nutrition as part of the
therapeutic plan.
In this respect, effective nutritional approaches to fulfill the specific and in-
creased requirements of these patients to improve overall clinical outcomes
would be required to support the maintenance of remission, as suggested by
Akobeng and Thomas [32] and Arslan et al. [33].
As health authorities might not be fully aware of the most recent advance-
ments in nutritional research, it will be our responsibility as clinicians, basic sci-
entists and nutritionists to provide the data to generate convincing evidence for
‘distinct nutritional needs’ in IBD patients. Research in molecular nutrition and
high-performing analytical platforms will contribute to a better understanding
of molecular mechanisms and targets of nutrients and will pave the future for an
integrated patient care where medical food is recognized as a credible, scientific
and clinically validated part of the long-term therapeutic plan to improve pa-
tient’s quality of life and disease outcome.

Acknowledgments

We would like to thank Dr. Magali Faure, Nestlé Research Center, and Dr. Matthew
Pikosky for their support and contribution to the paper presented at the 79th NNI Work-
169.230.243.252 - 3/2/2015 12:49:10 PM

shop.
UCSF Library & CKM
Downloaded by:

Current State of the Art of Medical Foods 149

Lewis JD, Ruemmele FM, Wu GD (eds): Nutrition, Gut Microbiota and Immunity: Therapeutic Targets for IBD.
Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 79, pp 141–151, (DOI: 10.1159/000362800) Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2014
Disclosure Statement
S. Blum and F. Brito are full-time employees of Nestlé Health Science.
References
  1 US Food and Drug Administration: 61 Fed
Reg 60661, 60667–8 (Nov 29, 1996).
  2 Wagner IJ, Rombeau JL: Nutritional support
of surgical patients with inflammatory bowel
disease. Surg Clin North Am 2011;91:787–
803.
  3 Gerasimidis K, McGrogan P, Edwards CA:
The aetiology and impact of malnutrition in
paediatric inflammatory bowel disease. J
Hum Nutr Diet 2011;24:313–326.
  4 Rocha R, Sanatana GO, Almeida N, Lyra AC:
Analysis of fat and muscle mass in patients
with IBD during remission and active phase.
Br J Nutr 2009;101:676–679.
  5 Hwang C, Ross V, Mahadevan U: Micronu-
trient deficiencies in inflammatory bowel dis-
ease: from A to zinc. Inflamm Bowel Dis
2012;18:1961–1981.
  6 Sousa Guerreiro C, Cravo M, Costa AR, et al:
A comprehensive approach to evaluate nutri-
tional status in Crohn’s patients in the era of
biologic therapy: a case-control study. Am J
Gastroenterol 2007;102:2551–2556.
  7 Alkhouri RH, Hashmi H, Baker RD, et al:
Vitamin and mineral status in patients with
inflammatory bowel disease. J Pediatr Gas-
troenterol Nutr 2013;56:89–92.
  8 Filippi J, Al-Jaouni R, Wiroth JB, et al: Nutri-
tional deficiencies in patients with Crohn’s
disease in remission. Inflamm Bowel Dis
2006;12:185–191.
  9 Geerling BJ, Badart-Smook A, Stockbrügger
RW, Brummer RJ: Comprehensive nutrition-
al status in recently diagnosed patients with
inflammatory bowel disease compared with
population controls. Eur J Clin Nutr 2000;54:
514–521.
10 Vagianos K, Bector S, McConnell J, Bernstein
CN: Nutrition assessment of patients with
inflammatory bowel disease. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2007;31:311–319.
11 Lomer MCE: Nutrition in inflammatory
bowel disease: dietary and nutritional consid-
erations for inflammatory bowel disease.
Proc Nutr Soc 2011;70:329–335.
150
Lewis JD, Ruemmele FM, Wu GD (eds): Nutrition, Gut Microbiota and Immunity: Therapeutic Targets for IBD.
Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 79, pp 141–151, (DOI: 10.1159/000362800) Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2014
12 Vagianos K, Bernstein CN: Homocystein-
emia and B vitamin status among adult pa-
tients with inflammatory bowel disease: a
one-year prospective follow-up study. In-
flamm Bowel Dis 2012;18:718–724.
13 Waśko-Czopnik D, Paradowski L: The influ-
ence of deficiencies of essential trace ele-
ments and vitamins on the course of Crohn’s
disease. Adv Clin Exp Med 2012;21:5–11.
14 Beeken WL: Remediable defects in Crohn
disease: a prospective study of 63 patients.
Arch Intern Med 1975;135:686–690.
15 Ormerod TP: Observations on the incidence
and cause of anaemia in ulcerative colitis.
Gut 1967;8:107–114.
16 Voegtlin M, Vavricka SR, Schoepfer AM, et
al: Prevalence of anaemia in inflammatory
bowel disease in Switzerland: a cross-section-
al study in patients from private practices and
university hospitals. J Crohns Colitis 2010;4:
642–648.
17 Bager P, Befrits R, Wikman O, et al: The
prevalence of anemia and iron deficiency in
IBD outpatients in Scandinavia. Scand J Gas-
troenterol 2011;46:304–309.
18 Lichtenstein GR, Sands BE, Pazianas M: Pre-
vention and treatment of osteoporosis in in-
flammatory bowel disease. Inflamm Bowel
Dis 2006;12:797–813.
19 Bernstein CN: Inflammatory bowel diseases
as secondary causes of osteoporosis. Curr
Osteoporos Rep 2006;4:116–123.
20 Buisine MP, Desreumaux P, Debailleul V, et
al: Abnormalities in mucin gene expression
in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 1999;
5:24–32.
21 Buisine MP, Desreumaux P, Leteurtre E, et al:
Mucin gene expression in intestinal epithelial
cells in Crohn’s disease. Gut 2001;49:544–
551.
22 Neutra MR, Forstner JF: Gastrointestinal mu-
cus: synthesis, secretion and function; in
Johnson LR (eds): Physiology of the Gastro-
intestinal Tract. New York, Raven Press,
169.230.243.252 - 3/2/2015 12:49:10 PM
1987, pp 975–1009.
UCSF Library & CKM
Downloaded by:
Blum · Brito
23 Faure M, Moennoz D, Montigon F, et al: Di-
etary threonine restriction specifically reduc-
es intestinal mucin synthesis in rats. J Nutr
2005;135:486–491.
24 Law GK, Bertolo RF, Adjiri-Awere A, et al:
Adequate oral threonine is critical for mucin
production and gut function in neonatal pig-
lets. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol
2007;292:G1293–G1301.
25 Nichols NL, Bertolo RF: Luminal threonine
concentration acutely affects intestinal muco-
sal protein and mucin synthesis in piglets. J
Nutr 2008;138:1298–1303.
26 Faure M, Choné F, Mettraux C, et al: Threo-
nine utilization for synthesis of acute phase
proteins, intestinal proteins, and mucins is
increased during sepsis in rats. J Nutr 2007;
137:1802–1807.
27 Mercier S, Breuille D, Mosoni L, et al: Chron-
ic inflammation alters protein metabolism in
several organs of adult rats. J Nutr 2002;132:
1921–1928.
Current State of the Art of Medical Foods
Lewis JD, Ruemmele FM, Wu GD (eds): Nutrition, Gut Microbiota and Immunity: Therapeutic Targets for IBD.
Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 79, pp 141–151, (DOI: 10.1159/000362800) Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2014
28 El Yousfi M, Breuille D, Papet I, et al: In-
creased tissue protein synthesis during spon-
taneous colitis in HLA-B27 rats implies dif-
ferent underlying mechanisms. Clin Sci
(Lond) 2003;105:437–446.
29 Tytgat KM, Van der Wal JW, Einerhand AW,
et al: Quantitative analysis of MUC2 synthe-
sis in ulcerative colitis. Biochem Biophys Res
Commun 1996;224:397–405.
30 Faure M, Mettraux C, Moennoz D, et al: Spe-
cific amino acids increase mucin synthesis
and microbiota in dextran sulfate sodium-
treated rats. J Nutr 2006;136:1558–1564.
31 Rémond D, Buffière C, Godin JP, et al: Intes-
tinal inflammation increases gastrointestinal
threonine uptake and mucin synthesis in en-
terally fed minipigs. J Nutr 2009;139:720–
726.
32 Akobeng AK, Thomas AG: Enteral nutrition
for maintenance of remission in Crohn’s
­disease. Cochrane Database Syst Rev
2007;Jul 18;(3):CD005984.
33 Arslan G, Atasever T, Cindoruk M, Yildirim
IS: 51Cr EDTA colonic permeability and ther-
apy response in patients with ulcerative coli-
tis. Nucl Med Commun 2001;22:997–1001.
169.230.243.252 - 3/2/2015 12:49:10 PM
UCSF Library & CKM
Downloaded by:
151
Downloaded by:
UCSF Library & CKM
169.230.243.252 - 3/2/2015 12:49:10 PM
Tương lai của dinh dưỡng trong IBD
Lewis JD, Ruemmele FM, Wu GD (eds): Dinh dưỡng, Vi sinh vật đường ruột và Miễn Dịch: Mục tiêu
điều trị cho IBD. Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 79, pp 141–151, (DOI: 10.1159/000362800)
Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2014

Giai đoạn phát triển mới nhất

hiện nay của thực phẩm y học
a b
Stephanie Blum Fernando Brito
a
Nestlé Health Science, Vevey, Thụy Sĩ; bNestlé Health Science, Florham Park, NJ, USA

Tóm tắt
Bệnh viêm ruột (IBD-In ammatory bowel disease) là một trong năm gánh nặng bệnh tiêu hóa
phổ biến nhất ở Mỹ, với một chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể hơn 1,7 tỷ USD. Bệnh thường đòi
hỏi chăm sóc một đời, và chiếm tới hơn 700.000 lần khám bệnh, 100.000 ca nhập viện, và tàn tật
cho 119.000 bệnh nhân mỗi năm. IBD là một bệnh đa yếu tố và bao gồm tính nhạy cảm di truyền,
khả năng đáp ứng miễn dịch không kiểm soát được, và các yếu tố môi trường giữ vai trò trong
bệnh sinh và quá trình bệnh. Bệnh nhân IBD thì suốt đời dùng thuốc, hoặc cho điều trị gây thuyên
giảm hoặc cho điều trị duy trì. Việc lựa chọn điều trị hiện thời (corticosteroid, ức chế miễn dịch,
sinh học), được sử dụng trong điều trị đơn phương hoặc kết hợp, vẫn chưa được thỏa mãn. Do
tính chất của bệnh, 20-40% bệnh nhân tái phát trong vòng 12 tháng đầu tiên. Mặc dù các thuật
toán điều trị hiện đại đã giảm bớt nguy cơ phẫu thuật, nhưng các phương pháp điều trị chứa các
tác dụng phụ đáng kể, mà điều này tác động đến chất lượng sống của bệnh nhân. Vai trò của dinh
dưỡng trong IBD đã thu thập được nhiều mối quan tâm, đặc biệt là ở bệnh nhi Crohn, nơi mà các
nghiên cứu đã chỉ ra rằng chế độ dinh dưỡng hoàn toàn qua đường ruột có thể gây thuyên giảm
cho bệnh mức nhẹ đến vừa phải so với điều trị corticosteroid. Như vậy, các chuyên gia tiêu hóa và
bệnh nhân trở nên ngày càng nhận thức được rằng những can thiệp dinh dưỡng chuyên biệt
được cung cấp, cùng với các tiêu chuẩn chăm sóc là một lựa chọn hấp dẫn cho việc quản lý bệnh
dài hạn an toàn. Các giải pháp dinh dưỡng cụ thể như vậy cần được dựa trên bằng chứng khoa
học / lâm sàng và được thiết kế đặc biệt để giải quyết các nhu cầu dinh dưỡng riêng biệt của bệnh
nhân. Theo định nghĩa, các sản phẩm dinh dưỡng này thuộc khuôn khổ pháp lý của một thực
phẩm y học (Thực phẩm cho mục đích y học đặc biệt ở châu Âu).
© 2014 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel

Giới thiệu

Định nghĩa của một thực phẩm y học

Công thức nhũ nhi Lofenalac dùng cho việc quản lý chế độ ăn uống của
phenylketonuria, trước đây được phân loại là thuốc, đây là ví dụ đầu tiên của một
Bảng 1. Định nghĩa của một thực phẩm y học

Mỹ (Orphan Drug Act, 21 U.S.C. 360ee (b) (3))

Một thực phẩm y học (MF- Medical Food) là một loại thức ăn được xây dựng để được tiêu thụ
hoặc sử dụng qua đường ruột dưới sự giám sát của một bác sĩ, và nó thì dành cho việc quản lý
chế độ ăn uống đặc biệt của một bệnh hoặc tình trạng mà nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt cho
nó, dựa trên các nguyên tắc khoa học công nhận, được thành lập bởi giám định y khoa.

EU và CODEX (EU Dir 1999-1921 / EC, CODEX STAN 180-1991)

“Thực phẩm ăn uống cho các mục đích y khoa đặc biệt', FSMP (Foods for Special Medical
Purposes), có nghĩa là một loại thực phẩm có mục đích sử dụng cho dinh dưỡng đặc biệt,
được chế biến hoặc đặc chế đặc biệt và dành cho việc quản lý chế độ ăn uống của bệnh nhân
và được sử dụng dưới sự giám sát y khoa. Chúng được sử dụng cho nuôi ăn hoàn toàn hoặc
nuôi một phần trên bệnh nhân có sự hạn chế, tổn thương hoặc bị xáo trộn khả năng nhận,
tiêu hóa, hấp thụ, chuyển hóa hoặc bài tiết bình thường một thực phẩm hoặc các chất dinh
dưỡng nào đó, hoặc chất chuyển hóa chứa trong đó, hoặc các nhu cầu dinh dưỡng được xác
định y khoa khác, mà việc quản lý chế độ ăn uống không thể đạt được chỉ bằng sự thay đổi
chế độ ăn uống bình thường, bằng các loại thực phẩm khác cho việc sử dụng dinh dưỡng đặc
biệt, hoặc bằng một sự kết hợp của cả hai.

quan điểm sửa đổi của FDA ‒ một cơ quan lựa chọn để quy định các sản phẩm như
vậy như là thực phẩm đặc biệt cung cấp một nhu cầu dinh dưỡng phát sinh từ một
tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý (1972). Năm 1988, Quốc hội đã xác định thuật ngữ
"thực phẩm y học”, do đó tạo ra một loại pháp lý đối với thực phẩm đặc biệt như
Lofenalac.
Cuối cùng, vào năm 1993, FDA, theo quy định, đã khuếch đại định nghĩa theo
luật định của một "thực phẩm y học”, một thực phẩm là thực phẩm y học chỉ khi:
• Nó là một sản phẩm đặc chế và chế biến (trái ngược với một loại thực phẩm tự
nhiên được sử dụng trong trạng thái tự nhiên của nó), dùng cho nuôi ăn bệnh
nhân một phần hoặc hoàn toàn bằng phương tiện ăn đường miệng hoặc ống
nuôi ăn đường ruột.
• Nó thì dành cho việc quản lý chế độ ăn uống của một bệnh nhân, do nhu cầu
y khoa điều trị hoặc mãn tính, là người đã hạn chế hoặc tổn thương khả năng
tiêu thụ, tiêu hóa, hấp thụ, hoặc chuyển hóa thực phẩm thông thường hoặc
một số chất dinh dưỡng nào đó, hoặc những người có nhu cầu dinh dưỡng
được xác định y khoa đặc biệt, mà việc quản lý chế độ ăn uống của những
ngưới này không thể đạt được bằng việc sửa đổi chế độ ăn uống bình thường
một mình.
• Nó cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng được sửa đổi đặc biệt cho việc quản lý các nhu
cầu dinh dưỡng đặc biệt, là kết quả từ các bệnh hoặc tình trạng chuyên biệt,
theo quyết định của giám định y khoa
• Nó được dự định sẽ sử dụng dưới sự giám sát y khoa, và
• Nó chỉ để dành cho bệnh nhân nhận được sự giám sát y khoa chủ động và liên
tục, trong đó bệnh nhân cần được chăm sóc y khoa trên cơ sở định kỳ, trong
số những thứ khác, cho những hướng dẫn về việc sử dụng thực phẩm y học
(bảng 1).

142 Blum · Brito

Làm thế nào các nhà quy định xác định “Nhu cầu dinh dưỡng khác biệt”?

eo định nghĩa của FDA, một nhu cầu dinh dưỡng riêng biệt của một bệnh nhân là
“nhu cầu dinh dưỡng của một người khỏe mạnh được điều chỉnh cho nhu cầu dinh
dưỡng riêng biệt của bệnh nhân do ảnh hưởng của bệnh lên sự hấp thu, chuyển hóa
và bài tiết”, hoặc đơn giản là “nhu cầu dinh dưỡng khác với nhu cầu của người khỏe
mạnh”, và là kết quả từ một tình trạng bệnh gây ra một giới hạn trong khả năng của
bệnh nhân để ăn hoặc tiêu hóa thức ăn thông thường [1].
Mặc dù định nghĩa này là khá mơ hồ, nhưng FDA bảo lưu quan điểm cho rằng đối
với bất kỳ công bố nào của “quản lý chế độ ăn uống của bệnh”, bản thân bệnh phải
được hiển thị để tạo nên một nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt mà không thể được giải
quyết bằng chế độ ăn uống bình thường một mình và, thứ hai, phải được chứng
minh bằng bằng chứng khoa học thuyết phục.
Trong những lá thư gần đây, FDA đã bày tỏ đó là “không biết về bất cứ nhu cầu
dinh dưỡng riêng biệt nào đối với các bệnh nhân có tình trạng viêm ruột hoặc bệnh
viêm ruột”. Ngược lại, trong bản cập nhật tháng 8 năm 2013 của Hướng dẫn Dự thảo
Công nghiệp: Các câu hỏi thường gặp về ực phẩm y học, biên soạn lần 2, không có
tuyên bố cụ thể cho rằng bệnh viêm ruột (IBD) là một tình trạng hoặc bệnh mà đối
với nó một thực phẩm y học không nên được phát triển.

Có bằng chứng về các nhu cầu dinh dưỡng riêng biệt trong bệnh nhân IBD?

Suy dinh dưỡng thì phổ biến ở những bệnh nhi và người lớn với IBD, đặc biệt là ở
những người có bệnh Crohn (CD). Nó thường biểu hiện là suy dinh dưỡng protein-
năng lượng, giảm cân nói chung, và / hoặc thiếu hụt vitamin / khoáng. Nói chung,
chế độ ăn uống kém thứ phát sau đau bụng, sau khi ăn và tiêu chảy là nguyên nhân
thường gặp nhất của suy dinh dưỡng ở IBD [2].
Suy dinh dưỡng protein-năng lượng thường xảy ra nhất ở IBD hoạt động, trầm
trọng. Khẩu phần dinh dưỡng tối ưu có liên quan với chứng biếng ăn hoặc chán ghét
thực phẩm, kết hợp với việc gia tăng sử dụng chất dinh dưỡng do sự tăng chuyển hóa
như là kết quả của kích hoạt miễn dịch, viêm và quá trình sửa chữa mô [3]. Mức độ
suy dinh dưỡng phụ thuộc vào thời gian, mức độ nghiêm trọng và độ mở rộng của
bệnh, cũng như tình trạng mất chức năng do cắt bỏ ruột hoặc xơ hóa. Điều này thì
thường được thấy ở những bệnh nhân CD, đặc biệt là các bệnh có từ lâu đời. Bệnh
nhân IBD cũng đã được báo cáo là cạn kiệt khối mỡ và khối cơ [4]. iếu vi chất cũng
xảy ra với các bệnh nhẹ hoặc ở những bệnh nhân thuyên giảm [5]. Ngoài ra, bệnh
nhân có thể tránh một số loại thực phẩm giàu dinh dưỡng do một ngộ nhận rằng
thực phẩm có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng, thậm chí khi bệnh thuyên
giảm. Tránh những thực phẩm này có thể dẫn đến sự thiếu hụt dinh dưỡng (chẳng

Giai đoạn phát triển mới nhất hiện nay của thực phẩm y học 143
Bảng 2. Tỷ lệ thiếu hụt vi chất dinh dưỡng trong IBD

Hwang et al. [5]

CD UC

Vitamins
B1 (thiamine) 32 N/A
B9 (folate) 40–78% IBD patients with inadequate intake
0–26% of CD patients with de ciency
B12 11–22
100% of patients with ileal resection >60 cm
48% of resections 20–40 cm
C >50 N/A
A 35–90% of IBD patients with inadequate daily intake
0–44% with low serum levels
D 22–70 0–45
E N/A N/A
K N/A N/A
Minerals
Calcium 80–86% of IBD patients with inadequate intake
Magnesium N/A N/A
Iron 36–90% of IBD patients with iron de ciency anemia
Zinc N/A N/A
Selenium N/A N/A

Figures indicate percentages.

hạn như từ sữa: canxi, vitamin D) [2]. Một nghiên cứu gần đây trên các bệnh nhân
với bệnh không hoạt động thấy rằng tránh các nhóm thực phẩm chủ yếu vẫn còn là
phổ biến, với ~ 33% tránh ngũ cốc, ~ 33% tránh sữa, và 18% tránh rau hoàn toàn [6].
Một số nghiên cứu đã ghi nhận lượng tiêu thụ chất dinh dưỡng không đầy đủ và tình
trạng thiếu dinh dưỡng ở bệnh nhân IBD [7-13].
Kém hấp thu chất dinh dưỡng và kết quả thiếu là một phần do viêm niêm mạc
ruột mãn tính, lâu đời và tiêu chảy, do đó dẫn đến những tổn thất protein, máu, chất
khoáng, chất điện giải, và nguyên tố vi lượng. Cytokine tiền viêm toàn thân
(interleukins IL-1, IL-6), và yếu tố hoại tử khối u-α (TNF-α) đóng góp vào sự thiếu
hụt chất dinh dưỡng trong IBD. Quá trình viêm làm tăng dị hóa protein và làm thay

144 Blum · Brito

CD UC CD UC CD UC

35 N/A N/A N/A N/A N/A

10–62 8.6–41 54 36 19 N/A

3–48 2.9–7.5 48 5 18.4 N/A

9.9–84 12 12 N/A 84 N/A

11–50 18–93 11 N/A 23.4 N/A

6–75 32–35 75 35 17.6 N/A

10–59 40–59 N/A N/A 16 N/A
N/A N/A 10–25 N/A N/A

N/A N/A 13 N/A N/A

N/A N/A 14–33 N/A N/A
N/A N/A 39 81 39.2 N/A
N/A N/A 10–50 N/A 15.2–65 N/A
N/A N/A N/A N/A 82 N/A

đổi sự tổng hợp protein bình thường. Khi nồng độ TNF-α gia tăng, quá trình tổng
hợp protein được chuyển hướng từ các protein dinh dưỡng thành các protein viêm.
Cytokines cũng kích thích hoạt động tế bào hủy xương, gây tăng tái hấp thu xương
[2].
Có một số loại thuốc dùng để điều trị IBD có thể cản trở hấp thu vi chất dinh
dưỡng bình thường. Glucocorticoid có thể ức chế hấp thu canxi, phốt pho và kẽm,
và cũng có thể dẫn đến tổn thương sự chuyển hóa của vitamin C và D. Sulfasalazine
là một chất đối kháng folat, trong khi cholestyramine có thể cản trở hấp thu các
vitamin tan trong chất béo [5].
Sự thích hợp đặc biệt là tác động của những sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng này
lên kết quả lâm sàng, đặc biệt là thiếu máu và mất xương. iếu máu có thể là kết quả
của sự thiếu hụt chất sắt, axit folic hoặc vitamin B12. Viêm mãn tính (thiếu máu của

Giai đoạn phát triển mới nhất hiện nay của thực phẩm y học 145
bệnh mãn tính) và / hoặc thuốc (azathioprine, 6-mercaptopurine, methotrexate,
hoặc sulfasalazine) cũng có thể là những yếu tố góp phần. iếu máu là biến chứng
toàn thân thường gặp nhất của IBD, với tỷ lệ báo cáo là 40-70% trong những nghiên
cứu đoàn hệ theo lịch sử của bệnh nhân IBD nhập viện [14, 15]. Nhiều nghiên cứu
gần đây của bệnh nhân IBD ngoại trú, sử dụng bộ dữ liệu dựa trên dân số ở ụy Sĩ
và Scandinavia, đã tìm thấy tỷ lệ của thiếu máu là 19-25% [16, 17]. iếu xương và
loãng xương xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân IBD và ở độ tuổi khởi
phát sớm hơn so với dân số nói chung. Tỷ lệ chính xác của việc giảm mật độ xương
(BMD) thì thay đổi trong tài liệu IBD, đó là kết quả của những dân số nghiên cứu
không đồng nhất và những định nghĩa khác nhau của bệnh xương. iếu xương
(BMD giữa -1 đến -2,5 SD dưới mức trung bình của người khỏe mạnh) và loãng
xương (lớn hơn -2.5 SD bên dưới) đã được báo cáo là 22-55% và 3-58% bệnh nhân
CD, tương ứng, và 32-67% và 4-50% bệnh nhân UC [18, 19]. Tỷ lệ gãy xương cũng đã
được chứng minh trong các nghiên cứu dịch tễ học lớn là cao hơn 40-60% so với
nhóm đối chứng [20, 21].
Bảng 2 cung cấp một cái nhìn tổng quan toàn diện về tỷ lệ thiếu hụt vi chất dinh
dưỡng ở bệnh nhân IBD.

Bằng chứng của một nhu cầu gia tăng các dưỡng chất đa lượng trong
tình trạng bệnh dị hóa như IBD

Có nhiều bằng chứng trong sự hiểu biết về đặc tính chức năng của các protein
chuyên biệt, các peptide và axit amin (hoặc chất chuyển hóa của chúng) ngoài giá trị
dinh dưỡng duy nhất. Điều này liên quan đến chất lượng (nguồn) của protein, chuỗi
peptide hay sự chuyên biệt của các axit amin. Ngoài ra, số lượng cần hàng ngày có thể
thay đổi từ tình trạng lành mạnh sang bệnh lý, và có thể không được bao phủ bởi chế
độ ăn uống bình thường.
Trong chương này, nghiên cứu tiền lâm sàng được lựa chọn sẽ minh họa cho các
lý do.
Chất nhày ở ruột tạo thành gel nhầy và bảo vệ các tế bào biểu mô ruột đã được gợi
ý là rất quan trọng trong quá trình làm lành vết thương ở biểu mô sau tổn thương
niêm mạc trong IBD [22].
Khả năng của cơ thể để duy trì đủ sự tổng hợp chất nhày thì có liên quan trực tiếp
đến tính sinh khả dụng của các axit amin chuyên biệt, chẳng hạn như threonine,
serine và proline, trong đó chiếm đến 28%, 14% và 13%, tương ứng, trong tổng
thành phần axit amin của phân tử chất nhày [23] so với chỉ 3-7% phối hợp vào hầu
hết các protein khác (Hình 1). Hơn nữa, tỷ lệ tổng hợp chất nhày đã được chứng
minh có liên quan trực tiếp đến sự sẵn có của threonine trong chế độ ăn uống ở
chuột khỏe mạnh [24] và heo con [25, 26].

146 Blum · Brito

 Lumen Main functions/mucus layer
First line of epithelial defense
Goblet Protect against pathogens
cells Commensal microbiota maintenance
Bacteria and
Involved in epithelial wound healing
pathogens

Enzymes
Composition
Epithelia
Mucins (Glycoprotein)
cells
Mucus gel Antimicrobial peptiders
IgAs
Microorganisms
Mucins

Threonine (28%) High threonine serine

Serine (14%) and proline
Proline (13%) requirements for the
Proline serine, theonine regions synthesis of mucins
Cyteine regions vs. 3–6% in other body proteins
Glycosylations

Hình 1. Tổng quan minh họa về tầm quan trọng của chất nhày

Bảng 3. Tăng sử dụng threonine để tổng hợp chất nhày ruột trong điều kiện của viêm nhiễm
toàn thân (nhiễm trùng huyết)

Pair-fed Sepsis

Valine, μmol/day 0.113±0.01 0.112±0.14

Threonine, μmol/day 0.72±0.08 † 1.23±0.11*, †

* p < 0.05 vs. corresponding pair-fed, † p < 0.05 vs. corresponding valine, n = 6 (sepsis) or
7 (pair-fed). From Faure et al. [26], reprinted with permission.

Tác động của các tình trạng bệnh khác nhau lên nhu cầu ăn uống đặc biệt thường
được đánh giá thấp: trong một mô hình chuột nhiễm trùng huyết, sử dụng
threonine để tổng hợp các chất nhày ruột thì lớn hơn 70% trong điều kiện sức khỏe
(bảng 3) [26]. Tương tự như vậy, trong một mô hình thử nghiệm của viêm đại tràng,
việc sản xuất chất nhày ruột không được kích thích ở động vật nuôi ăn theo ghép cặp
(ăn tự do chế độ ăn uống bình thường) [27-29]. Chỉ tăng nguồn cung cấp của
threonine, serine, proline và cysteine trong chế độ ăn thì có hiệu quả trong việc thúc
đẩy sự tổng hợp chất nhày ở đại tràng theo một cách phụ thuộc vào liều, nhận diện
threonine như là một axit amin hạn chế tốc độ cho chất nhày, nhưng không phải là
toàn bộ quá trình tổng hợp protein trong niêm mạc ruột. Ngoài ra, sự tái xuất hiện
của các tế bào goblet chứa mucin-2 trong biểu mô của vùng loét gợi ý việc bắt đầu các
quá trình lành bệnh của tế bào biểu mô ruột (Hình 2, 3) [30].

Giai đoạn phát triển mới nhất hiện nay của thực phẩm y học 147
 Mucins Tissue proteins
4 100
*
Absolute synthesis (mg/day)

Absolute synthesis (mg/day)

AA
†

ng
3 Controls

iti
DSS

Lim
DSS + AA1
2 * 50 DSS + AA2

0 0

Hình 2. Viêm đại tràng (sodium dextran sulfate, DSS, ở chuột). Sự kích thích đặc biệt quá trình
tổng hợp chất nhày đại tràng. Một hỗ trợ dinh dưỡng bình thường không bao phủ nhu cầu axit
amin cao (AA) có liên quan với IBD. † p < 0,05, DSS so với nhóm kiểm soát; * P < 0,05 so với DSS.
Được thay đổi từ Faure và cộng sự [3].

Controls

DSS

DSS + AA2

MUC2

Epithelium
recovery

Hình 3. Viêm đại tràng (DSS ở chuột). Sự hồi phục lớp niêm mạc đại tràng với các tế bào goblet
chứa MUC2. Bổ sung threonine, serine, proline và cysteine gia tăng tổng hợp chất nhày và sửa
chữa mô. Được thay đổi từ Faure và cộng sự [30].

Vai trò của proline như là một axit amin quan trọng có liên quan trong việc làm
lành vết thương nói chung cũng có khả năng là quan trọng. Proline là một tiền chất
của cả hai loại axit amin hydroxyproline và arginine. Hydroxyproline là thành phần
chính của collagen, trong khi arginine thì liên quan thông qua tổng hợp oxit nitric
trong quá trình tưới rửa mô bị thương. ật vậy, việc bổ sung proline đã được chứng
minh là kích thích tổng hợp collagen trong nguyên bào sợi nuôi cấy [Nestlé, dữ liệu
chưa công bố].

148 Blum · Brito

Bảng 4. Tăng hấp thu threonine đường tiêu hóa và tổng hợp chất nhày ở hồi tràng trong các
tình trạng viêm.

Controls Ileitis

Gastrointestinal threonine uptake, mmol·kg·h 25±14 171±35*

Mucin fractional synthesis rate, %/day 61±8 114±15*

* p < 0.05 vs. controls, n = 4 in each group. From Rémond et al. [31], reprinted with permission.

Tăng cường hấp thu threonine đường tiêu hóa và tổng hợp chất nhày trong viêm
ruột cũng được thể hiện ở những con heo con cho ăn đường ruột (bảng 4) [31].
Gộp chung lại, những kết quả này cho thấy, trong điều kiện viêm cấp tính hoặc
mạn tính, nhu cầu của các chất dinh dưỡng đặc biệt (ở đây: các axit amin khác nhau)
không thể được bao phủ bởi chế độ ăn uống bình thường, nhưng đảm bảo một giải
pháp dinh dưỡng nhắm mục tiêu.
Những ví dụ này, trong số những ví dụ khác, cho thấy rằng sự hiểu biết hiện tại
của “nhu cầu dinh dưỡng riêng biệt” ở bệnh nhân IBD đã được sửa đổi và những
hiểu biết thực nghiệm gần đây có thể thách thức việc giải thích hiện nay của chúng
tôi trong những “nhu cầu dinh dưỡng riêng biệt”, đánh giá thấp vai trò của dinh
dưỡng như là một phần của kế hoạch điều trị.
Ở khía cạnh này, các phương pháp dinh dưỡng hiệu quả để thực hiện đầy đủ các
nhu cầu đặc biệt và gia tăng của những bệnh nhân này để cải thiện kết quả lâm sàng
tổng thể sẽ được yêu cầu để hỗ trợ việc duy trì sự thuyên giảm, theo đề nghị của
Akobeng và omas [32] và Arslan và cộng sự [33].
Vì cơ quan y tế có thể không nhận thức đầy đủ những tiến bộ mới nhất trong
nghiên cứu dinh dưỡng, cho nên đó sẽ là trách nhiệm của chúng tôi với tư cách là các
bác sĩ, các nhà khoa học cơ bản và chuyên gia dinh dưỡng để cung cấp các dữ liệu để
tạo ra bằng chứng thuyết phục cho “nhu cầu dinh dưỡng chuyên biệt'” ở bệnh nhân
IBD. Nghiên cứu về dinh dưỡng phân tử và những nền tảng phân tích có hiệu quả
cao sẽ góp phần vào một sự hiểu biết tốt hơn về các cơ chế phân tử và các mục tiêu
của các chất dinh dưỡng, và sẽ mở tương lai cho việc chăm sóc bệnh nhân phối hợp,
nơi mà thực phẩm y học được công nhận như là một phần hợp lệ về lâm sàng, khoa
học và đáng tin cậy, của kế hoạch điều trị dài hạn để cải thiện chất lượng sống của
bệnh nhân và kết quả bệnh tật.

Lời cảm ơn

We would like to thank Dr. Magali Faure, Nestlé Research Center, and Dr. Matthew
Pikosky for their support and contribution to the paper presented at the 79th NNI Work-
shop.

Giai đoạn phát triển mới nhất hiện nay của thực phẩm y học 149
Tuyên bố công khai
S. Blum and F. Brito are full-time employees of Nestlé Health Science.
Tài liệu tham khảo
1 US Food and Drug Administration: 61 Fed
Reg 60661, 60667–8 (Nov 29, 1996).
2 Wagner IJ, Rombeau JL: Nutritional support
of surgical patients with in ammatory bowel
disease. Surg Clin North Am 2011; 91:787–
803.
3 Gerasimidis K, McGrogan P, Edwards CA:
e aetiology and impact of malnutrition in
paediatric in ammatory bowel disease. J
Hum Nutr Diet 2011; 24:313–326.
4 Rocha R, Sanatana GO, Almeida N, Lyra AC:
Analysis of fat and muscle mass in patients
with IBD during remission and active phase.
Br J Nutr 2009; 101:676–679.
5 Hwang C, Ross V, Mahadevan U: Micronu-
trient de ciencies in in ammatory bowel dis-
ease: from A to zinc. In amm Bowel Dis
2012;18:1961–1981.
6 Sousa Guerreiro C, Cravo M, Costa AR, et al:
A comprehensive approach to evaluate nutri-
tional status in Crohn’s patients in the era of
biologic therapy: a case-control study. Am J
Gastroenterol 2007; 102:2551–2556.
7 Alkhouri RH, Hashmi H, Baker RD, et al:
Vitamin and mineral status in patients with
in ammatory bowel disease. J Pediatr Gas-
troenterol Nutr 2013; 56:89–92.
8 Filippi J, Al-Jaouni R, Wiroth JB, et al: Nutri-
tional de ciencies in patients with Crohn’s
disease in remission. In amm Bowel Dis
2006;12:185–191.
9 Geerling BJ, Badart-Smook A, Stockbrügger
RW, Brummer RJ: Comprehensive nutrition-
al status in recently diagnosed patients with
in ammatory bowel disease compared with
population controls. Eur J Clin Nutr 2000; 54:
514–521.
10 Vagianos K, Bector S, McConnell J, Bernstein
CN: Nutrition assessment of patients with
in ammatory bowel disease. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2007; 31:311–319.
11 Lomer MCE: Nutrition in in ammatory
bowel disease: dietary and nutritional consid-
erations for in ammatory bowel disease.
Proc Nutr Soc 2011;70:329–335.
150
12 Vagianos K, Bernstein CN: Homocystein-
emia and B vitamin status among adult pa-
tients with in ammatory bowel disease: a
one-year prospective follow-up study. In-
amm Bowel Dis 2012; 18:718–724.
13 Waśko-Czopnik D, Paradowski L: e in u-
ence of de ciencies of essential trace ele-
ments and vitamins on the course of Crohn’s
disease. Adv Clin Exp Med 2012; 21:5–11.
14 Beeken WL: Remediable defects in Crohn
disease: a prospective study of 63 patients.
Arch Intern Med 1975; 135:686–690.
15 Ormerod TP: Observations on the incidence
and cause of anaemia in ulcerative colitis.
Gut 1967; 8:107–114.
16 Voegtlin M, Vavricka SR, Schoepfer AM, et
al: Prevalence of anaemia in in ammatory
bowel disease in Switzerland: a cross-section-
al study in patients from private practices and
university hospitals. J Crohns Colitis 2010; 4:
642–648.
17 Bager P, Befrits R, Wikman O, et al: e
prevalence of anemia and iron de ciency in
IBD outpatients in Scandinavia. Scand J Gas-
troenterol 2011; 46:304–309.
18 Lichtenstein GR, Sands BE, Pazianas M: Pre-
vention and treatment of osteoporosis in in-
ammatory bowel disease. In amm Bowel
Dis 2006;12:797–813.
19 Bernstein CN: In ammatory bowel diseases
as secondary causes of osteoporosis. Curr
Osteoporos Rep 2006; 4:116–123.
20 Buisine MP, Desreumaux P, Debailleul V, et
al: Abnormalities in mucin gene expression
in Crohn’s disease. In amm Bowel Dis 1999;
5:24–32.
21 Buisine MP, Desreumaux P, Leteurtre E, et al:
Mucin gene expression in intestinal epithelial
cells in Crohn’s disease. Gut 2001; 49:544–
551.
22 Neutra MR, Forstner JF: Gastrointestinal mu-
cus: synthesis, secretion and function; in
Johnson LR (eds): Physiology of the Gastro-
intestinal Tract. New York, Raven Press,
1987, pp 975–1009.
Blum · Brito
23 Faure M, Moennoz D, Montigon F, et al: Di-
etary threonine restriction speci cally reduc-
es intestinal mucin synthesis in rats. J Nutr
2005;135:486–491.
24 Law GK, Bertolo RF, Adjiri-Awere A, et al:
Adequate oral threonine is critical for mucin
production and gut function in neonatal pig-
lets. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol
2007;292:G1293–G1301.
25 Nichols NL, Bertolo RF: Luminal threonine
concentration acutely affects intestinal muco-
sal protein and mucin synthesis in piglets. J
Nutr 2008;138:1298–1303.
26 Faure M, Choné F, Mettraux C, et al: reo-
nine utilization for synthesis of acute phase
proteins, intestinal proteins, and mucins is
increased during sepsis in rats. J Nutr 2007;
137:1802–1807.
27 Mercier S, Breuille D, Mosoni L, et al: Chron-
ic in ammation alters protein metabolism in
several organs of adult rats. J Nutr 2002;132:
1921–1928.
Giai đoạn phát triển mới nhất hiện nay của thực phẩm y học
28 El Yous M, Breuille D, Papet I, et al: In-
creased tissue protein synthesis during spon-
taneous colitis in HLA-B27 rats implies dif-
ferent underlying mechanisms. Clin Sci
(Lond) 2003; 105:437–446.
29 Tytgat KM, Van der Wal JW, Einerhand AW,
et al: Quantitative analysis of MUC2 synthe-
sis in ulcerative colitis. Biochem Biophys Res
Commun 1996; 224:397–405.
30 Faure M, Mettraux C, Moennoz D, et al: Spe-
ci c amino acids increase mucin synthesis
and microbiota in dextran sulfate sodium-
treated rats. J Nutr 2006;136:1558–1564.
31 Rémond D, Buffière C, Godin JP, et al: Intes-
tinal in ammation increases gastrointestinal
threonine uptake and mucin synthesis in en-
terally fed minipigs. J Nutr 2009;139:720–
726.
32 Akobeng AK, omas AG: Enteral nutrition
for maintenance of remission in Crohn’s
disease. Cochrane Database Syst Rev
2007;Jul 18;(3):CD005984.
33 Arslan G, Atasever T, Cindoruk M, Yildirim
IS: 51Cr EDTA colonic permeability and ther-
apy response in patients with ulcerative coli-
tis. Nucl Med Commun 2001; 22:997–1001.
151