Contractor Safety Management System

TUGAS UAS MATA KULIAH CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM
PEMBUATAN DOKUMEN CSMS

PERUSAHAAN OWNER
Dosen Pengampu : Sri Suryo Susetyo, S.T.
OLEH:
Dionisive Baskoro Kusuma
R0217035 / Kelas A
PROGRAM STUDI D4 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2020
PEDOMAN
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
Management System) PAGE 2 OF 44
CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM
DOC.NO QHS-0044
PT. D4K3 2017
Part of Approval
General Manager HSE HSE Officer
William Steven Beny
DAFTAR ISI
1. PURPOSE .................................................................................................................5
2. SCOPE ......................................................................................................................5
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
2.1 In Scope ...............................................................................................................5

2.2 Out Scope ............................................................................................................6
3. REFERENCES ..........................................................................................................6
3.1 Internal References...............................................................................................6
3.2 External Referencces............................................................................................6
4. DEFINITION ............................................................................................................7
5. PROCEDURE SECTION .........................................................................................8
5.1 The CSMS Process...............................................................................................8
5.2 Overview of CSMS..............................................................................................9
5.3 CSMS Process-Overview ....................................................................................9
5.4 Pre-Qualification Phase ......................................................................................10
5.5 Evaluation & Selection Phase ............................................................................12
5.6 Pre-Job Preparation Phase................................................................................. .12
5.6.1 Pre-Job Inspection...................................................................................12
5.6.2 Pre-Job Documentation..,........................................................................13
5.7 Execution Monitoring Phase...............................................................................13
5.7.1 Mobilization Review...............................................................................13
5.7.2 Daily Job Site Inspections......................................................................14
5.7.3 Monthly Execution Monitoring Inspections............................................14
5.7.4 Periodic HSE Audits................................................................................14
5.7.5 Quarterly Program Reviews....................................................................15
5.8 Contractor Performance Review – Final/Annual..............................................15
5.8.1 Outcome of Final/Annual Review.........................................................15
5.8.2 Probation ..............................................................................................15
5.8.3 Reinstatement Criteria..........................................................................16
5.8.4 Lesson Learned........................................................................................16

6. ROLE & RESPONBILITIES ..................................................................................... 17
6.1 Employees .............................................................................................................17
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
6.2 Departement Managers & Supervisors................................................................. 17

6.3 General Services & Support Manager..................................................................18
6.4 QHSE Manager .....................................................................................................18
7. COMPLIANCE ..........................................................................................................18
8. APPENDICES ............................................................................................................20
8.1 Lampiran 1 - Prequalification instructions .......................................................... 20
8.2 Lampiran 2 – Pre-Job inspection HSE Check list ............................................... 27
8.3 Lampiran 3 - Execution monitoring HSE INSPECTION check list & summary .31
8.4 Lampiran 4 - Execution monitoring HSE PROGRAM check list & summary
...36
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
1. Purpose (Tujuan)
Adapun tujuan dari PT. D4K3 2017 mengembangkan Pedoman Contractor Safety
Management System (CSMS) pada proyek pengembangan jaringan pipa gas adalah
sebagai berikut :
a) Sebagai panduan dan penyeragaman kepada PT. D4K3 2017 dalam menyeleksi
dan mengelola kinerja HSE Kontraktor.
b) Meningkatkan pemanfaatan gas bumi untuk kebutuhan dalam negeri.
c) Meningkatkan investasi pembangunan infrastuktur gas bumi.
d) Menjamin efektivitas pelaksanaan dan pengendalian usaha Pengolahan,
Pengangkutan, Penyimpanan, dan Niaga secara akuntabel yang diselenggarakan
melalui mekanisme persaingan usaha yang wajar, sehat, dan transparan.
e) Mendukung dan menumbuhkembangkan kemampuan nasional untuk lebih
mampu bersaing di tingkat nasional, regional, dan internasional.
f) menciptakan lapangan kerja, meningkatkan kesejahteraan dan kemakmuran
rakyat yang adil dan merata, serta tetap menjaga kelestarian lingkungan hidup.
g) Memastikan kegiatan operasi PT. D4K3 2017 berjalan dengan aman untuk
mencapai target produksi yang ditetapkan.
2. Scope (Ruang Lingkup)

2.1 In Scope (Dalam Jangkauan)
Ruang lingkup dari semua direktorat dan fungsi pada dalam perusahaan pihak
pertama. Pedoman CSMS ini dikelompokan menjadi dua bagian yaitu : 1) Pedoman
Utama yang berisi tentang penjelasan tahapan-tahapan dalam CSMS.
2) Kumpulan Checklist yang memuat persyaratan minimal aspek HSE yang
harus dipenuhi namun masih dapat disesuaikan dengan kebutuhan persyaratan
aspek HSE terhadap pekerjaan yang dikontrakan di Daerah Operasi
masingmasing.
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
2.2 Out of Scope (Di Luar Jangkauan)

Merupakan tanggung jawab Kontraktor untuk mematuhi semua peraturan
keselamatan, kesehatan, dan lingkungan yang berlaku serta mematuhi prosedur
yang ditetapkan dalam pedoman ini. Pedoman ini tidak menggantikan prosedur
spesifikasi operasional yang ada. Pedoman ini tidak meringankan tanggung jawab
Kontraktor untuk keselamatan, kesehatan, dan kepatuhan lingkungan berdasarkan
hukum, kode, tata cara, atau undang-undang. Pedoman ini tidak berlaku untuk
praktik Kontraktor di fasilitas atau lokasi terpencil kecuali jika ditetapkan sebagai
area yang terkait langsung.
3. Reference (Referensi)
3.1 Internal References (Referensi Internal)
a) Pedoman Contractor Safety Management System D4K3 No. A-
004/I00000/2011-S0 Rev. 02
b) Pedoman Contractor Safety Management System Direktorat D4K3 No.
A.001/D00000/2013-S0
3.2 External Referencces (Referensi Ekternal)
a) UU No. 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi.
b) Peraturan MESDM No. 19 Tahun 2009 tentang Kegiatan Usaha Gas Bumi
Melalui Pipa.
c) Keputusan MESDM No. 1321 Tahun 2005 tentang Rencana Induk
Jaringan Transmisi dan Distribusi Gas Bumi Nasional.
d) PP No. 30 Tahun 2009 tentang Kegiatan Usaha Hilir Minyak dan Gas Bumi.
e) PP No. 67 Tahun 2002 tentang Badan Pengatur Penyediaan dan
Pendistribusian Bahan Bakar Minyak dan Kegiatan Usaha Pengangkutan
Gas Bumi Melalui Pipa.
f) UU No. 1 TH 1970 Tentang Keselamatan Kerja
g) ISO 14001:2004 Mengenai Sistem Manajemen Lingkungan
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
h) Kepmen ESDM 1827 TH 2018 Tentang Pedoman Kaidah Teknik

Pelaksanaan Pertambangan Yang Baik
4. Definition (Definisi)
a. PT. D4K3 2017 adalah owner dari Perusahaan MiGas yang bergerak dibidang
penyaluran bahan bakar Gas yang didistribusikan ke kawasan industri dan
perumahan melalui jaringan pipa bawah tanah yang melintasi kawasan industri,
perkotaan dan pertanian/perkebunan.
b. Contractor Safety Management System adalah sistem yang digunakan untuk
memastikan bahwa Kontraktor yang bermitra dengan PT. D4K3 2017 telah
memiliki sistem manajemen HSE dan telah memenuhi persyaratan HSE yang
berlaku.
c. Daerah operasi adalah daerah proyek yang digunakan. Perusahaan ini akan
melakukan pengembangan jaringan pipa gas sepanjang 200 Kilo Meter.
d. Minyak Bumi adalah hasil proses alami berupa hidrokarbon yang dalam kondisi
tekanan dan temperatur atmosfer berupa fasa cair atau padat, termasuk aspal,
lilin mineral atau ozokerit, dan bitumen yang diperoleh dari proses
penambangan, tetapi tidak termasuk batubara atau endapan hidrokarbon lain
yang berbentuk padat yang diperoleh dari kegiatan yang tidak berkaitan dengan
kegiatan usaha Minyak dan Gas Bumi.
e. Gas Bumi adalah hasil proses alami berupa hidrokarbon yang dalam kondisi
tekanan dan temperatur atmosfer berupa fasa gas yang diperoleh dari proses
penambangan Minyak dan Gas Bumi.
f. Minyak dan Gas Bumi adalah Minyak Bumi dan Gas Bumi.
g. Kegiatan Usaha Hulu adalah kegiatan usaha yang berintikan atau bertumpu pada
kegiatan usaha Eksplorasi dan Eksploitasi.
h. Kegiatan Usaha Hilir adalah kegiatan usaha yang berintikan atau bertumpu pada
kegiatan usaha Pengolahan, Pengangkutan, Penyimpanan, dan/atau Niaga.
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
i. Pengolahan adalah kegiatan memurnikan, memperoleh bagian-bagian,

mempertinggi mutu, dan mempertinggi nilai tambah Minyak Bumi dan/atau Gas
Bumi, tetapi tidak termasuk pengolahan lapangan.
j. Pengangkutan adalah kegiatan pemindahan Minyak Bumi, Gas Bumi, dan/atau
hasil olahannya dari Wilayah Kerja atau dari tempat penampungan dan
Pengolahan, termasuk pengangkutan Gas Bumi melalui pipa transmisi dan
distribusi.
k. Penyimpanan adalah kegiatan penerimaan, pengumpulan, penampungan, dan
pengeluaran Minyak Bumi dan/atau Gas Bumi.
l. Wilayah Kerja adalah daerah tertentu di dalam Wilayah Hukum Pertambangan
Indonesia untuk pelaksanaan Eksplorasi dan Eksploitasi.
m. Insiden adalah Kejadian yang tidak diinginkan yaitu berupa kasus hampir celaka
(near miss), kecelakaan, tubrukan, kebakaran, ledakan, kebocoran, semburan
liar, kegagalan operasi, kegagalan tenaga, penyakit akibat kerja, dan
pencemaran lingkungan yang menimbulkan kerugian perusahaan
n. Kontraktor adalah pihak ketiga yang bekerja untuk PT. D4K3 2017 dalam
periode tertentu.
o. Pencemaran adalah masuknya atau dimasukkannya mahluk hidup, zat, energi
dan/atau komponen lain ke dalam lingkungan hidup oleh kegiatan manusia
sehingga kualitasnya turun sampai ke tingkat tertentu yang menyebabkan
lingkungan hidup tidak dapat berfungsi sesuai peruntukkannya
p. Proses Prakualifikasi CSMS adalah tahapan untuk memastikan bahwa
Kontraktor telah memiliki sistem manajemen HSE sehingga memiliki potensi
kemampuan untuk mengelola resiko suatu pekerjaan
5. Procedure Section (Bagian Prosedur)

5.1 The CSMS Process (Proses CSMS)
Sistem yang dibuat untuk memastikan bahwa Kontraktor yang bermitra
dengan PT. D4K3 2017 telah memiliki sistem manajemen HSE, memenuhi
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
persyaratan HSE yang berlaku di PT. D4K3 2017 dan mampu menerapkan
persyaratan HSE dalam kontrak pekerjaan yang dilakukan. Penerapan CSMS
tergantung pada jenis pekerjaan yang akan dilakukan dan potensi risiko yang
terkait dengan pekerjaan tersebut dalam hal potensi yang berdampak bagi
karyawan, pekerja kontrak, pelanggan, lingkungan dan masyarakat.
5.2 Overview of CSMS (Tinjauan CSMS)
a) Pengertian
CSMS adalah suatu sistem manajemen untuk mengelola kontraktor dan
subkontraktor yang bekerja di lingkungan perusahaan supaya
memperhatikan aspek HSE dan menjaga pelaksanaan HSE di dalam proses
kerja.
b) Tujuan
 Untuk meyakinkan bahwa kontraktor yang bekerja di lingkungan
perusahaan telah memenuhi standar dan kriteria K3 yang ditetapkan
perusahaan
 Sebagai alat untuk menjaga dan meningkatkan kinerja Keselamatan
di lingkungan kontraktor
 untuk mencegah dan menghindarkan kerugian yang timbul akibat
aktivitas kerja kontraktor
c) Manfaat
 Meningkatkan keefektifan sistem pengelolaan perusahaan yang
sudah ada dalam bidang HSE
 Mengurangi angka kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
 Meningkatkan profit perusahaan
 Mendapatkan tingkat performance perusahaan yang tinggi
5.3 CSMS Process-Overview (Gambaran Umum Proses CSMS)
a) Penilaian Resiko
Adalah Tahap awal untuk mengkaji sejauh mana resko pekerjaan yang akan
diberikan oleh pengguna jasa (Owner).
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
b) Pra-Kualifikasi
Adalah tahap untuk menentukan apakah kontraktor mampu dan
berpengalaman untuk mengendalikan resiko kesehatan, keselamatan, dan
lindungan lingkungan kerja.
c) Tahap Seleksi
Adalah tahap proses pemilihan mitra kerja, melalui proses tender dengan
mempertimbangkan semua aspek termasuk kesehatan, keselamatan, dan
lindungan lingkungan.
d) Tahap Evaluasi Awal
Adalah tahap untuk memastikan bahwa aspek-aspek yang relevan dengan
perencanaan pekerjaan, termasuk kajian resiko telah dikomunikasikan dan
dipahami oleh semua pihak terkait, pada awal pelaksanaan kontrak.
e) Tahap Pekerjaan Sedang Berjalan
Adalah tahap untuk menjamin agar pekerjaan dilakukan sesuai dengan
rencana
f) Tahap Evaluasi Akhir
Adalah tahap untuk mengevaluasi kinerja kontraktor.
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
5.4 Pre-Qualification Phase (Fase prakualifikasi)

Pra-Kualifikasi adalah suatu prosedur untuk meneliti kualifikasi Kontraktor
dalam hal K3L. Hanya Kontraktor yang memiliki potensi dan pegalaman untuk
bekerja secara aman yang akan disertakan di dalam proses tender dengan
menggunakan checklist (Form HSE-01).
A. Dokumen Checklist Prakualifikasi CSMS berisi informasi tentang :
a) Kepemimpinan dan Komitmen
b) Kebijakan,Tujuan dan sasaran
c) Organisasi, Tanggung Jawab, Sumberdaya, Standart, dan
Dokumentasi
d) Penanganan Bahaya dan Dampaknya
e) Prosedur Perencanaan
f) Pemantauan Implementasi dan Kinerja
g) Audit dan Tinjauan
h) Prosedur Tanggap Darurat
i) Manajemen HSE
B. Metode Pra-kualifikasi CSMS
1. Tahapan Verifikasi Prakualifikasi CSMS
Dokumen lampiran dari Checklist Prakualifikasi CSMS tersebut akan
dievaluasi melalui 2 tahap yaitu; Verifikasi Dokumen dan Verifikasi Lapangan
dengan menggunakan Checklist Prakualifikasi CSMS.
2. Pengisian Form Evaluasi Penilaian Prakualifikasi CSMS
Pengisian Form Evaluasi Penilaian Prakualifikasi CSMS dilakukan dengan
menggunakan acuan matriks scoring prakualifikasi CSMS yang dibandingkan
dengan bukti yang tersedia baik dari lampiran dokumen prakualifikasi CSMS
maupun dari bukti penerapan di lapangan. Skor penilaian berdasarkan bukti yang
dilampirkan tersebut dituliskan pada kolom penilaian.
3.Kategori Kelulusan Prakualifikasi CSMS
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
Nilai minimum yang dapat diterima agar Kontraktor dapat lulus tahap
prakualifikasi CSMS adalah 60. Pada kasus dimana tidak ada peserta Tender yang
memenuhi skor terendah yang dapat diterima atau jika jumlah peserta tender yang
sesuai kurang dari tiga (3), pimpinan tertinggi dapat melanjutkan proses
prakualifikasi menggunakan kriteria penerimaan bersyarat.
4.Surat Keterangan Lulus Prakualifikasi CSMS
Kontraktor yang telah lulus Prakualifikasi CSMS akan diberikan Surat
Keterangan Kelulusan, dengan masa berlaku 2 Tahun. Surat Keterangan Lulus
Prakualifikasi CSMS dapat dicabut atau diturunkan levelnya bila selama periode
tersebut ditemukan penyimpangan/pelanggaran oleh Kontraktor terkait penerapan
HSE Plan atau kinerja HSE yang tidak memenuhi persyaratan CSMS selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak (tidak sesuai berdasarkan hasil Final Evaluation).
5.5 Evaluation & Selection Phase (Evaluasi & Tahap Seleksi)
a) Tahap Seleksi
Tahapan seleksi bertujuan untuk memilih dan menentukan salah satu
Kontraktor terbaik yang memenuhi persyaratan aspek HSE yang
disyaratkan dalam proses tender selain persyaratan administrasi, teknis dan
komersial.
b) Tahap Evaluasi
Adalah tahap untuk mengevaluasi pelaksanaan aspek HSE yang tertuang
dalam HSE Plan setelah pekerjaan kontrak selesai dilaksanakan sebagai
bahan umpan balik terhadap pihak Kontraktor dan Pemberi Kerja untuk
perbaikan pada pekerjaan yang mendatang. Pada tahapan ini Pemberi Kerja
akan memberikan penghargaan/sanksi kepada Kontraktor terkait dengan
kinerja HSE selama pelaksanaan pekerjaan.
5.6 Pre-Job Preparation Phase (Tahap Persiapan Kerja)
5.6.1 Pre-Job Inspection (Pemeriksaan pra pekerjaan)
Pelaksanaan inspeksi tersebut dapat dilakukan secara berkala
berdasarkan hasil kesepakatan antara Perwakilan pihak Manajemen
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
Kontraktor dengan Pemberi Pekerjaan pada saat Pre-Job activity Meskipun

demikian Pemberi Pekerjaan dapat melakukan inspeksi mendadak setiap
saat. Dengan tujuan :
a) Melihat orientasi HSE di tempat untuk kontraktor dan untuk

memverifikasi kemampuan kontraktor untuk mematuhi semua
peraturan dan persyaratan HSE di lokasi yang spesifik untuk
lingkup pekerjaan;
b) Berkomunikasi dengan kontraktor mengenai bahaya spesifik
dari ruang lingkup pekerjaan dan lokasi kerja dan untuk
menyelesaikan cara-cara untuk mengurangi bahaya tersebut;.
5.6.2 Pre-Job Documentation (Dokumensi Pra Pekerjaan)
Merupakan tahap untuk mempersiapkan berbagai aktivitas yang akan
dikerjakan oleh pihak terkait untuk didokumentasikan aktivitas atau
kegiatan tersebut untuk sebagai bukti dan juga untuk laporan.
5.7 Execution Monitoring Phase (Fase Pemantauan Pekerjaan)
5.7.1 Mobilization Review (Tinjauan Mobilisasi)
a) Pra mobilisasi
Pada aktivitas ini dilakukan komunikasi tentang potensi bahaya
& resiko dari pekerjaan tersebut, perubahan yang mempengaruhi potensi
bahaya pekerjaan dan memastikan kesiapan Kontraktor dalam
melaksanakan HSE Plan berdasarkan persyaratan HSE Plan yang telah
di tentukan. Bila masih terdapat Gap HSE Plan yang belum dipenuhi
oleh Kontraktor, maka Kontraktor wajib untuk memperbaiki HSE Plan
yang telah diajukan dalam proses tender tersebut sesuai dengan
persyaratan HSE Plan yang diminta oleh PT. D4K3 2017 sebelum
tahapan mobilisasi dilaksanakan.
b) Mobilisasi
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
Pada tahap ini baik Pihak Kontraktor maupun Pemberi Kerja, harus
memastikan metode operasi yang dilaksanakan telah sesuai dengan HSE
Plan yang disyaratkan. Kegiatan yang termasuk dalam tahapan ini
adalah :
 Local Kick Off Meeting
 Mobilisasi Pekerja & Peralatan Kontraktor

 Inspeksi Mobilisasi
5.7.2 Daily Job Site Inspections (Inspeksi pekerjaan harian)
Ketika pekerjaan berlangsung dilakukan pemeriksaan K3 bersama
antara PT. D4K3 2017 dengan Kontraktor antara lain memastikan
rekomendasi pada proses periksa awal yang sudah dilaksanakan,
mengidentifikasi bahaya-bahaya lain yang masih ada atau timbul ketika
pekerjaan berlangsung untuk dilakukan perbaikan atau tindakan koreksi
agar pekerjaan berlangsung aman. Menggunakan formulir Daftar Inspeksi
Lokasi Kerja Harian Keselamatan Kerja (Form HSE-02). Berupa
pemeriksaan K3 ke lokasi kerja ketika pekerjaan sedang berlangsung..
5.7.3 Monthly Execution Monitoring Inspections (Inspeksi pemantauan
Pekerjaan bulanan)
Setiap kontraktor/sub-kontraktor akan mengadakan pertemuan bulanan
untuk seluruh pengawas dan manajer guna meninjau statistik dan insiden
keselamatan, membahas permasalahan K3 apa saja, dan mengembangkan
rencana-rencana tindakan untuk mencapai tujuan dan sasaran K3 proyek.
Item tindakan harus didokumentasikan dan ditelusuri hingga selesai.
Perwakilan manajer proyek harus diundang pada pertemuan bulanan ini.
5.7.4 Periodic HSE Audits (Audit HSE berkala)
Audit HSE secara berkala dilakukan untuk memonitor pemenuhan
persyaratan HSE oleh Kontraktor terkait dengan pekerjaan tersebut dengan
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
formulir daftar periksa audit Kontraktor (Form HSE-04). Kontraktor yang

memiliki sub Kontraktor dalam pelaksanaan pekerjaannya, maka sub
Kontraktor tersebut harus sudah dinyatakan lulus prakualifikasi CSMS yang
dilakukan olehnya dan harus dipastikan bahwa pekerjaan yang dilakukan
oleh sub Kontraktor tersebut telah memenuhi aspek HSE sesuai dengan
persyaratan yang diminta oleh PT. D4K3 2017.
Sebagai bagian bentuk komitmen dari manajemen Kontraktor terhadap

HSE, Manajemen Kontraktor harus melaksanakan HSE manajemen visit
untuk memastikan implementasi aspek HSE selama pelaksanaan pekerjaan
tersebut. Hasil temuan dan rekomendasi audit HSE (baik yang dilakukan
oleh internal Kontraktor maupun PT. D4K3 2017 harus ditindaklanjuti oleh
Kontraktor. Hasil temuan, rekomendasi dan tindaklanjut temuan tersebut
harus didokumentasikan serta dilaporkan secara rutin progresnya ke
Pemberi Pekerjaan/ PT. D4K3 2017.
5.7.5 Quarterly Program Reviews (Tinjauan Program 3 Bulan)
Kontraktor harus melakukan pertemuan setaip triwulan untuk meninjau,
mendiskusikan, dan mengevaluasi Program HSE kontraktor secara
keseluruhan kepada PT. D4K3 2017. Kontraktor harus memberikan
peningkatan pada rencana tindakan untuk mengatasi masalah yang
teridentifikasi dengan tanggal jatuh tempo penyelesaian yang telah
ditentukan..
5.8 Contractor Performance Review – Final/Annual (Tinjauan Kinerja
Kontraktor Terakhir / Tahunan)
5.8.1 Outcome of Final/Annual Review (Hasil Tinjauan Terakhir / Tahunan)
PT. D4K3 2017 dan Kontraktor/sub-Kontraktor harus bersama-sama
melaksanakan pertemuan hasil review akhir K3 secara regular, yang dihadiri
oleh semua karyawan Kontraktor/subKontraktor dan wakil-wakil PT. D4K3
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
2017. Pertemuan ini dimaksudkan untuk memberikan pelatihan dan

komunikasi secara berkelanjutan mengenai isu-isu K3 dan harus dicatat dan
didokumentasikan.
5.8.2 Probation (Masa Percobaan)
Kontraktor dalam setiap kategori dibagi lebih lanjut ke dalam Grup A,
B atau C sesuai dengan nilai kontrak yang biasanya memenuhi syarat untuk
tender. Status Kontraktor dalam kelompok tertentu akan menjadi masa
percobaan karena gagal memenuhi standar kinerja HSE dan dihapus dari
daftar lelang yang disetujui.
Kontraktor harus melakukan penyelidikan dan mendokumentasikan
penyebab kegagalan mereka. Kontraktor harus mengembangkan rencana
tindakan untuk mengatasi penyebab yang teridentifikasi untuk mencakup:
Tindakan korektif untuk mengatasi penyebab yang teridentifikasi;
Tanggung jawab yang ditetapkan dan tanggal penyelesaian untuk tindakan
korektif.
5.8.3 Reinstatement Criteria (Kriteria Pemulihan)
Kontraktor harus memahami Kebijakan Etik dan Kepatuhan PT. D4K3
2017. PT. D4K3 2017 harus menginformasikan kepada Kontraktor yang
bersangkutan terkait dengan Kebijakan Etik dan Kepatuhan, ketentuan dan
peraturan lainnya yang relevan. Kebijakan, ketentuan dan peratutan harus
dijadikan lampiran dalam kontrak. Setiap pelanggaran akan ditindak sesuai
dengan kebijakan, ketentuan dan peraturan yang berlaku dengan mengacu
kepada kesepakatan dalam kontrak sebagai landasan utama.
Bentuk pemulihan yang dilakukan dalam proyek ini berupa penanaman
kembali lahan/tumbuhan yang telah ditebang akibat penambangan yang
telah dilakukan. Kontraktor harus memberikan jangka waktu minimum
sebelum mengajukan permohonan pemulihan untuk memberikan waktu
yang cukup untuk memperbaiki kekurangan. dan juga Kontraktor harus
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
mendapat persetujuan tertulis dari badan lingkungan hidup sebelum

mengajukan permohonan pemulihan..
5.8.4 Lesson Learned (Pelajaran yang dipetik)
Kontraktor harus melampirkan prosedur Incident, accident &
investigation report digunakan dalam meningkatkan kinerja Kontraktor baik
dalam periode kontrak yang ada maupun untuk kinerja dan seleksi
kontraktor di masa depan. Dalam prosedur tersebut harus mengatur
kewajiban Kontraktor untuk segera melaporkan dan menginvestigasi setiap
kejadian kecelakaan, near miss (hampir celaka) atau bahaya yang terjadi
(yang belum teridentifikasi dalam JSA) selama pekerjaan tersebut kepada
Pemberi Pekerjaan Kontraktor harus melampirkan laporan statistik insiden
yang telah terjadi dalam pelaksanaan pekerjaannya selama 3 tahun terakhir
beserta Tindakan korektif yang telah dilakukan oleh Kontraktor tersebut
kedalam dokumen HSE Plan Kontraktor .
Berdasarkan laporan statistik insiden tersebut, PT. D4K3 2017 harus
memastikan bahwa pihak Kontraktor telah melakukan tindakan pencegahan
untuk mencegah insiden serupa yang dapat terjadi dalam pekerjaan yang
ditenderkan oleh PT. D4K3 2017. Untuk kasus fatality yang telah terjadi
dalam aktivitas pekerjaan Kontraktor diluar kegiatan operasional PT. D4K3
2017 (selama periode 3 tahun) harus dijadikan pertimbangan dalam
mengevaluasi kemampuan Kontraktor dalam mengelola aspek HSE
terhadap pekerjaan yang sedang ditenderkan di PT. D4K3 2017 terutama
bila Kontraktor tersebut tidak melakukan tindakan korektif yang serius
dalam kasus insiden fatal yang telah terjadi.
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
6. Roles & Responbilities (Peran Dan Tanggung Jawab)

6.1 Employees (Karyawan)
Setiap karyawan kontraktor dan sub-kontraktor bertanggung jawab untuk
mempelajari dan mematuhi aturan-aturan dan ketentuan yang berlaku untuk
pekerjaannya, dan untuk melaporkan dan mengatasi bahaya-bahaya yang diamati
atau diantisipasi kepada pengawas langsungnya.
6.2 Departement Managers & Supervisors (Manajer & Pengawas Departemen)
Setiap manajer, supervisor, pemilik atau orang lain yang bertanggung jawab
kontraktor/sub-kontraktor yang mengharuskan, memaafkan, meminta atau
mengizinkan karyawan bekerja melakukan tindakan selamat atau dalam kondisi
tidak selamat harus segera dikeluarkan dari lokasi proyek.
Manajer proyek harus mengidentifikasi sertifikasi dan izin-izin K3 yang disyaratkan

untuk proyek dan izin-izin/formulir dari kontraktor/sub-kontraktor tersebut harus
ditinjau oleh petugas K3 lokasi kerja.
6.3 General Services & Support Manager (Manajer Layanan & Dukungan
Umum)
a. Mengidentifikasi jenis Aktivitas Kerja.
b. Menyediakan paket penawaran kepada perusahaan
kontrak
(Kontraktor) yang berlaku dari prosedur ini.
c. Memberi masukan dalam memilih kontraktor dan menunjukkan hal hal
yang relevan dengan pihak Kontraktor.
d. Memastikan kepatuhan kontraktor terhadap kebijakan HSE melalui
inspeksi.
e. Memberi tahu tim QHSE ketika peninjauan Pra-Kualifikasi QHSE
kontraktor diperlukan.
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
f. Melakukan rapat lingkup kerja awal dengan Kontraktor dan

berkoordinasi dengan Departemen K3..
6.4 QHSE Manager (QHSE manager)
a) Melakukan evaluasi dokumen CSMS dan meneruskannya kepada SPD/CPD
untuk review dan approval
b) Terlibat secara aktif dalam proses pengelolaan kontraktor, melakukan inspeksi
dan audit kontraktor sesuai jadwal yang disepakati.
c) Terlibat dalam proses pre-start meeting dan memberikan HSE Induction dengan
kontraktor sebelum pekerjaan kontraktor dimulai.
d) Memberikan informasi tentang prosedur HSE, peraturan dan standar perusahaan
kepada kontraktor.
7. Compliance (Pemenuhan)
CSMS dilaksanakan sebagai salah satu pemenuhan Peraturan Pemerintah RI
No. 50 Tahun 2012 mengenai Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
(SMK3) pasal 6 elemen C mengenai Pelaksanaan Rencana K3 disebutkan bahwa

kegiatan dalam pelaksanaan rencana K3 paling sedikit meliputi Tindakan
Pengendalian, Perancangan & Rekayasa, Prosedur dan Instruksi Kerja, Penyerahan
sebagian pelaksanaan Pekerjaan, Pembelian/Pengadaan barang dan Jasa.
Tahap pra-qualifikasi merupakan tahap awal seleksi dalam pemenuhan
persyaratan guna mendapatkan sertifi kat CSMS. Selama ini penilaian dokumen CSMS
dilaksanakan oleh tim yang ada dalam Departemen K3. Berdasarkan SMTKKK-26
poin 5.11, dijelaskan bahwa Departemen K3 dan LH melakukan penilaian terhadap
questionnaire CSMS dalam waktu maksimal 3 hari.
Tahap awal pekerjaan dilakukan oleh pihak kontraktor dalam pemenuhan
beberapa aspek K3, yaitu work permit, pembuatan JSA, dan penyampaian SHE Plan.
Selama pekerjaan berlangsung, Departemen K3 bertugas melaksanakan monitoring
atas pekerjaan tersebut. Hal ini sudah berjalan dengan baik karena Departemen K3
selalu melakukan inspeksi pada setiap harinya. Selain itu, kontraktor juga wajib
mengirimkan laporan bulanan pada Departemen K3.
DOC. NO : QHS-0047
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
Pada tahap prakualifikasi, perusahaan juga memberikan ketentuan yang

terdapat dalam dokumen aanwijzing. Dokumen tersebut memberikan penjelasan scope
pekerjaan yang akan dilakukan serta ketentuan kontraktor yang dibutuhkan dalam
pekerjaan tersebut. Persyaratan pemenuhan sertifi kat CSMS juga berada pada
dokumen ajwining.
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
8. Appendices (Lampiran)
8.1 Lampiran 1 – Prequalification instructions
SECTION 1 – KOMITMEN DAN KEPEMIMPINAN
1. Komitmen terhadap K3L dalam kepemimpinan
a) Bagaimana manajer senior terlibat secara pribadi dalam Manajemen HSE?
b) Memberikan bukti komitmen di semua tingkatan organisasi?
c) Bagaimana Anda mempromosikan budaya positif terhadap hal-hal K3L?
SECTION 2 – KEBIJAKAN DAN STRATEGI OBJEKTIF
2.1 Kebijakan HSE and Berkas-berkas Dokumen
a) Apakah perusahaan anda mempunyai dokumen tertulis mengenai kebijakan K3L? □
Ya (Lampirkan)
□ Tidak
b) Siapa yang memiliki tanggung jawab akhir dan menyuluruh untuk K3L di perusahaan
Anda
2.2 Ketersediaan Pernyataan Kebijakan kepada Pekerja
Sebutkan metode-metode yang anda pergunakan untuk menarik perhatian semua pekerja anda
terhadap pernyataan tertulis mengenai kebijakan perusahaan anda?
SECTION 3 – ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR

DAN DOKUMENTASI
3.1 Organisasi – Komitmen dan Komunikasi
a) Bagaimanakah manajemen terlibat dalam kegiatan K4LL, dalam penetapan sasaran dan
pemantauan?
b) Apakah anda memiliki organisasi keselamatan kerja? Jika Ya, berikan Bagan
Organisasi dan uraian tanggung jawabnya
c) Bagaimanakah perusahaan anda mengelola dan mengkomunikasikan masalah K3L
secara efektif?
3.2 Kompetensi dan Pelatihan Manager/Supervisors/Senior Site Staff/HSE Advisor

Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan K3L sesuai tanggung
jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan

persyaratanpersyaratan K3L?
□ Sudah
□ Belum
3.3 Kemampuan dan Pelatihan K3L Umum
a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan
mempunyai pengetahuan tentang K3L dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar
pengetahuan tersebut selalu tidak ketinggalan perubahan?
b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa
karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara K3L
anda?
3.4 Pelatihan Khusus

Bagaimana anda telah mengidentifikasi lokasi dalam operasi anda dimana pelatihan khusus
diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin teerjadi? Berikan daftar dan rincian dari
pelatihaan yang diberikan?
3.5 Karyawan yang mempunyai kemampuan K3L – Pelatihan Tambahan

Apakah perusahaan anda mempekerjakan staf yang memiliki qualifikasi K3L yang ditujukan
untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekedar persyaratan dasar?
□ Ya
□ Tidak
3.6 Standar
a) Di mana anda menjelaskan standar yang anda tuntut agar dipenuhi?
b) Bagaimana caranya anda memastikan standar-standar ini dipenuhi dan diperiksa?
c) Bagaimana anda mengenali standar-standar industri dan aturan baru yang mungkin
berlaku bagi aktivitas anda?
d) Buatlah daftar prosedur/panduan K3L anda. Sertakan salinan yang terbaru!

SECTION 4 – PENGELOLAAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1 Penanganan Bahaya dan Dampak
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
Teknik apa yang anda gunakan dalam perusahaan anda untuk mengidentifikasi, menilai,
mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak?
4.2 Risiko Pekerja

Sistim apa yang ada untuk memantau paparan pekerja anda terhadap bahan kimia atau
unsurunsur fisik?
4.3 Pengendalian Potensi Bahaya

Bagaimana pekerja anda diberitahu mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan
kimia, radiasi, dan sebagainya dalam pekerjaan mereka?
4.4 Alat Pelindung Diri

d) Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pengadaan dan pemberian alat
pelindung dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk
kegiatan-kegiatan khusus?
e) Apakah anda mennyediakan APD yang sesuai untuk karyawan anda? Berikan daftar
APD untuk lingkup kerja ini!
f) Apakah anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD?

□ Ya
□ Tidak
g) Apakah anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan
dijaga?
4.5 Penanganan Limbah

a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penaganan
limbah?
b) Apakah anda mempunyai prosedur pembuangan limbah?

c) Apakah anda mempunyai prosedur pelaporan tumpahan minyak?
d) Berikan rincian mengenai peralatan anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan!
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
e) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasi masalah lingkungan dan

bagaimana dengan pengalamannya?
SECTION 5 – PROSEDUR DAN MANUAL OPERASI
5.1 Manual Operasi HSE

a) Apakah anda mempunyai buku panduan K3L perusahaan atau buku panduan operasi
yang sesuai dengan aturan-aturan K3L yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja
K3L dan aturan keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut
perancah, alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian?
□ Ya
□ Tidak
b) Bagaimana anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh
pekerja di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3L anda?
5.2 Pengawasan dan Perawatan Peralatan

Bagaimana anda memastikan bahwa plant dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja
anda, lokasi atau pada lokasi lain oleh karyawan anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai
tuntutan peraturan, diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja
yang baik?
SECTION 6 – IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3L

6.1 Manajemen HSE dan Pemantauan Kinerja Kegiatan Kerja
a) Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pengawasan dan pemantauan
kinerja K3L?
b) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan anda? Berikan contoh!
c) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan anda untuk menyampaikan setiap hasil dan
termuan dari pengawasan dan pemantauan kepada : i. Management? ii. Pekerja di
Lapangan?
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
d) Pernahkah perusahaan anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3L?

□ Sudah
□ Belum
6.2 Program Keselamtan
a) Apakah anda menyelenggarakan satety meeting ditempat anda sendiri?
□ Ya
□ Tidak
b) Apakah anda melakukan kampanye program K3?
□ Ya
□ Tidak
6.3 Catatan Kinerja HSE
a) Apakah anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K4LL anda untuk lima
tahun terakhir?
□ Ya (Lampirkan)
□ Tidak
b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan?
c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan?
d) Setiap berapa lama kinerja K3L anda ditinjau ? dan oleh siapa?
6.4 Pelaporan Investigasi Kecelakaan
a) Apakah anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut
insiden, kejadian berbahaya atau penyakit ditempat kerja?
b) Bagaimana temuan dari investigasi maupun insiden lain yang relevan yang terjadi
ditempat lain dikomunikasikan kepada karyawan anda?
c) Apakah pembelajaran keselamatan dari near miss dilaporkan?

d) Lampirkan laporan investigasi untuk 1 tahun terakhir
SECTION 7 – AUDIT DAN PENGKAJIAN K3L
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
a) Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3L?

□ Ya (Lampirkan)
□ Tidak
b) Bagaimanakah kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk mengenai
tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor?
c) Apakah rencana K3L perusahaan anda menyertakan jadwal audit?

d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa, dan bagaimana manajemen melaporkan dan
menindaklanjuti hasil audit?
SECTION 8 – PROSEDUR TANGGAP DARURAT

Apakah anda mempunyai rencana tanggap darurat?
□ Ya (Berikan daftar prosedurnya)
□ Tidak
Jelaskan bagaimana kesiap tanggap darurat dijaga dan bagiamana struktur komando dalam
keadaan darurat!
SECTION 9 – PENGELOLAAN K3L DANN PROGRAM TAMBAHAN

a) Jelaskan sejauhmana partisipasi anda dalam perusahaan yang relevan dengan industri,
perdagangan dan pemerintahan?
b) Apakah perusahaan anda mempunyai program lain dalam sistem ataupun program K3L
lain yang belum dicantumkan pada tanggapan anda dalam kuesioner?
Scoring Bidders
Sistem Penilaian
A 0-25 Gagal Tidak Direkomendasikan dalam performa HSE
B 25-50 Gagal Perlu perbaikan untuk kinerja HSE dan dapat
berpartisipasi setelah menyelesaikan kinerja HSE
C 51-75 Lulus Lulus
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
D 76-100 Lulus Lulus
Sertifikat
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
8.2 Lampiran 2 – Pre-Job inspection HSE Check list.
Pre-Job inspection HSE Check list
Hari/Tangal Kontraktor
Nama Proyek Site Manager
Lokasi Kerja Tanda Tangan
NO ITEM YA TIDAK N/A CATATAN

1. Work Plan
1.1 Apakah Kontraktor memahami keseluruhan

Program HSE dan bahaya yang terkait
dengan ruang lingkup pekerjaan?
1.2 Apakah Kontraktor telah meninjau program
HSE?
1.3 Apakah ada proses untuk melakukan
inspeksi dan penandaan peralatan
Kontraktor dapat diterima di tempat kerja?
1.4 Apakah semua aspek penting dari lingkup
kerja diidentifikasi dan berencana untuk
mengurangi bahaya?
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
1.5 Apakah memiliki prosedur untuk pekerjaan

khusus dan prosedur telah ditinjau dengan
pengawas sebelum pekerjaan dimulai?
1.6 Apakah peralatan penanganan material dan
prosedur yang tersedia telah dipahami?
1.7 Kontraktor telah menunjuk
sebagai perwakilan HSE.
1.7.1 Apakah dia tersedia?
1.7.2 Apakah dia mengerti
bahaya dan metode mitigasi?
1.7.3 Apakah dia memiliki cukup
kewenangan untuk menerapkan perubahan?
1.8 Apakah Kontraktor memiliki komponen
yang diberlakukan untuk HSE Program:
1.8.1 Latar belakang supervisor HSE dan
Pengalaman?
1.8.2 Pelatihan HSE untuk semua
karyawan?
1.8.3 HSE Meeting direncanakan?

1.8.4 Inspeksi HSE direncanakan?
1.8.5 Promosi HSE direncanakan?
1.8.6 Latihan darurat direncanakan?
1.8.7 Pelaporan insiden dan investigasi?
1.9 Apakah Kontraktor memiliki disipliner
program untuk mencegah
ketidakpatuhan?
2. Potensi Bahaya
2.1 Apakah Kontraktor menyediakan JSA
sistem untuk identifikasi bahaya dan
memastikan implementasinya?
2.2 Apakah sistem Kontraktor untuk
mengidentifikasi dan menanggulangi
bahaya untuk item berikut memadai?
2.2.1 Housekeeping?
2.2.2 Penjagaan mesin?
2.2.3 Bahan Berabahaya?
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
2.2.4 Penampungan limbah?

2.2.5 Pemeliharaan peralatan?
2.2.6 Sistem izin kerja?
2.2.7 Alat Pelindung Diri?
3. Rencana Tanggap Darurat dan Prosedur
3.1 Apakah pekerja Kontraktor mengetahui apa
yang harus dilakukan dalam keadaan
darurat?
3.2 Apakah pekerja mengetahui cara
melaporkan keadaan darurat?
3.3 Apakah pekerja menerima instruksi khusus
untuk mematikan penggunaan peralatan
ketika alarm bahaya berbunyi?
3.4 Apakah personel Kontrak telah dilatih
untuk memberikan pertolongan pertama
dan Kardio Resusitasi Paru (CPR)?
3.5 Apakah kotak P3K tersedia?
3.6 Apakah pekerja telah dilatih dalam
penggunaan peralatan P3K?
3.7 Apakah ada jadwal untuk latihan keadaan
darurat?
4. Pre-Job Safety Meeting
4.1 Memiliki rapat kick-off HSE pra-kerja
yang dijadwalkan (atau sudah

dilakukan) sebelum memulai
pekerjaan?
4.2 Apakah dokumentasi menunjukkan
rapat dihadiri oleh perwakilan personil
kontraktor?
5. Site Oreientation
5.1 Apakah area pengumpulan sampah/limbah
tersedia untuk tujuan pembersihan untuk
semua Kontraktor di lokasi?
5.2 Apakah memiliki rute keluar dan area titik
kumpul telah didirikan dan ditandai?
6. Pelatihan HSE
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
6.1 Apakah sudah memiliki Kontraktor yang

ditunjuk sebagai Personil Berwenang untuk
memastikan bahwa pekerjaan yang
membutuhkan keterampilan khusus dan
sertifikasi dilakukan oleh individu yang
memiliki keterampilan dan sertifikat?
6.2 Apakah sudah memiliki Kontraktor yang
menyediakan cukup pelatihan untuk
manajer dan supervisor untuk memastikan
bahwa mereka mampu memberikan
program HSE sesuai dengan kontrak?
6.3 Apakah rencana pelatihan HSE untuk
pekerja Kontraktor diimplementasikan?
6.4 Apakah topik berikut ini disertakan dalam
Kurikulum pelatihan HSE?
6.4.1 Setiap individu berkewajiban untuk
menghentikan jika kondisi tidak aman
muncul?
6.4.2 Lembar Data Keamanan Material dan
Program Komunikasi Bahaya?
6.4.3 Orientasi HSE untuk semua, termasuk
pengunjung?
6.4.4 Pertolongan pertama dan Paru Kardio
Resusitasi (CPR)?
6.4.5 Pemadaman api menggunakan
APAR?
6.4.6 Persyaratan Kerja Panas?
6.4.7 Pengelolaan lingkungan?
6.4.8 Pelabelan bahan berbahaya?
6.4.9 Housekeeping?
6.4.10 Masuk ke ruang terbatas dan
persyaratan untuk personel?
6.4.11 Sistem izin kerja
6.4.12 Perlindungan pernapasan?
6.4.13 Penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD)?
6.4.14 Excavating, shoring and trenching?
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
6.4.15 Rencana Tanggap Darurat?

7. Komitmen Manajemen Kontraktor
7.1 Apakah semua masalah HSE telah
dikomunikasikan kepada Kontraktor
manajemen atas?
7.2 Apakah manajemen atas Kontraktor
mendukung penuh program HSE?
8.3 Lampiran 3 - Execution monitoring HSE INSPECTION check list & summary.
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
EXECUTION MONITORING HSE INSPECTION

CHECK LIST
Date : ………………………………….………………………….
Project Name :………………………………….………………………….
Contractor :.………………………..………………………………………….
Site Manager :…………..…………………………………………….…………
Contract Scope :……………………………………….………………………….
Work Location :……………………………………….………………………….
. Manager :…………………………..……………………………………….
. HSE Rep :…………………………..……………………………………….

DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
Contractor Reps: ......................................................................Reps:

(Sign/Date) (Sign/Date)
1. Housekeeping

1.1 Lokasi kerja terorganisir dengan baik
1.2 Permukaan jalan rapi dan bersih – tidak
ada bahaya tersandung
1.3 Tanda "Dilarang Merokok" dipasang
dengan benar
1.4 Sampah dibuang secara teratur
1.5 Pencahayaan yang memadai siang dan
malam
1.6 Tempat kerja dan lingkungan yang sehat
Housekeeping Rating Poor 1-10 Excellent
2. Alat Pelindung Diri (APD)

2.1 Safety Helmet yang digunakan keras
2.2 Alat kaki yang dipakai tepat
2.3 Sarung tangan/pakaian pelindung tangan
2.4 Pelindung mata/wajah
2.5 Prosedur inspeksi APD
2.6 Pakaian yang digunakan sesuai standar
2.7 Perangkat pengujian gas berfungsi
dengan baik
Alat Pelindung Diri (APD) Rating Poor 1-10 Excellent
3. Pencegahan Kebakaran dan Perlindungan Kebakaran

DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
3.1 Tersedia alat pemadam api yang tepat

3.2 Inspeksi alat pemadam api dan terdapat
tandanya
3.3 Bahan mudah terbakar disimpan dengan
benar
3.4 Mematuhi izin kerja panas

3.5 Grounding digunakan saat mentransfer
bahan bakar
Pencegahan Kebakaran dan Perlindungan Poor 1-10 Excellent
Kebakaran Rating
4. Peralatan dan Daya

4.1 Peralatan diperiksa secara reguler
4.2 Grounding kuat
4.3 Saklar on/off berfungsi
4.4 Alat disimpan dengan aman saat tidak
digunakan
4.5 Penjaga ada di tempat
Peralatan dan Daya Rating Poor 1-10 Excellent
5. Welding and Cutting

5.1 Izin kerja terpenuhi
5.2 Selang dan regulator diperiksa apabila
ada kebocoran dan kerusakan
5.3 Pekerja menggunakan APD yang sesuai
5.4 Uji gas telah dilakukan untuk yakinkan
area bebas dari bahan peledak
Welding and Cutting Rating Poor 1-10 Excellent
6. Excavations
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety

6.1 Pekerja kompeten di tempat penggalian
6.2 Sloping, shoring dan atau perisai
dipasang untuk mencegah keruntuhan
6.3 Pemantauan udara lebih dari 1,2 m
6.4 Lokasi instalasi bawah tanah ditandai
6.5 Penggalian dibarikade dengan benar
6.6 Pekerja tidak terkena beban jatuh
6.7 Pintu masuk ke penggalian terkendali
6.8 Apakah penggalian ruang terbatas?

Adakah Izin yang diperlukan untuk
bekerja di ruang terbatas?
6.9 Atmosfer harus diuji sebelum memasuki
penggalian > 1.22m secara mendalam
Excavations Rating Poor 1-10 Excellent
HSE INSPECTION EVALUATION SUMMARY

No. ITEM RATING COMMENTS
HSE INSPECTION
1. Housekeeping
2. Personal Protective Equipment (PPE)
3. Fire Prevention and Fire Protection
4. Signs, Signals and Barricades
5. Hazard Communication
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
6. Hazardous Material
7. Hand and Power Tools
8. Electrical Safety
9. Welding, Cutting, and Grinding
10. Compressed Gases
11. Confined Spaces
12. Ladders
13. Scaffolds
14. Excavations
15. Powered Industrial Trucks

Mechanized Lifts
16. Cranes and Hoists
AVERAGE OVERALL = TOTAL/16

SCORE:
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
8.4 Lampiran 4 - Execution monitoring HSE PROGRAM check list & summary.
EXECUTION MONITORING HSE PROGRAM CHECK

LIST
Date :………………………………………
Project Name :…………………………………….
Contractor :.………………………..…………….
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
Site Manager :…………..…………………………
Contract Scope :…………………………………….
Work Location :……………………………………….
Manager :…………………………..……………………
HSE Rep :…………………………..………………….
Contractor Reps: ......................................................................Reps:

(Sign/Date) (Sign/Date)

1. HSE Meeting
1.1 Apakah kontraktor melakukan

pertemuan HSE dihadiri oleh perwakilan
HSE?
1.2 Apakah ada catatan rapat HSE peserta?
1.3 Apakah topik rapat HSE terkait dengan
pekerjaan yang sedang dilakukan?
1.4 Apakah pertemuan HSE dihadiri oleh
personil yang sesuai?
HSE Meeting Rating Poor 1-10 Excellent

DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
2. Inspeksi HSE
2.1 Apakah Kontraktor melakukan inspeksi

HSE bersama dengan perwakilan
perusahaan secara teratur?
2.2 Apakah inspeksi HSE
didokumentasikan?
2.3 Apakah temuan dari inspeksi HSE
2.4 Adalah tindakan korektif yang diambil
berdasarkan temuan?
2.5 Apakah Kontraktor secara efektif
memfollow up tindakan korektif?
Inspeksi HSE Rating Poor 1-10 Excellent

3. Promosi HSE
3.1 Apakah Kontraktor mempromosikan

HSE
di seluruh lokasi kerja?
3.2 Apakah terdapat tanda komitmen
manajemen yang terlihat untuk
mempromosikan program HSE?
3.3 Apakah manajemen Kontraktor secara
aktif menunjukkan dukungan untuk
program HSE?
Promosi HSE Rating Poor 1-10 Excellent

4. Supervisory/Employee HSE Communication
4.1 Apakah pekerja mengkomunikasikan

masalah HSE kepada manajemen
mereka?
4.2 Apakah komunikasi on-job dan off-job
terdapat bukti?
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
4.3 Apakah statistik HSE diberikan kepada

pekerja; dan apakah mereka mengerti hal
tersebut?
Supervisory/Employee HSE Communication Poor 1-10 Excellent
Rating

5. Latihan Tanggap Darurat
5.1 Apakah ada jadwal latihan yang terkait

dengan kemungkinan skenario darurat?
5.2 Apakah latihan darurat telah dilakukan
yang melibatkan pekerja Kontraktor?
5.3 Apakah terdapat pertemuan setelah
diadakan latihan untuk menilai dan
meningkatkan kinerja?
5.4 Apakah area dan arah titik kumpul dapat
diketahui?
5.5 Apakah pekerja Kontraktor mengetahui
di mana melaporkan dalam keadaan
darurat?
Latihan Tanggap Darurat Rating Poor 1-10 Excellent

6. Pelaporan Insiden dan Investigasi
6.1 Apakah semua insiden dan near miss

dilaporkan untuk menentukan penyebab?
6.2 Apakah semua temuan dari penyelidikan
terdapat tindakan pencegahan untuk
mengatasi terulangnya kembali?
6.3 Yang dilaporkan :
6.3.1 Kematian?
6.3.2 Bahaya Peralatan?
6.3.3 Kebakaran?
DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety
6.3.4 Kebocoran?
6.3.5 Cedera kontraktor akibat .
tindakan atau peralatan?
6.4 Apakah Kontraktor terlibat dalam
insiden tim investigasi dan tindakan
korektif?
Pelaporan Insiden dan Investigasi Rating Poor 1-10 Excellent
HSE PROGRAM EVALUATION SUMMARY

HSE PROGRAM
No. ITEM RATING COMMENTS
1. HSE Meeting
2. HSE Inspection
3. HSE Promotion
4.
Supervisory/Employee HSE
Communication
5. Emergency Drills and Exercises
6. Incident Reporting & Investigation
AVERAGE OVERALL SCORE: = TOTAL/6

DOC. NO : QHS-0044
PT. D4K3 2017
REV. NO : 00
DATE : 12 – 10 – 2020
Pedoman CSMS
(Contractor Safety PAGE 40 OF 44
Management System)
HSE PERFORMANCE Contractor Reps:

1. No. of First Aids:
2. No. of Recordable Cases: _ _

Name/Title
3. No. of Lost Workday Cases:
4. No. of Equipment Damage Incidents:
_
5. No. of Spills/ non-Compliance Cases:
_ Signature/Date
. Reps:
_
Name/Title
_
Signature/Date

Contractor Safety Management System

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Contractor Safety Management System

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TUGAS UAS MATA KULIAH CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM

PEMBUATAN DOKUMEN CSMS

PROGRAM STUDI D4 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM

PT. D4K3 2017

General Manager HSE HSE Officer

William Steven Beny

2.1 In Scope ...............................................................................................................5

5.8.4 Lesson Learned........................................................................................16

6.2 Departement Managers & Supervisors................................................................. 17

2. Scope (Ruang Lingkup)

2.2 Out of Scope (Di Luar Jangkauan)

h) Kepmen ESDM 1827 TH 2018 Tentang Pedoman Kaidah Teknik

i. Pengolahan adalah kegiatan memurnikan, memperoleh bagian-bagian,

5. Procedure Section (Bagian Prosedur)

5.4 Pre-Qualification Phase (Fase prakualifikasi)

Kontraktor dengan Pemberi Pekerjaan pada saat Pre-Job activity Meskipun

a) Melihat orientasi HSE di tempat untuk kontraktor dan untuk

 Mobilisasi Pekerja & Peralatan Kontraktor

formulir daftar periksa audit Kontraktor (Form HSE-04). Kontraktor yang

Sebagai bagian bentuk komitmen dari manajemen Kontraktor terhadap

2017. Pertemuan ini dimaksudkan untuk memberikan pelatihan dan

mendapat persetujuan tertulis dari badan lingkungan hidup sebelum

6. Roles & Responbilities (Peran Dan Tanggung Jawab)

Manajer proyek harus mengidentifikasi sertifikasi dan izin-izin K3 yang disyaratkan

f. Melakukan rapat lingkup kerja awal dengan Kontraktor dan

(SMK3) pasal 6 elemen C mengenai Pelaksanaan Rencana K3 disebutkan bahwa

Pada tahap prakualifikasi, perusahaan juga memberikan ketentuan yang

SECTION 3 – ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR

3.2 Kompetensi dan Pelatihan Manager/Supervisors/Senior Site Staff/HSE Advisor

jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan

3.4 Pelatihan Khusus

3.5 Karyawan yang mempunyai kemampuan K3L – Pelatihan Tambahan

d) Buatlah daftar prosedur/panduan K3L anda. Sertakan salinan yang terbaru!

4.2 Risiko Pekerja

4.3 Pengendalian Potensi Bahaya

4.4 Alat Pelindung Diri

f) Apakah anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD?

4.5 Penanganan Limbah

b) Apakah anda mempunyai prosedur pembuangan limbah?

e) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasi masalah lingkungan dan

SECTION 5 – PROSEDUR DAN MANUAL OPERASI

5.1 Manual Operasi HSE

5.2 Pengawasan dan Perawatan Peralatan

SECTION 6 – IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3L

d) Pernahkah perusahaan anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3L?

c) Apakah pembelajaran keselamatan dari near miss dilaporkan?

a) Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3L?

c) Apakah rencana K3L perusahaan anda menyertakan jadwal audit?

SECTION 8 – PROSEDUR TANGGAP DARURAT

SECTION 9 – PENGELOLAAN K3L DANN PROGRAM TAMBAHAN

D 76-100 Lulus Lulus

8.2 Lampiran 2 – Pre-Job inspection HSE Check list.

Pre-Job inspection HSE Check list

NO ITEM YA TIDAK N/A CATATAN

1.1 Apakah Kontraktor memahami keseluruhan

1.5 Apakah memiliki prosedur untuk pekerjaan

1.8.3 HSE Meeting direncanakan?

2.2.4 Penampungan limbah?

yang dijadwalkan (atau sudah

6.1 Apakah sudah memiliki Kontraktor yang

6.4.15 Rencana Tanggap Darurat?