ACİL YARDIM AMBULANSI

DENETİM FORMU

...../...../20…

Denetimi Yapan Kurum:

AMBULANS ŞİRKETİNİN AMBULANSIN

ADI PLAKASI
SAHİBİ MARKASI
TELEFON MODELİ
ADRESİ RUHSAT
TARİH VE NO

BÖLÜM.1. TAŞIT OLARAK ÖZELLİKLERİ EVET HAYIR

Araçlar mono blok gövdeli panelvan tipinde veya hasta kabinli pick-up
tipindedir.
Kabin genişliği en az 140 cm, kabin uzunluğu en az 300 cm, kabin yüksekliği
en az 160 cm'dir
Siren cihazı ile aracın ön ve arka kısmında mavi renkte tepe lambası mevcuttur.
Bir adet araç telsizi ve en az bir adet el telsizi vardır.
Araç takip ve navigasyon sistemi mevcuttur.
Şoför mahalli ile hasta kabini arasında haberleşmeyi sağlayacak dahili
haberleşme sistemi vardır.
Kabinde bulunan kapılar sedye girişine uygun olmalı, arka kapı(lar) asgari 90
derece açılabilmektedir.
Arka girişe ilave olarak hasta bölmesinde alternatif bir çıkış kapısı mevcuttur.
Hasta kabininde en az 2 adet perdelenmiş harici pencere bulunmaktadır.
Hasta kabininde havalandırma, ısıtma ve aydınlatma sistemi mevcuttur.
Sedye üst hizasında tavanda elle tutunma yeri bulunmaktadır.
Kabinde kilitlenebilir ilaç bölümü bulunmaktadır.
Egzoz çıkışı; egzoz gazı içeriye girmeyecek şekilde kapılardan uzak bir
konumdadır.
Araç sarsıntısız bir şekilde hasta naklini sağlayacak özel bir süspansiyon
sistemine sahiptir.
Ambulansların tasarımı ile donanımda kullanılacak tüm elektrik aksamı, cihaz
ve malzemelerin montaj ve özellikleri TS-EN 1789 standardına uygundur.
Araçta asgari iki adet 2 litrelik yangın söndürücü bulunmaktadır
Araçta asgari birer adet emniyet kemeri keseceği, demir manivela ve imdat
çekici bulunmaktadır
 BÖLÜM.2. ACİL YARDIM AMBULANSINDA BULUNDURULACAK ASGARİ
TIBBİ CİHAZ, ARAÇ- GEREÇ VE MALZEMELERİN NİTELİK VE MİKTARLARI

ADET EVET HAYIR

Ana Sedye 1 ADET
Kombinasyon Sedye 1 ADET
Vakum Sedye 1 ADET
Faraş Sedye 1 ADET
Sırt tahtası (Baş sabitleyici ile birlikte) 1 ADET
Traksiyon Atel Seti 1 ADET
Asgari 6 Değişik Parçalı Şişme Atel Seti 1 ADET
Boyunluk Seti 1 ADET
KED Kurtarma Yeleği 1 ADET
Sabit Oksijen tüpü ve prizi 1 ADET
Portatif oksijen tüpü* 1 ADET
Transport Ventilatör Cihazı [ Erişkin ve Pediatrik Kullanıma
Uygun Basınca(10-50 cmH2O) ayarlanabilir, PEEP valfi 1 ADET
bulunan]
Sabit Vakum aspiratörü 1 ADET
Portatif aspiratör* 1 ADET
Sabit tansiyon aleti (Steteskoplu) 1 ADET
Portatif tansiyon aleti (Steteskoplu) 1 ADET
Oksimetre* 1 ADET
Termometre 1 ADET
Diagnostik set (otoskop,oftalmoskop,rinoskop) 1 ADET
Serum askısı 2 ADET
Enjektör Pompası 1 ADET
Defibrilatör( Monitörlü) 1 ADET
Kalp Monitörü* 1 ADET
Canlandırma Ünitesi(Balon Valf Maske Seti,Laringoskop
Seti, Portatif Oksijen Tüpü, Entübasyon Tüpleri, Hava Yolu 1 ADET
Tüpü, oro/nazofaringeal kanüller,kalorimetrik cihaz)
Isı İzolasyonlu Kap 1 ADET
Oksijen maskesi ve nazal kateterler (set) 1 ADET
Aspirasyon kateterleri (3 farklı boyda) 1 ADET
Muhtelif boyda idrar sondası ve torbası 1 ADET
Muhtelif ölçüde enjektör 10 ADET
 BÖLÜM.2. ACİL YARDIM AMBULANSINDA BULUNDURULACAK ASGARİ
TIBBİ CİHAZ, ARAÇ- GEREÇ VE MALZEMELERİN NİTELİK VE MİKTARLARI

Acil Doğum Seti 1 ADET

Kan Şekeri Ölçüm Cihazı 1 ADET
Kapnomerti* 1 ADET**
ADET EVET HAYIR
Yanık Seti (Alüminyum Yanık Battaniyesi, Yanık Sargısı ve 1 ADET
Kompresler veya Yanık Jeli)
Temel tıbbi malzeme çantası (yüzük kesme makası, turnike,
steril spanç, kompres, kanama durdurucu materyal, sargı 1 ADET
bezi, elastik bandaj ve plaster içermeli)
Serum seti ve kelebek set ile intraketler 5 ADET
Personel görev kıyafeti (Yansıtıcılı) 3 ADET
Cenaze torbası 2 ADET
(*) İşaretli cihazlar içerisinde bütünleşik ise ayrıca istenmez.
(**) Kullanıcıların isteğine bağlı olarak bulundurulabilir.

BÖLÜM. 3. ACİL YARDIM AMBULANSINDA BULUNDURULACAK İLAÇ VE

SERUMLAR

ADET EVET HAYIR

Adrenalin amp. 1 mg. 10 ADET
Aminocardol amp. 4 ADET
Lidokain %2 amp. 5 ADET
Atropin amp. 0.5 mg. 10 ADET
Antihistaminik amp 4 ADET
Beta Bloker Ampul 2 ADET
Spazmolitik amp 4 ADET
Calcıum amp. 3 ADET
Cıtanest flk. (prilocine) 1 ADET
Cortikosteroid amp. 10 ADET
Diazepam amp. * 5 ADET
Diltiazem 25 mg. Ampul 2 ADET
Dopamin 40 Ampul 2 ADET
Dormicum 5 mg Ampul 1 ADET
Antiemetik amp.* 2 ADET
Antiepileptik Ampul* 2 ADET
Etil Chloride Sprey 1 ADET
 BÖLÜM. 3. ACİL YARDIM AMBULANSINDA BULUNDURULACAK İLAÇ VE
SERUMLAR

ADET EVET HAYIR

İsoptin Ampul 2 ADET
Jetocaine amp 2 ADET
Lasix Ampul (Furosemide) 5 ADET
Amiadarone Ampul 2 ADET
Analjezik amp* 10 ADET
Nahco3 amp. 10 ADET
Naloksan Ampul 1 ADET
Nitroderm TTS 5 mg ve 10 mg 2 ŞER ADET
H2 bloker amp 4 ADET
Serum fizyolojik amp. 10 ADET
İnhaler veya nebul (salbutamol) 1İNH 6 NEB.
Anestezik pomad 2 ADET
Antimikrobial pomad 2 ADET
Silverdin pomad 2 ADET
Asetilsalisilik asit tb 10 ADET
Aktif kömür tüp 2 ADET
İsordil 5 mg. tb 1 ADET
Kaptoril tb. 25 mg. 1 ADET
%20 dextrose 500 cc. 3 ADET
İsolyte 500 cc. 5 ADET
İsolyte p 500 cc. 5 ADET
İsolyte s 500 cc. 5 ADET
İzotonik 500 cc. 5 ADET
Mannitol 500 cc. 2 ADET
Ringer laktat 500cc 5 ADET
Magnezyum sülfat 5 ADET
Flumazenil 2 ADET
Paracetamol tablet 10 ADET
(*) İşaretli ilaçlar kontrole tabi olanlar; suistimal edilmesi riskine karşı ambulansta görevli
doktora zimmet karşılığı teslim edilecek ve kayıtları usulüne uygun olarak tutulacaktır.

AÇIKLAMA

SAĞLIK PERSONELLERİ (DOKTOR VEYA PARAMEDİK)

AD SOYAD İMZA
DENETMEN DENETMEN DENETMEN MESUL MÜDÜR