HRONIČNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA

Radomir Naumović, Milan Radović

Istorijat
Richard Bright (1789-1858), primetio je karakteristično bledilo bubrežnih bolesnika, znak anemije u
HBIhroničnoj bubrežnoj insuficijenciji.

1. Definicija Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) klinički je sindrom koji podrazumeva -

progresivno i ireverzibilno propadanje nefrona i postepen gubitak svih funkcija bubrega (:
ekskretorne, endokrine i metaboličke)

2. Najčešći uzroci HBI HBI u razvijenim zemljama su DMdijabetes melitus, nefroangioskleroza,

glomerulonefritisi i metabolički sindrom.

3. Dijgnoza i diferencijalna dijagnoza HBI se postavljaju se na osnovu anamneze, rutinskih

laboratorijskih nalaza i ultrazvuka.

4. Tokom HBI razvijaju se anemija, sekundarni hiperparatireoidizam i osteodistrofija,

hiperfosfatemija i hipokalcemija, metabolicka metabolička acidoza.

5. Lečenje HBI podrazumeva usporavanje njene progresije HBI:

a. kontrola kontrolom osnovne bolesti (DM dijabetes melitus – kontrola glikemije, HTA –
kontrola pritiska);
b. striktnom kontrolom krvnog pritiska (odrzavanje TA 120/80 ili 130/80 u dijabetes
melitusu)
c. ograničavanjei ograničavanjem unosa hrane bogate belančevinama, kalijumom, fosfatima;

Definicija i podela

Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) je klinički je sindrom koji podrazumeva progresivno i ireverzibilno
propadanje nefrona, što za posledicu ima postepen gubitak svih funkcija bubrega: ekskretorne, endokrine i
metaboličke. Zbog ekskretorne insuficijencije, u organizmu se nakupljaju krajnji produkti metabolizma kao što
su voda, elektroliti, i razgradni produkti metabolizma belančevina, pri čemu dolazi do promene sastava telesnih
tečnosti, a u biohemijskim analizama dominira azotemija. Smanjena sinteza aktivnog metabolita vitamina D3 je
posledica endokrine insuficijencije bubrega, što dovodi do poremećaja homeostaze kalcijuma i fosfora, tj.
odnosno poremećaja funkcije paratireoidnih žlezda i patoloških promena na kostima. Smanjena sinteza
eritropoetina u bubrezima je vodeći uzrok anemije u HBI, . a pPoremećaj sistema rennin-angiotenzin-aldosteron,
kao i smanjena sinteza vazodilatatornih prostaglandina su najznačajniji su faktori koji doprinose nastanku
hipertenzije.
Paralelno sa progresivnim propadanjem nefrona smanjuje se jačina glomerulske filtracije (JGF), na osnovu koje
danas razlikujemo 5 stadijuma hronične bolesti bubrega. Treba istaći da prvi stadijum podrazumeva prisustvo
urinarnih ili strukturnih abnormalnosti, pri čemu je očuvana JGF. Zbog veće preciznosti i adekvatnijeg pristupa
lečenju stadijum 3 je podeljen na podstadijume A i B (Tabela tabela 1).
Tabela 1. Stadijumi hronične bolesti bubrega
Stadijum JGF (ml/min)* Opis
1 > 90 Normalna funckija bubrega uz prisustvo urinarnih ili
strukturnih abnormalnosti, ili genetske karakteristike koje
ukazuju na bolest bubrega
2 60-89 Blago smanjena funkcija bubrega i druge abnormalnosti kao u
prvom stadijumu
3A 45-59 Umereno smanjena funkcija bubrega
3B 30-44 Umereno smanjena funkcija bubrega
4 15-29 Veoma smanjena funkcija bubrega
5 < 15, Terminalna slabost bubrega koja zahteva lečenje nekom od
metoda zamene funkcije bubrega
ili dijaliza
*Vrednosti JGF su izražene na prosečnu telesnu površinu od 1,73 m2

Tabela 1. Stadijumi hronične bolesti bubrega

Epidemiologija
Danas se sve više govori o epidemiji hronične bolesti bubrega s obzirom na to da incidencija i prevalencija rastu
iz godine u godinu. Na osnovu ispitivanja sprovedenih u Americi, prevalencija hronične bolesti bubrega je sa
10% u periodu od 1988. do 1994. godine porasla sa 10% u period od 1988 do 1994 godine na 13,1% u periodu
od 1999. do 2004. godine. Ovakvom porastu na prvom mestu doprinosi porast broja bolesnika sa dijabetesom
mellitusom i hipertenzijom, kao i starenje populacije.

Patofiziologija

Etiologija
Dok su u prošlosti vodeći uzrok HBI bili glomerulonefritisi bili vodeći uzrok HBI, danas se jasno zna da su
vodeći uzroci hronične bolesti bubrega dijabetes melitus i hipertenzija, dok su glomerulonefritisi tek na trećem
mestu po učestalosti uzroka HBI. Ovakva promena može biti da bude posledica efikasnije prevencije i lečenja
glomerulonefritisa, odnosno smanjenja mortaliteta bolesnika sa dijabetesom ili hipertenzijom. Zahvaljujući
merama prevencije, ranom otkrivanju i boljem lečenju, povećana je i dugovečnost, pa su bolesnici sa HBI sve
stariji.

Patofiziologija Patogeneza
Najraniji patofiziološki mehanizmi nastanka HBI, koji dovode do smanjenja funkcionalne bubrežne mase, su u
direktnoj su vezi sa prirodom osnovne bolesti bubrega. Smanjenje bubrežne mase uzrokuje strukturnu i
funkcionalnu hipertrofiju preostalih očuvanih nefrona. Ova hipertoroifija je kompenzatorna, a omogućavaju je
vazoaktivni molekulumolekuli, citokini i faktori rasta. i pPrati je porast kapilarnog pritiska i protoka krvi u
glomerulima, odnosno tj. hiperfiltracija. Ma koliko da su ove promene privremeno efikasne u funkcionalnom
smislu, one uvek imaju štetne posledice i dovode do skleroze preostalih nefrona. Hiperfiltraciji u preostalim
nefronima, odnosno hipertrofiji i sklerozi doprinosi i povišena aktivnost sistema rennin-angiotenzin
intrarenalno.
Inicijalni događaj koji nastaje kod svih bolesnika sa HBI jeste gubitak bubrežne rezerve. U toku ove faze JGF
može da bude normalna ili čak povećena za 20-30% zbog hiperfiltracije u funkcionalnim nefronima.
Laboratorijski parametri koji se najčešće koriste za procenu funkcije bubrega u ovoj fazi HBI su koncentracije
kreatinina i ureje u serumu. U momentu kada su ureja i kreatinin samo blago povišeni, histološki se mogu
dokazati odmakle faze hronično izmenjenih nefrona..
Kada se vrednosti JGF smanje na oko 30% od normalnih vrednosti, bolesnik sa HBI još uvek ne mora imati da
ima bilo kakve simptome, ali se laboratorijski uvek beleže povišene vrednosti koncentracije kreatinina i ureje u
serumu. Pažljivijim ispitivanjima ovih bolesnika mogu se naći mnogi poremećaji drugih organa i organskih
sistema. U ovom stadijumu se kod bolesnika registruje registruju anemija, poremećaj metabolizma kalcijuma i
fosfora, malnutricija, kao i opšti simptomi poput slabosti, lakog zamaranja i gubitka apetita. U ovoj fazi HBI
bolesnici su mnogo osetljiviji na infekcije, neregulisanu hipertenziju, nefrotoksično dejstvo antibiotika i jodno-
kontrastna sredstva.

Patološko-anatomske promene
U ranim fazama hronične bolesti bubrega patohistološke promene su karakteristične za osnovnu bolest koja je
dovela do nastanka HBI. U odmakloj fazi HBI bubrezi su smanjeni i redukovanog korteksa. U zavisnosti od
osnovne bolesti, u patohistologiji ponekad dominiraju glomerulske lezije, a ponekad lezije tubulointersticijuma.
U terminalnoj fazi HBI, bez obzira na primarno oboljenje, atrofija tubula, fibroza intersticijuma i skleroza
glomerula su patognomičan su nalaz. Na krvnim sudovima se vidi vide zadebljanje intime i suženje lumena.

Klinička Slikaslika

Dijagnoza
Dijagnoza HBI se postavlja uobičajenim pristupom „pet prstiju“: 1. anamnezaanamnezom, 2. fizikalnim
prgledom, 3. EKG, 4. RTG snimakom srca i pluća i 5. dopunska dopunskim ispitivanja ispitivanjima
(neinvazivna neinvazivnim i invazivnainvazivnim).

Simptomi i znaci
Poremećaji u radu bubrega dovode do narušavanja homeostaze, što se odražava na sve ostale sisteme organa.
Simptomi i znaci su povezani sa kliničkim posledicama nedostatka ili smanjenja bubrežnih funkcija (npr.
anemija, hipertenzija, poremećaj elektrolita, itd). Prilikom anamneze i pregleda se ne sme se zaboraviti da je
HBI oboljenje koje traje godinama i decenijama. Određeni simptomi se mogu pojavljivati i nestajati u dugom
vremenskom periodu. Duga Dugo izlozenostizlaganjeekspozicij a ozozbiljnim poremećajima (npr.
hipertenzijahipertenziji, anemijaanemiji, hipokalcemijahipokalcemiji), dovodi do ozbiljnih oštećenja raznih
sistema organa, prvenstveno kardiovaskularnog.

U stadijumu 1 obično nema simptoma, ako ukoliko je osnovna bolest oligosimptomatska.

U stadijumu 2 najčešće se javljaju simptomi vezani za pojavu hipertenzije (glavobolja, vrtoglavice, dispneja).
Pojava edema je češće povezana ili sa osnovnim oboljenjem (npr. nefrotski sindrom), a ređe je posledica
hipervolemije ili zastojne srčane insuficijencije. Može se javiti nikturija, kao posledica gubitka koncentracione
sposobnosti bubrega. Zanemarivanje, pogrešno tumačenje ovog simptoma ili povezivanje sa drugim
poremećajima (npr. osmotska diureza zbog glikozurije u dijabetes mellitusu, oboljenja prostate) odlaže
pravovremeno otkrivanje i lečenje HBI. Nikturija kod osoba koje čitavog života imaju naviku da ustaju noću da
mokre nije simptom HBI. Novonastala nikturija, koja je svakodnena, održava se i biva učestalija, predstavlja
simptom koji zahteva kliničku kliničko obraduispitivanje.

U stadijumu 3 HBI se javljaju se simptomi značajno oslabljene bubrežne funkcije. Od opštih pojava najčešći su
malaksalost, palpitacije i zamaranje pri naporu. To su simptomi anemije, koja je se manifestna manifestuje u
ovom stadijumu. Održavaju se simptomi i znaci hipertenzije, koji se pogoršavaju i komplikuju simptomima
srčane slabosti. Često su prisutni edemi. Moguća je pojava nekih od simptoma vezanih za gastrointestinalni
sistem, prvenstveno nedostatak apetita i osećaj mučnine. Nikturija je obavezno prisutna i broj noćnih mokrenja
se povećava u odnosu na stadijum 2.

U stadijumu 4, ili stadijumu uznapredovale bubrežne insuficijencije, prisutan je veliki broje simptoma i
znakova. Ukoliko anemija nije lečena i korigovana izražena je Malaksalost malaksalostje izražena, osim ako
anemija nije lečena i korigovana. Postoji Prisutni su stalan osećaji mučnine i gađenja, kao i loš apetit.
Povremeno se javlja povraćanje. Hipertenzija je stalno prisutna i potreban je sve veći broj lekova za njeno
regulisanje. Javljaju se simptomi i znaci hipervolemije i srčane insuficijencije: dispneja, edemi, pukoti, galop, ili
galop somacije u slučaju izražene ako je anemija izraženae. Mogući su i poremećaji srčanog ritma, koje
uglavnom izazivaju elektrolitni poremećaji. U HBI se veoma često javljaju i simptomi i znaci koronarne bolesti.
U ovom stadijumu se javljaju i simptomi poremećaja lokomotornog i nervnog sistema: poremećaji sna, slabost
mišića, razdražljivost, grčevi mišića i „sindrom nemirnih nogu“, plahovite reakcije, loša interpretacija
kognitivnog sadržaja, itd. Ovi simptomi mogu biti povezani sa elektrolitnim poremećajima (npr. hiponatremija,
hipokalemija, hiperkalemija), poremećajem minerala i kostiju u HBI (npr. hipokalcemija, hiperfosfatemija,
hipomagnezemija) i uremijskim miljeom. Često je prisutan svrab.

U petom, terminalnom, stadijumu HBI manifestni su uremijski simptomi i znaci, najčešće stalna mučnina,
gađenje, povraćanje, svrab. Uremija je klinički sindrom kojiga karakterišu: jačina glomerulske filtracije  15
ml/min/1.73 m2, prisustvo uremijskih simptoma i znakova i komplikacija (tzv uremijska pluća, uremijski
perikarditis, uremijski gastritis itd). Simptomi koji ukazuju da suna prisutne komplikacije koje ugrožavaju život
su: Kussmaull-ovo disanje (metabolička acidoza), plućni edem (hipervolemija, srčana insuficijencija,
hipertenzivna kriza), uremijska encefalopatija, perikarditis, itd. U ovom stadijumu se moguže javiti koma,
paraliza, toničko -kloničnki grčevi, ali i tetanija (ponekad se pogrešno tproumači kao epileptični napad).

Fizikalni nalaz

Prisustvo znakova HBI u objektivnom pregledu zavisi od stadijuma i osnovnog oboljenja koje je izazvalo HBI.

U oOpštojm inspekciji inspekcijom se može naći uočiti bleda, ili bledo-siva boja kože. Sluznice su vlažne, ali
bledo ružičaste. U stadijumima 4 i 5 se mogu se videti ekskorijacije na koži, izazvane češanjem (svrab).
Bolesnici su obično slabije uhranjeni ili pothranjeni. Edemi su često Često su prisutni edemi. Pregled glave i
vrata nije upadljiv, osim u retkim slučajevima nekontrolisanog hiperparatireoidizma (npr. prisutan Brown-ov
tumor vilice).

Pregled pluća je uglavnom normalan. Fizikalni nalaz može biti da bude patološki ako su uzrok HBI zajednička
oboljenja bubrega i pluća. To su npr. Morbus Goodpasture, granulomatoza sa poliangiitisom (napušten odbačen
je naziv Morbus Wegener), postprimarna tuberkuloza pluća sa hematogenom diseminacijom u bubrege,
tromboza renalne vene sa embolijom pluća itd. U ovim slučajevima je disanje patološko i javljaju se propratni
šumovi. Nalaz fFizikalnogi pregledanalaz može biti da bude patološki i kada se kao komplikacija HBI jave
respiratorne infekcije kao komplikacija HBI. Može se javiti i/ili pleuralno trenje.

Pregled srca može biti da bude normalan. Međutim, nNajveći broj bolesnika, međutim, kao znak dugotrajne
hipertenzije ima akcentovan drugi ton nad aortnim ušćem kao znak dugotrajne hipertenzije. Usled anemije je
Čest čest je i hiperdinamski sistolni šum inteziteta 2-3/6 (po Levin-u) usled anemije. Ako postoji postoje
hipervolemija i srčana insuficijencija, može se javiti S3, (protodijastolni galop). U slučaju postojanja
hipervolemije i izražene anemije moguće je naći galop somacije (S3 i S4). Perikardno trenje se javlja u uremiji i
češće je kod bolesnika sa dijabetesom melitusom.

Pregled abdomena takođe može da bude normalan. Izuzetak je autozomalno- policistična bolest bubrega, u kojoj
su bubrezi veoma uvećani pa može da se uspostavi bimanuelni kontakt. Kada postoji hipervolemija ili srčana
insuficijencija, palpabilna je uvećana jetra. U slučajevima retencije urina može se napipati globus vesicae
urinariae.

Pregled lokomotornog i nervnog sistema pokazuje smanjenje mišićne mase i snage, a u odmaklim stadijumima
HBI i kod diabetes mellitus-a znake senzomotorne polineuropatije. Pregled stopala je veoma važan kod svih
bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom i HBI. Prisustvo edema je uobičajeno za stadijume umerene, teške i
terminalne HBI, za oboljenja u kojima postoji velika proteinurija, kao i za stanja hipervolemije i/ili srčane
insuficijencije.

Gubitkom funkcije bubrega javljaju se abnormalnosti koje se mogu laboratorijski otkriti: azotemija,
anemija, elektrolitni poremećaji (hipokalcemija, hiperfosfatemija) i metabolička acidoza.

Laboratorijski testovi
Neinvazivna funkcionalna ispitivanja obuhvataju laboratorijske testove kojima se procenjuju jačina glomerulske
filtracije, postojanje azotemije, anemije i elektrolitnih poremećaja u HBI. U tu svrhu se rade pregled krvne slike
i leukocitne formule, kao i određivanje koncentracije gvožđa, ukupnog kapaciteta vezivanja gvožđa (TIBC),
feritina, koncentracije glukoze i hemoglobina A1c, azotnih jedinjenja (urea, kreatinin, mokraćna kiselina),
elektrolita (Na+, K+, Cl-, Ca2+, PO43-), proteinemije i albuminemije. Takođe se rade testovi koji ispituju funkciju
jetre, koagulacione faktore, protrombinsko i parcijalno tromboplastinsko vreme, markere transmisivnih bolesti
(HbsAg, aHCV antitela, HIV), koncentraciju parathormona i acidobazni status.Neinvazivna funkcionalna
ispitivanje ispitivanja obuhvataju laboratorijske testove kojima se procenjuje procenjuju jačina glomerulske
filtracije, postojanje azotemije, anemije i elektrolitnih poremećaja u HBI: pregled krvne slike i leukocitar
Obavezan je pregled urina: jutarnjeg uzorka (relativne relativna gustine gustina mokraće, sedimenta urina), i 24
h-časovnog uzorka urina (određivanje klirensa ureje i kreatinina, mikroalbuminurije i proteinurije).
Alternativno, se mogu se odrediti odnosi između albuminurije ili proteinurije, normalizovanih koncentracijom
kreatinina u jednom (jutarnjem) celokupnom uzorku urina. U praksi se koriste i metode procene jačine
glomerulske filtracije, bazirane na koncentraciji azotnih jedinjenja iz krvi (kreatinin, ureja), ) i albumina,
starosti, telesnoj masi, polu i rasi (Cockroft i MDRD formule). Jačinu glomerulske filtracije je moguće je
odrediti i merenjem koncentracija cistatina C. Povećane koncentracije cistatina C u krvi ukazuju ukazuju ranije
ranije na smanjenje jačine glomerulske filtracije nego na od povećaneu koncentracije koncentraciju kreatinina
(80 ml/min/1.73 m2).

Posto Pošto HBI napreduje sporo, i postepeno, vise više godina ili decenija, i posto pošto se bolesnici
privikavaju na razvoj azotemije, anemije, i osteodistrofije, za postavljanje dijagnoze presudna su
dopunska ispitivanja su presudna za postavljanje dijagnoze HBI.

Dopunska neinvazivna i invazivna ispitivanja

Elektrokardiogram

Posle anamneze i pregleda, koji su već pomenuti, bolesniku je potrebno uraditi EKG. U HBI se mogu javiti
razni poremećaji elektrolita, koji mogu da dati daju EKG znake (šiljat T T-talas, produžen PQ interval, širi ili
bizarni QRS kompleks). Najvažnija je hiperkalemija, koja ugrožava život bolesnika.

Radiografije
Tipično, na RTGNa rengdenskom snimku grudnog kosa koša uglavnom nema patognomoničnih znakova HBI.
Međutim, ovaj pregled je dragocen jer pojedini patološki nalazi ukazuju na posledice patofizioloških procesa u
HBI. Na primer, Primeri za to su na RTG snimku srca vide se uvećana senka leve komore usled njene
hipertrofije zbog dugotrajne hipertenzije i anemije, ili smanjena gustina koštanih struktura i eventualno
prisustvo metastatskih metastaznih kalcifikacija usled sekundarnog hiperparatireoidizma. Snimak RTG može da
prikaže plućne konsolidacije, kao jedan od znakova aktivacije oboljenja koje je dovelo do HBI (npr. senke
granuloma u granulomatozi sa poliangiitisom). Najveći značaj RTG snimka je u djagnozi komplikacija HBI: ,
kao što su zastojne promene u plućima, pleuralni izlivi u hipervolemiji i/ili dekompenzovanoj srčanoj
insuficijenciji, kao i radiografski znaci specifičnih ili nespecifičnih respiratornih infekcija u HBI.

Dopunska neinvazivna radiološka ispitivanja su: ultrazvučni pregled, nativni RTG snimak urotrakta, (sa
intravenskom ili infuzionom urografijom u slučaju očuvane jačina jačine glomerulske filtracije) intravenskom ili
infuzionom urografijom, kompjuterizovana tomografija (CT) sa ili bez kontrasta ili sa velikim brojem preseka
(MSCT), nuklearne medicinske studije (scintigrafija i radiorenografija) i magnetna rezonanca (MRI).

Dopunske invazivne metode, kao što su cistografija, cistoskopija i retrogradna ureteropijelografija, se ređe se
koriste u HBI i to su cistografija, cistoskopija i retrogradna ureteropijelografija. Biopsija bubrega rutinski nije
indikovana u HBI zbog malog dijagnostičkog značaja i velike učestalosti komplikacija.

Dijagnostički kriterijumi za HBI su azotemija i smanjena veličina bubrega na nekom od dopunskih

radiografskih ispitivanja. Ultrazvučni pregled, kao neinvazivna, jeftina metoda bez rizika zračenja, se koristi se
najčešće za određivanje uzdužnog promera bubrega, određivanje kvalitativnih i kvantitativnih karakteristika
parenhima bubrega. Dakle,To znači da laboratorijski nalaz azotemije i ultrazvučni nalaz smanjenih bubrega
praktično postavljaju dijagnozu HBI.

U priloguNa slici 1 je prikazana je tipičanna slika nalaz bubrega bolesnika sa HBI: (smanjen uzdužni promer,
istanjen parenhim koji sa je izmenjeneom akustične akustičnom impedance impedanseom (- ehogeniji je),
nejasna kortiko medularna granica). Najvažnija razlika u odnosu na akutno oštećeneje bubrega je smanjen
uzdužni dijametar oba bubrega.

Slika 1. Sonografski nalaz bubrega u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji

Izuzeci od ovog pravila su HBI kod policistične bolesti bubrega, dijabetesna nefropatija, amiloidoza, rani
stadijumi nefroangioskleroze i mijelomski bubreg. U nabrojanim izuzecima ovim oboljenjima postoji prisutna je
azotemija (kao i druge laboratorijske abnormalnosti), ali je veličina bubrega normalna.

Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalnau dijagnoza HBI i ostalih bubrežnih bolesti obično ne predstavlja veliku dilemu. Dijagnostički
kriterijumi azotemije i smanjene veličine bubrega (sa već navedenim izuzecima policistične bolesti bubrega,
dijabetesne nefropatije, amiloidoze, nefroangioskleroze i mijelomskog bubrega) prave jasnu razliku sa u odnosu
na grupom grupu akutnih glomerulskih, tubulointersticijumskihtubulointersticijalnih, renovaskularnih bolesti,
trombotičke trombozne mikroangiopatije i akutnog oštećenja oštećenje bubrega.

Postojanje brojnih navedenih komplikacija u HBI je obično je veći klinički problem jer se često postavlja pitanje
dominantnog patološkog procesa koji ugrožava život bolesnika (npr. hipertenzivna kriza u HBI ili infarkt
miokarda u HBI, ili gastrointestinalno krvarvljenje u HBI itd).

Lečenje

Cilj lečenja je da se zaustaviti ili uspori usporiti napredovanje napredovanje propadanja preostalih broja
nefrona, normalizacijaovati krvnog krvni pritiskapritisak, smanjenjeiti dnevnog osmolalnog opterećenja
opterećenje preostalih nefrona hipoproteinskom dijetom, kao i nastaviti lečenje oboljenja koje je uzrok HBI.

Budući da je HBI predstavlja progresivno i ireverzibilno smanjenje broja nefrona (i bubrežne funkcije),
postojeće terapijske metode se svode na zaustavljanje ili usporavanje ovog procesa. Ne postoji specifičan lek za
HBI, . već je tTerapija je usmerena na sveobuhvatno lečenje mnogobrojnih poremećaja.

Presudan i najvažniji postupak je normalizacija krvnog pritiska. Ciljne vrednosti kod svih bolesnika sa HBI su
iznose 120/80 mmHg, odnosno kod svih bolesnika sa HBI i 130/80 mmHg kod bolesnika sa dijabetesnom
nefropatijom i starijih osoba. Izbor antihipertenzivnih lekova je manje bitan u odnosu na glavni cilj, a to je
normalizacija krvnog pritiska. U oboljenjima sa proteinurijom i dijabetesnoj nefropatiji, savetuje se primena
lekova koji inhibiraju RAAS (inhibitori angioteznin konvertujućeg enzima - ACEI ili blokatora angiotenzinskih
receptora - ARB). Ne savetuje se istovremena primena ACEI i ARB zbog kardiovaskularnih rizika i
hiperkalemije. U slučaju pogoršanja jačine glomerulske filtracije, posle uvođenja ovih lekova neophodna je tzv.
„titracija“, a ponekad i njihovo ukidanje i zamena drugim vrstama lekova.

Drugi terapijski postupak je smanjenje dnevnog osmolalnog opterećenja preostalih nefrona, To što se postiže
hipoproteinskom dijetom. U početku je dovoljna dijeta sa ograničenim unosom belančevina od 0,8 g/kg/dan
dovoljna. a uU odmaklim stadijumima HBI unos belančevina se se može smanjiti na 0,6 g/kg/dan, uz
suplemente. Dalje smanjenje nosi rizik od malnutricije i hipoalbuminemije, pa se u tom slučaju savetuje početak
lečenja nekom od metoda zamene bubrežne funkcije i normalizacija proteinsko-kalorijskog unosa.

Anemija se leči primenom stimulatora eritropoeze (eng. erythropoiesis Erythropoiesis stimulating Stimulating
agens Agens - ESA). U upotrebi je veći broj lekova sa različitom farmakokinetskom farmakokinetičkom
dužinom delovanja (eritropoetin alfa, beta, delta, zeta, darbopoetin, CERA – kontinuirani aktivator
eritropoetinskih receptora). Na pomolu su i preparati koji deluju drugim mehanizmima (inhibitori prolil-
hidrolaze, hematid, itd). Lečenje anemije podrazumeva da ciljane vrednosti hemoglobina budu u opsegu 95-115
g/l ili, prema evropskim preporukama, 100–120 g/l. Pre početka i tokom primene stimulatora eritropoeze
neophodna je korekcija deficita gvožđa, folne kiseline i vitamina B12.

Lečenje poremećaja minerala i kostiju u HBI podrazumeva održavanje fosfatemije u opsegu od 1,1-1,6 mmol/l,
kao i održavanje kalcemije u opsegu 2,15-2,37 mmol/l. Ako suPostizanjem postignute oveih referentne
referentnih vrednosti smanjuje se rizik od nastanka kalcifikacija, umanjuje se aktivacija paratireoidnih žlezda i
pražnjenje kostnog koštanog matriksa i omogućava se supstitucija vitamina D. Da bi se postiglzanje ciljne
vrednosti postigle, potrebna je dijeta sa koja podrazumeva restrikcijom restrikciju unosa fosfora od 0,8 g/24 h
(namirnice bogate fosfatima su Coca-Cola, mleko, mlečni proizvodi, riba itd), kao, i primenom primenu
vezivača fosfata (kalcijum karbonat, kalcijum acetat, lantanum karbonat, sevelamer, sukroferik oksihidrid, itd) i
metabolitima metabolita vitamina D. U posebnim slučajevima sekundarnog hiperparatireoidizma je indikovana
je primena kalcimimetika (sinacalcet).

Lečenje metaboličke acidoze obično nije neophodno do terminalnog stadijuma, osim u pojedinim
tubulointersticijskim tubulointersticijalnim bolestima. , Tada kada je udruženo sa lečenjem hiperkalemije, koja
direktno ugrožava život bolesnika. Akutno Izražena metabolička acidoza se leči se kalcijumom,
simpatikomimeticima, a u slučaju očuvane funkcije bubrega diureticima Henlejeve petlje, . može Može se
pokušati i transcelularna redistribucija K+ rastvorom glukoze i insulina ili natrijum hidrogenkarbonata, . a uU
slučaju neuspeha indikovana je hemodijaliza.

Neophodno nastaviti lLečenje osnovnog oboljenja koje je uzrok HBI treba nastaviti dok god je to neophodno
(npr. dijabetes mellitus, sistemski eritemski lupus, tuberkuloza, itd). Doze lekova je Potrebno potrebnoje
prilagoditi doze lekova stepenu bubrežne funkcije da bi se izbegli neželjeni efekti lekova i potencijalna
(nefro-)toksičnost, prevenirati preduprediti nastanak infekcija i blagovremeno ih lečiti. Cilj lečenja je da
eventualno zaustavi zaustavljanje ili uspori usporavanje napredovanje napredovanja progresivnog propadanja
preostalog broja nefrona, ali i blagovremena priprema i pravovremeni početak lečenja nekom od metoda zamene
bubrežne funkcije.

Komplikacije

Kardiovaskularne komplikacije
Komplikacije HBI se primarno odnose na kardiovaskularni sistem, jer HBI i uremijski milje ubrzavaju proces
ateroskleroze. Mehanizam nastanka ubrzane ateroskleroze je povezan je sa faktorima rizika koji su ne samo
tradicionalni (hipertenzija, pušenje, hiperlipidemija, gojaznost, odsustvo fizičke aktivnosti), već i
netradicionalni, karakteristični za postojanje HBI i njenih komplikacija (anemija, poremećaj metabolizma Ca 2+ i
PO43-, hiperparatireoidizam, hipertrigliceridemija). Tako, HBIHroničnu bubrežnu insuficijenciju komplikuju
koronarna arterijska bolest,i periferna arterijska bolest, kao i cerebrovaskularna oboljenja, što su glavni razlozi
mortaliteta u ovih bolesnika.

Hipertenzija komplikuje HBI nastalu zbog gotovo svih vrsta oboljenja bubrega. Izuzetak su nefritisi sa gubitkom
soli, retka grupa tubulointersticijalnih poremećaja. Neregulisana hipertenzija ubrzava progresiju HBI, pa se
ranije javlja potreba za nekom od metoda zamene bubrežne funkcije (dijaliza ili transplantacija bubrega).

Srčana insuficijencija često komplikuje HBI. Hiperdinamski krvotok usled anemije i hipervolemije predstavljaju
trajno i dugogodišnje opterećenje za levu komoru i osnovu za nastanak njene sistolne disfunkcije. S druge
strane, dugotrajna hipertenzija, aktivacija sistema renin-angiotenzin-aldosteron-antidiurezni antidiuretički
hormon (RAAS), hipoksija kardiomiocita zbog anemije i nagomilavanje fibroznog ekstracelularnog matriksa u
miokardu (posebno u diajabetesnoj nefropatiji), vodi vode ka razvoju dijastolne disfunkcije leve komore,
sklonosti ka edemu pluća i progresijom progresiji HBI ka terminalnom stadijumu.

Poremećaj minerala i kostiju

Druga grupa komplikacija je vezana je za poremećaj minerala i kostiju (eng. chronic Chronic kidney disease
mineral and bone disorder – CKD MBD). Dugotrajna hipokalcemija, usled izostanka hidroksilacije vitamina D
u bubrezima, dovodi do perzistentne aktivnosti paratireoidnih žlezda. Budući da je HBI oboljenje koje traje
godinama ili decenijama, s vremenom dolazi do hipertrofije, a zatim i hiperplazije paratireoidnih žlezda, što čini
organski supstrat sekundarnog hiperparatireoidizma. Konačna metabolička posledica je smanjenje gustine
kostnog koštanog matriksa, rupture skeletnih mišića i metastatske metastazne kalcifikacije. Metastatske
Metastazne kalcifikacije u mekim tkivima su potencijalno reverzibilne, ali kalcifikacije u zidovima krvnih
sudova su trajne su i ireverzibilne. Njihova pojava doprinosi nastanku i komplikovanju koronarne, aortne i
periferne arterijske bolesti. Dodatna komplikacija je hipomagnezemija, koja može da precipitirati nastanak
malignih srčanih aritmija i mišićnu slabost.

Anemija
Anemija, normocitna i normohromna, je najznačajnija je komplikacija HBI. Glavni razlog za nastanak anemije
je nedostatak lučenja eritropoetina, a doprinose doprinos imaju i nutritivni deficiti (gvoždjegvožđe, proteini),
skraćen vek eritrocita, delovanje uremijskih toksina na kostnu koštanu srž. Njene kliničke posledice se ogledaju
u celom organizmu, a posebno pogađaju kardiovaskularni sistem. Korekcija anemije poboljšava kvalitet života.
Prekomerna korekcija anemije (Hb veći od 130 g/l) je povezana je sa većim rizicima od cerebrovaskularnih i
kardiovaskularnih komplikacija.
Neurološke komplikacije
Neurološke komplikacije se manifestuju uremijskom polineuropatijom. Neuropatija autonomnog nervnog
sistema takođe utiče na kardiovaskularni sistem, praveći nekontrolisano i preterano oslobađanje
simpatikomimetika i otupljivanjem refleksnih odgovora kardiovaskularnog sistema. Jedna od komplikacija je i
hiperekscitabilnost, izazvana poremećajima elektrolita Ostale komplikacije se ogledaju u hiperekscitabilnosti,
izazvanoj poremećejima poremećajima elektrolita (hipomagnezemija, hipokalemija, hipokalcemija, itd).

Gastrointestinalne komplikacije
Gastrointestinalne komplikacije su česte, a manifestuju se tzv. uremijskim gastroenteritisom, koji se može da se
komplikovati komplikuje nastankom ulkusa i krvavljenjem krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta.

Imunološki poremećaji se manifestuju povećanjem sklonosti ka infekcijama bolesnika saobolelih od HBI. U tzv.
uremijskom miljeu postoji mnogo potencijalnih antigena, ali je opšta odbrambena sposobnost umanjena.

Endokrinološke komplikacije, pored navedenih poremećaja funkcije paratireoidne žlezde i nedostatka sinteze
aktivnog vitamina D, najčešće se ogledaju u malnutriciji, smanjenju libida i poremećajem poremećaju ciklusa
menstruacije (do sekundarne amenoreje).

Prognoza
Hronična bubrežna insuficijencija je, Po po svojoj prirodi, HBI je progresivno i ireverzibilno oštećenje bubrega.
Oboljenje najbrže progredira do terminalne faze u slučaju kada nije regulisan krvni pritisak. U stadijumu 2
novnootkrivenoje HBI sa sistolnim krvnim pritiskom  150 mmHg stadijuma 2 vreme do terminalne HBI je
iznosi 5 godina, ako je sistolni krvni pritisak  150 mmHg. Ako je sistolni krvni pritisak 120-130 mmHg, vreme
do terminalne bubrežne slabosti je do 20 godina! Iako prirodan tok HBI neminovno vodi ka uremiji, čiji je
konačni ishod smrt, zahvaljujući metodama zamene bubrežne funkcije (dijaliza i transplantacija) i uprkos
mnogobrojnim komplikacijama, sama HBI je prestala da bude smrtonosno oboljenje. Od uremije umiru samo
sporadični bolesnici, koji su odbili lečenje dijalizom ili transplantacijom.Samo sporadični bolesnici umiru od
uremije kada odbiju lečenje dijalizom ili transplantacijom.

Literatura

1. Carville S, Wonderling D, Stevens P; Guideline Development Group. Early identification and

management of chronic kidney disease in adults: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014;
24:349:g4507
2. Stevens PE, Levin A, for the Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease
Guideline Development Group Members. Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease:
Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline. Ann
Intern Med. 2013; 158: 825-30.
3. Jonathan Himmelfarb, Mohamed H. Sayegh. Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation,
3rd Edition. A Companion to Brenner and Rector's The Kidney - Expert Consult: 2010 Elsevier Inc
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical
practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-
Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009 113:S1-130.
 5. Locatelli F, Nissenson AR, Barrett BJ, Walker RG, Wheeler DC, Eckardt KU, Lameire NH, Eknoyan
G. Clinical practice guidelines for anemia in chronic kidney disease: problems and solutions. A
position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2008 ;
74(10): 1237-40.
6. Fouque D, Pelletier S, Mafra D, Chauveau P. Nutrition and chronic kidney disease. Kidney Int. 2011;
80(4): 348-57.

Glomerulska tubularna

ozleda
Stvaranje citokina inflamacija skleroza gubitak nefrona

Protok kroz bubreg ožiljak

Jačina glomerulske filtracije

Ekskretorna funkcija bubrega

Ispitna pitanja
Definicija (sa etiologijom i patogenezom) i, etiologija, patogeneza klinička slika i lečenje hronične
insuficijencije bubrega
Klinička slika, simptomi, znaci i stadijumi hronične insuficijencije bubrega