‫סיכום‬

‫רפואת המשפחה‬

‫ד"ר נטלי לרנר‬

‫מצאתם טעות? חידושים‪ ,‬תוספות או דגשים חשובים? משהו חסר?‬
‫אשמח לדעת‪.‬‬
‫‪lernernataly@gmail.com‬‬

‫מעודכן לתאריך – ‪15/09/2020‬‬

‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תוכן‬
‫קידום בריאות ורפואה מונעת ‪1 ..........................................................................................................‬‬
‫תמצית הרפואה המונעת לפי הגילאים (פירוט בהמשך) ‪1 ....................................................................‬‬
‫מניעה ראשונית וחיסונים ‪2 ............................................................................................................‬‬
‫מניעה ראשונית של מחלות ‪10 ........................................................................................................‬‬
‫טיפול תרופתי למניעה ראשונית ‪13 .................................................................................................‬‬
‫המלצות ברפואת מטיילים ‪13 .........................................................................................................‬‬
‫מניעה שניונית ‪14 ..........................................................................................................................‬‬
‫מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ‪15 ................................................................................................‬‬
‫גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית ‪19 ...............................................................................................‬‬
‫דיסליפידמיה ‪19 ...........................................................................................................................‬‬
‫יתר לחץ דם ‪24 .............................................................................................................................‬‬
‫סוכרת ‪33 .....................................................................................................................................‬‬
‫היפרגליקמיה חריפה ‪41 .................................................................................................................‬‬
‫עודף משקל והשמנה ‪43 .................................................................................................................‬‬
‫קרדיולוגיה ‪49 ..................................................................................................................................‬‬
‫‪49 .........................................................................................................Ischemic Heart Disease‬‬
‫כאבים בחזה ‪49 ............................................................................................................................‬‬
‫)‪50 .................................................... Stable Angina Pectoris (Transient Myocardial Ischemia‬‬
‫‪53 ........................................................................................................... Myocardial Infarction‬‬
‫‪54 ............................................................................. Unstable Angina / Non-ST Elevation MI‬‬
‫‪54 ................................................................................................................... ST Elevation MI‬‬
‫מניעה שניונית במחלת לב כלילית ‪55 ...............................................................................................‬‬
‫פלפיטציות והפרעות קצב ‪57 ..........................................................................................................‬‬
‫פרפור עליות ‪60 .............................................................................................................................‬‬
‫‪64 ............................................................................................................ Sick Sinus Syndrome‬‬
‫שינויים נוספים באק"ג ‪64 ..............................................................................................................‬‬
‫דגשים נוספים בטיפול חירום לבבי ‪65 .............................................................................................‬‬
‫אי‪-‬ספיקת לב ‪66 ...........................................................................................................................‬‬
‫קרדיומיופתיה‪68 ..........................................................................................................................‬‬
‫הערכת אוושה סיסטולית ‪69 ..........................................................................................................‬‬
‫מחלות מסתמים ‪69 .......................................................................................................................‬‬
‫טיפול מניעתי לאנדוקרדיטיס ‪71 .....................................................................................................‬‬
‫מניעת ‪ Rheumatic Fever‬ו‪72 ............................................................ Rheumatic Heart Disease -‬‬
‫‪72 ............................................................................................................................ Pericarditis‬‬
‫הטיפול בבצקת ריאות ‪73 ...............................................................................................................‬‬
‫מחלת כלי דם פריפרית ‪74 ..............................................................................................................‬‬
‫‪75 .................................................................................................Abdominal Aorta Aneurysm‬‬
‫הטיפול בורידים שטחיים "בולטים" ברגליים ‪75 ...............................................................................‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מומי לב מולדים ‪76 .......................................................................................................................‬‬

‫שונות ‪78 ......................................................................................................................................‬‬
‫מחלות דרכי הנשימה ‪79 ....................................................................................................................‬‬
‫‪79 ................................................................................................................... Acute Bronchitis‬‬
‫שעלת ‪79 ......................................................................................................................................‬‬
‫דלקת ריאות הנרכשת בקהילה ‪80 ...................................................................................................‬‬
‫דלקת ריאות בילדים ‪83 .................................................................................................................‬‬
‫שפעת עונתית (הנחיות ‪ IDSA‬מ‪85 ........................................................................................ )2018-‬‬
‫‪86 ......................................................................................................................... Bronchiolitis‬‬
‫‪87 .................................................................................................................................... Croup‬‬
‫שחפת ‪88 ......................................................................................................................................‬‬
‫הגישה לשיעול ‪90 ..........................................................................................................................‬‬
‫הגישה לקוצר נשימה ‪92 .................................................................................................................‬‬
‫הערכת תפקודי ריאות ‪93 ...............................................................................................................‬‬
‫אסתמה (לפי ‪94 ....................................................................................................... )GINA 2020‬‬
‫‪( Chronic Obstructive Pulmonary Disease‬לפי ‪101 ............................................... )GOLD 2020‬‬
‫אנפילקסיס ‪106 ............................................................................................................................‬‬
‫‪107 ..................................................................................................................... Bronchiectasis‬‬
‫‪108 ..................................................................................................... Interstitial Lung Disease‬‬
‫‪110 .......................................................................................................................... Sarcoidosis‬‬
‫כאב פלאוריטי ‪111 ........................................................................................................................‬‬
‫תסחיף ריאתי‪112 .........................................................................................................................‬‬
‫‪113 ..................................................................................................................... Pneumothorax‬‬
‫תפליט פלאורלי ‪114 ......................................................................................................................‬‬
‫‪116 ......................................................................................................................... Hemoptysis‬‬
‫בירור קשרית בריאה (‪116 ......................................................................... )Solitary Lung Nodule‬‬
‫סרטן ריאות ‪118 ...........................................................................................................................‬‬
‫‪119 ............................................................................................................................. Clubbing‬‬
‫‪120 .................................................................................................................... Cystic Fibrosis‬‬
‫‪120 .................................................................................................... Obstructive Sleep Apnea‬‬
‫‪121 .................................................................................................... Pulmonary Hypertension‬‬
‫עישון ‪123 ....................................................................................................................................‬‬
‫גסטרואנטרולוגיה וכירורגיה ‪126 ........................................................................................................‬‬
‫הערכת צהבת ועליה באנזימי הכבד ‪126 ...........................................................................................‬‬
‫מחלת כבד משנית לאלכוהול ‪133 ....................................................................................................‬‬
‫שחמת הכבד ‪134 ..........................................................................................................................‬‬
‫הגישה לממצא מקרי בכבד ‪136 ......................................................................................................‬‬
‫‪136 ............................................................................................................................ Dyspepsia‬‬
‫‪137 ........................................................................................................... Peptic Ulcer Disease‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪140 .......................................................................................Gastroesophageal Reflux Disease‬‬

‫‪ GERD‬בילדים ‪142 ......................................................................................................................‬‬
‫‪143 .................................................................................................................................. Celiac‬‬
‫‪145 ............................................................................................. Inflammatory Bowel Disease‬‬
‫תסמונות פונקציונליות במערכת העיכול ‪148 ....................................................................................‬‬
‫כאבי בטן חוזרים בילדים ‪150 ........................................................................................................‬‬
‫הטיפול בתולעי מעיים בילדים ‪152 ..................................................................................................‬‬
‫שלשול ‪152 ...................................................................................................................................‬‬
‫עצירות כרונית ‪158 .......................................................................................................................‬‬
‫איתור מוקדם של סרטן המעי הגס והרקטום – הרחבה של הסיכום בתחום רפואה מונעת‪161 ...............‬‬
‫סרטן המעי הגס והרקטום ‪163 .......................................................................................................‬‬
‫בחילות והקאות ‪163 .....................................................................................................................‬‬
‫‪165 ........................................................................................................................... Dysphagia‬‬
‫דמם במערכת העיכול ‪166 ..............................................................................................................‬‬
‫כאבי בטן חריפים ‪170 ...................................................................................................................‬‬
‫כאבי בטן חריפים בילדים ‪170 ........................................................................................................‬‬
‫דלקת חריפה בתוספתן ‪172 ............................................................................................................‬‬
‫‪173 ........................................................................................................... Mesenteric Ischemia‬‬
‫אבני מרה ‪173 ..............................................................................................................................‬‬
‫חסימת מעיים ‪175 ........................................................................................................................‬‬
‫‪175 ....................................................................................................................... Diverticulitis‬‬
‫‪176 .......................................................................................................................... Pancreatitis‬‬
‫הגישה לממצא מקרי בלבלב ‪178 .....................................................................................................‬‬
‫הערכה טרום‪-‬ניתוחית ‪178 .............................................................................................................‬‬
‫בקעים ‪179 ...................................................................................................................................‬‬
‫דגשים נוספים בכירורגיה ‪179 ........................................................................................................‬‬
‫המטולוגיה ‪181 ................................................................................................................................‬‬
‫)‪ Venous Thromboembolism (VTE‬וקרישיות יתר ‪181 ................................................................‬‬
‫הפרעות דמם (בעיות קרישיות חסר)‪188 ..........................................................................................‬‬
‫אנמיה ‪189 ...................................................................................................................................‬‬
‫אנמיה מאקרוציטית ‪190 ...............................................................................................................‬‬
‫אנמיה נורמוציטית ‪191 .................................................................................................................‬‬
‫אנמיה מיקרוציטית ‪192 ................................................................................................................‬‬
‫אנמיה מחסר ברזל‪192 ..................................................................................................................‬‬
‫תלסמיה ‪195 ................................................................................................................................‬‬
‫אנמיה המוליטית‪196 ....................................................................................................................‬‬
‫חסר ב‪197 ........................................................................................................................ G6PD-‬‬
‫אנמיה ממחלה כרונית‪/‬דלקתית ‪198 ...............................................................................................‬‬
‫סוגי אנמיה נדירים ‪199 .................................................................................................................‬‬
‫‪200 ............................................................................................................... Hemochromatosis‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

201 ...................................................................................................................... Polycythemia

202 .................................................................................................................... ‫תרומבוציטופניה‬
204 ...................................................................................................................... ‫תרומבוציטוזיס‬
205 ............................................................................................................................. ‫נויטרופניה‬
206 ....................................................................................................................... Leukocytosis
207 ................................................................................................... ‫מחלות מיאלופרוליפרטיביות‬
208 ................................................................................................................................ ‫לויקמיה‬
210 ............................................................................................................................... ‫לימפומה‬
212 .............................................................................................................. Multiple Myeloma
214 ....................................................................................................................... ‫לימפאדנופתיה‬
217 .......................................................................................................................... ‫אנדוקרינולוגיה‬
217 .................................................................................................................... ‫אוסטיאופורוזיס‬
221 ...................................................................................................................... Paget Disease
222 .................................................................................................................. Hypothyroidism
226 ................................................................................................................. Hyperthyroidism
229 ........................................................................................................... ‫כאבים בבלוטת התריס‬
230 ........................................................................................................... ‫קשרית בבלוטת התריס‬
230 ............................................................................................................... ‫סרטן בלוטת התריס‬
231 .......................................................... )Parathyroid Disorders( ‫הפרעות בבלוטת יותרת התריס‬
234 .............................................................................................. )‫הפרעות בהיפופיזה (יותרת המח‬
237 ........................................................................................................................ Galactorrhea
237 .................................................................................................................. ‫חסר בטסטוסטרון‬
239 ........................................................................................................................... ‫גינקומסטיה‬
240 ........................................................................................................... )Hirsutism( ‫שיעור יתר‬
241 ....................................................................... )Adrenal Incidentaloma( ‫ממצא מקרי באדרנל‬
242 ...........................................................Primary Adrenal Insufficiency (Addison's Disease)
243 .............................................................. Primary Hyperaldosteronism (Conn's Syndrome)
244 ..............................................................................................................Cushing Syndrome
244 ............................................................................................................ Pheochromocytoma
245 ............................................................................................................................. ‫ראומטולוגיה‬
245 ...................................................................................................................... Monoarthritis
245 .................................................................................................................................... Gout
247 .......................................................................................................................... Pseudogout
248 ................................................................................................ Septic (Infectious) Arthritis
250 .......................................................................................................................Osteoarthritis
251 .........................................................................................................................Polyarthritis
253 .......................................................................................................... Rheumatoid Arthritis
254 ........................................................................... Autoimmune Connective Tissue Disease
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫)‪261 .................................................. Spondyloarthritis (Inflammatory Spondyloarthropathies‬‬

‫‪263 .................................................................................................... Polymyalgia Rheumatica‬‬
‫‪264 ............................................................................................................................ Vasculitis‬‬
‫‪267 .................................................................................................................... Behçet Disease‬‬
‫‪268 .................................................................................................... Relapsing Polychondritis‬‬
‫‪268 .............................................................................................Familial Mediterranean Fever‬‬
‫‪269 ....................................................................................................................... Fibromyalgia‬‬
‫מחלות מפרקים בילדים ‪270 ..........................................................................................................‬‬
‫אורולוגיה ונפרולוגיה ‪274 ..................................................................................................................‬‬
‫‪274 .......................................................................................................... Urinary Incontinence‬‬
‫אבנים בדרכי השתן ‪277 .................................................................................................................‬‬
‫הפרעה בתפקוד המיני של גברים ‪279 ..............................................................................................‬‬
‫הפרעות נוספות בתפקוד המיני ‪281 .................................................................................................‬‬
‫‪ Dysuria‬ודלקות בדרכי השתן ‪282 .................................................................................................‬‬
‫זיהומים בדרכי השתן בילדים ‪286 ..................................................................................................‬‬
‫דלקת השופכה (‪288 ..................................................................................................... )Urethritis‬‬
‫הגישה לממצא בשק האשכים ‪291 ..................................................................................................‬‬
‫‪294 ............................................................................................................................ Prostatitis‬‬
‫‪295 ...............................................................................................Benign Prostate Hyperplasia‬‬
‫סרטן הערמונית‪296 ......................................................................................................................‬‬
‫גידולים באשך ‪297 ........................................................................................................................‬‬
‫סרטן דרכי השתן ‪298 ........................................................... )TCC( Transitional Cell Carcinoma‬‬
‫)‪299 ............................................................................... Undescended Testis (Cryptorchidism‬‬
‫טיפול ראשוני בהרטבת לילה (‪ )Nocturnal Enuresis‬חד‪-‬תסמינית של ילדים ‪300 ................................‬‬
‫הגישה לממצא מקרי בכליה ‪302 .....................................................................................................‬‬
‫‪302 ................................................................................................. Polycystic Kidney Disease‬‬
‫‪304 ........................................................................................................................... Hematuria‬‬
‫‪308 ...........................................................................................................................Proteinuria‬‬
‫תסמונת נפרוטית ‪310 ....................................................................................................................‬‬
‫‪311 ........................................................................................................... Acute Kidney Injury‬‬
‫מחלת כליות כרונית ‪312 ................................................................................................................‬‬
‫אורתופדיה ‪315 ................................................................................................................................‬‬
‫כאבי גב תחתון ‪315 .......................................................................................................................‬‬
‫כאבי גב בילדים ובמתבגרים ‪322 ....................................................................................................‬‬
‫כאבי צוואר‪323 ............................................................................................................................‬‬
‫חוקי ‪ Ottawa‬להדמיה לשלילת שבר בגפה התחתונה ‪325 ..................................................................‬‬
‫הפרעות נפוצות בכף הרגל ‪326 ........................................................................................................‬‬
‫פציעות ובעיות נפוצות בברך ‪329 ....................................................................................................‬‬
‫הפרעות בירך ‪333 .........................................................................................................................‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הגישה לילד הצולע‪336 ..................................................................................................................‬‬

‫פגיעות כתף ‪339 ............................................................................................................................‬‬
‫הפרעות במרפק ‪342 ......................................................................................................................‬‬
‫הפרעות בכף היד ‪344 ....................................................................................................................‬‬
‫שברי מאמץ ‪346 ...........................................................................................................................‬‬
‫גידולים אורתופדיים ‪347 ...............................................................................................................‬‬
‫‪ Osteomyelitis‬חריפה בילדים ‪348 .................................................................................................‬‬
‫סוגיות אורתופדיות נוספות בילדים ובמתבגרים ‪349 .........................................................................‬‬
‫מנחים נדרשים של צילום רנטגן בבעיות אורתופדיות נפוצות ‪349 .......................................................‬‬
‫נוירולוגיה ‪350 ..................................................................................................................................‬‬
‫קליניקה של נגעים ב‪350 ...................................................................................................... CNS-‬‬
‫נוירופתיה ‪350 ..............................................................................................................................‬‬
‫חולשת שרירים (‪352 ................................................................................................... )Myopathy‬‬
‫כאבי ראש ‪353 .............................................................................................................................‬‬
‫‪360 .......................................................................................................... Trigeminal Neuralgia‬‬
‫חבלת ראש ‪360 .............................................................................................................................‬‬
‫‪362 ........................................................................................................... Subdural Hematoma‬‬
‫שבץ מוחי ‪363 ..............................................................................................................................‬‬
‫הגישה למטופלים עם ‪367 .......................................................................................................TIA‬‬
‫‪368 ........................................................................................................................... Meningitis‬‬
‫‪371 ....................................................................................................Guillain-Barré Syndrome‬‬
‫רעד ‪372 .......................................................................................................................................‬‬
‫פרקינסון ‪373 ...............................................................................................................................‬‬
‫‪375 ........................................................................................ Normal Pressure Hydrocephalus‬‬
‫טרשת נפוצה (‪376 .......................................................................................... )Multiple Sclerosis‬‬
‫פרכוסים ‪378 ................................................................................................................................‬‬
‫גידולי מח ‪380 ..............................................................................................................................‬‬
‫)‪381 ................................... Pseudotumor Cerebri (Idiopathic Intracranial Hypertension – IIH‬‬
‫‪382 ............................................................................................................. Tourette Syndrome‬‬
‫גריאטריה ‪383 ..................................................................................................................................‬‬
‫פיזיולוגיה בגיל השלישי ‪383 ..........................................................................................................‬‬
‫הנחיות רפואה מונעת בגיל השלישי ‪384 ...........................................................................................‬‬
‫הערכה גריאטרית ‪384 ...................................................................................................................‬‬
‫נפילות ‪386 ...................................................................................................................................‬‬
‫דמנציה ‪388 .................................................................................................................................‬‬
‫‪392 .............................................................................................................................. Delirium‬‬
‫פצעים בגיל המבוגר ‪395 ................................................................................................................‬‬
‫רפואת עור ‪397 .................................................................................................................................‬‬
‫עקרונות כלליים ‪397 .....................................................................................................................‬‬
‫זיהומים חיידקים ‪398 ...................................................................................................................‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫זיהומים פטרייתיים ‪404 ................................................................................................................‬‬

‫זיהומים ויראליים המתבטאים בעור‪406 .........................................................................................‬‬
‫‪( Scarlet Fever‬שנית) ‪409 .............................................................................................................‬‬
‫‪409 ................................................................................................................................ Scabies‬‬
‫כינמת (‪410 ..................................................................................................... )Lice, Pediculosis‬‬
‫‪ Corns‬ו‪411 .................................................................................................................. Calluses-‬‬
‫טיפול בכוויות ‪411 ........................................................................................................................‬‬
‫‪411 .................................................................................................... Hidradenitis Suppurativa‬‬
‫אקנה ‪412 ....................................................................................................................................‬‬
‫‪414 ......................................................................................................................Acne Rosacea‬‬
‫גידולי עור ‪414 ..............................................................................................................................‬‬
‫‪( Psoriasis‬ספחת) ‪417 ...................................................................................................................‬‬
‫‪418 ...........................................................................................................................Pemphigus‬‬
‫‪419 ............................................................................................................Bullous Pemphigoid‬‬
‫‪419 ......................................................................................................................Lichen Planus‬‬
‫התקרחות ‪419 ..............................................................................................................................‬‬
‫‪421 ................................................................................................................Atopic Dermatitis‬‬
‫‪421 .............................................................................................................. Contact Dermatitis‬‬
‫‪422 ............................................................................................................ Dyshidrotic Eczema‬‬
‫נגעים אנולריים (עגולים) ‪422 ..........................................................................................................‬‬
‫הפרעות מסוג ‪423 ......................................................................................... Hyperpigmentation‬‬
‫הפרעות מסוג ‪426 .......................................................................................... Hypopigmentation‬‬
‫גרד ‪428 .......................................................................................................................................‬‬
‫יבלות באיברי המין (‪429 ......................................................................... )Condyloma Acuminata‬‬
‫כיבים גניטליים ‪430 ......................................................................................................................‬‬
‫נגעי עור בילדים ‪433 ......................................................................................................................‬‬
‫שונות ‪435 ....................................................................................................................................‬‬
‫רפואת עיניים ‪436 .............................................................................................................................‬‬
‫הנחיות לבדיקות סקר ברפואת עיניים ‪436 .......................................................................................‬‬
‫עין אדומה ‪436 .............................................................................................................................‬‬
‫עין כואבת ‪437 ..............................................................................................................................‬‬
‫הפרעות בראייה‪438 ......................................................................................................................‬‬
‫ירידה כרונית בראיה ‪441 ...............................................................................................................‬‬
‫חבלה ופציעות עיניים ‪445 ..............................................................................................................‬‬
‫בעיות עפעפיים ‪445 .......................................................................................................................‬‬
‫פזילה ועין עצלה ‪446 .....................................................................................................................‬‬
‫‪447 .............................................................................................................................. Diplopia‬‬
‫קוצר ראייה – שונות ‪448 ...............................................................................................................‬‬
‫שונות ‪448 ....................................................................................................................................‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫רפואת אף‪-‬אוזן‪-‬גרון ‪449 ...................................................................................................................‬‬

‫ירידה בשמיעה ‪449 .......................................................................................................................‬‬
‫בעיות שמיעה בילדים ‪453 ..............................................................................................................‬‬
‫‪455 ............................................................................................................................... Tinnitus‬‬
‫‪455 ................................................................................................................................ Vertigo‬‬
‫דלקת גרון חיידקית ‪457 ................................................................................................................‬‬
‫‪458 .......................................................................................................................... Bell's Palsy‬‬
‫צרידות ‪459 ..................................................................................................................................‬‬
‫‪460 .............................................................................................................................. Epistaxis‬‬
‫נזלת חריפה (‪460 ................................................................................................. )Common Cold‬‬
‫נזלת כרונית ‪460 ...........................................................................................................................‬‬
‫‪461 ..................................................................................................................... Rhinosinusitis‬‬
‫סרטן חלל הפה ‪461 .......................................................................................................................‬‬
‫הפרעות בבלוטות הרוק ‪462 ...........................................................................................................‬‬
‫הפרעות טעם וריח ‪462 ..................................................................................................................‬‬
‫הערכה של גוש צווארי ‪462 .............................................................................................................‬‬
‫רפואת נשים ‪465 ...............................................................................................................................‬‬
‫‪465 .............................................................................................................................. Vaginitis‬‬
‫גרד נרתיקי ‪467 ............................................................................................................................‬‬
‫‪467 ................................................................................................................ Vaginal Bleeding‬‬
‫הפרעות בתפקוד המיני בנשים ‪472 ..................................................................................................‬‬
‫‪473 .............................................................................................. Bartholin's Cyst and Abscess‬‬
‫‪474 ........................................................................................................................ Amenorrhea‬‬
‫)‪476 .......................................................................................... Premenstrual Syndrome (PMS‬‬
‫‪477 ..................................................................................................................... Dysmenorrhea‬‬
‫‪478 ..................................................................................................................... Endometriosis‬‬
‫)‪479 .................................................................................... Pelvic Inflammatory Disease (PID‬‬
‫אמצעי מניעה ‪481 .........................................................................................................................‬‬
‫מנופאוזה ‪488 ...............................................................................................................................‬‬
‫צניחת איברי האגן ‪489 ..................................................................................................................‬‬
‫סרטן צוואר הרחם ‪490 .................................................................................................................‬‬
‫גושים בטפולות ‪493 ......................................................................................................................‬‬
‫‪495 ..................................................................................................................... Ovary Torsion‬‬
‫מחלות של השד ‪495 ......................................................................................................................‬‬
‫הערכת גוש בשד ‪496 .....................................................................................................................‬‬
‫סרטן השד ‪497 .............................................................................................................................‬‬
‫אי‪-‬פוריות ‪501 ..............................................................................................................................‬‬
‫‪503 .............................................................................................................. Ectopic Pregnancy‬‬
‫ניהול הריון בסיכון נמוך ‪504 ..........................................................................................................‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בחילות והקאות בהריון ‪507 ...........................................................................................................‬‬

‫יתר לחץ דם בהריון ‪508 .................................................................................................................‬‬
‫סוגיות וסיבוכי הריון ‪510 ..............................................................................................................‬‬
‫הפסקת הריון ‪512 .........................................................................................................................‬‬
‫רפואת ילדים ‪513 .............................................................................................................................‬‬
‫מושגים כלליים ‪513 ......................................................................................................................‬‬
‫הנחיות קידום בריאות ורפואה מונעת בילדים ‪513 ............................................................................‬‬
‫פגות ‪515 ......................................................................................................................................‬‬
‫תזונת תינוקות וילדים ‪515 ............................................................................................................‬‬
‫תפקיד הרופא בעידוד ותמיכה בהנקה וטיפול באם המניקה ובתינוקה ‪517 ..........................................‬‬
‫בדיקת היילוד ‪520 ........................................................................................................................‬‬
‫צהבת היילוד‪525 ..........................................................................................................................‬‬
‫‪527 ..................................................................................................................... Infantile Colic‬‬
‫)‪527 ...................................................................................................... Failure to Thrive (FTT‬‬
‫הערכת ההתפתחות הפסיכומוטורית ואבני דרך ‪529 .........................................................................‬‬
‫חום בילדים ‪530 ...........................................................................................................................‬‬
‫פרכוסי חום ‪537 ...........................................................................................................................‬‬
‫)‪538 ..................................................................... ,Brief Resolved Unexplained Event (BRUE‬‬
‫בשם אחר‪538 ......................................................... )ALTE) Apparent Life-Threatening Event :‬‬
‫התבגרות מינית ‪539 ......................................................................................................................‬‬
‫הפרעה בגדילה וקומה נמוכה ‪542 ...................................................................................................‬‬
‫התעללות והזנחת ילדים ‪545 ..........................................................................................................‬‬
‫הרעלות בילדים ‪547 ......................................................................................................................‬‬
‫מחלות ממאירות בילדים ‪549 .........................................................................................................‬‬
‫נקודות שונות לגבי תסמונות ‪550 ....................................................................................................‬‬
‫שונות ‪551 ....................................................................................................................................‬‬
‫הפניות לסיכומי נושאים נוספים בילדים ‪552 ...................................................................................‬‬
‫פסיכיאטריה ‪553 ..............................................................................................................................‬‬
‫הערכה פסיכיאטרית ‪553 ...............................................................................................................‬‬
‫הפרעות פסיכוטיות ‪554 .................................................................................................................‬‬
‫סכיזופרניה ‪554 ............................................................................................................................‬‬
‫הפרעה סכיזואפקטיבית ‪555 ..........................................................................................................‬‬
‫הפרעות פסיכוטיות נוספות ‪555 ......................................................................................................‬‬
‫טיפול תרופתי בפסיכוזה ‪557 ..........................................................................................................‬‬
‫דיכאון ‪559 ...................................................................................................................................‬‬
‫תסמונת דיספורית קדם‪-‬וסתית )‪560 .......................... Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD‬‬
‫דיכאון לאחר לידה ‪561 ..................................................................................................................‬‬
‫טיפול תרופתי בדיכאון ‪562 ............................................................................................................‬‬
‫הפרעה דו‪-‬קוטבית ‪564 ..................................................................................................................‬‬
‫‪566 ........................................................................................ Obsessive-Compulsive Disorder‬‬
‫הפרעות חרדה ‪567 ........................................................................................................................‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪569 ....................................................................................................................... Agoraphobia‬‬

‫‪570 ................................................................................................................... Specific Phobia‬‬
‫)‪570 ............................................................................ Social Anxiety Disorder (Social Phobia‬‬
‫‪( Selective Mutism‬אילמות סלקטיבית) ‪572 ..................................................................................‬‬
‫‪572 ............................................................................................ Generalized Anxiety Disorder‬‬
‫‪573 .............................................................................................. Separation Anxiety Disorder‬‬
‫הפרעות אישיות‪573 ......................................................................................................................‬‬
‫‪574 ........................................................................................................... Adjustment Disorder‬‬
‫הפרעות הסתגלות נוספות בילדים ‪575 ............................................................................................‬‬
‫‪575 ......................................................................................................... Acute Stress Disorder‬‬
‫‪575 .......................................................................................... Post-Traumatic Stress Disorder‬‬
‫הפרעות נוספות הקשורות לסטרס ‪577 ............................................................................................‬‬
‫‪577 ........................................................................ Somatic Symptom (Somatoform) Disorder‬‬
‫הפרעות אכילה ‪579 .......................................................................................................................‬‬
‫‪580 ...................................................................................................... Substance Use Disorder‬‬
‫‪581 ....................................................................... Attention Deficit / Hyperactivity Disorders‬‬
‫‪583 ................................................................................................. Autism Spectrum Disorder‬‬
‫נושאים כלליים ושונים ‪585 ................................................................................................................‬‬
‫עייפות ‪585 ...................................................................................................................................‬‬
‫הפרעות שינה ‪587 .........................................................................................................................‬‬
‫סינקופה ‪589 ................................................................................................................................‬‬
‫ירידה לא מכוונת במשקל (ההתייחסות בעיקר לגיל המבוגר) ‪592 .......................................................‬‬
‫הגישה לבצקת ‪593 ........................................................................................................................‬‬
‫פגיעות סביבתיות ‪594 ...................................................................................................................‬‬
‫)‪597 ....................................................................................... Fever of Unknown Origin (FUO‬‬
‫עקרונות בטיפול בכאב ‪600 ............................................................................................................‬‬
‫הפרעות אלקטרוליטריות ‪605 ........................................................................................................‬‬
‫שיהוקים ‪611 ...............................................................................................................................‬‬
‫‪611 ........................................................................................................................ Amyloidosis‬‬
‫‪612 ..................................................................................................................................... HIV‬‬
‫דגשים לגבי מחלות זיהומיות שונות ‪617 ..........................................................................................‬‬
‫חוק ואתיקה ‪621 ..............................................................................................................................‬‬
‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי (‪621 .......................................................................................... )1994‬‬
‫חוק זכויות החולה (‪621 ........................................................................................................ )1996‬‬
‫חוק החולה הנוטה למות (‪622 ................................................................................................)2005‬‬
‫חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופוס (‪623 ............................................................................ )1962‬‬
‫אלימות במשפחה ‪624 ...................................................................................................................‬‬
‫זכויות מטופלים מביטוח לאומי ‪624 ...............................................................................................‬‬
‫הטיפול הרפואי בקטינים ‪624 .........................................................................................................‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אשפוז‪/‬טיפול מרפאתי מעל גיל ‪ 18‬לפי חוק הטיפול בחולי נפש (‪626 ........................................... )1991‬‬
‫חובת הודעה על נהגים עם מצבי בריאות העלולים לסכן את עצמם וזולתם ‪627 ....................................‬‬
‫הקוד האתי של ההסתדרות הרפואית בנושא הקשר בין רופאים לבין חברות מסחריות ‪627 ...................‬‬
‫‪628 .......................................................................................................Evidence Based Medicine‬‬
‫מושגי יסוד ב‪628 ............................................................................................................... EBM -‬‬
‫הערכת תקפות מחקרים ‪629 ..........................................................................................................‬‬
‫הטיות ‪630 ...................................................................................................................................‬‬
‫ניתוח בדיקות אבחנתיות ‪631 .........................................................................................................‬‬
‫נוסחות ‪631 ..................................................................................................................................‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קידום בריאות ורפואה מונעת‬

‫קיימים מספר סוגים של מניעה‪:‬‬
‫• מניעה ראשונית (‪ – )Primary Prevention‬מטרתה הפחתת החשיפה לגורמי סיכון ובכך מניעת‬
‫הופעת המחלה‪.‬‬
‫• מניעה שניונית (‪ – )Secondary Prevention‬מטרתה גילוי מוקדם ואיתור המחלה‪/‬גורמי הסיכון‬
‫וטיפול מוקדם ככל האפשר על מנת להשפיע על מהלך המחלה‪.‬‬
‫• מניעה שלישונית (‪ – )Tertiary Prevention‬מטרתה הפחתת סיבוכים וצמצום השלכותיה של‬
‫מחלה שכבר הופיעה‪.‬‬

‫תמצית הרפואה המונעת לפי הגילאים (פירוט בהמשך)‬

‫עד גיל ‪ – 19‬מפורט בסיכום ילדים‪.‬‬
‫גיל ‪20-39‬‬
‫פעילות גופנית‪ :‬פעילות אירובית בעצימות בינונית למשך לפחות ‪ 150‬בשבוע או פעילות בעצימות גבוהה‬
‫לפחות ‪ 75‬דקות בשבוע במצטבר (או שילוב של השתיים) – פרוסים על רב ימות השבוע‪ .‬בנוסף – פעילות‬
‫מחזקת שריר‪ ,‬גמישות וכושר עצבי‪-‬שרירי ‪ 2-3‬פעמים בשבוע‪.‬‬
‫בדיקות סקר‪:‬‬
‫• בדיקת גובה ומשקל פעם אחת‪.‬‬
‫• בדיקת לחץ הדם – בגילאים ‪ 20-29‬לפחות פעם ב‪ 5-‬שנים (פעמיים)‪ ,‬מגיל ‪ 30-39‬לפחות פעם ב‪3-‬‬
‫שנים (‪ 3‬פעמים)‪ .‬במטופלים עם גורמי סיכון למחלות לב או סיפור משפחתי של יתר לחץ דם – פעם‬
‫בשנה‪.‬‬
‫• סקירה מוקדמת לסרטן צוואר הרחם – מגיל ‪ 25‬בדיקת ‪( PAP Smear‬אחת ל‪ 3-‬שנים) או ‪HPV‬‬
‫‪( Typing‬אחת ל‪ 3-5-‬שנים)‪.‬‬
‫• סקר מוקדם של סרטן העור – בדיקה עצמית לכלל האוכלוסיה ובדיקה תקופתית על ידי רופא עור‬
‫לאוכלוסיה בסיכון (לא הוכח כמונע תחלואה ותמותה ממלנומה)‪.‬‬
‫• ספירת דם – לנשים לאחר כל הריון‪.‬‬
‫• פרופיל שומנים – באוכלוסיה הכללית אחת ל‪ 5-‬שנים לגברים מגיל ‪ 35‬ולנשים מגיל ‪ ,45‬אחת לשנה‬
‫למטופלים עם ‪ Familial Hypercholesterolemia‬או עם גורמי סיכון למחלת לב‪ .‬לציין כי ה‪-‬‬
‫‪ USPSTF‬לא מצא עדויות התומכות או מתנגדות לבדיקת שומנים מתחת לגיל ‪ 40‬בכל קבוצת סיכון‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מומלץ ליטול חומצה פולית במינון ‪ 0.4-0.8‬מ"ג ליום בעת תכנון הריון (לפחות ‪ 3‬חודשים לפני) ובמהלך ‪3‬‬
‫חודשי הריון ראשונים‪ .‬לציין כי המלצות משרד הבריאות הן ליטול חומצה פולית לאורך כל גיל הפוריות‪.‬‬
‫בנשים בסיכון למום מולד במערכת העצבים בהריון יש ליטול ‪ 5‬מ"ג חומצה פולית (פירוט בגינקולוגיה)‪.‬‬
‫גיל ‪40-64‬‬
‫פעילות גופנית‪ :‬כפי שמומלץ בגילאים צעירים יותר‪.‬‬
‫בדיקות סקר‪:‬‬
‫• גובה ומשקל כל ‪ 5‬שנים או לפי שיקול דעת רפואי‪.‬‬
‫• בדיקת ראיה פעם אחת‪.‬‬
‫• בדיקת לחץ דם אחת לשנתיים‪ ,‬אחת לשנה אם לחץ הדם > ‪.120/80‬‬
‫• אק"ג פעם אחת‪ ,‬כבסיס להשוואה (שנוי במחלוקת)‪.‬‬
‫• סקר מוקדם של סרטן העור – בדיקה עצמית לכלל האוכלוסיה ובדיקה תקופתית על ידי רופא עור‪.‬‬
‫• סקר מוקדם לסרטן השד – ממוגרפיה אחת לשנתיים בגילאים ‪ .50-74‬לנשים עם היסטוריה‬
‫משפחתית של סרטן השד בקרבה ראשונה מגיל ‪ 40‬או ‪ 5‬שנים לפי גיל ההופעה – המוקדם מביניהם‬
‫אחת לשנה‪ .‬בנשאיות ‪ MRI – BRCA‬שדיים וממוגרפיה אחת לשנה‪ .‬פירוט בהמשך‪.‬‬
‫• סקר מוקדם לסרטן המעי הגס – בדיקת דם סמוי בצואה פעם בשנה בגילאים ‪ .50-74‬לחילופין –‬
‫קולונוסקופיה כמפורט בהמשך‪.‬‬
‫• פרופיל שומנים – באוכלוסיה הכללית אחת ל‪ 5-‬שנים לגברים מגיל ‪( 35‬ה‪ USPSTF -‬ממליץ ‪)40‬‬
‫ולנשים מגיל ‪ ,45‬אחת לשנה למטופלים עם ‪ Familial Hypercholesterolemia‬או עם גורמי סיכון‬
‫למחלת לב‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• איתור מוקדם של אוסטיאופורוזיס – בנשים בסיכון גבוה מגיל ‪.60‬‬

‫• איתור מוקדם של סוכרת – לפי הנחיות ה‪ ADA-‬יש להתחיל בסקירה באוכלוסיה הכללית בגיל ‪45‬‬
‫– אם תקין‪ ,‬לשקול חזרה על הבדיקה אחת ל‪ 3-‬שנים‪ .‬באוכלוסיה בסיכון – ‪ BMI<25‬וגורם סיכון‬
‫נוסף לסוכרת יש להתחיל את הסקירה ללא הגבלת גיל‪ .‬ב‪ AFP -‬ההמלצה היא על סקירת אוכלוסיה‬
‫בעודף משקל החל מגיל ‪.40‬‬
‫טיפול‪ :‬לשקול ‪ Aspirin‬כמניעה ראשונית באוכלוסיות בסיכון כפי שיפורט בהמשך‪.‬‬
‫גיל ‪ 65‬ומעלה‬
‫פעילות גופנית ‪ :‬כפי שמומלץ בגילאים צעירים יותר‪ ,‬עם דגש על תרגילי גמישות‪ ,‬שיווי משקל ויציבה‪,‬‬
‫תרגילים בוני עצם‪.‬‬
‫תשאול‪ :‬נפילות מדי שנה‪ ,‬אלימות והתעללות‪ ,‬דיכאון (‪ 2‬שאלות)‪ ,‬אי‪-‬נקיטת שתן בנשים‪.‬‬
‫בדיקות סקר‪:‬‬
‫• בדיקת משקל אחת לשנה‪.‬‬
‫• מדידת לחץ הדם אחת ל‪ 1-2-‬שנים‪.‬‬
‫• ‪ US‬לאיתור ‪ Abdominal Aorta Aneurysm‬בגברים שעישנו אי פעם (לפחות ‪ 100‬סיגריות‬
‫בחייהם)‪.‬‬
‫• סקר מוקדם לסרטן המעי הגס – כפי שהוזכר לעיל‪.‬‬
‫• ממוגרפיה – כפי שהוזכר לעיל‪.‬‬
‫• איתור מוקדם של אוסטיאופורוזיס – בנשים מעל גיל ‪ ,65‬אחת ל‪ 5-‬שנים (במקום אחר בספר כתוב‬
‫פעם אחת בלבד)‪.‬‬
‫• בדיקת פרופיל שומנים חד פעמית למי שטרם נבדק‪/‬ה‪.‬‬
‫• בדיקת שמיעה‬
‫• בדיקת חדות ראיה (לוח סנלן)‬
‫• בדיקת חלל הפה והשיניים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬לשקול ‪ Aspirin‬כמניעה ראשונית באוכלוסיות בסיכון כפי שיפורט בהמשך‪.‬‬

‫מניעה ראשונית וחיסונים‬

‫דגשים בתזונה נבונה למניעת מחלות‬
‫אכילה מכל קבוצות המזון‪ ,‬תזונה "ים‪-‬תיכונית" או דיאטת ‪ .DASH‬בעת אכילה "בחוץ" יש להעדיף מזון‬
‫בגריל‪ ,‬אפוי או מבושל‪ ,‬פירות וסלט ירקות טריים‪ .‬מומלצות ‪ 5‬מנות פרי וירק ליום לפחות‪.‬‬
‫מקורות השומן המומלצים‪ :‬שמן זית‪ ,‬שמן קנולה‪ ,‬אגוזים‪ ,‬שקדים‪ ,‬אבוקדו וטחינה‪.‬‬
‫מזונות שחשוב להפחיתם‪ :‬משקאות ממותקים‪ ,‬חטיפים קנויים ומוצרי מאפה המבוססים על קמח לבן‪,‬‬
‫שומנים צמחיים מוקדים‪ ,‬סוכרים ו‪/‬או מלח‪ ,‬בשרים מעובדים‪ ,‬אלכוהול‪ .‬בעת אכילה "בחוץ" יש להמעיט‬
‫בלחם‪ ,‬להימנע מחמאה או מרגרינה‪ ,‬רטבים‪ ,‬הוספת מלח וקינוחים‪.‬‬
‫דגשים נוספים‪:‬‬
‫• ארוחת בוקר חשובה‬
‫• צריכה מספקת של סידן וויטמין ‪ 1200 – D‬מ"ג סידן ליום – יש לבחור מוצרי חלב דלי שומן‪ .‬באנשים‬
‫שאינם מרבים לצרוך מזונות עשירים בסידן או אנשים עם אי‪-‬סבילות ללקטוז יש להמליץ על נטילת‬
‫תוספי סידן (‪ 1000-1200‬מ"ג ליום) ו‪ 400-100IU-‬ויטמין ‪ D‬ליום‪.‬‬
‫• צריכה מספקת של חומצה פולית (תוסף לנשים בגיל הפריון)‬
‫התזונה המומלצת להורדת לחץ הדם‬
‫ירידה במשקל של ‪ 10‬ק"ג מפחיתה את לחץ הדם ב‪ 5-20 -‬ממ"כ)‪.‬‬
‫דיאטת ‪ – )Dietary Approaches to Stop Hypertension( DASH‬יכולה להפחית את לחץ הדם ב‪8-14-‬‬
‫ממ"כ (הכי משמעותי לאחר ירידה במשקל)‪ .‬מדובר בתזונה המומלצת לכלל האוכלוסיה ומושתתת על‬
‫שומנים בלתי רוויים‪ ,‬סיבים‪ ,‬אשלגן‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬סידן וחלבון‪ ,‬ודלה בבשר אדום‪ ,‬שומן מן החי‪ ,‬שמנים רויים‪,‬‬
‫כולסטרול ומזונות ומשקאות ממותקים בסוכר‪.‬‬
‫ליבת התזונה הבריאה מבוססת על ירקות‪ ,‬פירות‪ ,‬קטניות‪ ,‬דגנים מלאים‪ ,‬אגוזים ובוטנים‪ ,‬מוצרי חלב דלי‬
‫שומן‪ ,‬עוף ודגים לא מטוגנים רצוי לפחות פעמיים בשבוע‪.‬‬
‫הגבלת המלח בתזונה – עד ‪ 2300‬מ"ג לאנשים בריאים ועד ‪ 1500‬מ"ג לאנשים מעל גיל ‪ 50‬או עם יתר לחץ דם‪,‬‬
‫סוכרת או מחלת כליות כרונית (מפחית את לחץ הדם ב‪ 2-8 -‬ממ"כ)‪.‬‬
‫צמצום צריכת אלכוהול עד מנה אחת ליום לאישה ועד ‪ 2‬מנות ליום לגבר (מפחית את לחץ הדם ב‪ 2-4-‬ממ"כ)‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫התזונה המומלצת למחלות לב וכלי דם‬

‫כמו לעיל (יתר לחץ דם)‪ ,‬עם פחות מ‪ 7%-‬מהקלוריות משומן רווי‪ ,‬פחות מ‪ 1%-‬מהקלוריות מחומצות שומן‬
‫טרנס ופחות מ‪ 300-‬מ"ג כולסטרול ליום‪.‬‬

‫מטופלים שיש לבדוק לחסר בויטמין ‪B12‬‬

‫• מטופלים עם דמנציה‬
‫• סימנים נוירולוגיים של נוירופתיה היקפית‬
‫• פגיעה במערכת החיסון‬
‫• טבעונים וצמחונים‬
‫• מטופלים עם תחלואה המערכת העיכול (למשל ‪)IBD‬‬
‫• מטופלים לאחר ניתוח בריאטרי (בעיקר מעקף) או ניתוח של האיליום הסופי‪.‬‬
‫• מטופלים שצורכים מעל מ‪ 1000-‬מק"ג חומצה פולית ליום‪.‬‬
‫גורמים לחסר בברזל בילדים‬
‫• הנקה לא בלעדית בששת החודשים הראשונים לחיים‬
‫• הנקה בלעדית מעבר לגיל חצי שנה‬
‫• מתן חלב פרה או חלב מבעל חיים אחר לפני גיל שנה‬
‫• צריכה מופרזת של חלב‪ ,‬כולל בשוקו‬
‫• צריכה מופרזת של תה‬
‫• הימנעות מצריכת פירות וירקות‬
‫• תזונה צמחונית‬
‫פעילות גופנית‬
‫פעילות אירובית בעצימות בינונית למשך לפחות ‪ 150‬בשבוע או פעילות בעצימות גבוהה לפחות ‪ 75‬דקות‬
‫בשבוע במצטבר (או שילוב של השתיים) – פרוסים על רב ימות השבוע‪ .‬בנוסף – פעילות מחזקת שריר‪ ,‬גמישות‬
‫וכושר עצבי‪-‬שרירי ‪ 2-3‬פעמים בשבוע‪ .‬בגיל השלישי יש לתת דגש על תרגילי גמישות‪ ,‬שיווי משקל ויציבה‪,‬‬
‫תרגילים בוני עצם‪ .‬לירידה משמעותית של ‪ 3%‬ויותר במשקל יש צורך בפעילות של מעל ‪ 250‬דקות בשבוע‪.‬‬
‫פעילות גופנית של ‪ 45-60‬דקות ליום במרבית ימי השבוע תניב הגנה נוספת מפני סרטן‪.‬‬
‫פעילות גופנית בחולי לב‬
‫• יש להימנע מפעילויות עם שינויי עצימות פתאומיים (כדורגל‪ ,‬כדורסל‪ ,‬משחקי מחבט וכו'‬
‫• לאנשים עם מחלת לב איסכמית או תעוקת חזה במאמץ‪ ,‬דופק המטרה יהיה ‪ 70-85%‬מהדופק שבו‬
‫הופיעה האיסכמיה (צניחות ‪ ST‬של ‪ 1‬מ"מ ויותר) או הכאבים האנגינוטיים‪.‬‬
‫• בעת שימוש בתרופות המשפיעות על קצב הלב‪ ,‬כמו חוסמי ביתא‪ ,‬יש להעריך את עצימות המאמץ‬
‫גם בעזרת תחושת מאמץ סובייקטיבית (‪ 3-4‬בסולם בורג)‪.‬‬
‫• מומלצים אימוני כח אך עם התנגדות מופחתת‪ ,‬יש להימנע מעבודה איזומטרית ומביצוע וולסלבה‬
‫כדי למנוע עליה חדה בלחץ הדם‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫לוח החיסונים המומלצים לאוכלוסייה הכללית (ללא התייחסויות לאוכלוסיות מיוחדות)‬

‫‪+18‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ 18‬ח'‬ ‫‪ 12‬ח'‬ ‫‪ 6‬ח'‬ ‫‪ 4‬ח'‬ ‫‪ 2‬ח'‬ ‫‪ 1‬ח'‬ ‫‪0‬‬
‫עד ‪ 40‬למי שלא חוסן‬ ‫✓‬ ‫✓‬ ‫✓‬ ‫צהבת ‪B‬‬
‫או בכל גיל בסיכון‬
‫‪IPV‬‬ ‫‪IPV‬‬ ‫‪IPV‬‬ ‫‪IPV‬‬ ‫‪IPV‬‬ ‫‪Polio‬‬
‫‪bOPV‬‬ ‫‪bOPV‬‬
‫‪ Tdap‬בהריון או‬ ‫‪Tdap‬‬ ‫‪Tdap‬‬ ‫‪DTaP‬‬ ‫‪DTaP‬‬ ‫‪DTaP‬‬ ‫‪DTaP‬‬ ‫שעלת‪Tetanus+‬‬
‫למבוגר שלא חוסן כלל‬ ‫‪Hib+‬‬ ‫‪Hib+‬‬ ‫‪Hib+‬‬ ‫‪Hib+‬‬ ‫‪Diphteria+‬‬
‫בתרכיב זה‬
‫‪ dT‬כל ‪ 10‬שנים‬
‫‪H.Influenza‬‬
‫‪PCV1‬‬ ‫‪PCV1‬‬ ‫‪PCV1‬‬ ‫פנאומוקוק –‬
‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ PCV13‬או‬
‫‪PPV23‬‬ ‫‪PPV23‬‬
‫מעל ‪ 65‬או קודם‬
‫בסיכון‬
‫✓‬ ‫✓‬ ‫✓‬ ‫דלקת קרום המח‬
‫‪– )Bexsero( B‬‬
‫טרם נכנס לשגרה‬
‫✓‬ ‫✓‬ ‫✓‬ ‫‪Rota‬‬
‫לילידי ‪ 1957‬ואילך‬ ‫✓‬ ‫✓‬ ‫‪MMRV‬‬
‫שלא חוסנו ב‪ 2-‬מנות‬
‫עד ‪ 40‬למי שלא חוסן‬ ‫✓‬ ‫✓‬ ‫צהבת ‪A‬‬
‫או בכל גיל בסיכון‬
‫‪ ✓ X 2‬למי שלא חוסנ‪/‬ה ‪3 X‬‬ ‫פפילומה ‪HPV‬‬
‫עד גיל ‪)Gardasil9( 26‬‬
‫אחת לשנה החל מגיל ‪ 6‬חודשים (ניתן בבתי הספר בגילי ‪)7,8,9‬‬ ‫שפעת‬
‫מעל ‪( 60‬אפשר מגיל‬ ‫שלבקת חוגרת‬
‫‪)50‬‬

‫דגשים כלליים בחיסונים‬

‫חיסון פעיל ע"י ‪ Immunoglobulins‬ניתן בילדים עם פגם בלימפוציטים ‪ B‬ובאנשים שנחשפו‬ ‫•‬
‫למחלות מדבקות ואין מספיק זמן לחיסון אקטיבי‪ .‬כמו כן – כחלק מטיפול במחלות זיהומיות‬
‫מסוימות (‪.)...COVID-19‬‬
‫חיסונים המפעילים רק תאי ‪( B‬יצירת נוגדנים) אינם יעילים לפני גיל שנתיים‪ ,‬קצרי טווח ולא‬ ‫•‬
‫מייצרים תגובת ‪ .Booster‬חיסונים המפעילים תאי ‪( T+B‬תגובה תאית‪+‬יצירת נוגדנים) – יצירת‬
‫רמה גבוהה של נוגדנים וזיכרון לטווח ארוך‪ ,‬יצירת נוגדנים בזמן ‪ .Booster‬הצמדה לחלבון‬
‫(‪ )Conjugated‬מפעילה תאי ‪.Prevenar – T‬‬
‫תזמון חיסונים‪ :‬את מרבית המרכיבים ניתן לתת בו‪-‬זמנית (באותו היום)‪ ,‬כולל שילוב תרכיבים‬ ‫•‬
‫מומתים וחיים‪-‬מוחלשים‪ ,‬וכולל באותו השריר (מרווח ‪ 2.5‬ס"מ בירך)‪.‬‬
‫‪ o‬יש לשמור על רווח זמן של ‪ 4‬שבועות לפחות בין תרכיבים חיים מוחלשים שונים שלא ניתנו‬
‫בו זמנית‪ .‬הנחיה זאת אינה חלה על תרכיבים ‪ OPV‬ו‪.Rota -‬‬
‫‪ o‬לאחר מתן ‪ IgG‬או מוצרי דם יש לדחות חיסון ‪ MMRV‬למשך ‪ 3‬חודשים‪ ,‬ובכיוון ההפוך –‬
‫לאחר מתן חיסון ‪ MMRV‬יש לדחות מתן ‪ IgG‬או מוצרי דם בשבועיים לפחות (במידה ולא‬
‫ניתן – יש לחזור על החיסון)‪.‬‬
‫‪ o‬אם האם טופלה בטיפול ביולוגי במהלך ההיריון רצוי להימנע ממתן חיסונים חיים‬
‫מוחלשים ליילוד במהלך חצי השנה הראשונה לחים – חיסון הפוליו המוחלש וה‪-‬‬
‫‪.Rotavirus‬‬
‫‪ o‬בפגים תזמון החיסונים הוא לפי הגיל הכרונולוגי (למעט חיסון ל‪ HBV-‬אשר ניתן במשקל‬
‫מינימום של ‪ 2‬ק"ג)‪.‬‬
‫‪ o‬במקרה של תחלואה קודמת בשלבקת חוגרת‪ ,‬מומלץ לחסן נגד שלבקת חוגרת לא פחות‬
‫מחצי שנה לאחר האירוע‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ ,‬התוויות נגד ואזהרות‬
‫• אזהרות בחיסונים‪:‬‬
‫‪ o‬קיימת אזהרה למתן חיסון שעלת במטופלים עם הפרעה חדה ופעילה במערכת העצבים‪,‬‬
‫כולל אפילפסיה לא מאוזנת (פרכוס בשנה האחרונה)‪.‬‬
‫‪ o‬מחלת חום חדה ‪ /‬מחלה זיהומית חריפה (חום מעל ‪ – )38‬יש לדחות‪ .‬אין צורך לעכב מתן‬
‫חיסון לאחר החלמה ממחלה מדבקת‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬סכנה לדמם‪ ,‬למשל עקב ‪ – Hemophilia ,Thrombocytopenia‬יש להקפיד על טכניקה‬

‫זהירה‬
‫‪ o‬בן משפחה מדוכא חיסון – יש לשקול ולהיזהר בחיסונים חיים מוחלשים‪ .‬ילדים במשפחות‬
‫עם פרט המטופל בטיפול מדכא חיסון – יש להימנע ממתן חיסוי חי מוחלש נגד פוליו‬
‫(‪ )bOPV‬ומחשיפה של מדוכא החיסון למי שחוסן בחיסון זה ב‪ 6-8-‬שבועות לאחר החיסון‪.‬‬
‫כמו כן יש להימנע מחיסון חי מוחלש נגד שפעת‪ .‬אוכלוסיות אלו כוללות‪:‬‬
‫▪ ליקויים ראשוניים‪/‬תורשתיים במערכת החיסון‬
‫▪ מחלות ממאירות מסוימות‬
‫▪ נשאות של ‪HIV‬‬
‫▪ טיול מדכא חיסון‬
‫לגבי שאר החיסונים המוחלשים – בני הבית יכולים ומומלץ להם להתחסן – במידה‬
‫ומופיעה פריחה יש להימנע ממגע עם החולים‪ .‬המצאות אישה בהריון בסביבה הקרובה לא‬
‫מהווה הורית נגד‪ .‬אין צורך להימנע מחיסון חי מוחלש עקב חשיפה לאישה בהריון‪/‬מניק‬
‫(גם לא לתינוקות מתחת לגיל חודשיים)‪.‬‬
‫תגובות מקומיות‪ :‬אודם‪ ,‬חום‪ ,‬כאב‪ ,‬נפיחות וקשר תת‪-‬עורי (הופעה תוך מספר ימים)‪.‬‬ ‫•‬
‫תגובות מערכתיות‪ :‬עליית חום מתונה שכיחה‪ ,‬אולם תתכן עליית חום גבוה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬צמרמורות‬ ‫•‬
‫והרגשה כללית רעה‪ ,‬אנפילקסיס‪ ,‬תגובות אלרגיות אחרות‪ ,‬פריחה‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬לימפאדנופתיה‪.‬‬
‫נדיר‪ :‬פרכוסים‪ ,‬רפיון ‪ Hypotonic Hyporesponsive Episode – HHE‬ותופעות נוירולוגיות‬
‫אחרות‪.‬‬
‫בחיסון נגד ‪ Rota‬יש עליה מתונה באירועי התפשלות מעי (‪)Intussusception‬‬
‫התוויות נגד‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬תגובה נוירולוגית חמורה לחיסון‬
‫‪ o‬תגובה מסוג אנפילקטי בלבד לתרכיב מסוים מהוות הורית נגד למתן אותו תרכיב ותרכיבים‬
‫אחרים‪ ,‬המכילים את המרכיבים המשותפים‪ .‬הסוג השכיח הוא תגובה לחלבון ביצה‪,‬‬
‫הנמצא כרכיב בחיסון השפעת‪ .‬יש להבדיל תגובה אנפילקטית מסיבוכים מיידיים נוספים‬
‫שעלולים להופיע בעקבות חיסון‪:‬‬
‫▪ עילפון‬
‫▪ תגובת חרדה או בילדים – ‪Breath Holding Spell‬‬
‫▪ תגובה אלרגית אחרת – ‪ Urticaria‬ו‪/‬או ‪Angioedema‬‬
‫‪ o‬פגיעה דינמית במערכת העצבים (מחלה חריפה)‪ .‬אין מניעה מחיסונים במצבים יציבים‪,‬‬
‫בתינוקות עם פרכוסים יש קבל אישור טרם חיסון ‪ DTaP‬כי המצב יציב‪.‬‬
‫‪ o‬התוויות נגד נוספות לחיסון נגד ‪– Rota‬‬
‫▪ ‪)Severe Combined Immunodeficiency( SCID‬‬
‫▪ התפשלות מעי בעבר (‪)Intussusception‬‬
‫‪ o‬התוויות נגד נוספות לחיסון נגד שפעת – ‪ Guillain-Barré Syndrome‬בחצי השנה לפני‬
‫החיסון‪.‬‬
‫התווית נגד למתן חיסונים חיים מוחלשים בליקויים חמורים במערכת החיסון‪ .‬בכל הנוגע לטיפול‬ ‫•‬
‫בסטרואידים מערכתיים (אין בעיה עם סטרואידים מקומיים או במינון פיזיולוגי כמו ב‪:)Addison -‬‬
‫‪ o‬בטיפול ארוך ‪ /‬לסירוגין במינון < ‪ 2 mg/kg‬או עד ‪ – 20 mg‬אין מניעה‬
‫‪ o‬בטיפול קצר במינון > ‪ 2 mg/kg‬או מעל ‪ – 20 mg‬אין מניעה (עדיף להמתין שבועיים)‬
‫‪ o‬בטיפול מעל שבועיים (יומי או לסירוגין) במינון > ‪ 2 mg/kg‬או עד ‪ – 20 mg‬יש להימנע‬
‫מחיסונים חיים מוחלשים למשך חודש מסיום הטיפול‪.‬‬
‫דיווח ותיעוד‪ :‬תגובה מקומית > ‪ 5‬ס"מ‪ ,‬חום > ‪ ,38‬תופעות אלרגיות – אנפילקסיס או אחרות‪ ,‬בכי‬ ‫•‬
‫וצרחות אם נמשכים יותר מ‪ 3-‬שעות ללא סיבה מוגדרת‪ ,‬כל תופעה משמעותית אחרת‪.‬‬

‫חיסון לשפעת‬
‫חיסון מדי שנה מומלץ לכלל האוכלוסיה ובפרט לאוכלוסיה בסיכון (כנראה שיש יעילות מצטברת לחיסון)‪.‬‬
‫יעילותו של החיסון בהגנה היא החל משבועיים לאחר החיסון ולמשך כחצי שנה‪.‬‬
‫החל מגיל ‪ 9‬החיסון לשפעת הוא מנה אחת בשנה (ניתן גם בבית הספר בכיתות ב'‪-‬ד')‪.‬‬
‫מגיל חצי שנה ועד גיל ‪ 8‬יש לחסן פעם בשנה‪ ,‬רק לאחר קבלת ‪ 2‬מנות – מומלץ שבפעם הראשונה הילד יחוסן‬
‫בשתי מנות בהפרש של חודש (מנת חיסון אחת לכל הגילים)‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חיסונים לדלקת נגיפית של הכבד‬

‫מומלץ להשלים חיסון כנגד צהבת ‪ A‬ו‪ B-‬לאלה שלא חוסנו בעבר כילדים – מתבגרים ומבוגרים עד גיל ‪40‬‬
‫וקבוצות סיכון ללא מגבלת גיל‪ .‬אוכלוסיות בסיכון לצהבת ‪:A‬‬
‫‪ o‬נוסעים למדינות היפראנדמיות‬
‫‪ o‬אנשים החיים בתנאי צפיפות ו‪/‬או היגיינה ירודים כמו פנימיות‪ ,‬ישיבות‪ ,‬מעונות‪.‬‬
‫‪ o‬מזריקי סמים‬
‫‪ o‬גברים המקיימים יחסי מין עם גברים‬
‫‪ o‬חולי מחלות כבד (כולל צהבת ‪)C‬‬
‫‪ o‬אנשים המטופלים על ידי פקטורי קרישה בהזרקה‪.‬‬
‫‪ o‬אנשים עם חסר ב‪G6PD -‬‬
‫‪ o‬עובדי מעבדה‬
‫ניתן לחסן עד ‪ 7‬ימים לאחר חשיפה לצהבת ‪ A‬בחיסון פעיל כדי למנוע מחלה‪.‬‬
‫חיסון לפני נסיעה – מטופלים בריאים עד גיל ‪ 40‬שלא חוסנו צריכים לקבל בהקדם מנת חיסון אחרת והשלים‬
‫מנה נוספת כשיתאפשר לאחר חצי שנה‪.‬‬
‫מטופלים מעל גיל ‪ , 40‬מדוכאי חיסון או חולי כבד או מחלות כרוניות אחרות‪ ,‬ללא פרק זמן מספיק ארוך‬
‫לקבלת ‪ 2‬מנות חיסון – יש לתת גם מנת אימונוגלובולינים‪.‬‬

‫אוכלוסיות בסיכון לצהבת ‪:B‬‬

‫‪ o‬גברים המקיימים יחסי מין עם גברים‬
‫‪ o‬עובדי מערכת הבריאות או אלו הנמצאים בסיכון למגע עם חומר ביולוגי מזוהם (חברה‬
‫קדישא‪ ,‬סוהרים‪ ,‬שוטרים‪ ,‬עובדי מוסדות לחוסים ופגועי נפש וכו'‪.‬‬
‫‪ o‬מטופלי המודיאליזה‬
‫‪ o‬מזריקי סמים‬
‫‪ o‬מטופלים המקבלים לעתים קרובות מוצרי דם‬
‫‪ o‬אנשים שאובחנו כסובלים ממחלת מין (כולל ‪ )HIV‬או אנשים שהיו להם יותר משותף אחד‬
‫ליחסי מין במשך חצי השנה האחרונה‬
‫‪ o‬עצירים‪ ,‬אסירים וכל הפונים למסגרות רפואיות כגון מרכזי גמילה‬
‫‪ o‬מגעים מיניים ומשפחתיים במשק בית משותף עם נשא לצהבת ‪B‬‬
‫‪ o‬נפגעי פיגוע המוני או תקיפה מינית‬
‫‪ o‬חולי מחלות כבד (כולל צהבת ‪)C‬‬
‫‪ o‬נוסעים למדינות היפראנדמיות ושמטרת נסיעתם כרוכה בסיכון‬

‫החיסון לצהבת ‪B‬‬

‫התרכיב שניתן במסגרת חיסוני השגרה הוא ‪( Engerix‬במסגרת חיסון גיל ‪ 6‬חודשים יכול להינתן במסגרת‬
‫התרכיב ‪ Infanrix‬המכיל בנוסף עוד ‪ 5‬חיסונים)‪.‬‬
‫לתינוקות שנולדו לאמהות החיוביות ל‪ HBsAg -‬יש להוסיף ‪ HBIG‬ב‪ 12-‬השעות הראשונות לחיים והחיסון‬
‫צריך להיות בתרכיב ‪( Sci-B-Vac‬מקנה תגובה חיסונים מהירה יותר וכייל נוגדנים גבוה יותר)‪ .‬המשך‬
‫החיסונים כרגיל‪ .‬אוכלוסיות נוספות שזקוקות להתחסן בתרכיב ‪:Sci-B-Vac‬‬
‫• תגובה בלתי מספקת לאחר קבלת ‪Engerix‬‬
‫• כאשר נדרשת התחסנות מהירה (לפני נסיעה לאזור היפראנדמי‬
‫אין צורך בבדיקת נוגדנים לצהבת ‪ B‬לאחר השלמת הסדרה של ‪ 3‬חיסונים‪ ,‬אלא בתינוקות לאמהות‬
‫נשאיות‪ ,‬חולי דיאליזה‪ ,‬עובדי בריאות‪ ,‬בני משפחה או בני זוג‪ ,‬נשאי ‪ .HIV‬במידת הצורך יש לתת‬
‫מנת דחף‪.‬‬
‫חיסון טטנוס‪-‬דיפטריה‪-‬שעלת וכו'‬
‫במסגרת חיסוני השגרה בילדות ניתן כחלק מהתרכיב המחומש כ‪ DTaP -‬והחל מכיתה ב' והלאה כ‪Tdap -‬‬
‫(מינון מופחת)‪ .‬מומלץ לכל מבוגר מגיל ‪ 18‬שלא קיבל מנה אחת לפחות של חיסון שעלת בתרכיב ‪Tdap‬‬
‫להתחסן‪ ,‬ובפרט נשים לאחר לידה ומקצועות הבריאות‪ .‬יש התווית נגד לתכשיר ‪ Tdap Boostrix‬באלרגיה‬
‫ללטקס (הנחיה קלינית חיסונים בהריון ‪ – )2019‬ניתן להשתמש בתכשיר אחר‪.‬‬
‫צורך דחוף בחיסון לאחר פציעה ‪ /‬חשיפה‪:‬‬
‫‪ o‬חיסון טטנוס לפי סוגי פציעות –חשוב להעריך את תולדות החיסון אצל הפצוע‪ ,‬סוג הפציעה (קלה‬
‫או אחרת) ועיתוי הטיפול המקומי‪ ,‬החשוב מאוד למניעת היווצרות תנאים אנאירוביים הדרושים‬
‫להתפתחות ‪.Clostridium Tetani‬‬
‫‪6‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בפציעה קלה (פצע שטחי בעומק של פחות מ‪ 1-‬ס"מ‪ ,‬נקי וללא סימני הרס רקמות או זיהום‪ ,‬שקיבל‬
‫טיפול מקומי תוך ‪ 6‬שעות) – אדם שקיבל בחייו ‪ 3‬מנות חיסון טטנוס מחוסן בטווח של ‪ 10‬שנים‬
‫מהחיסון האחרון‪ .‬בפציעה אחרת (חמורה יותר או פציעת נשיכה‪/‬נשיכה‪/‬לידה או הפלה מזוהמות)‬
‫– יקבל מנת דחף אם חלפו ‪ 5‬שנים ממועד החיסון האחרון‪ .‬באדם שלא קיבל ‪ 3‬מנות חיסון בחייו –‬
‫גם בפציעה קלה יקבל חיסון פעיל והשלמת סדרת החיסון‪ ,‬ובפציעה אחרת וחמורה יותר – יקבל‬
‫חיסון סביל ואחר כך ישלים את סדרת החיסון‪.‬‬
‫‪ o‬חיסון שעלת – השלמת חיסונים‪ ,‬שקילת הקדמת שגרת החיסונים (התפרצות) וטיפול אנטיביוטי‬
‫מניעתי לפי קרבה לחולה‬
‫‪ o‬חיסון לדיפטריה – השלמת חיסונים‪ ,‬מנת דחף גם למחוסנים (אם לא קיבל ב ‪ 5‬השנים האחרונות)‬
‫וטיפול אנטיביוטי מונע לפי קרבה לחולה‪.‬‬
‫‪ o‬חיסון להמופילוס אינפלואנזה – חיסון מומת מצומד‪ ,‬במקרה של חשיפה לחולה – טיפול ב‪-‬‬
‫‪.Rifampin‬‬

‫חיסון לחצבת‪-‬חזרת‪-‬אדמת‪-‬אבעבועות רוח (‪)MMRV‬‬

‫אנשים באוכלוסיה הכללית שנולדו לפני ‪ 1957‬ואינם עובדי בריאות נחשבים מחוסנים לחצבת‪ ,‬חזרת ואדמת‪.‬‬
‫עובדי בריאות שנולדו לפני ‪ 1957‬זקוקים למנה אחת של החיסון‪ ,‬בעוד שאוכלוסיה שנולדה לאחר ‪1957‬‬
‫זקוקה לשתי מנות חיסון‪.‬‬
‫• מנת חיסון פעיל הניתנת לפני גיל שנה (ניתן לתת מגיל חצי שנה לאחר חשיפה או לקראת נסיעה‬
‫לחו"ל אם הומלץ) – לא נספרת למניין מנות החיסון‪ ,‬זאת לעומת כל מנה שניתנת לאחר גיל שנה (כן‬
‫נחשבת)‪.‬‬
‫• חיסון פעיל לאחר חשיפה יכול למנוע התפתחות מחלה עד ‪ 72‬שעות מהחשיפה לחולה חצבת‪/‬אדמת‬
‫פעיל‪ ,‬אך ההמלצה בחצבת היא בעת ההתפרצות לתת בהקדם מנה (ללא קשר לזמן) לכל נחשף מגיל‬
‫שנה שלא חוסן ב‪ 2-‬מנות (למעט ילידי ‪ 1957‬או לפני כן)‪ ,‬מתחת לגיל שנה (שלא חוסנו כלל) – עד ‪72‬‬
‫שעות מתן חיסון פעיל‪ ,‬החל מ‪ 72-‬שעות ועד ‪ 6‬ימים – חיסון סביל‪.‬‬
‫• מתן חיסון סביל (אימונוגלובולין) לחצבת אוכלוסיה בסיכון ו‪/‬או שלא יכולה לקבל חיסון פעיל‬
‫(מוחלש) – נשים בהריון‪ ,‬תינוקות מתחת לגיל שנה‪ ,‬חולי דיכוי חיסוני‪ ,HIV ,‬לויקמיה וחולים לאחר‬
‫השתלת מח עצם (ובני ביתם) אשר נחשפו לחולה החל מ‪ 4-‬ימים לפני הופעת הפריחה ועד ‪ 4‬ימים‬
‫לאחר הופעתה‪ .‬יש לתת נוגדנים תוך ‪ 6‬ימים מיום החשיפה‪.‬‬
‫• לאחר מגע עם חולה חזרת – מתן חיסון לא תמיד ימנע מחלה‪ ,‬אך יקנה הגנה עתידית‪.‬‬
‫• לאחר מגע עם חולה אבעבועות רוח – החיסון נחשב יעיל במניעת המחלה או בהקלה על חומרתה אם‬
‫ניתן עד ‪ 5‬ימים לאחר החשיפה‪ .‬במידה ולא ניתן לחסן בחיסון חי מוחלש‪ ,‬יש לשקול טיפול ב‪VZIG -‬‬
‫תוך ‪ 4( 96‬ימים) מהחשיפה‪.‬‬
‫• אלרגיה לחלבון ביצה – כבר אין הנחיה לחסן ב‪ MMR-‬בהשגחה יתרה אנשים עם אלרגיה לחלבון‬
‫ביצה‪ .‬בחיסון שפעת עלולה להיות בעיה ויש לבצע קודם לכן תבחין דקירה‪ .‬גם אם חיובי ניתן‬
‫לחסן תחילה במינון נמוך ובהשגחה יתרה‪ .‬אין לחסן עם בחיסון המוחלש (בתרסיס לאף)‪.‬‬
‫תופעות הלוואי של החיסון מופיעות ‪ 5-12‬יום לאחריו – חום ‪ ,38-39‬תפרחת‪ ,‬נזלת‪ ,‬שיעול‪ ,‬דלקת גרון‪ ,‬דלקת‬
‫עיניים‪ .‬שאר התופעות נדירות‪.‬‬

‫חיסון נגד מנינגוקוק זן ‪)Bexero( B‬‬

‫חיסון הצפוי להצטרף לשגרת חיסוני הילדים – חיסון נגד מנינגוקוק זן ‪ Bexsero – B‬בניתן בשתי מנות בגיל‬
‫חודשיים ו‪ 4-‬חודשים ומנת דחף בגיל ‪ 12-15‬חודשים‪ .‬לילדים בסיכון גבוה – ‪ 3‬מנות חיסון ‪ +‬מנת דחף‪.‬‬
‫ניתן לחסן גם מעל גיל ‪( 24‬ומומלץ לאנשים בסיכון – צוותי מעבדה ואחרים)‪.‬‬
‫מומלץ להפריד בין חיסוני השגרה ל‪ Bexero -‬ב‪ 3-‬ימים לפחות בתינוקות מתחת לגיל שנה‪ .‬למקבלי החיסון‬
‫מתחת לגיל שנה מומלץ לתת שלוש מנות אקמול החל ממועד מתן החיסון‪ ,‬בהפרש של ‪ 4-6‬שעות (עליית החום‬
‫היא בעיקר אם ניתן עם חיסוני השגרה)‪.‬‬
‫החיסון מקנה הגנה למספר שנים – בגילאים הצעירים בהם תקופת הסיכון הגבוה ביותר לחלות‪.‬‬

‫חיסון ל‪( Human Papilloma Virus -‬סרטן צוואר הרחם ויבלות)‬

‫‪ 14‬זנים של נגיף ה‪ HPV -‬מוגדרים זנים בסיכון לגרום לסרטן צוואר הרחם‪ ,‬זנים ‪ 16‬ו‪ 18-‬אחראים ל‪70%-‬‬
‫מהמקרים‪.‬‬
‫התרכיב הניתן בשגרת החיסונים הוא ‪ ,Gardasil 9‬המכסה יותר זנים מבעבר‪ ,‬כולל יותר זנים אלימים‬
‫והזנים הגורמים ליבלות (‪ 6‬ו‪ )11-‬בבנים ובבנות‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫החיסון מומלץ בין הגילאים ‪( 9-26‬רצוי מוקדם ולפני התחלת קיום יחסי מין)‪ ,‬אך ניתן לחסן גם מעבר לגיל‬
‫זה אוכלוסיות בסיכון (עד גיל ‪ :)45‬מספר רב של מגעים מיניים בעבר‪ ,‬מחלת מין בעבר‪ ,‬פגיעה מינית בעבר‪,‬‬
‫גיל מוקדם לתחילת קיום יחסי מין‪ ,‬עישון‪ ,‬דיכוי במערכת החיסון‪ ,‬נשאי ‪ ,HIV‬קיום יחסי מין לא מוגנים‪.‬‬
‫באופן שגרתי החיסון ניתן בכיתה ח' לבנים ולבנות בשתי מנות (‪ 0,6‬חודשים) – גיל ‪ .14‬מי שמתחיל לאחר גיל‬
‫זה נזקק ל‪ 3-‬מנות (‪ 0,1,6‬חודשים)‪ .‬כמו כן‪ ,‬החיסון נמצא בסל הבריאות עבור גברים המקיימים יחסים עם‬
‫גברים עד גיל ‪.26‬‬
‫• ניתן‪ ,‬אך אין המלצה לתת מנות ‪ Gardasil 9‬למי שחוסן באופן מלא באחד מהתרכיבים האחרים‪.‬‬
‫• ניתן לחסן גם גברים ונשים שבעברן יבלות או תוצאות משטח ‪ PAP‬לא תקינות – החיסון יגן מפני‬
‫זנים שלא נחשפו אליהם‪ ,‬אך לא נגד הזנים שבהם כבר נדבקו‪ .‬עם זאת‪ ,‬נשים שאובחנו עם ‪ CIN‬ניתן‬
‫לחסן‪ ,‬אך יעילות החיסון בהן מוגבלת‪.‬‬
‫• גורמי סיכון לסרטן צוואר הרחם – עישון‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ ,‬יחסי מין בגיל צעיר‪ ,‬ריבוי פרטנרים‪ ,‬זיהום‬
‫בזנים מסוימים של ‪.HPV‬‬
‫דלקת ריאות‬
‫‪ Pneumovax‬פועל באמצעות תאי ‪ ,B‬יעילותו יורדת עם הזמן‪ ,‬איננו מעורר חסינות מתחת לגיל שנתיים‪,‬‬
‫‪ 60%‬יעילות במניעת מחלה פולשנית‪.‬‬
‫‪ – Prevenar‬חיסון מצומד הפועל באמצעות תאי הזיכרון (‪ ,)T‬מקנה חסינות לטווח ארוך והראה ירידה‬
‫משמעותית במחלות פולשניות‪ ,‬ירידה קלה בלבד ב‪.Otitis Media -‬‬
‫• ילדים בריאים – ‪ 3‬מנות ‪ Prevenar‬בגיל חודשיים‪ 4 ,‬חודשים ומנת דחף בגיל ‪ 12‬חודשים‪ .‬מי שלא‬
‫חוסן בשנת החיים הראשונה – יחוסן בשני מנות בשנת החיים השניה‪ ,‬ואם עדיין לא חוסן‪ ,‬אז יכול‬
‫לקבל בין הגילים ‪ 2-5‬מנה אחת‪.‬‬
‫ילדים בסיכון גבוה – יקבלו ‪ 4‬מנות ‪( Prevenar‬מנה נוספת בגיל חצי שנה) ‪ +‬מנה אחת או שתיים‬
‫של ‪ Pneumovax‬אחרי גיל שנתיים‪.‬‬
‫• האוכלוסיה הכללית – מומלץ חיסון בתרכיב ‪ – Pneumovax( PPV23‬החיסון הפוליסכרידי) פעם‬
‫אחת מעל גיל ‪ ,65‬גם אם קיבל מנה אחת לפני גיל ‪( 65‬יש להקפיד על מרווח של ‪ 5‬שנים)‬
‫• אוכלוסיה בסיכון גבוה – מומלץ חיסון בתרכיב ‪ – Pneumovax( PPV23‬החיסון הפוליסכרידי) פעם‬
‫אחת בכל גיל – מטופלים עם מחלות כרוניות‪ ,‬כגון סוכרת‪ ,‬מחלת לב וכלי דם‪ ,COPD ,‬שחמת‪,‬‬
‫אלכוהוליזם (בארה"ב גם עישון) – מנה נוספת לאחר גיל ‪ .65‬מומלץ להגביר את היעילות על ידי‬
‫חיסון עם ‪ Prevenar‬לפני המנה הראשונה של ‪( Pneumovax‬לא בסל‪ ,‬ניתן לקנות בהנחה של הביטוח‬
‫המשלים)‪.‬‬
‫ילדים בסיכון גבוה יקבלו בנוסף ל‪ 4-‬מנות ‪ – Prevenar‬מנת ‪ Pneumovax‬אחרי גיל שנתיים (ולפחות‬
‫‪ 8‬שבועות מהמנה האחרונה של ‪ .)Prevenar‬ילדים בסיכון גבוה במיוחד יקבלו מנה נוספת של‬
‫‪ Pneumovax‬לאחר ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫• אוכלוסיה בסיכון גבוה במיוחד וגם מטופלים עם ‪ CSF Leak‬ומושתלי שתל קוכליארי‪ ,‬זקוקה‬
‫לחיסון בשני התרכיבים – ‪ – Prevenar( PCV13‬החיסון המצומד) ו‪– Pneumovax( PPV23 -‬‬
‫החיסון הפוליסכרידי)‪ .‬שני התרכיבים בסל עבור מטופלים אלו‪ .‬במטופלים אלו המטרה היא מנה‬
‫אחת של ‪ Prevenar‬ו‪ 2-‬מנות של ‪:Pneumovax‬‬
‫‪ o‬יש לתת קודם את ה‪ Prevnar -‬ואת ה‪ Pneumovax -‬כעבור לפחות ‪ 8‬שבועות (ולפחות ‪5‬‬
‫שנים מהמנה הקודמת)‪ .‬אם ניתנה בעבר מנה של ‪ – Pneumovax‬יש להמתין שנה אחת לפני‬
‫מתן ‪.Prevenar‬‬
‫‪ o‬יש לתת מנה נוספת של ‪ Pneumovax‬כעבור ‪ 5‬שנים ושוב לאחר גיל ‪( 65‬בהפרש של ‪ 5‬שנים‬
‫מהמנה האחרונה)‪.‬‬
‫אוכלוסיה זו כוללת (יפורט בהמשך)‪ :‬מטופלים עם הפרעות בפעילות הטחול‪ ,‬ליקויים במערכת‬
‫החיסון עקב ממאירות המטולוגית‪ ,‬טיפול מדכא חיסון במטופלים עם מחלות כרוניות או‬
‫ממאירויות פעילות‪ ,‬נשאות ‪ ,HIV‬השתלות מח עצם ואיברים‪ ,‬תסמונת נפרוטית‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות‬
‫כרונית ‪ eGFR<30‬או מטופלי דיאליזה‪.‬‬

‫חיסון ל‪Herpes Zoster -‬‬

‫התרכיב הנמצא היום בשוק הוא ‪ – Zostavax‬חי מוחלש‪ .‬קיים גם תרכיב שטרם נכנס לשימוש שוטף –‬
‫‪ Shingrix‬והוא מומת‪ .‬החיסון איננו בסל הבריאות אך מומלץ מעל גיל ‪( 60‬ניתן לחסן מגיל ‪ .)50‬הוא יעיל‬
‫לתקופה של ‪ 3-5‬שנים לפחות‪ ,‬אך אין מידע על צורך במנת חיסון נוספת‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אחוזי ההצלחה של ‪ Zostavax‬אינם גבוהים בהשוואה לחיסונים אחרים – ‪ 70%‬באנשים בגילאים ‪,55-59‬‬
‫‪ 64%‬בשנות ה‪ 60-‬לחיים ויורד באופן משמעותי בעשורים הבאים‪ .‬בנתונים לגבי ‪ Shingrix‬מבטיחים יותר‪.‬‬
‫במקרה של תחלואה קודמת בשלבקת חוגרת‪ ,‬מומלץ לחסן נגד שלבקת חוגרת לא פחות מחצי שנה לאחר‬
‫האירוע‪.‬‬
‫יש להימנע ממדוכאי חיסון (במידה ועומדים לפני טיפול מדכא חיסון יש להשלים לפחות חודש לפני) – ב‪-‬‬
‫‪ HIV‬אם ספירת ‪. 200 / m3 < CD4‬‬
‫חיסונים מומלצים בהריון (ולפניו)‬
‫יש להימנע ממתן חיסונים חיים מוחלשים בהריון‪ ,‬אך קבלתם איננה מהווה הוראה להפסקת הריון‪.‬‬
‫טרם ההריון – יש לבצע הערכה של רמת החיסון לאדמת ואבעבועות רוח‪:‬‬
‫א‪ .‬אדמת – במידה ויש תיעוד של שתי מנות חיסון מעל גיל שנה בהפרש של חודש ביניהן – האישה‬
‫נחשבת מחוסנת‪ ,‬ללא קשר לכיל הנוגדנים‪ .‬במידה ואין תיעוד – יש לבדוק כיל נוגדנים‪ .‬במידה והוא‬
‫נמוך מ‪ 15 IU -‬יש לחסן בשתי מנות בהפרש של חודש‪ .‬במידה והוא בין ‪ 15-30 IU‬יש לתת מנה‬
‫אחת‪ .‬במידה והכיל > ‪ 30 IU‬אין צורך בחיסון‪.‬‬
‫אין לחסן בהריון‪ ,‬אך אין צורך בהמתנה לאחר החיסון עד לכניסה להריון‪.‬‬
‫ב‪ .‬אבעבועות רוח – באישה שלא לקתה באבעבועות רוח ולא חוסנה בשתי מנות – יש לחסן במידה ואין‬
‫נוגדנים (שתי מנות בהפרש של חודש)‪ .‬לאחר החיסון לאבעבועות רוח יש להימנע מהריון למשך‬
‫חודש‪.‬‬
‫חיסון סביל לאבעבועות רוח‬
‫בחשיפה של נשים בהריון ואוכלוסיה בסיכון (חולי לויקמיה וחולים לאחר השתלת מח עצם ללא‬
‫נוגדנים כנגד ‪ )VZV‬פנים מול פנים או מגורים עם חולה אבעבועות‪ ,‬החל מיומיים לפני הופעת‬
‫הפריחה אצלו ועד שהנגעים התייבשו‪ ,‬יש לתת נוגדנים בהקדם האפשרי (רצוי תוך פחות מ‪ 96-‬שעות‬
‫ועד ‪ 10‬ימים מהחשיפה)‪.‬‬
‫‪ VZIG‬יינתן ליילודים לאימהות חולות באבעבועות רוח (במהלך ‪ 5‬ימים לפני הלידה או יומיים‬
‫לאחריה)‪.‬‬
‫‪ – Tdap‬טטנוס‪-‬דיפטריה‪-‬שעלת – מומלץ בשבועות ‪ 27-36‬בכל הריון על מנת לאפשר זמן ליצירת נוגדנים‬
‫והעברתם לעובר‪ ,‬אולם ניתן לחסן גם לפני כן ולאחר מכן (כולל עד ‪ 3‬חודשים מהלידה)‪ .‬קיימות עדויות כי‬
‫החיסון יעיל יותר בשבועות המוקדמים ‪ .27-30‬אם יולדת לא חוסנה בהריון – יש לחסנה לאחר הלידה‪.‬‬
‫חיסון מומת לשפעת – בכל שלב בהריון ובהקדם‪.‬‬
‫אם עולה צורך בחיסונים נוספים בנסיבות שונות (טיולים‪ ,‬מחלות כרוניות וכו') – עדיף להתחסן טרם ההריון‬
‫אך חיסונים בטוחים במהלך ההריון‪ ,‬למעט חיסונים חיים‪-‬מוחלשים (‪ ,MMRV‬שחפת) והחיסון נגד פפילומה‬
‫שבטיחותו בהריון לא נבדקה‪ ,‬מהם יש להימנע‪ .‬אם הדבר ניתן‪ ,‬עדיף לדחות את החיסון לאחר גמר השליש‬
‫הראשון של ההריון (למעט שפעת)‪.‬‬
‫חיסוני מטיילים המיועדים לנסיעה לעולם השלישי‬
‫• טיפוס הבטן (‪ )Typhoid‬מומלץ לרב המטיילים‪ ,‬זריקה אחת מקנה הגנה ל‪ 3-‬שנים‪.‬‬
‫• ‪ – Polio‬לנוסעים למדינות שעדיין נגועות במחלה (אפריקה ואסיה) שלא חוסנו ב‪ 10-‬השנים‬
‫האחרונות‪.‬‬
‫• דלקת קרום המח (‪ – )Meningococcus‬למטיילים מעל ‪ 30‬יום באזורים אנדמיים‪ ,‬ובפרט ל"חגורה‬
‫המנינגוקוקלית" באפריקה לכל משך זמן (כל ‪ 5‬שנים) או לעולים למכה (כל ‪ 3‬שנים)‪.‬‬
‫• ‪ – Japanese Encephalitis‬לנוסעים מעל חודש (רצוף או מצטבר) לאזורים אנדמיים במזרח אסיה‬
‫בעונת ההדבקה‪.‬‬
‫• ‪ – Yellow Fever‬חיסון חי מוחלש למטיילים לדרום אמריקה ואפריקה‪ ,‬חשוב לקבל את החיסון‬
‫לפחות ‪ 10‬ימים לפני הכניסה לאזור הנגוע‪ .‬תוקף החיסון‪ 10 :‬שנים‪.‬‬
‫• כלבת – למטיילים הרפתקניים שמתכננים לבקר באזורים נגועים בכלבת‪ ,‬שמורות טבע והרחק‬
‫משירותי בריאות מסוגרים‪ .‬החיסון מקנה הגנה לשנתיים‪ .‬במידה וקיימת חשיפה לחיה נגועה יש‬
‫להשלים עוד ‪ 2‬זריקות בהקדם האפשרי‪.‬‬
‫• ‪ – MMR‬השלמת ‪ 2‬מנות חיסון במרווח של חודש אם אין תיעוד של חסינות עבור ילידי ‪ 1957‬ואילך‪.‬‬
‫• תבחין טוברקולין ליוצאים לארצות אנדמיות לשחפת‪ ,‬לנוסעים רגילים היוצאים לשנה ומעלה‬
‫ולאוכלוסיות בסיכון גבוה‪.‬‬

‫חיסונים באוכלוסיות בסיכון גבוה במיוחד‬

‫• מטופלים עם הפרעות בפעילות הטחול‬
‫• ליקויים במערכת החיסון עקב ממאירות המטולוגית‬
‫‪9‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• טיפול מדכא חיסון במטופלים עם מחלות כרוניות או ממאירויות פעילות‬

‫• נשאות ‪HIV‬‬
‫• השתלות מח עצם ואיברים‬
‫• תסמונת נפרוטית‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות כרונית ‪ eGFR<30‬או מטופלי דיאליזה‬
‫באוכלוסיות אלו במיוחד יש לוודא את החיסונים המומלצים‪ :‬שפעת‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬דיפתריה‪ ,‬טטנוס‪ ,‬שעלת‪.‬‬
‫בממאירויות לשקול חיסון גם ל‪.Haemophilus -‬‬
‫באוכלוסיות בגיל ובסיכון המתאים‪ :‬שלבקת חוגרת (מעל גיל ‪ ,)50‬פפילומה‪ ,‬צהבת ‪ B‬וחיסונים למטיילים‪.‬‬
‫דגשים נוספים בחיסונים באוכלוסיות בסיכון גבוה במיוחד‪:‬‬
‫• וידוא חיסונים במבוגרים מומלץ במיוחד לבני משפחה ולאנשים אחרים שאינם מדוכאי חיסון‬
‫בעצמם ואשר באים במגע עם חולה מדוכא חיסון‪.‬‬
‫• כאמור‪ ,‬בנשים בהריון ובחולים תחת טיפול מדכא חיסון ולאחר השתלת מח עצם ככלל יש להמנע‬
‫ממתן חיסוי חי מוחלש (יש סייגים)‪ .‬החיסונים מסוג חי‪-‬מוחלש הם נגד אבעבועות רוח‪ ,‬אדמת‪,‬‬
‫חצבת‪ ,‬חזרת‪ ,‬שפעת בתרסיס‪ ,‬שלבקת חוגרת‪ ,‬שחפת ופוליו דרך הפה‪.‬‬
‫• יש לחסן כ‪ 2-4-‬שבועות לפני התחלת טיפול מדכא חיסון (במיוחד חיסון חי מוחלש)‪ ,‬רצוי כשהמחלה‬
‫יציבה‪ .‬חיסון לשלבקת חוגרת יש להשלים לפחות חודש לפני התחלת הטיפול‪ .‬אחרת – יש להמתין‬
‫‪ 3‬חודשים מסיום הטיפול (בטיפולים כנגד תאי ‪ B‬ההמתנה ארוכה יותר)‪.‬‬
‫• במטופלים מושתלי מח עצם יש לתת ‪ 3‬מנות ‪ Prevenar‬מדי חודש‪ ,‬החל מ‪ 3-‬חודשים לאחר‬
‫ההשתלה‪ ,‬וחיסון ‪ 12 Pneumovax‬חודשים מההשתלה‪.‬‬
‫• נשאי ‪ – HIV‬יש לחסן בחיסון לשפעת‪ ,HPV ,‬מנינגוקוק‪ ,‬דלקת ריאות‪ Hemophilus ,‬ולצהבת ‪A‬‬
‫ו‪ ,B-‬יש לבדוק נוגדנים בסיום הסדרה‪ .‬כמו כן לשקול חיסון לאבעבועות רוח (‪ )Vrilrix‬במטופלים‬
‫לא מחוסנים‪ ,‬אסימפטומטיים עם ‪.)CD4>200‬‬
‫בנשאי ‪ HIV‬ללא דיכוי חמור של מערכת החיסון (‪ )CD4>200‬אין צורך להימנע מחיסונים חיים‬
‫מוחלשים למעט שלבקת חוגרת ופוליו‪-‬מוחלש (בתיאום עם הרופא של מרכז ה‪ .)HIV -‬יש להימנע‬
‫מחיסון ‪ MMRV‬אם מתקיים דיכוי חמור וירידה בלימפוציטים‪.‬‬
‫• בעלי הפרעה בתפקוד הטחול (או ליקויים אימונולוגיים כמו במערכת המשלים‪ ,‬נשאי ‪– )HIV‬‬
‫יש לתת ‪ 2‬סוגי חיסונים למחלה מנינגוקוקית‪:‬‬
‫‪ o‬חיסון מצומד לזנים ‪ 2 – )Menactra/Nimenrix( ACWY‬מנות בהפרש של ‪ 8-12‬שבועות‬
‫ומנת דחף לאחר ‪ 5‬שנים (החל מגיל ‪ 9-12‬חודשים)‪.‬‬
‫‪ o‬חיסון לזן ‪ 2 – )Bexsero( B‬מנות בהפרש של ‪ 4‬שבועות‪.‬‬
‫כמו כן יש לחסן לדלקת ריאות ול‪.Hemophilus Influenza -‬‬
‫• מטופלי דיאליזה – דלקת ריאות‪ ,‬יש לחסן לצהבת ‪ ,B‬מטופלי דיאליזה יתחסנו במינון כפול‪ .‬יש‬
‫לבדוק נוגדנים בסיום הסדרה‪.‬‬

‫מניעה ראשונית של מחלות‬

‫סרטן הוא סיבת המוות השכיחה בישראל‪ .‬הגידולים השכיחים בישראל הם (מעודכן לפי אתר משרד‬
‫הבריאות)‪:‬‬
‫בגברים – סרטן הערמונית (כ‪ 21%-‬מכלל המקרים החדשים)‪ ,‬סרטן המעי הגס והרקטום וסרטן הריאה‬
‫בנשים – סרטן השד (כ‪ 31%-‬מכלל המקרים החדשים)‪ ,‬סרטן המעי הגס והרקטום וסרטן הריאה‬
‫סרטן הריאה‪ ,‬המעי הגס והרקטום והשד מובילים בשיעורי התמותה‪.‬‬
‫קריטריונים לחשד קליני לממאירות תורשתית והפניה לייעוץ גנטי‬
‫• מקרים רבים של סרטן מאותו סוג או מסוגים שונים על פני מספר דורות במשפחה המורחבת‬
‫• לפחות שני מקרי סרטן קשורים בקרובי משפחה מדרגה ראשונה‬
‫• הופעת סרטן בגיל צעיר מהממוצע לאותה מחלה (לרב < ‪ 50‬שנה)‬
‫• הופעת סרטן במספר איברים בבן משפחה קרוב‪ ,‬כגון שילובים של סרטן השד והשחלה‪ ,‬סרטן רחם‬
‫וסרטן המעי הגס‬
‫סרטן השד‬
‫המידע האפידמיולוגי שהצטבר לאורך שנות מחקר רבות מצביע על כך כי סרטן השד הינו בעיקרו מחלה‬
‫הנגרמת על ידי דפוסי התנהגות אישיים ובחלקו הקטן מחלה הנגרמת בשל תקלות גנטיות ספציפיות‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מקובל לאמוד את ההשפעה הגנטית הישירה בכ‪ 10%-‬מכלל המקרים (הסיכון לתחלואה בסרטן השד בקרב‬
‫נשאיות ‪ BRCA‬הוא פי ‪ 5-7‬מהאוכלוסיה הכללית) וכ‪ ⅓-‬נוסף מהחולות יכולות להעיד על סיפור משפחתי‬
‫של סרטן השד בדרגות קרבה שונות‪.‬‬
‫גורמי הסיכון‪:‬‬
‫• גיל מוקדם של תחילת הוסת‬
‫• גיל מאוחר של סיום הוסת‬
‫• גיל מאוחר של לידת ילד ראשון‬
‫• מיעוט לידות או העדר לידות‬
‫• השמנת יתר‬
‫• שתיית יתר של אלכוהול‬
‫• שימוש ממושך בגלולות למניעת הריון (?)‬
‫• טיפול הורמונלי לאחר הפסקת הוסת (‪ )HRT‬באסטרוגן‪+‬פרוגסטרון – הסיכון גדל כבר לאחר שנה‬
‫וגדל באופן משמעותי לאחר ‪ 5‬שנות טיפול‪ .‬לציין כי הטיפול ההורמונלי מפחית את הסיכון לסרטן‬
‫השחלות‪ .‬טיפול הורמונלי באסטרוגן בלבד מלווה בירידה בתחלואה בסרטן השד‪ ,‬אך אפשרי רק‬
‫בנשים ללא רחם ומלווה בעליה בתחלואה קרדיווסקולרית בזמן הטיפול‪.‬‬
‫• קרינה מייננת וחשיפה לצילומי רנטגן מרובים בגילאים ‪ 10-14‬במיוחד‬
‫• תזונה עתירת שומן‬
‫• שיבוש במטבוליזם המלטונין עקב עבודה במשמרות וג'ט לג‪.‬‬
‫• גנטיקה – סיפור משפחתי של סרטן השד ופגם בגנים ‪ BRCA1‬ו‪.BRCA2 -‬‬
‫• עישון – הקשר בין העישון להיארעות סרטן השד חלב‪ ,‬אך נמצא שיעור מובהק גבוה יותר של תמותה‬
‫מסרטן שד וכל הסיבות בקרב מעשנות לעומת לא מעשנות‪.‬‬
‫• היפרפלזיה אטיפית בביופסית שד‬
‫• מספר גדול של ביופסיות שד‬
‫גורמים המקטינים את הסיכון לחלות בסרטן השד‬
‫• לידת ילד ראשון בגיל ‪ 20‬ולידת ילדים רבים (הריון מלא)‬
‫• הנקה‬
‫• פעילות גופנית סדירה‬
‫• תזונה עתירת ירקות‬
‫מניעה ראשונית של סרטן השד‬
‫• הקטנת גורמי הסיכון הנ"ל והגברת הגורמים המיטבים לעיל‪.‬‬
‫• נשים נשאיות הפגם בגנים ‪ – BRCA‬ניתן לשקול כריתת שדיים ו‪/‬או כריתת שחלות כטיפול מונע‪.‬‬
‫יש ירידה של ‪ 50%‬בהיארעות סרטן השד אם כריתת השחלות מבוצעת לפני גיל ‪( 40‬ניתן לשקול ב‪-‬‬
‫‪ BRCA2‬בגילאים ‪ 40-45‬לאור גיל הופעה מאוחר יותר של סרטן השחלות לעומת ‪.)BRCA1‬‬
‫• ‪ Tamoxifen‬בנשים שהן בסיכון גבוה לסרטן השד‪ .‬מפחית את הסיכון ב‪( 38% -‬תופעות לוואי‪ :‬גלי‬
‫חום‪ ,VTE ,‬סרטן האנדומטריום)‪ .‬אין הוכחה כי התרופה מפחיתה את התחלואה בנשים נשאיות‬
‫לגן ‪.BRCA1‬‬
‫קריטריונים להפניה לייעוץ גנטי בנושא סרטן שד‪/‬שחלה משפחתי‬
‫‪ .1‬מוטציה מזוהה במשפחה‬
‫‪ .2‬נשים שחלו בסרטן השד‪:‬‬
‫א‪ .‬דו‪-‬צדדי‬
‫ב‪ .‬גיל < ‪40‬‬
‫ג‪ .‬סרטן שד ‪ +‬שחלה‬
‫ד‪ .‬מוצא אשכנזי‪/‬עיראקי בכל גיל‬
‫ה‪ .‬סיפור משפחתי של‪:‬‬
‫‪ .i‬סרטן שחלה במשפחה‬
‫‪ .ii‬שתי חולות סרטן שד נוספות בכל גיל‬

‫‪11‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .iii‬קרובה נוספת שחלתה בסרטן שד ואובחנה לפני גיל ‪50‬‬

‫‪ .3‬גברים שחלו בסרטן השד בכל גיל‬
‫‪ .4‬נשים שחלו בסרטן שחלה‬
‫‪ .5‬נשים בריאות עם סיפור משפחתי של סרטן שד‪/‬שחלה‪:‬‬
‫א‪ .‬קרובה מדרגה ראשונה או שניה עם סרטן שד ‪ +‬שחלה‬
‫ב‪ .‬קרובה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן שד דו צדדי‬
‫ג‪ .‬גבר עם סרטן שד‬
‫ד‪ .‬קרובה מדרגה ראשונה עם סרטן שחלה (או ‪ 2‬קרובות שחלו בסרטן שחלה בכל דרגת קרבה)‬
‫ה‪ 3 .‬קרובות עם סרטן שד‬
‫ו‪ 2 .‬קרובות עם סרטן שד שאובחן מתחת לגיל ‪( 50‬אחת מהן קרובה מדרגה ראשונה)‬
‫סרטן המעי הגס והרקטום‬
‫גורמי הסיכון‪:‬‬
‫תזונה לקויה הכוללת צריכת מזון עתיר קלוריות‪ ,‬עתיר שומנים והעיקר שומנים בלתי רוויים ובשר אדום‬
‫חוסר פעילות גופנית‬
‫צריכת אלכוהול (קשר חלב)‬
‫השמנת יתר‬
‫מניעה ראשונית של סרטן המעי הגס והרקטום‬
‫• צריכה גבוהה של פירות ובמיוחד ירקות מכל הסוגים‬
‫• צריכת סיבים‪ ,‬סידן וחומצה פולית‬
‫• תזונה דלקת קלוריות ומניעת השמנה‬
‫• פעילות גופנית סדירה ‪ 150‬דקות לשבוע‬
‫• תכשירים בעלי השפעה מגינה אך לא מומלצים למניעה‪:‬‬
‫‪ o‬אספירין – נמצא כי הוא בעל השפעה מגינה‪ ,‬אך לא הוכח במינון נמוך‪ ,‬ובמינון גבוה נושא‬
‫בחובו סיכונים לדימומים‪.‬‬
‫‪ o‬מעכבי ‪ – COX2‬מנעו סרטן מעי באוכלוסיות בסיכון ובחולי מחלת פוליפוזיס משפחתית‬
‫(‪ )FAP‬אך נושאים איתם סיכונים לתחלואה לבבית ולכן אין המלצה כיום להשתמש בהם‬
‫כטיפול מונע‪.‬‬
‫‪ – HRT o‬הוכח כמפחית הארעות סרטן המעי הגס‪ ,‬אך העלה הארעות של סרטן השד‪ ,‬מחלות‬
‫לב וכלי דם ואירועי ‪.VTE‬‬

‫קריטריונים לבירור גנטי של ‪)HNPCC( Lynch Syndrome‬‬

‫‪ .1‬סרטן מעי גס‪ ,‬רקטום או אנדומטריום שאובחן לפני גיל ‪50‬‬
‫‪ .2‬חולה סרטן מעי גס או רקטום לפני גיל ‪ ,60‬שאובחן ‪ MSI-H‬בגידול (אי יציבות גנומית)‬
‫‪ .3‬סיפור משפחתי הכולל לפחות קרוב משפחה אחד נוסף מדרגה ראשונה שחלה בממאירות אופיינית‬
‫לתסמונת (מעי גס‪ ,‬רקטום‪ ,‬רחם‪ ,‬קיבה‪ ,‬שחלה‪ ,‬לבלב‪ ,‬שופכן ואגן הכליה‪ ,‬דרכי המרה‪ ,‬מח‪ ,‬אדנומות‬
‫של בלוטות שומן‪ ,‬מעי דק‪ – Keratoacanthoma ,‬לפחות אחד מהם חלה לפני גיל ‪.50‬‬
‫‪ .4‬סיפור משפחתי הכולל לפחות ‪ 2‬פרטים שחלו בממאירויות האופייניות לתסמונת שהוזכרו לעיל –‬
‫בכל גיל‪ ,‬בדרגה ראשונה או שניה‪.‬‬
‫‪ .5‬נוכחות גידולים נוספים במקביל במעי הגס‪ ,‬רקטום או במיקומים האחרים המוזכרים לעיל‪ ,‬בכל‬
‫גיל‪.‬‬
‫סרטן העור מסוג מלנומה‬
‫הימנעות מחשיפה ממושכת לשמש בין השעות ‪ ,10:00-16:00‬שימוש אמצעי הגנה‪.‬‬
‫סרטן השחלות‬
‫במטופלות ‪ BRCA‬או סיפור משפחתי – לשקול טיפול בגלולות למניעת הריון‪ HRT/‬לאחר דיון ביתרונות‬
‫ובחסרונות‪.‬‬
‫סרטן צוואר הרחם‬
‫הגידול איננו שכיח בישראל והוא הגידול הנדיר ביותר מבין גידולי מערכת המין‪ .‬ההיארעות לא השתנתה ב‪-‬‬
‫‪ 50‬השנים האחרונות‪ ,‬עם זאת התמותה אינה יורדת ואף קיימת מגמת עליה‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מניעה ראשונית‪ :‬חיסון לוירוס ה‪.HPV -‬‬

‫סרטן הריאה‬
‫מניעה והפסקת עישון‪ ,‬מניעת חשיפה תעסוקתית לחומרים‪.‬‬

‫טיפול תרופתי למניעה ראשונית‬

‫אספירין‬
‫ההמלצות של ההנחיה הישראלית מ‪" :2013-‬אפשר לדון על מתן אספירין למניעה ראשונית בגברים בגילאים‬
‫‪ 50-70‬למניעת אוטם ובנשים מגיל ‪ 60-79‬למניעת שבץ מוחי כאשר הסיכון הוא גבוה או בינוני‪ ...‬מתן אספירין‬
‫במינון נמוך מקטין במידה בינונית סיכון להישנות אדנומות‪ ,‬כולל אדנומות ממאירות‪ ,‬אך לאור תחשיב‬
‫עלות‪-‬תועלת אין מקום להמליץ על מתן אספירין במינון נמוך למניעה ראשונית של סרטן המעי הגס"‪.‬‬
‫המלצות כח המשימה האמריקאי (‪ )USPSTF‬מ‪ 2016-‬הן‪:‬‬
‫מומלץ להתחיל אספירין במינון נמוך למניעה ראשונית של מחלה קרדיווסקולרית וסרטן מעי גס ורקטום‪:‬‬
‫• במבוגרים בגילאים ‪ 50-59‬בסיכון ‪ CVD≥10%‬ל‪ 10-‬שנים‪ ,‬אשר ללא סיכון מוגבר לדימום‪ ,‬בעלי‬
‫תוחלת חיים של לפחות ‪ 10‬שנים ומוכנים ליטול אספירין באופן יומי למשך לפחות ‪ 10‬שנים"‪.‬‬
‫• במבוגרים בגילאים ‪ 60-60‬בסיכון ‪ - CVD≥10%‬ההחלטה אינדיבידואלית‪ ,‬שכן הראיה כי ירוויחו‬
‫(אלו בעלי סיכון נמוך לדמם ותוחלת חיים וטיפול של ‪ 10‬שנים לפחות) קיימת אך חזקה פחות (דרגה‬
‫‪ C‬לעומת ‪.)B‬‬
‫• אין מספיק חוזק ראיות לגבי החלטה להתחיל טיפול בגילים צעירים מ‪ 50-‬או מבוגרים מ‪.70-‬‬
‫חישוב הסיכון – על ידי ‪ .Pooled Cohort Equation‬פרקטית‪ ,‬בצורה גסה ניתן לומר שגברים בגיל ‪ 50‬ומעלה‬
‫ונשים בגיל ‪ 60‬ומעלה‪ ,‬עם מחלת קרדיווסקולרית טרשתית ידועה‪ ,‬או עם שני גורמי סיכון לפחות‬
‫(יל"ד‪/‬סוכרת‪/‬דיסליפידמיה‪/‬עישון) – הם בעלי סיכון ‪ CVD≥10%‬ל‪ 10-‬שנים (לאמת באמצעות חישוב מדויק‬
‫במחשבון)‪.‬‬

‫‪ Tamoxifen/Raloxifen‬למניעה ראשונית של סרטן השד‬

‫ניתן לשקול בצורה מושכלת עם המטופלת טיפול ב‪ Tamoxifen/Raloxifen -‬במידה והיא נמצאת בסיכון‬
‫גבוה לסרטן שד (כפי שתואר לעיל בפירוט בחלק של בדיקות סקר)‪.‬‬
‫אין המלצה למניעה ראשונית בנשים שאינן בסיכון מוגבר‪.‬‬
‫תוספת ויטמינים‬
‫• מומלצת מוספת חומצה פולית למניעת מומים בתעלת השדרה – לאורך כל תקופת הפוריות בדגש‬
‫על ‪ 3‬חודשים לפני הכניסה להריון ועד ‪ 3‬חודשים ראשונים להריון‪.‬‬
‫• מתן ויטמין ‪ D‬במינון של ‪ 800-1000IU‬ליום לכל האוכלוסיה מגיל ‪( 65‬הגיל משתנה בין איגודים‬
‫שונים – ניתן להתחיל מגיל ‪ ,50‬והדגש הוא במיוחד על בני ‪ 70‬ומעלה) ובהתאם למרכיבי התזונה‬
‫שלהם ומידת החשיפה – למניעת אוסטיאופורוזיס ושברים‪ .‬הראיות לכך אינן גבוהות (דעת מומחים)‬
‫וגם אין המלצה כזו על ידי ה‪ USPSTF -‬לאור העדר עדויות מספיקות (גם לגבי תוספת סידן)‪.‬‬
‫טיפול הורמונלי לאחר הפסקת הוסת‬
‫הנזק עולה על התועלת ואין לתת טיפול הורמונלי כטיפול מונע ראשוני לכלל הנשים לאחר הפסקת הוסת‪.‬‬
‫ההמלצה היא לשימוש כטיפול בתסמיני גיל המעבר בלבד‪ ,‬לאחר דיון והצגת היתרונות והחסרונות‪.‬‬
‫בכל מקרה מומלץ לנסות להקטין את מינון האסטרוגן לרמה הנמוכה ביותר הנסבלת על ידי הנשים‪.‬‬
‫לגבי נשים המטופלות בטיפול הורמונלי כטיפול מניעתי מומלץ לדון איתן על הפסקה הדרגתית בטיפול‪,‬‬
‫במיוחד בנשים הנוטלות את הטיפול מעל ‪ 5‬שנים‪.‬‬

‫המלצות ברפואת מטיילים‬

‫ביקור אצל רופא שיניים ולבצע כל טיפול שיניים הכרחי לפני הנסיעה‬ ‫‪.1‬‬
‫יש להצטייד במלאי כל התרופות הקבועות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫יש להשלים את חיסוני השגרה המומלצים וכן חיסונים המיועדים לנסיעה לעולם השלישי‬ ‫‪.3‬‬
‫המנעות מעקיצת יתושים – שימוש באופן קבוע בחומר דוחה יתושים המכיל ‪ DEET 25%‬או‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ Picaridin 20%‬לפחות‪ ,‬לינה בחדר עם רשתות‪/‬כילה‪.‬‬
‫שתיית וצחצוח שיניים עם מים מינרלים (מבקבוק) או מים שעברו טיפול על ידי יוד‪ ,‬כלור או‬ ‫‪.5‬‬
‫הרתחה‪ .‬אין להוסיף קרח לשתיה‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול מונע נגד מלריה לפי ייעוץ מרפאת מטיילים – בד"כ מלרון אחת ליום עם האוכל‪ ,‬החל מיום‬ ‫‪.6‬‬
‫לפני הכניסה לאזור הנגוע ועד תקופה לאחר היציאה מהאזור הנגוע (יום?)‪.‬‬
‫מניעת מחלת גבהים‪ ,‬למטיילים המתכננים להגיע ל‪ 2500 -‬מ' או יותר‪ ,‬על ידי נטילת ‪Diamox‬‬ ‫‪.7‬‬
‫(‪ )Acetazolamide‬במינון ‪ 250 mg‬פעמיים ביום‪ ,‬יומיים לפני העליה לגובה וביומיים הראשונים‬
‫לאחר הגובה המקסימלי‪ .‬כמו כן – עליה הדרגתית לא יותר מ‪ 600-‬מ' ליום מעבר לגובה של ‪2,500‬‬
‫מ' (עצירה של ‪ 24‬שעות אחרי ‪ 1000‬מ') ושימוש בחמצן במידת הצורך‪.‬‬
‫אם אין הטבה בתלונות של מחלת גבהים (כאבי ראש‪ ,‬בחילה) יש לרדת מיד לפחות ‪ 500-1000‬מ'‪.‬‬
‫אין להמשיך לטפס לפני שחלפו כל הסימנים‪ .‬בהופעת סימנים של בצקת ריאות או פגיעה מוחית יש‬
‫לרדת מיד לגובה נמוך יותר ולהזעיק עזרה רפואית‪.‬‬
‫מניעה וטיפול ב‪ – Traveler's Diarrhea -‬מעבר לטיפול סימפטומטי‪ ,‬במידה ויש תסמינים של‬ ‫‪.8‬‬
‫חום‪ ,‬שלשול דמי או בלתי נשלט יש לפנות לבדיקה וניתן להצטייד באנטיביוטיקה – ‪Ciprofloxacin‬‬
‫או ‪.Azenil‬‬
‫מניעת ג'ט לג – סנכרון הגוף מחדש וקיצר היממה לאחר הטיסה מזרחה קשה יותר לרובנו מהארכת‬ ‫‪.9‬‬
‫היממה עקב טיסה מערבה‪.‬‬
‫לאור שינויים ברומטריים מומלץ להמנע מטיסה במשך כ‪ 10-‬ימים לאחר ניתוחים גדולים בחלל‬ ‫‪.10‬‬
‫בית החזה או בחלל הבטן‪ ,‬ובמיוחד לאחר חסימת מעיים או ‪ .Diverticulitis‬רצוי להמתין יום אחד‬
‫לפחות לאחר קולונוסקופיה‪.‬‬
‫למחלת תנועה (‪ )Motion Sickness‬ניתן לתת טיפול תרופתי מונע כגון ‪Travamin‬‬ ‫‪.11‬‬
‫)‪ (Dimenhydrinate‬או ‪)Cinnarizine( Stunarone‬‬
‫מניעת ‪ – VTE‬רצוי להקפיד כי איברי הגוף והגפיים יהיו משוחררים ומרווחים‪ ,‬הקפדה על שתיה‬ ‫‪.12‬‬
‫מרובה‪ .‬גורמי סיכון ל‪:VTE -‬‬
‫‪ .a‬היסטוריה אישית של ‪VTE‬‬
‫‪ .b‬ניתוח של מעל ‪ 30‬דקות ב‪ 4-8-‬שבועות האחרונים‬
‫‪ .c‬הריון‬
‫‪ .d‬תרומבופיליה‬
‫‪ .e‬השמנת יתר ‪BMI>30‬‬
‫במטופלים אלו יש להורות להשתמש בגרביים אלסטיות‪ ,‬ובנוסף אם הסיכון גבוה במיוחד – רקע של‬
‫‪ VTE‬עם גורמי סיכון נוספים כמו סרטן – להמליץ על זריקת ‪ Clexan‬חד פעמית במינון ‪.20-40 mg‬‬

‫מניעה שניונית‬
‫המדד האמין ביותר לבדיקת סקירה הוא ירידה בשיעור התמותה מהמחלה‪ .‬נדרשים קריטריונים שונים על‬
‫מנת להחיל בדיקת סקר על האוכלוסיה‪:‬‬
‫‪ .1‬מרכיב המחלה‪:‬‬
‫א‪ .‬שיעורי היארעות והימצאות משמעותיים של המחלה‬
‫ב‪ .‬מחלה חמורה‬
‫ג‪ .‬קיום אמצעים לשינוי מהלך המחלה‬
‫ד‪ .‬תקופת חביון משמעותי של המחלה המאפשר התערבות (תקופה א‪-‬סימפטומטית)‬
‫ה‪ .‬יחס סיכון‪-‬תועלת נמוך של הטיפול המקובל במחלה‬
‫‪ .2‬מרכיב הבדיקה‪:‬‬
‫א‪ .‬בדיקה זולה‪ ,‬פשוטה ובטוחה לגילוי בתקופה הא‪-‬סימפטומטית‬
‫ב‪ .‬בדיקה המתאימה לאוכלוסיה המונית ובריאה‬
‫ג‪ .‬רמות רגישות וסגוליות גבוהות‬
‫ד‪ .‬שיעור סיבוכים נמוך ויחס סיכון‪-‬תועלת נמוך‬
‫ה‪ .‬עלות סבירה (יחס עלות‪-‬תועלת נמוך)‬
‫‪ .3‬מרכיב האוכלוסיה והמערכת הרפואית‪:‬‬
‫א‪ .‬ערך מנבא גבוה של הבדיקה באוכלוסיה‬
‫ב‪ .‬קדימות גבוהה בקרב מקבלי ההחלטות‬
‫ג‪ .‬מודעות ושיתוף פעולה בקרב האוכלוסיה‬
‫ד‪ .‬המצאות תשתית טיפולית מתאימה למחלה‬

‫‪14‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Lead Time‬פרק הזמן בין מועד האבחון המוקדם באמצעות בדיקת הסקר לבין המועד בו המחלה הייתה‬
‫מתגללה ללא הסקירה המוקדמת‪ – Lead Time Bias .‬מצב בו הסקירה המוקדמת מעלה את פרק זמן‬
‫ההישרדות‪ ,‬אך לא משנה את מהלך הפרוגנוזה (למשל‪ :‬מועד הפטירה מהמחלה לא משתנה‪ ,‬אך משך הזמן‬
‫שהמטופל יודע מהמחלה ממושך יותר כי היא התגלתה מוקדם יותר)‪.‬‬

‫‪ – Length Time‬פרק הזמן בין תחילת המחלה לבין הופעת התסמינים‪ Length Time Bias .‬הוא מצב בו‬
‫במחלות המתפתחות לאט (למשל גידולים לא אגרסיביים) – ניתן לאתר יותר בסקירה מוקדמת ולרב שיעור‬
‫השרידות גבוה יותר‪ ,‬אך הסיבה האמיתית לכך היא שמחלות המתפתחות לאט לרב פחות אלימות וקטלניות‪,‬‬
‫ללא קשר אמיתי לסקירה המוקדמת‪.‬‬
‫סיכום מדידות לחץ דם (באוכלוסיה הכללית)‬
‫חד פעמי בגילאים ‪.13-19‬‬
‫פעמיים בגילאים ‪.20-29‬‬
‫‪ 3‬פעמים בגילאים ‪.30-39‬‬
‫מגיל ‪ – 40‬אחת ל‪ 1-2-‬שנים‪ ,‬לפי ערך לחץ הדם או גורמי הסיכון‪.‬‬
‫יש לציין כי בהנחיות העדכניות של יתר לחץ‪-‬דם מ‪ 2019-‬מומלצת בדיקת לחץ דם אחת לשנה באוכלוסיה‬
‫הבוגרת (אחות או רופא) ובפרט למטופלים עם לחץ דם גבוליים (‪ ,)130-140/85-90‬ולפחות בתדירות הבאה‬
‫במטופלים הבאים‪:‬‬
‫• מטופלים עם לחץ דם מיטבי (<‪ – )120/80‬פעם ב‪ 5-‬שנים‬
‫• מטופלים עם לחץ דם תקין (‪ – )120-129/80-85‬פעם ב‪ 3-‬שנים‬

‫סיכום מדידות נתוני משקל ו‪( BMI-‬באוכלוסיה הכללית)‬

‫עד גיל ‪ – 6‬בדיקת משקל במסגרת מעקב גדילה שגרתי‪.‬‬
‫גיל ‪ – 7-12‬פעם ב‪ 4-‬שנים‪.‬‬
‫גיל ‪ – 13-19‬פעם בשנתיים‪.‬‬
‫גיל ‪ – 20-39‬חד פעמי‬
‫גיל ‪ – 40-64‬פעם ב‪ 5-‬שנים (או לפי שיקול דעת רפואי)‬
‫מעל גיל ‪ – 65‬פעם בשנה‪.‬‬

‫לציין כי בהנחיות למניעה ולטיפול בהשמנה בילדים ובני נוער (‪ )2015‬מומלץ לבצע מדידות מדי‬ ‫•‬
‫שנתיים או באופן תכוף יותר במטופלים עם עודף משקל‪.‬‬

‫מניעה ואיתור מוקדם של מחלות‬

‫איתור מוקדם של דיכאון‬
‫כל האוכלוסיה מגיל ‪ ,13‬בדגש על נשים בהריון‪ ,‬לאחר לידה ואוכלוסיות בסיכון‪ .‬הסיקר מבוצעת באמצעות‬
‫‪ 2‬שאלות‪:‬‬
‫‪ .1‬האם הרגשת בחודש האחרון לעתים קרובות דיכאון‪ ,‬ייאוש או חוסר תקווה?‬
‫‪ .2‬האם במהלך החודש האחרון הרגשת לעתים קרובות חוסר עניין‪ ,‬חוסר הנאה מהחיים וחוסר רצון‬
‫לעשות דברים?‬
‫במידה ותשובה אחת לפחות חיובית – מומלץ לבצע בירור מלא לדיכאון ולמחשבות אבדניות‪.‬‬
‫איתור מוקדם של סרטן השד‬
‫• ממוגרפיה אחת לשנתיים בגילים ‪ .50-74‬ביצוע הבדיקה כבר מגיל ‪ 40‬הוא שנוי במחלוקת‬
‫באוכלוסיה הכללית‪ .‬ביצוע הבדיקה באוכלוסיה הכללית בגילאים צעירים יותר או מבוגרים יותר –‬
‫לפי שיקול דעת קליני‪.‬‬
‫• ממוגרפיה אחת לשנה מגיל ‪ + 40‬בדיקת רופא רק לנשים עם סיפור משפחתי של סרטן השד בדרגה‬
‫ראשונה‪ ,‬שאצלן התגלה סרטן השד לפני הפסקת הוסת‪ ,‬או החל מ‪ 5-‬שנים קודם לגיל בו הופיעה‬
‫המחלה אצל קרובת המשפחה‪.‬‬
‫• נשאיות ‪ – BRCA‬בגילאים ‪ 25-29‬אחת לשנה ‪ ,MRI‬מגיל ‪ 30‬אחת לשנה ‪ MRI‬וממוגרפיה ‪. US ±‬‬
‫בנוסף – פעמיים בשנה בדיקת שדיים על ידי כירורג‪/‬ית שד‪.‬‬
‫• בנשים המצויות בסיכון על פני החיים של מעל ‪ 20%‬לפתח סרטן שד‪ ,‬גם אם לא נמצאה אחת‬
‫מהמוטציות‪ ,‬זכאיות לביצוע בדיקת ‪ MRI‬שדיים פעם בשנה‪.‬‬
‫• אין המלצה לבדיקת שד על ידי רופא או בדיקה עצמית לאוכלוסיה הכללית (ההמלצה היא גם של‬
‫ה‪ USPSTF -‬וגם של המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל)‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫איתור מוקדם של סרטן המעי הגס והרקטום‬

‫• בדיקת דם סמוי בצואה פעם בשנה (עם אפשרות של פעם בשנתיים) באופן קבוע בגילים ‪50-75‬‬
‫כבדיקת סקירה לכל האוכלוסיה‪ ,‬ולמי שנמצאה תוצאה חיובית – ביצוע קולונוסקופיה‪.‬‬
‫• אפשר להמליץ על קולונוסקופיה פעם ב‪ 10-‬שנים או לפחות פעם אחת בין הגילים ‪ 55-65‬לאלה‬
‫שאינם מבצעים בדיקת דם סמוי בצואה‪.‬‬
‫• ביצוע קולונוסקופיה פעם ב‪ 5-‬שנים מגיל ‪ 40‬לכל אלה עם סיפור משפחתי בדרגה ראשונה‪ ,‬או החל‬
‫מ‪ 10-‬שנים מוקדם מהגיל בו הופיע אצל קרוב‪/‬ת המשפחה – המוקדם מביניהם‪.‬‬
‫• בתסמונות מורשות – ‪ Familial Adenomatous Polyposis‬הסקירה היא מגיל ‪ 10-12‬וב‪Lynch -‬‬
‫‪ – Syndrome‬מגיל ‪( 20-25‬לפי הנחיה קלינית של גסטרו' מ‪ .)2012-‬המשך הסקירה לפי שיקול דעת‬
‫רפואי‪.‬‬
‫• במטופלים עם ‪ IBD‬המערב את המעי הגס – ‪ 8-10‬שנים מתחילת המחלה או כעבור ‪ 15‬שנים‬
‫במעורבות של המעי השמאלי בלבד‪ .‬התדירות – אחת לשנתיים עד ‪ 20‬שנות מחלה‪ ,‬לאחר מכן אחת‬
‫לשנה‪.‬‬
‫• מטופלים עם ‪ – PSC‬תחילת מעקב אנדוסקופי עם גילוי המחלה – אחת לשנה‪.‬‬
‫יש לציין כי ה‪ AFP -‬מציג אפשרויות שונות לסקירה לבחירה ללא עדיפות – דם סמוי בצואה אחת לשנה עם‬
‫א ו בלי סיגמואידוסקופיה אחת ל‪ 10-‬שנים‪ ,‬קולונוסקופיה אחת ל‪ 10-‬שנים או קולונוסקופיה וירטואלית‪.‬‬
‫איגוד הגסטרואנטרולוגים מתאר עדיפות לביצוע קולונוסקופיה אחת ל‪ 5-10-‬שנים‪ ,‬ובמידה ואין אפשרות –‬
‫לפנות לעדיפויות האחרות – דם סמוי בצואה אחת לשנה או סיגמואידוסקופיה או קולונוסקופיה וירטואלית‬
‫אחת ל‪ 5-‬שנים‪.‬‬
‫המשך מעקב וסקירה לאחר גילוי ממצאים‪:‬‬
‫• לאחר כריתת פוליפ בקולונוסקופיה אין להמשיך את המעקב עם בדיקת דם סמוי בצואה‪ .‬לאחר‬
‫כריתת פוליפים יש לחזור הבדיקה לפי סוג הממצא וגודלו‪:‬‬
‫• פוליפ היפרפלסטי – אחת ל‪ 10-‬שנים‬
‫• אדנומה קטנה – אחת ל‪ 5-10-‬שנים‪ ,‬לפי גורמים קליניים ושיקול דעת‬
‫• אדנומה משמעותית – אחת ל‪ 3-‬שנים‬
‫• אדנומה ססילית – בדיקה חוזרת לאחר ‪ 2-6‬חודשים‪.‬‬
‫• גידול ממאיר – חזרה על הבדיקה שנה לאחר הניתוח‪ 3 ,‬שנים לאחריה ו‪ 5-‬שנים לאחריה‪ .‬בסרטן‬
‫הרקטום – כל ‪ 3-6‬חודשים במשך ‪ 2-3‬שנים‪.‬‬
‫איתור מוקדם של מלנומה של העור‬
‫לא הוכחה תועלת בסריקה של כלל האוכלוסיה בסיכון רגיל‪ .‬לפי דעת מומחים בלבד מומלצת בדיקת רופא‬
‫עור באוכלוסיה בסיכון‪:‬‬
‫• סיפור משפחתי של מלנומה‬
‫• ריבוי שומות מלנוציטריות‬
‫• הופעת שומות אטיפיות בפרט או במשפחה הקרובה‬
‫• חשיפה לשמש בין השעות ‪10:00-16:00‬‬
‫• חולים שנחשפו לקרינה מייננת כחלק מהטיפול בגזזת (המלצת משרד הבריאות מ‪)2011-‬‬
‫איתור מוקדם של סרטן הערמונית‬
‫כ‪ 18%-‬מהגברים יחלו במחלה במהלך חייהם‪ ⅔ ,‬מהגברים מעל גיל ‪ .80‬מחלה מפושטת איננה ניתנת לריפוי‪.‬‬
‫ביצוע ‪ PSA‬באופן פרטני באדם סימפטומטי או באדם בסיכון גבוה‪ ,‬על פי שיקול דעת רפואי‪.‬‬
‫בהתבסס על דעת מומחים בלבד‪ ,‬מומלץ לבצע בדיקת ‪ PSA‬ובדיקת ‪ TRUS‬אחת לשנה מגיל ‪ 50‬באוכלוסיה‬
‫בסיכון גבוה בשל סיפור משפחתי של סרטן הערמונית שאובחן בגיל צעיר מ‪ 70-‬בקרוב משפחה בדרגה‬
‫ראשונה‪.‬‬
‫אין מקום לסקירה מוקדמת של סרטן הערמונית לכלל האוכלוסיה‪ .‬אם מבצעים את הבדיקה באדם ללא‬
‫סימפטומים ולפי בקשתו‪ ,‬יש להסביר יתרונות וחסרונות ולתעד‪.‬‬
‫איתור מוקדם של סרטן השחלות‬
‫אין הצדקה לסקירת כלל האוכלוסיה‪ .‬מומלץ להפנות לייעוץ גנטי את המטופלות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬סיפור אישי או משפחתי של סרטן השד שאובחן לפני גיל ‪50‬‬
‫ב‪ .‬סיפור משפחתי של סרטן השחלות‬
‫ג‪ .‬סיפור אישי או משפחתי של סרטן המעי או רירית הרחם שאובחן לפני גיל ‪50‬‬
‫‪16‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מטופלות שיימצאו בסיכון מוגבר לאחר הייעוץ הגנטי מומלץ לעבור החל מגיל ‪ 25‬בדיקה תקופתית שתכלול‬
‫בדיקה גינקולוגית‪ ,‬בדיקת ‪ US‬נרתיקי ובדיקת ‪.CA-125‬‬
‫איתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם‬
‫מגיל ‪ 25‬בדיקת ‪( PAP Smear‬אחת ל‪ 3-‬שנים) או ‪( HPV Typing‬אחת ל‪ 3-5-‬שנים) עד גיל ‪ .65‬בגיל ‪,65‬‬
‫במידה ושלוש הבדיקות האחרונות היו שליליות – ניתן להפסיק את הסקירה‪.‬‬
‫איגוד הגינקולוגים המליץ בעבר על גיל התחלה ותדירות סקירה שונה באוכלוסיות מסוימות‪ .‬בנייר העמדה‬
‫שפורסם ב‪ 2019-‬אין המלצות אלו‪.‬‬
‫במטופלים‪/‬ות עם ‪( HIV‬כולל טרנסג'נדרים) יש לבצע בדיקת ‪ HPV‬פעמיים בשנה הראשונה עם אבחנת ‪,HIV‬‬
‫ולהמשיך פעם בשנה‪.‬‬
‫סרטן ריאות‬
‫צילום חזה אחת לשנה למי שהיו חשופים תעסוקתית לאסבסט‪.‬‬
‫אין הנחיה ישראלית לבדיקת סקר בכל המעשנים‪ ,‬יש לשקול בדיקת ‪ CT‬ספירלי עם קרינה מופחתת ( ‪Low‬‬
‫‪ )Dose CT‬לפי שיקול דעת פרטני‪ .‬בהנחיות האמריקאיות של ה‪ USPSTF -‬קיימת המלצה (דרגה ‪ )B‬לסקור‬
‫באמצעות בדיקה זו מטופלים בני ‪ 55-80‬עם ‪ 30‬שנות עישון חפיסה בהווה או ב‪ 15-‬השנים האחרונות‪.‬‬

‫בדיקת סקר לצהבת ‪C‬‬

‫קיימת המלצה לביצוע בדיקה לאיתור מוקדם בקרב אוכלוסיות בסיכון – בעיקר‪:‬‬
‫• מזריקי סמים בעבר או בהווה‬
‫• מי שקיבל עירויים‪ ,‬תוצרי דם או תרומת איברים לפני ‪1992‬‬
‫• מי שנחשף לשימוש חוזר בכלים לא סטריליים בעת טיפולים רפואיים (חיסון‪ ,‬טיפול שיניים וכו'‪)...‬‬
‫או בעת ביצוע קעקועים‪.‬‬
‫• חולי המודיאליזה‬
‫• הפרעה ממושכת בתפקודי כבד‬
‫• עובדי רפואה שנדקרו ממחט חשודה‬
‫• ילדים לאמבות חולות בצהבת ‪ C‬או מטופלים שקיבלו עירויי דם‪/‬איברים מנשא צהבת ‪C‬‬
‫• אנשים מאזורים עם אנדמיות גבוהה‬
‫• בני משפחה מדרגה ראשונה ובני זוג של נשאים‬
‫• קיום יחסים עם בני זוג מרובים‬
‫• אלכוהוליסטים‬
‫יש לציין כי לפי המלצות ה‪ USPSTF -‬מ‪ 2019-‬יש להציע ביצוע הבדיקה חד פעמית לילידי ‪.1945-1965‬‬

‫בדיקת סקר לצהבת ‪B‬‬

‫• קיימת המלצה לביצוע בדיקה לאיתור מוקדם בקרב אוכלוסיות בסיכון – בעיקר‪:‬‬
‫• נשים בהריון‬
‫• ילדים לאמהות חולות בצהבת ‪B‬‬
‫• סגל רפואי‬
‫• יחסי מין עם בני זוג מרובים‬
‫• מזריקי סמים‬
‫• הפרעה ממושכת בתפקודי הכבד‬
‫• מטופלים המקבלים תרכיזים של פקטורי קרישה‬
‫• אנשים מאזורים עם אנדמיות גבוהה‬
‫• בני משפחה ובני זוג של נשאים‬
‫• חולי המודיאליזה‬
‫• נשאי ‪ HIV‬או ‪HCV‬‬

‫בדיקת ‪ )Dual-Energy X-Ray Absorptiometry( DEXA‬לאיתור מוקדם של אוסטיאופורוזיס‬

‫מטרת ביצוע בדיקת צפיפות עצם הינה איתור פרטים בסיכון גבוה ומועמדים לטיפול תרופתי‪ ,‬וההמלצה היא‬
‫לסקור נשים מגיל ‪ 65‬אחת ל‪ 5-‬שנים‪ .‬הבדיקה מאושרת במימון ציבורי במצבים הבאים‪:‬‬

‫‪17‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .1‬נשים וגברים מעל גיל ‪ ,60‬אחת ל‪ 5-‬שנים‬

‫‪ .2‬נשים מעל גיל ‪ ,50‬אחת לשנתיים‪ ,‬בהתקיים אחד מהתנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬שבר אוסטיאופורוטי קיים‬
‫‪ o‬שבר אוסטיאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה‬
‫‪ o‬משקל נמוך מאוד (‪)BMI<19‬‬
‫‪ o‬נשים המקבלות טיפול בתרופות המעכבות פירוק עצם‪ ,‬לצורך מעקב אחר הטיפול (אחת‬
‫לשנתיים)‬
‫‪ .3‬גברים מעל גיל ‪ 60‬הסובלים מאוסטיאופורוזיס ומטופלים במחלה – אחת לשנתיים‬
‫‪ .4‬נשי ם או גברים הלוקים באחת המחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטירופוקוזיס או המטופלים‬
‫בסטרואידים במשך ‪ 3‬חודשים ומעלה – ללא מגבלות גיל ובתדירות שתתאים לכל אחת מהמחלות‬
‫‪ o‬גברים ונשים עם ‪ – HIV‬מגיל ‪( 50‬או ביצוע מדד ‪ FRAX‬מגיל ‪ 40‬אחת לשנתיים והערכת‬
‫הצורך בבדיקת צפיפות עצם)‪.‬‬
‫לפי המלצות ה‪ USPSTF -‬יש מקום לסריקה שגרתית בכל הנשים מגיל ‪ 65‬או מגיל ‪ 60‬לנשים בסיכון גבוה‬
‫לשברים‪.‬‬
‫לפי הנחיות ניהול אוסטיאופורוזיס של ה‪AACE/ACE -‬מ‪ 2016-‬יש להעריך כל אישה פוסט‪-‬מנופאוזלית‬
‫מעל ‪ 50‬לסיכון ע"י אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית ומחשבון ‪ )Fracture Risk Assessment Tool( FRAX‬ולפי זה‬
‫לשקול ביצוע ‪.DEXA‬‬
‫בדיקות סקר נוספות‬
‫• סקר של ‪ – Abdominal Aortic Aneurysm‬בגברים שאי פעם עישנו (מעל ‪ 100‬סיגריות בחייהם)‬
‫בגילאים ‪ – 65-74‬ביצוע הבדיקה חד פעמית‪.‬‬
‫• סקירת ‪ HIV‬בכלל האוכלוסיה בגילאים ‪ 15-65‬ובגילאים מאוחרים ומוקדמים יותר בנוכחות גורמי‬
‫סיכון (לפי המלצת ה‪ USPSTF -‬למטופלים המקיימים יחסי מין לא מוגנים‪ ,‬מזריקי במים‪ ,‬גברים‬
‫שמקיימים יחסים עם גברים‪ ,‬מטופלים שלקו במחלת מין או המבקשים בדיקות למחלות מין‪,‬‬
‫צורכי‪/‬מספקי מין בתשלום‪ ,‬פרטנרים למטופלים בסיכון ל‪ .)HIV -‬ה‪ AAFP -‬ממליץ סקר מגיל ‪18‬‬
‫באוכלוסיה הכללית‪.‬‬
‫• בדיקות למחלות מין כמו זיבה‪ ,‬כלמידיה ועגבת באוכלוסיה בסיכון (ראה לעיל)‪.‬‬
‫• תבחין טוברקולין לשחפת – באוכלוסיה בסיכון כולל ‪.HIV‬‬

‫בדיקות סקר במטופלים ובמטופלות נשאי‪/‬ות ‪HIV‬‬

‫• בדיקה למחלות מין‪ ,‬עגבת‪ PCR ,‬לזיבה ולכלמידיה בשתן (בנשים אפשר גם במשטח וגינלי)‪ ,‬צהבת‬
‫– עם אבחנת ‪ HIV‬ולאחר מכל כל שנה באוכלוסיה בסיכון (‪ ,MSM‬מזריקי סמים‪ ,‬נשים עם‬
‫התנהגות מינית בסיכון)‪.‬‬
‫• בדיקת מנטו – עם האבחנה‪ ,‬במידה ושלילי ו‪ – CD4<200 -‬לחזור עם העלייה מעל ‪.200‬‬
‫• ‪ Glucose‬ו‪ – Lipid Profile -‬לפני התחלת טיפול ב‪ ,ART -‬כעבור ‪ 1-3‬חודשים מתחילת הטיפול‬
‫ולאחר מכן ‪ 1-2‬פעמים בשנה‪.‬‬
‫• מדידת לחץ דם – אחת לשנה‬
‫• ‪ – PAP Smear, HPV Typing‬פעמיים בשנה הראשונה לאחר האבחנה ולאחר מכן פעם בשנה‪.‬‬
‫• ‪ – DEXA‬צפיפות עצם – גברים ונשים מגיל ‪ 50‬או מדד ‪ FRAX‬אחת לשנתיים מגיל ‪ 40‬והחלטה‬
‫על ביצוע ‪ DEXA‬לפיו‪.‬‬
‫• בדיקת שתן כללית ו‪( Creatinine -‬הערכת ‪ – )GFR‬בדיקת בסיס‪ ,‬עם תחילת או שינוי טיפול‪,‬‬
‫ולאחר מכן ‪ 1-2‬פעמים בשנה‪ .‬ניטור תכוף יותר במטופלים ב‪ Truvada -‬ותקופות נפרוטוקסיות‪,‬‬
‫מחלה מתקדמת‪ ,‬יל"ד‪ ,‬סוכרת‪ ,‬צהבת ‪ ,C‬מוצא אפריקאי‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית‬

‫דיסליפידמיה‬
‫סקר להיפרכולסטרולמיה (לפי הנחיית "קידום בריאות ורפואה מונעת" של טבנקין‪-‬להד‪)2013 ,‬‬
‫‪ .1‬סיכון קרדיווסקולרי גבוה (סיפור משפחתי‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬עישון וכו') – גברים מגיל ‪ ,25‬נשים מגיל‬
‫‪.35‬‬
‫‪ .2‬סיכון קרדיווסקולרי נמוך (ללא גורמי סיכון) – גברים מגיל ‪ ,35‬נשים מגיל ‪.45‬‬
‫‪ .3‬בחשד קליני להיפרכולסטרולמיה משפחתית יש לבצע בדיקות החל מגיל שנתיים (לפי איגוד רפואת‬
‫הילדים‪ – 2011 ,‬מגיל ‪ .)8-10‬יש לחשוד בהיפרכולסטרולמיה משפחתית במטופלים שלהם מחלה‬
‫קרדיווסקולרית מגיל צעיר (פחות מ‪ 55-‬בגברים ופחות מ‪ 60-‬בנשים)‪ ,‬בהיסטוריה משפחתית של‬
‫מחלה קרדיווסקולרית בגיל צעיר‪ ,‬באלו עם ערכי ‪ LDL‬מוגברים מאוד (מעל ‪ 190‬במבוגרים או מעל‬
‫‪ 150‬בילדים)‪ ,‬ובאלו שלהם או לקרובי משפחתם הופעה של קסנטומות או ‪Familial‬‬
‫‪ Hypercholesterolemia‬ידועה‪.‬‬
‫מטופלים עם ‪ Familial Hypercholesterolemia‬נמצאים לכל הפחות בסיכון גבוה למחלת לב‬
‫קטלנית‪.‬‬
‫• לפי ההנחיות האירופאיות העדכניות ‪ ESC-EAS‬מ‪ ,2019-‬הסקירה לגורמי סיכון ל‪ CVD-‬ובפרט‬
‫של ערכי השומנים היא החל מגיל ‪ 40‬בגברים והחל מגיל ‪/50‬פוסט‪-‬מנופאוזה בנשים‪.‬‬

‫ערך ‪ Total Cholesterol‬תקין הינו עד ‪ 200‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ ,‬רמת ‪ HDL‬תקינה‪ 40 :‬מ"ג‪/‬ד"ל ומעלה בגברים‪50 ,‬‬
‫מ"ג‪/‬ד"ל ומעלה בנשים‪.‬‬
‫סיבות להיפרליפידמיה משנית‬
‫‪ .6‬צריכת אלכוהול‬ ‫‪Hypothyroidism .1‬‬
‫‪ .7‬תרופות‪ :‬תיאזידים‪ ,‬חוסמי‪-‬ביתא‪,‬‬ ‫‪Diabetes Mellitus .2‬‬
‫אסטרוגן (טיפול הורמונלי כגון גלולות‬ ‫‪Nephrotic Syndrome .3‬‬
‫למניעת הריון)‬ ‫‪Obesity .4‬‬
‫‪ .8‬לא שכיח‪Rheumatoid Arthritis, :‬‬ ‫‪Liver Disease .5‬‬
‫‪Lupus, Hepatitis, HIV‬‬
‫הערכת הסיכון הקרדיווסקולרי‬
‫הערכת הסיכון הקרדיווסקולרי מתבצעת באמצעות מערכת ה‪Systematic Coronary Risk ( SCORE -‬‬
‫‪ – )Estimation‬טבלאות המשקללות את גורמי הסיכון אל תוך הסיכוי ל‪ CVD -‬קטלנית ב‪ 10-‬השנים‬
‫הקרובות (על מנת לקבל את הסיכון ל‪ CVD-‬באופן כללי יש להכפיל ב‪ 3-‬בגברים וב‪ 4-‬בנשים‪ ,‬פחות‬
‫באוכלוסיה המבוגרת)‪ .‬יש טבלאות למדינות בסיכון גבוה באירופה וטבלאות למדינות בסיכון נמוך (בהן‬
‫ישראל)‪ ,‬לפי אחוזי התמותה ממחלת לב‪ .‬הגורמים המשוקללים בהם‪:‬‬
‫א‪ .‬מין (גבר > אישה‪ ,‬אם כי נשים מתות יותר מ‪)CVD-‬‬
‫ב‪ .‬גיל‬
‫ג‪ .‬לחץ דם סיסטולי (לפני טיפול‪ ,‬אם ידוע)‬
‫ד‪( Total Cholesterol .‬לפני טיפול‪ ,‬אם ידוע)‬
‫ה‪ .‬עישון‬
‫טרם השימוש ב‪ SCORE -‬היה מקובל להשתמש ב‪ Framingham Study -‬להערכת הסיכון ל‪ CVD-‬ל‪10-‬‬
‫שנים ‪ ,‬ומומלץ בתשאול ובהערכה הכוללנית להתייחס גם לפקטורים בו‪ ,‬הגם שניתן להשתמש בו עבור‬
‫אוכלוסיה צעירה – החל מגיל ‪ ,30‬שכן ה‪ SCORE -‬הוא מגיל ‪ .40‬כמו כן‪ ,‬בהנחיה הקלינית החדשה ליתר‬
‫לחץ‪-‬דם מומלץ להשתמש בו להערכת הסיכון הכוללת במטופלים עם יתר לחץ‪-‬דם בשל יכולת הניבוי‬
‫המוכחת של מדד זה‪.‬‬
‫להלן המדדים המשוקללים ב‪:Framingham -‬‬
‫א‪ .‬גיל (גבר מעל גיל ‪ 45‬ואישה מעל גיל ‪ 55‬או במנופאוזה ללא טיפול הורמונלי)‬
‫ב‪ .‬מין גבר‬
‫ג‪ .‬עישון בהווה‬
‫ד‪ .‬לחץ דם סיסטולי מוגבר או טיפול להורדת לחץ דם‬
‫ה‪ .‬ערכי ‪ HDL‬כולסטרול נמוכים (<‪ 40‬מ"ג‪/‬ד"ל בגברים‪ 50< ,‬מ"ג‪/‬ד"ל בנשים)‬

‫‪19‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ו‪Total Cholesterol .‬‬

‫ערך ‪ HDL > 60 mg/dL‬מהווה גורם מגן ממחלת לב וקיומו מוריד גורם סיכון מסך גורמי הסיכון הכללי‪.‬‬

‫גורמי הסיכון המוכרים הנוספים של מחלה קרדיווסקולרית קיימת‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מחלת כליות כרונית‪Familial ,‬‬
‫‪ Coronary Calcium Score ,Hypercholesterolemia‬גבוה‪ Lp(a) ,‬מוגבר‪ ,‬רבדים טרשתיים בקרוטיד‪/‬עורק‬
‫פמורלי‪ ,‬ורמות גבוהות של כל גורם סיכון נכללים בקבוצת הסיכון הגבוה או הסיכון גבוה מאוד‪ .‬מטופלים שיש‬
‫*לשקול* להכליל בקבוצת סיכון גבוה‪:‬‬
‫• סיפור משפחתי של מחלת לב בגיל צעיר (קרוב בדרגה ראשונה בגיל פחות מ‪ 55 -‬או קרובה בדרגה‬
‫ראשונה בגיל פחות מ‪)65 -‬‬
‫• תסמונת מטבולית‬
‫• מטופלים עם מחלה דלקתית כרונית כגון דלקת מפרקים שגרונתית (‪)Rheumatoid arthritis‬‬
‫• זאבת אדמנתית מערכתית (‪)SLE‬‬
‫• פסוריאזיס קשה‬
‫• מחלת מעי דלקתית‬
‫• דום נשימה חסימתי בשינה‬
‫גורמים נוספים העלולים להשפיע על הסיכון‪ ,‬אך אינם משוקללים‪:‬‬
‫הפרעות פסיכיאטריות מג'וריות‬ ‫•‬ ‫• חסך חברתי‬
‫טיפול ל‪HIV -‬‬ ‫•‬ ‫• השמנה ובפרט השמנה מרכזית‬
‫פרפור עליות‬ ‫•‬ ‫• חוסר פעילות גופנית‬
‫‪LVH‬‬ ‫•‬ ‫• סטרס פסיכוסוציאלי‬
‫מחלת כליות כרונית‬ ‫•‬ ‫• היסטוריה של ‪ CVD‬בגיל צעיר (גברים‬
‫‪OSA‬‬ ‫•‬ ‫< ‪ ,55‬נשים < ‪)60‬‬
‫כבד שומני לא‪-‬אלכוהולי‬ ‫•‬ ‫• מחלה דלקתית‬

‫באוכלוסיה שהיא ‪ Low/Moderate Risk‬קיימים גורמים נוספים שיכולים לסייע בהערכת סיכון מדויקת יותר‪:‬‬
‫• ערכים מטבוליים‪ ,Lipprotein (a) ,ApoB :‬טריגליצרידים‪CRP ,‬‬
‫• אלבומינוריה‬
‫• נוכחות רובד טרשתי ב‪ Carotid Arteries -‬או ב‪Femoral Arteries -‬‬
‫• ‪( Coronary Artery Calcium Score‬היעיל ביותר)‬

‫‪Cardiovascular/Coronary Disease Equivalent‬‬

‫ב‪ Framingham Study -‬מוגדרים מצבים ‪:Cardiovascular Disease Equivalent‬‬
‫א‪ .‬סוכרת‬
‫ב‪ .‬מחלת כלי דם (‪ ,PVD‬מחלה קרוטידית סימפטומטית‪)Abdominal Aorta Aneurysm ,‬‬
‫ג‪Framingham Score > 10% .‬‬
‫ההנחיה הישראלית לטיפול בהיפרכולסטרולמיה גם היא מגדירה ‪,Coronary Heart Disease Risk Equivalent‬‬
‫כמו ב‪ Framingham -‬עם השינויים‪/‬תוספות הבאות‪:‬‬
‫‪ .1‬מטופלים עם סוכרת העונים על ההגדרות הבאות‪:‬‬
‫‪ .a‬מיקרואלבומינוריה‬
‫‪ .b‬גברים מעל גיל ‪ 40‬עם גורם סיכון נוסף או מעל גיל ‪ 50‬ללא גורמי סיכון נוספים‬
‫‪ .c‬נשים מעל גיל ‪ 45‬עם גורם סיכון נוסף או מעל גיל ‪ 55‬ללא גורמי סיכון נוספים‬
‫‪ .d‬סוכרת מעל ‪ 20‬שנה עם גורם סיכון נוסף או מעל ‪ 25‬שנה ללא גורמי סיכון נוספים‬
‫‪ .2‬מטופלים מעל גיל ‪ 50‬עם ‪ CKD‬בדרגה ‪ 3‬ומעלה (‪ )GFR < 60 ml/min/ 1.73 m2‬או ‪1.5 > Creatinine‬‬
‫‪ mg/dL‬נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם‬

‫‪20‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הנחיות לשיפור אורחות חיים‬

‫העלאת ‪HDL‬‬ ‫הפחתת טריגליצרידים‬ ‫הפחתת כולסטרול ו‪LDL -‬‬
‫להמנע משומני טרנס בתזונה‬ ‫ירידה במשקל‬ ‫להימנע משומני טרנס בתזונה‬
‫הגברת הפעילות הגופנית‬ ‫הפחתת צריכת אלכוהול‬ ‫הפחתת שומנים רווים‬
‫ירידה במשקל‬ ‫הגברת הפעילות הגופנית‬ ‫הפחתת כולסטרול בתזונה‬
‫הפחתת כמות הפחמימות‬ ‫הפחתת כמות הפחמימות בתזונה‬ ‫הגברת הסיבים התזונתיים‬
‫הגברת כמות השומן הבלתי רווי‬ ‫הפחתת צריכת סוכרים פשוטים‬ ‫מזונות עשירים בפיטוסטרול‬
‫צריכת אלכוהול מתונה‬ ‫צריכת חומצות שומן לא רוויות‬ ‫ירידה במשקל‬
‫הפסקת עישון‬ ‫אומגה ‪3‬‬ ‫הגברת הפעילות הגופנית‬

‫הטיפול בסטטינים למניעה ראשונית‬

‫המלצות ‪( 2013 ,ACC-AHA‬המתבססות על נתונים של ‪.)Pooled Cohort‬‬
‫‪ .1‬מחלה קרדיווסקולרית או ‪Cardiovascular Equivalent‬‬
‫‪ .2‬מניעה ראשונית מגיל ‪LDL>190 – 21‬‬
‫‪ .3‬מניעה ראשונית גילאים ‪ – 40-75‬סוכרת או ‪. Pooled Cohort Equation > 7.5%‬‬

‫‪ – Moderate Intensity Statin‬מורידים ‪ LDL‬ב‪ ,30% -‬וה‪ Hight Intensity -‬מורידים ב‪ ,50%-‬או ב‪ 65% -‬בשילוב‬
‫עם ‪.Ezetrol‬‬

‫• בדרגת סיכון בינונית בהמלצות הקודמות הומלץ על ערך המטרה או הורדה של ‪ 30-50%‬מערך הבסיס‪ ,‬הנמוך‬
‫מביניהם‪ ,‬ההמלצה הזו לא מופיעה בהנחיות החדשות‪.‬‬

‫המלצות ה‪2019 ,ESC-EAS -‬‬

‫ההמלצה היא לטפל לפי קבוצת הסיכון במטופלים עד גיל ‪ ,75‬ומעל גיל זה לשקול התחלת טיפול בסטטינים‬
‫במטופלים בסיכון גבוה ‪ .‬בקבוצת גיל זו מומלץ להתחיל במינון נמוך בנוכחות פגיעה כלייתית ואינטרקציה עם‬
‫תרופות‪.‬‬
‫הטיפול בסטטינים לא מתאים בנשים צעירות בגיל הפיריון שמתכננות ללדת‪.‬‬
‫הטיפול בהיפרטריגליצרידמיה‬
‫• ‪ – Triglycerides > 200 mg/dL‬טיפול בסטטינים להורדת ‪ LDL‬לערך המטרה או ‪Non-HDL‬‬
‫‪ LDL+30 mg/dL < Cholesterol‬לפי רמת הסיכון‪ .‬אם תחת הטיפול לא מגיעים לירידה‪ ,‬ניתן לשקול‬
‫טיפול בפיבראט‪ .‬במטופלים בסיכון גבוה מומלץ לצורך אומגה ‪ 3‬בנוסף לסטטין (בערכי טריגליצרידים ‪135-‬‬
‫‪.)499‬‬
‫• ‪ – Triglycerides > 500 mg/dL‬לשקול טיפול בפיבראט‪.‬‬
‫• ‪ – Triglycerides > 1000 mg/dL‬חובה טיפול בפיבראט (הפחתת הסיכון ל‪.)Pancreatitis -‬‬

‫‪LDL-C = TC – HDL-C – (TG/5) in mg/dL‬‬

‫במצבים מסוימים נהוג להתייחס לערך מטרה של ‪ ,Non-HDL = LDL + 30 mg/dL‬במיוחד במצבים של‬
‫טריגליצרידים גבוהים‪ ,‬סוכרת‪ ,‬השמנה או רמות ‪ LDL‬נמוכות מאוד‪ ,‬אך בהנחיות החדשות הומלץ להעדיף שימוש‬
‫ב‪ ApoB -‬במצבים אלו‪.‬‬
‫טיפול נוסף‬
‫הכפלה של מינון הסטטין מביאה לירידה של כ‪ 6%-‬נוספים בלבד בערכי ה‪. LDL-C -‬‬

‫‪ – Ezetrol‬במידה ולא משיגים את יעדי המטרה יש להוסיף טיפול ב‪( Ezetrol -‬מוריד בכ‪ .)20% -‬משפיע‬ ‫‪.1‬‬
‫בעיקר על ‪ , LDL‬תופעות לוואי קלות של שלשול וכאבי בטן‪ .‬מסוכן באי ספיקת כבד (לעקוב אחר תפקודי‬
‫הכבד)‪ ,‬אך נמצא בטיחותי גם בשילוב עם סטטינים (יש גם יתרון בשילוב) ומוריד אירועי ‪. CVD‬‬
‫‪ – Bile Acid Sequestrants‬תרופה זו עלולה להעלות ‪ .Triglycerides‬פחות בשימוש‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ – PCSK9 Inhibitors‬נוגדנים מונוקלונאליים שמורידים ערכי ‪ LDL‬ב‪ 60-85% -‬ואירועים‬ ‫‪.3‬‬
‫קרדיווסקולריים ב‪( 48-53% -‬יכולים להיות גם בטיפול נוסף לסטטינים)‪ .‬ההמלצה היא להוסיף טיפול זה‬
‫כאשר אין הגעה ליעד עם מינון מקסימלי של סטטין ו‪.Ezetrol -‬‬
‫פיבראטים – משפיעים בעיקר על ‪ ,Triglycerides‬עלולים לגרום למיופתיה‪ ,‬במיוחד בשילוב עם סטטינים‪,‬‬ ‫‪.4‬‬
‫ולכן השימוש בהם מוגבל‪ .‬מתפרקים בכליות ולכן צריך לעקוב אחר תפקודי הכליות ולהגביל עד להפסיק‬
‫במחלת כליות כרונית לפי חומרתה‪.‬‬

‫‪21‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ערכי היעד בטיפול בהיפרליפידמיה‬

‫‪LDL‬‬‫ערך‬
‫‪LDL‬‬ ‫ערך‬ ‫לניסיון‬
‫בהתחלת שינוי להתחלת טיפול טיפול‬ ‫‪ LDL‬מטרה‬ ‫פירוט‬ ‫דרגת סיכון‬
‫אורחות חיים‪ 3-6‬תרופתי‬
‫(למשך‬
‫חודשים)‬
‫• מטופלים עם מחלה קרדיו‪-‬וסקולרית‬
‫מוכחת (כולל הדמיה) או אקוויולנטית‬
‫• מטופלים עם סוכרת מסוג ‪ 2‬או סוכרת‬
‫‪ 55‬מ"ג‪/‬ד"ל>‬ ‫מסוג ‪ 1‬עם נזק לאברי מטרה‪ 3 ,‬גורמי‬
‫סיכון נוספים או סוכרת סוג ‪ 1‬מעל ‪20‬‬
‫שנה‪.‬‬
‫‪ 70‬מ"ג‪/‬ד"ל<‬ ‫או הורדה של‬
‫‪ 55 50%‬מ"ג‪/‬ד"ל<‬ ‫• מחלת כליות כרונית חמורה ‪GFR<30‬‬ ‫גבוהה מאוד‬
‫מעל‬ ‫‪ml/min/ 1.73 m2‬‬
‫מערך הבסיס‬ ‫• ‪ Familial Hypercholesterolemia‬עם‬
‫(הנמוך יותר)‬ ‫‪ CVD‬או גורם סיכון משמעותי נוסף‬
‫• מטופלים שלפי מדד ה‪SCORE -‬‬
‫הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי שלהם הנו‬
‫‪ 10%‬ומעלה‪.‬‬
‫• מטופלים עם סוכרת מסוג ‪ 2‬או סוכרת‬
‫מסוג ‪ 1‬ללא נזק לאברי מטרה‪ ,‬אך גורם‬
‫‪Lipitor 40-80 mg‬‬ ‫סיכון אחד נוסף או משך מחלה ‪10‬‬
‫‪Crestor 20-40 mg‬‬ ‫שנים או יותר‪.‬‬
‫• מטופלים עם גורם סיכון יחיד הנמצא‬
‫בערכים קיצוניים‪ ,‬כמו טריגליצרידים‬
‫‪ 70‬מ"ג‪/‬ד"ל>‬ ‫> ‪LDL > 190 mg/dL ,310 mg/dL‬‬
‫או לחץ דם ≥ ‪180/110 mmHg‬‬
‫או הורדה של‬ ‫משפחתית‬ ‫• היפרכולסטרולמיה‬
‫‪ 100‬מ"ג‪/‬ד"ל<‬ ‫‪ 70 50%‬מ"ג‪/‬ד"ל<‬ ‫מעל‬ ‫מאובחנת גנטית או על סמך אחד‬ ‫גבוהה‬
‫מהקריטריונים הקליניים המקובלים‬
‫מערך הבסיס‬ ‫( ‪Dutch Lipid Clinic Network‬‬
‫(הנמוך יותר)‬ ‫‪ criteria‬או ‪,)Simon Broome criteria‬‬
‫ללא גורם סיכון נוסף‪.‬‬
‫• מחלת כליות כרונית מתונה ‪GFR 30-‬‬
‫‪59 ml/min/ 1.73 m2‬‬
‫• מטופלים שלפי מדד ה‪SCORE -‬‬
‫הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי שלהם הנו ‪5-‬‬
‫‪.10%‬‬
‫• מטופלים צעירים עם סוכרת (סוג ‪ 1‬בני‬
‫‪Lipitor 10-20 mg‬‬ ‫פחות מ‪ ,35-‬סוג ‪ 2‬בני פחות מ‪ )50-‬פחות‬
‫‪Simovil 20-40 mg‬‬ ‫‪ 190‬מ"ג‪/‬ד"ל<‬ ‫‪ 100‬מ"ג‪/‬ד"ל<‬ ‫‪ 100‬מ"ג‪/‬ד"ל>‬ ‫מ‪ 10-‬שנים‪ ,‬ללא גורם סיכון נוסף‪.‬‬
‫בינונית‬
‫‪Pravalip 40-80 mg‬‬ ‫• מטופלים שלפי מדד ה‪SCORE -‬‬
‫הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי שלהם קטן‬
‫‪Crestor 5-10 mg‬‬ ‫מ‪.5%-‬‬
‫‪ 190‬מ"ג‪/‬דל≤‬ ‫מטופלים שלפי מדד ה‪ SCORE -‬הסיכון‬
‫‪Simovil 10 mg‬‬ ‫‪ 116‬מ"ג‪/‬ד"ל>‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולרי שלהם הנו קטן מ‪.1% -‬‬ ‫נמוכה‬
‫* לטפל כבר‬ ‫‪ 116‬מ"ג‪/‬ד"ל≤‬
‫‪Pravalip 10-20 mg‬‬ ‫מגיל ‪21‬‬

‫במטופלים שחוו אירוע ווסקולרי חוזר תוך פחות משנתיים תחת נטילת מינון סטטין מקסימלי – יש לשקול‬ ‫•‬
‫ערך מטרה של ‪.LDL < 40 mg/dL‬‬
‫בילדים עם ‪ Familial Hypercholesterolemia‬יש לטפל בשינוי תזונתי ולשקול טיפול בסטטינים מגיל ‪6-10‬‬ ‫•‬
‫(מתחילים במינון נמוך)‪ .‬בילדים מעל גיל ‪ 10‬ערך המטרה של ‪ ,135 mg/dL < LDL‬ובגיל צעיר מ‪ – 10-‬ירידה‬
‫של ≥ ‪ 50%‬בערך ה‪.LDL-‬‬
‫בנשים המתכננות הריון‪ ,‬הרות או מניקות לא מטפלים בסטטינים‪ .‬במקרה של ‪Familial‬‬ ‫•‬
‫‪ Hypercholesterolemia‬חמורה ניתן לשקול ‪.LDL Apheresis ,Bile Acid Sequestrants‬‬

‫לציין – ההנחיות האירופאיות (‪ )ESC/EAS‬מ‪ 2016-‬כבר אז המליצו על יעד של ערך ‪ 115 < LDL‬עבור אוכלוסיה‬
‫ללא סיכון קרדיווסקולרי מוגבר‪ .‬ההמלצות הישראליות מ‪ 2017-‬לא ברורות בהמלצתן בסוגיה זו‪ ,‬אך כנראה‬
‫תומכות בהן ("ניתן לשקול")‪.‬‬

‫‪22‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תופעות לוואי – סטטינים‬

‫• ‪ CPK – Myalgia‬תקין‬
‫• ‪CPK < X10 Max – Myositis‬‬
‫• ‪ – CPK > X10 Max – Rhabdomyolysis‬עליה בתפקודי הכליות‪ ,‬מיוגלובין בשתן (‪Simvastatin 80 mg‬‬
‫גורם לרבדומיוליזיס בשכיחות יתר ולכן השימוש בו הופסק)‬
‫• עליה בתפקודי כבד‬
‫• סוכרת‬
‫• לא שכיח‪ :‬שבץ המורגי‬
‫תופעות שריר בטיפול בסטטינים‬
‫בהופעת מיאלגיה‪/‬מיוזיטיס קלה נפסיק את הטיפול ונעריך את המצב כשבועיים לאחר מכן‪ .‬במידה והתלונות חלפו‬
‫נחזור לסטטין במינון נמוך יותר‪.‬‬
‫גורמים המגבירים סיכון למיופתיה עקב סטטינים‪:‬‬
‫גיל (> ‪ ,80‬בייחוד בנשים)‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות רב מערכתיות – ‪ ,CRF‬בייחוד כתוצאה מסוכרת‬ ‫‪o‬‬
‫תקופה סביב הניתוח‬ ‫‪o‬‬
‫תרופות – פיברטים‪ ,‬ניאצין‪ ,‬ציקלוספורין‪ ,‬אמלו‪ ,‬אמיודורון‪ ,‬מאקרולידים‪ ,‬איטרקונזול‪ ,‬קטוקונזול‬ ‫‪o‬‬
‫אלכוהול‬ ‫‪o‬‬
‫מיץ אשכוליות‬ ‫‪o‬‬
‫מצבים אחרים שיכולים לגרום למיופתיה‪:‬‬
‫היפותירואידיזם‬ ‫‪o‬‬
‫הפרעה בת' כבד ‪ /‬כליות‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות ראומטיות – פולימיאלגיה ראומטיקה‬ ‫‪o‬‬
‫סטרואידים‬ ‫‪o‬‬
‫מחסור בויטמין ‪D‬‬ ‫‪o‬‬
‫מחלת שריר ראשונית‬ ‫‪o‬‬
‫מעקב‬
‫• טרם התחלת טיפול יש לבצע שתי בדיקות שומנים בהפרש של ‪ 1-12‬שבועות‪ ,‬למעט מצב בו נדרשת‬
‫התחלת טיפול דחוף (‪.)ACS‬‬
‫• לאחר ‪ – ACS‬יש לבצע בדיקות שומנים מדי ‪ 4-6‬שבועות עד הגעה ליעד‪ .‬בכל נקודת זמן שכזו‬
‫להחליט לגבי צורך בהוספת תרופה‪.‬‬
‫• לאחר ההתייצבות – בדיקת שומנים שנתית‪.‬‬
‫• מומלץ לבדוק תפקודי כבד כ‪ Baseline -‬ו‪ 8-12-‬שבועות לאחר התחלת הטיפול או שינוי שלו (שנוי‬
‫במחלוקת‪ AFP ,‬בסקירה על עליה באנזימי כבד נכתב שאין צורך לחזור על תפקודי הכבד)‪.‬‬
‫• כמו כן יש לבצע בדיקת ‪ CK‬כ‪ Baseline -‬בלבד‪ ,‬אם הוא גבוה מהנורמה פי ‪ 4‬נמתין ולא נתחיל מיד‬
‫את הטיפול‪.‬‬
‫• באופן שגרתי בטיפול יציב‪ ,‬אין צורך לבדוק באופן רוטיני תפקודי כבד או ‪ ,CPK‬אלא אם כן יש‬
‫תסמינים‪.‬‬
‫• עליית ‪– CPK‬‬
‫‪ o‬עד פי ‪– 4‬‬
‫▪ א‪-‬תסמיני – אין צורך בהפסקת הטיפול‪.‬‬
‫▪ תסמיני – בשלב ראשון עוקבים ורק אם נמשכים אפשר להפסיק את הטיפול‬
‫ולהעריך מחדש את התסמינים לאחר ‪ 6‬שבועות‪ .‬אפשר לחזור לאותו סטטין או‬
‫אחר‪ ,‬ובמקרים מסוימים אפשר לשקול סטטין עם אינטנסיות נמוכה‪ ,‬נטילה‬
‫לסירוגין או נטילה בשילוב‪.‬‬
‫‪ o‬עליה עד פי ‪– 4-10‬‬
‫▪ א‪-‬תסמיני – מעקב בלבד כל ‪ 2-6‬שבועות‪.‬‬
‫▪ תסמיני – נפסיק את הטיפול ונמתין להתנרמלות לצורך חידוש‪ ,‬באינטנסיות נמוכה‬
‫יותר‪.‬‬
‫‪ o‬פי מעל ‪ – 10‬יש להפסיק את הטיפול‪ ,‬לעקוב אחר תפקודי הכליות ואחרי ‪ CK‬כל שבועיים‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בעליית אנזימי כבד (לא אנזימים כולסטטיים בלבד) –‬ ‫•‬

‫‪ o‬עד פי ‪ – 3‬יש להמשיך הטיפול ולבצע בדיקות חוזרות בעוד ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬מעל פי ‪ 3‬יש להפסיק את הטיפול באופן זמני ולאחר מכן לחדש סטטין עם פוטנטיות נמוכה‬
‫יותר‪.‬‬
‫אם קיימת אי‪-‬סבילות לסטטינים‪ ,‬יש להשתמש במינון הפוטנטי ביותר הנסבל‪.‬‬ ‫•‬
‫לגבי פיבראטים – בדיקת תפקודי כליות לפני הטיפול ובהמשך כל ‪ 3-6‬חודשים‪.‬‬ ‫•‬

‫יתר לחץ דם‬

‫בגילים ‪ 45-64‬שכיחות יתר לחץ‪-‬דם זהה בין נשים לגברים‪ ,‬מעל גיל ‪ 65‬יתר לחץ‪-‬דם שכיח יותר בנשים‪.‬‬
‫סקירה ליתר לחץ דם (באוכלוסיה הכללית)‬
‫לפי ההנחיה של "קידום בריאות ורפואה מונעת" מ‪:2013-‬‬
‫• חד פעמי בגילאים ‪.13-19‬‬
‫• פעמיים בגילאים ‪.20-29‬‬
‫• ‪ 3‬פעמים בגילאים ‪.30-39‬‬
‫• מגיל ‪ – 40‬אחת ל‪ 1-2-‬שנים‪ ,‬לפי ערך לחץ הדם או גורמי הסיכון‪.‬‬
‫יש לציין כי בהנחיות העדכניות של יתר לחץ‪-‬דם מ‪ 2019-‬מומלצת בדיקת לחץ דם אחת לשנה באוכלוסיה‬
‫הבוגרת (אחות או רופא) ובפרט למטופלים עם לחץ דם גבוליים (‪ ,)130-140/85-90‬ולפחות בתדירות הבאה‬
‫במטופלים הבאים‪:‬‬
‫• מטופלים עם לחץ דם מיטבי (<‪ – )120/80‬פעם ב‪ 5-‬שנים‬
‫• מטופלים עם לחץ דם תקין (‪ – )120-129/80-85‬פעם ב‪ 3-‬שנים‬
‫באוכלוסית הילדים – החל מגיל ‪ 3‬בכל ביקור במרפאה‪ ,‬כחלק מבדיקה גופנית‪ ,‬ובאופן יזום בבתי הספר בגיל‬
‫‪ 6,10‬ו‪ .16-‬ילדים עם רקע אישי או משפחתי וגורמי סיכון חריגים (פגות חמורה‪ ,‬מומים מולדים‪ ,‬מחלות‬
‫כליות מולדות במשפחה וכו') – מדידת לחץ דם בתדירות של אחת לשנה עוד לפני גיל ‪.3‬‬

‫דגשים במדידת לחץ דם‬

‫• יש להמתין ‪ 1-2‬דקות בין מדידות לחץ דם חוזרות‪.‬‬
‫• יש למדוד בזרוע שבה לחץ הדם היה גבוה יותר‪.‬‬
‫• במכשיר אוטומטי חשוב למדוד מדידות חוזרות ברצף משום שהמדידה הראשונה לרב שגויה (בד"כ‬
‫מעל הערך האמיתי!) – לכן מתייחסים למדידה השניה לרב (בשלושת הביקורים הראשונים –‬
‫לממוצע מדידות ‪ 2‬ו‪.)3-‬‬
‫• מדידה כשהחולה נינוח (לא מדבר‪ ,‬לפחות ‪ 5‬דקות ישיבה ו‪ 30-‬דקות הימנעות מקפאין‪ ,‬פעילות גופנית‬
‫ועישון)‪ ,‬בבוקר (לפני נטילת תרופות) ובערב (בשעה קבועה ולא בסמוך לארוחה)‪.‬‬
‫• בשיטה אזינתית יש לנפח א השרוול ‪ 20-30‬ממ"כ מעל הערכך שבו נעלם הדופק ולהפחית את הלחץ‬
‫בקצב של ‪ 2-3‬ממ"כ‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫יש צורך בחריגה בלחץ הדם הסיסטולי ו‪/‬או הדיאטולי‪.‬‬
‫מדידות תקינות‬
‫לחץ דם סיסטולי (ממ"כ) לחץ דם דיאסטולי (ממ"כ)‬ ‫סוג המדידה‬
‫≥‪90‬‬ ‫≥‪140‬‬ ‫מרפאה‬
‫≥‪85‬‬ ‫≥‪135‬‬ ‫בית‬
‫≥‪80‬‬ ‫הולטר – ממוצע ‪ 24‬שעות ≥‪130‬‬
‫≥‪85‬‬ ‫≥‪135‬‬ ‫הולטר – ממוצע עירנות‬
‫≥‪70‬‬ ‫≥‪120‬‬ ‫הולטר – ממוצע שינה‬
‫מרפאה – ממוצע של לפחות ‪ 3‬ערכים לפחות ‪ 3‬ביקורים בהפרש של שבוע לפחות‪ ,‬או ‪ 2‬ערכים ב‪1-2-‬‬ ‫•‬
‫ביקורים בהינתן פגיעה באיברי מטרה‪.‬‬
‫‪ o‬בביקור הראשון – לבדוק בשתי הידיים (בשלב ראשון‪ ,‬ולהמשיך משם) ולתעד –‬
‫▪ המשך מדידות בזרוע עם לחץ הדם הגבוה יותר‬
‫▪ הפרש של מעל ‪ 10‬ממ"כ בין הידיים הינו גורם סיכון בפני עצמו‬

‫‪24‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫כמו כן לבדוק דופק (מנבא תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית) ולבדוק לחץ דם לאחר ‪5‬‬
‫דקות שכיבה ושוב לאחר ‪ 1‬ו‪ 3-‬דקות עמידה (‪ Orthostatic Hypotension‬הוא ירידת לחץ‬
‫דם סיסטולי ב‪ 20-‬ממ"כ לפחות ו‪/‬או דיאסטולי ב‪ 10-‬ממ"כ לפחות)‪ .‬עליה של הדופק ב‪30-‬‬
‫פעימות לדקה גם כן תומך בכך (חשד ל‪.)POTS-‬‬
‫בנבדקים צעירים מגיל ‪ – 30‬למדוד פעם אחת לחץ דם בגפיים התחתונות (בד"כ גבוה יותר ב‪10--‬‬
‫‪ 20%‬מלחץ הדם הברכיאלי‪ ,‬אם נמוך יותר – חשד ל‪.)Coarctation of the Aorta -‬‬
‫מומלץ לאשר את האבחנה מהמרפאה עם מדידות ביתיות ו‪/‬או הולטר לחץ דם ל‪ 24-‬שעות‪.‬‬
‫בית – ממוצע של ‪ 10‬מדידות לחץ דם על פני ‪ 5‬ימים רצופים (בוקר וערב)‬ ‫•‬
‫הולטר לחץ דם ‪ 24‬שעות ביום שגרתי (כולל עבודה) – בהשוואה למדידות במרפאה – הולטר מנבא‬ ‫•‬
‫טוב יותר פגיעה באיברי מטרה‪ ,‬פרוגנוזה קרדיווסקולרית ותמותה כללית‪ .‬התוויות עיקריות‪:‬‬
‫‪ o‬יל"ד מתחת לגיל ‪40‬‬
‫‪ o‬חשד לתסמונת חלוק לבן‬
‫‪ o‬בערכים גבוליים‪ ,‬על מנת לאבחן יתר לחץ‪-‬דם ממוסך (‪.)Masked Hypertension‬‬
‫בנוסף ישנן התוויות שאינן בשלב האבחון‪ :‬הערכת מידת איזון לחץ הדם‪ ,‬בירור הפרעה במקצב‬
‫המחזורי של לחץ‪ -‬הדם ותזמון הטיפול בהתאם (לחץ דם גבוה בשעות היום או הלילה‪ ,‬ירידת לחץ‬
‫דם אחרי האוכל או העדר ירידת לחץ דם בשעות השינה)‪ ,‬בירור יתר לחץ דם עמיד‪ ,‬איפיון עלית‬
‫לחץ‪-‬דם ביקיצה‪ ,‬תנודתיות לחץ‪-‬דם‪ ,‬תת לחץ‪-‬דם‪ ,‬חשד לעליות חדות במהלך היממה‪ ,‬הפרעות‬
‫אוטונמיות (פרקינסון)‪.‬‬
‫מגבלות‪ :‬הכאב ואי הנוחות עלולים להפריע לשינה ולגרום לעלית לחץ דם‪ ,‬הפרעות קצב מפריעות‬
‫למדידה ויש קושי באיתור שינויים פתאומיים בלחץ הדם בין המדידות‪.‬‬
‫‪ o‬על מנת שהניטור יהיה תקף – לפחות ‪ 70%‬מהמדידות המתוכננות צריכות להיות מוצלחות‪.‬‬
‫מידע אבחנתי בהולטר‪:‬‬
‫וריאביליות (תנודתיות) גבוהה של המדידות (סטיית תקן של ‪ 15‬ממ"כ כספית או יותר במשך ‪24‬‬
‫שעות מהווה סמן לסיכון מוגבר לתחלואה קרדיווסקולרית)‪ ,‬לעומת זאת לעומס לחץ הדם (אחוז‬
‫המדידות מעל ערך הסף ‪ -‬אין חשיבות אבחנתית‪.‬‬
‫‪ – Non-Dipping‬ירידת לחץ דם סיסטולי ו‪/‬או דיאסטולי של פחות מ‪ 10%-‬מבטאת הפרעב בקצב‬
‫המחזורי התקין‪ ,‬הקשורה בסיכון מוגבר לתחלואה קרדיווסקולרית‪ .‬קשורה במצבים של הפרעות‬
‫שינה‪ ,OSA ,‬הפרעה אוטונומית (פרקינסון)‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות כרונית או נוירופתיה סוכרתית‪.‬‬
‫הגדרות לחץ‪-‬דם במבוגרים (מתייחסות למדידות במרפאה)‬
‫למעט בלחץ דם מיטבי‪ ,‬נדרשת רק חריגה בערך סיסטולי או דיאסטולי ולא בשניהם‪.‬‬
‫סיסטולי (ממ"כ) דיאסטולי (ממ"כ)‬ ‫קטגוריה‬
‫‪>80‬‬ ‫‪>120‬‬ ‫לשעבר לחץ‪-‬דם רצוי – מיטבי‬
‫‪80-84‬‬ ‫‪120-129‬‬ ‫תקין‬ ‫לשעבר לחץ‪-‬דם גבולי‬
‫‪85-89‬‬ ‫‪130-139‬‬ ‫גבולי‬
‫‪90-99‬‬ ‫יל"ד דרגה ‪140-159 1‬‬
‫‪100-109‬‬ ‫יל"ד דרגה ‪160-179 2‬‬
‫≥‪110‬‬ ‫יל"ד דרגה ‪180≥ 3‬‬

‫לחץ דם תקין מתמשך – לחץ דם תקין בכל שיטות המדידה – בית‪ ,‬הולטר לחץ דם ל‪ 24-‬ומרפאה (במרפאה‬
‫עד גבולי)‪.‬‬
‫יתר לחץ דם מתמשך – ערכים בטווח יתר לחץ‪-‬דם בגל שיטות המדידה‪.‬‬
‫‪ – White Coat Hypertension‬בממוצע במרפאה או בבית בטווח יתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬אך בהולטר – תקינים‪ .‬לא‬
‫מדובר באבחנה שפירה לחלוטין‪ ,‬ההמלצה היא ל‪ Risk Modification -‬ולהגבלת המלח בתזונה‪.‬‬
‫יתר לחץ‪-‬דם ממוסך – ממוצע הערכים במרפאה בתחום עד גבולי‪ ,‬אך המדידות בבית ובהולטר הינן מעל‬
‫תחום הנורמה‪.‬‬
‫יתר לחץ דם לא מאוזן של חלוק לבן – באדם מטופל‪ ,‬חוסר האיזון הוא במרפאה‪ ,‬אך בבית או בהולטר לחץ‬
‫הדם ביעד המטרה‪.‬‬
‫יתר לחץ דם לא מאוזן ממוסך – באדם מטופל‪ ,‬ערכי לח הדם במרפאה ביעד המטרה‪ ,‬אך בבית או בהולטר‬
‫– גבוהים מהיעד‪.‬‬
‫• בחשד ליתר לחץ דם ממוסך או של חלוק לבן – חובה לבצע הולטר לחץ דם ל‪ 24-‬שעות‪ ,‬בעוד‬
‫שבאנשים מטופלים אין חובה‪.‬‬
‫יתר לחץ דם עמיד – ערכי לחץ הדם גבוהים מ‪ 140/90-‬ממ"כ למרות ‪ 3-6‬חודשי טיפול ב‪ 3-‬תרופות הפועלות‬
‫במנגנון שונה (אחת מהן – משתן)‪ ,‬במינון המירבי שנסבל‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בחולי יתר לחץ‪-‬דם מגיל ‪ 50‬יתר לחץ דם סיסטולי מהווה גורם סיכון משמעותי יותר למאורע‬ ‫•‬
‫קרדיווסקולרי בהשוואה ליל"ד דיאסטולי‪.‬‬
‫תרופות וחומרים שעלולים לגרום ליתר לחץ‪-‬דם‬
‫• טיפול הורמונלי‪ ,‬במיוחד גלולות למניעת הריון‬
‫• סטרואידים (גם בטיפולים מקומיים)‬
‫• ‪NSAIDs‬‬
‫• תרופות פסיכיאטריות – לדוגמה ‪ ,SSRIs, Venlafaxine, MAOi, TCAs‬אמפטמינים (ריטלין‬
‫ונגזרותיו)‪Clozapine ,Olanzapine ,‬‬
‫• נוגדי גודש במערכת הנשימה‬
‫• ‪Erythropoietin‬‬
‫• ‪Cyclosporine/Tacrolimus‬‬
‫• סמים – קוקאין‬
‫• תרופות אונקולוגיות ואימונותרפיה‬
‫• תוספי תזונה ושתיה עתירי קפאין ומלח‬
‫• ליקוריץ – אפילו צריכה יומית של סוכריות ליקוריץ במשך שבועיים עלולה לגרום לעלית לחץ הדם‬
‫במנגנון של עליית קורטיזול (במעבדה נראה היפוקלמיה‪Low Plasma ,Metabolic Alkalosis ,‬‬
‫‪ Renin Activity‬ורמות נמוכות של ‪.)Aldosterone‬‬
‫אנמנזה ובדיקה גופנית‬
‫צריכות להתייחס לרקע כללי וקרדיווסקולרי‪ ,‬נוכחות תסמינים‪ ,‬גורמי סיכון נוספים‪ ,‬חשד ליתר לחץ דם‬
‫משני‪ ,‬נזק לאיברי מטרה‪ ,‬פרופיל תזונתי ועוד‪.‬‬
‫• יש לתעד גובה‪ ,‬משקל ו‪ BMI -‬וכן מראה כללי וחלוקת השומן בגוף‪ ,‬במידת האפשר – ציון היקף‬
‫המתניים והירכיים‪.‬‬
‫בירור‬
‫‪ .1‬מעבדה –‬
‫‪Uric Acid‬‬ ‫‪)7‬‬ ‫‪CBC )1‬‬
‫‪TSH‬‬ ‫‪)8‬‬ ‫‪ )2‬אלקטרוליטים – נתרן‪ ,‬אשלגן‪,‬‬
‫פרופיל שומנים‬ ‫‪)9‬‬ ‫סידן‪ ,‬זרחן‬
‫בדיקת שתן כללית‬ ‫‪)10‬‬ ‫‪ )3‬גלוקוז בצום ו‪HbA1c -‬‬
‫(יחס‬ ‫למיקרואלבומין‬ ‫שתן‬ ‫‪)11‬‬ ‫‪ )4‬תפקודי כליות‬
‫אלבומין‪-‬קריאטינין)‬ ‫‪ )5‬תפקודי כבד‬
‫‪ )6‬חלבוני הדם‬
‫‪ .2‬אק"ג‬
‫‪ .3‬הולטר לחץ דם – במידת הצורך לפי ההתוויות שתוארו‬
‫בדיקת אורתוסטטיזם היא חלק מההערכה ראשונית של יתר לחץ דם ובפרט –‬
‫• בכל מטופל עם יתר לחץ דם מעל גיל ‪65‬‬
‫• חולי סוכרת‬
‫• מטופלים בתרופות שעלולות להביא לשינויים אורתוסטטיים (משתנים או חוסמי אלפא)‬
‫• תלונות שקשורות בשינויי תנוחה‬
‫בירור נוסף‬
‫• בדיקת קרקעית העיניים אצל רופא עיניים אינה בדיקת שגרה בעיבוד הראשוני של יתר לחץ‪-‬דם קל‪.‬‬
‫רטינופתיה היפרטנסיבית דרגה ‪ ,1-2‬בניגוד לדרגה ‪ ,3-4‬יכולה להיות מצב זמני וחולף ולא מנבא‬
‫תחלואה עתידית (לא נחשבת לפגיעה באיברי מטרה)‪.‬‬
‫• בדיקות עזר בחשד לפגיעה באיברי מטרה או יתר לחץ‪-‬דם שניוני‪:‬‬
‫‪TTE o‬‬
‫‪ US o‬בטן להערכת גודל ומבנה הכליות‪ ,‬נוכחות גושי אדרנל‪ ,‬מרקם הכבד והערכה של אבי‬
‫העורקים‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬דופלר עורקי הכליות‬

‫‪ o‬בדיקות מעבדה – ‪ ,Renin, Aldosterone‬איסוף שתן לקטכולאמינים‪ ,‬מבחן דיכאוי‬
‫‪( Dexamethasone‬קורטיזול בוקר לאחר ‪ )1 mg Dexamethasone‬או איסוף שתן‬
‫לקורטיזול חושי‪PTH ,‬‬
‫‪ o‬בדיקות נוספות להערכה קרדיווסקולרית לפי הסיכון וההתוויה הקלינית – בדיקה במעבדת‬
‫שינה‪ CT ,‬או ‪ MRI‬מח‬
‫במי נחשוד ביל"ד שניוני?‬
‫• גיל מתחת ל‪ 30-‬בהעדר אנמנזה של יל"ד ראשוני בקרובי משפחה מדרגה ראשונה‬
‫• לחץ דם ≥ ‪ 150‬ממ"כ סיטולי ו‪/‬או ‪ 100‬ממ"כ דיאסטולי (נכתב בפרק ‪ 13‬של ההנחיה‬
‫הישראלית)‪.‬‬
‫• הופעה פתאומית של יל"ד דרגה ‪ 3‬או החמרה משמעותית של יל"ד שהיה מאוזן היטב‬
‫• יל"ד עמיד לטיפול תרופתי‬
‫• פגיעה משמעותית באיברי המטרה שאינה תואמת את משך וחומרת היל"ד‬
‫• יתר לחץ‪-‬דם לילי או העדר ירידה תקינה של לחץ הדם בשינה‬
‫• קיום מאפיינים חשודים ליתר לחץ דם שניוני באנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית או בדיקות עזר‬
‫• סיפור משפחתי של יתר לחץ‪-‬דם בגיל צעיר או אירוע מוחי בגיל צעיר (מתחת ל‪.)40-‬‬
‫סיבות שכיחות ליתר לחץ דם שניוני‬
‫מאפיינים מרמזים‬ ‫סיבה‬
‫• ‪Hypokalemia‬‬ ‫‪Hyperaldosteronism‬‬
‫• סיפור משפחתי‬
‫• ‪Adrenal Adenoma‬‬
‫• ‪ LVH‬למרות משך מחלה קצרה‬
‫• אוושות בבטן‬ ‫‪Renal Artery Stenosis‬‬
‫• ‪Carotid/Femoral Artery Stenosis‬‬ ‫‪(Renovascular‬‬
‫• אירועים חוזרים של בצקות ריאות ללא ‪LV Dysfunction‬‬ ‫–‬ ‫)‪Hypertension‬‬
‫טרשת עורקים (רב המקרים) או‬
‫• החמרה משמעותית (מעל ‪ )30-50%‬בתפקודי כליות לאחר‬
‫‪Fibromuscular Dysplasia‬‬
‫התחלת ‪ACEi/ARB‬‬
‫• ב‪ Fibromuscular Dysplasia-‬הנגעים בד"כ דו‪-‬צדדיים‬
‫ונוטים להשפיע על חלקים דיסטליים יותר של עורקי הכליה‪.‬‬
‫• ‪Recurrent UTI‬‬ ‫‪– Chronic Kidney Disease‬‬
‫• ‪Nocturia‬‬ ‫הסיבה השכיחה ביותר‬
‫היסטוריה משפחתית‬ ‫•‬
‫‪Peripheral Edema‬‬ ‫•‬
‫‪eGFR<60 ml/min/1.73m2‬‬ ‫•‬
‫‪Proteinuria‬‬ ‫•‬
‫‪Hematuria‬‬ ‫•‬
‫משקע שתן פתולוגי – גלילים‬ ‫•‬
‫נחירות או עדות להפסקת הנשימה בזמן השינה‬ ‫•‬ ‫‪Obstructive Sleep Apnea‬‬
‫ישנוניות‬ ‫•‬
‫שינה לא מרעננת‬ ‫•‬
‫‪BMI>30‬‬ ‫•‬
‫צוואר קצר והיקף צוואר > ‪ 42‬ס"מ‬ ‫•‬

‫‪27‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סיבות לא שכיחות ליתר לחץ דם שניוני‬

‫מאפיינים מרמזים‬ ‫סיבה‬
‫• ‪Tachycardia‬‬ ‫‪ Pheochromocytoma‬ו‪-‬‬
‫• כאבי ראש‬ ‫‪Paraganglioma‬‬
‫• הזעת יתר‬
‫• עליה התקפית של לחץ הדם‬
‫• תגובה מוגזמת של עליית לחץ‪-‬דם כתגובה לתרופות‪ ,‬ניתוח או הרדמה‬
‫• מסה אדרנלית שנתגלתה במקרה‬
‫• סיפור משפחתי‬
‫• תסמונת ‪MEN‬‬
‫• ‪ Hyperthyroidism‬מעלה ‪ Systolic Blood Pressure‬ו‪Pulse Pressure -‬‬ ‫הפרעה בתפקודי התריס‬
‫• ‪ Hypothyroidism‬מעלה בעיקר ‪Diastolic Blood Pressure‬‬
‫• מראה קליני מאפיין – השמנה מרכזית‪,Red Striae ,Moon Face ,‬‬ ‫‪Cushing's Disease‬‬
‫‪Acne ,Hirsutism‬‬
‫• גיל < ‪20‬‬ ‫‪Coarctation of Aorta‬‬
‫• מבנה גוף טיפוסי‬
‫• הפרש של ‪ 20‬ממ"כ בערך הסיסטולי בין גפה עליונה לתחתונה‬
‫• ירידה בדפקים פמורליים או העדרם‬
‫• כאבי ראש‬ ‫גידול תוך‪-‬גולגולתי כולל‬
‫גידול היפופיזארי‬
‫• סימנים נוירולוגיים‬
‫• סיפור משפחתי‬
‫• ‪Acromegaly‬‬
‫הטיפול ביתר לחץ הדם‬
‫ירידה של ‪ 10‬ממ"כ בלחץ הסיסטולי או של ‪ 5‬ממ"כ בלחץ הדיאסטולי מפחיתה ב‪ 20%-‬את מספר המאורעות‬
‫הקרדיווסקולריים‪ ,‬ב‪ 10-15%-‬את התמותה הכללית‪ ,‬ב‪ 50-60%-‬את הסיכון לתמותה ממחלת לב כלילית‪,‬‬
‫ב‪ 25%-‬את מספר המאורעות המוחיים‪ ,‬ב‪ 20%-‬את מספר המאורעות הלבביים וב‪ 40%-‬את מספר מקרי האי‪-‬‬
‫ספיקה הלבבית‪.‬‬
‫שינוי אורחות חיים‬
‫• יש להגיע לצריכה של עד ‪ 2‬ג' נתרן (כ‪ 5-‬ג' מלח שולחן)‪ ,‬בהינתן היענות טובה – לשאוף לפחות מ‪1.5-‬‬
‫ג' נתרן (כ‪ 4-‬ג' מלח שולחן) – עשוי להוריד את לחץ הדם ב‪ 5-6 -‬ממ"כ‪.‬‬
‫• מומלץ לצרוך מזון עשיר באשלגן (‪ 3.5-4.7‬ג' אשלגן ליום) – דיאטת ‪ DASH‬עשויה להוריד את לחץ‬
‫הדם ב‪ 11 -‬ממ"כ (השינוי היעיל ביותר)‬
‫• לפחות ‪ 150‬דקות פעילות אירובית בעצימות בינונית על פני רב ימות השבוע‪ ,‬בנוסף לאימוני כח‬
‫וגמישות‪( .‬פעילות אירובית מורידה ‪ 5-8‬ממ"כ בלחץ הדם)‪.‬‬
‫• ירידה במשקל של ‪ .5-15%‬על כל ‪ 1‬ק"ג של ירידה נצפה לירידה של ‪ 1‬ממ"כ בלחץ הדם‪.‬‬
‫• הימנעות של צריכת יותר ממנת אלכוהול יומית בנשים או שתי מנות אלכוהול בגברים (ירידה של ‪4‬‬
‫ממ"כ בלחץ הדם)‪.‬‬

‫‪28‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הערכת הסיכון הקרדיווסקולרי לפי ‪ Framingham‬במטופלים עם יתר לחץ‪-‬דם‬

‫יל"ד דרגה ‪3‬‬ ‫יל"ד דרגה ‪2‬‬ ‫יל"ד דרגה ‪1‬‬ ‫גורמי סיכון נוספים‪ ,‬נזק לחץ דם גבולי‬
‫(≥ ‪)180/110‬‬ ‫(‪)160-179/100-109‬‬ ‫(‪)140-159/90-99‬‬ ‫(‪)130-139/85-90‬‬ ‫איברי מטרה או ‪CVD‬‬
‫בינוני‬ ‫נמוך‬ ‫‪0‬‬
‫גבוה‬ ‫בינוני‪-‬גבוה‬ ‫בינוני‬ ‫נמוך‬ ‫‪1-2‬‬
‫גבוה‬ ‫בינוני‪-‬גבוה‬ ‫נמוך‪-‬בינוני‬ ‫‪+3‬‬
‫• נזק לאיברי מטרה‬
‫גבוה‪-‬גבוה מאוד‬ ‫גבוה‬ ‫בינוני‪-‬גבוה‬ ‫• סוכרת‬
‫• ‪ CKD‬דרגה ‪3‬‬
‫• ‪ CVD‬סימפטומטי‬
‫• ‪ CKD‬שלב ‪+4‬‬
‫גבוה מאוד‬ ‫• סוכרת ‪ +‬נזק‬
‫לאיברי מטרה או‬
‫גורמי סיכון‬
‫גורמי הסיכון הנוספים לפי ‪ :Framingham‬גיל (גבר מעל גיל ‪ 45‬ואישה מעל גיל ‪ 55‬או במנופאוזה ללא טיפול הורמונלי)‪ ,‬מין גבר‪,‬‬
‫עישון בהווה‪ ,Total Cholesterol ,‬ערכי ‪ HDL‬כולסטרול נמוכים (<‪ 40‬מ"ג‪/‬ד"ל בגברים‪ 50< ,‬מ"ג‪/‬ד"ל בנשים)‪ .‬ערך ‪HDL > 60‬‬
‫‪ mg/dL‬מהווה גורם מגן ממחלת לב וקיומו מוריד גורם סיכון מסך גורמי הסיכון הכללי‪.‬‬

‫מתי יש להתחיל טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם‬

‫התחלת טיפול תרופתי‬ ‫סיכון קרדיווסקולרי‬ ‫חומרת לחץ הדם‬
‫לאחר ‪ 3-6‬חודשי ניסיון‬ ‫גבוה מאוד‪ ,‬מחלת לב‬
‫תרופה בודדת כל עוד‬ ‫לא תרופתי‬ ‫כלילית‬ ‫יתר לחץ דם גבולי‬
‫הלחץ הסיסטולי ≤‬ ‫לאחר ‪ 3-6‬חודשי ניסיון‬
‫‪ 150‬ממ"כ‬ ‫לא תרופתי או במקביל‪,‬‬ ‫נמוך עד בינוני‬
‫לפי החלטה משותפת‬ ‫יל"ד דרגה ‪1‬‬

‫טיפול משולב‬ ‫במקביל לשיפור‬ ‫גבוה או נזק לאיברי‬

‫אורחות חיים‬ ‫מטרה‬ ‫יל"ד דרגה ‪ 2‬ומעלה‬

‫דגשים נוספים בערכי לחץ‪-‬דם‬

‫• במבוגרים מאוד (גיל>‪ ,)80‬בהעדר שבריריות והעדר תת לחץ דם תנוחתי – ערכי הסף לטיפול תרופתי‬
‫זהים (במטופלים מעל גיל ‪ – 65‬מדידות בבית ≥ ‪ .)135/95‬במטופלים אלו או מטופלים שבריריים‬
‫ניתן לשקול טיפול בתרופה בודדת (כמו גם לחץ דם קל בסיכון נמוך)‪.‬‬
‫• בנוכחות מחלת כליות (‪ eGFR ≤ 60 ml/min/1.73 m2‬ו אלבומינוריה) – התחלת הטיפול ביתר לחץ‪-‬‬
‫דם דרגה ‪ 1‬במקביל לשינוי אורחות החיים‪.‬‬
‫• במטופלים עם סוכרת לחץ הדם הסיסטולי נוטה להיות גבוה יותר והדיאסטולי נוטה להיות נמוך‬
‫יותר ולהגיב בקלות רבה יותר לטיפול‪.‬‬
‫יעד הטיפול‬
‫• המטרה הראשונית הינה הורדה של לחץ הדם בכלל החולים מתחת ל‪ 140/90-‬במרפאה‪ ,‬ל‪135/85-‬‬
‫בבית ול‪ 130/80 -‬בהולטר לחץ‪-‬דם – תוך ‪ 3-6‬חודשים מאישוש האבחנה‪.‬‬
‫• במבוגרים מאוד (>‪ )80‬נסתפק בערכים אלו‪ ,‬תוך מתן תשומת לב ל‪Orthostatic Hypotension -‬‬
‫ולשבריריות‪ .‬בשאר המטופל – המטרה בהמשך היא ערך מקסימלי של ‪ 130/80‬ממ"כ במרפאה‪,‬‬
‫ובבית – אף מתחת‪.‬‬
‫הטיפול התרופתי‬
‫‪ ACEi .1‬ו‪ – ARBs -‬מעבר להורדת לחץ הדם‪ ,‬התרופות מפחיתות הפרשת אלבומין בשתן ומעטות את‬
‫התקדמות אי‪-‬ספיקת הכליות בחולי סוכרת‪ ,‬ויעילות בהקטנת מסת שריר הלב ב‪ ,LVH -‬מניעת‬
‫‪ Small Artery Remodeling‬ובהפחתת ‪.Arterial Stiffness‬‬
‫אין לתת אותן בהריון או ביחד‪ .‬תופעות לוואי – ב‪ ACEi -‬ישנו שיעול ב‪ 10-15% -‬מהמקרים והופעת‬
‫אנגיואדמה‪ ,‬בעוד שב‪ ARB -‬התופעות הללו נדירות – אם זאת עלולה להיות ‪Cross-reactivity‬‬
‫ובמטופלים עם ‪ Angioedema‬תחת ‪ ACEi‬עלולה זו להישנות גם ב‪ ARB -‬ולכן מומלץ להימנע‪ ,‬אלא‬
‫בהיעדר התוויה חזקה (‪ LVH ,Diabetic Nephropathy‬וכו')‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫יש להזהר במטופלים עם מחלת כליות כרונית – בהם עלולה להופיע היפרקלמיה‪ ,‬ובמטופלים עם‬
‫היצרות דו"צ של עורקי הכליות‪ ,‬בהם עלולה להופיע אי‪-‬ספיקה חדה‪ .‬על כן יש לבצע בדיקת‬
‫‪ Creatinine‬ואלקטרוליטים ‪ 2-3‬שבועות לאחר התחלת הטיפול או שינוי מינון‪.‬‬
‫‪ – Calcium Channel Blocker .2‬יעילות במיוחד במניעת שבץ מוחי אך פחות במניעת התפתחות אי‪-‬‬
‫ספיקת לב‪ .‬מתאים גם במטופלים עם תסמונת ‪.Raynaud‬‬
‫א‪ – Dihydropyridines .‬משפיעים בעיקר על השריר החלק בכלי הדם ומפחיתים תנגודת‬
‫פריפרית‪ ,‬ולכן יותר בשימוש ביתר לחץ דם‪ .‬תופעת לוואי מוכרת‪ :‬בצקות ברגליים‪ ,‬במיוחד‬
‫בנשים‪ .‬כמו כן – התעבות חניכיים‪.‬‬
‫ב‪ – Non-Dihydropyridines .‬פועלים יותר על שריר הלב ומערכת ההולכה‪ .‬מסיבה זו הם‬
‫פחות בשימוש בהתווית יתר לחץ דם ובמצב זה אין לתת אותם יחד עם ‪ .β-Blockers‬תופעת‬
‫לוואי עיקרית – עצירות‪.‬‬
‫‪ – β-Blockers .3‬אינם מועדפים כקו ראשון‪ ,‬אלא אם ישנה מחלת לב איסכמית ו‪/‬או אריתמיה כמו‬
‫פרפור עליות‪ ,‬טכיקרדיה‪ .‬יעילים בעיקר במצבים מיוחדים כמו תסמונת תעוקתית‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב‬
‫עם ירידה בתפקוד הסיסטולי‪ ,‬ובצעירים עם יתר לחץ‪-‬דם מלווה בטכיקרדיה‪ ,‬מיגרנה‪.‬‬
‫יש להימנע מהפסקה פתאומית של התרופה ולהיזהר במטופלים עם אסתמה (עדיף אצלם‬
‫‪.)Bisoprolol – Cardiloc‬‬
‫במטופלים עם רקע של אנפילקסיס מומלץ להימנע מ‪ β-Blockers -‬עקב סיכון לעמידות לאדרנלין‪.‬‬
‫‪ .4‬משתנים –‬
‫א‪ – Thiazide .‬יש לבצע מעקב של תפקודי כליות‪ ,‬אלקטרוליטים כולל סידן‪Uric Acid ,‬‬
‫ואלקטרוליטים‪ .‬אין לתת למטופלים עם ‪ Gout‬שאינם מקבלים ‪ Alloril‬או ‪)Febuxostat‬‬
‫ומומלץ לא לשלב עם ‪ SSRI‬עקב סיכון מוגבר להיפונתרמיה‪ .‬זו גם הסיבה יש לעקוב אחר‬
‫רמות נתרן מספר ימים לאחר תחילת הטיפול‪ ,‬בייחוד בנשים מעל גיל ‪ ,65‬ובנוסף לבצע‬
‫בדיקת ‪ Creatinine‬ואלקטרוליטים ‪ 2-3‬שבועות לאחר התחלת הטיפול או שינוי מינון‪.‬‬
‫התרופה מתאימה באוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫‪ .i‬אם נוצרה היפונתרמיה יש לצמצם את השתיה ולהפסיק את התרופה‪ .‬לשקול‬
‫החלפה לפוסיד‪.‬‬
‫‪ .ii‬בהופעת היפוקלמיה ניתן לשלב עם ‪ Amiloride‬או להוסיף ‪ACEi / ARB /‬‬
‫‪.Spironolactone‬‬
‫‪ .iii‬בהופעת היפרקלצמיה יש לתת פוסיד ולברר האם יש היפרפאראתירואידיזם‬
‫ראשוני סמוי‪.‬‬
‫‪ .iv‬בהופעת היפראוריצמיה יש להקטין את מינון התרופה‪.‬‬
‫ב‪ – Fusid (Loop Diuretic) .‬מועדף במטופלים עם '‪ ,eGFR < 30 ml/min 1.73m2‬אי‪-‬‬
‫ספיקת לב‪ ,‬היפרקלצמיה והיפונתרמיה‪.‬‬
‫תוספת אשלגן יכולה להקטין שכיחות תופעות לוואי של הטיפול – היפוקלמיה וסוכרת‪.‬‬
‫קווים נוספים לטיפול התרופתי‪ ,‬לפי סדר העדיפות‪:‬‬
‫‪ – Spironolactone .5‬חוסמי הקולטן לאלדוסטרון – קו רביעי לטיפול‪ ,‬יעילים במקרים של יתר לחץ‪-‬‬
‫דם עמיד וביל"ד משני ל‪ .Hyperaldosteronism -‬מומלץ לא לתת למטופלים עם ‪ .K > 4.5‬תופעות‬
‫הלוואי הן היפרקלמיה (ועל כן יש לעקוב אחר אשלגן ותפקודי הכליות) וגינקומסטיה כואבת‪.‬‬
‫‪ – Cadex (Doxazocin) .6‬חוסם ‪ α‬ועל כן עלול לגרום ל‪ ,Orthostatic Hypotension -‬במיוחד‬
‫באוכלוסיה המבוגרים‪ .‬יעיל גם במטופל עם ‪ .BPH‬ההשפעה פחותה מאשר ה‪.Spironolactone -‬‬
‫‪ – Clonidine .7‬אגוניסט ‪ α‬מרכזי אשר ניתן ‪ 3‬פעמים ביום‪ .‬אסור להפסיק באופן פתאומי בגלל סיכון‬
‫להתקף היפרטנסיבי קשה‪ Labetalol .‬ו‪/‬או הפסקה הדרגתית עשויים למנוע סיבוך זה‪ .‬תופעת לוואי‬
‫נפוצה – יובש בפה‪.‬‬
‫‪ – Minoxidil, Hydralazine .8‬מרחיבי כלי דם ישירים‪ .‬עלולים לגרום לטכיקרדיה ולאגירת מים‬
‫קשה‪ .‬בשימוש רק במקרים בודדים של יל"ד עמיד לא מאוזן‪ .‬מומלץ לתת יחד עם ‪β-Blocker‬‬
‫ופוסיד‪ .‬עלולים לגרום ל‪ Hirsutism -‬ולנוזל פריקרדיאלי‪.‬‬
‫‪ – α-Methyl-Dopa .9‬השפעה מרכזית‪ .‬יש העדפה לתרופה זו בהריון‪ .‬בנוסף‪ ,‬היא עלולה לגרום‬
‫להפרעה בתפקודי הכבד‪.‬‬

‫‪30‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫שילובי תרופות‬
‫ברב המטופלים הטיפול ידרוש ‪ 2‬תרופות או יותר‪ .‬השילובים המומלצים ביותר הם חוסמי תעלות סידן ‪+‬‬
‫‪ ACEi/ARB‬או תיאדיז ‪ .ACEi/ARB +‬בשילוב של יותר מ‪ 2-‬תרופות יש לכלול משתן ובשילוב של יותר‬
‫מ‪ 3-‬תרופות יש לשקול תוספת חסם אלדוסטרון או חסם קולטני ‪.α‬‬
‫דגשים נוספים‬
‫• ביתר לחץ דם שניוני עקב ‪ – Renal Artery Stenosis‬אבחנה של ‪( Fibromuscular Dysplasia‬בעיקר‬
‫בנשים בגיל צעיר ‪ ,)35-45‬לעומת טרשת עורקים‪ ,‬בעלת פרוגנוזה טובה – טיפול על ידי צנתור ללא‬
‫תומכן ושיעור ריפוי לחץ הדם הוא ‪ 74%‬אחרי שנה‪ ,‬יש לסקור בהדמיה את כל עורקי הגוף‪.‬‬
‫• לתרופות לסוכרת יש גם כן השפעה על לחץ הדם – ‪ – GLP Agonists‬מורידים לחץ דם אך מעלים‬
‫דופק‪ – SGLT2i ,‬בעלי השפעה משתנת‪ ,‬עשוים לשפר את היענות לחץ הדם לתרופות ולהעניק הגנה‬
‫כלייתית‪.‬‬
‫• באי‪-‬ספיקה דיאסטולית יש להימנע מטיפול במרחיבי כלי דם כמו ‪ ,Hydralazine‬בעיקר אם יש עדות‬
‫באקו לב לחסימה במוצא החדר השמאלי‪.‬‬
‫• ב‪ ,LVH-‬במחלת לב כלילית ובמחלה צרברווסקולרית יש ‪ – J Curve‬כלומר לא מומלץ להוריד את‬
‫לחץ הדם מתחת ל‪ 120/70-‬עקב עליה בתחלואה ובתמותה‪.‬‬
‫• במטופלים לאחר ‪ CVA‬התרופה האופטימלית להורדת הסיכון היא חוסמי סיגן בשילוב עם ‪ACEi‬‬
‫מעקב‬
‫• הערכת התגובה לטיפול או לשינוי התרופתי – כעבור ‪ 2-3‬שבועות (בדיקות מעבדה למעקב עקב‬
‫התרופות – כמפורט לעיל בתיאזידים וב‪ )ACEi/ARB -‬וכעבור חודש (בדיקה במרפאה)‪ .‬ובהמשך –‬
‫מעקב חודשי עד השגת איזון או במצבים של תחלואה נלווית‪ ,‬וכשהושג – מדי כ‪ 3-6-‬חודשים‪ .‬ב‪3-‬‬
‫החודשים הראשונים יש להוסיף תרופה כל חודש עד לאיזון‪ .‬בפגישות במרפאה יש לבדוק‬
‫אורתוסטטיזם‪ ,‬במיוחד במטופלים מבוגרים‪.‬‬
‫• מעקב מדידות ביתית – בתדירות הנעה בין פעם בשבוע לפעם בחודש בחולים עם לחץ‪-‬דם מאוזן‪.‬‬
‫• הערכת גורמי סיכון קרדיווסקולריים מדי ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫• בדיקות מעבדה אחת לשנה‪:‬‬
‫‪ o‬גלוקוז בצום – ‪HbA1c‬‬ ‫‪CBC o‬‬
‫‪ o‬פרופיל שומנים‬ ‫‪ o‬תפקודי כליות‬
‫‪TSH o‬‬ ‫‪ o‬אלקטרוליטים – נתרן‪ ,‬אלגן‪,‬‬
‫‪ o‬שתן לכללית ולמיקרואלבומין‬ ‫סידן‬
‫‪Uric Acid o‬‬
‫• במידה ומתגלה מיקרואלבומינוריה (יחס אלבומין‪/‬קריאטינין>‪ 30‬מ"ג‪/‬ג') יש לבצע איסוף שתן‬
‫לחלבון ל‪ 24-‬שעות ואם מתגלה פרוטאינוריה יש לבצע ‪ US‬כליות‪.‬‬
‫• בדיקת קרקעיות העיניים אחת לשנתיים במטופלים לא מאוזנים‪.‬‬
‫• ‪ BMI‬אחת לשנה‪.‬‬
‫• אק"ג – אחת לשנה‪.‬‬
‫יתר לחץ‪-‬דם עמיד‬
‫כאשר ערכי לחץ הדם לא יורדים מתחת ל‪ 140/90-‬ממ"כ למרות ‪ 3-6‬חודשים של טיפול ב‪ 3-‬תרופות הפועלות‬
‫במנגנון שונה (אחת מהן היא משתן)‪ ,‬במינון המירבי הנסבל על ידי המטופל‪ .‬מצב זה שכיח יותר בגיל המבוגר‪,‬‬
‫בחולי סוכרת‪ ,‬במטופלים עם השמנת יתר ובחולי אי‪-‬ספיקת כליות‪ .‬הפרוגנוזה גרועה יותר‪.‬‬
‫לפני קביעת האבחנה יש לוודא שטכניקת המדידה נכונה ולאשר את האבחנה על ידי ניטור הולטר ל‪ 24-‬שעות‪.‬‬
‫יתר לחץ דם עמיד יכול להיות למעשה עם עמידות מדומה – עקב בעיות בהיענות ו‪/‬או ימוש בתרופות במינונים‬
‫לא מקסימליים‪.‬‬
‫סיבות ליתר לחץ‪-‬דם עמיד‬
‫‪ .1‬צריכת מלח מוגברת – הערכה על ידי איסוף נתרן ל‪ 24-‬שעות‬
‫‪ .2‬שימוש בתרופות המעלות לחץ דם‪ ,‬כמו ‪NSAIDs‬‬
‫‪Obstructive Sleep Apnea .3‬‬
‫‪ .4‬יתר לחץ דם שניוני‬
‫טיפול‬
‫• שימוש בתרופות המשלבות מספר תכשירים בכדור אחד‬
‫• שינוי בהרגלי החיים‬
‫• הגברת הטיפול המשתן – עדיפות‪ :‬פמיד > דיזותיאזיד > פוסיד (ב‪.)eGFR<30 mL/min -‬‬
‫‪31‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הוספת טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ o‬טיפול הבחירה‪ – Spironolactone :‬במטופלים עם רמת אשלגן נמוכה מ‪,2.5 mmol/l -‬‬
‫תוך מעקב תפקודי הכליות והאלקטרוליטים‪ .‬יש להזהר במטופלים עם ‪eGFR<45‬‬
‫‪ .ml/min‬ניתן לנסות גם ‪.Epelrenone‬‬
‫‪Amiloride o‬‬
‫‪ – β-Blockers o‬במטופלים עם דופק מהיר‪.‬‬
‫‪ – α-Blockers o‬כאשר הדופק אינו מהיר והאשלגן גבוה‪.‬‬
‫מטופלים שלחץ דמם אינו מאוזן למרות ‪ 6‬חודשי ניסיון טיפולי יש להפנות למומחה ליתר לחץ‪-‬דם‪.‬‬ ‫•‬
‫מצבי חירום ביתר לחץ‪-‬דם‬
‫‪( Hypertensive Emergency‬חירום) – פגיעה באחד או יותר מאיברי המטרה‪:‬‬
‫• עיניים – ‪ Papilledema‬מלווה בדימומים ברשתית‬
‫• לב – ‪ACS ,Pulmonary Edema ,Acute Heart Failure‬‬
‫• מח – אנצפלופתיה או שבץ מוחי איסכמי‪/‬המורגי‬
‫• כליות – ‪Acute Renal Failure‬‬
‫במצב זה הטיפול הוא תוך‪-‬ורידי באשפוז‪ .‬אין להוריד את לחץ‪ .‬הדם באופן מהיר מדי על מנת לא לפגוע‬
‫בפרפוזיה (למעט בדיסקציה של האאורטה – הורדת לחץ הדם הסיסטולי ל‪ 120-‬ממ"כ והדופק ל‪ 60-‬פעימות‬
‫לדקה)‪ .‬גובה לחץ הדם‪ ,‬קצב העליה של לחץ הדם ומשך הזמן בו שהה המטופל בערך הגובה הם בעלי חשיבות‬
‫בקביעת חומרת הנזק‪.‬‬
‫יש להבדיל זאת מ‪( Hypertensive Urgency-‬דחוף) – אין נזק לאיברי מטרה‪ ,‬אך יש תלונות של‬
‫סחרחורות‪ ,‬כאבי ראש‪ Epistaxis ,‬או תסמיני חרדה‪ .‬במקרים אלו מקובל לטפל דרך הפה ולהוריד את לחץ‬
‫הדם תוך ‪ 24-48‬שעות‪ ,‬אלא אם כן לא ניתן לשלול פגיעה באיברי מטרה ואז יש להפנות למלר"ד‪.‬‬
‫מצבי חירום נוספים‪:‬‬
‫• דיסקציה של האאורטה‬
‫• רעלת הריון‬
‫• ‪MAOi+Tyramin‬‬
‫• משבר יל"ד בחולי סקלרודרמה‬
‫• נזק טראומטי לחוט השדרה‪/‬חבלת ראש‬
‫• התקף פיאוכרומוציטומה‬
‫• הפסקה פתאומית של תרופות כמו קלונידין ואלדומין‬
‫• הרעלת קטכולאמינים‬
‫• שימוש בקוקאין‬
‫• ‪Malignant Hyperthermia‬‬
‫בירור‬
‫בדיקת קרקעיות העיניים‪,‬אק"ג‪ ,‬צילום חזה‪ ,CBC ,‬תפקודי קרישה כולל פיברינוגן‪ ,‬כימיה‪,CPK ,‬‬
‫‪ , Troponin‬בדיקת שתן לאלבומין‪ ,‬קריאטינין ומשקע‪ ,‬בדיקת הריון‪ .‬בדיקות נוספות לפי הקליניקה (אקו‬
‫לב או ‪ CT-Angio‬בחזה לדיסקציה של האאורטה‪ CT/MRI ,‬מח‪ US ,‬כליות ודרכי שתן ושתן‬
‫לטוקסיקולוגיה‪.‬‬
‫יתר לחץ דם בילדים ובמתבגרים‬
‫הגדרת "גיל המעבר" בין ילדים לבוגרים הוא ‪( 13‬בגילאים ‪ 13-18‬נשתמש בערכים המקובלים בבוגרים)‪ .‬ערכי‬
‫הסף – כמו במבוגרים (באחוזונים – יל"ד דרגה ‪ – 1‬אחוזון ‪ 95‬ומעלה‪ ,‬יל"ד גבולי – אחוזונים ‪.)90-95‬‬
‫יתר לחץ‪-‬דם ראשוני שכיח יותר משניוני‪ ,‬גם בגיל הצעיר‪ ,‬וילדים עם יתר לחץ דם מגיל ‪ ,6‬עם סיפור משפחתי‬
‫של יתר לחץ‪-‬דם ועודף משקל – אופייני כי סובלים מיתר לחץ דם ראשוני ואין צורך לעשות בירור יתר לחץ‬
‫דם שניוני‪ ,‬אלא אם עולה חשד לכך‪.‬‬
‫מדידת לחץ דם בילדים‬
‫המדידה תתבצע בזרוע ימין באופן קבוע (על מנת להשוות עם הטבלות הסטנדרטיות)‪ .‬תבוצענה ‪ 3‬מדידות‬
‫בהפרש של ‪ 3‬דקות ביניהן‪ ,‬וביצוע ממוצע של שתי המדידות האחרונות‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור‬
‫אקו לב מומלץ לפני התחלת טיפול תרופתי ואחת ל‪ 6-12-‬חודשים כמעקב‪ .‬בחשד לאבחנה של יתר לחץ‪-‬דם‬
‫שניוני יש לבצע בדיקות בהתאם לחשד‪.‬‬
‫יתר לחץ דם שניוני‬
‫מעבר לסיבות שהוזכרו בבוגרים‪ ,‬יכולות להיות תסמונות כמו תסמונת ‪ Liddle ,Williams‬או ‪,Turner‬‬
‫‪ Tuberous Sclerosis, Neurofibromatosis‬וגידולים אופיינים יותר לגיל הילדות – נוירובלסטומה‪ ,‬רנינומה‬
‫או ‪ .Wilm's Tumor‬מחלות נוספות – ‪Congenital Adrenal Hyperplasia‬כליה בודדת‪-‬מתפקדת וילדים עם‬
‫משקל לידה נמוך מאוד‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ביתר לחץ‪-‬דם גבולי או דרגה ‪ 1‬מתחילים בשינוי אורחות חיים‪ ,‬ואם לא עוזר מתחיל טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ – ACEi/ARB‬במטופלים עם סוכרת ומיקרואלבומינורית או מחלת כליות כרונית ופרוטאינוריה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ β-Blockers‬וחוסמי תעלות סידן – במטופלים עם מיגרנה או אחרי תיקון קוארקטציה‪.‬‬ ‫•‬
‫משתנים – ליל"ד עקב טיפול בסטרואידים‪ .‬לא מתאים לנער‪/‬ה העוסק‪/‬ת באתלטיקה תחרותית‪.‬‬ ‫•‬
‫מעקב בילדים‬
‫• אקו לב וקרדיולוג – אחת ל‪ 6-12-‬חודשים‪ ,‬בעיקר בילדים עם ‪ LVH‬או שליטה לא מספקת על לחץ‬
‫הדם‪.‬‬
‫• הולטר לחץ דם – כל ‪ 6-12‬חודשים לשלילת יתר לחץ‪-‬דם לילי‪.‬‬
‫• בדיקת קרקעית העיניים – אחת לשנה לפחות במצבי יתר לחץ‪-‬דם עמיד לטיפול וקשה לשליטה או‬
‫בילדים מאוזנים במרווחים גדולים יותר‪.‬‬
‫• בדיקת כימיה כללית ושתן לחלבון למטופלים תרופתית או לסובלים מכשל כלייתי כרוני‪ .‬אין המלצה‬
‫לביצוע בדיקת מיקרואלבומינוריה‪.‬‬

‫סוכרת‬
‫סקירה מוקדמת לסוכרת‬
‫סקירה מוקדמת לסוכרת סוג ‪ 2‬ולטרום סוכרת במטופלים אסימפטומטיים‪ ,‬מדי ‪ 3‬שנים לפחות‪:‬‬
‫‪ .1‬החל מגיל ‪45‬‬
‫‪ .2‬נשים שבעברן ‪Gestational Diabetes‬‬
‫‪ .3‬ניתן לשקול בכל גיל במטופלים עם עודף משקל (‪ BMI 25‬ומעלה) ובילדים ובמתבגרים מגיל ‪ 10‬או‬
‫מתחילת הבגרות (המוקדם מביניהם) אשר ה‪ BMI-‬שלהם באחוזון ‪ 85‬ומעלה‪ ,‬עם גורם סיכון אחד‬
‫נוסף לסוכרת‪:‬‬
‫• קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סוכרת‬
‫• מוצא אתני בסיכון גבוה (למשל אפרו‪-‬אמריקאיים ולטיניים)‬
‫• רקע של מחלה קרדיווסקולרית‬
‫• יתר לחץ‪-‬דם‬
‫• ‪ HDL < 35mg/dL‬ו‪/‬או ‪Triglycerides > 250 mg/dL‬‬
‫• נשים עם ‪PCOS‬‬
‫• היעדר פעילות גופנית‬
‫• מצבים רפואיים הקשורים לסוכרת (השמנה חמורה‪ Acanthosis Nigricans ,‬וכו')‬
‫‪ o‬תוספת מ‪ :ADAD 2020 -‬לסקור נשים המתכננות הריון ויש להן עודף משקל ועוד גורם סיכון אחד‪.‬‬
‫במטופלים עם טרום‪-‬סוכרת ( ‪ )HbA1C≥5.7%, IGT, IFG‬יש לחזור על הבדיקה מדי שנה‪.‬‬
‫מניעת סוכרת בטרום סוכרת‬
‫• ירידה במשקל של לפחות ‪.7%‬‬
‫• ביצוע פעילות גופנית בעצימות מתונה לפחות ‪ 150‬דקות בשבוע‪.‬‬
‫• תזונה ים תיכונית דלת פחמימות ודלת שומן‪.‬‬
‫• ניתן לשקול טיפול ב‪ Metformin -‬בטרום סוכרת‪ ,‬במיוחד במטופלים הבאים‪:‬‬
‫א‪BMI≥35 kg/m2 .‬‬
‫ב‪ .‬גיל נמוך מ‪60-‬‬
‫ג‪ .‬נשים עם ‪ Gestational Diabetes‬בעברן‬

‫‪33‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הגדרות‬
‫טרום‪-‬סוכרת‬ ‫סוכרת‬ ‫סוג הבדיקה‬
‫‪100-125‬‬ ‫≥ ‪126‬‬ ‫‪( FPG‬צום)‬
‫‪140-199‬‬ ‫≥ ‪200‬‬ ‫סוכר)‬ ‫(העמסת‬ ‫‪OGTT‬‬
‫‪5.7-6.4%‬‬ ‫≥ ‪6.5%‬‬ ‫‪HbA1c‬‬
‫‪-‬‬ ‫בדיקת סוכר אקראית* ≥‪200‬‬
‫* בנוכחות תסמיני היפרגליקמיה‬

‫הבדיקה הרגישה ביותר היא ‪.OGTT‬‬ ‫•‬

‫אלא אם כן קיימים סימני היפרגליקמיה ברורים‪ ,‬יש צורך בשתי בדיקות לצורך האבחון – מאותה‬ ‫•‬
‫הדגימה או משתי נפרדות‪.‬‬
‫אם התוצאות גבוליות מאוד – ניתן לעקוב למשך ‪ 3-6‬חודשים‪.‬‬ ‫•‬

‫‪HbA1c‬‬
‫נוסחת ‪Mean Plasma Glucose (mg/dl) = (35.6 × HbA1c) – 77.3 :Rohlfing‬‬

‫מצבים העלולים להפריע למדידה תקינה של ‪HbA1c‬‬

‫• עלייה בנוכחות צורות שונות של המוגלובין‪ ,‬כגון‪( HbS :‬ניתן לראות באנמיה חרמשית)‪HbE, HbC ,‬‬
‫ו‪ ,HbF-‬תלסמיה‪.‬‬
‫• תחלופה מוגברת של תאי דם אדומים (אנמיה המוליטית‪ ,‬מלריה‪ ,‬אבדן דם מסיבי‪ ,‬מתן עירויי דם‪,‬‬
‫טיפול באריתרופויטין וכו')‬
‫• תחלופה איטית של תאי דם אדומים (בעקבות ירידה בייצור עקב חסר בברזל‪ ,‬ויטמין ‪ B12‬או חומצה‬
‫פולית או הרס מופחת בעקבות כריתת הטחול)‪.‬‬
‫קיימים מצבים נוספים‪ ,‬פרט לסוכרת‪ ,‬בהם ניתן לראות עלייה בערכי ‪:HbA1c‬‬
‫• אי‪-‬ספיקת כליות‬
‫• אלכוהוליזם‬
‫• הרעלת עופרת‬
‫• היפרטריגליצרידמיה‬

‫סוגי סוכרת‬
‫‪ 5-10%( Type 1 .1‬ממקרי הסוכרת) – עקב הרס אוטואימוני תאי ‪ β‬בלבלב‪ ,‬שמוביל לחסר מוחלט‬
‫באינסולין‪ .‬קיימים ‪ 4‬סוגי נוגדנים נפוצים‪.‬‬
‫גם כאן קיימים מספר תת‪-‬סוגים‪ ,‬יש להכיר במיוחד את –‬
‫‪ :Latent Autoimmune Diabetes of Adults – LADA .a‬מטופלים עם נוגדנים‪ ,‬אך אינם‬
‫מתייצגים עם קטוזיס וקצב ירידת ‪ C-Peptide‬נמוך יותר והמחלה פורצת בגיל מאוחר‬
‫יותר‪ .‬הנוגדנים השכיחים ביותר הם ‪ Anti-GAD‬והטיטר שלהם משתנה עם הזמן‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫שכיחות הסיבוכים המאקרווסקוליים והמיקרווסקולריים דומה לזו של חולים מסוג ‪.2‬‬
‫קריטריונים לאבחון‪:‬‬
‫‪ .i‬גיל ‪ 30‬ומעלה‬
‫‪ .ii‬תוצאה חיובית בבדיקה אחת לפחות מארבעת הנוגדנים הנפוצים בחולי סוכרת‬
‫מסוג ‪1‬‬
‫‪ .iii‬ללא צורך בטיפול באינסולין ב‪ 6-‬החודשים הראשונים לאחר האבחנה‪.‬‬
‫‪ 90%( Type 2 .2‬ממקרי הסוכרת) – עקב עמידות לאינסולין והרס הדרגתי של תאי ‪ .β‬בשלבים‬
‫הראשונים של המחלה החסר הוא יחסי‪.‬‬
‫‪ – Gestational Diabetes .3‬סוכרת המופיעה בטרימסטרים השני והשלישי של ההריון ולא הייתה‬
‫קיימת באופן ברור לפניו‪.‬‬
‫‪ .4‬סוגים ספציפיים‪:‬‬
‫א‪Monogenic Diabetes Syndrome .‬‬
‫ב‪ 2-5%( Maturity/Onset Diabetes of the Young (MODY) .‬ממקרי הסוכרת) – סוכרת‬
‫המופיעה לרב לפני גיל ‪ ,25‬מורשת בצורה אוטוזומלית דומיננטית‪ .‬תתי סוגים‪:‬‬
‫‪( MODY1 )1‬עד ‪ – )10%‬על אף תגובה התחלתית טובה לתרופות ממשפחה ה‪-‬‬
‫‪ Sulphonylurea‬החולים יכולים להזדקק לאינסולין עם התקדמות הליקוי‬
‫ההפרשתי‪.‬‬

‫‪34‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ –)15-31%( MODY2 )2‬ההיפרגליקמיה הנוצרת הינה לרב יציבה‪ ,‬קלה‪ ,‬ללא זיקה‬
‫לסיבוכים בכלי דם‪ ,‬הנמצאים בסוגים אחרים של סוכרת‪ ,‬ואיננה דורשת טיפול‬
‫תרופתי‪.‬‬
‫‪ – )52-65%( MODY3 )3‬אופיינית גליקוזוריה גם כשערכי הסוכר נמוכים מ‪180 -‬‬
‫‪ ,mg/dL‬וזו משמשת לסקר אצל נשאי המוטציה‪ .‬קיימת תגובה טובה ל‪-‬‬
‫‪ ,Sulphonylurea‬שיכולה להמשך שנים רבות‪ ,‬אך הסיכון לסיבוכים‬
‫מיקרווסקולריים ומאקרווסקולריים דומה לזה של חולי סוכר ‪ 1‬ו‪.2-‬‬
‫קיימים עוד סוגי ‪.MODY4-6‬‬
‫)‪Diseases of the Exocrine Pancreas (Pancreatitis‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪Drug/Chemical Induced Diabetes (Glucocorticoids, HIV treatment, Organ‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫)‪transplantation‬‬
‫קו‪-‬מורבידיות‬
‫• יש לשקול סקירה ל‪ Autoimmune Thyroid Disease -‬וצליאק במטופלים עם סוכרת סוג ‪.1‬‬
‫• סוכרת קשורה למחלה קרדיווסקולרית ולגורמי סיכון נוספים‪.‬‬
‫• קיים קשר בין סוכרת סוג ‪ 2‬לבין ממאירויות שונות‪ ,‬אך אין הנחיות מיוחדות לסקירה לממאירויות‬
‫מעבר להנחיות תלויות הגיל‪.‬‬
‫• מצבים הנמצאים בשכיחות גבוהה יותר בקרב מטופלים עם סוכרת‪:‬‬
‫‪ o‬שברים בירך‬ ‫‪ o‬כבד שומני לא‪-‬אלכוהולי‬
‫‪ o‬טסטוסטרון נמוך‬ ‫‪Hepatocellular Carcinoma o‬‬
‫‪Obstructive Sleep Apnea o‬‬ ‫פסיכוסוציאלית‪-‬‬ ‫‪ o‬הפרעות‬
‫‪Periodontal Disease o‬‬ ‫רגשיות‬
‫• יש לשקול סקירת מטופלים מגיל ‪ 65‬עם סוכרת לירידה קוגניטיבית ולדיכאון‪.‬‬
‫ערכי מטרה‬
‫• סוכר בצום במדידה קפילרית ‪( 80-130 mg/dL‬ב‪.)Gestational Diabetes < 95 mg/dL -‬‬
‫• ‪ Postprandial Glucose‬במדידה קפילרית ‪ 1-2‬שעות לאחר תחילת ארוחה – ‪.>180 mg/dL‬‬
‫ב‪ – Gestational Diabetes -‬שעה לאחר ארוחה <‪ 140 mg/dL‬ושעתיים לאחר ארוחה < ‪120‬‬
‫‪.mg/dL‬‬
‫• ‪ – HbA1c‬ערך יעד הגיוני עבור מטופלים רבים הוא פחות מ‪ .7%-‬במטופלים נבחרים נשאף אף‬
‫לפחות מ‪ ,6.5%-‬כמו‪:‬‬
‫• משך מחלה קצר‬
‫• טיפול באורחות חיים‪/‬מטרפורמין בלבד‬
‫• תוחלת חיים צפויה ארוכה‬
‫• ללא מחלה קרדיווסקולרית‬
‫לעומת זאת‪ ,‬במטופלים מסוימים נסתפק ב‪ ,HbA1c < 8% -‬כמו‪:‬‬
‫• מטופלים עם ‪ 3‬אירועי היפוגליקמיה סימפטומטית בעבר‬
‫• תוחלת חיים צפויה קצרה‬
‫• נוכחות סיבוכים מיקרווסקולריים או מאקרווסקולריים‬
‫• נוכחות קומורבידיות רבות‬
‫• סוכרת ממושכת וקשה לאיזון‬
‫על רקע השיקולים הנ"ל ניתן לקבוע יעד ‪ HbA1c‬וטיפול – שיטת "‪:"ABCD‬‬
‫‪Age‬‬ ‫‪<40‬‬ ‫‪40-70‬‬ ‫>‪70‬‬
‫‪CV‬‬
‫‪Complications‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬
‫‪And Duration‬‬
‫‪HbA1c‬‬ ‫‪>6%‬‬ ‫‪>6.5%‬‬ ‫‪*>7%‬‬ ‫‪*>8%‬‬
‫‪BMI‬‬ ‫ה‪ BMI -‬מהווה שיקול בבחירת הטיפול התרופתי‬

‫דגשים ביעדים באוכלוסיות מיוחדות‬

‫‪ o‬במטופלים קשישים הדגש הוא על מניעת היפוגליקמיה והדרדרות תפקודית‪ ,‬כמו גם מניעת תסמיני‬
‫היפרגליקמיה וקטבוליזם או מצבי היפרגליקמיה קיצוניים‪ ,‬ועל כן ערכי ה‪ HbA1c -‬הרצויים הם –‬

‫‪35‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬עד ‪ 7.5%‬במטופלים עצמאיים (עד ‪ 7%‬בהנחיות הישראליות) עם מעט מחלות רקע ותפקוד‬
‫קוגניטיבי שמור‪ .‬במטופלים אלו ערך היעד בצום הוא ‪ 100-140 mg/dL‬ושעתיים לאחר‬
‫הארוחה – עד ‪.160 mg/dL‬‬
‫‪ o‬פחות מ‪( 8-8.5%-‬עד ‪ 8%‬בהנחיות הישראליות) במטופלים עם פגיעה תפקודית‪/‬קוגניטיבית‬
‫משמעותית‪ ,‬בגיל זה‪ .‬במטופלים אלו ערך היעד בצום הוא עד ‪ 160 mg/dL‬ושעתיים לאחר‬
‫הארוחה – עד ‪.200 mg/dL‬‬
‫‪ o‬בקשישים "שבריריים" היעד העיקרי הוא מניעת היפוגליקמיה‪.‬‬
‫‪ o‬לגבי ילדים ומתבגרים – לפי הנחיות ה‪ – ADA-‬ערך המטרה בסוג ‪ 1‬הוא ‪ HbA1c<7.5%‬ובסוג ‪2‬‬
‫‪ ,HbA1c<7%‬אך גם כאן יש לבצע התאמה אישית‪.‬‬
‫‪ o‬לגבי נשים המעוניינות להכנס להריון – ‪ HbA1c<6.5%‬ובהריון ‪( HbA1c<6%‬או <‪ 7%‬אם ישנם‬
‫אירועי היפוגליקמיה)‪.‬‬
‫הטיפול התרופתי בסוכרת‬

‫מנגנון פעולה‬ ‫שמות מסחריים‬ ‫תרופות‬ ‫קבוצה‬

‫מפחיתי תנגודת‬ ‫‪Glucophage‬‬ ‫‪Metformin‬‬ ‫ביגואנידים‬
‫לאינסולין‬ ‫‪Glucomin‬‬
‫‪Actos‬‬ ‫‪Pioglitazone‬‬ ‫תיאזולידינדיונים‬
‫מגבירי הפרשת אינסולין‬ ‫‪Gluben‬‬ ‫‪Glibenclamide‬‬ ‫סולפונילאוריאה‬
‫‪Glibetic‬‬
‫‪Gluco-rite‬‬ ‫‪Glipizide‬‬
‫‪Amaryl‬‬ ‫‪Glimepiride‬‬
‫‪Novonorm‬‬ ‫‪Repaglinide‬‬ ‫גלינידים‬
‫‪Repaglinide-Teva‬‬
‫מעכב ספיגת פחמימות‬ ‫‪Prandase‬‬ ‫‪Acarbose‬‬ ‫מעכב ‪α-Glucosidase‬‬
‫מגבירי פעילות‬ ‫‪Byetta‬‬ ‫‪Exenatide‬‬ ‫‪GLP1 Agonists‬‬
‫האינקרטינים‪:‬‬ ‫‪Ozempic‬‬ ‫‪Semaglutide‬‬ ‫מתן תת‪-‬עורי‬
‫‪ .1‬הגברת הפרשת‬ ‫‪Bydureon‬‬ ‫‪Exenatide LA‬‬
‫אינסולין‬
‫‪Victoza‬‬ ‫‪Liraglutide‬‬
‫‪ .2‬עיכוב הפרשת‬
‫גלוקגון‬ ‫‪Lyxumia‬‬ ‫‪Lixisenatide‬‬
‫‪ .3‬דיכוי תיאבון‬ ‫‪Trulicity‬‬ ‫‪Dulaglutide‬‬
‫‪ .4‬הפחתת תנועתיות‬ ‫‪Januvia‬‬ ‫‪Sitagliptin‬‬ ‫מעכבי ‪DPP4‬‬
‫מערכת העיכול‬ ‫‪Galvus‬‬ ‫‪Vildagliptin‬‬ ‫(נטילה פומית)‬
‫‪Onglyza‬‬ ‫‪Saxagliptin‬‬
‫‪Tradjenta‬‬ ‫‪Linagliptin‬‬
‫מגבירי הפרשת גלוקוז‬ ‫‪Forxiga‬‬ ‫‪Dapagliflozin‬‬ ‫מעכבי ‪SGLT2‬‬
‫בשתן‬ ‫‪Jardiance‬‬ ‫‪Empagliflozin‬‬
‫‪Januet, Januet XR‬‬ ‫‪Sitagliptin+‬‬ ‫שילוב ‪ + Metformin‬מעכבי‬
‫‪Eucreas‬‬ ‫‪Vildagliptin+‬‬ ‫‪DPP4‬‬
‫‪Komboglyze‬‬ ‫‪Saxagliptin+‬‬
‫‪Tradjenta Duo‬‬ ‫‪Linagliptin+‬‬
‫‪Glyxambi‬‬ ‫‪Linagliptin+ Empagliflozin‬‬ ‫שילוב מעכבי ‪ SGLT2‬ומעכבי‬
‫‪DPP4‬‬
‫‪Jardiance Duo‬‬ ‫‪Empagliflozin+‬‬ ‫שילוב ‪ + Metformin‬מעכבי‬
‫‪Xigduo‬‬ ‫‪Dapagliflozin+‬‬ ‫‪SGLT2‬‬
‫‪Soliqua‬‬ ‫‪Lantus+Lyxumia‬‬ ‫שילוב אנלוגים ‪GLP-1‬‬
‫‪Xultophy‬‬ ‫‪Tregludec+Victoza‬‬ ‫ואינסולין בזאלי‬

‫‪36‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫משך פעילות‬ ‫שם גנרי‬ ‫שם מסחרי‬

‫אינסולין בזאלי‬
‫‪ 24‬שעות‬ ‫‪Detemir‬‬ ‫‪Levemir‬‬
‫‪Glargine‬‬ ‫‪Lantus‬‬
‫‪Basaglar‬‬
‫‪ 36‬שעות‬ ‫‪Tujeo‬‬
‫‪ 42‬שעות‬ ‫‪Degludec‬‬ ‫‪Tregludec‬‬
‫אינסולין קצר‪-‬טווח‬
‫‪ 3-4‬שעות‬ ‫‪Aspart‬‬ ‫‪NovoRapid‬‬
‫‪Glulisine‬‬ ‫‪Apidra‬‬
‫‪Lispro‬‬ ‫‪Humalog‬‬
‫‪ 4-6‬שעות‬ ‫)‪Regular (Soluble Insulin‬‬ ‫‪Humulin-R‬‬
‫‪Novolin-R‬‬
‫‪Actrapid‬‬

‫אינסולין ארוך‪-‬טווח‬
‫מתחילים לעבוד לאט‪ ,‬משפיעים‬ ‫‪NPH (Neutral Protamine‬‬ ‫‪Humulin-N‬‬
‫ל‪ 10-16-‬שעות‬ ‫)‪Hagedorn, Isophane‬‬ ‫‪Novolin-N‬‬
‫‪Insultard‬‬

‫תערובת קצר‪-‬ארוך טווח‬

‫מתחילים לעבוד מהר‪ ,‬משפיעים‬ ‫‪Regular+NPH‬‬ ‫‪Humulin 70/30‬‬
‫ל‪ 10-16-‬שעות‬ ‫‪Mixtard 30‬‬
‫‪Novomix‬‬
‫‪Lispro+NPH‬‬ ‫‪Humalog Mix‬‬
‫היפוגליקמיה‬
‫הסף הגליקמי בו מתחילים להתפתח תסמיני היפוגליקמיה יורד עם הגיל‪ ,‬ועל כן בקשישים יכול להיות זמן‬
‫התרעה קצר בו יופיעו התסמינים הראשוניים של היפוגליקמיה ועד התסמינים הנוירולוגיים שלה‪ .‬גורמי‬
‫סיכון להיפוגליקמיה‪:‬‬
‫‪ o‬משך סוכרת מעל ‪ 10‬שנים‬ ‫‪ o‬גיל מבוגר‬
‫‪ o‬טיפול תרופתי לא הולם‪ ,‬ריבוי‬ ‫‪ o‬תפקוד כלייתי ירוד (פינוי‬
‫תרופות‬ ‫אינסולין איטי)‬
‫‪ o‬שתיית אלכוהול‬ ‫‪ o‬תזונה לא מסודרת‪/‬דלה –‬
‫‪ o‬מחלות אינטר‪-‬קורנטיות‬ ‫"דילוג" על ארוחות‬
‫‪ o‬פעילות גופנית מאומצת או‬
‫ירידה במשקל (עליה ברגישות‬
‫לאינסולין)‬
‫אטיולוגיה להיפוגליקמיה‬
‫• טיפול בסוכרת (בעיקר ע"י ‪ Insulin‬או ‪)Sulfonylurea‬‬
‫• כשל איברי או ספסיס קשה‬
‫• ‪Insulinoma‬‬
‫• חסרים הורמונאלים (אי‪-‬ספיקת אדרנל אדרנל)‬
‫• ‪Non β-cell Tumors‬‬
‫• מחלות מטבוליות תורשתיות‬
‫• ניתוח קיבה בעבר‬
‫היפוגליקמיה בלא‪-‬סוכרתיים – ‪ ,Glucose < 55 mg/dL‬בנשים בהריון – ‪.Glucose < 60 mg/dL‬‬
‫היפוגליקמיה בחולי סוכרת – ‪ ,Glucose < 70 mg/dL‬נחלק לסוגים הבאים‪:‬‬
‫• היפוגליקמיה אתסמינית – אירוע מתועד של גלוקוז נמוך מ‪ 70 mg/dL-‬ללא תסמינים‪.‬‬

‫‪37‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫היפוגליקמיה תסמינית מתועדת אירוע מתועד של גלוקוז נמוך מ‪ 70 mg/dL-‬עם תסמינים‪.‬‬ ‫•‬
‫היפוגליקמיה תסמינית משוערת – אירוע עם תסמינים‪ ,‬ללא תיעוד של רמת הגלוקוז בדם‪.‬‬ ‫•‬
‫היפוגליקמיה יחסית (‪ – )Pseudohypoglycemia‬אירוע שבו חולה מדווח על תסמינים המתאימים‬ ‫•‬
‫להיפוגליקמיה אך רמת הגלוקוז בדם גבוהה מ‪ . 70 mg/dL-‬מצב זה מתפתח לרב בסוכרת לא‬
‫מאוזנת וירידה מהירה בערכי גלוקוז מערכים גבוהים במיוחד‪.‬‬
‫‪( Hypoglycemia Unawareness‬לרב בעקבות אירועים חוזרים של היפוגליקמיה) – פגם במנגנוני הויסות‬
‫האוטונומיים של רמת הגלוקוז עם טשטוש בסימפטומים האוטונומיים‪ .‬עלולה להיות התפתחות מהירה של‬
‫פרכוסים או תרדמת‪ .‬להיזהר כבר ב‪!Glucose ≤ 80 mg/dL -‬‬
‫חומרת ההיפוגליקמיה‬
‫• היפוגליקמיה בדרגה ‪ 1‬מוגדרת כ‪.Glucose < 70 mg/dL -‬‬
‫• היפוגליקמיה בדרגה ‪ 2‬מוגדרת כ‪Glucose < 54 mg/dL -‬‬
‫• היפוגליקמיה בדרגה ‪ 3‬מוגדרת כאירוע חמור של שינוי במצב ההכרה ו‪/‬או בתפקוד הגופני‪ ,‬אשר דרש‬
‫עזרה מאדם אחר‪.‬‬
‫טיפול באדם בהכרה – ‪ 15-20‬ג' גלוקוז דרך הפה (פחמימה פשוטה כמו חצי כוס מיץ‪ ,‬כוס חלב‪ ,‬כף דבש‪,‬‬
‫מוצרים ייעודיים וכו') ולאחר מכן אכילה של פחמימה מורכבת למניעת חזרה ההיפוגליקמיה‪ .‬יש לחזור על‬
‫מדידות סוכר מדי ‪ 15‬דקות‪ ,‬ואם כעבור ‪ 3‬מדידות עדיין הערכים נמוכים מ‪ – 70 mg/dL -‬יש לפנות לבדיקה‬
‫רפואית‪.‬‬
‫טיפול באדם לא בהכרה – ‪ 100-150 - IV Dextrose 10%‬מ"ל ב‪ Push -‬או ‪ 20-50 - IV Dextrose 50%‬מ"ל‬
‫ב‪ .Push -‬בהתאם לחומרת המצב ניתן לשקול עירוי נוזלים עם גלוקוז בטפטוף ולא ב‪.Push -‬‬
‫מזרק ‪ – Glucagon‬עבור מטופלים בסיכון להיפוגליקמיה דרגה ‪ 2‬או חמורה יותר‪ .‬בחירום המינון הוא ‪1‬‬
‫‪ .IM/SC mg‬השפעתו היא לאחר ‪ 10-15‬דקות ונמשכת עד ‪ 30‬דקות‪ .‬נותנים בנוסף תמיסת דקסטרוז ‪10%‬‬
‫תוך ורידית (‪ 100‬מ"ל)‪.‬‬
‫• היפוגליקמיה לא מודעת או אירוע אחד לפחות של היפוגליקמיה בדרגה ‪ 3‬מחייב הערכה חוזרת של‬
‫הטיפול התרופתי‪ .‬במטופלי אינסולין או אם מופיעה היפוגליקמיה ללא סיבה ברורה מפחיתים ‪10-‬‬
‫‪ 20%‬מהמנה‪.‬‬
‫היפוגליקמיה במטופלים שאינם חולי סוכרת‬
‫יש לשלול ספסיס לפי התמונה הקלינית או אי‪-‬ספיקת אדרנל (מתן ‪.)IV Dexacort 5-10 mg‬‬
‫• ‪ – Fasting Hypoglycemia‬הבירור הוא על ידי מדידות רמות גלוקוז בפלסמה מדי שעה בצום‬
‫מבוקר (עד ‪ 72‬שעות)‪ ,‬מדידת רמות אינסולין‪ ,C-Peptide, Sulfonylurea Metabolites ,‬רמת‬
‫אתאנול‪.‬‬
‫• ‪– Postprandial Hypoglycemia‬‬
‫‪( Alimentary Hypoglycemia o‬לאחר ניתוח כריתת קיבה‪/‬מעי דק) – היפראינסולינמיה‬
‫מוקדמת – הסימפטומים מופיעים ‪ 1-2‬שעות לאחר הארוחה)‪.‬‬
‫‪3-5( Functional Hypoglycemia – Idiopathic Reactive Hypoglycemia Syndrome o‬‬
‫שעות לאחר הארוחה – סימפטומים מתאימים‪ ,‬יכולים להופיע בהעדר רמות גלוקוז‬
‫מתאימות בפלסמה)‪.‬‬
‫היפרגליקמיה בבוקר‬
‫‪ – Dawn Phenomenon‬עליה בסוכר בבוקר‪ ,‬שאיננה קשורה להיפוגליקמיה בלילה והיא תופעה שמתרחשת‬
‫באופן טבעי וקשורה לעתים לצריכה מוגברת של פחמימות לפני השינה‪.‬‬
‫‪ – Somogyi Phenomenon‬ערכי סוכר גבוהים בבוקר עקב היפוגליקמיה לילית‪ ,‬עקב כמות גדולה מדי של‬
‫אינסולין לפני השינה‪.‬‬
‫הטיפול התרופתי בסוכרת‬
‫סוכרת סוג ‪1‬‬
‫רב המטופלים עם סוגרת מסוג ‪ 1‬יטופלו עם אינסולין בזאלי ועם ‪ ,Rapid Acting Insulin Analogues‬או‬
‫משאבת אינסולין רציפה‪.‬‬
‫סך האינסולין ליום עבור רב האנשים נע בטווח ‪ .0.4-1 u/kg/day‬מנת ההתחלה הטיפוסית היא ‪0.5‬‬
‫‪ ,u/kg/day‬כאשר חצי מזה – כאינסולין בזאלי והשאר – ‪.Rapid Insulin‬‬

‫‪38‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סוכרת סוג ‪2‬‬

‫מטפורמין הוא התרופה המועדפת להתחלת הטיפול ומהווה את הטיפול אליו יתווספו טיפולים אחרים‪ .‬היא‬
‫קשורה בשמירה על משקל הגוף‪ ,‬הגנה קרדיווסקולרית ואף מניעת ממאירויות‪ .‬נטילה ממושכת קשורה‬
‫בחסר בויטמין ‪ B12‬ועל כן מדידת הרמה בדם באופן שגרתי מומלצת‪ ,‬במיוחד במטופלים עם אנמיה או‬
‫נוירופתיה פריפרית‪ .‬ניתן להשתמש בו כל עוד ‪( eGFR > 30 mL/min‬אך לא מתחילים טיפול בערך פחות מ‪-‬‬
‫‪ ,45‬ובערך פחות מ‪ 60-‬יש להפסיק באופן זמני סביב הזרקת חומר ניגוד ובהזרקות עורקיות – בכל ערך)‪ ,‬אך‬
‫יש להימנע במטופלים מאושפזים עם התלקחות ‪ ,CHF‬צירוזיס‪ ,‬אלכוהוליזם ואי‪-‬ספיקת כליות‪.‬‬
‫המטפורמין הראה במחקר ה‪ UKPDS -‬הורדה בשכיחות סיבוכים מאקרווסקולריים בקרב חולי סוכרת‬
‫מסוג ‪.2‬‬
‫בחירת הטיפול התרופתי צריכה להיות מונחית "מטופל" ולא רק יעדים‪ ,‬תוך התייחסות לקומורבידיות‪,‬‬
‫למאפיינים ולשיקולים השונים‪ ,‬יש לשקול שימוש בשתי תרופות במטופלים שערך ה‪ HbA1c -‬שלהם גבוה‬
‫ב‪ 1.5% -‬או יותר מערך המטרה‪ .‬דוגמות‪:‬‬
‫• מטופלים עם מחלה קרדיווסקולרית‪ ,‬מחלת כליות כרונית או צורך משמעותי למנוע עליה נוספת במשקל‬
‫(או אף ירידה) עשויים להרוויח במיוחד מתרופות מסוג ‪ GLP1‬או ‪.SGLT2‬‬
‫• מטופלים עם מחלה קרדיווסקולרית ואי‪-‬ספיקת לב עשויים להרוויח במיוחד מתרופות מסוג ‪.SGLT2‬‬
‫תרופות אלו הן ללא סיכון להיפוגליקמיה‪ ,‬עשויות לגרום לירידה במתונה במשקל הגוף ובלחץ הדם‪.‬‬
‫• מטופלים בהם אין קומורבידיות קרדיווסקולרית או כלייתית והמחיר הוא שיקול מרכזי –‬
‫‪ Sulphonylurea‬או ‪.)Actos( Thiazolidinedione‬‬
‫• במטופלים קשישים – העדפה ל‪ DPP4 -‬אחרי מטפורמין‪.‬‬
‫• מטופלים ללא שיקולים ספציפיים – ניתן להשתמש בכל תרופות כולל ‪ DPP4i‬או תרופות נוספות‬
‫)גלינידים‪.)Acarbose ,‬‬
‫הטיפול באינסולין בסוכרת סוג ‪2‬‬
‫• יש לשקול התחלה מוקדמת של אינסולין במצבים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬עדות ל‪ – Catabolism-‬ירידה במשקל‪ ,‬פוליאוריה‪ ,‬פולידיפסיה‬
‫‪ o‬תסמיני היפרגליקמיה‬
‫‪ 10%>HbA1c o‬או ‪ 2%‬מעל ערך המטרה‪ .‬כאשר ‪ HbA1c>11%‬זו התכשיר הראשון המועדף‪.‬‬
‫‪ o‬רמות גלוקוז של ‪ 300 mg/dL‬ומעלה‪.‬‬
‫מנה התחלתית של אינסולין בזאלי היא ‪ 10u‬או ‪ 0.1-0.2 u/kg‬ליום‪ .‬הטיטרציה היא לפי ערך הגלוקוז בצום‬
‫בבוקר – כל עוד אינו עומד ביעד – מעלים את האינסולין ב‪ 2-‬יחידות כל ‪ 3‬ימים וכל עוד אין היפוגליקמיה‪.‬‬
‫אינסולין קצר טווח – אם תחת טיפול טוב באינסולין בזאלי ‪ HbA1c‬לא בערך המטרה‪ ,‬אך הסוכר בצום כן‪,‬‬
‫או שמינון האינסולין גבוה (מעל ‪ – )0.7-1 u/kg‬לשקול שינוי תרופתי נוסף ובפרט הוספת אינסולין קצר טווח‬
‫לאחר הארוחה המרכזית‪ ,‬במינון ‪ 4‬יחידות או ‪ 10%‬מהמינון הבזאלי עם טיטרציה‪ ,‬ובהתאם לסוכר לפני‬
‫הארוחה (אם מעל ‪ 140‬מוסיפים ‪ 2‬יחידות על כל מדרגה של ‪ 40‬בערכי הסוכר)‪.‬‬
‫• אם עדיין ‪ HbA1c‬לא בערך המטרה מתקדמים על ידי הוספת אינסולין קצר טווח בארוחות נוספות‬
‫(‪.)Full Basal-Bolus‬‬
‫• למטופלים עם סדר יום יחסית קבוע כולל אוכל‪ ,‬וקושי בניטור עצמי – לשקול אינסולין ‪ 2-3 Mix‬פעמים‬
‫ביום (מינון ‪ 10u-12u‬או ‪ .)0.3u/kg‬החסרונות‪ :‬סיכון גבוה יותר להיפוגליקמיה ולעליה במשקל‪.‬‬
‫תופעות לוואי של הטיפול בסוכרת‬
‫תופעות הלוואי והערות‬ ‫התרופה‬
‫שלשולים‪ ,‬בחילות‪ ,‬חסר בויטמין ‪ ,B12‬חמצת לקטית‬ ‫‪Metformin‬‬
‫‪( DKA‬פחות בסוכרת מסוג ‪ – 2‬לשקול בדיקת ‪ ,)c-peptide‬זיהומים גניטואורינריים‪ ,‬התייבשות‪,‬‬ ‫‪SGLTi‬‬
‫‪ ,Hypotension‬עליה ב‪ LDL -‬סיכון ל‪.Fournier's Gangrene -‬‬
‫‪ Forxiga‬לא מומלץ ב‪eGFR < 60 ml/min -‬‬
‫‪ Jardiance‬לא מומלץ ב‪eGFR < 45 ml/min -‬‬
‫סיכון לגידולי תירואיד‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬עליה בדופק‪ ,‬סיכון לפנקריאטיטיס חריפה (?)‬ ‫‪GLP1‬‬
‫– עליה באנזימי לבלב‪ ,‬עליה בשכיחות אבני מרה‪.‬‬
‫סיכון פוטנציאלי לפנקריאטיטיס‪ ,‬כאבי מפרקים‪ ,‬זיהומים בדרכי הנשימה העליונות‬ ‫‪DPP4‬‬
‫‪ Thiazolidinediones‬צבירת נוזלים – בצקות והחמרת אי‪-‬ספיקת לב – על כן יש להמנע במטופלים הסובלים מבעיות אלו‪,‬‬
‫סיכון לשברים‪ ,‬בצקת במקולה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬עליה בסיכון לסרטן השלפוחית‪ .‬יכול להועיל ב‪.NASH -‬‬
‫עליה בתמותה הקרדיווסקולרית במחקרים על ‪ SU‬ישן‪ .‬ההיפוגליקמיה עם ‪ SU‬ממושכת‪.‬‬ ‫‪Sulphonylurea‬‬
‫ככל שחולף הזמן יעילותן פוחתת‪.‬‬
‫נפיחות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬כאבי בטן‬ ‫‪Acarbose‬‬

‫‪39‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫דגשים נוספים במטופלים עם סוכרת‬

‫• במטופלים עם סוכרת ומיקרואלבומינוריה ויתר לחץ דם‪ ,‬הקו הראשון בטיפול הוא ‪ ACEi‬או‬
‫‪.ARB/‬‬
‫• במטופלים עם דיסליפידמיה – לכל הפחות זקוקים ל‪( Moderate Intensity Statin -‬ערך ‪LDL‬‬
‫מטרה פחות מ‪ )100 -‬בהנחה ומשך הסוכרת קצר מ‪ 10-‬שנים ואין כל גורמי סיכון נוספים או נזק‬
‫לאיברי מטרה (לציין כי ההמלצה של ה‪ ADA-‬היא לשקול והוא מוסיף – מטופלים צעירים מגיל ‪,40‬‬
‫ההנחיות של ה‪ ADA-‬מעט שונות מאחר והן מסתמכות על ההנחיות האמריקאיות לדיסליפידמיה‬
‫ולא על ההנחיות האירופאיות עליהן אנו מסתמכים)‪.‬‬
‫במידה והנ"ל לא מתקיימים – ‪( High Potency Statin‬ערך ‪ LDL‬מטרה פחות מ‪ 70-‬ואף פחות מ‪-‬‬
‫‪ 55‬בנוכחות נזק לאיברי מטרה או מספר גורמי סיכון נוספים)‪.‬‬
‫• אספירין למניעה ראשונית – לשקול במטופלים עם סוכרת בסיכון גבוה למחלה קרדיווסקולרית‪.‬‬
‫לפי הנחיית "קידום בריאות ורפואה מונעת" שמתייחסת לאספירין במניעה ראשונית באופן כללי‪,‬‬
‫ניתן בצורה גסה לומר שגברים בגיל ‪ 50‬ומעלה ונשים בגיל ‪ 60‬ומעלה‪ ,‬עם מחלת קרדיווסקולרית‬
‫טרשתית ידועה‪ ,‬או עם שני גורמי סיכון לפחות (סוכרת וגורם סיכון נוסף) נמצאים בסיכון גבוה‬
‫ובהם ניתן לשקול טיפול זה (נמצא בהלימה לסעיף דיסליפידמיה לעיל)‪.‬‬
‫מעקב‬
‫המעקב מתבצע בכל המטופלים עם סוכרת סוג ‪ 2‬ובמטופלים עם סוכרת סוג ‪ 1‬שמשכה מעל ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫אחת לשנה לפחות‪:‬‬
‫• בדיקת מיקרואלבומין בשתן (עם בסוכרת סוג ‪ 1‬שמשכה פחות מ‪ 5-‬שנים‪ ,‬עם יתר לחץ דם)‪.‬‬
‫• בדיקת סקר לנוירופתיה – סקירה לנוירופתיה פריפרית ע"י אנמנזה ושימוש בבדיקת מונופילמנט‬
‫ועוד אחת מהבאות‪ :‬בדיקת טמפרטורה‪ ,‬דקירת סיכה‪ ,‬תחושת ויברציה על ידי קולן‪ .‬כ‪50%-‬‬
‫מהנוירופתיות הסוכרתיות לא מורגשות‪ .‬לציין כי לכאב הנוירופתי הנלווה אין קשר לאיזון הגליקמי‬
‫או לשיפור באורחות החיים – הטיפול הוא תסמיני בלבד‪.‬‬
‫כמו כן יש לבצע סקירה לנוירופתיה אוטונומית לפי אנמנזה‪ ,‬כמו חוסר מודעות להיפוגליקמיה‪,‬‬
‫אורתוסטטיזם‪ Gastroparesis ,‬וכו'‬
‫• בדיקת כף הרגל ע"י הצוות הסיעודי במטופלים ללא נוירופתיה או פצעים בעבר‪ ,‬כולל הערכה‬
‫נוירולוגית ובדיקת דפקים‪ .‬במטופלים עם דפקים מוחלשים או תסמיני ‪Intermittent Claudication‬‬
‫יש לבצע ‪ ABI‬ולהפנות לכירורג כלי דם‪ .‬יש להדריך את המטופל על טיפול נאות בכף הרגל‪.‬‬
‫אחת ל‪ 1-2-‬שנים‪:‬‬
‫• בדיקת קרקעיות העיניים – בהינתן סוכרת מאוזנת היטב והעדר כל סימני רטינופתיה בבדיקה –‬
‫ניתן לבצעה בתדירות של אחת ל‪ 1-2-‬שנים‪ .‬בנשים הרות יש לבצע מעקב צמוד לאורך ההריון‬
‫ולאחריו‪.‬‬
‫כל חצי שנה‪:‬‬
‫• ‪( HbA1c‬במטופלים לא מאוזנים או שהטיפול בהם השתנה – כל ‪ 3‬חודשים)‪.‬‬
‫בכל ביקור‪:‬‬
‫• בדיקת כף הרגל – במטופלים עם נוירופתיה‪ ,‬אבדן תחושה או פצעים בעבר‪.‬‬
‫סוכרת הריונית וסוכרת בהריון‬
‫הטיפול קו ראשון הוא אינסולין (גם בסוכרת סוג ‪ 1‬ו‪ 2-‬בהריון) מאחר והוא אינו חוצה שליה‪ .‬מטפורמין‬
‫וגלובן אינם קו ראשון והם חוצים את השליה‪.‬‬
‫כל המטופלות עם סוכרת סוג ‪ 1‬ו‪ 2-‬צריכות ליטול אספירין במינון נמוך (‪ )100 mg‬החל מסוף הטרימסטר‬
‫הראשון ועד הלידה על מנת למנוע רעלת הריון‪.‬‬
‫‪ Gestational Diabetes‬עשויה להיות ההסתמנות הראשונה של סוכרת מסוג ‪( 2‬ואף מסוג ‪ ,)1‬ועל כן ‪4-12‬‬
‫שבועות לאחר הלידה מומלץ לבצע מבחן העמסת סוכר של ‪ 75‬ג'‪ .‬המשך המעקב לאורך החיים הוא מדי ‪1-3‬‬
‫שנים ובהתאם לגורמי הסיכון‪.‬‬
‫טיפול בכף רגל סוכרתית‬
‫בדיקות– ‪ ,CBC‬ביוכימיה עם תפקודי כבד וכליה‪ ,CRP ,‬שקיעת דם‪ ,TSH ,HbA1c ,‬צילום רנטגן (במידה‬
‫ולא חד משמעי וקיים חשד קליני לאוסטיאומיאליטיס יש להמשיך בירור ל‪/CT/MRI -‬מיפוי)‪ .‬יש לתעד את‬
‫הפצע ולצלם אותו‪ .‬הטיפול הוא רב‪-‬מערכתי וכולל אנשי צוות רבים‪.‬‬

‫‪40‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫היפרגליקמיה חריפה‬
‫‪Diabetic Ketoacidosis‬‬
‫לרב בסוכרת סוג ‪ 36% .1‬מהמקרים הם בבני פחות מ‪ ,30-‬ויש שכיחות מוגברת בגיל הנעורים ובנשים‪.‬‬
‫התמותה לא שכיחה (‪ )1-5%‬אך זו סיבת המוות המובילה בחולי סוכרת מתחת לגיל ‪( 24‬עקב בצקת מוחית)‪.‬‬
‫עד מעל ⅓ מהמקרים – ‪ DKA‬הוא ההתייצגות הראשונה של סוכרת‪ ,‬במיוחד בילדים צעירים‪.‬‬
‫בהעדר אינסולין הגוף עובר למטבוליזם של שומן‪ ,‬גליקוגן וחלבון‪ ,‬וכתוצאה מכך נוצרים קטונים‪,‬‬
‫היפרגליקמיה‪ Osmotic Diuresis ,‬הגורמת להתייבשות‪ ,‬חמצת מטבולית ו‪.Hyperosmolar State -‬‬
‫‪ DKA‬נגרם עקב מחסור באינסולין (מוחלט או יחסי) ובמיוחד במצבי דרישה מוגברת לאינסולין‪:‬‬
‫• זיהום (דלקת ריאות‪ ,‬זיהום בדרכי השתן וכו'‪)...‬‬
‫• הפסקה או טיפול לא מתאים באינסולין‬
‫‪ o‬משאבת אינסולין לא תקינה‬
‫‪ o‬בעיות פסיכולוגיות בצעירים – חשש מעלייה במשקל‪ ,‬חוסר היענות וכו'‪...‬‬
‫• מחלה חריפה‪:‬‬
‫‪ o‬התייבשות‬
‫‪MI o‬‬
‫‪CVA o‬‬
‫‪Pancreatitis o‬‬
‫‪ o‬הריון‬
‫‪ o‬טראומה‬
‫• הופעה לראשונה של סוכרת ‪.Type 1‬‬
‫• תרופות המשפיעות על מטבוליזם הפחמימות‪:‬‬
‫‪Glucocorticoids o‬‬
‫‪Thiazide Diuretics o‬‬
‫‪Dobutamine o‬‬
‫‪Terbutaline o‬‬
‫‪Risperdal ,Clozapine, Olanzapine – Second-Generation Antipsychotic Agents o‬‬
‫‪Interferon o‬‬
‫• שימוש בקוקאין‪ ,‬אלכוהול‪.‬‬
‫• שונות – ‪ ,Acromegaly‬קושינג‪ ,‬המוכרומטוזיס‬
‫• סטרס נפשי‬
‫תסמינים‬
‫‪ ,Polydipsia ,Polyuria‬ירידה במשקל – מתפתחים במהירות (תוך ‪ 24‬שעות)‪.‬‬
‫סימנים מאוחרים‪ :‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬היפרונטילציה‪ ,‬סימנים נוירולוגיים עד תרדמת‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫• טרוגור עור ירוד‪ Axilla ,‬יבשה‪ ,‬יובש בריריות הפה‬
‫• ‪ JVP‬מופחת‪ ,‬במקרים חמורים – ‪ ,Hypotension‬סימנים נוירולוגיים (נדירים ב‪)DKA-‬‬
‫• ריח של "פירות" בעקבות אצטון‬
‫• ‪Kussmaul Breathing‬‬
‫אבחון‬
‫קריטריונים לאבחון‪:‬‬
‫• ‪Plasma Glucose > 250 mg/dL‬‬
‫• ‪ pH<7.3‬או ‪HCO3<18 mEq/L‬‬
‫• ‪Ketonuria or Ketonemia‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• ‪Gastroenteritis‬‬
‫• ‪Non-Ketotic Hyperosmolar Syndrome‬‬
‫• ‪ – Fasting/Starvation Ketoacidosis‬יש להבחין לפי רמות סוכר‪.HbA1C% ,‬‬

‫‪41‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – High Anion Gap Acidosis‬יש להבחין לפי רמות הקטונים בשתן ובדם‪:‬‬ ‫•‬
‫‪( Lactic Acidosis o‬לדוגמה – ‪ Metformin‬באי‪-‬ספיקת כליות)‬
‫‪ o‬הרעלת ‪ Ethylene Glycol‬או ‪Methanol‬‬
‫‪Alcoholic Ketoacidosis o‬‬
‫‪Rhabdomyolysis o‬‬
‫‪ o‬הרעלת ‪Salicylates‬‬
‫‪Uremia o‬‬
‫בירור‬
‫בחשד ל‪( DKA -‬קליניקה אופיינית‪ ,‬היפרגליקמיה משמעותית) יש להפנות למיון‪ .‬ממצאי מעבדה אופייניים‪:‬‬
‫• ‪( Glucose < 600 mg/dL‬בד"כ)‪.‬‬
‫• ‪( Na+ - 125-135 mEq/L‬ירידה של ‪ mEq/L 1‬על כל עלייה של ‪ mg/dL 62‬ברמת הגלוקוז עד ‪,400‬‬
‫מעל זה‪ ,‬היחס – ‪.)4:100‬‬
‫• ‪K+ - Normal/High‬‬
‫• ‪Osmolality – 300-320 mOsm/mL‬‬
‫• ‪++++ - Plasma Ketones‬‬
‫• ‪Serum HCO3 < 18 mEq/L‬‬
‫• ‪Arterial pH – 6.8-7.3‬‬
‫• ‪Arterial pCO2 – 20-30 mmHg‬‬
‫• ‪( Anion Gap > 20‬בד"כ)‪.‬‬
‫• עלייה ב‪.BUN, Creatinine-‬‬
‫בהתאם לאטיולוגיה יש לערוך בירור (צילום חזה בחשד לדלקת ריאות‪ ,‬למשל)‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול במסגרת מיון ואשפוז‪ ,‬כולל גם טיפול בטריגר (למשל זיהום)‪ ,‬וגם איזון וניטור אלקטרוליטים‬
‫ומדדים ע"י הידרציה‪ ,‬אינסולין תת‪-‬עורי או ‪ ,IV‬אשלגן‪ ,‬לשקול ביקרבונט‪.‬‬
‫הסכנות בטיפול‪ :‬היפוגליקמיה והיפוקלמיה‪ ,Cerebral Edema ,‬בצקת ריאות‪.‬‬
‫)‪Non-Ketotic Hyperosmolar Syndrome (Hyperosmolar Hyperglycemic State, HSS‬‬
‫לרב בחולי סוכרת סוג ‪ ,2‬מתנהג כמו ‪ ,DKA‬אך אין היווצרות גופי קטון עקב נוכחות אינסולין מעטה בדם‬
‫המספיקה לעיכוב ליפוליזה‪ .‬בהעדר קטונים אין חלק מהסימפטומים האופייניים ל‪ :DKA-‬אין בחילות‪,‬‬
‫הקאות‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬נשימות ‪.Kussmaul‬‬
‫התסמינים מתפתחים בהדרגתיות‪ ,‬במהלך של ימים‪ ,‬וההיפרגליקמיה יכולה להיות משמעותית יותר מב‪-‬‬
‫‪ ,DKA‬ועל כן סימנים נוירולוגיים שכיחים יותר ב‪ Non-Ketotic Hyperosmolar Syndrome-‬עקב העלייה‬
‫הגבוהה יותר באוסמולריות הפלסמה‪ .‬אלו יכולים להתבטא בהתקפים‪ Hemiparesis, Hemianopsia ,‬ועד‬
‫שינויים בהכרה וקומה‪ .‬ב‪ ESRD-‬העליה באוסמולריות תהיה מוגבלת וכך גם התסמינים הנוירולוגיים יהיו‬
‫מופחתים‪.‬‬
‫אבחון‬
‫קריטריונים לאבחון‪:‬‬
‫• ‪Plasma Glucose > 600 mg/dL‬‬
‫• ‪ pH>7.3‬או ‪HCO3>15 mEq/L‬‬
‫• העדר או הופעה מינימלית של ‪Ketonuria or Ketonemia‬‬

‫‪DKA‬‬ ‫‪HSS‬‬
‫‪Plasma Glucose‬‬ ‫‪250-600‬‬ ‫‪600-1200‬‬
‫‪pH‬‬ ‫‪6.8-7.3‬‬ ‫‪>7.3‬‬
‫‪HCO3‬‬ ‫‪<15‬‬ ‫‪Normal/Slightly Low‬‬
‫‪Osmolality‬‬ ‫‪300-320‬‬ ‫‪330-380‬‬
‫‪Ketones‬‬ ‫‪Positive‬‬ ‫‪Negative‬‬
‫‪Na+‬‬ ‫‪125-135‬‬ ‫‪135-145‬‬

‫‪42‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪K+‬‬ ‫‪Normal/Slightly High‬‬ ‫‪Normal‬‬

‫‪Anion Gap‬‬ ‫‪High‬‬ ‫‪Normal/Slightly High‬‬

‫טיפול‬
‫כמעט וזהה ל‪ DKA-‬ומתבצע באשפוז‪.‬‬

‫עודף משקל והשמנה‬

‫סקירה ואיתור מוקדם של עודף משקל‬
‫עד גיל ‪ – 6‬בדיקת משקל במסגרת מעקב גדילה שגרתי‪.‬‬
‫גיל ‪ – 7-12‬פעם ב‪ 4-‬שנים‪.‬‬
‫גיל ‪ – 13-19‬פעם בשנתיים‪.‬‬
‫גיל ‪ – 20-39‬חד פעמי‬
‫גיל ‪ – 40-64‬פעם ב‪ 5-‬שנים (או לפי שיקול דעת רפואי)‬
‫מעל גיל ‪ – 65‬פעם בשנה‪.‬‬
‫• לציין כי בהנחיות למניעה ולטיפול בהשמנה בילדים ובני נוער (‪ )2015‬מומלץ לבצע מדידות מדי‬
‫שנתיים או באופן תכוף יותר במטופלים עם עודף משקל‪.‬‬

‫עודף משקל‪ BMI ≥ 25 kg/m2 :‬במבוגרים או ‪ BMI‬באחוזון ‪ 85‬ומעלה בילדים (על פי עקומות ה‪.)CDC -‬‬
‫השמנה דרגה ‪ BMI ≥ 30 kg/m2 :1‬או ‪ BMI‬באחוזון ‪ 95‬ומעלה בילדים (על פי עקומות ה‪.)CDC -‬‬
‫השמנה דרגה ‪( 2‬חמורה)‪ BMI ≥ 35 kg/m2 :‬או ‪ BMI‬מעל ‪ 120%‬מאחוזון ‪ 95‬ומעלה בילדים (על פי עקומות‬
‫ה‪.)CDC -‬‬
‫‪BMI ≥ 40 kg/m2 :Morbid Obesity‬‬
‫השמנה היא גורם חשוב לתחלואה מסוגים שונים ובעיקר תחלואה קרדיווסקולרית‪ .‬קיים קשר ישיר בין‬
‫השמנה לבין יתר לחץ דם – קשר המתווך על ידי רקמת השומן‪ ,‬הכליה‪ ,‬כלי הדם והמח‪ .‬תחלואה נוספת –‬
‫כבד שומני לא אלכוהולי‪ ,‬דום נשימה בשינה‪ ,‬אי פיריון וחלק מסוגי הסרטן‪.‬‬
‫בילדים ובמתבגרים‪ ,‬מעבר לתסמונת המטבולית‪ ,‬השמנה עלולה לגרום לתסמונת השחלות הפוליציסטיות‪,‬‬
‫התבגרות מינית מוקדמת‪ ,‬כבד שומני‪ ,‬אבני מרה‪ ,OSA ,‬יתר לחץ תוך‪-‬גולגולתי‪Focal-Segmental ,‬‬
‫‪ ,Glomerulosclerosis‬תופעות אורתופדיות שונות וקשיים נפשיים‪.‬‬
‫במבוגרים‪ ,‬כ‪ 5-10%-‬בלבד מהמקרים ניתן להסביר על ידי מחלה‪/‬תרופה‪:‬‬
‫תרופות עיקריות‪:‬‬
‫• נוגדי דיכאון‬
‫• אנטי‪-‬פסיכוטיים (גם טיפיות ממשפחת‬
‫ה‪ Phenothiazine-‬וגם א‪-‬טיפיות‪,‬‬
‫במיוחד ‪)Clozapine‬‬
‫• גלולות למניעת הריון‬
‫• סטרואידים‬
‫• אנטי‪-‬תירואיד‬
‫• ‪β-Blockers‬‬
‫• אינסולין‬
‫• ‪Sulphonylurea‬‬
‫• ‪Thiazolidinediones‬‬
‫• ליתיום‬
‫• ‪Carbamazepine‬‬
‫• ‪Gabapentin‬‬
‫• ‪Pregabalin‬‬
‫• ‪Valproate‬‬

‫‪43‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מחלות עיקריות‪ :‬היפותירואידיזם‪ ,Cushing Syndrome ,‬פגיעה בהיפותלמוס‪ ,‬דיכאון‪.‬‬

‫בבדיקה גופנית יש לחפש עדות לסיבוכי השמנה או רמזים לגורמים להשמנה – פני ירח‪ ,‬גויטר‪ ,‬סטריאות‬
‫סגולות ‪.Acanthosis Nigricans‬‬
‫בירור‬
‫בחשד לסיבה אורגנית – ‪ ,TSH‬מבחן דיכוי דקסמתאזון או איסוף שתן לקורטיזול‪( CT ,‬בהופעת כאבי ראש‬
‫והפרעות בשדה הראייה)‪.‬‬
‫לאיתור סיבוכים – הערכה של התסמונת המטבולית (פרופיל שומנים‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬גלוקוז בצום‪,)HbA1c ,‬‬
‫תפקודי כבד‪ ,‬פוליסומנוגרפיה בחשד ל‪ ,OSA-‬סקירה לממאירויות (השמנה היא גורם סיכון) – כך כפי‬
‫שמקובל לפי גיל‪.‬‬
‫הגדרת תסמונת מטבולית (צורך ב‪ 3-‬מתוך ‪ 5‬הקריטריונים)‪:‬‬
‫• השמנה בטנית (היקף מתניים ‪ 88‬ס"מ ומעלה בנשים או ‪ 102‬ס"מ ומעלה בגברים) – מחקרים רבים‬
‫הראו כי היקף מתניים מהווה בקרב גברים מדד טוב יותר מ‪ BMI-‬לניבוי התפתחות סוכרת ומחלות‬
‫לב וכלי דם‪.‬‬
‫• פרופיל שומנים‪ :‬טריגליצרידים ‪ 150‬מ"ג‪/‬ד"ל ומעלה (או טיפול)‬
‫• ‪ HDL‬נמוך מ‪ 40-‬בגברים או מ‪ 50-‬בנשים (או טיפול)‬
‫• לחץ דם ‪ 130/85‬ממ"כ ומעלה (או טיפול)‬
‫• גלוקוז בצום ‪ 100‬מ"ג‪/‬ד"ל ומעלה (או טיפול)‬
‫שינוי אורחות חיים‬
‫הבסיס ההכרחי הוא שינוי תזונתי בתכולת‪ ,‬כמות ודרך צריכת המזון לאורך זמן‪ ,‬בשילוב עם פעילות גופנית‪.‬‬
‫הטיפול התרופתי לסיוע בירידה במשקל בארץ‬
‫• )‪ .GLP1 Agonist – Liraglutide (Saxenda‬תופעות לוואי‪ :‬בחילות בעיקר‪ .‬התוויות נגד‪ :‬היסטוריה‬
‫אישית או משפחתית של ‪ Medullary Thyroid Carcinoma‬או ‪MEN Type 2‬‬
‫• )‪ – Orlistat (Xenical‬מעכה ‪ Lipase‬במעי ומפחית ספיגת שומן בשליש‪ .‬על כן הוא כואם לתופעות‬
‫‪ GI‬מרובות עקב מנגנון אי‪-‬ספיגת השומנים‪ .‬התוויות נגד‪ :‬כולסטזיס‪ ,‬תת‪-‬ספיגה כרונית‪ .‬מאושרת‬
‫לשימוש מגיל ‪.12‬‬
‫• )‪ – Phentermine (Razin‬מוגבלת לשימוש למשך ‪ 3‬חודשים בלבד‪.‬‬
‫טיפול אנדוסקופי להשמנה‬
‫בלון תוך קיבתי‪ ,‬אשר יכול להוות גשר לחולים עם עודף משקל קיצוני עד לניתוח הבריאטרי ולחולים אשר‬
‫אינם עומדים בקריטריונים לניתוח בריאטרי (‪ BMI>35‬ללא תחלואה נלווית או ‪ BMI>30‬עם תחלואה‬
‫נלווית‪ .‬התוויות נגד‪ :‬מטופלים לאחר ניתוח בריאטרי או כל ניתוח עם פגיעה בהמשכיות מערכת העיכול‪.‬‬
‫הרניה היאטלית בגודל ‪ 4‬ס"מ ומעלה מהווה התווית נגד יחסית‪.‬‬
‫אפשרויות נוספות – ‪ Endobarrier‬עבור חולי סוכרת סוג ‪ 2‬לא מאוזנת‪ ,‬הורדת נפח הקיבה בצורה‬
‫אנדוסקופית וטיפול בשאיבת מזון מהקיבה‪.‬‬
‫ניתוחים בריאטריים‬
‫ההתוויות לניתוח‪:‬‬
‫• ‪BMI > 40 kg/m2‬‬
‫• ‪ 35>BMI>40 kg/m2‬בנוכחות לפחות אחת מהתחלואות הבאות‪:‬‬
‫• סוכרת סוג ‪2‬‬
‫• יתר לחץ‪-‬דם‬
‫• מחלת לב איסכמית‬
‫• דיסליפידמיה‬
‫• ‪Obstructive Sleep Apnea‬‬
‫• הפרעות בפוריות משניות להשמנה‬
‫• בעיות אורתופדיות משניות להשמנה‬
‫• כבד שומני לא‪-‬אלכוהולי‬

‫‪44‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אירוע תרומבואמבולי‬ ‫•‬

‫‪Pseudotumor Cerebri‬‬ ‫•‬
‫במטופלים עם ‪ 30 < BMI < 35 kg/m2‬הניתוח בהתוויה רק כניתוח חוזר או בסוכרת סוג ‪ 2‬שאיננה מאוזנת‬
‫תרופתית לאחר טיפול מקסימלי (במסגרת מחקר בלבד)‬
‫בילדים ניתן לשקול ניתוחים בריאטריים החל מגיל כרונולוגי מעל ‪ ,13‬עם גיל עצמות ‪ 15‬בבנים ו‪ 13-‬בבנות‪,‬‬
‫עם ההתויות‪:‬‬
‫• ‪ + BMI ≥ 50 kg/m2‬סיבוכי השמנה קלים (לשקול כבר מ‪ BMI ≥ 45 kg/m2 -‬בעיקר מגיל ‪)16‬‬
‫• ‪ + BMI ≥ 40 kg/m2‬סימני השמנה קשים‬
‫התוויות נגד‪:‬‬
‫• מחלה ביפולרית קשה או לא מטופלת‬
‫• סכיזופרניה או פסיכוזה לא יציבה‬
‫• ‪ Bulimia Nervosa‬לא מטופלת‬
‫• התמכרות‪/‬צריכה מופרזת של אלכוהול‬
‫• סיכון ניתוחי גבוה מאוד‬
‫• תוחלת חיים מוגבלת בגלל תחלואת רקע קשה‬
‫• השמנה שניונית למצב אנדוקרינולוג לא מטופל‬
‫סוגי הניתוחים‬
‫‪– Restrictive Procedures .1‬‬
‫‪ – Adjustable Gastric Banding )1‬הניתוח נחשב יעיל בטווח הקצר והבינוני‪ ,‬עם זאת‬
‫הדיווחים בנוגע ליעילות והבטיחות של ניתוח זה בטווח הארוך (מעל ‪ 5‬שנות מעקב) הינם‬
‫שנויים במחלוקת‪ .‬כמו כן קיים אחוז ניכר של צורך בניתוחים חוזרים בשל כשלון בירידה‬
‫במשקל ‪ -‬על כן ניתוח זה פחות מתאים כפתרון ראשוני להשמנת יתר חולנית בהשוואה‬
‫לניתוחים אחרים‪.‬‬
‫‪ – Sleeve Gastrectomy )2‬מעבר להגבלת הנפח‪ ,‬קיימים שינויים הורמונליים בעקבות‬
‫הניתוח המסייעים לירידה במשקל‪ .‬עם זאת‪ ,‬עליה חוזרת במשקל לאחר הניתוח (מעל ‪10‬‬
‫ק"ג מהמשקל הנמוך ביותר שהושג) דווחה בהיארעות משתנה‪ ,‬עד ‪ 75.6%‬לאחר ‪ 6‬שנים!‬
‫‪– Malabsorptive Procedures .2‬‬
‫‪ – Gastric Bypass-en-Roux )1‬הניתוח היעיל ביותר לירידה במשקל‪ ,‬אך דורש התמקצעות‬
‫רבה יותר‪ .‬במקרים של ‪ GERD‬קשה‪ ,‬זהו טיפול הבחירה‪.‬‬
‫‪( Single Anastomosis Gastric Bypass )2‬ניתוח מיני‪-‬מעקף") – קל יותר לביצוע‪ ,‬הנתונים‬
‫בספרות כיום עוד מוגבלים‪.‬‬
‫‪ – Biliopancreatic diversion, with or without duodenal switch )3‬שיעור סיבוכים ותת‪-‬‬
‫תזונה גבוה‪.‬‬
‫שיעור הסיבוכים הקשורים בניתוחים בריאטריים הוא ‪ 10-17%‬ושיעור ביצוע ניתוחים חוזרים הוא ‪.7%‬‬
‫סיבוכים מוקדמים‪:‬‬
‫• דימום – הנפוץ ביותר‬
‫• דלף מהקיבה‪ ,‬המעי או קו הסיכות‬
‫• אירועים תרומבואמבוליים – ב‪ 1%-‬מהמנותחים‬
‫• חסימת מעי‬
‫• זיהום פצע הניתוח‬
‫• סיבוכים ריאתיים (דלקת ריאות‪ ,‬פנאומותורקס‪ ,‬תמט ריאה וכו')‬
‫• תמותה – ‪ 0.3%‬תוך ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫סיבוכים מאוחרים‪:‬‬
‫• היצרות באזור ההשקה – יותר בניתוחי המעקף‬
‫• כיב בהשקה בין הקיבה למעי הדק‬
‫• רפלוקס בין הקיבה לוושט – בחצי ממנותחי שרוול‬
‫• חסרים תזונתיים‬

‫‪45‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫שינויים במסת העצם‬ ‫•‬

‫תופעות לוואי ושינויים נלווים‬
‫• הקאות מרובות בחודשים שלאחר הניתוח – באם ההקאות ממושכות (‪ 2-3‬שבועות) עלול להיווצר‬
‫חסר בתיאמין ויש לתת תיאמין למניעה‪.‬‬
‫• ‪ – Dumping Syndrome‬תסמונת ההצפה – ‪ 40-76%‬מהמטופלים לאחר ‪ RYGB‬וב‪30%-‬‬
‫מהמטופלים לאחר ‪ ,Sleeve Gastrectomy‬עקב מעבר של סוכרים פשוטים עלול להיווצר תסמינים‪:‬‬
‫‪ o‬בשעה הראשונה לאחר הארוחה – סחרחורת‪ ,‬קצב לב מהיר‪ ,‬סומק בפנים ושלשול‬
‫‪ 1-3 o‬שעות לאחר הארוחה – סימפטומים הקשורים להיפוגליקמיה תגובתית וכוללים הזעה‪,‬‬
‫רעד‪ ,‬ירידה בריכוז‪ ,‬רעב‪ ,‬בלבול ועילפון‪.‬‬
‫מניעה – המנעות מצריכת סוכרים פשוטים ופחמימות עם ערך גליקמי גבוה‪ ,‬הפרדת שתיה מאכילת‬
‫מזון מוצק ב‪ 30-‬דקות לפחות ושילוב חלבונים‪ ,‬סיבים ופחמימות מורכבות‪.‬‬
‫• ‪ – Postprandial Hyperinsulinemic Hypoglycemia‬מופיעה לרב כשנה ומעלה לאחר הניתוח‪,‬‬
‫ולרב לאחר ניתוח מעקף קיבה‪ .‬המטופלים מתלוננים על תחושת עייפות‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬רצון לישון‪,‬‬
‫דפיקות לב לאחר האוכל‪ ,‬ובבדיקה תופיע היפוגליקמיה לאחר הארוחות‪.‬‬
‫• שלשולים כרוניים (‪ )8%‬וגזים מרובים – יותר ב‪ ,Biliopancreatic diversion -‬אך יכולים להופיע‬
‫בכל סוג ניתוח והאבחנה המבדלת רחבה‪ ,‬יש לטפל בהתאם‪.‬‬
‫• השפעה על הפוריות – מומלץ להמתין בין ‪ 12-18‬חודשים מהניתוח ועד כניסה להריון‪ .‬בנשים מומלץ‬
‫שימוש באמצעי מניעה לא פומיים‪ .‬הריון לאחר ניתוח בריאטרי הוא הריון בסיכון‪.‬‬
‫• שינויים במצב הנפשי – שיעור מקרי אובדנות מוגבר‪.‬‬
‫• אבנים בכיס המרה – הופעת אבני כיס מרה היא תופעה בעלת גורמי סיכון מתועדים – מין (נשים)‪,‬‬
‫גיל (>‪ ,)40‬השמנת יתר וירידה חדה במשקל‪.‬‬
‫עליה חוזרת במשקל או ירידה לא מספקת במשקל בשנה הראשונה‪ ,‬מוגדרת לרוב כירידה של פחות מ‪50%-‬‬
‫מעודף המשקל ההתחלתי‪ .‬ניתוחים רסטרקטיביים מועדים יותר לעליה חוזרת במשקל או לכישלון בירידה‬
‫במשקל בשנה הראשונה‪ .‬על מנת למקסם את תוצאות הניתוח נדרשים שינויים משמעותיים בהיבט התזונתי‪,‬‬
‫הרגשי וההתנהגותי‪.‬‬
‫ניתוח חוזר מומלץ במצבים של "כישלון" בירידת המשקל בטווח הרחוק‪ ,‬כפי שמוגדר‪:‬‬
‫• ירידה של פחות מ‪ 50%-‬מהמשקל העודף לאחר שנתיים‬
‫• הגעה למעל ‪ 30%‬יותר ממשקל הגוף האידאלי לפי ‪BMI‬‬
‫• ‪ BMI>35‬עם הישנות תחלואה נלווית‬
‫כמו כן‪ ,‬ניתוח חוזר מומלץ במצבים של כישלון כירורגי (הקאות ממושכות‪ ,‬קשיים ביכולת אכילה ושתיה‪,‬‬
‫‪ GERD‬קשה וכו')‪.‬‬
‫ניתוחים חוזרים נקשרים עם סיבוכים רבים יותר מאשר ניתוח ראשוני וגם הירידה במשקל בעקבותיהם‬
‫לרוב תהיה נמוכה יותר‪.‬‬
‫בדיקות מקדימות לביצוע ניתוח בריאטרי‬
‫‪ .1‬סיכום מידע רפואי מהרופא המטפל ומרופאים מומחים מתאימים למחלות הרקע (קרדיולוג וכו')‪.‬‬
‫‪ US .2‬בטן עליונה בשאלה של אבנים בכיס המרה‪ ,‬גודל ומרקם הכבד‪.‬‬
‫‪ .3‬צילום ושט‪-‬קיבה‪-‬תריסריון ובמקרים מסוימים גם גסטרוסקופיה (גסטרוסקופיה בעיקר במטופלים‬
‫עם תסמיני מערכת העיכול כמו צרבת או אנמיה מחסר ברזל‪ ,‬חשד לשחמת הכבד‪ ,‬מטופלים עם‬
‫‪ H.Pylori‬שלא עבר אירדיקציה‪ ,‬במטופלים לאחר ניתוח טבעת או שמיועדים לניתוח שלאחריו‬
‫הקיבה לא תהיה נגישה אנדוסקופית כמו מעקף)‪.‬‬
‫‪ .4‬בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫רמות ברזל‪ ,‬פריטין‬ ‫סוכר בצום‪HbA1c ,‬‬ ‫‪CBC‬‬
‫וטרנספרין‬ ‫‪TSH‬‬ ‫תפקודי קרישה‬
‫איסוף שתן ל‪24-‬‬ ‫‪PTH‬‬ ‫תפקודי כליות‬
‫לקורטיזול‬ ‫שעות‬ ‫‪Vitamin D, B12,‬‬ ‫תפקודי כבד‬
‫חופשי‬ ‫‪Folic Acid‬‬ ‫פרופיל שומנים‬
‫‪ .5‬אק"ג‬
‫‪ .6‬צילום חזה‬
‫‪ .7‬מכתב מדיאטנית הכולל תיעוד של לפחות ‪ 3‬פגישות הערכה והכנה לקראת הניתוח‪.‬‬

‫‪46‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מצבים מיוחדים‬
‫• ‪ TSH‬או ‪ PTH‬מוגברים – ייעוץ אנדוקרינולוג‬
‫• מטופלים עם מחלה ריאתית‪ ,‬אסתמה או עישון כבד – בדיקת תפקודי ריאות‬
‫• מטופל‪/‬ת מעל גיל ‪ + 40‬בעיה לבבית ו‪/‬או סוכרת – הערכת קרדיולוג כולל אקו לב‬
‫• בנוכחות מחלה פסיכיאטרית המטופלת בתרופות – הערכה פסיכיאטרית‬
‫• בתוצאה מוגברת של איסוף שתן לקורטיזול – מבחן דיכוי דקסמתאזון‬
‫הנחיות תזונתיות‬
‫• מומלץ לבצע דיאטה דלת קלוריות ודלת פחמימות למשך ‪ 3‬שבועות טרום הניתוח במקביל לנטילת‬
‫מולטי ויטמין ומינראל‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש להמליץ על תוספים נוספים על מנת לתקן חסרים תזונתיים‬
‫במידה וקיימים על פי בדיקות הדם הטרום ניתוחיות‪.‬‬
‫• השלב הראשוני של התזונה לאחר הניתוח מבוסס על הדיאטה הרב שלבית‪ .‬שלב זה נמשך חודש עד‬
‫חודשיים לאחר הניתוח ובו ישנה התקדמות הדרגתית במרקמים‪.‬‬
‫• התדירות המומלצת לפגישות מעקב עם דיאטנית לאחר הניתוח הבריאטרי היא לפחות ‪ 6‬פגישות‬
‫בשנה הראשונה ו‪ 1-3 -‬פגישות בשנה החל מהשנה השניה והלאה‪.‬‬
‫• קיימות הנחיות ספציפיות לארוחות ולצריכת אבות המזון‪ .‬בנוסף‪ ,‬מומלץ להמנע מסוכרים פשוטים‪,‬‬
‫משקאות מוגזים ואלכוהול‪.‬‬
‫• נטילת תוספי ויטמינים ומינרלי – לכל החיים‪ ,‬בחודשים הראשונים לאחר הניתוח –‬
‫במציצה‪/‬לעיסה‪ .‬הדגש הוא על תוספי ברזל‪ ,‬סידן וויטמין ‪ .D‬דגשים נוספים במטופלים מסוימים‪:‬‬
‫‪ o‬במטופלים לאחר ניתוח מעקף – ויטמין ‪ B12‬תת‪-‬לשוני (ב‪ AFP-‬כתוב של המטופלים לאחר‬
‫כל ניתוח בריאטרי צריכים תוסף של ‪ 1‬מ"ג ליום)‪.‬‬
‫‪ o‬בניתוחי ‪ – BPD‬ויטמינים מסיסי שומן (‪.)ADEK‬‬
‫‪ o‬במטופלים עם הקאות מרובות וממושכות – תיאמין (ויטמין ‪)B1‬‬
‫מעקב‬
‫מיד לאחר הניתוח – מעקב ומניעת ‪ VTE‬באמצעים מכניים וטיפול בקלקסן לפחות ‪ 7‬ימים מהניתוח‬ ‫‪.1‬‬
‫בהעדר התווית נגד‪ .‬טרם הניתוח יש לפהסיק ת הטיפול ההורמונלי‪.‬‬
‫מעבדה‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ,CBC‬כימיה מלאה‪ ,‬גלוקוז‪ ,HbA1c ,‬פרופיל שומנים‪ ,‬ברזל טרנספרין‪ ,‬פריטין‪ ,‬חומצה פולית‪,‬‬
‫ויטמין ‪ ,B12‬ויטמין ‪ ,PTH ,ALP ,D‬הפרשת סידן בשתן ל‪ 24-‬שעות‪ ,‬תיאמין (בנוכחות גורמי סיכון‬
‫ו‪/‬או ממצאים קליניים)‪ .‬לאחר ניתוחי מעקף גם ויטמין ‪ ,A‬לאחר ‪ BPD‬גם ‪ E‬ו‪.K-‬‬
‫• אחת ל‪ 3-‬חודשים בשנה הראשונה‬
‫• אחת לחצי שנה בשנה השניה‬
‫• אחת לשנה החל מהשנה השלישית (ולכל החיים)‬
‫בדיקת כירורג – לפחות מפגש אחד בחודש הראשון לאחר הניתוח ומעקבים נוספים בחודשים ‪3,6,12‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ולאחר מכן אחת לשנה או אחת לחצי שנה לאחר ניתוחי מעקף‪.‬‬
‫מעקב תזונאי‪/‬ת – בשנה הראשונה במרכז בריאטרי ‪ 6‬מפגשים‪ ,‬בשנה השניה ‪ 1-3‬מפגשים‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ DEXA‬במטופלים בסיכון‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫מעקב אחר תחלואה נלווית – המשך ניטור איברי מטרה ותחלואה קרדיווסקולרית‬ ‫‪.6‬‬
‫שינוי והתאמת הטיפול התרופתי כולל שינויים הנגזרים מהניתוח עצמו ב‪ 6-8-‬השבועות הראשונים‬ ‫‪.7‬‬
‫לאחר הניתוח – החלפת תרופות בשחרור מושהה לשחרור מיידי‪ ,‬הימנעות מ‪,NSAIDs -‬‬
‫ביספוספונטים אורליים‪ ,‬שינוי תצורת התרופה לפי הצורך‪ ,‬מעקב ‪ INR‬הדוק ו‪ Anti-10a -‬ב‪-‬‬
‫‪ DOACs‬הרלוונטיים‪ ,‬התאמת מינון ‪ ,ACEi/ARB‬הימנעות ממשתנים‪ ,‬התאמת הטיפול לסוכרת‬
‫(להיזהר מהיפוגליקמיה)‪ .‬לציין כי גם טרם הניתוח נדרשת התאמה בטיפול התרופתי לסוכרת ובפרט‬
‫באינסולין‪.‬‬
‫לא מפסיקים טיפול בסטטינים (בהמשך ניתן לשקול להפחית מינון לפי רמת ‪.)LDL‬‬
‫מעקב אחר המצב הנפשי‬ ‫‪.8‬‬
‫הפרעות במערכת העיכול הקשורות לניתוחים בריאטריים‬
‫• ניתוח מעקף משפר את תסמיני ‪ ,GERD‬לעומת מנותחי שרוול‪ ,‬שכמחצית מהם ייסבלו מתסמיני‬
‫‪ ,Reflux‬ומנותחי טבעת מתכווננת‪ .‬על כן במטופלים הסובלים מ‪ GERD -‬או בקע סרעפתי‬
‫מלכתחילה יש להעדיף ניתוחי מעקף‪.‬‬

‫‪47‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪ Marginal Ulcer‬הוא סיבוך בניתוח מעקף קיבה בו מתפתח כיב ‪ 2-3‬ס"מ מסביב להשקה‪ .‬על כן‬
‫מומלץ לשקול בדיקה ל‪ H.Pylori -‬במטופלים המיועדים לניתוח מעקף בשביל הקשר בין החיידק‬
‫להיווצרות ‪ .Marginal Ulcer‬כאשר ידוע על החיידק יש לטפל בו לפני הניתוח‪.‬‬
‫לאור הנ"ל – מומלץ לתת טיפול מניעתי ב‪ PPI -‬לאחר הניתוח‪ ,‬הן בניתוחי שרוול והן בניתוחי מעקף קיבה‪,‬‬
‫למשך ‪ 3‬חודשים לפחות‪ .‬במעשנים ובפרט לאחר ניתוח מעקף קיבה ניתן לשקול שימוש ממושך ביותר‪.‬‬

‫‪48‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קרדיולוגיה‬
‫‪Ischemic Heart Disease‬‬
‫אזורי אספקת הדם לפי העורקים הכליליים‬
‫עליה ימין‬ ‫חדר ימין‬ ‫‪Interventricular Septum‬‬ ‫חדר שמאל‬ ‫עליה שמאל‬
‫)‪Left Anterior Descending (LAD‬‬
‫)‪Posterior Descending (Interventricular, PDA‬‬
‫‪Right Coronary‬‬ ‫‪Left Circumflex‬‬
‫‪Right‬‬ ‫‪Left Marginal‬‬
‫‪Marginal‬‬
‫)‪(+Apex‬‬

‫‪Left Main (Coronary) Artery = LAD + Left Circumflex‬‬

‫‪Right Coronary = PDA + Right Marginal‬‬
‫חיבורים ‪( Left Circumflex / Diagonal Branch of LAD – I, aVL, V5-V6‬חיבורים לטרליים)‬
‫חיבורים ‪ – LAD – V1-V4‬חיבורים ספטלים (‪ )V1-V2‬וקדמיים (‪)V3-V4‬‬
‫חיבורים ‪( Right Coronary / Left Circumflex – II, III, aVF‬חיבורים תחתונים)‬
‫גורמים למחלת לב איסכמית‬
‫אספקת דם מוגבלת יחסית לדרישה‬ ‫היצרות חלל העורקים‬
‫)‪Severe LVH (Aortic Stenosis, HOCM‬‬ ‫‪Atherosclerosis‬‬
‫)‪Hypoxemia (Severe Anemia, CO Intoxication‬‬ ‫)‪Printzmetal's Angina (Spasm‬‬
‫תרומבוס עורקי‬
‫תסחיף קורונרי‬
‫‪Aortitis‬‬
‫גורמי סיכון למחלת לב איסכמית‬
‫• רקע משפחתי של ‪ MI‬או מוות פתאומי בקרוב משפחה דרגה ראשונה מתחת לגיל ‪ .60‬בהתייחסות‬
‫ל‪ :ACS-‬בגברים מתחת לגיל ‪ 55‬ולנשים מתחת לגיל ‪.65‬‬
‫• סוכרת‬
‫• יתר לחץ דם ≥ ‪140/90 mmHg‬‬
‫• יתר כולסטרול בדם ‪Total Cholesterol > 240 mg/dL -‬‬
‫• עישון בהווה‬
‫• אי ספיקת כליות כרונית‬

‫‪Cardiovascular Disease Equivalent = Cerebrovascular Disease, Peripheral Vascular Disease‬‬

‫כאבים בחזה‬
‫גורמי סיכון לכאב חריף ממקור קרדיווסקולרי‬
‫‪ o‬גיל ≥ ‪ 55‬בגברים‪ 65 ≥ ,‬בנשים‬
‫‪ o‬מחלה קרדיווסקולרית‪/‬צרברווסקולרית ידועה‬
‫‪ o‬הכאב לא מופק בלחיצה‬
‫‪ o‬הכאב מוחמר במאמץ‬
‫‪ o‬המטופל משער כי מקור הכאב לבבי‬
‫הסיכון עולה עם הניקוד החל מ‪ ,2-‬אך הערך המנבא המשמעותי ביותר הוא בניקוד ‪.4-5‬‬
‫עוד באבחנה המבדלת של כאבים בחזה‬
‫• סיבות דחופות‬
‫‪ o‬תסחיף ריאתי (הסיבה השכיחה ביותר לכאב פלאוריטי) לחשוד במיוחד בטכיקרדיה וטכיפנאה‪,‬‬
‫דיספנאה‪.‬‬

‫‪49‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מפרצת אבי העורקים (הרב המוחלט של המקרים – מפרצת פרוקסימלית) – כאב חריף וחמור בחזה‬ ‫‪o‬‬
‫או בין השכמות‪ .‬מקסימלי בעצמה מההתחלה‪ ,‬בעל אופי קורע‪ .‬כאן עלול להקרין בנוסף לגב התחתון‬
‫ולרגליים (בניגוד ל‪ .)MI-‬בבדיקה גופנית יש לשים לב לדפקים פריפריים‪ ,‬לחץ דם נמוך ו‪Pulse -‬‬
‫‪ Pressure‬גבוה‪.‬‬
‫‪ – Pericarditis‬הפניה למיון‪ ,‬במידה ויש תסמיני טמפונדה יש לאשפז‪ .‬הטיפול‪ NSAIDS :‬ו‪/‬או‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .Colchicine‬במקרים מסוימים‪ :‬פרדניזון‪ .‬יש להמנע מאנטיקואגולנטים ולהגביל את הפעילות עד‬
‫רזולוצית התסמינים‪.‬‬
‫ממצאים אפשריים באק"ג‪:‬‬
‫‪ o‬עליות ‪ ST‬קעורות בחיבורים רבים‪ ,‬כולל גפיים‪ .‬צניחת ‪ ST‬ב‪.aVR -‬‬
‫‪ o‬צניחת מקטע ‪ PR‬בחיבורים רבים עם עליית ‪ PR‬ב‪.aVR -‬‬
‫‪ Downsloping – Spodick Sign o‬של מקטע ‪ T-P‬בחלק מהחיבורים‪.‬‬
‫‪Myocarditis‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Pneumothorax‬יכול להופיע באופן ספונטני במעשנים‪ ,‬רזים וגבוהים‪ ,‬בעלי סיפור משפחתי או‬ ‫‪o‬‬
‫תסמונת מרפן‪ .‬סיבות נוספות – טראומטיות‪ ,‬יאטרוגניות‪ .‬מצב חירום – ‪!Tension‬‬
‫‪Variant Angina‬‬ ‫‪o‬‬
‫)‪Takotsubo Syndrome (Apical Ballooning Syndrome‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Esophageal / Gastric Perforation‬‬ ‫‪o‬‬
‫סיבות לא‪-‬דחופות‬ ‫•‬
‫‪ o‬מקור שריר‪-‬שלד (רב המקרים בקהילה)‪ ,‬למשל ‪Idiopathic – Tietze Syndrome‬‬
‫‪Chondropathy‬‬
‫‪Herpes Zoster o‬‬
‫‪ Pleurodynia o‬כתוצאה מפנאומוניה או כממצא שפיר מבודד‬
‫‪ o‬סיבות גסטרואינטסטינליות – ‪,Pancreatitis ,Peptic Ulcer ,GERD/Dyspepsia‬‬
‫‪Cholecystitis‬‬
‫‪ o‬סומטיזציה של דיכאון‪ ,‬חרדה‬

‫)‪Stable Angina Pectoris (Transient Myocardial Ischemia‬‬

‫אופי הכאבים – קרשנדו דה‪-‬קרשנדו במשך ‪ 2-5‬דקות בד"כ במאמץ‪ ,‬הקרנה לכתפיים ולזרועות‪ ,‬הקלה‬
‫במנוחה‪ .‬בזמן הכאב תתכנה אוושות שתעלמנה לאחר מכן‪ – ECG .‬ייתכנו שינויי מקטע ‪ ST‬וגלי בזמן‬
‫התלונות‪ ,‬שיחלפו לאחר מכן‪.‬‬
‫הערכת תלונות של כאבים אנגינוטיים בחזה‬
‫השלב הראשון הוא הערכת ה‪ Pre-test Probability -‬למחלת לב‪-‬איסכמית‪ ,‬לפי גיל המטופל ואופי התלונות‬
‫האנגינוטיות‪:‬‬
‫‪ .1‬סוג כאב ואורך אופייניים –‬
‫א‪ .‬תלונות שמגבירות את הסבירות ל‪ – MI-‬תחושת לחץ‪/‬כובד‪ ,‬ליווי בהזעה מוגברת‪.‬‬
‫ב‪ .‬תלונות שמפחיתות את הסבירות ל‪ – MI -‬כאב פלאוריטי‪ ,‬תנוחתי‪ ,‬מופק במישוש‪.‬‬
‫‪ .1‬מופיע בעקבות מאמץ‪/‬לחץ רגשי‬
‫‪ .2‬מוקל במנחה או על ידי ניטרוגליצרין‬
‫‪ 3 – Definite/Classic Angina‬מאפיינים‬
‫‪ 2 – Probable/Atypical Angina‬מאפיינים‬
‫‪ 0-1 – Non-anginal/Non-ischemic Chest Pain‬מאפיינים‬

‫‪ Pre-test Probability‬גבוה ל‪ – Stable Angina -‬ניתן להתקדם עם מיפוי או אקו לב במאמץ‪ .‬המבחן‬
‫הדפניטיבי הוא מבחן פולשני ‪ ± Coronary Arteriography‬צנתור – מטופלים עם חשד גבוה למחלת לב‬
‫איסכמית או לחוסר תפקוד חדר שמאל לפי קליניקה או מבחנים לא פולשניים‪.‬‬

‫‪50‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Pre-test Probability‬בינוני – ל‪ – Stable Angina -‬קביעת בדיקת הבחירה‪:‬‬

‫• מבחן מאמץ ארגומטריה (‪ – )Treadmill‬עבור מטופלים שמסוגלים לבצע מאמץ וללא שינויים‬
‫באק"ג‪.‬‬
‫‪ o‬בשליש מהמקרים הם ‪.False Positive/Negative‬‬
‫‪ o‬הרגישות היא רק ‪ 75%‬ולכן הבדיקה לא שוללת מחלה קורונרית‪ ,‬אבל מורידה סבירות ל‪-‬‬
‫‪ Triple Vessle‬או של ה‪.Left Main -‬‬
‫‪ o‬העדר עליה או ירידה בדופק‪/‬לחץ הדם מהווים סמן פרוגנוסטי רע וחשד לחוסר תפקוד‬
‫גלובלי של חדר שמאל‪.‬‬
‫‪ o‬בגבר מעל גיל ‪ 50‬עם כאבים בחזה במבחן מאמץ – הסבירות למחלת לב איסכמית היא ‪.98%‬‬
‫‪ o‬התווית נגד למבחן ארגומטריה (‪ – )Treadmill‬מוחלטות‪ :‬מחלת לב לא יציבה או הפרעות‬
‫קצב לא נשלטות עם קיפוח המודינמי‪ ,‬דיסקציה של האאורטה‪Aortic Stenosis ,‬‬
‫סימפטומטי‪ ,‬דלקת (אנדו‪/‬מיו‪/‬פריקרדיטיס)‪.DVT ,PE ,‬‬
‫יחסיות‪ :‬חסימה ידועה של ה‪,Moderate-Severe Aortic Stenosis ,Left Main -‬‬
‫טכיאריתמיות עם קצב חדר לא נשלט‪ HOCM ,High Degree AV Block ,‬עם ‪Severe‬‬
‫‪ TIA/CVA ,Resting Gradient‬לאחרונה‪ ,‬יתר לחץ דם לא נשלט‪ ,‬בעיה רפואית אחרת לא‬
‫יציבה כמו אנמיה חמורה‪ ,‬הפרעות אלקטרוליטריות‪.‬‬
‫חלק מהפרעות הנ"ל בקצב הלב (הפרעות קצב) או בלחץ דם (עליה או ירידה קיצונית)‬
‫מהווים אינדיקציה לסיום מבחן המאמץ בטרם עת‪.‬‬
‫‪ o‬יש להפסיק ‪ 48 β-Blockers‬שעות לפני הבדיקה‪.‬‬
‫המבחן מופסק בהופעת‪:‬‬
‫• כאבים בחזה‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬עייפות קשה‬
‫• צניחות ‪ ST‬מעל ‪ 2‬מ"מ‪ ,‬טכיקרדיה חדרית או הפרעות קצב משמעותיות אחרות‬
‫• ירידה בלחץ הדם הסיסטולי מעל ‪ 10‬ממ"כ או עליה קיצונית שלו‪.‬‬
‫מבחן חיובי – צניחות ‪ 1 > ST‬מ"מ (הוריזונטלי או דאון‪-‬סלופינג‪ ,‬במשך > ‪ 0.08‬שניות‪.‬‬
‫מבחן שלילי – ללא סימני איסכמיה למרות הגעה ל‪ 85%-‬מדופק המטרה (הדופק המירבי‪,‬‬
‫‪ .)220 – Age‬כשהמטופל השיג ‪ METS 10‬ומעלה הפרוגנוזה מעולה ואין צורך במבחנים‬
‫נוספים‪.‬‬
‫מבחן לא ‪-‬אבחנתי – כאשר לא מגיעים לדופק המטרה‪.‬‬
‫ממצאים מדאיגים במבחן מאמץ (פרוגנוזה רעה‪ ,‬סבירות למחלה רב כלית)‬
‫• הופעת תעוקה‬
‫• צניחות ‪ ST‬משמעותיות‪ ,‬במיוחד אם נמשכות מעל ‪ 8‬דקות מסיום המאמץ‬
‫• ‪ Horizontal/Downward Slopping ST Depression‬מעל ‪ 1‬מ"מ‬
‫• צניחות ‪ ST‬בחיבורים רבים‬
‫• צניחות ‪ ST‬שמופיעות מוקדם‬
‫• תגובה היפוטנסיבית במאמצים קלים יחסית‬
‫• תגובת קצב לב לא מתאימה למאמץ (כולל התאוששות איטית‪ ,‬הופעת ‪ VPBs‬בזמן‬
‫התאוששות)‪.‬‬

‫שינויי ‪ ST‬שאינם מדאיגים – ‪ J-Point Only Depression‬פחות מ‪ 1-‬מ"מ‬

‫שינויי ‪ ST‬לא חד משמעיים – ‪Upsloping ST Segment Depression‬‬

‫פירוש התוצאות‪:‬‬
‫‪ – 0 – Angina Index‬ללא תלונות אנגינוטיות‪ – 1 ,‬אנגינה טיפוסית‪ -2 ,‬אנגינה הגורמת‬
‫להפסקת הבדיקה‬
‫– )‪Duke Treadmill Score = Exercise Duration (min) – 5 X ST deviation (mm‬‬
‫‪4 X Angina Index‬‬
‫‪ – Duke Score ≥ 5‬סיכון נמוך‬
‫‪ – Duke Score – -10-4‬סיכון בינוני (‪)Intermediate‬‬
‫‪ – Duke Score ≤ -11‬סיכון גבוה‬

‫‪51‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• מיפוי לב במאמץ (עם תליום‪/‬טכנציום ‪ SPECT‬או ‪ – )PET‬בודק את התפקוד והפרפוזיה ללב‬

‫במנוחה ובמאמץ‪ ,‬כלומר נוכחות מחלת לב איסכמית באמצעות יצירת איסכמיה אזורית‪.‬‬
‫✓ הוא מספק מידע על ההיקף‪ ,‬החומרה והמיקום של האיזור האיסכמי‬
‫✓ מעלה את הרגישות והסגוליות של מבחן מאמץ רגיל‬
‫✓ מספק מידע לגבי הממדים‪ ,‬הנפח ותפקוד חדר שמאל‬
‫מיפוי לב מאמץ מתאים עבור מטופלים שמסוגלים לבצע מאמץ‪ ,‬אך עם אחת הבעיות‪:‬‬
‫‪ o‬תבנית אק"ג של ‪LBBB‬‬
‫‪ o‬קיצוב חדרי או הפרעות בכיווץ חדר שמאל‬
‫‪ o‬ממצאים נוספים באק"ג‪:‬‬
‫▪ ‪Ventricular Pre-excitation‬‬
‫▪ עליות ‪ 1 ≥ ST‬מ"מ באק"ג במנוחה‬
‫▪ ‪LVH‬‬
‫‪ o‬מטופלים בדיגוקסין‬
‫‪ o‬צנתור בעבר‬
‫ניתן להשתמש ב‪ –Vasodilator/Dobutamine -‬עבור מטופלים שלא מסוגלים לבצע מאמץ‪ ,‬או‬
‫שקיים חוסר שיתוף פעולה או שמתקיימים התנאים הנ"ל במיפוי לב רגיל (אק"ג אבנורמלי)‪.‬‬
‫‪ Vasodilators‬הם האופציה הפרמקולוגית העדיפה‪.‬‬
‫ה‪ Dobutamine -‬מדמה מאמץ עקב היותו יונוטרופי וכרונוטרופי‪ ,‬יבוצע אם יש התוויות נגד ל‪-‬‬
‫‪.)Adenosine/Dipyridamole( Vasodilator‬‬
‫‪ o‬התוויות נגד ל‪Sick ,Hypotension ,Bronchospastic Airway Disease :Vasodilators -‬‬
‫‪ ,High Degree AV Block ,Sinus Syndrome‬טיפול ב‪( Oral Dipyridamole -‬למשל‬
‫אדנוזין)‪ .‬יש להפסיק תיאופילין ‪ 48‬שעות לפני וצריכת קפאין ‪ 12‬שעות לפני הבדיקה‪.‬‬
‫‪ o‬התוויות נגד ל‪ :Dobutamine -‬הפרעות קצב חדריות‪ MI ,‬ב‪ 3-‬הימים האחרונים‪Unstable ,‬‬
‫‪ ,Angina‬חסימה המודינמית משמעותית של מוצא חדר שמאל‪ ,‬דיסקציה של האאורטה או‬
‫יתר לחץ דם חמור‪.‬‬
‫‪ – PET‬לבדיקה זו יש יכולת כימות אבסולוטית של זרימת הדם ללב‪ .‬הבדיקה רגישה ומדויק יותר‪,‬‬
‫אך פחות נגישה‪ .‬מתאימה במיוחד למטופלים בהם יש הפרעה נרחבת בתפקוד חדרי וצורך בהערכת‬
‫‪ ,Myocardial Viability‬או אם קיימות התוויות נגד ל‪ Vasodilators -‬ול‪.Dobutamine -‬‬
‫• אקו לב במאמץ – התוויות‪ :‬אם רוצים להעריך רק את התפקוד הלבבי ותנועתיות החדר (האם ישנם‬
‫אזורים שהתכווצותם לא יעילה לפני או אחרי מאמץ) או אם האק"ג הבסיסי לא תקין (ראה לעיל)‪.‬‬
‫במטופלים שלא מסוגלים לבצע מאמץ ניתן לעשות ‪ ,Dobutamine Echocardiography‬בהעדר‬
‫התווית נגד‪ .‬ירידה חולפת בהתכווצות דופן במהלך מבחן אקו לב במאמץ מעידה על איסכמיה‬
‫מיוקרדיאלית‪.‬‬
‫• אפשרויות נוספות שפחות בשימוש – ‪( Stress Cardiac MRI‬אנטומיה‪ ,‬תפקוד‪ ,‬פרפוזיה)‪,‬‬
‫‪ ,CCTA( Coronary CT Angiography‬בודק אנטומיה‪ ,‬מדויק יותר)‪ .‬בצעירים עדיף ‪ CMR‬בשל‬
‫הקרינה המועטה‪ .‬ל‪ CCTA -‬יש את הרגישות והסגוליות הגבוהות ביותר מבין הבדיקות הלא‬
‫פולשניות – זו הבדיקה הטובה ביותר לשלול ‪ IHD‬או לאבחן אותה‪.‬‬
‫בדיקות אלו מומלצות עבור חולים עם אנומליות בעורקים הקורונרים – מולדים או נרכשים או‬
‫מטופלים לאחר ניתוח מעקפים‪.‬‬
‫• במטופלים עם אירועים חוזרים – לשקול ‪.Coronary Angiography‬‬
‫‪ Pre-test Probability‬נמוך – אין המלצה למבחן מאמץ‪.‬‬
‫ביצוע מבחן מאמץ במטופלים אסימפטומטיים‬
‫יכול היות יעיל באוכלוסיות הבאות‪:‬‬
‫• גברים מעל גיל ‪ 45‬עם גורמי סיכון (ככל שרבים יותר‪ ,‬ה‪ Pre-test Probability -‬עולה)‬
‫• חולי סוכרת בנוכחות לפחות גורם סיכון נוסף‪:‬‬
‫‪ o‬גיל > ‪35‬‬
‫‪ o‬משך מחלה מעל ‪ 10‬שנים בסוכרת סוג ‪ 2‬או מעל ‪ 15‬שנה בסוכרת סוג ‪1‬‬
‫‪ o‬סיבוכים מיקרווסקולריים (רטינופתיה‪ ,‬נפרופתיה או נוירופתיה אוטונומית‬
‫באוכלוסיות אלו מומלץ לבצע מבחן מאמץ לפני ביצוע פעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה‪.‬‬

‫‪52‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Myocardial Infarction‬‬
‫הגדרה – עליית מרקרים לבביים בצורה משמעותית‪ ,‬ובנוסף אחד לפחות מהבאים‪:‬‬
‫‪ o‬סימני איסכמיה‬
‫‪ o‬שינויים משמעותיים במקטע ‪ ST‬או בגל ‪T‬‬
‫‪ LBBB o‬חדש‬
‫‪ o‬הופעת גלי ‪ Q‬פתולוגיים‬
‫‪ o‬עדות הדמייתית לאבדן חיות של ‪ Myocardium‬או הפרעה אזורית בתפקוד הלב‬
‫‪ o‬עדות לקריש דם תוך עורקי בעורקים הכליליים‬
‫קליניקה‪ :‬הכאב הוא עמוק‪ ,‬וויסצרלי‪ .‬כאב כבד‪ ,‬לוחץ‪ ,‬מרסק\ דוקר או שורף במרכז החזה‪ ,‬אפיגרסטריום‪,‬‬
‫עשוי להקרין לזרוע‪/‬בטן‪/‬גב‪/‬צוואר‪/‬לסת או איזור אוקסיפיטלי‪ ,‬אך לא מתחת לגובה הטבור‪ .‬מלווה בתחושת‬
‫חולשה‪ ,‬הזעה‪ ,‬עייפות‪ ,‬בחילה‪ ,‬חרדה‪ .‬כמו כן עלולים להיות חיוורון‪ ,‬גפיים קרות‪ .‬הזעה היא הגורם המנבא‬
‫המשמעותי ביותר (במחקר אחר – הקרנה לשתי הזרועות‪ ,‬אירוע דומה ל‪ MI-‬בעבר או שינויים בכאב ביממה‬
‫האחרונה)‪ ,‬ורגישות מקומית בקיר החזה היא הגורם שמוריד את הסבירות ל‪ MI -‬בצורה הרבה ביותר‪ ,‬במחק‬
‫‪ 25%‬מהמטופלים עם איסכמיה בקיר קדמי מופיעים עם תסמינים סימפתטים (טכיקרדיה‪ ,‬יל"ד)‪.‬‬
‫‪ 50%‬מהמטופלים עם איסכמיה בקיר תחתון מגיעים עם תסמינים פארא‪-‬סימפתטים (ברדיקרדיה ‪ ,‬לחץ דם‬
‫נמוך)‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית עלולים להיות סימני ‪Mitral ,)Hypotension, S3, Rales( Pump Heart Failure‬‬
‫‪ Regurgitation‬חדש או מחמיר‪.‬‬
‫• ב‪ MI-‬בקיר תחתון ‪ 3 Degree AV Block‬נוטה להיות זמני ולחלוף עצמוני‪ ,‬בעוד שבקיר קדמי –‬
‫‪rd‬‬

‫נוטה להיות קבוע ולדרוש השתלת קוצב לב‪.‬‬

‫טיפול‬
‫במטופלים ללא התוויות נגד מומלץ להתחיל ‪ Nitrates‬ו‪ β-Blockers -‬בשלב מוקדם (הנחיות ‪)ESC 2020‬‬
‫אינדיקציות לצנתור דחוף‬
‫‪ .1‬אינדיקציות בהולות‪ ,‬ללא קשר לאק"ג‪ ,‬טרופונין והערכה מקדימה – מטופלים בשוק קרדיוגני (דופק‬
‫מעל ‪ 100‬לדקה ולחץ דם סיסטולי פחות מ‪ 100-‬ממ"כ)‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב לא יציבה (בצקת ריאות)‪,‬‬
‫תעוקת חזה מתמשכת במנוחה על אף טיפול אינטנסיבי‪ ,‬אי יציבות המודינמית עקב סיבוך כמו אי‬
‫ספיקת מסתם מיטרלי‪ ,Acute VSD ,‬הפרעות קצב חדריות לא נשלטות‪.‬‬
‫‪STEMI .2‬‬
‫‪ NSTEMI .3‬או ‪ – Unstable Angina‬תוך ‪ 24‬שעות לפי ‪TIMI Score > – TIMI/GRACE SCORE‬‬
‫‪ 2‬או ‪ ,GRACE Score > 140‬בסיכון גבוה במיוחד – תוך פחות משעתיים (סיבוכים‪ ,‬הפרעות קצב‪,‬‬
‫חוסר יציבות המודינמית)‪.‬‬
‫‪:STEMI Equivalent .4‬‬
‫‪– STEMI Equivalent .5‬‬
‫‪ – De Winter T Waves o‬צניחת מקטע ‪ ST‬בחבורים קדמיים עם ‪ T‬גבוהים ( ‪Upsloping‬‬
‫‪ )ST‬וב‪ aVR -‬עליית ‪ – ST‬יכול לכוון לחסימה ב‪.Proximal LAD -‬‬
‫עלית ‪ ST‬ב‪ aVR -‬וצניחת מקטע ‪ ST‬ב‪ 7-‬חיבורים ומעלה מחשידה למחלה נרחבת – ‪Left‬‬
‫‪.Main/Proximal LAD/3 Vessels Disease‬‬
‫‪ – Wellen Syndrome o‬היפוך גלי ‪ T‬או גלי ‪ T‬ביפאזיים ב‪ – V1-V3 -‬יכול לכוון לחסימה‬
‫קריטית ב‪ Proximal LAD -‬שדורשת התערבות בהקדם (צנתור ולא ‪.)!Stress Test‬‬
‫‪ LBBB o‬חדש עם סימפטומים או שינויים ב‪ – LBBB -‬קריטריוני ‪ – Sgarbossa‬עלית ‪ST‬‬
‫של ‪ 1 mm‬בחיבור עם ‪ QRS‬חיובי‪ ,‬צניחת ‪ ST‬של ‪ 1 mm‬בחיבור ‪ V1-V3‬או עליה של ‪5 mm‬‬
‫בחיבור עם ‪ QRS‬שלילי‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש להתייחס לחשד הקליני‪ ,‬ובמידה וגבוה – להתייחס‬
‫כמו אל ‪!STEMI‬‬
‫מאפיינים תקינים של ‪ QS ,QRS> 0.12sec :LBBB -‬או ‪ rS‬ב‪ ,V1 -‬גלי ‪ R‬מונופאזיים ב‪-‬‬
‫‪ Appropriate Disconcordance ,I, aVL‬של מקטע ‪ – ST‬בחיבורים עם ‪ QR‬או ‪ – rS‬עלית‬
‫‪ ,ST‬בחיבורים עם גל ‪ R‬מונופאזי גדול – צניחת ‪ Sgarbossa's Rules .ST‬ל‪( MI -‬פורטו‬
‫לעיל)‪.‬‬

‫‪53‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Unstable Angina / Non-ST Elevation MI‬‬

‫ב‪ NSTEMI -‬טרופונין מוגבר‪ ,‬לעומת ‪( Unstable Angina‬תקין)‪.‬‬

‫הסיבה העיקרית היא רובד טרשתי לא יציב‪ .‬הקליניקה היא כאבים חמורים בחזה‪ ,‬בד"כ באזור סאב‪-‬סטרנלי‬
‫עם הקרנה לזרוע‪/‬כתף שמאל או ללסת‪ ,‬ובנוסף לפחות ‪ 1‬מתוך המאפיינים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬הכאב מופיע במנוחה או במאמץ מינימלי ונמשך לפחות ‪ 10‬דקות‪.‬‬
‫‪ .2‬החל לאחרונה ולא לתקופה ארוכה (בד"כ שבועיים אחרונים)‪.‬‬
‫‪ .3‬תבנית קרשנדו – כל אפיזודה מחמירה או שנהיית תכופה יותר‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬סימנים לא טיפוסיים שיכולים להיות במקום כאבים בחזה הם בחילה‪ ,‬דיספניאה‪ ,‬אי נוחות‬
‫אפיגסטרית‪/‬חולשה – יותר בנשים‪ ,‬קשישים או חולי סוכרת‪.‬‬
‫באק"ג – רק בשליש מהמקרים נראה צניחת ‪( ST‬המוגדרת ≥ ‪ , )0.5 mm‬אך לרב נראה שינויי ‪ – T‬לא‬
‫ספציפיים או ספציפיים (היפוך חדש של גל ‪ .)0.3 mV > T‬גם עליות לא עקביות או חולפות במקטע ‪0.5 ≥ ST‬‬
‫‪ mm‬למשך פחות מ‪ 20-‬דקות נכללות בהגדרה‪ .‬כמו כן‪ ,‬ייתכנו הופעת גלי ‪ Q‬פתולוגיים‪:‬‬
‫בחיבורים ‪ :V2-V3‬גל ‪ 0.02 ≥ Q‬שניות או קומפלקס ‪QS‬‬
‫בשני חיבורים עוקבים אחרים‪ :‬גל ‪ 0.03 ≥ Q‬שניות ובעומק ≥ ‪.0.1 mV‬‬

‫‪ – TIMI Risk Score‬להערכה של המטופלים שירוויחו מצנתור מוקדם ב‪NSTEMI/Unstable Angina -‬‬
‫(תוך ‪ 24‬שעות)‬
‫• לפחות שני אירועי ‪ Angina‬ב‪ 24-‬השעות‬ ‫• גיל ≥ ‪65‬‬
‫לפני הפניה‬ ‫• נוכחות לפחות ‪ 3‬גורמי סיכון למחלה‬
‫• עליה במרקרים‬ ‫קרדיווסקולרית‬
‫• שימוש באספירין ב‪ 7-‬הימים האחרונים‬ ‫• ידוע על היצרות קורונרית ≥ ‪50%‬‬
‫• סטיית מקטע ‪ ST‬בקבלה‬
‫‪ TIMI 0-2‬לא יפיקו תועלת מצנתור מוקדם‪ .‬במטופלים אלו (אם אק"ג תקין וטרופונין תקינים) ניתן לבצע‬
‫מבחן מאמץ‪ ,‬מיפוי או אקו לב במאמץ (תוך ‪ 72‬שעות)‪.‬‬
‫מטופלים שיפיקו תועלת מצנתור תוך ‪ 72‬שעות‬
‫‪ o‬צנתור בחצי השנה האחרונה‬ ‫‪ o‬חולי סוכרת‬
‫‪S/P CABG o‬‬ ‫‪ o‬אי‪-‬ספיקת כליות (‪)GFR < 60 mL/min‬‬
‫‪GRACE Score 109-140 o‬‬ ‫‪EF<40% o‬‬
‫‪Early Postinfarction Angina o‬‬

‫‪ST Elevation MI‬‬

‫התמותה היא ‪ 5%‬בשלב החריף‪ 15% ,‬תוך שנה – בזקנה התמותה גבוהה יותר‪ .‬רב מקרי התמותה החריפה‬
‫מחוץ לבית החולים הם עקב פרפור חדרים‪ ,‬לרב ב‪ 24-‬השעות הראשונות מתחילת התסמינים ורובם בשעה‬
‫הראשונה‪.‬‬
‫במחצית המקרים יהיה אירוע מקדים כמו פעילות גופנית‪ ,‬מחלה‪ ,‬סטרס נפשי – אך לא תהיה הקלה במנוחה‬
‫(בניגוד ל‪.)Stable Angina -‬‬
‫‪ STEMI‬נוטה להתרחש יותר בבוקר‪.‬‬
‫הגדרת עליית מקטע ‪ ST‬חדש בשני חיבורים עוקבים‪ ,‬בהעדר ‪ LVH‬או ‪:LBBB‬‬
‫• ‪ ≤ 0.2 mV – 2 mm‬בגברים מגיל ‪ 40‬ומעלה‬
‫בחיבורים ‪V2-V3‬‬ ‫• ‪ ≤ 0.25 mV – 2.5 mm‬בגברים מתחת לגיל ‪40‬‬
‫• ‪ ≤ 0.15 mV – 1.5 mm‬בנשים‬
‫• ‪ ≤ 0.1 mV – 1 mm‬בכל חיבור אחר‬

‫הגישה‪ :‬זימון ניידת טיפול נמרץ‪ ,‬גישה ורידית (לפחות ‪ ,)18G‬גישה ל‪ ,AED -‬אספירין ‪ 300‬מ"ג בלעיסה‬
‫(התווית נגד – אלרגיה או דימום פעיל כרגע)‪.‬‬
‫בנוסף‪:‬‬
‫• אם סטורציה < ‪ 90%‬יש לתת חמצן – ‪.2-4 LPM‬‬

‫‪54‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Spray Isoket‬במידה ולחץ הדם תקין (סיסטולי > ‪ 100‬ממ"כ)‪ ,‬אין חשד לאוטם החדר הימני או‬ ‫•‬
‫שימוש ב‪ PDE5i -‬ב‪ 36-‬השעות האחרונות‪.‬‬
‫יש להיזהר באוטם תחתון‪-‬אחורי‪ ,‬שעלול לערב את החדר הימני – מומלץ לבצע אק"ג אחורי במידה‬
‫ומתאפשר – חיבורים ‪ 4-6‬עוברים שמאלה ואחורה‪ .‬סימני אוטם של החדר הימני‪ :‬לחץ דם נמוך‪,‬‬
‫גודש ורידי צוואר‪ ,‬היעדר גודש ריאתי‪ .‬התווית נגד במטופלים ב‪ PDE5i -‬ב‪ 36-‬השעות האחרונות‪.‬‬
‫‪Morphine 2-3 mg‬‬ ‫•‬
‫‪IV Heparin 5000 u‬‬ ‫•‬
‫במידה ומדובר באוטם אחורי‪-‬ימני – לא ניתן ‪ ,Isoket‬כן ניתן נוזלים‪.‬‬ ‫•‬
‫המטרה היא – )‪ Door-To-Balloon 90 min (PCI‬או )‪Door-To-Needle 30 min (Fibrinolysis‬‬ ‫•‬
‫במטופלים שלא מתאפשר צנתור אצלם ובהעדר התווית נגד‪.‬‬
‫‪ PCI/Fibrinolysis‬הגיוניים עד ‪ 24‬שעות מהופעת התסמינים‪.‬‬
‫התוויות נגד לפיברינוליזיס‬
‫‪ o‬שבץ מוחי ב‪ 3-‬החודשים האחרונים‬ ‫‪ o‬לחץ דם סיסטולי מעל ‪180-200‬‬
‫‪ o‬טראומה‪/‬ניתוח‪/‬דימום משמעותיים‬ ‫ממ"כ או דיאסטולי מעל ‪100-110‬‬
‫ב‪ 2-4-‬שבועות האחרונים‬ ‫ממ"כ‬
‫‪ o‬עבר של דמם תוך מוחי‬ ‫‪ o‬הבדל לחצי דם בין הגפיים של מעל‬
‫‪ o‬הפרעות קרישת חסר‪ ,‬מדללי דם‬ ‫‪ 15‬ממ"כ‬
‫‪ o‬אישה בהריון‬ ‫מבנית‬ ‫מוחית‬ ‫‪ o‬מחלה‬
‫‪ o‬מחלה סיסטמית קשה (סרטן‬ ‫משמעותית‬ ‫חבלה‬ ‫של‬ ‫‪ o‬רקע‬
‫כליות‪/‬כבד‬ ‫מחלת‬ ‫מתקדם‪,‬‬ ‫החודשים‬ ‫‪3‬‬ ‫‪-‬‬‫ב‬ ‫בראש‪/‬פנים‬
‫מתקדמת)‬ ‫האחרונים‬

‫אבחנה מבדלת של צניחת מקטע ‪ ST‬ב‪V1-V3 -‬‬

‫‪Anteroseptal Ischemia‬‬
‫‪( Posterior MI‬במיוחד אם השינויים רציפרוקליים)‬
‫‪RBBB‬‬
‫‪Hypokalemia‬‬

‫אבחנה מבדלת של גלי ‪ T‬שליליים‬

‫‪High Left Ventricular Voltage‬‬ ‫מחלת לב כלילית‬
‫‪Pericarditis, myocarditis‬‬ ‫לחץ תוך מוחי מוגבר‬
‫‪Hypokalemia‬‬ ‫פנאומותורקס‪,‬‬ ‫(‪,PE‬‬ ‫ריאתית‬ ‫סיבה‬
‫היפרוונטילציה)‬
‫‪Juvenile T Wave Pattern‬‬ ‫לאחר טכיקרדיה‬
‫‪Mitral Valve Prolapse‬‬
‫‪ARVD‬‬
‫‪HOCM‬‬
‫‪Brugada‬‬
‫‪LVH Strain‬‬

‫מניעה שניונית במחלת לב כלילית‬

‫פעילות גופנית – כבר ‪ 3‬ימים לאחר ‪ MI‬ועד ‪ 3-6‬שבועות לאחר מכן ניתן לבצע פעילות גופנית בעצימות‬ ‫•‬
‫נמוכה – להתחיל ב‪ . METS 3 -‬ההמלצה היא לבצע מבחן מאמץ סאב מקסימלי לפני השחרור מאשפוז‬
‫לאחר ‪( MI‬לאחר ‪ 4-6‬ימים)‪ ,‬ואם לא בוצע – מבחן מאמץ רגיל (לפי יכולת) לאחר ‪ 2-3‬שבועות)‪.‬‬
‫לאחר מכן (‪ 6-8‬שבועות) ניתן לעלות בהדרגה ובהעדר תלונות ל‪ ,METS 5 -‬ניתן לבצע מבחן מאמץ שוב‬
‫– אך לא נדרש‪.‬‬
‫הפעילות המומלצת‪ :‬הליכה‪ ,‬אופניים‪ .‬לחולים בסיכון גבוה מומלץ לבצע את הפעילות בצורה מפוקחת‬
‫למשך ‪ 8-12‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬יש להימנע מפעילות איזומטרית‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לחזור לפעילות מינית תוך ‪ 4‬שבועות מה‪.MI-‬‬
‫הפעילות הגופנית הוכחה כמפחיתה תמותה קרדיווסקולרית ומכל סיבה‪ ,‬אך לא הוכיחה הורדה‬
‫בתחלואה ב‪ MI -‬וצורך בצנתור‪.‬‬
‫יש להנחות את המטופלים כי בהופעת כאבים בחזה בזמן פעילות למשך יותר מ‪ 2-‬דקות יש לחדול‬
‫מפעילות‪43.‬‬

‫‪55‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫איזון גורמי סיכון‬ ‫•‬

‫‪ o‬שומנים – כל המטופלים מתחת לגיל ‪ 75‬צריכים לקבל ‪ .High Intensity Statin‬אלו מעל גיל ‪75‬‬
‫או אלו שלא יכולים ליטול ‪ High Intensity Statin‬צריכים ליטול ‪.Moderate Intensity Statin‬‬
‫תרופות אחרות להורדת השומנים אינן מפחיתות תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית‪.‬‬
‫‪ o‬יתר לחץ דם – ערך היעד הוא מתחת ל‪ 130/80-‬ממ"כ ואף יותר לפי החלטה אינדיבידואלית‪.‬‬
‫‪ o‬סוכרת – איזון אינטנסיבי הראה ירידה בתחלואה קרדיווסקולרית אך לא ירידה בתמותה‪.‬‬
‫הפסקת עישון – הסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית משתווה ללא מעשנים לאחר ‪ 10‬שנים‬ ‫•‬
‫מהפסקת העישון‪.‬‬
‫חיסון לשפעת עונתית מדי שנה‬ ‫•‬
‫טיפול תרופתי –‬ ‫•‬
‫‪ o‬תכשירים אנטיאנגינוטיים‬
‫▪ ‪ – Β-Blockers‬מורידים תמותה ושיעור של אוטם חוזר לאחר ‪ .MI‬יש להמשיך לפחות‬
‫‪ 3‬שנים במטופלים לאחר ‪ MI‬עם תפקוד לא תקין של חדר שמאל‪ .‬העדיפות היא‬
‫לתכשירים סלקטיביים ל‪ ,Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol :Β1 -‬כשבאי‪-‬ספיקת‬
‫לב יש עדיפות ל‪ Metoprolol -‬ו‪.Carvedilol-‬‬
‫▪ חסמי סידן – בתפקוד לא תקין של חדר שמאל יש להימנע‪.‬‬
‫▪ ‪ – Nitrates‬ארוכי טווח עבור אלו שעדיין סובלים חרף ניסיון טיפול בחסמי ביתא או‬
‫חסמי סידן‪ ,‬וקצרי טווח – רק לטיפול הקלה (‪ 1-2‬לחיצות ‪ Isoket‬מתחת ללשון כל ‪5‬‬
‫דקות – עד ‪ 3‬מנות)‪ .‬אין להשתמש תוך פחות מ‪ 24-‬שעות לאחר נטילת ‪.PDE5i‬‬
‫‪ o‬חסימת מנגנון ‪ – Angiotensin‬ירידה בתחלואה ובתמותה‪ ,‬שיעור של אוטמים‪ ,‬שבץ מוחי‬
‫וצורך ברה‪-‬ווסקולריזציה‪.‬‬
‫▪ ‪ – ACEi‬ללא קשר ל‪ .Ejection Fraction -‬מוביל לירידה בתמותה וב‪.Nonfatal MI -‬‬
‫▪ ‪ – ARB‬ניתן להשתמש כחלופה ל‪.ACEi -‬‬
‫‪ o‬טיפול בנוגדי טסיות ואנטי‪-‬קואגולציה‬
‫▪ ‪ – Aspirin‬עיכוב ‪ COX-1‬בצורה בלתי הפיכה‪.‬‬
‫▪ )‪ – Clopidogrel (Plavix), Prasugrel (Effient‬תרופות מעכבות הרצפטור ל‪P2Y12 -‬‬
‫‪ ADP‬בצורה בלתי הפיכה‪ – Plavix .‬יעיל יותר מאספירין‪ ,‬אך מעלה בצורה משמעותית‬
‫את הסיכון לדימום‪.‬‬
‫ישנה וריאציה גנטית המערכבת הפיכת ‪ Clopidogrel‬למטבוליט פעיל‪ ,‬ויש לחשוד‬
‫בכך במצבים של חסימות סטנטים חוזרות תחת הטיפול‪.‬‬
‫‪ Prasugrel‬אינו מומלץ למטופלים מעל גיל ‪ ,75‬מטופלים שמשקלם מתחת ל‪60 -‬‬
‫ק"ג ומטופלים עם אי ספיקת כליות סופנית (‪ ,)GFR<30‬אך קיימת התווית נגד חד‬
‫משמעית למטופלים לאחר אירוע מוחי בעבר או בהווה (בין אם איסכמי או‬
‫דימומי)‪ ,‬כולל ‪.TIA‬‬
‫▪ )‪ – Ticagrelor (Brilinta‬מעכבת הרצפטור ל‪ P2Y12 -‬בצורה הפיכה‪ .‬לא דורשת‬
‫אקטיבציה כבדית‪ .‬אינה מומלצת למטופלים לאחר דמם מוחי ומטופלים עם אי‪-‬‬
‫ספיקת כליות סופנית (‪ .)GFR<30‬היחיד שהראה ירידה בתמותה מכל סיבה‪.‬‬
‫‪ Dual Therapy‬של ‪ Aspirin+Plavix‬לא הראה יתרון לאחר ‪ MI‬לבדו והגביר את‬
‫אירועי הדמם‪ ,‬אלא רק לאחר החדרת תומכן ‪.Stent‬‬
‫חלוקת הטיפול בנוגדי טסיות מתפרסת על גבי ‪ 3‬שלבים‪:‬‬
‫‪ .1‬השלב החריף – עד לצנתור‪.‬‬
‫א‪Aspirin + Effient/Brilinta – STEMI .‬‬
‫ב‪( Aspirin + Plavix/Brilinta – NSTEMI .‬התווית נגד ל‪.)Effient -‬‬
‫‪ Dual Therapy .2‬ב‪ NSTEMI/STEMI -‬מהצנתור ועד ‪ 12‬חודשים לאחר מכן‬
‫(בסיכון גבוה לדמם או סיכון נמוך לאיסכמיה ניתן ‪ 3‬חודשים‪ ,‬בסיכון גבוה במיוחד‬
‫לדמם – חודש) –‬
‫השילוב המועדף הוא ‪ ,Aspirin + Brilinta‬אך באי‪-‬ספיקת כליות או בסיכון גבוה‬
‫לדמם – ‪.Aspirin + Plavix‬‬
‫במטופלים עם סיכון נמוך לדמם וסיכון גבוה לאיסכמיה (‪)NSTEMI/STEMI‬‬
‫ניתן לשקול גם ‪ Effient/Plavix‬במקום ‪ .Brilinta‬אם נדרש ‪– Triple Therapy‬‬
‫התוספת היא ‪.Plavix‬‬
‫במטופלים עם ‪ Stable Angina‬שעברו צנתור –‬
‫• במטופלים עם סטנט רגיל (‪ )Bare Metal Stent‬או מטופלים בסיכון גבוה‬
‫לדימום (‪ )3≥HAS-BLED‬הטיפול הוא לחודש בלבד (ב‪ AFP-‬כתוב לפחות‬
‫חודש)‪.‬‬
‫‪56‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• במטופלים עם ‪ Drug Eluting Stent‬או בסיכון נמוך לדימום – הטיפול הוא ל‪-‬‬
‫‪ 3-6‬חודשים (ב‪ AFP-‬כתוב ‪ 6-12‬חודשים)‪.‬‬
‫‪ .3‬שלב הטיפול הכרוני‪ ,‬לאחר שנה – מתוך הנחיות ה‪:ESC 2020 -‬‬
‫א‪ .‬מטופלים בסיכון גבוה במיוחד לדימום – רק ‪Plavix‬‬
‫ב‪ .‬מטופלים בסיכון גבוה לדימום – רק ‪Aspirin‬‬
‫ג‪ .‬מטופלים בסיכון נמוך לדימום – החלוקה היא לפי הסיכון לאיסכמיה‪:‬‬
‫‪ .i‬סיכון נמוך – ניתן להמשיך רק ‪Brilinta‬‬
‫‪ .ii‬ככל שהסיכון גבוה יותר – ‪ Dual Therapy‬עם אספירין ותכשיר‬
‫נוסף – העדפה ל‪ Brilinta -‬ובסיכון גבוה במיוחד –‬
‫‪.)Xarelto( Rivaroxaban 2.5 mg‬‬
‫‪ – Triple Therapy‬ב‪+Aspirin+Plavix-‬אנטיקואגולציה – בהתוויה במטופלים עם‬
‫פרפור עליות – מטופלים שעברו השתלה אלקטיבית של סטנט למשך חודש (ללא קשר‬
‫לסוג הסטנט)‪ ,‬או עד ‪ 6‬חודשים במצב של ‪ ACS‬או סיכון איסכמי גבוה‪ ,‬כאשר הסיכון‬
‫לדמם נמוך יותר‪.‬‬
‫יש לשים לב כי בהנחיות ‪ ESC 2020‬חל שינוי וההמלצה ל‪ Triple Therapy -‬במטופלים‬
‫עם ‪ AF‬היא רק בחודש הראשון ורק במטופלים בסיכון גבוה לאיסכמיה – לרב רק‬
‫בשבוע הראשון‪ .‬ברירת המחדל היא ‪ Dual Therapy‬עד ‪ 12‬חודשים – ‪ + NOAC‬תרופה‬
‫נוספת (העדפה היא ‪ ,)Plavix‬ולאחר ‪ 12‬חודשים (או לאחר ‪ 6‬חודשים בסיכון מוגבר‬
‫לדמם)– ‪ NOAC‬בלבד‪.‬‬
‫‪ Effient‬ו‪ Brilinta -‬אינן מומלצות כחלק מטיפול "משולש" במטופלים הזקוקים‬
‫לאנטיקואגולציה‪.‬‬
‫לאחר מכן ממשיכים ב‪ Dual Therapy -‬של ‪ Aspirin/Plavix‬ואנטיקואגולציה עד שנה‬
‫מהאירוע ולאחר מכן אנטי‪-‬קואגולציה בלבד‪.‬‬
‫‪( ICD o‬דה‪-‬פיברילטור) בחולים אחרי ‪ MI‬עם ‪ )EF<35%( Severe LV Dysfunction‬מוריד‬
‫בצורה משמעותית את התמותה מ‪ ,Sudden Death -‬אך לא את התמותה הכללית‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול פולשני‬
‫▪ ניתוח מעקפים ‪ – CABG‬התוויות‪ :‬מחלה של ה‪( Left Main -‬היצרות מעל ‪,)50%‬‬
‫מחלה תלת‪-‬כלית וסוכרת או ‪ .EF<35-50%‬מוריד תחלואה ותמותה‪.‬‬
‫▪ צנתור ‪ – PCI‬התוויה‪ :‬אנגינה רפרקטורית על אף טיפול תרופתי או כאלטרנטיבה ל‪-‬‬
‫‪ .CABG‬לא משנה את התמותה‪ ,‬אלא רק את הסימפטומים‪.‬‬

‫פלפיטציות והפרעות קצב‬

‫חרדה היא הסיבה הלא לבבית השכיחה ביותר‪ ,‬יותר בצעירים (גיל ממוצע ‪ )35‬ועם נטיה להתנהגות‬
‫היפוכונדרית‪/‬סומטית‪ .‬עם זאת‪ ,‬גם בקרב הסובלים מחרדה – מעל ‪ 10%‬יהיו עם פלפיטציות ממקור לבבי!‬
‫מבין הסיבות הלבביות שאינן הפרעות קצב – הסיבה השכיחה היא ‪ Mitral Valve Prolapse‬על רקע‬
‫פיברוזיס של השרירים הפפילרים או הפרעות מסתמיות‪.‬‬
‫הערכה‬
‫גורמים המנבאים סיבה לפלפיטציות שמקורה בהפרעות קצב‬
‫• מין גבר‬
‫• פלפיטציות הנמשכות מעל ‪ 5‬דקות‬
‫• פולסציות צוואריות הנצפות בעין‬
‫• פלפיטציות המשפיעות על השינה‬
‫• פלפיטציות בעבודה‬
‫• היסטוריה של מחלה לבבית‬
‫גורמים נוספים חשודים – סינקופה‪/‬פרה‪-‬סינקופה‪ ,‬כאבים תעוקתיים בחזה או קוצר נשימה‪ ,‬סימני ‪,VT‬‬
‫שינויי ‪ T‬ו‪ ST-‬לא ספציפיים‪ ,‬סיפור משפחתי של מוות פתאומי‪ .‬במצבים אלו יש לשקול המשך בירור לבבי‬
‫באשפוז‪.‬‬
‫מעבדה – כימיה כולל סוכר‪ ,‬אשלגן‪ ,‬סידן‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬ספירת דם‪ .TSH ,‬בדיקות נוספות לפי החשד הקליני –‬
‫רמת תרופות כמו דיגוקסין‪ ,‬איסוף שתן לקטכולאמינים ומטאנפרינים‪.‬‬
‫אק"ג במנוחה יראה את מקור הפלפיטציות ב‪ 40%-‬מהמקרים‪ ,‬אך איננו שולל הפרעות קצב‪ .‬בירור נוסף‬
‫בהתאם‪:‬‬

‫‪57‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הולטר אק"ג ‪ 24-48‬שעות (אם ניתן לנסות לצפות את האירועים) או ‪ Loop Recorder‬למשך ‪ 30‬יום‬ ‫•‬
‫כאשר האירועים לא תכופים‪.‬‬
‫אקו לב להערכת מחלה מבנית‪ ,‬במיוחד אם ‪ ,Elevated Jugular Venous Pressure‬חרחורים‬ ‫•‬
‫בריאות או בצקות בגפיים התחתונות‪.‬‬
‫מבחן מאמץ אם התלונות קשורות למאמץ‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ Tilt-Table Test‬במטופלים עם סינקופה‪.‬‬ ‫•‬
‫מבחני אלקטרופיזיולוגיה כאשר יש ‪ Syncope/Pre-syncope‬או כשיש חשד גבוה לסיבה לבבית‬ ‫•‬
‫למרות שלא נראתה במבדקים אחרים‪.‬‬
‫הפרעות קצב הגורמות לפלפיטציות‬
‫‪ .1‬פעימות מוקדמות‬
‫• )‪ – Atrial Premature Complexes (APCs‬האופייני הוא גל ‪ P‬משתנה מורפולוגית ולאחריו‬
‫קומפלקס ‪( QRS‬אלא אם כן הפעימה התרחשה מוקדם מאוד)‪.‬‬
‫נמצא כי למטופלים עם פעימות מוקדמות עלייתיות יש סיכון מוגבר ל‪,Atrial Fibrillation -‬‬
‫שבץ‪ ,‬מחלה קרדיווסקולרית ומוות‪ ,‬גם אם אסימפטומטיים‪.‬‬
‫המטופל מרגיש הפסקה ארוכה ולאחריה פעימה חזקה‪ ,‬במיוחד כשהקצב איטי בשכיבה על הגב‬
‫או על צד שמאל‪ .‬באק"ג – ‪.Non-Compensatory Pause‬‬
‫בחולים עם רקע לבבי הקומפלקסים יכולים לעורר ‪.Reentry Tachycardia‬‬
‫• )‪ – Ventricular Premature Complexes (VPBs‬האופייני הוא קומפלקסים רחבים של ‪QRS‬‬
‫(מעל ‪ )120 ms‬עם מורפולוגיה אבנורמלית‪ ,‬שינויי ‪ ST-T‬ו‪.Full Compensatory Pause -‬‬
‫קומפלקסים מונומורפיים מבודדים הם ממצא שפיר היכול להופיע גם בבריאים‪ ,‬אולם יש‬
‫לחשוד בבעיה רפואית‪:‬‬
‫▪ כאשר ‪ VPBs‬רבים ופולימורפים (יותר מ‪ 60-‬בשעה) – עלולים להעיד על מחלת לב‬
‫סמויה ודורשים בירור נוסף עם אקו‪-‬לב בגלל סיכון מוגבר לתמותה‪.‬‬
‫▪ כש‪ 25%-‬מפעימות המטופל הן ‪ VPBs‬יש סכנה לקרדיומיופתיה‪.‬‬
‫▪ כאשר בזמן התאוששות ממאמץ מופיעים ‪.VPBs‬‬
‫▪ בחולים עם מחלות רקע לבביות ל‪ VPBs -‬יש משמעות פרוגנוסטית רעה‪.‬‬
‫▪ העלמות הפעימות בזמן עליית הדופק מעידה על פרוגנוזה טובה‬
‫טיפול – הפסקת תרופות העלולות לגרום לכך (‪ .)Decongestants‬אם מפריע ניתן לנסות להפחית‬
‫קפאין‪ ,‬אלכוהול ועישון ולשקול חוסמי ביתא‪ .‬כמו כן – שיפור אורחות חיים לאור הסיכון המוגבר‬
‫ב‪.APBs -‬‬

‫‪ .2‬טכיקרדיה‬
‫• ‪Narrow Complex Tachycardia‬‬
‫• )‪Supraventricular Tachycardia (SVT‬‬
‫‪ – AVNRT (AV Nodal Reentrant Tachycardia) o‬מקורה מעל ה‪.Bundle of His -‬‬
‫ה‪ QRS-‬לרב צר אך יכול להיות רחב אם יש ‪ Aberrant Conduction‬ויכול לדמות‬
‫‪ ,Ventricular Tachycardia‬הדופק מהיר מאוד ויכול להיות גם מעל ‪ .200‬לרב אין‬
‫אנמוליה לבבית וזו סיבה שכיחה מאוד לטכיקרדיה באנשים בריאים‪ ,‬יותר בנשים‪,‬‬
‫יותר בשלב הלוטאלי של המחזור‪ ,‬פחות בזמן הריון‪ ,‬ממוצע הגיל ‪ .45‬ייתכן קשר‬
‫למאמץ‪/‬קפאין‪/‬אלכוהול וגם תרופות כמו ‪ β-Agonists‬ואמפטמינים‪.‬‬
‫האפיזודות החוזרות יכולות להתארך ולהיות בתדירות הולכת וגוברת‪ .‬הטיפול‪ :‬ניסיון‬
‫לגירוי וגאלי (‪ Valsalva‬או עיסוי קרוטידי בהעדר אוושות) ובמידת הצורך ‪,Adenosine‬‬
‫קו שני – ‪ Verapamil‬או היפוך חשמלי אם יש אי‪-‬יציבות המודינמית‪ .‬אם האירועים‬
‫לא תכופים או מטרידים את המטופל אין צורך בטיפול‪ ,‬או טיפול רק בהתקף – ‪Pill‬‬
‫‪ .In the Pocket‬באירועים תדירים – חוסמי תעלות סידן או חוסמי ביתא‪ ,‬אך הטיפול‬
‫הדפניטיבי הוא אבלציה של המסלול האיטי‪.‬‬
‫‪Pre-Excitation = AVRT (Atrioventricular Reentrant Tachycardia) o‬‬
‫‪ ,Syndromes‬כשהמרכזית היא ‪ – WPW‬יש סיב הולכה פתולוגי המקשר חשמלית בין‬
‫העליות לחדרים (‪ .)Bundle of Kent‬האופייני לתסמונת ‪ WPW‬באק"ג הוא מרווח ‪PR‬‬

‫‪58‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קצר וגלי דלתא (הרחבה לכאורה של ‪ ,Slurring Slow Rise of QRS – QRS‬שינוי ‪ST‬‬
‫ו‪ T -‬הפוך לכיוון ‪ ,QRS‬דמוי איסכמיה (ב‪.)70%-‬‬
‫השכיחות הולכת ויורדת עם הגיל‪.‬‬
‫תסמונת נוספת מקבילה ל‪ WPW-‬היא ‪.Lown-Ganong-Levine syndrome‬‬
‫‪ – Sinus Tachycardia‬ייתכן כתוצאה מחום‪ ,‬אנמיה‪ ,‬היפרתירואידיזם‪ ,‬חרדה‪ ,‬דיכאון‪/‬אי‬ ‫•‬
‫שקט‪ ,‬במקרים נדירים פיאוכרומוציטומה‪.‬‬
‫‪( Atrial Flutter‬יכול להיות ‪ Block‬משתנה)‬ ‫•‬
‫‪ – Atrial Fibrillation‬הפרעת הקצב השכיחה ביותר‪.‬‬ ‫•‬
‫‪Atrial Tachycardia‬‬ ‫•‬
‫‪Multifocal Atrial Tachycardia‬‬ ‫•‬

‫‪Wide Complex Tachycardia‬‬ ‫•‬

‫• ‪ – Atrial Fibrillation + WPW‬מצב מסכן חיים בו הדופק עלול להגיע עד מעל ‪ 250‬ולגרום‬
‫לתת לחץ דם מסכן חיים‪ .‬אסור לתת אדנוזין‪ ,‬חסמי ביתא‪ ,‬דיגוקסין או חוסמי תעלות סידן‪.‬‬
‫הטיפול הוא אבלציה‪.‬‬
‫• ‪ 3 – Ventricular Tachycardia‬ומעלה פעימות חדריות בקצב של מעל ‪ ,100‬אשר נצפות‬
‫באק"ג כקומפלקסים של ‪ QRS‬רחבים מאוד‪ ,‬ללא מורפולוגיה של ‪.Bundle Branch Block‬‬
‫כמו כן יש סטיית ציר קיצונית ("‪ )"Northwest Axis‬ו‪( AV Dissociation -‬אין קשר בין ‪P‬‬
‫ל‪ – Sustained .)QRS-‬מעל ‪ 30‬שניות‪ .‬ל‪ Non-Sustained -‬יש משמעות פרוגנוסטית רעה‬
‫בחולי לב‪ ,‬ב‪ Recurrent Sustained VT -‬התמותה ללא טיפול בשנה היא ‪!40%‬‬
‫‪ – Monomorphic VT o‬מעל ‪ 150‬פעימות לדקה עם סימנים קליניים של אי יציבות‬
‫דורש היפוך חשמלי מסונכרן‪.‬‬
‫‪ – Polymorphic VT o‬עקב ‪ ,Acute MI‬הרעלת דיגוקסין‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‬
‫(‪ )Torsades de Pointes‬וכו'‪ .‬הקצב יכול להתדרדר ל‪.Ventricular Fibrillation -‬‬
‫הגורמים ל‪( VT-‬כשלא ידועה מחלת לב קודם לכן) הם‪:‬‬
‫• ‪ – Commotion Cordis‬לאחר מכה לבית החזה‪.‬‬
‫‪QT‬‬
‫• ‪ .QTc=√RR – Long QT‬גורמים אפשריים‪:‬‬
‫‪ o‬מצבים מולדים (מוטציה בתעלות סידן‪-‬אשלגן)‬
‫‪Myocardial Ischemia o‬‬
‫‪Hypocalcemia o‬‬
‫‪Hypomagnesemia o‬‬
‫‪Hypothermia o‬‬
‫‪ o‬לחץ תוך‪-‬גולגולתי מוגבר‬
‫‪ o‬גיל‬
‫‪ o‬תרופות – מאקרולידים‪ ,TCAs, SSRIs, Amiodarone ,‬אנטי‪-‬‬
‫פסיכוטיים‪ .‬מבין ה‪– Fluoxetine, Sertraline, Fluvoxamine – SSRIs -‬‬
‫פחות מאריכים ‪ QT‬לעומת ‪.Escitalopram, Citalopram‬‬
‫‪ o‬היפוקלמיה‬
‫‪ o‬היפותירואידיזם‬
‫‪ o‬בעיה בתפקוד חדר שמאל‪ ,‬היפרטרופיה‬
‫‪ o‬ברדיקרדיה‬
‫• ‪ – Brugada Syndrome‬קיימים מספר סוגים‪ .‬הפרעת קצב המועדת למוות‬
‫פתאומי (עד ‪ 10%‬בשנה!)‪ .‬שכיחה בגברים (‪ 9:1‬לעומת נשים)‪ ,‬בשכיחות יתר במוצא‬
‫אסייתי‪ .‬התסמונת נגרמת מפגיעה גנטית בתעלות הנתרן‪ ,‬ולכן תרופות להפרעות‬
‫קצב שחוסמות את תעלות הנתרן (לידוקאין‪ ,‬פרוקור‪ ,‬פרוקאינאמיד) יכולות להרוג‬
‫את המטופל‪/‬ת‪ .‬לעתים התסמונת מתבטאת בעת מחלת חום והטיפול הוא הורדת‬
‫החום (אקמול)‪.‬‬
‫אופייני באק"ג‪ :‬תבנית דמוית ‪ RBBB‬עם עליית ‪ ST‬ביותר מ‪ Lead -‬אחד ב‪V1- -‬‬
‫‪ V3‬עם "אוכף" מעל ‪ 2‬מ"מ (‪ ,)Coved/Saddle-back‬ולאחריו גל ‪ T‬שלילי‪.‬‬

‫‪59‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫לא תמיד האק"ג הטיפוסי קיים במצב רגיל‪ ,‬אלא נחשף במצבים כמו חום‪,‬‬
‫איסכמיה‪ ,‬תרופות (חוסמי נתרן‪ ,‬חוסמי תעלות סידן‪,β-blockers ,α-agonists ,‬‬
‫ניטראטים)‪ ,‬קוקאין‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬היפונתרמיה או לאחר שוק חשמלי‪.‬‬
‫אבחון – אק"ג בתבנית הנ"ל ‪ +‬אחד לפחות מהקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫• סינקופה‬
‫• אירוע ‪Cardiac Arrest‬‬
‫• תיעוד ‪ Polymorphic VT‬או ‪VF‬‬
‫• היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי לבבי מתחת לגיל ‪45‬‬
‫• היסטוריה של קרוב משפחה עם תבנית אק"ג ‪Coved Shaped‬‬
‫• ‪Nocturnal Agonal Respiration‬‬
‫הטיפול הדפניטיבי – ‪.AICD‬‬
‫תרופות שגורמות לתמונה דמוית ברוגדה באק"ג – ‪TCA, Lithium,‬‬
‫‪ – Antihistamines, Cocaine, CCB, Propofol‬יש להפסיקן במצב כזה‪.‬‬
‫‪Right Ventricle Outflow Tract Ventricular Tachycardia‬‬ ‫•‬
‫‪ – Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy‬באק"ג אופייני‬ ‫•‬
‫‪ Epsilon Wave‬בשילוב עם גלי ‪ T‬שליליי‪ .‬מדובר במחלה גנטית היכולה לגרום‬
‫למוות פתאומי‪.‬‬

‫הטיפול ב‪Ventricular Tachycardia -‬‬

‫‪( ICD‬דה‪-‬פיברילטור) – במטופלים בסיכון גבוה‪ :‬לאחר אירוע ‪,Cardiac Arrest‬‬
‫‪ Sustained VT‬עם מחלת לב מבנית‪ ,‬סינקופה לא מוסברת עם ‪ Sustained VT‬בלתי מושרה‬
‫או מחלת לב מבנית‪ ,‬מחלת לב כלילית עם ‪ LV Dysfunction‬ו‪ Sustained VT -‬בלתי‬
‫מושרה‪ MI ,‬ו‪ EF < 30% -‬או מצב מולד (‪ )Brugada, Long QT, HOCM‬עם סינקופה‬
‫במאמץ או היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי‪.‬‬
‫‪ – β-Blockers ± Amiodarone‬במטופלים בסיכון מתון – עם מחלת לב כלילית‪ ,‬ירידה‬
‫בתפקוד חדר שמאל ו‪ ,Non-Sustained VT -‬ללא ‪ Sustained VT‬בלתי מושרה‪.‬‬
‫‪ – β-Blockers‬במטופלים בסיכון נמוך עד מתון – עם מחלת לב כלילית‪ ,‬ירידה בתפקוד‬
‫חדר שמאל ו‪ – )Frequent VPBs( Ventricular Ectopic Activity -‬ללא ‪Sustained/Non-‬‬
‫‪.Stastained VT‬‬

‫פרפור עליות‬
‫מרווחי ‪ RR‬לא סדירים (עם הולכת ‪ AV‬תקינה)‪ ,‬העדר גלי ‪ P‬ברורים וסדירים‪ ,‬ופעילות עלייתית לא סדירה‪.‬‬
‫ישנן מספר הגדרות‪:‬‬
‫‪ – Lone AF‬במטופלים ללא מחלת לב או מחלות נלוות‪ ,‬יותר בגברים‪ .‬ההישרדות והסיכון לתסחיף אינם‬
‫שונים לעומת האוכלוסיה הכללית בצעירים מתחת לגיל ‪( 60‬מעל גיל ‪ 60‬עליה קלה בסיכון לשבץ מוחי)‪.‬‬
‫‪ – Paroxysmal AF‬סיום ‪ AF‬עם או ללא טיפול תוך עד ‪ 7‬ימים‪.‬‬
‫‪ – Persistent AF‬אירוע ‪ AF‬נמשך מעל ‪ 7‬ימים (גורם לרה‪-‬מודלינג של העליה)‬
‫‪ AF – Long Standing AF‬ממושך מעל ‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫‪ – Permanent AF‬החלטה קלינית לחדול מניסיונות להחזיר את הקצב לקצב סינוס סדיר‪.‬‬
‫‪ AF – Non-valvular AF‬ללא ‪ Moderate-Severe Mitral Stenosis‬או ‪Mechanical Valve‬‬
‫‪.Replacement‬‬
‫שכיחות ההפרעה עולה עם הגיל‪ .‬תסמינים אופייניים הם פלפיטציות‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬עייפות‪ ,‬סחרחורת‪,‬‬
‫סינקופה או כאבים בחזה‪ .‬הבדיקה הגופנית לאו דווקא תדגים קצב לא סדיר במקרה של ‪ ,PAF‬אך יש‬
‫להתמקד באיתור קומורבידיות‪ ,‬גורמי סיכון למחלת לב מבנית וטריגרים – מלבד הקומורבידיות הלבביות‬
‫קיימות קומורבידיות לא‪-‬לבביות כמו ‪ ,COPD‬היפרתירואידיזם‪ ,OSA ,‬הרעלת אלכוהול‪ .‬בנוסף‪ ,‬קיימים‬
‫טריגרים היכולים לעורר פרפור עליות‪:‬‬
‫‪Stroke/TIA‬‬ ‫‪COPD Exacerbation‬‬
‫‪ACS‬‬ ‫‪CHF Exacerbation‬‬
‫‪PE‬‬ ‫‪Viral/Bacterial Infection‬‬
‫‪Myocarditis/Pericarditis‬‬

‫‪60‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ב‪( Apathetic Hyperthyroidism -‬בקשישים) ייתכן ‪ ,AF‬טיפול בהיפותירואידיזם יפתור את הבעיה‬ ‫•‬
‫והסיכון לשבץ מוחי הינו מינימלי‪.‬‬
‫‪ Atrial Fibrillation‬יכול להופיע בעקבות ניתוח מעקפים (‪ 2-3‬ימים לאחר הניתוח‪ ,‬נמשך עד חודש)‬ ‫•‬
‫– ממצא שכיח מאוד הקשור לעליה בתמותה‪ ,‬סיכון מוגבר לתסחיף ולשבץ‪ ,‬צורך בקוצב לב ואשפוז‬
‫ממושך‪.‬‬

‫בבירור יש לנסות לאשר את האבחנה באמצעות אק"ג או מוניטורים ארוכים יותר (הולטר‪,)Loop Recorder/‬‬
‫בדיקות מעבדה לאיתור גורמים (‪ ,CBC‬כימיה‪ ,TSH ,‬ערכי שומנים‪ ,‬סוכר‪ ,)INR ,‬הדמיה לאיתור הפרעה‬
‫מבנית (אקו לב )‪ .‬במידת הצורך מבחנים נוספים כמו מבחן מאמץ‪ ,‬אלקטרופיזיולוגיה או מעבדת שינה‬
‫לאיתור ‪.OSA‬‬
‫מניעת שבץ‬
‫הטיפול התרופתי מוריד את הסיכון לשבץ ב‪ .66%-‬שני מדדים שיש להשתמש בהם בהערכת הטיפול למניעת‬
‫שבץ הם‪:‬‬
‫סיכון לשבץ – ‪ – CHA2DS2-VASc‬עבור כל קריטריון נקודה אחת למעט גיל ורקע של שבץ (‪ 2‬נקודות)‪:‬‬
‫‪CHF, Hypertension, Age≥75, Diabetes Mellitus, Stroke, Vascular Disease, Age 65-74, Female‬‬
‫‪Sex‬‬

‫סיכון ל‪:HAS-BLED – Major Bleeding -‬‬

‫‪Hypertension, Abnormal Liver/Renal Function (1 point each), Stroke, Bleeding, Labile INR,‬‬
‫)‪ .Elderly > 65 years, Drugs/Alcohol (1 point each‬ניקוד של ‪ 3‬ומעלה – סיכון גבוה לדימום ויש לשקול‬
‫חלופות לאנטי‪-‬קואגולציה‪.‬‬
‫קיים מדד נוסף לסכנה לדימום – ‪ ATRIA‬המתחשב בגורמים הבאים‪ :‬אנמיה‪ ,‬מחלת כליות חמורה‪ ,‬גיל ‪75‬‬
‫ומעלה‪ ,‬יתר לחץ דם או דמם קודם‪.‬‬
‫התוויות לטיפול באנטיקואגולציה‪:‬‬
‫‪ .1‬מסתם מכני או ‪ – Moderate-Severe Mitral Stenosis‬קומדין לאור הסיכון הגבוה לשבץ (‪ 15%‬בשנה!)‪.‬‬
‫‪ 1 = CHA2DS2-VASc .2‬בגברים או ‪ 2‬בנשים – ניתן לשקול אספירין או אנטי‪-‬קואגולציה (העדפה ל‪-‬‬
‫‪.)DOACs‬‬
‫‪ 2 ≥ CHA2DS2-VASc .3‬בגברים‪ 3 ≥ ,‬בנשים– אנטיקואגולציה (העדפה ל‪)DOACs -‬‬
‫‪ HOCM .4‬ללא קשר ל‪.CHA2DS2-VASc -‬‬

‫‪DOACs – Direct Oral Anticoagulants‬‬

‫)‪Dabigatran (Pradaxa‬‬ ‫)‪Apixaban (Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto‬‬

‫‪Direct Thrombin Inhibitor‬‬ ‫‪Factor Xa Inhibitor‬‬ ‫מנגנון‬
‫‪ 150 mg * 2 / day‬או ‪110 mg‬‬ ‫‪5 mg * 2 / day‬‬ ‫‪20 mg * 1 / day‬‬ ‫מינון רגיל‬
‫‪75 mg * 2 / day‬‬ ‫‪2.5 mg * 1 / day‬‬ ‫‪15 mg * 1 / day‬‬ ‫נמוך‬ ‫מינון‬
‫גיל ≥ ‪80‬‬ ‫לפחות ‪ 2‬מתוך ‪:3‬‬ ‫התוויות למינון נמוך ‪CrCl 15-49 ml/min‬‬
‫שימוש ב‪Verapamil -‬‬ ‫גיל ≥ ‪80‬‬
‫התוויות יחסיות‪:‬‬ ‫משקל גוף ≤ ‪ 60‬ק"ג‬
‫גיל ‪75-80‬‬
‫‪Moderate Renal Impairment‬‬
‫‪Creatinine ≥ 1.5 mg/dL‬‬
‫‪Gastritis/Esophagitis/GERD‬‬
‫סיכון מוגבר לדמם‬
‫קיים ‪Antidote‬‬ ‫•‬ ‫הוכח כמוריד תמותה‬ ‫•‬ ‫אחת ליום‬ ‫•‬ ‫יתרון‬
‫הוכח כמונע שבץ איסכמי‬ ‫דימומים •‬ ‫מפחית‬ ‫•‬
‫במינון ‪ 110 mg‬כמו קומדין‬ ‫חמורים‬
‫עם פחות דימום חמור‪.‬‬
‫שיעור דימום גבוה יותר‬ ‫•‬ ‫שיעור גבוה יותר של‬ ‫•‬
‫ממערכת העיכול במינון‬ ‫דימום ממערכת העיכול‬
‫‪ 150‬מ"ג‪.‬‬ ‫במינון ‪ 20‬מ"ג‪.‬‬

‫‪61‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫המינון הגבוה ניתן ב‪CrCl -‬‬ ‫•‬

‫‪( > 30 mL/min‬הנמוך ניתן‬
‫גם מתחת)‬

‫דגשים נוספים לטיפול באנטיקואגולציה‬

‫• בדיקת תפקודי קרישה מעבדתיים רגילים (‪ )PT, INR‬אינה עוזרת בקביעת ההשפעה של התרופות האלה‪.‬‬
‫זמן תרומבין תקין (‪ )TT‬מצביע על חוסר פעילות ‪.Dabigatran‬‬
‫• אנטיקואגולציה סביב ניתוחים – בניתוחים בסיכון נמוך לדמם אין צורך בהפסקת הטיפול‪.‬‬
‫בניתוחים בסיכון גבוה לדמם‪:‬‬
‫‪ o‬טיפול ב‪ DOACs -‬יש להפסיק ‪ 2-3‬ימים לפני הניתוח ולחדש מיד לאחריה‪ ,‬אין צורך ב‪.Clexan -‬‬
‫בניתוחים בסיכון נמוך יותר (ניתוחים קצרים‪ ,‬מקומיים) – ניתן להפסיק ‪ 24‬שעות לפני‪ ,‬למעט‬
‫ב‪ Pradaxa -‬עם אי‪-‬ספיקת כליות‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול בקומדין יש להפסיק ‪ 5‬ימים לפני הניתוח ולחדש ‪ 12-24‬שעות לאחריה‪ ,‬שימוש ב‪Clexan -‬‬
‫לגישור כאשר יש סיכון גבוה לתרומבואמבוליזם‪.‬‬
‫בניתוחים בהרדמה אזורית‪:‬‬
‫• מומלץ לדחות ביצוע הרדמה אזורית ל‪ 10-12-‬שעות לאחר מינון מניעתי של ‪ Clexane‬ו‪ 24-‬שעות‬
‫לאחר מינון טיפולי או טיפול הניתן פעמיים ביום‪.‬‬
‫• מומלץ להפסיק קומדין במשך ‪ 4-5‬ימים לפני ביצוע הרדמה אזרית וכן נדרש ‪ INR‬תקין‪.‬‬
‫• שימוש ב‪ NSAIDs -‬כולל אספירין אינו מהווה הוראת נגד לביצוע הרדמה אזורית‪.‬‬
‫• בחולה הנוטל ‪ Plavix‬מומלץ לדחות את ביצוע ההרדמה האזורית ב‪ 7-‬ימים לאחר מתן המנה‬
‫האחרונה‪ ,‬ב‪ 5 – Brilinta -‬ימים‪ ,‬ב‪ 7-10 – Effient -‬ימים‪.‬‬
‫• ב‪ 3-4 DOACs -‬ימים לפני הרדמה אזורית (‪ 4-5‬ימים בתפקוד כלייתי נמוך)‪.‬‬
‫• מתן ‪ DOACs‬מומלץ בעדיפות על קומדין או אספירין בחולים עם פרפור עליות בעלי היסטוריה של שבץ‬
‫מוחי‪ .‬קיימת שכיחות נמוכה יותר של דמם תוך‪-‬גולגולתי‪ .‬חידוש ‪ DOACs‬אחרי שבץ‪:‬‬
‫‪ o‬איסכמי – חידוש לאחר ‪ 3-12‬ימים מהשבץ לפי החומרה שלו (סולם ‪.)NIHSS‬‬
‫‪ o‬המורגי – לאחר ‪ 4-8‬שבועות ובתנאי שהסיבה לדימום או גורם הסיכון הרלוונטי טופלו‪.‬‬
‫‪ – Left Atrial Appendage Isolation – LAA‬מנטרל את האזור בו ‪ 90%‬מקרישי הדם נוצרים בעליה‬
‫השמאלית – הפרוצדורה איננה נחותה מקומדין‪ .‬במטופלים בסיכון גבוה לדמם‪.‬‬

‫טיפול בפרפור – ‪Rhythm Vs. Rate Control‬‬

‫אין הבדל בשיעור התמותה והתחלואה בין שתי הגישות‪ ,‬יש יותר אשפוזים ב‪.Rhythm Control -‬‬

‫עדיפות ל‪Rate Control -‬‬ ‫עדיפות ל‪Rhythm Control -‬‬

‫מטופל מעל גיל ‪80‬‬
‫שיעור חזרה גבוה של ‪ ,AF‬בסיכון‪:‬‬
‫• יתר לחץ‪-‬דם‬
‫• אי‪-‬ספיקת לב‬
‫• משך ‪ 1 > Atrial Fibrillation‬שנה‬
‫• עליה שמאל מוגדלת‬
‫• ‪Significant Mitral Regurgitation‬‬
‫• ‪Florid Hyperthyroidism‬‬
‫התווית נגד לאנטיקואגולציה‬
‫קושי בהשגת ‪Rate Control‬‬
‫מטופל צעיר (‪ )>65‬או פעיל‬
‫אירוע ראשון של פרפור עליות‬
‫לשיפור התסמינים ואיכות החיים‬
‫‪ Atrial Fibrillation‬שהופיע בעקבות תחלואה חריפה‬
‫‪Tachycardia Induced Cardiomyopathy‬‬
‫אי‪-‬ספיקת לב כתוצאה מהפרפור‬
‫העדפת המטופל‬

‫‪Rate Control‬‬
‫יעדי המטרה‪ :‬דופק במנוחה ≤ ‪( 110‬המחמירים‪ ,)80 ≤ :‬דופק לאחר פעילות קלה כמו הליכה של ‪ 6‬דקות ≤‬
‫‪.110‬‬
‫התכשירים‪:‬‬
‫‪EF‬‬ ‫‪ – Β-Blockers .1‬עדיפות ל‪Metoprolol, Bisoprolol -‬‬
‫תקין‬ ‫‪Verapamil, Diltiazem – Calcium Channel Blockers (Non-Dihydropyridine) .2‬‬

‫‪62‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Digoxin .3‬ב‪( LV Dysfunction -‬ירידה ב‪ .)Ejection Fraction -‬טרם הטיפול יש לוודא את התפקוד‬
‫הכלייתי‪ ,‬אלקטרוליטים ומגנזיום ולעקוב באופן סדרתי אחר הרמה (‪ 6-12‬שעות לאחר נטילת‬
‫התרופה)‪ .‬מתחילים בהעמסה איטית‪ .‬יש להזהר מהרעלת דיקוסין (רמה ‪ > 2 ng/ml‬או קליניקה של‬
‫הרעלה)‪ .‬היפרקלצמיה מחמירה רעילות של דיגוקסין‪.‬‬
‫סימני הרעלת דיגוקסין‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬הפרעות במצב ההכרה‪ ,‬הפרעות קצב‪,AV Block( ,‬‬
‫‪ )Accelerated Junctional Rhythm, Atrial Tachycardia‬הפרעות ראיה (ראייה צהובה)‪AV ,‬‬
‫‪ Block‬וכו')‪.‬‬
‫הטיפול החריף ב‪ )WPW( Pre-excitation Syndrome+AF -‬יש התווית נגד לתרופות הנ"ל והטיפול בשלב‬
‫החריף הוא ‪ Procainamide, Ibutiline, Flecainide‬או היפוך חשמלי‪ ,‬והטיפול הדפניטיבי הוא אבלציה‪.‬‬
‫‪ – Atrioventricular Nodal Ablation‬במטופלים עם עמידות לטיפול תרופתי‪ ,‬בד"כ מטופלים מבוגרים‬
‫הנזקקים לקוצב או ‪ .Tachycardia Induced Cardiomyopathy‬יש צורך באנטי‪-‬קואגולציה לטווח ארוך‪.‬‬

‫‪Ashman Phenomenon‬‬
‫בפרפור עליות‪ ,‬אחרי האטה בקצב החדרי‪ ,‬החדר רפרקטורי ותתכן העברה של מספר קומפלקסים בצורת‬
‫‪ ,BBB‬לרב ‪ ,RBBB‬שתראה כמו ‪.Wide Complex Tachycardia‬‬

‫‪Rhythm Control‬‬
‫מתבצע באמצעות היפוך‪ .‬התוויות נגד‪ :‬קריש ידוע בעליה‪Multifocal Atrial ,Digitalis Toxicity ,‬‬
‫‪ .Tachycardia‬ואנטי‪-‬קואגולציה בטווח סאב אופטימלי‪ .‬סוגי היפוך (‪:)Cardioversion‬‬
‫‪ .1‬היפוך חשמלי מסונכרן (‪ – )150-200J‬נעדיף במטופל לא יציב או אירוע ראשון ללא מחלה מבנית‬
‫(או מחלה מבנית מינימלית)‪:‬‬
‫‪ .1‬היפוך דחוף במטופל‪/‬ת לא יציב‪/‬ה – קצב מעל ‪ 150‬לדקה עם שוק‪ ,‬לחץ דם סיסטולי <‪ 90‬ממ"כ‪,‬‬
‫סינקופה או ירידה במצב ההכרה‪ ,Unstable Angina ,‬בצקת ריאות‪ .‬במצב זה יש להתחיל‬
‫אנטי‪-‬קואגולציה למשך ‪ 4‬שבועות‪.‬‬
‫‪ .2‬היפוך במטופל יציב –‬
‫א‪ .‬משך פרפור פחות מ‪ 48-‬שעות והבאים‪ :‬ללא מחלת לב מבנית‪ ,‬ללא הפרעה בתפקוד‬
‫חדר שמאל וללא רקע של ‪ .VTE‬כאן ההחלטה לגבי אנטי‪-‬קואגולציה היא לפי הערכת‬
‫הסיכון לשבץ‪:‬‬
‫‪ – 0-1 = CHA2DS2-VASc )1‬ניתן לשקול ‪ Clexan‬או ‪ DOACs‬לפני ההיפוך‪,‬‬
‫אין צורך אחריו‪.‬‬
‫‪ – 2 ≥ CHA2DS2-VASc )2‬הגיוני לתת ‪ Clexan‬או ‪ DOACs‬לפני ההיפוך‬
‫ולהמשיך לאחריו אנטי‪-‬קואגולציה לטווח ארוך‪.‬‬
‫ב‪ .‬פרפור מעל ‪ 48‬שעות – לאחר אנטי‪-‬קואגולציה של לפחות ‪ 3‬שבועות‪ ,‬ולאחר מכן למשך‬
‫לפחות ‪ 4‬שבועות‪ ,‬ללא קשר ל‪ CHA2DS2-VASc -‬או לשיטת ההיפוך‪ .‬אפשרות נוספת‬
‫– לא להמתין ולבצע ‪( TEE Guided Cardioversion‬יש להתחיל ‪ DOAC‬לאחר‬
‫‪.)Heparin Bridging‬‬
‫‪ .2‬היפוך תרופתי באמצעות ‪ – Amiodarone‬נעדיף ב‪ ,Long Standing AF -‬מחלת לב מבנית או אי‪-‬‬
‫ספיקת לב‪ ,‬או במצבים בהם הרדמה היא מסוכנת (הכרחית להיפוך חשמלי)‪ Amiodarone .‬ישמור‬
‫על קצב סינוס בכשני שליש מהמטופלים עם פרפור עליות‪ .‬סוגי תרופות‪:‬‬
‫ל‪ Amiodarone-‬תופעות לוואי רבות אפשריות לטווח הארוך‪ :‬הארכת ‪,Torsades de Pointes ,QT‬‬
‫פוטוסנסטיביות‪ ,‬פיגמנטצי‪ v‬כחולה‪-‬אפורה של העור‪ ,‬היפו'‪/‬היפ‪r‬תירואידיזם‪ ,‬עליה בתפקודי כבד‪,‬‬
‫הפרעות נוירולוגיות‪ ,‬עיניות‪ ,‬רעילות ריאתית‪.‬‬
‫מעקב – תפקודי תריס וכבד אחת לחצי שנה‪ ,‬ואק"ג וצילום חזה – אחת לשנה‪.‬‬
‫אם הדופק הוא ‪ 110‬ומעלה יש להתחיל ‪ Rate Control‬במקביל ל‪ Rhythm Control -‬ולהמשיך‬
‫לאחר החזרה לקצב סינוס‪.‬‬
‫‪ Catheter Ablation .3‬של ה‪ – Pulmonary Vein -‬בכשל הטיפול התרופתי‪ ,‬יעיל ביותר במטופלים‬
‫צעירים ללא מחלת לב מבנית‪ .‬יש לטפל באנטיקואגולציה לפני ואחרי למשך חודשיים לפחות‪ .‬אם ה‪-‬‬
‫‪ AF‬חוזר תוך פחות מ‪ 3-‬חודשים‪ ,‬אין טעם לחזור על האבלציה‪.‬‬
‫לאחר היפוך ממשיכים אנטי‪-‬קואגולציה למשך ‪ 4‬שבועות למעט מטופלים בסיכון נמוך לשבץ מוחי‪.‬‬

‫‪63‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫שמירה על קצב סינוס‬

‫‪ 50-70%‬יחזרו לקצב פרפור תוך ‪ 6-12‬חודשים‪ .‬במטופלים בסיכון נמוך לחזרה אין צורך בתרופות אנטי‪-‬‬
‫אריתמיות לאחר ההיפוך‪ ,‬באנשים בסיכון גבוה (גיל מבוגר‪ ,‬עליה שמאל מוגדלת‪ ,‬מחלת לב בסיסית או צורך‬
‫במתח גבוה להיפוך)‪ .‬האפשרויות‪:‬‬
‫• ‪ – Amiodarone‬עלול לגרום לברדיקרדיה‪.AV Block ,‬‬
‫• ‪ – Sotalol‬יעיל יותר במטופלים עם ‪ IHD‬אך יכול לגרום לברדיקרדיה ולקוצר נשימה – בעייתי באי‪-‬‬
‫ספיקת לב או ב‪ .Sick Sinus Syndrome -‬כמו כן עלול לגרום להארכת ‪ QT‬ול‪.Torsades des Points -‬‬

‫‪Sick Sinus Syndrome‬‬

‫הפרעה ניוונית השכיחה בד"כ במבוגרים (הגיל הממוצע הוא ‪ ,)74‬באופן שווה בגברים ובנשים‪ .‬מדובר במכלול‬
‫של הפרעות קצב – ‪ Bradycardia, Sinus Pause/Arrest‬או‪.Alternating Brady-Tachycardia -‬‬
‫אמנם הסיבה הניוונית היא השכיחה ביותר‪ ,‬עלולים להיות גורמים נוספים כמו מחלות הסננה‪ ,‬פגם בתעלות‬
‫יוניות‪ Remodeling ,‬עקב פרפור עליות או אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬הפרעות מטבולית‪ ,‬תרופות וכו'‪.‬‬
‫קליניקה – מחלה פרוגרסיבית העלולה להסתמן תחילה בהעדר עליה של הדופק בתגובה למאמץ גופני‪,‬‬
‫בסינקופה‪/‬פרה‪-‬סינקופה‪ ,‬אך גם בסחרחורות‪ ,‬בלבול‪ ,‬עייפות‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב‪,TIA/CVA ,‬‬
‫תסמיני ‪ GI‬ואוליגוריה‪.‬‬

‫אק"ג – ברדיקרדיה (נדרשת לאבחנה)‪ ,‬אולם יכולות להיות מגוון הפרעות קצב נוספות‪ ,‬ב‪SVT - 50% -‬‬
‫(אפיזודות של טכיקרדיה‪-‬ברדיקרדיה)‪ .‬הפרעות קצב שכיחות נוספות – ‪( AV Block‬סיכון מוגבר) ופרפור‬
‫עליות‪.‬‬
‫אבחנה – ברדיקרדיה באק"ג עם סימפטומים של היפופרפוזיה באיברי מטרה‪ .‬האבחנה היא באמצעות‬
‫אק"ג‪/‬הולטר אק"ג או ‪.Event Monitoring‬‬
‫טיפול – קוצב במטופלים תסמיניים בלבד עם הפרעה ראשונית (ולא גורם חיצוני בר תיקון כמו תרופות או‬
‫הפרעות מטבוליות)‪ ,‬אשר אינו משפר שרידות אך משפר את התסמינים ואיכות החיים‪ .‬בפרפור עליות יש‬
‫לשקול אנטי‪-‬קואגולציה‪.‬‬
‫יש לציין כי ניתן לשקול קיצוב דו‪-‬חדרי במטופלים עם נפילות חוזרות לא מוסברות או ‪Carotid Sinus‬‬
‫‪ Hypersensitivity‬לאחר שנשללו סיבות אחרות‪.‬‬

‫שינויים נוספים באק"ג‬

‫‪Left Ventricular Hypertrophy‬‬
‫אק"ג בעל רגישות נמוכה יחסית לאיתור ‪ ,LVH‬במידה ומופיע – משמש כמדד פרוגנוסטי גקוע‪ .‬הקריטריונים‬
‫המקובלים לאבחון ‪ LVH‬הם‪:‬‬
‫‪RaVL≥ 11 mm , SV1+RV5 ≥ 35 mm : Sokolow-Lyon index‬‬
‫>‬
‫‪SV3+RaVL 20 mm (women) or 28 mm (men) : Cornell voltage criteria‬‬
‫היפרקלמיה‬
‫נתחיל לראות שינויים באק"ג מרמת אשלגן ‪ ,6‬אבל יותר סביר – מעל ‪.7‬‬
‫• ציר ימני‬ ‫• גלי ‪ T‬סימטריים מחודדים (בניגוד ל‪-‬‬
‫• ‪ High Grade AV Block‬עם ‪Escape‬‬ ‫‪ ACS‬בו אינם סימטריים)‬
‫נודלי‪/‬חדרי‬ ‫• גל ‪ P‬מתרחב ומשתטח עד כדי העלמות‬
‫• הפרעות הולכה חדריות מכל הסוגים‬ ‫• ‪ QT‬קצר‬
‫• סינוס ברדיקריה ‪ /‬פרפור עליות איטי‬ ‫• ‪ PR‬מאורך‬
‫• ‪/VF/PEA‬אסיסטולה‬ ‫• ‪ QRS‬מתארך עם מורפולוגיה ביזארית‬
‫• גלי ‪( Sine‬גם בהרעלת ‪)TCA‬‬

‫גלי ‪U‬‬
‫בהיפוקלמיה‪ .‬בשונה מגל ‪ T‬בי‪-‬פאזי‪ ,‬האלמנט החיובי הוא המאוחר יותר‪ .‬מחקה ‪ QT‬מאורך‪.‬‬

‫‪64‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫דגשים נוספים בטיפול חירום לבבי‬

‫שרשת ההישרדות מחוץ לבית החולים‪:‬‬
‫זיהוי מצב חירום וקריאה לעזרה ← החייאה בסיסית בדגש על עיסויים ← דה‪-‬פיברילציה מהירה ←‬
‫החייאה מתקדמת ← טיפול מתקדם וטיפול לאחר דום לב‪.‬‬
‫סיבות הפיכות לטיפול בדום לב במבוגר – ‪ 5H's‬ו‪:5T's -‬‬
‫‪Toxins‬‬ ‫‪Hypovolemia‬‬
‫‪Tamponade‬‬ ‫‪Hypoxia‬‬
‫)‪Tension Pneumothorax Hydrogen Ion (Acidosis‬‬
‫‪Thrombosis Coronary‬‬ ‫‪Hypo/Hyperkalemia‬‬
‫‪Thrombosis Pulmonary Hyponatremia‬‬
‫בילדים ובתינוקות – גם ‪Hypoglycemia‬‬
‫סימני חוסר יציבות המודינמית‬
‫לחץ דם נמוך‪ ,‬ירידה במצב ההכרה‪ ,‬סימני שוק‪ ,‬כאבים אנגינוטיים בחזה או אי‪-‬ספיקת לב חריפה‪.‬‬

‫סדר פעולות ההחייאה הבסיסית‪( Compressions → Airway → Breathing :‬למעט בטביעה וביילודים –‬
‫‪ .)A → B → C‬בדיקת קצב כל ‪ 2‬דקות‪.‬‬
‫מטפל יחיד בהחייאה יבצע ‪ 30‬עיסויי חזה ו‪ 2-‬הנשמות (‪ 30:2‬במטפל יחיד‪ 15:2 ,‬בזוגות)‪ ,‬למעט בהחייאת‬
‫יילודים (‪ 3:1‬במטפל יחיד ו‪ 15:2-‬בהחייאת זוגות)‪ .‬הקצב – ‪ 100-120‬עיסויים בדקה‪ ,‬עומק של ‪ 5-6‬ס"מ‬
‫(בילדים – שליש מעומק בית החזה – ‪ 4‬ס"מ ברב התינוקות ו‪ 5-‬ס"מ ברב הילדים)‪ ,‬יש לאפשר חזרה מלאה‬
‫של בית החזה בין עיסוי לעיסוי‪ .‬ההנשמה צריכה להיות עד להתרוממות מינימלית של בית החזה‪.‬‬
‫החייאת אסיסטולה‪ – PEA/‬קצב שלא מצריך מתן שוק חשמלי‪ ,‬מומלץ לתת אדרנלין ‪ 1‬מ"ג בהקדם האפשרי‪,‬‬
‫לחזור כל ‪ 3-5‬דקות‪.‬‬
‫החייאת ‪ VF/Polymorphic VT‬בנוסף לאדרנלין ‪ 1‬מ"ג ניתן לשקול מתן ‪Amiodarone/Lidocaine‬‬
‫במטופלים שאינם מגיבים לדה‪-‬פיברילציה‪ Amiodarone .‬מנה ראשונה ‪ 300‬מ"ג‪ ,‬מנה שניה ‪ 150‬מ"ג‪,‬‬
‫‪ Lidocaine‬מנה ראשונה ‪ 1-1.5‬מ"ג‪/‬ק"ג‪ ,‬מנה שניה ‪ 0.5-0.75‬מ"ג‪/‬ק"ג‪.‬‬
‫זה עשוי להועיל במיוחד במצבים של דום לב נצפה‪ .‬שוק ראשון – בי פאזי ‪ 120-200J‬סבשוקים הבאים ניתן‬
‫לשקול עצמה גבוהה יותר‪ ,‬מונופאזי ‪.360J‬‬
‫בילדים עצמת הדה‪-‬פיברילציה הראשונה היא ‪ ,2 J/kg‬בשוקים הבאים רמת האנרגיה צריכה להיות ‪4 J/kg‬‬
‫לפחות (עד ‪.)10 J/kg‬‬
‫טיפול מיידי לאחר החייאה במבוגר (‪)ROSC – Return of Spontaneous Circulation‬‬
‫שמירת ‪ ,SPO2>94%‬הימנעות מהיפרוונטילציה‪ ,‬לשקול ביצוע נתיב אוויר מתקדם ושימוש בקפנוגרפיה‪.‬‬
‫טיפול בתת לחץ‪-‬דם (סיסטולי < ‪ 90‬ממ"כ) על ידי נוזלים‪ Vasopressors ,‬וסיבות הפיכות‪ .‬ביצוע אק"ג‪.‬‬
‫טכיקרדיה‬
‫במידה ויש סימני חוסר יציבות המודינמית יש לבצע היפוך חשמלי מסונכרן – טכיקרדיה סדירה – ‪Atrial‬‬
‫‪ 50-100 J – Flutter, PSVT‬בעצמה עולה (בשני סוגי הפאזות)‪ .‬טכיקרדיה לא סדירה וצרת קומפלקס ( ‪Atrial‬‬
‫‪ – )Fibrillation‬מונופאזי ‪ ,200J‬בי‪-‬פאזי ‪ 120-200J‬בעצמה עולה‪ VT .‬מונומורפי – עצמה התחלתית ‪100 J‬‬
‫ולאחר מכן בעוצמה עולה (בשני סוגי הפאזות)‪.‬‬
‫במידה והמטופל יציב וקומפלקס ‪ QRS‬צר יש לבצע גירוי וגאלי‪ ,‬לתת אדנוזין (בקצב סדיר‪ ,‬מנה ראשונה ‪6‬‬
‫מ"ג במתן מהיר (‪ 0.1 mg/kg‬בילדים) עם שטיפה של ‪ 20‬מ"ל סליין‪ ,‬מנה הבאה – ‪ 12‬מ"ג או ‪,)0.2 mg/kg‬‬
‫מתן ‪ β-Blockers‬או חוסמי תעלות סידן‪ .‬במידה והקומפלקס רחב – האבחנה המבדלת היא טכיקרדיה‬
‫חדרית או ‪ SVT‬עם ‪ .Aberrant Conduction‬לשקול לתת בהתאם אדנוזין או תרופה אנטיאריתמית –‬
‫‪.Amiodarone / Procainamide‬‬
‫מניפולציות שיכולות לסייע – ‪ ,Valsalva‬במבוגרים ובילדים שניתן להפעיל ניתן לבקש להתאמץ או לנשום‬
‫בקש‪ ,‬עמידת ראש‪ .‬בתינוקות – כיפוף ברכיים לחזה‪.‬‬
‫ברדיקרדיה‬
‫דופק מתחת ל‪ 50-‬פעימות – במידה וגורמת לחוסר יציבות המודינמית יש לתת אטרופין (מנה ראשונה ‪0.5‬‬
‫מ"ג ניתן לחזור על ‪ 3-5‬דקות עד למנה מקסימלית של ‪ 3‬מ"ג‪ .‬במידה ולא יעיל – ביצוע קיצוב חיצוני‪ ,‬מתן‬
‫דופמין בעירוי או מתן אדרנלין בעירוי‪ .‬סיבות ראשוניות‪Sick Sinus Syndrome, High Degree AV :‬‬
‫‪.Block (Mobitz Type 2 / Complete AV Block‬‬

‫‪65‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אי‪-‬ספיקת לב‬
‫אי‪-‬ספיקת לב סיסטולית = אי‪-‬ספיקת לב עם תפקוד חדרי ירוד (‪ .)EF < 40%‬גורמי הסיכון הם יתר לחץ‪-‬‬
‫דם‪ ,‬עישון‪ ,‬סוכרת‪ ,‬השמנה‪ ,IHD ,‬מחלה מסתמית‪ .‬גורמים נוספים רלוונטיים‪ :‬היסטוריה משפחתית‪ ,‬מחלת‬
‫כליות‪ ,‬היעדר ‪ Night Dipping‬בלחץ הדם‪ ,‬היפראינסוליניזם‪ ,‬היפותירואידיזם סאב‪-‬קליני‪ ,‬חוסר ברזל‪,‬‬
‫ציחת מלח מוגזמת‪.‬‬

‫אי‪-‬ספיקת לב דיאסטולית = אי‪-‬ספיקת לב עם תפקוד חדרי שמור = ‪( EF > 50%‬גם ‪ .)40-49%‬כמחצית‬

‫ממקרי אי‪-‬ספיקת הלב‪ .‬גורמי הסיכון לאי‪-‬ספיקה דיאסטלית הם גיל מבוגר‪ ,‬מין אישה‪ ,‬השמנה‪ ,‬עישון‪,‬‬
‫סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מחלת לב כלילית או מסתמית ופרפור עליות (שלושת הסיבות השכיחות ביותר)‪.‬‬
‫הסיבות הפחות שכיחות הן עמילואידוזיס‪ ,‬המוכרומטוזיס‪ ,‬עמילואידוזיס‪Hypertrophic ,‬‬
‫‪.Constrictive Pericarditis ,Cardiomyopathy‬‬
‫בניגוד לאי‪-‬ספיקת לב עם ירידה בתפקוד חדר שמאל‪ ,‬רב האשפוזים וסיבות המוות אינן עקב אי‪-‬הספיקה‬
‫אלא עקב קומורבידיות‪ .‬אופייני – יתר לחץ דם ריאתי‪.‬‬

‫בבדיקה גופנית גודש ורידי צוואר‪ ,S3 ,‬והסטה של הולם הלב הגבירו את הסבירות לאבחנה של אי‪-‬ספיקת‬
‫לב‪ .‬בהחמרות תהיה עליה במשקל‪.‬‬

‫קליניקה וקריטריוני ‪ Framingham‬לאי‪-‬ספיקת לב‬

‫‪Minor Criteria‬‬ ‫‪Major Criteria‬‬

‫בצקת בקרסוליים‬ ‫בצקת ריאות‬
‫קוצר נשימה במאמץ‬ ‫‪Cardiomegaly‬‬
‫‪Hepatomegaly‬‬ ‫‪Hepatojugular Reflux‬‬
‫‪Pleural Effusion‬‬ ‫גודש ורידי צוואר‬
‫‪Nocturnal Cough‬‬ ‫‪Paroxysmal Nocturnal Dyspnea/Orthopnea‬‬
‫‪Tachycardia > 120‬‬
‫אבחנה של אי‪-‬ספיקת לב = ‪ 2 Major Criteria‬או ‪1 Major Criteria + 2 Minor Criteria‬‬

‫הערכה – איגודי הקרדיולוגיים ממליצים על שימוש בבדיקות ‪ BNP‬ו‪ N-Terminal Pro-BNP -‬לצורך‬
‫אבחנה (‪ BNP < 35 pg/mL‬או ‪ NT pro-BNP < 125 pg/mL‬שוללים אבחנה של אי‪-‬ספיקת לב במרפאה‬
‫הראשונית)‪ .‬עם זאת‪ ,‬יכול להיות ‪( False Negative‬נמוך באופן שגוי) בנוכחות השמנת יתר‪.‬‬
‫אקו לב – בהתוויות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬גודש ורידי צוואר‪ ,S3 ,‬והסטה של הולם הלב‬
‫ב‪ .‬היסטוריה של ‪ MI‬וחרחורים בבסיסי הריאות‬
‫ג‪ .‬גברים עם בצקות בקרסוליים‬
‫ד‪ .‬קריטריוני ‪Netherlands / Framingham‬‬
‫ה‪ BNP / NT pro-BNP .‬מוגברים‬

‫צילום חזה – סימנים בצילום‪( Cephalization :‬זרימה לאיזורים עליונים)‪( Cardiomegaly ,‬רגישות ‪)80%‬‬
‫וסימני בצקת ריאות (סימנים אינטרסטיציאליים‪ Curly B Lines ,‬ועמימות פריפרית)‪.‬‬

‫אק"ג – להערכת גורמים המשפיעים על אי‪-‬ספיקת הלב – ‪ MI ,AF‬ישן‪ ,LBBB ,LVH ,‬הרחבת עליה שמאל‬
‫וכו'‪...‬‬

‫‪ – A‬בסיכון לאי‪-‬ספיקת לב אך ללא הפרעה מבנית‬
‫‪ – B‬אי ספיקת לב מבנית אך ללא תסמינים‬
‫‪ – C‬אי ספיקת לב מבנית ותסמינים‬
‫‪ – D‬תסמינים במנוחה‬
‫סיווג על פי ‪New York Heart ( NYHA‬‬
‫‪)association Classification‬‬
‫‪ – 1‬אסימפטומטי‬
‫‪ – 2‬תסמינים קלים‪ ,‬במאמץ מתון‬
‫‪ – 3‬תסמינים מתונים‪ ,‬במאמצים קלים‬
‫‪ – 4‬תסמינים במנוחה‬
‫סיווג ‪ACC/AHA‬‬

‫‪66‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סיבות להחרפות באי‪-‬ספיקת לב‬

‫• אנמיה‬
‫• פרפור עליות או הפרעות קצב אחרות‬
‫• ‪( Fluid Overload‬צריכת מלח‪/‬מים‪ ,‬אי היענות לתרופות)‬
‫• צבירת נוזלים מתרופות (‪ ,NSAIDs, Steroids‬כימותרפיה וכו')‬
‫• היפו'‪/‬היפרתירואידיזם‬
‫• סיבות ריאתיות (‪ ,Cor Pulmonale‬יתר לחץ‪-‬דם ריאתי או תסחיף ריאתי)‬
‫• סיבות כלייתיות (אי‪-‬ספיקת כליות‪ ,‬תסמונת נפרוטית‪ ,‬גלומרולונפריטיס)‬
‫• ‪Sleep Apnea‬‬
‫• זיהום סיסטמי או שוק ספטי‬
‫טיפול תרופתי באי‪-‬ספיקת לב עם ירידה בתפקוד חדר שמאל‬
‫• ‪ ACEi‬הוא קו ראשון לטיפול באי‪-‬ספיקת לב אסימפטומטית (יחד עם ‪ .)β-Blockers‬באי סבילות‬
‫ניתן ליטול ‪.ARB‬‬
‫התוויות נגד מוחלטות‪ :‬הריון‪( Bilateral Renal Artery Stenosis,‬או יונילטרלי עם כליה אחת)‪,‬‬
‫אלרגיה‪ .‬התוויות נגד יחסיות ל‪( ACEi/ARBs -‬להזהר במתן)‪ Creatinine > 2.5 mg/dL :‬או‬
‫‪.K > 5 mEq/L ,eGFR<30 mL/min/1.73m2‬‬
‫‪ o‬קו שני‪ :‬עבור מי שלא יכולים ליטול את שניהם עקב מחלה כלייתית –‬
‫‪( Nitrates/Hydralazine‬באוכלוסיה האפרו‪-‬אמריקנית הוכחו יעילים כתוספת ל‪-‬‬
‫‪ .)ACEi/ARB‬אין ליטול ניטרטים עם ‪.PDE5i‬‬
‫‪ o‬קו שלישי‪ – Digoxin :‬לא הוכיח ירידה בתמותה אלא ירידה בכמות האשפוזים‪.‬‬
‫• )‪ Entresto (Sacubitril/Valsartan‬הוא קו ראשון לטיפול באי‪-‬ספיקת לב במקום ‪,ACEi‬‬
‫במטופלים סימפטומטיים שאינם היפוטנסיבים או עם אי סבילות לחסימת מנגנון ‪– Angiotensin‬‬
‫המלצת האיגודים הקרדיולוגים‪ ,‬שלא אומצה על ידי ה‪.ACFP -‬‬
‫• ‪ Spironolactone/Eplerenone‬הוכיחו ירידה בתמותה באי‪-‬ספיקת לב סימפטומטית ( ‪Sudden‬‬
‫‪ .)Cardiac Death‬תופעת הלוואי החמורה ממנה יש להיזהר היא היפרקלמיה (להזהר במחלת כליות‬
‫כרונית ‪ Creatinine > 2.5 mg/dL‬או ‪.)eGFR<30 mL/min/1.73m2‬‬
‫• ‪ – β-Blockers‬קו ראשון בכל מטופלי אי‪-‬ספיקת לב (הוכיחו ירידה בתמותה באי‪-‬ספיקת לב‬
‫סימפטומטית‪ ,‬אך גם ב‪ NYHA 1 -‬יש תועלת)‪ .‬הסוגים הרלוונטיים‪Bisoprolol, Metoprolol :‬‬
‫‪ .Succinate, Carvedilol‬יש להתחיל את הטיפול כשהמחלה יציבה (לא בזמן התלקחות)‪.‬‬
‫התוויות נגד‪ Severe Bradycardia ,Heart Block :‬או מחלת דרכי אוויר חסימתית חמורה‪.‬‬
‫• ‪ – )Sinus Node Modulator( Ivabradine‬מפחית תמותה קרדיווסקולרית ואשפוזים במטופלים‬
‫תסמיניים שאינם מצליחים לרדת מקצב לב של ‪ 70‬פעימות לדקה חרף טיפול מקסימלי ב‪β- -‬‬
‫‪ .Blockers‬אין להשתמש ב‪.AF -‬‬
‫• משתנים עבור מטופלים נבחרים עם ‪ .Volume Overload‬אם צבירת הנוזלים קלה – מתחילים ב‪-‬‬
‫‪ ,Thiazides‬אם זה לא מספיק – להחליף ל‪.Fusid -‬‬
‫• ‪ – ICD‬הפחית תמותה‪ .‬יש להפנות לייעוץ אלקטרופיזיולוגי כל מטופל עם אי‪-‬ספיקת לב או‬
‫קרדיומיופתיה איסכמית תסמינית עם ירידה ב‪ EF < 30% -‬או עדות ל‪.Sustained VT-‬‬
‫• טיפול למניעת הפרעות קצב – ‪ – Amiodarone‬בתלות בתפקוד ובממצאים באק"ג‪.‬‬
‫• ‪( CRTD‬קיצוב דו‪-‬חדרי עם סנכרון) ‪ – AICD ±‬שיפר תסמינים במטופלים עם כשלון תרופתי או‬
‫במקרים של הפרעות הולכה (‪ LBBB‬או ‪.)QRS > 150 msec‬‬
‫• השתלת לב במטופלים נבחרים ב‪ .Stage D -‬בשלבים הסופיים של המחלה יש צורך בהוספיס‬
‫ובטיפול פליאטיבי‪.‬‬
‫• דגשים נוספים‪:‬‬
‫‪ o‬יש להימנע מטיפול ב‪ NSAIDs -‬ובחוסמי סידן (למעט ‪ )Amlodipine‬במטופלים עם מחלת‬
‫לב כלילית ו‪.EF < 35% -‬‬
‫‪ o‬יש לטפל ב‪OSA -‬‬
‫‪ o‬יש לסקור ולטפל בדיכאון ובחסר ברזל‬

‫‪67‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ACC/AHA‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪D‬‬

‫‪NYHA‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2-3‬‬ ‫‪4‬‬
‫א‪-‬סימפטומטיים‬ ‫סימפטומטיים בפעילות ובמאמצים‬ ‫סימפטומטיים במנוחה‬
‫‪ACEi‬‬ ‫‪ACEi / ARB / Entresto‬‬
‫קו שני לטיפול תסמיני‪Nitrates/Hydralazine :‬‬
‫קו שלישי‪Digoxin :‬‬
‫‪β-Blockers‬‬
‫קו שני‪ Ivabradine :‬ב‪NYHA 3-4 -‬‬
‫)‪Aldosterone Antagonist (Spironolactone/Eplerenone‬‬
‫לשקול ‪ AICD‬אם‬ ‫לשקול ‪AICD±CRTD‬‬
‫‪Ischemic‬‬
‫‪Cardiomyopathy‬‬

‫הטיפול התרופתי באי‪-‬ספיקת לב ללא ירידה בתפקוד חדר שמאל (אי‪-‬ספיקה דיאסטולית)‬
‫• הטיפול מתבסס על איזון גורמי סיכון וקו‪-‬מורבידיות ועל טיפול ב‪ Volume Overload -‬על ידי‬
‫משתנים‪ .‬בהעדר יתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬העדויות אינן תומכות בטיפול באי‪-‬ספיקה דיאסטולית עם תרופות‬
‫כלשהן למעט משתנים‪.‬‬
‫• מומלץ להימנע באי‪-‬ספיקה דיאסטולית משימוש בניטרטים‪ Spironolactone ,‬או ‪.ARBs‬‬
‫במטופלים מגיל ‪ 65‬יש להימנע גם מ‪.Digoxin -‬‬
‫• יש להפנות מטופלים לפעילות גופנית לשיפור סיבולת לב‪-‬ריאה במסגרת שיקום לב‪.‬‬
‫• במטופלים עם פרפור עליות יש העדפה ל‪.Rate Control -‬‬
‫מעקב מטופלים עם אי‪-‬ספיקת לב‬
‫משקל יומי‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬דופק‪ ,‬קצב‪ ,‬מעבדה‪ :‬נתרן‪ ,‬אשלגן‪ ,‬תפקודי כליות‪( Mg ,‬אם משתמשים בדיגוקסין)‪.‬‬

‫קרדיומיופתיה‬
‫קרדיומיופתיה ראשונית – תהליך המוגבל ללב‪ ,‬נרכש‪ ,‬גנטי או מעורב (‪Ischemic .)Dilated, Restrictive‬‬
‫‪ Cardiomyopathy‬גם כן נכלל פה‪.‬‬
‫קרדיומיופתיה שניונית – התמונה הלבבית היא חלק מתהליך מערכתי‪.‬‬
‫• מטופלים עם קרדיומיופתיה סימפטומטית מפתחים בשכיחות גבוהה ‪Mitral Regurgitation‬‬
‫והגדלה של העליות‪.‬‬
‫דגשים כלליים בטיפול בקרדיומיופתיות‬
‫• רב הקרדיומיופתיות מתייצגות כאי‪-‬ספיקת לב עם תפקוד ירוד של חדר שמאל (‪ )EF<40%‬והטיפול‬
‫הוא בהתאם (בקרדיומיופתיה שניונית יש לטפל גם בסיבה המערכתית)‪.‬‬
‫• במטופלים בסיכון גבוה למוות פתאומי יש להשתיל ‪.ICD‬‬
‫• במטופלים ללא שיפור תחת טיפול תרופתי יש לשקול השתלת לב‪.‬‬
‫• יש להפנות מטופלים עם קרדיומיופתיה לייעוץ גנטי‪.‬‬
‫‪Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy‬‬
‫הקרדיומיופתיה הנפוצה ביותר (‪ ,)1:500‬התורשה היא אוטוזומלית דומיננטית‪ .‬התסמינים הם כאבים לא‬
‫טיפוסיים בחזה (קשר לאוכל‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬התייבשות וכו') ועלול להגרם מוות פתאומי‪ .‬בבדיקה גופנית –‬
‫אוושה סיסטולית בנקודה האאורטלית‪ ,‬שמתגברת עם ‪ Valsalva‬אך אינה מקרינה לקרוטידים‪ .‬באק"ג –‬
‫‪ LVH‬וגלי ‪.Q‬‬
‫גורמי סיכון למוות פתאומי‪ ,Syncope :‬ירידת לחץ דם במבחן מאמץ‪ ,‬עובי ספטום גדול וסיפור משפחתי של‬
‫מוות פתאומי בקרוב משפחה מדרגה ראשונה‪.‬‬
‫הטיפול‪ ,β-Blockers :‬קו שני‪ :‬חוסמי תעלות סידן (‪ Disopyramide ,)Non Dihydropyridines‬והגבלה על‬
‫ספורט תחרותי‪ .‬במידת הצורך – טיפולים פולשניים כמו אבלציה של הספטום ההיפרטרופי‪.‬‬
‫יש להימנע מהתייבשות ושימוש במשתנים ובדיגוקסין (?)‪.‬‬
‫‪Dilated Cardiomyopathy‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר להשתלות לב‪ ,‬נפוצה בגילאים ‪ .40-59‬כ‪ 25-35%-‬מהמקרים הם תורשתיים‪ ,‬אולם‬
‫המחלה יכולה להיות משנית לסיבות רבות (אלכוהול‪ ,‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬אנדוקריניות‪ ,‬זיהומיות‪,‬‬

‫‪68‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הסננתיות‪ ,‬מטבוליות‪ ,‬חסרים תזונתיים ותרופות)‪ .‬הסיבוכים הנפוצים הם הפרעות קצב ואירועים‬
‫תרומבואמבוליים‪.‬‬
‫ב‪ Alcoholic Cardiomyopathy -‬מתפתחת לאחר שימוש מוגזם באלכוהול למשך ‪ 5-10‬שנים‪ ,‬והפרעת הקצב‬
‫השכיחה ביותר היא פרפור עליות‪ ,‬אשר יכול להופיע גם בהתחלת המחלה וגם בשלבים מתקדמים‪.‬‬
‫‪Restrictive Cardiomyopathy‬‬
‫פחות נפוץ‪ ,‬גם כאן יכול להיות ראשוני או משנית לעמילואידוזיס‪/‬סרקואידוזיס‪,Carcinoid Syndrome ,‬‬
‫‪ ,Hypereosinophilic Syndrome‬הקרנות‪ Scleroderma ,‬וכו'‪ .‬זהו הביטוי הנפוץ של עמילואידוזיס בלב‪.‬‬
‫חדר שמאל נוקשה עם הפרעה דיאסטולית קשה‪ .‬הביטוי יכול להיות אי‪-‬ספיקת לב שמאלית וימנית‪,‬‬
‫‪.Kussmaul's Sign‬‬
‫‪" ,Stress Induced Cardiomyopathy( Takotsubo Cardiomyopathy‬תסמונת הלב השבור")‬
‫ירידה חדה בתפקוד חדר שמאל כתוצאה מסטרס נפשי‪/‬פיזיולוגי משמעותי מאוד‪ .‬השכיחות הגבוה ביותר –‬
‫בנשים בגיל המעבר‪ .‬עלולה להסתמן כ‪ ACS -‬עם כאבים בחזה ושינויים איסכמיים באק"ג‪ .‬באקו לב נראה‬
‫‪ Apical Ballooning‬של חדר שמאל – הרחבה גלובלית של החדר עם התכווצות בזאלית‪ .‬מעבר לטיפול באי‪-‬‬
‫הספיקה‪ ,‬במטופלים עם אבדן תנועה של האפקס יש לטפל באנטי‪-‬קואגולציה‪ .‬התסמינים חולפים תוך‬
‫כחודש והתפקוד הלבבי חוזר לתפקוד תקין – הפרוגנוזה טובה‪ ,‬אך ב‪ 10%-‬ישנה חזרה של ההפרעה‪.‬‬
‫‪ – Peripartum Cardiomyopathy‬בסוף ההריון או עד ‪ 4‬חודשים לאחר הלידה‪ .‬מסתמנת כאי‪-‬ספיקת לב‪.‬‬
‫בד"כ התפקוד הלבבי חוזר לנורמה‪ .‬גורמי סיכון‪ :‬גיל מבוגר‪ ,‬מוצא אפרואמריקאי‪ ,‬רעלת הריון‪ ,‬יתר לחץ‬
‫דם‪ ,‬הריונות מרובים‪.‬‬

‫הערכת אוושה סיסטולית‬

‫‪ – Ejection Murmur‬צורת קרשנדו‪-‬דה‪-‬קרשנדו‪ .‬באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫• אוושה תמימה או אוושה פיזיולוגית (חום‪ ,‬אנמיה‪ ,‬הריון‪ ,‬היפרתירואידיזם‪ ,‬פעילות גופנית) – עצמה‬
‫פחות מ‪ ,3/6-‬פיק בתחילת‪/‬אמצע הסיסטוליה והפסקה לפני ‪ ,S2‬נשמעת היטב בבסיס הלב‪ .‬וולסלבה‬
‫ועמידה מפחיתות את העצמה‪ S2 .‬מפוצל ונורמלי‪.‬‬
‫• ‪ – Pulmonary Stenosis‬האוושה חזקה וארוכה‪ ,‬מתגברת בשאיפה‬
‫• ‪ – Bicuspid Aortic Valve‬הסיבה השכיחה ביותר בצעירים‬
‫• ‪ – Aortic Sclerosis‬התעבות המסתם ללא הפרעה בזרימה‬
‫• ‪ – Aortic Stenosis‬ככל שהמצב מחמיר האוושה חזקה יותר‪ ,‬ה"פיק" לקראת סוף הסיסטולה‪S2 .‬‬
‫נחלש‪ ,‬ישנה "הרמה" של חדר שמאל וניתן למשש רטט‪.‬‬
‫• ‪ – HOCM‬וולסלבה מגבירה את האוושה‪ ,‬כריעה והרמת רגליים פסיבית מחלישה אותה‬
‫• ‪ – ASD‬יש גם ‪Wide and Fixed Splitting of S2‬‬
‫‪ – Regurgitant Murmur‬צורה הולוסיסטולית (נושפת)‪ .‬באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫• ‪ – Mitral Regurgitation‬אוושה הנשמעת ב‪ ,Apex -‬מקרינה לצד ועד האקסילה‪ ,‬מתגברת‬
‫בוולסלבה ולחיצת יד‬
‫• ‪Tricuspid Regurgitation‬‬
‫• ‪ ,)Left to Right Shunt( VSD‬נשמע היטב ב‪ ,LSB -‬לא מקרין לאקסילה‪ ,‬מוגבר בוולסלבה ובלחיצת‬
‫יד‬
‫• ‪ – Mitral Valve Prolapse‬יש קליק והאיוושה היא ‪ .Mid-to-Late Systolic‬אוושה ארוכה יותר‬
‫מצביעה על החמרה של ה‪.Prolapse -‬‬

‫מחלות מסתמים‬
‫במחלת לב ראומטית שכיחות גבוהה של פגיעה במספר מסתמים‪ ,‬השכיחים ביותר – ‪ Mitral Stenosis‬ו‪-‬‬
‫‪ .Aortic Regurgitation‬פרפור עליות מסכן חולים עם פגיעה משולבת במסתמים‪.‬‬

‫‪Aortic Stenosis‬‬ ‫‪Aortic Regurgitation‬‬ ‫‪Mitral Stenosis‬‬ ‫‪Mitral Regurgitation‬‬

‫טרשת עורקים‪ ,‬מחלה‬ ‫מחלה ראומטית‬
‫ניוונית‬

‫‪69‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Bicuspid Valve‬‬ ‫‪Bicuspid Valve‬‬ ‫‪Congenital‬‬ ‫‪Mitral Valve Prolapse‬‬

‫ומחלת כליות כרונית‬ ‫עגבת‬ ‫הסתיידויות‬ ‫אנדוקרדיטיס‬ ‫סיבות‬
‫מאיצות את התהליך‬ ‫‪Marfan‬‬ ‫‪Myxoma‬‬ ‫מצב לאחר ‪MI‬‬
‫‪ Ankylosing Spondylitis‬מחלה ראומטית‬ ‫‪SLE, RA‬‬ ‫משני לקרדיומיופתיה או‬
‫קרינה‬ ‫‪Aortic Dissection‬‬ ‫אנדוקרדיטיס‬ ‫הרחבת עליות (‪)AF‬‬
‫קוצר נשימה‬ ‫פלפיטציות‬ ‫קוצר נשימה במאמץ‬ ‫לרב אסימפטומטי‬ ‫תסמינים‬
‫‪Angina Pectoris‬‬ ‫קוצר נשימה‬ ‫יתר לחץ דם ריאתי‬ ‫קוצר נשימה‬
‫‪Syncope‬‬ ‫עייפות‬ ‫אי‪-‬ספיקת לב ימנית‬ ‫עייפות‬
‫פרפור עליות‬ ‫פרפור עליות (‪40-‬‬ ‫פרפור עליות (‪)75%‬‬
‫‪ )50%‬עם תסחיפים‬
‫סיסטמיים בשכיחות‬
‫גבוהה (‪.)10-20%‬‬
‫מחלה חמורה יכולה‬
‫להטעות בהערכה של‬
‫פגיעה במסתם‬
‫האאורטלית‪.‬‬
‫אוושה סיסטולית גסה‬ ‫איוושה דיאסטולית‪,‬‬ ‫איוושה דיאסטולית‬ ‫אוושה הולוסיסטולית‬ ‫בדיקה‬
‫‪ ,High Pitched‬נושפת דה‪ -‬חזקה במיוחד במרווח‬ ‫‪,Low-Pitched‬‬ ‫הנשמעת ב‪ ,Apex -‬מקרינה‬ ‫גופנית‬
‫הבין צלעי השני מימין‬ ‫קרשנדו ב‪.LSB -‬‬ ‫‪ ,Rumbling‬ב‪-‬‬ ‫לצד ועד האקסילה‪ ,‬מתגברת‬
‫ומקרינה לקרוטידים‬ ‫הסטה של הולם הלב‬ ‫‪.Apex‬‬ ‫בוולסלבה ולחיצת יד‬
‫(בקשישים האוושה‬ ‫ייתכן ‪Malar Flush‬‬ ‫ב‪– Mitral Valve Prolapse -‬‬
‫בפחות חזרה ויכולה‬ ‫‪Mid Systolic CLick‬‬
‫להקרין ל‪.)Apex -‬‬
‫• במחלה משמעותית של המסתם המיטרלי חדר שמאל יתרחב בהדרגה‪ ,‬תפקודו ילך וידרדר בהדרגה‬
‫והלחץ הריאתי יגדל בהדרגה‪ .‬יכול להתפתח ‪.Functional Tricuspid Regurgitation‬‬
‫‪GI Angiodysplasias +Aortic Stenosis – Heyde's Syndrome‬‬
‫פיצול קול ‪2‬‬
‫שאיפה – תקין‬
‫נשיפה – ‪Aortic Stenosis, HOCM, LBBB‬‬
‫קבוע – ‪( ASD‬יכול להיות גם ‪.)BBB‬‬
‫‪Hepatojugular Reflux‬‬
‫אופייני ל‪ ,Tricuspid Regurgitation -‬אך יכול להיות גם ב‪ ,Constrictive Pericarditis -‬טמפונדה או סיבות‬
‫לא לבביות גם חסימת ה‪.Inferior Vena Cava -‬‬
‫אוושות המושפעות מלחיצת יד‬
‫‪( VSD, AR‬ב‪ – )Apex( MR ,)LSB-‬מתגברות‬
‫‪ – Aortic Stenosis, HOCM‬נחלשות‬
‫אוושות המושפעות מ‪Valsalva -‬‬
‫‪ – Aortic Stenosis, Pulmonic Stenosis, Tricuspid Regurgitation‬נחלשות‬
‫‪ – HOCM‬מתגברות‬
‫‪ – Pulsus Parvus and Tardus‬אופייני ל‪Aortic Stenosis -‬‬
‫מעקב וטיפול‬
‫‪Aortic Stenosis‬‬

‫שטח המסתם‬ ‫‪Mean Pressure Gradient‬‬ ‫‪Transaortic Velocity‬‬ ‫חומרה‬

‫‪3-4 cm2‬‬ ‫‪> 10‬‬ ‫‪>2‬‬ ‫‪Normal‬‬
‫‪1.5-2.9 cm2‬‬ ‫‪10-19‬‬ ‫‪2-2.9‬‬ ‫‪Mild‬‬
‫‪1-1.5 cm2‬‬ ‫‪20-39‬‬ ‫‪3-3.9‬‬ ‫‪Moderate‬‬
‫‪< 1 cm2‬‬ ‫‪≤ 40‬‬ ‫‪≤4‬‬ ‫‪Severe‬‬

‫אקו לב –‬
‫מחלה קלה – כל ‪ 3-5‬שנים‬

‫‪70‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מחלה בינונית – כל ‪ 1-2‬שנים‬

‫מחלה חמורה ‪ 6-12‬חודשים‬

‫הטיפול התרופתי – ‪ ACEi‬ו‪.β-Blockers-‬‬

‫האינדיקציות להחלפת המסתם ב‪Aortic Stenosis/Regurgitation -‬‬
‫• ‪ Severe Disease‬סימפטומטי או אסימפטומטי עם ‪ LVEF < 50%‬או שעובר ניתוח לבבי אחר –‬
‫ההמלצה היחידה שהיא דרגה ‪.I‬‬
‫• ‪ Moderate Disease‬בתנאים מסוימים‪ ,‬בעיקר אם תסמיני או עובר ניתוח לבבי אחר‪.‬‬
‫‪ Aortic Valve Replacement‬בניתוח היא הטיפול המקובל במטופלים בסיכון נמוך עד בינוני‪,‬‬
‫‪ )TAVI( Transcatheter Aortic Valve Implantation‬מומלץ למטופלים שלא מתאימים לניתוח ב‪Aortic -‬‬
‫‪ ,Stenosis‬ב‪ Aortic Regurgitation -‬במטופלים מסוימים ניתן לשקול תיקון של המסתם ולא במקום‬
‫החלפתו‪.‬‬
‫ב‪ Severe AR -‬המלווה בהרחבה של האאורטה העולה צריך להמנע מפעילות גופנית איזומטרית‪.‬‬
‫ב‪ TAVI-‬יש יותר סיכון לשבץ לאחר הפרוצדורה‪.‬‬
‫‪Mitral Stenosis‬‬
‫כל עוד המטופל אסימפטומטי או ההיצרות לא חמורה לרב עוקבים ובתנאים מסוימים מבצעים‬
‫‪ .Percutaneous Mitral Balloon Commissurotomy‬בפרפור עליות על רקע ‪ – Mitral Stenosis‬הטיפול‬
‫נוגד הקרישה המועדף הוא קומדין‪.‬‬
‫ההתוויה היחידה ב‪ Class I -‬להתערבות במסתם היא היצרות קשה‪ ,‬סימפטומטית –‬
‫• בנוכחות מורפולוגיה תקינה (ללא אי ספיקה או אי ספיקה קלה בלבד)‪ ,‬ללא קריש בעליה שמאל או‬
‫בנוכחות סיכון ניתוחי גבוה‪ – NYHA 3-4 ,‬מבצעים ‪.Commissurotomy‬‬
‫• בנוכחות מורפולוגיה לא תקינה של המסתם (הסתיידות רבה‪ ,‬דליפה) וסיכון ניתוחי נמוך‪NYHA ,‬‬
‫‪ – 1-2 - Mitral Valve Replacement‬האינדיקציה היחידה לניתוח‪ .‬כמו כן מנתחים אם יש קריש‬
‫באוזנית עליה שמאלית‪.‬‬
‫התוויות נוספות – מטופלים א‪-‬תסמיניים עם ירידה בתפקוד הלב או עדות ללחץ ריאתי מוגבר‪.‬‬
‫‪Mitral Regurgitation‬‬
‫• תיקון המסתם עדיף על פני החלפתו כשאפשרי‪.‬‬
‫• ההתוויה היחידה שהיא ‪ Class I‬לניתוח תיקון או החלפה של המסתם ב‪Mitral Regurgitation -‬‬
‫היא מחלה ראשונית חמורה סימפטומטית עם ‪ LVEF > 30%‬או אסימפטומטית עם ‪LVEF 30-‬‬
‫‪ ,60%‬יתר לחץ דם ריאתי ≥ ‪ 50‬ממ"כ במנוחה או קוטר סוף דיאסטולה ‪ 40‬מ"מ ומעלה‪.‬‬
‫• שאר ההתוויות בדרגות חוזק משתנות ונמוכות יותר‪.‬‬
‫• ב‪ Mitral Regurgitation-‬משני לקרדיומיופתיה או הרחבת העליה עוקבים ורק במטופלים‬
‫סימפטומטים (‪ )Persistent NYHA 3-4‬עם אי‪-‬ספיקה קשה מבצעים תיקון‪/‬החלפה של המסתם‪.‬‬

‫טיפול מניעתי לאנדוקרדיטיס‬

‫המזהמים השכיחים באוכלוסיה הם )‪,Enterococci (11%) ,Strep. Viridans (17%), Staph. Aureus (31%‬‬
‫)‪ .Staph. Coagulase Negative (11%‬אנדוקרדיטיס עם מזהמי ה‪ HACEK -‬מקורה ככל הנראה מזיהום‬
‫בדרכי הנשימה‪ .‬שכיחות אנדוקרדיטיס עם תרביות דם עקרות הינה כ‪ 5-15%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫מי זקוק לטיפול מניעתי?‬
‫רק מטופלים בסיכון גבוה –‬
‫• מטופלים עם מסתם תותב‬
‫• אנדוקרדיטיס בעבר‬
‫• מום לב מורכב מולד ציאנוטי לא מתוקן או שתוקן עם פגמים שאריים (מום שתוקן במלואו דורש‬
‫טיפול פרופילקטי רק בחצי השנה הראשונה לאחר התיקון)‬
‫• מטופלים מושתלי לב עם הפרעה בתפקוד המסתמים‬
‫מטופלים עם סיכון בינוני – מחלות מסתמיות‪ Idiopathic Hypertrophic Sub-aortic Stenosis ,‬ו‪Mitral -‬‬
‫‪ ,Valve Prolapse‬אינם זקוקים לטיפול מניעתי‪.‬‬

‫‪71‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫פרוצדורות בהן יש צורך בטיפול מניעתי‬

‫פרוצדורות המערבות את החניכיים וה‪ ,Oral Mucosa -‬מערכת הנשימה או רקמת עור או שריר‪-‬שלד‬
‫מזוהמת (ניקוז אבצס‪ ,‬למשל)‪ .‬כבר אין המלצה לטיפול מניעתי לפני פרוצדורות המערבות את המערכת‬
‫הגניטואורינרית או הגסטרואינטסטינלית‪.‬‬
‫הטיפול המניעתי המומלץ – ניתן שעה לפני הפרוצדורה‬
‫‪ 2 – PO Amoxicillin‬ג' במבוגרים ו‪ 50 mg/kg -‬בילדים‪.‬‬
‫באלרגים – ‪ 1 – Ceforal‬ג'‬
‫‪ 500 – Azenil‬מ"ג‬
‫‪ 500 – Clarithromycin‬מ"ג‬
‫‪ 600 – Clindamycin‬מ"ג‬
‫מטופלים שאינם מסוגלים לבלוע מקבלים טיפול מניעתי ‪ 30‬דקות לפני הפרוצדורה‪.‬‬

‫מניעת ‪ Rheumatic Fever‬ו‪Rheumatic Heart Disease -‬‬

‫‪ Rheumatic Fever‬ו‪ Rheumatic Heart Disease -‬הם סיבוכים של זיהום ב‪Group A Streptococcus -‬‬
‫(‪ .)GAS‬כשלישי מחולי ‪ Rheumatic Fever‬לא יכולים לדווח על היסטוריה של זיהום מקדים (השאר – לא‬
‫פנו לטיפול או שטופלו באבחנה‪/‬טיפול לא נכונים)‪ ,‬ובחולי ‪ – Rheumatic Heart Disease‬עד חצי אינם‬
‫זוכרים אירוע של זיהום ‪.GAS‬‬
‫המניעה הראשונית היא אבחנה וטיפול יעיל ב‪( Tonsillitis/Pharyngitis -‬תוך ‪ 9‬ימים מהופעת‬
‫הסימפטומים)‪ ,‬המניעה השניונית היא מניעת חזרה של ‪ Rheumatic Fever‬על ידי טיפול אנטיביוטי‬
‫פרופילקטי ל‪ 15%( GAS -‬סיכון לחזרה לפחות)‪:‬‬
‫• ‪ IM Penicillin G 1.2M units‬כל ‪ 3-4‬שבועות (חצי מהכמות בילדים השוקלים פחות מ‪ 30-‬ק"ג)‪.‬‬
‫• )‪ 250 mg – Oral Penicillin V (Pen-Rafa‬פעמיים ביום – פחות יעיל ועם פחות היענות‪.‬‬
‫• לאלרגים‪.Azenil, Clarithromycin :‬‬
‫• ‪ Rheumatic Fever‬ללא קרדיטיס – טיפול מניעתי למשך ‪ 5‬שנים או עד גיל ‪( 21‬המאוחר מביניהם)‬
‫• ‪ Rheumatic Fever‬עם קרדיטיס וללא פגיעה מסתמית – טיפול מניעתי למשך ‪ 10‬שנים או עד גיל‬
‫‪( 21‬המאוחר מביניהם)‬
‫• ‪ Rheumatic Fever‬עם קרדיטיס ופגיעה במסתם – טיפול מניעתי למשך ‪ 10‬שנים או עד גיל ‪40‬‬
‫(המאוחר מביניהם)‪ ,‬במקרים מסוימים – לכל החיים‪.‬‬
‫• במטופלים בסיכון גבוה להדבקות עקב חשיפה או עיסוק (הורים לילדים קטנים‪ ,‬מורים‪ ,‬צוות רפואי)‬
‫– כל עוד החשיפה נמשכת‪.‬‬

‫‪Pericarditis‬‬
‫השכיחות הגבוהה ביותר בגברים בגיל ‪ .20-50‬אחרי אירוע ראשון של ‪ Pericarditis‬יש סיכון של ‪ 30%‬לאירוע‬
‫חוזר‪.‬‬
‫במטופלים בריאים עם מערכת חיסון תקינה הסיבה הנפוצה ביותר היא ויראלית או אידיופתית‪ .‬סיבות‬
‫נוספות‪ :‬משנית ל‪ MI -‬או לדיסקציה של האאורטה‪ ,‬תרופות (‪ ,)Hydralazine, Isoniazid‬הקרנות‪ ,‬חבלה‪,‬‬
‫זיהום חיידקי‪ ,‬מחלות סיסטמיות כמו ממאירות‪ ,‬תהליך דלקתי‪ ,‬מחלות אוטואימוניות (‪ )RA‬ומחלת כליות‬
‫כרונית‪.‬‬
‫קליניקה – כאב בחזה שעלול לדמות ‪ ,MI‬אולם בעל מאפיינים ייחודיים כמו החמרה בשכיבה‪ ,‬שיעול ושאיפה‬
‫ושיפור בישיבה או ברכינה קדימה‪ ,‬ללא שיפור עם טיפול בניטרטים‪ .‬כזיהום ויראלי תהיה מחלה דמוית‬
‫שפעת או תסמיני ‪.GI‬‬
‫בבדיקה גופנית ייתכן ונשמע ‪ ,Friction Rub‬אשר מוגבר ברכינה קדימה (הנחת המרפקים על הברכיים)‪.‬‬
‫שאיפה ונשיפה אינן משפיעות על קול זה‪ .‬הקול יישמע פחות אם קיים תפליט‪.‬‬
‫אק"ג – עליות ‪ ST‬קעורות ברב הלידים‪ ,‬צניחות ‪ ,PR‬ללא היפוך גלי ‪ .T‬לא יהיו שינויים רציפרוקליים‪ .‬הפרעת‬
‫קצב משנית שעלולה להופיע היא פרפור עליות (בד"כ בנוכחות מחלה לבבית קיימת)‪.‬‬
‫אבחנה – ‪ 2‬מתוך הקריטריונים‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב חזה חד בעל אופי פלאוריטי‬
‫‪Friction Rub .2‬‬
‫‪ .3‬שינויים אופייניים באק"ג‬

‫‪72‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .4‬תפליט פריקרדיאלי חדש או בהחמרה‬

‫הערכה – אק"ג‪ ,‬צילום חזה‪ ,CBC ,‬כימיה‪ ,CRP ,ESR ,CPK ,Troponin ,‬אקו לב לשלילת תפליט או‬
‫טמפונדה‪ .‬הרחבת הבירור – לפי הרמזים הקליניים (‪ ,HIV‬שחפת‪ RF ,ANA ,‬וכו')‪.‬‬
‫טיפול – יש להפנות לאשפוז מטופלים בסיכון גבוה לפי הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪Major‬‬
‫‪Minor‬‬ ‫חום > ‪38°c‬‬
‫דיכוי חיסוני‬ ‫‪Subacute Onset‬‬
‫שימוש באנטיקואגולציה‬ ‫חשד ל‪Tamponade -‬‬
‫חבלה‬ ‫תפליט פריקרדיאלי גדול‬
‫עליה ב‪( Troponin -‬חשד ל‪)Perimyocarditis -‬‬ ‫ללא הטבה לאחר טיפול של ‪ 7‬ימים ב‪NSAIDs -‬‬
‫קו ראשון – ‪ ,NSAIDs‬ניתן להתחיל עם ‪ 3-4 Ibuprofen 300-800 mg‬פעמים ביום עם ירידה הדרגתית למשך‬
‫‪ 3-4‬שבועות בפריקרדיטיס לאחר ‪ MI‬יש העדפה למינון גבוה של אספירין (‪ 4 – 650-1000 mg‬פעמים ביום‬
‫לחודש)‪.‬‬
‫‪ Colchicine‬כקו שני או כתוספת לטיפול באירוע הראשון‪ ,‬למשך ‪ 3‬חודשים‪ ,‬למניעה של התלקחויות נוספות‪.‬‬
‫סטרואידים לא מומלצים כקו ראשון ומשמשים בעיקר כשהגורם לפריקרדיטיס הוא מחלת רקמת חיבור או‬
‫אורמיה‪ .‬במקרה זה לקראת סוף הטיפול יש להוסיף ‪ NSAIDs‬או קולכיצין‪.‬‬
‫סיבוכים – התמותה קטנה אולם הסיבוכים שיש לשלול הם תפליט פריקרדיאלי וטמפונדה לבבית – כאשר‬
‫התפליט הפריקרדיאלי לוחץ על הלב ועלול לגרום לשוק קרדיוגני‪ .‬הסימנים הם – גודש ורידי צוואר‪ ,‬ייתכן‬
‫‪ – Pulsus Paradoxus‬ירידה לחץ הדם הסיסטולי בזמן שאיפה במעל ‪ 10‬ממ"כ‪ ,‬המובילה לכך שהדופק‬
‫הרדיאלי נחלש או נעלם ויש הגברה בגודש ורידי הצוואר (‪ ,)Kussmaul Sign‬עקב הרחבה של חדר ימין על‬
‫חשבון חדר שמאל בזמן שאיפה ובעיה במילוי חדר שמאל‪ .‬ניתן לראות זאת ב‪ ,Severe COPD -‬אסתמה‪,‬‬
‫תפליטים פלאורליים גדולים דו"צ‪.PE, Subacute Cardiac Tamponade ,‬‬
‫‪ – Kussmaul's Sign‬ורידי צוואר גדושים בזמן שאיפה עקב בעיה במילוי חדר ימין – בד"כ לא ב‪-‬‬
‫‪ ,Tamponade‬אלא ב‪Chronic ,Restrictive Cardiomyopathy ,Acute Right Ventricular Infarction -‬‬
‫‪ Pericarditis‬או ‪.Tricuspid Regurgitation‬‬
‫באק"ג במצבים אלו עלולים להיות קומפלקסים קטנים (וולטאז' נמוך – ‪ 5‬מ"מ > בחיבורי גפיים‪ 10 ,‬מ"מ >‬
‫בחיבורי חזה)‪ .‬באבחנה המבדלת של קומפלקסים קטנים‪:‬תפליט פריקרדיאלי גדול‪/‬טמפונדה –‬
‫האמפליטודה יכולה להיות לא עקבית עקב תנועה חופשי של הלב בנוזל (‪)Electrical Alternans‬‬
‫• תפליט פלאוראלי גדול‬
‫• קרדיומיופתיה קשה‬
‫• ‪ COPD‬חמור‬
‫• השמנת יתר קשה‬
‫• מחלת מיוקרד הסננתית‬
‫• ‪Constrictive Pericarditis‬‬
‫• ‪ MI‬נרחב בעבר‬

‫הטיפול בבצקת ריאות‬

‫זימון ניידת טיפול נמרץ‬ ‫•‬
‫הושבת המטופל במידת האפשר‬ ‫•‬
‫גישה ורידית וניטור ‪Pulse-Oximeter‬‬ ‫•‬
‫חמצן עם ערך מטרה > ‪.90%‬‬ ‫•‬
‫‪ Sublingual Isoket Spray – Nitrates‬כל ‪ 5‬דקות‪ ,‬אלא אם כן קיימת התווית נגד‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬שימוש ב‪ Viagra/Levitra -‬ב‪ 24 -‬השעות האחרונות או ב‪ Cialis -‬ב‪ 48 -‬השעות האחרונות‬
‫‪ o‬חסימה במוצא החדר השמאלי – ‪HOCM/AS‬‬
‫‪ o‬אוטם בחדר הימני – לחשוד אם קיים אוטם תחתון‪.‬‬
‫‪ o‬תת לחץ‪-‬דם‪.‬‬
‫‪ – IV Fusid‬אחרי מתן האיזוקט – במינון ‪( 20-40 mg‬אם נאיבי) או כפול מהמינון שנוטל‪ .‬מומלץ‬ ‫•‬
‫להעדיף מינון גבוה של ניטרטים ומינון נמוך של פוסיד ולא להיפך‪.‬‬
‫‪ – IV Morphine‬בטיטרציה ‪ 2-4‬מ"ג‪.‬‬ ‫•‬

‫‪73‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Digoxin‬במטופלים עם טכיאריתמיות ממקור על‪-‬חדרי‪ ,‬אך יש לזכור כי במידה ולא יציב יש‬ ‫•‬
‫מקום להיפוך (במתאר של החייאה‪ ,‬לא במרפאה סטנדרטית)‪.‬‬
‫‪ SL Captopril‬במידה ויש הוראות נגד לניטרטים או העדר תגובה להם‪.‬‬ ‫•‬
‫לפי חומרת המצב – הנשמה – לא פולשנית ‪ BPAP/CPAP‬בניידת מד"א או במידה ומחוסר‬ ‫•‬
‫הכרה‪/‬שברים בפנים – הנשמה פולשנית‪.‬‬

‫מחלת כלי דם פריפרית‬

‫מחלת כלי דם פריפרית שקולה למחלת לב כלילית מבחינת הפרוגנוזה וההתערבות‪ ,‬וזו גם קומורבידיות של‬
‫המחלה‪.‬‬
‫גורמי סיכון – גיל‪ ,‬יתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מחלת כליות כרונית‪ ,‬דיסליפידמיה (ובפרט ‪ HDL‬נמוך מ‪40-‬‬
‫בגברים ומ‪ 50-‬בנשים)‪ ,‬היסטוריה משפחחתית ועישון (‪ 80%‬מהחולים מעשנים או עישנו בעברם)‪.‬‬
‫קליניקה – ‪ – Intermittent Claudication‬כאב בסובכים בזמן פעילות‪ ,‬אשר מוקל לאחר ‪ 10‬דקות מנוחה‪,‬‬
‫עקב מחלה ב‪ .Superficial Femoral Artery -‬עם זאת‪ ,‬רק ל‪ 10%-‬מהמטופלים יהיה את הסימן הזה‪ ,‬אולם‬
‫ל‪ 50%-‬יהיו כאבים אחרים לא טיפוסיים בגפיים התחתונות‪ ,‬עלולים להיות מעורבים אזורים אחרים‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת – ‪ Spinal Stenosis‬אשר מסתמן בצורה דומה (‪ ,)Pseudo-claudication‬ומה שמבדיל הוא‬
‫בעיקר הקשר לעמידה‪ ,‬מרחק ההליכה המשתנה וההקלה בישיבה‪/‬שינוי תנוחה ולא במנוחה‪.‬‬
‫כיבים איסכמיים ‪ Punch Out Lesions‬על החלק הדורסלי באספקט הלטרלי של כף הרגל‪.‬‬
‫איסכמיה קריטית של הגפה (‪ 21%‬מהמטופלים עם ‪ – )Intermittent Claudication‬כאב איסכמי במנוחה‬
‫(זמן קצר אחרי ההרדמות עקב הרמה של הגפה)‪ ,‬כיבים איסכמיים‪ ,‬אבדן רקמה או גנגרנה בגפה אחת או‬
‫שתיהן למשך יותר משבועיים‪ .‬בפרק זמן זה עשויים להתפתח כלי דם קולטרליים‪ .‬מדובר על מצב המסכן‬
‫את הגפה ודורש התערבות כירורג כלי דם דחופה‪.‬‬
‫גורמי סיכון לאיסכמיה קריטית של הגפה‪ :‬סוכרת‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב ושבץ בעבר‪ .‬התמותה‬
‫השנתית במטופלים אלו היא ‪.25%‬‬
‫איסכמיה חריפה של הגפה – מצב חירום בו‪ ,‬בניגוד למצב הקריטי הקודם‪ ,‬ההתפתחות איננה הדרגתית –‬
‫יש לבצע את ההתערבות תוך ‪ 4-6‬שעות על מנת למנוע אבדן גפה‪.‬‬
‫בדיקה גופנית – מישוש דפקים‪ ,‬האזנה לאוושות פמורליות‪ ,‬בדיקת העור‪ ,‬שיעור‪ ,‬פצעים‪ ,‬אטרופיה של‬
‫שרירים‪.‬‬
‫)‪ – Ankle-Brachial Index (ABI Ratio‬היחס בין לחץ הדם הסיסטולי הגבוה מבין שתי הרגליים (שנמדד‬
‫בדופלר) לבין לחץ הדם הסיסטולי הברכיאלי הגבוה מבין שתי הזרועות‪ .‬הבדיקה פחות רגישה במטופלים‬
‫עם מחלת כלי דם קטנים (סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מחלת כליות כרונית)‪ .‬מומלץ לבדוק ‪ ABI‬במטופלים עם‬
‫קליניקה מתאימה למחלת כלי דם או בסיכון גבוה לכזו (המלצה של האיגודים הקרדיולוגיים‪ ,‬לא אומץ על‬
‫ידי ה‪ .)USPSTF -‬ניתן לבצע את הבדיקה גם במאמץ‪ .‬כאשר הערך > ‪( 1.3‬עורקים לא לחיצים ברגליים) ניתן‬
‫לבדוק ערך ‪( Toe-Brachial Index‬הערכים שונים)‪.‬‬
‫ערך ‪ABI‬‬
‫‪1-1.3‬‬ ‫נורמלי‬
‫‪0.9-1‬‬ ‫גבולי‬
‫‪0.7-0.9‬‬ ‫‪Mild‬‬
‫‪0.4-0.7 Moderate‬‬
‫‪>0.4‬‬ ‫‪Severe‬‬
‫מבחן נוסף שניתן לבצע הוא הליכה של ‪ 6‬דקות – כמה רחוק וכמה מהר המטופל יכול להגיע‪ ,‬יש לכך קורלציה‬
‫עם חומרת מחלת כלי הדם הפריפרית‪.‬‬
‫הערכה – דופלר‪ ,CT-Angio/MRA ,‬אנגיוגרפיה ובדיקות נוספות‪ .‬יש לשקול ביצוע בדיקת ‪ US‬לאיתור‬
‫מפרצת אאורטה בטנית במטופלים סימפטומטיים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫שיפור אורחות חיים ובראש ובראשונה הפסקת עישון‪ ,‬כמו כן פעילות גופנית – הליכה‪.‬‬ ‫•‬
‫הרמה של ראש המיטה‪.‬‬ ‫•‬
‫טיפול ברגליים ומניעת טראומה ופצעים‪.‬‬ ‫•‬

‫‪74‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול תרופתי – ‪ ,ACEi/ARB‬סטטין ו‪ .Aspirin/Plavix -‬אין מקום ל‪.Dual Therapy -‬‬ ‫•‬
‫איזון גורמי סיכון – לחץ דם‪ ,‬סוכרת‪.‬‬ ‫•‬
‫ניתוח – מעקפים‪/Endarterectomy/‬החדרת סטנט‪ ,‬במטופלים שחרף כל הטיפול השמרני עדיין‬ ‫•‬
‫מוגבלים בתפקוד עקב תסמינים‪.‬‬

‫‪Abdominal Aorta Aneurysm‬‬

‫אנוריזמה מוגדרת כהרחבה של קוטר ≥ ‪ .3 cm2‬השכיחות עולה עם הגיל וגבוהה יותר בגברים (‪12.5%‬‬
‫מהגברים בגילים ‪ .)74-84‬גורמי הסיכון‪ :‬מין גבר‪ ,‬עישון‪ ,‬גיל ≥ ‪ ,65‬טרשת עורקים (מחלת לב כלילית‪ ,‬מחלה‬
‫צרברווסקולרית‪ ,‬מחלת כלי דם פריפריים)‪ ,‬יתר לחץ דם והיסטוריה משפחתית בדרגה ראשונה של קרבה‪,‬‬
‫היסטוריה אישית של מפרצות במקומות אחרים‪ .‬במוצא אפרו‪-‬אמריקאי‪ ,‬היספני ובסוכרת יש פחות סיכון‬
‫ל‪.AAA-‬‬
‫פעמים רבות האבחנה היא כממצא מקרי בבדיקות הדמיה אחרות כולל רנטגן פשוט‪.‬‬
‫מומלצת סקירה חד פעמית לגברים בגיל ‪ 65-75‬שעישנו בחייהם מעל ‪ 100‬סיגריות‪ ,‬או בעלי גורמי סיכון‬
‫אחרים (כמו היסטוריה משפחתית)‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית ‪ :‬מסה פולסטילית בגובה הטבור‪ ,‬ייתכן שנשמע אוושה‪ .‬כמו כן יכול להיות לחץ על ה‪IVC -‬‬
‫ובהתאם בצקות בגפיים התחתונות‪.‬‬
‫סיבוך‪ – Ruptured AAA :‬מסתמן כתת לחץ דם‪ ,‬כאב חד בבטן‪/‬גב ומסה בטנית פועמת‪ .‬אחוז התמותה‬
‫גבוה – עד ‪ .90%‬הסיכון נמצא בקשר ישיר לקוטר האנוריזמה (מעל ‪ 5‬ס"מ – ‪ 20%‬סיכון לאורך החיים‪ ,‬מעל‬
‫‪ 6‬ס"מ – ‪ ,40%‬מעל ‪ 7‬ס"מ – ‪)50%‬‬
‫המעקב אחר ‪AAA‬‬
‫תדירות המעקב וטיפול‬ ‫קצב גדילה שנתי‬ ‫קוטר המפרצת‬
‫‪ 2-3‬שנים (‪)US‬‬ ‫‪ 1-4‬מ"מ‬ ‫‪ 3-3.9‬ס"מ‬
‫‪ 4-5.4‬ס"מ – כל ‪ 6-12‬חודשים‬ ‫‪ 3-5‬מ"מ‬ ‫‪ 4-6‬ס"מ‬
‫(‪ US‬או ‪)CT‬‬
‫> ‪ 5‬ס"מ – או קצב התרחבות‬
‫מהיר מהמצופה – לשקול ייעוץ‬ ‫‪ 7-8‬מ"מ‬ ‫> ‪ 6‬ס"מ‬
‫כירורג כלי דם‪.‬‬
‫>‪ 5.4‬ס"מ – ייעוץ כירורג כלי דם‬
‫לניתוח אלקטיבי‬

‫טיפול‬
‫בכל המטופלים עם אנוריזמה (ובכלל) מומלצת הפסקת עישון (עישון תורם לגדילה של כ‪ 0.4 -‬מ"מ בשנה)‪.‬‬
‫איזון גורמי סיכון‪.‬‬
‫הניתוח יכול להיות בגישה פתוחה או אנדווסקולרית‪ ,‬מחקרים מראים שאין הבדל בתמותה לטווח ארוך בין‬
‫שתי הגישות‪ ,‬אך בתמותה תוך ‪ 30‬יום מהפרוצדורה – בניתוח פתוח התמותה גבוהה יותר‪.‬‬

‫הרחבה של ה‪ – Ascending Aorta -‬תהליך דגנרטיבי עם קשר ליל"ד – יש לבצע כל שנתיים אקו לב‬ ‫•‬
‫ועם התקדמות המחלה – כל שנה על מנת למצוא את הרגע הנכון להתערבות ניתוחית‪ .‬יש למנוע‬
‫מאמצים איזומטריים‪.‬‬
‫‪Aortic Dissection‬‬
‫דיסקציה מאופיינת בכאב חד "קורע"‪ ,‬המקרין לגב‪/‬בטן – חמור ביותר עם הופעתו‪ .‬בבדיקה גופנית עלול‬
‫להיות הבדל בין לחצי הדם והדופק הרדיאלי בין הגפיים העליונות‪ .‬כמו כן עלולה להיות איוושה וייתכן‬
‫‪.Cardiac Tamponade‬‬
‫הבדיקה הנדרשת – ‪ .CT Angio‬לעתים קרובות ‪ D-Dimer‬יהיה מוגבר‪.‬‬

‫הטיפול בורידים שטחיים "בולטים" ברגליים‬

‫ורידים "בולטים" יכולים להיות כתוצאה מ‪ ,Telangiectasias -‬ורידים רטיקולריים או דליות‪ ,‬ועלולים‬
‫להעיד על אי‪-‬ספיקה ורידית‪ ,‬במיוחד אם מלווים בתסמינים (כאב‪ ,‬נפיחות‪ ,‬כבדות) או שינויים בעור ( ‪Stasis‬‬
‫‪ )Dermatitis‬וכיבים‪ .‬הקלסיפיקציה היא ‪ CEAP‬כאשר ‪ 1‬זו בעיה קוסמטית קלה ו‪ 6-‬זו בעיה קשה ודחופה‬
‫עם התכייבות משמעותית‪.‬‬

‫‪75‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ורידים "בולטים" סימפטומטיים צריכים לעבור בירור עם ‪ US‬דופלקס‪.‬‬

‫לרב הטיפול שמרני‪ ,‬עם הרמה‪ ,‬פעילות גופנית או לחץ‪ .‬כאשר יש אודם וכאבים ניתן לטפל ב‪ NSAIDs -‬אך‬
‫יש לשלול צלוליטיס‪ .‬במטופלים עם תסמינים חרף טיפול שמרני‪ ,‬ובנוסף תיעוד של אי‪-‬ספיקה ורידית‬
‫(‪ )Reflux‬ב‪ – US-‬מועמדים ל‪( Superficial Venous Ablation -‬עדיפה השיטה ה‪ Endovenous -‬על פני‬
‫‪.)Stripping‬‬
‫הטיפול השטחי – בורידים רחבים מספיק – מבצעים ‪ .Sclerotherapy‬בורידים קטנים מאוד‪ ,‬או במטופלים‬
‫עם אלרגיה לחומרים בהם נעשה שימוש‪ ,‬פחד ממחטים או כשלון עם סקלרותרפיה ‪ -‬התוויה לטיפול בלייזר‪.‬‬
‫יש לבצע את האבלציה לפני הטיפול בורידים השטחיים‪.‬‬

‫מומי לב מולדים‬
‫מומי לב הם המומים המולדים הנפוצים ביותר‪ 25% ,‬מתוכם הם מומים קריטיים הדורשים תיקון בשנת‬
‫החיים הראשונה‪ ⅓ .‬מהמומים מסכני החיים הם מומים כחלוניים‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬מומי לב רבים הם כחלק מתסמונות רב‪-‬מערכתיות‪.‬‬
‫מומי לב לא‪-‬כחלוניים שכיחים‬ ‫מומי לב כחלוניים שכיחים‬
‫)‪Ventricular Septal Defect (VSD‬‬ ‫‪Tetralogy of Fallot‬‬
‫)‪Atrial Septal Defect (ASD‬‬ ‫‪Transposition of the Great Vessels‬‬
‫‪Atrioventricular Canal‬‬
‫‪Pulmonary Stenosis‬‬
‫‪Patent Ductus Arteriosus‬‬
‫‪Coarctation of the Aorta‬‬
‫‪VSD‬‬
‫גודל ה‪ VSD-‬קובע את ההפרעה ההמודינמית‪ .‬עד ‪ 40%‬מהמקרים נסגרים באופן ספונטני עד גיל ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫יש צורך בתיקון אם התינוק מתייצג עם ‪ ,FTT‬יתר לחץ דם ריאתי או שאנט ‪.Right-To-Left > 2:1‬‬
‫בבדיקה גופנית האוושה היא ‪ Harsh‬או ‪ ,Blowing Holosystolic Murmur‬נשמעת הכי טוב ב‪Left Lower -‬‬
‫‪ Sternal Border‬ומלווה פעמים רבות ברטט‪.‬‬
‫‪ASD‬‬
‫לעתים קרובות אסימפטומטי‪ 87% .‬מהסוג ‪ Secundum‬נסגרים עד גיל ‪ .4‬הסוגים ‪ Primary‬ו‪ Sinus -‬דורשים‬
‫ניתוח‪ .‬סיבוכים מאוחרים כוללים ‪ Mitral Valve Prolapse, Atrial Fibrillation/Flutter‬ויתר לחץ דם‬
‫ריאתי‪.‬‬
‫ב‪ S2 -‬פיצול רחב שאינו משתנה בנשימה‪ .‬איוושה סיסטולי מסוג ‪,Ejection, Harsh, Medium Pitched‬‬
‫לעתים רחורות מלווה ברטט‪ .‬האוושה נשמעת הכי טוב ב‪.Left Middle & Upper Sternal Border -‬‬
‫‪Atrioventricular Canal‬‬
‫שילוב של ‪ .ASD (Primum) + VSD + Common Atrioventricular Valve‬ההתייצגות דומה ל‪.VSD-‬‬
‫‪Pulmonary Stenosis‬‬
‫עשוי להיות אסימפטומטי אך עלול גם להסתמן כאי‪-‬ספיקת לב קשה‪ .‬מום התלוי ב‪Ductus Arteriosus -‬‬
‫ולכן יש צורך בטיפול בפרוסטגלנדין ‪ E1‬בלידה‪ .‬הסוג הקשור למסתם ניתן לתיקון ב‪Balloon -‬‬
‫‪.Valvuloplasty‬‬
‫‪Patent Ductus Arteriosus‬‬
‫בפגים יש סיכוי לסגירה ספונטנית או באמצעות ‪ ,Indomethacin‬אולם ביילודים במועד זה פחות סביר ויש‬
‫צורך בקשירה ניתוחית‪ .‬הקליניקה עלולה להיות דלקות ריאה חוזרות‪ .‬אם מטופל בד"כ אין סיבוכים לטווח‬
‫הארוך‪.‬‬
‫‪Coarctation of the Aorta‬‬
‫‪ 98%‬מהמקרים הם במוצא ה‪ .Subclavian Artery -‬לחץ הדם גבוה יותר בידיים מאשר ברגליים והדפקים‬
‫"פועמים" בעצמה בידיים ומוחלשים ברגליים‪ .‬תיקון ניתוחי נדרש בדרך כלל בגילי ‪.2-4‬‬
‫‪Tetralogy of Fallot‬‬
‫המום הלבבי המולד השכיח ביותר מעבר לגיל ינקות‪ ,‬וכולל‪VSD + RV Hypertrophy + Right Outflow :‬‬
‫‪ .Obstruction + Overriding Aorta‬אירועים לסירוגין של ‪ ,Hyperpnea‬איריטביליות‪ ,‬כחלון‪ ,‬עם אוושה‬
‫בעצמה נמוכה‪ .‬לא תמיד מתבטא בלידה‪ .‬תיקון ניתוחי נדרש עד גיל ‪ .4‬סיבוכים‪Cerebral :‬‬
‫‪ Endocarditis ,Thrombosis/Abscess‬וכו'‪.‬‬

‫‪76‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Transposition of the Great Arteries‬‬

‫זהו המום הכחלוני השכיח ביותר שמתבטא בימים הראשונים לאחר הלידה‪ .‬חילוף במיקום בין ה‪-‬‬
‫‪ Pulmonary Artery‬לבין ה‪ .Aorta -‬מום זה תלוי בסגירת ה‪( Ductus Arteriosus -‬יש צורך בטיפול‬
‫בפרוסטגלנדין)‪ .‬יש צורך בניתוח בהקדם‪ .‬סיבוכים מאוחרים‪Pulmonary Stenosis, Mitral :‬‬
‫‪Regurgitation, Aortic Stenosis, Coronary Artery Obstruction, Ventricular Dysfunction,‬‬
‫‪.Arrhythmias‬‬
‫גורמי סיכון למומי לב מולדים‬
‫• פגות‬
‫• הריון מרובה עוברים‬
‫• זיהום תוך‪-‬רחמי – אדמת‪ ,‬שפעת או מחלה דמוית שפעת‬
‫• רעלת הריון‬
‫• טיפולי פריון‬
‫• היסטוריה משפחתית של מחלת לב מולדת‬
‫• מצבים אימהיים –‬
‫‪ o‬גיל ≥ ‪40‬‬
‫‪( PKU o‬של האם)‬
‫‪ o‬סוכרת‬
‫‪ o‬יתר לחץ דם‬
‫‪ o‬השמנה‬
‫‪ o‬הפרעות בבלוטת התריס‬
‫‪ o‬מחלות רקמת חיבור‬
‫‪ o‬אפילפסיה והפרעות מצב רוח‬
‫‪ o‬שימוש באלכוהול‪/‬סמים‬
‫‪ o‬עישון בטרימסטר הראשון להריון‬
‫‪ o‬שימוש בתרופות במהלך ההיריון – ‪,Phenytoin ,Retinoic Acid ,ACEi ,Thalidomide‬‬
‫‪Lithium‬‬
‫ישנם מומי לב התלויים ב‪ ,Ductus Arteriosus -‬וסגירתו בימים הראשונים לחיים עלולה לסכן את חיי‬
‫הילדים‪ ,‬ויש להשתמש בילדים אלו ב‪ .Prostaglandin E1 -‬ילדים אלו ייראו בריאים בימים הראשונים‬
‫ועלולים לחוות מצוקה גדולה לאחר מספר ימים‪:‬‬
‫• מומים חסימתיים של צד שמאל‪Hypoplastic Left Heart Syndrome, Aortic Stenosis, :‬‬
‫‪.Coarctation of Aorta, Interrupted Aortic Arch‬‬
‫• מומים חסימתיים של צד ימין‪Tetralogy of Fallot ± Pulmonary Atresia, Pulmonary :‬‬
‫‪Atresia with Intact Interventricular Septum, Pulmonic Stenosis, Tricuspid Atresia,‬‬
‫‪.Severe Neonatal Ebstein Anomaly‬‬
‫• שונות‪Transposition of the Great Arteries, Large VSD, AV Canal Defect. Truncus :‬‬
‫‪.Arteriosus‬‬
‫קליניקה‬
‫חלק מהמומים לא ניתנים לזיהוי בימים הראשונים‪ ,‬אך התסמינים עלולים להיות קושי בהאכלה‪ ,‬עליה לא‬
‫תקינה במשקל‪ ,‬כחלון‪ ,‬ממצאים נשימתיים‪ ,‬פעילות מופחתת‪ ,‬איריטביליות‪ ,‬הזעת יתר)‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫בבדיקה גופנית עלולים להיות הממצאים באים‪ :‬קצב לב לא תקין‪ ,‬פעילות לא תקינה ניכרת על בית החזה‪,‬‬
‫קולות לב לא תקינים‪ ,‬אוושות פתולוגיות‪ ,‬דפקים פריפריים מוחלשים או לחץ דם גבוה בגפיים העליונות ב‪-‬‬
‫≥‪ 10‬ממ"כ לעומת הגפיים התחתונות‪.‬‬
‫מאפייני אוושה תמימה‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫• היסטוריה משפחתית תקינה‬
‫• סקירת מערכות תקינה‬
‫• ללא תסמונת ידועה‬
‫• גיל מעל שנתיים‬
‫‪77‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• א‪-‬סימפטומטיים‬
‫ממצאים בבדיקה גופנית‪:‬‬
‫קול ‪ S2‬תקין עם פיצול פיזיולוגי‬ ‫•‬ ‫• עצמה ‪ 2/6‬ומטה‬
‫האוושה איננה מקסימלית ב‪Left -‬‬ ‫•‬ ‫(לא‬ ‫קצרה‬ ‫סיסטולית‬ ‫• אוושה‬
‫‪Upper Sternal Border‬‬ ‫הולוסיסטולית)‬
‫ללא קולות נוספים‬ ‫•‬ ‫• הקרנה מינימלית‬
‫דפקים‪ ,‬בדיקה גופנית‪ ,‬מדדים‪ ,‬אק"ג‬ ‫•‬ ‫• אופי מוזיקלי‪Vibratory/‬‬
‫וצילום חזה – תקינים‬ ‫• האוושה נחלשת בישיבה לעומת שכיבה‬
‫• ללא הרמה בבית החזה‬
‫הערכה‬
‫מומלץ לבצע ‪ Pulse Oximetry‬לכלל היילודים (בצד ימין‪ ,‬תקין ≥‪ 95%‬וללא הבדל בין היד לרגל)‪ ,‬אולם היא‬
‫עלולה לא לזהות מומי לב לא‪-‬כחלוניים וחלק מהמומים החסימתיים של צד שמאל‪.‬‬
‫צילום חזה עשוי לעזור בהבחנה בין סיבות לבביות לסיבות ריאתיות לכחלון – אם הריאות נקיות אך צל הלב‬
‫גדול או בצורה שונה‪ ,‬למשל קשת אאורטה מימין – מחשיד למום לבבי‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫סיבוכי מום לב כחלוני כוללים‪ :‬אריתרוציטוזיס (‪ )Hyperviscosity‬עם אנמיה יחסית‪ ,‬דימום‪,‬‬
‫תרומבואמבוליזם‪ ,‬היפראוריצמיה (אבני כליות ו‪/‬או גאוט)‪ ,‬אבני גיס מרה‪ ,‬פגיעה בתפקוד הכלייתי והפרעות‬
‫נוירולוגיות‪.‬‬
‫מעקב‬
‫מטופלים עם מום לבבי כחלוני לא מתוקן (או שלא תוקן באופן מלא) צריכים טיפול מניעתי ל‪Infective -‬‬
‫‪ – Endocarditis‬שמירה על היגיינת פה תקינה וטיפול אנטיביוטי מונע סביב פרוצדורות המערבות את‬
‫החניכיים וה‪ ,Oral Mucosa -‬מערכת הנשימה או רקמת עור או שריר‪-‬שלד מזוהמת (ניקוז אבצס‪ ,‬למשל)‪.‬‬
‫כבר אין המלצה לטיפול מניעתי לפני פרוצדורות המערבות את המערכת הגניטואורינרית או‬
‫הגסטרואינטסטינלית‪.‬‬
‫מטופלים שעברו תיקון זקוקים לטיפול אנטיביוטי מונע רק בחצי השנה הראשונה לאחר התיקון‪.‬‬
‫יש להמנע מהתייבשות על מנת לא הגביר את ה‪.Hyperviscosity -‬‬
‫מחשש לאירועי תרומבואמבוליזם במקרים מסוימים יש צורך בהקזת דם (המוגלובין > ‪ 20‬או ‪,)65>HCT‬‬
‫כמו גם טיפול מונע ל‪ DVT-‬במצבים מועדים‪.‬‬
‫‪Patent Ductus Arteriosus‬‬
‫שכיח יותר בפגים ובילדים המחלימים מ‪.Respiratory Distress Syndrome-‬‬
‫קליניקה‬
‫קליקים מרובים ("שקשוק קוביות")‬ ‫•‬ ‫• ‪Apnea‬‬
‫צבירת פחמן ד‪-‬חמצני‬ ‫•‬ ‫• ‪ Precordium‬היפרדינמי‬
‫תלות ממושכת בחמצן‬ ‫•‬ ‫• דפקים פריפריים פועמים‬
‫‪Hepatomegaly‬‬ ‫•‬ ‫• ‪ Pulse Pressure‬רחב‬
‫ו‪/‬או‬ ‫• אוושה מתמשכת סיסטולי‬
‫דיאסטולית‬
‫בירור‬
‫בצילום חזה נראה ‪ Cardiomegaly‬וציור וסקולרי ריאתי מוגבר‪ .‬בדיקת הבחירה היא אקו לב‪.‬‬
‫טיפול‬
‫סגירת ה‪ Ductus Arteriosus -‬על ידי תרופה – ‪.Indomethacin‬‬

‫שונות‬
‫פיזור משני ללב שכיח יותר מגידולים ראשוניים‪ .‬הגידול הממאיר הראשוני הנפוץ ביותר של הלב‬ ‫•‬
‫הינו סרקומה‪.‬‬

‫‪78‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מחלות דרכי הנשימה‬

‫‪Acute Bronchitis‬‬
‫אבחנה‬
‫אבחנה היא בד"כ קלינית על סמך שיעול חריף (פרודוקטיבי או יבש)‪ ,‬ללא מחלת ריאות כרונית או סיבה‬
‫מזוהה אחרת כמו דלקת ריאות או סינוסיטיס‪ .‬תסמינים נוספים הם קוצר נשימה‪ ,‬גודש אפי‪ ,‬כאבי ראש‬
‫וחום (⅓ מהמטופלים)‪ .‬השיעול טורדני ועלול להמשך ‪ 2-3‬שבועות‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית עלולים להיות צפצופים וחרחורים גסים שבד"כ משתפרים לאחר שיעול)‪.‬‬
‫האטיולוגיה השכיחה ביותר היא ויראלית ( ‪Rhinovirus, Enterovirus, Influenza A/B, Parainfluenza,‬‬
‫‪ Coronavirus, RSV‬וכו'‪ .)...‬רק כ‪ 1%-‬מהמקרים הם חיידקיים – בד"כ אטיפיים – ‪Mycoplasma‬‬
‫‪ Pneumonia, Chlamydophila Pneumoniae‬ו‪( Bordetella Pertussis -‬השכיחות של שעלת עולה ל‪10%-‬‬
‫במטופלים בהם השיעול נמשך לפחות שבועיים)‪.‬‬
‫קיימת חפיפה ואבחנה מבדלת של ‪ )Common Cold( URTI‬ובד"כ בימים הראשונים לא ניתן להבחין בין‬
‫השניים‪ .‬באבחנה המבדלת גם שפעת עונתית (אחד הגורמים) ודלקת ריאות ויש לחשוד בהן בנוכחות חום‬
‫מעל ‪ 37.8°c‬מעבר לימים הראשונים‪ .‬יש לחשוד בדלקת ריאות בנוכחות סימנים כמו מראה כללי לא חיוני‪,‬‬
‫היפוקסיה וממצאים בבדיקה התומכים בתהליך ריאתי‪.‬‬
‫בירור‬
‫האבחנה כאמור קלינית ובד"כ לא נדרשות בדיקות‪ ,‬למעט מצבים בהם יש צורת בשלילת שפעת או דלרת‬
‫איות‪ .‬לויקוציטוזיס משמעותי ו‪ CRP-‬מוגבר לא אופייניים ב‪ ,Bronchitis -‬אלא יותר בדלקת ריאות‪ ,‬בה‬
‫נחשוב במצבים הבאים ונשקול צילום חזה‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬כיח דמי או כיח בצבע חלודה‬
‫• דופק > ‪ 100‬פעימות לדקה‬
‫• קצב נשימות > ‪ 24‬נשימות לדקה‬
‫• חום גוף > ‪37.8 °c‬‬
‫• ממצאים בהאזנה התומכים בתהליך ריאתי מוקדי‬
‫עם זאת‪ ,‬יש לזכור כי מבוגרים ובמיוחד מעל גיל ‪ 75‬עלולים להיות עם קליניקה אטיפית של דלקת ריאות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא טיפול תסמיני‪ ,‬בדומה ל‪ – Common Cold -‬לרב ‪ ,OTC‬על אף שהיעילות מוטלת בספק‪.‬‬
‫‪( Dextromethorphan‬רכיב בדקסמול קולד) ודומיו הוכח יותר מ‪ Guaifenesin .Codeine -‬בעל אפקט‬
‫מכייח וגם הוא נמצא בתכשירים משולבים כגון דקסמול קולד‪ .‬בילדים מעל גיל שנה – דבש‪.‬‬

‫שעלת‬
‫מחלה המחייבת דיווח למשרד הבריאות ונגרמת על ידי ‪ .Bordetella Pertussis‬תקופת הדגירה יכולה להגיע‬
‫אף עד ‪ 3‬שבועות‪.‬‬
‫השלב הקטרלי נמשך עד כשבועיים עם תלונות לא ספציפיות של שיעול קל ותסמיני דרכי הנשימה‪ .‬לאחר‬
‫השלב הפרוקסיזמלי החל מהשבוע השני בו קיימים התקפי שיעול חמורים‪ ,‬היכולים להמשך אף כ‪2-3-‬‬
‫חודשים ולאחר מכן שלב ה"הבראה" ודעיכת השיעול שנמשכת גם כשבועיים (סה"כ המחלה יכולה להמשך‬
‫אף עד ‪ 3-4‬חודשים!)‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫בירור – במחלה שמשכה עד חודש – תרבית ‪ PCR+‬מהנאזופרינקס‪ .‬לאחר מכן – רק סרולוגיה אפשרית‪.‬‬
‫בספירת דם צפויה לויקוציטוזיס עם לימפוציטוזיס משמעותי‪.‬‬
‫קריטריונים קליניים – שיעול שמשכו שבועיים ומעלה‪ ,‬ללא אבחנה סבירה יותר משעלת‪ ,‬בשילוב עם לפחות‬
‫אחד מהתסמינים הבאים‪:‬‬
‫• התקפי שיעול‬
‫• ‪Inspiratory Whoop‬‬
‫• הקאות לאחר השיעול‬
‫• בילדים מתחת לגיל שנה – ‪( Apnea‬עם או ללא ציאנוזיס)‪.‬‬

‫‪79‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בנוכחות הקריטריונים הקליניים המקרה חשוד לשעלת‪ ,‬על מנת להגיד מקרה מאובחן יש צורך בבדיקת‬
‫מעבדה (תרבית או ‪ )PCR‬חיוביים או מגע עם מקרה מאובחן של שעלת‪.‬‬
‫טיפול‬
‫אחד מהבאים‪:‬‬
‫• ‪ T. Azithromycin 500 mg ONCE + 250 mg X 1 / day‬למשך ‪ 5‬ימים‬
‫• ‪ T. Clarithromycin 500 mg X 2 / day‬למשך ‪ 7‬ימים‬
‫• ‪ T. Resprim 1 X 2 / day‬למשך ‪ 14‬יום‬
‫הטיפול מכחיד את החיידק ב‪ ,Nasopharynx -‬ומקצר את מהלך המחלה רק אם ניתן ב‪ 1-2-‬שבועות‬
‫הראשונים (פעמים רבות האבחנה היא לאחר מכן)‪ .‬ההמלצה היא לתת טיפול במחלה שמשכה פחות מ‪3-‬‬
‫שבועות‪ ,‬ועד ‪ 6‬שבועות מתחילת המחלה באוכלוסיות הבאות‪ :‬נשים בהריון‪ ,‬במיוחד קרוב למועד הלידה (על‬
‫מנת למנוע הדבקה של היילוד)‪ ,‬חולי אסתמה‪ ,COPD ,‬דיכוי חיסוני ומטופלים מעל גיל ‪.65‬‬
‫לאחר ‪ 6‬שבועות מתחילת השיעול אין המלצה לטיפול באף מצב‪.‬‬
‫טיפול מונע לאחר חשיפה מומלץ ללא קשר לחיסון לכל בני הבית‪ ,‬או לנמנים על אוכלוסיות בסיכון (או‬
‫קרוביהם) שבאו במגע קרוב (פנים מול פנים פחות מ‪ 1-‬מטר‪ ,‬מגע עם הפרשות דרכי הנשימה והלוע)‪ ,‬כולל‬
‫צוותים רפואיים‪ .‬הטיפול המונע זהה לטיפול במחלה‪ .‬התקופה הרלוונטית – ‪ 3‬שבועות לפני פרוץ התסמינים‬
‫(תקופת הדגירה)‪.‬‬
‫אין לחזור לעבודה‪/‬מסגרת חינוכית עד חלוף ‪ 5‬ימים מתחילת הטיפול (ולהימנע ככל האפשר ממגע קרוב עם‬
‫אנשים‪ ,‬במיוחד הנמצאים בסיכון גבוה לסיבוכי שעלת)‪.‬‬
‫חיסון שעלת‬
‫ניתן במסגרת חיסוני השגרה בילדות‪ .‬כמו כן‪ ,‬מומלץ לכל מבוגר מגיל ‪ 18‬שלא קיבל מנה אחת לפחות של‬
‫חיסון שעלת בתרכיב ‪ Tdap‬להתחסן‪ ,‬ובפרט נשים לאחר לידה ומקצועות הבריאות‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬החיסון מומלץ בשבועות ‪ 27-36‬בכל הריון על מנת לאפשר זמן ליצירת נוגדנים והעברתם לעובר‪,‬‬
‫אולם ניתן לחסן גם לפני כן ולאחר מכן (כולל עד ‪ 3‬חודשים מהלידה)‪ .‬קיימות עדויות כי החיסון יעיל יותר‬
‫בשבועות המוקדמים ‪.27-30‬‬

‫דלקת ריאות הנרכשת בקהילה‬

‫הסיכון למחלה קשה ולמחוללים נדירים יותר עולה עם הגיל‪ ,‬מחלת לב‪/‬ריאות‪ ,‬סטטוס תפקודי ירוד‪ ,‬סטטוס‬
‫סוציואקונומי נמוך‪ ,‬ירידה במשקל או משקל נמוך‪.‬‬
‫המחולל השכיחה ביותר הוא ‪ ,Streptococcus Pneuomoniae‬אך חלקו היחסי במקרי דלקות הריאה פוחת‬
‫עם השימוש בחיסון‪ ,‬ועליה במחוללים אטיפיים כמו ‪Chlamydophila ,Mycoplasma Pneumoniae‬‬
‫‪ Pneumoniae‬ועוד‪ .‬מחוללים נוספים הם תלויי סיכון‪ ,‬לדוגמה‪:‬‬
‫חיידקים אנאירוביים מפלורת הפה – אלכוהוליזם‪ ,‬אספירציה‪ ,‬אבצס ריאתי‪ .‬אנאירוביים בכללם שכיחים‬
‫גם במזריקי סמים‪.‬‬
‫• ‪ – Klebsiella Pneumoniae‬אלכוהוליזם‬
‫• ‪ – Mycobacterium Tuberculosis‬אלכוהוליזם‪ ,‬מזריקי סמים‬
‫• ‪ – Staph. Aureus‬סיבוך של שפעת‪ ,‬מזריקי סמים‪ ,‬אבצס ריאתי‬
‫• ‪ – Legionella‬אנמנזה של שהות במלונות‪/‬ספינות‪COPD ,‬‬
‫• ‪ – Q Fever‬חשיפה לחיות חווה או לחתולות ממליטות‬
‫• ‪ – Chlamydia Psittaci‬חשיפה לציפורים‬
‫מחוללים לפי מחלות הדורשות התייחסות מיוחדת‬
‫‪HIV‬‬
‫בשלב מוקדם‪:‬‬
‫‪S. Pneumoniae‬‬
‫‪Hemophilus Influenza‬‬
‫‪Mycobacterium Tuberculosis‬‬
‫בשלב מאוחר‪:‬‬
‫‪Aspergillus/Cryptococcus‬‬
‫‪( Histoplasma Capsulatum‬חשיפה ללשלשת ציפורים‪/‬עטלפים)‬
‫‪Hemophilus Influenza‬‬

‫‪80‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Nocardia‬‬
‫‪Non-tuberculous Mycobacteria‬‬
‫‪Pneumocystis Jiroveci‬‬

‫‪ COPD‬או עישון‬
‫‪S. Pneumoniae‬‬
‫‪Chlamydophila Pneumoniae‬‬
‫‪Hemophilus Influenza‬‬
‫‪Legionella‬‬
‫‪Moraxella Catarrhalis‬‬
‫‪Pseudomonas Aeruginosa‬‬
‫‪Gram-Negative Rods‬‬
‫אבחנה‬
‫מתבצעת על סמך קליניקה מתאימה ותסנין אופייני בצילום חזה‪ .‬עם זאת‪ ,‬במטופלים מדוכאי חיסון‬
‫הקליניקה עלולה להיות לא אופיינית (למשך חום נמוך‪ ,‬אך לרב מעל ‪ 37.2°c‬וכמעט תמיד תהיה ירידה‬
‫תפקודית‪/‬קוגניטיבית)‪ US .‬גם כן יכול לשמש ככלי מצוין לאבחון דלקת ריאות‪.‬‬
‫הממצאים הקליניים המנבאים ביותר דלקת ריאות הם חום >‪ ,37.8°c‬ממצאים בהאזנה וטכינפאה > ‪25‬‬
‫נשימות לדקה (שילוב של שניים מהם מאוד מגביר את הסבירות)‪ .‬ממצאים נוספים המנבאים דלקת ריאות‬
‫הם הזעות לילה‪ ,‬מיאלגיה וכיח לאורך כל שעות היום‪ .‬בבדיקה גופנית מעל התסנין תהיה נשימה ברונכיאלית‬
‫והפחתת קולות הנשימה‪.‬‬
‫ממצאים לא אופייניים שמפחיתים את הסבירות לדלקת ריאות הם נזלת וכאב גרון‪.‬‬
‫בירור‬
‫‪ .1‬רמת סטורציה על ידי ‪. Pulse Oximeter‬‬
‫‪ .2‬תרביות כיח ודם (דם מסומן בקו תחתון) – לא בכל מקרה‪ ,‬אלא בחשד למחלה קשה‪ ,‬חשד או זיהום‬
‫עבר ב‪ ,MRSA / Pseudomonas -‬אשפוז בבית חולים ב‪ 3-‬החודשים האחרונים‪ .‬או בסיפור של‬
‫אלכוהוליזם‪ ,‬קביטציה בצילום חזה‪ ,‬כשלון טיפול אנטיביוטי או אשפוז בטיפול נמרץ‪ ,‬תסנין‬
‫פלאורלי של מעל ‪ 5‬ס"מ בצילום חזה‪ ,‬מחלה ריאתית קשה או בדיקת שתן חיובית לאנטיגן‬
‫‪ Legionella‬או ‪ .S. Pneumococcus‬תרביות דם נדרשות גם באספלניה‪ ,‬מחלת כבד‪ ,‬לויקופניה‪.‬‬
‫אנטיגנים בשתן ניתן לראות מהיום הראשון למחלה ומספר שבועות לאחר סיומה‪ ,‬שימושיים במיוחד במחלה‬
‫קשה או במצבים הבאים‪:‬‬
‫‪ .3‬בדיקת אנטיגן בשתן ל‪ – Legionella -‬בעת התפרצות‪ ,‬סיפור של אלכוהוליזם‪ ,‬כשלון טיפול‬
‫אנטיביוטי‪ ,‬אשפוז בטיפול נמרץ‪ ,‬תסנין פלאורלי של מעל ‪ 5‬ס"מ בצילום חזה או אנמנזה של‬
‫נסיעה‪/‬שהות במלון‪/‬ספינה בשבועיים האחרונים‪.‬‬
‫‪ .4‬בדיקת אנטיגן ל‪ S. Pneumococcus -‬בשתן – כמעט בכל מצב בו יש התוויה לתרביות כיח ו‪/‬או שתן‬
‫שהוזכרו לעיל למעט מחלה ריאתית קשה (לא חובה) או קביטציה בצילום חזה‪.‬‬
‫‪ .5‬בדיקות נוספות לפי חשד קליני –‬
‫א‪ .‬בעונת השפעת מומלץ לבצע בדיקה לשפעת (‪ PCR‬עדיף)‪.‬‬
‫ב‪ .‬קביטציה בצילום חזה – לשקול זיהום בשחפת‪ ,‬פטרת או ‪.MRSA‬‬
‫ג‪ .‬תפליט פלאורלי משמעותי – ניקוז ודגימה‪.‬‬
‫ד‪ .‬חשד ל‪ PCR – Legionella -‬של כיח או מברונכוסקופיה‪.‬‬
‫ה‪ .‬חשד למחלה אנדמית או הקשורה בטיולים – בדיקה לפטרת‪/‬מחלות ויראליות‪.TB ,‬‬
‫‪ Procalcitonin .6‬עשוי לשמש כביומרקר למחלה קשה – רמה נמוכה מ‪ 0.1 ng/mL -‬קשורה בתמותה‬
‫בטווח הקצר‪ ,‬בקטרמיה ומחלה קשה‪.‬‬
‫קביעת מסגרת הטיפול (אשפוז מול טיפול בקהילה)‬
‫קיימים כלים להערכת חומרת המחלה לצורך קביעת מסגרת הטיפול (אשפוז מול קהילה) –‬
‫• )‪ – )PORT Score( Pneumonia Severity Index (PSI‬מומלץ יותר על ידי ה‪ IDSA-‬מנבא תמותה‬
‫תוך ‪ 30‬יום ודלקת ריאות חמורה הדורשת אשפוז לטיפול נמרץ‪ .‬מדד מורכב יותר שכולל משתנים‬
‫רבים‪ .‬ניתן למצוא את המחשבון באינטרנט‪.‬‬
‫• ‪ – CURB-65‬נפוץ יותר אך פחות יעיל בניבוי תמותה תוך ‪ 30‬יום‪ ,‬שיעור גבוה יותר של ‪False‬‬
‫‪( Negative‬שלילה לא נכונה של דלקת ריאות חמורה)‪ ,‬אך בעל ספציפיות גבוהה יחסית‪.‬‬

‫‪81‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – SMART-COP‬לאיתור מטופלים בסיכון גבוה לצורך בהנשמה מלאכותית או בתמיכת‬ ‫•‬

‫ואזופרסורים‪.‬‬
‫גורמי סיכון ברקע למחלה קשה‪:‬‬
‫• מין גבר‬
‫• גיל ‪ 65‬ומעלה (‪ PSI‬מגדיר מעל ‪)50‬‬
‫• אי‪-‬ספיקת לב‬
‫• ‪COPD‬‬
‫מדד ה‪ PSI-‬מגדירים גורמי סיכון נוספים ברקע‪ :‬דיירי מוסד‪ ,‬מחלה ממאירה‪ ,‬מחלת כבד‪ ,‬מחלה‬
‫צרברווסקולרית‪ ,‬מחלה כלייתית‪.‬‬
‫גורמי סיכון קליניים‪:‬‬
‫• בלבול חדש‬
‫• ‪( Urea > 20‬ה‪ PSI -‬מגדיר ≥ ‪ – )30‬ניתן להוריד ולקבל מדד ‪. CRB-65‬‬
‫• נשימות ≥ ‪ 30‬לדקה‬
‫• לחץ דם סיסטולי < ‪ 90‬ממ"כ או דיאסטולי ≤ ‪ 60‬ממ"כ‬
‫‪ = CURB-65‬אם מבין גורמי הסיכון הקליניים הנ"ל ומבחינת גיל (מעל ‪ )65‬קיימים ‪ 0-1‬גורמי סיכון (‪ 0‬ב‪-‬‬
‫‪ – )CRB-65‬ניתן לטפל במסגרת הקהילה‪ .‬ב‪ 3-‬גורמי סיכון יש לשלוח לאשפוז (‪ – 2‬לשיקול דעת קליני‪ ,‬מעקב‬
‫צמוד)‬
‫מדד ה‪ PSI-‬מגדיר גורמי סיכון נוספים‪ :‬חום < ‪ 35°c‬או ≥ ‪ ,40°c‬דופק ≥ ‪ 125‬לדקה‪,Arterial pH < 7.35 ,‬‬
‫נתרן < ‪ ,130‬גלוקוז ≥ ‪ ,250‬המטוקריט < ‪( paO2 < 60 mmHg ,30%‬או סטורציה < ‪ ,)90%‬תפליט פלאורלי‪.‬‬
‫גורמים נוספים‪.Hypoglycemia ,Thrombocytopenia ,Neutropenia , Hypoalbuminemia:‬‬
‫גם במסגרת אשפוז קיימים קריטריונים לזיהוי דלקת ריאות קשה הזקוקה לטיפול נמרץ – המשמעותיים‬
‫הם צורך בהנשמה מלאכותית ושוק ספטי עם צורך בואזופרסורים‪ ,‬והמינוריים הם בלבול‪ ,‬תת‪-‬לחץ דם‪,‬‬
‫תסנינים מפושטים‪ ,‬קצב נשימות של ‪ 30‬ומעלה בדקה‪ Urea ,‬מוגבר וכו'‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי (כאן מתחיל הבלגן)‬
‫מקורות שונים טוענים דברים שונים‪:‬‬
‫‪( AFP/Goroll‬מבוססות על המלצות ה‪ IDSA-‬מ‪:)2007-‬‬
‫• ‪ Azithromycin‬או ‪ Doxycycline‬באנשים ללא מחלות רקע או חשיפה לאנטיביוטיקה לאחרונה (‪3‬‬
‫חודשים) – ‪ Goroll‬מגביל את המשטר הטיפולי הזה לצעירים עד גיל ‪.60‬‬
‫• ‪ Respiratory Quinolone‬או ‪High Dose Moxypen / Augmentin / Zinnat / + Azithromycin‬‬
‫‪ Rocephin‬באנשים עם מחלות רקע או חשיפה לאנטיביוטיקה לאחרונה או במקומות עם שכיחות‬
‫גבוהה של ‪ S. Pneumoniae‬עמיד (‪ Goroll‬מוסיף – מעל גיל ‪.)60‬‬
‫משך הטיפול – ‪ 5‬ימים במקרים קלים ובהעדר חום למשך ‪ 48-72‬שעות‪ 7-10 ,‬ימים במקרים יותר מורכבים‪.‬‬
‫כיסוי אנטיביוטי נוסף במקרה של חשד לאורגניזמים נדירים יותר לפי גורמי סיכון – ‪ Pseudomonas‬או‬
‫‪( MRSA‬טיפול ‪.)IV‬‬
‫הנחיות ‪( IDSA‬אוגוסט ‪:)2019‬‬
‫• מטופלים ללא קו‪-‬מורבידיות וללא גורמי סיכון ל‪ MRSA-‬או ‪– Pseudomonas Aeruginosa‬‬
‫אחת מהאפשרויות הבאות‪:‬‬
‫‪Moxypen 1 g X 3 / day o‬‬
‫‪Doxycycline 100 mg X 2 / day o‬‬
‫‪ Azenil 500 mg Once + 250 mg X 1 o‬או ‪( Clarithromycin 500 mg X 2‬בשכיחות‬
‫עמידות נמוכה למאקרולידים)‬
‫• מטופלים עם קו‪-‬מורבידיות –‬
‫אחת מהאפשרויות הבאות‪:‬‬
‫‪ o‬טיפול משולב (עדויות חזקות יותר)‪:‬‬
‫‪ Augmentin 875 mg X 2 / day o‬או ‪Zinnat 500 mg X 2 / day‬‬
‫ובנוסף‪:‬‬
‫‪ Doxycycline 100 mg X 2 / day o‬או ‪( Macrolide‬כפי שמוזכר לעיל)‬

‫‪82‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Levofloxacin (Tavanic) 750 mg X 1 / day o‬או ‪Moxifloxacin (Megaxin) 400 mg‬‬

‫‪X 1 / day‬‬
‫• מטופלים עם בדיקה חיובית לשפעת – טמיפלו (‪.)Oseltamivir‬‬
‫קומורבידיות‪ :‬מחלות לב‪ ,‬ריאה‪ ,‬כבד או כליות כרוניות‪ ,‬סוכרת‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬ממאירות או ‪Asplenia‬‬
‫גורמי סיכון לזיהום ב‪ MRSA-‬או ‪ :Pseudomonas Aeruginosa‬בידוד החיידקים בעבר מדרכי האוויר או‬
‫אשפוז ב‪ 3-‬החודשים האחרונים עם טיפול אנטיביוטי פארנטרלי‪.‬‬
‫משך הטיפול‪ :‬לא פחות מ‪ 5-‬ימים ועד התייצבות של מדדים (חום‪ ,‬קצב לב‪ ,‬נשימות‪ ,‬לחץ הדם וסטורציה)‪,‬‬
‫יכולת לאכול ואוריינטציה מנטלית תקינה – כל אלו למשך ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫מעקב‬
‫• מעקב קליני תוך ‪( 48-72‬מצופה שיפור תוך פרק זמן זה)‪.‬‬
‫• צילום חזה ביקורת לא מומלץ בכלל האוכלוסיה בדלקת ריאות רגילה שהשתפרה תוך ‪ 5-7‬ימים‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ – Goroll‬לשקול צילום ביקורת בקבוצות סיכון לממאירות של הריאה – מעל גיל ‪ ,50‬גברים ו‪/‬או‬
‫מעשנים או שעישנו בעברם‪ .‬בהנחיות החדשות של ‪ IDSA‬יש המלצה לא לבצע צילום חזה ביקורת‪,‬‬
‫אלא לבצע תכנית סקירה לסרטן ריאה במטופלים העשוים להתאים לה (יידון בהמשך)‪.‬‬

‫דלקת ריאות בילדים‬

‫החיידק השכיח ביותר (מלבד ביילודים) – ‪ Strep. Pneumoniae‬הגורם ל‪ ,Typical Pneumonia -‬אך‬
‫שכיחותו היחסית יורדת עקב החיסון‪ .‬קיימת שכיחות גוברת של עמידות לפניצילין‪ ,‬ו‪ 20%-‬מהחיידקים אינם‬
‫רגישים למאקרולידים כמו ‪.Azithromycin‬‬
‫פרט לכך יש מחוללים נפוצים לפי קבוצות גיל‪ Staph. Aureus .‬ו‪ β-Hemolytic Strep. -‬גורמים למחלה‬
‫קשה יותר‪ Empyema ,‬וכו'‪ .‬בזמן ההתפרצות נגיף השפעת גם כן עלול לגרום למחלה קשה בכל הגילים‪.‬‬
‫מחוללים שכיחים (מעבר לאלו שהוזכרו)‪:‬‬
‫• ביילודים (מתחת לגיל חודש) – רב דלקות הריאה נגרמות על ידי חיידקים שבהם נדבק התינוק בעת‬
‫מעבר בתעלת הלידה‪ ,GBS ,E.Coli :‬ליסטריה‪.Enteroviruses ,Hib ,‬‬
‫• בילדים מתחת לגיל ‪ – 5‬המחולל השכיח ביותר הוא ‪ .)Respiratory Syncytial Virus( RSV‬נגיפים‬
‫נוספים‪.Metapneumovirus ,Parainfluenza ,Influenza ,Adenovirus :‬‬
‫‪ Adenovirus‬עלול לגרום למגוון תסמינים כמו ‪,Pertussis-Like Syndrome ,Pharyngitis‬‬
‫‪ ,Conjunctivitis‬שלשולים‪.‬‬
‫• ילדים מעל גיל ‪ – 5‬חיידקים שכיחים הם ‪.Chlamydia Pneumoniae ,Mycoplasma Pneumoniae‬‬
‫גורמי סיכון משמעותיים לדלקות ריאות בילדים – מחלת ריאה בסיסית (כמו אסתמה‪ GERD ,)CF ,‬עם‬
‫אספירציה‪ ,‬מצבים של כשל חיסוני‪.‬‬

‫‪Atypical Pneumonia‬‬ ‫דלקת ריאות נגיפית‬ ‫‪Typical Pneumonia‬‬

‫‪Mycoplasma / Chlamydia‬‬ ‫לעיל‬ ‫הנגיפים‬ ‫‪Strep. Pneumoniae‬‬ ‫מחולל‬
‫‪Pneumoniae‬‬ ‫עיקרי‬
‫חום גבוה‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬מראה מהלך הדרגתי‪ ,‬חום לא גבוה‪ ,‬יכול להתחיל כזיהום של דרכי‬ ‫קליניקה‬
‫חולה‪ ,‬ממצאים בהאזנה (ב‪ 30%-‬ממצאי האזנה מפוזרים ודו‪ -‬הנשימה העליונות ולהתבטא‬ ‫וממצאים‬
‫כשיעול ממושך‪ ,‬לא פרודוקטיבי‪.‬‬ ‫צדדיים‪.‬‬ ‫לא יהיו)‬ ‫גופניים‬
‫הילד נראה טוב באופן כללי‬
‫והממצאים בהאזנה דלים‪ .‬עם‬
‫זאת יכולים להיות תסמינים‬
‫מערכתיים כמו כאבי ראש‪,‬‬
‫שרירים‪ ,‬פוטופוביה‪ .‬באופן‬
‫טיפוסי קיימים מקרים נוספים‬
‫בסביבה הקרובה של החולה‪.‬‬
‫בד"כ אין לויקוציטוזיס (לעתים בד"כ אין לויקוציטוזיס‪.‬‬ ‫‪WBC > 15,000 /m3‬‬ ‫ממצאים‬
‫כן‪ ,‬במיוחד ב‪)Adenovirus -‬‬ ‫‪ CRP‬מוגבר‬ ‫מעבדתיים‬
‫תסנין אינטרסטיציאלי או תסנין אינטרסטיציאלי או‬ ‫תסנין אלוואולרי‬ ‫ממצאים‬
‫‪Bronchopneumonia‬‬ ‫‪Bronchopneumonia‬‬ ‫רנטגניים‬
‫בד"כ דו‪-‬צדדי‪.‬‬

‫‪83‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫דלקות ריאה מסוגים אחרים‬

‫• ‪ – Aspiration Pneumonia‬חיידקים אנאירוביים‪Gram Negative Rods ,‬‬
‫• מחלות זואונוטיות – ‪Psittacosis ,Q Fever‬‬
‫• זיהומים במדוכאי חיסון‬
‫• שחפת‬
‫• ‪Legionella Pneumoniae‬‬

‫ב‪ ⅓ -‬מהמקרים של דלקת נגיפית יהיה גם זיהום חיידקי משולב‪.‬‬

‫אבחנה ובירור‬
‫לפי ההנחיה הקלינית מ‪( 2013-‬וגם לפי ‪ )UpToDate‬האבחנה היא קלינית‪ ,‬ואין הכרח בביצוע צילום חזה‪,‬‬
‫במיוחד אם הרושם למחלה נגיפית או שהתמונה קלה‪ .‬התוויות לביצוע צילום חזה ובדיקות עזר (בפועל‬
‫התוויות רבות)‪:‬‬
‫‪ .1‬חשד קליני לדלקת ריאות אך ללא ממצאים בבדיקה גופנית‪.‬‬
‫‪ .2‬תמונה קלינית קשה – קוצר נשימה חמור‪ ,‬היפוקסמיה או הפחתה משמעותית בכניסת האוויר לצד‬
‫הנגוע‪.‬‬
‫‪ .3‬שלילת דלקת ריאות במצבי חום בילדים‪ ,‬התייחסות לפי גיל‪:‬‬
‫‪ .a‬חום ביילודים (תינוקות מתחת לגיל חודש)‬
‫‪ .b‬בתינוקות בגיל ‪ 2-3‬חודש עם חום וקליניקה או סיכון גבוה (לפי קריטריוני‬
‫פילדלפיה‪/‬רוצ'סטר)‪.‬‬
‫‪ .c‬בתינוקות בגילי ‪ 3-36‬חודש‪ :‬חום > ‪ 39°c‬ו‪.20,000 > WBC -‬‬
‫‪ .d‬בילדים בגיל ‪ 3-10‬שנים‪ :‬חום > ‪ ,38°c‬שיעול ו‪.15,000 > WBC -‬‬
‫‪ .4‬שלילת אבחנה מבדלת בעיקר במטופלים עם מחלות רקע (אי‪-‬ספיקת לב וכו')‪ ,‬גוף זר‬
‫‪Aspiration Pneumonia .5‬‬
‫‪ .6‬חשד לסיבוך – ‪ Empyema‬או תפליט פלאורלי‬
‫‪ .7‬חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי תוך ‪ 48-72‬שעות‬
‫‪ .8‬דלקות ריאה חוזרות‬
‫אין צורך ל חזור על צילום חזה במידה והילד חש בטוב‪ ,‬אלא אם היה ממצא שמצריך מעקב כמו תפליט‬
‫פלאורלי‪.‬‬
‫מעבדה‬
‫ניתן לשקול ביצוע ספירת דם (חובה מתחת לגיל ‪ 3‬חודשים)‪.‬‬
‫ההחלטה על ביצוע בדיקות נוספות כמו שקיעת דם‪ ,CRP ,‬סרולוגיות – לפי שיקול דעת ובהתאם לתמונה‬
‫הקלינית‪ .‬בילדים שממעטים בשתייה ועל סף התייבשות יש להעריך את האלקטרוליטים‪.‬‬
‫בדיקת שפעת לפי ההנחיות שיפורטו בהמשך – לאחרונה מומלץ לבדוק בכל מקרי דלקת הריאות בזמן‬
‫ההתפרצויות‪ ,‬הדגש על ילדים מתחת לגיל ‪ 5‬ובמיוחד מתחת לגיל שנתיים‪ ,‬מדוכאי חיסון‪.‬‬
‫טיפול‬
‫• ‪ Amoxicillin 60-80 mg/kg/day‬מחולק ל‪ 2-‬מנות‪ ,‬למשך ‪ 7‬ימים (‪ 5-10‬ימים תלוי בגיל ובגורמי‬
‫סיכון)‪ .‬בחוסר תגובה מספקת לטיפול (לאחר ‪ 48-72‬שעות)‪ ,‬אך ללא צורך באשפוז – "שדרוג" הטיפול‬
‫לאחד מן הבאים‪:‬‬
‫• ‪ Augmentin‬במינון ‪ 45-60 mg/kg/day‬בשתי מנות‪.‬‬
‫• ‪ Zinnat‬במינון ‪ 20-30 mg/kg‬בשתי מנות‪.‬‬
‫• ‪ IM Rocephin‬במינון ‪( 50 mg/kg/day‬מנה אחת)‪.‬‬
‫• ברגישים ל‪ β-Lactams -‬בני ‪ 8‬ומעלה ניתן לתת ‪.Minocycline / Doxycycline‬‬
‫• בדלקת ריאות אטיפית – ‪ Azenil 10 mg/kg/day‬למשך ‪ 3‬ימים או במינון של ‪ 10 mg/kg/day‬ביום‬
‫הראשון ‪ 4 +‬ימים של מינון ‪( 5 mg/kg/day‬סה"כ ‪ 5‬ימים)‪ .‬אפשרות נוספת – ‪/ Doxycycline‬‬
‫‪.Minocycline‬‬
‫• ניתן לשקול טיפול ב‪ IM Rocephin -‬בנסיבות מסוימות‪.‬‬
‫• טיפול בשפעת באמצעות ‪ Tamiflu‬במטופלים עם אבחנה של שפעת או חשד גבוה‪ ,‬ולפי הקריטריונים‬
‫שיפורטו בהמשך‪.‬‬

‫‪84‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫התוויות לאשפוז‬
‫• מצב קליני בינוני‪-‬קשה – טכיפנאה משמעותית‪ ,‬היפוקסיה‪ ,‬אפאתיה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬מיעוט בשתייה‪,‬‬
‫הקאות‪.‬‬
‫• החמרה או חוסר שיפור‪/‬היענות לטיפול‪ ,‬חוסר יכולת להבטיח מתן טיפול פומי מסודר‪.‬‬
‫• נויטרופניה בספירת דם‬
‫• ממצאים חמורים בצילום חזה‪ :‬מעורבות של מספר אונות‪ ,‬נוזל פלאורלי בכמות משמעותית‪,‬‬
‫‪ Pneumatocele‬וכו'‪ ,‬או החמרה בממצאים בצילום החזה‪.‬‬

‫שפעת עונתית (הנחיות ‪ IDSA‬מ‪)2018-‬‬

‫מניעה‬
‫• חיסון מדי שנה מומלץ לכלל האוכלוסיה ובפרט לאוכלוסיה בסיכון (כנראה שיש יעילות מצטברת‬
‫לחיסון)‪ .‬יעילותו של החיסון בהגנה היא החל משבועיים לאחר החיסון ולמשך כחצי שנה‪.‬‬
‫• טיפול מניעתי בטמיפלו לאורך עונת השפעת מומלץ למבוגרים ולילדים מגיל ‪ 3‬חודשים שנמצאים‬
‫בסיכון גבוה מאוד לסיבוכי שפעת ועם התווית נגד לחיסון או שהחיסון לא זמין או לא יעיל עבורם‬
‫(דיכוי חיסוני חמור)‪ .‬לדוגמה‪ :‬מטופלים ‪ 6-12‬חודשים לאחר השתלת מח עצם ומושתלי ריאה‪.‬‬
‫ניתן לשקול טיפול מניעתי קצר סמוך למתן החיסון במטופלים בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת שטרם‬
‫הספיקו לחסן וחלה התפרצות שפעת בקהילה‪ ,‬ובמבטופלים הנמצאים בקרבה גבוהה למטופלים‬
‫בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת (דרי אותו בית או אנשי צוות רפואי)‪ ,‬כאשר לא ניתן לחסנם עקב התווית‬
‫נגד או חוסר זמינות‪ ,‬והמטופלים אשר בסיכון גבוה לא יכולים ליטול בעצם את הטיפול המניעתי‪.‬‬
‫• יש לשקול טיפול מניעתי לאחר חשיפה (למשך ‪ 7‬ימים מסיום החשיפה) במטופלים מעל גיל ‪ 3‬חודשים‬
‫אשר נמצאים בסיכון גבוה מאוד לסיבוכי שפעת ולא יכולים להתחסן לשפעת‪ ,‬לאחר שנחשפו לבן‬
‫בית אשר חלה בשפעת‪ ,‬ובמטופלים שלא חוסנו ונחשפו לשפעת‪ ,‬והם בני בית של מטופלים בסיכון‬
‫גבוה לסיבוכי שפעת‪.‬‬
‫יש להתחיל את הטיפול בהקדם ואופטימלית עד ‪ 48‬שעות מהחשיפה‪.‬‬
‫לחילופין – אלטרנטיבה לטיפול מניעתי (ראשוני או לאחר חשיפה) היא לאפשר התחלת טיפול אמפירי מיד‬
‫כאשר מתחילים תסמינים‪.‬‬
‫תסמינים אופייניים‬
‫חום עם שיעול יבש או תסמינים נשימתיים אחרים‪ ,‬לעתים קרובות כאבי שרירים‪ ,‬חולשה וכאבי ראש‪.‬‬
‫תסמינים נוספים‪ :‬גודש באף‪ ,‬נזלת‪ ,‬כאבי גרון‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬כאב חזה‬
‫פלאוריטי‪.‬‬
‫תסמינים אטיפיים ייתכנו בילדים‪ ,‬קשישים ומדוכאי חיסון‪ :‬חום לבד או תסמינים נשימתיים ללא חום‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫מגוון גדול של סיבוכים כולל דלקת ריאות‪ ,‬זיהום חיידקי משני‪ ,Sinusitis ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬התלקחות מחלות‬
‫כרוניות ואף אי‪-‬ספיקת כליות או אנצפלופתיה‪ ,‬כשל נשימתי וכללי‪ ,‬ספסיס‪.‬‬
‫בילדים גם דלקת האוזן התיכונה‪ Croup ,Bronchiolitis ,Parotitis ,‬וכו'‪ ,‬תסמונת ‪( Reye‬במיוחד עם נטילת‬
‫אספירין)‪.‬‬
‫מטופלים בסיכון גבוה לסיבוכים‪:‬‬
‫• ילדים מתחת לגיל ‪ 5‬ובמיוחד מתחת לגיל שנתיים‪.‬‬
‫• מטופלים עם מחלות כרוניות משמעותיות מגל הסוגים‪ ,‬נכויות ומגבלויות‪.‬‬
‫• מטופלים עם דיכוי חיסוני‪ ,‬כולל תרופות ו‪HIV-‬‬
‫• נשים בהריון ושבועיים לאחר לידה‬
‫• ילדים ומתבגרים הנוטלים ‪ Aspirin‬או תרופות הכוללות ‪Salicylate‬‬
‫• עם ‪Morbid Obesity‬‬
‫• דיירי מוסדות‬

‫‪85‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אילו מטופלים יש לבדוק לשפעת?‬

‫הדגש הוא על האם יש התוויה והאם הבדיקה תשנה את הניהול הקליני והטיפול‪.‬‬
‫בזמן התפרצות שפעת –‬
‫• במטופלים בסיכון גבוה‪ ,‬כולל מדוכאי חיסון‪ ,‬המתייצגים עם תמונה דמוית שפעת‪ ,‬דלקת ריאות‪,‬‬
‫דלקת ריאות או מחלה נשימתית לא ספציפית (שיעול ללא חום)‪ ,‬או אם בדיקת השפעת תשפיע על‬
‫הניהול הקליני‪.‬‬
‫• במטופלים עם תסמינים נשימתיים (ללא קשר לחום) ואחד מהבאים‪:‬‬
‫‪ o‬התלקחות מצב כרוני של אסתמה‪ COPD ,‬או אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ o‬נוכחות סיבוך של שפעת (דלקת ריאות)‬
‫אם תוצאות הבדיקה ישפיעו על הניהול הקליני‬
‫• לשקול לבצע במטופלים שאינם בסיכון גבוה‪ ,‬עם תחלואה נשימתית כמתואר לעיל‪ ,‬אשר ביצוע‬
‫הבדיקה עשוי להשפיע על הניהול הקליני‪ ,‬או על הצורך ליטול טיפול מונע בבני בית הנמצאים בסיכון‬
‫גבוה‪ .‬ה‪ IDSA-‬מ‪ 2019-‬ממליץ כאמור לבדוק שפעת בכל מטופל עם דלקת ריאות‪.‬‬
‫לא בזמן התפרצות שפעת ניתן לשקול ב יצוע בדיקה במטופלים עם תסמינים נשימתיים (ללא קשר לחום)‪,‬‬
‫במיוחד במטופלים בסיכון גבוה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫לרב די בטיפול תומך מספיק (מנוחה‪ ,‬אנלגטיקה‪ ,‬טיפול להורדת החום וטיפול תסמיני)‪.‬‬
‫‪ )Tamiflu( T. Oseltamivir 75 mg X 2 / day‬ל‪ 5-‬ימים‪ ,‬טיפול ארוך יותר במטופלים מדוכאי חיסון או‬
‫במחלה קשה הדורשת אשפוז (דלקת ריאות או ‪.)ARDS‬‬
‫מינון מניעתי‪. T. Oseltamivir 75 mg X 2 / day :‬‬
‫יש לטפל במטופלים עם אבחנה או חשד לשפעת‪ ,‬ללא קשר לגיל‪ ,‬פרק זמן של המחלה ולסטטוס חיסון לשפעת‪,‬‬
‫אשר עומדים בקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫• מטופלים המתאשפזים‪.‬‬
‫• מטופלים עם מחלה מתקדמת או חמורה‪.‬‬
‫• מטופלים בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת כמתואר לעיל (כולל ילדים‪ ,‬קשישים ונשים בהריון ולאחר‬
‫לידה)‪.‬‬
‫לשקול לטפל במטופלים שאינם בסיכון גבוה‪ ,‬ללא קשר לגיל ולסטטוס חיסון שפעת‪ ,‬העומדים בקריטריונים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫• משך מחלה ≤ יומיים‪ .‬עם זאת‪ ,‬טיפול גם לאחר מכן עשוי להיות יעיל‪ ,‬במיוחד במבוגרים ≥ ‪,65‬‬
‫מחלות רקע או מחלה קשה‪.‬‬
‫• דיירי בית עם אוכלוסיה בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת (במיוחד מדוכאי חיסון)‬
‫• צוות רפואי המטפל באוכלוסיה בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת (במיוחד מדוכאי חיסון)‬
‫מעקב‬
‫יש לחשוד בזיהום חיידקי משני במטופלים שאינם משתפרים תוך ‪ 3-5‬ימי טיפול בטמיפלו‪ ,‬או שמצבם הדרדר‬
‫שוב לאחר שיפור‪ ,‬כמו גם אלו שהתייצגו עם מחלה קשה וסוערת מלכתחילה‪.‬‬

‫‪Bronchiolitis‬‬
‫זיהום דרכי הנשימה התחתונות בילדים הנגרם על ידי ‪ ,)Respiratory Syncytial Virus( RSV‬בד"כ‬
‫בשנתיים הראשונות לחיים‪ .‬ההיארעות הגבוהה ביותר היא בין דצמבר למרץ‪ .‬רב הילדים נדבקים ב‪RSV -‬‬
‫בשנתיים הראשונות לחיים במחלה החולפת לבד‪ ,‬ללא ‪ .Bronchiolitis‬הסיכון הגבוה ביותר לאשפוז הוא ב‪-‬‬
‫‪ 3‬החודשים הראשונים‪ .‬הסיכון לסיבוכים נמוך אך קיים בעיקר במטופלים עם מחלות רקע‪ .‬קיים סיכון‬
‫לאסתמה שעלולה להימשך לגיל המבוגר‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫‪ 4-5‬ימים של תסמינים טיפוסיים של דרכי הנשימה העליונות‪ ,‬ולאחר מכן שיעול ותסמינים נוספים‪:‬‬
‫טכיפניאה‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬וקושי באכילה‪ .‬תסמין חשוב נוסף – ‪( Apnea‬שכיח יותר בתינוקות עד גיל חודשיים‬
‫או במשקל לידה < ‪ 2300‬ג')‪ .‬קצב נשימות תקין מראה על סיכון נמוך לזיהום חיידקי‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית יהיו צפצופים וחרחורים‪.‬‬

‫‪86‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ממצאים המעידים על התקף קל‬

‫שתייה ואכילה נאותים‬
‫גיל ≥ חודשיים‬
‫גורמי סיכון למחלה חמורה‬ ‫היסטוריה של ‪Eczema‬‬
‫גיל צעיר‬
‫התייבשות‬ ‫סטורציה התחלתית ≥ ‪94%‬‬
‫מאמץ נשימתי (רטרקציות בין צלעיות)‬ ‫קצב נשימות תקין‬
‫טכיקרדיה‬ ‫ללא אינטובציה בעבר‬
‫ללא רטרקציות בין‪-‬צלעיות‬
‫בירור‬
‫אין צורך לבצע באופן שגרתי בדיקה ל‪ RSV-‬אלא בילדים מאושפזים אשר נוטלים טיפול מונע (על מנת לקבוע‬
‫אם ניתן להפסיק את הטיפול המונע לעת עתה כי הסיכון לזיהום חוזר באותו החורף – נמוך)‪.‬‬
‫אין צורך לבצע צילום חזה באופן שגרתי במטופלים עם ‪ .Bronchiolitis‬ממצאים אופייניים בצילום כוללים‬
‫עיבוי פריברונכיאלי‪ ,‬היפראינפלציה ואטלקטסיס‪.‬‬
‫‪ Pulse Oximetry‬לאיתור היפוקסמיה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול ב‪ RSV Bronchiolitis -‬הוא טיפול תומך (נוזלי וחמצן)‪ .‬אין צורך בתוספת חמצן בסטורציה ≥ ‪90%‬‬
‫או במספר נשימות < ‪ 60‬לדקה‪.‬‬
‫בילדים שאינם שותים היטב יש להשלים נוזלים דרך הוריד או בזונדה‪.‬‬
‫מרחיבי סימפונות או אינהלציות של סליין היפרטוני לא משנים את מהלך המחלה‪ .‬אין מקום לסטרואידים‬
‫סיסטמיים או בשאיפה‪.‬‬
‫מניעה‬
‫הנגיף מדבר מאוד ויש לנהוג באמצעי היגיינה וריחוק אפשריים‪ ,‬הימנעות מהתקהלויות (מוכר?)‪ .‬הפחתת‬
‫החשיפה לעישון כפוי וכן הנקה מלאה עד גיל חצי שנה בעלי אפקט מגן‪.‬‬
‫תינוקות בסיכון גבוה לזיהום חמור צריכים לקבל טיפול מונע ב‪ Palivizumab -‬חיסון סביל‪ ,‬הניתן ב‪ 5-‬מנות‬
‫(לכיסוי כל תקופת החורף)‪ .‬האוכלוסיה לה מומלץ ליטול כוללת‪:‬‬
‫• פגים שנולדו לפני שבוע ‪ 29‬בשנה הראשונה לחיים או פגים שנולדו לפני שבוע ‪ 32‬עם מחלת ריאות‬
‫כרונית של הפגות שהצריכה העשרת חמצן מעבר לחודש הראשון לחיים – בשנה הראשונה לחיים‬
‫וגם בשנה השניה אם יש צורך בהמשך טיפול רפואי במחלה‪.‬‬
‫• תינוקות עם מחלת לב שאיננה יציבה המודינמית בשנה הראשונה לחיים‪.‬‬
‫• לשקול בתינוקות עם הפרעה ריאתית‪/‬נוירומוסקולרית המפריעה בפינוי הפרשות מדרכי האוויר –‬
‫בשנה הראשונה לחיים‪.‬‬
‫• לשקול בתינוקות עם דיכוי חיסוני משמעותי בשנתיים הראשונות לחיים‪.‬‬

‫‪Croup‬‬
‫‪ – Laryngotracheobronchitis‬מחלה של דרכי הנשימה (הקנה‪ ,‬הלרינקס והסימפונות) הגורמת לשיעול‬
‫נבחני‪ ,‬צרידות וסטרידור‪ .‬השכיחות הגבוהה ביותר היא בין הגילים חצי שנה עד גיל ‪( 3‬איך יכולים לקרות‬
‫גם בגילים אחרים)‪ ,‬ובעונות הסתיו והחורף‪ .‬שכיחה יותר בבנים‪ .‬קיימת שכיחות גבוהה יותר של אסתמה ו‪-‬‬
‫‪ GERD‬באוכלוסית מטופלים אלו‪ .‬סטרידור נגרם כתוצאה מזיהום זה או מרגישות יתר אלרגית‪.‬‬
‫רב המקרים קלים‪ ,‬ורק פחות מ‪ 1%-‬מהמקרים גורמים להיפוקסיה‪.‬‬
‫במטופלים עם אירועים חוזרים (>‪ 2‬בשנה) ישנם גורמי סיכון לממצאים מבניים אשר ניתן לראות‬
‫בברונכוסקופיה‪:‬‬
‫• אינטובציה בעבר‬
‫• פגות‬
‫• גיל < ‪ 3‬שנים‬
‫אטיולוגיה‬
‫הגורם הנפוץ הוא נגיפים (‪ ,)80%‬רובם המוחלט – ‪ .Parainfluenza Type 1‬שאר הנגיפים הם הנגיפים‬
‫הנשימתיים הגורמים גם למחלות הנשימתיות האחרות בילדים‪ .‬חיידקים העלולים לגרום לכך הם‬
‫‪ Mycoplasma Pneumoniae‬ו‪ C. Diphtheriae -‬אשר הפך נדיר עקב החיסון‪.‬‬

‫‪87‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קליניקה‬
‫כמו ‪ 1-3 – URTI‬ימים של חום נמוך ונזלת‪ ,‬ובהמשך סטרידור‪ ,‬שיעול נבחני‪ ,‬טכיפניאה ורטרקציות בין‪-‬‬
‫צלעיות‪.‬‬
‫התסמינים חמורים יותר בלילה‪ ,‬מוחמרים על ידי סטרס נפשי‪ ,‬מגיעים לשיא תוך ‪ 24-48‬שעות‪ ,‬ודועכים‬
‫עצמונית תוך ‪ 48‬שעות עד שבוע‪.‬‬
‫אבחנה ובירור‬
‫האבחנה היא קלינית (סטרידור)‪ ,‬וגם הקליניקה מרמזת על החומרה – טכיפניאה (מעל ‪ 30‬נשימות לדקה)‪,‬‬
‫שימוש בשרירי עזר (רטרקציות בין צלעיות)‪ Nasal Flaring ,‬ובמקרים נדירים ציאנוזיס‪.‬‬
‫צפצופים וחרחורים אינם שכיחים‪ ,‬ואם יש – קלים‪.‬‬
‫בד"כ אין צורך בבדיקות‪ ,‬למעט אם הטיפול הראשוני לא יעיל‪.‬‬
‫ספירת דם עם לימפוציטוזיס מרמזת על אטיולוגיה ויראלית‪.‬‬
‫צילום חזה עשוי להדגים ‪ – Steeple Sign‬היצרות גלוטית וסאב‪-‬גלוטית‪ ,‬אך ממצא זה לא רגיש ולא ספציפי‪.‬‬
‫לעתים יש צורך ב‪ CT-‬של הצוואר על מנת לשלול אבחנה מבדלת‪ ,‬כמו גם לרינגוסקופיה‪.‬‬
‫‪ – Westley Croup Score‬מדד להערכת החומרה המתייחס לרמת ההכרה‪ ,‬ציאנוזיס‪ ,‬סטרידור‪ ,‬כניסת‬
‫אוויר‪ ,‬רטרקציות בין צלעיות‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של סטרידור‬
‫• ‪ – Epiglottitis‬שכיח יותר שמסתמן ככאב גרון‪ ,‬ריור (סימן מאוחר ומסוכן)‪ .‬שיעול פחות אופייני‪,‬‬
‫הגילים האופיינים הם ‪ 3-12‬שנים‪ .‬השכיחות ירדה משמעותית עקב החיסון ל‪Hemophilus -‬‬
‫‪ ,Influenza B‬עם זאת המחלה עלולה להתפתח במהירות ולסכן חיים‪ .‬בצילום חזה עשוי להיות‬
‫‪.Thumb Sign‬‬
‫• ‪ – Bacterial Tracheitis‬ניתןו להבדיל מאטיולוגיה ויראלית על ידי קליניקה טוקסית‬
‫• שאיפת גוף זר – בד"כ מתחת לגיל ‪ ,3‬עם אנמנזה מתאימה‪.‬‬
‫• הפרעות בדרכי הנשימה הגדולות – ‪ Tracheomalacia ,Laryngomalacia‬וכו'‪Laryngomalacia .‬‬
‫היא סיבה שכיחה לסטרידור ביילודים מסוג ‪ .Intermittent Low Pitched "Wet" Stridor‬מגיע‬
‫לשיא עד גיל ‪ 3-4‬חודשים וחולף לאחר ‪ 12-18‬חודשים‪ .‬האבחנה קלינית שניתן לאשר‬
‫בלרינגוסקופיה‪ .‬לא דורש טיפול‪.‬‬
‫• גידול‪Hemangioma ,‬‬
‫• אבצס ‪Retropharyngeal / Peritonsillar‬‬
‫• נזק תרמי‪/‬כימי (שאיפת עשן)‬
‫טיפול‬
‫אוויר קר יכול לסייע‪.‬‬
‫חמצן בהיפוקסמיה או מצוקה נשימתית משמעותית‪.‬‬
‫סטרואידים – בכל רמת חומרה‪ ,‬עדיפות ל‪ Dexamethasone -‬במינון ‪ ,0.15-0.6 mg/kg/day‬ובדרגת חומרה‬
‫בינונית‪-‬קשה (נשמע סטרידור ולא רק שיעול נבחני‪ ,‬רטרקציות בין‪-‬צלעיות) ניתנים בשילוב עם ‪Epinephrine‬‬
‫בשאיפה (‪ )0.05 mL/kg‬עקב זמן התחלת הפעולה הקצר שלו‪.‬‬
‫האפקט של ‪ Epinephrine‬נחלש כעבור ‪ 1-2‬שעות ולכן יש לעקוב אחר המטופלים לאחר ‪ 2-4‬שעות לפני‬
‫השחרור‪.‬‬
‫במידה ואין שיפור לאחר טיפול בסטרואידים‪+‬אפינפרין יש לשקול אשפוז‪.‬‬
‫אוויר לח לא משפר את התסמינים במטופלים עם התקף ברמת חומרה בינונית‪.‬‬
‫בקליניקה טוקסית עם סימנים של חסימה מסכנת חיים (סטרידור אינספירטורי ואקספירטורי עם‬
‫‪ )Drooling‬יש צורך באינטובציה ע"י אדם מנוסה‪.‬‬

‫שחפת‬
‫ההעברה היא טיפתית על ידי מטופלים עם זיהום פעיל‪ .‬לאחר ההדבקה הראשונית‪ ,‬הזיהום עלול לגרום‬
‫למחלה פעילה‪ ,‬או להשאר חבוי (לטנטי) למשך שנים ארוכות ואף לכל החיים (‪ 5-10%‬סיכוי בכל שנה להפוך‬
‫מזיהום לטנטי לזיהום פעיל‪ ,‬ב‪ 50%-‬מהמקרים – תוך שנתיים מההדבקה)‪.‬‬
‫סקירה‬
‫על מנת לאתר אנשים עם שחפת לטנטית יש לסקור מטופלים אשר בסיכון גבוה להידבק‪:‬‬

‫‪88‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מהגרים ממדינות אנדמיות (ב‪ 5-‬השנים מאז ההגירה) – אפריקה‪ ,‬אסיה‪ ,‬מזרח אירופה‪ ,‬מרכז ודרום‬ ‫•‬
‫אמריקה‪ ,‬או מטיילים לאורך זמן בארצות אלו‬
‫צוות רפואי‬ ‫•‬
‫שהות או עבודה במוסדות‬ ‫•‬
‫דרי רחוב‪ ,‬שימוש בסמים‬ ‫•‬
‫בנסיבות מסוימות ניתן לשקול ביצוע בדיקת שחפת (שלא כחלק מסקירה כללית)‪ ,‬בקרב מטופלים בסיכון‬
‫למעבר ממחלה לטנטית למחלה פעילה‪:‬‬
‫• גיל < ‪5‬‬
‫• משקל נמוך (<‪ 90%‬ממשקל הגוף האידאלי)‬
‫• סוכרת (‪ 30%‬סיכון לאורך החיים להתקדמות)‬
‫• שימוש בסמים או באלכוהול‬
‫• מטופלים לאחר ‪Gastrectomy/Jejunoileal Bypass‬‬
‫• היסטוריה של זיהום פעיל בשחפת שלא טופל או טופל חלקית‬
‫• דיכוי חיסוני – ‪ ,HIV‬לויקמיה‪ ,‬לימפומה‪ ,CKD ,‬טיפול אימונוסופרסיבי ותרופות ביולוגיות‬
‫• הפרעות פרנכימליות בריאה במטופלים מעשנים או מטופלים עם ‪ ,Silicosis‬ממאירויות ראש צוואר‪.‬‬
‫• נוכחות ממצאים בצילום חזה המעידים על זיהום בעבר ב‪ – TB -‬שינויים פיברוטיים‪ ,‬גרנולומות‬
‫מסוידות‪.‬‬
‫• מעמד סוציואקונומי נמוך וחוסר נגישות לשירותי רפואה‬
‫• שחפת בשנתיים האחרונות‪.‬‬
‫• מגע לאחרונה עם חולה שחפת פעיל‪.‬‬

‫בדיקת הסקר היא ‪ – )Tuberculin Test, Mantoux( PPD‬תבחין עורי שמבוצע בשני שלבים (שלב שני לאחר‬
‫‪ 1-3‬שבועות מהשלב הראשון)‪ .‬פענוח התוצאות כעבור ‪ 48-72‬שעות מההזרקה‪ .‬בדיקה נוספת – ‪Interferon-‬‬
‫‪ – )QuantiFERON( Gamma Release Assay‬פחות רגישה מ‪ PPD-‬אבל ספציפית יותר‪ ,‬שמורה למקרים‬
‫של מטופלים שקיבלו בעבר חיסון ‪ BCG‬או נחשפו למיקובקטריה אחרת (‪ PPD‬יהיה ‪ ,)False Positive‬כאלו‬
‫שלא יגיעו לשלבים השונים של בדיקת ‪ PPD‬או כאלו שקריאת התבחין העורי עלול‪ v‬להיות ‪.False Negative‬‬
‫ניתן לבצע במימון פרטי גם בהתוויות אחרות‪ .‬יש עדיפות ל‪ PPD-‬בילדים מתחת לגיל ‪.5‬‬
‫פענוח התוצאות‬
‫פענוח התוצאות הוא בהקשר של הסטטוס החיסוני של המטופל‪ ,‬היסטוריה של חשיפה למחלה או חיסון‬
‫‪ BCG‬וגורמים נוספים – תוצאה מוגדרת חיובית כאשר‪ – PPD > 15 mm :‬באוכלוסיה בסיכון נמוך‪PPD ,‬‬
‫‪ – > 10 mm‬באוכלוסיה בסיכון מוגבר (כמוזכר לעיל)‪ PPD > 5 mm ,‬באוכלוסיה בסיכון גבוה במיוחד (דיכוי‬
‫חיסוני או חשיפה לאחרונה למטופל עם שחפת פעילה‪ ,‬דיכוי חיסוני – נשאי ‪ ,HIV‬מושתלי איברים סולידיים‪,‬‬
‫מטופלים תחת טיפול אימונוסופרסיבי כולל מקבלי ‪ ,TNF‬או ‪ 15‬מ"ג פרדניזון ויותר למשך מעל חודש)‪.‬‬
‫שתי הבדיקות אינן מבדילות בין זיהום פעיל ללטנטי עלולות להיות ‪ False Negative‬מסיבות שונות‬
‫ובמטופלים שנדברו בטווח של ‪ 8-12‬שבועות לפני הבדיקה‪ ,‬ולכן באוכלוסיות בסיכון גבוה במיוחד לאחר‬
‫חשיפה – מדוכאי חיסון וילדים מתחת לגיל ‪ 5‬יש לטפל גם לאחר תוצאה שלילית ראשונית‪ ,‬עד לחזרה על‬
‫הבדיקה כעבור ‪ 12‬שבועות‪ .‬סיבות נוספות ל‪ False Negative -‬של ‪ 20% – )Anergy( PPD‬מהמקרים‪:‬‬
‫• אי ביצוע שני שלבים של התבחין‪ ,‬הזרקה או קריאה לא נכונות‬
‫• חיסון חי מוחלש ב‪ 6-‬השבועות הקודמים לבדיקה‬
‫• חסר או דיכוי חיסוני‬
‫בירור תוצאות חיוביות‬
‫• אנמנזה ובדיקה גופנית יסודיות‬
‫• צילום חזה – במידה ויש שינויים אבנורמליים יש לבצע‪:‬‬
‫• ‪ 3‬דגימות כיח לצביעת ‪ )Ziehl–Neelsen( Acid-Fast‬לשלילת שחפת פעילה‬

‫‪89‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫לכל המטופלים בסיכון עם תוצאה חיובית של אחת הבדיקות יש להציע טיפול לאחר שנשללה מחלה פעילה‪,‬‬
‫אחת מהאפשרויות הבאות‪:‬‬
‫היענות נמוכה‬ ‫• ‪ 9‬חודשי טיפול ב‪ – Isoniazid -‬מקטינים את הסיכון לחלות ב‪.90%-‬‬
‫• ‪ 6‬חודשי טיפול ב‪ – Isoniazid -‬מקטינים את הסיכון ב‪.60-80% -‬‬
‫הטיפול ב‪ Isoniazid -‬הוא ‪ 300‬מ"ג ליום או ‪ 900‬מ"ג פעמיים בשבוע‪ .‬יש לבצע מעקב אחר תפקודי‬
‫הכבד‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬קיים סיכון ל‪( Drug Induced Hepatitis -‬עולה ככל שהגיל מבוגר יותר)‪ ,‬נוירופתיה‬
‫פריפרית (יש להוסיף לטיפול ויטמין ‪ Pyridoxine 50 mg – B6‬ליום)‪ ,‬פריחה‪ ,‬תסמינים קלים של ה‪-‬‬
‫‪.CNS‬‬
‫• ‪ 4‬חודשי טיפול ב‪ 600( Rifampin -‬מ"ג) – היענות גבוהה יותר ופחות הפטוטוקסיות – מקטינים את‬
‫הסיכון ב‪ .60% -‬יש לעקוב אחר ספירת הדם‪ .‬טרם הטיפול יש לבצע בדיקת תפקודי כבד ולבצע מעקב‬
‫אם אבנורמליים‪ .‬התווית נגד היא טיפול בנשאי ‪ HIV‬המטופלים ב‪ Protease Inhibitor -‬או ב‪-‬‬
‫‪ .NNRTIs‬אינטרקציות מרובות עם תרופות (מוריד רמה)‪.‬‬
‫תופעות הלוואי הן צביעת נוזלי גוף בכתום‪ ,‬פריחה‪ ,Hepatitis ,‬חום‪ ,‬תרומבוציטופניה‪ ,‬תסמינים‬
‫דמויי שפעת‪.‬‬
‫• ‪ 3‬חודשים של טיפול חד שבועי ב‪( Isoniazid + Rifapentine -‬ב‪ – )Direct Observation -‬בעל אחוזי‬
‫הצלחה כמו ‪ 9‬חודשי טיפול ב‪ Isoniazid -‬במטופלים מעל גיל ‪.12‬‬
‫תופעות לוואי של ‪ – Rifapentine‬צביעת נוזלי גוף באדום‪ ,‬תגובות היפרסנסיטיביות כמו‬
‫‪ Hypotension‬או ‪ ,Thrombocytopenia‬נויטרופניה‪ ,‬עליה באנזימי הכבד‪.‬‬

‫הגישה לשיעול‬
‫שיעול חריף – נמשך עד ‪ 3‬שבועות‬ ‫•‬
‫שיעול ‪ – Subacute‬נמשך ‪ 3-8‬שבועות‬ ‫•‬
‫שיעול כרוני – נמשך מעל ‪ 8‬שבועות (בילדים עד גיל ‪ 4 – 15‬שבועות)‬ ‫•‬
‫דגלים אדומים‬
‫• חום‬
‫• ירידה במשקל‬
‫• ‪Hemoptysis‬‬
‫• צרידות‬
‫• קוצר נשימה משמעותי‬
‫• כיח משמעותי‬
‫• דלקות ריאה חוזרות‬
‫• עישון מעל ‪ 20‬שנות חפיסה‬
‫• מעשן מעל גיל ‪45‬‬
‫אטיולוגיות של שיעול‬
‫ילדים‬ ‫מבוגרים‬
‫נפוץ‬ ‫נפוץ‬
‫אסתמה‬ ‫)‪Upper Airway Cough Syndrome (Post Nasal Drip‬‬
‫‪Protracted Bacterial Bronchitis‬‬ ‫אסתמה (כולל ‪)Cough Variant‬‬ ‫הכי‬
‫‪( Upper Airway Cough Syndrome‬מעל‬ ‫‪GERD/Laryngopharyngeal Reflux Disease‬‬ ‫נפוץ‬
‫גיל ‪)6‬‬ ‫‪Non-asthmatic Eosinophilic Bronchitis‬‬
‫גורמים סביבתיים‬
‫שימוש ב‪ 5-20% – ACEi -‬מהמטופלים ב‪ACEi -‬‬
‫עישון‬

‫‪90‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫פחות נפוץ‬ ‫פחות נפוץ‬

‫גורמים סביבתיים‬ ‫‪Bronchiectasis‬‬
‫גוף זר‬ ‫‪COPD‬‬
‫‪GERD‬‬ ‫‪OSA‬‬
‫שעלת‬ ‫שעלת‬
‫‪Postinfectious Bronchospasm‬‬ ‫‪Postinfectious Bronchospasm‬‬
‫‪Chronic Aspiration‬‬ ‫‪AV Malformation‬‬
‫אבנורמליות מולדת‬
‫‪Bronchiolitis‬‬
‫‪Cystic Fibrosis‬‬
‫חסר חיסוני‬ ‫‪Bronchogenic Carcinoma‬‬
‫אספירציה כרונית‬
‫‪Primary Biliary Dyskinesia‬‬ ‫מחלת ריאות אינטרסטיציאלית כרונית‬
‫שיעול פסיכוגני‬
‫גירוי של ה‪External Auditary Canal -‬‬
‫תסמונת ‪ / Tourette‬טיקים‬
‫‪Persistent Pneumonia‬‬
‫שיעול פסיכוגני‬
‫‪Sarcoidosis‬‬
‫שחפת‬
‫בירור‬
‫הדמיה – צילום רטנגן – נדרש בד"כ‪ ,‬אלא אם כן האבחנה ברורה‪ .‬בהעדר דגלים אדומים או ממצאים‬
‫בבדיקה גופנית אין צורך ב‪ CT-‬או ברונכוסקופיה‪.‬‬
‫בילדים אך גם במבוגרים עם קליניקה מתאימה יש לבצע תפקודי ריאות‪.‬‬

‫)‪Upper Airway Syndrome (Post-Nasal Drip‬‬

‫הסיבה השכיחה ביותר לשיעול כרוני‪ .‬קשורה במגוון אטיולוגיות ממקור עליון – ‪Chronic Rhinosinusitis,‬‬
‫‪ .Allergic Rhinitis, Non-allergic Rhinitis‬תסמינים אופייניים‪ :‬נזלת‪ ,‬גודש באף‪ ,‬עיטושים‪ ,‬גרד ו‪Post- -‬‬
‫‪ ,nasal Drainage‬אך העדרם אינו שולל את האבחנה‪ .‬ממצאים אופייניים‪ :‬רירית "מטפטפת"‪,‬‬
‫‪ Cobblestoning‬של הלוע האחורי‪ ,‬טורבינות נפוחות‪.‬‬
‫טיפול – אם קיימת סיבה יש לטפל בה‪ ,‬אם לא יש לטפל אמפירית בנוגד גודש‪+‬אנטי‪-‬היסטמין (למשל‬
‫‪ .)Clarinase‬אפשרויות נוספות‪ :‬תרסיסי אף סטרואידליים‪ ,‬שטיפות אף עם סליין‪ ,‬תכשירים מקומיים אנטי‪-‬‬
‫כולינרגיים ואנטי‪-‬היטסמינים‪.‬‬
‫אם יש חשד ל‪ Chronic Rhinosinusitis -‬יש לשלוח ל‪ CT-‬מערות הפנים או בדיקת סיב אופטי גמיש‬
‫(‪ .)Flexible Nasolaryngoscopy‬צילום מערות הפנים איננו מומלץ‪.‬‬

‫‪Chronic Sinusitis‬‬ ‫•‬

‫)‪Vocal Cord Dysfunction (Inducible Laryngeal Obstruction‬‬ ‫•‬
‫‪ – Cough Variant Asthma‬שיעול בלבד עם הפיכות דרכי האוויר‬ ‫•‬

‫‪Non-asthmatic Eosinophilic Bronchitis‬‬

‫שיעול כרוני‪ ,‬אאוזינופילים בכיח‪ ,‬אך ללא תסמינים חסימתיים בתגר מטכולין‪ .‬השיעול לא מגיב למרחיבי‬
‫סימפונות‪ ,‬אך כן עשוי להגיב ל‪ ICS-‬וזהו הטיפול‪ .‬עלול להיות קשר תעסוקתי או לשאיפת אלרגנים‪.‬‬

‫שיעול משנית לנטילת ‪ACEi‬‬

‫מתחיל בד"כ ‪ 1-2‬שבועות לאחר הנטילה (אך לעתים גם חצי שנה)‪ ,‬ב‪ 5-20%-‬מהנוטלים ‪ ,ACEi‬יותר בנשים‬
‫ויותר בלילה‪ .‬הטיפול הוא החלפה ל‪ .ARB-‬לאחר הפסקת התרופה השיעול יחלוף תוך ‪ 1-4‬שבועות (אך‬
‫לעתים עד ‪ 3‬חודשים)‪ .‬אם קיימת התוויה חזקה ספציפית ל‪ ACEi -‬לעתים ניתן לנסות להתחיל מחדש את‬
‫הטיפול‪ ,‬ובחלק מהמטופלים השיעול לא יישנה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול מכוון לממצאים בבדיקה גופנית ולאבחנה המשוערת‪ .‬במידה והשיעול לא ספציפי ואין ממצאים‬
‫מכוונים ניתן לנסות טיפול אמפירי (לשקול טיפול ב‪ PPI -‬או ‪.)H2 Blockers‬‬
‫בשיעול טורדני שלא נמצאה לו סיבה ולא מגיע לטיפול שמרני יש להפנות למומחה לריאות‪/‬אא"ג‪ ,‬לשקול‬
‫בדיקות מתקדמות ולנסות טיפול ב‪ Pregabalin ,Gabapentin -‬או טיפול בדיבור‪.‬‬

‫‪91‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בילדים עם שיעול לא ספציפי מקובל להנחות את ההורים לבצע מעקב בלבד למשך ‪ 1-2‬שבועות לפני‬
‫התערבות‪ .‬ב‪ Protracted Bacterial Bronchitis -‬יש שיעול מבודד וללא ממצאים התומכים באבחנה מבדלת‬
‫– המגיב לטיפול אנטיביוטי של שבועיים ב‪ .Augmentin -‬לא מומלץ להשתמש בתכשירים נוגדי שיעול וגודש‬
‫באף מתחת לגיל ‪ .4‬יש לשלול גוף זר‪ ,‬שעלת במקרים של ‪ Whooping Cough‬המלווה ב‪ ,Apnea -‬הקאות‬
‫וחום סאב‪-‬פברילי או סיבות נדירות יותר כמו ‪.Cystic Fibrosis‬‬

‫הגישה לקוצר נשימה‬

‫תלונה שכיחה ביותר בקהילה‪ .‬סיבות שכיחות לקוצר נשימה‪:‬‬
‫ירידה כללית בתפקוד‬ ‫•‬ ‫• אסתמה‬
‫הריון‬ ‫•‬ ‫• ‪COPD‬‬
‫אנמיה‬ ‫•‬ ‫• אי‪-‬ספיקת לב‬
‫עישון‬ ‫•‬ ‫• דלקת ריאות‬
‫חרדה‬ ‫•‬ ‫• מחלת לבבית‬
‫• השמנה‬
‫קוצר נשימה הנמשך מעל חודש מוגדר כרוני‪.‬‬
‫ממצאים העלולים להופיע בבדיקה גופנית‪:‬‬
‫• ‪ – Pulsus Paradoxus‬ירידה לחץ הדם הסיסטולי בזמן שאיפה במעל ‪ 10‬ממ"כ‪ ,‬המובילה לכך‬
‫שהדופק הרדיאלי נחלש או נעלם ויש הגברה בגודש ורידי הצוואר (‪ ,)Kussmaul Sign‬עקב הרחבה‬
‫של חדר ימין על חשבון חדר שמאל בזמן שאיפה ובעיה במילוי חדר שמאל‪ .‬ניתן לראות זאת ב‪-‬‬
‫‪ ,Severe COPD‬אסתמה‪ ,‬תפליטים פלאורליים גדולים דו"צ‪Subacute Cardiac ,PE ,‬‬
‫‪.Tamponade‬‬
‫• בבדיקת הצוואר – סטייה של הקנה‪ ,‬זפק (בלוטת תירואיד מוגדלת)‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬גודש ורידי‬
‫צוואר‪.‬‬
‫• ציאנוזיס‪ ,‬חזה חביתי‪ ,‬צפצופים‪ ,‬קולות לב ונשימה מרוחקים – אופייני ל‪.COPD-‬‬
‫• ‪ – Clubbing‬תופעה פאראניאופלסטית של סרטן ריאות‪ ,‬אך עלול להעיד גם על אבצס ריאתי‪,‬‬
‫ברונכיאקטזיות ו‪.Idiopathic Pulmonary Fibrosis -‬‬
‫• אוושה לבבית‪ ,‬חרחורים בבסיסים‪ ,‬הפטומגליה ורפלקס הפטוג'וגולרי חיובי‪ ,‬גודש ורידי צוואר‪,‬‬
‫מיימת‪ – S3 Gallop ,‬סימני אי‪-‬ספיקת לב חמורה‪.‬‬
‫• הפרעות שריר ושלד כמו קיפוזיס משמעותי‪ Ankylosing Spondylitis ,‬וכו'‪.‬‬
‫בירור‬
‫• ‪Pulse Oximetry‬‬
‫• בדיקות מעבדה – ‪ ,TSH ,CBC‬כימיה‪ .‬בקוצר נשימה חריף‪ ,Troponin, BNP :‬גזים עורקיים‪D- ,‬‬
‫‪( Dimer‬לא בקהילה)‪.‬‬
‫• אק"ג‬
‫• אקו‪-‬לב‬
‫• צילום חזה‬
‫• ספירומטריה כולל בדיקת דיפוזיה ‪( DLCO‬ירידה עלולה להיות הסימן הראשון של ‪Interstitial‬‬
‫‪.)Fibrosis‬‬
‫• בדיקות נוספות בחשד להפרעה לבבית – צנתור כלילי‪ ,‬בדיקת ‪Cardiac Stress ,Cardiac CT/MRI‬‬
‫‪Testing‬‬
‫• בדיקות נוספות בחשד להפרעה ריאתית – ‪ CT‬חזה ברזולוציה גבוהה‪ ,CT-Angio ,‬ברונכוסקופיה‪,‬‬
‫‪ ,Veneilation-Perfusion Scan‬ניקור‪ .‬בדיקת כיח לצביעה‪ ,‬תרבית וציטולוגיה לפי הממצאים‬
‫בצילום חזה‪ ,‬במיוחד אם יש ‪.Hemoptysis‬‬
‫• בחשד למצבים נוספים – מבחן הליכה של ‪ 6‬דקות‪ ,‬מבחן מאמץ סיבולת לב‪-‬ריאה‪ ,‬אנדוסקופיה‪CT ,‬‬
‫של מערכות הפנים‪.‬‬

‫‪92‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫הטיפול הוא באטיולוגיה‪ ,‬ובנוסף – טיפול תומך‪ ,‬כמו תוספת חמצן בסטורציה ‪ 88%‬ומטה במנוחה‬
‫ואופיואידים (במינון הנמוך ביותר שניתן)‪.‬‬
‫שיקום נשימתי‪.‬‬

‫הערכת תפקודי ריאות‬

‫מדדים לבדיקת תפקודי ריאות אמינה‪:‬‬
‫• עקומת זמן‪-‬נפח מגיעה לפלאטו ומשך האקספיריום נמשך לפחות ‪ 6‬שניות‬
‫• תוצאות שתי המדידות הטובות ביותר הן בטווח של ‪ 200‬מ"ל האחת מן השניה‬
‫• העקומות ללא ארטיפקטים‪/‬אבנורמליות‬
‫אם העקומות שטוחות – המאמץ בבדיקה לא מספיק טוב‪ ,‬או שקיימת הפרעה בדרכי האויר העליונות‪.‬‬

‫‪ – )Forced Expiratory Volume in One Second( FEV1‬נפח הנשיפה בשניה הראשונה – מופחת‬ ‫•‬
‫בהפרעה חסימתית‪ .‬ישנן דרגות (לפי ‪:)GOLD‬‬
‫‪FEV1≥80% : Mild o‬‬
‫‪50% ≤ FEV1 < 80 :Moderate o‬‬
‫‪30% ≤ FEV1 < 50% :Severe o‬‬
‫‪FEV1 < 30% - Very Severe o‬‬
‫‪ – )Forced Vital Capacity( FVC‬סך הנפח בנשיפה מאומצת‪ FVC < 80% .‬מהמצופה – באבחנה‬ ‫•‬
‫המבדלת‪:‬‬
‫במצבים אלו יש להמשיך‬ ‫‪ o‬אופייני למחלה רסטרקטיבית‬
‫לתפקודי ריאות ‪DLCO+‬‬ ‫‪ – )Mixed Pattern) o‬הפרעה רסטרקטיבית ‪ +‬חסימתית‬
‫‪ o‬הפרעה חסימתית עם כליאת אוויר – מתאפיינת בהפיכות לאחר שאיפת מרחיבי סימפונות‬
‫‪FEV‬‬
‫‪ – FVC1‬אחוז הנפח שהמטופל מצליח להוציא בשניה הראשונה של הנשיפה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪FEV1‬‬ ‫‪FEV1‬‬
‫‪ - 70%> FVC o‬הפרעה חסימתית (אסתמה‪ ,)COPD/‬בילדים בגילי ‪ 85%> FVC 5-18‬מאפיין‬
‫מחלה חסימתית בנוכחות תסמינים אופייניים‪ .‬יש להעריך האם ההפרעה הפיכה לאחר‬
‫שאיפת מרחיבי סימפונות (שינוי ב‪ FEV1 -‬ו‪/‬או ‪:)FVC‬‬
‫▪ הפיכות מוגדרת במטופלים בגילי ‪ ,18% – 5-18‬בגיל > ‪ 12% – 18‬או ‪ 200‬מ"ל‪.‬‬
‫באסתמה בד"כ ההפרעה הפיכה באופן מלא‪ ,‬בעוד ב‪ COPD-‬אין הפיכות‪.‬‬
‫• ‪ – )Total Lung Capacity( TLC‬נפח האויר בריאות בשאיפה מקסימלית‪ .‬מבוצע רק בתפקודי‬
‫ריאות מלאים‪.‬‬
‫‪ 80% < TLC o‬מהמצופה בגילי ‪ 5-18‬או נמוך מהגבול התחתון של הנורמה – ‪True‬‬
‫‪.Restrictive Defect‬‬
‫• ‪ – )Vital Capacity( VC‬הנפח הגדול ביותר הנמדד בנשיפה לאחר שאיפה מקסימלית‪.‬‬
‫• ‪ – )Residual Volume( RC‬הנפח השארי שלא יכול להתרוקן לאחר נשיפה – ‪.TLC = VC + RC‬‬
‫במחלה ריאתית חסימתית יש עליה ב‪.TLC, VC, RC -‬‬
‫• ‪ – Diffusing Capacity of the Lung for CO – DLCO‬בדיקת מעבר הגזים‪ ,‬מתוקננת לרמת‬
‫ההמוגלובין (יש ליטול לפני הבדיקה)‪ .‬מאפשר הערכה של רכיב ה‪ Emphysema -‬ב‪.COPD -‬‬
‫‪ DLCO o‬מוגבר – אסתמה‪ ,Left to Right Intracardiac Shunt ,‬פוליציתמיה‪ ,‬דימום‬
‫ריאתי‬
‫‪ DLCO o‬תקין –‬
‫▪ תבנית רסטריקטיבית – קיפוסקוליוזיס‪ ,Morbid Obesity ,‬חולשה‬
‫נוירומוסקולרית‪ ,‬תפליט פלאורלי‬
‫▪ תבנית חסימתית – ‪ ,α1-Antitrypsin Deficiency‬אסתמה‪ ,‬ברונכיאקטזיות‪,‬‬
‫‪Chronic Bronchitis‬‬
‫‪ DLCO o‬נמוך –‬
‫▪ תבנית רסטריקטיבית – ‪Hypersensitivity ,Berylliosis ,Asbestosis‬‬
‫‪Langerhans Cell ,Idiopathic Pulmonary Fibrosis ,Pneumonitis‬‬

‫‪93‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ ,Histiocytosis‬פיזור לימפטי של גידול‪,Sarcoidosis ,Miliary Tuberculosis ,‬‬

‫‪Silicosis‬‬
‫תבנית חסימתית – ‪Silicosis ,Emphysema ,Cystic Fibrosis‬‬ ‫▪‬
‫תבנית תקינה – ‪ ,CHF ,Chronic PE‬מחלת רקמת חיבור עם מעורבות ריאתית‪,‬‬ ‫▪‬
‫‪ ,Interstitial Lung Disease ,IBD ,Dermatomyositis/Polymyositis‬יתר לחץ‬
‫דם ריאתי ראשוני‪,Systemic Sclerosis ,SLE ,Rheumatoid Arthritis ,‬‬
‫‪.)Wegener's Granulomatosis( Granulomatosis with Polyangiitis‬‬
‫‪FEV1‬‬
‫תקין‬ ‫תבנית תקינה – ‪ FVC‬תקין‪,‬‬ ‫•‬
‫‪FVC‬‬

‫מבחני תגר‬
‫משמשים במטופלים עם קליניקה חשודה בעיקר ל‪ Exercise / Allergen Induced Asthma -‬בנוכחות‬
‫‪FEV‬‬
‫‪ FEV1‬תקין (>‪ FVC ,)70%‬תקין‪ FVC1 ,‬תקין‪ .‬דוגמות‪:‬‬
‫תגר מתכולין – רגיש מאוד לאסתמה‪ ,‬אך לא ספציפי‪ .‬מבחן חיובי מוגדר – ירידה של מעל ‪ 20%‬ב‪-‬‬ ‫•‬
‫‪ FEV1‬לאחר אינהלציה של מתכולין‪ .‬ירידה של ‪ 20%‬היא גבולית‪.‬‬
‫תגר במאמץ (תפקודי ריאות במאמץ) – בעל רגישות וספציפיות גבוהות ל‪Exercise Induced -‬‬ ‫•‬
‫‪ Asthma‬אך פחותות ל‪" Asthma -‬רגילה"‪ .‬המבחן נחשב חיובי אם יש ירידה של לפחות ‪ 10%‬ב‪-‬‬
‫‪ FVC/FEV1‬בשתי מדידות עוקבות במהלך ‪ 30‬הדקות שלאחר הפסקת המאמץ‪.‬‬
‫תגר מניטול – פחות רגיש אך יותר ספציפי‪.‬‬ ‫•‬
‫אבחנה מבדלת של מחלות ריאה כרונית לפי תפקודי ריאות‬
‫מחלות רסטרקטיביות‬ ‫מחלות חסימתיות‬
‫נמוך‬ ‫‪ FVC‬תקין‬
‫תקין‬ ‫𝟏𝐕𝐄𝐅 נמוך‬
‫𝐂𝐕𝐅‬
‫הפרעות שלד בבית החזה – ‪Ankylosing‬‬ ‫‪COPD‬‬
‫‪Spondylitis, Kyphosis, Morbid Obesity,‬‬ ‫אסתמה‬
‫‪Scoliosis‬‬ ‫‪α1-antitrypsin‬‬ ‫‪deficiency‬‬
‫הפרעות שריר‪-‬עצב – ‪ALS, Guillain-Barré‬‬ ‫‪Bronchiectasis‬‬
‫‪syndrome, Muscular Dystrophy,‬‬ ‫‪Bronchiolitis‬‬ ‫‪Obliterans‬‬
‫‪Myasthenia Gravis‬‬ ‫‪Cystic Fibrosis‬‬
‫תופעות לוואי של תרופות – ‪Amiodarone,‬‬ ‫‪Early SIlicosis‬‬
‫‪Methotrexate, Nitrofurantoin‬‬
‫מחלת ריאה אינטרסטיציאלית –‬
‫‪Asbestosis, Berylliosis, Eosinophilic‬‬
‫‪Pneumonia, Hypersensitivity‬‬
‫‪Pneumonitis, Idiopathic Pulmonary‬‬
‫‪Fibrosis, Sarcoidosis, Late Silicosis‬‬
‫‪FEV1‬‬
‫נמוך – אם חל שיפור לאחר מרחיבי סימפונות – בד"כ כליאת אוויר ב‪-‬‬ ‫תבנית מעורבת – ‪ FVC‬נמוך‪,‬‬
‫‪FVC‬‬
‫‪.COPD‬‬

‫אסתמה (לפי ‪)GINA 2020‬‬

‫מחלה המתאפיינת בדלקת כרונית של דרכי הנשימה ובאירועי חסימה לרב הפיכה‪.‬‬
‫תמונה קלינית‬
‫מעל תסמין נשימתי אחד כמו שיעול‪ ,‬צפצופים‪ ,‬תחושת מחנק‪ ,‬קוצר נשימה – בד"כ בהחמרה בלילה או לפנות‬
‫בוקר‪ .‬משך התסמינים והעצמה משתנ ים‪ ,‬והם עלולים להופיע בחשיפה לקור‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬אלרגנים‪,‬‬
‫צחוק‪ ,‬לחץ או עשן – במיוחד כשהאסתמה איננה מאוזנת‪ .‬כמו כן‪ ,‬אסתמה עלולה להתלקח או להחמיר‬

‫‪94‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫כתוצאה מזיהום ויראלי‪ .‬בנוסף‪ ,‬אסתמה עלולה להתעורר כתוצאה מתרופות כמו ‪ β-Blockers‬ובמטופלים‬
‫מסוימים אספירין‪.NSAIDs/‬‬
‫בכל מטופל בו האסתמה מופיעה בגיל מאוחר יחסית (גיל בגרות) יש לשאול לגבי חשיפה תעסוקתית‪ ,‬והאם‬
‫התסמינים מופיעים גם בהיעדרות מן העבודה‪.‬‬
‫‪ – Cough Variant Asthma‬שיעול בלבד עם הפיכות דרכי האוויר‬
‫קומורבידיות‬
‫‪OSA‬‬ ‫•‬ ‫• נזלת כרונית‬
‫דיכאון‬ ‫•‬ ‫• ‪Chronic Rhinosinusitis‬‬
‫חרדה‬ ‫•‬ ‫• ‪GERD‬‬
‫• השמנה‬
‫• אלרגיה למזון‬
‫הקומורבידיות והטיפול בה עלולה להשפיע על איזון המחלה – ‪ Rhnitis‬ו‪ Chronic Rhinosinusitis -‬קשורים‬
‫למחלה חמורה יותר‪ .‬הטיפול בהם משפר את תסמיני האף אך לא את איזון המחלה‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫לרב הבדיקה תהיה תקינה (בין ההתקפים)‪ ,‬אך עלולים להיות צפצופים בהאזנה‪ ,‬במיוחד בנשיפה מאומצת‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫במטופלים עם קליניקה אופיינית יש לבצע תפקודי ריאות עם מבחן הפיכות (עדיף לפני התחלת טיפול‪,‬‬
‫שיקשה על הבדיקה)‪ FEV1, FEV1/FVC .‬מופחתים‪ ,‬אך מודגם לפחות אחד מן הבאים‪:‬‬
‫• ‪ FEV1‬הפיך לאחר מרחיבי סמפונות או לאחר ‪ 4‬שבועות של טיפול אנטי‪-‬דלקתי – לפחות ‪ 12%‬או‬
‫‪( 200 ml‬בילדים – מעל ‪ 12%‬מה‪.)Predicted Value -‬‬
‫• השתנות ‪ PEF‬ממוצעת לאורך היום > ‪( 10%‬בילדים ‪.)13%‬‬
‫ככל שההפיכות‪/‬השתנות גבוהה יותר – הסבירות לאסתמה גוברת‪ .‬עם זאת‪ ,‬במהלך התקפים חמורים או‬
‫במהלך זיהום ויראלי‪ ,‬ייתכן כי ההפיכות‪/‬השתנות לא תודגמנה‪.‬‬
‫במטופלים שאינם נוטלים טיפול‪ ,‬תפקודי הריאות תקינים אך החשד הקליני גבוה – ניתן לשקול התחלת‬
‫שימוש ב‪ ICS-‬וחזרה על תפקודי ריאות כעבור ‪ 2-3‬שבועות‪.‬‬
‫הערכת מידת איזון האסתמה‬
‫יש להעריך את השליטה בתסמינים במהלך ‪ 4‬השבועות האחרונים‪:‬‬
‫‪Well Controlled – 0‬‬ ‫יותר מפעמיים בשבוע‬ ‫• תסמינים במהלך היום‬
‫‪Partly Controlled – 1-2‬‬ ‫• צורך בשימוש ב‪SABA-‬‬
‫‪Uncontrolled – 3-4‬‬ ‫כלשהן‬ ‫• התעוררות משינה בלילה עקב תסמינים‬
‫• הגבלה בפעילות גופנית כתוצאה מאסתמה‬
‫במטופלים סימפטומטיים שנוטלים משאפים ותחת הטיפול תפקודי הריאות שלהם יש תקינים‪ ,‬יש לחזור על‬
‫הבדיקה לאחר הפסקת המשאפים (אם למטופל תסמינים מעטים בלבד) –‬
‫• ‪ 4 – SABA‬שעות‬
‫• ‪ ICS + LABA‬אשר ניתן פעמיים ביום – ‪ 12‬שעות‬
‫• ‪ ICS + LABA‬אשר ניתן פעם ביום – ‪ 24‬שעות‬
‫עם זאת‪ ,‬אם המטופל סימפטומטי מאוד – יש להעלות את הטיפול ולחזור על הבדיקה כעבור ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫גורמי סיכון להתלקחויות אסתמה‬
‫יש צורך להעריך באופן עקבי גורמי סיכון להתלקחויות‪ ,‬לפחות אחת ל‪ 1-2-‬שנים‪.‬‬
‫• טיפול תרופתי לא נאות – היעדר טיפול ב‪ ,ICS -‬היענות נמוכה לטיפול‪ ,‬טכניקת שימוש לא נכונה‪,‬‬
‫שימוש תכוף ב‪( SABA -‬מעל משאף אחד בחודש)‬
‫• קומורבידיות או הריון‬
‫• חשיפה לעישון‪ ,‬חשיפה לאלרגנים או לזיהום אוויר‪.‬‬
‫• בעיות סוציואקונומיות משמעותיות‬
‫• ‪ FEV1‬נמוך‪ ,‬במיוחד אם <‪ ,60%‬הפיכות גבוהה‬
‫• ‪ Eosinophilia‬בדם‪/‬כיח או ‪ FeNO‬מוגבר במטופלים אלרגיים על ‪ICS‬‬

‫‪95‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גורמי סיכון להתקפים חמורים‪:‬‬

‫• צורך באינטובציה או אשפוז בטיפול נמרץ עקב אסתמה‬
‫• ≥ ‪ 1‬התקף חמור ב‪ 12-‬החודשים האחרונים‬
‫פרוגנוזה‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים הם כדלהלן‪:‬‬
‫‪ FEV1‬נמוך‬ ‫•‬ ‫• פגות‪ ,‬משקל לידה נמוך‪ ,‬עליה מוגברת‬
‫הפרשת יתר כרונית של ריר (‪)Mucus‬‬ ‫•‬ ‫במשקל בינקות‬
‫‪ Eosinophilia‬בדם או בכיח‬ ‫•‬ ‫• העדר טיפול ב‪ICS-‬‬
‫• חשיפה לעישון‪ ,‬חשיפה לכימיקלים מזיקים‪,‬‬
‫חשיפה תעסוקתית‬

‫התאמת הטיפול התרופתי‬

‫‪)Severe( Step 5‬‬
‫תסמינים ברב הימים ו‪/‬או התעוררות ≥ ‪ 1‬בשבוע‬
‫ו‪/‬או‪ :‬תפקודי ריאות ירודים‬
‫יש להפנות לבירור פנוטיפי‬
‫‪ ICS+LABA‬במינון גבוה ‪+‬‬
‫תוספת‪:‬‬
‫• ‪Spiriva‬‬
‫• טיפולים ביולוגיים‪:‬‬
‫)‪Xolair (Anti IgE‬‬
‫‪( Anti-IL5‬לאסתמה‬
‫אאוזינופילית חמורה)‬
‫‪Anti-IL4‬‬
‫• ‪( OCS‬עדיפות נמוכה)‬
‫‪Xolair‬‬ ‫לשקול תוספת‬
‫)‪(Anti-IgE‬‬
‫תוספת ‪ Anti-IL5‬או ‪OCS‬‬
‫במינון נמוך‬
‫‪Mild Asthma‬‬
‫‪Step 4‬‬ ‫‪Step 3‬‬ ‫‪Step 2‬‬ ‫‪Step 1‬‬
‫≥ ‪ 2‬בחודש‬ ‫< ‪ 2‬בחודש‬ ‫תדירות‬
‫(אך לא יומיומי)‬ ‫תסמינים‬
‫טיפול מגיל ≥ ‪12‬‬
‫‪ ICS+LABA‬במינון בינוני‬ ‫‪ ICS+LABA‬במינון נמוך‬ ‫‪ ICS-Formoterol‬במינון נמוך‬ ‫טיפול עדיף‬
‫לפי הצורך‬
‫‪ ICS‬במינון נמוך קבוע‬
‫‪ ICS‬במינון גבוה ‪LTRA+‬‬ ‫‪ ICS‬במינון בינוני‬ ‫‪ ICS‬במינון נמוך קבוע ‪ SABA +‬לפי הצורך‬ ‫אלטרנטיבות‬
‫או ‪)Spiriva( Tiotropium‬‬ ‫‪ ICS‬במינון נמוך ‪LTRA+‬‬ ‫‪Leukotriene Receptor‬‬
‫‪)Singulair( Antagonist‬‬
‫טיפול בגילי ‪6-11‬‬
‫‪ ICS+LABA‬במינון בינוני‬ ‫‪ ICS+LABA‬במינון נמוך‬ ‫‪ ICS‬במינון נמוך קבוע‬ ‫טיפול עדיף‬
‫(או לפי המלצת מומחה‬
‫ריאות)‬ ‫‪ ICS‬במינון בינוני‬
‫‪ ICS + LABA‬במינון‬ ‫‪ ICS‬במינון נמוך ‪LTRA+‬‬ ‫)‪LTRA (Singulair‬‬ ‫‪ ICS‬במינון‬ ‫אלטרנטיבות‬
‫גבוה או תוספת‬ ‫‪Flixotide/Budicort/Qvar +‬‬ ‫‪ ICS‬במינון נמוך לפי‬ ‫נמוך קבוע או‬
‫‪Singuilair/Spiriva‬‬ ‫‪Singulair‬‬ ‫הצורך (עם ‪)SABA‬‬ ‫לפי הצורך (עם‬
‫‪)SABA‬‬

‫טיפול בגיל ‪ 5‬ומטה‬

‫לפי ייעוץ מומחה למחלות‬ ‫הכפלת מינון ‪ICS‬‬ ‫‪ ICS‬במינון נמוך קבוע‬ ‫טיפול עדיף‬
‫ריאה‬
‫אפשרויות‪:‬‬ ‫‪ ICS‬במינון נמוך ‪LTRA +‬‬ ‫)‪LTRA (Singulair‬‬ ‫‪ SABA‬לפי‬ ‫אלטרנטיבות‬
‫• הוספת ‪LTRA‬‬ ‫‪ ICS‬במינון נמוך לפי‬ ‫הצורך‬
‫• העלאת מינון ‪ICS‬‬ ‫הצורך (עם ‪)SABA‬‬
‫• ‪ ICS‬אינטרמיטנטי‬
‫• ‪ICS + LABA‬‬
‫• ‪PO Steroids‬‬
‫* העדויות ב‪ Step 1-2 -‬הן לגבי ‪Symbicort/Duoresp‬‬

‫)‪ICS + LABA (Long Acting β2 Agonists‬‬ ‫)‪ICS (Inhaled Corticosteroids‬‬

‫‪Symbicort*, Duoresp*, ( ICS-Formoterol‬‬
‫‪ – Foster, Flutiform‬מתחילים לפעול מהר‬ ‫‪Qvar, Budicort, Flixotide‬‬
‫‪( Seretide‬איטי)‪)Fast( Relvar ,‬‬

‫‪96‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫עקרונות בטיפול‬
‫• הטיפול מתבסס על מניעת התקפים‪ ,‬טיפול בהם‪ ,‬טיפול בקומורבידיות‪ ,‬איזון גורמי סיכון וחינוך‬
‫המטופל לניהול המחלה‪.‬‬
‫• בהתייצגות עם התקף חריף או באסתמה שמאוד לא מאוזנת יש לשקול קורס קצר של ‪OCS‬‬
‫(סטרואידים פומיים)‪.‬‬
‫• טיפול אחזקה – כל מטופלי אסתמה זקוקים לטיפול ב‪( ICS -‬קבוע או לפי הצורך‪ ,‬כדלהלן)‪ .‬אין‬
‫המלצה לטיפול ב‪ )Short Acting β2 Agonists( SABA -‬ללא שימוש ב‪ – ICS-‬שימוש קבוע או תכוף‬
‫מגביר את הסיכון להתלקחויות‪ .‬לסטרואידים בשאיפה תפקיד בהגנה מפני תמותה‪.‬‬
‫• טיפול הקלה (לכולם) – אפשרויות של משאף ‪( ICS-Formoterol – Reliever‬משאף משולב) – עדיף‬
‫או ‪( SABA‬ונטולין) למטופלים שנוטלים קבוע משאף משולב ‪ ICS‬מסוג אחר‪ .‬בילדים בגילי ‪6-11‬‬
‫טיפול ההקלה המומלץ הוא עדיין ‪( SABA‬ונטולין)‪ .‬ניתן להשתמש במשאף ‪ Reliever‬לפני ביצוע‬
‫פעילות גופנית ידועה‪.‬‬
‫• יש לבצע בדיקת תפקודי ריאות לפני התחלת הטיפול התרופתי‪ 3-6 ,‬חודשים לאחר מכן‪ ,‬ולאחר מכן‬
‫באופן קבוע‪ ,‬לפחות אחת ל‪ 1-2-‬שנים‪.‬‬
‫• רב האפקט הקליני מושג במינונים הנמוכים של ‪ ,ICS‬ויש להשתמש במינון המינימלי האפקטיבי‪.‬‬
‫מינונים גבוהים של ‪ ICS‬נועדו בד"כ לשימוש קצר מועד‪ .‬שימוש ממושך עלול להוביל לתופעות לוואי‬
‫סיסטמיות‪.‬‬
‫• באסתמה‪ ,‬בניגוד ל‪ ,COPD-‬אין מקום ל‪ LABA-‬ללא ‪.ICS‬‬
‫• נצפה לשיפור ולהקלה בתסמינים תוך ‪ 1-2‬שבועות ממיטוב הטיפול‪.‬‬
‫• מניעת ההתקפים היא על ידי ‪ .Step Up/Down‬לרב המטופלים ניתן להתחיל ב‪ .Step 2 -‬יש לשקול‬
‫להתחיל ב‪ Step 3 -‬במטופלים שסובלים ברב הימים מתסמינים מטרידים‪ ,‬או שמתעוררים‬
‫מאסתמה לפחות פעם בשבוע‪.‬‬
‫• ניתן לשקול ‪ Step Down‬בטיפול לאחר ‪ 3‬חודשים בהם האסתמה מאוזנת (אין לרדת ממינימום של‬
‫משאף ‪ .)ICS‬יש למצוא את העיתוי המתאים (לא סביב זיהום‪ ,‬טיסה‪ ,‬הריון וכו')‪.‬‬
‫• מטופלים הנוטלים לטווח הארוך ‪ ICS‬במינון גבוה או מעל שבועיים ‪ OCS‬בחצי שנה שלפני ניתוח‪,‬‬
‫זקוקים לקבל מנת ‪ Hydrocortisone‬סביב הניתוח על מנת להימנע מ‪.Adrenal Crisis -‬‬
‫• תופעות לוואי נפוצות –‬
‫‪ – β-Agonists‬דופק מואץ‪ ,‬רעד‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬עוררות יתר‪ ,‬צרידות‪.‬‬
‫‪ – ICS‬פטרת הפה והלוע‪ ,‬צרידות‪.‬‬
‫• ‪ – Anti-IgE – Xolair‬ניתן תוך‪-‬עורי מגיל ‪ 12‬בחולי אסתמה בינונית‪-‬קשה עם עדות לרגישות‬
‫לאלרגן‪ ,‬שאיננה נשלטת על ידי סטרואידים בשאיפה‪ .‬שיעור תגובות אנפילקטיות – ‪.1:1000‬‬
‫גורמי סיכון לתופעות לוואי מהטיפול התרופתי‪:‬‬
‫• תופעות לוואי מערכתיות – שימוש תכוף בסטרואידיים פומיים‪ ,‬שימוש ארוך טווח במינון גבוה או‬
‫בתכשיר פוטנטי של ‪ ,ICS‬נטילת מעכבי ‪.P450‬‬
‫• תופעות לוואי מקומיות – מינון גבוה או תכשיר פוטנטי של ‪ ,ICS‬טכניקת שימוש לא טובה במשאף‬
‫הפניה למומחה ריאות‬
‫• ללא הטבה בתסמינים לאחר ‪ 3-6‬חודשי טיפול ב‪Step 4 -‬‬
‫• מעל ‪ 1-2‬התקפים משמעותיים בשנה‬
‫• לאחר אשפוז‬
‫• תסמינים קשים בכל רמת טיפול‬
‫• ספק באבחנה של אסתמה‬

‫‪Aspirin Exacerbated Respiratory Disease‬‬

‫היסטוריה של החמרת תסמינים נשימתיים סביב נטילת ‪ Aspirin‬או ‪ .NSAIDs‬התמונה הקלינית כוללת‬
‫אסתמה חמורה ופוליפים באף‪ .‬בחשד יש להנחות להימנע מ‪ NSAIDs -‬ולהפנות לתגר בבית חולים‪ ,‬יש‬
‫אפשרות לבצע דה‪-‬סנסיטיזציה‪ .‬הטיפול הוא ב‪ ,ICS -‬אך לעתים יש צורך ב‪ OCS -‬או שניתן להוסיף‬
‫‪.Singulair‬‬

‫‪97‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הטיפול בהתקף אסתמה חריף‬

‫הנחיות למטופל‬
‫• הגברת השימוש במשאף ‪( Reliever‬ונטולין‪/‬משאף משולב)‬
‫• הגברת השימוש במשאף ‪ – Controller‬משאף ‪ ICS‬או ‪( ICS-Formoterol‬כאחזקה בלבד) – עד פי ‪4‬‬
‫‪ .‬במשאפים שהם לא ‪ – )Relvar/Seretide( ICS-Formoterol‬שימוש בתכשיר במינון גבוה יותר או‬
‫הוספה של משאף ‪ ICS‬נוסף על מנת להגיע למנה גבוהה פי ‪.4‬‬
‫• במטופלים הנוטלים ‪ ICS-Formoterol‬כ‪ – Controller + Reliever -‬להמשיך במנת האחזקה‬
‫ולהוסיף מנות "הקלה" לפי הצורך‪.‬‬
‫• במטופלים הנזקקים לכך – ‪ Prednisone 40-50 mg‬ליום למשך ‪ 5-7‬ימים (בילדים – ‪1-2 mg/kg‬‬
‫עד מקסימום של ‪ 40‬מ"ג‪ ,‬למשך ‪ 3-5‬ימים)‪ .‬אין צורך ב‪ Tapering -‬במטופלים שנוטלים פחות‬
‫משבועיים‪ .‬מטופלים הנזקקים ל‪ – Prednisone -‬תסמינים חמורים‪ ,‬ירידה בתפקודי הריאות‪ ,‬ללא‬
‫שיפור תוך ‪ 48‬שעות‪.Step 4/5 ,‬‬

‫יש להפנות מטופלים לפנות לרופא‪/‬ה‪:‬‬

‫• אסתמה שנוטה להדרדר במהרה ‪ /‬התקפים קשים – מיד‬
‫• התדרדרות כעת בתסמינים‬
‫• ללא שיפור בתסמינים תוך ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫• שימוש תכוף במשאף ‪– Reliever‬‬
‫‪( SABA o‬ונטולין) – תוך פחות מ‪ 3-‬שעות מהשימוש הקודם)‬
‫‪ o‬משאפי ‪ Foster (BDP) – ICS-Formoterol‬מעל ‪ 8‬ביממה או ‪ Symbicort/Duoresp‬מעל‬
‫‪ 12‬ביממה‬
‫טיפול בהתקף אסתמה‬
‫‪ .1‬טיפול בחמצן ובונטולין במקביל להערכה קלינית של חומרת ההתקף (מצב הכרה‪ ,‬דיבור במשפטים‪,‬‬
‫מילים‪ ,‬שימוש בשרירי עזר וכו')‪ ,‬בדיקה גופנית‪.‬‬
‫‪ .2‬מדידת קצב נשימות‪ ,‬דופק‪ ,‬סטורציה ו‪ PEF-‬אם אפשר‪.‬‬
‫‪ .3‬שלילת אנפילקסיס או סיבות אחרות לקוצר נשימה – ‪ ,CHF‬גוף זר‪ ,PE ,‬הפרעה בדרכי הנשימה‬
‫העליונות‪ .‬במידה ויש חשד לאנפילקסיס – מתן אדרנלין‪.‬‬
‫‪ .4‬הפניית מטופלים עם התקף חמור וקליניקה בסיכון (ראה לעיל) לבית החולים ובזמן ההמתנה –‬
‫אינהלציות ‪ ,Ventolin + Aerovent‬חמצן וסטרואידים סיסטמיים‪.‬‬
‫‪ .5‬מטופלים שניתן לנהל במרפאה עם התקף ‪–Mild-Moderate‬‬
‫א‪ .‬שימוש במשאף ונטולין עם ‪ 4-10 – Spacer‬שאיפות כל ‪ 20‬דקות למשך שעה (יש העדפה‬
‫להימנע מאינהלציות בעידן הקורונה)‪ ,‬ובהמשך כל ‪ 1-4‬שעות לפי הצורך‪.‬‬
‫ב‪ .‬התחלת טיפול בסטרואידים כמתואר לעיל (‪IM/IV‬אם המטופל לא מסוגל לבלוע)‬
‫ג‪ .‬חמצן עם ערך מטרה של סטורציה במבוגרים – ‪ ,93-95%‬בילדים עד גיל ‪94-98% – 12‬‬
‫מטופלים אלו עם הקליניקה הבאה‪:‬‬
‫• דיבור במשפטים‬
‫• מעדיף ישיבה על פני שכיבה‬
‫• ללא אגיטציה‬
‫• ‪ Respiratory Rate‬מוגבר אך לא יותר מ‪ 30-‬לדקה‬
‫• ללא שימוש בשרירי עזר או נשימה פרדוקסלית (‪)Thoracoabdominal Paradox‬‬
‫• דופק < ‪ 120‬לדקה‬
‫• ‪O2 Saturation 90-95%‬‬
‫• ‪ 50% ≥ PEF‬מהצפוי או הטוב ביותר של המטופל‬
‫אין לתת תרופות הרגעה‪ ,‬תכשירים מוקוליטיים‪ ,‬פיזיותרפיה נשימתית‪ ,‬נוזלים בנפחים גדולים‪,‬‬
‫אנטיביוטיקה בהעדר עדות לזיהום חיידקי‪ ,‬מגנזיום במרפאה‪.‬‬
‫‪ .6‬יש להעריך את המצב לאחר שעה‪ .‬במידה וללא שיפור – הפניה למיון‪ .‬במידה ושיפור בקליניקה‬
‫ובמדדים‪ ,‬ובמידה ויש משאבים מתאימים בבית‪ .‬יש להעריך את מצב האסתמה כמתואר לעיל‪,‬‬
‫הערכת הסיבות לחוסר האיזון‪ ,‬מידת השימוש במשאף והטכניקה וגורמי סיכון‪ .‬ביצוע ‪( Step Up‬או‬
‫התחלת ‪ Controller‬קבוע)‪ ,‬המשך סטרואידים ל‪ 5-7-‬ימים (במבוגרים)‬

‫‪98‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .7‬מעקב – במבוגרים לאחר ‪ 2-7‬ימים‪ ,‬בילדים – לאחר ‪ 1-2‬ימים‪ .‬במעקב יש לבדוק שהתסמינים‬
‫ברזולוציה וכי ניתן לסיים את הקורס הקצר של הסטרואידים‪.‬‬
‫• יש להפחית את ה‪ Reliever -‬לשימוש לפי הצורך‬
‫• להמשיך בשימוש הגבוה ב‪ Controller -‬לטווח קצר (‪ 1-2‬שבועות‪ 2-4 ,‬בהתקף חמור) אם‬
‫הסיבה חלפה (למשל זיהום ‪ ,URTI‬אלרגיה‪ ,‬חשיפה תעסוקתית זמנית וכו'‪ ,‬או לטווח ארוך‬
‫(‪ 3-6‬חודשים)‪.‬‬
‫• איזון גורמי סיכון והדרכת המטופל‬

‫התקף חמור (‪ – )Severe‬גורמי סיכון בקליניקה לתמותה מהתקף האסתמה – יש להפנות למיון‬
‫• ‪ 50% ≤ PEF‬מהצפוי או הטוב ביותר של‬ ‫• דיבור במילים‬
‫המטופל (‪ >60%‬בילדים)‬ ‫• אגיטציה‬
‫• ללא שיפור במצב לאחר שעה של הטיפול‬ ‫• רכינה קדימה‬
‫לעיל‬
‫• שימוש בשרירי עזר‬
‫• ירידה במצב ההכרה‬
‫• ‪( Respiratory Rate > 30 / min‬בילדים‬
‫מסכן חיים‬ ‫• ‪Silent Chest‬‬ ‫‪)40‬‬
‫• ללא שימוש בשרירי עזר‬ ‫• דופק > ‪ 120‬לדקה (מעל ‪ 150‬בגילי ‪,4-5‬‬
‫• ברדיקרדיה‬ ‫מעל ‪ 180‬עד גיל ‪.3‬‬
‫• ‪( O2 Saturation < 90%‬בילדים ‪)92%‬‬
‫גורמי סיכון ברקע לתמותה מהתקף אסתמה‬
‫• התקף אסתמה מסכן חיים שדרש אינטובציה והנשמה (אי פעם)‬
‫• אשפוז או פניה למיון בגלל התקף אסתמה בשנה האחרונה‬
‫• העדר טיפול ב‪ ICS-‬או היענות נמוכה לטיפול זה‬
‫• שימוש ב‪ OCS-‬או הפסקה לאחרונה של טיפול זה (מראה על התקף חמור לאחרונה)‬
‫• שימוש יתר ב‪( Ventolin -‬למשל מעל משאף אחד בחודש)‬
‫• הפרעה פסיכיאטרית או בעיות פסיכוסוציאליות‬
‫• אלרגיה מאובחנת למזון‬
‫• העדר תכנית טיפולית סדורה (לדוגמה – לא יודע מתי להעלות את מינון השימוש במשאף)‬
‫אסתמה בילדים‬
‫המחלה הכרונית השכיחה ביותר בילדים‪ ,‬ב‪ 50%-‬אסתמה מתחילה בילדות‪ .‬גורמי סיכון‪:‬‬
‫• רקע משפחתי של אסתמה או אלרגיה‪/‬מחלה אטופית‬
‫• לידה בניתוח קיסרי‬
‫• היעדר הנקה‬
‫• סביבה אורבנית (לעומת חקלאית)‬
‫• עישון אמהי בהריון או לאחר הלידה‪ ,‬חשיפה לעישון בסביבה‬
‫• זיהום אוויר‬
‫• שימוש רב באקמול‬
‫• זיהומים ויראליים‪/‬חיידקיים קשים‬
‫• חסר ויטמין ‪D‬‬
‫גורמים שאינם מגינים‪ :‬פרוביוטיקה‪ ,‬אנטיביוטיקה ומניעת חלב‪.‬‬
‫גורמים מעוררי התקף (דומים לאלו במבוגרים)‬
‫ריחות חזקים‬ ‫•‬ ‫• זיהומים של דרכי הנשימה העליונות‬
‫אוויר קר ויבש‬ ‫•‬ ‫• חשיפה לאבק‪/‬עובש‬
‫מאמץ‪ ,‬בכי‪ ,‬צחוק‬ ‫•‬ ‫• עישון‬
‫עשן מדורות‬ ‫•‬ ‫• פריחת צמחים‬
‫• חשיפה למקקים‬
‫• זיהום אוויר‬
‫‪99‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הקשר למצב רגשי או לבעלי חיים פרוותיים לא ברור‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫מעבר לקליניקה הנשימתית‪ ,‬בילדים עלולות להיות התבטאויות נוספות‪:‬‬
‫• אי‪-‬שקט‪ ,‬לתרגיה‬
‫• קשיי שינה‬
‫• דלקות ריאה חוזרות‬
‫• ‪FTT‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• זיהומים – זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה העליונות כולל ‪ ,Sinusitis‬שעלת‪ ,‬שחפת‪,‬‬
‫‪ ,Aspergillosis‬חסר חיסוני‪ ,‬פוסט זיהומי – ‪.Bronchiolitis Obliterans‬‬
‫• הפרעות חסימתיות – גוף זר‪ ,CF ,Bronchopulmonary Dysplasia (BPD) ,‬הגדלת אדנואידים‪,‬‬
‫‪.Vocal Cords Disorder ,Laryngo-Tracheo-Broncho-malacia ,Vascular Ring‬‬
‫• אחר – ‪ ,GERD‬אספירציות‪ ,‬ברונכיאקטזיות‪ ,Immotile Cilia ,‬מחלת ריאה אינטרסטיציאלית‪,‬‬
‫אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬חסר ‪ α-1 Anti-trypsin‬וכו'‪.‬‬
‫יש לחפש סיבה אחרת כאשר ישנם תסמינים חריגים – ‪ ,FTT‬תסמינים קבועים‪ ,‬קשים במיוחד או שאינם‬
‫מגיבים לט יפול‪ ,‬התחלת תסימינים מיד לאחר הלידה‪ ,‬כיח מוגלתי ממושך או דמי‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬תסמיני‬
‫מערכת העיכול‪ ,‬זיהומים קשים‪ ,‬ממצאים מוקדיים קשים‪ Clubbing ,‬וכו'‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫מאחר ואחוז ניכר של הילדים מצפצפים וקיימת אבחנה מבדלת‪ ,‬יש קושי באבחון של האסתמה‪ .‬על כן‪,‬‬
‫האבחנה סבירה יותר בהתקיים התנאים הבאים‪:‬‬
‫• תסמינים של שיעול‪ ,‬צפצופים וקוצר נשימה מעל ‪ 10‬ימים סביב זיהום במערכת הנשימה‪.‬‬
‫• האירועים מתרחשים מעל ‪ 3‬פעמים בשנה או שמדובר באירועים חמורים ו‪/‬או מוחמרים בלילה‪.‬‬
‫• צפצופים‪/‬שיעול במאמץ‪ ,‬צחוק או בכי או בהעדר עדות לזיהום נשימתי‪.‬‬
‫• רקע של מחלה אלרגית אחרת או היסטוריה משפחתית של אסתמה בקרבה של דרגה ראשונה‪.‬‬
‫• שיפור קליני תוך ‪ 2-3‬חודשי טיפול במשאף אחזקה‪ ,‬והחמרה חוזרת לאחר הפסקתו‪.‬‬
‫• אבחנות אחרות נשללו‪.‬‬
‫בירור‬
‫ספירומטריה – מגיל ‪ 6‬ומעלה‪.‬‬ ‫•‬
‫ניסיון טיפולי למשך ‪ 2-3‬חודשים בונטולין ‪.Low Dose ICS +‬‬ ‫•‬
‫תבחינים אלרגיים‬ ‫•‬
‫צילום חזה‬ ‫•‬
‫הערכת מידת איזון האסתמה‬
‫יש להעריך את השליטה בתסמינים במהלך ‪ 4‬השבועות האחרונים‪:‬‬
‫‪Well Controlled – 0‬‬ ‫• תסמינים במהלך היום למשך מס' דקות יותר מפעם בשבוע‬
‫‪Partly Controlled – 1-2‬‬ ‫• צורך בשימוש ב‪SABA-‬‬
‫‪Uncontrolled – 3-4‬‬ ‫כלשהן‬ ‫• התעוררות משינה בלילה או תסמינים ליליים‬
‫• הגבלה בפעילות גופנית כתוצאה מאסתמה‬
‫טיפול‬
‫הימנעות מגורמים מחמירים – עישון‪ ,‬חולים בסביבה‪ ,‬אבק‪ ,‬חיסונים וכו'‪.‬‬
‫טיפול לצפצופים באופן כללי – ונטולין כל ‪ 4-6‬שעות עד חלוף התסמינים (בד"כ תוך ‪ 1-7‬ימים)‪.‬‬
‫אין מידע מספיק על משאפים משולבים ‪ ICS + LABA‬מתחת לגיל ‪ 4-5‬ולכן אין שימוש ב‪ LABA -‬מתחת‬
‫לגיל ‪.5‬‬
‫‪ SABA :Step 1‬לפי הצורך (כמו שהיה במבוגרים לפני שינוי ההנחיות ב‪ .)2019-‬מינון ונטלין‪.0.025 cc/kg :‬‬
‫בילדים מעל גיל ‪ 5‬לשקול ‪ ICS‬בזמן נטילת ‪ SABA‬או קבוע במינון נמוך‪.‬‬
‫‪ Low Dose ICS :Step 2‬קבוע ‪ SABA+‬לפי הצורך‪ .‬התוויה‪ 3 :‬אירועים ומעלה בשנה‪.‬‬
‫‪ Medium Dose ICS :Step 3‬קבוע (הכפלת מינון) ‪ SABA+‬לפי הצורך‪ .‬בילדים מעל גיל ‪.ICS-LABA 5‬‬

‫‪100‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אפשרות נוספת – ‪ LTRA + Low Dose ICS‬קבוע ‪ SABA +‬לפי הצורך‪.‬‬

‫‪ :Step 4‬הפניה לייעוץ מומחה למחלות ריאה‪ .‬מספר אפשרויות‪:‬‬
‫• ‪ Higher Dose ICS‬קבוע ‪ SABA +‬לפי הצורך‪ .‬אם הבעיה העיקרית היא התלקחויות‪ ,‬ניתן‬
‫להשתמש במינון גבוה לסירוגין (בעת התלקחויות)‪.‬‬
‫• ‪ LTRA + Medium Dose ICS‬קבוע ‪ SABA +‬לפי הצורך‪.‬‬
‫• ‪( ICS + LABA‬המידע מבוסס על מחקרים בילדים מגיל ‪.)4‬‬
‫• ‪ PO Glucocorticoids‬במינון נמוך ( ‪ 1-2 mg/kg‬עד ‪ 20‬מ"ג)‪.‬‬
‫הטיפול המומלץ במשאפים הוא על ידי ספייסרים (במשאף ללא ספייסר יותר חומר נשאר בפה ובקיבה)‪ .‬יש‬
‫להתאים את גודל המסיכה‪.‬‬
‫מגיל ‪ 6-8‬ניתן לנסות לעבור למשאף אבקה‪.‬‬

‫פרוגנוזה‬
‫⅓ דועך בילדות‪ ⅓ ,‬דועך בבגרות‪ ⅓ ,‬מתמיד בבגרות (משתנה באזורים שונים ולפי הגנטיקה)‪ .‬כ‪30%-‬‬
‫מהילדים מצפצפים‪ ,‬מתוכם ⅓ יפתחו בהמשך אסתמה‪ ,‬גורמי סיכון בקרב ילדים מצפצפים (להימשכות‬
‫אסתמה אל הבגרות)‪:‬‬
‫• אסתמה להורה‬
‫• ‪Atopic Dermatitis‬‬
‫• אלרגיה לאלרגנים נשאפים‬
‫• ‪Allergic Rhinitis‬‬
‫• אלרגיה למזון‬
‫• דלקת ריאות או ‪ Bronchiolitis‬שדרשו אשפוז‬
‫• צפצופים שאינם על רקע ויראלי‬
‫• בנים‬
‫• משקל לידה נמוך‬
‫• חשיפה לעישון‬
‫• אאוזינופיליה בדם (>‪)4%‬‬

‫‪( Chronic Obstructive Pulmonary Disease‬לפי ‪)GOLD 2020‬‬

‫חסימה כרונית‪ ,‬פרוגרסיבית ולא הפיכה של דרכי האוויר הבינוניות והגדולות‪ ,‬מלווה בדלקת כרונית של דרכי‬
‫האוויר בתגובה לחומרים נשאפים שונים (הסננה של ‪ ,)T-Lymphocytes‬התלקחויות ומחלות נלוות‬
‫משפיעות על חומרת המחלה‪ .‬שיעורי התחלואה והתמותה מ‪ COPD-‬נמצאים במגמת עליה‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫• גורם הסיכון העיקרי הוא עישון (‪ 10-15%‬מהמעשנים יחלו ב‪ ,COPD -‬בד"כ ‪ 10-12‬שנים לאחר‬
‫תחילת העישון)‪.‬‬
‫• חשיפה תעסוקתית לדלקים ולזיהום אוויר‬
‫• ‪ α1-Antitrypsin Deficiency‬או אבנורמליות גנטית אחרת – רמה נמוכה מ‪ 20%-‬מחשידה לחסר‬
‫הומוזיגוטי‪ .‬יש לסקור בני משפחה‪ .‬עלולה להיות התפתחות של מחלת כבד קשה שלרב קשורה‬
‫לנוכחות המחלה הנשימתית‪ ,‬אך יכולה להימצא גם באופן עצמאי‪.‬‬
‫• אבנורמליות גנטיות‬
‫• התפתחות ריאות לא תקינה‬
‫• מין אישה‬
‫• סטטוס סוציואקונומי נמוך‬
‫• זקנה‬
‫• אסתמה‬
‫• זיהומים משמעותיים בילדות‬

‫‪101‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אבחנה מבדלת של ‪COPD‬‬

‫• אסתמה‬
‫• ‪Bronchiectasis‬‬
‫• הפרעות בית החזה (קיפוסקוליוזיס)‬
‫• אי‪-‬ספיקת לב‬
‫• בשכיחות נמוכה יותר – ‪ ,CF‬ממאירות‪ ,Pulmonary Hypertension ,‬מחלת ריאות‬
‫אינטרסטיציאלית וכו'‬
‫• ‪Obliterative / Diffuse Bronchiolitis‬‬
‫קומורבידיות‬
‫• מחלה קרדיווסקולרית‬
‫• הפרעות בתפקוד השרירים‬
‫• תסמונת מטבולית‬
‫• ‪Osteoporosis‬‬
‫• דיכאון וחרדה‬
‫• סרטן ריאות‬
‫• זיהומים בדרכי הנשימה‬
‫• סוכרת‬
‫• ‪ – GERD‬סיכון מוגבר להחרפות‬
‫• ‪OSA‬‬
‫• ‪Bronchiectasis‬‬
‫תסמינים‬
‫‪ .1‬קוצר נשימה – פרוגרסיבי‪ ,‬מתמשך ומחמיר בפעילות גופנית‪ .‬תחילה במאמצים ניכרים ובהמשך גם‬
‫בפעילות קלה‪.‬‬
‫‪ .2‬שיעול כרוני – עשוי להיות אינטרמיטנטי ויבש‪ ,‬צפצופים חוזרים‪.‬‬
‫‪ .3‬ייצור כיח כרוני‬
‫יש לחשוד במטופלים מעל גיל ‪ 40‬אלו אשר יש להם גורמי סיכון ל‪.COPD-‬‬
‫סיבוכים‬
‫• ‪ – )"Pink Puffers"( Emphysema‬מתאפיינת בניפוח יתר של הריאות‪ ,‬עלולה לגרום ל‪-‬‬
‫‪ ,Pneumothorax‬ירידה במשקל עד קחכציה‪ .‬בבדיקה גופנית מבנה החזה עלול להיות "חביתי"‬
‫("‪)"Barrel Chest‬‬
‫• ‪ – )"Blue Bloaters"( Chronic Bronchitis‬גורמת להיפוקסמיה כרונית ולנזקיה‬
‫• זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה התחתונות – גורם סיכון להתלקחות המחלה‪ ,‬אך לא הוכח קשר‬
‫ישיר בינם לבין תוחלת החיים‪.‬‬
‫• יתר לחץ‪-‬דם ריאתי‬
‫• ‪Right Bundle Branch Block ,Right Atrial and Ventricular Hypertrophy – Cor-Pulmonale‬‬
‫• אי‪-‬ספיקה נשימתית כרונית‬
‫• ‪ Polycythemia‬משנית להיפוקסמיה כרונית‬
‫אבחון והערכה‬
‫• יש לבצע בדיקת תפקודי ריאות‪ ,‬בה נצפה לתמונה חסימתית – ‪ FVC ,FEV1<80%‬תקין או מעט‬
‫‪FEV‬‬
‫מופחת‪ ,‬יחס ‪ FVC1‬מתחת ל‪ .)70%( 0.7 -‬לאחר מרחיבית סימפונות לא תהיה הפיכות של מעל ‪12%‬‬
‫או ‪ 200‬מ"ל‪.‬‬
‫• צילום חזה – איננו שימושי לצורך אבחון ‪ ,COPD‬אלא לשלילת אבחנה מבדלת וקומורבידיות‪.‬‬
‫עשויים להיות ממצאים אופייניים בצילום חזה ל‪ :COPD-‬היפראינפלציה (השטחת הסרעפות ועליה‬
‫בנפח הרטרוסטר נלי)‪ ,‬היפרלוסנטיות של הריאות‪ ,‬ציור ריאתי נורמלי עד מוגבר‪ ,‬אך הפחתה בציור‬
‫הוסקולרי‪.‬‬

‫‪102‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – CT‬רק בהערכה לברונכיאקטזיות ולסקירת לסרטן ריאות במטופלים המתאימים לכך‬ ‫•‬
‫הערכת תסמינים – למידת המאמצים עליהם המטופל מדווח כי מסוגל לעשות (מרחק הליכה) יש‬ ‫•‬
‫משמעות פרוגנוסטית רבה יותר מאשר לבדיקות מאמץ‪mMRC Breathlessness Scale .‬‬
‫(‪ – Modified British Medical Research Council‬מתייחס רק לקוצר נשימה)‪ ,‬או ה‪CAT -‬‬
‫)‪ – (COPD Assessment Test‬מעריכים את מידת שיעול וההגבלה התפקודית‪ .‬שאלון נוסף – ‪CCQ‬‬
‫(‪.)COPD Control Questionnaire‬‬
‫‪ – mMRC 2 o‬הולך לאט יותר מבני גילו במישור כתוצאה מקוצר נשימה או שנדרש לעצור‬
‫"לנשום" כשהולך בקצב שלו‪.‬‬
‫הערכת חומרת חסימת דרכי האוויר‬

‫מתוך המטופלים שלהם ‪:FEV1/FVC < 0.7‬‬

‫‪FEV1≥80% : Mild - GOLD 1‬‬
‫‪50% ≤ FEV1 < 80 :Moderate – GOLD 2‬‬
‫‪30% ≤ FEV1 < 50% :Severe – GOLD 3‬‬
‫‪FEV1 < 30% - Very Severe – GOLD 4‬‬
‫הערכת סיכון להתלקחויות‬
‫• ‪ 2‬התלקחויות לפחות בשנה האחרונה‬
‫• ‪ FEV1 < 50%‬מהצפוי‬
‫• מעל אשפוז אחד בשנה האחרונה עקב ‪COPD‬‬

‫‪Gold Combined Assessment of COPD‬‬

‫משקלל‪:‬‬
‫• הערכת חומרת חסימת דרכי האוויר (‪)GOLD‬‬
‫• מספר התלקחויות בשנה‬
‫• תסמינים לפי הערכת ‪ mMRC‬או ‪CAT‬‬

‫התלקחויות‬
‫‪GOLD‬‬ ‫בשנה‬
‫‪mMRC Score 0-1‬‬ ‫‪mMRC Score ≥ 2‬‬
‫‪Spirometric‬‬ ‫(‪Moderate-‬‬
‫‪CAT Score < 10‬‬ ‫‪CAT Score ≥ 10‬‬
‫‪Classification‬‬ ‫‪)Severe‬‬
‫סיכון גבוה‬ ‫סיכון גבוה‬
‫‪C‬‬ ‫מעט תסמינים‬ ‫‪D‬‬ ‫הרבה תסמינים‬

‫‪4‬‬ ‫‪LAMA‬‬
‫או‬
‫‪Very-Severe‬‬ ‫‪LAMA‬‬ ‫קו ראשון‪:‬‬ ‫קו ראשון‪:‬‬
‫‪ICS+LABA‬‬
‫או‬ ‫‪≥2‬‬
‫‪LAMA+LABA‬‬ ‫או ‪ 1‬שהוביל‬
‫(אם סימפטומיים מאוד)‬
‫לאשפוז‬
‫‪3‬‬
‫‪Severe‬‬ ‫‪LAMA+ICS+LABA‬‬
‫קו שני‪:‬‬ ‫קו שני‪:‬‬
‫‪ICS+LABA‬‬ ‫‪ PDE4i +‬או מאקרוליד‬
‫או‬
‫‪LAMA+LABA‬‬
‫‪A‬‬ ‫סיכון נמוך‬ ‫סיכון נמוך‬
‫‪2‬‬ ‫מעט תסמינים‬ ‫‪B‬‬ ‫הרבה תסמינים‬
‫‪Moderate‬‬ ‫‪0-1‬‬
‫‪SABA / SAMA‬‬ ‫קו ראשון‪:‬‬ ‫‪LAMA/LABA‬‬ ‫קו ראשון‪:‬‬

‫‪103‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪1‬‬
‫‪Mild‬‬ ‫אנטיכולינרגי ‪β- +‬‬
‫קו שני‪:‬‬ ‫‪LABA+LAMA‬‬ ‫קו שני‪:‬‬
‫‪agonist‬‬
‫קצרי טווח‬
‫או‬
‫‪LAMA/LABA‬‬
‫בנוסף – בקבוצות ‪ B-D‬טיפול לפי הצורך ב‪ -‬אנטיכולינרגי ו‪/‬או ‪ β-agonist‬קצרי טווח (או)‪.‬‬
‫במטופלים עם מחלה קרדיווסקולרית מומלץ להמנע מאנטיכולינרגים קצרי טווח (‪.)Aerovent‬‬
‫הערות לטיפול התרופתי‬
‫• שילוב ‪ LABA+LAMA‬בעל יעילות מוגברת‪ ,‬ושילוב משולש של ‪ ICS+LABA+LAMA‬בעל‬
‫יעילות בשיפור כל המדדים‪.‬‬
‫• ‪ LABA‬משפיעים לכ‪ 12-‬שעות‪.‬‬
‫‪ )Foradil, Oxis( Formoterol o‬ו‪ )Serevent( Salmeterol -‬ניתנים פעמיים ביום‪ ,‬משפרים‬
‫‪ ,FEV1‬נפחי ריאה‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬סטטוס בריאות‪ ,‬שיעור ההתלקחויות והאשפוזים‪ ,‬אך לא‬
‫משפיעים על התמותה או על קצב הירידה בתפקודי הריאות‪.‬‬
‫‪ )Onbrez( Indacaterol o‬ניתן פעם ביום ומשפר קוצר נשימה‪ ,‬סטטוס בריאות ושיעור‬
‫האשפוזים‪.‬‬
‫‪ – )Striverdi( Oladaterol o‬גם כן פעם ביום‪ ,‬משפר תסמינים ותפקודי ריאות‪.‬‬
‫• ‪ – LAMA‬משפרים תסמינים‪ ,‬סטטוס בריאות‪ ,‬יעילות שיקום נשימתי ועליה בסבילות לפעילות‬
‫גופנית‪ .‬כמו כן – מפחיתים התלקחויות ואשפוזים (יותר מ‪ .)LABA-‬תופעות לוואי‪ :‬יובש בפה ובלוע‪,‬‬
‫כאבי ראש‪ ,‬צרידות‪.‬‬
‫‪ )Tiotrpoim( Spiriva o‬בשילוב עם ‪Spiolto :LABA‬‬
‫‪ ,Eklira o‬בשילוב עם ‪Duaklir :LABA‬‬
‫‪ ,Seebri o‬בשילוב עם ‪Ultibro :LABA‬‬
‫‪ ,Incruse o‬בשילוב עם ‪ ,Anoro :LABA‬ובשילוב עם ‪Trelegy :ICS‬‬
‫• תיאופילין (‪ )Methylxanthine‬יעילותו שנויה במחלוקת‪ ,‬ולכן איננו מומלץ בשימוש השוטף‪ ,‬אלא‬
‫אם כן לא ניתן לתת מרחיבי סימפונות ארוכי טווח‪.‬‬
‫• ‪ ICS‬יעילים בהפחתת התלקחויות כאשר ‪ .)Moderate COPD( FEV1<60%‬מונותרפיה עם‬
‫סטרואידים בשאיפה איננה מומלצת ב‪ COPD -‬מאחר והדלקת ב‪ COPD-‬מגיבה פחות‬
‫לסטרואידים‪ .‬מרחיבי סימפונות מסייעים לאפקט‪ .‬אאוזינופיליה בדם עלולה להצביע על פוטנציאל‬
‫יעילות גבוה יותר ל‪ ,ICS-‬כמו גם רקע של אסתמה‪ .‬התוויות לשימוש‪:‬‬
‫‪ o‬היסטוריה של אשפוזים‬
‫‪ ≤2 o‬התלקחויות בשנה בעצמה ‪( Moderate‬לשקול כבר מהתלקחות אחת)‪.‬‬
‫‪ o‬אאוזינופילים בדם ≥ ‪( 300 cells/μL‬לשקול כבר ברמה ‪)100 cells/μL‬‬
‫‪ o‬רקע של אסתמה‬
‫ממצאים התומכים נגד שימוש ב‪ – ICS-‬דלקות ריאות חוזרות‪ ,‬היסטוריה של זיהום ב‪ TB-‬או העדר‬
‫אאוזינופיליה בדם‪.‬‬
‫• ‪ – Daliresp – PDE4i‬מפחית את התגובה הדלקתית בריאות‪ ,‬תמיד בתוספת למרחיבי סימפונות‬
‫ולא לבד‪ ,‬ניתן לשקול במידה ו‪ FEV1<50% -‬מהצפוי ויש ‪( Chronic Bronchitis‬ו‪Severe-Very--‬‬
‫‪ )Severe COPD‬ואין תגובה תחת ‪ ICS+LABA‬או ‪ .ICS+LABA+LAMA‬משפר תפקודי ריאות‬
‫ומפחית התלקחויות חמורות‪.‬‬
‫• מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית (‪ )Macrolide‬מפחיתה החרפות אך איננה משנה את התמותה‬
‫ועלולה ליצור עמידות לתרופה‪ ,‬הארכת מרווח ‪ QT‬ופגיעה בשמיעה‪ .‬המינון‪ Azenil 250 mg :‬מדי‬
‫יום או ‪ 3 – Azenil 500 mg‬פעמים בשבוע‪ Erythromycin 500 mg ,‬פעמיים ביום – למשך שנה‪.‬‬
‫לשקול במעשנים לשעבר במיוחד (אך לא רק)‪.‬‬
‫• מכייחים (כמו ‪ Mucolit ,Erdotin ,N-Acetyl-Cysteine‬מפחיתים סיכון להתלקחויות במטופלים‬
‫מסוימים שאינם נוטלים ‪.ICS‬‬
‫• ניתן לשקול סטרואידים סיסטמיים ארוכי טווח במינון נמוך לטיפול בקוצר נשימה במטופלים עם‬
‫מחלה קשה – אינו משפר תמותה‪.‬‬

‫‪104‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מתן תוספת חמצן משפר הישרדות בחולים קשים ואיכות חיים – בהתוויה של סטורציה במנוחה ≤‬ ‫•‬
‫‪ 88%‬או ‪( PaO2<55 mmHg‬או ‪ <60 mmHg‬בנוכחות עדות להיפוקדמיה כרונית – אי ספיקת לב‬
‫ימנית – ‪ ,Cor Pulmonale‬יתר לחץ דם ריאתי או אריתרוציטוזיס)‪ .‬המטרה – סטורציה מעל ‪,90%‬‬
‫יש לבצע הערכה לגבי הצורך בחמצן מדי ‪ 2-3‬חודשים‪ .‬במטופלים עם ‪ COPD‬במצב יציב עם‬
‫‪ Moderate Desaturation‬במנוחה או ‪ Desaturation‬בפעילות גופנית – לא נמצא שיפור בשרידות‪.‬‬
‫יש להיזהר עם תוספת החמצן על מנת לא לגרום לדיכוי נשימתי ולהחמרה בצבירת ‪.CO2‬‬
‫במטופלים עם צבירה כרונית חמורה של ‪ )Hypercapnia( CO2‬ועבר של אשפוזים בשל כשל נשימתי‬ ‫•‬
‫יש התוויה להנשמה לא‪-‬פולשנית (‪ ,)BiPAP‬להפחתת התמותה ואשפוזים חוזרים‪ .‬ההתוויה ל‪-‬‬
‫‪ PCO2>45 mmHg – BiPAP‬חרף הטיפול‪.‬‬
‫במטופלים מסוימים יש יתרון לטיפול ניתוחי (‪ Severe Emphysema‬שלא מגיבה לטיפול – ניתוח‬ ‫•‬
‫להקטנת נפח‪ Bullectomy ,‬למטופלים עם בולות והשתלת ריאות במצב סופני)‪.‬‬
‫מטופלים עם ‪ COPD‬קשה ביותר נזקקים לטיפול פליאטיבי והוספיס בית‪.‬‬ ‫•‬
‫הטיפול הלא‪-‬תרופתי‬
‫• הפסקת עישון (סיכום של הנושא – בסיכון "גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית")‬
‫• חיסון שפעת‬
‫• חיסון לדלקת ריאות – ‪ – )PPV23( Pneumovax‬מעל גיל ‪( 65‬ולכל הפחות ‪ 5‬שנים לאחר מנה‬
‫קודמת)‪ .‬אוכלוסיה בסיכון זקוקה להתחסן גם קודם בכל גיל (חד פעמי) לפחות ב‪– Pneumovax -‬‬
‫‪ ,COPD‬בהנחיות כתוב מטופלים עם ‪ COPD‬ו‪ FEV1<40% -‬או קומורבידיות‪ .‬מומלץ לחסן גם‬
‫בחיסון ה‪ 8( Prevenar -‬שבועות לפני המנה הראשונה של ‪ ,)Pneumovax‬אך זה לא בסל הבריאות‬
‫עבור אוכלוסיה זו (ניתן לרכוש בהנחת הביטוח המשלים אם קיים)‪.‬‬
‫• פעילות גופנית‬
‫• שיקום נשימתי – למטופלים מקבוצות ‪.B, C, D‬‬

‫הטיפול בהתלקחות ‪ COPD‬חריפה‬

‫הטריגר השכיח ביותר להתקף חריף הוא זיהום של דרכי הנשימה‪ .‬יש לשלול אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫דלקת ריאות‪ ,PE ,Pleural Effusion ,Pneumothorax ,‬בצקת ריאות‪ ,‬הפרעות קצב‪.‬‬
‫בירור מומלץ לצורך זאת – צילום חזה‪ ,CRP ,‬אק"ג‪ ,‬ובמידת הצורך – פינוי למיון לשלילת סיבות אחרות על‬
‫ידי ‪ ,D-Dimer ,CT‬אנזימים לבביים וכו'‪.‬‬
‫• ‪ – Mild Exacerbation‬מרחיבי סימפונות בלבד (‪( SABA‬ונטולין) עם או בלי ‪.)Aerovent( SAMA‬‬
‫• ‪– Moderate Exacerbation‬‬
‫‪ o‬תוספת חמצן‪ ,‬ניטור סטורציה‪.‬‬
‫‪ o‬מרחיבי סימפונות ואנטיביוטיקה (פניצילין‪/‬מאקרוליד‪/‬טטרציקלין) ו‪/‬או סטרואידים‬
‫פומיים‪ .‬משך הטיפול באנטיביוטיקה ו‪/‬או בסטרואידים – ‪ 5-7‬ימים‪ .‬התוויות לטיפול‬
‫אנטיביוטי‪:‬‬
‫▪ נוכחות ‪ 3‬תסמינים‪ :‬קוצר נשימה מתגבר‪ ,‬נפח כיח מוגבר‪ ,‬כיח מוגלתי‬
‫▪ נוכחות שני תסמינים כאשר אחד מהם חייב להיות כיח מוגלתי‬
‫▪ מי שבעבר נזקק להנשמה‬
‫הטיפול בסטרואידים משפר ‪ ,FEV1‬חמצון וקיצור זמן החלמה ואשפוז‪.‬‬
‫• ‪ – Severe Exacerbation‬הפניה למיון‪ .‬התוויות‪:‬‬
‫‪ o‬סימפטומים פתאומיים – קוצר נשימה במנוחה‪ ,‬קצב נשימות גבוה‪ ,‬דה‪-‬סטורציה‪ ,‬ירידה‬
‫במצב ההכרה‪ ,‬כשל נשימתי חריף (כמו באסתמה)‪.‬‬
‫‪ o‬הופעת ממצאים חדשים בבדיקה גופנית‪ :‬כיחלון‪ ,‬בצקת פריפרית‬
‫‪ o‬התקף שלא משתפר תחת טיפול תרופתי‬
‫‪ o‬נוכחות קומורבידיות חמורה – אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬הפרעות קצב‬
‫‪ o‬העדר אפשרות לקבל טיפול הולם בבית‪.‬‬

‫‪105‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Asthma-COPD Overlap‬‬
‫שתי המחלות עלולות להתקיים יחד‪ ,‬במיוחד במעשנים ובקשישים‪ .‬הפרוגנוזה גרועה יותר מאשר לכל‬
‫מחלה בנפרד‪ .‬במטופלים מבוגרים עם ‪ COPD‬והיסטוריה מחשידה לאסתמה – יש לטפל כמו באסתמה –‬
‫לפחות משאף ‪.Low Dose ICS‬‬

‫אנפילקסיס‬
‫ההפרעה עלולה להיות קטלנית – משך זמן החציון ל‪:Cardiopulmonary Arrest -‬‬
‫• סיבה יאטרוגנית (תרופות) – ‪ 5‬דקות‬
‫• חשיפה לארס – ‪ 15‬דקות‬
‫• חשיפה למזון – ‪ 30‬דקות‬
‫יותר מ‪ ⅓ -‬ממקרי האנפילקסיס – הגורם לא ידוע‪ .‬גורמי סיכון משוערים‪ :‬קצוות גיל‪ ,‬מטופלים אטופיים‪,‬‬
‫מעמד סוציואקונומי נמוך‪ ,‬מוצא גיאוגרפי בצפון כדור הארץ‪.‬‬
‫תסמינים‬
‫• קוצר נשימה‬
‫• נפיחות הלשון‬
‫• נפיחות‪/‬מחנק בגון‬
‫• קושי בדיבור ו‪/‬או צרידות‬
‫• צפצופים או שיעול פתאומי טורדני‬
‫• סחרחורת ועילפון‬
‫• חיוורון וחולשה (יותר בילדים)‬
‫• כאבי בטן‪ ,‬הקאות (יותר בעקיצות ובתגובה לתרופות)‬
‫באסתמטיים שיעור התמותה גבוה יותר כאשר קיימת תגובה אנפילקטית למזון (גורם סיכון לתמותה)‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת – תגובה ואזווגאלית‪ ,‬אורטיקריה‪ ,‬גוף זר‪ ,‬איסכמיה לבבית‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬סטטוס‬
‫אסתמתתיקוס‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬אפיגלוטיטיס‪ ,‬אנגיואדמה תורשתית‪ ,‬קרצינואיד‪ ,‬מסטוצטוזיס‪ ,‬הרעלה‬
‫מחומרים מסוימים בדגים חומים (טונה)‪ ,‬הרעלת זרחנים אורגניים‪ ,‬קרבמאטים‪ ,‬התקף פניקה‪/‬חרדה‪.‬‬
‫הגדרה – אחד מבין הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬הופעה פתאומית (דקות‪-‬שעות) של תסמינים בעור ו‪/‬או בריריות (מופיעים ראשונים וברב מקרי‬
‫האנפילקסיס) ובנוסף לפחות אחד מהבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬תסמינים נשימתיים פתאומיים (קוצר נשימה‪ ,‬צפצופים‪ ,‬סטרידור‪ ,‬היפוקסמיה)‬
‫ב‪ .‬נפילת לחץ דם או סימנים מתאימים (‪ – )End Organ Dysfunction‬סינקופה‪ ,‬היפוטוניה‪,‬‬
‫אי‪-‬שליטה על סוגרים וכו'‪.‬‬
‫‪ 2 .2‬או יותר מהבאים‪ ,‬המופיעים באופן פתאומי לאחר חשיפה לאלרגן או טריגר אפשרי אחר‪:‬‬
‫א‪ .‬תסמיני עור ו‪/‬או ריריות (תפרחת‪ ,‬גרד‪ ,‬נפיחות השפתיים‪ ,‬הלשון והענבל)‬
‫ב‪ .‬תסמינים נשימתיים (קוצר נשימה‪ ,‬צפצופים‪ ,‬סטרידור‪ ,‬היפוקסמיה)‬
‫ג‪ .‬נפילת לחץ דם או סימנים מתאימים (‪ – )End Organ Dysfunction‬סינקופה‪ ,‬היפוטוניה‪,‬‬
‫אי‪-‬שליטה על סוגרים וכו'‪.‬‬
‫ד‪ .‬תסמינים גסטרואינטסטינליים (התכווצויות בבטן‪ ,‬הקאות)‬
‫‪ .3‬ירידת לחץ דם לאחר חשיפה לאלרגן ידוע עבור המטופל – ירידה של ‪ 30%‬מלחץ הדם הסיסטולי או‬
‫במבוגרים < ‪ 90 mmHg‬ובילדים לחץ דם נמוך תלוי גיל (עד גיל שנה – ‪ ,70 mmHg‬גיל ‪70 – 1-10‬‬
‫‪ ,mmHg + Age X 2‬גיל ‪.90 mmHg – 11-17‬‬
‫ניהול – מפסיקים מגע של המטופל עם האלרגן‪ ,‬מזמנים פינוי‪ ,‬עדיף נט"ן או אמבולנס לבן בליווי רופא‬
‫ואחות‪ .‬משכיבים בשכיבת פרקדן (נשים הרות – על צד שמאל)‪.‬‬
‫‪ – Airway‬במידה וחשד לחסימת נתיב אוויר – צנרור‬
‫‪ – Breathing‬חמצן (‪)6-8 L/min‬‬
‫‪ – Circulation‬לשמור על גישה ורידית (‪ 2‬ורידים פריפריים גדולים)‪ ,‬נוזלים קריסטלואידיים בבולסים של‬
‫‪ 1000‬מ"ל במבוגרים ו‪ 20 mg/kg -‬בילדים‪ ,‬עד להתייצבות המודינמית‪ ,‬מוניטור‪.‬‬
‫‪( IM Adrenaline 0.5 mg – Drugs‬במבוגרים)‪ ,‬זריקה חוזרת כל ‪ 5-15‬דקות‪ ,‬לאספקט האנטרו‪-‬לטרלי של‬
‫הירך‪ ,‬ובנוסף לשקול אינהלציות ונטולין‪ ,‬אנטי‪-‬היסטמינים‪ ,‬סטרואידים‪.‬‬

‫‪106‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫המינון בילדים – ‪ 0.01 mg/kg‬עד למקסימום ‪ 0.3‬מ"ג מזרק אפיפן של ‪ 0.15‬מ"ג לילדים עד ‪ 20‬ק"ג‪ ,‬מעל זה‬
‫‪ 0.3‬מ"ג)‪.‬‬
‫במידה ויש עמידות למנות חוזרות של אדרנלין‪ ,‬ניתן לתת בהזלפה איטית ‪ 1‬מ"ל אדרנלין בשקית ‪ 1000‬מ"ל‬
‫סליין‪ ,‬בקצה ‪ ,1 ml/min‬דרך וריד מרכזי ותחת ניטור לחץ דם‪ ,‬דופק וקצב הלב‪.‬‬
‫• מטופלים הנולים תכשירי ‪( β-Blockers‬כולל טיפות עיניים) יכולים להסתמן עם ברדיקרדיה‬
‫פרדוקסלית‪ ,‬תת לחץ‪-‬דם וקוצר נשימה קשים יותר‪ ,‬ויכולים להיות עמידים לטיפול באדרנלין או‬
‫בתגובה אליו להציג ‪.Unopposed α-agonist effect‬‬
‫במקרים אלו יש לטפל ב‪ IV Glucagon 1mg -‬כל ‪ 5‬דקות עד להתייצבות‪ .‬קיימות גם עדויות‬
‫להחמרת אנפילקסיס עקב נטילת ‪ ACEi‬או ‪( NSAIDs‬כולל אספירין)‪ ,‬ולכן קיימות המלצות לשקול‬
‫את התועלת מול הנזק האפשרי בכל מטופל‪.‬‬
‫• יש להשגיח במסגרת בית חולים גם לאחר התייצבות‪ ,‬מאחר ויכולים להיות התקפים בי‪-‬פאזיים‬
‫(בעד ‪ 20%‬מהמקרים)‪ ,‬לרב תוך ‪ 10‬שעות‪ ,‬אך עד ‪ 72‬שעות‪ .‬משך ההשגחה – בתלות בחומרת האירוע‪.‬‬
‫• יש לצייד את המטופלים בשני מזרקי אפיפן‪ ,‬לשקול צמיד התראה ואימונותרפיה‪.‬‬
‫במטופל עם אורטיקריה מבודדת ניתן לתת אנטי‪-‬היסטמין ולהשגיח במרפאה למשך שעה‪.‬‬

‫‪Bronchiectasis‬‬
‫התרחבות בלתי הפיכה של הסימפונות‪ ,‬המתבטאת בשיעול‪ ,‬פליטת כיח (ייתכן דמי) ונטיה לזיהומים‬
‫חיידקיים‪ .‬ברונכיאקטזיות עלולות להיות כתוצאה מ‪ Cystic Fibrosis -‬או מסיבות אחרות‪ .‬ממצא אופייני‬
‫בבדיקה גופנית – ‪.Clubbing‬‬
‫יש לחשוד בברונכיאקטזיות בחולים עם שיעול יצרני ממושך ו‪/‬או זיהומים חוזרים בריאות ובפרט בחולי‬
‫‪.COPD‬‬
‫בירור‬
‫יש לבצע בדיקות סקר לבירור אטיולוגי לכלל החולים‪ .‬בדיקות הסקר‪:‬‬
‫• רמות אימונוגלובולינים – ‪ IgA, IgM, IgG‬ותת‪-‬קבוצות של ‪ IgG‬לצורך איפיון כשל חיסוני‬
‫• ‪ – Total IgE‬לאבחון )‪ABPA (Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis‬‬
‫• ‪Anti-SSA, Anti-SSB ,ANA, RF‬‬
‫בדיקות נוספות יבוצעו רק בחולים בעלי מאפיינים למחלות מסוימות כמו סיסטיק פיברוזיס‪Primary ,‬‬
‫‪ ,Ciliary Dyskinesia‬ובכל הילדים עם ברונכיאקטזיות‪.‬‬
‫• תבחין זיעה (לאבחון ‪ – )CF‬פחות רכיש‪ ,‬לכן יש לחזור אם החשד קליני גבוה (במיוחד אם יש‬
‫מעורבות מערכות נוספות כמו אי‪-‬פיריון בגבר)‬
‫• ‪( Nasal NO‬לאבחון ‪)Primary Ciliary Dyskinesia‬‬
‫• ‪α1-Antitrypsin‬‬
‫• ברונכוסקופיה – בחולים עם ברונכיאקטזיס ממוקדות ברונכוסקופיה מומלצת לשלילת חסימה‬
‫אנדוברונכיאלית או גוף זר‪.‬‬
‫תרבית ליחה – מומלץ באבחנה‪ ,‬אחת ל‪ 3-‬חודשים ובכל החמרה קלינית לשלוח תרבית ליחה‪ .‬ממצא של‬
‫‪ Staph. Aureus, Pseudomonas Aeruginosa‬בצמיחות חוזרות מחייב בירור לכיוון ‪ ,CF‬המצאות של‬
‫‪ Aspergillus Fumigatus‬בצמיחות חוזרות מחייבת בירור לכיוון ‪ABPA (Allergic Bronchopulmonary‬‬
‫)‪.Aspergillosis‬‬
‫תרבית למיקובקטריה – לחזור אחת לשנה‪.‬‬
‫תפקודי ריאות – יש לבצע ספירומטריה בכל חולה עם אבחנה של ברונכיאקטזיות‪ ,‬ולבדוק תגובתיות‬
‫למרחיבי סימפונות בעת האבחנה‪ .‬יש לחזור על ספירומטריה לפחות פעם בשנה‪ ,‬ובילדים לפחות פעם‬
‫בשלושה חודשים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫חיסונים – מומלץ כי חולים עם ברונכיאקטזיות יחוסנו כמקובל בחיסון כנגד שפעת וכנגד‬ ‫•‬
‫פנאומוקוק‪.‬‬
‫פיזיותרפיה נשימתית (ניקוז ריאתי)‪.‬‬ ‫•‬
‫שימוש במכייחים באופן קבוע – ‪ Hypertonic Saline‬ו‪ .Mannitol -‬בחולה שלא סובל תכשירים אלו‬ ‫•‬
‫ניתן לשקול ‪ .Isotonic Saline‬ניסיון לטיפול בסליין היפרטוני או במניטול יבוצע לראשונה במרפאה‬
‫מחשש לתגובה של ברונכוספזם‪.‬‬

‫‪107‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Azithromycin‬במטופלים שחווים ‪ 2‬החמרות ומעלה בשנה הידרדרות מהירה בתפקודי הריאות‪,‬‬ ‫•‬
‫שאינם מגיבים מספיק לטיפול במכייחים ובפיזיותרפיה נשימתית למשך ‪ 3‬חודשים‪ ,‬לשקול בחולים‬
‫עם פליטת כיח מרובה מדי‪.‬‬
‫שיקום נשימתי למטופלים עם מוגבלות בפעילות גופנית‪.‬‬ ‫•‬
‫טיפול ניתוחי – במטופלים עם ברונכיאקטזיות ממוקמות לסגמנט‪/‬אונה אחת‪ ,‬לאחר מיצוי‬ ‫•‬
‫הטיפולים הלא פולשניים‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫סיבוכים של ‪ Bronchiectasis‬עלולים להיות אבצסים במח‪/‬ריאות‪ ,‬עמילואידוזיס‪.‬‬
‫טיפול בהתלקחויות של מחלה ברונכיאקטטית‬
‫סימני התלקחות ריאתית כוללים עליה בכמות הליחה‪ ,‬שינוי בצבע הליחה‪ ,‬עליה בשעול‪ ,‬קשיי נשימה‪ ,‬חום‬
‫ועייפות‪ .‬יש לזהות התלקחות של ברונכיאקטזיות ולקחת תרבית ליחה ותרבית מיקובקטריה בהתחלת‬
‫ההתלקחות‪ ,‬באם לא נלקחה בחצי השנה האחרונה‪ .‬יש להגביר את טיפול הבסיס (ניקוז ריאתי‪ ,‬מכייחים‬
‫וכד') בעת ההתלקחות החריפה‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי – אם לא נמצאה צמיחה בתרביות ליחה קודמות ‪Amoxicillin. Augmentin, -‬‬
‫‪ Clindamycin‬או מאקרוליד‪ .‬אם הייתה צמיחה בתרביות ליחה קודמות יש לטפל עד לקבלת תשובות‬
‫מהתרבית הנוכחית (ואז לשנות את הטיפול בהתאם)‪.‬‬

‫‪Interstitial Lung Disease‬‬

‫קבוצת מחלות הטרוגנית של מעל ‪ 200‬מחלות שמערבות באופן דיפוזי את הפרנכימה של הריאות‪ ,‬חלקן‪:‬‬
‫• ‪ – Idiopathic Pulmonary Fibrosis‬המחלה השכיחה ביותר‬
‫• ‪Asbestosis‬‬
‫• ‪Sarcoidosis‬‬
‫• ‪Hypersensitivity Pneumonitis‬‬
‫• ‪Desquamative Interstitial Pneumonia‬‬
‫• ‪ Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis‬קשר לעישון‬
‫• ‪Respiratory Bronchiolitis‬‬
‫• מחלה אינטרסטיציאלית הקשורה להפרעות ראומטיות‪.‬‬
‫• ‪( Cryptogenic Organizing Pneumonia‬לשעבר "‪ – )"BOOP‬גיל ממוצע ‪ .50-60‬הפרזנטציה עלולה‬
‫להיות דמויית שפעת (שיעול‪ ,‬חום‪ ,‬חולשה ועייפות‪ ,‬ירידה במשקל)‪ ,‬עם ממצאים של ‪Crackles‬‬
‫בבדיקה גופנית ותבנית רסטרקטיבית בתפקודי הריאות‪.‬‬
‫• ‪Berylliosis‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫ניתן לסווג את המחלות גם לפי האטיולוגיה‪.‬‬
‫‪ )1‬אטיולוגיה לא ידועה – חלק ניכר מהמחלות והשכיחה בהן היא ‪.Idiopathic Pulmonary Fibrosis‬‬
‫מחלות נוספות – )‪Cryptogenic Organizing ,Non-specific Interstitial Pneumonia (NSIP‬‬
‫‪ Pneumonia‬וכו'‪.‬‬
‫‪ )2‬זיהומים‬
‫‪ – Connective Tissue Diseases )3‬ב‪ 10%-‬מהמקרים מחלה אינטרסטיציאלית היא ההתייצגות‬
‫הראשונה‪.‬‬
‫‪ )4‬מחלות תעסוקתיות – ‪( Silicosis‬עיסוק בתעשיית השיש)‪Coal's ,Asbestosis ,Berylliosis ,‬‬
‫‪.Worker Pneumoconiosis‬‬
‫‪ )5‬הקרנות – בעיקר לסרטן שד‪ ,‬לימפומה‪ ,‬ממאירויות ראש‪-‬צוואר‬
‫‪ )6‬תרופות – כימותרפיה (למשך ‪( Macrodantin ,Amiodarone ,)Bleomycin‬טיפול מניעתי מתמשך)‪,‬‬
‫‪ Carbamezapine ,Penicillamine ,Methotrexate ,PTU‬וכו'‪ .‬חלק מהנזק בלתי הפיך גם לאחר‬
‫הפסקת התרופה (החלק הפיברוטי)‪ .‬בפרוקור הנזק עלול להמשיך להתקדם גם לאחר הפסקת‬
‫התרופה עקב המסיסות הגבוהה ברקמת השומן בגוף‪.‬‬

‫‪108‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Hypersensitivity Pneumonitis‬רגישות יתר לחומרים אורגניים מסוימים‪ ,‬בעיקר חלבוני‬ ‫‪)7‬‬

‫ציפורים (‪ )Farmer's Lug‬ועובשים (‪ .)Hot-Tub Lung‬המחלה הנגרמת כתוצאה מחומרים אלו‬
‫עלולה להיות קשה מאוד‪.‬‬
‫מחלה אינטרסטיציאלית ‪ – Post ARDS‬ייתכן גם שלאחר ‪...Covid-19‬‬ ‫‪)8‬‬
‫מחלות אינטרסטיציאליות הנגמרות מעישון‬ ‫‪)9‬‬
‫‪Eosinophilic Pneumonia‬‬ ‫‪)10‬‬
‫קליניקה‬
‫התמונה הקלינית היא של קוצר נשימה במאמץ במגמת החמרה‪ ,‬שיעול טורדני יבש או תסמינים ריאתיים‬
‫נוספים הקשורים למחלה אחרת (כמו מחלות רקמת חיבור)‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית יהיו – ‪ – )Velcro Rales( Crackles‬חרחורים עדינים‪ ,‬אינם ספציפיים ולא תמיד יישמעו‬
‫(כמו ב‪( Clubbing ,)Sarcoidosis -‬בחלק מהמחלות – ‪,)Asbestosis ,Idiopathic Pulmonary Fibrosis‬‬
‫במצבים מתקדמים סימני יתר לחץ דם ריאתי (מיימת‪ ,‬אוושות‪ ,S3 ,‬הפטומגליה וכו')‪.‬‬
‫כל קוצר נשימה עם ‪ Crackles‬דורש בירור בכיוון מחלה אינטרסטיציאלית‪.‬‬
‫בירור‬
‫• צילום חזה (ייתכן ממצא של ‪ – Honeycombing‬יצירת חללים ציסטיים)‬
‫• בדיקות מעבדה שגרתיות (‪ ,CBC‬כימיה‪ ,‬תפקודי כליות וכבד)‬
‫• תפקודי ריאות מלאים (ידגימו הפרעה רסטרקטיבית – ירידה בנפחי הריאה‪ RV ,TLC ,‬נמוך‪FRC ,‬‬
‫‪FEV‬‬
‫נמוך‪ ,) FVC1 ,‬ירידה בדיפוזיה‪.‬‬
‫אם התסמינים נמשכים גם לאחר הרחקת גורם אפשרי – בדיקות מעבדה לסרולוגיה ראומטית‬ ‫•‬
‫ביופסיה מאזורים רלוונטיים חוץ ריאתיים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ CT‬בית החזה ברזולוציה גבוהה ובמידת הצורך גם ברונכוסקופיה עם ביופסיה‪ .‬ממצאים אפשריים‬ ‫•‬
‫ב‪:CT-‬‬
‫• הצללות רטיקולריות נרחבות – פסי פיברוזיס (צלקות) – במקביל לפלאורה או אנכית לה‪.‬‬
‫• הצללות ‪( Ground Glass‬פחות נרחבות)‬
‫• ‪Traction Bronchiectasis‬‬
‫• ‪ Honeycombing‬ב‪Subpleural Space -‬‬
‫• קונסולידציות עם ‪Air Bronchogram‬‬
‫• לעתים תהיה לימפאדנופתיה מדיאסטינלית (סרקואידוזיס)‬
‫הממצאים הללו נקראים בפענוחי ה‪."UIP (Usual Interstitial Pneumonia) Pattern" HRCT-‬‬
‫מבחן ‪ 6‬דקות הליכה הוא מבחן חשוב מאוד שנותן קנה מידה על התפקוד (בודק לחץ דם‪ ,‬דופק וסטורציה‬
‫לפני ואחרי המאמץ)‪ .‬במבחן זה נראה היפוקסמיה במאמץ‪.‬‬

‫‪Idiopathic Pulmonary Fibrosis‬‬

‫המחלה האינטרסטיציאלית השכיחה ביותר‪ .‬אידיופתי‪ ,‬יותר במעשנים ובגברים‪.‬‬
‫מתבטא בקוצר נשימה במאמץ‪ ,‬שיעול יבש‪ ,‬רקע של ממאירות‪ ,‬שימוש בתרופות‪/‬חומרים או חשיפה‬
‫לכימיקלים‪ .‬בבדיקה גופנית תהיה היפוקסיה‪ Clubbing ,‬ו‪ Crackles -‬פרסיסטנטיים בשאיפה‪.‬‬
‫בצילום חזה ניתן לראות ‪ ,Interstitial Fibrosis Markings‬עיבוי ספטלי דו‪-‬צדדי היקפי ובסיסי‪ ,‬סימן‬
‫"‪ ,"Honeycombing‬אך יש צורך ב‪ CT-‬שמדגים את הממצאים שתוארו לעיל וביופסיה דרך ברונכוסקופיה‬
‫אם האבחנה איננה חד משמעית‪.‬‬

‫)‪Non-specific Interstitial Pneumonia (NSIP‬‬

‫הממצא האופייני בהדמיה הוא הצללות ‪ Ground Glass‬אחידות דו"צ‪ Honeycombing .‬דווקא לא אופייני‪.‬‬
‫זו התבטאות שכיחה במחלות רקמת חיבור‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בעיקרו תומך (תוספת חמצן)‪ ,‬אך ישנן מחלות בהן ניתן לתת טיפול ספציפי (מחלות זיהומיות)‪ ,‬סטרואידים‬
‫או דיכוי חיסוני (‪ Cellcept ,Imuran‬וכו')‪.‬‬

‫‪109‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ב‪ IPF-‬הפרוגנוזה גרועה‪ Prednisone ,‬ו‪ Imuran -‬אינם טובים לטיפול‪ .‬ישנם טיפולים חדשים –‬
‫‪.Pirfenidone, Nintedanib‬‬
‫ב‪ NSIP-‬הפרוגנוזה טובה‪ ,‬הטיפול הוא ע"י דיכוי חיסוני (סטרואידים ‪ Cellcept ,Imuran ±‬וכו')‪.‬‬
‫כל המטופלים עם מחלה אינטרסטיציאלית צריכים טיפול ב‪ PPI-‬מאחר שמעורבות אספירציה של חומצה‬
‫עלולה להחמיר את המחלה – הוכח כמשפר פרוגנוזה‪.‬‬
‫מחלות קשות הטיפול הדפיניטיבי הוא השתלת ריאות‪.‬‬

‫‪Sarcoidosis‬‬
‫מחלה עם אטיולוגיה לא ידועה (ככל הנראה מולטיפקטוריאלית)‪ ,‬הרב המוחלט של המקרים בגילים ‪,20-50‬‬
‫אך יש פיק נוסף בגילים ‪( 50-60‬במיוחד בסקנדינביה וביפן)‪ .‬יש שכיחות גבוהה יותר בארצות מוצא שונות‬
‫(למשל אפרו‪-‬אמריקנים‪ ,‬סקנדינביה וכו')‪ .‬ב‪ 10%-‬מהמקרים יש קרוב משפחה בדרגה ראשונה עם המחלה‪.‬‬
‫המחלה מתבטאת בגרנולמות לא נמקיות (‪.)Noncaseating Granulomas‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫האבחנה המבדלת רחב עקב הקליניקה הלא‪-‬ספציפית‪ .‬יש לשלול שחפת‪ HIV ,Histoplasmosis ,‬ולימפומה‪.‬‬
‫קליניקה ואבחון‬
‫שיעול יבש לא מוסבר‬
‫רק ב‪ 50%-‬מהמקרים ישנם תסמינים נשימתיים למרות של‪ 90%-‬יש ממצאים‬ ‫קוצר נשימה‬
‫בהדמייה‬ ‫כאב בחזה‬
‫תסמינים מערכתיים (⅓ מהמקרים) – חום‪ ,‬ירידה במשקל ועייפות‪.‬‬
‫תתכן התייצגות א‪-‬תסמינית (אבחנה לפי ממצאים בצילום חזה) – כ‪ 50%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫ה‪ Staging -‬הוא לפי הממצאים בצילום החזה‪:‬‬
‫רמיסיה ספונטנית תדירות המעקב הנדרש‬ ‫ממצאים בצילום החזה‬ ‫‪Stage‬‬
‫כל חצי שנה‪ ,‬בהמשך כל שנה‬ ‫‪55-90%‬‬ ‫‪Bilateral Hilar Lymphadenopathy‬‬ ‫‪I‬‬
‫כל ‪ 3-6‬חודשים‬ ‫‪40-70% Pulmonary Infiltrates + Bilateral Hilar Lymphadenopathy‬‬ ‫‪II‬‬
‫‪10-20%‬‬ ‫‪ Pulmonary Infiltrates‬בלבד‬ ‫‪III‬‬
‫‪0-5%‬‬ ‫‪Pulmonary Fibrosis‬‬ ‫‪IV‬‬
‫צורות נוספות של מעורבות ריאתית – יתר לחץ דם ריאתי‪ ,‬היצרות הסימפונות‪ .‬נדיר שנצפה תפליט פלאורלי‪.‬‬
‫מעורבות חוץ ריאתית‬
‫העיניים (‪ 20-50%‬מהמטופלים‪ 5% ,‬יתייצגו עם הפרעה עינית) והעור הם האיברים המעורבים ביותר במחלה‬
‫מלבד הריאות‪.‬‬
‫• הביטויים העיניים (‪ )25%‬השכיחים הם ‪ Keratoconjunctivitis ,Uveitis‬אך ייתכן גם ‪Optic‬‬
‫‪( Neuritis‬הביטוי החמור ביותר)‪ .‬אנשים עם ‪ Uveitis‬צריכים לעבור בירור לסרקואידוזיס‪.‬‬
‫• מעורבות לבבית סימפטומטית – רק ב‪( 5-10%-‬יותר בנתיחות לאחר המוות) – הסננה על ידי‬
‫גרנולומות הגורמת להפרעות קצב או ‪ .Dilated Cardiomyopathy‬כתוצאה מכך עלולים‬
‫להיגרם אי‪-‬ספיקת לב ומוות פתאומי‪.‬‬
‫• מעורבות נוירולוגית – ב‪ 10%-‬מהמטופלים – הפרעות בעצבים הקרניאליים ובמיוחד חולשת‬
‫עצב הפנים (‪ .)7‬כמו כן תתכן תמונה דמוית מסה תוך גולגולתית – תסמינים פוקליים‪ ,‬פרכוסים‪,‬‬
‫אך גם ‪ Chronic Meningitis‬ו‪.Peripheral Neuropathy -‬‬
‫• תתכן מעורבות ההיפופיזה וההיפותלמוס והפרעות בהתאם‪.‬‬
‫• הפרעות במשק הסידן – ‪ Nephrolithiasis ,Hypercalciuria ,Hypercalcemia‬וייתכן אי‪-‬‬
‫ספיקת כליות‪.‬‬
‫• ביטויים עוריים (‪( Erythema Nodosum – )25%‬הכי שכיח)‪ Lupus Pernio ,‬בעור – אינדורציה‬
‫סגולה בד"כ באזורים שונים בפנים – פתוגנומונית ל‪.Sarcoidosis -‬‬
‫• ‪.Nasal Polyps‬‬
‫• מעורבות כבדית > ‪( 50%‬בד"כ קלה ומגיבה לסטרואידים‪ ,‬שחמת איננה נפוצה)‬
‫• מעורבות שריר‪-‬שלד – ארתרלגיה‪.Myopathy ,Arthritis ,‬‬
‫‪ ,Erythema Nodosum – Löfgren Syndrome‬חום‪ Uveitis ,Polyarthritis ,‬ו‪Bilateral Hilar -‬‬
‫‪.Lymphadenopathy‬‬
‫‪ ,Parotitis ,Uveitis – )Uveoparotid Fever( Heerfordt Syndrome‬חום ולעתים חולשת עצב הפנים‪.‬‬

‫‪110‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הקריטריונים לאבחון סרקואידוזיס‪:‬‬

‫‪ )1‬ממצאים קליניים ורנטגניים מתאימים‬
‫‪ Noncaseating Granulomas )2‬שהודגמו בהיסטופתולוגיה באמצעות ברונכוסקופיה (למעט ב‪-‬‬
‫‪ Stage I‬משום שהביופסיה לא תשנה את ההחלטה הטיפולית)‬
‫‪ )3‬נשללו מחלות אחרות עם קליניקה דומה‬
‫בירור‬
‫• בדיקות מעבדה – ‪ ,CBC‬כימיה כולל תפקודי כליות‪ ,‬כבד וסידן‪ ,CRP ,‬בדיקת שתן כללית‪ ,‬בדיקת‬
‫‪ HIV‬ושחפת (בדיקת ‪ QuantiFERON‬שרגישה יותר מ‪ PPD-‬עקב שכיחות גבוה יותר של תגובה‬
‫עורית נמוכה בחולים אלו)‪ .‬רמת ‪ ACE‬עלולה להיות גבוהה ב‪ 7%-‬מהחולים שאינם מטופלים‪ ,‬אך‬
‫היא איננה ספציפית ואיננה נמצאת בקורלציה עם חומרת המחלה‪ ,‬על כן איננה משמשת לאבחון‬
‫אלא למעקב‪.‬‬
‫• צילום חזה‬
‫• ‪CT‬‬
‫• תפקודי ריאות‬
‫• ‪ ECG‬ובמידה וקיים חשד למעורבות לבבית – ביצוע אקו לב או ‪ MRI‬לבבי‪/FDG-PET /‬מיפוי‪.‬‬
‫• ברונכוסקופיה לצורך ביופסיה ו‪( Lavage -‬למעט ‪ .)Stage I‬במידה והבדיקה לא אבחנתית יש צורך‬
‫בביופסיה ניתוחית‪ .‬ניתן לבצע ‪ .)Endobronchial US( EBUS‬במקרים נדירים ביופסיה ב‪-‬‬
‫‪ Mediastinoscopy‬או ביופסיה בניתוח‪.‬‬
‫• במידה ואין מעורבות ריאתית או שהמחלה העורית נרחבת יש צורך בביופסיה מהאזור המעורב‬
‫שניתן לדגום בצורה הבטוחה ביותר בעור‪.‬‬
‫טיפול‬
‫במטופלים אסימפטומטיים ב‪ Stage 1-2 -‬אין צורך בטיפול עקב שיעור גבוה של רמיסיה ספונטנית‪.‬‬
‫טיפול בסטרואידים – כאשר יש סכנה לאיבר – מחלה ריאתית סימפטומטית משמעותית – מחלה עם ‪Stage‬‬
‫‪ 2‬מתקדם או ‪ Stage 3‬או מחלה חוץ ריאתית משמעותית‪ ,‬אם כי לא נמצא שהם משפיעים על הפרוגנוזה‪.‬‬
‫במידה ואין תגובה תוך ‪ 3‬חודשים יש להמשיך לטיפול ממושך של לפחות ‪ 12‬חודשים‪ .‬בנוסף טיפול‬
‫בסטרואידים מקומיים בעיניים‪ ,‬עור‪.‬‬
‫קו שני ושלישי – ‪ Leflunomide ,Imuran ,Methotrexate‬או תכשירים ביולוגיים‪.‬‬
‫מעורבות ריאתית חמורה עלולה להוביל לצורך בהשתלת ריאות‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫רמיסיה ספונטנית בעד ⅔ מהמקרים‪ ,‬הרב בשנתיים הראשונות למחלה וב‪ .Stages 1-2 -‬ב‪10-30%-‬‬
‫מהמקרים יש מהלך כרוני מתקדם‪ .‬יש קשר בין הממצאים הריאתיים בתחילת המחלה לבין הפרוגנוזה‪.‬‬
‫התמותה היא פחות מ‪ 5%-‬וקשורה לסיבוכים לבביים או ריאתיים‪.‬‬
‫ב‪ Löfgren Syndrome-‬הפרוגנוזה מצוינת (ב‪ 80%-‬רמיסיה ספונטנית) תוך כמה חודשים בד"כ‪.‬‬
‫באפרו‪-‬אמריקאים יש נטיה למחלה תסמינית‪ ,‬חמורה וכרונית יותר‪.‬‬

‫כאב פלאוריטי‬
‫כאב פתאומי‪ ,‬חד "דוקר"‪ ,‬הקשור לשאיפה‪/‬נשיפה ומוחמר בשאיפה עמוקה‪ ,‬שיעול‪ ,‬עיטוש או צחוק‪ .‬מקורו‬
‫בדלקת של קרום ב‪ .Parietal Pleura -‬במידה והכאב מקורו בדלקת סמוך לסרעפת – עלולה להיות הקרנה‬
‫לצוואר או לכתף (עצבוב על ידי ה‪.)Phrenic Nerve -‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫יש להבדיל בין מצבים מסכנים חמורים (הקשורים ללב ולריאות) או מצבים בעלי מהלך שפיר יותר‪:‬‬
‫הפתולוגיות‬ ‫המערכת‬
‫‪,CHF ,Aortic Dissection ,Pericarditis ,Myocardial Infarction‬‬ ‫לב‬
‫מצב לאחר ניתוחים או ‪Myocarditis ,Mi‬‬
‫‪( Pulmonary Embolism‬הכי שכיח מבין הגורמים החמורים)‪,‬‬ ‫ריאות‬
‫‪ ,COPD ,Pneumonia ,Pneumothorax‬המותורקס‪ ,‬הדבקויות ב‪-‬‬
‫‪.Malignant Pleural Effusion ,Pleura‬‬
‫‪Spontaneous Bacterial Pleuritis ,Pancreatitis ,IBD‬‬ ‫מערכת העיכול‬

‫‪111‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אבצס (כבד‪ ,‬ריאות‪ ,‬טחול)‪ ,‬מחלת הלגיונרים‪Mediteranian Spotted ,‬‬ ‫זיהום‬

‫‪ ,Tuberculosis ,Fever‬נגיפים (מגוון גדול כולל ‪ – )EBV, CMV‬במקרים‬
‫רבים לא ניתן לאתר את המחולל – אבחנה בשלילה‪.‬‬
‫דלקתי‪/‬אוטואימוני‪/‬תורשתי ‪ ,FMF‬מחלות קולגן‪,Rheumatoid Arthritis ,Ankylosing Spondylitis ,‬‬
‫‪Sjögren Syndrome ,SLE‬‬
‫אי‪-‬ספיקת כליות כרונית‪Renal Capsular Hamartoma ,‬‬ ‫כליות‬
‫ממאירות‬

‫גורמי סיכון לכאב חריף ממקור קרדיווסקולרי‬

‫‪ o‬גיל ≥ ‪ 55‬בגברים‪ 65 ≥ ,‬בנשים‬
‫‪ o‬מחלה קרדיווסקולרית‪/‬צרברווסקולרית ידועה‬
‫‪ o‬הכאב לא מופק בלחיצה‬
‫‪ o‬הכאב מוחמר במאמץ‬
‫‪ o‬המטופל משער כי מקור הכאב לבבי‬
‫הסיכון עולה עם הניקוד החל מ‪ ,2-‬אך הערך המנבא המשמעותי ביותר הוא בניקוד ‪.4-5‬‬
‫בירור‬
‫באנמנזה ובבדיקה הגופנית יש לאתר ממצאים המכוונים לאטיולוגיה (למשל שיעול‪ ,‬ירידה במשקל‪,‬‬
‫היסטוריה משפחתית)‪ .‬בבדיקה גופנית עשויות להיות נשימות שטחיות המנסות להימנע מהכאב‪ .‬במיעוט‬
‫המקרים נשמע ‪.Friction Rub‬‬
‫צילום רנטגן – במידה ויש נוזל‪ ,‬יש לנקרו‪.‬‬
‫‪ – TTE ,ECG‬בחשד לאטיולוגיה לבבית‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה – בחשד לזיהום‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא באטיולוגיה ‪ .NSAIDs +‬כאב שמקורו בזיהום יחלוף תוך ‪ 2-4‬שבועות‪.‬‬

‫תסחיף ריאתי‬
‫שיעור ההארעות בנשים עולה לפי סוג ה‪ ,OC -‬גבוה יותר בנשים בהריון והגבוה ביותר בנשים במשכב לידה‪.‬‬
‫התמותה מתסחיף ריאתי מגיעה ל‪ 5.4% -‬תך ‪ 30‬יום‪ .‬אחד הסיבוכים הוא ‪Chronic Thromboembolic‬‬
‫‪ .Pulmonary Hypertension‬מטופלים בסיכון נמוך לתמותה‪ ,‬אשר ניתן לשקול שחרור מוקדם וטיפול בבית‪,‬‬
‫עונים על הקריטריונים הבאים – יציבים המודינמית‪ ,‬עם רזרבה לבבית וריאתית טובה‪ ,‬ללא מחלות כבד או‬
‫כליות חמורות‪ ,‬ללא תרומבוציטופניה‪ ,‬ללא התווית נגד לאנטיקואגולציה (כולל ללא דמם לאחרונה) ועם‬
‫היענות טובה לטיפול ותמיכה בבית‪.‬‬
‫תסמינים‬
‫• קוצר נשימה‬
‫• כאב פלאוריטי‬
‫• עלולה להיות דה‪-‬סטורציה קלה‪ ,‬כתלות בהיקף המחלה‪.‬‬
‫• ‪Hypotension‬‬
‫• ‪Hypoxia‬‬

‫ישנן מספר שיטות להערכת הסיכון ל‪ – Well's Criteria .PE-‬פחות משתנים‪ ,‬עם זאת כולל הערכה‬
‫סובייקטיבית ("אבחנות אחרות הן פחות סבירות מאשר תסחיף ריאתי")‪ .‬נמצא ששימוש ב‪ POCUS -‬מגביר‬
‫את יעילות המדד‪ .‬לאחר שימוש במדד להערכת הסיכון יש לשלול ‪ PE‬על ידי ‪ PERC Score‬ו‪/‬או ‪.D-Dimer‬‬

‫‪( Modified Well's Criteria‬ב‪ Well's -‬המקורי לכל ממצא יש נקודה אחת)‬
‫‪3‬‬ ‫תסמינים של ‪( DVT‬נפיחות או רגישות במישוש)‬
‫‪3‬‬ ‫אבחנות אחרות הן פחות סבירות מאשר תסחיף ריאתי‬
‫‪1.5‬‬ ‫טכיקרדיה (>‪)100‬‬
‫‪1.5‬‬ ‫‪ DVT/PE‬קודם‬
‫חוסר ניידות במשך ‪ 3‬ימים או יותר‪ ,‬או ניתוח משמעותי בחודש האחרון ‪1.5‬‬

‫‪112‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪1‬‬ ‫המופטיזיס‬
‫‪1‬‬ ‫ממאירות‬
‫‪PE Likely > 4‬‬
‫‪PE Unlikely ≤ 4‬‬

‫)‪Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC‬‬

‫• אין היסטוריה של תרומבואמבוליזם‬
‫• ללא ניתוח או חבלה ב‪ 4-‬השבועות האחרונים‬
‫• סטורציה ראשונית > ‪ 94%‬באוויר החדר‬
‫• ללא המופטיזיס‬
‫• ללא נפיחות חד‪-‬צדדית בגפיים‬
‫• ללא שימוש באסטרוגן‬
‫• קצב לב < ‪ 100‬לדקה‬
‫• גיל < ‪50‬‬
‫ניתן לשלול ‪ PE‬במטופל‪/‬ים עם כל המאפיינים הנ"ל‪.‬‬
‫סימנים באק"ג‬
‫• סינוס טכיקרדיה – הכי שכיח‬
‫• ‪)>15%( S1Q3T3‬‬
‫• ‪)3-19%( RBBB‬‬
‫• ציר ימני (‪)8%‬‬
‫ממצאים בצילום חזה‬
‫• ‪Abrupt Hilar Cutoff‬‬
‫• ‪ Oligemia (Hypovolemia) – Westermark Sign‬דיסטלית ל‪.PE-‬‬
‫• ‪Pulmonary Infarction‬‬

‫בדיקות אפשריות – ‪ Ventilation-Perfusion Scan, CT-Angio‬וכו'‪ .‬בבדיקת גזים ייתכן ויהיה אלקלוזיס‬
‫עם חמצן נמוך ופחמן דו‪-‬חמצני נמוך‪.‬‬
‫תסחיף שומני‬
‫נגרם כתוצאה מטראומה‪ ,‬בד"כ שבר של עצמות רכות‪ ,‬רקמות רכות או כוויות‪ .‬עלולה להיות‬
‫תרומבוציטופניה‪ ,‬תסמינים נוירולוגיים ופריחה פטכיאלית בחלק הקדמי העליון של הגוף (סימן פתוגנומוני)‪.‬‬

‫‪Chronic Pulmonary Emboli‬‬

‫מתבטא בעייפות‪ ,‬כאב חזה פלאוריטי‪ ,‬רקע של תסחיף קודם או ‪ ,DVT‬סינקופה‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית – צפצופים‪ ,‬נפיחות בגפיים התחתונות‪ ,Pleural Rub ,‬קול ‪ P2‬מודגש בלב‪ ,‬אוושה‪ ,‬הרמה של‬
‫חדר ימין‪ ,‬גודש ורידי צוואר‪.‬‬

‫‪Pneumothorax‬‬
‫‪Primary Spontaneous Pneumothorax‬‬
‫חזה‪-‬אויר בהעדר גורם חיצוני או מחלת ריאות ברקע (בחלק מהמקרים יש מחלה לא מאובחנת)‪ .‬חזה אויר‬
‫ספונטני שכיח פי ‪ 3-6‬בגברים מאשר בנשים‪ ,‬והיארעותו שכיחה יותר בגילים ‪ .10-40‬מאפיינים נוספים –‬
‫גברים רזים ומעשנים‪ .‬גורמים – ‪ ,Subpleural Blebs‬עישון ונטיה גנטית‪.‬‬

‫‪Secondary Spontaneous Pneumothorax‬‬

‫משנית למחלה ריאתית‪ ,‬שכיח מעט יותר בגברים‪ ,‬מעל גיל ‪ .55‬המחלה הריאתית השכיחה ביותר הגורמת‬
‫לכך היא ‪ ,COPD‬אך באזורים אנדמיים – שחפת‪ .‬גורמים נוספים‪ ,Cystic Fibrosis :‬סרטן ריאה או‬
‫גרורות ריאתיות‪ .Necrotizing Pneumonia ,‬קיימות גם סיבות נדירות יותר כמו ‪Marfan, Ehlers-‬‬
‫‪ Danlos Syndrome‬ומחלות נוספות‪.‬‬

‫‪113‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חזה אויר משנית לטראומה חודרת‬

‫עלול להיות גם יאטרוגני‪ ,‬הגורם השכיח ביותר – החדרת צנתר ורידי מרכזי‪ ,‬אך גם בהתקנת קוצב וכו'‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫אופי הכאבים חריף‪ .‬בבדיקה גופנית תהיינה ירידה בקולות הנשימה‪ ,Hypotension ,‬היפוקסיה‪Possible ,‬‬
‫‪( Tracheal Deviation‬לצד התקין‪ ,‬בדומה לתפליט פלאורי ובניגוד ל‪ ,Atelectasis -‬בו הסטייה היא לצד‬
‫הפגוע)‪( Hyperresonance ,‬הדיות יתר)‪.‬‬
‫בצילום חזה נראה אוויר בחלל הפלאורלי‪.‬‬
‫‪ – Tension Pneumothorax‬האבחנה היא קלינית לפי קיפוח המודינמי‪ .‬מצב מסכן חיים הדורש התערבות‬
‫מהירה (‪ Needle Application‬כמגשר עד לנקז חזה)‪.‬‬
‫בירור‬
‫במטופלים בהם לא נצפתה סיבה ברורה לפנאומותורקס כמו חבלה חודרת או ‪ COPD‬יש לערוך בירור‪ :‬חזרה‬
‫על צילום חזה ולשקול ביצוע ‪ Low Dose CT‬של החזה אם לא בוצע‪ ,‬ביצוע תפקודי ריאות‪ .‬בדיקות נוספות‬
‫– ‪ ,α1-Antitrypsin‬בדיקות גנטיות וכו'‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫‪ – Tension Pneumothorax‬התערבות מהירה (‪ Needle Application‬כמגשר עד לנקז חזה)‪.‬‬
‫חזה אויר ראשוני – החדרת נקז בחזה אוויר ≥ ‪ 3‬ס"מ בצילום חזה (נמדד מה‪ ,)Apex -‬או ≥ ‪ 2‬ס"מ מהשער‬
‫(‪ .) Hilum‬בפנאומותורקס קטן מכך ניתן לעקוב באדיקות כאשר המטופל יציב (דיבור שוטף‪ ,‬קצב נשימה <‬
‫‪ 24‬לדקה‪ ,‬דופק ‪ 60-120‬לדקה‪ ,‬לחץ דם תקין‪ ,‬סטורציה > ‪ .)90%‬טיפול דפניטיבי הוא בהתוויה לאחר‬
‫אירועים חוזרים (ניתוח‪.)Pleurodesis/‬‬
‫חזה אוויר משני – החדרת נקז בחזה אויר ≥ ‪ 2‬ס"מ בצילום חזה‪ .‬בפנאומותורקס קטן מכך ניתן לעקוב‬
‫באדיקות כאשר המטופל יציב‪ .‬במטופלים עם חזה אוויר משני מומלץ לבצע טיפול דפנטיבי כבר לאחר‬
‫האירוע הראשון (ניתוח‪.)Pleurodesis/‬‬

‫תפליט פלאורלי‬
‫תפליטים עשויים להיות אסימפטומטיים או לגרום לשיעול‪ ,‬קוצר נשימה או כאב פלאוריטי‪ .‬הם נחלקים‬
‫לתפליטים טרנסודטיביים ותפליטים אקסודטיביים‪ ,‬אשר ניתן להבדיל ביניהם לפי קריטריוני ‪:Light‬‬

‫‪Exudate‬‬ ‫‪Transudate‬‬
‫הגורם – שינויים (מערכתיים) בלחץ האונקוטי הגורם – שינויים (מקומיים) קפילריים או‬
‫לימפטיים‪ .‬חלבון ו‪ LDH-‬מוגברים‪:‬‬ ‫וההידרוסטטי‪ .‬חלבון ו‪ LDH-‬אינם מוגברים‪:‬‬
‫• יחס חלבון בתפליט‪/‬בסרום > ‪0.5‬‬ ‫• יחס חלבון בתפליט‪/‬בסרום < ‪0.5‬‬
‫• יחס ‪ LDH‬בתפליט‪/‬בסרום > ‪0.6‬‬ ‫• יחס ‪ LDH‬בתפליט‪/‬בסרום < ‪0.6‬‬
‫‪ LDH‬בתפליט < ⅔ מהגבול העליון של הנורמה • ‪ LDH‬בתפליט > ⅔ מהגבול העליון של הנורמה‬
‫בסרום‬ ‫בסרום‬

‫הסיבות (מודגש = הסיבות הנפוצות)‬

‫‪114‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪( Bacterial Pneumonia‬ב‪Complicated -‬‬ ‫אי‪-‬ספיקת לב‬

‫‪– Parapneumonic Effusion / Empyema‬‬ ‫נפרוטית‬ ‫תסמונת‬
‫‪.Glucose < 60 ,pH<7.2‬‬ ‫‪Superior Vena Cava Obstruction‬‬
‫‪Pulmonary Embolism‬‬ ‫‪Cirrhosis‬‬
‫‪Malignancy‬‬ ‫‪Urinothorax‬‬
‫‪Viral Disease‬‬
‫‪Post-Cardiac Surgery‬‬
‫‪Pericarditis,‬‬ ‫סיבות לבביות נוספות –‬
‫‪Pulmonary Vein Stenosis‬‬
‫סיבה ריאתית נוספת – ‪Mesothelioma‬‬
‫סיבות גסטרואינטסטינליות – אבצס בטני‪ ,‬שחמת‪,‬‬
‫פרפורציה של הושט‪Post- ,Pancreatitis ,‬‬
‫‪abdominal Surgery‬‬
‫סיבות גניטואורינריות – ‪Meigs ,Endometriosis‬‬
‫‪Postpartum Effusion ,OHSS ,Syndrome‬‬
‫‪Amiodarone,‬‬ ‫‪β-Blockers,‬‬ ‫–‬ ‫תרופות‬
‫‪Methotrexate, Nitrofurantoin, Phenytoin, L-‬‬
‫‪Tryptophan, Ergot Alkaloids, PTU‬‬
‫‪Chylothorax, Psudochylothorax‬‬
‫‪Rheumatoid Arthritis‬‬
‫‪Yellow Nail Syndrome‬‬
‫תפליטים פלאורליים רבים הם אידיופתיים‪ ,‬אך אלו נוטים להיות בעלי מהלך שפיר יותר‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫הממצאים הכי רגישים הם עמימות בניקוש‪ ,‬קולות נשימה מופחתים ו‪ Fremitus -‬מופחת‪ .‬קנה הנשימה עלול‬
‫להיות סוטה לכיוון התקין (בדומה לחזה אוויר)‪.‬‬
‫הממצאים הכי ספציפיים הם ‪( Pleural Fiction Rub‬אך מאוד לא רגיש)‪ ,‬התרחבות אסימטרית של בית‬
‫החזה‪.‬‬
‫בירור‬
‫הדמיה –‬
‫• צילום חזה – תפליט פלאורלי יודגם בצילום החל מ‪ 200 ml -‬בצילום ‪ ,AP‬אך החל מ‪ 50 ml -‬בלבד‬
‫בצילום לטראלי‪.‬‬
‫• ‪ – CT‬עשוי להדגים תפליטים שלא הודגמו בצילום‪ ,‬להבדיל מעיבוי פלאורלי ולספק מידע אודות‬
‫האטיולוגיה של הגידול‪.‬‬
‫• ‪ – US‬מדויק יותר מצילום ומההאזנה במתאר של רפואה דחופה‪ ,‬ורגיש יותר מ‪ CT-‬באיתור‬
‫ספטציות‪.‬‬
‫ניקור (מומלץ עם ‪ – )US‬ניקור אבחנתי (בכמות קטנה) מבוצע באינדיקציה של אטיולוגיה איננה ברורה‬
‫במטופלים עם תפליט מעל ‪ 1‬ס"מ בצילום בשכיבה‪ .‬כמו כן‪ ,‬במקרים של תפליט מעל ‪ 5‬ס"מ בצילום לטרלי‬
‫במטופל עם דלקת ריאות יש לבצע ניקור אבחנתי לשלילת ‪ Parapneumonic Effusion‬ו‪ Empyema -‬אשר‬
‫לא מגיבים טוב לטיפול‪.‬‬
‫אין לבצע ניקור במטופלים תפליט ‪ Transudate‬דו"צ כמו בא‪-‬ספיקת לב (יותר מימין)‪ ,‬אלא אם קיימים‬
‫תסמינים לא טיפוסיים (חום‪ ,‬כאב פלאוריטי‪ ,‬אסימטריה בגודל התפליטים או חוסר תגובה לטיפול‪.‬‬
‫בעוד ניקור טיפולי (בכמות גדולה) מבוצע להקלה בתסמינים הנגרמים על ידי התפליט‪ ,‬כמו קוצר נשימה‪.‬‬
‫במצב של דה‪-‬קומפנסציה לבבית או ריאתית משמעותית יש אינדיקציה לניקור חירום‪.‬‬
‫אין צורך בביצוע צילום חזה ביקורת‪ ,‬אלא אם כן מתפתחים תסמינים‪.‬‬
‫• מראה הנוזל עשוי לסייע באיתור האטיולוגיה‪ ,‬למשל מרא חלבי יכול להתאים ל‪ Chylothorax -‬או‬
‫‪.Pseudochylothorax‬‬
‫• חלבון‪ ,LDH ,‬כולסטרול‬
‫• צביעת גראם ותרבית‬
‫• ספירה וציטולוגיה (מסייעת באיתור ‪ 60%‬מהגידולים)‬
‫• רמת ‪)Empyema – pH < 7.3( pH‬‬
‫‪115‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪( Glucose‬נמוך או ביחס < ‪ 0.5‬לעומת הסרום – ‪ Parapneumonic Effusion/Empyema‬או‬ ‫•‬

‫זיהומים אחרים‪ ,‬אך גם ‪ ,Lupus‬קרע בושט)‪.‬‬
‫בדיקות נוספות לפי הצורך והחשד הקליני –‬ ‫•‬
‫‪ – Transudate o‬אם לא ידועה הסיבה יש להרחיב את בדיקות המעבדה‪:‬‬
‫▪ ‪( N-Terminal pro-BNP‬אי‪-‬ספיקת לב)‬
‫▪ תפקודי כבד (שחמת)‬
‫▪ ‪( TSH‬היפותירואידיזם)‬
‫▪ חלבון בשתן (‪)Nephrotic Syndrome‬‬
‫‪ – Exudate o‬למשל צביעת ‪ Acid Fast‬ל‪ ,TB -‬עמילאז‪ ,‬בדיקת ‪N-Terminal pro-BNP‬‬
‫(עשויה להבדיל בין סיבה לבבית ללא לבבית בתפליטים מסוג ‪( Amylase ,)Exudate‬עלול‬
‫להיות מוגבר ב‪ ,Chronic Pancreatic Pleural Effusion ,Acute Pancreatitis -‬קרע‬
‫בושט‪ ,‬ממאירות‪.‬‬
‫במידה ועדיין לא תמצא הסיבה יש להתקדם לבירור פולשני יותר – ברונכוסקופיה או‬
‫ביופסיה תת‪-‬עורית‪.‬‬

‫‪Hemoptysis‬‬
‫פליטת דם שמקורו מהריאות או מדרכי הנשימה‪ .‬מעל ‪ 50‬מ"ל באירוע או מעל ‪ 200‬מ"ל ב‪ 48-‬שעות –‬
‫‪( Massive Hemoptysis‬בירור במסגרת בית החולים)‪ .‬אטיולוגיות אפשריות‪:‬‬
‫‪ .1‬מקור וסקולרי ראשוני – ‪,Elevated pulmonary Venous Pressure ,PE ,AV Malformation‬‬
‫‪Pulmonary Artery Pressure‬‬
‫‪ .2‬מקור ריאתי (פרנכימטי) – ‪ ,TB‬דלקת ריאות‪ ,‬אבצס‪ ,‬קונטוזיה ריאתית‪ ,‬המוסידרוזיס‪Wegener's ,‬‬
‫‪ ,Goodpasture Syndrome ,Lupus Pneumonitis ,Granulomatosis‬אסתמה‪COPD ,‬‬
‫‪ .3‬מקור טרכיאו‪-‬ברונכיאלי – ‪ ,Bronchiectasis‬גידול‪ ,Bronchiolitis ,Bronchitis ,‬חבלה‪ ,‬גוף זר‪.‬‬
‫‪ .4‬שונות – קואגולופתיה או טיפול בתרומבוליטקה‪Pulmonary Endometriosis ,‬‬
‫באבחנה המבדלת ‪ :‬דמם ממקור של דרכי האוויר העליונות‪ ,‬דמם ממערכת העיכול‪ ,‬מלינגרינג‪ ,‬זיהומים של‬
‫דרכי הנשימה העליונות‪ ,‬אסתמה‪,COPD ,‬‬
‫בירור‬
‫בשלב ראשון יש לוודא את האבחנה (לשלול המטמזיס ו‪ .)Pseudohemoptysis -‬כמו כן‪ ,‬יש לוודא שהדימום‬
‫איננו מסיבי‪.‬‬
‫הבירור כולל צילום חזה כחלק מהבירור הראשוני ו‪ CT-‬בית החזה במטופלים בסיכון גבוה לממאירות (גיל‬
‫> ‪ ,40‬עישון ‪ 30‬שנות חפיסה) או במטופלים בהם הודגמה מסה או מחלה אחרת בצילום (שאיננה דלקת‬
‫ריאות‪ ,‬ואז ניתן לטפל ולבצע צילום ביקורת כעבור ‪ 6-8‬שבועות)‪ .‬לאחר ביצוע ה‪ CT-‬יש לבצע ברונכוסקופיה‬
‫(אלא אם כן קיימת אבחנה ספציפית שאיננה מסה)‪.‬‬
‫במטופלים בהם צילום החזה תקין ואינם בסיכון לסרטן ניתן לעקוב למשך ‪ 2-6‬שבועות‪ .‬במידה ויש אנמנזה‬
‫מחשידה לזיהום יש לטפל בהתאם‪ .‬במידה והדימום נשנה – ביצוע ‪ CT‬בית החזה‪.‬‬
‫במידה והבירור הנ"ל תקין – ניתן לעקוב למשך ‪ 3‬שנים‪ .‬תדירות המעקב לפי רמת הסיכון‪.‬‬

‫בירור קשרית בריאה (‪)Solitary Lung Nodule‬‬

‫שכיחות קשריות ריאתיות – ‪ .10-70%‬לרב הן מתגלות כממצא מקרי (‪ .)Incidentaloma‬ההגדרה של‬
‫‪ Solitary Lung Nodule‬היא קשרית בודדת‪ ,‬קטנה מ‪ 3 -‬ס"מ‪ ,‬מוגבלת היטב‪ ,‬מוקפת ברקמה ריאתית תקינה‬
‫וללא ממצאים אחרים בצילום‪ .‬צבר של מעל ‪ 10‬קשריות קטנות בעלות מראה שפיר – נדיר כי מהוות גידול‬
‫ממאיר‪.‬‬
‫מעל ‪ 3‬ס"מ – ‪ – Lung Mass‬יש להתייחס כנגע ממאיר עד אשר נשלל זאת‪.‬‬
‫נהוג לחלק את הקשריות לסולידיות (שכיחות יותר) ולסאב‪-‬סולידיות (בעלות פוטנציאל ממאירות גבוה‬
‫יותר)‪ ,‬אשר גם הן נחלקות לשני סוגים – ‪ Pure Ground Glass‬או קשריות שבחלקן סולידיות‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫ממאיר‬ ‫שפיר‬
‫‪)60%( Adenocarcinoma‬‬ ‫‪)80%( Infectious Granuloma‬‬
‫‪)20%( Squamous Cell Carcinoma‬‬ ‫‪)10%( Hamartoma‬‬

‫‪116‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גרורה (‪ – )10%‬סרטני שד‪ ,‬מעי גס‪ ,‬אשכים וכליה‬ ‫‪AV Malformation‬‬

‫‪)4%( Small Cell Carcinoma‬‬ ‫‪Intrapulmonary Lymph Node‬‬
‫‪Carcinoid‬‬ ‫‪Sarcoidosis‬‬
‫‪Extranodal Lymphoma‬‬ ‫‪Rheumatoid Nodule‬‬
‫מאפיינים שפירים‬
‫• קשרית < ‪ 5‬מ"מ‬
‫• גבולות מוגדרים‬
‫• תבנית הסתיידות דיפוזית‪/‬מרכזית‪/‬קונצנטרית‪"/‬פופקורן"‬
‫גורמי סיכון ודגלים אדומים‬
‫רקע‬
‫אמפיזמה‬ ‫•‬ ‫גיל מעל ‪50‬‬ ‫•‬
‫ממאירות ידועה‬ ‫•‬ ‫עישון‬ ‫•‬
‫חשיפה לאזבסט‬ ‫•‬ ‫סיפור משפחתי של סרטן ריאה‬ ‫•‬
‫תסמינים‬ ‫•‬ ‫נשים‬ ‫•‬
‫מאפייני הקשרית‬
‫• גודל מעל ‪ 1‬ס"מ (ה‪ Cutoff -‬משתנה‪ ,‬למשל בסקירת ה‪ AFP-‬על ‪ Incidentalomas‬כתוב ‪)0.8 cm‬‬
‫• נגע לא סולידי‬
‫• גבולות בלתי סדירים ("‪)"Spiculation‬‬
‫• הסתיידויות לא סימטריות ואקסצנטריות‪"Ground Glass" ,‬‬
‫• מיקום בשדות הריאה העליונים‬
‫• צפיפות נמוכה ב‪CT-‬‬
‫מעקב אחר קשריות שהתגלו באופן מקרי‬
‫הערכת הסיכון מתבצעת באופן איכותני או באמצעות כלים שהוגדרו לצורך העניין (למשל של ה‪Mayo -‬‬
‫‪.)Clinic‬‬
‫ההערכה היא ב‪ CT -‬בחתכים דקים (‪ 1‬מ"מ)‪ ,‬ללא חומר ניגוד‪ .‬נגע שגדל – ביופסיה!‬
‫נגע יציב – סולידי למשך שנתיים ו‪ Subsolid -‬במשך ‪ 3‬שנים – סביר ששפיר‪.‬‬
‫• קשריות סולידיות בגודל ≤ ‪ 4‬מ"מ באדם בסיכון נמוך לממאירות – ו‪ "Pure Ground Glass" -‬של‬
‫‪ 5‬מ"מ ומטה – ללא צורך בהמשך בירור (‪.)Optional‬‬
‫• נגע סולידי והומוגני פחות מ‪ 8 -‬מ"מ – למעקב ב‪ ,CT -‬ראה לעיל‪.‬‬
‫• נגע סולידי בגודל ‪ 8-30‬מ"מ – בסיכון נמוך מאוד – למעקב ב‪ CT -‬כל ‪ 3‬חודשים בשנה הראשונה‬
‫ולאחר מכן כל חצי שנה‪ .‬כל דרגת סיכון אחרת – ‪( FDG-PET‬בחשד נמוך‪-‬בינוני) או ביופסיה‪/‬כריתה‬
‫בחשד גבוה‪ .‬ברמת חשד נמוך‪-‬בינוני‪ ,‬אם אין קליטה ניתן להסתפק במעקב ‪ CT‬כל ‪ 3‬חודשים כמו‬
‫בסיכון נמוך מאוד‪.‬‬
‫• נגע סולידי מעל ‪ 30‬מ"מ – לכריתה‪.‬‬
‫• בנגע סאב‪-‬סולידי יש לבצע ‪ CT‬ביקורת כעבור ‪ 3‬חודשים (אלא אם כן מדובר ב‪Pure Ground -‬‬
‫‪ 5 Glass‬מ"מ ומטה)‪ .‬אם ב‪ CT-‬הביקורת עדיין יודגם הנגע –‬
‫‪ o‬נגע "‪ "Pure Ground Glass‬מעל ‪ 5‬מ"מ או נגע סולידי בחלקו – קטן מ‪ 5 -‬מ"מ – מעקב ‪CT‬‬
‫שנתי לפחות ל‪ 3-‬שנים‪.‬‬
‫‪ o‬בנגע סולידי בחלקו (סיכון גבוה יותר לממאירות) שבו החלק הסולידי ‪ 5‬מ"מ ומעלה יש‬
‫להפנות לכריתה‪.‬‬

‫‪ PDG-PET‬עלול להיות ‪ False Positive‬ו‪( False Negative -‬במיוחד בקשריות קטנות וסאב‪-‬סולידיות בהן‬
‫אין מספיק רקמה פעילה מבחינה מטבולית)‪ .‬נגע אשר קולט בעצמה ‪ Moderate-Intense‬צריך לעבור‬
‫ביופסיה‪.‬‬

‫‪117‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תדירות מעקב ‪ CT‬אחר קשרית בריאה (קשריות עד ‪ 8‬מ"מ)‬

‫מטופלים בסיכון גבוה‬ ‫מטופלים בסיכון נמוך‬ ‫גודל הקשרית‬

‫‪ CT‬ביקורת לאחר שנה‪.‬‬ ‫אין צורך במעקב נוסף (‪)Optional‬‬ ‫‪ 4‬מ"מ ומטה‬
‫אם ללא שינוי – הפסקת המעקב‪.‬‬
‫‪ CT‬ביקורת לאחר ‪ 6-12‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ CT‬ביקורת לאחר שנה‪.‬‬ ‫‪ 4-6‬מ"מ‬
‫אם לא שינוי – ‪ CT‬חוזר לאחר ‪ 18-24‬חודשים‪.‬‬ ‫אם ללא שינוי – הפסקת המעקב‪.‬‬
‫בדיקות מעקב בחודשים ‪ 9-12 , 3-6‬ו‪. 24-‬‬ ‫‪ CT‬ביקורת לאחר ‪ 6-12‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ 6-8‬מ"מ‬
‫אם לא שינוי – ‪ CT‬חוזר לאחר ‪ 18-24‬חודשים‪.‬‬

‫סרטן ריאות‬
‫סרטן הריאה נחלק לסוגים – ‪ ,15%( Small Cell Carcinoma‬בריאה נקרא גם ‪ )Oat Cell Carcinoma‬ו‪-‬‬
‫‪ ,)80%( Non-Small Cell Carcinoma‬אשר נחלק לתתי סוגים‪( Adenocarcinoma :‬השכיח ביותר בקבוצה)‪,‬‬
‫‪ ,Epidermoid Carcinoma( Squamous Cell Carcinoma‬קשור יותר בעישון)‪.Large Cell Carcinoma ,‬‬
‫‪ NSCLC‬נוטה להיות ‪ .Poorly Differentiated‬סוגים נוספים נדירים יותר – ‪.Carcinoid‬‬
‫סרטני הריאות נוטים לשלוח גרורות (לפי סדר יורד)‪ :‬כבד‪ ,‬עצמות‪ ,‬קשריות לימפה‪ ,‬מח‪ ,‬אדרנלים ועור (נדיר)‪.‬‬
‫הגיל הממוצע באבחנה הוא ‪.68-70‬‬
‫סוגי הסרטן הקשורים ביותר לעישון הם ‪ Squamous Cell Carcinoma‬ו‪Undifferentiated Small Cell -‬‬
‫‪.Carcinoma‬‬
‫סקירה‬
‫צילום חזה אחת לשנה למי שהיו חשופים תעסוקתית לאסבסט‪ .‬אין הנחיה ישראלית לבדיקת סקר בכל‬
‫המעשנים יש לשקול בדיקת ‪ CT‬ספירלי עם קרינה מופחתת (‪ )Low Dose CT‬לפי שיקול דעת פרטני‪ ,‬לאחר‬
‫דיון עם המטופל – במטופלים בגיל ‪ 55-80‬אשר יש להם היסטוריה של עישון ‪ 30‬שנות חפיסה ומעשנים כרגע‬
‫או הפסיקו ב‪ 15-‬השנים האחרונות (ההנחיות של ה‪ USPSTF -‬הוסיפו המלצה דרגה ‪.)B‬‬
‫תדירות המעקב היא שנה כשלא מודגמים נגעים או כשמודגמים נגעים שפירים לחלוטין עם סבירות נמוכה‬
‫מאוד לממאירות‪:‬‬
‫• נגע סולידי < ‪ 6‬מ"מ או חדש < ‪ 4‬מ"מ‬
‫• נגע סולידי בחלקו < ‪ 6‬מ"מ (סה"כ הקוטר בבסיס)‬
‫• נגע ‪ 20 < Ground Glass‬מ"מ או גדול יותר שאינו משתנה או גדל לאט‬
‫שאר הנגעים – למעקב תכוף יותר ב‪ Low Dose CT -‬או ב‪ CT -‬רגיל ‪ ± PET-CT /‬ביופסיה בנגעים חשודים‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫עישון גורם ל‪ 80-90%-‬ממקרי סרטן הריאות‪ ,‬כולל עישון כפוי‪ ,‬במיוחד החל מגיל צעיר‪ .‬גורמי סיכון נוספים‬
‫הם בד"כ תלויי מינון ובעלי השפעה סינרגיסטית על עישון‪ :‬חשיפה לקרצינוגנים כמו ‪ ,Radon ,Arsen‬אסבסט‬
‫וכו'‪ ,‬אך גם קומורבידיות כמו ‪ ,COPD ,Idiopathic Pulmonary Fibrosis ,HIV‬שחפת‪ ,‬היסטוריה של‬
‫הקרנה לבית החזה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬קיימות מוטציות גנטיות המועדות להתפתחות סרטן ריאות (למשל ‪ EGFR‬ב‪ 20% -‬ממקרי ה‪-‬‬
‫‪.)Adenocarcinoma‬‬
‫קליניקה‬
‫יש לחשוד בסרטן ריאות במטופלים מעל גיל ‪ 40‬עם גורמי סיכון או תסמינים אופייניים‪ .‬לרב המטופלים‬
‫תסמיניים בעת האבחנה‪.‬‬
‫תסמינים ראשוניים הם שיעול‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,Hemoptysis ,‬כאב בצלעות ובחזה וכו'‪ ,‬אך עלולים להיות‬
‫תסמינים עקב התפשטות הגידול‪Recurrent ,Superior Vena Cava Syndrome ,Horner Syndrome :‬‬
‫‪ Laryngeal Nerve Palsy‬וכו' או תסמינים עקב גרורות מרוחקות (כאבי עצמות) או תסמונת‬
‫פאראניאופלסטית – ‪ 10%‬מהמטופלים עם סרטן ריאות מתייצגים עם תסמונת פאראניאופלסטית‪ ,‬יותר ב‪-‬‬
‫‪ ,Small Cell Carcinoma‬אך ‪ ,Clubbing‬השכיח ביותר‪ ,‬דווקא שכיח יותר ב‪Non-Small Cell -‬‬
‫‪.Carcinoma‬‬

‫‪118‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תסמונות פאראניאופלסטיות שכיחות בסרטן ריאות בסדר יורד‪ ,Hypercalcemia ,Clubbing :‬היפונתרמיה‬
‫(‪,Hypertrophic Osteoarthropathy ,Cushing Syndrome ,Paraneoplastic Encephalitis ,)SIADH‬‬
‫חולשת שרירים‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬עלולים להיות תסמינים מערכתיים לא ספציפיים‪ :‬אבדן התיאבון‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬עייפות וכו'‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית תתכן כניסת אוויר מופחתת‪ ,‬כמו גם קולות לב מוחלשים‪ .‬ייתכנו ממצאים בבדיקה גופנית‬
‫במידה וקיימת תסמונת חסימת ה‪ Vena Cava -‬או ‪Ptosis, Miosis, Facial ( Horner Syndrome‬‬
‫‪)Anhidrosis‬‬
‫• ‪ – Small Cell Carcinoma‬ממוקם לרב במרכז הריאה‪ ,‬עלול ללחוץ על שער הריאה – ‪Superior‬‬
‫‪ Vena Cava‬וכו'‪.‬‬
‫• ‪ – Squamous Cell Carcinoma‬נטיה להתכייבות‪ ,‬דימומים‪ ,‬מיקום במרכז הריאה וחסימת‬
‫הברונכוס‬
‫• ‪ – Adenocarcinoma‬שכיח יותר בנשים‪ ,‬בפריפריה של הריאה‪ ,‬פחות מקושר לעישון‬
‫• ‪ – Undifferentiated Large Cell Carcinoma‬ממוקם במרכז הריאה‪ ,‬נטיה לשלוח גרורות באופן‬
‫המטוגני ובשלבים מוקדמים לעצמות‪ ,‬כבד ומח‬
‫בירור‬
‫בדיקות מעבדה – ‪ ,CBC‬כימיה‪ ,‬תפקודי כבד כולל ‪ ,ALP‬רמות סידן‪.‬‬
‫צילום חזה עלול להיות ‪ ,False Negative‬ולכן אם לא הודגם ממצא חשוד אך ישנה קליניקה חשודה יש‬
‫לבצע ‪ CT‬בית החזה עם חומר ניגוד ובמידת הצורך ‪.PET‬‬
‫ביופסיה נדרשת על מנת לאפיין את רקמות הגידול – קריטי לניהול המקרה ולהתאמת הטיפול (על ידי‬
‫בדיקות מולקולריות)‪ .‬אופן הדגימה נקבע לפי מיקום הגידול – על ידי ברונכוסקופיה או על ידי ביופסיית‬
‫מחט מונחית ‪.CT‬‬
‫טיפול‬
‫נקבע על פי ה‪ Staging -‬והסטטוס התפקודי על פי ‪ .ECOG‬טרם הטיפול יש להשלים ‪ MRI‬מח‪ .‬מטופלים‬
‫המועמדים לניתוח כריתה צריכים לבצע בדיקת תפקודי ריאות כולל ‪ DLCO‬להערכת הרזרבה הריאתית‪.‬‬
‫‪:Non-Small Cell Carcinoma‬‬
‫ניתוח כריתה‬ ‫‪Stage 1‬‬
‫‪Stage 2‬‬
‫כימותרפיה והקרנות להקטנת הגידול‪ ,‬לפי ההיסטופתולוגיה והסטטוס התפקודי‬ ‫‪Stage 3‬‬
‫‪Stage 4‬‬
‫יש חשיבות גדולה לטיפול פליאטיבי ב‪ Stage 4 -‬או ב‪ Stage -‬נמוך יותר שלא ניתן לרפא עקב מחלות רקע‪.‬‬

‫‪:Small Cell Carcinoma‬‬

‫‪ – Early Limited SCLC‬ניתוח ‪ +‬כימותרפיה והקרנות‬
‫‪ – Extensive SCLC‬כימותרפיה והקרנות‬
‫פרוגנוזה‬
‫הפרוגנוזה טובה יותר בשלבים מוקדמים ואם התסמינים נגרמים רק עקב הגידול ולא עקב גרורות או‬
‫תסמונות פאראניאופלסטיות‪.‬‬
‫הפרוגנוזה של ‪ Small Cell Carcinoma‬גרועה מאוד – במחלה מתקדמת ההישרדות ל‪ 5-‬שנים שואפת ל‪.0-‬‬

‫‪Clubbing‬‬
‫לרב הממצא א‪ -‬תסמיני והמטופלים אינם מתלוננים עליו‪ ,‬עם זאת זה עלול להיות הסימן הראשון למחלה‬
‫חמורה כולל סרטן ריאות‪ .‬אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• סרטן ריאות (‪ 2-12%‬מהמטופלים עם סרטן ריאות בעלי ‪ ,Clubbing‬יותר ‪)NSCLC‬‬
‫• מחלות זיהומיות – שחפת‪ ,‬אבצס ריאתי‪.Bronchiectasis ,‬‬
‫• ‪Cystic Fibrosis‬‬
‫• מחלת לב ציאנוטית (‪)Right-to-Left Dhunt‬‬
‫• ‪Subacute Bacterial Endocarditis‬‬
‫• ‪ COPD‬עם היפוקסמיה כרונית‬

‫‪119‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Hypertrophic Osteoarthropathy‬‬ ‫•‬

‫‪( IBD‬יותר ב‪ 38% – Crohn -‬לעומת ‪ 14%‬ב‪)UC -‬‬ ‫•‬
‫מחלת כבד כרונית (עד ‪ 29%‬מחולי הכבד)‬ ‫•‬
‫פגיעה וסקולרית בגפה העליונה (‪ Clubbing‬חד‪-‬צדדי)‬ ‫•‬
‫ללא חשיבות קלינית‬ ‫מורש‬ ‫•‬
‫אידיופתי‬ ‫•‬
‫בירור‬
‫• צילום חזה‬
‫• לשקול ‪ ,CBC‬בדיקת דם סמוי בצואה או בדיקות נוספות לפי הקליניקה‬

‫‪Cystic Fibrosis‬‬
‫מחלה אוטוזומלית רצסיבית‪ 1:25 .‬הוא נשא‪ .‬הגן נמצא על הזרוע הארוכה של כרומוזום ‪.7‬‬
‫מעל ‪ 50%‬מהמטופלים ממוצא צפון‪-‬אירופאי הומוזיגוטיים למוטציה ‪ ,F508‬ומעל ‪ 70%‬נושאים לפחות‬
‫מוטציה אחת בגן זה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬באוכלוסיית היהודים האשכנזים המוטציה השכיחה ביותר היא‬
‫‪.)60%>( W1282X‬‬
‫הקליניקה משתנה‪ ,‬עשויות להיות צורות "קלות" המתגלות בשלבים מאוחרים בחיים כמו אי‪-‬פיריון‪.‬‬
‫אבחון ראשוני – תבחין זיעה‪.‬‬

‫‪Obstructive Sleep Apnea‬‬

‫הפסקות מלאות או חלקיות של הנשימה בשינה כתוצאה מחסימה של נתיב האוויר‪ ,‬אשר מעירות את האדם‬
‫או מונעות ממנו לשקוע בשינה עמוקה‪ .‬השכיחות עולה עם הגיל (במיוחד מעל ‪ )60‬פי ‪ 3‬יותר בגברים (הבעיה‬
‫איננה שכיחה בנשים פרה‪-‬מנופאוזליות שאינן סובלות מהשמנה)‪ .‬לאחר המנופאוזה (אם לא נוטלים טיפול‬
‫הורמונלי) – שיעור ההפרעה משתווה בין נשים לגברים באותו המשקל‪.‬‬
‫גורמי סיכון נוספים‪ :‬נהגי משאיות‪ ,‬היקף צוואר > ‪ 40‬ס"מ (בגורול כתוב מעל ‪ 43‬ס"מ בגברים)‪ ,‬רטרוגנתיה‬
‫(סנטר אחורי) או הפרעות אנטומיות אחרות (פוליפים באף‪ Uvula ,‬וחיך רק גדולים‪ ,‬שקדים גדולים וכו')‪,‬‬
‫היסטוריה משפחתית של ‪ BMI > 35 kg/m2 ,OSA‬ומועמדים לניתוח בריאטרי‪ .‬גורול מוסיף‪ :‬שימוש קבוע‬
‫בסדטיבים‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬היפותירואידיזם‪ ,‬שימוש ב‪.)Viagra( Sildenafil -‬‬
‫הסיבה הכיח שכיחה בילדים ל‪ OSA-‬היא ‪.Adenotonsillar Hypertrophy‬‬
‫להפרעה השפעות משמעותיות על הבריאות‪ ,‬צריכת שירותי הרפואה‪ ,‬הסיכון לתאונות ולתאונות דרכים‬
‫בפרט (חובת דיווח)‪ ,‬תחלואה ותמותה‪ .‬מחלות בהן נמצא קשר ברור ל‪ :OSA -‬פרפור עליות‪ ,‬דיכאון‪,CHF ,‬‬
‫שבץ‪ ,‬יתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬מחלת לב כלילית וסוכרת‪.‬‬
‫תסמינים‬
‫• "‪ "Gasping‬במהלך השינה‬
‫)‬ ‫• נחירות משמעותיות ("‪ – "Elbow Sign‬מקבלים מרפק מהפרטנר‪/‬ית‬
‫• כאבי ראש בבוקר‬
‫• עייפות וישנוניות במהלך היום‬
‫• יתר לחץ‪-‬דם‬
‫• נוקטוריה (לא ספציפי)‬
‫אבחון‬
‫בדיקת הבחירה היא פוליסומנוגרפיה במעבדת שינה או בבית‪ .‬הפסקת נשימה מוחלטת או חלקית מוגדרת‬
‫כך אם נמשכת לפחות ‪ 10‬שניות (‪ – Hypopnea‬ירידה של ‪ 3%‬בסטורציה)‪ .‬הגדרת ‪:OSA‬‬
‫≥ ‪ 15‬אירועים מתועדים של ‪ Apnea-Hypopnea‬בשעה או ≥ ‪ 5‬אירועים ‪ +‬תסמינים‪/‬קומורבידיות‬
‫קרדיווסקולריות מבין הבאים (מאחר ורב המטופלים בעלי קומורבידיות‪ ,‬זו ההגדרה השכיחה)‪:‬‬
‫קומורבידיות קרדיווסקולרית‬ ‫תסמינים‬
‫יתר לחץ דם‬ ‫פגיעה קוגניטיבית‬
‫מחלת לב‪-‬איסכמית‬ ‫ישנוניות במהלך היום‬
‫שבץ בעבר‬ ‫עייפות‬

‫‪120‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫נדודי שינה‬
‫נחירות משמעותיות‬
‫הפרעות במצב הרוח‬
‫הרדמויות במהלך היום ("התעפצויות")‬
‫התעוררות עם תחושת מחנק וקוצר נשימה‬
‫יש לציין כי בדיקה ביתית היא פחות מדויקת מבדיקה במעבדת שינה‪ ,‬ועל כן עשויה לשמש לשלילת ‪OSA‬‬
‫במטופלים בסיכון נמוך‪ .‬הבדיקה לא טובה למטופלים עם קומורבידיות כמו אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬מחלת ריאות‬
‫כרונית או הפרעות נוירולוגיות‪.‬‬
‫חומרת המחלה‬
‫• ‪ 5-15 – Mild‬הפסקות בשעה‬
‫• ‪ 16-30 – Moderate‬הפסקות בשעה‬
‫• ‪ 30 > - Severe‬הפסקות בשעה‬
‫טיפול‬
‫העדות הטובה ביותר לטיפול היא בחולים עם מעל ‪ 20‬אירועים בשעה ופתולוגיה קרדיופולמונרית‪/‬יתר לחץ‬
‫דם עמיד לטיפול‪.‬‬
‫• ירידה במשקל‬
‫• שינה על הצד ושימוש באמצעים יצירתיים המסייעים בכך – ההיענות לטווח הארוך נמוכה ולכן‬
‫איננו מהווה תחליף לטיפול ב‪.CPAP-‬‬
‫• ‪ – )Continuous Positive Airway Pressure( CPAP‬הקו הראשון לטיפול ב‪ .OSA -‬מעבר לשיפור‬
‫בתסמינים ובאיכות החיים‪ ,‬הטיפול ב‪ CPAP-‬הראה ירידה בלחץ הדם ובשיעור הפרעות הקצב‪,‬‬
‫השבץ והאירועים הקרדיווסקולריים‪ ,‬שיפור בפקוד החדר השמאלי במטופלים עם ‪ CHF‬ההיענות‬
‫לטיפול משתנה ונוטה להיות נמוכה‪.‬‬
‫• טיפול בהתקנים דנטליים למטופלים שאינם יכולים לסבול ‪ – CPAP‬סד לילה (עדיף) ומקבע לשון‪.‬‬
‫נחותים בהשוואה ל‪ CPAP-‬בנוגע להפחתת אירועי הדום נשימה והמדדים‪ ,‬אך לא נמצא שנחותים‬
‫מבחינת שיפור איכות החיים והורדת לחץ הדם‪.‬‬
‫• ניתוח בריאטרי במטופלים מתאימים משפר משמעותית את התסמינים ומוביל לרמיסיה‪.‬‬
‫• ניתוחים לתיקון הפרעות אנטומיות במקרים קשים שאינם מגיבים לטיפול‪.‬‬

‫‪Pulmonary Hypertension‬‬
‫מחלות הטרוגניות המתבטאות ב‪ Mean Pulmonary Arterial Pressure ≥ 25 mmHg -‬הנמדד בצנתור ימני‪.‬‬
‫המחלה יכולה להיות ראשונית (קבוצה ‪ ,)Pulmonary Arterial Hypertension ,1‬או משנית למחלות‬
‫(‪ – )Pulmonary Hypertension‬מחלות לב (מוגדר קבוצה ‪ ,2‬סיבות כמו אי‪-‬ספיקת לב – הכי שכיח באי‪-‬‬
‫ספיקה שמאלית‪-‬דיאסטולית)‪ ,‬מחלות ריאתיות (מוגדר קבוצה ‪ ,OSA ,COPD ,3‬מחלת ריאות‬
‫אינטרסטיציאלית)‪ ,Chronic Thromboembolic Disease( PE ,‬קבוצה ‪ )4‬או מולטי‪-‬פקטוריאלי‪.‬‬
‫הסיבות הראשוניות כוללות‪:‬‬
‫• אידיופתי‬
‫• תורשתי‬
‫• ‪HIV‬‬
‫• ‪ Systemic Sclerosis‬ומחלות רקמת חיבור אחרות‬
‫• מחלת לב מולדת‬
‫• ‪Schistosomiasis‬‬
‫• ‪Drug/Toxin Induced‬‬
‫תסמינים‬
‫התסמינים העיקריים – קוצר נשימה ועייפות במאמץ אינם ספציפיים ולעתים קרובות מיוחסים‬
‫לקומורבידיות אחרת‪ .‬תסמינים נוספים – תעוקת חזה‪ Syncope ,‬או ‪.Pre-syncope‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫• סטורציה נמוכה ב‪Pulse Oximetry -‬‬

‫‪121‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ JVP‬מוגבר עם גלי ‪V‬‬ ‫•‬

‫מיימת‬ ‫•‬
‫‪Pulsatile Hepatomegaly‬‬ ‫•‬
‫בצקת בגפיים התחתונות‬ ‫•‬
‫הרמה ימנית (חדר ימני)‬ ‫•‬
‫אוושה סיסטולית של ‪Tricuspid Regurgitation‬‬ ‫•‬
‫אוושה דיאסטולית של ‪Pulmonary Regurgitation‬‬ ‫•‬
‫‪Increased Pulmonic Component of S2‬‬ ‫•‬
‫)‪Right Ventricular Gallop (S3‬‬ ‫•‬
‫בירור‬
‫מאחר וצנתור ימני הוא פולשני‪ ,‬הבדיקה הראשונה היא אקו לב‪ ,‬בו הערכים המחשידים ליתר לחץ דם ריאתי‬
‫הם ≥ ‪ . 35-40 mmHg‬באקו לב ניתן להעריך גם את תפקוד החדר הימני (חשוב למעקב ולפרוגנוזה‪ ,‬הערכה‬
‫טרום‪-‬ניתוחית)‪ .‬ממצאים אופייניים באק"ג – הגדלה של החדר הימני‪,Right Ventricular Strain ,RBBB ,‬‬
‫‪.S1Q3T3‬‬
‫ממצאים אופייניים בצילום חזה – הגדלה של החדר הימני‪ ,‬גודש כלי הדם הריאתיים‪.‬‬
‫במעבדה ניתן לראות רמה מוגברת של ‪.BNP‬‬
‫במסגרת בירור האטיולוגיה‪ ,‬במידה והחשד הוא ל‪ PE-‬יש צורך ב‪ .Ventilation-Perfusion Scan -‬במידה‬
‫והחשד הוא להפרעה חסימתית או רסטרקטיבית – תפקודי ריאות מלאים כולל דיפוזיה‪ .‬בחשד למחלה‬
‫אינטרסטיציאלית – ‪.HRCT‬‬
‫בדיקה נוספות‪( Plethysmography:‬איתור מחלות כלי דם קטנים)‪.‬‬
‫בחשד ל‪ – OSA-‬פוליסומנוגרפיה ומדידת סטורציה לילית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫• ‪( Pulmonary Arterial Hypertension‬מחלה ראשונית) – מטופלים א‪-‬תסמיניים ללא הגבלה‬
‫תפקודית (לפי מבחן הליכה של ‪ 6‬דקות) – מעקב ללא טיפול‪ .‬לפני התחלת טיפול תרופתי יש לבצע‬
‫צנתור ימנית וייעוץ על ידי מומחים בתחום‪ .‬במטופלים תסמיניים עם ‪ Reactivity‬של כלי הדם‬
‫בצנתור (ירידה של לפחות ‪ 10 mmHg‬בלחץ הדם אל מתחת ל‪ ,40 mmHg -‬ללא ירידה בתפקות הלב)‬
‫– ‪ .Calcium Channel Blockers‬טיפולים נוספים‪:‬‬
‫‪)Tracleer( Bosentan – Endothelin Receptor Antagonist o‬‬
‫‪)Revatio( Sildenafil – PDE5i o‬‬
‫‪)Adempas( Riociguat – Soluble Guanylate Cyclase Stimulator o‬‬
‫‪Prostanoids o‬‬
‫• יתר לחץ דם ריאתי משנית למחלת לב – הטיפול הוא על ידי איזון מחלת הלב‪ .‬מרחיבי כלי דם אינם‬
‫מומלצים כאן‪.‬‬
‫• יתר לחץ דם ריאתי משנית למחלה ריאתית – הטיפול הוא טיפול במחלת הרקע הריאתית‪ .‬מתן‬
‫תוספת חמצן משפר הישרדות – בהתוויה של סטורציה במנוחה ≤ ‪ 88%‬או ‪( PaO2<55 mmHg‬או‬
‫‪ <60 mmHg‬בנוכחות אי ספיקת לב ימנית או אריתרוציטוזיס)‪ .‬המטרה – סטורציה מעל ‪.90%‬‬
‫מרחיבי כלי דם אינם מומלצים כאן‪.‬‬
‫• יתר לחץ דם ריאתי משנית ל‪ – PE -‬בכולם – אנטיקואגולציה לכל החיים (בהעדר התווית נגד)‪.‬‬
‫במטופלים המתאימים לניתוח – הוצאת הקריש באמצעות ‪ .Endarterectomy‬במטופלים שאינם‬
‫מועמדים לניתוח – טיפול תרופתי כמו ביתר לחץ דם ריאתי ראשוני‪.‬‬
‫• ביתר לחץ דם ריאתי מולטי‪-‬פקטוריאלי המידע בספרות מועט‪ .‬מרחיבי כלי דם אינם מומלצים כאן‪.‬‬
‫בכל הסוגים יש להתחסן לשפעת ולדלקת ריאות‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫ב‪ Pulmonary Arterial Hypertension -‬תמותה של ‪ 36%‬כעבור ‪ 5‬שנים‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר לתמותה‬
‫היא אי‪-‬ספיקת לב ימנית‪.‬‬
‫קיימת שכיחות גבוהה של סיבוכי הריון (במיוחד ביתר לחץ דם ריאתי ראשוני) ולכן ההמלצה היא לא להיכנס‬
‫להריון (מומלץ להתאים אמצעי מניעה לטווח ארוך)‪.‬‬
‫ב‪( Pulmonary Hypertension -‬קבוצות ‪ )2-4‬הטיפול הוא באטיולוגיה‪.‬‬

‫‪122‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫עישון‬

‫• שכיחות העישון בישראל – פחות מ‪ ,20%-‬יותר בגברים‪.‬‬

‫• ‪ 70%‬מהמעשנים החלו לעשן עד גיל ‪.20‬‬
‫• בקרב גברים בכל קבוצות הגיל‪ ,‬שיעורי העישון גבוהים יותר באוכלוסיה הערבית בהשוואה‬
‫לאוכלוסיה היהודית‪ ,‬בנשים – להיפך‪ 39% :‬מהגברים באוכלוסיה הערבית מעשנים‪ ,‬רק ‪7.3%‬‬
‫מהנשים באוכלוסיה הערבית מעשנות‪.‬‬
‫• בהתמכרות לעישון יש רכיב גופני ורכיב התנהגותי‪-‬רגשי ועל כן שילוב של טיפול תרופתי והתנהגותי‬
‫(סדנה‪/‬ייעוץ טלפוני‪/‬ייעוץ פרטני) מגדיל את הסיכוי להיגמל משמעותית (עד פי ‪.)10‬‬
‫ההתמכרות הגופנית לניקוטין‬
‫הניקוטין מגיע למוח תוך ‪ 10-16‬שניות מהשאיפה הראשונה של הסיגריה‪.‬‬
‫זמן מחצית החיים של הניקוטין מהסיגריה ‪ 15-20‬דקות‪.‬‬
‫קשירת הניקוטין לרצפטור גורמת לשחרור דופמין‪ ,‬אשר משרה תחושה של הנאה ורגיעה‪ .‬בין סיגריה‬
‫לסיגריה רמות הדופמין יורדות‪ ,‬דבר הגורם למעשן להרגיש בתסמיני הגמילה – לחץ‪ ,‬אי שקט והצורך‬
‫בסיגריה הבאה‪ .‬המעגל גורם להגברת כמות הרצפטורים לניקוטין במח בצורה בלתי הפיכה ולהתמכרות‪.‬‬
‫‪ Fagerstrom Score‬לחישוב רמת ההתמכרות הגופנית לניקוטין‬
‫כולל את השאלות הבאות‪:‬‬
‫‪ .1‬כמה סיגריות את‪/‬ה מעשן‪/‬ת ביום?‬
‫• עד ‪ 20‬סיגריות‬
‫• ‪ 21-40‬סיגריות‬
‫• מעל ‪ 40‬סיגריות (‪ 2‬חפיסות)‬
‫‪ .2‬כמה זמן לאחר היקיצה את‪/‬ה מעשן‪/‬ת‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬את הסיגריה הראשונה של היום?‬
‫• תוך ‪ 5‬דקות‬
‫• תוך ‪ 6-30‬דקות‬
‫• תוך ‪ 31-60‬דקות‬
‫• תוך מעל שעה‬
‫‪ .3‬על איזו סיגריה הכי קשה לך לוותר במהלך היום?‬
‫• הראשונה בבוקר‬
‫• כל סיגריה אחרת‬
‫‪ .4‬האם קשה לך להימנע מעישון במקומות בהם אסור לעשן (טיסה‪ ,‬קולנוע‪ ,‬אוניברסיטה)?‬
‫‪ .5‬האם אתה מעשן בתדירות גבוהה יותר בבוקר מאשר בשאר שעות היום?‬
‫‪ .6‬האם אתה מעשן גם כאשר אתה חולה וחייב להישאר בבית או במיטה רב היום?‬
‫שתי השאלות הראשונות בעלות המשקל הכבד ביותר בחישוב מדד ההתמכרות‪ ,‬ועל כן יש מדד נוסף מקביל‪:‬‬
‫‪ HSI = Heaviness of Smoking Index‬שכולל את שתי השאלות הראשונות‪ ,‬ולגבי שאלות כמות הסיגריות‬
‫החלוקה היא פחות מ‪ 10-‬סיגריות‪ ,‬בין ‪ 11-20‬סיגריות‪ 21-30 ,‬סיגריות ומעל ‪ 30‬סיגריות‪.‬‬
‫לחילופין ניתן לשאול את שתי השאלות‪:‬‬
‫• האם את‪/‬ה מעשן‪/‬ת מעל חפיסה ליום (‪ 20‬סיגריות)?‬
‫• האם את‪/‬ה מעשן‪/‬ת את הסיגריה הראשונה בבוקר תוך ‪ 5‬דקות?‬
‫תשובה חיובית אחת = התמכרות בינונית‪ ,‬שתי תשובות חיוביות = התמכרות גבוהה‪.‬‬
‫תסמיני גמילה מעישון‬
‫‪ .1‬נמשכים מספר ימים עד שבועיים‪ :‬סחרחורות‪ ,‬יקיצות ליליות‪ ,‬חוסר ריכוז‪.‬‬
‫‪ .2‬נמשכים מספר שבועות עד חודש‪ :‬כיבים בפה‪ ,‬רוגז‪/‬אגרסיביות‪ ,‬חוסר מנוחה‪ ,‬ירידה במצב הרוח‪.‬‬
‫‪ .3‬נמשכים מספר חודשים (בד"כ עד ‪ 3‬חודשים)‪ :‬דחף לעשן‪ ,‬עליה בתיאבון – תסמיני הגמילה השכיחים‬
‫ביותר‪.‬‬
‫עלייה במשקל לאחר גמילה מעישון‬
‫בממוצע ‪ 2-4‬ק"ג‪ ,‬קשורה ל‪ 3-‬מנגנונים‪:‬‬
‫‪ .1‬ירידה בשליטה בתיאבון (הגברת אכילה רגשית‪ ,‬הפחתה בהפרדת הורמון השובע)‬
‫‪ .2‬הגברת תצרוכת הקלוריות (עליה בהכנסה הקלורית‪ ,‬האטה בתנועתיות מערכת העיכול)‬
‫‪ .3‬ירידה בהוצאה הקלורית עקב הפחתה בחילוף החומרים‬

‫‪123‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הטיפול התרופתי בגמילה מעישון‬

‫לפי סדר היעילות (נתונים מ‪ ,2008-‬למיטב ידיעתי אין נתונים עדכניים שונים)‪:‬‬
‫‪Single NRT > Bupropion > Bupropion + Patch > Patch Plus >Varenicline‬‬
‫‪Nicotine Replacement Therapy‬‬
‫מינון התכשירים ושילובם נקבע על פי כמות הסיגריות ופרק הזמן בבוקר עד לסיגריה הראשונה (אותם‬
‫רכיבים של מדד ‪.)HSI‬‬
‫תופעות הלוואי קשורים באופן השימוש (מסטיקים – כאב ב‪ TMJ-‬לאנשים מועדים‪ ,‬מדבקות – גירוי עורי)‪.‬‬
‫)‪Bupropion (Zyban‬‬
‫מעלה את ריכוז ה‪ Dopamine -‬וה‪ Norepinephrine -‬במח על ידי חסימת ה‪ .Reuptake -‬על ידי כך יש‬
‫הפחתה של השפעת הניקוטין‪ ,‬ירידה בתשוקה לעשן והפחתה בתסמיני הגמילה‪.‬‬
‫יתרונות – התרופה יכולה למתן את העליה במשקל‪ ,‬איננה גורמת לבחילות (בניגוד ל‪.)Champix -‬‬
‫התוויות נגד ספציפיות ‪ :‬כל פרכוס בעבר‪ ,‬הפרעות אכילה‪ ,‬תהליך מקביל של גמילה מאלכוהול‪/‬סדטיבים‪,‬‬
‫גידולי ‪ , CNS‬שימוש ב‪ , MAOi -‬הפרעה דו‪-‬קוטבית‪.‬‬
‫ל‪ Zyban-‬ריבוי אינטרקציות עם תרופות (דופיקר‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬אנטי‪-‬פסיכוטים‪ ,‬אנטי‪-‬דפרסנטים‪ ,‬אנטי‪-‬‬
‫היסטמינים‪ ,‬אנטיביוטיקות וכו'‪ ,)...‬פוטנציאל לתופעות לוואי רבות יותר בהשוואה ל‪ , Varenicline -‬כולל‬
‫נדודי שינה (שליש מהמטופלים)‪ ,‬יובש בפה‪.‬‬
‫• מצריך מעקב אחר לחץ הדם (עלול לעלות‪ ,‬במיוחד בשילוב עם ‪.)NRT‬‬
‫• עלול לגרום ל‪ False Positive -‬לאמפטמינים בשתן‪.‬‬
‫דגשים לנטילה‬
‫• במבוגרים‪/‬כשל כלייתי – הפחתת המינון לחצי‪.‬‬
‫• הוראות נטילה – ב‪ 7 -‬הימים הראשונים כדור אחד (‪ 150‬מ"ג)‪ ,‬ולאחר מכן שני כדורים ביום‪ .‬להרחיק‬
‫מהשינה‪.‬‬
‫• משך הטיפול ‪ 9-12‬שבועות‪ ,‬ניתן לשקול טיפול ארוך יותר‪.‬‬
‫• הבדל של ‪ 8‬שעות לפחות בין נטילת שתי המנות‪.‬‬
‫• יום הפסקת העישון נקבע ל‪ 7-14 -‬יום ממועד נטילת התרופה‪.‬‬
‫)‪Varenicline (Champix‬‬
‫אגוניסט חלקי של הרצפטורים של הניקוטין במח‪ :‬מצד אחד מפעיל בצורה מתונה את הרצפטורים (מפחית‬
‫תסמיני גמילה) ומצד שני מונע קשירת ניקוטין לרצפטורים (מפחית חשק לעשן)‪.‬‬
‫במחקרים קליניים לא נצפו תגובות בין‪-‬תרופתיות משמעותיות‪ ,‬אין התוויות נגד למעט רגישות לתרופה‪.‬‬
‫זמן מחצית חיים ארוך – ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫תופעות הלוואי השכיחות הן בחילות‪ ,‬גזים‪ ,‬חלומות מוזרים‪/‬מוחשיים‪.‬‬
‫דגשים לנטילה‬
‫יש להנחות ליטול את התרופה אחרי האוכל עם כוס מים מלאה‪.‬‬
‫• ‪ 3‬ימים ראשונים – כדור אחד (‪ 0.5‬מ"ג) בבוקר‬
‫• מהיום הרביעי – ‪ 1‬כדור בבוקר ‪ 1 +‬כדור אחרי הצהרים‪/‬ערב‬
‫• החל מהשבוע השני המינון הוא ‪ 1‬מ"ג פעמיים ביום‪.‬‬
‫במטופלים עם אי ספיקת כליות כרונית קשה (‪ )Creatinine Clearance< 30 mL/ min‬הטיפול הוא ב‪0.5 -‬‬
‫מ"ג פעמיים ביום‪.‬‬
‫מועד הגמילה מעישון משתנה – קיים מסלול מהיר‪ ,‬הדרגתי או גמיש בהתאם להעדפות‪.‬‬
‫דגשים נוספים לטיפול התרופתי‬
‫במידה ואין תגובה מספקת לאחד התכשירים תוך ‪ 4‬שבועות – יש לוודא נטילה לפי ההנחיות‪ ,‬ניתן לשקול‬
‫החלפה של הטיפול או תוספת ‪.NRT‬‬
‫במידה והמטופל חווה קושי בגמילה או שעדיין מרגיש צורך לעשן‪ ,‬ניתן להאריך את הטיפול התרופתי עד‬
‫חצי שנה ואף עד שנה‪.‬‬
‫ב‪ NRT -‬ניתן להשתמש גם ‪ On Demand‬לאורך תקופה ממושכת לאחר הפסקת העישון‪.‬‬
‫גמילה מעישון באוכלוסיות מסוימות‬
‫• מתבגרים – ‪ Champix‬ו‪ Zyban -‬לא מאושרים לטיפול מתחת לגיל ‪ .18‬מחקרים מצאו כי תחליפי‬
‫ניקוטין בטוחים (מאושרים מגיל ‪ ,)12‬אך הם בעלי יעילות גבולים והטיפול באוכלוסיה זו מורכב‪.‬‬

‫‪124‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בנשים בהריון ונשים מניקות – ההמלצה היא לקו ראשון טיפול התנהגותי‪ .‬ניתן לשקול כקו שני‬ ‫•‬
‫‪ NRT‬קצר טווח במינונים גבוהים יותר עקב מטבוליזם שונה‪ .‬במידה ולא יעיל – ניתן להוסיף‬
‫מדבקה‪ .‬קו שלישי במקומות מסוימים מוגדר ‪.Bupropion‬‬
‫בהנקה – ניקוטין עובד בחלב אם‪ ,‬אך איננו נספג כמעט במעי‪ .‬עדיף לעשן ולהניק מאשר לעשן ולא‬
‫להניק – יתרונות ההנקה משמעותיים ויש לעודד נשים מעשנות להניק‪ ,‬במקביל לעידוד גמילה‬
‫מעישון!‬
‫חולים במחלה קרדיווסקולרית – יעילות ובטיחות ‪ NRT‬הוכחה כבר בשלב מוקדם לאחר אירועי‬ ‫•‬
‫לבבי או מוחי חריף‪ ,‬כולל ‪( ACS‬לאחר שבועיים עד חודש)‪.‬‬
‫‪ Champix‬ו‪ Zyban -‬הוכחו בטוחים ויעילים בסובלים ממחלת לב יציבה‪ ,‬במחקר גדול (‪)EAGLES‬‬
‫שבדק מטופלים רק החל מחודשיים לאחר אירוע קרדיווסקולרי חריף‪.‬‬
‫מחקר ‪ RCT‬נוסף מצא בטיחות ויעילות של ‪ Champix‬כבר במסגרת אשפוז לאחר ‪.ACS‬‬
‫מטופלים עם רקע פסיכיאטרי – מחקרים (כולל מחקר ה‪ )EAGLES -‬מעידים על יעילות ובטיחות‬ ‫•‬
‫של הטיפול התרופתי במטופלים עם תחלואה פסיכיאטרית או נטילת תרופות פסיכיאטריות‪ .‬אזהרת‬
‫ה‪ Black Box -‬של ה‪ FDA -‬שהייתה בעבר על ‪ – Champix‬הוסרה ב‪( 2016 -‬לשים לב בשחזורי‬
‫בחינות – לענות בהתאם לשנת הבחינה)‪ .‬יעילות תחליפי ניקוטין במטופלים עם הפרעה פסיכוטית‬
‫קשה – לא ברורה‪ .‬לא לשכוח ולא להמעיט בכך שגמילה מעישון בעלת פוטנציאל לגרום לשינויים‬
‫במצב הרוח באחוז ניכר מהמקרים‪.‬‬
‫צורכי קנביס – סיגריות קנביס מכילות גם טבק וגם פעולת העישון עצמה מזיקה רפואית ומהווה‬ ‫•‬
‫התנייה התנהגותית לעישון טבק‪ .‬בצורכי קנביס רפואי מומלץ לעבור לצורות אחרות – אידוי או‬
‫שמן‪.‬‬
‫תרופות שרמתן משתנה עם ירידה ברמת הניקוטין (נדרש מעקב בלבד‪ ,‬לרב רק קליני)‬
‫מדובר בתרופות וחומרים רבים שעוברים מטבוליזם על ידי אותו תת סוג של ‪ CYP450‬בכבד בו המטבוליזם‬
‫עובר מטבוליזם‪.‬‬
‫• אנטי‪-‬פסיכוטיים‪ ,‬חלק מהבנזודיאזפינים (ארוכי טווח בעיקר) ונוגדי דיכאון (לא ‪)SSRI‬‬
‫• תרופות קרדיווסקולריות – קומדין‪Plavix ,Verapamil ,Propranolol ,‬‬
‫• סוכרת – אינסולין‪ ,‬מטפורמין‬
‫• תרופות וחומרים נוספים – נגזרות אסטרוגן‪ ,Zofran ,‬תיאופילין‪ ,‬קפאין‪ ,‬אלכוהול‬
‫מעגל השינוי )‪The Transtheoretical Model (Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992‬‬
‫נכון לגבי כל שינוי משמעותי באורחות החיים ולא רק לגבי גמילה מעישון‪ .‬שלבי המעגל‪:‬‬
‫‪ – Pre-contemplation .1‬קדם הרהור (לא מעוניין להפסיק לעשן) – יש לבצע התערבות קצרה (‪,)ABC‬‬
‫לתת מידע ולהדגיש זמינות בעתיד‪.‬‬
‫‪ – Contemplation .2‬הרהור (שוקל להפסיק לעשן ב‪ 6-‬החודשים הקרובים)‬
‫‪ – Preparation .3‬הכנה (החלטה) – מעוניין להפסיק לעשן בחודש הקרוב‬
‫‪ – Action .4‬פעולה (הפסיק לעשן לפני פחות מ‪ 6-‬חודשים)‬
‫‪ – Maintenance .5‬שימור (אחזקה) – הפסיק לעשן לפני יותר מ‪ 6-‬חודשים‬
‫‪ .6‬נפילה – חלק טבעי במעגל שיש להכיר בקיומו‪ ,‬להתכונן אליו מראש‪ ,‬וללמוד ממנו‪.‬‬

‫‪125‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גסטרואנטרולוגיה וכירורגיה‬
‫הערכת צהבת ועליה באנזימי הכבד‬
‫צהבת נצפית בעין כאשר ערך הבילירובין בדם עולה על ‪ .3 mg/dL‬רב המקרים (‪ )55%‬הם עקב תהליכים‬
‫כבדיים כמו צהבת נגיפית‪ ,‬מחלה משנית לצריכת אלכוהול או תרופות‪ ,‬ושאר המקרים הם משנית לתהליכים‬
‫חוץ‪-‬כבדיים כמו מחלת אבני מרה‪ ,‬המוליזה וממאירות‪.‬‬
‫בילירובין בלתי ישיר (‪ )Unconjugated‬הוא תוצר פירוק של מולקולת ה‪ Heme -‬בכדוריות הדם האדומות‪,‬‬
‫ובחלקו הופך לבילירובין ישיר (‪ )Conjugated‬על ידי תאי הכבד‪ ,‬שמופרש על ידם אל תוך מערכת המרה ואל‬
‫מערכת העיכול‪ .‬חלק מהבילירובין הישיר שהופרש נספג מחדש ומופרש על ידי הכליות כ‪.Urobilinogen -‬‬
‫בירור‬
‫אנמנזה ובדיקה גופנית המכוונות לאטיולוגיה אפשרית‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬סימני מחלת כבד כרונית (פצעים‪,‬‬
‫‪ ,Palmar Erythema ,Spider Angiomas‬גינקומסטיה‪ ,‬הפטוספלנומגליה‪ ,‬מיימת) ולסימני ממאירות‪.‬‬
‫בירור מעבדתי‪ ,ALP ,ALT ,AST ,CBC :‬בילירובין‪ ,GGT ,‬אלבומין וחלבון‪.‬‬
‫בחשד להמוליזה (בילירובין בלתי ישיר גבוה) – משטח דם פריפרי‪ ,LDH ,‬קומבס‪ ,‬הפטוגלובין‪.‬‬
‫בחשד לצהבת ממקור כבדי – סרולוגיה נגיפית ואוטואימונית כמו ‪ ASMA ,ANA‬ו‪.Anti-LKM -‬‬
‫הדמיה‪ US :‬או ‪ CT‬הן בדיקות הבחירה (‪ US‬בדרך כלל הצעד הראשון)‪ ,‬על מנת להעריך את דרכי המרה יש‬
‫צורך ב‪ MRCP -‬או ‪ .ERCP‬להערכת חסימה ב‪ Common Bile Duct -‬יש צורך ב‪ EUS -‬בנוסף ל‪-‬‬
‫‪.ERCP/MRCP‬‬
‫ביופסית כבד‪ :‬רק במקרים בהם מקור הצהבת אינו ברור‪ .‬ביופסיה משנה את ניהול המקרה רק בכשליש‬
‫מהמקרים‪.‬‬
‫סיבות לצהבת‬
‫‪ – Pseudojaundice .1‬כאשר הבילירובין תקין ומדובר רק בשינויים עוריים הקשורים בפיגמנטציה‬
‫כמו מחלת אדיסון‪ ,‬אנורקסיה נרבוזה‪ Carotenemia ,‬או שיזוף‪.‬‬
‫‪ .2‬צהבת בלתי‪-‬ישירה (‪– )Unconjugated Hyperbilirubinemia‬‬
‫א‪ .‬ייצור מוגבר של בילירובין לא‪-‬מצומד – ‪ Turnover‬מוגבר של תאי דם אדומים עקב‬
‫המוליזה מוגברת – הפרעות בממברנות (‪ ,)Spherocytosis‬בהמוגלובין (תלסמיה‪Sickle ,‬‬
‫‪ ,)Cell‬הרס אוטואימוני (תרופות)‪ G6PD ,‬וממאירויות מסוימות (פוליציתמיה ורה)‪.‬‬
‫ב‪ .‬הפרעות בהצמדה של בילירובין –‬
‫‪ 10%( Gilbert .i‬מהאוכלוסיה הלבנה) – הפרעה שפירה המושפעת מסטרס גופני או‬
‫נפשי‪ .‬הבילירובין הישיר תקין ופחות מ‪ 20%-‬מסך הבילירובין‪.‬‬
‫‪ – Crigler-Najjar .ii‬וריאנט חמור של אותו חסר אנזימטי ב‪( Gilbert -‬מגיב לטיפול‬
‫ב‪.)Phenobarbital -‬‬
‫‪ .3‬צהבת ישירה (‪– )Conjugated Hyperbilirubinemia‬‬
‫א‪ .‬הפרעות תוך‪-‬כבדיות‪:‬‬
‫‪ )1‬צהבת נגיפית‬
‫‪ )2‬מחלת כבד אלכוהולית (כבד שומני ← ‪)Cirrhosis ← Steatohepatitis‬‬
‫‪Non-alcoholic Steatohepatitis )3‬‬
‫‪ )4‬אוטואימוני – ‪ Primary Biliary Cirrhosis‬או ‪Autoimmune Hepatitis‬‬
‫‪ )5‬משנית לתרופות‬
‫‪ )6‬הפרעות גנטיות – מחלת ווילסון‪Hemochromatosis ,‬‬
‫‪ )7‬ממאירות – ‪ ,Hepatocellular Carcinoma‬גרורות‬
‫‪ )8‬ספסיס‪ ,‬איסכמיה‬
‫ב‪ .‬הפרעות חוץ‪-‬כבדיות‪:‬‬
‫עשויות להיות הסתמנויות כמו חום‪ ,‬גרד‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬דלדול שרירים‪ ,‬שתן‬
‫כהה וצואה חיוורת‪.‬‬
‫‪( Choledocholithiasis )1‬הסיבה השכיחה ביותר במבוגרים)‪ .‬גורמי סיכון‪ :‬מין‬
‫אישה‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬השמנה או הרזיה מהירה‪.‬‬
‫‪ – Biliary Atresia, Choledochal Cysts )2‬הסיבות השכיחות ביותר בילדים‪.‬‬

‫‪126‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ )3‬היצרויות בדרכי המרה‬

‫‪ – Cholangitis )4‬חיידקית או ‪PSC‬‬
‫‪ )5‬גידולים – לבלב ודרכי המרה –‬
‫‪ Cholangiocarcinoma .1‬הינו גידול עם פרוגנוזה לא טובה‪ PSC ,‬הוא גורם‬
‫סיכון‪.‬‬
‫‪ – Gallbladder Cancer .2‬הגידול השכיח ביותר של דרכי המרה‪ .‬גורמי‬
‫סיכון‪ :‬אבני מרה‪ ,‬זיהום (סלמונלה)‪ ,‬מין אישה‪.‬‬
‫‪ .3‬סרטן לבלב – הבדיקה הרגישה ביותר היא ‪ ,EUS‬הבדיקה הספציפית‬
‫ביותר היא ‪( MRI‬ואחריה ‪.)ERCP‬‬
‫‪Chronic Pancreatitis )6‬‬
‫‪ )7‬זיהומים כמו ‪CMV ,HIV‬‬

‫אבחנה מבדלת של ‪ – Acute Hepatitis‬בסדר יורד של רמות אנזימי כבד מוגברות‬

‫‪Ischemic Hepatitis .1‬‬
‫‪ .2‬רעלנים (פחמן ארבע‪-‬כלורי – חומר ממס) ותרופות – אקמול‪ ,‬תרופות אנטיאפילפטיות‪,Isoniazid ,‬‬
‫גלולות למניעת הריון‪Sulphonamides ,Rifampin ,‬‬
‫‪ .3‬זיהומים נגיפיים – דלקת כבד נגיפית ‪.VZV ,Herpes Simplex ,CMV ,EBV ,A, B, C, D, E‬‬
‫בד"כ ב‪ CMV,EBV -‬המחלה פחות סוערת‪ ,‬עם זאת בהרפס וב‪ VZV -‬מדובר בד"כ במדוכאי חיסון‬
‫והמחלה עלולה להיות סוערת יותר‪.‬‬
‫בד"כ ‪ ,ALT>AST‬ובדלקת כבד נגיפית ערכי האנזימים נעים בד"‪ F‬בטווח ‪.500-5000‬‬
‫‪ .4‬זיהומים חיידקיים – ‪ ,Rocky Mountatin Spotted Fever ,Q Fever ,Leptospirosis‬עגבת‬
‫שניונית‪ ,‬ספסיס‪Typhoid Fever ,‬‬
‫‪ – Alcoholic Hepatitis .5‬יחס ‪ ,AST:ALT>1-2‬כאשר ‪.AST<300-400‬‬
‫‪ .6‬זיהומים טפיליים – עלוקות‪ ,‬תולעים‬
‫‪ .7‬דלקת כבד אוטואימונית – לרב בנשים‪ ,‬טווח גילים ‪ 12-25‬ו‪ ,45-60-‬רמות ‪ IgG‬גבוהות‪ ,‬נוכחות‬
‫מחלות אוטואימוניות נוספות‬
‫‪ – SLE .8‬עם זאת‪ ,‬מחלת כבד משמעותית איננה שכיחה‬
‫תסמיני צהבת‪ :‬חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים וכאבי בטן‪.‬‬

‫דלקת נגיפית של הכבד ‪A‬‬

‫הנגיף מופרש בצואה ועובר בד"כ דרך המזון‪ ,‬שתיה‪ ,‬מגע קרוב‪ ,‬יחסי מין ושימוש בסמים‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬מעבד לחשד הקליני‪ ,‬האבחנה מתבצעת על ידי נוכחות ‪ Hepatitis A IgM‬חיובי (בד"כ החל מ‪5-10-‬‬
‫ימי מחלה)‪.‬‬
‫תקופת הדגירה‪ :‬כחודש (טווח – ‪ 15-50‬יום)‪ .‬ההדבקה היא בעיקר שבועיים לפני הופעת התסמינים ועד שבוע‬
‫לאחר הופעתם‪.‬‬
‫תקופת ההדבקה‪ :‬מופרש בצואה מעט אחרי עליית ‪ ALT‬ולפני הופעת נוגדני ‪ IgM‬ותחילת התסמינים‪.‬‬
‫תסמינים‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬שתן כהה‪ ,‬צהבת (‪ ,)70%‬חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬כאבי בטן‪.‬‬
‫רב הילדים מתחת לגיל ‪ 6‬הם א‪-‬תסמיניים!‬
‫החיסון לצהבת ‪ A‬הינו מומת וניתן בשתי מנות‪ :‬בגיל ‪ 18‬חודשים ובגיל ‪ 24‬חודשים‪ .‬מומלץ להשלים חיסון‬
‫למבוגרים שלא חוסנו בעבר כילדים – עד גיל ‪( 40‬שתי מנות במרווח של ‪ 6-12‬חודשים)‪ .‬מעבר לגיל ‪ 40‬או‬
‫מטופלים עם מחלות רקע – זקוקים להתחסן קבוצות בסיכון בחיסון פעיל ‪ . Immunoglobulin +‬החיסון‬
‫מקנה הגנה תוך כשבועיים‪.‬‬
‫טיפול לאחר חשיפה (תוך ‪ 7‬ימים) או בהתפרצות מגפה‪ :‬לרב חיסון פעיל בלבד‪ ,‬בנוסף ‪Immunoglobulin‬‬
‫למטופלים מעבר לגיל ‪ 40‬או עם מחלות רקע (‪ Immunoglobulin‬בלבד למטופלים מתחת לגיל ‪ 12‬חודשים)‪.‬‬
‫קבוצות סיכון לצהבת ‪:A‬‬
‫• אנשים שנוסעים למדינות היפראנדמיות (לפחות מנה אחת ברגע שמתקבלת ההחלטה על הנסיעה)‪.‬‬
‫במטופלים שאינם יכולים להתחסן‪ ,‬ילדים צעירים מגיל שנה או מדוכאי חיסון מומלץ לקבל‬
‫‪ Immunoglobulin‬לפני נסיעה למקומות היפראנדמיים או לאחר חשיפה‪.‬‬
‫• אנשים עם הרגלים בסיכון‪ :‬משתמשי סמים‪MSM ,‬‬
‫• אנשים החיים בתנאי צפיפות ו‪/‬או היגיינה ירודה‪ ,‬כמו פנימיות‪ ,‬ישיבות‪ ,‬מעונות‪.‬‬
‫• אנשים הסובלים ממחלת כבד ממושכת‪ ,‬לרבות אלה שנדבקו בנגיף צהבת ‪C‬‬

‫‪127‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• אנשים שנוטלים תרופות הפטוטוקסיות‬

‫• אנשים לפני השתלת כבד או אחריה‬
‫• אנשים המטופלים על ידי גורמי קרישה בהזרקה‬
‫• אנשים עם ‪G6PD‬‬
‫• עובדי מעבדה הבאים במגע עם הנגיף‬
‫• עובדים‪ ,‬לרבות עובדי מעבדה‪ ,‬המטפלים בקופים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬בד"כ טיפול תומך בלבד‪ ,‬אך ב‪ Fulminant Hepatitis -‬יש צורך בהשתלת כבד‪.‬‬
‫סיבוכים‪ :‬בד"כ במטופלים מעל גיל ‪ .50‬קיים ‪ Relapse‬ב‪ 10-15% -‬מהמטופלים‪ ,‬אך אין מחלה כרונית‪.‬‬
‫‪ Fulminant Hepatitis‬מופיעה בד"כ כאשר יש מחלת כבד ברקע‪ .‬קיימים סיבוכים נדירים יותר כמו אי‪-‬‬
‫ספיקת כליות חריפה‪ ,‬פנקריאטיטיס‪ GBS ,‬וכו'‪.‬‬

‫דלקת נגיפית של הכבד ‪B‬‬

‫צהבת נגיפית ‪ B‬מתאפיינת במהלך ממושך עם שלב א‪-‬תסמיני העלול להתקדם לשחמת ואף לסרטן הכבד‬
‫(עלול להופיע גם בחולים ללא שחמת)‪ 25% .‬מהילדים ו‪ 15%-‬מהמבוגרים עם צהבת נגיפית ‪ B‬ימותו מ‪-‬‬
‫‪ 50%( Hepatocellular Carcinoma‬ממקרי ה‪ HCC-‬קשורים ל‪.)HBV -‬‬
‫‪ 90%‬ממקרי הצהבת הכרונית בילדים מתפתחים בשנה הראשונה לחיים‪.‬‬
‫סקירה לאיתור מוקדם מומלצת באוכלוסיות הבאות‪:‬‬
‫• נשים בהריון‬
‫• ילדים לאימהות חולות בצהבת ‪ – B‬הסיכון להדבקה של היילוד עומדת על ‪ 80-90%‬ללא טיפול –‬
‫היילוד נזקק לקבל ביממה הראשונה לחיים ‪ Immunoglobulin‬בנוסף למנה הראשונה של החיסון‪.‬‬
‫יש להשלים את סדרת החיסונים ולבדוק את התגובה הסרולוגית בגיל ‪ 9-12‬חודשים‪.‬‬
‫• סגל רפואי‬
‫• יחסים עם בני זוג מרובים‪ ,‬שימוש בסמים‬
‫• הפרעה ממושכת בתפקודי הכבד‬
‫• חולים המקבלים תרכיזים של פקטורי קרישה‬
‫• אנשים מאזורים עם אנדמיות גבוהה (אפריקה‪ ,‬אסיה‪ ,‬מזרח אירופה)‬
‫• בני משפחה ובני זוג של נשאים‬
‫• חולי המודיאליזה‬
‫• נשאי וירוסים אחרים כמו ‪ HIV‬או ‪HCV‬‬
‫• תורמי מוצרי דם‪ ,‬איברים‪ ,‬רקמות וזרע‬
‫• מטופלים תחת טיפול מדכא חיסון‬
‫הסקירה מתבצעת על ידי בדיקת האנטיגן ‪ .HBsAg‬במידה וחיובי – בדיקת ‪ Anti-HBs‬ו‪.Anti-HBc -‬‬
‫החיסון לצהבת ‪ B‬ניתן כחלק מחיסוני השגרה עם הלידה‪ ,‬כעבור חודש וחצי שנה‪ .‬החיסון נגיש עבור כל‬
‫המעוניין ומומלץ עבור אוכלוסיות בסיכון‪:‬‬
‫• חשיפה תעסוקתית – עובדי מערכת הבריאות‪ ,‬עובדים הנמצאים בסיכון מוגבר לבוא במגע עם חומר‬
‫ביולוגי מזוהם‪ :‬חברות קדישא‪ ,‬סוהרים‪ ,‬שוטרים‪ ,‬מחלקת סמים וכו' וצוות במוסדות לחוסים‪ ,‬חולי‬
‫נפש‪ ,‬בתי ספר לחינוך מיוחד וכו'‪.‬‬
‫• מטופלי המודיאליזה‬
‫• מטופלים במוצרי דם לעתים קרובות (תלסמיה‪ ,‬המופיליה)‬
‫• חולים הסובלים ממחלת כבד ממושכת ובמיוחד נשאי דלקת כבד ‪C‬‬
‫• משתמשי סמים בהזרקה‬
‫• ‪MSM‬‬
‫• אנשים שאובחנו עם מחלות מין או שהיו להם יותר משותף אחד ליחסי מין במשך ‪ 6‬החודשים‬
‫האחרונים‬
‫• מטופלים במסגרות רפואיות כמו מרכזי גמילה‬
‫• מגעים מיניים ומשפחתיים המצויים במשק בית משותף עם נשאים‬
‫• נפגעי פיגוע המוני או תקיפה מינית‬
‫• עצירים ואסירים‪ ,‬מטופלים במוסדות‬

‫‪128‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• נוסעים לארצות אנדמיות ואופי נסיעתם כרוך בסיכון‬

‫בדיקת רמת נוגדנים לאחר החיסונים מומלצת רק במטופלים שהתגובה לחיסון אצלם עלולה להיות מופחתת‬
‫או באוכלוסיות בסיכון (כמו מדוכאי חיסון‪ ,‬נשאי ‪ ,HIV‬פרטנרים מיניים של נשאי ‪ HBV‬ועובדי מערכת‬
‫הבריאות)‪ .‬יש לבצע את הבדיקה ‪ 1-2‬חודשים לאחר השלמת סדרת החיסונים (תוצאה חיובית היא > ‪10‬‬
‫‪ .)mIU‬אם התוצאה שלילית‪ ,‬יש לחזור על החיסון (כסדרה שלמה או כמנת בוסטר ובדיקת רמה חוזרת)‪.‬‬
‫‪ Non-Responder‬הוא מי שלא הגיב ל‪ 6-‬מנות חיסון‪ .‬אין המלצה לחזור על החיסון מעבר לשתי סדרות‬
‫חיסונים‪ ,‬מלבד מטופלי המודיאליזה‪ ,‬בהם מומלץ גם מעקב שנתי אחר רמת החיסון וחזרה על החיסון‬
‫בהתאם‪.‬‬

‫טיפול לאחר חשיפה למטופל נשא ‪( HBsAg‬למשל דקירה ממחט) – תוך ‪ 7‬ימים!‬
‫לא נדרש במטופלים שידוע להם על רמת נוגדנים ולאחר סדרת חיסון מלאה‪.‬‬
‫ב‪( Non-Responders -‬לאחר שתי סדרות חיסונים) שנחשפו יש צורך בשתי מנות ‪ Immunoglobulin‬בהפרש‬
‫של חודש (אין צורך בחיסון מחדש)‪ .‬במטופלים שהשלימו סדרת חיסונים אחת אולם לא ללא תגובה‬
‫אימונולוגית‪ ,‬או במטופלים שלא חוסנו יש צורך במנה אחת של ‪ Immunoglobulin‬ולחסן מחדש‪ .‬אם‬
‫המטופל לו נחשף שלילי ל‪ HBsAg -‬מומלץ רק לחסן מחדש (באלו שמעולם לא חוסנו – סדרה מלאה)‪.‬‬

‫אבחנת צהבת נגיפית ‪ B‬חריפה‪ :‬נוכחות תסמינים אופייניים לצהבת‪ ,‬עליית אנזימי כבד ונוכחות ‪ HBsAg‬ו‪-‬‬
‫‪ HBeAg .HBcAb‬מופיע זמן קצר לאחר הופעת ‪ .HBsAg‬נוכחות בדם נמצאת בקורלציה לעומס הנגיפי‬
‫ולרפליקציה של הנגיף‪ .‬הטיפול בשלב החריף תומך בלבד‪.‬‬
‫כמחצית הילדים מעל גיל ‪ 5‬ורב המבוגרים יהיו סימפטומטיים‪ ,‬ילדים קטנים יותר ומדוכאי חיסון בד"כ א‪-‬‬
‫סימפטומטיים‪ 1% .‬מפתחים כשל כבדי ונזקקים להשתלת כבד‪.‬‬

‫דלקת נגיפית של הכבד מסוג ‪ – B‬פענוח תוצאות‪:‬‬

‫‪( HBsAg‬אנטיגן)‬ ‫‪Anti HBs‬‬ ‫‪Anti HBc‬‬
‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪IgM‬‬ ‫הדבקה חריפה‬
‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫נשאות כרונית‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫נשאות כרונית ברמה‬
‫‪IgG‬‬ ‫נמוכה‬
‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫החלמה מהדבקה ללא‬
‫נשאות‬
‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חיסון בעבר‬

‫צהבת ‪ B‬כרונית‪ :‬פחות מ‪ 5%-‬מהמקרים החריפים במבוגרים הופכים להיות זיהום כרוני‪ ,‬לעומת ‪90%‬‬
‫מהמקרים בתינוקות ו‪ 30%-‬מהמקרים בילדים עד גיל ‪ .5‬מחלה כרונית מוגדרת על ידי נוכחות ‪ HBsAg‬בדם‬
‫מעל ‪ 6‬חודשים‪ .‬בכל שנה ‪ 0.5%‬מהמטופלים עם צהבת ‪ B‬כרונית יעברו החלמה ספונטנית ויפתחו ‪.Anti-HBs‬‬
‫מנגד‪ ,‬שיעור הארעות השחמת בקרב המטופלים הוא ‪ 8-20%‬לחמש שנים‪ ,‬ו‪Hepatocellular Carcinoma -‬‬
‫– ‪.2-5%‬‬
‫בירור מעבדתי‪ ,ALP ,ALT ,AST ,CBC :‬בילירובין‪ ,‬אלבומין‪HBV DNA ,Anti-HBe ,HBeAg ,INR ,‬‬
‫‪( HAV IgG ,HIV ,HCV IgG ,HBV Genotype ,Viral Load‬לקביעת הצורך בחיסון)‪.‬‬
‫• ‪ HBsAg‬הוא הסמן המעבדתי הראשון לאחר הדבקה‪.‬‬
‫• בשלב החריף אין חשיבות לרמת ‪ HBV DNA‬ולא מומלץ לבדוק‪.‬‬
‫• ‪ HBeAg‬מעיד על רפליקציה ו‪ HBV -‬כרוני ולא רק נשאות‪.‬‬
‫סקירה לאיתור מוקדם של ‪ US :Hepatocellular Carcinoma‬בטן ‪ α-Fetoprotein +‬אחת ל‪ 6-‬חודשים‪.‬‬
‫המידה וקיים חשוב – ביצוע ‪ CT‬או ‪ MRI‬בטן‪.‬‬

‫טיפול בנשאות כרונית של צהבת ‪B‬‬

‫לא ניתן לבצע אירדיקציה של הנגיף‪ ,‬אולם ניתן להשיג ‪ .Sustained HBV DNA Suppression‬היעילות‬
‫נמדדת על ידי ‪ ,HBeAg Seroconversion‬נורמליזציה של ‪ ,ALT‬ירידה ברמת ‪ ,HBV DNA‬שיפור‬
‫בהיסטולוגיה של הכבד ובמקרים מסוימים אבדן ‪.HBsAg‬‬
‫הצורך בטיפול נקבע לפי רמות ‪ HBV DNA ,ALT‬וחומרת המחלה הכבדית (ההתוויות הן בעיקר ברמות‬
‫גבוהות של ‪ ALT ,DNA‬ודלקת כבדית משמעותית)‪ .‬עבור מטופלים שאינם מטופלים כעת (ייתכן שיטופלו‬
‫בעתיד) יש צורך לעקוב אחר רמות ‪ ALT‬כל ‪ 3‬חודשים בשנה הראשונה ולאחר מכן כל ‪ 6-12‬חודשים‪.‬‬

‫‪129‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Peginterferon α-2a‬ניתן תת‪-‬עורית למשך ‪ 48‬שבועות – מתאים במטופלים צעירים‪ ,‬עם רמת‬ ‫•‬
‫‪ DNA‬נמוכה‪ ALT ,‬גבוה‪ ,‬גנוטיפים ‪ A‬או ‪ ,B‬נשים צעירות המעוניינות להרות בעתיד‪ ,‬זיהום מקביל‬
‫ב‪ . HCV -‬אחוזי הצלחה מעט גבוהים יותר‪ .‬תופעות לוואי רבות אפשריות (תסמינים דמויי שפעת‪,‬‬
‫עייפות‪ ,‬הפרעות במצב הרוח‪ ,‬הפרעות בשורות הדם‪ ,‬הפרעות אוטואימוניות וכו')‪ .‬לא ניתן לתת את‬
‫הטיפול במטופלים עם מחלת כבד מתקדמת או ‪ .HIV‬בכבד שעבר דה‪-‬קומפנסציה הטיפול עלול‬
‫לגרום לכשל כבדי‪.‬‬
‫)‪ – Nucleoside/nucleotide Analogues (Entecavir, Tenofovir, Lamivudine‬להיזהר באי‪-‬‬ ‫•‬
‫ס פיקת כליות‪ .‬פרופיל תופעות לוואי טוב יותר‪ ,‬אולם הטיפול בהם בד"כ איננו מוגבל בזמן עקב‬
‫שיעור גבוה של הישנות הנגיף לאחר הפסקת הטיפול‪ .‬מתאים גם למצבי שחמת‪ .‬תרופת הבחירה‬
‫בהריון – ‪ .Tenofovir‬עלולה להתפתח עמידות‪.‬‬

‫דלקת נגיפית של הכבד ‪C‬‬

‫מועבר בדם ובנוזלי גוף כולל יחסי מין עם סיכון למעבר דם‪ 60% .‬מההדבקות הן דרך הזרקת סמים‪.‬‬
‫הגנוטיפים השכיחים ביותר בארה"ב הם ‪.1,2,3‬‬
‫התפתחות זיהום כרוני מתרחשת ב‪ 50-80%-‬ממקרי הזיהום החריף ב‪ ,HCV-‬מתוכם ‪ 20%‬יפתחו שחמת‪,‬‬
‫אי‪-‬ספיקה כבדית סופית ו‪/‬או ‪( Hepatocellular Carcinoma‬עלולה להתפתח טרם הופעת השחמת באחוז‬
‫ניכר מהמקרים)‪ .‬ב‪ 10-20-‬השנים הראשונות התמותה מהמחלה זהה לתמותה באוכלוסיה הכללית‪ .‬מרגע‬
‫הופעת השחמת הסיכון להופעת ‪ HCC‬הוא ‪ 1-4%‬בשנה‪.‬‬
‫סקירה לאיתור מוקדם מומלצת פעם אחת בקרב מטופלים ממדינות אנדמיות‪ ,‬שנולדו בין השנים ‪1945-1965‬‬
‫או מי שקיבלו עירויים‪ ,‬תוצרי דם או השתלת איברים לפני ‪ ,1992‬ואחת לשנה בקרב מזריקי סמים ולגברים‬
‫נשאי ‪ HIV‬המקיימים יחסים עם גברים או קיום יחסים עם פרטנרים מרובים‪ .‬בתדירות משתנה – עבור‬
‫קרובי משפחה מדרגה ראשונה של נשאים‪ ,‬חולי המודיאליזה‪ ,‬אלכוהוליסטים‪.‬‬
‫בקרב מטופלים שנחשפו – יש לעקוב מדי ‪ 1-2‬חודשים למשך לפחות חצי שנה‪ Seroconversion .‬מתרחשת‬
‫כעבור ‪ 8-12‬שבועות מתחילת המחלה‪.‬‬
‫במידה והנוגדנים חיוביים ל‪ ,HCV -‬מתבצעת בדיקת ‪ HCV RNA‬לבירור האם מדובר בזיהום פעיל‪.‬‬

‫‪Metavir Score‬‬
‫מדד להערכת הדחיפות בטיפול‪ ,‬המדרג את רמת הפיברוזיס מ‪ 0-‬עד ‪( 4‬באמצעות ביופסיה או מבחנים לא‬
‫פולשניים)‪ .‬כאשר הציון הוא ‪ 2‬ומעלה מדובר בפיברוזיס משמעותי שמצריך טיפול בהקדם‪.‬‬
‫טיפול‬
‫המעקב אחר הטיפול מתבצע לפי רמת ה‪ HCV RNA -‬והמטרה היא ‪ – Sustained Viral Response‬העדר‬
‫‪ RNA‬בדם למשך ‪ 24‬שבועות מסיום הטיפול‪ .‬המועמדים לטיפול‪:‬‬
‫• גיל ‪ 18‬ומעלה‬
‫• ‪ ALT‬מוגבר‬
‫• ‪Metavir Score ≥ 2‬‬
‫גורמים מנבאים חיוביים להצלחת הטיפול‪:‬‬
‫• מטופלים צעירים מגיל ‪40-45‬‬
‫• רמת פיברוזיס נמוכה‬
‫• גנוטיפים ‪ 2‬ו‪ 3-‬ופולימורפיזם מסוימים‬
‫• מטופלים ללא עמידות לאינסולין‬
‫• עומס נגיפי נמוך יותר בבסיס‬
‫• טיפול בסטטינים‬
‫• מוצא לבן‬
‫אפשרויות לטיפול‪:‬‬
‫• ‪ – Ribavirin‬עלול לגרום לאנמיה המוליטית ו‪ .MI-‬טרטוגני‪ ,‬יש צורך באמצעי מניעה כפול עד חצי‬
‫שנה לאחר סיום הטיפול‪.‬‬
‫• ‪ – Peginterferon‬פרופיל תופעות לוואי נרחב כמצוין לעיל‬
‫• מעכבי ‪ – NS3/4A‬כתוספת לטיפול הנ"ל‬

‫‪130‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• טיפולים ללא ‪ – )Maviret, Vosevi( Peginterferon‬שילוב שתי תרופות (כולל‬

‫‪ ) Inhibitor)Protease/Polymerase/NS5A‬עם או בלי ‪ Ribavirin‬למשך ‪ 12‬שבועות (בתשלובות‬
‫ובמטופלים מסוימים ל‪ 8-‬שבועות)‪ .‬הטיפול נקבע לפי הגנוטיפ ודרגת הפיברוזיס בכבד‪.‬‬
‫בדיקות מקדימות לטיפול ומעקב‪( TSH :‬אם יש שימוש ב‪ ,CBC ,)Peginterferon -‬תפקודי כליות‪AST, ,‬‬
‫‪ ,ALT, ALP‬בדיקת הריון בנשים בגיל הפוריות‪ .‬יש לחזור על הבדיקות בשבוע ‪ .4‬רמת ‪ ALT‬תקינה בלפחות‬
‫שליש מהמקרים‪.‬‬
‫רמת עומס נגיפי יש למדוד בשבוע ‪ 4‬של הטיפול ו‪ 12-‬ו‪ 24-‬שבועות לאחר סיום הטיפול‪ .‬פרט לכך קיימת‬
‫המלצה של ה‪ Choosing Wisely -‬שלא לחזור על הבדיקה מעבר למסגרת הטיפול‪.‬‬
‫מניעה ראשונית‬
‫יש להמליץ נגד צריכת אלכוהול מאחר וזו עלולה להאיץ את מהלך המחלה‪ .‬מומלץ לחסן לצהבת ‪ A‬ו‪.B-‬‬
‫הדרכה למניעת הדבקה‪.‬‬
‫• אנשי צוות רפואי שנדקרו ממחט של חולה צהבת ‪ – C‬מעקב בלבד‪.‬‬
‫מניעה שניונית‬
‫במטופלים עם שחמת יש לסקור ל‪ Hepatocellular Carcinoma -‬מדי ‪ 6-12‬חודשים ע"י סונר ו‪α-FP -‬‬
‫ולדליות בושט אחת ל‪ 1-2-‬שנים‪.‬‬

‫דלקת נגיפית של הכבד ‪D‬‬

‫הנגיף מסוג ‪ D‬זקוק לנגיף מסוג ‪ B‬על מנת להתקיים במארח‪ ,‬וההדבקה היא על ידי מעבר דם‪ ,‬בעיקר על ידי‬
‫הזרקת סמים‪ .‬אינו שכיח במדינות המפותחות‪.‬‬

‫דלקת נגיפית של הכבד ‪E‬‬

‫המחלה מועברת ‪ ,Feco-Oral‬דרך מוצרי דם נגועים או דרך מעבר אם‪-‬עובר‪ ,‬וחולפת בדרך כלל ללא טיפול‪,‬‬
‫אך עלולה להיות קשה יותר בנשים בהריון (והן גם נדבקות יותר)‪ .‬המחלקה אנדמית במקומות מסוימים‬
‫בעולם ובעיקר בהודו‪ ,‬שם היא אחראית לרב מקרי הדלקות הנגיפיות של הכבד‪.‬‬
‫הקליניקה דומה לקליניקה של דלקת נגיפית ‪ ,A‬אולם תקופת הדגירה ארוכה יותר ושיעורי התמותה גבוהים‬
‫יותר‪.‬‬
‫הפרעה קלה באנזימי הכבד‬
‫מוגדרת כעליה של פחות מפי ‪ 5‬מהגבול העליון של הנורמה‪ .‬רק ‪ 5%‬בעלי הפרעה כבדית משמעותית‪ .‬עליה ב‪-‬‬
‫‪ ALT‬ספציפית יותר לכבד‪ ,‬בעוד ש‪ AST -‬יכול לעלות גם מסיבות חוץ‪-‬כבדיות (הפרעות תירואיד‪ ,‬צליאק‪,‬‬
‫המוליזה והפרעות שריר)‪ .‬רמות ‪ ALT‬תקינות בגברים הן עד ‪ ,33‬בנשים – עד ‪.25‬‬
‫הסיבות לעליה קלה‪-‬מתונה של אנזימי כבד (פחות מפי ‪ 5‬מהגבול העליון של הנורמה)‪ ,‬בסדר שכיחות יורד‪:‬‬
‫‪ o‬כבד שומני לא אלכוהולי – הסיבה השכיחה ביותר (‪ 27-38%‬מהאוכלוסיה ו‪ 90%-‬מהמטופלים לפני‬
‫ניתוח בריאטרי)‪ ,‬הקשורה בתסמונת מטבולית‪ ,‬עמידות לאינסולין‪ ,‬רמות טריגליצרידים גבוהות ו‪-‬‬
‫‪ HDL‬נמוך‪.‬‬
‫‪ o‬מחלת כבד אלכוהולית‬
‫‪ o‬מגוון רחב של תרופות ותוספי תזונה‬
‫‪ o‬צהבת נגיפית כרונית‬
‫‪ o‬המוכרומטוזיס – מחלה אוטוזומלית רצסיבית הגורמת לספיגה מוגברת של ברזל‪ ,‬אך מתבטאת רק‬
‫בכ‪ 10%-‬מקרב בעלי הגנוטיפ‪ .‬יש לחשוד כאשר רמות סטורצית טרנספרין > ‪ 45%‬ורמות פריטין מעל‬
‫‪ 300 -250‬בגברים או ‪ 250‬בנשים‪ .‬האבחנה היא על ידי בדיקה גנטית‪.‬‬
‫‪ o‬חסר ‪ – α1-Antitrypsin‬מחלת ריאות וכבד כרונית‪ .‬יש לחשוד במטופלים עם הופעת אמפיזמה בגיל‬
‫צעיר או כאשר נשללו אטיולוגיות שכיחות יותר‪ .‬האבחנה היא על ידי בדיקת רמת החלבון בדם‪.‬‬
‫‪ – Autoimmune Hepatitis .9‬לרב בנשים‪ ,‬טווח גילים ‪ 12-25‬ו‪ ,45-60-‬רמות ‪ IgG‬גבוהות (פי ‪1.2-3‬‬
‫מהנורמה)‪ ,‬נוכחות מחלות אוטואימוניות נוספות‪ .‬התסמינים אינם ספציפיים (עייפות‪ ,‬אי נוחות‬
‫בבטן ימנית עליונה)‪ .‬הבדיקות‪ - Protein Electrophoresis :‬רמות תקינות שוללות דלקת‬
‫אוטואימונית ויעילות יותר מ‪ .ANA -‬בדיקות נוספות‪ AMA .ASMA, Anti-LKM :‬גם כן‬
‫בשימוש‪ ,‬אך יותר ל‪.Primary Biliary Cirrhosis -‬‬
‫‪ – Wilson's Disease o‬מחלה אוטוזומלית רצסיבית נדירה הגורמת להצטברות נחושת ברקמות כולל‬
‫בכבד ובמח‪ .‬הבדיקה‪ Ceruloplasmin :‬משמש כצעד הראשון לאבחנה‪ ,‬במידה ונמוך יש לבצע‬
‫איסוף שתן לנחושת במשך ‪ 24‬שעות‪ ,‬בדיקה גנטית וביופסית כבד‪.‬‬
‫‪131‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬סיבוך חוץ‪-‬כבדיות –‬
‫‪ o‬הפרעות בתירואיד‬
‫‪Celiac o‬‬
‫‪ o‬המוליזה‬
‫‪ – Rhabdomyolysis/Polymyositis o‬לחשוד ב‪ Myalgia -‬משמעותית (מדידת ‪CK,‬‬
‫‪)Aldolase‬‬

‫בירור בשלבים במטופל א‪-‬תסמיני (לפי ה‪ AFP-‬אין צורך לחזור על הבדיקה לפני התחלת הבירור)‪:‬‬
‫‪ .1‬אנמנזה לגבי תרופות‪ ,‬סמים‪ ,‬אלכוהול וכו'‪ ,Fe, TIBC ,CBC ,HBsAg, HCV Antibody ,‬פריטין‬
‫(וסטורצית טרנספרין)‪ ,‬גלוקוז‪ ,A1c ,‬שומנים‪ ,‬חלבון‪ ,‬אלבומין‪.INR ,‬‬
‫במידה והבירור הראשוני שלילי מומלץ שינוי אורחות חיים ולשקול בדיקת ‪ US‬כבד‪ ,‬מעקב למשך ‪6‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫‪ ,α-1-Antitrypsin ,Ceruloplasmin ,TSH ,AMA ,Anti-TTG .2‬בדיקות אי ספיקת אדרנל‬
‫(קורטיזול‪ ,)ACTH ,‬הפרעות שריר (‪.)Aldolase ,CPK‬‬
‫‪ .3‬מעקב אחת לחצי שנה או הפניה לבדיקת פיברוזיס לא פולשנית ‪ /‬מומחה לגסטרואנטאולוגיה‬
‫לביופסיה כאשר עדיין רמות האנזימים גבוהות פי ‪.2‬‬
‫במידה וכלל הבירור תקין – ניתן לעקוב אחת לחצי שנה אחר תפקודי הכבד‪ .‬לשקול הפניה לרופא גסטרו'‬
‫כאשר רמות האנזימים גבוהה בעקביות מעל פי ‪ 2‬מהנורמה‪ ,‬או כאשר המטופל בסיכון להתפתחות פיברוזיס‪.‬‬

‫סיבות לעליית ‪ALP‬‬

‫‪ .1‬פיזיולוגי בילדים ונוער‬
‫‪ .2‬טרימסטר שלישי של הריון‬
‫‪ .3‬אכילת בשר שומני‬
‫‪ .4‬סיבות כבדיות (חשד גבוה אם גם ‪ GGT‬גבוה) – ‪( Primary Biliary Cirrhosis‬סרולוגיה‪,)AMA:‬‬
‫הפרעות בדרכי המרה כולל אבנים‪ ,Primary Sclerosing Cholangitis ,‬ממאירות‪ .‬ניתן להדגים‬
‫הפרעות מבניות על ידי ‪ ERCP‬או ‪( MRCP‬עדיף בסיבות תוך‪-‬כבדיות)‪ .‬אם אין הרחבה – לבדוק‬
‫‪ .AMA‬אם שלילי והעליה פחות מ‪ 50%-‬ב‪ – ALP -‬למעקב‪.‬‬
‫‪ Turnover .5‬מוגבר של עצם – גדילה‪ ,‬החלמת שברים‪ ,‬אוסטיאומלציה‪ ,Paget ,‬גידול או גרורה‪,‬‬
‫היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬היפרתירואידיזם‪.‬‬
‫‪ .6‬מחלה חוץ כבדית אחרת – ‪ ,Myeloid Metaplasia‬פריטוניטיס‪ ,‬סוכרת מסוג ‪ ,2‬כיב פפטי‪ ,‬גידולים‬
‫וכו'‪.‬‬

‫‪Primary Biliary Cirrhosis‬‬

‫פגיעה בדרכי מרה תוך‪-‬כבדיות הקשורה בהפרעות אוטואימוניות אחרות כמו ‪ Sjorgen‬או ‪Autoimmune‬‬
‫‪ .Hepatitis‬מאפיין נשים בגיל הביניים‪ .‬ההסתמנות הקלינית היא עייפות וגרד‪ .‬במעבדה – ‪ ALP‬מוגבר‪,‬‬
‫‪ OGTT‬מוגבר‪ AMA ,‬חיובי‪ IgM ,‬מוגבר‪ .‬טיפול‪ ,Ursolit :‬במידה ולא עוזר ניתן לשקול קולכיצין‪,‬‬
‫‪ .Methotrexate‬טיפול בגרד – ‪.Rifampin ,Cholestyramine‬‬

‫‪Primary Sclerosing Cholangitis‬‬

‫לרב בגברים בגיל הביניים‪ ,‬אך כאן הקשר הוא ל‪( IBD-‬ב‪ 70%-‬מהמקרים)‪ .‬גם כאן במעבדה ‪ ALP‬מוגבר‪,‬‬
‫‪ GGT‬מוגבר‪ pANCA ,‬חיובי ב‪ ,70%-‬בשיעור גבוה גם ‪ ASMA ,ANA‬ואחרים‪ .‬בדיקת הבחירה –‬
‫‪.Magnetic Resonance Cholangiography‬‬
‫כבד שומני לא‪-‬אלכוהולי‬
‫‪ o‬קיימים שני תתי‪-‬סוגים‪:‬‬
‫‪ – Fatty Liver (Steatosis) o‬ללא דלקת‬
‫‪ – )NASH( Steatohepatitis o‬עם דלקת‪ ,‬הצורה החמורה יותר‪ ,‬העלולה להתקדם לפיברוזיס‬
‫ולשחמת וסיבוכיה‪ .‬הפיברוזיס שכיח יותר במטופלים מעל גיל ‪.50‬‬
‫גורמי סיכון להפיכת כבד שומני (‪ )Steatosis‬ל‪:)Non-alcoholic Steato-Hepatitis( NASH -‬‬
‫סוכרת ועמידות לאינסולין‪ ,‬השמנה‪ ,‬גיל > ‪ ,AST>ALT ,45‬רמת אלבומין נמוכה מ‪ ,3.6-‬רמת טסיות נמוכה‬
‫מ‪ ,28 > BMI ,100K-‬טרנסאמינזות > ‪ 2X‬מהנורמה‪ ,‬ספלנומגליה או סימני ‪.Portal Hypertension‬‬
‫‪ o‬מצב זה בד"כ א‪-‬תסמיני אולם עלולים להיות כאבי בטן ימנית עליונה‪ ,‬צהבת או גרד‪.‬‬
‫‪132‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור‬
‫כמו בירור עליה קלה‪ -‬מתונה באנזימי כבד‪ .‬בהעדר שיפור באנזימי הכבד ו‪/‬או במראה הסונוגרפי של כבד‬
‫שומני לבצע הערכה לא פולשנית של רמת הפיברוזיס‪ ,‬ובמידה וחיובית – להפנות למומחה גסטרו' לשקול‬
‫ביופסיה של הכבד‪.‬‬
‫טיפול‬
‫שינוי אורחות חיים‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הפחתת צריכת פרוקטוז ושיפור התזונה‪ ,‬פעילות גופנית והפחתת צריכת‬
‫אלכוהול‪ .‬הדברים היחידים שהוכיחו שיפור מעבדתי והיסטולוגי הם ‪ )Xenical( Orlistat ,ARB‬וירידה‬
‫במשקל‪.‬‬
‫מומלץ לחסן מטופלים עם כבד שומנים לצהבת ‪ A‬ו‪ B-‬ולהפחית בצריכת אלכוהול‪.‬‬
‫במטופלים עם פיברוזיס מתקדם או שחמת יש לעקוב אחר הסיבוכים האפשריים‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫‪ 15-30%‬מהמטופלים עם ‪ Steatohepatitis‬יפתחו ‪ 12-35% ← Fibrosis‬מהמטופלים עם ‪ Fibrosis‬מתקדם‬
‫יפתחו ‪.Cirrhosis‬‬
‫במחקר גדול של מטופלים עם כבד שומני בארה"ב לא נמצאה עליה בסיכון לתמותה או לתחלואה‬
‫קרדיווסקולרית‪ ,‬סרטן או מחלת כבד‪.‬‬

‫מחלת כבד משנית לאלכוהול‬

‫‪ – Fatty Liver o‬הצורה השכיחה ביותר בצרכני אלכוהול ‪ .90%> -‬הפיך‪.‬‬
‫מאפיינים מעבדתיים‪ :‬עליה קלה‪-‬מתונה באנזימי הכבד כולל ‪GGT, Hypertriglyceridemia,‬‬
‫‪.Hyperbilirubinemia‬‬
‫‪ 10-20% – Alcoholic Hepatitis o‬מצרכני האלכוהול הקבועים‪ .‬הפיך‪ .‬בצורה החמורה יכולים להופיע‬
‫תסמיני שחמת‪ .‬מאפיינים מעבדתיים‪:‬‬
‫– עליה באנזימי הכבד פי ‪.2-7‬‬
‫– ‪AST < 400 IU/L‬‬
‫– ‪AST/ALT Ratio > 1‬‬
‫– ‪ GGT‬מוגבר‪ ALP,‬תקין או מעט מוגבר‬
‫– ‪ Bilirubin‬מוגבר (‪)Direct‬‬
‫– ‪ MCV‬עשוי להיות מוגבר‬
‫– )‪Hemolytic Anemia (Zieve’s Syndrome‬‬
‫‪ – Cirrhosis o‬ב‪ 50%-‬מהסובלים מ‪ .Alcoholic Hepatitis -‬שחמת יכולה להופיע גם ללא ‪.Hepatitis‬‬
‫המאפיין הפתולוגי – ‪ .Micronodular Cirrhosis‬ככל הנראה בלתי הפיך‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫‪ .1‬כמות האלכוהול הנצרכת –‬
‫בגברים‪ Ethanol > 30 g/day :‬עבור ‪ Fatty Liver‬ומעל רמה גבוהה יותר וממושכת יותר עבור‬
‫‪ .Hepatitis/Cirrhosis‬לפי חישוב גס – מעל ‪ 3-4‬משקאות ליום‪.‬‬
‫בנשים‪ .Ethanol > 20 g/day :‬לפי חישוב גס – מעל ‪ 2‬משקאות ליום‪.‬‬
‫הקשר לסוג המשקאות או לאופי הצריכה (יומי או ‪ – )Binge‬לא ברור‪.‬‬
‫‪ .2‬משך צריכת האלכוהול – מעל ‪ 10‬שנים‪ – Hepatitis C .‬מחלה חמורה יותר‬
‫‪ .3‬גנטיקה (‪)PNPLA3‬‬
‫‪Obesity and Non-alcoholic Fatty Liver .4‬‬
‫‪ .5‬שימוש במקביל ב‪Paracetamol -‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫‪ Severe Alcoholic Hepatitis‬נקבעת לפי‪PT > 5s, Anemia, Albumin < 2.5, Bilirubin > 8 mg/dL, :‬‬
‫‪ – Severe Alcoholic Hepatitis .Renal Failure, Ascites‬מעל ‪ 50%‬תמותה תוך ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫התמותה במטופלים עם ‪ Alcoholic Hepatitis + Cirrhosis‬מגיעה ל‪ 60%-‬תוך ‪ 4‬שנים!‬
‫הפרוגנוזה גרועה יותר עבור מטופלים עם מיימת‪ ,‬דמם מדליות‪ ,‬אנצפלופתיה עמוקה או ‪Hepatorenal‬‬
‫‪.Syndrome‬‬

‫‪133‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ביופסיה מן הכבד מסייעת בקביעת הפרוגנוזה והחלטות טיפוליות‪ ,‬בעיקר בנוגע לשחמת – אך לרוב לא‬
‫מבצעים אותה כל עוד לא חלפו ‪ 6‬חודשים של הימנעות מוחלטת מאלכוהול‪.‬‬
‫קיימים מודלים להערכת הפרוגנוזה ומשמשים לדירוג לקראת השתלת כבד – ‪Maddrey’s Discriminant‬‬
‫‪ Function for Alcoholic Hepatitis‬ו‪.MELD (A Model for End-Stage Liver Disease) -‬‬

‫הטיפול ב‪Alcoholic Hepatitis -‬‬

‫הימנעות מוחלטת מאלכוהול‪ ,‬תמיכה תזונתית ופסיכולוגית‪ .‬במקרים קשים – טיפול ב‪ Prednisone -‬או ב‪-‬‬
‫‪.TNF Inhibitor‬‬

‫שחמת הכבד‬
‫מטופלים עם שחמת מפוצה הם לרב א‪-‬תסמיניים‬
‫תסמינים – שחמת‬
‫‪ o‬עייפות‪ ,‬חולשה‬
‫‪ o‬אבדן התיאבון וירידה במשקל‬
‫‪ o‬כאב ‪RUQ‬‬
‫‪ o‬הגדלת ה‪Parotid Glands -‬‬
‫‪ o‬ביטויים נוספים‪,Caput Medusae ,Clubbing ,Spider Angioma ,Palmar Erythema :‬‬
‫‪.Dupuytren's contracture‬‬
‫בגברים‪ :‬ירידה בשיעור הגוף‪ ,‬אטרופיה של האשכים‪ ,‬גינקומסטיה‪.‬‬
‫תסמיני שחמת בלתי מפוצה‪:‬‬
‫‪ o‬דמם מדליות בושט‬ ‫‪ o‬צהבת‬
‫‪Gastritis o‬‬ ‫‪( Hepatomegaly o‬קצה כבד נמוש)‬
‫‪Encephalopathy o‬‬ ‫‪Portal Hypertension o‬‬
‫‪Asterixis o‬‬ ‫‪Splenomegaly o‬‬
‫‪Hepatorenal Syndrome o‬‬ ‫‪Ascites o‬‬
‫סימנים מעבדתיים‪:‬‬
‫‪ o‬אלבומין < ‪ 3.5‬ג‪/‬ד"ל‬
‫‪ o‬תרומבוציטופניה‬
‫‪AST>ALT o‬‬
‫‪ o‬בילירובין מוגבר‬
‫‪Anemia o‬‬
‫‪Renal Failure o‬‬
‫‪ INR o‬מאורך עם קושי בתיקון עם ‪Vitamin K‬‬
‫גורמי סיכון להתפתחות מהירה של שחמת ממחלת כבד‬
‫גיל מבוגר‬
‫מין גבר (מלבד ב‪ – Alcoholic Hepatitis -‬אז גורם הסיכון הוא מין אישה)‬
‫קומורבידיות ובעיקר ‪ HIV‬ו‪HCV-‬‬
‫הערכת שחמת‬
‫‪ US o‬מכוון לכבד – יעיל יותר בזיהוי ‪ Steatosis‬מאשר פיברוזיס‪/‬שחמת‪ .‬כמו כן נותן מידע לגבי‬
‫‪ Portal Hypertension‬ולסקירה לאיתור מוקדם של ‪( HCC‬אחת לחצי שנה)‪.‬‬
‫‪ o‬הערכה לא פולשנית של רמת הפיברוזיס והסיכון העתידי‪ :‬קיימים מבחנים שונים שמהווים שילוב‬
‫של סמנים שונים – ‪AST/ALT Ratio, AST/PLT Ratio, BARD Score, Enhanced Liver‬‬
‫‪Fibrosis Panel, FIB-4, FibroTest (FibroSure), Fibrometer, MR-Elastography, NAFLD‬‬
‫‪ . Fibrosis Score.‬המבחנים יעילים בעיקר בזיהוי הצורות המוקדמות של הפיברוזיס והשחמת‪.‬‬
‫‪ – Transient Elastography (FibroScan) o‬בדיקה עם רגישות וסגוליות גבוהות לאיתור ‪Cirrhosis‬‬
‫ופיברוזיס‪ ,‬יותר מאשר המרקרים (יש לה גם ערך מנבא שלילי גבוה לשחמת)‪ .‬פחות מדויקת באיתור‬
‫דרגות הביניים‪ ,‬באנשים עם השמנה משמעותית‪ ,‬מיימת‪ ,‬צריכת אלכוהול מוגברת ו‪Extrahepatic -‬‬
‫‪ Cholestasis‬ובעת דלקת חריפה של הכבד‪.‬‬

‫‪134‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬ביופסיה מבוצעת במקרים בהם לא ניתן לבצע את הבדיקות הלא פולשניות או כאשר הן פחות‬
‫מדויקות‪.‬‬
‫כלים להערכה‬
‫‪ – Metavir Score o‬מדד להערכת הדחיפות בטיפול‪ ,‬המדרג את רמת הפיברוזיס מ‪ 0-‬עד ‪( 4‬באמצעות‬
‫ביופסיה או מבחנים לא פולשניים)‪ .‬כאשר הציון הוא ‪ 2‬ומעלה מדובר בפיברוזיס משמעותי שמצריך‬
‫טיפול בהקדם‪.‬‬
‫‪ – Child-Pugh Score o‬מעריך את דרגת השחמת‪ .‬דרגה ‪ B‬מעידה על שחמת בלתי מפוצה‪.‬‬
‫‪ – )A Model for End-Stage Liver Disease( MELD Score o‬מעריך את שיעור התמותה מהשחמת‪.‬‬
‫תוצאה של ‪ 12‬ומעלה מנבאת שיעור מוגבר של סיבוכים‪ .‬מטופלים עם תוצאה של ‪ 15‬ומעלה או‬
‫מטופלים עם סיבוכי שחמת צריכים לעבור הערכה לצורך השתלת כבד‪.‬‬
‫מעקב והדרכה‬
‫‪ o‬בדיקות מעבדה – כימיה כללית‪ ,‬תפקודי כבד‪ – PT-INR ,CBC ,‬מדי חצי שנה‬
‫‪ o‬חישוב ‪ Child-Pugh Score‬ו‪ MELD Score -‬מדי חצי שנה‬
‫‪ o‬הימנעות מוחלטת מצריכת אלכוהול‬
‫‪ o‬הימנעות מניתוחים לא נחוצים‬
‫‪ o‬צריכת ‪ 3-4‬כוסות קפה ליום עשויה להפחית את הסיכון ל‪ HCC -‬ואת הפיברוזיס במטופלים עם‬
‫כבד שומני לא אלכוהולי ו‪.HCV-‬‬
‫‪ o‬הימנעות מחשיפה לזיהומים – כמו זיהומי בעלי חיים ימיים (מים מלוחים) וחלב לא מפוסטר‬
‫‪ o‬חיסונים – כולל שפעת ודלקת ריאות‬
‫‪ o‬משככי כאבים‪ :‬הגבלת אקמול ל‪ 2-‬ג' ליום‪ ,‬התווית נגד ל‪NSAIDs -‬‬
‫‪ o‬התאמת מינוני תרופות‬
‫טיפול‬
‫ירידה במשקל עשויה לסייע ל‪ ,NASH-‬גם במצבי הפיברוזיס‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול במיימת – ‪ Spironolactone‬עם או בלי ‪ ,Fusid‬הגבלת מלח לפחות מ‪ 2-‬ג' ליום ובמיימת‬ ‫‪o‬‬
‫חמורה – ניקור עם החזר אלבומין‪ .‬בניקור יש להתייחס לחישוב הגרדיאנט – ‪Serum-Ascites‬‬
‫‪ – Albumin Gradient‬במידה וגבוה מ‪ 1.1-‬ג'‪/‬ד"ל מתאים למיימת כתוצאה משחמת או אי‪-‬ספיקת‬
‫לב‪ ,‬במידה וקטן – לחשוד בסיבה אחרת‪ .‬שינוי בנפח המיימת דורש בירור לזיהום (ניקור לספירה‬
‫ולתרבית)‪.‬‬
‫טיפול בדליות – ביצוע גסטרוסקופיה עם אבחנת השחמת ובהופעת שחמת בלתי מפוצה – בתדירות‬ ‫‪o‬‬
‫משתנה לפי הממצאים – בהעדר דליות – כל ‪ 2-3‬שנים‪ ,‬בדליות קטנות – כל ‪ 1-2‬שנים ובתדירות‬
‫משתנה בדליות חמורות יותר‪ .‬הטיפול הוא על ידי קשירה או טיפול מניעתי ב‪ .β-Blockers -‬דימום‬
‫מדליות מתרחש ב‪ 20-30%-‬מהמטופלים עם שחמת ובעל פרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫אנצפלופתיה – התאמה תזונתית‪ ,‬מניעת עצירות‪ ,‬באירוע ראשון – ‪ )Avilac( Lactulose‬בלבד‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫באירוע שני – הוספת ‪.)Lormyx( Rifamixin‬‬
‫סקירה מוקדמת ל‪ Hepatocellular Carcinoma -‬באמצעות ‪ US‬אחת לחצי שנה בכל המטופלים‬ ‫‪o‬‬
‫עם שחמת ובחלק מהמטופלים עם ‪ HBV‬גם ללא שחמת‪ .‬הסיכון נמוך יותר במטופלים עם שחמת‬
‫על רקע צריכת אלכוהול‪.‬‬
‫היפואלבומינמיה – צריכת חלבון של ‪ 1-1.5‬ג'‪/‬ק"ג משקל ליום (תוספים לפי הצורך)‪ ,‬דלת נתרן ודלת‬ ‫‪o‬‬
‫שומן‪.‬‬
‫טיפול באנמיה‬ ‫‪o‬‬
‫‪Hepatorenal Syndrome‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Spontaneous Bacterial Peritonitis‬נויטרופילים בנוזל המיימת > ‪ – 250/mm3‬טיפול תוך ורידי‬ ‫‪o‬‬
‫ב‪ Rocephin -‬או ‪ .Tazocin‬בקריטריונים מסוימים כולל אירוע בעבר – טיפול אנטיביוטי מניעתי‬
‫(‪.)Rocephin/Resprim/Ciprofloxacin‬‬
‫השתלת כבד – רק למטופלים שנגמלו לחלוטין מאלכוהול‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫פיברוזיס ושלבי שחמת ראשוניים עשויים להיות הפיכים עם טיפול‪ .‬שחמת מפוצה הופכת לשחמת בלתי‬
‫מפוצה בשיעור של ‪ 4-10%‬לשנה‪ .‬חציון ההישרדות של שחמת בלתי מפוצה הוא שנתיים (לעומת ‪ 12‬שנים‬
‫בשחמת מפוצה‪ MELD .‬משמש להערכת הפרוגנוזה‪.‬‬

‫‪135‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הגישה לממצא מקרי בכבד‬

‫מסה כבדית היא ממצא שכיח מאוד גם במטופלים ללא ממאירות או מחלת כבד ידועה‪ .‬במטופלים בסיכון‬
‫נמוך אין צורך בבירור הנגעים הבאים‪:‬‬
‫• נגעים קטנים מ‪ 5-‬מ"מ‬
‫• נגעים גדולים יותר עם צפיפות נמוכה (>‪)20 HU‬‬
‫• נגעים עם ממצאים שפירים – למשל האדרה אופיינית של המנגיומה ("‪ ,"Flash-Filling‬האדרה‬
‫פריפרית מגורגרת)‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• ציסטה פשוטה‬
‫• ‪Cystadenoma‬‬
‫• ‪ – Cavernous Hemangioma‬הממצא הכי שכיח כ‪ .Incidentaloma -‬הסיכון לקרע נמוך מאוד‬
‫בגודל < ‪ 11‬ס"מ ולא נהוג לטפל במטופלים אסימפטומטיים‪ .‬עם זאת‪ ,‬המנגיומות עלולות לגרום‬
‫תסמינים (במיוחד בגודל > ‪ 4‬ס"מ) – כאבים‪ ,‬מלאות‪ ,‬שובע מוקדם‪ ,‬בחילות‪ .‬לעתים חום והפרעה‬
‫בתפקודי כבד (תרומבוזיס)‪.‬‬
‫• ‪ – Hepatic Adenoma‬שכיחה בנשים בגיל הפיריון ובמיוחד תחת שימוש ב‪ .OC-‬החמרה בהריון‪.‬‬
‫מומלץ להפסיק את הטיפול‪ ,‬להשתמש באמצעי מניעה לא הורמונליים ולעקוב‪ .‬בנגעים גדולים ישנו‬
‫סיכון לדימום ולהתמרה סרטנית ויש לשקול כריתה‪.‬‬
‫• ‪ – Focal Nodular Hyperplasia‬נגע הנבדל מהמנגיומה על ידי תמונה של "צלקת" מרכזית עקב‬
‫וסקולריזיצה מרכזית ולא פריפרית‪.‬‬
‫• ‪Hepatocellular Carcinoma‬‬
‫• גרורה – גידולים הגורמים לגרורות בכבד‪ .Colon, Breast, Lung, Melanoma :‬הפרוגנוזה במצב‬
‫של גרורות בכבד היא גרועה למעט ב‪ ,CRC -‬בו כריתה של הגרורות משפרת שרידות‪.‬‬
‫דגלים אדומים‬
‫• ממאירות ידועה‬
‫• מחלה כבדית‬
‫• גודל ≥ ‪ 5‬מ"מ‬
‫• מאפיינים חשודים‪ :‬גבולות לא סדירים‪ ,‬צפיפות גבוהה (≥ ‪ ,)20 HU‬מראה הטרוגני‪Interval ,‬‬
‫‪Growth‬‬
‫בירור‬
‫בממצא המתגלה ב‪/US-‬צילום בטן – מטופלים א‪-‬תסמיניים עם המנגיומה קטנה מ‪ 1.5 -‬ס"מ – מעקב לאחר‬
‫‪ 6-12‬חודשים (חד פעמי אם אין שינוי)‪ .‬במידה ויש צורך בהמשך טיפול במטופלים א‪-‬תסמיניים עם בדיקת‬
‫הבחירה היא ‪ CT‬מולטי‪-‬פאזי או ‪ .MRI‬בדיקות נוספות‪ :‬מיפוי טכנציום עם כדוריות דם מסומנות (כולל‬
‫‪ – )SPECT‬כאשר הממצאים לא חד משמעיים‪ .‬באנגיוגרפיה המגיומה תראה במראה של "צמר גפן"‬
‫(‪ .)Cotton Wool‬לעתים יש צורך בביופסיה‪.‬‬

‫‪Dyspepsia‬‬
‫‪ 20-40%‬מהאוכלוסיה הכללית‪ 2-3% ,‬מהפניות לרופא המשפחה (רק ‪ 10%‬מבעלי התסמינים יפנו לרופא)‪.‬‬
‫מדובר באחד או יותר מהתסמינים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬מלאות לאחר האוכל‬
‫‪ o‬שובע מוקדם‬
‫‪ o‬כאב אפיגסטרי‪/‬צרבת‬
‫‪ 75%‬מהמקרים – פונקציונלי (אבחנה בשלילה לאחר ‪ 3‬חודשים של תסמינים)‪ 80% .‬ממשיכים לסבול‬
‫מהתלונות בטווח של שנתיים לפחות‪.‬‬
‫הסיבות האורגניות השכיחות‪:‬‬
‫‪Peptic Ulcer Disease o‬‬
‫‪Gastroesophageal Reflux o‬‬
‫‪136‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪NSAID’s Induced Dyspepsia o‬‬

‫סיבות נוספות פחות שכיחות‪( Esophagitis, Gastritis, Gastroenteritis, Delayed Gastric Emptying :‬ב‪-‬‬
‫‪ ,Gastric Malignancy, Biliary Pain, Celiac, Chronic Pancreatitis ,)Diabetes Mellitus‬סיבות נדירות‪.‬‬
‫תרופות העלולות לגרום לדיספפסיה‪Acarbose, Alcohol, Antibiotics, Bisphosphonate, Prednisone, :‬‬
‫‪ Iron, Metformin, NSAIDs, Opiates, Orlistat, Theophylline‬ועשבי מרפא‪.‬‬
‫דגלים אדומים‬
‫‪ o‬גיל מעל ‪ 60‬עם התחלה חדשה של דיספפסיה (לפי ההנחיה הקלינית של ‪ H.Pylori‬מ‪ ,2019-‬ב‪AFP-‬‬
‫מ‪ 2015-‬כתוב גיל ‪ 55‬ובגורול בכלל ‪ ...40‬לשקול גיל צעיר בגברים)‬
‫‪ o‬סיפור משפחתי של ממאירות בדרכי עיכול עליונות‬
‫‪ o‬ירידה לא מכוונת במשקל‬
‫‪ o‬אודינופגיה‬
‫‪ o‬אנמיה על רקע חסר בברזל‬
‫‪ o‬הקאות‬
‫‪ o‬מסה במישוש או הגדלת קשריות לימפה‬
‫‪ o‬צהבת‬
‫‪ o‬כאב עז בחזה (הקרנה לזרוע‪ ,‬לצוואר או לגב)‬
‫בירור דחוף במסגרת מיון!‬ ‫‪ o‬דימום ‪( GI‬הקאה דמית‪ ,‬צואה שחורה)‬
‫‪ o‬דיספגיה פרוגרסיבית‬
‫‪ o‬סימני גירוי צפקי בבדיקה‬
‫בירור‬
‫‪ o‬אנמנזה ובדיקה גופנית מכוונות לדגלים אדומים ולרגישות אפיגסטרית‪ .‬בחשש לדימום יש לבצע‬
‫בדיקה רקטלית‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקות מעבדה‪ ,CBC :‬כימיה כולל תפקודי כבד‪ ,‬לפי האטיולוגיה החשודה – סרולוגיה לצליאק‪,‬‬
‫סידן‪.CRP, TSH, Amylase, Lipase ,‬‬
‫‪ o‬בדיקה ל‪.Helicobacter Pylori -‬‬

‫‪Peptic Ulcer Disease‬‬

‫תסמינים‪ :‬כאב באפיגסטריום‪ ,‬ייתכן גם ב‪ RUQ -‬או ‪ ,LUQ‬תתכן הקרנה לגב‪ ,‬גיהוקים‪ ,‬מלאות אפיגסטרית‪,‬‬
‫שובע מוקדם‪ ,‬אי סבילות לאוכל שומני‪ ,‬בחילות והקאות‪ .‬תזמון התלונות איננו אינדיקציה למיקום הכיב‪,‬‬
‫אך באופן קלאסי כיב דואדנלי (נפוץ יותר‪ ,‬מדמם יותר וגורם לתמותה גבוהה יותר) מאופיין בכאבים בצום‬
‫או ‪ 2-5‬שעות לאחר האוכל‪.‬‬
‫גורמי סיכון ל‪:PUD-‬‬
‫• גיל מבוגר‬
‫• נטילת ‪ ,NSAIDs‬סטרואידים‪ ,‬אספירין‪ ,‬קומדין‪ SSRIs ,‬וביספוספונטים‬
‫• עישון‬
‫• מחלות רקע משמעותיות‬
‫• צריכת אלכוהול מופרזת‬
‫• היסטוריה של כיב‬
‫סיבוכים‬
‫‪ o‬דימום (‪ 15%‬מהמטופלים עם ‪ – )PUD‬הסיבוך השכיח ביותר‬
‫‪ – Perforation o‬פריטוניטיס‬
‫‪ o‬חסימת מוצא הקיבה – הקאות‪.Hematemesis ,‬‬
‫‪ – Gastric Cancer o‬כ‪ 4%-‬מהכיבים בקיבה ממאירים‬

‫‪Helicobacter Pylori‬‬
‫• קרוב ל‪ 50%-‬מהאוכלוסיה הבוגרת (פחות בילדים)‪ ,‬ויותר במדינות מתפתחות ובשכבות סוציו‪-‬‬
‫אקונומיות נמוכות‪ .‬רק ‪ 1-10%‬יפתחו מחלה פפטית‪ .‬ההעברה היא ‪( Gastro-Oral‬במדינות‬
‫מתפתחות ‪)Feco-Oral‬‬
‫• ‪ 95%‬ממקרי הכיבים בתריסריון‪ 70% ,‬ממקרי הכיבים בקיבה‬
‫‪137‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גורם גם ל‪Gastritis -‬‬ ‫•‬

‫גורם סיכון ל‪ MALT Lymphoma -‬ו‪.Gastric Adenocarcinoma -‬‬ ‫•‬
‫הדבקה ‪ Feco-Oral‬בילדות המוקדמת‬ ‫•‬
‫בעקבות האירדיקציה באוכלוסיה הכללית‪ ,‬שכיחותו כגורם ל‪ PUD -‬הולכת ויורדת‪.‬‬ ‫•‬
‫אבחון‬
‫קיימים כלים שונים לבדיקת ‪ ,Serology ,Stool Antigen ,Urea Breath Test :HP‬ביופסיה ( ‪Rapid‬‬
‫‪ Urease Test‬או היסטולוגיה)‪ Urea Breath Test .‬ו‪ Stool Antigen -‬מספקים בהעדר דגלים אדומים‪ ,‬אשר‬
‫מחייבים ביצוע גסטרוסקופיה‪.‬‬
‫בנוכחות כיב פפטי וללא ‪ Helicobacter‬או פרה‪-‬דיספוזיציה אחרת יש לשקול בדיקת גסטרין לשלילת‬
‫‪ Zollinger-Ellison Syndrome‬כתוצאה מגסטרינומה‪ ,‬במיוחד אם ישנם גם שלשולים‪ ,‬מספר כיבים‬
‫ומיקומים חריגים‪.‬‬

‫התוויות לתבחין נשיפה ל‪Helicobacter Pylori -‬‬

‫‪ o‬בירור דיספפסיה‬
‫‪ o‬טיפול ממושך ב‪ PPI, NSAIDs -‬או אספירין‬
‫‪ o‬כיב פפטי בתריסריון או בקיבה (פעיל או בעבר)‬
‫‪ – Gastric Atrophy o‬מקובל להניח שהכחדת החיידק בשלב זה ולא בשלב מאוחר יותר של מטאפלזיה‬
‫אינטסטינלית עשויה למנוע סרטן קיבה (בודקים ומטפלים גם בשלבים מאוחרים יותר)‪.‬‬
‫‪ MALT Lymphoma o‬או היסטוריה משפחתית – (נכון גם לגבי בדיקת ילדים)‬
‫‪ Gastric Adenocarcinoma o‬או היסטוריה משפחתית (נכון גם לגבי בדיקת ילדים)‬
‫‪ o‬שימוש ממושך באספירין‪PPI/NSAIDs/‬‬
‫‪ o‬וידוא אירדיקציה חודש לאחר סיום טיפול – בכל המטופלים (בעבר היו המלצות רק במטופלים עם‬
‫הימשכות סימפטומים או ממאירות)‬
‫‪ o‬בירור חסר בברזל או חסר ויטמין ‪ B12‬ללא סיבה ברורה‪ .‬בילדים מומלץ לבצע גסטרוסקופיה במקרים‬
‫של חוסר ברזל לא מוסבר (כולל דגימות ל‪.)Helicobacter -‬‬
‫‪ITP – Idiopathic Thrombocytopenic Purpura o‬‬
‫אין אינדיקציה לבדוק ב‪ ,GERD-‬אלא אם קיים שימוש ממושך ב‪.PPI-‬‬
‫בילדים‪ ,‬בניגוד למבוגרים‪ ,‬אין צורך בבדיקת ‪ Helicobacter Pylori‬בכאבי בטן פונקציונליים (במבוגרים‪,‬‬
‫בניגוד לילדים – זו אבחנה שבשלילה)‪ .‬הבדיקה המומלצת בילדים – גסטרוסקופיה‪.‬‬
‫יש להפסיק טיפול ב‪ PPI -‬שבועיים לפני הבדיקה (ניתן לתת ‪ ,)H2 Blocker‬הפסקת טיפול אנטיביוטי וקלבטן‬
‫‪ 4‬שבועות לפני הבדיקה‪ ,‬צום במשך ‪ 6‬שעות לפני הבדיקה‪ ,‬צחצוח שיניים לפני הבדיקה‪ ,‬אין לעשן שעה לפני‬
‫הבדיקה‪ .‬תשובה חיובית תחת טיפול בתרופות הנ"ל תחשב חיובית‪ ,‬אך שלילית לא תחשב אמינה‪.‬‬
‫טיפול בדיספפסיה‬
‫רב המטופלים שיעברו אירדיקציה בהצלחה ימשיכו לסבול מתסמינים‪ .‬יש לוודא אירדיקציה בכל‬
‫המטופלים‪ .‬הסיכון לחזרת ‪ PUD‬היא ‪ 5%‬לאחר אירדיקציה ו‪ 50%-‬לאחר טיפול ב‪ PPI-‬בלבד‪.‬‬
‫במידה ותבחין הנשיפה שלילי ניתן לטפל בדיספפסיה בניסיון טיפולי של ‪ PPI‬למשך ‪ 4-6‬שבועות ובמידה‬
‫וללא הצלחה – הפניה לרופא גסטרואנטרולוג‪.‬‬
‫מטאנליזה מסוימת מצאה עליה בסיכון לפתח ‪ Erosive GERD‬לאחר טיפול לאירדיקציה של‬
‫‪ Helicobacter Pylori‬במטופלים עם ‪.PUD‬‬
‫מומלץ להשלים גסטרוסקופיה לביקורת ‪ 12‬שבועות לאחר טיפול ב‪ PUD -‬על מנת לשלול ממאירות‪.‬‬

‫טיפול ב‪Helicobacter Pylori -‬‬

‫‪PPI‬‬ ‫אנטיביוטיקות ‪2‬‬ ‫אנטיביוטיקות ‪1‬‬ ‫שם הטיפול‬ ‫קו אפשרות‬
‫כל הטיפולים נמשכים ‪ 10-14‬יום למעט הטיפול העוקב‪/‬רציף‬
‫‪Amoxicillin 1g‬‬
‫לשמש גם‬
‫כקו שני‬

‫‪Metronidazole/Tinidazole‬‬
‫יכולים‬

‫‪Clarithromycin‬‬ ‫מרובע ללא‬ ‫א‬

‫‪Nexium 40‬‬ ‫‪500 mg‬‬ ‫ביסמוט‬ ‫‪1‬‬
‫‪mg‬‬ ‫פעמיים ביום‬ ‫‪500 mg‬‬
‫פעמיים ביום‬

‫‪138‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫פעמיים ביום‬ ‫מרובע עם‬

‫לאורך כל‬ ‫‪Tetracycline 500‬‬ ‫ביסמוט‬
‫הטיפול‬ ‫‪mg‬‬ ‫(עבור מי‬
‫שנחשפו בעבר‬ ‫ב‬
‫‪Bismuth 262 mg‬‬ ‫למאקרולידים‬
‫‪ 4‬פעמים ביום‬ ‫או רגישים‬
‫לפניצילין)‬
‫‪ 5-7‬ימים לאחר מכן‬ ‫‪ 5-7‬ימים ראשונים‬
‫‪Clarithromycin 500 mg‬‬ ‫‪Sequential‬‬ ‫ג‬
‫‪Metronidazole 500 mg‬‬ ‫(עוקב‪/‬רציף)‬
‫פעמיים ביום‬
‫‪Amoxicillin 1g‬‬ ‫משולש עם‬
‫‪Levofloxacin 500 mg‬‬ ‫פעמיים ביום‬ ‫א‬ ‫‪2‬‬
‫פעם ביום‬ ‫'‪Levo‬‬
‫‪Rifabutin 150 mg‬‬ ‫משולש עם‬
‫‪3‬‬
‫פעמיים ביום‬ ‫‪Rifabutin‬‬
‫ב‪ Tetracyclines -‬אפשר להשתמש ב‪Doxycycline 100 mg -‬‬ ‫•‬
‫קו שני לאחר טיפול ‪ Sequential‬הוא טיפול מרובע עם ביסמוט‪.‬‬ ‫•‬
‫לאחר שני כשלונות טיפוליים מומלץ להפנות לביצוע גסטרוסקופיה עם תרבית או לחילופין לנסות‬ ‫•‬
‫טיפול משולש עם ‪.Rifabutin‬‬

‫טיפול ב‪ Helicobacter Pylori -‬בילדים‬

‫בהנחיה הקלינית לגבי טיפול ב‪ Helicobacter Pylori -‬בילדים מ‪ 2012-‬נכתב כי אסטרטגיית " ‪Test and‬‬
‫‪ "Treat‬איננה מומלצת בילדים וההחלטה על הטיפול צריכה להיעשות על פי הממצא בגסטרוסקופיה‬
‫(הבדיקה המומלצת בילדים)‪ .‬הטיפול מומלץ במצבים הבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬כיב פפטי (נדיר בילדים)‬
‫ב‪ .‬אנמיה לא מוסברת מחסר ברזל‪ ,‬שאינה מגיבה לטיפול ‪Gastritis +‬‬
‫ג‪ .‬קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם ממאירות בקיבה‬
‫ד‪ .‬לשקול טיפול גם בהעדר כיב פפטי‬
‫הטיפול (לפי נלסון ‪ )21‬הוא ‪ 2‬מתוך ‪ 3‬האנטיביוטיקות‪Amoxicillin/Clarithromycin/Metronidazole :‬‬
‫למשך שבועיים ‪ PPI +‬למשך חודש‪ .‬מעל משקל ‪ 35‬ק"ג המינון הוא כמו במבוגרים‪.‬‬

‫מחלה פפטית משנית ל‪NSAIDs -‬‬

‫הסיכון לדימום ב‪Ketorolac > Piroxicam (Brexin) > Indomethacin > Naproxen > :NSAIDs -‬‬
‫‪.Diclofenac > Ibuprofen‬‬
‫גורמי הסיכון לדמם מכיב פפטי שיש להתחשב בהם בקביעת הטיפול‪:‬‬
‫• גיל מבוגר‬
‫• נטילת ‪NSAIDs‬‬
‫• נטילת סטרואידים‪ ,‬אספירין או אנטיקואגולציה‬
‫• היסטוריה של כיב‬
‫סיכון נמוך – ללא גורמי סיכון‬
‫סיכון בינוני – ‪ 1-2‬גורמי סיכון‬
‫סיכון גבוה – ‪ 3-4‬גורמי סיכון‬
‫• בסיכון קרדיווסקולרי נמוך אך סיכון ‪ GI‬מוגבר – להוסיף ל‪ NSAID -‬תכשיר ‪ PPI‬או ציטוטק‬
‫ובסיכון גבוה לשקול להחליף ל‪.COX2 Inhibitor -‬‬
‫• בסיכון קרדיווסקולרי גבוה והכרח לשימוש ב‪( NSAIDs -‬למשל ‪ )Rheumatoid Arthritis‬מומלץ‬
‫להשתמש ב‪ Naproxen -‬ו‪ .PPI-‬מטופלים עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה חייבים ליטול אספירין‪,‬‬
‫ובמידה ויש להם ‪ PUD‬יש להוסיף ‪ PPI‬לטיפול‪.‬‬
‫בכל מקרה של שימוש ארוך טווח באספירין‪ NSAIDs/‬יש צורך לבדוק ולטפל ב‪ ,H.Pylori -‬ללא קשר‬
‫לתלונות‪.‬‬

‫‪139‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Gastroesophageal Reflux Disease‬‬

‫‪ Reflux – GER‬הוא תהליך פיזיולוגי המתרגש בתינוקות‪ ,‬ילדים ומבוגרים‪ .‬מרבית האירועים מתרחשים‬
‫לאחר ארוחה‪ ,‬נמשכים פחות מ‪ 3-‬דקות וא‪-‬תסמיניים (או עם תסמינים מועטים)‪ .‬עם זאת – ‪ GERD‬הוא‬
‫הפרעה הגורמת לתסמינים ו‪/‬או סיבוכים‪ ,‬עקב תהליכים ופגיעה במספר מנגוני הגנה‪.‬‬
‫תסמינים‪ :‬צרבת‪ ,‬תחושת החזר תוכן חומצי לושט‪ ,‬דיספגיה‪ ,‬צרידות‪ ,‬שיעול כרוני‪ ,‬כחכוח‪ ,‬אסתמה‪ ,‬הפרעות‬
‫באיכות השינה‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬גיהוקים וכאבי בטן‪.‬‬
‫• ‪ – Erosive Reflux Disease‬קיים דירוג ‪ .Los-Angeles‬במטופלים עם מחלה ארוזיבית משמעותית‬
‫(דרגה ‪ )C-D‬מומלץ ביצוע גסטרוסקופיה ביקורת לאחר טיפול במינון גבוה של ‪ PPI‬למשך ‪8-12‬‬
‫שבועות‪.‬‬
‫• ‪ 75%( Non-Erosive Reflux Disease‬מהמקרים)‬
‫קיימים גורמים מולטי‪-‬פקטוריאליים העלולים לגרום לכך‪ ,‬למשל השמנה‪ ,‬עישון‪ ,‬בקע סרעפתי‪ ,‬תרופות וכו'‪.‬‬
‫גודל הבקע הסרעפתי הינו גורם משמעותי בחומרת ה‪.GERD-‬‬
‫תרופות העלולות לגרום ל‪ :GERD-‬אנטי‪-‬כולינרגיים‪ ,Caclium Channel Blockers ,‬תיאופילין‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫ניתן לאבחן על סמך שילוב של תלונות אופייניות ‪+‬‬
‫‪ .1‬תגובה ל‪PPI-‬‬
‫‪ .2‬מראה אנדוסקופי אופייני‬
‫‪ .3‬ניטור חומצה פתולוגי בושט‬
‫לא מומלץ ביצוע תבחין נשיפה ב‪ ,GERD-‬לא הוכח קשר‪.‬‬

‫מאפיינים של ‪ GERD‬בגיל המבוגר‬

‫• התסמינים השכיחים ביותר באוכלוסייה הבוגרת הינם‪ :‬תחושת צריבה רטרוסטרנאלית‪ ,‬רגורגטציה‬
‫(החזר) כאב או אי נוחות בחזה‪ .‬חולים עם ‪ GERD‬מעל גיל ‪ 50‬ידווחו על תסמינים אופייניים (צרבת‬
‫והחזר) באותה שכיחות אך בעצמה פחותה בהשוואה לחולים צעירים יותר‪.‬‬
‫• בחולים עם ‪ GERD‬מעל גיל ‪ ,50‬מחלה ארוזיבית מתקדמת וושט ע"ש בארט‪ ,‬שכיחים יותר‪.‬‬
‫טיפול בשינוי אורחות חיים‪ :‬הימנעות מאכילה לפני השינה (‪ 2-3‬שעות לפני השינה)‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הרמת‬
‫ראש המיטה‪ ,‬הפחתת צריכת מזונות העלולים להחמיר ‪( GERD‬מזון עתיר שומן‪ ,‬שוקולד‪ ,‬קפאין‪ ,‬פירות‬
‫הדר‪ ,‬שוקולד ומזון חריף)‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‬
‫בנוכחות תסמינים אופייניים ניתן לטפל אמפירית במינון סטנדרטי‪ ,‬בנוכחות החזר (רגורגיטציה)‪ ,‬גיהוקים‬
‫בלבד או תלונות לא אופייניות‪ ,‬ובפרט כאבים בחזה או דגלים אדומים (ירידה לא רצונית במשקל‪ ,‬אנמיה‪,‬‬
‫עדות לדימום או חסימה‪ ,‬דיספגיה)‪ ,‬מומלץ בירור אבחנתי לפני טיפול אמפירי‪ .‬בגורול כתוב גם מעל גיל ‪50‬‬
‫(בהנחיה הקלינית מ‪ 2018-‬לא נכתב‪ ,‬אלא אם התסמינים ממושכים מעל ‪ 5‬שנים – לשקול לצורך איתור‬
‫‪.)Barrett's Esophagus‬‬
‫בטיפול בעקבות ממצאים ארוסיביים קשים בגסטרוסקופיה (דרגה ‪ )LA C-D‬מומלץ טיפול במינון גבוה‬
‫וביקורת גסטרוסקופיה כעבור ‪ 8-12‬שבועות‪.‬‬
‫לצורך שימוש ממושך מומלץ ‪ PPI‬במינון האחזקתי הנמוך והיעיל ביותר‪ .‬למעט ‪ Nexium‬ו‪ – Dexilant -‬יש‬
‫ליטול על בטן ריקה‪ ,‬חצי שעה לפני הארוחה‪ H2 Blockers .‬פחות יעילים‪ ,‬מומלץ לא ליטול בקביעות על מנת‬
‫לא ליצור עמידות‪ .‬ניתן לתת לבד או כתוספת לפי השינה במטופלים עם תסמינים ליליים‪ .‬טובה לטיפול ‪On‬‬
‫‪.Demand‬‬
‫האפקט ב‪ PPI -‬מושג לאחר ‪ 4‬ימים עקב שחרור מושהה‪.‬‬
‫לאחר השגת הפוגה בתסמינים יש להפחית בהדרגה את מינון ה‪ PPI -‬עד להפסקה מלאה או עד למינון הנמוך‬
‫ביותר שעוזר‪ .‬במטופלים עם מחלה "לא ארוזיבית" ניתן לעבור לטיפול ב‪ PPI-‬לפי הצורך‪ .‬מומלץ טיפול‬
‫אחזקתי במטופלים עם המשך תסמינים או עם ‪ Esophagitis‬מדרגה גבוהה או סיבוך מבני – סטריקטורה‬
‫או ‪.Barrett's Esophagus‬‬
‫ב‪ Goroll -‬כתוב על תוספת תרופות פרו‪-‬מוטיליות כמו פרמין‪ ,‬אך זה לא כתוב בהנחיות הישראליות‬
‫החדשות‪.‬‬

‫‪140‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מינון נמוך‬ ‫מינון גבוה‬ ‫מינון סטנדרטי‬

‫‪ 20‬מ"ג‬ ‫‪ 40‬מ"ג אחת ליום‬ ‫‪ 20‬מ"ג‬ ‫‪Nexium‬‬
‫‪ 30‬מ"ג‬ ‫‪ 60‬מ"ג אחת ליום‬ ‫‪ 30‬מ"ג‬ ‫‪Dexilant‬‬
‫‪ 10‬מ"ג‬ ‫‪ 20‬מ"ג פעמיים ביום‬ ‫‪ 20‬מ"ג‬ ‫‪Omepradex‬‬
‫‪ 15‬מ"ג‬ ‫‪ 30‬מ"ג פעמיים ביום‬ ‫‪ 30‬מ"ג‬ ‫‪Lanton‬‬
‫‪ 20‬מ"ג‬ ‫‪ 40‬מ"ג פעמיים ביום‬ ‫‪ 40‬מ"ג‬ ‫‪Controloc‬‬

‫שימוש ממושך ב‪ PPI -‬מגביר סיכון ל‪:‬‬

‫• זיהום ב‪Clostridium Dificille -‬‬
‫• דלקת ריאות‬
‫• ‪Interstitial Nephritis‬‬
‫• ‪ – Osteoporosis‬אין מניעה משימוש באוסטאופורוזיס‪ ,‬אין סיכון מוגבר בשברים‪ ,‬אלא בנוכחות‬
‫גורם סיכון נוסף‪.‬‬
‫• הפרעות ספיגה של ויטמינים ומינרלים – לפי ההנחיה הקלינית אין צורך ניטור רמות הברזל‪ ,‬ויטמין‬
‫‪ B12‬או מגנזיום‪ ,‬אך יש לשקול את הפסקת הטיפול במטופלים עם היפומגנזמיה בלתי מוסברת‪.‬‬

‫‪ GERD‬עמיד לטיפול במינון סטנדרטי‬

‫• יש לשלול גורמים אחרים לתלונות או חוסר‪-‬היענות לטיפול ולהנחיות הנטילה‪.‬‬
‫• שינוי סוג ה‪ PPI -‬או העלאת המינון למינון גבוה‪ ,‬או הוספת ‪.Gaviscon‬‬
‫• אם התלונות לא טיפוסיות (שיעול כרוני‪ ,‬אסתמה‪ ,‬גלובוס ולרינגיטיס) – להפנות לרופא אא"ג‪,‬‬
‫ריאו ת ואלרגולוג ולטפל בהתאם‪ .‬ניתן לנסות טיפול אמפירי במינון גבוה (כפול) או להמליץ לפני כן‬
‫על ניטור חומציות (‪ .)pH‬אין הכרח בביצוע בגסטרוסקופיה‪.‬‬
‫• אם התלונות טיפוסיות וממשיכות – לבצע גסטרוסקופיה ולטפל בהתאם‪ .‬הסבירות ל‪ GERD-‬יורדת‬
‫כאשר אין תגובה לטיפול‪.‬‬
‫• אם הבירור לא מניב בעיה – להפנות לניטור ‪ pH‬אמבולטורי (הבדיקה הרגישה ביותר שבד"כ אין בה‬
‫צורך) ולשקול טיפול בהתאם לסבירות ל‪ .GERD-‬למנומטריה אין חלק באבחון (אלא כהערכה טרום‬
‫ניתוחית)‪.‬‬
‫• ניתוח הוא אופציה אפשרית למטופלים שלא מגיבים טוב לטיפול‪.‬בירור טרום ניתוחי חייב לכלול‬
‫מנומטריה וניטור חומצה בושט‪ .‬הניתוח הוא ‪ ,Nissen Fundoplication‬אך יש לו סיבוכים כולל‬
‫עליה בתמותה‪ .‬במסגרת ניתוח בריאטרי מומלץ ניתוח מעקף קיבה ולא שרוול‪ .‬ההוריות לניתוח‪:‬‬
‫‪ o‬כישלון מתועד בהורדה לתקין של רמת החומציות בוושט חרף טיפול תרופתי‬
‫‪ o‬לחצים נמוכים של סוגר הוושט הנמוך‬
‫‪ o‬בקע סרעפתי‬
‫‪ o‬זרימה חזרה של תוכן התריסריון‬

‫‪Barrett's Esophagus‬‬
‫החלפת הרירית הקשקשית בושט ברירית עמודית (עם או בלי ‪ Goblet Cells‬בפתולוגיה) אשר מתרחשת ב‪-‬‬
‫‪ 10%‬מהמטופלים עם ‪ GERD‬כרוני‪ ,‬אך הסיכון השנתי להתפתחות סרטן הושט נמוך מאוד (‪)0.12-0.33%‬‬
‫גורמי סיכון ל‪: Barrett's Esophagus-‬‬
‫• מין גבר‬
‫• גיל > ‪45‬‬
‫• ‪ GERD‬ממושך (>‪ 5‬שנים)‬
‫• עישון‬
‫• ‪/Erosive Esophagitis‬כיבים‪/‬היצרות בושט‬
‫• השמנת יתר מרכזית‬
‫• סיפור משפחתי של ‪ Barrett's Esophagus‬או ‪Gastric Adenocarcinoma‬‬

‫יש לשקול גסטרוסקופיה לפחות פעם אחת לגילוי מוקדם של ‪ Barrett's Esophagus‬בגברים מעל גיל ‪50‬‬
‫(בהנחיות מ‪ 2012-‬גיל ‪ 45‬מוגדר כגורם סיכון) עם ‪ GERD‬ממושך (>‪ 5‬שנים) ובנשים עם ריבוי גורמי סיכון‪.‬‬

‫‪141‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ממצא של ‪ Barrett's Esophagus‬מחייב טיפול קבוע ב‪ PPI-‬במינון סטנדרטי (בחוסר ריפוי או החמרה –‬
‫מינון גבוה)‪.‬‬
‫יש צורך במעקב אנדוסקופי בתדירות הנקבעת לפי דרגת הדיספלזיה‪.‬‬
‫ממצא של ‪ Barrett's Esophagus‬מחייב גסטרוסקופיה לביקורת כעבור שנה לפחות‪.‬‬
‫• היעדר ‪ Dysplasia‬במשך שנתיים ברצף – הפחתת התדירות לאחת ל‪ 3-‬שנים‪.‬‬
‫• ‪ – Indefinite Dysplasia‬שינויים מבניים שאינם בעלי פוטנציאל ממאיר ונגרמים לעתים בגלל‬
‫התהליך הדלקתי – טיפול במינון גבוה של ‪ PPI‬ועוד שתי בדיקות חוזרות בהפרשים של חצי שנה‪.‬‬
‫• ‪ – Low Grade Dysplasia‬בדיקה חוזרת כעבור חצי שנה ובהמשך מעקב כל ‪ 6-12‬חודשים‪.‬‬
‫במידה ואין דיספלזיה בשתי בדיקות רצופות – חזרה לפרוטוקול הרגיל‪.‬‬
‫• ‪ 30% – High Grade Dysplasia‬יפתחו ממאירות‪ .‬מעקב כל ‪ 3‬חודשים‪ .‬שני סוגים של דיספלזיה‪:‬‬
‫‪ o‬רירית שטוחה‬
‫‪ o‬רירית בלתי סדירה‪/‬קשרייתית‬
‫שני סוגי טיפולים‪:‬‬
‫‪ o‬טיפול אנדוסקופי הכולל אבלציה עם טיפולים כמו גלי רדיו‪ ,‬טיפול פוטודינמי‪ ,‬ארגון פלסמה‬
‫או קריותרפיה‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול ניתוחי‬

‫‪ GERD‬בילדים‬
‫מצבים בילדים הגורמים לסיכון גבוה ל‪GERD-‬‬
‫חסימות מעיים למיניהן‬ ‫•‬ ‫מחלות‬ ‫עם‬ ‫וילדים‬ ‫• תינוקות‬
‫השמנה‬ ‫•‬ ‫עצביות\שריריות‬
‫מספר סנדרומים גנטיים‬ ‫•‬ ‫• פיגור שכלי‬
‫אטרזיה של הושט‬ ‫•‬ ‫• מחלות פירכוסיות או מטבוליות‬
‫מחלת ריאות כרונית‬ ‫•‬ ‫• מומי לב מלידה‬
‫תינוקות שנולדו פגים‬ ‫•‬ ‫• אנומליות טרכאו־ברונכיאליות‬

‫רפלוקס בתינוקות‬
‫בתינוקות הביטוי יכול להיות פליטות מרובות‪ ,‬אך ללא סיבוכים‪ .‬עם זאת‪ ,‬הביטוי יכול להיות הקאות ואי‪-‬‬
‫שקט‪ ,‬בכי לא מוסבר‪ ,‬ולכן האבחנה המבדלת היא אלרגיה למזון (חלבון פרה)‪ Colic ,‬ועוד‪...‬‬
‫ברוב התינוקות עם ‪ Apnea‬או ‪ Reflux , ALTE‬אינו הסיבה השכיחה‪.‬‬
‫‪ – Sandifer Syndrome‬סינדרום זה המאופיין בתנוחת ראש דיסטונית ספסמודית עם הקשתת הגב‬
‫ואופיסטוטונוס‪ ,‬אינו שכיח‪ ,‬אך ספציפי ל‪ .GERD -‬חשוב לזכור שמצב זה חולף עם טיפול נוגד רפלוקס‪.‬‬
‫רפלוקס בילדים‬
‫בילדים גדולים יותר התסמינים יותר קרובים לאו של מבוגרים‪ ,‬אך עלולים להתבטא בצורה חמורה יותר –‬
‫הפרעות אכילה‪ ,‬שובע מוקדם‪ ,‬חיוורון ואנמיה‪ .‬השכיחות של ‪ Barret's Esophagus‬נמוכה יותר מבמבוגרים‪,‬‬
‫יותר בילדים על רקע תיקון ‪ Atresia‬של הושט‪.‬‬
‫במקרים עם אסטמה ובמקביל נוכחות סימפטומים של צרבת‪ GER ,‬יכול להיות כגורם מחמיר או בלעדי‬
‫לאסטמה‪.‬‬
‫תסמינים וממצאים העלולים להופיע בבדיקה גופנית ובבדיקות עזר‬
‫• דרכי העיכול – דלקת בוושט‪ ,‬הצרות בוושט‪ ,‬ושט על שם בארט‪ ,‬סרטן בוושט‪ ,‬דם סמוי חיובי בצואה‪.‬‬
‫• מערכת אף אוזן גרון – ארוזיות בשיניים‪ ,‬פרינגיטיס‪ ,‬לרינגיטיס‪ ,‬סינוסיטיס‪ ,‬דלקות חוזרות של‬
‫האוזן התיכונה‪ ,‬גרנולומות על מיתרי הקול‪ ,‬היצרות תת גלוטית‪.‬‬
‫• מערכת הנשימה התחתונה – דלקות ריאה חוזרות‪ ,‬פיברוזיס ראתית‪ ,‬מחלת ראות כרונית‪ ,‬אסטמה‪,‬‬
‫ברונכיאקטאזיות‪.Broncho Pulmonary Dysplasia ,‬‬
‫• כללי – אנמיה‪.‬‬
‫אבחון ובירור‬
‫בתינוקות וילדים קטנים לא ניתן להסתמך על הקליניקה בלבד ולעתים יש צורך בבדיקות עזר‪ .‬בילדים‬
‫גדולים יותר ובמתבגרים ניתן להסתמך על נוכחות תסמינים וסימנים אופייניים‪.‬‬

‫‪142‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בתינוקות עם בכי לא מוסבר ואי‪-‬שקט ניכר יש לשלול אבחנה מבדלת‪:‬‬

‫• ‪Colic‬‬
‫• אלרגיה לחלבון פרה‬
‫• הפרעה נוירולוגית‬
‫• עצירות‬
‫• זיהומים (בעיקר ‪ UTI‬ו‪)Otitis Media-‬‬

‫תינוקות עם פליטות‪/‬הקאות חוזרות ו‪Failure to Thrive -‬‬

‫הערכת הצריכה הקלורית (סוג וכמות)‪ ,‬הערכת חסרים תזונתיים‪ ,‬בדיקת שתן כללית‪ ,‬ספירת דם‪ ,‬כימיה‪,‬‬
‫אלקטרוליטים‪ ,‬גזים‪ ,‬אנזימי כבד‪ ,‬תפקודי כליות ודם סמוי בצואה‪ .‬בדיקות נוספות לפי החשד הקליני‪.‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול לא תרופתי‬
‫בתינוקות הניזונים מתמ"ל ניתן להסמיך את המזון או להשתמש בפורמולות ייעודיות נגד רפלוקס ( ‪Enfamil‬‬
‫‪ – )AR‬מפחיתות את הפליטות וחומרת האירועים‪ ,‬אך לא את תדירות ה‪ GER-‬לוושט‪.‬‬
‫בתינוקות עם אי‪-‬שקט ניכר ובכי לא מוסבר (לאחר שלילת אבחנה מבדלת) ניתן לנסות תמ"ל מפורק או על‬
‫בסיס חומצות אמינו חופשיות למשך ‪ 2-4‬שבועות‪.‬‬
‫אם המצב לא חולף עד גיל ‪ 18‬חודשים מומלץ להפנות לרופא גסטרואנטרולוג ילדים ולשקול אנדוסקופיה‬
‫ו‪/‬או ניטור ‪ Impendence ± pH‬או בדיקות אחרות‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‬
‫בתינוקות ובילדים קטנים לא מקובל להתחיל טיפול אמפירי‪ .‬בתינוקות הטיפול ב‪ PPI-‬לא הוכח כיעיל ולא‬
‫מאושר מתחת לגיל שנה‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש לו תופעות לוואי מדאיגות בתינוקות (עליה בשכיחות דלקות ריאה‬
‫וזיהומי מערכת העיכול בילדים‪ ,‬פגיעה אפשרית בעצן‪ ,‬בפגים וכו')‪.‬‬
‫גם טיפול בבופרים (סותרי חומצה) אינו מומלץ בתינוקות‪.‬‬
‫בילדים יותר גדולים ובמתבגרים עם אפשרות להעריך טוב יותר את הקליניקה והטיפול דומה יותר לזה של‬
‫מבוגרים‪ .‬ניתן להתחיל טיפול אמפירי ב‪ PPIs -‬למשך ‪ 4‬שבועות ובמידה ויש הטבה – טיפול ל‪ 3-‬חודשים‪.‬‬
‫מינון ‪ 0.7-1.5 mg/kg :Omeprazole‬פעם ביום בבוקר ‪ 20‬דקות לפני ארוחת בוקר‪.‬‬
‫במקרים חריגים ומורכבים יש מקום לניתוח (למשל פונדופליקציה)‪.‬‬

‫‪Celiac‬‬
‫מחלה אוטואימונית מולטיפקטוריאלית עם רכיב גנטי (‪ )HLA DQ2 & DQ8‬ששכיחותה כ‪1%-‬‬
‫מהאוכלוסיה‪ 95% .‬מחולי הצליאק הם עם ‪ ,HLA DQ2‬השאר עם ‪ ,HLA DQ8‬אך זה לא ספציפי (שכיחותן‬
‫באוכלוסיה הכללית ‪.)30-40%‬‬
‫הביטוי הקליני העיקרי הוא ‪ Enteropathy‬המודגם בתריסריון‪.‬‬
‫מחלת צליאק שקטה (‪ – )Silent / Sub-clinical Celiac Disease‬נוכחות נוגדנים‪ HLA ,‬מתאים ומאפיינים‬
‫היסטופתולוגיים מתאימים‪ ,‬ללא תסמינים‪.‬הטיפול הוא כמו בצליאק רגיל‪.‬‬

‫תסמינים מחשידים ל‪Celiac -‬‬

‫עייפות כרונית‬ ‫•‬ ‫• כאבי בטן‬
‫קומה נמוכה‬ ‫•‬ ‫• תחושת מלאות או תפיחות בטנית‬
‫איחור בהתפתחות המינית‬ ‫•‬ ‫• שלשול כרוני או שלשול המופיע לסירוגין‬
‫אירועים חוזרים של אפטות בחלל הפה‬ ‫•‬ ‫• הפרעה בשגשוג‬
‫‪Dermatitis Herpetiformis‬‬ ‫•‬ ‫• אנמיה מחסר ברזל‬
‫שברים חוזרים ואוסטאופניה‬ ‫•‬ ‫• עצירות כרונית שאינה מגיבה לטיפול‬
‫עליה באנזימי כבד‬ ‫•‬ ‫מקובל‬
‫• ירידה במשקל‬
‫מצבים המצריכים בירור לצליאק גם במטופלים א‪-‬תסמיניים‬
‫• בני משפחה מדרגה ראשונה של חולה מאובחן (סיכון של ‪ 10-15%‬לחלות)‬
‫• מחלות גנטיות המעלות את הסיכוי להתפתחות מחלת צליאק כגון‪:‬‬

‫‪143‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Down Syndrome o‬‬

‫‪Turner Syndrome o‬‬
‫‪Williams Syndrome o‬‬
‫• חסר ‪IgA‬‬
‫• מחלות אוטואימוניות כגון‪:‬‬
‫‪Type 1 Diabetes Mellitus o‬‬
‫‪Autoimmune Hepatitis o‬‬
‫‪Autoimmune Thyroiditis o‬‬
‫‪Rheumatoid Arthritis o‬‬
‫בחולים אלו ניתן לשקול לבצע בדיקת ‪ HLA‬כבדיקת סקר ראשונה ובמידה ושלילית – אין צורך בהמשך‬
‫מעקב‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫• האטה בגדילה בילדים‬
‫• חסר ברזל או חסרים תזונתיים אחרים‬
‫• הפרעה באנזימי כבד‬
‫• השמנת יתר‬
‫• קומורבידיות של מחלות אוטואימוניות ובעיקר ‪Hypothyroidism‬‬
‫• בתזונה לא מאוזנת סיכון מוגבר ל– ‪Enteropathy Associated T-Cell Lymphoma (EATL),‬‬
‫‪Non-Hodgkin's Lymphoma, Adenocarcinoma of the Small Intestine‬‬
‫אבחון‬
‫התחלה של תזונה נטולת גלוטן לפני תום התהליך האבחוני ממסכת את הממצאים ועשויה להוביל לאבחון‬
‫שגוי ולחוסר הענות בהמשך כשהאבחון אינו ודאי‪ .‬יש לצרוך גלוטן באופן סדיר במהלך הבירור‪.‬‬

‫בדיקת ‪HLA‬‬
‫העדר ‪ HLA DQ2 / DQ‬בעל ערך ניבוי שלילי ולכן שולל צליאק כמעט בודאות‪ ,‬אך לא משמש לאבחון‪ .‬יש‬
‫לבצע את הבדיקה במקרים בהם קיים חשד קליני והיסטופתולוגי‪ ,‬אולם הסרולוגיה שלילית‪.‬‬
‫סרולוגיה‬
‫יש לבצע בדיקה סרולוגית במטופלים עם תסמינים מחשידים‪ .‬בדיקת הבחירה היא ‪ Anti-TTG‬מסוג ‪,IgA‬‬
‫בכל גיל‪ .‬ברמה נמוכה של ‪ IgA‬יש לבצע בדיקת ‪( Anti-DGP IgG‬משמש לאר רק בהקשר ל‪ IgA -‬נמוך‪ ,‬אלא‬
‫גם במצב של ‪ Anti-TTG‬תקין וחשד קליני גבוה‪.‬‬
‫הערך המנבא (חיובי ושלילי) של בדיקות סרולוגיות לנוגדני ‪ IgA Antigliadin + Anti-Endomysial‬הוא‬
‫כמעט ‪.100%‬‬
‫‪ Anti-TTG‬חיובי נמוך (עד פי ‪ 3‬מהנורמה) במטופלים א‪-‬תסמיניים‪ ,‬יש צורך בהמשך מעקב תוך המשך‬
‫צריכת גלוטן‪ ,‬סיכוי טוב להעלמות הנוגדנים באופן ספונטני‪ .‬ברמה גבוהה מכך – יש לבצע בירור מלא‪ .‬בדיקת‬
‫‪ Anti-Endomysial‬ספציפית מאוד ויכולה לשמש במצב בו ‪ Anti-TTG‬נמוך ולחזק את הצורך בביופסיה‪.‬‬

‫מטופלים בהם הבדיקה עלולה להיות ‪False Negative‬‬

‫‪ o‬צריכה של תזונה דלת גלוטן‬
‫‪Protein Losing Enteropathy o‬‬
‫‪ o‬נטילת תרופות מדכאות חיסון‬
‫‪ o‬ילדים צעירים מגיל שנתיים‬
‫ביופסיה‬
‫הביופסיה היא חלק מתהליך האבחון בכל מצב בו ‪ Anti-TTG‬חיובי או במצב של חשד קליני גבוה‪ .‬נצפה‬
‫לראות אטרופיה של הסיסים ברמה כזו או אחרת יש צורך בלפחות ‪ 4‬דגימות מהחלקים השני והשלישי של‬
‫התריסריון ואחת לפחות מבצל התריסריון‪ .‬ישנה קלסיפיקציה על שם ‪ Marsh‬לתיאור הממצאים‪:‬‬
‫‪ – Marsh 2-3‬צליאק‬
‫‪ – Marsh 0-1‬אבחנה לא ודאית‪ = HLA DQ2 / DQ + Marsh 0-1 .‬צליאק פוטנציאלי‪ .‬מטופלים אלו‬
‫עלולים לפתח פגיעה ברירית המעי במועד מאוחר יותר‪ .‬המשך מעקב ללא שיני תזונתי‪.‬‬

‫‪144‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Latent Celiac Disease‬מטופל שבו הייתה אנטרופתיה מוכחת בביופסיה‪ ,‬שחלפה לאחר תזונה ללא‬
‫גלוטן‪ ,‬עם זאת בחזרה לתזונה רגילה – האנטרופתיה לא חזרה בביופסיה (ההגדרה מחייבת היסטופתולוגיה)‪.‬‬
‫יש צורך בהמשך מעקב גסטרו' תמידי‪.‬‬
‫אבחון ללא ביופסיה‬
‫על ידי גסטרואנטרולוג בלבד‪ ,‬במקרים חריגים ובהתקיים כל התנאים הבאים‪:‬‬
‫• תסמינים ו‪/‬או סימנים משמעותיים (במטופלים א‪-‬תסמיניים תמיד יש צורך בביופסיה‪ ,‬גם אם רמת‬
‫הנוגדנים גבוהה)‬
‫• ‪ 10 > Anti-TTG IgA‬בשתי דגימות‬
‫• ‪ Anti-Endomysial‬חיובית בלפחות מיהול ‪1:10‬‬
‫• מומלץ לחזק את האבחנה על ידי ‪HLA‬‬
‫טיפול ומעקב‬
‫תזונה נטולת גלוטן לצמיתות (הימנעות מצריכת מזון המכיל > ‪ 20 ppm‬גלוטן) – חיטה‪ ,‬שעורה‪ ,‬שיפון‬
‫ושרידים של החומרים‪ .‬כמו כן‪ ,‬בתקופה הראשונית יש להימנע באופן מוחלט משיבולת שועל‪ ,‬בהמשך –‬
‫לאחר החלמה קלינית וסרולוגית מלאה ניתן לנסות ולצרוך שיבולת שועל תוך ניטור הדוק‪.‬‬
‫תדירות המעקב (כולל סרולוגיה) – לפחות אחת לשנה‪ ,‬ובמקרים מסוימים אף תדיר יותר‪.‬‬
‫יש לסקור למחלות אוטואימוניות אחרות כמתואר לעיל‪.‬‬

‫‪Inflammatory Bowel Disease‬‬

‫‪Ulcerative Colitis‬‬
‫שכיחות שווה בין גברים ובנשים‪ .‬באופן טיפוסי – מתחיל בגיל ההתבגרות או בבגרות צעירה‪ ,‬יש עליה בסיכון‬
‫לאחר זיהום עם ‪ .Salmonella/Campylobacter‬גורמי סיכון נוספים‪:‬‬
‫• סיפור משפחתי‬
‫• לחץ‬
‫• הפסקת עישון‬
‫• מדינות מערביות‪ ,‬אנשים שחיים במקומות גבוהים‬
‫• תזונה עתירת סוכר‪ ,‬שומן ובשר (תזונה עתיקת ירקות מפחיתה את הסיכון)‬
‫תסמינים‪ :‬המטוכזיה‪ ,‬שלשול‪ ,‬טנזמוס וכאבי בטן‪ .‬במעבדה תתכן אנמיה‪ ,‬תרומבוציטוזיס‬
‫והיפואלבומינמיה‪ .‬כשליש מהחולים יהיו עם תופעות מחוץ למעיים‪ ,‬גם כשהמחלה לא פעילה‪.‬‬
‫המחלה קשורה לרירית ולתת‪-‬רירית המעי וכמעט תמיד מערבת את הרקטום והיא רציפה (אין אזורים ללא‬
‫מחלה לסירוגין‪ .)Skip Lesions ,‬פחות מחצי מהחולים עם מחלה המוגבלת לרקטום או לרקטו‪-‬סיגמואיד‪.‬‬

‫‪Crohn's Disease‬‬
‫דלקת גרנולומטוטית הקשורה לכל שכבות דופן המעי‪ ,‬עם אזורים מעורבים לסירוגין היכולים להיות לכל‬
‫אורך מערכת העיכול – מהפה ועד פי הטבעת‪ ,‬כמעט תמיד קיימת מעורבות של האילאום הדיסטלי והקולון‬
‫הימני‪ .‬מחלה פריאנלית עוזרת להבדיל בין ‪ Crohn‬ל‪ UC -‬במידה וקיימת (עד ‪ 45%‬מהמקרים)‪.‬‬
‫השכיחות הגבוהה ביותר היא בעשור ה‪ 2-‬וה‪ 3-‬ויותר בנשים‪ .‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬עישון‪ ,‬שימוש ב‪,OC-‬‬
‫אנטיביוטיקה‪ ,NSAIDs ,‬גנטיקה‪ ,‬מגורים בסביבה עירונית‪ .‬גורמים הקשורים לסיכון מופחת לחלות‪:‬‬
‫חשיפה לבעלי חיים‪ ,Bedroom Sharing ,‬יותר משני אחים‪ ,‬צריכת סיבים גבוהה‪ ,‬צריכת פירות ופעילות‬
‫גופנית‪.‬‬
‫תסמינים‪ :‬כאבי בטן‪ ,‬שלשול‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הקאות‪ ,‬חום‪ ,‬אי‪-‬נוחות פרי‪-‬אנלית ודימום‪.‬‬
‫שכיחות היקף המחלה‪ :‬אילאום‪+‬מעי גס > מעי גס בלבד > מעי דק בלבד > ‪( Gastroduodenal Region‬נדיר)‬

‫מידת הדמם הרקטלי‪ ,‬האנמיה והסיכון לסרטן המעי הגס גבוהים יותר ב‪,Ulcerative Colitis -‬‬ ‫•‬
‫בעוד שב‪ Crohn's -‬תסמין כאבי הבטן הוא דומיננטי יותר‪.‬‬
‫תסמינים מחוץ למעיים‬
‫• אנמיה‬
‫• השכיח ביותר מלבד אנמיה – כאבי שרירים ופרקים – ‪– Migratory Polyarticular Arthritis‬‬
‫בקורלציה לפעילות המחלה‪ .Ankylosing Spondylitis ,‬המפרקים המעורבים הם בד"כ הגדולים‪.‬‬

‫‪145‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Episcleritis, Scleritis ,Uveitis‬‬ ‫•‬

‫מעורבות כבדית – ב‪ Ulcerative Colitis -‬עלולה להיות הסננה שומנית של הכבד‪ ,PSC ,‬צהבת‬ ‫•‬
‫ובשכיחות נמוכה יותר ‪ .PBC ,Autoimmune Hepatitis‬ב‪ Crohn's -‬שכיחות מוגברת של אבני מרה‪.‬‬
‫‪.)Crohn's( Nephrolithiasis‬‬ ‫•‬
‫ממצאים בעור – ‪Clubbing ,Psoriasis ,Erythema Nodosum, Pyoderma Gangrenosum‬‬ ‫•‬
‫אפטות בפה – ב‪Crohn's Disease -‬‬ ‫•‬
‫‪Osteoporosis‬‬ ‫•‬
‫‪VTE‬‬ ‫•‬
‫אבחנה‬
‫קולונוסקופיה עם אילאוסקופיה לצורך איפיון האזורים הנגועים‪ ,‬רציפות המחלה‪ ,‬לקיחת ביופסיות‪ ,‬זיהוי‬
‫היצרויות ופיסטולות – בדיקת הבחירה‪.‬‬
‫ממצאים אופייניים ב‪ ,Pseudopolyps :UC -‬אזורים רציפים של דלקת‪.‬‬
‫ממצאים אופייניים ב‪ ,Cobble-stoning ,Skip Lesions :Crohn's -‬כיבים‪ ,‬סטריקטורות‪.‬‬
‫בקרב מטופלים עם ‪ IBD‬קיים שיעור כפול של פרפורציה בקולונוסקופיה (‪ .)1%‬בקרוהן יש חשיבות לביצוע‬
‫‪ Video Capsule‬לצורך הערכת המעי הדק‪ ,‬ובמידה וקיימים תסמיני ‪ – Upper GI‬ביצוע גסטרוסקופיה‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬במצבים בהם המטופלים במצב קשה יחסית (טוקסי) – יש לבצע ‪ CT‬טרם ביצוע קולונוסקופיה‪.‬‬
‫הערכת המעי הדק‬
‫‪ – MRE/CTE‬להערכת המעי הדק וסיבוכים מחוץ למעי (אבצסים‪ ,‬פיסטולות)‪ MRE .‬עדיף אך פחות זמין‪.‬‬
‫)‪ – SICUS (Small Intestine Contrast US‬בדיקה פחות זמינה אך עשויה לשמש לצורך מעקב תכוף (ללא‬
‫קרינה)‪.‬‬
‫לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות – בילדים ובמתבגרים דימות המעי תתבצע בעדיפות ראשונה על ידי ‪MRE‬‬
‫או ‪ ,US‬במטופלים מעל גיל ‪ – 18‬עדיפות ל‪ CTE-‬לצורך אבחנה (בפעם הראשונה) ולמעקב – ‪.MRE‬‬
‫בהערכה דחופה – ביצוע ‪ .CT‬הערכת סיבוכים ספציפיים‪:‬‬
‫• מצבים שיש להעריך את האגן (מחלה פרי‪-‬אנלית) או חשד למעורבות גניטלית‪ ,‬אז יש צורך ב‪MRI-‬‬
‫או ‪ US‬אנדורקטלי‪.‬‬
‫• הערכת ‪ CT – Ileo-anal Pouch‬או ‪MRI‬‬
‫• הערכת הכבד והמערכת הביליארית – ‪ US‬הינו הבירור הראשוני‪ ,‬וכאשר אינו אבחנתי – ‪ MRCP‬או‬
‫‪ EUS‬בעת הרחבה של דרכי המרה הדיסטליות במקרה של צהבת חסימתית‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫• ‪ ,CBC‬תפקודי כבד‪ ,‬כליות‪ CRP ,‬ו‪ ,ESR-‬ברזל‪ ,‬פריטין‪ ,Vitamin B12 ,‬חומצה פולית‪ ,‬אלבומין‪,‬‬
‫סידן‪ ,‬ויטמין ‪.D‬‬
‫• מומלץ לבצע בדיקת צואה לתרבית‪+‬פרזיטים‪ C. Dificille ,‬כדי לשלול מחלה זיהומית‪.‬‬
‫• ‪ – Fecal Calprotectin‬רגישות גבוהה ולכן משמש לשלילת ‪ ,IBD‬אך אינו מבחין בין ‪ IBD‬לבין‬
‫זיהום‪ .‬כמו כן‪ ,‬משמשת למעקב אחת לשנה‪ .‬ישנה גם בדיקת לקטופרין‪ .‬רמת ‪ Calprotectin‬של ‪250‬‬
‫ומעלה מחשידה ל‪.IBD-‬‬
‫• ‪ – pANCA / ASCA‬רמות גבוהות תומכות באבחנת ‪ IBD‬ומסייעות להבחין בין ‪)ASCA( Crohn‬‬
‫לבין ‪)pANCA( Ulcerative Colitis‬‬
‫סימנים המחייבים הערכה במסגרת אשפוז‬
‫• כאב חמור‬
‫• נפיחות בטנית (או הרחבת המעי)‬
‫• דימום ‪GI‬‬
‫• סימני טוקסיות (חום‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬לויקוציטוזיס ואנמיה)‬
‫• מעל ‪ 7-10‬שלשולים ליום עם דם‬
‫• שקיעת דם מוחשת‬

‫‪146‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול תרופתי‬
‫• בילדים – קו ראשון לטיפול ב‪ Crohn's -‬הוא שינוי תזונתי – ‪.Enteral Feeding‬‬
‫• ‪ – Mesalamine / Sulfasalazine / Rafassal / Pentasa – 5-ASA‬יעילים לאינדוקציה של רמיסיה‬
‫תוך כ‪ 4-‬שבועות ולאחזקה במחלה קלה‪-‬בינונית (עד ‪ 6‬שלשולים ליום‪ ,‬ללא סימני טוקסיות)‪ ,‬אינם‬
‫מדכאי חיסון וכמעט ללא תופעות לוואי (בצורה הפומית – ‪.)Oligospermia ,Interstitial Nephritis‬‬
‫במחלה דיסטלית למעי היורד ניתן לנסות טיפול מקומי בנרות (למחלה רקטלית) או חוקנים (למחלה‬
‫המערבת עד ה‪ – )Splenic Flexure -‬זהו הטיפול המועדף והוא יעיל יותר מטיפול פומי‪ ,‬אך במידה‬
‫ואין תגובה לאחר ‪ 4-6‬שבועות יש צורך להוסיף טיפול פומי‪.‬‬
‫הטיפול הפומי ב‪ 5-ASA -‬יעיל במחלה פרוקסימלית ל‪.Sigmoid Colon -‬‬
‫• פרוביוטיקה יעילה כמו ‪ 5-ASA‬כטיפול אחזקה‪.‬‬
‫• סטרואידים – ‪ – Budesonide / Prednisone‬בהתלקחויות‪ ,‬יש גם קצף לטיפול מקומי‪ .‬במטופלים‬
‫עם ‪ UC‬שלא מגיבים לטיפול ב‪ 5-ASA -‬במשך ‪ 4-6‬שבועות או במטופלים בהם צריך תגובה מהירה‪.‬‬
‫במחלה הממוקמת במעי הגס השמאלי ההעדפה היא ל‪ ,Prednisone -‬בעוד שבמחלה המשפיעה על‬
‫האילאום ו‪/‬או המעי הפרוקסימלי ההעדפה היא ל‪.Budesonide-‬‬
‫המינון המקובל הוא ‪ ,Prednisone 40-60 mg/kg‬כאשר מבצעים ‪ Tapering Down‬יש לעשות זאת‬
‫בקצב של ‪ 5‬מ"ג בשבוע‪ ,‬וכאשר מגיעים ל‪ 20-‬מ"ג יש להמשיך לרדת בקצב שח ‪ 2.5-5‬מ"ג לשבוע‬
‫(סה"כ משך התהליך כ‪ 2-3-‬חודשים)‪ .‬מינון ה‪ 9 – Budesonide -‬מ"ג‪.‬‬
‫• אנטיביוטיקה – ‪ – Ciprofloxacin + Flagyl‬בהתלקחויות בעיקר של מחלה פרי‪-‬אנלית‬
‫• ‪Imuran (Azathioprin), Cyclosporin, Purinethol (6- – Immunomodulators‬‬
‫‪ .Mercaptopurin), Methotrexate‬תחילת השפעה איטית (‪ 3-6‬חודשים)‪ ,‬לכן משמשים כטיפול‬
‫אחזקה‪ ,‬ניתנים בשילוב עם ‪ Anti-TNF α‬למניעת יצירת נוגדנים‪ Imuran .‬משמש כטיפול אחזקה‬
‫במטופלים שנזקקו לטיפול בסטרואידים לצורך רמיסיה‪.‬‬
‫‪ Methotrexate‬ניתן אחת לשבוע ויש לתת חומצה פולית ‪ 5‬מ"ג למחרת הטיפול על מנת לצמצם‬
‫תופעות לוואי‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ ,Flu-like :‬חום‪ ,Pancreatitis ,‬דיכוי מח עצם‪ – Hepatitis ,‬בשלושת האחרונים יש‬
‫להפסיק את הטיפול‪ .‬כמו כן – סיכון מוגבר לממאירויות לימפומה‪ ,‬צוואר הרחם‪ ,‬עור‪.‬‬
‫‪Hirsutism – Cyclosporine‬‬
‫מעקב‪ :‬ספירת דם ותפקודי כבד‪ ,‬בתחילה מדי שבוע ובהמשך כל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫• תרופות ביולוגיות – יש צורך בהערכה מקדימה עקב דיכוי חיסוני‪ –.‬צילום חזה‪ ,‬מנטו דו‪-‬שלבי‪,‬‬
‫סרולוגיה ל‪ ,HBV-‬השלמת חיסונים‪.‬‬
‫‪ Humira .Remicade, Humira, Simponi – Anti-TNF α o‬הוא היחיד שניתן תת‪-‬עורית‬
‫(כל שבועיים)‪ Remicade .‬טובה במיוחד באינדוקציה של רמיסיה במטופלים עם מחלה‬
‫עמידה לסטרואידים (אחרי ‪ 3-5‬ימים של טיפול ללא הטבה)‪.‬‬
‫‪ Remicade‬ניתן כל חודשיים לאחר הסדרה הראשונית‪.‬‬
‫‪ o‬תרופות ביולוגיות חדשות – ‪ – Entyvio (Anti Integrin), Stelara‬אינו מדכא חיסון‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי‬
‫הרב המוחלט של חולי קרוהן יגיעו בסופו של דבר לטיפול ניתוחי‪ ,‬אך הניתוח איננו מרפא ופעמים רבות יש‬
‫צורך בניתוחים נוספים‪ .‬ההתוויות הנפוצות הן טיפול בפיסטולות‪ ,‬אבצסים ומחלה פריאנלית‪ ,‬אולם גם‬
‫סיבוכים כמו חסימת מעי‪ ,‬מחלה עמידה‪ ,‬פרפורציה‪ ,‬סטריקטורות‪ ,‬דמם לא נשלט‪ ,‬דיספלזיה או ממאירות‪.‬‬
‫לאחר הניתוח הטיפול היעיל ביותר הוא ‪.anti-TNF α‬‬
‫ב‪ Ulcerative Colitis-‬כריתת מעי מלאה מרפאת את המחלה (יצירת פאוץ' מעי דק בשלבים או ‪.)Ileostomy‬‬
‫סיבוכים‪ :‬ניתוחים חוזרים‪ ,Short Bowel Syndrome ,‬הידבקויות‪ ,‬חסימת מעיים‪.Pouchitis ,‬‬
‫דגשים בטיפול‬
‫• יש להימנע מטיפול ב‪( NSAIDs -‬עלולים לפגוע גם במערכת העיכול התחתונה ולגרום להתלקחות‬
‫המחלה ולכיבים‪ ,‬היצרויות‪ ,‬פרפורציות‪ Intestinal Diaphragms ,‬ו‪.Colitis -‬‬
‫• יש להימנע מטיפול בגלולות למניעת הריון שכן הן עלולות להוביל להתלקחויות (הגם שתתכן בעיה‬
‫בספיגתן)‪.‬‬
‫• יש לעקוב ולתקן חסרים של ברזל (‪ Ferrinject‬בסל לילדים עם ‪ IBD‬עד גיל ‪ )18‬וויטמין ‪.B12‬‬

‫‪147‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫עונתית‪,‬‬ ‫שפעת‬ ‫–‬ ‫בסיכון)‬ ‫באוכלוסיות‬ ‫חיסונים‬ ‫השלמת חיסונים (ראה סיכום‬ ‫•‬
‫‪.HPV ,Prevenar+Pneumovax‬‬
‫סקירה לאיתור מוקדם של ‪ ,Osteoporosis‬תוספי סידן וויטמין ‪ D‬לפי הצורך‪ ,‬פעילות גופנית נושאת‬ ‫•‬
‫משקל ובונה עצם‪ ,‬שקילת טיפול‪.‬‬
‫מעקב תזונתי קפדני – להימנע ממזון מעובד‪ .‬קיים גם מזון רפואי (אנשור או מודולן)‪ ,‬אשר במצבים‬ ‫•‬
‫מסוימים משמש לאינדוקציה של רמיסיה בילדים ויעיל כמו סטרואידים‪ .‬כורכום ככל הנראה יעיל‬
‫ב‪ .Ulcerative Colitis -‬במטופלים עם קרוהן יש להגביל את תכולת הסיבים בתזונה במטופלים עם‬
‫תסמינים חסימתיים ואת תכולת השומן כשיש ‪.Steatorrhea‬‬
‫תזונת ‪ – TPN‬מותווית באי‪-‬ספיגה‪ ,‬מנוחת מעיים‪ ,‬הכנה לקראת ניתוח‪Short Bowel ,‬‬
‫‪ .Syndrome‬יש לבצע מעקב מעבדתי צמוד‪.‬‬
‫מניעה שניונית של סרטן המעי הגס – במטופלים עם ‪ IBD‬המערב את המעי הגס –‬ ‫•‬
‫‪ o‬ב‪ – Ulcerative Coltis -‬ביצוע קולונוסקופיה לאיתור גידולים החל מ‪ 8-10-‬שנים מתחילת‬
‫המחלה או כעבור ‪ 15‬שנים במעורבות של המעי השמאלי בלבד‪ .‬התדירות – אחת לשנתיים‬
‫עד ‪ 20‬שנות מחלה‪ ,‬לאחר מכן אחת לשנה‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ – Crohn's -‬ביצוע קולונוסקופיה לאיתור גידולים החל מ‪ 8-‬שנים מתחילה המחלה אם‬
‫יש מעורבות של מעל שליש מהמעי הגס‪/‬סגמנט אחד‪ ,‬או קודם בנוכחות סיפור משפחתי‬
‫בדרגה ראשונה‪ .‬אם יש ‪ ,PSC‬יש להתחיל בסקירה ממועד האבחנה‪ .‬תדירות המעקב‪:‬‬
‫מטופלים בסיכון גבוה (דלקת פעילה‪ ,‬סטריקטורות‪ ,Pseudopolyps ,‬דיספלזיה כעת או‬
‫בעבר‪ ,‬היסטוריה משפחתית בדרגה ראשונה לפני גיל ‪ 50‬או ‪ )PSC‬כל שנה‪ ,‬השאר בתדירות‬
‫של אחת ל‪ 1-3-‬שנים (בחלק מההנחיות אף אחת ל‪ 5-‬שנים במטופלים בסיכון נמוך)‪.‬‬
‫‪ o‬במצב של ‪ High Grade Dysplasia‬בביופסיה יש אינדיקציה לניתוח כריתת המעי הגס (ברב‬
‫המקרים גם ‪ Low Grade Dysplasia‬מהווה הוריה ל‪.Colectomy -‬‬
‫הפסקת עישון – עישון בקרוהן מחמיר את המחלה ופוגע ביעילות הטיפול‪ .‬ב‪– Ulcerative Colitis -‬‬ ‫•‬
‫עישון מפחית את הסיכון להתלקחות המחלה‪ ,‬והפסקת עישון יכולה לעתים להשפיע על חזרה של‬
‫המחלה‪ .‬עדיין נזקי העישון הרבים עולים על היתרונות הללו ועישון הינו גורם סיכון לסרטן המעי‬
‫הגס בפני עצמו‪ .‬עדיף לתת טיפולים תרופתיים מוגברים לקוליטיס מאשר להמשיך לעשן‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫• פרפורציה ופריטוניטיס‬
‫• ‪ Toxic Megacolon‬ב‪ – Ulcerative Colitis -‬הרחבה קיצונית של המעי – ללא תנועתיות וסכנה‬
‫לפרפורציה‬
‫• חסימת מעיים – דלקתית‪/‬צלקתית או עקב הדבקויות‪ ,‬ייתכן גם מצב של ‪ Ileus‬בשל דלקת נרחבת‬
‫וקשה (חסימה תפקודית)‪ .‬מרבית החסימות מטופלות שמרנית‪.‬‬
‫• אבצס תוך‪-‬בטני (בקרוהן בד"כ) – דורש ניקוז ואנטיביוטיקה‬
‫• פיסטולה – לרב דורשת טיפול ניתוחי‪ ,‬ניתן לנסות ‪Anti-TNF α‬‬
‫• סיבוכי ‪ Crohn's Disease‬בהריון – גרנולומה וגינלית‪ ,‬דלקת‪ ,‬אבצסים וכיבים ב‪ ,Vulva -‬פיסטולות‬
‫אנטריות לאיברים אגניים‪ ,‬הפרעה בליבידו‪.‬‬

‫מטופלים עם ‪ Crohn‬בסיכון גבוה לסיבוכים‬ ‫מטופלים עם ‪ Crohn‬בסיכון נמוך לסיבוכים‬

‫גיל תחילת המחלה < ‪30‬‬ ‫גיל תחילת המחלה > ‪30‬‬
‫היקף מחלה נרחב‬ ‫היקף מחלה מוגבל‬
‫ללא מעורבות פריאנלית או מחלה חמורה של הרקטום מחלה פריאנלית ו‪/‬או מחלה רקטלית חמורה‬
‫כיבים עמוקים‬ ‫כיבים שטחיים‬
‫ניתוח כריתה בעבר‬ ‫ללא ניתוחי כריתה קודמים‬
‫יצירת סטריקטורות‪/‬חדירה‬ ‫ללא יצירת סטריקטורות‪/‬חדירה‬
‫מעורבות אילאום‬

‫תסמונות פונקציונליות במערכת העיכול‬

‫ניתן לאבחן דיספפסיה פונקציונלית‪ IBS ,‬ועצירות כרונית אידיופתית על בסיס תסמינים ותמונה קלינית‪,‬‬
‫ובהיעדר דגלים אדומים‪:‬‬
‫‪ o‬דיספגיה‪/‬אודינופגיה‬ ‫‪ o‬התחלת התסמינים בגיל ‪ 50‬ומעלה‬
‫‪ o‬מסה בטנית נמושה‬
‫‪148‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חשד לפנקריאטיטיס כרוני‬ ‫‪o‬‬ ‫שאינו‬ ‫שלשול משמעותי‪/‬דמי‪/‬כואב‪,‬‬ ‫‪o‬‬

‫חשד לממאירות ‪ GI‬או שחלות או‬ ‫‪o‬‬ ‫משתפר בצום‬
‫היסטוריה משפחתית‬ ‫טנזמוס‬ ‫‪o‬‬
‫סיפור משפחתי של צליאק‪IBD/‬‬ ‫‪o‬‬ ‫ירידה במשקל‬ ‫‪o‬‬
‫אנמיה‬ ‫‪o‬‬ ‫הקאות‬ ‫‪o‬‬
‫שימוש לאחרונה באנטיביוטיקה‬ ‫‪o‬‬ ‫חום‬ ‫‪o‬‬
‫סימפטומים ליליים‬ ‫‪o‬‬ ‫דמם ‪)Melena/Hematochezia( GI‬‬ ‫‪o‬‬
‫סימפטומים שהשתנו באופן פתאומי‬ ‫‪o‬‬ ‫צהבת‬ ‫‪o‬‬
‫לימפאדנופתיה‬ ‫‪o‬‬

‫תלונות של נפיחות בטנית – הקיבה‬

‫• ‪ Functional Dyspepsia‬במבוגרים היא אבחנה שבשלילה (בניגוד לילדים)‪ ,‬על כן במטופלים בסיכון‬
‫נמוך יש להשלים בדיקה ואירדיקציה של ‪ .H.Pylori‬במטופלים שנמצאו שליליים או שנשארו‬
‫סימפטומטיים לאחר האירדיקציה – ניתן לתת קורס טיפולי ב‪.PPI -‬‬
‫• ‪ – Gastroparesis‬כמו בסוכרת או לאחר זיהום ויראלי חריף‬
‫• ‪ – Gastric Outlet Obstruction‬ב‪ ,PUD -‬כאשר יש הקאות או שובע מוקדם‪ ,‬יש להשלים‬
‫גסטרוסקופיה‬
‫תלונות של נפיחות בטנית – המעי הדק‬
‫• ‪Irritable Bowel Syndrome‬‬
‫• ‪Celiac‬‬
‫• ‪ – Small Bowel Bacterial Overgrowth‬במטופלים בסיכון עם פגיעה אנטומית‪ ,‬הפרעה‬
‫במוטיליות או דיכוי חומצה כרוני‬
‫• ‪ – Functional Abdominal Distention/Bloating‬התלונות בעיקרן סובייקטיביות‪ ,‬אין צורך‬
‫בבירור‬

‫✓ גיהוקים אינם דורשים בירור בדרך כלל‬

‫מזונות והרגלים הקשורים בתלונות פונקציונליות של מערכת העיכול‬
‫✓ ממתיקים מלאכותיים‬
‫✓ משקאות עם קפאין או משקאות מוגזים‬
‫✓ אכילה מהירה‪ ,‬לעיסה קבועה של מסטיק‬
‫✓ ארוחות גדולות ומאוחרות‬
‫✓ מזונות ספציפיים כמו שעועית‪ ,‬סיבים‪ ,‬סוכר פירות ולקטוז‬

‫‪Irritable Bowel Syndrome‬‬

‫תסמונת כאב‪ ,‬בד"כ עם נפיחות בטנית והפרעה בהרגלי היציאה‪ ,‬שלפיה נקבעים תתי הסוגים‪:‬‬
‫• ‪ – Diarrhea – IBS-D‬שלשול‪ ,‬יכולות להיות יציאות ריריות (‪ 50%‬מהמקרים)‬
‫• ‪ – Constipation – IBS-C‬עצירות‬
‫• ‪ – Mixed – IBS-M‬מעורב‬

‫אבחנה – ‪Rome IV Criteria‬‬

‫כאבי בטן (חובה) בממוצע יום בשבוע ב‪ 3-‬החודשים האחרונים בממוצע‪ ,‬והחלו לפני חצי שנה (קריטריוני‬
‫‪ Rome‬המקוריים – לפחות ‪ 3‬ימים בחודש למשך לפחות ‪ 3‬חודשים בחצי השנה האחרונה)‪ ,‬וקשורים ב‪2-‬‬
‫מאפיינים מתוך ה‪ 3-‬הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬הקלה לאחר יציאה‬
‫‪ o‬שינוי בתדירות היציאות‬
‫‪ o‬שינוי במרקם היציאות‬
‫על התלונות לא להיות מוסברות על ידי מחלה אורגנית‪ .‬כאבי הבטן יכולים להיות נודדים‪.‬‬
‫השכיחות הגבוהה ביותר היא בגילים ‪ ,20-40‬יותר בנשים ויותר במעמד סוציואקונומי נמוך‪ .‬פגיעה‬
‫פיזית‪/‬מיני מהווה גורם סיכון למחלה חמורה של ‪.IBS‬‬

‫‪149‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קומורבידיות ותסמינים מחוץ למערכת העיכול כוללים ‪ ,Dysparunia ,Dysmenorrhea‬שלפוחית רגיזה‪,‬‬

‫פיברומיאלגיה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬הפרעות בתפקוד המיני‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת של ‪IBS‬‬

‫‪Carcinoid, Celiac, Colorectal/Ovarian Cancer, IBD, Diverticular Disease, Infections (Giardia,‬‬
‫‪Amoeba, HIV, SIBO), Hyperthyroidism/Hypothyroidism, Ischemic Colitis, Lactose‬‬
‫‪Intolerance‬‬
‫הערכה‬
‫חלק מההערכה הראשונית של ‪ IBS-D‬ו‪ IBS-M -‬היא בדיקת צליאק‪ ,‬אך רב הבדיקות אינן מומלצות בניהול‬
‫שגרתי (כולל ‪ ,CBC‬כימיה‪ ,TSH ,‬בדיקות צואה והדמיה)‪ .‬במטופלים מעל גיל ‪ 50‬או עם דגלים אדומים יש‬
‫לשקול קולונוסקופיה ובירור מעבדתי לפי החשד הקליני – ירידה במשקל‪ ,‬דם ביציאות‪ ,‬יציאות ליליות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מענה הוליסטי בדגש על הקלה על הסימפטומים ושיפור איכות החיים‪ .‬אין מספיק עדויות על מנת להמליץ‬
‫באופן גורף על סוגי תזונה ספציפיים ל‪.IBS-‬‬
‫‪ o‬ביצוע פעילות גופנית‬
‫‪ o‬ניהול יומן אכילה‬
‫‪ o‬לשקול טיפול תסמיני – משלשלים‪ ,‬אימודיום‪Amitiza ,Anti-spsmodycs ,‬‬
‫‪ o‬פרוביוטיקה‬
‫‪( Colpermin o‬שמן מנטה)‬
‫‪ o‬ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה –‬
‫‪( IBS-D/M o‬רכיב שלשולים) – ‪Rifamixin‬‬
‫‪( IBS-C o‬עצירות) – ‪Neomycin‬‬
‫‪ o‬נוגדי דיכאון –‬
‫‪ o‬שלשול – )‪Elatrolet (TCA‬‬
‫‪ o‬עצירות – )‪ Fluoxetine (SSRI‬או )‪Nortriptyline/ Desipramine (TCA‬‬
‫‪ TCAs‬פועלים מהר יותר ב‪ SSRI-‬מאשר בדיכאון‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול בחרדה‬
‫‪ o‬טיפול פסיכולוגי – ‪ ,CBT‬פסיכותרפי‪ ,‬שיטות הרגעה‬

‫כאבי בטן חוזרים בילדים‬

‫ההגדרה של כאבי בטן חוזרים בילדים היא לפחות ‪ 3‬אירועי כאבים בתקופה של ‪ 3‬חודשים‪ ,‬בחומרה דיה‬
‫מספיק על מנת לפגוע בתפקודי היום‪-‬יום‪ .‬השכיחות גבוהה יותר בגילי ‪ 4-6‬וגיל ההתבגרות‪.‬‬
‫כאב בטן כרוני – כאב אפיזודי הנמשך מעל חודש‪ ,‬בד"כ מעל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫סיבה אורגנית לכאבים תימצא ברק ‪ 5-10%‬מהמקרים‪ .‬כל שאר הכאבים מוגדרים כאב בטן פונקציונלי‪ ,‬אשר‬
‫האבחנה שלו היא קלינית ואיננה דורשת בירור‪.‬‬
‫משך הזמן הממוצע – ‪ 7.5‬חודשים‪ .‬בקרוב ל‪ ⅓-‬מהילדים כאבי הבטן חוזרים לתקופה של לפחות ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫מעל ⅓ מאלו שחוו אירועים חוזרים של כאבי בטן יחוו תסמונת פונקציונלית של מערכת העיכול בבגרות‪.‬‬
‫כמחצית מהילדים חווים תסמינים מחוץ למערכת העיכול – רובם כאבי ראש‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של כאבי בטן חוזרים בילדים‬
‫‪ .1‬מחלה גסטרואינטסטינלית – צליאק‪ ,‬עצירות‪,Gastroenteritis/Colitis ,Gastritis ,Esophagitis ,‬‬
‫‪ ,IBD ,H. Pylori Infection ,GERD‬פנקריאטיטיס וכו'‪.‬‬
‫‪ .2‬הפרעה גניטואורינרית – אנדומטריוזיס‪Imperforated Hymen, Menstrual Cramps, ,‬‬
‫‪Mittelschmerz, Ovarian Cyst, Pelvic Inflammatory Disease, Recurrent UTI, Testicular‬‬
‫‪.Pain, Ureteropelvic Junction Obstruction, Urolithiasis/Kidney Stone‬‬
‫‪ .3‬מטבולית – ‪ ,Adrenal Crisis, DKA‬פורפיריה‪.‬‬
‫‪ .4‬הפרעה מוסקולוסקלטלית – ‪.Anterior Cutaneous Nerve Entrapment‬‬
‫‪ .5‬הפרעה נוירולוגית – ‪.Transverse Myelitis ,Spinal Tumor‬‬
‫‪ .6‬אחר – ‪ ,FMF‬אלרגיה למזון מתווכת ‪ ,IgE‬הרעלת עופרת‪ ,‬לימפומה‪ ,‬אבצס‪/‬גידול פריטוניאלי‪ ,‬דלקת‬
‫ריאות‪.Polyarteritis Nodosa/Vasculitis, Sickle Cell Disease ,‬‬
‫‪150‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .7‬כאב בטן פונקציונלי (רב המקרים) – מסווג על פי ‪:Rome IV‬‬

‫‪ – Functional Dyspepsia o‬מלאות לאחר האוכל‪ ,‬שובע מוקדם‪ ,‬כאב אפיגסטרי או כאב שאיננו‬
‫קשור עם יציאה‪ ,‬לפחות ‪ 4‬ימים בחודש למשך לפחות חודשיים‪.‬‬
‫‪ – Irritable Bowel Syndrome o‬הסוג השני הנפוץ ביותר בילדים‪ .‬בילדים מוגדר ככאב בטן‬
‫לפחות ‪ 4‬ימים בחודש למשך לפחות חודשיים‪ ,‬הקשור ליציאה או לשינוי במרקם‪/‬תדירות‬
‫היציאות‪ ,‬ובילדים עם עצירות ‪ -‬הכאב איננו חולף עם חלוף העצירות‪.‬‬
‫‪ – Functional Abdominal Pain NOS o‬הכי נפוץ בילדים (כ‪ .)54%-‬כאב המופיע לפחות ‪ 4‬פעמים‬
‫בחודש למשך לפחות חודשיים והינו כאב התקפי או מתמשך‪ ,‬אשר איננו קשור לאוכל או‬
‫לוסתות ואיננו עומד בקריטריונים לדיספפסיה‪ IBS ,‬או ‪.Abdominal Migraine‬‬
‫‪ – Abdominal Migraine o‬לפחות ‪ 2‬אירועים התקפיים במשך ‪ 6‬חודשים של כאב במרכז הבטן‬
‫(פריאומביליקלי)‪ ,‬לאורך קו אמצע או דיפוזי‪ ,‬הנמשך מעל שעה ומשפיע על התפקוד התקין‪,‬‬
‫וקשור בלפחות ‪ 2‬מהבאים‪ :‬אנורקסיה‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬פוטופוביה או חיוורון‪.‬‬
‫שכיח בגילים ‪ ,3-10‬באופן שווה בין בנים לבנות‪ .‬הקליניקה היא אנורקסיה‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאות‪,‬‬
‫כאבי ראש‪ ,‬פוטופוביה‪.‬‬
‫לציין כי ישנן תסמונות פונקציונליות נוספות של מערכת העיכול – בחילות והקאות פונקציונליות‬
‫והפרעות פונקציונליות של יציאה‪.‬‬
‫דגלים אדומים בכאבי בטן חוזרים‬
‫חום בלתי מוסבר‬ ‫•‬ ‫• שלשול כרוני‪/‬חמור‪/‬לילי‬
‫צהבת‬ ‫•‬ ‫• האטה בגדילה‬
‫רגישות קוסטוורטברלית‬ ‫•‬ ‫• התבגרות מינית מאוחרת‬
‫כאב גב עם תסמינים נוירולוגיים של‬ ‫•‬ ‫• ‪Dysphagia‬‬
‫הגפיים התחתונות‬ ‫• היסטוריה משפחתית של ‪ ,IBD‬צליאק‬
‫הגדלה של כבד‪ ,‬טחול או כליות‬ ‫•‬ ‫או ‪PUD‬‬
‫מסה בטנית‬ ‫•‬ ‫• איבוד דם ממקור גסטרואינטסטינלי‬
‫רגישות בטנית ממוקדת‬ ‫•‬ ‫(‪ ,Hematochezia‬מלנה וכו')‬
‫ארתריטיס‬ ‫•‬ ‫• תסמינים גניטואורינריים‬
‫רגישות על פני עמוד השדרה‬ ‫•‬ ‫• ירידה לא רצונית במשקל‬
‫מחלה פריאנלית‬ ‫•‬ ‫• כאב מעיר משינה‬
‫אנמיה‬ ‫•‬ ‫• כאב ‪ RUQ/RLQ‬פרסיסטנטי‬
‫• הקאות משמעותיות‬
‫דגלים אדומים לכשעצמם לא טובים בלהבדיל בין כאב ממקור אורגני ולא אורגני‪ .‬נמצא כי במצבים הבאים‬
‫יש קשר חזק יותר להפרעה אורגנית‪:‬‬
‫• חום‬
‫• הקאות‬
‫• דם בצואה‬
‫• > ‪ 3‬דגלים אדומים‬
‫• היסטוריה של דלקות בדרכי השתן‬
‫בירור‬
‫מעבדה – ‪ ,CRP/ESR ,CBC‬בדיקת שתן כללית‪ ,‬דם סמוי בצואה‪ ,‬בדיקת צואה לטפילים‪ .‬במתבגרים‪,‬‬
‫ובמיוחד בחשד לתקיפה מינית‪ ,‬יש לבצע בדיקת הריון ו‪ .STDs -‬מומלץ לשקול בדיקת צליאק‪.‬‬
‫בקליניקה חשודה ל‪ IBD -‬ניתן לבצע בדיקת ‪.Calprotectin‬‬
‫תבחיני נשיפה ל‪ HP -‬ולאי‪-‬סבילות ללקטוז‪/‬פרוקטוז אינם אמינים בילדים‪.‬‬
‫הדמיה – לפי הקליניקה – ‪ ,US‬גסטרוסקופיה במצבים של חוסר תגובה לטיפול או אבחנה לא ברורה‪ .‬יש‬
‫לציין שגם לאחר קבלת אבחנה בגסטרוסקופיה‪ ⅓ ,‬מהילדים אינם משתפרים לאחר הטיפול באבחנה‪CT .‬‬
‫איננו חלק מהבירור השגרתי‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול מכוון לאטיולוגיה של הכאב‪.‬‬

‫‪151‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הטיפול בכאב בטן פונקציונלי – הערכה וטיפול כוללני בגישה ביופסיכוסוציאלית‪ .‬יש לחקור סיבות העלולות‬
‫לגרום לכאב בטן פונקציונלי (לא לשכוח אלימות במשפחה ומחוצה לה)‪ .‬הטיפולים כוללים‪ :‬פרוביוטיקה‪,‬‬
‫‪ ,CBT‬היפנוזה‪ ,‬ביופידבק‪ ,‬דמיון מודרך‪ ,‬יוגה וכו'‪ .‬טיפולים ספציפיים‪:‬‬
‫‪ – Functional Dyspepsia o‬כמו ב‪ – Reflux -‬סותרי חומצה‪.PPIs ,H2 Blockers ,‬‬
‫‪ – IBS o‬לאלו הסובלים משלשול – ‪ ,Imodium ,Colpermin ,Guar Gum‬לאלו הסובלים מעצירות –‬
‫הקו הראשון הוא אבקת ‪.PEG‬‬
‫‪ – Abdominal Migraine o‬אנלגטיקה ונוגדי בחילות והקאות – ‪ .Zofran‬תרופות מקבוצת‬
‫הטריפטנים מאושרות בחלקן מגיל ‪ 6‬וחלקן מגיל ‪ .12‬ניתן לשקול טיפול מניעתי ב‪H1 Antagonist -‬‬
‫(‪ )Cyproheptadine‬או ב‪.Propranolol -‬‬

‫הטיפול בתולעי מעיים בילדים‬

‫תולעי סיכה‪ (Pinworms) Enterobius Vermicularis ,‬שכיחים בילדים‪ ,‬בעיקר צעירים‪ ⅓ .‬מהמקרים‬
‫אסימפטומטיים‪ .‬התסמין העיקרי הוא גרד בפי הטבעת בעיקר בלילה העלול להסתבך עם זיהום חיידקי‬
‫משני‪.‬‬
‫אבחון‬
‫בד"כ כאשר התולעים או הביצים נצפות‪ ,‬בשילוב עם קליניקה אופיינית‪ .‬ניתן להיעזר בנייר דבק הצמוד לפי‬
‫הטבעת‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא ע"י )‪ ,Mebendazole (Vermox‬מומלץ לטפל בכל בני המשפחה‪ .‬התכשיר רשום מגיל שנתיים‬
‫(מאושר ‪ FDA‬מגיל שנה)‪.‬‬
‫מינון – מעל גיל שנה מנה אחת של ‪ 100‬מ"ג ומנה נוספת לאחר שבועיים‪.‬‬
‫בתינוקות בגיל ‪ 6‬חודשים עד שנה – ‪ 50‬מ"ג במקום ‪ 100‬מ"ג (שתי מנות בהפרש של שבועיים)‪.‬‬
‫בתינוקות מתחת לגיל ‪ 6‬חודשים המידע מוגבל‪.‬‬

‫שלשול‬
‫שלשול חריף‬
‫עליה בנפח היציאות‪ ,‬תכולת המים בהם או תדירותם במשך פחות משבועיים‪ .‬באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫‪ .1‬סיבות זיהומיות‪:‬‬
‫א‪ .‬שלשול לא‪-‬דלקתי – מחלה קלה יותר הנגרמת בד"כ ע"י נגיפים – הסיבה השכיחה ביותר‬
‫לשלשול חריף‪ ,‬אך גם על ידי רעלנים וחיידקים מסוימים וטפילים (‪ .)Giardia‬המאפיין –‬
‫בחילות והקאות‪ .‬בד"כ ללא חום או דם בצואה‪ .‬היציאות מימייות‪ ,‬רבות ומלוות‬
‫בהתכווצויות בטניות‪ .‬בצואה לא יהיו לויקוציטים‪.‬‬
‫צריכת טוקסינים בהרעלות מזון אופיינית עם צבר מטופלים עם שלשול חריף –‬
‫‪ o‬הופעת תסמינים עד ‪ 6‬שעות (אופייניות הקאות) – ‪Staph. , B, Cereus‬‬
‫‪ o‬הופעת תסמינים תוך ‪ 8-16‬שעות (שלשולים) – ‪C. Perfringens‬‬
‫הגורם השכיח ביותר לשלשול מטיילים הוא ‪.Enterotoxigenic E.Coli‬‬
‫ב‪ .‬שלשול דלקתי – מחלה קשה יותר של הרס מעי‪ ,‬כתוצאה מחיידקים המייצרים רעלנים או‬
‫טפילים‪ ,‬הקשורים בד"כ בטיולים‪ ,‬הרעלות מזון וקומורבידיות‪ .‬המחוללים השכיחים‬
‫ביותר (אשר מזהים במעבדה) – ‪Salmonella, Campylobacter, Shigella,‬‬
‫)‪– Enterohemorrhagic E.Coli (Shiga-Toxin Producing E.Coli – E. coli O157:H7‬‬
‫יש קשר להתפתחות ‪)Hemolytic Uremic Syndrome( HUS‬‬
‫אופייני – חום‪ ,‬טנזמוס ושלשול דמי בכמות קטנה לעומת שלשול לא‪-‬דלקתי‪.‬‬
‫נשים הרות בסיכון מוגבר לזיהום בליסטריה‪ ,‬העוברת במוצרי בשר קרים‪ ,‬גבינות רכות‬
‫וחלב לא מפוסטר‪.‬‬
‫• ‪ Shiga-Toxin Producing E.Coli‬מתאפיין בהעדר חום‪ ,‬קשור בצריכת בשר נא‬
‫או חלב לא מפוסטר (מקורות שכיחים לפתוגנים נוספים)‪.‬‬
‫• מאכלים מן הים קשורים בזיהומים ‪Vibrio Cholerae/Parahaemolyticus‬‬
‫(‪ V.Cholerae‬מתאפיין ב"‪)"Rice-Water Stools‬‬

‫‪152‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• אשפוזים וצריכת אנטיביוטיקות קשורה ב‪( Pseudomembranous Colitis -‬זיהום‬

‫על ידי ‪ – )Clostridium Difficile‬בד"כ אין הקאות‪.‬‬
‫‪ o‬דיכוי חיסוני וזיהום ב‪ HIV -‬קשורים במחוללים פחות שכיחים כמו ‪Cryptosporidium,‬‬
‫‪Microsporida, CMV, Mycobacterium Avium, Listeria‬‬
‫‪ o‬חשיפה לפעוטות ומעונות יום – ‪Rotavirus, Cryptosporidium, Giardia, Shigella‬‬
‫‪ o‬אנמנזה של יחסי מין אנליים רצפטיביים – ‪ ,Gonorrhea ,Chlamydia ,HSV‬עגבת‬
‫תופעות לוואי של תרופות וחומרים – אנטיביוטיקה (במיוחד רחבת טווח)‪ ,‬משלשלים‪ ,‬סותרי‬ ‫‪.2‬‬
‫חומצה‪ ,‬כימותרפיה‪,Digoxin ,Xenical ,Lithium ,ACEi ,NSAIDs ,PPI ,Colchicine ,‬‬
‫‪ ,Fusid ,Quinidine ,Magnesium‬אלכוהול‪ ,‬קפאין‪ ,‬ממתיקים מלאכותיים‪ ,‬תה צמחי‪.‬‬
‫תהליכים בטניים חריפים – חסימת מעיים‪ ,‬עצירות עם ‪Diverticulitis. ,Appendicitis ,Overflow‬‬ ‫‪.3‬‬
‫מחלה גסטרואינטרסטינלית – ‪,Ischemic Colitis ,Lactose Intolerance ,Celiac ,IBS ,IBD‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪VIPoma. ,Gastrinoma ,Malabsorption ,Short Bowel Syndrome ,Colorectal Cancer‬‬
‫מחלה אנדוקרינולוגית – ‪Carcinoid ,Adrenocortical Insufficiency ,Hyperthyroidism‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪Medullary Thyroid Cancer. ,Tumors‬‬
‫שונות – זיהומים סיסטמיים‪ ,‬עמילואידוזיס‪ ,Adnexitis ,‬טיפול בהקרנות‬ ‫‪.6‬‬
‫בירור‬
‫‪ .1‬ביצוע תרבית צואה מומלץ בשלשול דמי‪ ,‬התייבשות חמורה‪ ,‬סימני מחלה דלקתית‪ ,‬תסמינים‬
‫הנמשכים מעל ‪ 3-7‬ימים‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ ,‬מטופלים מעל גיל ‪ 65‬עם קומורבידיות משמעותית‪ ,‬שלשול‬
‫המופיע באשפוז‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקת ‪ – CD Toxin A-B‬מטופלים עם שלשול בלתי מוסבר שהופיע לאחר ‪ 3‬ימי אשפוז‪ ,‬מטופלים‬
‫בחודש הראשון (ואף בשני והשלישי) לאחר טיפול אנטיביוטי ומטופלים עם קומורבידיות‪ ,‬דיכוי‬
‫חיסוני או גיל מבוגר‪ .‬האנטיביוטיקה האופיינית הגורמת לכך – ‪.Clindamycin‬‬
‫‪ .3‬בדיקת טפילים בצואה – בהתוויות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬בשלשולים שמשכם > ‪ 7‬ימים ובמיוחד במטופלים הבאים במגע עם פעוטות או בטיולים‬
‫לאזורים הרריים‬
‫ב‪ .‬מטופלים עם ‪AIDS‬‬
‫ג‪MSM .‬‬
‫ד‪ .‬התפרצויות תחלואה הקשורות למים‬
‫ה‪ .‬צואה דמית עם מעט לויקוציטים בצואה‬
‫בדיקת ‪ Giardia‬יש ליטול ‪ 3‬פעמים‪.‬‬
‫המקום של קולונוסקופיה בשלשול חריף מוגבל למקרים לא שכיחים כמו חשד לשחפת‪Diffuse Colitis ,‬‬
‫וצורך להבחין בין סיבות זיהומיות לסיבות אחרות‪.‬‬
‫סיבוכים מחוץ למערכת העיכול‬
‫‪ o‬פיזור המטוגני – ספסיס‪ Osteomyelitis, Endocarditis, Peritonitis ,‬וכו'‬
‫‪Reactive Arthritis o‬‬
‫‪ o‬פגיעה כלייתית‪HUS ,‬‬
‫‪Eryhema Nodosum o‬‬
‫‪Guillain-Barré Syndrome o‬‬
‫‪ o‬פרכוסים‪ ,‬אנצפלופתיה‬
‫טיפול‬
‫‪ .1‬הקפדה על שתייה והחזרת נוזלים‪ ,‬החזרת נוזלים אפשרית היא על ידי תמיסה היפוטונית פומית –‬
‫חצי כפית מלח ו‪ 6-‬כפיות סוכר בליטר מים‪.‬‬
‫‪ .2‬כלכלה עוצרת – ‪ )Banana, Rice, Applesauce, Toast( BRAT Diet‬והימנעות ממוצרי חלב –‬
‫לציין כי העדויות לכך בספרות מוגבלות‪.‬‬
‫‪ .3‬טיפול תרופתי –‬
‫א‪ )Loperamide( Imodium, Stopit .‬בשלשול לא דלקתי כולל רב המקרים של שלשול‬
‫מטיילים‪ ,‬הטיפול מקצר את משך המחלה ומקל על מהלך המחלה (במיוחד שילוב‬
‫‪ .)Loperamide/Simethicone‬עם זאת יש להימנע בשלשול דלקתי‪-‬דמי משום שהוא עלול‬
‫להאריך ולהחמיר את המחלה‪ .‬המינון – ‪ 2‬מ"ג אחרי כל יציאה רכה‪ ,‬עד ‪ 16‬מ"ג ליום‪.‬‬
‫‪153‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – )Bismuth( Kalbeten‬אנטי‪-‬סקרטורי‪ ,‬טוב גם בשלשול דלקתי‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬

‫אנטיביוטיקה – לא מומלץ שימוש אמפירי עקב תופעות לוואי‪ ,‬עליה בעמידות‬ ‫ג‪.‬‬
‫(‪ )Campylobacter‬והשפעה שלילית על מהלך המחלה‪ ,‬למעט טיפול אמפירי במקרה של‬
‫התפרצות ‪ .Shigellosis‬לעומת זאת‪ ,‬אנטיביוטיקה יעילה במצבים של ‪Shigellosis,‬‬
‫‪ ,Campylobacteriosis, C. Difficile‬שלשול מטיילים (הקלה במחלה וקיצור משך המחלה‬
‫ב‪ 2-3-‬ימים) וזיהומים טפיליים‪ .‬יש לשקול טיפול אנטיביוטי במצבים הבאים –‬
‫‪ .i‬משך שלשול ארוך מ‪ 20-14-‬ימים‬
‫‪ .ii‬מטופלים מעל גיל ‪ ,65‬מטופלים מדוכאי חיסון‪ ,‬מטופלים עם תמונה קשה‪/‬ספטיים‪.‬‬
‫‪ .iii‬שלשול מטיילים‬
‫‪ .iv‬שלשול דמי משמעותי (למעט במקרי ‪ Shiga Toxin Producing E.Coli‬ו‪Non- -‬‬
‫‪.Typhoidal Salmonella‬‬
‫אם התמונה הקלינית חשודה ל‪Shiga-Toxin Producing (Enterohemorrhagic) -‬‬
‫‪ E.Coli‬יש להימנע מטיפול אנטיביוטי אשר יגביר את הסיכון ל‪Hemolytic Uremic -‬‬
‫‪ ,Syndrome‬כמו כן במטופלים אלו יש להימנע תרופות אנטי‪-‬מוטיליות‪ .‬בהנחיות ילדים‬
‫כתוב שלא ברור האם טיפול אנטיביוטי מגביר הסיכון ל‪.HUS-‬‬
‫ב‪ Non-Typhoidal Salmonella -‬יש לטפל אנטיביוטית רק במחלה קשה ובקטרמיה‪,‬‬
‫מדוכאי חיסון‪ ,‬מטופלים מתחת לגיל שנה (בהנחיות ילדים כתוב ‪ 3‬חודשים) או מעל גיל ‪,50‬‬
‫מטופלים עם מסתם תותם‪ ,‬טרשת עורקים חמורה‪ ,‬ממאירות או אי‪-‬ספיקת כליות‪,‬‬
‫אכלורהידיה‪.IBD ,‬‬

‫טיפול אנטיביוטי מומלץ‬ ‫מחולל‬

‫‪ Azithromycin 500 mg * 1 / d‬ל‪ 3-5-‬ימים‬ ‫‪Campylobacter‬‬
‫‪ Ciprofloxacin 500 mg * 2 / d‬ל‪ 3-‬ימים‬ ‫‪Shigella‬‬
‫שאינו בשיגלה אפשר גם מנה חד פעמית של ‪ 2‬ג'‬ ‫‪E.Coli‬‬
‫‪ Enterotoxigenic E.Coli‬ובשיגלה אפשר גם‬ ‫ב‪-‬‬ ‫‪Enterohemorrhagic‬‬
‫(כולל שלשול מטיילים) ‪ Azithromycin 500 mg * 1 /d‬ל‪ 3-5-‬ימים (בשיגלה‬
‫במדוכאי חיסון יש לטפל למשך ‪ 7-10‬ימים)‪ .‬אפשרות נוספת‬
‫– ‪.Rocephin‬‬
‫‪ Metronidazole 500 mg * 1 /d‬ל‪ 3-5-‬ימים‬ ‫‪C. Difficile‬‬
‫‪ Doxycycline 300 mg‬חד‪-‬פעמי‬ ‫‪Vibrio‬‬
‫‪Metronidazole 750 mg * 3 / d‬או ‪Tinidazole 2 g * 1 /‬‬ ‫‪Entamoeba‬‬
‫‪ d‬למשך ‪ 5-10‬ימים‬ ‫‪Histolytica‬‬
‫‪( Paromomycin +‬לא ראיתי שקיים בארץ‪ ,‬רק כמרכיב פעיל‬
‫במשחת ליישקוטן‪)...‬‬
‫‪ Metronidazole 250-750 mg * 3 / d‬ל‪ 7-10-‬ימים או מנה‬ ‫‪Giardia‬‬
‫חד פעמית של ‪Tinidazole 2 g‬‬
‫ב‪ Typhoid Fever (Salmonella Typhi) -‬מטפלים תמיד‪.‬‬ ‫‪Salmonella‬‬
‫ב‪ – Non-Typhoidal Salmonella -‬לרב טיפול תומך‪ ,‬לשקול‬
‫טיפול במחלה קשה או באוכלוסיות בסיכון‪:‬‬
‫‪ Ciprofloxacin 500 mg * 2 / d‬או ‪Azithromycin 500‬‬
‫‪ mg * 1 /d‬ל‪ 5-7-‬ימים‬
‫במדוכאי חיסון יש לטפל שבועיים‬

‫פרוביוטיקה – בילדים מפחיתה את חומרת המחלה ומקצרת אותה בממוצע בכיום אחד‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫תוספת אבץ בילדים מעל גיל חודשיים בעיקר במדינות מתפתחות – מטפלת ומונעת שלשול‬ ‫ה‪.‬‬
‫ומפחיתה סיכון להתייבשות‪.‬‬
‫טיפול מונע לשלשול המטיילים‬
‫כאמור המחולל השכיח הינו ‪ Enterotoxigenic E.Coli‬וניתן ליטול טיפול מניעתי אחת ליום – ‪Bismuth /‬‬
‫‪ ,Resprim / Ciprofloxacin 500 mg / Doxycycline 100 mg‬אולם עלולות להיות תופעות לוואי‪.‬‬

‫‪154‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Gastroenteritis‬בילדים‬

‫שלשול מוגדר בילדים כמו במבוגרים‪ ,‬בפועל ההגדרה היא ≥ ‪ 3‬יציאות רכות ליום (מרקם רך יותר משמעותי‬
‫באבחנה מאשר תדירות)‪.‬‬
‫גורמי סיכון להתייבשות משמעותית – שלשול קשה‪ ,Rota ,‬הקאות משמעותיות‪ ,‬גיל < חצי שנה‪ ,‬פגים‪ ,‬חום‬
‫גבוה‪ ,‬מחלה כרונית‪.‬‬
‫גורמי סיכון לשלשול ממושך – גיל < חצי שנה‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬חום‪ ,‬הקאות‪ ,‬ריר בצואה‪ ,‬היעדר הנקה‪ ,‬דיכוי‬
‫חיסוני‪ Rota ,‬ונגיפים נוספים‪ ,‬אך גם ‪ Enteroaggregative E.coli‬וחיידקים וטפילים כולל ‪.Giardia‬‬
‫העדר הקאות‪ ,‬צריכת תזונה תקינה ותפוקת שתן תקינה מרגיעות לגבי מידת ההתייבשות (בד"כ קלה)‪.‬‬
‫הממצאים החשובים ביותר לאבחון דה‪-‬הידרציה בילדים‪:‬‬
‫• איבוד משקל (משקף בצורה הטובה ביותר)‬
‫• זמן החזר קפילרי מוארך – נמדד בקצה האצבע כשהזרוע בגובה הלב‪.‬‬
‫• טורגור עור ירוד – נמדד לרוב בצד הלטרלי של הבטן בגובה הטבור‪ .‬יש לשים לב שהשמנה‬
‫והיפונתרמיה עלולים להדגים טורגור עור תקין למרות התייבשות‪ ,‬ותת‪-‬תזונה עלולה להדגים‬
‫טוגרור לא תקין למרות מצב הידרציה תקין‪.‬‬
‫• מיעוט במתן שתן – תפוקת שתן תקינה מפחיתה את הסבירות להתייבשות‪.‬‬
‫• נשימה בלתי תקינה‬
‫• גפיים קרות‬
‫• דופק חלש‬
‫• חוסר בדמעות‬
‫• עיניים שקועות‬
‫• יובש בריריות‬
‫פחות מקדמים אבחנה של התייבשות‬ ‫• מרפס שקוע‬
‫• טכיקרדיה‬
‫• מצב כללי ירוד‬
‫הערכת דרגות התייבשות לפי משקל גוף‬
‫חומרה שיעור ירידה במשקל הגוף תסמינים‬
‫קצב לב תקין או מעט גבוה‪ ,‬ירידה קלה במתן שתן‪ ,‬צמא‪ ,‬בדיקה גופנית תקינה‬ ‫< ‪( 3%‬בתינוקות <‪)5%‬‬ ‫קלה‬
‫דופק מהיר‪ ,‬מתן שתן ירוד‪ ,‬אי שקט או ישנוניות‪ ,‬ריריות יבשות‪ ,‬ייתכן עיניים‬ ‫בינונית ‪( 3-9%‬בתינוקות ‪)5-10%‬‬
‫ומרפס שקועים‪ ,‬הפחתה בדמעות‪ ,‬מילוי קפילרי מעט מאורך‪ ,‬טורגור עור מעט‬
‫ירוד‬
‫דופק מהיר וחלש‪ ,‬ירידה בלחץ דם‪ ,‬נשימה לא תקינה‪ ,‬העדר מתן שתן‪ ,‬עיניים‬ ‫>‪( 9%‬בתינוקות > ‪)10%‬‬ ‫קשה‬
‫ומרפס שקועים מאד‪ ,‬העדר דמעות‪ ,‬ריריות יבשות מאד‪ ,‬עור קר עם פרפוזיה‬
‫ירודה‪ ,‬טורגור עור ירוד‪ ,‬מילוי קפילרי מאורך‬

‫הערכת דרגות התייבשות לפי ‪( Clinical Dehydration Scale‬בדיקה גופנית)‬

‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫מאפיין‬
‫צמא‪ ,‬אי שקט או ישנוניות ההופכת לאי שקט בעת מנומנם‪ ,‬רפוי‪ ,‬קר או מזיע‬ ‫תקין‬ ‫מראה כללי‬
‫עם או ללא תרדמת‬ ‫מגע עם הילד‬
‫שקועות משמעותית‬ ‫תקינות מעט שקועות‬ ‫עיניים‬
‫יבשות‬ ‫דביקות‬ ‫ריריות העיניים לחות‬
‫חסרות‬ ‫מופחתות‬ ‫יש‬ ‫דמעות‬

‫‪ – 0‬אין התייבשות‬
‫‪ – 1-4‬התייבשות קלה‬
‫‪ – 5-8‬התייבשות בינונית‪-‬קשה‬
‫מחוללים‬
‫‪ 75%‬מהמחוללים הם נגיפים‪ - 20% ,‬חיידקים‪ - 5% ,‬טפילים (שלשול הנמשך מעל ‪ 14‬יום בשכיחות גבוהה‬
‫ממקור של טפילים)‪.‬‬

‫‪155‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫עיקר התחלואה ב‪ Rota -‬בין החודשים נובמבר עד ינואר‪ .‬לאחר הכנסת החיסון חלה ירידה משמעותית‬
‫בתחלואה בנגיף זה‪ .‬עם הירידה הפך נגיף ה‪ Norovirus -‬למחולל הנגיפי השכיח‪ .‬תסמינים מרמזים למחולל‬
‫נגיפי‪ :‬הקאות‪ ,‬תסמינים נשימתים‪.‬‬
‫המחוללים החיידקיים השכיחים ביותר הם ‪( Shigella‬תחלואה לאורך כל השנה‪ ,‬נפוץ במיוחד בילדים) ו‪-‬‬
‫‪( Campylobacter‬עיקר אוכלוסית החולים מתחת לגיל שנתיים)‪ .‬תסמינים מחשידים למחולל חיידקי‪ :‬חום‬
‫> ‪ ,40°c‬דם או ריר בצורה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬מעורבות מערכת העצבים המרכזית‪.‬‬
‫בירור‬
‫להנחות לפנות לרופא‪/‬ה במקרים הבאים‪:‬‬
‫• גיל מתחת לחודשיים‬
‫• הקאות חוזרות‬
‫• יציאות > ‪ 8‬ליום עם נפחי שלשול גדולים‬
‫• מחלות רקע משמעותיות (סוכרת‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות)‬
‫• דיווח על סימני התייבשות‬
‫אין צורך בתרבית צואה או בבדיקות מעבדה באופן שגרתי‪ .‬ניתן לשקול תרבית צואה במקרים הבאים‪:‬‬
‫• שלשול ממושך‬
‫• ילדים עם מחלות כרוניות (דיכוי חיסוני‪)IBD ,‬‬
‫• חשד לדיזנטריה קלינית (דם‪ ,‬ריר וחום גבוה)‬
‫• התפרצות‬
‫• נסיעה למקומות אנדמיים – בדיקה למחוללים ספציפיים‪.‬‬
‫שילוב ‪ Calprotectin‬ו‪ CRP-‬מנבא בהצלחה רבה דלקת ממקור חיידקי‪ ,‬אך רמת ‪ CRP‬תקינה איננה שוללת‬
‫זאת‪ .‬בדיקה נוספה שאיננה בשימוש –‬
‫יש לערוך בדיקת אלקטרוליטים במקרה של התייבשות בינונית או חמורה יותר‪ ,‬כולל ‪ ,HCO3‬תפקודי כליות‬
‫ביילודים שיעור גבוה יותר של היפוגליקמיה בהתייבשות לעומת ילדים גדולים‪.‬‬
‫אריאל וגלוקוז עלולים להיות נמוכים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול מתבסס על החזרת נוזלים פומית באמצעות מתן תמיסות היפו‪-‬אוסמולריות ( ‪ORS – Oral‬‬
‫‪ .)Hydration Solution‬מדובר בתמיסה מוכנה מראש (‪ ,Hydran‬מינרלי‪ )Electrorice ,‬או ערבוב של ‪ 0.5‬כפית‬
‫מלח ו‪ 6-‬כפיות סוכר עם ‪ 1‬ליטר מים‪ .‬אפשרות נוספת במקרים – מיץ תפוחים מדולל לחצי ונוזלים לפי‬
‫ההעדפה‪ .‬אופן השימוש בתמיסות‪:‬‬
‫• החזר ראשוני (‪ – )Rehydration‬משתנה לפי דרגות החומרה‪:‬‬
‫למשך ‪ 4‬שעות‬ ‫‪ o‬התייבשות קלה – ‪50 ml/kg ORS‬‬
‫‪ o‬התייבשות בינונית – ‪100 ml/kg ORS‬‬
‫‪ o‬התייבשות קשה – טיפול תוך ורידי בבולוסים של ‪ NaCl 0.9%‬או ‪Ringer-Lactate‬‬
‫במהירות במינון ‪ 20 ml/kg‬לשעה מדי שעה‪ ,‬ובסימני הלם – בולוסים ב‪ Push-‬מדי רבע שעה‬
‫עד התייצבות לחץ הדם‪ ,‬המשך טיפול במסגרת אשפוז‪ .‬ב‪ AFP-‬נכתב כך לגבי נוזלים ‪:IV‬‬
‫▪ ילדים עד גיל שנה – ‪ 30 ml/kg‬תוך שעה ולאחר מכן ‪ 70 ml/kg‬למשך ‪ 5‬שעות‪.‬‬
‫▪ ילדים מעל גיל שנה – ‪ 30 ml/kg‬תוך חצי שעה ולאחר מכן ‪ 70 ml/kg‬למשך ‪2.5‬‬
‫שעות‪.‬‬
‫סה"כ ‪.100 ml/kg‬‬
‫• החזר מתמשך – ‪ 10 ml/kg ORS‬עבר כל יציאה שלשלולית למשך ‪ 4‬שעות (‪+‬נפח הקאה משוער)‪.‬‬
‫אין צורך בהפסקת הנקה או תזונה אחרת‪.‬‬
‫ברב המקרים טיפול אנטיביוטי אינו מומלץ‪ .‬יש לשקול טיפול אנטיביוטי ב‪-‬‬
‫• חשד או אבחנה של שיגלוזיס‬
‫• ‪ Campylobacter‬ב‪ 3-‬הימים הראשונים במקרים של דיזנטריה קלינית או בהתפרצות בגנים‪ .‬לא‬
‫ברור אם הטיפול האנטיביוטי מונע את ההתפתחות של תסמונת גיליאן ברה פוסט זיהומית‪ .‬יש‬
‫הפחתה בפיזור הנגיף בצואה‪.‬‬
‫• טיפול ב‪ Non-Typhoidal Salmonella -‬בילדים מתחת לגיל ‪ 3‬חודשים (במקום אחר כתוב גיל שנה)‪,‬‬
‫חסר חיסוני‪ ,‬אספלניה אנטומית או תפקודית‪ ,IBD ,‬אכלורהידריה או הימצאות הילד תחת טיפול‬

‫‪156‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בסטרואידים או טיפול אימונוסופרסיבי אחר‪ .‬בילד בריא‪ ,‬לא מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי לשלשול‬
‫מסלמונלה‪ ,‬היות וטיפול זה אינו מקצר את משך המחלה ואף עלול להעלות את הסיכון לנשאות‪.‬‬
‫• ‪Enterotoxigenic, Enteropathogenic E. coli‬‬
‫הטיפול האנטיביוטי הפומי המועדף – ‪ :Shigella ,Azithromycin‬במינון ‪ 12 mg/kg‬ביום הראשון ו‪mg/kg -‬‬
‫בימים ‪ .2-5‬בשאר המחוללים מינון של ‪ 10 mg/kg‬ליום למשך ‪ 3‬ימים (לא נבדק במחקר מבוקר אך יש ניסיון‬
‫עם מינון זה גם ב‪ .Shigella -‬במראה טוקסי ובמחלה קשה ניתן לשקול טיפול פארנטראלי ברוצפין‪.‬‬
‫אבץ – בחסר או בתת‪-‬תזונה‪.‬‬
‫פרוביוטיקה עשויה לעזור‪ ,‬בעיקר ל‪.Rota -‬‬

‫שלשול כרוני‬
‫שלשול הנמשך מעל ‪ 4‬שבועות‪ ,‬באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫‪ .1‬שלשול מיימי‬
‫א‪ .‬אוסמוטי – צליאק‪ ,‬אי‪-‬סבילות ללקטוז‪/‬פרוקטוז‪ ,‬משלשלים אוסמוטיים וסותרי חומצה‬
‫(מגנזיום‪ ,‬פוספאט‪ ,‬סולפאט)‪ ,‬ממתיקים שאינם נספגים (‪)Mannitol, Sorbitol, Xylitol‬‬
‫ב‪ – Secretory .‬נפח גבוה (מעל ‪ 1‬ליטר ביום) – גם בצום וגם בלילה‪ .‬אבחנה מבדלת נרחבת‬
‫כולל תרופות‪ ,‬היפרתירואידיזם‪ ,‬אנדוטוקסינים‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬גידולים נוירואנדוקריניים‪,‬‬
‫משלשלים כמו ‪ Senna‬וכו'‬
‫ג‪ ,IBS – Functional .‬נפחים קטנים‪ ,‬ללא שלשול בלילה‪.‬‬
‫‪ .2‬שלשול שומני (מלווה בגזים‪– )Steatorrhea ,‬‬
‫א‪ .‬הפרעות ספיגה – ‪ ,CHF ,Gastric Bypass‬תרופות (‪,Short Bowel ,)Xenical, Acarbose‬‬
‫‪ ,SIBO‬צליאק‬
‫ב‪ .‬הפרעות עיכול – הפרעות הפטוביליאריות‪ ,‬אי‪-‬ספיקת הלבלב האקסוקריני וכו'‬
‫ב‪ Diabetic Enteropathy -‬יש מרכיבים של שלשול שומני (‪ ,Bacterial Overgrowth‬אי‪-‬ספיקת‬
‫לבלב) אך גם רכיב של נוירופתיה אוטונומית‪.‬‬
‫‪ .3‬שלשול דלקתי (מלווה במוגלה‪/‬דם גלויים או סמויים) – ‪ ,IBS‬מחלות זיהומיות‪ ,‬סרטן המעי הגס‪,‬‬
‫לימפומה‪ ,‬נזקי הקרנות‪.‬‬
‫‪ o‬תרופות רבות עלולות לגרום לשלשולים‪ ,‬במנגנונים שונים – שלשול אוסמוטי‪ ,‬סקרטורי‪ ,‬הפרעות‬
‫במוטיליות‪ ,‬הפרעת ספיגה וזיהום ב‪ C. Difficile -‬על רקע שימוש באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫• ‪ Giardia‬עלול לגרום לתת‪-‬ספיגה‪.‬‬

‫בירור‬
‫‪ o‬אנמנזה ובדיקה גופנית לאיתור סימנים מרמזים‬
‫‪ o‬בדיקות דם – ‪ ,CBC, Albumin‬אלקטרוליטים כולל סידן‪ ,‬תפקודי כבד‪ ,TSH ,‬צליאק‪ .‬לציין כי‬
‫בהנחיות עדכניות של איגוד הגסטרואנטרולוגים האמריקאים – מומלץ לא להשתמש ב‪ESR/CRP -‬‬
‫לצורך סקירת ‪.IBD‬‬
‫‪ o‬בדיקות צואה – ‪ Calprotectin/Lactoferrin‬לשלילת ‪ ,IBD‬בדיקה ל‪.Bile Acid ,Giardia -‬‬
‫במטופלים בסיכון – בדיקת צואה לפרזיטים‪.‬‬
‫‪ o‬בהתאם להתקדמות הבירור לשאול בדיקות נוספות תלויות אטיולוגיה‪ ,‬כגון בדיקת אלקטרוליטים‬
‫ו‪ pH -‬בצואה‪ ,‬קולונוסקופיה‪ ,‬תבחין נשיפה למימן (אי‪-‬סבילות ללקטוז‪/‬פרוקטוז)‪.‬‬
‫בבדיקת תרבית צואה עלול להופיע ‪ Blastocystis Hominis‬שמופיע בחשיפה למים לא נקיים‪ ,‬בד"כ‬
‫במטיילים‪ .‬חלוקות הדעות האם נחשב פתוגני והאם יש צורך לטפל בו‪ ,‬שכן בדרך כלל חולף לבד‪ .‬אם מטפלים‬
‫(במחלה פרסיסטנטית ולאחר שנשללו סיבות אחרות) עושים זאת עם ‪.Flagyl‬‬
‫צליאק‬
‫מחלה שמופיעה באופן קלאסי בילדים‪ ,‬אך גם במבוגרים (כ‪ 20%-‬מהמקרים מופיעים בעשור ה‪ 6-‬לחיים)‪,‬‬
‫בהריון ולאחר הלידה‪.‬‬
‫ישנו מגוון רחב של תסמינים שיכולים לבלבל עם ‪ ,IBS‬ותתכן רק אנמיה מחסר ברזל‪ .‬ממצא פתוגנומוני הוא‬
‫פריחה מסוג ‪ Dermatitis Herpetiformis‬ב‪ 15-25%-‬מהחולים‪.‬‬
‫הבדיקה הראשונית היא ‪ ,IgA Anti-TTG‬אולם במקרים של חסר ‪ IgA‬יש לבצע ‪ .IgG Anti-GDP‬בדיקה‬
‫ספציפית יותר‪ ,‬אבל פחות רגישה היא ‪ ,IgA Antiendomysial‬אשר יש לבצע כאשר התוצאה גבולית או‬
‫שחושדים ב‪.False Negative -‬‬

‫‪157‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בדיקת ה‪ Gold-Standard -‬היא ביופסיה בגסטרוסקופיה‪ ,‬בה נראה בתריסריון ‪ ,Villous Atrophy‬תסנין‬
‫לימפוציטי והארכה של הקריפטות‪.‬‬

‫עצירות כרונית‬
‫עצירות היא התרוקנות לא שלמה ביציאה‪ ,‬קושי ביציאה או שניהם‪ ,‬ועל רקע זה יציאות קשות‪ ,‬גזים‪ ,‬כאבים‬
‫ונפיחות‪ .‬עצירות עשויה להיות עם תדירות יציאות תקינה (לפחות ‪ 3‬פעמים בשבוע)‪.‬‬
‫עצירות כרונית (קריטריוני ‪ )Rome IV‬היא הופעת לפחות ‪ 2‬מהתלונות בלפחות ‪ 25%‬מהזמן הבאות למשך‬
‫לפחות ‪ 3‬חודשים בחצי השנה האחרונה‪:‬‬
‫‪ o‬יציאה מאומצת‬
‫‪ o‬יציאה קשה או בגושים‬
‫‪ o‬תחושת חוסר התרוקנות שלמה‬
‫‪ o‬תחושת חסימה אנורקטלית‬
‫‪ o‬צורך בסיוע מנואלי ביציאה‬
‫‪ o‬פחות מ‪ 3-‬יציאות ספונטניות בשבוע‬
‫כמו כן‪ ,‬על המטופל לא להתאים לקריטריוני ‪ IBS‬ועל יציאות רכות לא להופיע שלא במסגרת טיפול‬
‫במשלשלים‪.‬‬
‫גורמי סיכון ‪ :‬מין אישה‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬חוסר פעילות גופני‪ ,‬צריכה קלורית נמוכה‪ ,‬דיאטה דלת סיבים‪,‬‬
‫‪ ,Polypharmacy‬מעמד סוציואקונומי נמוך‪.‬‬
‫סוגים של עצירות‬
‫‪ .1‬עצירות ראשונית (פונקציונלית) –‬
‫א‪ – Normal Transit .‬תחושה סובייקטיבית למרות מעבר תקין‪ ,‬הקשורה לסטרס‬
‫פסיכוסוציאלי‪ .‬בד"כ תגובה לטיפול תרופתי כמו תוספת סיבים‪/‬משלשלים‪.‬‬
‫ב‪ – Slow Transit .‬זמן התרוקנות ארוך‪ ,‬אופייני בנשים צעירות‪ .‬תגובה טובה לתוספי סיבים‬
‫או משלשלים‪.‬‬
‫ג‪ – Outlet Constipation .‬על רקע ‪)Dyssynergic Defacation( Pelvic Floor Dysfuntion‬‬
‫– זמן ארוך במאמץ להתרוקנות‪ ,‬יציאות שקשה להעביר‪ ,‬אי נוחות רקטלית‪ .‬הטיפול‪ :‬ביו‪-‬‬
‫פידבק וטכניקות הרפייה והרגעה‪.‬‬
‫‪ .2‬עצירות שניונית –‬
‫א‪ .‬משנית לתרופות העלולות לגרום לעצירות הן‪ :‬סותרי חומצה המבוססים על אלומיניום‪,‬‬
‫משתנים‪ ,‬אופיאטיים‪ ,‬נוגדי דיכאון‪ ,‬נוגדי התכווצויות בטניות‪ ,‬תרופות לאפילפסיה‪β- ,‬‬
‫‪ Blockers‬וחוסמי סידן‪.‬‬
‫ב‪ .‬משנית למצבים רפואיים סיסטמיים – ‪ ,CVA‬דיכאון‪ ,IBS ,‬פיסורה אנלית‪ ,‬סרטן המעי‬
‫הגס‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬פרקינזון‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות‪Diabetic ,Hypothyroidism ,‬‬
‫‪ Hypercalcemia ,Hypokalemia ,Hypomagnesemia ,Neuropathy‬וכו'‪.‬‬
‫שילוב הגורמים הנ"ל (מצבים רפואיים ותרופות) גורמים לכך שמעל גיל ‪ 70‬יש עליה משמעותית‬
‫בשכיחות עצירות‪.‬‬
‫דגלים אדומים‬
‫‪ o‬גיל > ‪50‬‬
‫‪ o‬שינוי פתאומי בהרגלי היציאה‬
‫‪ o‬דמם רקטלי‬
‫‪ o‬ירידה במשקל‬
‫‪ o‬אנמיה‬
‫‪ o‬ממצאים בבדיקה גופנית‬
‫‪ o‬סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס‬
‫הערכה של עצירות‬
‫‪ .1‬אנמנזה ובדיקה גופנית לאיתור רמזים לסיבות לעצירות ולשלילת דגלים אדומים‪ ,‬כולל בדיקה‬
‫רקטלית‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקות מעבדה‪ ,CBC :‬אלקטרוליטים כולל סידן‪ ,‬תפקודי בלוטת התריס‪.CRP ,‬‬
‫‪ .3‬ביצוע קולונוסקופיה במידה וקיימות ההתוויות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬דגלים אדומים‬
‫‪158‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טרם בוצעה קולונוסקופיה עדכנית במסגרת סקירה לסרטן המעי הגס‬ ‫ב‪.‬‬
‫לפני ניתוח לעצירות‬ ‫ג‪.‬‬
‫שינוי בנפח היציאות‬ ‫ד‪.‬‬
‫דם סמוי בצואה‬ ‫ה‪.‬‬
‫תסמינים חסימתיים‬ ‫ו‪.‬‬
‫‪Rectal Prolapse‬‬ ‫ז‪.‬‬
‫‪ .4‬טיפול‪:‬‬
‫א‪ .‬וידוא כי המטופל שומר על הרגלי חיים בריאים‪ :‬פעילות גופנית אירובית‪ ,‬שתייה מספקת‪,‬‬
‫שינוי הרגלי היציאה – לנסות להתרוקן לאחר ארוחות ובשעות קבועות‪ ,‬רגליים על שרפרף‬
‫קטן‪ .‬פעילות גופנית לא מסייעת לתסמיני עצירות במטופלים בבתי אבות וקשישים‪.‬‬
‫ב‪ .‬וידוא צריכת סיבים מספקת‪ ,‬במידת הצורך ניתן להוסיף סיבים מסיסים (בנפייבר וכו')‬
‫במינון ‪ 20-30‬ג' ליום‬
‫ג‪ .‬טיפול בגורם במידה וקיים – למשל במטופלים עם ‪ – Pelvic Floor Dysfunction‬טכניקות‬
‫הרפייה וביו‪-‬פידבק‪ ,‬שינוי תרופתי (המרת אופייאטים ל‪ Targin -‬עשויה לסייע)‬
‫ד‪ .‬התחלת טיפול קבוע במשלשל אוסמוטי‪:‬‬
‫‪ .i‬עדיפות ראשונה‪ Peglax :‬במינון ‪ 17-34‬ג' ליממה (ניתן להעלות בהדרגה עד ‪3-4‬‬
‫מנות ליום ‪ 68-‬ג')‪ .‬קיימים תכשירים נוספים כמו ‪ .Konsyl‬יש להימנע ב‪Fecal -‬‬
‫‪.Impaction‬‬
‫‪ .ii‬עדיפות שניה‪ Avilac( Lactulose :‬וכו') במינון ‪ 15-30‬מ"ל ליממה‪ ,‬ניתן להעלות‬
‫מינון עד הופעת יציאה רכה‪.‬‬
‫ה‪ .‬במידה וללא תגובה – הוספת משלשל סטימולנטי כמו ‪( Bisacodyl‬או ‪ )Senna‬במינון ‪5-10‬‬
‫מ"ג כל ‪ 2-3‬ימים לפי הצורך או בקביעות‪.‬‬
‫ו‪ .‬במידה וללא תגובה – הפסקת הטיפול והתחלת טיפול בתרופות חדשות‪:‬‬
‫‪( Prucalopride .i‬רזולור) לנשים – ‪ 1-2‬מ"ג ליממה‬
‫‪ )Amitiza( Lubiprostone .ii‬במינון ‪ 24 mcg‬פעמיים ביום (התרופה נמצאת בשימוש‬
‫לנשים עם ‪ IBS-C‬במינון ‪ 8 mcg‬פעמיים ביום)‪.‬‬
‫ז‪ .‬במידה וללא שיפור – הפניה לייעוץ ולבירור גסטרואנטרולוגי‬
‫אפשרויות טיפוליות נוספות בעיקר בקשישים – חוקנים (להעדיף על בסיס שמן מינרלי ולא ‪Fleet‬‬
‫‪ Enema‬שעלול לגרום להפרעה אלקטרוליטרית) או נרות גליצרין‪.‬‬
‫עצירות בילדים‬
‫בשבועות הראשונים לחיים תדירות היציאות היא ‪ 3-4‬פעמים ביום‪ ,‬ובהמשך בגיל הינקות – לפחות פעמיים‬
‫היום‪ ,‬אם כי תינוקות יונקים יכולים להתרוקן רק אחת לכמה ימים‪ .‬תדירות היציאות הנורמלית בילדים‬
‫הולכת וקטנה עם הגיל‪ ,‬עד שמתייצבת כדומה לזו שבמבוגר סביב גילי הגן – כאחת ל‪ 1-2-‬ימים‪.‬‬
‫בגילים אלו העצירות היא לרב פונקציונלית כתוצאה מיציאות כואבות שגורמות לילדים להתאפק‪ .‬מדובר‬
‫במעגל המחמיר את עצמו‪ ,‬אשר מתרחשת לעתים קרובות סביב הגמילה מחיתולים‪ ,‬סביב שינויים בשגרה או‬
‫בתזונה‪ ,‬אירועי סטרס‪ ,‬מחלה או חוסר בזמינות לשירותים‪ .‬בסופו של דבר מצטברת ברקטום צואה רבה‬
‫וקשה עד כדי ‪.Fecal Incontinence‬‬

‫אבחון עצירות בילדים (קריטריוני ‪)ROME IV‬‬

‫לפחות ‪ 2‬מתוך הבאים‪:‬‬
‫• <‪ 3‬יציאות בשבוע‬
‫• מאמץ‬
‫• צואה גושית או קשה‬
‫בלפחות ‪ 25%‬מהפעמים‬ ‫• תחושת חסימה אנורקטלית‬
‫• תחושת חוסר התרוקנות שלמה‬
‫• צורך בסיוע ידני על מנת להתרוקן‬
‫בקריטריונים המקוריים (‪ Rome III‬אשר מופיעים במאמר ב‪ AFP-‬מ‪ )2014-‬יש צורך בתקופה של חודש‪,‬‬
‫אולם לא ממתינים עם התחלת הטיפול‪.‬‬

‫‪159‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫• עצירות פונקציונלית‬
‫• מלפורמציות אנטומיות – ‪Imperforate Anus, Anal / Colonic Stenosis, Anteriorly Displaced‬‬
‫‪Anus‬‬
‫• מומים בחוט השדרה – ‪ ,Spina Bifida ,Meningomyelocele‬גידול‪ ,‬טראומה‪ ,‬חוט קשור‬
‫(‪.Sacral Agenesis ,)Tethered Cord‬‬
‫• הפרעות מטבוליות – היפותירואידיזם‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬היפרקלמיה‪ ,‬סוכרת‪.Diabetes Insipidus ,‬‬
‫• נוירופתיות גסטרואינטסטינליות – ‪ ,Internal Anal Sphincter Achalasia‬נוירופתיה‪/‬מיופתיה‬
‫ויסצרלית‪ .‬אחת הסיבות הנפוצות בגילים אלו היא מחלת ‪ ,Hirschsprung‬אשר איחור באבחנה שלה‬
‫עלול לגרום לסיבוך מסכן חיים – ‪( Enterocolitis‬חום‪ ,‬נפיחות בטנית‪ Explosive Diarrhea ,‬עם‬
‫שלשול דמי)‪ .‬האבחנה היא בביופסיה מהרקטום‪.‬‬
‫• תרופות וחומרים – אופיואידים‪ ,‬אנטי‪-‬כולינרגים‪ ,‬תרופות ל‪ ,Phenobarbital ,ADHD -‬סותרי‬
‫חומצה‪ ,‬נוגדני דיכאון‪ ,‬תרופות להורדת לחץ הדם‪ ,‬הרעלת עופרת‪.‬‬
‫• מחלות סיסטמיות – צליאק‪ ,CF ,‬אי סבילות לחלבון חלב פרה‪ ,‬מחלות רקמת חיבור‪ ,‬הפרעות‬
‫מיטוכונדריאליות‪ ,‬הפרעות פסיכיאטריות‪.‬‬

‫נגעים פיגמנטיים לאורך קו האמצע של‬ ‫•‬ ‫דגלים אדומים‬

‫עמוד השדרה המתני‬ ‫• הופעה מתחת לגיל חודש‬
‫בדיקה נוירולוגית לא תקינה של פלג הגוף‬ ‫•‬ ‫• הפרשת מקוניום לאחר מעל ‪ 48‬שעות‬
‫התחתון‬ ‫מהלידה‬
‫דם סמוי בצואה‬ ‫•‬ ‫• ‪FTT‬‬
‫תסמינים מחוץ למעיים (הקאות‪ ,‬חום‪,‬‬ ‫•‬ ‫• נפיחות בטנית‬
‫מראה חולני)‬ ‫• שלשולים לסירוגין (כולל ‪Explosive‬‬
‫יציאת צואה לאחר הבדיקה הרקטלית‬ ‫•‬ ‫‪)Stools‬‬
‫ללא היסטוריה של התאפקות או ‪Soiling‬‬ ‫•‬ ‫• רקטום ריק‬
‫ללא תגובה לטיפול קונבנציונלי‬ ‫•‬ ‫• ספינקטר אנלי הדוק‬
‫• ‪Pilonidal Sinus‬‬
‫אנמנזה‬
‫ניתן להבדיל בין עצירות פונקציונלית לעצירות‬
‫אורגנית ע"י אנמנזה‪:‬‬
‫• אופי היציאות (תדירות‪ ,‬מרקם‪ ,‬גודל)‬
‫• גיל בהופעת התסמינים‬
‫• פרק הזמן מהלידה ועד יציאת המקוניום‬
‫בדיקה גופנית‬ ‫• סטרסורים לאחרונה‬
‫בדיקה גופנית כוללנית‪ ,‬כולל בדיקה נוירולוגית‬ ‫• טיפול בעבר וכעת‬
‫ובדיקה רקטלית‪ .‬יש להימנע מבדיקה רקטלית‬
‫בילדים עם חשד לטראומה או כאשר כל‬ ‫• התאפקות או כאב‪/‬דימום ביציאות‬
‫הממצאים מעידים על עצירות פונקציונלית‪ .‬יש‬ ‫• כאבי בטן‬
‫להעריך האם קיים ‪.Fecal Impaction‬‬ ‫• בריחת צואה‬
‫• תסמינים מערכתיים‬
‫בירור‬
‫בפעוטות צעירים מגיל ‪ 6‬חודשים (ובמיוחד בני פחות מ‪ 3-‬חודשים) יש סיכוי גבוה יותר להפרעה אורגנית ולכן‬
‫יש לחשוד בנוכחות דגלים אדומים ולערוך בירור‪ .‬בילדים גדולים יותר יש לערוך בירור אם קיימים דגלים‬
‫אדומים‪.‬‬

‫‪160‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫יש לבצע בדיקת דם סמוי בצואה בכל הפעוטות‪ ,‬ובילדים עם דגלים אדומים או היסטוריה משפחתית של‬
‫פוליפים או ממאירות במעי הגס‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה לבירור מחלות תירואיד‪ ,‬מחלות מטבוליות אחרות‪ ,‬צליאק‪ ,‬הרעלת עופרת‪.‬‬
‫צילום בטן איננו בדיקה שגרתית‪ ,‬אלא בילדים עם אבחנה ודאית‪ ,‬או ילדים בהם לא ניתן לבצע בדיקה‬
‫רקטלית (טראומה)‪.‬‬
‫‪ – Anorectal Manometry‬להערכת הפרעות נוירולוגיות כמו ‪ ,Hirschsprung‬הפרעות בכיווץ הסוגר‪.‬‬
‫‪ MRI‬בחשד להפרעות בחוט השדרה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בתינוקות קטנים ניסיון להימנעות מצריכת חלבון חלב פרה (במיוחד בילדים עם פיסורות אנליות) אם קיים‬
‫חשד ונשללו סיבות אחרות‪.‬‬
‫הטיפול בעצירות פונקציונלית יש חשיבות להדרכת ההורים ולשינוי תזונתי (מיצי פירות‪ ,‬במיוחד שזיפים‪,‬‬
‫אגסים ותפוחים‪ ,‬הגברת צריכת נוזלים‪ ,‬וידוא הכנת תמ"ל נכונה)‪ ,‬תזמון יציאות לאחר ארוחות עם "תגמול"‪.‬‬
‫ביופידבק לא נמצא אפקטיבי‪ .‬ייתכן שצריכת פרוביוטיקה עשויה לסייע‪.‬‬
‫מינון מיץ שזיפים – ‪ 1-3 mk/kg‬פעם עד פעמיים ביום‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‬
‫להקלת ‪ – Impaction‬תכשירים מבוססים על פוליאתילן גליקול יעילים באותה המידה כמו תכשירים‬
‫רקטליים ב‪.Fecal Impaction -‬‬
‫טיפול אחזקה – תכשירים המבוססים על פוליאתילן גליקול הם הקו הראשון‪ ,‬תרופות נוספות – ‪,Lactulose‬‬
‫‪( Sorbitol ,Magnesium Hydroxide‬נמצא במיץ שזיפים) או שמן פרפין‪ .‬יש להמשיך להשתמש בהם למשך‬
‫שבועות וחודשים לאחר שנפתרה העצירות‪.‬‬
‫השימוש בלקסדין וב‪ Senna -‬בילדים מוגבל למצבים חריגים כקו אחרון‪ .‬שימוש בחוקנים איננו יעיל‪.‬‬
‫קיימות תרופות נוספות כמו ‪ Amitiza‬ופתרונות לא תרופתיים נוספים – בהמלצת גסטרואנטרולוג ילדים‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫בעצירות פונקציונלית יש הישנות תכופה ולכן רב הילדים עם עצירות פונקציונלית נזקקים לטיפול ארוך‬
‫טווח‪ .‬הפרוגנוזה פחות טובה במטופלים עם ‪ Fecal Incontinence‬ועם עצירות שהחלה לפני גיל ‪.4‬‬

‫‪Fecal Incontinence‬‬
‫כמעט תמיד קשורה לעצירות (‪ ,)Retention Incontinence‬במנגנון של ‪ .Overflow‬לעתים קשורה ל‪-‬‬
‫‪.Urinary Incontinence‬‬
‫הגדרת ‪ – Non-Retentive Incontinence‬לפחות חודש של התסמינים הבאים בילדים בגיל ‪ 4‬ומעלה‪:‬‬
‫• בריחת צואה בתזמון ומקום לא הולמים‬
‫• אין עדות לרטנציה של צואה ברקטום‬
‫• אין הסבר לתופעה לאחר בירור רפואי מקיף‬
‫זה עלול להיות ביטוי של מצוקה נפשית בגילי בית הספר ושל התנהגות אימפולסיבית‪ .‬כמו כן‪ ,‬בריחת צואה‬
‫עלולה להופיע לאחר תקיפה מינית‪.‬‬
‫הטיפול הוא התנהגותי‪.‬‬

‫איתור מוקדם של סרטן המעי הגס והרקטום – הרחבה של הסיכום בתחום רפואה מונעת‬

‫בדיקת דם סמוי בצואה פעם בשנה (עם אפשרות של פעם בשנתיים) באופן קבוע בגילים ‪50-75‬‬ ‫•‬
‫כבדיקת סקירה לכל האוכלוסיה‪ ,‬ולמי שנמצאה תוצאה חיובית – ביצוע קולונוסקופיה‪.‬‬
‫אפשר להמליץ על קולונוסקופיה פעם ב‪ 10-‬שנים או לפחות פעם אחת בין הגילים ‪ 55-65‬לאלה‬ ‫•‬
‫שאינם מבצעים בדיקת דם סמוי בצואה‪.‬‬
‫‪ .a‬סיבוכי קולונוסקופיה – השכיח ביותר הינו דימום (‪ 1-2%‬לאחר הסרת פוליפ)‪ .‬סיבוכים‬
‫נוספים – פרפורציה (בעיקר בהתערבותית)‪.‬‬
‫ביצוע קולונוסקופיה פעם ב‪ 5-‬שנים מגיל ‪ 40‬לכל אלה עם סיפור משפחתי בדרגה ראשונה‪ ,‬או החל‬ ‫•‬
‫מ‪ 10-‬שנים מוקדם מהגיל בו הופיע אצל קרוב‪/‬ת המשפחה – המוקדם מביניהם (כ‪ 20-30%-‬ממקרי‬
‫סרטן המעי הגס נחשבים משפחתיים)‪.‬‬
‫בתסמונות מורשות – ‪( Familial Adenomatous Polyposis‬פחות מ‪ 1%-‬ממקרי ה‪)CRC-‬‬ ‫•‬
‫הסקירה של הצורה הקלאסית (מעל ‪ 100‬פוליפים) היא מגיל ‪( 10-12‬יש להתחיל מעקב עם‬

‫‪161‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סיגמואידוסקופיה מגיל ‪ 12-10‬שנים‪ ,‬כל שנתיים‪ ,‬עד הופעת האדנומות‪ ,‬ואז יש לערוך מעקב‬
‫קולונוסקופי כל שנה עד לכריתת המעי הגס)‪ ,‬בצורה המוחלשת (‪ 10-100‬פוליפים) יש לבצע‬
‫קולונוסקופיה מלאה כל שנתיים החל מגיל ‪ 18-20‬שנה‪ .‬אם ישנם פוליפים יש לבצע בדיקה שנתית‬
‫עד להחלטה על כריתת המעי הגס‪.‬‬
‫ב‪ 3-5%( Lynch Syndrome -‬ממקרי ה‪ – )CRC-‬מגיל ‪ 20-25‬כל ‪ 1-2‬שנים (לפי הנחיה קלינית של‬
‫גסטרו' מ‪.)2012-‬‬
‫בתסמונות נוספות – לפי החלטה של רופא גסטרואנטרולוג‪.‬‬
‫• במטופלים עם ‪ IBD‬המערב את המעי הגס – ‪ 8-10‬שנים מתחילת המחלה או כעבור ‪ 15‬שנים‬
‫במעורבות של המעי השמאלי בלבד‪ .‬התדירות – אחת לשנתיים עד ‪ 20‬שנות מחלה‪ ,‬לאחר מכן אחת‬
‫לשנה‪.‬‬
‫• מטופלים עם ‪ – PSC‬תחילת מעקב אנדוסקופי עם גילוי המחלה – אחת לשנה‪.‬‬
‫יש לציין כי ה‪ AFP -‬מציג אפשרויות שונות לסקירה לבחירה ללא עדיפות – דם סמוי בצואה אחת לשנה עם‬
‫א ו בלי סיגמואידוסקופיה אחת ל‪ 10-‬שנים‪ ,‬קולונוסקופיה אחת ל‪ 10-‬שנים או קולונוסקופיה וירטואלית‪.‬‬
‫איגוד הגסטרואנטרולוגים מתאר עדיפות לביצוע קולונוסקופיה אחת ל‪ 5-10-‬שנים‪ ,‬ובמידה ואין אפשרות –‬
‫לפנות לעדיפויות האחרות – דם סמוי בצואה אחת לשנה או סיגמואידוסקופיה או קולונוסקופיה וירטואלית‬
‫אחת ל‪ 5-‬שנים‪.‬‬
‫תסמונות תורשתיות של סרטן המעי הגס‬
‫אבחון התסמונות התורשתיות מתבצע לפי קריטריונים קליניים‪ ,‬סימני היסטולוגיים ואבחון מעבדתי –‬
‫בדיקת רקמת הגידול לאי‪-‬יציבות גנומית (‪ ,)Microsatellite Instabiliy‬בדיקת דם למוטציות אב מייסד‬
‫נפוצות בקרב העדה האשכנזית והגרוזינית‪.‬‬
‫הקריטריונים לאבחון התסמונות ולחשד בהן מתעדכנים עם הזמן‪ ,‬אך באופן גס יש לזכור שיש לחשוד‬
‫ולהפנות מטופלים לייעוץ גנטי אשר יש היסטוריה משפחתית של ‪ 3‬חולים במחלה מדורות שונים‪ ,‬כאשר‬
‫לפחות אחד מהם צעיר מגיל ‪ ,50‬או כאשר בקולונוסקופיה נמצאים ‪ 10‬פוליפים אדנומטוטיים או יותר‪.‬‬

‫‪Lynch Syndrome‬‬
‫הסיכון של נשאי תסמונת לינץ' ללקות בסרטן המעי הגס במהלך חיים מגיע עד ‪ ,80%‬ומעקב מפחית את‬
‫היארעות המחלה בסדר גודל של ‪ .60%‬למטופלים אלו סיכון מוגבר גם לסוגי סרטן נוספים – סרטן דרכי‬
‫השתן‪ ,‬הקיבה‪ ,‬השחלות והלבלב‪ ,‬ועל רקע זה המטופלים עוברים סקירות נוספות מדי שנה‪.‬‬
‫במטופלים צעירים יחסית עם עדות לתסמונת לינץ' וגידול במעי‪ ,‬יש מקום להציע כריתה תת שלמה של המעי‬
‫ולא כריתת קטע בלבד‪ ,‬לנוכח הסיכון הגבוה לפתח בעתיד גידולים נוספים‪ .‬כמו כן קיימת אפשרות של כריתה‬
‫מונעת של רחם ושחלות‪.‬‬

‫‪FAP‬‬
‫תסמונת אוטוזומלית דומיננטית המתאפיינת במאות עד אלפי פוליפים לאורך המעי הגס והופעת סרטן המעי‬
‫הגס עד גיל ‪ 40‬ב‪ 100%-‬מהנשאים בתסמונת הקלאסית‪ .‬בצורה זו הפוליפים מופיעים לראשונה ברקטום‪ .‬עם‬
‫הופעת פוליפים מומלצת כריתה שלמה של המעי הגס והחלטה אינדיבידואלית לגבי כריתת הרקטום (לרב‬
‫מומלץ)‪.‬‬
‫בתסמונת ה"מוחלשת" יש פחות פוליפים והם מתפתחים בגיל מאוחר יותר‪ .‬בצורה זו הפוליפים מופיעים‬
‫תחילה במעי הגס הימני ועל כן יש לבצע קולונוסקופיה מלאה כל שנתיים החל מגיל ‪ 18-20‬שנה‪ .‬אם ישנם‬
‫פוליפים יש לבצע בדיקה שנתית עד להחלטה על כריתת המעי הגס‪ .‬בצורה זו ייתכן וניתן להסתפק בכריתה‬
‫תת‪-‬שלמה‪ ,‬במידה ואין מעורבות של הרקטום‪.‬‬
‫במטופלים אלו קיימים ביטויים נוספים כמו ‪ ,Angiolipomas ,Osteomas‬היפרפיגמנטציה ברשתית‬
‫(‪ ,)CHARPE‬עליה בשכיחות סרטן הפפילה‪ ,‬התריסריון השני‪ ,‬בלוטת התריס‪ ,‬המח‪Desmoid ,‬‬
‫והפטובלסטומות בילדים‪.‬‬
‫מעקב אנדוסקופי אחר דרכי העיכול העליונות יתחיל בגילים ‪ 20-30‬שנה‪.‬‬
‫תסמונות נוספות‬
‫תסמונת ‪ Peutz Jeghers‬מאופיינת על ידי פוליפים המרטומיים המערבים בעיקר את המעי הדק‪ .‬אופיינית‬
‫פיגמנטציה באזור השפתיים‪ ,‬חלל הפה‪ ,‬פנים הלחיים ופי הטבעת‪.‬‬
‫תסמונות נוספות של פוליפים לא אדנומטוטיים – ‪.Caudan ,Juvenile Polyposis‬‬
‫בתסמונות היפרפלסטיות והמטרומטיות יש סיכון מוגבר לסרטן המעי הגס וסרטנים נוספים ועל כן יש צורך‬
‫במעקב‪.‬‬
‫פוליפים‬

‫‪162‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫לאחר כריתת פוליפ בקולונוסקופיה אין להמשיך את המעקב עם בדיקת דם סמוי בצואה‪ .‬לאחר‬ ‫•‬
‫כריתת פוליפים יש לחזור הבדיקה לפי סוג הממצא וגודלו‪:‬‬
‫פוליפ היפרפלסטי (‪ 50%‬מהפוליפים ב‪ Sigmoid -‬וברקטום) – מדובר בממצא תקין והמשך‬ ‫•‬
‫הסקירה הוא אחת ל‪ 10-‬שנים‪.‬‬
‫אדנומות‬ ‫•‬
‫‪ 1-2 o‬אדנומות קטנות ולא משמעותיות (‪ 80% – Tubular Adenoma‬מהאדנומות) –‬
‫אחת ל‪ 5-10-‬שנים‪ ,‬לפי גורמים קליניים ושיקול דעת‪ .‬הסיכון לממאירות הוא ‪.5%‬‬
‫‪ o‬אדנומה משמעותית (≥‪ 10‬מ"מ‪ ,High Grade Dysplasia ,‬מעל ‪ 20-25%‬מרכיב ‪Villous‬‬
‫או ‪ 3‬אדנומות או יותר‪ ,‬ללא קשר למאפייניהן) – אחת ל‪ 3-‬שנים‪ .‬ככל שרכיב ה‪Villous -‬‬
‫גבוה יותר פוטנציאל הממאירות גבוה יותר‪.‬‬
‫‪ o‬אדנומה ססילית (שטוחה – ‪ – )Sessile Serrated Adenoma‬בדיקה חוזרת לאחר ‪2-6‬‬
‫חודשים לוודא שלא נשארה שארית‪ 20-30% .‬מסרטני המעי הגס מתחילים ככה (סיכון‬
‫גבוה להתמרה ממאירה) וקשה לאתר את הפוליפים הללו עקב היותם שטוחים‪ .‬אם‬
‫נכרת בשלמותו ומדובר בפוליפ קטן (‪ 1‬ס"מ >) וללא דיספלזיה – מעקב תוך ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫במידה וקיימת דיספלזיה – תוך ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫‪ o‬מעל ‪ 10‬אדנומות – לשקול בירור גנטי ותדירות המעקב היא פחות מ‪ 3-‬שנים‪.‬‬

‫סרטן המעי הגס והרקטום‬

‫‪Staging‬‬
‫שלב ‪ – 1‬הגידול לא חודר מעבר לשכבת השריר של הדופן‪ .‬סיכויי הריפוי לאחר ניתוח הם מעל ‪ 90%‬ולכן לרב‬
‫הטיפול הוא ניתוח בלבד‪.‬‬
‫שלב ‪ – 2‬חדירה מעבר לשכבת השריר של הדופן‪ .‬סיכויי הריפוי – ‪ ,80%‬הטיפול הוא ניתוח ‪ ±‬טיפול משלים‬
‫(בשלב מתקדם עם סיכון הישנות גבוה)‪ ,‬בסרטן הרקטום טיפול כימי‪-‬קרינתי טרום ניתוח‪.‬‬
‫שלב ‪ – 3‬גרורות לקשריות לימפה אזוריות‪ .‬סיכויי הריפוי – ‪ .50%‬הטיפול הוא ניתוח ‪ +‬טיפול משלים‪ ,‬בסרטן‬
‫הרקטום טיפול כימי‪-‬קרינתי טרום ניתוח‪.‬‬
‫שלב ‪ – 4‬גרורות מרוחקות‪.‬‬
‫קרינה מומלצת בסרטן רקטום או מחלה גרורתית‪.‬‬
‫מעקב לאחר טיפול‬
‫‪ o‬לפני הניתוח יש להשלים קולונוסקופיה מלאה‪ ,‬במידה ומדובר בגידול חוסם יש מקום‬
‫לקולונוסקופיה מלאה‪ .‬אם המטופל נותח טרם ביצוע קולונוסקופיה מלאה‪ ,‬יש להשלימה כעבור ‪3-‬‬
‫‪ 6‬חודשים מהניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬חזרה על הבדיקה שנה לאחר הניתוח‪ 3 ,‬שנים לאחריה ו‪ 5-‬שנים לאחריה‪.‬‬
‫‪ o‬בסרטן הרקטום (‪ )Low Anterior Resection‬הסיכון להישנות גדול פי ‪ 10‬מהישנות סרטן המעי‬
‫הגס ועל כן מטופלים שלא טופלה בקרינה או שלא עברו כריתה של ה‪ Mesorectum -‬יעברו‬
‫סיגמואידוסקופיה – כל ‪ 3-6‬חודשים במשך ‪ 2-3‬שנים‪ .‬כמו כן מטופלים אלו (בסיכון גבוה) יבצעו‬
‫‪ CT‬אגן כל ‪ 6-12‬חודשים ב‪ 3-‬השנים הראשונות‪.‬‬
‫‪ o‬מעקב בדיקת ‪ CEA‬בשנתיים הראשונות כל ‪ 3‬חודשים‪ ,‬אחר כך כל ‪ 6‬חודשים למשך עוד ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫‪ o‬מעקב ‪ CT‬חזה‪-‬בטן כל ‪ 6-12‬חודשים ב‪ 3-‬השנים הראשונות למטופלים בסיכון גבוה לחזרה‪.‬‬

‫בחילות והקאות‬
‫לבחילות ולהקאות אבחנה מבדלת רחבה‪ ,‬האבחנה והטיפול בבחילות ובהקאות תלויים במשכן ובתזמונן‪.‬‬
‫‪ – Acute Nausea and Vomiting‬פחות משבוע‪.‬‬
‫‪ – Chronic Nausea and Vomiting‬חודש ומעלה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ .1‬הפרעה במערכת העצבים המרכזית – חבלת ראש‪ ICP ,‬מוגבר‪ ,‬מיגרנות‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬הפרעות‬
‫וסטיבולריות‬
‫‪ .2‬הפרעות גסטרואינטסטינליות – הפרעות פונקציונליות‪ ,‬חסימה (ביילודים – ‪,)Duodenal Atresia‬‬
‫בעיות כירורגיות‬
‫‪ .3‬מחלות זיהומיות – ‪ ,Acute Otitis Media ,Gastroenteritis‬דלקת ריאות‪.UTI ,‬‬
‫‪ .4‬תרופות – אנטיביוטיקות‪ ,‬כימותרפיה‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬הורמונים‪ ,NSAIDs ,‬הרעלות‪.‬‬

‫‪163‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .5‬הפרעות מטבוליות – הפרעות אדרנל‪ ,DKA ,‬היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬הפרעות תירואיד‪,Uremia ,‬‬

‫הריון‪.‬‬
‫‪ .6‬שונות – ‪ ,MI ,Acute Glaucoma‬אבנים בכליות‪ ,‬כאבים‪ ,‬הפרעות פסיכיאטריות כולל הפרעות‬
‫אכילה‪ ,‬מצוקה רגשית‪ ,‬הפרעה פסיכוגנית‪.‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר – ‪ ,Acute Viral Gastroenteritis‬הנמשכת בממוצע כ‪ 3-5-‬ימים‪.‬‬
‫• בחילות והקאות בבוקר – הפרעות מטבוליות‪ ,‬אלכוהוליזם והריון מוקדם‬
‫• בחילות והקאות לאחר ארוחות – ‪Gastroparesis, PUD, Gastritis‬‬
‫• הקאות מספר שעות לאחר הארוחה מצביעות על אפשרות של חסימה‪ ,‬אטוניה של הקיבה‪ ,‬סטזיס‬
‫(הקאה של אוכל שנאכל לפני ‪ 12‬שעות או הקאה גדולה מאוד)‪.‬‬

‫דגלים אדומים‬
‫• גיל > ‪55‬‬
‫• ירידה לא רצונית במשקל‬
‫• דיספגיה מתקדמת‬
‫• הקאות תמידיות‬
‫• עדות לדמם ‪GI‬‬
‫• היסטוריה משפחתית של ממאירות במערכת העיכול‬
‫• שינוי במצב ההכרה‬
‫• כאב בטן‬
‫• הקאות תוכן צואתי‪/‬דם‬
‫• מלנה‬
‫• תסמינים נוירולוגיים פוקליים‬
‫סיבוכי הקאות‬
‫‪ .1‬הפרעות מטבוליות ואלקטרוליטריות‬
‫‪ .2‬התייבשות עד כדי שוק היפוולמי‬
‫‪ .3‬תת‪-‬תזונה‬
‫‪ Mallory-Weiss Tears .4‬בחיבור קיבה‪-‬ושט עם דימום‬
‫‪Esophagitis .5‬‬
‫‪ .6‬אספירציה‬
‫‪Pneumomediastinum / Pneumothorax .7‬‬
‫‪ .8‬פטכיות‪ ,‬דימומים בלחמיות‬
‫בירור‬
‫כאשר קיימת סיבה ידועה לבחילות‪/‬הקאות יש לטפל בה‪ .‬בהעדר סיבה ובהעדר דגלים אדומים – כאשר‬
‫מדובר במצב חריף‪ ,‬סביר להניח כי מדובר ב‪ Gastroenteritis -‬והטיפול הוא תומך‪ .‬כאשר מדובר במצב כרוני‬
‫– במידה והחשד הוא ל‪( Gastroparesis-‬בחולי סוכרת) יש לבצע מבחן מיפוי ריקון קיבה‪ .‬לשקול‬
‫גסטרוסקופיה‪ ,‬לחשוד בסיבות פסיכיאטריות‪ .‬בנוכחות דגלים אדומים‪:‬‬
‫בדיקות מעבדה בהתאם לסיטואציה‪ :‬בדיקת שתן כללית‪+‬הריון‪ ,CBC ,‬פאנל מטבולי‪ ,Lipase ,TSH ,‬צואה‬
‫לפרזיטים‪ ,‬לויקוציטים ובמידה והחשד הוא לזיהום חיידקי – תרבית‪ .‬רמות תרופה (דיגוקסין)‪.‬‬
‫הדמייה‪ :‬צילום בטן‪ CT/‬בטן אם קיימים כאבי בטן ועצירות‪ ,‬חשד לחסימת מעי או לאבנים בכליות‪US ,‬‬
‫בטן בחשד לאבני מרה‪ CT ,‬ראש בחשד לתהליך תוך‪-‬גולגולתי‪ ,‬גסטרוסקופיה אם החשד הוא ‪.GERD‬‬
‫טיפול‬
‫)‪ – Promethazine, Phenergan (Phenothiazines‬מתאים להקאות כתוצאה מתרופות‪ ,‬הפרעות‬ ‫•‬
‫מטבוליות או ‪ .Gastroenteritis‬לא מתאים להפרעה וסטיבולרית או למחלת תנועה‪.‬‬
‫)‪ – Travamin, Scopolamine (Anti-histamines‬טובים להפרעה וסטיבולרית ולמחלת תנועה‪.‬‬ ‫•‬
‫)‪ – Pramin (Pro-kinetic‬מתאים במיוחד כאשר ההקאות הן עקב ‪( Gastroparesis‬למשל בסוכרת)‪.‬‬ ‫•‬
‫עלול לגרום לתסמונת אקסטראפירמידלית חריפה‪.‬‬
‫)‪ – Zofran (Ondansetron‬בשימוש בבחילות והקאות על רקע כימותרפיה‬ ‫•‬

‫‪164‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בהריון – ‪ .)Anti-histamine – Doxylamine + Vitamin B6( Diclectin‬כמו כן ג'ינג'ר ( * ‪250 mg‬‬ ‫•‬
‫‪ )4 / d‬מוריד בחילות הקאות‪.‬‬
‫הקאות בילדים‬
‫אבחנה מבדלת לסיבות השכיחות‬
‫מתבגרים‬ ‫ילדים‬ ‫פעוטות‬
‫‪Gastroenteritis‬‬
‫‪GERD‬‬
‫זיהום סיסטמי (דלקת קרום המח‪ ,‬ספסיס)‬
‫‪IBD‬‬
‫‪Appendicitis‬‬ ‫חסימה אנטומית‪ ,Pyloric Stenosis :‬התפשלות מעי‪,‬‬
‫מיגרנה‬ ‫‪ ,Hirschsprung‬הדבקויות ניתוחיות‪ ,‬בקע וכו'‬
‫הריון‬ ‫שעלת‬
‫זעזוע מח‬ ‫‪Otitis Media‬‬
‫בולימיה ושימוש ב‪Ipecac -‬‬
‫‪Sinusitis‬‬
‫‪Gastritis‬‬
‫הרעלות‪/‬סמים‬ ‫האכלת יתר‬
‫תרופות‬
‫‪Eosinophilic Esophagitis‬‬
‫‪Pyloric Stenosis‬‬
‫הקאות שמתחילות לאחר חודש מהלידה וככל שחולף הזמן הן הופכות תכופות וחזקות יותר‪ ,‬מתאפיינות‬
‫בהקאה בקשת‪ .‬הילדים רעבים כל הזמן‪ ,‬הופכים רזים ומיובשים‪ .‬בבדיקה גופנית ניתן למשש מסה ‪Olive " -‬‬
‫‪."Sign‬‬

‫הקאה מחזורית (‪)Cyclic Vomiting‬‬

‫תסמונת פונקציונלית השכיחה בגילי ‪ ,3.5-7‬אך לא רק (עלולה להופיע גם במבוגרים)‪ .‬ההגדרה‪ 3 :‬אירועים‬
‫לפחות של הקאות משמעותיות ובחילה ללא הפסקה למשך שעות עד ימים‪ ,‬במשך חצי שנה (או ‪ 5‬אירועים‬
‫בכל אינטרוול זמן)‪ .‬במהלך כל אירוע יש לפחות ‪ 4‬אירועי הקאה בשעה במשך לפחות שעה אחת‪.‬‬
‫האירועים סטריאוטיפיים בכל מטופל וביניהם התפקוד והמצב הרפואי תקינים למשך לפחות שבוע‪ .‬לאחר‬
‫בירור רפואי אין ממצא אורגני המסביר זאת (מדובר באבחנה שבשלילה)‪.‬‬
‫ישנן תסמונות פונקציונליות נוספות המתבטאות בבחילות ובהקאות‪ ,‬כולל ‪ Rumination Syncdrome‬ו‪-‬‬
‫‪( Aerophagia‬מתבטאת בנפיחות בטנית וגזים)‪.‬‬

‫‪Dysphagia‬‬
‫קושי בבליעה שמהווה דגל אדום ודורש בירור מיידי‪ .‬האטיולוגיה יכולה להיות קשורה לחלל הפה וה‪-‬‬
‫‪( Pharynx‬הפרעות נוירומוסקולריות כמו אירוע מוחי‪ ,‬פרקינסון או הפרעות מבניות כמו גידולים בלוע‪,‬‬
‫זיהומים בחלל הפה‪ ,‬הצוואר או הפרעות מולדות) ואז ההסתמנות היא קושי בהתחלת פעולת הבליעה‬
‫ובמהלכה‪ ,‬אך גם לוושט‪ ,‬ואז האוכל "נתקע" לאחר הבליעה‪:‬‬
‫הפרעות נוירומוסקולריות תתבטאנה גם במוצקים וגם בנוזלים‪ ,‬כמו ‪( Diffuse Esophageal Spasm‬הפרעה‬
‫אינטרמיטנטית)‪ ,Nutcracker Esophagus ,‬סקלרודקמה‪ ,‬אכלזיה (הפרעות פרוגרסיביות)‪.‬‬
‫הפרעות מבניות שתתבטאנה בבליעת מוצקים בלבד כשהחשש הוא ממאירות של הושט – הפרעה פרוגרסיבית‬
‫ולא אינטרמיטנטית כמו ‪.Lower Esophageal Ring‬‬
‫בירור‬
‫אנמנזה ובדיקה גופנית מכוונות‪ .‬בדיקות מעבדה הבאות לזהות מצב תזונתי ואטיולוגיות אפשריות (‪,CBC‬‬
‫‪ ,TSH‬חלבון‪ ,‬אלבומין וכו')‪.‬‬
‫הדמיות רלוונטיות של הלוע או הושט‪ .‬בחשד ל‪ Esophageal Cancer -‬הבירור הראשוני הוא אנדוסקופיה‪.‬‬
‫‪ Barrett's Esophagus‬הוא גורם סיכון עיקרי ל‪ ,Adenocarcinoma -‬בעוד ש‪ ,Achalasia -‬עישון‪ ,‬שימוש‬
‫באלכוהול וגיל > ‪ 60‬הם חלק מגורמי הסיכון ל‪.Squamous Cell Carcinoma -‬‬

‫‪165‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Odynophagia‬‬
‫כאב בבליעה‪ ,‬בד"כ לא מתאים ל‪.Achalasia -‬‬

‫‪Esophagitis‬‬
‫עלולה לגרום ל‪ ,Dysphagia/Odynophagia -‬כאב רטרוסטרנלי (בתינוקות – אי‪-‬שקט וסירוב לאכול)‪.‬‬
‫גורמים שונים‪:‬‬
‫• ‪( Candida‬בעיקר במטופלים עם ‪ ,HIV‬סוכרת)‬
‫• ‪( Herpes‬במדוכאי חיסון)‬
‫• ‪GERD‬‬
‫• הקאות‬
‫• ניתוחים‬
‫• תרופות – אספירין‪ ,NSAIDs ,Bisphosphonates ,Doxycycline ,‬ויטמין ‪ ,C‬אשלגן‪ ,‬אקמול‪,‬‬
‫קומדין‪ ,‬כימותרפיה‪.‬‬
‫• בליעת חומרים‬
‫• בקעים‬
‫• הקרנות‬
‫• ‪Eosinophilic Esophagitis‬‬
‫• ‪Behcet's Disease‬‬

‫ב‪ Esophagitis -‬קשה מומלץ לחזור על גסטרוסקופיה ‪ 12‬שבועות לאחר הטיפול לשלילת ‪Barret's‬‬
‫‪.Esophagus‬‬

‫דמם במערכת העיכול‬

‫דמם ממקור עליון‬
‫דמם שמקורו בין הושט ל‪ .Ligament of Treitz -‬שכיח יותר בנשים והשכיחות עולה עם הגיל‪ .‬הסיבות‬
‫השכיחות‪:‬‬
‫‪ – )60%>( Peptic Ulcer Disease .1‬כיבים בתריסריון מדממים יותר‪ ,‬במיוחד בשילוב עם ‪H.Pylori‬‬
‫ו‪ .NSAIDs -‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬עישון ואלכוהול‪ ,‬אשר מונעים החלמת כיב‪ .‬יש צורך‬
‫בגסטרוסקופיה לביקורת ‪ 12‬שבועות לאחר טיפול ב‪.PUD -‬‬
‫‪ AV Malformations .2‬דמם לא כואב במטופלים מעל גיל ‪.70‬‬
‫‪Esophagitis/Esophageal Ulcer .3‬‬
‫‪Dieulafoy .4‬‬
‫‪Gastritis/Duodenitis .5‬‬
‫‪ .6‬דליות בושט – על רקע שחמת ו‪ .Portal Hypertension -‬הטיפול המועדף הוא קשירה‪.‬‬
‫‪ – Mallory-Weiss Tear .7‬במצב של הקאות חוזרות‪.‬‬
‫‪ .8‬ממאירות‬
‫ב‪ 8%-‬מהמקרים לא נמצא סיבה‪.‬‬
‫ב‪ 15%-‬ממקרי הדמם ממקור עליון‪ ,‬הוא עלול להסתמן כדמם ממקור תחתון‪ ,‬כולל ‪.Hematochezia‬‬
‫ניהול דימום חריף ממערכת העיכול העליונה הוא במסגרת בית החולים!‬
‫דמם ממקור תחתון (‪ 20%‬ממקרי הדמם ממערכת העיכול)‬
‫דמם שמקורו דיסטלית ל‪ .Ligament of Treitz -‬הסיבות השכיחות‪:‬‬
‫‪ - 40%( Diverticular Disease .1‬הסיבה השכיחה ביותר)‪ .‬השכיחות לדמם ממקור של מחלה‬
‫דיברטיקולרית עולה עם הגיל ועם קיומן של מחלות הרקע וטיפול נוגד טסיות‪ ,‬כולל ‪.NSAIDs‬‬
‫‪ – Hemorrhoids .2‬השכיחות הגבוהה ביותר היא בקרב מטופלים בגילאים ‪ .45-65‬טחורים חיצוניים‬
‫כואבים ומגורים‪ ,‬טחורים פנימיים (נוטים יותר לדמם) – אינם כואבים‪ ,‬ייתכן גירוי כללי‪.‬‬
‫מטופלים עם טחורים מתחת לגיל ‪ 40‬לא זקוקים לקולונוסקופיה אלא אם קיימים גורמי‬
‫סיכון‪/‬דגלים אדומים‪.‬‬
‫תוספת סיבים מפחיתה את הסיכון לדימום ב‪!50%-‬‬

‫‪166‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Anal Fissure‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪ – Angiodysplasia/Angioectasis/AV Malformation‬דימומים לא כואבים במטופלים מעל גיל‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ .60‬הדימום חולף מעצמו ב‪ 40-45%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫סרטן המעי הגס – עלול להסתמן כ‪ Hematochezia -‬או כ‪.Melena -‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪Infectious Colitis‬‬ ‫‪.6‬‬
‫‪IBD‬‬ ‫‪.7‬‬
‫‪ – Ischemic Colitis‬במטופלים עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים וכאב בטני חד ועז‬ ‫‪.8‬‬
‫דימום לאחר כריתת פוליפים בקולונוסקופיה‬ ‫‪.9‬‬
‫‪ – Meckle's Diverticulum‬סעיף שהינו שריד עוברי במעי הדק שעלול לדמם ולגרום לעוד סיבוכים‬ ‫‪.10‬‬
‫כמו חסימה‪ .‬במידה ומדמם – בד"כ בגיל הילדות‪.‬‬
‫דגלים אדומים‬
‫• דימום לא מוסבר‬
‫• דימום למרות טיפול‬
‫• ירידה במשקל‬
‫• אנמיה מחוסר ברזל‬
‫• גיל > ‪40‬‬
‫• היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס‬
‫בירור‬
‫דימום חריף מדרכי העיכול התחתונות עם סימני חוסר יציבות המודינמית יפונה בנט"ן לבית החולים‪ .‬מטופל‬
‫לא יציב הוא מטופל עם דופק מעל ‪ ,100‬לחץ דם סיסטולי מתחת ל‪ 115-‬ממ"כ‪ ,‬לחמיות חיוורות‪ ,‬זמן מילוי‬
‫קפילרי מעל ‪ 3‬שניות או ‪ 2‬מחלות קומורבידיות או יותר‪.‬‬
‫בהתאם לרמזים הקליניים והאטיולוגיה החשודה מתבצע הבירור והטיפול‪:‬‬
‫דמם רקטלי כואב‪:‬‬
‫• בחשד לאטיולוגיה זיהומית (חשיפה למזון‪ ,‬טיולים בחו"ל) – תרביות צואה ולשקול טיפול‬
‫אנטיביוטי‬
‫• בחשד ל‪( IBD-‬כאבי בטן‪ ,‬ירידה במשקל) – ‪ + Calprotectin‬קולונוסקופיה‬
‫• בחשד לאיסכמיה של המעי (מטופלים עם טרשת עורקים ידועה‪ ,‬קליניקה חדה ועזה) – מיון לצורך‬
‫קולונוסקופיה דחופה‪.‬‬
‫• חשד למחלה אנורקטלית (כאב ודמם ביציאות‪ ,‬גרד) – אנוסקופיה‪ ,‬טיפול תסמיני‪ ,‬הוספת סיבים‪,‬‬
‫לשקול ייעוץ פרוקטולוג‪ .‬בטחורים פנימיים פרסיסטנטיים בדרגה ‪ 1-3‬ניתן לשקול לטפל‬
‫בקשירה‪/‬פוטוקואגולציה‪ ,‬אולם בדרגה ‪ 4‬יש צורך בניתוח (לשקול מדרגה ‪ 3‬אך גדולים)‪.‬‬
‫דמם רקטלי שאינו כואב‪:‬‬
‫הפניה לקולונוסקופיה (חשד ל‪ ,CRC-‬דיברטיקולוזיס‪ ,‬עד ‪ 30‬יום לאחר כריתת פוליפים‪ ,‬חשד‬
‫לאנגיודיספלזיה)‪.‬‬
‫בתינוקות יש אפשרות של מיפוי טכנציום‪.‬‬

‫‪Melena‬‬
‫יציאות שחורות שמקורן בדם מעוכל‪ ,‬כלומר דימום שהחל מעל המעי הגס‪ .‬הסיבות הן‪:‬‬
‫‪ .1‬כל הסיבות של דמם ממקור עליון‬
‫‪Meckel's Diverticulum .2‬‬
‫‪Crohn's Disease .3‬‬
‫‪ .4‬גידולי המעי הדק (נדיר)‬
‫‪ .5‬נגעים במעי דק פרוקסימלי (ייתכן ‪ 50 ...Cherry-Red‬גוונים של אדום‪)...‬‬
‫טיפול נוגד קרישה‬
‫• במטופלים עם היסטוריה של דמם במערכת העיכול על רקע מחלה דיברטיקולרית או‬
‫‪ Angiodysplasia‬יש להימנע מ‪ NSAIDs -‬שאינם אספירין‪ .‬יש להמשיך אספירין וגם ‪Dual‬‬
‫‪ Therapy‬ואנטיקואגולציה‪( .‬יש לשים לב להבדלים בין ה‪( DOACs -‬יש לשים לב של‪Xarelto 20 -‬‬
‫‪ mg‬ול‪ Pradaxa 150 mg -‬שיעור גבוה יותר של דימומים ממערכת העיכול)‪.‬‬

‫‪167‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫באותו עניין‪ ,‬במטופלים הנמצאים בטווח התרפויטי (קומדין) ועל רקע זה יש דימום – יש לברר בירור‬ ‫•‬
‫מלא שכן האנטי‪-‬קואגולציה לבדה אינה מסבירה דימום‪.‬‬
‫דימום סמוי ממערכת העיכול‬
‫‪ – Obscure Bleeding‬דימום חוזר שבו המקור לא ברור באמצעות אנדוסקופיה או הדמיה של המעי הדק‪.‬‬
‫‪ – Occult Bleeding‬דם סמוי בצואה בבדיקה (‪ )FOBT‬או אנמיה מחסר ברזל‪.‬‬
‫הסיבות (רובן ממקור עליון)‪:‬‬
‫‪ .1‬מתחת לגיל ‪ ,Angiodysplasia – 40‬גידולים של המעי הדק‪ ,‬צליאק‪,‬‬
‫‪Crohn's Disease‬‬
‫‪ .2‬מעל גיל ‪ – 40‬פוליפים וגידולי המעי הגס‪ ,Angiodysplasia ,‬כיבים‬
‫כתוצאה מ‪ ,NSAIDs -‬צליאק‪.‬‬
‫לא יימצא מקור ב‪ 29-52%-‬מהמקרים‪.‬‬

‫‪ Hemorrhoids‬חיצוניים‬
‫השכיחות הגבוהה ביותר היא בקרב מטופלים בגילאים ‪ .45-65‬טחורים חיצוניים כואבים ומגורים‪ ,‬טחורים‬
‫פנימיים (נוטים יותר לדמם) – אינם כואבים‪ ,‬ייתכן גירוי כללי‪.‬‬
‫טיפול‬
‫המטרה היא להגיע ליציאות סדירות רכות ללא מאמץ‪.‬‬
‫• תוספת סיבים (‪ 25-35‬ג' ליום) מסייעת בטיפול‪.‬‬
‫• שתייה נאותה (‪ 1.5-2‬ליטר ליום)‬
‫• להימנע ממאמץ ביציאות ומישיבה ממושכת על האסלה‬
‫• הימנעות ממזון שומני ומאלכוהול‬
‫• היגיינה פריאנלית‬
‫• ירידה במשקל‬
‫• אמבטיות ישיבה במים חמימים‬
‫• מרככי צואה‬
‫• אנלגטיקה מקומית‪ ,‬אנטיספטיים וכו'‬
‫טיפולים נוספים ללא ניתוח‪ :‬קשירה‪ ,‬צריבה באינפרא‪-‬אדום‪ ,‬סקלרותרפיה‪ .‬שיעורי הישנות גבוהים יחסית‬
‫לניתוח‪ ,‬שיעור סיבוכים לא מבוטל‪.‬‬
‫התוויות לניתוח‪:‬‬
‫• כריתה של טחור חיצוני תרומבוטי תוך ‪ 72‬שעות (הוכח שיש קיצור של התסמינים אם מבוצע בפרק‬
‫זמן זה)‪.‬‬
‫• טחורים דרגה ‪ 1-2‬או דרגה ‪ 3‬אך קטנים – שאינם מגיבים לטיפול שמרני‬
‫• טחורים דרגה ‪3-4‬‬
‫לאחר ניתוח טיפול מקומי ב‪ Diltiazem -‬או ‪ Baclofen‬מפחיתים את הכאב‪.‬‬
‫גרד פריאנלי‬
‫לרב אידיופטי‪ ,‬אך יכולים להיות הגורמים הבאים‪:‬‬
‫• מצבים אנורקטליים – עצירות‪ ,‬פיסורה‪ ,‬טחורים‪Prolapse ,Skin Tags ,IBD ,‬‬
‫• מחלות עור – ‪Lichen ,Hidradenitis Suppurativa ,Contact Dermatitis ,Atopic Dermatitis‬‬
‫‪ Psoriasis ,Planus‬וכו'‬
‫• זיהום – ‪ ,Candida‬תולעים (‪ ,STD ,)Pinworm‬סקביאס וכו'‬
‫• תרופות – כימותרפיה‪ ,‬קולכיצין‪Quinidine ,Neomycin ,‬‬
‫• מצבים מערכתיים – סוכרת‪ ,‬לויקמיה‪ ,‬לימפומה‪ ,‬מחלת תירואיד‪Lumbosacral Radiculopathy ,‬‬
‫טיפול‬
‫• טיפול בבעיה הבסיסית‬

‫‪168‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הקפדה על היגיינה – שטיפה במים וייבוש‬ ‫•‬

‫הימנעות ממגע עם כימיקלים כמו חומר בישום וריח‪ ,‬מגבונים‬ ‫•‬
‫שימוש בוזלין‬ ‫•‬
‫הקפדה על ביגוד תחתון מכותנה‬ ‫•‬
‫טיפול מקומי‪ :‬סטרואידים מקומיים (‪ )Hydrocortisone 1%‬למשך עד שבועיים‪Capsaicin ,‬‬ ‫•‬
‫מקומי‪,‬‬
‫)‪Tacrolimus 0.1 % (Protopic‬‬ ‫•‬

‫פיסורה אנלית‬
‫מתבטאות בכאב חד‪ .‬לרב הפיסורה היא בקו האמצע האחורי (פיסורות מרובות או כאלו שאינן בקו האמצע‬
‫צריכות להעלות חשד ל‪ .)Crohn's Disease -‬פיסורה כרונית (מעל ‪ 8‬שבועות) קשורה בדרך כלל בפתולוגיות‬
‫בסיסית ברקמות של פי הטבעת‪.‬‬
‫טיפול‬
‫תוספת סיבים (‪ 25-35‬ג' ליום) מסייעת בטיפול‪.‬‬ ‫•‬
‫שתייה נאותה (‪ 1.5-2‬ליטר ליום)‬ ‫•‬
‫להימנע ממאמץ ביציאות ומישיבה ממושכת על האסלה‬ ‫•‬
‫פיסורות כרוניות עד שנה –‬ ‫•‬
‫‪ o‬חוסמי תעלות סידן מקומיים (‪ – )Nifedipine, Diltiazem‬ברקיחה‪ ,‬בד"כ עם לידוקאין‪.‬‬
‫‪ o‬משחת ‪ - Nitroglycerin 0.4%‬פחות יעילה מ‪ Nifedipine -‬ועלולה לגרום לכאבי ראש‪.‬‬
‫‪ o‬זריקות ‪ – Botox‬הטיפול היעיל ביותר לאחר ניתוח (יעילות כמעט דומה)‬
‫כשלון טיפולי לאחר ‪ 8-12‬שבועות של טיפול שמרני – התוויה לניתוח ‪Closed Lateral Internal‬‬ ‫•‬
‫‪ .Sphincterotomy‬בעד ‪ 24%‬מהמקרים תגרם אי‪-‬שליטה על הסוגר!‬
‫כאב פריאנלי פונקציונלי‬
‫קיימות מספר תסמונות פונקציונליות – ‪( Levator Ani Syndrome‬רגישות מקומית בהנעת השרירים)‪,‬‬
‫‪( Proctalgia Fugax‬כאב חד למשך שניות עד דקות כתוצאה מספאזם של שרירי האגן) או כאב לא ספציפי‬
‫(נמשך מעל ‪ 30‬דקות)‪ ,‬והן אבחנות בשלילה‪ .‬בנוסף קיימים קריטריוני ‪ Rome IV‬לאבחונן‪.‬‬
‫טיפול – גם כאן חשוב להקפיד על שתייה נאותה‪ ,‬תוספת סיבים‪ ,‬אמבטיות ישיבה‪ .‬ניתן לנסות ביו‪-‬פידבק‪.‬‬
‫בנוסף – מגוון תכשירים מקומיים‪.‬‬

‫‪Perianal Abscess‬‬
‫חשוב להעריך את הגודל ואת מעורבות הספינקטר‪ .‬אבצס ש"נפתח" מחשיד לקיומה של פיסטולה‪ .‬אבצסים‬
‫שמערבים את הספינקטר או חשודים לפיסטולה יש לנקז בחדר ניתוח‪ .‬אבצסים שאינם מחלימים יש להעריך‬
‫לפיסטולות ע"י ‪ CT ,MRI‬או ‪ .Endoanal US‬במצבים של אבצסים חוזרים‪/‬שאינם מחלימים או פיסטולות‬
‫יש לשלול ‪ Crohn's Disease‬או ‪.HIV‬‬

‫‪Proctitis‬‬
‫דלקת המתבטאת בכאב‪ ,‬טנזמוס‪ ,‬הפרשה מוגלתית‪ ,‬כאבי בטן ודחיפות ביציאה‪ .‬המקור יכול להיות זיהומי‬
‫(כלמידיה‪ ,‬זיבה‪ ,‬הרפס‪ ,)HIV ,‬דלקתי (‪ )UC‬או משנית להקרנות או איסכמיה‪.‬‬

‫‪Condyloma‬‬
‫יבלות אנוגניטליות כתוצאה מ‪( HPV-‬השכיחות פוחתת בעקבות החיסון)‪ .‬ניתן לטפל בתכשירים מקומיים‬
‫כמו )‪ Condylox, Imiquimod (Aldara‬וטיפולים נוספים‪ ,‬או טיפולים ניתוחיים – ‪Cryosurgery,‬‬
‫‪.Electrosurgery, Surgical Exicision‬‬
‫נגעים אלו הם גורם סיכון לסרטן פי הטבעת‪ ,‬אך אין המלצות מגובשות לסקירה מסודרת‪ .‬המלצות מומחים‬
‫גורסות להיות במעקב שנתי באוכלוסיות בסיכון – בדיקה רקטלית‪ ,‬משטח ‪ PAP‬אנלי (לא קיים בארץ)‪.‬‬

‫‪Rectal Prolapse‬‬
‫התפשלות מעי דרך פי הטבעת‪ ,‬המתרחשת בדרך כלל במאמץ‪ .‬עלול להתבטא גם בדימום‪ .‬שכיח יותר בנשים‪,‬‬
‫השכיחות עולה עם הגיל‪ .‬הטיפול – ניתוחי‪.‬‬

‫‪169‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Fecal Incontinence‬‬
‫בריחת צואה‪ ,‬יותר בנשים‪ ,‬ובדרך כלל מולטיפקטוריאלית – עקב פגיעה בספינקטר‪ ,‬אך גם סיבות נוספות‬
‫כמו ‪ Overflow Incontinence‬בעקבות ‪ ,Impaction‬נוירופתיה‪ ,IBD ,Rectal Prolapse ,‬מצבים‬
‫נוירולוגיים‪ ,‬שימוש ‪ Abuse‬במשלשלים‪ .‬הטיפול הוא בבעיה ‪ +‬ביו‪-‬פידבק‪.‬‬

‫כאבי בטן חריפים‬

‫קיימת אבחנה מבדלת רחבה‪ ,‬בעיקר לפי מיקום הכאבים‪.‬‬
‫העדר קולות מעיים בהאזנה – ‪ Ileus‬או ‪ .Peritonitis‬קולות מוגברים – חשד לחסימת מעי‪.‬‬
‫‪ Gourding‬במישוש ו‪ Rebound -‬בניקוש – חשד ל‪.Peritonitis -‬‬

‫הדמייה‬
‫בכאב בטן ימנית עליונה (‪ )RUQ‬בדיקת הבחירה היא ‪ ,US‬גם במיקום עליון אר כמו בחשד לפנקריאטיטיס‬
‫בכאב בטן ימנית תחתונה (‪ )RLQ‬בדיקת הבחירה ‪ CT‬עם חומר ניגוד בחשד לדלקת תוספתן חריפה‪ ,‬אולם‬
‫ניתן לשקול ביצוע ‪ US‬ומומלץ לשקול זאת במיוחד בילדים ובנשים בהריון‪ .‬גם במצבים של בטן‬
‫מרכזית‪/‬שמאלית כמו חשד ל‪( Diverticulitis -‬למרות שהאבחנה יכולה להיות קלינית)‪ ,‬אבצס‪ ,‬חסימת מעי‪.‬‬
‫ב‪ LUQ -‬במידה ועולה חשד לבעיה בושט או בקיבה – יש לבצע גסטרוסקופיה‪ CT .‬טוב לצורך הדגמה של‬
‫הלבלב‪ ,‬טחול‪ ,‬כליות‪ ,‬מעי וכלי דם‪.‬‬
‫ב‪ CT-Angio – Mesenteric Ischemia -‬וב‪ .CT Enterography – Crohn's Disease -‬בחשד למחלת אבנים‬
‫בדרכי השתן – ‪ CT‬ללא חומר ניגוד‪.‬‬
‫למצבי כאבי בטן החשודים למערכת הגינקולוגית או להריון – ביצוע ‪.US‬‬
‫המקום של צילום בטן בבירור מוגבל‪ ,‬והוא יכול להיות ככלי זמין לשלילת מצבים ספציפיים‪:‬‬
‫• חסימת מעי – לולאות מעי מורחבות ופלס אוויר נוזל‪.‬‬
‫• פרפורציה (אוויר חופשי מתחת לסרעפת)‬
‫• אבנים בדרכי השתן‪ ,‬הכליות או בתוספתן – נצפות כהסתיידויות‬
‫• גוף זר‬

‫כאבי בטן חריפים בילדים‬

‫לכאב בטן אבחנה מבדלת נרחבת‪ ,‬מיעוט המקרים דורש התערבות כירורגית‪ .‬יש לפעול לייעוץ כירורג בהקדם‬
‫בנוכחות כאב בטן ושילוב התסמינים הבאים‪:‬‬
‫• הקאה מרתית‬
‫• צואה דמית‬
‫• עצירות קשה‬
‫• חום‬
‫• ‪Rebound Tenderness‬‬
‫• העדר קולות פריסטלטיקה‬
‫• בטן קשה (‪)Involuntary Guarding‬‬
‫• ‪Voluntary Guarding‬‬
‫בבואנו להעריך ילדים עם כאב בטן חריף יש צורך באנמנזה ובבדיקה גופנית מקיפות המתחילות בהסתכלות‬
‫על מצבו הכללי והחיוני של הילד‪ ,‬תשאול לגבי הכאב ולגבי תסמינים נלווים היכולים לרמז‪:‬‬
‫• הקאה מרתית – חסימת מעיים‬
‫• צואה דמית – איסכמיה של המעי‬
‫• חום עם תחילת התלונות – בד"כ לא סיבה כירורגית‬
‫• חום לאחר הופעת הכאב והקאות – עלול להעיד על ‪Peritonitis‬‬
‫• כאב לא מוגדר המוקל בתנועה – כאב ויסרלי‬
‫• כאב חד‪ ,‬ממוקם המוחמר בתנועה – כאב ממקור שריר ורקמות רכות‬
‫• כאב בטן המלווה בשיעול ותלונות נשימתיות עלול להעיד על זיהום בדרכי הנשימה‬
‫• דיסוריה או תסמינים אחרים בהשתנה העלולים להעיד על ‪UTI‬‬

‫‪170‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תלונות גינקולוגית – חשוב לתשאל בכל נערה (עלולות להעיד על ‪ ,PID‬הריון וכו')‬ ‫•‬
‫אבחנה מבדלת של כאב בטן חריף בילדים לפי גיל‬
‫‪12-18‬‬ ‫‪5-11‬‬ ‫‪0-4‬‬ ‫כל הגילאים‬
‫הריון אקטופי‬ ‫‪Abdominal Migraine‬‬ ‫חודשים)‬ ‫‪3‬‬ ‫(עד‬ ‫קוליק‬ ‫‪Appendicitis‬‬
‫‪IBD‬‬ ‫‪Henoch-Schönlein Hirschsprung disease‬‬ ‫חסימת מעיים‬
‫‪IBS‬‬ ‫‪Purpura‬‬ ‫‪Inguinal‬‬ ‫‪hernia‬‬ ‫התעללות‬
‫כאבי מחזור‬ ‫‪Lactose intolerance‬‬ ‫עצירות‬
‫‪Omental infarction‬‬ ‫תזונה לקויה‬
‫‪Malrotation of the‬‬ ‫מחלת כיס מרה‬
‫הריון‬ ‫‪midgut‬‬
‫‪Ovarian/testicular‬‬ ‫‪Gastroenteritis‬‬
‫‪Meckel diverticulum Hemolytic Uremic‬‬
‫‪Torsion‬‬
‫‪PID‬‬ ‫‪Syndrome‬‬
‫‪STD‬‬ ‫‪Mesenteric Adenitis‬‬
‫‪Intussusception‬‬ ‫‪Pancreatitis‬‬
‫‪Lead Poisoning‬‬ ‫‪Sickle Cell Crisis‬‬
‫‪Volvulus‬‬ ‫חבלה‬
‫‪ URTI‬פנאומוניה‬
‫‪UTI‬‬
‫כאב פונקציונלי‬
‫‪Mononucleosis‬‬

‫‪Hirschsprung Disease‬‬
‫הקליניקה עשויה להיות עצירות‪ ,‬שלשול קשה‪ ,‬חסימת מעי‪ ,‬פרפורציה ועד ספסיס‪ .‬ב‪ 57%-‬מהמקרים יהיה‬
‫עיכוב בהעברת מקונים (מעל ‪ 24‬שעות)‪.‬‬

‫‪Omental Infarction‬‬
‫כאב בטן תחתונה‪ ,‬שלשולים והקאות בילדים בגיל בית הספר‪ ,‬יותר בבנים עם עודף משקל‪ .‬האבחון הוא ב‪-‬‬
‫‪ .CT‬חולף לבד‪.‬‬

‫‪Intussusception‬‬
‫מתרחשת בד"כ לפני גיל שנתיים‪ 90% .‬מהמקרים אידיופתיים (‪ 10%‬בגלל ‪ Sticky Point‬במעי)‪ .‬בילדים‬
‫צעירים זה עלול להסתמן ככאב בטן עוויתי חמור ‪ RLQ‬אינטרמיטנטי‪ ,‬הקאות עם רגישות וממצא של מסה‬
‫דמוית "נקניקיה"‪ .Redcurrant Jelly Stool ,‬עם זאת‪ ,‬התמונה ה"קלאסית" הזו מאפיינת פחות מ‪50%-‬‬
‫מהמקרים‪.‬‬
‫ב‪ US-‬ניתן לראות סימן "מטרה"‪ – "Donut" /‬יבוצע כאשר הקליניקה פחות ברורה‪ .‬אמצעי אבחון נוסף‬
‫שהוא גם אמצעי טיפולי – חוקן אוויר‪/‬חומר ניגוד וזו בדיקת הבחירה כאשר הקליניקה טיפוסית‪.‬‬
‫בירור‬
‫בירור מעבדתי ראשוני – ‪ ,ESR/CRP ,CBC‬בדיקת שתן כללית ובמקרים המתאימים – בדיקת הריון‪.‬‬
‫בדיקות נוספות לפי שיקול דעת קליני – תפקודי כבד‪ ,Lipase ,Amylase ,‬בדיקות צואה (תרבית‪ ,‬משטח‬
‫לטפילים‪ ,‬דם סמוי)‪ ,‬בדיקה למחלות מין‪.‬‬
‫הדמיה‬
‫‪ US‬הוא בדיקת הבחירה בכאב בטן חריף‪ ,‬לא אם כן קיימות התוויות ספציפיות‪ CT .‬הוא לא הכרחי בבירור‬
‫שגרתי של כאב בטן‪ .‬גם בחשד ל‪ Appendicitis -‬יש להעדיף ‪ US‬במידה וניתן‪ ,‬ראה פירוט בחלק הבא על‬
‫‪ .Appendicitis‬דוגמות לממצאים אופייניים במצבים מסוימים‪:‬‬
‫• ‪ – IBD‬עיבוי דפנות המעי‪.‬‬
‫• ‪ – Henoch-Schönlein Purpura‬המטומות בדפנות המעי‬
‫• התפשלות מעי (‪ – )Intussusception‬סימן "מטרה"‪"Donut" /‬‬

‫‪171‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ CT‬של הבטן נדרש בסיבוכים כמו ‪ ,Pancreatic Necrosis‬אבצס כתוצאה מ‪Omental ,Perforated App -‬‬
‫‪.Mesenteric Lymphadenitis ,Torsion‬‬
‫צילום בטן יכול להיות לעזר במצבים של ניתוח קודם בבטן‪ ,‬קולות מעי לא תקינים‪ ,‬נפיחות בטנית או סימנים‬
‫פריטוניאליים – אבנים בכליות או בשופכן‪ ,‬גוש בטני‪ ,‬בליעת גוף זר (כולל ‪ ,)Bezoar‬פרפורציה של המעי עם‬
‫אוויר חופשי ועצירות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בכאב חמור יש מקום לטיפול באופיואידים‪ ,‬הם אינם פוגעים בהליך האבחון‪.‬‬
‫במידה ובדיקת הכירורג תקינה וכך גם שאר הבירור‪ ,‬יש לחזור להערכה כעבור ‪ 24-48‬שעות‪ ,‬ל‪ 30%-‬מהילדים‬
‫תשתנה האבחנה‪.‬‬

‫דלקת חריפה בתוספתן‬

‫הסיכון גבוה יותר בגברים (‪ 8.6%‬לאורך החיים לעומת ‪ 6.7%‬בנשים)‪ .‬השכיחות הגבוהה ביותר היא במהלך‬
‫גיל ההתבגרות‪ .‬יש שכיחות גבוהה יותר בהריון ולאחריו‪.‬‬
‫תסמינים‬
‫התסמינים יותר ספציפיים מאשר רגישים‪ :‬כאב ‪ ,RLQ‬בטן נוקשה‪ Migration ,‬מהאזור ה‪Periumbilical -‬‬
‫ל‪ .RLQ -‬תסמינים נוספים‪ :‬הקאות‪ ,‬חום‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫רגישות בבטן ימנית תחתונה‪ .Rebound ,‬בילדים‪ :‬קולות ניע מוחלשים‪ ,‬החמרה בכאב בעת שיעול‪ ,‬קפיצה‬
‫או ניקוש‪.‬‬
‫• ‪ – Psoas Sign‬אקסטנציה פסיבית של ירך ימין‪ ,‬כאשר המטופל שוכב על צד שמאל‪.‬‬
‫• ‪ – Obturator Sign‬כאב ב‪ Internal Rotation -‬של ירך ימין‪.‬‬
‫• ‪ Rovsing Sign‬חיובי הוא כאשר לחץ ב‪ LLQ -‬מחמיר את הכאב ב‪.RLQ -‬‬
‫בבדיקה בילדים לא ניתן להבדיל כמעט בין ‪ Appendicitis‬לבין ‪.Mesenteric Lymphadenitis‬‬
‫הערכה‬
‫ישנם מספר כלי הערכה – ‪Alvarado, The Pediatric Appendicitis Score, Appendicitis Inflammatory‬‬
‫‪.Response Score‬‬
‫בדיקות מעבדה – ‪ CBC, CRP‬בשילוב עם הקליניקה‪ ,‬ובדיקות נוספות שפחות בשימוש כמו ‪.Calprotectin‬‬
‫פאנל ‪ APPY1‬כולל ‪ CRP ,WBC‬ו‪ Myeloid-RP -‬ונמצא מאוד רגיש לאפנדיציטיס‪.‬‬
‫הדמייה – למרות ש‪ CT-‬נחשבת בדיקת הבחירה‪ ,‬איגודים רבים מציעים ‪ US‬כבדיקה הראשונית‪ ,‬במיוחד‬
‫בילדים ובנשים הרות‪ ,‬לפי שיקול דעת קליני (שימוש ב‪ Scores -‬הנ"ל מפחית את השימוש ב‪.)CT-‬‬
‫גורמי סיכון כלליים לפרפורציה – גיל מבוגר‪ 3 ,‬או יותר מחלות קו‪-‬מורבידיות‪ ,‬מין גבר‪.‬‬
‫גורמי סיכון לפרפורציה בילדים – חום‪ ,‬הקאות‪ ,‬זמן ממושך של תסמינים‪ ,‬עליית ‪ CRP‬ו‪ WBC -‬וממצאים‬
‫ב‪ US-‬של נוזל חופשי באגן‪ ,‬קוטר אפנדיקס של ‪ 11‬מ"מ או יותר או עדות לפרפורציה‪.‬‬
‫)‪Alvarado Score (MANTRELS‬‬
‫• ‪Migration of Pain‬‬
‫כל המדדים שווי ערך ל‪ 1-‬נקודה‪ ,‬מלבד רגישות ב‪RLQ -‬‬ ‫• ‪Anorexia‬‬
‫ולויקוציטוזיס‪ ,‬אשר שווי ערך ל‪ 2-‬נקודות‪.‬‬ ‫• ‪Nausea/Vomiting‬‬
‫‪ – Alvarado Score < 4‬סיכון נמוך‪ ,‬למעקב ‪ 6-12‬בקהילה (מוקד)‬ ‫• ‪Tenderness in RLQ‬‬
‫‪ – Alvarado Score 4-6‬סיכון בינוני‬ ‫• ‪Rebound Pain‬‬
‫• *‪ – Alvarado Score ≥ 7 Elevated Temp' > 37.3 °c‬סיכון גבוה‬
‫סיכון בינוני וגבוה – לניהול במסגרת חדר מיון‬ ‫• ‪Leukocytosis ≥ 10K / m3‬‬
‫• ‪Shift of PMN ≥ 75%‬‬
‫ב‪ Pediatric Appendicitis Score -‬אין נקודה עודפת ללויקוציטוזיס‪ ,‬אך מוענקות ‪ 2‬נקודות להפקת כאב‬
‫ב‪ RLQ-‬ע"י שיעול‪/‬ניקוש‪/‬קפיצה‪.‬‬
‫* במקומות שונים ערך הסף לחום מוגדר אחרת (בסקירה אחרת ב‪ AFP -‬נכתב ‪.)38°c‬‬

‫‪172‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הסיכון לפרפורציה הוא ‪.17-32%‬‬

‫טיפול‬
‫אנלגטיקה – לא נמצא כי גרמה לדחיה של הניתוח או לניתוחים מיותרים‪ .‬הטיפול הוא ניתוחי‪ ,‬בעדיפות‬
‫ללפרוסקופיה‪ .‬מטאנליזה עדכנית בחנה שימוש באנטיביוטיקה במקום ניתוח‪ ,‬שהראתה תוצאות חיוביות‪,‬‬
‫אך צורך בניתוח בשנה שלאחר מכן ב‪ 40%-‬מהמקרים‪.‬‬

‫‪Mesenteric Ischemia‬‬

‫מדובר בחסימה של ה‪ .Superior Mesenteric Artery -‬קיימת מקבילה של ‪ ,Ischemic Colitis‬בו יש חסימה‬
‫בעיקר של ה‪ ,Inferior Mesenteric Artery -‬אך הפרוגנוזה בה בד"כ טובה מאוד‪.‬‬
‫איסכמיה של המעי הדק שיכולה להיות חריפה עקב קריש עורקי או ורידי‪ ,‬תסחיף (למשל ב‪Atrial -‬‬
‫‪ )Fibrillation‬או חסימה מסיבה אחרת‪ .‬זהו מצב חירום עם פרוגנוזה גרועה (קרוב ל‪ 80%-‬תמותה)‪.‬‬
‫כרונית‪-‬הדרגתית עקב טרשת עורקים – ‪ – Abdominal Angina‬אירועי תעוקה בטנית‪ ,‬המתחילה בד"כ‬
‫כשעה לאחר האוכל ונמשכת שעתיים‪ ,‬בד"כ לאחר ארוחה גדולה או שומנית‪ .‬קיימת חרדה מפני אכילה‪,‬‬
‫וכתוצאה מכך גם ירידה במשקל שיכולה להיות משמעותית מאוד‪ .‬בד"כ יהיו סימני טרשת עורקים נוספים‬
‫וגורמי סיכון‪.‬‬
‫אבני מרה‬
‫גורמי סיכון‪ .Fair (Caucasian), Fat, Female, Fertile, Forty/Familial :5-F's :‬כמו כן‪:‬‬
‫תזונה עתירת קלוריות‪ ,‬סוכרת סוג ‪ ,2‬היפרליפידמיה‪ ,‬היפראינסוליניזם‪ ,‬השמנה‪ ,‬תסמונת מטבולית‪,TPN ,‬‬
‫ירידה מהירה במשקל (כולל ניתוח בריאטרי)‪ ,‬צום ממושך‪ ,‬שימוש ב‪.OC-‬‬
‫רק ‪ 10-20%‬מהמטופלים הא‪-‬סימפטומטיים עם אבני כיס מרה יחוו תסמינים ב‪ 5-20-‬השנה הקרובות (‪2%‬‬
‫בשנה)‪ .‬לאחר אירוע אחד – הסיכון להישנות גדל (יותר מ‪ 90%-‬מאלו שיחוו אירוע ראשון של ‪Biliary Colic‬‬
‫יחוו חזרה של הכאב תוך ‪ 10‬שנים‪ ,‬שני שליש תוך שנתיים)‪.‬‬
‫ב‪ 20%-‬מהמקרים בהם קיימות אבנים – הן לא תזוהנה ב‪ US-‬עקב גודלן או הרכבן‪.‬‬
‫הסימן הספציפי ביותר ובעל הערך המנבא החיובי הגבוה ביותר לאבני מרה הוא ‪ ,Biliary Colic‬בעוד שלגבי‬
‫דלקת חריפה בכיס ה מרה הסימנים הספציפיים ביותר ובעלי הערך המנבא החיובי הגבוה הם‪ :‬סימן מרפי‬
‫(עצירת השאיפה בעת מישוש ‪ ,)RUQ‬צמרמורות‪ ,‬כיס מרה נמוש‪ .‬התסמין הכי רגיש הוא ‪ .RUQ‬הכאב יכול‬
‫להקרין לכתף והקליניקה עלולה לבלבל עם ‪ ,MI‬במיוחד בנשים‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫• ‪ – Acute Cholecystitis‬חום‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬כאבים ב‪ RUQ -‬לאחר אוכל‪ ,‬סימן מרפי חיובי‪ .‬עשויה‬
‫להיות עליה קלה בבילירובין‪.‬‬
‫• ‪ 6-12%( Choledocholithiasis‬מהמטופלים עם אבני מרה) – עלול לגרום לסיבוכים‪Pancreatitis, :‬‬
‫‪ .Ascending Cholangitis‬יש לחשוב כאשר בילירובין > ‪ 4‬וכאשר קוטר ה‪Common Bile Duct -‬‬
‫> ‪ 6‬מ"מ‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ Ascending Cholangitis -‬עשויה להיות ‪ – Charcot's Triad‬חום‪ ,‬צהבת (בילירובין >‪)4‬‬
‫וכאבי בטן‪ ,‬ובמידה ויש שינוי במצב ההכרה ו‪.Reynauld's Pentad – Hypotension -‬‬
‫‪ o‬ב‪ Pancreatitis -‬יהיה כאב אפיגסטרי ו‪ Amylase, Lipase -‬מוגברים‪.‬‬
‫• ‪ Hydrops‬של כיס המרה וממאירות‬
‫• חסימת מוצא הקיבה‬
‫מניעה שניונית‬
‫להימנע מצריכה קלורית מוגזמת‪ ,‬ירידה הדרגתית במשקל‪ .‬יש להימנע מצום ומדיאטות קיצוניות‪ .‬מומלץ‬
‫להקפיד על דיאטה עשירה בפירות ובירקות‪ .‬תיאזידים ‪ GLP1 Analogues‬וגלולות למניעת הריון מהווים‬
‫גורמי סיכון‪.‬‬
‫בירור‬
‫הצעד הראשון – ‪ .US‬בהתאם לקליניקה יש לשקול ביצוע ‪ CT‬במידה וב‪ US-‬לא הודגמו אבנים או‬ ‫•‬
‫שקיים חשד לסיבוכים‪.‬‬
‫‪ – )Hepatobiliary Iminodiacetic Acid( Cholecystokinin-HIDA Scan‬לאבחון חסימה ב‪-‬‬ ‫•‬
‫‪ Cystic Duct‬על ידי ‪ Ejection Fraction‬נמוך של כיס המרה ועל ידי כך לאבחן דלקת חדה בכיס‬

‫‪173‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫המרה‪ .‬ממצאים תקינים שוללים דלקת‪ .‬המיפוי מעיד על תפקוד הכבד ומערכת המרה ועל חסימה‬
‫ב‪.Cystic Duct -‬‬
‫‪ MRCP‬כאשר לא מודגמות אבני מרה וקיים חשד ל‪.Choledocholithiasis -‬‬ ‫•‬
‫‪ – ERCP‬מאפשר התערבות טיפולית להוצאת אבנים מה‪ ,CBD -‬הכנסת סטנט או ביופסיה‪ .‬ב‪4--‬‬ ‫•‬
‫‪ 10%‬מהמטופלים יהיו סיבוכי דימום‪ Acute Cholangitis ,Acute Pancreatitis ,‬או פרפורציה‪.‬‬
‫מעבדה – ‪.Lipase ,Amylase ,ALP ,Bilirubin ,AST ,ALT ,CBC‬‬ ‫•‬
‫טיפול ניתוחי‬
‫• מטופלים עם ממצא מקרי של אבנים בכיס המרה (אסימפטומטיים) – מעקב וטיפול שמרני‪ ,‬אך‬
‫קיימות התוויות לניתוח‪:‬‬
‫‪ o‬אבני מרה גדולות (> ‪ 3‬ס"מ) עקב סיכון מוגבר לסרטן‬
‫‪ o‬אבני מרה קטנות (<‪ 5‬מ"מ) או הפרעה במוטיליות של כיס המרה – סיכון מוגבר‬
‫לפנקריאטיטיס – ניתן לשקול טיפול תרופתי‪.‬‬
‫‪ o‬מטופלים לפני ניתוח בריאטרי לאור סיכון גבוה להפוך לסימפטומטיים עם הירידה במשקל‪.‬‬
‫‪ o‬מטופלים עם ‪ – Hemolytic Anemia‬בסיכון מוגבר לאבנים מסוג ‪Calcium Bilirubinate‬‬
‫‪ o‬הסתיידות כיס המרה (‪ )Porcelain Gallbladder‬עקב סיכון מוגבר לסרטן‬
‫‪ o‬מטופלים לפני השתלה (יהיו מדוכאי חיסון)‬
‫• אבנים בכיס המרה עם סימפטומים מתאימים – כריתה לפרוסקופית אלקטיבית של כיס המרה‪,‬‬
‫במידה ויש עדות ל‪ Choledocholithiasis -‬יש צורך גם בביצוע ‪ .ERCP‬בהופעת סיבוכים –‬
‫‪ o‬ב‪:Acute Cholecystitis -‬‬
‫▪ טיפול לכאבים – אנלגטיקה – ‪ NSAIDs‬או נרקוטיקה (להיזהר ב‪ NSAIDs -‬כאשר‬
‫קיימת אבחנה מבדלת של ‪ .)PUD‬אפשרויות נוספות – ‪( Scopolamine‬אנטי‪-‬‬
‫ספזמודי)‬
‫▪ צום ונוזלים‬
‫▪ אנטיביוטיקה תוך ורידית‬
‫▪ ‪ Laparoscopic Cholecystectomy‬תוך ‪ 72‬שעות‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ Ascending Cholangitis -‬יש להשלים כריתה לפרוסקופית תוך ‪ 72‬שעות‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ – Pancreatitis -‬כריתה לפרוסקופית לאחר ההתייצבות ולפני השחרור (ב‪ Goroll -‬כתוב‬
‫תוך ‪ 48‬שעות)‪.‬‬
‫• סימפטומים אטיפיים וממצא של אבנים בכיס המרה – יש להשלים בירור לאטיולוגיות נוספות כמו‬
‫‪ GERD ,PUD‬או ‪.IBS‬‬
‫• סימפטומיים אופייניים אך ללא ממצא של אבני בכיס המרה ב‪ – US-‬ביצוע ‪.HIDA‬‬
‫כריתת כיס מרה בגישה לפרוסקופית בעלת יתרונות משמעותיים על פני כריתה בגישה פתוחה‪ ,‬אולם‬
‫כשהאנטומיה לא ברורה או כאשר קיימים סיבוכים יש לעבור מיד לגישה הפתוחה‪ .‬הסיבוך הנפוץ ביותר של‬
‫‪ Laparoscopic Cholecystectomy‬הוא פגיעה במערכת דרכי המרה‪.‬‬
‫התוויות נגד לכריתה לפרוסקופית של כיס המרה‬
‫• התוויות מוחלטות – סרטן כיס המרה‪ ,‬חוסר יכולת לעבור הרדמה כללית‪ ,‬הפרעת קרישה לא נשלטת‬
‫• התוויות נגד יחסיות – שחמת או כשל כבדי מתקדם (בהם יש שכיחות גבוהה יותר של אבני מרה‪.‬‬
‫כריתה לפרוסקופית היא טיפול הבחירה ב‪ ,)Child Pugh A, B -‬הפרעת קרישה‪ ,‬פריטוניטיס‪ ,‬ניתוחי‬
‫בטן עליונה קודמים‪ ,‬שוק ספטי‪.‬‬
‫ניתן לבצע כריתה לפרוסקופית של כיס המרה בכל שלבי ההריון‪ ,‬אך בדרך כלל עושים זאת במקרים של‬
‫אירועים חוזרים‪ ,‬כאב לא נשלט או סיבוכים‪.‬‬
‫במצבים קשים המנתחים יבצעו ניקוז על ידי ‪ Percutaneous Cholecystostomy‬ולאחר התייצבות – ביצוע‬
‫לפרוסקופיה‪.‬‬
‫טיפול תרופתי לאבני מרה‬
‫אבל מטופלים אסימפטומטיים עם אבנים קטנים או מטופלים סימפטומטיים עם התווית נגד לניתוח‪:‬‬
‫יש צורך ב‪( Patent Cystic Duct -‬כלומר שאינה חסומה ושה‪ Ejection Fraction -‬טוב)‪.‬‬
‫)‪ – Ursolit (Urodeoxycholic Acid‬מגבירים את הפרשת המרה וגורמים להתמוססות אבני כולסטרול‬
‫(אבנים רדיו‪-‬לוסנטיות)‪ .‬הטיפול הוא ל‪ 6-12-‬חודשים ועד שנתיים‪ ,‬אך שיעור ההישנות הוא ‪ ,50%‬ולאור זאת‬

‫‪174‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מתאים לפחות מ‪ 10%-‬מהמטפלים הסימפטומטיים‪ .‬התוצאות הטובות ביותר הן כשהאבנים קטנות מ‪2-‬‬
‫ס"מ ופחות מ‪ 3-‬סך הכל‪.‬‬

‫טיפול ב‪ Lithotripsy -‬ע"י טיפול בגלים‬

‫טיפול שיכול להתאים גם ל‪ Choledocholithiasis -‬בצירוף עם ‪ ERCP‬ו‪ Ursolit -‬ולחסוך ניתוח‪ .‬שיעור‬
‫הישנות גבוה‪.‬‬
‫מצבים הקשורים באבני כיס מרה בילדים‬
‫המוליזה כרונית‪ ,‬השמנה‪ ,‬מחלה‪/‬כריתה של המעי הדק‪ ,CF ,‬מחלת כבד כרונית‪ ,Crohn ,‬הזנה פאראנטרלית‬
‫ארוכה‪ ,‬פגות עם סיבוכים‪ ,‬צום ממושך או ירידה מהירה במשקל‪ ,‬טיפול בסרטן בילדות‪ ,‬ניתוח בבטן‪.‬‬
‫פוליפים בכיס המרה‬
‫פוליפים קטנים (עד ‪ 5‬מ"מ) לרב שפירים‪ ,‬מורכבים מכולסטרול וגורמי הסיכון הם כמו גורמי הסיכון לאבנים‪.‬‬
‫אין צורך בטיפול‪ ,‬מומלץ לחזור על סונר לאחר שנה‪.‬‬
‫פוליפים בגודל ‪ 6-9‬מ"מ – לרב גם כן שפירים‪ ,‬אולם הסיכון לאדנומה‪/‬קרצינומה גבוה יותר ולכן מומלץ‬
‫לעקוב מדי ‪ 3‬חודשים בשנה הראשונה‪ ,‬ולאחר מכן כל שנה‪.‬‬
‫פוליפים בגודל ‪ 10‬מ"מ ומעלה – סיכון גבוה לממאירות‪ ,‬מעל ‪ 20‬מ"מ מומלץ ביצוע ‪ CT‬בטן‪.‬‬

‫חסימת מעיים‬
‫באבחנה המבדלת אירועים אחרים של בטן חריפה – ‪ ,Mesenteric Ischemia‬פרפורציה‪postoperative ,‬‬
‫‪ – Ogilvie Syndrome( Pseudo-Obstruction ,Paralytic Ileus‬הפרעה במוטיליות) או תופעות לוואי של‬
‫תרופות (אבחנה שבשלילה) – ‪ ,TCA's‬נרקוטיקה‪.‬‬
‫גורמי סיכון ‪ :‬הדבקויות (הסיבה העיקרית של חסימת מעי דק)‪ ,‬גידולים (הסיבה השניה בשכיחותה‪ ,‬יותר‬
‫שכיח בחסימות מעי גס)‪ ,‬בקעים‪ ,IBD ,‬התפשלות מעי‪ ,Volvulus ,‬קולקציה תוך‪-‬בטנית‪ ,‬אבני מרה וגופים‬
‫זרים‪.‬‬

‫תסמינים‪ :‬כאב בטן קוליקי‪ ,‬עצירות (‪ PPV‬גבוה)‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאות‪ ,‬נפיחות בטנית והעדר תנועות מעי ומעבר‬
‫גזים‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית תתכן נפיחות בטנית‪ ,‬טימפניות עם קולות ניע ‪ High Pitched‬במטופלים בשלב מוקדם של‬
‫החסימה או העדר מוחלט של תנועות בשלב מאוחר‪.‬‬
‫בירור‬
‫בדיקות מעבדה – פחות רלוונטי במרפאה – ‪ ,CBC‬כימיה כללית‪ ,‬אלקטרוליטים‪.Lactate ,‬‬
‫צילום בטן סקירה הרחבת לולואות מעי דק עם העדר גז במעי הגס‪ ,‬יעיל ב‪ 60%-‬אך שימושו מוגבל והוא לא‬
‫נותן מידע על האטיולוגיה של החסימה‪ .‬בדיקת הבחירה היא ‪ CT‬עם חומר ניגוד (תוך ורידי או פומי)‪.‬‬
‫בדיקות נוספות אפשריות – ‪.MRI ,US ,Enterocolitis ,Fluoroscopy‬‬
‫טיפול‬
‫מתבצע במסגרת בתי החולים‪ .‬טיפול שמרני במטופלים יציבים יעיל ב‪ 40-70%-‬מהמקרים וכולל מנוחה‬
‫למעיים‪ Tube Decompression ,‬והחייאת נוזלים‪ ,‬עם או בלי אנטיביוטיקה‪ .‬טיפול ניתוחי מומלץ במטופלים‬
‫שלא משתפרים לאחר ‪ 3-5‬ימים של טיול שמרני‪ ,‬או במטופלים לא יציבים‪.‬‬

‫‪Diverticulitis‬‬

‫דלקת של סעיפים של המעי הגס‪ ,‬אשר רובם מתרכזים ב‪ Sigmoid Colon -‬וב‪ .Descending Colon -‬הדלקת‬
‫עלולה לגרום לפרפורציה או למיקרו‪-‬פרפורציה‪ .‬סיבוכים נוספים כוללים אבצס‪ ,Phlegmon ,‬פיסטולה‪,‬‬
‫חסימה‪ .‬קיימת אבחנה מבדלת רחבה של כל מצבי בטן חריפה ומצבים גינקולוגיים דחופים‪ ,‬אך גם אבנים‬
‫בכליות‪.UTI ,‬‬

‫שכיחות הסעיפים (‪ )Diverticulosis‬עולה עם הגיל – ‪ 5-10%‬מעל גיל ‪ ,45‬מעל ‪ 80%‬מעל גיל ‪ .85‬קיים קשר‬
‫לתזונה ולהעדר סיבים בה‪ ,‬גנטיקה‪ .‬בקרב המטופלים עם ‪ ,Diverticulosis‬הסיכון לדלקת ‪Diverticulitis‬‬

‫‪175‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫לאורך החיים הוא כ‪ .25%-‬בארה"ב יש עליה בשכיחות ‪ Diverticulitis‬בחודשי הקיץ‪ .‬גורמי סיכון ל‪-‬‬
‫‪ Diverticulitis‬כוללים נטילת אספירין‪ ,NSAIDs ,‬גיל מבוגר‪ ,‬השמנה והעדר פעילות גופנית‪.‬‬
‫תסמינים‬
‫כאב בטן בדרך כלל ב‪ ,LLQ -‬ייתכן חום (בד"כ פחות מ‪ ,Anorexia )39°c -‬עצירות‪ ,‬בחילה והקאה‪ ,‬שלשול‬
‫ו‪ .Dysuria -‬בהעדר הקאות הסיכוי כי מדובר ב‪ Diverticulitis -‬יורד‪ .‬ייתכן כי ידוע רקע של‬
‫‪ .Diverticulosis/Diverticulitis‬בבדיקה גופנית תתכן רגישות ב‪ LLQ -‬או מסה בטנית נמושה‪ .‬עלולים‬
‫להיות ממצאים של פריטוניטיס כמו ‪ ,Rebound Tenderness‬בטן נוקשה והעדר פריסטלטיקה‪.‬‬
‫בירור‬
‫מעבדה – ‪( CBC‬לויקוציטוזיס תהיה ב‪ 55%-‬מהמקרים)‪ ,‬כימיה כללית כולל תפקודי כליות‪ ,‬בדיקת שתן‬
‫כללית לשלילת ‪ ,UTI‬בדיקת הריון‪ .‬לשקול בדיקת ‪ ,CRP‬בדיקת דם סמוי בצואה‪.‬‬
‫הדמייה – בדרך כלל לא נדרשת במטופלים עם תסמינים קלים‪ ,‬אולם צילום בטן סקירה יכול לסייע במקרים‬
‫של חשד לפרפורציה‪ CT .‬הוא בדיקת הבחירה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מקרים קלים של ‪ – Diverticulitis‬תסמינים קלים‪ ,‬יכולת לאכול וללא סימני פריטוניטיס – ניתן לנהל‬
‫בקהילה – מנוחה‪ ,‬כלכלה נוזלית צלולה וביקורת תוך ‪ 2-3‬ימים‪ .‬אם הם נמשכים אך לא מחמירים מוסיפים‬
‫אנטיביוטיקה פומית וביקורת כעבור ‪ 2-3‬ימים‪ .‬אין צורך בקולונוסקופיה במקרים הקלים‪ ,‬למעט במסגרת‬
‫תוכנית הסקירה השגרתית‪.‬‬
‫האנטיביוטיקה – ‪ PO Resprim 1 * 2 / day‬או ‪PO Flagyl + PO Ciprofloxacin 750 mg * 2 / day‬‬
‫‪.500 mg * 4 / day‬‬
‫במקרים החמורים יותר הטיפול הוא דרך בית החולים וכולל צום‪ ,‬החזרת נוזלים תוך ורידית‪ ,‬אנטיביוטיקה‬
‫תוך ורידית‪ ,‬ביצוע ‪ CT‬ואשפוז‪ 15-30% .‬יידרשו התערבות ניתוחית באשפוז‪ .‬לאחר האשפוז יש לשקול‬
‫קולונוסקופיה לביקורת כעבור ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬

‫אירועים חוזרים של ‪Diverticulitis‬‬

‫שיעור ההישנות לאחר אירוע אחד הוא ‪ .9-36%‬יש לטפל בגורמי הסיכון – הגברת רכיב הסיבים בתזונה‪,‬‬
‫פעילות גופנית וירידה במשקל במטופלים עם השמנת יתר‪ ,‬הפסקת עישון (עישון קשור בסיבוכים ניתוחיים)‪.‬‬
‫תוספת ‪ Rifaximin‬לטיפול בסיבים מגבירה את שיעור היעדר תסמינים למשך שנה‪.‬‬

‫‪Pancreatitis‬‬
‫הסיבות הנפוצות ביותר ל‪ Pancreatitis -‬הן‪:‬‬
‫• אבני מרה (‪)Choledocholithiasis – 40%‬‬
‫• שימוש כרוני באלכוהול (‪)35%‬‬
‫• סיבוך של ‪ERCP‬‬
‫• תרופות – ‪ ,Imuran‬גלולות למניעת הריון‪ ,Fusid ,‬סולפונאמידים‪ ,‬טטראציקלינים‪Depalept' ,‬‬
‫‪ )?( GLP1 Analogues‬וכו'‪.‬‬
‫• חבלה בטנית‬
‫• גורמים נדירים יותר – היפרטריגליצרידמיה (בד‪:‬כ בטריגליצרידים > ‪ 1000‬אך הסיכון עולה כבר מ‪-‬‬
‫‪ ,)500‬זיהומים‪ ,‬הפרעות מבניות‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬עקיצת עקרב או הכשת נחש וכו'‪.‬‬
‫תסמינים‬
‫כאב חריף פתאומי ב‪/LUQ -‬אזור פרי‪-‬אומביליקלי‪/‬אפיגסטריום‪ ,‬המחמיר לאחר אוכל‪/‬שתיה ובעיקר לאחר‬
‫מאכלים שומניים‪ ,‬יכול להחריף בשכיבה ולהקרין לבטן‪/‬חזה‪/‬גב‪ .‬לרב מלווה בבחילות והקאות‪ .‬עצמת הכאב‬
‫היא בקורלציה לפעילות המחלה‪.‬‬
‫כמו כן – תחושת חוסר עיכול‪ ,‬נפיחות בטנית‪ ,‬גיהוקים מרובים‪ ,‬צואה בצבע קש‪ ,‬ירידה בתפוקת השתן‪,‬‬
‫סינקופה וכו'‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית עלולים להיות חום‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,Hypotension ,‬טכיפניאה‪ .‬רגישות במישוש הבטן‪ ,‬סימני‬
‫בטן חריפה (גארדינה‪ ,‬ריגידיות)‪ ,‬ניע מופחת‪ .‬תתכן צהבת‪ ,‬במחלה קשה – שינוי במצב ההכרה‪ .‬עלולים להיות‬
‫סימנים הנובעים מדימום רטרופריטוניאלי‪:‬‬
‫• ‪ – Cullen's Sign‬אכימוזות ובצקת סביב הטבור‬

‫‪176‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪ – Grey Turner Sign‬אכימוזות סביב המותן‬

‫ייתכן כי ניתן יהיה להרגיש מלאות באזור האפיגסטרי וגוש נמוש הנגרמים עקב ‪.Pancreatic Pseudocyst‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ 2‬מתוך ‪ 3‬הקריטריונים‪:‬‬
‫• כאבי בטן אופייניים (במיוחד הופעה פתאומית של כאב אפיגסטרי הקורן לגב)‬
‫• עליה ב‪ Amylase/Lipase -‬מעל פי ‪ 3‬מהנורמה‬
‫• ממצאים הדמייתיים מכוונים‬

‫באבחנה המבדלת – ‪ ,MI‬כולנגיטיס‪ ,‬דלקת בכיס המרה‪,Volvulus ,Gastric Outler Obstruction ,DKA ,‬‬
‫‪ ,Hepatitis‬סרטן הלבלב‪ ,‬כיב שעבר פרפורציה‪ ,‬גסטריטיס‪ ,‬אבצסים וכו'‪.‬‬
‫בירור‬
‫בדיקות מעבדה – ‪ ,CBC‬כימיה כללית‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬תפקודי כליות‪ ,‬כבד‪ ,‬בדיקת שתן כללית‪,Amylase, Lipase ,‬‬
‫סידן‪ LDH ,‬וטריגליצרידים‪ .‬בחשד להפרעת צריכת אלכוהול – מגנזיום וזרחן‪.‬‬
‫‪ Lipase‬רגיש וספציפי יותר מ‪ ,Amylase -‬אשר מיוצר גם על ידי בלוטת הרוק וייתכן שיהיה נורמלי באירועים‬
‫חוזרים של דלקת לבלב על רקע אלכוהולי‪ .‬יחס ‪ Lipase/Amylase > 4‬תומך באבחנה של מקור אלכוהולי‪.‬‬
‫הדמייה – במקרים קלים ‪ US‬יכול להדגים בצקת בלבלב וברקמות מסביב‪ ,‬כמו כן לאבחן אבנים בכיס המרה‬
‫וב‪ CT .CBD -‬עם חומר ניגוד הוא בדיקת הבחירה במחלה קשה‪ .‬בצילום חזה נוכל לראות ‪Sentinel Loop‬‬
‫של מעי דק ב‪( LUQ -‬לעומת ‪ – Cholecystitis‬ב‪ RUQ-‬וב‪ Appendicitis -‬ב‪.)RLQ -‬‬
‫טיפול‬
‫מתבצע במסגרת בית החולים לאור שיעור הסיבוכים הכירורגיים וכולל צום למשך ‪ 48‬שעות‪ ,‬הידרציה‬
‫ואנלגטיקה‪ .‬במידת הצורך – סידן ובחולים קשים – אנטיביוטיקה‪ .‬במקרה של פנקריאטיטיס על רקע אבני‬
‫מרה יש לבצע ‪ Cholecystectomy‬תוך ‪ 48‬שעות (ב‪ AFP-‬כתוב שיש לעשות לפני השחרור)‪.‬‬
‫הה תאוששות כוללת הזנה עם אוכל עשיר בפחמימות עם תכולה נמוכה של חלבון ושומן‪ ,‬לאחר מכן הגברת‬
‫כמות החלבון ולבסוף הגברת כמות השומן‪ .‬כמו כן יש לטפל באטיולוגיה למחלה‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫• מיימת‬
‫• תפליט פלאורלי‬
‫• ‪ARDS‬‬
‫• ‪Pancreatic Necrosis‬‬
‫• ‪Pancreatic Pseudocyst‬‬

‫‪Chronic Pancreatitis‬‬
‫התקפי כאבים אפיגסטריים חוזרים‪ ,‬בעיקר בקרב צרכני אלכוהול כרוניים‪ ,‬העלולים להיות מלווים בבחילות‬
‫והקאות לאחר אוכל או שתיית אלכוהול‪ .‬עם זאת‪ ,‬יכולה להיות קליניקה של אי‪-‬ספיקת לבלב אקסוקרינית‬
‫וסוכרת ללא כאבים‪.‬‬
‫בירור – עליות ‪ Amylase‬ו‪( Lipase -‬פחות גובים מאשר בצורה החריפה)‪ .‬בצילום בטן תתכנה הסתיידויות‪.‬‬
‫בדיקות הדמיה רלוונטיות נוספות – ‪ MRCP ,CT ,US‬ו‪ ERCP-‬אם יש צורך בהתערבות‪ .‬יש לבצע הערכה‬
‫מקיפה לשלול קרצינומה‪ Pseudocysts ,‬ומחלה בדרכי המרה‪.‬‬
‫סיבוך – סוכרת ואי‪-‬ספיקת לבלב אקסוקרינית‪ ,‬המתבטאת בירידה במשקל ו‪( Steatorrhea -‬צואה שומנית‬
‫ותכופה)‪ .‬האבחנה היא על ידי מבחן איכותי לשומן בצואה (צביעת סודאן) או איסוף שומן בצואה ל‪ 72-‬שעות‪.‬‬
‫טיפול – טיפול באטיולוגיה – הפרעת צריכת האלכוהול‪ ,‬מחלת דרכי מרה‪ ,‬היפרקלצמיה‪,‬‬
‫היפרטריליצרידמיה (טיפול בפיבראטים לפי הצורך)‪ .‬אנלגטיקה‪ ,‬טיפול בסוכרת ובאי‪-‬ספיקת הלבלב‪.‬‬
‫הנחיות תזונתיות – הימנעות מוחלטת מאלכוהול‪ ,‬תזונה עשירה בחלבון ובפחמימות ובזמן התקפים להימנע‬
‫מאוכל שומני‪ .‬באי‪-‬ספיקת לבלב אקסוקרינית יש לתת אנזימים של הלבלב עם כל ארוחה‬
‫(‪ )Creon/Pankreoflat/Encypalmed‬ולהוסיף ‪ PPI‬או ‪ H2 Blockers‬לצורך הפחתת החומציות‪.‬‬
‫לציין כי אי‪-‬ספיקת לבלב יחסית מתרחשת עם הגיל ועם התהליכים הניווניים ולכן הרבה מטופלים מבוגרים‬
‫נוטלים תוספת אנזימים‪.‬‬

‫‪177‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הגישה לממצא מקרי בלבלב‬

‫ציסטות בלבלב תמצאנה במעל ‪ 2%‬מהמטופלים שעוברים ‪ CT‬או ‪ .MRI‬באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫‪Pseudocysts‬‬
‫‪ – Non-neoplastic Pancreatic Cysts‬נדירים‬
‫‪ – Serous Cystic Tumor‬נדיר שממאיר‪ ,‬יש לכרות רק אם גדל או גורם לתסמינים‪.‬‬
‫‪Mucinous Cystic Neoplasm‬‬
‫‪ Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm‬בעלי פוטנציאל ממאיר‬
‫‪Solid Pseudopapillary Neoplasm‬‬
‫דגלים אדומים‬
‫‪ .1‬כל ממצא שהוא לא ‪ Pseudocyst‬בגודל > ‪ 3‬ס"מ – פחות מ‪ 5%-‬מהנגעים בגודל ≤ ‪ 3‬ס"מ ממאירים‪,‬‬
‫לעומת > ‪ 15%‬מהנגעים מעל גודל זה‪.‬‬
‫‪ .2‬מאפיינים חשודים – ‪ ,Mural Nodules‬לימפאדנופתיה‪ ,‬מעורבות של ה‪.Bile / Pancreatic Duct -‬‬
‫בירור וטיפול‬
‫הבדיקה המומלצת היא ‪ .MRI‬בממצא עם דגלים אדומים מומלץ ניתוח לכריתה‪ .‬בציסטות קטנות בהן נשקל‬
‫ניתוח ניתן לבצע אספירציה ב‪ EUS-‬לצורך הערכת הסיכון‪.‬‬
‫בנגעים בגודל ‪ 1-3‬ללא מאפיינים חשודים ניתן לבצע מעקב רדיולוגי (כל ממצא בלבלב דורש מעקב)‪.‬‬

‫הערכה טרום‪-‬ניתוחית‬

‫מטופלים קשישים צריכים לעבור הערכה טרום ניתוחית הכוללת הערכה של דליריום‪ ,‬פגיעה‬ ‫•‬
‫קוגניטיבית‪ ,‬דיכאון‪ ,‬סיכון לנפילות וכן פגיעה תפקודית ב‪ ADL -‬ו‪.IADL-‬‬
‫תוקף ההערכה הטרום‪-‬הרדמתית ובדיקות העזר הוא עד ‪ 3‬חודשים (מרדים יכול להחליט אם‬ ‫•‬
‫להתפק גם בבדיקה שבוצעה עד ‪ 6‬חודשים לפני)‪ ,‬למעט אם חל שינוי כלשהו במצב המטופל‪ .‬חריגים‪:‬‬
‫בדיקת אק"ג – תוקפה לשנה‬ ‫•‬
‫מטופלים עם ‪ – CKD‬בדיקת תפקודי כליות ואלקטרוליטים לפחות שבוע לפני ההרדמה והניתוח‪.‬‬ ‫•‬
‫קיים דירוג של סיכון הרדמתי לפי רקע המטופל – ‪.ASA 3-4‬‬ ‫•‬
‫ככלל‪ ,‬אין צורך בבדיקות "שגרתיות" טרם הרדמה‪ ,‬ולפני פעולות וניתוחים בסיכון נמוך‪ .‬עבור‬ ‫•‬
‫ניתוחים בסיכון בינוני‪-‬גבוה‪:‬‬
‫‪ o‬כל המטופלים עם מחלות רקע משמעותיות (‪ )3-4 ASA‬נדרשים (חובה) לספירת דם (למעט‬
‫מעשנים) ואק"ג (למעט הפרעות קרישה)‪ .‬ובנוסף‪:‬‬

‫אק"ג‬ ‫צילום חזה‬ ‫תפקודי כבד‬ ‫תפקודי כליות‬ ‫אלקטרוליטים‬ ‫תפקודי קרישה‬ ‫‪CBC‬‬ ‫מצב רפואי‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫גיל ≥ ‪65‬‬
‫(לא‬ ‫לפני ניתוח‬
‫כתוב‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫נרחב במיוחד‬
‫בהנחיה)‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫לב וכלי דם‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫ריאות*‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫כבד‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫כליות‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫בעיות קרישה‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫סוכרת‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪BMI>40‬‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫עישון כבד‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫משתנים‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫דיגוקסין‬
‫‪X‬‬ ‫סטרואידים‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫נוגדי קרישה‬

‫‪178‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תרופות‬
‫‪X‬‬ ‫נפרוטוקסיות‬

‫לשקול ביצוע אקו‪-‬לב במטופלים‪:‬‬

‫‪ o‬אי‪-‬ספיקת לב לא מאוזנת‬
‫‪ o‬איוושה סימפטומטית (קוצר נשימה‪ ,‬סינקופה‪ ,‬פרה‪-‬סינקופה‪ ,‬תעוקת חזה)‬
‫‪ o‬סיכון קליני לאי‪-‬ספיקת לב (למשל ‪)OSA‬‬
‫‪ o‬יתר לחץ דם ריאתי או מחלת מסתמים ללא הערכה עדכנית בשנה האחרונה‬
‫* לשקול לבצע בדיקת תפקודי ריאות עם בדיקת תגובה למרחיבי סימפונות‬
‫צום לפני הרדמה‬
‫לכל פעולה אלקטיבית – הרדמה כללית‪ ,‬אזורית או סדציה‪.‬‬
‫• נוזלים צלולים (מים‪ ,‬מיץ צלול‪ ,‬קפה או תה ללא חלב)‪ ,‬לעיסת מסטיק – שעתיים‬
‫• חלב אם – ‪ 4‬שעות‬
‫• ארוחה קלה‪ ,‬פורמולה‪ ,‬חלב זר – ‪ 6‬שעות‬
‫• בשר‪ ,‬מזון מטוגן ו‪/‬או שומני‪ ,‬פורמולות הזנה ב‪ 8 – PEG-‬שעות‬
‫הרדמה אזורית וטיפול נוגד קרישה‬
‫• מומלץ לדחות ביצוע הרדמה אזורית ל‪ 10-12-‬שעות לאחר מינון מניעתי של ‪ Clexane‬ו‪ 24-‬שעות‬
‫לאחר מינון טיפולי או טיפול הניתן פעמיים ביום‪.‬‬
‫• מומלץ להפסיק קומדין במשך ‪ 4-5‬ימים לפני ביצוע הרדמה אזרית וכן נדרש ‪ INR‬תקין‪.‬‬
‫• שימוש ב‪ NSAIDs -‬כולל אספירין אינו מהווה הוראת נגד לביצוע הרדמה אזורית‪.‬‬
‫• בחולה הנוטל ‪ Plavix‬מומלץ לדחות את ביצוע ההרדמה האזורית ב‪ 7-‬ימים לאחר מתן המנה‬
‫האחרונה‪ ,‬ב‪ 5 – Brilinta -‬ימים‪ ,‬ב‪ 7-10 – Effient -‬ימים‪.‬‬
‫• ב‪ 3-4 DOACs -‬ימים לפני הרדמה אזורית (‪ 4-5‬ימים בתפקוד כלייתי נמוך)‪.‬‬

‫בקעים‬

‫בקע טבורי במבוגר לא נסגר‪ ,‬סיכון הכליאה גובר ככל שהגודל עולה (והכליאה היא של מעי גב –‬ ‫•‬
‫מסוכנת יותר)‪ .‬על כן‪ ,‬בקע קטן לא תמיד מחייב ניתוח‪ .‬בחולי מיימת סיכויי ההצלחה מופחתים ולכן‬
‫עדיף להימנע מניתוח יזום ולטפל במיימת‪.‬‬
‫בקע טבורי בתינוק – קשור לעתים קרובות ל‪ ,Diastasis Recti -‬גזע שחור ומשקל לידה נמוך‪ .‬רב‬ ‫•‬
‫הבקעים שמופיעים לפני גיל ‪ 6‬נעלמים עד גיל שנה‪ .‬גם בקעים גדולים בגודל ‪ 5-6‬ס"מ עשויים להיעלם‬
‫עד גיל ‪ ,5-6‬אולם הסיכוי נמוך בבקעים בקוטר מעל ‪ 2‬ס"מ‪ .‬הבקע בולט במהלך בכי‪ ,‬שיעול או מאמץ‪,‬‬
‫וגודלו יכול להגיע עד ‪ 5‬ס"מ באופן נדיר‪ .‬כליאה ‪ -‬נדירה‪.‬‬
‫יש לנתח אם לא נעלם עד גיל ‪ ,4-5‬אם גורם לתסמינים‪ ,‬עובר כליאה או גדל לאחר גיל ‪.1-2‬‬
‫בקע מפשעתי – בנשים הבקע השכיח ביותר הוא בקע עקיף (אך בקע ישיר שכיח פי ‪ 8‬בגברים)‪ .‬בבקע‬ ‫•‬
‫עקיף סיכון הכליאה נמוך ולא שכיח כי צורת ההתייצגות הראשונה היא כליאה (בד"כ בכליאה ידוע‬
‫על בקע עק יף)‪ ,‬ועל כן אפשר לבצע ניתוח אלקטיבי או בעת הצורך לאחר הדרכה‪ .‬ניתן לנסות לבצע‬
‫החזרה עדינה של הבקע הכלוא‪.‬‬
‫בקע פמורלי שכיח פי ‪ 5‬יותר בנשים ושכיח כי צורת ההתייצגות השכיחה היא כליאה (‪.)50%‬‬ ‫•‬

‫דגשים נוספים בכירורגיה‬

‫טיפול בפצע‬
‫יוד ותמיסות אנטימיקרוביאליות לא הוכחות כיעילות יותר מסליין בחיטוי פצע‪.‬‬
‫חיסון טטנוס וסוגי פציעות‬
‫בפציעה קלה (פצע שטחי בעומק של פחות מ‪ 1-‬ס"מ‪ ,‬נקי וללא סימני הרס רקמות או זיהום‪ ,‬שקיבל טיפול‬
‫מקומי תוך ‪ 6‬שעות) – אדם שקיבל בחייו ‪ 3‬מנות חיסון טטנוס מחוסן בטווח של ‪ 10‬שנים מהחיסון האחרון‪.‬‬
‫בפציעה אחרת (חמורה יותר‪ ,‬כולל כוויות‪ ,‬נשיכות בעלי חיים‪ ,‬הכשת נחש‪ ,‬הפלה‪/‬לידה מזוהמת) – יקבל מנת‬
‫דחף אם חלפו ‪ 5‬שנים ממועד החיסון האחרון (כל עוד חוסן ב‪ 3-‬מנות)‪ ,‬ב‪ HIV-‬יש לתת חיסון סביל (‪TIG-‬‬
‫‪ )H‬ללא קשר לתזמון הפציעה‪.‬‬

‫‪179‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫באדם שלא קיבל ‪ 3‬מנות חיסון בחייו – גם בפציעה קלה יקבל חיסון פעיל והשלמת סדרת החיסון‪ ,‬ובפציעה‬
‫אחרת וחמורה יותר – יקבל חיסון סביל ואחר כך ישלים את סדרת החיסון‪.‬‬

‫סגירת פצעים‬
‫פצעים כירורגיים או טראומטיים‪ ,‬פצעי פנים ופצעים לא מזוהמים עד ‪ 12‬שעות – סגירה ראשונית ( ‪Primary‬‬
‫‪ – )Intention‬תפירה או סיכות‪ .‬את סוגי הפצעים הבאים יש להשאיר פתוחים לסגירה משנית ( ‪Secondary‬‬
‫‪:)Intention‬‬
‫• פגיעות מעיכה‬
‫• פגיעות ניקוב‬
‫• נשיכות חתולים ובני אדם שאינן בפנים‬
‫• נשיעות המערבות את כפות הידיים והרגליים‬
‫• פצעים ≥ ‪ 12‬שעות (פנים ≥ ‪ 24‬שעות)‬
‫• פצעים במדוכאים חיסון (למשל סוכרת לא מאוזנת קשה)‬
‫• פצעים ב‪Venous Stasis -‬‬
‫ניתן לבצע גם סגירה ראשונית מאוחרת (‪ )Delayed Primary Intention‬לאחר ‪ 2-3‬ימים – נשיכות פשוטות‬
‫של כלב על הפנים‪ ,‬גו‪ ,‬ידיים או רגליים‪.‬‬
‫הסרת תפרים – בסדר יורד‪:‬‬
‫קרקפת – לאחר ‪ 10-14‬ימים‬
‫גפיים – לאחר ‪ 8-12‬ימים‬
‫גוף‪/‬צוואר – לאחר ‪ 7-10‬ימים‬
‫פנים – לאחר ‪ 4-5‬ימים‬

‫‪"( Pilonidal Sinus‬שערה הפוכה")‬

‫באזור העור מעל ה‪ Coccyx -‬או בסאקרום התחתון באזור החריץ‪ .‬נפוץ בעיקר בבני נוער ובבנות ה‪ 20-‬לחיים‪,‬‬
‫עלול להתפתח לאבצס (אודם‪ ,‬נפיחות ופלוקטואציה) שדורש ניקוז‪ .‬הטיפול הוא ניתוחי‪.‬‬

‫‪Superficial Venous Thrombosis / Thrombophlebitis‬‬

‫פעמים רבות לאחר עירוי (ונפלון שהושאר זמן רב או הזדהם)‪ .‬מומלצים שרוול לחץ וחימום‪ ,‬נוגדי דלקת‪.‬‬
‫לשקול טיפול בנוגדי קרישה‪.‬‬

‫‪180‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫המטולוגיה‬
‫)‪ Venous Thromboembolism (VTE‬וקרישיות יתר‬

‫בנוגע לתסחיפים – ⅔ מהמקרים הם ‪ DVT‬ו‪( PE - ⅓ -‬כידוע יש היווצרות קרישים ורידיים במקומות נוספים‬
‫נדירים יותר)‪ PE .‬בעל שיעורי תמותה‪ ,‬סיבוכים והישנות גבוהים יותר – ‪ 70%‬מהמטופלים הם עם ‪DVT‬‬
‫(לעומת ‪ 40%‬מאלו שלקו ב‪ DVT-‬יהיו עם ‪.)PE‬‬
‫⅓ מאלו שיחוו אירוע ‪ VTE‬יחוו אירוע נוסף תוך ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫ממצאים בבדיקה גופנית‬
‫• ורידים שטחיים מורחבים‬
‫• בצקת או נפיחות חד‪-‬צדדית עם הבדל בהיקף השוק‪/‬הירך (מעל ‪ 3‬ס"מ) – הממצא הכי יעיל באבחון‬
‫• חום‪ ,‬רגישות או אריתמה חד‪-‬צדדית‬
‫• כאב ורגישות לאורך השטח המנוקז על ידי הורידים הפגועים‬
‫• סימני ממאירות‬
‫‪ – Homans' sign‬כאב בשוק ב‪ ,Passive Dorsiflexion -‬פחות יעיל (לא ניתן להסתמך עליו)‬
‫גורמי סיכון והפרעות קרישיות יתר‬
‫הפרעות מולדות‬
‫‪ 50-60%‬מהמקרים של‬ ‫• ‪Factor V Leiden‬‬
‫תרומבופיליה מולדת‬ ‫• ‪( Prothrombin‬מוטציה בגן ‪)20210A‬‬
‫• רמת ‪Protein S‬‬
‫• רמת ‪Protein C‬‬
‫• ‪Antithrombin‬‬
‫הפרעות נרכשות –‬
‫✓ ניתוח גדול לאחרונה‪ ,‬במיוחד ניתוחי ירך וברך‪ ,‬חבלה עם פגיעה בעמוד השדרה‬
‫✓ נוכחות צנתר מרכזי‬
‫✓ אי‪-‬התניידות (עקב מוגבלות או ישיבה ממושכת‪ ,‬טיסות ארוכות)‬
‫✓ ‪APS‬‬
‫✓ ממאירות‬
‫✓ הריון‬
‫✓ חשיפה לאסטרוגן (אמצעי מניעה‪)HRT ,‬‬
‫✓ מחלות מיאלופרוליפרטיביות – ‪Polycythemia Vera, Essential Thrombocythemia‬‬
‫✓ ‪Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria‬‬
‫✓ ‪IBD‬‬
‫✓ תרופות – מלבד אסטרוגן – ‪ ,Tamoxifen‬טיפולים כימותרפיים מסוימים‪ ,‬טסטוסטרון‪,‬‬
‫סטרואידים‪ ,‬נוגדי דיכאון וכו'‪.‬‬
‫✓ מחלות כליה – תסמונת נפרוטית‬
‫✓ מחלות כבד חמורה‬
‫✓ מחלות קרדיווסקולריות ואי‪-‬ספיקת לב‬
‫✓ ‪Morbid Obesity‬‬
‫עישון לכשעצמו לא נמצא בסופו של דבר גורם סיכון משמעותי ל‪.)UpToDate( VTE-‬‬
‫בירור קרישיות יתר‬
‫הבירור הראשוני כולל אנמנזה ובדיקה גופנית מקיפות‪ .‬אם הרושם הוא ל‪ ,Unprovoked VTE -‬הבירור‬
‫המעבדתי הראשוני הוא ‪ ,CBC‬משטח דם‪ ,‬תפקודי קרישה‪ ,‬כימיה כולל תפקודי כבד‪ ,‬בדיקת שתן כללית‪,‬‬
‫‪ ,ESR‬צילום חזה ובדיקת דם סמוי בצואה ובדיקות סקר עדכניות לסרטן‪ .‬בירור עבור הפרעות קרישיות יתר‬
‫וממאירות לאחר אירוע ראשון – שנוי במחלוקת‪ .‬מומלץ לערוך בירור כזה במטופלים הבאים‪:‬‬
‫• היסטוריה משפחתית של ‪ VTE‬מתועד לפני גיל ‪ – 45‬בירור הפרעות מולדות‪.‬‬

‫‪181‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מטופלים צעירים מתחת לגיל ‪ – 45‬הפרעות מולדות ‪APS +‬‬ ‫•‬

‫אירועים חוזרים של ‪ – VTE‬הפרעות מולדות ‪ + APS +‬בירור ממאירות‬ ‫•‬
‫מטופלים עם קרישים במספר ורידים‪ ,‬או בורידים לא שגרתיים ( ‪Portal, Hepatic, Mesenteric,‬‬ ‫•‬
‫‪ – )Cerebral Veins‬הפרעות מולדות ‪ + APS +‬בירור ממאירות‪ ,‬כאשר זה ‪Hepatic/Portal Vein‬‬
‫‪ – Thrombosis‬גם בדיקת מוטצית ‪ JAK2‬ו‪.Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria -‬‬
‫‪ – Warfarin-Induced Skin Necrosis‬בירור לחסר ‪ Protein C‬במיוחד (הפרעה מולדת)‬ ‫•‬
‫‪ – Arterial Thrombosis‬בירור ל‪ ,APS -‬אם חשד ל‪– Nonbacterial Thrombotic Endocarditis-‬‬ ‫•‬
‫בירור לממאירות‪.‬‬

‫✓ יש לבצע את הבירור שבועיים לאחר הפסקת טיפול באנטיקואגולציה‪ ,‬אם ניתן‪.‬‬

‫✓ הבירור לממאירות – לפי בדיקות הסקר המומלצות לגיל‪ .‬במידה וקיים סיכון גבוה לממאירות יש‬
‫לבצע בדיקות נוספות‪.‬‬

‫המלצות לאמצעי מניעה לנשים עם תרומבופיליה מולדת ו‪( VTE-‬מתוך ‪)UpToDate‬‬

‫יש להימנע מאמצעי מניעה המכילים אסטרוגן‪ .‬אמצעי המניעה המומלץ לטווח הארוך הוא ‪.Cooper IUD‬‬
‫ניתן להשתמש בתכשירים המבוססים על פרוגסטרון כולל ‪ ,Mirena‬אך יש לציין כי יש אי ודאות לגבי‬
‫ההשפעה ההורמונלי של פרוגסטרון על הקרישה (‪ )UpToDate‬וצריך לנהל דיון משותף לגבי היתרונות‬
‫והחסרונות (לגבי ‪ Mirena‬כנראה שההשפעה מקומית בלבד‪ ,‬וזו אופציה עדיפה על פני ‪ POP‬או ‪Depo-‬‬
‫‪.)Provera‬‬
‫כאמצעי מניעה זמני‪ ,‬אם נבחר אמצעי מבוסס על פרוגסטרון‪ ,‬זריקות ‪ Depo-Provera‬פחות מומלצות‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ UpToDate‬כתוב מפורשות שמומלץ שימוש ב‪( Double Barrier Contraception -‬קונדום ‪ +‬דיאפרגמה) על‬
‫פני גלולות ‪ POP‬או ‪.Depo-Provera‬‬

‫המלצות לאמצעי מניעה לנשים עם תרומבופיליה מולדת ללא ‪( VTE‬מתוך ‪)UpToDate‬‬

‫בחלקן ניתן לשקול אמצעי מניעה משולב אסטרוגן‪ ,‬אך בכל הבאות יש להימנע‪:‬‬
‫✓ נשים הומוזיגוטיות ל‪ Factor V Leiden -‬או ‪ ,Prothrombin G20210A‬או אלו שהטרוזיגוטיות‬
‫לשתי המוטציות בנפרד‪.‬‬
‫✓ נשים עם אותה הפרעה מולדת שיש לקרוב‪/‬ת משפחה מדרגה ראשונה עם ‪ VTE‬עם חסר ב‪-‬‬
‫‪ Antithrombin, Protein C‬או ‪ Protein S‬או הטרוזיגוט‪/‬ית ל‪ Factor V Leiden -‬או ‪Prothrombin‬‬
‫‪.G20210A‬‬
‫בנשים הבאות מומלץ טיפול ב‪( Progesterone Only Pill -‬ניתן לשקול גלולות משולבות במינון נמוך)‪:‬‬
‫✓ נשים אשר במשפחתן בדרגה הראשונה מספר מקרים של ‪ VTE‬ללא זיהוי הפרעה תורשתית‬
‫✓ נשים עם הפרעה תורשתית‪ ,‬אך ללא סיפור אישי או משפחתי של ‪VTE‬‬
‫יש להימנע משימוש באמצעי מניעה משולבי אסטרוגן במדבקה או בטבעת‪.‬‬
‫ההמלצות לאנטיקואגולציה‬
‫• ‪ VTE‬ללא רקע של ממאירות – ‪.DOACs‬‬
‫• ‪ VTE‬על רקע ממאירות – עדיפות ל‪ .Clexane -‬ניתן לשקול ‪.Eliquis‬‬
‫• ‪ VTE‬חוזר תחת טיפול של ‪ – DOACs‬שינוי הטיפול לקלקסן‪.‬‬
‫• ‪ VTE‬חוזר תחת טיפול של קלקסן – העלאת המינון ב‪.25-33% -‬‬
‫• משך הטיפול‪ :‬לפחות ‪ 3‬חודשים ב‪ PE-‬וב‪ DVT-‬פרוקסימלי‪.‬‬
‫‪ o‬השלב הראשוני (שבוע ראשון) – בקומדין וב‪ Pradaxa (Dabigatran) -‬יש לתת טיפול חפיפה‬
‫עם ‪ Clexane‬למשך ‪ 5‬ימים‪ , ,‬אלא במקרים בהם מומלץ טיפול בהפרין‪ :‬אי‪-‬ספיקת כליות‬
‫חמורה‪ ,‬סיכון גבוה לדמם‪ ,‬אי‪-‬יציבות המודינמית או ‪ .Morbid Obesity‬אין צורך בחפיפה‬
‫עם ‪ Eliquis‬או ‪.Xarelto‬‬
‫‪( Long-Term o‬החל מהשבוע השני ועד ‪ 3‬חודשים לאחר האירוע)‬
‫‪( Extended Phase o‬לאחר ‪ 3‬חודשים) – מומלץ ב‪ Unprovoked VTE -‬או על רקע ממאירות‬
‫במקרים של סיכון נמוך (‪ )Low‬לדמם‪ .‬טיפול לכל החיים מומלץ ב‪ VTE-‬חוזר בבמקרים‬
‫של סיכון נמוך‪-‬בינוני (‪ )Low-Moderate‬לדמם‪.‬‬
‫בהריון יש להמשיך את הטיפול עד ‪ 3-6‬חודשים לאחר הלידה‪.‬‬

‫‪182‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – D-Dimer o‬מדד אפשרי לסיכון להישנות המבוצע חודש לאחר הפסקת האנטי‪-‬קואגולציה‪,‬‬
‫אך אין המלצה לשימוש שגרתי בו‪.‬‬

‫סיכון גבוה לדמם‬ ‫סיכון בינוני לדמם‬ ‫סיכון נמוך לדמם‬

‫‪ 3‬חודשים‬ ‫אירוע ראשון ‪ Provoked‬מסיבה חולפת‬
‫לרב ללא צורך בטיפול‪ ,‬כמפורט בהמשך‪ .‬אם טיפול – ‪ 3‬חודשים‬ ‫אירוע ראשון ‪ Provoked‬של ‪Distal DVT‬‬
‫‪ 3‬חודשים‬ ‫טיפול לכל החיים‬ ‫אירוע ראשון ‪Unprovoked‬‬
‫טיפול למשך לפחות ‪ 6‬חודשים*‬ ‫אירוע ‪ VTE‬על רקע ממאירות‬
‫קלקסן ל‪ 3-‬חודשים‬ ‫שינוי הטיפול‪/‬העלאת מינון קלקסן לכל החיים‬ ‫אירוע ‪ Unprovoked VTE‬שני תחת טיפול‬

‫לגבי הטיפול בממאירות לכל החיים – נכתב מפורשות ב‪ AFP -‬ב‪ ,2019-‬על סמך הנחיות שיצאו באותה השנה‪,‬‬
‫אך מעיון בהנחיה עצמה כתוב קצת אחרת‪ .‬ב‪ UpToDate -‬כתוב שהטיפול הוא ל‪ 3-6 -‬חודשים‪ ,‬או ארוך‬
‫יותר במחלה פעילה עם סיכון גבוה במיוחד (קריש גדול ופרסיסטנטי‪ ,‬גורמי סיכון נוספים)‪.‬‬

‫גורמי סיכון ל‪ Major Bleeding -‬לפי ה‪ACCP-‬‬

‫(מדד ה‪ HAS-BLED -‬שמפורט בסיכום קרדיולוגי רלוונטי ל‪ Setting -‬של ‪:)AF‬‬
‫• כשל כבדי‬ ‫• גיל > ‪ 75 >( 65‬נחשב כשני גורמי סיכון)‬
‫• סרטן גרורתי‬ ‫• שימוש באלכוהול‬
‫• טיפול אנטי‪-‬קואגולנטי לא מאוזן‬ ‫• אנמיה‬
‫• הפרעות דמם בעבר‬ ‫• ‪Antiplatelet Therapy‬‬
‫• שבץ בעבר‬ ‫• ממאירות‬
‫• ניתוח לאחרונה‬ ‫• קומורבידיות וסטטוס תפקודי נמוך‬
‫• אי‪-‬ספיקת כליות‬ ‫• סוכרת‬
‫• תרומבוציטופניה‬ ‫• נפילות חוזרות‬

‫‪ 0‬גורמי סיכון – ‪Low Risk‬‬

‫‪ 1‬גורם סיכון – ‪Moderate Risk‬‬
‫≥ ‪ 2‬גורמי סיכון – ‪High Risk‬‬
‫קונטראינדיקציות אפשריות לאנטיקואגולציה (לשקול להפסיק‪/‬לא להתחיל)‬
‫• דימום תוך‪-‬מוחי בעבר‬ ‫• דימום משמעותי פעיל (למשל מ‪)PUD-‬‬
‫• גידול ב‪ CNS-‬או ניתוח ‪ CNS‬לאחרונה‬ ‫• הפרעות קרישה משמעותיות‬
‫• הרדמה ספינלית‪/‬אפידורלית‬ ‫• תרומבוציטופניה < ‪K50‬‬
‫• יתר לחץ דם חמור שאינו נשלט‬ ‫• טראומה משמעותית‬
‫• ביצוע הליך כירורגי משמעותי‬

‫‪ – Clexane‬מינון‪ 1 mg/kg * 2 /day :‬או ‪.1.5 mg/kg * 1 /day‬‬

‫ב‪.1 mg/kg * 1 / day – eGFR< 30 /min/1.73m2 -‬‬
‫ישנה התווית נגד במטופלים שעברו )‪ HIT (Heparin Induced Thromobcytopenia‬למרות שהסיכון ב‪-‬‬
‫‪ Clexane‬נמוך יותר‪.‬‬
‫‪ – Coumadin‬אנטגוניסט לויטמין ‪ K‬ועל כן מעכב את ייצור הפקטורים ‪ ,2,7,9,10‬ובאופן פרדוקסלי מוריד‬
‫את רמות ‪ .Protein S / C‬לאפקט האנטי‪-‬קואגולנטי לוקח כ‪ 5-‬ימים להתחיל‪ .‬ככל שהגיל עולה יש צורך‬
‫במינון נמוך יותר של קומדין‪ .‬מומלץ ליטול בערב בשעה קבועה ולהקפיד על שגרה מבחינת אוכל ולהגביל‬
‫מאכלים עם ויטמין ‪ K‬בכמות גדולה‪ .‬ישנה אינטרקציה עם תרופות רבות‪.‬‬
‫מינון התחלתי – ‪ 5‬מ"ג ליום (לשקול מינון נמוך יותר בקשישים‪ ,‬תת‪-‬תזונה‪ ,‬קומורבידיות לבבית‪/‬כבדית או‬
‫סיכון מוגבר לדמם)‪.‬‬
‫במטופלים בריאים המטופלים בקהילה ניתן להתחיל מינון ב‪ 10 -‬מ"ג ביומיים הראשונים‪ .‬במקביל יש‬
‫להתחיל קלקסן למשך לפחות ‪ 5‬ימים ועד ‪ INR ≥ 2‬למשך ‪ 24‬שעות‪.‬‬

‫‪183‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מעקב – יש לבדוק ‪ 2-3‬ימים לאחר שינוי במינון‪ ,‬התחלת תרופה חדשה או שינוי משמעותי באכילה‪ ,‬עד‬
‫להתייצבות ה‪ ,INR-‬ואז להפחית בהדרגה את תדירות ביצוע הבדיקות עד לכל הפחות אחת לחודש‪.‬‬
‫במטופלים עם ‪ 3‬חודשים תוצאה יציבה ללא צורך בשינוי המינון – ניתן לעבור לבדיקה אחת ל‪ 3-‬חודשים‪.‬‬
‫התאמת מינון הקומדין היא לפי המינון השבועי‪ ,‬כאשר השינויים הם לפי הפחתה‪/‬הוספה של ‪ 5-20%‬על מנת‬
‫להגיע לערך המטרה‪ .‬כאשר ‪ INR‬גבוה ביותר מ‪ 0.5-‬מערך המטרה המקסימלי יש להפסיק ליום ולהפחית‬
‫את המינון השבועי‪ .‬ב‪ INR > 4.5 -‬להפסיק ליומיים ולהפחית את המינון‪ .‬ב‪ INR > 10 -‬יש לתת ‪Vitamin‬‬
‫‪ K 2.5-5 mg‬דרך הפה‪.‬‬
‫אספירין – לא חלופה לאנטיקואגולציה‪ ,‬אולם ניתן לשקול למניעת הישנות ‪ VTE‬במטופל שהחליט להפסיק‬
‫אנטיקואגולציה‪.‬‬

‫‪DOACs – Direct Oral Anticoagulants‬‬

‫המינונים שונים בטיפול ב‪ VTE-‬לעומת אנטיקואגולציה בפרפור עליות!‬

‫)‪Dabigatran (Pradaxa‬‬ ‫)‪Apixaban (Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto‬‬

‫‪Direct Thrombin Inhibitor‬‬ ‫‪Factor Xa Inhibitor‬‬ ‫מנגנון‬
‫‪150 mg * 2 / day‬‬ ‫(רק‬ ‫הראשונים‬ ‫הימים‬ ‫‪7‬‬‫‪-‬‬‫ב‬ ‫‪ 15 mg * 2 / day‬למשך ‪3‬‬ ‫רגיל‬ ‫מינון‬
‫ב‪– )VTE-‬‬ ‫שבועות‪ ,‬ולאחר מכן‬
‫‪ ,10 mg * 2 /day‬לאחר מכן‬ ‫‪20 mg * 1 /day‬‬
‫‪5 mg * 2 / day‬‬ ‫עם האוכל‬
‫‪75 mg * 2 / day‬‬ ‫‪2.5 mg * 1 / day‬‬ ‫‪15 mg * 1 / day‬‬ ‫מינון נמוך‬
‫גיל ≥ ‪80‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪3‬‬ ‫מתוך‬ ‫‪2‬‬ ‫לפחות‬ ‫‪CrCl 15-49 ml/min‬‬ ‫נמוך‬ ‫למינון‬ ‫התוויות‬
‫שימוש ב‪Verapamil -‬‬ ‫• גיל ≥ ‪80‬‬
‫התוויות יחסיות‪:‬‬ ‫• משקל גוף ≤ ‪ 60‬ק"ג‬
‫גיל ‪75-80‬‬
‫‪Moderate Renal Impairment Creatinine ≥ 1.5‬‬ ‫•‬
‫‪Gastritis/Esophagitis/GERD‬‬ ‫‪mg/dL‬‬
‫ובטיפול מניעתי ראשוני ל‪ -‬סיכון מוגבר לדמם‬
‫‪ VTE‬באוכלוסיה בסיכון‪.‬‬
‫‪Antidote‬‬ ‫• קיים‬ ‫• הוכח כמוריד תמותה‬ ‫• אחת ליום‬ ‫יתרונות‬
‫(‪)Idarucizumab‬‬ ‫דימומים‬ ‫• מפחית‬
‫• הוכח כמונע שבץ איסכמי‬ ‫חמורים‬
‫במינון ‪ 110 mg‬כמו קומדין‬
‫עם פחות דימום חמור‪.‬‬
‫ה‪ DOAC -‬עם הפינוי הכלייתי‬ ‫• שיעור גבוה יותר של‬ ‫חסרונות‬
‫המשמעותי ביותר‪.‬‬ ‫דימום ממערכת העיכול‬
‫• שיעור דימום גבוה יותר‬ ‫במינון ‪ 20‬מ"ג‪.‬‬
‫ממערכת העיכול במינון‬ ‫עם‬ ‫• אינטרקציות‬
‫‪ 150‬מ"ג‪.‬‬ ‫‪CYP450‬‬ ‫‪3A4‬‬
‫• המינון הגבוה ניתן ב‪CrCl -‬‬ ‫ותרופות רבות מעכבות‬
‫‪( > 30 mL/min‬הנמוך ניתן‬ ‫‪.P-Glycoprotein‬‬
‫גם מתחת)‪.‬‬
‫‪P-‬‬ ‫עם‬ ‫• אינטרקציות‬
‫‪Glycoprotein Inhibitors‬‬
‫‪/ Inducers‬‬
‫תרופות אשר עוברות אינטרקציות (‪,Dronedarone ,Clarithromycin :)P-Glycoprotein ,CYP3A4‬‬
‫‪.Protease Inhibitors ,Rifampin ,Verapamil ,Ketoconazole ,Itraconazole‬‬

‫דגשים נוספים לטיפול באנטיקואגולציה וב‪VTE-‬‬

‫• בדיקת תפקודי קרישה מעבדתיים רגילים (‪ )PT, INR‬אינה עוזרת בקביעת ההשפעה של התרופות האלה‪.‬‬
‫זמן תרומבין תקין (‪ )TT‬מצביע על חוסר פעילות ‪.Dabigatran‬‬
‫• מומלץ לדחות ניתוח אם ניתן ללפחות ‪ 3‬חודשים לאחר אירוע ‪.VTE‬‬

‫‪184‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אנטיקואגולציה סביב ניתוחים – בניתוחים בסיכון נמוך לדמם אין צורך בהפסקת הטיפול‪.‬‬ ‫•‬
‫בניתוחים בסיכון גבוה לדמם‪:‬‬
‫‪ o‬טיפול ב‪ DOACs -‬יש להפסיק ‪ 2-3‬ימים לפני הניתוח ולחדש מיד לאחריה‪ ,‬אין צורך ב‪.Clexan -‬‬
‫בניתוחים בסיכון נמוך יותר (ניתוחים קצרים‪ ,‬מקומיים) – ניתן להפסיק ‪ 24‬שעות לפני‪ ,‬למעט‬
‫ב‪ Pradaxa -‬עם אי‪-‬ספיקת כליות‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול בקומדין יש להפסיק ‪ 5‬ימים לפני הניתוח ולחדש ‪ 12-24‬שעות לאחריו‪ ,‬שימוש ב‪Clexan -‬‬
‫לגישור כאשר יש סיכון גבוה לתרומבואמבוליזם‪.‬‬
‫בניתוחים בהרדמה אזורית‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬מומלץ לדחות ביצוע הרדמה אזורית ל‪ 10-12-‬שעות לאחר מינון מניעתי של ‪ Clexane‬ו‪ 24-‬שעות‬
‫לאחר מינון טיפולי או טיפול הניתן פעמיים ביום‪.‬‬
‫‪ o‬מומלץ להפסיק קומדין במשך ‪ 4-5‬ימים לפני ביצוע הרדמה אזרית וכן נדרש ‪ INR‬תקין‪.‬‬
‫‪ o‬שימוש ב‪ NSAIDs -‬כולל אספירין אינו מהווה הוראת נגד לביצוע הרדמה אזורית‪.‬‬
‫‪ o‬בחולה הנוטל ‪ Plavix‬מומלץ לדחות את ביצוע ההרדמה האזורית ב‪ 7-‬ימים לאחר מתן המנה‬
‫האחרונה‪ ,‬ב‪ 5 – Brilinta -‬ימים‪ ,‬ב‪ 7-10 – Effient -‬ימים‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ 3-4 DOACs -‬ימים לפני הרדמה אזורית (‪ 4-5‬ימים בתפקוד כלייתי נמוך)‪.‬‬

‫מטופלים עם ‪ Factor V Leiden‬אסימפטומטי‬

‫• לשקול טיפול אנטיקואגולנטי מניעתי סביב ניתוחים (בעיקר אם יש היסטוריה משפחתית)‬
‫• מומלץ להימנע מטיפול הורמונלי למניעת הריון המכיל אסטרוגן (בעיקר אם יש היסטוריה‬
‫משפחתית)‬
‫• לשקול טיפול אנטיקואגולנטי מניעתי בהריון ולאחר לידה אם קיימים גורמי סיכון נוספים (בעיקר‬
‫אם יש היסטוריה משפחתית)‬
‫• אין המלצה לטיפול אנטיקואגולנטי לפני טיסות ארוכות‪ .‬מומלצת התניידות‪ ,‬תרגילי מתיחה‪,‬‬
‫הקפדה על שתייה נאותה והימנעות מאלכוהול כמפורט‪ .‬גרבי לחץ – במטופלים עם בצקות ברגליים‪.‬‬
‫ב‪ UpToDate -‬כתוב ש"אין התנגדות" לטיפול באספירין במינון נמוך סביב טיסות‪ ,‬אך אין עדויות‬
‫חזקות בספרות‪.‬‬
‫• אין התוויה לבדוק תרומבופיליות נוספות‬
‫במטופלים הומוזיגוטיים או הטרוזיגוטים ‪ +‬נשאי תרומבופיליה נוספת – לשקול טיפול כרוני‬
‫באנטיקואגולציה אם קיימת היסטוריה משפחתית חזקה של ‪.VTE‬‬

‫‪Deep Vein Thrombosis‬‬

‫‪( Modified Well's Criteria‬ב‪ Well's -‬המקורי לכל ממצא יש נקודה אחת)‬
‫‪3‬‬ ‫תסמינים של ‪( DVT‬נפיחות או רגישות במישוש)‬
‫‪3‬‬ ‫אבחנות אחרות הן פחות סבירות מאשר תסחיף ריאתי‬
‫‪1.5‬‬ ‫טכיקרדיה (>‪)100‬‬
‫‪1.5‬‬ ‫‪ DVT/PE‬קודם‬
‫חוסר ניידות במשך ‪ 3‬ימים או יותר‪ ,‬או ניתוח משמעותי בחודש האחרון ‪1.5‬‬
‫‪1‬‬ ‫המופטיזיס‬
‫‪1‬‬ ‫ממאירות‬
‫‪PE Likely > 4‬‬
‫‪PE Unlikely ≤ 4‬‬

‫האבחון מתבצע על ידי ‪-US‬דופלקס אשר מדגים ורידים שאינם נלחצים‪.‬‬

‫ב‪ Pre-Test Probability -‬נמוך עד בינוני ‪ D-Dimer‬עשוי להיות יעיל בשלילת ‪( VTE‬מאחר והוא רגיש)‪ ,‬אך‬
‫לא משמש לאבחון מאחר והוא לא ספציפי (מוגבר גם בממאירות‪ ,‬ספסיס‪ ,‬ניתוח או חבלה‪ ,‬הריון‪ ,‬אי‪-‬ספיקת‬
‫כליות)‪.‬‬

‫התוויות לטיפול ב‪ DVT-‬במסגרת אשפוז (מיעוט המטופלים)‬

‫• סימני איסכמיה‬
‫• קומורבידיות משמעותיות‬

‫‪185‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• סיכון גבוה לדימום‬

‫• הגבלות תפקודיות‬
‫• אי‪-‬היענות לטיפול‬
‫מצבים שאין צורך באנטיקואגולציה באופן שגרתי‪:‬‬
‫• ‪ – Superficial Venous Thrombosis‬מטופלים אלו בסיכון מוגבר ל‪ .DVT-‬לשקול אנטיקואגולציה‬
‫במטופלים הבאים‪:‬‬
‫‪ SVT o‬נרחב‬
‫‪ o‬מעורבות מתחת לגובה הברך‪ ,‬במיוחד אם בסמוך ל‪ Saphenofemoral Junction -‬או ה‪-‬‬
‫‪Greater Saphenous Vein‬‬
‫‪ o‬תסמינים קשים‬
‫‪ o‬היסטוריה של ‪ VTE‬או ‪Superficial Venous THrombosis‬‬
‫‪ o‬סרטן פעיל‬
‫‪ o‬ניתוח לאחרונה‬
‫ההמלצה במטופלים אלו היא ל‪.Clexane -‬‬
‫• ב‪( Distal DVT -‬מוגבל לורידי השוק האחורית) אין התוויה לאנטי‪-‬קואגולציה אלא אם מתקיים‬
‫אחד מהבאים‪:‬‬
‫‪ o‬המטופל‪/‬ת סימפטומטי‪/‬ת‬
‫‪ o‬גורמי סיכון להתרחבות –‬
‫▪ ‪Unprovoked DVT‬‬
‫▪ ‪ VTE‬בעבר‬
‫▪ ‪ D-Dimer‬מוגבר‬
‫▪ ‪ DVT‬נרחב ‪ 5 > -‬ס"מ‬
‫▪ מספר ורידים מעורבים‬
‫▪ ‪ DVT‬קרוב לוריד‬
‫פרוקסימלי‬
‫▪ ממאירות‬
‫▪ אשפוז‬

‫‪186‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬מגמת התרחבות והתקדמות בבדיקות דופלקס מעקב לאורך שבועיים‬

‫סיבוכים לטווח הארוך‬
‫‪ 50%‬יסבלו מסיבוכים לטווח הארוך‪ .‬שיעור הישנות ‪ DVT‬לאורך החיים נע בין ‪ ,21-30%‬וגבוה יותר בנוכחות‬
‫ממאירות או תרומבופיליה‪ .‬הסיכון לחזרת ‪ VTE‬הגדול ביותר בשנה הראשונה‪ ,‬ולעולם גבוה יותר מאשר‬
‫באוכלוסיה הכללית‪.‬‬
‫• ‪ – Postthrombotic Syndrome‬לכן חשובה התניידות מלאה בשלב מוקדם‪ .‬אין המלצה להשתמש‬
‫באופן שגרתי בגרבי לחץ למניעת ‪ ,Postthrombotic Syndrome‬על אף שבסקירה אחרת ב‪ AFP-‬על‬
‫בצקות כתוב שכן מומלץ לאחר ‪ DVT‬מומלץ להשתמש בגרבי לחץ בעצמה ‪( 20-30 mm Hg‬ב‪UTD -‬‬
‫– ‪ .)30-40 mmHg‬ההחלטה אינדיבידואלית‪ .‬אם הוחלט להתחיל – שבועיים לאחר ה‪ DVT-‬ולאחר‬
‫התחלת הטיפול האנטיקואגולנטי‪ ,‬למשך שנתיים (להחליף כל חצי שנה)‪.‬‬
‫• כיבים ברגליים‪.‬‬

‫‪( Pulmonary Emboli‬פירוט בסיכום ריאות)‬

‫)‪Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC‬‬

‫• אין היסטוריה של תרומבואמבוליזם‬
‫• ללא ניתוח או חבלה ב‪ 4-‬השבועות האחרונים‬
‫• סטורציה ראשונית > ‪ 94%‬באוויר החדר‬
‫• ללא המופטיזיס‬
‫• ללא נפיחות חד‪-‬צדדית בגפיים‬
‫• ללא שימוש באסטרוגן‬
‫• קצב לב < ‪ 100‬לדקה‬
‫• גיל < ‪50‬‬
‫ניתן לשלול ‪ PE‬במטופל‪/‬ים עם כל המאפיינים הנ"ל‪.‬‬

‫בדיקות אפשריות – ‪ Ventilation-Perfusion Scan, CT-Angio‬וכו'‪ .‬בבדיקת גזים ייתכן ויהיה אלקלוזיס‬
‫עם חמצן נמוך ופחמן דו‪-‬חמצני נמוך‪ .‬יש לבצע ‪ US‬דופלקס במטופלים לאיתור ‪.DVT‬‬

‫‪ – Subsegmental Pulmonary Embolism‬אין צורך לטפל אם אין במקביל ‪ Proximal DVT‬ואין סיכון‬
‫מוגבר להישנות (אשפוז‪ ,‬התניידות מופחתת‪ ,‬ממאירות‪ ,‬קריש ‪ ,Unprovoked‬רזרבה קרדיופולמונרית‬
‫מופחתת‪ ,‬תסמינים קשים אשר לא ניתן להסבירם מלבד תסחיף)‪.‬‬

‫התוויות לטיפול ב‪ PE -‬במסדרת הקהילה (מיעוט המטופלים)‬

‫• סיכון נמוך לאי‪-‬היענות לטיפול‬
‫• המטופל‪/‬ת יציב‪/‬ת (במטופלים לא יציבים יש לאשפז ב‪ ICU-‬ולשקול טיפול תרומבוליטי)‬
‫• אין התוויות נגד לאנטי‪ -‬קואגולציה‪ ,‬כמו דימום לאחרונה‪ ,‬מחלת כליות או כבד חמורה או‬
‫תרומבוציטופניה (<‪)70K‬‬
‫• המטופל מסוגל להתנהל עם המחלה בבית‬

‫המלצות למניעת ‪ VTE‬בטיסות ארוכות‬

‫טיסה ארוכה נחשבת כזו הנמשכת מעל ‪ 4‬שעות‪ .‬צעדים המומלצים לאוכלוסיה בסיכון גבוה ל‪( VTE-‬אירוע‬
‫בעבר‪ ,‬סרטן פעיל‪ ,‬ניתוח גדול לאחרונה)‪:‬‬
‫• התניידות במטוס‪ ,‬מדי ‪ 1-2‬שעות‪.‬‬
‫• תרגילי פלקציה‪-‬אקסטנציה של הקרסוליים והברכיים לעתים קרובות (מתיחה לשרירי השוקיים‬
‫והירכיים)‪.‬‬
‫• הימנעות מצריכת אלכוהול‬
‫• הימנעות מדה‪-‬הידרציה‬
‫• גרבי לחץ (‪ )15-30 mmHg‬מתחת לברך‬

‫‪187‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫עבור אוכלוסיה בסיכון גבוה במיוחד ניתן לשקול טיפול תרופתי למניעה – ‪ 2-4( Clexane‬שעות לפני הטיסה)‬
‫או אספירין (החל מ‪ 12-‬שעות לפני הטיסה ועד ‪ 2-3‬ימים לאחריה) – אם כי אין עדויות על כך בספרות‪.‬‬

‫הפרעות דמם (בעיות קרישיות חסר)‬

‫עלולות להתבטא בנטיה לדמם מפציעות קלות‪ ,‬מהחניכיים‪ Epistaxis, Menorrhagia ,‬או דימום משמעותי‬
‫במהלך ניתוח או טיפול שיניים‪.‬‬
‫כמעט ‪ 30%‬מהנשים הסובלות מ‪ Menorrhagia -‬הן עם הפרעת קרישה‪.‬‬
‫אטיולוגיה‬

‫‪ .1‬תרופות הגורמות לנטיה לדמם ולפצעים –‬

‫‪ o‬נוגדי קרישה – ‪ ,DOACs‬קומדין‪ ,‬הפרין וקלקסן‪.‬‬
‫‪ o‬מעכבי הצמתת טביות דם – אספירין‪ ,‬פלביקס‪ ,NSAIDs ,‬שמן דגים‪.SSRIs ,‬‬
‫‪ o‬פגיעה בקולגן – סטרואידים‪.‬‬
‫‪ o‬תרומבוציטופניה – אלכוהול‪ ,‬אנטיביוטיקות (צפלוספורינים‪ ,‬מאקרודנטין וכו')‪,‬‬
‫‪.Carbamazepine, Thiazides, Valproic Acid‬‬
‫‪ .2‬הפרעות תורשתיות – יש לתשאל על מספר דורות‪ ,‬במיוחד כאשר מדובר בגברים והמחלה היא‬
‫בתאחיזה ל‪ .X-‬העדר סיפור משפחתי לא שולל הפרעה תורשתית‪.‬‬
‫‪ – Von-Willebrand Disease .a‬ההפרעה התורשתית השכיחה ביותר‪ ,‬הקשורה לבעיה‬
‫בהצמתת (אגרגציה) הטסיות‪ .‬פקטור ‪ 8‬עלול להיות נמוך ב‪.Von-Willebrand Disease -‬‬
‫תפקודי הקרישה תקינים‪ .‬נטיה לדמם ול‪( Menorrhagia -‬נשים עם מחלה זו בעלות סיכון‬
‫פי ‪ 5‬לסבול מ‪.)Menorrhagia -‬‬
‫‪ .b‬הפרעות בפקטורי קרישה – למשל ‪ – X-Linked Hemophilia‬המופיליה ‪ A‬היא עקב חסר‬
‫בפקטור ‪ ,8‬המופיליה ‪ B‬היא עקב חסר בפקטור ‪ )9‬הגברים חולים והנשים נשאיות‪ .‬ל‪⅓-‬‬
‫מהמטופלים אין סיפור משפחתי‪ .‬נטיה לדמם אל תוך מפרקים ורקמות רכות‪.‬‬
‫‪– Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (Immune Thrombocytopenic Purpura) .3‬‬
‫נטיה להופיע לאחר זיהום ויראלי‪ ,‬מאופיינת על ידי דימום בעור ובריריות‪.‬‬
‫‪ .4‬זיהום – כטריגר ל‪ Hemolytic Uremic Syndrome-‬או ל‪Henoch-Schönlein Purpura -‬‬
‫‪ .5‬ממאירות המטולוגית‬
‫‪ .6‬מחלת כבד ובמיוחד ‪.Alcoholic Liver Disease‬‬
‫‪ .7‬חסרים תזונתיים קשים בויטמין ‪( K‬דרוש לייצור פקטורי קרישה) או בויטמין ‪( C‬דרוש לרקמות‬
‫קולגן)‪.‬‬
‫‪ .8‬רעלת הריון ו‪HELPP Syndrome -‬‬
‫‪ .9‬נדיר – ‪Thrombotic Thrombocytopenic ,Disseminated Intravascular Coagulation‬‬
‫‪.Purpura‬‬
‫הפרעות הגורמות לנטיה להיפצע בקלות או לסימני חבלה מרובים הן חשיפה לאלימות (חשוב לשלול)‪,‬‬
‫‪ ,Purpura Simplex ,Senile Purpura‬מחלות רקמת חיבור וקולגן (כולל ‪,)Ehlers-Danlos syndrome‬‬
‫)‪.SLE ,Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome‬‬
‫בירור‬
‫קיים שאלון ייעודי לגבי אירועי דמם ותסמינים שונים בעבר (‪ ,)ISTH-BAT‬ניתן להסתמך עליו בנוגע‬
‫להחלטה לשלוח‪ .‬בילדים קטנים יש יותר משקל להיסטוריה המשפחתית‪.‬‬
‫מעבדה‪ ,CBC :‬משטח דם‪ ,‬תפקודי קרישה‪ ,‬כבד וכליות‪.‬‬
‫‪ o‬הפרעות בספירת הדם ובמשטח הדם מעידות על הפרעת בתרומבוציטים‪.‬‬
‫‪ o‬תפקודי הקרישה (‪ )PT,PTT‬תקינים‪ :‬בדיקות פקטור ‪Von Willebrand Factor ,8‬‬
‫‪ o‬תפקודי הקרישה (‪ )PT, PTT‬שניהם לא תקינים‪ :‬בדיקת תפקודי כבד (מחלת כבד)‪ ,‬פיברינוגן (‪,)DIC‬‬
‫לשקול בדיקת פקטורים חסרים‪.‬‬
‫‪ PT o‬תקין‪ PTT ,‬מאורך (הפרעה ב‪ – )Intrinsic Pathway -‬ביצוע ‪ – PTT Mixing Study‬אם מתוקן‬
‫יש לבדוק פקטורים ‪ .8,9,11‬אם לא מתוקן יש לבדוק ‪.Factor 8 Inhibitor ,LAC‬‬
‫‪ PT o‬לא תקין‪ PTT ,‬תקין (הפרעה ב‪ – )Extrinsic Pathway -‬יש לתת ויטמין ‪ ,K‬אם מתוקן – מדובר‬
‫בחסר תזונתי‪ .‬אם לא מתוקן – לבדוק פקטור ‪.7‬‬

‫‪188‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אנמיה‬
‫אנמיה מוגדרת בגברים ‪ ,Hb<13‬בנשים ‪( Hb < 12‬ההגדרות של ה‪ ,)WHO-‬בהריון ערכי הייחוס הם‬
‫כדלהלן (לפי ה‪:)UpToDate ,WHO -‬‬
‫• טרימסטר ראשון ‪.Hb < 11‬‬
‫• טרימסטר ‪.Hb < 10.5 – 2-3‬‬
‫• משכב לידה ‪.Hb < 10‬‬
‫בילדים אנמיה מוגדרת כערך המוגלובין נמוך בשתי סטיות תקן לפחות מהערך המתאים לפי גיל הילד (עד‬
‫גיל ‪ ,12‬לאחריו הערכים כמו במבוגרים‪.‬‬

‫ערך הסף של המוגלובין לאנמיה‬ ‫גיל הילד‬

‫‪13.5‬‬ ‫יילוד‬
‫‪10.7‬‬ ‫‪ 1-2‬חודש‬
‫‪9.4‬‬ ‫‪ 2-3‬חודשים‬
‫‪9.5‬‬ ‫‪ 3-6‬חודשים‬
‫‪10.5‬‬ ‫‪ 6-24‬חודשים‬
‫‪11.5‬‬ ‫‪ 2-12‬שנים‬

‫ניתן לסווג את סוגי האנמיה על פי גודל הכדוריות האדומות‪:‬‬

‫אנמיה נורמוציטית (‪ )MCV 80-100‬אנמיה מאקרוציטית (‪)MCV > 100‬‬ ‫אנמיה מיקרוציטית (‪)MCV < 80‬‬
‫ממאירות‬ ‫אנמיה המוליטית‬ ‫אנמיה מחסר ברזל‬
‫‪Myelodysplastic Syndrome‬‬ ‫כרונית‬ ‫מחלה‬ ‫של‬ ‫אנמיה‬ ‫תלסמיה‬
‫חסר בויטמין ‪B12‬‬ ‫כליות‬ ‫ספיקת‬ ‫‪-‬‬‫אי‬ ‫כרונית‬ ‫מחלה‬ ‫של‬ ‫אנמיה‬
‫חסר בחומצה פולית‬ ‫היפותירואידיזם‬ ‫סידרובלסטית‬ ‫אנמיה‬
‫אלכוהוליזם‬ ‫‪Myelofibrosis‬‬ ‫הרעלת עופרת‬
‫מחלת כבד‬ ‫שלבים מוקדמים של חסר בברזל‬
‫היפותירואידיזם חמור‬ ‫אנמיה סידרובלסטית‬
‫המוליזה‬ ‫אנמיה משולבת‬
‫‪Hypersplenism‬‬ ‫‪Sickle‬‬ ‫‪Cell Anemia‬‬
‫אבדן דם‬
‫הסיבה השכיחה ביותר לאנמיה בילדים היא חסר בברזל‪ .‬אנמיה מאקרוציטית היא נדירה‪ .‬הסיבות השכיחות‬
‫לאנמיה נורמוציטית בילדים הן חסר בברזל ודימום‪ .‬סיבה נוספת לאנמיה מיקרוציטית או מאקרוציטית‬
‫היא זיהום‪.‬‬
‫בגיל המבוגר סוגי האנמיה השכיחים הם אנמיה מיקרוציטית ואנמיה נורמוציטית‪.‬‬
‫גורמי סיכון בגיל המבוגר‬
‫• צריכת אלכוהול‬
‫• תת‪-‬תזונה‬
‫• מחלת כליות כרונית‬
‫• מחלת כבד כרונית‬
‫• ‪Myelodysplastic Disorder‬‬
‫• דמם גסטרואינטסטינלי‬
‫• סרטן‬
‫• ‪Androgen Deficiency‬‬
‫• ירידה הקשורה לגיל בפרופליפרצית תאי גזע‬
‫בירור‬
‫‪ Ferritin, Iron, Transferrin, Folic Acid, Vitamin B12‬ובדיקות נוספות לפי התקדמות הבירור‪ :‬משטח‬
‫דם‪ ,‬רטיקולוציטים וכו'‪...‬‬
‫הרטיקולוציטים חשובים במיוחד לבירור אנמיה נורמוציטית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪189‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫התוויות לאשפוז בגיל המבוגר – ‪( Hb < 7-8 g/dL‬אף בערך סף גבוה יותר במקרה של מחלת לב איסכמית)‬
‫או אנמיה סימפטומטית בצורה חמורה‪.‬‬

‫אנמיה מאקרוציטית‬

‫אנמיה מאקרוציטית מוגדרת כאשר ‪.MCV > 100 ng/mL‬‬

‫חסר בויטמין ‪ B12‬מוגדר ברמה < ‪( 150 pg/mL‬ערך הסך משתנה)‪ ,‬וחסר בחומצה פולית מוגדר ברמה < ‪5‬‬
‫‪ .ng/mL‬מעבר למדידת רמות הויטמינים‪ ,‬מדידת רמות ‪ )MMA( Methylmalonic Acid‬והומוציסטאין‬
‫רגישה לחסרים בויטמין ‪ B12‬ובחומצה פולית בהתאמה‪ ,‬משמשיות במצבים בהם הרמות גבוליות‪-‬נמוכות‪.‬‬
‫אטיולוגיות‬
‫• ממאירות‬
‫• ‪ Myelodysplastic Syndrome‬משטח דם פתולוגי‬
‫• חסר בויטמין ‪B12‬‬
‫• חסר בחומצה פולית‬
‫רטיקולוציטים ≤ ‪2%‬‬ ‫• אלכוהוליזם‬
‫• מחלת כבד‬
‫• היפותירואידיזם‬
‫• המוליזה‬
‫רטיקולוציטים > ‪2%‬‬ ‫• ‪Hypersplenism‬‬
‫• אבדן דם‬
‫בירור‬
‫הבירור מתחיל עם ‪ CBC‬ומשטח דם‪ .‬במבוגרים לרב הבדיקות מבוצעות במקביל‪ ,‬אולם בילדים הבירור‬
‫הוא מדורג יותר‪ .‬היפרסיגמנטציה של נויטרופילים במשטח דם מכוונת לחסרים בויטמינים‪ :‬במידה וקיים‬
‫חסר בויטמין ‪ B12‬או בחומצה פולית יש לתסף‪ .‬בילדים‪ ,‬אם שניהם נמוכים אבל יש עדות לאנמיה‬
‫מגלובלסטית במשטח דם – יש להפנות להמטולוג‪.‬‬
‫במידה ואין היפרסגמנטציה של נוירטרופילים ורמות הויטמינים תקינים יש לבצע בדיקת רטיקולוציטים‪:‬‬
‫• אם גבוהים – מחשיד להמוליזה או דימום‪.‬‬
‫• אם נמוכים – יש לשלול הפרעות במח העצם‪ ,‬היפותירואידיזם או מחלת כבד‪.‬‬
‫במידה ורמות ‪ Vitamin B12‬הן בטווח הביניים (‪ ,)150-400‬רמות ‪ )MMA( Methylmalonic Acid‬גבוהות‬
‫מעידות על חסר בויטמין‪ .‬כרמת חומצה פולית בטווח הביניים ואין הסבר אחר – ניתן לבדוק את רמת‬
‫הומוציסטאין (פחות בשימוש‪ ,‬בד"כ עושים ניסיון טיפולי)‪.‬‬
‫בירור ‪ – Pernicious Anemia‬אם קיים חשד קליני‪ ,‬על ידי רמות ‪Anti-Intrinsic Factor Antibodies‬‬
‫ובמידת הצורך רמות ‪.Gastrin‬‬

‫חסר בויטמין ‪ ,150 pg/mL <( B12‬רמה > ‪ 400 ng/dL‬מוגדרת נורמלית לחלוטין)‬
‫היארעות חסר זה מגיעה מעל ‪ 20%‬באוכלוסיה מעל גיל ‪ 60‬והרבה יותר בשאר האוכלוסיות במדינות‬
‫מתפתחות‪ .‬מומלץ לסקור אחר חסר בויטמין ‪ B12‬רק באוכלוסיות בסיכון גבוה (טבעונים‪ ,‬נוטלי תרופות‬
‫כמפורט)‪.‬‬
‫הרמות עלולות להיות גבוהות (באופן מלאכותי בלבד) במטופלים עם אלכוהוליזם‪ ,‬מחלת כבד או סרטן ועל‬
‫כן יש להתייחס לתוצאות בהתאם‪ .‬גורמי סיכון‪:‬‬
‫• פגיעה בספיגה ב‪ – Ileum -‬מחלת ‪ ,Crohn‬כריתת ה‪ ,Ileum -‬זיהום בתולעת ‪Tapeworm‬‬
‫• ירידה ברמת ה‪,Pernicious Anemia ,Atrophic Gastritis – Intrinsic Factor -‬‬
‫‪( Postgastrectomy syndrome‬כולל מעקב ‪.)Roux-en-Y‬‬
‫‪ – Pernicious Anemia o‬פגיעה אוטואימונית בייצור ה‪ Intrinsic Factor -‬על ידי ‪Parietal‬‬
‫‪ Cells‬כחלק מ‪ ,Chronic Autoimmune Gastritis -‬הנדרש לספיגה של הויטמין ב‪-‬‬
‫‪ .Terminal Ileum‬הפגיעה האוטואימונית מתרחשת שנים רבות לפני התבטאות ה‪-‬‬
‫‪ Pernicious Anemia‬ו‪.Atrophic Gastritis -‬‬
‫בירור‪ – Anti-Intrinsic Factor Antibodies :‬במידה ותקינים והחשד גבוה יש לבדוק את‬
‫רמת ‪( Gastrin‬תהיה גבוהה)‪ .‬בעבר היה ‪.Schilling Test‬‬

‫‪190‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫צריכה מופחתת בתזונה – הפרעת צריכת אלכוהול‪ ,‬גיל > ‪ ,75‬טבעונים או צמחונים ותינוקות‬ ‫•‬
‫לאימהות אלו‬
‫תרופות – שימוש במטפורמין מעל ‪ 4‬חודשים‪ ,‬שימוש ב‪ PPI / H2 Receptors Antagonists-‬מעל‬ ‫•‬
‫שנה‪.‬‬
‫הפרעה גנטית – ‪Transcobalamin II Deficiency‬‬ ‫•‬

‫קליניקה של חסר בויטמין ‪B12‬‬

‫מאגרי הויטמין בכבד דוחים את המניפסטציות הקליניות בעד ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫חסר בויטמין ‪ B12‬עלול לגרום לספקטרום תסמינים‪ ,‬החל מעייפות ועד פגיעה נוירולוגית חמורה (נוירופתיה‬
‫פריפרית‪ ,‬פאראסתזיות‪ ,‬א‪-‬רפלקסיה‪ ,‬אבדן פרופריוצפציה (רומברג חיובי) ותחושת רטט ועד תמונה דמוית‬
‫דמנציה)‪ .‬כמו כן‪ ,‬הפגיעה ההמטולוגית מתבטאת באנמיה מגאלובלסטית הכוללת גם היפרסגמנטציה של‬
‫נויטרופילים‪ .‬קיים קשר הפוך בין חומרת האנמיה המגאלובלסטית למידת הפגיעה הנוירולוגית‪ .‬תסמינים‬
‫נוספים‪:‬‬
‫• היפרפיגמנטציה‬
‫• ויטיליגו‬
‫• ‪Glossitis‬‬
‫• תרומבוציטופניה‬
‫• תרומבוציטוזיס‬
‫• פגיעה בחוש הריח‬
‫טיפול ומעקב‬
‫ויטמין ‪ B12‬פארנטרלי ניתן כאשר יש חסר קשה‪ ,‬הפרעה בספיגה או כאשר ישנם תסמינים נוירולוגיים‪ .‬המינון‬
‫הוא זריקה אחת ‪ 3‬פעמים בשבוע (טיפול יומי לסירוגין) למשך שבועיים‪ ,‬וכאשר ישנם תסמינים נוירולוגיים‬
‫– ‪ 3‬שבועות‪ .‬אין הנחיה לבדוק רמת ויטמין ‪ B12‬לאחר התחלת הטיפול‪.‬‬
‫יש לשקול טיפול פומי במינון גבוה (‪ 1-2 mg‬ליום) במטופלים אסימפטומטיים עם חסר קל וללא הפרעות‬
‫ספיגה‪/‬היענות‪.‬‬
‫• רטיקולוציטים ורמות ‪ Homocysteine‬ו‪ MMA -‬שתפרים תוך שבוע‬
‫• התסמינים הנוירולוגיים משתפרים תוך ‪ 6-12‬שבועות‬
‫• ההפרעות ההמטולוגיות משתפרות תוך ‪ 8‬שבועות‬
‫מטופלים אחר ניתוח בריאטרי צריכים ליטול באופן קבוע לפחות ‪ 1‬מ"ג תוסף ויטמין ‪ B12‬ליום‪ ,‬למשך כל‬
‫החיים‪.‬‬
‫חסר בחומצה פולית‬
‫הסיבה השכיחה ביותר היא צריכה לא מספקת בתזונה‪ .‬חסר זה שכיח בחולים הצורכים אלכוהול‪ .‬יש לברר‬
‫ולטפל בחסר ויטמין ‪ B12‬לפני טיפול בחסר חומצה פולית‪ ,‬משום שהאחרון עלול למסך על חסר בויטמין ‪B12‬‬
‫ולגרום ל‪ Subacute Combined Degeneration -‬של חוט השדרה‪.‬‬

‫אנמיה נורמוציטית‬
‫אטיולוגיות‬
‫• אנמיה המוליטית‬
‫• אנמיה של מחלה כרונית‬
‫• אי‪-‬ספיקת כליות‬
‫• היפותירואידיזם‬
‫• ‪Myelofibrosis‬‬
‫• שלבים מוקדמים של חסר בברזל‬
‫• אנמיה סידרובלסטית‬
‫• אנמיה משולבת‬
‫• ‪Sickle Cell Anemia‬‬
‫• לויקמיה‬

‫‪191‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור‬
‫מאחר והסיבות השכיחות הן חסר בברזל או אנמיה משולבת‪ ,‬השלב הראשון הוא משטח דם ובירור חסרים‬
‫בויטמינים ובברזל‪ .‬אם לא נמצא חסר‪ ,‬השלב הבא הוא מדידת רמת הרטיקולוציטים‪.‬‬
‫• רמת רטיקולוציטים גבוהה מחשידה להמוליזה‪ ,‬דימום או היפרספלניזם – יש לבדוק מדדי המוליזה‬
‫ובמידה ושליליים – להרחיב את הבירור לכיוון דימום או היפרספלניזם‪.‬‬
‫• רמת רטיקולוציטים נמוכה מחשידה לתת‪-‬פעילות של מח העצם‪:‬‬
‫‪ o‬משטח דם פתולוגי – פגיעה במח העצם (‪ ,Myelofibrosis‬לויקמיה)‬
‫‪ o‬סימני דלקת – חשד לאנמיה של מחלה כרונית‬
‫‪ o‬בהעדר ממצאים או בחשד למחלה מערכתית – לבצע תפקודי תריס‪ ,‬כבד וכליות‪.‬‬

‫אנמיה מיקרוציטית‬
‫אטיולוגיות‬
‫‪ .1‬אנמיה מחסר ברזל‬
‫‪ .2‬מחלות כרוניות – ‪ ,Temporal Arteritis ,Rheumatoid Arthritis‬מחלות מעי דלקתיות כרוניות‪,‬‬
‫זיהום כרוני‪ ,‬סרטן הכליה‪.Castleman Disease ,Hodgkin's Lymphoma ,‬‬
‫‪ .3‬חסר נחושת‬
‫‪ .4‬אנמיה סידרובלסטית (סינתזת ‪ Heme‬נמוכה) – מולדת‪ ,Myelodysplastic Syndrome ,‬הרעלת‬
‫עופרת‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬הרעלת אבץ‪ ,Rheumatoid Arthritis ,‬ממאירות‪ ,‬פורפיריה‪.‬‬
‫‪ .5‬תלסמיה‬
‫יש לציין שמיקרוציטוזיס מוגדר בילדים עד גיל ‪ 6‬כ‪ ,MCV < 70 -‬ובילדים עד גיל ‪.MCV < 76 12‬‬
‫בירור‬
‫אם תמונת הדם מתאימה לחסר בברזל – בילדים ניתן לבצע ניסיון טיפול בתוסף ברזל ללא הרחבת‬
‫הבירור‪ .‬אם ללא שיפור לאחר חודש – יש להרחיב את הבירור‪.‬‬
‫בבוגרים יש לערוך בדיקות של משק הברזל‪ .‬בחשד לאטיולוגיות אחרות לפי המדדים או האנמנזה (למשל‬
‫תלסמיה או הרעלת עופרת) – יש לבדוק בהתאם אלקטרופורזה של המוגלובין‪ ,‬רמת עופרת‪.‬‬
‫בחשד לאנמיה של מחלה כרונית יש לבדוק רמת רטיקולוציטים ומדדי דלקת‪.‬‬

‫אנמיה מחסר ברזל‬

‫אנמיה מחסר ברזל היא הסיבה השכיחה לאנמיה בקהילה – ‪ 95%‬מהמקרים בנשים ו‪ 50%-‬מהמקרים‬
‫בגברים‪.‬‬
‫מניעת אנמיה מחסר ברזל ביילדים‬
‫מומלצת נטילת ברזל מגיל ‪ 4‬חודשים ועד גיל ‪ 18‬חודשים‪ ,‬עד גיל חצי שנה – ‪ ,1 mg/kg‬לאחר מכן – ‪.2 mg/kg‬‬
‫בתינוקות שנולדו פגים – מומלץ מגיל חודש במינון ‪ .2 mg/kg‬המינון‪ 7.5 :‬מ"ג ליום עד גיל חצי שנה ו‪15-‬‬
‫מ"ג ליום מגיל חצי שנה‪ .‬במידה ובספירת דם בין ‪ 9-12‬חודשים אין אנמיה (‪– )MCV > 78 ,Hb > 11 g/dL‬‬
‫ניתן לשקול להפסיק בגיל שנה‪ .‬נטילת ברזל שעה לפני הארוחה או שעתיים אחריה יגביר את ספיגת הברזל‪.‬‬
‫צריכת חלב פרה ניגר לפני גיל שנה או בכמויות גדולות עלולה לגרום לירידה בספיגת ברזל מן המזון ולחסר‬
‫בברזל‪.‬‬
‫סקר לאנמיה מחסר ברזל‬
‫תינוקות בגיל ‪ 10-12‬חודשים ובגיל ‪ 18‬חודשים‪ ,‬נשים בהריון – אחת לטרימסטר ו‪ 6-‬שבועות לאחר לידה‪.‬‬
‫מטופלים עם מחלת כליות כרונית‪.‬‬
‫תסמינים‬
‫קליניקה לא ספציפית של עייפות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬פאראסתזיות‪ ,‬עצבנות‪ .‬החמרת תסמינים קרדיאליים בחולי‬
‫לב‪ .‬בנוסף – ‪ ,Atrophic Glossitis, Cheilitis‬ציפורני כפית – ‪.Koilonychia‬‬
‫בילדים חסר בברזל עלול לגרום לפגיעה קוגניטיבית‪ ,‬עם זאת לא ברור האם תיסוף ברזל משפר את התפקוד‬
‫הקוגניטיבי‪.‬‬
‫אטיולוגיות שכיחות של חסר ברזל‬
‫• דמם רחמי לא תקין‬

‫‪192‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫שימוש ארוך טווח ב‪ NSAIDs -‬או באספירין‬ ‫•‬

‫הפרעות במערכת העיכול – סרטן המעי הגס (הכי שכיח)‪ ,‬סרטן הקיבה‪ ,PUD ,‬צליאק‪,‬‬ ‫•‬
‫‪ ,Gastrectomy‬זיהום ב‪,Esophageal Carcinoma ,Esophagitis ,Helicobacter Pylori -‬‬
‫‪ ,Bacterial Overgrowth‬כריתת מעי‪.‬‬
‫תרומות דם‬ ‫•‬
‫‪Hematuria‬‬ ‫•‬
‫‪Epistaxis‬‬ ‫•‬
‫חוסר צריכה מספקת בתזונה‬ ‫•‬
‫משק הברזל‬
‫הפריטין יורד ראשון ולכן הרגיש ביותר‪ ,‬לאחר מכן יורדים ההמוגלובין במקביל לעליה‪/‬ירידה מתאימה של‬
‫המדדים האחרים‪.‬‬
‫‪RDW‬‬ ‫‪Ferritin‬‬ ‫‪Transferrin‬‬ ‫‪TIBC‬‬ ‫‪Iron‬‬
‫חסר ברזל‬ ‫תלסמיה‬ ‫חסר ברזל‬ ‫חסר ברזל‬ ‫תלסמיה‬ ‫רמה גבוהה‬
‫אנמיה‬ ‫המוכרומטוזיס‬ ‫הריון‬ ‫הריון‬ ‫המוכרומטוזיס‬
‫סידרובלסטית‬ ‫מחלות כבד‬ ‫טיפול הורמונלי‬ ‫שימוש בגלולות‬ ‫מחלות כבד‬
‫אנמיה חרמשית‬ ‫לויקמיה חריפה‬ ‫שימוש בגלולות‬ ‫אבדן דם‬ ‫לויקמיה חריפה‬
‫הסננה של מח‬ ‫זיהומים כרוניים‬ ‫פוליציתמיה ורה‬ ‫הרעלת עופרת‬
‫העצם‬ ‫מחלות דלקתיות‬ ‫צהבת‬
‫המוליזה או דימום‬ ‫המוסידרוזיס‬ ‫מחלות כליה‬
‫אנמיה‬
‫מגאלובלסטית‬
‫מחלת כבד‬
‫ממחלה‬ ‫אנמיה‬ ‫חסר ברזל‬ ‫תת תזונה‬ ‫תת תזונה‬ ‫רמה נמוכה חסר ברזל‬
‫מצבים הגורמים כרונית‬ ‫כוויות חמודות‬ ‫כוויות חמורות‬ ‫אבדן דם כרוני‬
‫בייצור ספרוציטוזיס‬ ‫לירידה‬ ‫מחלות כליה‬ ‫כרוניות מחלות כליה‬ ‫מחלות‬
‫תורשתית‬ ‫חלבונים‬ ‫משנית זיהומים כרוניים‬ ‫אנמיה‬ ‫(לופוס‪)RA ,‬‬
‫תלסמיה‬ ‫לזיהום או מחלה‬ ‫הריון‬
‫אנמיה אפלסטית‬ ‫כרונית‬ ‫דמם וסתי מוגבר‬
‫‪Myelodysplasia‬‬ ‫המוכרומטוזיס‬ ‫היפותירואידיזם‬
‫* מדדים נוספים –‬
‫‪ 1.5 ≥ Transferrin Receptor-Ferritin Index‬תומך באנמיה מחסר ברזל‬
‫‪ – Soluble Transferrin Receptor‬גבוה באנמיה מחסר ברזל‪.‬‬
‫צביעת מח עצם – שלילית בחסר ברזל ונראה ‪.Ringed Sideroblasts‬‬
‫במשטח דם נראה ‪ Anysocytosis‬ו‪ Poikilocytosis -‬מודגשות‪ ,‬בצביעה לברזל – סידרובלסטים (כד"א‬
‫צעירות) עם צביעה טבעתית מסביב לגרעין‪.‬‬
‫‪Iron‬‬ ‫‪Iron‬‬
‫‪TIBC = Transferrin X 1.389‬‬ ‫= ‪Transferrin Saturation‬‬ ‫=‬ ‫‪X 0.7‬‬
‫‪TIBC‬‬ ‫‪Transferrin‬‬

‫‪ Ferritin < 15‬או ‪( Transferrin Saturation < 16%‬ב‪ – )20% – UpToDate -‬חסר ברזל משמעותי‪,‬‬
‫ובאוכלוסיות מיוחדות‪:‬‬
‫• ‪ Ferritin‬בנשים הרות מוגדר נמוך – פחות מ‪ ,30-‬במטופלים עם מחלות כרוניות משמעותיות –‬
‫פחות מ‪.41-‬‬
‫• ‪ Transferrin Saturation‬מוגדר נמוך במטופלים עם מחלות דלקתיות – פחות מ‪. 20%-‬‬
‫הסיבות לחסר ברזל‬
‫‪ .1‬פיזיולוגי – ינקות‪ ,‬גיל ההתבגרות‪ ,‬אבדן דם בווסת‪ ,‬הריון (טרימסטר ‪ ,)2-3‬תרומות דם מרובות‬
‫‪ .2‬סביבתי – חוסר ‪ Intake‬מספק (עם או בלי צמחונות‪/‬טבעונות)‪ ,‬עוני‪ ,‬תת‪-‬תזונה‪Cereal Meals ,‬‬
‫(פיטאטים מדכאים את ספיגת הברזל)‪ .‬העדר צריכה מספקת זו הסיבה העיקרית בילדים‪.‬‬
‫‪ .3‬ירידה בספיגה – גסטרקטומיה‪ ,‬כולל ניתוחים בריאטריים (במיוחד ‪ ,)Roux-En-Y‬זיהום ב‪-‬‬
‫‪ ,Helicobacter Pylori‬צליאק‪ ,Atrophic Gastritis ,‬מחלות מעי דלקתיות‬

‫‪193‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אבדן דם כרוני – מערכת העיכול (כולל ממאירויות ו‪ ,Angiodysplasia -‬תולעי מעיים)‪ ,‬מערכת‬ ‫‪.4‬‬
‫גניטואורינרית‪ ,‬אנמיה המוליטית‪ ,‬המוליזה תוך כלייתית‪ ,‬כולל ‪Paroxysmal Nocturnal‬‬
‫‪. Hemoglobinuria‬‬
‫תרופות – סטרואידים‪ ,‬אספירין‪.PPI ,NSAID ,‬‬ ‫‪.5‬‬
‫גנטי – ‪ – )IRIDA( Iron Refractory Iron Deficiency Anemia‬פגם גנטי נדיר המוביל לרמות‬ ‫‪.6‬‬
‫גבוהות של הפסידין ולכן ירידה בספיגה‪.‬‬
‫‪ – Iron Restricted Erythropoiesis‬טיפול בתכשירים מעוררי ‪ ,Erythropoiesis‬מחלות כרוניות‪,‬‬ ‫‪.7‬‬
‫מחלת כליות כרונית‪.‬‬
‫חסר ברזל פונקציונלי – מופיע כשאין מספיק מוביליזציה של ברזל בנוכחות דרישה מוגברת‪ ,‬כמו‬ ‫‪.8‬‬
‫לאחר טיפול ב‪ Erythropoiesis Stimulating Agents -‬במחלות כרוניות‪/‬ממאירות‪.‬‬
‫מחלות כרוניות – השמנה‪ ,‬א‪-‬ספיקת לב כרונית – עקב עליה ברמות הפסידין‪.‬‬ ‫‪.9‬‬
‫‪ – IRIDA‬אנמיה רפרקטורית (ראה בהמשך) – אינה מגיבה לטיפול בברזל עקב מוטציה גנטית‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫בירור‬
‫בנשים בגיל הפוריות‪ ,‬בחשד לאבדן ברזל משנית לדמם וסתי – ניסיון טיפול בברזל‪ ,‬לשקול הפניה‬ ‫‪.1‬‬
‫לגינקולוג‬
‫בגברים בכל גיל ובנשים בגיל הפוריות‪ ,‬ללא חשד לאבדן ברזל משמעותי בוסת (ובמקביל ניסיון‬ ‫‪.2‬‬
‫טיפול בברזל) –‬
‫א‪ .‬סרולוגיה לצליאק‬
‫ב‪CRP .‬‬
‫ג‪ .‬תבחין נשיפה ל‪H.Pylori -‬‬
‫בגברים בכל גיל ובנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות – יש לשלול דימום דרך מערכת העיכול (דרך רופא‬ ‫‪.3‬‬
‫גסטרו') – במידה ואין חשד קליני מכוון – גסטרוסקופיה ‪ +‬קולונוסקופיה ← ‪VCE ← CTE/MRE‬‬
‫← לשקול ‪ ,CTA‬מיפוי ‪ Meckel's‬וכו'‪...‬‬
‫בירור נוסף בהתאם לאנמנזה ולגורמי סיכון – בדיקת שתן וכו'‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫בילדים – ניתן לעשות ניסיון טיפולי של תוסף ברזל וייעוץ תזונתי למשך חודש – אם לאחריו‬ ‫‪.5‬‬
‫ההמוגלובין עולה במעל ‪ 1 g/dL‬זה מאשר את האבחנה של צריכת ברזל מעטה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫• טיפול פומי‪ :‬למשך ‪ 6‬חודשים מהרגע שהמוגלובין מתנרמל במינון ‪ 100-200‬מ"ג ברזל אלמנטלי ליום‬
‫למבוגרים (בילדים‪.)3-6 mg/kg :‬‬
‫התכשיר ומינון הברזל המומלץ על מנת להגיע לרמה זו הוא ‪Ferrograd ( Ferrous Sulphate 325 mg‬‬
‫‪ Folic‬או ‪ 3 X )Ferrogradumet‬פעמים ביום (בנוכחות תופעות הלוואי ולפי רמת האנמיה ניתן‬
‫לשקול מינון נמוך יותר)‪ .‬יש להפריד מהאוכל ומ‪ .PPIs/H2 Antagonists-‬ניתן לקחת לאחר האוכל‪,‬‬
‫מומלץ עם מיץ הדרים (ויטמין ‪ ,)C‬לא עם תה‪.‬‬
‫תופעות הלוואי של מערכת העיכול העליונה (בחילות‪ Reflux ,‬וכו') בד"כ תלויות מינון‪ ,‬ואילו אלו‬
‫של התחתונה (עצירות ושלשולים) פחות תלויות מינון – ניתן לפתור על ידי שימוש במרככי יציאות‬
‫וכלכלה עתירת סיבים תזונתיים‪.‬‬
‫‪ o‬שיפור בהרגשה הכללית – תוך ימים‪.‬‬
‫‪ o‬באנמיה בינונית‪-‬חמורה – רטיקולוציטוזיס תוך ‪ 7-10‬ימים‪.‬‬
‫‪ o‬המוגלובין ופריטין – החסר מצטמצם ב‪ 50% -‬תוך ‪ 2-3‬שבועות ומתנרמל תוך ‪ 6-8‬שבועות)‪.‬‬
‫• טיפול פארנטרלי‪ :‬מינון – ‪2.3 X Body Weight X (Normal Hemoglobin – Patient‬‬
‫‪Hemoglobin) + 500-1000 mg‬‬
‫קיימות המלצות לתת ברזל ‪ IV‬במקרים‪:‬‬
‫‪ o‬מקרים מסוימים של נשים בהריון‬
‫‪IBD o‬‬
‫‪ o‬אחרי ניתוחים בריאטריים‬
‫‪ o‬בעיה בספיגת ברזל במצבים כמו צליאק‪ ,‬גסטריטיס אטרופית אוטואימונית‪ ,‬זיהום ב‪H. -‬‬
‫‪. Pylori‬‬
‫‪ o‬מחלת כליות כרונית‪ ,‬במיוחד בדיאליזה‪.‬‬
‫התכשיר ‪ – Venofer‬ניתן עד מנה מקסימלית של ‪ 10-15‬מ"ל‪ .‬לאור תופעות לוואי נדירות של‬
‫אנפילקסיס או אורטיקריה‪ ,‬במטופלים עם רגישות יתר לתרופות ניתן לתת מנת בדיקה של ‪1.25 ml‬‬
‫‪ .‬תופעות הלוואי נדירות ותלויות בקצב מתן העירוי‪ .‬במטופלים עם ‪ Rheumatoid Arthritis‬תתכן‬
‫התלקחות‪.‬‬

‫‪194‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מטופלים עם תסמינים קרדיווסקולריים כמו אי‪-‬ספיקת לב או תעוקה‪ ,‬או באנמיה קשה תסמינית‬ ‫•‬
‫במטופלים אחרים – יש מקום למתן מנת דם (בכל מנה יש כ‪ 200-‬מ"ג ברזל והיא מעלה את‬
‫ההמוגלובין ב‪)1 mg% -‬‬
‫מעקב‬
‫ספירת דם לאחר חודש להערכת התגובה ולאחר ‪ 3‬חודשים‪ ,‬כולל מדדי משק הברזל‪ .‬מעקב לאחר‬ ‫•‬
‫כשנה‪.‬‬
‫חוסר תגובה לטיפול בברזל (עליה של פחות מ‪ 1 -‬ג' המוגלובין תוך ‪ 4-6‬שבועות)‬
‫‪ .1‬חוסר היענות לטיפול (למשל עקב תופעות לוואי)‪.‬‬
‫‪ .2‬מינון לא מספק‬
‫‪ .3‬בעיה בספיגה – עקב בעיות במערכת העיכול או גורמים חיצוניים המשפיעים על הספיגה (כמו נטילה‬
‫עם חלב‪ ,PPI ,‬תרופות מסוימות‬
‫‪ .4‬המשך איבוד דם‬
‫‪ .5‬מחלות נלוות המפריעות לתגובת מח העצם – זיהומים‪ ,‬מחלות דלקתיות‪ ,‬ממאירויות‪ ,‬חסר בחומצה‬
‫פולית או ויטמין ‪ ,B12‬דיכוי מח עצם‬
‫‪ .6‬אבחנה ראשונית אחרת ולא חסר בברזל‪.‬‬
‫‪ – )IRIDA( Iron Refractory Iron Deficiency Anemia .7‬מוטציה גנטית‪.‬‬

‫תלסמיה‬
‫בקבוצות האתניות בהן נפוצות ההפרעות השכיחות מגיעה ל‪ 5-30%-‬מהאוכלוסיה‪.‬‬
‫עד גיל חצי שנה תכולת ההמוגלובין הופכת מ‪ HbF -‬ל‪ HbA -‬תקין‪ .‬על כן גם בצורות הקשות של המחלה‬
‫בדרך כלל אין תסמינים עד גיל חצי שנה‪.‬‬
‫‪( β-Thalassemia‬הצורה השכיחה בישראל) – הפרעה גנטית אוטוזומלית רצסיבית הקשורה לגן אחד‪β- .‬‬
‫‪ Thalassemia Major‬היא הצורה ההומוזיגוטית והקשה והצורה ה‪ )β-Thalassemia Trait( Minor -‬היא‬
‫הצורה ההטרוזיגוטית‪ ,‬המאופיינת באנמיה קלה‪ β-Thalassemia Intermedia .‬היא הצורה ההומוזיגוטית‬
‫אך עם פגיעה פחות קשה‪.‬‬
‫‪ – α-Thalassemia‬מאחר ושני גנים אחראים על ייצור שרשרות ‪ α-Globin‬שאר המטופלים יחוו מחלה עם‬
‫ספקטרום של ממצאים‪:‬‬
‫• גן אחד פגום – הטרוזיגוטים יהיו נשאים בלבד (והאלקטרופורזה תהיה אצלם תקינה)‪.‬‬
‫• שני גנים פגומים – מיקרוציטוזיס ללא אנמיה (‪ .)Trait‬גם כאן האלקטרופורזה תהיה תקינה‬
‫והאבחנה היא לעתים קרובות בשלילה‪.‬‬
‫• ‪ 3‬גנים פגומים – ‪ )Hemoglobin H Disease( α-Thalassemia Intermedia‬גורמת לאנמיה‬
‫המוליטית ולספלנומגליה‪.‬‬
‫• ‪ 4‬גנים פגומים (‪ α-Thalassemia‬עם ‪ – )Hb Bart’s‬כמעט תמיד מוות תוך רחמי‪.‬‬

‫אבחון‬
‫‪ MCV( CBC‬בד"כ < ‪ 70‬עם ‪ RBC ,RDW < 15‬גבוהים‪ ,‬רטיקולוציטים נמוכים)‪ ,‬אלקטרופורזה של‬
‫המוגלובין (עליה ה‪ ,HbA2 -‬לא הכרחית ב‪( Ferritin ,)α-Thalassemia -‬יהיה תקין‪-‬גבוה) ובדיקה גנטית‪.‬‬
‫‪MCV‬‬
‫‪ RBC = Mentzer Index‬מבדיל תלסמיה מחסר ברזל‪ Mentzer Index < 13 .‬אופייני לתלסמיה‪ ,‬ומעליו –‬
‫לחסר בברזל‪.‬‬
‫בסוגים ה‪ Major -‬וה‪ Intermedia -‬יהיו מדדים המתאימים להמוליזה – ‪ LDH‬מוגבר‪ ,‬בילירובין‬
‫והפטוגלובין‪.‬‬
‫יש לתקן חוסר בברזל לפני ביצוע אלקטרופורזה משום שחסר בברזל עלול להוריד את רמת ה‪.HbA2 -‬‬
‫קליניקה‬
‫מטופלים עם ‪ β-Thalassemia Major‬יתחילו לסבול מתסמינים לאחר גיל חצי שנה‪ :‬חיוורון‪ ,‬אי‪-‬שקט‪,‬‬
‫פגיעה בגדילה‪ ,‬נפיחות בטנית‪ ,‬הפרעות בשלד וצהבת‪.‬‬
‫מטופלים עם ‪ β-Thalassemia Intermedia‬יחוו תסמינים קלים יותר של אנמיה מיקרוציטית בשלב מאוחר‬
‫יותר בחיים‪.‬‬

‫‪195‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סיבוכים‬
‫קיימים סיבוכים רבים של המחלה ושל הטיפול במחלה‪ ,‬כשאחת הסכנות המשמעותיות היא הצטברות ברזל‬
‫ברקמות בגוף‪ ,‬העלולה לגרום לסיבוכים הבאים‪:‬‬
‫• פגיעה לבבית – רב מקרי התמותה מהמחלה הם כתוצאה מסיבוכים לבביים‪.‬‬
‫• פגיעה כבדית‬
‫• פגיעה בבלוטות אנדוקריניות – היפוגונדיזם‪ ,‬סוכרת‪.‬‬
‫בעיות נוספות הן ‪ ,Splenomegaly‬הגורמת לנויטרופניה ולתרומבוציטופניה‪( VTE ,‬במיוחד לאחר כריתת‬
‫הטחול)‪ Osteopenia ,‬ו‪Osteoporosis -‬‬
‫טיפול ומעקב‬
‫מטופלים עם )‪ Thalassemia Minor (Trait‬בד"כ לא דורים שום טיפול או מעקב‪ ,‬אלא אם כן ישנו גם חסר‬
‫בברזל ואז הבירור והטיפול בהתאם‪ .‬הפרוגנוזה במטופלים אלו מצוינת‪.‬‬

‫‪β-Thalassemia Major‬‬
‫• עירויי דם – בתלסמיה המטופלת באופן קבוע בעירויי דם ערך המטרה של ההמוגלובין הוא > ‪9.5‬‬
‫‪ .g/dL‬במטופלים עם תלסמיה אלו יש לבצע מעקב שנתי אחר ‪ ,HIV‬דלקת נגיפית של הכבד ‪ B‬ו‪C-‬‬
‫(על אף כי הסיכון להדבקה נמוך)‪ .‬סיבוכים אחרים לא שכיחים של מנת דם‪ :‬עירויי סוג דם לא‬
‫מתאים‪ ,‬תגובות אלרגיות‪ ,‬תגובות חום לא המוליטיות‪.‬‬
‫• טיפול בספיחת ברזל ומעקב עומס יתר של ברזל באמצעות פריטין ושיטות נוספות כמו ‪.MRI‬‬
‫העמסת ברזל מתרחשת בכבד כבר לאחר מספר חודשים של עירויים‪ ,‬ואילו בלב התהליך מתחיל‬
‫אחרי שנים‪ ,‬אולם מתקדם במהרה‪ .‬החומר הסופח העיקרי הוא )‪ Deferoxamine (Desferal‬הניתן‬
‫תוך ורידית או תת‪-‬עורית‪ ,‬ישנם סופחים נוספים‪.‬‬
‫• כריתת טחול – היפרספלניזם שמגביר את הצורך בעירויי דם ומונע איזון נאות של רמת הברזל בגוף‬
‫דורש כריתה של הטחול‪ .‬במצב של כריתת הטחול יש לנקוט את האמצעים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬התחסנות בחיסונים המתאימים (כמפורט בסיכום)‪.‬‬
‫‪ o‬מתן אספירין למשך תקופה עקב סיכון לתרומבוציטוזיס‪ ,‬לשקול ‪.Clexane‬‬
‫‪ o‬מעקב ‪ TTE‬שנתי אחר התפתחות יתר לחץ דם ריאתי‪.‬‬
‫• השתלת מח עצם במטופלים מתאימים‪.‬‬
‫• טיפול בסיבוכים אנדוקריניים אם קיימים – למשל‪ ,‬בהיפוגונדיזם – טיפול בהורמון גדילה‪.‬‬
‫• טיפול בחסרי ויטמינים‪ ,‬למשל חסר שכיח בחומצה פולית‪.‬‬
‫הפרוגנוזה של המטופלים עם ‪ β-Thalassemia Major‬איננה טובה – תוחלת החיים הממוצעת עד לשנים‬
‫האחרונות הייתה ‪ 17‬שנים‪ ,‬ולרב נפטרים עד גיל ‪ 30‬מסיבוכי המחלה‪ ,‬העיקרי – פגיעה לבבית קשה‪ .‬עם‬
‫הטיפולים הקיימים היום תוחלת החיים מתארכת‪.‬‬

‫‪ β-Thalassemia Intermedia‬ו‪α-Thalassemia Intermedia -‬‬

‫יידרשו לפחות עירויים‪ ,‬בדרך כלל בצורה אפיזודית ולא שגרתית כמו ב‪.β-Thalassemia Major -‬‬

‫אנמיה המוליטית‬
‫יש לחשוד באנמיה ממקור המוליטי כאשר מופיעה צהבת חריפה או המטוריה‪ .‬תסמינים לא ספציפיים‬
‫נוספים – עייפות‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬תת‪-‬לחץ דם‪ ,‬טכיקרדיה‪ .‬האנמיה יכולה להיות נורמוציטית או‬
‫מאקרוציטית‪.‬‬
‫יש לחשוד בהמוליזה כרונית במקרים המלווים בלימפאדנופתיה‪ ,‬המפטוספלנומגליה‪,Cholestasis ,‬‬
‫‪.Choledocholithiasis‬‬
‫‪ – Alloimmune .1‬תגובה לעירויי דם או במעבר נוגדנים נגד קבוצת הדם מהאם לעובר‪ .‬עלולה להיות‬
‫המוליזה מסכנת חיים‪.‬‬
‫‪ – Cold/Warm Autoimmune Hemolytic Anemia .2‬קומבס ישיר חיובי‪( Warm AIHA .‬מתווך‬
‫‪ )IgG‬שכיח יותר מ‪( Cold AIHA -‬מתווך ‪ ,)IgM‬מקרים רבים הם אידיופתיים‪ ,‬אולם יש קשרים‬
‫לזיהומים ויראליים‪/‬חיידקיים‪ ,‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬הפרעות קולגן‪ ,‬ממאירויות‬
‫לימפופרוליפרטיביות‪ ,‬עירויי דם והשתלות‪ .‬הטיפול ב‪ Warm AIHA -‬הוא תומך ועל ידי‬
‫סטרואידים‪.‬‬

‫‪196‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ב‪ Cold AIHA -‬יש קשר למחלות זיהומיות (‪ )IMN, Mycoplasma Pneumoniae‬או לממאירות‪.‬‬
‫הטיפול – תומך‪ ,‬הימנעות מטריגר‪.‬‬
‫תרופות – עלולות לגרום לאנמיה המוליטית במספר מנגנונים‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ .Drug Induced Immune Hemolytic Anemia .a‬קומבס חיובי‪ .‬תרופות אפשריות‪:‬‬
‫‪.Methyldopa, Penicillin, Rocephin, NSAIDs‬‬
‫‪ ,Bupropion – Drug Induced Thrombotic Microangiopathic Anemia .b‬כימותרפיה‪,‬‬
‫‪ ,Clopidogrel‬קוקאין‪ ,‬ציקלוספורין‪Resprim ,Nitrofurantoin ,Flagyl ,Ibuprofen ,‬‬
‫וכו'‪.‬‬
‫‪ G6PD( Oxidation .c‬ועוד)‪.‬‬
‫ארס בעלי חיים – נחשים‪ ,‬חרקים‪ ,‬עכביש ארסן (שושן) חום‬ ‫‪.4‬‬
‫חסר אנזימטי – ‪ G6PD‬או חסר ב‪ .Pyruvate Kinase -‬בחסר ‪ ,G6PD‬הפרעה ‪ ,X-Linked‬נראה‬ ‫‪.5‬‬
‫במשטח דם ‪.Bite Cells, Heinz Bodies‬‬
‫המוגלובינופתיות – אנמיה חרמשית‪ ,‬תלסמיה והפרעות אחרות בהמוגלובין‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫זיהומים – מלריה‪ Bartonella, Rickettsia, Hemophilus Influenza, HIV ,‬וכו'‪ ...‬במשטח דם‬ ‫‪.7‬‬
‫נראה ‪ Schistocytes‬ללא טראומה‪ ,‬מלווים באנמנזה מתאימה‪.‬‬
‫ממברנופתיות – ‪Hereditary Spherocytosis / Elliptocytosis, Paroxysmal Nocturnal‬‬ ‫‪.8‬‬
‫‪ Hereditary Spherocytosis .Hemoglobinuria‬היא הממברנופתיה הכי שכיחה‪ ,‬אוטוזומלית‬
‫דומיננטית ולכן תשאול לגבי ההיסטוריה המשפחתית חשוב‪.‬‬
‫)‪ – Microangiopathic Hemolytic Anemia (MAHA‬כל תסמונות הקיצורים – ‪TTP, HUS,‬‬ ‫‪.9‬‬
‫‪ DIC, HELLP Syndrome‬וגם ‪ .Drug-Induced Thrombotic Microangiopathy‬במשטח דם‬
‫יהיו ‪ Schistocytes‬ללא סיפור של טראומה או חשד למחלות זיהומיות‪.‬‬
‫ב‪ )Thrombotic Thrombocytopenic Purpura( TTP-‬יש ירידה בפעילות האנזים ‪ADAMTS13‬‬
‫והמחלה מתבטאת בתרומבוציטופניה‪ ,‬חום‪ ,‬פגיעה כלייתית והפרעות נוירולוגיות‪ .‬הטיפול –‬
‫במסגרת טיפול נמרץ – ‪ Plasma Exchange‬וסטרואידים‪ HUS .‬נבדל מ‪ TTP-‬לפי רמת פעילות‬
‫האנזים ‪.ADAMTS13‬‬
‫המוליזה אוסמוטית – עקב טביעה במים מתוקים‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫מחלות סיסטמיות – ‪ ,Malignant Hypertension, SLE, Scleroderma‬מחלת כבד‪,Vasculitides ,‬‬ ‫‪.11‬‬
‫טחול מוגדל‪.‬‬
‫טראומה לאריתרוציטים (הרס מכני) – מכשירים תוך‪-‬וסקולריים (מסתם תותב)‪Aortic Stenosis, ,‬‬ ‫‪.12‬‬
‫‪ ,AV Malformation‬כוויות‪ ,‬מסתם תותב‪.‬‬
‫בירור‬
‫↑ )‪ ,CBC , LDH (>280‬הפטוגלובין ↓ ‪ ,‬רטיקולוציטים ↑‪ ,‬בילירובין בלתי ישיר ↑‪ ,‬בדיקת שתן כללית‬
‫(אורובילינוגן‪ ,‬דם)‪ .‬אם הממצאים מתאימים לאנמיה המוליטית‪ ,‬יש להתקדם ל‪ -‬משטח דם‪ ,‬קומבס (‪.)DAT‬‬
‫משטח דם – נחפש ממצאים כמו ‪( Bite/Blister Cell ,Schistocytes‬ממצא אפשרי ב‪ )G6PD -‬או‬
‫‪( Spherocytosis‬יכול כתוצאה מהמוליזה אוטואימונית או תורשתית‪ ,‬ניתן להבדיל עם ‪.)DAT‬‬

‫חסר ב‪G6PD-‬‬
‫חוסר באנזים ‪ Glucose-6-Phosphate-Dehydrgenase‬הוא החסר האנזימטי הנפוץ ביותר‪ .‬בארצות מוצא‬
‫מסוימות השכיחות גבוהה אף יותר‪ ,‬למשל ביהודים כורדים‪ .‬זו הפרעה ‪ X-Linked‬בה גברים נפגעים יותר‪,‬‬
‫אך גם נשים הומוזיגוטיות (או אנומליות גנטיות קשורות אחרות)‪ .‬במחלה הטריגרים המרכזיים להמוליזה‬
‫הם מצבי סטרס (בעיקר מחלות חום ומחלות זיהומיות)‪ ,‬תרופות ואכילה של גרגרי פול‪.‬‬
‫מחלות זיהומיות אופייניות (האנמיה מתונה בדרך כלל ונגרמת בימים הראשונים)‬
‫• דלקת ריאות חיידקית‬
‫• ‪Typhoid Fever‬‬
‫• ‪Rickettsiosis‬‬
‫• ‪Salmonella‬‬
‫• ‪E.Coli‬‬
‫• ‪Streptococci β-Hemolytic‬‬

‫‪197‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪CMV ,EBV‬‬ ‫•‬

‫תרופות (האנמיה עלולה להיות חמורה‪ ,‬ההמוגלובין עלול לרדת ב‪ ,3-4 g/dL -‬מתחילה לאחר ‪ 1-3‬ימים)‬
‫רשימת התרופות המשווקות בישראל והאסורות לשימוש‪:‬‬
‫• ‪Methylene Blue‬‬
‫• )‪Nitrofurantoin (Macrodantin‬‬
‫• )‪Phenazopyridine (Sedural‬‬
‫• ‪Primaquine‬‬
‫• )‪Dapsone (Avlosulfon‬‬
‫• ‪Rasburicase‬‬
‫• ‪Toulidine Blue‬‬
‫‪ Resprim o‬במינון הרגיל לא בעייתי‪ ,‬במינון גבוה עלול לגרום להמוליזה ולכן רצוי להעדיף‬
‫טיפול אחר‪ .‬במידת הצורך‪ ,‬למשל דלקת ריאות עקב ‪ Pneumocystis Carinii‬ניתן לשקול‬
‫את הטיפול בזהירות‪.‬‬

‫חומרים כימיים האסורים לשימוש בקרבת מטופלים עם ‪ .Naphthalene, TNT – G6PD‬באופן כללי לא‬
‫מומלץ לאף אחד להיות בקרבת החומרים הללו‪...‬‬
‫כמו כן – חינה (‪.)Henna‬‬

‫אמהות מניקות לתינוקות עם ‪G6PD‬‬

‫יש להימנע מאכילת פול ולא להניק תוך כדי נטילת התרופות האסורות (לשאוב ולזרוק)‪.‬‬
‫אבחון ובירור‬
‫אבחנה של חסר ‪ G6PD‬תלויה בהדגמה של פעילות אנזימטית ירודה במבחן כמותי או בבדיקת סקירה‪ .‬בעת‬
‫מחלה פעילה ניתן לראות אנמיה המוליטית על כל מאפייניה‪ ,‬למשל במשטח דם אופייני לראות ב‪G6PD -‬‬
‫‪.Bite/Blister Cells‬‬
‫הבדיקה לחוסר ב‪ G6PD -‬מבוצעת כחלק מסקר יילודים בבתי החולים‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש לבדוק חסר ב‪G6PD -‬‬
‫במטופלים הבאים‪:‬‬
‫• צהבת לא מוסברת של היילוד‬
‫• אנמיה המוליטית עם ‪ Coombs‬ישיר שלילי‬
‫• מטופלים בסיכון גבוה לפני טיפול הכרחי באחת התרופות האסורות לשימוש‬
‫• קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולי ‪G6PD‬‬
‫קליניקה‬
‫מרבית המטופלים אסימפטומטיים לחלוטין‪ .‬הביטויים הקליניים האפשריים הם‪:‬‬
‫• המוליזה כרונית – בזכרים הומוזיגוטיים לחסר מסוג מסוים תהיה המוליזה כרונית קלה מאוד‪ ,‬בה‬
‫אורך חיי הכדוריות האדומות יורד ל‪ 100-‬יום וריכוז ההמוגלובין נמוך ב‪ g/dL 1 -‬לעומת האוכלוסיה‬
‫הכללית‪.‬‬
‫• ‪ – Favism‬אנמיה המוליטית המתרחשת לאחר אכילת גרגירי פול‪ .‬כל החולים הסובלים מ‪Favism -‬‬
‫הם חסרי האנזים‪ ,‬אך לא כל חסרי האנזים יסבלו מ‪ Favism -‬כתוצאה מאכילת פול‪ .‬בישראל זו‬
‫תופעה נפוצה ולעיתים שאיפת אדי הפול המתבשל או מעבר ליד שדה פול מספיקים כדי לגרום‬
‫להמוליזה‪ .‬תופעת ה‪ Favism -‬מתרחשת בעיקר בילדים מתחת לגיל ‪ 5‬שנים וכמעט איננה מתרחשת‬
‫במבוגרים‪ .‬המוליזה עקב ‪ Favism‬עלולה לגרום למוות‪.‬‬
‫• צהבת היילוד – שילוב של חוסר האנזים עם הכבד הלא בשל של היילוד‪.‬‬

‫אנמיה ממחלה כרונית‪/‬דלקתית‬

‫הסיבה השניה הכי שכיחה לאנמיה אחרי חסר בברזל‪ .‬באופן קלאסי זו אנמיה נורמוציטית עם ספירת‬
‫רטיקולוציטים נמוכה‪ ,‬אך עלולה להסתמן גם כאנמיה מיקרוציטית‪ ,‬במיוחד אם יש במקביל חסר בברזל‪.‬‬
‫האנמיה נגרמת בד"כ כתוצאה מתוצרי הדלקת‪ .‬סיבות שכיחות‪:‬‬

‫‪198‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• מחלות אוטואימוניות – ‪,Vasculitis (Temporal Arteritis) ,SLE ,IBD ,Rheumatoid Arthritis‬‬

‫‪Castleman Disease‬‬
‫• ‪Congestive Heart Failure‬‬
‫• ‪ COPD‬ויתר לחץ דם ריאתי‬
‫• ממאירויות המטולוגיות (‪ )Hodgkin's Lymphoma‬ואחרות (סרטן הכליה)‬
‫• זיהום כרוני – כולל ‪ ,HIV‬אנדוקרדיטיס‪ ,Osteomyelitis ,‬זיהומים מסובכים בעור או בדרכי השתן‪,‬‬
‫שחפת וכו'‪.‬‬
‫• השמנה‬
‫הטיפול הוא בגורם ותוספי ברזל למילוי המאגרים במידת הצורך‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬ישנה אנמיה כתוצאה מאי‪-‬ספיקת כליות כרונית‪ ,‬וזו הסיבה השכיחה ביותר לאנמיה מבין המחלות‬
‫הכרוניות (כך כתוב ב‪ ,AFP-‬למרות שאי‪-‬ספיקת כליות כרונית היא ‪ Entity‬בפני עצמו ולא כחלק מאנמיה‬
‫ממחלה כרונית)‪.‬‬
‫טיפול באנמיה של מחלת כליות כרונית‬
‫הטיפול באריתרופויטין יעיל אך בעל סיכון מוגבר לאירועים תרומבואמבוליים ולתמותה‪ .‬יש לטפל כאשר‬
‫‪ ,Hb<9 g/dL‬המטופל תסמיני ומחסני הברזל מלאים (סטורציית טרנספרין מעל ‪ 20%‬ופריטין מעל ‪.)ng 100‬‬
‫ערך מטרה – ‪( Hb > 10 g/dL‬בסקירה אחרת ב‪ AFP-‬כתוב ‪.)11 g/dL‬‬
‫עמידות ל‪ Erythropoietin -‬מתרחשת בחסר בברזל‪ ,‬היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬רעילות אלומיניום‪ ,‬זיהום‬
‫ותהליכים במח עצם כמו ממאירות‪.‬‬

‫סוגי אנמיה נדירים‬

‫אנמיה סידרובלסטית‬
‫עלולה להתייצג כאנמיה ממקור לא ידוע‪ ,‬ומכל הסוגים (מיקרו‪/‬נורמו‪/‬מאקרוציטית)‪ .‬הצורה התורשתית‬
‫השכיחה ביותר היא ‪ .X-linked Sideroblastic Anemia‬הצורות הנרכשות (האנמיה בד"כ נורמוציטית או‬
‫מאקרוציטית) השכיחות ביותר הן כתוצאה מ‪ Myelodysplastic Syndromes -‬וממחלות‬
‫מיאלופרוליפרטיביות‪ ,‬שימוש בתרופות מסוימות (‪ )Isoniazid‬או אלכוהול וחסר בנחושת‪.‬‬
‫האבחנה – כאשר יש חשד בעקבות אנמיה מאטיולוגיה לא ידועה‪ ,‬יש לערוך ביופסית מח עצם שתדגים‬
‫‪.Telltale Ring Sideroblasts‬‬
‫אנמיה אפלסטית‬
‫הפרעה נדירה המתבטאת ב‪ Pancytopenia-‬עם דיכוי מח העצם‪ .‬גברים ונשים מושפעים בצורה שווה‪.‬‬
‫אטיולוגיות‬
‫• נזק לתאי הגזע – תרופות‪ ,‬חומרים‪ ,‬קרינה וכו'‪ .‬לא נכללים חומרים הידועים כגורמים לדיכוי מח‬
‫עצם חולף (תרופות ציטוטוקסיות‪ ,‬הקרנות)‪ .‬חלק מהתרופות‪Carbamazepine, Phenytoin, :‬‬
‫‪ .Chloramphenicol, NSAIDs, Methimazole, PTU, Dipyrone‬רעלים – ‪ ,Benzene‬ממים‪ ,‬אדי‬
‫דבק רעילים‪.‬‬
‫• זיהום ויראלי – ‪ ,EBV, Parvo B19, HIV‬מינים מסוימים של ‪HSV‬‬
‫• הפרעה אוטואימונית – ‪SLE, Graft Vs. Host Disease‬‬
‫• שינויים גנטיים‪/‬קולנליים מולדים או נרגשים‬
‫• שונות – ‪ ,Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, Thymoma, Anorexia Nervosa‬הריון‬
‫האבחון מבוסס על ביופסית מח עצם שמדגימה מח עצם אפלסטי או היפוסלולרי‪ ,‬עם מורפולוגיה תקינה של‬
‫תאי הגזע וללא הסננה של תאים ממאירים או פיברוזיס‪.‬הניהול במסדרת אשפוז‪.‬‬
‫אנמיה חרמשית‬
‫נפוצה במיוחד באפרו‪ -‬אמריקאים ובארצות מוצא נוספות‪ .‬מחלה אוטוזומלית דומיננטית הגורמת לפגם ב‪-‬‬
‫‪ .β-Globin‬מאחר והקונפיגורציה של תאי הדם האדומים משתנה בעקבות הפגם בהמוגלובין הם מאבדים‬
‫מהגמישות שלהם‪ ,‬הצמיגות בדם עולה ועלולה להיחסם אספקת הדם לאיברים שונים ולגפיים‪ .‬האנמיה היא‬
‫נורמוציטית‪.‬‬
‫סיבוכים –‬
‫• הסיבוך הנפוץ ביותר הוא ‪( Vasoocclusive Crisis‬כמעט כל המטופלים יחוו זאת) – כאב חמור‬
‫פתאומי‪ ,‬בד"כ בגפיים‪ ,‬חזה או גב‪ ,‬עם ממצאים דלים בבדיקה‪ ,‬ולכן האבחנה היא קלינית‪ .‬עלול‬
‫להסתמן כ‪ Dactylitis -‬בילדים ובתינוקות‪ .‬הטיפול הוא באנלגטיקה‪.‬‬
‫‪199‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪ – Acute Chest Syndrome‬הופעה חדה של תסמיני מערכת הנשימה התחתונה (שיעול וקוצר‬
‫נשימה) המלווים בתסנין חדש בצילום ריאות‪ .‬בילדים עלול להיות חום‪ .‬התמונה מחקה דלקת ריאות‬
‫ויש לשקול טיפול אנטיביוטי אמפירי‪.‬‬
‫• סיבוכים הפטוביליאריים – ‪ 75%( Cholelithiasis‬מהמבוגרים)‪Biliary ,Acute Cholecystitis ,‬‬
‫‪ .Acute Choledocholithiasis ,Sludge‬ההתייחסות היא כמו באוכלוסיה הרגילה‪.‬‬
‫• ‪Aplastic Crisis‬‬
‫• ‪CVA‬‬
‫• ספסיס‬
‫• ‪ Functional Asplenia‬כולל הפגיעה החיסונית הנלווית‪.‬‬
‫טיפול – בסיס הטיפול הוא ‪ Hydroxyurea‬החל מגיל ‪ 9‬חודשים‪ ,‬במיוחד אלו שחווים סיבוכים בתדירות‬
‫גבוהה‪ .‬כמו כן – עירויי דם בהתוויה המתאימה‪ ,‬כעירוי רגיל או כ‪.Exchange Transfusion -‬‬
‫• בהופעת חום יש לבצע בירור מלא לשלילת זיהום חיידקי חמור ולשקול טיפול אמפירי‪.‬‬
‫• ילדים עד גיל ‪ 5‬צריכים לקבל טיפול מניעתי בפניצילין לאור סיכון מוגבר למחלה פנאומוקוקלית‬
‫קשה‪ .‬לאחר מכן ניתן להפסיק‪ ,‬אלא אם כן הייתה מחלה פנאומוקוקלית חמורה או שעברו‬
‫‪.Splenectomy‬‬
‫• הקפדה על שגרת החיסונים‪ ,‬כולל חיסונים למדוכאי חיסון‪ ,‬בדגש על החיסון ל‪Strep. -‬‬
‫‪ ,Pneumoniae‬ובמיוחד אלו עם ‪ Asplenia‬אנטומית או תפקודית‪.‬‬
‫מעקב – ‪ Transcranial Doppler‬עד גיל ‪( 16‬החל מגיל שנתיים) להערכת צמיגיות הדם והסיכון לשבץ והצורך‬
‫בעירוי דם‪ .‬אין מקום להדמיה אחרת באופן שגרתי‪.‬‬
‫החל מגיל ‪ 10‬בדיקת קרקעיות העיניים אחת לשנה (במטופלים עם בדיקה תקינה ניתן להגדיל את המרווח‬
‫לשנתיים)‪ ,‬בדיקה שנתית למיקרואלבומינוריה‪.‬‬

‫‪Hemochromatosis‬‬
‫הצטברות עודף ברזל‪ ,‬היכולה להיגרם מהסיבות הבאות‪:‬‬
‫• עירויי דם מרובים (למשל בתלסמיה ואנמיה תורשתיות אחרת)‬
‫• ‪ – Hereditary Hemochromatosis‬מחלה אוטוזומלית רצסיבית‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫עודף הברזל גורם לחמצון ולנזק לרקמות‪ ,‬דלקת ופיברוזיס‪ .‬האברים המועדים הם כבד‪ ,‬לב‪ ,‬מפרקים‪ ,‬עור‬
‫ובלוטות אנדוקריניות‪ .‬העמסת ברזל מתרחשת בכבד כבר לאחר מספר חודשים של עירויים‪ ,‬ואילו בלב‬
‫התהליך מתחיל אחרי שנים‪ ,‬אולם מתקדם במהרה‪.‬‬
‫לאור ההצטברות במגוון האיברים‪ ,‬עלולה להיות קליניקה משתנה מאוד הקשורה להפרעות בתפקוד‬
‫האיברים‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• מצבי דלקת (פריטין כ‪)Acute Phase Reactant -‬‬
‫• מחלת כבד‬
‫• ממאירות (במיוחד המטולוגית)‬
‫• ‪Hemophagocytic Lymphohistiocytosis‬‬
‫• ‪HIV‬‬
‫אבחון‬
‫אחד או יותר מהמצבים הבאים‪:‬‬
‫• ‪ Ferritin ≤ 200-300 ng/mL‬בגברים או ‪ Ferritin ≤ 150-200 ng/mL‬בנשים (ללא דלקת ידועה)‬
‫ובנוסף –‬
‫‪ Transferrin Saturation ≥ 45%‬בגברים או ‪ Transferrin Saturation ≤ 40%‬בנשים‪.‬‬
‫• העליה בסטורציית הטרנספרין מקדימה את העליה בפריטין ולעתים מהווה ממצא בודד‪.‬‬
‫• עדות להצטברות ברזל עודף בכבד או בלב ב‪MRI-‬‬
‫• עדות להצטברות ברזל עודף בביופסיה מאיבר‬
‫• הפחתת הברזל על ידי טיפול כמו הקזות דם (‪ )5-6‬מבירה להתנרמלות הפריטין‬

‫‪200‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור‬
‫‪ ,Ferritin ,CBC‬סטורציית טרנספרין (יהיו גבוהים)‪ ,‬תפקודי כבד‪ .‬עם האבחנה יש לבצע ‪ MRI‬להערכת‬
‫הצטברות ברזל ברקמות‪ ,‬והערכת תפקוד איברים לפי הקליניקה‪.‬‬
‫בירור גנטי ל‪.Hereditary Hemochromatosis -‬‬
‫טיפול‬
‫עבור מטופלים ללא אנמיה – הטיפול הוא על ידי הקזות דם (ניתן לערוך תרומות דם במרכזים המיועדים‬
‫לכך)‪.‬‬
‫עבור מטופלים עם אנמיה – הטיפול הוא על ידי תכשירים סופחי ברזל‪ .‬החומר הסופח העיקרי הוא‬
‫)‪ Deferoxamine (Desferal‬הניתן תוך ורידית או תת‪-‬עורית‪ ,‬ישנם סופחים נוספים‪.‬‬
‫המטרה היא להגיע לרמות פריטין ‪.50-150 ng/mL‬‬
‫שינוי תזונתי בד"כ לא נדרש במטופלים עם ‪.Hereditary Hemochromatosis‬‬

‫‪Polycythemia‬‬

‫בגברים‪ Hb > 16.5 g/dL :‬ו‪/‬או ‪ ,HCT > 49%‬בנשים‪ Hb > 16 g/dL :‬ו‪/‬או ‪( HCT > 48%‬יש לשים לב‬
‫שההגדרות של גורול מהדורה ‪ 7‬לא מעודכנות‪ .‬ההגדרות הנ"ל הן מן ההנחיות העולמיות המעודכנות מ‪ .2016-‬בגורול ההנחיות‬
‫מתייחסות רק להמטוקריט – מעל ‪ 52%‬בגברים ומעל ‪ 47%‬בנשים)‪ .‬בילדים‪ :‬משתנה לפי הגיל‪.‬‬
‫‪ 90%‬מהאריתרופויטין בגוף מיוצר על ידי הכליות בתגובה להיפוקסיה‪.‬‬

‫‪ – Relative Polycythemia‬ירידה בנפח הדם – התייבשות עקב שימוש במשתנים‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים וכו'‪.‬‬
‫אטיולוגיות‬
‫‪ .1‬פוליציתמיה ראשונית –‬
‫‪ .a‬מחלות תורשתיות מולדות (‪)Germline Mutations‬‬
‫‪ .b‬מחלות נרכשות – ‪ Polycythemia Vera‬או מחלות מיאלופרוליפרטיביות אחרות (פירוט‬
‫בהמשך הסיכום)‪.‬‬
‫‪ .2‬פוליציתמיה משנית (אריתרופויטין יהיה מוגבר) –‬
‫‪ .a‬הפרעות קרדיופולמונריות ‪ /‬היפוקסיה‪ :‬מחלת ריאות כרונית‪,OSA ,Right to Left Shunt ,‬‬
‫‪ ,)Obesity Hypoventilation Syndrome( Pickwickian Syndrome‬שהות בגבהים‪,‬‬
‫הרעלת ‪ CO‬ו‪ Methemoglobin -‬כרונית (כולל עישון כבד)‪.‬‬
‫‪ .b‬מחלות כליה‪ :‬לאחר השתלה‪ ,Renal Artery Stenosis ,‬ציסטות‪ ,‬הידרונפרוזיס‪.‬‬
‫‪ .c‬גידולים מפרישי אריתרופויטין‪ ,RCC ,Hepatocellular Carcinoma :‬פיאוכרומוציטומה‪,‬‬
‫שרירני רחם)‪.Cerebellar Hemangioma ,‬‬
‫‪ .3‬שונות‪ :‬שיטות לא חוקיות בשימוש אתלטים – סטרואידים אנבוליים‪ ,‬אנדרוגניים‪ ,‬עירויי דם‬
‫עצמיים‪ ,‬שימוש בתכשירי אריתרופויטין‪ ,‬הרעלת קובלט‪.POEMS Syndrome ,‬‬
‫בירור‬
‫אנמנזה ובדיקה גופנית מכוונות למצבי התייבשות ולאטיולוגיות לפוליציתמיה‪.‬‬
‫מעבדה ראשונית‪ ,CBC :‬משטח דם‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליות‪ .‬במידה ויש חשד ל‪Volume -‬‬
‫‪ – Depletion‬לתקן ולבדוק האם הפוליציתמיה מתנרמלת‪.‬‬
‫• בחשד לפוליציתמיה ראשונית – בדיקת מוטציה ‪ JAK2 V617F‬ובמידה ושלילי מוטציות אחרות‪.‬‬
‫• בחשד לפוליציתמיה משנית – מדידת רמת אריתרופויטין (פעמיים)‪ .‬במידה ושלילי להרחיב את‬
‫הבירור בכיוון פוליציתמיה ראשונית‪ .‬במידה ואריתרופויטין מוגבר – לשלול סיבות לבביות‪,‬‬
‫ריאתיות (כולל עישון) וכלייתיות‪ ,‬ובמידה ונשללו יש לשלול ממאירות ע"י הדמיית בטן וראש‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫בפוליציתמיה חמורה‪ ,‬אשר בד"כ נצפית ב‪ Polycythemia Vera -‬תהיה צמיגיות יתר של הדם ועלולים להיות‬
‫כאבי ראש‪ .‬הסיבוכים הם אירועי תרומבוזיס ורידיים ועורקיים‪ ,‬שינויים בהמוסטיזיס‪ ,‬והם מתרחשים‬
‫בד"כ כאשר המטוקריט > ‪.55-60%‬‬

‫‪201‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫הטיפול הוא באטיולוגיה‪ .‬הקזות דם בד"כ נדרשות מעל רמות גבוהות משמעותית שרואים בעיקר ב‪-‬‬
‫‪ .Polycythemia Vera‬ב‪ 60% > HCT -‬מקובל לבצע הקזת דם (‪ )Phlebotomy‬אחת ל‪ 2-3-‬ימים (בכל פעם‬
‫מנוקזים ‪ 500‬מ"ל דם) עד להגעה ל‪ .HCT < 55% -‬במבוגרים מאוד ובעלי קומורבידיות עם חשש מירידה‬
‫משמעותית בנפח הדם תדירות ההקזות ונפחן מתונים יותר‪.‬‬

‫תרומבוציטופניה‬
‫‪PLT 70-150K – Mild Thrombocytopenia‬‬
‫‪PLT 20-70K – Moderate Thrombocytopenia‬‬
‫‪PLT < 20K – Severe Thrombocytopenia‬‬
‫קליניקה‬
‫ב‪ PLT > 50K -‬לרב המטופלים אסימפטומטיים‪.‬‬
‫ב‪ 30K<PLT<50K -‬לעתים נדירות תהיה ‪ ,Purpura‬אך התסמין האפשרי הוא דימום רב בעת חבלה חמורה‬
‫ב‪ 10K<PLT<30K -‬עלול להיות דימום משמעותי גם בחבלה מינימלית‬
‫ב‪ PLT<10K -‬ישנו סיכון מוגבר לדמם ספונטני‪ ,‬פטכיות ודימום מפצעים קלים‬
‫ב‪ PLT < 5K -‬מצב חירום בו ישנו סיכון מוגבר במיוחד לדמם ספונטני משמעותי בריריות‪ ,‬מערכת העיכול‪,‬‬
‫המערכת הגניטואורינריות ודימום תוך‪-‬גולגולתי‪.‬‬
‫אטיולוגיות‬
‫‪ .1‬ייצור מופחת של טסיות –‬
‫א‪ .‬כשל מח העצם – ‪ Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria ,Aplastic Anemia‬וכו'‪...‬‬
‫ב‪ .‬דיכוי מח העצם – מתרופות‪ ,‬כימותרפיה‪ ,‬ממאירות (לויקמיה) או הקרנות‬
‫ג‪ .‬שימוש כרוני באלכוהול‬
‫ד‪ .‬תסמונות מולדות (‪,Alport Syndrome – )Congenital Macrothrombocytopenia‬‬
‫‪ .Fanconi Anemia‬תהיה היסטוריה אישית ו‪/‬או משפחתית של מחלות טסיות או‬
‫דימומים‪.‬‬
‫ה‪ .‬זיהומים – ‪ ,CMV, EBV‬דלקת נגיפית של הכבד ‪ ,C, HIV‬חזרת‪Parvovirus B19, ,‬‬
‫‪ ,Rickettsia‬אדמת‪.VZV ,‬‬
‫ו‪Myelodysplastic Syndrome .‬‬
‫ז‪ .‬גרורות במח העצם‬
‫ח‪ .‬חסרים תזונתיים (ויטמין ‪ B12‬וחומצה פולית)‬
‫‪ .2‬שימוש מוגבר בטסיות –‬
‫א‪ .‬הרס ‪( Alloimmune‬ביילוד‪ ,‬לאחר השתלה או עירוי דם)‬
‫ב‪ .‬הרס אוטואימוני – ‪ ,APS, SLE‬סרקואידוזיס‬
‫ג‪ DIC .‬או ספסיס חמור‬
‫ד‪HIT .‬‬
‫ה‪ – TTP/HUS .‬הטיפול הוא ב‪.Plasma Exchange -‬‬
‫ו‪)Immune Thrombocytopenic Purpura( ITP .‬‬
‫ז‪ .‬הרס מכני – מסתם תותב‪Extracorporeal Bypass ,‬‬
‫ח‪ .‬תרופות‬
‫ט‪Preeclampsia/HELLP syndrome .‬‬
‫‪ .3‬שונות –‬
‫א‪ .‬שימוש כרוני באלכוהול‬
‫ב‪ .‬דילול הדם (דימום‪ ,‬עירוי של נוזלים עודפים)‬
‫ג‪ – Gestational Thrombocytopenia .‬ב‪ PLT > 115K-‬ללא ‪ Preeclampsia‬או ‪ HELPP‬אין‬
‫צורך בבירור נוסף‪ .‬נדיר שספירת הטסיות יורדת מ‪ .70K -‬אם הספירה יורדת לסביב ‪50K‬‬
‫ההתייחסות היא כמו ל‪ ITP-‬והטיפול בהתאם (יש לציין כי ‪ 50%‬מהיילודים לאימהות עם‬
‫‪ ITP‬יוולדו עם ‪.)PLT < 50 K‬‬
‫ד‪Hypersplenism .‬‬

‫‪202‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מחלת כבד (שחמת‪ ,‬פיברוזיס‪)Portal Hypertension ,‬‬ ‫ה‪.‬‬

‫‪( Pseudothrombocytopenia‬יצירת ‪ Clumps‬במשטח דם)‬ ‫ו‪.‬‬
‫תסחיף ריאתי‬ ‫ז‪.‬‬
‫‪Pulmonary Hypertension‬‬ ‫ח‪.‬‬
‫בירור‬
‫אנמנזה ובדיקה גופנית מקיפות אודות רמזים לאטיולוגיה וסימני דמם‪ .‬הבירור המעבדתי מעבר ל‪CBC-‬‬
‫כולל משטח‪ ,‬אשר מוודא כי לא מדובר ב‪ Pseudothrombocytopenia -‬ורמזים לאטיולוגיה‪ .‬במידת הצורך‬
‫הבירור כולל ביופסית מח עצם‪ .‬ממצאים אפשריים נוספים במשטח דם‪:‬‬
‫• ‪ – Atypical Lymphocytosis‬עלול להיות ב‪EBV, CMV -‬‬
‫• ‪ – Basophilic Stippling‬תלסמיה‪ ,‬שימוש כרוני באלכוהול‪ ,‬הרעלת עופרת או מתכת אחרת‬
‫• ‪ – Cryoglobulins‬הפרעות כמו ‪Cryoglobulinemia, Mycoplasma Pneumonia, Multiple‬‬
‫‪ Myeloma‬והפרעות אוטואימוניות‪.‬‬
‫• ‪ – Giant Platelets‬יופיעו ב‪Congenital Thrombocytopenias, Immune Thrombocytopenic -‬‬
‫‪.Purpura‬‬
‫• שברי ‪ – Megakaryocytes‬עלולים להעיד עם ‪Myelofibrosis‬‬
‫• תאי דם אדומים מגורענים – עלולים להעיד עם ‪ Myelofibrosis‬או על המוליזה חמורה‬
‫• מאקרוציטוזיס – חסר בחומצה פולית או בויטמין ‪( B12‬תהיה גם היפרסיגמנטציה של נויטרופילים)‪,‬‬
‫שימוש כרוני באלכוהול‪ ,‬מחלת כבד‪.MDS, Myelofibrosis ,‬‬
‫• היפוגרנולציה של הטסיות – ‪MDS, Myelofibrosis‬‬
‫• ‪ – Schistocytosis‬הרס מכני‪TTP/HUS, DIC ,‬‬
‫• ‪ – Target Cells‬מחלת כבד כרונית‪ ,‬המוגלובינופתיות‬
‫הגבלות בפעילות‬
‫• ‪ – PLT > 50K‬יש להיזהר בפעילויות ספורט הכוללות מגע (קרב מגע‪ ,‬אמנויות לחימה וכו')‪ .‬ניתן‬
‫לערוך את רב הניתוחים והפעולות הפולשניות בערכים אלו‪ ,‬כולל הרדמה אפידורלית בלידה‪.‬‬
‫• ‪ – 20K < PLT < 50K‬ניתן לערוך ביופסית מח עצם‪ ,‬ברונכוסקופיה ואנדוסקופיה‪ ,‬כל עוד אין‬
‫הפרעת קרישה אחרת‪.‬‬
‫• ‪ – PLT < 10K‬יש להימנע מפעילויות ספורט הכוללות מגע ומפעילויות נוספות הכרוכות בסיכון‬
‫לחבלה‪.‬‬

‫‪Incidental Thrombocytopenia‬‬
‫‪ Incidental Thrombocytopenia‬עם ‪ 50K < PLT < 150K‬ללא סימפטומים‪ ,‬ממצא מבודד וללא סיבה‬
‫נראית לעין בבירור ראשוני (‪ ,CBC, HIV, Hepatitis C‬משטח דם) – ניתן לעקוב‪ .‬יש לשלול‪:‬‬
‫• הפרעות בשורות הדם האחרונות‬
‫• היסטוריה אישית או משפחתית של אנמיה‬
‫• הופעת דימומים‪ ,‬פטכיות או פצעים‬
‫• שימוש בתרופות או באלכוהול‬
‫• ממצאים בבדיקה גופנית – טחול מוגדל‪ ,‬עדות לדימומים‬
‫‪ Incidental Thrombocytopenia‬עשויה לחלוף או להשתפר ברב המקרים‪ .‬באחוז קטן מהמקרים תהיה‬
‫התקדמות ל‪ ITP -‬או ל‪ .MDS-‬ב‪ – PLT < 50K -‬הפניה להמטולוג‪.‬‬
‫בחשד נמוך ניתן לעקוב לאחר ‪ 1-4‬שבועות לפי החומרה ובהמשך מעקב שגרתי לפי הממצאים‪ .‬עם זאת‪ ,‬בכל‬
‫מטופל מעל גיל ‪ 60‬יש לשלול מחלות לימפופרוליפרטיביות ו‪( Myelodysplastic Syndrome -‬ביופסית מח‬
‫עצם)‪.‬‬
‫לשקול בדיקות מעבדה נוספות לפי ממצאים באנמנזה או בבדיקה גופנית – תפקודי כבד (כולל קרישה‬
‫ואלבומין) ‪ US ,APLA ,ANA‬כבד‪ ,‬סרולוגיות למחלות זיהומיות וכו'‪.‬‬

‫)‪ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura‬‬

‫‪ 50%‬מהמקרים הם בילדים‪ .‬עלול להיות ראשוני או משנית למחלות אוטואימוניות כמו ‪SLE, APS,‬‬
‫‪ ,Sarcoidosis‬מחלות לימפופרוליפרטיביות וזיהומים ( ‪HIV, EBV, CMV, VZV, Hepatitis C Virus,‬‬

‫‪203‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .Helicobacter Pylori‬יש לציין שישנם מחוללים הגורמים לתרומבוציטופניה במנגנונים נוספים‪ ,‬כמצוין‪,‬‬
‫כמו ‪ ,Hepatitis B‬אדמת‪ ,‬חזרת‪Tick- ,Typhoid Fever ,Malaria ,Dengue ,H1N1 ,Parvovirus B19 ,‬‬
‫‪.Borne Illness‬‬
‫‪ 40%‬יהיו עם ‪ ANA‬או ‪ APLA‬חיוביים‪ ,‬גם ללא מחלה אוטואימונית ברקע‪.‬‬
‫הטיפול הוא במחלת הרקע‪ ,‬כאשר ‪ PLT < 50K‬או מעל בנוכחות דימום משמעותי‪ :‬הקו הראשון הוא‬
‫סטרואידים‪ ,‬קו שני‪ .Rituximab ,IVIG :‬קו שלישי‪Thrombopoietin Receptor ,Splenectomy :‬‬
‫‪ .Agonists‬ספירת הדם משתפרת בדרך כלל תוך שבוע‪.‬‬

‫)‪HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia‬‬

‫תרומבוציטופניה או ירידה בספירת הטסיות ב‪ 50%-‬אשר מתרחשת תוך ‪ 5-10‬ימים בחשיפה הראשונה‪ ,‬ותוך‬
‫מספר שעות בחשיפה חוזרת‪ .‬נדירה יותר תחת שימוש ב‪ Clexane -‬אך קיים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫• תרומבוזיס מתפתח ב‪ 20-50%-‬מהחולים‪ ,‬הן במערכת העורקית והן במערכת הורידית‪ ,‬גם אם‬
‫הופסק ההפרין‪.‬‬
‫• תגובה עורית של ‪ Erythema‬ואף ‪ Necrosis‬באזור ההזרקה‪.‬‬
‫• עד ‪ 20%‬תמותה בבית החולים‪.‬‬
‫האבחון הוא על ידי בדיקת ‪ .ELISA‬הטיפול הוא הפסקת הטיפול בהפרין‪.‬‬

‫‪Drug Induced Thrombocytopenia‬‬

‫הטסיות במקרה זה מגיעות לשפל של ‪ .20K‬תרופות שכיחות‪:‬‬
‫‪ ,Quinine‬אלכוהול‪ ,Cimetidine ,Cephalosporins ,Tegretol ,‬הפרין‪,Hydrochlorothiazide ,‬‬
‫‪ Rifampin ,Vancomycin ,Resprim ,Sulfasalazine ,Phenytoin ,MMR Vaccine ,Interferon‬וכו'‪.‬‬
‫התרומבוציטופניה מתרחשת בד"כ תוך ‪ 5-7‬ימים מהחשיפה לתרופה‪ ,‬וחולפת תוך ‪ 7-14‬יום מההפסקה‪.‬‬

‫תרומבוציטוזיס‬
‫תרומבוציטוזיס מוגדרת – ‪ .PLT > 450K cells/μL‬באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫• תרומבוציטוזיס תגובתית – התהליכים השכיחים הם‪:‬‬
‫‪ o‬חסר בברזל ‪ /‬דימום‬
‫‪ o‬זיהום‬
‫‪ o‬דלקת‬
‫‪ o‬מצב לאחר כריתת הטחול או ‪ Asplenia‬תפקודית‬
‫‪ o‬טיפול בויטמין ‪B12‬‬
‫‪ Rebound o‬לאחר טיפול בתרומבוציטופניה ממקור ‪ ITP‬או שימוש באלכוהול‬
‫‪ o‬ממאירות ‪ -‬סרטן גרורתי‪ ,‬לימפומה או ‪ Rebound‬לאחר טיפול בכימותרפיה המדכאת את‬
‫מערכת החיסון‬
‫‪ o‬משנית למחלות חריפות כרוניות ‪ -‬כמו תסמונות ראומטולוגיות‪ ,IBD ,‬תסמונת נפרוטית‬
‫וכו'‬
‫‪ o‬נזק לרקמות – כוויות‪ ,MI ,‬טראומה חמורה‪Pancreatitis ,‬‬
‫‪ o‬זיהומים שונים כולל ‪TB‬‬
‫‪ o‬פעילות גופנית‬
‫‪ o‬תגובות אלרגיות‬
‫‪ o‬תרופות ‪ -‬סטרואידים‪Vincristine ,‬‬
‫• תהליכים אוטונומיים – מחלות מיאלופרוליפרטיביות וממאירויות אונקולוגיות כולל ‪Essential‬‬
‫‪.Familial Thrombocytosis ,Thrombocytosis‬‬
‫דגלים אדומים‬
‫• ‪ – )"Burning Man Syndrome"( Erythromelalgia‬גרד‪ ,‬אודם וכאבים בעיקר בכפות הידיים‬
‫והרגליים‪.‬‬
‫• תסמינים קונסטיציונליים – גרד‬
‫• קרישים חריגים‬

‫‪204‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Splenomegaly‬‬ ‫•‬
‫היסטוריה משפחתית לא מוסברת של קרישיות יתר‬ ‫•‬
‫ממצאים חריגים במשטח דם – ‪Leucoerythroblastic Pattern ,Leukemic Blasts‬‬ ‫•‬
‫בירור‬
‫‪ ,CBC‬משטח דם‪ .Ferritin ,‬בנוכחות דגלים אדומים הפניה להמטולוג ובדיקת המוטציות ‪JAK2, CALR,‬‬
‫‪.MPL, BCR-ABL1‬‬
‫נוכחות ‪ Howell-Jolly Bodies‬במשטח דם מעידה על ‪.Asplenia‬‬

‫נויטרופניה‬
‫הסכנה היא לזיהומים משמעותיים והיא עולה עם הירידה במספר הנויטרופילים‪.‬‬
‫• ‪Absolute Neutrophil Count (ANC) < 1500 cells/μL‬‬
‫• ‪ – Severe Neutropenia – ANC < 500 cells/μL‬נגרמת בד"כ כתוצאה מתרופות‪ .‬הסיכון לזיהום‬
‫מוגבר משמעותית‪ .‬חום מנוהל במסגרת אשפוז‪.‬‬
‫• ‪Agranulocytosis – ANC < 200 cells/ μL‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫הסיבה השכיחה ביותר – ‪ – Benign Ethnic Neutropenia‬ישנן קבוצות אתניות וארצות מוצא מסוימות‬
‫בהן ההפרעה שכיחה‪ .‬סיבות שכיחות נוספות הן תרופות (בעיקר כימותרפיה‪ ,‬תרופות אנטי‪-‬תירואיד‪,‬‬
‫‪ Amphotericin B ,Acyclovir ,Carbamazepine ,Clozapine‬וכו')‪ ,‬זיהומים (בייחוד ויראליים)‪ ,‬חסרים‬
‫תזונתיים‪ ,‬הפרעות ראומטולוגיות והמטולוגיות (לויקמיה‪.)Myelodysplasia ,‬‬
‫כמו כן עלולות להיות סיבות מולדות וסיבן לכך הוא מונוציטוזיס משמעותי‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫• חום‬
‫• ‪Gingivitis‬‬
‫• כיבים בריריות – למשל בפה‬
‫• כאבי בטן – עלולים להעיד על כיבים בריריות מערכת העיכול‬
‫• אבצסים – מעידים על רזרבה תקינה של מח העצם‬
‫בירור‬
‫‪ ,CBC‬משטח דם‪ ,‬מדדי דלקת‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כבד וכליות‪ ,‬בנוכחות דגלים אדומים – ביופסית מח‬
‫עצם‪.‬‬
‫דגלים אדומים‬
‫• ממצאים מדאיגים במשטח דם – ‪Leukemic Blasts, Schistocytes, Dysplastic Granulocytes,‬‬
‫‪Tear Drop, "Hairy" Lymphocytes, "Smudge" Cells‬‬
‫• לימפאדנופתיה‬
‫• ‪Splenomegaly‬‬
‫• אגרנולוציטוזיס‬
‫• ‪ ANC < 1000 cells/μL‬באופן עקבי או אף במגמת החמרה‪ ,‬ללא סיבה בבירור ראשוני‬
‫• חוסר תגובה לטיפול בהשלמת חסרים תזונתיים‬
‫• ‪Neutropenic Fever‬‬
‫• ‪ CRP ,ESR‬מוגברים‬
‫ניהול וטיפול‬
‫‪ .1‬מניעת זיהומים – הקפדה על היגיינה כללית‪ ,‬היגיינת הפה וחיסונים‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול ב‪ G-CSF -‬וב‪ ,GM-CSF -‬כאשר יש היסטוריה של זיהומים‪ ,‬במצבים הבאים‪:‬‬
‫• ‪Congenital Neutropenia‬‬
‫• ‪HIV‬‬

‫‪205‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪Aplastic Anemia‬‬
‫• ‪ Chronic Idiopathic Neutropenia‬עם זיהומים חוזרים‬
‫‪ .3‬השתלת מח עצם ‪Allogeneic‬‬
‫‪ .4‬טיפול ב‪ ANC < 500( Neutropenic Fever -‬במסגרת אשפוז) – לקיחת תרביות מקיפות כולל דם‬
‫ושתן‪ ,‬טיפול אנטיביוטי אמפירי רחב טווח‪ ,‬המכסה גם מחוללים גראם‪-‬שליליים כמו‬
‫‪ .Pseudomonas‬חום נויטרופני במטופלים בעקבות כימותרפיה או השתלת מח עצם היא מצב‬
‫חירום‪.‬‬

‫‪Leukocytosis‬‬

‫ההגדרה היא ‪ ,WBC > 11,000 cells/μL‬עם זאת טווח הערכים הנורמלי משתנה עם הגיל ובהריון (עד‬
‫‪ .)13,200 cells/μL‬בילדות ובנעורים יש דומיננטיות של לימפוציטים‪ ,‬וזה משתנה לדומיננטיות של‬
‫נויטרופילים עם ההגעה לבגרות‪.‬‬
‫‪ – Leukemoid Reaction – 50,0000-100,000 cells/μL‬באבחנה המבדלת זיהום ב‪Clostridium -‬‬
‫‪ ,Dificille‬ספסיס‪ ,‬דחיית איבר מושתל‪ ,‬גידולים סולידיים‪.‬‬
‫‪ – WBC > 100,000 cells/μL‬כמעט תמיד לויקמיה או הפרעות מיאלופרוליפרטיביות‪.‬‬
‫"סטייה שמאלה" – שחרור צורות צעירות ופחות בשלות של נויטרופילים – ‪ Myelocytes ,Bands‬ו‪-‬‬
‫‪.Metamyelocytes‬‬

‫לויקוציטוזיס הוא לא מדד יעיל לאחר הלידה להערכת זיהום חיידקי‪.‬‬ ‫•‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫הסיבה השכיחה ביותר ללויקוציטוזיס היא נויטרופיליה (‪ .)ANC > 7,000 cells/μL‬האטיולוגיות הן‪:‬‬
‫‪ .1‬מאפיינים פיזיולוגיים הקשורים לגיל‪ ,‬מוצא‪ ,‬הריון והשמנה‬
‫‪ .2‬זיהום‬
‫‪ – Reactive Neutrophilia .3‬פעילות גופנית‪ ,‬סטרס גופני או נפשי‪ ,‬עישון‪ ,‬לאחר ניתוח‬
‫‪ .4‬דלקת כרונית – מחלות ראומטיות‪ ,Granulomatous Disease ,IBD ,‬וסקוליטיס‪ ,‬הפטיטיס כרונית‬
‫‪ .5‬תרופות – סטרואידים‪ ,β-Agonists ,‬ליתיום‪.G-CSF ,Epinephrine ,‬‬
‫‪ .6‬גירוי מח העצם – אנמיה המוליטית‪ ,ITP ,‬התאוששות מח העצם לאחר דיכוי‬
‫‪Splenectomy .7‬‬
‫‪ .8‬נויטרופיליה מולדת – ‪ ,Hereditary/Chronic Idiopathic Neutrophilia‬תסמונת דאון‪,‬‬
‫‪Leukocyte Adhesion Deficiency‬‬
‫‪ .9‬ממאירויות‪ ,‬מחלות מיאלופרוליפרטיביות וגידולים סולידיים – ‪,Polycythemia Vera ,Leukemia‬‬
‫‪Essential Thrombocytosis ,Myelofibrosis‬‬
‫אטיולוגיות של עלייה בתאי דם לבנים מסוגים שונים‬
‫‪ – )40% >( Lymphocytes .1‬לויקמיה חריפה או כרונית‪ ,‬תגובת רגישות יתר‪ ,‬זיהומים (ויראליים‪,‬‬
‫שעלת)‪ .‬לימפוציטוזיס נוטה להיות שפיר יותר בילדים מאשר במבוגרים‪.‬‬
‫‪ – Monocytes .2‬מחלה אוטואימונית‪ ,‬זיהומים (‪ ,EBV‬פטריות‪ ,‬טפילים‪ ,Rickettsia ,‬שחפת)‪,‬‬
‫‪.Splenectomy‬‬
‫‪ – Basophils .3‬תגובה אלרגית‪ ,‬לויקמיה‪.‬‬
‫‪ – Eosinophils .4‬תגובה אלרגית‪ ,‬מצבים עוריים‪Eosinophilic Esophagitis, Idiopathic ,‬‬
‫‪ ,Hypereosinophilic Syndrome‬ממאירויות‪ ,‬תגובות לתרופות‪ ,‬זיהומים טפיליים‪.‬‬
‫דגלים אדומים (לביצוע משטח דם)‬
‫• ‪WBC > 20,000 cells/μL‬‬
‫• חום‬
‫• תסמינים קונסטיציונליים – עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫• פציעה ודימומים בקלות‬
‫• דיכוי חיסוני‬

‫‪206‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫לימפאדנופתיה‬ ‫•‬
‫פטכיות או אכימוזות‬ ‫•‬
‫הפטוספלנומגליה‬ ‫•‬
‫הפרעות נוספות בספירת דם ובמשטח דם – ירידה בשורה האדומה‪ ,‬עליה‪/‬ירידה בספירת הטסיות‪,‬‬ ‫•‬
‫לימפוציטוזיס מונומורפי ותאים לא בשלים בולטים במשטח פריפרי‪ ,‬ספירה לבנה > ‪30,000‬‬
‫‪ cells/μL‬או > ‪ 20,000 cells/μL‬לאחר תחילת טיפול‪.‬‬
‫בירור‬
‫‪ ,CBC‬משטח דם‪ .‬במידה והלויקוציטוזיס מוסבר על ידי סיבות פיזיולוגיות אין צורך בהמשך בירור‪.‬‬
‫לויקוציטוזיס ממקור לא ידוע – מבחנים ראומטולוגיים‪ ,‬מדדי דלקת‪ ,‬מחלת הנשיקה‪ ,‬סרולוגיה‪ ,‬צילום חזה‪,‬‬
‫במידת הצורך בדיקות הדמיה נוספות‪.‬‬
‫במידה ומופיע חום – תרביות דם‪ ,‬שתן ובמידת הצורך תרביות ממקומות נוספים‪ .‬ניתן לכוון את הבירור לפי‬
‫המרכיב העיקרי בלויקוציטוזיס‪:‬‬
‫• נויטרופילים – לשקול זיהום‪ ,‬דלקת‪ ,‬תגובה לסטרס‪ ,‬תרופות‪ Asplenia ,‬או ‪Splenic Sequestration‬‬
‫• לימפוציטים – לשקול זיהום ב‪ ,EBV, CMV-‬שעלת‪ ,‬שחפת‪ Asplenia ,‬או ‪Splenic Sequestration‬‬
‫• מונוציטים – לשקול זיהומים כרוניים כמו שחפת או מחלות רקמת חיבור‬
‫• אאוזינופילים – לשקול אלרגיה‪ ,‬זיהום טפילי או מחלות רקמת חיבור‬
‫• באזופילים (נדיר) – לשקול זיהומים ויראליים או מצבי דלקת‬

‫לימפוציטים אטיפיים – עלולים להיות ב‪ EBV, CMV -‬או ‪.HIV‬‬

‫מחלות מיאלופרוליפרטיביות‬
‫מחלות המתבטאות בשילובים שונים של אריתרוציטוזיס‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬תרומבוציטוזיס‪ ,‬שינוים במח‬
‫העצם וספלנומגליה‪ .‬מחלות אלו מועדות לשינוי קלונלי ולטרנספורמציה למיאלופיברוזיס‪ MDS ,‬או‬
‫לויקמיה חריפה‪ ,‬בנוסף לסיכון מוגבר לסיבוכים ‪.Thrombohemorrhagic‬‬
‫המחלות‪:‬‬
‫• ‪Polycythemia Vera‬‬
‫• ‪Essential Thrombocytopenia‬‬
‫• ‪Primary Myelofibrosis‬‬
‫הרב המוחלט של המטופלים עם המחלות הנ"ל הם עם מוטציות באחד הגנים‪ JAK2, CALR :‬או ‪.MPL‬‬
‫בנוסף הממאירויות ‪Chronic Myeloid Leukemia (CML), Chronic Neutrophilic Leukemia,‬‬
‫‪ Chronic Eosinophilic Leukemia‬גם כן נכללות בקבוצה זו‪.‬‬

‫‪Polycythemia Vera‬‬
‫הקריטריונים המעודכנים לאבחון (או ‪ Major 3‬או ‪ 2‬ה‪ Major -‬הראשונים ‪:)Minor +‬‬
‫‪Major Criteria‬‬
‫‪ .1‬פוליציתמיה – בגברים‪ Hb > 16.5 g/dL :‬ו‪/‬או ‪ ,HCT > 49%‬בנשים‪ Hb > 16 g/dL :‬ו‪/‬או ‪HCT‬‬
‫‪ ,> 48%‬או עליה ב‪ RBC -‬במעל ‪ 25%‬מהערך העליון של הנורמה‪.‬‬
‫‪ .2‬ביופסיית מח העצם מדגימה היפרסלולריות יחסית לגיל עם שגשוג של שלושת שורות הדם‪ .‬אין‬
‫הכרח בקריטריון זה אם הנתונים הם‪ :‬בגברים‪ Hb > 18.5 g/dL :‬ו‪/‬או ‪ ,HCT > 55.5%‬בנשים‪:‬‬
‫‪ Hb > 16.5 g/dL‬ו‪/‬או ‪ HCT > 49.5%‬ובנוסף מתקיים קריטריון ‪.3‬‬
‫‪ .3‬נוכחות מוטציה ‪ JAK2 V617F‬או ‪ .JAK2 Exon 12‬קיום המוטציות איננו הכרחי לאבחנה‪.‬‬
‫‪ :Minor Criteria‬רמות ‪ Erythropoietin‬נמוכות‪.‬‬
‫מאפיינים אפשריים נוספים‬
‫• ‪Splenomegaly‬‬
‫• מסת תאי דם אדומים > ‪ 36 ml/kg‬בגברים או > ‪ 32 mL/kg‬בנשים‬
‫• ‪Leukocyte Alkaline Phosphatase >100 U/L‬‬
‫• ‪WBC >12,000 / mm3‬‬

‫‪207‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪PLT > 400,000 / mm3‬‬ ‫•‬

‫‪Vitamin B12 > 900 pg / mL‬‬ ‫•‬
‫בירור‬
‫מעבר לבירור הגנטי‪ ,‬על אף שבנוכחות נתונים אופייניים אין הכרח בביצוע ביופסיית מח עצם‪ ,‬ל‪20%-‬‬
‫מהמטופלים יהיה ‪ Myelofibrosis‬התחלתי עם התייצגות המחלה ויש לשלול זאת מאחר ויש לכך משמעויות‬
‫פרוגנוסטיות‪.‬‬

‫‪Primary Myelofibrosis‬‬
‫מחלה של גיל הביניים והגיל המבוגר‪ ,‬מאופיינת בפיברוזיס ראשוני של מח העצם ובפרוליפרציה ואויפיה של‬
‫מגה‪-‬קיוציטים‪ ,‬ובנוסף הפרעות המטולוגיות נוספות אפשריות‪ :‬אנמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪,‬‬
‫‪ .Leukoerythroblastosis‬כמו כן עלול להיות ‪ Splenomegaly‬ובמעבדה ‪ LDH‬מוגבר ותאי ‪Tear-Drop‬‬
‫במשטח דם‪ .‬הבירור צריך לכלול ביופסית מח עצם על מנת לשלול ‪ CML‬והפרעות מיאלופרוליפרטיביות‬
‫אחרות‪.‬‬
‫על ההפרעה לא לעמוד בקריטריונים לשאר המחלות המיאלופרוליפרטיביות ולהיות עם אחת המוטציות‬
‫‪ JAK2, CALR,‬או‪( MPL‬או מוטציות רלוונטיות אחרות‪ ,‬חובה)‪.‬‬

‫‪Essential Thrombocytosis‬‬
‫‪ .Platelet count ≥ 450 × 109/L‬אבחנה שבשלילה‪ ,‬תרומבוציטוזיס שאיננו מיוחד להפרעה‬
‫מיאלופרוליפרטיבית אחרת‪ .‬כאן אין חובה לנוכחות אחת המוטציות ‪ JAK2, CALR,‬או ‪ , MPL‬אם‬
‫מתקיימים התנאים האחרים הנדרשים לאבחנה‪.‬‬

‫‪Myelodysplastic Syndrome‬‬
‫מחלה של הגיל המבוגר (גיל חציוני ‪ ,)70‬המתאפיינת בציטופניה אחת לפחות והבשלה לא תקינה של התאים‪.‬‬
‫קיים סיכון מוגבר לאנמיה סימפטומטית‪ ,‬זיהום ודימום‪ ,‬עם טרנספורמציה אפשריות ל‪Acute Myeloid -‬‬
‫)‪.Leukemia (AML‬‬
‫היא עשויה להיות אסימפטומטית או להתבטא בעייפות‪ ,‬זיהומים‪ ,‬פצעים או סיבוכים אחרים של ציטופניות‪.‬‬
‫במשטח דם נראה מעל ‪ 10%‬מתאים הלבנים דיספלסטיים‪ ,‬אך פחות מ‪ 20%-‬בלסטים‪ .‬האבחנה היא‬
‫באמצעות ביופסית מח העצם‪.‬‬

‫לויקמיה‬
‫גורמי סיכון‬
‫• תסמונת דאון‬
‫• נוירופיברומטוזיס‬
‫• חשיפה לקרינה מייננת כתוצאה מפיצוץ אטומי‪ ,‬חשיפה תעסוקתית לא מבוקרת או טיפול בהקרנות‪.‬‬
‫• חשיפה ל‪( Benzene -‬חומר בתעשיית הצבע ועוד)‬
‫• חשיפה תוך רחמית או בחודשי החיים הראשונים לחומרי הדברה‬
‫• השמנה‬
‫• רקע של ממאירות המטולוגית אחרת‬
‫בירור‬
‫ספירת דם‪ ,CBC ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליות‪ ,‬כבד וקרישה‪ .‬בנוכחות חשד לזיהום – בירור חום‪.‬‬
‫הצעד הבא באבחון לויקמיה הוא ביופסית מח עצם‪.‬‬
‫לויקמיה חריפה‬
‫‪ 80%‬ממקרי הלויקמיה החריפה במבוגרים הם )‪ .AML (Acute Myeloid Leukemia‬השאר – ‪ALL‬‬
‫)‪.(Acute Lymphoblastic Leukemia‬‬
‫בילדים – חום‪ ,‬עייפות ודימומים‪ ⅓ .‬יהיו עם תסמיני שריר‪-‬שלד‪ ,‬במיוחד בעמוד השדרה ובעצמות הארוכות‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית לרב הילדים יהיה כבד ו‪/‬או טחול מוגדל ולימפאדנופתיה‪ .‬ב‪ 7%-‬מהמקרים תהיה מעורבות‬
‫של ה‪ CNS-‬עם ההתייצגות‪.‬‬

‫‪208‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫במבוגרים – חום‪ ,‬עייפות וירידה במשקל‪ .‬כמו כן‪ ,‬תסמינים הקשורים לאנמיה או לתרומבוציטופניה‪ .‬בד"כ‬
‫אין כאבים בעצמות‪ .‬ב‪ AML-‬נדיר שתהינה הפטוספלנומגליה או לימפאדנופתיה‪ ,‬אבל תהיה ב‪50%-‬‬
‫מהמקרים של ‪ ,ALL‬כמו גם תסמינים של ‪.CNS‬‬
‫מעבדה ובירור‬
‫במשטח דם נראה בלסטים‪ .‬ממצא שמבדיל ‪ AML‬מ‪ ALL-‬הוא נוכחות ‪ Auer Rods‬במשטח דם ב‪,AML-‬‬
‫אך הם אינם שכיחים‪ .‬לצורך הבדלה בין הסוגים השונים יש צורך במבחנים ציטוגנטיים ו‪-‬‬
‫‪.Immunophenotyping‬‬
‫לויקמיה כרונית‬
‫תסמינים קונסטיציונליים מופיעים רק ב‪ 15%-‬ממקרי ה‪ CLL-‬וב‪ ⅓ -‬ממקרי ה‪ .CML-‬כמו כן‪ ,‬דימומים‬
‫ופצעים שכיחים פחות בלויקמיה כרונית‪.‬‬
‫)‪ – CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia‬נפוץ שתהיינה הפטוספלנומגליה ולימפאדנופתיה‪.‬‬
‫)‪ – CML (Chronic Myeloid Leukemia‬נפוץ שתהיה ספלנומגליה‪.‬‬
‫מעבדה ובירור‬
‫‪ 50%‬ממקרי ה‪ CLL-‬ו‪ 20%-‬ממקרי ה‪ CML-‬מתגלים כממצא מקרי בספירת דם‪ ,‬כשהממצא האופייני הוא‬
‫לויקוציטוזיס משמעותי‪ ,‬ולעתים אף קיצוני עם ‪.WBC > 100,000 cells/μL‬‬
‫• ב‪ CLL-‬במשטח דם תהיה דומיננטיות של הלימפוציטים בקרב התאים הלבנים (> ‪ )50%‬והם יהיו‬
‫במורפולוגיה תקינה‪ .‬ב‪ Flow Cytometry -‬ו‪ Immunophenotyping -‬יהיו ≥ ‪B Lymphocytes‬‬
‫‪ .5,000 cells/μL‬לא נדרשת ביופסיית מח עצם לאבחנה‪ ,‬אולם ניתן לבצעה על מנת להעריך את‬
‫מידת מעורבות מח העצם והפרוגנוזה‪.‬‬
‫• ב‪ CML-‬במשטח הדם ייתכנו ריבוי אאוזינופילים ובאזופילים‪ ,‬עם מעט בלסטים‪ .‬יש צורך בבדיקה‬
‫ציטוגנטית או מולקולרית של משטח הדם או ביופסיית מח העצם לכרומוזום פילדלפיה‪ ,‬שהוא‬
‫איחוי הגנים ‪ ,BCR-ABL1‬היוצרים ‪ Tyrosine Kinase‬שגורם לשגשוג התאים‪ .‬הכרומוזום נמצא‬
‫ב‪ 95%-‬מהמקרים ונוצר על ידי טרנסלוקציה מאוזנת בין כרומוזומים ‪ 9‬ו‪ .22-‬בקרב אלו שאין להם‬
‫את הכרומוזום המקוצר‪ ,‬תהיה קונפיגורציה אחרת אך עדיין יווצר הגן ‪.BCR-ABL1‬‬
‫טיפול‬
‫סוג הטיפול נקבע לפי הלויקמיה והממצאים הציטוגנטיים והמולקולריים‪ ,‬הגיל והקומורבידיות‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ Acute Leukemia -‬כולל כימותרפיה‪ ,‬הקרנות‪ ,‬נוגדנים מונוקלונליים או השתלת מח עצם‪.‬‬
‫בשלבים הראשונים של ‪ , CLL‬כאשר אין אנמיה‪ ,‬תרומבוציטופניה או מעורבות של עד שתי תחנות קשריות‬
‫לימפה‪ ,‬ניתן לעקוב ללא טיפול‪.‬‬
‫ב‪ CML-‬ישנם כיום מעכבי ‪ Tyrosine Kinase‬המאפשרים שליטה במחלה ללא תופעות הלוואי של‬
‫כימותרפיה‪ .‬במטופלים צעירים או כאשר אין תגובה לטיפול – השתלת מח עצם‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫סיבוכים בתקופת המחלה והטיפול‪:‬‬
‫• ‪ Tumor Lysis Syndrome‬עקב כימותרפיה (ובאופן נדיר – ספונטנית) גורם לרמות גבוהות של‬
‫אשלגן‪ ,‬זרחן‪ Uric Acid ,‬ו‪ Urea-‬עם סכנה לאי‪-‬ספיקת כליות חריפה‪ .‬הטיפול הוא על ידי‬
‫‪ Allopurinol‬או ‪( Rasburicase‬גם כן מוריד רמת ‪.)Uric Acid‬‬
‫• דיכוי חיסוני מהטיפולים‪ ,‬השתלת מח העצם או הלויקמיה בעצמה מגביר את הסיכון לזיהומים‬
‫משמעותיים‪.‬‬
‫סיבוכים לאחר ההחלמה‪:‬‬
‫• שורדי הלויקמיה סובלים בשיעור גבוה ממאירות משנית לאחר מספר שנים‪ .‬הסוג השכיח ביותר‬
‫הוא סוג אחר של לויקמיה או לימפומה‪ ,‬סרטן עצמות‪ ,‬רקמות רכות או מערכת העצבים‪ .‬יש לשקול‬
‫מעקב וסקירה בהתאם‪.‬‬
‫• ‪ Osteonecrosis‬של מפרקים – בעיקר בירך‪ ,‬כתף וברך ובמיוחד במתבגרים‪.‬‬
‫• ירידה בצפיפות העצם – שנה לאחר השתלת מח עצם יש לבצע ‪.DEXA‬‬
‫• פגיעה לבבית עקב כימותרפיה (הכי שכיח – ‪ )Adriamycin‬והקרנות‪ .‬בהתאם לטיפול ולמינון ישנן‬
‫הנחיות למעקב באקו לב אחת ל‪ 2-5-‬שנים‪.‬‬

‫‪209‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סיבוכים נוספים אפשריים במחלימי סרטן (לא רק המטולוגי)‪ :‬תשישות‪ ,‬הפרעות קוגניטיביות‪,‬‬ ‫•‬
‫פיברוזיס ריאתי‪ ,‬פגיעה בפוריות ומנופאוזה מוקדמת‪ ,‬נוירופתיה פריפרית ואוטונומית‪ ,‬הפרעות‬
‫מטבוליות ואנדוקריניות‪ ,‬בעיות שריר ושלד‪ ,‬מצוקה נפשית כמו גם בשאר תחומי החיים‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫הפרוגנוזה משתנה‪ .‬בלויקמיה חריפה הפרוגנוזה משמעותית טובה יותר בילדים מאשר במבוגרים‪.‬‬
‫הפרוגנוזה בסדר יורד‪. AML ← ALL ← CML ← CLL :‬‬

‫לימפומה‬
‫גורמי סיכון‬
‫• היסטוריה משפחתית של לימפומה‬
‫• מחלות דלקתיות – ‪,Dermatomyositis ,Sjögren syndrome ,Rheumatoid Arthritis, SLE‬‬
‫‪ Celiac‬וכו'‪.‬‬
‫• זיהומים – ‪Campylobacter ,Chlamydia Psittaci ,Helicobacter Pylori ,HCV ,HIV ,Burkitt‬‬
‫‪.Borrelia Burgdorferi ,Campylobacter Coli ,Jejuni‬‬
‫• עישון בהווה או בעבר‬
‫• ‪BMI ≥ 30 kg/m3‬‬
‫• שתלים בשדיים‬
‫• חשיפה ארוכת טווח לחומרי הדברה‬

‫‪Non-Hodgkin's Lymphoma‬‬
‫ההיארעות גבוהה יותר בגברים ובלבנים‪ ,‬עולה עם הגיל‪ .‬גיל החציון לאבחון – ‪ .67‬הרב הן ממקור של תאי ‪B‬‬
‫מלבד ‪ Mycosis Fungoides‬ו‪ .Peripheral T-Cell Lymphoma -‬תת‪-‬הסוג השכיח ביותר – ‪Diffuse Large‬‬
‫‪ ,B-Cell Lymphoma‬ואחריו ‪ Follicular‬ו‪.Marginal Zone -‬‬

‫‪Hodgkin's Lymphoma‬‬
‫לרב מאובחנת בגילי ‪ .20-34‬הסוג השכיח ביותר – ‪.Nodular Sclerosing Hodgkin's Lymphoma‬‬
‫קליניקה‬
‫הביטוי השכיח הוא לימפדנופתיה לא כואבת‪ .‬ב‪ – Hodgkin's -‬הקלאסי הוא קשריות לימפה סופרא‪-‬‬
‫דיאפרגמטיות‪ Non-Hodgkin's .‬עלולה להופיע בכל מקום‪ ,‬כולל במקומות מערכת העיכול‪ ,‬העור או מערכת‬
‫העצבים‪.‬‬
‫במחלה מתקדמת – תסמיני ‪ – B‬חום (> ‪ ,)38.5°c‬ירידה לא מוסברת במשקל (מעל ‪ 10%‬ממשקל הגוף לאורך‬
‫חצי שנה) והזעות לילה‪.‬‬
‫ההתפשטות היא ישירה או המטוגנית לטחול‪ ,‬כבד‪ ,‬ריאות או מח העצם‪.‬‬
‫‪ High-Grade Lymphoma‬עלולה להסתמן כמצב חירום רפואי עקב לחץ גובר על מבנים סמוכים – למשל‬
‫‪Malignant ,Malignant Epidural Spinal Cord Compression ,Superior Vena Cava Syndrome‬‬
‫‪.Pericardial Effusion‬‬
‫תסמונות פארא‪-‬ניאופלסטיות הן נדירות אך קיימות‪:‬‬
‫• ‪)Hodgkin( Paraneoplastic Cerebellar Degeneration‬‬
‫• ‪)Hodgkin + Non-Hodgkin( Dermatomyositis, Polymyositis‬‬
‫בירור ואבחון‬
‫בתסמינים מחשידים יש לבצע בדיקה גופנית מקיפה ובדיקות מעבדה‪ ,‬כמו גם צילום חזה (ייתכן כי אפשר‬
‫יהיה לראות בו הרבה של המיצר)‪ US ,‬לקשריות לימפה‪ ,‬טחול‪.‬‬
‫ביופסיה פתוחה מקשרית הלימפה החשודה (לא ניתן להסתפק ב‪ FNA-‬או ב‪.)Core Needle Biopsy -‬‬
‫תאי ‪ Reed Sternberg‬ייצפו בביופסיה‪ FNA /‬של ‪ Hodgkin's Lymphoma‬ויש להמשיך את הבירור‪.‬‬
‫לאחר קבלת ההיסטופתולוגיה יש לבצע ‪ .PET-CT‬בנוכחות ‪ PET-CT‬תקין‪ ,‬ביופסית מח עצם מומלצת רק‬
‫ב‪.Large B-Cell Lymphoma -‬‬

‫‪210‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Staging‬‬
‫‪Lugano Classification‬‬
‫‪ – I‬מעורבות קבוצה לימפטית או אקסטרא‪-‬לימפטית אחת‬
‫‪ – II‬מעורבות מספר קבוצות לימפטיות באותו הצד של הסרעפת או עם מעורבות אקסטרא‪-‬לימפטית סמוכה‬
‫‪ – III‬מעורבות מספר קבוצות לימפטיות משני צדי הסרעפת‪ ,‬תתכן מעורבות הטחול‪.‬‬
‫‪ – IV‬מעורבות אקסטרא‪-‬לימפטית מרוחקת‬
‫ב‪ Hodgkin's Lymphoma -‬מציינים ‪ A‬בהעדר תסמינים מערכתיים (‪ ,)B‬ו‪ B-‬בנוכחותם‪.‬‬
‫טיפול‬
‫כימותרפיה ‪ ±‬הקרנות (אין מקום לטיפול בהקרנות בלבד)‪ .‬ניתן להימנע מהקרנות בשלבים ‪ IA‬ו‪ IIA-‬אם אין‬
‫מסה גידולית נרחבת (‪.)Bulky‬‬
‫המשלב הקלאסי ב‪ ,)Adriamycin, Bleomycin, Vinblastine, Dacarbazine( ABVD :Hodgkin -‬אך יש‬
‫שילובים נוספים‪.‬‬
‫המשלב הקלאסי ב‪Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, ( CHOP :Non-Hodgkin -‬‬
‫‪ .)R-CHOP( Rituximab ± )Prednisone‬הטיפול נקבע לפי המאפיינים ההיסטולוגיים וקיימים משלבים‬
‫נוספים‪.‬‬
‫התגובה לטיפול מוערכת על ידי ‪.)Deauville Score( PET-CT‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫• ההישרדות ל‪ 5-‬שנים עבור ‪72% – Non-Hodgkin's Lymphoma‬‬
‫• ההישרדות ל‪ 5-‬שנים עבור ‪86.6% – Hodgkin's Lymphoma‬‬
‫מטופלים שהם מעל גיל ‪ 60‬בעת האבחנה הם בעלי פרוגנוזה רעה יותר‪ ,‬ללא קשר לממצאים‪ .‬באוכלוסיה זו‬
‫יש המלצה להימנע מסוגי כימותרפיה מסוימים‪.‬‬
‫תתי הסוגים השונים לפי פרוגנוזה בסדר יורד‪:‬‬
‫‪← Precursor B-Cell ← Hodgkin's ← Follicular ← Marginal Zone ← Mycosis Fungoides‬‬
‫‪.Peripheral T-Cell ← Diffuse Large B-Cell ← Burkitt‬‬
‫פקטורים פרוגנוסטיים שליליים‬
‫‪Hodgkin's Lymphoma‬‬ ‫‪Non-Hodgkin's Lymphoma‬‬
‫גיל > ‪45‬‬ ‫גיל > ‪60‬‬
‫מין גבר‬ ‫‪ LDH‬מוגבר‬
‫‪ Albumin < 4 g/dL‬בסרום‬ ‫‪( ECOG ≥ 2‬סטטוס תפקודי) – מוגבלות משמעותית‬
‫‪Hb < 10.5 g/dL‬‬ ‫‪Stage III-IV‬‬
‫‪Stage IV‬‬ ‫יותר מאזור ‪ Extranodal‬אחד מעורב‬
‫‪WBC ≥ 15,000 cells/μL‬‬
‫‪ Lymphocytes < 600 cells/μL‬או < ‪ 8%‬מה‪-‬‬
‫‪( WBC‬לימפופניה)‬
‫הישנות‬
‫בסוג השכיח ביותר של ‪ 40% – Diffuse Large B-Cell Lymphoma – Non-Hodgkin‬סיכוי הישנות לאורך‬
‫החיים‪.‬‬
‫ב‪ 10-15% – Hodgkin -‬סיכוי להישנות במחלה בשלב מוקדם‪ ,‬ו‪ 40%-‬במחלה שהתגלתה בשלב מאוחר‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫ממאירויות משניות אופייניות לטיפול בלימפומה הן סרטן שד‪ ,‬ריאה‪ ,‬מלנומה‪ .AML ,‬יש לבצע מעקב‬
‫וסקירה בהתאם‪ .‬שאר הסיבוכים קשורים לתרופות‪ ,‬בחלם מתוארים בחלק על סיבוכי לויקמיה – סיבוכים‬
‫לבביים‪ ,‬אי‪-‬פוריות‪ ,‬הפרעות אנדוקריניות‪ ,‬נוירולוגיות ופסיכיאטריות‪.‬‬
‫מעקב‬
‫שנתיים ראשונות – מעקב אונקולוגי כל ‪ 3-6‬חודשים‪ .‬ניתן לשקול ביצוע צילום חזה ו‪/‬או ‪ CT‬חזה על ‪6-12‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫ניתן לשקול ביצוע צילום חזה ו‪/‬או ‪ CT‬חזה‬ ‫שנה שלישית – מעקב אונקולוגי כל ‪ 6-12‬חודשים‬
‫אחת לשנה‬ ‫שנים ‪ – 4-5‬מעקב אונקולוגי אחת לשנה‪.‬‬

‫‪211‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫לאחר מכן – מעקב שגרתי אצל רופא‪/‬ת המשפחה‪ .‬מומלץ לשלב מעקב במרפאה ייעודית למחלימים מסרטן‪.‬‬
‫יש להקפיד על שגרת חיסונים לאוכלוסיה בסיכון גבוה‪.‬‬
‫בדיקות המעקב‪ ,CBC :‬כימיה כולל סוכר – אחת לשנה‪ .‬בדיקת לחץ דם אחת לשנה‪.‬‬
‫ממוגרפיה שנתית החל מגיל ‪ 40‬או ‪ 8-10‬שנים מסיום ההקרנות – המוקדם מביניהם‪ .‬לשקול ‪.MRI‬‬

‫‪Multiple Myeloma‬‬
‫גיל החציון להתייצגות הוא ‪ ,70‬ורק ‪ 15%‬מהמטופלים גילם צעיר מ‪ .65-‬השכיחות גבוהה יותר באפרו‪-‬‬
‫אמריקאים והמחלה נוטה להופיע אצלם בגיל צעיר יותר‪.‬‬
‫ב‪ 90%-‬מהמקרים מופיע בתאים שינוי גנטי הגורם לייצור חלבון מולוקלונלי‪ ,‬אשר יכול להיות‬
‫‪ Immunoglobulin‬מכל סוג או שרשרות קלות – ‪ Kappa‬או ‪.Lambda‬‬

‫קיים ספקטרום של ממאירויות של תאי ה‪ Plasma-‬במח העצם‪ ,‬אשר חלקן‪:‬‬

‫• ‪Multiple Myeloma‬‬
‫• ‪ – )Monoclonal Gammopathy Of Undetermined Significance( MGUS‬שיעור ההתקדמות‬
‫ל‪ Multiple Myeloma -‬הוא ‪ 1%‬לשנה‪ .‬יש צורך במעקב‪.‬‬
‫• )‪ – Smoldering Multiple Myeloma (SMM‬שיעור ההתקדמות ל‪ Multiple Myeloma -‬הוא‬
‫‪ 10%‬לשנה ב‪ 5-‬השנים הראשונות ולאחר מכן שיעור נמוך יותר‪ .‬אם קיים ‪– MM Defining Event‬‬
‫שיעור ההתקדמות הוא ‪ 80%‬לשנה (לציין כי אם ה‪ SMM-‬הוגדרה בגלל תאי פלסמה במח עצם‪,‬‬
‫נוכחות ‪ MM Defining Event‬מגדיר ‪ .)MM‬המטופלים עם ‪ SMM‬צריכים לעבור ‪ MRI‬כלל גופי‬
‫או ‪ PET-CT‬לאיתור נגעים ליטיים‪.‬‬
‫• ‪( Plasma Cell Leukemia‬נדיר) – עלולים להיות המאפיינים הקליניים והמעבדתיים של ‪ ,MM‬אך‬
‫הם לא חובה‪ .‬נדרשים > ‪ 2,000 cells/μL‬תאי פלסמה בספירת דם או ≥ ‪ 20%‬מהלויקוציטים‪.‬‬
‫גורמי סיכון להתקדמות מ‪ MGUS-‬ומ‪ Smoldering Multiple Myeloma -‬ל‪:Multiple Myeloma -‬‬
‫• ‪Non-IgG Subtype‬‬
‫• רמות גבוהות יותר של חלבון מונוקלונלי‬
‫• יחס שרשראות קלות חופשיות לא תקין‬
‫• שינויים גנטיים מסוימים‬

‫תסמונת ‪ – POEMS‬פרוליפרציה מונוקלונלי של תאי פלסמה יחד עם נוירופתיה ומאפיינים אפשריים נוספים‬
‫‪ -‬נגעים אוסטיאוסקלרוטיים ו‪/‬או ליטיים‪ ,‬מחלת ‪Castlemans (Giant Lymph Node Hyperplasia,‬‬
‫)‪ Angiofollicular Lymph Node Hyperplasia‬ו‪/‬או רמה גבוהה של ‪ ,VEGF‬כמו גם אורגנומגליה‪,‬‬
‫לימפאדנופתיה‪ ,‬בצקת‪/‬מיימת‪/‬תפליט פלאורלי‪ ,‬הפרעה אנדוקרינית‪ ,‬שינויים בעור‪,Papilledema ,‬‬
‫תרומבוציטוזיס או פוליציתמיה‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫יש לחשוד ב‪ Multiple Myeloma -‬במטופלים הבאים‪:‬‬
‫• תסמינים קונסטיציונליים לא ספציפיים‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬זיהומים חוזרים‬
‫• תסמיני שלד – כאב בעצמות‪ ,‬נגע אוסטיאוליטי‪ ,‬שבר פתולוגי‬
‫• תסמינים נוירולוגיים – נוירופתיה פריפרית‪Spinal Cord COmpression ,‬‬
‫• תסמינים המטולוגיים – דימום‪ ,‬אירוע תרומבוטי לא מוסבר‪ ,‬אנמיה‬
‫• תמונת מעבדה אסימפטומטית – היפרקלצמיה‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות‪ ,‬חלבון גבוה בסרום‪ ,‬פרוטאינמיה‬
‫מונוקלונלית‬
‫עם זאת‪ ,‬מטופלים רבים אסימפטומטיים ומתגלים בעקבות הפרעות בבדיקות המעבדה‪ .‬הממצאים‬
‫הקליניים‪/‬מעבדתיים בשכיחות בסדר יורד‪ :‬אנמיה ← כאב בעצמות ← ‪← Creatinine > 1.3 mg/dL‬‬
‫עייפות וחולשה כללית ← היפרקלצמיה ← ירידה במשקל‪ .‬תסמינים נוספים – נוירופתיה פריפרית‪ ,‬אירועי‬
‫קרישיות יתר‪ ,‬זיהומים חוזרים‪.‬‬
‫כתוצאה מהתהליכים המתרחשים במח העצם עלולים להיווצר הסיבוכים‪:‬‬
‫• צמיגיות יתר של הדם עם פגיעה באיברים‬

‫‪212‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫נגעים בעצמות גורמים לשברים פתולוגיים‪ ,‬כאבי עצמות‪ ,‬אוסטיאופורוזיס והיפרקלצמיה‪.‬‬ ‫•‬
‫פגיעה במח העצם – אנמיה ודיכוי חיסוני‬ ‫•‬

‫‪Myeloma-Defining Events‬‬
‫‪ .1‬עדות ל‪Hypercalcemia, Renal Impairment, :CRAB Criteria( End Organ Damage -‬‬
‫‪:)Anemia, Bone Involvement‬‬
‫‪ .a‬רמת סידן בסרום גבוה במעל ‪ 1 mg/dL‬מהגבול העליון של הנורמה‪ ,‬או מעל ‪11 mg/dL‬‬
‫‪ .b‬אי‪-‬ספיקת כליות – ‪ CrCl < 40 mL/min/1.73m3‬או ‪Creatinine > 2 mg/dL‬‬
‫‪ .c‬אנמיה – המוגלובין נמוך במעל ‪ 2 g/dL‬מהגבול התחתון של הנורמה‪ ,‬או ‪Hb < 10 g/dL‬‬
‫‪ .d‬נגעים בעצמות – נגע ליטי אחד או יותר בהדמיה‬
‫‪ 60% ≥ .2‬תאי פלסמה שבטיים (קלונליים) במח העצם‬
‫‪Involved:Uninvolved Serum Free Light Chain Ratio ≥ 100 .3‬‬
‫‪ .4‬מעל נגע אחד בעצמות ב‪ MRI -‬שהוא ≥ ‪ 5‬מ"מ‬
‫בירור‬
‫בחשד ל‪ Multiple Myeloma -‬יש לערוך את הבדיקות הבאות‪:‬‬
‫• מעבדה‪ ,CBC :‬כימיה כולל סידן‪ ,‬חלבון‪ ,‬אלבומין‪ ,‬תפקודי כליות‪,β2-Microglobulin ,LDH ,‬‬
‫‪ ,TSH‬בדיקת שתן כללית‪ ,‬איסוף שתן לחלבון ‪ 24‬שעות‪ ,‬שרשראות קלות חופשיות בשתן‪,‬‬
‫אלקטרופורזה של חלבונים ואימונופיקסציה בדם ובשתן‪ ,‬רמת אימונוגלובולינים‪.‬‬
‫לשקול בדיקות נוספות לשלילת אבחנה מבדלת‪ :‬אנזימי כבד‪ ,ESR, CRP ,‬ויטמין ‪ ,B12‬ויטמין ‪,D‬‬
‫בירור תרומבופיליה‪.‬‬
‫• הדמיה‪ :‬סקירת שלד‪ .‬לשקול ביצוע צילום חזה לשלילת אבחנה מבדלת‪.‬‬
‫• ביופסית מח עצם עם מבחנים ציטוגנטיים ואימונוהיסטוכימיים שונים‪.‬‬
‫• בתנאים מסוימים‪ PET-CT ,DEXA :‬או ‪ ,Total Body MRI‬הדמיית עמוד השדרה‪ ,‬מדידת‬
‫צמיגיות הסרום‪ ,‬ביופסיה מעצמות או מרקמות‪.‬‬
‫אבחון‬
‫‪ – Multiple Myeloma‬עונה על שני הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪ 10% ≥ .1‬תאי פלסמה שבטיים במח העצם או ‪ Plasmacytoma‬מוכחת בביופסיה‬
‫‪ .2‬לפחות ‪ Myeloma-Defining Event‬אחד‬

‫‪ – MGUS‬נחלקת ל‪ )Heavy Chains( Non-IgM ,IgM -‬ו‪.Light Chain -‬‬

‫‪Light Chain MGUS‬‬ ‫‪Non-IgM MGUS‬‬ ‫‪IgM MGUS‬‬

‫)‪Abnormal Free Light Chain Ratio (< 0.26 or > 1.65‬‬ ‫חלבון מונוקלונלי < ‪ 3‬ג' ליום‬
‫רמה מוגברת של שרשרת ‪ Kappa‬או ‪ Lambda‬בהתאם‬ ‫העצם‬ ‫‪ >10%‬תאי פלזמה שבטיים במח‬
‫ליחס לעיל‬ ‫ללא עדות להפרעות פרוליפרטיביות אחרות של ‪B-Cells‬‬
‫העדר תסמינים קונסטיציונליים‪ ,‬העדר ‪Urinary Monoclonal Protein < 500 mg per 24 hours Myeloma-‬‬
‫הפטוספלנומגליה‪Defining Events ,‬‬ ‫לימפאדנופתיה‪,‬‬
‫אין ‪ Heavy Chains‬באימונופיקסציה‬ ‫אנמיה או צמיגיות יתר הקשורה‬
‫העדר ‪Myeloma-Defining Events‬‬ ‫להפרעת פרוליפרציה של תאי פלסמה‬

‫‪:Waldenström Macroglobulinemia‬‬
‫כמו ‪ ,IgM MGUS‬רק > ‪ 10%‬תאי‬
‫פלזמה שבטיים במח העצם וייתכנו כל‬
‫התסמינים במשבצת מעל‬

‫‪Smoldering Multiple Myeloma‬‬

‫העדר ‪ ,Myeloma-Defining Events‬אך רמות ביניים של הממצאים המעבדתיים‪ ,‬לפחות אחד מן הבאים‪:‬‬
‫• חלבון מונוקלונלי ≥ ‪ 3‬ג' ליום‬
‫• ‪Urinary Monoclonal Protein ≥ 500 mg per 24 hours‬‬
‫• ‪ 10-60%‬תאי פלסמה שבטיים במח העצם‬

‫‪213‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הגדרות נוספות‪:‬‬
‫• ‪ – Solitary Plasmacytoma‬פלזמוציטומה בודדת המוכחת בביופסיה‪ ,‬בהעדר נגעים נוספים‬
‫ובנוכחות ביופסיית מח עצם תקינה‪ ,‬ללא עדות לנגעים נוספים בהדמיה או ל‪Myeloma-Defining -‬‬
‫‪.Events‬‬
‫• ‪ Solitary Plasmacytoma‬עם מעורבות מינימלית של מח העצם – כנ"ל רק עם ‪ >10%‬תאי פלזמה‬
‫שבטיים במח העצם‪.‬‬
‫• ‪ – Amyloid Light Chain (Primary) Amyloidosis‬עדות קלינית ומעבדתית (צביעת קונגו אדום)‬
‫לשקיעת עמילואיד ברקמות הקשורה ל‪ ,Plasma Cell Proliferative Disorder -‬כאשר מוכח‬
‫שהעמילואיד קשור לשרשרת קלה‪ ,‬כשברקע ישנה ‪.Plasma Cell Proliferative Disorder‬‬

‫‪Staging‬‬
‫יש מספר מערכות לביצוע ‪ Staging‬המתבססות על מדדים קליניים ו‪/‬או מעבדתיים אחרים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול האופטימלי הוא משלב של ‪ 2-3‬תרופות כימותרפיות ולאחר מכן השתלת מח עצם אוטולוגית עבור‬
‫המטופלים הנמצאים מתאימים לכך‪ .‬קבוצות התרופות‪:‬‬
‫‪Dexamethasone .1‬‬
‫‪Melphalan ,Cyclophosphamide – Alkylating Agents .2‬‬
‫‪Thalidomide – Immunomodulatory Drugs .3‬‬
‫‪Proteasome Inhibitors .4‬‬
‫עבור ‪ – Smoldering Multiple Myeloma‬יש לשקול טיפול (למשל ניסויים קליניים) במטופלים אשר בסיכון‬
‫גבוה להתקדמות ל‪.Multiple Myeloma -‬‬
‫דגשים בטיפול ובמעקב‬
‫• במטופלים עם ‪ Multiple Myeloma‬יש להימנע משימוש בתרופות נפרוטוקסיות ובחומר ניגוד‬
‫בהדמיה‪.‬‬
‫• כאשר יש נזק כלייתי עם רמה גבוהה של שרשראות קלות – מוסיפים לטיפול ‪.Dexamethasome‬‬
‫• בנוגע למחלת העצם – מומלץ שימוש בביספוספונאטים תוך ורידים – ‪( Zoledronic Acid‬זומרה) ו‪-‬‬
‫‪( Pamidronate‬ארדיה) בכל החולים המקבלים טיפול‪ ,‬ללא קשר לנוכחות מעורבות המחלה בעצם‪.‬‬
‫• תוספת סידן וויטמין ‪ D‬בכל המטופלים‪ ,‬זהירות במחלה כלייתית‪.‬‬
‫• טיפול למניעת ‪ VTE‬ב‪ 4-6-‬החודשים הראשונים מפרוץ המחלה או עד התייצבות המחלה (המאוחר‬
‫מביניהם)‪ .‬ההמלצות משתנות לפי האיגודים‪ ,‬לרב המטופלים מומלץ ‪ Clexane‬או קומדין‪.‬‬
‫במטופלים בסיכון נמוך ניתן לשקול אספירין‪.‬‬
‫• הקפדה על חיסונים למדוכאי חיסון‪ .‬לעתים יש צורך בטיפול אנטיביוטי פרופילקטי‪.‬‬
‫• טיפול באנמיה – במידת הצורך טיפול באריתרופויטין ואף בעירויי דם‪ ,‬אולם מומלץ לשקול בזהירות‬
‫עקב הסיבוכים‪.‬‬

‫לימפאדנופתיה‬
‫לימפאדנופתיה שפירה שכיחה מאוד בילדים‪ ,‬במיוחד בגילי ‪ .3-10‬הסיכון לממאירות נמוך‪ ,‬אך עולה מעל גיל‬
‫‪ .40‬לימפאדנופתיה מוגדרת כהגדלה או שינוי במרקם קשריות לימפה‪:‬‬
‫> ‪ 1-1.5‬ס"מ‬ ‫קשריות צוואריות –‬
‫> ‪ 1.5-2‬ס"מ‬ ‫קשריות מפשעתיות –‬
‫> ‪ 0.5‬ס"מ‬ ‫קשריות ‪– Epitrochlear ,Iliac ,Popliteal ,Supraclavicular‬‬
‫> ‪ 1‬ס"מ‬ ‫קשריות לימפה אחרות –‬
‫עם זאת‪ ,‬ב‪ AFP-‬כתוב שאין גודל מסוים שמייצג ממאירות‪.‬‬
‫בילדים – קשריות פרה‪-‬אוריקולריות נדירות בילדים בריאים‪ ,‬אך שכיחות ב‪.Viral Conjunctivitis -‬‬
‫קשריות אוקסיפיטליות ניתנות למישוש בעד ‪ 5%‬מהילדים הבריאים‪.‬‬

‫‪214‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אטיולוגיות (‪)MIAMI‬‬
‫‪ .1‬ממאירות (‪ – )Malignancy‬לימפומה (ייתכנו תסמיני ‪ ,)B‬לויקמיה‪ ,‬ממאירויות עור‪Kaposi ,‬‬
‫‪ ,Sarcoma‬גרורות‪.‬‬
‫‪ .2‬זיהומים (‪ – )Infections‬ייתכנו תסמינים של חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬עייפות וחולשה‪ .‬מגוון גדול של‬
‫מחוללים מכל הקבוצות‪ ,‬כולל ‪.TB, HIV, IMN‬‬
‫‪ .3‬הפרעות אוטואימוניות (‪Dermatomyositis, Rheumatoid Arthritis, Sjögren – )Autoimmune‬‬
‫‪Syndrome, Juvenile Idiopathic Arthritis (Still Disease), SLE‬‬
‫‪ .4‬שונות (‪Castleman disease, histiocytosis, Kawasaki disease, Sarcoidosis – )Miscellaneous‬‬
‫וכו'‪...‬‬
‫‪ .5‬יאטרוגני (‪ ,Serum Sickness – )Iatrogenic‬תרופות – ‪Allopurinol, Atenolol, Captopril,‬‬
‫‪.Carbamazepine (Tegretol), Hydralazine, Penicillin, Phenytoin, Quinidine, Resprim‬‬
‫קליניקה‬
‫כאב או רגישות בקשרית לימפה לא מסייע להבדיל בין קשרית שפירה לממאירות‪ .‬ממצאים התומכים‬
‫בקשרית שפירה‪ :‬חום מקומי‪ ,Erythema ,‬רגישות‪ ,‬ניידות‪ ,‬פלוקטואציה עלולים להעיד על זיהום‪ .‬צבר‬
‫לימפאדנופתיה ("‪ )"Shotty Lymphadenopathy‬מייצג בד"כ לימפאדנופתיה תגובתית לזיהום ויראלי‪.‬‬
‫לימפאדנופתיה הנמשכת פחות משבועיים או יותר משנה ללא שינוי וללא תסמינים נוספים – סבירות נמוכה‬
‫לממאירות (לימפומה כן עלולה להסתמן כך‪ ,‬אולם בד"כ יהיו סימנים סיסטמיים)‪.‬‬
‫גורמי סיכון לממאירות‬
‫• ממצאים מחשידים בקשרית‪ :‬קשרית קשה‪ ,‬לא כואבת‪ ,‬לא סדירה‪ ,‬מרקם "גומי"‪ ,‬לא ניידת‪.‬‬
‫• גזע לבן‬
‫• מין גבר‬
‫• גיל > ‪40‬‬
‫• משך הלימפאדנופתיה > ‪ 4-6‬שבועות‬
‫• ‪Generalized Lymphadenopathy‬‬
‫• קשריות שלא חוזרות לגודל הבסיס לאחר ‪ 8-12‬שבועות‬
‫• מיקום ‪Supraclavicular‬‬
‫• סימנים סיסטמיים‪ :‬חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הפטוספלנומגליה‬
‫לימפאדנופתיה מקומית‬
‫‪ – Cervical Lymphadenopathy .1‬סיכום מפורט בחלק של אא"ג‪.‬‬
‫‪ 34-50% – Supraclavicular Lymphadenopathy .2‬מקשריות ‪ Supraclavicular‬המוגדלות‬
‫ממאירות‪ ,‬ובמיוחד מעל גיל ‪"Virchow Node" – Left Supraclavicular Lymphadenopathy .40‬‬
‫– קשורה לממאירויות קיבה‪ ,‬כיס מראה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כליות‪ ,‬אשכים‪ ,‬שחלות‪ ,‬לימפומה או ערמונית‪.‬‬
‫‪ Right Supraclavicular Lymphadenopathy‬קשורה לממאירויות מדיאסטינום‪ ,‬ריאות‪ ,‬ושט‪.‬‬
‫‪ – Axillary Lymphadenopathy .3‬מחוללים זיהומיים שכיחים – ‪,Cat Scratch Disease‬‬
‫‪ ,Sporotrichosis ,Tularemia‬אך העדר מקור פציעה‪/‬זיהום מחשיד לממאירות‪ :‬לימפומה או גרורה‬
‫מסרטן שד‪ ,‬ריאות‪ ,‬תירואיד‪ ,‬קיבה‪ ,Colorectal ,‬לבלב‪ ,‬שחלה‪ ,‬כליות ומלנומה‪ .‬אפשרות נוספת –‬
‫תגובה לשתלי סיליקון בשד‪.‬‬
‫‪ 0.5>( Epitrochlear Lymphadenopathy .4‬ס"מ) – בד"כ מעידה על לימפומה או מלנומה‪ ,‬אך עלול‬
‫להיות גם זיהום של הגפה העליונה‪ Sarcoidosis ,‬ועגבת שניונית (קשרית שמאוד מאפיינת אותה‪,‬‬
‫ד‪-‬צדדית – "‪.)"Sailor's Handshake‬‬
‫‪ – Inguinal Lymphadenopathy .5‬שכיחה יותר בקרב אלו שהולכים יחפים בחוץ (בלי טפצ'קי!)‪,‬‬
‫במיוחד באיזורים טרופיים‪ .‬אטיולוגיות שכיחות הן ‪HSV, Lymphogranuloma ( STD‬‬
‫‪ )Venereum, Chancroid, Syphilis‬וזיהומי עור של הגפה התחתונה‪ .‬זהו לא מיקום אופייני‬
‫ללימופומה‪ ,‬אך ייתכן פיזור של של מלנומה או ‪ SCC‬ממקור גניטלי‪.‬‬
‫‪– Hilar Lymphadenopathy .6‬‬
‫• חד‪-‬צדדית – ‪,TB, Bronchogenic carcinoma, Lymphoma, Granulomatous Disease‬‬
‫ממאירות‬

‫‪215‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• דו‪-‬צדדית – ‪ ,Sarcoidosis‬זיהום פטרייתי‪ ,‬כל מה שעשוי להסתמן חד‪-‬צדדית‪.‬‬

‫‪ – Mesenterial Lymphadenopathy .7‬גרורות של אדנוקרצינומה של דרכי העיכול ( ‪Sister Joseph‬‬
‫‪ – nodule‬סביב הטבור – גרורות של סרטן קיבה)‪ ,Hodgkin's Lymphoma, TB ,‬סרטן שלפוחית‬
‫השתן‪ ,‬לויקמיה‪.‬‬

‫‪ Generalized Lymphadenopathy‬מוגדרת כהגדלה של שתי קבוצות או יותר של קשריות לימפה שאינן‬

‫עוקבות‪ .‬קיימת אבחנה מבדלת רחבה כמתואר לעיל‪.‬‬
‫ב‪ ⅔-‬מהילדים עם ‪ ALL‬וב‪ ⅓-‬מהילדים עם ‪ AML‬ניתן למצוא לימפאדנופתיה מפושטת בזמן האבחנה‪.‬‬
‫לימפומות לרוב מתייצגות עם לימפאדנופתיה אזורית אך ב‪ ⅓ -‬מהילדים עם ‪ Hodgkin's Lymphoma‬ו‪-‬‬
‫‪ 10%‬עם ‪ Non-Hodgkin's Lymphoma‬רואים לימפאדנופתיה מפושטת‪ .‬ספירת הדם תהיה פתולוגית בד"כ‪.‬‬
‫בירור לימפאדנופתיה מקומית‬
‫• אם הרקע והבדיקה מעידים על סיבה שפירה וחולפת לבד ללימפאדנופתיה – ניתן לבצע מעקב למשך‬
‫‪ 4‬שבועות‪.‬‬
‫• אם יש חשד לאטיולוגיה שפירה שדורשת בירור (למשל הפרעה אוטואימונית) – המשך בירור‪.‬‬
‫• אם נמצאה אטיולוגיה שפירה שדורשת טיפול – יש לטפל בהקדם‪.‬‬
‫• קשרית חשודה או בסיכון גבוה לממאירות – ‪.Excisional Biopsy‬‬
‫• קשרית לא מוסברת אך לא חשודה – ניתן לעקוב למשך ‪ 4‬שבועות‪ ,‬אם נמשכת – ‪ FNA‬או ‪ FNA‬לפי‬
‫רמת הסיכון (בילדים ניתן ‪.)FNA‬‬
‫בירור לימפאדנופתיה כללית‬
‫‪ ,CBC‬צילום חזה‪ ,‬סרולוגיה ל‪.HBsAg ,HIV, Syphilis, ANA, EBV, PPD -‬‬
‫במידה ולא נמצאה סיבה – ‪.FNA‬‬

‫הדמיה – יכולה לסייע בביצוע ‪ ,FNA‬אך לא מקדמת הרבה בירור לימפאדנופתיה נמושה ואיננה‬ ‫•‬
‫משנה החלטה על ביצוע ביופסיה אם נדרשת לפי רמת הסיכון‪.‬‬

‫‪216‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אנדוקרינולוגיה‬
‫אוסטיאופורוזיס‬
‫שיא מסת העצם היא בגיל ‪ ,35‬והירידה החדה ביותר בצפיפות העצם היא בשנתיים הראשונות לאחר‬
‫המנופאוזה‪ ,‬בעיקר ב‪( Trabecular Bone -‬עמוד השדרה‪ ,‬צוואר הירך)‪.‬‬
‫שכיחות המחלה – ‪ 50%‬מהנשים מעל גיל ‪ 25% ,55‬מהגברים מעל גיל ‪ 29%( 65‬מהשברים‬
‫האוסטיאופורוטיים הם בגברים)‪.‬‬
‫רב השברים הם מחוץ לעמוד השדרה‪ ,‬אולם כמיקום בודד הוא השכיח ביותר‪ .‬השכיחות בסדר יורד‪:‬‬
‫עמוד השדרה ← אמה ← ירך ← אגן ← שונות‪ ,Clavicle ,Humerus :‬אצבעות וכפות ידיים‪ ,‬פיקת הברך‪,‬‬
‫‪.Tibia/Fibula‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫• נשים לבנות‬
‫• משקל נמוך (< ‪ 58‬ק"ג או ‪ BMI < 20 kg/m2‬לפי ההנחיות העולמיות המעודכנות‪BMI < 19 kg/m2 ,‬‬
‫לפי טבנקין)‪ ,‬השמנה היא לא גורם מגן משמעותי‪.‬‬
‫• תזונה דלת סידן‬
‫• חוסר פעילות גופנית‬
‫• אלכוהול‬
‫• עישון‬
‫• תרופות – סטרואידים‪ ,‬תרופות אנטיאפילטיות‪ ,‬ליתיום‪ ,‬טמוקסיפן‪ ,‬סותרי חומצה‬
‫• העדר טיפול ב‪HRT -‬‬
‫• סיפור משפחתי של אוסטיאופורוזיס (כולל שבר בירך או בעמוד השדרה)‬
‫• היסטוריה של שבר בחבלה שאיננה מאג'ורית‬
‫• מנופאוזה מוקדמת‬
‫• מחלות אנדוקריניות – היפרתירואידיזם‪ ,‬היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬היפרפרולקטינמיה‬
‫• מחלות סיסטמיות – צליאק‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות‪ ,Rheumatoid Arthritis ,‬לימפומה‬
‫אבחון‬
‫האבחון הוא על ידי בדיקת צפיפות עצם ‪ .)Dual Energy X-Ray Absorptiometry( DEXA‬האבחון הוא‬
‫על ידי בדיקת עמוד השדרה והירך‪ .‬לעתים יש בעיה טכנית לבדוק מיקומים אלו עקב הפרעות ניווניות‪,‬‬
‫היפרפאראתירואידיזם או משקל עודף קיצוני‪ .‬במצב זה ניתן לבדוק את ה‪ ⅓ -‬הדיסטלי של הרדיוס‪ .‬עדיף‬
‫לבצע את הבדיקה והמעקב באותו המכון והמכשיר‪.‬‬
‫התוויות לביצוע ‪DEXA‬‬
‫• נשים בגיל ≥ ‪65‬‬
‫• נשים פוסטמנופאוזליות או פרי‪-‬מנופאוזליות העונות על אחת מן ההגדרות הבאות‪:‬‬
‫‪ o‬היסטוריה של שבר ללא חבלה מאג'ורית‬
‫‪ o‬התחלת נטילה או נטילה קיימת של סטרואידים לטווח ארוך‬
‫‪ Osteopenia o‬או שברים‪/‬הנמכה בחוליות בהדמיה‬
‫‪ o‬גורמי סיכון לאוסטיאופורוזיס‬
‫▪ משקל נמוך‬
‫▪ התחלת נטילה או נטילה קיימת של סטרואידים לטווח ארוך‬
‫▪ היסטוריה משפחתית מדרגה ראשונה של שבר אוסטיאופורוטי‬
‫▪ מנופאוזה מוקדמת‬
‫▪ עישון‬
‫▪ צריכת אלכוהול מוגברת‬
‫▪ אל וסת ממושכת (מעל שנה) – למשל ‪Hypothalamic Amenorrhea‬‬
‫▪ צריכת חלב מועטה לאורך כל החיים‬
‫• ‪Secondary Osteoporosis‬‬

‫‪217‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪ – T-Score‬סטיית התקן מהחציון בנשים צעירות‬

‫• ‪Osteopenia – 2.5- > T-Score < -1‬‬
‫• ‪Osteoporosis – T-Score < -2.5‬‬
‫‪ – Z-Score‬סטיית התקן בהשוואה לאותו מין וקבוצת גיל‪ .‬ערך נמוך מ‪ 1.5- -‬מרמז על גורם שניוני‬
‫לאוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫סיבות לאוסטיאופורוזיס שניונית‬
‫קיים מגוון גדול של סיבות אנדוקריניות‪ ,‬מטבוליות‪ ,‬תזונתיות וגסטרואינטסטינליות‪ ,‬הפרעות קולגן‪,‬‬
‫תרופות או שונות‪ .‬דוגמות לחלק מהסיבות‪:‬‬
‫• שימוש בסטרואידים למשך ‪ 3‬חודשים במינון השקול לפחות לפרדניזון ‪ 5‬מ"ג ליום – הסיבה השכיחה‬
‫ביותר‪ .‬קצב הירידה המהיר ביותר בצפיפות העצם הוא ב‪ 6-12-‬החודשים הראשונים לטיפול‪.‬‬
‫• סוכרת סוג ‪ 1‬או ‪2‬‬
‫• הריון והנקה (פיזיולוגי)‬
‫• ‪Osteogenesis Imperfecta‬‬
‫• ‪ Hyperthyroidism‬לא מטופל‬
‫• ‪ Hypogonadism‬או מנופאוזה מוקדמת‬
‫• חסר בויטמין ‪D‬‬
‫• תת‪-‬תזונה או תת‪-‬ספיגה (צליאק)‬
‫• מחלת כבד כרונית‬
‫• ‪Rheumatoid Arthritis‬‬
‫• ‪HIV‬‬
‫• תרופות אחרות – ‪ ,Depo-Provera‬תרופות אנטי‪-‬אפילפטיות‪GnRH ,Aromatase Inhibitors ,‬‬
‫‪ ,Aromatase Inhibitors ,Analogues‬כימותרפיה‪ ,PPI ,‬ליתיום‪Thiazolidinediones ,SSRI ,‬‬
‫(‪ )Actos‬וכו'‪...‬‬
‫• ‪HIV‬‬
‫• ‪COPD‬‬
‫• אי‪-‬ספיקת כליות‬
‫איתור מוקדם של אוסטיאופורוזיס‬

‫לפי הנחיות ניהול אוסטיאופורוזיס של ה‪ AACE/ACE -‬מ‪ 2016-‬יש להעריך כל אישה פוסט‪-‬מנופאוזלית‬
‫מעל ‪ 50‬לסיכון ע"י אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית ומחשבון ‪ )Fracture Risk Assessment Tool( FRAX‬ולפי זה‬
‫לשקול ביצוע ‪.DEXA‬‬
‫הגורמים המשוקללים ב‪:FRAX -‬‬
‫• שימוש בגלוקוקורטיקואידים‬ ‫• גיל‬
‫• ‪Rheumatoid Arthritis‬‬ ‫• מין‬
‫• אוסטיאופורוזיס שניונית‬ ‫• משקל וגובה‬
‫• שימוש באלכוהול – מעל ‪ 2‬משקאות ליום‬ ‫• שבר בעבר‬
‫• ניתן לשקלל את צפיפות העצם בצוואר‬ ‫• שבר בירך להורה‬
‫הירך (אך לא חובה)‬ ‫• עישון בהווה‬

‫ביצוע ‪DEXA‬‬
‫מטרת ביצוע בדיקת צפיפות עצם הינה איתור פרטים בסיכון גבוה ומועמדים לטיפול תרופתי‪ ,‬וההמלצה היא‬
‫לסקור נשים מגיל ‪ 65‬אחת ל‪ 5-‬שנים (אין המלצה לסקור גברים)‪ .‬הבדיקה מאושרת במימון ציבורי במצבים‬
‫הבאים (אבחון)‪:‬‬
‫‪ .5‬נשים וגברים מעל גיל ‪ ,60‬אחת ל‪ 5-‬שנים‪.‬‬
‫‪ .6‬נשים מעל גיל ‪ ,50‬אחת לשנתיים‪ ,‬בהתקיים אחד מהתנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬שבר אוסטיאופורוטי קיים‬
‫‪ o‬שבר אוסטיאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה‬
‫‪ o‬משקל נמוך מאוד (‪)BMI<20‬‬

‫‪218‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .7‬נשים או גברים הלוקים באחת המחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטירופורוזיס או המטופלים‬
‫בסטרואידים במשך ‪ 3‬חודשים ומעלה – ללא מגבלות גיל ובתדירות שתתאים לכל אחת מהמחלות‬
‫‪ o‬גברים ונשים עם ‪ – HIV‬מגיל ‪( 50‬או ביצוע מדד ‪ FRAX‬מגיל ‪ 40‬אחת לשנתיים והערכת‬
‫הצורך בבדיקת צפיפות עצם)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫• שברים‬
‫• בעיות שיניים‬
‫• ירידה בגובה‬
‫• קיפוזיס‬
‫בירור‬
‫• בירור בסיסי לשלילת אוסטיאופורוזיס שניוני – ‪ ,CBC‬כימיה כולל אנזימי כבד (ו‪ ,)ALP-‬תפקודי‬
‫כליה‪ ,‬סידן‪ ,‬זרחן‪ ,TSH ,‬ויטמין ‪ ,)25-hydroxyvitamin-D( D‬חלבון‪ ,‬אלבומין‪.‬‬
‫• בדיקות נוספות בחשד לאוסטיאופורוזיס שניוני – כאשר מופיע בנשים לפני המנופאוזה או כאשר‬
‫‪ ,Z-Score < -2‬לבדוק האם ישנם כיוונים רלוונטיים – איסוף שתן לסידן ולקריאטינין‪ ,‬בגברים –‬
‫טסטוסטרון‪ .‬כמו כן‪ ,‬בדיקות נוספות המכוונות לאטיולוגיה החשודה – צליאק‪Rheumatoid ,IBD ,‬‬
‫‪ ,Arthritis‬תרופות‪ ,‬אנורקסיה‪.‬‬
‫• צילום לטרלי של עמוד השדרה לשלילת שברים במצבים של אבדן גובה לא מוסבר‪ ,‬דיווח לא מתועד‬
‫על שבר בעמוד השדרה או טיפול בסטרואידים השקול לפרדניזון ≥ ‪ 5‬מ"ג ליום במשך לפחות ‪3‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫• לשקול ביצוע מרקרים ל‪ Turnover -‬של העצם‪.‬‬
‫• בדיקת רופא שיניים טרם התחלת טיפול בביספוספונטים‪.‬‬
‫מניעה‬
‫השגת חוזק עצם מירבי בתום הגדילה וההתבגרות – תזונה עשירת סידן וויטמין ‪ ,D‬שמירה על משקל תקין‬
‫וקבוע‪ ,‬הימנעות מעישון‪ ,‬פעילות גופנית בגיל הילדות וההתבגרות‪.‬‬
‫צריכת הסידן המומלצת בנשים מגיל ‪ 50‬ובגברים מגיל ‪ 71‬היא ‪ 1200‬מ"ג ליממה (גברים בגילי ‪1000 – 50-70‬‬
‫מ"ג)‪ ,‬כשלפחות מחצית הצריכה היא מהמזון‪ ,‬וחשיפה מבוקרת של לפחות ‪ 10‬דקות ביום לשמש‪.‬‬
‫מתן ויטמין ‪ D‬במינון של ‪ 800-1000 IU‬ליום לכל האוכלוסיה מגיל ‪( 50‬ובמיוחד מעל גיל ‪ )70‬ובהתאם‬
‫למרכיבי התזונה שלהם ומידת החשיפה – למניעת אוסטיאופורוזיס ושברים‪ .‬כמו כן – חשיפה מבוקרת‬
‫לשמש למשך לפחות ‪ 10‬דקות ביום‪ .‬רמות ויטמין ‪ D‬בדם נמצאות בקורלציה למידת החשיפה‪/‬צריכה – רמה‬
‫מתחת ל‪ 12 ng/mL -‬הם עם חסר ניכר‪ ,‬בעוד אלו עם רמה מעל ‪ – 20 ng/mL‬חשיפה תקינה המספיקה לרב‬
‫המוחלט של האנשים‪.‬‬
‫אין המלצה לסקירה שגרתית של ויטמין ‪ D‬מלבד במטופלים עם היפרקלצמיה או הפרעה בתפקוד הכלייתי‪.‬‬
‫טיפול‬
‫התוויות לטיפול‪:‬‬
‫• נשים פוסטמנופאוזליות וגברים עם היסטוריה של שבר בירך או בעמוד השדרה (ללא קשר לצפיפות‬
‫העצם)‪.‬‬
‫• ‪T-Score ≤ -2.5‬‬
‫• ‪ -1 < T-Score < -2.5‬עם שבר אוסטיאופורוטי בהומרוס הפרוקסימלי‪ ,‬אגן או ‪ Radius‬דיסטלי או‬
‫עם ‪ FRAX‬מחושב לסיכון מעל ‪ 3%‬ל‪ 10-‬שנים לשבר בירך או מעל ‪ 20%‬לכל שבר ‪ .Major‬יש לציין‬
‫כי טיפול בהתוויה זו לא הראה ירידה בהיארעות שברים!‬
‫טיפול לא תרופתי‬
‫• מניעת המשך איבוד עצם – מניעת והפסקת עישון‪ ,‬הפחתת צריכת קפאין (עד ‪ 3‬כוסות קפה)‪,‬‬
‫הימנעות משתיית מעל ‪ 2‬משקאות אלכוהול ליום‪ ,‬פעילות גופנית סדירה הכוללת תרגילים כנגד‬
‫עומס והתנגדות‪.‬‬
‫• תוספת ויטמין ‪ –1000-2000 IU D‬ערך המטרה של ויטמין ‪.30 ng/mL ≥ D‬‬
‫• תוספת סידן – תכשירי ‪ Calcium Carbonate‬מכילים יותר סידן אלמנטרי‪ ,‬אך ספיגתו תלויה‬
‫בחומציות הקיבה ובסמיכות לאוכל‪ .‬תכשירי ‪ Calcium Citrate‬עדיפים אך מכילים פחות סידן‬

‫‪219‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אלמנטרי‪.‬‬
‫יש להפריד סידן מתירוקסין‪ ,‬ברזל‪ ,‬ביספוספונאטים ואנטיביוטיקות כמו קווינולונים‬
‫וטטראציקלינים (תרופות אלו יש ליטול שעתיים לפני הסידן או ‪ 4‬שעות לאחריו)‪.‬‬
‫מניעת נפילות ובאלו בסיכון גבוה לנפילות – לשקול שימוש במגיני ירכיים‪.‬‬ ‫•‬
‫כל התרופות הראו יעילות טובה במניעת שברים בעמוד השדרה‪ ,‬אך יעילות משתנה על סוגי השברים‬
‫האחרים‪.‬‬
‫תרופות מעכבות פירוק עצם‬
‫• ‪ – Bisphosphonates‬הקו הראשון לטיפול ברב המקרים‪ ,‬גורמים לירידה בהיארעות שברים בכל‬
‫אזורי השלד‪ .‬מתפנים דרך הכליות ולכן ניתן לתת ב‪.eGFR ≥ 30 ml/min -‬‬
‫‪ – Alendronate, Risendronate o‬תדירות הנטילה משתנה‪ ,‬נלקח בבוקר בצורה זקופה עם‬
‫כוס מי ברז גדולה עקב תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות‪.‬‬
‫‪ – Zoledronic Acid (Aclasta) o‬קו ראשון לאחר שבר בצוואר הירך‪ .‬ניתן תוך‪-‬ורידית פעם‬
‫בשנה‪ ,‬ללא תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות משמעותיות‪ ,‬אולם עלולות להיות תופעות‬
‫לוואי דמויות שפעת (חום‪ ,‬כאבי שרירים ושלד) ב‪ 10-15% -‬מהחולים בשבוע הראשון לאחר‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫תופעות לוואי של ביספוספונאטים‪:‬‬
‫‪ Osteonecrosis o‬של הלסת – בעיה בהחלמה לאחר טיפולי שיניים מורכבים‪ ,‬ועל כן יש‬
‫להשלים אותם במידת הצורך לפני התחלת הטיפול‪ .‬שכיח יותר בטיפול במינונים‬
‫המקובלים באונקולוגיה‪ .‬גורמי סיכון‪:‬‬
‫▪ גיל > ‪65‬‬
‫▪ פרוצדורות חודרניות לשיניים כמו עקירה‪.‬‬
‫▪ ‪( Periodontitis‬דלקת חניכיים חמורה כרונית)‬
‫▪ מחלות נלוות – סרטן‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות או סוכרת‬
‫▪ טיפול בסטרואידים או כימותרפיה‬
‫▪ רקע של הקרנות מקומיות‬
‫▪ עישון‬
‫▪ שימוש ממושך ב‪Bisphosphonates -‬‬
‫‪ – Atypical (Subtrochanteric) Femur Fractures o‬עקב שינוי בעומס הביומכני עלולים‬
‫להיות שברים לא טיפוסיים כמו שבר ב‪ ,Shaft -‬אשר הריפוי שלהם מורכב וארוך‪ .‬כאב‬
‫מתמיד במרכז הירך עשוי להקדים את הופעת השבר ומחייב בירור (לשקול צילום רנטגן‬
‫ומיפוי עצמות)‪.‬‬
‫‪ – Esophagitis o‬יש להקפיד על הנחיות הנטילה ומומלץ להימנע ב‪ .GERD-‬יש להימנע‬
‫במצבים של הפרעות בליעה ותנועתיות הושט‪.‬‬
‫משך הטיפול הכולל בביספוספונטים הוא ‪ 10‬שנים ולפחות ‪ 3‬שנים (הקורס הטיפולי הקצר ביותר)‬
‫וכל עוד צפיפות העצם נמוכה מ‪ T-Score < -2.5 -‬או עד שסמני העצם יעידו על דיכוי יתר‪.‬‬
‫מעקב – לאחר ‪ 3-5‬שנים של יציבות במצב ובגורמי סיכון לשברים יש לשקול "‪– "Drug Holiday‬‬
‫לאחר ‪ 5‬שנות טיפול פומי או לאחר ‪ 3‬שנות טיפול תוך‪-‬ורידי‪ ,‬במידה ומתקיימים התנאים הבאים‪:‬‬
‫• רמת הסיכון היא ‪Moderate‬‬
‫• לא הייתה ירידה משמעותית ב‪BMD -‬‬
‫• אין גורם סיכון חדש‬
‫• ‪T-Score > -2.5‬‬
‫במטופלים בסיכון גבוה (‪ )High Risk‬יש לשקול ‪ Drug Holiday‬לאחר ‪ 6-10‬שנים של יציבות‪.‬‬
‫במטופלים אלו ניתן להשתמש ב‪ SERM -‬או ב‪ Forteo -‬במהלך ה‪.Holiday -‬‬
‫לאחר ‪ Drug Holiday‬יש לעשות הערכה מחודשת מדי ‪ 1-2‬שנים‪.‬‬
‫• )‪ – Denosumab (Prolia‬נוגדן מונוקלונלי הניתן תת‪-‬עורית אחת לחצי שנה‪ .‬מאושר לשימוש כקו‬
‫ראשון במטופלים עם גרורות בעצמות או שבר בצוואר הירך‪ .‬תופעות הלוואי‪Osteonecrosis of :‬‬
‫‪ ,Atypical Femur Fractures ,the Jaw‬צלוליטיס‪ ,‬היפוקלצמיה (על כן טרם הטיפול יש לבצע‬
‫תפקודי כליות‪ ,‬בדיקות סידן‪ ,‬זרחן‪ ,‬ויטמין ‪ – D‬רמה מינימלית לטיפול היא ‪ .)20‬התרופה מתאימה‬
‫גם לגברים המקבלים טיפול בדיכוי יצירת הורמוני המין‪ .‬מתאים גם באי‪-‬ספיקת כליות‪.‬‬
‫אין מקום ל‪ Drug Holiday -‬בטיפול ב‪.Prolia-‬‬

‫‪220‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – )Raloxifene( Evista – )Selective Estrogen Receptor Modulator( SERM‬מוריד ב‪50%-‬‬ ‫•‬

‫היארעות שבר בעמוד השדרה בלבד‪ ,‬גם בנשים עם אוסטיאופניה‪ .‬כמו כן‪ ,‬בדומה לטמוקסיפן –‬
‫מפחיד סיכון לסרטן השד‪ .‬תופעות לוואי (דומות לטמוקסיפן) – גלי חום וסיכון ל‪ .VTE -‬הטיפול‬
‫לא מתאים לגברים ולנשים פרה‪-‬מנופאוזליות‪.‬‬
‫‪ – )Miacalcin( Calcitonin‬לא הוכח כיעיל בהפחתת שברים מלבד בעמוד השדרה‪ ,‬שמור למצבים‬ ‫•‬
‫שלא ניתן לטפל אחרת ולמצבים של אי‪-‬ספיקת כליות‪.‬‬
‫טיפול בונה עצם‬
‫)‪ PTH – Teriparatide (Forteo‬רקומביננטי הניתן תת‪-‬עורית מדי יום למשך שנתיים‪ ,‬לאחר מכן יש להמשיך‬
‫טיפול עם תכשיר אחר (אין להפסיק את הטיפול)‪ .‬יכול להתאים כקו ראשון לאחר שבר בצוואר הירך (כמו‬
‫‪ Prolia‬ו‪ ,)Aclasta -‬אולם מאושר (בסל הבריאות) כקו שני‪:‬‬
‫• חולים שחוו שבר אוסטיאופורוטי חדש תחת טיפול במעכב פירוק עצם במשך שנה‪.‬‬
‫• חולים עם ירידה בצפיפות העצם ≥ ‪ 5%‬תחת טיפול אחר‪.‬‬
‫• מיצוי הטיפול בביספוספונטים‪.‬‬
‫הטיפול הוכח כיעיל לשברים בעמ"ש ומחוצה לו‪ ,‬אך לא לשבר בירך‪ .‬יש לעקוב אחר רמות הסידן בדם ובשתן‪.‬‬
‫אין לתת תרופה זאת לחולים עם היפראפארהתירואידיזם ראשוני או משני‪ ,‬מחלת פאג'ט או ממאירות‬
‫פעילה‪ ,‬לחולים שעברו הקרנות לשלד ובמקרים שצמיחת השלד טרם הסתיימה‪.‬‬
‫טיפול בגברים‬
‫זהה לנשים‪ ,‬מלבד ‪ Prolia‬שלא נבדק‪ .‬כמו כן‪ ,‬בעדות של ‪ Hypogonadism‬ובהעדר התווית נגד – טיפול‬
‫בטסטוסטרון‪.‬‬
‫טיפול בנשים פרה‪-‬מנופאוזליות‬
‫ההחלטה על טיפול היא על בסיס אינדיבידואלי‪ .‬בד"כ אין צורך בטיפול תרופתי כל עוד אין סיפור של שבר‪,‬‬
‫גורם שניוני או ‪ ,Z-Score < -3‬והדגש הוא על הטיפולים הלא‪-‬תרופתיים‪ .‬מאושר טיפול בביספוספונטים‬
‫כאשר קיים טיפול בסטרואידים השקול לפרדניזון > ‪ 5‬מ"ג ליום למשך ‪ 3‬חודשים ומעלה‪.‬‬
‫מעקב‬
‫• בדיקת ‪ DEXA‬בחולים המטופלים תרופתית כל שנתיים עד להתייצבות‪ ,‬ניתן לשקול בתדירות‬
‫נמוכה יותר לפי הנסיבות הקליניות‪.‬‬
‫‪ o‬במידה והמטופל‪/‬ת עדיין בסיכון גבוה – המשך הטיפול‬
‫‪ o‬אם הסיכון ירד – לשקול ‪Drug Holiday‬‬
‫‪ o‬אם הסיכון גבר (למשל הופעת שבר חדש) – לשקול החלפת טיפול ובירור סיבות שניוניות‬
‫המשפיעות על האוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫• לשקול מדידת ‪ Bone Turnover Markers‬למעקב אחר ההיענות ויעילות הטיפול‪ .‬ירידה במרקרים‬
‫מעידה על יעילות הטיפול‪ .‬עליה מעידה על יעילות טיפול אנבולי (‪.)Forteo‬‬
‫• מדידת סידן וויטמין ‪ D‬אחת לשנה‪.‬‬
‫• יש להפנות לאנדוקרינולוג כאשר יש פער בין התמונה הקלינית להדמיה – שבר אוסטיאופורוטי‬
‫מטראומה מינורית בנוכחות צפיפות עצם תקינה‪ ,‬כאשר יש הדרדרות בצפיפות העצם חרף הטיפול‪,‬‬
‫כאשר האוסטיאופורוזיס קשה או לא‪-‬טיפוסי‪ ,‬קומורבידיות (למשל אי‪-‬ספיקת כליות‪,‬‬
‫היפרפאראתירואידיזם)‪.‬‬
‫הטיפול בשברי דחיסה בעמוד השדרה‬
‫הטיפול הוא על פי רב שמרני (משככי כאבים‪ ,‬ניתן לנסות ‪ ,Calcitonin‬מחוך קשיח)‪ .‬במידה ולאורך זמן אין‬
‫שיפור והכאב משפיע על איכות החיים ניתן לשקול ‪ Vertebroplasty‬על ידי ‪Percutaneous Vertebral‬‬
‫‪ – Augmentation‬הזרקת מלט סינתטי לגוף החוליה שקרסה‪.‬‬

‫‪Paget Disease‬‬
‫מחלה נפוצה ולרב אסימפטומטית‪ .‬מתחילה בד"כ לאחר גיל ‪ ,55‬עם נטיה יותר להופיע בגברים‪ .‬במחלה יש‬
‫‪ Turnover‬מוגבר ו‪ Remodeling -‬מוגבר של העצם‪ .‬ישנה שכיחות מוגברת של ממאירות‪,‬‬
‫אוסטיאוארתריטיס ואוסטיאופורוזיס‪.‬‬

‫‪221‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קליניקה‬
‫התסמינים נובעים מגדילת יתר של העצם – כאב עצמות או גב כרוני או מהנגע עצמו‪ ,‬או מסיבוכים כמו‬
‫‪ ,Osteoarthritis‬דפורמציות שבר‪ ,‬כליאת עצב (למשל עצב השמיעה) או במקרים נדירים – גידול‬
‫(‪ Osteosarcoma‬הממאיר או ‪ Giant Cell‬השפיר)‪.‬‬
‫הכאב בדרך כלל מוחמר במנוחה‪ ,‬בנשיאת משקל‪ ,‬בחימום הגפיים ובלילה‪.‬‬
‫המחלה נוטה לערב את הגולגולת‪ ,‬עמוד השדרה‪ ,‬אגן והעצמות הארוכות של הגפיים התחתונות‪.‬‬
‫אבחון ובירור‬
‫המחלה מתאפיינת בעליית ‪ ,ALP‬ובמיוחד האיזו‪-‬אנזים ממקור עצם‪ .‬בד"כ יש קורלציה לרמת פעילות‬
‫המחלה‪ .‬סידן וזרחן בד"כ תקינים‪.‬‬
‫לצורך האבחנה נדרשת קליניקה‪/‬מעבדה מתאימה עם ממצאים בהדמיה‪:‬‬
‫• בצילומי רנטגן ניתן לראות בשלב מוקדם נגעים אוסטיאוליטים ובהמשך עיבוי קורטקס‪ .‬בעלי‬
‫תפקיד עיקרי בזיהוי שברים‪ ,‬חשד לממאירות‪ ,‬אוסטיאוארתריטיס או נגעים אחרים בעצמות‪.‬‬
‫• במיפוי עצמות ניתן לראות קליטה מוגברת במוקדי הפעילות – והבדיקה הזו רגישה יותר מרנטגן‬
‫בשלבים המוקדמים של המחלה‪ ,‬ולכן משמשת לאבחון‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא על ידי ביספוספונאטים‪ ,‬הקו הראשון הוא ‪ .IV Zoledronic Acid‬הטיפול יכול להשרות תקופות‬
‫ארוכות של רמיסיה‪ .‬קו שני לאחר מיצוי מספר תכשירי ביספוספונאטים הוא קלציטונין‪ .‬יש לתסף סידן‬
‫וויטמין ‪ D‬לפי הצורך‪.‬‬
‫ההתוויות לטיפול הן‪:‬‬
‫במטופלים סימפטומטיים היא עליה ב‪ ALP-‬ו‪/‬או פעילות המחלה במיפוי עצמות‪.‬‬
‫במטופלים אסימפטומטיים עם מחלה פעילה (מעבדתית או הדמייתית) ההתוויות לטיפול הן‪:‬‬
‫• נוכחות של מחלה פעילה במקומות מועדים לסיבוכים‪ ,‬כמו הגולגולת‪ ,‬עמוד השדרה‪ ,‬עצמות נושאות‬
‫משקל או סמוך למרווח הבין‪-‬פרקי‪.‬‬
‫• נוכחות של מחלה באזור המתוכנן לניתוח‬
‫• ‪ > ALP‬פי ‪ 2‬מהערך העליון של הנורמה‬
‫• הניטור הוא על ידי רמת ‪.ALP‬‬

‫‪Hypothyroidism‬‬
‫שכיח יותר בנשים‪.‬‬
‫אי‪-‬ספיקה ראשונית – עלולה להיגרם מסיבות שונות‪:‬‬
‫• הפרעה מולדת‬
‫• ‪Chronic Lymphocytic ,Hashimoto's Thyroiditis( Chronic Autoimmune Thyroiditis‬‬
‫‪ – )Thyroiditis‬הסיבה הנפוצה ביותר‪ ,‬משמעותית יותר בנשים‪ ,‬ויש קשר משפחתי‪ .‬מאופיינת על‬
‫ידי נוגדני ‪ Anti-TPO‬ב‪ 90%-‬מהמקרים‪ .‬עשוי להיות ‪ ,Goiter‬אך לא מחויב (צורה אטרופית)‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית הבלוטה תהיה מוגדלת באופן סימטרי‪ ,‬קשיחה‪.‬‬
‫יש קשר לסוכרת סוג ‪ Addison Disease ,Turner Syndrome ,1‬וצהבת ‪ C‬לא מטופלת‪.‬‬
‫• חסר ביוד‬
‫• הסננה של הבלוטה (‪)Infiltrative Diseases‬‬
‫• תרופות – ליתיום‪.Tyrosine Kinase Inhibitors ,IL-2 ,Interferon α ,Amiodarone ,‬‬
‫• יאטרוגני – לאחר כריתה של הבלוטה‪ ,‬טיפול ביוד רדיואקטיבי או הקרנות לצוואר‪.‬‬
‫• הפרעות חולפות (לרב) –‬
‫‪ – Silent Thyroiditis o‬אך עלולה להסתמן גם כהיפרתירואידיזם או תמונה משולבת‪.‬‬
‫אטיולוגיה‪ :‬אוטואימונית‪ .‬תת‪-‬סוג‪:‬‬
‫▪ ‪ – Postpartum Thyroiditis‬דלקת אוטואימונית המופיעה בטווח של השנה‬
‫הראשונה לאחר הלידה‪ .‬עלולה להסתמן גם כהיפרתירואידיזם או תמונה משולבת‪.‬‬
‫אטיולוגיה‪ :‬אוטואימונית‪ .‬השלב ההיפותירואידלי מתחיל בד"כ ‪ 4-8‬חודשים‬
‫לאחר הלידה ונמשך ‪ 4-6‬חודשים‪ ,‬ב‪ 25% -‬מהמקרים יהיה זה ‪Permanent‬‬
‫‪( Hypothyroidism‬פי ‪ 2‬מאשר ‪ .)Silent Thyroiditis‬למרות שלרב זה חולף‪ ,‬יש‬

‫‪222‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מקום לשקול התחלת טיפול בתחליף הורמון ב‪ TSH > 10 -‬או נמוך יותר בנוכחות‬
‫סימפטומים או רצון להרות‪ .‬יש לשקול לעשות ‪ Tapering‬של הטיפול לאחר שנה‪,‬‬
‫או להמשיך לאורך שנות הפוריות של האישה (‪ 70%‬סיכוי להישנות בהריונות‬
‫הבאים)‪.‬‬
‫‪ – Subacute Granulomatous (de Quervain) Thyroiditis o‬מלווה בכאב על פני הבלוטה‪,‬‬
‫בד"כ היפרתירואידיזם שהופך להיפותירואידיזם זמני‪ .‬אטיולוגיה‪ :‬פוסט‪-‬ויראלית‪.‬‬
‫‪ Thyroiditis o‬הקשורה לנוגדנים נגד הרצפטורים ל‪.TSH-‬‬
‫באי‪-‬ספיקה ממקור של הבלוטה ‪ TSH‬צפוי להיות גבוה‪.‬‬
‫אי‪-‬ספיקה ממקור מרכזי (‪ 5%‬ממקור מרכזי)‬
‫• ‪Hypothalamic Dysfunction‬‬
‫• ‪Pituitary Dysfunction‬‬
‫באי‪-‬ספיקה ממקור מרכזי‪ TSH ,‬צפוי להיות נמוך או נורמלי בצורה לא הולמת את הירידה ב‪.FT4 -‬‬
‫קליניקה‬
‫סימפטומים לא ספציפיים‬
‫סימפטומים ספציפיים יותר‬ ‫• עייפות – הכי שכיח בקבוצה זו‬
‫• אי‪-‬סבילות לקור – הכי שכיח בקבוצה זו‬ ‫• עליה במשקל‬
‫• עצירות‬ ‫• קושי בריכוז ובזיכרון‬
‫• עור יבש‬ ‫• דיכאון‬
‫• חולשת שרירים פרוקסימליים‬ ‫• כאבי שרירים‬
‫• דילול שיער או נשירה‬ ‫• אי‪-‬סדירות הוסתות ואי‪-‬פוריות‬

‫בילדים‪ :‬אפאתיות‪FTT ,‬‬

‫בקשישים‪ :‬התדרדרות קוגניטיבית‪.‬‬
‫ממצאים בבדיקה גופנית‬
‫היפותרמיה‬ ‫•‬ ‫• ברדיקרדיה‬
‫הדקדקות הגבות בצד הלטרלי‬ ‫•‬ ‫• הפרעה קוגניטיבית‬
‫קומפלקסים נמוכים באק"ג‬ ‫•‬ ‫• רלקסציה מושהית של הרפלקסים‬
‫מאקרוגלוסיה‬ ‫•‬ ‫• יתר לחץ‪-‬דם דיאסטולי‬
‫בצקת פרי‪-‬אורביטלית‬ ‫•‬ ‫• בצקות‬
‫תפליטים פלאורליים ופריקרדיאליים‬ ‫•‬ ‫• ספק (‪)Goiter‬‬
‫• ביילודים – פנים דיסמורפיות‬
‫ממצאים בבדיקות עזר‬
‫• ‪ CRP‬מוגבר‬
‫• היפרפרולקטינמיה‬
‫• היפונתרמיה‬
‫• ‪ CK‬מוגבר‬
‫• ‪ LDL‬מוגבר‬
‫• טריגליצרידים מוגברים‬
‫• אנמיה נורמוציטית‬
‫• פרוטאינוריה‬

‫‪223‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סקירה‬
‫לשקול לבצע תפקודי תריס במטופלים אסימפטומטיים להם גורמי סיכון להיפותירואידיזם –‬
‫• מחלות אוטואימוניות אחרות‬
‫• היסטוריה של ממאירויות ראש וצוואר‬
‫• טיפול ביוד רדיואקטיבי בעבר‬
‫• נוכחות זפק (‪)Goiter‬‬
‫• היסטוריה משפחתית של מחלות בלוטת התריס‬
‫• טיפול בתרופות‬
‫כמו כן‪ ,‬יש לבצע בדיקת ‪ TSH‬עם תחילת הריון‪.‬‬
‫אבחון‬
‫על ידי בדיקת ‪ .TSH‬במידה וחריגה – יבוצע גם ‪.FT4‬‬
‫היפותירואידיזם ראשוני – ‪ TSH‬מוגבר ‪ FT4 +‬נמוך‪.‬‬
‫היפותירואידיזם סאב‪-‬קליני – ‪ TSH‬מוגבר ‪ FT4 +‬תקין‪.‬‬
‫היפותירואידיזם שניוני – ‪ TSH‬נמוך ‪ FT4 +‬נמוך‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫המצבים הבאים עלולים להסתמן בצורה דומה ויכולים להתקיים במקביל‪ ,‬וכתוצאה מכך לא יהיה שיפור‬
‫בתסמינים‪:‬‬
‫• אנמיה‬
‫• מחלת כליות כרונית‬
‫• דיכאון וחרדה‪ ,‬הפרעה סומטופורמית‬
‫• מחלת כבד‬
‫• ‪OSA‬‬
‫• זיהום ויראלי (‪ ,IMN‬מחלת ליים‪)HIV ,‬‬
‫• חסר בויטמין ‪D‬‬
‫• אי‪-‬ספיקת אדרנל‬
‫טיפול‬
‫המינון ההתחלתי‪:‬‬
‫• בוגרים צעירים – ‪ 1.6 mcg/kg‬ליום‪.‬‬
‫• במבוגרים מגיל ≥ ‪ 50‬או אלו עם ‪( IHD‬או חשד לכזו) – ‪ 25-50 mcg‬ליום עם עליה הדרגתית של ‪25‬‬
‫‪ mcg‬במינון השבועי כל ‪ 3-4‬שבועות עד להתייצבות‪.‬‬
‫• נשים בהריון – הוספת ‪ 2‬מנות בשבוע (מנה אחת תוספת פעמיים בשבוע) עם היוודע ההריון (שבוע‬
‫‪ ,)5‬ביקורת תפקודי הפניה למעקב אנדוקרינולוגי‬
‫• ‪ – Subclinical Hypothyroidism‬בהתוויות לטיפול‪:‬‬
‫‪ – TSH < 10 o‬התחלה ב‪ 25-50 mcg -‬ליום והעלאת המינון ב‪ 25 mcg -‬כל ‪ 6‬שבועות עד‬
‫‪.TSH 0.35-5.5‬‬
‫‪ 1.6 mcg/kg – TSH ≥ 10 o‬ליום‪.‬‬
‫הטיפול נלקח בד"כ בבוקר‪ 30 ,‬דקות לפני האוכל‪ ,‬יש להפריד מסידן ומברזל (ליטול לפחות ‪ 4‬שעות אחרי‬
‫התרופה)‪ .‬במטופלים עם קושי בהיענות להוראות הנטילה ניתן ליטול לפני השינה‪ ,‬או לחילופין – מנה מרוכזת‬
‫אחת לשבוע‪.‬‬
‫טיטרציה‬
‫במטופלים שאינם נמנים על הקבוצות המיוחדות לעיל יש לחזור על ‪ TSH‬לאחר ‪ 6-8‬שבועות מהתחלת‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫• במידה ו‪ TSH-‬בטווח התקין (במאמר סקירה אחר ב‪ AFP -‬ערך המטרה הוא ‪ – )1-3‬בדיקת ‪TSH‬‬
‫שנתית ‪ .‬אם המטופל‪/‬ת עדיין סימפטומטי‪/‬ת למרות האיזון‪ ,‬יש לשלול סיבות אחרות לתלונות‪,‬‬
‫לשאוף ל‪.TSH < 2.5 mIU/L -‬‬

‫‪224‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• במידה ו‪ – 5 mIU/L > TSH -‬יש לשלול אי‪-‬היענות לטיפול וגורמים המשפיעים על חוסר איזון‪,‬‬
‫כמפורט‪ .‬יש להעלות את המינון ב‪ 12.5-25 mcg -‬ליום וביקורת כל ‪ 6-8‬שבועות עד לאיזון‪ .‬אם ‪TSH‬‬
‫לא התנרמל לאחר ‪ 2-3‬סבבי טיטרציה – הפניה לאנדוקרינולוג‪ .‬כאשר ערכי ‪ TSH‬גבוהים מאוד יש‬
‫להעלות את המינון במידה אחרת‪ ,‬כמפורט‪.‬‬
‫• במידה ו‪ 0.35 mIU/L < TSH -‬יש להוריד את המינון היומי ב‪ 25 mcg -‬ולחזור על ‪ 6-8‬שבועות עד‬
‫לאיזון‪.‬‬
‫מידת העלאת מינון ה‪ Levothyroxine -‬ליום‬ ‫ערך ה‪TSH-‬‬
‫‪( 25-50 mcg‬במקור אחר ב‪)12.5-25 mcg – AFP -‬‬ ‫‪5<TSH<10‬‬
‫‪50-75 mcg 10<TSH<20‬‬
‫‪75-100 mcg‬‬ ‫‪TSH>20‬‬

‫השיפור הקליני הצפוי הדרגתי (בתסמינים וב‪ Goiter -‬אם קיים)‪ ,‬ויכול להמשך עד חצי שנה מרגע האיזון‬
‫המעבדתי‪.‬‬

‫התוויות לשקול טיפול ב‪Subclinical Hypothyroidism -‬‬

‫‪TSH > 10 mIU/L .1‬‬
‫‪ .2‬נוגדני ‪Anti-TPO‬‬
‫‪ .3‬מטופלים עם תסמינים של היפותירואידיזם‬
‫‪ .4‬נשים בהריון או נשים שמעוניינות להרות‬
‫אם נבחר לערוך מעקב ולא טיפול – יש לעקוב מדי שנה‪.‬‬

‫‪Myxedema Coma‬‬
‫מצב חירום נדיר מאוד עם אחוז תמותה גבוה‪ ,‬גם תחת טיפול‪ ,‬ותסמינים קיצוניים של היפותירואידיזם‬
‫בעיקר בקשישים עם היפותירואידיזם ראשוני‪ .‬הטיפול הוא במסגרת טיפול נמרץ‪ .‬התסמינים המרכזיים הם‬
‫שינוי במצב ההכרה והדרדרות קוגניטיבית‪ ,‬תתכן פסיכוזה והיפותרמיה‪ .‬הסתמנויות נוספות הן‬
‫היפונתרמיה‪ ,‬היפוונטילציה וברדיקרדיה‪.‬‬
‫טריגרים אפשריים הם זיהום‪ ,‬מחלה לבבית‪ ,‬הפרעות מטבוליות או שימוש בתרופות‪.‬‬
‫סיבות ליציאה מאיזון‬
‫• חוסר היענות לטיפול‬
‫• הפרעות בספיגה של התרופה – נטילה עם האוכל או בסמיכות (‪ 4‬שעות) לסידן‪ ,‬ברזל‪ ,‬סויה‪.‬‬
‫• הריון‬
‫• שינוי תכשיר (‪ Euthyrox-Eltroxin-Synthroid‬וכו')‬
‫• תרופות – תכשירים המפריעים לספיגה – סותרי חומצה מבוססי אלומיניום‪ ,‬נטילת תרופות‬
‫המפריעות לספיגה ‪ .Cholestyramine, Orlistat, Sucralfate, Colestid -‬תרופות המשפיעות על‬
‫הפעילות – ‪( SSRI‬בעיקר ‪ ,TCAs, Carbamazepine, Phenytoin ,)Sertraline‬שינוי בטיפול‬
‫הורמונלי (גלולות למניעת הריון או ‪.)HRT‬‬
‫סיבות להפניה לאנדוקרינולוג‬
‫• גיל < ‪18‬‬
‫• מחלת לב‬
‫• הפרעות אנדוקריניות מקבילות‬
‫• לאחר אירוע של ‪Myxedema Coma‬‬
‫• הריון ותכנון הריון – ערך המטרה בהריון ‪.TSH < 2.5 mIU/L‬‬
‫יש למדוד את תפקודי התריס כל ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬
‫בהיפותירואידיזם לא מאוזן בהריון יש סיכון מוגבר להפלה וללידה מוקדמת‪ ,‬אנמיה‪ ,‬הפרעה‬
‫נוירוקוגניטיבית לעובר‪ ,‬יתר לחץ רדם הריוני או רעלת הריון‪ ,‬משקל לידה נמוך‪ ,‬היפרדות שליה‪,‬‬
‫דימום לאחר הלידה‪.‬‬
‫• נוכחות זפק‪ ,‬קשריות או הפרעות אנטומיות בבלוטה‬
‫• חוסר תגובה לטיפול‬

‫‪225‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Hyperthyroidism‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫• ‪ – Graves' Disease‬הסיבה הנפוצה ביותר‪ ,‬מחלה אוטואימונית של נוגדנים הגורמים להפרשה‬
‫מוגברת של הורמוני בלוטת התריס‪ .‬גורמי סיכון הם מין אישה והיסטוריה אישית או משפחתית של‬
‫מחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫• ‪ – Toxic Multinodular Goiter‬הסיבה השנייה בשכיחותה בעולם המערבי‪ ,‬אולם הסיבה השכיחה‬
‫ביותר במדינות מתפתחות בהן יש חסר ביוד‪.‬‬
‫• )‪Toxic Adenoma (Plummer Disease‬‬
‫• ‪ – Transient (Painless/Silent) Thyroiditis‬דלקת אוטואימונית לא כואבת הגורמת לשחרור‬
‫הורמוני הבלוטה‪ .‬רמת ‪ Thyroglobulin‬בסרום תהיה גבוהה‪ .‬תתי סוגים‪:‬‬
‫‪ – Postpartum Thyroiditis o‬עלולה להסתמן כהיפותירואידיזם‪ ,‬היפרתירואידיזם או‬
‫שילוב‪ ,‬ומתרחשת עד שנה מלידה או הפלה‪ .‬שלב ההיפרתירואידיזם בד"כ מתחיל ‪1-6‬‬
‫חודשים לאחר הלידה ונמשך ‪ 1-2‬חודשים‪ Anti-TPO .‬עשוי להיות חיובי‪.‬‬
‫בשונה מ‪ :Graves' -‬העדר ‪ ,Exophthalmos‬העדר אוושה על פני הבלוטה‪ ,‬העדר נוגדני ‪TSI‬‬
‫וקליטה נמוכה במיפוי‪.‬‬
‫‪ o‬תרופות (בחלקן מנגנון אוטואימוני) – ליתיום‪ IL-2 ,Interferon α ,‬ו‪ ,Amiodarone -‬חלק‬
‫מה‪.ART -‬‬
‫• ‪ – Subacute Granulomatous (de Quervain) Thyroiditis‬דלקת כואבת (כאב צוואר קדמי‪ ,‬חד‪/‬דו‬
‫צדדי‪ ,‬עלול להקרין ללסת‪ ,‬דיספגיה)‪ .‬בד"כ היפרתירואידיזם הנמשך ‪ 4-8‬שבועות והופך‬
‫להיפותירואידיזם זמני עם החלמה מלאה ב‪ 85%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫אטיולוגיה‪ :‬פוסט‪-‬ויראלית‪ ,‬רבע ידווחו על זיהום ‪ URTI‬בחודש שלפני‪ .‬יותר בנשים‪ ,‬ב‪HLA-B35-‬‬
‫ובגילי ‪ ,40-50‬בד"כ בשלהי הקיץ ובסתיו‪ CRP .‬ו‪ ESR-‬יהיו מוגברים (כמו גם ‪ .)Thyroglobulin‬ב‪-‬‬
‫‪ – US‬תבנית הדיות לא אחידה‪ ,‬אזורים היפואקואים‪ ,‬וסקולריות מופחתת סביב הבלוטה‪.‬‬
‫טיפול‪ ,NSAIDs :‬במידה וללא שיפור – ‪ .Prednisone‬לפי הצורך ‪ .β-Blockers‬אם מופיעים‬
‫תדמינים של היפותירואידיזם יש לטפל‪.‬‬
‫• ‪ – Gestational Hyperthyroidism‬מופיעה בטרימסטר הראשון עם קשר ל‪ ,β-hCG -‬עשויה להיות‬
‫קשורה ל‪ Hyperemesis Gravidum -‬באופן נדיר ל‪.Gestational Trophoblastic Tumor-‬‬
‫• ‪ TSH – TSH Secreting Pituitary Adenoma‬יהיה מוגבר יחד עם תפקודי התריס‪.‬‬
‫• ‪ Follicular Thyroid Cancer‬גרורתי‬
‫• ‪ – Struma Ovarii‬רקמת בלוטת תריס אקטופית בשחלה‪.‬‬
‫• ‪ – Factitious‬הפרעה פסיכיאטרית נדירה של צריכת הורמוני תריס ממקור חיצוני‪ .‬במצב זה תהיה‬
‫קליטה נמוכה במיפוי‪ ,‬ויחס ‪ T3:T4‬נמוך‪ ,‬תירוגלובולין נמוך‪ .‬כמו כן אופייניים רעד ושלשולים‪.‬‬
‫רב המקרים הם ‪ TSH( Subclinical Hyperthyroidism‬מדוכא או נמוך בנוכחות תפקודי תריס תקינים)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫היפרתירואידיזם עשוי להיות אסימפטומטי או לגרום ל‪ .Thyroid Storm -‬תסמינים נובעים משחרור‬
‫קטכולאמינים‪:‬‬
‫• פלפיטציות‬
‫• אי‪-‬סבילות לחום‬
‫• הזעת יתר (‪)Diaphoresis‬‬
‫• רעד‬
‫• מבט "בוהה" אופייני עקב ‪ Lid Lag‬ורטרקציה של העפעפיים‬
‫• ריבוי יציאות‬
‫• ירידה במשקל עקב מטבוליזם מוגבר‬
‫• חולשת שרירים פרוקסימליים‬
‫• תסמינים פסיכיאטריים – חרדה ועד פסיכוזה‬
‫• ‪ 10-15%( Atrial Fibrillation‬מהמטופלים)‬
‫• אי‪-‬ספיקת לב (‪ 5.8%‬מהמטופלים)‬

‫‪226‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תסמינים של ‪Graves' Hyperthyroidism‬‬

‫• ‪ – )25-30%( Ophthalmopathy‬הסיבה העיקרית ל‪ .Exophthalmos -‬פגיעה אוטואימונית בארובת‬
‫העין וברקמות הפרי‪-‬אורביטליות‪ ,‬המתבטאת ב‪ ,Proptosis -‬רטרקציה של העפעף העליון‪Lid ,‬‬
‫‪ ,Lag‬נפיחות‪ ,‬אודם ואקסופתלמוס‪ .‬קשירת הנוגדנים לרקמות הפריאורטיבטליות גורמת להפיכת‬
‫פיברובלסטים לאדיפוציטים‪ ,‬דלקת‪ ,‬לחץ על הורידים‪ ,‬הפרעה בניקוז הורידי ובצקת‪ .‬הסיבוכים הם‬
‫חשיפת הקרנית לפגיעות שונות‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬דמעת מוגברת‪ ,‬רגישות מוגברת לרוח או לעשן או‬
‫תחושת "חול" בעיניים‪ .‬ובמקרים קשים – לחץ על ה‪ ,Optic Nerve -‬דיפלופיה (כפל ראיה ראיה‬
‫מטושטשת‪ ,‬כפל ראיה או פגיעה בראיית הצבעים‪.‬‬
‫ההפרעה יותר בנשים וגורם הסיכון העיקרי הוא עישון! גם גנטיקה משפיעה וטיפול ביוד‬
‫רדיואקטיבי‪.‬‬
‫ה‪ Ophthalmopathy -‬עלולה להופיע בשכיחות נמוכה יותר גם בהפרעות אחרות של בלוטת התריס‪,‬‬
‫גם ללא הפרעה בה‪ .‬ההסתמנות היא לרב איננה במקביל להפרעה בתפקודי התריס‪:‬‬
‫• ‪ 20%‬ילקו בתופעה לפני הופעת ההיפרתירואידיזם‪.‬‬
‫• ‪ 40%‬ילקו בתופעה במקביל להופעת היפרתירואידיזם‬
‫• ‪ 20%‬בחצי השנה הראשונה לאחר האבחנה‬
‫• ‪ 20%‬לאחר הטיפול‪ ,‬בד"כ לאחר טיפול ביוד רדיואקטיבי (יוד רדיואקטיבי מחמיר את‬
‫המחלה)‬
‫החומרה נמצאת בקשר ישיר בין כייל נוגדני ‪( TSI‬הנוגדנים לרצפטור ל‪ ,TSH-‬הנמצאים ב‪100%-‬‬
‫ממקרי ה‪ .)GO -‬יכולים להיות נוגדנים נוספים – ‪ Anti-TPO‬ו‪ .Anti-Thyroglobulin -‬עשוי להיות‬
‫שיפור הדרגתי עם הזמן אך בדרך כלל התופעה לא נעלמת‪ .‬הטיפול הוא בעיקר תסמיני ולמניעת נזק‬
‫משני‪ .‬פירוט נוסף בסיכום עיניים‪.‬‬
‫• )‪ – )1.5%( Pretibial Myxedema (Thyroid Dermopathy‬נפיחות הרקמות הרכות מעל ה‪Tibia -‬‬
‫עם מראה עור של ‪.Peau d’Orange‬‬
‫• ‪ Clubbing – )0.3%( Thyroid Acropachy‬באצבעות ובבהונות ונפיחות בכפות הידיים והרגליים‪.‬‬
‫• זפק (‪ )Goiter‬חלק עם אוושה‪/‬רטט על פניו‪.‬‬
‫• שינויים בפיגמנטצית העור – ‪( Patchy Hyperpigmentation‬מזכירה את הפיגמנטציה באדיסון אך‬
‫מגיבה פחות טוב לטיפול) או ‪( Vitiligo‬שכיחות מוגברת ב‪ Graves' -‬לעומת מחלות אנדוקריניות)‪.‬‬
‫• שכיחות גבוהה במיוחד של מחלות אוטואימוניות (‬
‫בירור‬
‫‪ TSH‬ובהתאם בדיקת ‪.T3 ,FT4‬‬ ‫•‬
‫)‪ – Thyroid Stimulation Immunoglobulins (TSI‬חיוביים ב‪.Graves' -‬‬ ‫•‬
‫‪ Thyroglobulin‬יהיה מוגבר במצבי ‪.Thyroiditis‬‬ ‫•‬
‫מיפוי בלוטת התריס‪ ,‬סריקה באמצעות יוד רדיואקטיבי – קליטת יוד תהיה מוגברת ב‪Graves' -‬‬ ‫•‬
‫‪ Toxic Multinodular Goiter ,Disease‬ו‪ Toxic Adenoma -‬ונמוכה ב‪ Thyroiditis -‬או במקור‬
‫חיצוני‪/‬אקטופי של הורמוני התריס‪ .‬צורת הקליטה מעידה על האבחנה – קליטה אחידה דיפוזית‬
‫מתאימה ל‪ ,Graves' -‬בעוד שקליטה ממוקדת בלבד – ‪ Toxic Adenoma‬ובמספר מוקדים – ‪Toxic‬‬
‫‪.Multinodular Goiter‬‬
‫‪ – US‬אלטרנטיבה למיפוי כאשר יש התווית נגד לטיפול ביוד – הריון‪ ,‬הנקה ו‪Amiodarone -‬‬ ‫•‬
‫‪ .Induced Thyrotoxicosis‬לא צריך להיות חלק מהבירור השגרתי אלא אם כן יש ממצא נמוש‪.‬‬
‫במקרה של ‪ Ophthalmopathy‬משמעותית יש צורך בהערכת רופא עיניים ובדיקת הדמיה‬ ‫•‬
‫‪.CT/MRI‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• )‪ T4 (Total‬ו‪ T3 -‬יכולים לעלות בעקבות רמת אסטרוגן גבוהה עקב הריון או טיפול‪ .‬במצב זה ‪TSH‬‬
‫תקין ואין היפרתירואידיזם‪.‬‬
‫• מטופלים הנוטלים הורמון תריס תחליפי להיפותירואידיזם‪.‬‬
‫• מטופלים במצב קשה או עם מחלה חריפה קשה עלולים לפתח ‪Nonthyroidal Illness Syndrome‬‬
‫– ‪ TSH‬יהיה רק מעט נמוך (‪ )0.1-0.4‬ותפקודי התריס תקינים או ש‪ T4 -‬מעט מוגבר ו‪ T3 -‬נמוך‪.‬‬
‫המצב חולף לבד עם ההחלמה‪.‬‬

‫‪227‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול בגלוקוקורטיקואידים או ב‪( Dopamine -‬במסגרת ‪ )ICU‬רמות ‪ TSH‬עלולות להיות נמוכות‪,‬‬ ‫•‬
‫בנוכחות תפקודי תריס תקינים‪.‬‬
‫הפרעות בתפקוד ההיפותלמוס ו‪/‬או ההיפופיזה (‪ TSH‬נמוך‪ ,‬תפקודי תריס נמוכים)‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרעות רפואיות ופסיכיאטריות בעלות תמונה דומה להיפרתירואידיזם‬ ‫•‬
‫‪ – Subclinical Hyperthyroidism‬מעקב לאחר ‪ 2-4‬חודשים‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר היא מטופלים‬ ‫•‬
‫הנוטלים הורמון תריס תחליפי (במצב זה רמת ‪ Thyroglobulin‬בסרום תהיה נמוכה והקליטה‬
‫במיפוי הבלוטה תהיה נמוכה)‪ .‬יש קשר בין ‪ Subclinical Hyperthyroidism‬לבין תחלואה‬
‫קרדיווסקולרית וירידה בצפיפות עצם בנשים פוסטמנופאוזליות‪ ,‬וקשר פחות ברור להפרעות‬
‫אחרות‪ ,‬למשל במטבוליזם‪ ,‬קוגניציה‪ ,‬איכות חיים ותמותה‪ .‬הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים‬
‫גדול במיוחד בבני ‪ 65‬ומעלה‪.‬‬
‫רב המטופלים עם ‪ Subclinical Hyperthyroidism‬לא יתקדמו להיפרתירואידיזם "אמיתי"‪ ,‬אולם‬
‫הסיכון גבוה יותר כאשר ‪ ,TSH < 0.1 mIU/L‬וזהו ערך הסף המומלץ לטפל בו ב‪Subclinical -‬‬
‫‪ Hyperthyroidism‬באוכלוסיות הבאות (ניתן לשקול בערכים של ‪:)0.1 < TSH < 0.4‬‬
‫‪ o‬בני‪/‬ות ‪ 65‬ומעלה‬
‫‪ o‬נשים פוסטמנופאוזליות (בכל גיל) שאינן נוטלות טיפול הורמונלי או ביספוספונטים‬
‫‪ o‬מטופלים עם מחלת לב‬
‫‪ o‬מטופלים עם אוסטיאופורוזיס‬
‫‪ o‬מטופלים עם תסמינים של היפרתירואידיזם (לשקול אם אין סימפטומים)‬
‫אין צורך לטפל בהריון‪.‬‬
‫טיפול‬

‫‪Graves' Disease‬‬
‫האפשרויות הטיפוליות הן‪:‬‬
‫‪ .1‬טיפול תרופתי – כטיפול לטווח ארוך או כגשר לטיפול הדפיניטיבי‪ .‬רמיסיה מושגת רק ב‪ ,30%-‬ובאלו‬
‫שהושגה‪ ,‬כאשר הטיפול מופסק יהיה ‪ Relapse‬ב‪ 30-70% -‬מהמקרים‪ ,‬בד"כ בשנה הראשונה (יש‬
‫לעקוב בה אחרי תפקודי התריסה כל ‪ 1-3‬חודשים)‪.‬‬
‫תופעות לוואי נדירות – ‪ Hepatitis ,Agranulocytosis‬עד כדי אי‪-‬ספיקה כבדית‪ ,‬פריחה‪ .‬יש לבצע‬
‫בדיקות בסיס – ‪ CBC‬ותפקודי כבד‪ .‬בכל הופעת חום ו‪/‬או ‪ Pharyngitis‬יש לבצע ‪ ,CBC‬ובהופעת‬
‫תלונות של מחלה כבדית יש להפסיק את הטיפול ולפנות לבדיקה‪.‬‬
‫• ‪ – Methimazole‬הטיפול המועדף‪ ,‬חוץ מאשר בטרימסטר הראשון להריון‪ .‬סיכון גבוה יותר‬
‫ל‪.Agranulocytosis -‬‬
‫• )‪ – Propylthiouracil (PTU‬סיכון גבוה יותר לפגיעה כבדית‪ ,‬אך מועדף בטריסטר הראשון‬
‫בהריון‪.‬‬
‫טיטרציה ומעקב – לאחר התחלת הטיפול יש לבצע בדיקת תפקודי תריס (‪ FT4‬ו‪ )T3-‬כעבור ‪4‬‬
‫שבועות‪ ,‬ולאחר מכן כל ‪ 4-8‬שבועות עד לנרמול הערכים – טיטרציה בהתאם‪ .‬לאחר התנרמלות –‬
‫כל ‪ 3‬חודשים (‪ TSH‬עלול להתנרמל אחרי חודשים רבים)‪.‬‬
‫יש להמשיך את הטיפול למשך ‪ 12-18‬חודשים ולאחר מכן להפחית את המינון או להפסיק אם רמת‬
‫‪ TSH‬תקינה‪.‬‬
‫טיפול תרופתי נלווה‬
‫• לעתים קרובות נדרש טיפול ב‪ β-Blockers -‬לצורך טיפול בתסמינים האדרנרגיים‪ ,‬אך אלו‬
‫עלולים להחמיר אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬אם קיימת‪.‬‬
‫• גלוקוקורטיקורידים – למשל לטיפול ב‪.Ophthalmopathy -‬‬
‫• ‪NSAIDs‬‬
‫• יוד (‪)Potassium Iodine‬‬
‫‪ .2‬אבלציה על ידי יוד רדיואקטיבי – הטיפול השכיח ביותר ב‪ Graves' -‬בארה"ב‪ .‬התווית נגד יחסית‪,‬‬
‫במיוחד במעשנים היא ‪ Orbitopathy‬ברמה ‪ Moderate‬ומעלה‪ ,‬העלולה להחמיר תחת טיפול זה‪.‬‬
‫היעילות המקסימלית של הטיפול עלולה להיות מושגת רק לאחר כשנה‪.‬‬
‫הנחיות מיוחדות‪:‬‬
‫• טרם הטיפול יש להמנע מחשיפה לרמה גבוהה של יוד במשך ‪ 3‬חודשים (שימוש בחומר ניגוד‪,‬‬
‫‪.)Amiodarone‬‬
‫• יש לשלול הריון ולהימנע מכניסה להריון במשך חצי שנה‪.‬‬
‫‪228‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• יש להפסיק את הטיפול התרופתי הנ"ל ‪ 5‬ימים לאחר הפעולה וניתן לחדש ‪ 3-5‬ימים‬
‫לאחריה‪ ,‬לצורך שליטה בתפקודי התריס עד להשגת יעילות‪.‬‬
‫יש לבצע בדיקת תפקודי תריס ‪ 4-8‬שבועות לאחר הטיפול‪.‬‬
‫רב המטופלים יגיעו להיפותירואידיזם ‪ 2-6‬חודשים לאחר הטיפול וידרשו לטיפול בהתאם (מדידה‬
‫כל ‪ 4-6‬שבועות)‪.‬‬
‫‪ – Thyroidectomy .3‬עבור מטופלים ומטופלים עם תסמינים כתוצאה מ‪ Goiter -‬או כאלו עם התווית‬
‫נגד לטיפול ביוד רדיואקטיבי‪ .‬עלול להיות נזק לבלוטות הפאראתירואיד ול‪Recurrent Layngeal -‬‬
‫‪.Nerve‬‬

‫‪ Toxic Adenoma‬ו‪Toxic Multinodular Goiter -‬‬

‫הטיפולים הם אבלציה עם יוד רדיואקטיבי או הסרה כירורגית‪ .‬טיפול תרופתי הוא רק במקרים של סירוב‬
‫או התוויות נגד‪.‬‬

‫‪Thyroiditis‬‬
‫מצב זה על סוגיו השונים לרב חולף‪ .‬ניתן להשתמש ב‪ β-Blockers -‬לצורך שליטה על התסמינים האדרנרגיים‬
‫וב‪ NSAIDs -‬לצורך שליטה על הכאב (ב‪.)Subacute Thyroiditis -‬‬

‫‪Thyroid Storm‬‬
‫תסמינים קשים של היפרתירואידיזם – עליה בחום הגוף‪ ,‬שינויים במצב ההכרה‪ ,‬הפרעות בתפקוד הכבד‪,‬‬
‫כאבי בטן‪ ,‬הקאות‪ ,‬טכיקרדיה חמורה‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב חריפה עד בצקת ריאות‪ ,‬פרפור עליות‪.‬‬
‫הטיפול הוא תומך ובתרופות אנטי‪-‬תירואיד ‪ ,IV‬יוד‪ ,‬ושליטה בתסמינים האדרנרגיים‪ ,‬סטרואיד ‪ ,IV‬טיפול‬
‫בגורם‪.‬‬
‫היפרתירואידיזם משנית לתרופות‬
‫‪– Amiodarone‬‬
‫סוג ‪ – 1‬ייצור יתר של הורמוני התריס – טיפול ב‪.Methimazole/Propylthiouracil -‬‬
‫סוג ‪ – 2‬הרס רקמת בלוטת התריס – טיפול בסטרואידים‪.‬‬
‫אין להפסיק את הטיפול ב‪ Amiodarone -‬אלא אם כן ניתן לעשות זאת ללא סיכון לבבי‪.‬‬
‫תרופות אחרות – בד"כ ההיפרתירואידיזם חולף לבד‪ ,‬לשקול הפסקה‪/‬החלפה אם ניתן‪.‬‬
‫היפרתירואידיזם בהריון‬
‫כמו בהיפותירואידיזם‪ ,‬היפרתירואידיזם בהריון דורש מעקב אנדוקרינולוגי‪ .‬בטרימסטר הראשון – עדיפות‬
‫ל‪ ,PTU-‬ולאחריו ניתן ‪ ,Methimazole‬מעקב תפקודי תריס כל שבועיים עד להתייצבות ‪ ,FT4‬ערך המטרה‬
‫‪ FT4‬ב‪ ⅓-‬העליון של הנורמה‪.‬‬

‫סיכון להיפותירואידיזם תמידי ב‪( Thyroiditis-‬בסדר יורד)‪:‬‬

‫‪( Fibrous Thyroiditis ← Hashimoto's Thyroiditis‬שינויים פיברוטיים בבלוטה) ← ‪Postpartum‬‬
‫‪.Silent Thyroiditis ← Subacute Thyroiditis ← Thyroiditis‬‬

‫כאבים בבלוטת התריס‬

‫‪Subacute Thyroiditis‬‬ ‫•‬
‫חבלה‬ ‫•‬
‫דימום אל תוך ציסטה בתירואיד‬ ‫•‬
‫)‪ – Infectious Thyroiditis (Suppurative Thyroiditis‬מלווה בחום גבוה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪,‬‬ ‫•‬
‫לימפאדנופתיה צווארית‪ ,‬צרידות או דיספגיה‪ .‬מחוללים שונים אפשריים‪ ,‬בעיקר חיידקים – ‪Strep.‬‬
‫‪ Pyogenes, Staph. Aureus‬ו‪ .Strep. Pneumoniae -‬האבחנה היא על ידי ‪ FNA‬עם צביעת גראם‬
‫ותרבית‪ ,‬בדיקות הדמיה לפי הצורך‪ .‬הטיפול הוא באשפוז עם טיפול אנטיביוטי תוך ורידי ובמידת‬
‫הצורך ניקוז אבצס‪.‬‬
‫‪ – Radiation-Induced Thyroiditis‬לאחר שימוש ביוד רדיואקטיבי‪ .‬ייתכן תירוטוקסיקוזיס‪.‬‬ ‫•‬

‫‪229‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קשרית בבלוטת התריס‬

‫קשריות המתגלות כ‪ 40%( Incidentalomas -‬מאנשים העוברים הדמיה) דינן כקשריות נמושות (‪.)4-7%‬‬
‫גורמים הקשורים לריבוי קשריות – ‪ Graves' Disease‬והריונות‪ ,‬ואילו צריכת יוד מופחתת קשורה להופעת‬
‫‪.)Hyperfunctioning Nodules( Toxic Adenomas‬‬
‫קשריות גדולות עלולות לגרום לתסמינים חסימתיים‪ .‬נדיר לגלולות בבדיקה קשריות קטנות מ‪ 1-‬ס"מ‪.‬‬
‫דגלים אדומים (גורמי סיכון לממאירות)‬
‫• גיל < ‪ 20‬או > ‪ ,70‬בילדים שכיחות הקשריות הממאירות גבוהה הרבה יותר מאשר במבוגרים‪.‬‬
‫• עליה ב‪TSH -‬‬
‫• היסטוריה של הקרנות לראש‪-‬צוואר (במיוחד בילדות) – ‪ 20-50%‬מהקשריות הנמושות תהיינה‬
‫ממאירות במקרה זה‪.‬‬
‫• חשיפה לנשורת גרעינית (צ'רנוביל וכו')‬
‫• היסטוריה משפחתית של ממאירות בתירואיד‬
‫• קליטה נקודתית במיפוי התירואיד‬
‫• קשרית סולידית מעל ‪ 1-2‬ס"מ‬
‫• לימפאדנופתיה צווארית חשודה או צרידות‬
‫מחקרים מראים על שכיחות גבוהה יותר של ממאירויות בלוטת התריס בגברים ובחולים ב‪.Graves' -‬‬
‫בירור‬
‫‪ .1‬אנמנזה ובדיקה גופנית‪ ,‬בדגש על גורמי סיכון ודגלים אדומים לממאירות‪.‬‬
‫‪ US .2‬בלוטת התריס‪ ,‬בדיקת ‪ TSH‬ובהתאם תפקודי התריס‪ .‬במטופלים עם חשד‪ ,‬היסטוריה אישית‬
‫או היסטוריה משפחתית של ‪ Medullary Cell Carcinoma‬או ‪ MEN Type 2‬לשקול בדיקת‬
‫‪( Calcitonin‬מוגבר ב‪.)Medullary Cell Carcinoma -‬‬
‫• ‪ TSH‬נמוך ← מיפוי בלוטת התריס ← אם הקשרית "חמה" אין צורך בביופסיה‪.‬‬
‫‪ FNA .3‬במקרים הבאים‪:‬‬
‫• ‪ TSH‬תקין וקשרית מעל ‪ 1‬ס"מ‬
‫• קשרית בכל גודל עם מאפיינים חשודים – פריצה מחוץ לקפסולה או לימפאדנופתיה‬
‫צווארית‪.‬‬
‫• מספר קשריות שחלקן > ‪ 1‬ס"מ‬
‫• היסטוריה של הקרנות לראש‪/‬צוואר‬
‫• היסטוריה משפחתית של ממאירות בבלוטת התריס או תסמונת ‪.MEN2‬‬

‫טיפול‬
‫• קשריות ≥ ‪ 4‬ס"מ‬
‫• לפי תוצאות ‪FNA‬‬
‫הסרה ניתוחית של האונה המעורבת‬ ‫‪Malignant‬‬
‫‪Suspicious‬‬
‫‪ US – Benign‬לאחר ‪ 6‬חודשים‪ ,‬אם ללא שינוי – מעקב כל ‪ 3-5‬שנים‪ .‬בשינוי – ‪.FNA‬‬
‫חזרה על ‪ FNA‬לאחר ‪ 1-4‬שבועות‬ ‫‪Indeterminate‬‬
‫‪Nondiagnostic‬‬
‫בקשריות שפירות אך שגורמות לתסמינים – ניתן לשקול הסרה כירורגית או הזרקת ‪.Ethanol‬‬
‫בילדים מומלץ ‪ Surgical Excision‬על פני ‪ ,FNA‬ובמצב של היסטוריה משפחתית של ממאירות בבלוטת‬
‫התריס או ‪.Prophylactic Thyroidectomy – MEN Type 2‬‬

‫סרטן בלוטת התריס‬

‫כ‪ 70%-‬מ‪ Well Differentiated Cancers -‬הם עם מוטציות בגנים כמו ‪ RET, RAS, BRAF‬וכו'‪.‬‬
‫קליניקה‬

‫‪230‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קשרית נמושה בקדמת הצוואר‬ ‫•‬

‫שינויים בקול וצרידות‬ ‫•‬
‫דיספגיה‬ ‫•‬
‫כאב בצוואר ובגרון‬ ‫•‬
‫קשריות לימפה צוואריות מוגדלות‬ ‫•‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים‬
‫• גיל מבוגר‬
‫• גודל הגידול‬
‫• התפשטות מקומית ומרוחקת‬
‫תתי‪-‬סוגים (בסדר שכיחות יורד)‬
‫‪ – Differentiated‬כ‪ 70%-‬מ‪ Well Differentiated Cancers -‬הם עם מוטציות בגנים כמו ‪RET, RAS,‬‬
‫‪ BRAF‬וכו'‪.‬‬
‫• ‪ – Papillary Thyroid Cancer‬הסוג הנפוץ ביותר‪ ,‬בד"כ בגילים ‪ .30-50‬הוריאנט ה‪ Follicular -‬הוא‬
‫הנפוץ ביותר‪ .‬תת‪-‬סוג של ה‪ Follicular -‬הוא גידול מוגדר היטב שאיננו מתפשט‪ ,‬עם פרוגנוזה טובה‪,‬‬
‫סיכון נמוך להישנות וצורך ב‪ Lobectomy -‬בלבד (‪.)Low Risk‬‬
‫• ‪ – Follicular Thyroid Cancer‬בהשוואה ל‪ ,Papillary -‬נפוץ יותר במדינות עם חוסר ביוד‪,‬‬
‫אוכלוסיה מבוגרת יותר (גיל > ‪ .)50‬הוריאנט ‪ Hürthle Cell Carcinoma‬אלים יותר מהשאר‪.‬‬
‫‪:Undifferectiated‬‬
‫• ‪ – Anaplastic Thyroid Cancer‬קטלני‪ ,‬קשר למוטציה ‪ .BRAF‬גיל > ‪.60‬‬
‫• ‪ – Medullary Thyroid Cancer‬גידולי נוירואנדוקריני נדיר המאופיין בהפרשת ‪ .Calcitonin‬ברב‬
‫המקרים יש גרורות בעת האבחנה‪ .‬רב במקרים ספורדיים‪ ,‬אך יש קשר למוטציה בגן ‪MEN2 – RET‬‬
‫‪ .Syndrome‬לאחר האבחנה יש לשלול גידולים נוירואנדוקריניים נוספים כמו‬
‫‪( Pheochromocytoma‬מדידת מטאנפרינים) וגידול ב‪( Parathyroid -‬מדידת סידן)‪.‬‬
‫• סוגים נדירים יותר – לימפומה או סרקומה של בלוטת התריס וכו'‪.‬‬
‫טיפול‬
‫כל המטופלים צריכים לעבור הערכה טרום ניתוחית של מעורבות קשריות לימפה צוואריות באמצעות ‪US‬‬
‫והדמיה נוספת אם המחלה עם התפשטות מקומית‪ .‬סוג הטיפול הניתוחי תלוי בהיקף המחלה‪ ,‬גיל החולה‬
‫וקומורבידיות‪.‬‬
‫לאחר הניתוח‪ ,‬כל המטופלים (מלבד קבוצה מצומצמת של מטופלים בסיכון נמוך שעברו ‪)Lobectomy‬‬
‫נדרשים לטיפול בהורמון תריס תחליפי (‪ )Levothyroxine‬במינון ‪ .1.6-2 mcg/kg/day‬יש לבצע תפקודי‬
‫תריס ‪ 4-6‬שבועות לאחר הניתוח ולעשות טיטרציה עד לערך המטרה –‬
‫• במטופלים בסיכון נמוך – ‪( TSH < 2 mU/L‬רמות ‪ Thyroglobulin‬מדידות)‬
‫• במטופלים בסיכון נמוך עד בינוני – ‪( TSH < 0.5 mU/L‬רמות ‪ Thyroglobulin‬מדידות)‬
‫• במטופלים בסיכון גבוה – ‪.TSH < 0.1 mIU/L‬‬
‫מטופלים עם סרטן בסיכון גבוה וחלק מאלו עם סיכון בינוני יעברו גם טיפול ביוד רדיואקטיבי‪.‬‬
‫מעקב‬
‫‪ US, TSH‬ורמות ‪( Thyroglobulin‬עשוי לסמן חזרה של רקמה גידולית)‪.‬‬

‫הפרעות בבלוטת יותרת התריס (‪)Parathyroid Disorders‬‬

‫רמת הסידן התקינה היא ‪8.5-10.5 mg/dL‬‬
‫רמת סידן מתוקן = רמת סידן בדם ‪0.8 X )4 – Serum Albumin( +‬‬
‫‪ – Severe Hypercalcemia‬סידן > ‪14 mg/dL‬‬

‫‪ – Hypercalcemia‬ההתייצגות השכיחה ביותר היא אסימפטומטית‪ .‬הסיבוך השכיח ביותר הוא‬

‫‪ .Nephrolithiasis‬פירוט הסיבוכים השונים‪:‬‬

‫‪231‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סיבוכים קרדיווסקולריים‪ ,Diastolic Dysfunction :‬הפרעות קצב‪ ,‬יתר לחץ‪-‬דם‪,LVH ,‬‬ ‫•‬
‫הסתיידות כלי דם‪.‬‬
‫סיבוכים גסטרואינטסטינליים‪Pancreatitis, Peptic Ulcer Disease :‬‬ ‫•‬
‫סיבוכים נוירומוסקולריים‪ :‬הסתיידות הקרנית (‪Delirium, Mild ,)Band Keratopathy‬‬ ‫•‬
‫‪Cognitive Impairment‬‬
‫סיבוכים כלייתיים‪Nephrocalcinosis, Nephrolithiasis, Nephrogenic Diabetes Insipidus :‬‬ ‫•‬
‫סיבוכי שלד‪ :‬מחלת עצם ושברים‪Osteomalacia, Osteoporosis ,‬‬ ‫•‬
‫אבחנה מבדלת של היפרקלצמיה‬
‫תלוי ‪PTH‬‬
‫• ‪Primary Hyperparathyroidism‬‬
‫• ‪Familial Hypocalciuric Hypercalcemia‬‬
‫• ‪Lithium-Associated‬‬
‫• ‪Tertiary Hyperparathyroidism‬‬
‫• הפרעות גנטיות )‪(MEN1 or MEN2A, Familial Hyperparathyroidism‬‬

‫לא תלוי ‪PTH‬‬

‫• גידולים (גרורות‪)Multiple Myeloma ,‬‬
‫• עודף ויטמין ‪D‬‬
‫• אי‪-‬ספיקת כליות במקרים מסוימים‬
‫• מחלות אנדוקריניות שונות‪ :‬תירוטוקסיקוזיס‪ ,‬אי‪-‬ספיקת אדרנל‬
‫• תרופות‪ :‬הרעלת ויטמין ‪ ,A, Milk-Alkali Syndrome‬משתנים (‪ ,)Thiazide‬תיאופילין‬
‫• שונות‪ :‬אי‪-‬מוביליות‬

‫אטיולוגיות של ‪Primary Hyperparathyroidism‬‬

‫• ‪ 85% – Parathyroid Adenoma‬מהמקרים‪ .‬גורמי סיכון‪:‬היסטוריה של הקרנות לצוואר‪ ,‬מין אישה‬
‫וגיל > ‪ .50‬יכולה להיות כחלק מתסמונות ‪ MEN1‬או ‪.MEN2‬‬
‫• ‪ 10-15% – Multiglandular Hyperplasia‬מהמקרים‪.‬‬
‫• ‪1% – Parathyroid Carcinoma‬‬

‫אטיולוגיות של ‪Secondary Hyperparathyroidism‬‬

‫• רמות נמוכות של ויטמין ‪ D‬או של הנגזרת שלו – ‪( 1,25-Dihydroxyvitamin D‬קלציטריול)‬
‫• ‪Hyperphosphatemia‬‬
‫• ‪ Hypocalcemia‬עקב מחלת כליות כרונית‬
‫בירור היפרקלצמיה‬
‫‪ .1‬בשלב ראשון יש לוודא שההיפרקלצמיה אמיתית לפי סידן מתוקן לפי אלבומין‪.‬‬
‫‪ .2‬מעבדה‪ :‬ויטמין ‪ ,D‬תפקודי כליות‪ ,‬מגנזיום‪.PTH ,‬‬
‫‪ .a‬רמות ‪ PTH‬נמוכות – היפרקלצמיה לא תלוית ‪ ,PTH‬יש למדוד ‪1,25- ,PTHr,‬‬
‫‪.Dihydroxyvitamin D‬‬
‫‪ .i‬רמות ‪ 1,25-Dihydroxyvitamin D‬גבוהות – צילום חזה (חשד ללימפומה או‬
‫סרקואידוזיס)‪.‬‬
‫‪ .ii‬רמות ויטמין ‪ D‬גבוהות – לוודא את החומרים והתרופות שנוטל (עודף ויטמין ‪.)D‬‬
‫‪ PTHrp .iii‬מוגבר – בירור קליני‪ ,‬מעבדתי והדמיתי מקיף לאיתור ממאירות‪.‬‬
‫‪ .iv‬הכל תקין – להתקדם לבדיקות אלקטרופורזה של חלבונים בדם ובשתן‪,TSH ,‬‬
‫רמת ויטמין ‪ ,A‬קורטיזול וכו'‪.‬‬
‫‪ .b‬רמות ‪ PTH‬גבוהות או תקינות – יש לבצע איסוף שתן ‪ 24‬שעות ליחס סידן‪-‬קריאטינין‪:‬‬
‫‪ .i‬יחס נמוך (‪ )≥ 0.01‬מעיד על ‪.Familial Hypocalciuric Hypercalcemia‬‬
‫‪ .ii‬יחס גבוה (>‪ )0.01‬מכוון ל‪Primary Hyperparathyroidism -‬‬

‫‪232‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .3‬בירור ‪ :Primary Hyperparathyroidism‬בירור מיקום (‪ US ,DEXA ,)Sestamibi+US‬כליות‬

‫בחשד לאבנים בכליות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הראשוני במידה ומדובר בהיפרקלצמיה חמורה – יש לטפל ב‪IV Normal Saline 0.9% 2-4 L -‬‬
‫ליום‪.IV Bisphosphonates ,‬‬
‫הטיפול ב‪ Primary Hyperparathyroidism -‬סימפטומטי הוא ניתוחי‪ .‬הטיפול התרופתי האפשרי הוא‬
‫בביספוספונאטים ו‪.HRT-‬‬
‫במטופלים אסימפטומטיים ההתוויות לניתוח הן‪:‬‬
‫• רמת סיגן גבוהה במעל ‪ 1 mg/dL‬מהגבול העליון של הנורמה (> ‪)11.5 mg/dL‬‬
‫• ‪CrCl < 60 mL/min/1.73m3‬‬
‫• בצפיפות עצם ‪ – T-Score < -2.5‬משתפרת בטיפול ניתוח או תרופתי‪ ,‬אך הסיכון לשבר משתפר רק‬
‫לאחר טיפול ניתוחי‪.‬‬
‫• גיל צעיר מ‪50-‬‬
‫במידה ולא מבוצע ניתוח יש לעקוב מעבדתית מדי שנה ואחרי צפיפות עצם כל ‪ 1-2‬שנים‪.‬‬

‫‪ – Hypocalcemia‬אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• מחלה חריפה וחמורה‪Pancreatitis, Tumor Lysis ,‬‬
‫• מחלה אוטואימונית של בלוטת ה‪Parathyroid -‬‬
‫• הפרעות גנטיות‬
‫• חוסר בויטמין ‪ D‬על רקע מיעוט חשיפה לשמש או תת‪-‬ספיגה‬
‫• פגיעה במהלך ניתוח צווארי בבלוטות הפאראתירואיד‪ ,‬ועלולה לקרות גם שנים אחרי‬
‫• מחלה כלייתית (‪)Secondary Hyperparathyroidism‬‬
‫סיבוכי היפוקלצמיה‬
‫המערכת הקרדיווסקולרית – הפרעות קצב‪ ,‬הארכת ‪ ,QTc‬אי‪-‬ספיקה סיסטולית‪ ,‬ירידה בלחץ הדם‪.‬‬
‫מערכת העצבים – קתרקט‪ ,Pseudotumor Cerebri ,‬תסמינים נוירופסיכיאטריים‪,Carpopedal Spasm ,‬‬
‫פרקינסוניזם‪ ,‬פגיעה קוגניטיבית‪Chvostek Sign, Trousseau Sign (Carpopedal Spasm d/t Pressure) ,‬‬
‫(הקשה על ה‪ Facial Nerve -‬בפנים גורמת לספאזם)‪ Trousseau Sign .‬יהיה ב‪ 94%-‬מהמטופלים‪ ,‬אך‬
‫‪ Chvostek‬אינו רגיש‪.‬‬
‫שינויים בעור – עור יבש ושביר‪.‬‬
‫בירור‬
‫סידן‪ ,‬אלבומין‪ ,‬זרחן‪ ,‬מגנזיום‪ ,PTH ,‬ויטמין ‪ ,D‬רמות ‪ ,1,25-Dihydroxyvitamin‬תפקודי כליות‪.‬‬
‫• רמות ‪ PTH‬גבוהות מכוונות לאחד מן השניים –‬
‫‪ o‬רמת זרחן נמוכה – חסר בויטמין ‪D‬‬
‫‪ o‬רמת זרחן גבוהה – ‪( Pseudohypoparathyroidism‬הפרעה בקולטנים)‪.‬‬
‫• רמות ‪ PTH‬נמוכות או תקינות ← יחס ‪ Calcium-Creatinine‬באיסוף שתן ל‪ 24-‬שעות‪ .‬אם נמוך –‬
‫‪ .Hypoparathyroidism‬אם גבוה – ‪.Calcium-Sensing Receptor Abnormality‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הראשוני בהיפוקלצמיה חמורה (סימפטומטית) – ‪ IV Calcium Gluconate 1-2 g‬בטפטוף איטי‬
‫למשך ‪ 10‬דקות‪ ,‬ניטור קליני ואק"ג‪ ,‬ולאחר מכן עירוי איטי של ‪ IV Calcium Gluconate 10 g‬בתוך‬
‫‪ ,Dextrose 5% 1 Liter‬בקצב של ‪.1-3 mg/kg/hour‬‬
‫הטיפול התרופתי כולל ויטמין ‪ Thiazides ,D‬ושיפור תזונתי‪ .‬במידה וישנו חסר במגנזיום – יש לטפל גם בכך‪.‬‬

‫תסמונות ‪)Multiple Endocrine Neoplasia( MEN‬‬

‫‪ MEN-1‬כולל גידולים של ה‪Adrenal ,Pituitary ,Pancreas ,Parathyroid -‬‬
‫‪ MEN-2‬כולל גידולים של ה‪ ,Thyroid, Adrenal, Parathyroid -‬כאשר ‪ MEN-2A‬כולל ‪Medullary‬‬
‫‪ Thyroid Carcinoma‬ו‪ Pheochromocytoma -‬ו‪ ,Parathyroid Hyperplasia -‬ו‪ MEN-2B -‬בלי גידולי ה‪-‬‬
‫‪.Parathyroid‬‬
‫‪233‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפרעות בהיפופיזה (יותרת המח)‬

‫להיפופיזה שני חלקים‪ :‬ההיפופיזה הקדמית אחראית על הפרשה הורמונלית‪ ,‬ואילו האחורית – ‪Posterior‬‬
‫)‪ – Pituitary Gland (Neurohypophysis‬המשך ישיר של התאים הנוירואנדוקריניים בהיפותלמוס ואחסון‬
‫הורמונים שנוצרו בתאי ההיפותלמוס‪:‬‬
‫• )‪ – Anti-Diuretic Hormone (ADH, Vasopressin‬פועל הכליות לוויסות רמת המלחים והנוזלים‬
‫בגוף‪.‬‬
‫• ‪ – Oxytocin‬מופרש בזמן אורגזמה‪ ,‬לאחר לידה ובסיטואציות חברתיות‬

‫‪Pituitary Adenomas‬‬

‫ההפרעה השכיחה ביות הקשורה בהיפופיזה (יתרת המח)‪ .‬רב הגידולים הם ‪ Incidentalomas‬ללא משמעות‪.‬‬
‫האדנומות הפעילות מתבטאות בהפרשה אוטונומית של הורמון אחד או יותר עם תגובה מעטה למשוב שלילי‪.‬‬
‫יכולה להיות נרכשת או כחלק מתסמונות גנטיות (‪ MEN1, MEN4‬וכו')‪.‬‬
‫סוגי הגידולים בסדר שכיחות יורד‪:‬‬
‫• ‪( Prolactinoma‬כ‪)50%-‬‬
‫• ‪( Non-Functioning Adenoma‬כ‪)⅓-‬‬
‫• ‪GH Secreting Adenoma‬‬
‫• ‪ACTH Secreting Adenoma‬‬
‫• גידולים נדירים – מפרישי ‪FSH, LH, TSH‬‬
‫נדיר שיש שילוב של אדנומות‪ ,‬ומקור כל אדנומה בסוג תא אחד‪.‬‬
‫גידול > ‪ 1‬ס"מ – ‪ ,Macroadenoma‬פחות מכך – ‪( Microadenoma‬מעט יותר נפוצות)‪Macroadenomas .‬‬
‫הן הסיבה השכיחה ביותר ל‪.Hypopituitarism -‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ .1‬תסמינים כתוצאה מאפקט מסה – הפרעות ראיה בקורלציה לגודל הגידול (לחץ על ה‪Optic -‬‬
‫‪ Chiasm‬שעלול להסתמן כ‪ Bitemporal Hemianopsia -‬וירידה בחדות הראיה)‪ ,‬כאבי ראש (אינם‬
‫נמצאים בקורלציה לגודל הגידול)‪ ,‬חולשת עצבים קרניאליים (במיוחד ‪ .)3,4,5,6‬שכיח יותר‬
‫באדנומות לא פונקציונליות‪ ,‬אשר מתגלות מאוחר‪ .‬תסמינים נוירולוגיים נוספים נדירים‪.‬‬
‫בגידולים אגרסיביים‪ :‬פגיעה גרמית ברצפת ה‪ Sella Turcica -‬עם זיהום‪ ,‬דליפת ‪ ,CSF‬פגיעה‬
‫במבנים נוספים במח כולל בהיפותלמוס‪.‬‬
‫‪ .2‬אדנומות לא פונקציונליות עלולות לגרום ל‪ ,Hypopituitarism-‬בשכיחות הגבוהה ביותר –‬
‫‪.Hypogonadism‬‬
‫‪ – ACTH Secreting Adenoma .3‬תסמונת קושינג (פירוט בהמשך)‪.‬‬
‫‪ Hyperprolactinemia – Prolactinoma .4‬עלולה להסתמן ב‪ ,Galactorrhea -‬ירידה בליבידו‬
‫ובפוריות‪ ,‬אוסטירופורוזיס‪ .‬בנוסף‪ ,‬בגברים – גינקומסטיה‪ ,‬היפוגונדיזם (אטרופיה של האשכים) או‬
‫הפרעה בזקפה‪ ,‬בנשים פרה‪-‬מנופאוזליות – ‪ ,Oligomenorrhea / Amenorrhea‬ירידה בנפח‬
‫השדיים‪ ,‬נשירת שיער‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת של היפרפרולקטינמיה‪ :‬היפותירואידיזם‪ ,‬תרופות‪ ,‬הריון‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות או‬
‫אדנומה היפופיזרית אחרת שגורמת ללחץ ולהפרשת פרולקטין (‪.False Positive ,)Stalk Effect‬‬
‫רמות פרולקטין > ‪ 250 mcg/L‬מעידות בד"כ על פרולקטינומה‪ ,‬ורמות > ‪ 500 mcg/L‬מעידות בד"כ‬
‫על מאקרופרולקטינומה‪.‬‬
‫‪ – Acromegaly – GH Secreting Adenoma .5‬גדילת כפות הידיים והרגליים‪ ,‬התבלטות הלסת‪,‬‬
‫‪ ,Carpal Tunnel Symptoms‬הזעת יתר‪ ,‬עייפות‪ ,‬חולשת שרירים פרוקסימלית‪ ,‬ירידה ב‪,Libido -‬‬
‫שינויים במחזור‪ .‬הסיבוכים הם יתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬סוכרת (‪ ,LVH ,)10-25%‬קרדיומיופתיה‪ ,‬הגדלת‬
‫איברים‪ ,Hypercalciuria, Goiter, Sleep Apnea ,‬סיכון מוגבר פי ‪ 2-3‬לסרטן המעי הגס ולמחלה‬
‫קרדיווסולרית‪ ,‬אוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫הטיפול הוא הסרה כירורגית‪ .‬הקרנה חיצונית מביאה לתגובה קלינית איטית‪ .‬אין להשתמש ב‪-‬‬
‫‪ Dopamine Agonists‬ביחד עם ‪.Octreotide‬‬
‫‪.Hyperthyroidism – TSH Secreting Adenoma .6‬‬

‫‪234‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Gonadotropins Secreting Adenoma .7‬לרב קליניקה לא ספציפית‪ ,‬או אי‪-‬סדירות במחזור‪,‬‬

‫‪ ,OHSS‬גדילת האשכים‪ .‬בילדים – התבגרות מוקדמת‪.‬‬
‫בירור‬
‫• כאשר מתגלה אדנומה כ‪ Incidentaloma -‬או בחשד לאדנומה על סמך קליניקה של אפקט מסה –‬
‫בירור הורמונלי ראשוני כולל‪LH, FSH, TSH, ,IGF-1 ,Prolactin, Testosterone, Estradiol :‬‬
‫‪ FT4‬והערכת קורטיזול על ידי אחת מהאפשרויות – איסוף שתן לקורטיזול למשך ‪ 24‬שעות‪ ,‬קמת‬
‫קורטיזול ברוק בלילה או מבחן דיכוי דקסאמתאזון‪.‬‬
‫‪ o‬איסוף שתן ל‪ 24-‬שעות אבחנתי אם גבוה פי ‪ 4‬מהנורמה‪ .‬עלול להיות ‪ False Positive‬בנשים‬
‫הנוטלות אסטרוגן‪.‬‬
‫‪ o‬מבחן דיכוי דקסאמתאזון מבוצע על ידי נטילת ‪ 1‬מ"ג ‪ Dexamethasone‬בשעה ‪23:00‬‬
‫וביצוע בדיקת רמת ‪ Cortisol‬למחרת ב‪ 08:00 -‬בבוקר‪ .‬המבחן חיובי אם הרמה > ‪1.8‬‬
‫‪ .ng/dL‬עלול להיות ‪ False Positive‬בנשים הנוטלות אסטרוגן‪.‬‬
‫‪ o‬אפשרות נוספת להערכת הפרשת ‪ )Acromegaly( GH‬היא מדידת ‪ GH‬שעתיים לאחר‬
‫העמסת סוכר של ‪ 75‬ג'‪.‬‬
‫• כאשר עולה חשד לאדנומה בעקבות הפרעות הורמונליות או נוירולוגיות יש לבצע ‪ MRI‬מכוון‬
‫להיפופיזה עם ובלי גדוליניום‪.‬‬
‫• מבחן שדה ראייה ממוחשב במאקרואדנומות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫פרולקטינומה‬
‫רב הפרולקטינומות יגיבו לטיפול ב‪ – Dopamine Agonists -‬בעיקר ‪)Cabotrim, Dostinex( Cabergoline‬‬
‫שנמצא עדיף על ‪ Bromocriptine‬מלבד בהריון‪.‬‬

‫אדנומות מפרישות ‪ GH‬או ‪ ACTH‬או אדנומות לא‪-‬פונקציונליות סימפטומטיות – מגיבות פחות טוב לטיפול‬
‫תרופתי והטיפול המועדף הוא ניתוח בגישה טרנס‪-‬ספנואידלית‪ .‬במידת הצורך ניתן להשתמש בהקרנות וב‪-‬‬
‫‪ .Radiosurgery‬ניתוח עלול לגרום ל‪ ,Panhypopituitarism -‬ו‪ 50%-‬מהמטופלים בהקרנות יפתחו חסר‬
‫הורמונלי תוך ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫תרופות בשימוש – אנלוגים לסומטוסטטין (‪ )Octreotide‬מעכבים את הפרשת ‪ ,GH‬אנטגוניסטים ל‪GH -‬‬
‫‪ ,Receptor‬מפחידי ייצור סטרואידים (‪ Ketoconazole, Mifepristone‬וכו')‪.‬‬

‫אדנומות מפרישות ‪TSH‬‬

‫הטיפול הוא ב‪ Somatostatin Analogues -‬או ב‪.Dopamine Agonists -‬‬
‫מיקרואדנומות לא פונקציונליות ומיקרופרולקטינומה א‪-‬תסמיניות‬
‫נדרש מעקב ‪ MRI‬כעבור שנה‪ ,‬ואם אין שינוי בגודל‪ ,‬תוך ‪ 2-3‬שנים‪.‬‬

‫‪Hypopituitarism‬‬

‫עלולה להיות חלקית או מלאה‪ ,‬ומתבטאת בצורה השכיחה ביותר כ‪( Hypogonadism -‬לפי ה‪,AFP-‬‬
‫בהאריסון כתוב אחרת)‪.‬‬
‫סדר הפגיעה הוא בדרך כלל (לפי האריסון)‪.GH → FSH/LH → TSH → ACTH :‬‬
‫בילדים שכיח פגם גנטי כגורם‪ .‬במבוגרים הסיבה לרב נרכשת‪ :‬טראומה‪ ,‬ניתוח‪ ,‬דלקת או פגיעה וסקולרית‬
‫(‪ – Apoplexy‬שוק‪ ,‬חיוורון‪ ,‬כאבי ראש ושיתוק עצבים ‪ .)3,4,6‬כמו כן‪ ,‬פתולוגיות ב‪Anterior Pituitary -‬‬
‫‪( Gland‬כמו אדנומות) או במבנים מוחיים סמוכים עלולות לגרום ל‪.Central Diabetes Insipidus -‬‬
‫אטיולוגיות‬
‫• ‪ – Isolated Hormone Deficiency‬מצב גנטי‬
‫• )‪ – Multiple Pituitary Hormone Deficiency (MPHD‬מצב גנטי‬
‫• ‪ – Panhypopituitarism‬מצב נרכש‬
‫• ‪ 15%( Adenoma and Benign Tumors‬מהגידולים המוחיים) או הטיפול בהם‬
‫• ‪Carcinoma‬‬
‫• ‪( Metastases‬פיזור לימפטי מגידולי שחלה‪ ,‬כליה וכו')‪.‬‬

‫‪235‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Sheehan's Syndrome‬‬ ‫•‬

‫‪Hypophysitis‬‬ ‫•‬
‫‪Empty Sella Syndrome‬‬ ‫•‬
‫קליניקה‬
‫• חסר ב‪ – GH -‬בילדים פגיעה בגדילה ובמבוגרים השמנה‪ ,‬ירידה במסת שריר ובצפיפות העצמות‪,‬‬
‫הפרעות מטבוליות‪ ,‬הפרעה תפקודית וחברתית‪.‬‬
‫לצורך בירור יש לבצע תבחיני תגר מיוחדים (‪ ,GnRH‬היפוגליקמיה)‪ .‬מאפיינים מעבדתיים אפשרים‬
‫נוספים‪ LDL :‬מוגבר‪ IGF-1 .‬יכול להיות נמוך או תקין‪.‬‬
‫הטיפול הוא בהורמון גדילה‪ .‬מבצעים טיטרציה לטיפול עד להגעת רמת ‪ IGF1‬לאמצע טווח הנורמה‬
‫לאותו גיל ומין‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬צבירת נוזלים‪ ,‬כאבים פרקים‪Carpal Tunnel Syndrome, ,‬‬
‫‪ ,Myalgia‬פאראסתאזיות‪ .‬התוויות נגד לטיפול‪ :‬גידול פעיל‪Intracranial Hypertension, ,‬‬
‫‪.Uncontrolled Diabetes, Retinopathy‬‬
‫• חסר ב‪ – )Hypogonadotropic Hypogonadism( LH, FSH -‬הפרעות בוסת החודשית‪ ,‬אי‪-‬פיריון‪,‬‬
‫פגיעה בתפקוד המיני‪ ,‬פגיעה בסימני מין בגברים‪ ,‬אוסטיאופורוזיס‪ .‬בילדים – פגיעה בהתפתחות‬
‫המינית‪.‬‬
‫מאפיינים מעבדתיים אופייניים הם ‪ Testosterone‬נמוך בגברים ו‪ Estradiol -‬נמוך בנשים ללא עליה‬
‫בגונדוטרופינים‪ .‬בנוסף – ירידה בספירת הזרע בגברים‪ .‬קיימים תבחינים מיוחדים לאבחון‪.‬‬
‫הטיפול הוא על ידי מתן הורמוני מין‪.‬‬
‫• חסר ב‪ – TSH -‬היפותירואידיזם‪ ,‬בילדים פגיעה בגדילה‪ .‬במעבדה נראה ‪ FT4‬נמוך בנוכחות ‪TSH‬‬
‫תקין או נמוך‪ .‬הטיפול הוא בהורמון חליפי (‪.)Levothyroxine‬‬
‫• חסר ב‪ Secondary Adrenal Insufficiency – ACTH-‬עם ייצור מינרלוקורטיקואידים שמור‪.‬‬
‫הבדיקה האבחנתית היא תבחין ‪ .Synacthen‬הטיפול הוא בגלוקוקורטיקואידים‪ Prednisone ,‬בעל‬
‫פחות תופעות לוואי מינרלוקורטיקואידיות ומאפשר מנה אחת ליום‪ .‬דגשים לטיפול‪:‬‬
‫‪ o‬בזמן סטרס‪ ,‬מחלה או אשפוזים‪/‬ניתוחים יש להעלות את המינון‪.‬‬
‫‪ o‬יש לשים לב לתסמונת קושינג ולערכי סוכר‪.‬‬
‫‪ o‬יש לעקוב אחר צפיפות העצם‪.‬‬
‫• חסר ב‪ – Prolactin -‬אי יכולת להניק‪.‬‬
‫פגיעה בהפרשת ‪ Polyuria :Central Diabetes Insipidus– ADH‬ו‪( Polydipsia -‬יש להבדיל מ‪-‬‬
‫‪ Polydipsia‬ראשונית)‪ .‬במעבדה נראה היפרנתרמיה‪ ,‬כמות שתן מעל ‪ mL/kg 50‬ליום‪ ,‬בריכוז נמוך‬
‫(<‪ .)mOsmol/L 300‬בהעדר שתייה נאותה – רמות הנתרן והאוסמולריות בדם עלולות לעלות‪ .‬ניתן‬
‫לבצע מבחן צמא (הגבלת שתיה) או מתן ‪ Vasopressin‬שיגרום לריכוז השתן‪ ,‬מה שמבדיל מ‪-‬‬
‫‪ Nephrogenic Diabetes Insipidus‬הנגרמת על ידי תרופות (‪ ,Amphotericin‬ליתיום וכו')‪ ,‬ובה‬
‫מתן ‪ Vasopressin‬לא יגרום לריכוז השתן (הטיפול הוא על ידי הפסקת התרופה‪ ,‬תיאזיד‪/‬אמילוריד‬
‫יכולים לסייע)‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ Central Diabetes Insipidus -‬הוא ב‪ ,Vasopressin -‬אך נדיר שיש צורך (אם אין תחושת‬
‫צמא ושתיה נאותה)‪.‬‬
‫‪ Hypopituitarism‬לאורך שנים מגביר את הסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולריות וצרברווסקולריות‪.‬‬
‫ממצא מקרי בהיפופיזה‬
‫‪ Incidentalomas‬ב‪ CT-‬תימצאנה בלפחות ‪ 10%‬מהאנשים‪ ,‬אך נדיר שהן משמעותיות קלינית‪ .‬קשריות‬
‫בגודל ≥ ‪ 1‬ס"מ עם מרכיב סולידי בסבירות גבוהה יותר תגדלנה ותגרומנה לתסמינים‪.‬‬
‫דגלים אדומים‬
‫• מעורבת עצב הראיה או שינויים בראיה‬
‫• סימנים או תסמינים של פגיעה הורמונלית (פעילות יתר או חסר)‬
‫• גודל ‪ 1‬ס"מ או יותר עם מרכיב סולידי‬

‫באבחנה המבדלת‪ Pituitary Adenoma, Rathke Cleft Cyst, Craniopharyngioma :‬ו‪.Hyperplasia -‬‬

‫‪236‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור‪ :‬יש להרחיב את הבירור לממצאים בגודל ≥ ‪ 1‬ס"מ או שצמודים‪/‬לוחצים על ה‪Optic -‬‬
‫‪ .Nerve/Chiasm‬בדיקת הבחירה‪ MRI :‬מכוון להיפופיזה‪ ,‬גם לצורך מעקב כעבור ‪ 6-12‬חודשים‪ .‬בדיקות‬
‫נוספות‪ :‬הורמוני ההיפופיזה (בעיקר פרולקטין‪ ,‬העדויות לגבי ההמלצה חלשות)‪.‬‬

‫‪Galactorrhea‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫‪Hyperprolactinemia .1‬‬
‫‪ .a‬פיזיולוגית – מניפולציות בפטמות או בחזה‪ ,‬הריון‪ ,‬הנקה כמובן‬
‫‪ .b‬פתולוגית –‬
‫‪ .i‬נגעים בהיפותלמוס‪ :‬גידולים (למשל מנינגיומה)‪ ,‬מחלות הסננה (למשל‬
‫סרקואידוזיס) וכו'‪.‬‬
‫‪ .ii‬נגעים בהיפופיזה‪ Acromegaly ,Prolactinoma :‬וכו'‬
‫‪ .iii‬נגעים בבית החזה – ניתוח חזה‪ ,‬כוויות‪ ,Herpes Zoster ,‬פגיעות עמ"ש‪ ,‬טראומה‬
‫‪ .iv‬מחלות מערכתיות – היפותירואידיזם‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות‬
‫‪ .v‬תרופות – אנטיפסיכוטיים‪ ,‬פראמין‪ ,Methyl-Dopa ,Verapamil ,‬אופיואידים‪,‬‬
‫קוקאין‪ ,‬גלולות למניעת הריון‪.SSRIs ,MAOi ,TCAs ,‬‬
‫‪ .c‬אידיופתית‬
‫‪ – Normoprolactinemic Galactorrhea .2‬אין צורך בבירור נוסף‪ .‬אם מאוד מפריע ניתן לטפל‬
‫באגוניסטים של דופמין‪.‬‬
‫בירור‬
‫יש לשלול הפרשה מהפטמה המחשידה לממאירות (פירוט בסיכום גינקולוגיה)‪.‬‬
‫הבירור מתחיל במדידת פרולקטין‪ .‬רמות פרולקטין תקינות בדרך כלל במטופלים עם וסתות סדירות‪.‬‬
‫במידה ופרולקטין מוגבר‪ :‬רמות פרולקטין > ‪ 250 mcg/L‬מעידות בד"כ על פרולקטינומה‪ ,‬ורמות > ‪500‬‬
‫‪ mcg/L‬מעידות בד"כ על מאקרופרולקטינומה‪.‬‬
‫תשאול מעמיק נוסף לגבי תרופות וגלקטוריאה פיזיולוגית‪ .‬מעבדה‪.TSH, Creatinine, β-hCG :‬‬
‫במידה והבירור תקין ואין אטיולוגיה ברורה – ‪ MRI‬מכוון להיפופיזה‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫הטיפול הוא במצבים של היפרפרולקטינמיה‪ ,‬וקשור לאטיולוגיה‪ .‬לצורך הפסקת ההפרשה החלבית ניתן‬
‫לטפל באגוניסטים של דופמין (‪ Bromocriptine‬או ‪ ,Cabergoline‬עם העדפה ל‪ ,Cabergoline -‬מלבד בנשים‬
‫שמנסות להרות עקב ידע טוב יותר בספרות לגבי בטיחות בהריון)‪ .‬יש להפסיק את הטיפול בעת כניסה להריון‪.‬‬

‫חסר בטסטוסטרון‬
‫היארעות חסר בטסטוסטרון גדלה עם הגיל (‪ 20-40%‬מהגברים מעל גיל ‪ ,)45‬ושכיחה יותר בגברים הסובלים‬
‫מעודף משקל‪ ,‬סוכרת ותסמונת מטבולית (הסיבה השכיחה ביותר)‪.‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫חסר ראשוני בטסטוסטרון – כשל האשך לייצר טסטוסטרון (‪ LH, FSH‬יהיו גבוהים‪ ,‬בעיקר ‪.)LH‬‬
‫• חסר ראשוני מולד‪ :‬מומים כרומוזומליים (‪ Klinefelter‬וכו'‪ ,‬אשך טמיר‪ ,‬הפרעות גנטיות‪,‬‬
‫‪.Myotonic Dystrophy‬‬
‫• חסר ראשוני נרכש‪ :‬היפותירואידיזם‪ ,‬כימותרפיה‪ Orchitis/Epididymo-Orchitis ,‬עקב חזרת‪,‬‬
‫זיבה או ‪ ,Chlamydia‬טראומה או הקרנות‪.Testicular Torsion ,‬‬
‫חסר שניוני בטסטוסטרון – כשל ההיפותלמוס או ההיפופיזה להפריש גונדוטרופינים (‪ LH, FSH‬יהיו נמוכים‬
‫או תקינים)‪.‬‬
‫• חסר שניוני מולד‪ :‬הפרעות גנטיות‪/‬כרומוזומליות כמו ‪.Kallmann, Parder-Willi‬‬
‫• חסר שניוני נרכש‪ :‬תרופות – סטרואידים‪ ,‬אופיואידים‪ ,‬אנטי‪-‬דופמינרגים‪ ,‬גידולים בהיפופיזה‪,‬‬
‫הקרנות ל‪ ,Sella Turcica -‬חסך שינה‪ ,‬ניתוחים וחבלה‪.‬‬
‫חסר משולב בטסטוסטרון – הזדקנות‪ ,‬ממאירות‪ ,‬שימוש כרוני בסטרואידים‪ ,‬מחלת כליות או כבד כרונית‪,‬‬
‫‪ ,COPD‬סוכרת‪ ,‬השמנה ותסמונת מטבולית‪ ,‬המוכרומטוזיס‪.HIV ,‬‬

‫‪237‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קליניקה‬
‫הפרעות בתפקוד המיני – ירידה בחשק המיני‪ ,‬בפעילות המינית והפרעות בזקפה‪ ,‬ירידה באיכות האורגזמה‪,‬‬
‫ירידה בתגובה ל‪.PDE5i -‬‬
‫הפרעות מערכתיות – גלי חום‪ ,‬הזעה‪ ,‬עייפות‪ ,‬חוסר‪-‬מרץ וריכוז‪ ,‬שינויי מצב הרוח‪ ,‬ירידה בכוח השריר‬
‫ובכושר הגופני‪ ,‬ירידה קוגניטיבית (ירידה בזיכרון או בריכוז)‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬אי‪-‬פוריות‪ .‬בילדים ומתבגרים‪:‬‬
‫התבגרות מינית מאוחרת או מעוכבת‪.‬‬
‫סימנים בבדיקה גופנית – אשכים קטנים מאוד‪ ,‬כאב או חוסר נוחות בשדיים‪ ,‬גינקומסטיה‪ ,‬ירידה בתשעורת‬
‫הגו‪ ,‬בתי השחי והמפשעות‪ ,‬השמנה‪ ,‬עליה בהיקף המותן‪ ,‬ירידה במסת השריר‪ ,‬אבדן גובה‪.‬‬
‫סימנים בבדיקות המעבדה‪ :‬אנמיה קלה (נורמוציטית נורמוכרומית)‪ ,‬ירידה בצפיפות העצם‪.‬‬
‫אבחון‬
‫תסמינים ו‪/‬או סימנים קליניים אופייניים ‪ +‬רמות ‪ Total Testosterone‬נמוכות באופן עקבי‪ ,‬בהעדר סיבה‬
‫כמו מחלת רקע חריפה או תרופות‪.‬‬
‫בירור‬
‫יש לבדוק רמת טסטוסטרון בגברים עם הפרעה בתפקוד המיני וממצאים אופייניים בבדיקה‪ .‬לשקול לבדוק‬
‫גם בנוכחות התסמינים הלא ספציפיים המערכתיים‪.‬‬
‫מעבדה‪( PSA ,Prolactin ,Total Testosterone, LH, FSH, CBC :‬ב‪ AFP-‬מומלץ בירור מדורג – מדידת‬
‫ההורמונים הנוספים רק בנוכחות שתי בדיקות טסטוסטרון נמוכות)‪.‬‬
‫בדיקת רמת ‪ Total Testosterone‬מתבצעת בשעות הבוקר‪ ,‬עד השעה ‪ ,10:00‬לא בזמן מחלה חריפה‪ .‬במידה‬
‫ו‪ Total Testosterone < 10.5 nmol/L (300 ng/dL) -‬יש לחזור על הבדיקה לאחר מספר שבועות‪ ,‬לשקול‬
‫לבדוק גם ‪ Free Testosterone‬ו‪.Sex Hormone Binding Globulin -‬‬
‫• בחשד לחסר שניוני‪ :‬הרחבת הבירור לחסר היפופיזריים נוספים‪ ,‬לשקול ‪ MRI‬מכוון להיפופיזה‪.‬‬
‫• בחשד לחסר ראשוני‪ :‬בהעדר ממצאים התומכים בסיבות הנפוצות של זקנה ותסמונת מטבולית‪,‬‬
‫לשקול ביצוע קריוטיפ‪.‬‬
‫בדיקת צפיפות עצם ‪ 1-2‬שנים לאחר תחילת הטיפול‪.‬‬
‫הערכה אורולוגית לפני תחילת הטיפול‪.‬‬
‫טיפול (רלוונטי גם לטיפול במטופלים טרנסג'נדרים)‬
‫התוויות נגד לטיפול בטסטוסטרון‬
‫• גברים הלוקים בסרטן ערמונית או בסרטן השד‪ ,‬או ‪ PSA > 4 ng/mL‬או ממצאים בבדיקה של‬
‫הפרוסטטה שלא עברו הערכת אורולוג‬
‫• תרומבופיליה או פוליציתמיה עם ‪Hematocrit > 54%‬‬
‫• גברים המעוניינים בפיריון עתידי‬
‫• בטווח חצי שנה לאחר ‪ MI‬או שבץ‬
‫התוויות נגד יחסיות‪ :‬דום נשימה בשינה בדרגה חמורה‪ ,‬המטוקריט >‪ ,48-52%‬אי‪-‬ספיקת לב קשה‪ ,‬רצון‬
‫לפיריון‪ ,‬תסמיני חמורים של מערכת השתן התחתונה‪.‬‬

‫טיפול תרופתי בחסר טסטוסטרון ראשוני (בד"כ בשילוב עם ‪)PDE5i‬‬

‫עדיפים‬ ‫• ‪ – )Nebido( Undecanoate Testosterone‬אחת ל‪ 3-‬חודשים‪.‬‬
‫• ג'ל טסטוסטרון (‪ – )Testomax‬מריחה יומית‪.‬‬
‫• ‪ – )Testovirone( Testosterone Enanthate‬אחת ל‪ 2-4-‬שבועות‪.‬‬
‫השיפור הנראה בבדיקות המעבדה מקדים את התגובה הקלינית ואת השיפור בתסמיני המטופל‪.‬‬
‫מעקב‬
‫‪ 3-6‬חודשים לאחר תחילת הטיפול – הערכה קלינית ‪ +‬מעבדתית‪.Total Testosterone, CBC, PSA :‬‬
‫ב‪ AFP-‬נכתב שיש לעקוב אחר ‪ PSA‬רק בגברים מעל גיל ‪ 40‬עם ‪ PSA‬בסיסי > ‪.0.6 ng/mL‬‬
‫בשימוש ב‪ Testomax -‬ניתן להעריך מעבדתית את רמת הטסטוסטרון שמתייצבת כבר לאחר שבועיים‪.‬‬
‫בהמשך להעריך שנה לאחר טיפול‪ ,‬ולאחר מכן כל שנה‪.‬‬
‫• ‪ Hematocrit‬עולה > ‪ - 54%‬הפסקת הטיפול והערכה מחודשת‪.‬‬
‫• חשד לסרטן הערמונית או עליית ‪ PSA > 1.4 ng/mL‬מעל הבסיס – הפניה לאורולוג‪.‬‬

‫‪238‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גינקומסטיה – לשקול הפחתת‪/‬הפסקת הטיפול ובירור נוסף‪.‬‬ ‫•‬

‫גינקומסטיה‬
‫יש קשר לשינוי ביחס אסטרוגן‪:‬טסטוסטרון‪ ,‬הגורם להתרבות רקמה בלוטת בשד‪ ,‬בד"כ דו‪-‬צדדית לעתים‬
‫קרובות כואבת‪/‬רגישה‪ ,‬במיוחד אם מתקדמת מהר או הופיעה לאחרונה‪.‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫‪ .1‬גינקומסטיה פיזיולוגית (‪ – )25%‬יש פיקים של היארעות ביילודים (‪ 90%‬מהיילודים)‪ ,‬מתבגרים‬
‫(‪ 50%‬מהמתבגרים) וגברים מעל גיל ‪ .)65%( 50‬הגינקומסטיה ביילודים חולפת תוך חודש‪,‬‬
‫ובמתבגרים תוך ‪ 0.5-2‬שנים‪ .‬אם היא נמשכת מעבר לכך או אחרי גיל ‪ – 17‬יש לפנות לבירור‪.‬‬
‫גינקומסטיה פיזיולוגית היא אבחנה שבשלילה‪.‬‬
‫‪ .2‬גינקומסטיה אידיופתיה (‪)25%‬‬
‫‪ .3‬שימוש בתרופות או חומרים (‪ – )10-25%‬רשימה ארוכה של תרופות וחומרים‪ ,‬הנפוצים בהם אנטי‪-‬‬
‫פסיכוטים‪ ,ART ,‬טיפולים לסרטן הערמונית‪ .Spironolactone ,‬הפסקת התרופה בד"כ גורמת‬
‫לרגרסיה של הגינקומסטיה תוך ‪ 3‬חודשים‪ ,‬אולם סטרואידים אנבוליים גורמים לגינקומסטיה‬
‫בלתי‪-‬הפיכה‪ .‬חלק מן החומרים העלולים לגרום לגינקומסטיה‪ :‬לבנדר‪ ,‬שמן עץ התה‪ ,‬סויה בכמות‬
‫גבוהה‪ ,‬וסמים כמו קנביס‪ ,‬הרואין ואמפטמינים עלולים לגרום לגינקומסטיה בלתי‪-‬הפיכה‪.‬‬
‫‪ .4‬שחמת הכבד (‪ ,)8%‬ובמיוחד עקב שימוש באלכוהול‪.‬‬
‫‪ – )8%( Primary Hypogonadism .5‬כמחצית מהמטופלים עם ‪.Klinefelter Syndrome‬‬
‫‪ .6‬גידולים (‪ 10% – )3%‬מהמטופלים עם סרטן האשך עלולים להסתמן עם גינקומסטיה בלבד‪ .‬גידולים‬
‫נוספים‪ :‬אדרנל‪ ,‬כבד‪ ,‬קיבה וריאות‪.‬‬
‫‪)2%( Secondary Hypogonadism .7‬‬
‫‪ .8‬היפרתירואידיזם (‪ 10-40% – )2%‬מהגברים הסובלים מהמחלה‪ .‬טיפול בהיפרתירואידיזם גורם‬
‫לרגרסיה של הגינקומסטיה תוך ‪ 1-2‬חודשים‪.‬‬
‫‪ .9‬אי‪-‬ספיקת כליות כרונית (‪)1%‬‬
‫‪ .10‬שונות (‪ ,Refeeding Syndrome ,Cystic Fibrosis ,Ulcerative Colitis – )6%‬עליה במשקל (מעבר‬
‫ל‪ ,)Pseudogynecomastia -‬פגיעות באשך‪ HIV ,‬וכו'‪...‬‬
‫היפרפרולקטינמיה אינה סיבה שכיחה לגינקומסטיה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ Pseudogynecomastia .1‬כתוצאה מהשמנה‪ .‬ניתן להרגיש רקמה רכה של שומן ולא רקמה בלוטית‪.‬‬
‫‪ .2‬סרטן השד – לחשוד במיוחד כאשר יש אסימטריה או גינקומסטיה חד‪-‬צדדית‪ .‬עלול להיות קשר ל‪-‬‬
‫‪ BRCA‬ולתסמונת ‪ .Klinefelter‬ממצאים מרמזים‪ :‬גילים לא מתאימים לגילי ההיארעות‬
‫האופייניים‪ ,‬הפרשה דמית‪ ,‬לימפאדנופתיה אקסילרית‪ ,‬מסה לא כואבת‪ ,‬בד"כ חד‪-‬צדדית‪,‬‬
‫היסטוריה של ממאירות‪.‬‬
‫‪ .3‬מצבים שפירים של העור והתת עור – ‪,Hamartoma ,Dermoid Cyst ,Sebaceous Cyst ,Lipoma‬‬
‫‪.Fat Necrosis‬‬
‫‪ .4‬גרורה‬
‫‪ .5‬מצבי הקשורים לרקמה הבלוטית – ‪.Mastitis ,Ductal Ectasia‬‬
‫‪Lymphoplasmacytic Inflammation .6‬‬
‫‪ .7‬שינויים בתר‪-‬ניתוחיים‬
‫בירור‬
‫מעבדה‪ :‬תפקודי כבד‪ ,‬תפקודי כליות‪ .TSH ,‬לשקול הרחבת בירור לפי החשד‪:‬‬
‫• מרקרים של ממאירויות‪ β-hCG, Dehydroepiandrosterone Sulfate :‬ו‪ 17-ketosteroid -‬בשתן‪.‬‬
‫• ‪ LH ,Estradiol ,Total and Free Testosterone‬ו‪FSH-‬‬
‫הדמיה‪ :‬אם ישנו חשד לממאירות‪ ,‬גורמי סיכון או אבחנה לא ודאית יש לבצע ‪ US‬ו‪/‬או ממוגרפיה‪ .‬מומלץ‬
‫לשקול ‪ US‬אשכים במטופלים הבאים‪:‬‬
‫• גוש נמוך באשך‬
‫• גינקומסטיה > ‪ 5‬ס"מ‬
‫• גינקומסטיה לא מוסברת‬

‫‪239‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גישה אחרת היא לבצע ‪ US‬אשכים בכולם‪ .‬בחשד לממאירות – ‪.FNA‬‬

‫טיפול‬
‫בגינקומסטיה לא פיזיולוגית יש לטפל בגורם‪ .‬באלו עם הגינקומסטיה הפיזיולוגית ניתן לעקוב‪ .‬במטופלים‬
‫החווים מצוקה על רקע זה ניתן לטפל בתרופות (‪ ,)Aromatase Inhibitors ,Raloxifene ,Tamoxifen‬אך הן‬
‫יעילות יותר כאשר נעשה בהן שימוש בשלב מוקדם‪ .‬לעתים נעשה שימוש ב‪Tamoxifen/Raloxifene -‬‬
‫מניעתי בגברים העוברים טיפולים כימותרפיים לסרטן הערמונית‪.‬‬
‫אפשרות נוספת – ניתוח‪.‬‬

‫שיעור יתר (‪)Hirsutism‬‬

‫הופעת שיעור בנשים בפיזור גברי‪ ,‬בדרך כלל כתוצאה מ‪ .Hyperandrogenemia -‬תסמינים נלווים העלולים‬
‫להיות קשרים לפעילות יתר אנדרוגנית – אקנה‪ ,‬אי‪-‬סדירות במחזור החודשי או התקרחות‪.‬‬
‫‪ – Hypertrichosis‬שיעור יתר בפיזור לא ספציפי‪ ,‬ללא קשר לאנדרוגנים‪ .‬עלול להיות מולד או קשור להפרעות‬
‫מטבוליות כמו הפרעה בבלוטת התריס‪ ,‬אנורקסיה נרבוזה ופורפיריה‪.‬‬
‫רמות השיעור מדורגות על פי סולם ‪.Ferriman-Gallwey‬‬
‫אזורי השיעור‪:‬‬
‫• פנים – שפם‪ ,‬סנטר‬
‫• חזה ובטן – בין השדיים ומסביב לטבור‬
‫• גב ועכוז‬
‫• גפיים – זרועות וירכיים‬
‫אטיולוגיות‬
‫‪ – PCOS .1‬הסיבה השכיחה ביותר (עד ‪ 82%‬מהמקרים)‬
‫‪ – Idiopathic Hyperandrogenemia .2‬ללא מאפייני ‪ PCOS‬אך יתר אנדרוגנים ואין סיבה אחרת‬
‫נראית לעין‪.‬‬
‫‪ 50% – Idiopathic Hirsutism .3‬מהמקרים של שיעור יתר ברמה קלה‪ .‬ללא מאפייני ‪ PCOS‬ורמת‬
‫אנדרוגנים תקינה‪ ,‬אין סיבה אחרת נראית לעין‪.‬‬
‫‪ – Congenital Adrenal Hyperplasia .4‬היסטוריה משפחתית‪ ,‬מוצא מסוים (למשל יהודים‬
‫אשכנזים)‪ .‬בצורה הקלאסית יהיה ‪ Ambiguous Genitalia‬בלידה‪ .‬הצורה הלא‪-‬קלאסית‬
‫והמאוחרת תהיה הסתמנות של וסתות לא סדירות‪ ,‬הפרעות בביוץ ובפיריון‪ .‬רמת ‪17-‬‬
‫‪ Hydroxyprogesterone‬תהיה מוגברת לפני ואחרי מבחן ‪:ACTH Stimulation Test‬‬
‫• רמה מעל ‪Late-Onset Adrenal Hyperplasia / 21-Hydroxylase :1000 ng/dL‬‬
‫‪.Deficiency‬‬
‫• רמה עד ‪ :1000 ng/dL‬הטרוזיגוטית ל‪.21-Hydroxylase Deficiency -‬‬
‫‪ .5‬גידולים מפרישי אנדרוגנים – הופעת שיעור היתר חדשה ומתקדמת למרות טיפול‪ .‬כמו כן נראה‬
‫‪ ,Clitoromegaly – Virilization‬עליה במסת השריר ואבדן המאפיינים הנשיים של הגוף‪ .‬רמז לכך‬
‫הוא ברמת )‪.Total Testosterone > 6.94 nmol/L (200 ng/dL‬‬
‫‪ Hirsutism .6‬יאטרוגני – מגוון גדול של תרופות‪ ,‬כולל סטרואידים אנבוליים (‪.)Nandrolone‬‬
‫‪ .7‬הפרעות אנדוקריניות אחרות (נדיר) – ‪,Cushing Syndrome ,Acromegaly‬‬
‫‪ ,Hyperprolactinemia‬הפרעות בבלוטת התריס – גם היפו‪ -‬וגם היפרתירואידיזם‪.‬‬
‫בירור‬
‫במידה ולאחר אנמנזה ובדיקה גופנית הרושם הוא כי השיעור הוא קל והוסתות סדירות‪ ,‬או שבכלל‬ ‫•‬
‫וריאנט של הנורמה או ‪ Hypertrichosis‬ניתן לנסות טיפול אמפירי ולהפסיק תרופות העלולות לגרום‬
‫לכך‪ .‬במידה ואין שיפור תוך ‪ 6‬חודשים יש לערוך בדירת ‪.Total Testosterone‬‬
‫בשיעור ברמה בינונית עד קשה או סיכון ל‪ PCOS -‬יש לערוך בדיקת ‪ ,Total Testosterone‬במידה‬ ‫•‬
‫ו‪ 200 ng/mL > -‬או במידה ויש חשד או גורמי סיכון לגידולים מפרישי אנדרוגנים (ויריליזציה‪,‬‬
‫מהלך מהיר‪ ,‬גוש נמוש בבטן‪/‬אגן) יש לערוך בירור הורומנלי מלא כולל הדמיה אם נדרשת‪.‬‬

‫‪240‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫במידה ו‪ Total Testosterone < 200 ng/mL -‬ואין חשד או גורמי סיכון‪ :‬בדיקות ‪TSH, Prolactin,‬‬ ‫•‬
‫רמת ‪ ,17-Hydroxyprogesterone‬לשקול בירור ל‪( Cushing -‬איסוף שתן ‪ 24‬שעות לקורטיזול או‬
‫מבחן דיכוי דקסמתאזון)‪ .‬במידה והכל נשלל ורק רמת טסטוסטרון מעט מוגברת – סביר להניח כי‬
‫מדובר ב‪ ,PCOS -‬ואם תקינה – ‪.Idiopathic Hirsutism‬‬
‫טיפול‬
‫בנשים המעוניינות להרות הטיפול הוא בעיקר קוסמטי (הסרת שיער)‪ ,‬בנשים עם עודף משקל – פעילות גופנית‬
‫וירידה במשקל‪.‬‬
‫הטיפול התרופתי (בנשים שאינן מתכננות הריון)‪:‬‬
‫• קו ראשון‪ :‬גלולות למניעת הריון בעלות פעילות אנטי‪-‬אנדרוגנית במיוחד – הגלולות המועדפות הן‬
‫‪( Mercilon, Feminet, Yasmin, Yaz‬גם ‪ ,)Diane‬אולם נעשה שימוש גם בגלולות מסוגים אחרים‬
‫(ההבדל לא משמעותי)‪.‬‬
‫• אנטי‪-‬אנדרודנים‪:‬‬
‫‪Spironolactone o‬‬
‫‪)Propecia( Finasteride o‬‬
‫‪)Avodart( Dutasteride o‬‬
‫• ‪ ,Congenital Adrenal Hyperplasia( Prednisone‬פחות יעילים בצורה הלא‪-‬קלאסית‪.‬‬
‫• ‪Ketoconazole‬‬
‫• ‪ ,Leuprolide (Lupron) – GnRH Agonists‬במטופלות עם שיעור יתר קשה ללא שיפור לאחר‬
‫טיפול בגלולות למניעת הריון ‪ +‬אנטי‪-‬אנדרוגנים‪.‬‬
‫בעבר ‪ Metformin‬היה אופציה ב‪ PCOS -‬לטיפול בשיעור יתר‪ ,‬בסקירה העדכנית מ‪ 2019-‬ב‪ AFP -‬הומלץ‬
‫לא להשתמש‪.‬‬
‫יש לנסות כל טיפול למשך ‪ 6‬חודשים לפחות לפני שינוי‪/‬תוספת טיפול‪.‬‬

‫ממצא מקרי באדרנל (‪)Adrenal Incidentaloma‬‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫• גידול שפיר (אדנומה) לא פונקציונלי – הכי שכיח‬
‫• אדנומה מפרישה – לחץ הדם עלול להיות מוגבר וייתכנו סימנים נוספים‪:‬‬
‫‪ o‬קושינג – ההפרעה הפונקציונלית השכיחה ביותר‬
‫‪ – Pheochromocytoma o‬קליניקה מחשידה‪ ,Flushing :‬כאבי ראש‪ ,‬תנודתיות בלחץ הדם‬
‫או לחץ דם אורתוסטטי‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬הזעת יתר‪ ,‬עילפון‪.‬‬
‫‪ – Primary Aldosteronism o‬נראה היפוקלמיה ב‪ 50%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫• ‪Adrenocortical Carcinoma‬‬
‫• גרורה‬
‫מאפיינים בהדמיה של אדנומה שפירה‬
‫ב‪:CT -‬‬
‫• ממצא עגול‬
‫• קוטר < ‪ 4‬ס"מ‬
‫• ממצא חד‪-‬צדדי‬
‫• מסה הומוגנית‬
‫• גבולות חלקים‬
‫• ‪HU < 10‬‬
‫• פינוי של ‪ 50%‬מחומר הניגוד לאחר ‪ 10‬דקות‬

‫ב‪:MRI-‬‬
‫• ‪ Intensity‬דומה לזו של הכבד‬
‫• עדות ל‪ Chemical Shift -‬כמו של רקמת שומן‬
‫דגלים אדומים‬

‫‪241‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ממאירות ידועה ברקע‬ ‫•‬

‫חוסר סדירות‪ ,‬ממצא לא שומני‬ ‫•‬
‫קוטר > ‪ 4‬ס"מ‬ ‫•‬
‫צפיפות גבוהה מעל ‪ ,HU 10‬לא הומוגנית (התבהרות במרכז)‬ ‫•‬
‫הסתיידויות‬ ‫•‬
‫עיכוב בפינוי חומר הניגוד‬ ‫•‬
‫עצמה נמוכה ב‪( MRI -‬בגרורה יכולה להיות שווה או מעט נמוכה בהשוואה לכבד)‬ ‫•‬
‫ב‪ PET-CT -‬ממצא של ‪High SUV‬‬ ‫•‬
‫ממצא דו‪-‬צדדי (גרורות נוטות להיות דו‪-‬צדדיות)‬ ‫•‬
‫בפיאוכרומוציטומה נראה עליה בוסקולריות‪ ,‬סיגנל גבוה ב‪ T2 -‬ב‪ ,MRI -‬ממצאים ציסטיים‬ ‫•‬
‫והמורגיים‪ ,‬ייתכן דו‪-‬צדדי‬
‫מעקב וטיפול‬
‫‪ Incidentaloma < 1 cm‬או עם צפיפות שומן‪/‬ציסטה – אין צורך לברר או לעקוב‪.‬‬
‫בחשד לממאירות‬
‫‪ FNA ,PET-CT ,MRI‬אם לא ידועה ממאירות ברקע (יש לשלול לפני כן פיאוכרומוציטומה)‪.‬‬
‫בחשד לאדנומה מפרישה‬
‫• בחשד ל‪ – Pheochromocytoma -‬איסוף שתן ל‪ 24-‬שעות למטאנפרינים וקטכולאמינים‪,‬‬
‫מטנפרינים חופשיים בפלזמה‪.‬‬
‫• בחשד ל‪ – Cushing Syndrome -‬איסוף שתן ‪ 24‬שעות לקורטיזול או מבחן דיכוי דקסמתאזון‪.‬‬
‫• בחשד ל‪ – Primary Aldosteronism -‬יחס ‪ Aldosterone:Renin‬בפלזמה‪.‬‬
‫מעקב ברושם לאדנומה שפירה לא‪-‬פונקציונלית עד ‪ 4‬ס"מ‬
‫• הדמיה לאחר ‪ 6-12‬חודשים‪ ,‬סוג ההדמיה והתדירות – לפי שיקול קליני‪ .‬הגיוני בממצאים קטנים‬
‫(<‪ 2‬ס"מ) לבצע בדיקה בודדת למעקב‪.‬‬
‫• מבחן דיכוי דקסמתאזון – מעקב במשך ‪ 4‬שנים‪.‬‬
‫התוויות להסרה ניתוחית‬
‫• ממצאים חשודים‬
‫• ממצאים פונקציונליים‬
‫• ממצאים מעל ‪ 4‬ס"מ (מעל ‪ 10‬ס"מ – כריתת אדרנל בגישה פתוחה)‬
‫• ממצא שגדל ביותר מ‪ 1 -‬ס"מ במהלך המעקב‬

‫)‪Primary Adrenal Insufficiency (Addison's Disease‬‬

‫הסיבה השכיחות‬
‫• ‪ – Autoimmune Adrenalitis‬הסיבה השכיחה ביותר‪ ,‬יכולה להיות חלק מתסמונות‬
‫)‪ .Polyglandular Autoimmune Syndromes (1 & 2‬הנוגדנים הם נגד ‪ 21-Hydroxylase‬ויש קשר‬
‫ל‪ HLA-‬מסוים וכנראה לטריגרים סביבתיים‪ .‬הנוגדנים עלולים להקדים את הופעת המחלה בשנים‬
‫רבות‪.‬‬
‫• זיהום – שחפת‪.‬‬
‫• דימום‬
‫• גרורה‬
‫• תרופות‬
‫• ‪Adrenoleukodystrophy‬‬
‫קליניקה‬
‫התסמינים אינם ספציפיים ומופיעים בהדרגה לאורך שנים‪ :‬עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה במשקל ותלונות ‪GI‬‬
‫(שלשולים)‪ .‬הממצא העור השכיח ביותר הוא היפרפיגמנטציה מפושטת‪ ,‬שבולטת במיוחד סביב החריצים‬

‫‪242‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בכפות הידיים‪ ,‬צלקות‪ ,‬פטמות‪ Vermilion Border ,‬של השפתיים ובריריות הפה‪ .‬ההיפרפיגמנטציה‬
‫אופיינית רק ל‪ Primary Adrenal Insufficiency -‬עקב עודף ‪ ACTH‬ולא ל‪Secondary Adrenal -‬‬
‫‪.Insufficiency‬‬
‫אחד הממצאים הראשונים הוא עליה ב‪ Renin -‬ובהמשך הפרעות אחרות‪ ,‬כולל ירידה בתגובה ל‪.ACTH-‬‬
‫בהעדר טיפול עלול להופיע ‪ – Addisonian Crisis‬וזו הקליניקה שלאחרי בדרך כלל מתבצע אבחון‪ :‬שוק‪,‬‬
‫תת‪-‬לחץ דם‪ ,‬אורתוסטטיזם והתייבשות‪ ,‬כשהטריגר הוא סטרס או מחלה משמעותיים‪Addisonian Crisis .‬‬
‫יותר נפוץ ב‪ Primary Adrenal Insufficiency -‬ופחות ב‪.Secondary Adrenal Insufficiency -‬‬
‫בירור‬
‫מעבדה ראשונית‪ :‬רמת קורטיזול ב‪ 08:00 -‬בבוקר‪ ,‬נתרן‪ ,‬אשלגן‪.Aldosterone ,Renin ,‬‬
‫• רמה נמוכה של קורטיזול בשעה ‪ 08:00‬מעידה על ‪ ,Adrenal Insufficiency‬בעוד רמה גבוהה של‬
‫‪ ACTH‬מבדילה את הצורה הראשונית (‪ )Primary‬מהצורה המשנית‪.‬‬
‫• היפונתרמיה – כתוצאה מחוסר מינרלוקורטיקואידים ‪ +‬קורטיזול‪.‬‬
‫• היפרקלמיה – כתוצאה מחוסר מינרלוקורטיקואידים בלבד‪.‬‬
‫ביסוס האבחנה הוא על ידי תבחין ‪ ACTH Stimulation Test – Synacthen‬בו נמדדות רמת ‪ ACTH‬בבסיס‬
‫ורמות ‪ 30 Cortisol‬ו‪ 60-‬דקות לאחר הזרקה של ‪:IV ACTH‬‬
‫תבחין תקין – נשללת הפרעה באדרנל‪.‬‬
‫• רמות קורטיזול נמוכות ו‪ ACTH-‬גבוהות‪ ,‬ללא שינוי בתבחין – ‪.Primary Adrenal Insufficiency‬‬
‫• רמות קורטיזול ו‪ ACTH-‬גבוהות‪ ,‬המשתפרות לאחר התבחין (אך לא לחלוטין) – ‪Secondary‬‬
‫‪.Adrenal Insufficiency‬‬
‫בירור האטיולוגיה על ידי מדידת נוגדנים נגד ‪ 21-Hydroxylase‬ו‪ CT-‬של בלוטת האדרנל‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא בהשלמת גלוקוקורטיקואידים (‪ Prednisone 3-5 mg‬ליום‪ ,‬טיטרציה למינון הנמוך ביותר‬
‫המתקבל מבחינת תסמינים) ומינרלוקורטיקואידים (‪ )Fludrocortisone‬לכל החיים‪ .‬ערך המטרה של ‪Renin‬‬
‫– קרוב לגבול העליון של הנורמה‪ .‬בגברים אין צורך בטיפול באנדרוגנים (‪ ,)DHEAS‬בנשים הטיפול עשוי‬
‫לשפר את איכות החיים‪ ,‬ליבידו ודיכאון‪.‬‬
‫מעקב‪ :‬קליני כולל לחץ הדם ומעבדתי – ‪ ,ACTH‬אלקטרוליטים‪.Renin ,‬‬
‫מנת ‪ Stress‬של ‪ Prednisone‬לפני ניתוחים ופעולות פולשניות כולל בקהילה (קולונוסקופיה‪ ,‬טיפול שיניים‬
‫משמעותי) ליטול מנות ‪( Stress‬לזכור ‪ – )3X3‬מינון פי ‪ 3‬ממנת האחזקה‪ ,‬ב‪ 3-‬מנות יומיות‪ ,‬מבוקר הפעולה‬
‫ועד יומיים לאחריה‪ .‬למחלות עונתיות קליות של מערכת הנשימה והעיכול יש להמשיך את הטיפול עד חלוף‬
‫התסמינים‪ .‬יש לציין במזרק ‪ IM Dexamethasone‬למקרה שלא ניתן לצרוך פומית (הקאות קשות)‪ .‬מומלץ‬
‫לצייד בצמיד אזהרה‪.‬‬
‫יש להתאים את מנת המינרלוקורטיקואידים בקיץ ובמזג אוויר חם בו יש סכנה מוגברת להתייבשות‪.‬‬
‫‪ 50%‬מהמטופלים עם ‪ Addison‬יפתחו מחלה אוטואימונית נוספת לאורך חייהם (הכי שכיח – מחלה‬
‫אוטואימונית של התירואיד)‪ 10% ,‬מהנשים תעבורנה מנופאוזה מוקדמת על רקע אוטואימוני‪.‬‬
‫בהקשר זה יש לציין כי גם במטופלים בסטרואידים באופן קבוע על רקע סיבה אחרת יש חשש לדיכוי ציר‬
‫האדרנל ויש לשקול העלאת המינון בעת מחלה חריפה משמעותית (בגורול כתוב פי ‪.)2‬‬

‫)‪Primary Hyperaldosteronism (Conn's Syndrome‬‬

‫ייצור מוגבר של ‪ ,Aldosterone‬ללא קשר למערכת ‪ ,Renin-Angiotensin‬וגורם בשכיחות גבוהה משחשבו‬
‫בעבר ל‪ ,Secondary Hypertension -‬והגורם השכיח ביותר ל‪ .Drug Resistant Hypertension -‬עלול‬
‫להיגרם מאדנומה‪ ,‬היפרפלזיה או קרצינומה באדרנל‪ ,‬או בתגובה להפרשת הורמון גדילה מוגברת‬
‫(‪.)Acromegaly‬‬
‫קליניקה‬
‫יתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬ב‪ 50%-‬מהמטופלים יש היפוקלמיה‪.‬‬
‫בירור‬
‫אם קיים חשד ונמצאה היפוקלמיה‪ ,‬יש לבדוק את האשלגן בשתן והיחס בין אלדוסטרון לרנין בפלסמה לאחר‬
‫השלמת אשלגן‪ .‬יש לבדוק את היחס שעתיים לאחר ההשכמה בבוקר‪ ,‬בתנוחה זקופה‪ ,‬לאחר שהופסקו לפחות‬

‫‪243‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חודש לפני תרופות כמו ‪ Amiloride ,Fusid ,Spironolactone ,NSAIDs‬ו‪ .Licorice -‬אם היחס תקין ועדיין‬
‫קיים חשד קליני יש להפסיק תרופות אחרות להורדת לחץ הדם שבועיים לפני החזרה על הבדיקה‪.‬‬
‫כשהתקבלה האבחנה‪ ,‬יש לבצע ‪ CT‬אדרנלים לבירור‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הקו הראשון לטיפול הוא ‪ ,Spironolactone‬ובאי סבילות – ‪ .Amiloride ,Eplerenone‬יש לעקוב אחר‬
‫האלקטרוליטים‪ ,‬לחצי הדם ותפקודי הכליות‪.‬‬
‫כאשר מדובר באדנומה או בהיפרפלזיה חד‪-‬צדדית – ההמלצה היא לעבור כריתה של האדרנל‪ .‬במטופלים עם‬
‫הפרעה דו‪-‬צדדית ההמלצה היא להמשך הטיפול תרופתי‪.‬‬

‫‪Cushing Syndrome‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫הסיבה השכיחה ביותר – טיפול בסטרואידים‪ ,‬אך בקרב מקרים אלו רק ב‪ 20%-‬יהיה יתר לחץ דם‪ ,‬לעומת‬
‫המקרים הנדירים של גידולים‪ ,‬בהם מעל ‪ 80%‬מהמקרים יהיה יתר לחץ דם‪ .‬גידולים אלו הם הסיבה‬
‫השכיחה ביותר לאדנומה מפרישה באדרנל‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫מצב רוח לבילי‪ ,‬חולשת שרירים פרוקסימלית‪ ,‬שינויים בעור ובפנים כולל אקנה‪ ,‬שיעור יתר‪ ,‬עליה במשקל‬
‫עם השמנה מרכזית (‪ ,)90%‬דיכאון (הביטוי הפסיכיאטרי המרכזי)‪ ,‬ירידה בליבידו‪ ,‬שינויים במחזור‪ .‬יתר לחץ‬
‫דם – ב‪ 75%-‬מהמקרים)‪.‬‬
‫ממצאים בבדיקה ובבירור‪ :‬עור דק עם ‪ Striae‬או חבלות‪ ,‬אכימוזות השמנה מרכזית‪Moon Face", " ,‬‬
‫‪ ,"Buffalo Hump", Plethora‬יתר לחץ‪-‬דם‪ Glucose Intolerance ,‬עד סוכרת‪Neutrophilia, ,‬‬
‫‪ ,Lymphocytopenia, Eosinopenia‬מחלת לב‪ ,‬אוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫אבחון ובירור‬
‫האפשרויות הן‪:‬‬
‫• איסוף שתן ‪ 24‬שעות לקורטיזול‬
‫• מבחן דיכוי דקסמתאזון (נטילת ‪ 1‬מ"ג ‪ Dexamethasone‬ב‪ 23:00-‬וביצוע בדיקת רמת קורטיזול ב‪-‬‬
‫‪ 08:00‬למחרת)‪.‬‬
‫• רמת ‪ Cortisol‬ברוק בלילה – פחות בשימוש‬
‫לצורך הבדלה בין ‪ Cushing‬ראשוני (אדנומה באדרנל) ל‪ Cushing -‬משני לאדנומה בהיפופיזה יש לבדוק את‬
‫רמת ‪ .ACTH‬במרקים מסוימים של תלונות מתאימות וקושי באבחון ניתן לבצע ביופסיה משרירים‬
‫פרוקסימליים‪ ,‬אשר תראה אטרופיה‪.‬‬
‫יש לבצע ‪ CT‬של האדרנל או ההיפוזה בהתאם לתוצאות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הפסקת נטילת הסטרואידים במידת האפשר‪ .‬במידה וישנה אדנומה מפרידה יש להסיר אותה‪.‬‬

‫‪Pheochromocytoma‬‬
‫אטיולוגיה נדירה של אדנומה מפרישה באדרנל‪.‬‬
‫יש לחשוד בעליות לחץ דם לסירוגין‪ .‬מלבד יתר לחץ דם‪ ,‬ישנה טריאדה אופיינית‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬פלפיטציות‬
‫והזעה‪ .‬תסמינים נוספים ‪ ,Flushing -‬לחץ דם אורתוסטטי‪ ,‬עילפון‬
‫אבחון – איסוף שתן ל‪ 24-‬שעות למטאנפרינים וקטכולאמינים‪ ,‬או מדידת מטאנפרינים חופשיים בפלזמה‪.‬‬
‫אם ניתנה האבחנה – יש לאתר את האדנומה באמצעות הדמיה‪ .‬הטיפול הוא הסרתה‪.‬ליתיו‬

‫‪244‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ראומטולוגיה‬
‫‪Monoarthritis‬‬
‫כאב או נפיחות במפרק אחד‪ ,‬היכול לייצג מחלה המוגבלת למפרק זה בלבד‪ ,‬או התחלה של מחלה מערכתית‪.‬‬
‫הסיבות השכיחות ביותר במרפאה הראשונית הן ‪ Gout ,Osteoarthritis‬וחבלה‪ .‬ההפרעות הבאות – שכיח‬
‫כי מתייצגות כ‪:Monoarthritis -‬‬
‫‪ .1‬דלקות פרקים על רקע התגבשות קריסטלים – ‪ Gout, Pseudogout‬ובאופן פחות שכיח – ‪Calcium‬‬
‫‪ Oxalate‬ו‪.Hydroxyapatite -‬‬
‫‪ – Avascular Necrosis (Osteonecrosis) .2‬למשל על רקע שימוש בסטרואידים‪ .‬הבדיקה הנדרשת‬
‫היא ‪.MRI‬‬
‫‪ – Hemarthrosis .3‬אנמנזה של קואגולופתיה או שימוש באנטי‪-‬קואגולציה‪.‬‬
‫‪Infectious Arthritis .4‬‬
‫‪ .5‬נזק תוך‪-‬מבני למפרק (פגיעה מניסקוס בברך‪ ,‬קרע ב‪ Labrum -‬בכתף ובירך וכו') – הגבלה אקטיבית‬
‫ופסיבית בטווחי התנועה‪.‬‬
‫‪Osteoarthritis .6‬‬
‫‪Osteomyelitis .7‬‬
‫‪Overuse .8‬‬
‫‪Trauma .9‬‬
‫מגוון הפרעות מפרקים יכולות להתבטא בצורה פחות שכיחה כ‪,Spondyloarthropathies :Monoarthritis -‬‬
‫‪ Rheumatoid Arthritis ,SLE ,Behçet Syndrome ,Sarcoidosis‬וכו'‪ .‬באבחנות אלו נתשאל ונבדוק אחר‬
‫המאפיינים הייחודיים של המחלה‪.‬‬
‫• הפרעות חוץ מפרקיות תתבטאנה בהגבלה אקטיבית בטווח התנועה של המפרק‪ ,‬יותר מאשר‬
‫ההגבלה הפסיבית‪ .‬בנוסף‪ ,‬כאב שמקורו ב‪ Bursitis -‬וב‪ Tendinitis -‬מופק על ידי תנועה נגד‬
‫התנגדות‪.‬‬
‫ניהול כאב ונפיחות במפרק בודד‬
‫לפי האנמנזה והבדיקה הגופנית יש לשלול הפרעות אורתופדיות או ברקמות הסמוכות (שבר‪,Bursitis ,‬‬
‫צלוליטיס וכו')‪ .‬במידה ויש רושם לדלקת ולתפליט יש להפנות לניקור‪:‬‬
‫• טיפות שומן גדולות או נוזל דמי מחשידים לשבר או לפגיעה גרמית ומצריכים הערכה אורתופדית‪.‬‬
‫• גבישים – מחלת פרקים גבישית‪ .‬יש לשים לב כי העדר גבישים אינו שולל מחלה‪ ,‬במיוחד ב‪-‬‬
‫‪.Pseudogout‬‬
‫• ‪ – WBC < 2,000 / m3‬אטיולוגיה לא דלקתית כמו ‪ ,Osteoarthritis‬בד"כ ‪.PMN < 75%‬‬
‫• ‪ – WBC > 2,000 / m3‬אטיולוגיה דלקתית‪.‬‬
‫• ‪ – WBC > 50,000 / m3‬לחשוד באטיולוגיה זיהומית ובפרט כאשר ‪.WBC > 100,000 / m3‬‬
‫‪ ESR‬ו‪ CRP-‬יעילים יותר במעקב אחר ‪ Monoarthritis‬לעומת אבחון‪.‬‬
‫כמו כן יש לבצע צילום רנטגן לשלילת חבלה ו‪.Chondrocalcinosis -‬‬
‫במקרה של ‪ Monoarthritis‬ממושך מעל ‪ 4‬שבועות – מתחזק החשד במחלה מערכתית (כמו ‪Rheumatoid‬‬
‫‪.)Arthritis‬‬

‫‪Gout‬‬
‫המחלה הדלקתית השכיחה ביותר‪ ,‬שכיחותה – ‪ 3%‬מהאוכלוסיה‪ .‬זו דלקת פרקים המערבת בשכיחות‬
‫הגבוהה ביותר את ה‪ 1st MTP -‬בכף הרגל‪ ,‬על רקע התגבשות קריסטלים דמויי‪-‬סיכה של ‪Monosodium‬‬
‫‪ ,Urate‬הנצפים בקיטוב אור שלילי‪.‬‬
‫גורמי סיכון ל‪ Gout-‬הם למעשה גורמי סיכון לרמת ‪ Uric Acid‬גבוהה (> ‪ .)6.8 mg/dL‬מין גבר‪ ,‬כהי עור‪,‬‬
‫גנטיקה‪ ,‬גיל (עולה משמעותית מעל גיל ‪ ,)80‬צריכת אלכוהול‪ ,‬השמנה‪ ,‬שימוש במשתנים ותזונה – בעיקר‬
‫תזונה עתירת קלוריות‪ ,‬בשר אדום‪ ,‬צדפות‪ ,‬דגים מסוימים‪ ,‬מיצי פירות וממתיקים מלאכותיים מסוג מסוים‬
‫מגבירים את הסיכון (לא מאכלים עתירי פורינים מן הצומח)‪.‬‬
‫באנמנזה ייתכנו אבני כליה בעבר‪.‬‬

‫‪245‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קליניקה‬
‫מלבד התלקחויות של דלקת‪ ,‬לאורך הזמן עלול להיווצר ‪( Tophi‬קשריות תת עוריות) והרס בלתי הפיך של‬
‫המפרק‪ .‬גאוט ב‪ 1st MTP -‬מכונה ‪ – Podagra‬מיקום זה ספציפי מאוד לגאוט‪ .‬מיקומים נוספים‪Midtarsal :‬‬
‫‪ ,Joints‬קרסוליים‪ ,‬ברכיים‪ ,‬אצבעות‪ ,‬פרקי הידיים והמרפקים‪ .‬כמו כן‪ ,‬שקיעת ‪ Uric Acid‬עלולה להיות גם‬
‫בעור בחוליות וברקמות הרכות‪.‬‬
‫התלקחות גאוט מתחילה בלילה ומגיע לשיא תוך ‪ 24‬שעות‪ ,‬עם כאב‪ ,‬נפיחות ואודם מקומי‪ .‬ייתכן‬
‫שההתלקחות תתחיל לאחר אירוע חבלה‪.‬‬
‫ייתכן מהלך כרוני (‪ )Tophaceous Gout‬ב‪ 15%-‬מהחולים‪ ,‬בו נוצר טופי (בד"כ ‪ 10‬שנים לאחר ההתקף החריף‬
‫הראשון)‪ ,‬במקומות רבים כמו במרפק‪ ,‬גיד אכילס ורקמה תת‪-‬עורית של הצד האקסטנסורי של האמה‪.‬‬
‫המפרקים נהיים דפורמטיביים ונוצרת ארתריטיס כרונית‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫בהעדר יכולת לנקר את המפרק‪ ,‬ניתן להעריך את האבחנה ל‪ Gout -‬על ידי הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫נקודות‬ ‫הקריטריון‬
‫‪2‬‬ ‫מין גבר‬
‫‪ ≥4‬סבירות נמוכה ל‪Gout -‬‬ ‫‪2‬‬ ‫אירוע ‪ Arthritis‬קודם‬
‫‪ 4 < Score < 8‬אבחנה לא ברור‪ ,‬יש להשלים ניקור‪.‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫התפתחות תוך יממה‬
‫‪ ≤8‬סבירות גבוהה ל‪Gout -‬‬ ‫‪1‬‬ ‫אודם‬
‫‪2.5‬‬ ‫‪st‬‬
‫מעורבות ‪1 MTP‬‬
‫‪1.5‬‬ ‫יתר לחץ דם או מחלה קרדיווסקולרית‬
‫‪3.5‬‬ ‫‪Uric Acid > 5.88 mg/dL‬‬

‫בירור‪ ,CBC, ESR, Uric Acid :‬ניקור המפרק‪ .‬ברב המטופלים ‪ Gout‬רמות ‪ Uric Acid‬גבוהות בין‬
‫ההתקפים‪ ,‬ובזמן ההתקף הרמות עשויות להיות תקינות או אף נמוכות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫על מנת להשיג תגובה יעילה יש להתחיל טיפול תוך ‪ 24‬שעות מהופעת התסמינים‪.‬‬
‫טיפול בסטרואידים פומיים‪ ,‬סטרואידים תו‪-‬ורידיים‪ NSAIDs ,‬ו‪ – Colchicine -‬שווי ערך בטיפול‬
‫באירועים החריפים‪ .‬באי‪-‬ספיקת כליות יש להימנע מ‪ NSAIDs -‬ומקולכיצין ולתת סטרואידים‪.‬‬
‫קו ראשון‪ NSAIDs :‬במינון מקסימלי עד ל‪ 1-2-‬ימים לאחר רזולוציה של התסמינים‪ .‬כל ה‪ NSAIDs -‬שווי‬
‫ערך‪ .‬דוגמה‪.Naproxen 500 mg X 2 / day ,Indomethacin 50 mg X 3 / day :‬‬
‫עבור מי שלא יכול לקבל טיפול ב‪ – Colchicine/NSAIDs -‬סטרואידים‪ ,‬כאשר מדובר במפרק בודד מומלץ‬
‫בהזרקה תוך‪-‬מפרקים‪ Rebound Flares .‬שכיחים לאחר הפסקת הטיפול בסטרואידים ולכן יש לעשות‬
‫‪ Tapering‬הדרגתי‪ .‬מינון פומי – ‪ Prednisone 40 mg‬ל‪ 4-‬ימים ולאחר מכן ‪ 20 mg‬ל‪ 4-‬ימים‪ ,‬ולאחר מכן‬
‫‪ 10 mg‬ל‪ 4-‬ימים‪ .‬אפשרות אחרת – ‪( IM Synacthen Depo 1 mg‬אנלוג ל‪.)ACTH-‬‬
‫‪ – Colchicine‬אין לו אפקט אנלגטי והוא פחות יעיל אם מוחל כעבור ‪ 72-9‬שעות מהתחלת התסמינים‪ .‬במינון‬
‫‪ 1.2‬מ"ג וכעבור שעה ‪ 0.6‬מ"ג‪ ,‬ולאחר מכן ‪ 0.6-1.2-‬מ"ג ליום‪ .‬תופעות לוואי‪ – GI :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪,‬‬
‫שלשולים‪ ,‬יש להיזהר בפגיעה כלייתית‪/‬כבדית‪ .‬לטווח הארוך עלול לגרום ל‪Axonal Neuromyopathy -‬‬
‫הפיכה (עלולה להתבטא בכאב‪/‬חולשת רגליים)‪ Rhabdomyolysis ,‬בעיקר בשילוב תרופות כמו סטטינים)‪.‬‬
‫מניעה‬
‫יש להתחיל טיפול מונע באדם עם אירוע של ‪ Gout‬ואחד מן הבאים‪:‬‬
‫• לפחות ‪ 2‬התלקחויות בשנה (אחת לשנה במטופלים עם ‪)Chronic Kidney Disease Stage ≥ 2‬‬
‫• ‪Tophi‬‬
‫• רקע של ‪ Nephrolithiasis‬שלא הגיב לטיפול או אי‪-‬ספיקת כליות‬
‫• הפרשת ‪ Uric Acid‬משמעתית בשתן‪.‬‬
‫ניתן להתחיל את הטיפול ב‪ Allopurinol -‬במקביל לטיפול בהתקף החריף‪.‬‬
‫משך הטיפול – ‪ 3-6‬חודשים לאחר רזולוציה של ההתקף וירידת ערך ‪ Uric Acid‬מתחת לערך המבוקש‪ ,‬כל‬
‫עוד אין הישנות כל סימפטום‪ .‬במידה ויש המשך תסמינים (נוכחות ‪ – )Tophi‬טיפול לכל החיים‪ .‬המינון‬
‫ההתחלתי הוא ‪ 100 mg‬ליום‪ ,‬כאשר מנת האחזקה המקובלת היא ‪ 300 mg‬ליום (לפי רמת ב‪Uric Acid -‬‬
‫המבוקשת ונוכחות מחלת כליות כרונית)‪.‬‬

‫‪246‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפולים נוספים – ‪ Colchicine ,Febuxostat‬במינון ‪ Probenecid ,0.6-1.2 mg/day‬ותרופות נוספות כקו‬

‫שני ושלישי‪.‬‬
‫המעקב אחר הטיפול להורדת רמות ‪ Uric Acid‬הוא אחת ל‪ 3-6-‬חודשים עם ערך מטרה של ‪,5-6 mg/dL‬‬
‫כתלות במידת הקריסטלים או ה‪.Tophi -‬‬
‫שינוי אורחות חיים – ירידה במשקל‪ ,‬הגבלת צריכת ממתיקים מסוג ‪ Fructose Corn Syrup‬וצריכת מאכלים‬
‫עשירים בפורינים מן החי (בשר בקר‪ ,‬צדפות)‪ ,‬מיצים ממותקים ולהימנע מאלכוהול (במיוחד בירה)‪ .‬פורינים‬
‫מן הצומח אינם מגבירים את הסיכון ל‪( Gout -‬אגוזים‪ ,‬שיבולת שועל‪ ,‬פטריות וכו')‪ .‬מומלצת הגברת צריחת‬
‫מוצרי חלב דלי שומן‪.‬‬

‫הגישה למטופל עם ‪ Hyperuricemia‬אסימפטומטית‬

‫‪ Hyperuricemia‬היא גורם סיכון ל‪ Gout -‬ולאבנים בדרכי השתן‪ .‬עם זאת לטיפול מונע ישנן תופעות לוואי‪,‬‬
‫ואין הצדקה לטיפול מונע ב‪ ,Allopurinol -‬אלא במסגרת טיפול במחלה מיאלו‪/‬לימפופרוליפרטיבית (חשש‬
‫מ‪ )Tumor Lysis Syndrome -‬או במטופלים עם אבני כליה מסוג ‪ Uric Acid‬או היסטוריה משפחתית‬
‫משמעותית של אבנים אלו‪ .‬ניתן להוריד את רמות ה‪ Uric Acid -‬באמצעים לא תרופתיים‪:‬‬
‫• הפחתת צריכת בשר שומני ומשקאות קלים‬
‫• הימנעות משתיית אלכוהול‬
‫• הגברת תצרוכת מוצרי חלב דלי שומן‬
‫• ירידה במשקל‬
‫• שתייה נאותה‬
‫• הימנעות מחשיפה לעופרת‬
‫• הגברת תצרוכת ויטמין ‪ C‬יומית (מעל ‪ 500‬מ"ג ליום)‬
‫• הימנעות ככל שניתן משימוש ב‪ Niacin ,Aspirin ,Thiazides ,NSAIDs -‬ו‪Fusid -‬‬

‫‪Pseudogout‬‬
‫התופעה מתרחשת לרב במטופלים מעל גיל ‪ .65‬דלקת פרקים על רקע התגבשות קריסטלים פולימורפיים‬
‫מסוג ‪ ,Calcium Pyrophosphate Dihydrate‬הנצפים באופן חלש בקיטוב אור חיובי‪ .‬הגבישים נבלעים על‬
‫ידי ה‪ ,PMN -‬לפיכך בניקוד נראה ספירה לבנה גבוהה יחסית (‪ ,15,000-30,000‬אך לא ברמה של ‪Septic‬‬
‫‪ 90% ,)Arthritis‬נויטרופילים‪.‬‬
‫כתוצאה מכך עלול להיווצר ‪( Chondrocalcinosis‬הסתיידויות הנצפות בצילום)‪.‬‬
‫רב המטופלים אסימפטומטיים‪ .‬קיים טווח רחב של תסמינים‪ ,‬החל מהעדרם‪ ,‬דלקת חריפה‪ ,‬דלקת כרונית‬
‫עם או בלי ‪ Osteoarthritis‬ועד לניוון קשה של המפרק‪ ,‬מעורבות עמוד השדרה‪.‬‬
‫האבחנה היא באמצעות ניקור או הדגמת ממצאים אופייניים בצילומי רנטגן‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪.Septic Arthritis, Gout, Rheumatoid Arthritis, Osteoarthritis :‬‬
‫בירור‪ :‬קיימים מצבים רפואיים נלווים – ‪,Hyperparathyroidism ,Hemochromatosis‬‬
‫‪ .Familial Hypocalciuric Hypercalcemia ,Hypophosphatemia ,Hypomagnesemia‬על כן במטופלים‬
‫עם עדות ל‪ ,Pseudogout -‬גם אם א‪-‬סימפטומטיים ובמיוחד אם צעירים מגיל ‪ 45‬צריכים לעבור בירור‬
‫למצבים אלו‪.Calcium, Phosphorus, Magnesium, ALP, Ferritin, Iron, Transferrin :‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול באטיולוגיה אם קיימת‪ ,‬אך בד"כ השינויים הקיימים לא הפיכים‪ .‬הטיפול תלוי במעורבות המפרקים‬
‫ולפוטנציאל תופעות הלוואי של המטופל‪ .‬במעורבות של עד שני מפרקים – הזרקות סטרואידים (יש לשלול‬
‫‪ Diprospan – )Septic Arthritis‬או ‪ .Depomedrol‬במצבים מתקדמים יותר – טיפול פומי ב‪,NSAIDs -‬‬
‫‪ Colchicine‬או ‪( Prednisone‬כמו ב‪ ,)Gout -‬אך השונה – אם הטיפול מתחיל תוך פחות מ‪ 24-‬שעות מהופעת‬
‫התסמינים – ההעדפה היא ל‪.Colchicine -‬‬
‫ב‪ Chronic Pseudogout -‬משתמשים ב‪ ,NSAIDs/Colchicine -‬ולעתים ב‪ ,Plaquenil -‬סטרואידים במינון‬
‫נמוך ו‪.Methotrexate -‬‬
‫מניעה‪ :‬מומלצת במטופלים עם מעל ‪ 3‬התקפים בשנה – המניעה היא עם ‪.Colchicine‬‬

‫‪247‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Septic (Infectious) Arthritis‬‬

‫זיהום במפרק‪ ,‬השכיח יותר במפרקים גדולים‪ .‬כאב ונפיחות משמעותיים במפרק אחד בשילוב עם חום‬
‫צריכים להחשיד מאוד ל‪.Septic Arthritis -‬‬
‫גורמי סיכון‪ :‬מפרק תותב‪ ,‬זיהום עורי‪ ,‬ניתוח מפרק‪ ,Rheumatoid Arthritis ,‬גיל > ‪ ,80‬סוכרת‪ ,‬מחלת‬
‫כליות‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ ,‬מזריקי סמים‪ ,‬טיולים בחו"ל‪ ,‬עקיצת קרציות‪.‬‬
‫האטיולוגיה השכיחה ביותר היא פיזור המטוגני מבקטרמיה‪:‬‬
‫• המחוללים השכיחים ביותר הם חיידקי העור – ‪ Staph.‬ו‪ Strep. -‬ונוכחותם מחשידה להזרקת סמים‪,‬‬
‫אך עלולה להיות גם בצלוליטיס‪ ,‬אנדוקרדיטיס ו‪.Chronic Osteomyelitis -‬‬
‫• המחולל הזיהומי השכיח ביותר במתאר לא‪-‬טראומטי (ללא פציעה) במבוגרים צעירים ופעילים‬
‫מינית – ‪ .N. Gonorrhea‬במקרה זה בד"כ יש פרודרום של ‪ Migratory Arthritis‬ו‪Tenosynovitis -‬‬
‫לפני ההתמקדות במפרק בודד‪ .‬יש לתשאל אנמנזה בהתאם‪ .‬כמו כן‪ ,‬בשיעור גבוה מתרביות הדם לא‬
‫נצליח לבודד ‪ N.Gonorrhea‬ועל כן יש חשיבות לקחת דגימות מאיזורי קולוניזציה נוספים‪.‬‬
‫• חיידקים גראם שליליים (ביניהם ‪ )N. Gonorrhea‬גם כן שכיחים (‪,Salmonella, Pseudomonas‬‬
‫‪ E.Coli‬וכו')‪.‬‬
‫• מחוללים נדירים יותר‪ :‬שחפת‪ ,‬פטריות‪ ,‬מחלת ‪.Lyme‬‬
‫• מחוללים במפרקים תותבים – בזיהומים בשנתיים הראשונות לאחר ההחלפה מתייחסים למחוללים‬
‫אחרים‪ ,‬ואילו לאחר מכן ההתייחסות כי כמו למפרק רגיל‪.‬‬
‫‪ 0-3 o‬חודשים לאחר ההחלפה‪ ,Staph. Aureus :‬מתגים גראם שליליים‬
‫‪ 3-24 o‬חודשים לאחר ההחלפה‪Coagulase-negative staph, Propionibacterium acnes :‬‬
‫בירור‪ ,CBC, ESR :‬באוכלוסיה הצעירה – ‪ ,Urine PCR for STD‬תרבית דם‪ .‬בחשד לזיהום במפרק יש‬
‫לבצע ניקור דחוף (ספירה‪ ,‬תרבית‪ ,‬צביעת גראם ובדיקות נוספות לפי החשד) ומיד לאחר מכן להתחיל טיפול‬
‫אנטיביוטי אמפירי‪ ,‬לאור העובדה שמצב זה מסכן את המפרק ואף גורם לתמותה‪ .‬בניקור של מפרק מזוהם‬
‫סביר ש‪ ,WBC > 100,000 / m3 -‬אולם יש לחשוד כבר ב‪ ,WBC > 50,000 / m3 -‬במיוחד עם כמות גדולה‬
‫של ‪ .PMN‬עם זאת‪ ,‬במפרקים תותבים יש להתייחס לערך סף של ‪ WBC 1,100 / m3‬עם ‪.PMN > 65%‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• ניקוז המוגלה והנוזל ע"י ניקורים חוזרים או ניקוז בארתרוסקופיה (עם שליחת החומר לבדיקות)‬
‫• טיפול אנטיביוטי אמפירי תוך‪-‬ורידי על סמך צביעת הגראם‪:‬‬
‫הטיפול‬ ‫המחוללים הנצפים‬
‫‪Vancomycin‬‬ ‫קוקים גראם חיוביים‬
‫‪Rocephin‬‬ ‫קוקים גראם שליליים (כולל דיפלוקוקיים בזוגות)‬
‫‪Fortum/Tazocin/Carbapenems/Fluoroquinolones‬‬ ‫מתגים גראם שליליים (‪)E.Coli, Pseudomonas, C. Trachomatis‬‬
‫‪Vancomycin + Aminoglycoside‬‬ ‫משטח שלילי אך חשד גבוה ל‪Septic Arthritis -‬‬

‫פרוגנוזה‬
‫פקטורים פרוגנוסטיים שליליים (סכנה של תמותה)‪ :‬גיל > ‪ 65‬או יותר‪ ,‬זיהום בכתף‪ ,‬מרפק או מספר‬
‫מפרקים‪.‬‬
‫בזיהומים עם ‪ Strep. Pneumoniae‬התמותה עלולה להגיע ל‪ ,20%-‬אולם המפרק יחזור לתפקוד כמעט תקין‪,‬‬
‫עם זאת בזיהומים עם ‪ Staph. Aureus‬תשוב פחות מ‪ 50%-‬מפעילות המפרק‪.‬‬
‫ב‪ ⅓-‬מהמטופלים תהיה תחלואה משמעותית (קטיעות‪ ,Arthrodesis ,‬החלפת המפרק או ירידה תפקודית‬
‫ניכרת)‪.‬‬

‫‪ Septic Arthritis‬בילדים‬
‫שכיח יותר בילדים מאשר במבוגרים‪ .‬שיא ההיארעות מתחת לגיל ‪ ,3‬יותר בבנים‪ .‬גורמי סיכון‪:‬‬
‫• סוכרת‬ ‫• טראומה כהה מינורית‬
‫• שימוש בסמים בהזרקה‬ ‫• פצעים פתוחים‬
‫• ‪Rheumatoid Arthrtitis‬‬ ‫• דיכוי חיסוני‬
‫• המוגלובינופתיה‬

‫‪248‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫המפרקים הנפוצים ביותר (לפי סדר יורד) הם הברך‪ ,‬ירך וקרסול (לרב מדובר על מפרק אחד‪ ,‬כאשר מספר‬
‫מפרקים מעורבים – לחשוד בזיהום ב‪.N. Meningitides, N. Gonorrhea ,Salmonella -‬‬
‫מעורבות גפיים עליונות נדירה‪ ,‬אך מבין מפרקי הגפה העליונה – שורש כף היד השכיח ביותר‪.‬‬
‫המחוללים השכיחים ביותר הם כמו ב‪ Osteomyelitis -‬בילדים – ‪ Staph. Aureus‬ו‪.Kingella Kingae -‬‬
‫קליניקה‬
‫חום‪ ,‬אי שקט‪ ,‬ירידה בתיאבון‪ ,‬אודם ונפיחות במפרק וכאב בהנעתו עד כדי סירוב להשתמש בו או לדרוך‪.‬‬
‫הילד מחזיק את פרק הירך ב‪.Mild Flexion, abduction + External Rotation -‬‬

‫הבחנה בין ‪ Septic Arthritis‬ל‪Transient Toxic Synovitis-‬‬

‫שכיח בגילי ‪( 3-8‬בממוצע ‪ .)6‬ב‪ 70%-‬קיים סיפור של ‪ 7-14 URTI‬יום לפני‪ .‬התחלה חריפה ומחמירה – כאבים‬
‫במפשעה‪ ,‬ירך קדמית או ברך‪ ,‬צליעה‪ .‬בד"כ ללא חום (עד ‪ )38°c‬והמעבדה תקינה (לעתים עליה קלה ב‪.)ESR-‬‬
‫הדמיה תקינה למעט ‪ US‬שיכול להדגים נוזל תוך פרקי בכמות קטנה‪ .‬חולף תוך ‪ 3‬שבועות‪.‬‬
‫חשוב להבדיל מ‪ Septic Arthritis -‬ומ‪( Osteomyelitis -‬חום‪ ,‬שקיעת דם מוחשת‪ ,‬לויקוציטוזיס)‪ .‬ממצאים‬
‫המכוונים לאבחנו הללו ולא ל‪:Transient Synovitis -‬‬
‫• חום > ‪38.5°c‬‬
‫• אי נשיאת משקל‬
‫• ‪40 mm/h > ESR‬‬
‫• ‪12,000 / m3 > WBC‬‬
‫• ‪ CRP‬מוגבר משמעותית‬
‫אבחון ובירור‬
‫בדיקות מעבדה – ‪ CRP‬מוגבר (>‪ )2‬ב‪ 95%-‬מהמקרים בהתייצגותם‪ ,‬מגיע לשיא תוך ‪ 48‬שעות וחוזר לנורמה‬
‫תוך כשבוע‪ .‬שקיעת דם מוחשת (>‪ )40‬מופיעה ב‪ 90%-‬מהמקרים בהתייצגותם‪ ,‬מגיעה לשיא תוך ‪ 5‬ימים‪,‬‬
‫וחוזרת לנורמה תוך כחודש‪ .‬לויקוציטוזיס (>‪ )12K‬יהיה רק ב‪ 60%-‬מהמקרים‪ ,‬אולם יש לבצע ‪ CBC‬על‬
‫מנת להבדיל מממאירויות המטולוגיות (לויקמיה)‪.‬‬
‫יש ליטול תרביות דם לפני התחלת הטיפול‪ ,‬וכן תרבית מניקור המפרק‪ PCR .‬מגביר את הסיכוי לאיתור‬
‫‪.Kingella Kingae‬‬
‫הדמיה – צילום רנטגן יבוצע כבסיס‪ ,‬יכול להראות הרחבה של המרווח הבין פרקי (בד"כ לא בשבוע הראשון)‬
‫וגם ‪ US‬רגיש באיתור נוזל‪ ,‬ולכן זו בדיקת הבחירה הראשונה לאבחון ולמעקב‪.‬‬
‫ניקור – חשוב לנקר את המפרק (אם עמוק יש צורך ב‪ US-‬וסדציה)‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הנטייה היום היא לתת טיפול תוך ורידי קצר ולעבור לטיפול פומי‪ .‬משל הטיפול הכולל ‪ 2-3‬שבועות‪.‬‬
‫מקרים בהם נדרש טיפול תוך ורידי ארוך יותר‪:‬‬
‫• חיידקים עמידים או לא רגילים‬
‫• חולים הסובלים מכשל חיסוני‬
‫• תינוקות < ‪ 3‬חודשים‬
‫• זיהומים מורכבים שכוללים הרס ניכר או אבצס‬
‫• כאשר יש חוסר תגובה לטיפול האמפירי‬
‫• מחלה מולטיפוקלית או תהליך נקרוטי‬
‫• ‪DVT‬‬
‫• מעורבות של האגן‪/‬חוליות‬
‫ניתן לשקול מעבר לטיפול פומי לאחר ‪ 3-4‬ימי טיפול ‪ IV‬לפחות‪ ,‬במקרים הבאים‪:‬‬
‫• הילד עם חום תקין למשך ‪ 24-48‬שעות לפחות‬
‫• שיפור בסימני ובתסמיני המחלה‬
‫• ירידה ב‪( CRP-‬לפחות ב‪ 30-50%-‬מערכו המקסימלי)‬
‫• תרביות דם שליליות‬
‫ניתן לשקול הפסקת הטיפול האנטיביוטי לאחר לפחות שבועיים‪ ,‬ובמקרים הבאים‪:‬‬
‫• רב הסימנים והתסמינים נעלמו‬

‫‪249‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• רמת ה‪20 mg/dL < CRP-‬‬

‫ניתן לשקול תוספת סטרואידים במקביל לאנטיביוטיקה למשך ‪ 4‬ימים ( ‪IV Dexamethasone 0.5‬‬
‫‪ mg/kg/day‬מחולק ל‪ 4-‬מנות)‪.‬‬
‫התוויות לניקור‪/‬ניקוז המפרק‬
‫מפרק הירך נמצא בסיכון גבוה לפגיעה ולכן ההמלצה היא שבמעמד הניקור יש לבצע שטיפה של המפרק‪,‬‬
‫ולאחר מכן ניקוז כל ‪ 24‬שעות (כ‪ 3-4-‬ניקורים לפי הצורך)‪ .‬נכון גם למפרקים נוספים‪ .‬יש מחקרים התומכים‬
‫בניקוז ופתיחה כירורגית (ולא רק ניקור ושטיפה) של מפרק הירך – ‪.Arthrotomy‬‬
‫נדרש מעקב ארוך טווח לווידוא צמיחה תקינה של הגפה‪ ,‬ובמיוחד במהלך עם סיבוכים‪ ,‬גיל < ‪ 3‬חודשים או‬
‫מחוללים ‪ .MRSA/PVL+/Salmonella‬המעקב הוא קליני (לפי הצורך בדיקת ‪ CRP‬והדמיה)‪.‬‬

‫‪Osteoarthritis‬‬
‫‪ 50%‬מהמטופלים מעל גיל ‪ 65‬סובלים מדלקת מפרקים מסוג ‪( Osteoarthritis‬וב‪ 80%-‬מהמבוגרים מגיל ‪65‬‬
‫ניתן למצוא שינויים אופייניים לאוסטיאוארתריטיס ברנטגן)‪ .‬גורמי הסיכון‪:‬‬
‫• עבודה הכרוכה בכיפוף וב‪Squatting -‬‬ ‫• גיל > ‪50‬‬
‫• היסטוריה משפחתית של ‪Osteoarthritis‬‬ ‫• מין אישה‬
‫• ענפי ספורט מסוימים כמו כדורגל‬ ‫• עודף משקל‬
‫• פציעה קודמת של המפרק‬

‫קליניקה‪ :‬קיימת מעורבות א‪-‬סימטרית של אצבעות (במיוחד ‪ ,)1st MCP‬כתפיים‪ ,‬ירכיים‪ ,‬ברכיים‬
‫וקרסוליים‪ .‬יש נפיחות ורגישות של המפרקים ‪ ±‬קרפיטוס‪ .‬יכולים להיות עיוותים במחלה ממושכת או קשה‬
‫(‪ Heberden Nodes‬ב‪ DIP-‬ו‪ Bouchard Nodes -‬ב‪ .)PIP -‬ההתייצגות יכולה להיות כ‪ Monoarthritis -‬או‬
‫כ‪ .Polyarthritis -‬בכתף המפרק העיקרי המעורב הוא ה‪.Acromioclavicular Joint -‬‬
‫אופי הכאב – מוחמר לקראת סוף היום ומוקל במנוחה‪ .‬ההחמרה היא בפעילות‪ ,‬ובמיוחד לאחר פרק זמן של‬
‫מנוחה (‪ )Gelling Phenomenon‬נוקשות בוקר מינימלית (פחות מ‪ 30-‬דקות)‪ ,‬פגיעה תפקודית‪ .‬הכאב‬
‫מקסימלי בגבול טווח התנועה‪.‬‬
‫יש לשקול אבחנה אחרת במטופלים עם מאפיינים דלקתיים של אריתמה או כאב משתנה‪/‬מחמיר‪ ,‬מלווה‬
‫בנוקשות בוקר משמעותית‪ .‬באוסטיאוארתריטיס של הברך יש קושי בירידה במדרגות‪ ,‬ירידה בטווחי‬
‫התנועה‪ ,‬תפליט וקרפיטוס‪ .‬התסמינים נוטים להחמיר עם הזמן‪ ,‬גם אם יש הקלה זמנית לאורך תקופה‪.‬‬
‫הדמיה‪ :‬אין צורך בהדמיה במטופלים בסיכון עם תמונה קלינית מתאימה ולא תמיד יש קורלציה בין‬
‫התסמינים לממצאים ברנטגן‪ ,‬עם זאת הממצאים חשובים בקביעת הצורך בניתוח‪ .‬הממצאים האופייניים‬
‫ברנטגן‪ :‬היצרות המרווח התוך‪-‬פרקי‪ ,‬אוסטיאופיטים‪ Bony Cysts ,‬ו‪.Subchondral Sclerosis -‬‬

‫הטיפול ב‪Osteoarthritis -‬‬

‫קו ראשון ‪ :‬אקמול במינון מלא (אך העדויות ליעילות חלשות)‪ ,‬טיפול מקומי‪ ,‬פעילות גופנית (למשל במים)‪,‬‬
‫טאי צ'י‪ ,Taping ,‬פיזיותרפיה‪ .‬ירידה במשקל למטופלים עם עודף משקל ו‪ Osteoarthritis -‬של הירך או‬
‫הברך‪.‬‬
‫קו שני‪( NSAIDs :‬פומי‪ ,Naproxen ,Diclofenac :‬מקומי‪ .)Diclofenac/Ketoprofen :‬זריקות סטרואידים‬
‫אל תוך הברך עשויות לספק הקלה זמנית (עד ‪ 8‬שבועות)‪.‬‬
‫קו שלישי‪ Tramadol :‬או ‪)Cymbalta( Duloxetine‬‬
‫קו רביעי‪ :‬טיפול זהיר באופיואידים (‪ 30 mg Oxycodone‬או פחות ליום)‬
‫ניתוח החלפת מפרק במטופלים עם כאב בעצמה בינונית‪-‬גבוהה וממצאים רדיוגרפיים בחומרה בינונית‪-‬‬
‫גבוהה‬
‫אין להציע (‪ Glucosamine )Choosing Wisely‬ו‪ Chondroitin -‬למטופלים סימפטומטיים עם‬
‫‪ Osteoarthritis‬של הברך‪ ,‬כמו גם אין להציע מדרסים עם הטיה לטרלית למטופלים אלו עם ‪Medial‬‬
‫‪ Compartment Osteoarthritis‬של הברך‪.‬‬
‫טיפולים נוספים שאינם יעילים‪ :‬ויטמין ‪ ,D‬אנטי‪-‬אוקסידנטים‪ ,‬נעליים מותאמות אישית‪ ,‬זריקות חומצה‬
‫היאלורונית וכו'‪.‬‬

‫‪250‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Polyarthritis‬‬
‫הערכה‬
‫נפיחות‪ ,‬אודם‪ ,‬קישיון בוקר מעל שעה וכאב סימטרי גם במנוחה ‪ ,‬החמרה לילית – מרמזים על הפרעה‬
‫דלקתית‪.‬‬
‫• תסמינים חריפים נחשבים אלו הנמשכים עד שבועיים‪ ,‬מעבר לכך – תסמינים כרוניים‪ .‬מבין אלו‬
‫בהם התסמינים כרוניים‪ ,‬יש חשיבות להעריך האם הם לפרקים או קבועים‪ ,‬באיזו עצמה‪ ,‬ואילו‬
‫טריגרים או הפרעות נוספות קיימים‪.‬‬
‫• יש להעריך האם מדובר בהפרעה סימטרית או א‪-‬סימטרית‪.‬‬
‫• מספר המפרקים המעורבים‪:‬‬
‫‪ 2-4( Pauciarticular o‬מפרקים)‪ ,‬כמו ‪( Spondyloarthropathies‬אך משתנה)‬
‫‪ 5≥( Polyarticular o‬מפרקים)‪ ,‬כמו ‪( Rheumatoid Arthritis‬אך משתנה)‬
‫• סוג הפרקים המעורבים‪:‬‬
‫‪ – Spondyloarthropathies o‬עמוד השדרה ו‪ ,Sacroiliac Joints -‬מפרקים בינוניים‪-‬גדולים‬
‫כמו כתפיים‪ ,‬ירכיים‪,‬ברכיים וקרסוליים‪.‬‬
‫‪ – Rheumatoid Arthritis, SLE o‬מפרקים קטנים יותר כמו פרקי כפות הידיים‪ ,‬אצבעות‬
‫ובהונות‪.‬‬
‫• מעורבות חוץ‪-‬פרקית‪ :‬תפרחת עורית (פסוריאזיס‪ ,)SLE ,‬כיבים בפה ובגניטליה‪ ,‬תופעת ‪,Raynaud‬‬
‫‪( Sicca Syndrome ,)Pericarditis ,Pleuritis( Serositis‬יובש בעיניים ובפה)‪ ,‬דלקות עיניים‬
‫(‪ ,)Scleritis, Uveitis‬דלקת במעי‪ ,‬תסמינים נוירולוגיים ואיסכמיים (כולל שבץ)‪ ,‬ממצאים בבדיקה‬
‫גופנית המרמזים על האטיולוגיה‪.‬‬
‫בירור‬
‫• ‪ )Antinuclear Antibodies( ANA‬נמצא ברב המוחלט של המקרים של ‪ – SLE‬רגיש מאוד‪ ,‬אך לא‬
‫ספציפי – נמצא במחלות שונות וגם במצבים רפואיים שאינם דלקתיים‪ .‬מחלות רקמת חיבור‬
‫אוטואימוניות נוספות בהן יש ‪ Sjögren – ANA‬ו‪ ,Scleroderma -‬בתבנית שונה מ‪.SLE-‬‬
‫ככל שהטיטר גבוה יותר – הסבירות שמדובר במחלה דלקתית אוטואימונית גבוהה יותר‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫רב האנשים עם ‪ ANA‬אינם לוקים ב‪.SLE-‬‬
‫במידה וקיימים נוגדנים נוספים הקשורים ללופוס – ‪ Anti-Smith ,Anti-dsDNA‬הסבירות ל‪SLE-‬‬
‫עולה‪ .‬לאור הנ"ל‪ ,‬אין לבדוק תתי‪-‬קבוצות של נוגדנים כמו ‪ Anti-Smith ,dsDNA‬וכו' ללא ‪ANA‬‬
‫חיובי וחשד למחלה אוטואימונית (המלצת ‪.)Choosing Wisely‬‬
‫• נוגדנים ל‪ )Anti-SSA( Anti-RO – Sjögren-‬ו‪)Anti-RO( Anti-SSA .)Anti-SSB( Anti-LA -‬‬
‫חודר שליה ועלול לגרום ל‪ Heart Block -‬ביילוד בהריון הראשון‪.‬‬
‫• תתי‪-‬סוגי נוגדנים ל‪( SLE-‬לשלוח רק בחשד קליני מתאים עם ‪ ANA‬חיובי)‪:‬‬
‫‪( Anti-dsDNA o‬יותר ספציפיים‪ ,‬פחות רגישים)‪ ,‬עשויה להיות קורלציה עם פעלות המחלה‬
‫ובפרט ‪.Nephritis‬‬
‫‪ – Anti-Smith o‬הכי ספציפיים ל‪ SLE-‬ועל כן מהווים אחד מהקריטריונים למחלה‪ .‬לא‬
‫רגישים‪.‬‬
‫‪Anticardiolipin o‬‬
‫‪ )Anti-SSA( Anti-RO o‬ו‪)Anti-SSB( Anti-LA -‬‬
‫‪Anti-RNP o‬‬
‫‪Lupus Anticoagulant (LAC) o‬‬
‫‪Anti-β2-Glycoprotein o‬‬
‫• נוגדנים של ‪ ANA – Drug Induced Lupus‬ו‪ – Anti-Histones-‬עלולים להיות גם ב‪SLE, -‬‬
‫‪.Scleroderma ,Myositis ,Autoimmune Hepatitis, Juvenile Idiopathic Arthritis‬‬
‫• תתי‪-‬סוגי נוגדנים ל‪( Mixed Connective Tissue-‬לאחר ‪ ANA‬חיובי)‬
‫‪Anti-CCP o‬‬
‫‪Anticardiolipin o‬‬
‫‪Anti-Jo1 o‬‬
‫‪Anti-RNP o‬‬
‫‪Anti-Scl70 o‬‬

‫‪251‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪RF o‬‬
‫משלים – ‪ C4 ,C3‬נמוכים – מגבירים את הסבירות ל‪.SLE -‬‬ ‫•‬
‫נוגדנים ל‪( Dermatomyositis/Polymyositis -‬לאחר בדיקות חיוביות של ‪ ANA‬ו‪ CPK-‬מוגבר) –‬ ‫•‬
‫נוגדנים ספציפיים כולל ‪Anti-Jo1‬‬
‫נוגדנים ל‪ – Anti-Scl70 ,Anti-Centromere – Scleroderma -‬ספציפי מאוד‪ ,‬קשור להיארעות‬ ‫•‬
‫גבוהה יותר של מחלת ריאות אינטרסטיציאלית ולתמותה‪.‬‬
‫‪ ESR‬ו‪ – CRP-‬לא ספציפיים‪ CRP ,‬יותר רגיש ופחות מושפע מגיל ומין‪ ,‬ועל כן ‪ ESR‬פחות אמין מ‪-‬‬ ‫•‬
‫‪ CRP‬בשלב החריף ובמעקב‪ .‬הגבול העליון של ‪ ESR‬בגברים הוא ‪ Age/2‬ולנשים – ‪.(Age+10)/2‬‬
‫באבחנות מסוימות תומך ‪ ESR‬מוגבר – (למשל ‪Polymyalgia Rheumatica ,Temporal Arteritis‬‬
‫– כאב בכתף ובירך ‪ ESR+‬מוגבר)‪ ESR ,‬רגיש מאוד באבחנות אלו (במיוחד ‪)Temporal Arteritis‬‬
‫וגם יכול לשמש למעקב אחר המחלה‪ .‬פקטורים נוספים העלולים להשפיע על רמת ‪:ESR‬‬

‫מורידי ‪ESR‬‬ ‫מעלי ‪ESR‬‬

‫‪Acanthocytosis‬‬ ‫אנמיה‬
‫‪Anisocytosis‬‬ ‫זיהום‬
‫‪Extreme Leukocytosis‬‬ ‫דלקת‬
‫‪Microcytosis‬‬ ‫ממאירות‬
‫‪Polycythemia‬‬ ‫מין אישה‬
‫הפרעות בחלבון כמו ‪Hypofibrinogenemia‬‬ ‫מאקרוציטוזיס‬
‫‪Sickle Cell Disease‬‬ ‫גיל מבוגר‬
‫‪Spherocytosis‬‬ ‫הריון‬

‫‪ Rheumatoid Factor‬ו‪ Anti-CCP – )Anti-CCP( Anti-Cyclic Citrullinated Peptide -‬יותר‬ ‫•‬

‫ספציפי ל‪ RF-‬ולמחלה ארוסיבית (יש לשלוח את הבדיקה לאחר בדיקת ‪ .)RF‬עם זאת‪ ,‬בנוכחות‬
‫ארתריטיס סימטרית‪ ,‬לטיטר גבוה של ‪ RF‬משמעות פרוגנוסטית לא טובה וערך מנבא משמעותי‪.‬‬
‫‪ RF‬עלול להיות חיובי גם במצבים רפואיים שונים‪:‬‬
‫מחלות רקמת חיבור‪:‬‬
‫‪Cryoglobulinemia o‬‬
‫‪Mixed Connective Tissue Disease o‬‬
‫‪Rheumatoid Arthritis o‬‬
‫‪Sjögren Syndrome o‬‬
‫‪Systemic Lupus Erythematosus o‬‬
‫‪Systemic Sclerosis o‬‬
‫מחלות שונות‪:‬‬
‫‪ o‬זקנה‬
‫‪ o‬זיהומים – צהבת ‪ ,C‬שחפת‪ ,‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬עגבת‪ ,‬זיהומים ויראליים‪HIV ,‬‬
‫‪Hashimoto's Thyroiditis o‬‬
‫‪Diabetes Mellitus Type 1 o‬‬
‫‪ o‬מחלות ריאתיות ( ‪Asbestosis, Interstitial Pulmonary Fibrosis, Sarcoidosis,‬‬
‫‪)Silicosis‬‬
‫‪ o‬שונות – מחלות ממאירות (במיוחד לויקמיה וסרטן המעי הגס)‪PBC ,‬‬
‫נוגדנים של ‪.)PR3( c-ANCA ,)MPO( p-ANCA – ANCA – Vasculitis‬‬ ‫•‬
‫‪ – HLA-B27‬נמצא ב‪ 95%-‬מהמטופלים עם ‪ ,Ankylosing Spondylitis‬אך יכול להיות גם ב‪-‬‬ ‫•‬
‫‪ Spondyloarthropathies‬סרו‪-‬נגטיביות אחרות וב‪ 6%-‬מהאוכלוסיה הבריאה‪ .‬על כן‪ ,‬יש לבצע את‬
‫הבדיקה רק במטופלים עם חשד למחלה דלקתית המערבת את הגב‪ ,‬מפרקים‪ ,‬חזה או עיניים‪.‬‬
‫‪ – Uric Acid‬ברב המטופלים ‪ Gout‬רמות ‪ Uric Acid‬גבוהות בין ההתקפים‪ ,‬ובזמן ההתקף הרמות‬ ‫•‬
‫עשויות להיות תקינות או אף נמוכות‪ .‬המעקב אחר הטיפול להורדת רמות ‪ Uric Acid‬הוא אחת ל‪-‬‬
‫‪ 3-6‬חודשים עם ערך מטרה של ‪.6 mg/dL‬‬
‫סרולוגיה זיהומית – לפי החשד הקליני – ‪.Parvovirus ,Hepatitis C ,Hepatitis B ,Q Fever‬‬ ‫•‬

‫‪252‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ניקור‪ ,‬הדמיה וביופסיה – לפי האטיולוגיה החשודה‪.‬‬ ‫•‬

‫‪Rheumatoid Arthritis‬‬
‫דלקת הפרקים האוטואימונית השכיחה ביותר‪ .‬זוהי מחלת פרקים של מפרקים קטנים‪ ,‬המשפיעה בעיקר‬
‫על כפות הידיים (‪ ,)MCP+PIP‬פרקי כף היד וכפות הרגליים (עמ"ש ו‪ DIP-‬אינם מעורבים בד"כ)‪ .‬המחלה‬
‫מתבטאת בכאב ובקישיון בוקר (מעל שעה)‪ .‬תסמינים נוספים‪ , Synovitis:‬חולשה‪ ,‬ירידה במשקל ואנמיה‪.‬‬
‫שיא גיל ההיארעות – ‪ .30-50‬גורמי סיכון‪ :‬נשים‪ ,‬מעשנים‪/‬ות‪ ,‬היסטוריה משפחתית‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת מחלות פרקים ראומטיות אחרות‪ .‬הדמיה (רנטגן) עשויה לסייע במידה וקיימים שינויים‬
‫ארוסיביים (‪ ,)Periarticular Erosions‬אך זה לא שכיח בשלב הראשוני‪ .‬דפורמציות אופייניות במחלה לא‬
‫מטופלת – בעיקר בכפות הידיים – ‪ Boutoniere ,Ulnar Deviation‬ו‪ ,)PIP( Swan Neck -‬קונטרקטורות‬
‫של האצבעות‪.‬‬
‫מעורבות חוץ‪-‬מפרקית‬
‫שכיחות מעורבות חוץ מפרקית היא ‪ .8-40%‬גורמי סיכון למעורבות חוץ מפרקים הם‪ :‬מין גבר‪ ,‬נוגדנים‬
‫חיוביים (‪ Anti-CCP ,RF‬ו‪ ,)ANA-‬עישון (קשור במיוחד ל‪Rheumatoid Nodules, Vasculitis, -‬‬
‫‪.)Interstitial Lung Disease‬‬
‫• עיניים –‬
‫‪)Secondary Sjögren syndrome( Keratoconjunctivitis Sicca o‬‬
‫‪Episcleritis/Scleritis o‬‬
‫‪Peripheral Ulcerative Keratitis o‬‬
‫• המערכת הקרדיווסקולרית –‬
‫‪ o‬טרשת ערקים מועצת (סיבת המוות המובילה בחולי ‪)Rheumatoid Arthritis‬‬
‫‪( Pericarditis o‬עד ‪ 30-50%‬מהאוטופסיות!)‬
‫• הפרעות המטולוגיות –‬
‫‪Amyloidosis o‬‬
‫‪ – )Splenomegaly, Neutropenia, Thrombocytopenia( Felty Syndrome o‬מלווה גם‬
‫בכיבים כרוניים ברגליים‪ ,‬לימפאדנופתיה וקריוגלובולינמיה‪.‬‬
‫• מערכת העצבים –‬
‫‪( Cervical Myelopathy o‬עקב תת‪-‬פריקה של ‪)C1-C2‬‬
‫‪ o‬נוירופתיה – )‪Carpal Tunnel / Mononeuritis Multiplex (Dropped Foot‬‬
‫• הריאות –‬
‫‪ – Interstitial Lung Disease o‬ייתכן גם ‪Pulmonary Arterial Hypertension‬‬
‫‪ – Pulmonary Nodules o‬עשויות להיות אסימפטומטיות‬
‫‪ Exudates – Pleural Effusions o‬עם רמת גלוקוז נמוכה מאוד‪ pH ,‬נמוך‪ LDH ,‬וחלבון‬
‫גבוהים (חלבון מעל ‪ ,3 g/dL‬יחס חלבון ו‪ LDH-‬בין התפליט לסרום > ‪.)0.6‬‬
‫‪ Nodules – Caplan Syndrome o‬ו‪( Pneumoconiosis -‬כמו בכורי פחם)‪.‬‬
‫• העור –‬
‫‪ – Rheumatoid Nodules o‬קשריות קשיחות באזורי לחץ כמו ה‪( Olecranon -‬מרפק)‬
‫‪ – Vasculitis o‬נדיר‪ ,‬אך קשור במחלה קשה של ‪( Rheumatoid Arthritis‬מחלה‬
‫סרופוזיטיבית עם ארוזיות ודפורמציות)‪ .‬פרוגנוזה רעה עם תמותה מוגברת‪.‬‬
‫• ‪ – Osteoporosis‬מעצם המחלה ובמיוחד אם יש טיפול בסטרואידים‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫האוכלוסיה שהקריטריונים הבאים תקפים לגביה היא מטופלים עם לפחות מפרק אחד עם ‪ Synovitis‬ברור‬
‫שאיננו מוסבר על ידי סיבה אחרת‪.‬‬
‫ניקוד‬ ‫משך התסמינים‬ ‫מדדי דלקת‬ ‫סרולוגיה‬ ‫מעורבות מפרקים‬
‫‪0‬‬ ‫< ‪ 6‬שבועות‬ ‫‪ CRP‬ו‪ ESR-‬תקינים‬ ‫‪ RF‬ו‪ Anti-CCP -‬תקינים‬ ‫‪ 1‬מפרק גדול‬
‫‪1‬‬ ‫≥ ‪ 6‬שבועות‬ ‫‪ CRP‬ו‪/‬או ‪ ESR‬מוגברים‬ ‫‪ 2-10‬מפרקים גדולים‬
‫‪2‬‬ ‫‪ RF‬ו‪/‬או ‪ Anti-CCP‬חיובי חלש‬ ‫‪ 1-3‬מפרקים קטנים‬

‫‪253‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪3‬‬ ‫‪ RF‬ו‪/‬או ‪ Anti-CCP‬חיובי חזק‬ ‫‪ 4-10‬מפרקים קטנים‬

‫> ‪ 10‬מפרקים (לפחות ‪ 1‬קטן)‬
‫ניקוד ≥ ‪ 6‬מתוך ‪ 10‬נדרש לאבחנה של ‪.Rheumatoid Arthritis‬‬
‫• בהערכת המפרקים לא מתייחסים ל‪ 1 CMC joints ,DIPs -‬ו‪.Metatarsophalangeal Joints -‬‬
‫‪st‬‬

‫• מפרקים גדולים כוללים כתפיים‪ ,‬מרפקים‪ ,‬ירכיים‪ ,‬ברכיים וקרסוליים‪.‬‬

‫• מפרקים קטנים כוללים ‪.MCPs, PIPs, 2 -5 MTPS, Thumb Interphalangeal joints, Wrists‬‬
‫‪nd th‬‬

‫• מפרקים שעשויים להיחשב בספירה במידה וישנם > ‪ 10‬מפרקים מעורבים (לפחות ‪ 1‬קטן)‪TMJ, :‬‬
‫‪.Acromioclavicular, Sternoclavicular‬‬
‫• ערך הסף בסרולוגיה בין חיובי חלש לחזק – ‪ 3‬פעמים הערך העליון של המעבדה‪.‬‬
‫ממצאים בהדמיה כמו ‪ Bony Erosions‬עשויים לסייע באבחנה‪.‬‬
‫הערכה‬
‫בספירת דם ובמשקל הברזל נוכל למצוא אנמיה של מחלה כרונית (פריטין גבוה‪ ,‬ברזל וטרנספרין נמוכים)‪.‬‬
‫בדיקת ‪ – RF ,Anti-CCP‬יש קשר ישר בין טיטר הנוגדנים של ‪ RF‬לבין מחלה ארוסיבית‪ ,‬מניפסטציות חוץ‪-‬‬
‫מפרקיות ופרוגנוזה רעה‪ .‬גם ‪ Anti-CCP‬בעל משמעות מבחינה זו‪ ,‬אך לא משמש למעקב מאחר והוא לא‬
‫נמצא בקורלציה לתגובה לטיפול‪.‬‬
‫• ‪ – Anti-CCP‬הבדיקה טובה יותר בשלבים המוקדמים של המחלה וספציפית מאוד‪.‬‬
‫• ‪ 20-30%‬מהחולים עם ‪ Rheumatoid Arthritis‬נשארים שליליים ל‪ RF -‬לאורך כל חיי המחלה‪.‬‬
‫בדיקות לשחפת‪ Hepatitis C ,Hepatitis B ,‬לקראת התחלת הטיפול האימונוסופרסיבי (‪ )TNF-α‬העלול‬
‫לעורר רה‪-‬אקטיבציה‪ ,‬אך גם משום שנוכחות זיהומים כרוניים עלולה לתת תשובת ‪ False Positive‬של ‪.RF‬‬
‫טרם הטיפול ב‪ Anti-TNF-α -‬יש לבצע סקירת לסרטן עור‪.‬‬
‫טיפול‬
‫יש ל התחיל טיפול תרופתי בהקדם‪ ,‬משום שעיכוב קשור בפרוגנוזה רעה ובסיבוכי מחלה ‪ .‬מטופלים‬
‫המתחילים טיפול תוך ‪ 3‬חודשים מתחילת התסמינים בעלי סיכוי גבוה יותר להשגת רמיסיה ארוכת טווח‪.‬‬
‫)‪Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug (DMARD‬‬
‫קו ראשון‪ , Methotrexate :‬אלא אם כן קיימות התוויות נגד (צריכת אלכוהול תדירה‪ ,‬מחלת כבד‪ ,‬אפשרות‬
‫כניסה להריון)‪ .‬אפשרויות נוספות‪ – )Arava( leflunomide :‬גם כן טרטוגני‪Hydroxychloroquine ,‬‬
‫(‪.)Salazopyrin( Sulfasalazine ,)Plaquanil‬‬
‫אם רמת הפעילות גבוהה – הוספת ‪ Prednisone 5-10 mg‬ליום למשך ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬
‫קו שני‪ :‬תרופות ביולוגיות של ‪,)Enbrel( Etanercept ,Adalimumab (Humira) – Anti-TNF α‬‬
‫)‪ Infliximab (Remicade‬וכו'‪ .‬יש להימנע במטופלים עם אי‪-‬ספיקת לב‪.‬‬
‫הפחתה והפסקת הטיפול‬
‫ניתן לשקול הפחתה או הפסקה של הטיפול בזמן רמיסיה‪ .‬ברמיסיה מעל חצי שנה תחת טיפול תרופתי יציב‬
‫שהיו עם ‪ Anti-CCP‬שלילי – סביר כי הרמיסיה תימשך גם ללא טיפול‪.‬‬

‫‪Autoimmune Connective Tissue Disease‬‬

‫)‪Systemic Lupus Erythematosus (SLE‬‬

‫שכיחות גבוהה יותר בנשים (פי ‪ 10‬מאשר בגברים) בגיל הפוריות ובמטופלים‪/‬ות אפרואמריקאים‪ .‬התלונות‬
‫עשויות להיות כאבי פרקים‪ ,Mucositis ,‬הפרעות כלייתיות‪ ,‬המטולוגיות או נוירולוגית (‪ .)CNS‬מהלך‬
‫המחלה הוא התקפי‪ ,‬כשבין ההתקפים קיימת רמיסיה‪ .‬המחלה עלולה לגרוםלתמותה וקשורה בסיכון‬
‫קרדיווסקולרי מוגבר‪.‬‬
‫תמונה קלינית‬
‫ההתייצגות הקלינית השכיחה ביותר (>‪ )90%‬אינה ספציפית – תסמינים מערכתיים של עייפות‪ ,‬ירידה‬
‫במשקל וחום ללא סימני זיהום‪ .‬תסמינים שכיחים נוספים – ‪.Myalgia ,Arthralgia‬‬
‫מבחינת תסמיני הפרקים הרגילים (‪Polyarticular Non-erosive Symmetric – )Myalgia, Arthralgia‬‬
‫‪ Arthritis‬במפרקים קטנים‪.‬‬

‫‪254‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תסמינים אופייניים יותר אך שכיחים פחות – ‪( Malar Rash‬מעט פחות מ‪ ⅓ -‬מהמטופלים‪/‬ות)‪,‬‬

‫פוטוסנסיטיביות‪ ,‬כאב חזה פלאוריטי‪ ,‬הופעה חדשה של תופעת ‪ Raynaud‬ופצעים בפה‪ .‬יש לחשוד ב‪SLE -‬‬
‫במטופלים עם תסמינים ב‪ 2-‬מערכות בגוף‪ .‬תסמינים ספציפיים ל‪ SLE-‬המנבאים בצורה הטובה יותר ‪:SLE‬‬
‫• ‪)Subacute Cutaneous Lupus( Discoid Rash‬‬
‫• ‪ Malar Rash = Acute Cutaneous Lupus( Malar Rash‬או ‪ Maculopapular Rash‬מפושטת)‬
‫• פרכוסים או פסיכוזה לא מוסברים‬
‫• פוטוסנסטיביות (התסמינים החיצוניים לרב באזורים חשופים לשמש)‪.‬‬

‫‪Neuropsychiatric SLE‬‬
‫התסמינים כוללים כאבי ראש‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬מחלה צרברווסקולרית‪ ,‬פסיכוזה‪ ,‬נוירופתיה של העצבים‬
‫הקרניאליים והפרעות תנועה‪ .‬ב‪ MRI-‬ניתן לראות נגעים בחומר הלבן‪.‬‬
‫מעורבות קרדיווסקולרית‬
‫מחלה קרדיווסולרית מוקדמת שכיחה בנשים‪ .‬קיים סיכון מוגבר ל‪ MI-‬ולטרשת עורקים מואצת‬
‫מעורבות כלייתית‬
‫ב‪ 50%-‬תהיה מחלה כלייתית (למרות שכמעט בכולם יהיו משקעי אימונוגלובולינים בכליה)‪ .‬המחלה היא‬
‫‪( Diffuse/Focal Proliferative Lupus Nephritis‬תתכן ‪ )Membranous Nephritis‬וגם תחת טיפול‬
‫אגרסיבי המחלה עלולה להתקדם ל‪.ESRD-‬‬
‫מעורבות ריאתית‬
‫ההסתמנות משתנה מאוד ונעה בין כאב פלאוריטי קל (‪ )Seroitis‬לבין סיבוכים מסכני חיים כמו דימום‬
‫אלוויאולרי‪.‬‬
‫מעורבות עינית‬
‫בעיקר ‪.Keratoconjunctivitis Sicca‬‬
‫מערכת הרבייה‬
‫נשים בהריון עם ‪ SLE‬בעלות סיכון מוגבר להפלות ספונטניות‪ ,‬לידות שקטות והפרעות בגדילת העובר‪.‬‬
‫ההריון עלול להחמיר את המחלה ולגרום להתלקחויות‪ .‬יש לסקור נשים עם הפלות חוזרות ל‪Anti- -‬‬
‫‪ phospholipid Syndrome‬ונשים אלו לא יכולות ליטול גלולות משולבות למניעת הריון‪.‬‬
‫בירור‬
‫‪( ANA‬ב‪ 95%-‬מהמטופלים‪/‬ות יש‪ ,‬במידה ושלילי ואין תלונות אופייניות – סבירות נמוכה מאוד ל‪-‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪.SLE‬‬
‫במידה והתלונות מתאימות ו‪ ANA-‬חיובי (טיטר ‪ 1:80‬או גבוה יותר) יש להמשיך לבדוק‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫• ‪Anti-dsDNA‬‬
‫• ‪Anticardiolipin Antibodies‬‬
‫• )‪Sjorgen Antibodies (Anti-SSA, Anti-SSB‬‬
‫• ‪Anti-Smith‬‬
‫• ‪Anti-RNP‬‬
‫• )‪Lupus Anticoagulant (LAC‬‬
‫• ‪Anti-β2-Glycoprotein‬‬
‫• ‪ – C3,C4‬מגבירים את הסבירות שמדובר ב‪.SLE -‬‬
‫‪ ,CBC‬תפקודי כליות‪ ,‬כבד‪CRP ,ESR ,Direct Coombs ,‬‬ ‫‪.3‬‬
‫בדיקת שתן כללית עם מיקרוסקופיה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫במידה ויש רושם להפרעה כלייתית יש להתקדם לאיסוף שתן לחלבון ‪ 24‬שעות‪ ,‬ובקריטריונים‬ ‫‪.5‬‬
‫הבאים לשקול ביופסיה מהכליה –‬
‫‪Proteinuria > 1 g .a‬‬
‫‪Proteinuria > 0.5 g + Hematuria/Cellular Casts .b‬‬

‫‪255‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אבחנה‬
‫במידה ולמטופל יש לפחות ‪ 2‬תסמינים רלוונטיים בשתי מערכות שונות קשורות ל‪( SLE-‬פרקטית כל‬
‫המערכות) יש לחשוד ב‪ .SLE-‬הקריטריונים של ‪ SLE‬עברו רויזיה ב‪:)EULAR/ACR( 2019-‬‬
‫• ‪ ANA‬בטיטר של ‪ 1:80‬לפחות נחשב "קריטריון כניסה"‪.‬‬
‫• לצורך אבחנה נדרש לפחות קריטריון קליני אחד ו‪ 10-‬נקודות או יותר‪ .‬בכל תחום יש לבחור את‬
‫הקריטריון עם הניקוד הגבוה ביותר‪ .‬מודגשים הקריטריונים המשמעותיים ביותר‪.‬‬
‫ניקוד קריטריון אימונולוגי‬ ‫קריטריון קליני‬
‫‪Antiphospholipid Antibodies‬‬ ‫‪2‬‬ ‫חום‬ ‫מערכתי‬
‫‪Low C3 OR Low C4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪Leukopenia‬‬
‫‪Low C3 AND Low C4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪Thrombocytopenia‬‬ ‫המטולוגיה‬
‫‪4‬‬ ‫‪Autoimmune Hemolysis‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪Delirium‬‬
‫‪3‬‬ ‫נוירופסיכיאטריה ‪Psychosis‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪Seizure‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪Non-scarring Alopecia‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪Oral Ulcers‬‬ ‫עור וריריות‬
‫‪4‬‬ ‫‪Subacute Cutaneous / Discoid Lupus‬‬
‫‪Anti-dsDNA OR Anti-Smith Antibodies‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪Acute Cutaneous Lupus‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪Pleural/Pericardial Effusion‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪Serosa‬‬
‫‪Acute Pericarditis‬‬
‫‪6‬‬ ‫מעורבות פרקים‬ ‫מערכת השלד‬
‫‪4‬‬ ‫‪Proteinuria > 0.5 g / 24h‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪( Lupus Nephritis Class II or V‬ביופסיה)‬ ‫הכליות‬
‫‪10‬‬ ‫‪( Lupus Nephritis Class III or IV‬ביופסיה)‬

‫טיפול‬
‫• )‪ Hydroxychloroquine (Plaquenil‬היא טיפול הבסיס למניעת התלקחויות ותסמינים מערכתיים‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬פיגמנטציה ברשתית‪ ,‬פגיעה בראיית צבעים (יש צורך במעקב רופא עיניים אחת ל‪6--‬‬
‫‪ 12‬חודשים)‪.‬‬
‫• סטרואידים במינון נמוך יסייעו לאיזון רב התסמינים‪.‬‬
‫• אפשרויות נוספות – ‪Cyclophosphamide ,Leflunomide ,Imuran ,Methotrexate‬‬
‫(במחלה קשה ומסכנת חיים)‪.‬‬
‫בנוסף טיפול לפי המעורבות‪:‬‬
‫‪ NSAIDs o‬משמשים לטיפול בכאבי הפרקים‪.‬‬
‫‪ o‬בנוגע למעורבות העורית – יש להשתמש במקדם הגנה בדרגה ‪ 15 SPF‬לפחות ולהשתמש‬
‫בביגוד ארוך‪ .‬כמו כן – שימוש בתכשירים עוריים טופיקליים לתפרחת – ‪Tacrolimus,‬‬
‫‪.Neotigason ,Steroids‬‬
‫‪ o‬בנוגע לתסמינים המערכתיים (עייפות וכו') – הגבלת פעילות‪ ,‬הקפדה על שינה‪.‬‬
‫‪ o‬בנוגע לתסמינים ההמטולוגיים – ‪ Imuran, Cellcept, Rituximab‬ובמידת הצורך עירויי‬
‫דם‪ .‬יש לנטר ולעקוב אחר זיהומים‪.‬‬
‫‪ o‬בנוגע למחלה הכלייתית או הריאתית – ‪Imuran, Cyclophosphamide, Mycophenolate‬‬
‫‪ o‬טיפול לפי הקליניקה במחלה הקרדיווסקולרית ואיזון גורמי סיכון‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול בתסמינים הנוירופסיכיאטריים לפי הבעיה וב‪.Cyclophosphamide -‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫הגורמים המשמעותיים ביותר להתקדמות המחלה הם גיל מבוגר בעת האבחנה‪ ,‬כהי עור ומצב סוציואקונומי‬
‫נמוך‪.‬‬
‫מחלה הנחשבת קלה איננה מערבת את המערכות הגדולות בגוף‪ ,‬אלא תסמינים מערכתיים‪,Polyarthritis ,‬‬
‫‪ Uncomplicated Digital/Cutaneous Vasculitis‬או ‪ .Discoid Lupus‬מערבות הפרעות אחרות מהווות‬
‫מחלב בעצמה בינונית‪.‬‬

‫‪256‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גם תחת טיפול אגרסיבי‪ ,‬מחלת הכליות עלולה להתקדם ל‪ .ESRD -‬כמו כן‪ ,‬המטופלים נמצאים בסיכון גבוה‬
‫ל‪ Non-Hodgkin's Lymphoma -‬או ל‪.Lung Cancer -‬‬
‫• בדיקות מעקב אחת ל‪ 3-6-‬חודשים‪ ,Anti-dsDNA, C3, C4, CBC :‬תפקודי כליות‪ ,‬כבד‪ ,‬בדיקת‬
‫שתן כללית‪ Anti-dsDNA .‬נמצא בקורלציה לפעילות המחלה (‪.)Nephritis‬‬
‫• בדיקת קרקעיות העיניים אחת ל‪ 6-12-‬חודשים במטופלים הנוטלים ‪.Hydroxychloroquine‬‬
‫• במטופלים הנוטלים גלוקוקורטיקואידים – מעקב סוכר‪ ,‬כולסטרול וצפיפות עצם‪.‬‬
‫• מעקב ואיזון גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית‪.‬‬
‫• חיסון ל‪ Prevenar – Pneumococcus -‬ולאחר חודשיים ‪.Pneumovax‬‬
‫הפרוגנוזה היא מעל ‪ 90%‬הישרדות ל‪ 5-‬שנים‪ ,‬סיבות המוות העיקריות הן זיהום‪ ,ESRD ,‬הפרעה‬
‫נוירופסיכיאטרית‪ ,‬ובטווח הארוך אתרוסקלרוזיס וממאירויות‪.‬‬

‫‪Drug Induced Lupus‬‬

‫שכיחות שווה בין נשים לגברים‪ .‬תרופות העלולות להשרות את המחלה – ‪β- ,Hydralazine ,Procainamide‬‬
‫‪ .Phenytoin ,Blockers‬עלולה להתפתח ‪ ,Arthralgia‬הפרעות המטולוגיות‪ ,‬פריחה או ‪ ,Serositis‬יש פחות‬
‫מעורבות כלייתית או נוירולוגית ביחס ל‪.SLE-‬‬
‫מחלה מסכנת חיים נדירה‪ ,‬ובד"כ התסמינים חולפים עם הפסקת הטיפול התרופתי‪ .‬הנוגדנים האופייניים –‬
‫‪ Anti-Histones‬ופחות ‪.C3, C4 ,Anti-dsDNA‬‬

‫‪Neonatal Lupus‬‬
‫נגרמת על ידי נוגדני ‪ Anti-La ,Anti-Ro‬ומתבטאת בתופעות הבאות‪:‬‬
‫• פריחה עורית העלולה להופיע ב‪ 6-‬השבועות הראשונים לחיים (חולפת עד גיל ‪ 3‬חודשים)‪.‬‬
‫• ‪Hepatitis‬‬
‫• ‪Cytopenia‬‬
‫• ‪ Permanent Congenital Heart Block‬וקרדיומיופתיה – עקב מעבר הנוגדנים החל משבוע ‪.16‬‬
‫מתבטא ב‪ PR-‬מאורך‪ .‬הטיפול הוא ע"י סטרואידים ו‪ IVIG-‬בהריון‪ .‬לאחר הלידה – השתלת קוצב‬
‫ובמקרים קשים של קרדיומיופתיה יש צורך בהשתלה‪.‬‬
‫‪ 15%‬סיכון לחזרה בהריון הבא‪.‬‬

‫‪Antiphospholipid Syndrome‬‬
‫מחלה המתבטאת באירועים תרומבואמבוליים ורידיים (הכי שכיח ‪ )DVT‬או של כלי דם עורקיים קטנים‬
‫(הכי שכיח – שבץ‪ ) TIA ,‬ו‪/‬או בתחלואה סביב הריון (הפלות‪ ,‬לידה מוקדמת עקב רעלת וכו')‪ .‬עלולה להיות‬
‫ראשונית או משנית למחלות אוטואימוניות אחרות כמו ‪( SLE‬נוגדנים חיוביים בעד ⅔ מחולי ‪.)SLE‬‬
‫הנוגדנים המעורבים‪:‬‬
‫• ‪Anticardiolipin IgM, IgG‬‬
‫• ‪Anti-β2-Glycoprotein-I IgM, IgG‬‬
‫• ‪Lupus Anticoagulant‬‬
‫אם נלקח סביב אירוע תרומבוטי יש לוודא את תוצאות בדיקות הנוגדנים הנ"ל כעבור ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫מאפיין מעבדתי שכיח נוסף הוא תרומבוציטופניה ברמה מתונה (‪ )100-140K‬ולרב איננה כרוכה באירועי‬
‫דמם‪ .‬כמו כן‪ ,‬ניתן לראות בחלק מהמטופלים הארכה של ‪ False Positive ,aPTT‬לבדיקת ‪.Syphilis‬‬
‫עלולה להיות גם מעורבות ריאתית‪ ,‬לבבית (מסתמים)‪ ,‬כלייתית‪ ,‬נוירולוגית או עורית (למשל ‪Livedo‬‬
‫‪.)Reticularis‬‬
‫יש לחשוד ב‪ APS-‬במטופלים עם אירועים תרומבוטיים לא מוסברים‪ ,‬במיוחד בצעירים‪ ,‬ובמטופלות עם‬
‫סיבוכי הריון – הפלה אחרי שבוע ‪ 10‬או מספר הפלות לפני שבוע ‪ ,10‬לידה מוקדמת עקב רעלת הריון או אי‪-‬‬
‫ספיקה שלייתית‪ .‬בנוכחות תסמינים נוספים במערכות השונות החשד גובר‪.‬‬

‫טיפול ב‪APS-‬‬
‫הטיפול באספירין או באנטי‪-‬קואגולציה למניעה ראשונית (באלו שלא סבלו מאירוע תרומבואמבולי) שנוי‬
‫במחלוקת (בהריון זה נושא אחר)‪ .‬במניעה שניונית (טיפול במי שחוו אירוע תרומבואמבולי) הטיפול הוא‬
‫בקומדין משום ש‪ DOACs -‬פחות יעילים ב‪ Clexan( APS -‬בהריון או בטיפולי פיריון)‪ ,‬לצמיתות‪ .‬ערך‬
‫המטרה – ‪ .INR 2-3‬במטופלים עם תרומבוזיס עורקי וגורמי סיכון ל‪ IHD-‬יש להוסיף אספירין‪.‬‬

‫‪257‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫)‪Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (CAPS‬‬

‫סיבוך נדיר (כ‪ 1% -‬מקרב חולים עם ‪ )APS‬המתבטא ברצף אירועי פקקת ורידית ו‪/‬או עורקית‪ ,‬בכלי דם‬
‫קטנים ו‪/‬או גדולים בנוכחות נוגדנים נגד פוספוליפיד‪ 50% .‬תמותה!‬
‫דגל אדום‪ :‬נזק ב‪ 3-‬איברים לפחות תוך שבוע‪ ,‬ובמעבדה‪ :‬תרומבוציטופניה (‪ ,)60%‬אנמיה המוליטית (‪,)33%‬‬
‫לרוב קומבס חיובי‪ ,‬שברי כדוריות דם אדומות בדם פריפרי (‪ )Schistocytes‬עם נוגדנים נגד פוספוליפיד‪.‬‬
‫גורמי סיכון ‪ :‬ניתוח‪ ,‬היריון או לאחר לידה‪ ,‬הפסקת אנטיקואגולציה‪ ,‬מחלה זיהומית‪ ,‬נטילת גלולות‬
‫משולבות אסטרוגן‪.‬‬
‫הטיפול במסגרת בית החולים (טיפול נמרץ)‪.‬‬

‫‪Sjögren Disease‬‬
‫אחת משלוש המחלות האוטואימוניות השכיחות ביותר‪ ,‬בעיקר בנשים בגיל הביניים‪ 15% .‬מהמטופלים עם‬
‫‪.Rheumatoid Arthritis‬‬
‫מחלה הפוגעת בבלוטות אקסוקריניות‪ ,‬בעיקר בבלוטות הרוק והדמעות‪ ,‬מה שגורם ליובש בפה‬
‫)‪ )Xerostomia‬ובעיניים (‪ .)Sicca‬המחלה יכולה להיות ראשונית (מבודדת) או שניונית (מתלווה למחלה‬
‫אוטואימונית אחרת – בד"כ ‪ ,Rheumatoid Arthritis‬אך גם ‪ .)SLE‬כאשר המחלה מתקיימת עם ‪,SLE‬‬
‫הסיכון ל‪ ,Cytopenia -‬מחלה תת‪-‬עורית ו‪ Nephritis -‬גובר‪.‬‬
‫מעורבות מערכות נוספות‪Autoimmune ,GI Symptoms ,Arthralgia / Non-erosive Arthritis :‬‬
‫‪ ,Thyroiditis‬מחלה ריאתית (שיעול כרוני‪ ,‬ממצאים לא ספציפיים בהדמיה ובספירומטריה)‪ ,‬תופעת‬
‫‪ Raynaud's‬וכו'‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫מלבד תסמיני יובש בפה ובעיניים יש צורך בבדיקות אובייקטיביות – נוכחות נוגדני ‪Anti RO, + ANA‬‬
‫‪ Anti-LA‬תומכת באבחנה‪ .‬כמו כן – שכיח לראות בדיקת ‪ RF‬חיובית‪.‬‬
‫בדיקות אובייקטיביות נוספות – ‪ Schirmer Test‬או בדיקת יובש אחר בעיניים‪ ,‬היסטופתולוגיה של בלוטת‬
‫רוק‪ ,‬ירידה כמותית ברוק או סיאלוגרפיה הולמת וכו'‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול ביובש העיני – תחליפי דמעות‪ .‬הטיפול ביובש בפה – ‪ . Pilocarpine, Cevimeline‬טיפול נוסף –‬
‫‪. Interferon α‬‬

‫)‪Systemic Sclerosis (Scleroderma‬‬

‫מחלה עם אטיולוגיה לא ידועה הנגרמת כתוצאה מנזק מיקרווסקולרי נרחב ולשקיעת קולגן בעור ובאיברים‬
‫פנימיים‪ .‬המחלה מאופיינת בעור נוקש ומתוח (‪ ,)Scleroderma‬תופעת ‪ ,Raynaud‬מחלת ריאה‬
‫אינטרסטיציאלית‪( Pulmonary Hypertension ,‬הסיבות העיקריות לתמותה)‪Barret Esophagus ,GERD ,‬‬
‫ופיברוזיס מפושט של איברים כולל הכליות‪.‬‬
‫ישנן מחלות המדמות סקלרודרמה כמו עמילואידוזיס‪ GVHD ,‬כרונית‪ ,‬תסמונות פאראניאופלסטיות וכו'‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫ההתייצגות הקלאסית היא בנשים צעירות או בגיל הביניים‪ ,‬המתייצגות עם ‪ ,Raynaud‬תסמינים עוריים‬
‫ופנימיים כמו תלונות גסטרואינטסטינליות‪.‬‬
‫ניתן לחלק לקבוצות לפי הקליניקה‪ ,‬והקבוצות שונות אחת מהשניה גם מבחינת הפרוגנוזה‪.‬‬
‫‪ .1‬מעורבות עור מוגבלת (~‪ – )60%‬כאשר המעורבות העורית מוגבלת לאזורים הדיסטליים מהמרפקים‬
‫והברכיים (ייתכן גם בפנים)‪ .‬נקראית גם ‪Calcinosis Cutis, Raynaud Phenomenon, ( CREST‬‬
‫‪ )Esophageal Dysfunction, Sclerodactyly, Telangiectasia‬על שם המעורבות החוץ‪-‬עורית‬
‫האופיינית‪ .‬הסיבוכים הנפוצים הם ‪ Pulmonary Arterial Hypertension‬ואיסכמיה של האצבעות‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬ישנם תתי סוגים עם מעורבות עור שונה‪:‬‬
‫ילדים הם האוכלוסיה הנפוצה‪ ,‬אין‬ ‫• ‪ – Linear Scleroderma‬פסים של עור מעובה‬
‫מעורבות פנימית או ‪Raynaud‬‬ ‫• ‪ – Morphea‬טלאים של עור מעובה‬
‫ה‪ Morphea -‬עלולה להיות מפושטת‬
‫‪ .2‬מעורבות עור מפושטת (~‪ – )35%‬האזורים האופייניים הם פרוקסימלית למרפקים ולברכיים (תתן‬
‫גם מעורבות הפנים)‪ .‬נפוץ לראות גם ‪ Tendon Friction Rub‬ושינויי פיגמנט‪ .‬הסיבוכים האופייניים‬
‫הם ‪.Renal Crisis ,Interstitial Lung Disease‬‬
‫‪ – )5%~( Systemic Sclerosis Sine Scleroderma .3‬מחלה פנימית ללא מעורבות עורית‪.‬‬

‫‪258‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מאפיינים עוריים‬
‫• עור מבריק‬
‫• שינויים פגימנטריים‬
‫• ‪Sclerodactyly‬‬
‫• עיבוי עור בכפות הידיים (בצורת המעורבות העורית המוגבלת)‪ ,‬בגו (בצורת המעורבות העורית‬
‫המפושטת) ובפנים (קושי לפתוח את הפה – "‪)"Fish Mouth‬‬
‫• אבדן שיער על העור המעורב‬
‫• ‪ Telangiectasia‬על הפנים‪ ,‬בריריות הלחי‪ ,‬החזה והידיים‬
‫• ‪Calcinosis Cutis‬‬
‫• כיבים על הפרקים והעור‪ ,‬במיוחד ‪Digital Pitting‬‬
‫• נימים אבנומרליים הנצפים על פני מיטת הציפורן‬
‫• ‪ – Pterygium Inversus Unguis‬הדבקות של מיטת הציפורן בקצה הדיסטלי לציפורן‪.‬‬
‫מאפייני שריר ושלד‬
‫• נפיחות לא ספציפית של האצבעות והידיים העלולה לדמות ‪ Arthritis‬לא ספציפית ולגרום לקושי‬
‫לכפוף את האצבעות ולקמוץ אגרוף‬
‫• קונטרקטורות של האצבעות‪ ,‬פרקי הידיים ומרפקים‬
‫• ‪ Friction Rub‬ב‪ – Diffuse Cutaneous Scleroderma -‬סימן הדורש בירור למעורבות איברים‬
‫פנימיים‪.‬‬
‫הערכה‬
‫מלבד אנמנזה ובדיקה גופנית‪ ,‬יש להשלים בירור מעבדתי – ‪ ,CBC‬כימיה‪ ,CRP ,ESR ,CK ,‬מבחינה‬
‫סרולוגית הצעד הראשון הוא בדיקת ‪ ,ANA‬במידה וחיובית יש לבצע בדיקות –‬
‫• ‪ – Anti-Centromere‬אופייני בעיקר ל‪ )60-80%( Limited Cutaneous -‬ופחות ב‪Diffuse -‬‬
‫‪ .)2-5%( Cuaneous‬יש קורלציה לסיבוכים ‪ Pulmonary Hypertension‬ואיסכמיה באצבעות‪.‬‬
‫• )‪ – Anti-Topoisomerase (Anti-Scl70‬ספציפי מאוד‪ ,‬קשור להיארעות גבוהה יותר של מחלת‬
‫ריאות אינטרסטיציאלית ולתמותה – אופייני ל‪ )20-40%( Diffuse Cutaneous -‬ונמצא בקורלציה‬
‫לסיבוכים – ‪.Pulmonary Fibrosis ,Rapidly Progressive Skin Thickening‬‬
‫מעבר להערכה הקלינית והמעבדתית‪ ,‬יש לבצע בדיקת תפקודי ריאות‪ ,‬אקו‪-‬לב ו‪High Resolution CT-‬‬
‫של בית החזה על מנת להעריך את המעורבות של איברים פנימיים‪.‬‬
‫סיבוכים פנימיים וטיפול‬
‫לעתים הסיבוכים סימפטומטיים רק בשלב מאוחר ועל כן יש לעקוב ולסקור בצורה יזומה‪.‬‬
‫‪ .1‬סיבוכים ריאתיים – סיבת המוות המובילה בחולי ‪ ,Systemic Sclerosis‬כשתסמין המאפיין – קוצר‬
‫נשימה‪ ,‬הוא תסמין מאוחר‪.‬‬
‫• ‪ – Interstitial Lung Disease‬יותר ב‪ ,Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis -‬יש לבצע‬
‫סקירה ומעקב על ידי בדיקת תפקודי ריאות‪ ,‬בה התסמין האופייני הוא הפרעה‬
‫רסטרקטיבית (ירידה ב‪ FEV1 -‬וב‪ ,FVC -‬יחס ‪ FVE1/FVC‬תקין) עם ירידה פרופורציונלית‬
‫ב‪ .DLCO -‬ניתן להבדיל מ‪ Pulmonary Hypertension -‬על ידי יחס ‪ FVC/DLCO<1.6‬ב‪-‬‬
‫‪.Interstitial Lung Disease‬‬
‫ב‪ CT-‬נראה תבנית רטיקולרית או ‪ Ground Glass‬ב‪Alveolitis( Lower Lung Zones -‬‬
‫שגורם ל‪ .)Interstitial Lung Disease -‬סימנים מאוחרים‪,Honeycombing :‬‬
‫‪.Subpleural Fibrosis ,Bronchiectasis‬‬
‫ב‪ FVC<50% -‬התמותה ל‪ 10-‬שנים מגיעה ל‪.42%-‬‬
‫• ‪ – Pulmonary Arterial Hypertension‬גם משנית לשינויים הריאתיים אך גם יל"ד ראשוני‬
‫(‪ .)Primary Obliterative Pulmonary Arteriopathy‬יותר ב‪Limited Cutaneous -‬‬
‫‪ ,Systemic Sclerosis‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬גיל מבוגר‪ ,‬ערכי לחץ דם ריאתי התחלתיים‬
‫גבוהים‪ .‬יש לבצע סקירה ומעקב על ידי בדיקת ‪ TTE‬ותפקודי ריאות‪ .‬יש לזכור שהבדיקה‬

‫‪259‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫האבחנתית ליל"ד ריאתי היא צנתור ימני והדגמת ‪> Mean Pulmonary Artery Pressure‬‬
‫‪.25 mmHg‬‬
‫‪ .2‬סיבוכים כלייתיים – ‪ – Scleroderma Renal Crisis‬ב‪ 3-10%-‬מהמטופלים עם ‪, ,Scleroderma‬אך‬
‫ב‪ 10-20%-‬מהמטופלים עם ‪.Rapidly Progressive Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis‬‬
‫ההתבטאות היא ביתר לחץ דם פתאומי (גם אם לא בהגדרה‪ ,‬גבוה יותר מערכי הבסיס) עם‬
‫‪ Progressive Oliguric Renal Failure‬עם פרוטאינוריה ו‪ Microangiopathic Anemia -‬ו‪-‬‬
‫‪.Microscopic Hematuria‬‬
‫הסיכון הגבוה ביותר הוא ב‪ 3-‬השנים הראשונות למחלה‪ .‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬מינון פרדניזון > ‪15‬‬
‫מ"ג‪ ,‬נוכחות ‪ ,Asymptomatic Pericardial Efuusion ,Tendon Friction Rub‬אנמיה חדשה‪ ,‬גיל‬
‫למבוגר והריון‪ .‬על כן‪ ,‬יש לבצע מעקב לחץ דם ובעלייתו יש להתחיל טיפול ב‪.ACEi -‬‬
‫‪ .3‬סיבוכים לבביים – עשויה להיות ראשונית או משנית למחלה הריאתית‪/‬כלייתית‪ .‬במחלה הראשונית‬
‫ניתן להבחין באבנורמליות כלי דם‪ .‬עלולות להיות גם הפרעות קצב‪.‬‬
‫‪ .4‬סיבוכים גסטרואינטסטינליים –‬
‫• ‪( GERD‬כמעט בכל המטופלים עם ‪ ,Limited Cutaneous Scleroderma‬גם במטופלים‬
‫אסימפטומטיים‪.‬‬
‫• ‪ Bacterial Overgrowth‬במעי הדק (‪ )Blind Loop Syndrome‬עם חסרים תזונתיים בחומצה‬
‫פולית וויטמין ‪ ,B12‬תת‪-‬ספיגה (‪ )Steatorrhea‬ו‪ .Pseudo-obstruction -‬הטיפול הוא‬
‫באנטיביוטיקה – ‪ Rifaximin‬והשלמת חסרים תזונתיים‪.‬‬
‫• ‪ – )Watermelon Stomach( Gastric Antral Vascular Ectasia‬עקב סכנה לדימום יש צורך‬
‫בביצוע צריבה בלייזר‪.‬‬

‫‪Raynaud Phenomenon‬‬
‫אירועי ואזוספאזם הפיכים בעורקים פרפיפרים בתגובה לקור (מעבר לתגובה הנורמלית) או לחץ נפשי‪,‬‬
‫השכיחים בעד ‪ 5%‬מהאוכלוסיה‪ ,‬מעט יותר בנשים מתבגרות‪ .‬האירועים נמשכים מספר דקות עד שעות‪,‬‬
‫מתבטאים בחיוורון עם גבולות ברורים יחסית‪ ,‬אשר מתחלף לכחלון (‪ )Cyanosis‬ולאחר מכן לאודם‬
‫(‪ ,)Erythema‬ומלווה בכאב ובפאראסתזיה‪ .‬במקרים קיצוניים עלולים להיווצר פצעים בקצות האצבעות‪,‬‬
‫אוזניים ואף (פצעים ואיסכמיה עלולים לרמז על ‪.)Secondary Raynaud‬‬
‫המהלך של ‪ Primary Raynaud‬שפיר וב‪ ⅓-‬מהמקרים התופעה נעלמת לאחר ‪ 7-14‬שנים‪.‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫עשויה להיות פרה‪-‬דיספוזיציה גנטית‪ ,‬במיוחד בהופעה בגיל צעיר מ‪.40-‬‬
‫‪ 80-90%‬מהמקרים ראשוניים‪ ,‬אך זו יכולה להיות הסתמנות של מחלות רקמת חיבור‪,Systemic Sclerosis :‬‬
‫‪ Sjögren Disease ,Rheumatoid Arthritis ,SLE‬או ‪ .Polymyositis‬לעתים (‪ 13%‬מהמקרים) לאחר שנים‬
‫של תופעת ‪ Raynaud‬עלולות להתפתחות תסמונות כמו ‪ .Systemic Sclerosis‬ממצאים הקשורים בסיכון‬
‫מוגבר ל‪:Secondary Raynaud -‬‬
‫• סימני מחלה נוספת‬ ‫• גיל מאוחר (>‪)40‬‬
‫• כלי דם אבנורמליים במיטת הציפורן‬ ‫• היסטוריה של גורם מקדים ידוע‬
‫• נוגדנים ספציפיים ל‪ Scleroderma -‬או‬ ‫• מין גבר‬
‫מעבדה חריגה‬ ‫• אירועים חמורים של איסכמיה ופצעים‬
‫לאצבעות‬ ‫פרוקסימליים‬ ‫• סימנים‬ ‫• התקפים א‪-‬סימטריים‬
‫ולבהונות‬
‫בירור‬
‫יש להעריך באנמנזה ובדיקה גופנית חשד למחלות רקמת חיבור ו‪ ,Secondary Raynaud -‬כולל בדיקת מיטת‬
‫הציפורן‪ .‬כמו כן בחשד למחלה מערכתית ניתן לבצע בדיקות מעבדה – ‪ ,CRP ,ANA ,ESR ,CBC‬נוגדנים‬
‫ל‪.)Anticentromere( Scleroderma -‬‬
‫טיפול – הטיפול הלא תרופתי קשור בהימנעות מחשיפה לקור וחימום במידת הצורך (כפפות)‪ ,‬הימנעות‬
‫מתרופות מכווצות כלי דם והפסקת עישון‪ .‬מבחינת הטיפול התרופתי – חוסמי סידן יעילים בטיפול –‬
‫‪ Nifedipine‬מפחית את שכיחות האירועים ואת חומרתם‪ ,‬אך כרוך בתופעות לוואי כמו כאבי ראש‪,‬‬
‫טכיקרדיה ו‪ ,Flushing -‬לכן ‪ Amlodipine‬עדיף‪ .‬אפשרויות נוספות‪ ,PDE5i :‬ניטרטים מקומיים‪Losartan ,‬‬
‫או ‪.Fluoxetine‬‬

‫‪260‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Dermatomyositis‬ו‪Polymyositis -‬‬
‫יש לחשוב במטופלים אלו המתלוננים על חולשת שרירים עם עליה באנזימי שריר‪ ,‬שינויים מיופתיים ב‪-‬‬
‫‪ EMG‬ובפתולוגיה‪ .‬ב‪ 80%-‬מהמטופלים ‪ ANA‬יהיה חיובי‪ .‬יש נוגדנים ספציפיים ל‪ ,Myositis -‬כולל ‪Anti-‬‬
‫‪.Jo1‬‬
‫נגעים עוריים אופייניים ב‪ – Gottron Papules :Dermatomyositis -‬תפרחת על משטחים אקסטנסוריים‬
‫בגפיים העליונות‪.Heliotrope Rash ,‬‬
‫ל‪ ⅓ -‬מהמטופלים ‪ – Anti-Synthetase Syndrome‬תסמונת נדירה של ‪Non-Erosive Arthritis, Raynaud‬‬
‫‪ ,Phenomenon‬חום‪ ,‬מחלת ריאות אינטרסטיציאלית ו‪ – "Mechanic Hands" -‬פיסורות בקצות האצבעות‪.‬‬
‫בתסמונת זו רק ב‪ 20%-‬יהיו הנוגדנים הספציפיים ל‪.Myositis -‬‬

‫‪Mixed Connective Tissue Disease‬‬

‫חפיפה של ‪ Polymyositis ,SLE‬ו‪ .Scleroderma -‬תסמינים אופייניים‪ :‬תופעת ‪Pulmonary ,Raynaud‬‬
‫‪ .Myositis ,Arthritis ,Hypertension‬תתי‪-‬סוגי נוגדנים ל‪( Mixed Connective Tissue-‬לאחר ‪ANA‬‬
‫חיובי)‬
‫‪Anti-CCP o‬‬
‫‪Anticardiolipin o‬‬
‫‪Anti-Jo1 o‬‬
‫‪Anti-RNP o‬‬
‫‪Anti-Scl70 o‬‬
‫‪RF o‬‬

‫)‪Spondyloarthritis (Inflammatory Spondyloarthropathies‬‬

‫קבוצת מחלות השכיחה יותר בגברים המאופיינת בקשר לאלל ‪( Enthesitis ,HLA-B27‬בניגוד ל‪Synovitis -‬‬
‫ב‪ )Rheumatoid Arthritis -‬וסרולוגיה שלילית (‪ ANA‬ו‪.)RF-‬‬
‫‪ – Enthesitis‬דלקת בנקודות חיבור גיד‪-‬עצם (דלקת בגיד אכילס‪.)Plantar Fasciitis ,‬‬
‫מאפיינים נוספים‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב גב דלקתי מתפרץ ומעיר משינה‪ ,‬המלווה בקישיון בוקר כשיש מעורבות של עמוד השדרה ה‪-‬‬
‫‪ – Sacroiliitis‬מכונה ‪.Axial Spondyloarthritis‬‬
‫‪( Dactylitis .2‬אצבעות דמויות נקניקיות) עקב דלקת מעטפות הגיד‪.‬‬
‫‪ – Oligoarthritis .3‬דלקת ארוסיבית‪.‬‬
‫‪ .4‬מעורבות חוץ מפרקית (‪ ,Uveitis‬תפרחת עורית)‬
‫ההתפתחות היא לרב איטית‪ ,‬הדרגתית ולפני גיל ‪ .40‬תתכן מעורבות מפרקים נוספים (לרב א‪-‬סימטרית ושל‬
‫מפרקי הגפיים התחתונות)‪.‬‬

‫‪Axial Spondylarthritis‬‬
‫נחלקת לשני סוגים –‬
‫• ‪ – Ankylosing Spondylitis‬בו יש ממצא רדיוגרפי של ‪Sacroiliitis‬‬
‫• ‪Non-Radiographic Axial Spondyloarthritis‬‬

‫קריטריונים לאבחון ‪Axial Spondylarthritis‬‬

‫✓ כאב גב ≥ ‪ 3‬חודשים‬
‫✓ גיל < ‪ 45‬בזמן הופעת המחלה‬
‫✓ ‪( Sacroiliitis‬מודגם בצילום או ב‪ + )MRI-‬לפחות אחד מהמאפיינים של ‪ Spondylarthritis‬או‬
‫‪ + HLA-B27‬לפחות ‪ 2‬מהמאפיינים‪:‬‬
‫• היסטוריה משפחתית‬ ‫• כאב גב דלקתי‬
‫• ‪ HLA-B27‬חיובי‬ ‫• ‪( Enthesitis‬עקב)‬
‫• ‪ CRP‬מוגבר‬ ‫• ‪Uveitis‬‬
‫• ‪Psoriasis‬‬
‫• ‪IBD‬‬
‫‪261‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Ankylosing Spondylitis‬‬
‫השכיחה ביותר מבין הספונדילוארתרופתיות ושל ה‪ . Axial Spondylarthritis-‬מעבר לכאב ניכרת הגבלה‬
‫בתנועתיות עמוד השדרה ובמיוחד במעבר מ‪ Lumbar Lordosis -‬ל‪ .Lumbar Flexion -‬עלול להיות‬
‫‪ .Sacroiliitis‬עם הזמן וללא טיפול אובדת תנועתיות עמוד השדרה והוא נעשה קשיח (‪.)Bamboo Spine‬‬
‫בדיקה גופנית – בדיקת יציבה (עלול להיות קיפוזיס)‪Occiput to Wall Distance, FABER (Patrick’s ,‬‬
‫‪ – Test‬בוקר את מפרק ה‪ SI-‬הקונטראלטרלי)‪ ,‬יכולת בית החזה להתרחב‪ ,‬רגישות במפרק ה‪ ,SI -‬הגבלה‬
‫בטווח תנועת עמוד השדרה בכיפוף‪ – Schober Test ,‬בכיפוף המרחק בין נקודות בעמוד השדרה צריך לגדול‪.‬‬
‫טיפול ב‪ – Axial Spondyloarthritis -‬קו ראשון – טיפול ב‪ NSAIDs -‬במינון מקסימלי (למשל ‪Naproxen‬‬
‫‪ 500 mg X 2‬או ‪ .)Ibuprofen 800 mg X 3‬קו שני (לאחר ניסיון טיפול בשני סוגי ‪Anti-TNF- :)NSAIDs‬‬
‫‪ .)Remicade ,Humira( α‬אפשרויות נוספות – טיפולים ביולוגיים אחרים‪.‬‬

‫‪Peripheral Spondylarthritis‬‬
‫שילוב של ‪ Dactylitis ,Enthesitis‬ו‪/‬או ‪ Arthritis‬סימטרית של מפרקים מרובים או א‪-‬סימטרית של מעט‬
‫מפרקים (‪ ,)Oligoarthritis‬בעיקר מפרקים של הגפיים התחתונות‪ .‬כמו כן יכולה להיות מעורבות אקסיאלית‪.‬‬
‫• ‪ – Psoriatic Arthritis‬ב‪ 30%-‬מחולי ‪ .Psoriasis‬ה‪ Arthritis -‬הרסנית ומכונה ‪.Arthritis Mutilans‬‬
‫ברב המקרים הדלקת מופיעה לאחר הופעת הנגעים העוריים‪ ,‬אך בעד ‪ 17%‬מהמקרים מקדימה‬
‫אותם‪ .‬ב‪ 15%-‬מהמקרים מופיעה דלקת ומתגלים נגעים עוריים שלא אובחנו‪ .‬אופיינית פגיעה‬
‫בציפורניים הנמצאת בקורלציה לחומרת המחלה העורית והמפרקית (בין ההתייצגות העורית לזו‬
‫המפרקית אין קורלציה)‪.‬‬
‫• ‪ – )Reiter's Disease( Reactive Arthritis‬מחלה נדירה הקשורה בזיהום מקדים (חוץ מפרקי) באחד‬
‫מהמחוללים הבאים (‪ 1-4‬שבועות לאחר הזיהום)‪:‬‬
‫‪Campylobacter o‬‬ ‫‪Chlamydia trachomatis o‬‬
‫‪Clostridium Difficile o‬‬ ‫‪Yersinia o‬‬
‫‪Chlamydia Pneumonia o‬‬ ‫‪Salmonella o‬‬
‫‪Shigella o‬‬
‫מעבר למאפיינים הרגילים של ‪ ,Spondylarthritis‬מאפיינים נוספים – ‪,Uveitis ,Conjunctivitis‬‬
‫סימפטומים גניטואורינריים‪ ,Oral Mucosal Ulcers ,‬מאפיינים עוריים‪Keratoderma :‬‬
‫‪ Blennorrhagica, Circinate Balanitis‬ושינויים בציפורניים דמויי פסוריאזיס‪.‬‬
‫יש רמיסיה ספונטנית תוך ‪ 6-12‬חודשים ופרוגנוזה טובה‪ .‬יש לטפל ב‪ Chlamydia -‬ולגבי שאר‬
‫המחוללים – אם קיימת אינדיקציה‪.‬‬
‫• ‪ – Arthritis Associated with Inflammatory Bowel Disease‬נפוץ יותר ב‪ IBD -‬המערבת את‬
‫המעי הגס או שיש מעורבות נוספת מחוץ למערכת העיכול‪ .‬יש יותר ‪ Arthritis‬ופחות ‪ Enthesitis‬ו‪-‬‬
‫‪.Dactylitis‬‬
‫‪ – Type 1‬בד"כ בברך‪ ,‬יותר אקוטית ומופיעה בשלבים הראשונים של ה‪.IBD -‬‬
‫‪ – Type 2‬מהלך יותר כרוני‪ ,‬פוליארטיקולרי‪ ,‬מעורבות של ה‪.MCPs -‬‬
‫‪ – Spondylitis‬יותר בגברים‪ .‬כאב הגב הדלקתי ללא קשר לתסמינים הגסטרואינטסטינליים‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ IBD-‬קשור גם בשיפור תסמיני ה‪.Arthritis -‬‬
‫• ‪Peripheral Spondyloarthritis without an associated illness‬‬
‫האבחנה היא על ידי שילוב של התסמינים‪ ,‬בשילוב עם ממצאים של מחלות הרקע הרלוונטיות‪ ,‬תסמינים של‬
‫כאבי גב‪ ,Sacroiliitis/‬היסטוריה משפחתית או ‪ ,HLA-B27‬ושלילת מקור אחר לתלונות‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫ב‪ – Arthritis -‬הקו הראשון הוא ‪( NSAIDs‬אין משמעות לסוג) במפרקים בודדים (‪ 1-3‬מפרקים) ניתן לבצע‬
‫הזרקות סטרואידים תוך מפרקיות‪ .‬קו שני – בחולים המטופלים ב‪ NSAIDs -‬אשר שולט בתסמיני עמוד‬
‫השדרה‪ ,‬אך לא בתסמינים הפריפריים ניתן להשתמש ב‪ Sulfasalazine – DMARDs -‬או ‪.Methotrexate‬‬
‫קו שלישי‪ :‬סטרואידים סיסטמיים‪.‬‬
‫‪ – Enthesitis/Dactylitis‬קו ראשון – טיפול ב‪ ,NSAIDs -‬ניתן לבצע הזרקות סטרואידים (אך לא ב‪-‬‬
‫‪ .)!Achilles Tendon‬קו שני – טיפולים ביולוגיים (‪.)Anti-TNF-α‬‬

‫‪262‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Polymyalgia Rheumatica‬‬
‫המצב הדלקתי הכרוני השכיח ביותר במבוגרים‪ ,‬שיא ההיארעות בין גילים ‪ ,70-80‬יותר בנשים ובמוצא צפון‪-‬‬
‫אירופאי‪ .‬האטיולוגיה לא לגמרי ברורה‪ ,‬עלול להיות קשר עונתי‪.‬‬
‫מלווה בשכיחות גבוהה ב‪( Temporal Arteritis -‬עד ‪ 26%‬מהמקרים של ‪ .)Polymyalgia Rheumatica‬כאשר‬
‫המחלות מופיעות ביחד נדרש מינון גבוה יותר של סטרואידים על מנת לשלוט ב‪ Temporal Arteritis -‬ולמנוע‬
‫סיבוכים‪.‬‬
‫תמונה קלינית‬
‫מצב זה משפיע בעיקר על השרירים והמפרקים הפרוקסימליים (חגורת הכתפיים ב‪ 95%-‬מהמקרים‪ ,‬צוואר‬
‫וירכיים)‪ .‬שכיח כאב בילטרלי וקישיון בוקר בולט‪ .‬הכאבים מתפתחים באופן הדרגתי לאורך שבועות עד‬
‫חודשים‪ ,‬מחמירים בתנועה ובלילה‪ .‬לא מדובר בחולשת שרירים אמיתית‪ ,‬אלא במיאלגיה המגבילה‬
‫תפקודית‪.‬‬
‫עד ‪ 50%‬מהמטופלים מתייצגים עם דלקת פרקים (‪ )Arthritis‬דיסטלית א‪-‬סימטרית חולפת – בד"כ בברכיים‬
‫או בפרקי כפות הידיים‪ .‬מצבים רפואיים נלווים שכיחים נוספים – ‪,Carpal Tunnel Syndrome‬‬
‫‪ Pitting Edema ,Tenosynovitis‬בשורשי כפות הידיים‪ ,‬כפות הידיים‪ ,‬קרסוליים וכפות הרגליים היא‬
‫לעתים התסמין הראשון‪.‬‬
‫‪ 30-50%‬מהמטופלים מתייצגים עם תסמינים מערכתיים – חום נמוך‪ ,‬עייפות‪ ,‬חולשה וירידה במשקל‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת מגוון רחב של מצבים כולל הפרעות שריר (פרקינסון‪ ,‬היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬הפרעות‬
‫תירואיד וכו')‪ ,‬ארתרלגיה בכתפיים (הפרעות אורתופדיות‪ ,Pseudogout ,‬אוסטיאוארתריטיס וכו')‪,SLE ,‬‬
‫‪ ,Multiple Myeloma‬ממאירות ותסמונות פאראניאופלסטיות‪ ,‬זיהום סמוי (שחפת)‪ ,‬אנדוקרדיטיס וכו'‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫אין בדיקה אבחנתית‪ ,‬אלא קריטריונים‪:‬‬
‫• גיל > ‪50‬‬
‫• כאב בילטראלי של חגורת הכתפיים או אגן הירכיים‬
‫• משך התסמינים > שבועיים‬
‫• ‪ ESR‬ו‪ CRP-‬מוגברים‬
‫• קישיון בוקר של הכתפיים ו‪/‬או אגן הירכיים > ‪ 45‬דקות‬
‫וממצאים בתגובה לסטרואידים התומכים באבחנת ‪:Polymyalgia Rheumatica‬‬
‫• שיפור גלובלי בתסמינים תוך שבוע מהתחלת הטיפול‬
‫• התנרמלות המרקרים הדלקתיים תוך ‪ 4‬שבועות מתחילת הטיפול‬
‫ממצאים המפחיתים את הסבירות ל‪ :Polymyalgia Rheumatica -‬תסמונות כאב כרוניות‪ ,‬מיופתיה‬
‫כתוצאה מתרופות‪ ,‬מחלות אנדוקריניות‪ ,‬מצבים נוירולוגיים (פרקינסון)‪ ,‬מחלות ראומטיות דלקתיות‬
‫אחרות‪.‬‬
‫בירור‬
‫מדדי דלקת – מעל ‪ 90%‬שקיעת הדם תהיה > ‪ .40 mm/hour‬בשקיעה מוחשת במיוחד נחשוב ב‪-‬‬ ‫•‬
‫‪ Giant Cell Arteritis‬או בממאירות במקביל‪ .‬שקיעת דם נורמלית עלולה להיות במיעוט המקרים‪,‬‬
‫אך במקרים אלו בד"כ ‪ CRP‬יהיה מוגבר‪.‬‬
‫ספירת דם – אנמיה נורמוציטית קלה‪-‬מתונה‪ ,‬תרומבוציטוזיס‪.‬‬ ‫•‬
‫בדיקות נוספות‪ :‬כימיה כולל תפקודי כבד‪ ,RF ,CK ,TSH ,‬בדיקת שתן כללית‪ ,‬אלקטרופורזה של‬ ‫•‬
‫חלבונים‪.‬‬
‫לשקול צילום חזה בחשד לתסמונת פאראניאופלסטית מסרטן ריאה‬ ‫•‬

‫טיפול‬
‫סטרואידים עם ‪ Tapering‬איטי מאוד‪ .‬המינון ההתחלתי הוא ‪ 15‬מ"ג‪ .‬ניתן גם טיפול תוך‪-‬שרירי בדפו‪-‬מדרול‬
‫אך למספר שבועות‪.‬‬
‫השיפור מהיר אך משך הטיפול הממוצע ב‪ PMR -‬הוא ‪ 1.8‬שנים‪ .‬במטופלים עם התלקחויות שכיחות או אלו‬
‫שלא מצליחים לעשות ‪ Tapering‬עדין לאחר שנה של טיפול יש לשקול ‪ Methorexate – DMARDs‬או‬
‫‪.Enbrel‬‬
‫יש לבצע מעקב וטיפול לאוסטיאופורוזיס ולדיכוי חיסוני‪.‬‬

‫‪263‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫פרוגנוזה‬
‫הסיכון ל‪ Relapse -‬או להתפתחות ‪:Giant Cell Arteritis‬‬
‫• ‪ ESR‬בסיסי גבוה‬
‫• גיל מבוגר‬
‫• מין אישה‬
‫• מינון התחלתי נמוך או גבוה של סטרואידים (≤‪ 10‬מ"ג או >‪ 20‬מ"ג)‬
‫• ‪ Tapering‬מהיר‬
‫• משך תסמינים ממושך‬
‫• ‪ HLA‬מסוימים‬
‫אין עליה בתמותה ב‪.Polymyalgia Rheumatica -‬‬

‫‪Vasculitis‬‬
‫)‪ Granulomatosis (Wegener‬ו‪Polyangiitis -‬‬
‫‪ Wegener Granulomatosis‬היא מחלה נדירה המתבטאת ב‪ Necrotizing Vasculitis -‬בכלי דם קטנים‬
‫ובינוניים‪ .‬התסמינים עלולים להיות ‪ Sinusitis‬חוזר‪ ,Epistaxis ,‬דלקת בדרכי האוויר‪ ,‬נוירופתיה ו‪-‬‬
‫‪.Glomerulonephritis‬‬
‫מאחר והמחלה נדירה‪ ,‬הסרולוגיה ‪ ANCA‬עשויה לקדם באבחנה רק כאשר ה‪ Pre-test Probability -‬גבוה‬
‫– מטופלים עם מחלה כלייתית וריאתית המתקדמת במהירות‪ Mononeuritis Multiplex ,‬או דימום ריאתי‪.‬‬
‫אין להשתמש במטופלים עם סינוסיטיס חוזר בלבד‪ ,‬ללא מניפסטציות אחרות‪.‬‬

‫)‪Polyarteritis Nodosa (PAN‬‬

‫‪ Necrotizing Vasculitis‬של כלי הדם הבינוניים (לעתים של כלי הדם הקטנים)‪ .‬השכיחות הגבוהה ביותר‬
‫בעשור ה‪ 6-‬לחיים‪.‬‬
‫בניגוד ל‪ ,Polyangiitis -‬אין נוכחות ‪ .ANCA‬רב המקרים אידיופתיים‪ ,‬אולם ב‪ Secondary PAN -‬יכול‬
‫להיות תפקיד לזיהום ב‪ Hepatitis C ,Hepatitis B -‬ו‪.Hairy Cell Leukemia -‬‬
‫התסמינים הם מערכתיים – עייפות‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬חולשה‪ ,‬חום וארתרלגיה ועלולים להיות ביטויים‬
‫עוריים‪ ,Hypertension ,‬אי‪-‬ספיקת כליות‪ Neurologic Dysfunction ,‬וכאב בטן‪.‬‬
‫האבחנה קלינית אך מומלץ לוודא בביופסיה מהאיבר שנפגע‪ .‬אלטרנטיבה – ‪Mesenteric/Renal‬‬
‫‪.Arteriography‬‬
‫הטיפול במחלה קלה הוא סטרואידים פומיים בלבד‪ ,‬קו שני – תוספת ‪ ,Imuran, Methotrexate‬במחלה קשה‬
‫(מעורבות מערכתית) – ‪.Cyclophosphamide‬‬

‫‪Giant Cell (Temporal) Arteritis‬‬

‫ה‪ Vasculitis -‬השכיח ביותר במבוגרים‪ ,‬המשפיע על כלי דם גדולים ובינוניים ועלול לגרום לעיוורון – כלי‬
‫הדם האופייניים הם הענפים האקסטראקרניאליים של ה‪ .Carotid -‬מתרחש לעתים קרובות במקביל ל‪-‬‬
‫‪( Polymyalgia Rheumatica‬עד ‪ 27-53%‬מהמקרים של ‪.)Temporal Arteritis‬‬
‫בהיסטולוגיה – ‪ Skip Lesions‬ב‪.Intima-Media Junction -‬‬
‫תמונה קלינית‬
‫התמונה משתנה – יכולה להיות חדה או הדרגתית‪ .‬ההתייצגות הקלאסית היא כאב ראש (בעיקר באזור‬
‫הטמפורלי) עם תסמינים מערכתיים של עייפות וירידה במשקל ‪ .Jaw Claudication ±‬כאב הראש לא מגיב‬
‫טוב לאנלגטיקה‪ ,‬וכרוך ברגישות מקומית – מגע או סירוק‪ .‬מיעוט המטופלים מסתמנים עם תסמינים‬
‫מערכתיים ושקיעת דם מוחשת בלבד‪ .‬ייתכנו גם תסמינים של ‪ ,TIA ,Polymyalgia Rheumatica‬אבדן‬
‫שמיעה פתאומי‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית העורק הטמפורלי עלול להיות רגיש‪ ,‬נודולרי‪ ,‬מעובה‪ ,‬רגיש וחסר דופק‪ ,‬אך עלול גם להיות‬
‫תקין‪ .‬עלולה להיות רגישות בקרקפת‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫הסיכון הוא לעיוורון או לשבץ – ישנם ממצאים המקדימים אבדן ראיה מלא – כפל ראיה‪ ,‬טשטוש ראיה‪,‬‬
‫‪ Amaurosis Fugax‬ואבדן הראיה יכול להתרחש תוך שעות עד ימים‪ ,‬והעין השניה לעתים קרובות נפגעת‬

‫‪264‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תוך ‪ 1-2‬שבועות‪ .‬הקורלציה המשמעותית ביותר לעיוורון היא ברמת ‪ .70-100 ESR‬ב‪ ESR>100 -‬דווקא יש‬
‫השפעה מגינה‪.‬‬
‫סיבוכים נוספים‪ )15%( Aortitis :‬העלול לגרום ל‪( Thoracic Aneurysm/Dissection-‬נדיר כסימן ראשון)‪,‬‬
‫‪.Mesenteric Ischemia‬‬
‫אבחנה‬
‫בדיקת הבחירה היא ביופסיה של העורק הטמפורלי בשילוב עם הקליניקה‪ .‬עם זאת‪ ,‬אין לעכב את הטיפול‪,‬‬
‫ובמידה והחשד הקליני גבוה – ביופסיה שלילית איננה שוללת ואיננה עילה להפסקת הטיפול (ב‪8-20%-‬‬
‫מהמקרים הביופסיה תהיה שלילית)‪.‬‬

‫מצבים התומכים באבחנה של ‪( Temporal Arteritis‬במיוחד בנוכחות ‪:)PMR‬‬

‫• כאב ראש שהופיע באופן פתאומי‬
‫• ‪Jaw/Tongue Claudication‬‬
‫• ‪ Limb Claudication‬או ממצא התומך במעורבות של כלי דם גדול‬
‫• עורק טמפורלי בולט‪ ,‬עם בליטות או עם דופק מוחלש‬
‫• רגישות טמפורלית‬
‫• חולשת עצבים קרניאליים עליונים‬
‫• הפרעות בראיה‬
‫טיפול‬
‫התחלה מיידית של סטרואידים במינון גבוה והפניה לביופסיה אצל ראומטולוג‪ .‬מדובר בטיפול ארוך טווח‬
‫ולכן יש למנוע ולמנוע סיבוכי סטרואידים (ביספוספונטים‪ ,‬חיסונים)‪ .‬בנוסף – יש להתחיל אספירין ו‪.PPI-‬‬
‫מינון התחלתי בהעדר סיבוכים – ‪ ,Prednisone 40-60 mg‬ובנוכחות סיבוכים (‪ Amaurosis Fugax‬או אבדן‬
‫ראיה) – ‪ IV Solumedrol‬למשך ‪ 3‬ימים ולאחר מכן ‪ Tapering .Prednisone 60 mg‬איטי מאוד‪.‬‬
‫ישנם תכשירים ‪ Steroid-Sparing‬הניתנים בד"כ כתוספת ומאפשרים הפחתה של מינון הפרדניזון –‬
‫‪.Methotrexate‬‬
‫מעקב ופרוגנוזה‬
‫מעבר למעקב הראומטולוגי יש לעקוב אחר היווצרות מפרצת ב‪ – Thoracic Aorta -‬במטופלים שאין עדות‬
‫למעורבות ה‪ Aorta -‬יש לבצע צילום חזה אחת לשנתיים (ניתן לשקול כל שנה בשילוב עם ‪.)TTE‬‬
‫באלו עם מעורבות כלי דם גדולים – ‪ CT‬כל שנה עבור מטופלים בסיכון גבוה או צילום חזה‪ TTE+‬כל שנה‬
‫(עבור מטופלים בסיכון נמוך)‪.‬‬
‫אין עליה בתמותה הכללית‪ ,‬אך כן יש עליה בסיבוכים בהשוואה ל‪.PMR -‬‬

‫‪Henoch-Schönlein Purpura‬‬
‫מדובר ב‪ ,IgA (Leukocytoclastic) Vasculitis -‬ה‪ Vasculitis -‬של כלי הדם הקטנים השכיחה בילדים‪,‬‬
‫יותר בבנים‪ 90% .‬מהמקרים בגילי ‪ ,3-10‬שיא ההיארעות בגילי ‪ .4-6‬מדובר במחלה עונתית‪ ,‬לא שכיחה בקיץ‪,‬‬
‫מחצית המקרים מופיעים לאחד זיהום של דרכי הנשימה העליונות‪ .‬המאפיינים‪:‬‬
‫• כאב בטן (‪ – )80%‬כאבי בטן‪ ,‬מלנה‪ ,‬שלשולים‪ ,‬הקאות דמיות‪,Ileus ,Ileo-ileo Intussusception ,‬‬
‫חסימת מעי‪.‬‬
‫• ‪ Palpable Purpura‬על העכוזים והרגליים‪.‬‬
‫• ‪ Transient Migratory Arthritis / Arthralgia‬לא דפורמטיבית‪ ,‬ב‪ 75%-‬מהילדים‬
‫• ב‪ 50%-‬יהיו ביטויים כלייתיים (המטוריה מיקרוסקופית אסימפטומטית ועד ‪Glomerulonephritis‬‬
‫המתקדמת במהירות‪ .‬יכולה להופיע שבועות עד חודשים לאחר המחלה‪ .‬ב‪ 1-2%-‬מהילדים עם ‪HSP‬‬
‫תתפתח ‪.ESRD‬‬
‫• הפטוספלנומגליה‬
‫• לימפאדנופתיה‬
‫• הפרעות ‪ – CNS‬פרכוסים‪ ,‬דימום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬שינויי התנהגות‬
‫• אשכים – ‪ Orchitis‬ו‪Torsion Testis -‬‬
‫• ‪Carditis‬‬
‫• דימום ריאתי‬

‫‪265‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫במעבדה – לויקוציטוזיס‪ ,‬תרומבוציטוזיס‪ ,‬אנמיה‪ ,‬דם סמוי בצואה‪ ESR ,‬ו‪ CRP-‬מוגברים‪.‬‬ ‫•‬
‫טיפול‬
‫הטיפול תומך‪ ,‬ניתן לטפל בסטרואידים במעורבות גסטרואינטסטינלית או בהופעת תסמינים מסכני חיים‪,‬‬
‫אך הם לא משנים את הפרוגנוזה או את המעורבות הכלייתית‪.‬‬
‫ברב המטופלים הפרוגנוזה מצוינת אך בחלק המחלה הכלייתית עלולה להתקדם‪ 30% .‬הישנות‪.‬‬

‫‪Acute Hemorrhagic Edema‬‬

‫וסקוליטיס בבני פחות משנתיים‪ ,‬אשר דומה קלינית ל‪ ,HSP-‬מתבטאת בחום‪ ,‬בצקת פנים‪ ,‬שק האשכים‪,‬‬
‫ידיים וכפות רגליים‪ ,‬אכימוזות על הפנים והגפיים‪ .‬האבחון הוא קליני‪.‬‬

‫‪Kawasaki Disease‬‬
‫‪ Vasculitis‬של כלי הדם הבינוניים הסיבה המובילה למחלת לב נרכשת בילדים במדינות מפותחות‪ .‬שכיחות‬
‫מוגברת ביפן‪ 20-25% .‬מהילדים הלא מטופלים יפתחו מחלה קורונרית (סכנה לאנוריזמות)‪ ,‬לעומת פחות מ‪-‬‬
‫‪ 5%‬מהמטופלים‪.‬‬
‫‪ 80%‬מהחולים מתחת לגיל ‪ .5‬גיל החציון הוא ‪.2-3‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים‬
‫• מין זכר‬
‫• גיל צעיר‬
‫• בדיקות מעבדה לא תקינות – נויטרופיליה‪ ,‬היפואלבומינמיה‪ ,‬תרומבוציטופניה‪ CRP ,‬מוגבר וכו'‬
‫• חום ממושך‬
‫• תגובה לא טובה ל‪IVIG -‬‬
‫• ארצות מוצא מסוימות – למשך ארצות אסיה‬
‫קריטריונים לאבחנה‬
‫• חום ≥ ‪ 5‬ימים‬
‫• נוכחות ‪ 4‬מן הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬שינויים בגפיים – אריתמה‪ ,‬בצדקת של כפות הידיים והרגליים‪ ,‬קילוף פריאונגלי בקצות‬
‫האצבעות‪/‬בהונות לאחר ‪ 2-3‬שבועות (לאחר ירידת החום)‪.‬‬
‫‪Polymorphous Exanthema o‬‬
‫‪ o‬דלקת לחמיות דו"צ ללא תפליט‬
‫‪ o‬שינויים בפה ובשפתיים‪ ,Erythema :‬שפתיים סדוקות‪ ,‬לשון תותית‪ ,‬דלקת דיפוזית של‬
‫הריריות‪.‬‬
‫‪ o‬לימפאדנופתיה צווארית (>‪ 1.5‬ס"מ)‪ ,‬בד"כ חד‪-‬צדדית‬
‫• נשללו אבחנות אחרות עם תמונה דומה‬
‫אם יש פחות מ‪ 4-‬קריטריונים‪:‬‬
‫• אם יש ‪ 3‬ממצאים לפחות ו‪ 3 ≥ CRP-‬ו‪/‬או ‪ 40 ≥ ESR‬לשעה – נתחיל טיפול ונבצע אקו‪-‬לב‪.‬‬
‫• אם יש ‪ 2‬קריטריונים נבצע אקו‪-‬לב טרם התחלת הטיפול‪.‬‬
‫• הופעת קילוף אופייני לאחר ירידת החום היא סיבה לביצוע אקו לב גם בהעדר קליניקה אופיינית‬
‫אחרת‪.‬‬
‫• גם אם אין קריטריונים קליניים‪ ,‬בחום ≥‪ 7‬ימים ללא מקור ובדיקות דם לא תקינות נבצע אקו לב‬
‫לשלול ‪.Kawasaki‬‬
‫ממצאים קליניים נוספים‬
‫• המערכת הקרדיווסקולרית – אבנורמליות בעורקים קורונריים‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬מיוקרדיטיס‪,‬‬
‫פריקרדיטיס‪ ,‬אי‪-‬פסיקת מסתמים‪ ,‬תופעת ריינו וכו'‬
‫• תסמיני שריר ושלד – ‪Arthritis, Arthralgia‬‬
‫• תסמינים במערכת העיכול – שלשול‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬אי‪-‬ספיקה כבדית‪Hydrops of ,‬‬
‫‪Gallbladder‬‬
‫• תסמיני ‪ – CNS‬אי‪-‬שקט קיצוני‪ ,Asepic Meningitis ,‬ירידה סנסורינוירלית בשמיעה‬

‫‪266‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫המערכת הגניטואורינרית – ‪Urethritis / Meatitis‬‬ ‫•‬

‫‪Perineal Desquamation‬‬ ‫•‬
‫‪ Anterior Uveitis‬קלה‬ ‫•‬
‫הפרעות בבדיקות המעבדה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬לויקוציטוזיס עם נויטרופיליה‬
‫‪ CRP o‬ו‪ ESR-‬מוחשים‬
‫‪ o‬אנמיה‬
‫‪ o‬שומני דם לא תקינים‬
‫‪ o‬היפואלבומינמיה‬
‫‪ o‬היפונתרמיה‬
‫‪ o‬תרומבוציטוזיס‬
‫‪ o‬עליה באנזימי כבד ו‪GGT-‬‬
‫‪ o‬בנוזל סינוביאלי ממפרק ‪ -‬לויקוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ o‬בנוזל ‪CSF – Pleocytosis‬‬

‫לוח הזמנים ב‪ Kawasaki -‬והטיפול בשלבים השונים‬

‫שלב ההחלמה (‪ 4-8‬שבועות)‬ ‫שלב ‪ 3-4( Subacute‬שבועות)‬ ‫שלב חריף (‪ 1-2‬שבועות)‬
‫ירידת החום‬
‫‪Lymphadenopathy‬‬ ‫חום‬
‫חלוף התסמינים‬
‫שקיעת הדם מתנרמלת‬ ‫‪Conjunctival Injection‬‬ ‫תסמינים ‪Perineal Desquamation‬‬
‫קילוף קצות האצבעות‪/‬בהונות‬
‫תרומבוציטוזיס‬
‫‪ 25%‬יפתחו אנוריזמות‬
‫אנוריזמות סיסטמיות‬ ‫קורונריות‬ ‫ממצאים התעבות דפנות העורקים‬
‫אנוריזמות קורונריות גדולות‬ ‫שלב זה הכי בסיכון למוות‬ ‫באקו לב הכליליים‬
‫פתאומי‬
‫אנוריזמה גדולה –‬
‫‪ Aspirin + Coumadin‬לכל‬
‫‪ Aspirin 3-5 mg/kg‬בהעדר חום החיים‬ ‫‪IVIG 2g/kg‬‬
‫‪ Aspirin 80-100 mg/kg‬תוך ‪ 10‬למשך ‪ 48‬שעות‪ ,‬למשך ‪6-8‬‬ ‫טיפול‬
‫‪Clopidogrel 75 mg/kg‬‬ ‫שבועות אם האקו תקין‪.‬‬ ‫ימים‬
‫חיסון ל‪*VZV-‬‬
‫חיסון לשפעת‬
‫במחלה עמידה ל‪ IVIG -‬נותנים מנה נוספת‪ ,‬סטרואידים ואפשרויות טיפוליות נוספות כמו‬
‫‪ Plasmapheresis ,Cyclophosphamide‬וכו'‪.‬‬
‫*יש לדחות חיסון ‪ 11 – MMRV‬חודשים לאחר ‪.IVIG‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫לפחות מ‪ 5%-‬מהילדים שטופלו תהיינה אנוריזמות‪ ,‬אנוריזמות קטנות מסתדרות לאחר ‪ 1-2‬שנים‪.‬‬
‫חזרה של המחלה בהיארעות של ‪.1-3%‬‬

‫‪Behçet Disease‬‬
‫מחלה נדירה‪ ,‬הנפוצה בגילי ‪ 20-40‬במוצא שכיח של טורקיה‪ ,‬המזרח התיכון והמזרק הרחוק‪ .‬האטיולוגיה‬
‫של המחלה היא ‪ Vasculitis‬של כלי דם מכל הסוגים והגדלים‪ .‬המחלה נוטה להיות חמורה יותר בגברים‬
‫צעירים‪.‬‬
‫המחלה מתבטאת באפטות חוזרות בפה ואחת מההסתמנויות הבאות‪:‬‬
‫• כיבים גניטליים כואבים‬
‫• מחלה עינית – ⅔ מהמטופלים ילקו בהפרעות עיניות כולל ‪Uveitis‬‬
‫• נגעים עוריים – ‪ – Pathergy ,Erythema Nodosum ,Folliculitis ,Acne‬תגובה פפולרית או‬
‫פוסטולרית לפציעה עורית מקומית‪.‬‬
‫• מחלה גסטרואינטסטינלית‬
‫• מחלה נוירולוגית – ‪ Focal Parenchymal Lesions‬ב‪ ,CNS-‬הפרעות וסקולריות‪.‬‬

‫‪267‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• מחלה וסקולרית – ‪Pulmonary Artery Aneurysms‬‬

‫• ארתריטיס דלקתית א‪-‬סימטרית אינטרמיטנטית לא ארוסיבית‪ ,‬שבד"כ איננה גורמת לדפורמציות‪.‬‬
‫המפרקים המעורבים הם בד"כ המפרקים הבינוניים והגדולים‪ ,‬בזמן התפרצויות המחלה‪.‬‬
‫מערכות מעורבות פחות שכיחות – הכליות‪ ,‬לב‪ ,‬ריאות ומערכת העצבים הפריפרית‪.‬‬
‫הכיבים‪ ,‬ה‪ Arthritis -‬וההפרעות העיניות חמורות יותר בד"כ בשנים הראשונות למחלה‪ .‬עם זאת‪ ,‬בשלב‬
‫מאוחר יותר עלולות להגיע ההפרעות הנוירולוגיות והוסקולריות‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫אין בדיקה פתוגנומונית והאבחנה מתבסס על הקריטריונים הביאם ובהעדר מחלה אחרת –‬
‫אפטות חוזרות בפה (לפחות ‪ 3‬פעמים בשנה) ‪ +‬לפחות ‪ 2‬מן הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬אפטות גניטליות חוזרות‬
‫‪ .2‬נגעים עיניים (‪ ,Anterior/Posterior Uveitis‬תאים בזגוגית או ‪)Retinal Vasculitis‬‬
‫‪ .3‬נגעים עוריים (‪ ,Pseudo-vasculitis ,Erythema Nodosum‬נגעים פפולו‪-‬פוסטולריים או‬
‫‪ Acneiform Nodules‬המתאימות ל‪)Behçet Disease -‬‬
‫‪ .4‬מבחן ‪ Pathergy‬חיובי‬
‫טיפול‬
‫הטיפול באפטות בפה ובגניטליה הוא סטרואידיים מקומיים‪.‬‬
‫למניעת אפטות חוזרות ולטיפול – ‪ Arthritis‬ובמעורבות מערכת אחרת שאיננה מסכנת חיים – ‪Colchicine‬‬
‫‪ 1-2 mg/kg‬מחולק ל‪ 2-3-‬מנות‪ .‬קו שני – ‪ Prednisone‬במנה התחלתית של ‪ .15 mg‬קו שלישי ל‪Arthritis -‬‬
‫– ‪ Imuran‬ו‪/‬או ‪ ,Anti-TNF α‬אפשרויות נוספות – ‪.Interferon α ,Methotrexate‬‬
‫• אפשרות נוספת למניעת אפטות – ‪.Apremilast‬‬
‫• טיפול סימפטומטי ל‪.NSAIDs – Arthritis -‬‬
‫• טיפול ב‪ Anterior Uveitis -‬לרב יהיה בסטרואידים מקומיים בשילוב עם טיפות נוספות כמו‬
‫‪ ,Scopolamine‬אך ב‪ Posterior Uveitis -‬יש צורך בסטרואידים סיסטמיים או בתכשיר‬
‫אימונוסופרסיבי אחר‪.‬‬
‫• במעורבות מערכות גדולות כמו המערכת הגסטרואינטסטינלית וכלי הדם הבינוניים והגדולים יש‬
‫צורך בסטרואידים במינון גבוה בשילוב עם תכשירים אימונוסופרסיביים אחרים‪.‬‬

‫‪Relapsing Polychondritis‬‬
‫אירועים חוזרים של דלקת והרס הסחוס שעלולה לסכן חיים אם מערבת סחוסים במערכת הנשימה‪ ,‬מסתמי‬
‫הלב או כלי הדם‪ .‬אטיולוגיה לא ברורה‪ ,‬ייתכן אוטואימונית‪ .‬יש תת‪-‬אבחון ואיחור באבחון‪.‬‬
‫הביטוי השכיח הוא ‪ .Auricular Chondritis‬אחד התסמינים הנפוצים הוא כאבי פרקים‪ ,‬גם בשלבים‬
‫מוקדמים של המחלה‪.‬‬
‫ב‪ ⅓ -‬מהמקרים יש מחלות נלוות – כמו מחלות אוטואימוניות‪ Vasculitis ,‬או הפרעות המטולוגיות‪,‬‬
‫השכיחות הגבוהה ביותר‪ ,‬בסדר יורד – ‪ Rheumatoid Arthritis ,Vasculitis‬ו‪.SLE-‬‬
‫במקרים קלים הטיפול הוא ב‪ NSAIDs -‬ובמקרים קשים יותר – סטרואידים או תרופות כמו ‪Imuran,‬‬
‫‪.Cyclophosphamide ,Methotrexate‬‬

‫‪Familial Mediterranean Fever‬‬

‫מחלה דלקתית תורשתית אוטוזומלית רצסיבית המתאפיינת באירועי חום ודלקת ב‪ .Serosa -‬שכיחה‬
‫במיוחד ביהודים וערבים ממוצא אגן הים התיכון וצפון אפריקה‪ .‬המוטציה האופיינית היא בגן ה‪,MEFV -‬‬
‫אך ‪ 10-20%‬מהמטופלים העונים על הקריטריונים של המחלה אינם נשאי המוטציה‪.‬‬
‫מוטציות מסוימות קשורות בהסתמנויות שונות ובצורך במינון טיפולי אחר‪ ,‬חולים עם מוטציה הומוזיגוטית‬
‫של ‪ M694V‬הם בסיכון יתר לפתח מחלה קשה יותר ומוקדם יותר‪ .‬חולים הנושאים שניים מתוך האללים‬
‫המוטנטיים השכיחים ; הן הטרוזיגוטיים והן הומוזיגוטיים‪ ,‬נמצאים בסיכון יתר לפתח מחלה קשה יותר‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫אירועים חדים הנמשכים ‪ 1-3‬ימים חום‪ ,‬כאבי פרקים וכאב חמור כתוצאה מ‪ Serositis -‬באתר אחד או יותר‬
‫– כאב בטן או כאב בחזה‪ .‬התייצגויות פחות שכיחות – נגעים עוריים דמויי ‪ ,Erysipelas‬כאבי שרירים‬

‫‪268‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫במאמץ‪ Acute Scrotum ,Acute Pericarditis ,‬ו‪ .Protracted Febrile Myalgia -‬בזמן האירועים יש עליה‬
‫במרקרים דלקתיים (‪ )CRP, ESR‬ובלויקוציטוזיס עם נויטרופיליה‪,Serum Amyloid A Protein ,‬‬
‫‪.Fibrinogen‬‬
‫בין האירועים – המטופלים א‪-‬סימפטומטיים‪.‬‬
‫לרב ההתקף הראשון בילדות המוקדמת ועד גיל ‪ 20‬ב‪ 90%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫• ‪ Laparotomies‬חוזרות בחשד לאירועי פריטוניטיס‪.‬‬
‫• עמילואידוזיס משנית (‪ – )AA‬פרוטאינוריה‪/‬תסמונת נפרוטית במטופלים שלא טופלו בקולכיצין‬
‫עלולה להעיד על ‪ .Amyloidosis‬השקיעה מתרחשת לרב בכליות (באופן נדיר זו המניפסטציה‬
‫הראשונית והיחידה)‪ ,‬אך עלולה לקרות גם בטחול‪ ,‬כבד‪ ,‬לאורך ה‪ ,GI Tract -‬לב‪ ,‬תירואיד ואשכים‪.‬‬
‫התסמונת הנפרוטית עלולה להתדרדר למחלת כליות סופנית‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫אבחנה קלינית על בסיס אנמנזה‪ ,‬היסטוריה משפחתית ומוצא אתני‪ .‬בדיקות גנטיות נועדו לאשרר את‬
‫האבחנה‪ ,‬אך מאחר והרגישות איננה מאוד גבוהה‪ ,‬במטופלים עם חשד קליני גבוה מקובל להתחיל ‪Trial‬‬
‫טיפולי בקולכיצין למשך ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫יש צורך במעקב קליני ומעבדתי צמוד בכדי לשקול אפשרות טיפול תרופתי כאשר נמצא מוטציה הומוזיגוטית‬
‫של ‪ M694V‬בנבדקים "בריאים" שאינם בעלי ביטוי קליני של המחלה‪.‬‬
‫יש לעקוב באופן צמוד אחר נבדקים הנושאים שתי מוטציות פתוגניות של‪ FMF‬ללא ביטויים קליניים‪ .‬יש‬
‫לשקול התחלת טיפול בחולים עם גורמי סיכוןנוספים לעמילואידוזיס ‪ ,AA‬כמו ארץ מוצא‪ ,‬היסטוריה‬
‫משפחתית ועליה קבועה במדדי דלקת‪ ,‬במיוחד ‪ CRP‬ובמקומות שניתן לבדוק גם חלבון עמילואיד ‪ A‬בסרום‬
‫‪.SAA‬‬
‫טיפול‬
‫‪ Colchicine‬במינון ‪ 2‬מ"ג לילדים ו‪ 3-‬מ"ג למבוגרים (מחולק למנות)‪ ,‬תוך מעקב תפקודי כבד‪ ,‬כליות‪ ,‬ספירת‬
‫דם (לויקוציטים) וגם מדדי דלקת ו‪.Serum Amyloid A -‬‬

‫‪Fibromyalgia‬‬
‫מדובר באמפליפיקציה מרכזית של מסרים תחושתיים פריפריים הגורמים לגירויים נורמלים להתפרש‬
‫ככואבים‪ .‬האטיולוגיה לא ידועה‪ ,‬עם זאת קיים מרכיב גנטי‪-‬משפחתי‪.‬‬
‫תמונה קלינית ואבחנה‬
‫יש לחשוד בפיברומיאלגיה במטופלים‪/‬ות עם שילוב של תסמיני כאב כרוני ומפושט‪ ,‬עייפות והפרעות שינה‬
‫במשך ‪ 3‬חודשים‪ .‬כמו כן‪ ,‬עלולים להיות תסמינים פונקציונליים נוספים של מערכת העיכול‪ ,‬שלפוחית השתן‬
‫והפרעות במצב רוח‪.‬‬
‫לעתים יש אירוע חבלה מקדים‪ ,‬ובמיוחד חבלה לעמוד השדרה הצווארי‪ ,‬לפני תחילת התסמינים‪.‬‬

‫האבחנה היא קלינית – בעבר היה שימוש ב‪ "Tender Points" -‬אך היום יש שימוש בקריטריונים אחרים‬
‫המאבחנים עוד מטופלים‪/‬ות‪ ,‬על בסיס סימפטומים (קריטריונים מ‪ – )2010-‬כל שלושת הקריטריונים‬
‫צריכים להתקיים‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב מפושט וחמור –‬
‫‪ 7 ≥ Widespread Pain Index‬ו‪5 ≥ Symptom Severity Score -‬‬
‫או‬
‫‪ 3-6 Widespread Pain Index‬ו‪9 ≥ Symptom Severity Score -‬‬
‫‪ .2‬התסמינים מתקיימים בעצמה דומה למשך לפחות ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪ .3‬למטופל‪/‬ת אין הפרעה אחרת העלולה להסביר את התסמינים‬

‫‪ Widespread Pain Index‬למעשה נותן נקודה לכל מיקום כואב לאורך כל הגוף מימין ומשמאל‬ ‫•‬
‫(למעל הפנים)‪ .‬סה"כ ‪ 19‬מיקומים (‪ 19‬נקודות)‪.‬‬

‫‪269‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪ Symptom Severity Score‬נותן ניקוד של חומרה מ‪ 1-3-‬לכל נושא‪ :‬עייפות‪ ,‬שינה לא מרעננת‬
‫ותסמינים קוגניטיביים‪ ,‬ובנוסף ניקוד מ‪ 0-3-‬לנוכחות מגוון תסמינים אפשריים (למשל מעל ‪25‬‬
‫תסמינים = ניקוד ‪ .)3‬סה"כ ניקוד אפשרי ב‪.12 – Symptom Severity Score -‬‬
‫באבחנה המבדלת כל תסמונת העלולה לגרום לכאב כרוני מפושט – מחלות מערכתיות ומחלות נוירולוגיות‪.‬‬
‫בירור – הבירור המעבדתי בדרך כלל לא נדרש‪ ,‬אלא על מנת לשלול תסמונות אחרות כמו אנמיה או הפרעות‬
‫בתירואיד – ‪ ,TSH ,CBC‬כימיה בסיסית‪ .‬רק בחשד להפרעות ראומטיות יש לבצע בדיקות מרקרים‬
‫דלקתיים ו‪( RF-‬אינם ספציפיים)‪ .‬אין לשלוח ‪ ANA‬ללא חשד מבוסס‪.‬‬
‫יש לציין שבהנחיה הקלינית על פיברומיאלגיה מ‪ 2013-‬נכתב שמומלץ לבצע את הבדיקות הבאות לפני מתן‬
‫אבחנה של פיברומיאלגיה‪ ,CBC :‬תפקודי כליות‪,CRP ,CPK ,Liver Enzymes ,Calcium, Phosphorus ,‬‬
‫‪.TSH ,ESR‬‬
‫טיפול‬
‫יש לברר ולטפל בהפרעות מצב רוח‪ ,‬שינה‪ .PTSD ,‬הטיפול הוא במספר מישורים‪:‬‬
‫‪ .1‬הדרכת המטופל‪/‬ת והעצמתו‪/‬ה – מתן מידע‪ ,‬הפניה למקורות מידע‪ ,‬גיוס בני משפחה‪ ,‬תיאום ציפיות‬
‫לגבי הטיפול‪ ,‬לשקול ניהול "יומן תסמינים"‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפולים לא תרופתיים (קו ראשון) – היגיינת שינה‪ ,‬פעילות גופנית אירובית‪ .CBT ,‬פעילות גופנית‬
‫מומלצת – פעילות אירובית‪ ,‬תרגילי מתיחות וגמישות‪ ,‬יוגה וטאי צ'י‪ .‬לפעילות גופנית ול‪ CBT-‬חוזק‬
‫הראיות הגבוה ביותר‪ .‬להידרותרפיה ולהתעמלות במים יש בסיס ראיות בינוני‪.‬‬
‫‪ .3‬טיפול תרופתי (קו שני) – טיפול בתסמינים המטרידים ביותר‪ ,‬התחלה במינון הנמוך ביותר‬
‫וטיטרציה‪ ,‬שימוש נוגדי דיכאון ומרפי שרירים‪ .‬תרופות מאושרות‪:‬‬
‫• ‪ – )Elatrolet ,Elatrol( TCAs‬לטיפול בעייפות‪ ,‬שינה וכאב‪ .‬לפי ההנחיה הקלינית קו ראשון‪.‬‬
‫‪ – SNRI‬במיוחד להפרעות דכאון‪ ,‬עייפות‪ ,‬ריכוז וזיכרון‬ ‫• )‪Duloxetine (Cymbalta‬‬
‫• )‪Milnacipran (Ixel‬‬
‫• )‪ – Pregabalin (Lyrica‬תרופה נוגדת פרכוס‪ ,‬חוסם תעלות סידן במיוחד לשינה‬
‫• ‪ – Gabapentin‬גם כן תרופה נוגדת פרכוס‪.‬‬
‫• ‪ – Cyclobenzaprine‬מרפה שרירים‪.‬‬
‫ניתן לשקול גם טיפול ב‪.SSRI-‬‬
‫טיפול באופיואידים בעייתי מאוד במטופלים אלו ויש לנסות אפשרויות אחרות לפני כן‪ ,‬להעריך את‬
‫הסיכון ולבצע ניטור צמוד‪ .‬טיפול ב‪ Tramadol -‬הוא בעל חוזק ראיות בינוני‪.‬‬
‫טיפול ב‪ NSAIDs -‬לא נמצא יעיל‪.‬‬
‫‪ .4‬טיפול בקומורבידיות – תסמיני כאב פריפרי‪ ,‬הפרעות מצב רוח‪ ,‬הפרעות שינה‪,IBS ,PTSD ,‬‬
‫‪ ,Interstitial Cystitis‬כאב ראש כרוני‪.‬‬
‫‪ .5‬ניהול מעקב שוטף (מעקב אחרי ‪ 3‬חודשים מתחילת הטיפול התרופתי)‪ ,‬הדרכה‪ ,‬שימוש במקורות‬
‫תמיכה רפואיים וקהילתיים‪.‬‬

‫מחלות מפרקים בילדים‬

‫גורמים מחשידים לסיבה אונקולוגית לכאבי מפרקים‬
‫‪ .1‬כאב לילי ללא הפוגה‬
‫‪ .2‬כאב מפרקי חד‪-‬צדדי עקבי‬
‫‪ .3‬עליה ב‪LDH -‬‬
‫‪ .4‬עליה ב‪ ,ESR-‬ללא ‪Thrombocytosis‬‬
‫דגלים אדומים נוספים‪ :‬רגישות גרמית‪ ,‬חום או קישיון בוקר ממושך‪ ,‬אין הקלה על ידי אנלגטיקה‪.‬‬

‫)‪Juvenile Idiopathic Arthritis (Juvenile Rheumatoid Arthritis, Still's Disease‬‬

‫המחלה הראומטית הנפוצה ביותר בילדות‪ ,‬מייצגת תתי סוגים שונים של מחלות‪ .‬תתי הסוגים הנפוצים –‬
‫• ‪ – )40-50%( Oligoarthritis‬שכיחות גבוהה יותר בבנות‪ ,‬גיל ההתפרצות ‪ ,2-4‬לרב בגפיים‬
‫התחתונות‪ .‬דלקת של עד ‪ 4‬מפרקים‪ ,‬אולם אם מתפתחת מעורבות של יותר מפרקים‪ ,‬לאחר ‪6‬‬
‫חודשים‪ ,‬מדובר ב‪( Extended Oligoarticular JIA -‬לעומת ‪.)Persistent‬‬

‫‪270‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בצורה זו שקיעת הדם בד"כ תקינה או רק מעט מוגברת – נוכחות אנמיה‪ ,‬שקיעדת מוחשת או ‪CRP‬‬
‫מוגבר קשורים לסיכון מוגבר להתקדם ל‪ Extended Oligoarthritis -‬או ‪.Polyarthritis‬‬
‫• ‪ – )25-30%( Polyarthritis‬שכיחות גבוהה יותר בבנות‪ .‬גיל ההתפרצות ‪ 2-4‬עם "פיק" נוסף בגילי‬
‫‪ .10-14‬מדובר בדלקת של ≥ ‪ 5‬מפרקים‪ .‬המחלה יכולה להיות חיובית או שלילית ל‪ ,RF-‬כאשר ב‪-‬‬
‫‪ 5-15%( RF Positive‬מהמקרים) המחלה דומה ל‪ Rheumatoid Arthritis -‬במבוגרים (ייתכנו‬
‫‪ Nodules‬הקשורים למחלה קשה יותר‪ ,‬כמו גם ‪ Anti-CCP‬חיובי‪ .‬מחלה המערבת את מפרק הירך‬
‫ושורש כף היד כרוכה בפרוגנוזה פחות טובה‪.‬‬
‫• ‪Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis (Juvenile Rheumatoid Arthritis, Still's‬‬
‫)‪ – )5-15%( Disease‬שכיחות שווה בין המינים‪ ,‬עלולה להתרחש לאורך כל הילדות‪ ,‬עם "פיק" בגילי‬
‫‪ .1-5‬זהו תת‪-‬הסוג הקשה ביותר לשליטה‪ .‬מדובר במחלה עם תסמינים מערכתיים מלבד ‪:Arthritis‬‬
‫‪ o‬אירועי חום גבוה (> ‪ )39°‬למשך לפחות שבועיים‪ .‬חום > ‪ 3‬חודשים – פרוגנוזה גרועה יותר‪.‬‬
‫‪ o‬פריחה מאקולרית אדומה לינארית‪/‬מעגלית על פני בית החזה או הגפיים העליונות‪ ,‬איננה‬
‫מגרדת וחולפת מהר‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות ויסצרלית‪ :‬הפטוספלנומגליה‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ Serositis ,‬כולל ‪.Pericarditis‬‬
‫‪ – Koebner Phenomenon o‬רגישות יתר עורית עם התפתחות נגעים אופייניים בעקבות‬
‫טראומה שטחית‪.‬‬
‫בחלק מהילדים ההתייצגות הסיסטמית מקדימה את הארתריטיס‪ ,‬אולם הארתריטיס חיוני‬
‫לאבחנה (אחרת קיימת אבחנה מבדלת נרחבת)‪.‬‬
‫סוגים נוספים – ‪.Psoriatic arthritis, Enthesitis Related Arthritis, Undifferentiated Arthritis‬‬
‫קליניקה ואבחון‬
‫האבחנה היא קלינית בלבד! (ממצאים של ‪ RF‬או ‪ ANA‬מוגברים רק מסייעת אך איננה נדרשת לאבחנה)‪.‬‬
‫נדרש פרק זמן של מעל ‪ 6‬שבועות‪ ,‬גיל< ‪ ,16‬הגדרת ארתריטיס‪:‬‬
‫נוכחות נפיחות תוך מפרקית או שניים מן הבאים‪:‬‬
‫• הגבלה בטווח התנועה‬
‫• כאב‪/‬רגישות בתנועה‬
‫• חום במגע‬
‫לרב אין אודם‪.‬‬
‫סימנים נוספים‪ :‬קישיון בוקר‪ ,‬צליעה לאחר חוסר פעילות‪ ,‬עייפות‪ ,‬איכות שינה ירודה‪.‬‬
‫מעבדה‬
‫תמונה אופיינית למחלה דלקתית ודומה ל‪ Rheumatoid Arthritis -‬במבוגרים‪:‬‬
‫לויקוציטוזיס‪ ,‬תרומבוציטוזיס‪ ,‬אנמיה של מחלה כרונית‪ ,‬פריטין‪ ESR ,‬ו‪ CRP-‬מוגברים‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫• נוכחות של נוגדני ‪( ANA‬נדיר ב‪ 40-85% ,Systemic JIA -‬מהילדים עם ‪ )Oligo/Polyarthritis‬מעלה‬
‫את הסיכון להתפתחות של ‪ ,Chronic Anterior Uveitis‬במיוחד אם הופיעו לפני גיל ‪ ,6‬דבר המצריך‬
‫מעקב ע״י מנורת סדק‪ ,‬כיוון שה‪ Uveitis -‬עשויה אף להיות א‪-‬סימפטומטית אך עם זאת להוביל‬
‫לפגיעה חמורה בראייה ואף לעיוורון‪.‬‬
‫• )‪ – Macrophage Activation Syndrome (MAS‬סיבוך של ‪ Systemic JIA‬המתבטא בחום גבוה‪,‬‬
‫לימפאדנופתיה‪ ,‬הפטוספלנומגליה ואנצפלופתיה‪ ,‬פורפורה ודימום מהריריות‪ ,‬עם תרומבוציטופניה‪,‬‬
‫לויקופניה‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬היפואלבומינמיה עליה באנזימי כבד‪ ,LDH ,‬פריטין וטריגליצרידים‪D- ,‬‬
‫‪ Dimer‬הארכת תפקודי הקרישה‪ .‬ירידה ב‪ ESR-‬מסייעת לאבחנה‪.‬‬
‫• מחלה מתקדמת מובילה ליצירה של ‪ Pannus‬וארוזיה פרוגרסיבית של הסחוס המפרקי והעצם‬
‫הסמוכה‪ .‬ארתריטיס במפרקים גדולים (בד״כ במפרק הברך) מאיצה תחילה את הגדילה הליניארית‬
‫(עקב אספקת דם מוגברת) ומובילה לכך שהגפה הפגועה ארוכה מהגפה הבריאה‪ ,‬אך בהמשך‪ ,‬דלקת‬
‫ממושכת מאיצה סגירה מוקדמת של פלטות הגדילה‪ ,‬דבר שמתבטא בעצמות קצרות‪.‬‬
‫• פגיעה בעמוד השדרה כולל תת‪-‬פריקה של המפרק האטלנטו‪-‬אקסיאלי בעמוד השדרה הצווארי‪.‬‬
‫• יצירת קונטרקטורות‪ ,‬במיוחד ברגליים‪ ,‬מפרק הירך ושורש כף היד‪.‬‬
‫• מיקרוגנתיה – דלקת כרונית של מפרק ה‪.TMJ-‬‬
‫• כ‪ 20% -‬מהילדים יסבלו מנכויות שונות במהלך החיים הבוגרים‪ ,‬כולל תסמונות כאב כרוני‪.‬‬
‫• לפני עידן ה‪ Anti-TNF-α -‬ב‪ 50%-‬מהמקרים המחלה המשיכה לבגרות‪.‬‬

‫‪271‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫קו ראשון‪ NSAIDs :‬והזרקה תוך מפרקית של סטרואידים‪ NSAIDs .‬רק לעתים נדירות יובילו לרמיסיה‬
‫ב‪ .Polyarticular / Systemic JIA -‬סטרואידים אינם מונעים נזק למפרק‪.‬‬
‫קו שני – ‪ Anti TNF-α ,Methotrexate( :DMARDs‬וכו')‪.‬‬
‫ב‪ Systemic JIA -‬חמורה לעתים קרובות נעשה שימוש בסטרואידים ו‪( DMARDs -‬שילוב ‪Methotrexate‬‬
‫‪.)Anti-TNF-α+‬‬

‫גורמי סיכון ל‪ Systemic JIA -‬קשה‬ ‫גורמי סיכון למחלה ‪ Polyarticular‬קשה‬

‫מעורבות מספר גדול של מפרקים (≥‪)5‬‬ ‫התחלה בגיל צעיר‬
‫חום מעל ‪ 3‬חודשים‬ ‫‪ RF‬חיובי‬
‫מדדי דלקת מוחשים מעל ‪ 6‬חודשים‬ ‫‪ Anti-CCP‬חיובי‬
‫‪Rheumatoid Nodules‬‬
‫מעורבות מספר גדול של מפרקים‬
‫מעורבות ירכיים‪ ,‬כפות הידיים ושורש כף היד‬

‫‪Postinfectious Arthritis‬‬
‫יש להבדיל מ‪ Reactive Arthritis -‬הנגרם לאחר זיהומים במערכת העיכול והמערכת הגניטואורינרית‪,‬‬
‫לעומת ‪ Postinfectious Arthritis‬הנגרמת בעיקר לאחר מחלות ויראלית או זיהום ב‪:Group A/G Strep. -‬‬
‫מפרקים קטנים‬ ‫‪Rubella‬‬
‫‪HBV‬‬
‫מפרקים גדולים (בעיקר ברכיים)‬ ‫‪Mumps‬‬
‫‪VZV‬‬
‫נגיפים נוספים‪.CMV, EBV, Parvo B-19, Cox-B, Echo, HIV :‬‬
‫ארתריטיס לאחר נגיפים חולפת תוך עד ‪ 6‬שבועות‪ ,‬בעוד שארתריטיס לאחר ‪ Strep.‬עלולה להימשך חודשים‬
‫ומערבת בד"כ גפיים תחתונות‪.‬‬
‫‪ – Hepatitis B Arthritis-Dermatitis Syndrome‬פריחה אורטיקריאלית מלווה ב‪ Polyarthritis -‬סימטרית‬
‫ונודדת‪.‬‬

‫ההבדלים בין ‪ Postinfectious (Strep. A) Arthritis‬לעומת ‪Rheumatic Fever‬‬

‫‪Postinfectious (Strep. A) Arthritis‬‬ ‫‪Rheumatic Fever‬‬

‫‪ 10‬ימים‬ ‫‪ 2-3‬שבועות‬ ‫זמן הופעה לאחר הזיהום‬
‫זמן ממושך ונטיה להישנות‬ ‫מספר ימים עד ‪ 3‬שבועות‬ ‫משך המחלה‬
‫איטית וחלקית‬ ‫דרמטית‬ ‫תגובה ל‪NSAIDs-‬‬

‫‪Non-Suppurative Arthritis‬‬
‫בד"כ בבנים מתבגרים‪ ,‬יש קשר ל‪( Truncal Acne -‬אקנה בחזה‪/‬גב)‪ .‬בד"כ יהיה חום וזיהום עיקש בנגעי‬
‫האקנה‪.‬‬

‫‪Rheumatic Fever‬‬
‫מופיעה ‪ 10-28‬ימים לאחר ‪ Group A Strep. Tonsillitis‬ונדיר שמשפיעה על ילדים צעירים מגיל ‪ .3‬ב‪⅓-‬‬
‫מהמקרים המטופלים לא זוכרים זיהום מקדים‪.‬‬
‫אבחון‬
‫‪ 2‬קריטריונים ‪ Major‬או ‪ 1‬קריטריון ‪ Major‬ו‪ 2-‬קריטריוני ‪ ,Minor‬בנוסף לעדות ל‪– GAS -‬‬
‫בתרבית‪/‬משטח מהיר‪ ,‬או טיטר ‪ ASLO‬חיובי‪ .‬הקריטריונים (‪:)Jones Criteria‬‬

‫‪Minor‬‬ ‫‪Major‬‬
‫‪Arthralgia‬‬ ‫‪Carditis‬‬
‫‪Fever‬‬ ‫‪Erythema Marginatum‬‬
‫‪ ESR‬ו‪/‬או ‪ CRP‬מוגברים‬ ‫‪Polyarthritis‬‬
‫‪ PR‬מאורך‬ ‫‪Subcutaneous Nodules‬‬
‫‪Sydenham Chorea‬‬
‫‪272‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Migratory Polyarthritis‬שחולף לבד מופיע ב‪ 75%-‬מהמטופלים ומשפיע על המפרקים הגדולים‪.‬‬ ‫•‬

‫אופיינית תגובה דרמטית לאספירין או ל‪ ,Naproxen -‬בניגוד ל‪Postinfectious (Strep. A) -‬‬
‫‪.Arthritis‬‬
‫‪ Carditis‬ב‪ 50-60%-‬מהמטופלים‪ ,‬עלולים להיות ממצאים לבביים נוספים – בלוקים בהולכה‬ ‫•‬
‫העצבית‪ Cardiomegaly ,‬עם אי‪-‬ספיקת לב וכו'‪ ,‬אולם הביטוי המרכזי הוא מחלה מסתמית‬
‫(‪ ,)Rheumatic Heart Disease‬שעלולה להופיע גם ‪ 20‬שנה לאחר הזיהום הראשוני‪ ,‬המסתם השכיח‬
‫ביותר הוא המיטרלי‪.‬‬
‫‪ – Erythema Marginatum‬תפרחת ורודה‪-‬אדומה המתקדמת במהירות ומערכת את הגו והגפיים‬ ‫•‬
‫העליונות (ללא הפנים) ונמצאת רק במטופלים עם ‪.Carditis‬‬
‫‪ – Subcutaneous Nodules‬נוקשות‪ ,‬אינן כואבות‪ ,‬נמשכות כחודש ונמצאות סביב בליטות גרמיות‬ ‫•‬
‫או גידים‪ .‬מופיעות רק במטופלים עם ‪.Carditis‬‬
‫‪ – Sydenham Chorea‬תנועות בלתי רצוניות המפסיקות בשינה‪ ,‬חולשת שרירים והפרעות רגשיות‬ ‫•‬
‫כמו התפרצויות זעם ואף פסיכוזה חולפת‪ .‬יכול להימשך עד ‪ 8‬חודשים לאחר הזיהום הראשוני ובד"כ‬
‫חולף לגמרי תוך ‪ 2-3‬שנים‪.‬‬
‫בירור‬
‫אק"ג‪ ,‬צילום חזה‪ ,ASLO ,CRP ,ESR , ,‬אקו לב‪.‬‬
‫טיפול‬
‫יש להתחיל בהקדם אספירין או ‪ NSAIDs‬לטיפול ב‪ .Arthritis -‬בנוסף‪ ,‬יש צורך במניעה שניונית של חזרה‬
‫של ‪ ,Rheumatic Fever‬על ידי טיפול אנטיביוטי פרופילקטי ל‪ 15%( GAS -‬סיכון לחזרה לפחות)‪:‬‬
‫• ‪ IM Penicillin G 1.2M units‬כל ‪ 3-4‬שבועות (חצי מהכמות בילדים השוקלים פחות מ‪ 30-‬ק"ג)‪.‬‬
‫• )‪ 250 mg – Oral Penicillin V (Pen-Rafa‬פעמיים ביום – פחות יעיל ועם פחות היענות‪.‬‬
‫• לאלרגים‪.Azenil, Clarithromycin :‬‬
‫• ‪ Rheumatic Fever‬ללא קרדיטיס – טיפול מניעתי למשך ‪ 5‬שנים או עד גיל ‪( 21‬המאוחר מביניהם)‬
‫• ‪ Rheumatic Fever‬עם קרדיטיס וללא פגיעה מסתמית – טיפול מניעתי למשך ‪ 10‬שנים או עד גיל‬
‫‪( 21‬המאוחר מביניהם)‬
‫• ‪ Rheumatic Fever‬עם קרדיטיס ופגיעה במסתם – טיפול מניעתי למשך ‪ 10‬שנים או עד גיל ‪40‬‬
‫(המאוחר מביניהם)‪ ,‬במקרים מסוימים – לכל החיים‪.‬‬
‫• במטופלים בסיכון גבוה להדבקות עקב חשיפה או עיסוק (הורים לילדים קטנים‪ ,‬מורים‪ ,‬צוות רפואי)‬
‫– כל עוד החשיפה נמשכת‪.‬‬

‫‪273‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אורולוגיה ונפרולוגיה‬
‫נפח שלפוחית שתן משוער לפי גיל (‪ + 1( X 30 = )Expected Bladder Capacity, EBC‬גיל)‪.‬‬
‫‪ – Nocturnal Polyuria‬נפח שתן לילי > ‪ 130%( EBC X 1.3‬מקיבולת כיס השתן)‪.‬‬
‫מספר הטלות שתן תקין ליום – ‪.3-8‬‬

‫‪Urinary Incontinence‬‬
‫אי‪-‬נקיטת שתן משפיעה על שני המינים באופן שווה‪ ,‬אך נשים מדווחות יותר‪ .‬הסיבות הנפוצות‪ :‬נשים‬
‫סובלות מ‪ Urge -‬או ‪( Stress Incontinence‬או שילוב)‪ ,‬בעוד גברים סובלים מ‪Overflow Incontinence -‬‬
‫עקב בעיות ערמונית ו‪ Stress Incontinence -‬על רקע טיפולים‪ .‬אי‪-‬נקיטת שתן עשויה להיות זמנית‪-‬חולפת‬
‫עקב אטיולוגיה חולפת (פחות מ‪ 6-‬חודשים)‪ ,‬או כרונית‪ ,‬אשר ניתן לסווג לכמה סוגים‪:‬‬
‫• ‪( Stress Incontinence‬דליפת שתן במאמץ) – הסיבה השכיחה ביותר בנשים ובגברים – ‪ 50%‬ממקרי‬
‫אי‪-‬נקיטת השתן והסיבה הנפוצה ביותר בנשים צעירות (עד ‪ 45%‬מהנשים מעל גיל ‪ )30‬והשניה‬
‫הנפוצה ביותר בנשים מבוגרות יותר‪ ,‬עקב חולשת הסוגר ורצפת האגן‪ .‬היא מתרחשת גם בגברים‬
‫אשר עברו ניתוח לטיפול בערמונית (אם אין פגיעה עצבית מלאה – חולף לאחר ‪ 6-12‬חודשים)‪.‬‬
‫קשורה בבריחת שתן בעת פעילות המגבירה את הלחץ התוך‪-‬בטני‪ ,‬כמו פעילות גופנית‪ ,‬שיעול או‬
‫צחוק‪ .‬מדובר בדליפה בכמות קטנה (‪ 10-20‬מ"ל)‪ ,‬ללא הפרעה לילית‪.‬‬
‫‪ HRT‬עלול להחמיר ‪ ,Stress Incontinence‬אבל קרם אסטרוגן נרתיקי יכול לסייע‪.‬‬
‫‪ o‬דליפת שתן פשוטה – כתסמין יחיד או עיקר‪ ,‬ללא צניחת איברי רצפת האגן או קיום צניחה‬
‫קלה‪/‬בינונית (דרגה ‪ 1‬או ‪ ,)2‬ללא הפרעה בריקון השלפוחית‪ ,‬ללא ניתוח קודם לתיקון דליפת‬
‫שתן במאמץ‪.‬‬
‫‪ o‬דליפת שתן מורכבת – אחד או יותר מהתנאים הבאים‪:‬‬
‫▪ דליפת שתן מורכבת עם מרכיב עיקרי של דחיפות‬
‫▪ קיום צניחה משמעותית של איברי רצפת אגן (דרגה ‪)3-4‬‬
‫▪ קיום הפרעה בריקון השלפוחית (שארית שתן גדולה מ‪ 150-200-‬סמ"ק במדידות‬
‫חוזרות)‬
‫▪ הישנות דליפת שתן במאמץ לאחר ניתוח תיקון‪.‬‬
‫▪ מחלה עצבית שפוגעת בתפקוד מערכת השתן התחתונה‪.‬‬
‫• ‪( Urge Incontinence‬דליפת שתן בדחיפות) – ‪ 10%‬ממקרי אי‪-‬נקיטת השתן‪ ,‬עד ‪ 31%‬מהנשים מגיל‬
‫‪ ,70‬עקב פעילות יתר של שריר ה‪"( Detrusor -‬שלפוחית רגיזה" – ‪ ,)Over Active Bladder‬העלולה‬
‫להוביל לתכיפות במתן שתן (בד"כ מעל ‪ 7-8‬פעמים ליום) ולנוקטוריה (יקיצה משינה פעם אחת או‬
‫יותר‪ ,‬נוקטוריה בינונית‪-‬חמורה – מעל ‪ 3‬פעמים בלילה)‪ .‬דליפת השתן מוקדמת על ידי תחושת‬
‫דחיפות מיידית למתן שתן‪ ,‬ללא יכולת להתאפק (אך יש תחושת אזהרה)‪ .‬הדליפה היא בכמות גדולה‬
‫(‪ 100-150‬מ"ל)‪ .‬בד"כ אין גורם מוגדר או הפיך‪ ,‬אולם יכולים להיות שני תתי סוגים‪:‬‬
‫‪( Sensory o‬עקב גירוי – טריגוניטיס‪ ,‬זיהום או דלקת כרונית‪/‬אינטרסטיציאלית בשלפוחית)‬
‫‪ – Neurologic o‬עקב אבדן הדיכוי העצבי המוחי של התכווצויות ה‪ ,Detrusor -‬כמו במצבים‬
‫של פגיעה מוחית‪ ,‬אלצהיימר‪ ,‬פרקינסון‪.‬‬
‫‪ Over-Active Bladder‬יכולה להיות עם ובלי דליפת שתן (עלולה להיות גדולה ולהיות לילית‪ ,‬בניגוד‬
‫ל‪ )Stress Incontinence -‬ולהסתמן כדחיפות ותכיפות במתן שתן בלבד‪ .‬כמו כן‪ ,‬תתכן שארית שתן‬
‫קטנה‪.‬‬
‫‪ – Complex Overactive Bladder‬שלפוחית "רגיזה" בשילוב המצבים הבאים‪:‬‬
‫• מצבים נוירולוגיים (אירוע מוחי‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬פגיעה בחוט השדרה) – רפלקס ההשתנה‬
‫נמצא בגזע המח‬
‫• הגבלת ניידות‬
‫• היפרטרופיה משנית לחסימה‬
‫• סוכרת לא מאוזנת‬
‫• הפרעות בתפקוד המעיים (אי שליטה אנלית‪ ,‬עצירות)‬
‫• כאב אגן כרוני‬
‫• ‪Recurrent UTIs‬‬
‫• המטוריה‬
‫• מצב לאחר ניתוחי אגן או ניתוחים נרתיקיים‬
‫‪274‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ממאירות באיברי האגן‬

‫• נשים לאחר טיפול בהקרנות‬
‫• צניחה משמעותית של שלפוחית השתן‬
‫‪ – )20-30%( Mixed Incontinence‬בכשליש ממקרי אי‪-‬נקיטת השתן מדובר על שילוב של שני‬ ‫•‬
‫הסוגים הנ"ל‪ .‬נהוג לטפל לפי הרכיב הדומיננטי‪.‬‬
‫‪ – )5%( Overflow Incontinence‬מתרחשת עקב אבדן ההתכווצויות של ה‪ ,Detrusor -‬עקב חסימה‬ ‫•‬
‫במוצא השלפוחית או עקב שניהם‪ ,‬מה שגורם להרחבת השלפוחית‪ .‬הדליפה היא טפטוף‪ .‬מדובר‬
‫בהפרעה שכיחה בגברים עקב ‪ ,BPH‬אך לא שכיחה בנשים‪ .‬ההפרעה בגברים נחלקת לשני סוגים‪:‬‬
‫‪ o‬הפרעות בשלב האגירה – עליה בתדירות ההשתנה‪ ,‬דחיפות עד בריחת שתן‪.‬‬
‫‪ o‬הפרעות בשלב ההתרוקנות – זרם שתן איטי ומקוטע‪ ,‬צורך בהפעלת לחץ שרירי הבטן‬
‫לצורך הוצאת שתן‪ ,‬היסוס התחלתי והרגשת ריקון לא שלם‪ ,‬טפטוף סופי‪.‬‬
‫גורמי סיכון להחמרת הפרעות בהשתנה על רקע ‪:BPH‬‬
‫• גיל‬
‫• גודל ערמונית >‪ 30-40‬מ"ל‬
‫• ‪PSA ≥ 1.5 ng/mL‬‬
‫• חומרת ההפרעה לפי שאלון ‪)International Prostate System Score( IPSS‬‬
‫אבחנתי להפרעה על רקע ‪ – BPH‬שארית שתן מעל ‪ 150-200‬מ"ל‪.‬‬
‫‪ – Reflex Incontinence‬נזק בתעלת השדרה מעל הסקרום‪ ,‬ספסטיות של ה‪,Detrusor -‬‬ ‫•‬
‫‪ .Overactivity + Functional Outlet Obstruction‬המטופל אינו מרגיש את הצורך להתרוקן‪.‬‬
‫הסיבות השכיחות ביותר הן סוכרת ופגיעה עצבית בחוט השדרה‪.‬‬
‫‪ – Functional Incontinence‬אי‪-‬נקיטת שתן עקב הפרעה קוגניטיבית (דמנציה)‪ ,‬פונקציונלית או‬ ‫•‬
‫עקב חוסר ניידות (‪ .)Toileting Difficulty‬הדליפה היא בכמות משתנה‪.‬‬
‫אי‪-‬נקיטת שתן חולפת‬
‫נמשכת פחות מ‪ 6-‬חודשים והיא משנית לאטיולוגיות אשר ניתן לזכור עם המנמוניק ‪– DIAPPERS‬‬
‫‪Psychological Disorder , Pharmaceuticals , Atrophic Vaginitis , Infection , Delirium‬‬
‫)‪Stool , Reduced Mobility / Reversible Retention , Excessive Urinary Output , (Depression‬‬
‫‪.Impaction‬‬
‫דרך נוספת לזכור – ‪Thin, Dry Vaginal and Urethral Epithelium, Obstruction (Stool – TOILETED‬‬
‫‪Impaction/constipation), Limited Mobility, Emotional (Psychological Disorders), Therapeutic‬‬
‫‪Medications, Endocrine disorders, Delirium‬‬
‫תרופות העלולות לגרום לאי‪-‬נקיטת שתן – מגוון רחב של תרופות‪ ,‬ביניהן‪( Antidepressants :‬במיוחד‬
‫‪ ,Calcium Channel Blockers ,Antiparkinsonian ,)TCAs‬אופיואידים‪ ,‬סדטיבים‪ ,‬משתנים‪ ,‬קפאין‪,‬‬
‫אלכוהול‪.α-Adrenergic Antagonists ,‬‬
‫גורמי סיכון לאי‪-‬נקיטת שתן‬
‫דגלים אדומים‬ ‫• גיל מבוגר‬
‫• כאב‬ ‫• ילודה ולידות נרתיקיות‬
‫• המטוריה‪/‬פרוטאינוריה‬ ‫• השמנה‬
‫• צניחת איברי אגן משמעותית‬ ‫• מצב לאחר היסטרקטומיה‬
‫• מצב לאחר ניתוח באגן או הקרנות‬ ‫• קומורבידיות ומצב רפואי כללי ירוד‬
‫• חשד לפיסטולה‬ ‫• שימוש במשתנים‬
‫• שארית שתן גדולה‬ ‫• פעילות גופנית מאומצת מאוד‬
‫הערכה‬
‫אנמנזה מקיפה וביצוע "יומן השתנה" למשך ‪ 3‬ימים הכולל צריכת נוזלים‪ ,‬תסמינים וסיטואציות בהן‬
‫מתרחשת אי‪ -‬נקיטת שתן‪ ,‬השפעה על איכות החיים‪ .‬ישנם מספר שאלונים מתוקפים להערכת אי‪-‬נקיטת‬
‫שתן‪.‬‬
‫‪ – Cough Stress Test‬מבחן מהימן לאבחון ‪ – Stress Incontinence‬מהווה הדגמה אובייקטיבית של קיום‬
‫דליפת שתן במאמץ‪ .‬צפייה של הרופא‪/‬ה בבריחת שתן בעת שיעול יזום‪ ...‬על השלפוחית להיות מלאה‬
‫בקיבולת של ‪ 200-300‬מ"ל ועל המבחן להתבצע בעמידה‪.‬‬
‫‪275‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מעבדה – בדיקת שתן כללית (תרבית בחשד לזיהום)‪ ,‬לשקול בדיקת תפקודי כליות במקרה של חשד לחסימה‬
‫או ב‪ .BPH-‬בדיקת ‪ PSA‬מומלצת לגברים עם ‪ BPH‬באותם מקרים שבהם תוצאת הבדיקה תשנה את הגישה‬
‫הטיפולית בחולה ולהערכת הסיכון להתקדמות המחלה‬
‫‪ US‬כולל בדיקת שארית שתן – בחשד להפרעת התרוקנות‪ ,‬בעיקר ב‪ Overflow Incontinence -‬אך גם‬
‫בסוגים האחרים‪ .‬בגברים יש לבצע להערכת גודל הערמונית‪.‬‬
‫אין צורך לבצע ציסטוסקופיה או אורודינמיקה במסגרת הבירור הראשוני של ‪ Overreactive Bladder‬או‬
‫‪ Stress Incontinence‬פשוטה‪ .‬בגברים עם ‪ BPH‬קיימת אפשרות של ביצוע בדיקת זרימת שתן‬
‫‪.Uroflowmetry‬‬
‫טיפול‬
‫הקו הראשון לטיפול הוא טיפול שמרני ע"י חיזוק רצפת האגן וטיפול התנהגותי‪ ,‬אולם במידה ואין שיפור‬
‫תוך ‪ 8-12‬שבועות או במידה והתסמינים חמורים דיים – ניתן להפנות לטיפול תרופתי ( ‪Overactive‬‬
‫‪ )Bladder‬או לטיפול ניתוחי (‪.)Stress Incontinence‬‬
‫בגברים עם הפרעה על רקע ‪ BPH‬שינוי באורח החיים מתאים ב‪.IPSS < 7 -‬‬
‫טיפול שמרני‬
‫• חיזוק רצפת האגן – תרגילים עצמיים כמו תרגילי ‪ ,Kegel‬פיזיותרפיה לרצפת האגן‪ ,‬ביו‪-‬פידבק‪,‬‬
‫טיפול באלקטרודות‪.‬‬
‫• טיפול התנהגותי – בעיקר עבור ‪ – Urge Incontinence‬שתייה נאותה אך לא מוגזמת‪ ,‬לא מאוחר‬
‫בלילה‪ ,‬תזמון ההשתנה בקביעות‪ ,‬תרגול השלפוחית להגדלת המרווח בין ההשתנות‪ ,‬הפחתת‬
‫משקאות מוגזים או משקאות עם קפאין‪ ,‬מניעת עצירות‪ ,‬הפסקת עישון‪ ,‬פעילות גופנית מתונה‬
‫וירידה במשקל‪.‬‬
‫• שימוש באביזרים עבור ‪ .Urethral Plug ,Cones ,Pessary – Stress Incontinence‬יכול להוות‬
‫פתרון ביניים עד לניתוח או עבור מטופלות שאינן מועמדות לניתוח‪ .‬תופעות לוואי – ‪.UTI‬‬
‫• ניתן לנסות לשלב טיפול באסטרוגן וגינלי‪.‬‬
‫• ב‪ – Overflow Incontinence -‬צנתור לסירוגין‪.‬‬
‫• ב‪ Urge Incontinence -‬קיימים טיפולים של ‪ ,Neuromodulation‬הזרקת בוטוקס (קו שלישי‬
‫לטיפול)‪ .‬ב‪ Overflow Incontinence -‬יש אפשרות להתקנת קתטר סופראפובי‪.‬‬

‫טיפול תרופתי ב‪Urge Incontinence -‬‬

‫התכשירים השונים דומים ביעילותם אך שונים בתופעות הלוואי‪ .‬יש להעדיף תרופה בשחרור מושהה על מנת‬
‫להפחית את תופעות הלוואי‪.‬‬
‫• אנטי‪-‬מוסקוריניים – תופעות לוואי של טכיקרדיה‪ ,‬יובש בפה (הכי שכיח – ‪ ,)20-40%‬בצקות‪ ,‬בלבול‪,‬‬
‫עצירות וטשטוש ראיה‪ ,‬במקרים נדירים הפרעות קצב‪ .‬לכן אינם רצויים כקו ראשון בגיל המבוגר‪.‬‬
‫אין להשתמש במטופלים עם גלאוקומה מזוית סגורה‪-‬צרה ולנקוט משנה זהירות בחולים עם ריקון‬
‫איטי של הקיבה או בחולים עם מאורעות של אצירת שתן בעבר (במטופלים בסיכון לאצירת שתן יש‬
‫לבצע ‪ US‬לשארית שתן טרם התחלת הטיפול – במידה ומוגברת מומלץ לא להתחיל טיפול באנטי‪-‬‬
‫מוסקוריניים)‪.‬‬
‫‪ o‬אנטי‪-‬מוסקוריניים סלקטיביים – ‪Tosprium ,)Vesicare( Solifenacin ,Darifenacin‬‬
‫‪ – )Spasmex( Chloride‬פחות תופעות לוואי קוגניטיביות‪.‬‬
‫‪ o‬אנטי‪-‬מוסקוריניים לא‪-‬סלקטיביים – ‪Tolterodine ,)Novitropan( Oxybutynin‬‬
‫(‪ – )Toviaz( Fesoterodine ,)Detrusitol‬יותר תופעות לוואי קוגניטיביות למעט ‪.Toviaz‬‬
‫יעילות הטיפול טובה יותר בדליפת שתן ופחות בנוקטוריה‪ ,‬דחיפות‪.‬‬
‫• ‪ – )Betmiga( Mirabegron – β-Adrenergic‬תופעות לוואי ‪ ,GI‬סחרחורות‪ ,‬כאבי ראש ועליית לחץ‬
‫הדם‪ .‬שימוש במקביל לאנטי‪-‬מוסקוריניים מגביר את הסיכון לאצירת שתן‪ .‬גורם לפחות יובש בפה‬
‫מאשר אנטי‪-‬מוסקוריניים‪.‬‬
‫בתגובה לא מספקת או בהופעת תופעות לוואי מומלץ לשנות את מינון הטיפול‪ ,‬להחליף את הטיפול לקבוצה‬
‫אחרת או לשקול שילוב תרופות אנטי‪-‬מוסקוריניות עם ‪. β-Adrenergic‬‬

‫‪276‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול ניתוחי ב‪Stress Incontinence -‬‬

‫• ‪ – Sling Procedures‬ניתוחי סרט שעובר מאחורי השופכה (‪Mid – )Tension-Free Vaginal Tape‬‬
‫‪Urethral synthetic Sling (MUS), Retro pubic MUS, Trans obturator MUS, Single‬‬
‫)‪ .Incision Synthetic Sling (SIS), Autologous Fascia Pubovaginal Sling (PVS‬הסיבוך‬
‫השכיח – עצירת שתן‪.‬‬
‫• ‪ – Periurethral Injections of Bulking Agents‬הזרקת חומרי עיבוי‪ ,‬יעילה למספר חודשים‪ ,‬שיעור‬
‫הישנות גבוה‪.‬‬
‫• ‪Intravesical Balloon‬‬
‫• ‪Urethropexy‬‬
‫• ‪Burch Colposuspension‬‬

‫אבנים בדרכי השתן‬

‫שכיחות גבוהה יותר בגברים‪.‬‬
‫כ‪ 75%-‬מהאבנים הן אבני סידן ‪( Calcium Phosphate ± Calcium Oxalate‬במדינות מתועשות בעיקר)‪.‬‬
‫סוגים נוספים – )‪ Struvite (15%), Uric Acid (5-8%‬ו‪ .Cystine (1%) -‬באופן נדיר ישנן אבני ‪Xanthine‬‬
‫ואבנים המורכבות מחומרים שונים‪ ,‬חלקן נוצרות על ידי תרופות‪ .‬עובדות נוספות‪:‬‬
‫• אבני ‪" Calcium Phosphate‬טהור" הן רק ‪ 5-7%‬מהאבנים באוכלוסיה הכללית‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬בנשים‬
‫בהריון עד ‪ 75%‬מהאבנים הן ‪ .Calcium Phosphate‬בנוסף‪ ,‬אבני כליות חושפות נשים הרות לסיכון‬
‫מוגבר ללידה מוקדמת ולסיבוכים אימהיים‪/‬עובריים‪.‬‬
‫• המיקום השכיח ביותר ל‪ Impacted Stone -‬הוא ‪.Ureterovesical Junction‬‬
‫• אבני ‪ Struvite‬הן בד"כ גדולות מאוד‪.‬‬
‫• מבין סוגי האבנים אבני סידן הן ‪( Radiopaque‬מודגמות ברנטגן)‪ ,‬בד"כ גם אבני ‪.Struvite‬‬
‫באבחנה המבדלת גם ‪ UTIs‬ובמיוחד ‪ ,Pyelonephritis‬מצבי בטן חריפה‪ ,‬דיסמנוריאה‪,Herpes Zoster ,‬‬
‫מצבים גינקולוגיים‪/‬מיילדותיים‪.‬‬
‫אבנים רבות הינן אסימפטומטיות ומתגלות בהדמיה‪ 10-25% .‬הופכות לסימפטומטיות או דורשות‬
‫התערבות‪ .‬התסמינים עשויים להיות כאבים המקרינים למותן ואף לאשך‪/‬לביה באותו הצד‪ ,‬הקלה בכאבים‬
‫בשכיבה על הצד הבריא‪ ,‬דחיפות ותכיפות במתן שתן‪ ,‬בחילות והקאות‪ .‬רגישות קוסטווברלית איננה‬
‫אופיינית‪.‬‬
‫מתבגרים בעלי שכיחות גבוהה יותר של אבנים בדרכי השתן מאשר ילדים‪ .‬במטופלים צעירים עם אבני כליה‬
‫קיימת שכיחות גבוהה יותר של הפרעות מטבוליות‪ ,‬נוירולוגיות או מומים מולדים במערכת השתן‪ .‬כמו כן‬
‫באוכלוסיה זו קיימת שכיחות גבוהה יותר של זיהומים בדרכי השתן ושל הישנות אבנים‪.‬‬
‫תרופות הקשורות ביצירת אבנים בדרכי השתן‬
‫‪RTI, Protease Inhibitors‬‬ ‫אנטיביוטיקות‬
‫‪Sulfonylurea‬‬ ‫‪Acetazolamide‬‬
‫סידן‬ ‫‪Topamax‬‬
‫ויטמין ‪D‬‬ ‫‪Fusid‬‬
‫‪Phenytoin‬‬ ‫משלשלים (אבני ‪)Ammonium Urate‬‬
‫‪Amiodarone‬‬
‫הערכה‬
‫תשאול – היסטוריה משפחתית‪ ,‬תזונה‪ ,‬תרופות ומצבים הקשורים בסיכון מוגבר ליצירת אבנים –‬ ‫•‬
‫מומים אנטומיים במערכת השתן‪ ,‬מחלות מערכת העיכול (‪ ,Crohn's Disease‬הפרעות ספיגה)‪,‬‬
‫ניתוחים בריאטריים‪ ,‬היפרפאראתירואידיזם‪ ,Sarcoidosis ,Nephrocalcinosis ,‬מחלות גנטיות‬
‫כמו ‪ ,CF‬תרופות‪.‬‬
‫בדיקת שתן כללית ותרבית – המטוריה מסייעת באבחנה‪ ,‬כמו כן ה‪ pH -‬ומשקע שתן לקריס מטלים‬ ‫•‬
‫מסייע באיפיון האבן‪ .‬מומלץ השתן הראשון של הבוקר‪.‬‬
‫‪ Proteus Mirabilis‬הוא חיידק הגורם לדלקות בשרכי השתן וגורם להבססת השתן‪ ,‬אשר תורמת‬
‫ליצירת אבני ‪.Struvite, Calcium Carbonate, Apatite‬‬
‫אנלגטיקה – ‪ – NSAIDs‬עדיפות ל‪ IM-‬עקב בחילות והקאות‪.‬‬ ‫•‬

‫‪277‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפניה דחופה למיון‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ o‬כאב לא נשלט‬
‫‪ o‬חשד לספסיס‬
‫‪ o‬אנוריה‬
‫‪ o‬חסימה דו"צ (או חד צדדית במצב של כליה תפקודית אחת)‬
‫‪ UTI o‬עם חסימה כלייתית‬
‫‪ o‬חשד לבטן חריפה‪/‬דחיפות גינקולוגית (הריון אקטופי)‬
‫‪ o‬מטופלים עם קומורבידיות‪ ,‬מבוגרים מעל גיל ‪( 60‬במיוחד בחשד למפרצת אאורטה)‬
‫הדמייה – קו ראשון – ‪ US‬תוך שבוע מתחילת התסמינים‪ CT .‬בטן ואגן ללא חומר ניגוד – בדיקה‬ ‫•‬
‫מדויקת אך יש להימנע ממנה בצעירים ללא מחלות רקע מתחת לגיל ‪ 50‬עם רקע של‬
‫‪ Nephrolithiasis /Ureterolithiasis‬שמסתמנים עם ‪ Renal Colic‬פשוט‪ .‬יש לבצעו כאשר יש חשד‬
‫שנשארה אבן‪ .‬ה‪ CT -‬יכול לסייע באיפיון האבן‪.‬‬
‫לעתים אבן תתגלה בצילום‪ ,‬אך אבן מ‪ Uric Acid -‬לא תתגלה בצילום‪.‬‬
‫בירור מטבולי לאחר השלב החריף – תפקודי כליות‪ ,‬רמות סידן‪ ,‬אלבומין‪ ,Uric Acid ,‬לשקול‬ ‫•‬
‫הדמיה נוספת ובירור מטבולי נוסף במטופלים בסיכון גבוה להישנות אבנים (איסוף שתן ל‪ 24-‬שעות‬
‫– כמותי‪.)Calcium Oxalate, Uric Acid, Citrate, Sodium, Potassium, Creatinine ,pH ,‬‬
‫מאפיינים הקשורים בסיכון מוגבר לחזרה –‬
‫‪ o‬אבנים שאינן ‪ :Calcium Oxalate‬אבני ‪ ,Calcium Phosphate‬אבנים הקשורות לזיהום –‬
‫‪ Struvite/Carbonate Apatite‬או אבני ‪Uric Acid‬‬
‫‪ o‬גיל צעיר‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית‬
‫‪ o‬כליה בודדת (לא מגבירה סיכון אבל עלולה להיפגע יותר מאירועים חוזרים)‬
‫במטופלים עם סידן גבוה יש להשלים ‪.PTH‬‬
‫טיפול‬
‫‪ 85%‬מהאבנים נפלטות באופן ספונטני‪ ,‬אך החל מ‪ 6 -‬מ"מ הסיכוי לפליטה עצמונית יורד‪ .‬יש להנחות את‬
‫המטופל לנסות לעקוב ולאסוף את האבן הנפלטת לצורך בירור ביוכימי‪.‬‬
‫ניתן להמליץ על טיפול שמרני באבנים קטנות מ‪ 10-‬מ"מ ללא הידרונפרוזיס משמעותי או סימני חריגים‬
‫אחרים‪:‬‬
‫• אנלגטיקה‬
‫• שתייה נאותה (שתייה מוגברת לא מתאימה בשלב החריף ואיננה תורמת לפליטת האבן)‪.‬‬
‫• ביקורת הדמייה במהלך השבועיים הקרובים‬
‫• טיפול תרופתי ב‪ – Tamsulosin, Doxazocin (Cadex) – α-Blockers-‬עבור אבנים דיסטליות‬
‫בקוטר ‪ 5-10‬מ"מ‪.‬‬
‫הפניה לאורולוג להוצאה של אבן גדולה מ‪ 10-‬מ"מ או בהידרונפרוזיס משמעותי‪ ,‬או באבנים קטנות שלא‬
‫הגיבו לטיפול במשך ‪ 4-6‬שבועות‪ .‬סיבות נוספות‪ :‬חום‪ ,‬פגיעה בתפקוד הכלייתי‪ ,‬היריון‪ ,‬מעל אבן אחת‪,‬‬
‫חסימה או זיהום‪.‬‬
‫• במטופלים שאינם בסיכון גבוה לחזרה לפי הבירור‪ :‬שתיה מרובה (‪ 2.5-3‬ליטר ליום) של משקאות‬
‫עם ‪ pH‬נייטרלי‪ ,‬אפשר גם לימונדה לא ממותקת (מכילה ‪ ,)Citarte‬תזונה מאוזנת (עשירה בסיבים‬
‫ובירקות‪ ,‬תכולת סידן נייטרלית והגבלה בנתרן ובחלבון מן החי)‪ ,‬שמירה על משקל תקין‪ .‬ניתן לעקוב‬
‫באיסוף שתן על ערכי מטרה של ‪ 2-2.5‬ליטר שתן ליום עם משקל סגולי של ‪.1.010‬‬
‫טיפול בתיאזידים (לאבני סידן)‪ ,‬הבססת השתן על ידי ‪( Potassium Citrate‬לאבני ‪ Uric Acid‬ו‪-‬‬
‫‪ ,Cystine‬לא לאבני ‪ )Struvite‬או ‪ )Xanthine Oxidase Inhibitor( Allopurinol‬בעיקר לאבני ‪Uric‬‬
‫‪ )Acid‬במידה ומדובר באבן חוזרת‪ .‬במטופלים בסיכון גבוה לחזרה – התאמת צעדי מניעה באופן‬
‫אישי‪ .‬לא מומלצת הגבלת סידן‪.‬‬
‫צעדים נוספים – מיץ חמוציות (מגביר הפרשת ‪ Citrate‬בשתן)‪ ,‬להימנע משתיית מיץ תפוחים‪/‬ענבים‪.‬‬
‫• טיפול באבני ‪ – Struvite‬לרב יש צורך בהוצאה כירורגית מפאת גודלן‪ .‬למניעה – החמצת השתן ע"י‬
‫ויטמין ‪ C‬ואנטיביוטיקה לזמן ממושך (כחודשיים) לאירדיקציה של ‪ Proteus‬בשתן‪.‬‬
‫• טיפול באבני ‪ – Cystine‬מלבד הבססת השתן‪ D-Penicillamine ,‬יעיל אך עם תופעות לוואי‪.‬‬
‫• טיפול באבני ‪ – Xanthine‬מלבד הבססת השתן‪ ,‬הגבלת פורינים בתזונה‪ .‬חשוב במיוחד במטופלים‬
‫עם מחלה מיאלופרוליפרטיבית הנוטלים ‪.Allopurinol‬‬

‫‪278‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הטיפול הפולשני‬
‫• ריסוק אבנים ‪ – Lithotripsy‬קו ראשון לאבני סידן פחות מ‪ 10 -‬מ"מ ב‪ .Proximal Ureter -‬התוויות‬
‫נגד‪ :‬נטייה פעילה לדימום‪ ,UTI ,‬הריון‪ ,‬חסימה דיסטלית‪ ,‬דימומים או חסימות‪.‬‬
‫• ‪Ureteroscopy‬‬
‫• ‪Nephrolithotomy‬‬
‫פקטורים שמנבאים הצלחה‪ :‬אבן קטנה מ‪ 10 -‬מ"מ‪ ,‬מיקום פרוקסימלי (אורטר עליון או הקוטב העליון של‬
‫הכליה)‪ ,‬צפיפות נמוכה ב‪.)>900HU( – CT-‬‬
‫הטיפול באבנים אסימפטומטיות‬
‫טיפול שמרני מתאים במטופלים בריאים‪ ,‬שאינם מתאימים לניתוח‪ ,‬נשים בהריון ואלו בעלי גישה לשירותי‬
‫בריאות שמסוגלים להימצא במעקב‪.‬‬
‫המעקב הוא לאחר ‪ 6‬חודשים‪ ,‬ולאחר מכן כל שנה‪.‬‬
‫הפניה להוצאת האבן – הופעת תסמינים‪ ,‬חסימה‪ ,‬זיהומים חוזרים או גדילה של האבן‪ .‬לשקול להפנות‬
‫במטופלים שמעדיים הוצאה של האבן על פני מעקב‪ ,‬נשים המעוניינות להרות בקרוב‪Calyceal ,‬‬
‫‪ ,Diverticula‬אבנים גדולות מ‪ 10-‬מ"מ (לשקול מעל ‪ 4‬מ"מ)‪ ,‬פתולוגיה כלייתית או שאינו מתאים לטיפול‬
‫שמרני‪.‬‬

‫הפרעה בתפקוד המיני של גברים‬

‫כמחצית מהגברים מעל גיל ‪ 40‬מדווחים על מידה מסוימת של ‪ .Erectile Dysfunction‬ב‪ 10%-‬מהמטופלים‬
‫‪ Erectile Dysfunction‬מהווה סימן מבשר למחלה סיסטמית סמויה (‪ ED‬יופיע ‪ 5‬שנים לפני הופעת מחלה‬
‫קרדיווסקולרית)‪.‬‬
‫בקרב גברים עם הפרעת השתנה על רקע ‪ BPH‬קיימת שכיחות ניכרת של ‪.ED‬‬
‫סיבות להפרעות בזקפה‬
‫• סיבות וסקולריות – תסמונת מטבולית‪ ,‬טרשת עורקים‪ ,‬עישון‪ ,‬השמנה‪ .‬קיים קשר חזק למחלה‬
‫קרדיווסקולרית‪ ,‬ו‪ Erectile Dysfunction -‬עשויה לנבא הופעת ‪.CVD‬‬
‫• סיבות נוירולוגיות – טיפול בסרטן ערמונית‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬פגיעה בחוט השדרה‪ ,‬שבץ‪,‬‬
‫ניתוחים‪ ,‬חבלות או טיפול קרינתי למערכת העצבים ולאגן‪/‬גניטליה‬
‫• סיבות הורמונליות – היפותירואידיזם‪ ,‬היפרפרולקטינמיה‪ ,‬היפוגונדיזם – חסר בטסטוסטרון‬
‫ראשוני או שניוני‪ .‬לחסר בטסטוסטרון עלולות להיות סיבות כמו השמנה (רקמת שומן הופכת‬
‫טסטוסטרון לאסטרדיול וגורמת להיפוגונדיזם)‪ .‬כמו כן – קיים קשר חזק לסוכרת‪ ,‬שימוש בתרופות‬
‫כמו סטרואידים‪ ,‬אופייאטים או אנטי‪-‬דופמינרגיים‪ ,‬הפרשת יתר של פרולקטין‪ ,‬מחלות כרוניות‬
‫מתקדמות כמו אי‪-‬ספיקת כליות‪ ,‬כבד‪ ,‬מחלות ריאה‪ HIV ,‬וכו')‪.‬‬
‫• סיבות פסיכולוגיות – חרדת ביצוע והפרעות בקשר הן הסיבות הפסיכולוגיות הנפוצות‪ .‬כמו כן –‬
‫הפרעות פסיכיאטריות גם הן גורם סיכון‪.‬‬
‫• משנית לתרופות וחומרים – קיים מגוון גדול של תרופות העלולות לגרום ל‪( SSRIs .ED-‬במיוחד‬
‫‪ ,SNRI ,)Fluoxetine, Paroxetine, Citalopram, Sertraline‬אלכוהול‪ ,‬סמים‪ .‬יש לזכור שמבין‬
‫נוגדי הדיכאון – ‪ Bupropion, Miro‬ו‪ Fluvoxamine -‬פחות גורמים ל‪.ED -‬‬
‫חלק מהתרופות הנוספות – ליתיום‪ ,‬חוסמי תעלות סידן‪ ,β-Blockers ,‬אנטי‪-‬פסיכוטיים‪ ,‬משתנים‪,‬‬
‫בנזודיאזפינים וכו'‪.‬‬
‫• גורמים נוספים – אי‪-‬ספיקה כלייתית או כבדית‪ ,‬מחלות הפין – ‪.Hypospadias ,Peyronie‬‬

‫הערכת ‪Erectile Dysfunction‬‬

‫‪ )IIEF-5( International Index of Erectile Function‬כולל ‪ 5‬שאלות מאפשר הערכה מהירה ומעקב אחר‬
‫הטיפול‪ .‬יש גם אפשרויות אחרות של סקירה ושאלונים‪.‬‬
‫במסגרת האנמנזה והבדיקה הגופנית יש להתייחס גם לבדיקה קרדיווסקולרית – מדידת לחץ דם‪,BMI ,‬‬
‫היקף מותניים‪ ,‬סימני מין וגניטליה‪ ,‬מחלות רקע ותרופות‪.‬‬
‫מעבדה – סוכר בצום ו‪/‬או ‪ ,HbA1c‬פרופיל שומנים‪ ,TSH ,‬פרולקטין‪.‬‬
‫הערכת חשד לחסר בטסטוסטרון – לשקול בדיקת טסטוסטרון כולל (בבוקר) במטופלים הבאים‪:‬‬
‫• נפח אשכים קטן‬
‫• העדר סימני מין גבריים‬

‫‪279‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ירידה משמעותית בליבידו‪ ,‬ירידה באיכות האורגזמה‬

‫• תגובה לא טובה דיה ל‪PDE5i -‬‬
‫• עלולים להיות תסמינים נוספים של חסר בטסטוסטרון – עייפות‪ ,‬חוסר מרץ וריכוז‪ ,‬שינויים במצב‬
‫הרוח‪ ,‬גלי חום‪ ,‬ירידה בכח השריר ובכושר הגופני‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬אי‪-‬פיריון‪ ,‬ירידה קוגניטיבית‪,‬‬
‫אנמיה קלה‪.‬‬
‫• עלולים להיות סימנים בבדיקה גופנית – אשכים קטנים מאוד‪ ,‬כאב או חוסר נוחות בשדיים‪,‬‬
‫גינקומסטיה‪ ,‬ירידה בתשעורת הגו‪ ,‬בתי השחי והמפשעות‪ ,‬השמנה‪ ,‬עליה בהיקף המותן‪ ,‬ירידה‬
‫במסת השריר‪ ,‬אבדן גובה‪.‬‬
‫אם התוצאה הראשונית לא תקינה (‪ – )Total Testosterone < 10.5‬יש לחזור כעבור מספר שבועות‪ ,‬לבדוק‬
‫גם ‪ ,LH, FSH‬פרולקטין (אם לא נבדק)‪ .‬כאשר קיים חשד משמעותי להיפוגונדיזם אולם רמות הטסטוסטרון‬
‫תקינות‪ ,‬ייתכן שזה קשור לרמת ‪.Sex Hormone Binding Globulin‬‬
‫ניתן להבדיל בין חסר ראשוני למשני של טסטוסטרון על ידי בדיקת גונדוטרופינים ופרולקטין‪ .‬בחסר ראשוני‬
‫– פרולקטין תקין‪ ,‬גונדוטרופינים גבוהים‪ ,‬במיוחד ‪ .LH‬במצב של חסר שניוני (כשל ההיפופיזה‪/‬היפותלמוס)‬
‫– רמות הגונדוטרופינים תהיינה נמוכות‪ ,‬או נמוכות יחסית לחסר בטסטוסטרון‪.‬‬
‫בגברים עם חסר טסטוסטרון מומלץ לשקול ביצוע בדיקת צפיפות עצם (צפיפות עצם נמוכה או‬
‫אוסטיאופורוזיס עלולים להיות ה‪.)Presenting Problem -‬‬
‫בדיקות נוספות ל‪ Erectile Dysfunction -‬במרפאות ייעודיות במטופלים שלא מגיבים ל‪– PDE5i -‬‬
‫‪( Nocturnal Penile Tumescence‬הערכת איכות הזקפה בשינה – הבדיקה הרגישה ביותר משום שאבחנת‬
‫‪ ED‬מתקבלת בהיעדר זקפה לילית)‪ ,‬דופלקס דינמי של הפין‪ ,‬בדיקה נוירופיזיולוגית ( ‪Sacral Nerve‬‬
‫‪ ,)Latency‬אנגיוגרפיה סלקטיבית וכו'‪.‬‬
‫הערכה קרדיווסקולרית‪ :‬גברים בסיכון גבוה למחלת לב – יש להפנות לבדיקה אצל קרדיולוג‪ .‬בגברים בסיכון‬
‫בינוני – לשקול להפנות למבחן מאמץ‪.‬‬
‫טיפול‬
‫יש לטפל באטיולוגיה הגורמת ל‪ – Erectile Dysfunction -‬איזון גורמי סיכון‪ ,‬שינוי אורחות חיים‪ ,‬הפסקת‬
‫עישון‪ ,‬שינוי תרופתי במידת האפשר וכו'‪.‬‬
‫במידה ואין אטיולוגיה ברורה לאחר הבירור הראשוני – להרחיב את הבירור בתחום האנדוקרינולוגי‪,‬‬
‫הנוירולוגי והפסיכולוגי‪ .‬במקביל לשקול מבחן מאמץ או ייעוץ קרדיולוג לזיהוי מחלת לב איסכמית לא‬
‫ידועה‪.‬‬
‫יש לציין כי נמצא שסטטינים משפרים ‪.ED‬‬
‫טיפול תרופתי‬
‫מעכבי ‪ PDE5‬מחזקים את הזקפה על ידי העצמת האפקט הואזודילטורי של ‪ .NO‬הטיפול יעיל ב‪70%-‬‬
‫מהמקרים‪.‬‬
‫• )‪ – Sildenafil (Viagra, Tarim‬משפיע למשך ‪ 4‬שעות‪.‬‬
‫• )‪ – Tadalafil (Cialis, Tadam‬זמן מחצית חיים ארוך יותר‪ ,‬ומשפיע למשך ‪ 24‬שעות‪ ,‬מאפשר יותר‬
‫גמישות בארוחה (אפשר ליטול את התרופה ‪ 12‬שעות לפני האקט המיני‪ .‬עם זאת‪ ,‬גם תופעות הלוואי‬
‫נמשכות יותר זמן‪ .‬קיים גם במינון נמוך לנטילה יומית בהתוויה גם לטיפול ב‪.BPH -‬‬
‫• )‪ – Vardenafil (Levitra‬מתחיל לעבוד מאוחר יותר (‪ 60‬דקות) אך משפיע למשך ‪ 6-12‬שעות‪.‬‬
‫כולם אפקטיביים תוך כשעה מרגע הנטילה (ויאגרה וסיאליס תוך כ‪ 30-‬דקות)‪ .‬ארוחה שומנית יכולה לעכב‬
‫את ההשפעה (בעיקר ב‪ .)Viagra, Levitra -‬תופעות לוואי‪ :‬כאבי ראש‪ .Flushing ,‬בחלק מהאנשים תרופות‬
‫אלו אינן יעילות‪ .‬התוויות נגד‪:‬‬
‫• במטופלים הנוטלים ניטרטים עקב סיכון לתת‪-‬לחץ דם (באירוע ‪ ACS‬יש התווית נגד לשימוש‬
‫באיזוקט במטופלים שהשתמשו ב‪ PDE5i -‬ב‪ 36-‬השעות האחרונות‪.‬‬
‫• מטופלים עם ‪ MI‬או שבץ ב‪ 6-8-‬השבועות האחרונים‪ .‬התווית נגד יחסית‪ MI :‬ב‪ 3-‬החודשים‬
‫האחרונים‪ ,‬שבץ ב‪ 6-‬החודשים האחרונים‪.‬‬
‫• לחץ דם נמוך או לחץ דם גבוה לא נשלט (לפי ההנחיה הישראלית יל"ד לא מאוזן הוא התווית נגד‬
‫יחסית)‬
‫• ‪( Unstable Angina‬לפי ההנחיה הישראלית מדובר בהתווית נגד יחסית)‬
‫• אי‪-‬ספיקת לב חמורה (לפי ההנחיה הישראלית אי‪-‬ספיקה בינונית‪-‬קשה היא התווית נגד יחסית)‬
‫• הפרעה קשה בתפקוד הכבדי‬
‫• מחלת כליות סופנית הדורשת דיאליזה‬

‫‪280‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפרעות קצב לא מאוזנות (לפי ההנחיה הישראלית מדובר בהתווית נגד יחסית)‬ ‫•‬
‫‪NAION – Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy‬‬ ‫•‬
‫טיפול בחוסמי ‪ α‬מסוג ‪.Doxazocin‬‬ ‫•‬

‫טיפול תרופתי בחסר טסטוסטרון ראשוני (בד"כ בשילוב עם ‪)PDE5i‬‬

‫עדיפים‬ ‫• ‪ – )Nebido( Undecanoate Testosterone‬אחת ל‪ 3-‬חודשים‪.‬‬
‫• ג'ל טסטוסטרון (‪ – )Testomax‬מריחה יומית‪.‬‬
‫• ‪ – )Testovirone( Testosterone Enanthate‬אחת ל‪ 2-4-‬שבועות‪.‬‬
‫התוויות נגד לטיפול בטסטוסטרון‬
‫• גברים הלוקים בסרטן ערמונית או בסרטן השד‪ ,‬או ‪ PSA > 4 ng/mL‬או ממצאים בבדיקה של‬
‫הפרוסטטה שלא עברו הערכת אורולוג‬
‫• תרומבופיליה או פוליציתמיה עם ‪Hematocrit > 54%‬‬
‫• גברים המעוניינים בפיריון עתידי‬
‫• בטווח חצי שנה לאחר ‪ MI‬או שבץ‬
‫התוויות נגד יחסיות‪ :‬דום נשימה בשינה בדרגה חמורה‪ ,‬המטוקריט >‪ ,48-52%‬אי‪-‬ספיקת לב קשה‪ ,‬רצון‬
‫לפיריון‪ ,‬תסמיני חמורים של מערכת השתן התחתונה‪.‬‬
‫השיפור הנראה בבדיקות המעבדה מקדים את התגובה הקלינית ואת השיפור בתסמיני המטופל‪.‬‬
‫מומלץ לעקוב ‪ 3-6‬חודשים לאחר תחילת הטיפול‪ ,‬כולל הערכה קלינית של תסמיני חסר טסטוסטרון ובדיקות‬
‫מעבדה ל‪ ,TT, PSA -‬ספירת דם‪ .‬בטיפול בג'ל‪ ,‬רמת הטסטוסטרון מתייצבת כבר לאחר שבועיים ולכן ניתן‬
‫להתאים את המינון והמעקב כבר בשלב מוקדם זה‪ .‬לאחר מכן – ביקורת שנה מתחילת הטיפול‪ ,‬ולאחר מכן‬
‫– כל שנה‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬עליית המטוקריט (יש להפסיק את הטיפול מעל ‪ ,)HCT 54%‬גינקומסטיה (לשקול‬
‫הפחתת‪/‬הפסקת הטיפול)‪ ,‬עליה בסיכון לסרטן הערמונית‪.‬‬
‫טיפולים נוספים‬
‫ניתן לשלב עם נטילה פומית של ‪.PDE5i‬‬
‫• הזרקות לפין (‪ – )Papaverine, Alprostadil, Phentolamine, Atropine‬יש להנחות מטופלים‬
‫לפנות לבדיקה דחופה במיון אם הזקפה נמשכת מעל ‪ 4‬שעות‪ .‬תופעת לוואי נוספת – פיברוזיס‪.‬‬
‫• אביזרים כולל ואקום‬
‫לשני הטיפולים הללו התוויות נגד‪ :‬מטופלים באנטי‪-‬קואגולציה או הפרעת קרישה‪/‬דמם אחרת כולל ‪Sickle‬‬
‫‪.Cell Anemia‬‬
‫• השתלת תותב (קו ‪)3‬‬
‫• גלי הלם לפין‬
‫• "שיקום" הפין‬
‫במצבים של מרכיב פסיכוגני יש לשקול פסיכותרפיה‪.‬‬

‫הפרעות נוספות בתפקוד המיני‬

‫סיבות לירידה בחשק המיני בגברים‬
‫‪Hypoactive Sexual Disorder‬‬ ‫‪ ,SSRI‬אנטי‪-‬אנדרוגניים‪5α ,‬‬ ‫תרופות –‬
‫סמים‬ ‫אופיואידים‪,‬‬ ‫‪,Reductase‬‬ ‫‪Inhibitors‬‬
‫הפרעות בזוגיות‬ ‫‪ β-Blockers ,Cimetidine‬לא סלקטיביים)‬
‫מחלה סיסמית‬ ‫אלכוהוליזם‬
‫חסר בטסטוסטרון‬ ‫דיכאון‬
‫חרדת ביצוע‬ ‫עייפות‬
‫הפרעות בשפיכה‬

‫‪ – Premature Ejaculation‬הבעיה עלולה להיות משנית ל‪ ,Erectile Dysfunction -‬ואז ניתן‬ ‫•‬
‫לנסות טיפול ב‪ .PDE5i -‬טיפול ב‪ TCA -‬וב‪ SSRIs -‬נמצא יעיל‪ .‬טיפולים נוספים – ‪ Tramadol‬לפני‬

‫‪281‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קיום יחסי מין‪ ,‬משחות מאלחשות מקומיות (כמו ‪ .)EMLA‬כשיש גורמים פסיכוגניים – לשקול‬
‫פסיכותרפיה‪.‬‬
‫‪ – Delayed ejaculation and Anorgasmia‬קיים מגוון סיבות אורגניות ופסיכוגניות‪ .‬סיבות‬ ‫•‬
‫אורגניות כוללות הפרעות בעצבוב הסנסורי והאוטונומי‪ ,‬חסר בטסטוסטרון או משנית לתרופות –‬
‫‪( α-Blockers‬כמו ‪.SSRIs ,)Tamsulosin‬‬
‫‪ – Retrograde Ejaculation‬סיבוך שכיח של ניתוח ‪.BPH‬‬ ‫•‬
‫‪ – Anejaculation‬סיבוך שכיח של ‪ Radical Prostatectomy‬או ‪.Cystoprostatectomy‬‬ ‫•‬

‫‪ Dysuria‬ודלקות בדרכי השתן‬

‫תסמינים של צריבה או גירוי בקצב השופכה בעת השתנה‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר בנשים היא דלקת בדרכי‬
‫השתן (ובפרט ‪ )Acute Cystitis‬וסיבה נפוצה נוספת היא ‪( Vaginitis‬זיהומית או אטרופית)‪ .‬בגברים –‬
‫‪.Prostatitis, STD‬‬
‫סיבות לא זיהומיות יכולות להיות גם מצבים בהם נראה סימנים מרמזים בבירור הראשוני (אנמנזה‪ ,‬בדיקה‬
‫גופנית ובדיקת שתן כללית ותרבית) –‬
‫• גוף זר (אבן‪)Stent ,‬‬
‫• מצבים דרמטולוגיים (‪ Psoriasis ,Contact Dermatitis‬וכו')‬
‫‪ o‬ממאירות‬
‫אולם‪ ,‬לגבי ‪ Dysuria‬ללא סימנים מרמזים בבירור הראשוני ועם בדיקת שתן כללית ותרבית תקינה‪ ,‬האבחנה‬
‫המבדלת רחבה‪:‬‬
‫‪ - Bladder Pain Syndrome / Interstitial Cystitis .1‬תסמינים אורינריים אופייניים‪ ,‬כמו גם כאב‬
‫כרוני אגני או ‪ ,Suprapubic‬אשר מוקל בהשתנה‪ .‬מדובר בתסמונת פונקציונלית‪ ,‬אשר עשויה‬
‫להחמיר על ידי מזון כמו עגבניות‪ ,‬חומרים חריפים‪ ,‬חמוצים‪ ,‬משקאות דיאטטיים‪/‬חומציים‪,‬‬
‫שוקולד‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬קפאין‪.‬‬
‫‪"( Overreactive Bladder .2‬שלפוחית רגיזה")‬
‫‪ .3‬הפרעות אנטומיות – ‪ ,BPH‬סטריקטורות בשופכה‬
‫‪ .4‬גירוי חיצוני שטחי (משחות‪ ,‬תחתוניות‪ ,‬חומרים כמו קוטלי זרע וכו')‬
‫‪ .5‬איריטנטים לשלפוחית (תרופות‪ ,‬מזון‪ ,‬הקרנות‪ ,‬מצב לאחר ניתוח)‬
‫‪Urethral Diverticulum/Endometriosis .6‬‬
‫‪ Urethritis( Non-infectious Urethritis .7‬לא ספציפי‪ ,‬באחוז ניכר מבירורו ‪ Urethritis‬לא נבודד‬
‫מחולל)‬

‫‪ Cystitis – Noncomplicated UTI‬באישה בריאה בגיל הפוריות שאינה הרה ואיננה סובלת מאבנורמליות‬
‫בדרכי השתן‪ .‬גם ‪ Pyelonephritis‬יכול להיות ‪ Complicated‬ו‪ ,Noncomplicated -‬אך הוא למעשה סיבוך‬
‫של ‪ – Cystitis‬לרב זיהום עולה משלפוחית השתן‪ .‬האורגניזם השכיח ביותר – ‪.E.Coli‬‬

‫גורמי סיכון ל‪Complicated Urinary Tract Infection -‬‬

‫זה לא הופך אוטומטית זיהום בדרכי השתן ל‪ Complicated -‬אך מגביר את הסיכון ודורש התייחסות‬
‫מיוחדת (סף נמוך יותר לחשד ל‪.)Complicated UTI -‬‬
‫• קתטר‬ ‫• מין גבר‬
‫• ‪Neurogenic Bladder‬‬ ‫• הריון‬
‫• ‪PCKD‬‬ ‫• ‪Hospital Acquired UTI‬‬
‫• לאחר הליך אורולוגי או ‪Stent‬‬ ‫• תסמינים הנמשכים מעל ‪ 7‬ימים‬
‫• השתלת כליה‬ ‫• סוכרת (בעיקר לא מאוזנת)‬
‫• אבנים בדרכי השתן‬ ‫• דיכוי חיסוני‬
‫• חסימה (‪)BPH‬‬ ‫• נשים פוסט‪-‬מנופאוזליות (בעיקר לא‬
‫• גוף זר‬ ‫בריאות)‬
‫• זיהומים בדרכי השתן בילדות או חוזרים‬
‫(בעיקר שלא מגיבים לטיפול)‬

‫‪282‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור‬
‫בנשים יש לסווג לפי האנמנזה האם מדובר בדיסוריה שמקורה במערכת השתן או בתלונות על רקע‬
‫‪ ,Vaginitis‬מחלות מין או ‪ .Dermatitis‬בהנחה וקיימים רמזים לאבחנות האחרונות – לברר ולטפל בהתאם‪.‬‬
‫‪ .1‬בחשד לדיסוריה שמקורה במערכת השתן יש ליטול בדיקת שתן כללית ותרבית (מקורות שונים‬
‫טוענים אחרת באם מדובר ב‪ Cystitis -‬פשוטה בלבד – ‪ AFP‬טוען שבקליניקה קלאסית אין צורך‬
‫בבדיקת שתן כלל‪ .‬כנראה עניין של אזורים שונים בעולם שלעמידויות לאנטיביוטיקות)‪ .‬יש לסווג‬
‫לפי אנמנזה וגורמי סיכון אם מדובר ב‪ Uncomplicated Cystitis -‬או ‪.Complicated Cystitis‬‬
‫‪ .2‬נוכחות ניטריטים או לויקוציטים בשתן בנשים תסמיניות מנבאים ‪ UTI‬כל אחד לחוד ובמיוחד ביחד‬
‫(ייתכנו גם אריתרוציטים)‪.‬‬
‫אם ישנם לויקוציטים ו‪/‬או ניטריטים (ו‪/‬או דם לפי ‪ )AFP‬בבדיקת שתן כללית יש לטפל אמפירית‬
‫(מספיק רכיב אחד לפי ה‪ .)AFP -‬במידה ואין – לא מטפלים אמפירית‪ ,‬אלא אם כן היה הליך‬
‫אורולוגי לאחרונה‪ ,‬מראה טוקסי או שינוי במצב ההכרה‪ .‬הטיפול הוא לפי תוצאות התרבית‪ ,‬באם‬
‫עקרה יש לשקול אבחנות כמו אבנים בכליות‪ ,Overactive Bladder ,‬גירוי חיצוני וכו'‪.‬‬
‫• אם יש המטוריה מיקרוסקופיה (≥‪ 3‬אריתרוציטים ב‪ )HPF -‬יש לערוך בירור בהתאם‪.‬‬
‫במידה ואין שיפור בתסמינים תחת טיפול אמפירי ולא בוצעה תרבית – יש לתרבת ולטפל בהתאם‪.‬‬
‫‪ .3‬אם היה מדובר ב‪ Pyelonephritis/Complicated UTI -‬השתפר יש להשלים בירור על ידי ‪ US‬ו‪/‬או‬
‫‪ ,CT Urography‬המשך בירור אורולוגי‪.‬‬
‫בגברים עם דיסוריה בלבד יש לחשוד ב‪ Prostatitis/Epididymitis/Epididymo-Orchitis -‬ולבצע בדיקה של‬
‫הערמונית והאשכים לאיתור רגישות על פניהם‪ ,‬במידה וכן לטפל בהתאם‪.‬‬
‫‪ .1‬אם בנוסף לדיסוריה קיימת הפרשה מוגלתית מהשופכה או נגעים עוריים גניטליים יש לחשוד ב‪-‬‬
‫‪ – STD‬אם קיימת הפרשה או ממצא פתוגנומוני ל‪ STD-‬יש לטפל אמפירית ב‪( STD -‬לאחר נטילת‬
‫דגימה ל‪ ,)PCR-‬במידה ולא הצעד הראשון הוא בדיקת שתן כללית‪ .‬במידה ויש לויקוציטים יש‬
‫ליטול דגימה ל‪ ,PCR for STD-‬תרבית שתן – לשקול טיפול אמפירי ל‪ STD -‬לפי אנמנזה ורמת‬
‫הסיכון‪ .‬נוכחות ניטריטים כאמור מחשידה ל‪ UTI-‬על אף כי לא נפוץ בגברים‪.‬‬
‫בהעדר פיוריה או ניטריטים בבדיקת שתן אין לטפל אמפירית‪ ,‬אלא אם עולה באנמנזה הליך‬
‫אורולוגי או מחלה רלוונטי‪.‬‬
‫• אם יש המטוריה מיקרוסקופיה (≥‪ 3‬אריתרוציטים ב‪ )HPF -‬יש לערוך בירור בהתאם‪.‬‬
‫‪ .2‬בגבר כל ‪ UTI‬מגובה בצמיחה בתרבית שתן מוגדר חשוד ל‪ Complicated UTI-‬ויש לברר בהתאם‬
‫(בדיקת שארית שתן‪ ,US ,CT Urography ,‬הפניה לאורולוג וכו')‪.‬‬

‫דגימות שתן שאינן נזרעות חייבות להיות מועברות בטמפרטורה של ‪ 4°c‬למעבדה בהקדם האפשר‪ ,‬לא יאוחר‬
‫מ‪ 24 -‬שעות מלקיחתן עד אז יש לשמרן בקירור)‪.‬‬

‫‪Pyelonephritis‬‬

‫זיהום בכליה עצמה שהוא לרב זיהום עולה ממערכת השתן התחתונה‪ ,‬המתבטא בחום (> ‪ ,)37.7°c‬כאבי‬
‫מותן או ‪ Costovertebral‬ותסמינים כלליים – הקאות‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬חולשה‪ ,‬ובבדיקות המעבדה יהיו‬
‫לויקוציטוזיס וסימנים דלקתיים‪ .‬במטופלים מבוגרים התסמינים עלולים להיות פחות ברורים ועם אבחנה‬
‫מבדלת‪.‬‬
‫הסיבוכים עלולים להיות בקטרמיה‪ ,‬אבצסים או נמק ברקמת הכליה (‪)Emphysematous Pyelonephritis‬‬
‫– האחרון הוא בד"כ במטופלים מבוגרים עם סוכרת‪ .‬כמו כן יכולה להיות הפרעה חסימתית עד ‪Post Renal‬‬
‫‪.Acute Kidney Injury‬‬
‫מתי נשקול אשפוז במטופלים עם ‪?Acute Pyelonephritis‬‬
‫• קומורבידיות כמו הפרעה בתפקוד הכלייתי‪ ,‬הפרעות אורולוגיות‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מחלת לב‪/‬כליות מתקדמת‬
‫• אי‪-‬יציבות המודינמית או מראה טוקסי‬
‫• מין גבר‬
‫• הפרעה מטבולית – ‪ ,Metabolic Acidosis‬פגיעה חריפה בתפקוד הכלייתי‬
‫• הריון‬
‫• כאב חמור בבטן‪/‬מותן‬
‫• מראה‬
‫• חוסר יכולת לצרוך נוזלים (למשל הקאות)‬

‫‪283‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חום גבוה מאוד > ‪39.4‬‬ ‫•‬

‫טיפול‬
‫בישראל קיימת שכיחות גבוהה יחסית של עמידות לאנטיביוטיקות (חיידקי ‪.)MDR‬‬
‫‪ .1‬ב‪ Acute Uncomplicated Cystitis -‬בנשים הקו הראשון לטיפול הוא אחד מן הבאים ‪:‬‬
‫• ‪ T. Macrodantin 100 mg * 4 / day‬ל‪ 5-‬ימים‬
‫• ‪ T. Resprim 160/800 mg * 2 / day‬ל‪ 3-‬ימים‬
‫• ‪ Powder Monurol * 1 / day‬חד פעמית (האפשרות היחידה כקו ראשון ב‪)G6PD -‬‬
‫במקרים הבאים נשקול טיפול מורכב יותר – אחד או יותר מהבאים ב‪ 3-‬החודשים האחרונים‪:‬‬
‫א‪ .‬צמיחה של חיידק גראם שלילי ‪ )Multi Drug Resistence( MDR‬בתרבית שתן‪ ,‬כמו‬
‫‪ MDR .+ESBL‬הוא חיידק העמיד ללפחות ‪ 3‬אנטיביוטיקות מ‪ 3-‬קבוצות אנטיביוטיקות‬
‫שונות‬
‫ב‪ .‬אשפוז בבית חולים או שהות במוסד‬
‫ג‪ .‬היסטוריה של שימוש ב‪ Resprim ,Quinolones -‬או ‪( Rocephin‬או דור מתקדם יותר של‬
‫צפלוספורינים)‬
‫במקרים אלו חובה ליטול תרבית שתן ומומלץ לטפל בטיפול עם הטווח המצומצם ביותר לו רגיש‬
‫החיידק הצומח‪ .‬עד קבלת התוצאות‪ ,‬אופציות טיפוליות הן‪:‬‬
‫• ‪ T. Macrodantin 100 mg * 4 / day‬ל‪ 7-‬ימים‬
‫• ‪( T. Ciprofloxacin 250 mg * 2 / day‬או ‪ )Ofloxacin‬ל‪ 3-‬ימים‬
‫• ‪ T. Augmentin 875 mg * 2 / day‬ל‪ 7-‬ימים‬
‫• ‪ T. Ceforal 500 mg * 4 / day‬ל‪ 5-7-‬ימים‬
‫‪ .2‬בחשד ל‪ Acute Complicated Cystitis -‬או בגברים הטיפול הוא ל‪ 7-‬ימים‪:‬‬
‫• ‪ T. Macrodantin 100 mg * 4 / day‬ל‪ 7-‬ימים‬
‫• ‪ T. Resprim 160/800 mg * 2 / day‬ל‪ 7-‬ימים‬
‫• ‪( T. Ciprofloxacin 500 mg * 2 / day‬או ‪ )Ofloxacin‬ל‪ 5-7-‬ימים – במיוחד בגברים עם‬
‫חשד להפרעה בערמונית‪.‬‬
‫• בגברים ניתן להשתמש גם ב‪ Powder Monurol * 1 / day-‬חד פעמית‪.‬‬
‫• בנשים בהריון (גם אתסמיניות) ניתן להשתמש ב‪.Macrodantin, Monurol, Augmentin -‬‬
‫נשקול טיפול ל‪ 7-‬ימים גם בחולי סוכרת‪ ,‬אירועים חוזרים‪ ,‬גיל מעל ‪ ,65‬אנומליות אנטומיות ודיכוי‬
‫חיסוני‪.‬‬
‫‪ .3‬ב‪ Pyelonephritis -‬או ב‪ Complicated UTI -‬בנשים לא בהריון הטיפול הוא‪:‬‬
‫• טיפול פומי‪:‬‬
‫א‪ T. Ciprofloxacin 500 mg * 2 / day .‬ל‪ 7-‬ימים‬
‫ב‪ T. Levofloxacin (Tavanic) 750 mg * 1 / day .‬ל‪ 5-‬ימים‬
‫ג‪ T. Resprim 160/800 mg * 2 / day .‬ל‪ 14-‬ימים‬
‫• טיפול תוך‪-‬ורידי (במקרים שנדרש אשפוז‪ ,‬מחלה טוקסית‪ ,Urosepsis/‬העדר תגובה‬
‫לטיפול)‪:‬‬
‫א‪IV Rocephin 1 g * 1 / day .‬‬
‫ב‪IV Tazocin * 4 / day .‬‬
‫ג‪IV Gentamycin * 1 /day .‬‬
‫עם השיפור הקליני עוברים לטיפול פומי‪.‬‬
‫ב‪ Uncomplicated UTI -‬במידה ואין תגובה לטיפול האמפירי תוך ‪ 2-3‬ימים או חזרה של התלונות כעבור‬
‫‪ 1-2‬שבועות יש להתאים אם הטיפול התרופתי לפי תוצאות התרבית והרגישות לאנטיביוטיקות‪ .‬במידה ולא‬
‫נלקחה – יש ליטול תרבית ולשנות את הטיפול לקו ראשון אחר‪.‬‬
‫במידה ויש אירוע חוזר של ‪ UTI‬תוך ‪ 1-6‬חודשים יש לטפל אמפירית עם קו אחר (אלא אם מתקימים התנאים‬
‫בסעיף ‪1‬ב')‪.‬‬

‫‪Recurrent UTI‬‬
‫ההגדרה בנשים בגיל הפוריות – ‪ 3‬אירועי ‪ UTI‬תוך שנה או ‪ 2‬תוך חצי שנה‪ .‬יש צורך בלפחות תרבית חיובית‬
‫אחת לאבחנה גם כאן רב המקרים נגרמים על ידי ‪.E.Coli‬‬

‫‪284‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גורמי סיכון בנשים בגיל הפוריות‬

‫יחסי מין בתדירות של ‪ 3‬פעמים בשבוע או יותר‬
‫שימוש בקוטלי זרע‬
‫פרטנר חדש או פרטנרים מרובים‬
‫‪ UTI‬ראשון לפני גיל ‪15‬‬
‫גורמי סיכון בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‬
‫חסר אסטרוגן‬
‫אצירת שתן‬

‫קיימת נטיה גנטית לזיהומים חוזרים בדרכי השתן (קרובת משפחה מדרגה ראשונה עם ‪5‬‬ ‫•‬
‫אירועי ‪ UTI‬או יותר)‬
‫בירור‬
‫‪ o‬יש להרחיב אנמנזה‪ ,‬לוודא שהתסמינים טיפוסיים וזהים בכל אירוע‪.‬‬
‫‪ o‬יש להשלים בדיקת שתן כללית ותרבית במידה ולא נלקחה לפחות פעם אחת‪.‬‬
‫‪ o‬אירועים חוזרים הם גורם סיכון ל‪ Complicated UTI -‬ולכן יש להשלים בירור אנטומי ע"י ‪US‬‬
‫(במאמר אחד ב‪ AFP-‬נכתב "לשקול")‪ .‬גורמים נוספים שמצריכים בירור נוסף‪:‬‬
‫▪ צמיחת חיידק ‪( MDR‬למשל ‪ )ESBL+‬או חיידקים אנאירוביים שאינם ‪ E.Coli‬או ‪.Staph.‬‬
‫▪ אירועים חוזרים של ‪ Pyelonephritis‬או אירוע ‪ Pyelonephritis‬שלא הגיב לטיפול ראשוני‪.‬‬
‫▪ הימשכות התסמינים והבקטריוריה בחלוף שבועיים מסיום טיפול מכוון לרגישות (לא‬
‫אמפירי)‪.‬‬
‫▪ ‪Pneumaturia/Fecaluria‬‬
‫▪ המטוריה שנמשכת לאחר חלוף הזיהום (כעבור חודש וחצי מהטיפול)‬
‫▪ היסטוריה של ממאירות‪/‬הליך אורולוגי‪/‬חבלה‪Diverticular Disease/‬‬
‫▪ היסטוריה של אבנים או חיידקים הקשורים ביצירת אבנים כמו ‪ Proteus, Klebsiella‬או‬
‫‪( Pneumonia‬אבני ‪.)Struvite‬‬
‫▪ אירועי עצירת שתן (‪)Urinary Obstruction‬‬
‫▪ הפרעות במתן שתן – שארית שתן מעל ‪ 100‬מ"ל או דליפת שתן‪.‬‬
‫‪ o‬לשקול (‪ )AFP‬טיפול התנהגותי‪:‬‬
‫• התרוקנות לאחר יחסי מין והימנעות משימוש בקוטלי זרע‬
‫• שימוש בתכשירים הכוללים חמוציות בנשים בגיל הפוריות‬
‫שיטות שלא כתובות ב‪( AFP-‬פחות מוכחות) – ניגוב מקדימה אחורה‪ ,‬שתית מים מרובה‪ ,‬להימנע‬
‫משטיפות אינטימיות ותחתונים לוחצים‪.‬‬
‫‪ o‬במקרים פשוטים יש לשקול טיפול תרופתי‪:‬‬
‫• אסטרוגן תוך נרתיקי בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‬
‫• אנטיביוטיקה מניעתית למשך ‪ 6-12‬חודשים‪.‬‬
‫א‪ .‬בנשים עם קשר ברור של התסמינים ליחסי מין מומלץ להציע טיפול לנטילה לפני‬
‫יחסי מין‪ T. Macrodantin 100 mg :‬לאחר יחסי מין‪ .‬יש אפשרות גם ל‪Resprim-‬‬
‫או ‪ ,Ceforal‬אנטיביוטיקות אחרות פחות בשימוש‪.‬‬
‫ב‪ .‬בנשים ללא קשר ברור של התסמינים ליחסי מין מומלץ טיפול אנטיביוטי מניעתי‬
‫יומי במינון נמוך‪ .T. Macrodantin 50-100 mg * 1 /day :‬יש אפשרות גם ל‪-‬‬
‫‪ Resprim‬או ‪ ,Ceforal‬אנטיביוטיקות אחרות פחות בשימוש‪.‬‬
‫על המטופלת לפנות להערכה רפואית בהישנות התסמינים‪.‬‬
‫• בנשים שלא מעוניינות באנטיביוטיקה מניעתית ניתן להציע מרשם לאנטיביוטיקה לטיפול‬
‫באירועים עתידיים‪ .‬על המטופלת לפנות להערכה רפואית בהופעת תסמינים שונים‪,‬‬
‫ממושכים או חמורים‪.‬‬

‫‪Asymptomatic Bacteriuria‬‬
‫צמיחת לפחות חיידק אחד בתרבית בכמות מושבות ≥ ‪ ,105 CFU/mL‬ללא קשר להופעת פיוריה ובהעדר‬
‫תסמיני ‪.UTI‬‬

‫‪285‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫יש לסקור ולטפל באוכלוסיות הבאות‪:‬‬

‫▪ נשים בהריון‪ ,‬יש לטפל למשך ‪ 4-7‬ימים (לא מומלץ פחות)‪ .‬בנשים אלו הסיכון גבוה ל‪-‬‬
‫‪ ,Pyelonephritis‬לידות במשקל נמוך ותמותה פרינטלית ביילודים‪.‬‬
‫▪ מטופלים‪/‬ות המיועדים‪/‬ות לעבור ציסטוסקופיה או פרוצדורה אורולוגית אחרת אם עלול להגרם‬
‫נזק למוקוזה כמו ‪ TURP‬או ‪ .TURBT‬מומלץ טיפול קצר (‪ 1-2‬מנות טיפול) ‪ 30-60‬דקות לפני‬
‫הפרוצדורה‪.‬‬
‫אין לטפל גם לא באוכלוסיות הבאות‪:‬‬
‫▪ מטופלים‪/‬ות עם קתטריזציה לסירוגין שמתבצעת בצורה נקיה או אלו עם קתטר קבוע‪ .‬שכיחות‬
‫בקטרוריה א‪-‬סימפטומטית באוכלוסיה זו גבוהה‪ ,‬ומעל ‪ 30‬יום – כמעט וודאית‪ ,‬יש להחליף קתטר‬
‫ושקית באופן קבוע‪.‬‬
‫▪ קשישים‪/‬ות‬
‫▪ מטופלים‪/‬ות עם סוכרת‬
‫▪ מטופלים‪/‬ות עם פגיעת עמוד השדרה‬
‫▪ מטופלים‪/‬ות החל מחודש לאחר השתלת כליה או מטופלים‪/‬ות לאחר השתלת כל איבר אחר‬
‫▪ מטופלים לקראת ניתוח אורולוגי כמו תיקון ספינקטר‪ ,‬השתלת תותב (מקבלים אנטיביוטיקה‬
‫פרופילקטית גם כך)‬

‫זיהומים בדרכי השתן בילדים‬

‫שכיח יותר בגילי ‪ ,1-5‬בפגים ובלא נימולים (בשנה הראשונה השכיחות בלא נימולים גבוהה פי ‪ 10‬יותר מאשר‬
‫בבנות ובבנים נימולים)‪ .‬עד גיל שנתיים זהו המקור הנפוץ ביותר למחלת חום‪.‬‬
‫זיהום בדרכי השתן העליונות (‪ )Pyelonephritis‬אופייני יותר לקבוצה הצעירה‪.‬‬
‫זיהום בדרכי השתן התחתונות (‪ Cystitis‬בעיקר) – שכיח יותר בבנות בגילי בית הספר‪.‬‬
‫זיהום בדרכי השתן עלול להעיד על מום בדרכי השתן‪ ,‬ובנוסף ‪ Pyelonephritis‬עלול לגרום להצטלקויות‬
‫בכליות‪.‬‬
‫בכל מצב של דלקות חוזרות בדרכי השתן יש לשלול התעללות מינית – בכל גיל‪.‬‬

‫החיידקים דומים לחיידקים המעורבים ב‪ UTI -‬במבוגרים –‬

‫• ‪ 70-90%‬מהמקרים נגרמים על ידי ‪.E.Coli‬‬
‫• ‪ Proteus‬שכיח בבנים צעירים מגיל שנה‪.‬‬
‫• ‪ Pseudomonas Aeruginosa‬שכיח בילדים הסובלים מזיהומים חוזרים או שנושאים בגופם גופים‬
‫זרים כמו קתטר קבוע וכו'‪.‬‬
‫• ‪ Enterococcus Faecalis‬הוא השכיח ביותר מבין חיידקים גראם חיוביים‪ ,‬אולם כקבוצה אלה‬
‫שכיחים פחות‪.‬‬
‫• ‪ – Staphylococcus Saprophyticus‬גורם שכיח יחסית לדלקות בדרכי השתן בבנות מתבגרות‪.‬‬
‫• חיידקים נוספים – ‪ Enterobacter ,Klebsiella‬וכו'‪.‬‬
‫• גם נגיפים עלולים לגרום לציסטיטיס‪ ,‬בעיקר ‪( Adenovirus Type 3‬הממצא היחיד בשתן עלול‬
‫להיות המטוריה מאקרוסקופית או מיקרוסקופית)‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫• בן לא נימול (מילה היא גורם מגן)‪.‬‬
‫• גיל פחות מחודשיים‬
‫• בת עם חום > ‪ 39°c‬מעל ‪ 48‬שעות ללא מקור בבדיקה גופנית או במשפחה‬
‫• אירוע ‪ UTI‬קודם‬
‫• אנומליה ידועה של דרכי השתן‬
‫• עצירות ממושכת‬
‫• התאפקות מהטלת שתן‬
‫• הרגלי היגיינה לא מספקים‬

‫‪286‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קליניקה‬
‫בכל קבוצות הגיל בילדים‪ ,‬התסמין השכיח הוא חום מסיבה לא ידועה מעבר ל‪ 48-‬שעות (מקובל להתייחס‬
‫לחום כמדד ל‪ .)Pyelonephritis -‬ככל שהגיל צעיר יותר התמונה לא ספציפית (הקאות‪ ,‬אי‪-‬שקט‪ ,‬ירידה‬
‫בתיאבון‪ ,‬חוסר שגשוג‪ ,‬שלשולים וכו')‪ .‬ביילודים – צהבת ממושכת עלולה להיות תסמין ל‪.UTI-‬‬
‫תסמינים אורינריים מתבטאים בד"כ מעל גיל ‪ ,3‬כולל הרטבת לילה שניונית ובריחת שתן ביום‪.‬‬

‫קליניקה אטיפית של ‪UTI‬‬

‫• מחלה קשה‬
‫• זרימת שתן ירודה‬
‫• מסה בבטן או בשלפוחית‬
‫• ‪ Creatinine‬מוגבר‬
‫• ‪Septicemia‬‬
‫• זיהום במחוללים שאינם ‪E.Coli‬‬
‫• העדר תגובה לטיפול אנטיביוטי כעבור ‪ 48‬שעות‬
‫• הישנות‪:‬‬
‫‪ 2 ≥ o‬אירועים של ‪Upper UTI‬‬
‫‪ ≥ o‬אירוע אחד של ‪ + Lower UTI‬אירוע אחד של ‪Upper UTI‬‬
‫‪ 3 ≥ o‬אירועים של ‪Lower UTI‬‬
‫אבחנה‬
‫בדיקת שתן כללית ותרבית‪ .‬כמו כן‪ ,‬שילוב של בדיקת שתן כללית ומיקרוסקופיה (לזיהוי חיידקים וכדוריות‬
‫לבנות) – בעל ערך מנבא חיובי ושלילי כ‪ .100%-‬ב‪ UTI-‬ויראלי יכולה להיות רק המטוריה‪.‬‬
‫מתחת לגיל חצי שנה – לבדיקת סטיק שתן יעילות מוגבלת‪ :‬פיוריה איננה ספציפית‪ .‬ניטריטים הינם‬
‫ספציפים‪ ,‬עם זאת ייצורם דורש שהות ממושכת בשלפוחית השתן‪ ,‬ואילו אצל תינוקות קיימת השתנה‬
‫תכופה‪ .‬לכן מתחת לגיל חצי שנה יש לשלוח בדיקת שתן כללית ותרבית יחד אם קיים חשד לזיהום בדרכי‬
‫השתן‪.‬‬
‫מעל גיל חצי שנה – לסטיק שתן ערך מנבא שלילי גבוה ולכן בדיקת שתן כללית יכולה לשמש לסקירה ל‪-‬‬
‫‪ ,UTI‬ורק באלו שהיא חיובית – לבצע תרבית (בחשד גבוה לשקול לבצע תרבית ביחד)‪.‬‬
‫אופן לקיחת השתן‬
‫בילדים גמולים (שולטים על מתן שתן) – החל מגיל ‪.Voided Urine – Midstream Clean – 2-3‬‬
‫תינוקות וילדים לא גמולים‪:‬‬
‫• הגישה המומלצת ביותר – איסוף שתן ישר מהשלפוחית באמצעות קתטר (בעיקר בבנות) או‬
‫‪( Suprapubic Urine Aspiration‬לא שכיח)‪ .‬זו גישת הבחירה בתינוקות מתחת לגיל חצי שנה‪.‬‬
‫• בבנים זכרים נימולים ניתן לחשוף את הפין ולחכות להשתנה ולאסוף מאמצע זרם השתן‪...‬‬
‫• איסוף באמצעות שקית – מעל גיל חצי שנה‪ .‬מומלץ לבדיקת שתן כללית ולא לתרבית עקב שיעור‬
‫גבוה של ‪ .False Positive‬תרבית שתן הנלקחת בצורה זו אינפורמטיבית רק אם היא שלילית‪ ,‬אם‬
‫התוצאות חשודות לזיהום יש להשלים בדיקה ותרבית באמצעים האחרים‪.‬‬
‫מדדים לאבחנה מעבדתית‬

‫מספר המושבות המעיד על זיהום בדרכי השתן‬ ‫שיטת הלקיחה‬

‫≥ ‪100‬‬ ‫‪Suprapubic Aspiration‬‬
‫> ‪ ,1000‬יש לחזור בתוצאה של ‪100-1000‬‬
‫קתטריזציה של שלפוחית השתן‬
‫> ‪104‬‬ ‫‪ – Midstream‬בן‬
‫> ‪( 105‬הסבירות עולה כשיש יותר דגימות‪ .‬מומלץ ‪ 3‬דגימות)‬ ‫‪ – Midstream‬בת‬
‫> ‪ 1000‬מושבות של מתגים גראם שליליים‬
‫‪ Midstream‬בנוכחות תסמינים‬
‫וסימנים אופייניים ל‪UTI-‬‬
‫‪5‬‬
‫בילדים עם זיהומים חוזרים או כרוניים גם צמיחה מעורבת של שני פתוגנים > ‪ 10‬מושבות נחשבת‬
‫משמעותית‪.‬‬

‫‪287‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫תינוק צעיר מגיל חודשיים עם חום וחשד ל‪ UTI-‬יופנה לחדר המיון מאחר שיש צורך בטיפול פארנטאלי‬
‫באשפוז בתינוקות צעירים מגיל חודשיים‪ .‬סיבות נוספות להפניה לאשפוז‪ :‬מחלה קשה‪ ,‬התייבשות‪ ,‬הקאה‬
‫חוזרת או חוסר היענות לטיפול פומי‪.‬‬
‫הטיפול האמפירי הוא באחד מן הבאים‪:‬‬
‫• ‪ Augmentin‬במינון ‪ 45 mg/kg/day‬מחולק ל‪ 2-‬מנות‬
‫• ‪( Ceforal‬הטיפול המועדף ב‪ .)Cystitis -‬המינון‪ 25-50 mg/kg/day :‬על פני ‪ 3‬מנות‪.‬‬
‫• ‪ Zinnat‬במינון ‪ 30 mg/kg/day‬מחולק ל‪ 2-‬מנות‪.‬‬
‫בטיפול פארנטרלי – ‪ .IV Rocephin‬המרה לטיפול פומי – לאחר ‪ 24‬שעות ללא חום ומגמת שיפור קליני‪.‬‬
‫לאחר קבלת תוצאות תרבית שתן יש לצמצם את הטיפול במידת הצורך‪ .‬במידה וצמח ‪Pseudomonas‬‬
‫הטיפול הוא ב‪( IM Gentamycin -‬מעל גיל ‪.)Fluoroquinolones – 16‬‬
‫משך הטיפול המומלץ – ‪ 7-10‬ימים (בלימודי המשך נמסר כי מטופלים ללא חום – ‪ 5‬ימים‪ ,‬מטופלים עם חום‬
‫– ‪ 10‬ימים)‪.‬‬
‫יש להקפיד על שתייה נאותה‪ ,‬זרימת שתן טובה‪.‬‬
‫מעקב‬
‫נצפה לשיפור תוך ‪ 48-72‬שעות במידה והחיידק שצמח רגיש לאנטיביוטיקה בה נעשה שימוש‪ .‬במידה ולא –‬
‫יש לוודא היענות‪ ,‬לחזור על תרבית שתן ולבצע ‪ US‬דחוף לשלול חסימה (אם ישנה – הפניה לחדר המיון)‪.‬‬
‫במידה והחיידק רגיש ויש שיפור – אין צורך לחזור על תרבית שתן‪.‬‬
‫הישנות הזיהום שכיחה ב‪ 6-12-‬החודשים לאחר הזיהום הראשון‪ ,‬בעיקר בבנות‪ .‬בד"כ מדובר בהדבקה חדשה‬
‫על ידי חיידק מחיידקי אוכלוסית המעי‪.‬‬
‫פרוביוטיקה ומיץ חמוציות לא הוכחו כיעילים‪.‬‬

‫בירור לאחר ‪ UTI‬עם חום‬

‫ביצוע ‪ US‬לאחר דלקת בדרכי השתן – יש לבצע כבר לאחר אירוע ראשון של ‪ UTI‬עם חום בילדים מתחת‬
‫לגיל שנתיים‪ .‬הנחיות פחות מקובלות אומרות לבצע מתחת לגיל ‪ 6‬חודשים או מעל אך עם מאפיינים אטיפיים‬
‫(ראה לעיל)‪ ,‬ובכל מצב של אירועים חוזרים (תחת ההגדרה של קליניקה אטיפית‪ ,‬אין פרק זמן מוגדר כמו‬
‫במבוגרים)‪.‬‬
‫ביצוע ‪ – )Voiding Cystography( VCUG‬יש לבצע במקרים הבאים‪:‬‬
‫‪ US .1‬לא תקין –‬
‫א‪ .‬הידרונפרוזיס או ממצאים אחרים המחשידים ל‪VUR-‬‬
‫ב‪ .‬זרימת שתן לא תקינה‬
‫ג‪ .‬התרוקנות שלפוחית לא שלמה‬
‫‪ .2‬אירועים חוזרים או אטיפיים של ‪– UTI‬‬
‫א‪ .‬מחולל שאינו ‪E.Coli‬‬
‫ב‪Septicemia .‬‬
‫ג‪Renal Failure .‬‬
‫ד‪ .‬גיל מתחת ל‪ 6-‬חודשים בתינוק זכר‬
‫ה‪ .‬העדר תגובה לאנטיביוטיקה תוך ‪ 72‬שעות‬
‫‪ .3‬גורמי סיכון ל‪– VUR -‬‬
‫א‪ .‬היסטוריה משפחתית‬
‫ב‪ .‬סקירת מערכות לא תקינה בהריון‬
‫מיפוי ‪ – Late DMSA Scan‬בהופעת ממצאים ב‪ US-‬ו‪/‬או ב‪ .VCUG -‬כמו כן‪ ,‬מיפוי כליות יכול להדגים‬
‫זיהום בדרכי השתן העליונות בהעדר צמיחה בתרבית (למשל אם ניתן טיפול אנטיביוטי לפני נטילת התרבית‬
‫– ‪ Scenario‬שכיח)‪.‬‬

‫דלקת השופכה (‪)Urethritis‬‬

‫יש לציין כי רב ה‪ STDs-‬הינם א‪-‬סימפטומטיים‪ ,‬והסיכוי לזיהום אסימפטומטי תלוי בסוג המחולל ובאתר‬
‫הזיהום‪.‬‬
‫תסמיני ‪ Urethritis‬הם צריבה במתן שתן‪ ,‬כתמים על התחתונים והפרשה מוגלתית בעיקר בבוקר‪.‬‬

‫‪288‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫פתוגנזה‬
‫המחוללים העיקריים עם ‪( Chlamydia Trachomatis‬הנפוץ ביותר) ו‪ Neisseria Gonorrhea -‬וב‪30%-‬‬
‫מזיהומי הזיבה קיים זיהום במקביל ב‪( Chlamydia -‬יותר בנשים לעומת גברים)‪ ,‬גם אם ה‪ PCR -‬שלילית‬
‫ל‪.Chlamydia -‬‬
‫‪Trichomonas Vaginalis, Mycoplasma Genitalium, Ureaplasma‬‬ ‫מחוללים נוספים הם‪:‬‬
‫‪ .Urealyticum, Ureaplasma Parvum, GBS, HSV-2‬באחוז גבוה מהמקרים לא נזהה מחולל ברור (⅓‬
‫מהמקרים)!‬
‫מיני ‪ Ureaplasma‬רלוונטים רק לגברים ולכן לא נבדקים בנשים – ‪ U. Parvum‬הוא חלק מהפלורה‪ ,‬איננו‬
‫נחשב פתוגני ואיננו נבדק‪ ,‬ו‪ – U. Urealyticum -‬ספק פתוגני בגברים‪ ,‬ולכן לא נהוג לטפל בהעדר תסמינים‬
‫ולויקוציטים בבדיקת שתן (נבדק רק בפאנל "‪ .)"STD Panel Symptomatic‬רמזים למחוללים‪:‬‬
‫• הפרשה מוגלתית – ‪N. Gonorrhea‬‬
‫• דיסוריה ללא הפרשה – ‪( C. Trachomatis‬ייתכן גם ‪)Reactive Arthritis‬‬
‫• דיסוריה עם כיבים גניטליים כואבים – ‪( Genital Herpes Simplex‬בזיהום ראשוני ייתכנו גם‬
‫לימפאדנופתיה אזורית כואבת‪ ,‬חום וכאבי ראש‪.‬‬
‫נשאות ‪ Gonorrhea‬ו‪ Chlamydia -‬שכיחה ובד"כ הזיהום בהם א‪-‬תסמיני‪ .‬הזיהום יכול לחלוף גם ללא‬
‫טיפול‪.‬‬
‫כיום דרך ההדבקה העיקרית ב‪ Urethritis -‬היא דרך מין אורלי‪ ,‬עקב שכיחות נמוכה של שימוש בקונדום‬
‫במין אורלי וכן עקב שכיחות גבוהה של נשאות ‪ Chlamydia‬ו‪ Gonorrhea -‬בגרון בנשים (‪ )3%‬וגברים‬
‫המקיימים יחסים עם גברים (‪ .)8%‬השכיחות גבוהה במיוחד בקרב עובדות בתעשיית המין (‪.)15-30%‬‬
‫ההפרשה מהפין מגיעה לאזור ההדברה – הלוע האחורי‪-‬הגרון וכתוצאה מכך מופיעה מחלה דמוית‬
‫‪ – Pharyngitis‬כאבי גרון‪ ,‬שיעול ותפליטים‪ .‬בדרך כלל קיים עיכוב באבחנה וטיפול לא נכון (כדלקת גרון‬
‫"רגילה") ולכן ההדבקה נמשכת‪.‬‬
‫ביחסי מין הטרוסקסואליים ההדבקה היא בעיקר מגבר לאישה ופחות להיפך‪.‬‬
‫ב‪ Non-Gonococcal Urethritis -‬הקליניקה יותר אינדולנטית ומתפתחת תוך ‪ 3-4‬שבועות‪ ,‬דיסוריה קלה‬
‫יותר‪ ,‬הפרשה לא תמיד קיימת ופחות מוגלתית‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫האבחנה הקלינית של זיהום בשופכה בגברים פעילים מינית נעשית על ידי דיסוריה (צריבה במתן שתן) ‪+‬‬
‫אחד מהבאים‪:‬‬
‫• קיומה של הפרשה מהשופכה‬
‫• סטיק שתן חיובי או במיקרוסקופיה מעל ‪ 10‬לויקוציטים בשדה השתן הראשון של הבוקר (או שתן‬
‫שני בהפרש של שעתיים מהראשון)‬
‫• מעל ‪ 2‬לויקוציטים בשדה במשטח גראם הנלקח מהשופכה (ב‪ Goroll-‬כתוב ‪ 2‬לויקוציטים בשדה‪,‬‬
‫מאז יצאו הנחיות עדכניות של ה‪ .)CDC -‬בעבר היה שימוש נרחב יותר בצביעת גראם‪ ,‬שמדגימה‬
‫בזיבה ‪ PMN‬ובתוכם דיפלוקוקים‪.‬‬
‫בגברים צעירים וללא רקע רפואי רלוונטי לא אמורים להיות לויקוציטים בשתן וזיהום בדרכי השתן הוא‬
‫נדיר‪ ,‬ועל כן תרבית שתן איננה רלוונטית לאיתור מחלות מין‪.‬‬
‫בסיפור של ‪ Dysuria‬ללא הפרשה וללא סיפור מחשיד למחלת מין – ניתן להתחיל את הבירור בבדיקת שתן‬
‫כללית‪ ,‬ובמידה ואין נוכחות לויקויטים בשתן – ניתן לעצור את הבירור בכיוון ‪.STD‬‬
‫האבחנה יכולה להתבצע בשכיחות גבוהה בצורה קלינית‪ ,‬ולרשותנו גם בדיקת ‪ PCR‬רגישה וספציפית‪ ,‬אשר‬
‫בודקת את נוכחות הגנום של הפתוגנים‪ .‬ניתן לבצע בדיקת ‪ PCR‬מהשתן או מהרקטום (מטוש רקטלי)‪ .‬אין‬
‫בדיקה ייעודית ל‪ PCR -‬מהלוע‪ ,‬אולם במקרים מסוימים כשחשוב לאבחן בודאות נשאות בלוע ניתן‬
‫להשתמש במטוש הרקטלי לצורך דגימה מהלוע‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫• ‪( Reactive Arthritis‬זיהומים מכלמידיה‪ ,‬לשעבר ‪ – )Reiter Syndrome‬ב‪ 1%-‬מהמטופלים‪.‬‬
‫• ‪Prostatitis‬‬
‫• ‪Epididymitis‬‬
‫• לא נמצא עליה באי‪-‬פיריון בגברים‪ ,‬אך אחד הסיבוכים הוא העברה לנשים בהם עלול להיגרם ‪PID‬‬
‫וסיבוכיו‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪ Neisseria Gonorrhea‬מכוסה על ידי טיפול תוך‪-‬שרירי ב‪( Rocephin 250 mg -‬זריקה כואבת במיוחד – יש‬
‫למהול אמפולה של ‪ 1‬ג' עם ‪ 3‬מ"ל ‪ Lidocaine‬ולהזריק רבע מהכמות לשריר)‪ .‬בנוכחות אלרגיה‬
‫לצפלוספורינים‪/‬פניצילין – ‪( Azithromycin 2 g‬מנה חד פעמית) או טיפול ב‪.Gentamycin -‬‬

‫‪289‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Chlamydia Trachomatis‬מכוסה על ידי ‪( Azithromycin 1 g‬מנה חד פעמית על בטן ריקה) או‬

‫‪ Doxycycline 100 mg‬פעמיים ביום למשך שבוע (עם כוס מים גדולה ובתנוחה זקופה)‪ ,‬כאשר קיימים‬
‫יתרונות וחסרונות לשני משטרי הטיפולים (בעיקר דאגה לעמידויות)‪ .‬ההעדפה היא ל‪ Azenil 1g -‬עקב שיעור‬
‫גבוה יותר של היענות‪ ,‬כיסוי טוב יותר לזיהום ב‪ .Mycoplasma Genitalium -‬כמו כן זה הטיפול המועדף‬
‫בנשים בהריון או העלולים לסבול מתופעות לוואי של ‪.)Esophagitis( Doxycycline‬‬
‫קיומה של אבחנה קלינית של ‪( Urethritis‬או מין בסיכון גבוה – תעשיית המין) מחייבת טיפול אמפירי מלא‬
‫המכסה ‪ ,Gonorrhea+Chlamydia‬כלומר‪.IM Rocephin 250 mg + Azithromycin/Doxycycline :‬‬
‫• טיפול לפי בדיקת ‪ PCR‬חיובית ל‪ – Gonorrhea -‬כיסוי ‪IM Rocephin – Gonorrhea+Chlamydia‬‬
‫‪ 250 mg + Azithromycin/Doxycycline‬עקב שכיחות גבוהה של זיהום צולב‪ ,‬במיוחד בנשים‬
‫(‪ ,50%‬בגברים – ‪.)20%‬‬
‫• טיפול לפי בדיקת ‪ PCR‬חיובית ל‪ – Chlamydia -‬כיסוי ל‪ Chlamydia -‬בלבד –‬
‫‪ Azithromycin/Doxycycline‬בלבד‪.‬‬
‫טיפול בבני‪/‬בנות זוג – יש לאתר פרטנרים‪/‬פרטנריות רלוונטיות בתקופה של כ‪ 60-‬ימים טרם מועד הופעת‬
‫התסמינים – באחריות המטופל‪ .‬מומלץ כי הפרטנר‪/‬ית ייבדקו ובהתאם יטופלו‪ ,‬אולם קיימת גישה שגורסת‬
‫כי ניתן לטפל ללא הערכה מקדימה (‪ )Expedited Partner Therapy‬על מנת להקטין הדבקות‪ ,‬במיוחד‬
‫בנשים‪ ,‬עקב סיכון גבוה במיוחד‪ .‬הגישה הרווחת היא כי זה מקובל יותא בבני‪/‬ות זוג הטרוסקסואלים‪/‬ות‪,‬‬
‫אך פרטנרים ‪ MSM‬מומלץ להפנות להערכה עקב סיכון מוגבר למחלות מין נוספות‪.‬‬
‫יש להימנע מיחסי מין למשך שבוע מסיום הטיפול האנטיביוטי של שני בני הזוג או מחלוף התסמינים –‬
‫המאוחר מביניהם‪ ,‬על מנת להימנע מהדבקה חוזרת‪.‬‬
‫מעקב‬
‫אין צורך לוודא אירדיקציה מעבדתית‪ .‬המעקב הוא קליני‪ ,‬ובהימשכם של תסמינים – על ידי בדיקת שתן‬
‫כללית‪ ,‬אשר מצופה כי תנורמל ‪ 3‬ימים לאחר סיום הטיפול‪ .‬מומלץ לא לבצע בדיקת ‪ PCR‬באופן שגרתי‬
‫לאחר הטיפול עקב שיעור גבוה של ‪ False Positive‬עד ‪ 1-1.5‬חודשים לאחר סיום הטיפול (המשך הופעת‬
‫שרידי מחוללים‪ ,‬ללא זיהום פעיל)‪.‬‬
‫במטופלים לאחר זיהום בזיבה או כלמידיה‪ ,‬באוכלוסיות בסיכון – מגע ‪ MSM‬לא מוגן עם פרטנרים מרובים‪,‬‬
‫מטופלים עם כשל חיסוני או הריון – מומלץ לבצע ‪ PCR‬חוזר לאחר ‪ 3‬חודשים עקב סיכון מוגבר ל‪Re- -‬‬
‫‪.infection‬‬
‫לכל אדם המאובחן עם מחלת מין מומלץ לסקור למחלות מין נוספות‪ ,‬כולל ‪.HIV‬‬
‫כשלון טיפולי‬
‫במקרים של כשלון טיפולי‪ ,‬כלומר ‪( Persistent Urethritis‬המשך תסמינים ולויקוציטים בבדיקת שתן מעבר‬
‫ל‪ 3-‬ימים לאחר סיום הטיפול) יש לוודא היענות לטיפול‪ .‬בחשד גבוה לזיבה ו‪/‬או כלמידיה ניתן להעלות את‬
‫המינון ל‪ .IM Rocephin 500 mg+PO Azithromycin 2 g -‬קו שלישי – טיפול ב‪.Gentamycin -‬‬
‫עם זאת‪ ,‬יש לקחת בחשבון אפשרות של זיהום במחולל נוסף‪/‬אחר – ‪ M. Genitalium ,T.Vaginalis‬ו‪,HSV -‬‬
‫גם אם הם שליליים בבדיקת ‪ ,PCR‬ולשקול התאמת טיפול אנטיביוטי אחר‪:‬‬
‫• ב‪ M.Genitalium -‬קיים שיעור גבוה של עמידות לטיפול – במידה וטיפול ב‪ Azenil-‬כשל יש לנסות‬
‫טיפול ב‪ T. Movifloxacin 400 mg * 1 -‬ליום למשך ‪ 7‬ימים‪.‬‬
‫• בקיומו של מגע מיני נרתיקי לחשוד גם ב‪ ,Trichomonas Vaginalis -‬במיוחד ב‪Urethritis -‬‬
‫"עקשנית" – הטיפול הוא ב‪ T. Flagyl/Protocide 2g -‬חד פעמית‪.‬‬
‫במקרים של המשכות ‪ Dysuria‬ללא הפרשה או סימני זיהום בבדיקות שתן יש לחשוב על אפשרות של תלונות‬
‫ממקור דלקתי‪/‬נוירופתי‪/‬תחושתי‪ ,‬כגון ‪ ,Prostatitis, Chronic Pelvic Pain Syndrome‬ואז ניתן להציע‬
‫טיפולים כגון ‪ .Permixon‬אפשרות נוספת לטיפול לטווח קצר – ‪.Sedural‬‬
‫מקור נוסף לתלונות ‪ Dysuria‬הוא פסיכוגני (‪.)Guilty Dysuria‬‬
‫מניעה‬
‫מניעת ‪ , Urethritis‬כולל במין אורלי‪ ,‬היא עלי ידי שימוש בקונדום‪ .‬שכיחות השימוש בקונדום במין אורלי‬
‫נמוכה ולכן ניתן להמליץ למטופלים לבצע מין אורלי "שטחי" על מנת להקטין סיכון של מגע הפרשה עם הלוע‬
‫העמוק‪.‬‬
‫כמו בזיהום בדרכי השתן‪ ,‬מומלץ להקפיד על שתייה מרובה של ‪ 2-3‬ליטר ליום על מנת להגדיל את הסיכוי‬
‫של חיידקים "להישטף" החוצה ממערכת השתן‪.‬‬
‫בהקשר של הדבקה ב‪ ,Chlamydia Trachomatis -‬יש לציין שתי מחלות נוספות הנגרמות על ידי מחולל‬
‫זה‪:‬‬
‫• ‪ – Proctitis‬בהדבקה רקטלית‪ .‬התסמינים הם של שלשולים‪ ,‬הפרשות מוגלתיות מהרקטום‪ ,‬כיבים‬
‫רקטליים וכאבים בצאייה‪ .‬האבחנה היא קלינית‪ ,‬ניתן להשתמש במטוש רקטלי של ‪ PCR‬לכלמידיה‬

‫‪290‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫(הטיפול כמו ב‪ ,Urethritis -‬כולל רוצפין)‪ Proctitis .‬נגרמת גם על ידי ‪Herpes ,N. Gonorrhea‬‬
‫‪.Syphilis ,Virus‬‬
‫• )‪ – Lymphogranuloma Venereum (LGV‬מחלה ששכיחותה נמצאת בעלייה ונגרמת על ידי זנים‬
‫‪ . L1-3‬היא מתבטאת בהגדלת קשריות לימפה מפשעתיות‪ ,‬יצירת כיבים וגרנולומות ועד היווצרות‬
‫פיברוזיס‪ ,‬היצרויות ופיסטולות במערכת השתן‪ ,‬המין והרקטום‪ .‬התסמין הראשון הוא פפולה קטנה‬
‫שאיננה כואבת ויכולה לעבור התכייבות‪ ,‬אולם מחלימה באופן ספונטני‪.‬‬
‫בשתי המחלות (לעתים קיימת חפיפה) הטיפול הוא ב‪ 2 X Doxycycline 100 mg -‬ליום למשך ‪ 3‬שבועות‬
‫(או‪ ,‬בעדיפות נמוכה יותר‪ Azithromycin 1g ,‬אחת לשבוע ‪ 3 X‬מנות עוקבות)‪.‬‬
‫בנשים – ‪ )50%( Salpingitis ,)50%( Urethritis ,)75%( Cervicitis – PID‬או דלקת ברחם (‪ – )33%‬זאת‬
‫לעומת גברים שבהם ההסתמנות ב‪ 80%-‬מהמקרים היא ‪ Urethritis‬ורק ב‪ .Epididymitis 2%-‬הסיבוכים‬
‫הם קשיי פוריות והריונות אקטופיים‪.‬‬
‫סקירה לאיתור מוקדם ל‪ Gonorrhea -‬ול‪Chlamydia -‬‬
‫לפי המלצות ה‪ USPSTF-‬מ‪ 2014-‬מומלץ לבצע בסקירה בנשים מתבגרות ובמטופלות עד גיל ‪ ,24‬ומעבר לגיל‬
‫זה – במטופלות בסיכון (אישה שאיננה משתמשת באמצעי מניעה חוצץ‪ ,‬בן זוג חדש או יותר בני זוג מרובים‬
‫ב‪ 3-‬החודשים האחרונים)‪ .‬מומלץ לסקור בכל פעם שיש פרטנר חדש ליחסי מין‪ .‬באוכלוסיות בסיכון מומלץ‬
‫לסקור יותר מפעם אחת‪.‬‬
‫ה‪ USPSTF -‬אינו ממליץ לסקור גברים‪ ,‬אולם ה‪ CDC-‬כן ממליץ לסקור גם גברים ‪ MSM‬ע"י בדיקת ‪Urine‬‬
‫‪ ,PCR for STD‬ובגברים שמקיימים מין אנלי רצפטיבי או מין אורלי – גם בדיקת ‪ PCR‬מהרקטום והלוע‬
‫(פחות מקובל בארץ כבדיקת סקר)‪ ,‬אחת לשנה‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬תדירות הסקירה באוכלוסיות בסיכון (לא רק ‪ )MSM‬משתנה לפי המלצות שונות – מקובל בין ‪3-6‬‬
‫חודשים‪ .‬בדיקות ל‪ Gonorrhea, Chlamydia -‬ו‪ Syphilis -‬נדרשות לפני טיפול ‪ PreP‬ל‪ HIV-‬ואחת ל‪6-‬‬
‫חודשים גם בהעדר תסמינים‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬מומלץ לבדוק בדיקות למחלות מין במטופלים שאובחנה להם מחלת מין מסוג אחר‪.‬‬
‫כל היילודים מקבלים לאחר הלידה טיפול אנטיביוטי עיני למניעת ‪Gonococcal Ophthalmia‬‬
‫‪.Neonatorum‬‬

‫הגישה לממצא בשק האשכים‬

‫כאב חריף בשק האשכים מהווה ‪ 1%‬מהפניות למיון‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ – Epididymitis / Epididymo-Orchitis .1‬הסיבה השכיחה ביותר במבוגרים‪ .‬רגישות באשך וביתרת‬
‫האשך‪ ,‬מחלה ויראלית לאחרונה‪ ,‬הפרעה במבנה‪/‬תפקוד הגניטליה‪ ,‬חום‪ ,‬בדיקת שתן כללית לא‬
‫תקינה‪.‬‬
‫‪Testicular Torsion .2‬‬
‫‪Torsion of Appendix Testis .3‬‬
‫‪ – Testicular Cancer .4‬מסה נוקשה‪ ,‬עלולים להיות תסמינים מערכתיים‪ .‬במעבדה נראה עליה של‬
‫מרקרים גידוליים וחריגות נוספות‪ .‬רק ב‪ 15%-‬מהמקרים יהיו כאבים‪.‬‬
‫‪ – Mumps Orchitis .5‬מופיעה ‪ 7-10‬ימים לאחר ‪.Parotitis‬‬
‫‪ .6‬הפרעות המטולוגיות – אשך נוקשה יכול להיות תסמין של לויקמיה או לימפומה‪.‬‬
‫‪ – Idiopathic Scrotal Edema .7‬בצקת ונפיחות גם של העור‪ ,‬ללא סימני זיהום‬
‫‪ – Inguinal Hernia .8‬כאב בוולסלבה‪ .‬הבקע עשוי להכיל שומן או לולאת מעי‪ ,‬במצב האחרון ייתכן‬
‫כי ניתן יהיה להאזין לקולות ניע מעי על פני הנפיחות‪ .‬כאב חריף משמעותי יכול להעיד על בקע כלוא‬
‫שהוא מצב חירום רפואי‪.‬‬
‫‪ .9‬טראומה – ייתכן ויהיו ‪ Hematocele ,Ecchymosis‬או ‪.Testicular Rupture‬‬
‫‪ – Hydrocele .10‬ניתן לצפות בנוזל בטרנסאילומינציה עם פנס‪ .‬ניתן למשש את ה‪.Spermatic Cord -‬‬
‫במצב זה נדרש מעקב‪ ,‬ניתוח איננו דחוף‪ ,‬יש להמנע מאספירציה‪.‬‬
‫‪ – Varicocele .11‬כאב עמום בפלוקטואציות לאורך היום או בהקשר לפעילות גופנית‪.‬‬
‫‪ .12‬סרטן העור – שכיח יותר בקרב מטופלים שטופלו ב‪( PUVA+Psoralen -‬פסוריאזיס) או זיהום ב‪-‬‬
‫‪.HPV‬‬
‫‪Fournier Gangrene .13‬‬
‫‪Genital Warts .14‬‬
‫‪ .15‬גידולי עור שפירים (שומות‪ ,‬ציסטות‪.)Angiokeratomas ,Seborrheic Keratosis ,‬‬

‫‪291‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .16‬כאב מוקרן מ‪ ,Ureteral Colic ,Abdominal Aortic Aneurysm -‬ממאירות ברטרו‪-‬פריטונאום ו‪-‬‬
‫‪.Prostatitis‬‬
‫הערכה‬
‫יש להבדיל בין ממצא כואב לבין ממצא לא כואב‪ .‬מבין הממצאים הכואבים יש לשלול בדחיפות תסביב‪ ,‬בקע‬
‫כלוא‪ ,‬חבלה או ‪ .Epididymitis/Epididymo-Orchitis‬באופן פחות שכיח – ‪,Fournier Gangrene‬‬
‫ממאירות‪.‬‬
‫כשהממצא איננו כואב הסיבות השכיחות שניתן להעריך בבדיקה גופנית הן ‪ ,Hydrocele ,Varicocele‬בקע‬
‫מפשעתי‪ ,‬אך יש לשלול ממאירות‪.‬‬
‫אם האנמנזה והבדיקה הגופנית מכוונות לתסביב של האשך יש להפנות מיידית למיון להערכה אורולוגית‬
‫ולאקספלורציה כירורגית‪.‬‬
‫אם אין אבחנה ברורה – השלב הבא הוא ביצוע ‪ US‬דופלר‪ US .‬יודע להעריך מסות בתוך האשך או מחוצה‬
‫לו‪ .‬אם בוצע ‪ US‬מסיבה אחרת (למשל אי‪-‬פוריות) ונמצא גוש מקרי באשך יש להשלים בדיקות ‪α-‬‬
‫‪ .LDH ,β ,Fetoprotein‬בממצאים מקריים מתחת ל‪ 5-‬מ"מ עם בדיקות תקינות – ככל הנראה שפיר‪ .‬בגושים‬
‫גדולים יותר או שנמצאים במגמת גדילה יש צורך ב‪.Excisional Biopsy -‬‬
‫בחשד ל‪ Epididymitis/Epididymo-Orchitis -‬יש לבצע בדיקת שתן כללית ו‪ ,CRP-‬כמו כן תרבית שתן בכל‬
‫הילדים ובמבוגרים עם ממצאים בבדיקת שתן כללית‪ .‬למטופלים פעילים מינית – ‪.Urine PCR for STD‬‬

‫‪Epididymitis‬‬

‫עלולה להיות חלק מתמונה של ‪ Epididymo-orchitis‬ב‪ 58%-‬מהמקרים‪ .‬במצב החריף קיימים כאב ונפיחות‬
‫שק האשכים למשך פחות מ‪ 6-‬שבועות‪ .‬במצב הכרוני בד"כ קיים כאב ללא נפיחות למשך מעל ‪ 3‬חודשים‬
‫(מדובר בסוג של תסמונת כאב כרונית)‪.‬‬
‫הבעיה שכיחה בקרב ילדים צעירים (גיל חציון ‪ ,)11‬ובגילאים ‪.20-30‬‬
‫תסמינים – הופעה הדרגתית תוך ‪ 1-2‬ימים – בנוסף לכאב שמקרין לבטן התחתונה ‪ ±‬נפיחות‪ ,‬מלווים‬
‫בדיסוריה‪ ,‬תכיפות במתן שתן‪ ,‬המטוריה וחום אפשרי‪ .‬בבדיקה גופנית תהיה נפיחות ורגישות בשק האשכים‪.‬‬
‫‪ – Prehn Sign‬הרמת ה‪ Scrotum -‬מקלה על הכאב‪.‬‬
‫גורמי סיכון – זיהומים בדרכי השתן‪ ,STD ,‬הפרעות אנטומיות‪ ,‬ניתוחים או פרוצדורות בדרכי‬
‫השתן‪/‬ערמונית‪ ,‬ישיבה ממושכת‪ ,‬רכיבה על אופניים או חבלה‪.‬‬
‫ב‪ US-‬שק האשכים ידגים נפיחות‪ ,‬היפרמיה וזרימת דם מוגברת סביב ה‪( Epididymis -‬בניגוד ל‪,)Torsion -‬‬
‫‪ CRP‬יהיה מוגבר‪.‬‬
‫סיבות‬
‫• בילדים מתחת לגיל ‪ 14‬הסיבה בד"כ לא ידועה‪ ,‬אך יכול להיות קשר לאחד מהמצבים הבאים‪:‬‬
‫• ‪ Reflux‬אל תוך ה‪Ejaculatory Ducts -‬‬
‫• חלק מתסמונת שלאחר זיהום ב‪,Enteroviruses ,Mycoplasma Pneumoniae -‬‬
‫‪Adenoviruses‬‬
‫• ‪ Henoch-Schönlein Purpura‬עלולה להסתמן כ‪ Bilateral Vasculitic Epididymitis-‬בקרב‬
‫ילדים בני ‪.2-11‬‬
‫• בגברים בגילי ‪ – 14-35‬זיהום ב‪ 50%( Chlamydia Trachomatis -‬מסך כל המקרים של ‪)Epididymitis‬‬
‫או ‪. Neisseria Gonorrhea‬‬
‫• בגברים בגיל ‪ 35‬ומעלה – ‪ Retrograde flow‬של ‪ Bacteriuria‬ל‪ Ejaculatory Ducts -‬עקב חסימה במוצא‬
‫השלפוחית (‪.)BPH‬‬
‫• בגברים המקיימים יחסי מין אנגליים אינסרטיביים יש לשקול ‪ Enteric Bacteriuria‬כגורם אפשרי בכל‬
‫הגילאים‪.‬‬
‫• במטופלים עם ‪ HIV‬יש לשקול סיבות של זיהום ב‪,Toxoplasmosis ,Salmonella ,CMV -‬‬
‫‪ Mycoplasma ,Corynebacterium ,Ureaplasma Urealyticum‬ו‪.Mycobacterium -‬‬
‫• סיבות נוספות – תרופות‪ Reflux ,‬של שתן סטרילי‪ ,‬מחלות סיסטמיות כמו ‪.Sarcoidosis ,Behçet‬‬

‫‪292‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫• במטופלים עד גיל ‪ 14‬ניתן להמתין עם הטיפול האנטיביוטי עד קבלת תוצאות בדיקת השתן הכללית‬
‫והתרבית‪.‬‬
‫• לעומת זאת‪ ,‬במטופלים מעל גיל ‪ 14‬ואלו הפעילים מינית – יש להתחיל טיפול אמפירי המכסה‬
‫‪ Chlamydia ,Gonorrhea‬כפי שמקובל ב‪IM Rocephin + Doxycycline / Azenil :Urethritis -‬‬
‫(ב‪ AFP -‬לא כתובה האפשרות של ‪ .)Azenil‬כל הפרטנרים‪/‬יות צריכים‪/‬ות לקבל טיפול‪.‬‬
‫• במידה וצריך לכסות חיידקים אנטריים (מעל גיל ‪ ,35‬לאחר ניתוח‪/‬פרוצדורה בדרכי השתן או לפני‬
‫זה במטופלים ‪ – Ofloxacin/Levofloxacin - )MSM‬מתחת לגיל ‪ – 35‬כתוספת לרוצפין (במקום‬
‫דוקסילין)‪.‬‬
‫• בנוסף‪ ,‬טיפול תסמיני – אנלגטיקה – נוגדי דלקת‪ ,‬הרמה של שק האשכים‪.‬‬
‫• השיפור יופיע תוך ‪ 2-3‬ימים‪ ,‬מעקב כעבור שבוע‪ .‬כאב שארי עלול להשאר למשך מספר שבועות‪.‬‬
‫• יש להפנות מטופלים צעירים מגיל ‪ 14‬לאורולוג בחשד להפרעה אנטומית‪ ,‬במטופלים מעל גיל ‪ 50‬יש‬
‫לחשוד ב‪ BPH-‬חוסם‪.‬‬
‫• טיפול במצב כרוני – טיפול של שבועיים בנוגדי דלקת‪ ,‬עם קירור והרמה של שק האשכים‪ .‬במידה‬
‫וללא שיפור – טיפול ככאב נוירופתי – הוספת ‪ TCAs‬או ‪.Gabapentin‬‬

‫‪Testicular Torsion‬‬

‫מצב חירום רפואי בו נוצר תסביב של ה‪ .Spermatic Cord -‬שיעור ההיארעות הוא בי‪-‬מודלי – שיא היארעות‬
‫ראשון הוא בתקופה הנאונטלית‪ ,‬והשיא השני הוא בגיל ההתבגרות‪ .‬בתקופה הניאונטלית התסביב יתבטא‬
‫בנפיחות לא כואבת של שק האשכים ‪ ±‬סימני דלקת‪ ,‬בגיל זה הפרוגנוזה לאשך נמוכה (פחות מ‪.)10%-‬‬
‫אפשרות אחרת היא תסמיני אי‪-‬שקט ורגישות בשק האשכים‪.‬‬
‫ייתכן ‪ – Intermittent Torsion‬אירועים חוזרים של כאב חד צדדי בשק האשכים החולפים תוך מספר שעות‪.‬‬
‫מצב כרוני של תסביב לסירוגין עלול לגרום לאיסכמיה חלקית‪.‬‬
‫גורם סיכון הוא מנח ‪ Bell-Clapper Deformity‬של האשך (ב‪ 80%-‬דו‪-‬צדדי)‪.‬‬
‫תסביב של ה‪ – Appendix -‬מצב שחולף מעצמו בגברים בגיל ה‪ ,Prepubertal -‬אך לעתים קשה לשלול תסביב‬
‫של האשך עצמו ויש צורך באקספלורציה כירורגית‪.‬‬
‫הערכה‬
‫הערכה במסגרת מיון‪ ,‬גם במקרה של ‪.Torsion-Detorsion‬‬
‫תסמינים – כאבים ונפיחות‪ ,‬אודם שמופיעים באופן פתאומי‪ .‬בנוסף – עלולות להיות בחילות והקאות (פחות‬
‫שכיח ב‪ .)Appendix Torsion -‬חלק מהמטופלים מדווחים שהתסמינים החלו לאחר חבלה‪ ,‬פעילות גופנית‬
‫או מאמץ‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית הרגישות היא בעיקר מעל ראש האשך‪/‬יתרת האשך‪ .‬בתסביב של ה‪ Appendix -‬יהיה ‪Blue‬‬
‫‪( Dot Sign‬אזור כהה סביב האזור האיסכמי)‪ .‬לעתים מנח האשך יהיה אופקי (או מנח האשך השני)‪ .‬בתסביב‬
‫של ה‪ Spermatic Cord -‬עצמו האשך יהיה גבוה‪ .‬ניתן למשש את העיקום‪.‬‬
‫‪ – Prehn Sign‬הקלה בכאב בעת הרמת האשך – לא ספציפי ל‪ Torsion -‬ועשוי להופיע גם ב‪Epididymitis -‬‬
‫(בשכיחות נמוכה יותר)‪.‬‬
‫נוכחות של הרפלקס הקרמסטרי מפחיתה משמעותית את הסבירות לתסביב של האשך‪.‬‬
‫‪ US‬דופלר של שק האשכים הוא בדיקת הבחירה‪ .‬עם זאת‪ ,‬אין לעכב הפניה למיון לצורך ביצוע ה‪.US-‬‬
‫בדיקה נוספת שפחות בשימוש – מיפוי אשכים‪ ,‬בהם תופענה "נקודות קרות" בתסביב‪ ,‬לעומת "נקודות‬
‫חמות" בדלקת‪.‬‬
‫טיפול‬
‫קיים חלון של ‪ 4-8‬שעות לפני שמתרחשת איסכמיה משמעותית של האשך עם שינויים היסטופתולוגיים‬
‫והשפעה על ייצור הזרע‪.‬‬
‫הטיפול הוא ניתוחי (גם אם חלף חלון הזמן)‪ .‬במידה ואין אפשרות כזו יש לנסות בינתיים ‪ Detorsion‬ידני‪,‬‬
‫עם אנלגטיקה‪ ,‬סדציה‪ Spermatic Cord Block/‬שעשויים לעודד ‪Detorsion‬‬
‫קשה לצפות את החיוניות של האשך‪ .‬שיעור הצלת האשך הוא ‪ 80-100%‬אם הניתוח מבוצע תוך ‪ 6‬שעות‬
‫מתחילת התסמינים‪ ,‬אך רק ‪ 50%‬אם חלפו יותר מ‪ 12-‬שעות (‪ 10%‬אם חלפו ‪ 24‬שעות)‪ .‬בניתוח מקבעים את‬
‫האשך ל‪ .)Orchiopexy( Scrotum-‬תמיד מקבעים גם את האשך בצד השני‪.‬‬

‫‪293‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫כחלק מההכנה הטרום‪-‬ניתוחית מכינים את המטופל לאפשרות של כריתת האשך כחלק ממתן הסכמה מדעת‬
‫(‪ 39-71%‬מהמקרים)‪ .‬האשך נכרת במידה ונראה נמקי או לא חיוני‪ .‬גורמי סיכון לכריתת האשך‪ :‬גיל וזמן‬
‫מאורך עד הפניה לעזרה‪.‬‬

‫‪( Varicocele‬לזכור ‪ - 15%‬שכיחות באוכלוסיה‪ ,‬תת‪-‬פוריות‪ ,‬דו‪-‬צדדי)‬

‫‪ 15%‬מהגברים‪ ,‬מהם ‪ 15%‬סובלים מתת‪-‬פוריות (הקשר שנוי במחלוקת‪ ,‬נמצא קשר בין אי‪-‬פוריות לניתוח‬
‫תיקון ‪ Varicocele‬בזוגות עם אי‪-‬פוריות לא מוסברת)‪ .‬ההתחלה היא בגיל ההתבגרות‪ 97% ,‬מהמקרים הם‬
‫משמאל‪ ,‬ב‪ 15%-‬מהמקרים דו"צ‪ ,‬ב‪ UpToDate -‬כתוב ⅓)‪ .‬התחושה היא של "שק תולעים" שמתגברת עם‬
‫וולסלבה‪ .‬יש לברר בכל גיל בו קיים עניין בפוריות או ב‪ Varicocele -‬מימין בלבד – חשוד לחסימה ורידית‬
‫על ידי מסה או שאת כלייתית (‪ .)RCC‬בגברים צעירים המעוניינים בפיריון עתידי ההמלצה היא למעקב אחר‬
‫ספירת הזרע כל שנתיים‪.‬‬
‫התוויות לניתוח (קשירה או אמבוליזציה)‪:‬‬
‫• עדות לאטרופיה של האשך (הבדל בגודל האשכים)‬
‫• תסמינים של כאב או חוסר נוחות משמעותיים (בעיקר בילדים ומתבגרים)‬
‫• ספירת זרע לא תקינה‬
‫• ‪ Varicocele‬דו‪-‬צדדי‬
‫• במתבגרים – לשקול בדרגה ‪( 3‬בעיקר בנוכחות ספירת זרע לא תקינה)‬
‫אין המלצה לטיפול ב‪ Varicocele -‬סאב‪-‬קליני אשר מתגלה במסגרת סונר בבירור אי‪-‬פוריות‪.‬‬

‫‪Prostatitis‬‬
‫דלקת חריפה בערמונית נגרמת על ידי זיהום ועלולה לגרום לתסמינים אורינריים (דיסוריה‪ ,‬דחיפות‬
‫ותכיפות)‪ ,‬חסימה המתן שתן (קושי והיסוס בהשתנה‪ ,‬התרוקנות לא מלאה‪ ,‬זרם חלש) ולכאבי אגן או כאבים‬
‫סופרא‪-‬פוביים או רקטליים‪ .‬תסמינים נוספים‪ :‬שפיכה כואבת‪ ,‬המטוספרמיה וכאב בזמן יציאה‪ ,‬תסמינים‬
‫סיסטמיים כולל חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות וכו'‪.‬‬
‫ההיארעות בשיאה בגילי ‪ 20-40‬ומעל גיל ‪ .70‬המחולל השכיח ביותר הוא ‪ ,E.Coli‬אך גם ‪,Pseudomonas‬‬
‫‪ ,Enterococcus ,Klebsiella‬ובגברים פעילים מינית – ‪ Gonorrhea‬או ‪.Chlamydia‬‬
‫בבדיקה גופנית תתכן שלפוחית שתן מוגדלת‪ ,‬רגישות מותנית‪ ,‬ובבדיקה רקטלית הבלוטה תהיה מוגדלת‪,‬‬
‫רגישה וביצתית (‪.)Boggy‬‬
‫סיבוכים אפשריים הם אבצס הדורש ניקוז (יש לחשוד בחום מעל ‪ 36‬שעות של טיפול ולבצע הדמיה) ו‪-‬‬
‫‪( Chronic Prostatitis‬דלקת הנמשכים מעל ‪ 3‬חודשים) – ב‪ 90%-‬מהמקרים איננה זיהומית‪ ,‬מתבטאת‬
‫בכאבים ועלולות להיות גם תלונות אורינריות‪ .‬עשויה להיות תגובה לטיפול ב‪.α-Blockers -‬‬
‫על אף שפרוסטטיטיס כרונית עשויה להיות חיידקית (צמיחת חיידקים זהים בתרביות חוזרות – אותם‬
‫המחוללים השכיחים של ‪ ,)Acute Prostatitis‬הסיבה השכיחה היא דווקא פרוסטטיטיס לא זיהומית‬
‫(‪ )Abacterial Prostatitis ,Prostatodynia ,Chronic Pelvic Pain Syndrome‬בה אין צמיחה עקבית של‬
‫חיידקים‪ ,‬ויש קשר לכאב נוירופתי כרוני ולתסמינים פונקציונליים‪ .‬במקרה זה בדיקות המעבדה תקינות‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת גם תסמונות פונקציונליות נוספות כמו ‪,)Interstitial Cystitis (Bladder Pain Syndrome‬‬
‫‪ ,IBS‬הפרעות ברצפת האגן‪ ,‬אך גם מצבים נוספים כמו ממאירויות‪ ,‬אבנים‪.Neurogenic Bladder ,‬‬
‫הערכה‬
‫האבחנה של ‪ Acute Prostatitis‬יכולה להתבצע על סמך אנמנזה ובדיקה גופנית (יש להימנע מ‪Prostatic -‬‬
‫‪ ,)Massage‬אולם לפני התחלת טיפול אנטיביוטי יש לבצע בדיקת שתן כללית ותרבית‪ ,‬בדיקת שתן ל‪PCR-‬‬
‫למחלות מין לפי הסיכון‪ .‬במידה ויש חום מעל ‪ ,38.4°c‬מצב ספטי‪ ,‬דיכוי חיסוני או חשד לזריעה המטוגנית‬
‫יש ליטול תרבית דם‪.‬‬
‫ב‪ ,Chronic Prostatitis -‬בנוסף להערכה הזיהומית (כמו ב‪ )Acute Prostatitis -‬יש לשקול בדיקת ‪PSA‬‬
‫בגברים בסיכון ותרבית לפני ואחרי ‪( Prostatic Massage‬כאמור יש להימנע מהעיסוי בדלקת חריפה!)‪.‬‬
‫חום אמור להשתפר לאחר ‪ 36‬שעות של טיפול אנטיביוטי‪ .‬במידה ואין שיפור בתסמינים תחת טיפול‬
‫אנטיביוטי או שהחום נמשך מעל ‪ 36‬שעות יש לבצע ‪ TRUS‬לשלילת אבצס‪ .‬אפשרות נוספת – ‪ .MRI‬יש‬
‫להימנע מביופסיה על מנת להימנע מ‪.Septicemia -‬‬

‫‪294‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫בדלקת חריפה במטופלים מתחת לגיל ‪ 35‬או עם גורמי סיכון ל‪ IM Rocephin 250 mg – STD-‬חד פעמי ‪+‬‬
‫‪ PO Doxylin 100 mg X 2‬ליום למשך ‪ 10‬ימים‪.‬‬
‫במטופלים מעל גיל ‪ 35‬ללא גורמי סיכון – ‪ PO Ciprofloxacin 500 mg X 2 / day‬או ‪PO Levofloxacin‬‬
‫‪ 500-750 mg X 1 / day‬למשך ‪ 10-14‬יום (במקרים קשים עד ‪ 4‬שבועות)‪ .‬במטופלים לאחר פרוצדורה עם‬
‫ביופסיה יש לתת טיפול רחב טווח שיטפל גם בחיידקים עמידים כמו ‪.ESBL‬‬
‫אם התסמינים ממשיכים לאחר ‪ 14‬יום של טיפול יש לחזור על תרבית ולטפל באנטיביוטיקה רחבת טווח‬
‫למשך שבועיים נוספים‪.‬‬
‫בכל מקרה יש לחזור על תרבית שתן ‪ 7‬ימים לאחר הפסקת הטיפול האנטיביוטי לוידוא אירדיקציה‪.‬‬
‫בדלקת כרונית זיהומית הטיפול הוא ב‪ ,Levofloxacin -‬אם מדובר ב‪ – Chlamydia -‬הטיפול הוא ב‪-‬‬
‫‪.Azenil‬‬
‫בדלקת כרונית לא זיהומית הטיפול כולל משככי כאבים (אקמול)‪ α-Blockers ,‬סלקטיביים‪ ,‬ניסיון טיפולי‬
‫באנטיביוטיקה או ‪ NSAIDs‬למשך ‪ 3-6‬שבועות‪.‬‬

‫התוויות לאשפוז ב‪Acute Prostatitis -‬‬

‫כשלון הטיפול בקהילה‪ ,‬חוסר יכולת ליטול תרופות פומיות‪ ,‬גורמי סיכון לעמידות לאנטיביוטיקה (שימוש‬
‫בקווינולונים לאחרונה או מניפולציה רסנטית)‪ ,‬מטופל קשה‪ ,‬ספטיסמיה או עצירת שתן‪.‬‬

‫‪Benign Prostate Hyperplasia‬‬

‫ב‪ 10%-‬מהמקרים יש קשר לתרופות! (אנטיכולינרגים‪ ,TCAs ,‬אנטי‪-‬היסטמינים‪ ,‬מרחיבי סימפונות‪,‬‬
‫דיורטיקה‪ ,‬אופיואידים וכו'‪.‬‬
‫התסמינים הם של מערכת השתן התחתונה (‪ )LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms‬וקשורים‬
‫להפרעה באגירה של השתן (יש קשר גם לאי יציבות משנית של ה‪ )Detrusor -‬ובהתרוקנות ממנו‪ ,‬עקב‬
‫חסימה מכנית‪ .‬ייתכנו נוקטוריה‪ ,‬זרם שתן חלש‪ ,‬התרוקנות כפולה‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית יש לבצע בדיקה רקטליות עבור גודל ומרקם‪.‬‬
‫הערכה‬
‫מעבדה – בדיקת שתן כללית‪ ,‬בדיקת ‪ PSA‬לגברים עם תסמינים מתאימים ותוחלת חיים צפויה יותר מ‪10-‬‬
‫שנים‪.‬‬
‫בתלונות אורינריות כפי שצוינות יש לבצע תרבית שתן לשלילת זיהום‪.‬‬

‫גורמי סיכון להתקדמות ‪BPH‬‬

‫• שינויים בגודל הערמונית לאורך המעקב‬
‫• שארית שתן גדולה‬
‫• ערכי ‪ PSA‬מוגברים‬
‫• זרם שתן איטי‬
‫• גיל מבוגר‬
‫טיפול‬
‫• ‪ – )Tamsulosin – Omnic, Cadex, Xatral( α1-Blockers‬בגברים עם הפרעה בינונית‪-‬קשה‪.‬‬
‫היעילות – תוך ימים בודדים‪ ,‬מומלץ להעריך לאחר ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬
‫• ‪ – )Avodart, Finasteride( 5 α Reductase Inhibitors‬היעילות מופיעה תוך ‪ 6-12‬חודשים‬
‫(ביקורת ראשונה לאחר ‪ 3‬חודשים)‪ ,‬פחות יעילות מ‪ .α1-Blockers -‬טוב במטופלים עם ערמונית‬
‫בגודל > ‪ 30‬מ"ל או ‪ .1.5 ng/mL > PSA‬מעקב ‪( PSA‬מוריד ב‪ ,50%-‬לכן יש להכפיל את התוצאה‬
‫ב‪ 2-‬כדי לקבל את התוצאה האמיתית)‪ ,‬משום שמעלה את הסיכון ל‪High Grade Prostate -‬‬
‫‪.Cancer‬‬
‫• תרופות אנטי‪-‬מוסקוריניות – בעיקר בגברים עם תסמיני אגירה ו‪ – Urge Incontinence-‬יעילות‬
‫תוך מספר שבועות (ביקורת לאחר ‪ 4-6‬שבועות)‪.‬‬
‫• ‪ PDE5i‬במינון נמוך (‪ – )Cialis 5 mg‬יעילות תוך מספר שבועות (ביקורת לאחר ‪ 4-6‬שבועות)‪.‬‬
‫• ‪ – Desmopressin‬במטופלים עם הפרעה דומיננטית של נוקטוריה‪ .‬עלולה לגרום להיפונתרמיה‬
‫ולכן יש לעקוב כבר לאחר מספר ימים‪ ,‬כעבור חודש ומדי ‪ 3‬חודשים‪.‬‬

‫‪295‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ניתן לשלב ‪ α1-Blockers‬עם ‪ 5 α Reductase Inhibitors‬או תרופות אנטי‪-‬מוסקוריניות‪.‬‬

‫טיפול ניתוחי‬
‫‪ – )Trans Urethral Resection of the Prostate( TURP o‬לערמונית קטנה מ‪ 80-‬מ"ל‬
‫‪ – )Transurethral incision of the prostate( TUIP o‬לערמונית קטנה מ‪ 30-‬מ"ל‪ ,‬סיכון מופחת ל‪-‬‬
‫‪ Retrograde Ejaculation‬ולצורך בניתוח חוזר‬
‫‪ – )SupraPubic Prostatectomy/RetroPubic Prostatectomy( SPP/RPP o‬ניתוח בגישה פתוחה‬
‫לערמונית גדולה או להתערבות נדרשת בכיס השתן‬
‫‪Laser Prostatectomy o‬‬
‫‪ o‬טיפולים זעיר‪-‬פולשניים‬
‫התוויות יחסיות לניתוח‬ ‫התוויות לניתוח‬
‫כשלון טיפול תרופתי‬ ‫אצירת שתן לאחר ניסיון גמילה לא מוצלח‬
‫‪ UTI‬כזיהום של ‪BPH‬‬ ‫מקתטר‬
‫דימומים חוזרים בדרכי השתן עקב ‪BPH‬‬ ‫אצירת שתן עם עדות להרחבת המערכת‬
‫אבנים בשלפוחית השתן‪.‬‬ ‫המאספת העליונה‬
‫אי‪-‬ספיקת כליות‬

‫סרטן הערמונית‬
‫כ‪ 18%-‬מהגברים יחלו במחלה במהלך חייהם‪ ⅔ ,‬מהגברים מעל גיל ‪ .80‬רב מקרי סרטן הערמונית הם‬
‫מקומיים או אזוריים (‪ )93%‬עם הישרדות של כמעט ‪ 100%‬למשך ‪ 5‬שנים‪ ,‬ורק אחד מתוך ‪ 39‬מטופלים שיחלו‬
‫במחלה ימותו ממנה‪ .‬התמותה גבוהה יותר בגברים אפרו‪-‬אמריקאים‪ .‬סוג סרטן זה נוטה לשלוח גרורות‬
‫לעצמות וקשריות לימפה‪ .‬מחלה מפושטת איננה ניתנת לריפוי‪.‬‬
‫איתור מוקדם של סרטן הערמונית‬
‫ביצוע ‪ PSA‬באופן פרטני באדם סימפטומטי או באדם בסיכון גבוה‪ ,‬על פי שיקול דעת רפואי (למשל בסיפור‬
‫משפחתי מתחת לגיל ‪ 70‬או בחלק מהמקרים של ‪ BPH‬או המטוריה)‪.‬‬
‫בהתבסס על דעת מומחים בלבד‪ ,‬מומלץ לבצע בדיקת ‪ PSA‬ובדיקת ‪ TRUS‬אחת לשנה מגיל ‪ 50‬באוכלוסיה‬
‫בסיכון גבוה בשל סיפור משפחתי של סרטן הערמונית שאובחן בגיל צעיר מ‪ 70-‬בקרוב משפחה בדרגה‬
‫ראשונה‪.‬‬
‫אין מקום לסקירה מוקדמת של סרטן הערמונית לכלל האוכלוסיה‪ .‬אם מבצעים את הבדיקה באדם ללא‬
‫סימפטומים ולפי בקשתו‪ ,‬יש להסביר יתרונות וחסרונות ולתעד‪.‬‬
‫הערכה של סרטן הערמונית‬
‫אין צורך בביצוע ‪ CT‬אגן במטופלים עם סרטן ממוקם בסיכון נמוך‪.‬‬
‫ביופסיה דוגמת אזורים שונים אך רק אחוז קטן מהערמונית ועלולה לפספס עד ‪ 20%‬ממקרי הסרטן‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בסרטן ממוקם (לא פולשני ולא גרורתי) אין הבדל משמעותי בהישרדות בין מעקב פעיל‪ ,‬טיפול ניתוחי או‬
‫טיפול בהקרנות‪ ,‬עם זאת שיעור ההתקדמות של המחלה נמוך יותר במטופלים שעברו ניתוח‪/‬הקרנות (כלומר‬
‫ישלחו פחות גרורות)‪.‬‬
‫• יש לבחון את האפשרות – ‪ Active Surveillance‬במטופלים עם סיכון נמוך או נמוך מאוד לפי‬
‫הפרמטרים של ה‪:NCCN Guidelines -‬‬
‫‪)TMN( Stage o‬‬
‫‪ – Pathologic Grade o‬נקבע לפי סכום ה‪ Grade -‬של התבניות הנפוצות ביותר בביופסיה‪,‬‬
‫נקבע לפי רמת הדיפרנציאציה‪ Gleason 8-10 .‬הוא ‪ High Risk‬ללא קשר לשאר המשתנים‪.‬‬
‫‪ – Gleason 2-4‬נדיר שימותו מסרטן הפרוסטטה ב‪ 15-‬השנים הקרובות‪ ,‬ללא קשר לגי‪.‬‬
‫‪ o‬רמת ‪ – PSA‬רמה נמוכה היא פחות מ‪ ,10-‬רמת ביניים היא ‪ 10-20‬ורמה גבוהה היא מעל‬
‫‪ .20‬חישוב הסיכון מתייחס להאם ‪ PSA‬גבוה או נמוך מ‪.20 ng/mL -‬‬
‫‪ o‬תוחלת חיים צפויה לפי הקומורבידיות (כאשר פחות מ‪ 10-‬שנים הנטייה היא לעקוב בדרגות‬
‫הסיכון הנמוכות)‪.‬‬
‫‪ Active Surveillance‬כולל ביצוע בדיקה רקטלית לפחות אחת לשנה‪ PSA ,‬כל ‪ 3-6‬חודשים‪,‬‬
‫ביופסיה חוזרת ‪ 6-12‬חודשים לאחר הראשונה ולאחר מכן כל ‪ 2-5‬שנים‪.‬‬

‫‪296‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• בסיכון נמוך‪-‬בינוני יש אפשרות של ברכיתרפיה‪.‬‬

‫• במטופלים בסיכון גבוה יש לשקול אפשרות של ‪ Radical Prostatectomy‬או ‪External Beam‬‬
‫‪ ,Radiation‬ללא קשר לתוחלת החיים הצפויה‪ .‬בסיכון גבוה ניתן לשקול טיפול באנטי אנדרוגנים –‬
‫‪ Casodex ,Decapeptyl – GnRH Agonist‬וכו')‪ .‬לעתים טיפול זה ניתן כניאו‪-‬אדג'וונט לפני‬
‫הקרנות על מנת להקטין את הגידול‬
‫לניתוח קיימים יותר סיבוכים של אי‪-‬נקיטת שתן ותפקוד מיני לעומת טיפול בהקרנות‪ ,‬והסיכון הנמוך ביותר‬
‫הוא בברכיתרפיה (גם הסיכון לנזק למערכת העיכול ולדרכי השתן נמוך יותר בהשוואה להקרנות חיצוניות)‪.‬‬
‫יש לתת את הדעת שביצוע ניתוח לאחר הקרנות הוא משמעותית מובך יותר‪.‬‬
‫טיפול בסרטן גרורתי – טיפול הורמונלי הוא הבסיס לטיפול‪ ,‬אבל אחרי ‪ 10‬שנים מתפתחת עמידות לטיפול‬
‫ואז ניתן לשקול טיפול בכימותרפיה‪.‬‬
‫מעקב לאחר טיפול בסרטן הערמונית‬
‫• בדיקה רקטלית אחת לשנה‬
‫• רמת ‪ PSA‬כל ‪ 6-12‬חודשים למשך ‪ 5‬שנים‪ ,‬ולאחר מכן אחת לשנה‪ .‬הרמות המצופות הן בהתאם‬
‫לטיפול‪:‬‬
‫‪ o‬לאחר ‪ Radical Prostatectomy‬כל רמת ‪ PSA‬מחשידה להישנות (‪)PSA<0.03‬‬
‫‪ o‬תחת ‪ PSA < 0.05-0.1 Androgen Deprivation Therapy‬תוך ‪ 6-8‬שבועות מתחילת‬
‫הטיפול‬
‫‪ o‬לאחר הקרנות ‪ .PSA < 1‬אם יש עליה יש לחזור על הבדיקה כעבור ‪ 3‬חודשים ואם עדיין‬
‫גבוה – הפניה לאורולוג (כלומר אם פעמיים ‪ PSA > 1‬יש להפנות לאורולוג)‪.‬‬
‫• במטופלים עם טיפול אנטי אנדרוגני יש לבצע בדיקת צפיפות עצם כ‪ Baseline -‬לשם השוואה‪ ,‬אם‬
‫לא בוצעה במסגרת הסקירה הכללית‪ ,‬וכן ‪ 6-12‬חודשים לאחר תחילת הטיפול‪.‬‬
‫• מעקב אחר איכות החיים וסיבוכים אפשריים מהטיפולים – פגיעות במערכת השתן‪ ,‬פגיעות בתפקוד‬
‫המיני‪ ,‬בהקרנות – פגיעה במערכת העיכול (שלשול דמי‪ – Proctitis ,‬טיפול תסמיני‪ ,‬סטרואידים‬
‫מקומיים‪ 5-ASA ,‬מקומי)‪ ,‬הפרעות הורמונליות – אוסטיאופורוזיס‪ ,‬אנמיה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬גלי חום‪,‬‬
‫גינקומסטיה‪ ,‬אבדן שיעור‪ ,‬עליה בסיכון הקרדיווסקולרי‪ .‬במעקב פעיל‪/‬רגיל עלולה להיות חרדה‬
‫ודאגנות‪ ,‬תסמיני התקדמות המחלה‪.‬‬
‫• שינוי אורחות חיים – חזרה לפעילות רגילה מיד בסיום הטיפול‪ .‬לכלל המטופלים הקפדה על פעילות‬
‫גופנית ‪ 75-150‬דקות לשבוע של פעילות גופנית בינונית או נמרצת‪ ,‬בשילוב תרגילי נשיאת משקל‪ .‬כמו‬
‫כן‪ ,‬מומלצת הפסקת עישון לאור קשר להישנות הממאירות ועבור מטופלים עם עודף משקל – הגבלה‬
‫קלורית והפחתה בצריכת האלכוהול‪.‬‬

‫גידולים באשך‬
‫מסה באשך בילדים בסבירות גבוהה ממאירה‪ .‬מסות קטנות פחות חשודות‪ .‬אין מקום לסקירה במטופלים‬
‫אסימפטומטיים‪.‬‬
‫‪ 95%‬מגידולי האשך מקורם מ‪ ,Germ Cells -‬ואלו הם הגידולים הנפוצים ביותר בגברים בגילי ‪ .15-34‬שני‬
‫תתי הסוגים שלהם‪ )50%( Seminoma :‬ו‪ .Nonseminomatous Germ Cell Tumors -‬מעל גיל ‪ 60‬הסרטן‬
‫הנפוץ ביותר הינו לימפומה‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪( Cryptorchidism :‬אשך טמיר‪ ,‬גם לאחר תיקונו‪ ,‬במיוחד אם בוצע לאחר גיל ההתבגרות)‪,‬‬
‫היסטוריה אישית (בעיקר ב‪ 5-‬השנים הראשונות) או משפחתית‪ ,‬אי‪-‬פוריות‪ ,HIV ,‬תסמונת ‪ Klinefelter‬ו‪-‬‬
‫‪ Orchitis‬בעבר‪.‬‬
‫תסמינים‬
‫ב‪ 15%-‬מהמקרים בלבד יהיו כאבים‪ .‬ההסתמנות השכיחה היא קשרית נוקשה באשך‪.‬‬
‫הערכה‬
‫‪( US‬בדיקת הבחירה)‪ ,‬מעבדה – ‪( α-Fetoprotein‬עלול להיות מוגבר בגידולים שאינם סמינומה)‪β- ,‬‬ ‫•‬
‫‪( LDH ,HCG‬עלול להיות מוגבר בסמינומה)‪ ,‬הפניה דחופה לאורולוג‪.‬‬
‫‪ MRI‬או ‪ CT‬להערכת פיזור‪.‬‬ ‫•‬
‫שימור זרע‪.‬‬ ‫•‬
‫טיפול‬
‫מטופלים בגיל הפיריון יש להפנות לשימור זרע‪.‬‬

‫‪297‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ב‪ Stage I -‬של גידולי ‪ Germ Cells‬ניתן לשקול ניתוח כריתה בלבד ומעקב פעיל ל‪ 5-‬שנים ללא טיפול נוסף‪,‬‬
‫במטופלים ללא גורמי סיכון להישנות‪ 80-85% .‬מהסמינומות מתייצגות ב‪.Stage I -‬‬
‫פרוגנוזה ומעקב‬
‫סיכויי ההחלמה טובים מאוד באבחון מוקדם‪ ,‬אך גם במאוחר יותר‪99% – Germ Cell Tumor Stage I .‬‬
‫הישרדות לאחר ‪ 5‬שנים‪ .‬במעקב פעיל ללא טיפול אדג'ובנטי סיכון ה‪ Relapse -‬גבוה יותר ב‪-‬‬
‫‪.Nonseminomatous Germ Cell Tumors‬‬
‫קיים סיכון מוגבר משמעותית לסרטן גם האשך השני‪ ,‬אך הסיכון גבוה במיוחד ב‪ 5-‬השנים הראשונות‪.‬‬
‫יש לעקוב אחרי הישנות‪ ,‬ממאירויות שניונית‪ ,‬אי‪-‬פוריות וסיבוכים קרדיווסקולריים ואחרים של הטיפול‬
‫הכימותרפי‪.‬‬
‫‪Scrotal Skin Cancer‬‬
‫שכיח יותר בקרב מטופלים שטופלו ב‪( PUVA+Psoralen -‬פסוריאזיס) או זיהום ב‪.HPV -‬‬

‫סרטן דרכי השתן ‪)TCC( Transitional Cell Carcinoma‬‬

‫גורמי סיכון‬
‫• מין זכר (פי ‪ 3‬יותר מבנשים)‬
‫• גיל מבוגר‬
‫• עישון‬
‫• גזע לבן (פי ‪)2‬‬
‫• חשיפה לכימיקלים מסוימים – גורם‬
‫הסיכון המשמעותי ביותר – חשיפה‬
‫תעסוקתית לאמינים ארומטיים (צבע)‬
‫• הקרנות לארגן‬
‫• תרופות (‪)Cyclophosphamide‬‬
‫• זיהומים כרוניים בדרכי השתן‬
‫• היסטוריה אישית או משפחתית‬
‫• סביבה עירונית‬

‫‪298‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סקירה ומניעה‬
‫אין הנחיה לסקירה‪ ,‬יש לדון על החלטה לבדיקת סקירה עם הבדיקה (לסטיק שתן ‪ PPV‬נמוך וצריך כמה‬
‫בדיקות על מנת לשלול ממאירות‪ ,‬בדיקת ציטולוגיה של השתן פחות רגישה אבל יותר ספציפית‪ ,‬משמשת‬
‫סיכון תעסוקתי)‪ .‬ציסטוסקופיה איננה בדיקת סקירה‪.‬‬
‫בחשיפה תעסוקתית הסיכון עולה כבר לאחר שנתיים (ניתן לשקול לסקור אותם)‪ .‬נמצאה תועלת בשתייה‬
‫מרובה בהפחתת הסיכון‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫המטוריה שאינה כואבת (הכי נפוץ) – יכולה להיות המטוריה נצפית או מיקרוסקופית‪.‬‬
‫תסמינים אורינריים כמו ‪ ,Dysuria‬תכיפות ודחיפות במתן שתן‪ ,‬נוקטוריה‪ ,‬דליפת שתן‪.‬‬
‫תסמינים חסימתיים – זרם חלש‪ ,‬תחושת אי‪-‬התרוקנות מלאה‪ ,‬זרם לסירוגין‪ ,‬צורך במאמץ‬
‫תסמינים וסימנים של מחלה מפושטת או גרורתית (כאבים אזוריים או מרוחקים‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬קכקציה‪,‬‬
‫חיוורון וסימנים מערכתיים‪.‬‬
‫בירור וטיפול‬
‫הדמיה – הדגמה של מערכת השתן התחתונה על ידי ציסטוסקופיה ומערכת השתן העליונה על ידי ‪CT‬‬
‫‪.Urography‬‬
‫מעבדה – תפקודי כליות‪ ,‬ובחשד לגרורות – ‪ ,CBC‬כימיה כולל ‪ ALP‬ותפקודי כבד‪ .‬ציטולוגיה ומרקרים לא‬
‫מומלצים כבירור ראשוני‪.‬‬
‫במידה וישנם ממצאים לא תקינים יש לבצע ‪.Trans Urethral Resection of Bladder Tumor – TURBT‬‬

‫)‪Undescended Testis (Cryptorchidism‬‬

‫הרב מולד אולם קיימים מקרים בהם זה נרכש (אשכים רטרקטיליים)‪ .‬בפגים השכיחות מגיעה ל‪30%-‬‬
‫(בתינוקות במועד – ‪ 50% .)3.4%‬מהאשכים הטמירים יורדים לבד תוך ‪ 3‬חודשים מהלידה‪ .‬אשך שלא ירד‬
‫עד גיל ‪ 4‬חודשים כבד לא יירד עצמונית‪ ,‬שינויים פתולוגיים מתחילים תוך ‪ 6-12‬חודשים‪ .‬ב‪ 10%-‬מהמקרים‬
‫זה דו‪-‬צדדי – יש לחשוד בהפרעה בהתפתחות המינית (יכולה להיות נקבה עם ‪Congenital Adrenal‬‬
‫‪ ,)Hyperplasia‬יש לחשוד בהפרעה בהתפתחות המינית גם אם יש ‪ Hypospadias‬או ‪Ambiguous‬‬
‫‪.Genitalia‬‬
‫האשכים הטמירים מסווגים לפי המיקום שלהם‪:‬‬
‫• ‪ – Abdominal‬האשך לא נמוש‪ .‬ב‪ 10%-‬מהמקרים האשך אינו נמוש‪ ,‬אך רק ב‪ 50%-‬מהמקרים הללו‬
‫האשכים חיוניים בבטן או בקצה התעלה (בשאר המקרים האשכים נספגו עוד ברחם)‪ .‬אשכים בבטן‬
‫לא יירדו עצמונית תוך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫• ‪ – Peeping‬האשך בבטן אך "מציץ" אל תוך ה‪.Inguinal Canal -‬‬
‫• ‪ – Gliding‬ניתן "למשוך" את האשך אל תוך שק האשכים‪ ,‬אך עם השחרור הוא עולה מיד חזרה‪.‬‬
‫ניתן למשש אותם בתנוחת ‪.Frog-Leg‬‬
‫• ‪ – Ectopic‬במיקום שטחי או באופן נדיר – פרינאלי‪.‬‬
‫סיבוכי אשך טמיר‬
‫• גדילת אשך לא תקינה‬
‫• אי‪-‬פוריות (גם באשך הקונטרא‪-‬לטרלי) – לאחר תיקון אשך טמיר חד צדדי ‪ 85%‬מהגברים יהיו‬
‫פוריים (לעומת ‪ 90%‬באוכלוסיה הכללית)‪ ,‬ורק ‪ 50-65%‬מהגברים לאחר תיקון דו‪-‬צדדי‪.‬‬
‫• ממאירות של האשך – הסיכון גבוה פי ‪ 4‬מאשר באוכלוסיה הכללית‪ ,‬הגידול השכיח ביותר הוא‬
‫‪.Seminoma‬‬
‫• ‪Indirect Inguinal Hernia‬‬
‫• תסביב האשך‬
‫• מצוקה פסיכולוגית (שק אשכים ריק)‬
‫בירור וטיפול‬
‫באשך טמיר נמוש הטיפול הוא ע"י ‪ ,Orchiopexy‬כולל תיקון ה‪ ,Indirect Inguinal Hernia -‬החל מגיל חצי‬
‫שנה‪.‬‬
‫באשך רטרקטילי יש לעקוב לפחות אחת לשנה אחר המיקום (לא לפספס אשך טמיר שניוני)‪.‬‬

‫‪299‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אשך‪/‬ים לא נמוש‪/‬ים‬
‫באשך טמיר דו‪-‬צדדי לא נמוש יש לבדוק גונדוטרופינים (‪ – )LH, FSH‬אם הם גבוהים החשד הוא ל‪-‬‬
‫‪ .Anorchia‬יש הנחיה של ‪ Choosing Wisely‬לא לבצע סונר בטן לאיתור אשך טמיר‪ .‬הבירור של אשך לא‬
‫נמוש הוא על ידי לפרוסקופיה‪ .‬אם בלפרוסקופיה נראה מראה תקין של אשך והוא ממוקם בקרבה לתעלה –‬
‫ניתן לבצע ‪ ,Orchiopexy‬אולם במקרים בהם הוא נראה אטרופי או במיקום לא נגיש (כלי דם או צינור‬
‫קצרים) – יש צורך לבצע כריתה‪ ,‬כמו גם אם הניתוח מבוצע לאחר גיל ההתבגרות‪.‬‬
‫מומלץ להשתמש באשך תותב במקרים של אשכים שנכרתו או שאינם קיימים‪.‬‬

‫טיפול ראשוני בהרטבת לילה (‪ )Nocturnal Enuresis‬חד‪-‬תסמינית של ילדים‬

‫הרטבה ראשונית – הרטבה שבה הילד למעשה לא נגמל בלילה ומאז ומתמיד היה מרטיב בלילה‪ ,‬ללא תקופה‬
‫יבשה של מעל ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫הרטבה שניונית – הרטבה שבה הילד כבר נגמל והיה יבש מעל ‪ 6‬חודשים עד שחזר להרטיב בלילה‪.‬‬
‫הרטבה יכולה להיות חד‪-‬תסמינית‪ ,‬ללא תסמינים של הפרעה בדרכי השתן התחתונות‪ ,‬או רב‪-‬תסמינית‪,‬‬
‫בנוכחות תסמינים נוספים לאורך היום וסיבות רפואיות‪.‬‬
‫‪ 2-3%‬מאוכלוסית המבוגרים סובלת מהרטבת לילה‪.‬‬
‫יש לציין כי קיימת גם הפרעה של הרטבת שתן ביום שהסיבה השכיחה ביותר לה היא ‪Pediatric Unstable‬‬
‫‪ ,Bladder‬אך בכל מקרה של הרטבה ביום יש לשלול סיבות כמו ‪ UTI‬ופוליאוריה על רקע סוכרת‪.‬‬
‫סיבות רפואיות‬
‫• הפרעות אנטומיות (‪)Ectopic Ureter ,Spina Bifida ,Posterial Ureter Valves‬‬
‫• ‪Diabetes Insipidus‬‬
‫• ‪Diabetes Mellitus‬‬
‫• ‪Encopresis‬‬
‫• ‪OSA‬‬
‫• ‪UTI‬‬
‫• ‪Child Abuse‬‬

‫‪300‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפניה למרפאת מומחים‬

‫• הרטבה רב‪-‬תסמינית‬
‫• כשלון טיפולי בהרטבה חד‪-‬תסמינית‬
‫• הרטבה שניונית‬
‫• תחלואה נלווית (‪ ,ADHD, OSA‬מומים מולדים בדרכי השתן וכו')‬
‫• מצוקה נפשית ורגשית‬
‫גיל התחלת טיפול > ‪.5‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫• היסטוריה משפחתית של הרטבת לילה (קרוב משפחה מדרגה ראשונה – לפחות ‪ 40%‬סיכוי להרטיב‬
‫גם כן‪ 77% ,‬אם שני ההורים הרטיבו)‪.‬‬
‫• ‪ – ADHD‬הטיפול בהרטבת לילה באוכלוסיה זו פחות יעיל‪.‬‬
‫• עצירות – גורם מנבא שלילי להצלחת הטיפול‪.‬‬
‫• ‪ OSA‬ושקד שלישי (אדנואיד)‬
‫בירור ואבחון‬
‫אנמנזה יסודית אודות הרקע הרפואי‪ ,‬הרגלי שתיה‪ ,‬השתנה‪ ,‬הפרעות שינה וכן היבטים פסיכולוגיים‪,‬‬
‫התנהגותיים ונוירולוגיים‪ .‬מומלץ להיעזר ביומן השתנה ושתייה‪.‬‬
‫בדיקה גופנית – בדיקת בטן‪ ,‬אגן ובדיקה נוירולוגית‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה – בדיקת שתן כללית‪ .‬אם ישנם תסמינים – תרבית שתן‪.‬‬
‫בירור הפרעה רב‪-‬תסמינית או כאשר ישנו חשד לאטיולוגיה רפואית – ‪,Voiding Cysturography ,US‬‬
‫אורודינמיקה‪ ,‬הערכה נוירולוגית וכו'‪.‬‬
‫טיפול‬
‫• טיפול בתסמינים של מערכת השתן התחתונה (למשל ‪)UTI‬‬
‫• טיפול בעצירות‬
‫• הנחיות כלליות –‬
‫‪ o‬שתייה נאותה לאורך היום‪ ,‬אולם שתייה מינימלית החל משעות אחר הצהריים ולא ב‪1-2-‬‬
‫שעות שלפני השינה‪.‬‬
‫‪ o‬הימנעות ממשקאות המכילים קפאין‪ ,‬תאין ומאכלים מתוקים‪ ,‬חריפים ומלוחים בשעות‬
‫הערב‪.‬‬
‫‪ o‬הטלת שתן יזומה לפני השינה‪.‬‬
‫‪ o‬שימוש בחיזוקים חיוביים‪.‬‬
‫‪ o‬אין עדות שיקיצה לילית לצורך השתנה מועילה או מזיקה‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן להשתמש בתחתונים סופגים‪.‬‬
‫לאחר התייעצות עם המשפחה ישנן אפשרויות טיפוליות שונות‪:‬‬
‫• טיפול תרופתי – ‪ – )Desmopressin( Minirin‬במינון התחלתי מומלץ של ‪ ,0.2 mg‬כשעה לפני‬
‫השינה‪ ,‬למשך ‪ 3‬חודשים לפחות‪ .‬הפסקת הטיפול – הדרגתית‪ .‬אין ליטול במהלך מחלה חריפה‪ .‬אין‬
‫צורך במעקב מיוחד‪ ,‬באופן נדיר תופעת הלוואי – היפונתרמיה (כאבי ראש)‪ .‬בילדים מעל גיל ‪7‬‬
‫הטיפול הוא ב‪.Minirin-‬‬
‫• טיפול התנייתי – פעמונית ‪ /‬זמזם‪ .‬בנוסף להתנייה‪ ,‬הסברה היא שפעמונית משפיעה גם על הגדלת‬
‫נפח שלפוחית השתן ועל תבנית השינה‪ .‬דורש התגייסות של כל בני המשפחה‪ ,‬למשך ‪ 2-3‬חודשים‪.‬‬
‫התגובה לטיפול לא מיידית‪ .‬אם הטיפול מצליח – יש להתמיד בו למשך חודשיים נוספים‪.‬‬
‫טיפול זה פחות מתאים לילדים מעל גיל ‪ 7‬ולילדים המרטיבים מספר פעמים בלילה‪.‬‬
‫בכשלון הטיפול הראשוני יש להעריך מחדש את האבחנה‪ ,‬לשלול עצירות ולשקול ביצוע הדמיית מערכת‬
‫השתן (לשלילת מומים מולדים)‪ .‬במצב זה יומן השתנה חשוב‪.‬‬
‫קו שני‪ :‬שילוב ‪ + Minirin‬פעמונית או טיפול תרופתי קו שני‪ :‬תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות – ‪.TCA‬‬
‫קו שלישי‪ :‬טיפולים משלימות‪ ,‬העדויות בספרות חלשות‪.‬‬
‫הצלחת הטיפול – מעל ‪ 14‬יום רצופים ללא הרטבה‪.‬‬

‫‪301‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הגישה לממצא מקרי בכליה‬

‫האבחנה המבדלת של גוש בכליה –‬
‫• ‪ – Simple Cyst‬ציסטות פשוטות שכיחות יותר מעל גיל ‪ ,50‬יותר בגברים‪ ,‬השכיחות עולה עם הגיל‬
‫(עד ⅓ מהקשישים)‪.‬‬
‫• ‪( Complex Cyst‬סיכון לממאירות – ‪)RCC‬‬
‫• כליות פוליציסטיות‬
‫• ‪Angiomyolipoma‬‬
‫מאפיינים שפירים של גוש מקרי בכליה‬
‫• ב‪ :US -‬נגע עגול עם גבולות חדים‪ ,‬אין אקו בתוך הציסטה‪ ,‬קיימת הדיות מוגברת בדופן האחורית‬
‫של הציסטה‪.‬‬
‫• ב‪ :CT -‬נגע עם דופן דקה‪ ,‬ללא ספטות‪ ,‬ללא הסתיידויות‪ ,‬ללא מרכיבים סולידיים‪ ,‬ללא האדרה‬
‫(המאפיין החשוב ביותר)‪ ,‬בצפיפות של מים (‪.)HU < 20‬‬

‫‪ Bosniak Classification‬של ציסטה בכליה‬

‫‪ – 1‬ציסטה פשוטה שפירה‬
‫‪ – 2‬ציסטה פשוטה שפירה עם מספר מאפיינים מורכבים (‪)Complex‬‬
‫‪ – 2F‬כמו ‪ 2‬אבל מעל ‪ 3‬ס"מ ואינה עוברת האדרה – דורשת מעקב‪ 5-10% .‬סיכון לממאירות‪.‬‬
‫‪ – 3‬ציסטה מורכבת‪ ,‬מאפיינים חשודים‪ 40-60% ,‬סיכון לממאירות‬
‫‪ – 4‬מאפיינים חשודים מאוד לממאירות ‪ 85-100%‬ממאירות‬
‫דגלים אדומים‬
‫• גודל > ‪ 3‬ס"מ‬
‫• האדרה לאחר הזרקת חומר ניגוד‬
‫• גבול מעובה‬
‫• ציסטה מורכבת (מספר ספטציות)‬
‫• הסתידויות‬
‫• ‪Bosniak > IIF‬‬
‫בירור ומעקב‬
‫• סיבוכים כגון ‪ Rupture‬נדירים‪.‬‬
‫• בעקבות ‪ US‬יש לבצע ‪ CT‬אם הממצאים לא חד משמעיים – חתכים פחות מ‪ 5 -‬מ"מ ‪ +‬חומר ניגוד‪.‬‬
‫• נגע חשוד יש לביופסיה (ביופסיה פחות אפקטיבית)‪.‬‬

‫‪Polycystic Kidney Disease‬‬

‫קבוצת מחלות גנטיות שמהוות סיבה מובילה לאי‪-‬ספיקת כליות‪ ,‬המחלה השכיחה ביותר ביניהן היא ה‪-‬‬
‫)‪ ,Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD‬המחלה מתרחשת עקב מוטציות‬
‫בגנים‪ PKD1‬ו‪ PKD2-‬ומאופיינית בהווצרות הדרגתית של ציסטות אפיתל בשתי הכליות‪ .‬גדילת הציסטות‬
‫מובילה לאבדן הרקמות התקינות מסביבן ולאבדן התפקוד הכלייתי‪.‬‬
‫המחלה מופיעה בכל הקבוצות האתניות‪ ,‬השכיחות היא ‪ ,1:400-1000‬אין קשר למין‪ .‬החדירות מלאה אבל‬
‫הביטוי משתנה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫ניתן לזהות ציסטות בודדות ברב המטופלים עם המחלה עד גיל ‪ .30‬לאחר גיל ‪ ,40‬ניתן לזהות מאות עד אלפי‬
‫ציסטות במטופלים עם המחלה‪ .‬עד גיל זה המטופלים עשויים להיות א‪-‬תסמיניים‪ .‬תסמינים אפשריים‪:‬‬
‫• גוש בטני – הכליות עלולות לגדול עד פי ‪ 4‬מגודלן המקורי ולשקול עד פי ‪ 20‬ממשקל התקין‪.‬‬
‫• כאב גב‪/‬מותן‬
‫• יתר לחץ דם ומחלה קרדיווסקולרית – סיבת המוות המובילה‪.‬‬

‫‪302‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Gross Hematuria‬עקב דמם בציסטה (‪ .)40%‬אם הדמם נמשך מעל שבוע או מתרחש לראשונה מעל‬ ‫•‬
‫גיל ‪ – 50‬יש לשלול ממאירות‪.‬‬
‫‪Proteinuria‬‬ ‫•‬
‫‪)50%( Pyelonephritis/Infected Cyst‬‬ ‫•‬
‫‪)20%( Nephrolithiasis‬‬ ‫•‬
‫‪ – Renal Cell Carcinoma‬ב‪ ADPCKD -‬הגידולים יותר בי‪-‬לטרליים‪ ,‬מולטיצנטריים ובעלי אופי‬ ‫•‬
‫‪.Sarcomatoid‬‬
‫‪ End Stage Renal Disease‬בדרך כלל מתרחשת לאחר אמצע החיים‪ ,‬וב‪ 80%-‬מהמטופלים עד גיל‬ ‫•‬
‫‪ .70‬אלו עם מוטציה בגן ‪ PKD1‬יפתחו את המחלה ‪ 10-15‬שנים קודם לעומת אלו עם מוטציה בגן‬
‫‪ .PKD2‬גורמי סיכון נוספים‪:‬‬
‫‪ o‬אבחון מוקדם של ‪ADPKD‬‬
‫‪ o‬יתר לחץ דם‬
‫‪Gross Hematuria o‬‬
‫‪ o‬הריונות מרובים‬
‫‪ o‬כליות מוגדלות‬
‫ביטויים חוץ‪-‬כלייתיים‬
‫• ‪( Polycystic Liver Disease‬שונה ממחלת הכבד הציסטית הגנטית הראשונית) ‪ -‬יותר בנשים‪,‬‬
‫במיוחד אלו שעברו הריונות מרובים‪.‬‬
‫• ‪ – Intracranial Aneurysm‬שכיחה פי ‪ 4-5‬מאשר באוכלוסייה הכללית‪ 20-50% .‬מהמטופלים יחוו‬
‫"‪ ,"Warning Headaches‬שינבאו ‪ Subarachnoid Hemorrhage‬עקב פריצת המפרצת‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫קיימת שכיחות יתר של אבנורמליות אחרות בכלי דם במח‪.‬‬
‫• ‪ )30%( Mitral Valve Prolapse‬ובשכיחות נמוכה יותר ‪.Tricuspid Valve Prolapse‬‬
‫• פחות שכיח‪ :‬אי‪-‬ספיקה של המסתמים המיטרלי‪/‬אאורטלי‪/‬טריקוספידלי‪.‬‬
‫• ‪Aortic Root Dilatation‬‬
‫• ‪Colon Diverticulosis‬‬
‫• ‪Inguinal/Abdominal Wall Hernias‬‬
‫• ציסטות באיברי בטן נוספים‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫מחלות נוספות המאופיינות בציסטות כלייתיות גדולות – ‪Tuberous Sclerosis, Von Hippel-Lindau‬‬
‫‪Disease, Medullary Cystic Kidney Disease, Other forms of Familial Tubulointerstitial Kidney‬‬
‫‪Disease‬‬
‫אבחון‬
‫לצורך קביעת האבחנה יש צורך בציסטות מרובות דו‪-‬צדדית ‪ +‬היסטוריה משפחתית חיובית בפיזור‬
‫אוטוזומלי דומיננטי‪.‬‬
‫בירור‬
‫‪ US‬מהווה בדרך כלל את הצעד הראשון באבחון וסקירה של מטופלים בסיכון‪ CT .‬ו‪ MRI-‬מהווים את‬
‫בדיקות הבחירה ועדיפים על ‪ US‬באיתור ציסטות קטנות עד ‪ 2-3‬מ"מ‪.‬‬
‫אבחון גנטי במקרים לא חד‪-‬משמעיים – עלול להיות מורכב עקב מורכבות הגנים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫אין דרך למנוע היווצרות ציסטות או לעצור את התקדמות המחלה (קיים מחקר בנושא)‪.‬‬
‫• הקפדה על שתייה של מעל ‪ 3‬ליטר מים ליום‪ ,‬איזון לחץ הדם‪ ,‬קו ראשון לטיפול‪ ACEi :‬או ‪.ARB‬‬
‫• טיפול בזיהומים (עדיפות ל‪ Quinolones, 3rd Generation Cephalosporines -‬ו‪.)Resprim -‬‬
‫• טיפול לכאבים‬
‫• איתור סיבוכים חוץ כלייתיים‬
‫• במידת הצורך ‪ Decompression -‬ניתוחי של ציסטות‬
‫• במטופלים עם כליות גדולות מאוד לקראת או לאחר השתלה – ייתכן ויזקקו לכריתת הכליות‪.‬‬

‫‪303‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫המנעות מתרופות נפרוטוקסיות כולל ‪.NSAIDs‬‬ ‫•‬

‫בנשים בגיל הפוריות – המנעות מגלולות למניעת הריון או טיפול במינון הנמוך ביותר שניתן (השפעת‬ ‫•‬
‫אסטרוגן על גדילת ציסטות כבדיות)‪.‬‬
‫סקירת בני משפחה‪.‬‬ ‫•‬
‫התוויות לסקירה לאנוריזמות מוחיות‬
‫• לפני ניתוח אלקטיבי גדול‬
‫• תסמינים או סימנים נוירולוגיים (בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬לתרגיות‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬סימנים פוקליים‪,‬‬
‫פרכוסים‪ ,TIA ,‬אבדן הכרה)‬
‫• היסטוריה משפחתית של אנוריזמה או דימום תוך גולגולתי‬
‫• עיסוק הסיכון גבוה (טיס)‬
‫• כאב ראש חמור חדש‬

‫‪Hematuria‬‬
‫המטוריה מיקרוסקופיה אסימפטומטית מוגדרת כ‪ 3-‬כדוריות אדומות ב‪ HPF -‬או יותר בהעדר זיהום‪ ,‬וסת‪,‬‬
‫פעילות גופנית מאומצת‪ ,‬מחלת כליות ידועה‪ ,‬מחלה ויראלית‪ ,‬טראומה או הליך אורולוגי לאחרונה‪.‬‬
‫עלול להיות ‪ False Positive‬וגם שתן אדום ללא המטוריה אמיתית (למשל המוגלובינוריה או מיוגלובינוריה‪,‬‬
‫תרופות‪ ,‬צבעים מהאוכל או מטבוליטים שונים)‪.‬‬
‫אין המלצה לחזור על בדיקה מיקרוסקופית לפני הבירור‪ ,‬במיוחד באנשים בסיכון כמו מעשנים‪ .‬ב‪5%-‬‬
‫מהמקרים של המטוריה מיקרוסקופית (במיוחד כאשר משמעותית – מעל ‪ 50‬תאים ב‪ )HPF -‬וב‪30-40%-‬‬
‫מהמקרים של המטוריה מאקרוסקופית הבירור יניב כי מדובר בממאירות‪ .‬ברב המקרים הבירור לא ימצא‬
‫סיבה‪.‬‬
‫יש חשיבות גדולה ללקיחה נקיה ומדויקת‪ .‬במידה ויש חשד ללקיחה לא טובה (כמות גדולה של תאי אפיתל‬
‫‪ ,Squamous Cell‬מוגבלות פיזית שלא מאפשרת לקיחה נקיה) – יש לבצע קתטריזציה לצורך דגימה‪ .‬כמו‬
‫כן‪ ,‬אין להסתמך רק על ‪ Dipstick‬עקב שיעור גבוה של ‪ False Positive‬מסיבות שונות – יש לאשרר את‬
‫ההמטוריה באמצעות מיקרוסקופיה‪.‬‬
‫בנשים בהריון שכיחות המטוריה מיקרוסקופית זהה לאוכלוסיה הכללית ורב האטיולוגיות אינן מסכנות‬
‫חיים‪ .‬יש להשלים בירור מלא לאחר ההריון ולאחר שלילת זיהום‪/‬דימום ממקור גינקולוגי‪.‬‬
‫סיבות‬
‫‪ .1‬סיבות גלומרולריות (‪– )Nephritic Syndrome‬‬
‫• גלומרולונפריטיס ראשוני‪( Postinfectious Glomerulonephritis :‬השכיח ביותר)‪IgA ,‬‬
‫‪ Nephropathy‬וכו'‪...‬‬
‫• גלומרולונפריטיס משני‪ SLE, Vasculitis, HUS :‬וכו'‪...‬‬
‫• מחלות מורשות – ‪...Alport Syndrome ,Thin Basement Membrane Nephropathy‬‬
‫השתן יהיה כהה עם פרוטאינוריה ותאים אדומים דיסמורפיים (‪.)Acanthocytes‬‬
‫‪ .2‬סיבות כלייתיות – מחלת כליות פוליציסטית‪ ,Hypercalciuria ,‬הפרעה טובולואינטרסטיציאלית‬
‫או וסקולרית וכו'‪ ,‬תרופות (‪ Cyclophosphamide ,Coumadin ,Heparin ,NSAIDs‬וכו')‪...‬‬
‫בהפרעה טובולרית יהיו לויקוציטים ו‪/‬או ‪.Casts‬‬
‫‪ .3‬סיבות אורולוגיות – ‪ ,Prostatitis ,Nephrolithiasis ,Cystitis ,BPH‬ממאירות‪ ,‬טראומה (הכנסת‬
‫קתטר‪ ,‬ריצה‪ ,‬חבלה)‪ ,‬הליכים אורולוגיים‪ ,‬סטריקטורות שפירות‪ ,‬סטנטים בדרכי השתן שזזו וכו'‪...‬‬
‫בד"כ מדובר ב‪ Gross Hematuria -‬עם מורפולוגיה תקינה של תאי הדם‪ ,‬קרישי דם ופרוטאינוריה‬
‫מינימלית אם בכלל‪.‬‬

‫‪304‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גורמי סיכון לממאירות‬

‫חשיפה לכימיקלים או לכימותרפיה‬ ‫•‬ ‫• מין גבר‬
‫זיהומים כרוניים בדרכי השתן או מחלה‬ ‫•‬ ‫• גיל מעל ‪35‬‬
‫בדרכי השתן‬ ‫• עישון כרגע או בעבר‬
‫גוף זר מתמשך‬ ‫•‬ ‫• אירוע ‪Gross Hematuria‬‬
‫היסטוריה של הקרנות לאגן‬ ‫•‬ ‫• תסמינים בהשתנה‬
‫• ‪Analgesic Abuse‬‬
‫בירור‬
‫אנמנזה כוללת תשאול מקיף אודות גורמי סיכון‪ ,‬בנשים – בדיקה גינקולוגית ובגברים – בדיקה רקטלית‬
‫להערכת הערמונית‪.‬‬
‫בדיקת ‪ Dipstick‬חיובית ללא המטוריה מיקרוסקופית מחייבת ‪ 3‬בדיקות נוספות באמצעות מיקרוסקופיה‪.‬‬
‫רק במידה ושלושתן תקינות – לא מדובר בהמטוריה‪ ,‬אלא ייתכן כי מדובר ב‪ Hemoglobinuria -‬ו‪-‬‬
‫‪ .Myoglobinuria‬בדיקה אחת מהווה אינדיקציה לבירור מלא של המטוריה מיקרוסוקופית‪.‬‬
‫במידה וקיים כיוון לאטיולוגיה (למשל נוכחות פיוריה ובקטריוריה עם תסמינים יכולה להעיד על ‪ )UTI‬יש‬
‫לטפל בסיבה ולאחר מכן לחזור על בדיקת שתן כללית לאחר לפחות ‪ 48‬שעות (לאחר ‪ – UTI‬כעבור ‪ 6‬שבועות)‪,‬‬
‫בהמטוריה בעקבות מחלת חום או העדר סיבה ברורה‪/‬חשודה יש לחזור לאחר חודש‪ .‬במידה ובדיקת‬
‫הביקורת תקינה – אין צורך בהמשך בירור בצעירים ואם אין גורמי סיכון אחרים‪.‬‬
‫במידה ואין כיוון או שההמטוריה לא חלפה לאחר טיפול בגורם‪ ,‬הבירור כולל‪:‬‬
‫• בדיקת תפקודי כליות והערכה כלייתית נוספת במידה ויש בקביל גם פרוטאינוריה‪ ,‬מורפולוגיה לא‬
‫תקינה של כדוריות הדם או רמזים אחרים להפרעה כלייתית (‪ Creatinine ,Cellular Casts‬מוגבר‪,‬‬
‫יתר לחץ‪-‬דם)‪ .‬נוכחות סיבה נפרולוגית איננה שוללת תהליך אורולוגי מקביל ועל כן יש למצות את‬
‫הבירור גם בכיוון הזה‪ .‬בירור נפרולוגי‪:‬‬
‫‪ o‬איסוף שתן‬
‫‪ o‬בדיקות אימונולוגיות ל‪)ANA, dsDNA, C3, C4( SLE -‬‬
‫‪)Post-streptococcal Glomerulonephritis( C4 ,C3 ,ASLO o‬‬
‫‪ o‬אלקטרופורזה של חלבונים בדם ובשתן (מיאלומה נפוצה)‬
‫‪ o‬רמת ‪( IgA‬מחלת ברגר או ‪)HSP‬‬
‫‪( Anti-GBM o‬ווסקוליטיס)‬
‫‪)Goodpasture Syndrome( cANCA o‬‬
‫‪ o‬במידת הצורך – ביופסיה כלייתית‪.‬‬
‫• ‪ – CT Urography‬לבדיקה יש ‪ 3‬פאזות‪:‬‬
‫‪ o‬הפאזה הראשונה ללא חומר ניגוד – להערכת אבנים בדרכי השתן‬
‫‪ o‬הפאזה השניה הנפרולוגית – להערכת מסות בכליה‪ ,‬פיאלונפריטיס‬
‫‪ o‬הפאזה המאוחרת מדגימה את המערכת המאספת בחשד לממאירויות במערכת העליונה‬
‫(שופכנים)‪ .‬עשויה להדגים הפרעות בשלפוחית השתן‪ ,‬אך אינה בדיקת הבחירה עבור כך‬
‫(אלא ציסטוסקופיה)‪.‬‬
‫במידה ואין אפשרות לעשות זאת (חשש מהקרינה הגבוהה‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות ורגישות לחומר ניגוד)‬
‫– ניתן לבצע ‪ MR-Urography‬או‪ Retrograde Pyelography :‬בשילוב עם ‪ CT‬ללא חומר‬
‫ניגוד‪.US/MRI/‬‬
‫• ציסטוסקופיה – בנוכחות גורמי סיכון לממאירות ובכל גבר מעל גיל ‪ .35‬בהעדר גורמי סיכון – לפי‬
‫שיקול דעת האורולוג‪.‬‬
‫• שתן לציטולוגיה – לא חלק מהבירור הראשוני‪ ,‬אלא בנוכחות גורמי סיכון‪ .‬יש לבצע משתן ראשון‬
‫של הבוקר – ‪ 3‬דגימות‪.‬‬
‫אם כל הבירור שלילי יש לעקוב לפחות אחת לשנה ואם נמשכת – ביצוע בירור מלא חוזר כעבור ‪ 3-5‬שנים‪,‬‬
‫או לפני כן לפי האינדיקציה‪.‬‬
‫ניתן להפסיק את המעבד לאחר ששתי בדיקות שתן כלליות בהפרש של שנה תקינות‪.‬‬
‫המטוריה בילדים‬

‫המטוריה בילדים מוגדרת ≥ ‪ 5‬כדוריות אדומות בשדה‪ .‬פתולוגיה משמעותית היא כאשר יש מעל ‪ 50‬כדוריות‬
‫אדומות בשדה‪.‬‬

‫‪305‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אבחנה מבדלת של המטוריה בילדים‬

‫• מחלות כליה – )‪Alport Syndrome (Hereditary ,IgA Nephropathy (Berger Disease‬‬
‫)‪Postinfectious ,Thin Glomerular Basement Membrane Nephropathy ,Nephritis‬‬
‫)‪,Membranoproliferative GN ,Membranous Nephropathy ,(Poststreptococcal GN‬‬
‫‪ Rapidly Progressive Glomerulonephritis‬וכו'‪...‬‬
‫יתר לחץ דם‪ ,‬בצקות וסימני אי‪-‬ספיקת לב מרמזים על ‪.Glomerulonephritis‬‬
‫• מחלה מערכתית – ‪,Endocarditis ,Henoch-Schönlein Purpura Nephritis ,SLE Nephritis‬‬
‫‪ Essential Mixed Cryoglobulinemia‬וכו'‪...‬‬
‫קליניקה אופיינית – פריחה וכאבי פרקים‪.‬‬
‫• מחלה טובולואינטרסטיציאלית – ‪,Papillary Necrosis ,Interstitial Nephritis ,Pyelonephritis‬‬
‫‪.Acute Tubular Necrosis‬‬
‫• מחלה וסקולרית – ‪ ,Arterial/Venous Thrombosis‬המוגלובינופתיות וכו'‪...‬‬
‫• הפרעות אנטומיות – הידרונפרוזיס‪Wilms Tumor ,PCKD ,Cystic-syndromic kidney disease ,‬‬
‫וכו'‪...‬‬
‫• מחלה של דרכי השתן התחתונות – דלקת‪ ,‬חסימה‪ ,‬היצרות המיאטוס עם כיב‪ ,‬גירוי פריניאלי‪,‬‬
‫אבנים‪ ,Hypercalciuria ,‬חבלה‪ ,‬קואגולופתיה‪ ,‬פעילות גופנית מאומצת‪ ,‬גידול‪ Factitious ,‬וכו'‪...‬‬
‫קליניקה‬
‫• רקע של מחלה רסנטית בדרכי הנשימה העליונות‪ ,‬עור או מערכת העיכול‪ ,‬מרמזת על –‬
‫‪IgA Nephrotpathy o‬‬
‫‪Poststreptococcal Glomerulonephritis o‬‬
‫‪Hemolytic-Uremic Syndrome o‬‬
‫‪Henoch-Schönlein Purpura Nephritis o‬‬
‫• אירועים חוזרים של ‪ Gross Hematuria‬מרמזים על –‬
‫‪IgA Nephropathy o‬‬
‫‪Alport Syndrome o‬‬
‫‪Thin Glomerular Basement Membrane Disease o‬‬
‫בירור‬
‫המטוריה מיקרוסקופית אסימפטומטית ב‪ 3-‬בדיקות לאורך שבועיים – לשקול בירור‪ ,‬אך בד"כ לא יעלה‬
‫דבר‪.‬‬
‫• בחשד קליני ל‪ Glomerulonephritis -‬יש לערוך את בדיקות המעבדה הבאות – ‪,CBC‬‬
‫אלקטרוליטים‪ ,‬סידן‪ ,‬תפקודי כליות‪ ,‬חלבון‪ ,‬אלבומין‪ ,‬כולסטרול‪ ,ANA ,ASLO ,C4 ,C3 ,‬משטח‬
‫גרון‪ ,‬תרבית מפצע‪ ,‬איסוף שתן לחלבון ל‪ 24-‬שעות‪ .‬סדר הבדיקות‪ ← ASLO ← C3 :‬הרחבת בירור‪.‬‬
‫‪ C3‬נמוך מכוון ל‪Essential Mixed ,Shunt Nephritis ,Sub-acute Endocarditis ,SLE-‬‬
‫‪,Acute‬‬ ‫‪Poststreptococcal‬‬ ‫‪GN‬‬ ‫ויסצרליים‪,‬‬ ‫אבצסים‬ ‫‪,Cryoglobulinemia‬‬
‫‪.Membranoproliferative GN‬‬
‫• כשהחשד הוא להפרעה חוץ‪-‬גלומרולרית‪ ,‬הבירור הוא בשלבים‪:‬‬
‫‪ o‬שלב ‪ :1‬תרבית שתן‬
‫‪ o‬שלב ‪ :2‬סידן בשתן (נקודתי)‪ US ,‬דרכי שתן‬
‫‪ o‬שלב ‪ :3‬בדיקת שתן‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬סידן‪ ,‬תפקודי כליות‪ ,‬במידה והחשד למחלת‬
‫אבנים‪/‬גבישים – איסוף שתן ‪ 24‬שעות לסידן‪ Uric Acid ,Creatinine ,‬ו‪ .Oxalate -‬אם יש‬
‫הידרונפרוזיס או הפרעה דומה‪ Cystogram :‬או סריקה כלייתית‪.‬‬
‫המטוריה מיקרוסקופית אסימפטומטית שנמשכת והבירור תקין – להמשך מעקב לחץ דם ובדיקת שתן‬
‫כללית אחת ל‪ 3-‬חודשים עד חלוף ההמטוריה‪ .‬אם נמשכת מעל שנה – להפנות לנפרולוג (או קודם לכן בחשד‬
‫למחלה)‪.‬‬

‫‪IgA Nephropathy‬‬
‫המחלה הגלומרולרית השכיחה ביותר בילדים עקב שקיעת משקעי ‪ IgA‬ו‪ .C3 -‬האבחון הוא על ידי ביופסיה‪.‬‬
‫יותר בזכרים‪.‬‬

‫‪306‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הקליניקה היא ‪ Gross Hematuria‬המתחילה ‪ 1-2‬ימים לאחר זיהום דרכי הנשימה או מערכת העיכול‬
‫(לעומת פרק זמן ארוך יותר ב‪ .)Poststreptococcal GN -‬רמות ‪ IgA‬ו‪ C3 -‬תהיינה תקינות (גם כן לעומת‬
‫‪.)Poststreptococcal GN‬‬
‫פרוגנוזה‪ :‬בילדות המהלך בד"כ שפיר‪ ,‬לעומת מבוגרים‪ .‬עם זאת‪ 20-30% ,‬מפתחים מחלה מתקדמת ‪15-20‬‬
‫שנה לאחר המחלה הראשונית ולכן יש צורך במעקב ארוך טווח‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים‪ :‬יתר לחץ‪-‬דם מתמשך‪ ,‬ירידה בתפקוד הכלייתי ופרוטאינוריה משמעותית‬
‫ומתמשכת‪.‬‬
‫טיפול‪ ,ACEi :‬שמן דגים (אומגה ‪ ,)3‬ובמקרים מסוימים יש צורך בדיכוי מערכת החיסון עם סטרואידים‪,‬‬
‫השתלת כליה‪.‬‬

‫‪Alport Syndrome‬‬
‫‪ Nephritis‬תורשתי‪ ,‬ב‪ 85%-‬מהמקרים – ‪ .X-Linked‬הקליניקה האופיינית היא ‪1-2 Gross Hematuria‬‬
‫ימים לאחר זיהום דרכי הנשימה העליונות‪ .‬בבנים עלולה להיות פרוטאינוריה משמעותית (בד"כ בעשור השני‬
‫של החיים)‪ .‬כמו כן – ירידה סנסורינוירלית בשמיעה דו"צ קשורה לתסמונת ומתקדמת במקביל לירידה‬
‫בתפקוד הכלייתי‪ .‬מעורבות מערכות נוספות – ראיה‪.Leiomyomatomas ,‬‬
‫בירור – בדיקת שתן כללית לקרובי משפחה בדרגה ראשונה‪ ,‬בדיקת שמיעה ובדיקת ראייה‪ .‬האבחנה של‬
‫‪ Alport Syndrome‬היא בסבירות גבוהה במטופלים עם המטוריה עם ‪ 2‬לפחות מהבאים‪:‬‬
‫• ‪Macular Flecks‬‬
‫• ארוזיות חוזרות בקרנית‬
‫• עיבוי ‪Glomerular Basement Membrane‬‬
‫• ירידה סנסורינוירלית מתקדמת בשמיעה‬
‫הסיכון ל‪ ESRD-‬נמוך יותר בצורה ה‪ .X-Linked -‬הטיפול‪ ACEi:‬וטיפול ב‪.ESRD-‬‬

‫‪Thin Basement Membrane Disease‬‬

‫מחלה גנטית או ספורדית‪ .‬עלולה גם כן להופיע לאחר מחלה של דרכי הנשימה העליונות‪ .‬במטופלים עם‬
‫‪ Isolated Hematuria‬ללא הפרעה בתפקוד הכלייתי ועם פרטים נוספים במשפחה עם אותו הסיפור –‬
‫‪.Benign Familial Hematuria‬‬

‫‪Poststreptococcal Glomerulonephritis‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר ל‪ ,Glomerulonephritis -‬בעיקר במדינות מתפתחות‪ .‬הסיכון גבוה ביותר בילדים‬
‫בגילאי ‪ 5-12‬ובמבוגרים מעל גיל ‪.60‬‬
‫שכיחות ‪ .Strep‬כגורם ל‪ Impetigo -‬הולכת ופוחתת וכך גם ‪Poststreptococcal Glomerulonephritis‬‬
‫כתוצאה מ‪ ,Impetigo -‬והגורם השכיח ביותר הוא ‪ .Pharyngitis‬הטיפול האנטיביוטי לא מונע התפתחות‬
‫‪( Poststreptococcal Glomerulonephritis‬בניגוד ל‪ .)Rheumatic Fever -‬עם זאת – יש להנמיך את סף‬
‫החשד והטיפול בזיהומים סטרפטוקוקליים בבני משפחה של חולים ב‪.Poststreptococcal GN -‬‬
‫‪ Poststreptococcal Glomerulonephritis‬מופיעה בד"כ כ‪ 1-2-‬שבועות לאחר ‪ Pharyngitis‬ו‪ 3-6-‬שבועות‬
‫לאחר המחלה העורית (‪ )Streptococcal Pyoderma‬ומתבטאת בבצקות‪ ,‬יתר לחץ דם (‪ ,)60%‬אי‪-‬ספיקת‬
‫כליות חריפה והמטוריה (ייתכן שתן כהה)‪ ,‬אולם ההתייצגות יכולה להיות אסימפטומטית‪.‬‬
‫ב‪ 10%-‬מאלו שיפתחו לחץ דם יפתחו ‪.Hypertensive Encephalopathy‬‬
‫בבירור נראה אריתרוציטים דיסמורפיים ו‪ ,Red Cell Casts -‬עם דרגות שונות של פרוטאינוריה‪ ,‬פיוריה‪.‬‬
‫כמו כן – נוגדנים לזיהום סטרפטוקוקלי (‪ )ASLO‬ומשלים נמוך (‪.)C+‬‬
‫הטיפול תומך ומתמקד בניהול ה‪ Volume Overload -‬ובסיבוכים – הגבלת נתרן ושתיה‪ ,‬משתנים‪ .‬במקרים‬
‫של אי‪-‬ספיקת כליות ייתכן ויהיה צורך בדיאליזה (נדיר)‪.‬‬
‫הפרוגנוזה טובה ברב המטופלים‪ ,‬במיוחד בילדים‪ ,‬תהליך ההחלמה הספונטני מתחיל תוך שבועיים‪ .‬תפקודי‬
‫הכליות מתנרמלים תוך ‪ 4-6‬שבועות‪ ,‬המטוריה חולפת תוך ‪ 3-6‬חודשים אך יכולה להיות גם ‪ 1-2‬שנים (לפי‬
‫נלסון)‪ ,‬פרוטאינוריה עלולה להמשך עד ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫במיעוט המטופלים (בעיקר מבוגרים) יישארו סיבוכים כלייתיים (יתר לחץ דם‪ ,‬פרוטאינוריה או אי‪-‬ספיקת‬
‫כליות)‪.‬‬

‫‪Henoch-Schönlein Purpura Nephritis‬‬

‫מדובר ב‪ ,IgA Vasculitis -‬ה‪ Vasculitis -‬של כלי הדם הקטנים השכיחה בילדים‪ .‬שיא ההיארעות בגילי ‪4-‬‬
‫‪ .6‬מחצית המקרים מופיעים לאחד זיהום של דרכי הנשימה העליונות‪ .‬המאפיינים‪:‬‬

‫‪307‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• כאב בטן‬
‫• ‪Palpable Purpura‬‬
‫• ‪Arthritis / Arthralgia‬‬
‫• ב‪ 50%-‬יהיו ביטויים כלייתיים (המטוריה מיקרוסקופית אסימפטומטית ועד ‪Glomerulonephritis‬‬
‫המתקדמת במהירות‪ .‬יכולה להופיע שבועות עד חודשים לאחר המחלה‪.‬‬
‫ברב המטופלים הפרוגנוזה מצוינת אך בחלק המחלה הכלייתית עלולה להתקדם‪.‬‬

‫‪Hemolytic-Uremic Syndrome‬‬
‫הצורה השכיחה ביותר של ‪ Thrombotic Microangiopathy‬בילדים‪ .‬יש מאפיינים משותפים עם‬
‫‪.Thrombotic Thrombocytopenic Purpura‬‬
‫מדובר בטריאדה של‪:‬‬
‫• ‪Microangiopathic Hemolytic Anemia‬‬
‫• תרומבוציטופניה‬
‫• אי‪-‬ספיקת כליות‬
‫הצורה השכיחה ביותר (‪ )90%‬קשורה ל‪Diarrhea ( Shiga-Toxin Producing E.Coli O157:H7 -‬‬
‫‪ – )Associated HUS‬כ‪ 5-7-‬ימים לאחר המחלה‪ .‬טיפול אנטיביוטי במחולל זה עלול להגביר את הסיכון ל‪-‬‬
‫‪ HUS‬ולהחמיר אותו (בניגוד ל‪ Streptococci Induced HUS -‬בו מומלץ לטפל)‪.‬‬
‫קיימים סוגים נוספים לא שכיחים – ‪ ,Thrombotic Thrombocytopenic Purpura‬תרופות‪ ,‬מחלות‬
‫מערכתיות‪ ,‬זיהומים מערכתיים‪ ,‬תורשתי וכו'‪.‬‬
‫הקליניקה‪ ,‬מעבר למחלת השלשולים עם חום ולעתים קרובות שלשול דמי‪ ,‬מתבטאת בחיוורון‪ ,‬חולשה‪,‬‬
‫לתרגיה‪ Oliguria ,‬ועד מחלה סוערת וקשה של המוליזה חמורה ואי‪-‬ספיקת כליות‪ ,‬היפרקלמיה‪ ,‬אי‪-‬ספיקת‬
‫לב‪ ,‬מעורבות ‪ .CNS‬ב‪ 50%-‬יש צורך בדיאליזה למשך בד"כ עד שבועיים‪.‬‬
‫האבחון הוא ע"י ‪ ,Schistocytes‬תרומבוציטופניה ופגיעה כלייתית כולל המטוריה מיקרוסקופית‬
‫ופרוטאינוריה ברמה קלה‪ .‬קומבס שלילי (למעט ב‪.)Streptococci Induced HUS -‬‬

‫‪Proteinuria‬‬
‫יחס ‪ Albumin/Creatinine‬בשתן (תקין < ‪ )30 mg/g‬משקף פגיעה גלומרולרית‪.‬‬
‫יחס ‪ Protein/Creatinine‬בשתן (תקין < ‪ )150 mg/g‬משקף פגיעה טובולרית פרוקסימלית (מדדים נוספים ‪-‬‬
‫‪)Glycosuria, Hypophosphaturia‬‬
‫מדידות נקודתיות אלו נותנות את אותו המידע כמו איסוף שתן של ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫הפרשה מוגברת של חלבון בשתן (מעל ‪ 150‬מ"ג חלבון ביממה) היא בעלת אבחנה מבדלת רחבה‪:‬‬
‫• ‪ – Overflow Proteinuria‬עקב ייצור יתר של חלבון במשקל נמוך‪ ,‬אשר עובר פילטרציה ומופרש‬
‫בשתן‪ ,‬כמו בטרשת נפוצה (חלבון ‪ ,)Bence Jones‬עמילואידוזיס‪.‬‬
‫• ‪ – Tubular Proteinuria‬כאשר קיים נזק טובולרי ההפרשה של החלבון תהיה פחות מ‪ -‬ג' ליממה‪.‬‬
‫• ‪( Albuminuria‬נקרא גם ‪ – )Microalbuminuria‬הפרשת כמות קטנה של אלבומין‪ ,‬עד ‪300 mg/g‬‬
‫(סטיק שתן יהיה תקין)‪ .‬הסיבה השכיחה – סוכרת‪.‬‬
‫• ‪ – Transient Proteinuria‬במחלה חריפה כמו חום‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬פרכוסים ואי‪-‬ספיקת לב‪.‬‬
‫• ‪ Proteinuria – Orthostatic Proteinuria‬בעיקר בעמידה‪.‬‬
‫• ‪ Proteinuria – Nephrotic Syndrome‬חמורה – מעל ‪ 3‬ג' ליום או בדיקה נקודתית של יחס‬
‫‪ .Protein/Creatinine > 3-3.5‬יכולה להריות כמחלה כלייתית ראשונית או משנית למחלה‬
‫סיסטמית‪.‬‬

‫‪Nephritic Syndrome = Proteinuria + Hematuria‬‬

‫כשמדובר בשילוב של פרוטאינוריה עם המטוריה ממקור כלייתי (אריתרוציטים דיסמורפיים) מדובר לרב על‬
‫גלומרולונפריטיס‪ ,‬אשר יכול להיות מהסוגים הבאים‪:‬‬
‫• ‪ IgA Nephropathy‬או ‪ .)Henoch–Schönlein Purpura( IgA Vasculitis‬ל‪Henoch–Schönlein -‬‬
‫‪ purpura‬יש מהלך שפיר יותר מל‪ .IgA Nephropathy -‬ייתכן כסיבוך של ‪ URTI‬קל‪.‬‬
‫• ‪Postinfectious (poststreptococcal) Glomerulonephritis‬‬
‫• ‪Membranoproliferative Glomerulonephritis‬‬

‫‪308‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪:Rapidly Progressive Glomerulonephritis‬‬

‫‪( Goodpasture Syndrome – Type 1 o‬מחלה אוטואימונית המערבת גם את הריאות)‬
‫‪ – Type 2 o‬סוג היכול להיות קשור במספר מסוים של מחלות – ‪Postinfectious ,SLE‬‬
‫‪.IgA Vasculitis ,IgA Nephropathy ,Glomerulonephritis‬‬
‫‪ – Pacuciimmune Type – Type 3 o‬בדיקות המעבדה עלולות להיות חיוביות ל‪.ANCA -‬‬
‫תסמונת נפריטיס מתבטאת באוליגוריה‪ ,‬יתר לחץ דם ומשקעי תאים בשתן‪.‬‬
‫פרוטאינוריה בילדים‬
‫השכיחות הגבוהה ביותר היא במתבגרים‪ ,‬ויותר בבנות‪.‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫• ‪ – Transient (Functional) Proteinuria‬אידיופתית או קשורה לחום‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬פעילות גופנית‪,‬‬
‫סטרס‪ ,‬התייבשות‪ ,‬חשיפה לקור או גורמים אחרים‪.‬‬
‫• ‪ – Orthostatic Proteinuria‬הסיבה הנפוצה ביותר לפרוטאינוריה בילדים‪ ,‬במיוחד בבנים מתבגרים‪.‬‬
‫זהו מצב נפוץ ללא חשיבות קלינית‪ .‬האבחנה‪ :‬ביצוע דגימת שתן ראשון על הבוקר לאחר שכיבה לכל‬
‫משך הלילה ובה לא יודגם חלבון‪ ,‬לעומת דגימות חיוביות לאחר שהמטופל סקוף למשך ‪ 4-6‬שעות‬
‫לפחות‪.‬‬
‫• ‪Persistent Proteinuria‬‬
‫• ‪ – Glomerular Proteinuria‬עקב פילטרציה מוגברת כתוצאה מחדירות מוגברת של הממברנה‪.‬‬
‫יכולה להיות תסמונת נפרוטית או נפריטית‪ .‬אטיולוגיות‪:‬‬
‫‪ – Reflux Nephropathy o‬תפקודי הכליות יהיו גבוהים‪.‬‬
‫‪Congenital Nephrotic Syndrome o‬‬
‫‪ – Alport Syndrome o‬במקביל לפגיעה בשמיעה ובראיה‪Gross Hematuria ,‬‬
‫והיסטוריה משפחתית‪.‬‬
‫‪ o‬מחלות קולגן – ‪SLE‬‬
‫‪ o‬וסקוליטיס – ‪Henoch-Schönlein Purpura‬‬
‫‪ o‬סוכרת‬
‫‪ o‬גלומרולופתיות – ‪,Minimal Change Disease ,IgA Nephropathy‬‬
‫‪ Membranoproliferative Glomerulonephritis‬וכו'‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום – ‪ EBV ,HIV ,Hepatitis B/C ,GAS‬עגבת‪ ,‬מלריה וכו'‪...‬‬
‫‪ o‬ממאירות – לימפומה‪ ,‬גידולים סולידיים‬
‫‪ o‬הרעלת כספית‬
‫• ‪Tubulointerstitial Proteinuria‬‬
‫‪ – Tubular Proteinuria o‬הפרשה מוגברת של חלבון עקב הפרעה בספיגה מחדש ב‪-‬‬
‫‪ .Proximal Tubules‬בד"כ פרוטאינוריה קלה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Acute Tubular Necrosis‬תרופות (אמינוגליקוזידים‪ ,NSAIDs ,‬חומר‬
‫ניגוד‪...‬‬
‫▪ ‪ – Proximal Rental Tubular Acidosis‬תסמונת ‪Fanconi‬‬
‫‪ – Secretory Proteinuria o‬הפרשה מוגברת של חלבונים מסוימים‪ ,‬בעיקר ‪Tamm-‬‬
‫‪ Horsfall‬ב‪.Interstitial Nephritis -‬‬
‫▪ ‪ – Acute tubulointerstitial Nephritis‬תרופות – ‪ ,NSAIDs‬פניצילין וכו'‪...‬‬
‫▪ ‪Polycystic Kidney Disease‬‬
‫▪ ‪Pyelonephritis‬‬
‫▪ הרעלת עופרת‪ ,‬נחושת‪ ,‬כספית‬
‫• ‪ – Overflow Proteinuria‬כאשר כמות החלבון בפלזמה עולה על היכולת לספוג מחדש‪.‬‬
‫בירור‬
‫הצעד הראשון הוא לחזור על הבדיקה עם שתן ראשון של הבוקר‪.‬‬
‫• בדיקת שתן המראה חלבון גבולי – ובדיקת שתן ראשון של הבוקר שלילית או גבולית – מעקב לאחר‬
‫שנה‪.‬‬
‫• בדיקת שתן ‪ 1+‬ויותר –‬

‫‪309‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בבדיקת השתן הראשון של הבוקר ‪( Protein/Creatinine ≤ 0.2‬בילדים מגיל שנתיים ‪≥0.5‬‬ ‫‪o‬‬
‫בילדים בגיל ‪ 6-24‬חודשים) – ‪ – Transient / Orthostatic Proteinuria‬מעקב לאחר שנה‪.‬‬
‫בבדיקת השתן הראשון של הבוקר ‪( Protein/Creatinine > 0.2‬בילדים מגיל שנתיים ‪> 0.5‬‬ ‫‪o‬‬
‫בילדים בגיל ‪ 6-24‬חודשים) ו‪/‬או נוכחות המטוריה‪/‬לויקוציטוריה‪/‬משקעים – בירור ל‪-‬‬
‫‪.Persistent Proteinuria‬‬
‫בדיקות מעבדה לפי החשד‬ ‫‪o‬‬
‫הדמיה – ‪ US‬בחשד למחלת כליות כרונית‪ DMSA ,‬בחשד להצטלקות כלייתית‬ ‫‪o‬‬
‫במידה וכל הבירור תקין‪ ,‬יש לבצע עוד שתי בדיקות שתן – במידה וממשיכה פרוטאינוריה‬ ‫‪o‬‬
‫– הפניה לנפרולוג לשקול ביופסיה‪ .‬במידה ואין פרוטאינוריה – מעקב לאחר שנה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא באטיולוגיה‪ .‬בחלק מהמקרים – טיפול בסטרואידים‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ .ACEi/ARBs ,‬לא הוכח‬
‫שטיפול מוקדם בסטרואידים משנה את קיומה של ילד‪/‬ה לאחר שנה‪.‬‬

‫תסמונת נפרוטית‬
‫תסמונת נפרוטית קשורה בעליה בחדירות ה‪ Glomeruli -‬ומתאפיינת במאפיינים הבאים‪:‬‬
‫• בצקת פריפרית (התסמין העיקרי‪ ,‬ביחד עם עייפות‪ ,‬ללא אי‪-‬ספיקת לב או כבד)‬
‫• פרוטאינוריה חמורה (מעל ‪ 3‬ג' ליום) או בדיקה נקודתית של יחס ‪,Protein/Creatinine > 3-3.5‬‬
‫בילדים – מעל ‪ 1g /m2‬או יחס ‪.)Protein/Creatinine >2‬‬
‫• היפואלבומינמיה – ‪Albumin < 2.5 g/dL‬‬

‫‪ 80-90%‬מהמקרים אידיופתיים‪ ,‬הסיבה הנפוצה ביותר היא ‪ Membranous Nephropathy‬באוכלוסיה‬

‫הלבנה (בשחורים – ‪ .)Focal Segmental Glomerulosclerosis‬הסיבות הנפוצות הבאות הן ‪Minimal‬‬
‫‪( Change Disease‬הסיבה הנפוצה ביותר בילדים)‪ IgA Nephropathy ,‬ומשנית למצב רפואי או תרופות)‪.‬‬
‫במבוגרים עם ‪ Membranous Nephropathy‬יש לשלול ממאירות‪.‬‬
‫המחלות השכיחות ביותר הגורמות לתסמונת נפרוטית הן סוכרת‪ ,SLE ,‬אך קיים מגוון גדול מאוד של מצבים‬
‫רפואיים כמו ‪ ,Multiple Myeloma‬ממאירויות‪ ,‬אנדוקרדיטיס‪ HIV ,‬וכו'‪ .‬התרופות העלולות לגרום‬
‫לתסמות נפרוטית הן ‪ ,NSAIDs‬זהב‪ ,Interferon α ,‬ליתיום‪ ,‬הרואין וכו'‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫• היפרליפידמיה – בד"כ ‪.Total Cholesterol > 350 mg/dL‬‬
‫• קרישיות יתר – הביטוי הנפוץ ביותר הוא ‪ ,DVT‬אך ייתכן גם תרומבוזיס ב‪ Renal Veins -‬או ‪.PE‬‬
‫תרומבוזיס עורקי נדיר‪ .‬יותר במבוגרים מאשר בילדים‪ ,‬ויותר ב‪Membranous Nephropathy -‬‬
‫מאשר אטיולוגיות אחרות‪ .‬אין הנחיות לאנטי‪-‬קואגולציה מניעתית‪.‬‬
‫• זיהומים – במיוחד צלוליטיס‬
‫• אי‪-‬ספיקת כליות – סיבוך נדיר‪ .‬לעתים עלול להתרחש בעקבות אותם גורמים של התסמונת‬
‫הנפרוטית (‪)Drug Induced Interstitial Nephritis ,SLE‬‬

‫הבירור מתחיל כאשר ב‪ Dipstick -‬התוצאה חיובית (‪ 3+ ,2+‬או ‪ )4+‬ואז יש לבצע את בדיקות המעבדה‪:‬‬
‫‪ .1‬בדיקת שתן כללית למיקרוסקופיה (המטוריה או ‪ Casts‬מרמזים על ‪)Nephritis‬‬
‫• ‪ WBC‬עשויים להצביע על מחלה אינטרסטיציאלית הקשורה לאלרגיה לתרופות‪ ,‬זיהום‬
‫בלגיונלה או מחלה סיסטמית כמו סרקואידוזיס‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקת יחס ‪( Protein/Creatinine‬כאשר הסטיק חיובי אין טעם לבצע בדיקת מיקרואלבומין)‬
‫בדגימת שתן ראשונה‬
‫‪ .3‬בדיקת תפקודי כליות‪ ,‬תפקודי כבד‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬אלבומין‪ ,CBC ,‬תפקודי קרישה‪ ,‬גלוקוז‪,‬‬
‫‪HbA1c‬‬
‫בדיקות המשך ספציפיות בחשד לאטיולוגיה או לסיבוכים‪:‬‬
‫א‪ ANA, Anti-dsDNA, C3, C4 .‬בחשד למחלות רקמות חיבור‬
‫ב‪ .‬צילום חזה בחשד לתפליט פלאורלי‬
‫ג‪ .‬אקו לב בחשד לאי‪-‬ספיקת לב‬

‫‪310‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ד‪ US .‬בטן בחשד למיימת‬

‫ה‪ US .‬כליות אם יש ירידה בתפקוד הכלייתי (‪ eGFR‬נמוך)‬
‫ו‪ .‬בירור תפקודי כבד אם יש הפרעה בהם (למשל סרולוגיה לצהבת)‪.‬‬
‫במידה ועדיין אין אטיולוגיה ברורה יש להיוועץ עם נפרולוג בשאלה של ביופסיה כלייתית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול תזונתי – הגבלת הנתרן בתזונה לפחות מ‪ 2-‬ג' ליום (כ‪ 5-‬ג' מלח שולחן)‪ ,‬בהינתן היענות טובה ובמיוחד‬
‫בנוכחות יתר לחץ דם – לשאוף לפחות מ‪ 1.5-‬ג' נתרן (כ‪ 4-‬ג' מלח שולחן)‪ .‬הגבלת הנוזלים לפחות מ‪ 1.5-‬ליטר‬
‫ליום‪.‬‬
‫טיפול בבצקות – במטופלים עם תסמונת נפרוטית יש עמידות למשתנים‪ ,‬ולכן המינון המקובל גבוה – משתני‬
‫לולאה (‪ )Fusid‬פעמיים ביום‪.‬‬
‫טיפול ב‪ – ACEi/ARBs -‬עשוי להפחית פרוטיאינוריה‪ .‬גם ‪ Aldosterone Antagonists‬עשוי לעזור‪.‬‬
‫טיפול אימונוסופרסיבי – בתסמונת נפרוטית על רקע אידיופתי אין יתרון לטיפול אימונוסופרסיבי‪ ,‬אולם‬
‫באטיולוגיות הנפוצות האחרות – ‪ Membranous Nephropathy‬טיפול בסטרואידים ‪+‬‬
‫‪ Cyclophosphamide‬הדגים יתרון‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫⅓ משתפרים לרמיסיה‬
‫⅓ פרוטאינוריאה עקבית אך ללא פגיעה בתפקוד הכלייתי‬
‫⅓ מתקדמים למחלת כליות סופנית תוך ‪ 10‬שנים‬
‫ב‪ Primary Focal Segmental Sclerosis -‬הפרוגנוזה גרועה – שיעור ההתקדמות למחלה סופנית גבוה יותר‬
‫ומוקדם יותר‪.‬‬

‫‪Acute Kidney Injury‬‬

‫ירידה חדה בתפקוד הכלייתי הנקבעת על בסיס אחד או יותר מהבאים‪:‬‬
‫• עליה ב‪ Creatinine -‬ב‪ 0.3 mg/dL -‬או יותר תוך ‪ 48‬שעות או פי ‪ 1.5‬או יותר מהערך הבסיסי תוך‬
‫פחות משבוע‬
‫• ירידה בתפוקת השתן – פחות מ‪ 0.5 mL/kg/h -‬במשך ‪ 6‬שעות‪.‬‬
‫‪Oliguria < 400 ml/day o‬‬
‫‪Anuria < 100 ml/day o‬‬
‫• צורך בטיפול תחליפי לכליה (דיאליזה)‬
‫אטיולוגיה‬
‫חולי מחלת כליות כרונית מועדים יותר לפגיעה חריפה‪ .‬ניתן לחלק ‪ Acute Kidney Injury‬ל‪ 3-‬סוגים לפי‬
‫האטיולוגיה‪:‬‬
‫‪ – Pre-Renal Acute Kidney Injury .1‬לרב בגלל נפח ירוד (הקאות‪ ,‬התייבשות וכו') או ירידה בלחץ‬
‫העורקי (אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬ספסיס‪ ,‬אשר גורמים לירידה ב‪ .GFR -‬תרופות העלולות לגרום לאי‪-‬ספיקה‬
‫פרה‪-‬רנלית‪.NSAIDs ,ARB ,ACEi :‬‬
‫‪ – Renal (Intrinsic) Acute Kidney Injury .2‬תהליך כלייתי‪ ,‬שנחלק לסוגים לפי מיקום הפגיעה‪:‬‬
‫א‪ – Acute Tubular Necrosis .‬הסוג הנפוץ ביותר במאושפזים‪ ,‬בד"כ על רקע איסכמיה או‬
‫‪.Nephrotoxicity‬‬
‫ב‪ – Glomerulonephritis .‬הצורה החריפה היא בד"כ ‪Rapidly Progressive‬‬
‫‪ ,Glomerulonephritis‬שיש לו מספר סוגים וגורמים כמו ‪.SLE ,Goodpasture‬‬
‫ג‪ – Acute Interstitial Nephritis .‬משני בד"כ לתרופות (או למצבים רפואיים)‪ .‬ב‪⅓-‬‬
‫מהמקרים תהיה היסטוריה של פריחה מקולופפולרית אריתמטוטית‪ ,‬חום‪ ,‬ארתרלגיה או‬
‫שילוב‪ .‬בשתן עשוים להיות ‪( Eosinophils‬לא פתוגנומוני)‬
‫ד‪ .‬פגיעה בעורקי העליה – טרשת עורקים‪.‬‬
‫‪ – Post-Renal Acute Kidney Injury .3‬הפרעה בניקוז השתן דיסטלית מהכליות‪ ,‬הסיבה הנפוצה‬
‫ביותר היא ‪.BPH‬‬

‫‪311‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תסמינים‬
‫במקרים קלים לא יהיו סימפטומים‪ ,‬ובמקרים קשים תסמינים לא ספציפיים – עייפות‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪.‬‬
‫ייתכנו בצרות‪ ,‬הפרעות במתן שתן‪( Uremic Encephalopathy ,‬ירידה במצב ההכרה‪,Asterixis ,‬‬
‫סימפטומים נוירולוגיים אחרים)‪ ,‬אנמיה או דימום‪.‬‬
‫טיפול – השלמת נוזלים‪ ,‬תיקון אלקטרוליטים (היפרקלמיה) וטיפול בבעיה הרפואית‪/‬הסרת התרופה‪.‬‬

‫מחלת כליות כרונית‬

‫פגיעה מבנית או תפקודית בכליות הנמשכת מעל ‪ 3‬חודשים ובעלת השלכות בריאותיות‪ .‬סמנים למחלת כליות‬
‫כרונית – אלבומינוריה‪ ,‬הפרעות במשקע שתן‪ ,‬הפרעות בדימות‪ ,‬הפרעות במאזן האלקטרוליטים‪eGFR < ,‬‬
‫‪. 60 mL/min/1.73m2‬‬
‫התמותה בחולי אי‪-‬ספיקת כליות כרוניות גבוהה יותר ממחלה קרדיווסקולרית מאשר הצורך בדיאליזה‪.‬‬
‫סקר – מטופלים עם סוכרת או יתר לחץ דם‪ ,‬אחת לשנה‪.‬‬
‫לשקול סקר במטופלים בסיכון‪ ,‬כמו מטופלים עם מחלה קרדיווסקולרית‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬היסטוריה של לידה‬
‫במשקל נמוך‪ ,‬השמנה או היסטוריה משפחתית‪.‬‬
‫הסקר מתבצע על ידי ‪ Creatinine‬וחישוב ‪ eGFR‬לפיו‪ ,‬בדיקת שתן כללית ובדיקת מיקרואלבומין בשתן‬
‫(עדיף ראשון על הבוקר)‪.‬‬
‫במידה וחושדים ב‪ eGFR – False-Positive -‬שמתאים למחלת כליות כרוניות במטופל א‪-‬תסמיני‪ ,‬ללא‬
‫גורמי סיכון וללא אלבומינוריה (למשל מטופל שרירי במיוחד)‪ ,‬ניתן לבדוק ‪( Cystatin C‬לא טוב במטופלים‬
‫עם נזק כלייתי חריף‪ ,‬מצבים דלקתיים או תת פעילות של בלוטת התריס)‪.‬‬
‫אטיולוגיות למחלת כליות כרונית‬

‫מחלת כליות היפרטנסיבית‬ ‫‪.1‬‬

‫נפרופתיה סוכרתית‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ Glomerulonephritis‬ראשוני או שניוני – מחלות אוטואימוניות וכו'‪...‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪)κ light chains( Multiple Myeloma‬‬ ‫‪.4‬‬
‫עמילואידוזיס (‪)β-2 microglobulin‬‬ ‫‪.5‬‬
‫זיהומים סיסטמיים‬ ‫‪.6‬‬
‫זיהומים בדרכי השתן‬ ‫‪.7‬‬
‫חסימה בדרכי השתן התחתונות‬ ‫‪.8‬‬
‫היפראוריצמיה‬ ‫‪.9‬‬
‫מחלה ציסטית‬ ‫‪.10‬‬
‫מחלה וסקולרית‬ ‫‪.11‬‬

‫גורמי סיכון נוספים – שימוש בתרופות – ‪ ,NSAIDs‬סיפור משפחתי של מחלת כליות כרונית‪ ,‬גיל מבוגר‪,‬‬
‫אפרו‪-‬אמריקאים‪ ,‬עישון‪ ,‬שימוש כבד באלכוהול והשמנה‪.‬‬
‫אלבומין בשתן‬
‫יחס אלבומין‪/‬קריאטינין עלול מושפע מדמם וסתי‪ ,UTI ,‬פעילות גופנית‪ ,‬תזונה וגורמים נוספים‪.‬‬
‫‪ – A1‬תחום ‪30 mg/g < :Normal-Mild‬‬
‫‪ – A2‬אלבומינוריה (נקרא גם מיקרואלבומינוריה) (‪30-300 mg/g – )Moderate‬‬
‫‪ A3‬פרוטאינוריה (‪300 mg/g > – )Severe‬‬
‫תסמונת נפרוטית – > ‪ 3 g/day‬או יחס ‪Protein/Creatinine > 3-3.5‬‬
‫כשיש תוצאה חיובית לאלבומינוריה‪ ,‬יש לחזור עליה לאחר הימנעות ממאמץ גופני‪ ,‬צריכת חלבון רב‪ ,‬וסתות‬
‫וטיפול ל‪ . UTI-‬במידה ועדיין קיימת אלבמינוריה יש צורך לחזור על הבדיקה עוד פעמיים בטווח של ‪3-6‬‬
‫חודשים (שתן ראשון של הבוקר)‪ .‬אם עוד בדיקה אחת (סה"כ ‪ 2‬מתוך ‪ )3‬חיובית יש לבדוק יחס‬
‫חלבון‪/‬קריאטינין בשתן ולהתחיל ‪ .ACEi/ARB‬יש להפנות לנפרולוג בהקדם במידה ומדובר בפרוטאינוריה‬
‫מעל ‪ 500 mg/g‬או אלבומינוריה‪/‬פרוטאינוריה עד ‪ 500‬שלא חלפה לאחר ‪ 6‬חודשי טיפול‪.‬‬

‫‪312‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Staging‬‬
‫פעולה נדרשת‬ ‫‪eGFR Stage‬‬
‫אבחון המחלה ומחלות נלוות‪ ,‬הפחתת הסיכון הקרדיווסקולרי‬ ‫≥ ‪90‬‬ ‫‪1‬‬
‫הערכת ההתקדמות‬ ‫‪60-89‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪45-59‬‬ ‫‪3a‬‬
‫טיפול בסיבוכים‬
‫‪30-44‬‬ ‫‪3b‬‬
‫הכנה לדיאליזה (או השתלה)‬ ‫‪15-29‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪( >15‬או דיאליזה) דיאליזה‪/‬השתלה בנוכחות ‪Uremia‬‬ ‫‪5‬‬
‫בכל דרגה של מחלת כליות כרונית‪ ,‬אלבומינוריה מחמירה תמותה ותחלואה‪.‬‬
‫בירור‬
‫‪ .1‬בדיקות מעבדה‪ :‬אלקטרוליטים‪ ,‬שומנים‪ ,HbA1c ,‬יחס אלבומין‪/‬קריאטינין בשתן‪ .‬לפי החשד –‬
‫בדיקת שתן כללית ובדיקות נוספות לפי האטיולוגיה החשודה (אלקטרופורזה של חלבוני סרום‪,‬‬
‫פרופיל ראומטולוגי כמו ‪ ,ANA, ANCA‬סרולוגיה זיהומית כמו ‪.)HIV ,Hepatitis B, C‬‬
‫‪ US .2‬כליות בחשד להפרעה מבנית – ציסטות‪ ,‬אבנים‪ ,‬הידרונפרוזיס‪ .‬כליות גדולות בסונר יכולות‬
‫להעיד על גידולים‪ ,‬מחלות הסננה‪( Nephrotic Syndrome ,‬כמו כתוצאה מסוכרת)‪ .‬כליות קטנות‬
‫היפראקואיות – מחלת כליות כרונית ממושכת‪ .‬כליות בגודל ומבנה שונה – הפרעות בכלי‬
‫דם‪/‬הפרעות אורולוגיות‪/‬טובולו‪-‬אינטרסטיציאליות‪.‬‬
‫‪ .3‬אק"ג ואקו לב לזיהוי פגיעה באיברי מטרה של יתר לחץ דם ארוך ולא מאוזן כגורם פוטנציאלי ל‪-‬‬
‫‪.CKD‬‬
‫מעקב החל מ‪)eGFR<60( Stage 3a -‬‬
‫‪ .1‬אנמיה (‪ CBC‬אחת לשנה או תכוף יותר לפי התפקוד הכלייתי)‪.‬‬
‫‪ .2‬מחלת עצם ובעיות אנדוקריניות – בדיקת צפיפות עצם פחות מדויקת ב‪ eGFR < 45 -‬ולכן לא‬
‫מומלצת במטופלים אלו‪ .‬נדרש מעקב אחר רמות סידן‪ ,‬זרחן (עולה)‪ ALP ,PTH ,‬ו‪25- -‬‬
‫‪.Hydroxyvitamin-D‬‬
‫● מחלת עצמות – ‪.Osteitis Fibrosa Cystica‬‬
‫● רמות גבוהות של פוספט ושקיעת ‪ Calcium Phosphate‬שגורם להסתיידויות וסקולריות‪,‬‬
‫ומסתמיות (מסתם אאורטלי ומיטרלי)‪.‬‬
‫● היפוקלצמיה שמובילה לחולשת שרירים ונדיר – גם ‪.Tetany‬‬
‫‪ .3‬בשלבים מאוחרים – אצירת נתרן‪ ,‬נוזלי‪ ,‬אשלגן (‪ – ESRD‬צריך להזהר עם ‪.)ACEi/ARB‬‬
‫באטיולוגיות של גלומרולונפריטיס‪ ,‬מחלות ווסקולריות ומחלות סיסטמיות ניתן לראות אצירת‬
‫נתרן ונוזלים בשלבים מוקדמים יותר‪ ,‬ובאטיולוגיות נוספות ניתן לראות הפרעות אחרות כמו‬
‫היפוקלמיה או חמצת מטבולית‪.‬‬
‫‪ .4‬מחלה טרשתית (כולל ‪ )CVA‬וסיבוכים קרדיאליים כולל ‪. LVH‬‬
‫‪ .5‬איתור דכאון‬
‫‪ .6‬אורמיה – דימום בריריות‪ ,‬גרד‪ ,‬עייפות‪ ,‬נדיר – ‪.Uremic Encephalopathy‬‬
‫התוויות להפניה לנפרולוג‬
‫‪( eGFR < 30 .1‬כולל הכנה לדיאליזה)‬
‫‪ .2‬פרוטאינוריה חמורה או אלבומינוריה‪/‬פרוטינוריה עיקשות לאחר טיפול ב‪ ACEi/ARB -‬במשך ‪6‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫‪ .3‬אבחון מחלת הכליות הכרונית – ‪ Acute Renal Failure‬ללא סיבה ברורה וללא הטבה בטיפול‬
‫ראשוני‪ ,‬אנמיה של מחלת כליות כרונית‪ ,‬היסטוריה משפחתית של מחלת כליות‪ ,‬נוכחות תאי דם‬
‫אדומים במשקע השתן‪ ,‬מגמת התקדמות של המחלה‪.‬‬
‫‪ .4‬ניהול סיבוכי המחלה – אנמיה ‪ ,Hb < 10‬יתר לחץ דם עמיד לטיפול‪ ,‬מחלת עצם ומינרלים‪ ,‬הפרעות‬
‫אשלגן עקביות‪ ,‬אלבומינוריה או פרוטאינוריה ללא שיפור‪ ,‬אבנם חוזרות‪.‬‬
‫הנחיות תזונה‬
‫רב חולי מחלת כליות כרונית צריכים להמנע מצריכה גבוהה של חלבונים (עד ‪ 1.3‬ג'‪/‬ק"ג‪/‬יום)‪ .‬בדרגה ‪4-5‬‬
‫להגביל את כמות החלבון ל‪ 0.6 -‬ג'‪/‬ק"ג‪/‬יום‪.‬‬
‫הגבלת אשלגן בתזונה ל‪ 2 -‬ג' ליום‬

‫‪313‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תרופות במחלת כליות כרונית‬

‫הסכנה לפגיעה מתרופות נפרוטוקסיות גדולה הרבה יותר במטופלים עם מחלת כליות כרונית מאשר‬
‫במטופלים ללא מחלה‪ .‬כמו כן‪ ,‬חשוב לזכור כי תרופות קבות מתפנות דרך הכליות – כמו ‪( Atenolol‬להחליף‬
‫ל‪( Metoprolol -‬שמתפנה בכבד)‪ ,‬לעקוב אחרי רמות ליתיום‪.‬‬
‫מטפורמין – יש להפחית את המינון ב‪ eGFR < 60 -‬ולהפסיק את הטיפול ב‪.eGFR < 30 -‬‬
‫תרופות שצריך להימנע מהן‪. Aminoglycosides, NSAIDs, Amphotericin B :‬‬
‫חומר ניגוד (‪ – )30<eGFR<60‬יש להקפיד על הידרציה טובה סביב הפעולה‪ ,‬להפסיק משתנים ותרופות כמו‬
‫מטפורמין‪ ,‬למטופלים בסיכון ניתן לתת ‪ 5-7 .N-Acetyl Cysteine‬ימים לאחר מכן מעקב אחר אשלגן‬
‫וקריאטינין‪.‬‬
‫בחולים בדרגה ‪ 4-5‬יש להימנע מחשיפה לגדוליניום‪.‬‬
‫איזון לחץ הדם‬
‫במחלת כליות כרונית – ערך מטרה של ‪ 130/80‬ממ"כ או פחות‪ .‬תרופות הבחירה – ‪ ACEi‬ו‪ .ARB -‬במידת‬
‫הצורך עדיף לשלב עם משתנים (ב‪ ,Disothiazide – eGFR>30 -‬ב‪ . Fusid – eGFR<30 -‬בחולים עם מחלת‬
‫כליות כרונית יכולה להיות ירידה חולפת של ‪ eGFR‬אחרי תחילת הטיפול‪ ,‬בדרך כלל יחסית בטוח להמשיך‬
‫בטיפול אם הירידה היא פחות מ‪ 30% -‬מהערך הבסיסי ולמשך פחות מ‪ 4 -‬חודשים‪ ,‬ורמות האשלגן מתחת‬
‫ל‪. 5.5 -‬‬
‫איזון ערכי השומנים‬
‫שכיחה עליה בטריגליצרידים‪ .LDL ,‬ערך מטרה ‪ – LDL‬בנוכחות אלבומינוריה הסיכון גבוה מאוד ולכן ערך‬
‫המטרה של ה‪ LDL -‬הוא ‪.70‬‬
‫הטיפול באנמיה במחלת כליות כרונית‬
‫טיפול באריתרופויטין כאשר ‪ ,Hb<9 g/dL‬המטופל תסמיני ומחסני הברזל מלאים (סטורציית טרנספרין‬
‫מעל ‪ 20%‬ופריטין מעל ‪ .)ng 100‬ערך מטרה – ‪.Hb 9-10 g/dL‬‬
‫עמידות ל‪ Erythropoietin -‬מתרחשת בחסר בברזל‪ ,‬היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬רעילות אלומיניום‪ ,‬זיהום‬
‫ותהליכים במח עצם כמו ממאירות‪.‬‬

‫‪314‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אורתופדיה‬
‫כאבי גב תחתון‬
‫שכיחות גבוהה יותר בנשים‪ ,‬בד"כ מופיע לראשונה בגילי ‪ .20-40‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬עישון‪ ,‬השמנה‪ ,‬גיל‬
‫מבוגר‪ ,‬עבודה גופנית מאומצת‪/‬יושבנית‪/‬שוחקת‪/‬לא משביעת רצון‪ ,‬השכלה נמוכה‪ ,‬הליכי תביעת פיצויים‪,‬‬
‫הפרעות פסיכולוגיות‪.‬‬
‫‪ – Acute Low Back Pain‬משך פחות מ‪ 6-‬שבועות‪ 80% .‬מכאבי הגב החריפים חולפים תוך פחות‬
‫משבועיים‪ 90% ,‬תוך ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫‪ – Chronic/Persistent Low Back Pain‬משך יותר מ‪ 12-‬שבועות‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ .1‬כאב גב מכני‬
‫‪ .2‬מחלת רקמות חיבור‬
‫‪Inflammatory Spondyloarthropathy .3‬‬
‫‪ .4‬כאב מוקרן לא דחוף – ‪.Osteoarthritis ,Renal Colic ,Endometriosis ,Herpes Zoster‬‬
‫‪ .5‬מצבים דחופים המחייבים בירור מיידי (דגלים אדומים) –‬
‫• זיהום – ‪Spinal Epidural Abscess, Vertebral Osteomyelitis‬‬
‫• פגיעה נוירולוגית – ‪Spinal Cord Compression or Cauda Equina Syndrome‬‬
‫‪ – Cauda Equina Syndrome o‬מצב חירום עקב חשש לנזק בלתי הפיך לשורשי עצבים‬
‫מרכזיים באגן ובפלג הגוף התחתון‪ .‬הסיבה המרכזית היא פריצת דיסק‪ ,‬סיבות נוספות‬
‫הן ‪ ,Ankylosing Spondylitis‬ניקור מותני‪ ,‬חבלה‪ ,‬ממאירות‪ ,‬גידולים שפירים או‬
‫זיהום‪.‬‬
‫• שבר (טראומה)‬
‫• גידול – לרב גרורות (פיזור המטוגני – ‪Multiple ,Breast, Prostate, Lung, Thyroid, Kidney‬‬
‫‪( Myeloma‬הגידול הראשוני הנפוץ ביותר שמערב עמ"ש) או פלישה של גידולי רטרופריטוניאום‪,‬‬
‫אגן או המעי הגס‪ .‬גם כאב גב בילדים מתחת ל‪ 4-‬הוא גורם סיכון לגידול‪.‬‬
‫הגרורות של סרטן כליות ותירואיד הן ליטיות‪.‬‬
‫• בעיות ויסרליות דחופות‪Abdominal Aortic Aneurysm, Penetrating Ulcer, :‬‬
‫‪Pancreatitis, Pneumonia, Cholecystitis, PID, Prostatitis, Pyelonephritis,‬‬
‫‪Retroperitoneal Mass‬‬
‫‪ .6‬אבחנה מבדלת ייחודית של כאבי גב בילדים (מלבד הסיבות השכיחות) – מחלות זיהומיות (‪Diskitis‬‬
‫מתחת לגיל ‪ ,)6‬מחלות ראומטולוגיות (‪,)Reiter Syndrome ,Juvenile Idiopathic Arthritis‬‬
‫הפרעות התפתחותיות (‪ ,)Left Thoracic Scoliosis ,Scheuermann Kyphosis‬ממאירויות‬
‫(‪ ,Osteogenic Sarcoma‬גרורות של ‪ ,Neuroblastoma‬לויקמיה‪ ,‬לימפומה וכו')‪.‬‬
‫דגלים אדומים‬
‫רקע‬ ‫בדיקה גופנית‬ ‫אנמנזה‬
‫גיל מעל ‪ 50‬או מתחת ל‪)?(18-‬‬ ‫יציבה לא תקינה על בסיס צר (הליכת עקב אגודל)‬ ‫‪ Sciatica‬חריפה דו‪-‬צדדית‬
‫שימוש בסמים ‪IV‬‬ ‫טונוס ספינקטר אנלי ירוד (⅔ מ‪)Cauda Equina -‬‬ ‫אצירת שתן (‪ 90%‬ממקרי ‪)Cauda Equina‬‬
‫ממאירות‬ ‫פגיעה ב‪Dorsiflexion -‬‬ ‫‪( Drop Foot‬קושי בעליית מדרגות)‬
‫זיהום ברקע ובפרט באזור עמ"ש או ‪UTI‬‬ ‫‪ 75%( Saddle Anesthesia‬מ‪)Cauda Equina -‬‬ ‫הפרעה תחושתית או מוטורית מתקדמת‬
‫שימוש ממושך בסטרואידים‬ ‫רגישות בניקוש החוליות‬ ‫החמרת הכאב בשכיבה או מנוחה‬
‫אוסטיאופורוזיס או גורמי סיכון‬ ‫הגבלה בטווחי תנועת עמוד השדרה‬ ‫פגיעה בשליטה על הסוגרים‬
‫דיכוי חיסוני‪HIV/‬‬ ‫חבלה בהתאם לגיל*‬
‫הליך רפואי ספינלי בשנה האחרונה‬ ‫הפרעות תחושה באגן‬
‫גורמי סיכון לאוסטירופורוזיס משני‬ ‫חום‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הזעות לילה‬
‫כאב דלקתי (נוקשות בוקר‪ ,‬כאב מתפרץ‪)...‬‬
‫כאב בבית החזה‬

‫‪315‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫* חבלה משמעותית בצעירים – נפילה מגובה או תאונת דרכים‪ ,‬במטופלים עם אוסטיאופורוזיס או התכנות‬
‫של אוסטיאופורוזיס – חבלה קלה או הרמת משא כבד‪.‬‬
‫אנמנזה‬
‫• ‪ ,PQRST‬רקע – תחום עיסוק ותנאים‪ ,‬תחביבים‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬מצב תפקודי‪ ,‬אישי‪ ,‬נפשי‬
‫ומשפחתי‬
‫• התייחסות לדגלים אדומים‬
‫• רמזים נוספים באנמנזה‬
‫▪ שיעול‪ ,‬עיטוש וולסלבה מעלים לחץ בתוך עמוד השדרה ויחמירו כאב רדיקולרי‪.‬‬
‫▪ ישיבה או רכינה קדימה מחמירים כאב רדיקולרי ומקלים כאב ממקור של היצרות ספינלית‬
‫▪ עמידה או הליכה מחמירות כאב ממקור של היצרות ספינלית ומקלים כאב רדיקולרי‬
‫• דגלים צהובים – גורמי סיכון להתפתחות כאב גב כרוני וממושך‪:‬‬
‫‪ o‬אמונות וגישות לא מתאימות לגבי אופי כאב הגב והטיפול בו‬
‫‪ o‬התנהגות בלתי הולמת כתגובה לכאב‬
‫‪ o‬בעיות בעבודה ותביעות פיצויים‬
‫‪ o‬בעיות רגשיות ונפשיות‬
‫‪ o‬העדר תמיכה משפחתית‪/‬סביבתית‬
‫בדיקה גופנית‬
‫• התייחסות לדגלים האדומים לעיל‬
‫• מראה כללי‪ ,‬התרשמות ממצבים סיסטמיים‬
‫• בדיקה אורתופדית‬
‫‪ o‬הסתכלות על אופן העמידה והתנועה –‬
‫‪Sway Back Posture‬‬
‫העדר לורדוזיס מתנית עקב ‪ Rectus Abdominis‬מקוצר ודומיננטי‬ ‫•‬
‫קיפוזיס גבי מוגבר עקב חולשה של זוקפי הגב (‪ )Erector Spinae‬וה‪.Trapezius -‬‬ ‫•‬
‫‪ Posterior Pelvic Tilt‬עקב ‪ Iliopsoas‬חלש‪ .‬סיבוכים‪Anterior Femoral Glide :‬‬ ‫•‬
‫‪.Syndrome, Premature Osteoarthritis‬‬
‫‪( Military Posture‬הפוך)‬
‫היפרלורדוזיס עקב חולשת שרירי הבטן‬ ‫•‬
‫יישור הקיפוזיס הגבי עקב זוקפי גב מקוצרים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ Anterior Pelvic Tilt‬עקב ‪ Iliopsoas‬מקוצר‪.‬‬ ‫•‬
‫הבדלים בגובה הכתפיים‪ ,‬עקמת – )‪ – Listing (Sciatic Scoliosis‬עקמת שייתכן ותצפה‬
‫גם בעמידה זקופה‪ ,‬אך בעיקר בכיפוף – גובה השכמות יהיה שונה‪.‬‬
‫‪ o‬טווחי התנועה –‬
‫▪ כפיפה לפנים (‪ 60-80‬מעלות)‬
‫▪ אקסטנציה לאחור (עד ‪ 30‬מעלות) – יוגבל ב‪Spinal Stenosis -‬‬
‫▪ כפיפה שווה לצדדים (‪ 30‬מעלות)‬
‫▪ סיבוב (‪ – )30%‬יוגבל עקב בעיה ב‪Facets -‬‬
‫‪ o‬בדיקת גפיים – אטרופיית שרירים –‬
‫▪ )‪Iliopsoas – Hip Flexion (L2-3‬‬
‫▪ )‪Quadriceps – Knee Extension (L3-4‬‬
‫▪ )‪Extensor Digitorum Longus (L4-5 – Deep Peroneal Nerve‬‬
‫▪ )‪ – Extensor Hallucis Longus (L5‬הליכה על העקבים‬
‫▪ )‪ – Peroneus Longus & Brevis (S1‬הליכה על קצות הבהונות‬
‫‪ o‬בדיקות מיוחדות כמו ‪:SLR, Valsalva, Milgram, Slump‬‬
‫▪ ‪ – (Straight Leg Raise( SLR‬מוכר גם כסימן על שם ‪.Lasègue‬‬
‫• מוגדר כחיובי בין הזויות ‪ .30-70‬ככל שהכאב מופיע מוקדם יותר במהלך‬
‫הבדיקה‪ ,‬הבדיקה יותר ספציפית וחומרת פריצת הדיסק גדולה יותר‪.‬‬
‫• ‪ Dorsiflexion‬של כף הרגל עלולה להחמיר את הכאב ולחזק את האבחנה‬
‫במקרים בהם ה‪ SLR -‬לבדו אינו חד משמעי‪.‬‬

‫‪316‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫▪ מבחן ‪ – Trendelenburg‬בודק את ה‪ Gluteus Medius -‬ו‪ – Minimus -‬האגן‬

‫"נופל" לצד הקונטראלטרלי בעמידה על רגל אחת בצד הפגוע‪.‬‬
‫▪ מבחן ‪ – Thomas‬בודק את ה‪.Iliopsoas -‬‬
‫▪ בדיקת הירכיים ו‪:Sacroiliac Joints -‬‬
‫• ‪Flexion, Abduction, External Rotation – FABER (Patrick's) Test‬‬
‫– בודק פתולוגיה במפרק הירך ה‪ Ipsilateral -‬ובמפרק ה‪ Sacroiliac -‬ה‪-‬‬
‫‪.Contralateral‬‬
‫• מבחנים נוספים להערכת ה‪,Gaenslen's Test – Sacroiliac Joint -‬‬
‫‪.Compression Test ,Distraction Test‬‬
‫• מבחן ‪ – )Hip Flexion, Adduction & Internal Rotation( FADIR‬מבחן‬
‫"תפיסה" (‪ )Impingement‬של הירך עם אבחנה מבדלת‪.‬‬
‫▪ בחשד לממאירות – בדיקת קשריות לימפה‪ ,‬בדיקת שד‪ ,‬ערמונית ותירואיד‪.‬‬
‫▪ בדיקת דפקים פריפריים להערכת ‪PVD‬‬
‫בדיקה נוירולוגית – דגש על כח‪ ,‬תחושה (‪ ,)Pinprick Testing‬רפלקסים ודגלים אדומים‪:‬‬ ‫•‬
‫בדיקה‬ ‫תחושה‬ ‫שרירים‬ ‫שורש רפלקס‬ ‫דיסק‬
‫חולשת ה‪Quadriceps -‬‬ ‫רגל וכף רגל מדיאלית‬ ‫‪Anterior Tibialis Patellar‬‬ ‫‪L4‬‬ ‫‪L3-L4‬‬
‫הליכה על העקבים‬ ‫רגל לטראלית וגב כף הרגל‬ ‫‪Extensor Hallucis Longus‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪L5‬‬ ‫‪L4-L5‬‬
‫הליכה על קצות הבהונות‬ ‫כף רגל לטראלית וגב כף הרגל‬ ‫‪Peroneus Longus & Brevis Achilles‬‬ ‫‪S1‬‬ ‫‪L5-S1‬‬

‫‪Waddell’s Sign‬‬
‫סימנים העלולים להעיד על רכיב לא אורגני בכאבי הגב‪ .‬מוגדר חיובי כאשר יש ‪ 3‬מתוך ה‪:5 -‬‬
‫• רגישות שטחית מוגזמת בפיזור לא אנטומי‪.‬‬
‫• כאב מופק כאשר לוחצים על ראש המטופל כלפי מטה או כשמסובבים את הכתפיים יחד עם האגן‪.‬‬
‫• מבחן ‪ SLR‬שלילי בהסחת הדעת (בד"כ יישור הרגל בעת ישיבה)‪ ,‬כאשר ‪ SLR‬בשכיבה חיובי‪.‬‬
‫• שינויי תחושה בפיזור לא אנטומי‪.‬‬
‫• תגובת כאב מוגזמת לגירוי‪.‬‬
‫שבר בחוליות‬
‫שברים בחוליות עלולים לקרות במתאר של טראומה או שברי דחיסה‪ .‬גורם הסיכון העיקרי לשברי דחיסה‬
‫הוא אוסטיאופורוזיס‪ ,‬אולם יכול להיות גם שבר פתולוגי עקב גידול‪ .‬יותר מ‪ ⅔-‬מהמטופלים עם שבר בעמוד‬
‫השדרה הם אסימפטומטיים והשברים מתגלים במקרה או רק ע"י ירידה בגובה והגברת קיפוזיס‪ .‬השברים‬
‫הנפוצים ביותר בין חוליות ‪ T8-L4‬והשבר הקלאסי הוא שבר ‪ Wedge‬קדמי‪.‬‬
‫בדיקה גופנית צריכה לכלול הערכה נוירולוגית מלאה‪ .‬הדמיה – לרב ניתן לראות שברי דחיסה בצילומי רנטגן‬
‫(מנח לטרלי‪ ,)AP ± ,‬והם מוגדרים כירידה של ‪ 20%‬מגובה החוליה או ‪ 4‬מ"מ מהגובה הבסיסי‪ CT/MRI .‬יש‬
‫לבצע במטופלים שאינם משתפרים או שהתסמינים שלהם מתקדמים‪ ,‬מחשידים לגידול או למעורבות עצבית‬
‫או מבנים אחרים‪ .‬יש לבצע ‪ DEXA‬להערכת אוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫בירור מעבדתי לפי הצורך בחשד לאוסטיאופורוזיס משני או לאטיולוגיות אחרות לשבר‪.‬‬
‫הטיפול הוא שמרני – אנלגטיקה טובה‪ ,‬שיקום‪ ,‬פיזיותרפיה וטיפול באטיולוגיה (אוסטיאופורוזיס)‪ .‬ניתן‬
‫לשקול חסם עצבי לטיפול בכאב‪ .‬במטופלים בהם הכאב לא נשלט לאחר ‪ 3‬שבועות ניתן לשקול‬
‫‪ ,Percutaneous Vertebral Augmentation‬כולל ‪ .Vertebroplasty/Kyphoplasty‬מדובר בהזרקת‬
‫‪ Cement‬אל תוך גוף החוליה עם או בלי הגבהה ע"י בלון (‪.)Kyphoplasty‬‬
‫מניעה – טיפול באוסטיאופורוזיס‪ ,‬צריכה של סידן וויטמין – ‪:D‬‬
‫• עד גיל ‪ – 70‬גברים ‪ 1000 mg‬ונשים ‪ 1200 mg‬סידן ‪ 600 u +‬ויטמין ‪D‬‬
‫• מעל גיל ‪ – 70‬לשני המינים ‪ 1200 mg‬סידן ‪ 800 u +‬ויטמין ‪D‬‬

‫‪317‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Mechanical Low Back Pain‬‬

‫הסיבה השכיחה ביותר היא כאב סומטי ואילו כאבי נוירופתי הוא מיעוט המקרים‪:‬‬
‫כאב סומטי (נוסיספטיבי) – כאב מקומי או מוקרן‬
‫‪)70%( Lumbosacral myofascial Pain‬‬
‫‪)10%( Lumbar Spondylosis‬‬
‫‪Spondylolysis‬‬
‫‪Spondylolisthesis‬‬
‫‪Lumbosacral Facet Joint Syndrome‬‬
‫כאב נוירופתי‬
‫‪ – Radicular Pain‬כאב שורשי (‪)5-10%‬‬
‫‪Spinal Stenosis‬‬
‫‪Piriformis Syndrome‬‬
‫כאב סומטי‬
‫)‪)70%( Lumbosacral Muscle Strains/Sprains (Myofascial Pain‬‬
‫שכיח בחיבורי השרירים הפאראספינליים ל‪ Iliac Crest -‬או לאזור הסקרום – עלולים להיווצר קרעים‬
‫בחיבורים אלו וליצור ספאזם ורגישות מקומית‪ .‬גורמי סיכון‪ ,Repetitive Overuse :‬חבלות‪ ,‬בצעירים‬
‫‪.Kyphosis, Scoliosis‬‬
‫השרירים השכיחים המעורבים‪Gluteus ,Iliopsoas ,Quadratus Lumborum ,Erector Spinae :‬‬
‫‪"( Piriformis ,Tensor Fascia Lata ,Maximus, Medius, Minimus‬תסמונת הארנק")‪.‬‬
‫הכאב דיפוזי עם או ללא מעורבות העכוז והירכיים‪ ,‬מוחמר בתנועה ומוקל במנוחה‪ ,‬הקרנה לאורך הגפה‬
‫התחתונה – נדירה!‬
‫בבדיקה גופנית נראה הגבלה בטווחי התנעה‪ ,‬רגישות על גבי שרירים ו‪ ,Trigger Points -‬הבדיקה‬
‫הנוירולוגית תקינה‪.‬‬

‫‪)10%( Lumbar Spondylosis‬‬

‫מחלה ניוונית של הדיסקים הבין‪-‬חולייתים או ה‪( Facets -‬למעשה ‪ Osteoarthritis‬של מפרקי ה‪,)Facet -‬‬
‫השכיחה יותר במבוגרים מעל גיל ‪ .40‬הכאב דיפוזי‪ ,‬עם או ללא מעורבות העכוז והירכיים‪ ,‬מחמיר בתנועה‬
‫ומוקל במנוחה‪ .‬הבדיקה הנוירולוגית תקינה‪.‬‬
‫• כאב ממקור של ה‪ – Disk -‬מוחמר בכיפוף או בישיבה‬
‫• כאב ממקור של ה‪ – Facets -‬החמרה באקסטנציה‪ ,‬בעמידה או בהליכה‬

‫‪ Spondylolysis‬ו‪Spondylolisthesis-‬‬
‫‪ – Spondylolysis‬כ‪ 3-4%-‬ממקרי כאבי הגב התחתון‪ ,‬אך עד ‪ 50%‬ממקרי כאבי הגב התחתון במתבגרים‬
‫ובמיוחד באתלטים גברים‪ ,‬לבנים (סיפור משפחתי גם הוא גורם סיכון)‪ .‬מדובר בשבר מאמץ ב‪Pars -‬‬
‫‪ ,Interarticularis‬בד"כ בחוליות התחתונות (במיוחד ‪ )L5‬עקב מיקרוטראומות חוזרות‪ .‬התסמינים מתגברים‬
‫בהדרגה‪ ,‬הכאב מוחמר בפעילות ובאקסטנציה‪.‬‬
‫ממצאים בבדיקה גופנית (לא רגישים ולא ספציפיים) – ‪( Stork Test‬רגישות בהיפראקסטנציה)‪ ,‬נוקשות ב‪-‬‬
‫‪.Hamstrings‬‬
‫‪ – Spondylolisthesis‬היא החמרה המתרחשת ב‪ 15%-‬ממקרי ה‪ – Spondylolysis -‬גלישה קדמית של גוף‬
‫החוליה (קיימות ‪ 4‬דרגות גלישה) – ב‪ 90%-‬מדובר על ‪ .L5‬בד"כ בבנות בזמן קפיצת הגדילה בגיל ההתבגרות‬
‫(מתחת לגיל ‪ .)16‬במבוגרים הסיבה היא שינויים ניווניים ו‪ Arthritis -‬של ה‪ .Facets -‬הכאב נובע ממתח על‬
‫הרצועות והמפרקים הבין‪-‬חולייתיים‪.‬‬
‫הכאב עלול להקרין לעכוזים ולירך האחורית (הכאב המוקרן עלול להיות חמור יותר מכאב הגב ועלול להיות‬
‫מלווה בפאראסתזיות‪ ,‬נימול או חולשה)‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית לעתים ניתן יהיה להתרשם מבלט ה‪ Spinous Process -‬בגובה ‪.L5‬‬

‫‪Lumbosacral Facet Syndrome‬‬

‫המפרק בין החוליות בנוי מ‪ Facet -‬תחתון של חוליה מעל ו‪ Facet -‬עליון של חוליה מתחת ומעוצבב על ידי‬
‫‪ Medial Branch‬של ה‪ ,Dorsal Ramus -‬שמעצבב גם את המפרק מתחת ורצועות סמוכות‪.‬‬

‫‪318‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מדובר בתהליך דלקתי (עקב פציעה או תאונה) הגורם להיפרטרופיה של המפרק או לציסטה סינוביאלית‪.‬‬
‫הכאב לא ספציפי‪ ,‬ממוקם פארא‪-‬ורטברלית בצד אחד או דו"צ‪ .‬משליך למתניים‪ ,‬עכוזים‪ ,‬אזור אחורי של‬
‫ירכיים‪ ,‬לאורך ה‪ ,Iliac Crest -‬מפשעה‪ ,‬לעתים נדירות מעבר לברך‪.‬‬
‫הכאב מופק על ידי ‪ Extension‬ו‪ Rotation -‬לכיוון הכואב‪ ,‬וגם‪.One Leg Standing Lumbar Extension :‬‬

‫כאב נוירופתי (‪)Sciatica‬‬

‫נגרם ממעורבות העצב הסכיאטי (שורשים ‪ .)L4-S3‬ב‪ 95%-‬מדובר ב‪ ,Radicular Pain -‬ושאר המקרים הם‬
‫‪ Spinal Stenosis‬ו‪.Piriformis Syndrome -‬‬

‫‪Radicular Pain‬‬
‫כאב חד‪ ,‬ממוקד וצר יחסית המקרין לכל אורך הגפה‪ .‬הגורם המשמעותי הוא תהליך דלקתי של שורש העצב‬
‫על רקע פריצת דיסק‪ .‬הכאב מוחמר בישיבה ומאופיין על ידי אי יכולת למצוא תנוחה נוחה – כאב בשעות‬
‫הלילה מאלץ קימה ותנועה להפגת הכאב‪.‬‬
‫עד ‪ 95%‬מהמקרים מערבים את השורשים ‪( L5‬הדיסק בין חוליות ‪ )L4-L5‬או ‪( S1‬הדיסק בין חוליות ‪.)L5-S1‬‬
‫הכאב יכול להופיע עם או בלי רדיקולופתיה (חסר תחושתי‪/‬מוטורי‪/‬העדר רפלקסים)‪ ,‬ורדיקולופתיה יכולה‬
‫להופיע גם ללא כאב‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית – ‪ .SLR, Valsalva, Milgram, Slump‬ייתכנו סימנים בבדיקה נוירולוגית כמתואר לעיל‪.‬‬

‫כאב שורשי‬ ‫כאב סומאטי מלווה בהקרנה‬

‫‪Radicular Pain‬‬ ‫‪Somatic Referred Pain‬‬
‫כאב גב עם מרכיב עצבי‬ ‫כאב גב ללא מרכיב עצבי‬ ‫רכיב עצבי‬
‫לא ממוקד‪ .‬ללא התאמה לדרמטום ספציפי ממוקד‪ ,‬על פי דרמטום ספציפי‬ ‫פיזור הכאב‬
‫שורף‪ ,‬דמוי זרם‪ ,‬חד‪ ,‬מושך‬ ‫"כאב כואב" או לוחץ‬ ‫תיאור הכאב‬
‫נימול‪ ,‬חסר תחושתי‪ ,‬חולשה שרירית‪ ,‬דלדול‬ ‫בדרך כלל ללא תסמינים נוירופתיים‬ ‫תסמינים‬
‫שרירים‪ ,‬ירידה או העדר החזרים בפיזור‬ ‫נוירופתיים‬
‫תואם לשורש הפגוע‬ ‫‪Radiculopathy‬‬
‫וממצאים בבדיקה‬
‫חיובית במרבית המקרים‬ ‫תקינה‬ ‫בדיקת ‪SLR‬‬
‫אין התאמה בין ממצאי ההדמיה לממצאים התאמה בממצאי ההדמיה לממצאים‬ ‫ממצאי הדמיה‬
‫הקליניים (כולל בדיקות עצביות ו‪)EMG -‬‬ ‫הקליניים‬
‫גורם תומך נוסף בקיום כאב גב ממקור רדיקולרי‪ :‬כאב המקרין אל מתחת לחגורה (עכוז‪ ,‬גפה תחתונה)‬
‫ובמיוחד הקרנת כאב אל מתחת לגובה הברך (הדרמטומים ‪.)L4, L5, S1‬‬
‫יש לציין שקיום תסמינים קליניים המרמזים על קיום כאב סומטי אינם שוללים קיום של כאב רדיקולרי‬
‫במקביל‪.‬‬
‫בלט‪/‬פריצת דיסק – מדובר בתהליך ניווני בדרגות שונות ששכיחותו באנשים א‪-‬תסמיניים גבוהה כבר‬
‫בצעירים‪ ,‬וברב המטופלים מעל גיל ‪.50‬‬

‫‪Spinal Stenosis‬‬
‫הפרעה המופיעה בד"כ מעל גיל ‪ .60‬הגורמים‪Osteoarthritis, Chronic Disc Degeneration, Facet Joint :‬‬
‫‪Arthritis, Rheumatoid Arthritis, Trauma, Spinal Tumors, Paget, Scoliosis, Spondylolisthesis,‬‬
‫‪Achondroplasia‬‬
‫נוצר ‪ Impingement‬של שורש העצב‪ ,‬שגורם ל‪.Neurogenic Claudication (Pseudoclaudication) -‬‬
‫הכאב בדרך כלל חמור יותר ברגליים (ולכן לבלבל עם ‪ ,)Intermittent Claudication‬ועלול להיות מלווה‬
‫בהפרעות תחושה וחולשה‪ .‬הוא מתחיל בעמידה‪/‬הליכה ומוקרן לרגליים‪ ,‬בישיבה (רכינה קדימה) הכאב‬
‫חולף‪ .‬זאת בניגוד ל‪ – Intermittent Claudication -‬בה הכאב חולף בעצירה גם ללא רכינה קדימה‪.‬‬
‫הכאב עשוי להיות חד צדדי (‪ )Foraminal Stenosis‬או לעתים קרובות דו‪-‬צדדי ( ‪Central/Bilateral‬‬
‫‪ .)Foraminal Stenosis‬הבדיקה הגופנית והנוירולוגית תקינה‪ ,‬כולל ‪.SLR‬‬

‫‪Inflammatory Spondyloarthropathies‬‬
‫מדובר במחלות דלקתיות סרונגטיביות (‪ RF‬שלילי) העלולות לערב את עמוד השדרה‪ .‬בקבוצה זו נכללות‬
‫המחלות ‪( Ankylosing Spondylitis‬הכי שכיח)‪Reactive Arthritis (Reiter’s ,Psoriatic Arthritis ,‬‬
‫)‪.Enteropathic Arthropathy associated with IBD , Syndrome‬‬

‫‪319‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫השכיחות גבוהה יותר בגברים‪ ,‬ההתפתחות לרב איטית והדגרתית‪ ,‬לפני גיל ‪ .40‬קיים קשר ל‪.HLA B27 -‬‬
‫כאב הגב בעל מאפיינים דלקתיים‪ :‬כאב מתפרץ בשינה‪ ,‬כאב וקישיון בוקר‪ ,‬כאב המשתפר במאמץ ומוחמר‬
‫במנוחה‪ .‬תתכן מעורבות מפרקים נוספים‪ ,‬תסמיני רקמות חיבור ותסמיני מערכות נוספות‪ :‬עור וציפורניים‬
‫– ‪.IBD ,Uveitis ,Psoriasis‬‬

‫‪Connective Tissue Diseases‬‬

‫• ‪ – Heritable connective tissue diseases‬מחלות כמו ‪Marfan, Ehlers-Danlos Syndrome‬‬
‫וכו'‪...‬‬
‫• ‪ – Autoimmune connective tissue diseases‬מחלות כמו ‪ SLE, RA, Scleroderma‬וכו'‪.‬‬
‫בד"כ קיימים תסמינים וממצאים דומיננטיים אחרים בולטים פרט לכאבי גב‪ ,‬כגון ארתרלגיה וכו'‪.‬‬
‫בירור כאבי גב‬
‫באם יש דגלים אדומים יש לשקול הפניה למיון (בתלות בקליניקה ובאבחנה)‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫ברב המוחלט של כאבי הגב הנפוצים אין צורך בבדיקות מעבדה! בדיקות המעבדה משמשות לשלילת אבחנות‬
‫חמורות ("דגלים אדומים")‪ ,‬כמפורט‪:‬‬
‫• זיהום – ‪CBC, CRP‬‬
‫• גידול – ‪ , CBC, CRP, ESR, Protein Electrophoresis, Bence Jones, PSA‬מרקרים?‬
‫• בעיות ויסרליות – ‪Amylase, Lipase, CBC, Liver enzymes, Urine Analysis, Urine Culture‬‬
‫וכו'‪...‬‬
‫• ‪ – Inflammatory Spondyloarthropathies‬בדיקות ‪CBC, CRP, ESR, HLA B27‬‬
‫דימות‬
‫מומלץ לא לבצע דימות של כאבי גב תחתון לא ספציפיים חריפים הנמשכים פחות מ‪ 6-‬שבועות‪ ,‬בהעדר דגלים‬
‫אדומים‪.‬‬
‫יותר מ‪ 90%-‬מבדיקות ה‪ MRI -‬של האזור הלומבוסקראלי מפורשות כלא תקינות‪ ,‬כולל בנבדקים א‪-‬‬
‫תסמיניים‪ .‬לממצאים הפתולוגיים ב‪ MRI-‬אין ערך מנבא להתפתחות כאב הגב או למשכו‪ .‬מעבר לכך יש‬
‫‪ False Positive‬בשיעור גבוה של המקרים‪ .‬על כן המקום של דימות בניהול מקרי כאבי גב תחתון מוגבל‪:‬‬
‫• כאבי גב תחתון עם דגלים אדומים או מעל ‪ 6‬שבועות‬
‫• כאבי גב תחתון המחשידים למחלות מערכתיות או אבחנות חמורות‬
‫• כאבי גב תחתון רדיקולריים המועמדים לניתוח (מיעוט המקרים)‬

‫הדימות המתאימה‬ ‫המצב הרפואי‬

‫בחשד גבוה – ‪ ,MRI‬מיפוי עצמות‪ .‬בחשד לא גבוה – צילום (‪)ESR/CRP+‬‬ ‫‪Cancer‬‬
‫‪ MRI‬או מיפוי (מיון לפי חשד קליני)‪ .‬בחשד לא גבוה – צילום (‪)ESR/CRP +‬‬ ‫‪Infection‬‬
‫‪( MRI/CT‬מיון לפי חשד קליני)‬ ‫‪Cauda Equina Syndrome‬‬
‫צילום בשני מנחים‪ ,‬ואם שלילי והחשד גבוה – לשקול ‪MRI‬‬ ‫‪Fracture‬‬
‫‪ MRI‬עמ"ש מתני ומפרק ‪ .SI‬בצילום אגן לעתים ניתן לראות היצרות של מפרק‬ ‫‪Spondyloarthropathies‬‬
‫ה‪ SI -‬וסקלרוזיס תגובתית‪ .‬במצבים מתקדמים יופיעו ממצאים גם בצילומי‬
‫רנטגן של עמוד השדרה (‪ Squaring‬של גופי החוליות‪.)"Bamboo Spine" ,‬‬
‫בדרך כלל הבירור לא אבחנתי‬ ‫‪Connective Tissue Disease‬‬
‫סוג הדימות והדחיפות לפי המצב הקליני‬ ‫‪Referred Visceral Pain‬‬
‫‪Radicular Pain‬‬
‫מומלץ להשלים ניסיון טיפולי‪ .‬לשקול ‪ MRI‬במועמדים לניתוח‪.‬‬
‫‪Spinal Stenosis‬‬
‫‪ MRI/CT‬לרב משמשים לשלילת פתולוגיות אחרות‪ .‬לעתים ידגימו עיבוי של‬ ‫‪Piriformis Syndrome‬‬
‫שריר ה‪.Piriformis -‬‬

‫‪320‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫דימות איננה ספציפית ויכולה להדגים "שינויים ניווניים"‪.‬‬ ‫‪Lumbar Spondylosis‬‬

‫צילום עמוד השדרה – ‪AP+Lateral+Oblique‬‬ ‫‪Spondylolysis‬‬
‫בשלבים מוקדמים – מיפוי‪CT/‬‬ ‫‪Spondylolisthesis‬‬
‫‪ MRI‬לא רגיש‪ ,‬עשוי להדגים ציסטה סינוביאלית‬ ‫‪Lumbosacral Facet Joint‬‬
‫‪Syndrome‬‬
‫דימות איננה אבחנתית ולרב הממצאים אינם קשורים!‬ ‫‪Lumbosacral Myofascial Pain‬‬

‫‪EMG-NCT‬‬
‫רלוונטי רק בחשד לכאב נוירופתי‪ ,‬מומלץ לא להשתמש ב‪ EMG-‬או ב‪ NCT-‬לצורך בירור הגורם לכאבי גב!‬
‫התוויות‪:‬‬
‫• כאשר מאובחנת רדיקולופתיה והתסמינים הקליניים אינם מתאימים לממצאי ההדמיה‬
‫• כאשר רוצים לדעת איזה עצב ספציפי נפגע‬
‫• כאשר ישנה אבחנה מבדלת עם פגיעה בעצב פריפרי או פגיעה בפלקסוס הלומבוסקרלי‬
‫טיפול בכאב גב תחתון חריף‬
‫מניעה‬
‫פעילות גופנית ‪ ±‬הדרכה‪ .‬לא הוכחו – הדרכה בלבד‪ ,‬חגורת גב‪ ,‬מדרסים‪ ,‬התאמה ארגונומית בעבודה‪.‬‬
‫טיפול ראשוני‬
‫‪ .1‬הדרכה‬
‫• ‪ – Reassuring‬הפרוגנוזה טובה ורב המקרים חולפים מעצם עם התערבות מעטה בלבד‬
‫• מומלץ להשאר פעיל ולהמנע ממנוחה במיטה‪ .‬לחזור לפעילות הרגילה לפי היכולת‬
‫• מומלץ להמנע מכיפוף וסיבוב‪ ,‬הרמה נכונה‬
‫‪ .2‬טיפול ב‪( NSAIDs -‬כקו שני לאחר הדרכה) – אין עדיפות ל‪ NSAID -‬אחד על פני השני‪ .‬לא‬
‫הוכחה עדיפות של ‪ NSAIDs‬על ‪ Acamol‬או של שילובם על פניו‪ ,‬עם זאת סקירה עדכנית של ה‪-‬‬
‫‪ Lancet‬מ‪ 2018-‬איננה תומכת בשימוש באקמול‪ .‬בכאב נוירופתי בעצמה חמורה יש מקום לשלב‬
‫תרופות נוגדות פרכוס ודיכאון‪ ,‬לשקול סיכון ותועלת של אופיואידים‪.‬‬
‫‪ .3‬לשקול‬
‫• חימום מקומי‬
‫• טיפול במרפה שרירים‬
‫• טיפול קצר ב‪ Opioids -‬לפי החומרה (בזהירות!)‬
‫• הפניה לפיזיותרפיה (‪ )McKenzie -/+‬אם זה לא האירוע הראשון‪.‬‬
‫במידה וללא שיפור משמעותי תוך ‪ 2-4‬שבועות –‬
‫‪ .1‬לוודא שוב את האבחנה‪ ,‬דגלים צהובים ולהעריך היענות לטיפול‬
‫‪ .2‬לשקול‪:‬‬
‫• החלפת טיפול ל‪ NSAIDs -‬אחר או הוספת מרפה שרירים‬
‫• הפניה לפיזיותרפיה (‪ )McKenzie -/+‬אם זה לא האירוע הראשון‪.‬‬
‫• הפניה לאורתופד עמ"ש אם הכאב חמור או מגביל בתפקוד‬

‫דגשים נוספים לטיפול בכאב גב תחתון נוירופתי חריף (‪)Sciatica‬‬

‫ניתן לשקול תרופות נוגדות כפיון ודיכאון בכאב בעל אופי עצבי הנמשך מעל שבועיים‪ ,‬או מוקדם יותר בכאב‬
‫חריף חזק (עצמה ‪ 7/10‬ומעלה)‪.‬‬
‫קו ראשון‪ :‬נוגדי דכאון )‪ TCA (Amitriptyline‬או נוגדי פרכוס (‪)Gabapentin, Pregabalin‬‬
‫קו שני‪SNRI (Duloxetine) :‬‬

‫‪321‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול בכאב גב תחתון כרוני‬

‫הדרכה‪ ,‬ביצוע פעילות גופנית וירידה במשקל‪.‬‬ ‫•‬

‫פיזיותרפיה ושיטת ‪( Mckenzie‬פחות הוכח בכאב כרוני לעומת חריף)‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ NSAIDs‬ו‪ Opioids -‬מספקים הקלה קצרת טווח בלבד לכאב שאינו ממקור רדיקולרי‪ ,‬מרפי‬ ‫•‬
‫שרירים – יעילות מוגבלת (בניגוד לכאב חריף)‪.‬‬
‫ב‪ Spondylolysis -‬ו‪ Spondylolisthesis -‬בצעירים הטיפול בד"כ שמרני‪ .‬יש אפשרות לשימוש‬ ‫•‬
‫במכשירי תמיכה המונעים תנועת אקסטנציה‪.‬‬
‫שיקום רב מקצועי בגישה הביופסיכוסוציאלית‪ ,‬עד ⅓ סובלים מדיכאון‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ ,TENS‬חגורת גב ומדרסים לא הוכחו כיעילים‪.‬‬ ‫•‬
‫טיפול בחסם עצבי‬
‫מדובר בהזרקה אפידורלית של סטרואידים המאפשרת שיכוך כאב לטווח קצר (מספר חודשים)‪ ,‬מאפשרת‬
‫דחיית מועד ניתוח‪ .‬המידע בספרות משתנה‪ .‬קיימות שתי שיטות‪:‬‬
‫• ‪Interlaminar Epidural Block‬‬
‫• )‪Transforaminal Epidural Block (Selective Nerve Root Block‬‬
‫• יעילות הטיפולים יורדת ככל שהם ניתנים בשלב מאוחר (‪ 90%‬אם פחות מ‪ 3-‬חודשים ופחות מ‪50%-‬‬
‫אם למעלה משנה)‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים להצלחת הטיפול בחסם עצבי‪ :‬גיל >‪ ,60‬מעשנים‪ ,‬טיפול בשלב מאוחר‪ ,‬עבודה‬
‫הכרוכה בהרמת משאות‪ ,‬מטופלים לאחר ניתוח‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי‬
‫במטופלים עם פריצת דיסק יש לשקול להפנות מטופלים עם כאב גב תחתון המגביל תפקודית ומפריע לאיכות‬
‫החיים במשך יותר משנה או עם תסמינים נוירולוגיים מתקדמים‪ .‬יש לבצע תיאום ציפיות עם המטופלים‬
‫מאחר והטיפולים הניתוחיים בפריצת דיסק – ‪ Open Disectomy‬או ‪ Microdisectomy‬עם ‪Lumbar‬‬
‫‪ – Fusion‬עם יעילות מוגבלת‪.‬‬
‫ניתוחים נוספים‪:‬‬
‫• ‪ Decompressive Laminectomy‬ב‪ Spinal Stenosis -‬נמצא יעיל‪.‬‬
‫• ב‪ Spondylolisthesis -‬במתבגרים מבצעים איחוי חוליות האחת לשניה כאשר יש תזוזה של מעל‬
‫‪ 50%‬מגודל החוליה בילד שעדיין גדל‪.‬‬
‫• בשבר אוסטיאופורוטי בחוליה – ‪ Vertebroplasty‬ו‪ . Spinal Augmentation – Kyphoplasty -‬יש‬
‫לבצע ‪ Vertebroplasty‬רק בהימשכות כאב מגביל לאחר ‪ 3‬שבועות של טיפול שמרני‪ .‬היעילות‬
‫מוגבלת‪ .‬יש להעריך ולטפל באוסטיאופורוזיס‪.‬‬

‫כאבי גב בילדים ובמתבגרים‬

‫מצבים דחופים המתבטאים בכאבי גב בילדים‬
‫• ‪ – Diskitis/Vertebral Osteomyelitis‬שכיח יותר בילדים מתחת לגיל ‪5‬‬
‫• ‪ – Septic Sacroiliitis‬היארעות גבוהה יותר בגילי ‪ 6-8‬ובמתבגרים‬
‫• ‪ – Epidural Abscess‬נדיר במטופלים ללא דיכוי חיסוני‬
‫• גידול‬
‫• ‪ – Syringomyelia‬כאב ונוקשות בגב ובכתפיים‪ .‬התסמינים מחמירים עם שינויים בתנוחה או‬
‫ולסלבה‪ Cervical Syringomyelia .‬עלולה להיות קשורה עם ‪.Arnold-Chiari Malformation‬‬
‫• ‪ – Tethered Cord Syndrome‬כאב גב המוחמר בפעילות ומלווה בהפרעות נוירולוגיות בפלג הגוף‬
‫התחתון כולל הפרעה בתפקוד שלפוחית השתן‪ .‬קשור בעקמת מתקדמת‪.‬‬
‫• ‪ – Transverse Myelitis‬כאבי גב וחסרים נוירולוגיים‪ .‬התסמינים והסימנים יכולים להיות לא‬
‫בקורלציה לחסרים הנוירולוגיים‪.‬‬
‫• שבר בחוליות‬

‫‪322‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫עקמת (‪)Scoliosis‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר היא עקמת של גיל ההתבגרות‪ ,‬ששכיחה באופן שווה בין בנים לבנות‪ ,‬אולם בבנות‬
‫קיימת נטיה רבה יותר להתקדמות העקמת‪ .‬עלולה להתבטא בכאבי גב ודפורמציה של עמוד השדרה‪ .‬בד"כ‬
‫לא נגרמות בעיות מעבר לכך‪ ,‬אולם בעקמת מתקדמת עלולה להיווצר דפורמציה של הצלעות והפרעות‬
‫במערכת הנשימה‪.‬‬
‫בירור – יש לשלול סיבות נוספות לכאבי גב בצעירים כמו ‪.Spondylolysis‬‬
‫ב‪( Scoliometer -‬בדיקת זוית העיקום בעת כפיפה לפנים) של פחות מ‪ 5-‬מעלות אין צורך במעקב‪ .‬מעל ‪10‬‬
‫מעלות יש צורך למדוד את זוית העקמת בצילום עמ"ש לכל אורכו‪.‬‬
‫הטיפול קשור בזוית העקמת – לרב עוקבים מדי חצי שנה‪ ,‬ב‪ Cobb Angle > 20-25°-‬נוטים לטפל במחוך‪.‬‬
‫בזוית מעל ‪ 40‬מעלות יש התוויה לניתוח‪.‬‬

‫)‪Scheuermann's Disease (Kyphosis‬‬

‫קושי לשבת זקוף וכאב בגב עליון‪ .‬בבדיקה נראה כיפוף נוקשה (‪ ,)Kyphosis‬ברנטגן נראה ‪Wedge Shaped‬‬
‫‪ . Vertebrae‬הטיפול הוא על ידי פיזיותרפיה‪ .‬כאשר יש כאב רפרקטורי‪ ,‬זוית קיצונית או הגבלה בנשימה יש‬
‫לשקול ניתוח‪.‬‬

‫‪Iliac Crest Apophysitis‬‬

‫כאב לאורך ה‪ ,Iliac Crest -‬מוחמר בהדרגה בפעילות‪ .‬שכיח בבני ‪ 12-17‬ובאלו עם שרירים מכווצים של‬
‫הירך‪ .‬הטיפול הוא על ידי מנוחה‪ ,‬קירור‪ ,NSAIDs ,‬תרגילים‪ ,‬מתיחות או פיזיותרפיה‪.‬‬

‫סיבות נוספות הן ‪ Spondylolysis‬ו‪ Spondylolisthesis -‬שהוזכרו לעיל‪.‬‬

‫כאבי צוואר‬
‫חלק מהאבחנה המבדלת של כאבים בצוואר קשורה לאבחנה המבדלת של כאבי גב – תהליכים סומטיים‪,‬‬
‫רדיקולריים ואחרים (דלקתיים‪ ,‬ממאירות‪ ,‬הקרנה ויסרלית)‪.‬‬
‫כאבים ממקור סומטי (שרירי)‬
‫הסיבה הנפוצה ביותר היא "שריר תפוס" (‪ )Strain‬עקב תהליך השרירים הפארא‪-‬ספינליים כתוצאה‬
‫מטראומה קלה או כיווץ שרירים לא מודע כתוצאה מלחץ נפשי‪ ,‬קירור ישיר וכו'‪ .‬מדובר במצב ‪Self-‬‬
‫‪.Limited‬‬
‫סיבה שכיחה נוספת היא "תסמונת צליפת השוט" (‪ )Whiplash Injury‬עקב מאמץ שרירי חמור – ‪Cervical‬‬
‫‪ Hyperextension‬כתוצאה מחבלה‪ ,‬בד"כ תאונת דרכים‪ .‬הסימפטומים מחמירים תוך מספר שעות עד לשיא‬
‫– יום לאחר האירוע‪ .‬עלול להיות כאב רפרקטורי (מעל ‪ 6‬חודשים) שמקורו ב‪ ,Zygapophyseal Joint -‬אך‬
‫במקרים רבים ללחץ נפשי ולסיבות לא אורגניות – אנשים בסיכון לכאב רפרקטורי הם אנשים עם היסטוריה‬
‫של כאב כרוני או בעיות פסיכוסוציאליות‪.‬‬
‫הטיפול בכאבים ממקור שרירי –‬
‫• טיפול לא תרופתי – חימום‪/‬קירור לפי האטיולוגיה‪ .‬צווארון רך יכול לשמש לתקופה קצרה בלבד‬
‫(‪ 2-4‬ימים)‪ ,‬במיוחד בלילה‪ ,‬על מנת לאפשר מנוחה לשרירי הצוואר‪ .‬כמו כן – מומלצת פעילות גופנית‬
‫עם סיוע פיזיותרפי‪.‬‬
‫• טיפול תרופתי – טיפול ב‪ ,NSAIDs -‬לפני השינה בנזודיאזפינים להרפיית שריר (למשל ‪.)Assival‬‬
‫הערכת חבלה בעמוד השדרה הצווארי‬
‫בכל תאונת דרכים עם נפגעים או נפילה מגובה יש לחשוד בשבר בעמוד השדרה הצווארי ולהימנע מתזוזה‬
‫עד הערכה‪ .‬סיבוך של שבר בעמוד השדרה הצוואר משמעו סיכון לטטרפלגיה ואף לשיתוק הסרעפת‪.‬‬
‫בתאונת דרכים קלות שכיחה פגיעת "צליפת השוט" (‪ )Whiplash‬עקב מנגנון האצה‪-‬האטה‪.‬‬
‫במטופלים המגיעים לאחר חבלה בעצמה שאיננה גבוהה‪ ,‬ניתן להעריך את הצורך להדמייה לפי‬
‫הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪ – Canadian C-Spine Rule‬הערכה בשלבים‬
‫‪ .1‬האם ישנם גורמי סיכון מיידים?‬
‫א‪ .‬גיל ≥ ‪65‬‬
‫ב‪ .‬מנגנון מסוכן‪:‬‬
‫‪ )1‬נפילה מגובה ‪ 5‬מדרגות ‪ 1 /‬מ'‬

‫‪323‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ )2‬נוכחות משקל ולחץ על עמוד השדרה (צלילה)‬

‫‪ )3‬נוסע‪/‬נהג – מהירות גבוהה (>‪ 100‬קמ"ש‪ ,‬התהפכות או העפה מהרכב)‬
‫‪ )4‬נהג אופניים‬
‫‪ )5‬התנגשות עם רכב גדול (משאית‪/‬אוטובוס‪/‬ואן)‬
‫‪ )6‬פגיעת הולך רגל‬
‫‪ .2‬האם קיימים גורמים המאפשרים הערכת טווח תנועה של הצוואר?‬
‫א‪ .‬העדר מנגנון מסוכן (ראה לעיל)‬
‫ב‪ .‬המטופל יושב בהמתנה או מתהלך‬
‫ג‪ .‬כאב הצוואר הופיע בהדרגה ולא מיידית‬
‫ד‪ .‬העדר רגישות על גבי קו אמצע עמוד השדרה הצווארי‬
‫‪ .3‬האם מניע את הצוואר ימין ושמאל לטווח של לפחות ‪ 45‬מעלות?‬
‫במידה והתשובה לשלושת השלבים היא 'כן' – סבירות נמוכה לשבר‪.‬‬

‫‪Nexus Criteria‬‬
‫האם כל הגורמים הבאים מתקיימים‪:‬‬
‫‪ .1‬העדר רגישות בקו האמצע בעמוד השדרה הצווארי‬
‫‪ .2‬העדר סימני הרעלה‬
‫‪ .3‬רמת הכרה תקינה‬
‫‪ .4‬העדר תסמינים נוירולוגיים ממוקדים‬
‫‪ .5‬העדר פציעות כואבות משמעותיות נוספות‪.‬‬
‫במידה והתשובה היא לא‪ ,‬כלומר לא מתקיים אחד הגורמים – יש לבצע הדמייה‪.‬‬

‫רדיקולופתיה צווארית‬
‫כאב צווארי ולאורך אחת מהגפיים העליונות או שתיהן‪ ,‬העלולה להיות מלווה בהפרעות נוירולוגיות‪ .‬הגילים‬
‫השכיחים ביותר – ‪ 50-54‬והסיבה השכיחה ביותר היא שינויים ניווניים (‪.)75%‬‬
‫התסמינים השכיחים הם כאבים בהנעת הצוואר (רוטציה ופלקציה לטרליות) וספאזם צווארי‪ ,‬וייתכנו‬
‫תסמינים נוירולגיים נוספים כמו חולשה בגפיים‪ ,‬נימול‪" ,‬רדימות" וכאבים לאורך הגפה‪ .‬הממצא השכיח‬
‫ביותר בבדיקה גופנית הוא ירידה ברפלקסים הגידיים‪ ,‬במיוחד גיד ה‪( Triceps -‬שורש ‪ ,C7‬היוצא בין חוליות‬
‫‪ .)C6-C7‬מבחנים נוספים בבדיקה גופנית‪:‬‬
‫• ‪ – )Foraminal Compression Test( Spurling Test‬הפעלת לחץ כאשר הראש באקסטנציה‬
‫וברוטציה‪.‬‬
‫• ‪ – Shoulder Abduction Test‬הקלה על הכאב באבדוקציה של הכתף‬
‫• ‪ – )Brachial Plexus/Elvey Test( Upper Limb Tension Test‬הרגיש ביותר (כמו ‪ SLR‬בגב‬
‫תחתון)‪.‬‬

‫הערות‬ ‫תחושה וכאב (מלבד צוואר)‬ ‫שרירים‬ ‫דיסק שורש רפלקס‬

‫"גלימה" – חגורת הכתפיים‬ ‫‪ Trapezius‬וצוואר תחתון‬ ‫‪C4 C3-C4‬‬
‫זרוע לטראלית‪ ,‬כתף‬ ‫‪Deltoid, Biceps‬‬ ‫‪Biceps‬‬ ‫‪C5 C4-C5‬‬
‫להבדיל מ‪Carpal -‬‬ ‫אגודל‪ ,‬אמה וכף יד לטראלית‬ ‫‪Biceps Brachioradialis‬‬ ‫‪C6 C5-C6‬‬
‫‪ Tunnel‬או ‪Poserior‬‬
‫‪Interosseus‬‬ ‫גב כף יד‪ ,‬אצבעות ‪2-3‬‬ ‫‪Biceps, Triceps‬‬ ‫‪Triceps‬‬ ‫‪C7 C6-C7‬‬
‫‪Entrapment‬‬
‫להבדיל מ‪Cubital -‬‬
‫אספקט מדיאלי של כף היד‬ ‫‪C8 C7-T1‬‬
‫‪Tunnel‬‬ ‫(אולנרי)‬ ‫שרירי האצבעות‬
‫‪T1‬‬ ‫‪T1-T2‬‬

‫מלבד האבחנה המבדלת המטרידה (‪ )Red Flags‬הדומה לזו של כאב רדיקולרי בגב תחתון‪ ,‬יש לשלול דגלים‬
‫אדומים של ‪( Myelopathy‬המקביל ל‪ – )Cauda Equina -‬לחץ על חוט השדרה‪ ,‬היכול להתבטא באטקסיה‪,‬‬
‫הפרעה בזריזות‪ ,‬דחיפות במתן שתן‪ ,‬היפרפלקסיה‪ ,‬קלונוס או ‪.Hoffman Sign‬‬

‫‪324‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הדמיה ובירור‪ :‬לא נדרשת הדמיה אלא אם כן קיים סיפור של חבלה‪ ,‬תסמינים פרסיסטנטיים או דגלים‬
‫אדומים (‪ .)AP+Lateral+Oblique‬במידה וכן קיימים או שהתסמינים נמשכים מעל ‪ 4-6‬שבועות של טיפול‬
‫יש לבצע ‪( MRI‬או קודם בתסמינים במגמת החמרכה – לאחר ‪ 3‬שבועות)‪.‬‬
‫‪ EMG-NCT‬לא נדרש כאשר האבחנה ברורה‪ ,‬אולם עשוי לסייע להבחין מפולינוירופתיה‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬רב המקרים חולפים ללא טיפול‪ .‬הטיפול השמרני כולל פיזיותרפיה‪ ,NSAIDs ,‬מרפי שרירים ועיסוי‪.‬‬
‫כאן צווארון למשך ‪ 1-2‬שבועות עשוי לסייע (באופן המשכי או לפחות בלילה)‪ .‬לאחר ‪ 4-8‬שבועות של טיפול‬
‫שמרני שלא צלח‪ ,‬אפשרויות נוספות הן הזרקות אפידורליות של סטרואידים או ניתוח‪.‬‬

‫חוקי ‪ Ottawa‬להדמיה לשלילת שבר בגפה התחתונה‬

‫חבלה בברך‬ ‫חבלה סיבובית של הקרסול‬
‫צילום קרסול (‪ )AP+Lat+Mortis‬צילום כף הרגל (‪ )AP+Lat+Oblique‬צילום ברך (‪ +AP+Lateral‬מנח נוסף‬
‫לפי אטיולוגיה)‬
‫אי יכולת לדרוך ולשאת משקל למשך ‪ 4‬צעדים מיד לאחר הפגיעה וגם בעת הבדיקה‬
‫רגישות על גבי הפיקה או ראש הפיבולה‬ ‫רגישות גרמית על גבי ה‪Navicular -‬‬ ‫רגישות גרמית על גבי הקצה‬
‫‪th‬‬
‫‪ Bone‬או בסיס ה‪5 Metatarsal -‬‬ ‫המדיאלי‪,‬‬ ‫האחורי של הפטישון‬
‫הלטראלי או ‪ 6‬ס"מ מעל כל קצה‬
‫‪Bone‬‬
‫גיל ≥ ‪55‬‬
‫העדר יכולת לכופף את הברך ל‪90-‬‬
‫מעלות‬

‫שברים בכף הרגל‬

‫שברים ב‪ Metatarsal -‬ללא תזוזה או עם תזוזה מינימלית (עד ‪ 3‬מ"מ או זוית של ‪ 10‬מעלות) מחלימים בד"כ‬
‫בצורה טובה‪ .‬הקיבוע הראשוני הוא על ידי גבס ראשוני‪ ,‬שימוש בקביים והימנעות מנשיאת משקל ‪RICE+‬‬
‫ואנלגטיקה‪.‬‬
‫התויות לניתוח‪ :‬שבר פתוח‪ ,‬שברי פריקה‪ ,‬שבר עם תזוזה מעל ‪ 3‬מ"מ עו זוית של ‪ 10‬מעלות‪ ,‬שברים מרובים‪,‬‬
‫שבר המערב את המפרק או שבר של ה‪ 1st Metatarsal -‬עם כל תזוזה (עקב נשיאת המשקל)‪.‬‬
‫לאחר הגיבוס יש לבצע מעקב תוך ‪ 3-5‬לוודא הפחתת הבצקת וצילום ביקורת‪ .‬בהנחה ובצילום ביקורת אין‬
‫תזוזה ניתן לעבור ל‪ .Short Leg Walking Cast/Boot -‬בשבוע ‪ 4-6‬בהנחה והמהלך תקין כולל צילום ביקורת‬
‫(יצירת קאלוס) אפשר לעבור לנעל עם סוליה קשיחה עם התחלת דריכה ונשיאת משקל הדרגתית‪.‬‬
‫שבר ב‪ 5th Metatrasal -‬נוטה להחלים באופן איטי יותר ולכן משך הקיבוע ארוך יותר (עד ‪ 8‬שבועות ולעתים‬
‫אף יותר)‪.‬‬
‫נקעים בקרסול‬
‫כמחצית ממקרי הנקעים מתרחשים במהלך פעילות ספורטיבית‪ ,‬השכיחה ביותר – כדורסל‪ .‬גורם הסיכון‬
‫המשמעותי ביותר הוא נקע קודם‪ .‬רב הנקעים הם נזק לרצועות הלטראליות של הקרסול – ה‪ATFL-‬‬
‫(‪ )Anterior Talofibular Ligament‬וה‪ ,Calcaneofibular -‬במנגנון של ‪.Plantar Flexion+Inversion‬‬
‫ממצאים שכיחים הם נפיחות‪ ,‬רגישות ושטף דם לאורך הרצועות‪ .‬בהמשך יכול להופיע שטף דם גם בחלק‬
‫הקדמי של כף הרגל‪ ,‬אם לא בוצעה אימוביליזציה והרמה של כף הרגל‪ .‬דרגות הנקעים‪:‬‬
‫‪ – I‬ללא קרע של הרצועה‪ – II ,‬קרע חלקי של הרצועה‪ – III ,‬קרע מלא של הרצועה‪ .‬הדירוג הוא קליני ומאוד‬
‫סובייקטיבי‪ ,‬ולכן השימוש בו מוגבל‪ .‬כמו כן‪ ,‬הדירוג לא משפיע על הטיפול הראשוני‪.‬‬
‫לחוקי ‪ Ottawa‬בחבלה סיבובית של הקרסול רגישות של כמעט ‪ 100%‬אך ספציפיות נמוכה (טובים מאוד‬
‫בשלילת שבר‪ ,‬אך לא בהכרח מעידים על אבחנת שבר ולכן יש צורך בצילום)‪.‬‬
‫‪High (Syndesmotic) Ankle Sprain‬‬
‫‪ 10%‬מהנקעים‪ ,‬בד"כ כתוצאה מספורט "שטח" כמו סקי‪ .‬יש לשלול נזק ל‪ ,Syndesmosis -‬אולם צילום לא‬
‫יעיל ולעתים יש צורך ב‪ .MRI-‬נקע זהה עלול להיות מורכב יותר ולהחלים לאט יותר‪ ,‬עם צורך בהיעדרות‬
‫מפעילות למשך עד ‪ 4-5‬חודשים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫רב הנקעים חולפים תוך ‪ 2-6‬שבועות‪ .‬עקרונות הטיפול הם ‪Protection, Rest, Ice, Compression( PRICE‬‬
‫ו‪ )Elevation -‬אך עם העדפה להתניידות מוקדמת‪.‬‬

‫‪325‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪ 3-7‬ימים של קירור – ‪ 20‬דקות (או ‪ 10‬דקות קירור‪ 10-‬דקות מנוחה‪ 10-‬דקות קירור) כל שעתיים‬
‫(עד תחושת נימול של הרגל‪ ,‬להזהר מכוויות קור)‪ ,‬בשעות הערות‪.‬‬
‫• חבישה אלסטית‪ ,‬עדיף עם גרב קשיחה עם שרוכים או סד‪.‬‬
‫• חזרה הדרגתית לפעילות‪ ,‬נשיאת משקל וחזרה לפעילות לפי יכולת‪.‬‬
‫• ‪ NSAIDs‬פומיים ומקומיים (ג'ל וולטרן‪ Ketospray ,‬וכו')‪.‬‬
‫בנקעים משמעותיים יש לבצע מעקב כעבור ‪ 6‬שבועות לאיתור סימנים או ממצאים של אי‪-‬יציבות של‬
‫הקרסול‪ .‬פגיעות חמורות (דרגה ‪ )III‬או נקעים חוזרים בסיכון ליצירת אי‪-‬יציבות של הקרסול‪ .‬ניתן להעריך‬
‫על ידי מבחן מגירה קדמי של הקרסול (לרצועת ‪ )ATFL‬או ‪Inversion Stress Test / Talar Tilt Test‬‬
‫(לרצועת ‪ .)Calcaneofibular‬מטופלים עם אי‪-‬יציבות כרונית יש לשלוח לפיזיותרפיה‪ ,‬המתמקדת בתרגילים‬
‫פרופריוספטיביים וחיזוק הרצועות‪ .‬במקרים קשים ניתן לשקול ניתוח‪.‬‬
‫מניעה‬
‫באוכלוסיה הכללית מומלצות נעליים גבוהות (מעל הקרסול) בפעילויות שטח או ספורט בסיכון‪ .‬במטופלים‬
‫בסיכון מוגבר לנקעים (עד ‪ 6-12‬חודשים לאחר נקע) ניתן לשקול שימוש בסד‪/‬גרב קשיחה עם שרוכים‪,‬‬
‫בספורטאים – ‪.Taping‬‬

‫הפרעות נפוצות בכף הרגל‬

‫‪Plantar Fasciitis‬‬
‫בעיה שכיחה עם היארעות של ‪ 10%‬לאורך החיים‪ .‬הכאב ממוקם בעקב מדיאלי ומוחמר בצעדים הראשונים‬
‫לאחר מנוחה והולך ומשתפר עם המשך הצעידה‪ .‬הכאב מוחמר גם ב‪ .Passive Dorsiflexion -‬האבחנה היא‬
‫קלינית והדמיה יכולה לתמוך באבחנה‪ .‬ב‪ ⅓-‬מהמקרים דו‪-‬צדדי‪.‬‬
‫גורמי סיכון ‪ :‬עודף משקל‪ ,‬אימון אינטנסיבי (עליה פתאומית בסרגל המאמצים)‪ ,‬ריצה על משטח לא קשיח‪,‬‬
‫נעליים לא מתאימות לריצה‪ ,‬כף רגל שטוחה‪ Dorsiflexion ,‬מוגבל של הרגל‪ ,Pes Cavus ,‬עמידה או הליכה‬
‫ממושכת על משטחים קשים‪.‬‬
‫ב‪ 80%-‬מהמקרים הבעיה חולפת לבד על ידי טיפול ‪ .OTC‬גורמים העלולים להשפיע – הפרעה בדריכה (זוית‬
‫פחותה של ‪ Dorsiflexion‬של הקרסול)‪ ,‬עמידה ממושכת והשמנה‪ .‬טראומת דחיסה כרונית‪/‬חוזרת לעקב גם‬
‫היא קשורה ולכן אחד הסימנים הוא "דורבן" בצילום לטרלי שמדגים הסתיידות של ה‪Plantar Fascia -‬‬
‫באזור החיבור לעקב (ב‪ 50%-‬מהמקרים)‪ .‬סימן תומך נוסף הוא עובי פציה מעל ‪ 4‬מ"מ בצילום או ב‪ .US-‬עם‬
‫זאת‪ ,‬הדורבן לא נמצא בקורלציה לתסמינים‪ ,‬ועלול להופיע גם באנשים אסימפטומטיים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬תרגילי חיזוק ה‪( Plantar Fascia-‬מתיחה עם הידיים או עם מגבת)‪ NSAIDs .‬אינם עוזרים‪ ,‬אך ‪Heel‬‬
‫‪( Cup‬רפידה לעקב מסיליקון) אפקטיבי לטווח הארוך לפחות כמו זריקות סטרואידים ו‪Platelet Rich -‬‬
‫‪ ,Plasma‬אשר מקנות הקלה זמנית וטומנות בחובן סיכון לקרע‪ ,‬זיהום או אטרופיה של כרית השומן‪ .‬גם‬
‫מדרסים עשויים לעזור‪ ,‬אך לא הוכח כי מדרסים בהתאמה אישית יעילים יותר מאלו המסחריים‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ Plantar Fasciitis‬עקשנית ניתן לנסות טיפול בגלי הלם‪.‬‬

‫‪Hallux Rigidus‬‬
‫בעיה נפוצה מאוד המתפתחת בגיל המבוגר ומתבטאת בכאב במפרק הבוהן הגדולה‪ ,‬נפיחות והגבלה בתנועה‪,‬‬
‫עקב ‪ .Osteoarthritis‬במצבים מתקדמים יש התלקחויות יותר תכופות וחמורות העלולות לדמות ‪.Gout‬‬
‫רפידה קשיחה לנעל עשויה להקל בכאבים‪.‬‬

‫‪Hallux Valgus‬‬
‫תפיחה של מפרק ה‪ )Bunion( 1st MTP -‬העלולה להוביל ל‪ Osteoarthritis -‬של המפרק‪ .‬מדובר בהפרעה‬
‫שכיחה יותר בנשים‪ ,‬ששכיחותה עולה עם הגיל‪ .‬גורם הסיכון העיקרי – הנעלה לוחצת ולכן הטיפול הוא נעל‬
‫רחבה המפחיתה מהלחץ‪ .‬הטיפולים המיישרים והתומכים אינם יעילים‪ ,‬וגם יעילותו של ניתוח תיקון‬
‫מוגבלת (לא נמצא כי לאחר שנתיים יש הבדל מפלצבו)‪.‬‬

‫‪Metatarsalgia‬‬
‫כאב מתמשך בחלק הקדמי של כף הרגל‪ ,‬עלול להיות מלווה ב‪ .Morton Neuroma -‬עלולות להיות הפרעות‬
‫אנטומיות הגורמות ל‪ – Metatarsalgia -‬השכיחות ביותר הן ‪ 1st Metatarsal‬קצרה או ‪2nd Metatarsal‬‬
‫ארוכה‪ .‬סיבות נוספות – שינויים קיצוניים בקשת כף הרגל (‪ Pes Planus‬או ‪ )Pes Cavus‬גם כן עלולים לגרום‬
‫לכאבים‪.‬‬

‫‪326‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הטיפול הוא ברפידות (מדרסים פשוטים ‪ )OTC‬על מנת להקל על הלחץ‪ ,‬אם כי אין כל כך עדויות תומכות‪,‬‬
‫למעט ב‪ Juvenile Idiopathic Arthritis ,Pes Cavus -‬ו‪ .Rheumatoid Arthritis -‬בצעד החשוב ביותר הוא‬
‫הדרגה להנעלה נוחה‪.‬‬

‫‪Morton (Interdigital) Neuroma‬‬

‫האטיולוגיה כמו ב‪ – Metatarsalgia -‬נעל לוחצת‪ .Overpronation ,‬מדובר בכאב שורף במרווח בין בהונות‬
‫‪ 3‬ו‪ ,4-‬אך יכול להיות גם במרווחים אחרים‪ .‬הכאב מוחמרת על ידי נעל לוחצת ומוקל בהסרתה ועל ידי עיסוי‬
‫מקומי‪ .‬לעתים קרובות יש רדימות לסירוגין באיזור‪ .‬בבדיקה גופנית – ‪.Mulder Sign‬‬
‫ניתן לאבחן באמצעות ‪( US‬נגעים מעל ‪ 5‬מ"מ נחשבים משמעותיים)‪ .‬הטיפול כולל תמיכה על ידי רפידות‪.‬‬
‫במקרים מסוימים ניתן לבצע הזרקה אל תוך המרווח בגישה דורסלית‪.‬‬
‫במידה ויש כשלון של הטיפול השמרני והכאב נמשך מעל ‪ 9-12‬חודשים ניתן לשקול הסרה כירורגית של‬
‫הנוירומה‪.‬‬

‫‪Charcot Neuroarthropathy‬‬
‫ממצא דלקתי של הרקמת הרכות והעצם באנשים עם נוירופתיה פריפרית‪ ,‬הגורם לנקעים‪ ,‬פריקות ושברים‪.‬‬
‫רב המקרים – ב‪ .Midfoot -‬עלולה להיות אבחנה מבדלת של צלוליטיס‪ DVT ,Gout ,‬או נקעים‪ .‬במידה ולא‬
‫מטופל – המצב גורם לדפורמציות (‪ )Classic Rocker-Bottom Foot‬המגדילות את הסיכון לאמפוטציה פי‬
‫‪!15-40‬‬
‫יש קשר לסוכרת הנמשכת מעל ‪ 10‬שנים‪ .‬ההופעה בסוכרת סוג ‪ 1‬מוקדמת יותר מאשר בסוכרת סוג ‪( 2‬יש‬
‫לחשוד במטופלים עם סוכרת מסוג ‪ 1‬מעל גיל ‪ 40‬וסוכרת סוג ‪ 2‬מעל גיל‪.)50‬‬
‫יש לחשוד במטופלים מגיל ‪ 40‬עם השמנה ונוירופתיה פריפרית המתייצגים עם כף רגל נפוחה חריפה ללא‬
‫כאב וללא טראומה או טראומה מינורית בלבד‪ .‬כמו כן‪ ,‬אין סימני זיהום במעבדה או בהדמיה‪.‬‬
‫בדיקת הבחירה – הבדיקה הראשונית היא צילומי רנטגן עם נשיאת משקל‪ ,‬אך במקרים מסוימים בהם‬
‫הממצאים לא חד משמעיים יש צורך ב‪ – MRI/CT -‬ב‪ MRI-‬אחד הסימנים הרגישים והמוקדמים הוא בצקת‬
‫של מח העצם‪ .‬בדיקות אלו משמשות גם למעקב‪.‬‬
‫הטיפול הוא קיבוע עד שהנפיחות והחום המקומי חולפים ובצילומים מודגמת התגרמות (בד"כ ‪ 3-4‬חודשים‬
‫אך יכול להיות גם עד ‪ 12‬חודשים)‪ .‬כמו כן – ‪ .Intranasal Calcitonin Salmon Spray‬במקרים קשים הטיפול‬
‫הוא ניתוחי‪.‬‬

‫‪Hammer Toe‬‬
‫מצב הנגרם מפציעה כרונית של הרקמות הרכות‪ ,‬דלקת מפרקים‪ ,‬הפרעות נוירומוסקולריות או טראומה‪,‬‬
‫ייתכן רכיב תורשתי‪ .‬נוצר מנח לא תקין של הבהונות‪ .‬ה‪ DIP-‬בד"כ נשמר תקין‪ .‬ה‪ PIP-‬עלול להשתפשף בנעל‬
‫ונוצר ‪ )Knuckle Pads( Callus‬אך עלולה להיווצר התכייבות‪.‬‬

‫ציפורן חודרנית (‪)Onychocryptosis‬‬

‫כאשר הציפורן חודרת מתחת לעור באספקט הלטרלי של מיטת הציפורן‪ ,‬מה שיוצר תגובה דלקתית ולעתים‬
‫זיהום‪ .‬המעורבות הכי שכיחה היא בבוהן הגדולה (‪ .)1st Metatarsal‬גורמי סיכון‪ :‬נעליים לא תואמות‪ ,‬גזירת‬
‫יתר של הציפורניים‪ Pincer Nail Deformity ,‬וטראומה‪.‬‬
‫הטיפול בד"כ שמרני וכולל הדרכה להנעלה נוחה ולגזירה נכונה של הציפורן‪ .‬במקרים קשים יש צורך בהוצאה‬
‫כירורגית של הציפורן ורקמת גרנולציה (בהרדמה מקומית)‪.‬‬
‫במקרים חוזרים יש לשקול אבלציה של מיטת הציפורן הבעייתית (שילוב של הסרה כירורגית וכימית על ידי‬
‫‪ .)Phenol‬אפשרויות נוספים – טיפול ניתוחי עם צריבה חשמלית‪ ,‬גלי רדיו או לייזר‪.‬‬

‫שבר מאמץ – ‪Calcaneal Stress Fracture‬‬

‫הכאב מופיע לאחר עליה במעמסות המשקל או לאחר שינוי למשטח הליכה נוקשה יותר‪ .‬בתחילה הכאב‬
‫קשור רק בפעילות‪ ,‬אך בהמשך יכול להופיע גם במנוחה‪ .‬בבדיקה גופנית עלולות להיות נפיחות או אכימוזות‪,‬‬
‫עם רגישות מקומית במיקום השבר‪ .‬אופייני – ‪ Calcaneal Squeeze Test‬חיובי (כאב מופק ב"סחיטה" משני‬
‫צידי ה‪.)Calcaneus -‬‬
‫הדמיה – צילום רנטגן בד"כ לא מדגים שבר‪ ,‬יש צורך בבדיקות של מיפוי עצמות‪ MRI ,‬או ‪.CT‬‬
‫טיפול – הגבלת הפעילות והפחתה משמעותית בנשיאת המשקל למשך ‪ 6‬שבועות‪ .‬ניתן להשתמש ברפידות‬
‫לעקב או במגפי הליכה מתאימים‪ .‬הפרוגוזה טובה‪ ,‬שברים אלו נוטים להחלים בצורה טובה‪.‬‬

‫‪327‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Heel Pad Syndrome‬‬

‫כאב חד במרכז כף הרגל המופק בהליכה יחפה על משטח קשה או לאורך זמן‪ ,‬או במישוש עמוק‪ .‬הכאב הוא‬
‫כתוצאה מדלקת או מנזק‪/‬אטרופיה של כרית השומן של העקב‪ .‬סיבות נוספות – ירידה באלסטיות עקב‬
‫שינויים ניווניים של הגיל‪ ,‬הזרקות סטרואידים או השמנת יתר‪.‬‬
‫הטיפול הוא מנוחה‪ ,‬קירור‪ ,‬שימוש באנלגטיקה וברפידות עקב‪/‬הנעלה תואמת‪.‬‬

‫‪Achilles Tendinopathy‬‬
‫גיד אכילס (הנמשך משרירי ה‪ Soleus -‬ו‪ )Gastrocnemius -‬מתחבר לצד האחורי של ה‪ .Calcaneus -‬שימוש‬
‫יתר בגיד כמו בריצה עלול לגרום לכאבים באזור החיבור בעקב (עקב אחורי)‪ ,‬לאחר הליכה או ריצה‪.‬‬
‫‪ Fluoroquinolones‬עלולים לגרום לכך‪ ,‬במיוחד בגיל המבוגר‪.‬‬
‫קיימים מונחים שונים המתארים בעיקר פגיעה חריפה (כולל דלקת‪ ,‬שלא תמיד נצפית) – ‪Tendonitis,‬‬
‫‪ ,Paratendinitis, Insertional Tendonitis‬והמצב הכרוני הניווני מכונה ‪( Tendinosis‬יכול להיות כתוצאה‬
‫מ‪ .)Tendinitis -‬המונחים ‪ Tendinopathy/Enthesopathy‬הם שם כולל למצבים הללו‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית תהיה רגישות לאורך הגיד ולעתים בליטה כתוצאה מהתעבות הגיד‪ .‬כמו כן הכאב יופק‬
‫בדורסיפלקציה‪ .‬האבחנה היא קלינית‪ ,‬אולם בהדמיה (רנטגן) ייתכן ונראה הסתיידויות לאורך הגיד או‬
‫"דורבן" עקב התעבות החיבור לעצם‪ US .‬ידגים עיבוי של הגיד‪.‬‬
‫הטיפול הוא שינוי הפעילות‪ ,Eccentric Exercise ,‬הפחתת עומסים‪ ,‬עיסוי מקומי‪ ,‬אנלגטיקה ושימוש‬
‫ברפידות מגביהות עקב או סדים אחרים‪ .‬אין להשתמש בהזרקות סטרואידים או ‪.Platelet Rich Plasma‬‬
‫במצבים כרוניים מורכבים יש צורך בקיבוע הרגל עם מגף הליכה למשך ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬

‫‪Subcutaneous Calcaneal Bursitis‬‬

‫בורסיטי ס שכיחה במחליקי קרח‪ ,‬רקדנים וחותרים על רקע הנעלה לא תואמת או עקבים גבוהים‪ ,‬במנגנון‬
‫של מיקרוטראומה כרונית לרב‪ .‬הטיפול שמרני לרב‪.‬‬
‫יש להבדיל מ‪ Retrocalcaneal (Subtendinous) Bursitis -‬שהיא עמוקה יותר‪ .‬קשורה ל‪Haglund -‬‬
‫‪.Deformity‬‬

‫‪Sesamoiditis‬‬
‫נפוץ בקרב רקדני‪/‬ות בלט‪ ,‬אצנים ושחקני בייסבול – דלקת של העצמות הססמואידיות בכף הרגל סמוך‬
‫לבוהן הראשונה‪ .‬הכאב מופיע באופן הדרגתי וממוקד מתחת לבוהן הראשונה‪ .‬עלול להיות מלווה בנפיחות‪,‬‬
‫אך זה לא מחייב‪ .‬בדומה למצבים אחרים – הטיפול הלא ניתוחי כולל ‪ NSAIDs‬והזרקות סטרואידים‪ ,‬ויש‬
‫אפשרות גם של ניתוח‪.‬‬

‫‪Flat Foot‬‬
‫כף רגל שטוחה גמישה – מצב שכיח שבד"כ איננו גורם לתסמינים (בהופעת כאבים יש לשלול סיבות אחרות)‪.‬‬
‫הגורם השכיח הוא גמישות רצועות כף הרגל (‪ .)Flexible Flat Foot‬ניתן לראות כי בישיבה קיימת קשת‬
‫תקינה‪ ,‬אשר משתטחת בעת נשיאת משקל‪ ,‬וטווח התנועה בעקב תקין‪ .‬אין הוכחות שמצב זה תורם לבעיות‬
‫יציבה או התפתחות עקמת‪.‬הטיפול ב‪ Flexible Flat Foot -‬שמור למצבים סימפטומטיים בלבד‪ .‬מדרסים‬
‫והנעלה "אורתופדית" אינם מעצבים את הקשת האורכית‪.‬‬
‫כף רגל שטוחה קשיחה – הסיבה השכיחה היא ‪ ,Tarsal Coalition‬אך קיימות סיבות נוספות כמו‬
‫‪ ,Posttraumatic Arthritis ,Septic Arthritis ,Rheumatoid Arthritis‬מצבים נוירומוסקולריים או‬
‫מולדים‪.‬‬
‫‪ Tarsal Coalition‬היא הפרעה במתבגרים (היארעות שיא בגילים ‪ .)10-14‬מקובל לחשוב שההפרעה היא‬
‫אוטוזומלית דומיננטית‪ .‬מתבטא בכאבים המופיעים באופן הדרגתי ואיטי‪ ,‬חוסר סבילות לפעילות‪ ,‬קושי‬
‫ברוטציה של כף הרגל עם טווח תנועה מוגבל ב‪ Subtalar Joint -‬או הליכה אנתלגית‪ .‬האבחנה בצילום או ב‪-‬‬
‫‪ .CT‬טיפול לא ניתוחי כולל ‪ ,NSAIDs‬הזרקות סטרואידים‪ ,‬מדרסים או קיבוע (‪ .)Short Leg Cast‬במידה‬
‫וללא הטבה ניתן לשקול ניתוח‪.‬‬

‫‪328‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפרעות בעקב ובכף הרגל לפי מיקום‬

‫‪Plantar‬‬ ‫‪Midfoot‬‬ ‫‪Posterior‬‬

‫‪Nerve Entrapment‬‬ ‫‪Tarsal Tunnel Syndrome‬‬ ‫‪Achilles Tendinopathy‬‬
‫‪Morton's Neuroma‬‬ ‫‪Peroneal Tendinopathy‬‬ ‫‪Haglund Deformity ± Bursitis‬‬
‫‪Calcaneal Stress Fracture‬‬ ‫‪Sinus Tarsi Syndrome‬‬ ‫)‪ – Sever Disease (Calcaneal Apophysitis‬בילדים ובמתבגרים‬
‫‪Plantar Fasciitis‬‬
‫‪Heel Pad Syndrome‬‬
‫‪Plantar Wart‬‬

‫פציעות ובעיות נפוצות בברך‬

‫טווחי התנועה התקינים של הברך‪ :‬אקסטנציה – ‪ 0‬עד ‪ ,-10°‬פלקציה עד ‪.135°‬‬ ‫•‬
‫הדמייה‬
‫• המיקום של רנטגן מוגבל – יש לבצע צילום במתאר חריף לפי קריטריוני ‪ ,Ottawa‬או לאחר ‪6‬‬
‫שבועות של כאב כרוני‪.‬‬
‫גורמים נוספים המחשידים לצורך בצילום (אך אינם חלק מקריטריוני ‪ :)Ottawa‬גיל מתחת ל‪12-‬‬
‫או מעל ‪ ,50‬נפילה או חבלה כהה‪ ,‬שינוי במצב ההכרה‪ ,‬תפליט שהופיע במהלך ה‪ 24-‬שעות לאחר‬
‫הפגיעה‪.‬‬
‫מדובר בצילום ‪ + AP+Lateral‬מנח שלישי לפי האטיולוגיה החשודה‪:‬‬
‫‪ – Merchant's View o‬ל‪Patellofemoral Joint -‬‬
‫‪Tibial Plate Fractures – Oblique View o‬‬
‫‪ – Notch/Tunnel (Intercondylar) o‬לנגעים ‪Osteochondral‬‬
‫‪ – Weight Bearing Radiographs o‬עבור ‪Osteoarthritis‬‬
‫• ‪ US‬יכול לשמש כחלק מהאבחון‪.‬‬
‫• ‪ – MRI‬יכול להיות חלק מהאבחון של פגיעות חשודות כמו פריקה‪ ,‬קרעים ב‪ ,ACL/PCL -‬שבר‬
‫שלא נצפה בצילום‪ ,‬קרע אנכי במניסקוס‪ ,‬ממאירות‪ ,‬פגיעה וסקולרית או ‪ ,Osteomyelitis‬ובנוף‬
‫במצבים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬תסמינים מכניים (נעילה‪ ,‬קליקים כואבים‪ ,‬חוסר יכולת ליישר את הברך)‬
‫‪ o‬אירועים חוזרים של נפיחות או כאב מתמשך לאחר טיפול שמרני‬
‫אבחנה מבדלת של כאבים בברך‬

‫מצבים רפואיים עיקריים‬ ‫סוג‬

‫פגיעה ברצועות קולטרליות (‪ )MCL, LCL‬או‬ ‫כאב מכני (חריף)‬
‫צולבות (‪,Medial Plica Syndrome ,)ACL, PCL‬‬
‫קרה במניסקוס‪ ,‬פריקה של הפיקה‪ ,‬שבר‬
‫‪Distal patellar apophysitis (Sinding-Larsen-‬‬ ‫כאב מכני (כרוני)‬
‫)‪Iliotibial Band ,Johannson syndrome‬‬
‫‪ ,Syndrome‬פגיעה במניסקוס‪,Osteoarthritis ,‬‬
‫‪Chondromalacia ,Patellofemoral Syndrome‬‬
‫‪Patellar ,Pes Anserine Bursitis ,Patella‬‬
‫‪Osgood-Schlatter Disease ,Tendinopathy‬‬
‫‪Gout/Pseudogout‬‬ ‫דלקתי‬
‫‪Septic Arthritis‬‬ ‫זיהומי‬
‫גידול‬

‫‪329‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫כאב דיפוזי בברך‬

‫• ‪ – Osteoarthritis‬כאב כרוני באנשים בד"כ מעל גיל ‪ ,50‬ומתאפיין בכאב המוחמר בסוף היום‪,‬‬
‫מוחמר על ידי פעילות נושאת משקל ומוקל במנוחה‪ .‬גורמי סיכון מלבד הגיל‪ :‬פציעה או ניתוח ברך‪,‬‬
‫היסטוריה משפחתית של ‪ Osteoarthritis‬או החלפת מפרק‪.‬‬
‫הממצאים האופייניים בהדמיה – היצרות המרווח הבין פרקי‪,Subchondral Sclerosis ,‬‬
‫‪ Osteophytes‬ו‪.Bony Cysts -‬‬
‫במצבים מתקדמים תהיינה דפורמציות‪ ,‬אסימטריה‪.Crepitus ,‬‬
‫• ‪ – Septic Arthritis‬יכול להיות ‪ Acute‬או ‪ .Subacute‬קיימים סימני דלק במפרק הברך וגם‬
‫תסמינים מערכתיים‪ .‬בבדיקה גופנית תהיה הגבלה בתנועה‪ ,‬חום מקומי ותפליט‪ ,‬יש לבצע ניקור עם‬
‫תרבית וצביעת גראם‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש ליטול בדיקות מעבדה – ‪ ESR‬או ‪ .CBC ,CRP‬יש לנקר את הברך‬
‫לצביעת גראם ולתרבית‪.‬‬
‫• ‪ Gout‬או ‪ – Pseudogout‬במטופלים מעל גיל ‪ ,60‬כאב לא טראומטי חריף עם סימני דלקת‪ ,‬ייתכן‬
‫חום‪ .‬גורמי סיכון ל‪ :Gout-‬גבר או אישה פוסטמנופאוזלית‪ ,‬צריכת מזון עשיר בפורינים‪ ,‬מחלה‬
‫חמורה‪ ,‬תרופות‪ .‬גורמי סיכון ל‪ :Pseudogout-‬היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬המוכרומטוזיס‪,‬‬
‫היפומגנזמיה‪ ,‬היפופוספטמיה‪.Osteoarthritis ,‬‬
‫בבדיקה גופנית עלולה להיות הגבלה בתנועה (פלקציה או אקסטנציה)‪ ,‬ייתכן תפליט וחום מקומי‪,‬‬
‫יש לבצע ניקור אשר ידגים קריסטלי – ב‪ gout -‬הם יהיו עם קיטוב שלילי‪ ,‬ב‪ – Pseudogout -‬קיטוב‬
‫חיובי‪.‬‬
‫• ‪ – Rheumatoid Arthritis‬נחשוד כאשר הכאב בילטרלי או קיימים מפרקים נוספים‪ .‬יש ליטול‬
‫סרולוגיה אימונית רלוונטית – ‪RF, ANA‬‬
‫• ‪ – Osteochondrosis‬כאב דיפוזי במתבגרים המוחמר בפעילות ודורש הדמיה‬
‫• ממאירות – כאב גם במנוחה‪ ,‬תתכן החמרה לילית‪.‬‬
‫פציעות ספורט חריפות בברך‬

‫כאב עז‪ ,‬נפיחות מיידית‪ ,‬חוסר יציבות או חוסר יכולת לשאת משקל במתאר של חבלה או חום‪,‬‬ ‫•‬
‫נפיחות‪ ,‬אודם והגבלה בטווחי התנועה מחייבים הפניה דחופה לאורתופד בחשד לשבר‪ ,‬פריקה‪ ,‬קרע‬
‫גיד‪/‬רצועה או זיהום‪.‬‬
‫‪ – Patellar Apprehension Test‬הזזה לטרלית של הפיקה – בודקת תת‪-‬פריקה (‪.)Subluxation‬‬
‫קרע ברצועה צולבת קדמית (‪ – )Anterior Cruciate Ligament – ACL‬מנגנון הפגיעה‪ :‬כח האטה‬ ‫•‬
‫פתאומי מול ברך נושאת משקל‪ ,‬חבלה סיבובית‪ ,‬אופייני שיישמע "‪ "Pop‬ושתורגש חוסר יציבות של‬
‫הברך‪ .‬תפליט יופיע תוך ‪ 1-2‬שעות‪ .‬מבחנים בבדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ – Lachman o‬המבחן הכי שכיח‪ ,‬מבוצע בכיפוף הברך ‪20-30°‬‬
‫‪ o‬סימן מגירה קדמי – מבוצע בכיפוף הברך ‪90°‬‬
‫‪ o‬מבחן ‪Pivot Shift‬‬
‫‪ o‬העדר היפראקסטנציה‬
‫טיפול‪ :‬פיזיותרפיה כולל ה‪ .Quadriceps -‬החלטה על ניתוח – לפי התמונה הקלינית והתפקוד‪ ,‬על‬
‫ידי אורתופד‪.‬‬
‫קרע ברצועה צולבת אחורית (‪ – )Posterior Cruciate Ligament – PCL‬אופייני – חבלה קהה ל‪-‬‬ ‫•‬
‫‪ Tibia‬הקדמית‪ Hyperflexion ,‬או ‪ .Hyperextension‬אופייני‪ :‬כאב בכריעה‪ .‬מבחנים בבדיקה‬
‫גופנית‪:‬‬
‫‪Gravity "Sag" Sign Near Extension o‬‬
‫‪Active Reduction "Quad Activation" of Posterior Tibial Subluxation o‬‬
‫‪ o‬מבחן מגירה אחורי‬
‫מתיחה או קרע ברצועות הקולטראליות – ‪ MCL‬או ‪( ACL‬פירוט בהמשך)‬ ‫•‬
‫פגיעה במניסקוס – פגיעה הנפוצה בגברים‪ ,‬מעל גיל ‪ ,40‬עם חבלה חדה או סיבובית תוך כדי נשיאת‬ ‫•‬
‫משקל‪ .‬עלולה להיות תחושת "‪ "Popping‬בזמן הפציעה‪ .‬הנפיחות מופיעה באופן הדרגתי יותר (‪24-‬‬
‫‪ 48‬שעות)‪ ,‬לעומת נפיחות המופיעה במהרה בקרע רצועות‪ ,‬שבר או פריקה של הפיקה‪ .‬ממצאים‬
‫בבדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ o‬כאב בכיפוף פסיבי‪.‬‬
‫‪ – Thessaly o‬עדיף על פני ה‪McMurray -‬‬

‫‪330‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – McMurray o‬מבחן חיובי הוא כאב ‪ +‬תחושת "קליק" – ספציפי אך לא רגיש‪ .‬באופן גס –‬
‫‪ McMurray‬חיובי ב‪ – Internal Rotation -‬המניסקוס הפגוע הוא הלטרלי‪.‬‬
‫‪ McMurray‬חיובי ב‪ – External Rotation -‬המניסקס הפגוע הוא המדיאלי‪.‬‬
‫‪Apley Compression Test o‬‬
‫‪Joint Line Tenderness o‬‬
‫‪ o‬אבדן ‪( Hyperextension‬ברך נעולה)‬
‫לאחר קרע במניסקוס יש להשתמש ב"ברכית" ולאפשר לרגל מנוחה מדריכה ומכיפוף‪ .‬לאחר מכן‬
‫התחלת פיזיותרפיה‪.‬‬
‫בפציעות ה ללו בהן עשוי להיות תפליט (פחות משמעותי בפגיעה במניסקוס)‪ ,‬וכשהוא גדול ייתכן סימן‬
‫"‪ – "Ballottement‬הפיקה "צפה" לאחר לחיצה‪.‬‬
‫• פציעות ב‪ – Hamstring-‬מדובר במתיחות חדות או ‪ ,Chronic Tendinopathy‬שכיח לאחר‬
‫"ספרינטים"‪ .‬המתיחה עלולה להיות מלווה בקרע של השריר‪ .‬מדובר בכאב הדרגתי של התכווצויות‬
‫בירך האחורית או בעכוז העמוק‪ ,‬המקרין ל‪ Popliteal Fossa -‬ומוחמר בריצה ובישיבה‪ .‬בבדיקה‬
‫גופנית עלולה להיות רגישות ב‪Ischial Tuberosity -‬‬
‫הדמיה – ‪ MRI‬יכול לסייע בהערכת חומרת הפציעה והערכת החזרה לפעילות‪.‬‬
‫הטיפול – ‪.Eccentric Exercise ,)Rest, Ice, Compression, Elevation( RICE‬‬
‫כאב ברך קדמי‬
‫• פריקה או תת‪-‬פריקה של הפיקה – כאב קדמי השכיח בילדים או מתבגרים‪ ,‬וייתכן רקע של פריקות‬
‫קודמות‪ .‬בבדיקה גופנית נראה סימני גמישות‪ ,‬תפליט ומבחן חרדה (‪ )Apprehension Test‬חיובי‪.‬‬
‫• )‪ – Patellar Tendinopathy (Jumper's Knee‬פציעת הספורט השכיחה ביותר ברצים‪ ,‬מוחמר‬
‫בקפיצה וב‪ .Squatting -‬הכאב והרגישות ממוקמים באספקט התחתון של הפיקה ובחלק‬
‫הפרוקסימלי של גיד הפיקה‪ .‬הממצאים בבדיקה גופנית כוללים רגישות ב‪ Quadriceps -‬ובגיד שלו‪,‬‬
‫וכאב שמופק בעת ‪ Squatting‬של הרגל הכאובה (הרגל השניה מיושרת)‪ .‬הדמיה – ‪ US‬יכול לשמש‬
‫לאבחון הבעיה (במיוחד בשילוב עם הממצאים החיוביים הנ"ל בבדיקה גופנית)‪.‬‬
‫טיפול – תרגילים אקסצנטריים על שיפוע ירוד‪ Taping .‬וטיפול בגלי הלם אינם יעילים‪ .‬כ‪10%-‬‬
‫מהמטופלים לא משתפרים לאחר ‪ 3‬חודשים ובמטופלים אלו יש לשקול טיפול ניתוחי‪.‬‬
‫• )‪ – Patellofemoral Pain Syndrome (Runner's Knee / Anterior Knee Pain Syndrome‬הסיבה‬
‫השכיחה ביותר לכאבי ברכיים קדמיים במתבגרים ובמטופלים מתחת לגיל ‪ .60‬גורמי סיכון‪ :‬מין‬
‫אישה‪ ,‬פעילויות ריצה‪ Squatting ,‬ועליה וירידה במדרגות‪ ,‬כח ירוד של ה‪ ,Quadriceps -‬אי יציבות‬
‫של הפיקה (נקעים חוזרים של הפיקה)‪ Dynamic Valgus ,‬השכיח יותר בנשים אתלטיות וגורם ל‪-‬‬
‫‪ Maltracking‬של הפיקה‪ Dynamic Valgus .‬נגרם ממנחים שונים ותנועות מוגזמות של חלקים‬
‫שונים בגפה כולל אבנורמליות בכפות הרגליים‪.‬‬
‫לעתים קרובות הכאב מסביב או מאחורי הפיקה‪ ,‬המוחמר לאחר פעילויות כמו עליה או ירידה‬
‫במדרגות (יותר בירידה)‪ ,‬קפיצה‪ ,‬ריצה‪ ,‬כריעת ברך או ‪ .Squatting‬המטופלים עלולים להתלונן על‬
‫תחושת חוסר יציבות או קרפיטוס‪" .‬סימן התיאטרון" – כאב בקימה לאחר ישיבה ממושכת‪ .‬נעילה‬
‫או קליקים אינם אופיינים ל‪( PFPS -‬יש לשלול הפרעות במניסקוס)‪ ,‬כמו גם ממצאים של חום‬
‫מקומי‪ ,‬רגישות ניכרת או תפליט‪ ,‬שאינם אופייניים‪.‬‬
‫האבחנה המבדלת של כאב ברך קדמי רחבה מאוד – ‪ ,Chondromalacia Patella‬נזק לסחוס‪,‬‬
‫גידולים‪ ,‬שברי מאמץ‪,Lateral Patellar Compression Syndrome ,Iliotibial Band Syndrome ,‬‬
‫‪ Patellar Tendinopathy ,Osgood-Schlatter Disease ,Loose Bodies‬ועוד‪...‬‬
‫בבדיקה גופנית יש לשים לב ליציבה העלולה להשפיע‪ ,‬כמו ‪ Lumbar Lordosis‬מוגזם או גובה‬
‫ירכיים שונה‪ .‬יש להעריך חולשה של ה‪ .Quadriceps -‬ממצאים נוספים אופייניים –‬
‫‪ o‬רגישות על פני ה‪Medial/Lateral Patellar Facet-‬‬
‫מאוד רגישים אך לא ספציפיים‬ ‫‪ o‬כאב ב‪Squatting -‬‬
‫‪ Patellar Grind Test o‬חיובי‬
‫‪ – Patellar Tilt Test o‬חיובי מאוד ספציפי אך לא רגיש‬
‫‪ Clarke Test o‬חיובי‬
‫‪Inhibition "Shrug" Test o‬‬

‫‪331‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬הערכת חולשה של ה‪ Quadriceps -‬ושל טונוס ה‪ ,Vastus Medialis Oblique -‬ובזמן‬

‫בדיקת טווחי התנועה צריך לשים לב לתנועת הפיקה – ‪J ( Lateral Patellar Tracking‬‬
‫‪ )Sign‬עקב חולשת שרירים או רצועות‪.‬‬
‫‪ o‬ייתכן ‪ Patellar Apprehension Test‬חיובי‪.‬‬
‫הדמיה – האבחנה בד"כ קלינית‪ ,‬אולם יש לשקול צילום ב‪ 3-‬מנחים – ‪AP + Lateral +‬‬
‫‪ Sunrise/Merchant‬בהעדר שיפור תוך ‪ 4-8‬שבועות על מנת לשלול ‪ Osteoarthritis‬במטופלים מעל‬
‫גיל ‪ ,50‬שברים בפיקה במטופלים עם חבלה‪ Osteochondritis ,‬וכו'‪.‬‬
‫אין סיבה לביצוע ‪ MRI‬בהעדר סימנים חריגים התומכים באבחנות אחרות‪.‬‬
‫טיפול – תרגילים לגמישות ולחיזור שרירי ליבה ל‪ 6-8-‬שבועות‪ Kinesio-taping .‬עשוי לסייע לטווח‬
‫קצר בשילוב עם פעילות גופנית‪ ,‬בעיקר בספורטאים עם ‪ .Maltracking‬ב‪– Dynamic Valgus -‬‬
‫שימוש במדרסים‪ NSAIDs .‬מספקים הקלה זמנית בלבד‪ ,‬מומלץ להגביל לשימוש של שבוע בלבד‪.‬‬
‫טיפול ב‪ US ,TENS-‬או חשמל – לא מומלץ‪.‬‬
‫‪ – Chondromalacia Patella‬בעבר התייחסו לזה כשם נרדף ל‪ .PFPS -‬הכאב הוא רטרופטלארי‪,‬‬ ‫•‬
‫עלול להיות רקע של חבלה‪ ,‬עלול להיות תפליט‪.‬‬
‫‪ Osgood-Schlatter Disease‬ו‪ – Sinding-Larsen-Johansson Syndrome -‬כאב הדרגתי בברך‬ ‫•‬
‫הקדמית בתקופות הגדילה המהירה במתבגרים (‪ )10-13‬בשילוב עם ‪ – Overuse‬ריצות חוזרות‪,‬‬
‫קפיצות‪ .Squating ,‬מדובר למעשה ב‪ Apophysitis -‬עם רגישות מקומית‪ ,‬ב‪– Osgood-Schlatter -‬‬
‫ב‪ ,Tibia -‬ב‪ – Sinding-Larsen -‬ב‪.Distal Patella -‬‬
‫התסמינים ב‪ Osgood Schlatter -‬עלולים להימשך עד שנתיים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬מנוחה יחסית‪ ,‬תרגילי חיזוק ומתיחה של ה‪ Quadriceps -‬וה‪ NSAIDs .Hamstring -‬אינם‬
‫מסייעים ויש להימנע מהזרקות סטרואידים‪.‬‬
‫‪ – Superficial – Prepatellar / Superficial Infrapatellar / Pretibial Bursitis‬כאב ממוקם‬ ‫•‬
‫בקדמת הפיקה מלווה בנפיחות‪ ,‬הסיבה השכיחה ביותר – עומס חוזר (‪– )Chronic Microtrauma‬‬
‫כריעה וזחילה ‪ ,‬אך זה יכול להיות קשור לחבלה כהה מבודדת‪ ,‬פציעה חוזרת‪ ,‬זיהום של העור או‬
‫(‪ Prepatellar‬יחסית שכיח‪ ,‬הסוגים האחרים פחות) – שכיח בכורי פחם‪ ,‬אורגי שטיחים‪ ,‬עובדות‬
‫משק בית‪ ,‬שרברבים‪ ,‬עוסקים בריצוף ובגימור‪ ,‬עובדים על גגות‪ ,‬מתאבקים‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת לפי האטיולוגיה עלולים להיות שבר‪ ,‬פריקה ופגיעות מכניות אחרות‪ ,‬כמו גם‬
‫התלקחות מחלקה דלקתית או זיהום‪.‬‬
‫התוויות לניקור (תרבית וצביעת גראם)‪ :‬חשד לדלקת מפרקים ‪ ,Septic Arthritis /‬חשד ל‪Septic -‬‬
‫‪ ,Superficial Bursitis‬הגדלה משמעותית של ה‪ Bursa -‬או כזו שלא מגיבה לטיפול‪.‬‬
‫בניקור של ‪ Bursitis‬על רקע מיקרוטראומה כרונית יהיו ממצאים דלים בניקור‪ .‬ב‪Superficial -‬‬
‫‪ Bursitis‬טווח הלויקוציטים יכול להיות גדול ולאו דווקא להבדיל בין זיהום לבין אטיולוגיות‬
‫אחרות כמו ‪ RA ,Gout‬או בורסיטיס על רקע טראומה חריפה‪ .‬מה שיבדיל – יחס גלוקוז בנוזל‬
‫לפלסמה נמוך (< ‪.)0.5‬‬
‫טיפול‪ :‬שמרני – קומפרסים קרים‪ ,‬הרמה‪ ,‬אנלגטיקה‪ .‬בחשד לזיהום יש לכסות את האורגניזמים‬
‫השכיחים בזיהומי עור – ‪ Step. Pyogenes ,Staph. Aureus‬ע"י טיפול אמפירי ב‪Ceforal -‬‬
‫(‪ Clindamycin/Resprim‬לאלרגים) עד קבלת תוצאות של תרבית ורגישות‪ .‬בהעדר תגובה לטיפול‬
‫ניתן לבצע פתיחה בניתוח‪.‬‬
‫)‪ – Shin Splints (Medial Tibial Stress Syndrome‬מדובר בסוג של שבר מאמץ נפוץ ב‪Tibia -‬‬ ‫•‬
‫הקדמית‪ .‬הממצא האופייני בבדיקה גופנית הוא רגישות ונפיחות באזור זה‪ .‬צילום רנטגן הוא בעל‬
‫ערך‪ ,‬אבל ‪ MRI‬יותר רגיש וספציפי לאבחנה מאשר מיפוי עצמות‪ .‬הטיפול שמרני – מנוחה ומתיחות‬
‫של השוקיים (הפחתת הלחצים במדורים העלולים לתרום לבעיה)‪.‬‬
‫‪ – Tibial Stress Fracture‬שבר המאמץ השכיח ביותר ברצים (לאחריו – ‪,Tarsal Navicular‬‬ ‫•‬
‫‪ Femur ,Metatarsals‬ו‪ .)Pelvis -‬יש קשר לעליה חדה בסרגל המאמצים ושכיחות גבוהה יותר‬
‫בנשים עקב מנגנון של ירידה בצפיפות העצם‪ ,‬תזונה ירודה וירידה ברמות האסטרוגן‪ .‬מיקום השבר‬
‫כאן נמוך במעט מב‪ – Shin Splints -‬שליש אמצעי ותחתון של ה‪ .Tibia -‬במקרים של תסמינים‬
‫קשים וירידה ביכולת לשאת משקל יש לבצע ‪.MRI‬‬
‫טיפול – הפסקה של ריצה למשך ‪ 6-8‬שבועות אך המשך נשיאת משקל מבוקרת אלא אם כן ההליכה‬
‫כואבת‪ .‬החזרה לפעילות הדרגתית ועלולה לקחת זמן – עד ‪ 3-10‬חודשים! במקרה ואין איחוי יש‬
‫צורך בטיפול ניתוחי‪.‬‬

‫‪332‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫כאב ברך לטרלי‬

‫‪ – Iliotibial Band Syndrome .1‬כאב ברך לטרלי עקב ‪"( Impingement‬תפיסה") של ה‪Iliotibial -‬‬
‫‪ Band‬ב‪ Lateral Femoral Condyle -‬ופלקציה חוזרת כאשר הברך מכופפת ל‪ .20-30° -‬הכאב‬
‫מוחמר בריצה‪ ,‬דיווש אופניים‪ ,‬יכול להיות מלווה בתחושת "‪ ,"Poping‬תחילה בשלב מאוחר בריצה‪,‬‬
‫אולם בהמשך בשלב מוקדם יותר או בהתחלת הריצה‪ .‬בדיקה גופנית – ‪,Noble Compression Test‬‬
‫כאב לאורך ה‪ ,Iliotibial Band -‬ירידה בגמישות ה‪.Quadriceps -‬‬
‫טיפול – תרגילים לחיזוק ה‪ Hip Abductors -‬ושיפור גמישות ה‪ Hamstring -‬וה‪Iliotibial Band -‬‬
‫בשילוב עם ‪ .NSAIDs‬ייתכן כי זריקות סטרואידים יעזרו‪ ,‬ובמידה וכלום לא עוזר – ניתוח‪.‬‬
‫‪ .2‬קרע ב‪ – Lateral Collateral Ligament -‬כאב יופק בהפעלת כח ‪ ,Varus‬ייתכן מרווח ‪.Varus‬‬
‫כאב ברך מדיאלי‬
‫• ‪ – Medial Plica Syndrome‬כאב חריף או כרוני באספקט המדיאלי של הברך כתוצאה מ‪Overuse -‬‬
‫או התחלה של פעילות חדשה‪ .‬ייתכנו תסמינים מכניים כמו קליקים‪" ,‬תפיסה"‪ ,‬נעילה או התעקמות‬
‫של הברך‪ .‬בבדיקה גופנית תתכן "רצועה" רגישה לאורך ה‪.Medial Joint Line -‬‬
‫• מתיחה או קרע של ה‪ – )MCL( Medial Collateral Ligament -‬כתוצאה מנזק במנגנון ‪.Valgus‬‬
‫בבדיקה גופנית הכאב יופק בהפעלת כח ‪ ,Valgus‬גמישות או מרווח לא סימטרי‪ .‬ייתכנו מרכיבים‬
‫מפריעים בתוך הברך‪.‬‬
‫• ‪ – Pes Anserine Bursitis‬סיבה נפוצה לכאב מדיאלי כתוצאה מ‪ Overuse -‬או טראומה כהה‪ .‬הכאב‬
‫מוחמר בכיפוף וביישור הברך‪ .‬ניתן למשש קשרית מעל ה‪ 3 – Medial Proximal Tibia -‬ס"מ‬
‫דיסטלית ל‪( Medial Joint Line -‬בניגוד ל‪.)Medial Plica Syndrome -‬‬
‫• ‪ – Slipped Capital Femoral Epiphysis‬במתבגרים עם כאב מדיאלי ‪ ±‬כאב בירך עקב שבר בלוחית‬
‫הגדילה ‪.Femoral Physis‬‬
‫סיבות לכאב ברך אחורי‬
‫• ‪Popliteal (Baker) Cyst‬‬
‫• קרע ב‪PCL -‬‬
‫• קרע בחלקים אחוריים של ה‪Meniscus -‬‬
‫• קרע בגידי ה‪Quadriceps -‬‬
‫• פגיעה במבנים נוירווסקולריים‬

‫הפרעות בירך‬
‫הסיבות השכיחות לכאבים בירך‬
‫ילדים לפני גיל ההתבגרות – הפרעות מולדות של ה‪,Avulsion Fractures ,Femoroacetabular Joint -‬‬
‫‪.Apophyseal/Epiphyseal Injuries‬‬
‫מתבגרים ומבוגרים צעירים – כאב מיופציאלי‪ ,‬מתיחה‪ ,‬חבלה או ‪.Bursitis‬‬
‫מבוגרים – ‪ Degenerative Osteoarthritis‬ושברים‬
‫הדמיה‬
‫התוויות להדמיה‪:‬‬
‫דפורמציה‬
‫חבלה‬
‫חוסר יכולת לשאת משקל‬
‫טיפול שמרני לא מועיל‬
‫נעילה אינטרמיטנטית‬
‫אי שוויון באורך הגפיים‬
‫מעקב שמדגים החמרה‬
‫ממצאים בבדיקה גופנית‬
‫טווח תנועה מובל‬
‫תסמינים וכאב למשך מעל ‪ 4‬שבועות‬

‫‪333‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫צילום רטנגן בסיסי להערכת שברים או פריקה כולל מנחים ‪ AP + Frog-leg Lateral View‬של‬ ‫•‬
‫הרגל הסימפטומטית‪ .‬רנטגן עלול לפספס שברים ב‪.14%-‬‬
‫‪ )Magnetic Resonance Arthrography( MRA‬להערכת כאב מתמשך וחשד להפרעות במפרק‬ ‫•‬
‫עצמו (‪.)Labrum‬‬
‫‪ US‬להערכת גידים‪ Bursitis ,‬ותפליטים במפרק‪.‬‬ ‫•‬
‫אבחנה מבדלת של כאב ירך קדמי‬
‫כאב קדמי מרמז על מעורבות המפרק‪ .‬אופייני – ‪ – C Sign‬המטופל‪/‬ת מצביע‪/‬ה על האזור הכאוב עם אצבעות‬
‫‪ 1‬ו‪ 2-‬ליצירת האות "‪ "C‬בדיוק באזור הכאוב‪.‬‬
‫• ‪ – Osteoarthritis‬האבחנה הסבירה ביותר במטופלים מבוגרים‪ .‬הכאבים מלווים בנוקשות‪,‬‬
‫תמידיים ומוחמרים בעמידה ממושכת ובנשיאת משקל‪ .‬בבדיקה גופנית תהיה ירידה בטווחי‬
‫התנועה‪.‬‬
‫הממצאים האופייניים בצילומי הרנטגן – היצרות המרווח הבין פרקי‪,Subchondral Sclerosis ,‬‬
‫‪ Osteophytes‬ו‪.Bony Cysts -‬‬
‫• ‪ – Femoroacetabular Impingement‬לרב גברים צעירים ופעילים המתארים כאב הדרגתי המוחמר‬
‫בישיבה‪ ,‬קימה‪ ,‬רכינה קדימה‪ ,‬כניסה ויציאה מרכב‪ .‬הכאב ממוקם במפשעה עם הקרנה לירך‬
‫לטרלית ולירך הקדמית‪ .‬מבחנים בבדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ – Patrick Test – )Flexion, Abduction, External Rotation( FABER o‬הרגיש ביותר‪.‬‬
‫‪Impingement Test – Flexion, Adduction, Internal Rotation( FADIR o‬‬
‫‪)Passive Supine Rotation, Freiberg Test( Log Roll Test o‬‬
‫‪ SLR o‬נגד התנגדות (‪)Stinchfield Test‬‬
‫הדמיה – מעבר לצילומים הבסיסיים – ‪.Dunn View‬‬
‫• ‪ – Hip Labral Tear‬כאב המופיע באופן הדרגתי‪ ,‬אך לעתים מתחיל לאחר אירוע חבלה‪ .‬מלווה‬
‫בתסמינים מכניים (קליקים‪" ,‬תפיסה" במהלך פעילות)‪ MRA .‬היא בדיקת הבחירה‪.‬‬
‫• ‪ – )Internal Snapping Hip( Iliopsoas Bursitis‬כאב באקסטנציה מתוך פלקציה‪ ,‬לעתים קרובות‬
‫מלווה בתסמינים מכניים‪.‬‬
‫• ‪ – Occult/Stress Fracture‬כתוצאה מחבלה או פעילות חוזרת נושאת משקל‪ .‬הכאב מוחמר‬
‫בפעילות‪ ,‬קפיצה‪ ,‬ובבדיקה גופני – ‪ .Log Roll Test ,Active SLR‬לא נצפה שבר ברנטגן‪ .‬בדיקת‬
‫הבחירה היא ‪.MRI‬‬
‫• ‪ – Transient Synovitis, Septic Arthritis‬גורמי סיכון ל‪ – Septic Arthritis -‬גיל > ‪ ,80‬סוכרת‪,‬‬
‫‪ ,Rheumatoid Arthritis‬ניתוח מפרק לאחרונה או תותה ירך‪/‬ברך‪ MRI .‬מאפשר להבדיל בין שני‬
‫המצבים‪ ,‬כמו גם בדיקות מעבדה שיכולות לרמז ל‪ .Septic Arthritis -‬במקרה ויש חשד – יש לנקר‬
‫את המפרק בהנחיית דימות‪.‬‬
‫• ‪ Avascular Necrosis( Osteonecrosis‬של ראש ה‪ – )Femur -‬התלונה היא כאב שמופיע בהדרגה‬
‫ומגביל התנועה‪.‬‬
‫‪ o‬בילדים (‪ – Legg-Calvé-Perthes disease – )2-12‬פי ‪ 4‬יותר בבנים‪.‬‬
‫‪ o‬במבוגרים – פתופיזיולוגיה איסכמית‪ ,‬גורמי סיכון‪,SLE, Sickle Cell Disease, HIV :‬‬
‫עישון‪ ,‬אלכוהוליזם ושימוש בסטרואידים‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של כאב עכוז וירך אחורי‬
‫• ‪"( Piriformis Syndrome‬תסמונת הארנק") – הכאב בפיזור העכוז והירך האחורית ומוחמר‬
‫בישיבה ובהליכה‪ .‬לרב הכאב מעורב – שרירי‪+‬עצבי ומוחמר בישיבה ובעמידה‪ .‬ה‪Sciatic Nerve -‬‬
‫עובר בין סיבי שריר ה‪ Piriformis -‬ולעתים בעת מאמץ השריר עלול ללחוץ על העצב וליצור‬
‫סכיאטיקה‪ .‬יש מרכיב נוירופתי בתסמונת כאב זו‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית עלולה להיות רגישות באזור השריר וב‪ .Sciatic Notch -‬המבחן הרגיש ביותר הוא‬
‫‪ .Log Roll Test‬מבחן ‪ FABER‬עשוי להיות חיובי‪ .‬לרב זו אבחנה שבשלילה‪.‬‬
‫• ‪ Impingement – Ischiofemoral Impingement‬של ה‪ Quadratus Femoris -‬בין ה‪ Ischium -‬ל‪-‬‬
‫‪.Lesser Trochanter‬‬

‫‪334‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ניתן להבדיל בין שני מצבים אלו לבין ‪ Sciatica‬עקב פריצת דיסק על ידי כך שהם מוחמרים עם ‪External‬‬
‫‪ .Hip Rotation‬כמו כן‪ MRI ,‬מסייע לאבחנה‪ .‬גורמים נוספים המייחדים סיבות לכאב אחורי שמקורו בירך‪:‬‬
‫צליעה‪ ,‬כאב במפשעה‪ ,‬טווח תנועה מוגבל ב‪.Internal Rotation -‬‬
‫• מצבים שאינם קשורים לירך‪:‬‬
‫‪Sacroiliac Joint Dysfunction o‬‬
‫‪Lumbar Radiculopathy o‬‬
‫‪Vascular Claudication o‬‬
‫אבחנה מבדלת של כאב ירך לטרלי‬
‫• ‪ – Greater Trochanteric Pain Syndrome‬כאב ב‪ ,Great Trochanter -‬מבחן ‪Passive ( Ober‬‬
‫‪ )Adduction‬עלול להיות חיובי‪ .‬מצב זה יכול להיגרם מהמצבים הבאים –‬
‫‪Iliotibial Band Thickening o‬‬
‫‪ – Trochanteric Bursitis o‬כאב שעלול להחמיר בלילה ולהקרין לברך‪ .‬כאבים ב‪Flexion -‬‬
‫וב‪ .Internal Rotation -‬אופייני לספורטאים‪.‬‬
‫‪ o‬קרעים ב‪ – Gluteus Medius and Minimus -‬מבחן ‪ Trendelenburg‬בודק את ה‪-‬‬
‫‪ Gluteus Medius‬ו‪ – Minimus -‬האגן "נופל" לצד הקונטראלטרלי בעמידה על רגל אחת‬
‫בצד הפגוע‪.‬‬

‫שבר בעצם הירך‬

‫שבר שהוא לרב אוסטיאופורוטי‪ ,‬הכרוך בתמותה ובתחלואה משמעותיות (‪ 30%‬תמותה ב‪ 3-‬החודשים‬
‫הראשונים)‪ 80% .‬מהמקרים הם בנשים והגיל הממוצע הוא ‪ ,80‬כמעט כל המטופלים מעל גיל ‪( 65‬גורם‬
‫סיכון)‪ .‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬נפילות חוזרות (גורם הסיכון המשמעותי ביותר)‪ ,‬שבר ירך קודם‪ ,‬היסטוריה‬
‫משפחתית של שבר בירך‪ ,‬סטטוס סוציואקונומי נמוך‪ ,‬ירידה בצפיפות העצם‪ ,‬רמת פעילות נמוכה‪ ,‬שימוש‬
‫בתרופות כרוניות (‪ ,)SSRI ,PPI ,Fusid ,Levothyroxine‬חסר בויטמין (<‪.)20‬‬
‫התמונה הקלינית היא של מטופלים בד"כ לאחר נפילה (אף קלה)‪ ,‬שאינם מסוגלים לשאת משקל‪ .‬לא תמיד‬
‫תהיה דפורמציה‪ ,‬אולם שכיח שבשכיבה הרגל תהיה באבדוקציה וב‪ ,External Rotation-‬תתכן גפה‬
‫מקוצרת‪ .‬ב‪ Log Roll Maneuver -‬יופק כאב‪ .‬יש להעריך את הגפה מבחינה נוירולוגית ווסקולרית‪.‬‬
‫הדמיה‪ :‬צילום רנטגן ‪ ,AP+Lateral‬ולפרק הירך – ‪ .AP+Axial‬במידה וקיים חשד קליני משמעותי אולם‬
‫הצילום לא הדגים שבר‪ ,‬או שיש לחשוד בהפרעות אחרות – מיפוי עצם‪.MRI/‬‬
‫סיווג השברים‪:‬‬
‫• ‪– Extracapsular Fractures‬‬
‫‪ – Intertrochanteric o‬שבר שמחלים טוב בד"כ לאחר ‪ORIF‬‬
‫‪ – Subtrochanteric o‬שבר שמצריך בד"כ שימור במסמר תוך שלדי ושיעור כשלון החלמה‬
‫גבוה יותר‪.‬‬
‫• ‪ – Intracapsular Fractures‬שברים בראש ה‪ Femur -‬או בצוואר הירך – שברים אלו בעלי סיכון‬
‫מוגבר ל‪ ,AVN -‬חוסר איחוי‪ ,‬איחוי לא תקין ושינויים ניווניים‪.‬‬
‫• ‪ – )Greater/Lesser Trochanter( Trochanteric Fractures‬שברי תלישה (‪ )Avulsion‬בצעירים‬
‫פעילים אשר מחלימים בד"כ בטיפול שמרני‪ ,‬אלא אם כן קיימת תזוזה של מעל ‪ 1‬ס"מ‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬הטיפול הוא בניתוח תוך ‪ 24-48‬שעות‪ ,‬אשר יש לתת סביבו טיפול אנטיביוטי מניעתי וטיפול למניעת‬
‫תרומבואמבוליזם‪ .‬יש להתחיל פיזיותרפיה מיום אחרי הניתוח אם המצב מאפשר זאת‪.‬‬
‫לאחר הטיפול והשיקום הראשוני יש לתת טיפול לאוסטיאופורוזיס (ללא קשר לתוצאות צפיפות עצם)‬
‫בביספוספונטים‪ .‬המשך שיקום‪ ,‬פיזיותרפיה לשיפור התפקוד‪ ,‬מניעת נפילות‪ .‬יש לבצע מערבי הדמיה על מנת‬
‫לעקוב אחר ‪.AVN‬‬

‫‪Meralgia Paresthetica‬‬
‫מדובר ב‪ Lateral Cutaneous Femoral Nerve Entrapment/Compression-‬הגורם לפאראסתזיות בחלק‬
‫לטראלי וקדמי של הירך‪ ,‬ללא חסר מוטורי‪ .‬זה נגרם עקב לחץ כתוצאה מעליה במשקל‪ ,‬הריון וביגוד לוחץ‬
‫(כולל חגורת ציוד)‪ ,‬אך גם מחבלה ומסוכרת‪ .‬מצב זה חולף עצמונית – יש לטפל בגורם (ירידה במשקל עשויה‬
‫לעזור)‪ .‬יש הקלה בכאב בישיבה ובשכיבה‪ ,‬והחמרה בעמידה ובהליכה‪.‬‬

‫‪335‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הגישה לילד הצולע‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫ נקע או‬,‫ יבלות‬,‫ ציפורן חודרנית‬,Osgood-Schlatter ,Overuse -‫• הפרעה מכנית או חבלה (כולל מ‬
.‫ יש לשלול התעללות! חבלה היא סיבה שכיחה מאוד‬.)‫שבר‬
– ‫• זיהום‬
)Gonorrhea ‫ (במתבגרים עלול להיות‬Septic Arthritis o
Osteomyelitis o
Diskitis o
‫ ברקמות הרכות‬Cellulitis/Abscess o
‫מולדות‬/‫• בעיות התפתחותיות‬
Legg-Calvé-Perthes disease o
SCFE (Slipped Capital Femoral Epiphysis) o
Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) o
)‫ (הבדלים באורך הגפיים‬Short Femur o
Club Foot o
‫ כאבי גדילה‬o
– ‫• גידולים של שריר ושלד‬
Osteoid Osteoma, Bone Cyst – ‫ שפירים‬o
‫ גידולי חוט השדרה‬,Osteosarcoma, Ewing Sarcoma – ‫ ממאירים‬o
– ‫ראומטיות‬/‫• מחלות דלקתיות‬
3- ‫ במיוחד בבנים בגילי‬,URTI ‫ לאחר‬,‫ בעיקר בירך‬,‫ – שכיח מאוד‬Transient Synovitis o
.10
Juvenile Rheumatoid Arthritis (JRA) / Idiopathic Arthritis o
Rheumatic Fever o
SLE o
,‫ שיגלה‬,Hepatitis, Rubella, Parvovirus( Postinfectious Reactive Arthritis o
.)'‫ וכו‬Chlamydia Trachomatis ‫ במתבגרים‬,Campylobacter ,‫סלמונלה‬
Henoch-Schönlein Purpura o
FMF o
– )‫• בעיות נוירולוגיות (לרב הצליעה לא כואבת‬
‫ שיתוק מוחין‬o
Muscular Dystrophy o
)‫ גידול‬,‫ לחץ על חוט השדרה (דיסקופתיה‬o
Guillain–Barré Syndrome o
– ‫• סיבות מחוץ לשלד‬
‫ לויקמיה‬o
‫ לימפומה‬o
Neuroblastoma o
Meningitis o
Appendicitis o
Psoas Abscess o

336
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

:‫כרוני‬/‫ניתן לסווג את סוגי הצליעה השכיחים לפי גיל ומהלך חריף‬

‫ שנים‬13-19 ‫ שנים‬5-12 ‫ שנים‬1-5 ‫כל הגילים‬

‫קרע רצועה‬/‫מתיחה‬ Myositis Child Abuse Cellulitis ‫חריף‬
‫ טנדינופתיה‬Salter-Harris Fracture ‫מחלה הפה והגפיים‬ ‫חבלה‬
Type I )Enterovirus( ‫ברגל‬ ‫זר‬ ‫גוף‬
Hemarthrosis ‫שבר‬
)‫(המופיליה‬ Lyme Arthritis
Henoch-Schönlein Osteomyelitis
Purpura ‫הולמת‬ ‫הנעלמה לא‬
‫חיסון‬ Reactive Arthritis
Salter-Harris Fracture Septic Arthritis
Type I Transient Synovitis
Septic Hip
Toddler's Fracture

Slipped capital femoral Osteonecrosis of the Developmental ‫כרוני‬

epiphysis -hip (Legg Dysplasia of The Hip
:Overuse Syndromes Calvé-Perthes Blount Disease
Patellofemoral Syndrome • )disease Cerebral Palsy
Chondromalacia patellae • Acute Rheumatic Clubfoot
Osgood-Schlatter disease • Fever Congenital Achilles
Osteochondritis dissecans • Baker cyst Contracture
‫• שברי מאמץ‬ Dermatomyositis Diskitis
:‫הפרעות הקשורות לעמ"ש‬ Juvenile idiopathic Köhler Bone Disease
‫• עקמת‬ arthritis (Childhood Onset
‫• פריצת דיסק‬ Köhler bone disease Osteonecrosis of the
Leukemia )Navicular Bone
Spondylolisthesis •
Spinal Dysraphism Leg-length
Hypermobility Syndrome •
(Tethered Cord) Discrepancy
Spinal dysraphism •
Tarsal Coalition Systemic Juvenile
Psoas Abscess – IBD Idiopathic Arthritis
SLE Vertical Talus
‫ממאירות‬

.'‫הסיבות הקשורות למפרקים יידונו בחלק 'ראומטולוגיה‬

‫קליניקה‬
‫ צליעה‬.)Non-antalgic Gait( ‫) לבין צליעה שאיננה כואבת‬Antalgic Gait( ‫יש להבדיל בין צליעה כואבת‬
:)Gait( ‫שאיננה כואבת ניתן להעריך לפי דפוסי היציבה וההליכה‬
‫ מצבים כמו‬,Dorsiflexion -‫ צעדים גבוהים) – עקב בעיה ב‬,Neuropathic Gait( Steppage Gait •
'‫ וכו‬SCFE ,Spondylolisthesis ‫ פריצת דיסק אך גם‬,Polio ,Foot Drop
Hip Abductors -‫ האגן נופל לכיוון הצד התקין (חולשת ה‬,‫ – בזמן הנפת הרגל‬Trendelenburg Gait •
.DDH-‫בצד שעומדים עליו) – מתאים ל‬
‫ כף הרגל נוקשה) – עלול להיות במצבים נוירולוגיים (למשל‬,‫ (הליכה ספסטית‬Circumduction Gait •
.)Galeazzi Sign( ‫ אך גם בהבדלים באורך הגפיים‬,)CP
‫ או עקב בעיות‬,)CP( ‫ (הליכה על הבהונות) – יכולה להיות עקב בעיה נוירולוגית‬Equinus Gait •
Idiopathic Tight Achilles ,)Clubfoot( Congenital Talipes Equinovarus ‫מבניות כמו‬
‫ בילדים אלו עלולה להיות הפרעה‬.‫ הבדלים באורך הגפיים‬,‫ גוף זר בכף הרגל‬,‫ שבר בעקב‬,Tendon
‫בעמוד השדרה ולכן חשוב לבדוק את הגב לכל אורכו להימצאות פגם עורי בקו האמצע ולשלול בעיות‬
.‫ יש להפנות לנוירולוג בדחיפות‬.‫ עצירות ובריחת שתן‬,‫נלוות כמו כאבי גב‬

337
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הדמיה ובירור‬
‫צילום ‪ 2‬הרגליים ‪ +‬אגן ‪ ,AP‬במידה ויש אבחנה חשודה – מנחים בהתאם‪.‬‬
‫‪ US‬בקיו נוזל ובחשד ל‪.Septic Arthritis -‬‬
‫מיפוי עצמות – עקב קרינה‪ ,‬לא מבוצע באופן שגרתי‪ ,‬אלא כאשר כל הבדיקות תקינות‪ .‬עשוי לגלות בשלב‬
‫מוקדם שברים‪ ,Osteomyelitis ,‬גידולים‪ .Perthes ,‬עם זאת‪ ,‬אין לבצע מוקדם מדי (תשובה שלילית כוזבת‬
‫ב‪ 48-72-‬השעות הראשונות)‪.‬‬
‫מבקרים מסוימים יש צורך ב‪.MRI-‬‬
‫מעבדה – לפי החשד הקליני ניתן לבצע בדיקות כמו ‪.ANA ,ASLO ,RF‬‬

‫‪Legg-Calvé-Perthes Disease‬‬
‫‪ Osteochondrosis‬הנגרם על ידי הפרעה באספקת הדם לראש ה‪ Femur -‬הגורמת להפרעה בגדילת‬
‫האפיפיזות ועיוות של ראש ה‪.Femur -‬‬
‫גילי ‪( 4-9‬שיא ‪ ,)7-8‬פי ‪ 4‬יותר בבנים (בד"כ נמוכים‪ ,‬רזים ופעילים)‪ ,‬אופייני כאב עמום במפשעה‪ ,‬ירך קדמית‬
‫פנימית או ברך‪ ,‬ירידה בטווח ה‪.Internal Rotation-‬‬
‫ב‪ 10%-‬מהמקרים דו‪-‬צדדי‪.‬‬
‫הצליעה מתחילה אחרי פעילות‪ ,‬ועלולה להפוך לצליעה קבועה‪.‬‬
‫בבדיקה תהיה צליעה אנטלגית‪ ,‬הגבלה בתנועות הירך (בעיקר ‪ )Internal Rotation + Abduction‬ובשלב‬
‫מאוחר אטרופיה של שרירי הירך‪ ,‬העכוז וקיצור הגפה‪.‬‬
‫בהדמיה יש לבצע צילום ‪ ,AP + Frog‬בשלבים מוקדמים לא יהיו ממצאים‪ .‬הממצאים בצילום קובעים את‬
‫הפרוגנוזה‪ .‬הממצא האופייני הוא השטחת ראש ה‪.Femur -‬‬
‫טיפול‪ :‬הגבלה בפעילות‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬במטרה להגיע לטווחי תנועה קרובים לתקינים עם ראש ‪ Femur‬עגול‪.‬‬
‫לעתים יש צורך בניתוח‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ :‬טובה אם מאובחן לפני גיל ‪ ,5‬גרועה יותר אם מעל גיל ‪ .9‬רב החולים מתפקדים טוב עד העשור‬
‫החמישי לחיים‪.‬‬

‫)‪SCFE (Slipped Capital Femoral Epiphysis‬‬

‫תזוזה של האפיפיזה של ה‪ Femur -‬על פני לוחית הגדילה‪ ,‬יותר בבנים‪ .‬גיל ההתייצגות הממוצע הוא ‪12‬‬
‫בבנות (שכיח יותר לאחר ‪ )Menarche‬ו‪ 13.5-‬בבנים (טווח ‪ ,)8-15‬וההתבטאות היא בצליעה‪ ,‬כאב בפרק הירך‬
‫עם הקרנה למפשעה‪ ,‬ירך או ברך ויציבה לא תקינה‪ .‬עודף משקל הוא גורם סיכון‪ .‬יש גם קשר להפרעות‬
‫אנדוקריניות‪ :‬היפותירואידיזם‪ ,‬טיפול בהורמון גדילה‪ ,‬היפוגונדיזם ו‪( Panhypopituitarism -‬יש לחשוד‬
‫בהפרעה אנדוקרינית בהתייצגות בגיל צעיר‪/‬מבוגר‪ ,‬תת‪-‬משקל או קומה נמוכה)‪.‬‬
‫עד ‪ 50%‬מהמקרים הם דו‪-‬צדדית‪ 30-60% .‬מהמטופלים עם ‪ SCFE‬חד‪-‬צדדי ילקו בבעיה גם בצד השני בסופו‬
‫של דבר‪.‬‬
‫מטופל שלא מסוגל להתנייד ללא קביים – ‪ SCFE‬לא יציב‪ .‬חלוקה נוספת‪:‬‬
‫‪ 3 < Acute SCFE‬שבועות‪ ,‬החמרה לאחר טראומה‪ ,‬שיעור ה‪ Osteonecrosis -‬הוא ‪.17-47%‬‬
‫‪ 3 > Chronic SCFE‬שבועות‬
‫‪ – Acute on Chronic SCFE‬תלונות ממושכות עם החרפה חדה‬

‫בבדיקה גופנית – הליכה אנתלגית ובמקרים קשים חוסר יכולת לשאת משקל‪ .‬הגבלה ב‪Internal Rotation -‬‬
‫היא סימן חשוב‪.)Drehmann Sign( Obligatory External Rotation .‬‬
‫ההדמיה – האבחנה היא בצילום (‪ AP + Frog-leg Lateral‬ב‪ AP + Cross-table Lateral ,Stable -‬ב‪-‬‬
‫‪ .)Unstable‬קיימים סימנים אופייניים‪ .‬המראה הרנטגני משמש גם להערכת החומרה‪.‬‬
‫במידה והחשד הקליני גבוה ואין ממצאים בצילום יש לשקול ‪.MRI‬‬
‫טיפול – מרגע האבחנה יש להמנע מנשיאת משקל עד להערכת אורתופד (שימוש בקביים‪/‬כיסא גלגלים)‪.‬‬
‫הטיפול הוא ניתוחי (עם בורג בודד ב‪ )Stable -‬ולעתים עושים ניתוח מניעתי גם בצד השני במידה וטרם‬
‫הופיעה שם הבעיה (במקום אחר ב‪ AFP-‬כתוב שלא מבוצע ברב המטופלים)‪ ,‬במקרים של סיכון גבוה להופעת‬
‫‪ SCFE‬גם בצד השני‪:‬‬
‫• גיל צעיר‬
‫• השמנה‬
‫• הפרעה אנדוקרינית‬
‫• סבירות נמוכה להמשך מעקב כנדרש‬

‫‪338‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סיבוכים – ‪ Osteonecrosis‬של ראש ה‪ Femoroacetabular Impingement ,Femur -‬ו‪Chondrolysis -‬‬

‫ובסופו של דבר – ‪ .Osteoarthritis‬שיעור הסיבוכים ב‪ Unstable SCFE -‬משמעותית גבוה יותר‪.‬‬

‫)‪Developmental Dysplasia of the Hip (DDH‬‬

‫פריקה מולדת של מפרק הירך‪ .‬מדובר בספקטרום הנע בין ‪Acetabular Dysplasia, Dysplasia +‬‬
‫‪ .Subluxation, Dislocation‬לעתים מלווה ב‪ Metatarsus Adductus -‬ו‪.Torticollis -‬‬
‫בדיקה ביילוד – בדיקה על ידי ‪( Barlow Maneuver‬מפשקים ומנסים לפרוק את המפרק)‪Ortolani ,‬‬
‫‪( Procedure‬מנסים להחזיר חזרה את המפרק)‪ ,‬אסימטריה בקפלים בירך קדמית ואזור ה‪.Gluteal -‬‬
‫בדיקה גופנית ביילודים גדולים יותר – ‪( Galeazzi Sign‬אי שיוויון בגובה השוקיים בעת שכיבה וכיפוף‬
‫הברכיים)‪ ,‬הגבלה ב‪ ,Trendelenburg Gait ,Hip Abduction -‬צליעה‪ ,‬קיצור גפה‪.‬‬
‫הסיכון מוגבר ביילודים אשר היו במנח עכוז (יותר בבנות – ‪ )80%‬ובהיסטוריה משפחתית של ‪10-( DDH‬‬
‫‪ 30%‬מהמקרים)‪ ,‬הריון ראשון והמצבים הבאים בהם קיימת המלצה לבצע ‪ US‬פרקי ירכיים (בפועל מבוצע‬
‫כסקר לכל היילודים)‪:‬‬
‫• היסטוריה משפחתית של ‪DDH‬‬
‫• מצג עכוז‬
‫• משקל לידה פחות מ‪ 2.5-‬ק"ג או מעל ‪ 4‬ק"ג‬
‫• הריון תאומים‬
‫• ‪( Oligohydramnion‬מיעוט מי שפיר)‬
‫• עיוותים בכפות הרגליים – ‪ Pes Calcaneovalgus‬ו‪Forefoot Adduction -‬‬
‫• עיוותים מולדים בברכיים‪.‬‬
‫• עיוותים אחרים כמו טורטיקוליס‪.‬‬
‫אבחנה ובירור – דימות‪:‬‬
‫עד גיל חצי שנה הבדיקה המועדפת היא ‪ ,US‬מעל גיל חצי שנה – צילום רנטגן‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬ככל שהטיפול מתחיל בשלב מוקדם יותר אחוזי ההצלחה גבוהים יותר‪ .‬החלטה כפולה‪/‬משולשת לא‬
‫עוזרת‪.‬‬
‫מתחת לגיל חצי שנה – רתמת ‪ Pavlick‬או כרית ‪ Frejka‬למשך ‪ 6‬שבועות (היעילות יורדת לאחר גיל חצי שנה‬
‫ממעל‪ 90%‬ל‪ .)50%-‬שמות של דברים שקונים באיקאה‪.‬‬
‫גיל חצי שנה עד שנתיים – קיבוע סגור בגבס‪.‬‬
‫גיל > שנתיים – לרב נדרש ניתוח‪.‬‬

‫פגיעות כתף‬
‫פציעות כתף חריפות‬

‫משך זמן השימוש במתלה יד (בסדר יורד)‪ :‬שבר ב‪ 6-8( Proximal Humerus -‬שבועות) ← שבר ב‪-‬‬
‫‪ 2-6( Midshaft Clavicle‬שבועות) ← פציעה ב‪ 1-2( Acromioclavicular Joint -‬שבועות) ← פריקת כתף‬
‫‪( Glenohumeral Joint‬שבוע)‪.‬‬

‫פגיעות ב‪Acromioclavicular Joint -‬‬

‫מנגנון הפגיעה הנפוץ ביותר הוא נפילה כאשר היד ב‪ .Adduction-‬בבדיקה גופנית – סימן ‪Cross-Body‬‬
‫‪.Adduction Test‬‬
‫הדמיה‪.True AP View + Zanca View + Axillary View :‬‬
‫טיפול‪ :‬דרגות ‪ I-II‬של הפציעה (ללא תזוזה של ה‪ Clavicle -‬או תזוזה קלה) – טיפול שמרני עם מתלה למשך‬
‫‪ 1-2‬שבועות ואנלגטיקה‪ ,‬תסמינים נמשכים מספר שבועות כתלות בחומרה (עד ‪ 6‬שבועות בפציעה בדרגה ‪.)II‬‬
‫דרגה ‪ – III‬בצעירים ופעילים עדיף לבצע טיפול ניתוחי‪ ,‬אולם הניהול הראשוני שמרני‪.‬‬
‫דרגות ‪ – IV-VI‬טיפול ניתוחי‪.‬‬

‫שברים בעצם הבריח (‪)Clavicle‬‬

‫נג רמים בד"כ כתוצאה מנפילה על הכתף בפעילות ספורטיבית או בחבלה‪ .‬יש לבצע בדיקה בזהירות בחשד‬
‫לפגיעה בכלי דם גדולים וה‪ Brachial Plexus -‬והריאות הנמצאים מאחורי ה‪.Clavicle -‬‬
‫הדמיה‪AP + Serendipity :‬‬

‫‪339‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הערכה וטיפול‪ :‬שימוש במתלה למשך ‪ 2-6‬שבועות‪ .‬יש להקפיד על שימוש טווחי התנועה על מנת למנוע‬
‫נוקשות‪ .‬ניתן לסווג את השברים לפי מיקומם‪ ,‬והטיפול משתנה בהתאם –‬
‫ההחלטה על ניתוח שנויה במחלוקת‬ ‫קבוצה ‪ – I‬שברים בשליש האמצעי של ה‪)80%( Clavicle -‬‬
‫ויש לשקול כל מקרה לגופו‬ ‫קבוצה ‪ – II‬שברים בשליש הדיסטלי של ה‪Clavicle -‬‬
‫קבוצה ‪ – III‬שברים בשליש המדיאלי של ה‪( Clavicle -‬הכי פחות שכיחים‪ ,‬קשורים לעתים קרובות‬
‫בטראומה רב‪-‬מערכתית ויותר מסוכנים לפגיעה במבנים הנמצאים אחורית ל‪ – )Clavicle -‬יש להפנות למיון‬
‫לצורך ‪ CT‬והערכת אורתופד דחופה! שברים אלו‪ ,‬במידה ואין דיסלוקציה‪ ,‬בד"כ יטופלו בצורה שמרנית‪.‬‬

‫פריקת כתף (‪)Glenohumeral Dislocation‬‬

‫המפרק הנפרק השכיח ביותר‪ ,‬בד"כ עקב ספורט מגע‪ ,‬נפילות‪ ,‬תאונות אופניים או טראומה בעצמה גבוהה‪.‬‬
‫‪ 90%‬מהמקרים הם פריקה קדמית‪ .‬פריקה אחורית שכיחה יותר במצבים של פרכוסים‪ ,‬פגיעות חשמל‪ ,‬או‬
‫כאשר מופעל כח כנגד הכתף בפלקציה‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית ניתן יהיה להרגיש את ראש ה‪ Humerus -‬בבית השחי‪ Dimple ,‬מתחת ל‪ .Acromion -‬כמו‬
‫כן‪ ,‬ייתכן נזק ל‪ Axillary Nerve -‬שגורם לירידה בתחושה בכתף הלטרלית (בפיזור שריר ה‪ .)Deltoid -‬יש‬
‫לחשוד גם בחסרים מוטוריים של ה‪( Deltoid -‬לשקול ‪ ,)EMG‬ולשלול חסר ווסקולרי על ידי בדיקת דפקים‪.‬‬
‫הדמיה‪AP + Scapular Y + Axillary / Velpeau :‬‬
‫טיפול – רדוקציה – ניתן לבצע אלחוש על ידי הזרקה של לידוקאין למפרק בגישה אחורית או לטרלית‪ .‬לאחר‬
‫הרדוקציה יש לבצע צילום ביקורת על מנת לוודא מיקום‪ .‬קיבוע במתלה למשך שבוע‪ ,‬אין משמעות ל‪-‬‬
‫‪ Internal Rotation‬או ‪.External Rotation‬‬
‫חזרה לפעילות ופיזיותרפיה תתחיל כעבור ‪ 2-4‬שבועות כשהמטרה היא להגיע לרמה שווה של טווחי תנועה‬
‫וכח שריר לעומת הצד השני‪ .‬הרמת משאות כבדים לא מומלצת עד ‪ 6‬שבועות לפחות (לעתים עד ‪ 3‬חודשים)‪.‬‬
‫פרוגנוזה – הסיכון לפריקות חוזרות עולה ככל שהפריקה מופיעה לראשונה בגיל צעיר ועם קיומן של פגיעות‬
‫ב‪ -‬עצם‪ ,‬רצועות‪ Labrum ,‬או ‪ .Rotator Cuff‬במצבים אלו‪ ,‬במיוחד בספורטאים צעירים‪ ,‬יש לשקול ניתוח‬
‫עקב סיכון הישנות גבוה‪ .‬פריקות עלולות לכוון לאי יציבות של המפרק הגלנו‪-‬הומורלי‪.‬‬

‫שבר ב‪Proximal Humerus -‬‬

‫מדובר לרב בשבר אוסטיאופורוטי המתרחש בחבלה באנרגיה נמוכה‪ .‬בגילאים צעירים מ‪ 50-‬מדובר בשבר‬
‫כתוצאה מתאונת דרכים או ספורט‪.‬‬
‫בהערכת השבר יש להעריך את כל הגפה על מנת לשלול שבר ב‪( Distal Radius -‬גם כן שבר אוסטיאופורטי‬
‫העלול להיות נלווה)‪ ,‬כמו כן עלולה להיות פריקה ונזק ל‪( Rotator Cuff -‬קשה להעריך בזמן הפציעה‬
‫החריפה)‪ .‬יש לשלול נזק ל‪( Axillary Nerve -‬בדיקת תחושה בפיזור שריר ה‪ Deltoid -‬והערכה מוטורית‬
‫שלו)‪ ,‬נזק לעצבים ה‪ Median, Radial -‬ו‪ Ulnar-‬ונזק ווסקולרי‪.‬‬
‫הדמיה‪( Axillary ± True AP + Scapular Y :‬לא תמיד ניתן עקב כאב)‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬השברים נחלקים לסוגים שונים לפי מיקומם ומספר ה‪ .Fragments -‬כמעט ‪ 50%‬מהשברים כמעט‬
‫וללא תזוזה וניתן לטפל בהם ללא ניתוח‪ ,‬ורק ‪ 3%‬בעלי ‪ 4‬פרגמנטים ותזוזה משמעותית‪.‬‬
‫הטיפול הראשוני הוא שימוש במתלה (‪ 6-8‬שבועות) ולאחר ‪ 3‬שבועות התחלת תרגילי פיזיותרפיה‪ .‬יש לבצע‬
‫צילום ביקורת לאחר ‪ 6‬שבועות‪ .‬במידה ותקין ניתן להסיר את המתלה ולהתחיל לחזור לפעילות ותרגילי‬
‫חיזוק‪ .‬לאחר ‪ 3‬חודשים – תרגול אינטנסיבי של שרירי ה‪.Rotator Cuff -‬‬
‫יש לשקול ניתוח במטופלים צעירים עם ‪ 2‬פרגמנטים או יותר‪.‬‬
‫הפרוגנוזה קשורה ברמת התפקוד טרם הפציעה‪ 10% .‬תמותה בשנה הראשונה באוכלוסיה המבוגרת‪.‬‬

‫)‪SICK Scapula Syndrome (Scapular Dyskinesis‬‬

‫הפרעה המורכבת מהדברים הבאים –‬
‫• ‪Scapular Malposition‬‬
‫• ‪Inferior Medial Border Prominence‬‬
‫• ‪Coracoid Pain and Malposition‬‬
‫• ‪Dyskinesis of Scapular Movement‬‬
‫הפרעה הקשורה בענפי ספורט כמו טניס‪ ,‬כדורעף‪ ,‬זריקה‪ .Overuse ,‬נוצרת תנועה לא תקינה הגורמת לכאב‬
‫ול‪( Impingement -‬תפיסה)‪ ,‬שעלולים לגרום נזק ל‪ Rotator Cuff -‬ול‪.Labrum -‬‬
‫טיפול‪ :‬פיזיותרפיה ושינוי פעילות‪.‬‬

‫‪340‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Subacromial Impingement Syndrome‬‬

‫האבחנה הנפוצה ביותר במטופלים עם כאב בכתף‪ .‬ההפרעה כוללת פגיעה ב‪ Tendinitis ,Rotator Cuff -‬ו‪-‬‬
‫‪.Bursitis‬‬
‫מבחנים בבדיקה גופנית‪ Hawkins Test :‬ו‪. Neer Test-‬‬
‫טיפול‪ :‬שמרני כולל פיזיותרפיה‪ .‬זריקות סטרואידים (‪ )Subacromial‬מקנות הקלה למשך כ‪ 4-‬שבועות‪,‬‬
‫היעילות מוגבלת וטובה יותר כאשר משך הכאבים פחות מ‪ 3-‬חודשים‪ .‬החזרה לפעילות לרב תוך ‪ 6‬שבועות‪.‬‬

‫קרעים ב‪Rotator Cuff -‬‬

‫עלולים להופיע באחד מ‪ 4-‬השרירים המרכיבים את ה‪( Subscapularis – )SITS( Rotator Cuff -‬מקדימה)‪,‬‬
‫‪ Infraspinatus ,Supraspinatus‬ו‪( Teres Minor -‬מאחורה)‪ .‬נפוץ כי הקרעים אסימפטומטיים וחלקם‬
‫כרוניים‪ .‬באנשים מבוגרי מספיקה חבלה קלה על מנת ליצור קרע‪ ,‬אולם בצעירים הקרעים יגרמו עקב חבלה‬
‫משמעותית כמו פריקת הכתף או תאונת דרכים‪ .‬פציעות של ה‪ Rotator Cuff -‬נדירות במתבגרים ובמבוגרים‬
‫צעירים‪.‬‬
‫הכאב מופיע בפעילויות הדורשות הרמה של הגפה ועלול להעיר משינה‪.‬‬
‫מבחנים בבדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ Drop Arm Test‬בודק את ה‪ – Supraspinatus -‬המטופל לא מסוגל להחזיק את הגפה בפלקציה של ‪.90°‬‬
‫‪ – Empty Can‬מבחן ל‪ ,Supraspinatus -‬חיובי ב‪PASTA Injury-‬‬
‫‪ – Lift-off, Belly Press Sign‬בודק את ה‪Subscapularis -‬‬
‫הדמיה – צילום רנטגן בד"ר לא מסייע לאבחנה‪ ,‬אלא לשלילת אבחנות אחרות כמו ‪Calcific Tendinopathy‬‬
‫או ‪ .Subacromial Spurring‬בדיקת הבחירה היא ‪ US .MRI‬יעיל באותה מידה‪ ,‬אך תלוי בודק‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬היעילות של ניתוח באוכלוסיה המבוגרת איננה חד משמעית‪ .‬ניתוח מומלץ במיוחד בצעירים פעילים‬
‫ובריאים עם קרע לאורך כל עובי השריר‪.‬‬
‫פציעות ‪ – )Partial Articular-Sided Supraspinatus Avulsion( PASTA‬המנגנון‪Internal :‬‬
‫‪ .Impingement‬הפציעה מתבטאת בכאב בזריקה‪/‬חבטה‪ .‬הדמיה‪ – MRI :‬פחות יעילה בקרעי ‪Rotator Cuff‬‬
‫מאשר בקרעי ‪.Labrum‬‬
‫טיפול ‪ :‬פיזיותרפיה ושינוי פעילות‪ ,‬הזרקות סטרואידים בעלות יעילות מוגבלת‪ ,‬בעיקר לטווח הקצר ודומה‬
‫ליעילות סטרואידים סיסטמיים‪ .‬לעתים יש צורך בארתרוסקופיה ניתוחית‪.‬‬

‫פציעות ‪Labrum‬‬
‫קרעים מסוג ‪ )Superior Labrum Anteriosuperior( SLAP‬הם הנפוצים ביותר‪ ,‬וגם כאן המנגנון הוא‬
‫‪ .Internal Impingement‬הדמיה‪ :‬בדיקת הבחירה היא ‪ – MRI‬רגיש וספציפי מאוד לקרעים קדמיים‪ ,‬פחות‬
‫לעליונים ואחוריים‪ .‬מבחנים בבדיקה גופנית (עלולים להיות במצבים נוספים)‪:‬‬
‫הכי ספציפיים ל‪Labrum Tear -‬‬ ‫‪Jobe Relocation Test‬‬
‫‪O'Brein Test‬‬
‫‪Anterior Apprehension (Crank) Test‬‬
‫מישוש ה‪Bicipital Groove -‬‬
‫עלולים להיות חיוביים גם ב‪Biceps Tendinitis -‬‬ ‫‪Speed Test‬‬
‫‪ – Yergason Test‬יהיה "‪ "Pop‬אם מדובר בקרע‬
‫טיפול‪ :‬ארתרוסקופיה ניתוחית‪.‬‬

‫פגיעות ב‪Biceps -‬‬

‫ב‪ Biceps Tendinitis -‬מבחן ‪ Speed‬חיובי (בודק את ה‪ ,)Biceps Tendon -‬ייתכן גם מבחן ‪.Yergason‬‬
‫בקרע של הראש הארוך של ה‪ Biceps -‬נראה נפיחות לא פיזיולוגית בחלק הדיסטלי של ה‪.Biceps -‬‬

‫)‪Adhesive Capsulitis (Frozen Shoulder‬‬

‫כאב ונוקשות בכתף עד כדי קונטרקטורות ובהמשך חזרה הדרגתית של טווחי התנועה‪ .‬בד"כ מעל גיל ‪ ,40‬יש‬
‫קשר לסוכרת או להפרעות בתירואיד‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬זריקות סטרואידים‪ ,‬סטרואידיים פומיים‪ NSAIDs ,‬או במקרים מסוימים ניתוח בארתרוסקופיה‪.‬‬
‫זריקות סטרואידים טובות בעיקר לטווח הקצר‪.‬‬

‫‪341‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפרעות במרפק‬
‫הדמיה של המרפק – הצילומים הבסיסיים בהערכת המרפק הם ‪ MRI .AP+Lateral‬הוא עבור כאב כרוני‪.‬‬

‫‪Olecranon Bursitis‬‬
‫ה‪ Superficial Bursitis -‬הכי שכיח והסיבה השכיחה ביותר לכאב ונפיחות מרפק אחורי‪ .‬שכיח בסטודנטים‪,‬‬
‫כורי פחם‪ ,‬שרברבים‪ ,‬שרטטים‪ ,‬טכנאי מזגנים‪ ,‬כתוצאה מהישענות על המרפקים‪ ,‬במנגנון של ‪Chronic‬‬
‫‪ .Microtrauma‬פחות שכיחים אך קיימים מנגנונים של חבלה כהה‪ ,‬דימום‪ ,‬דלקת או זיהום‪ .‬ה‪Bursitis -‬‬
‫עלולה להסתבך ל‪ .Septic Bursitis -‬הטיפול במצב זה – ניקור‪ ,‬מנוחה וטיפול אנטיביוטי סיסטמי פומי או‬
‫תוך ורידי‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬קירור‪ ,‬קומפרסים‪ ,‬הימנעות מפעילות מחמירה (שימוש במתלה)‪ .NSAIDs ,‬בהעדר שיפור תוך‬
‫שבועיים או בסימני זיהום‪/‬אבחנה לא ברורה – ניקור הבורסה‪ .‬במקרים רפרקטוריים הנמשכים מעל ‪3‬‬
‫חודשים – ‪ .Bursectomy‬אפשרות נוספת שניתן לשקול – הזרקת סטרואידים (סכנת זיהום ואטרופיה)‪.‬‬

‫)‪Lateral Epicondylitis (Tennis Elbow‬‬

‫טנדינופתיה שכיחה – ‪ 1-3%‬מהאוכלוסיה (‪ 5-10%‬משחקני הטניס‪ ,‬אך רב הפגיעות הן עקב תעסוקה)‪ .‬כאב‬
‫באספקט הלטרלי של המרפק‪ ,‬שמוחמר באקסטנציה ובסופינציה‪ ,‬אחיזה נגד התנגדות (מזיגת חלב‪ ,‬הרמת‬
‫חפץ כשכף היד כלפי מטה‪ ,‬טניס וכו')‪ .‬המקור הוא אזור ה‪ Insertion -‬של האקסטנסורים במרפק – ‪ 1‬ס"מ‬
‫דיסטלית ל‪ Epicondyle -‬בחיבור ה‪ . Extensor Carpi Radialis Brevis-‬רב המקרים חולפים תוך חצי שנה‬
‫עד שנתיים‪.‬‬
‫טיפול במידת הצורך‪ :‬פיזיותרפיה‪ ,‬שימוש ב‪ ,NSAIDs -‬הזרקות סטרואידים או חבישת סד למשך ‪ 6‬שבועות‬
‫(עד שנה)‪ .‬שיעור ההישנות גבוה‪ .‬לא ברור עד כמה הטיפולים עלולה עליונים על פני מנוחה ושינוי פעילות‪...‬‬
‫טיפולים נוספים – ‪ ,IMS‬הזרקת דם עצמית‪ Nitroglycerin ,Platelet-Rich Plasma ,‬שטחי‪.‬‬
‫במקרים קשים בהם שום דבר לא עזר – ניתוח‪.‬‬

‫)‪Medial Epicondylitis (Golfer's Elbow‬‬

‫פחות נפוץ מ‪ .Tennis Elbow -‬מדובר בכאב מרפק מדיאלי ‪ 5-10‬ס"מ דיסטלית וקדמית ל‪Medial -‬‬
‫‪ Epicondyle‬שמקורו ב‪ ,)Flexor Carpi Radialis + Pronator Teres( Common Flexor -‬הנפוץ‬
‫בספורטאים ובעובדים עם תנועות חוזרות של ‪ Valgus‬ופלקציה‪/‬פרונציה נגד התנגדות‪ .‬יכול להיות מלווה‬
‫בחולשה של האחיזה‪ .‬זריקות סטרואידים יכולות לסייע לטווח הקצר‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬הקלה בפעילות‪ ,‬קירור‪ ,‬חבק אמה‪ ,‬קורס קצר של ‪( NSAIDs‬מקומי או פומי)‪ ,‬תרגילי מתיחה וחיזוק‬
‫‪ ±‬פיזיותרפיה‪ .‬לשקול טיפול בהזרקות סטרואידים‪/‬דם‪ ,Platelet Rich Plasma/‬דיקור יבש‪Nitroglycerin ,‬‬
‫שטחי‪ .‬במקרים שלא מגיבים לטיפול – ניתוח‪.‬‬

‫‪Distal Biceps Tendinopathy‬‬

‫כאב מרפק קדמי‪ ,‬במיוחד בפלקציה ובסופינציה נגד התנגדות‪ .‬בבדיקה גופנית – ‪ – Hook Test‬ניסיון לתפוס‬
‫בין האצבעות את גיד ה‪ Biceps -‬הדיסטלי‪ .‬במידה ולא הצליח – מדובר בקרע‪ .‬הדמיה‪ US :‬או ‪.MRI‬‬
‫טיפול ב‪ – Tendinitis -‬הקלה בפעילות‪ ,‬קירור‪ ,‬קורס קצר של ‪ ,NSAIDs‬פיזיותרפיה‪.‬‬

‫‪Ulnar Collateral Ligament Injury‬‬

‫פציעה השכיחה בספורטאים העוסקים בזריקות כמו כדורסל‪ ,‬כדורעף וכו'‪ .‬הפציעה חושפת את את המרפק‬
‫לחוסר יציבות ב‪ Valgus -‬ולפציעות משניות‪ .‬בבדיקה גופנית תהיה רגישות על פני הרצועה וחוסר יציבות של‬
‫המפרק ב‪( Valgus -‬פתיחה של המפרק)‪ ,‬מבחני ‪Modified Milking ,Moving Valgus Stress Test‬‬
‫‪ Maneuver‬ו‪.Elbow Abduction Test-‬‬
‫טיפול‪ :‬מנוחה‪ ,‬קירור וקורס קצר של ‪ .NSAIDs‬קרעים חלקיים דרגה ‪ 1-2‬יטופלו בצורה שמרנית עם שיקום‬
‫ארוך‪ .‬יש לשקול ניתוח בשלב מוקדם בספורטאים מקצועיים‪.‬‬

‫‪Cubital Tunnel Syndrome‬‬

‫תסמונת הגורמת לנוירופתיה כתוצאה מלחץ על ה‪ ,Ulnar Nerve -‬העובר ב‪ Cubital Tunnel -‬ליד ה‪-‬‬
‫‪ Medial Epicondyle‬הנפוצה ביותר בגפה העליונה לאחר ה‪ .Carpal Tunnel Syndrome -‬ה‪Ulnar Nerve -‬‬
‫מקורו משורשי עצבים ‪ C8-T1‬ומתענף מה‪ Medial Cord -‬של ה‪.Brachial Plexus -‬‬

‫‪342‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫נוירופתיה של העצב האולנרי שכיחה מעט יותר בגברים‪ ,‬היארעות השיא היא בגברים מעל גיל ‪ 35‬והסיבה‬
‫השכיחה ביותר היא ‪ ,Cubital Tunnel Syndrome‬הסיבה השניה – לחץ בפרק כף היד (‪.)Guyon Canal‬‬
‫אבחנה מבדלת נוספת‪.Wrist Fracture ,Cervical Radiculopathy ,Brachial Plexopathy :‬‬
‫סיבות מערכתיות כוללות הריון‪ ,‬השמנה‪ ,‬היפותירואידיזם וסוכרת‪.‬‬
‫הנוירופתיה מופיעה ב‪ 60% -‬מהמטופלים עם ‪ .Medial Epicondylitis‬התסמינים הם נימול ועמימות‬
‫בתחושה בפיזור האולנרי של כף היד (אצבעות ‪ )4-5‬והאמה‪ .‬אם התופעה נמשכת לאורך זמן‪ ,‬עלולה להיגרם‬
‫חולשת שרירים רלוונטיים לעצבוב (מתבטא בקושי בתפיסה ובפתיחת צנצנות)‪:‬‬
‫• ‪Flexor Carpi Ulnaris‬‬
‫• ‪Flexor Digitorum Palmaris‬‬
‫• ‪Thenar Eminence‬‬
‫• שריריים פנימיים של כף היד‬
‫הכאב יכול להעיר משינה כאשר ישנים עם פלקציה של האמה‪ .‬בבדיקה גופנית יש לבדוק בדיקה נוירולוגית‬
‫ושל עמ"ש צווארי לשלול נוירופתיות אחרות כתוצאה מלחץ (כמו לחץ על ה‪ Ulnar Nerve -‬בפרק כף היד –‬
‫‪ ,Guyon Canal‬נגע פרוקסימלי שיוחמר בהנעת הצוואר)‪ ,‬כמו כן ייתכן מבחן ‪ Tinel‬חיובי (רגישות וספציפיות‬
‫משתנה) ובמצבים מתקדמים של חולשת שרירים‪ Wartenberg Sign :‬ו‪.Claw Hand -‬‬
‫על מנת לשלול הפרעות ב‪ Brachial Plexus -‬או על מנת לבחון את חומרת הבעיה ניתן לעשות ‪,NCT-EMG‬‬
‫אך בד"כ יופיעו ממצאים בבדיקה רק כעבור ‪ 6-8‬שבועות‪ .‬ניתן לשקול ‪.MRI‬‬
‫טיפול‪ :‬הפסקת הפעילות הבעייתית‪ ,‬סדי לילה לשמירה על אקסטנציה‪ ,‬פיזיותרפיה‪ .‬למקרים שלא מגיבים‬
‫לטיפול במשך ‪ 6‬חודשים – ניתוח‪.‬‬

‫‪Radial Tunnel Syndrome, Posterior Interosseous Nerve Syndrome‬‬

‫אחוז מסוים מהמטופלים עם חשד ל‪ )Tennis Elbow( Lateral Epicondylitis -‬הם למעשה עם נוירופתיה‬
‫של ה‪ Radial Nerve -‬על רקע אחת מהתופעות הנ"ל‪ ,‬השכיחות בנגרים ומכונאים‪ .‬בחולשה ב‪Supination -‬‬
‫כנגד התנגדות אופיינית יותר ל‪ ,Posterior Interosseous Nerve Syndrome -‬ב‪Radial Tunnel -‬‬
‫‪ Syndrome‬בד"כ יהיה רק כאב‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית‪ Tinel Sign :‬מעל ה‪Middle Finger Test ,Radial Tunnel -‬‬
‫על מנת לשלול הפרעות ב‪ Brachial Plexus -‬או על מנת לבחון את חומרת הבעיה ניתן לעשות ‪,NCT-EMG‬‬
‫אך בד"כ יופיעו ממצאים בבדיקה רק כעבור ‪ 6-8‬שבועות‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬הפסקת הפעילות המחמירה את המצב‪ ,‬סד לקיבוע ומניעת סופינציה ואקסטנציה של האמה וכף היד‪,‬‬
‫פיזיותרפיה‪ .‬במקרים שלא מגיבים לטיפול – ניתוח‪.‬‬

‫‪Osteochondritis Dissecans‬‬
‫המרפק הוא אחד המפרקים היכולים להיות מעורבים בהפרעה (הנפוץ ביותר – הברך)‪ ,‬ומשטח הסחוסי‬
‫שנפגע בשכיחות הגבוהה ביותר הוא המשטח הרדיאלי‪ ,‬נפוץ בספורטאים עם פעילויות זריקה והטלה‪ .‬נזק‬
‫לרקמה יכול לגרום ל‪ Loose Bodies -‬ובהתאם תסמיני נעילה‪" ,‬תפיסה" וחוסר יכולת ליישר את המרפק‪.‬‬

‫‪Triceps Tendinopathy‬‬
‫נפוץ במרימי משקולות או עובדים עם פעולות חוזרות של אקסטנציה נגד התנגדות‪ .‬האבחנה היא בד"כ לפי‬
‫הקליניקה – כאב במרפק האחורי באקסטנציה נגד התנגדות ורגישות בחיבור הגיד‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬הגבלת פעילות‪ ,‬קירור‪ ,‬קורס קצר של ‪ NSAIDs‬ופיזיותרפיה‪ .‬נדיר שיש צורך בניתוח‪.‬‬

‫‪Posterior Impingement‬‬
‫פגיעה הקשורה בתנועות חוזרות של היפראקסטנציה עם כח ‪ Valgus‬בהם עלולים להיווצר אוסטיאופיטים‬
‫(הטלת כידון) או במבוגרים עם ‪ .Osteoarthritis‬טיפול‪ :‬הימנעות מתנועות מחמירות וטיפול שמרני‪ .‬במידה‬
‫ונכשל ניתן לשקול ‪ Arthroscopic Osteotomy‬של האוסטיאופיטים שנוצרו‪.‬‬

‫‪( Pulled Elbow‬פריקת מרפק‪)"Nursemaid Elbow" ,‬‬

‫סובלוקסציה של ראש ה‪ ,Radius -‬פציעה נפוצה מתחת לגיל ‪ ,7‬יותר בבנות‪ ,‬ובמיוחד בגילים ‪ ,2-3‬הנגרמת‬
‫ממשיכה פתאומית של היד כלפי מעלה‪ ,‬יותר בצד שמאל‪ .‬הטיפול הוא על ידי החזרה ידנית‪:‬‬
‫• השיטה ה"מסורתית" – תנועות יישור‪ ,‬מתיחה‪ ,‬סופינציה‪ ,‬פלקציה‬
‫• היפרפרונציה – שיטה זו עם שיעור גבוה יותר של הצלחה כבר בניסיון הראשון לפי סקירות מ‪.2018-‬‬

‫‪343‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפרעות בכף היד‬

‫שבר בעצם הסירה (‪)Scaphoid‬‬
‫מתוך ‪ 8‬העצמות הקרפליות‪ ,‬רק ה‪ Lunate -‬וה‪ Scaphoid -‬מהוות מפרק עם עצם ה‪ Radius -‬וסופגות פגיעה‬
‫משמעותית בעת נפילה עם יד מושטת (המנגנון הקלאסי)‪ .‬ה‪ Proximal Pole -‬של ה‪ Scaphoid -‬הוא יחסית‬
‫א‪-‬וסקולרי ובסיכון מוגבר לחוסר איחוי ו‪ 20% .Avascular Necrosis -‬מהשברים הם של ה‪Proximal -‬‬
‫‪ Pole‬ו‪ 20%-‬נוספים הם של ה‪( Distal Pole -‬רב השברים הם של החלק האמצעי)‪.‬‬
‫שברים אלו נדירים בגיל המבוגר ושכיחים במתבגרים (שיא ההיארעות – גיל ‪.)15‬‬
‫התמונה הקלינית‪ :‬נפיחות בפרק כף היד עם רגישות דורסלית ל‪ ,Distal Radius -‬כאב באקסטנציה ובאחיזה‪.‬‬
‫לעתים יש שיפור בתמונה המיידית וכתוצאה מכך עיכוב בפניה ובאבחנה‪ .‬סימנים מרמזים בבדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ .1‬נפיחות של ה‪Snuff Box -‬‬
‫‪ .2‬רגישות ב‪Scaphoid Tubercle -‬‬
‫‪ .3‬כאב ב‪ Axial Pressure -‬על ה‪ – 1st MCP -‬דומה ל‪ Grind Test (Axial Compression Test) -‬חיובי‬
‫לשלושת הממצאים יחד רגישות של כמעט ‪ 100%‬ולכן בהעדר שלושתם ניתן לשלול בודאות טובה שבר ב‪-‬‬
‫‪ .Scaphoid‬הספציפיות של כל אחד מהמבחנים נמוכה‪.‬‬
‫ירידה בכח האחיזה ביד הפגועה לעומת התקינה מגביר את הסבירות לשבר ב‪Likelihood ( Scaphoid -‬‬
‫‪.)Ratio‬‬
‫באבחנה המבדלת‪,Lunate Fracture ,Distal Radial Fracture ,Carpometacarpal Dislocation :‬‬
‫‪.Scapholunate Tear‬‬
‫הדמיה‪ . AP + Lateral + Pronated Oblique + Ulnar Deviation :‬לעתים קרובות יש צורך בצילום‬
‫ביקורת לאחר ‪ 10-14‬יום לזיהוי שבר (הופעת ‪ Sclerosis‬כסימן לריפוי)‪ .‬אפשרויות נוספות – מיפוי עצמות‬
‫(בעל רגישות קרוב ל‪ )100%-‬ו‪ ,MRI-‬שהרגישות שלו גם כן מתקרבת ל‪ 100%-‬אבל רק כעבור מעל ‪ 10‬יום‬
‫מהפציעה)‪.‬‬
‫ניהול הפציעה‬
‫במידה והחשד הקליני לשבר לפי המנגנון והממצאים גבוה‪ ,‬אבל הצילומים לא מדגימים שבר – יש לקבע‬
‫בגבס ‪ Thumb Spica‬ולחזור על צילום כעבור ‪ 10-14‬יום‪ ,‬או מיפוי עצמות כעבור ‪ 1-2‬יום‪.‬‬
‫במידה וצילום ביקורת שלילי אך הכאבים ממשיכים – ביצוע ‪( MRI‬במידה והכאבים חלפו והצילום תקין –‬
‫סוף הבירור)‪.‬‬

‫‪De Quervain Tenosynovitis‬‬

‫‪ Tenosynovitis‬של הגידים ‪ Extensor Pollicis Brevis‬ו‪ .Abductor Pollicis Longus-‬נפוץ יותר בנשים‬
‫בגילי ‪ ,30-50‬ובמיוחד אימהות חדשות (קשר להרמת משקל התינוק)‪ .‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬תנועות חוזרניות‪,‬‬
‫הריון‪ ,‬חבלה‪ ,‬מחלות ראומטיות‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪Wrist Extensor ,Radial Nerve Entrapment ,Ostoarthritis ,Ganglion Cyst :‬‬
‫‪.Tendinopathy‬‬
‫התסמינים הם כאב בצד הרדיאלי של פרק כף היד‪ ,‬המוחמר באחיזה ובתפיסה‪ .‬אין סיפור של חבלה‪ ,‬אלא‬
‫פעילות חדשה או חוזרנית של כף היד‪ .‬עלולה להיות נפיחות ב‪ ,Snuff Box -‬הגבלה בהנעת האגודל וכאב‬
‫בעיקר באקסטנציה ואבדוקציה של האגודל‪ .‬מבחנים בבדיקה גופנית‪ :‬מבחן ‪ Finkelstein‬חיובי‪Grind Test ,‬‬
‫(‪ – )Axial Compression Test‬יהיה שלילי (בניגוד ל‪ Osteoarthritis -‬של ה‪.)CMC -‬‬
‫טיפול‪ :‬שמרני – המנעות מפעולות מחמירות‪ ,‬קיבוע האגודל בסד ‪ ,NSAIDs ,Spica‬במידת הצורך הזרקות‬
‫סטרואידים (יעילות אם ניתנות בשלב מוקדם)‪ .‬במידה ואין תגובה לטיפול יש לשקול ‪ US‬ו‪/‬או ‪.MRI‬‬

‫‪Dupuytren's Disease‬‬
‫קיצור ועיבוי הרצועות המחברות את העור ל‪ Palmar Fascia -‬עד ליצירת קונטרקטורות‪ .‬התהליך מתחיל‬
‫כקשריות נוקשות פרוקסימלית ל‪( MCP-‬באבחנה המבדלת – גידולי רקמות רכות)‪ .‬האצבעות המעורבות‬
‫(השכיחות יורדת הן ‪.)2 ← 3 ← 5 ← 4‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫• גיל מעל ‪40‬‬
‫• גברים (פי ‪ 10‬מנשים)‬
‫• עד ⅓ מהמקרים קשורים לסוכרת‪ ,‬אך במטופלים אלו המחלה בד"כ קלה יותר‪.‬‬
‫• צריכת אלכוהול גבוהה‬

‫‪344‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• עישון‬
‫• ‪Cirrhosis‬‬
‫• סיפור משפחתי‬
‫• מוצא צפון אירופאי‬
‫יש קשר להופעת תסמיני פיברוזיס במקומות אחרים (כמו ‪ Peyronie's Disease‬בפין)‪.‬‬
‫האבחנה היא קלינית‪ .‬יש קושי בשימוש בכפות הידיים – סירוק‪ ,‬רחצה והנחת הידיים בכיסים‪ .‬שכיח כי יש‬
‫מעורבות של שתי הידיים‪ ,‬אך בד"כ יש אסימטריות ברמת החומרה‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫באנשים צעירים מגיל ‪ 50‬המחלה נוטה להתקדם בצורה מהירה יותר‪ ,‬אך ‪ 10%‬יעברו רגרסיה ללא טיפול‪.‬‬
‫קונטרקטורות ב‪ PIP-‬בעלות פרוגנוזה פחות טובה ופחות יגיבו לניתוח‪ .‬כמו כן – דפורמציות ארוכות טווח‬
‫גם כן בסיכון מוגבר יותר להיות בלתי הפיכות‪ .‬ניתוח הוא בד"כ מוצלח‪ ,‬אך יש שיעור של הישנות‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬זריקות סטרואידים אל תוך הקשריות בדרגה ‪ 1‬יכולות להקטין את הצורך בניתוח‪ .‬יש להציע ניתוח‬
‫כאשר הקונקרקטורה עולה על ‪ 40°‬במפרק ה‪( MCP -‬להפנות לכירורג כף יד מעל ‪ )30°‬או מעל ‪ 20°‬ב‪-‬‬
‫‪( Proximal Interphalangeal Joint‬להפנות לכירורג כף יד בכל זוית)‪ .‬מבחן ‪ Hueston Tabletop‬עוזר לאושש‬
‫ולאבחן מקרים שצריכים הפניה לכירורג כף יד‪.‬‬

‫‪Carpal Tunnel Syndrome‬‬

‫תסמונת כליאת העצב השכיחה ביותר באוכלוסיה (‪ ,)3%‬המערבת את ה‪( Median Nerve -‬משורשי עצבים‬
‫‪ C5-C7‬ו‪ .)C8-T1 -‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬מין אישה (פי ‪ ,)3‬גיל‪ ,‬עבודה ידנית מאומצת‪ ,‬תנועות חוזרניות של כף‬
‫היד או עבודה מתמשכת עם רטט בכפות הידיים‪ ,‬סוכרת‪ ,‬היפותירואידיזם‪ ,‬היסטוריה משפחתית‪ ,‬הריון ו‪-‬‬
‫‪.Rheumatoid Arthritis‬‬
‫התסמינים הם כאב ופאראסתזיות בפיזור ה‪( Median Nerve -‬אספקט פלמרי של האגודל‪ ,‬אצבע ‪2,3‬‬
‫והאספקט הרדיאלי של אצבע ‪ .)4‬הירידה בתחושה באופן קלאסי היא באצבעות ‪ 1-3‬והחצי הרדיאלי של‬
‫אצבע ‪ ,4‬אין ירידה בתחושה על פני ה‪.Thenar Eminence -‬‬
‫הכאב יכול להיות ממוקם או להקרין לאורך הגפה‪ ,‬ולהעיר משינה עם צורך בניעור עד להקלה (‪Flick Sign‬‬
‫– מאוד רגיש וספציפי)‪ .‬פעולות נוספות כמו נהיגה ואחיזה בטלפון לזמן ארוך גם הן מגרות את הכאב‪,‬‬
‫ובהמשך עלולה להיות חולשת שרירים של אחיזה‪ ,‬פתיחת צנצנות ורכיסת כפתורים (אבדוקציה ואופוזיציה‬
‫של האגודל)‪ ,‬במצב מאוחר זה עלול להיעלם הכאב עקב אבדן תחושה בלתי הפיך‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪Carpometacarpal Arthritis of the Thumb, Cervical Radiculopathy (C6), De :‬‬
‫‪Quervain Tendinopathy, Peripheral Neuropathy, Raynaud Syndrome, Ulnar Nerve‬‬
‫‪ .Compressive Neuropathy, Vibration White Finger, Wrist Arthritis‬כמו כן – לחץ על ה‪Median -‬‬
‫‪ Nerve‬יכול להיות גם במרפק (‪ – Pronator Syndrome‬בין היתר תהיה חולשה בפרונציה של כף היד)‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬רב המטופלים עם דקגה קלה עד בינונית של התסמונת הקרפאלית לא יהיו עם תסמינים‬
‫בבדיקה גופנית‪ .‬יש לבצע בדיקה מלאה של הגפה‪ ,‬החל מהצוואר‪ .‬במחלה מתקדמת יהיו חסרים תחושתיים‬
‫או מוטוריים בלתי הפיכים – ‪ Hypoalgesia‬באספקט הפלמרי של אצבע ‪( 2‬לעומת אצבע ‪ ,)5‬דלדול ה‪-‬‬
‫‪ .Thenar‬לא תהיה ‪ Hypoalgesia‬ב‪ thenar eminence -‬משום שהוא מעוצבב על ידי סעיף פרוקסימלי לתעלה‬
‫(ועל כן אם כן קיימת ירידה בתחושה – הלחץ כנראה פרוקסימלית לתעלה)‪ .‬מבחנים ייעודיים בבדיקה‬
‫גופנית‪:‬‬
‫• ‪ – Hand Elevation Test‬הרמת הגפה מעל הראש למשך דקה אחת‪.‬‬
‫• ‪Phalen Maneuver‬‬
‫• ‪( Tinel Sign‬הקשות‪ ,‬יש וריאציה בשם ‪ Durkan Test‬שהיא לחיצה רציפה ל‪ 30-‬שניות)‬
‫האבחנה היא קלינית‪ ,‬אולם בדיקות עזר מסייעות להערכה במצב של תסמינים אטיפיים או לצורך הערכת‬
‫חומרה ותכנון ניתוח‪:‬‬
‫• ‪ – EMG-NCT‬בדיקה ספציפית אך פחות רגישה‪ ,‬ובעד ⅓ מהמטופלים עם תסמונת קרפאלית‬
‫הממצאים יהיו תקינים‪.‬‬
‫• ‪ – US‬עשויה לסייע באבחון אטיולוגיות כמו ‪ ,Tenosynovitis‬נגעי מסה ו‪ ,Tendinopathies -‬אך לא‬
‫יכולה להבחין בין תסמונת קרפאלית לפולינוירופתיות או להעריך את חומרת הבעיה‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬במקרים קלים עד בינוניים ניתן לנסות טיפול שמרני‪ :‬שימוש בסד‪ ,‬הזרקות סטרואידים (שתי זריקות‬
‫בהפרש של חצי שנה מאפשרות הקלה למשך עד כשנה‪ ,‬מאפשרות דחיית ניתוח)‪ Prednisone ,‬במינון נמוך‬
‫לשבועיים מאפשר הקלה למשך כחודשיים‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬טיפול ב‪ US-‬ויוגה‪ .‬הטיפול עשוי לשפר את‬
‫התסמינים תוך ‪ 2-6‬שבועות עד לשיא השיפור תוך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬

‫‪345‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ניתוח הוא האופציה המומלצת במקרים קשים (פגיעה עצבית בלתי הפיכה או סימנים מתאימים ב‪NCT- -‬‬
‫‪ .)EMG‬במקרים קשים עלול לקחת זמן רב עד להתאוששות (עד כשנה)‪.‬‬

‫)‪Trigger Finger (Stenosing Flexor Tenosynovitis‬‬

‫אצבע "הדק" או נעילה שלה כתוצאה משינויים היסטולוגיים ב‪ A1 Pulley -‬אשר מונעים תנועה חלקה של‬
‫גידי ה‪ .Flexor Digitorum Profundus + Superficialis -‬נראה מצב זה במצבים רפואיים שונים כמו‬
‫סוכרת‪ Carpal Tunnel Syndrome ,‬ו‪.De Quervain Tenosynovitis -‬‬
‫הטיפול שמרני וכולל שינוי פעילות‪ ,‬התאמת סד (ריפוי בעיסוק)‪ .NSAIDs ,‬בהעדר שיפור תוך ‪ 4-6‬שבועות‬
‫של טיפול שמרני (או קודם בתסמינים חמורים) יש לנסות הזרקות סטרואידים‪ ,‬היעילות אם ניתנות בשלב‬
‫מוקדם (אך יש שיעור הישנות של ‪ .)12-18%‬בהעדר שיפור לאחר שתי זריקות של סטרואידים בהפרש של ‪6‬‬
‫שבועות ניתן להציע טיפול ניתוחי‪.‬‬

‫‪Ganglion Cyst‬‬
‫הרניאציה של רקמת חיבור הכוללת נוזל‪ .‬זהו הגידול (השפיר) השכיח ביותר של היד‪ ,‬המיקום השכיח ביותר‬
‫– אספקט דורסלי של שורש כף היד‪/‬אמה‪ ,‬סמוך למפרק‪ .‬שכיחות גבוהה יותר בגילאי ‪ ,20-40‬יותר בנשים‪.‬‬
‫מרקם דמוי גומי‪ ,‬חלק‪ ,‬עגול‪ ,‬לעתים רגיש‪ ,‬קוטר ממוצע כ‪ 2-‬ס"מ‪.‬‬

‫‪ Osteoarthritis‬של כף היד‬
‫בד"כ בבסיס האגודל‪ .‬טיפול בסד ו‪ NSAIDs-‬עשוי לעזור‪.‬‬

‫שברי מאמץ‬
‫גורמי סיכון ‪ :‬מין אישה‪ ,‬עליה בפעילות גופנית ומנוחה מעטה כמו ריצה (במיוחד מעל ‪ 25‬ק"מ בשבוע)‪,‬‬
‫הליכה‪ ,‬אופניים‪ ,‬טריאדה קלאסית של נשים ספורטאיות (הפרעות אכילה‪Functional Hypothalamic ,‬‬
‫‪ Amenorrhea‬ואוסטיאופורוזיס)‪ ,‬צריכת אלכוהול (מעל ‪ 10‬משקאות בשבוע)‪ ,‬רמה נמוכה של ‪25-‬‬
‫‪ ,Hydroxyvitamin D‬עישון‪.‬‬
‫שברי המאמץ מופיעים במקומות נושאי משקל ועומסים בפעילות גופנים‪ ,‬השכיחים‪:‬‬
‫• ‪ – Distal Tibial‬הכי שכיח‪ ,‬לא להתבלבל עם ‪.Medial Tibial Stress Syndrome – Shin Splints‬‬
‫• ‪ – Metatarsal‬ה‪ 5th Metatarsal -‬נמצאת בסיכון גבוה לשבר מסובך‪.‬‬
‫• )‪ – Femur/Sacrum (Pelvis‬כאב במפשעה‪ ,‬כאב בפעילות ובהנעה פסיבית‪ .‬יש לבצע בירור דחוף‬
‫לשלילת שבר פתולוגי‪ .‬שבר זה בסיכון מוגבר יותר לעומת שברי מאמץ אחרים‪.‬‬
‫• ‪ – )Spondylolysis( Lumbar Vertebra‬הכי שכיח ב‪ .L4-L5 -‬עד ‪ 50%‬ממקרי כאבי הגב התחתון‬
‫במתבגרים ובמיוחד באתלטים גברים‪ ,‬לבנים (סיפור משפחתי גם הוא גורם סיכון)‪ .‬מדובר בשבר‬
‫מאמץ ב‪.Pars Interarticularis -‬‬
‫• )‪Tarsal Navicular (Calcaneal‬‬
‫קליניקה‪ :‬כאב בפעילות ורגישות גרמית או בצקת‪ ,‬אנמנזה של עליה בעצימות פעילות גופנית‪.‬‬
‫סיבוכים‪ :‬התקדמות לשבר מלא‪ ,Osteonecrosis ,‬חוסר איחוי‪/‬ריפוי‪ .‬שברים בסיכון גבוה‪:‬‬
‫‪ Tibia ,Patella ,Superolateral Femoral Neck‬קדמית‪,Tarsal Navicular ,Talus ,Medial Malleolus ,‬‬
‫‪.5th Metatarsal‬‬
‫ניהול‪ :‬הצעד הראשון הוא ביצוע צילום רנטגן‪ .‬במידה ומדגים שבר – הטיפול הוא מנוחה‪ ,‬אנלגטיקה ושינוי‬
‫פעילות‪ .‬במידה ולא קיים צורך דחוף בבירור (לא מדובר בשבר בסיכון גבוה או בהחלטה תפקודית) ניתן‬
‫להימנע מפעילות למשך ‪ 2-3‬שבועות ולאחר מכן לחזור על צילום‪.‬‬
‫במידה וקיים צורך דחוף בבירור (שבר בסיכון גבוה או החלטה משמעותית על תפקוד) או שהחשד הקליני‬
‫לשבר נמשך בהעדר ממצאים בצילום רנטגן – ביצוע ‪ MRI‬או מיפוי עצמות (‪ MRI‬יותר ספציפי)‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ Spondylolysis‬עדיף מיפוי עצמות ‪.Single Proton Emission CT +‬‬
‫הטיפול ‪ :‬בעיקר מנוחה והפסקת פעילות בעצימות גבוהה למשך פרק זמן משתנה לפי סוג השבר וחומרתו‪,‬‬
‫למשל‪ :‬שבר מאמץ ב‪ 6-8- Tibia -‬שבועות‪ 6 – Calcaneal ,‬שבועות‪ .‬בחלק מהשברים אף עד ‪ 12‬שבועות‪.‬‬
‫שימוש באנלגטיקה (ייתכן כי לאקמול יתרון על ‪ )NSAIDs‬ובעזרים אורתופדיים כמו קביים וכו'‪ .‬בשבר‬
‫מאמץ ב‪ Pneumatic Compression Device – Tibia -‬על מנת לקצר את פרק הזמן עד לחזרה לפעילות‪.‬‬
‫מניעה‪ :‬הקפדה על סרגל מאמצים‪ ,‬מנוחה‪ ,‬תזונה מאוזנת‪ ,‬הקפדה על הנעלת ספורט איכותית ומדרסים‬
‫בולמי זעזועים‪.‬‬

‫‪346‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גידולים אורתופדיים‬
‫גידולי עצם באופן כללי נפוצים יותר בעצמות גדולות (‪.)Humerus, Femur, Tibia, Pelvis‬‬
‫גידולים שפירים של העצם‬
‫• ‪Osteochondroma‬‬
‫• ‪ – Osteoid Osteoma‬בילדים ובבוגרים צעירים‪ ,‬פי ‪ 3‬בבנים‪ ,‬בעיקר בעצמות הארוכות‪ .‬בצילום‬
‫נראה איזורים רדיולוצנטיים המוקפים בסקלרוזיס‪.‬‬
‫• ‪Bone Cyst‬‬
‫• ‪Giant Cell Tumors‬‬
‫• ‪Enchondroma‬‬
‫גידולים ממאירים‬
‫גידולים ממאירים ראשוניים של העצם נדירים (פחות מ‪ 1%-‬מהממאירויות)‪ .‬יש לחשוב בכאב עצם המופיע‬
‫לאחר חבלה קלה ומתמשך‪ ,‬מעיר משינה ומלווה בנפיחות‪ .‬הסוגים השונים‪:‬‬
‫‪ – Osteosarcoma .1‬הגידול הממאיר הנפוץ ביותר של העצם‪ ,‬נפוץ בעיקר בילדים‪ ,‬אך הגילים נעים‬
‫בין ‪ .5-25‬יותר בבנים‪ .‬יותר במטאפיזות‪ .‬גורמי סיכון‪ :‬תסמונות גנטיות (רטינובלסטומה‪Li- ,‬‬
‫‪ Fraumeni‬וכו')‪ ,‬היסטוריה של קרינה כ‪ 10-20-‬שנים טרם לכן‪ ,‬ניתוח אורתופדי עם תותב מתכתי‪,‬‬
‫מחלת ‪.Paget‬‬
‫‪ – Ewing Sarcoma .2‬הגידול השני הנפוץ ביותר של העצם‪ ,‬גיל חציון ‪ 15‬שנים‪ .‬יותר בדיאפיזות‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪ :‬טרנסלוקציות בין כרומוזומים – ‪ 11-22‬ו‪.21-22 -‬‬
‫‪ – Chondrosarcoma .3‬גידול של גילי ‪ .40-75‬גורם סיכון‪ :‬נוכחות גידולי עצם וסחוס שפירים‬
‫(‪ Enchondroma‬ו‪.)Osteochondroma -‬‬
‫הגידולים שולחים גרורות לריאות‪.‬‬

‫‪Soft Tissue Sarcoma‬‬

‫‪ 80%‬מה‪ ,Sarcomas -‬סל גדול מאוד של גידולים‪Liposarcoma, Leiomyosarcoma, Undifferentiated :‬‬
‫‪pleomorphic sarcoma (Malignant Fibrous Histiocytoma), Synovial sarcoma,‬‬
‫‪.Myxofibrosarcoma, Fibrosarcoma, Malignant peripheral nerve sheath tumor‬‬
‫יכול להסתמן כגוש בגפה ולדמות אבחנות שפירות כמו ‪ Lipoma‬או ‪ ,Ganglion‬יש לחשוד בגוש עם‬
‫הקריטריונים הבאים (הקריטריונים של ‪:)The United Kingdom Department of Health‬‬
‫• קוטר מעל ‪ 5‬ס"מ (כגודל כדור גולף)‬
‫• גוש שאינו כואב‬
‫• גוש שגדל‬
‫• גוש בכל גודל שנמצא עמוק לפאציה של השריר (הקריטריון הרגיש ביותר)‪.‬‬
‫• חזרה של גוש לאחר כריתה‪.‬‬
‫יש להפנות גידולי עצם למרכזים רפואיים המתמחים בכך לצורך ביצוע ביופסיה‪.‬‬
‫גידולים שניוניים‬
‫גרורות‬
‫עצם היא המקום השלישי השכיח ביותר לאחר הריאות והכבד‪ .‬הגרורות הן יותר בשלד מרכזי כמו חוליות‬
‫ובחלקים מדולריים של עצמות גדולות כמו ‪ .Femur‬הגידולים אשר נוטים לשלוח גרורות לעצמות‪Breast, :‬‬
‫‪.Prostate, Lung, Kidney, Thyroid‬‬

‫‪Multiple Myeloma‬‬
‫מדובר בהתרבות ממארת של תאי ‪ Plasma‬במח העצם אשר יוצרת נגעים ליטיים (‪ 80%‬מהמטופלים עם‬
‫‪ Multiple Myeloma‬יהיו עם שבר פתולוגי כתוצאה מנגע בעצם)‪.‬‬

‫‪347‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Osteomyelitis‬חריפה בילדים‬
‫‪ – Acute Osteomyelitis‬עד שבועיים‬ ‫•‬
‫‪ – Subacute Osteomyelitis‬שבועיים עד ‪ 3‬חודשים‬ ‫•‬
‫‪ – Chronic Osteomyelitis‬מעל ‪ 3‬חודשים‬ ‫•‬

‫‪ Osteomyelitis‬מתרחשת בעיקר בשנים הראשונות לחיים (עד גיל ‪ .)5‬לרב מדובר בעצמות הארוכות בפלג‬
‫הגוף התחתון (בעצם הירך‪ ,)Tibia ,‬ב‪ ,Metaphysis -‬סמוך ללוחית הגדילה‪ .‬ב‪ ⅓ -‬מהמקרים יש אנמנזה של‬
‫חבלה קודמת בגפה‪.‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫בד"כ מדובר בפיזור המטוגני מזיהום מרוחק או מחדירה לדם‪ ,‬לעתים רחוקות כתוצאה מניתוח‪ ,‬זיהום‬
‫ברקמה רכה סמוכה או שבר פתוח‪ .‬במצב של זיהום מפציעה המערבת את כף הרגל (למשל מסמר) – מחולל‬
‫אפשרי הוא ‪.Pseudomonas‬‬
‫המחולל השכיח הוא ‪ .Staph. Aureus‬חיידקים נוספים – ‪Kingella Kingae ,Strep. Pneumoniae ,GAS‬‬
‫(חלק מהפלורה בחלל הפה בילדים)‪( Salmonella ,‬למשל ב‪N. ,N. Meningitides ,)Sickle Cell Anemia -‬‬
‫‪ Gonorrhea‬ובאופן נדיר – ‪( Hemophilus Influenza B‬בילדים מדוכאי חיסון או לא מחוסנים)‪ .‬תוארו‬
‫מקרים כתוצאה מזיהום ב‪ )Sacroiliitis, Vertebral Osteomyelitis( Brucella -‬או ‪( Q Fever‬דלקת עצם‬
‫כרונית)‪.‬‬
‫ביילודים גם ‪ GBS‬ומתגים גראם שלילים שמקורם בתעלת הלידה (‪.)E.Coli‬‬
‫קליניקה‬
‫עד גיל ‪ 18‬יש שכיחות גבוהה יותר של מעורבות מפרקית (‪ )Osteoarticular Infection‬וסכנה גדולה יותר‬
‫לפגיעה איסכמית בלוחית הגדילה‪.‬‬
‫ב‪ Osteomyelitis -‬סמוך למפרק הכתף או הירך יש גם כן סיכון מוגבר ל‪.Osteoarticular Infection -‬‬
‫התסמינים האופייניים הם כאב‪ ,‬סירוב להשתמש בגפה‪ ,Pseudoparalysis ,‬חום (עוד לפני יצירת הזיהום‬
‫בעצם)‪ .‬בתינוקות קטנים הקליניקה עלולה להיות חום‪ ,‬נפיחות בגפה או רגישות בהנעה‪.‬‬
‫ל‪ 20-50%-‬מהמטופלים יש מעורבות של מספר אתרים‪.‬‬

‫הבחנה בין ‪ Vertebral Osteomyelitis‬לבין ‪Diskitis‬‬

‫שני המצבים עלולים לגרום לצליעה ולסירוב לדרוך‪ ,‬חום וכאבי גב‪ .‬עם זאת‪ ,‬המראה הרבה יותר סוער‬
‫וטוקסי ב‪ Osteomyelitis .Osteomyelitis -‬עלולה לערב כל חלק בעמוד השדרה‪ ,‬בעוד ש‪ Diskitis -‬מערבת‬
‫בדרך כלל את עמוד השדרה המתני‪ .‬הממצאים הרנטגניים האופייניים‪ :‬ב‪ – Osteomyelitis-‬דילול העצם‬
‫והרס גרמי‪ ,‬לעומת היצרות המרווח הבין‪-‬חולייתי והרס ברמה משתנה של לוחיות החוליות המעורבות ב‪-‬‬
‫‪.Diskitis‬‬
‫אבחון ובירור‬
‫מעבדה – תרביות דם (ב‪ 30-40%-‬מהמקרים הן חיוביות)‪ ,‬ספירת גם לא בהכרח פתולוגית‪ ,‬עשויה לסייע‬
‫בהבחנה מממאירות מח העצם‪ CRP ,‬ו‪ ESR-‬צפויים להיות גבוהים (‪ CRP‬עולה מוקדם יותר‪ ,‬תוך ‪ 48‬שעות‬
‫מתחילת המחלה)‪ .‬החשיבות היא במיוחד למעקב‪.‬‬
‫אין צורך לדגום את העצם לביופסיה באופן שגרתי‪ ,‬רק בהעדר שיפור תחת טיפול אנטיביוטי או בחשד‬
‫לסיבוך‪.‬‬
‫הדמיה – ‪ MRI‬היא בדיקת הבחירה‪ ,‬אולם מומלץ לבצע גם רנטגן כבסיס‪ ,‬ולפי הצורך למעקב (ממצא מחשיד‬
‫יופיע כעבור ‪ 10-14‬יום)‪ .‬מיפוי עצם פחות בשימוש מאשר במבוגרים לאור רמת קרינה גבוהה‪ CT .‬שמור‬
‫למקרים בהם ‪ MRI‬אינו זמין ויש צורך לקבל החלטה על טיפול כירורגי‪.‬‬
‫טיפול‬
‫תחילה הטיפול ‪ IV‬ובהמשך מועבר לטיפול פומי‪ .‬הטיפול צריך לכסות את החיידקים השכיחים בילדים –‬
‫‪ Staph. Aureus‬ו‪( Kingella Kingae -‬ביילודים כיסוי מתגים גראם שליליים)‪.‬‬
‫הטיפול הוא ‪( IV Cefazolin‬ביילודים עד גיל ‪ 3‬חודשים להוסיף ‪ .)Gentamycin‬בילדים עד גיל ‪ 5‬ניתן לשקול‬
‫‪ Zinnat‬או ‪( Augmentin‬פחות מועדף)‪.‬‬
‫משך הטיפול נע בין ‪ 3-6‬שבועות‪ .‬ניתן להפסיק טיפול לאחר ש‪ CRP<2-‬וכשיש שיפור ניכר בתסמינים (אך‬
‫לא פחות מ‪ 3-‬שבועות)‪ .‬מעבר לטיפול פומי מתבצע לפי הקליניקה והמעבדה – כאשר נפסקה עליית החום ויש‬

‫‪348‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫שיפור קליני ניכר בגפה ובירידה של ‪ 30-50%‬מערך ה‪ .CRP-‬בד"כ לאחר ‪ 4-7‬ימי טיפול תוך‪-‬ורידי‪ .‬על מנת‬
‫לקצר הן את משך טיפול הורידי והן את משך הטיפול הכולל‪ ,‬יש לוודא שתהיה אפשרות למעקב צמוד‬
‫וממושך כשנה לאחר סיום האשפוז‪ .‬המוקד הזיהומי נמצא סמוך ללוחית הצמיחה ויש סכנה לקיצור או‬
‫עיוות הגפה בשל פגיעה בלוחית הצמיחה‪ ,‬המעקב יימשך עד סיום צמיחת השלד‪ ,‬כאשר השנתיים הראשונות‬
‫הן הקריטיות להיווצרות השינויים‪.‬‬
‫במקרים לא שכיחים של סיבוכים ומורסות יש צורך בניקוז כירורגי‪.‬‬

‫סוגיות אורתופדיות נוספות בילדים ובמתבגרים‬

‫כאבי גדילה‬
‫‪ 10-20%‬מהילדים‪ ,‬שיא ההיארעות בגילי ‪ .4-8‬כנראה חלק מ‪ .Pain Amplification Syndrome -‬מיקום‬
‫אופייני‪ :‬שוק קדמית או אחורית‪ ,‬לא פרקים‪ ,‬בשתי הרגליים לסירוגין (אם זה באותה הרגל יש להפנות‬
‫לבירור)‪ ,‬לא כל יום‪ ,‬בד"כ אחרי פעילות מאומצת‪ .‬מופיעים יותר בערב ובלילה ולעתים בעצמה קשה (מעיר‬
‫משינה)‪ .‬מוקלים על ידי עיסוי מקומי‪ .‬אין צליעה או הגבלה בפעילות‪ ,‬לא אופייני שהכאבים מופיעים בבוקר‪.‬‬
‫כאבים נוספים בעצמות גדלות‬
‫‪ – Apophysitis‬נזק לסחוס ולחיבור גיד‪-‬עצם כתוצאה מ‪ Overuse -‬בעצמות גדלות‪ .‬הסוג הידוע ביותר‪:‬‬
‫‪.Osgood-Schlatter Disease‬‬
‫‪ – Osteochondrosis‬שינויים ניווניים באזורי ה‪ Epiphyseal Ossification Center-‬בעצמות גדלות‪ .‬הסוג‬
‫השכיח ביותר – ‪.Legg-Calvé-Perthes disease‬‬

‫‪In-Toe Walking‬‬
‫יותר בבנות‪ .‬הליכה זו נגרמת על ידי אחד מן הבאים‪:‬‬
‫• ‪ ⅔ - Femoral Anteversion‬מהמקרים‬
‫• ‪Metatarsus Adductus‬‬
‫• ‪Internal Tibial Torsion‬‬
‫רב המקרים חולפים לבד תוך מספר שנים‪ .‬הטיפול הוא בעיקר מעקב מדי ‪ 6-12‬חודשים אחר טווחי התנועה‬
‫ותיקון הרגלי ישיבה לא נכונה (למשל ישיבת ‪ W‬בילדים בוגרים)‪ .‬במידה ואין שיפור מעבר לגיל ‪ ,8-10‬הפרעה‬
‫קוסמטית או תפקודית קשות או ‪ Anterversion > 45°‬יש לשקול התערבות ניתוחית‪.‬‬

‫‪ ,External Femoral Torsion – Out-Toe Gait‬מופיע בדרך כלל עקב ‪.SCFE‬‬

‫מנחים נדרשים של צילום רנטגן בבעיות אורתופדיות נפוצות‬

‫המנחים הנדרשים‬ ‫החשד הקליני‬
‫‪AP+Lateral+Oblique‬‬ ‫רדיקולופתיה צווארית‬
‫‪AP+ Oblique‬‬ ‫שבר בכף היד‬
‫‪AP + Lateral + Pronated Oblique + Ulnar Deviation‬‬ ‫שבר ב‪Scaphoid -‬‬
‫)‪AP + Lateral + Oblique (Greenspan‬‬ ‫שבר ב‪Head of Radius -‬‬
‫‪AP + Scapular Y + Axillary / Velpeau‬‬ ‫פריקת כתף‬
‫‪AP + Scapular Y‬‬ ‫שבר ב‪Scapula -‬‬
‫‪( True AP + Scapular Y ± Axillary‬לא תמיד ניתן עקב כאב)‬ ‫שבר ב‪Humerus -‬‬
‫צילום עמוד שדרה ‪ AP‬לכל אורכו‬ ‫‪Scoliosis‬‬
‫צילום עמוד שדרה ‪ Lateral‬לכל אורכו‬ ‫‪Kyphosis‬‬
‫‪ 4( AP + Lateral + Obliques‬מנחים)‬ ‫‪Spondylolysis/Spondylolisthesis‬‬
‫‪AP + Axial‬‬ ‫שבר בפרק הירך‬
‫חבלה סיבובית בברך (לשלילת שבר‬
‫‪AP + Lateral + Sky + Tunnel‬‬ ‫תלישה תוך‪-‬פרקי)‬
‫‪AP +Lateral + Mortis‬‬ ‫שבר בקרסול‬
‫‪AP + Lateral + Oblique‬‬ ‫שבר בכף הרגל‬
‫‪Lateral + Axial‬‬ ‫שבר בעקב‬

‫‪349‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫נוירולוגיה‬
‫קליניקה של נגעים ב‪CNS-‬‬

‫‪ – Frontal Lobe‬דמנציה‪ ,‬שינויי אישיות‪ ,‬הפרעות יציבה והליכה‪ ,‬פרכוסים כלליים או פוקליים‪,‬‬ ‫•‬
‫)‪.Aphasia (Expressive‬‬
‫‪ – Parietal Lobe‬פגיעות בקלט ובתחושה‪Aphasia (Receptive), Hemianopia, Spatial ,‬‬ ‫•‬
‫‪.Disorientation‬‬
‫‪ – Temporal Lobe‬פרכוסים כלליים או ‪ ,Complex Partial‬הפרעות התנהגות‪.Quadtantanopia ,‬‬ ‫•‬
‫‪ – Occipital Lobe‬הפרעת ראיה – ‪.Contralateral Hemianopia‬‬ ‫•‬
‫‪ – Thalamus‬אבדן תחושתי קונטראלטרלי‪ ,‬שינויי התנהגות‪ ,‬הפרעה שפתית‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ – Cerebellum‬ניסגמוס‪ ,‬דיסמטריה‪.Ataxia ,‬‬ ‫•‬
‫גזע המח – פגיעה בתפקוד העצבים הקרניאליים‪ ,Ataxia ,‬הפרעות באישון‪ ,‬ניסטגמוס‪ ,‬המיפרזיס‪,‬‬ ‫•‬
‫‪.Autonomic Dysfunction‬‬

‫נוירופתיה‬
‫פולינוירופתיה‬
‫מעורבות של עצבים פריפריים רבים‪ ,‬בד"כ הדיסטליים‪ .‬הסיבות השכיחות יותר הן סוכרת (‪ 30%‬מחולי‬
‫הסוכרת)‪ ,‬הפרעת צריכת אלכוהול‪ ,‬זיהום ב‪ ,HIV-‬תגובה לתרופות או למחלות סיסטמיות או פולינוירופתיה‬
‫אידיופתית‪ .‬יכולה להיות פולינוירופתיה גם ממקור מרכזי (‪.)CNS‬‬

‫‪ .1‬נוירופתיה סנסומוטורית – חוסר ויטמין ‪ ,B12‬סוכרת‪ ,‬היפותירואידיזם‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬אי‪-‬ספיקת‬

‫כליות‪ ,HIV ,‬תסמונת פאראניאופלסטית‪ ,‬מחלות רקמת חיבור וכו'‪.‬‬
‫‪ .2‬נוירופתיה מוטורית בעיקר – ‪ ,Guillain-Barré Syndrome‬דיפתריה‪ ,‬פורפיריה‪ ,‬הרעלת דבק‪,‬‬
‫‪ Paraproteinemia ,Charcot-Marie-Tooth‬וכו'‪ .‬ההתבטאות היא בחולשת שרירים – פירוט‬
‫בהמשך‪.‬‬
‫‪ .3‬נוירופתיה סנסורית בעיקר – עמילואידיזוס‪ ,Cysplatin ,‬תסמונת פאראניאופלסטית‪ Sjögren ,‬וכו'‪.‬‬
‫ההתבטאות עלולה להיות גם בחולשת שרירים – פירוט בהמשך‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫נוירופתיה סנסורית מתבטאת בעיקר בתלונות דיסטליות של אבדן תחושה‪ ,‬תחושת צריבה‪ ,‬כאב או חולשה‪,‬‬
‫לעתים קרובות בפיזור "כפפות וגרביים"‪.‬‬
‫יכולים להיות תסמינים אוטונומיים כמו עצירות‪/‬שלשול‪ ,‬הזעת יתר‪ ,‬נפילות לחץ דם‪ ,‬ירידה בתפקוד המיני‬
‫(במיוחד בגברים)‪.‬‬
‫בירור‬
‫בבדיקה גופנית יש להתרשם מרפלקסים‪ ,‬תחושה‪ ,‬טונוס וכח גס‪ .‬היפרפלקציה וטונוס מוגבר מרמזים על‬
‫בעיה מרכזית ב‪.CNS-‬‬
‫בדיקת ‪ EMG/NCS‬מגדירה את המשך הבירור –‬
‫• הפרעת מונונוירופתיה או של מספר עצבים‪/‬שורשים – ‪/ Polyradiculopathy‬‬
‫‪ – Mononeuropathy Multiplex /Plexopathy‬בירור בהתאם לאטיולוגיה‪.‬‬
‫• ‪ – Axonal Polyneuropathy‬לשלול רעילות מתרופות או חומרים‪ .‬בדיקות מעבדה ראשוניות‪:‬‬
‫‪ ,Vitamin B12, TSH, Glucose, HbA1c, ANA, ESR‬אלקטרופורזה של חלבונים בדם ובשתן‪.‬‬
‫במידה והבדיקות תקינות‪ :‬מתכות כבדות בשתן‪ ,‬פורפירינים בשתן‪ ,RF ,‬נוגדנים ל‪Sjögren -‬‬
‫‪ ,Syndrome, Lyme, HIV‬בדיקת ‪ ,MMA‬הומוציסטאין‪ ,‬דלקת נגיפית של הכבד ‪ B‬ו‪ ,C-‬נוגדני‬
‫‪.Anti-Hu‬‬
‫• ‪ Demyelinating Polyneuropathy‬או תבנית מעורבת – אם ישנם מאפיינים תורשתיים יש לשלול‬
‫‪ .Charcot-Marie-Tooth Type 1‬אם ישנם מאפיינים נרכשים‪ ,‬יש לבצע בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫אלקטרופורזה של חלבונים בדם ובשתן‪ ,‬דלקת נגיפית של הכבד ‪ B‬ו‪ ,C-‬נוגדני ‪ ,HIV‬ניקור מתני‪,‬‬

‫‪350‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫נוגדנים ל‪ ,Guillain–Barré Syndrome (Anti-GM1) -‬נוגדנים מסוג ‪ ,Anti-MAG‬נוגדני ‪Anti-Hu‬‬

‫(נוירופתיות פאראניאופלסטיות)‪.‬‬
‫יש לשקול אפשרות של ‪ Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy‬ולתאם‬
‫בהתאם (סטרואידים‪ ,‬פלזמה‪-‬פרזיס‪.)IVIG ,‬‬
‫בדיקה תקינה – יש לחזור על הבדיקה‪ ,‬ביופסית עור בשאלת של נוירופתיה של סיבי עצם קטנים‪,‬‬ ‫•‬
‫במידה והבירור תקין יש לשקול בירור ל‪ Axonal Polyneuropathy -‬ובדיקות מתקדמות יותר‪.‬‬
‫מונונוירופתיה או תלונות עצביות מקומיות‬
‫גפיים עליונות‬
‫• ‪ – Brachial Plexus Neuritis‬כאב חמור באיזור הכתף והזרוע העליונה עם חולשה והפרעה‬
‫תחושתית בתפוצת ‪.C5-T1‬‬
‫• ‪ – Thoracic Outlet Syndrome‬עקב הפרעות בעצם הצלע הראשונה הגורמת ללחץ על ה‪-‬‬
‫‪ Subclavian Artery‬או ה‪ .Brachial Plexus -‬יש כאב באיזור הזרוע‪ ,‬שינויים בצבע היד‪ ,‬חולשה‬
‫ופגיעה סנסורית בעיקר באצבעות ‪ .4-5‬הרפלקסים בד"כ שמורים‪ ,‬לעתים ניתן לשמוע איוושה על‬
‫פני ה‪.Subclavian Artery -‬‬
‫• ‪ – Long Thoracic Nerve Entrapment‬באנשים שעובדים בהרמת משאות כבדים‪ .‬ניתן לראות‬
‫שינוי במראה הכתף ובבדיקה ‪.Winging of the Scapula‬‬
‫• ‪ – Carpal/Cubital Tunnel Syndrome‬פגיעה ב‪ Median Nerve -‬או ב‪( Ulnar Nerve -‬בהתאמה)‪,‬‬
‫פירוט בסיכום אורתופדיה‪.‬‬
‫• פגיעה ב‪ – Radial Nerve -‬בד"כ באיזור ה‪ Axilla -‬או היד העליונה‪ .‬תתכן חולשה ב‪ Triceps -‬או‬
‫באקסטנסורים של שורש כף היד והאצבעות‪.‬‬
‫גפיים תחתונות‬
‫• )‪ – Lateral Femoral Cutaneous Nerve Compression (Meralgia Paresthetica‬לפאראסתזיות‬
‫בחלק לטראלי וקדמי של הירך‪ ,‬ללא חסר מוטורי‪ .‬זה נגרם עקב לחץ כתוצאה מעליה במשקל‪ ,‬הריון‬
‫וביגוד לוחץ (כולל חגורת ציוד)‪ ,‬אך גם מחבלה ומסוכרת‪ .‬מצב זה חולף עצמונית – יש לטפל בגורם‬
‫(ירידה במשקל עשויה לעזור)‪.‬‬
‫• ‪ – Femoral Neuropathy‬חולשת ה‪ ,Quadriceps -‬היפורפלקסיה וירידה בתחושה בירך‪ ,‬הסיבה‬
‫הנפוצה ביותר היא סוכרת‪.‬‬
‫• ‪ – Common Peroneal Compression‬בעיקר בחולים קכקטיים המרותקים למיטה ברב שעות‬
‫היום‪ ,‬הפרעת צריכת אלכוהול‪ ,‬חולי סוכרת ולחץ חיצוני‪ .‬הפרעה ב‪ Dorsiflexion -‬ו‪ Eversion-‬של‬
‫הרגל‪.‬‬
‫• ‪ – Lumbar Disk Syndrome‬הסיבה העיקרית היא דיסקופתיה בגובה השורשים המתניים‬
‫(בלט‪/‬פריצה) ‪ -‬פירוט באורתופדיה‪.‬‬
‫• ‪ – Cauda Equina Syndrome‬מצב חירום‪ ,‬פירוט בסיכום אורתופדיה‪.‬‬
‫הטיפול בכאב נוירופתי‬
‫קו ראשון‪ :‬נוגדי דכאון – ‪ Amitriptyline, Duloxetine, Gabapentin, Pregabalin‬כמונותרפיה או בקומבינציה‬
‫בהעדר שיפור‬
‫קו שני‪ SNRI :‬או ‪Anticonvulsants‬‬
‫• נוגדי פרכוס (חוסמי תעלת סידן) – )‪. Neurontin (Gabapentin) ,Lyrica (Pregabalin‬‬
‫• נוגדי פרכוס (חוסמי תעלת נתרן) – ‪Tegretol (Carbamazepine), Lamotrigine (Lamictal),‬‬
‫‪...Phenytoin‬‬
‫• נוגדי דכאון – )‪ . Cymbalta (Duloxetine), Amitriptyline (Elatrol), Nortaline (Nortriptyline‬מעלים‬
‫את ריכוז ‪ Serotonin‬ו‪.Norepinephrine -‬‬
‫‪ – Duloxetine (Cymbalta) o‬מעכב ‪ Reuptake‬של ‪ Serotonin‬ו‪ .Norepinephrine -‬רשום‬
‫בישראל להתוויות אחרות‪ ,‬כמו דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬נוירופתיה סוכרתית היקפית‪ ,‬פיברומיאלגיה‬
‫וכאב כרוני מוסקולוסקלטלי (כקו שני)‪ .‬אסורה במטופלים עם ‪.Closed Angle Glaucoma‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬סחרחורות‪ ,‬עייפות‪ ,‬בחילות‪ ,‬עצירות‪.‬‬
‫‪ o‬נוגדי דכאון טריציקליים (‪ – )TCA‬חוסמים את הנשאים ל‪ Serotonin -‬ו‪.Norepinephrine -‬‬
‫יכולים להיות יעילים במטופלים הלוקים בדיכאון‪ ,‬אך שיכוך הכאב אינו קשור בקיומו של‬
‫דכאון‪ .‬עדיפים במחלת כליות כרונית‪ .‬יש להמנע ממתן בקשישים‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬הרגעה‪,‬‬
‫‪351‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סדציה‪ ,‬תופעות אנטיכולינרגיות (יובש בפה‪ ,‬עצירות‪ ,‬אצירת שתן‪ ,‬תת לחץ‪-‬דם‬
‫אורתוסטטי)‪.‬‬
‫• אגוניסטים ל‪. Phenobarbital, Benzodiazepines – GABAA -‬‬
‫• מנגנונים מרובים – ‪.Topiramate, Valproic Acid‬‬
‫לשקול טיפול ב‪ )Zostrix( Capsaicin -‬או לידוקאין לכאב נוירופתי מקומי למטופלים שנמנעים או אינם‬
‫סובלים טיפול תרופתי‪.‬‬
‫• ‪ – )α Lipoic Acid( Neurobetic‬תוסף מזון אנטי‪-‬אוקסידנט שמשפר תסמינים של נוירופתיה ומפחית‬
‫עצמת כאב‪.‬‬

‫חולשת שרירים (‪)Myopathy‬‬

‫דירוג כח גס‬
‫‪ – 0‬אין תזוזה של השריר או הפעלה שלו‪.‬‬
‫‪ – "Twiching" – 1‬שרידי תנועות‪.‬‬
‫‪ – 2‬תנועה רק לאחר נטרול כח המשיכה‪.‬‬
‫‪ – 3‬תנועה נגד כח המשיכה‪.‬‬
‫‪ – 4‬הכח ירוד אבל יכול לנוע מול התנגדות‪.‬‬
‫‪ – 5‬כח גס שמור‪.‬‬
‫האבחנה המבדלת של חולשת שרירית ורחבה‪ ,‬וניתן לסווג אותה לפי האטיולוגיה‪:‬‬
‫‪ .1‬הפרעות נוירולוגיות (נוירופתיה) – יכולות לערב שרירים פרוקסימליים ודיסטליים באופן משתנה‪.‬‬
‫א‪ :Upper Motor Neuron .‬שבץ‪ ,Multiple Sclerosis ,‬גידול וכו'‪.‬‬
‫ב‪,Charcot-Marie-Tooth disease ,Guillain-Barré Syndrome :Lower Motor Neuron .‬‬
‫‪ ,Radiculopathy ,Carpal Tunnel Syndrome‬דלקת‪ ,SMA Type IV ,‬עמילואידוזיס‪.‬‬
‫ג‪ .‬הפרעות מעורבות ואחרות‪ ALS, Myasthenia Gravis, Lambert-Eaton :‬וכו'‪.‬‬
‫• ‪ – Myasthenia Gravis‬לעתים קרובות מתייצגת עם ראיה מטושטש או כפל ראיה‪,‬‬
‫ופחות בחולשה כללית‪ .‬התסמינים לרב עם פלוקטואקציות‪ ,‬גם לאורך היום‪,‬‬
‫ומוחמרים בחום ובתנועות חוזרות‪ .‬הנוגדנים הרלוונטיים הם ‪Anti-AChR‬‬
‫‪.Antibodies‬‬
‫• ‪ – Lambert-Eaton‬משתפר עם תנועה חוזרת‪ .‬הנוגדנים הרלוונטיים הם ‪Anti-‬‬
‫‪.VGCC Antibodies‬‬
‫‪ .2‬הפרעות שריר – ‪Inclusion Body ,Dermatomyositis, Polymyositis, Necrotizing Myositis‬‬
‫‪ CK .Myositis‬יהיה מוגבר משמעותית‪ .‬לרב שרירים פרוקסימליים‪.‬‬
‫‪ .3‬הפרעות אנדוקריניות – ‪Addison Disease, Hyperthyroidism, Hyperthyroidism, Cushing,‬‬
‫‪ .Hyperparathyroidism‬המעורבות היא בד"כ של השרירים הפרוקסימליים (באדיסון – מפושט)‪.‬‬
‫‪ Diabetic Neuropathy‬עלולה להשפיע גם על השרירים (למשל ‪.)Oculomotor‬‬
‫‪ .4‬הפרעות אלקטרוליטריות – הפרעות במשק הסידן‪ ,‬זרחן‪ ,‬אשלגן ונתרן‪ .‬דוגמה – ‪Gitelman‬‬
‫‪Primary ,Renal Tubular Acidosis ,)Hypokalemic Periodic Paralysis( Syndrome‬‬
‫‪ ,Hyperaldosteronism‬זיהום כמו ‪.Dengue Fever‬‬
‫‪ .5‬הפרעות גנטיות – ‪ ,Becker Muscular Dystrophy‬מחלות גליקוגן ואגירה‪ ,‬מחלות‬
‫מיטוכונדריאליות‪.Limb-Girdle Muscular Dystrophy, Myotonic Dystrophy Type 1 ,‬‬
‫‪ .6‬תרופות וחומרים – קווינולונים (שרירים דיסטליים)‪ ,‬סטרואידים (שרירים פרסימליים ושרירי‬
‫היציבה)‪ ,‬סטטינים (שרירים פרוקסימליים‪ ,‬לעתים דיסטליים)‪ ,‬פיבראטים‪ ,‬כל תרופה שגורמת‬
‫להפרעות בסידן או באשלגן‪.‬‬
‫‪ .7‬רעלים – אלכוהול‪ ,‬מתכות כבדות (ארסן‪ ,‬עופרת‪ ,‬תאליום‪ ,‬כספית)‪ ,‬זרחן אורגני‪ ,‬אדי דבק‪ ,‬קוקאין‪,‬‬
‫אמפטמינים‪ ,‬אופיואידים‪.Clostridium Botulinum Toxin ,Tick Paralysis ,‬‬
‫‪ .8‬זיהומים – ‪West Nile Virus, HIV, Lyma, Dyphtheria, Dengue Fever, Neurocysticercosis,‬‬
‫‪Trichinosis, Chagas Disease, Rabies, Botulism, Herpes Zoster, CMV, Hepatitis C, HSV1‬‬
‫‪ .9‬קטבוליזם – ‪ Sarcopenia‬ושבריריות‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫בהפרעות ‪ Upper Motor Neuron‬נראה בבדיקה גופנית ממצאים מתאימים כמו היפרפלקסיה‪ ,‬ספסטיות‪,‬‬
‫רפלקס ‪ Babinski‬חיובי‪ ,‬דיסארתריה‪,‬קלונוס ופגיעה בקואורדינציה‪ .‬היפרפלקסיה עשויה להיות גם‬
‫בהיפרתירואידיזם ובהיפרקלצמיה‪.‬‬
‫בהפרעות ‪ Lower Motor Neuron‬נראה היפורפלקסיה‪ ,‬היפוטוניה‪ ,‬אטרופיה של השרירים כולל צרידות‬
‫ופסיקולציות (פסיקולוציות בלשון הן ממצא די פתוגנומוני ל‪.)ALS-‬‬

‫‪352‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור‬
‫‪ .1‬בנוכחות תסמיני ‪ Upper Motor Neuron‬דומיננטיים – יש לבצע ‪( MRI‬הדחיפות משתנה לפי‬
‫האטיולוגיה החשודה)‪.‬‬
‫‪ .2‬בנוכחות תסמיני ‪ – Upper Motor + Lower Neuron‬החשד הוא ‪ – ALS‬יש לבצע ‪EMG‬‬
‫‪ .3‬בנוכחות תסמיני ‪ – Lower Neuron‬האבחנה המבדלת רחבה ויש לבצע בירור בהתאם לחשד‪:‬‬
‫• בדיקות מעבדה‪ :‬גלוקוז‪ ,‬ויטמין ‪ ,B12‬אלקטרוליטים‪ ,‬סידן‪ ,TSH ,‬רמות חומרים ומתכות בדם‪,‬‬
‫‪ ,CRP ,ESR ,CK‬בדיקות ייעודיות לתסמונות כולל נוגדנים כמו ‪ ANA‬ונוגדנים לתסמונות‬
‫הנוירולוגיות‪ ,‬קורטיזול‪.‬‬
‫• השלב הבא הוא בד"כ ‪ EMG‬ובחלק מהמקרים ביופסיית שריר – במיוחד במקרים בהם ישנה‬
‫חולשה אובייקטיבית‪ CK ,‬מוגבר ואלו עם ממצאים חריגים ב‪ EMG-‬או ‪ ,MRI‬חשד ל‪-‬‬
‫‪( Dermatomyositis‬לפי הנגעים העוריים) או אבחנה לא ברורה‪ .‬ביופסיה לא תהיה שימושית‬
‫במטופלים בגיל המבוגר עם ‪.Sarcopenia‬‬

‫כאבי ראש‬
‫כאב ראש ראשוני‬
‫בכאב ראש העונה על הקריטריונים של כאב ראש ראשוני‪ ,‬וללא דגלים אדומים‪ ,‬אין צורך בביצוע הדמיה או‬
‫‪ ,EEG‬למעט בכאבי ראש מסוג ‪Cluster Headache, Paroxysmal Hemicrania, ( Trigeminal Cephalgia‬‬
‫‪ )Hemicrania Continua, SUNCT/SUNA‬בהם מומלץ ‪ MRI‬עם ובלי חומר ניגוד‪ .‬לשקול הדמיה בכאב‬
‫ראש אטיפי‪.‬‬

‫‪Tension Type‬‬
‫ב‪ 40%-‬מהאוכלוסיה‪ .‬נשים לוקות מעט יותר מגברים‪ .‬כאב לוחץ דו‪-‬צדדי קל עד בינוני‪ ,‬ללא תסמינים‬
‫נוספים‪ ,‬נוטה להחמיר לאורך היום‪ .‬יש קשר לרקמות המיופציאליות בגולגולת‪ .‬לאנשים החווים כאב ראש‬
‫כרוני מסוג זה יש רגישות מוגברת לגירוי חיצוני‪ ,‬כולל גירויים קלים ולא מזיקים‪ .‬לצורך האבחון נדרשים ‪10‬‬
‫התקפים העונים על ההגדרות‪:‬‬
‫א‪ .‬כאב הנמשך ‪ 30‬דקות עד ‪ 7‬ימים‬
‫ב‪ 2 .‬מהבאים‪:‬‬
‫• כאב דו‪-‬צדדי‬
‫• כאב לוחץ (לא פועם)‬
‫• עצמה קלה‪-‬בינונית‬
‫• לא מתגבר בפעילות גופנית‬
‫ג‪ .‬ללא בחילה או הקאה‬
‫ד‪ .‬תתכן פוטופוביה או פונופוביה (לא שתיהן)‬
‫‪ – Infrequent Tension Type Headache‬פחות מאירוע אחד לחודש (פחות מ‪ 12-‬בשנה)‪.‬‬
‫‪ 2-15 – Frequent Tension Type Headache‬ימים בחודש‪ ,‬למשך לפחות ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫אנלגטיקה כמו ‪ ,Acamol/NSAIDs‬במידת הצורך טיפול מונע – הקו הראשון‪:‬‬
‫‪ .Nortriptyline/Amitriptyline‬אפשרויות נוספות‪ ,Mirtazapine ,Venlafaxine :‬ביו‪-‬פידבק‪.CBT ,‬‬

‫‪Migraine‬‬
‫ב‪ 10%-‬מהאוכלוסיה‪ ,‬פי ‪ 3‬יותר בנשים‪ ,‬צעירות ומתבגרות‪ ,‬ייתכן סיפור משפחתי (⅔ מהמקרים‪ ,‬במיוחד‬
‫במיגרנה עם אאורה)‪ .‬זהו כאב ראש העונה על ההגדרות "‪:"POUNDing‬‬
‫לפחות ‪ 5‬התקפים‪ ,‬כאשר כל התקף נמשך ‪ 4-72‬שעות ועונה על הקריטריונים הבאים ( ‪Common‬‬
‫‪:)Migraine‬‬
‫א‪ .‬לפחות ‪ 2‬מהמאפיינים‪:‬‬
‫• חד‪-‬צדי (‪)Unilateral‬‬
‫• פועם (‪)Pulsating‬‬
‫• עצמה בינונית‪-‬קשה (‪)Disability‬‬
‫• מתגבר בפעילות גופנית‬
‫ב‪ .‬במהלך הכאב קיים אחד מהמאפיינים הבאים‪:‬‬

‫‪353‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• בחילה‪/‬הקאה (‪)Nausea‬‬
‫• פוטופוביה‪/‬פונופוביה‬
‫ג‪ .‬הכאב לא מוסבר על ידי סיבה אחרת‬
‫על מנת להגדיר מיגרנה עם אאורה (‪ 25% – Classic Migraine‬ממקרי המיגרנה)‪ ,‬יש צורך בלפחות‬
‫‪ 2‬אירועים שעומדים בקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬אחד מן הבאים (ללא חסר מוטורי)‪ :‬תסמיני ראיה‪/‬תחושה‪/‬דיבור הפיכים‬
‫ב‪ .‬לפחות ‪ 2‬מן הבאים‪:‬‬
‫‪ )1‬תסמיני הראיה הם ‪( Homonymous‬מעורבות חצי אחיד של שדה הראיה בכל עין)‬
‫ו‪/‬או התסמינים האחרים חד‪-‬צדדיים‬
‫‪ )2‬לפחות תסמין אאורה אחד מתפתח בהדרגה לאורך ≥ ‪ 5‬דקות ו‪/‬או תסמיני אאורה‬
‫שונים מופיעים בהמשכיות לאורך ≥ ‪ 5‬דקות‬
‫‪ )3‬כל תסמין נמשך ‪ 5-60‬דקות (לא פחות ולא יותר)‬
‫ג‪ .‬כאב הראש מתחיל במהלך האאורה או מופיע תוך ‪ 60‬דקות‬

‫‪ – Chronic Migraine‬פחות שכיחה (‪ 1-5%‬מהמקרים) – כאב ראש לפחות ‪ 15‬ימים בחודש למשך ‪3‬‬
‫חודשים (‪ ,)Chronic Daily Headache‬כאשר בלפחות חצי מהימים הכאב עונה על ההגדרות של מיגרנה או‬
‫מוקל על ידי טיפול ב‪.Triptan/Ergot -‬‬
‫מיגרנות הקשורות לשינויים הורמונליים – קיים שיפור בתסמיני מיגרנה בזמן ההריון (בתחילת הריון‬
‫ובטיפולים הורמונליים החמרה במיגרנות עם אאורה)‪ ,‬החמרה פרימנופאוזלית עם שיפור לאחר המנופאוזה‪.‬‬
‫מיגרנות ללא אאורה מחמירות בתקופות של נפילת אסטרוגן (החל מיומיים לפני תחילת הדימום ועד ‪3‬‬
‫הימים הראשונים לדימום)‪ ,‬כמו לפני הוסת ובימי ההפסקה בין חפיסות ‪ .OC‬ישנם טיפולים ייעודיים‬
‫למיגרנות הקשורות לוסת – תוספת אסטרוגן בג'ל לשבוע ההפסקה או נטילת גלולות‪/‬טבעת ברצף‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת של מיגרנה‬

‫‪Cluster Headache‬‬ ‫•‬ ‫• ‪Acute Glaucoma‬‬
‫‪Meningitis/Encephalitis‬‬ ‫•‬ ‫• ‪Tension-Type Headache‬‬
‫‪Frontal Sinusitis‬‬ ‫•‬ ‫• ‪Trigeminal Neuralgia‬‬
‫‪Greater Occipital Neuralgia‬‬ ‫•‬ ‫• ‪Acute/Chronic Subdural Hematoma‬‬
‫גידול‬ ‫•‬ ‫• לחץ דם לא מאוזן גבוה פתאומי‬
‫‪Medication-Induced Headache‬‬ ‫•‬ ‫• ‪Pseudotumor Cerebri (Benign‬‬
‫‪Posr-concussion Syndrome‬‬ ‫•‬ ‫)‪Intracranial Hypertension‬‬
‫‪Subarachnoid Hemorrhage‬‬ ‫•‬ ‫• הרעלת ‪CO‬‬
‫‪Temporal Arteritis‬‬ ‫•‬ ‫• ‪Carotid Artery Dissection‬‬
‫‪TMJ Disorder‬‬ ‫•‬ ‫• ‪Cervical Spondylosis‬‬
‫טריגרים אפשריים להופעת מיגרנה‬
‫אור‬ ‫•‬ ‫• אי הקפדה על שעות אכילה קבועות‬
‫פעילות גופנית‬ ‫•‬ ‫• שינויים בצריכת הקפה הרגילה‬
‫צריכת אלכוהול‬ ‫•‬ ‫• מאכלים – שוקולד‪ ,‬גבינות רכות‪ ,‬יין‬
‫ריחות מסוימים (בשמים)‬ ‫•‬ ‫אדום‪ ,‬ממתיקים מלאכותיים‬
‫גלולות למניעת הריון (יכולות גם להפוך‬ ‫•‬ ‫(‪Monosodium ,)Aspartame‬‬
‫מיגרנה ללא אאורה לאחת עם אאורה)‬ ‫‪.Glutamate‬‬
‫קומורבידיות פסיכיאטרית‬ ‫•‬ ‫• וסת‬
‫הפרעות שינה – ‪OSA ,Insomnia‬‬ ‫•‬ ‫• סטרס‬
‫עשן‬ ‫•‬ ‫• שינויים במזג האוויר‬
‫הריון גורם להטבה במיגרנה‪.‬‬

‫‪354‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫מומלץ לא להשתמש בטיפול אקוטי מעל ‪ 2-3‬פעמים בשבוע עקב הסיכון ל‪Medication Overuse -‬‬
‫‪ ,Induced Headache‬במידה ועולה הצורך יש לשקול טיפול מונע‪.‬‬
‫קפאין עשוי לסייע בטיפול בכאב הראש‪.‬‬
‫• כאב בעצמה קל עד מתונה‪/Acamol/NSAIDs :‬שילוב עם ‪/‬קפאין‪/‬קודאין‪/‬אספירין‪Naproxen .‬‬
‫משפיע הכי לאט אך לאור הכי הרבה זמן‪.‬‬
‫• כאב בעצמה מתונה‪-‬קשה‪ .)Zomig ,Imitrex, Rizalt, Relert( Triptans :‬במיגרנה רפרקטורית –‬
‫‪,Opioids ,Valproic Acid ,DHE (Dihydroergotamine) ,)Pramin, Phenergan( Antiemetics‬‬
‫‪.Magnesium Sulfate‬‬
‫התוויות נגד ל‪ :Triptans -‬מחלת לב כלילית כולל ‪Hemiplegic Migraine, ,Printzmetal Angina‬‬
‫‪ ,Basilar Migraine‬שימוש ב‪ ,MAOi-‬יתר לחץ‪-‬דם לא מאוזן‪ .‬יש להיזהר עם ‪( SSRI‬אך לא התווית‬
‫נגד)‪ .‬במטופלים אלו ניתן לשקול שילוב אקמול‪-‬אספירין‪-‬קפאין‪ .‬מומלץ לא לקחת ‪ Triptans‬בשלב‬
‫האאורה‪ ,‬אלא עם הופעת כאב הראש‪.‬‬
‫• ניתן לשלב ‪.Naproxen + Triptan‬‬
‫• בהריון האפשרויות הן בעיקר אקמול‪+‬פרמין‪ ,‬אולם ‪ Triptans‬ניתנים לשימוש בטרימסטר הראשון‪,‬‬
‫וניתן לשקול בטרימסטרים ה‪ 2-3-‬כאשר יש מיגרנות קשות ומגבילות מאוד‪ .‬ניתן להשתמש בהנקה‬
‫ב‪.Triptans -‬‬
‫קריטריונים לטיפול מונע‬
‫‪ .1‬יותר מ‪ 4-‬התקפים בחודש‪ 8 ,‬ימי כאב ראש בחודש או התקפים הנמשכים מעל ‪ 12‬שעות‪.‬‬
‫‪ .2‬מיגרנה הפוגעת בתפקוד‬
‫‪ .3‬שימוש יתר‪ ,‬התווית נגד‪ ,‬תופעות לוואי או חוסר יעילות של טיפול אקוטי‬
‫‪ .4‬מיגרנה הקשורה לוסת‬
‫‪ .5‬מניעת נזק ממיגרנה (כאשר יש אאורה או תסמינים נוירולוגיים משמעותיים‪ ,‬ובתתי הסוגים‬
‫)‪)Hemiplegic Migraine, Migraine with Brainstem Aura, Migrainous Infarction‬‬
‫קו ראשון‪ :‬מספר אפשרויות‪:‬‬
‫• )‪ – Amitriptyline (Elatrol‬טובה במיוחד למטופלים עם דיכאון או ‪ .Insomnia‬מתחילים במינון‬
‫נמוך (‪ Elatrol 10mg‬עם עליה הדרגתית עד ‪ 25‬מ"ג)‪ ,‬מצפים לראות שיפור תוך ‪ 4-12‬שבועות‪ .‬תופעות‬
‫הלוואי – עליה במשקל‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬תופעות לוואי אנטי‪-‬כולינרגיות‪ ,‬לכן יש‬
‫להימנע בקשישים‪ ,BPH ,‬גלאוקומה או הפרעת פרכוסים‪.‬‬
‫פרופיל תופעות הלוואי משמעותי‪.‬‬
‫• ‪( β-Blockers‬במיוחד בטכיקרדיה‪ ,‬יתר לחץ‪-‬דם או ‪ .Propranolol/Metoprolol – )IHD‬יש‬
‫להימנע באסתמה‪ ,COPD ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬הפרעות הולכה)‪ .‬תופעות הלוואי‪ :‬דיכאון‪ ,ED ,‬עייפות‪,‬‬
‫סיוטים‪ .‬יש להתחיל במינון נמוך ולעקוב אחר הדופק ולחץ הדם‪.‬‬
‫• ‪ – Venlafaxine‬טוב במיוחד למטופלים עם דיכאון ו‪/‬או חרדה‪ .‬תופעות הלוואי הן בעיקר בחילות‬
‫והקאות‪ ,‬אך הוא עלול להעלות את לחץ הדם ולכן יש להימנע משימוש במטופלים עם לחץ דם לא‬
‫מאוזן‪.‬‬
‫• ‪ – Valproate‬אופציה טובה במיוחד במטופלים עם הפרעת פרכוסים או הפרעה דו‪-‬קוטבית‪ .‬תופעות‬
‫לוואי מרובות כולל כאלו מסוכנות‪ ,‬לא מתאים בהריון‪ ,‬גלאוקומה‪ ,‬אבנים בכליות או מחלת כבד‪.‬‬
‫מפחית את יעילות גלולות למניעת הריון‪.‬‬
‫• ‪( Topamax‬במיוחד במטופלים עם הפרעת פרכוסים או בעודף משקל)‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬כאבי בטן‪,‬‬
‫פגיעה בזיכרון ובריכוז‪ ,‬אבנים בכליות‪ ,‬שינויי טעם‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬ירידה במשקל‪Closed ,‬‬
‫‪ .Angle Glaucoma‬יש להימנע במטופלות בהריון‪ ,‬גלאוקומה‪ ,‬אבנים בכליות או מחלת כבד‪.‬‬
‫אפשרויות נוספות‪( Migraleve ,Flunarizine ,Lisinopril ,Verapamil ,Gabapentin:‬טוב גם נגד בחילות)‪,‬‬
‫רפואה משלימה ודיקור סיני‪ ,‬תמצית פרחי ‪( Riboflavin ,Feverfew ,Petasites‬ויטמין ‪ ,)B2‬ביו‪-‬פידבק‪,‬‬
‫‪ ,CBT‬הרפייה‪ .‬יש לבצע תיאום ציפיות עם דגש על אורחות חיים‪.‬‬
‫• )‪ – Elatrol (Amitriptyline‬מתחילים במינון נמוך (‪ Elatrol 10mg‬עם עליה הדרגתית עד ‪ 25‬מ"ג)‪,‬‬
‫מצפים לראות שיפור תוך ‪ 4-12‬שבועות‪ .‬תופעות הלוואי – עליה במשקל‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬ישנוניות‪,‬‬
‫טכיקרדיה‪ .‬חולפות תוך ‪ 1-2‬שבועות‪.‬‬
‫הצלחת הטיפול המונע מוגדרת על ידי הפחתה של ‪ 50%‬במספר ההתקפים או הימים בהם קיים כאב ראש‪,‬‬
‫ירידה משמעותית במשך ההתקפים או שיפור בתגובה לטיפול המיידי‪ .‬ניתן לשקול הפחתה ו‪/‬או הפסקה של‬
‫הטיפול לאחר ‪ 6-12‬חודשים של שליטה בכאבי הראש‪.‬‬
‫‪355‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מיגרנה בילדים‬
‫הגיל הממוצע להתרחשות אירוע ראשון של מיגרנה בבנים הוא ‪ 7.2‬שנים לעומת ‪ 10.9‬בבנות‪ .‬בילדים משך‬
‫התקפי המיגרנה קצר יותר לעומת מתבגרים‪ .‬מיגרנה כרונית היא הצורה השכיחה ביותר של כאבי ראש‬
‫כרוניים בילדים ומתבגרים‪.‬‬
‫לאחר גיל ‪ 18‬חולפת המיגרנה ב‪ 25%-‬ממקרים אך לבנות יש נטייה להמשיך ולסבול מכאבי ראש יותר‬
‫מלבנים‪.‬‬
‫המיגרנה מלווה בתופעות המכונות ‪ ,)Childhood Periodic Syndrome( Migraine Variants‬וכוללות‪:‬‬
‫• ‪BPPV‬‬
‫• ‪Cyclic Vomiting‬‬
‫• ‪Abdominal Migraine‬‬
‫• ‪Benign Paroxysmal Torticollis‬‬

‫‪ – Cluster Headache‬ב‪ 1%-‬מהאוכלוסיה‪ ,‬יותר בגברים ובגילי ‪ .20-40‬אירועים קצרים (‪ 15-180‬דקות) של‬
‫כאב ראש חמור המלווה בתסמינים אוטונומיים (בצקת עפעף‪ ,‬גודש אפי‪ ,‬דמעת‪ ,‬הזעה מוגברת במצח)‪70% .‬‬
‫מהמקרים מופיעים לפני גיל ‪ .30‬הכאב לרב דוקר‪ ,‬אך יכול להיות לוחץ‪/‬פועם‪ ,‬בד"כ חד‪-‬צדדי (אך יכול להיות‬
‫דו‪-‬צדדי)‪ ,‬מתחיל מאחורי העין ועד לצוואר‪ .‬ניתן לזכור את הקליניקה על ידי ‪:CLUSTER‬‬
‫‪Congestion of Nose‬‬
‫‪Lacrimation‬‬
‫‪Unilateral Headache and Autonomic Dysfunction‬‬
‫‪Severe Excruciating Pain‬‬
‫‪Temporal, Orbital, Peri-Orbital Pain‬‬
‫‪Every Day at the Same Time‬‬
‫לרב הכאב מופיע בצברים (עד ‪ 8‬פעמים ביום‪ ,‬בתקופה בממוצע ‪ 6-12‬שבועות)‪ ,‬עם רמיסיה של עד כשנה‪ ,‬אך‬
‫במיעוט המקרים (‪ )10-20%‬אין רמיסיה משמעותית‪ .‬בחלק מהמקרים ייתכן סיפור משפחתי‪.‬‬
‫ישנו שיעור גבוה של תת‪-‬אבחון‪ ,‬עם אבחנות שגויות של מיגרנה‪ ,‬סינוסיטיס או אלרגיה‪ .‬קו‪-‬מורבידיות‪:‬‬
‫דיכאון (‪ )24%‬ואבדנות‪.Asthma ,Restless Legs Syndrome ,OSA ,‬‬
‫לצורך האבחון נדרשים ‪ 5‬התקפים העונים על ההגדרות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬כאב חד צידי – אורביטלי‪/‬טמפורלי‪/‬סופראורביטלי הנמשך ‪ 15-180‬דקות‬
‫ב‪ .‬עצמת הכאב חמורה מאוד ("‪)"Suicide Headache‬‬
‫ג‪ .‬לפחות אחד מן הבאים‪:‬‬
‫• לפחות אחד מהתסמינים הבאים‪ ,‬בצד הכאב‪:‬‬
‫• תחושת מלאות באוזן‬ ‫• דמעת‬
‫• מיוזיס ו‪/‬או פטוזיס‬ ‫• גודש אפי‬
‫• תחושת אי‪-‬שקט‪/‬אגיטציה‬ ‫• בצקת בעפעף‬
‫• ‪ Flushing‬על המצח‪/‬פנים‬
‫ד‪ .‬תדירות ההתקפים היא בין אחת ליומיים ועד ‪ 8‬פעמים ליום (בלפחות ‪ 50%‬מהזמן)‪.‬‬
‫ה‪ .‬הכאב לא מוסבר על ידי אבחנה אחרת‪.‬‬
‫הכאב יכול להתחיל בשינה‪ .‬נוטה להתרחש בכל יום באותו הזמן‪.‬‬
‫‪ – Episodic Cluster Headache‬לפחות ‪ 2‬מה"צברים" נמשכים ‪ 7-365‬ימים ומופרדים על ידי תקופת‬
‫רמיסיה של חודש לפחות‪.‬‬
‫‪ – Chronic Cluster Headache‬כאבים המופיעים מעל פעם בשנה ללא רמיסיה או תקופות רמיסיה קצרות‬
‫מחודש‪.‬‬
‫טיפול‬
‫• ‪ 15-20‬דקות ‪ 100%‬חמצן במסיכה בזרם ‪ 12-15‬ליטר לדקה (לפי ‪ AFP‬ו‪ ,UpToDate -‬בגורול‬
‫היקר כתוב ‪ 6-8 L/min‬למשך ‪ 10‬דקות)‪.‬‬
‫• )‪ Sumatriptan (Imitrex‬או )‪Zolmitriptan (Zomig‬‬
‫טיפול מונע לתקופת ה‪ Prednisone 50-80 mg ,Verapamil :Cluster -‬לטווח קצר‪ ,‬טיפולים נוספים‪:‬‬
‫‪.Melatonin ,Capsaicin ,Ergotamine ,Topamax ,Valproic Acid‬‬
‫ב‪ Chronic Cluster Headache -‬ניתן לשקול טיפול בליתיום‪ ,‬כמו גם ניתוח ‪.DBS‬‬
‫הימנעות מטריגרים – הפסקת עישון‪ ,‬הפסקת צריכת אלכוהול‪ ,‬שיפור אורחות החיים‪.‬‬

‫‪356‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫כאב ראש ראשוניים נוספים‬

‫כאבים הנמשכים לפרק זמן קצר (<‪ 4‬שעות)‬
‫‪ – Hypnic Headache .1‬כאב המופיע בשינה ונמשך לאחר הקימה‪ ,‬מופיע אחרי גיל ‪ .50‬אין תסמינים‬
‫אוטונומיים‪ .‬הטיפול‪ :‬ליתיום‪ ,‬קפאין‪.‬‬
‫‪ – Primary Cough Headache .2‬כאב כתוצאה משיעול‪ – Valsalva/‬מהווה דגל אדום ולכן יש‬
‫לשלול אבחנות חמורות לפני כן‪ .‬הטיפול‪.Indomethacin :‬‬
‫‪ – Primary Exertional Headache .3‬כאב פועם המופיע בעקבות פעילות גופנית – דגל אדום‪ ,‬יש‬
‫לשלול אבחנות חמורות לפני כן‪ .‬הטיפול‪.Indomethacin :‬‬
‫‪ – Primary Stabbing .4‬דקירות מורגשות סביב ארובת העין‪ ,‬הרקה או האזור הפריאטלי‪ ,‬ללא‬
‫תסמינים נוספים‪ .‬הטיפול‪.Indomethacin :‬‬
‫‪ – Paroxysmal Hemicrania .5‬יותר בנשים ובגילי ‪ ,34-41‬כאב עם אותם המאפיינים של ‪Cluster‬‬
‫‪( Headache‬יכול להיות גם ‪ ,)Orbital/Supraorbital/Temporal Pain‬אך לרב קצר יותר – ‪2-30‬‬
‫דקות‪ ,‬לפחות ‪ 5‬פעמים ביום‪ ,‬ומגיב לטיפול ב‪.Indomethacin -‬‬
‫‪Short-Lasting Unilateral Neuralgiform Headache with Conjunctival Injection and .6‬‬
‫)‪ Tearing (SUNCT Syndrome‬ו‪Short-Lasting Unilateral Neuralgiform Headache -‬‬
‫)‪ – Attacks with Cranial Autonomic Symptoms (SUNA‬כאשר יש פחות תסמינים‬
‫אוטונומיים‪ .‬כאבים חדים הנמשכים עד ‪ 4‬דקות‪ ,‬דוקרים או פועמים‪ 3-200 ,‬התקפים ביום‪ .‬יותר‬
‫בגברים ובגילי ‪.35-65‬‬
‫‪)"Brain Freeze"( Cold Stimulus Headache .7‬‬
‫כאבים הנמשכים לפרק זמן ארוך (>‪ 4‬שעות)‬
‫‪ – Hemicrania Continua .1‬כאב חד‪-‬צדדי בעצמה ‪ ,Moderate‬עם אותם המאפיינים של ‪ Cluster‬ו‪-‬‬
‫‪ ,Paroxysmal Hemicrania‬אך ההתקפים ממושכים יותר ויש תגובה מלאה לטיפול ב‪-‬‬
‫‪.Indomethacin‬‬
‫‪ – New Daily Persistent Headache .2‬כאב יומיומי למשל מעל ‪ 3‬חודשים‪ ,‬נמשך מעבר ל‪ 3-‬ימים‪.‬‬
‫אופיו דומה ל‪ Tension Type Headache -‬ולמעשב ‪ Tension Type Headache‬שמתבטא בעצמה‬
‫קבועה לאחר ‪ 3‬ימים יכול להיות מסווג כ‪ .New Daily Persistent Headache-‬סוג כאב זה נוטה‬
‫להיות עמיד לטיפול‪ .‬מנסים טיפול מונע למיגרנות‪.‬‬
‫כאב ראש כרוני‬
‫כאב ≥ ‪ 15‬יום בחודש למשך לפחות ‪ 3‬חודשים‪ .‬גורמי הסיכון העיקריים להפיכת כאב ראש לכרוני הם‬
‫מספר אירועי כאבי הראש הבסיסי וחומרתם ושימוש יתר בתרופות להקלת הכאב‪ .‬גורמי סיכון נוספים‪:‬‬
‫כאב מוסקולוסקלטלי‪ ,‬השמנה‪ ,‬סטרס‪ ,‬קומורבידיות פסיכיאטרית‪.‬‬
‫דגשים נוספים בטיפול ב‪ – Chronic Daily Headache -‬ביופידבק ו‪ CBT-‬עשויים לסייע לתדירות הכאבים‬
‫ועצמתם ולשפר את איכות החיים‪ .‬אפשרויות טיפוליות שונות‪.Tinazidine ,Valproate , Gabapentin:‬‬
‫יש להיזהר משימוש יתר באנלגטיקה‪ ,‬אשר עלולה לגרום ל‪( Medication Overuse Headache -‬פירוט‬
‫בהמשך)‪.‬‬
‫סיבות לכאב ראש משני‬

‫‪( Hypertension‬חמור יותר בבוקר)‬ ‫‪o‬‬ ‫מצבי "דגלים אדומים"‬ ‫‪o‬‬

‫‪Intracranial Hypotension Headache‬‬ ‫‪o‬‬ ‫שינוי בהומיאוסטאזיס‬ ‫‪o‬‬
‫)‪ ,Post LP‬הקאות מרובות)‪.‬‬ ‫זיהומי – סינוסיטיס (חמור יותר בבוקר)‬ ‫‪o‬‬
‫הפרעות כלי דם תוך‪-‬גולגולתיים או‬ ‫‪o‬‬ ‫תרופות – ‪ Overuse‬או כתופעת לוואי‬ ‫‪o‬‬
‫צוואריים‬ ‫‪Obstructive Sleep Apnea‬‬ ‫‪o‬‬
‫שימוש בחומרים או גמילה מהם‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Occipital/Trigeminal Neuralgia‬‬ ‫‪o‬‬
‫הפרעות רגשיות ‪ /‬פסיכיאטריות‬ ‫‪o‬‬ ‫)‪Post-traumatic (Post-concussion‬‬ ‫‪o‬‬
‫כאב ראש הקשור לפרכוסים‬ ‫‪o‬‬ ‫כאב מיופציאלי‬ ‫‪o‬‬
‫(‪ Migralepsy‬או ‪.)Post-ictal‬‬ ‫כאב מוקרן מעמ"ש צווארי‬ ‫‪o‬‬
‫‪ TMJ Arthralgia‬או בעיה דנטלית‬ ‫‪o‬‬

‫‪357‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Medication Overuse Headache‬‬

‫כאב ראש העונה על ההגדרות‪:‬‬
‫א‪ .‬כאב הנמשך ‪ 15‬ימים בחודש בחולים הסובלים ממיגרנה או ‪Tension Headache‬‬
‫ב‪ .‬נטילת יתר של אנלגטיקה למשך ‪ 3‬חודשים‪:‬‬
‫• אנלגטיקה פשוטה מעל ‪ 15‬ימים בחודש‬
‫• טריפטנים ואנלגטיקה אחרת מעל ‪ 10‬ימים בחודש‬
‫ג‪ .‬הכאב החמיר משמעותית במהלך נטילת התרופות‬
‫הטיפול‪ :‬הפסקת הטיפול התרופתי‪ .‬יש לשקול ‪ Bridging Therapy‬ב‪ Naxyn -‬למשך ‪ 2-10‬ימים של‬
‫"תסמיני גמילה"‪.‬‬
‫דגלים אדומים‬
‫אטיולוגיות‬
‫▪ זיהום ב‪ – CNS-‬דלקת קרום המח‪ ,Encephalitis ,‬זיהום אופורטוניסטי‬
‫▪ דימום תוך מוחי ( ‪SAH, Subdural Hematoma, AV Malformation, Carotid Artery‬‬
‫‪)Dissection‬‬
‫▪ ‪Cortical Vein/Cranial Sinus Thrombosis‬‬
‫▪ גידול‬
‫▪ מחלת קולגן ווסקוליטיס – ‪Temporal Arteritis, Polymyalgia Rheumatica‬‬
‫▪ ‪Pituitary Apoplexy‬‬
‫▪ ‪Pseudotumor Cerebri‬‬
‫▪ ‪Hypertensive Urgency/Emergency‬‬
‫מאפיינים אנמנסטיים ברקע‬
‫• כאב חמור או פרסיסטנטי בקשישים או ילדים‪ ,‬במיוחד עם מאפיינים חריגים‬
‫• כאב ראש חדש במבוגרים‪ ,‬במיוחד אלו מעל גיל ‪50‬‬
‫• כאב ראש בגיל צעיר מ‪3-‬‬
‫• מחלות רקע כמו ממאירות‪ ,‬איידס‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ ,SLE ,‬בכצ'ט‪ ,‬וסקוליטיס‪ ,‬סרקואידוזיס‪Lyme ,‬‬
‫• ממאירות ידועה‬
‫• חבלת ראש או צוואר‬
‫• נטילת אנטיקואגולנטים או נוגדי‪-‬טסיות‬
‫• הריון או לאחר לידה‬
‫• שינוי שכלי או התנהגותי‬
‫• חסרים תזונתיים או שינוי משקל משמעותי‬
‫• ‪VP Shunt‬‬
‫מאפיינים אנמנסטיים של כאב הראש‬
‫• כאב ראש חריף‪ ,‬חמור‪ ,‬חדש‪ ,‬שונה מכאבי ראש קודמים ("הכי חמור בחיים")‬
‫• כאב ראש אקוטי המגיע לשיא תוך שניות עד ‪ 5‬דקות‬
‫• מלווה בחום או בתסמינים סיסטמיים‬
‫• כאב ראש המלווה בהקאות‪ ,‬בעיקר הקאות בוקר‬
‫• כאב ראש במאמץ‪ ,‬בלילה (מעיר משינה) או מוקדם בבוקר‬
‫• כאב תמיד באותו המיקום‬
‫• כאב המוחמר ב‪ ,Valsalva Maneuver -‬מאמץ‪ ,‬שינוי תנוחה או יחסי מין‬
‫• כאב ראש במגמת החמרה‬
‫• תלונות נוירולוגיות פוקליות שאינן אאורה (הפרעת ראיה‪ ,‬אטאקסיה‪ ,‬חולשת גפה)‬
‫• סימפטומים נוירולוגיים לא פוקליים (שינויי בהתנהגות או במצב ההכרה)‬
‫• אאורה אטיפית (מעל שעה‪ ,‬מתרחשת פעם ראשונה בזמן נטילת גלולות)‬
‫• כאב במפרק הלסת‪/‬שרירי הלעיסה והפרעות ראייה‬
‫• כאב בעיניים ותסמינים אוטונומיים‬

‫‪358‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ממצאים בבדיקה גופנית‬

‫• חום‬
‫• קישיון עורף (‪)Meningismus‬‬
‫• סימנים נוירולוגיים חדשים‬
‫• ‪Papilledema‬‬
‫• שינוי במצב ההכרה‬
‫• פריחה‬
‫• רגישות על פני ה‪Temporal Artery -‬‬
‫• יתר לחץ‪-‬דם חמור (סיסטולי ≥ ‪ ,180 mmHg‬דיאסטולי ≥ ‪)120 mmHg‬‬
‫• ברדיקרדיה‬

‫‪SNNOOP10 Mnemonic – Systemic symptoms, Neoplasm diagnosis, Neurologic deficit or‬‬

‫‪dysfunction, Onset sudden or abrupt, Older age (> 50 years), Painful eye plus autonomic features,‬‬
‫‪Painkiller overuse or new medication, Papilledema, Pathology of immune system, Pattern: new‬‬
‫‪headache or change in pattern of established headache, Position exacerbates or relieves pain,‬‬
‫‪Posttraumatic onset (acute or chronic), Precipitated by sneezing, coughing, or exercise,‬‬
‫‪Pregnancy or puerperium, Progressive and atypical presentation‬‬
‫בירור כאב ראש עם דגלים אדומים‬
‫הדמיה – מותווית בכל המטופלים עם כאב ראש עם דגלים אדומים (ככלל בדיקת הבחירה היא ‪ MRI‬ו‪CT-‬‬
‫יבוצע כאשר יש דחיפות בבדיקה או ‪ MRI‬איננו זמין)‪:‬‬

‫ההדמיה המומלצת‬ ‫המקרה‬

‫‪ MRI‬מח עם ובלי חומר ניגוד‬
‫כאב חד‪-‬צדדי חמור החשוד לדיסקציה של הקרוטידים‬
‫אפשרויות נוספות – ‪MRA/CTA‬‬
‫‪ CT‬או ‪ MRI‬ללא חומר ניגוד‬
‫‪ CT‬ללא חומר ניגוד‬
‫אפשרויות נוספות – ‪ CTA/MRA‬או ‪ MRI‬ללא חומר ניגוד‬
‫מטופלים מדוכאי חיסון‬
‫מטופלים מעל גיל ‪ 60‬עם חשד ל‪Temporal Arteritis -‬‬
‫או עורקים אחרים‬
‫חשד למנינגיטיס וסיכון גבוה להרניאציה ב‪LP-‬‬
‫כאב ראש חמור בהריון‬
‫כאב פתאומי‪" ,‬החמור ביותר בחיים"‬

‫ניקור מתני – לאבחון זיהום‪ ,‬דימום שלא נצפה בהדמיה או נוכחות תאים פתולוגיים של גידול ממאיר‪ .‬בחשד‬
‫ל‪ SAH -‬יש לבצע את הניקור רק לאחר ביצוע ‪ CT‬והעדר סיכון להרניאציה או סטיית קו האמצע‪.‬‬
‫בדיקות נוספות לפי החשד הקליני – ‪ ,CBC‬מדדי דלקת‪ ,‬כימיה‪ ,‬ברזל‪ ,‬ויטמינים‪ ,Celiac ,‬סרולוגיה‬
‫אוטואימונית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול בכאב ראש חשוד הוא באטיולוגיה‪ .‬ניטור התגובה לטיפול בכאב איננה מעידה על האטיולוגיה‪.‬‬
‫דגשים נוספים בכאבי ראש בילדים‬
‫לפני ההתבגרות המינית אין הבדל בשכיחות כאבי הראש בין בנים לבנות‪ ,‬אך לאחר גיל זה יש עליה‬
‫משמעותית בשכיחות כאבי הראש בבנות‪ .‬כאבי ראש שכיחים יותר בילדים שיש להם קרוב משפחה מדרגה‬
‫ראשונה או שניה הסובל מכאבי ראש‪.‬‬
‫כאבי ראש מקבוצת ה‪ Trigeminal Autonomic Cephalalgias -‬נדירים ביותר בילדים מתחת לגיל ‪.10‬‬
‫הסיבות השכיחות לכאבי ראש בילדים לפי משך התלונות‪:‬‬
‫‪ – Acute Headache .1‬לרב מחלה זיהומית נגיפית או זיהום בדרכי הנשימה העליונות‪.‬‬
‫‪ – Recurrent Episodic Headache .2‬מיגרנה‪Tension-Type Headache ,‬‬
‫‪ – Chronic Progressive Headache .3‬כאבי ראש הנמשכים מספר חודשים והולכים ומחמירים‬
‫מבחינת התדירות והעצמה‪ ,‬ויכולים להיות תוצאה של עליית הלחץ התוך‪-‬גולגולתי‪.‬‬
‫‪ – Chronic Persistent Headache .4‬בד"כ סימן של מצוקה רגשית‪ ,‬מתח או חרדה‪.‬‬

‫‪359‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Trigeminal Neuralgia‬‬
‫כאב חד‪ ,‬דוקר‪ ,‬חד‪-‬צדדי חוזר בפיזור של אחד או יותר מענפי העצב הקרניאלי ה‪ .5-‬הכאב מתרחש בהתקפים‬
‫הנמשכים שניות עד דקות בתדירות משתנה (עד מאות פעמים ליום)‪ .‬עלולים להיות טריגרים כמו מגע עדין‪,‬‬
‫דיבור‪ ,‬צחצוח שיניים וכו'‪ .‬בחלק מהאנשים‪ ,‬גם בין ההתקפים קיים כאב מסוים ברקע ( ‪Atypical‬‬
‫‪.)Trigeminal Neuralgia / Type 2 Trigeminal Neuralgia‬‬
‫הכאב מעט יותר שכיח בנשים ולאחר גיל ‪ .50‬יש שכיחות מוגברת בקרב חולי ‪ Multiple Sclerosis‬ומטופלים‬
‫לאחר שבץ‪ .‬יתר לחץ‪-‬דם הוא גורם סיכון בנשים‪.‬‬
‫רמיסיה עשויה להימשך חודשים עד שנים‪ ,‬אך מתקצרת עם הזמן‪ ,‬כמו גם הכאבים מחמירים עם הזמן‬
‫ומגיבים פחות לטיפול‪ .‬זהו גורם משמעותי לפגיעה באיכות החיים ולדיכאון‪.‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫לחץ על עצב ‪ ,5‬בד"כ על ידי כלי דם (‪ 80-90%‬מהמקרים) ובשכיחות נמוכה יותר – ‪,Acoustic Neuroma‬‬
‫מנינגיומה‪ ,‬או גידולים שפירים‪/‬וסקולריים אחרים‪.‬‬
‫אבחון ובירור‬
‫האבחנה היא קלינית‪ .‬הבדיקה הגופנית תהיה בד"כ תקינה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול נחשב מוצלח אם הייתה הקלה בכאב של מעל ‪.50%‬‬
‫קו ראשון‪ ,Carbamazepine :‬מתחילים במינון ‪ 100-200 mg‬ליום ועולים עד ‪ 400-800 mg‬בהדרגה (מחולק‬
‫לשתי מנות)‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬ישנוניות‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬פריחה‪ ,‬פגיעה כבדית ואטקסיה‪ .‬בשבועיים הראשונים יש‬
‫לבצע ‪ CBC‬אחת ל‪ 1-2-‬שבועות ובהמשך התדירות יורדת‪.‬‬
‫אפשרויות נוספות‪ – Trileptin (Oxcarbazepine) :‬אנלוג של טגרטול עם פחות תופעות לוואי‪Baclofen ,‬‬
‫(במטופלים עם ‪.)Multiple Sclerosis‬‬
‫קווי טיפול נוספים‪ :‬ניתוחים סטריאוטקטיים‪ ,‬אבלציה וכו'‪ .‬תרופות שהיעילות שלהן לא ברורה‪:‬‬
‫‪.Gabapentin ,Lamotrigine‬‬

‫חבלת ראש‬
‫הגישה למטופלים עם חבלת ראש תת‪-‬חריפה קלה (חבלה לפני מעל מספר ימים)‬
‫סיפור של חבלת ראש קלה‪ ,‬עם או בלי זעזוע מח‪ ,‬במטופל בהכרה מלאה ובדיקה נוירולוגית תקינה‪ .‬התוויות‬
‫להפניה דחופה לחדר המיון‪:‬‬
‫• פרכוסים‬ ‫• הקאות חוזרות‬
‫• קושי בהליכה או בשיווי משקל‬ ‫• כאב ראש מתמיד או מחמיר‬
‫• חולשה או נימול‬ ‫• אבדן הכרה‬
‫• הפרעות ראיה‬ ‫• חוסר יכולת להישאר ער‬
‫• בלבול או אגיטציה‬

‫הערכת שינוי במצב ההכרה – ‪Glasgow Coma Scale‬‬

‫תגובה מוטורית מיטבית (‪)M‬‬ ‫תגובה מילולית מיטבית (‪)V‬‬ ‫תגובת עין מיטבית (‪)E‬‬
‫מציית לפקודות‬ ‫‪6‬‬
‫לוקליזציה לכאב‬ ‫מתמצא (תינוק – ממלמל טוב)‬ ‫‪5‬‬
‫רתיעה מכאב‬ ‫פתיחת עיניים ספונטאנית מבולבל (תינוק – אי שקט ובכי)‬ ‫‪4‬‬
‫עין נפתחת בתגובה לדיבור מילים לא מתאימות (תינוק – בוכה בתגובה לכאב) התמתחות בתגובה לכאב (דה‪-‬קורטיקציה)‬ ‫‪3‬‬
‫התפשטות במרחב בתגובה לכאב (דה‪-‬צרברציה)‬ ‫קולות לא מובנים (תינוק – נאנח בתגובה לכאב)‬ ‫עין נפתחת בתגובה לכאב‬ ‫‪2‬‬
‫אין תגובה‬ ‫‪1‬‬
‫ירידה במצב ההכרה‬
‫מינורית – ‪13-14‬‬
‫בינונית – ‪9-12‬‬
‫חמורה – <‪8‬‬

‫‪360‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫זעזוע מח (‪)Mild Traumatic Brain Injury, Concussion‬‬

‫מצב של איבוד הכרה חולף בעקבות חבלת ראש‪ ,‬אשר לאחריו בד"כ מתרחשת גם הפרעת זיכרון‬
‫אנטגרדי‪/‬רטרוגרדי‪.‬‬
‫הערכה בחשד ל‪ :Post-concussion Syndrome -‬כאבי ראש‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬עייפות‪ ,‬אי‪-‬שקט‪,Insomnia ,‬‬
‫הפרעות בריכוז ובזיכרון‪ ,‬הפרעות רגשיות‪/‬לחץ‪/‬שימוש באלכוהול‪ .‬הטיפול הוא בתסמינים והדרכת המטופל‪.‬‬
‫אם התסמינים נמשכים מעל ‪ 30-90‬יום יש להפנות להערכה נוירופסיכולוגית‪.‬‬

‫‪Canadian CT Head Rule‬‬

‫קובע צורך ב‪ CT -‬ראש במתאר חבלת ראש קלה בלבד‪ ,‬במטופלים מעל גיל ‪ GCS≥13 ,16‬וסימני זעזוע מח‬
‫(אבדן הכרה‪ ,‬אמנזיה או חוסר התמצאות)‪.‬‬
‫‪ :Exclusion Criteria‬הפרעת דמם‪ ,‬טיפול באנטיקואגולציה או פרכוסים‪:‬‬
‫• מטופלים בסיכון גבוה לצורך בהתערבות נוירוכירורגית –‬
‫‪ GCS<15 o‬שעתיים לאחר החבלה‬
‫‪ o‬חשד לשבר פתוח או שבר דחיסה‬
‫‪ o‬סימני שבר בבסיס הגולגולת (המוטימפנום‪ ,‬עיניי 'רקון'‪,Battle Sign ,‬‬
‫‪)Otorrhea/Rhinorrhea‬‬
‫‪ 2 o‬אירועי הקאות או יותר‬
‫‪ o‬גיל ‪ 65‬ומעלה‬
‫• מטופלים בסיכון בינוני לממצא של פגיעת ראש ב‪– CT -‬‬
‫‪ o‬אמנזיה רטרוגרדית לאירוע של ‪ 30‬דקות ומעלה‬
‫‪ o‬מנגנון מסוכן (פגיעה בהולך רגל‪ ,‬נוסע שהועף‪ ,‬נפילה מגובה ‪ 5‬מדרגות ויותר – בערך ‪ 1‬מ')‬
‫דגשים חשובים‪:‬‬
‫• בדיקה תקינה מיד לאחר החבלה איננה שוללת פגיעה תוך גולגולתית‪.‬‬
‫• הנחיות להמשך – להימנע מאספירין ו‪ NSAIDs -‬כ‪ 2-3-‬ימים לאחר החבלה‬
‫• יש להימצא במנוחה ובהשגחה – לא לבד מספר ימים (‪ 2-3‬ימים)‪ ,‬בלילה הראשון להעיר בלילה כל‬
‫‪ 2-3‬שעות‪ ,‬ארוחות קלות‪ ,‬שתיה מרובה‪ ,‬להמנע מאלכוהול וסמים‪.‬‬
‫• המטומה סובדורלית – מתרחבת באופן איטי (דם ורידי) – הדימום השכיח יותר‪ .‬המטומה‬
‫סובדורלית חריפה היא זו המתבטאת תוך ‪ 24‬שעות מהחבלה‪ ,‬והמטומה סובדורלית כרונית היא זו‬
‫המתבטאת כעבור שבועיים או יותר – עלולים להופיע תסמיני דמנציה‬
‫• המטומה אפידורלית – מתרחבת במהירות (דם עורקי)‬
‫חבלת ראש בתינוקות ובילדים (חוזר מנהל רפואה המתייחס לטיפול במלר"ד‪ ,‬משרד הבריאות ‪)2014‬‬
‫תואם פחות או יותר את ה‪. PECARN Pediatric Head Injury/Trauma Algorithm-‬‬

‫סימני חבלת ראש קשה (צורך ב‪ CT-‬ובהערכת נוירוכירורג במרכז רפואי בו יש שירות כזה)‬
‫• ‪GCS ≤ 14‬‬
‫• פרכוס פעיל‬
‫• חסר נוירולוגי ממוקם‬
‫• חשד קליני לעליה בלחץ תוך‪-‬גולגולתי‬
‫• חשד לחבלה רב‪-‬מערכתית‬

‫ממצאים המחייבים ביצוע ‪ CT‬ראש ללא חומר ניגוד‪ ,‬גם בהעדר סימני חבלת ראש קשה‬
‫• גיל < ‪ 1‬שנה עם המטומה קרקפתית במיקום פריאטלי‪/‬טמפורלי‬
‫• מרפס בולט‬
‫• סימני שבר דחוס או סימני שבר בסיס הגולגולת (המוטימפנום‪ ,‬אוטוריאה או רינאוריאה)‬
‫• איבוד הכרה שנמשך יותר מדקה‬
‫• אי‪-‬שקט ממושך או שינוי במצב ההכרה במהלך השהייה במלר"ד‬
‫• חשד ל‪( Shaken Baby Syndrome -‬יש לבצע בדיקת קרקעיות העיניים)‬

‫‪361‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ממצאים בגינם יש לשקול ביצוע ‪ CT‬ראש ללא חומר ניגוד אל מול השגחה וניטור באשפוז‪/‬מלר"ד‬
‫• גיל < ‪ 2‬שנים עם המטומה קרקפתית‬
‫• פרכוס קצר מיד לאחר החבלה‬
‫• מנגנון חבלה משמעותי‪:‬‬
‫‪ o‬תאונה קשה כנוסע ברכב‬
‫‪ o‬דריסה על ידי רכב‬
‫‪ o‬נפילה מגובה מעל מטר בתינוק מתחת לגיל שנה (ב‪ AFP-‬כתוב שזה מתחת לגיל שנתיים‪,‬‬
‫ומעל גיל שנתיים ערך הסף הוא ‪ 1.5‬מ')‬
‫‪ o‬נפילה על חפץ חד‬
‫‪ o‬נפילה מחלון או ממדרגות‬
‫‪ o‬פגיעת ראש מחפץ כבד או חפץ שנע במהירות גבוהה (למשל – אבן)‬
‫‪ o‬נפילה מאופניים שנעו במהירות גבוהה או שנפגעו מרכב נוסע‬
‫• אמנזיה‪ ,‬איבוד הכרה למשך פחות מדקה או חבלת ראש ללא נוכחות עדים‬
‫• חבלת ראש בנוכחות סימני הרכלת אתנול או הרעלה אחרת‬
‫• הקאות חוזרות או כאבי ראש שאינם מוקלים עם אנלגטיקה במהלך השהייה במלר"ד‬
‫• הפרעת קרישה או מחלה כרונית ידועה‬
‫לאחר הערכה תקינה לאחר חבלה יש לערוך ביקורת כעבור ‪ 48‬שעות‪ ,‬או קודם בהופעת הבאים (הדרכה‬
‫להורים)‪:‬‬
‫• שינה ממושכת מהרגיל או קושי בהתעוררות‬
‫• הקאות חוזרות‬
‫• שינוי בהתנהגות (בלבול‪ ,‬ישנוניות יתר או שינוי במצב ההכרה)‬
‫• הופעת פרכוסים או התכווצויות‬
‫• הופעה פתאומית של הליכה או עמידה לא יציבה (בילדים מעל גיל שנה)‬
‫• דימום מהאף או האוזן‬
‫• חולשת יד או רגל‬
‫• הופעה פתאומי של כאבי ראש עזים או טשטוש ראיה (בילדים מעל גיל ‪)5‬‬

‫השגחה ללא ‪CT‬‬

‫ילד לאחר חבלה ללא שינוי בהכרה‪ ,‬פעיל ומתפקד‪ ,‬ללא כאב ראש‪ ,‬עד הקאה בודדת – ניתן להשגיח בבית‬
‫ולפנות לבדיקה בהופעת תסמינים חריגים‪ ,‬כל עוד ניתן לסמוך על המטפלים ואין גורמי סיכון לדמם (הפרעות‬
‫קרישה)‪ .‬בילדים מתחת לגיל שנה – רק אם זו טראומה מינורית ללא המטומה‪.‬‬
‫ילד לאחר חבלה עם אבדן הכרה עד ‪ 30‬שניות‪ ,‬פעיל ומתפקד – ניתן להשגיח במרפאה‪/‬בבית חולים‪ ,‬הערכת‬
‫צורך בהדמיה לפי הקריטריונים הנ"ל‪.‬‬

‫‪Subdural Hematoma‬‬

‫לרב עקב קריעה של ה‪ Bridging Veins -‬בחלל שבין ה‪ Dura -‬ל‪ ,Arachnoid -‬אך בעד ‪ 30%‬מהמקרים מדובר‬
‫בדמם עורקי‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר להמטומה סובדורלית חריפה היא חבלת ראש והשכיחות הגבוהה‬
‫ביותר היא בגברים בגיל הביניים‪ ,‬עם זאת השכיחות הכוללת היא בקשישים‪ .‬שימוש בנוגדי קרישה מגביר‬
‫את הסיכון ל‪ .Subdural Hematoma SDH -‬סיבות נוספות הן ‪ ,AV Malformations‬מנינגיומה‪ ,‬גרורות‬
‫וכו'‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• ‪Epidural Hematoma‬‬
‫• ‪Subarachnoid Hemorrhage‬‬
‫• ‪Cerebral Contusion‬‬
‫• ‪Diffuse Brain Swelling‬‬
‫• שבר בגולגולת‬
‫המצבים הנ"ל עלולים להתקיים במקביל ל‪.Subdural Hematoma -‬‬

‫‪362‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קליניקה‬
‫ב‪ 50%-‬מהמקרים של ‪ Acute Subdural Hematoma‬ההתייצגות היא ב‪ .Coma -‬ב‪ 38%-‬מהמקרים יהיה‬
‫"‪ "Lucid Interval‬של הכרה שמורה עם הידרדרות נוירולוגית עד ל‪.Coma -‬‬
‫‪ Chronic Subdural Hematoma‬תתבטא בכאבי ראש‪ ,‬תחושת סחרור‪ ,‬ירידה קוגניטיבית‪ ,‬אפאתיות‪,‬‬
‫ישנוניות וייתכן פרכוסים‪.‬‬
‫בירור‬
‫‪ MRI‬היא הבדיקה הרגישה ביותר‪ ,‬אולם הבדיקה הראשונית והזמינה יותר היא ‪ CT‬ללא חומר ניגוד‪.‬‬
‫טיפול ופרוגנוזה‬
‫התמותה ב‪ Subdural Hematoma -‬היא ‪ .40-60%‬הגורמים הפרוגנוסטיים החשובים ביותר הם גיל ו‪-‬‬
‫‪ .Glasgow Coma Scale‬הטיפול הוא נוירוכירורגי במסגרת אשפוז דחוף‪ ,‬בפרט בצורה החריפה‪.‬‬
‫ב‪ Chronic Subdural Hematoma -‬ההתוויות לניתוח לניקוז ההמטומה‪:‬‬
‫• פגיעה קוגניטיבית או נוירולוגית מתקדמת‬
‫• המטומה ≥ ‪ 10‬מ"מ‬
‫• סטייה של ≥ ‪ 5‬מ"מ מקו האמצע‬
‫יש צורך בהערכת הסיכון במטופלים הנוטלים אנטיקואגולציה – לגבי הפסקתה וחידושה‪.‬‬

‫שבץ מוחי‬
‫‪ – CVA‬עלול להיות שבץ איסכמי (‪ – )87%‬חסר נוירולוגי מתמשך עם הדמיה המדגימה נזק רקמתי איסכמי‬
‫מוחי‪ .‬קיים גם ‪ )13%( Hemorrhagic Stroke‬אשר לו פרוגנוזה פחות טובה עם אחוז תמותה גבוה יותר –‬
‫יכול להיות ‪ Intracerebral‬או ‪.Subarachnoid‬‬
‫‪ – TIA‬חסר נוירולוגי זמני‪ ,‬ללא הדמיה המדגימה נזק רקמתי איסכמי מוחי‪ .‬לרב פחות משעה‪.‬‬
‫‪ – Transient Symptoms with Infarction – TSI‬חסר נוירולוגי זמני עם הדמיה המדגימה נזק רקמתי‬
‫אטיולוגיה‬
‫‪ .1‬מחלה טרשתית של כלי דם גדולים (‪ Intracranial Arteries ,Carotid Arteries‬וכו') – האוטם נגרם‬
‫בגלל תסחיף‪ ,‬היפופרפוזיה או חסימת רובד טרשתי‪.‬‬
‫‪ .2‬מחלה טרשתית של כלי דם קטנים (אוטמים לקונריים) עקב חסימת רובד טרשתי בד"כ‬
‫‪ .3‬תסחיף ממקור לבבי (למשל ‪)Atrial Fibrillation‬‬
‫‪ .4‬סיבות נדירות יותר – דיסקציה של כלי דם‪ ,‬תרומבופיליה‪.‬‬
‫‪ .5‬שבץ קריפטוגני – שבץ ממקור לא ידוע‬
‫גורמי סיכון‬
‫‪Sickle Cell Anemia‬‬ ‫•‬ ‫• גיל‬
‫חוסר פעילות גופנית‬ ‫•‬ ‫• היסטוריה משפחתית‬
‫צריכת משקאות מתוקים‬ ‫•‬ ‫• סוכרת‬
‫צריכה נמוכה של דגים‪ ,‬פירות וירקות‬ ‫•‬ ‫• מחלת כליות כרונית‬
‫בנשים‪:‬‬ ‫•‬ ‫• ‪OSA‬‬
‫‪ o‬שימוש בגלולות למניעת הריון‬ ‫• יתר לחץ דם‬
‫‪ o‬מיגרנה עם אאורה‬ ‫• פרפור עליות‬
‫‪ o‬משכב לידה‬
‫• עישון‬
‫‪ o‬רעלת הריון‬
‫• מחלת קרוטידים סימפטומטית‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫ורטיגו פריפרי‬ ‫•‬ ‫• פרכוס‬
‫‪Bell's Palsy‬‬ ‫•‬ ‫• מיגרנה‬
‫הרעלת אלכוהול‪/‬סמים‬ ‫•‬ ‫• היפוגליקמיה‬
‫אנצפליטיס‬ ‫•‬ ‫• ‪Conversion/Somatoform Disorder‬‬

‫‪363‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪HaNDL syndrome – Headache and‬‬ ‫•‬ ‫זיהום סיסטמי‬ ‫•‬

‫‪Neurologic‬‬ ‫‪Deficits‬‬ ‫‪with‬‬ ‫‪Syncope/Pre-Syncope‬‬ ‫•‬
‫‪Cerebrospinal Fluid Lymphocytosis‬‬ ‫גידול‬ ‫•‬
‫‪Spinal Epidural Hematoma‬‬ ‫•‬ ‫מצב בלבולי חריף‪/Delirium/‬דמנציה‬ ‫•‬
‫קליניקה של שבץ איסכמי (בסדר שכיחות יורד)‬
‫תסמינים‬
‫סימנים בבדיקה‬ ‫מהלך חד ומהיר‬
‫חולשת יד (‪)Paresis‬‬ ‫חולשת גפה עליונה (הפרעה מוטורית)‬
‫חולשת רגל (‪)Paresis‬‬ ‫חולשת גפה תחתונה (הפרעה סנסורית)‬
‫קושי בדיבור‬
‫‪Dysphasia/Dysarthria‬‬ ‫חולשת פנים סובייקטיבית‬
‫יציבה לא תקינה (של ‪ Hemiparesis‬או ‪)Ataxia‬‬ ‫פאראסטזיות (הפרעה סנסורית)‬
‫חולשת פנים‬ ‫פאראסטזיות (הפרעה סנסורית)‬
‫הפרעה בתנועות העיניים‬ ‫כאב ראש‬
‫פגם בשדה הראייה‬ ‫‪Dizziness‬‬

‫קליניקה אופיינית לשבץ איסכמי אחורי (‪)Posterior Circulation‬‬

‫סימנים‬ ‫תסמינים‬
‫חולשת גפה חד‪-‬צדדית‬ ‫‪Dizziness‬‬
‫הפרעת יציבה (‪)Ataxia‬‬ ‫חולשת גפה חד‪-‬צדדית‬
‫‪ Ataxia‬של גפה חד‪-‬צדדית‬ ‫‪Dysarthria‬‬
‫‪Dysarthria‬‬ ‫כאב ראש‬
‫ניסטגמוס‬ ‫בחילות‪/‬הקאות‬

‫תסמינים לא ספציפיים אשר בשכיחות גבוהה מתבצע בהם תת‪-‬אבחון של ‪CVA‬‬

‫• חולשה ועייפות‬
‫• שינוי במצב ההכרה‬
‫• סינקופה‬
‫• ‪Hypertensive Urgency‬‬
‫• ‪ Dizziness‬והפרעות יציבה – ‪ Dizziness‬הפרעה שכיחה ולא ספציפית‪ ,‬נדירה בשבץ‪ ,‬אך שכיחה‬
‫יותר בשבץ אחורי‪ .‬עם זאת‪ ,‬ב‪( Acute Vestibular Syndrome -‬מכלול התסמינים של ורטיגו‪,‬‬
‫ניסטגמוס‪ ,‬בחילות‪/‬הקאות והפרעות יציבה) – ‪ 25%‬יהיו עם שבץ אחורי‪ .‬במקרה כזה – בדיקות‬
‫חוזרות של תנועות העיניים (‪ )HINTS‬רגישות וספציפיות יותר מ‪ !MRI-‬בדיקות אלה יפורטו להלן‬
‫(מפורטות גם באא"ג בהקשר של ורטיגו)‬
‫התנהלות לגבי קליניקה העלולה להעיד על בעיה מרכזית או פריפרית‬
‫• ‪ – Stroke Vs. Bell's Palsy‬שיתוק עצב ‪( 7‬פציאליס) יגרום לא‪-‬סימטריה לאורך כל הפנים‪ ,‬בעוד‬
‫פציאליס ממקור מרכזי (שבץ) יגרום רק לסטייה בזווית הפה‪.‬‬
‫• מבחן רומברג – כאשר מבקשים מהנבדק לעצום עיניים‪ ,‬בעצם מחפשים פגיעה פרופריוצפטיבית‬
‫שמפוצה ע"י הראייה‪ .‬אטקסיה שקיימת כבר בשלב הראשון (עיניים פקוחות) מעיד על בעיה‬
‫צרבלרית‪ .‬מבחנים נוספים שעלולים להיות חיוביים בפגיעה צרבלרית – מבחן אצבע‪-‬אף‪Heel to ,‬‬
‫)‪.Knee Test, Rapid Alternating Movements (Diadochokinesis‬‬
‫• ‪ – Dix-Hallpike Maneuver‬לעומת זאת‪ ,‬בורטיגו מרכזי הניסטגמוס יהיה ארוך‪ ,‬בכמה כיוונים‪,‬‬
‫משנה את כיוונו עם שינוי כיוון המבט‪ ,‬יופיע מיידית ללא המתנה מרגע ביצוע הפעולה‪ ,‬וללא‬
‫"התעייפות" כשחוזרים על הפעולה‪.‬‬
‫• )‪( HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Skew Test‬יבוצע בעיקר בורטיגו שנמשך שעות) –‬
‫‪ – Head Impulse/Thrust Test o‬הנעה פסיבית של הראש בכיוון אופקי לכיוון הצד הפגוע‪.‬‬
‫בורטיגו ממקור פריפרי המבחן ידגים קסקדות עקב פגיעה ב‪Vestibulocular Reflex -‬‬
‫)‪ – (VOR‬קושי במיקוד המבט‪.‬‬
‫‪ – Nystagmus o‬בורטיגו פריפרי – ניסטגמוס אופקי בכיוון אחד‪ .‬בורטיגו מרכזי – ניסטגמוס‬
‫אופקי ומשנה כיוון‪ ,‬אנכי או מפותל‪ .‬ניסטגמוס שהוא רק וורטיקלי או רק סיבובי כמעט‬

‫‪364‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תמיד קשור לבעיה מרכזית‪ .‬אם יש שילוב של מרכיב הוריזונטלי וסיבובי בו זמנית‪ ,‬לא ניתן‬
‫לדעת האם הבעיה מרכזית או פריפרית‪.‬‬
‫‪ – Skew Test o‬מכסים כל עין בנפרד ובורטיגו ממקור מרכזי מופיעה סטיה של העין אנכית‪.‬‬
‫דרך לזכור ממצאי בדיקה של ורטיגו ממקור מרכזי – ‪Impulse Normal Fast- – INFARCT‬‬
‫‪phase Alternating (Nystagmus), Refixation on Cover Test‬‬
‫שבץ דימומי‬
‫קליניקה אופיינית יותר היא כאבי ראש‪ ,‬הקאות‪ ,‬לחץ דם דיאסטולי > ‪ ,mm Hg 110‬מנינגיסמוס‪ ,‬תסמינים‬
‫נוירולוגיים פוקליים‪ ,‬ירידה במצב ההכרה או ‪.Coma‬‬
‫)‪ – Aneurysmal Sub-Arachnoid Hemorrhage (SAH‬כאב פתאומי העשוי להיות מתואר כ"כאב החמור‬
‫ביותר בחיים" ולהיות מלווה בפוטופוביה‪ ,‬לא בהכרח יהיו תסמינים נוירולוגיים פוקליים‪ .‬ב‪ 40%-‬יהיה כאב‬
‫ראש מקדים של ‪ 2-8‬שבועות‪ .‬בבדיקת קרקעיות העיניים ניתן לראות דימומים תוך עיניים בכ‪ .15%-‬האבחון‬
‫הוא על ידי הדמיה‪.‬‬
‫ניהול ראשוני בחשד לאירוע מוחי‬
‫• הערכה וניטור ‪ ,ABC‬ניטור לבבי‪ ,‬תוספת חמצן על מנת לשמור על ריוויון > ‪ ,94%‬גישה ורידית‪,‬‬
‫מדידת סוכר‪.‬‬
‫• חשוב להעריך את מועד התחלת התסמינים (מתי לאחרונה נצפה תקין)‪.‬‬
‫• פינוי בנט"ן ליחידת השבץ הקרובה ביותר‪ ,‬יש להודיע טלפונית ליחידה בדרך‪ .‬אין לעכב את הפינוי‬
‫על מנת לבצע פרוצדורות‪.‬‬
‫• אין להוריד את לחץ הדם‪.‬‬
‫• אין לתת עודף נוזלים‪ ,‬ובפרט אין לתת ‪ Dextrose‬במטופלים שאינם היפוגליקמיים‪.‬‬
‫• אין לתת תרופות דרך הפה (לשמור על צום)‪.‬‬
‫• לזכור אבחנה מבדלת – ‪ ,Subdural Hematoma ,Epidural Hematoma‬גידולי מוח‪Brain ,‬‬
‫‪ ,Abscess‬הפרעות מטבוליות כגון היפוגליקמיה או ‪( Wernicke Encephalopathy‬חסר ויטמין ‪,)B1‬‬
‫מיגרנה‪( Todd's Paralysis ,‬המיסינדרום לאחר פרכוס)‪.‬‬
‫בירור‬
‫קיימים שלבים רבים בניהול שבץ בהם יכול להיות עיכוב (‪ – )8 D's‬החל משלב הזיהוי ועד להתערבות ביחידת‬
‫שבץ‪ .‬על מנת לייעל את הזיהוי ניתן להשתמש בסקר‪:‬‬
‫‪ 3 – Cincinnati Prehospital Stroke Scale = CPSS‬סימנים פיזיקליים – חיוך סימטרי‪ ,‬להרים ידיים‬
‫ולעצום עיניים‪ ,‬דיבור תקין‪ .‬בארה"ב יש קמפיין ציבורי – ‪FAST – Face, Arms, Speech → Time to‬‬
‫‪ .Call 101‬במידה ויש חריגה אחת – הסקר חיובי‪.‬‬
‫‪ – Los Angeles Prehospital Stroke Screen=LAPSS‬בודק נוכחות כל הנתונים הבאים‪:‬‬
‫• גיל > ‪45‬‬
‫• ללא היסטורית פרכוסים‬
‫• משך הסימפטומים < ‪ 24‬שעות‬
‫• המטופל איננו מרותק בשגרה למיטה או לכיסא גלגלים‬
‫• רמת הסוכר בדם ‪60-400‬‬
‫• א‪-‬סימטריה ברורה בחיוך‪ ,‬אחיזה או כח גס בידיים‬
‫הצעד הראשון לאחר שלילת מצבי חירום אחרים העלולים לדמות שבץ הוא הדמיה – פחות מ‪ ⅔-‬מהמקרים‬
‫של שבץ איסכמי יזוהו ב‪ CT-‬ללא חומר ניגוד בטווח השעות הקריטי של עד ‪ 3‬שעות מהאירוע‪ ,‬ויעילות פחות‬
‫עוד יותר לגבי שבץ קטן או אחורי‪.‬‬
‫‪ MRI‬לעומת ‪ CT‬ללא חומר ניגוד– רגיש יותר לגבי אוטמים איסכמיים‪ ,‬ובאותה המידה לגבי שבץ דימומי‬
‫תוך מוחי‪ .‬לגבי ‪ – SAH‬בדיקת הבחירה ב‪ 72-‬השעות הראשונות היא ‪ CT‬ללא חומר ניגוד‪.‬‬
‫מומלץ לערוך ‪ MRI‬במקרים הבאים‪:‬‬
‫• גיל < ‪55‬‬
‫• ‪Acute Vestibular Syndrome‬‬
‫• חשד לאוטם אחורי (גם ב‪ MRI-‬עלולים לא להגלות ‪ 15‬ממקרי האוטם האחורי המבוצעים ב‪48-‬‬
‫השעות הראשונות)‬
‫• התייצגות מאוחרת של ‪( SAH‬מעל ‪ 72‬שעות)‬

‫‪365‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ב‪ Acute Vestibular Syndrome -‬או חשד לאוטם אחורי – אם ה‪ MRI-‬תקין יש לחזור על הבדיקה‬
‫לאחר ‪ 3-7‬ימים‪ ,‬או לבצע מבחנים אוקולומוטוריים‪.‬‬
‫הערכת ה‪ – Carotid Arteries -‬ניתן במסגרת ‪ MRA‬אם מבוצע ‪ ,MRI‬או ‪ US‬דופלקס בהמשך‪ .‬יש לבצע‬ ‫✓‬
‫תוך שבוע במטופלים שמועמדים ל‪.Endarterectomy -‬‬
‫‪ )HINTS( Oculomotor Testing‬במטופלים עם חשד לאוטם אחורי או ‪Acute Vestibular Syndrome‬‬ ‫✓‬
‫במידה וה‪ MRI-‬תקין‪.‬‬
‫ניקור ומתני ואנליזה של ה‪ CSF-‬לבילירובין בחשד ל‪ SAH-‬עם ‪ MRI‬תקין‪ .‬יש לבצע כעבור ‪ 12‬שעות‬ ‫✓‬
‫מתחילת התסמינים‪ .‬הצבע הצהוב של בילירובין – ‪ – Xanthochromia‬ניתן לראות דרך העין או ב‪-‬‬
‫‪.Spectophotometry‬‬
‫‪ CTA/MRA‬או צנתור – יבוצע בהקדם כאשר מתגלה האבחנה של ‪.SAH‬‬ ‫✓‬
‫טיפול‬
‫)‪ – National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS‬הסולם המצוטט ב‪ ,AFP-‬מכיל ‪ 15‬שאלות‪,‬‬
‫שמטרתן העיקרית היא הערכת החומרה בשאלה של צורך ב‪ .tPA -‬טוב גם להערכת פרוגנוזה‪.‬‬
‫טיפול תרומבוליטי (‪ – )tPA‬בהתוויה עד ‪ 3‬שעות‪ ,‬עם מספר התוויות נגד‪ .‬ניתן להאריך את משך הזמן עד‬
‫‪ 4.5‬שעות אך עם התוויות נגד מחמירות יותר‪ .‬ככל שמקדימים – הפרוגנוזה טובה יותר‪.‬‬
‫במידה וקיים שיפור נוירולוגי ספונטני משמעותי – לא תיעשה תרומבוליזה‪ .‬התוויות נגד נוספות‪:‬‬
‫• חבלת ראש או שבץ קודם ב‪ 3-‬החודשים האחרונים‬
‫• תסמינים המחשידים ל‪Subarachnoid Hemorrhage -‬‬
‫• נקב עורקי במיקום לא לחיץ בשבוע האחרון‬
‫• עבר של דמם תוך מוחי‬
‫• לחץ דם מוגבר >‪ 185‬סיסטולי או > ‪ 110‬דיאסטולי‬
‫• עדות לדמם פעיל בבדיקה‬
‫• הפרעת דמם פעילה כגון טסיות < ‪ ,100K‬טיפול בהפרין ב‪ 48 -‬השעות האחרונות‪ ,‬טיפול‬
‫באנטיקואגולציה עם הארכת ‪ INR>1.7‬או ‪PT>15‬‬
‫• רמת סוכר בדם < ‪50‬‬
‫• ב‪ CT -‬עדות לאוטם רב‪-‬אונתי (היפודנסיות > ⅓ מההמיספרה)‬
‫התוויות נגד בתחום הזמן מעל ‪ 3‬שעות‬
‫• גיל > ‪80‬‬
‫• אוטם חמור קלינית או רדיולוגית‬
‫• שימוש באנטיקואגולציה‪ ,‬ללא קשר ל‪INR -‬‬
‫• היסטוריה של אוטם איסכמי וסוכרת‬
‫טיפול לאחר האוטם‬
‫✓ ניתן לחדש את הטיפול להורדת לחץ הדם כעבור מספר ימים לאחר שבץ או ‪ TIA‬במטופלים עם לחץ‬
‫דם > ‪ .140/90 mmHg‬במטופלים ללא רקע ידוע של לחץ דם יש להתחיל גם כן טיפול להורדת לחץ‬
‫הדם כל עוד לחץ הדם ≥ ‪ ,120/80 mmHg‬למעט לאחר שבץ בעקבות סיבה שאיננה טרשת‪ ,‬כמו פרפור‬
‫עליות‪.‬‬
‫✓ התחלת ‪ High Potency Statin‬עם ערך ‪ LDL‬מטרה < ‪ 55‬מ"ג‪/‬ד"ל (או הורדה של מעל ‪ 50%‬מערך‬
‫הבסיס ‪ -‬הנמוך מביניהם)‪.‬‬
‫✓ לשקול שימוש באספירין ‪ Plavix +‬החל מ‪ 24-‬שעות לאחר האירוע למשך ‪ 90‬יום‪ .‬לאחר מכן – המשך‬
‫עם מונותרפיה‪ .‬כמחצית מהמטופלים עם שבץ איסכמי בסיכון גבוה להישנות שבץ בשבועות‬
‫הראשונים‪ ,‬ובמיוחד בשבוע הראשון‪.‬‬
‫אפשרות נוספת מאושרת – ‪( Dipyridamole‬נמצאת כמרכיב ב‪ ,Cardoxin ,Aggrenox -‬בשילוב עם‬
‫אספירין‪.‬‬
‫✓ צנתור או ‪ Carotid Endarterectomy‬בנוכחות מחלה טרשתית משמעותית בקרוטידים וסיכון‬
‫ניתוחי נמוך‪.‬‬
‫✓ בפרפור עליות – טיפול אנטיקואגולנטי בהתאם‪.‬‬
‫✓ איתור וטיפול בגורמי הסיכון‪ ,‬כולל סוכרת‪ ,OSA ,‬עישון‪ ,‬העדר פעילות גופנית‬
‫✓ שיקום נוירולוגי וריפוי בעיסוק‪.‬‬

‫‪366‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Carotid Artery Stenosis‬‬

‫רב האוושות האסימפטומטיות הנשמעות בבדיקה גופנית הינן שפירות ולא בהכרח מעידות על חסימה‬
‫משמעותית‪.‬‬
‫ה‪ Gold Standard -‬הוא אנגיוגרפיה‪ .‬עם זאת‪ ,‬עקב מגבלות הבדיקה‪ ,‬בדיקת הבחירה היא ‪ US‬דופלר של‬
‫הקרוטידים‪ .‬במקרים מסוימים נעשה שימוש ב‪ Transcranial Doppler -‬לצורך הערכת ה‪Internal -‬‬
‫‪ ,Carotid‬אך הוא מדגים פחות טוב את המערכת הורטברובזילרית‪ .‬בדיקות נוספות – ‪MRA ,CT-Angio‬‬
‫וכו'‪ .‬רמות החומרה‪:‬‬
‫✓ היצרות קלה ‪50%< -‬‬
‫✓ היצרות מתונה – ‪50-69%‬‬
‫✓ היצרות קשה – ‪70-99%‬‬
‫✓ חסימה מלאה או כמעט מלאה‬
‫מועמדים לניתוח ‪:Endarterectomy‬‬
‫✓ היצרות מתונה ומעלה (>‪ – )50%‬בהיצרות מתונה יש לניתוח עדיפות רק בגברים‪ .‬בהיצרות קשה‬
‫הניתוח מומלץ לשני המינים‪ .‬בחסימה מלאה או כמעט מלאה הניתוח איננו מומלץ‪.‬‬
‫✓ מטופלים סימפטומטיים עם ‪ TIA‬או שבץ איסכמי קל בפיזור האיפסילטרלי לנגע‪ .‬הניתוח מומלץ‬
‫תוך שבועיים מהאירוע‪ ,‬אך לא לפני חלוף ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫✓ נגע באזור הנגיש לניתוח‬
‫✓ העדר מחלה לבבית‪ ,‬ריאתית או משמעותית אחרת המגבירה את הסיכון לניתוח ולהרדמה‬
‫✓ תוחלת חיים של ‪ 5‬שנים לפחות‬
‫✓ העדר ניתוח ‪ Endarterectomy‬איפסילטרלי בעבר‪.‬‬
‫צנתור ה‪+( Carotid Artery -‬סטנט) מומלץ בהיצרות של> ‪ 70%‬כאשר הנגע לא נגיש‪ ,‬ישנן מחלות רקע וסיכון‬
‫ניתוחי גבוה‪ ,‬או כאשר ההיצרות היא משנית לקרינה‪ .‬במטופלים מעל גיל ‪ 70‬יש פרוגנוזה פחות טובה עם‬
‫‪ Stenting‬לעומת ‪.Endarterectomy‬‬

‫הגישה למטופלים עם ‪TIA‬‬

‫קליניקה‬
‫‪ TIA‬ממקור של ה‪ Carotid -‬עלול להתבטא ב‪ – Amaurosis Fugax -‬חסימת ה‪Retinal/Ophthalmic -‬‬
‫‪ Artery‬בעין האיפסילטרלית בה מופיעים התסמינים (עיוורון חולף) או בחסר נוירולוגי פוקלי‪.‬‬
‫‪ TIA‬ממקור של ה‪ Vertebrobasilar Artery -‬מתבטא בהפרעות ראיה בשתי העיניים‪ ,‬כפל ראייה‪Vertigo, ,‬‬
‫‪ ,Ataxia, Dysarthria‬חולשה וכו'‪.‬‬
‫תסמינים פחות ספציפיים העלולים לאפיין "‪ :"TIA Mimics‬אבדן זיכרון‪ ,‬כאבי ראש וטשטוש ראייה‪.‬‬
‫בירור‬
‫יש לאפשר למטופל שעבר ‪ TIA‬ב‪ 2-3-‬הימים האחרונים בירור בדחיפות‪ ,‬לצורך‪:‬‬
‫• הדמיה מוחית‬
‫• אק"ג‬
‫• דופלר קרוטידים‬
‫• בדיקות נוספות שמומלץ לבצע – הולטר אק"ג‪ ,‬בדיקות מעבדה‪.TTE ,‬‬
‫• התחלת אספירין והתערבויות בבעיות שנמצאו במסגרת הבירור‬
‫• איזון גורמי סיכון – יל"ד‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬עישון וכו'‪.‬‬
‫יש לאשפז מטופל עם ‪ 3 ≥ ABCD2‬או כזה שלא מסוגל לבצע את כל הבירור תוך ‪ 48‬שעות בקהילה מרגע‬
‫הפניה‪.‬‬
‫מטופל שמדווח על אירוע חשוד לפני ‪ 2-3‬שבועות – הפנייה לנוירולוג‪ ,‬תוך חודש מתחילת התסמינים‪.‬‬
‫הפרוגנוזה במטופלים עם ‪ TIA‬רעה‪ ,‬כאשר‪ :‬האירוע הוא תוך כדי טיפול בנוגדי טסיות או אנטיקואגולציה‪,‬‬
‫חשד לתסחיף ממקור לבבי (‪ 3 – Crescendo TIA ,)AF‬אירועים תוך ‪ 72‬שעות עם החמרה בחומרה ובמשך‪.‬‬
‫מטופלים עם ‪ TIA‬הם עם סיכון של ‪ 19%‬לשבץ תוך ‪ 10‬שנים ו‪ 43%-‬סיכון כולל לשבץ‪ MI ,‬ותמותה וסקולרית‬
‫ל‪ 10-‬שנים‪.‬‬

‫‪367‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – ABCD2‬הסיכון של חולה ‪ TIA‬ללקות ב‪ Stroke -‬בזמן הקרוב‪:‬‬

‫• גיל ≥ ‪)1( 60‬‬
‫• ל"ד סיסטולי ≥ ‪ 140‬או דיאסטולי ≥ ‪)1( 90‬‬
‫• חולשת צד עם‪/‬בלי הפרעה בדיבור (‪)2‬‬
‫• פגיעה בדיבור ללא חולשת צד (‪)1‬‬
‫• משך שעה ויותר (‪ )2‬או ‪ 10-59‬ד' (‪)1‬‬
‫• סוכרת (‪)1‬‬
‫‪ – 6-7‬סיכון גבוה‬
‫‪ 3‬ומעלה – התוויה לאשפוז‬ ‫‪ – 4-5‬סיכון בינוני‬
‫‪ – 0-3‬סיכון נמוך‬
‫ההתייחסות והטיפול לטווח הארוך הוא כמו ב‪.CVA -‬‬

‫‪Meningitis‬‬

‫הצורה השכיחה ביותר היא ‪( Aseptic Meningitis‬ללא צמיחת חיידק בתרביות) והאטיולוגיה השכיחה היא‬
‫זיהום ויראלי על ידי ‪( Enterovirus‬מעל מחצית המקרים של דלקת קרום המח)‪ .‬האטיולוגיות הנוספות‬
‫בסדר שכיחות יורד‪:‬‬
‫• אטיולוגיה לא ידועה‬
‫• דלקת חיידקית של קרום המח – בילדים ובמבוגרים צעירים המחולל השכיח יותר הוא ‪N.‬‬
‫‪ ,Meningitidis‬ובגילאים מבוגרים יותר‪ ,‬המחולל השכיח הוא ‪ .S. Pneuomoniae‬כמו כן‪ ,‬במבוגרים‬
‫מעל גיל ‪ 60‬ובמדוכאי חיסון קיים סיכון מוגבר ל‪ . Listeria Monocytogenes-‬מחוללים נוספים‪:‬‬
‫‪ TB ,Syphilis ,Borrelia‬וכו'‪ .‬פירוט המחוללים החיידקיים השכיחים והטיפולים המומלצים‬
‫בהמשך‪.‬‬
‫• זיהום ב‪Herpes Simplex Virus -‬‬
‫• דלקת לא זיהומים של קרום המח ( ‪Behçet Syndrome, Benign Recurrent Lymphocytic‬‬
‫‪Meningitis (Mollaret Meningitis), Drug-Induced Meningitis (NSAIDs, Resprim), SLE‬‬
‫וכו'‪...‬‬
‫• זיהום בפטרייה‬
‫• זיהום ב‪ – Arboviruses -‬נגיפים המועברים על ידי וקטורים ( ‪Dengue Virus, Japanese‬‬
‫‪ Encephalitis Virus, West Nile Virus, Yellow Fever Virus‬וכו')‬
‫• זיהום וירוסים אחרים (כמו ‪)HIV ,Varicella Zoster Virus‬‬
‫דלקות בקרום המח הנגרמות על ידי ‪ Enterovirus‬או ‪ Arboviruses‬מאופיינות בהופעה בקיץ או בסתיו‬
‫המוקדם‪ .‬חלק מהנגיפים עלולים לגרום גם ל‪( Encephalitis -‬במיוחד ‪ ,VZV ,HSV‬חלק מה‪.)Arboviruses -‬‬
‫קליניקה‬
‫הקליניקה עשויה להיות דומה ב‪ Aseptic Meningitis -‬וב‪ ,Bacterial Meningitis -‬אולם ב‪Bacterial -‬‬
‫‪ Meningitis‬המטופלים נוטים להיות עם תמונה קלינית קשה וחולנית יותר‪ .‬פרק הזמן בין הופעת התסמינים‬
‫לפניה לעזרה רפואית משמעותית קצר יותר ב‪.Bacterial Meningitis -‬‬
‫התסמינים האופייניים הם חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬קישיון עורף ושינוי במצב ההכרה (הימצאות שניים לפחות‬
‫מהתסמינים מנבאת במיוחד ‪ .)Bacterial Meningitis‬רק פחות מ‪ ⅓-‬מהמטופלים מתייצגים עם כל‬
‫התסמינים‪ .‬כמו כן‪ ,‬ייתכנו גם פרכוסים ותסמינים נוירולוגיים פוקליים‪ ,‬במיוחד במטופלים מבוגרים יותר‬
‫(אשר בסיכון גבוה יותר גם לשינוי במצב ההכרה)‪ ,‬בחילות ופריחה‪.‬‬
‫בילדים עלולה להיות תמונה קלינית לא ספציפית כמו אי‪-‬שקט‪ ,‬לתרגיות‪ ,‬קושי באכילה‪ .‬עם זאת‪ ,‬עלולה‬
‫להיות תמונה קלינית סוערת של חום שאיננו מגיב לאנטיפירטיקה‪ ,‬טכיפנאה‪ ,‬פטכיות מתחת לקו הפטמות‪,‬‬
‫כחלון וכו'‪ .‬ב‪ Encephalitis -‬הנגרמת על ידי ‪ Arboviruses‬לאו דווקא יהיו שינוי במצב ההכרה או ממצאים‬
‫נוירולוגיים פוקליים‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית ייתכנו סימנים המעידים על גירוי מנינגיאלי‪( Kernig :‬התנגדות ליישור הברך בפלקציה של‬
‫הירך)‪( Brudzinski ,‬כיפוף הירכיים והברכיים בתגובה לפלקציה של הצוואר)‪ ,‬קישיון עורף ו‪Jolt -‬‬
‫‪( Accentuation‬החמרת כאב הראש על ידי טלטול מהיר של הראש אופקית)‪ .‬באחוז קטן מהמטופלים תהיה‬
‫פריחה ו‪.Papilledema -‬‬

‫‪368‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור‬
‫מעבדה‪ ,CRP ,CBC :‬תרביות דם‪.‬‬
‫בחשד לדלקת קרום במח יש לבצע ניקור מתני‪ .‬במטופלים בסיכון גבוה מומלץ לבצע ‪ CT‬ראש לפני הבדיקה‬
‫על מנת להפחית את הסיכון להרניאציה (מטופלים עם שינוי במצב ההכרה – שנוי במחלוקת‪ ,‬חסר נוירולוגי‬
‫פוקלי‪ ,‬רקע של מחלת ‪ ,CNS‬יתר לחץ‪-‬דם עם ברדיקרדיה‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ ,Papilledema ,‬הפרעות נשימה‪,‬‬
‫פרכוס בשבוע האחרון או ‪ SAH‬באבחנה המבדלת)‪ .‬אם ב‪ CT -‬הודגמו מסה או בצקת‪ ,‬אין לבצע ניקור מותני‪.‬‬
‫ממצאים אופייניים ב‪:CSF-‬‬
‫• ‪ ,Lymphocytic Pleocytosis – Aseptic Meningitis‬גלוקוז תקין‪ ,‬חלבון תקין או מעט גבוה‪.‬‬
‫• ‪ Neutrophilic Pleocytosis – Bacterial Meningitis‬משמעותי‪ ,‬גלוקוז נמוך‪ ,‬חלבון מוגבר‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬הממצאים יכולים להשתנות‪ ,‬במיוחד בקרב מטופלים מבוגרים‪ ,‬מטופלים שטופלו חלקית לדלקת‬
‫חיידקית‪ ,‬דיכוי חיסוני או מטופלים עם ‪ .Listeria‬כמו כן‪ ,‬בילדים עם ‪ Aseptic Meningitis‬עלול להיות‬
‫‪ Neutrophilic Pleocytosis‬בשיעור גבוה של המקרים‪ ,‬ועל כן אין לסמוך עליו באופן בלעדי‪.‬‬
‫חזרה על ניקור מתני לאחר התחלת הטיפול בד"כ איננה נדרשת‪ ,‬אלא בחוסר תגובה לטיפול תוך ‪ 48‬שעות‪,‬‬
‫או ביילודים עם זיהום בחיידקים גראם שליליים (תרביות עקרות קובעות את משך הטיפול)‪.‬‬
‫▪ בהמשך יש מקום לשקול בדיקת חסר במשלים במטופלים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬מעל אירוע אחד של דלקת קרום המח‬
‫‪ o‬אירוע אחד של דלקת קרום המח ‪ +‬זיהום חיידקי חמור אחר בעבר‬
‫‪ o‬מחולל ‪ N. Meningitides‬שאיננו מ‪Serogroup B -‬‬
‫‪ o‬אירוע של דלקת קרום המח עם היסטוריה משפחתית משמעותית של מחלה זו‬
‫טיפול‬
‫יש להצטייד במיגון טיפתי למשך ‪ 24‬שעות ממועד התחלת הטיפול‪ .‬אין לעכב טיפול אנטיביוטי למקרה שעלול‬
‫להיווצר פער זמן ממושך עד לביצוע ניקור מתני‪ ,‬כמו למשל אם יש צורך בהעברה למרכז רפואי או ביצוע‬
‫‪ .CT‬במקרה בו יש גורמי סיכון להרניאציה ב‪ LP-‬יש לקחת בדיקות מעבדה‪ ,‬לתת טיפול אנטיביוטי‪,‬‬
‫‪ Dexamethasone‬ולבצע ‪ .CT‬הטיפולים האמפיריים לפי קבוצות גיל ומחוללים שכיחים‪:‬‬
‫טיפול אנטיביוטיקי אמפירי‬ ‫מחוללים שכיחים‬ ‫גיל‬
‫‪Ampicillin +‬‬ ‫‪GBS, Enterococcus, E. Coli, Listeria, Gram-Negative‬‬ ‫יילודים (עד גיל חודש)‬
‫‪Ceftriaxone/Gentamycin‬‬ ‫‪Bacilli, HSV‬‬
‫)עד גיל ‪ 21‬יום( ‪Acyclovir‬‬
‫‪S. Pneumoniae, N. Meningitidis, GBS, H. Influenzae,‬‬ ‫גיל חודש עד שנתיים‬
‫‪E. Coli‬‬
‫‪Vancomycin + Ceftriaxone‬‬ ‫‪N. Meningitidis, S. Pneumoniae‬‬ ‫‪ 2-50‬שנים‬
‫‪S. Pneumoniae, H. Influenzae, GAS‬‬ ‫שבר בבסיס הגולגולת‬
‫או שתל קוכליארי‬
‫‪N. Meningitidis, S. Pneumoniae, Listeria, Aerobic‬‬ ‫גיל > ‪ 50‬או פגיעה‬
‫‪Vancomycin + Ceftriaxone + Ampicillin‬‬ ‫חיסונית‪/‬אלכוהוליזם‬
‫‪Gram-Negative Bacilli‬‬
‫‪S. Aureus, S, Coag-Negative, Aerobic Gram-‬‬ ‫טראומה חודרת או‬
‫)‪Negative Bacilli (Pseudomonas Aeruginosa‬‬ ‫לאחר ניתוח מח‬
‫‪Vancomycin + Cefepime‬‬
‫‪S. Aureus, S, Coag-Negative, Aerobic Gram-‬‬ ‫‪CSF Shunt‬‬
‫)‪(4th Generation Cephalosporins‬‬
‫‪Negative Bacilli (Pseudomonas Aeruginosa),‬‬
‫‪Propionibacterium Acnes‬‬

‫משך הטיפול משתנה לפי הפתוגן‪ .‬ניתן לשקול מעבר לטיפול תוך‪-‬ורידי בקהילה לאחר ‪ 6‬ימי טיפול תוך‪-‬ורידי‬
‫במטופלים שהשתפרו קלינית עם היענות טובה למעקב וטיפול‪.‬‬
‫‪ 7 – H. Influenzae, N. Meningitides o‬ימים‬
‫‪ 10-14 – S. Pneumoniae o‬ימים‬
‫‪ 14-21 – GBS o‬יום‬
‫‪ o‬מתגים גראם שליליים – ‪ 21‬יום (וביילודים לפחות שבועיים מהתרבית העקרה האחרונה מה‪,CSF-‬‬
‫המאוחר מביניהם)‬
‫‪ – Listeria o‬לפחות ‪ 21‬יום‬
‫דגשים נוספים לטיפול‬
‫✓ בטיפול ב‪ Bacterial Meningitis -‬מוסיפים לטיפול ‪ Dexamethasone‬לכל המטופלים מעל גיל ‪6‬‬
‫שבועות אמפירית למשך ‪ 4‬ימים‪ ,‬שהראה ירידה משמעותית קלינית בשיעור הפגיעה בשמיעה‬

‫‪369‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫וסיבוכים נוירולוגיים קצרי טווח‪ .‬בקוקריין שבוצע הירידה בתמותה לא הייתה משמעותית‬
‫סטטיסטית‪ .‬היתרונות הוכחו בקבוצות הבאות (המחוללים לא ידועים עם התחלת הטיפול‬
‫האמפירי)‪:‬‬
‫‪ o‬תינוקות וילדים עם דלקת קרום המח על רקע ‪H. Influenzae‬‬
‫‪ o‬מבוגרים עם דלקת קרום המח על רקע ב‪( S. Pneumoniae -‬חלק מהעדויות מראות שגם‬
‫בילדים מעל גיל חודש וחצי)‬
‫‪ o‬מטופלים עם דלקת קרום המח על רקע ב‪ TB -‬ללא ‪HIV‬‬
‫במצב בו הממצאים ב‪ CSF-‬לא חד משמעיים או שליליים‪ ,‬לפי החשד הקליני יש לשקול טיפול‬ ‫✓‬
‫אנטיביוטי אמפירי בכל זאת‪.‬‬
‫בחשד ל‪ HSV Meningitis/Encephalitis -‬מוסיפים לטיפול ‪.Acyclovir‬‬ ‫✓‬
‫הטיפול ב‪ Viral Meningitis -‬הוא טיפול תומך‪.‬‬ ‫✓‬
‫למטופלים שטופלו בטיפול אנטיביוטי שאינו ‪( Ceftriaxone/Ciprofloxacin‬מיעוט קטן)‪ ,‬לאחר‬ ‫✓‬
‫השחרור מבית החולים צריכים להמשיך לקבל ‪ Ceftriaxone/Ciprofloxain/Rifampin‬משום שלא‬
‫כל טיפול אנטיביוטי מכחיד את החיידק בדרכי הנשימה העליונות (מתוך תדריך החיסונים המעודכן‬
‫למרץ ‪.)2019‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫התמותה הגבוהה ביותר היא בזיהומים של ‪ .)30%( S. Pneumoniae‬המחולל השני בסיכון לתמותה הוא‬
‫‪ Mycobacterium TB‬ושיעור סיבוכים שאיריים של מעל ‪ .50%‬התמותה גבוהה יותר במבוגרים לעומת‬
‫ילדים‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים לתמותה – ציון ‪ GCS‬נמוך‪ ,‬סימני פגיעה סיסטמיים (ספירה לבנה נמוכה ב‪-‬‬
‫‪ , CSF‬טכיקרדיה‪ ,‬תרביות דם חיוביות‪ ,‬חום‪ ,‬בדיקה נוירולוגית לא תקינה)‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬זיהום ב‪S. -‬‬
‫‪.Pneumoniae‬‬
‫בילדים עם ‪ Viral Meningoencephalitis‬שיעור תמותה נמוך יותר‪ ,‬אך שיעורים סיבוכים גבוה (מעל ‪.)30%‬‬
‫נזקים שאיריים‬
‫הסיבוך הנפוץ ביותר הוא פגיעה בשמיעה‪ ,‬זמנית או קבועה‪.‬‬
‫ילדים (מעל ‪ 80%‬מהילדים יהיו ללא נזק כלל) מבוגרים‬
‫פגיעה קוגניטיבית‪ IQ ,‬נמוך או פגיעה חסרים נוירולוגיים פוקליים‬
‫כשל לבבי‪-‬ריאתי‬ ‫בהישגים האקדמיים‬
‫הפרעת פרכוסים‬ ‫פגיעה בשמיעה‬
‫פגיעה בשמיעה‬ ‫ספסטיות או שיתוק‬
‫‪Hemiparesis‬‬ ‫הפרעת פרכוסים‬
‫מניעת דלקת קרום המח‬
‫קיימים החיסונים המפורטים בשגרת החיסונים שמומלצים לכלל האוכלוסיה‪ ,‬ובנוסף החיסונים לאוכלוסיה‬
‫בסיכון (חסר במשלים או ‪ ,Asplenia‬דיכוי חיסוני‪ ,‬נסיעה למקומות אנדמיים)‪ .‬פירוט בסיכום רפואה מונעת‪.‬‬

‫טיפול מונע למגעים (‪ + AFP‬תדריך החיסונים)‬

‫במקרים של תחלואה ב‪( H. Influenzae -‬כשהמגע לא מחוסן במלואו ומתחת לגיל ‪ )4‬או ב‪N. -‬‬
‫‪( Meningitides‬כולל מנינגוקוקסמיה‪ ,‬גם אם המגע חוסן בעבר) יש לתת טיפול מונע למגעים בהקדם‬
‫האפשרי (מומלץ תוך ‪ 24‬שעות)‪ ,‬בלי לחכות לבידוד החיידק מהחולה בתרבית או לתוצאות בדיקת רגישות‪.‬‬
‫הטיפול למגעים – ללא בדיקה מקדימה אצלם‪.‬‬
‫מגעים = אנשים שבאו במגע הדוק החל מ‪ 7-‬ימים לפני הופעת התסמינים ועד ‪ 24‬שעות לאחר התחלת הטיפול‬
‫האנטיביוטי (ב‪ AFP-‬כתוב שבועיים לפני!)‪ .‬מעקב אחר המגעים למשך ‪ 10‬ימים מהמגע האחרון – טיפול‬
‫שהוחל מעבר לכך איננו יעיל ואין לתת (בהתפרצויות במוסדות‪/‬קהילה פרק הזמן ייתכן כי ארוך יותר וייקבע‬
‫לפי הנסיבות האפידמיולוגיות)‪ .‬הטיפול המניעתי תקף לשבועיים‪ .‬מגע הדוק מוגדר‪:‬‬
‫▪ מגעים ביתיים בכל הגילים או כאלו שנחשפו להפרשות פה‪/‬אף‪/‬לוע‬
‫▪ מגעים הדוקים בגן (עד גיל ‪)5‬‬
‫▪ מגעים הדוקים בקבוצות אוכלוסיה סגורות אשר מתגוררים בתנאי צפיפות‪ ,‬כגון פנימיות‪ ,‬מחנות‬
‫נוער‪ ,‬קייטנות‪ ,‬קבוצות ספורט או מחנות צבא‪.‬‬

‫‪370‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫▪ מגעים בבית חולים שבאו במגע עד חלוף ‪ 24‬שעות מתחילת הטיפול עם דם או הפרעות דרכי הנשימה‬
‫ללא מיגון טיפתי‪ .‬רב אנשי הצוות הרפואי אינם נדרשים לטיפו למונע אם החשיפה קצרה ולא כוללת‬
‫חשיפה לא ממוגנת להפרשות‪.‬‬
‫▪ מגעי טיסה או נסיעה אחרת – לשקול מתן טיפול תרופתי כאשר הנסיעה נמשכה ‪ 8‬שעות ברוטו‪,‬‬
‫בנוסעים באותה השורה‪ ,‬ושורה אחת לפניה ומאחוריה‪ ,‬או כאלו שנחשפו ישירות להפרשות‪.‬‬
‫מומלץ לא לתת טיפול מונע לחברים לכיתה או למשחק מעל גיל ‪ ,5‬מגעים מקריים בין אנשים‪ ,‬כולל בעבודה‬
‫ובנסיעה שלא בהגרות הנ"ל‪ ,‬ומגעים בלתי ישירים‪.‬‬
‫הטיפול הוא אחת מן האפשרויות‪:‬‬
‫‪( IM Rocephin 250 mg .1‬בילדים עד גיל ‪)125 mg – 12‬‬
‫‪PO Ciprofloxacin 500 mg .2‬‬
‫‪ PO Rifampin 600 mg X 2 / day .3‬למשך יומיים‬

‫טיפול מניעתי ל‪ 20 mg/kg :Hemophilus Influenzae -‬אחת ליום ועד מינון של ‪ 600 mg‬אחת ליום ל‪4-‬‬
‫ימים‪.‬‬

‫טיפול מניעתי ל‪ GBS (Strep. Agalactiae) -‬ביילודים‬

‫מומלץ במקרים הבאים‪:‬‬
‫▪ לאם יש ילד קודם שנולד עם זיהום פולשני ב‪GBS-‬‬
‫▪ עדות לקולוניזציה של ‪ GBS‬בשבועות ‪35-37‬‬
‫▪ ‪ GBS Bacteriuria‬במהלך ההריון‬
‫▪ אם בסיכון מוגבר – חום ופרק זמן בין ירידת מי השפיר ללידה > ‪ 18‬שעות או מתחת לגיל ‪ 37‬שבועות‬
‫הטיפול באם הוא ב‪ Penicillin G -‬במהלך הלידה כל ‪ 4‬שעות (באלרגיות – ‪.)Cefazolin/Clindamycin‬‬

‫‪Guillain-Barré Syndrome‬‬
‫שכיחות גבוהה יותר בגברים‪.‬‬
‫אטיולוגיות‬
‫⅔ מהמקרים יהיו עם תסמינים נשימתיים‪/‬גסטרואינטסטינליים בטווח של ‪ 3‬השבועות לפני הופעת המחלה‪.‬‬
‫התסמינים הגסטרואינטסטינליים קשורים בסיכון מוגבר למחלה קשה יותר‪ .‬המחולל שלגביו נמצא הקשר‬
‫החזק ביותר הוא ‪ ,Campylobacter Jejuni‬אך תואר קשר גם ל‪,Mycoplasma Pneumoniae -‬‬
‫‪( EBV ,CMV ,Hemophilus Influenzae‬נקשר לצורות קלות יותר של המחלה)‪ .‬כמו כן – נמצא קשר‬
‫לאירועי סטרס ולניתוחים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫תסמונת של חולשה סימטרית מתקדמת עם ירידה או היעלמות רפלקסים‪ .‬לצורך אבחנה‪ ,‬הסימפטומים‬
‫צריכים להגיע לשיאם עד ‪ 4‬שבועות מתחילתם (בד"כ עד ‪ 2-3‬שבועות)‪.‬‬
‫ישנם מספר תתי סוגים‪ ,‬הנפוץ ביותר הוא ‪Acute Inflammatory Demyelinating‬‬
‫)‪ .Polyradiculoneuropathy (AIDP‬ב‪ 90% -‬מהמקרים של ‪ AIDP‬החולשה מתחילה ברגליים ומתקדמת‬
‫פרוקסימלית אף עד שרירי הנשימה (כ‪ 30%-‬יזדקקו להנשמה מלאכותית)‪.‬‬
‫גם שרירי הפנים ושרירי הפה והלוע עלולים להיות מעורבים‪ ,‬במיוחד בתתי‪-‬הסוגים הפחות שכיחים‪.‬‬
‫ב‪ ⅔ -‬מהמקרים יהיו תסמינים אוטונומיים (הפרעות קצב‪ ,‬אורתוסטטיזם‪ ,‬לחץ דם לא יציב‪ ,‬אצירת שתן‪,‬‬
‫האטה בתנועתיות מערכת העיכול)‪ .‬התסמינים הסנסוריים בד"כ קלים‪ ,‬אך בסוגים מסוימים קשים‪.‬‬
‫כאב מופיע ברב המקרים‪ ,‬מוחמר בלילה‪ .‬כאשר הוא התסמין הראשון או העיקר – האבחון עלול להתעכב‪.‬‬
‫‪ 80%‬מהאנשים יישארו עם עייפות קשה לאחר ההחלמה‪ .‬חום אינו מאפיין את תחילת המחלה‪.‬‬
‫נוכחות תסמינים סנסוריים בלבד שוללת את האבחנה של ‪.GBS‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ .1‬הפרעות ב‪ CNS-‬ובפרט בגזע המח ובחוט השדרה (זיהום‪ ,‬שבץ‪ ,Transverse Myelitis ,‬פוליו וכו')‬
‫‪ .2‬הפרעות שריר – מטבוליות (היפוקלמיה‪ ,‬היפופוספטמיה)‪ ,‬מיופתיה‪,Periodic Paralysis ,‬‬
‫‪.Rhabdomyolysis‬‬
‫‪ .3‬הפרעות ב‪ ,Myasthenia Gravis – Neuromuscular Junction-‬הרעלות‪.‬‬
‫‪ .4‬פולינוירופתיה – זיהום (‪ ,)Lyme Disease‬הרעלות מחומרים או מרעלן בוטולינום‪ ,‬וסקוליטיס‪,‬‬
‫תמונות פאראניאופלסטיות‪.‬‬

‫‪371‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אבחון ובירור‬
‫האבחון הוא קליני‪ ,‬ונתמך על ידי שינויים ב‪ CSF-‬בניקור מתני וב‪( NCT-‬יש לבצע בכל המטופלים)‪ .‬לצורך‬
‫אבחנה יש לשלול סיבות אחרות‪.‬‬
‫ב‪ CSF-‬נצפה לראות ספירה לבנה תקינה וחלבון מוגבר (תחילה יכול להיות תקין)‪.‬‬
‫ב‪ NCT-‬נראה האטה בהולכה העצבית – נראה פולינוירופתיה דה‪-‬מיאלינטיבית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול תומך‪ ,‬במידת הצורך הנשמה‪ .‬מניעת ‪.VTE‬‬
‫קו ראשון – ‪ – Plasma Exchange‬התגובה הטובה ביותר אם מבוצע ב‪ 7-‬הימים הראשונים‪ .‬במצבים קשים‬
‫יש צורך במספר פעמים‪.‬‬
‫‪ – IVIG‬מעודד החלמה‪ .‬יש לעשות שימוש כאשר המטופל עדיין נדרש לעזר הליכה שבועיים לאחר התחלת‬
‫התסמינים‪ .‬המינון הוא ‪ 2 g/kg‬מחולק על פני ‪ 2-5‬ימים‪ .‬מומלץ להתחיל תוך שבועיים מתחילת התסמינים‪.‬‬
‫חיסונים עתידיים – מומלץ להימנע מחיסון בווח של השנה הראשונה לאחר התסמונת (ואסור כמובן בשלף‬
‫החריף)‪ .‬אם התסמונת ארעתה בטווח של ‪ 6‬שבועות מחיסון מסוים (למשל שפעת) יש להימנע ממנו בעתיד‪.‬‬
‫אין התווית נגד מוחלטת לחיסון נגד שפעת‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים (נכות לטווח ארוך)‬
‫✓ גיל מבוגר‬
‫✓ העדר תגובה מוטורית‬
‫✓ מחלת שלשולים לאחרונה‬
‫✓ מעורבות אקסונלית‬
‫✓ זיהום ב‪ Campylobacter Jeujuni -‬או ב‪CMV -‬‬
‫✓ חוסר יכולת להתהלך לאחר ‪ 14‬יום‬
‫✓ התפתחות מהירה של התסמינים‪.‬‬
‫✓ התסמינים מתייצגים בשיאם והם קשים‬
‫קיימים גם גורמים פרוגנוסטיים לגבי צורך בהנשמה‪.‬‬
‫גם תחת הטיפול ישנם ‪ 3%‬תמותה‪ .‬ב‪ 20%-‬יישאר שייר נוירולוגי‪.‬‬

‫רעד‬
‫הפרעת התנועה השכיחה ביותר‪ ,‬שכיחה יותר בגיל המבוגר‪ .‬ניתן לסווג לפי מאפייני הרעד‬
‫‪ .1‬רעד במנוחה (כאשר יש תמיכה מלאה נגד הכבידה) – מוחמר בסטרס או בתזוזת איבר אחר‪ ,‬מוקל‬
‫בתנועה רצונית‪ .‬לרב נגרם על ידי פרקינסוניזם‪ ,‬בשכיחות נמוכה יותר – ‪.Severe Essential Tremor‬‬
‫‪ .2‬רעד בתנועה – רב המקרים‪:‬‬
‫‪ .a‬רעד תנוחתי (‪ – )Postural‬קשור ב‪ ,Essential Tremor -‬רעד פיזיולוגי‪ ,‬אך גם ‪,Cerebellar‬‬
‫‪ Dystonic‬או ‪.Drug-Induced‬‬
‫‪ .b‬רעד איזומטרי (‪)Isometric‬‬
‫‪ .c‬רעד קינטי (‪ – )Kinetic‬מתרחש במהלך תנועות רצוניות‪ .‬עלול להיות ‪ Essential‬או ממקור‬
‫הצרבלום‪ Dystonic Tremor ,‬או ‪ .Drug-Induced‬כולל ‪ ,Intention Tremor‬הקשור‬
‫להפרעה ב‪.Cerebellum -‬‬
‫אטיולוגיות‬
‫‪ .1‬רעד פיזיולוגי בולט – עלול להופיע בחרדה‪ ,‬סטרס‪ ,‬עייפות‪ ,‬תרופות מסוימות‪ ,‬צריפת קפאין ומצבים‬
‫מטבוליים מסוימים‪ .‬איננו דורש בירור או טיפול (הפחתת קפאין וגורמים מחמירים)‪ .‬הפסקת עישון‬
‫עלולה להעלות את רמת הקפאין בדם ולגרום לרעד (חולף‪ ,‬מומלץ להפחית לתקופה את צריכת‬
‫הקפה)‪.‬‬
‫‪ – Essential Tremor .2‬הרעד הפתולוגי הנפוץ ביותר‪ .‬ב‪ 50%-‬מהמקרים מדובר בתורשה אוטוזומלית‬
‫דומיננטית ויהיה סיפור משפחתי‪ .‬מתפתח לאט ולרב לא מופיע לפני גיל ‪ .60-69‬המאפיינים הם‬
‫קינטיים יותר מאשר תנוחתיים‪ .‬בד"כ דו‪-‬צדדי‪ ,‬בתדירות גבוהה‪ ,‬ומשפיע על הגפיים העליונות‪ ,‬אך‬
‫גם על הראש‪ ,‬הגפיים התחתונות והקול‪ .‬בולט במיוחד בהושטת הידיים קדימה‪ .‬האבחנה היא‬
‫קלינית ובשלילה‪ 30-50% .‬מהמקרים יאובחנו בסופו של דבר עם אבחנה נוספת‪/‬אחרת לאחר הערכה‬
‫מעמיקה‪.‬‬
‫באופן פרדוקסלי‪ ,‬כמויות קטנות של אלכוהול עשויות להפחית את הרעד בסוג זה (פרט אנמנסטי)‪.‬‬
‫הטיפול הוא ע"י ‪( β-Blockers‬דרלין)‪ ,)Prysoline( Primidone ,‬ניתוח‪.‬‬
‫‪ 70% – Parkinsonian Tremor .3‬מהמטופלים יהיו עם רעד במנוחה‪ ,‬חד‪-‬צדדי בתדירות נמוכה‪ ,‬עם‬
‫תנועת "‪ "Pill-Rolling‬של האצבעות וכן תנועות פרק כף היד והמרפק‪ .‬הרעד נעלם עם תנועה‬
‫רצונית‪ ,‬ועלול לערב גם את הרגל והלסת‪ .‬טיפול בהפרעה הבסיסי כפי שיפורט בהמשך‪.‬‬

‫‪372‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Cerebellar Tremor‬רעד מגביל בתדירות נמוכה‪ ,‬תנוחתי או ‪ .Slow-Intention‬הסיבות השכיחות‬ ‫‪.4‬‬

‫הן ‪ ,Multiple Sclerosis‬שבץ או גידולים במח העצם‪ .‬לרב יהיו סימנים נוספים של ‪Cerebellar‬‬
‫‪ – Dysfunction‬דיסמטריה (מבחן אצבע אף לא תקין)‪( Dyssynergia ,‬מבחן עקב על שוק לא תקין)‪,‬‬
‫היפוטוניה‪ .‬הטיפול הוא בגורם‪ ,‬במידת הצורך ‪.Deep Brain Stimulation‬‬
‫‪ – Dystonic Tremor‬סוג נדיר‪ ,‬לרב במטופלים מתחת לגיל ‪ .50‬מדובר ברעד לא סדיר‪,"Jerky" ,‬‬ ‫‪.5‬‬
‫אשר עשוי להיעלם בתנוחות שונות של הגפה העליונה‪ .‬תמיד יהיו סימנים נוספים של דיסטוניה‪.‬‬
‫‪ Amphetamines, Terbutaline, Pseudoephedrine – Drug-Induced Tremor‬כולל ריטלין‪,‬‬ ‫‪.6‬‬
‫תרופות פסיכואקטיביות (‪ ,)Fluoxetine ,Haloperidol ,TCAs‬ליתיום‪ Valproic Acid ,‬וכו'‪ .‬הרעד‬
‫הוא בד"כ תנוחתי‪.‬‬
‫הפרעות מטבוליות – אנפלופתיה כבדית‪ ,‬היפוקלצמיה‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‪,‬‬ ‫‪.7‬‬
‫היפרתירואידיזם‪ ,‬היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬חסר בויטמין ‪.B12‬‬
‫מחלת וילסון – מחלה אוטוזומלית רצסיבית נדירה‪ ,‬אשר היארעותה בד"כ בגילי ‪ ,5-40‬עם רעג מסוג‬ ‫‪.8‬‬
‫"‪ ."Wing-Beating‬הבדיקות הן רמת צרולופלזמין (יהיה נמוך) ואיסוף נחושת בשתן ל‪ 24-‬שעות‪ .‬יש‬
‫לשלול אפשרות זו באנשים צעירים עם רעד‪.‬‬
‫סיבות נוספות לרעד בילדים (מלבד וילסון) – ‪ ,Fragile X‬חסרים תזונתיים (ויטמין ‪ ,)B12‬הרעלת‬ ‫‪.9‬‬
‫מתכות‪ ,‬פגיעת ראש טראומטית‪ .‬גם ‪ Essential Tremor‬עלול להופיע בגילי הילדות‪ .‬כל רעד בילדים‬
‫דורש בירור בהקדם‪.‬‬
‫רעד פסיכוגני – מתאפיין ברעד שמופיע באופן פתאומי‪ ,‬נעלם באופן ספונטני ובהיסח הדעת ומשתנה‬ ‫‪.10‬‬
‫באופייו‪ .‬לרב יש אירוע חיים סטרסוגני מקדים‪.‬‬
‫בירור‬
‫יש לשלול חרדה‪ ,‬רעד פסיכוגני והשפעת תרופות‪ ,‬קפאין ואלכוהול‪.‬‬
‫מעבדה – ‪ ,CBC‬כימיה כולל סוכר‪ ,‬תפקודי כבד‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬סידן‪ ,‬מגנזיום‪ ,TSH ,‬ויטמין ‪.B12‬‬
‫בצעירים מתחת לגיל ‪ – 40‬בדיקת צרולופלסמין בסרום ואיסוף נחושת ל‪ 24-‬שעות‪.‬‬
‫הדמיה מוחית – בחשד ל‪ Cerebellar Tremor -‬או בחשד להפרעות נדירות רלוונטיות‪.‬‬
‫הבחנה בין ‪ Essential Tremor‬לבין פרקינסוניזם (מלבד המאפיינים הנ"ל‪ ,‬שאינם תמיד ברורים) – מבחן‬
‫ציור ספירלה עם כיוון השעון – ספירלה גדולה "‪ "Shaky‬אופיינית יותר ל‪ ,Essential Tremor -‬ואילו ספירלה‬
‫קטנה "‪ "Quivery‬אופיינית יותר לפרקינסוניזם‪.‬‬
‫הדמיה מוחית – ‪ CT/MRI‬כאשר יש חשד להפרעה מבנית או בפרקינסוניזם עם מאפיינים אטיפיים או שאינו‬
‫מגיב לטיפול ב‪ .Levodopa -‬במקרים מסוימים עם קושי באבחנה – ‪.SPECT‬‬

‫פרקינסון‬
‫‪ 1%‬מבני ‪ 60‬ומעלה‪ 4% ,‬מבני ‪ 80‬ומעלה‪ .‬הפתוגנזה היא ניוון הנוירונים הדופמינרגיים והתפתחות ‪Lewy-‬‬
‫‪ Bodies‬בנוירונים הדופמינרגיים השאריים‪ .‬עלול להיות פרודרום אף ‪ 20‬שנה קודם של ירידה בחוש הריח‪,‬‬
‫עצירות‪ ,‬עייפות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬הפרעות שינה מסוימות (‪ )RBD – REM Behavior Disorder‬וכו'‪.‬‬
‫המחלה גורמת לפגיעה מוטורית וקוגניטיבית עם הזמן (כעבור ‪ 12‬שנים – ל‪ 60%-‬תהיה דמנציה)‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫• היסטוריה משפחתית ובמיוחד בגיל צעיר יש חשד להפרעה גנטית‬
‫• חשיפה לחומרי הדברה‬
‫• צריכה גבוהה של מוצרי חלב‬
‫• היסטוריה של מלנומה או סרטן הערמונית‬
‫• בגיל צעיר יש חשד להפרעה גנטית‬
‫גורמים מגנים‬
‫• עישון (שששש‪....‬לא לספר)‬
‫• צריכת קפה וקפאין‬
‫• פעילות גופנית ואירובית‬
‫• ‪Ibuprofen‬‬
‫• הקשר בין סטטינים ורמות שומנים לא לגמרי ברור‬
‫קליניקה‬
‫• ‪ – Bradykinesia‬מתבטאת ב‪ ,Shuffling Walk ,Micrographia -‬ירידה בנענוע הידיים בהליכה‪,‬‬
‫קושי בביצוע משימות כמו הסתובבות במיטה‪ ,‬התרוממות מכיסא‪ ,‬פתיחת צנצנות‪.‬‬

‫‪373‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪)Cogwheel( Rigidity‬‬
‫• רעד – עם רעד במנוחה‪ ,‬חד‪-‬צדדי בתדירות נמוכה‪ ,‬עם תנועת "‪ "Pill-Rolling‬של האצבעות וכן‬
‫תנועות פרק כף היד והמרפק‬
‫• אורתוסטטיזם‪ ,‬חוסר יציבות תנוחתית – נפילות‪ ,‬עם זאת לא שכיח שהן מופיעות בשלב מוקדם‪.‬‬
‫• ‪ ,Dysarthria‬הפרעות בקול ובהיגוי – קול מעומעם ומונוטוני‪.‬‬
‫• ירידה במימיקה (‪)Mask Face‬‬
‫• עייפות‬
‫• הפרעות שינה – ‪Periodic Limb ,Restless Leg Syndrome ,RBD – REM Behavior Disorder‬‬
‫‪.Movement Disorder‬‬
‫• תסמינים אוטונומיים כמו אי‪-‬נקיטת שתן‪ ,‬ריור יתר‪ ,‬עצירות – לרב יופיעו בשלב מאוחר‪.‬‬
‫• דיכאון‪ ,‬פסיכוזה – ‪ 50%‬מהמטופלים‪.‬‬
‫• ‪Seborrheic Dermatitis‬‬
‫• הדמנציה מופיעה בשלב מאוחר‪ .‬אם מופיע בהתייצגות יש לבחון אבחנה מבדלת‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים‪ :‬גיל מבוגר בעת האבחנה‪ Bradykinesia ,‬ו‪ Rigidity -‬בעת האבחנה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• רעד לא פרקינסוני‬
‫• ‪Vascular Parkinsonism‬‬
‫• ‪Progressive Supranuclear Palsy‬‬
‫• ‪Drug Induced Parkinsonism‬‬
‫• ‪Lewy Body Dementia‬‬
‫גורמים המחשידים להפרעה שאיננה פרקינסון‬
‫• נפילות בשלב מוקדם של המחלה‬
‫• תגובה מועטה ל‪Levodopa -‬‬
‫• סימטריה בתחילת המחלה‬
‫• העדר רעד‬
‫• ‪Dysautonomia‬‬
‫אבחון ובירור‬
‫הדמיה לא מבוצעת באופן רוטיני‪ ,‬אלא במצבים בהם ישנה אבחנה מבדלת‪.‬‬
‫טיפול‬
‫• )‪ – Levodopa-Carbidopa (Sinemet, Dopicar) / Levodopa+Benserazide (Madopar‬הטיפול‬
‫הראשוני היעיל ביותר לתסמינים המוטוריים‪ ,‬אך שימוש מוקדם בו עלול לגרום לדיסקינזיות‬
‫(תנועות לא רצוניות)‪ .‬תופעות לוואי נוספות‪ :‬עצירות‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬הלוצינציות‪,Hypotension ,‬‬
‫נדודי שינה‪ ,‬ישנוניות‪ .‬פחות גורם לעייפות‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬עם הזמן מתפתחת תופעת ‪ On-Off‬עם פלוקטואציות בתסמינים ו‪ "Wearing Off" -‬של‬
‫הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫• ‪ – Dopamine Agonists‬פחות אפקטיביים אך פחות גורמים לדיסקינזיה‪ .‬הכי יעילים בהפחתת‬
‫"‪ ."Off-Time‬גורמים ליותר ישנוניות‪ ,‬בצקות‪ ,‬בחילות והלוצינציות לעומת ‪.Sinemet‬‬
‫‪Pramipexole (Mirapex) o‬‬
‫‪Ropinirole (Requip) o‬‬
‫‪ – Apomorphine (Apo-Go) o‬מתאים למחלה מתקדמת‪.‬‬
‫‪ :Ergot-Derived‬עלולים לגרום להפרעות‬ ‫‪Cabergoline o‬‬
‫מסתמים ולפיברוזיס‪ ,‬יש לבדוק לפני אקו‪-‬לב‪,‬‬ ‫‪Bromocriptine (Parlodel, Parilac) o‬‬
‫צילום חזה‪ ,‬תפקודי כליות‪.ESR ,‬‬ ‫‪Lisuride o‬‬
‫• ‪ – MAO-B Inhibitors‬פחות יעילים אך גורמים לפחות תופעות לוואי מהנ"ל‪ .‬מתאימים למחלה‬
‫ראשונית או מתקדמת‪.‬‬
‫‪Selegiline o‬‬
‫‪Rasagiline (Azilect) o‬‬

‫‪374‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• אנטי‪-‬כולינרגיים – טיפול לרעד‪ ,‬במיוחד למטופלים מתחת לגיל ‪ 60‬ללא פגיעה קוגניטיבית‪.‬‬
‫‪Benztropine o‬‬
‫‪Trihexyphenidyl (Partane, Artane, Rodenal) o‬‬
‫לשלבים מתקדמים יותר במחלה‪:‬‬
‫• )‪ – Catechol O-Methyltransferase (COMT) Inhibitors – Entacapone (Comtan‬ניתן בשילוב‬
‫עם ‪.L-Dopa‬‬
‫• )‪ – Amantadine (PK-Merz‬יכולים להפחית במעט דיסקינזיה למשך מספר חודשים בלבד‪ .‬תופעות‬
‫לוואי‪ :‬פגיעה קוגניטיבית‪ ,‬בצקות‪ ,‬התפתחות סבילות ופוטנציאל לתופעות גמילה‪.‬‬
‫• ניתוח )‪ – DBS (Deep Brain Stimulation‬גורמים המנבאים הצלחה בניתוח – תגובה טובה ל‪-‬‬
‫‪ ,Levodopa‬מעט קומורבידיות‪ ,‬העדר פגיעה קוגניטיבית או העדר דיכאון בלתי נשלט‪ .‬הטיפול לא‬
‫מאט את מהלך המחלה‪.‬‬
‫• טיפולים ניתוחיים וטכנולוגיים אחרים לפרקינסון עמיד לטיפול – למשל ‪.Pallidotomy‬‬
‫• פיזיותרפיה‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪ ,‬ריפוי בדיבור‬
‫• טיפול לתסמינים הנוירופסיכיאטריים‪/‬קוגניטיביים‬
‫‪ Ritalin o‬עשוי לשפר את תסמיני העייפות‪.‬‬
‫‪ – Seroquel ,Clozapine o‬לפסיכוזה‪ .‬יש להימנע מ‪ Olanzapine -‬ומאנטי‪-‬פסיכוטיים‬
‫טיפיים (הלידול)‪ ,‬שמחמירים את התסמינים המוטוריים‪.‬‬
‫‪ – Rivastigmine, Donepezil o‬לדמנציה‪.‬‬

‫‪Normal Pressure Hydrocephalus‬‬

‫מצב רפואי המאופיין בהרחבת חדי המח עם לחץ פתיחה תקין בניקור מתני (< ‪ NPH .)20 cm H2O‬ראשוני‬
‫הוא אידיופתי ושכיח יותר במבוגרים‪ NPH .‬יכול להיות גם משני למצבים כמו ‪Subarachnoid‬‬
‫‪ ,Hemorrhage‬דלקת קרום המח וכו'‪ NPH .‬משני שכיח בכל הגילאים וקשור בפגיעה בספיגה של ‪.CSF‬‬
‫קליניקה‬
‫ישנה טריאדה קלאסית‪:‬‬
‫• פגיעה קוגניטיבית – ירידה ב"ספונטניות" של תנועה‪ ,‬דיבור והבעת רגש‪ ,‬איטיות בתגובה לשאלות‬
‫ולסיטואציות‪ ,‬עיבוד מידע‪.‬‬
‫• הפרעות יציבה והליכה – קושי בהתחלת התנועה‪ ,‬רגליים "דבוקות לרצפה"‪ ,‬אי‪-‬יציבות‪ ,‬נפילות‬
‫חוזרות‪ ,‬הליכה על בסיס רחב‪."Shuffling Steps" ,‬‬
‫• אי‪-‬שליטה על מתן שתן (אי‪-‬נקיטת שתן או דחיפות)‬
‫כמו כן‪ ,‬התנועה איטית באופן כללי‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫שילוב הפרעות מערכתיות – הפרעות‬ ‫•‬ ‫• אלצהיימר‬
‫אורתופדיות‪/‬ראומטולוגיות עם דמנציה‬ ‫• דמנציה וסקולרית‬
‫והפרעה במתן שתן (למשל ‪.)BPH‬‬
‫• פרקינסון‬
‫זיהום תוך מוחי‬ ‫•‬
‫• ‪Subdural Hematoma‬‬
‫מחלות מערכתיות – היפותירואידיזם‪,‬‬ ‫•‬
‫מחלת אדיסון‪ ,‬ממאירות‬ ‫• ‪Carcinomatous Meningitis‬‬
‫• אלכוהוליזם‬
‫בירור‬
‫הדמיה – בדיקת הבחירה היא ‪ ,MRI‬אשר ידגים הרחבה של חדרי המח‪ ,‬שאיננה פרופורציונלית להגדלת ה‪-‬‬
‫‪ ,Sulci‬וללא עדות לחסימת מוצא ה‪ .CSF-‬כמו כן‪ ,‬ל‪ MRI-‬יש משמעות פרוגנוסטית‪.‬‬
‫ניקור מתני – מסייע לאשר את האבחנה (כמות גדולה של נוזל ‪ )CSF‬ולהחליט האם המקרה מתאים ל‪-‬‬
‫‪ .Shunt‬כמו כן‪ ,‬יכול לסייע לשלול אבחנות אחרות לתלונות (אם לחץ הפתיחה > ‪,Pleocytosis ,25 cm H2O‬‬
‫חלבון מוגבר)‪ .‬תגובה קלינית טובה לניקוז ה‪ CSF-‬מעידה על סיכוי טוב לתגובה לניתוח‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪ ⅔ – Ventriculoperitoneal Shunt‬מהמטופלים יגיבו‪ .‬התסמינים הקוגניטיביים יגיבו הכי פחות לטיפול‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים חיוביים‪:‬‬
‫• הופעה מוקדמת של הפרעות היציבה‬

‫‪375‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפרעות היציבה הן התסמין הבולט ביותר‬ ‫•‬

‫משך תסמינים < ‪ 6‬חודשים‬ ‫•‬
‫אטיולוגיה ידועה (‪ NPH‬משני)‬ ‫•‬
‫תגובה קלינית טובה לניקוז ‪ CSF‬בניקור‬ ‫•‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים‪:‬‬
‫• דמנציה המופיעה בשלב מוקדם‬
‫• דמנציה בחומרה ‪Moderate-Severe‬‬
‫• דמנציה קיימת במשך מעל שנתיים‬
‫• העדר הפרעה ביציבה‪ ,‬או הפרעה ביציבה המופיעה לאחר הדמנציה‬
‫• אלכוהוליזם‬
‫• ממצאים ב‪ :MRI-‬מחלה משמעותית של החומר הלבן ואטרופיה קורטיקלית‪ ,‬הגדלה דיפוזית של‬
‫ה‪ Sulci -‬ו‪.Medial Temporal Lobe Atrophy -‬‬
‫סיבוכי ‪ Shunt‬הינם שכיחים יחסית ובעלי פוטנציאל להיות קשים ואף קטלניים‪.‬‬

‫טרשת נפוצה (‪)Multiple Sclerosis‬‬

‫מחלה אוטואימונית‪ ,‬עם השפעה גנטית וסביבתית‪ ,‬הגורמת ל‪ Demyelination -‬ולנזק לאקסונים‪ .‬קיימים‬
‫מספר סוגים‪:‬‬
‫‪)90%( Relapsing Remitting -‬‬
‫‪)10%~( Primary Progressive and Progressive Relapsing -‬‬
‫‪ – Secondary Progressive -‬מתפתח ב‪ 50%-‬מהמטופלים עם ‪Relapsing Remitting‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫‪ -‬מין אישה (פי ‪ 3‬מבגברים)‬
‫‪ -‬עישון‬
‫‪ -‬מגורים בגבהים‬
‫‪ -‬היסטוריה משפחתית‬
‫יש קשר לזיהום קודם ב‪.EBV-‬‬
‫גורמים מגנים – חשיפה לשמש ורמות גבוהות של ויטמין ‪.D‬‬
‫קליניקה‬
‫הקליניקה משתנה ועלולה לכלול‪:‬‬
‫• כאב כרוני כולל ‪,Trigeminal Neuralgia‬‬ ‫• הפרעות תחושה‬
‫‪Neuropathic (Dysesthetic) Limb‬‬ ‫• הפרעות מוטוריות‪ ,‬ספסטיות (‪)70-80%‬‬
‫‪Pain‬‬
‫• ‪Optic Neuritis‬‬
‫• דיכאון‬
‫• ‪( Lhermitte sign‬תחושת "חשמול"‬
‫• פגיעה בתפקוד המיני‬ ‫לאורך עמוד השדרה בפלקציה של‬
‫• הפרעות בשלפוחית השתן (‪ Urgency‬או‬ ‫הצוואר)‬
‫‪ 70% – )Retention‬מהמטופלים‪10% ,‬‬ ‫• עייפות (‪ ⅓ ,90%‬מתארים זאת כבעיה‬
‫בהתייצגות‬ ‫המטרידה ביותר)‬
‫‪75%‬‬ ‫–‬ ‫‪Bowel‬‬ ‫• ‪Dysfunction‬‬ ‫• פגיעה בקואורדינציה‬
‫מהמטופלים‬
‫ב‪ 85%-‬מהמטופלים יש התקפים‪ ,‬עם קשר לסטרס ולזיהומים‪ .‬בהריון יש הטבה ב‪ ,MS-‬אך בתקופה שלאחר‬
‫הלידה עלולה להיות החמרה‪.‬‬
‫ממצאים בבדיקה גופנית‬
‫‪Ataxia -‬‬
‫‪ -‬ירידה בתחושה (כאב‪ ,‬רטט‪ ,‬תנוחה)‬
‫‪ -‬ירידה בכח‬
‫‪ -‬היפר‪-‬רפלקסיה‪ ,‬ספסטיות‬
‫‪ -‬ניסטגמוס‬
‫‪ -‬הפרעות בראיה – ‪,Internuclear Ophthalmoplegia, Optic Disc Pallor, Red Color Desaturation‬‬
‫ירידה בחדות הראיה‪.‬‬

‫‪376‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ .1‬מחלות ‪– CNS‬‬
‫א‪ .‬הפרעות דגנרטיביות – ‪Huntington ,ALS‬‬
‫ב‪ .‬מחלות דמיאלינטיביות – ‪Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy,‬‬
‫‪Progressive Multifocal Leukoencephalopathy‬‬
‫ג‪ .‬זיהום – ‪ ,HIV‬מחלת ליים‪ ,‬מיקופלסמה‪ ,‬עגבת‬
‫ד‪ .‬מחלות דלקתיות – ‪Behçet Syndrome, Sarcoidosis, Sjögren Syndrome, SLE‬‬
‫ה‪ .‬הפרעות מבניות – ‪ ,AV Malformation‬בלט דיסק‪ ,‬גידול‬
‫ו‪ .‬מחלות כלי דם – ‪ ,CVA‬סוכרת‪ ,‬יתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬מיגרנה‪ ,‬וסקוליטיס‬
‫‪ .2‬מחלות גנטיות – ‪ ,Leukodystrophy‬מחלות מיטוכונדריאליות‬
‫‪ .3‬תרופות וחומרים – אלכוהול‪ ,‬קוקאין‪ ,Isoniazid ,‬ליתיום‪ ,‬פניצילין‪.Phenytoin ,‬‬
‫‪ .4‬חסרים תזונתיים – חסרים בחומצה פולית‪ ,‬ויטמין ‪ ,B12‬ויטמין ‪E‬‬
‫‪ .5‬הפרעות פסיכיאטריות – חרדה‪ ,Conversion ,‬סומטיזציה‬
‫אבחון ובירור‬
‫האבחון הוא קליני ומסתמך על שני חסרים נוירולוגיים שונים שאינם מתרחשים בו זמנית‪ ,‬בהעדר חום‪,‬‬
‫זיהום או אטיולוגיות אפשריות אחרות‪ ,‬כאשר כל התקף נמשך לפחות ‪ 24‬שעות ובמיקום אחר‪.‬‬
‫‪ MRI‬המדגים ממצאים מתאימים (נגעים בחומר הלבן‪ ,‬לעתים החומר האפור מעורב בדרגה נמוכה) הוא גם‬
‫אבחנתי במקרים שאינם חד משמעיים מבחינה קלינית‪ ,‬או כאשר יש התקף אחד (ולא ממתינים לשני על מנת‬
‫לברר)‪ .‬הממצאים הנדרשים ב‪:MRI-‬‬
‫לפחות נגע אחד ברצף ‪ T2‬בלפחות ‪ 2‬אזורים טיפוסיים ל‪Periventricular, Juxtacortical, ( MS-‬‬
‫‪ Infratentorial‬או חוט השדרה)‪ ,‬עם מגמת התפשטות בזמן ובמקום (נגעים העוברים האדרה ולא עוברים‬
‫האדרה במקביל‪ ,‬או נגעים חדשים ב‪ T2 -‬או שעוברים האדרה ולא הודגמו קודם)‪.‬‬
‫במידה ויש שני התקפים‪ ,‬אך ללא ממצאים ב‪ – MRI-‬יש לשקול אטיולוגיות אחרות באבחנה המבדלת‪,‬‬
‫לעקוב‪ ,‬לשקול טיפול ב‪.Disease Modifying Agents -‬‬
‫בדיקות נוספות‪:‬‬
‫• ‪ – Visual Evoked Potentials‬בעיקר במטופלים עם הפרעות בראייה‬
‫• ניקור מתני ל‪ – CSF-‬ידגים ‪ Oligoclonal Bands‬וריכוז ‪ IgG‬מוגבר‪ .‬ניקור מתני שימושי בעיקר‬
‫לשלילת מחלות המתנהגות באופן דומה או להבחין בין ‪ Primary Progressive MS‬לבין ‪Relapsing‬‬
‫‪.Remitting MS‬‬
‫• בדיקות סרולוגיה לשלילת מחלות אחרות – ‪.CBC, TSH, ESR, Vitamin B12, Borrelia, Syphilis‬‬
‫בהתאם לחשד הקליני לשקול בדיקות ‪ , ACE‬נוגדנים עצמיים נוספים‪HIV, HTLV1, Very Long ,‬‬
‫‪.Chain Fatty Acid Levels‬‬
‫טיפול‬
‫בהתקפים עם תסמינים חריפים קשים הטיפול הוא בסטרואידים (אין הבדל בין טיפול פומי לפארנטרלי)‪ .‬קו‬
‫שני‪ .(Plasma Exchange) Plasmapheresis :‬כמו כן‪ ,‬יש לטפל בתסמינים‪.‬‬
‫‪:Disease Modifying Agents‬‬
‫• )‪ – Interferon β (Avonex, Betaferon‬נמצא כי עלול להיות קשור למחשבות אבדניות ולכן לא‬
‫מומלץ להשתמש במטופלים עם דיכאון‪.‬‬
‫• )‪Glatiramer (Copaxone‬‬
‫מדכאי חיסון‪:‬‬
‫• )‪ – Fingolimod (Gilenya‬תופעות לוואי אפשרית היא ברדיקרדיה (יש להשגיח בהתחלה)‪.‬‬
‫• )‪ – Teriflunomide (Aubagio‬עלולה להיגרם רעילות לכבד‪.‬‬
‫• )‪Dimethyl fumarate (Tecfidera‬‬
‫• )‪Natalizumab (Tysabri‬‬
‫• )‪Mitoxantrone (Novantrone‬‬
‫הגורם הפרוגנוסטי השלילי הכי חשוב הוא מספר ההתקפים‪ .‬אחד הגורמים הפרוגנוסטיים החיוביים הוא‬
‫מין אישה‪.‬‬

‫‪377‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫פרכוסים‬
‫‪ 10%‬מהאוכלוסיה יחוו לאורך חייהם פרכוס‪ 4% ,‬יאובחנו עם אפילפסיה‪ .‬אבחנה של אפילפסיה דורשת‬
‫פרכוס עם פרה‪-‬דיספוזיציה להישנות‪.‬‬
‫אטיולוגיות‬
‫‪ .1‬פרכוסי חום – מסוכמים בסיכום ילדים‪.‬‬
‫‪ .2‬פרכוסים לא‪-‬אפילפטיים – ללא הפרעה חשמלית במח‪.‬‬
‫א‪ .‬פרכוסים פסיכוגניים (‪ 20%‬מסך המקרים של פרכוסים)‪ ,‬התקפי חרדה‪ .‬עמידות למספר‬
‫תרופות אנטי‪-‬אפילפטיים‪ ,‬פרכוסים מרובים ביום ברב הימים‪ ,‬קומורבידיות של דיכאון‪,‬‬
‫חרדה או הפרעות פסיכיאטריות אחרות‪.‬‬
‫ב‪( Syncope .‬ממקור קרדיאלי‪ ,‬ואזוגלי או אורתוסטטי)‪ .‬ייתכן ‪ Brief Motor Jerking‬למספר‬
‫שניות בודדות‪ ,‬שלא כמו פרכוס אמיתי‪.‬‬
‫‪ .3‬פרכוסים אפילפטיים משניים )‪ – )Provoked Seizures‬פרכוסים משנית לבעיה רפואית אחרת כמו‬
‫חבלת ראש‪ ,‬שבץ‪ ,‬זיהום ב‪ ,CNS-‬גידול‪ ,‬ניתוח‪ ,‬חשיפה לתרופות‪ ,‬סמים או רעלים‪ ,‬גמילה‬
‫מתרופות‪/‬אלכוהול‪ ,‬פרכוסי חום‪ 97% .‬מהפרכוסים הפוקליים הם פרכוסים משניים‪ .‬יותר בזכרים‬
‫ובגיל מעל ‪ 65‬או מתחת לגיל שנה‪ .‬גורמי סיכון‪:‬‬
‫• אלכוהוליזם‬
‫• הפרעות דמם או שימוש באנטיקואגולציה‬
‫• פרכוס פוקלי או חסר נוירולוגי פוקלי‬
‫• היסטוריה של מחלת תולעים אנדמית (טיול בעולם)‬
‫• רקע של שבץ או ממאירות‬
‫• ‪HIV‬‬
‫• הידרוצפלוס או ניתוח ל‪VP Shunt -‬‬
‫• ‪Neurocutaneous Disorders‬‬
‫• מטופלים מעל גיל ‪ 65‬או מתחת לגיל ‪ 6‬חודשים‬
‫• שינוי פרסיסטנטי במצב ההכרה‬
‫• חבלת ראש לאחרונה‬
‫• ‪Sickle Cell Disease‬‬
‫‪ .4‬פרכוסים אפילפטיים ראשוניים (‪ – )Unprovoked Seizures‬במטופלים מעל גיל חודש ללא טריגר‬
‫חריף‪ .‬שכיח יותר מפרכוסים משניים‪ ,‬עם זאת ‪ 30%‬מהפרכוסים הראשוניים הם בעקבות חבלת‬
‫ראש בעבר או מחלה נוירולוגית מתקדמת קיימת‪ .‬גם כן יותר בזכרים ובגיל מעל ‪ 65‬או מתחת לגיל‬
‫שנה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫• פרכוסים כלליים (‪ – )Generalized Seizures‬מערבים באופן דיפוזי את שתי ההמיספרות וכוללים‬
‫אבדן הכרה‪ .‬הם עלולים לכלול תנועות טוניות‪-‬קלוניות של כל הגוף‪ ,‬אטוניה ו‪/‬או ‪Myoclonic‬‬
‫‪ .Jerking‬נמשכים ‪ 30-90‬שניות בד"כ‪ .‬תינוקות בסיכון מוגבר ל‪.Generalized Seizures -‬‬
‫• פרכוסים פוקליים (‪ – )Focal Seizures‬הפעילות החשמלית ממוקדת להמיספרה אחת או לאזור‬
‫אחד במח‪ .‬יכולים להתבטא בהפרעות תנועה‪ ,‬תחושה או תפקוד אוטונומי‪ ,‬מצב נפשי‪ ,‬שינויים‬
‫קוגניטיביים‪ ,‬שינויי זיכרון או התנהגות‪ .‬מבוגרים > ‪ 65‬מועדים יותר פרכוסים פוקליים‪.‬‬
‫• פרכוס פוקלי עם הכללה משנית – מתחיל כפרכוס ממוקד וממשיך לפרכוס כללי עם אבדן הכרה‪.‬‬
‫• ‪ – Status Epilepticus‬פרכוס או מספר פרכוסים ללא חזר למצב ההכרה הבסיסי‪ ,‬במשך מעל ‪30‬‬
‫דקות‪.‬‬
‫• התקפי ‪"(Absence‬ניתוקים") – ‪ 12%‬ממקרי האפילפסיה בילדים‪ ,‬יותר בבנות‪ ,‬גיל ממוצע ‪ .6‬יש‬
‫אלמנט גנטי‪ .‬אירועים קצרים של חוסר עירנות‪-‬מודעות‪ ,‬ייתכנו תופעות אורליות ומנואליות‬
‫אוטומטיות‪ .‬ישנם תתי סוגים רבים כולל משולבי מיוקלונוס‪ .‬ההתקפים מתרחשים בד"כ מדי יום‬
‫ונמשכים עד דקה (בד"כ סביב ‪ 10‬שניות)‪ .‬האינטיליגנציה שמורה‪ ,‬אך בהערכה נוירוקוגניטיבית‬
‫ייתכנו חסרים בניהול ובארגון‪ ,‬קומורבידיות עם ‪ ADHD‬והפרעת חרדה‪ .‬יש תמונה אופיינית ב‪-‬‬
‫‪ EEG‬של "‪ ,"Spike Waves‬אשר ניתן לעורר בקלות על ידי היפרונטילציה‪ .‬הטיפול קו ראשון‪:‬‬
‫‪ ,Ethosuximide‬קו שני‪ Valproic Acid :‬או ‪ .Lamictal‬הפרוגנוזה טובה עם חלק ניכר מהילדים‬
‫ללא התקפים עם או בלי טיפול‪.‬‬

‫‪378‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בנוסף‪ ,‬כחלק מהפרכוס ולפניו עלולים להיות אאורה (בעיקר פרכוסים פוקליים)‪ ,‬סטיית מבט (העיניים‬
‫פקוחות) וסטייה של הראש‪ ,‬אי‪-‬שליטה על סוגרים‪ .‬עלול להיות ‪( Ictal Cry‬צעקה סטריאוטיפית לפני‬
‫הפרכוס)‪.‬‬
‫הפרכוסים האפילפטיים נמשכים פחות מ‪ 2-‬דקות‪ .‬עלולים להתרחש בשינה‪.‬‬
‫כתוצאה מהפרכוסים עלולות להיגרם פציעות וכוויות‪ ,‬כמו גם נשיכת לשון (בעיקר בצדדים הלטרליים)‪.‬‬
‫לאחר הפרכוס קיימת תקופה פוסט‪-‬איקטלית‪ .‬כמו כן‪ ,‬ייתכן ‪ – Todd's Paralysis‬חולשה‪/‬שיתוק של איבר‬
‫חד צדדית לאחר פרכוס בכ‪ 13%-‬מהמטופלים‪ ,‬אך יכול להתבטא גם בהפרעות דיבור‪ ,‬מבט וראיה‪ .‬חולף תוך‬
‫‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫בירור‬
‫מעבדה‪ :‬לאחר ההתקף – מדידת גלוקוז‪ ,CBC ,‬נתרן ואלקטרוליטים‪ ,‬בדיקת הריון לנשים‪ ,‬טוקסיקולוגיה‬
‫בשתן‪.‬‬
‫‪ CT‬מח ללא חומר ניגוד לאחר הפרכוס הראשון‪ ,‬במיוחד בחשד לנגע מוחי‪ CT .‬מח ידגים נגע מוחי ב‪⅓ -‬‬
‫מהמבוגרים ובחצי מהילדים‪ .‬באנשים עם רקע של ‪ HIV‬או גידול יש לבצע ‪ CT‬עם חומר ניגוד על מנת לשלול‬
‫אבצס‪/‬גידול‪.‬‬
‫‪ MRI‬מח מומלץ באופן אמבולטורי לכל המבוגרים‪ ,‬ולילדים עם גורמי סיכון‪.‬‬
‫ניקור מתני – במטופלים עם חום ממקור לא ידוע‪ ,‬מדוכאי חיסון ובחשד גבוה ל‪ SAH-‬כתוצאה מאנוריזמה‬
‫שפרצה (כאב ראש חמור ביותר) ללא הדגמת דימום ב‪ CT-‬יש לשלול דימום בנוזל ה‪.CSF-‬‬
‫‪ – EEG‬יש לבצע בכל המטופלים עם פרכוס ראשון ללא אטיולוגיה ידועה (‪ ,)Unprovoked‬באופן אידאלי‬
‫‪ 24-48‬שעות לאחר הפרכוס‪ .‬ה‪ EEG-‬יכול לאשר אבחנה של אפילפסיה‪ ,‬אך איננו שולל אותה‪ .‬עלול לגלות‬
‫מוקדים אפילפטיים שלא הודגמו ב‪ .CT-‬כמו כן‪ ,‬פעילות אפילפטיפורמית ב‪ EEG-‬מהווה גורם סיכון‬
‫לאירועים חוזרים‪ .‬אם ה‪ EEG-‬הראשוני תקין והחשד לאפילפסיה גבוה יש לחזור על ‪ EEG‬בחסך שינה‪,‬‬
‫היעילות הגבוהה ביותר ב‪ 72-‬השעות הראשונות לאחר הפרכוס‪.‬‬
‫יש להימנע מנהיגה במשך שנה מהפרכוס‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫סיכון ההישנות הכללי הוא ‪( 40-50%‬במבוגרים מעל גיל ‪ 65‬יותר)‪ .‬פרכוסים ‪ Provoked‬משנית לאירועים‬
‫חריפים (במיוחד הפרעות מטבוליות או סמים) בסיכון נמוך יותר להישנות מאשר משנית לאירועים מרוחקים‬
‫כמו חבלת ראש‪ ,‬שבץ‪ ,‬גידול או גורם לא ידוע (‪ .)Unprovoked‬פרכוסים משנית להפרעה מולדת או פגיעה‬
‫פרינטלית בעלי סיכון מוגבר במיוחד להישנות‪.‬‬
‫⅓ ממקרי ההישנות מתרחשים בד"כ בשנה הראשונה ולרב בחצי השנה הראשונה‪ .‬גורמי סיכון להישנות‪:‬‬
‫• ‪ 2‬אירועים ‪ Unprovoked‬בפרק זמן של מעל ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫• פעילות אפילפטיפורמית ב‪ 60%( EEG-‬הישנות לאורך ‪ 10‬שנים)‪.‬‬
‫• הפרעות נוירולוגיות קיימות (כולל תסמונות עם שכיחות גבוהה של הישנות הפרכוסים‪ CP ,‬או חבלת‬
‫ראש) או ממצאים בהדמיה‪ Status Epilepticus .‬הוא לכשעצמו לא גורם סיכון‪ ,‬אלא כאשר מהווה‬
‫חלק מהפרעה נוירולוגית קיימת‪.‬‬
‫• פרכוס בשינה‬
‫סיכון ההישנות במטופלים ללא גורמי הסיכון הנ"ל הוא כחצי מהסיכון הכללי (‪ 20%‬בשנה הראשונה‪25% ,‬‬
‫בשנתיים הראשונות)‪.‬‬
‫גורמי הסיכון העיקריים למוות פתאומי מפרכוס הם פרכוסים ליליים ואפילפסיה לא מאוזנת‪.‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול תרופתי‬
‫התחלת טיפול תרופתי אנטיאפילפטי מפחיתה את הסיכון להישנות ב‪ 35%-‬בשנתיים הראשונות‪ .‬נהוג‬
‫להתחיל טיפול מיד במטופלים פרכוס בסיכון גבוה להישנות (‪,Hemorrhagic Stroke ,AV Malformation‬‬
‫‪ ,SAH‬פציעת מח חמורה‪ Encephalitis ,‬וכו')‪ ,‬עקב סיכון גבוה להישנות‪ .‬במטופלים ללא גורמי סיכון‪,‬‬
‫ובמיוחד בילדים‪ ,‬ניתן לשקול מעקב והתחלת טיפול אם יופיע פרכוס נוסף‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש להתייחס לנסיבות‬
‫החיים‪ ,‬משלח ידו של המטופל (נהג‪ ,‬עובד בגובה) והעדפותיו‪.‬‬
‫סוג הטיפול תלוי בסוג הפרכוס‪ ,‬פרופיל תופעות הלוואי ונתוני המטופל – קומורבידיות ורצון להרות בעתיד‪.‬‬
‫נהוג להתחיל בתרופה אחת (‪ .)Monotherapy‬בחלקו‪ ,‬הטיפול עלול לגרום לפגיעה קוגניטיבית (גם כך שכיחות‬
‫גבוהה יותר בקרב מטופלים עם אפילפסיה)‪ .‬לא מומלץ ניטור שגרתי של רמת התרופה אלא בהתוויות‬
‫מסוימות כמו צורך בהתאמת מינון בהריון ובתרופות‪Valproic ,Keppra ,Ethosuximide ,Tegretol :‬‬
‫‪ .Zonisamide ,Acid‬מומלץ לסקור לפגיעה קוגניטיבית ולדיכאון‪.‬‬
‫ניתן לשקול הפסקת הטיפול בילדים עם פרכוסים פוקליים לאחר פרק זמן של שנתיים ללא פרכוסים עם‬
‫מונותרפיה‪ ,‬ובילדים עם פרכוסים מגל הסוגים לאחר פרק זמן של ‪ 5‬שנים ללא פרכוסים עם מונותרפיה‪.‬‬

‫‪379‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫פרכוסים פוקליים – בילדים העדויות החזקות ביותר לטיפול הן לגבי ‪ ,Trileptin‬במבוגרים עד גיל‬ ‫•‬
‫‪ ,Zonisamide ,Phenytoin ,Tegretol, Keppra :60‬במבוגרים מגיל ‪Gabapentin, :60‬‬
‫‪.Lamotrigine‬‬
‫פרכוסים כלליים – אין עדויות בדרגה ‪ A‬או ‪ B‬בילדים או במבוגרים! אפשרויות טיפוליות בילדים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ ,Trileptin ,Tegretol, Phenobarbital, Phenytoin, Topiramate, Valproate‬במבוגרים גם‬
‫‪ Keppra ,Lamotrigine‬ו‪.Gabapentin-‬‬
‫פרכוסי ‪ – Absence‬בילדים ‪ ,Valproate ,Ethosuximide‬במבוגרים העדויות חלשות יותר‪ ,‬אותן‬ ‫•‬
‫התרופות כמו בפרכוסים כלליים‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי‬
‫‪ 30%‬מהמטופלים יהיו עם מחלה עמידה לתרופות‪ .‬במטופלים אלו ניתוח לכריתת המוקד האפילפטי עשוי‬
‫להיות יעיל עם הפסקת הפרכוסים בעד ‪ 76%‬מהמטופלים‪ .‬גורמים המנבאים הצלחה בניתוח‪ :‬פרכוסים‬
‫פוקליים ללא אבדן הכרה‪ ,‬כריתה מלאה או נרחבת של הנגע ופרכוסי חום ארוכים‪ .‬גורמים המנבאים הישנות‬
‫פרכוסים לאחר הניתוח‪ :‬אפילפסיה לא מבנית (ללא מוקד אפילפטי ברור)‪ MRI ,‬תקין‪ ,‬פרכוסים כלליים‬
‫טונים‪±‬קלוניים‪ Infantile Spasms ,‬והצורך בשימוש ב‪ Intracranial EEG -‬לאיתור המוקד האפילפטי‪.‬‬
‫תופעת לוואי שכיחה של הניתוח היא פגיעה קוגניטיבית בשיעור גבוה! סיבוכים נוספים – חסכים נוירולוגיים‪,‬‬
‫זיהומים ב‪ ,CNS-‬דלף ‪ CNS‬וכו'‪.‬‬
‫טיפולים נוספים‬
‫• תזונה קטוגנית – תזונה עתירת שומן ודלת פחמימות וחלבון‪.‬‬
‫• ‪Vagus Nerve Stimulation‬‬
‫• ‪Responsive Neurostimulation‬‬
‫• פעילות גופנית עשויה לסייע בהפחתת הפרכוסים‪ ,‬מומלץ להימנע מפעילויות ומענפי ספורט בסיכון‬
‫– גלישה‪ ,‬גלישה אוורית‪ ,‬צלילה או טיפוס חופשי‪.‬‬
‫אפילפסיה והריון‬
‫טיפול אנטי אפילפטי עלול לעבור אינטרקציה בין‪-‬תרופתית עם גלולות משולבות למניעת הריון הכוללות‬
‫אסטרוגן ולהפחית את יעילותן (למשל ‪ .)Valproic Acid‬כמו כן‪ ,‬בחלקו קשור לטרטוגניות ומומים מולדים‬
‫ולסיבוכי הריון‪ .‬עם זאת‪ ,‬הסיכון למום מולד בתינוק של לוקה באפילפסיה גבוה פי ‪ 2‬גם ללא קשר לטיפול‬
‫התרופתי‪ .‬יש צורך בתכנון מקדים וכן בייעוץ גנטי במקרים מסוימים‪.‬‬

‫גידולי מח‬
‫גרורות הן הגידולים התוך‪-‬גולגולתיים השכיחים ביותר (מעל ‪ .)50%‬הן מופיעות ב‪ 10%-‬מחולי הסרטן בשלב‬
‫כזה או אחר‪ .‬סוגי הסרטן הנוטים לשלוח גרורות למח הם‪ :‬סרטן הריאה‪ ,‬מלנומה‪ RCC ,‬וסרטן השד‪.‬‬
‫גידולים ראשוניים‬
‫גורם הסיכון הסביבתי היחיד שהוכח הוא חשיפה לקרינה מייננת בכמות גבוהה‪ .‬גורמי סיכון גנטיים שהוכחו‬
‫הם תסמונות‪ ,‬כגון‪Li-Fraumeni Syndrome, Neurofibromatosis 1 and 2, Tuberous Sclerosis :‬‬
‫‪.Complex, Von Hippel-Lindau Disease‬‬
‫הגידול השכיח ביותר הוא ‪ ,Meningioma‬אחריו גידולים של ההיפופיזה (שני הגידולים שפירים)‪ ,‬לאחר מכן‬
‫‪( Glioblastoma‬ממאיר) ושאר הגידולים נדירים יותר בפער גדול‪ Glioblastoma .‬הוא גם הגידול האגרסיבי‬
‫ביותר עם פרוגנוזה גרועה ביותר‪ Astrocytoma .‬הוא גידול עם מספר תתי‪-‬סוגים השונים מאוד בפרוגנוזה‬
‫שלהם‪ ,‬הנעה בין ‪ 100%‬ל‪.11%-‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• זיהומים – ‪Amebiasis, Cysticercosis, Hydatidosis, Fungal Infections, Tuberculosis, Brain‬‬
‫)‪Abscess, Syphilis, Opportunistic Infections (HIV‬‬
‫• מחלות אוטואימוניות ודלקתיות – ‪Sarcoidosis, Multiple Sclerosis, Behçet Syndrome‬‬
‫קליניקה‬
‫בגידולים קטנים ו‪ Low Grade -‬התסמינים פוקליים‪ ,‬וכשגדלים ומתפשטים התסמינים הופכים מפושטים‬
‫יותר‪ .‬כאבי ראש‪ ,‬פרכוסים (שני התסמינים השכיחים ביותר)‪ ,‬חולשה חד‪-‬צדדית‪ ,‬פגיעה קוגניטיבית‪ ,‬שינוי‬
‫אישיות וכו'‪.‬‬

‫‪380‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫כאבי הראש באופן קלאסי חמורים‪ ,‬ממוקמים בצד של הגידול‪ ,‬מוחמרים בבוקר‪ ,‬מלווים בבחילות והקאות‬
‫(הקאה קשתית – סימן מאוחר)‪ ,‬עלולים להשתנות בתנוחות מסוימות כמו שכיבה‪ ,‬מוחמרים ב‪Valsalva -‬‬
‫עקב עליית הלחץ התוך‪-‬גולגולתי‪ .‬עם זאת‪ ,‬שכיח יותר שהכאב יתואר ככאב פרונטלי "‪."Tension Type‬‬
‫מיעוט המקרים מסתמנים עם כאב ראש כהתייצגות ראשונה‪.‬‬
‫בירור וטיפול‬
‫‪ MRI‬עם גדוליניום היא בדיקת הבחירה לאבחון גרורות וגידולים ראשוניים‪ .‬לאחר ממצאים חשודים ב‪-‬‬
‫‪ – MRI‬אם קיים חשד למחלה גרורתית יש לבצע ‪ CT‬כלל גופי ובדיקות נוספות לפי האינדיקציה‪ .‬בחשד לנגע‬
‫ראשוני יש לבצע ביופסיה‪.‬‬
‫הטיפול הוא בהתאם לסוג הגידול ומשתנים רבים אחרים כולל גיל ומצב תפקודי – מדובר במשלב של ניתוח‪,‬‬
‫רדיותרפיה וכימותרפיה‪.‬‬
‫‪ 30%‬מאלו שיעברו ניתוח יפתחו פרכוסים‪ .‬בנוסף‪ ,‬קיימות תופעות לוואי נוספות‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫כאמור‪ ,‬הפרוגנוזה משתנה מאוד לפי סוג הגידול‪ .‬מנבאים פרוגנוסטיים חיוביים חשובים‪:‬‬
‫‪Low Grade Glioma‬‬
‫• גיל < ‪40‬‬
‫• גידול < ‪ 6‬ס"מ‬
‫• גידול שלא עובר את קו האמצע‬
‫• סיווג היסטופתולוגי – ‪ Oligodendroglioma‬וסוגים מעורבים (בעלי פרוגנוזה טובה יותר מאשר‬
‫‪)Astrocytoma‬‬
‫• העדר חסרים נוירולוגיים‬
‫‪High Grade Glioma‬‬
‫• ‪ Grade‬נמוך יותר‬
‫• גיל צעיר‬
‫• סטטוס תפקודי גבוה‬
‫• היקף כריתה גבוה‬
‫• היפרמתילציה של הפרומוטר של גן ‪MGMT‬‬

‫)‪Pseudotumor Cerebri (Idiopathic Intracranial Hypertension – IIH‬‬

‫התמונה הקלינית האופיינית היא נשים בגיל הפוריות עם עודף משקל המתייצגות עם כאבי ראש ו‪-‬‬
‫‪ Papilledema‬סימטרית דו‪-‬צדדית בבדיקת קרקעיות העיניים‪ .‬אופי הכאב פועם‪ ,‬לא רגיל‪ ,‬על בסיס יומיומי‪.‬‬
‫ממצאים אפשריים נוספים הם ערפול ראיה חולף‪ ,‬כפל ראייה‪ ,‬פגיעה בשדה הראייה‪ ,‬שיתוק ה‪Abducens -‬‬
‫‪ Nerve‬דו"צ‪ .Pulsatile Tinnitus ,‬שאר הבדיקה הנוירולוגית תהיה תקינה‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת כל מצב העלול לגרום לעליית הלחץ התוך‪-‬גולגולתי‪ ,‬ובפרט ‪Sinus/Cerebral Vein‬‬
‫‪ Thrombosis‬העלול להסתמן בצורה דומה‪.‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫האטיולוגיה כאמור אידיופתית‪ ,‬עם זאת ישנו קשר לתרופות כמו ‪ ,GH‬רטינואידים‪ ,‬אנטיביוטיקות ממשפחת‬
‫הטטראציקלינים (‪)Minocycline‬‬
‫בירור‬
‫בדיקת הבחירה היא ‪( MRI+MRV‬עם חומר ניגוד) – על מנת לשלול סיבות אחרות לעליית הלחץ התוך‪-‬‬
‫גולגולתי‪ .‬ממצאים אפשריים (אך לא ספציפיים)‪Compressed Ventricles, Empty Sella, Flattening of :‬‬
‫‪the Posterior Aspect of the Globe, Distension of the Perioptic Subarachnoid Space (With or‬‬
‫)‪ ,Without a Tortuous Optic Nerve‬ו‪ .Transverse Venous Sinus Stenosis-‬הפרנכימה תהיה תקינה‪.‬‬
‫ניקור מתני (‪ – )LP‬לחץ פתיחה > ‪ 250 mm H2O‬אבחנתי ל‪ .IIH -‬ערך של ‪ 200-250 mm H2O‬איננו חד משמעי‬
‫ודורש ממצאים נוספים ב‪ MRI-‬לצורך אבחנה‪ .‬הרכב ה‪ CSF-‬יהיה תקין‪.‬‬
‫מבחן שדה ראייה ממוחשב‪.‬‬
‫טיפול ומעקב‬
‫במידה וקיים טיפול תרופתי הקשור ל‪ IHH -‬יש להפסיקו‪ ,‬לטפל בקומורבידיות אחרות של השמנה (‪.)OSA‬‬
‫ירידה במשקל מומלצת‪ ,‬אך לא משמעותית כל כך מבחינת הטיפול‪.‬‬

‫‪381‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הטיפול התרופתי בקו הראשון הוא )‪ .Acetazolamide (Diamox‬קו שני‪ ,Topamax :‬מעכבי ‪Carbonic‬‬
‫‪ Anhydrase‬אחרים‪ .Fusid ,‬טיפול באנלגטיקה ו‪ TCAs-‬בכאב הראש‪ ,‬להיזהר מ‪Medication Overuse -‬‬
‫‪ Headache‬שהינו שכיח במיוחד במטופלות הללו‪ .‬במקרים בהם יש התקדמות מהירה של התסמינים ניתן‬
‫להשתמש בסטרואידים ובניקורים חוזרים של ה‪ .CSF-‬כאשר ישנה פגיעה מתקדמת בראייה יש התוויה‬
‫להתערבות ניתוחית ‪ Optic Nerve Sheath Fenestration -‬או ‪.CSF Shunt‬‬
‫יש לבצע מעקב סדיר אחר הראייה‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫יש קורלציה בין הפרעה בראייה בהתייצגות וחומרת בצקת הפטמות לבין סכנה לפגיעה בראייה‪.‬‬

‫‪Tourette Syndrome‬‬
‫התסמונת מאופיינת בטיקים (תנועות לא רצוניות) מוטוריים ו‪/‬או או קוליים‪ – Coprolalia .‬טיקים של‬
‫קללות לא רצונית‪ .‬האטיולוגיה לא ידועה‪ ,‬כנראה שילוב של גורמים סביבתיים‪ ,‬חברתיים וגנטיים (הסיכון‬
‫עבור ילד לאב עם התסמונת – ‪ ,15%‬באחים – ‪ .)8%‬האבחנה היא קלינית – נדרש משך תלונות של שנה‬
‫לפחות‪.‬‬
‫טווח הגילים הוא ‪ ,2-15‬אבל כמעט כל המטופלים יפתחו את הטיקים עד גיל ‪ .11‬חומרת הטיקים מגיעה‬
‫לשיא בגיל ‪ 10-12‬עם שיפור בגיל ההתבגרות ובבגרות‪.‬‬
‫קומורבידיות – ‪ OCD ,ADHD‬והפרעות התנהגות‪/‬פסיכולוגיות אחרות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫כאשר הטיקים קלים ולא פוגעים במידה משמעותית בחיים הטיפול הוא הדרכה‪ .‬כאשר הפגיעה משמעותית‬
‫– )‪ Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (CBIT‬אם קיימת האפשרות‪ .‬אם לא – טיפול‬
‫תרופתי ב‪ .Tetrabenazine (Xenazine) -‬אפשרויות נוספות‪ fluphenazine (Fludecate) :‬או ‪.Risperdal‬‬
‫בטיקים ממוקדים מאוד ניתן לבצע הזרקות בוטוקס‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ Tourette-‬משולב עם ‪ ADHD‬הוא בתכשירים ‪Guanfacine (Intuniv), :α-Adrenergic‬‬
‫‪.Clonidine‬‬
‫הטיפול ב‪ Tourette-‬משולב עם ‪ CBT – OCD‬ובמקרים קשים שילוב של ‪.SSRI‬‬

‫‪382‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גריאטריה‬
‫פיזיולוגיה בגיל השלישי‬

‫צריכה קלורית נדרשת ליממה – ‪( 30 kcal/kg‬נשים – ‪)0.8 X‬‬

‫צריכת נוזלים נדרשת ליממה – ‪30 ml/kg‬‬
‫צריכת חלבון נדרשת ליממה – ‪0.8-1.5 g/kg‬‬
‫‪140 X Total Body Water‬‬
‫– ‪( Total Body Water‬משקל ‪ 0.6 X‬בגברים‪ ,‬משקל ‪ 0.5 X‬בנשים)‬ ‫חוסר בנוזלים =‬
‫)‪Na (Blood‬‬

‫שינויים פיזיולוגיים בגיל השלישי (בהקשר של טיפול תרופתי)‬

‫ירידה בנפח הפלסמה‬ ‫•‬ ‫• ירידה במסת הגוף‬
‫ירידה בנוזל חוץ תאי‬ ‫•‬ ‫• עליה בשומן הגוף‬
‫ירידה באלבומין‬ ‫•‬ ‫• ירידה בנפח המים בגוף‬
‫שינויים במערכת העיכול והמטבוליזם‬
‫משך זמן ממושך לספיגה‬ ‫•‬ ‫• ירידה בריור‬
‫אין אפקט קליני משמעותי על ספיגת‬ ‫•‬ ‫• הפרעה בתנועתיות הושט‬
‫תרופות‬ ‫• ירידה בפני שטח סופגים‬
‫ירידה במסת כבד‬ ‫•‬ ‫• ירידה בחומציות הקיבה‬
‫ירידה בזרימת דם לכבד‬ ‫•‬ ‫• ירידה בזמן ריקון קיבה‬
‫ירידה במטבוליזם‬ ‫•‬ ‫• ירידה בזרימת דם לקיבה‬
‫• קושי בבליעת מוצקים‬
‫שינויים פיזיולוגיים בכליה‬
‫• ירידה במסת כליה‬
‫• ירידה בזרימת דם כליתית‬
‫• ירידה בפרפוזיה כלייתית‪ ,‬כמות ואיכות נפרונים‪GFR ,‬‬
‫• ירידה ביכולת לדכא ‪ ADH‬כאשר אוסמולריות הפלסמה יורדת‪.‬‬
‫• ירידה בפעילות מערכת ה‪ RAS -‬כתגובה לירידת נפח‬
‫• ירידה ברגישות ברורצפטור לנפילה בלחצי דם‬
‫• ירידה ביכולת הפרשת חומצה בתגובה להעמסת חומצה‬
‫• כתוצאה מכך ‪ :‬ירידה בהומאוסטזיס של לחץ דם אלקטרוליטים ונוזלים‪ ,‬נוקטוריה לילית‪ ,‬עליה‬
‫באינטרקציות בין‪-‬תרופתיות‪ ,‬ירידה בהפרשת תרופה‪ .‬רמת ‪ Creatinine‬בדם איננה מדד אמין‬
‫לתפקוד הכלייתי‪.‬‬

‫שינויים בטיפול התרופתי‬

‫• ירידה במינון הנדרש‬
‫• עליה בנפח פיזור תרופות מסיסות שומן (וליום‪ ,‬ברביטורטים)‬
‫• ירידה בנפח פיזור תרופות מסיסות מים‬
‫• אמינוגליקוזידים‪ ,‬דיגוקסין‪ ,‬ליתיום‪ ,‬אקמול)‬
‫• עליה בריכוז ‪( Free Drug‬אספירין‪ ,)NSAID ,‬תת תזונה (היפואלבומינמיה) מובילה לעלייה בריכוז‬
‫החופשי של תרופות הקשורות לחלבון (פניטואין‪ ,‬קומדין)‬
‫• ירידה בהפרשת תרופות המתפנות דרך הכליה‬

‫‪383‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הנחיות רפואה מונעת בגיל השלישי‬

‫פעילות גופנית‪ :‬כפי שמומלץ בגילאים צעירים יותר‪ ,‬עם דגש על תרגילי גמישות‪ ,‬שיווי משקל ויציבה‪,‬‬
‫תרגילים בוני עצם‪.‬‬
‫תשאול‪ :‬נפילות מדי שנה‪ ,‬אלימות והתעללות‪ ,‬דיכאון (‪ 2‬שאלות)‪ ,‬אי‪-‬נקיטת שתן בנשים‪.‬‬
‫בדיקות סקר‪:‬‬
‫• בדיקת משקל אחת לשנה‪.‬‬
‫• מדידת לחץ הדם אחת ל‪ 1-2-‬שנים‪.‬‬
‫• ‪ US‬לאיתור ‪ Abdominal Aorta Aneurysm‬בגברים שעישנו אי פעם (לפחות ‪ 100‬סיגריות‬
‫בחייהם)‪.‬‬
‫• סקר מוקדם לסרטן המעי הגס – כפי שהוזכר לעיל‪.‬‬
‫• ממוגרפיה – כפי שהוזכר לעיל‪.‬‬
‫• איתור מוקדם של אוסטיאופורוזיס – בנשים מעל גיל ‪ ,65‬אחת ל‪ 5-‬שנים (במקום אחר בספר כתוב‬
‫פעם אחת בלבד)‪.‬‬
‫• בדיקת פרופיל שומנים חד פעמית למי שטרם נבדק‪/‬ה‪.‬‬
‫• בדיקת שמיעה‬
‫• בדיקת חדות ראיה (לוח סנלן)‬
‫• בדיקת חלל הפה והשיניים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬לשקול ‪ Aspirin‬כמניעה ראשונית באוכלוסיות בסיכון כפי שיפורט בהמשך‪.‬‬

‫הערכה גריאטרית‬
‫)‪ADL (Activities of Daily Living‬‬
‫• ניידות – הליכה‪ ,‬עלית מדרגות‪ ,‬מעברים‪ ,‬שימוש בכיסא גלגלים‬
‫• טיפול אישי‬
‫‪ o‬לבוש‬
‫‪ o‬רחצה‬
‫‪ o‬היגיינה אישית‬
‫‪ o‬אכילה‬
‫• שליטה על סוגרים‪.‬‬
‫‪ – Barthel's Index‬עבור כל סעיף יש דירוג לפי סקלה ובסוף סוכמים את הניקוד‪ – 0-20 .‬תלוי לחלוטין‪100 ,‬‬
‫– עצמאי לחלוטין‪.‬‬

‫)‪I-ADL (Instrumental Activities of Daily Living‬‬

‫• הכנת מזון‬
‫• הפעלת מכשירי חשמל‪ ,‬שימוש בטלפון‬
‫• אחזקת הבית‬
‫• טיפול תרופתי‬
‫• ביצוע קניות‬
‫• סידורים מוסדיים וכספיים‪ ,‬שימוש בתחבורה‬

‫תפקוד מתקדם (‪)Advanced ADL's‬‬

‫• עבודה‬
‫• חיי משפחה‬
‫• חיי חברה‬
‫• פעילות ציבורית‬
‫• פעילות התנדבותית‬
‫• פנאי בבית ומחוץ לבית‬

‫‪384‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מטופל תשוש – זקוק לעזרה חלקית בתפקודי היום‪-‬יום (פגיעה בעיקר ב‪ – )IADL -‬זכאים לעזרה ביתית‬ ‫•‬
‫מטעם ביטוח לאומי‪ .‬מטופלים תשושים הזקוקים למסגרת חוץ‪-‬ביתית יעולים לפנות למעונות לתשושים‬
‫באופן פרטי או בסיוע משרד העבודה והרווחה‪.‬‬
‫מטופל תשוש נפש – מטופל תשוש (פגיעה לפחות ב‪ )IADL-‬ובנוסף פגיעה קוגניטיבית בגינה זקוק‬ ‫•‬
‫להשגחה לכל אורך היום‪ ,‬בדרך כלל יש פגיעה חלקית לפחות ב‪ .BADL -‬מטופלים תשושי נפש יכולים‬
‫להתאשפז במחלקות תשושי נפש באופן פרטי או בסיוע משרד הבריאות‪.‬‬
‫מטופל סיעודי (פגיעה ב‪ – )BADL+IADL -‬מטופל מוגדר כמטופל סיעודי כאשר מתקיימים בו שני‬ ‫•‬
‫התנאים הבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או מליקוי רפואי קבוע גופני או מנטלי‪ ,‬והוא‬
‫סובל מבעיות רפואיות הדורשות מעקב מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי לתקופה ממושכת‪.‬‬
‫ב‪ .‬מתקיים בו אחד או יותר מהמצבים להלן‪:‬‬
‫‪ .1‬הוא מרותק למיטה או לכסא גלגלים‬
‫‪ .2‬אין לו שליטה על הסוגרים‪.‬‬
‫‪ .3‬הוא מתהלך בקושי רק עקב פתולוגיה או סיבוכי מחלות‬
‫מטופלים סיעודיים הנזקקים לעזרה חוץ‪-‬ביתית יכולים להתאשפז במחלקות סיעודיות באופן פרטי או‬
‫בסיוע משרד הבריאות‪.‬‬
‫מטופל סיעודי מורכב – מטופל סיעודי‪/‬תשוש נפש עם מורכבות רפואית או מצב רפואי לא יציב‪ ,‬כגון‬ ‫•‬
‫פצעי לחץ דרגה ‪ ,3-4‬צורך בעירוי נוזלים‪/‬תרופה לזמן ממושך‪ ,‬טרכיאוסטומיה‪ ,BiPAP ,‬דיאליזה‪,‬‬
‫ממאירות עם צורך בטיפול פעיל תכוף‪ ,‬עירויי דם חוזרים וכו'‪ .‬מטופלים אלו יופנות למחלקות סיעוד‬
‫מורכב בבתי חולים גריאטריים של משרד הבריאות‪ ,‬במימון קופת החולים והשתתפות עצמית של‬
‫המאושפז‪.‬‬

‫הערכה פסיכוסוציאלית‬
‫‪ .1‬הערכת דיכאון –‬
‫א‪ – Geriatric Depression Scale (GDS) .‬ציון ≥ ‪ 5‬מחשיד לדיכאון (מעל ‪ 9‬דיכאון ודאי)‪ .‬יש‬
‫גרסה מקוצרת של ‪ 5‬שאלות‪:‬‬
‫‪ )1‬האם אתה מרוצה באופן כללי מחייך?‬
‫‪ )2‬האם אתה משתעמם לעתים קרובות?‬
‫‪ )3‬האם אתה מרגיש חסר אונים לעתים קרובות?‬
‫‪ )4‬האם אתה מעדיף להשאר בבית על פני לצאת החוצה ולבצע דברים חדשים?‬
‫‪ )5‬האם אתה מרגיש חסר תועלת?‬
‫‪ 2‬תשובות חיוביות מחשיבות את המבחן כחיובי‪.‬‬
‫ב‪Cornell Scale for Depression in Dementia .‬‬
‫‪ .2‬הערכת מקורות תמיכה חברתיים‪/‬משפחתיים – יש לתשאל מי עשוי לסייע לאדם במצוקה‪ ,‬מחלה‬
‫או מצב חירום‪.‬‬
‫‪ .3‬הערכת סיכון להתעללות (בדיקת משתנים של המטופל והמטפל העיקרי)‬
‫‪ .4‬זיהוי מצוקת המטפל העיקרי – שאלון נטל טיפולי – סולם ‪ZARIT‬‬
‫סוגים עיקריים של כלי הערכה קוגניטיביים‬
‫• ‪ – Mini-Cog Test‬המבחן הקצר ביותר‪ ,‬משמש בעיקר לסקירה‪ ,‬רגיש וספציפי‪ .‬במבחן המטופל‬
‫אומר ‪ 3‬מילים‪ ,‬מצייר שעון ולאחריו נדרש לחזור על שלוש המילים‪ .‬עם זאת‪ ,‬הוא פחות יעיל באיתור‬
‫‪ Mild Cognitive Impairment‬לעומת דמנציה‪.‬‬
‫• )‪ – The General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG‬גם כן משמש לסקירה‪.‬‬
‫• )‪ – The Mini-Mental State Examination (MMSE‬ספציפי אך מעט פחות רגיש‪ .‬נמצא בשימוש‬
‫נפוץ‪.‬‬
‫• ‪ – SWEET 16‬קצר יותר ולא דורש שימוש באביזרים או כלי כתיבה‪ .‬ניתן להמיר את הציון ל‪-‬‬
‫‪.MMSE‬‬
‫• )‪ – Addenbrooke’s Cognitive Examination (Revised‬הכי רגיש וספציפי‪ ,‬אולם הכי ארוך‪.‬‬
‫• )‪ – Montreal Cognitive Assessment (MoCA‬רגיש‪ ,‬מעט פחות ספציפי – משמש במיוחד לאבחון‬
‫‪ .Mild Cognitive Impairment‬ערך < ‪ 26‬מחשיד לפגיעה קוגניטיבית‪.‬‬
‫‪385‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫)‪Clock Drawing Test (CDT‬‬ ‫•‬

‫‪Saint Louis University (SLU) Mental Status Examination‬‬ ‫•‬
‫‪Ascertain Dementia 8-Item Informant Questionnaire‬‬ ‫•‬
‫כלי הערכה של התפקוד המוטורי‬
‫• אחיזת הידיים מעל הראש ומאחורי הגב – מבחן הבודק באופן גס תנועתיות של מפרקי הגפיים‬
‫העליונות‪ ,‬הקשורה בפעולות בסיסיות כמו לבוש‪ ,‬רחצה ותחזוקת הבית‪.‬‬
‫• הנחת הקרסול על הברך הנגדית – מבחן הבודק באופן גס תנועתיות של מפרקי הגפיים התחתונות‪,‬‬
‫הקשורה בפעולות בסיסיות של לבוש‪ ,‬רחצה והתפנות בשירותים‪.‬‬
‫• ‪ – Chair Stand Test‬קימה מכיסא ללא שימוש בידיים‪.‬‬
‫הערכת‬ ‫• עמידה על קצות הבהונות – מבחן הבודק יכולת עלייה במדרגות‪ ,‬אחזקת הבית‪ ,‬רחצה‬
‫נפילות‬ ‫• דחיפה עדינה על הסטרנום – בודק את כח פלג הגוף התחתון והיציבה‬
‫• ‪ – Timed Up and Go‬קימה מכיסא‪ ,‬הליכה של ‪ 3‬מטרים‪ ,‬חזרה על העקבות והתיישבות‪ .‬תוצאה‬
‫תקינה – ‪ 10‬שניות‪ ,‬אך עד ‪ 20‬שניות – עצמאים בניידות והליכה בטוחה‪ 20-29 .‬שניות – צורך‬
‫בהערכה נוספת‪ ,‬צורך בעזרה‪ .‬מעל ‪ 30‬שניות – תלויים וזקוקים לעזרה‪.‬‬
‫• הרמת מטבע מהרצפה (למתקשים – מהשולחן או מכף היד השניה) – ‪.Pinch Grip‬‬
‫• מבחן שתי דקות הליכה – מדידת המרחק‪ .‬קשור גם במחלות הרקע‪ ,‬מעריך יכולת התניידות‬
‫בקהילה‪ ,‬קניות‪.‬‬
‫• בנוסף – תשאול לגבי היכולת להתגלגל במיטה‬
‫הטיפול התרופתי‬
‫‪ – BEERS Criteria .1‬הכלי המצוטט ביותר‪ ,‬אשר מחלק תרופות לקטגוריות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬תרופות שנדרש להימנע מהן תמיד‬
‫ב‪ .‬תרופות שפוטנציאלית אינן מתאימות בקשישים עם מצבי תחלואה מסויימים‬
‫ג‪ .‬תרופות שיש להיזהר מהן בקשישים‪.‬‬
‫‪ – STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) .2‬רשימת תרופות למצבים רפואיים‬
‫שאינן מומלצות בקשישים‪.‬‬
‫‪ – START (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment) .3‬תרופות אותן יש‬
‫לרשום בקשישים כאשר יש התוויה ברורה ובהיעדר התווית נגד‪.‬‬

‫כלים נוספים‪:‬‬
‫‪ .1‬הערכת חושים – מבחן "לחישה"‪ ,‬קריאה ובדיקת לוח ‪.Snellen‬‬
‫‪ .2‬הערכה תזונתית – ‪ – Mini Nutritional Assessment Short Form‬ציון ≤‪ 8‬מעיד על תת‪-‬תזונה‬
‫‪ .3‬הערכת התאמת סביבת המגורים – יש לתשאל האם יש קושי בשימוש במדרגות בבית או מחוץ לו‪,‬‬
‫האם האדם חש בטחון להתקלח או להתיישב או לקום מהאסלה‪.‬‬
‫‪ .4‬זיהוי צורך בטיפול פליאטיבי – )‪NECPAL CCOM-ICO TOOL (Palliative Needs‬‬
‫‪ .5‬הערכת הסיכון לפתח פצעי לחץ (סולם נורטון)‬

‫נפילות‬
‫מעל ‪ 30%‬מהמטופלים מעל גיל ‪ 65‬בקהילה נופלים מדי שנה ו‪ 50%-‬מהמטופלים במוסדות‪ 50% .‬מהנפילות‬
‫הן נפילות חוזרות‪ 50% .‬לא יצליחו לקום ללא עזרה‪ 10% ,‬יישארו על הרצפה מעל שעה‪.‬‬
‫עד ‪ 25%‬מהנפילות מסתיימות בשבר או בפציעות חמורות (כולל פגיעת ראש‪ - 1% ,‬שבר בצווארך הירך)‪,‬‬
‫אחוזים נוספים בפציעות קלות‪.‬‬
‫‪ 30-50%‬יפתחו פחד מנפילות (‪ )Fear of Falling‬וירידה בבטחון העצמי‪ 25% ,‬יימנעו מפעילויות בסיסיות‪.‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר לנפילות היא סביבה ביתית לא מתאימה‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫גורמי סיכון העיקריים הניתנים לשינוי‬
‫‪ o‬הפרעות בשיווי המשקל וביציבה‬
‫‪ o‬חולשת שרירי הרגליים ושימוש במכשיר עזר‬

‫‪386‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬שימוש בתרופות – התרופות המסוכנות במיוחד – אופיואידים‪ ,‬בנזודיאזפינים‪ ,‬תרופות שינה‪,‬‬

‫תרופות ל‪ ,BPH-‬נוגדי פרכוס‪ TCAs ,‬ו‪ ,SSRIs -‬אנטי‪-‬פסיכוטיים‪ ,Digoxin ,‬תרופות אנטי‪-‬‬
‫אריתמיות או אנטי‪-‬היפרטנסיביות‪ ,‬משתנים‪ ,‬תרופות לסוכרת (ישנן עוד תרופות רבות אחרות)‪.‬‬
‫‪ o‬ירידה בראיה‬
‫ישנם גורמי סיכון נוספים‪ ,‬כאשר למעשה כל מחלה סיסטמית משמעותית היא גורם סיכון‪ ,‬בדגש על מחלות‬
‫לבביות‪ ,‬מטבוליות (סוכרת)‪ ,‬נוירולוגיות‪ ,‬הפרעות חישה (ראיה‪ ,‬שמיעה)‪ ,‬דיכאון‪ ,‬פחד מנפילות וכו'‪.‬‬
‫גורמי סיכון שאינם ניתנים לשינוי‬
‫‪ o‬רקע של ‪ CVA‬או ‪TIA‬‬ ‫‪ o‬גיל > ‪80‬‬
‫‪ o‬נפילות או שברים בעבר‬ ‫‪ o‬ארתריטיס‬
‫‪ o‬שחרור מבית החולים בחודש האחרון‬ ‫‪ o‬ירידה קוגניטיבית‬
‫‪ o‬מין אישה‬
‫סקירה‬
‫סקר לנפילות או לסיכון גבוה לנפילות ע"י ‪ 3‬שאלות‪:‬‬
‫• האם נפלת בשנה האחרונה? כמה פעמים נפלת והאם נגרמו פציעות?‬
‫• האם את‪/‬ה מרגיש‪/‬ה חוסר יציבות בעמידה או הליכה?‬
‫• האם את‪/‬ה דואג‪/‬ת מנפילות?‬
‫במידה ואחת התשובות חיובית –‬
‫• הערכת הניידות מתבצעת עם מבחן ‪( The Timed Up and Go (TUG) Test‬הכי חשוב) – המטופל‬
‫צריך להתרומם מכיסא‪ ,‬ללכת ‪ 3‬מ'‪ ,‬להסתובב ולחזור על עקבותיו ולהתיישב בחזרה על הכיסא‪ .‬פרק‬
‫זמן של ≥ ‪ 12‬שניות איננו תקין‪.‬‬
‫• הערכת הכח מתבצעת עם מבחן ‪30-Second Chair Stand Test‬‬
‫• הערכת שיווי המשקל מתבצעת עם מבחן ‪4-Stage Balance Test‬‬
‫כמו כן – סקר ל‪ – Orthostatic Hypotension -‬בדיקה שנתית החל מגיל ‪ 75‬או מגיל ‪ 65‬במידה וקיים סיפור‬
‫של נפילות או ‪( Polypharmacy‬מעל ‪ 7-8‬תרופות)‪.‬‬
‫בירור נפילות‬
‫הערכה לאחר נפילה‬
‫דגשים בבדיקה גופנית (‪:)HATE FALLING‬‬ ‫דגשים באנמנזה (‪:)CATASTROPHE‬‬
‫)‪Hypotension (Orthostatic‬‬ ‫‪Caregiver o‬‬
‫‪Auditory and Visual Problems‬‬ ‫‪Alcohol o‬‬
‫‪Tremor‬‬ ‫‪Treatment o‬‬
‫)‪Equilibrium (Romberg‬‬ ‫‪Affect o‬‬
‫‪Foot Problems‬‬ ‫‪Syncope o‬‬
‫‪Arrhythmia/Valvular Disease‬‬ ‫‪Teetering (Dizziness) o‬‬
‫‪Leg Length Discrepancy‬‬ ‫‪Recent Illness o‬‬
‫‪Lack of Conditions, General Weakness‬‬ ‫‪Ocular Problem o‬‬
‫‪Illness, Inflammation of Joint‬‬ ‫‪Pain o‬‬
‫‪Nutritional Status‬‬ ‫‪Hearing o‬‬
‫‪Gait Disturbance‬‬ ‫‪Environmental Hazards o‬‬

‫בדיקה גופנית‪ :‬בדיקת ראיה (כולל אצל רופא עיניים ו‪/‬או אופטומטריסט)‪.‬‬
‫בדיקת אורתוסטטיזם – יש לבדוק לחץ דם לאחר ‪ 5‬דקות שכיבה ושוב לאחר ‪ 1‬ו‪ 3-‬דקות עמידה‬
‫(‪ Orthostatic Hypotension‬הוא ירידת לחץ דם סיסטולי ב‪ 20-‬ממ"כ לפחות ו‪/‬או דיאסטולי ב‪ 10-‬ממ"כ‬
‫לפחות)‪ .‬עליה של הדופק ב‪ 30-‬פעימות לדקה גם כן תומך בכך (חשד ל‪ .)POTS-‬באנשים מסוימים זה מוחמר‬
‫סביב ארוחות – ‪.Postprandial Hypotension‬‬
‫מעבדה‪ ,CBC :‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליות‪ ,‬כבד‪.Vitamin B12 ,‬‬
‫הדמיה – בעיקר לפי הצורך‪ ,‬לאחר נפילות ובמיוחד חבלות ראש (ראה בהמשך בסיכום חבלות ראש‬
‫בנוירולוגיה)‪.‬‬
‫טיפול‬

‫‪387‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫לכולם (כולל קשישים שבסיכון נמוך לנפילות)‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ o‬יש להדריך התאמת הסביבה בבית‪ ,‬טיפול בגורמי סיכון הניתנים לשינוי‪.‬‬
‫‪ o‬התאמת משקפיים‪ ,‬ניתוח קתרקט במידת הצורך‪.‬‬
‫‪ o‬הקפדה על תוספי סידן וויטמין ‪ ,D‬במיוחד באוסטיאופניה ואוסטיאופורוזיס‪ .‬מינון ויטמין‬
‫‪ 800-100 IU – D‬לפחות (אם אין אוסטיאופורוזיס) מגיל ‪ 65-70‬לכל המאוחר‪.‬‬
‫‪ o‬תרגילי כח ושיווי משקל למניעת נפילו‪ ,‬טאי צ'י‬
‫‪ o‬טיפול ב‪ Orthostatic Hypotension -‬אם קיים‪.‬‬
‫‪ o‬הנעלה נוחה‬
‫למטופלים בסיכון בינוני (בעיות יציבה‪/‬שיווי משקל‪/‬כח ללא נפילות או נפילה אחת ללא פציעה)‬ ‫•‬
‫ומעלה‪:‬‬
‫‪ o‬בחינת התרופות ונחיצותן – במיוחד ב‪ 2-‬נפילות או יותר‪.‬‬
‫‪ o‬פיזיותרפיה ותכניות למניעת נפילות‬
‫למטופלים בסיכון גבוה יש צורך בהערכה מקיפה של הסיכון לנפילות (ניתן להיעזר‬ ‫•‬
‫בפיזיותרפיסט‪/‬ית)‪ .‬מומלץ גם לשקול התאמת אביזרים אורתופדיים והנעלה מתאימה‪ ,‬אביזרי עזר‬
‫להליכה ובבית‪ – "Hip Savers" ,‬הלבשה תחתונה המגנה על פרקי הירך‪ ,‬לחצן מצוקה‪ .‬יש לעקוב‬
‫לאחר ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫טיפול באורתוסטטיזם‬ ‫•‬
‫‪ o‬הדרכה‪ :‬קימה הדרגתית מהמיטה‪ ,‬הימנעות משכיבה ממושכת‪ ,‬עמידה ממושכת ללא‬
‫תזוזה‪ ,‬הימצאות במזג אוויר חם או מקלחות חמות‪.‬‬
‫‪ o‬במידה והסימפטומים מופיעים סביב ארוחות – הקפדה על ארוחות קטנות ודלות‬
‫בפחמימות‪.‬‬
‫‪ o‬הגבהת ראש המיטה‬
‫‪ o‬שתיה מאובה וצריכת מלח באנשים שאינם סובלים מאי‪-‬ספיקת לב או יתר לחץ‪-‬דם לא‬
‫מאוזן‪.‬‬
‫‪" o‬תרגילים" לרגליים‪ ,‬שילוב רגליים‪.‬‬
‫‪ o‬לשקול שימוש בגרביים אלסטיות‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול תרופתי‪ :‬קפאין ‪ 100‬מ"ג או כוס קפה אחת‪.Fludrocortisone ,‬‬

‫דמנציה‬
‫השכיחות הכללית היא ‪ ,5%‬אך באנשים מעל גיל ‪ .37% – 90‬זמן חציון ההישרדות לאחר אבחנה של דמנציה‬
‫– ‪ 4.5‬שנים‪ .‬תתי הסוגים השונים‪:‬‬
‫• ‪ - 60-80% – Alzheimer‬דמנציה קורטיקלית‪.‬‬
‫• ‪ 10% – Vascular Dementia‬מהמקרים‪ ,‬דמנציה סאב‪-‬קורטיקלית‪ .‬המהלך עשוי להיות חד או‬
‫הדרגתי‪ ,‬עם פלוקטואציות והחמרות פחות הדרגתיות לעומת אלצהיימר‪ .‬בד"כ יש ממצאים‬
‫נוירולוגיים נוספים‪ ,‬כולל הפרעות ביציבה‪ ,‬והזכרון פגוע במידה קלה לעומת אלצהיימר‪ ,‬עם זאת‬
‫ההפרעה בניהול מוקדמת יותר וקשה יותר‪.‬‬
‫• ‪Mixed Dementia‬‬
‫• ‪ – Frontotemporal Dementia‬אחוזים בודדים מסך המקרים הכללי‪ ,‬אך ‪ 60%‬מהמקרים בגילי ‪45-‬‬
‫‪.60‬‬
‫• ‪ – Lewy body Dementia‬מאופיינת בהזיות ראיה ופרקינסוניזם‪ .‬אין לתת אנטי‪-‬פסיכוטיים‪.‬‬
‫• ‪Parkinson-Related Dementia‬‬
‫• ‪Normal-Pressure Hydrocephalus‬‬
‫• שונות‪:‬‬
‫‪ o‬הפרעות ראשוניות – ‪ ,HIV, Huntington's Disease‬מחלת פריונים‪ ,‬שימוש‬
‫בתרופות‪/‬סמים‪ ,‬חבלת ראש וכו'‪...‬‬
‫‪ o‬הפרעות משניות והפיכות – לפי הקיצור ‪:DEMENTIA‬‬
‫▪ ‪Drugs‬‬
‫▪ ‪)Pseudodementia( Depression – Emotional Ilness‬‬
‫▪ ‪ – Metabolic/Endocrine Disorders‬היפותירואידיזם‬
‫▪ ‪Eye/Ear/Environment‬‬
‫▪ ‪ – Nutritional/Neurologic‬חסרים בויטמינים‬

‫‪388‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫▪ ‪Subdural Hematoma – Tumor/Trauma‬‬

‫▪ ‪Neurosyphilis – Infection‬‬
‫▪ ‪ ,Alcoholism/Anemia/Atherosclerosis‬אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ o‬היפותירואידיזם‪ ,‬חסרים בויטמינים‪ ,‬נוירוסיפיליס‪ ,‬גידולים תוך‪-‬מוחיים‪ ,‬משנית לאי‪-‬‬
‫ספיקת לב‪.Pseudodementia (Depression) ,‬‬
‫פתולוגיה‬
‫מדובר במנגנונים משולבים‪ ,‬כולל הפחתה של נוירונים וסינפסות בנוירוקורטקס‪ ,‬היפוקמפוס ואזורים סאב‪-‬‬
‫קורטקליים‪ ,‬שקיעת פלאקים ו‪ ,β-Amyloid -‬תהליכים דלקתיים‪ ,‬נזקים חמצוניים וכו'‪.‬‬
‫‪ 3%‬מהמקרים הם גנטיים וקשורים למוטציות מסוימות‪ ,‬מופיעים בגיל צעיר‪ .‬שאר המקרים – ספורדיים‬
‫ומופיעים מאוחר‪.‬‬
‫בהדמיה ייתכן ובאלצהיימר נראה אטרופיה של ההיפוקמפוס‪ ,‬וב‪ – Vascular Dementia -‬שינויים‬
‫איסכמיים והפרעות בחומר הלבן‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫• גיל מבוגר‬
‫• היסטוריה משפחתית של דמנציה‬
‫• מחלה קרדיווסקולרית‬
‫• מחלה צרברווסקולרית‬
‫• סוכרת‬
‫• השמנה באמצע החיים‬
‫• שימוש בתרופות אנטי‪-‬כולינרגיות‬
‫• ‪Apolipoprotein E4 Genotype‬‬
‫• רמת השכלה נמוכה‬
‫• עישון‬
‫• פרפור עליות‬
‫• שימוש באלכוהול וסמים‬
‫• שימוש ב‪ PPI -‬ובנוזודיאזפינים‬
‫• חבלת ראש‬

‫‪389‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קליניקה‬
‫‪ .1‬ירידה קוגניטיבית –‬
‫א‪ .‬התפקוד האינטלקטואלי – הפרעה ביכולת ללמוד ולזכור מידע חדש‬
‫ב‪ .‬הפרעה בזיכרון‬
‫ג‪ .‬הפרעה ביכולת חשיבה הגיונית‪ ,‬ניהול‪ ,‬ארגון וטיפול במטלות מורכבות ושיפוט לקוי‬
‫ד‪ .‬הפרעה בהתמצאות‬
‫ה‪ .‬הפרעה בקשב‬
‫‪ .2‬ירידה תפקודית –‬
‫א‪ .‬הפרעה ביכולת ויזואו‪-‬מרחבית – קושי בזיהוי פנים‪ ,‬חפצים מוכרים‪ ,‬הפעלת מכשירים‬
‫פשוטים‬
‫ב‪ .‬הפרעה בתפקודי השפה (דיבור‪ ,‬קריאה‪ ,‬כתיבה)‬
‫ג‪ .‬שינויי אישיות‪ ,‬התנהגות או התנהלות חברתית‬
‫‪ .3‬בעיות התנהגות ובעיות פסיכולוגיות – חלק גדול עם דיכאון‪ ,‬חלק גדול יהיו עם ‪ ,Delusions‬הפרעות‬
‫בזיהוי‪ ,‬הלוצינציות (בד"כ ויזואליות)‪ ,‬שוטטות‪ ,‬אגיטציה‪ ,‬אגרסיביות והפרעות פסיכוטיות‪.‬‬
‫מדובר על התפתחות הדרגתית בלפחות שני תפקודים למשך חצי שנה לפחות‪.‬‬
‫אבחון‬
‫ה‪ DSM-5 -‬הגדיר מונחים חדשים‪Mild Cognitive ,Major Neurocognitive Disorder = Dementia :‬‬
‫‪ ,Minor Neurocognitive Disorder = Impairment‬כאשר ההבדל הוא במידת הפגיעה בתפקודים‬
‫האינסטרומנטליים (‪ .)I-ADL‬הסיכון של אדם עם ‪ MCI‬להתדרדר למצב של דמנציה מגיע עד ‪ 10-15%‬בשנה‬
‫(לעומת ‪ 1-2%‬באוכלוסיה הכללית)‪.‬‬

‫)‪Minor Neurocognitive Disorder (MCI) Major Neurocognitive Disorder (Dementia‬‬

‫ירידה משמעותית בלפחות תפקוד קוגניטיבי אחד‪ ,‬ירידה מתונה בלפחות תפקוד קוגניטיבי אחד‪,‬‬
‫הבאה לידי ביטוי באופן סובייקטיבי ואובייקטיבי הבאה לידי ביטוי באופן סובייקטיבי ואובייקטיבי‬
‫אין פגיעה משמעותית בתפקודי החיים‬ ‫פגיעה בתפקודי החיים האינסטרומנטליים‬
‫האינסטרומנטליים‪ ,‬אך הם דורשי יותר זמן ומאמץ‬
‫לא מופיעה באופן בלעדי באירועי דליריום‬
‫לא יכולה להיות מוסברת על ידי הפרעה נפשית אחרת‬
‫התפקודים הקוגניטיביים‪ :‬קשב מורכב‪ ,‬יכולת ביצוע משימות‪ ,‬שפה‪ ,‬למידה וזיכרון‪ ,‬תפיסה מוטורית‬
‫וסביבתית‪ ,‬תפקוד חברתי‪.‬‬
‫סקר‬
‫יש מספר מבחנים קצרים לסקירה עבור מטופלים שצריכים לעבור הערכה מקיפה בחשד לדמנציה‪:‬‬
‫• ‪Mini-Cog‬‬
‫• )‪The General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG‬‬
‫בירור‬
‫• אנמנזה‪ ,‬הטרואנמנזה ובדיקה גופנית לאיתור רמזים להפרעה משנית‪.‬‬
‫• הערכה אובייקטיבית של הליקוי הקוגניטיבי (בתחילת האבחון ולפחות‬
‫‪ – The Mini-Mental State Examination (MMSE) o‬בפרשנות יש התייחסות לגיל‬
‫המטופל ולרמת ההשכלה שלו‪ .‬ערכי ה‪ Cutoff -‬משתנים בין מחקרים שונים‪ ,‬וגם בין‬
‫המקורות שלנו לבחינה‪ .‬בכל אופן השימוש בסולם כבר לא חופשי אלא בתשלום ולכן‬
‫במקומות רבים עוברים להשתמש בסולמות האחרים (והחופשיים לשימוש)‪ .‬המבחן יכול‬
‫לשמש גם למעקב‪.‬‬
‫‪ – MMSE 10-23‬רמה ‪Mild-Moderate Cognitive Impairment‬‬
‫‪ – MMSE < 10‬רמה ‪Severe Dementia‬‬
‫‪ – Montreal Cognitive Assessment (MoCA) o‬רגיש מאוד ל‪Mild Cognitive -‬‬
‫‪ Impairment‬וטוב במיוחד לאנשים עם תוצאה של ‪ 24‬ב‪ MMSE-‬ולאנשים עם פרקינסון‪.‬‬
‫‪Clock Drawing Test (CDT) o‬‬
‫‪SWEET 16 o‬‬
‫‪– Saint Louis University (SLU) Mental Status Examination o‬‬
‫‪390‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ערך סוף < ‪ 26‬מחשיד לפגיעה קוגניטיבית (<‪ 24‬אם יש פחות מ‪ 12-‬שנות לימוד)‬
‫‪Ascertain Dementia 8-Item Informant Questionnaire o‬‬
‫הערכה של הליקוי התפקודי‪ :‬שאלות לגבי ה‪ ADL -‬וה‪ I-ADL -‬הן הכי פרקטיות ל‪ Setting-‬של‬ ‫•‬
‫רופא‪/‬ת המשפחה‪ ,‬אולם בנוסף ישנם כלים‪/‬שאלונים להערכה‪:‬‬
‫‪Bristol Activities of Daily Living Scale o‬‬
‫‪The Barthel Index o‬‬
‫‪The Functional Independence Measure o‬‬
‫הערכה פסיכולוגית והתנהגותית – ניתן להיעזר במבחנים‪NeuroPsychiatric Inventory (NPI) :‬‬ ‫•‬
‫ו‪.Behave AD -‬‬
‫שלילת סיבות משניות והפיכות לדמנציה‪ ,‬קומורבידיות –‬ ‫•‬
‫‪ o‬סקר לדיכאון (‪ .)GAS – Geriatric Depression Scale‬במידה ויש רושם לדיכאון יש לתת‬
‫טיפול אנטי‪-‬דיכאוני לפני התחלת טיפולים לדמנציה‪ .‬במידה ועזר – ניתן לאבחן‬
‫‪.Pseudodementia‬‬
‫‪ o‬מעבדה‪ ,CBC, TSH, Vitamin B12 :‬כימיה כולל גלוקוז‪ ,‬אלקטרוליטיפ‪ ,‬סידן‪ ,‬תפקודי‬
‫כבד וכליות (בהנחיה הקלינית של הר"י מ‪ 2012-‬ובגורול גם ‪ ,ESR‬חומצה פולית אם ויטמין‬
‫‪ B12‬נמוך‪ ,‬בדיקת שתן כללית)‪ .‬בהתאם לחשד הקליני לשקול בדיקות נוספות –‬
‫נוירוסיפיליס‪ CSF ,HIV ,‬וכו'‪.‬‬
‫הדמיה מוחית – יש עדיפות ל‪ MRI-‬ללא הזרקת חומר ניגוד‪ ,‬בהנחיה הקלינית של הר"י כתוב ‪CT‬‬ ‫•‬
‫מח ללא חומר ניגוד‪ ,‬ובמיוחד בהתוויות הבאות‪:‬‬
‫‪ o‬גיל < ‪60‬‬
‫‪ o‬הדמנציה החלה פחות משנתיים לפני הבדיקה‬
‫‪ o‬הירידה התפקודית‪/‬קוגניטיבית מהירה‬
‫‪ o‬כאשר ישנם תסמינים נוירולוגיים או ממצאים בבדיקה גופנית‪.‬‬
‫‪ o‬היסטוריה רפואית מחשידה‬
‫שקילת בדיקות נוספות לפי החשד הקליני – אנליזה של ה‪ CSF-‬בחשד למחלת פריונים‬ ‫•‬
‫(‪ ,)Creutzfeldt-Jakob Disease‬בדיקות גנטיות בהופעת תבנית אוטוזומלית דומיננטית של‬
‫ההפרעה בגיל צעיר‪ ,‬בדיקות דימות תפקודי של המח‪.‬‬

‫הטיפול הלא‪-‬תרופתי במחלת אלצהיימר וב‪MIC-‬‬

‫• פעילות גופנית‬
‫• תכנית גירוי מנטלי ותחביבים מהנים (פאזלים‪ ,‬משחקי מילים‪ ,‬גינון‪ ,‬אפייה וכו')‪.‬‬
‫• טיפול התנהגותי (בעיקר הדרכה למטפלים)‬
‫• העלאת זכרונות‬
‫• ריפוי בעיסוק‬
‫• איזון גורמי סיכון קרדיווסקולריים ולחץ הדם‬
‫• דיאטה ים‪-‬תיכונית ושמן דגים – בצריכה גבוהה של דגים‪ ,‬עוף‪ ,‬עגבניות‪ ,‬אגוזים‪ ,‬ירקות ממשפחת‬
‫המצליבים‪ ,‬ירקות עליים ירוקים כהים ופירות וצריכה נמוכה של מוצרי חלב עתירי שומן‪ ,‬בשר‬ ‫מתוך ההנחיה‬
‫הקלינית של‬
‫אדום‪ ,‬בשר מאיברים פנימיים‪ ,‬וחמאה‪.‬‬ ‫הר"י ‪2012‬‬
‫• מנת אלכוהול אחת ליום (עד ‪ 50‬מ"ל כוס יין אדום)‬
‫להפרעות הפסיכולוגיות והפרעות ההתנהגות הקו הראשון לטיפול הוא טיפול לא‪-‬תרופתי וטיפול בגורם‬
‫(למשל – תנאים פיזיים‪ ,‬הקפדה על שגרה יומית)‪ .‬כמו כן – תכנית גירוי מנטלי וגרייה חושית (‪,Snozelen‬‬
‫דיקור סיני‪ ,‬ארומתרפיה‪ ,‬טיפול באור‪ ,‬עיסוי וטיפול במוזיקה‪ ,‬בהבעה וביצירה‪.‬‬
‫חשוב לזכור כי נדבך חשוב בטיפול הוא הטיפול במטפל העיקרי (‪.)Primary Caregiver‬‬
‫הטיפול התרופתי במחלת אלצהיימר‬
‫הטיפול בירידה הקוגניטיבית והתפקודית (יש להגיע למינון המקסימלי הנסבל)‪:‬‬
‫‪ .1‬מעכבי ‪Rivastigmine ,Galantamine (Razadyne) ,Donepezil (Aricept) – Cholinesterase‬‬
‫)‪ .(Exelon‬מתאימים ל‪ .Mild-Moderate Alzheimer -‬תופעות לוואי‪:‬‬
‫א‪ .‬הפרעות לבביות‪ ,Atrial Fibrillation ,MI ,AV Block, Torsades de Pointes :‬סינקופה‪.‬‬
‫התופעות עלולות להחמיר באינטרקציה עם תרופות כמו ‪ β-Blockers‬ודיגוקסין‪.‬‬

‫‪391‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ב‪ .‬תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות‪ :‬תיאבון ירוד‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬ירידה‬
‫במשקל‪ ,‬תופעות לוואי אלה תלויות מינון ולכן עליה הדרגתית במינון יכולה לסייע במניעתן‪.‬‬
‫ג‪ .‬שונות‪/‬נוירולוגיות‪ :‬סחרחורות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬יתר לחץ‪-‬דם‪.‬‬
‫‪ – )NMDA Receptor Antagonist( Memantine .2‬מתאים ל‪Moderate-Severe Alzheimer / -‬‬
‫‪ – Mixed Dementia‬יכול לשמש כתוספת ל‪ Cholinesterase Inhibitors -‬ב‪ .MMSE < 20 -‬תופעות‬
‫לוואי‪ :‬בלבול‪ ,‬עצירות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬הקאות‪ ,‬סחרחורות‪ .‬באופן נדיר – ‪ ,CVA‬אי‪-‬ספיקת כליות‬
‫חריפה‪ .‬במקרים של אי ספיקת כליות כרונית חמורה יש צורך בהורדת המינון‪.‬‬
‫‪ ,2000 IU – Vitamin E .3‬ב‪ ,Mild-Moderate Alzheimer -‬במיוחד במטופלים ב‪Cholinesterase -‬‬
‫‪ .Inhibitors‬תופעות לוואי‪ :‬דימום (כולל תוך‪-‬מוחי)‪ ,‬עלול לגרום לעליה בתמותה מכל סיבה‪.‬‬
‫תרופות שהוכחו כלא יעילות‪ :‬סטטינים‪ ,Ginkgo ,NSAIDs ,‬אומגה‪.3-‬‬
‫יש לציין כי רב המחקרים הם על מחלת אלצהיימר ולא על סיבות אחרות לדמנציה‪.‬‬
‫הטיפול בהפרעות ההתנהגות חמורות‬
‫לפני תחילת הטיפול יש לשלול מחלה נלווית כגון זיהום בדרכי שתן‪ ,‬עצירת שתן‪ ,‬עצירות‪ ,‬דלקת ריאות‪,‬‬
‫הפרעות שינה ו‪/‬או טיפול תרופתי אחר שיכולים לגרום להופעה של דליריום וסימפטומים התנהגותיים‪.‬‬
‫טיפול באנטי‪-‬פסיכוטיים מומלץ כאשר יש סכנה למטופל או לאחרים (שוטטות‪ ,‬הטרדות‪ ,‬אלימות) או אם‬
‫ההפרעות קשות מנשוא למטפלים ושוחקות אותן‪ .‬יש להתחיל במינון הנמוך ביותר ולבצע טיטרציה‪ .‬מומלץ‬
‫על טיפול לטווח הקצר (הערכת הצורך‪ ,‬יש לבצע הערכה מדי חודש)‪.‬‬
‫• תרופות שינה לפי הצורך‪ ,‬להיזהר מתופעות הלוואי של ‪.Benzodiazepines‬‬
‫• )‪ Aripiprazole (Abilify‬הראה יעילות קטנה‪.‬‬
‫• העדויות לגבי יעילות ‪ Quetiapine ,Olanzapine‬ו‪ Risperidone -‬אינן עקביות‪.‬‬
‫• אנטי‪-‬פסיכוטים אחרים כמו )‪ Ziprasidone (Geodon‬או ‪ Clozapine‬לא נמצאו יעילים‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬אקסטרא‪-‬פירמידליות כולל ‪ ,Tardive Dyskinesia‬תופעות לוואי אנטי‪-‬כולינרגיות‪,‬‬
‫‪ ,Postural Hypotension‬היפרפרולקטינמיה‪ ,‬סכנה ל‪ ,Neuroleptic Malignant Syndrome -‬הארכת‬
‫מרווח ‪ ,QT‬ישנוניות‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬ירידה בתפקוד המיני‪ ,‬סוכרת סוג ‪ 2‬ותסמונת מטבולית‪ ,‬קתרקט‬
‫(‪ .)Seroquel‬הטיפול באנטי‪-‬פסיכוטיים מעלה תמותה‪ ,‬יש לחדול ממנו אם אין עדות לשיפור בתסמינים‪.‬‬
‫הטיפול בסוגים אחרים של דמנציה‬
‫• דמנציה וסקולרית – איזון גורמי סיכון קרדיווסקולריים‬
‫• ‪ – Mixed Dementia‬ההנחה היא שהטיפולים לאלצהיימר עשויים להתאים‪ ,‬בנוזף לאיזון גורמי‬
‫סיכון קרדיווסקולריים‪ .‬אין הרבה מחקרים בנושא‪.‬‬
‫• דמנציה על רקע מחלת פרקינסון – ניתן לטפל ב‪ ,Cholinesterase Inhibitors -‬אין המלצה לטפל ב‪-‬‬
‫‪.Memantine‬‬
‫• ‪ Memantine .Cholinesterase Inhibitors – Lewy Body Dementia‬עשוי להיות יעיל אך פחות‪.‬‬
‫אין לתת אנטי‪-‬פסיכוטיים‪.‬‬
‫• ‪ – Frontotemporal Dementia‬מומלץ שלא להשתמש ב‪( Cholinesterase Inhibitors -‬עלולים‬
‫להחמיר)‪ Memantine .‬עשוי לעזור (העדויות לא מאוד חזקות)‪ .‬כמו כן – להפרעות ההתנהגות טיפול‬
‫ב‪ .SSRI ,SNRI -‬בהפרעות התנהגות קשות – תרופות נוירולפטיות ואמצעים לא תרופתיים‪.‬‬
‫התוויות להפסקת הטיפול‬
‫• קיום תופעות לוואי בלתי נסבלות‪.‬‬
‫• כאשר לא ניתן לבצע כל הערכה קוגניטיבית והחולה תלוי באופן מלא בזולת ובתנאי שלהערכת‬
‫הרופא המטפל אין כל תועלת בהמשך הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫ההפסקה תעשה בהדרגה תוך מעקב אחרי תגובת החולה ומצבו הקוגניטיבי וההתנהגותי‪.‬‬

‫‪Delirium‬‬

‫הפרעה אורגני מנטלית חדה וחולפת‪ ,‬הקשורה לירידה ברמת ‪ Acetylcholine‬במח‪ .‬ההפרעה שכיחה מאוד‬
‫וקיים תת‪-‬אבחון או אבחון שגוי ברב המוחלט של המקרים‪ .‬היא שכיחה במיוחד באשפוזים‪ ,‬ובמיוחד‬
‫במבוגרים ולאחר ניתוחי מפרק הירך ולב פתוח‪.‬‬

‫‪392‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גורמי סיכון‬
‫• גיל > ‪65‬‬
‫• מין גבר‬
‫• ‪( Frailty‬חולה שברירי)‬
‫• הפרעות חישה (ראיה ושמיעה)‬
‫• קומורבידיות – מחלה חמורה (‪ )APACHE > 16‬או סופנית‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬כאב‬
‫כרוני‪.‬‬
‫• הפרעות גריאטריות כמו דמנציה‪ ,‬דיכאון‪ ,Abuse ,‬נפילות‪ ,‬דליריום בעבר‪ ,‬תת‪-‬תזונה‪,‬‬
‫‪ ,Polypharmacy‬פצעי לחץ‪.‬‬
‫• מטופלים ששוחררו לאחרונה מאשפוז‪ ,‬במיוחד אם סבלו מדליריום באשפוז‪.‬‬

‫סיבות שכיחות לדליריום (‪)DELIRIUM‬‬

‫‪ – Drugs .1‬אופיואידים‪ ,Benzodiazepines, H2 Blockers ,‬תרופות אנטי‪-‬פרקינסוניות ( ‪Dopamine‬‬
‫‪ ,)Agonists‬תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות‪ .‬אלו התרופות בסיכון הגבוה ביותר‪ ,‬אך קיימות תרופות רבות‬
‫נוספות‪.‬‬
‫‪ – Electrolyte Abnormality .2‬שימוש בהומיאוסטזיס של נתרן‪ ,‬אשלגן וסידן‪ ,‬הפרעות במאזן‬
‫חומצה‪-‬בסיס והפרעות מטבוליות אחרות‪.‬‬
‫‪ – Lack of Drugs (Withdrawal) .3‬גמילה מאלכוהול או מבנזודיאזפינים‬
‫‪ – Infection .4‬זיהומים סיסטמיים (דלקת ריאות‪ ,UTI ,‬פצע לחץ)‬
‫‪ – Reduced Sensory Input .5‬עיוורון‪ ,‬חירשות‪ ,‬חושך‬
‫‪ – Intracranial (Rare) .6‬שבץ‪ ,‬חבלה‪ ,‬דימום‪ ,‬זיהום כמו מנינגיטיס‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬גידול‪ ,‬אנוריזמה‬
‫‪Urinary Retention / Fecal Impaction .7‬‬
‫‪ ,MI – Myocardial .8‬הפרעות קצב‪CVF ,‬‬
‫בנוסף – היפוקסיה‪ ,‬כשל איברים חיוניים‪ ,‬חסר בויטמינים‪ ,‬מחלות אנדוקריניות‪ ,‬התייבשות‪ ,‬שבר‪ ,‬מחלה‬
‫חריפה‪ ,‬ניתוח‪ ,‬חסך שינה וכו'‪.‬‬
‫בד"כ יש שילוב של סיבות‪ .‬מטופלים עם מספר גורמי סיכון זקוקים לפחות סיבות ("טריגרים") לדליריום‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫מתבטאת בפגיעה בקוגניציה ובקשב (המאפיין הבולט לעומת דמנציה)‪ ,‬שינוי במצב ההכרה‪ ,‬שינוי בפעילות‬
‫הפסיכומוטורית ובמעגל ערות‪-‬שינה‪ .‬ניתן לסווג בצורה הבאה‪:‬‬
‫• הפרעה היפואקטיבית – הצורה השכיחה ביותר בהוספיס ובטיפול פליאטיבי‪ .‬הפרגנוזה הרעה‬
‫ביותר‪ .‬לפחות ‪ 4‬מן הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬חוסר מודעות‬
‫‪ o‬עירנות מופחתת‬
‫‪ o‬דיבור פגוע או איטי‬
‫‪ o‬לתרגיות‬
‫‪ o‬תנועות איטיות‬
‫‪ o‬בהייה‬
‫‪ o‬אפאתיה‬

‫• הפרעה היפראקטיבית (למשל בגמילה) – לפחות ‪ 3‬מן הבאים‪:‬‬

‫‪ o‬אופוריה‬ ‫‪ o‬רגישות יתר לגירויים חיצוניים‬
‫‪ o‬כעס‬ ‫‪ o‬חוסר מנוחה‬
‫‪ o‬שוטטות‬ ‫‪ o‬דיבור מהיר או בקול רם‬
‫‪ o‬התנהגות מבהילה‬ ‫‪ o‬רגזנות‬
‫‪ o‬תגובות מוטוריות מהירות‬ ‫‪ o‬תוקפנות‪/‬לוחמנות‬
‫‪ o‬מוסחת דעת בקלות‬ ‫‪ o‬חוסר סבלנות‬
‫‪ o‬משיקנות‬ ‫‪ o‬שימוש בקללות‬
‫‪ o‬סיוטים‬ ‫‪ o‬שירה‬
‫‪ o‬מחשבות טורדניות‬ ‫‪ o‬צחוק‬
‫‪ o‬חוסר שיתוף פעולה‬
‫• ‪ – Mixed‬הסוג הנפוץ ביותר‪ ,‬שילוב של התסמינים משני סוגי ההפרעות‪.‬‬

‫‪393‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ביטויים מרכזיים נוספים‪:‬‬

‫• הפרעות שינה – ישנוניות ביום‪ ,‬אגיטציה בלילה ונדודי שינה‪.‬‬
‫• הפרעות פסיכומוטריות – איטית‪ ,‬דיבור איטי ולא ברור‪ ,‬רעד‪ ,Myoclonus ,‬נפילות‪ ,‬אי‪-‬שליטה על‬
‫הסוגרים‪ ,‬שינויים בטונוס‪.‬‬
‫• הפרעות אפקטיביות – אי‪-‬שקט‪ ,‬חרדה‪ ,‬דיכאון‪ ,Lethargy ,‬נטיות אבדניות‪.‬‬
‫• הפרעות אוטונומיות – אישונים מורחבים‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬חום‪ ,‬הזעה‪ ,‬חיוורון‪,Flushing ,‬‬
‫עצירות‪/‬שלשולים וכו'‪.‬‬

‫דמנציה‬ ‫דליריום‬ ‫מאפיין‬

‫הדרגתית‬ ‫פתאומית‬ ‫הופעה‬
‫יציב‬ ‫פלוקטואציות‬ ‫מהלך ב‪ 24-‬שעות‬
‫חודשים עד שנים‬ ‫שעות עד שבועות‬ ‫משך‬
‫קיימת‬ ‫נמוכה‬ ‫מודעות‬
‫תקין‬ ‫מופרע‬ ‫קשב‬
‫לא תקינה‬ ‫לא תקינה‬ ‫התמצאות‬
‫אין‬ ‫ראיה ו‪/‬או שמיעה‬ ‫הלוצינציות‬
‫תקינה‬ ‫מוגברת או מופחתת‬ ‫פעילות פסיכומוטורית‬
‫בעיות שיום‬ ‫לא‪-‬קוהרנטי‬ ‫דיבור‬
‫מקוטע‬ ‫מופרע‬ ‫מעגל ערות‪-‬שינה‬

‫סיבוכים‬
‫דליריום הוא גורם פרוגנוסטי עצמאי לסיבוכים באשפוז בבית החולים‪.‬‬
‫• פגיעה עצמית ונפילות העלולות לגרום לשברים‬
‫• קשירות עלולות לגרום להתייבשות‪ ,‬תת‪-‬תזונה‪ ,‬בידוד‪ ,‬פצעי לחץ ‪ DVT‬ותסחיף ריאתי‬
‫• ‪Aspiration Pneumonia‬‬
‫• התדרדרות במצב הכללי והקוגניטיבי ברב החולים עם אחוז גבוה של מטופלים הנדרשים לאשפוז‬
‫קבוע במוסד‬
‫‪ o‬הדליריום חושף תהליך דמנטי קודם שמתפתח ברקע ושאינו ידוע‪.‬‬
‫‪ o‬הדליריום מתפתח על רקע מערכות ביולוגיות ירודות ולכן גם פגיעות יותר‪.‬‬
‫‪ o‬בזמן הדליריום קיימת האצת התהליך הפתולוגי של מחלת האלצהיימר‪.‬‬
‫• תרופות פסיכואקטיביות עלולות לגרום לנפילת לחץ הדם ולנפילות‬
‫• אירוע סטרס למטופל ולמשפחתו‬
‫• קושי בהתמודדות הצוות המטפל‬
‫• משך אשפוז ארוך יותר‬
‫• תמותה – יש קשר לדיליריום – ‪ 15-30%‬ימותו באשפוז בו היה אירוע דליריום‪ ,‬ועד ‪ 26%‬בחצי השנה‬
‫שלאחריו‪.‬‬

‫אבחון – הקריטריונים של ‪DSM-5‬‬

‫‪ .A‬הפרעה בקשב ובמודעות לסביבה‪.‬‬
‫‪ .B‬ההפרעה מתפתחת תוך פרק זמן קצר (בד"כ שעות עד ימים)‪ ,‬משקפת שינוי מהמצב הקיים ונוטה‬
‫לעבור פלוקטואציות לאורך היממה מבחינת תסמינים‪.‬‬
‫‪ .C‬הפרעה קוגניטיבית נוספת על המצב הקיים‪.‬‬
‫‪ .D‬ההפרעות הנ"ל אינן מוסברות על ידי הפרעה נוירוקוגניטיבית אחרת‪ ,‬ואינן חלק מתמונה של רמת‬
‫הכרה נמוכה מאוד (כמו ‪.)Coma‬‬
‫‪ .E‬יש עדות באנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית או בבדיקות העזר‪ ,‬שההפרעות הן בהקשר לאחת או יותר‬
‫מהאטיולוגיות הנ"ל‪.‬‬
‫ישנו גם ה‪ )CAM( Confusion Assessment Method -‬אשר מחייב הופעה חריפה עם פלוקטואציות ‪ +‬חוסר‬
‫קשב ‪ +‬אחד לפחות מן הבאים‪ :‬חשיבה לא מאורגנת או שינוי במצב ההכרה‪.‬‬
‫בירור‬
‫חשוב לבצע אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית מקיפות כולל הערכה קוגניטיבית‪ :‬למשל ‪ ,MMSE‬מבחני קשב והתמדה‬
‫(להחסיר ‪ 7‬מ‪ 100-‬ולהמשיך)‪.CAM (Confusional Assessment Method) Instrument ,‬‬

‫‪394‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫יש לבחון את רשימת התרופות העדכנית ולאתר סימני זיהום סמוי (למשל‪ ,UTI ,‬פצע לחץ או דלקת ריאות)‪.‬‬
‫בירור ראשוני‪ ,CBC :‬כימיה כוללת אלקטרוליטים‪ ,‬סידן‪ ,‬אלבומין‪ ,‬תפקודי כבד וכליות‪ ,‬בדיקת שתן כללית‪,‬‬
‫‪.ECG‬‬
‫בדיקות נוספות לפי החשד הקליני‪ :‬רנטגן‪ ,‬ויטמין ‪ ,B12‬חומצה פולית‪ ,TSH ,CRP ,ESR ,‬סקר‬
‫טוקסיקולוגיה‪ ,‬רמות תרופה בדם‪ ,‬אמוניה‪ ,‬גזים בדם‪.EEG ,CT/MRI ,LP ,‬‬
‫טיפול‬
‫בסיס הטיפול הוא טיפול בגורם לדליריום‪ ,‬ובנוסף טיפול תומך‪ .‬מומלץ להימנע מקשירה‪ .‬ניתן לשלוט על‬
‫התסמינים על ידי אמצעים לא תרופתיים ועל ידי התרופות (כמוצא אחרון)‪:‬‬
‫• ‪ – Haloperidol‬תרופת הבחירה‪ 0.5-1 mg X 2 / day :‬פומי או ‪ IM‬כל ‪ 30-60‬דקות עד למקסימום‬
‫של ‪ 20‬מ"ג ביממה‪ .‬יש להימנע במטופלים עם תסמונת גמילה‪ ,‬אי‪-‬ספיקה כבדים‪ ,‬היסטוריה של‬
‫‪ Neuroleptic Malignant Syndrome‬או מחלת פרקינסון‪ .‬יש ריבוי תופעות לוואי כתוצאה‬
‫מהתרופה‪ ,‬כולל לבביות (עלול להאריך ‪.)QT‬‬
‫• אנטי‪-‬פסיכוטיים אטיפיים – ‪.Risperdal ,Quetiapine ,Olanzapine‬‬
‫התרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות קשורות בסיכון מוגבר לתמותה במטופלים עם פסיכוזה על רקע דמנציה‪.‬‬
‫• ‪ – Benzodiazepines‬קו שני‪ Lorazepam 0.5-1 mg ,‬כל ‪ 4‬שעות לפי הצורך‪ .‬עלול להחמיר דליריום‪.‬‬
‫• ‪ – Trazodone‬קו שני‪ ,‬עלול להחמיר דליריום‪ .‬המינון הוא ‪ 25-150 mg‬לפני השינה‪.‬‬

‫פצעים בגיל המבוגר‬

‫סוגי פצעים‪ :‬פצעי לחץ‪ ,‬כיבים וורידיים ועורקיים‪ ,‬פצעי סוכרת‪ ,‬פצעי ניתוח‪ ,‬כיבים סרטניים‪ ,‬כוויות על רקע‬
‫הקרנות ופצעי חבלה‪ .‬הערכת החומרה היא על‪-‬פי עומק חדירת הפצע לרקמות‪:‬‬
‫• דרגה ‪ :1‬אודם שאינו חולף לאחר הקלת הלחץ – מעורבות ה‪Epidermis -‬‬
‫• דרגה ‪ :2‬איבוד רקמות חלקי בצורת שפשוף או שלפוחית – מעורבות ה‪Dermis -‬‬
‫• דרגה ‪ :3‬איבוד רקמות בצורת כיב או גלד שחור – מעורבות התת‪-‬עור‬
‫• דרגה ‪ :4‬חדירה עם הרס עמוק ונרחב – מעורבות שריר ועצם‬
‫גורמי סיכון‬
‫• תת‪-‬תזונה – היפואלבומינמיה (<‪ )3.5‬או ‪BMI < 21.5‬‬
‫• העדר תמיכה משפחתית לטיפול הביתי‬
‫• הפרעה במחזור הדם – אנמיה‪ ,‬ירידה בפרפוזיה‪ ,‬בצקות‬
‫• מחלות רקע – סוכרת‪ ,‬מחלות כליה‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬ממאירות‪ ,‬נוירולוגיה‪ ,‬אורתופדיה‬
‫• תרופות – סטרואידים‪ ,‬כימותרפיה‪,‬‬
‫• היסטוריה של פצעי לחץ‬
‫• נוכחות מוגברת של כוחות לחץ‪ ,‬גזירה וחיכוך‬
‫מניעה‬
‫שינוי תנוחה לחולה שוכב לפחות פעם בשעתיים‪ ,‬לחולה יושב – לפחות פעם בשעה‪ ,‬אין לשבת יותר‬ ‫•‬
‫משעתיים ברציפות‬
‫לימוד החולה לבצע "העברות משקל" במידה וניתן‪.‬‬ ‫•‬
‫הפחתת כוחות גזירה וחיכוך (הרמה של ראש המיטה לא מעל ‪ 30‬מעלות)‬ ‫•‬
‫שמירה על היגינת גוף‪ ,‬החלפה תכופה של חיתולים‬ ‫•‬
‫שמירה על מצעים וביגוד יבשים‪ ,‬נקיים ומתוחים‬ ‫•‬
‫מריחת קרם מזין לעור תוך ביצוע עיסוי לפחות ‪ 3‬פעמים ביום‬ ‫•‬
‫אבדן העור פעם ביום‪ ,‬בדגש על האזורים המועדים לפתח פצעי לחץ – עקבים ועצמות האגן והסקרום‬ ‫•‬
‫שימוש באביזרי עזר – מזרונים וכריות ישיבה‬ ‫•‬
‫טיפול מקומי בפצעי לחץ‬
‫• פצע נמקי (שחור) – יש לבצע הטריה (על ידי כירורג‪/‬אורתופד‪/‬פלסטיקאי) –‬
‫‪ o‬הטריה אוסמוטית – ג'ל וחבישות סופחות‬

‫‪395‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬הטריה כירורגית‬
‫פצע מזוהם (צהוב‪/‬ירוק) – מאופיין באודם מקומי‪ ,‬חום סביב הפצע‪ .‬יש לבצע ניקוי‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬שטיפות עם סבון ומי ברז בלבד (אין להשתמש בחומרי חיטוי כגון יוד‪ ,‬פולידין‪ ,‬מי חמצן)‬
‫‪ o‬סילוק הפרשות באמצעות חבישות סופחות ומשמרות לחות (חבישות מורכבות)‬
‫‪ o‬פצע מזוהם – חבישה המכילה פחם או כסף‬
‫‪ o‬הגנה על שולי הפצע על ידי מריחת משחה שמנונית‬
‫פצע בשלבי גרנולציה (אדום) – יש לאפשר סביבה אופטימלית לריפוי ועידוד גרנולציה ואפיתליזציה‬ ‫•‬
‫– יצירת סביבה עם לחות‪ ,‬סילוק ההפרשות מהפצע‪ ,‬יש להימנע מיצירת חלל או לחץ בתוך הפצע‪,‬‬
‫הגנה על שולי הפצע עם משחה שמנונית‪.‬‬
‫פצע בשלב האפיתליזציה (ורוד) – תאי אפיתל חדשים‪ ,‬עור עדין ורגיש‪ ,‬יש להגן עליו על ידי שימון‬ ‫•‬
‫ולחות‪.‬‬

‫‪396‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫רפואת עור‬
‫עקרונות כלליים‬
‫חוזק תכשירים סטרואידליים (כולל תכשירים משולבים‪ ,‬בחלק מהתכשירים החוזק הוא תלוי מינון)‬
‫‪Very High Potency: Dermovate, Daivobet, Diprogenta, Diprosalic‬‬
‫‪High Potency: Betacorten, Elocom, Neriderm, Comagis, Triderm‬‬
‫‪Intermediate Potency: Cicloderm, Dermacombin, Tevaderm‬‬
‫‪Low Potency: Tevacutan, Polycutan, Threolone, Aflumycin, Hydroagisten, Hydrocortisone‬‬

‫"יבש על יבש‪ ,‬רטוב על רטוב" – לטיפול בעור יבש‪ ,‬גלד ובאזורים יבשים נעדיף תכשירים עם תכולת‬ ‫•‬
‫מים נמוכים – תכשירים שמנוניים (‪ Ointment‬ובעדיפות נמוכה יותר ‪ ,)Cream‬ועל עור רגיל או‬
‫לח‪/‬דלקתי (מפריש) – תכשירים על בסיס מים (תמיסה‪ ,‬תחליב‪ ,‬קצף או ג'ל)‪.‬‬
‫‪ Ointment‬גם בדרך כלל יותר יעיל‪.‬‬ ‫•‬
‫בסטרואידים פוטנטיים נשתמש באקזמה קשה ולטווח קצר‪.‬‬ ‫•‬
‫סיווג עור על שם ‪Fitzpatrick‬‬
‫סוג עור ‪ – 1‬ג'ינג'ים‪ ,‬אשכנזים בהירים עם עיניים בהירות‪.‬‬
‫סוג עור ‪ – 2‬אשכנזים בלונדינים או שטנים עם עיניים כהות יותר‪.‬‬
‫סוג עור ‪ – 3‬מזרחים עם עור בהיר או אשכנזים עם שיער כהה ועיניים כהות‪ ,‬אסייתים‪.‬‬
‫סוג עור ‪ – 4‬עור שחום קלות‪ ,‬שיער כהה ועיניים כהות – יוצאי אפגניסטן‪ ,‬בוכרה‪ ,‬פרס‪ ,‬כורדיסטן‪ ,‬חלק‬
‫מיוצאי טורקיה וכו'‪.‬‬
‫סוג עור ‪ – 5‬עור שחום ועיניים כהות – מזרחים שחומים‪ ,‬תימנים שחומים‪ ,‬הודים שחומים‪ ,‬יוצאי אתיופיה‪.‬‬
‫סוג עור ‪ - 6‬אתיופים‪/‬תימנים כהים מאוד‪ ,‬יוצאי אפריקה‪.‬‬
‫נגעי עור‬
‫נגעים ראשוניים – נגעים שלא השתנו בעקבות חבלה‪ ,‬מהלך טבעי או גורם חיצוני‪.‬‬
‫נגעים משניים – נגעים שהופיעו כתוצאה מתהליך נפרד – זיהום‪/‬גרד‪/‬שפשוף או מהלך טבעי‪.‬‬
‫תיאור תפרחת עורית – מפנ"ה‬
‫מיקום – אילו איברים הנגע מערב‬
‫פיזור – דרמטומלי‪/‬לינארי‪/‬אנולרי‪/‬טרגטואידי‪/‬מקבצי‪/‬דיפוזי‪/‬סימטרי‪/‬לא‪-‬סימטרי‬
‫נגע ראשוני –‬
‫• ‪ – Macule‬נגע שטחי‪ ,‬מוגדר היטב ושונה מסביבתו‪ .‬דוגמה‪ :‬נמשים‪.‬‬
‫• ‪ .Macula > 1 cm – Patch‬דוגמות‪ :‬כתם לידה‪.Vitiligo ,‬‬
‫• ‪ – Papule‬נגע קשיח מורם עד ‪ 0.5-1‬ס"מ‪ .‬דוגמות‪ :‬שומות וגידולי עור‪.‬‬
‫• ‪ Papule – Pustule‬שמכילה מוגלה ולויקוציטים‪ .‬אינה מעידה בהכרח על זיהום‪ .‬דוגמות‪:‬‬
‫‪.Acne, Folliculitis‬‬
‫• ‪ ,Papule > 1 cm – Plaque‬מורמת ולא עמוקה (יכול להיות התמזגות של פפולות)‪ .‬דוגמות‪:‬‬
‫‪ ,Psoriasis‬פטרת‪.‬‬
‫• ‪ ,Papule > 1 cm – Nodule‬מורמת ועמוקה‪ .‬דוגמות‪. Lipoma, Erythema Nodosum :‬‬
‫• ‪ Nodule – Cyst‬עמוק שמכיל חומר ססמואידי‪ .‬דוגמה‪Erythema Nodosum . Acne:‬‬
‫מופיעה בד"כ על השוקיים‪.‬‬
‫• ‪ – )Urtica/Hives( Wheal‬נגע אדום‪/‬ורוד‪ ,‬מורם ובצקתי‪ ,‬נובע מהתנפחות הדרמיס והרמת‬
‫האפידרמיס שמעליו‪ ,‬ללא מעורבות אפידרמלית‪ .‬דוגמה‪Dermographism ,Urticaria :‬‬
‫(תופעה בה מתפתחים נגעים אורטיקריאליים כתוצאה מלחץ על העור)‪Angioedema ,‬‬
‫(‪ Urticaria‬המתפתחת באיזורים בהם הדרמיס והשומן התת עורי "חופשיים"‪ ,‬כמו‬
‫שפתיים‪ ,‬עיניים‪ ,‬אצבעות)‪.‬‬
‫• ‪ – Vesicle‬שלפוחית המכילה נוזל צלול‪ .‬דוגמות‪Herpes Simplex/Zoster :‬‬
‫• ‪ .Vesicle > 0.5 cm – Bulla‬דוגמה‪Bullous Pemphigoid:‬‬

‫‪397‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫נגעים וסקולריים‬
‫‪ – Telangiectasia o‬הרחבה של כךי דם קטנים (קווים אדומים קטנים או בצורת רשת)‪.‬‬
‫‪ o‬הנגעים הבאים נגרמים מדלף של תאי דם אדומים‪ ,‬ואינם נעלמים בלחיצה‪:‬‬
‫‪3 mm > – Petechiae o‬‬
‫‪3-10 mm – Purpura o‬‬
‫‪10 mm > Ecchymoses o‬‬
‫‪ o‬לרב נגעי הפורפוריאליים אינם נמושים‪ ,‬ואם כן – יכולים לייצג וסקוליטיס ( ‪Palpable‬‬
‫‪ )Purpura‬או תסחיפים (‪ .)Meningococcemia‬נגעים לא נמושים – טראומה‪,‬‬
‫תרומבוציטופניה‪ DIV ,‬וכו'‪.‬‬
‫השתנות (נגעים שניוניים)‬
‫• ‪( Scale‬קשקשת) – ‪ – Desquamation/Exfoliation‬נשירה והצטברות פתולוגית חומר קרטיני יבש‬
‫או שומני מה‪( Stratum Corneum -‬שכבת הקרטינוציטים)‪ .‬דוגמה‪.Psoriasis :‬‬
‫• ‪( Crust‬גלד) – משקע נוקשה של דם‪ ,‬סרום ומוגלה על פני העור‪ .‬לרב הנגע הראשוני הוא‬
‫‪ .Pustule/Vesicle/Bulla‬דוגמה‪.Impetigo :‬‬
‫• ‪ – Erosion‬חסר של חלק מהאפידרמיס‪ ,‬מתרפא ללא צלקת‪ ,‬אלא אם כן מתפתח זיהום משני‪.‬‬
‫• ‪( Excoriation‬סימני גרד) – ‪ Erosion‬לינארית או נקודתית כתוצאה מגרד‪ ,‬המערבות בדרך כלל‬
‫אפידרמיס בלבד‪ .‬לעתים יופיע גם גלד‪.‬‬
‫• ‪ – Lichenification‬עיבוי העור והדגשת קווי העור כתוצאה מהיפרטרופיה של האפידרמיס עקב גרד‬
‫כרוני ואקזמה כרונית‪.‬‬
‫• ‪ – Fissure‬סדק או חריץ העור עקב קרע באפידרמיס עד הדרמיס‪ ,‬יכול לכאוב‪ .‬פיסורות יכולות‬
‫להיות מיקרוסקופיות‪ .‬נוטות להופיע בעור יבש ומעובה‪ ,‬ובעצמן להיות יבשות או לחות‪.‬‬
‫• ‪( Ulcer‬כיב) – חסר של האפידרמיס כולו ולפחות חלק מהדרמיס בצורה של שקע בעור‪ ,‬כתוצאה‬
‫ממחלות שונות או נזק פיזי לעור‪ .‬ההחלמה היא עם צלקת‪.‬‬
‫• ‪( Scar‬צלקת) – רקמת חיבור שמחליפה דרמיס או שכבות עמוקות יותר שניזוקו‪ .‬האפידרמיס באזור‬
‫הצלקת הוא דק‪ ,‬ללא קווי עור אופייניים וללא טפולות עור‪ .‬צלקות יכולות להיות אטרופיות או‬
‫היפרטרופיות (כאשר היפרטרופית מאוד וחורגת מגבולות הפצע מדובר ב‪ .)Keloid -‬איזורים שונים‬
‫בגוף מצטלקים באופן שונה‪ ,‬והנטיה ליצור צלקות מסוגים שונים משתנה בין אנשים‪.‬‬
‫• ‪ – Atrophy‬אטרופיה בעור יכולה להיות באפידרמיס (לדוגמה‪ ,) Senile Atrophy:‬דרמיס (דלקת‪,‬‬
‫טראומה או מריחת משחות סטרואידליות פרקי זמן ממושכים) או שניהם‪ .‬באטרופיה של‬
‫האפידרמיס הוא הופך שקוף ולעתים מאבד את קווי העור‪ ,‬בעוד שבאטרופיה של הדרמיס נוצא שקע‬
‫של העור‪.‬‬
‫תפרחת בילדים‬

‫‪ – Exanthema‬פריחה מפושטת האופיינית למחלות הילדים‪ 6 ,‬המחלות ה"קלאסיות" – חצבת‪ ,‬אדמת‪,‬‬

‫‪ Scarlet Fever ,Roseola Infantum ,Erythema Infectiosum‬ומחלה נוספת שנדירה היום‪ ,‬ובנוסף מחלות‬
‫כמו ‪ ,VZV‬חזרת‪ Rhinovirus ,‬וכו'‪.‬‬
‫‪ – Enanthema‬פריחה מפושטת בריריות‪.‬‬
‫רמזים המרמזים על האטיולוגיה‬
‫חום – ‪ Scarlet Fever ,Erythema Infectiosum ,Roseola‬וכו'‪.‬‬
‫גרד – ‪,Molluscum Contagiosum ,Erythema Infectiosum ,Pityriasis Rosea ,Atopic Dermatitis‬‬
‫פטרת‪.‬‬

‫זיהומים חיידקים‬
‫האיבר המעורב הנפוץ ביותר הוא הגפיים התחתונות‪ .‬החיידקים הגורמים לרב זיהומי העור החיידקיים הם‬
‫‪ Staph. Aureus‬ו‪( Streptococci -‬למשל ‪ ,)β-Hemolytic‬לעומת אשפוז – אז המחוללים השכיחים הם‬
‫‪ Enterococcus ,Pseudomonas Aeruginosa ,Staph. Aureus‬ו‪.E.Coli -‬‬
‫בילדים הנוטים לזיהומי עור חוזרים מומלץ שימוש בסבון אנטי‪-‬ספטי וחיטוי משטחים‪.‬‬
‫חיטוי וטיפול באזורים מפרישים – תמיסת ‪( Kalium Permanganate‬לפי ההנחיות הישראליות מ‪.)2013-‬‬

‫‪398‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חשוב לזהות גורמי סיכון לזיהום עמוק ואבחנה מבדלת של זיהומים עמוקים או מצבים לא זיהומיים‪:‬‬
‫• ‪ – Necrotizing Fasciitis‬זהו זיהום עמוק הגורם להרס פאציית השריר‪ .‬יכול להיות‬
‫פולימיקרוביאלי או כתוצאה מ‪"( Groups A Streptococci – S. Pyogenes -‬החיידק הטורף")‪.‬‬
‫זיהום עמוק ב‪ GAS -‬או ב‪ Staph. Aureus -‬עלול לגרום ל‪( Toxic Shock Syndrome -‬אחד‬
‫מהסימנים הוא קילוף העור)‪.‬‬
‫‪ Necrotizing Fasciitis o‬של הפרינאום נקראית ‪ Fournier Gangrene‬ומערבת בד"כ את שק‬
‫האשכים‪.‬‬
‫‪ o‬ממצאים אופייניים‪ ,‬מלבד סימני זיהום שטחיים ומערכתיים – קרפיטוס שמקורו בבועות‬
‫גז תת‪-‬עורי‪.‬‬
‫מדובר במצב חירום רפואי הדרוש הטרייה בחדר ניתוח‪.‬‬
‫• ‪ – Gas Gangrene‬נגרמת על ידי חיידקי ‪ Clostridium‬כתוצאה מחבלה חודרת או מפיזור המטוגני‬
‫ממערכת העיכול‪.‬‬
‫• ‪ – Erythema Migrans‬פריחה אופיינית ל‪( Lyme Disease -‬חיידק ה‪ Borrelia Burgdorferi -‬אשר‬
‫מועבר על ידי קרציות)‪ ,‬בשלב המקומי המוקדם של המחלה‪.‬‬
‫• ‪ – Herpes Zoster‬כאן הפיזור דרמטומלי‪ ,‬בניגוד לזיהומי העור החיידקיים‪.‬‬
‫• ‪Septic Arthritis/Bursitis‬‬
‫• ‪Osteomyelitis‬‬
‫• ‪Contact Dermatitis‬‬
‫• ‪Acute Gout‬‬
‫• תגובה לתרופות‬
‫• ‪Vasculitis‬‬
‫• נשיכת חרק‬
‫• ‪DVT‬‬
‫• תגובה מקומית לחיסון‬
‫• ‪ – Erythema Ab Igne‬פיגמנטציה בתגובה לחשיפה כרונית לחימום מקומי‬
‫• ‪ – Stasis Dermatitis‬במטופלים עם אי‪-‬ספיקה ורידית שטחית כרונית‪.‬‬
‫• ‪Lymphedema‬‬

‫גורמי סיכון לזיהום ב‪MRSA -‬‬

‫שהות ממושכת במוסד‬ ‫•‬ ‫• ילדים‬
‫גישה תוך ורידית ממושכת‬ ‫•‬ ‫• אנשי צוות רפואי‬
‫‪HIV‬‬ ‫•‬ ‫• אנשי צבא‪ ,‬אתלטים‪ ,‬אסירים וכו'‬
‫זיהום בעבר ב‪MRSA-‬‬ ‫•‬ ‫• סוכרת‬
‫העדר שיפור תחת טיפול אנטיביוטי‬ ‫•‬ ‫• מטופלי דיאליזה‬
‫שאינו מכסה ‪MRSA‬‬ ‫• מזריקי סמים‬
‫• אשפוז או ניתוח לאחרונה (‪ 1-2‬חודשים‬
‫אחרונים)‬

‫גורמי סיכון לזיהום ב‪Pseudomonas Aeruginosa -‬‬

‫• מזריקי סמים‬
‫• שימוש באמבטיות חמות‬

‫‪399‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫נויטרופניה היא גורם סיכון לזיהומים של חיידקים גראם שליליים‪ ,‬אנאירוביים ופטריות‪.‬‬
‫אבחנה ובירור‬
‫האבחנה היא בדרך כלל קלינית‪ .‬במקרים קשים או במטופלים עם מחלות רקע יש להזמין ‪,CBC‬‬
‫אלקטרוליטים (בעיקר נתרן)‪ ,CRP ,‬תפקודי כליות וכבד ותרביות דם‪ .‬חריגות במדדים הללו (פרט לתרבית‬
‫דם) מאפשרות ריבוד סיכונים ל‪ ,Necrotizing Fasciitis -‬כאשר המדד המשמעותי ביותר הוא ‪ .CRP‬באופן‬
‫גס ניתן לומר שחריגות משמעותיות ב‪ 3-‬מדדים או יותר מנבאות סיכון ל‪ .Necrotizing Fasciitis -‬זהו זיהום‬
‫עמוק הגורם להרס פאציית השריר‪.‬‬
‫התוויות לתרביות מפצע‪ :‬מטופלים עם דיכוי חיסוני‪ ,‬צלוליטיס משמעותי‪,Sepsis ,Lymphangitis ,‬‬
‫אבצסים עקשניים‪/‬חוזרים‪/‬גדולים‪ ,‬פצעי נשיכה‪.‬‬
‫‪ MRI‬הוא הבדיקה הרגישה ביותר ל‪ ,Necrotizing Fasciitis -‬אך אין לעכב ניתוח עבור הדמיה‪ .‬הממצאים‬
‫ב‪ MRI-‬הם מעורבות ה‪ ,Intermuscular Fascia -‬עיבוי הפאציה (> ‪ 3‬מ"מ) והעדר חלקי או מלא של האדרה‬
‫של הפאציה לאחר הזרקת גדוליניום‪.‬‬
‫טיפול‬
‫אופן ניהול הטיפול נקבע לפי מיקום הזיהום‪ ,‬חומרתו ומחלות הרקע של המטופל‪/‬ת‪ .‬גורמים נוספים‪ :‬קיום‬
‫מוגלה (קולקציה)‪ ,‬סוג הזיהום וגבולות הנגע‪.‬‬
‫יש להפנות לאשפוז מטופלים המתייצגים עם הבעיות הבאות‪:‬‬
‫• זיהום קשה או שלא הגיב לטיפול אנטיביוטי או לניקוז תוך ‪ 48‬שעות‪ ,‬אי סבילות לאנטיביוטיקה‬
‫• מטופלים עם דיכוי חיסוני או הפרעה בתפקוד מערכות (כליות‪ ,‬כבד וכו')‬
‫• מטופלים עם תמונה של ספסיס – חום מעל ‪ ,38°c‬צמרמורות‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬מראה טוקסי‪.‬‬
‫• מטופלים שלא ניתן לבצע אחריהם מעקב‬
‫• אבצס נרחב המערב פנים‪ ,‬ידיים או גניטליה או כל אבצס הדורש ניקוז בהרדמה‪.‬‬
‫• זיהום הקרוב אנטומית לתותב או אביזר רפואי (מפרק מלאכותי וכו')‪.‬‬
‫בכיתה ג‬
‫במידה וקיים חשד לזיהום על ידי חיידקים גרם שליליים או זיהום מעורב מומלץ תכשיר הפעיל נגד חיידקים‬
‫גרם שליליים‪ ,‬כגון ‪.Garamycin‬‬
‫אנטיביוטיקות שמכסות ‪.Resprim ,Mupirocin ,Doxycycline ,Clindamycin – MRSA‬‬
‫כאשר זיהום משמעותי מערב את כף היד (כאשר נדרש טיפול אנטיביוטי)‪ ,‬מומלץ לשקול לקבע את כף היד‬
‫בתנוחה פונקציונלית על מנת למנוע לחץ (היד "מחזיקה את החלק הקעור של כוס יין")‪ .‬מומלץ לבצע‬
‫קומפרסים חמים ולשמור על היד מורמת‪.‬‬
‫טיפול במשחות משולבות (אנטיביוטיקה‪ +‬אנטי‪-‬פטרייתי‪ +‬סטרואיד) אינו מומלץ באופן שגרתי (להוציא‬
‫במקרים כמו ‪ Atopic Dermatitis‬עם זיהום משני ‪ -‬שאז מומלץ לטפל בתכשיר המכיל אנטיביוטיקה ‪+‬‬
‫סטרואיד קל)‪ .‬התרופה נמרחת פעמיים ביום על האזור הנגוע‪.‬‬

‫‪Cellulitis‬‬
‫זיהום של הדרמיס והתת‪-‬עור‪ ,‬שכיח בפנים ובמיוחד סביב ארובת העין (בתינוקות – ‪ .)Omphalitis‬הטיפול‬
‫פומי ב‪ Ceforal 500 mg X 4/day -‬או ‪ Augmentin 875 mg X 2‬בזיהום ברמה קלה‪-‬מתונה‪ ,‬ללא מוגלה‪.‬‬
‫מטופלים שאינם משתפרים או מחמירים לאחר ‪ 48‬שעות יש לתת כיסוי אנטיביוטי ל‪ MRSA -‬ולבצע הדמיה‬
‫לשלילת קולקציה‪ .‬משך הטיפול – לרב ‪ 5‬ימים‪ ,‬ולפי התמונה הקלינית (עד ‪ 14‬יום)‪.‬‬
‫ניתן לשקול טיפול מונע באירועים חוזרים של צלוליטיס (‪ 3-4‬אירועים בשנה) – ‪Penicillin 250 mg X 2‬‬
‫‪ /day‬למשך חצי שנה או זריקות ‪ Penicillin G‬אחת ל‪ 2-4-‬שבועות‪ .‬במקרה ויש זיהום סטפילוקוקלי ידוע –‬
‫טיפול ב‪ Resprim -‬או ‪.Clindamycin‬‬
‫גורמי סיכון לאירועים חוזרים ‪ :‬בצקות עקב ניקוז לימפטי פגוע‪ ,‬אי ספיקה ורידית‪ ,‬השמנה‪ ,‬דיכוי חיסוני‪,‬‬
‫סדקים ופצעים בין בהונות הרגליים‪ ,‬פטרת כפות הרגליים‪.‬‬

‫‪"( Erysipelas‬שושנה")‬
‫נהוג להגדיר כי זיהום זה נגרם על ידי ‪ β-Hemolytic Streptococci‬וכי הגבולות מוגדרים יותר על פני העור‪,‬‬
‫הנגעים מורמים עקב מעורבות האפידרמיס והמבנים העוריים השטחיים (לעומת מעורבות ה‪Dermis -‬‬
‫והשומן התת‪-‬עורי בצלוליטיס)‪ .‬כמו כן‪ ,‬המופע של ‪ Erysipelas‬חריף יותר וכולל לעתים קרובות תסמינים‬
‫מערכתיים לעומת צלוליטיס‪ .‬יכול להופיע בכל מקום‪ ,‬שכיח יותר בגפיים התחתונות‪.‬‬
‫אולם פעמים רבות לא ניתן להבדיל מצלוליטיס והטיפול צריך לכסות גם ‪,Resprim( Staph. Aureus‬‬
‫‪ Clindamycin‬או ‪ .)Doxycycline‬במחלה קשה הטיפול תוך‪-‬ורידי (פניצילין‪/‬צפלוספורין דור ראשון)‪.‬‬

‫‪400‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קיים פוטנציאל לסיבוכים עקב תגובה ל‪ GAS Toxins -‬וסיכון גבוה להישנות‪ ,‬ולכן ניתן טיפול מונע החל‬
‫מהאירוע השני‪.‬‬

‫‪Lymphagitis‬‬
‫זיהום של דרכי הלימפה המתבטא באזורים אריתמטוטיים לינאריים הנגרמים בד"כ ע"י ‪ ,GAS‬ויכולים‬
‫ללוות ‪ .Erysipelas‬עלולות להיות קשריות לימפה מעורבות‪.‬‬

‫השוואה ‪ Cellulitis‬לבין ‪ Erysipelas‬בילדים‬

‫‪Erysipelas‬‬ ‫‪Cellulitis‬‬
‫‪Group A (β-Hemolytic) Strep.‬‬ ‫‪Staph. Aureus‬‬ ‫החיידק‬
‫חום גבוה‬ ‫לא תמיד‬ ‫חום‬
‫הילד חולה מאוד‬ ‫סבירה‬ ‫הרגשה כללית‬
‫אדום כהה‪ ,‬מבריק‬ ‫אדום‪-‬ורדרד‬ ‫גוון העור‬
‫משמעותית‪ ,‬לעתים עד שלפוחיות‬ ‫בינונית‬ ‫בצקת בעור‬
‫חדים‬ ‫אינם חדים‬ ‫גבולות האודם‬
‫דרמיס עליון בקרבת כלי לימפה‬ ‫מיקום בשכבת העור עומק הדרמיס‬

‫‪Abscess‬‬
‫המחולל השכיח ביותר הוא ‪ .Staph. Aureus‬יכול להתפתח מצלוליטיס‪ ,‬זיהום משני או ‪Furuncles‬‬
‫שהתפתחו ל‪.Carbuncle -‬‬
‫אבצס קטן באזור שטחי ונגיש ניתן לטפל רק באמצעות פתיחה וניקוז (לשקול טיפול אנטיביוטי לפי המראה‬
‫הקליני)‪ .‬טיפול אנטיביוטי נדרש במקרים הבאים‪:‬‬
‫• אבצס ≥ ‪ 2‬ס"מ‬
‫• מספר אבצסים‬
‫• אבצסים עם צלוליטיס נרחב‬
‫• אבצס המתקדם במהירות ולא מגיב בצורה טובה לניקוז הראשוני‬
‫• אבצס המערב פנים‪ ,‬ידיים וגניטליה‬
‫• מטופלים עם מחלות רקע משמעותיות או דיכוי חיסוני‬
‫• סימני ספסים וחום מעל ‪.38°c‬‬
‫• נוכחות תותב או אביזר מלאכותי‬
‫• גורמי סיכון לאנדוקרדיטיס (אנדוקרדיטיס בעבר‪ ,‬נוכחות מסתם תותב‪ ,‬מום מולד לא מתוקן או‬
‫הפרעה בתפקוד המסתם בלב מושתל)‪.‬‬
‫• סיכון מוגבר להדבקת אחרים ב‪( Staph. Aureus -‬אתלטים או אנשי צבא)‬
‫על הטיפול לכסות אפשרות של ‪ .Resprim, Doxycycline, Clindamycin – MRSA‬לשקול להוסיף כיסוי‬
‫לטווח רחב יותר במקרים של אבצס פריאנלי‪ ,‬וולווגינלי‪ ,‬פריאורלי‪ ,‬פצע לחץ או רקמה נמקית – ‪Augmentin‬‬
‫או ‪.Quinolone‬‬

‫‪Impetigo‬‬
‫זיהום השכיח בעיקר בילדים עד גיל ‪ ,5‬אך גם בילדים גדולים יותר ובמבוגרים‪ .‬קיימות שתי צורות ‪Non--‬‬
‫‪ – Bullous Impetigo‬הצורה השכיחה ביותר של שלפוחיות ההופכות לפוסטולות המכוסות גלד צהבהב‪,‬‬
‫בעיקר על הפנים והגפיים‪ .‬צורה זו שכיחה בפעוטות ובילדים בגיל בית ספר‪ .‬המחוללים השכיחים הם‬
‫השכיחים ‪ Staph. Aureus‬ו‪.Strep. Pyogenes -‬‬
‫הצורה הפחות שכיחה היא ‪ Bullous Impetigo‬הנגרמת בעיקר ביילודים ותינוקות רק על ידי ‪Staph.‬‬
‫‪ Aureus‬ומאופיינת על ידי בולות גדולות באזורי חיכוך המתפוצצות ומפרישות נוזל צהוב‪ ,‬על פני הגו‪ ,‬הגפיים‬
‫ואזורי קפלים כמו בתי השחי‪.‬‬
‫באופן כללי שכיחות ‪ Strep.‬כגורם ל‪ Impetigo -‬הולכת ופוחתת וכך גם ‪Poststreptococcal‬‬
‫‪( Glomerulonephritis‬לציין כי הטיפול אינו מונע)‪.‬‬
‫סיבוכים הם נדירים אך כוללים צלוליטיס (בצורה ה‪Septic ,Osteomyelitis ,Septicemia ,)Non-bullous -‬‬
‫‪Arthritis, Lymphangitis, Lymphadenitis, Guttate Psoriasis, Staphylococcal Scalded Skin‬‬
‫‪ Syndrome‬ו‪( Poststreptococcal Glomerulonephritis -‬ההיארעות הולכת ופוחתת)‪Rheumatic Fever .‬‬
‫איננה סיבוך של ‪.Impetigo‬‬

‫‪401‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול מקומי ב‪ Mupirocin 2% X 3 / day -‬לרב מספיק (או טיפול ב‪ ,)Fucidin -‬טיפול פומי ב‪ Ceforal -‬או‬
‫‪ Augmentin‬ל‪ 7-‬ימים יינתן ב‪ ,Large Bullae -‬כאשר מריחת המשחה איננה פרקטית (ריבוי נגעים‪ ,‬אזורים‬
‫גדולים או לא נגישים) או בהתפרצויות והדבקות חוזרות של בני המשפחה (בהנחיה הקלינית מ‪ 2013-‬כתוב‬
‫גם בפנים)‪ ,‬אפשרות נוספות – ‪ Mupirocin .Clindamycin‬לא מומלץ לילדים מתחת לגיל חודשיים‪ .‬ניתן‬
‫לחזור למסגרת החינוך בחלוף ‪ 24‬שעות מתחילת טיפול אנטיביוטי‪ ,‬ועל הנגעים המפרישים להיות מכוסים‪.‬‬
‫יש להקפיד על היגיינה במיוחד על מנת למנוע הדבקה‪.‬‬
‫‪ – Impetiginization‬הופעת נגעי אימפטיגו עקב זיהום משני על ידי ‪ Staph. Aureus‬של נגעים עואיים‬
‫קיימים‪ ,‬במיוחד בילדים עם ‪ Atopic Dermatitis‬או כזיהום משני של עקיצות חרקים או כינים (במצב של‬
‫כינים הזיהום מופיע בדרך כלל בחלק האחורי של הקרקפת)‪.‬‬
‫‪ – Staphylococcal Scalded Skin Syndrome‬זיהום שכיח בתינוקות המאופיין בהופעה פתאומית של‬
‫אזורי אר יתמה רגישים ביותר על העור‪ ,‬בהמשך שלפוחיות הבוקעות ומותירות ארוזיות אדומות ולחות‪.‬‬
‫המנגנון הוא הפרשת ‪ .Epidermolytic Toxin‬הנגעים עלולים להתפשט על כל הגוף ולהיות מלווים בחום‬
‫ובהידרדרות במצב הכללי‪ .‬בהמשך מופיע קילוף אופייני‪.‬‬
‫טיפול ‪ -‬אנטיביוטיקה ‪ IV‬וטיפול תומך כמו בכוויות (נוזלים‪ ,‬תיקון אלקטרוליטרי ומניעת זיהום משני)‪.‬‬
‫‪ – Ecthyma‬סיבוך של ‪ – GAS Impetigo‬כיב עמוק המכוסה גלד עבה‪ .‬לעתים יש צורך בטיפול סיסטמי‪.‬‬

‫‪Infectious Folliculitis‬‬
‫ההתייצגות היא פפולות ופוסטולות המלוות בגרד ולעתים כאב‪ ,‬יכולה להופיע בכל אזור של שיער‪ .‬מתרחש‬
‫בד"כ עקב לחות מוגברת או חסימה של זקיקי השיער‪.‬‬
‫המחוללים השכיחים הם ‪ Staph. Aureus‬וחיידקים גראם שליליים כולל ‪ .Pseudomonas‬גורמי סיכון‬
‫כוללים נשאות של ‪ ,S. Aureus‬מין גבר‪ ,‬חסימת זקיקי שיער‪ ,‬הזעת יתר‪ ,‬גרד‪ ,‬שימוש ממושך בסטרואידים‬
‫מקומיים‪ ,‬טיפול אנטיביוטי ממודך לאקנה‪ ,‬גילוח נגד גיוון צמיחת השערה ("‪ ,)"Folliculitis Barbae‬חשיפה‬
‫לאמבטיה או בריכות שחיה מחוממות‪.‬‬
‫‪ Folliculitis‬עלולה להתפתח לזיהום עמוק יותר‪ ,Furuncle -‬כשמספר ‪ Furuncles‬יכולים ליצור ‪Carbuncle‬‬
‫(למעשה מדובר בסוג של אבצס עורי)‪ .‬ברב המקרים מדובר ב‪ Staph Aureus -‬והמיקומים השכיחים הם‬
‫צוואר אחורי‪ ,‬פנים‪ ,‬בתי שחי וישבן‪.‬‬
‫הטיפול הראשוני ב‪ Folliculitis -‬הוא רחצה ושפשוף עם סבון אנטי‪-‬ספטי‪ .‬אם הזיהום לא נסוג הטיפול הוא‬
‫‪ Mupirocin‬או ‪ Clindamycin‬טופיקליים‪ ,‬אפשרות נוספת‪.Fucidin :‬‬
‫במחלה עמוקה (‪ ,)Furuncle/Curbuncle‬מפושטת או רפרקטורית הטיפול הוא באנטיביוטיקה פומית‬
‫(‪ Ceforal 250-500 mg X 4 / day‬למשך ‪ 7-10‬ימים)‪ .‬בחשד ל‪ MRSA -‬יש להוסיף טיפול אנטיביוטי פומי‬
‫מתאים כמצוין לעיל‪ .‬אם יש פלוקטואציה במרכז הנגע – יש לנקז את המוגלה על ידי חתך (תיתכן צלקת)‪.‬‬
‫פוליקוליטיס כתוצאה מ‪ Pseudomonas -‬לעתים קרובות חולף לבד עם שיפור בהיגיינה‪ .‬במקרים קשים או‬
‫במטופלים מדוכאי חיסון יש לטפל ב‪.T. Ciprofloxacin 250-750 mg X 2 / day -‬‬
‫יש לציין כי פוליקוליטיס עלול להיות פטרייתי ובאופן נדיר ויראלי (‪ .)HSV ,VZV‬אטיולוגיה נוספת היא על‬
‫ידי הטפיל ‪( Demodex‬האבחנה במשטח ‪ KOH‬והטיפול דומה לטיפול בטפילי עור אחרים‪ ,‬כמפורט)‪.‬‬
‫‪ – Recurrent Furunculosis‬אירועים חוזרים של פורונקולים דורשים בירור אטיולוגי – הסיבה השכיחה‬
‫היא נשאות ל‪ Staph. Aureus -‬בנחיריים של הילד‪ ,‬בני משפחתו או סביבתו הקרובה והבירור הוא על ידי‬
‫תרבית ממשטח אף מהילד ומהסובבים אותו‪ .‬במידה והתרבית חיובית ל‪ – Staph.-‬יש לטפל על ידי משחת‬
‫‪ Mupirocin‬לנחיריים – פעמיים ביום למשך ‪ 5‬ימים (לעתים יש לחזור על הטיפול פעם בחודש למשך שנה)‪.‬‬
‫סיבות נוספות נדירות ל‪ Furunculosis -‬הן סוכרת וחסר חיסוני (בעיקר פגיעה בתפקוד הנויטרופילים)‪.‬‬
‫זיהום של קצות האצבעות‬
‫‪ – Acute Paronychia‬זיהום חריף של קפל הציפורניים‪ ,‬עם או ללא אבצס‪ .‬בד"כ רק ציפורן אחת מעורבת‪.‬‬
‫יש קשר לטראומה וגורמי סיכון הם ציפורניים מלאכותיות‪ ,‬מניקור לאחרונה‪ ,‬מניפולציה‪ ,‬תעסוקה (שטיפת‬
‫כלים)‪ ,‬כסיסת ציפורניים או מציצת אצבע‪ .‬כמו בצלוליטיס‪ ,‬הפתוגנים השכיחים הם ‪ Staph. Aureus‬ו‪-‬‬
‫‪ ,Strep.‬אך ייתכנו גם זיהומים פולימיקרוביאליים כולל אנאירוביים (יותר בסוכרת‪ ,‬מזריקי שמים וחשיפה‬
‫לפלורה אורלית)‪ Pseudomonas .‬ייצור צביעה של מיטת הציפורן בירוק‪ .‬זיהום כרוני עלול להיגרם על ידי‬
‫‪.Candida Albicans‬‬
‫הטיפול ‪ :‬בזיהומים שטחיים השרייה במים חמים (אמבטיות חיטוי) ומשחה אנטיביוטית מקומית‬
‫(‪ Mupirocin, Gentamycin‬או ‪ .)Quinolons‬באבצס – עיסוי מקומי במשך ‪ 2-3‬ימים על מנת לעודד התנקזות‬
‫ספונטנית‪ ,‬אך לעתים קרובות יש צורך בניקוז עם מחט‪ .‬אנטיביוטיקה פומית בד"כ לא נדרשת‪ ,‬אלא‬

‫‪402‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫במטופלים מדוכאי חיסון או חולים מאוד‪ .‬במקרה זה יש לטפל למשך ‪ 7-10‬ימים ב‪-‬‬
‫‪.Resprim/Ceforal/Augmentin/Clindamycin‬‬
‫‪ – Chronic Paronychia‬מעל ‪ 6‬שבועות‪ ,‬מערבת מספר ציפורניים וקשורה בחשיפה לכימיקלים איריטנטים‪.‬‬
‫‪ – Felon‬זיהום תת עורי בקצה הדיסטלי של האצבע‪ ,‬בצד הפלמרי (הבשר)‪ ,‬הנגרם גם כן על ידי הפתוגנים‬
‫השכיחים ‪ Staph. Aureus‬ו‪ . Strep. -‬סיבות נפוצות – פצעי דקירה על ידי שבבי עץ וכו'‪ ,‬או פיזור של‬
‫‪ Paronychia‬סמוכה‪ .‬גם כאן הזיהום עלול להסתבך לאבצס‪ ,‬אך גם לנמק‪ Osteomyelitis ,‬או ‪Pyogenic‬‬
‫‪.Flexor Tenosynovitis‬הטיפול הוא בדומה לפרוניכיה‪ ,‬עם זאת – לאחר ניקוז כירורגי של אבצס אין צורך‬
‫בטיפול אנטיביוטי פומי‪.‬‬
‫זיהומים עמוקים של האצבע כוללים ‪( Pyogenic Flexor Tenosynovitis‬התפשטות לאורך האצבע) – ו‪-‬‬
‫‪( Clenched-Fist Bite‬יפורט בהמשך) ודורשים טיפול אנטיביוטי סיסטמי‪.‬‬

‫‪Perianal Dermatitis‬‬
‫רבדים אדומים עם גבולות חדים סביב פי הטבעת‪ ,‬מלווים בגרד‪ ,‬אי‪-‬נוחות ולעתים הפרעה במתן צואה‪.‬‬
‫התפרחת מופיעה לרב בילדים בגיל הגן והגורם הוא ‪ .GAS‬דומה ל‪ ,Diaper Rash -‬יש להבדיל על ידי‬
‫תרבית ולטפל באנטיביוטיקה פומית ומקומית‪.‬‬

‫‪Blistering Dactylitis‬‬
‫שלפוחיות וסביבן אודם בכף היד או בבסיס האצבעות‪.‬הגיל האופייני הוא גיל בית הספר והגורם הוא‬
‫‪ .GAS‬יש להבדיל מ‪ ,Whitlow Finger (Herpes Simplex) -‬הטיפול הוא על ידי ניקוז השלפוחית וטיפול‬
‫אנטיביוטי פומי‪.‬‬

‫‪Meningococcemia‬‬
‫המחולל – ‪ .Neisseria Meningitides‬הופעה פתאומית של חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬מיאלגיה וארתרלגיה‪ ,‬עם‬
‫פריחה מקולרית אריתמטוטית לא מגרדת ובנוסף פטכיות בעד ‪ 75%‬מהמקרים‪ .‬בהמשך עלול להופיע‬
‫‪ DIC ,Hypotension‬ושוק‪.‬‬

‫‪Rickettsia‬‬
‫נגרמת על ידי ‪ Rickettsia Conorii‬חום‪ ,‬כאבי ראש ומיאלגיה‪ ,‬בנוסף לתפרחת מקולרית ופטכיאלית‬
‫המתחילה מהגפיים ומתפשטת לגו‪ ,‬מערכת את כפות הידיים והרגליים‪ .‬הטיפול – דוקסילין‪.‬‬
‫נשיכות‬

‫סכנות זיהום כללי‪ :‬נשיכות אדם > חתול > כלב‪ ,‬אך סכנת הזיהום החיידקי גדולה ביותר בחתול‪ .‬רב הנשיכות‬
‫– בגפיים העליונות‪ .‬החיידק השכיח ביותר בכלבים ובחתולים הוא ‪.Pasteurella‬‬
‫ניהול נשיכות‪:‬‬
‫• שטיפה במים זורמים בזרם חזק וסבון במשך ‪ 15‬דקות (אפשר סליין)‪ .‬יש לתת את הדעת כי בנשיכות‬
‫אדם ניתן להפיק ‪ DNA‬מרוק שנמצא על הפצע במידה ועולה צורך פלילי‪-‬משפטי‪.‬‬
‫• חיטוי האיזור על ידי אלכוהול ‪ 70%‬או תמיסת יוד‪.‬‬
‫• וידוא חיסון טטנוס תקף‪.‬‬
‫• אקספלורציה‪ ,‬שטיפה והטרייה בחשד להמצאות גופים זרים בעומק או לנזק לרקמות הרכות –‬
‫הפניה דחופה לכירורג או למיון – ובפרט נשיכות בכף היד (‪ – )Clenched Fist Injury‬כל חתך מעל‬
‫מפרק ה‪ ,MCP -‬לצורך הדמייה לשלילת חלקי שיניים‪/‬אוויר בחלל המפרק‪/‬הרקמה הרכה‪/‬שברי‬
‫עצמות ולצורך אקספלורציה‪ ,‬שטיפה‪ ,‬הטרייה ושלילת פגיעה בגיד המיישר (‪ )Extensor‬או חדירה‬
‫לחלל המפרק‪ ,‬אשר מצריכה אשפוז וטיפול אנטיביוטי תוך ורידי (נשקול גם בהיעדר סימני זיהום‬
‫אך שהפניה למיון כעבור מעל ‪ 24‬שעות מהפציעה‪ ,‬בליקוי משמעותי במערכת החיסון או צפי להיענות‬
‫ירודה לטיפול פרופילקטי או מעקב)‪ .‬יש לקחת תרביות לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי ב‪-‬‬
‫‪ – Clenched Fist‬עדיף תרביות רקמה על פני תרביות מטוש‪.‬‬
‫• אנטיביוטיקה מניעתית‪:‬‬
‫‪ o‬בחולים בסיכון – דיכוי חיסוני‪ ,‬אלכוהוליסטים‪ ,‬חולי סוכרת‪ ,‬קשישים‪ PVD ,‬וכו'‪.‬‬
‫‪ o‬נשיכות בכפות הידיים‬
‫‪ o‬כל נשיכה העוברת הטרייה או תיקון כירורגי‬

‫‪403‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬רב נשיכות האדם (למעט נשיכות טריוויאליות‪ ,‬למשל בילדים)‬

‫‪ o‬כל נשיכת חתול‬
‫‪ o‬נשיכת כלב‪:‬‬
‫▪ פצע עמוק‬
‫▪ עיכוב בפניה לעזרה רפואית של מעל ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫הטיפול המקובל הוא ‪ ,Augmentin‬אך אפשרויות נוספות הן ‪Doxylin, Clindamycin ,Ceforal‬‬
‫‪ Resprim, Ciprofloxacin‬וכו' בשילוב עם תרופה לכיסוי אנאירוביים (‪ Flagyl‬או ‪.)Clindamycin‬‬
‫נשיכות דגים במים מתוקים – טיפול ב‪ ,Quinolone -‬נשיכות דגים במים מלוחים – ‪.Doxycycline‬‬
‫סגירה של הפצע – ניתן לתפור פצעי נשיכת אדם בפנים בלבד‪ .‬אין לתפור פצעים חשודים למזוהמים‪.‬‬ ‫•‬
‫לא משתמשים בהדבקה בפצעי נשיכות‪ .‬במידה ויש צורך בחיסון סביל לכלבת יש לבצע הסננה שלו‬
‫לפני התפירה‪ .‬ב‪ Clenched-Fist Bite -‬יש לאפשר החלמה של הפצע ב‪ Secondary Intention -‬לאחר‬
‫שהיד תקובע בתנוחה פונקציונלית‪.‬‬
‫מניעת כלבת – הפניה ללשכת הבריאות הנפתית‪.‬‬ ‫•‬
‫בנשיכות אדם – בדיקות סרולוגיה ל‪ HIV -‬וצהבת נגיפית (בעיקר ‪ ,)HBV‬לשקול טיפול מונע לפי‬ ‫•‬
‫הסיכון (ל‪ PEP-‬אין אינדיקציה לפי ההנחייה הקלינית של ‪.)PEP‬‬
‫בבדיקת ילד נשוך יש לשלול התעללות (בסימני נשיכה בהם המרחק בין סימני הניבים עולה על ‪3‬‬ ‫•‬
‫ס"מ – חשד לנשיכה ממבוגר)‪.‬‬
‫מעקב אחר זיהומים מאוחרים – ‪ 7-12( Cat Scratch Disease‬ימים לאחר נשיכה או שריטת חתול)‪,‬‬ ‫•‬
‫חיידקים אופורטוניסטים במדוכאי חיסון‪ ,Herpes ,‬אבצסים‪ ,‬ארתריטיס‪ ,‬אוסטיאומיאליטיס ואף‬
‫ספסיס ומנינגיטיס‪.‬‬

‫זיהומים פטרייתיים‬
‫האורגניזמים הפטרייתיים פולשים לשכבות העור החיצוניות‪ .‬גורמים קשורים – גנטיקה‪ ,‬מחלות סיסטמיות‬
‫(סוכרת)‪ ,‬לחות ורטיבות‪ ,‬חיכוך‪.‬‬
‫‪ – Tinea‬פטרת הנגרמת עקב ‪ Dermatophytes‬במיקומים שונים‪ ,‬השכיח ביותר – כפות הרגליים – ‪Tinea‬‬
‫‪ .Pedis‬הדרמטופיט השכיח ביותר הוא ‪.Trichophyton Rubrum‬‬

‫פטרת כפות הרגליים (‪)Tinea Pedis‬‬ ‫•‬

‫‪ – Interdigital Type o‬בין הבהונות‪ ,‬לרב בין בוהן ‪ 4‬ל‪ ,5-‬יכול להופיע כקשקש יבש או כעור‬
‫סדוק ומתקלף‪.‬‬
‫‪ – Mocasine Type o‬אריתמה מוגבלת היטב עם היפרקרטוזיס‪ ,‬פפולות וקשקש עדין בהיקף‪,‬‬
‫חובקת את העקב‪ ,‬כף הרגל (לרב חלק פלנטרי) וצידיה‪ ,‬לרב דו‪-‬צדדית‪.‬‬
‫‪ – Inflammatory/Ulcerative Type o‬על גבי הסוליה ובין הבהונות‪ .‬בצורה הדלקתית יש‬
‫שלפוחיות ובולות מלאות נוזל צלול‪ .‬ייתכן זיהום חיידקי משני וצורה אולצרטיבית‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת – זיהום קנדידיאלי‪ ,‬פסוריאזיס‪ ,Keratoderma ,Dyshidrotic Eczema ,‬מחלות‬
‫שלפוחיתיות‪Juvenile Plantar ,Contact Dermatitis ,Lichen Simplex Chronicus ,Erythrasma ,‬‬
‫‪.Dermatosis‬‬
‫פטרת הגוף (‪)Tinea Corporis‬‬ ‫•‬
‫לרב הדרמטופיט מועבר לחלקי גוף שונים מכפות הרגליים‪ .‬המחולל השכיח הוא ‪ T. Rubrum‬אולם‬
‫תתכן גם הדבקה מבעלי חיים (‪ )T. Verrucossum, M.Canis‬או באופן נדיר מאדמה (‪.)M. Gypseum‬‬
‫אופייני‪ :‬טלאים (‪ )Patches‬אנולריים עם התבהרות מרכזית וגבול חד עם קשקש‪ .‬לעתים יש התמזגות‬
‫והגודל בד"כ ‪ 1-5‬ס"מ‪ .‬קיימת אבחנה מבדלת רחבה (כולל פסוריאזיס‪,Erythema Multiforme ,‬‬
‫‪ Mycosis Fungoides ,Pityriasis Rosea‬וכו')‪.‬‬
‫פטרת המפשעות והקפלים (‪)Tinea Cruris‬‬ ‫•‬
‫שכיח במתבגרים ובגברים צעירים והמעורבות השכיחה היא במפשעות והירכיים‪ .‬גם כאן יש טלאים‬
‫מוגדרים היטב‪ ,‬לעתים גרד ושפשוף עד כדי ליכניפיקציה‪ .‬בד"כ שק האשכים והפין אינם מעורבים‬
‫(לעומת ‪ .)Candidial Intertrigo‬עוד באבחנה המבדלת – ‪ ,Erythrasma‬הנגרמת על ידי‬
‫‪ ,Corynebacterium Minutissmum‬אשר זורח באור אדום תחת מנורת ‪.Wood Lamp‬‬
‫קיימת גם צורה של פטרת כפות הידיים (‪)Tinea Manuum‬‬ ‫•‬

‫‪404‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קנדידיאזיס עורי (‪ – )Cutaneous Candidiasis‬לרב נגרמת על ידי ‪ .Candida Albicans‬לרב מערבת‬ ‫•‬
‫אזורי קפלים לחים (‪ )Intertrigo‬או תחת השדיים‪ ,‬אזור החיתול‪ .‬אופייניים רבדים אדומים בוהקים‪,‬‬
‫לעתים נגעי לויין סביבם‪ .‬לעתים מלווה בפוסטולות קטנות באזור זקיקי השיער‪.‬‬
‫בפטרת כפות הרגליים‪ ,‬הגוף והמפשעות האבחנה היא לרב קלינית‪ ,‬אולם במידת הצורך האבחנה הדפנטיבית‬
‫היא במשטח עם ‪ .KOH‬בדיקות נוספות – צביעת ‪ Acid-Schiff‬של זקיקי השערה‪ ,‬תרבית‪ ,PCR ,‬ביופסיה‬
‫ו‪( Wood Lamp -‬מאירה סוגים מסוימים של דרמטופיטים כמו ‪.)M. Canis‬‬
‫הטיפול – תכשירים מקומיים אנטיפטרייתים טהורים ( ‪Agispor, Mentax, Agisten, Lamisil,‬‬
‫‪ )Cicloderm‬או משולבים עם סטרואיד (‪ )Comagis, Hydroagisten‬בדלקת משמעותית‪ .‬השימוש הוא בדרך‬
‫כלל ממושך‪ ,‬בתלות בסוג ובאזור המעורב –לרב ממושך – פעמיים ביום חודש‪ .‬יוצאי דופן‪:‬‬
‫‪ :Mentax‬פטרת הגוף והמפשעות – פעם ביום לשבועיים‪ ,‬פטרת כף הרגל – פעם ביום לחודש או פעמיים ביום‬
‫ל‪ 1-2-‬שבועות‪ :Lamisil ,‬פעם ביום לשבועיים או בתכשיר מסוים – מנה חד פעמית‪.‬‬
‫במקרים קשים או במעורבות נרחבת יש צורך בטיפול פומי‪.‬‬
‫יש להקפיד על טיפול מניעתי – ייבוש והמנעות מלחות‪ ,‬איזון גורמי סיכון וסוכרת‪ ,‬החלפת גרביים לעתים‬
‫קרובות (להקפיד על גרבים עם אחוז כותנה גבוה)‪.‬‬

‫פטרת הקרקפת – גזזת (‪)Tinea Capitis‬‬

‫שכיח בילדים בגילאי ‪ , 3-9‬הזיהום העורי הנפוץ ביותר בילדים בארה"ב‪ ,‬יותר באזורי צפיפות ועוני‪ .‬קיימים‬
‫מחוללים רבים אפשריים‪ .‬התייצגויות אופייניות‪:‬‬
‫• ‪ – Gray Patch‬רובד אפור עדין עם שערות אפורות שבורות הנגרם על ידי ‪ M. Canis‬או‬
‫‪ ,M.Audouinii‬שכיח שמגיע מחתולים (בעיקר) או מכלבים‪.‬‬
‫• ‪ – Black Dot‬אזור מוגבל יחסית של שערות שבועות וקשקש עדין‪ ,‬נגרם על ידי ‪.T. Tonsurans‬‬
‫ההדבקה היא מאדם לאדם או באמצעות שימוש בכלים משותפים כמו מסרקים‪.‬‬
‫• ‪ – Kerion‬נגע דלקתי נרחב ומפריש – פלאקים ופוסטולות כואבות‪ ,‬מלווים בתסמינים‬
‫מערכתיים כמו לימפאדנופתיה צווארית אחורית‪ ,‬אוריקולרית אחורית וסאב‪-‬אוקסיפיטלית‪.‬‬
‫ללא טיפול תהיה הצטלקות ואלופציה‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת ‪.Psoriasis, Alopecia Areata, Lupus ,Seborrheic Dermatitis‬‬
‫האבחנה היא קלינית‪ ,‬אך יש צורך לבצע משטח ‪ KOH‬ותרבית‪ .‬ב‪ Kerion -‬אין לעכב את הטיפול עד לקבלת‬
‫התוצאות!‬
‫הטיפול הוא פומי‪ Terbinafine :‬או ‪ Itraconazole‬בסקירה ב‪ AFP-‬כתוב שגם ‪( Griseofluvin‬לחודשיים)‬
‫כתלות באזור הגיאוגרפי‪ .‬תופעות לוואי שכיחות של ‪ :Lamisil/Itraconazole‬הפרעות ‪ ,GI‬כאבי ראש‪,‬‬
‫פריחה‪ ,‬שינויי טעם‪ ,‬הפרעה בתפקודי כבד‪ .‬באופן נדיר יכולות להיות גם נויטרופניה או תגובה עורית אלרגית‪.‬‬
‫יש לבדוק ספירת דם ותפקודי כבד לפני הטיפול ולעקוב כל ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬
‫בשבועיים הראשונים יש להשתמש בנוסף גם בשמפו ‪ Ketoconazole 2%‬להפחתת ההדבקה‪ .‬אין צורך‬
‫לבדוק את בני המשפחה הא‪-‬סימפטומטיים‪ ,‬אבל יש לשקול לתת להם טיפול מקומי בשמפו‪.‬‬

‫‪)T. Unguium( Onychomycosis‬‬

‫המחוללים הם דרמטופיטים ברב המוחלט של המקרים‪ ,‬תתכן גם קנדידה‪ ,‬אולם עובשים מזהמים משנית‬
‫ציפורניים אשר מלכתחילה היו דיסטרופיות‪.‬‬
‫מעורבות סאבאונגלית דיסטלית ולטרלית – הצורה השכיחה ביותר‪ ,‬לרב תתבטא בתחילה כאזור בהיר‬
‫ומוגבל היטב בחלק הרחיקני או הלטרלי של הציפורן‪ .‬עם הזמן הנגע הולך ומתכהה עם התעבות והתפוררות‬
‫הציפורן‪.‬‬
‫מעורבות סאבאונגלית פרוקסימלית – כתם לבן המופיע תחת הקצה הפרוקסימלי של הציפורן ועלול‬
‫להתפשט למעורבות כלל הציפורן‪ .‬מעלה חשד לחסר חיסוני‪.‬‬
‫מעורבות שטחית לבנה – כתם דמוי גיר על פני הציפורן הפרוקסימלית‪ ,‬שכיח בילדים‪.‬‬
‫בהמשך מופיעה הצורה הדיסטרופית לחלוטין של מעורבות כל הציפורן‪.‬‬
‫האבחנה היא על ידי משטח ‪ KOH‬ותרבית (חובה לבצע לצורך טיפול לפי ארגון רופאי העור האמריקאי)‪.‬‬
‫בדיקות נוספות – ‪ .Periodic acid–Schiff Stain‬יש לזכור שבאבחנה המבדלת גם ביטוי של ‪– Psoriasis‬‬
‫במיוחד אם כל הציפורניים באותו השלב‪.‬‬
‫הטיפול הוא לרב פומי ב‪ – Terbinafine -‬טיפול יומי ל‪ 6-‬שבועות לפטרת ציפורני הידיים‪ 12 ,‬שבועות לפטרת‬
‫ציפורני הבהונות‪ .‬אפשרות נוספת – טיפול ב‪( Fluconazole -‬אחת לשבוע למשך ‪ 12-16‬שבועות לפטרת‬
‫ציפורני הידיים‪ 18-24 ,‬שבועות לפטרת ציפורני הבהונות)‪.‬‬
‫טיפול מקומי יעיל בפחות מ‪ 10%-‬מהמקרים‪ ,‬רק בפטרת השטחית‪ ,‬האפשרויות לטיפול מקומי‪ :‬לקה‬
‫(‪ ,)Loceryl/Ciclopirox/Agispor‬טיפול קרטוליטי (‪ )Emtrix‬או טיפול משולב (‪.)Keratospor‬‬
‫‪405‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Pityriasis Versicolor‬‬
‫שכיח בגילאי ה‪ 20-‬ונדיר במבוגרים‪ .‬הפיזור השכיח הוא צוואר‪ ,‬חזה‪ ,‬גב‪ ,‬בטן וגפיים עליונות‪.‬‬
‫מצב זה נגרם על ידי ריבוי יתר של השמר הליפופילי ‪ ,Malassezia Furfur‬עקב גורמים סביבתיים – סביבה‬
‫חמה‪ ,‬הזעה מרובה‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ ,‬עור שמנוני‪ .‬השמר מייצר חומצות אשר פוגעות בתהליך יצירת המלנין‬
‫וגורם למקולות וטלאים היפופיגמנטריים (אולם ייתכנו גם היפרפיגמנטריים)‪ .‬הנגעים אובליים עם נטיה‬
‫להתמזגות‪ .‬ייתכן קשקש עדין בכמות מועטה‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת‪.Vitiligo, Pitryasis Alba, Psoriasis :‬‬
‫האבחנה היא קלינית‪ .‬במשטח ‪ KOH‬נראה שמרים ו‪"( Pseudohyphae -‬ספגטי וכדורי בשר")‪.‬‬
‫ה‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫• שמפו‪ )Selenium Sulfide( Sebosel :‬או ‪ – Zinc Pyrithione‬לסבן את הקרקפת ואת האזורים הנגועים‬
‫ולהשרות למשך ‪ 10‬דקות למשך ‪ 1-2‬שבועות‪ ,‬או )‪ – Ketozole/Nizoral (Ketoconazole‬לסבן את‬
‫הקרקפת ואת האזורים הנגועים ל‪ 5-‬דקות למשך ‪ 3‬ימים‪.‬‬
‫• קרם‪ :‬התכשירים השכיחים מקבוצת ה‪ – Azoles -‬אחת ליום ל‪ 4-‬שבועות או ‪ – Cicloderm‬פעמיים‬
‫ביום למשך שבועיים‪.‬‬
‫• פומי‪ Fluconazole 300 mg :‬אחת לשבוע למשך שבועיים‪.‬‬
‫תהליך החזרת הפיגמנט אורך חודשים‪ ,‬ולעתים קרובות יש ‪.Relapse‬‬

‫‪Seborrheic Dermatitis‬‬
‫מצב מולטיפקטוריאלי שגם הוא קשור לשגשוג יתר של ‪ .Malassezia Furfur‬מתאפיין בקשקש שומני גס‬
‫בקרקפת‪ ,‬אזורי גבות‪ ,‬עפעפיים‪ ,‬הקפל הנזולביאלי‪ ,‬אוזניים ואף מצח וחזה‪ .‬האבחנה קלינית (במידת הצורך‬
‫ניתן לבצע בדיקות)‪ .‬הטיפול‪:‬‬
‫פנים וגוף‪ :‬תכשיר משולב אנטי‪-‬פטרייתי וסטרואידלי (לפנים עם סטרואיד חלש כמו ‪ )Hydroagisten‬פעמיים‬
‫ביום לשבוע ולאחר מכן טיפול אחזקתי בתכשיר אנטי‪-‬פטרייתי בלבד‪ .‬עלול להשאיר פיגמנטציה‪.‬‬
‫קרקפת‪ :‬שמפו אנטי‪-‬פטרייתי (‪ )Agispor/Ketozole/Nizoral‬או שמפו על בסיס זפת (‪ )Alphosyl‬פעם‬
‫ביומיים למשך ‪ 4-6‬ולשקול המשך טיפול אחזקתי‪.‬‬
‫‪ Seborrheic Dermatitis‬בתינוקות – יש פרה‪-‬דיספוזיציה גנטית‪ .‬מופיעה בגילים ‪ 1-6‬חודשים‪ ,‬בעיקר‬
‫בקרקפת‪ ,‬בקפלים‪ ,‬גפות‪ ,‬קפלי האף וכו'‪ .‬בקרקפת זה מכונה "‪ "Cradle Cap‬ומאופיין בקשקשת עבה צהובה‪.‬‬
‫האטיולוגיה לא ידועה ולא נגרמת אי נוחות‪ .‬הטיפול הוא בשמפו עם ‪ Mild Tar‬והימנעות מסבון‪ ,‬במידת‬
‫הצורך – סטרואיד מקומי חלש‪[ .‬מהניסיון עם הבן שלי – שמפו קצף של מוסטלה עובד כמו קסם]‪.‬‬

‫תפרחת חיתולים‬
‫עקב הלחות בחיתולים והגירוי מההפרשות‪ .‬עלול להיות זיהום עם ‪ .Candida Albicans‬טיפול‪:‬‬
‫למניעה – החלפת חיתולים תכופה‪ ,‬שימוש במשחת החתלה‪.‬‬
‫בהופעת תפרחת – שימוש במשחות ייעודיות הכוללות ‪( Zinc Oxide‬למשל ‪ ,)Inotyol‬בסימנים המחשידים‬
‫לפטרת (סטליטים וכו') – ‪ .Nystatin, Miconazole, Agisten‬במקרים מסוימים יש צורך בסטרואיד מקומי‬
‫חלש (הידרוקורטיזון)‪ .‬ניתן להשתמש בתכשיר המשולב ‪.Hydroagisten‬‬

‫זיהומים ויראליים המתבטאים בעור‬

‫‪Pityriasis Rosea‬‬
‫זו לא פטרת‪ ,‬אלא תפרחת חריפה הנגרמת עקב זיהום ויראלי (‪.)HHV6, HHV-7‬‬
‫פפולות ופלאקים אריתמטוטיים על הגו‪ ,‬המופיעים כ‪ 1-2-‬שבועות לאחר הופעת נגע בודד עגול גדול יותר (‪2-‬‬
‫‪ 10‬ס"מ) בצבע אדום – ‪ ,Herald Patch‬בד"כ על הגו‪ ,‬עם קשקשת בשוליים‪ .‬פיזור הנגעים הוא עץ אשוח (קווי‬
‫קפלי העור)‪ .‬התפרחת א‪-‬תסמינית אולם ייתכן גרד קל (ב‪ )50%-‬ויש קשקשת בשולי הנגעים‪ .‬לעתים קיים‬
‫פרודרום לא ספציפי של ‪ ,URTI‬כאבי ראש‪ ,‬חולשה‪ ,‬דלקת ריאות‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת‪( Tinea :‬במיוחד הנגע האנולרי הראשוני)‪ ,‬עגבת שניונית‪ .Psoriasis ,‬האבחנה היא קלינית‬
‫(במידת הצורך ניתן לעשות משטח ‪ KOH‬לשלול פטרת) ולרב אין צורך בטיפול‪ ,‬אולם אם קיים גרד ניתן‬
‫לטפל במשחה סטרואידלית (‪ .)Elocom, Betacorten‬התפרחת חולפת תוך כ‪ 8-‬שבועות (טווח של ‪2-12‬‬
‫שבועות)‪.‬‬

‫‪406‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫)‪Roseola Infantum (Exanthema Subitum‬‬

‫נגרמת על ידי ‪ HHV-6‬וגורמת למחלה בילדים מתחת לגיל ‪( 3‬שיא ההיארעות גילי ‪ .)1-2‬התמונה הקלינית‬
‫היא הופעה מהירה של חום הנמשך ‪ 1-5‬ימים אך מצב כללי טוב‪ ,‬ייתכן מעט שיעול‪ ,‬נזלת ושלשול‪ .‬ב‪10%-‬‬
‫מהמקרים יהיו פרכוסי חום‪.‬‬
‫עם ירידת החום מופיעה תפרחת מקולרית‪/‬מקולופפולרית אריתמטוטית המתחילה בגו ומתפשטת לגפיים‬
‫ועלולה לדמות חצבת (אך שם התפרחת מתחילה בפנים‪ ,‬מאחורי האזניים או בפה – ‪ ,Koplik Spots‬והמראה‬
‫הקליני יותר חולני)‪.‬‬
‫האבחנה קלינית‪ ,‬המחלה חולפת לבד ללא טיפול‪.‬‬

‫‪"( Erythema Infectiosum‬המחלה החמישית")‬

‫נגרמת על ידי זיהום ב‪ Parvovirus B19 -‬בילדים בגילי ‪ .5-15‬קיים פרודרום של חום נמוך‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאב‬
‫גרון‪ ,‬כאב ראש ובחילה‪ ,‬ולאחר מספר ימים מופיעה פריחה על הלחיים שנראית כמו "‪,"Slapped Cheek‬‬
‫שדוהה לאחר ‪ 2-4‬ימים‪ .‬בהמשך – טלאים ורודים רטיקולריים מתחילים בגו ויופיעו בעיקר על הגפיים –‬
‫בשלב זה הילדים כבר אינם מדבקים‪.‬‬
‫לאחר ‪ 1-6‬שבועות הפריחה נעלמת אך עלולה להופיע שוב עם חשיפה לחום‪ ,‬שמש ולחץ‪.‬‬
‫ב‪ 8%-‬מהילדים תהיה ‪ Arthralgia‬ובאחוז גבוה יותר בקרב מתבגרים ובוגרים צעירים‪ .‬הטיפול – תסמיני‪.‬‬
‫סיבוכים‪ ,Aplastic Anemia :‬המוליזה כרונית‪ .‬בנשים בהריון הנגיף עלול לגרום לזיהום תוך רחמי ולמוות‬
‫עוברי‪ ,‬ובחולי ‪ Sickle Cell Anemia‬המחלה בעלת פוטנציאל לגרום לנכות ואף למוות‪.‬‬

‫‪Molluscum Contagiosum‬‬
‫נגעים ויראליים בצברים הנגרמים על ידי ‪ ,Poxvirus‬מדבקים במגע‪ ,‬היכולים להתפשט ולגרד (במקרה זה‬
‫עלול להיגרם זיהום משני)‪ .‬נפוצים בילדים בגילי ‪ 2-11‬ובבני נוער ובוגרים צעירים פעילים מינית‪ .‬ללא טיפול‬
‫הנגעים יחלפו מעצמם‪ .‬סטרואידים מקומיים אינם משפרים את הפריחה‪ .‬עלולה להתפשט במיוחד‬
‫במטופלים עם ‪ .Atopic Dermatitis‬עלולה להמשך מספר חודשים עד ‪ 4‬שנים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬שימוש בתכשירי ניקוי עדינים‪ .‬במידת הצורך – טיפול בקריותרפיה (חנקן נוזלי)‪ ,‬הסרה כירורגית‪,‬‬
‫)‪ ,Imiquid (Aldara‬אימונותרפיה אל תוך הנגע‪.‬‬

‫אבעבועות רוח (‪)Varicella Zoster‬‬

‫מחזור החיים של האבעבועות‪ :‬פפולות ← שלפוחיות ← פוסטולות ← גלדים ← הצטלקות‪ .‬הפריחה‬
‫מתאפיינת על ידי נגעים בשלבים שונים באותו הזמן‪ ,‬ובסדר הופעה מהראש כלפי הרגליים‪.‬‬
‫סיבוכים של ‪ Encephalitis – VZV‬ו‪ ,Cerebellar Ataxia-‬שמופיעה באופן הדרגתי והמתבטאת בקושי‬
‫בהליכה מספר ימים לאחר הופעת הפריחה‪ ,‬ניסטגמוס אופייני‪ .‬הגורם השכיח ביותר ל‪ Ataxia -‬בילדים הוא‬
‫זיהומי‪ ,‬והמחולל השכיח ביותר הוא ‪.VZV‬‬
‫הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים גבוה יותר מתחת לגיל ‪ 6‬ומעל גיל ‪ .20‬ההחלמה מהירה‪ ,‬בד"כ תוך ‪ 24-7‬שעות‪,‬‬
‫ומלאה‪.‬‬
‫סוגיות בהריון‪ :‬אם אישה בהריון נדבקת באבעבועות בחודש לפני הלידה‪ 50% ,‬סיכון של הדבקת העובר‬
‫ומתוכם כרבע מהיילודים יפתחו מחלה – הסיכון למחלה קשה עולה אם היילוד נולד תוך ‪ 7‬ימים לפני או‬
‫אחרי תחילת הפריחה של האם‪ .‬במצב כזה היילוד צריך לקבל ‪( VZIG‬אימונוגלובולינים) ולהיות מנוטר‬
‫לסימני זיהום עד גיל ‪ 4‬שבועות‪ .‬הטיפול לא יעיל ברגע שהתפתחה מחלה‪ .‬הטיפול ב‪ Neonatal VZV -‬הוא‬
‫באציקלוביר‪.‬‬

‫שלבקת חוגרת (‪)Herpes Zoster‬‬

‫‪ 50%‬מאלו שחלו באבעבועות רוח (‪ )Varicella Zoster Virus‬יחוו שלבקת חוגרת עד גיל ‪ ,85‬ב‪ 10%-‬יהיו‬
‫אירועים חוזרים‪ .‬גורם אפשרי הוא ירידה בחיסוניות התאית עקב גיל‪ ,‬תרופות או דיכוי חיסוני (ממאירויות‪,‬‬
‫‪ HIV‬וכו')‪ .‬קשישים ומדוכאי חיסון גם חשופים יותר לסיבוכים‪.‬‬
‫הקליניקה היא כאב רדיקולרי במשך ‪ 1-7‬ימים ולאחריו הופעת שלפוחיות מקובצות על פני מצע אריתמטוטי‬
‫בפיזור דרמטומלי שאינו חוצה את קו האמצע (ב‪ 50%-‬מעורב דרמטום חזי אחד או יותר)‪ .‬בהמשך – השתנות‬
‫פוסטולרית‪ ,‬גלדים וריפוי תוך ‪ 14-21‬יום‪ .‬לעתים ישנם תסמינים מערכתיים – חולשה‪ ,‬אדנופתיה וחום נמוך‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫• ‪Post-Herpetic Neuralgia‬‬
‫• סיבוכים עוריים‪ – Hutchinson Sign .Keratitis, Herpes Zoster Ophtalmicus :‬מעורבות‬
‫הדרמטום של סעיף ‪ V1‬בעצב קרניאלי מס' ‪ 5‬תתבטא בשלפוחיות בקצה האף ובעקבות זאת עלולה‬
‫להופיע מעורבות עינית‪.‬‬

‫‪407‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• זיהום עורי משני‬

‫• התפשטות המחלה – ‪Meningoencephalitis, Pneumonia‬‬
‫האבחנה היא קלינית‪ ,‬במידת הצורך קיימות בדיקות‪( Tzanck Test :‬משטח מהנגע בו נצפים תאי ‪Tzanck‬‬
‫– תאי ענק מרובי‪-‬גרעין‪ ,‬האופייניים לזיהומים הרפטיים)‪ ,‬תרבית‪ ,‬טיטר נוגדנים‪.PCR ,‬‬
‫טיפול‬
‫• הקפדה על היגיינה‪ ,‬שטיפה עם מים וסבון‪ ,‬ייבוש השלפוחיות‪ ,‬שיכוך כאבים ומניעת גרד‪.‬‬
‫• מניעת הדבקה (במיוחד ליד נשים בהריון וקשישים)‪.‬‬
‫• טיפול אנטי‪-‬ויראלי – מקצר את משך המחלה (הופעת נגעים חדשים ב‪ 12-‬שעות והגלדת הנגעים ב‪-‬‬
‫‪ 48‬שעות)‪ ,‬מוריד את הכאב וייתכן שמוריד את הסיכון ל‪( Post-herpetic Neuralgia -‬לא לפי ה‪-‬‬
‫‪ ,AFP‬ב‪ UpToDate -‬כתוב שהעדויות לא ברורות)‪ .‬מומלץ להתחיל את הטיפול תוך ‪ 72‬שעות‪,‬‬
‫התגובה נמדדת לפי הופעת נגעים חדשים והפחתת הכאב‪.‬‬
‫‪ PO Acyclovir 800 mg * 5 / day o‬ל‪ 7-10 -‬ימים או ‪PO Valcyclovir 1000 mg * 3 /‬‬
‫‪ day‬ל‪ 7-‬ימים‪.‬‬
‫• לשקול טיפול בסטרואידים למטופלים מבוגרים עם מחלה קשה (רק אם ניתן טיפול אנטי‪-‬ויראלי)‪.‬‬
‫• אנלגטיקה (למשל ‪.)Tramadol‬‬
‫• מניעה – החיסון לשלבקת חוגרת – ‪( Zostavax‬חי מוחלש) או ‪( Shingrix‬מומת‪ ,‬טרם זמין)‪ .‬החיסון‬
‫‪ Zostavax‬ניתן (לא בסל הבריאות) מעל גיל ‪ ,60‬אך ניתן לחסן מגיל ‪ .50‬יעילות החיסון יורדת עם‬
‫הגיל ופחותה בהשוואה לחיסונים אחרים‪ Shingrix ,‬אמור להיות מבטיח יותר‪ .‬מלבד הפחתת‬
‫התחלואה‪ ,‬החיסון מפחית היארעות וחומרת ‪ .Post-Herpetic Neuralgia‬החיבון לא מגן‬
‫מהסיבוכים האחרים‪.‬‬
‫הסיבוך הנפוץ ביותר הוא ‪ Post-herpetic Neuralgia‬והוא מתאפיין בכאב נוירופתי בפיזור דרמטומלי‬
‫המופיע לאחר ‪ 90‬יום מהפריחה‪ .‬הכאב חד ("מחשמל")‪ ,‬ויכול להיות מלווה ב‪ Allodynia -‬או ‪.Hyperalgesia‬‬
‫שכיחותו – ‪ 20%‬ממקרי ‪ Herpes Zoster‬ו‪ 80%-‬מהמקרים בגיל ‪ 50‬ומעלה‪ .‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬פרודרום‬
‫או פריחה חמורה‪ ,‬כאב חריף חמור‪ ,‬מעורבות עינית‪ ,‬דיכוי חיסוני ומחלות כרוניות כמו סוכרת ו‪. SLE-‬‬
‫מדובר בכאב משתק וחמור המשפיע משמעותית על התפקוד ועל המצב הנפשי (כולל דיכאון)‪ ,‬וחלק מהאנשים‬
‫נזקקים לטיפול ארוך טווח‪ .‬כמו כן‪ ,‬באופן נדיר עלולה להיות סיבוך של ‪ Ramsay Hunt Syndrome‬כאשר‬
‫עצב הפנים מעורב (פציאליס‪ ,‬ורטיגו והפרעות שמיעה)‪ .‬סיבוכים כמו מנינגיטיס ואנצפליטיס נדירים‪.‬‬
‫טיפול ב‪:Post-herpetic Neuralgia -‬‬
‫טיפול מקומי‪( Zostrix HP 0.075% X 4 / day :‬ה‪ Zostrix -‬הרגיל מכיל ‪ Capsaicin‬במינון נמוך יותר –‬
‫‪ , 0.025%‬משמש לדלקות פרקים וכו')‪ .‬יש להימנע ממגע עם ריריות ופצעים פתוחים (ה‪ Capsaicin -‬הוא‬
‫החומר החריף בפלפלים!)‪ .‬כמו כן‪ ,‬מדבקות לידוקאין ‪ – )Lidoderm( 5%‬לא זמין בארץ‪.‬‬
‫טיפול סיסטמי‪( Amitriptyline:‬בעל פרופיל תופעות לוואי נרחב‪ ,‬כולל תופעות אנטי‪-‬כולינרגיות)‪,‬‬
‫‪ Gabapentin‬ו‪ .Pregabalin -‬קו שלישי‪ :‬אופיואידים‪.‬‬

‫‪ – Measles‬חצבת‬
‫היום נצפית בעיקר בילדים לא מחוסנים‪ ,‬שנחשפו למחלה ‪ 9-14‬יום לפני הופעתה‪ .‬ישנו פרודרום של חום‪,‬‬
‫שיעול‪ ,‬דלקת לחמיות ונזלת‪ ,‬עם מראה חולני‪.‬‬
‫המחלה מדבק ‪ 5‬ימים לפני הופעת הפריחה ועד ‪ 4‬ימים לאחר הופעתה‪ .‬המחלקה מדבקת מאוד – ‪ 90%‬מאלו‬
‫שנחשפו לנגיף יידבקו בו‪.‬‬
‫המראה הוא תפרחת מקולרית‪/‬מקולופפולרית אריתמטוטית‪ ,‬המופיעה ‪ 2-4‬ימים לאחר הופעת החום‬
‫ומתחילה בפנים‪ ,‬מאחורי האזניים או בפה – ‪( Koplik Spots‬מופיעים ‪ 1-2‬ימים לפני הופעת הפריחה)‪.‬‬
‫בספירת הדם – לויקופניה ובעיקר לימפופניה‪.‬‬
‫שיעור הסיבוכים בחצבת הוא עד ‪ ,30%‬השכיח ביותר הוא שלשול‪ .‬רב מקרי התמותה הם כתוצאה מסיבוכים‬
‫נשימתיים (דלקת ריאות) או ‪.Encephalitis‬‬
‫‪ SSPE‬מופיע בד"כ ‪ 7-10‬שנים לאחר המחלה‪ ,‬כאשר גורם הסיכון העיקרי הוא חצבת בגיל צעיר (כמעט כל‬
‫המטופלים לקו בה מתחת לגיל שנתיים)‪.‬‬

‫אדמת ‪Rubella‬‬
‫אדמת מדבקת ביותר מהשבוע שלפני הופעת התסמינים עד לשבועיים לאחר היעלמותם‪ .‬המחלה עצמה איננה‬
‫נחשבת קשה‪ ,‬אולם אדמת אצל אישה בהריון עלולה ב‪ 40%-‬מהמקרים לגרום ל‪Congenital Rubella -‬‬
‫‪:Syndrome‬‬

‫‪408‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪FTT‬‬
‫• הפטומגליה‬
‫• חירשות‬
‫• תרומבוציטופניה‬
‫• מיקרוצפאליה ופגיעה קוגניטיבית‪ ,‬מוטורית ושפתית‬
‫• פגיעה עינית כולל קתרקט ו‪Chorioretinitis -‬‬
‫• ‪Patent Ductus Arteriosus‬‬
‫‪ 85%‬מהתינוקות שאימם חלתה ב‪ 3-‬החודשים הראשונים להריון יראו סימנים של תסמונת אדמת מולדת‪,‬‬
‫בעוד שהידבקות האם לאחר השבוע ‪ 20‬להריון תביא לנזקים לעובר בשכיחות נמוכה מאוד‬
‫מחלת הפה והגפיים‬
‫נגרמת על ידי ‪ – Coxackie Virus 16‬שלפוחיות ופפולות אדומות על הלשון‪ ,‬ריריות הפה‪ ,‬כפות הידיים‬
‫והרגליים ליד הציפורני ים‪ .‬מתאפיינת בחום נמוך‪ ,‬כאב גרון וחולשה‪ .‬הפריחה יכולה להופיע כאשר החום‬
‫נסוג‪ .‬באבחנה המבדלת של פצעים בפה גם ‪( Herpes Gingivostomatitis‬מתבטאת גם בבלוטות תת‪-‬‬
‫לסתיות‪ ,‬היפרטרופיה של החניכיים)‪.‬‬

‫‪Herpetic Whitlow‬‬
‫זיהום שטחי בקצה האצבע המחקה ‪ ,Felon‬אך קצה האצבע במקרה זה יהיה רק ולא נוקשה כמו ב‪.Felon -‬‬
‫האבחנה היא לרב קלינית ויש הישנות של ‪ 20-50%‬מהמקרים‪ .‬בדומה לזיהומים הרפטיים אחרים – ייתכן‬
‫פרודרום אופייני ‪ 2-3‬ימים לפני התפרצות השלפוחיות‪ .‬גם כאן ניתן לשקול טיפול אנטי‪-‬ויראלי במקרה‬
‫שמשך התסמינים פחות מ‪ 48-‬שעות‪ ,‬מדובר באירועים חוזרים או בדיכוי חיסוני‪ .‬אין לנקז! (עלול לבלבל עם‬
‫אבצס‪.‬‬
‫יבלות‬
‫הכי שכיחות בילדות‪ 20% ,‬מהילדים בגילי ‪ .4-12‬נגרמות עקב ‪ ⅔ .Human Papilloma Virus‬מהיבלות‬
‫תחלופנה ספונטנית תוך שנתיים (לכן לא חייבים לטפל בהתחלה)‪ .‬שיעור ההחלמה או התגובה לטיפול‬
‫מושפעים מזו ה‪.HPV -‬‬
‫• ‪ Plantar Warts‬ניתנות לטיפול על ידי חנקן נוזלי או הסרה כירורגית‪ .‬לחנקן נוזלי עלולים להיות‬
‫סיבוכים כמו זיהום מקומי‪ .‬יש צורך לחזור מספר פעמים על הטיפול בחנקן נוזלי‪ ,‬לא נמצא שיש‬
‫משמעות למרווחים בין הטיפולים‪.‬‬
‫• טיפול יעיל נוסף – ‪ Verrumal( Salicylic Acid‬המכיל ‪ .)Fluorouracil+Salicylic Acid‬טיפול ב‪-‬‬
‫‪ Verrumal‬עלול לגרום לפיגמנטציה‪.‬‬
‫• ב‪ Facial Flat Warts -‬מומלץ לא להתגלח עם סכין‪.‬‬

‫‪( Scarlet Fever‬שנית)‬

‫‪ 10%‬מהילדים עם דלקת גרון על רקע ‪ ,GAS‬בהם יש רגישות מוגברת לרעלן שמופרש‪ .‬התפרחת מופיעה ‪1-2‬‬
‫ימים לאחר התחלת התלונות‪.‬‬
‫התפרחת מתפשטת במהירות על כל הגוף (לעומת תפרחות ויראליות)‪ ,‬ללא כפות הידיים והרגליים‪,‬‬
‫ומאופיינת בחיוורון מרכזי‪ .‬התפרחת בעיקר בגו ובקפלי בית השחי והמפשעות‪ .‬התפרחת עם מקולות ופפולות‬
‫עדינות מאוד (מקנה לעור מרקם של "נייר זכוכית" ומראה של כווית שמש)‪ ,‬באזורי הקפלים תפרחת לינארית‬
‫– ‪ ,Pastia Lines‬בחלל הפה ‪ Petechiae‬על החיך‪ ,‬לשון תותית עם רובד לבן (‪,)White Strawberry Tongue‬‬
‫ההופעת ל‪ Red Strawberry Tongue -‬לאחר שהרובד מתקלף‪.‬‬
‫לאחר מספר שבועות העור מתקלף‪ ,‬במיוחד בפנים‪ ,‬בקפלים ובכפות הידיים והרגליים‪ .‬הקילוף נמשך ‪4-6‬‬
‫שבועות‪.‬‬
‫האבחון הוא על סמך קליניקה ומשטח גרון חיובי ל‪( GAS-‬ניתן התחיל במשטח מהיר ואם לילי לבצע משטח‬
‫גרון במעבדה)‪.‬‬

‫‪Scabies‬‬
‫המחלה מאופיינת בגרד מפושט ועז המוחמר בלילה‪ .‬קיים שיעור גבוה של "פספוס" האבחנה ואבחנה מבדלת‬
‫של מצבים שכיחים כמו ‪ ,Impetigo ,Folliculitis ,Eczema ,Contact Dermatitis‬עקיצות חרקים‪Irritant ,‬‬
‫‪ Dermatitis‬או פטרת‪.‬‬

‫‪409‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אין מעורבות של הפנים או של הצוואר במבוגרים (בילדים כן)‪ .‬הנגעים העוריים משתנים‪ ,‬אולם המאפיין‬
‫הקלאסי הוא המחילה בה הקרדית נעה בתוך העור (שכיח יותר בידיים)‪ .‬הנגעים העוריים עלולים להופיע‬
‫באזורי קפלים בקצות האצבעות‪ ,‬פרק כף היד‪ ,‬המרפק‪ ,‬בתי השחי‪ ,‬עכוז‪ ,‬גניטליה ושדיים‪ ,‬הפיזור בילדים‬
‫עלול להיות שונה‪.‬‬
‫ההדבקה היא במגע עור לעור קרוב (‪ 15-20‬דקות) או דרך בגדים ומצעים בהם הקרדית יכולה לחיות במשך‬
‫ימים ("שמיכת סקביאס")‪ .‬גורמי הסיכון הם מגורים צפופים‪ ,‬היגיינה ירודה‪ ,‬סטטוס תזונתי ירוד‪ ,‬חסרי‬
‫בית‪ ,‬דמנציה‪ ,‬מגע מיני ומגורים באזור טרופי‪.‬‬
‫בזיהום לראשונה התסמינים עלולים להופיע לאחר השהייה של עד ‪ 6‬שבועות עקב התגובה המושהית של‬
‫רגישות היתר‪ .‬בינתיים האדם מדבק‪ .‬בהדבקות עתידיות פרק הזמן הזה מתקצר‪.‬‬
‫טיפול – קרם ‪ )Permethrin 5%( Lyclear‬במריחה כלל גופית מהצוואר ומטה‪ .‬יש להשאיר למשך ‪ 8-14‬שעות‬
‫ולחזור על הטיפול לאחר שבוע‪ .‬יש להחליף את הבגדים והמצעים – להרתיחם או לסגור בשקית אטומה‬
‫למשך שבועיים‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש לטפל בכל בני הבית ובפרטנרים מיניים בטווח של החודשיים האחרונים‪.‬‬
‫הגרד עלול להתמשך עד שבועיים‪ ,‬ניתן לטפל באנטי‪-‬היסטמינים‪ .‬בזיהומים משניים ייתכן ויעלה צורך‬
‫בטיפול אנטיביוטי מקומי‪.‬‬
‫קו שני – מנה פומית של ‪ Ivermectin‬ומנה חוזרת כעבור ‪ 14‬יום‪.‬‬
‫יש לכבס את הבגדים והטקסטיל הרלוונטי מעל ‪ 50°c‬או לאטום את הפריטים בשקית למשך לפחות שבוע‪.‬‬

‫כינמת (‪)Lice, Pediculosis‬‬

‫כמו בסקביאס‪ ,‬בזיהום לראשונה התסמינים עלולים להופיע לאחר השהייה של עד ‪ 6‬שבועות עקב התגובה‬
‫המושהית של רגישות היתר‪ .‬בינתיים האדם מדבק‪ .‬בהדבקות עתידיות פרק הזמן הזה מתקצר‪.‬‬
‫כינים עלולות לערב את אזור הקרקפת‪ ,‬הגוף והערווה (כיני ערווה שונות וקצרות יותר מכיני הראש והגוף)‪.‬‬
‫בכינמת של הראש שכיח לראות כינים מאחורי האזניים והצוואר‪ .‬כאשר נצפות כינים אצל מטופל‪ ,‬כל בני‬
‫משפחתו צריכים להיבדק‪ .‬יש להתחיל טיפול רק אם נצפות כינים חיות‪ ,‬ולא רק ביצי כינים (ברב המקרים‬
‫ביצי כינים לא מעידות על מחלה פעילה)‪ ,‬כמו כן ביצי כינים עלולות להישאר לא פעילות על השיער למשך‬
‫חודשים לאחר הטיפול (ניתן להתבלבל עם קשקשים או לכלוך)‪.‬‬
‫כינמת הגוף שכיחה במטופלים מתגרדים הגרים במקומות צפופים או הלוקים בהיגיינה ירודה‪ .‬הכינים‬
‫מטילות ביצים גם בין סיבי בד ולכן ניתן לאבחן כינמת של הגוף גם על סמך כינים שנצפו בבגדים‪.‬‬
‫כינמת הערווה (הבושת) היא מחלה המועברת ביחסי מין וככזו גורמי הסיכון לה עם כמו של ‪ STDs‬אחרים‪.‬‬
‫טיפול בכינמת הראש והגוף‬
‫קו ראשון לטיפול בכינמת הראש והגוף הוא ‪ ,)Lyclear( Permethrin 5%‬עלולה להיות לו עמידות‪ ,‬קו שני‬
‫(לאחר שני טיפולי ‪ Dimethicone (Hadrin) – )Permethrin‬ו‪– Isopropyl Myristate (Resultz) -‬‬
‫התכשירים האחרונים "חונקים" את הכינים והם ‪ OTC‬וזמינים יותר למטופלים‪ .‬התכשירים הללו לא‬
‫הורגים את הביצים ולכן בד"כ צריך טיפול המשכי כעבור ‪ 9‬ימים (בין ‪ 7-10‬ימים)‪ .‬תכשירים נוספים נמצאים‬
‫בשימוש נדיר יותר – ‪.Resprim‬‬
‫הטיפול הלא‪-‬תרופתי הוא "סירוק רטוב" – לאחר חפיפה רגילה ושימוש במרכך שיער‪ ,‬מעבר על כל השיער‬
‫עם סרגל כיני בעודו רטוב‪ ,‬משורש השערה ועד סופה‪ .‬יש לבצע את הפעולה כל ‪ 3‬ימים עד שלא נצפות יותר‬
‫כינים במשך ‪ 4-5‬פעמים‪ .‬אין צורך לגלח את שיער הגוף במבוגרים עם כינמת הגוף‪.‬‬
‫יש לכבס מעל ‪ 65°c‬טקסטיל רלוונטי – ציפיות‪ ,‬מצעים‪ ,‬כובעים‪ ,‬תחתונים וביגוד שבא במגע עם האדם‬
‫המטופל בטווח של היומיים טרם התחלת הטיפול‪ .‬אפשרות נוספת – להניח את הטקסטיל הרלוונטי בשקית‬
‫אטומה למשך שבועיים‪.‬‬
‫ניתן ללכת למסגרות החינוך במהלך הטיפול והסיכון להדבקה נמוך ונוכחות ביצים היא לא סיבה להרחקה‬
‫מהמסגרת‪.‬‬
‫טיפול בכינמת הערווה‬
‫בכינמת הערווה (‪ )Pediculosis Pubis‬הקו הראשון לטיפול הוא גם כן ‪ ,)Lyclear( Permethrin 5%‬והקו‬
‫השני – שמפו ‪ – Prioderm( Malathion 0.5%‬מריחה והסרה כעבור ‪ 8-12‬שעות‪ ,‬ריח רע) או טיפול פומי ב‪-‬‬
‫‪ .)Stromectol( Ivermectin‬אין צורך לגלח את שיער הערווה‪ .‬בטיפולים המקומיים יש צורך בהערכה חוזרת‬
‫לגבי האם עדיין נצפות כינים חיות‪ .‬מקורות אחרים ממליצים על טיפול חוזר בכל מקרה (ימים ‪.)9-10‬‬
‫בכינמת הערווה יש לטפל בבני‪/‬בנות הזוג בטווח של שלושת החודשים האחרונים)‪.‬‬
‫יש לבדוק את המטופלים עם כינמת הערווה למחלות מין נוספות‪.‬‬

‫‪410‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Corns‬ו‪Calluses-‬‬
‫מדובר בהיפרקרטוזיס בכפות הרגליים משנית ללחץ או חיכוך כתוצאה מנעליים‪ ,‬תנועות חוזרות או‬
‫דפורמציות (‪ Hallux Valgus‬או ‪ .)Hammer Toe‬הטיפול הוא מניעת ההפרעה הגורמת על ידי שינוי ההנעלה‬
‫ו‪/‬או שימוש בפדים‪ .‬ניתן להסיר באמצעות סקלפל או להשתמש בתמיסות ‪( Salicylic Acid‬יש גם‬
‫בפלסטרים)‪.‬‬

‫טיפול בכוויות‬
‫יש להתייחס להיקף הכוויות (באחוז משטח הגוף) ולעומקן‪ .‬חבישה‪ ,‬שטיפה‪ ,‬חיטוי‪ ,‬אנלגטיקה‪ .‬בכוויות‬
‫דרגה ‪ – 2‬חבישה עם ‪ .Silverol‬אם הכוויות שטחיות (בעיקר דרגה ‪ – )1‬ניתן להשתמש בתחליבי גוף‪ ,‬אלוורה‪,‬‬
‫דבש‪ ,‬קומפרסים קרים‪ ,‬תמיסת ‪.Calamine‬‬
‫אין צורך באנטיביוטיקה סיסטמית מונעת ברב הכוויות הקלות‪ .‬יש לוודא סטטוס חיסון לטטנוס‪.‬‬
‫בכוויות קשות יש לחשב מתן נוזלים לפי נוסחת ‪- 4ml X Burn Surface (%) X Body Weight:Parkland‬‬
‫ביממה הראשונה‪ ,‬כאשר מחצית תינתן ב‪ 8-‬השעות הראשונות‪ .‬הנוזלים המועדפים – ‪.Ringer Lactate‬‬
‫חישוב שטח הגוף‬
‫במבוגר – חוק ה"תשיעיות" (כפולות של ‪ –)9‬ידיים וראש – ‪ ,9%‬רגליים וכל צד בגו – ‪ .18%‬איבר המין – ‪.1%‬‬
‫בילד – דומה‪ ,‬אבל הראש הוא גם ‪ 18%‬וכל אחת מהרגליים קצת פחות מבמבוגר (‪ 13.5%‬ליתר דיוק)‪.‬‬

‫קריטריונים לכוויות בדרגה קלה (‪)Minor‬‬

‫• כוויה שאיננה חוצה מפרקים גדולים‬
‫• כוויה שאיננה היקפית‬
‫• פגיעה מבודדת‬
‫• כוויה שאיננה מערבת פנים‪ ,‬ידיים‪ ,‬אגן‪ ,‬גניטליה או כפות רגליים‬
‫• כוויות דרגה ‪ 2‬בהיקף של פחות מ‪ 5%-‬משטח הגוף בילדים מתחת לגיל ‪ 5‬או מבוגרים מעל גיל ‪50‬‬
‫• כוויות דרגה ‪ 2‬בהיקף של פחות מ‪ 10%-‬משטח הגוף בשאר הגילאים‬
‫הפניה למיון‬
‫• כל כוויה שאיננה קלה‬
‫• כוויות המערבות את הפנים‪ ,‬כפות הידיים‪ ,‬כפות הרגליים או הפרינאום‪.‬‬
‫• כוויות היקפית בגפה (חשש מטורניקט)‬
‫• כוויות על מפרקים משמעותיים‬
‫• פגיעות המערבות גם פגיעות שאיפת עשן‬
‫• כוויות חשמל משמעותיות‬
‫• כוויות הקשורות בטראומה או התעללות‬
‫• כוויות כימיות‬
‫• כוויות משמעותיות בחולה סוכרת או ‪PVD‬‬
‫• בכוויות של הפנים‪ ,‬הפה והצוואר הקדמי – לנטר את נתיב האוויר‬
‫התוויות לפינוי מטופלים למרכזי כוויות‬
‫• נפגעים הסובלים מכוויות בדרכי הנשימה ו‪/‬או שאיפת עשן‪ ,‬אשר זקוקים להנשמה מלאכותית‬
‫• כוויות בדרגה שניה בשטח העולה על ‪ 40%‬משטח הגוף‬
‫• כוויות בדרגה שלישית בשטח העולה על ‪ 10%‬משטח פני הגוף‬
‫• כוויות באזורי גוף "בעייתיים" (פנים‪ ,‬צוואר‪ ,‬אזורי החיץ‪ ,‬מפרקים גדולים)‬
‫• כוויות כימיות או כוויות כתוצאה מקרינה‬

‫‪Hidradenitis Suppurativa‬‬
‫דלקת עור כרונית הגורמת להיווצרות נודולים מודלקים‪ ,‬אבצסים ויצירת סינוסים‪ .‬המיקום השכיח הוא‬
‫בבתי השיח והמפשעות‪ .‬מדובר בתהליך לא זיהומי‪ ,‬אך התמונה הקלינית יכולה לחכות מצבים זיהומיים‬
‫כאמור (פורונקלים‪ ,‬קרבונקלים ואבצסים)‪.‬‬

‫‪411‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קיים קשר גנטי חזק (ל‪ 40%-‬יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם ‪ ,Hidradenitis Suppurativa‬כמו גם קשר‬
‫ללחץ מכני‪ ,‬השמנה ‪ ,‬עישון וקשר להורמוני המין (הופעה מגיל ההתבגרות)‪ .‬ישנן מחלות שונות אשר נמצא‬
‫קשר בינן לבין ‪ :Hidradenitis Suppurativa‬תסמונת מטבולית‪ Acne Vulgaris ,IBD ,‬ותסמונות חסימה‬
‫פוליקולרית אחרות כמו ‪ .Pilonidal Sinus‬האחרונים נמצאים באבחנה המבדלת (כמו גם ‪Granuloma‬‬
‫‪ STD – Inguinale‬הנגרם מ‪)Klebsiella Granulomatis -‬‬
‫מדובר במחלה קשה הגורמת למבוכה ולמצוקה נפשית קשה‪ .‬סיבוכים נוספים – פיסטולות‪ ,‬סטריקטורות‪,‬‬
‫פגיעה לימפטית‪ ,‬סיבוכי דלקת סיסטמית כרונית (אנמיה‪ ,‬עמילואידוזיס)‪ SCC ,‬וכו')‪.‬‬
‫הטיפול כולל שינוי אורחות חיים (הפסקת עישון‪ ,‬ירידה במשקל) והקפדה על מניעת טראומה עורית וזיהום‬
‫(שימוש בסבון אנטיספטי – ספטל סקראב)‪ ,‬טיפול בכאב‪ .‬כמו כן – סטרואידים בהזרקה אל תוך הנגעים או‬
‫הטרייתם‪ .‬במקרים בהם חשוב זיהום ניתן לטפל ב‪ Clindmycin -‬ו‪/‬או אנטיביוטיקה פומית (‪,Doxycycline‬‬
‫קו שני‪ .)Rifampin ,Clindamycin :‬טיפולים נוספים – ‪ ,Dapsone‬רטינואידים פומיים כמו רואקוטן‪,‬‬
‫אנטיאנדרוגנים (גלולות למניעת הריון‪ )Finasteride ,Spironolactone ,Androcur ,‬וטיפולים כירורגיים‬
‫בנגעים‪.‬‬
‫במחלה קשה ורפרקטורית ניתן לטפל ב‪ ,TNF-α Inhibitors -‬סטרואידים‪ ,‬ציקלוספורין‪ ,‬טיפולים ביולוגיים‪,‬‬
‫טיפולי לייזר ואור‪ ,‬הקרנות‪.‬‬
‫ניתן לנסות תוספי אבץ ו‪.Vitamin D3 -‬‬

‫אקנה‬
‫פתוגנזה‪ :‬קרטיניזציה פוליקולרית (יצירת קומדון = ‪ ,)Keratin Plugs‬ייצור יתר של חלב עקב אנדרוגנים‪,‬‬
‫זיהום על ידי ‪( Cutibacterium Acnes‬בעבר נקרא ‪ )Propionibacterium Acnes‬ודלקת‪ .‬קיים רכיב גנטי‪.‬‬
‫גורמים מחמירים ‪ :‬שינויים הורמונליים‪ ,‬עישון‪ ,‬תרופות‪ ,‬גירוי חיצוני‪ ,‬מתח‪ .‬חלק מהמחקרים מראים קשר‬
‫למוצרי חלב דל שומן ותזונה עשירה בפחמימות‪.‬‬
‫תרופות מחמירות‪ :‬סטרואידים‪ ,‬ליתיום‪ ,Isoniazid ,Phenytoin ,‬אנדרוגנים‪.‬‬
‫המאפיינים הקליניים‪:‬‬
‫• הצורה החסימתית (קומודונית) – פפולות קטנות ‪ 1-2‬מ"מ – קומודונים פתוחים ("שחורים") או‬
‫סגורים ("לבנים")‪.‬‬
‫• הצורה הדלקתית – פפולות‪ ,‬פוסטולות‪ ,‬ציסטות ונודולים רכים הנוצרים משנית להתרחבות‬
‫הקומדונים לאזורים שכנים‪ .‬בצורה זו נוצרות צלקות‪.‬‬
‫חומרת המחלה‬
‫‪ – Mild‬קומודונים‪ ,‬פפולות ופוסטולות לרב בפנים‪ ,‬ללא נודולים או הצטלקויות‪.‬‬
‫‪ – Moderate‬מספר סוגים של נגעים‪ ,‬ייתכנו גם ציסטות ונודולים‪ ,‬תתכן מעורבות הגו‪ .‬ישנן הצטלקויות‪.‬‬
‫‪ – Severe‬נודולים רבים והצטלקויות‪ ,‬לרב הגו מעורב‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת – ‪Acne Cosmetica, Drug Induced Acne, Folliculitis, Hidradenitis Suppurativa,‬‬
‫‪.Milaria, Perioral Dermatitis, Rosacea, Seborrheic Dermatitis‬‬
‫מה שמבדיל הוא קיום קומודונים‪.‬‬
‫טיפול באקנה‬
‫עקרונות לכלל המטופלים‬
‫• לא לנקז נגעי אקנה‪.‬‬
‫• להשתמש בקרם הגנה משמש‪ ,‬העלולה להחמיר צלקות‬
‫• להמנע ממוצרי חלב דל שומן וממוצרים ספציפיים אשר אצלם מחמירי אקנה‪ .‬לשמור על תזונה‬
‫מאוזנת מבחינת פחמימות‪.‬‬
‫• רחצת פנים עם סבונים ייעודיים ללא שומן כמו ‪ Acne Bar‬של ‪ Neutrogena‬או ‪( Acnil Wash‬יש‬
‫עוד מוצרים קוסמטיים של ‪ Acnil‬ושל חברות נוספות‪.‬‬
‫תכשירים מקומיים (מינון‪ :‬פעמיים ביום‪ ,‬מלבד רטינואידים – פעם ביום)‬
‫• ‪ ,Benzac ,Clearex, Oxy – Benzoyl Peroxide‬בעל פעילות קומודוליטית‪ ,‬אנטי‪-‬דלקתית‬
‫ובקטריוצידית‪ ,‬איננו גורם לעמידות חיידקים‪ .‬יעיל תוך ‪ 2-4‬שבועות‪ .‬תופעות הלוואי – יובש‪,‬‬
‫תחושת שריפה‪ ,‬אודם‪ ,‬פילינג‪ ,‬הלבנת הפנים והשיער‪ .‬ניתן לשימוש בהריון‪.‬‬

‫‪412‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אנטיביוטיקה מקומית (‪ – )Clindamycin 1%, Erythromycin 2%‬לא מומלץ לבדו עקב עליה‬ ‫•‬
‫בצמיחת חיידקים עמידים (לשלב עם רטינואיד מקומי או ‪ ,)Benzoyl Peroxide‬כמו כן הטיפול‬
‫מוגבל ל‪ 3-‬חודשים)‪ .‬גם כאן – תופעות לוואי של תחושת שריפה‪ ,‬אודם‪ ,‬גרד‪ ,‬יובש (אך פחות‬
‫מרטינואידים מקומיים)‪ .‬במקרים נדירים – זיהום ב‪!C.Difficile -‬‬
‫רכיב אנטיביוטי בלבד‪Acnetrim, Aknemycin, Dalagis, Zindaclin :‬‬
‫שילוב עם ‪Benzamycin, Duac :Benzoyl Peroxide‬‬
‫שילוב עם רטינואיד – ‪Aknemycin Plus‬‬
‫רטינואידים – נגזרת של ויטמין ‪ ,A‬בעלי אפקט אנטי‪-‬דלקתי‪ .‬יכולים לשמש כמונותרפיה באקנה‬ ‫•‬
‫קומודונית קלה‪ ,‬או בשילוב עם טיפול מקומי או סיסטמי לאקנה בינונית‪/‬קשה‪ ,‬וכן לטיפול אחזקה‬
‫בסיום הטיפול‪ .‬תופעות לוואי – אודם‪ ,‬יובש‪ ,‬גרד‪ ,‬רגישות לאור (יש להגן מפני חשיפה משמעותית‬
‫לשמש)‪ ,‬אסורים בהריון‪ .‬דוגמות‪Adaferin, Retavit, Locacid :‬‬
‫שילוב עם אנטיביוטיקה‪Aknemycin Plus :‬‬
‫שילוב עם ‪Epiduo :Benzoyl Peroxide‬‬
‫‪ – Dapsone‬תכשיר בעל פעילות אנטי‪-‬דלקתית ואנטיביוטית‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ – Azelaic Acid‬גם כן תכשיר בעל פעילות אנטי‪-‬דלקתית ואנטיביוטית‪ ,‬לא קיים בארץ‪.‬‬ ‫•‬
‫תכשירים פומיים‬
‫• אנטיביוטיקה (פעמיים ביום) – ‪ ,Doxycycline 100 mg / Minocycline 50 mg‬בשילוב עם‬
‫תכשירים מקומיים לא אנטיביוטיים להפחתת עמידות‪ .‬יש להגביל את השימוש לזמן קצר – עד ‪12‬‬
‫שבועות‪ ,‬ולאחר מכן כ‪ .Maintenance -‬קו שני‪.Resprim, Azenil :‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬פיגמנטציה בריריות‪( Pseudotumor Cerebri ,‬ב‪,)Minocycline -‬‬
‫פוטוסנסטיביות‪ ,Esophagitis ,‬צביעת שיניים (ב‪.)Doxycycline -‬‬
‫אין צורך בבדיקות מעקב‪.‬‬
‫• ‪ – )Roaccutane, Curatane( Isotretinoin‬פועל על כל המנגנונים של התפתחות אקנה‪ .‬לשימוש‬
‫באקנה קשה‪ ,‬סבל ניכר‪ ,‬צלקת או באקנה בינוני לאחר כשלון טיפולי‪ .‬משך הטיפול‪ 16-20 :‬שבועות‪.‬‬
‫תתכן החמרה בתחילת הטיפול (אם ההחמרה קשה ניתן לתת קורס קצר של ‪.)Prednisone‬‬
‫מינון‪ :‬אקנה בינונית – ‪ ,0.25-0.4 mg/kg/day‬אקנה קשה – מינון התחלתי ‪ 0.5 mg/kg/day‬ולאחר‬
‫חודש להעלות ל‪ – 1 mg/kg/day -‬המינון היומי מחולק לשתי מנות‪.‬‬
‫משך הטיפול – הגעה למינון מצטבר של ‪.120-150 mg/kg‬‬
‫תופעות לוואי שכיחות (תלויות מינון)‪ :‬יובש בעור ובריריות (כולל ‪ ,)90%( Cheilitis ,)Epistaxis‬יובש‬
‫בעיניים (להיזהר עם עדשות מגע)‪ ,‬עליה בערכי השומנים בדם ובאנזימי הכבד‪ ,‬ארתרלגיה‪,‬‬
‫‪( Pseudotumor Cerebri‬לא שכיח)‪ .‬לא נמצא קשר בין ‪ , IBD‬הפרעות מצב רוח‪ ,‬עלייה בדכאון או‬
‫הסיכון להתאבדות‪.‬‬
‫מעקב‪ :‬ספירת דם‪ ,CPK ,‬תפקודי כבד ופרופיל שומנים לפני התחלת הטיפול‪ ,‬כעבור חודש ואז פעם‬
‫ב‪ 3-‬חודשים או חודש לאחר התחלת מינון (יש הגורסים צורך במעקב חודשי)‪ .‬מטאנליזות עדכניות‬
‫טוענות כי אין תועלת במעקב מעבדתי במקרי טיפול רגילים לאחר ההערכה הראשונית‪.‬‬
‫הטיפול טרטוגני‪ ,‬ולכן בנשים פעילות מינית יש לבצע בדיקות הריון חודשיות ולהנחות להשתמש‬
‫באמצעי מניעה‪ ,‬עד חודש לאחר סיום הטיפול‪.‬‬
‫יש להנחות להגביל את החשיפה לשמש ולהשתמש באמצעי הגנה מפני השמש‪.‬‬
‫• תכשירים הורמונליים (בנשים) – ‪( Spironolactone, Androcur‬בסימני היפראנדרוגניזם)‪ ,‬וגם‬
‫לגלולות למניעת הריון יש פעילות אנטיאנדרוגנית היעילה באקנה משני הסוגים‪ .‬הגלולות העיקריות‬
‫הן ‪ Yaz‬ו‪( Yasmin -‬גם ‪ ,)Diane‬אולם נעשה שימוש גם בגלולות מסוגים אחרים‪ .‬ההתוויות‪ :‬נשים‬
‫שלא הגיבו לטיפולים אחרים או סבלו מתופעות לוואי‪ ,‬אקנה הקשורה לוסת החודשית‪ ,‬נשים עם‬
‫סימני היפראנדרוגניזם (אי סדירות של הוסת‪ ,‬שיעור יתר וכו')‪ .‬שיפור מושג כעבור ‪ 3‬חודשי טיפול‪,‬‬
‫ולכן מומלץ לתת טיפול במקביל‪.‬‬
‫• ‪ – Prednisone‬במקרים מיוחד‪ ,‬בעיקר כאשר יש צורך בהקלה חד פעמית מהירה (למשל לפני אירוע)‬
‫– ‪ 30-40 mg‬למשך ‪ 3-4‬ימים‪ .‬כמו כן במקרים מסוימים ניתן לטפל לאורך זמן במינון של ‪5-15 mg‬‬
‫בשילוב תכשירים נוספים‪ ,‬בהתוויות של ‪ Acne Fulminans, Severe Nodulocystic Acne‬בהריון‬
‫(לאחר השליש הראשון) או ‪.Congenital Adrenal Hyperplasia‬‬
‫בסיום הטיפול יש להשאיר טיפול אחזקה ברטינואיד מקומי ‪( Benzoyl Peroxide +‬במקרים בדרגת חומרה‬
‫בינונית) ובמקרים בדרגת חומרה בינונית‪-‬קשה קשים גם אנטיביוטיקה מקומית או פומית‪.‬‬

‫‪413‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קשה‬ ‫בינונית‬ ‫קלה‬ ‫קו ‪ /‬דרגת האקנה‬

‫‪ Retinoid+ Benzoyl Benzoyl‬נודולים‪Isotretinoin :‬‬ ‫‪Peroxide‬‬ ‫קו ראשון‬
‫פפולות ופוסטולות‪:‬‬ ‫‪ Peroxide Retinoid‬מקומיים‬ ‫ו‪/‬או‬
‫‪Retinoid+ Benzoyl‬‬ ‫מקומיים‬
‫מקומיים‬ ‫‪Peroxide‬‬
‫‪+‬אנטיביוטיקה פומית‬
‫‪Isotretinoin Retinoid+ Benzoyl Retinoid+ Benzoyl‬‬ ‫קו שני‬
‫מקומיים‬ ‫‪Peroxide‬‬ ‫‪ Peroxide‬מקומיים‬
‫‪+‬אנטיביוטיקה‬
‫מקומית או פומית‬
‫‪Retinoid+ Benzoyl Retinoid± Benzoyl‬‬ ‫‪ Retinoid‬מקומי‬ ‫טיפול אחזקה‬
‫מקומיים‬ ‫‪Peroxide‬‬ ‫‪Peroxide‬‬
‫‪+‬אנטיביוטיקה‬
‫מקומית או פומית‬

‫‪Acne Rosacea‬‬
‫מאפיינים‪ :‬אריתמה חולפת‪/‬קבועה בעיקר של מרכז הפנים‪ ,Flushing ,‬פפולות או פוסטולות דלקתיות‪,‬‬
‫‪ Telangiectasia‬או היפרפלזיה של רקמות חיבור (‪ .)Rhinophyea‬יותר שכיח בנשים‪ ,‬האטיולוגיה לא ידועה‬
‫אולם המצב הוא מולטיפקטוריאלי‪ ,‬כולל גנטי וקשר לטפיל ‪ ,Demodex‬אשר עלול לגרום גם ‪ Folliculitis‬ו‪-‬‬
‫‪ .)Chronic Blepharitis‬טריגרים אפשריים הם חשיפה לשמש‪ ,‬מתח‪ ,‬מזג אוויר חם‪ ,‬רוח‪ ,‬פעילות גופנית‪,‬‬
‫צריכת אלכוהול וכו'‪.‬‬
‫ה‪ Flushing -‬נמשך בדרך כלל פחות מ‪ 5-‬דקות ויכול להתפשט לצוואר ולבית החזה‪ .‬כמו כן‪ ,‬עלולה להיות‬
‫מעורבות עינית ושל העפעפיים‪.‬‬
‫הפפולות והפוסטולות יכולות להסתבך ל‪ – Rhinophyma -‬בולות גדולות על האף עם רקמה גרנולומטוטית‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת‪,Seborrheic Dermatitis ,Photodermatitis ,Contact Dermatitis ,Acne Vulgaris :‬‬
‫‪.SLE‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• המנעות מטריגרים ומתרופות שעלולות להחמיר (כמו ניטרוגליצרין‪ ,‬פפברין‪ ,‬הידרלזין‪ ,‬סימבסטטין‪,‬‬
‫‪ ACEi‬וכו'‪.‬‬
‫• רחצה של הפנים עם תכשירים נטולי שומן ואיריטנטים‪ ,‬כמו ‪ Cetaphil‬וסבון מוצק של ‪.Dove‬‬
‫• שימוש במקדם הגנה ‪ 30 SPF‬לפחות‪.‬‬
‫• טיפול מקומי‪:‬‬
‫‪ o‬במצב של פפולות ופוסטולות‪ :‬טיפול אנטיביוטי מקומי ב‪ Metronidazole Gel -‬אחת ליום‬
‫או ‪ Azelaic Acid‬פעמיים ביום‪ .‬אפשרויות נוספות – ‪ ,Ivermectin‬הטיפול המקומי‬
‫המקובל לאקנה‪.‬‬
‫‪ o‬לאריתמה הפנים – ‪ Brimonidine Gel‬פעמיים ביום‪.‬‬
‫• ל‪ – Rhinophyma -‬בולות גדולות באף כתוצאה מנגעים לא מטופלים – הטיפול הוא ניתוחי‪.‬‬
‫• טיפול פומי‪ Doxycycline :‬במינון משתנה לפי דרגת החומרה‪ .‬במצבים קשים יותר (דלקת‬
‫משמעותית ושינויים של ‪ )Rhinophyma‬ניתן לשקול טיפול ברואקוטן או באנטיביוטיקות אחרות‬
‫(טיפול כמו באקנה קשה)‪.‬‬

‫גידולי עור‬
‫גידולים שפירים‬
‫• )‪ – Skin Tags (Acrochordons‬גידולים קטנים על גבי "גבעול"‪ ,‬בקוטר ‪ 2-5‬מ"מ‪ ,‬בעיקר באזורי‬
‫קפלים (צוואר ובית שחי)‪ .‬השכיחות עולה עם הגיל ועם ההריונות ומגיעה ל‪ 46% -‬מהמבוגרים‪ .‬קיים‬
‫קשר לתסמונת מטבולית‪ ,‬האבחנה היא קלינית והטיפול הוא הסרה בשיטות השונות הקיימות‪.‬‬
‫• ‪ – Lipoma‬רקמת שומן עטופה בקפסולה פיברוטית‪ .‬גידול תת עורי שכיח רך שניתן להדגים ב‪,US -‬‬
‫גודלו יכול להגיע ל‪ 10-‬ס"מ‪ .‬באבחנה המבדלת‪Sebaceous Cyst, Abscess, Ganglion, :‬‬
‫‪ Epidermal Inclusion Cyst, Cyst Adenoma‬וגידולים מזנכימאליים שפירים וממאירים (כולל‬

‫‪414‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .)Soft Tissue Sarcoma‬בחשד לממאירות (גיל מבוגר‪ ,‬גודל מעל ‪ 10‬ס"מ‪ ,‬גדילה מהירה‪ ,‬ממצא‬
‫עמוק או בירך – להפנות ל‪.CT/MRI -‬‬
‫‪ – Dermatofibroma‬פפולות‪/‬נודולים מורמים‪ ,‬נוקשים בצבע חום‪-‬אדום‪ ,‬כהים יותר במרכז‪ .‬זו‬ ‫•‬
‫התרבות אידיופתית של פיברובלסטים שפירים‪ ,‬בעיקר בגפיים התחתונות‪ .‬הגודל – ‪ 3-10‬מ"מ‪.‬‬
‫הממצא שכיח פי ‪ 4‬בנשים‪ ,‬בגיל ‪ .20-50‬הנגעים אסימפטומטיים‪ ,‬גדלים לאט‪ .‬מופיעה ‪ Dimpling‬או‬
‫רטרקציה בזמן קומפרסיה לטרלית‪ .‬לא נדרש טיפול בדרך כלל (אלא בחשד לממאירות)‪.‬‬
‫‪ – Epidermal Inclusion Cyst‬הציסטות השכיחות ביותר בעור‪ ,‬בעיקר בראש‪ ,‬צוואר או גו‪ .‬יכולות‬ ‫•‬
‫לגדול או לכאוב‪ .‬האבחנה היא קלינית על ידי מישוש – נודול נייד‪ ,‬פונקטום במרכז‪ .‬לא נדרש טיפול‬
‫בדרך כלל‪.‬‬
‫‪ – Seborrheic Keratoses‬הגידול האפיתליאלי השכיח ביותר‪ ,‬תורשתי‪ ,‬לרב מעל גיל ‪ ,30‬מראה‬ ‫•‬
‫"‪ – "Stuck On‬נגע מוגבל היטב‪ ,‬צהוב‪-‬חום מורם‪ ,‬נראה שמנוני וקטיפתי‪ .‬לרב אינו דורש טיפול‬
‫אלא אם גורם לגירוי‪/‬חוסר נוחות‪ .‬הופעה פתאומית של נגעים מרובים מחשידה ל‪Stomach -‬‬
‫‪.)The Leser Trélat sign( Adenocarcinoma‬‬
‫‪ – Pyogenic Granuloma‬נוטה לדמם בקלות משום שזה סוג של המנגיומה בעור או בריריות‪.‬‬ ‫•‬
‫גידולים ממאירים‬
‫סרטני העור שאינם ‪ Melanoma‬מהווים ‪ 50%‬מכלל סוגי הסרטן‪ ,‬אך התמותה כ‪ 2%-‬בשל ההתנהגות‬
‫הביולוגית והגילוי המוקדם‪.‬‬
‫שכיחות הגידולים‪. Basal Cell Carcinoma > Squamous Cell Carcinoma > Melanoma :‬‬
‫גורמי סיכון‪ :‬גברים‪ ,‬גוון עור בהיר (‪ ,)Fitzpatrick 1-2‬לבקנות‪ ,Xeroderma Pigmentosum ,‬חשיפה מרובה‬
‫לשמש או לקרינה‪ ,‬חומרי זפת או ארסן‪ ,‬דיכוי חיסוני או נגעים ממאירים‪/‬טרום‪-‬ממאירים בעבר‪.‬‬
‫שיטות ההסרה של הגידולים משתנות‪ ,‬כאשר אחוזי הריפוי הגבוהים ביותר הם בניתוח ‪( MOHS‬לגידולי‬
‫‪ )BCC/SCC‬וניתן לשמר בו רקמה בריאה בצורה אופטימלית)‪ .‬קרינה מבוצעת לצורך פליאטיבי במקרים של‬
‫מטופלים מבוגרים עם גידול גדול (לא מקובל בצעירים)‪ .‬קיימות שיטות נוספות כולל תרופתיות מקומיות‬
‫()‪ )Imiquimod / 5FU (Aldara‬או פומיות )‪.Erivedge (Vismodegib‬‬
‫• ‪ – Basal Cell Carcinoma‬הממאירות השכיחה ביותר‪ ,‬בעיקר בפנים ובאזורים חשופים לשמש‪,‬‬
‫מתפתחת משכבת הקרטינוציטים הבזאליים באפידרמיס‪ .‬נדיר ששולח גרורות‪ .‬המופעים משתנים‪,‬‬
‫השכיח הוא הסוג הנודולרי (‪ – )Nodular‬פפולה כיפתית ורודה בגוון פנינה‪ ,‬הגדלה לאט ועליה‬
‫טלנגיאקטזיות ולעתים התכייבויות‪ .‬ההתייצגות יכולה להיות כמו "פצע שאינו נרפא" או "צלקת"‬
‫במקום שלא הייתה ידועה בו פציעה‪.‬‬
‫סוגים נוספים‪.Pigmented, Superficial, Morpheaform :‬‬
‫גורמי סיכון להישנות ‪ – BCC‬גידולים גדולים‪ ,‬באזור בסיכון גבוה‪ ,‬גידולים שאינם מוגדרים היטב‪,‬‬
‫שחזרו בעבר‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ ,‬תבנית גדילה אגרסיבית‪ ,‬אזור של קרינה בעבר‪ ,‬מעורבות פרינויראלית‪.‬‬
‫בין אפשרויות הטיפול – ניתוח וטיפול בחנקן נוזלי‪.‬‬
‫• ‪ – Squamous Cell Carcinoma‬פי ‪ 2‬יותר בגברים‪ ,‬סרטן העור השכיח ביותר באפרו‪-‬אמריקאים‬
‫ובניגוד ל‪ ,BCC-‬לרב פורץ דווקא באזורים שאינם חשופים לשמש‪ .‬לרב מתחילה מנגע טרום סרטני‬
‫– ‪ .)60-80%( Actinic (Solar/Senile) Keratosis‬קרטינוציטים אפידרמליים עוברים התמרה‬
‫סרטנית בעקבות חשיפה לקרינת ‪ ,UV‬דלקת כרונית או טראומה חוזרת לעור‪ SCC .‬בשפה קשור‬
‫בעישון‪.‬‬
‫‪ SCC‬מתפשטת מקומית וב‪ 5-40% -‬קיים פיזור המטולוגי‪ .‬ל‪ SCC -‬של האוזן או השפתיים יש‬
‫פוטנציאל גרורתי גבוה מאשר ‪ SCC‬של הגפה התחתונה‪.‬‬
‫המראה הקליני ‪ :‬פפולה‪/‬פלאק היפרקרטוטי קשה‪/‬גלד עם התכייבות מרכזית ("פצע שאינו נרפא"‪,‬‬
‫מדמם בקלות)‪.‬‬
‫קיים אחוז הישנות גבוה‪ ,‬בעיקר ב‪ 5-‬השנים הראשונות‪.‬‬
‫גורמי סיכון להישנות ‪ :SCC‬תתי סוגים מסוימים‪ ,‬גידול בדרגת התמיינות בינונית‪-‬נמוכה‪ ,‬מעל ‪2‬‬
‫מ"מ‪ ,‬גידול הגדל מהר‪ ,‬באזורי חשיפה לקרינה או תהליך דלקתי כרוני‪ ,‬מעורבות‬
‫וסקולרית‪/‬פרינוירלית‪ ,‬תסמינים נוירולוגיים‪.‬‬
‫‪ – Actinic (Solar/Senile) Keratosis o‬רבדים מרובים ‪ 2-6‬מ"מ‪ ,‬מעט מורמים‪ ,‬מחוספסים‬
‫למגע ומכוסים בקשקשת לבנה ועדינה‪ .‬המיקום האופייני – גב‪ ,‬ידיים‪ ,‬פנים‪ ,‬אוזניים‬
‫וקרקפת‪ .‬עד ‪ 25%‬עוברים רגרסיה ספונטנית תוך שנה‪ .‬הטיפול – הסרה או צריבה בחנקן‪,‬‬
‫טיפול תרופתי מקומי או לייזר‪.‬‬
‫‪ – Bowen Disease (Squamous Cell Carcinoma In Situ) o‬נגע הגדל לאט באזורים‬
‫החשופים לשמש‪ ,‬נראה כרובד אדמדם‪ ,‬מוגבל היטב‪ ,‬עם קשקש‪.‬‬
‫‪415‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Keratoacanthomas o‬גידול שפיר סקוומופרוליפרטיבי הגדל מהר (מגיע לגודל ‪ 1-2‬ס"מ‬

‫תוך שבועות‪/‬חודשים)‪ ,‬אך מוגדר גם כ‪ .Low Grade / Self Healing SCC -‬מדובר בפפולה‬
‫עגולה קשיחה שבמרכזה קרטין בצורת מכתש‪ .‬הגידול מופיע באזורים חשופים לשמש‬
‫(פנים‪ ,‬גפיים) וקשור לגורמים גנטיים‪ ,‬שמש‪ ,‬עישון ‪ ,HPV‬חבלה או קרצינוגניים כימיים‪.‬‬
‫מומלצת הסרה כירורגית עם שוליים נקיים‪ .‬במידה ולא ניתן – טיפול ברטינואידים‬
‫סיסטמיים או הזרקות ‪ .Methotrexate‬במידה והגידול לא יטופל – יתקדם ל‪!SCC -‬‬
‫‪ – Melanoma‬מתפתח משומות‪ .‬יש לבחון שומות לפי שיטת ה‪:ABCDE -‬‬ ‫•‬
‫‪Asymmetry, Irregular Border, Various Colors, Diameter > 6 mm (Pencil), Evolving‬‬
‫כמו כן‪ ,‬יש לחשוד בשומות "‪ – "Ugly Duckling‬שומות הנראות שונה משומות סמוכות‪.‬‬
‫סוג זה מהווה רק ‪ 3-5%‬מכלל סרטני העור‪ ,‬אך הוא הסוג הקטלני ביותר‪ .‬ההישרדות ל‪ 5-‬שנים היא‬
‫‪ .88%‬הממאירות נוטה להתגלות בשלב מאוחר ולכן חשוב בכל בדיקת שומות לבדוק גם את‬
‫הריריות‪ ,‬ציפורניים ואזורים צנועים או לא חשופים‪.‬‬
‫גורמי סיכון ל‪ :Melanoma -‬גוון עור בהיר (‪ ,)Fitzpatrick 1-2‬חשיפה לשמש‪ ,‬סיפור משפחתי מדרגה‬
‫ראשונה‪ ,‬ריבוי שומות (מעל ‪ ,)100‬שומות דיספלסטיות‪/‬אטיפיות או שומות מולדות מעל ‪ 20‬ס"מ‪.‬‬
‫בבדיקת מלנומה יש להתייחס לקיומם של דימום‪ ,‬שינוי צבע‪ ,‬גלד או דלקת‪.‬‬
‫תתי סוגים‪:‬‬
‫‪ – Melanoma in Situ o‬ללא חדירה‪ ,‬ריפוי מלא‪.‬‬
‫‪ – Superficial Spreading Melanoma o‬הסוג השכיח ביותר‪ .‬גדלה לרוחב ובהמשך רוכשת‬
‫מאפייני ‪.ABCDE‬‬
‫‪ – Nodular Melanoma o‬הסוג השני בשכיחותו‪ ,‬נודול שחור‪/‬כחול הגדל מהר ונוטה‬
‫לדמם‪/‬להתכייב‪.‬‬
‫‪ – Lentigo Maligna o‬גדל לאט‪ ,‬שכיח בגיל ‪ ,60-80‬שעור שחשוף כרונית לשמש‪.‬‬
‫‪ – Acral Lentiginous Melanoma o‬הכי פחות שכיחה‪ ,‬באזורי כפות ידיים‪ ,‬רגליים‪ ,‬עכוזים‪,‬‬
‫ברכיים ואוזניים‪ ,‬נפוץ בכהי עור‪.‬‬
‫‪ – Amelanotic Melanoma o‬וריאנט לא פיגמנטרי של מלנומה אשר אינו שכיח וישנה אבחנה‬
‫מבדלת רחבה‪.‬‬
‫‪ – Subungual Melanoma o‬מלנומה במיטת הציפורן המתבטאת בפסים היפרפיגמנטריים‬
‫בציפורן אחת (‪.)Longitudinal Melanoychia‬‬

‫הטיפול‪ :‬הסרה כירורגית עם גבולות הסרה הנקבעות לפי עומק הגידול – מדד ‪:Breslow Depth‬‬
‫‪Melanoma In Situ – 5 mm‬‬
‫‪<2 mm Depth – 10 mm‬‬
‫‪>2 mm Depth – 20 mm‬‬
‫בעומק > ‪ 1‬מ"מ נדרשת ‪ .Sentinel Node Biopsy‬במידה וחיובית – יש להמשיך להוצאת קשרי‬
‫לימפה אזוריים‪.‬‬
‫מלנומה אינה מגיבה טוב לכימותרפיה ולרדיותרפיה‪ .‬קיימת היום אימונותרפיה ‪Keytruda® -‬‬
‫‪.(Pembrolizumab) – Anti PDL1‬‬
‫פרוגנוזה‪ :‬אחוזי השרידות יורדים עם ה‪ ,Staging -‬אך גם לפי עומק החדירה (‪– )Clark's System‬‬
‫‪ 100%‬הישרדות ל‪ 5-‬שנים בשלבים ‪ In Situ( 1-2‬וחדירה עד הדרמיס בלבד) ועד ‪ 15%‬בגידול החודר‬
‫לשומן התת‪-‬עורי (מקביל לגידול גרורתי)‪.‬‬
‫מעקב‪ :‬ב‪ ,Carcinoma In Situs -‬בשנה הראשונה מדי חצי שנה‪ ,‬בשאר ה‪ – Staging -‬כל ‪ 3-4‬חודשים‬
‫בשנה הראשונה לפחות (ב‪ Staging -‬מתקדם יותר – למשך ‪ 3‬שנים)‪ ,‬בהמשך התדירות יורדת‪.‬‬

‫‪Kaposi's Sarcoma‬‬
‫גידול הדורש זיהום ב‪ ,)HHV8( Human Herpes Virus 8 -‬אך לא כל מי שלוקה בנגיף יחלה ב‪Kaposi -‬‬
‫‪ ,Sarcoma‬דיכוי חיסוני הוא גורם סיכון‪.‬‬
‫ישנם ‪ 4‬תתי סוגים – קלאסי (לא שכיח‪ ,‬יותר במזרח התיכון ובאירופה המזרחית‪-‬מרכזית)‪ ,‬אנדמי (שכיח‬
‫בילדים באפריקה)‪ ,‬יאטרוגני (שכיח יחסית‪ ,‬משנית לתרופות מדכאות חיסון במיוחד‪ ,‬במיוחד ‪Cyclosporin‬‬
‫‪ )A‬וקשור ל‪( AIDS -‬שכיח ב‪ HIV-‬לא נשלט)‪ .‬שתי הצורות האחרונות עלולות להיות אגרסיביות אך‬
‫משתפרות עם הטיפול בגורם הדיכוי החיסוני‪.‬‬

‫‪416‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪( Psoriasis‬ספחת)‬
‫מחלה המתבטאת בשגשוג מואץ של תאי האפידרמיס‪ ,‬במרבית המקרים ניתן לאבחן את המחלה על סמך‬
‫הקליניקה בלבד‪ .‬המחלה מופיעה בד"כ במבוגרים צעירים (‪ 70%‬בגיל ‪ ,)16-22‬אך יכולה להופיע בכל גיל –‬
‫קיים פיק שני בגיל ‪ 55-60‬עם מחלה קלה יותר ובד"כ ללא סיפור משפחתי‪ .‬סיכון מוגבר לתחלואה בדיכאון‪,‬‬
‫תסמונת מטבולית‪ ,‬מחלת לב איסכמית ולימפומה‪.‬‬
‫הצורה האופיינית הפוצה ביותר – ‪ – Plaque Psoriasis‬פלאקים קשקשיים אופייניים באזורים‬
‫אקסטנסוריים (ואזורים נוספים אופייניים כמו קרקפת)‪ .‬הסרה של הרובד המעובה מגלה נקודות מדממות‬
‫– ‪ .Auspitz Sign‬שכיחה גם מעורבות ציפורניים‪.‬‬
‫טריגרים ל‪ :Psoriasis -‬טראומה‪ ,‬זיהומים (דלקות גרון חיידקיות)‪ ,HIV ,‬היפוקלצמיה‪ ,‬מתח‪ ,‬תרופות כמו‬
‫ליתיום וחסמי ביתא‪ ,‬השמנה‪ ,‬אלכוהול ועישון‪ .‬המחלה מוחמרת בחורף ומשתפרת בקיץ (חשיפה לשמש)‪.‬‬
‫‪ – Guttate Psoriasis‬נגעים קטנים‪ ,‬אדומים פפולריים מחוספסים שמופיעים לרב לאחר זיהום ב‪,GAS -‬‬
‫‪ ,URTI‬סטרס‪ ,‬נזק לעור ותרופות מסוימות כמו תרופות למלריה‪.β-Blockers ,‬‬
‫‪ – Psoriatic Arthritis‬תהליך הרסני פולי‪-‬ארטיקולרי לא‪-‬סימטרי‪ ,‬השכיח ביותר – מפרקי ‪ DIP‬ו‪PIP -‬‬
‫של כפות הידיים והרגליים‪ .‬ההסתמנות הקלאסית היא התעבות ודפורמציה עם שינויים אופייניים‬
‫בציפורניים – ‪ .Sausage Shaped Swelling‬ב‪ 10-15%-‬מהמקרים הארתריטיס מופיעה לפני המחלה‬
‫העורית‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת‪ :‬תגובה לתרופות‪ Mycosis Fungoides ,Eczema ,‬וכו'‪ ,‬ובמקרים אלו יש לבצע ביופסיה‪.‬‬
‫)‪ – Psoriasis Area Severity Index (PASI‬משקלל את האחוז של השטח באזורי הראש‪ ,‬הגו והגפיים ואת‬
‫החומרה של ‪( Erythema‬אודם)‪( Induration ,‬התעבות) ו‪( Desquamation -‬קשקשת)‪.‬‬
‫קיימים מדדים נוספים ‪ )Physician's Global Assessment) PGA -‬ו‪Dermatology Life Quality -‬‬
‫‪)index) DQLI Questionnaire‬‬
‫סיווג חומרת המחלה לפי שטח גוף בלבד (‪– )BSA‬‬
‫דרגה קלה – <‪ 5%‬משטח העור נגוע‬
‫דרגה בינונית – ‪5-10%‬‬
‫דרגה קשה – >‪10%‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול מקומי (פסוריאזיס קלה עד קלה‪-‬בינונית)‬
‫• תכשירים קרטוליטיים – ‪ Salicylic Acid‬או ‪ – Urea‬להסרת הקשקשת‪ ,‬אין למרוח לפני‬
‫פוטותרפיה‪.‬‬
‫• ‪ – Anthralin‬מריחה למשך זמן מוגבל מדקות ספורות ועד חצי שעה‪ .‬יכול להיות כחלק משיטת‬
‫‪( Ingram‬שיטת טיפול בפוטותרפיה)‪.‬‬
‫• תכשירי עיטרן (‪ – )Coal Tar‬ניתנים בדרך בשילוב עם פוטותרפיה‪ ,‬משום שהתועלת שלהם‬
‫כמונותרפיה מועטה‪.‬‬
‫• נגזרות ויטמין ‪ – )Daivonex/Daivobet/Xamiol( Calcipotriol – D‬אין להשתמש ביותר מ‪ 100-‬ג'‬
‫לשבוע‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬היפרקלצמיה‪ ,‬היפרקלציאוריה‪ .‬אין לשלב עם חומצה סליצילית‪.‬‬
‫• מעכבי קלצינורין טופיקלים (‪ – )Protopic/Elidel‬שימוש ‪ Off-Label‬לפסוריאזיס של הפנים ושל‬
‫קפלי העור‪.‬‬
‫פוטותרפיה (פסוריאזיס בינונית עד קשה)‬
‫קיימים סוגים שונים של טיפולים – ‪ UVB‬צר או רחב‪ ,‬פוטוכימותרפיה (‪,)PUVA = Psoralen + UVA‬‬
‫‪ Targeted Phototherapy‬וגם ‪( Dead Sea Climatotherapy‬טיפול אקלימי המשלב חשיפה מודרכת לשמש‬
‫וטבילה במים המלוחים)‪.‬‬
‫הטיפול בפוטותרפיה יעיל ובטוח‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬בטווח הקצר – כוויות וגרד‪ .‬בטווח הארוך – הזדקנות‬
‫מוקדמת של העור‪ ,‬כתמי פיגמנטציה‪ ,‬טלנגיאקטזיות‪ ,‬סיכון מוגבר לסרטן העור‪.‬‬
‫לפני התחלת הטיפול וכן במהלכם יש לעקוב ולסקור שומות אחר התפתחות גידולי עור‪ .‬ב‪ PUVA -‬יש לבצע‬
‫גם מעקב רופא עיניים (להתפתחות קטרקט) ומעקב אנזימי הכבד‪.‬‬
‫טיפולים סיסטמיים (פסוריאזיס בינונית עד קשה)‬
‫• סטרואידים – לאור תופעות הלוואי מומלץ שימוש יומי קצר טווח (‪ 2-4‬שבועות)‪ ,‬ובהמשך להפחית‬
‫את תדירות הטיפול תוך שלוב עם תכשיר מקומי שאינו סטרואיד‪ .‬בשלבי נסיגה‪/‬הטבה יש להפחית‬
‫את תדירות השימוש ל‪ 1-2-‬בשבוע‪.‬‬
‫‪417‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• )‪ – Neotigason (Acitretin‬רטינואיד סיסטמי לטיפול בפסוריאזיס בינונית עד קשה‪ .‬תופעות‬

‫הלוואי הן כמו ברואקוטן ואף יותר קשות‪ :‬פוטוסנסיטיביות‪ ,‬יובש בריריות‪ ,‬שבירות ציפורניים‬
‫ושיער‪ ,‬כאבים מוסקולוסקלטליים‪ ,‬היפרטריגליצרידמיה וכו'‪ .‬יש להימנע משימוש עם‬
‫‪.Methotrexate‬‬
‫מעקב‪ :‬טרם התחלת הטיפול יש לערוך בדיקות ספירת דם‪ ,‬תפקודי כבד וכליות‪ ,‬אלקטרוליטים‬
‫ופרופיל שומנים‪ .‬בנשים בגיל הפריון בדיקת הריון תוך שבועיים טרם תחילת הטיפול‪ ,‬הסבר מפורט‬
‫על טרטוגניות של התרופה ועל הצורך באי כניסה להריון לתקופה של לפחות ‪ 3‬שנים מסיום הטיפול‪,‬‬
‫שימוש באמצעי מניעה בהתאם‪ .‬יש להתחיל טיפול כ־ ‪ 3-4‬ימים מהווסת שלאחר בדיקת הריון‬
‫השלילית‪.‬‬
‫יש לבצע ספירת דם‪ ,‬אלקטרוליטים ותפקודי כליה‪ ,‬תפקודי כבד‪ ,‬פרופיל שומנים כל ‪ 2-4‬שבועות‬
‫למשך חודשיים ובהמשך אחת ל‪ 3-‬חודשים בכל מהלך הטיפול (באלכוהוליסטים‪ ,‬חולי סוכרת ועודף‬
‫משקל ‪ -‬בתדירות גבוהה יותר)‪ .‬יש לציין עליה זמנית באנזימי כבד בכ‪ 15% -‬מהמטופלים‪ ,‬בעליה‬
‫מעל פי ‪ 3‬מהערך התקין יש להפסיק את הטיפול‪ ,‬לפחות זמנית‪ .‬בילדים יש לבצע מעקב אחר מערכת‬
‫השלד (רנטגן) לפי שיקול דעת קליני‪.‬‬
‫הטיפולים הבאים מותווים לפסוריאזיס קשה‪:‬‬
‫• ‪ – Methotrexate‬מיועד לטיפול בפסוריאזיס קשה עמידה לפוטותרפיה‪ ,‬לחולים שאינם מתאימים‬
‫לפוטותרפיה ולחולים עם ‪.Psoriatic Arthritis‬‬
‫מינון‪ 7.5-25 mg :‬אחת לשבוע (המנה הראשונה – מנת מבחן של ‪ 5‬מ"ג)‪ .‬יש להוסיף חומצה פולית‬
‫‪ 5‬מ"ג ‪ 1-5‬פעמים בשבוע‪ ,‬לא ביום נטילת המתוטרקסט‪.‬‬
‫ניתן לשלב מטוטרקסט עם ‪ ,UVB‬או עם תרופות ביולוגיות נוגדי ‪ — TNF‬על מנת למנוע היוצרות‬
‫נוגדנים לתרופה הביולוגית וכדי להגביר יעילות בטיפול בפסוריאזיס‪ ,‬אך יש לזכור כי השילוב מגביר‬
‫את הדיכוי החיסוני‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ ,GI :‬כאבי ראש‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬אנמיה מגלובלסטית‪ ,‬לויקופניה ובאופן נדיר פיברוזיס‬
‫כבדי‪.‬‬
‫מעקב‪ :‬התרופה מדכאת חיסון ולכן טרם נטילתה יש לבצע ספירת דם‪ ,‬תפקודי כבד וכליות‪ ,‬שתן‬
‫לכללית‪ ,‬סרולוגיה לצהבת ‪ C ,B‬ול‪ , HIV-‬צילום חזה‪ ,‬במקרה הצורך מבחן מנטו או בדיקת‬
‫קוונטיפרון‪.‬‬
‫במהלך הטיפול יש לבצע ספירת דם מלאה ותפקודי כבד (יש לקחת יום לפני המנה הבאה) בתדירות‬
‫של פעם בשבוע בשבועיים ראשונים‪ ,‬מדי שבועיים בחודש הבא‪ ,‬ופעם ב־ ‪ 1-3‬חודשים לאחר מכן‪.‬‬
‫תפקודי כליה פעם ב־ ‪ 3‬חודשים‪ .‬רצוי לנטר בדיקות מעבדה לעיתים קרובות יותר בהעלאת המינון‬
‫או בנוכחות גורמי סיכון‪ .‬בכל הפרעה קבועה בתפקודי כבד (פי ‪ 2‬מהנורמה) יש לשקול את הפחתת‬
‫המינון או הפסקת התרופה‪.‬‬
‫במידה ואין גורמי סיכון יש לשקול ביופסיית כבד כעבור ‪ 3.5-4‬גרם מינון מצטבר של מתוטרקסט‪.‬‬
‫יש לחזור על ביופסיה כל מינון מצטבר של ‪ 1-1.5‬גרם‪.‬‬
‫יש להימנע מכניסה להריון במשך הטיפול ועד תום ‪ 3‬חודשים מגמר הטיפול‪.‬‬
‫• ‪ – Cyclosporin A‬לטיפול במחלה קשה‪ .‬הסכנה העיקרית היא פגיעה כלייתית ודיכוי חיסוני‪ ,‬על כן‬
‫הבירור המקדים והמעקב בהתאם‪.‬‬
‫• נוגדי ‪– Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira) - TNF-α‬‬
‫לפסוריאזיס קשה עם או בלי מעורבות מפרקים‪ .‬גורמת לדיכוי חיסוני ועל כן יש לעשות בירור‬
‫מקדים‪ ,‬כולל חיסונים ובירור לשחפת‪ ,‬ומעקב לאורך הטיפול‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬תופעת לוואי אפשרית היא‬
‫‪ .Lupus Like Syndrome‬קיימות התוויות נגד רבות‪ .‬כל התרופות ניתנות תת‪-‬עורית למעט‬
‫‪( Remicade‬תוך‪-‬ורידי)‪.‬‬
‫• נוגד ‪ – Ustekinumab (Stelara) - IL 12/23‬גם כן תופעת לוואי של דיכוי חיסוני‪ .‬התרופה ניתנת‬
‫תת‪-‬עורית‪.‬‬

‫‪Pemphigus‬‬
‫קבוצה נדירה של מחלות אוטואימוניות שמתבטאות באבדן החיבור בין תאים ויצירת שלפוחיות בעור ו‪/‬או‬
‫בריריות‪ .‬קיימות מספר צורות‪:‬‬
‫• ‪ – Pemphigus Vulgaris‬הצורה השכיחה‪ ,‬במבוגרים בגיל הביניים‪ .‬צורה זו חמורה יותר מ‪-‬‬
‫‪.Pemphigus Foliaceus‬‬
‫• ‪ – Pemphigus Foliaceus‬אין מעורבות של הריריות‪ ,‬קיימים אזורים אנדמיים בהם זו הצורה‬
‫השכיחה‬
‫• ‪ – Paraneoplastic Pemphigus‬עלולה להיות ‪ Stomatitis‬קשה‬

‫‪418‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪ – IgA Pemphigus‬צורה זו יכולה להופיע בכל גיל‬

‫האבחנה הקלינית צריכה להיות מגובה בממצאים היסטולוגיים ובאימונופלואורוסנציה מתאימה (משקעי‬
‫‪ IgG‬בין התאים)‪.‬‬
‫‪ Pemphigus‬היא מחלה העלולה לסכן את החיים ותמיד יש לטפל בה‪ .‬הניהול דומה ב‪Pemphigus -‬‬
‫‪ Vulgaris‬וב‪ .Pemphigus Foliaceus -‬המידע על הטיפולים השונים מוגבל ומסתמך גם על המלצות‬
‫מומחים‪:‬‬
‫• ‪Prednisone 1-2 mg/kg‬‬
‫• )‪Rituximab (Mabthera‬‬
‫• ‪ – Azathioprine, Mycophenolare Mofetil‬לעתים מנסים אותן על מנת להפחית את השימוש‬
‫בסטרואידים‬
‫קיימים טיפולים נוספים למחלות רפרקטוריות‪.‬‬
‫בנגעים שאינם מתרפים יש לשקול כי מדובר בזיהום משני (למשל ‪.)Herpes Simplex‬‬

‫‪Bullous Pemphigoid‬‬
‫‪ Bullous Pemphigoid‬ו‪ Mucous Membrane Pemphigoid (MMP) -‬הן מחלות אוטואימוניות לא‬
‫שכיחות‪ ,‬המופיעות באוכלוסיה המבוגרת (לרב מעל גיל ‪ ,)60‬נדיר בילדים‪ .‬הרכיב בעור המותקף שונה מ‪-‬‬
‫‪ Pemphigus‬והוא ‪ .Epithelial Basement Membrane‬המחלה מושפעת מפקטורים גנטיים וסביבתיים‪.‬‬
‫בד"כ מופיע פרודרום של פלאקים דלקתיים מגרדים המזכירים אורטיקריה‪ ,‬המעורבות השכיחה היא הגו‬
‫והגפיים‪ ,‬ב‪ – MMP-‬דלקת חניכיים עם ‪ Desquamation‬וארוזיות של הרירית‪ ,‬כמו גם מעורבות הלחמיות‪,‬‬
‫גניטליה‪ ,‬רירית האף‪ ,‬אנוס וושט‪.‬‬
‫בשונה מ‪ ,Bullous Pemphigoid -‬נגעי ‪ MMP‬נוטים להצטלק‪.‬‬
‫קיימת אבחנה מ בדלת רחבה מאוד‪ ,‬האבחנה היא על ידי קליניקה‪ ,‬היסטופתולוגיה ואימונופלואורוסנציה‬
‫בה נצפים נוגדנים ב‪.Basement Membrane -‬‬

‫‪Lichen Planus‬‬
‫מחלה עם אטיולוגיה לא ידועה‪ ,‬אך יכול להיות קשר לתרופות מסוימות ולדלקת נגיפית של הכבד מסוג ‪.C‬‬
‫המחלה עלולה לערב את העור‪ ,‬הריריות והציפורניים‪ .‬הנגעים מאופיינים ב‪:6P -‬‬
‫‪ .Planar (Flat-Topped), Purple, Polygonal, Pruritic, Papules, Plaques‬הנגעים יכולים להיות גם‬
‫היפרטרופיים או שלפוחיתיים‪ .‬שכיח כי הנגעים מותירים פיגמנטציה פוסט‪-‬אינפלמטורית משמעותית‪.‬‬
‫הצורה העורית חולפת באופן ספונטני כעבור ‪ 1-2‬שנים‪ ,‬אולם ‪ Lichen Planus‬אורלי‪ ,‬גניטלי‪ ,‬או‬
‫בקרקפת‪/‬ציפורניים נוטים להיות כרוניים יותר‪.‬‬
‫טיפול‬
‫קו ראשון בכל צורות המחלה – סטרואידים עם פוטנטיות גבוהה‪.‬‬
‫קו שני לטיפול בצורה הגניטלית והאוראלית – מעכבי ‪ Calcineurin‬מקומיים כמו )‪Tacrolimus (Protopic‬‬
‫ו‪.Pimercrolimus (Elidel) -‬‬
‫ב‪ Hypertrophic Lichen Planus -‬יש צורך לטפל בהזרקות סטרואידים (‪ )Triamcinolone Acetonide‬אל‬
‫תוך הנגע‪.‬‬
‫במחלה קשה ומפושטת ניתן לטפל בפוטותרפיה‪ )Neotigason( Acitretin ,‬או בפרדניזון פומי עם ‪Tapering‬‬
‫במינון התחלתי של ‪ 30-60‬מ"ג‪ .‬משך הטיפול – ‪ 3-6‬שבועות‪.‬‬

‫התקרחות‬
‫"‪ – "Pull Test‬אוחזים ‪ 40-60‬שערות בין האצבעות‪ ,‬ואם לאחר משיכה עדינה נותרות מעל ‪ 10%‬מהשיערות‬
‫– המבחן חיובי ומעיד על נשירה פעילה (‪ Telogen/Anagen Effluvium‬או ‪.)Alopecia Areata‬‬

‫שלבי גדילת השיער‪:‬‬

‫‪ – Anagen‬גדילה פעילה (‪ 90%‬מהשיער)‬
‫‪ – Catagen‬דגנרציה (פחות מ‪ 10%-‬מהשיער)‬
‫‪" – Telogen‬מנוחה" (‪ 5-10%‬מהשיער)‪ .‬בשלב זה השיער נושר‪.‬‬
‫‪419‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Scarring (Cicatricial) Alopecia‬‬

‫התקרחות בלתי הפיכה‪ ,‬נדירה‪ .‬קיימות מספר אטיולוגיות כמו מחלות אוטואימוניות‪ ,‬כולל ‪.SLE‬‬

‫‪Non-Scarring (Non-Cicatricial) Alopecia‬‬

‫התקרחות הפיכה‪ .‬ניתן לחלק את הסיבות‪:‬‬
‫• ‪ – Patchy‬אזורים ספציפיים שמקריחים‪.‬‬
‫‪ ,Alopecia Areata o‬או בצורות הקיצוניות שלו – ‪( Alopecia Totalis‬אבדן כל שיער הראש‬
‫והפנים) ו‪( Alopecia Universalis -‬אבדן כל שיער הגוף)‪ .‬מצב זה שכיח בעד ‪ 2%‬מהאוכלוסיה‪,‬‬
‫בצורה שווה בין גברים ונשים‪ 20% ,‬מהמטופלים הם ילדים‪ .‬האטיולוגיה לא ידועה‪ ,‬אבל‬
‫הפתוגנזה היא ככל הנראה אוטואימונית‪ .‬האירוע יכול להיות חד פעמי או לחזור‪ .‬קיים מראה‬
‫אופייני מאקרוסקופי ומיקרוסקופי (השיערה דקה יותר קרוב לשורש לעומת המשכה ובאזור‬
‫ההתקרחות ניתן לראות שברי שיער ראש (‪ )Exclamation Point Hairs‬וצמיחת שיער ‪Vellus‬‬
‫(כמו שיער גוף)‪ ,‬נקודות שחורות‪/‬צהובות‪ .‬ייתכן גם ‪.Nail Pitting‬‬
‫טיפול‪ :‬במעורבות של פחות מ‪ 50%-‬מהקרקפת – הזרקה תוך דרמלית של סטרואידים‬
‫(מקסימום של ‪ 3‬מ"ל להזרקה)‪ ,‬אחת ל‪ 4-6-‬שבועות עד למקסימום של חצי שנה‪ .‬טיפולים‬
‫מקומיים נוספים‪ :‬משחות סטרואידליות‪ Anthralin ,Minoxidil ,‬או אימונותרפיה‪ .‬כמו כן –‬
‫ניתן לתת טיפול סיסטמי בסטרואידים‪.‬‬
‫‪ – Tinea Capitis o‬ראה פירוט תחת החלק של זיהומים פטרייתיים‪.‬‬
‫‪ – Trichotillomania o‬הפרעת דחפים בעיקר בילדים ובמתבגרים‪ ,‬הגיל הממוצע להתחלתה הוא‬
‫‪ .13‬תתכן גם מעורבות של הגבות והריסים‪ .‬טיפול‪ :‬הפניה לטיפול פסיכיאטרי ב‪ CBT-‬ו‪/‬או‬
‫טיפול תרופתי‪.‬‬
‫‪ o‬עגבת שניונית‪.‬‬
‫• ‪ – Diffuse‬אזורים נרחבים מעורבים‪ ,‬ללא אזור ספציפי‪.‬‬
‫‪ – Telogen Effluvium o‬נשירה פתאומית בהיארעות שווה בין המינים‪ ,‬העלולה להתרחש ‪2-5‬‬
‫חודשים לאחר סטרטור פיזיולוגי או נפשי כמו מחלות כרוניות‪ ,‬הריון‪ ,‬ניתוח‪ ,‬חום גבוה‪ ,‬תת‪-‬‬
‫תזונה‪ ,‬זיהום חמור‪ ,‬הפסק ת טיפול בגלולות למניעת הריון‪ ,‬הפרעות אנדוקריניות ותרופות‬
‫(‪ .)Retinoids, Anticoagulants, Anticonvulsants, Beta-Blockers, Antithyroid‬המראה‬
‫האופייני הוא הדקקות של השיערה‪ .‬בד"כ שמים לב לשיער רב שמצטבר בניקוז המקלחת או‬
‫בסירוק ולא ממש להתקרחות‪ .‬המצב חולף מעצמו תוך ‪ 2-6‬חודשים‪ ,‬אלא אם הסטרסור או‬
‫הגורם נמשכים‪.‬‬
‫‪ – Anagen Effluvium o‬נשירה משמעותית ומהירה עקב הפרעה מטבולית בזקיק השיערה‪,‬‬
‫הסיבה השכיחה היא כימותרפיה (ב‪ 65% -‬מהטיפולים)‪ .‬הנשירה מתחילה ימים עד שבועות‬
‫לאחר החשיפה‪ ,‬ומשמעותית ביותר כעבור ‪ 1-2‬חודשים‪ .‬התהליך הפיך והשיער מתחיל לגדול‬
‫כעבור ‪ 1-3‬חודשים מהפסקת החשיפה לתרופה‪.‬‬
‫סוגי הכימותרפיה השכיחים‪Cyclophosphamide, Nitrosureas, Doxorubicin :‬‬
‫)‪ .(Adriamycin‬תרופות נוספות העלולות לגרום לכך‪Tamoxifen, Allopurinol, Levodopa, :‬‬
‫‪ Bromocriptine‬ורעלנים למיניהם‪ .‬מחלות עור כמו ‪ Mycosis Fungoides‬או ‪Pemphigus‬‬
‫‪ Vulgaris‬יכולות לגרום גם הן ל‪.Anagen Effluvium -‬‬
‫‪Androgenetic Alopecia o‬‬
‫▪ ‪ – Male Pattern‬השכיחות עולה עם הגיל – ‪ 30%‬בגיל ‪ 40% ,30‬בגיל ‪ 50% ,40‬בגיל ‪.50‬‬
‫התבנית האופיינית היא אבדן שיער פרונטלי וב‪ .Vertex -‬הטיפול‪ :‬תמיסת ‪Minoxidil‬‬
‫‪ 2-5%‬או )‪ Finasteride (Propecia‬במינון ‪ 1‬מ"ג ליום (מוריד ייצור ‪DHT‬‬
‫מטסטוסטרון)‪ .‬תופעות הלוואי של הטיפול בפרופציה‪ :‬ירידה בליבידו‪ ,‬הפרעות בזקפה‬
‫וגינקומסטיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬הוא מוריד רמות ‪ .PSA‬התחלת השפעתו – מאוחרת וכאשר‬
‫מופסק הטיפול – השיער שצמח צפוי לנשור‪.‬‬
‫ישנן נשים העלולות לסבול מהתקרחות גברית עקב עודף אנדרוגנים‪ ,‬הטיפול הוא ב‪-‬‬
‫‪ Spironolactone‬ו‪.Dexamethasone -‬‬
‫▪ ‪ – Female Pattern‬פחות נפוצה‪ 38% ,‬מהנשים בגיל ‪ .70‬התבנית הנפוצה היא דלדול‬
‫השיער במרכז הקרקפת‪ ,‬קו השיער נשמר‪ .‬הטיפול‪ :‬תמיסת ‪ - Minoxidil 2%‬טיפול‬
‫ארוך טווח משום שהשיפור איטי ונעלם כשמפסיקים את הטיפול‪.‬‬
‫‪Hypothyroidism o‬‬

‫‪420‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Trichorrhexis Nodosa‬שבירות והרס השיער עקב טראומה (סירוק אגרסיבי או‬ ‫‪o‬‬
‫תסרוקת הדוקה)‪ ,‬חשיפה לחומרים כימיים (החלקת שיער‪ ,‬קוסמטיקה) או חשיפה לחום‬
‫משמעותי (פן חוזר) או מי ים‪.‬‬
‫‪Iron Deficiency Anemia‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Zinc Deficiency‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Renal/Liver Disease‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Malnutrition‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪Atopic Dermatitis‬‬
‫מחלה דלקתית כרונית שכיחה (‪ 20%‬מהילדים בארה"ב) המאופיינת בנגעים מגרדים‪ ,‬אריתמטוטיים‬
‫וקשקשיים באזורים פלקסוריים בגוף (וגם צוואר‪ ,‬עפעפיים‪ ,‬מצח‪ ,‬פנים‪ ,‬פרקי כף היד והחלק הדורסלי של‬
‫כפות הידיים והרגליים)‪ .‬ההחמרה היא בעיקר בחודשי החורף‪.‬‬
‫בילדים קטנים ההתייצגות עשויה להיות בשטחים אקסטנסוריים‪ ,‬גפיים‪ ,‬לחיים וקרקפת‪ ,‬לפי השלבים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫• ‪ 2-24 – Infantile Eczema‬חודשים – לחיים‪ ,‬קרקפת‪ ,‬שטחים אקסטנסוריים‪.‬‬
‫• ‪ – Flexural Eczema‬גיל שנתיים עד גיל ההתבגרות‪ .‬משטחים פלקסוריים‪ ,‬צוואר‪ ,‬שורשי הידיים‪,‬‬
‫כפות ידיים ורגליים‪.‬‬
‫• ‪.Hand Dermatitis – Adolescent Eczema‬‬
‫שכיחותה של המחלה עולה בעולם‪ .‬ייתכן רקע אטופי (‪ 30%‬מהמטופלים עם ‪ Atopic Dermatitis‬יפתחו‬
‫‪ Asthma‬בהמשך החיים)‪ .‬המחלה מופיעה בד"כ לפני גל שנתיים‪ ,‬רק ‪ 10%‬יפתחו את המחלה אחרי גיל ‪.5‬‬
‫ברב התינוקות האטופיה תשתפר או תיעלם בגיל בית הספר‪ ,‬אך פקטורים מנבאים להימשכות לבגרות הם‬
‫רקע אטופי אישי או משפחתי‪ ,‬התחלת הפריחה בגיל צעיר‪ ,‬פריחה מפושטת‪.‬‬
‫אלרגיה למזון מחמירה את המחלה‪ .‬טריגרים – מזג אוויר קר‪ ,‬אמבטיות חמות תכופות‪ ,‬מוצרי בישום‬
‫ודטרגנטים עצמתיים‪ ,‬מתח וחרדה (?)‪.‬‬
‫יכולים להיות שלבים שונים למחלה‪:‬‬
‫• דלקת חריפה – דלקת וסיקולרית עם קרוסטות‪.‬‬
‫• דלקת סאב‪-‬אקוטית – פפולות ופלאקים אריתמטוטיים יבשים ומקושקשים‪.‬‬
‫• דלקת כרונית – ליכניפיקציה עקב גרד חוזר‪.‬‬
‫בילדים ההסתמנות יכולה להיות ‪ – Pityriasis Alba‬נגעים היפופיגמנטריים עם קשקשת עדינה‪ ,‬בעיקר‬
‫בפנים (פירוט בחלק של הפרעות פיגמנטציה)‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬גרד בעור ‪ 3 +‬מהבאים‪:‬‬
‫• היסטוריה של אסתמה או נזלת אלרגית‬
‫• מעורבות אזורים פלקסוריים‬
‫• היסטוריה של עור יבש‬
‫• התחלה לפני גיל שנתיים‬
‫• דרמטיטיס נראה לעין באזורים פלקסוריים‬
‫הסיבוכים הם פגיעה באיכות החיים וזיהום חיידקי משני‪.‬‬
‫הטיפול ‪ :‬חומרי לחות עם תכולה גבוהה של שמן ותכולה נמוכה של מים ("יבש על יבש") על בסיס יום‪-‬יומי‬
‫– עדיפות לקרמים כמו ‪ Cetaphil‬או ג'ל ‪ .Vaseline‬בנוסף‪:‬‬
‫קו ראשון‪ :‬סטרואידים מקומיים (עלולים לגרום לאטרופיה של העור)‪ .‬קו שני‪ :‬אימונו‪-‬מודולטורים‬
‫‪ .)Elidel, Protopic( Calcineurin Inhibitors‬קו שלישי‪ :‬טיפול סיסטמי בפוטותרפיה או אימונומודולטורים‬
‫סיסטמיים (ציקלוספורין)‪ .‬כמו כן מומלץ להימנע מהטריגרים הנ"ל‪.‬‬
‫נגעים שאינם מגיבים לטיפול – לשקול ביופסיה ו‪/‬או תרבית‪.‬‬
‫באופן נדיר – תופעת לוואי של ‪ Protopic‬היא ממאירויות‪.‬‬

‫‪Contact Dermatitis‬‬
‫תגובה עורית דלקתית מקומית בתגובה למגוון רחב של חומרים וכימיקליים‪ .‬גורם הסיכון המשמעותי ביותר‬
‫הוא היסטוריה של ‪.Atopic Dermatitis‬‬
‫האיריטנטים הנפוצים הם‪ :‬מים וסביבה רטובה‪ ,‬דטרגנטים וחומרי ניקוי‪ ,‬ממיסים‪ ,‬חומרים מחמצנים‪,‬‬
‫חומצות ובסיסים‪ .‬החפצים הנפוצים‪ :‬כלי מתכת (ניקל אשר נמצא כרכיב שכיח סגסוגות שונות)‪ ,‬עץ וכו'‪...‬‬

‫‪421‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בחיילים שכיחה דלקת ממגע של הדסקית‪ .‬התמונה הקלינית משתנה‪ ,‬בצורה האקוטית יש אריתמה‪ ,‬בצקת‪,‬‬
‫שלפוחיות ו‪ .Bullae -‬בצורה הכרונית עלולה להיות ליכניפיקציה‪ ,‬היפרקרטוזיס וסדקים‪.‬‬
‫המיקומים השכיחים הם כפות הידיים (הצד הגבי – ‪ )Dorsum‬וקצות האצבעות‪.‬‬
‫האבחנה היא קלינית על סמך הממצאים העוריים וסיפור של חשיפה לחומרים הרלוונטיים‪ .‬באבחנה‬
‫המבדלת ‪ Allergic Contact Dermatitis, Atopic Dermatitis, Psoriasis, Endogenous Eczema‬וזיהום‬
‫פטרייתי‪ .‬פעמים רבות יש צורך בביצוע מבחני טלאי על מנת לשלול ‪.Allergic Contact Dermatitis‬‬
‫הטיפול העיקרי הוא הפסקת החשיפה ומניעה עתידית שלה‪ ,‬במקבל טיפול מקומי בדלקת – תכשירי לחות‬
‫עם או בלי סטרואידים מקומיים‪ .‬יש להקפיד לשמן ולשמור על לחות לאחר שטיפות ידיים ועבודה‪.‬‬
‫באזורים שאינם מערבים פנים ניתן להשתמש בסטרואידים עם פוטנטיות גבוהה‪ ,‬במיוחד במקרים קשים‬
‫(חריפים או כרוניים)‪ ,‬למשל עם ליכניפיקציה‪ .‬לדוגמה‪ – )Dermovate( Clobetasol propionate :‬מריחה ‪1-‬‬
‫‪ 2‬פעמים ביום למשך ‪ 2-4‬שבועות‪ .‬במקרים שמערבים את הפנים יש לטפל בסטרואידים בעצמה נמוכה‪-‬‬
‫בינונית ‪ 1-2‬פעמים ביום למשך ‪ 1-2‬שבועות‪.‬‬

‫‪Dyshidrotic Eczema‬‬
‫התפרצויות חוזרות של שלפוחיות מגרדות בכפות הידיים‪ ,‬הרגליים או האספקטים הלטרליים של האצבעות‪.‬‬
‫השכיחות שווה בגברים ובנשים‪ ,‬בד"כ בגילאים צעירים‪ .‬השלפוחיות נמשכות במשך שבועות ועוברות ריפוי‬
‫תוך כדי ‪ .Desquamation‬האירועים מתרחשים באינטרוולים של ‪ 3-4‬שבועות למשך חודשים עד שנים‪.‬‬
‫האבחנה היא קלינית‪ ,‬אולם במקרים רבים יש צורך בביצוע ‪ Patch Test‬על מנת להבדיל מדלקת מגע‬
‫אלרגית‪ .‬האבחנה המבדלת כוללת גם הפרעות שלפוחיתיות אחרות כמו ‪ Bullous Impetigo‬או ‪.Herpes‬‬
‫הטיפול הוא המנעות מאיריטנטים וגורמים מחמירים‪ ,‬במידת הצורך ניתן לטפל בסטרואידים מקומיים עם‬
‫פוטנטיות גבוהה – פעמיים ביום למשך ‪ 2-4‬שבועות או ‪ Tacrolimus‬מקומי‪ .‬במקרים קשים יש צורך‬
‫בסטרואידים פומיים ‪ 40-60‬מ"ג ליום למשך שבוע עם ירידה הדרגתית לאחר מכן‪ .‬במקרים קשים ותכופים‬
‫ייתכן ויהיה צורך ב‪.)PUVA( Psoralen + Phototherapy -‬‬

‫נגעים אנולריים (עגולים)‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ – Erythema Migrans‬פריחה אופיינית ל‪( Lyme Disease -‬חיידק ה‪ Borrelia Burgdorferi -‬אשר מועבר‬
‫על ידי קרציות)‪ ,‬בשלב המקומי המוקדם של המחלה‪ .‬מראה אופייני – ‪ ,Bull's Eye‬אך הוא מופיע רק ב‪9%-‬‬
‫מהמקרים‪.‬‬
‫‪ – Erythema Nodosum‬בעיקר בשוקיים‪ .‬מדובר בתהליך דלקתי של רקמת השומן התת‪-‬עורית‪ ,‬הנפוצה‬
‫בצעירים בגילאים עד ‪ ,20‬וחולפת לבד תוך ‪ 30‬יום‪ .‬גורמים רבים אפשריים‪ ,‬כולל ממאירויות‪ ,‬הריון‪ ,‬רקע של‬
‫‪ ,IBD‬זיהום ב‪ ,TB -‬זיהום בסטרפטוקוק (הסיבה הכי שכיחה בילדים) ושימוש בתרופות‪ ,‬כולל גלולות‬
‫למניעת הריון‪ .‬ב‪ 30-50%-‬מהמקרים זה אידיופתי‪ .‬הטיפול הוא נגד כאבים‪.‬‬
‫‪ – Erythema Multiforme‬רגישות יתר לתרופות או לזיהומים‪ .‬המרפאה האופייני – ‪ .Target‬קיים קשר‬
‫לזיהומים בהרפס‪ .Mycoplasma Pneumoniae ,‬ב‪ 50%-‬מהמקרים לא נמצאה הסיבה‪.‬‬
‫‪ – Lichen Planus‬מחלה כרונית אוטואימונית המתאפיינת ב‪Planar, Purple, Polygonal, :P's 6 -‬‬
‫‪ .Pruritic, Papules, and Plaques‬המאפיין הוא קווים לבנים מעובים הנקראים ‪ .Wickam Striae‬עלול‬
‫להיות קשר לצהבת ‪ C‬ולתרופות מסוימות‪ .‬טיפול‪ :‬סטרואידים מקומיים או פומיים‪ ,‬פוטותרפיה‪.‬‬
‫‪ – Nummular Eczema‬פריחה של נגעים דמויי מטבע מגרדים עם קשקשת הקשורה ל‪,Atopic Dermatitis -‬‬
‫‪ Asthma‬ולמזג אוויר קר ויבש‪ .‬מופיעה בעיקר בצדדים האקסטנסוריים של הגפיים‪ .‬המראה דומה מאוד ל‪-‬‬
‫‪ T. Croporis‬ולעתים נדרש ביצוע משטח ‪ KOH‬על מנת להבדיל בין השניים‪ .‬הטיפול‪ :‬שמירה על לחות העור‪.‬‬
‫‪Pityriasis Rosea‬‬
‫‪Plaque Psoriasis‬‬
‫‪Tinea Corporis‬‬
‫‪ – Urticaria‬בצקת בדרמיס‪ ,‬מלווה באודם ועליה בחדירות כלי הדם‪ ,‬כתוצאה משחרור היסטמינים‪ .‬יכולה‬
‫להיות חריפה (פחות מ‪ 6-‬שבועות) או כרונית (מעל ‪ 6‬שבועות)‪ .‬הסוגים‪:‬‬
‫• )‪ – Allergic Urticaria (IgE Mediated‬כולל אלרגנים‪ ,‬תרופות‪ ,‬אוכל הגורם לשחרור היסטמין‪,‬‬
‫עקיצות חרקים‪.‬‬
‫• ‪ – Physical Urticaria‬בתגובה לגירוי חיצוני כמו לחץ‪ ,‬קור‪ ,‬חום או גירוי פנימי (עליית חום –‬
‫‪ .)Cholinergic Urticaria‬מאופיינת ב‪.Dermatographism -‬‬

‫‪422‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪ – Infectious Urticaria‬הצורה השכיחה ביותר בילדים‪ .‬יכולה להופיע גם בתגובה לנגיפים כמו‬
‫צהבת ו‪.HIV -‬‬
‫• ‪Idiopathic Urticaria‬‬
‫• סיבות נדירות כמו מחלות סיסטמיות‪( Vasculitis ,Mastocytosis ,‬נגעים הלא חולפים תוך ‪24‬‬
‫שעות) וכו'‪.‬‬
‫‪nd‬‬
‫טיפול באורטיקריה חריפה (יש לשלול אנפילקסיס)‪( 2 Generation H1 Antihistamine :‬עד ‪ 4‬פעמים‬
‫ביום)‪ .‬בהעדר שיפור לאחר יומיים ניתן לטפל בסטרואידים פומיים‪ .‬ב‪ – Angioedema -‬סטרואידים‬
‫(אם אנגיואדמה חריפה ומאיימת על נתיב האוויר – מצב חירום רפואי הדורש התערבות מיידית עם‬
‫אפינפרין ‪ IM‬וניטור נתיב האוויר!)‬
‫טיפול באורטיקריה כרונית‪ . 2nd Generation H1 Antihistamine :‬במידה וללא שיפור ניתן להעלות את‬
‫המינון עד ‪ 4‬פעמים ביום‪ ,‬להוסיף אנטי‪-‬היסטמין אחר (דור ראשון לפני השינה‪ ,‬דור שני או מסוג ‪.)H2‬‬
‫במידה וללא שיפור נתן להוסיף ‪ )Singulair( Leukotriene Receptor Antagonist‬ועד הוספת‬
‫אנטיהיסטמין עם פוטנטיות גבוהה (‪ Hydroxyzine‬או ‪ )Doxepin‬או טיפול אימונומודולטורי כמו‬
‫‪ Xolair‬או ‪.Cyclosporine‬‬
‫בשכיחות נמוכה מחלות סיסטמיות כמו ‪ ,Sarcoidosis ,SLE‬עגבת שניונית וכו'‪.‬‬

‫הפרעות מסוג ‪Hyperpigmentation‬‬

‫‪Postinflammatory Hyperpigmentation‬‬
‫בד"כ כתוצאה מטראומה או דלקת בסוגי העור הכהים יחסית (‪ .)3-6‬יכול להיות גם תוצאה של טיפולי‬
‫לייזר‪/‬אור‪/‬קריותרפיה‪ .‬הדלקת משפעלת חומרים כמו ‪ ,Thromboxane‬שגורמים להיפרטרופיה של‬
‫מונוציטים וייצור מוגבר של מלנין‪.‬‬
‫ההפרעה יכולה להמשך חודשים עד שנים ולכן מתסכלת מאוד למטופלים‪ .‬בד"כ מדוברים באזורים לא‬
‫סדירים‪.‬‬
‫טיפול – בדלקת (אקנה‪ ,‬אקזמה)‪ ,‬כמו כן טיפול משולב‪ ,‬למשל‪:‬‬
‫‪ Tretinoin 0.025% ,Hydroquinone 2% – Kligman's Formula .1‬ו‪0.1% )Elocon( Nometasone -‬‬
‫‪.Tretinoin 0.05% ,Hydroquinone 4% ,Fluocinolone 0.01% – Tri-luma .2‬‬
‫טיפולים נוספים – ‪ ,Dexamethasone ,)Finacea(Azelaic Acid‬קילופים כימיים‪ ,‬רטינואידים‪ ,‬טיפולים‬
‫לייזר‪ .‬לא הוכחו טיפולים מניעתיים‪.‬‬
‫‪Melasma‬‬
‫תהליך מקולרי שטוח מתקדם המערב אזורים חשופים לשמש‪ ,‬בעיקר פנים וגב כפות הידיים‪ .‬ההארעות‬
‫משמעותית יותר בנשים (‪ 9:1‬לעומת גברים)‪ ,.‬ובסוגי עור ‪ .4-6‬בד"כ קשור בהריון‪ ,‬טיפול בגלולות משולבות‬
‫למניעת הריון או טיפול בנוגדי פרכוסים כמו ‪ ,Phenytoin‬לעתים אידיופתי‪.‬‬
‫הכי שכיח – פיזור ‪ ,Centrofacial‬בשכיחות נמוכה יותר – ‪ Malar‬או ‪ .Mandibular‬בד"כ‪ ,‬אך לא תמיד – בי‪-‬‬
‫לטראלי‪.‬‬
‫מלזמה אפידרמלית – נוטה להיות בצבע חום בהיר ולהשתקף תחת מנורת ‪.Wood‬‬
‫מלזמה דרמלית – יותר אפורה ולא משתקפת במנורת ‪ ,Wood‬וגם בד"כ עמידה לטיפול מקומי‪.‬‬
‫מקרים מעורבים – בד"כ חום כהה ומשתקפים חלקית במנורת ‪.Wood‬‬
‫נמצא כי טיפול ב‪ Tri-luma -‬הוא היעיל ביותר במלזמה ברגת חומרה בינונית‪-‬גבוהה‪.‬‬
‫טיפולים נוספים – קילופים כימיים‪ ,‬טיפול בעור או בלייזר‪.‬‬
‫מומלץ להשתמש במקדם הגנה‪ .‬מלזמה כתוצאה מהריון נוטה לדהות אחרי הלידה‪.‬‬
‫‪Solar Lentigines‬‬
‫מכונים גם ‪ ,Liver Spots‬יותר בסוגי עור ‪ .1-3‬נגעים מקולריים‪ ,‬מוגדרים היטב‪ ,‬בגודל ‪ 1-3‬ס"מ‪ ,‬באזורים‬
‫החשופים לשמש – בעיקר בפנים‪ ,‬ידיים‪ ,‬אמות‪ ,‬חזה‪ ,‬גב ושוקיים‪ .‬לבנים ואסיאתיים מושפים ביותר‪.‬‬
‫יש לבצע ביופסיה בגדילה מהירה‪ ,‬נגעים סימפטומטיים (גרד‪ ,‬כאב‪ ,‬נטיה לדמם)‪.‬‬
‫טיפול – מקומי (‪ Hydroquinone‬או ‪ )Adaferin 0.1% – Retinoid‬או אבלציה (קילוף כימי‪ ,‬קריותרפיה‪ ,‬אור‬
‫או לייזר)‪.‬‬
‫נמשים (‪)Ephelides‬‬
‫נגעים מקולרים שטחים קטנים ואחידים בגודל ‪ 1-2‬מ"מ‪ ,‬לרב בפנים‪ ,‬צוואר‪ ,‬חזה‪ ,‬ידיים ורגליים‪ .‬הצבע‬
‫והמספר משתנים‪ .‬ההופעה היא בד"כ בילדות בעקבות חשיפה לשמש‪ .‬יש גם ‪( Juvenile Lentigines‬יותר‬
‫גדולים ‪ 2-10‬מ"מ)‪ .‬בד"כ לא נדרש טיפול‪ ,‬אך אם יש נגעים שמפריעים ניתן להשתמש ב‪,Hydroquinone -‬‬
‫קריותרפיה‪ ,‬קילופים כימיים‪ ,‬טיפולים בלייזר ובעור‪.‬‬

‫‪423‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Oral Melanotic Macule‬‬

‫בד"כ בסוגי עור כהים יותר – נגעים חומרים או שחורים‪ ,‬מוגדרים בחלל הפה או בשפתיים (בעיקר בתחתונה)‪.‬‬
‫בד"כ עד ‪ 1‬ס"מ‪ .‬יש לבצע ביופסיה כדי לשלול מלנומה‪.‬‬
‫‪Dermatosis Papulosa Nigra‬‬
‫ממצא שפיר שנחשב וריאנט של ‪( Seborrheic Keratosis‬אבל בד"כ מופיע בגילאים מוקדמים יותר‪ ,‬אפילו‬
‫בילדים)‪ ,‬בגודל ‪ 1-5‬מ"מ‪ ,‬בעיקר בפנים‪ ,‬צוואר וגב עליון‪ .‬נמצא ב‪ 35-77% -‬אחוז מהאנשים ממוצא אפריקאי‪,‬‬
‫אך גם בקבוצות אתניות אחרות עם עור כהה‪ .‬יש נטיה גנטית‪ .‬האבחנה היא קלינית‪ ,‬אך לעתים יש צורך‬
‫בביופסיה על מנת להבדיל ממצבים אחרים כמו מלנומה‪.‬‬
‫‪Smoker's Melanosis‬‬
‫מקולות היפרפיגמנטריות לא סדירות במוקוזה של חלל הפה‪ ,‬משנית לעישון‪ .‬הניקוטין מעורר את‬
‫המלנוציטים‪ ,‬שמייצרים את המלנין‪ .‬במעשני סיגריות רואים את זה בעיקר על החניכיים בלסת התחתונה‪,‬‬
‫ובמעשני מקטרת רואים את זה בעיקר ברירית של הלחיים‪ .‬לעתים רואים את זה גם בחיך‪.‬‬
‫גם כאן האבחנה היא קלינית‪ ,‬אך לעתים עולה הצורך בביופסיה על מנת לשלול ממאירות‪ .‬יש למצב זה אבחנה‬
‫מבדלת כולל מלנוזיס פיזיולוגי באנשים כהי עור‪ ,‬השפעת תרופות או חומרי סתימות‪ ,‬וגם מלנומה‪.‬‬
‫‪Becker's Melanosis‬‬
‫‪ Hamartoma‬שפירה המופיעה בד"כ במתבגרים כמקולה חד‪-‬צדדית היפרפיגמנטרית‪ ,‬לעתים מעט מורמת‪,‬‬
‫המופיעה על הכתף או בגב עליון‪ .‬במחצית המקרים יש גם שיעור באזור הזה (‪.)Hypertrichosis‬‬
‫‪Maturational Hyperpigmentation‬‬
‫התכהות בפנים של אנשים מבוגרים עם עור כהה‪ ,‬בד"כ באספקטים הלטרליים של הפנים או באספקטים‬
‫הדורסליים של כפות הידיים והרגליים‪ .‬מזכירה ‪ Postinflammatory Hyperpigmentation‬אך כאן אין רקע‬
‫של דלקת או חבלה‪ ,‬אלא חשיפה לשמש‪.‬‬
‫‪Poikiloderma of Civatte‬‬
‫הפרעה שכיחה שמערבת גם היפר פיגמנטציה וגם היפו פיגמנטציה‪ ,‬אטרופיה של העור וטלאנגיאקטזיות‬
‫באספקטים הלטרליים של הפנים‪ ,‬בצוואר ובפיזור המחשוף‪ ,‬כתוצאה מחשיפה מתמשכת לשמש‪ .‬יותר‬
‫בנשים‪ ,‬בעיקר מעל גיל ‪ 40‬ובסוגי עור בהירים‪ .‬הטיפול הוא בעיקר הגנה מהשמש‪.‬‬
‫‪Riehel's Melanosis‬‬
‫נקרא גם ‪ – Pigmented Contact Dermatitis‬מעקב את הפנים והצוואר וקשור בתגובה לחומרים קוסמטיים‬
‫מסוימים‪ .‬זה בד"כ מתחיל באריתמה ובגרד ולאחר מכן מופיעה היפר פיגמנטציה מפושטת או בטלאים‪.‬‬
‫המראה משתנה לפי סוג העור וסוג החומר אליו התפתחה התגובה‪ .‬במצב כזה צריך לבצע תבחיני מטלית‪.‬‬
‫הטיפול הוא כמובן המנעות מהחומר ‪ ,‬שימוש בתכשירי הבהרה וקילופי עור כימיים‪.‬‬
‫‪Fixed Drug Eruption‬‬
‫תגובה לתרופות המתרחשת במיקום בו יש חשיפה חוזרת לתרופה הספציפית‪ .‬כ‪ 2%-‬ממקרי נטילת תרופות‪.‬‬
‫תחילה מופיעים פלאקים אדומים בולטים שבהמשך הופכים לטלאים עגולים היפרפיגמנטריים‪ .‬התרופות‬
‫שגורמות לגך בשכיחות הגבוהה ביותר‪ ,Resprim :‬טטראציקלינים‪ ,‬פניצילינים‪ ,‬קווינולונים‪,Dapsone ,‬‬
‫‪ ,NSAIDs‬אקמול‪ ,‬ברביטורטים‪ ,‬נוגדי מלריה‪,‬‬
‫כימותרפיה‬
‫כימותרפיות בשימוש במגוון של גידולים ממאירים‪ ,‬כולל גידולים המט ואונקולוגיים‪.‬‬
‫‪ – Reticulate Hyperpigmentation‬הפיגמנטציה היא בעיקר על הגו (‪ )Trunk‬והגפיים התחתונות‪ .‬לעתים‬
‫קרובות מלווה בגרד‪ .‬הפיגמנטציה עוברת רזולוציה לאט לאחר סיום הטיפולים‪.‬‬
‫‪ – Flagellate Hyperpigmentation‬נקרא גם ‪ – Flagellate Erythema‬פיגמנטציה בצורת קווי ורצועות‬
‫באזורים שגורדו או חווה חבלה קלה‪ .‬גרד כללי לעתים קרובות מקדים את ההתפרצות‪.‬‬
‫‪ – Serpentine Hyperpigmentation‬פיגמנטציה לאורך הוריד פרוקסימלית למקום העירוי של התרופה‪.‬‬
‫‪Erythema Ab Igne‬‬
‫תבנית פיגמנטרית רטיקולרית בתגובה לחשיפה חוזרת לחום או קרינת אינפרא‪-‬אדום‪ .‬זה קשור בחשיפה‬
‫תעסוקתית (עבודה באפיה וכו')‪ ,‬שימוש בבקבוקי חימום‪ ,‬שמיכות ומושבי חימום‪ ,‬וגם בישיבה ממושכת עם‬
‫מחשב נייד על הירכיים‪.‬‬
‫‪Amiodarone Induced Hyperpigmentation‬‬
‫תופעות לוואי של ‪ Amiodarone‬הן פוטוסנסיטיביות ופוטוטוקסיסיות‪ ,‬העלולה להתבטא בהיפרפיגמנטציה‬
‫בצבע אפור‪-‬כחול‪ ,‬ומתרחשת בפחות מ‪ 10%-‬מהמטופלים‪ ,‬יותר בגברים‪ .‬הפיגמנטציה מתרחשת באזורים‬

‫‪424‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫החשופים לשמש‪ ,‬בדרך כלל אחרי שימוש ממושך (בממוצע ‪ 20‬חודשים)‪ .‬הטיפול היחיד הוא הפסקת הטיפול‪,‬‬
‫אך הפיגמנטציה עלולה להישאר במשך שנים‪.‬‬
‫מחלות סיסטמיות‬
‫אדיסון‬
‫אי ספיקת האדרנלים‪ ,‬המתבטאת בחולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬לחץ דם נמוך‪ ,‬ירידה במשקל והיפרפיגמנטציה‪,‬‬
‫ובמעבדה היפונתרמיה והיפרקלמיה‪ .‬אי ספיקה ראשונית או שניונית (משנית לחסר בבלוטת ההיפופיזה)‪,‬‬
‫כשהסיבות לאי‪ -‬ספיקה ראשונית הן‪ :‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬מחלה זיהומיות‪ ,‬ואסקולריות‪ ,‬או יאטרוגניות‬
‫– דיכוי האדרנל בעקבות שימוש ממושך בסטרואידים‪ ,‬או כריתת האדרנלים עקב קושינג‪.‬‬
‫בעקבות החסר בקורטיזול הגוף מנסה להתגבר על החסר על ידי הפרשת הורמון ה‪ ACTH-‬שמאותת לבלוטת‬
‫יותרת הכליה להגביר את הפרשת הקורטיזון‪ .‬במקביל גורם ה‪ ACTH-‬להגברת פעילותו של ה‪,MSH-‬‬
‫ההורמון מעורר המלנוציטים‪ .‬פעילות מוגברת זו מביאה להכהייה בגוון העור שבולטת במיוחד בריריות‪,‬‬
‫בפטמות‪ ,‬באזורים חשופים‪ ,‬בקפלים ובצלקות‪ .‬תתכן גם הכהייה של הציפורניים ושל השיער‪.‬‬
‫האבחנה באמצעות מבחן גירוי ‪( ACTH‬בודקים את רמת הקורטיזון בדם בתגובה להזרקת ‪ .)ACTH‬רמזים‬
‫מעבדתיים נוספים (שלבדם אינם מספיקים לאבחנה) – רמת קורטיזול נמוכה בדם ובשתן‪ .‬הטיפול הוא‬
‫בתחליף קורטיזול ואלדוסטרון עם הגברה של המינון במחלה או בפציעה קשה‪ .‬פיגמנטציה צפויה להשתפר‬
‫תוך מספר חודשים (לציפורניים ולשיער לוקח יותר זמן)‪.‬‬
‫‪Diabetic Dermopathy‬‬
‫מכונה גם ‪ Shin Spots‬או ‪ ,Pigmented Pretibial Patches‬מתרחשת בכמחצית מחולי הסוכרת ובעיקר‬
‫במטופלים עם סיבוכים מיקרווסקולריים‪ ,‬בעור שלאורך ה‪ .Tibia -‬זה מתחיל כפפולות אדומות או ורודות‪,‬‬
‫שמתפתחות תוך ‪ 1-2‬שבועות למקולות חומות מודרות‪ ,‬לעתים עם קשקש מעליהן‪ .‬לעתים הנגעים עוברים‬
‫לבד ולעתים נשארים‪ ,‬אין טיפול‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת מצב רפואי נדיר יותר שנמצא בקשר חזק לסוכרת – ‪ – Necrobiosis Lipoidica‬מחלה‬
‫כרונית גרנולומטוטית המופיעה גם היא בעיקר ב‪ .Pretibial Skin -‬ההפרעה שפירה אך מטרידה קוסמטית‪.‬‬
‫הטיפול הוא בד"כ ססטרואידים מקומיים‪.‬‬
‫‪Acanthosis Nigricans‬‬
‫היפר פיגמנטציה באזורי קמטים וקפלים – בתי השחי‪ ,‬המשפעות וצוואר אחורי‪ .‬הפיגמנטציה כאן היא לא‬
‫בעקבות מלנין אלא היפרקרטוזיס (עיבוי העור)‪ .‬ניתן לראות זאת ב‪ 40% -‬מהמטופלים עם סוכרת מסוג ‪,2‬‬
‫כמו כן במצבים אנדוקריניים נוספים הקשורים בתנגודת לאינסולין (השמנה‪ ,‬תסמונת מטבולית‪,PCOS ,‬‬
‫קושינג‪ ,‬אקרומגליה)‪ .‬סיבות נוספות –‬
‫• טיפול בסטרואידים‪ ,‬גלולות למניעת הריון‪ ,‬הורמון גדילה וכו'‪...‬‬
‫• הפרעה תורשתית (‪.)Familial Acanthosis Nigricans‬‬
‫• תסמונת פאראניאופלסטית – סוגי סרטן כמו סרטן השד‪ ,‬הערמונית‪ ,‬השחלה והמערכת‬
‫הגניטואורינרית – במקרים אלו השכיחות היא דווקא בריריות‪.‬‬
‫היפרתירואידיזם‬
‫מזכירה את הפיגמנטציה של אדיסון‪ ,‬שבניגוד לאדיסון – הפיגמנטציה מגיבה פחות טוב לטיפול‪ .‬כמו כן יש‬
‫את ה‪ Pretibial Myxedema -‬באזור השוקיים שכוללת הרבה שינויים בעור כולל פיגמנטציה‪.‬‬
‫‪Hereditary Hemochromatosis‬‬
‫מחלה גנטית אוטוזומלית רצסיבית שקשורה בהצטברות ברזל בכבד‪ ,‬בלבלב ובאיברים אחרים‪ .‬המאפיינים‬
‫הקליניים הם פיגמנטציה של העור (‪ 70%‬מהמטופלים)‪ ,‬סוכרת‪ ,‬הגדלת הלב וכאבי פרקים‪ .‬בבירור המעבדתי‬
‫רואים פריטין וסטורצית טרנספרין גבוהים‪ .‬במטופלים אלו יש לבצע בדיקה גנטית‪.‬‬
‫עמילואידוזיס‬
‫גם בצורות כלליות (סיבוך של ‪ ,FMF ,Multiple Myeloma‬וגם ב‪.Primary Cutaneous Amyloidosis -‬‬
‫לגבי הצורה העורית הראשונית‪ ,‬האטיולוגיה לא לגמרי ברורה‪ .‬האבחנה היא לפי הסתמנות קלינית וביופסיה‬
‫(כולל צביעת ‪ – )Congo Red‬בה רואים‪ ,‬מעבר להיפרקרטוזיס‪ ,‬חומר אמורפי בשכבות העליונות של הדרמיס‪,‬‬
‫שהוא העמילואיד‪ .‬אין טיפול יעיל‪ ,‬רק טיפולים ניסיוניים שעדיין לא הוכחו‪.‬‬
‫)‪Uremia (End Stage Renal Disease‬‬
‫כתוצאה משקיעה של משקעי ‪ Urochoromes – urea‬וקרוטן‪ ,‬ובמטופלים שנזקקים לעירויי דם וברזל –‬
‫משקעי המוסידרין‪ .‬כמו כן יש ייצור מוגבר של מלנין עקב עליה בהורמון ה‪Melanocyte ( MSH -‬‬
‫‪ ,)Stimulating Hormone‬שאינו מתפנה טוב בדיאליזה‪.‬‬

‫‪425‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Stasis Dermatitis‬‬
‫דלקת כרונית של החלק התחתון של השוקיים וכפות הרגליים‪ ,‬עקב אי‪-‬ספיקה כרונית של הורידים‪ .‬מלווה‬
‫בתסמינים נוספים – בצקת‪ ,‬דליות‪ ,‬נגעים אטרופיים‪ ,‬פיגמנטציה אדומה (כמו שטף דם) – משקעי‬
‫המוסידרין‪ .‬באבחנה המבדלת גם צלוליטיס‪( Xerosis ,DVT ,‬ב‪ Xerosis -‬לא תהיה פיגמנטציה‪ ,‬רק עור‬
‫מעובה וקשקשי)‪.‬‬

‫הפרעות מסוג ‪Hypopigmentation‬‬

‫‪Vitiligo‬‬
‫תהליך המערב את מערכת החיסון וכרוך באבדן הפיגמנטציה‪ .‬מערב את כל סוגי העור ובד"כ מהווה רק בעיה‬
‫קוסמטית הכוכה גם בבעיה פסיכולוגית (במיוחד בכהי עור)‪.‬‬
‫השכיחות היא ‪ 0.5-2%‬מהאוכלוסיה הכללית‪ ,‬ללא קשר למין או לגזע מסוים‪ .‬ב‪ 25-30% -‬מהמטופלים יש‬
‫היסטוריה משפחתית של ויטיליגו‪ .‬ההופעה בד"כ הדרגתית‪ ,‬לרב בעשור השני או השלישי בחיים (‪ 50%‬לפני‬
‫גיל ‪ ,)20‬ושכיח שקשורה לטראומה (גם כוויות שמש)‪ ,‬מחלה או סטרס לאחרונה‪ .‬יש קשר בין ויטיליגו למחלת‬
‫תירואיד‪ ,‬אנמיה ממאירה (‪ )Pernicious Anemia‬וסוכרת‪.‬‬
‫שני סוגים‪:‬‬
‫‪( Segmental .1‬מקומי) – מקולות היפופיגמנטריות עד ‪ 5‬ס"מ‪ ,‬בפיזור א‪-‬סימטרי‪ ,‬יונילטרלי‪ .‬לרב‬
‫מתייצב בגיל צעיר‪.‬‬
‫‪( Nonsegmental .2‬מפושט) – לרב דו‪-‬צדדי‪ ,‬סימטרי‪ ,‬מתפשט עם הזמן‪ ,‬מערב מעל ‪ 10%‬משטח הגוף‪.‬‬
‫יש צורה שמערב את אזור הפנים וגפיים דיסטליות (תבנית ‪ .)Lip-Tip‬נגעים בפנים ובצוואר נוטים‬
‫להגיב יותר לטיפול מאשר נגעים בידיים או בגניטליה‪.‬‬
‫טיפול – טיפול משולב לרב יותר יעיל מטיפול יעיל‪ ,‬ועדיין יש סיכויי כשלון או חזרה גבוהים (עד ‪ .)40%‬במחלה‬
‫מוגבלת‪ :‬סטרואידים פוטנטיים – בטא‪-‬קורטן או ‪ Fluocinonide 0.05%‬או מעכבי ‪ – Calcineurin‬פרוטופיק‬
‫(טאקרולימוס) או אלידל‪.‬‬
‫במחלה מפושטת‪ UVB ,Psoralen+UVA :‬וטיפול בסטרואידים סיסטמיים‪ .‬במחלה מפושטת מעל ‪40-50%‬‬
‫ניתן לעשות דה‪-‬פיגמנטציה ע"י ‪( Monobenzone 20%‬לא קיים יותר בארה"ב) או על ידי קריותרפיה‪/‬לייזר‪.‬‬
‫יש מחקרים על שילוב טיפול פסיכולוגי כחלק מהטיפול‪ .‬חשובה מאוד הגנה מהשמש ע"י כיסוי ומקדמי הגנה‪.‬‬
‫‪Pityriasis Alba‬‬
‫קשורה בד"כ עם ‪ .Atopic Dermatitis‬מדובר בטלאים עגולים מרובים היפופיגמנטריים‪ ,‬לא סדירים‪ ,‬על‬
‫הפנים‪ ,‬צוואר והאמות בילדים ובמבוגרים צעירים‪ .‬בד"כ בסוגי עור ‪ 3-6‬ובזכרים‪ .‬בד"כ יש קשקשת עדינה‬
‫עם גרד‪ .‬הטריגר יכול להיות חשיפה מוגזמת ולא מוגנת לשמש‪ .‬מדובר במחלה ‪ Self-Limited‬שלא דורשת‬
‫טיפול‪ ,‬אך בהופעת תסמינים הטיפול הוא בסטרואידים מקומיים חלשים – הידרוקורטיזון (כדי למנוע‬
‫תופעות לוואי) או בפרוטופיק ‪ .0.1%‬כמו כן – שימוש במקדמי הגנה‪ .‬באבחנה המבדלת ‪Postinflammatory‬‬
‫‪ Hypopigmentation‬שגם כן יכולה להופיע לאחר התלקחו ‪.Atopic Dermatitis‬‬
‫הרזולוציה לוקחת בין חודשים לשנים ולעתים מומלץ שימוש בסטרואידים חלשים מקומית או בפרוטופיק‬
‫(אם בפנים)‪.‬‬
‫‪Tinea Versicolor‬‬
‫זיהומים עורי על ידי הפטריה ‪ – Malassezia Furfur‬נגעים היפופגמנטריים או פלאקים ורודים עם קשקש‬
‫עדין על הצוואר‪ ,‬חזה‪ ,‬גב‪ ,‬בטן וגפיים פרוקסימליות‪ .‬הפטריה מפרישה ‪ Azelaic Acid‬שהורס מלנוציטים‪.‬‬
‫לעתים מדובר דווקא בנגעים היפרפיגמנטריים‪ .‬האבחנה היא בד"כ קלינית‪ ,‬אולם ניתן לגרד ולהסתכל עם‬
‫מיקרוסקופ בתמיסת ‪( KOH‬רואים תמונה מיקרוסקופית של "‪ .)"Spaghetti snd Meatballs‬אפשרות‬
‫נוספת – ‪ Wood's Light‬בקרקפת‪.‬‬
‫הטיפול‪ :‬סבוסל (‪ Zinc Omadine ,)Selenium Sulfide‬או תכשירים אנטי‪-‬פונגליים (אגיספור‪ ,‬ניזוראל)‪.‬‬
‫תכשירים נוספים – למיסיל‪ ,‬אדפרין‪ .‬במקרים של כשלון טיפולי ניתן להשתמש בטיפול אנטי‪-‬פטרייתי פומי‬
‫(‪.)Flucanol‬‬
‫‪Postinflammatory Hypopigmentation‬‬
‫כל דלקת עורית יכולה לגרום להיפופיגמנטציה (כולל ‪ ,)T. Versicolor‬וגם טיפולים כמו קילופי עור‪,‬‬
‫קריותרפיה והזרקות סטרואידים יכולות לגרום לכך‪ .‬הטיפול הוא בסיבה‪.‬‬
‫האבחנה היא קלינית‪ ,‬ניתן להעזר במנורת ‪ Wood‬שגורמת לנגעים לבלוט מאחר ויש אבדן מלנין‪ .‬במקרים‬
‫מסוימים יש צורך לבצע ביופסיה על מנת לשלול ‪ .Mycosis Fungoides‬לרב יש רק ירידה בכמות‬
‫המלנוציטים (בשונה מויטיליגו) והפיגמנט חוזר תוך שבועות עד חודשים ברב המקרים‪ ,‬אולם במקרים קשים‬
‫בהם היה אבדן מוחלט של המלנוציטים – לא יהיה שיפור ויש צורך בהשתלת אפידרמיס‪.‬‬
‫‪Chemical/Contact Leukoderma‬‬
‫נקרא גם ‪ – Contact/Chemical Vitiligo‬נגעים היפופיגמנטריים כתוצאה מהרס מלנוציטים ע"י חומרים‬
‫כימיים רבים – נגזרות של פנול וקטכול‪ ,‬נמצאים במוצרי גומי‪ ,‬חומרי הדברה וחיטוי‪ ,‬דברים‪ ,‬חומרי צביעה‬
‫‪426‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫לשיער ולבדים‪ ,‬וגם חומרים קוסמטיים ומשחו‪ .‬לא כל מי שנחשף לחומרים יפתח את התגובה העורית‪ ,‬יש‬
‫שונות בין המועדות של מטופלים שונים לפתח את התגובה‪ .‬בד"כ מתחיל כמקולות קטנות באזור החשיפה‬
‫(בד"כ ידיים)‪ ,‬שהולכות ומתפשטות‪ .‬לעתים הן מופיעות דווקא באזורים מרוחקים מאזור החשיפה‪.‬‬
‫לעתים קשה מאוד להבדיל מויטיליגו‪ ,‬ולכן חשובה מאוד אנמנזה של חשיפה לחומרים‪ .‬הדה‪-‬פיגמנטציה‬
‫עלולה להיות קבועה‪ .‬בחלק מהמקרים יש הטבה לאחר המנעות מהחומר‪ ,‬או ע"י שימוש בסטרואידים‬
‫מקומיים‪/‬פוטותרפיה‪.‬‬
‫‪Steroid Induced Hypopigmentation‬‬
‫עלולה לקרות גם בשימו ש שטחי וגם בהזרקה מקומית‪ ,‬מתרחבת יותר במטופלים עם סוג עור כהה‪ .‬עלולה‬
‫להתרחש תגובה דומה גם בשימוש של תרופות אחרות כמו גורמי גדילה‪ ,Gleevec ,‬אינטרפרון ותרופות‬
‫אחרות להזרקה מקומית‪.‬‬
‫‪Halo Nevus‬‬
‫מכונה גם ‪ .Leukoderma Acquisitum Centifugum‬מדובר בהופעת הילה של ירידה בפיגמנט מסביב‬
‫לשומה‪ ,‬שלעתים קרובות מובילה גם לרגרסיה של השומה עצמה (עקב תגובה של מערכת החיסון)‪.‬‬
‫‪Melanoma Associated Leukoderma‬‬
‫ב‪ 2-16% -‬מחולי המלנומה‪ ,‬בד"כ לאחר טיפול או לאחר הופעת מחלה גרוגתית‪ .‬בחלק מהמטופלים ההופעה‬
‫מקדימה את האבחנה או מופיעה איתה‪ .‬עלולה להתרחש באזור הגידול עצמו‪ ,‬באזור גרורות עוריות או‬
‫באזורים מרוחקים‪ ,‬ולחקות ויטיליגו‪ .‬עדיין לא ידוע מה אומרת התופעה על הפרוגנוזה של המטופלים‪.‬‬
‫‪Extragenital Lichen Sclerosus‬‬
‫‪ Lichen Sclerosus‬בד"כ מופיע בגניטליה אולם יכול להופיע גם מחוצה לה‪ .‬מדובר במחלת עור המשפיעה‬
‫בעיקר על נשים בשנות ה‪ 50-60-‬לחייהן (בצורה הגניטלית – גם בנערות)‪ .‬מדובר בפלאקים אטרופיים‪,‬‬
‫‪ , Porcelain-white‬המופיעים בעיקר על בגס‪ ,‬החזה‪ ,‬כתפיים צוואר‪ ,‬שורשי כפות הידיים וירכיים‪ .‬יש מעט‬
‫מידע על יעילות הטיפולים‪ .‬גכת מתבססים על טיפול מקומי בסטרואידים וטאקרולימוס‪.‬‬
‫‪Discoid Lupus Erythematosus‬‬
‫אחרי שהנגעים הדלקתיים ב‪ Discoid Lupus -‬הם עלולים להותיר צלקות אטרופיות עם היפרפיגמנטציה או‬
‫היפופיגמנטציה‪.‬‬
‫‪Hypopigmented Mycosis Fungoides‬‬
‫וריאנט לא נפוץ של ‪ ,)Cutaneous T-Cell Lymphoma( Mycosis Fungoides‬לרב בילדים או מטופלים עם‬
‫גוון עור כהה‪ .‬מדובר בטלאים היפופיגמנטריים‪ ,‬לעתים עם קשקשת‪ ,‬בעיקר על הגו‪ ,‬האגן‪ ,‬העכוז והחלקים‬
‫הפרוקסימליים של הגפיים‪ .‬עלול לדמות מחלות אחרות או נגעים שפירים‪ ,‬כמו ויטיליגו‪Pityriasis Alba, ,‬‬
‫‪ T. Versicolor‬וכו'‪ ,‬ולכן האבחנה קשה ולעתים נדרשות מספר ביופסיות מן הנגעים‪.‬‬
‫‪Idiopathic Guttate Hypomelanosis‬‬
‫מצב שכיח מאוד של מקולות קטנות (‪ 2-6‬מ"מ) ועגולות‪ ,‬במטופלים בגיל המעבר או מבוגרים (מעל ‪80%‬‬
‫מהמטופלים מעל גיל ‪ ,) 40‬בשני המינים‪ ,‬לרב בבעלי גוון עור בהיר‪ .‬הסיבה לא ידועה‪ ,‬אולם הסברה היא‬
‫שהנגעים נגרמים כתוצאה מחשיפה כרונית לקרינת שמש‪ ,‬בשילוב עם תהליכי הזדקנות של העור‪ ,‬ולכן נפוצים‬
‫יותר באזורים חשופים לשמש‪ ,‬כמו החלקים המרוחקים של הגפיים העליונות‪ .‬טראומה נחשבת טריגר‬
‫אפשרי‪ .‬אין חזרה של הנגעים לפיגמנט התקין‪ .‬בד"כ זה נדרש טיפול‪ ,‬אולם קיימים טיפולים ניסיוניים‬
‫לטיפול קוסמטי‪.‬‬
‫‪Progressive Macular Hypomelanosis‬‬
‫מצב שכיח של מקולות היפופיגמנטריות לאורך קו האמצע של הגב‪ ,‬לעתים יש מעורבות גם של הראש‪,‬‬
‫הצוואר והחלקים הפרוקסימליים של הגפיים העליונות‪ .‬השכיחות גבוהה יותר בנשים עם גוון עור כהה‪,‬‬
‫מתבגרות ובוגרות צעירות‪ .‬האטיולוגיה המדויקת לא ידועה‪ ,‬אולם הסברה היא כי הנגעים נגרמים על ידי‬
‫חיידקים מזן ‪ ,Cutibacterium‬שיושבים סביב זקיקי השיער‪ .‬עלול לדמות ‪ T. Versicolor‬ולכן במקרים לא‬
‫ברורים ניתן לגרד דגימה ולבדוק אותה עם תמיסת ‪ KOH‬והבדיקה תהיה שלילית‪ .‬הטיפול קשה ועם יעילות‬
‫מוגבלת – כולל תכשירים אנטיבקטריאליים מקומיים כמו ‪ Benzoyl Peroxide 5%‬או ‪Clindamycin 1%‬‬
‫או פוטותרפיה‪ .‬הנגעים עשוים לחלוף באופן ספונטני אחרי גיל ‪.40‬‬
‫‪Bier Spots‬‬
‫תופעה שפירה במטופלים צעירים ובריאים‪ ,‬שמכונה גם ‪ Physiologic Anemic Macules‬שלמעשה גורמת‬
‫לנגעים היפופיגמנטריים זמניים כתוצאה מואזוקונסטריקציה פיזיולוגית של כלי דם עוריים קטנים בתגובה‬
‫להיפוקסיה כתוצאה מגודש ורידי‪ .‬אי לכך התגובה נצפית בידיים וברגליים בעת לחץ וסטאזיס (כמו הנחת‬

‫‪427‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חסם ורידים) או הטיה כלפי מטה‪ ,‬וחולפת עם שחרור או הרמת הגפה‪ .‬תוארו מקרים של התופעה במצבים‬
‫פתולוגיים כמו ‪ Lymphedema ,DVT‬וכו'‪...‬‬
‫מחלות סיסטמיות‬
‫‪Syphilis‬‬
‫‪ Leukoderma Syphiliticum‬עלולה להתרחש לאחר רזולוציה של הנגעים הפפולריים הקלאסיים בעגבת‬
‫שניונית‪ .‬באבחנה קשה יותר כשלא ידוע על עגבת‪ ,‬או שאין נגעים עוריים אחרים‪ .‬בביופסיה ניתן לראות‬
‫ממצאים אופייניים והאבחנה מאושרת על ידי סרולוגיה‪.‬‬
‫‪Scleroderma‬‬
‫יכולה להיות היפרפיגמנטציה או היפופיגמנטציה בצורת "מלח ופלפל"‪ ,‬בד"כ בשילוב עם תופעות עוריות‬
‫נוספות אופייניות – אבדן שיער‪.Calcinosis Cutis ,Telangiectasia ,Sclerodactyly ,‬‬
‫‪" – Tuberous Sclerosis‬טרשת גבשושית"‬
‫תסמונת גנטית אוטוזומלית דומיננטית שקשורה בהופעת גידולים שפירים באיברים שונים‪ ,‬ומתבטאת‬
‫ברמות שונות של לקות שכלית‪ ,‬עיכוב התפתחותי‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬הפרעות בכליות‪ ,‬בריאות‪ ,‬וגם ביטויים עוריים‪,‬‬
‫בין השכיחים הם "‪ – "Ash-Leaf Spots‬נגעים היפופיגמנטריים אליפטיים‪.‬‬
‫‪Sarcoidosis‬‬
‫מחלה דלקתית גרנולומטוטית שמערבת בעיקר את הריאות‪ .‬בכשליש מהחולים יש מעורבות עורית – לרב‬
‫מדובר באריתמה נודוזום ובפריחה מקולופפולרית‪ ,‬אך באופן פחות שכיח גם נגעים היפרפיגמנטריים או‬
‫היפופיגמנטריים‪ .‬בולט יותר בכהי עור‪.‬‬
‫‪ – Leprosy‬צרעת‬
‫מחלה זיהומית הנגרמת על ידי מיקובקטריום‪ .‬בשלבים מוקדמים של המחלה יש מקולות או טלאים‬
‫היפופיגמנטריים עם תסמינים שונים אפשריים‪ :‬ירידה בתחושה (הכי שכיח)‪ ,‬אבדן שיער‪ ,‬אטרופיה‪ ,‬הפחתה‬
‫בהזעה‪.‬‬
‫לבקנות – ‪Albinism‬‬
‫קבוצת מחלות אוטוזומליות רצסיביות הקשורות בהעדר פיגמנט בעור‪ ,‬שיער ועיניים‪ ,‬אך החומרה והביטוי‬
‫הקליני משתנים בין הסוגים השונים של התסמונת‪ .‬מלבד בעיות ראיה‪ ,‬החולים מועדים גם להתפתחות סרטן‬
‫העור‪ ,‬בעיקר ‪.Squamous Cell Carcinoma‬‬

‫גרד‬
‫סיבות סיסטמיות שכיחות‬ ‫סיבות דרמטולוגיות שכיחות‬
‫מחלת כליות כרונית‬ ‫‪Atopic Dermatitis‬‬
‫מחלת כבד‬ ‫‪Contact Dermatitis‬‬
‫ממאירות (‪)Hodgkin's Lymphoma‬‬ ‫זיהומים פטרייתיים‬
‫נפוצה‪,‬‬ ‫הפרעות במערכת העצבים (טרשת‬ ‫כינים‬
‫נוירופתיה)‬
‫הריון‬ ‫‪Scabies‬‬
‫הפרעות פסיכיאטריות‬ ‫‪Psoriasis‬‬
‫‪Polycythemia Vera‬‬ ‫‪Urticaria‬‬
‫סיבות מערכתיות נדירות יותר‪...‬‬ ‫‪( Xerosis‬יובש)‬

‫טיפול לגרד‬
‫• עדיפה מקלחת קצרה במים קרים‪/‬פושרים עם סבון רק בין הקפלים או באיזורים שומניים‪ ,‬מומלץ‬
‫למרוח קרם לחות קל מיד לאחר הרחצה‪ .‬קרמים שמכילים אמוניום לקטט בריכוז ‪ 5-12%‬עוזרים‬
‫לשמור על העור לח‪.‬‬
‫• מומלץ לשמור על סביבה לחה באזור המגורים (לפחות ‪ 40%‬לחות)‪ ,‬במיוחד בזמן חורף קר ויבש‪.‬‬
‫• להמנע מאיריטנטים במגע (צמר‪ ,‬פיברגלאס‪ ,‬דטרגנטים)‪.‬‬
‫יש לטפל בסיבה – טיפול אנטיפטרייתי‪/‬נגד כינים‪/‬סקביאס או טיפול במחלת הבסיס‪.‬‬
‫טיפול בלחות‪/‬שימון (לזכור – "יבש על יבש‪ ,‬רטוב על רטוב") – ‪ Aqua Cream, Cetomacragol‬ותכשירי‬
‫קוסמטיקה רפואית‪.‬‬
‫תכשירים ייעודיים לגרד – ‪Calamine, Fenistil, Thio-Gel‬‬
‫‪428‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אנטיהיסטמינים פומיים – בעיקר באורטיקריה‪ .‬במקרים קשים – סטרואידים‪.‬‬

‫יבלות באיברי המין (‪)Condyloma Acuminata‬‬

‫הדבקה במחלות אלו איננה מצריכה מגע עם הפרשות‪ ,‬אלא רק מגע עם עור נגוע‪ ,‬ולכן קונדום אמנם מפחית‬
‫את הסיכון להדבקה אך איננו מונע אותה‪ .‬כאשר באנוס עלול להיות דומה ל‪ ,Skin Tag -‬אך ה‪Skin Tag -‬‬
‫הוא בודד‪ ,‬לעומת ה‪ Condyloma -‬שהיא בד"כ בצברים‪.‬‬
‫מדובר ביבלות הנגרמות על ידי זנים מסוימים של )‪ .Human Papilloma Virus (HPV‬לא מדובר באותם‬
‫הזנים בעלי הפוטנציאל הממאיר (‪ ,)16,18‬אלא בזנים ש‪ 90%-‬מהאוכלוסיה הבוגרת נשאית אליהם‪ ,‬ורק‬
‫אחוזים בודדים יפתחו יבלות‪ .‬על כן‪ ,‬היבלות אינן מעידות על סיכון לסרטן או על כשל חיסוני‪.‬‬
‫סיכויי ההדבקה גבוהים יותר ביחסי מין עם חדירה (נרתיקית או אנלית)‪ ,‬אך יחסי מין ללא חדירה (למשל‬
‫יחסי מין אורליים) אינם מגנים מהדבקה‪.‬‬
‫הסיכון להדבקה עולה כאשר יש יבלת‪ ,‬אך אין קשר כרונולוגי בין ההדבקה להופעת היבלת‪.‬‬
‫הזיהום ב‪ HPV -‬הוא עקשן ונוטה לחזור גם תחת טיפולים שונים (במצב כרוני – סיכון ל‪ .)SCC-‬יש קשר‬
‫ישיר בין שיעור החזרה לבין עישון‪.‬‬
‫ברית מילה מפחיתה את הסיכון בהעברת נגיפים בהטרוסקסואלי ובפרט ‪.HSV ,HIV ,HPV‬‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫• ‪ – Condyloma Lata‬פלאק לבן דמוי יבלת‪ ,‬יכול להפריש נוזל‪ .‬מופיע ב‪ ⅓ -‬מהלוקים ב‪Secondary -‬‬
‫‪ .Syphilis‬יש לבחון במשטח תחת מיקרוסקופ ולחפש ‪( Spirochetes‬במקביל לבדיקת עגבת)‪.‬‬
‫• ‪ – Epidermoid Cyst‬בד"כ יהיה "גבעול"‬
‫• ‪Fordyce Spots‬‬
‫• ‪Granuloma Annulare‬‬
‫• ‪ – Lichen Planus‬פפולות ופלאקים סגולים פוליגונליים מגרדים‪ .‬בבדיקה ניתן לראות ‪White‬‬
‫‪.Wickham Striae‬‬
‫• ‪Molluscum Contagiosum‬‬
‫• ‪ – Pearly Penile Papules‬פלאקים זעירים המסודרים בהיקף ה‪ .Glans Penis -‬אינם דורשים‬
‫טיפול‪.‬‬
‫• ‪Seborrheic Keratosis‬‬
‫• ‪Squamous Cell Carcinoma‬‬
‫• ‪Vulvar Intraepithelial Neoplasia‬‬
‫האבחנה היא קלינית‪ ,‬לפי אופי הנגעים בהסתכלות ישירה בתאורה חזקה‪ ,‬ואם יש ספק ניתן לבצע ביופסיה‬
‫ובדיקה היסטולוגית‪ .‬אין צורך בבדיקת ‪ PCR‬לנגיף‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬למטופלת שנמצאה לה בדיקת ‪ HPV‬חיובית בצוואר הרחם – אין צורך לבן הזוג לבצע פעולה‬
‫כלשהיא‪.‬‬
‫טיפול‬
‫• )‪ – Condylox 0.5% (Podophyllin in Benzoin‬תכשיר לטיפול עצמי‪ ,‬אשר גורם לכוויה מקומית‬
‫ולנמק של הנגע תוך ‪ 3-5‬ימים‪ .‬מומלץ למרוח מסביב לנגע וזלין על מנת להגן על העור מסביב‪.‬‬
‫בנימולים הטיפול יעיל ב‪ ,50%-‬אך שיעור החזרה של הנגעים הוא ‪ .25%‬יש התווית נגד לשימוש‬
‫בתכשיר בזמן הריון‪.‬‬
‫• )‪Aldara (Imiquimod 5%‬‬
‫• תרופות נוספות במרשם רופא – ‪Podophyllin 25%, Trichloroacetic Acid / Bichloroacetic‬‬
‫‪Acid‬‬
‫• ‪ – Cryotherapy‬טיפול המבוסס על הקפאה‪-‬הפשרה‪-‬הקפאה של שכבות העור‪ ,‬שיטה הגורמת‬
‫לנמק ולתרומבוזיס של כלי הדם‪ .‬הטיפול זול‪ ,‬מהיר ומתבצע ללא הרדמה מקומית‪ ,‬אך יוצר‬
‫שלפוחיות כואבות ומצריך התמדה בטיפולים חוזרים‪ .‬שיעור ההצלחה של הטיפול – ‪ ,70%‬שיעור‬
‫החזרה המקומית – ‪.20%‬‬
‫• הסרה – על ידי חיתוך‪ ,‬מחט חשמלית או לייזר (‪ – )Carbon Dioxide Laser‬טיפול המתבצע‬
‫בהרדמה מקומית ומסיר את היבלות לחלוטין עם שיעור חזרה נמוך בשוליים (‪ )5%‬ובמקומות‬
‫מרוחקים (‪ .)10%‬הלייזר מתאים למחלה מפושטת או רפרקטורית‬

‫‪429‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חיסון ‪ – Gardasil‬למניעה בהישנות קונדילומות‪ ,‬מחקרים מראים על טעם במתן החיסון‪ ,‬אשר‬ ‫•‬
‫נותן "‪ "Boost‬למערכת החיסון‪.‬‬

‫כיבים גניטליים‬
‫הכיבים הזיהומיים היחידים שכואבים הם ‪ Herpes Genitalis‬ו‪.Chancroid -‬‬
‫יש לזכור כי באבחנה המבדלת של כיבים גניטליים נמצאת גם מחלת ‪ ,Behçet‬אשר ב‪ 70-90%-‬מהמקרים‬
‫יש כיבים גניטליים‪ ,‬לעומת כיבים בחלל הפה ב‪ 100%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫בהתקיים אירועים חוזרים של כיבים בפה (מעל ‪ 3‬אירועים בשנה) עם ‪ 2‬מהבאים ניתן לאבחן ‪:Behçet‬‬
‫• כיבים גניטליים חוזרים‬
‫• הפרעות עיניות כמו ‪Uveitis‬‬
‫• נגעים עוריים כמו ‪Erythema Nodosum‬‬
‫• מבחן ‪ Pathergy‬חיובי (אריתמה של ‪ 2‬מ"מ ‪ 24-48‬שעות לאחר מבחן דקירה בעור)‬
‫• ביופסיה המדגימה ‪ Arteritis‬ו‪ Venulitis -‬מפושטות‬
‫‪Herpes Genitalis‬‬
‫הזיהום הגניטלי הכיבי השכיח ביותר‪.‬‬
‫מדובר בנגיף עם שני זנים – ‪ 90%( HSV-1‬נשאות באוכלוסיה‪ ,‬בעיקר ‪ )Oro-labial‬ו‪ 16%( HSV-2 -‬נשאות‬
‫באוכלוסיה‪ ,‬כמעט תמיד גניטלית)‪ .‬זיהום בזן אחד מספק הגנה מעטה מפני הזן השני‪ ,‬אך איננה מלאה‪.‬‬
‫עיקר ההדבקה בנגיף היא דרך שלפוחיות פעילות‪ ,‬אך יכול להיות ‪ Viral Shedding‬של הנגיף בטווח של שבוע‬
‫לפני ושבוע אחרי השלב התסמיני‪ ,‬בעיקר במטופלים עם הדבקה טריה או מטופלים עם ‪ .HIV‬בנוסף‪ ,‬תתכן‬
‫גם הדבקה דרך נוזלי הגוף – זרע‪ ,‬רוק והפרשות נרתיקיות‪ .‬נשים נמצאות בסיכון כפול להדבק מאשר גברים‬
‫(‪ ,)11%‬קונדום מפחית את שיעור ההדבקה ב‪.30%-‬‬
‫טרם התפרצות השלפוחיות (בודדות או בצבר) ייתכן פרודרום של מספר שעות עד ימים הכולל כאב‪ ,‬עקצוץ‪,‬‬
‫גרד או צריבה באזור החשיפה‪ .‬התפרצות השלפוחיות וההחלמה מהן אורכת עד כשבועיים‪Primary .‬‬
‫‪ Infection‬עלול להיות מלווה בתסמינים מערכתיים של חולשה‪ ,‬חום‪ Lymphadenopathy ,‬מקומית‪.‬‬
‫ההתפרצויות הבאות בדרך כלל מתונות יותר‪ ,‬וזיהומים ב‪ HSV-1 -‬מתונים יותר מאשר ב‪ HSV-2 -‬ופחות‬
‫תדירים‪ .‬תדירות ההתפרצויות בשני הסוגים פוחתת עם הזמן‪ .‬רב המטופלים והמטופלות לא מודעים לנגעים‬
‫ובנוסף יכול להיות ‪ ,Asymptomatic Shedding‬במיוחד בשנה הראשונה לזיהום‪.‬‬
‫יש לציין כי לא ידועה שרידות הנגיף והדבקתו שלא ביחסי מין‪ ,‬אך קיים סיכוי תיאורטי להדבקה שכזו ולכן‬
‫ההנחיה היא להקפיד על היגיינה יתרה (כולל שימוש בטקסטיל אישי וכו'‪.)...‬‬
‫גורמי סיכון לזיהום גניטלי ב‪HSV -‬‬
‫• אפרו‪-‬אמריקנים‬
‫• מין אישה (פי ‪ 2‬מאשר בגברים)‬
‫• שימוש בגלולות למניעת הריון‬
‫• ‪Bacterial Vaginosis‬‬
‫• נשאות ‪GBS‬‬
‫• פרטנרים מרובים לאורך החיים (מגביר סיכון ל‪)HSV-2 -‬‬
‫• מין אורלי (מגביר את הסיכון להדבקה ב‪ HSV-1 -‬מנגעים בפנים)‬
‫• תחלואה ב‪ STD -‬אחרות (מגביר את הסיכון במעל פי ‪)3‬‬
‫אבחנה‬
‫בנגעי הרפס פעילים בדיקת הבחירה היא ‪ .PCR‬בדיקת סרולוגיה – לא כבדיקת סקירה‪ ,‬אלא כאשר קיים‬
‫סיפור של תסמינים אך אין נגעים פעילים‪ ,‬בדיקת ‪ PCR‬שלילית או שלפרטנר‪/‬ית יש נגעים (יש לזכור כי‬
‫קיים חלון זמן של עד ‪ 6‬חודשים להופעת נוגדנים לאחר הזיהום הראשוני)‪ .‬יש לזכור כי זיהום ב‪,HSV-1 -‬‬
‫בניגוד ל‪ ,HSV-2 -‬איננו ספציפי‪ ,‬ולפי בדיקת סרולוגיה לא ניתן לדעת האם גורם להרפס גניטליס)‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫• מטופלים‪/‬ות עם ‪ HSV-2‬בעלי סיכון מוגבר פי ‪ 3‬ללקות ב‪ ,HIV -‬וזיהום ב‪ HIV -‬מגביר את הסיכון‬
‫לאירועים חמורים יותר ותסמינים לא טיפוסיים‪.‬‬
‫• עצירת שתן (במיוחד בנשים)‬
‫• ‪Aseptic Meningitis‬‬

‫‪430‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Herpes Encephalitis‬‬ ‫•‬

‫הרפס מפושט‬ ‫•‬
‫‪Hepatitis‬‬ ‫•‬
‫‪ – Neonatal Herpes‬לאם עם ‪ Primary Infection‬בעת הלידה יש ‪ 60%‬סיכון ל‪.Neonatal Herpes -‬‬ ‫•‬
‫‪PID‬‬ ‫•‬
‫‪Pneumonitis‬‬ ‫•‬
‫טיפול‬
‫אירוע ראשון‪ Valtrex 1000 mg x 2 / day :‬או ‪ Zovirax 400 mg x 3 / day‬למשך ‪ 7-10‬ימים‪.‬‬
‫אירוע חוזר‪ :‬מס' אפשרויות‪:‬‬
‫א‪ Valtrex 500 mg x 2 / day .‬למשך ‪ 3‬ימים‬
‫ב‪ Valtrex 1000 mg x 1 / day .‬למשך ‪ 5‬ימים‬
‫ג‪ Zovirax 800 mg x 3 / day .‬למשך יומיים‬
‫ד‪ Zovirax 800 mg x 2 / day .‬למשך ‪ 5‬ימים‬
‫ה‪ Zovirax 400 mg x 3 /day .‬למשך ‪ 5‬ימים‪.‬‬
‫מעבר לכך שהטיפול מפחית את משך התסמינים‪ ,‬חומרתם והישנותם‪ ,‬הטיפול מפחית את הדבקת‬
‫הפרטנרים‪ ,‬אך הדבר לא נכון במטופלים עם ‪ HIV‬ו‪ ,HSV-2-‬בהם הטיפול לא מפחית את ההדבקה‪.‬‬
‫טיפול מונע (מעל התפרצות אחת ב‪ 3-‬חודשים)‪ Valtrex 500 mg x 1 / day :‬או ‪Zovirax 400 mg x 2 / day‬‬
‫למשך חצי שנה‪.‬‬
‫בנשים בהריון עם היסטוריה של הרפס גניטלי מומלץ טיפול מונע עם ‪ Zovirax‬משבוע ‪ 36‬ועד הלידה על מנת‬
‫למנוע ‪ .Neonatal Herpes‬בנשים עם נגעים פעילים בסמוך למועד הלידה יש לתאם ניתוח קיסרי אלקטיבי‪.‬‬
‫עגבת (‪)Syphilis‬‬
‫מחלה ששכיחותה הולכת וגוברת עקב שיעור הדבקה גבוה (‪ 30%‬סיכון להדבק במגע עם אדם עם עגבת פעילה)‬
‫ועקב הגירה ממדינות אנדמיות‪ .‬המחלה נגרמת על ידי המחולל ‪.Treponema Pallidum‬‬
‫עגבת מדבקת הרבה יותר לעומת מחלות מין אחרות‪ ,‬ובשיעור גבוה יהיה איחור באבחנה‪ 50% :‬מהנדבקים‬
‫ילקו בעגבת סמויה ללא פצע‪ ,‬ול‪ 50%-‬יהיה נגע כיבי לא כואב במקום ההדבקה (‪.)Chancre‬‬
‫ה‪ Chancre -‬הוא כיב יבש‪ ,‬שקוע עם שוליים מורמים‪ ,‬המופיע באזור הדגירה כ‪ 3-‬שבועות לאחר החשיפה‪.‬‬
‫תתכן לימפאדנופתיה‪ .‬הוא עשוי לחלוף באיטיות ללא טיפול תוך כ‪ 6-‬שבועות‪ .‬הנגע יכול להופיע גם סמוך‬
‫לאנוס או בלוע‪ .‬באבחנה המבדלת של כיבים במיקומים השונים – הרפס‪ ,‬תגובה אלרגית לתרופות‪,‬‬
‫‪ ,Chancroid‬בכצ'ט‪ ,‬אך כל כיב‪/‬ארוזיה באזור הגניטליה מחייב שלילת עגבת!‬
‫עגבת לא מטופלת עלולה לעבור לעגבת שניונית (כחודשיים לאחר הזיהום הראשוני)‪ ,‬בה תהיה פריחה‬
‫אופיינית שתיאורטית מדבקת גם במגע עורי‪ ,‬ללא יחסי מין (נדיר)‪ .‬פריחה זו מערבת גם את האספקט הפלמרי‬
‫של כפות הידיים והרגליים‪ .‬ממצא נוסף שיכול להופיע בעגבת שניונית – ‪Epitrochlear Lymphadenopathy‬‬
‫(יש לכך אבחנה מבדלת)‪ .‬כמו כן ייתכנו תסמינים סיסטמיים דמויי שפעת ולימפאדנופתיה מפושטת‪.‬‬
‫הסתמנויות אפשריות נוספות כוללות ‪ Nephritis ,Hepatitis ,Aseptic Meningitis‬ו‪.Uveitis -‬‬
‫שלב לטנטי – ⅔ מהמקרים יהיו א‪-‬סימפטומטיים‪ ,‬אולם ב‪ ⅓-‬מהמקרים עלולה להתפתח לעגבת שלישונית‬
‫(בד"כ ‪ 10-40‬שנה לאחר הזיהום הראשוני) וליצור נזקים בלתי הפיכים למערכות שונות בגוף‪ ,‬העיקריים‪:‬‬
‫• סיבוכים קרדיווסקולריים – התרחבות ואנוריזמה ב‪.Ascending Aorta -‬‬
‫• ‪( Neurosyphilis‬פרזיס‪ ,‬שינוי בקוגניציה ובאישיות‪ Tabes Dorsalis ,‬עם הליכה אטקסית‪ ,‬תחושה‬
‫ירודה לכאבים ולטמפרטורה‪ ,‬הפרעות אוטונומיות ורפלקסים ירודים‪.‬‬
‫• ‪ – Gummatous Syphilis‬גרנולומות הרסניות בעור‪ ,‬עצם וכבד‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬עגבת עלולה לגרום למומים בעובר ולעבור בצורה אנכית ליילוד‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫החיידק ‪ T. Pallidum‬קשה לגידול בתרבית ולכן האבחנה היא סרולוגית‪ .‬קיימים ‪ 2‬סוגי נוגדנים‪:‬‬
‫• נוגדנים לא ספציפיים לעגבת (‪ .VDRL, RPR – )Non-Treponemal‬טובים לאבחון מחלה פעילה‪,‬‬
‫אך עלולים להופיע גם ב‪ HIV -‬ומחלות אוטואימוניות‪ .‬כמעט כל החולים הופכים חיוביים ל‪VDRL -‬‬
‫תוך שבוע‪.‬‬
‫• נוגדנים ספציפיים (‪ – TPHA, FTA – )Treponemal‬מבחנים זולים וזמינים יותר‪ ,‬שמעידים על‬
‫מחלה בעבר‪ ,‬ולא נותנים אינדיקציה על סטטוס המחלה כעת‪ .‬זו הבדיקה המבוצעת בשלב ראשון‬
‫במעבדה‪ ,‬ובמידה והיא חיובית – נשלחת לאימות במעבדה הארצית באבו‪-‬כביר (כולל בדיקת‬
‫‪.)VDRL‬‬

‫‪431‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫שילוב של שתי הבדיקות הסרולוגיות נותן אינדיקציה על סטטוס המחלה‪:‬‬

‫• ‪ TPHA‬חיובי –‬
‫‪ VDRL o‬חיובי – מחלה פעילה‪.‬‬
‫‪ VDRL o‬שלילי – מחלה בעבר שטופלה (עם או ללא ידיעת המטופל‪ ,‬למשל על ידי טיפול‬
‫בפניצילין‪/‬דוקסילין מסיבה אחרת)‪ ,‬או עגבת ראשונית שבה ‪ VDRL‬טרם הספיק לעלות‪.‬‬
‫במצב זה קיימות שתי אפשרויות‪:‬‬
‫▪ במידה ויש ‪ – Chancre‬מדובר במחלה ראשונית מאוד‪ ,‬יש לטפל בהקדם‪.‬‬
‫▪ במידה ואין ‪ – Chancre‬לחזור על בדיקת ‪ VDRL‬בעוד חודש על מנת לוודא שלא‬
‫מדובר בזיהום עכשווי‪.‬‬
‫• ‪ TPHA‬שלילי ‪ VDRL +‬חיובי – שולל עגבת‪ ,‬יש לחשוד במחלות אחרות כגון ‪,Lyme ,HIV‬‬
‫‪ ,Malaria‬סוגים מסוימים של ‪ Pneumonia‬או מחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא ב‪ – )Durabiotic/Sigmacillina/Benzetacil( IM Benzathine Penicillin -‬ניתן באישור רופא‬
‫מנהלי ובהמלצת מומחה למחלות זיהומיות‪.‬‬
‫• עגבת ראשונית‪/‬שניונית‪/‬לטנטית מוקדמת‪/‬מגע מיני עם חולה פעיל – ‪IM Benzathine Penicillin‬‬
‫‪ 2.4 Million Units‬חד פעמי (‪ 2‬זריקות בבת אחת – פועלות למשך חודש)‪ .‬יש לטפל בהופעת קליניקה‬
‫מתאימה‪ ,‬גם אם הסרולוגיה שלילית‪.‬‬
‫• עגבת שלישונית‪/‬עגבת שגילה אינו ידוע‪/‬עגבת לטנטית מעל שנה – ‪IM Benzathine Penicillin‬‬
‫‪ 2.4 Million Units‬אחת לשבוע למשך ‪ 3‬שבועות‪ .‬עגבת שגילה אינו ידוע היא עגבת לטנטית עם‬
‫סרולוגיה חיובית ל‪ ,TPHA+VDRL -‬ללא ‪ Chancre‬ולא ידוע מתי היה המגע המיני החשוד‪.‬‬
‫באלרגיה לפניצילין – ‪ PO Doxyllin 100 mg x 2 / day‬למשך ‪ 28‬יום‪.‬‬
‫• ‪ IV Penicillin Crystalline 24 Million Units – Neurosyphilis‬אחת ליום למשך שבועיים‪.‬‬
‫דגשים לטיפול בעגבת‪:‬‬
‫• גם ברגישים לפניצילין מתעקשים על הטיפול הנ"ל ונותנים אותו לאחר תהליך דה‪-‬סנסיטיזציה‬
‫והכנה עם סטרואידים במסגרת אשפוז‪ .‬במידה ולא ניתן להתעקש – הטיפול בעגבת המוקדמת‬
‫באלרגיה לפניצילין – ‪ PO Doxyllin 100 mg x 2 / day‬למשך ‪ 14‬יום‪ ,‬ובעגבת המאוחרת או שגילה‬
‫אינו ידוע – למשך ‪ 28‬יום‪.‬‬
‫• הטיפול בפניצילין מחייב השגחה והדרכת המטופל מחשש לתגובת ‪ – Jarisch–Herxheimer‬תגובה‬
‫מסכנת חיים המופיעה תוך מספר שעות בתגובה להרס החיידקים ושחרור מרכיבים שלהם בבת‬
‫אחת לזרם הדם‪ .‬נוטה להתרחש יותר בעת טיפול בעגבת שניונית‪ .‬היא מתבטאת בחום‪ ,‬כאבי ראש‬
‫ושרירים תוך ‪ 24‬שעות מתחילת הטיפול‪.‬‬
‫מעקב‬
‫יש לעקוב אחר התגובה המעבדתית של ‪ VDRL‬לטיפול לאחר חודש ולאחר ‪ 3‬חודשים‪ .‬נצפה כי טיטר‬
‫הנוגדנים לכל הפחות יפסיק לעלות חודש ממועד הטיפול (או ירידה בחזקה אחת)‪ ,‬ולאחר ‪ 2-3‬חודשים נצפה‬
‫לירידה של לפחות ‪ 2‬חזקות בטיטר‪ .‬נמשיך לעקוב עד טיטר שלילי (‪ .)1:1‬כאמור‪ TPHA ,‬יישאר חיובי לכל‬
‫חיים‪.‬‬
‫• בדיקות סרולוגיה לכל הפרטנרים‪/‬יות (אם ידוע מועד הופעת התסמינים – פרטנרים‪/‬יות‬
‫רלוונטיים‪/‬יות הם כאלו אשר באו במגע מיני ‪ 10-14‬ימים טרם הופעת התסמינים) – בדיקת‬
‫הנוגדנים מיידית‪ ,‬כעבור חודש וכעבור ‪ 3‬חודשים לאחר המגע המיני‪ .‬באם המטופל היה עם עגבת‬
‫פעילה (‪/Chancre‬עגבת שניונית) – טיפול ללא קשר לסרולוגיה‪.‬‬
‫• אם אובחנה עגבת שניונית יש לבצע סרולוגיה לכל בני המשפחה עקב חשש להדבקה דרך העור‪.‬‬
‫• בדיקות למחלות מין נוספות והדרכה למין מוגן‪.‬‬
‫סקר לעגבת‬
‫במטופלים‪/‬ות בסיכון או מטופלות בהריון‪ .‬טרם טיפול ב‪ PreP -‬ל‪ HIV -‬נדרשת בדיקה וכן אחת ל‪ 6-‬חודשים‬
‫תחת הטיפול‪.‬‬
‫‪Chancroid‬‬
‫פצע כיבי הנגרם על ידי המחולל ‪ ,Hemophilus Ducreyi‬ובעל מאפיינים "הפוכים" מאלו של ה‪Chancre -‬‬
‫בעגבת‪ :‬כיב כואב‪ ,‬מפריש‪ ,‬איננו שקוע‪ ,‬מפוזר (ייתכנו מספר נגעים)‪ .‬תתכן לימפאדנופתיה מקומית‪ .‬אין‬
‫בדיקה דפיניטיבית והאבחנה היא בדרך השלילה‪.‬‬

‫‪432‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫‪ IM Rocephin 250 mg‬או ‪ ,PO Azenil 1 g‬שלא כמו ב‪ Urethritis -‬בו ניתן השילוב של שניהם‪ .‬אפשרות‬
‫נוספת – ‪ Ciprofloxacin 500 mg‬פעמיים ביום ל‪ 3-‬ימים‪.‬‬
‫נדרש טיפול בכל הפרטנרים‪/‬יות בשבועיים טרם הופעת התסמינים‪ .‬יהיה ריפוי תוך ‪ 2-3‬ימים (לעומת‬
‫‪ Chancre‬שמחלים לאט גם עם טיפול)‪.‬‬
‫)‪Granuloma Inguinale/Venerum (Donovanosis‬‬
‫מחלה הנגרמת על ידי ‪ Klebsiella (Calymmatobacterium) Granulomatis‬ומתבטאת בכיבים גניטליים‬
‫שאינם כואבים (עלולים לבלבל עם עגבת)‪ .‬ללא לימפאדנופתיה‪ .‬הטיפול הוא על ידי ‪Doxylin 100 ,Resprim‬‬
‫‪ Ciprofloxacin 750 mg ,mg‬פעמיים ביום או ‪ Azenil 1 g‬אחת לשבוע למשך לפחות ‪ 21‬יום ועד החלמת‬
‫הנגעים‪.‬‬
‫סקר למחלות מין‬
‫המידע בספרות לגבי המלצות לסקירה למחלות מין מוגבל ומבוסס על המלצות המשתנות לפי סוג‬
‫האוכלוסיה‪ .‬יש לזכור כי יש להתייחס לכל מקרה לגופו‪.‬‬
‫גברים ‪ MSM‬המקיימים יחסי מין לא מוגנים עם פרטנר לא קבוע – בדיקה אחת ל‪ 3-‬חודשים (במיוחד אם‬
‫נוטלים ‪.)PreP‬‬
‫בני זוג הטרוסקסוליים משני המינים‪ ,‬פעילים מינית ללא פרטנר קבוע – אחת ל‪ 6-‬חודשים (יותר‬
‫באוכלוסיות בסיכון‪ ,‬למשל עובדי‪/‬ות תעשיית המין)‪.‬‬

‫נגעי עור בילדים‬

‫נגעי עור שפירים ביילוד‬
‫נגעים וסיקולו‪-‬פוסטולריים‬
‫• ‪ 30-70% – Erythema Toxicum‬מהיילודים במועד‪ ,‬השכיחות יורדת ככל שגיל ההריון צעיר ומשקל‬
‫הלידה קטן‪ .‬פפולות מורמות מפושטות בפנים ובגו החולפות בשבוע הראשון ומכילות אאוזינופילים‪,‬‬
‫מחמירות בחום ויכולות להתפשט לפוסטולות‪ .‬יכולות להופיע בלידה‪ ,‬אך בדרך כלל מופיעות תוך‬
‫‪ 24-48‬שעות וחולפות תוך ‪ 5-7‬ימים‪.‬‬
‫• ‪ – Transient Neonatal Pustular Melanosis‬פוסטולות מפושטות המכילות נויטרופילים‪,‬‬
‫מתפוצצות ומשאירים נגעים היפרפיגמנטריים למשך חודשים‪ .‬מיקומים אופיינים – מצח‪ ,‬סנטר‪,‬‬
‫צוואר וגב‪ .‬פחות נפוץ מ‪ ,Erythema Toxicum -‬יותר בשחורים‪.‬‬
‫• ‪ 20% – )Neonatal Cephalic Pustulosis( Neonatal Acne‬מהיילודים‪ ,‬ייתכן שחלק מהמנגנון הוא‬
‫גירוי בלוטות החלב על ידי האסטרוגן האימהי או דלקת הקשורה ל‪ .Malassezia spp. -‬מופיעים‬
‫עם הלידה או תוך ‪ 2-4‬שבועות‪ ,‬בעיקר בלחיים‪ .‬הטיפול הוא על ידי שטיפה במים וסבון (להימנע‬
‫משמנים)‪ .‬זה חולף תוך ‪ 4‬חודשים ללא צלקות‪ .‬ניתן לזרז על ידי טיפול בתמיסת ‪ Ketoconazole‬או‬
‫‪ .Hydrocortisone‬אין סיכון מוגבר לאקנה בגיל ההתבגרות‪.‬‬
‫• ‪ – Milia‬פפולות לבנות על האף שהן למעשה ‪ Epidermal Cysts‬עם חומר קרטיני‪ ,‬נעלמות תוך מספר‬
‫שבועות‪ .‬חולפות לבד תוך מספר שבועות עד חודשים‪ .‬נגעים דומים יכולים להיות בתוך הפה – כאשר‬
‫על החיך הקשה – ‪ ,Epstein's Pearls‬כאשר על ה‪.Bohn's Nodules – Alveolar Ridges -‬‬
‫• ‪ – Infantile Acropustulosis‬אירועים חוזרים של שלפוחיות‪-‬פוסולטות מגרדות בכפות הידיים‬
‫והרגליים‪ ,‬לעתים הגפיים‪ ,‬מלווה באי‪-‬שקט‪ .‬עלולים להופיע עם הלידה‪ ,‬או במהלך השנה הראשונה‬
‫לחיים‪ .‬הישנויות קורות בד"כ מדי ‪ 2-4‬שבועות למשך ‪ 5-10‬ימים‪ .‬הקו הראשון הוא טיפול‬
‫במשחותסטרואידים‪ .‬במידה ונכשל – טיפול פומי אנטי‪-‬היסטמינים‪ Erythromycin ,‬או ‪.Dapsone‬‬
‫שינויי צבע ונגעים פיגמנטריים‬
‫• ‪ – )Congenital Dermal Melanocytosis( Mongolian Spots‬מקולות נפוצות באזור הסאקרום‪,‬‬
‫כחולות‪-‬אפורות עד ‪ 10‬ס"מ‪ ,‬בד"כ דוהות עד גיל ‪( 4‬לפי המצגת בלימודי המשך – לרב נעלמות עד גיל‬
‫‪ ,2‬ייתכן עד ‪ 10‬שנים)‪ .‬ב‪ 85%-‬מהילדים ממוצא אסייתי‪ 60% ,‬ממוצא שחור‪ 50% ,‬ממוצא היספני‪,‬‬
‫פחות מ‪ 10%-‬מהלבנים‪ .‬כאשר הנגעים מפושטים מאוד‪ ,‬זה עלול להעיד על מחלות אגירה‬
‫ליזוזומליות‪ .‬יש קשר בין ‪ Cleft Lip/Palate‬לבין ‪ Mongolian Spots‬באזור הפריאורלי‪.‬‬
‫‪ 3%‬נשארים בגיל הבגרות‪ ,‬במיוחד אלו שאינם באזור הסאקרום‪ .‬יש לתעד על מנת לא להתבלבל עם‬
‫המטומה (התעללות בילדים)‪.‬‬

‫‪433‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Café au Lait Spots‬מקולות חומות בהירות בגדלים שונים (‪ 1-20‬ס"מ)‪ ,‬מופיעות בלידה או בשלב‬ ‫•‬
‫מוקדם בחיים‪ .‬יכולות להופיע בכל מקום בגוף‪ ,‬אך הכי שכיח‪ ,‬ב‪( Trunk -‬גו)‪ 10-30% .‬מהאוכלוסיה‬
‫עם נגע ‪ Café Au Lait‬בודד‪ ,‬בד"כ א‪-‬תסמינים ולא מצריך טיפול‪ .‬בד"כ שפירות אך עלולות להיות‬
‫חלק מתסמונות – ‪Fanconi ,Tuberous Sclerosis ,McCune-Albright ,Neurofibromatosis‬‬
‫‪ .Anemia‬הופעה של יותר מ‪ 6-‬נגעים (מעל ‪ 5‬מ"מ לפני גיל ההתבגרות או מעל ‪ 15‬מ"מ אחרי גיל‬
‫ההתבגרות) צריכה להחשיד לתסמונת‪ .a‬טיפולים קוסמטיים כוללים טיפול בלייזר או כריתה‬
‫כירורגית‪.‬‬
‫‪"( Cutis Marmorata‬עור שיש") – מראה רטיקולרי של העור בתגובה לקור‪ ,‬בד"כ בגפיים התחתונות‬ ‫•‬
‫ובגו‪ ,‬חולפת בחימום‪ .‬יש להבדיל מ‪ Telangiectatica Congenita -‬שאיננה חולפת בחימום‪.‬‬
‫‪ 10% – Harlequin Color Change‬מהיילודים‪ ,‬יותר בפגים‪ .‬כאשר בשכיבה על צד אחד נהיה פלס‬ ‫•‬
‫אדום ומעליו חיוורון‪ ,‬עם גבול מוגדר‪ .‬נמשך מספר שניות עד ‪ 20‬דקות‪ .‬האטיולוגיה איננה ידועה‪,‬‬
‫ייתכן קשור לחוסר בשלות המערכת האוטונומית של כלי הדם בעור‪ .‬ההיארעות הגבוהה ביותר‬
‫בימים הראשונים לחיים‪ ,‬אך יכול לקרות גם עד ‪ 3‬שבועות מהלידה‪.‬‬
‫‪ – Congenital Melanocytic Nevi‬ההתייחסות לשומות כמולדות כאלו המופיעות בשנתיים‬ ‫•‬
‫הראשונות לחיים‪ 1-3% .‬מהשומות הללו גדולות (מעל ‪ 7‬ס"מ)‪ ,‬נוטות להופיע ויתר בגפיים‪ .‬השומות‬
‫גדלות עד פי ‪ 3‬עד גיל הבגרות‪ .‬קיים סיכון למלנומה – בעיקר בגדולות – ‪ ,5%‬חצי מהמקרים לפני‬
‫גיל ‪ .5‬הסיכון מוגבר יותר בשומות בציר האחורי שיש מסביבן שומות "‪."Satelite‬‬
‫כמו כן – ‪ – Neurocutaneous Melanosis‬פיגמנטציה מפושטת‪ ,‬כאשר יש ‪ Nevus‬גדול או מעל ‪2‬‬
‫בינוניות‪ ,‬או ‪.Multiple Satellite Nevi‬‬
‫כתמי לידה וסקולריים‬
‫• )‪" – Salmon Patch (Nevus Simplex, Macular Stain‬נשיכת חסידה"‪" ,‬נשיקת המלאך" –‬
‫הרחבת נימים ורודה בהירה ב‪ 40-60%-‬מהילדים‪ ,‬הדוהה עם הזמן (‪ 1-2‬שנים)‪.‬‬
‫המיקומים השכיחים – מרכז המצח‪ ,‬עפעף עליון ועורף (כשיש נגע במצח יהיה אחד סימטרי בעורף)‪.‬‬
‫פחות שכיח – קרקפת‪ ,‬אף‪ ,‬שפתיים וגב (בגב עלול להישאר קבוע)‪.‬‬
‫לעתים נדירות הנגעים עלולים להיות חלק מתסמונות כמו ‪Beckwith- ,Spinal Dysraphism‬‬
‫‪ Macrocephaly-Capillary Malformation Syndrome ,Wiedemann Syndrome‬וכו'‪...‬‬
‫• )‪ – Port-Wine Stain (Nevus Flammeus‬מלפורמצית נימים אדומה‪-‬סגולה כהה שאיננה דוהה‪.‬‬
‫המיקום יכול להיות לא ספציפי‪ ,‬בד"כ חד‪-‬צדדי‪ ,‬בפנים‪ ,‬צוואר‪ ,‬אך במיקומים מסוימים יכול להיות‬
‫חלק מתסמונות – בפיזור ה‪( Trigeminal Nerve -‬חלק מתסמונת ‪ Sturge-Weber‬בה הכתם לעתים‬
‫קרובות דו"צ‪ ,‬הכולל פרכוסים וגלאוקומה‪ ,‬ועל כן במידה והכתם קרוב לעין – יש לערוך בדיקת‬
‫עיניים)‪ .‬כחלק מתסמונת אחרת זה עלול להופיע גם על הגפיים‪ .‬במידה וזה על עמוד השדרה זה עלול‬
‫להעיד על ‪ Occult Spinal Dysraphism‬ויש להשלים ‪ .US‬הטיפול הוא קוסמטי על ידי לייזר‪.‬‬
‫• ‪ – )"Strawberry Nevus"( Infantile Hemangioma‬גידול שפיר של כלי דם היכול להופיע בכל‬
‫מקום‪ .‬מופיע ב‪ 5%-‬מהילדים‪ ,‬לרב בחודש ה‪ 1-2-‬לחיים‪ .‬יותר בבנות‪ ,‬בלבנים‪ ,‬במשקל לידה נמוך‬
‫וגיל אם מבוגר‪ .‬שיא הגדילה בגיל ‪ 1.5-3‬שנים‪ ,‬בהמשך נסיגה‪.‬‬
‫עלול להיות חלק מתסמונת ‪ PHACE‬הכוללת גם מלפורמציות מוחיות (‪,)Dandy-Walker‬‬
‫אנומליות עורקיות‪ ,‬לבביות (‪ ,)Coarctation of the Aorta‬הפרעות עיניות‪ ,‬אנדוקריניות וכו'‪.‬‬
‫המנגיומות בסיכון לתסמונת ‪ – PHACE‬המנגיומות סגמנטיולות > ‪ 5‬ס"מ‪ ,‬במיוחד כאלו‬
‫הממוקמות על הפנים‪ ,‬קרקפת או צוואר אחורי‪.‬‬
‫בדרך כלל חולף‪ ,‬הניהול תלוי במיקום ובגודל‪ 50% .‬חולפים עד גיל ‪ 90% ,5‬עד גיל ‪ .10‬במקרים‬
‫הבאים נדרש בירור‪:‬‬
‫‪ o‬המנגיומיות ‪Periorbital‬‬
‫‪ o‬המנגיומות בפיזור ה"זקן"‬
‫‪ o‬המנגיומות ‪Lumbosacral‬‬
‫‪ o‬המנגיומות בסיכון לתסמונת ‪PHACE‬‬
‫‪ o‬המנגיומות מרובות (>‪)4‬‬
‫כמו כן‪ ,‬ההמנגיומות הבאות דורשות טיפול מיידי‪ :‬חסימת נתיב האוויר‪ ,‬חסימת שדה הראייה‪,‬‬
‫‪.)High Output Failure( Cardiac Decompensation‬‬
‫טיפול‪ :‬לנגעים קטנים – זריקות קורטיקוסטרואידים‪ ,‬אך לעתים קרובות יש צורך בטיפול פומי‬
‫בסטרואידים למשך ‪ 4-6‬שבועות או בדרלין (‪ )Propranolol‬פומי או בג'ל‪ ,‬טיפול בלייזר‪.‬‬
‫• ‪ – )"Butterfly Marks"( Telangiectatic Vascular Nevi‬רואים ציור כלי דם‪ ,‬לרב שפירים ולא‬
‫מצליחים בירור‪.‬‬

‫‪434‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫נגעים שונים ביילודים ותינוקות‬

‫‪ – Sucking Blisters‬באספקט הדורסלי‪/‬לטרלי של שורש כף היד‪.‬‬
‫‪"( Miliaria‬חררה") – פריחת חום‪/‬זיעה – יכולה להיות שטחית עם שלפוחיות קטנטנות ( ‪Miliaria‬‬
‫‪ ,)Crystallina‬או עמוקה יותר עם פוסטולות (‪ – Miliaria Rubra‬פריחת חום)‪ .‬הטיפול הוא מיזוג‪...‬‬

‫נגעים בקו האמצע המחייבים בירור (‪ US‬או ‪)MRI‬‬

‫• ‪Dermal Sinus‬‬
‫• ‪Lipoma‬‬
‫• ‪Tail‬‬
‫• ‪Aplasia Cutis Congenita‬‬
‫• ‪Atypical Dimple‬‬
‫• ‪Deviation of Gluteal Furrow‬‬
‫• ‪Hemangioma‬‬
‫• ‪Hypertrichosis‬‬

‫שונות‬
‫‪Phyto-photodermatitis‬‬
‫תגובה דלקתית טוקסית המתרחשת עקב מגע עם צמחים מסוימים וחשיפה לקרינת ‪ UV‬לאחר מכן (שמש)‪.‬‬
‫חום ולחות מחמירים את המצב‪ .‬האזורים הנגועים עלולים לקבל היפופיגמנטציה או היפרפיגמנטציה קבועה‪.‬‬

‫‪Keloid‬‬
‫צלקת היפרטרופית‪ ,‬שכיחה במיוחד בכהי עור אך לא רק‪ ,‬ולכן באנשים המועדים לכך יש להמנע מטראומה‬
‫לא הכרחית לעור (פירסינג‪ ,‬קעקועים וכו')‪ .‬בחתכים ניתוחיים יש להקפיד עוד יותר לע הפחתת המתח על‬
‫התפרים והפצע ולהקפיד על ניקוי במיוחד‪.‬‬
‫טיפול מוקדם הוא היעיל ביותר‪ .‬ניתן לטפל בזריקות סטרואידים אל תוך הצלקת אחת ל‪ 4-8-‬שבועות‪ .‬ניתן‬
‫להעלות את המינון לפי התגובה‪ .‬מדבקות סיליקון מתאימות למקרים קלים וקטנים (עוסקים בכך מרפאים‬
‫בעיסוק)‪ .‬טיפול ניתוחי לבדו בעל סיכון הישנות גבוה‪.‬‬
‫הזעת יתר‬
‫גורמי להזעת יתר משנית – שימוש באלכוהול‪ ,CHF ,COPD ,‬הפרעות אנדוקריניות (סוכרת‪,‬‬
‫היפרתירואידיזם‪ ,‬היפוגליקמיה וכו')‪ ,‬מחלת חום או זיהום (שחפת)‪ ,‬תגובה למאכלים מסוימים כמו מאכלים‬
‫חריפים‪ ,‬ממאירויות (קרצינואיד‪ ,‬פיאוכרומוציטומה)‪ ,‬פרקינסון והפרעות נוירולוגיות‪ ,‬הפרעות חרדה‪,‬‬
‫תסמונת גמילה‪ ,‬תרופות (‪ ,SSRI/SNRI‬תרופות הגורמות להיפוגליקמיה‪,Tamoxifen/Raloxifene ,‬‬
‫‪ Remicade ,Sildenafil‬וכו'‪.‬‬
‫הקו הראשון לטיפול הוא ‪ )Anhydrol( Aluminum Chloride 20%‬ברב המקרים‪ ,‬ללא קשר למיקום‬
‫ולחומרה‪ .‬קו ראשון או שני בכפות ידיים או רגליים – טיפול בחשמל (‪ )Iontophoresis‬או הזרקות בוטוקס‬
‫(גם בבתי שחי ובפנים)‪ .‬קו שלישי – טיפול באנטי‪-‬כולינרגיים ורק לאחר כשלון טיפולי – ניתוח מקומי ו‪-‬‬
‫‪.Endoscopic Thoracic Sympathectomy‬‬

‫‪435‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫רפואת עיניים‬
‫הנחיות לבדיקות סקר ברפואת עיניים‬
‫• במסגרת בדיקת התפתחות –‬
‫‪ o‬תגובה לפנים עד גיל ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬מעקב אחר חפץ עד גיל חודשיים (לכל היותר גיל ‪ 3‬חודשים)‪.‬‬
‫• בדיקת רפלקס אור אדום‬
‫מתבצעת עם אופתלמוסקופ עם עצמת עדשה ‪ 0‬והבודק במרחק ‪ 45‬ס"מ וההארה היא לשתי העיניים‬
‫בו זמנית‪ .‬רפלקס אור תקין הוא הארה סימטרית ללא עכירות או כתמים‪ .‬רפלקס עור פתולוגי הוא‬
‫לבן ולא עונה על ההגדרה לעיל (‪ .)Leukokoria‬אם הרפלקס איננו תקן יש צורך בהפניה דחופה‬
‫לרופא‪/‬ת עיניים‪ .‬יש להפנות גם תינוקות בסיכון – היסטוריה משפחתית של ‪,Retinoblastoma‬‬
‫‪ ,Cataract‬גלאוקומה או הפרעות ברשתית‪ .‬אבחנה מבדלת של רפלקס אור אדום פתולוגי‪:‬‬
‫‪ o‬רפרקציה לא תקינה בעין אחת או בשתיהן – אם לא תטופל תגרום ל"עין עצל"‬
‫(‪.)Amblyopia‬‬
‫‪ – Cataract o‬לרב אידיופתי‪ ,‬אבל ייתכן עקב הפרעה תורשתית (עד ⅓ מהמקרים) או מחלה‬
‫מערכתית‪.‬‬
‫‪ – Chorioretinitis o‬דלקת של הרטינה וה‪ ,Choroid -‬עלולה להיגרם על ידי ‪,CMV‬‬
‫‪.Toxoplasmosis‬‬
‫‪ – Coats Disease o‬מחלה מולדת של גלי דם פתולוגיים הגורמת לירידה בראייה‪.‬‬
‫‪Coloboma o‬‬
‫‪Persistent Fetal Vasculature o‬‬
‫‪( Retinoblastoma o‬הגידול הממאיר ה‪ 7-‬השכיח ביותר בילדים)‪ .‬סימנים נוספים‪:‬‬
‫‪ ,Strabismus‬דמעת‪ ,‬עין אדומה‪ ,‬פגיעה בצבע הקשתית‪ ,‬עכירות הקרנית‪Hyphema ,‬‬
‫וגלאוקומה‪ .‬גורם סיכון – היסטוריה משפחתית (יש להפנות לבדיקה ולמעקב ללא קשר‬
‫לסקר)‪.‬‬
‫‪ o‬רטינופתיה של פגות‬
‫‪Vitreous Hemorrhage o‬‬
‫• בדיקת פזילה בגיל ‪ 7-11‬חודשים‪.‬‬
‫• בדיקת חדות ראיה‪:‬‬
‫• כיתה א' (לפי ה‪ AFP-‬מומלצת בדיקת אחת לפחות בין גילי ‪.)3-5‬‬
‫• מעל גיל ‪ – 65‬כל שנה‪.‬‬
‫• בדיקת קרקעיות העיניים‪:‬‬
‫‪ o‬בחולי סוכרת סוג ‪ 1‬כל שנה החל מ‪ 5-‬שנים לאחר האבחנה‪ ,‬חולי סוכרת סוג ‪ – 2‬כל שנה‬
‫מרגע האבחנה‪ .‬בנשים הרות עם סוכרת סוג ‪ 1‬או ‪ – 2‬בדיקה כל ‪ 3‬חודשים‪ .‬אין צורך‬
‫לבדוק נשים עם סוכרת הריונית‪.‬‬
‫‪ o‬מטופלים עם יתר לחץ דם – אחת לשנתיים‪.‬‬
‫ילדים אחים לילדים עם פזילה‪ Amblyopia ,‬או צורך במשקפיים ללא סיבה מתחת לגיל ‪ 2.5‬יש להפנות גם‬
‫כן לבדיקת ראיה מקיפה‪.‬‬

‫עין אדומה‬
‫לרב חולפת מעצמה‪ ,‬והאטיולוגיה השכיחה ביותר היא דלקת ויראלית של הלחמיות‪ .‬סימנים היכולים להעיד‬
‫על מצב חירום ומחייבים הפניה דחופה לרופא עיניים‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב בעצמה בינונית ומעלה‬
‫‪ .2‬אבדן או פגיעה בראיה‬
‫‪ .3‬אישון לא סדיר‬
‫‪ .4‬מעורבות קרנית‬
‫‪ .5‬חבלה‪/‬גוף זר (כולל שימוש בעדשות מגע)‬
‫‪ .6‬פוטופוביה‬

‫‪436‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫דלקת לחמיות נגיפית (דלקת אפידמית)‬

‫המאפיינים הבולטים שלה לעומת הסוגים השונים של דלקות הלחמיות הם‪ :‬דמעת משמעותית‪,‬‬
‫‪ Periauricular Adenopathy‬שכיחה ולעתים מעורבות מערכות נוספות כגון כאבי גרון וחום‪.‬‬
‫המחולל השכיח הוא ‪ ,Adenovirus‬בצביעה נראה לימפוציטים ומונוציטים‪ .‬קיימים סרוטיפים שונים של‬
‫הנגיף שגורמים לתמונה קלינית שונה (כולל ‪.)Keratoconjunctivitis‬‬
‫בכ‪ 50%-‬מהמטופלים המעורבות היא של עין אחת בלבד‪.‬‬
‫הטיפול הוא תומך ולרב אין צורך בטיפול אנטיביוטי (למניעה)‪.‬יש להקפיד על היגיינה (כולל של מכשור)‬
‫ולהפנות לרופא עיניים במצבים הבאים‪ :‬מהלך מחלה > ‪ 10‬יום‪ ,‬חשד להרפס או מחלה סוערת עם מעורבות‬
‫קרנית (לשקול טיפול בסטרואידים או אחר)‪.‬‬
‫דלקת לחמיות חיידקית‬
‫‪ – Acute‬הצורה השכיחה היכולה להמשך עד ‪ 4‬שבועות‪ ,‬ונגרמת על ידי ‪ Staph. Aureus‬במבוגרים ו‪-‬‬
‫‪ Streptococcus‬ו‪ Hemophilus Influenza -‬בילדים‪ .‬עלולה להגרם גם על ידי כלמידיה‪ ,‬בה אין מעורבות‬
‫עינית‪ ,‬התמונה מעט יותר סוערת‪ .‬הטיפול‪ :‬טיפות אנטיביוטיות (עדיף להמנע מ‪.)Neomycin -‬‬
‫‪ – Hyperacute‬צורה סוערת מאוד במתפתחת באופן פתאומי ובמהירות‪ ,‬הם הפרשות מרובות‪ ,‬כאבים‬
‫וטשטוש ראיה‪ .‬המחלה נגרמת על ידי ‪ Neisseria Gonorrhea‬ועלולה לגרום להתנקבות של הקרנית‪ .‬יש‬
‫להפנות בדחיפות לרופא עיניים!‬
‫‪ – Chronic‬מחלה מעל ‪ 4‬שבועות‪.‬‬
‫דלקת לחמיות אלרגית‬
‫מתאפיינת במרכיב משמעותי של גרד עם הפרשה מינימלית בלבד‪ ,‬פפילות בולטות בחלק הפנימי של העפעף‪.‬‬
‫לעתים קרובות יהיה רקע אטופי ידוע‪ .‬כמו כן‪ ,‬למחלה רכיב עונתי (אביב וחילופי עונות)‪ .‬הטיפול הוא‬
‫בתכשירים מקומיים כמו אנטי‪-‬היסטמינים (‪ ,)Livostin‬מייצבי תאי מאסט ומכווצי כלי דם‪ .‬יש אפשרות גם‬
‫לאנטי‪-‬היסטמין פומי‪.‬‬

‫‪ – Subconjunctival Hemorrhage‬כתם אדום מוגדר היטב ב‪ ,Sclera -‬ללא תסמינים נוספים‪ ,‬הנגרם לרב‬
‫עקב סיבות כמו יתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬שיעול‪ ,‬מאמץ ‪ Valsalva‬או הפרעות קרישה‪ .‬הטיפול הוא שמרני‪ ,‬אלא אם כן‬
‫קיים סיפור של חבלה ואז יש לפנות לרופא עיניים‪.‬‬

‫)‪Keratoconjunctivitis Sicca (Dry Eye‬‬

‫עין יבשה – תחושת גוף זר וגרד‪ ,‬עם או בלי דמעת‪ .‬יכולה להגרם עקב שימוש בעדשות מגע‪ ,‬הריון‪ ,‬לאחר‬
‫ניתוח תיקון רפרקציה (‪ ,)LASIK‬חסר בויטמין ‪ ,A‬תרופות‪ ,‬עישון וגם כחלק מתסמונת ‪ .Sjorgen‬יובש‬
‫בעיניים המלווה בטשטש ראיה מחייב הערכת רופא עיניים!‬

‫עין כואבת‬
‫‪ – Episcleritis‬אודם ממוקד בצד הטמפורלי של העין‪ .‬מצב שחולף בעצמו‪ ,‬לעתים מלווה בכאב‬
‫קל‪/‬פוטופוביה‪ .‬הטיפול הוא מקומי ובאנלגטיקה‪ .‬ב‪ Goroll-‬בסקירה על ‪ Crohn's‬כתוב שגם זו יכולה להיות‬
‫מניפסטציה מחוץ למערכת העיכול של ‪.Crohn's‬‬

‫‪ – Scleritis‬אודם בצד הנזאלי של העין‪ ,‬ממצא מסוכן‪ ,‬שב‪ 30-50%-‬קשור למחלות אוטואימוניות‪ ,‬ובמיוחד‬
‫ל‪( Rheumatoid Arthritis -‬גם ‪ .)SLE‬הכאב הוא עז‪ ,‬מעיר משינה‪ ,‬מוחמר בהנעת גלגל העין ומקרין לראש‪.‬‬
‫קיימת פוטופוביה‪ .‬בבדיקה עלולה להיות ‪ Sclera‬כחלחלה וירידה בחדות הראיה‪ .‬הסיבוכים‪ :‬פרפורציה של‬
‫גלגל העין ואבדן הראיה‪ ,‬על כן יש צורך בהפניה דחופה לרופא עיניים לצורך טיפול בסטרואידים סיסטמיים‬
‫במינון ‪ 1-2 mg/kg‬עם טיטרציה הדרגתית לאחר ‪ 10‬ימים‪.‬‬

‫‪Herpes Zoster Ophtalmicus‬‬

‫מדובר ברה‪-‬אקטיבציה של ‪ Varicella‬בסעיף ‪ V1‬של עצם קרניאלי מס' ‪ ,)Trigeminal( 5‬המתבטאת בפריחה‬
‫שלפוחיתית בפיזור דרמטומלי של מצח ועפעף עליון שאינו חוצה את קו האמצע‪ – Hutchinson Sign .‬הופעת‬
‫שלפוחיות בקצה האף באזור הנגוע עשויה להקדים את המעורבות העינית‪.‬‬
‫במצב זה עלולים להיות סיבוכים עוריים ועיניים כולל ‪ Uveitis, Keratitis‬או פרפורציה‪ .‬יש צורך בהערכה‬
‫דחופה של רופא עיניים ואין לתת סטרואידים!‬

‫‪437‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Keratitis/Corneal Ulcer‬‬
‫עלולים להגרם מזיהומים (חיידקיים‪/‬נגיפיים‪/‬פטרייתיים) או חבלה – שפשוף הקרנית‪ ,‬עדשות מגע‪ ,‬גוף זר‬
‫א ו שימוש מקומי בסטרואידים‪ .‬הקליניקה סוערת יחסית עם כאב עז‪ ,‬פוטופוביה והפרשה מוגלתית ועל כן‬
‫יש צורך בהפניה דחופה לרופא עיניים‪ .‬בבדיקה נראה ‪ .Perilimbal Ciliary Flush‬האבחון נעשה על ידי‬
‫מנורת ‪ Wood‬וצביעת פלורסין והטיפול תלוי בגורם – במידת הצורך טיפות אנטיביוטית וטיפות‬
‫ציפלופלגיות‪ .‬בסמכות רופא עיניים לשקול טיפול בסטרואידים‪.‬‬

‫‪Anterior Uveitis/Iritis‬‬
‫דלקת ב‪ Iris, Ciliary Body -‬ו‪ .Choroid -‬מצב כואב המתפתח במהרה ומלווה בדמעת‪ ,‬פוטופוביה‪.‬‬
‫הממצאים האופייניים‪:‬‬
‫‪ .1‬אודם בפיזור ‪ Ciliary Flush‬ולא הפיזור האופייני של דלקת לחמיות וכו'‪.‬‬
‫‪ .2‬מיוזיס עם תגובה לא טובה לאור‪.‬‬
‫‪ – Hypopyon .3‬תאים לבנים בלשכה הקדמית‪ .‬בהמשך נוצרות הדבקויות בלשכה הקדמית‪.‬‬
‫קיים קשר למחלות רקמת חיבור‪ ,Sarcoidosis ,‬בכצ'ט‪ ,‬עגבת‪ ,IBD ,‬טרשת נפוצה‪ .‬גם כאן יש צורך בהערכה‬
‫דחופה של רופא עיניים לצורך טיפול מקומי בסטרואידים‪.‬‬

‫‪Acute Closed-Angle Glaucoma‬‬

‫מצב רפואי האופייני מעל גיל ‪ 50‬הנגרם עקב עליה חדה בלחץ התוך עיני ומלווה בכאב עז והפרעה בראיה‪,‬‬
‫קרנית עכורה‪ ,‬עין נוקשה‪ ,‬עם תסמינים מערכתיים כמו בחילות והקאות‪ ,‬שלעתים בולטים יותר מהתסמינים‬
‫העיניים‪ .‬לעתים יש סיפור אופייני של מצב הגורם להרחבת אישונים (סרט בחושך‪ ,‬הרחבה אצל רופא‪,‬‬
‫התרגשות וכו'‪.)...‬‬
‫ישנן תרופות העלולות להגביר סיכון להתקפים‪ :‬סטרואידים‪ ,‬פנילאפרין‪ ,‬אפדרין (טיפות אף)‪ ,‬אפינפרין‪,‬‬
‫תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות (‪ ,)TCA‬אנטיהיסטמינים‪ ,‬תרופות לשלפוחית השתן כמו ‪ Spasmex‬ותרופות‬
‫שמכילות סולפה (למשל ‪.)Topiramate, Hydrochlorothiazide, Acetazolamide‬‬
‫הממצאים האופיינים‪:‬‬
‫‪ .1‬עין אדומה (‪ ,)Ciliary Flush‬רגישה ונוקשה למישוש‪.‬‬
‫‪ .2‬אישון חצי‪-‬מורחב (‪ )Mid-Dilated‬מקובע ואינו מגיב לאור‪.‬‬
‫‪ .3‬הופעת הילה (‪ )Halo‬בהסתכלות על האור‪.‬‬
‫‪ .4‬קרנית עכורה כתוצאה מבצקת‪.‬‬
‫במצב כזה אין לתת טיפות להרחבת האישונים‪ ,‬יש לתת במרפאה ‪ IV Acetazolamide 500 mg‬וטיפות‬
‫עיניים ‪ Pilocarpine 4%‬ולפנות למיון!‬

‫הפרעות בראייה‬
‫הפרעות רפרקטיביות בראיה – הסיבה הנפוצה ביותר לירידה בחדות הראיה‪ .‬ירידה בראיה מוגדרת כחדות‬
‫ראיה של ‪ 20/70‬או גרוע יותר‪ ,‬עיוורון מוגדר על פי החוק כחדות ראיה של ‪ 20/200‬או גרוע יותר‪.‬‬
‫אסטיגמטיזם – הקרנית או העדשה קעורות בצורה לא תקינה וזה גורם לטשטוש ראיה‪.‬‬
‫מיופיה (קוצר ראיה) – מופיעה בד"כ עד גיל ההתבגרות או תחילת שנות ה‪ ,20-‬קושי בראיה לרחוק‪.‬‬
‫היפראופיה (רוחק ראיה) – מופיעה בד"כ בגיל מאוחר משנית להפרעה בעדשה או בקרנית‪ .‬על כן הקושי הוא‬
‫בראיה לקרוב‪.‬‬
‫‪ – Presbyopia‬ירידה ביכולת העדשה לבצע אקומודציה עקב התקשותה כחלק מתהליך ניווני – באנשים‬
‫מגיל ‪.40‬‬

‫‪( Metamorphopsia‬דיסטורציה) – עיוות בראייה של קווים ישרים (הופכים למעוגלים) – בדיקה על ידי‬
‫‪.Amsler Grid‬‬
‫‪ – Dysmorphopsia‬תפיסה לא תקינה של חפץ‬
‫‪ – Halos‬סביב אור‬
‫הפרעות בראיית צבעים‬
‫)‪ – Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD, Marcus Gunn Pupil‬בתגובה לאור ישירות לעין‬
‫האישון מתרחב‪ ,‬אולם בתגובה לאור לעין השניה – יתכווץ‪ .‬נצפה כאשר יש נזק ל‪Optic ( Optic Nerve -‬‬
‫‪ )Neuritis‬או נזק משמעותי לרשתית (הפרדות רשתית נרחבת‪.)Retinal Artery Occlusion ,‬‬
‫‪ – )Flashing Lights( Photopsia‬הבזקי אור הנצפים יותר בחושך‬

‫‪438‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Floaters‬נקודות‪/‬חוטים הנעים לאורך שדה הראיה‪ .‬יכולים להופיע באופן תקין אצל קצרי ראייה‪ ,‬ויכולים‬
‫להעיד על פתולוגיה‪ ,‬באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫• מיופיה‬
‫• הזדקנות‬
‫• הפרדות זגוגית‬
‫• קרע ברטינה‬
‫• הפרדות רשתית‬
‫• דלקת תוך עינית (אובאיטיס‪ ,‬ריניטיס)‬
‫• דימום לזגוגית‬

‫אבחנה מבדלת של "‪:"Flashes‬‬

‫• משיכה של הויטרוס‬
‫• הפרדות רשתית‬
‫• גירוי מכני (שיעול‪ ,‬שפשוף העין‪ ,‬חבלת ראש)‬
‫• מיגרנה קלאסית‬
‫• פעילות פרכוסית בקורטקס הויזואלי (אורות סטאטיים‪ ,‬פלאשים צבעוניים)‬
‫הפרעות השכיחות באאורה של מיגרנה‪:‬‬
‫• ‪ – Zig-Zag Lines‬אאורה של מיגרנה קלאסית‪ .‬האאורה יכולה להופיע עם או בלי כאב הראש‪.‬‬
‫• ‪ – Scintillating Scotoma‬חלק מאאורה של מיגרנה‪ ,‬מופיעה עם הבזקי אור וכתמים בשדה הראייה‬
‫ונמשכת עד ‪ 30‬דקות‪.‬‬
‫קיימת אבחנה מבדלת רחבה‪ ,‬ועל כן האנמנזה והבדיקה הגופנית צריכים לבחון גם תסמינים מערכתיים‬
‫ונוירולוגיים‪ ,‬כאשר קיימים הרמזים הבאים‪:‬‬
‫• תסמינים חד‪-‬צדדיים מרמזים על פגיעה קדמית לכיאזמה האופטית‪.‬‬
‫• תסמינים דו‪-‬צדדיים סימטריים מרמזים על פגיעה אחורית לכיאזמה האופטית‪.‬‬
‫• כאב עין קבוע יכול להעיד על המצבים הרפואיים שהוזכרו לעיל‪.‬‬
‫• כאב ראש טמפורלי יכול להיות במיגרנה או ב‪.Temporal Arteritis -‬‬
‫• תסמינים נוירולוגיים נוספים יכולים להיות ב‪.TIA/CVA -‬‬

‫‪( Posterior Vitreous Detachment‬הפרדות זגוגית)‬

‫זו הסיבה השכיחה להופעת ‪ Floaters‬ו‪ .Photopsia -‬בבדיקה גופנית החדות ושדה הראיה תקינים‪ ,‬בבדיקת‬
‫הקרקעית ניתן לראות "טבעת וייס" במרכז העין‪ .‬הסיבוך הוא קרע ברשתית והסיכון הגבוה ביותר הוא‬
‫לאחר ‪ 6‬שבועות‪ .‬יש להפנות בדחיפות לרופא עיניים על מנת לשלול סיבוך זה‪ ,‬אך הטיפול כולל מעקב‪,‬‬
‫הרזולוציה של התסמינים מלאה‪.‬‬

‫‪Vitreous Hemorrhage‬‬
‫התסמינים הם כמו בהיפרדות‪ ,‬ובנוסף אם הדימום רב – ראיה מטושטשת‪ .‬הסיבות הן‪:‬‬
‫• רטינופתיה סוכרתית (‪ - 50%‬הסיבה השכיחה ביותר)‬
‫• חבלה – הסיבה השכיחה בצעירים‬
‫• קרע‪/‬הפרדות רשתית (‪)40%‬‬
‫• הפרדות זגוגית‬
‫בבדיקה גופנית יהיה החזר אור אדום ירוד‪ ,‬ויש להפנות בדחיפות לרופא עיניים על מנת לשלול היפרדות‬
‫רשתית‪ .‬הטיפול הוא תלוי גורם‪ ,‬לכשעצמו – מנוחה והרמה של הראש בזווית של ‪ 30-45‬מעלות‪ ,‬לפעמים‬
‫כיסוי של העין על מנת למנוע תנועה‪ ,‬הפסקת מדללי דם‪.‬‬

‫הפרדות רשתית (‪)Retinal Detachment‬‬

‫נגרמת בד"כ מקרע קטן ונזילה של נוזל זגוגית מאחוריו שמפריד שטח הולך וגדל של רשתית מקרקעית העין‪.‬‬
‫התסמינים – עין לא כואבת‪ ,‬הופעה פתאומית של ‪ Floaters‬והבזקי אור חדות הראיה יכולה להיות תקינה‪.‬‬
‫המצב שכיח יותר במבוגרים ובגברים‪ .‬יש ירידה בשדות הריאה (כמו וילון)‪ ,‬ב‪ 7%-‬מהמקרים דו‪-‬צדדית‪.‬‬

‫‪439‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גורמי סיכון‪ :‬מיופיה גבוהה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬טראומה‪ ,‬ניתוח עיניים‪ ,‬הפרדות זגוגית‪ ,‬קרע של הרשתית או דלקת של‬
‫העין‪.‬‬
‫הפרוגנוזה תלויה במשך ההפרדות והאם המקולה (האזור האחראי על הראיה המרכזית) מעורבת – במידה‬
‫ואינה מעורבת חדות הראיה לא נפגעת‪ .‬הטיפול כולל הפניה דחופה למיון עיניים‪ ,‬רצוי בשכיבה ועם לחץ עדין‬
‫על העין‪ ,‬לשקול טיפול בלייזר או טיפול אחר‪.‬‬

‫‪Central Retinal Artery Occlusion‬‬

‫אבדן ראיה פתאומי ומהיר‪ ,‬קבוע או חולף (‪ ,)Amaurosis Fugax‬ללא כאב‪ ,‬כתוצאה מקריש או מתסחיף‬
‫(אולם ייתכן גם וסקוליטיס‪ ,‬טראומה או ספאזם) בפיזור ה‪ .MCA -‬החומרה תלויה בפיזור הענף שנחסם‪.‬‬
‫מאפיינים בבדיקת הקרקעית‪:‬‬
‫‪ .1‬כשמדובר ב‪ Complete Central Retinal Artery Occlusion -‬לא תהיה תגובה של האישון לאור‪.‬‬
‫‪ .2‬הרשתית נעשית חיוורת ולכן המקולה נראית כ‪."Cherry Red Spot" -‬‬
‫‪.Attenuated Arterioles .3‬‬
‫כשמדובר במחלה טרשתית‪ ,‬גורמי הסיכון הם גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים המוכרים‪.‬‬
‫המקור השכיח ביותר הוא רובד טרשתי בקרוטיד הפנימי האיפסילטרלי‪ .‬במקום השני – וגטציה על מסתם‬
‫בלב או ‪ .Giant Cell (Temporal) Arteritis‬על כן – הבירור דורש דופלקס קרוטידים ובמידת הצורך שקיעת‬
‫דם ואקו לב‪.‬‬
‫טיפול‪. Ocular Massage, CO2 Re-breathing :‬‬
‫במידה והחסימה נמשכת ‪ 105‬דקות – הנזק יהיה בלתי הפיך‪.‬‬

‫‪Giant Cell (Temporal) Arteritis‬‬

‫מחלה דלקתית של כלי הדם הגדולים והבינוניים‪ ,‬שעלולה לערב את ה‪( Temporal Artery -‬הכי שכיח‪ ,‬סעיף‬
‫של ה‪ )External Carotid Artery -‬ואת ה‪( Ophthalmic Artery -‬סעיף של ה‪.)Internal Carotid Artery -‬‬
‫נדיר‪ ,‬אך השכיחות הגבוהה ביותר היא בנשים לבנות מבוגרות (מעל גיל ‪ 50‬ובמיוחד מעל גיל ‪ .)70‬האטיולוגיה‬
‫אידיופתית‪ .‬יש לחשוד בכל אדם מעל גיל ‪ 50‬עם אבדן ראיה פתאומי‪ ,‬ובפרט אם יש תסמינים נוספים –‬
‫מקומיים (כאב ראש ורגישות על פני העורק‪ ,‬כאבים בלעיסה) או מערכתיים (כאבי שרירים‪ ,‬חום‪ ,‬חולשה‪,‬‬
‫אנורקסיה‪ ,‬תסמיני ‪.)Polymyalgia Rheumatica‬‬
‫במעל ‪ 70%‬מהביופסיות תהיה נוכחות ‪.Varicella Zoster Virus Antigen‬‬
‫קיימים הקריטריונים הבאים (יש צורך ב‪ 3 -‬מתוך ‪ ,)5‬אולם אין לשלול את האבחנה הזו אם הביופסיה‬
‫שלילית בנוכחות תגובה מהירה לסטרואידים והעדר מחלה אחרת במעקב של חצי שנה‪:‬‬
‫‪ .1‬גיל ‪ 50‬ומעלה‬
‫‪ .2‬כאב ראש חדש‬
‫‪ .3‬רגישות על פני העורק הטמפורלי או העדר פולסציות‬
‫‪ .4‬שקיעת דם מוחשת – ‪ 50‬מ"מ לשעה ומעלה‬
‫‪ .5‬הביופסיה מדגימה וסקוליטיס עם תאים מונונוקליאריים או דלקת גרנולומטוטית‪ ,‬בד"כ עם הסננה‬
‫של ‪.Giant Cells‬‬
‫הסיבוכים הם חסימה של הסעיפים הקשורים לראיה ואבדן ראיה‪ ,‬כמו כן דיסקציה ואנוריזמה של‬
‫האאורטה‪.‬‬
‫ב‪ Giant Cell (Temporal) Arteritis -‬אבחון מוקדם בסף חשד נמוך והפניה לרופא עיניים חשודים לצורך‬
‫התחלת טיפול סטרואידלי מוקדם (מינון ‪ .)1mg/kg‬הורדה אחרי כחודש עם טיטרציה לאורך ‪ 1-2‬שנים‪.‬‬
‫אין לעכב טיפול לצורך ביצוע דופלר עורק טמפורלי או ביופסיה!‬

‫‪Venous Occlusion‬‬
‫חסימה ורידית הנגרמת עקב קרישיות יתר או עקב חסימה של ורידים כתוצאה מלחץ של עורקים טרשתיים‬
‫מעובים‪ ,‬ועל כן גורמי הסיכון הם יתר לחץ דם (‪ 50%‬בחסימות הוריד בגברים ו‪ 75%-‬מחסימות אחד מענפיו)‬
‫וגורמי סיכון קרדיווסקולריים נוספים‪ Hyperviscosity ,‬וקרישיות יתר‪.‬‬
‫הקליניקה משתנה‪ ,‬כמעט תמיד חד‪-‬צדדית‪ ,‬הפגיעה בראיה מתחילה קלה (אבדן חלק משדה הראייה) והולכת‬
‫ומחמירה‪ .‬חדות הראיה תיפגע רק אם המקולה מעורבת על ידי בצקת‪ .‬המאפיינים בבדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ .1‬החסימה גורמת לגודש ולדימומים הנראים בבדיקת קרקעית העין כ‪."Flame Hemorrhages" -‬‬
‫‪ .2‬בחסימה של ה‪ Central Retinal Vein -‬נראה ‪.Swollen Disc‬‬
‫‪ – "Blood and Thunder" .3‬ורידים מורחבים‪ ,‬מעוותים‪.‬‬
‫הטיפול הוא איזון גורמי סיכון‪ ,‬סטרואידים להורדת הבצקת ולייזר ל‪ Neovascularization -‬אם קיימת‪.‬‬

‫‪440‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Optic Neuritis‬‬
‫שכיח יותר בנשים צעירות (‪ ,)20-4‬בד"כ ההפרעה היא חד צדדית‪ ,‬מתפתחת בהדרגה ומלווה בכאב והבהוב‬
‫אורות שמחמירים בהנעת גלגל העין‪ .‬המאפיינים העיקריים‪:‬‬
‫‪ .1‬הפרעה בראיית צבע‪ ,‬קלאסי – ‪.Red Desaturation‬‬
‫‪ Central Scotoma .2‬בשדה הראיה‬
‫‪ .3‬תתכן נפיחות של ה‪ Optic Disc -‬או שהוא יהיה תקין‪.‬‬
‫‪.Afferent Pupillary Defect – RAPD .4‬‬
‫לרב המצב חולף מעצמו תוך ‪ 2-3‬שבועות (סטרואידים מזרזים החלמה אך לא משפרים פרוגנוזה)‪ ,‬אולם‬
‫‪ Optic Neuritis‬יכול להיות מופע ראשון של ‪ )40%( Multiple Sclerosis‬או ‪Neuromyelitis Optica‬‬
‫(‪.)NMO‬‬

‫)‪Visual Aura (Classic Migraine‬‬

‫הפרעה עינית חולפת הנעלמת תוך ‪ 30‬דקות ולאחריה מופיע כאב ראש מיגרנוטי‪ .‬השכיח‪ :‬נקודות שחורות‪,‬‬
‫קווי זיגזג‪ .‬הטיפול‪ :‬אנלגטיקה וטיפול להקאות‪ ,‬לשקול טיפול מניעתי באירועים תדירים‪.‬‬

‫שבץ (‪)Cerebrovascular Disease‬‬

‫כתוצאה מפגיעה עצבית באזורים הקשורים למערכת הראיה‪ .‬המאפיינים‪:‬‬
‫‪ – Homonymous Hemianopsia .1‬פגיעה בשדה הראיה בשתי העיניים (החלק השמאלי‪/‬הימני בשתי‬
‫העיניים)‪ .‬אם מדובר בהפרעה בחלק האחורי יש ‪.Macular Sparing‬‬
‫‪ .2‬הפרעות מוטוריות נלוות בצד זהה לשדה הראיה הפגוע‪.‬‬

‫גורמים נוספים להפרעות ראיה – ‪ Panic, Malingering‬ותרופות (כמו ‪CMV Retinitis ,)Quinidine‬בחולי‬
‫‪ Mass Lesion ,HIV‬כמו אדנומה בהיפופיזה‪ ,‬מנינגיומה‪AIOS (Anterior Ischemic Optic Neuropathy) ,‬‬
‫– איסכמיה לחלק הקדמי של עצב הראיה‪.‬‬

‫ירידה כרונית בראיה‬

‫‪Age Related Macular Degeneration‬‬
‫מחלה ניוונית והסיבה השכיחה ביותר לפגיעה כרונית בראייה באנשים מעל גיל ‪( 65‬השכיחות מתחילה לעלות‬
‫מגיל ‪ .)9% – 40‬הסימן האופייני הוא הפרעה בראייה המרכזית (שדה פריפרי שמור) ו‪– Metamorphopsia-‬‬
‫עיוות של התמונה (בולט ביותר בעיוות של קווים ישרים כפי שניתן להבחין בו ב‪.)Amsler Grid -‬‬
‫גורמי הסיכון‪ :‬גיל‪ ,‬גורמי סיכון קרדיווסקולריים (עישון הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר בר השינוי!)‪,‬‬
‫סיפור משפחתי‪ ,‬קבוצה אתנית (לבנים)‪ ,‬נשים‪ ,‬שימוש ממושך באספירין (מעל ‪ 10‬שנים)‪ ,‬מחסור באנטי‪-‬‬
‫אווקסידנטים ואבץ בתזונה‪ ,‬נוכחות משקעים תת‪-‬רשתיים‪ ,‬שינוי פיגמנט באזור המקולה‪.‬‬
‫הצורה השכיחה היא "היבשה" – "‪ 90% – "Dry‬מהמקרים – נגרמת כתוצאה מירידה ביעילות הממברנה על‬
‫שם ברוקס (אחת השכבות ברשתית) והצטברות פסולת של משקעים אמורפיים של שומנים מתחת לרשתית‬
‫(‪ ,)Drusen‬שכתוצאה מהם תאי האפיתל במקולה עוברים תהליך מתמשך של ניוון ואטרופיה‪ ,‬עד אבדן‬
‫הראיה המרכזית‪ .‬מדובר בתהליך איטי – ‪ 5-10‬שנים עד לעיוורון‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ – "Dry" AMD -‬הפסקת עישון! תוספת ויטמינים ‪ E ,C‬בטא‪-‬קרוטן‪ ,‬מינרלים‪ ,‬אנטיאוקסידנטים‪,‬‬
‫אבץ‪ ,‬לוטאין‪ ,‬זיאקסנטין‪ .‬תזונה – ירקות ועלים ירוקים ובעלי פיגמנטים כהים‪ .‬פעילות גופנית‪ ,‬משקפיים‬
‫עם הגנה מפני ‪ UV‬ושיפור בגורמי סיכון קרדיווסקולריים‪.‬‬
‫הצורה "הרטובה" – "‪ 10% – "Wet/Exudative‬מהמקרים‪ ,‬המתפתחים מהצורה היבשה‪ .‬בצורה זו‪ ,‬עקב‬
‫פגיעה בשלמות הממברנה על שם ברוקס‪ ,‬קומפלקסים ניאווסקולריים מהכורואיד גדלים מתחת לאפיתל‬
‫הפיגמנטרי של המקולה‪ .‬כלי הדם פתולוגיים‪ ,‬שבריריים ונוטים לדמם‪ ,‬מה שגורם לבצקת במקולה ובהמשך‬
‫לאזור צלקתי פיברו‪-‬וסקולרי‪ ,‬שגורם לאבדן מהיר יותר של הראיה המרכזית‪ .‬יש לעקוב באופן קבוע עם‬
‫"טבלת אמסלר"‪.‬‬
‫הטיפול ב‪:"Wet" AMD -‬‬
‫• ‪ Thermal Laser Photocoagulation‬במצבים של ‪ Classic Choroidal Neovascularization‬מחוץ‬
‫ל‪ .Fovea -‬האפקט המיידי הוא החמרה אך בהמשך ייצוב התקדמות התהליך‪.‬‬
‫• ‪ – With Laser Photodynamic Therapy with Verteporfin‬לייזר ללא חימום‪ ,‬שגורם‬
‫לפוטוסנסיטיזציה של כלי הדם הפתולוגיים ולסגירה סלקטיבית של כלי הדם הלקויים‪ ,‬באזור ה‪-‬‬
‫‪.Fovea‬‬

‫‪441‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ב‪Avastin – Anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor( – "Wet" AMD -‬‬ ‫•‬
‫(‪( Lucentis (Ranivizumab) ,)Bevacizumab‬נוגדנים מונוקלונליים) או ‪– Pegatibin( Aptamers‬‬
‫מולקולות דמויות ‪ DNA/RNA‬הנקשרות ל‪ VEGF -‬ומעכבות אותו)‪.‬‬
‫‪ – Anecortave Acetate‬סטרואיד המוזרק לתוך הסקלרה‬ ‫•‬
‫ניתוחים – ‪.Macular Translocation ,Subretinal Surgery‬‬ ‫•‬
‫יש לבצע התאמה סביבתית ופתרונות להתמודדות היום‪-‬יומית של מטופלים עם אבדן ראיה עקב‬ ‫כמו כן‬
‫‪.AMD‬‬

‫‪Open Angle Glaucoma‬‬

‫מחלה עם התפתחות איטית והדרגתית המובילה לעיוורון‪ .‬הצורה פתוחת הזוית היא הצורה השכיחה – הזוית‬
‫הפתוחה גורמת למעשה לחסימה של ניקוז הנוזלים מהעין וכתוצאה מכך לעליה בלחץ התוך‪-‬עיני ולפגיעה‬
‫בעצב האופטי‪ ,‬ולפגיעה הדרגתית בשדה הראיה‪ .‬הממצא האופייני בבדיקה הוא ‪ Cupping‬של עצב הראיה‪,‬‬
‫‪ Cup-to-Disc Ratio > 0.5‬והבדל של ‪ 0.2‬או יותר ביחס ‪ Cup-to-Disk‬בין העיניים‪.‬‬
‫התוצאה הסופית היא "‪ "Tunnel View‬בשל אבדן שדה הראיה הפריפרי‪.‬‬
‫סקירה לגלאוקומה – מומלצת רק במטופלים עם היסטוריה משפחתית של גלאוקומה‪ ,‬באפרו‪-‬אמריקאים‬
‫ובהיספנים‪.‬‬
‫גורמי הסיכון‪ :‬לחץ תוך‪-‬עיני מוגבר (גורם הסיכון היחיד הניתן לטיפול)‪ ,‬טראומה‪ ,Uveitis ,‬סטרואידים‪,‬‬
‫גיל‪ ,‬סיפור משפחתי‪ ,‬אפרו‪ -‬אמריקאים‪/‬לטיניים‪ ,‬סוכרת ותחלואה קרדיווסקולרית‪ ,‬מיופיה קשה‪ ,‬עובי‬
‫קרנית דק‪ ,‬ואזוספאזם (כמו מיגרנה)‪.‬‬
‫)‪ – Glaucoma Suspects (Ocular Hypertension‬לחץ תוך עיני מוגבר (מעל ‪ ,)21 mmHg‬ללא נזקים לשדה‬
‫הראיה או לעצב האופטי‪.‬‬
‫‪ – Normal Pressure Glaucoma‬נזק אופייני לשדה הראיה ו‪ Cupping -‬של הדיסק עם לחץ תוך‪-‬עיני תקין‪.‬‬
‫המחלה בדרך כלל דו‪-‬צדדית אולם לא סימטרית‪.‬‬
‫האבחנה היא קלינית ע"י קיום ‪ Cupping‬של הדיסקה ואבדן שדה ראיה פריפרי‪ .‬בדיקת שדות הראיה נעשית‬
‫כדי לחזק ולהפריך‪ ,‬וגם לצורך מעקב‪ .‬פגיעה של כ‪ 40% -‬מסיבי העצב תגרום לפגיעה תפקודית מורגשת‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬הלחץ התוך‪ -‬עיני הוא גורם הסיכון היחיד שניתן לטפל בו‪ ,‬והמטרה היא לחץ הנמוך ב‪20-40% -‬‬
‫מהלחץ הראשוני ותלוי במידת הנזק הקיים בעת התחלת הטיפול‪ .‬פעילות אירובית סדירה יכולה להפחית‬
‫את הלחץ התוך‪-‬עיני‪ .‬הטיפול הוא לרב מקומי‪:‬‬
‫טיפות המפחיתות את ייצור הנוזל‪:‬‬
‫• חסמי ביתא (‪ – )Betagan‬נהוג להתחיל מטיפול בחוסמי ביתא מקומיים‪ ,‬למעט במקרים בהם קיים‬
‫טיפול סיסטמי בחסמי ביתא‪ ,‬או התווית נגד‪ :‬אסתמה‪ ,COPD/‬אי‪-‬ספיקת לב ובעיות הולכה‪.‬‬
‫• מעכבי ‪ – )Trusopt( Carbonic Anhydrase‬יכולים לגרום לירידה בכל שורות הדם‪.‬‬
‫• אלפא אגוניסטים (מפחיתים את יצירת הנוזל)‬
‫טיפות המגבירות את קצב ניקוז הנוזל מהעין‪:‬‬
‫• ‪)Parasympathetic, Cholinergic( Pilocarpine‬‬
‫• אנלוגים של פרוסטגלנדינים (‪ – )Xalatan‬התכשירים הפרוסטגלנדיניים ניתנים בדרך כלל בשילוב‬
‫ועלולים לגרם לפיגמנטציה של האיריס והריסים ולצמיחתם‪.‬‬
‫• פאראסימפטומימטיים וסימפטומימטיים (מגבירים את קצב ניקוז הנוזל מהעין)‪.‬‬
‫בכישלון הטיפול התרופתי קיים גם טיפול ניתוחי (‪ Laser Trabeculoplasty‬או ‪Surgical Trabeculotomy‬‬
‫שנשמר כאופציה אחרונה מאחר וקיים בו סיכון לראיה)‪.‬‬

‫‪Cataract‬‬
‫מדובר בעכירות של העדשה הגורמת לירידה בחדות הראיה‪ .‬הסיבה השכיחה היא ניוונית‪ ,‬עם הגיל‪ ,‬הגיל‬
‫הממוצע בו מופיע קטרקט הוא גיל ‪.60‬‬
‫‪ Presenile Cataract‬הוא קטרקט המופיע לפני גיל ‪( 50‬נדיר)‪ .‬גורמי סיכון הם עישון‪ ,‬צריכת אלכוהול ואורח‬
‫חיים לא בריא‪ ,‬חשיפה לשמש‪ ,‬השכלה נמוכה‪ ,‬סוכרת ושימוש במינון גבוה של סטרואידים פומיים‪ .‬באופן‬
‫נדיר עלול להיות קטרקט גם בילדים ובמבוגרים צעירים‪ ,‬ייתכן עקב סיבה תורשתית או טראומה‪ .‬מרבית‬
‫המקרים ללא גורם ידוע‪.‬‬
‫השלב הראשון הוא ‪ ,Nuclear Sclerosis‬עם עליה בצפיפות העדשה‪ ,‬ולכן ירידה בצורך או בעצמת משקפי‬
‫הקריאה (‪ .)Second Sight‬הראיה למרחק תמיד נפגעת‪ .‬בהמשך הקטרקט תופס את כל העדשה‪ ,‬לרב הוא‬
‫בגוון חום‪ ,‬אך המטופל שם לב לכך רק לאחר הוצאתו‪.‬‬
‫הצורך בניתוח ייקבע לפי מידת המגבלה התפקודית‪ ,‬הציפיות והסיכון הניתוחי‪ .‬לצורך הניתוח יש לבצע‬
‫הערכה והכנה‪ :‬יתר לחץ‪-‬דם לא מאוזן ואנטי‪-‬קואגולציה מהווים סיכון משמעותי לסיבוכי דמם במהלך‬

‫‪442‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הניתוח (אם כי את רב הניתוחים ניתן לבצע ברמה תרפויטית של ‪ .)INR‬התוויות נגד נוספות‪ :‬מחלת לב לא‬
‫יציבה‪ ,‬זיהומים חריפים לא מטופלים ובפרט זיהומים של דרכי הנשימה (עקב שיעול)‪ .‬כמו כן‪ ,‬על המטופל‬
‫להיות מסוגל לשכב על הגב למשך ‪ 20-30‬דקות‪.‬‬
‫אין צורך בבדיקות מעבדה או בהפסקת טיפול באספירין‪/‬אנטי‪-‬קואגולציה‪ .‬יש אינדיקציה להפסיק חסמי‬
‫אלפא (‪ )Tamsulosin – Omnic‬משום שהם גורמים לסינדרום ‪ Floppy Iris‬המסכן את המטופל במהלך‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫בניתוח מתבצע ‪ – Phacoemulsification‬הריסת העדשה הפגועה והחדרת עדשה מלאכותית במקומה‪ .‬יש‬
‫להמתין עם ההערכה של הראיה לאחר הניתוח – ‪ 3-4‬שבועות‪.‬‬
‫לאחר הניתוח‪ ,‬הטיפול המקומי לרב נמשך ‪ 4-6‬שבועות (אנטיביוטיקה‪ ,‬סטרואידים ו‪ .)NSAIDs -‬יש להגביל‬
‫שחיה בבריכה‪ ,‬אמבטיות‪ ,‬הרמת משא כבד ופעילות אירובית בעצימות גבוהה לשבוע‪-‬שבועיים‪.‬‬
‫מניעה ראשונית – הפסקת עישון‪ ,‬כובע רחב שוליים ומשקפי שמש חוסמי קרינת ‪ ,UV-B‬במיוחד לאנשים‬
‫שחשופים הרבה לשמש‪ ,‬הגבלת שימוש בסטרואידים‪ ,‬צריכה מוגברת של פירות וירקות‪.‬‬
‫רטינופתיה סוכרתית‬
‫זו הצורה השכיחה של הפגיעה העינית בסוכרת והסיבה השכיחה ביותר לאבדן ראיה חמור באנשים בגיל‬
‫העבודה בעולם המערבי (מתחת לגיל ‪ .)65‬שכיחותה עולה עם משך המחלה (מעל ‪ 25‬שנות מחלה – ‪90%‬‬
‫שכיחות של רטינופתיה‪ ,‬בסוכרת סוג ‪ 1‬השכיחות הגבוהה ביותר שמופיעה עם הגיל‪ ,‬ומוקדם יותר לעומת‬
‫סוכרת סוג ‪ , 2‬כולל הסוג שמסכן את הראיה)‪ .‬המחלה גורמת לירידה מתמשכת בראיה עד כדי עיוורון מלא‬
‫(אם כי קיימת מגמת ירידה)‪.‬‬
‫ברטינופתיה סוכרתית כלי הדם ברשתית מאבדים את שלמות הדופן ונוצרות מיקרואנוריזמות מקומיות‬
‫ושינויי קוטר‪ .‬כלי הדם נעשים חדירים (פגיעה ב‪ )Blood Retinal Barrier -‬עם דלף שומנים‪ ,‬חלבונים ויצירת‬
‫בצקת מקומית עם משקעים בין שכבות הרשתית – ‪ .Hard Exudates‬כתוצאה מכך יש לחץ מקומי עם‬
‫היווצרות אזורים איסכמיים וניאו‪-‬וסקולריזציה‪ ,‬וכן הרס הולך ומתקדם של תאי הראיה‪.‬‬
‫‪ – Non-Proliferative (Background) Retinopathy‬השלב הקל‪ ,‬בו כלי הדם עדיין במראה תקין‪ .‬גם כאן‬
‫יכולה להיות פגיעה בראיה עקב הדימומים‪ ,‬אשר נראים בבדיקה כלהבה‪ ."Cotton-Wool Spots" ,‬לרב לא‬
‫תהיה עדיין פגיעה בראיה‪ ,‬אלא אם כן קיימת בצקת במקולה (ואז הטיפול הוא בלייזר)‪ .‬גורמי סיכון לבצקת‬
‫במקולה‪ :‬עישון והיפרליפידמיה‪ .‬עלולה להיות גם איסכמיה ברטינה‪.‬‬
‫‪ – Proliferative Retinopathy‬ככל שהבעיה מחמירה‪ ,‬הבצקת מחמירה ומובילה לאיסכמיה‪ ,‬שמגרה יצירת‬
‫כלי דם חדשים על ידי גורמי גדילה כולל ‪ .VEGF‬אלו כלי דם לא תקינים‪ ,‬אשר צומחים מהרשתית לכיוון‬
‫ה‪ ,Vitreous Cavity -‬נקרעים‪ ,‬דולפים ומדממים בקלות‪ .‬ההפרעה בראיה תהיה רק כשהבעיה היא מרכזית‬
‫ומערבת את המקולה‪ ,‬ולעתים זה מאוחר מדי! העיבוי והעיוות מתחת לרשתית עלולים להוביל למשיכתה‪.‬‬
‫ניתן להדגים רטינופתיה ב‪ )OCT( Optical Coherence Tomography ,Fluorescein Angiography -‬או‬
‫‪.OCT Angio‬‬
‫מעקב – אחת לשנה כסקירה‪ ,‬ותכוף יותר לפי הממצאים‪ .‬בחולי סוכרת ‪ 1‬יש להתחיל מעקב סדרתי מ‪ 5-‬שנים‬
‫לאחר הגילוי‪ ,‬בניגוד לסוג ‪( 2‬יכולה להיות רטינופתיה כבר בעת האבחון) – החל ממועד האבחנה‪ .‬במטופלות‬
‫עם סוכרת במהלך ההריון – בדיקה לפחות אחת לטרימסטר‪ ,‬אין צורך בסקירת נשים עם סוכרת הריונית‪.‬‬
‫בזוכרת הוא מעקב אחת לשנה לפחות"‪.‬‬
‫טיפול – איזון סוכרת איטי‪ ,‬מאחר ואיזון מהיר (כמו לאחר ניתוח בריאטרי) עלולה להיות החמרה במצב‪.‬‬
‫כמו כן – איזון לחץ הדם‪ .‬יש חשיבות לגילוי מוקדם וטיפול בזמן על ידי לייזר על אזורי דלף או הזרקות‬
‫(נוגדי דלקת או ‪.)VEGF‬‬
‫הטיפול בלייזר (מקומי או ‪ )PRP – Pan Retinal Photocoagulation‬מונע החמרה אך לא משפר את הראיה‪.‬‬
‫יעילותו גבוהה יותר ברטינופתיה פרוליפרטיבית ועל כן מנסים להימנע ממנו ברטינופתיה לא‪-‬פרוליפרטיבית‪,‬‬
‫אך בצקת משמעותית היא אינדיקציה לטיפול‪ .‬הלייזר מוריד את הסיכון לאבדן הראיה במעל ‪ .50%‬תופעות‬
‫הלוואי‪ :‬החמרה קלה בראייה‪ ,‬ירידה בראיית לילה (יש לבדוק כשירות לנהיגה)‪ ,‬אבדן ראייה פריפרית‪.‬‬
‫סיבוכים נדירים‪ :‬כוויות של המקולה המרכזית‪ ,‬היפרדות של הכורואיד הגורמת לגלאוקומה חדה‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ Anti-VEGF -‬יכול לשפר את הראיה‪ ,‬אך יש להמנע ממנו במטופלים לאחר שבץ או אוטם לבבי‪.‬‬
‫הוא נועד לרטינופתיה עם בצקת מרכזית דיפוזית‪ ,‬ובמידה וקיים חוסר תגובה יש להוסיף לייזר מוקדי‬
‫לנקודות הדלף או זריקות סטרואידים (‪ .)Ozurdex‬ברטינופתיה פרוליפרטיבית יש צורך קודם כל בלייזר‪,‬‬
‫עם או בלי ‪.Anti-VEGF‬‬
‫ניתוח – אינדיקציות ‪ :‬דימום לגוף הזגוגי שאינו מצטלל ספונטנית‪ ,‬ניאווסקולריזציה פיברוטית סמיכה או‬
‫היפרדות רשתית המאיימת על המקולה‪.‬‬
‫לציין כי בסוכרת מהווה גורם סיכון למצבים רפואיים נוספים שהוזכרו לעיל‪:‬‬
‫דמם תוך ‪-‬זגוגי‬ ‫גלאוקומה‬
‫דיפלופיה‬ ‫קטרקט‬
‫היפרדות רשתית‬ ‫חסימה עורקית‪/‬ורידית‬

‫‪443‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫רטינופתיה היפרטנסיבית‬
‫רטינופתיה הנגרמת מיתר לחץ דם‪ ,‬המופיעה בשלב מאוחר של המחלה בשל פגיעה של כלי הדם ברשתית‪,‬‬
‫נמק ודליפה מהם‪ .‬לעישון קיים אפקט סינרגיסטי!‬
‫הפגיעה בכלי הדם היא היצרות בעורקים עם יחס עורק‪:‬וריד נמוך‪ .‬בהמשך עם החמרת ההיצרות יש עיבוי‬
‫של דפנות העורקים (מראה ‪ .)Silver and Cooper Wiring‬כתוצאה מכך עלול להיות ולחץ על כלי דם ורידיים‬
‫– תופעה המכונה ‪( Arteriovenous Nicking‬הוזכר לעיל במנגנון של חסימה ורידית)‪ .‬המחלה החמורה ביותר‬
‫מופיעה עם עליות חדות בלחץ הדם‪ .‬מאפיינים נוספים בבדיקה‪:‬‬
‫‪Superficial Flame-Shaped Hemorrhages .1‬‬
‫‪ – "Cotton Wool Spots" .2‬נקודות לבנות קטנות של איסכמיה של הרשתית‬
‫‪Yellow Hard Exudates .3‬‬
‫קיימות דרגות שונות של שלבי המחלה‪:‬‬
‫דרגה ‪ – 0‬בדיקה תקינה‬
‫דרגה ‪ – 1‬היצרות מינימלית של ‪Arterioles‬‬
‫דרגה ‪ – 2‬היצרות ברורה של ‪ Arterioles‬עם אי‪-‬סדירות מקומית‬
‫דרגה ‪ – 3‬הופעה של דימומים ו‪/‬או ‪Exudates‬‬
‫דרגה ‪( Papilledema – 4‬בצקת של ה‪.)Optic Disc -‬‬
‫הטיפול ברטינופתיה היפרטנסיבית הוא איזון לחץ הדם ובמידת הצורך (התקדמות לעבר אבדן ראיה) לייזר‪,‬‬
‫הזרקות סטרואידים או ‪.Anti-VEGF‬‬
‫כמו כן‪ ,‬יכולה להיות פגיעה עינית בעת ‪ – Hypertensive Crisis‬פגיעה חריפה המתבטאת בכיווץ כלי דם‬
‫זמני‪ ,‬איסכמיה ובצקת של ה‪.)Papilledema( Optic Disc -‬‬
‫פגיעות נוספות הקשורות ישירות או בעקיפין ליתר לחץ‪-‬דם‪ :‬חסימת כלי דם‪ ,‬היפרדות רשתית וכו'‪.‬‬

‫‪ – Keratoconus‬עיוות בצורת קרנית העין ויצירת אסטיגמציה‪.‬‬

‫)‪Graves' Ophthalmopathy (GO‬‬

‫הסיבה העיקרית ל‪.Exophthalmos -‬‬
‫הפרעה אוטואימונית של ארובת העין והרקמות הפרי‪-‬אורביטליות‪ ,‬המתבטאת ב‪ ,Proptosis -‬רטרקציה של‬
‫העפעף העליון‪ ,Lid Lag ,‬נפיחות‪ ,‬אודם ואקסופתלמוס‪ .‬ההפרעה יותר בנשים וגורם הסיכון העיקרי הוא‬
‫עישון! גם גנטיקה משפיעה וטיפול ביוד רדיואקטיבי‪.‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר היא היפרתירואידיזם על רקע ‪ 30%( Graves‬ממקרי ההיפרתירואידיזם על רקע‬
‫‪ ,)Graves‬אולם ייתכן גם בהיפותירואידיזם על רקע ‪ Hashimoto‬וגם ללא הפרעה בתפקודי התריס‪.‬‬
‫ההסתמנות היא לרב איננה במקביל להפרעה בתפקודי התריס‪:‬‬
‫• ‪ 20%‬ילקו בתופעה לפני הופעת ההיפרתירואידיזם‪.‬‬
‫• ‪ 40%‬ילקו בתופעה במקביל להופעת היפרתירואידיזם‬
‫• ‪ 20%‬בחצי השנה הראשונה לאחר האבחנה‬
‫• ‪ 20%‬לאחר הטיפול‪ ,‬בד"כ לאחר טיפול ביוד רדיואקטיבי (יוד רדיואקטיבי מחמיר את המחלה)‬
‫החומרה נמצאת בקשר ישיר בין כייל נוגדני ‪( TSI‬הנוגדנים לרצפטור ל‪ ,TSH-‬הנמצאים ב‪ 100%-‬ממקרי ה‪-‬‬
‫‪ .)GO‬יכולים להיות נוגדנים נוספים – ‪ Anti-TPO‬ו‪.Anti-Thyroglobulin -‬‬
‫קשירת הנוגדנים לרקמות הפריאורטיבטליות גורמת להפיכת פיברובלסטים לאדיפוציטים‪ ,‬דלקת‪ ,‬לחץ על‬
‫הורידים‪ ,‬הפרעה בניקוז הורידי ובצקת‪ .‬הסיבוכים הם חשיפת הקרנית לפגיעות שונות‪ ,‬לחץ על ה‪Optic -‬‬
‫‪ ,Nerve‬דיפלופיה (כפל ראיה)‪.‬‬
‫תסמינים‬
‫• תחושת גירוי ויובש בעיניים‬
‫• דמעת מוגברת המוחמרת בחשיפה לאוויר קר‪ ,‬רוח או אורות בוהקים‬
‫• אי נוחות או כאב בעיניים או מאחוריהן‬
‫• טשטוש ראיה‬
‫• כפל ראיה‬
‫• ירידה בראיית צבעים‬
‫• אבדן ראיה‬

‫‪444‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור‬
‫האבחנה היא קלינית‪ ,‬אולם ניתן לבצע הדמיה (‪ )MRI, CT‬בחשד למעורבות העצב האופטי או לגורם אחר‬
‫לתופעה‪ ,‬כאשר אין ‪ ,Graves‬מאחר ולאקסופתלמוס קיימת אבחנה מבדלת –‬
‫הפרעה דו‪-‬צדדית – יכול להיות קשר לקושינג‪ ,‬אקרומגליה‪ ,‬ליתיום‪ ,‬גרורות ולימפומה של ארובת העיניים‪.‬‬
‫הפרעה חד‪-‬צדדית – יכול להיות עקב גידול‪ ,‬תהליך דלקתי‪/‬זיהומי (סרקואידוזיס‪ ,‬גוף זר‪ ,‬תרומבופלביטיס‪,‬‬
‫קרע של ציסטה דרמואידית)‪ ,‬אבנורמליות וסקולריות (המנגיומה‪ ,‬אנוריזמה‪ ,‬דליות‪ ,‬פיסטולה ו‪-‬‬
‫‪ )Cavernous Sinus Thrombosis‬או שלדית (‪ .)Paget Disease‬במצב של אקסופתלמוס חד‪-‬צדדי יש לבצע‬
‫הדמיה לשלילת המצבים הנ"ל ובמיוחד גידול!‬
‫האבחנה היא קלינית‪ ,‬אולם ניתן לבצע הדמיה (‪ )MRI, CT‬בחשד למעורבות העצב האופטי‪.‬‬
‫טיפול‬
‫עשוי להיות שיפור הדרגתי עם הזמן אך בדרך כלל התופעה לא נעלמת‪ .‬הטיפול הוא בעיקר תסמיני ולמניעת‬
‫נזק משני לקרנית – הקפדה על משקפי שמש‪ ,‬טיפות נגד יובש‪ ,‬סגירת העפעפיים בלילה במידת הצורך‬
‫התאמת משקפי פריזמה למניעת דיפלופיה‪.‬‬
‫סטרואידים עשויים להקל על אקסופתלמוס ובמקרים קשים עם סיבוכים יש צורך הזרקת בוטוקס לשרירי‬
‫גלגל העין‪ ,‬בניתוח עפעפיים או ניתוח לשרירי העין‪.‬‬
‫במקרים של לחץ על ה‪ – Optic Disc -‬סטרואידים במינון גבוה ו‪/‬או ניתוח לדה‪-‬קומפרסיה של הארובה‪.‬‬
‫מניעה – הפסקת עישון‪.‬‬

‫חבלה ופציעות עיניים‬

‫סימן אופייני לחבלה – פלס דם בלשכה הקדמית (‪.)Hyphaema‬‬
‫עלולים להיפגע כל אחד מחלקי העין‪:‬‬
‫‪ .1‬קרנית – חבלה יכולה להתרחש במנגנונים שונים‪:‬‬
‫• גוף זר‬
‫• ‪Corneal Abrasion‬‬
‫• ‪ – UV Keratitis‬לאחר ריתוך ללא מסיכה‪ ,‬לאחר חשיפה לשמש או מכונת שיזוף – הטיפול הוא‬
‫על ידי טיפות ציפלופלגיות ואנטיביוטיות‪.‬‬
‫‪ .2‬שכיח פחות – קרע של ה‪.Iris -‬‬
‫‪ .3‬גלגל העין – יכולים להיות סימנים שונים המחשידים לנזק לגלגל העין – ‪ ,Hyphaema‬קרע פריפרי‬
‫ב‪ ,Iris -‬אישון מורחב‪.‬‬
‫‪ .4‬ארובת העין – מעבר ל‪ Subconjunctival Hemorrhage -‬נראה נפיחות בעפעפיים‪ ,‬הגבלה בתנועה‬
‫אנכית‪ ,‬אבדן חוש הריח ודמם מהנחיר האיפסילטרלי‪.‬‬
‫‪ .5‬כמו כן יכול להיות קרע בעפעף שדורש תיקון של אוקולופלסטיקאי‪.‬‬

‫בעיות עפעפיים‬
‫‪ – Blepharitis‬דלקת של בסיס הריסים‪ ,‬היכולה להיות חריפה או כרונית‪ ,‬וקשורה ליובש‪,Seborrhea ,‬‬
‫‪ Rosacea‬ו‪.Demodex -‬‬
‫הקליניקה מחמירה בבקרים והטיפול הוא על ידי קומפרסים חמים‪ ,‬שטיפות עם סבון תינוקות‪ ,‬עיסוי עדין‪,‬‬
‫ובמידת הצורך אנטיביוטיקה וסטרואידיים מקומיים‪.‬‬

‫)‪Hordeolum (Stye‬‬
‫מסה נוקשה בקצה העפעף‪ ,‬לרב הרגישות קלה בלבד והסיבה היא חסימה ודלקת של בלוטות חלב‪/‬שומן – ב‪-‬‬
‫‪ )Internal Hodeolum( Meibominan Glands‬או של זקיקי הריסים או ה‪External ( Gland of Zeis -‬‬
‫‪ .)Hordeolum‬לרב חולף מעצמו והטיפול הוא קומפרסים חמים‪ ,‬לשקול אנטיביוטיקה מקומית‪ .‬קיימת צורה‬
‫כרונית – ‪ – Chalazion‬שאיננו חולף ודורש ניקוז מקומי‪.‬‬

‫‪Xanthelasma‬‬
‫משקי כולסטרול צהובים סביב העפעפיים‪ ,‬לרב בנשים בגילים ‪ ,40-50‬ללא קשר לרמות ה‪ LDL -‬או לסיכון‬
‫לטרשת‪.‬‬

‫‪445‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סטייה של העפעף‬
‫שני המצבים הבאים מתרחשים לרב מעל גיל ‪ ,60‬קיים רכיב גנטי ויש צורך בטיפול ניתוחי‪.‬‬
‫‪ – Entropion‬קיפול העפעף‪ ,‬לרב התחתון‪ ,‬פנימה‪ ,‬הגורם לשפשוף הריסים על פני הקרנית ועל כן נגרמת אי‬
‫נוחות עד כדי ארוזיות‪.‬‬
‫‪ – Ectropion‬קיפול של העפעף התחתון החוצה‪ ,‬שגורם לגירוי של החלק הפנימי שלו ולהעדר סגירה מלאה‬
‫של העין‪ .‬כתוצאה מכך נגרמת דמעת‪ ,‬יובש‪ ,‬גירוי ורגישות לאור ועד התכייבות הקרנית‪.‬‬

‫‪Ptosis‬‬
‫צניחה של העפעף העליון היכולה להיות חד‪-‬צדדית או דו‪-‬צדדית ממגוון סיבות – מצב מולד‪ ,‬קשישים‪ ,‬הפרעה‬
‫נוירומוסקולרית‪ ,‬גידולים‪ ,‬תרופות‪ ,‬וייתכן כחלק מתסמונת ‪( Horner‬פגיעה במערכת הסימפתטית) או‬
‫‪( Myasthenia Gravis‬מחלה אוטואימונית הנובעת לרוב מקשירת נוגדנים לקולטנים על פני השריר)‪.‬‬
‫הצניחה מוחמרת בעייפות ועלולה לגרום לעין עצל במצבים חמורים‪.‬‬

‫חוסר יכולת לסגור את העפעף ב‪ – Bell's Palsy -‬מעבר לטיפול בשיתוק עצמו‪ ,‬יש להתייחס גם לעין –‬
‫לובריקציה וסגירה לילית‪.‬‬

‫חסימה בתעלת הדמעות (‪)Dacrostenosis‬‬

‫הסיבה הנפוצה ביותר בילדים להפרשה מהעיניים‪ .‬הטיפול הוא על ידי עיסוי מקומי‪ .‬במידה ויש עדות לזיהום‬
‫– טיפול באנטיביוטיקה מקומית‪ .‬באבחנה המבדלת‪Ophthalmia Neonatorum ,Childhood Glaucoma :‬‬
‫– דלקת לחמיות בחודשים הראשונים לחיים‪ ,‬היכולה להיגרם מהסיבות הבאות‪:‬‬
‫‪ o‬גירוי כימי – ‪ 24-26‬שעות ראשונות לחיים‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום גונוקוקלי – ימים ‪ ,2-7‬דלקת מוגלתית‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום ב‪ – Chlamydia -‬ימים ‪ ,5-14‬תמונה קלינית משתנה‪.‬‬
‫• זיהום ב‪ – Herpes Simplex -‬ימים ‪ ,6-17‬תתכן ‪Keratoconjunctivitis‬‬

‫‪( Dacrocystitis‬זיהום של שק הדמעות)‬

‫משנית לחסימה של צינור הניקוז‪ ,‬המובילה לכאב‪ ,‬נפיחות ואודם באספקט המדיאלי של העפעף התחתון‪,‬‬
‫ייתכן מלווה בחום‪ ,‬דמעת או הפרשה מוגלתית בלחיצה‪ .‬הפתוגנים הם ‪ Staph. Aureus‬או ‪Strep.‬‬
‫‪ .Pneumoniae‬עלולים להיות סיבוכים של התכייבות הקרנית או ‪ ,Periorbital Cellulitis‬והטיפול הוא על‬
‫ידי ניקוז ואנטיביוטיקה – צפלוספורין דור קרון (פומי או תוך‪-‬ורידי)‪.‬‬

‫‪Peri/orbital Cellulitis‬‬
‫זיהום מאחורי ה‪ Orbital Septum -‬הוא ‪ ,Orbital Cellulitis‬בעוד שזיהום קדמית לספטום הוא‬
‫‪.Periorbital (Preseptal) Cellulitis‬‬
‫הפתוגנזה היא על ידי טראומה מקומית לעור‪ ,‬הגורמת לזיהום ברקמות הפרה‪-‬ספטליות‪ ,‬או התפשטות‬
‫סינוסיטיס‪ .‬המזהמים הם‪ :‬הם ‪ Staph. Aureus, Strep. Pneumoniae‬או ‪.Haemophilus‬‬
‫כשמדובר ב‪ Orbital Cellulitis -‬התמונה סוערת מאוד עם חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬פרופטוזיס‪( Chemosis ,‬בצקת)‪,‬‬
‫הגבלה בתנועות העיניים והפרעה בראיה‪ .‬בחשד ל‪( Orbital Cellulitis -‬תנועות עיניים מוגבלות‪ ,‬ירידה‬
‫בראייה‪ ,‬פרופטוזיס‪ ,‬דיפלופיה) או כאשר אין אפשרות לבדוק את העין (חוסר יכולת לפתוח אותה) יש צורך‬
‫דחוף ב‪ CT-‬עם חומר ניגוד‪ .‬יש קשר לסינוסיטיס (במיוחד ל‪.)Ethmoid Sinus -‬‬
‫ב‪ Periorbital Cellulitis -‬אין הגבלה בתנועות העיניים‪ ,‬ללא הפרעות ראיה וללא חום‪ .‬יש קשר לסדקים‬
‫מקומיים בעור‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ Periorbital Cellulitis -‬הוא ע"י ‪ PO Augmentin 875 mg‬פעמיים ביום או ‪– Ceforal 500 mg‬‬
‫‪ 4‬פעמים ביום‪ ,‬למשך שבוע‪ .‬הטיפול ב‪ Orbital Cellulitis -‬מתבצע על ידי רופא עיניים במיון וכולל ניקוז‬
‫וטיפול אנטיביוטי תוך ורידי במשך ‪ 3‬שבועות‪.‬‬

‫פזילה ועין עצלה‬

‫‪ – Strabismus‬פזילה‪ .‬הופעת פזילה ממקור שפיר שכיחה עד גיל חודשיים וחולפת מעצמה עד גיל ‪ 4‬חודשים‪.‬‬
‫פזילה זו בד"כ איננה גדולה‪ ,‬איננה קבועה והיא כלפי פנימה‪ .‬סימן לפזילה הוא הטיית הראש באופן יזום‬
‫ואף ‪.Torticollis‬‬
‫‪ – Esotropia‬סטיה של העיניים פנימה‪.‬‬
‫‪ – Exotropia‬סטיה של העיניים החוצה‪.‬‬

‫‪446‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Hypertropia‬עין אחת סוטה למעלה‪.‬‬

‫‪Amblyopia‬‬
‫"עין עצלה" – פגיעה בראיה בעין אחת (לרב) ממקור קורטיקלי‪ ,‬בד"כ על רקע פזילה או שוני משמעותי בחדות‬
‫הראייה בין שתי העיניים (‪ .)Anisometropia‬מתפתחת בד"כ ב‪ 7-‬שנות החיים הראשונות‪ .‬סיבות נוספות‪:‬‬
‫‪ o‬קתרקט‬
‫‪ o‬מחלה נוירולוגית‬
‫‪ o‬פציעה עינית‬
‫‪ o‬נגעים ברשתית‬
‫‪Periorbital Capillary Hemangioma o‬‬
‫‪ – Ametropic Amblyopia o‬פחות נפוץ – ירידה סימטרית קשה דו"צ בראיה‬
‫‪ – Deprivation Amblyopia o‬צורה נדירה אך הקשה ביותר – חסימת ציר הראיה‪ ,‬כמו למשל ב‪-‬‬
‫‪.Ptosis‬‬
‫סימנים‪ :‬בעין עצלה על רקע פזילה – ילד שמטה את הראש בתדירות גבוהה‪ .Torticollis ,‬בילדים קטנים –‬
‫מתנגד לכיסוי העין הבריאה באופן ניכר יותר מהעין השניה‪ .‬באופן נדיר עלול להיות ניסטגמוס‪.‬‬
‫בעין עצלה על רקע פזילה יש דיכוי מרכזי של התמונה מהעין הפוזלת‪ ,‬מה שגורם לירידה בראיית עומק‬
‫(‪.)Stereopsis‬‬
‫עין עצלה על רקע ‪ Anisometropia‬שכיחה יותר בירידה בראיה מקרוב (‪ )Hyperopia‬או ב‪Astigmatism -‬‬
‫מאשר בירידה בראיה לרחוק (‪.)Myopia‬‬
‫בירור‬
‫מעבר לבדיקת ראיה מקיפה בילדים עם תלונות או תסמינים‪ ,‬יש מקום לסקור את אוכלוסית הילדים‬
‫הכללית לראיה ולרפלקס אור אדום כמפורט לעיל‪ ,‬ובמיוחד ילדים עם סיפור משפחתי של הפרעה עינית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ילדים מעל גיל ‪ 7‬יגיבו פחות טוב לטיפול (אך עדיין מומלץ טיפול‪ ,‬במיוחד אם לא טופלו קודם)‪ .‬ראשית כל‬
‫יש לתקן הפרעות רפרקטוריות (משקפיים)‪.‬‬
‫• טיפות אטרופין ‪ - 1%‬בעיקר במטופלים עם רוחק רואי (ירידה בראיה לקרוב)‪.‬‬
‫• פילטר ‪ Bangerter‬על עדשת המשקפיים בצד התקין‪.‬‬
‫• טלאי על העין בצד התקין – הישנות ‪ Amblyopia‬ב‪ 25% -‬מהמקרים לאחר שמוסר הטלאי‪ .‬הפחתה‬
‫איטית מפחיתה את ההישנות‪.‬‬

‫‪Diplopia‬‬

‫‪ – Binocular Diplopia‬מופיעה כששתי העיניים פתוחות ונעלמת בעצימה של אחת מהן – קשורה בחולשת‬
‫שרירי העין‪.‬‬
‫‪ – Monocular Diplopia‬נמשכת כאשר עין אחת עצומה – קשורה במחלה עינית או הפרעה ברפקציה‪.‬‬
‫כאב הוא פרט חשוב באנמנזה לצורך אבחון‪.‬‬

‫חולשת עצב ‪ – 3‬פטוזיס‪ ,‬שיתוק של ‪ Adduction, Elevation‬ו‪( Depression -‬העין תפנה החוצה‪ ,‬מעט‬
‫מורמת)‪ ,‬אישון מורחב ולא מגיב או מגיב‪ ,‬תלוי ברמת הפגיעה (מעורבות האישון חשובה מאוד לאבחנה‬
‫המבדלת)‪ .‬הסיבה המדאיגה ביותר ‪( Intracranial Aneurysm -‬חשש מ‪.)SAH-‬‬
‫חולשת עצב ‪( 4‬מעצבב את שריר ה‪Vertical Diplopia, Torsional Diplopia, – )Superior Oblique -‬‬
‫‪ ,Extorsion‬הטיית הראש על מנת להימנע מכפל הראיה‪( Hypertropia ,‬הרמה של העין) איפסילטרלית‪ .‬רב‬
‫השיתוקים מסוג זה אידיופתיים או קשורים לטראומה‪.‬‬
‫חולשת עצב ‪( 6‬מעצבב את שריר ה‪ Horizontal Diplopia – )Lateral Rectus -‬המחמיר עם מבט לכיוון הצד‬
‫הפגוע‪ ,Esotropia ,‬הפרעה ב‪ .Abduction -‬יש אבחנה מבדלת רחבה כולל סיבות שאינן קשורות למערכת‬
‫העצבים המרכזית כמו ‪ ,Orbitopathy‬מחלות תירואיד‪ ,‬סוכרת לא מאוזנת‪ .‬שיתוק דו‪-‬צדדי עלול להעיד על‬
‫‪ ICP‬מוגבר‪.‬‬

‫‪447‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קוצר ראייה – שונות‬

‫מיופיה גבוה נחשבת מספר גבוה מ‪ -5 D -‬עד ‪.-6 D‬‬ ‫•‬

‫עדשות מגע – עדשות קשות בד"כ מספקות חדות ראיה טובה יותר ויציבות יותר‪ ,‬אך דורשת תקופת‬ ‫•‬
‫הסתגלות ארוכה יותר‪.‬‬
‫סיבוכים של עדשות מגע שכיחים‪ ,‬החמורים ביניהם כוללים כיבים בקרנית‪ ,‬חתכים ו‪Infectious -‬‬
‫‪ .Keratitis‬הסיבוכים השכיחים הם יובש וגירוי‪.‬‬
‫תרופות שגורמות למיופיה‪ TCAs, Sulphonamides (Resprim), Disothiazide :‬בגלל בצקת‬ ‫•‬
‫בעדשת העין‪ .‬התופעה חולפת בהפסקת הטיפול‪.‬‬

‫קריטריונים לניתוח תיקון ראיה מסוג ‪Lasik‬‬

‫גיל >‪ 18‬וחדות ראיה יציבה‬
‫פרסביאופיים יצטרכו משקפי קריאה‬
‫הוריות נגד מוחלטות‬
‫הוריות נגד יחסיות סיסטמיות‬ ‫‪ Keratoconus‬ו‪Irregular Astigmatism-‬‬
‫מחלות קולגן לא מאוזנות‬
‫סוכרת‬ ‫הוריות נגד יחסיות‬
‫‪Immunocompromised‬‬ ‫‪HSV Keratitis‬‬
‫הריון והנקה‬ ‫גלאוקומה לא מאוזנת‬
‫מחלות כלי דם‬ ‫‪Ocular Surface Disease‬‬
‫היסטוריה של יצירת קלואידים‬ ‫קטרקט‬
‫שימוש בתרופות שעשויות להשפיע על הריפוי‬ ‫עיניים יבשות‬
‫(סטרואידים)‬

‫שונות‬
‫הסיבות השכיחות לדמעת הן ‪ senile ectropion‬ודמעת פיזיולוגית‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ – Pterygium‬רקמה שגדלה על הקרנית‪ ,‬באופן טיפוסי באזור הנזאלי‪ ,‬הגורם לא ידוע‪ ,‬אך קשור‬ ‫•‬
‫בחלקו לקרינת השמש‪.‬‬
‫‪ – Pinguecula‬משקע לבן‪-‬צהבהב על פני הלחמית‪ ,‬גם כן קשור לקרינת ‪.UV‬‬ ‫•‬
‫‪ Anisocoria‬של מעל ‪ 1‬מ"מ (הבדל בקוטר האישונים) בהעדר ממצאים אחרים עשויה להיות ממצא‬ ‫•‬
‫תרין ב‪ 20%-‬מהאוכלוסיה‪ .‬עם זאת‪ ,‬באבחנה המבדלת – ‪3rd ,Horner Syndrome ,Amblyopia‬‬
‫‪.Nerve Palsy‬‬

‫‪448‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫רפואת אף‪-‬אוזן‪-‬גרון‬
‫ירידה בשמיעה‬
‫מבחנים להערכת השמיעה‬
‫אודיוגרמה‬
‫בדיקת השמיעה מבוצעת בהולכת אוויר‪ ,‬ובמידה ולא תקינה – מבוצעת בהולכת עצם‪ .‬מיסוך הוא תוספת‬
‫רעש מבוקר הניתנת לאוזן הנגדית לאוזן הנבדקת‪ ,‬כדי לאפשר תגובה מהימנה מהאוזן הנבדקת בלבד‪.‬‬
‫סף השמיעה – מהי העצמה החלשה ביותר (ציר אנכי) בה הנבדק יכול לשמוע צליל בכל תדירות ותדירות (ציר‬
‫אופקי)‪ .‬סף השמיעה התקין – ‪.20-25 db‬‬
‫סף שמיעת הדיבור (‪ – )SRT – Speech Reception Threshold‬סף עצמת הדיבור הנדרש כדי שהנבדק יוכל‬
‫לחזור על ‪ 50%‬מרשימת מילים דו‪-‬הברתיות הנאמרות לו‪ .‬טווח תדרי הדיבור – ‪ .500-2000 db‬ה‪SRT -‬‬
‫צריך להיות דומה לעצמה הממוצעת של תדירויות הדיבור‪.‬‬
‫דיסקרימינציה (הבחנת דיבור) – נמדדת בעזרת רשימת מילים חד‪-‬הברתיות (לדוגמה‪ :‬בד)‪ ,‬המוצגת לנבדק‬
‫בעצמת שמיעה נוחה (בד"כ ‪ 25-40‬דציבל מעל ה‪ .)SRT -‬הנבדק חוזר על המילים‪ ,‬התוצאות נרשמות באחוזים‬
‫(הנורמה – ‪ .) 90-100%‬הפרעת הולכה מאופיינת בדיסקרימינציה תקינה‪ ,‬פגיעה באוזן התיכונה מאופיינית‬
‫בדיסקרימינציה ‪ ,50-80%‬פגיעה עצבית (למשל גידולים) מאופיינת בדיסקרימינציה נמוכה – ‪ 50%‬ומטה‪.‬‬

‫‪ – Weber Test‬הקולן במרכז המצח‪ .‬במצב תקין הצליל נשמע בצורה שווה בשתי האוזניים‪ .‬במצב פתולוגי‬
‫תהיה לטרליזציה של הצליל לכיוון אחד‪ ,‬כמפורט בהמשך – בצד זה יש ירידה הולכתית או שבצד השני יש‬
‫ירידה סנסורינויראלית‪ .‬על מנת להבחין בין האפשרויות השונות במצב זה יש למבחן ‪ Rinne‬אשר בודק‬
‫הולכת עצם ועל ידי כך מבחין האם קיימת בעיית הולכה‪.‬‬
‫‪ – Rinne Test‬הקולן על גבי המסטואיד‪ ,‬לאחר מכן מונע באוויר ליד האוזן‪ .‬במצב נורמלי האדם ישמע את‬
‫הקולן באוזן‪ ,‬לאחר שאת הרטט שלו הפסיק להרגיש – הולכה באוויר (‪ > )AC‬הולכת עצם (‪.)BC‬‬
‫סקירה וסוגי בדיקות‪.‬‬
‫סקר שמיעה עם ‪ – Otoacoustic Emissions‬מתבצע ליילודים בבית החולים‪.‬‬
‫פרט לכך בגיל ‪ 7‬חודשים אחות טיפת חלב ורופא מעריכים שמיעה על ידי פעמון והפקת רעשים‪.‬‬
‫כמו כן בדיקת סקר שמיעה בכיתה א' ומגיל ‪.65‬‬
‫טימפנומטריה – מדידת היענות עור התוף לתנועה ועל ידי כך בודקת קיום תפליט באוזן התיכונה‪ .‬אפשרות‬
‫נוספת – ‪( Pneumatic Autoscopy‬יותר ספציפי)‪.‬‬
‫‪ – )Auditory Brainstem Response – ABR( BERA‬לא דורש שיתוף פעולה‪ .‬מבוצעת בחשד למחלה‬
‫רטרוקוכליארית – ‪( Acoustic Neuroma‬בדיקה חיובית היא התוויה ל‪.)MRI -‬‬
‫סוגי ירידה בשמיעה‬
‫• ליקוי שמיעה הולכתי (‪ – )Conductive Hearing Loss‬כל הפרעה באוזן החיצונית או התיכונה‬
‫המונעת הולכה תקינה של גלי קול‪ .‬בבדיקת השמיעה קיים פער ברמת התגובה בהולכת אוויר לעומת‬
‫הולכת עצם שתוצאותיה תקינות – ‪.)BC>AC( Air-Bone Gap‬‬
‫‪ – Weber‬הצליל סוטה לכיוון האוזן הפגועה‪.‬‬
‫‪ – Rinne‬הצליל לא נשמע כשמזיזים את הקולן לכיוון האוזן‪.‬‬
‫סיבות‪ ,Otitis Media ,Cerumen :‬גוף זר‪ ,‬קרע בעור התוף וכו'‪...‬‬
‫• ליקוי שמיעה תחושתי‪-‬עצבי (‪ – )Sensory-Neural Hearing Loss‬פגיעה בתפקוד תאי החישה‬
‫(תאי השערה בשבלול) או פגיעה נוירולוגית הקשורה לשמיעה‪ .‬פגיעה זו מתבטאת בפגיעה בסף‬
‫השמיעה (אינו שומע תדרים מסויימים) אך גם פגיעה ביכולת ההבחנה בין תדרים ועוצמות שונים‬
‫של קול כך שחלק מהצלילים נשמעים חזק אך לא ברורים‪ ,‬פגיעה בדיסקרימינציה‪ .‬מאפיינים‬
‫נוספים‪:‬‬
‫רגישות יתר לרעש‪ ,‬עיוות של הקול ושמיעה כפולה (בפגיעה קוכליארית) ובפגיעה רטרוקוכליארית‬
‫(כמו ‪ )Acoustic Neuroma‬הירידה בהבנת הדיבור היא בשלב מוקדם ולא פרופורציונלית לירידה‬
‫בסף השמיעה‪.‬‬
‫בבדיקת השמיעה הולכת עצם צמודה או קרובה מאוד להולכת אוויר‪ ,‬ושתיהן ירודות‪ .‬בירידה חד‪-‬‬
‫צדדית בהולכה ישנו פיצוי על ידי הולכת עצם באוזן הנגדית ועל כן יש לבצע אודיומטריה על ידי‬
‫מיסוך רעש באוזן הבריאה‪.‬‬

‫‪449‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫במצב כזה יש קושי בהבנת דיבור על רקע רעש‪ ,‬בהבנת דיבור של מספר דוברים ובהבנת דיבור מהיר‪.‬‬
‫רב סוגי מכשירי השמיעה מותאמים לליקוי שמיעה תחושתי‪-‬עצבי‪.‬‬
‫‪ – Weber‬הצליל סוטה לכיוון האוזן התקינה‪.‬‬
‫‪ – Rinne‬האדם ימשיך לשמוע את הקולן כשהוא ליד האוזן‪.‬‬
‫סיבות‪ Ménière Disease ,Presbycusis :‬וכו'‪...‬‬
‫ליקוי שמיעה משולב (‪ – )Mixed Conductive & Sensory-Neural Hearing Loss‬בבדיקת‬ ‫•‬
‫השמיעה קיימת ירידה בהולכת אוויר ובהולכת עצם‪ ,‬וקיים פער בין העקומות‪.‬‬

‫אבדן שמיעה תחושתי‪-‬עצבי (‪)Sensory-Neural Hearing Loss‬‬

‫אבדן שמיעה (לרב) דו‪-‬צדדי‪:‬‬
‫• ‪ – Presbycusis‬ליקוי השמיעה התחושתי‪-‬עצבי השכיח בגיל המבוגר – ירידה בשמיעה תלוית גיל‬
‫(שכיחותה ‪ %33‬מהאנשים מגיל ‪ 65‬ומעלה ו‪ %50-‬מעל גיל ‪ .)!70‬הסיבה היא שינויים ניווניים של‬
‫תאי השערה ונוירונים ב‪ .Cochlea -‬הירידה בשמיעה היא דו‪-‬צדדית‪ ,‬סימטרית‪ ,‬הדרגתית ומתחילה‬
‫בתדרים הגבוהים‪ .‬בסופו של דבר גם התדרים הנמוכים יותר נפגעים‪ .‬כמו כן יש ירידה בהבנת‬
‫הדיבור (דיסקרימינציה) וייתכן גם טנטון‪ .‬קיימת נטיה תורשתית וגורמים סביבתיים כמו חשיפה‬
‫לרעש ועישון‪.‬‬
‫• ‪ – Hereditary Hearing Loss – Noise Induced Hearing Loss‬חשיפה כרונית לרעש בעצמה‬
‫מעל ‪ 85-90‬דציבלים (חשיפה תעסוקתית‪/‬חברתית)‪ ,‬נצפית במיוחד בתדר ‪ 4000 Hz‬ולאחריו‬
‫התאוששות (באודיוגרמה – צורה של "משפך")‪ .‬בהתחלה לא מבחינים בזה‪ ,‬משום שתדרי הדיבור‬
‫נמוכים יותר (‪ )50-4000 Hz‬והם תחילה לא נפגעים‪ .‬בשלבים הראשונים יש סטיה הפיכה של סף‬
‫השמיעה‪ .‬כמו כן ייתכן ‪.High Pitch Tinnitus‬‬
‫• ‪ – Ototoxins‬תרופות הפוגעות במערכת הוסטיבולרית וגורמות לירידה בשמיעה ולעתים גם‬
‫לסחרחורות‪ ,‬גם במתן מקומי כמו טיפות אזניים (יש להמנע מאמינוגליקוזידים בחשד לפרפורציה‬
‫של עור התוף)‪ .‬דוגמות – אספירין במינון גבוה‪Streptomycin, Aminoglycosides, Loop ,‬‬
‫‪ ,Diuretics, NSAIDs, Cisplatin, Chloramphenicol‬חיסונים ועוד‪ .‬לעתים קרובות הנזק הפיך‪.‬‬
‫יש להשתדל להמנע בחולים קשישים ו‪/‬או עם מחלת כליות כרונית‪ ,‬ובמידת הצורך לצמצם את משך‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫• ‪Autoimmune Hearing Loss‬‬
‫• מחלות סיסטמיות – כמו היפותירואידיזם‪.‬‬
‫• רקע גנטי – מוטציה של ‪ – Connexin‬פגיעה מולדת בתינוקות או פגיעה קלה יותר בגיל מבוגר יותר‬
‫בנשאים של המוטציה‪.‬‬
‫• עגבת מולדת‬

‫אבדן שמיעה (לרב) חד‪-‬צדדי‪:‬‬

‫• ‪ – Ménière Disease‬הידרופס אנדולימפטי (הצטברות נוזלים במערכת האנדולימפטית‪ .‬לרב‬
‫הסיבה לא ידועה‪ ,‬אולם המחלה יכולה להגרם מחבלת ראש או מעגבת‪ .‬המאפיין המרכזי הוא אבדן‬
‫שמיעה מסוג ‪ Sensory-Neural Hearing Loss‬חד‪-‬צדדי (ב‪ 10-15%-‬מהמקרים דו‪-‬צדדי)‪ ,‬משתנה‪,‬‬
‫בתדירויות נמוכות (בהמשך גם גבוהות)‪ ,‬המלווה ב‪ Tinnitus -‬בטון נמוך (‪ ,)Blowing‬תחושת מלאות‬
‫ואטימות באוזן ואירועי ‪ Vertigo‬הנמשכים מספר שעות עד יומיים (יכול להיות ההתייצגות‬
‫הראשונה)‪ .‬בין ההתקפים – עד שבועיים הפוגה‪ .‬האבחנה מתבצעת באמצעות בדיקה וסטיבולרית‬
‫(‪.)ENG – Electronystagmography‬‬
‫טיפול‪ :‬נועד למנוע ורטיגו מאחר ואין טיפול לירידה בשמיעה‪ .‬הוא כולל מעבר לטיפול הסימפטומטי‬
‫(תכשירים נוגדי סחרחורת והקאה) משתנים (‪ ,Hydrochlorothiazide, Acetazolamide‬אך לא‬
‫פוסיד!)‪ ,‬הגבלת מלח (פחות מ‪ 2-‬ג' ליום) והמנעות מקפאין‪ .‬טיפולים נוספים‪ :‬הזרקת גנטמיצין‬
‫להרס תאי שערה‪ ,‬במקרים נדירים – דה‪-‬קומפרסיה עם שאנט אנדולימפטי או כוכלאוסקולוטומי‪.‬‬
‫אין ריפוי‪.‬‬
‫• )‪ – Acoustic Neuroma (Vestibular Schwannoma‬בכל פגיעה סנסורונויראלית חד‪-‬צדדית יש‬
‫לבצע הדמיה לשלילת ‪ !Acoustic Neuroma‬זוהי שוואנומה של עצב ‪( 8‬רטרוכוכליארי) ואחד‬
‫הגידולים השכיחים ביותר בגולגולת‪ .‬מדובר בתהליך שפיר בתעלת האוזן המתקדם לאט וגורם ללחץ‬
‫על גזע המח והידרוצפלוס ולפגיעה אפשרית בעצבים הקרניאליים ‪ .5,7,10‬מעבר לתסמיני ירידה‬
‫סנסורינויראלית בשמיעה‪ ,‬הירידה בהבנת הדיבור היא בשלב מוקדם ולא פרופורציונלית לירידה‬
‫בסף השמיעה‪ .‬תסמינים נוספים – טנטון‪ ,‬חוסר שיווי משקל מתמשך (ורטיגו איננו שכיח)‪ ,‬פציאליס‪.‬‬
‫‪450‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קליניקה דומה יכולה להיגרם על ידי טרשת נפוצה‪ .‬האבחנה היא על ידי ‪ MRI‬עם גדוליניום והטיפול‬
‫הוא בד"כ ניתוחי‪ ,‬במבוגרים ניתן להסתפק בהקרנה‪.‬‬
‫‪ – Multiple Sclerosis‬גם כאן ישנה ירידה לא פרופורציונלית בדיסקרימינציה‪ ,‬מיקום הנגעים הוא‬ ‫•‬
‫רטרוקוכליארי‪ ,‬לעתים קרובות בגזע המח‪.‬‬
‫שבר בעצם טמפורלית (פגיעה משולבת – הולכתית ועצבית)‬ ‫•‬
‫טראומה עם קרע בעור התוף (גם כאן פגיעה משולבת‪ ,‬תיתכן זליגת פרילימפה)‪.‬‬ ‫•‬
‫זיהומים – חצבת‪ ,‬חזרת‪ ,‬עגבת מולדת‪ ,‬מנינגיטיס חיידקית‪ CMV ,‬בעובר‬ ‫•‬
‫נזקי קרינה‬ ‫•‬

‫אבדן שמיעה חד (‪)Sudden Sensory-Neural Hearing Loss – SSNHL‬‬

‫אבדן שמיעה פתאומי לא מוסבר‪ ,‬לרב חד‪-‬צדדי‪ ,‬של ‪ 30‬דציבלים המתפתח תוך פחות מ‪ 72-‬שעות‪ .‬רב המקרים‬
‫אידיופתים‪ ,‬יכולה להיות אטיולוגיה ויראלית (אנמנזה של זיהום ויראלי חודש לפני הפגיעה)‪ ,‬וסקולרית‬
‫(פיסטולה פרילימפטית)‪.Acoustic Neuroma ,‬‬
‫הפרוגנוזה טובה בגברים צעירים עם מחלה קצרה‪ ,‬אולם רעה בירידה עמוקה בשמיעה‪ ,‬מטופלים מעל גיל ‪60‬‬
‫ונוכחות ‪ .Vertigo‬תסמינים אפשריים נוספים‪ :‬טנטון‪ ,‬מלאות באוזן‪ ,‬דיסקרימינציה פגועה‪.‬‬
‫הטיפול‪ :‬הפניה דחופה למומחה אא"ג לצורך הערכה‪ ,‬אודיומטריה ושקילת טיפול בסטרואידים פומיים תוך‬
‫‪ 3‬שבועות עם או בלי טיפול אנטי‪-‬וירלי‪.‬‬

‫אבדן שמיעה הולכתי (‪)Conductive Hearing Loss‬‬

‫ירידה פתאומית בשמיעה‪:‬‬

‫הצטברות צרומן – ירידה פתאומית בשמיעה‪ ,‬שאיננה מלווה בכאב‪.‬‬ ‫•‬

‫נקב עור התוף – נקב זיהומי יכול להיות כתוצאה מ‪ Chronic Otitis Media -‬או לטראומה (תאונת‬ ‫•‬
‫צלילה‪ ,‬בארוטראומה‪ ,‬שבר)‪ .‬פרפורציה קטנה מ‪ 2-‬מ"מ בד"כ מחלימה ספונטנית‪ ,‬בעוד שגדולה יותר‬
‫דורשת תיקון כירורגי‪ .‬בכל מקרה מומלצת אנטיביוטיקה מקומית לאוזן (לא אמינוגליקוזידים!)‬
‫והקפדה על ייבוש ומניעת חדירת מים‪.‬‬
‫‪ – External Otitis‬חדירת מזהמים (חיידקים גראם שליליים‪ Staph. Aureus ,‬או ‪Pseudomonas‬‬ ‫•‬
‫‪ ,Aeruginosa‬או פטריות) דרך העור לתעלת השמע החיצונית עקב חבלה או לחות רבה (שחיה)‪,‬‬
‫זיהום שקיק השערה או דלקת עור כרונית‪ .‬התסמינים – גרד‪ ,‬אודם‪ ,‬כאבים‪ ,‬עם או בלי הפרשה‪.‬‬
‫הנעת ה‪ Targus -‬או ה‪ Pinna -‬מכאיבים‪ ,‬אם לא – לשקול אבחנה מבדלת כמו עקיצה או אלרגיה‬
‫מקומית (ואז הטיפול הוא ‪ 1 – Fenistil‬טיפה לק"ג)‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬אנלגטיקה וטיפות אנטיביוטיות מקומית – לרב שילוב של מספר רכיבים‪ ,‬כמו ‪( Dex-Otic‬‬
‫‪ 4 – )Polymyxin, Hydrocortisone, Neomycin‬טיפות ‪ 4 X‬פעמים ביום למשך שבוע‪ ,‬המנעות‬
‫מהרטבה‪ .‬יש להמנע מלתת טיפות אנטיביוטיות מסוג אמינוגליקוזידים בחשד לפרפורציה‪ .‬במידה‬
‫וקיימת נפיחות משמעותית של התעלה יש צורך בהכנסת "פתיל" על מנת שהטיפול יהיה יעיל‪ .‬ניתן‬
‫להוסיף טיפות של ‪ .Acetic Acid‬במידה והתמונה חמורה – ניתן לשקול טיפול פומי בקווינולון‪.‬‬
‫בהעדר שיפור יש לוודא היענות לטיפול ולוודא שאין מעורבות פטרייתית (לרב ‪ – Aspergillus‬ניתן‬
‫לראות קורים ומראה של "צמר גפן" – הטיפול הוא הוספת ‪.)Clotrimazole 1%‬‬
‫מניעה באירועים חוזרים על רקע חשיפה למים – שימוש באטמי אוזניים במים‪ ,‬ייבוש האזניים היטב‬
‫(כולל עם מייבש שיער)‪ ,‬שימוש בתמיסה מעורבת של אלכוהול וחומץ לאחר שחיה‪.‬‬
‫‪ Malignant (Necrotizing) External Otitis‬נגרמת על ידי ‪ Pseudomonas‬במטופלים מדוכאי‬
‫חיסון (כולל ‪ )HIV‬או חולי סוכרת מבוגרים‪ .‬התמונה סוערת יותר וכולל הפרשה מוגלתית‪ ,‬רקמת‬
‫גרנולציה בתעלת השמע‪ ,‬מעורבות הסחוס‪ ,‬כאב חמור המוקרן ל‪ .TMJ -‬הסיבוכים הם‬
‫‪ Meningitis ,Osteomyelitis‬אבצס ופגיעה בעצבים קרניאליים‪ .‬הטיפול הוא על ידי אשפוז לצורך‬
‫טיפול אנטיביוטי תוך‪-‬ורידי וביצוע הטריה‪.‬‬
‫‪ – Otitis Media‬מדובר בירידה פתאומית בשמיעה המלווה בכאב‪ .‬זו המחלה החיידקית והסיבה‬ ‫•‬
‫השכיחה ביותר לירידה בשמיעה בילדים‪ ,‬אך במבוגרים היא נדירה (בד"כ לאחר ‪ .)URTI‬מחוללים‬
‫נפוצים – ‪ ,Strep. Pneumonia, Hemophilus Influenza, Moraxella Catarrhalis‬בארץ גם ‪.GAS‬‬
‫‪ Bullous Myringitis‬נגרם על ידי אותם הפתוגנים‪.‬‬

‫‪451‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הסימנים הספציפיים ביותר בילדים הם שפשוף האוזן‪ ,‬כאבי אזניים‪ ,‬בלט של עור התוף (בעל הערך‬
‫המנבא החיובי והספציפיות הגבוהה ביותר) וחוסר תנועתיות שלו ב‪( Pneumatic Otoscopy -‬לאודם‬
‫יש ‪ PPV‬נמוך)‪.‬‬
‫גורמי סיכון ל‪ :AOM -‬גן ילדים‪ ,‬עישון במשפחה‪ ,‬בנים‪ ,‬שימוש במוצץ ילדים במדינות מתפתחות‪,‬‬
‫גילים ‪ 6-18‬חודשים‪ ,‬העדר הנקה והרדמה עם בקבוק‪.‬‬
‫סיבוכים – ‪Chronic Suppurative ,Lateral Sinus Thrombosis ,Meningitis ,Mastoiditis‬‬
‫‪.Facial Paralysis ,Otitis Media‬‬
‫אבחון‬
‫‪ o‬הופעה חריפה‬
‫‪ o‬עדות לתפליט באוזן התיכונה‪ :‬בלט‪ /‬תנועתיות מופחתת ‪ /‬פלס אוויר נוזל ‪Otorrhea /‬‬
‫‪ o‬עדות לדלקת‪ :‬אודם בתופית או כאב המפריע לשינה או לפעילות‬
‫התוויות לניקור‬
‫‪ o‬סיבוך (כמו ‪)Mastoiditis‬‬
‫‪ o‬חסר חיסוני‬
‫‪ o‬תינוקות מתחת לגיל חודשיים‬
‫‪ o‬ילד חולה וסובל‬
‫‪ o‬כשלון טיפולי‬
‫‪ o‬התפתחות דלקת תחת טיפול אנטיביוטי קודם‬
‫טיפול‬
‫‪ o‬מעל גיל שנתיים בסיכון נמוך ובמצב טוב – ניתן להשהות את הטיפול עד ‪ 72‬שעות‬
‫‪ o‬מעל גיל חצי שנה בסיכון נמוך ובמצב טוב – ניתן להשהות את הטיפול עד ‪ 24-48‬שעות‬
‫‪ o‬בתינוקות מתחת לגיל חצי שנה‪ ,‬בתמונה סוערת (חום מעל ‪ ,39°c‬דלקת דו"צ‪ ,‬אי‪-‬שקט ניכר‪,‬‬
‫בלט ניכר של התופית‪ ,‬מומים בפנים‪ ,‬חסר חיסוני) או בנוכחות גורמי סיכון יש להתחיל‬
‫טיפול אנטיביוטי (קו ראשון – ‪ Amoxicillin 60-80 mg/kg‬מחולק ל‪ 2-3-‬מנות ל‪ 7-‬ימים‪,‬‬
‫קו שני – ‪ Augmentin/Zinnat‬בילדים ובמבוגרים ‪ Resprim/Erythromycin‬ל‪ 7-‬ימים –‬
‫בהעדר שיפור תוך ‪ 48‬שעות‪ ,‬כולל בממצאים בבדיקה הגופנית‪,‬לשקול ניקור אבחנתי של‬
‫התופית)‪.‬‬
‫אין מקום לטיפול בנוגדי גודש או אנטיהיסטמינים‪ .‬באלרגיה ל‪ Azithromycin – β-Lactams -‬ל‪3-‬‬
‫ימים‪.‬‬
‫טיפול בהתנקזות נוזל מוגלתי‬
‫ניקוי ע"י מי חמצן ‪ 3%‬שלוש פעמים ביום וייבוש האוזן‪.‬‬
‫הכאב באוזניים משתפר תוך ‪ 1-3‬ימים‪ ,‬אולם נוזל וירידה בשמיעה יכולים להמשך למשך שבועות‬
‫או חודשים‪ .‬בהימשכות מעל ‪ 3‬חודשים של נוזל (‪ )OME – Otitis Media with Effusion‬וירידה‬
‫בשמיעה דו"צ יש אינדיקציה ל‪( Tympanostomy Tubes -‬התוויה נוספת – אירועי דלקות חוזרות‬
‫חרף טיפול אנטיביוטי)‪.‬‬
‫‪ – Acute Serous Otitis Media‬כשהמקור הוא אלרגי או ‪ .URTI‬הטיפול הוא על ידי נוגדי גודש‪.‬‬
‫במידה והדלקת מתמשכת‪/‬כרונית במבוגרים יש לשלול ממאירות של הנאזופרינקס‪.‬‬
‫ירידה הדרגתית בשמיעה‪:‬‬

‫תפליט באוזן התיכונה עלול לגרום לירידה הדרגתית בשמיעה של ‪ 20-30‬דציבל‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ – Cholesteatoma‬הצטברות של אפיתל קשקשי בתוך האוזן התיכונה עקב ‪Chronic Otitis‬‬ ‫•‬
‫‪ Media‬ופרפורציה‪ .‬האפיתל יכול לחדור עצם ולגרום להרס של האוזן הפנימית‪ ,‬עצב הפנים ועף‬
‫הגולגולת‪ .‬הטיפול – ניתוחי‪.‬‬
‫‪ – )Tympanosclerosis( Myringosclerosis‬סקלרוזיס של עור התוף עקב זיהום או דלקת‪ ,‬נצפה‬ ‫•‬
‫כטלאים לא סדירים לבנים מסוידים על גבי עור התוף‪ .‬במידה והם נרחבים – הם גורמים לנוקשות‬
‫של עור התוף ולירידה בהולכה‪.‬‬
‫‪ – Glomus Tumor / Paraganglioma‬סיבה אופיינית לירידה בשמיעה בעיקר בנשים בגילאי ‪40-‬‬ ‫•‬
‫‪ .50‬מדובר בגידול וסקולרי שפיר שמקורו ב‪ Jugular Bulb -‬או ב‪ Neural Plexus -‬באוזן התיכונה‪.‬‬
‫מאפיינים‪ :‬ירידה בשמיעה‪ ,‬טנטון פועם ודמם ספונטני מתעלת השמיעה‪ ,‬עלול להיות שיתוק של‬
‫עצבים קרניאליים ‪ 9-11‬ובמצב מתקדם חדירה אל תוך הגולגולת והרס עצם‪ .‬בבדיקה‪ :‬מסה אדומה‪-‬‬
‫‪452‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫כחלחלה פועמת מאחורי עור התוף‪ .‬באבחנה המבדלת – אנומלית וסקולרית אחרת או‬
‫גידולים‪/‬ציסטות בתעלה (נדיר)‪ ,‬נדרש ‪ CT‬של העצם הטמפורלית‪.‬‬
‫‪ – Otosclerosis‬ה‪ Footplate -‬של ה‪ Stapes -‬בחלון האובלי מונעת ויברציה נורמלית‪ .‬אבדן שמיעה‬ ‫•‬
‫שכיח‪ ,‬פרוגרסיבי‪ ,‬ב‪ 80%-‬מהמטופלים הוא דו‪-‬צדדי‪ .‬גורמי סיכון‪ :‬עשור ‪ 2-3‬לחיים‪ ,‬לבנים‪ ,‬נשים‪,‬‬
‫החמרה בהריון‪ .‬קיימת נטיה משפחתית‪ ,‬תורשה אוטוזומלית דומיננטית עם חדירות משתנה‪.‬‬
‫מאפיינים‪ :‬ירידה הולכתית בשמיעה והעדר רפלקס סטפדיאלי בטימפנומטריה‪ .‬טיפול‪ :‬עזרי שמיעה‪,‬‬
‫ניתוח סטפדקטומי עם תותב של ה‪.Stapes -‬‬
‫‪ – Osteoma/Exostoses‬גידולי עצם שפירים הפוגעים בנדידת הצרומן‪ .‬אקזוסטוזות יכולות לנבוע‬ ‫•‬
‫משחיה במים קרים‪ ,‬בד"כ דו‪-‬צדדית‪ .‬אוסטיאומה היא בד"כ חד‪-‬צדדית‪ .‬הטיפול – אם תסמיני‬
‫(נדיר) – ניתוח‪.‬‬

‫בעיות שמיעה בילדים‬

‫הסיבה השכיחה ביותר לירידה בשמיעה בילדים היא נוזלים באוזן התיכונה (‪ .)Serous Otitis Media‬ירידה‬
‫שמיעה עלולה לגרום לעיכוב התפתחותי בתחום השפה והקוגניציה‪.‬‬
‫כ‪ 30% -‬מהילדים עם פגיעה בשמיעה בעלי מוגבלות נוספת המשפיעה על התפתחות הדיבור והשמיעה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫בתינוקות צעירים ניתן לראות עדויות לפגיעה משמעותית בשמיעה אצל תינוקות שאינם נבהלים מצלילים‬
‫חדשים‪ ,‬אינם מפנים ראש‪ ,‬אינם מפתחים שפה ודיבור כמצופה לגיל וכו'‪ .‬עד גיל ‪ 3-4‬חודשים התינוק מתחיל‬
‫לכוון את עצמו לכיוון מקור הקול‪.‬‬
‫סקירה‬
‫סקר שמיעה באמצעות אותות אוטואקוסטיים מבוצע ביילודים בבית החולים‪ .‬בחלק מהיילודים ישנה‬
‫הצדקה לבדיקה פורמלית בחודש הראשון של החיים‪ ,‬למשל שיש סיפור משפחתי של חירשות שהופיעה‬
‫מוקדם בחיים או כחלק מסינדרום‪ ,‬היסטוריה אישית של פגות‪ ,‬אספיקציה חמורה‪ ,‬חשיפה לתרופות‬
‫אוטוטוקסיות‪ ,‬היפרבילרובינמיה‪ ,‬אנומליות מולדות של הראש או הצוואר‪ ,‬מנינגיטיס בקטריאלית‪,‬‬
‫‪. Congenital TORCH‬‬
‫פרט לכך בגיל ‪ 7‬חודשים אחות טיפת חלב ורופא מעריכים שמיעה על ידי פעמון והפקת רעשים‪ .‬כמו כן‬
‫מתבצעת בדיקת סקר שמיעה בכיתה א'‪ .‬יש לבצע לפני כן הערכת שמיעה בילדים עם עיכוב שפתי‪.‬‬
‫סקירת שמיעה מומלצת גם למתבגרים שחשופים לרעשים חזקים באופן קבוע‪ ,‬לאלו שחווים זיהומי אוזן‬
‫חוזרים או אלו המדווחים על בעיות שמיעה‪.‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫‪ .1‬הפרעת שמיעה הולכתית (‪)Conductive Hearing Loss‬‬
‫א‪ .‬בעיות באוזן החיצונית –‬
‫‪ .i‬חסימה – ‪ – Exostoses ,Cerumen‬נגעים גרמיים היכולים להופיע בגיל‬
‫ההתבגרות‪ ,‬מרובים ודו"צ‪ ,‬קשר לחשיפה למים קרים‪.‬‬
‫‪Otitis Externa .ii‬‬
‫‪ .iii‬הפרעות אנטומיות מולדות – ‪ Stenosis ,Microtia‬או ‪ Atresia‬של תעלת השמע‬
‫החיצונית – עלולות להיות כחלק מתסמונות רב‪-‬מערכתיות (‪,CHARGE‬‬
‫‪ Hemifacial Microsomia‬וכו')‪.‬‬
‫ב‪ .‬בעיות באוזן התיכונה –‬
‫‪ .i‬זיהום – ‪ – Media Serous Otitis ,Acute Otitis Media‬הסיבה הנפוצה ביותר‬
‫לירידה בשמיעה בילדים (מידה קלה‪-‬בינונית – ‪.)25dB‬‬
‫‪ .ii‬קרע בעור התוף (בארוטראומה‪ ,‬זיהום‪ ,‬גוף זר‪ ,‬שבר וכו') – עצמת הירידה בשמיעה‬
‫קשורה לגודל החור ולמיקומו‪.‬‬
‫‪ .iii‬חבלה – לאוזן החיצונית או התיכונה – מעל חצי מהמקרים של שבר בעצם‬
‫הטמפורלית קשורים בפגיעה באוזן התיכונה‪ .‬תסמינים‪ Hemotympanum :‬ו‪-‬‬
‫‪ .Otorrhea‬לרב הירידה בשמיעה משולבת (‪.)Conductive & Sensorineural‬‬
‫‪ .iv‬גידולים – ‪ Otosclerosis ,Cholesteatoma‬ובאופן נדיר גידולים ממאירים (‪.)SCC‬‬
‫‪ .v‬מלפורמציות מולדות של עצמי השמע – בד"כ כחלק מתסמונות (למשל ‪,DiGeorge‬‬
‫‪.)Beckwith-Wiedemann Syndrome‬‬

‫‪453‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .2‬הפרעת שמיעה עצבית (‪)Sensorineural Hearing Loss‬‬

‫א‪ .‬הפרעות מולדות‬
‫‪ .i‬מחלות תורשתיות (‪ 30-50%‬מההפרעות הסנסורינוירליות) – למשל ‪Alport‬‬
‫‪ Usher Syndrome ,Syndrome‬וכו'‪.‬‬
‫‪ .ii‬מחלות שאינן תורשתיות –‬
‫‪ .1‬זיהום מולד – ‪( CMV‬תמונה קלינית משתנה‪ ,‬יכולה להתקדם‪ ,‬להופיע‬
‫מאוחר‪ ,‬חד צדדית או דו‪-‬צדדית)‪ ,‬זיהומי ‪,Toxoplasma – TORCH‬‬
‫‪.Zika ,Syphillis ,Rubella‬‬
‫‪ .2‬מלפורמציות ודיספלזיה באוזן הפנימית – יכולים להיות גם תסמינים‬
‫וסטיבולריים‪.‬‬
‫‪ Perilymph Fistula .3‬בין האוזן הפנימית לתיכונה‬
‫ב‪ .‬הפרעות נרכשות‬
‫‪ .i‬פגות (לא גורם בפני עצמו‪ ,‬אלא הסיבוכים הנלווים)‬
‫‪ .ii‬היפרבילירובינמיה – בערכים גבוהים (על סף העירוי חליפין)‬
‫‪ .iii‬זיהום – ‪ – Bacterial Meningitis‬ירידה בשמיעה מתרחשת בשלב מוקדם במחלה‬
‫ועשויה להשתפר תוך שבועיים‪ .‬מדובר בסיבוך השכיח ביותר של דלקת חיידקית‬
‫של קרום המח – עד ‪ 30%‬בחולים עם פנוימוקוק‪ 10% ,‬במנינגוקוק ו‪ 20% -‬עם‬
‫‪.HiB‬‬
‫‪ .iv‬תרופות אוטוטוקסיות – ‪ Loop Diuretics ,Aminoglycosides‬במינון גבוה‪,‬‬
‫כימותרפיה‪ .Chloroquine ,Salicylates ,‬הנזק בתרופות רבות או לצמיתות‪.‬‬
‫‪ .v‬חשיפה לרעש – בחשיפה לפיצוץ או למוזיקה בווליום גבוה למשך שעות ארוכות‪.‬‬
‫הירידה בשמיעה היא בהתחלה בתדרים הגבוהים אך עלולה להתקדם לתדרים‬
‫נוספים‪.‬‬
‫‪ .vi‬חבלה – בעיקר לעצם הטמפורלית (הוזכר בבעיות ההולכתיות)‪.‬‬
‫‪ .vii‬גידולים – ‪ – )Acoustic Neuroma( Vestibular Schwannoma‬בילדים עם‬
‫‪ – Neurofibromatosis Type 2‬התסמינים הם ‪ ,Tinnitus‬חוסר שיווי משקל‪,‬‬
‫סחרחורת‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬הפרעות בעצבוב הפנים‪Muscle ,Hyperesthesia :‬‬
‫‪.Paresis / Paralysis ,Twitching‬‬
‫‪ .viii‬הרעלת עופרת או מתכות כבדות אחרות (כספית‪ ,‬קדמיום‪ ,‬ארסן) – ההפרעה‬
‫מתחילה בתדרים הגבוהים‪.‬‬
‫‪ .3‬הפרעות שמיעה ממקור מרכזי (‪)CNS‬‬
‫א‪ .‬חירשות קורטיקלית – עקב פגיעה מוחית או מחלה‬
‫ב‪ .‬פגיעה בתהליכי עיבוד הקול‬
‫בירור‬
‫בירור ירידה בשמיעה בילדים מתחיל באנמנזה יסודית‪ ,‬בדיקה גופנית ואודיומטריה‪ .‬לפי תוצאות‬
‫האודיוטריה ממשיכים את הבירור – אם ההפרעה הולכתית או סנסורינוירלית‪:‬‬
‫• בהפרעה הולכתית הסיבות השכיחות בד"כ ניתנות לזיהוי באמצעות אנמנזה ובדיקה גופנית‪ .‬אם לא‬
‫– ייתכן ויש צורך בהרחבת הבירור בהדמיה (‪ MRI‬של העצם הטמפורלית) ואף אקפלורציה‬
‫כירורגית‪.‬‬
‫• בהפרעה סנסורינוירלית –‬
‫‪ o‬במידה וההפרעה דו‪-‬צדדית הסיבות השכיחות הן תורשתיות או זיהום ב‪ CMV -‬והבירור‬
‫בהתאם (בדיקת ‪ CMV‬בתינוקות עד גיל שנה‪ ,‬בדיקות גנטיות)‪ .‬יש לציין כי שתן יכול להיות‬
‫מופרש בילדים שנולדו עם ‪ CMV‬למשך שנים‪.‬‬
‫‪ o‬במידה וההפרעה חד‪-‬צדדית הסיבות השכיחות הן זיהום ב‪ ,CMV -‬מלפורמציות של האוזן‬
‫הפנימית‪ ,‬תסמונות‪ ,‬תרופות‪ ,‬צהבת‪ ,‬דלקת קרום המח (בדיקת ‪ CMV‬בתינוקות עד גיל‬
‫שנה‪ ,‬בדיקות גנטיות‪ MRI ,MRI ,‬של העצם הטמפורלית)‪.‬‬

‫‪454‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫במצבים מסוימים ניתן לנתח (‪ .)Cholesteatoma‬שימוש בעזרי שמיעה כבר מגיל צעיר (מתחת לגיל חצי שנה)‬
‫משפר התפתחות – קיימים מכשירים סטנדרטיים או מכשירים בהולכת עצם‪ .‬שתל קוכליארי דו"צ מומלץ‬
‫לפגיעה סנסורינוירלית עמוקה שלא השתפרה דיה לאחר גיל חצי שנה באמצעות המכשירים הסטנדרטיים‪.‬‬

‫‪Tinnitus‬‬
‫תחושת שמיעה בלתי רצויה מסיבה פנימית‪ ,‬בדרך כלל חד‪-‬צדדית‪ .‬במרבית המקרים הטנטון סובייקטיבי‪,‬‬
‫אך יכול להיות גם אובייקטיבי (נדיר‪ 1%< ,‬מהמקרים) – הטנטון נשמע על ידי הבודק על הראש או הצוואר‪,‬‬
‫ונגרם בד"כ עקב הפרעה אנטומית ומחייב הדמייה לשלילת הפרעה וסקולרית כמו אנוריזמה‪ .‬סיבות נוספות‬
‫לטנטון אובייקטיבי – ‪ ,Patent Eustachian Tube‬מיוקלונוס פלטלי (בחיך) עם צלילים של חריק שרירים)‪.‬‬
‫רב הסיבות לטנטון הן הסיבות הגורמות לירידה בשמיעה‪ ,‬הסיבות השכיחות ביותר – ‪Sensorineural‬‬
‫‪ Hearing Loss‬עקב ‪ Presbycusis‬או חשיפה לרעש‪ ,‬כמו כן ירידה הולכתית בשמיעה‪ .‬על כן כל המטופלים‬
‫עם טנטון צריכים לעבור בדיקת שמיעה‪.‬‬
‫יש לציין כי תרופות רבות מאוד עלולות לגרום לטנטון‪.‬‬
‫טנטון חד צדדי או פולסטילי מחשיד לבעיה חמורה יותר מאשר טנטון דו‪-‬צדדי‪ .‬בטנטון חד‪-‬צדדי שמלווה‬
‫בירידה חד צדדית בשמיעה מסוג סנסורינויראלי יש צורך בהדמיה לשלילת ‪.Acoustic Neuroma‬‬
‫בטנטון הנמשך עד ‪ 3‬שבועות יש לחפש בעיקר סיבות של ירידה בהולכה‪ ,‬כמו גם תרופות ובעיות ב‪.TMJ -‬‬
‫בטנטון מעל ‪ 3‬שבועות יש לחשוד בהפרעה סנסורינויראלית ולהרחיב את הבירור על ידי אודיומטריה‬
‫והדמיה‪ ,‬במיוחד בנוכחות תסמינים נוירולוגיים או חריגים אחרים‪.‬‬
‫טיפול – רעש לבן או רעש רקע להסחת הדעת‪ .‬אין טיפול יעיל‪ ,‬טיפול נוגד דיכאון נחקר‪ CBT ,‬עשוי לסייע‪.‬‬

‫‪Vertigo‬‬
‫כשהמטופל מתלונן על סחרחורת‪ ,‬לבקש ממנו לתאר במילותיו שלו למה הוא מתכוון על מנת לקבל רמזים‬
‫למקור‪.‬‬
‫ורטיגו יכול להיות ממקור פריפרי‪ ,‬ממקור מרכזי וממקור אחר‪ .‬ורטיגו ממקור מרכזי יכול להיות‬
‫‪)Vertebrobasilar Ischemia( Cerebrovascular Disease ,Vestibular Migraines, Multiple Sclerosis‬‬
‫וגידולים‪ .‬מקור אחר פסיכיאטרי‪ ,‬תרופות‪ ,‬בעיה קרדיווסולרית‪ ,‬אורתוסטטיזם‪ Vertigo .‬עקב‬
‫‪ Vertebrobasilar Insufficiency‬יכול להמשך מספר דקות‪.‬‬
‫תסמונת וסטיבולרית חריפה – ‪ + Vertigo‬ניסטגמוס ספונטני ‪ +‬חוסר יציבות תנוחתית‪ .‬בד"כ תהיינה‬
‫בחילות והקאות‪ .‬התסמונת יכולה לנבוע מנזק חד צדדי מהיר למערכת הוסטיבולרית הפריפרית או‬
‫המרכזית‪.‬‬
‫ורטיגו ממקור פריפרי‬
‫• )‪ – Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV‬הסיבה השכיחה ביותר לורטיגו פריפרי‪,‬‬
‫פי ‪ 2‬בנשים ויותר בגיל מבוגר‪ .‬אירועי הורטיגו נמשכים עד דקה‪ ,‬מתרחשים בצבר למשך שבועות עד‬
‫חודשים בהעדר טיפול‪ ,‬ונגרמים על ידי תנועות ספציפיות של הראש‪ .‬בד"כ חולפים תוך חצי שנה‪ ,‬ב‪-‬‬
‫‪ 30%‬יש הישנות‪ .‬אין תלונות נוירולוגיות נוספות‪ .‬המנגנון – ‪ – Canalithiasis‬משקעי סידן ב‪-‬‬
‫‪ .Posterior Semicircular Canal‬שכיח יותר בגילים ‪ ,50-70‬בגילים אלו לרב הסיבה לא ידועה‪,‬‬
‫אולם בצעירים חבלה היא סיבה שכיחה‪ .‬התלונות נוטות להיות חמורות יותר בבקרים‪.‬‬
‫טיפול‪( Epley's Maneuver :‬פיזיותרפיה וסטיבולרית – יעילה במעל ‪ 80%‬מהמקרים)‪ ,‬סדטיבים‬
‫וסטיבולריים – ‪( Travamin 100 mg‬עד כל ‪ 4‬שעות)‪( Stunarone 25 mg, Agiserc 16 mg ,‬עד ‪3‬‬
‫ליממה)‪ .‬תרופות נוספות – בנזודיאזפינים‪ ,‬אנטי‪-‬כולינרגיים ואנטי‪-‬היסטמינים‪.‬‬
‫• ‪ – Ménière Disease‬הידרופס אנדולימפטי (הצטברות נוזלים במערכת האנדולימפטית‪ ,‬לרב‬
‫הסיבה לא ידועה‪ ,‬אולם המחלה יכולה להגרם מחבלת ראש או מעגבת‪ .‬מצב זה שכיח בגילים ‪20-‬‬
‫‪ .60‬אירועי הורטיגו נמשכים מספר שעות עד יומיים‪ .‬הורטיגו יכול להיות התסמין הראשון של‬
‫המחלה‪ ,‬אך המאפיין המרכזי הוא אבדן שמיעה מסוג ‪ Sensory-Neural Hearing Loss‬חד‪-‬צדדי‬
‫(ב‪ 10-15%-‬מהמקרים דו‪-‬צדדי)‪ ,‬משתנה‪ ,‬בתדירויות נמוכות (בהמשך גם גבוהות)‪ ,‬המלווה ב‪-‬‬
‫‪ Tinnitus‬בטון נמוך (‪ ,)Blowing‬תחושת מלאות ואטימות באוזן וכאמור – ורטיגו פריפרי‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬נועד למנוע ורטיגו מאחר ואין טיפול לירידה בשמיעה‪ .‬הוא כולל מעבר לטיפול הסימפטומטי‬
‫(תכשירים נוגדי סחרחורת והקאה) משתנים (‪ ,Hydrochlorothiazide, Acetazolamide‬אך לא‬
‫פוסיד!)‪ ,‬הגבלת מלח (פחות מ‪ 2-‬ג' ליום) והמנעות מקפאין‪ .‬טיפולים נוספים‪ :‬הזרקת גנטמיצין‬

‫‪455‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫להרס תאי שערה‪ ,‬במקרים נדירים – דה‪-‬קומפרסיה עם שאנט אנדולימפטי או כוכלאוסקולוטומי‪.‬‬

‫אין ריפוי‪.‬‬
‫• ‪ – )Acute Labyrinthitis( Vestibular Neuritis‬הסיבה השניה בשכיחותה לורטיגו פריפרי‪,‬‬
‫שכיחה בגילים ‪ ,30-50‬באופן שווה בגברים ובנשים‪ .‬מדובר באירועים ספונטניים של ורטיגו כתוצאה‬
‫מדלקת בעצב הוסטיבולרי או אברוני ה‪ ,Labyrinthine -‬בדרך כלל כתוצאה מזיהום ויראלי‪ .‬אירועי‬
‫הורטיגו נמשכים ימים עד שבועות‪ .‬השמיעה שמורה‪ .‬עלול להיות מלווה בבחילות והקאות קשות‪.‬‬
‫לאור משך הזמן הארוך יש לשלול אבחנה מבדלת של ורטיגו ממקור מרכזי ובעיקר ‪CVA‬‬
‫(‪ )Cerebellar Hemorrhage/Infarction‬על ידי המבחנים שיפורט בהמשך והעדר סימנים‬
‫נוירולוגיים אחרים כמו כאבי ראש‪ ,‬דיסארתריה ודיסמטריה‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬שילוב לפי הצורך של נוגדני הקאה‪ ,‬אנטי‪-‬היסטמינים ובנזודיאזפינים‪.‬‬
‫גם לאחר חלוף אירועי הורטיגו‪ ,‬תחושת ההפרעה בשיווי משקל יכולה להמשך גם עד חודשיים‪.‬‬
‫הפרוגנוזה טובה‪ ,‬אך עלול להתפתח ‪ BPPV‬לאחר אפיזודה של ‪ ,Vestibular Neuritis‬ב‪15% -‬‬
‫מהמקרים‪.‬‬
‫• )‪ – Acoustic Neuroma (Vestibular Schwannoma‬ורטיגו איננו שכיח‪ ,‬אך ייתכן‪ .‬זוהי‬
‫שוואנומה של עצב ‪( 8‬רטרוכוכליארי) ואחד הגידולים השכיחים ביותר בגולגולת‪ .‬מדובר בתהליך‬
‫שפיר בתעלת האוזן המתקדם לאט וגורם ללחץ על גזע המח והידרוצפלוס ולפגיעה אפשרית בעצבים‬
‫הקרניאליים ‪ .5,7,10‬התסמין העיקרי הוא ירידה סנסורינוירלית חד‪-‬צדדית בשמיעה‪.‬‬
‫• ‪ – Otosclerosis‬כמפורט לעיל‪.‬‬
‫• ‪Perilymph Fistula‬‬
‫• ‪Cholesteatoma‬‬
‫• תרופות אוטוטוקסיות כמו אמינוגליקוזידים‪ ,‬סטרפטומיצין‪ ,‬סליצילטים‪ ,‬כינין ופוסיד‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫פגיעה מתבטאת יותר בירידה בשמיעה‪ .‬זה המקום לציין שישנן תרופות שיכולות לגרום לורטיגו‬
‫ממקור מרכזי כמו סדטיבים‪ ,‬נוגדי פרכוס‪.‬‬
‫מבין הנ"ל – ב‪ BPPV -‬וב‪ Vestibular Neuritis -‬לא נצפה לירידה בשמיעה‪/‬טנטון‪.‬‬
‫הבחנה בין ורטיגו מרכזי לפריפרי בבדיקה גופנית‬
‫‪ – Dix-Hallpike Maneuver‬בורטיגו פריפרי – לאחר המניפולציה (כעבור ‪ 3-40‬שניות) יופיע ניסטגמוס‬
‫בכיוון אחד במשך עד ‪ 30‬שניות‪ ,‬וניסטגמוס בכיוון ההפוך בעת ההושבה לאחר מכן‪ .‬במידה ולא הופיע‬
‫ניסטגמוס – יש לנסות שוב עם הטית הראש לכיון השני‪ .‬כשחוזרים על הפעולה – עצמת הניסטגמוס והורטיגו‬
‫הולכת ופוחתת‪.‬‬
‫• הפאזה האיטית של הניסטגמוס היא לכיוון הצד הפגוע‪.‬‬
‫• הניסטגמוס מתגבר בעוצמתו כשמביטים לכיוון הפאזה המהירה שלו‪ ,‬ויורד בעוצמתו כאשר מביטים‬
‫בכיוון הפאזה האיטית (חוק אלכסנדר)‪.‬‬
‫• למרות שמידת הניסטגמוס משתנה עם שינוי כיוון המבט‪ ,‬הכיוון השולט של הניסטגמוס אינו‬
‫משתנה‪.‬‬
‫• העוצמה של הניסטגמוס נחלשת עם קיבוע המבט ומתגברת עם הסרת הקיבוע‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬בורטיגו מרכזי הניסטגמוס יהיה ארוך‪ ,‬בכמה כיוונים‪ ,‬משנה את כיוונו עם שינוי כיוון המבט‪,‬‬
‫יופיע מיידית ללא המתנה מרגע ביצוע הפעולה‪ ,‬וללא "התעייפות" כשחוזרים על הפעולה‪.‬‬

‫‪( HINTS‬יבוצע בעיקר בורטיגו שנמשך שעות)‬

‫• ‪ – Head Impulse/Thrust Test‬הנעה פסיבית של הראש בכיוון אופקי לכיוון הצד הפגוע‪ .‬בורטיגו‬
‫ממקור פריפרי המבחן ידגים קסקדות עקב פגיעה ב‪ – Vestibulocular Reflex (VOR) -‬קושי‬
‫במיקוד המבט‪.‬‬
‫• ‪ – Nystagmus‬בורטיגו פריפרי – ניסטגמוס אופקי בכיוון אחד‪ .‬בורטיגו מרכזי – ניסטגמוס אופקי‬
‫ומשנה כיוון‪ ,‬אנכי או מפותל‪ .‬ניסטגמוס שהוא רק וורטיקלי או רק סיבובי כמעט תמיד קשור לבעיה‬
‫מרכזית‪ .‬אם יש שילוב של מרכיב הוריזונטלי וסיבובי בו זמנית‪ ,‬לא ניתן לדעת האם הבעיה מרכזית‬
‫או פריפרית‪.‬‬
‫• ‪ – Skew Test‬מכסים כל עין בנפרד ובורטיגו ממקור מרכזי מופיעה סטיה של העין אנכית‪.‬‬
‫דרך לזכור ממצאי בדיקה של ורטיגו ממקור מרכזי – ‪Impulse Normal Fast-phase – INFARCT‬‬
‫‪Alternating (Nystagmus), Refixation on Cover Test‬‬

‫‪456‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מבחן רומברג‬
‫כאשר מבקשים מהנבדק לעצום עיניים‪ ,‬בעצם מחפשים פגיעה פרופריוצפטיבית שמפוצה ע"י הראייה‪.‬‬
‫אטקסיה שקיימת כבר בשלב הראשון (עיניים פקוחות) מעיד על בעיה צרבלרית‪ .‬מבחנים נוספים שעלולים‬
‫להיות חיוביים בפגיעה צרבלרית – מבחן אצבע‪-‬אף‪Heel to Knee Test, Rapid Alternating Movements ,‬‬
‫)‪.(Diadochokinesis‬‬
‫המבחן חיובי אם בשלב השני של הבדיקה (עצימת עיניים) מופיע או מחמיר חוסר יציבות בעמידה (אנשים‬
‫בריאים נוטים מעט הצידה בעצימת עיניים)‪ .‬אם בשלב זה הנטיה מתחילה מיד עם עצימת העיניים – בעיה‬
‫בחוט השדרה‪.‬‬
‫אם הנטיה הצידה והאטקסיה אינן מתחילות מיד‪ ,‬מתרחשות תמיד לאותו כיוון‪ ,‬לאט ובעלת אמפליטודה‬
‫נמוכה‪ ,‬ייתכן ותלויות בשינוי מנח הראש – בעיה ב‪.Labyrinth -‬‬
‫הערכת הליכה‬
‫בבעיה פריפרית – למרות חוסר היציבות‪ ,‬המטופל מסוגל ללכת‪ .‬נטייה או נפילה לצד הפאזה האיטית של‬
‫הניסטגמוס (כלומר לכיוון הצד הפגוע) היא ממצא אופייני בבעיה ווסטיבולרית פריפרית‪.‬‬
‫בבעיה מרכזית – החולים בד"כ יתקשו ללכת וייטו ליפול לכיוון משתנה‪.‬‬

‫‪ – ENG‬אלקטרוניסטגמוגרפיה עם מבחן קלורי – מבחן להערכת ‪Vertigo‬‬

‫שיטה שמאפשרת רישום על נייר של הניסטגמוס‪ .‬מניחים אלקטרודות משני צידי העיניים‪ ,‬שקולטות את‬
‫תנועות העיניים‪ .‬הבדיקה עונה על ‪ 3‬שאלות‪ :‬האם קיים ניסטגמוס ספונטני? האם הסיבה מרכזית או‬
‫פריפרית? לאיזה צד הפתולוגיה?‬

‫דלקת גרון חיידקית‬

‫נגרמת על ידי ‪.Group A Beta Hemolytic Streptococcus‬‬
‫בדלקת ויראלית שכיחה מעורבות איברים נוספים – נזלת‪ ,‬שיעול‪ ,‬לעתים שלשול‪ .‬כמו כן – אופיינית הופעה‬
‫הדרגתית‪.‬‬
‫בדלקת חיידקית ההופעה חדה יחסית‪ ,‬קושי בבליעה‪ ,‬חום גבוה‪ ,‬כאבים שרירים‪ ,‬לימפאדנופתיה צווארית‪,‬‬
‫לעתים תסמיני מערכת העיכול‪.‬‬
‫בבדיקת הלוע נראה ממצאים מרשימים יותר מתמונה ויראלית – תפליטים ושקדים מוגדלים מאוד‪ .‬תתכנה‬
‫פטכיות קטנות אדומות על החיך הרך‪ .‬עשויה להיות שנית (‪.)Scarlet Fever‬‬

‫‪Modified Centor Criteria‬‬

‫נקודה עבור כל אחד מהבאים‪ :‬חום ‪ 38°c‬ומעלה‪ ,‬נפיחות‪/‬תפליטים על גבי השקדים‪ ,‬נפיחות מעל ‪ 2‬ס"מ ‪/‬‬
‫רגישות קשריות לימפה צוואריות קדמיות‪ ,‬העדר שיעול וגיל ‪ .3-14‬גיל ‪ 45‬ומעלה מוריד נקודה‪ .‬מתחת לגיל‬
‫‪ 3‬נדירה דלקת גרון חיידקית‪ ,‬ונדיר גם סיבוך של ‪.Rheumatic Fever‬‬
‫נקודה אחת‪ :‬ככלל אין צורך להמשיך בבירור או בטיפול‪.‬‬
‫‪ 2-3‬נקודות‪ :‬ביצוע תבחין מהיר ל‪ .GAS -‬טיפול – לפי שיקול דעת בניקוד של ‪( 3‬יש מחלוקת בין האיגודים‬
‫המקצועיים הרלוונטיים) – לפי סבל ותמונה קלינית‪.‬‬
‫‪ 4‬נקודות ומעלה‪ :‬יש לתת טיפול גם ללא תבחין‪ ,‬אולם יש לזכור כי גם כאשר יש ‪ 4‬נקודות ומעלה – רק ‪50%‬‬
‫סיכוי לדלקת גרון חיידקית!‬
‫בירור‬
‫אין צורך באבחון מעבדתי במצבים בהם קיימים סימנים ותסמינים האופיניים לזיהום נגיפי‪ :‬נזלת‪ ,‬שיעול‪,‬‬
‫צרידות‪ ,‬כיבים בפה‪ ,‬דלקת לחמית‪ ,‬שלשול‪ ,‬ופריחה האופיינית לזיהום נגיפי‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬אין צורך לבצע בירור בילדים מתחת לגיל ‪ .3‬במידה שיש בן משפחה בגיל בית ספר עם ‪ GAS‬מוכח‬
‫בלוע ניתן לשקול לקחת משטח לוע ולטפל בילד סימפטומטי מתחת לגיל ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫במבוגרים ניתן להסתפק בתבחין מהיר‪ .‬עם זאת‪ ,‬בילדים מעל גיל ‪ 3‬יש לקחת משטח גרון כאשר התבחין‬
‫שלילי (עקב רגישות נמוכה בילדים) ובכל מקרה בילדים ובמבוגרים בהם התחלנו טיפול ללא תבחין (ניקוד‬
‫של ‪.)4‬‬
‫אין צורך לבצע בדיקת נוגדני ‪.ASLO‬‬
‫סיבוכים‬
‫מקומיים (כולל אבצס‪ ,AOM ,‬סינוסיטיס)‪ ,‬התייבשות וסיבוכי מחלה סטרפטוקוקלית – ‪Rheumatic Fever‬‬
‫ב‪ 1-3% -‬מהילדים (במבוגרים ‪ .PSGN ,)0.25%‬סיבוכים לאו מופיעים לאחר מספר שבועות‪.‬‬

‫‪457‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫טיפול מונע סיבוכים מקומיים הטיפול ו‪ Rheumatic Fever-‬אך לא ‪( PSGN‬לכן יש להתחיל טיפול תוך ‪9-‬‬
‫‪ 10‬ימים מתחילת המחלה באבחנה של חיידק‪ ,‬גם אם נעלמו התסמינים)‪ .‬כמו כן‪ ,‬הטיפול מקצר את משך‬
‫המחלה ב‪ 24 -‬שעות ומפחית את ההדבקה כעבור ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫במידה ובעת קבלת תוצאות משטח הגרון (ללא טיפול) המטופל עדיין סימפטומטי‪ ,‬מטפלים גם אם צמחו‬
‫זנים אחרים של ‪ .Streptococcus‬במידה וא‪-‬סימפטומטי – רק בצמיחת ‪ GAS‬ואם טרם עברו ‪ 10‬ימים‬
‫מתחילת המחלה‪.‬‬
‫קו ראשון – פניצילין ‪ ,V‬במבוגרים ‪ 500‬מ"ג ‪ 2 X‬ליום למשך ‪ 10‬ימים‪ ,‬בילדים עד ‪ 27‬ק"ג – ‪ 250‬מ"ג ‪2-3‬‬
‫פעמים ביום‪ ,‬מעל משקל זה – ‪ 500‬מ"ג ‪ 2 X‬ביום‪ .‬אפשרות נוספת בילדים – מוקסיפן ‪ 50 mg/kg‬אחת ליום‬
‫(או מחולק לשתי מנות)‪ .‬אפשרויות לאלרגים (כתלות באלרגיה) – ‪ Azenil ,Ceforal‬או ‪.Clindamycin‬‬
‫בחוסר היענות לטיפול ניתן לתת זריקה חד פעמית של ‪( Benzathine Penicillin G 1.2M units‬חצי מזה‬
‫במשקל קטן מ‪ 27 -‬ק"ג)‪.‬‬
‫לספיגה מקסימלית של ‪ Penicillin‬יש להיות בצום שעתיים לפני ושעה אחרי‪.‬‬
‫מנה חד פעמית של סטרואידים יכולה להקל במעט על הסימפטומים במבוגרים עם הסתמנות קלינית קשה‪.‬‬
‫בילדים אין המלצה לטיפול בסטרואידים אלא ב‪.Ibuprofen / Paracetamol -‬‬
‫באפיזודות חוזרות של דלקות גרון ומשטחים חיוביים ניתן לטפל ב‪ Augmentin -‬או ‪.Clindamycin‬‬

‫טיפול בנשאים של ‪Group A Beta Hemolytic Streptococcus‬‬

‫הנשאות בגיל בית הספר יכולה להגיע ל‪ 20%-‬בתקופת החורף‪ .‬על פי רב הם אינם מעבירים את החיידק‬
‫למגעיהם ואינם נמצאים בסיכון מוגבר לסיבוכים‪.‬‬
‫ככלל – אין לטפל בנשאות בלוע של ‪ . GAS‬אין צורך לבדוק ו‪/‬או לעקוב אחרי רמת נוגדני ‪ ASLO‬ואין לטפל‬
‫בילדים א־תסמיניים עם ממצא של ‪ ASLO‬מוגבר בסרום גם אם נלקח (אין סיבה לקחת)‪.‬‬
‫במקרים הבאים יש לטפל בנשאים א‪-‬תסמיניים‪:‬‬
‫• התפרצות של מחלה פולשנית‪ Rheumatic Fever ,‬או גלומרולונפריטיס משנית ל‪.GAS -‬‬
‫• קרובי משפחה של חולה ב‪.Rheumatic Fever -‬‬
‫• מחלה חוזרת ונשנית אצל המטופל או בין בני הבית‪.‬‬
‫הטיפול‪ ,Clindamycin :‬אוגמנטין או אפשרות פחות שכיחה – מנה אחת של ‪IM Durabiotic (Penicillin‬‬
‫‪. Rifampin+ )Benzathine‬‬

‫התוויות ל‪( Tonsillectomy -‬גם לפי נייר העמדה הישראלי מ‪ ,2018-‬חלק מההתוויות יחסיות)‪.‬‬
‫‪ .1‬אירועים חוזרים של דלקות גרון – ‪ 7‬ומעלה בשנה האחרונה‪ 5 ,‬ומעלה בכל שנה שנתיים האחרונות‬
‫או ‪ 3‬ומעלה בכל שנה במשך ‪ 3‬השנים האחרונות‪ .‬אירוע מוגדר ככאב גרון ‪ +‬אחד מן הבאים לפחות‪:‬‬
‫א‪ .‬חום > ‪38.3°c‬‬
‫ב‪ .‬לימפאדנופתיה צווארית‬
‫ג‪ .‬תפליטים על השקדים‬
‫ד‪ .‬משטח גרון חיובי ל‪GAP -‬‬
‫האירועים צריכים להיות מתועדים ברשומה הרפואית‪ .‬אם לא כולם מתועדים במלואם‪ ,‬יש צורך‬
‫בתיעוד של שני אירועים רצופים (פרט לאנמנזה של אירועים נוספים)‪.‬‬
‫‪ .2‬דלקת שקדים כרונית שאיננה משתפרת‪.‬‬
‫‪ Peritonsillar Abscess .3‬חוזר או חד פעמי קשה במיוחד‪.‬‬
‫‪ .4‬הפרעה במעבר אוויר או דום נשימה בשינה קשה במיוחד (או דום נשימה עם קומורבידיות)‪.‬‬
‫‪ .5‬התוויות נוספות – גידולים (נדיר)‪ ,‬סיבוכי דלקות גרון – ‪ ,PFAPA ,Rheumatic Fever‬פרכוסי חום‪,‬‬
‫מחלות עור‪ ,PANDAS ,‬סוגי פסוריאזיס‪ ,‬נפרופתיה ‪ IgA‬וכו'‪.‬‬
‫ב‪ OSA-‬משמעותית בילדים יש לבצע פוליסומנוגרפיה לפני הניתוח ולהסביר כי ייתכן ותימשך אחרי הניתוח‬
‫ותדרוש טיפול נוסף‪.‬‬

‫‪Bell's Palsy‬‬
‫שיתוק של עצב הפנים – ‪ , 7‬בו כל צד הפנים משותק (בניגוד לפציאליס מרכזי‪ ,‬בו השיתוק הוא רק בחלק‬
‫התחתון של הפנים – צניחת זוית הפה)‪ .‬לרב אידיופתי‪ ,‬אך יכול להיות חלק מתסמונת ‪ ,Ramsay Hunt‬שהיא‬
‫למעשה ‪ Herpes Zoster Oticus‬הנגרמת מרה‪-‬אקטיבציה של ‪ .VZV‬כמו כן‪ ,‬מצב זה שכיח בהריון‪ ,‬סוכרת‬
‫ובחורף‪ .‬בתסמונת תהיה פריחה שלפוחית כואבת אופיינית בתוך האוזן‪ ,‬מעליה או מסביבה‪ ,‬ובנוסף‬

‫‪458‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חולשה‪/‬שיתוק של הפנים באותו הצד של האוזן‪ .‬הכאב באוזן עלול להיות ביטוי ראשון‪ .‬תתכן פגיעה חלקית‬
‫בטעם‪.‬‬
‫יש להתחיל טיפול בסטרואידים תוך ‪ 72‬שעות מהופעת התסמינים (‪ 60-80‬מ"ג או ‪ 1 mg/kg‬למשך ‪ 6‬ימים‪,‬‬
‫ולאחר מכן ירידה הדרגתית עד ‪ 10‬ימים)‪ Acyclovir .‬לא הראה יעילות לבדו‪ .‬יש לשקול טיפול בו בנוסף‬
‫לסטרואידים במקרה בו החשד הוא באטיולוגיה ויראלית (המינון‪ 400 mg X 5/ day :‬למשך ‪ 10‬ימים)‪.‬‬
‫‪ 70%‬מהמטופלים יחלימו באופן מלא ספונטנית ללא טיפול‪ 8% ,‬יחלימו באופן מלא או כמעט מלא (ללא‬
‫טיפול)‪.‬‬
‫פיזיותרפיה לא הוכחה כמועילה או מזיקה ב‪ .Bell's Palsy -‬קיים טיפול ניתוחי עבור אלו שלא החלימו‪.‬‬
‫מצבים בהם יש לחשוד בסיבה מרכזית (גידול) ולשקול ‪:MRI‬‬
‫• התפתחו הדרגתית ופרוגרסיבית של החולשה‬
‫• מעורבות עצבים קרניאליים נוספים‬
‫• הופעת כאבי ראש‬
‫• חוסר החלמה לאחר ‪ 6‬שבועות‬

‫צרידות‬
‫הלוע (‪ )Larynx‬מעוצבב על ידי שני עצבים‪ Superior Laryngeal Nerve :‬ו‪Recurrent (Inferior) -‬‬
‫‪.Laryngeal Nerve‬‬
‫צרידות שנמשכת מעל שבועיים ללא אטיולוגיה ברורה או עם גורמי סיכון לממאירות מצריכה בדיקת‬
‫לרינגוסקופיה‪.‬‬
‫צרידות חריפה בנסיבות מסוימות יכולה להגרם על ידי בצקת במיתרי הקול – מצב חירום רפואי שיש להפנות‬
‫לאשפוז‪ .‬הטיפול – אדרנלין ‪ 0.3‬מ"ג ו‪ ,IV Dexamethasone 12 mg -‬ניתן להוסיף אנטיהיסטמינים‪.‬‬
‫סיבות לצרידות‬
‫• דלקת – אלרגיה ואיריטנטים (אלכוהול‪ ,‬עישון)‪ ,‬חבלה (אינטובציה)‪ ,‬זיהום סביבתי‪URTI - ,‬‬
‫‪ ,Laryngopharyngeal/ Gastroesophageal Reflux ,Laryngitis‬תרופות‪.Vocal Abuse ,‬‬
‫‪ – Chronic Laryngitis‬המשכות תסמינים מעבר ל‪ 3-4 -‬שבועות‪.‬‬
‫תרופות – ‪ ,ACEi‬אנטי‪-‬היסטמינים‪ ,‬אנטי‪-‬כולינרגים‪ ,‬אנטי‪-‬פסיכוטיים‪ ,‬ביספוספונטים‪,‬‬
‫קורטיקוסטרואידיים בשאיפה וכו'‪...‬‬
‫• גידולים או נגעים אנטומיים – נגעים שפירים על מיתרי הקול‪ ,‬דיספלזיה‪ ,‬פפילומה‪( SCC ,‬הגידול‬
‫השכיח על פני מיתרי הקול)‪ .‬גורמי סיכון‪ :‬עישון‪ ,‬צריכת אלכוהול‪ ,‬היבטוריה משפחתית‪ ,‬מין גבר‪.‬‬
‫• גורם סיכון עיקרי לנגעים שפירים הוא ‪( Vocal Abuse‬מורים‪ ,‬זמרים וכו'‪)...‬‬
‫• הפרעות נוירומוסקולריות ופסיכיאטריות – ‪Multiple Sclerosis, ,Age-Related Vocal Atrophy‬‬
‫‪.Nerve Injury, Parkinson, Psychogenic, Stroke‬‬
‫• מחלות סיסטמיות – אקרומגליה‪ ,‬עמילואידוזיס‪ ,‬היפותירואידיזם‪ ,SLE ,Arthritis ,‬סרקואידוזיס‪,‬‬
‫כמו כן נגעים וגידולים בבית החזה‪ ,‬או סיבוכי ניתוחי בית החזה – פגיעה בענפי ה‪Vagus Nerve -‬‬
‫(‪.)Recurrent Laryngeal Nerve‬‬
‫סימנים קליניים אופייניים לאטיולוגיות חשובות של שיעול מתמשך‬
‫‪ – Carcinoma‬דיספגיה‪/‬אודינופגיה‪ ,‬המופטיזיס‪ ,‬היסטוריה של עישון או ‪ ,Alcohol Abuse‬קשריות לימפה‬
‫נמושות‪ ,‬סטרידור‪ ,‬תסמיני חסימת נתיב אוויר‪ ,‬ירידה במשקל‪ .‬בבדיקת הלרינקס נראה התכייבויות‪.‬‬
‫‪ – GERD/Laryngopharyngeal Reflux‬שיעול‪ ,‬דיספגיה‪ ,‬צרבת‪ ,Alcohol Abuse ,‬כחכוח הגרון‪ .‬בבדיקת‬
‫הלרינקס נראה דלקת או סימנים אחרים כמו גרנולומות‪.‬‬
‫‪ – Allergy‬שיעול‪ ,‬נזלת‪ ,‬התעטשויות‪ ,‬דמעת‪ ,‬כחכוח הגרון‪ ,‬צפצופים ותסמיני אסתמה‪ .‬בבדיקת הלרינקס‬
‫נראה דלקת או פוליפים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫עקרונות חשובים הם – ‪ Vocal Rest‬ולהמנע מלחישה‪ ,‬כמו כן טיפול בלחות (אדים) – סיאלוגוגים כמו תה‬
‫חם עם לימון‪ .‬אם החשד הוא ל‪ – Reflux -‬ניתן לטפל באופן אמפירי ב‪ PPI -‬למשך ‪ 3-4‬חודשים‪.‬‬
‫‪ Voice Therapy‬יעילה ב‪Benign Vocal fold Nodules, Polyps, Cysts, Granulomas, Nonorganic -‬‬
‫‪.Dysphonia‬‬

‫‪459‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Epistaxis‬‬
‫יש שני "פיקים" של גילאים בהם שכיח לראות ‪ – Epistaxis‬מתחת לגיל ‪ 10‬ובגילים ‪ .70-79‬יותר בגברים‪.‬‬
‫‪ 90%‬מהמקרים נובעים מדמם מהחלק הקדמי של מחיצת האף (‪ )Anterior Epistaxis‬מה‪Kiesslbach -‬‬
‫‪ – Posterior Epistaxis .Plexus‬לאורך ה‪ Nasal Septum -‬או ה‪ ,Lateral Nasal Wall -‬יותר קשה לעצור‬
‫את הדימום‪.‬‬
‫גורמים מקומיים – סינוסיטיס כרונית‪ ,‬איריטנטים סביבתיים‪ ,‬יובש‪ ,‬מחלה ויראלית‪ ,‬סטייה או פרפורציה‬
‫של מחיצת האף‪ ,‬חבלה – חיטוט באף (הסיבה השכיחה בילדים)‪ ,‬גוף זר‪ ,‬שבר‪ ,‬סטרואידיים מקומיים‪.‬‬
‫גורמים סיסטמיים – אנטי‪-‬קואגולנטיים‪ ,‬הפרעות קרישה‪ ,‬המופיליה‪ ,‬לויקמיה‪ ,‬מחלת כבד‪,‬‬
‫תרומבוציטופניה‪ ,‬חסרים בויטמינים ‪.Malignant Hypertension ,A, C, D, E, K‬‬
‫טיפול ‪ :‬וידוא שאין קיפוח של נתיב האוויר‪ ,‬השענות קדימה‪ ,‬לחץ על הנחיריים למשך ‪ 10-15‬ללא הפסקה‪.‬‬
‫ניתן להכניס פד גאזה עם חומר לעצירת הדמם‪ .‬במידה ולא מפסיק – ביצוע ‪ Packing‬ואף שימוש בצריבה‬
‫כימית על ידי ‪ Silver Nitrate‬או צריבה חשמלית‪ .‬ה‪ Packing -‬פחות יעיל ב‪( Posterior Epistaxis -‬אז הוא‬
‫מבוצע על ידי קתטר ובלון‪ ,‬באשפוז)‪ .‬קשירת הכלי המדמם באנדוסקופיה או אמבוליזציה הן יותר יעילות ב‪-‬‬
‫‪ Posterior Epistaxis‬אך דורשות כמובן כח אדם מיומן‪.‬‬
‫סמוך לדמם החריף יש להימנע ממאמץ פיזי‪.‬‬

‫נזלת חריפה (‪)Common Cold‬‬

‫מופע חריף (‪ ) Common Cold‬יכול להגרם על ידי נגיפים‪ ,‬ולהיות מלווה בדלקת גרון ויראלית‪ .‬יש להבדיל‬
‫בין ‪ Common Cold‬לבין שפעת‪ ,‬בה התמונה סוערת הרבה יותר ופוטנציאל הסיבוכים גדול יותר‪.‬‬
‫הטיפול הוא בעיקר תומך והאפשרויות השונות כוללות‪:‬‬
‫• אנלגטיקה וטיפול להורדת חום‬
‫• נוגדי גודש טיפות אף עם חומרים אלפא‪-‬אדרנרגיים מכווצי כלי דם כמו ‪( Otrivin‬לא יותר מ‪ 3-‬ימים!‬
‫מחשש ל‪ )Rebound-‬או ‪( Sinufed‬פומי) במקרים יותר קשים‪ .‬ניתן להוסיף אנטי‪-‬היסטמין‬
‫(‪ ,)Clarinase‬אך אנטי‪-‬היסטמין לבדו איננו עוזר‪ .‬פחות מומלצים לילדים‪ ,‬אם כבר מעל גיל ‪.12‬‬
‫• תרסיסים אנטיכולינרגיים – ‪( Ipratropium‬להמנע בגלאוקומה‪ ,BPH ,‬קשישים)‪ ,‬נמצא כמרכיב ב‪-‬‬
‫‪.Otrivin Complete‬‬
‫• שמירת לחות סביבתית – שתיה חמה‪ ,‬מקלחת חמה‪ ,‬אדים קרים‬
‫• נוגדי שיעול על בסיס ‪ – Dextromethorphan‬נמצא כמרכיב בדקסמול קולד (קודאין לא הוכח כיעיל‬
‫בשיעול שמקורו בצינון)‪ .‬בילדים – דבש (מעל גל שנה)‪ ,‬מאחר ואסור קודאין‪.Dextromethorphan ,‬‬
‫יש המלצה להמנע מתכשירי ‪ OTC‬לילדים מתחת לגיל ‪.4‬‬
‫• תכשירים בעלי יעילות מוגבלת – ‪ Saline‬לאף (יותר אפקטיבי בילדים)‪ ,‬תכשירים על בסיס אבץ או‬
‫על בסיס ‪( Guaifensin‬היסטפד)‪ .‬בילדים – ב‪ AFP-‬מתוארת עבודה על "חיזוקית" למשך ‪12‬‬
‫שבועות‪.‬‬
‫• סטרואידים לאף לא הוכחו כעוזרים‪.‬‬

‫נזלת כרונית‬
‫נזלת אלרגית – יכולה להיות עונתית‪ ,‬לאורך השנה או אפיזודית בתגובה לחומרים מסוימים או‬ ‫•‬
‫לחשיפה תעסוקתית‪ .‬שכיח כי קיים רקע אטופי‪.‬‬
‫הטיפול הוא מקומי או פומי‪ ,‬ובמידת הצורך אימונותרפיה‪.‬‬
‫נזלת כרונית מבנית – עקב סטיה של מחיצת האף או פוליפים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ – Rhinitis Medicamentosa‬נזלת כתוצאה משימוש מוגזם במכווצי כלי דם מקומיים (כמו‬ ‫•‬
‫‪ ,Oxymetazoline‬קוקאין וכו')‪.‬‬
‫‪ – Chronic Nonallergic (Vasomotor/Idiopathic) Rhinitis‬נזלת הנמשכת לפחות ‪ 3‬חודשים‬ ‫•‬
‫– קבועה‪ ,‬לסירוגין או עונתית‪ ,‬הנגרמת מתגובה אבנורמלית של המערכת האוטונומית והרחבת כלי‬
‫דם בריריות‪ ,‬הקשורה לטריגרים לא אלרגיים כמו שינויים במזג האוויר‪ ,‬עישון‪ ,‬אדי פליטת רכב‬
‫ואיריטנטים כמו חומרים עם ריח חזק ובשמים‪ .‬כמו כן‪ ,‬אין תסמינים נוספים של גירוי או פוליפים‬
‫באף‪ ,‬ולרב ממצאי הבדיקה תקינים‪ .‬שכיח יותר בנשים‪.‬‬

‫‪460‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קיימים תתי‪-‬סוגים כשהשכיח ביותר הוא ‪– )Vasomotor Rhnitis( Nonallergic Rhinopathy‬‬

‫בתגובה לשינויי טמפרטורה‪ ,‬ריחות‪ ,‬לחות או לחץ ברומטרי‪ .‬תתי הסוגים האחרים רבים‪ ,‬חלקם‬
‫בתגובה לחשיפה תעסוקתית‪ ,‬הורמונים‪ ,‬טעמים (חריף) ועוד‪.‬‬
‫טיפול – כאשר המרכיב העיקר הוא גודש באף – טיפול בתרסיס נזלי של קורטיקוסטרואידים או‬
‫אנטיהיסטמינים הוא קו ראשון‪ ,‬ובמידת הצורך אפשר לשלב‪ .‬כאשר המרכיב העיקרי הוא נזלת –‬
‫שילוב של תכשיר אדרנרגי ואנטי‪-‬היסטמיני‪ .‬אפשרות נוספת ‪ -‬טיפול הוא בתרסיס ‪,Ipratropium‬‬
‫ובמידת הצורך אפשר להוסיף תרסיס סטרואידלי‪ .‬בטיפול בנוגדי גודש יש להשתמש רק לטווח קצר‬
‫עקב תופעות לוואי‪.‬‬

‫‪Rhinosinusitis‬‬

‫חריפה – עד ‪ 4‬שבועות‪ ,‬האטיולוגיה ויראלית (לרב) או חיידקית‪ ,‬כאשר החיידקים השכיחים (כמו‬ ‫•‬
‫בזיהומי אוזן תיכונה) הם ‪.Strep. Pneumonia, Hemophilus Influenza, Moraxella Catharalis‬‬
‫ממצאים אופייניים לסינוסיטיס חיידקית חריפה – נזלת מוגלתית מעל ‪ 7-10‬ימים‪ ,‬כאבי שיניים‬
‫ופנים‪ ,‬תגובה מעטה לנוגדי גודש‪ ,‬חום מעל ‪ 3‬ימים והסיבה השכיחה היא ‪ ,URTI‬אולם יכולות להיות‬
‫סיבות נוספות כמו זיהומי שיניים‪ ,‬ניתוחים וחבלה‪.‬‬
‫ישנם מטופלים המועדים ל‪ :Sinusitis -‬חסר חיסוני‪( Impaired Ciliary Motility ,‬עישון‪ CF ,‬וכו')‪,‬‬
‫חסימה מכנית באף (סטיית מחיצה‪ ,‬פוליפים וכו')‪ ,‬נזלת אלרגית וכו'‪.‬‬
‫הדמייה איננה מומלצת כחלק מהאבחון‪ ,‬אלא בחשד לסיבוכים‪ CT .‬מערות הפנים מתאים‬
‫לאירועים חוזרים או לסינוסיטיס כרונית (אופייני עיבוי רירית של מעל ‪ 5‬מ"מ)‪ ,‬ייתכן נוזל)‪.‬‬
‫לציין כי התפתחות מערות הפנים בילדים הדרגתית עם השנים ומגיעה לתפקוד מלא בגילים‬
‫מאוחרים‪ .‬זיהומים בסינוס פרונטלי וספנואידלי נדירים לפני גיל ‪.3-5‬‬
‫טיפול תומך – יספיק ברב המקרים של סינוסיטיס קלה וכולל אנלגטיקה‪ ,‬תרסיסים סטרואידליים‬
‫לאף ושטיפות עם סליין‪/‬מי מלח‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי – מומלץ כשהחשד הוא למחלה חיידקית (מיעוט המקרים)‪:‬‬
‫‪ o‬תסמינים ללא שיפור תחת טיפול תסמיני לאחר ‪ 7-10‬ימים‪.‬‬
‫‪ o‬תמונה התחלתית סוערת של חום מעל ‪ ,39°c‬נזלת מוגלתית וכאבי פנים‪/‬שיניים במשך ‪3-4‬‬
‫ימים (שני האחרונים – חובה)‪ .‬צבע נזלת לבד לא מנבא זיהום חיידקי‪.‬‬
‫‪ – Double Sickening o‬נוכחות "גל שני" של מחלה לאחר ‪ 5-10‬ימים של ‪( URTI‬בהנחיות‬
‫שונות – לאחר ‪ 3-4‬ימים) עם החמרה משמעותית בתסמינים‪.‬‬
‫בשאר המקרים‪ ,‬החשודים לאטיולוגיה ויראלית – ניתן להמנע מטיפול אנטיביוטי למשך ‪ 7-10‬ימים‪.‬‬
‫טיפול הבחירה הוא ‪ Amoxicillin‬וברגישים לפניצילין (או כקו שני‪-‬שלישי) – ‪ Doxycycline‬או‬
‫‪ .Quinolone‬במקרים הבאים יש להתחיל ‪:Augmentin‬‬
‫‪ o‬ילדים (לפי הנחיות של ה‪)IDSA -‬‬
‫‪ o‬תמונה סוערת‬
‫‪ o‬במידה ואין שיפור תוך ‪ 3-5‬ימים של קו ראשון‬
‫‪ o‬במידה והמטופל מדוכא חיסון‪/‬מאושפז‬
‫‪ o‬במידה והמטופל קיבל בחודש האחרון אנטיביוטיקה‬
‫‪ o‬אזורי עמידות של ‪Strep. Pneumoniae‬‬
‫לציין כי קיימת המלצה של ה‪ IDSA -‬מ‪ 2012-‬להתחיל לכלל המטופלים טיפול ב‪ ,Augmentin -‬אך‬
‫ההמלצה היא ברמת חוזק ראיה נמוכה‪.‬‬
‫סאב‪-‬אקוטית – ‪ 4-12‬שבועות‬ ‫•‬
‫כרונית – מעל ‪ 12‬שבועות של לפחות ‪ 2‬תסמינים אופייניים (גודש‪ ,‬נזלת‪ ,‬כאבי פנים או ירידה בחוש‬ ‫•‬
‫הריח)‪ ,‬בנוסף לממצאים אופייניים בבדיקה גופנית של הנאזופרינקס או בהדמייה (‪ .)CT‬טיפול –‬
‫שטיפות עם מי מלח‪ ,‬תרסיסים סטרואידליים‪ .‬במטופלים עם פוליפים לשקול קורס קצר (עד ‪3‬‬
‫שבועות) של סטרואידים פומיים‪ .‬בסינוסיטיס כרונית עם התלקחויות חריפות – לשקול טיפול‬
‫אנטיביוטי למשך ‪ 3‬שבועות (‪.)Augmentin‬‬

‫סרטן חלל הפה‬

‫נוטה להתגלות מאוחר‪ ,‬ואופייני לנשים בעשור השישי לחיים ובכל עשור אחרי החמישי בגברים‪ .‬שימוש בטבק‬
‫(לא רק עישון) הוא גורם סיכון משמעותי‪ ,‬אולם סרטן לשון נפוץ יותר בלא מעשנים (נמצא בקולרציה עם‬
‫‪ Atrophic Glossitis‬בעגבת שניונית)גורמי סיכון נוספים – חסר כרוני בברזל‪Hairy Cell ,HPV ,EBV ,‬‬
‫‪( Leukoplakia‬ב‪ ,)HIV -‬גירוי כרוני עקב מחלות שיניים‪ ,‬דיאטה חריפה במיוחד‪.‬‬
‫‪461‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Leukoplakia‬הוא נגע טרום ממאייר על גבי הלשון (קשר חזק לטבק שלא בעישון)‪ ,‬אולם על מנת להבדיל‬
‫בינה לבין ‪ SCC‬יש לבצע ביופסיה‪.‬‬

‫הפרעות בבלוטות הרוק‬

‫מלבד הטיפול בבעיה‪ ,‬בהפרעות בבלוטת הרוק מומלץ לנשתמש בקומפרסים חמים וסיאלוגוגים כמו לימון‬
‫וסוכריות חמוצות‪.‬‬
‫‪ – Sialadenitis‬דלקת בבלוטות הרוק‪ ,‬יכולה להיות חסימתית או זיהומית‪.‬‬
‫בדלקת זיהומית יש צורך בטיפול אנטיביוטי (פניצילין)‪ ,‬אלא אם כן מדובר ב‪Acute Suppurative -‬‬
‫‪ ,Parotitis‬בה צריך אנטיביוטיקה שמכסה ‪.)Augmentin( Staph‬‬
‫‪ – Sialolithiasis‬היווצרות אבנים במערכת הצינוריות‪ ,‬הבלוטה הנפוצה ביותר היא הסאב‪-‬מנדיבולרית‪.‬‬
‫התסמינים של הכאב והנפיחות מופיעים בד"כ לאחר ארוחות‪.‬‬
‫פתולוגיות נוספות – זיהום ויראלי כתוצאה מחזרת (‪ )Mumps‬או מ‪ ,HIV -‬גידולים (נדיר)‪.‬‬

‫הפרעות טעם וריח‬

‫הפרעות טעם‬
‫‪ – Ageusia‬אבדן טעם מוחלט‬
‫‪ – Dysgeusia‬עיוות בטעם (של גירוי קיים)‬
‫‪ – Hypogeusia‬טעם מופחת‬
‫‪ – Phantogeusia‬הזיות טעם (ללא גירוי)‬
‫ברב המטופלים עם הפרעות בחוש הטעם יש למעשה הפרעות בחוש הריח‪ .‬הסיבות השכיחות ביותר – פטרת‬
‫הפה‪ ,‬מחלה פריאודונטלית‪ ,‬דלקת חניכיים‪ ,‬אבצס אורלי‪.URTI ,‬‬
‫הפרעות ריח‬
‫‪ – Anosmia‬אבדן מוחלט של היכולת להריח (טטרנות)‬
‫‪ – Hyposmia‬יכולת מופחתת להריח‬
‫‪ – Parosmia‬ריח מעוות (של גירוי קיים)‬
‫‪ – Phantosmia‬הזיות ריח (ללא גירוי)‬
‫הסיבות השכיחות ביותר – ‪ ,URTI‬נזלת אלרגית‪ ,‬סינוסיטיס כרונית‪ ,‬פוליפים נזאליים‪ ,‬חבלת ראש ומחלות‬
‫נוירודגנרטיביות כמו פרקינסון‪ ,‬אלצהיימר‪ ,‬טרשת נפוצה‪??COVID-19 ...Mild Cognitive Impairment ,‬‬

‫הערכה של גוש צווארי‬

‫בצוואר‪ ,‬לימפאדנופתיה שפירה שכיחה‪ ,‬במיוחד בילדים (ובמיוחד בגילי ‪ ,)3-10‬הקשריות יכולות להיות עד‬
‫גודל ‪ 2‬ס"מ אך בלוטות סופראקלוויקולריות חשודות בכל גודל‪.‬‬
‫קשרית חשודה בצוואר‬
‫גורמי סיכון לממאירות –‬
‫• מאפיינים של הקשרית – גודל > ‪ 1‬ס"מ‪ ,‬נוקשות וחוסר ניידות‪.‬‬
‫• מין גבר‬
‫• גיל > ‪40‬‬
‫• משך לימפאדנופתיה > ‪ 4-6‬שבועות‬
‫• מיקום ‪Supraclavicular‬‬
‫• סימנים סיסטמיים‪ :‬חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הפטוספלנומגליה‬

‫לימפאדנופתיה צווארית פשוטה (אסימפטומטית‪ ,‬גודל < ‪ 1‬ס"מ‪ ,‬מרקם רך ונייד‪ ,‬ללא תסמיני ‪ B‬וללא גורמי‬
‫סיכון לממאירות) – ניתן לעקוב למשך ‪ 4‬שבועות (בילדים ‪ 4-6‬שבועות‪ ,‬ניתן לשקול טיפול אנטיביוטי)‪.‬‬
‫אם המסה גדלה או ממשיכה מעבר למעקב – הפניה לרופא אא"ג‪ .‬השלב הבא בבירור‪ FNA :‬או ביופסיה‬
‫פתוחה‪ .‬במבוגרים בדיקת הדמיה איננה מחליפה את הצורך בביופסיה‪ .‬בנוסף – ‪ ,PPD‬ספירת דם‪,ESR ,‬‬
‫צילום חזה‪.‬‬

‫‪462‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור וטיפול בילדים‬

‫‪ US‬היא בדיקת הבחירה הראשונית בילד עם גוש צווארי (קשרית לימפה או מסה בתירואיד) עד גיל ‪.14‬‬
‫במידת הצורך ניתן לבצע ‪ .FNA‬עם זאת‪ ,‬בדיקת הבחירה במסות החשודות לממאירות או לאבצס עמוק‪ ,‬או‬
‫מעל גיל ‪ MRI .CT – 14‬הוא בדיקת הבחירה בחשד למלפורמציה וסקולרית‪.‬‬
‫הרגישות והספציפיות של ‪ FNA‬בילדים גבוהה ומאפשרת במקרים רבים לחסוך ביופסיה פתוחה‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה מבוצעות לפי החשד הקליני (‪ ,CBC‬מדדי דלקת‪ ,‬תפקודי כבד וכליות)‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• זיהום‪/‬דלקת – ‪ – Reactive/Inflammatory Lymphadenopathy‬הטיפול הוא באטיולוגיה ומעקב‬
‫למשך ‪ 4‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬צוואר קדמי‪:‬‬
‫▪ זיהום מקומי – ‪Tonsillitis‬‬
‫▪ זיהום מפושט‪.Toxoplasmosis, CMV, EBV :‬‬
‫‪ o‬צוואר אחורי‪Tuberculosis :‬‬
‫‪ o‬אפשרויות נוספות‪Cat-Scratch Disease, Lymphadenitis, Sialadenitis, Abscess :‬‬
‫‪ – Lymphadenitis‬המחוללים השכיחים הם ‪ Staph, Aureus‬ו‪ .GAS -‬מעקב מומלץ ב‪-‬‬
‫‪ Lymphadenitis‬דו"צ עם קשריות קטנות מ‪ 3-‬ס"מ שאינן מאוד אדומות או רגישות‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי אמפירי מומלץ בנוכחות תסמינים מערכתיים (חום‪ ,‬צמרמורות)‪ ,‬לימפאדנופתיה‬
‫חד‪-‬צדדית‪ ,‬אריתמה‪ ,‬רגישות או קשריות גדולות מ‪ 2-3 -‬ס"מ‪ ,‬הטיפול הוא ב‪Ceforal / -‬‬
‫‪ Augmentin / Clindamycin‬למשך ‪ 10‬ימים‪ .‬יש לעקוב לראות שקיים שיפור תוך ‪ 2-3‬ימים‬
‫מתחילת התסמינים‪ ,‬אם לא – ביצוע ‪ US‬לשלילת אבצס ולשקול טיפול אנטיביוטי תוך ורידי‪,‬‬
‫הרחבת הבירור‪.‬‬
‫‪ ,Suppurative Lymphadenitis‬אבצס צווארי שאינם מגיבים לטיפול אנטיביוטי יש להפנות‬
‫להמשך בירור ושקילת ניקוז‪.‬‬
‫• גידולים – שפירים (ליפומה‪ ,‬המנגיומה‪ ,‬קשרית בתירואיד וכו') או ממאירים – לימפומה‪Thyroid ,‬‬
‫‪ , Sarcoma ,Cancer‬גידולי ריריות ראש צוואר‪ ,‬גרורות מרוחקות‪ .‬בירור קשרית בתירואיד –‬
‫בסיכום "אנדוקרינולוגיה"‪.‬‬
‫לימפומות לרוב מתייצגות עם לימפאדנופתיה אזורית אך ב‪ ⅓ -‬מהילדים עם ‪Hodgkin's‬‬
‫‪ Lymphoma‬ו‪ 10%-‬עם ‪ Non-Hodgkin's Lymphoma‬רואים לימפאדנופתיה מפושטת‪ .‬ספירת‬
‫הדם תהיה פתולוגית בד"כ‪.‬‬
‫• טראומה – המטומה‪ ,‬פסאודואנוריזמה או ‪AV Fistula‬‬
‫• אנומליות מולדות‪/‬התפתחותיות כמו ‪( Brachial Cyst‬פירוט בהמשך)‪ .‬יש להפנות לרופא אא"ג‬
‫לשקול הסרה דפניטיבית למניעת סיבוכים עתידיים – גדילה‪ ,‬זיהום וכו'‪...‬‬
‫• אידיופתי‪/‬שונות – ‪Inflammatory Pseudotumor, Castleman's Disease (Benign‬‬
‫‪.)Lymphoproliferative Disorder‬‬
‫אבחנה מבדלת של גושים בצוואר בילדים‬
‫לעתים רחוקות גוש צווארי הוא ממאיר‪ .‬ניתן לחלק את הגושים לשלוש קבוצות‪:‬‬
‫‪ .1‬גושים שפירים –‬
‫‪– Developmental Masses o‬‬
‫▪ ‪ – Vascular Malformations‬מופיע בלידה והולך וגדל‬
‫▪ ‪Lymphatic Malformations‬‬
‫▪ ‪ – Hemangiomas‬מתפתחות מספר שבועות לאחר הלידה‬
‫▪ ‪)Branchial Cleft Cyst( Branchial Cleft Anomalies‬‬
‫▪ ‪Fibromatosis Coli‬‬
‫‪ o‬נגעים עוריים (‪ – )Neurofibroma ,Fibroma ,Lipoma‬גדלים לאט לאורך חודשים‪-‬שנים‬
‫‪ o‬נגעים בקו האמצע – ‪ – Thyroglossal Duct Cyst, Dermoid Cyst‬הנגעים הכי שכיחים‬
‫בקו האמצע‪ .‬בנוסף – עלול להיות גוש בתירואיד‪.‬‬
‫‪ – Thyroglossal Duct Cyst‬ממוקמת מעל ה‪ ,Hyoid Bone -‬בולטת עם הוצאת הלשון או‬
‫הבליעה‪.‬‬
‫‪ – Dermoid Cyst‬נעה עם העור‪.‬‬

‫‪463‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .2‬גושים דלקתיים‪/‬תגובתיים – גושים חדשים הגדלים במהירות‪ ,‬עלולים להיות מלווים בחום‪ ,‬רגישות‬
‫ואודם מקומיים‪ .‬קשריות תגובתיות עלולות להיות בתגובה לזיהום מקומי (‪)URTI, Cat's Scratch‬‬
‫או כחלק ממחלה מערכתית כמו ‪( Kawasaki‬לימפאדנופתיה‪ ,‬חום‪ ,‬דלקת לחמיות‪ ,‬שינויים בחלל‬
‫הפה כולל ‪ )Strawberry Tongue‬או תרופות (למשל ‪.)Phenytoin‬‬
‫‪ .3‬גושים ממאירים – יש לחשוד בגוש הנמשך מעל ‪ 6‬שבועות או גדל לאחר הטיפול האנטיביוטי‬
‫הראשוני במשך שבועיים‪ .‬מאפיינים נוספים – אסימפטומטיים‪ ,‬אינם כואבים‪ ,‬גושים נוקשים‪ ,‬לא‬
‫סדירים ולא ניידים‪ ,‬גדולים מ‪ 2-‬ס"מ או במיקום סופראקלוויקולרי ‪ /‬משולש צוואר אחורי‪ .‬עלולים‬
‫להיות תסמיני ‪( B‬חום‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה במשקל והזעות לילה)‪ .‬כמו כן‪ ,‬לימפאדנופתיה מפושטת או‬
‫כזו שמערבת מספר קשריות מחשידה לממאירות‪.‬‬

‫‪464‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫רפואת נשים‬
‫‪Vaginitis‬‬
‫הבעיה השכיחה ביותר ברפואת נשים – דלקת של הנרתיק העלולה להתבטא במגוון תסמינים – הפרשה‪,‬‬
‫גירוי‪ ,‬גרד או ריח רע‪.‬‬
‫אטיולוגיות‪:‬‬
‫• ‪ 40-50%( Bacterial Vaginosis‬מהמקרים) – נגרם עקב מגוון חיידקים אנ‪-‬אירוביים (למשל‬
‫‪ .)Gardnerella Vaginalis‬אין ממצאים דלקתים בבדיקה‪ ,‬אך עלולה להיות אי‪-‬נוחות באגן‪.‬‬
‫ההפרשה הומוגנית עם ריח "דגים"‪ ,‬מחמירה לאחר יחסי מין‪ .‬קיים סיכון מוגבר ל‪( STD-‬כולל ‪)HIV‬‬
‫ולידה מוקדמת‪ pH .‬בנרתיק > ‪( 4.5‬גבוה)‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫• יחסי מין לא מוגנים‬ ‫• סטטוס סוציואקונומי נמוך‬
‫• נשים המקיימות יחסי מין עם נשים‬ ‫• שטיפות נרתיקיות‬
‫• ‪IUD‬‬ ‫• עישון‬
‫• בן זוג חדש או פרטנרים מרובים‬

‫ישנם קריטריונים לאבחון העושים שימוש בנתונים מעבדתיים מהנרתיק (‪ ,)Amsel Criteia‬אולם‬
‫פחות רלוונטיים לרפואת המשפחה‪ .‬תרבית מהנרתיק איננה יעילה‪ .‬לעתים מתגלים ממצאים‬
‫במשטח ‪ PAP‬כמו ‪ – Clue Cells‬תאי אפיתל "מנוקדים" (אם מתגלה בבדיקה שגרתית והאישה‬
‫אסימפטומטית אין צורך לטפל)‪ .‬תוספת ‪ )Whiff Test( KOH 10%‬להפרשה גורמת לריח דגים (נכון‬
‫גם ל‪.)Trichomoniasis -‬‬
‫צמיחת ‪ GBS‬במשטח איננה קשורה ל‪ Vaginosis -‬אולם עלולה לגרום לתסמיני ‪ ,Vaginitis‬אין‬
‫מידע לגבי טיפול ב‪ GBS -‬בנשים שאינן בהריון‪.‬‬
‫אפשרויות טיפוליות‪:‬‬
‫‪ PO Flagyl 500 mg X 2 / day o‬ל‪ 7 -‬ימים‪ ,‬זה הטיפול גם בהריון‬
‫‪ PO Tinidazole 2 g X 1 / day o‬ל‪ 2-‬ימים‬
‫‪ PO Tinidazole 1 g X 1 / day o‬ל‪ 5-‬ימים‬
‫‪ PO Clindamycin 300 mg X 2 / day o‬ל‪ 7-‬ימים‬
‫‪ Vag. Metronidazole 0.75% X 1 / day o‬ל‪ 7 -‬ימים‬
‫‪ Vag. Clindamycin 2% X 1 / day o‬ל‪ 7-‬ימים‬
‫‪ Vag Ovule. Clindamycin 100 mg X 1 / day o‬ל‪ 3-‬ימים‬
‫‪ o‬חן‪ – PO Flagyl 2 g :‬חד פעמי‬
‫בסקירות עדכניות נכתב שטיפול אנטיביוטי פומי או מקומי אינו מונע לידה מוקדמת‪ .‬אין צורך לטפל‬
‫בפרטנר‪/‬ית‪.‬‬
‫הישנות שכיחה ויש לחזור אם חוזרים התסמינים‪ ,‬אין אינדיקציה לחזור על משטח לאחר הטיפול‪.‬‬
‫‪ 20-25%( Vulvovaginal Candidiasis‬מהמקרים) – ‪ C. Albicans‬או זנים אחרים של ‪.Candida‬‬ ‫•‬
‫הפרשה לבנה‪ ,‬סמיכה‪" ,‬גבינתית" ללא ריח‪ .‬ייתכן גרד או צריבה עם אודם ובצקת של ה‪.Vulva -‬‬
‫ניתן לאבחן קלינית אולם ניתן לאבחן על ידי קורים שנצפים במשטח ‪ KOH‬או ‪( PAP‬אם מתגלה‬
‫בבדיקה שגרתית והאישה אסימפטומטית אין צורך לטפל)‪ ,‬וצמיחה בתרבית‪ pH .‬בנרתיק תקין‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪AIDS o‬‬ ‫‪ o‬טיפול אנטיביוטי לאחרונה‬
‫‪ o‬שימוש בסטרואידים‬ ‫‪ o‬הריון‬
‫‪ o‬דיכוי חיסוני‬ ‫‪ o‬סוכרת לא מאוזנת‬

‫אפשרויות טיפוליות‪:‬‬
‫‪ Clotrimazole 1% X 1/ day o‬או ‪Miconazole 2% / 100 mg (Suppository) X 1 / day‬‬
‫ל‪ 7-14-‬יום‬
‫‪ Clotrimazole 2% / 200 mg (Vag. Tab.) X 1/ day o‬או ‪ day‬או ‪Miconazole 4% / 200‬‬
‫‪ mg (Suppository) X 1 /day‬או ‪ Vag. Econazole 150 mg X 1 day‬ל‪ 3-‬ימים‬

‫‪465‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ ,PO Fluconazole 150 mg ONCE o‬בזיהום קשה מנה נוספת לאחר ‪ 3‬ימים (לא הוכח יעיל‬
‫בזיהום חוזר)‪.‬‬
‫‪Vag. Tab. 500 mg ONCE o‬‬
‫‪ Itraconazole 200 mg X 2 / day o‬ליום אחד‬
‫אין צורך לטפל בבן הזוג אלא אם סימפטומטי‪.‬‬
‫‪ – Complicated Vulvovaginitis‬עונה על אחד מן הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪ 4 ≥ o‬אירועים בשנה‬
‫‪ o‬אירועים חמורים‬
‫‪ o‬אירועים במדוכאי חיסון (‪ AIDS‬או סוכרת לא מאוזנת)‬
‫במצבים אלו חייבים לבצע תרבית עקב הסבירות כי מדובר בזנים הפחות שכיחים של ‪.Candida‬‬
‫במידה ומדובר אכן בזן כזה‪ ,‬יש לטפל ‪ 7-14‬ימים בתכשיר ‪ Azole‬שהוא לא ‪.Fluconazole‬‬
‫טיפול להישנות התלונות – טיפול של שבועיים בג'ל תוך‪-‬נרתיקי של ‪ Boric Acid‬ולאחר מכן טיפול‬
‫ב‪ 3 – Fluconazole -‬מנות בהפרש של ‪ 3‬ימים ולאחר מכן אחת לשבוע למשך ‪ 6‬חודשים‪ ,‬הימנעות‬
‫משימוש בתחתוניות‪.‬‬
‫פרוביוטיקה לא הוכחה יעילה‪.‬‬
‫בנשים שאינן בהריון טיפול מקומי וטיפול פומי בפטרת רגילה בעלי יעילות דומה‪.‬‬
‫‪ 15-20%( Trichomoniasis‬מהמקרים) – נגרם על ידי הטפיל ‪ .Trichomonas Vaginalis‬מאופיין‬
‫על ידי הפרשה ירוקה או צהובה קצפית עם ריח רע‪ .‬תוספת ‪ )Whiff Test( KOH 10%‬להפרשה‬
‫גורמת לריח דגים (נכון גם ל‪.)Bacterial Vaginosis -‬‬
‫ייתכן כאב בנרתיק וממצאים של דלקת‪ ,‬כולל בצוואר הרחם ("‪ .)"Strawberry Cervix‬קיים סיכון‬
‫מוגבר ללידה מוקדמת ול‪ STD-‬אחרים (כולל ‪ .)HIV‬האבחון הוא באמצעות בדיקת ‪PCR‬‬
‫מהנרתיק‪/‬שתן‪ .‬אם מתגלה ב‪( PAP -‬טפיל עם שוטון)‪ ,‬גם אם האישה אסימפטומטית – יש לטפל‪.‬‬
‫גורמי סיכון (דומים ל‪:)Bacterial Vaginosis -‬‬
‫‪ o‬עישון‬ ‫‪ o‬סטטוס סוציואקונומי נמוך‬
‫‪ STD o‬אחרים‬ ‫‪ o‬בני זוג מרובים‬
‫‪ o‬שימוש בסמים‬ ‫מוגנים‬ ‫‪ o‬יחסי מין לא‬

‫אפשרויות טיפוליות‪:‬‬
‫‪ – PO Flagyl 2 g o‬חד פעמי‪ ,‬זה הטיפול גם בהריון‬
‫‪ – PO Tinidazole 2g o‬חד פעמי‬
‫‪ PO Flagyl 500 mg X 2 / day o‬ל‪ 7 -‬ימים‬
‫הטיפול יעיל‪ ,‬אך כמו ב‪ ,Urethritis -‬ההמלצה היא לחזור על הבדיקה ‪ 3‬חודשים לאחר הטיפול עקב‬
‫סיכון גבוה ל‪ .Reinfection -‬יש לטפל גם בבן הזוג‪ .‬טיפול ב‪ Trichomoniasis -‬במטופלים עם ‪HIV‬‬
‫מפחית גם את הסיכון להדביק ב‪( HIV-‬הטיפול בנשאי ‪ HIV‬ארוך יותר)‪.‬‬
‫‪ – Atrophic Vaginitis‬נגרמת עקב חוסר באסטרוגן ומאופיינת בהפרשה מעטה‪ ,‬דקה ושקופה‪,‬‬ ‫•‬
‫יובש נרתיקי עם גרד וכאבים ביחסי מין (‪ .)Dyspareunia‬בנרתיק עצמו ניתן לראות דלקת אך רירית‬
‫נרתיקית דקה‪ ,‬שבירה וחיוורת‪.‬‬
‫הטיפול הוא ע"י תכשירי אסטרוגן מקומיים‪ .‬במטופלות עם גלי חום – ‪( HRT‬פירוט בהמשך)‪.‬‬
‫תכשירים לא תרופתיים‪ :‬חומרי סיכה ולחות‪.‬‬
‫‪ – Inflammatory Vaginitis‬המנגנון ייתכן אוטואימוני עם קשר לרמות נמוכות של אסטרוגן‪.‬‬ ‫•‬
‫ההפרשה הנרתיקית מוגלתית‪ ,‬עם תחושת צריבה ו‪ .Dyspareunia -‬בבדיקה נראה אטרופיה וגינלית‬
‫ודלקת‪.‬‬
‫גורמי סיכון ל‪:Atrophic + Inflammatory Vaginitis -‬‬
‫‪ o‬כימותרפיה‬ ‫‪ o‬מנופאוזה ואי‪-‬ספיקה שחלתית‬
‫‪ o‬הפרעות אימונולוגיות‬ ‫מוקדמת‬
‫‪ o‬הפרעות אנדוקריניות‬ ‫‪ o‬הנקה‬
‫‪ o‬תרופות ‪Anti-Estrogen‬‬ ‫השחלות‬ ‫כריתת‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬טיפול בהקרנות‬
‫אין מידע רק על הטיפול ב‪.Inflammatory Vaginitis -‬‬
‫‪ – Irritant/Allergic Vaginitis‬סוג של ‪ ,Contact/Allergic Dermatitis‬המתבטאת בצריבה‬ ‫•‬
‫וכאבים עם ‪ .Vulvar Erythema‬בסוג האלרגי שכיח כי יש רקע אטופי‪.‬‬

‫‪466‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫איריטנטים ואלרגנים אפשריים‪:‬‬

‫‪ o‬סבון‬
‫‪ o‬טמפונים‬
‫‪ o‬אמצעי מניעה כמו קונדום ודיאפרגמה‬
‫‪ o‬צעצועי מין‬
‫‪Pessaries o‬‬
‫‪ o‬תכשירים מקומיים‬
‫‪ o‬שטיפות וגינליות‬
‫‪ o‬ניקיון מוגזם‬
‫‪ o‬תרופות‬
‫‪ o‬טקסטיל‬
‫‪ o‬זרע (אלרגיה)‬

‫גרד נרתיקי‬

‫זיהומי – ‪Candida, Trichomonas, Bacterial Vaginosis, Hydradeniitis Supporativa,‬‬ ‫•‬

‫‪.Herpes Simplex, HPV, Dermatophytes, Scabies‬‬
‫‪– Dermatoses‬‬ ‫•‬
‫‪Lichen Sclerosis o‬‬
‫‪Lichen Simplex Chronicus / Vulvar Eczema o‬‬
‫‪Lichen Planus o‬‬
‫‪Seborrheic Dermatitis o‬‬
‫‪ – Atrophic Vaginitis‬לאחר לידה או כתוצאה ממנופאוזה‪.‬‬ ‫•‬
‫איריטנטים – ‪( Contact Dermatitis‬למשל שימוש בתחתוניות ריחניות)‪.‬‬ ‫•‬
‫מצבים ממאירים וטרום‪-‬ממאירים – גרד הוא התלונה הנפוצה ביותר בסרטן ה‪.Vulva -‬‬ ‫•‬
‫‪Vulvar Intraepithelial Neoplasia – VIN o‬‬
‫‪Squamous Cell Carcinoma o‬‬
‫‪Adenocarcinoma o‬‬

‫‪Vaginal Bleeding‬‬
‫דימום וגינלי יכול להיות ממקורות שונים לאור מערכת המין‪ .‬הדימום יכול להיות קשור לדימום הוסתי‪,‬‬
‫דמם בין‪-‬וסתי או דמם לאחר יחסי מין (‪ Postcoital Bleeding .)Postcoital Bleeding‬הוא דגל אדום הדורש‬
‫שלילת ממאירות‪ .‬עם זאת‪ ,‬רב הסיבות שפירות וב‪ 50%-‬לא תימצא סיבה‪ .‬גם בשאר סוגי הדימום עלולה‬
‫להיות אבחנה של ממאירות‪ ,‬ובמיוחד בדימום בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‪.‬‬
‫דמם נרתיקי חוץ‪-‬רחמי‬
‫‪ .1‬נרתיק‬
‫גוף זר‬ ‫•‬ ‫• אטרופיה‬
‫טראומה‬ ‫•‬ ‫• גידולים שפירים‬
‫מחלות כיביות‬ ‫•‬ ‫• זיהום‬
‫• ממאירות‬
‫‪ .2‬צוואר הרחם‬
‫‪Dysplasia / Cervical Cancer‬‬ ‫•‬ ‫• ‪Gonorrhea / ( Cervicitis‬‬
‫פוליפ‬ ‫•‬ ‫‪)Chlamydia‬‬
‫• ‪Ectropion‬‬
‫‪ .3‬טפולות (‪ – )Adnexa‬ממאירות או ‪PID‬‬
‫‪ .4‬עריה (‪)Vulva‬‬
‫ממאירות (התלונה השכיחה‬ ‫•‬ ‫• גידולים שפירים‬
‫היא גרד)‬ ‫• מחלות שלפוחיתיות‬
‫טראומה‬ ‫•‬

‫‪467‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫דמם אגני לא נרתיקי‬

‫• אנוס – פיסורה‪ ,‬טחורים‪ ,IBD ,‬דמם ממערכת העיכול‬
‫• דרכי השתן – זיהום‪ ,‬ממאירות‪ ,‬אבנים‬
‫• שופכה – ‪ ,Diverticula, Prolapse‬דלקת השופכה (‪)Urethritis‬‬
‫• אחר – מחלת כליות‪/‬כבד כרונית‪ ,‬סוכרת‪ ,‬לויקמיה‪ Sarcoidosis ,‬או שחפת של מערכת הרביה‪,‬‬
‫תסמונת טרנר‬
‫דימום רחמי לא תקין‬
‫ייתכן דמם חריג מבחינת הוסתות – תדירות‪ ,‬משך ונפח הוסתות‪ .‬כאשר מדובר ברב הוסתות בחצי השנה‬
‫האחרונה מדובר במצב כרוני‪ .‬כמו כן ייתכן דמם בין‪-‬וסתי (למשל תוך כדי שימוש באמצעי מניעה)‪.‬‬

‫הגדרה‬ ‫ההפרעה‬ ‫סוג ההפרעה‬

‫‪ 24-38‬יום‬ ‫תקין‬ ‫תדירות הוסתות‬
‫> ‪ 38‬יום‬ ‫‪Infrequent‬‬
‫< ‪ 24‬יום‬ ‫‪Frequent‬‬
‫‪ 2-20 ±‬יום‬ ‫סדירות הוסתות (בשנה האחרונה) וסת סדירה‬
‫‪ 20 > ±‬יום‬ ‫וסת לא סדירה‬
‫‪ 4.5-8‬ימים‬ ‫תקין‬ ‫משך הוסת‬
‫< ‪ 4.5‬ימים‬ ‫קצר‬
‫> ‪ 8‬ימים‬ ‫ארוך‬
‫‪ 5-80‬מ"ל‬ ‫דימום תקין‬ ‫נפח‬
‫< ‪ 5‬מ"ל‬ ‫דימום קל‬
‫> ‪ 80‬מ"ל‬ ‫דימום כבד‬

‫אטיולוגיות לדמם תוך‪-‬רחמי באופן כללי – ‪PALM COEIN‬‬

‫הפרעות לא מבניות‬ ‫הפרעות מבניות‬
‫‪Coagulopathy‬‬ ‫‪Polyps‬‬
‫‪Ovulatory Dysfunction‬‬ ‫‪Adenomyosis and Endometriosis‬‬
‫‪Endometrial‬‬ ‫‪Leiomyoma‬‬
‫‪Iatrogenic / Infection‬‬ ‫‪Malignancy and Hyperplasia‬‬
‫‪Not otherwise Specified‬‬
‫כמו כן‪ ,‬יש לשלול אטיולוגיה של הריון או טראומה‪.‬‬
‫בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות בסיבה השכיחה ביותר היא אטרופיה של רירית הרחם‪.‬‬

‫דימום בין‪-‬וסתי (‪)Metrorrhagia‬‬ ‫וסתות כבדות (‪)Menorrhagia‬‬

‫פוליפים‬ ‫שרירנים‬
‫שימוש באמצעי מניעה הורמונליים‬ ‫‪Adenomyosis‬‬
‫‪Malignancy and Hyperplasia‬‬ ‫הפרעת קרישה‬
‫‪Endometritis and PID‬‬ ‫הפרעה בצלקת לאחר קיסרי (⅓ מהנשים שנותחו)‬
‫הפרעה בצלקת לאחר קיסרי (⅓ מהנשים שנותחו)‬ ‫‪Malignancy and Hyperplasia‬‬
‫אטיולוגיה מחוץ לרחם (צוואר הרחם)‬ ‫‪IUD‬‬
‫פוליפים‬
‫‪Endometritis and PID‬‬
‫הפרעות וסקולריות תוך רחמיות או הפרעות‬
‫בהמוסטאזיס‬
‫ייתכן שילוב – ‪ ,Meno-metrorrhagia‬למשל ב‪.Anovulatory Cycles -‬‬
‫פוליפים‬
‫שכיחות פוליפים לאורך החיים מגיעה לעד ‪ 35%‬ועולה עם הגיל‪ .‬ההתייצגות השכיחה ביותר היא דמם בין‬
‫וסתי ‪ ,‬אך רב הפוליפים אסימפטומטיים ושפירים‪ .‬הסיכון לממאירות נמוך‪ ,‬ובמיוחד בנשים פרה‪-‬‬
‫מנופאוזליות‪.‬‬

‫‪468‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Adenomyosis‬‬
‫נוכחות בלוטות אנדומטריום בתוך שריר הרחם (‪ ,)Myometrium‬בשכיחות הנעה בין ‪ .5-70%‬רב המטופלות‬
‫א‪-‬תסמיניות‪ ,‬אולם התסמינים האפשריים הם ‪ ,Dysmenorrhea‬וסתות כבדות וארוכות (‪)Menorrhagia‬‬
‫ורחם מוגדל בצורה אחידה‪ ,‬עם זאת יש לציין כי הקשר לדימום לא לגמרי ברור‪ .‬האבחון הוא על ידי ‪ US‬או‬
‫‪.MRI‬‬

‫‪ ,Fibroid( Leiomyoma‬שרירן)‬
‫גידולים שפירים של ה‪ ,Myometrium -‬ששכיחותם עולה עם הגיל ומגיעה בסופו של דבר ל‪ 80%-‬מהנשים‬
‫והסיבה המובילה לכריתת רחם‪ .‬המיומות גדלות בתגובה לאסטרוגן ולפרוגסטרון‪ ,‬ולכן שיא ההיארעות בגילי‬
‫הפיריון‪ ,‬וקטנות בגודלן לאחר המנופאוזה (מיעוטן קטנות גם לפני זה תוך ‪ 6‬חודשים עד ‪ 3‬שנים)‪.‬‬
‫גורמי הסיכון העיקריים‪ :‬גיל מעל ‪( 40‬עד המנופאוזה)‪ ,‬מוצא אפריקאי‪ Menarche ,‬לפני גיל ‪ ,10‬היסטוריה‬
‫משפחתית של שרירנים‪ ,‬העדר לידות‪ ,‬השמנה‪ .‬גורמים מגנים‪ :‬ולדנות‪ Menarche ,‬מעל גיל ‪ ,16‬עישון‪ ,‬שימוש‬
‫בגלולות למניעת הריון‪.‬‬
‫סיווג לפי המיקום בשכבות ה‪( Myometrium -‬בסדר יורד מהחוץ כלפי פנים)‪:‬‬
‫• ‪Subserosal Myoma‬‬
‫• ‪Intramural Myoma‬‬
‫• ‪Submucosal Myoma‬‬
‫רב המיומות א‪-‬תסמיניות‪ ,‬אך יכולות להתבטא בוסתות כבדות ו‪/‬או ארוכות‪ ,‬במיוחד הגדולות שבהן‪ .‬כמו‬
‫כן‪ ,‬ייתכנו כאבים באגן‪ ,‬הפרעות בתפקוד המעי‪ ,‬תכיפות ודחיפות במתן שתן‪ ,‬עצירת שתן‪ ,‬כאב גב‪ ,‬עצירות‬
‫ו‪ .Dyspareunia -‬כמו כן‪ ,‬מיומות עלולות לגרום לאי‪-‬פיריון (במיוחד אלו ה‪ )Submucosal -‬ולסיבוכי הריון‪.‬‬
‫בבדיקה – רחם מוגדל בצורה לא אחידה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• ‪Uterine carcinosarcoma‬‬ ‫• ‪Adenomyosis‬‬
‫• ‪Uterine sarcoma‬‬ ‫• ‪Endometrial carcinoma‬‬
‫• גרורות‬ ‫• ‪Endometrial polyp‬‬
‫• ‪Endometriosis‬‬
‫הסיכון לממאירות (‪ )Leiomyosarcoma‬נמוך מאוד ולכן גדילת המיומה איננה התוויה לכריתה‪ .‬גורמי סיכון‬
‫לממאירות‪ :‬הקרנות לאגן‪ ,‬גיל מבוגר (מעל ‪ ,)45‬שימוש ב‪ Retinoblastoma ,Tamoxifen -‬בילדות‪ ,‬תסמונות‬
‫תורשתיות‪.‬‬
‫מאפיינים מחשידים לממאירות‪ :‬גדילה מהירה של השרירן לא מאפיינת סרקומה‪.‬‬
‫• גדילת הרחם בתקופת המנופאוזה‬
‫• דימום פוסט‪-‬מנופאוזלי‬
‫• דימום בין‪-‬ווסתי‬
‫• ממצאים מחשידים בהדמיה – גודל‪ ,‬נמק‪ ,‬זרימות עשירות‬
‫• רמת ‪ LDH‬מוגברת בדם‬
‫בירור‪ US :‬היא בדיקת הבחירה הראשונה‪ .‬אחר הרב המוחלט של מיומות אסימפטומטית עוקבים ללא‬
‫טיפול‪.‬‬

‫‪Endometrial Cancer‬‬
‫הממאירות הגינקולוגית הנפוצה ביותר והסרטן הנפוץ ביותר בארה"ב לאחר שד‪ ,‬ריאה ו‪.Colorectal -‬‬
‫השכיחות עולה עם הגיל‪ ,‬אולם כרבע מהמקרים מתרחשים מתחת לגיל ‪ .55‬החלוקה היא לשני סוגים‪:‬‬
‫‪ ,Endometrioid Adenocarcinoma – )70%( Type 1‬קשור ל‪ .Unopposed Estrogen -‬גידולים אלו הם‬
‫בד"כ ‪.Low Grade‬‬
‫‪ ,High Grade – Papillary Serous / Clear Cell – )10%( Type 2‬פרוגנוזה לא טובה‪ .‬בעיקר בנשים אפרו‪-‬‬
‫אמריקאיות מעל גיל ‪.50‬‬
‫להיפרפלזיה של רירית הרחם יש סיכוי של ‪ 1-3%‬לגרום להתמרה סרטנית‪ ,‬במיוחד אם א‪-‬טיפית‪.‬‬
‫‪ 75%‬מהנשים הפוסט‪-‬מנופאוזליות מתגלות בשלב מוקדם‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫‪ Menarche‬מוקדמת‬ ‫•‬ ‫• ‪( Unopposed Estrogen‬כולל יאטרוגני)‬
‫לטווח ארוך‬

‫‪469‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גידול מייצר אסטרוגן‬ ‫•‬ ‫)‪( Lynch Syndrome (HNPCC‬עד ‪50%‬‬ ‫•‬
‫סיכון!)‬
‫יתר לחץ‪-‬דם‬ ‫•‬ ‫מנופאוזה מאוחרת‬ ‫•‬
‫סוכרת‬ ‫•‬ ‫טיפול בטמוקסיפן‬ ‫•‬
‫השמנה (‪ 70%‬מהנשים החולות)‬ ‫•‬ ‫העדר לידות או אי‪-‬פוריות‪ ,‬העדר ביוץ‬ ‫•‬
‫מחלת תירואיד‬ ‫•‬ ‫‪PCOS‬‬ ‫•‬
‫מחלות כיס מרה‬ ‫•‬ ‫היסטוריה משפחתית‬ ‫•‬
‫גיל ≥ ‪50‬‬ ‫•‬
‫גורמים מגנים‬
‫• שימוש בגלולות משולבות למניעת הריון ≥ שנה‬
‫• ‪Grand Multiparity‬‬
‫סקירה ואיתור מוקדם‬
‫רק בתסמונת ‪ – Lynch‬ביופסיה שנתית מגיל ‪( 35‬שנוי במחלוקת)‪ .‬יש לנהל רישום ולעקוב אחר סדירות הוסת‬
‫והופעת דימום חריג‪ .‬במטופלות מעל גיל ‪ 40‬שסיימו את תכנית הילודה יש לשקול ‪.Hysterectomy‬‬
‫יש לציין כי לעתים במסגרת בדיקת ‪ PAP Smear‬שגרתית ניתן לאתר מקרים של סרטן האנדומטריום –‬
‫בנשים פוסט מנופאוזליות או בנשים פרה‪-‬מנופאוזליות אך בשלב הלוטאלי של המחזור – בדיקת ‪PAP‬‬
‫שהדגימה תאי אנדומטריום מחשידה לממאירות האנדומטריום‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫התמונה הקלינית משתנה מאוד‪ ,‬אך ההסתמנות השכיחה ביותר היא דימום נרתיקי‪.‬‬
‫טיפול‬
‫כבר בהיפרפלזיה יש אינדיקציה לכריתת רחם בנשים שסיימו את תכנון היילודה‪ .‬בנשים עם היפרפלזיה‬
‫בסיכון נמוך (ללא אטיפיה)‪ ,‬נשים עם קומורבידיות משמעותיות או נשים שמעוניינות להרות בעתיד ניתן‬
‫לטפל בפרוגסטרון (‪ )Provera‬ובהתקן ‪ IUD Mirena‬למשך ‪ 6‬חודשים ‪ +‬דגימות מדי ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫הטיפול בהיפרפלזיה עם אטיפיה וב‪ Total Hysterectomy – Endometrial Cancer -‬עם ‪Bilateral‬‬
‫‪.Pelvic Washing + Para-Aortic and Pelvic Lymphadenectomy ± Salpingo-Oophorectomy‬‬
‫במחלה מתקדמת יש צורך בכימותרפיה‪ .‬בנשים שלא עברו כריתת רחם יש צורך בטיפול בפרוגסטרון‪.‬‬
‫לאחר הטיפול יש צורך במעקב‪ :‬שנתיים ראשונות‪ :‬כל ‪ 3-6‬חודשים‪ 3 .‬שנים לאחר מכן‪ :‬כל ‪ 6‬חודשים‪ .‬לאחר‬
‫מכן – כל שנה‪ .‬הפרוגנוזה בשלבים ‪ I-II‬טובה‪ .‬אין לבצע ‪ PAP Smear‬למעקב בנשים עם רקע של‬
‫‪.Endometrial Cancer‬‬

‫‪Coagulopathy‬‬
‫כ‪ 20%-‬מהנשים עם דמם רחמי לא תקין‪ .‬הסיבות השכיחות הן ‪ Von-Willebrand Disease‬והפרעה בתפקוד‬
‫הטסיות‪.‬‬

‫‪( Ovulatory Dysfunction‬בד"כ דמם מופחת)‬

‫הפרעה בביוץ נגרמת ממגוון סיבות אנדוקריניות‪:‬‬
‫• ‪Hyperprolactinemia‬‬
‫• ‪( Immature Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis‬מתבגרות)‬
‫• פעילות גופנית אינטנסיבית או לחץ‬
‫• ‪( Ovarian Follicle Decline‬פרימנופאוזה)‬
‫• ‪ PCOS‬או עודף אנדרוגנים אחר (גידול‪Congenital ,Androgen Insensitivity Syndrome ,‬‬
‫‪)Cushing ,Adrenal Hyperplasia‬‬
‫• רעב והפרעות אכילה‬
‫• הפרעות בבלוטת התריס‬
‫• ‪Congenital Adrenal Hyperplasia‬‬
‫• ‪Premature Ovarian Failure‬‬

‫‪470‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Acute Anovulatory Bleeding‬שכיח במתבגרות בהן הוסת לא סדירה והדימום עלול להיות ממושך‪.‬‬
‫על מנת לעצור אותו יש ליטול ‪ Provera‬או גלולות משולבות עם מינון אסטרוגני גבוה ‪ 4-6‬פעמים ביום במשך‬
‫‪ 2-3‬ימים‪.‬‬

‫‪Endometrial Dysfunction‬‬
‫עקב הפרעות ב‪ ,Vasoconstriction -‬דלקת או זיהום‪ .‬אין בדיקה אבחנתית וזו הפרעה שבשלילה‪.‬‬

‫‪Iatrogenic‬‬
‫הסיבות השכיחות‪:‬‬
‫• תרופות – נוגדי קרישה‪ ,‬אנטי‪-‬פסיכוטיים‪ ,‬טמוקסיפן‪ ,TCAs , ,‬אמצעי מניעה הורמונליים או טיפול‬
‫הורמונלי אחר‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬כימותרפיה‪.Phenytoin ,‬‬
‫• התקן תוך‪-‬רחמי מנחושת‬

‫‪Abnormal Uterine Bleeding NOS‬‬

‫‪ ,AV Malformations‬הפרעות בהצטלקות לאחר ניתוח קיסרי וכו'‪.‬‬
‫בירור‬
‫‪ .1‬השלב הראשון הוא הערכת חומרת הדימום ועצמתו באנמנזה ובבדיקה גופנית וייצוב המודינמי‬
‫במידת הצורך (טיפול ראשוני ופינוי מהיר למיון)‪ .‬רמזים לדמם כבד‪ :‬מעבר קרישי דם וצורך‬
‫בהחלפת פד‪/‬טמפון מדי שעה לכל היותר‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקות ראשוניות‪ ,CBC :‬בדיקת הריון ובמידת הצורך ‪ PAP Smear‬אם לא בוצע במועד‪.‬‬
‫• בחשד לקואגולופתיה לפי אנמנזה – בדיקת תפקודי קרישה‬
‫• בחשד למחלות זיהומיות‪/‬אנדוקריניות – בדיקות מעבדה בהתאם‬
‫‪ .3‬הפניה לרופא‪/‬ת נשים לבדיקה בי‪-‬מנואלית ושלילת דימום מה‪ ,Urethra -‬אנוס או הפרינאום והמשך‬
‫בירור ו‪.US-‬‬
‫• גיל ≥ ‪ ,45‬גורמי סיכון ל‪ ,Endometrial Cancer -‬רירית עבה או העדר סיבה אחרת או שיפור‬
‫– ביופסיה (‪ Pipelle‬עדיף בשלב ראשון על פני ביופסיה בהיסטרוסקופיה)‪.‬‬
‫עובי רירית רחם תקין ב‪ – US-‬עד ‪ 4-5‬מ"מ בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‪ ,‬ועד ‪ 16‬מ"מ בנשים פרה‪-‬‬
‫מנופאוזליות‪ .‬עובי מעל זה הוא התוויה לביופסיה‪.‬‬
‫‪ .4‬ב‪ – Postcoital Bleeding -‬במידה וה‪ PAP Smear -‬או המראה של הצוואר בבדיקה גינקולוגית‬
‫איננו תקין – יש לבצע ‪ .Colposcopy‬התוויה נוספת – כאשר אין ממצא אחר בבירור ואירועי הדמם‬
‫ממשיכים מעל חודש‪.‬‬
‫‪ .5‬היסטרוסקופיה אבחנתית וטיפולית‪.‬‬
‫‪ .6‬במידת הצורך – בחשד לשרירנים או ‪ Adenomyosis‬ו‪ US-‬שאיננו מקדם את האבחנה – לשקול‬
‫‪.MRI‬‬
‫צילום רחם פחות בשימוש‪ ,‬ניתן לשקול כאשר הביופסיה וה‪ US -‬לא חד משמעיים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫התוויות לטיפול‪:‬‬
‫• אנמיה‬
‫• הפרעה קשה באיכות החיים‬
‫• אבחנה ממארת או המשפיעה על מערכות נוספות‬
‫• ‪ – Anovulatory Bleeding‬עקב הסיכון המוגבר ל‪.Endometrial Cancer -‬‬
‫במידה ונמצאה הפרעה מבנית כמו שרירן או פוליפ – הטיפול הוא הסרה ניתוחית (ניתן לבצע גם בנשים‬
‫שמתכננות הריון)‪.‬‬
‫האפשרויות הטיפוליות בנשים יציבות המודינמית עם דימום נשלט (לפי סדר יעילות יורד)‪:‬‬
‫• ‪ – Hysterectomy‬הטיפול הדפיניטיבי (כמובן בנשים שסיימו את תכנית הילודה)‬
‫‪ o‬בשרירנים ‪ Submucosal‬יש אופציה לבצע ‪ Myomectomy‬בניתוח לפרוסקופי עם‬
‫מורסלציה (חיתוך לחלקים קטנים‪ ,‬לא בסיכון מוגבר לסרקומה) או בהיסטרוסקופיה‬
‫(בתנאים מסוימים)‪ .‬קיים סיכון הישנות גבוה יחסית‪.‬‬

‫‪471‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫יעילות‬ ‫• ‪ - Endometrial Ablation‬גם כן בנשים שסיימו את תכנית הילודה‬

‫זהה‬ ‫• התקן תוך‪-‬רחמי מסוג ‪( Mirena‬ירידה של עד ‪ 95%‬בעצמת הדימום)‪.‬‬
‫יעילותו בהפחתת הדימום פוחתת לפני "תוקף" ההגנה מפני הריון‪.‬‬
‫• טיפול ארוך טווח בגלולות מסוג ‪( Progestin‬שכיחה שביעות רצון נמוכה מהטיפול) כמו ‪Primulat‬‬
‫‪ .Nor‬הטיפול לכל אורך המחזור‪ ,‬ולא רק בשלב הלוטאלי (פחות יעיל)‪.‬‬
‫• ‪ 50%( Depo-Provera‬מהנשים יהיו עם אמנוריאה לאחר ‪ 12‬חודשים)‪ .‬תופעת לוואי‪ :‬דימומים בלתי‬
‫צפויים‪.‬‬
‫• גלולות משולבות למניעת הריון (מתאימות במיוחד ל‪ .)Ovulatory Dysfunction -‬נטילה רצופה‬
‫אפקטיביות אף יותר‪ .‬מדבקות או טבעת כנראה יעילות באותה המידה‪.‬‬
‫• טיפול ב‪ )Tranexamic Acid( Hexakapron -‬פומי‪ ,‬בטוח בהריון ניתנות רק במהלך הדמם‪.‬‬
‫לא בהפרעות קרישה‪.‬‬ ‫• טיפול ב‪ Naproxen 500 mg – NSAIDs -‬פעמיים ביום‬
‫אמצעים נוספים לטיפול בשרירנים‪ ,Ulipristal (Ella) ,Mifepristone ,GnRH Agonists :‬במיוחד לפני‬
‫ניתוח‪ .‬כמו כן – ‪.Myolysis ,Uterine Artery Embolization‬‬

‫הפרעות בתפקוד המיני בנשים‬

‫סוגי ההפרעות (בסדר שכיחות יורד)‪:‬‬
‫‪ .1‬הפרעת חשק (‪ 35%‬מהנשים) – שכיחות גבוהה יחסית בנשים לאחר לידה‪ ,‬נוטלות גלולות למניעת‬
‫הריון ונשים המתמודדות עם מחלות וכאב כרוניים‪ .‬כמו כן‪ ,‬זו עלולה להיות השפעתן של תרופות‪,‬‬
‫כמו ‪ .SSRI‬בנוסף‪ ,‬זו עלולה להיות ההפרעה ‪ – Female Sexual Interest Arousal Disorder‬לצורך‬
‫האבחון יש צורך בכל הקריטריונים‪:‬‬
‫‪ .A‬היעדר‪/‬הפחתה של ‪ 3‬מהבאים‪:‬‬
‫‪ o‬עניין בפעילות מינית‬
‫‪ o‬מחשבות ופנטזיות מיניות‬
‫‪ o‬יוזמה מינית והיענות ליוזמה‬
‫‪ o‬ריגוש מיני‬
‫‪ o‬תגובה לרמז מיני פנימי‪/‬חיצוני‬
‫‪ o‬תחושה גניטלית‪/‬לא גניטלית‬
‫‪ .B‬משך ‪ 6‬חודשים לפחות‬
‫‪ .C‬הסימפטומים גורמים למצוקה אישית משמעותית‬
‫הטיפול הוא בגורם‪ ,‬טיפול ‪ CBT‬עם התייחסות לזוג‪ Bupropion .‬עשוי לעזור‪ .‬ב‪ AFP-‬נכתב לשקול‬
‫טיפול בטסטוסטרון בנשים פוסטמנופאוזליות (הטיפול מוגבל לשנתיים)‪.‬‬
‫‪ .2‬קשיי אורגזמה (‪)25%‬‬
‫‪ .3‬הפרעות עוררות (‪)20%‬‬
‫‪ 8-20%( Dyspareunia .4‬מהנשים) – נקראית גם ‪Genito-Pelvic Pain / Penetration Disorder‬‬

‫‪Dyspareunia‬‬
‫כאב ביחסי מין נחלק לסוגים לפי מיקום הכאב ולפי מועד הופעת התלונות‪:‬‬
‫פחות מקדם‬ ‫דיספרוניה ראשונית – כאב שהופיע עם תחילת קיום יחסי מין ונמשך מאז‪.‬‬
‫באבחנה‬ ‫דיספרוניה שניונית – כאב שהופיע לאחר תקופה בה לא היו כאבים בעת קיום יחסי מין‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫• גיל צעיר‬
‫• השכלה לא גבוהה‬
‫• תסמינים אורינריים‬
‫• בריאות לקויה‬
‫• בעיות נפשיות וסטרס‬
‫• הכנסה נמוכה‬
‫הבדיקה הגופנית מבוצעת אצל רופא‪/‬ת נשים המשתמש‪/‬ת במטוש לאיתור מוקד הכאב ומבצע‪/‬ת בדיקה בי‪-‬‬
‫מנואלית‪.‬‬

‫‪472‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫דיספרוניה שטחית – כאבי בעת חדירה או ניסיון חדירה‪.‬‬

‫• מחלות עור –‬
‫‪Lichen Planus o‬‬
‫‪Lichen Sclerosis o‬‬
‫‪Psoriasis o‬‬
‫במקרים מסוימים ניתן לקחת ביופסיה לצורך אבחון‬
‫• ‪ – Vaginismus‬התכווצות לא רצונית של שרירי רצפת האגן (גם בבדיקה ‪ ,)PV‬עלול להיות רקע של‬
‫פגיעה מינית או חרדה‪ .‬הקשר להפרעה נפשית שנוי במחלוקת‪ ,‬ה‪ DSM5-‬מגדיר ‪ Vaginismus‬ו‪-‬‬
‫‪ Dyspareunia‬כאותה ההפרעה‪.‬‬
‫במידת הצורך ניתן לטפל בפסיכותרפיה‪ .CBT ,‬כמו כן – פיזיותרפיה של רצפת האגן ומרחיבים‬
‫נרתיקיים‪.‬‬
‫• ‪ – Vulvodynia‬כאב צורב במגע עדין‪ .‬ה‪ Vulva -‬נראית תקינה או אריתמטוטית‪ .‬הכאב עלול להיות‬
‫בתגובה לגירוי חיצוני כמו טמפון או מגע‪ ,‬או כאב המשכי ללא גירוי כתוצאה משינויים‬
‫נוירופרוליפרטיביים (למשל אחרי פטרת או אלרגיה ממושכת)‪ .‬נשים עם דיכאון או חרדה בסיכון‬
‫מוגבר ל‪ .Vulvodynia -‬בדיקה גופנית‪ :‬מטוש עדין יפיק כאב ב‪ ,Vestibule -‬לרב בחלק האחורי‪.‬‬
‫בירור‪ :‬תרבית ל‪ .Candida -‬טיפול‪ :‬משחות ‪ Amitriptyline‬או ‪ ,Lidocaine‬קיימות רקיחות נוספות‬
‫(למשל ‪ .)Lidocine+Capsaicin+Desipramie+Gabapentin‬במידת הצורך קיים פתרון ניתוחי‪,‬‬
‫לייזר‪.‬‬
‫דיספרוניה עמוקה – כאב בעת חדירה עמוקה‪.‬‬
‫• פתולוגיה בטפולות‬
‫• ‪Endometriosis‬‬
‫• זיהום – ‪PID ,Endometritis‬‬
‫• ‪Interstitial Cystitis‬‬
‫• הדבקויות אגניות‬
‫• רחם אחורי (כ‪ 20%-‬מהנשים)‬
‫• שרירנים ברחם‬
‫דיספרוניה משולבת – הכאב יכול להופיע גם בחדירה וגם עמוק יותר‬
‫• סיכוך מועט עלול להופיע עקב המצבים הבאים –‬
‫‪ o‬הפרעה בעוררות המינית עלולה להיות קשורה למצבים פסיכולוגיים כמו דימוי גוף‪ ,‬פחד‬
‫מכאב ביחסי המין‪ ,‬רקע של פגיעה מינית וכו'‪.‬‬
‫‪ o‬יובש נרתיקי עלול להעיד על הפרעה הורמונלית כולל טיפול בגלולות למניעת הריון‪ ,‬או‬
‫מצבים רפואיים ברקע כמו מחלות כרוניות כמו סוכרת‪ ,‬טרשת עורקים או מחלות‬
‫אוטואימוניות או רקע של כימותרפיה או הקרנות‪.‬‬
‫בירור‪ :‬אסטרוגן‪FSH ,LH ,‬‬
‫• זיהומים פריוגינליים – ‪Vaginitis ,Urethritis‬‬
‫• דיספרוניה לאחר לידה (כולל הנקה) – מופיעה במעל ‪ 40%‬מהנשים לאחר ‪ 3‬חודשים מהלידה‬
‫הראשונה ו‪ 22%-‬מהנשים לאחר ‪ 6‬חודשים מהלידה הראשונה‪ .‬ריפוי והצטלקויות האזור‬
‫הפגניטלי‪ ,‬בנוסף ליובש נרתיקי עקב מיעוט אסטרוגן (במיוחד בהנקה) ולהפרעה בעוררות‬
‫המינית בעקבות מצבים נפשיים לאחר הלידה‪ .‬במקרה של כאב מתמשך עקב נזק אנטומי ניתן‬
‫לשקול ביצוע ניתוח ‪.Perineoplasty‬‬
‫• אטרופיה נרתיקית – ב‪ 50%-‬מהנשים הפוסט‪-‬מנופאוזליות‪ ,‬אך מיעוטן פונות לעזרה רפואית‬
‫בעניין זה‪ .‬בשלבים הראונים לא יהיו ממצאים בבדיקה הגופנית‪ ,‬אולם בהמשך רירית הנרתיק‬
‫הופעת חיוורת‪ ,‬דקה‪ ,‬יבשה ולא גמישה‪ ,‬הנרתיק עצמו מתרחב ומתקצר‪ .‬הטיפול הוא ע"י‬
‫תכשירי אסטרוגן מקומיים‪ .‬במטופלות עם גלי חום – ‪( HRT‬פירוט בהמשך)‪ .‬תכשירים לא‬
‫תרופתיים‪ :‬חומרי סיכה ולחות‪.‬‬

‫‪Bartholin's Cyst and Abscess‬‬

‫בלוטות ‪ ,Bartholin‬יחד עם בלוטות נוספות כמו ‪ ,Skene‬אחראיות על סיכוך הנרתיק‪ 2% .‬מהנשים תפתחנה‬
‫ציסטה או אבצס‪ ,‬בד"כ נשים פעילות מינית אשר פתחי הבלוטות נסתמו עקב חיכוך ביחסי מין‪ .‬הבלוטות‬

‫‪473‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גדלות לאורך החיים‪ ,‬אולם גדילה של הבלוטה מעבר לגיל ‪ 40‬מחשידה ומצריכה בירור וביופסיה לשלילת‬
‫ממאירות‪.‬‬
‫המחוללים השכיחים הם ‪ E.Coli‬ו‪ ,Staph. Aureus -‬אך גם מחוללים נשימתיים כמו ‪Strep. Pneumoniae‬‬
‫ו‪ Haemophilus. Influenza -‬הופכים שכיחים יותר‪.‬דווקא למחוללי ‪ STD‬יש כאן תפקיד מינורי‪.‬‬
‫שכיחות אבצסים גבוהה פי ‪ 3‬משכיחות ציסטות‪ .‬ציסטות הן בד"כ חד‪-‬צדדיות‪ ,‬ואם הן קטנות הן בד"כ א‪-‬‬
‫תסמיניות‪ .‬אבצסים גם כן חד‪-‬צדדים בד"כ‪ ,‬אך כואבים‪ ,‬אריתמטוטיים‪ ,‬ייתכן עם פלוקטואציה‪.‬‬
‫התסמינים הם ‪ Vulvar Pain ,Dyspareunia‬וכאב בהליכה או בישיבה‪ .‬ייתכן חום‪.‬‬
‫בירור וטיפול‬
‫• ציסטות א‪-‬תסמיניות שאינן גדולות בנשים מתחת לגיל ‪ 40‬אינן מצריכות טיפול‪.‬‬
‫• הטיפול בציסטות גדולות יותר ( > ‪ 5‬ס"מ) או באבצסים או ע"י פתיחה וניקוז בטכניקות שונות‬
‫(בהרדמה מקומית)‪:‬‬
‫‪ o‬שאיבה בלבד – ‪ 38%‬סיכון להישנות‪.‬‬
‫‪ o‬פתיחה וניקוז בלבד – סיכון גבוה להישנות (‪.)13%‬‬
‫שאר הטיפולים עם סיכון נמוך יותר להישנות‪:‬‬
‫‪ – Fistulization o‬עושה שימוש בצנתור מסוים ובטבעת‪ .‬קו ראשון לטיפול‪ ,‬אך לא מתאים‬
‫לאבצסים עמוקים‪.‬‬
‫‪ – Marsupialization o‬מתאים גם להישנות‪.‬‬
‫‪ Sclerotherapy o‬עם אלכוהול או ‪.Silver Nitrate‬‬
‫• טיפול אנטיביוטי לא נדרש אלא אם כן מדובר ב‪ UTI ,STD-‬או צלוליטיס‪.‬‬

‫‪Amenorrhea‬‬
‫אורך וסת תקין – ‪ 24-38‬יום‪.‬‬
‫‪ – Primary Amenorrhea‬בנות ללא וסת בגיל ‪( 15‬יפורט בסיכום נשים)‪ ,‬או העדר וסת ‪ 3‬שנים לאחר ה‪-‬‬
‫‪( Thelarche‬על אף כי הטווח יכול להיות ‪ 5‬שנים כמפורט לעיל)‪.‬‬
‫‪ – Secondary Amenorrhea‬הפסקת הוסת החודשית‪ ,‬למשך ‪ 3‬חודשים אם המחזורים היו סדירים‪ ,‬או‬
‫למשך חצי שנה אם היו לא סדירים‪ .‬אטיולוגיות של אמנוריאה משנית עלולות להסתמן כאמנוריאה ראשונית‬
‫(אם מתרחשות בגיל המתאים) ולכן הבירור הוא אותו הדבר‪.‬‬
‫‪ – Oligomenorrhea‬מחזורים ארוכים יותר מ‪ 35-‬יום בנשים בוגרות‪ ,‬או מעל ‪ 45‬יום בנערות – ההתייחסות‬
‫לבירור היא כמו ב‪.Secondary Amenorrhea -‬‬
‫אטיולוגיות‬
‫‪ .1‬הפרעות במוצא הוסת (‪)Outflow Tract Abnormalities‬‬
‫א‪ .‬מולדת – למשל ‪ Müllerian Agenesis ,Imperforate Hymen‬וכו'‪.‬‬
‫• ‪ 15%( Müllerian Agenesis‬ממקרי ה‪ – )Primary Amenorrhea -‬התפתחות לא‬
‫תקינה של מערכת הרבייה והשלד‪ ,‬בעיות אורולוגיות‪.‬‬
‫• ‪ Imperforate Hymen‬ו‪ Transverse Septum -‬יכולים להתייצג כמו כאב אגני‬
‫מחזורי‬
‫• מצבים גנטיים נדירים – ‪ 5α-Reductase Deficiency‬ו‪Androgen -‬‬
‫‪ – Insensitivity Syndrome‬קשורים לסימני מין גברים‪.‬‬
‫ב‪ .‬נרכשת – היצרות צוואר הרחם‪( ,‬לאחר פעולות‪ ,‬הקרנה‪ ,‬לידות) הדבקויות בחלל הרחם‬
‫(לאחר פעולות כמו גרידא וכו') – ‪ – Asherman Syndrome‬מתבטא באמנוריאה ובאי‪-‬‬
‫פוריות‪ .‬האבחנה היא בהיסטרוסקופיה (צילום רחם פחות יעיל)‪.‬‬
‫‪ .2‬אי‪-‬ספיקה שחלתית ראשונית (אחת מכל ‪ 100‬נשים!) – יש לאבחן לפי שתי בדיקות ‪ FSH‬בטווח‬
‫המנופאוזה במרווח של לפחות חודש ביניהן‪.‬‬
‫‪ .a‬מולדת – ‪ Turner Syndrome‬או ‪ Gonadal Dysgenesis‬אחר‬
‫‪ .b‬נרכשת – הופעת מנופאוזה לפני גיל ‪ .40‬הסיבות‪ :‬אי‪-‬ספיקה שחלתית אוטואימונית‪,‬‬
‫כימותרפיה או הקרנות‪ ,‬מוזאיקה של ‪ ,Turner Syndrome‬זיהומים‪ ,‬גידולים‪.‬‬
‫‪ .c‬אידיופתית – רב המקרים‪.‬‬
‫‪ 10%‬מהנשים עם אי‪-‬ספיקה שחלתית נשארות פוריות‪ ,‬ולכן אם מטופלות ב‪ HR-‬ולא מעוניינות‬
‫בהריון יש להשתמש באמצעי מניעה‪.‬‬

‫‪474‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ב‪ AFP-‬כתוב‪ :‬יש להציע בדיקת מוטציה ל‪ Fragile X -‬עבור מי שלא ביצעה במסגרת הסקר הגנטי‪,‬‬
‫כמו כן‪ ,‬יש לבצע בדיקות להיפותירואידיזם אחת לשנתיים‪ ,‬או בדיקת נוגדנים לתירואיד או לאדרנל‬
‫אחת לשנה‪.‬‬
‫‪ .3‬הפרעות בהיפותלמוס או בהיפופיזה –‬
‫א‪Constitutional Delay of Puberty .‬‬
‫ב‪ – Functional Hypothalamic Amenorrhea .‬עלולה להיגרם מהפרעת אכילה‪ ,‬לחץ‪ ,‬פעילות‬
‫גופנית מוגזמת או ירידה במשקל‪ .‬ציר ההיפותלמוס‪-‬היפופיזה עובר דיכוי ועלול להיגרם אי‪-‬‬
‫פיריון וירידה בצפיפות העצם‪ .‬זו אבחנה שבשלילה‪ .‬בבדיקות המעבדה ‪ FSH ,LH‬ו‪-‬‬
‫‪ Estradiol‬יהיו נמוכים‪.‬‬
‫• יש לשקול ביצוע ‪ DEXA‬לאחר ‪ 6‬חודשי ‪ ,Amenorrhea‬חסר תזונתי קשה או שבר‬
‫מאמץ‪ .‬כשר מדובר בהפרעת אכילה‪ ,‬באינדיקציות באות יש להפנות לאשפוז‪:‬‬
‫ברדיקרדיה חמורה‪ ,‬תת לחץ‪-‬דם‪ ,‬אורתוסטטיזם או הפרעות אלקטרוליטריות‪.‬‬
‫• הטיפול הוא בגורם לבעיה (בד"כ לא תרופתי)‪ .‬בהעדר שיפור תוך ‪ 6-12‬חודשים יש‬
‫חשש לצפיפות העצם וניתן לשקול טיפול קצר מועד במדבקות אסטרוגן ‪ 10 +‬ימי‬
‫פרוגסטרון‪ .‬ייתכן ויהיה צורך באמצעי מניעה משום שהביוץ חוזר לפני הופעת‬
‫הוסתות‪ .‬גלולות למניעת הריון אינן משפרות את צפיפות העצם‪.‬‬
‫המונח "‪ "Athlete Triad‬מתייחס לנשים ספורטאיות שעלולות לסבול מאמנוריאה‬
‫ונמצאות בסיכון מוגבר לסיבוכים‪ ,‬המאפיינית העיקריים‪:‬‬
‫• צריכת קלוריות מוגבלת (לפי הרכב התזונה ו‪/‬או ה‪)BMI -‬‬
‫• אי סדירות המחזורים (‪ Delayed Menarche‬ו‪/‬או ‪Oligomenorrhea /‬‬
‫‪)Amenorrhea‬‬
‫• ירידה בצפיפות העצם (לפי ‪ DEXA‬ו‪/‬או שברי מאמץ)‬
‫ג‪ .‬היפרפרולקטינומה משנית לאדנומה‪ ,‬מחלת כליות כרונית‪ ,‬תרופות (אנטי‪-‬פסיכוטים‪,‬‬
‫אופיואידים) או פיזיולוגית (הריון‪ ,‬לחץ‪ ,‬פעילות גופנית)‬
‫ד‪ .‬פגיעה אנטומית – ‪ ,Empty Sella Syndrome‬איסכמיה (‪ ,)Sheehan's Syndrome‬הקרנות‪,‬‬
‫טראומה או ניתוח‪ ,‬גידול ראשוני או גרורות‬
‫ה‪ .‬הסננה וזיהומים – ‪Tuberculosis ,Meningitis ,Sarcoidosis‬‬
‫ו‪ Hypogonadotropic Hypogonadism .‬כמו ‪Kallmann Syndrome‬‬
‫ז‪ .‬פגיעה אוטואימונית‬
‫ח‪ .‬תרופות וסמים‬
‫‪ .4‬הפרעות אנדוקריניות שונות – אי‪-‬ספיקת אדרנל‪ ,Cushing Syndrome ,‬גידול מפריש אנדרוגנים‬
‫(שחלה או אדרנל)‪ ,‬סוכרת לא מאוזנת‪,Late-Onset Congenital Adrenal Hyperplasia, PCOS ,‬‬
‫מחלת תירואיד (היפותירואידיזם והיפרתירואידיזם)‪.‬‬
‫‪ – PCOS‬תסמונת מולטי‪-‬פקטוריאלית עם המאפיינים הבאים (הקריטריונים של ‪,Rotterdam‬‬
‫לצורך אבחון נדרשים ‪ 2‬מהמאפיינים)‪:‬‬
‫• הפרעה בביוץ‬
‫• עודף אנדרוגנים קליני או ביוכימי (אקנה ושיעור יתר)‬
‫• שחלות פוליסטיות‬
‫כמו כן‪ ,‬ב‪ PCOS -‬יש קשר לתסמונת מטבולית ולעמידות לאינסולין ועלולים להיות ממצאים‬
‫הקשורים להיפראינסולינמיה‪ Acanthosis Nigricans :‬ו‪.Skin Tags -‬‬
‫‪ US‬איננו נדרש לצורך האבחון‪ .‬בנוסף‪ ,‬במתבגרות שכיח לראות מורפולוגיה של שחלות‬
‫פוליציסטיות והעדר ביוץ והמפתח הוא ‪ Hyperandrogenism‬ו‪.Oligomenorrhea -‬‬
‫טיפול ומעקב‬
‫• ב‪ PCOS -‬יש קשר לתסמונת מטבולית ולעמידות לאינסולין והמעקב צריך להיות בהתאם‪.‬‬
‫ירידה במשקל עשויה לסייע במאפיינים המטבוליים ובאיזון הוסתות‪.‬‬
‫• גלולות למניעת הריון משפרות את אי הסדירות בוסת‪ ,‬התסמינים האנדרוגניים ומונות את‬
‫חשיפת רירית הרחם ל‪ Unopposed Estrogen -‬וסיכון מוגבר ל‪.Endometrial Cancer -‬‬
‫• מטפורמין יכול למנוע הופעת סוכרת ולהסדיר את הוסתות‪ ,‬אך לא מסיים בתסמינים‬
‫האנדרוגניים (אקנה ושיעור יתר)‪.‬‬
‫‪ .5‬משנית למחלות כרוניות – צליאק‪ IBD ,‬וכו'‪...‬‬

‫‪475‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .6‬אמנוריאה פיזיולוגית או מושרית (‪ – )Induced‬הריון‪ ,‬הנקה‪ ,‬שימוש באמצעים הורמונלים למניעת‬

‫הריון‪ ,‬שימוש באנדרוגנים חיצוניים‪ ,‬מנופאוזה‪.‬‬
‫בירור‬
‫אנמנזה ובדיקה גופנית צריכות להיות מכוונות לאבחנה המבדלת הנרחבת‪ ,‬כולל היסטוריה משפחתית‬
‫והיסטוריה של ההתפתחות המינית‪ .‬התפתחות שדיים שוללת מחסור באסטרוגן‪ .‬יש להפנות לבדיקת‬
‫גינקולוגית לשלול ‪ Outflow Obstruction‬ולבחון שיעור מיני‪ .‬יש לשלול הריון‪.‬‬
‫בירור ראשוני – מעבדה‪ :‬בדיקת הריון אם לא נשלל‪ US ,TSH ,Prolactin ,LH, FSH ,‬אגן (‪ Estradiol‬צפוי‬
‫להיות נמוך בכל הסיבות ל‪.)Amenorrhea -‬‬
‫• בנוכחות סימנים של היפראנדרוגניזם – ‪ Total( Testosterone‬וחופשי בסרום)‪ DHEA-S ,‬ו‪17--‬‬
‫‪ Hydroxyprogesterone‬ב‪ 08:00-‬בבוקר (בחשד ל‪Late-Onset Congenital Adrenal -‬‬
‫‪ .)Hyperplasia‬אם רמת ‪ 17-Hydroxyprogesterone‬גבוהה יש לבצע ‪.ACTH Stimulation Test‬‬
‫• בחשד ל‪ – Cushing Syndrome -‬יש לשלול ע"י איסוף שתן לקורטיזול במשך ‪ 24‬שעות או ע"י מבחן‬
‫דיכוי דקסאמתאזון‪.‬‬
‫• בחשד לאי‪-‬ספיקה שחלתית ראשונית או למנופאוזה‪ :‬רמות )‪.AMH (Anti-Müllerian Hormone‬‬
‫• בחשד לתסמונת טרנר (למשל קומה נמוכה) או בהעדר רחם – בדיקת קריוטיפ בלויקוציטים (איננו‬
‫תקין ב‪ ⅓ -‬מהמטופלות עם ‪ .)Amenorrhea‬אם מתגלה – הערכה מקיפה לסיבוכי התסמונת כמו‬
‫‪ TTE‬וטיפול להתבגרות‪.‬‬
‫• לאחר שנשלל הריון ניתן לנסות "‪ "Hormonal Challenge‬על מנת לשלול הפרעה תפקודית –‬
‫‪ Provera 10 mg‬למשך ‪ 10‬ימים אמור לגרום ל‪.Withdrawal Bleeding -‬‬
‫‪ o‬הופעת דימום – קיים אסטרוגן והאבחנה המבדלת בהתאם (הפרעה בביוץ‪ ,‬למשל ‪)PCOS‬‬
‫‪ o‬העדר דימום – אין אסטרוגן מספיק (מגוון הסיבות האחרות)‪.‬‬
‫‪AMH‬‬ ‫‪17-OHP‬‬ ‫‪TSH‬‬ ‫‪Testosterone‬‬ ‫‪Prolactin‬‬ ‫‪DHEA-S‬‬ ‫‪LH/FSH‬‬ ‫‪FSH‬‬ ‫‪LH‬‬
‫‪Normal‬‬ ‫↑‬ ‫‪Normal‬‬ ‫↑‬ ‫‪Normal‬‬ ‫‪↑Normal‬‬ ‫‪<1‬‬ ‫‪>15‬‬ ‫‪Congenital Adrenal Hyperplasia‬‬
‫↑‬ ‫‪↓Normal‬‬ ‫‪↓Normal‬‬ ‫‪↓Normal‬‬ ‫‪Normal‬‬ ‫‪~1‬‬ ‫‪Functional Hypothalamic Amenorrhea‬‬
‫‪>10‬‬ ‫‪>10‬‬
‫‪Normal‬‬ ‫‪Normal‬‬ ‫↑‬ ‫‪Normal‬‬ ‫‪Hyperprolactinemia‬‬
‫‪<1‬‬
‫‪↑Normal/‬‬ ‫‪Normal‬‬ ‫↑ ‪↑ Normal /‬‬ ‫‪↑Normal‬‬ ‫‪↑Normal‬‬ ‫‪>15‬‬ ‫‪PCOS‬‬
‫‪Normal‬‬
‫‪Primary Ovarian Insufficiency‬‬
‫‪Low‬‬ ‫‪↓Normal‬‬ ‫‪Normal‬‬ ‫‪Normal‬‬ ‫‪>1‬‬ ‫‪<15‬‬ ‫‪<15‬‬
‫‪Menopause‬‬

‫* ‪ Estradiol‬נמוך בכל המצבים‪.‬‬

‫* ב‪ LH Functional Hypothalamic Amenorrhea -‬ו‪ FSH-‬עשויים להיות תקינים‪.‬‬
‫* ב‪ TSH Hyperprolactinemia -‬עלול להיות מעט מוגבר‬
‫* ב‪ LH PCOS-‬גבוה יחסית ל‪ FSH-‬והיחס בד"כ גדול מ‪.2-‬‬
‫הדמיה –‬
‫• בחשד להפרעה אנטומיה או לגידול מפריש אנדרוגנים – ‪ US‬או ‪.MRI‬‬
‫• בחשד להפרעות אנטומיות במח או בהיפופיזה – ‪ MRI‬מח‬
‫• ‪ DEXA‬להערכת צפיפות העצם הבסיסית במטופלות עם אי‪-‬ספיקה שחלתית מוקדמת או‬
‫אמנוריאה פונקציונלית‪.‬‬

‫)‪Premenstrual Syndrome (PMS‬‬

‫‪( Premenstrual Dysphoric Disorder‬הצורה החמורה של ‪ )PMS‬מסוכם בחלק של פסיכיאטריה‪.‬‬

‫‪ PMS‬משפיעה על עד ‪ 12%‬מהנשים (‪ 4%‬במידה קשה) וכוללת מכלול תסמינים גופניים ופסיכיאטריים אשר‬
‫מתפתחים ב‪ Luteal Phase -‬במחזור (לאחר הביוץ) וחולפים לאחר הופעת הוסת‪ .‬ייתכן קשר גנטי‪ .‬לצורך‬
‫הגדרת התסמונת נדרשת פגיעה משמעותית באיכות החיים‪ ,‬משום שעד ‪ 80%‬מהנשים מדווחות על לפחות‬
‫אחד מן התסמינים‪ ,‬אך לא חוות פגיעה משמעותית בחייהן‪.‬‬
‫• לרב התסמינים מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הוסת‪.‬‬
‫• שאלון לשימוש לאבחנה ולמעקב – )‪The Daily Record of Severity of Problems (DRSP‬‬

‫‪476‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אבחון‬
‫לפחות ‪ 1‬מהתסמינים הגופניים ואחד מהתסמינים האפקטיביים הבאים ב‪ 5-‬הימים שלפני הופעת הוסת בכל‬
‫אחד מ‪ 3-‬המחזורים האחרונים‪:‬‬
‫תסמינים אפקטיביים‬ ‫תסמינים גופניים‬
‫התפרצויות זעם‬ ‫נפיחות בטנית‬
‫רגישות או נפיחות בשדיים חרדה‬
‫בלבול‬ ‫כאבי ראש‬
‫דיכאון‬ ‫כאבי פרקים או שרירים‬
‫אי‪-‬שקט‬ ‫נפיחות של הגפיים‬
‫נסיגה חברתית‬ ‫עליה במשקל‬
‫התסמינים צריכים לחלוף תוך עד ‪ 4‬ימים לאחר תחילת הוסת‪ ,‬ללא הישנות עד לפחות יום ‪ 13‬למחזור‪ ,‬עם‬
‫פגיעה משמעותית (ומתועדת) בתפקוד החברתי‪/‬אקדמי‪/‬תעסוקתי‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת – הפרעות פסיכיאטריות אחרות (אשר עלולות להחמיר גם כן לפני הופעת הוסת)‪,‬‬
‫ותסמינים שעלולים להחמיר סביב הוסת – מיגרנות‪ ,‬אנמיה‪ Endometriosis ,‬והיפותירואידיזם‪.‬‬
‫טיפול‬
‫קו ראשון לתסמינים קשים‪ SSRI :‬באופן רציף או רק בשלב הלוטאלי‪ ,‬גם במינון מתחת למינון הטיפולי‬
‫בדיכאון עבור התסמינים האפקטיביים‪ ,‬אולם עבור התסמינים הגופניים ייתכן ויהיה צורך במינון גבוה יותר‪.‬‬
‫הצורה הרציפה או רק בשלב הלוטאלי – אפקטיביות באותה המידה (יש מחקרים המעידים על עדיפות‬
‫לטיפול רק בשלב הלוטאלי‪ .‬נעדיף טיפול רציף בנשים להן ישנם תסמינים קלים גם מעבר לשלב הלוטאלי‪,‬‬
‫או בנשים עם תסמינים קשים‪ .‬העדיפות – ‪ Fluoxetine‬או ‪ .Sertraline‬ניתן להוסיף )‪Seroquel (Quetiapine‬‬
‫אם אין תגובה מספקת לטיפול‪.‬‬
‫אפשרויות טיפוליות נוספות‪ :‬גלולות למניעת הריון בנטילה רצופה (שמכילות ‪Yasmin, – Drospirenone‬‬
‫‪( Low Dose Spironolactone ,)Yaz‬יעיל להפחתת הגודש בשדיים‪ ,‬עליה במשקל ותסמיני נפיחות וכאבי‬
‫בטן)‪ ,CBT ,‬בנוזודיאזפינים לשימוש קצר (‪( GnRH Agonist ,)Alprazolam‬לשקול בנשים שלא מעוניינות‬
‫להרות יותר)‪.‬‬
‫טיפולים נוספים‪ :‬תוספת סידן (‪ 1000-1200‬מ"ג ליום)‪ ,‬ויטמין ‪ .CBT ,B6‬העדויות לגבי רפואה משלימה‪,‬‬
‫פעילות גופנית‪ ,‬צריכת פחמימות מורכבות אינן חזקות‪.‬‬

‫‪Dysmenorrhea‬‬

‫התכווצויות כואבות בזמן הוסת בבטן התחתונה ‪ ±‬הקרנה לגב או לרגליים‪ ,‬במשך בד"כ ‪ 8-72‬שעות מתחילת‬
‫הוסת‪ .‬תסמינים נוספים‪ :‬כאב גב תחתון‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬שלשול‪ ,‬עייפות‪ ,‬בחילות והקאות‪.‬‬
‫‪ – Primary Dysmenorrhea‬כאבים בהעדר פתולוגיה המסבירה אותם‪ .‬מתחילה ‪ 6-12‬חודשים לאחר ה‪-‬‬
‫‪ ,Menarche‬עם היארעות שיא בשנות הנעורים הבוגרות ותחילת שנות ה‪.20-‬‬
‫‪ 10%( Secondary Dysmenorrhea‬מהמקרים) – מטופלות אשר התלונות החלו אצלן בגיל מאוחר יחסית‪.‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר – ‪ .Endometriosis‬גורם סיכון ל‪ Secondary Dysmenorrhea -‬הוא היסטוריה‬
‫משפחתית (יותר מאשר ב‪.)Primary -‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫פגיעה מינית‬ ‫•‬ ‫• דמם וסתי כבד‬
‫‪ Menarche‬לפני גיל ‪12‬‬ ‫•‬ ‫• תסמינים ‪Premenstrual‬‬
‫‪ BMI‬נמוך‬ ‫•‬ ‫• מחזורים לא סדירים‬
‫עיקור‬ ‫•‬ ‫• גיל < ‪30‬‬
‫• חשד ל‪PID-‬‬
‫גורמים מגנים‬
‫• פעילות גופנית סדירה‬
‫• שימוש בגלולות למניעת הריון‬
‫• ילודה בגיל צעיר‬

‫אטיולוגיות ‪Secondary Dysmenorrhea‬‬

‫• ‪ – Endometriosis‬מתאפיינים בשינויים בתזמון ובעצמת הכאב או ב‪.Dyspareunia -‬‬

‫‪477‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מתאפיינות בשינויים בעוצמת זרם הוסת‬ ‫‪Adenomyosis‬‬ ‫•‬

‫‪Leiomyomata‬‬ ‫•‬
‫‪Pelvic Inflammatory Disease‬‬ ‫•‬
‫רקע של פגיעה מינית‬ ‫•‬
‫בדיקה גופנית‬
‫בדיקה ‪ PV‬לא נדרשת ב‪ .Primary Dysmenorrhea -‬היא נדרשת (ע"י רופא‪/‬ת נשים) בחשד ל‪ PID-‬או‬
‫‪( Endometriosis‬לפי ה‪ – AFP -‬ב‪ Dysmenorrhea -‬בנשים פעילות מינית)‪.‬‬
‫אבחון‬
‫האבחון הוא קליני‪ .‬בחשד ל‪ Secondary Dysmenorrhea -‬יש צורך ב‪ US-‬אגן לשלול ‪ Endometriosis‬או‬
‫בהעדר שיפור לאחר טיפול אמפירי‪ ,‬ולפי החשד להרחיב את הבירור על ידי ‪ ,MRI‬במקרים נדירים יש צורך‬
‫בהיסטרוסקופיה או לפרוסקופיה אם לא נמצאה סיבה‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה לפי החשד והצורך (בעדר שיפור לאחר טיפול אמפירי)‪ :‬בדיקת הריון‪ ,‬תרבית ו‪,CBC ,PCR-‬‬
‫‪ ,ESR‬בדיקת שתן כללית‪ ,‬ציטולוגיה מצוואר הרחם‪.‬‬
‫יש לציין כי גם לאחר שכל הבירור ימוצה ייתכן ולא תימצא סיבה ואחת האפשרויות היא שמדובר ב‪-‬‬
‫‪ Chronic Pelvic Pain‬הדורש טיפול מולטי‪-‬דיסיפלינרי‪.‬‬
‫טיפול‬
‫קו ראשון‪ ,NSAIDs :‬אין יתרונות לסוג אחד על פני השני‪ .‬יש להתחיל את הנטילה ‪ 1-2‬ימים לפני הופעתה‬
‫הצפויה של הוסת‪ ,‬ולמשך ‪ 2-3‬ימים מהתחלתה‪ .‬למשל – ‪ Ibuprofen 200-600 mg‬עד ‪ 4‬פעמים ביום‪ ,‬או‬
‫‪ Naproxen 500 mg‬מנה ראשונה ולאחר מכן ‪ 250-275 mg‬פעמיים ביום‪.‬‬
‫כקו שני ל‪ ,Primary Dysmenorrhea -‬כשעולה הצורך בטיפול מניעתי עקב הפרעה תפקודית קשה – אמצעי‬
‫מניעה הורמונליים (גלולות למניעת הריון‪ ,‬טבעת‪ ,‬התקן מפריש הורמונים וכו')‪ ,‬אם כי העדויות לשיפור בכאב‬
‫אינן חזקות‪ .‬מאידך‪ ,‬גלולות למניעת הריון הן הקו הראשון לטיפול ב‪ ,Endometriosis -‬כפי שיפורט בהמשך‪.‬‬
‫טיפולים שלגביהם קיימות עדויות ליעילות‪ ,‬אך לא חזקות – חימום מקומי‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬תוספי אומגה ‪3‬‬
‫וויטמינים מקבוצת ‪.B‬‬

‫‪Endometriosis‬‬
‫‪ 6-10%‬מהנשים הפוריות ו‪ 50%-‬מהנשים עם אי‪-‬פיריון‪ .‬ההיארעות הגבוהה ביותר בין השנים ‪ 25-29‬והנמוכה‬
‫ביותר בנשים מעל גיל ‪ .44‬כמו כן‪ ,‬ההיארעות נמוכה בנשים שחורות ב‪ 40%-‬מהאוכלוסיה הלבנה‪.‬‬
‫הכאב בד"כ בילטרלי ומקרין לרקטום או לפרינאום‪ .‬ממצאים בבדיקה‪ :‬כאב או רגישות בבדיקה וגינאלית‪,‬‬
‫מסה באגן‪ ,‬אימוביליות של אברי האגן‪ ,‬קשריות רקטו‪-‬וגינאליות‪.‬‬
‫אתרים שכיחים‬
‫שחלות (‪Posterior Cul-de-sac ,)35%( Posterior Broad Ligament ,)35%( Anterior Cul-de-sac ,)55%‬‬
‫(‪.)28%( Uterosacral Ligaments ,)34%‬‬
‫תסמינים – כאבי אגן‪ ,‬דיסמנוריאה‪ ,‬דיספרוניה‪ ,‬הפרעה בפיריון‪ ,‬עייפות‪ ,‬כאב גב תחתון‪.‬‬

‫ממצאים בבדיקה גופנית – ב‪ Endometriosis -‬יש לבצע בדיקה רקטווגינלית‪ .‬ממצאים אופייניים – רחם‬
‫מקובע ומוגבל בניידות‪ ,‬מסות בטפולות ו‪.Uterosacral Nodularity -‬‬

‫אבחנה מבדלת – ‪ ,PID, UTI, IBS, Adenomyosis‬הדבקויות האגן‪.‬‬

‫אבחון‬
‫‪ – Gold Standard‬לפרוסקופיה וביופסיה מהנגעים החשודים‪ .‬דרגת החומרה נקבעת על פי פיזור וחומרת‬
‫הממצאים בלפרוסקופיה‪ ,‬אולם היא איננה נמצאת בקשר ישיר עם עצמת התסמינים או הפגיעה בפוריות‪.‬‬
‫‪ US‬וגינלי זו בדיקת הבחירה הראשונה בחשד לאנדומטריוזיס‪ .‬בדיקה נוספת – ‪( MRI‬בעיקר למעורבות‬
‫‪ ,Rectosigoid‬אדנומיוזיס ונגעים המערבות את שלפוחית השתן והשופכה)‪.‬‬

‫‪478‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫• תרופתי – ‪ ,NSAIDs‬גלולות למניעת הריון‪ ,‬ובמידת הצורך ‪ ,)GnRH Agonist( Decapeptyl‬נגזרות‬
‫פרוגסטרון‪ – Danol (Danazol) ,‬בעל פעילות אנדרוגנית‪ ,‬אנבולית‪ ,‬סטרואידלית ופרוגסטרוניאלית‬
‫– מדכא את הפרשת הורמוני המין ועל ידי כך גורם ל‪ Endometrial Atrophy -‬ואמנוריאה‪ .‬קנביס‬
‫רפואי?‬
‫לציין כי טיפול לדיכוי הביוץ לטיפול בכאבים אינו משפר את סיכויי הכניסה להריון‪.‬‬
‫בקרב נשים עם אנדומטריוזיס נטילה רציפה או ממושכת של אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים‬
‫במשך שישה חודשים נמצאה יעילה בהפחתה בשכיחות והעוצמה של דיסמנוריאה‪ ,‬דיספראוניה‬
‫עמוקה‪ ,‬וכאבי אגן שאינם ויסתיים במהלך הטיפול‪.‬‬
‫• ‪Levonorgestrel-releasing IUD – Mirena‬‬
‫• ניתוח כריתת האנדומטריומה – משפר את סיכויי הכניסה להריון‪ .‬שיעורי ההצלחה משתנים ותלויי‬
‫מיומנות וניסיון‪ .‬אבחון מוקדם קשור לשיעור הצלחת הניתוח‪.‬‬
‫• הזרקות ישירות למוקד האנדומטריוטי‬
‫• רפואה משלימה – דיקור סיני עשוי להביא לירידה בכאב ווסתי בינוני ואף קשה‬
‫• ‪ – TENS‬גירוי חשמלי להפחתת כאב‬

‫)‪Pelvic Inflammatory Disease (PID‬‬

‫מדובר בזיהום פולימיקרוביאלי של מערכת הרבייה‪ ,‬כשהמחוללים העיקריים הם ‪Chlamydia‬‬
‫‪ Trachomatis‬ו‪ ⅔( Neisseria Gonorrhea -‬מהמקרים)‪ .‬נשאיות ‪ HIV‬נוטות לסבול פחות ממחוללים אלו‪,‬‬
‫ויותר ‪ Mycoplasma‬ו‪Streptococcus spp. -‬‬
‫• ‪ 80-90%‬מהנשים עם ‪ Chlamydia‬ו‪ 10-20%-‬מהנשים עם ‪ Gonorrhea‬הן א‪-‬סימפטומטיות‪.‬‬
‫• מתוך כל הנדבקות ב‪ Chlamydia -‬ו‪ 10-20% ,Gonorrhea -‬מהנשים תפתחנה ‪ PID‬אם לא תקבלנה‬
‫טיפול‪.‬‬
‫• ‪ 20%‬מהחולות ב‪ PID-‬תסבולנה מבעיות פוריות עקב הצטלקויות בחצוצרה‪.‬‬
‫• ‪ 9%‬ילקו בהריון חוץ‪-‬רחמי‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫• גיל < ‪25‬‬
‫• תחילת קיום יחסי מין לפני גיל ‪15‬‬
‫• שימוש באמצעי מניעה שאינם חוצצים (במיוחד ‪ OC‬ו‪)IUD-‬‬
‫• בני זוג חדשים‪/‬מרובים‪/‬סימפטומטיים‬
‫• רקע של ‪ PID‬או ‪STD‬‬
‫• הכנסת ‪ IUD‬לאחרונה‬
‫קליניקה‬
‫המאפיינים הם כאב בטן תחתון או אגן ורגישות בהנעת צוואר הרחם‪ ,‬רחם או הטפולות בבדיקה (גם אם‬
‫קלה)‪ .‬תתכן הפרשה נרתיקית חריגה‪ ,‬חום וצמרמורות‪ ,‬התכווצויות‪Postcoital ,Dysuria ,Dyspareunia ,‬‬
‫‪ Bleeding‬או דמם וגינלי אחר‪ .‬תסמינים אפשריים אחרים – כאב גב תחתון‪ ,‬בחילות והקאות‪.‬‬
‫‪ – Fitz-Hugh–Curtis Syndrome‬סיבוך של ‪ PID‬שמתבטא ב‪ Perihepatitis -‬עם כאב בטן עליונה‪ .‬כתוצאה‬
‫מהדלקת עלולות להיווצר הדבקויות‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫באבחנה המבדלת – בטן חריפה עקב דלקת בתוספתן‪ Nephrolithiasis ,UTI ,IBD ,‬או מצבים גינקולוגיים‬
‫אחרים‪ :‬גידול‪/‬ציסטה‪/‬תסביב בשחלה‪ ,‬הריון אקטופי‪.Functional Pelvic Pain ,‬‬
‫אבחון‬
‫החשד הוא קליני ואין לעכב טיפול לצורך בירור‪ .‬הקריטריונים‪:‬‬
‫• לפחות אחד מן הבאים‪ :‬רגישות בהנעת צוואר הרחם‪ ,‬רגישות על פני הרחם או הטפולות‪.‬‬

‫‪479‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הקריטריונים המחזקים את האבחנה‬

‫• חום > ‪38.3°c‬‬
‫• הפרשה חריגה מהנרתיק‪/‬צוואר הרחם‬
‫• נוכחות לויקוציטים במשטח מתוך ההפרשה הנרתיקית‪.‬‬
‫• ‪ CRP‬ו‪ ESR-‬מוגברים‬
‫• תיעוד של זיהום בעבר ב‪ Chlamydia -‬או ב‪.Gonorrhea -‬‬

‫אולם בדיקת הבחירה היא ‪ PCR‬וגינלי או מהשתן‪ .‬ניתן לבחון במיקרוסקופ הפרשה וגילית – העדר תאי דם‬
‫לבנים מעיד על סבירות נמוכה ל‪.PID-‬‬
‫במידת הצורך יש להמשיך בירור והדמיה ב‪ US-‬ב‪ .MRI-‬במידה ולא נמצאה סיבה ואין תגובה לטיפול יש‬
‫לשקול ביצוע לפרוסקופיה‪.‬‬
‫הבדיקות הספציפיות ביותר – ביופסיה מהאנדומטריום‪.‬‬
‫טיפול‬
‫יש לטפל מוקדם בטיפול אמפירי רחב טווח‪ ,‬גם אם בדיקת ה‪ PCR-‬שלילית‪ .‬טיפול במסגרת אשפוז‪:‬‬
‫• חוזר יכולת להיענות לטיפול התרופתי בקהילה‬
‫• העדר תגובה לטיפול האנטיביוטי‬
‫• מחלה קשה עם בחילות הקאות‪ ,‬חום גבוה‪.‬‬
‫• מטופלת עם מחלה קשה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות וחום גבוה‪.‬‬
‫• העדר יכולת לשלול מצבי חירום כירורגיים‪.‬‬
‫• ‪Tubo-Ovarian Abscess‬‬
‫• הריון – סיכון מוגבר ללידה מוקדמת ולתחלואה אימהית‬
‫הטיפול האנטיביוטי – ‪ Flagyl ± Doxyline + IM Rocephin‬ל‪ 14-‬יום‪ .‬במקרים קלים‪-‬בינוניים אין עדיפות‬
‫של טיפול פארנטרלי על פני טיפול פומי‪ .‬אם ניתן טיפול פארנטרלי‪ ,‬ניתן להעביר לטיפול פומי ‪ 24-48‬שעות‬
‫לאחר הופעת שיפור קליני‪.‬‬
‫הטיפול בנשאיות ‪ HIV‬הוא אותו הטיפול‪ ,‬אולם יש לתת את הדעת שקיימת שכיחות מוגברת של ‪Tubo-‬‬
‫‪ Ovarian Abscess‬בנשאיות ‪.HIV‬‬
‫מעקב‬
‫נצפה לשיפור קליני כעבור ‪ 72‬שעות‪ ,‬במידה ולא – להרחיב את הבירור והטיפול במסגרת אשפוז‪.‬‬
‫יש לטפל בפרטנרים עימם היו יחסי מין ב‪ 60-‬הימים שלפני האבחון‪ ,‬ועד סיום הטיפול של בני הזוג יש להתנזר‬
‫מקיום יחסי מין‪.‬‬
‫יש לבצע בדיקת ‪ PCR‬חוזרת כעבור ‪ 3-6‬חודשים עקב שיעור הישנות גבוה‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש לסקור מחלות מין‬
‫אחרות‪ ,‬כולל ‪.HIV‬‬
‫אין צורך להוציא ‪ IUD‬אם מתפתח ‪.PID‬‬
‫סיבוכים‬
‫• אירועים חוזרים של ‪PID‬‬
‫• ‪( Hydrosalpinx‬נפיחות וחסימה בחצוצרה המודלקת)‬
‫• ‪Chronic Pelvic Pain‬‬
‫• הריונות אקטופיים‬
‫• סרטן השחלות – הקשר לא לחלוטין ברור (‪)UpToDate‬‬
‫• אי‪-‬פוריות היא סיבוך של ‪ PID‬סימפטומטי ואסימפטומטי (‪ Endometritis‬ללא סימנים של ‪PID‬‬
‫חריף)‪ .‬גורמי סיכון‪:‬‬
‫• זיהום ב‪Chlamydia -‬‬
‫• עיכוב באבחון ובטיפול‬
‫• אירועים חוזרים של ‪( PID‬קשר ישר מהאירוע הראשון)‬
‫• חומרת הזיהום‬

‫‪480‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סקירה‬
‫לפי המלצות ה‪ USPSTF-‬מ‪ 2014-‬מומלץ לבצע בסקירה בנשים מתבגרות ובמטופלות עד גיל ‪ ,24‬ומעבר לגיל‬
‫זה – במטופלות בסיכון (אישה שאיננה משתמשת באמצעי מניעה חוצץ‪ ,‬בן זוג חדש או יותר בני זוג מרובים‬
‫ב‪ 3-‬החודשים האחרונים)‪ .‬באוכלוסיות בסיכון מומלץ לסקור יותר מפעם בשנה‪.‬‬

‫אמצעי מניעה‬
‫הסיכוי להיכנס להריון לפי תזמון יחסי המין‪:‬‬
‫‪ 3‬ימים לפני הביוץ – ‪15%‬‬
‫‪ 1-2‬ימים לפני הביוץ – ‪30%‬‬
‫ביום הביוץ – ‪12%‬‬
‫‪ 1-2‬ימים לאחר הביוץ – קרוב ל‪0-‬‬

‫‪ – Pearl Index‬מדד ליעילות אמצעי מניעה לפי מס' ההריונות הלא רצויים לפי חודשי חשיפה‪.‬‬
‫יעילות אמצעי המניעה בסדר יורד‪:‬‬
‫עיקור‪ ,‬שתל תת‪-‬עורי‪ ← Depo-Provera ← IUD ,‬גלולות למניעת הריון‪ ,‬מדבקות‪ ,‬טבעת ← דיאפרגמה ←‬
‫קונדום גברי ← קונדום נשי ← משגל נסוג ← ספוגית (יעילה יותר בנשים שלא ילדו‪ ,‬באותה מידה כמו‬
‫דיאפרגמה) ← שיטת המודעות לפוריות ← קוטל זרע‪.‬‬
‫* הנקה מלאה או כמעט מלאה נחשבת לאמצעי מניעה זמני יעיל מאוד בחצי השנה הראשונה לאחר הלידה‪,‬‬
‫כל עוד האישה לא קיבלה וסת (מעניין האם במחקר ניטרלו את השפעת הערפלן של אמצעי המניעה שנקרא תינוק‪.)...‬‬

‫החזרה לפוריות מלאה לאחר הפסקת שימוש בגלולות למניעת הריון ו‪ IUD-‬היא מהירה ומלאה (‪70-95%‬‬
‫יהרו לאחר שנה‪ ,‬כמו הנתונים לגבי קונדום וימים בטוחים)‪ .‬אחרי זריקות ‪ – Depo-Provera‬החזרה איטית‬
‫יותר‪ ,‬כפי שיפורט בהמשך‪.‬‬
‫אנמנזה‬
‫על מנת לקבל החלטה משותפת עם המטופלת יש להתייחס לנקודות הבאות‪:‬‬
‫• וסתות ומחזור חודשי‬ ‫• מצב רפואי כללי‬
‫• הריונות (בעבר ותכנון עתידי)‪ ,‬הנקה‪,‬‬ ‫• תרופות (כולל ‪)St. John Wart – OTC‬‬
‫יחסי מין לאחרונה‬ ‫• היסטוריה משפחתית של סרטן השד או‬
‫• ניסיון עבר עם אמצעי מניעה כולל קונדום‬ ‫‪ VTE‬לפני גיל ‪ ,45‬שבץ‬
‫• יחסי מין – הטרוסקסואליים ו‪/‬או‬ ‫• מיגרנות‬
‫הומוסקסואליים‬ ‫• עישון‬
‫• כמות פרטנרים‬ ‫• יתר לחץ‪-‬דם‬
‫• מחלות מין בעבר‬ ‫• תרומבופיליה וגורמי סיכון‬
‫• העדפות אישיות ודתיות‬ ‫• היפרליפידמיה‬
‫ניתן להניח בסבירות גבוהה מאוד כי האישה איננה בהריון כעת‪ ,‬אם אין סימנים ותסמינים של הריון‪,‬‬
‫ובהתקיים לפחות אחד מן התנאים הבאים‪:‬‬
‫• המטופלת נמצאת עד שבוע מתחילת הוסת האחרונה‬
‫• המטופלת לא קיימה יחסי מין מאז תחילת הוסת האחרונה‬
‫• המטופלת משתמשת נכון ובצורה סדירה ועקבית באמצעי מניעה‬
‫• המטופלת נמצאת עד שבוע מהפלה ספונטנית‪/‬מלאכותית‬
‫• המטופלת נמצאת בחודש הראשון לאחר הלידה‬
‫• האישה מניקה באופן בלעדי או כמעט בלעדי (≥‪ 85%‬מתזונת התינוקת מבוססת על חלב אם‪ ,‬למשל‬
‫עד בקבוק אחד בתינוק שאוכל כל ‪ 3‬שעות)‪ ,‬נמצאת פחות מחצי שנה לאחר הלידה וטרם קיבלה וסת‬
‫אמצעי חירום למניעת הריון‬
‫• )‪ – Postinor / Norlevo (Levonorgestrel‬במנה אחת עד ‪ 72‬שעות לאחר קיום יחסי המין (‪85%‬‬
‫יעילות)‪.‬‬
‫• גלולות משולבות (‪ 2 – )Yutzpe protocol‬מנות במרווח של ‪ 12‬שעות (‪ 74%‬יעילות)‪.‬‬
‫‪481‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• )‪ – Ella (Ulipristal‬מנה אחת עד ‪ 5‬ימים לאר קיום יחסי המין‪ .‬נמצא שהוא גם יעיל יותר‬
‫מפוסטינור‪ ,‬במיוחד בנשים עם עודף משקל‪.‬‬
‫• הכנסת ‪ IUD‬תוך ‪ 5‬ימים (‪ 99%‬יעילות) – אמצעי החירום היעיל ביותר‪ ,‬אמצעי זה מומלץ במיוחד‬
‫לוולדניות שממילא מעוניינות באמצעי מניעה לטווח ארוך‪ .‬כמו כן‪ ,‬אמצעי זה יעיל יותר בנשים עם‬
‫עודף משקל בהן יעילות גלולות החירום מופחתת‪.‬‬
‫בשל משך הנטילה הקצר‪ ,‬הוריות נגד למתן גלולות משולבות למניעת היריון אינן נוגעות למתן אמצעים‬
‫למניעת היריון דחופה‪ .‬על כן אין הורית נגד ל‪ .Ella/Postinor -‬דגשים נוספים‪:‬‬
‫• אין צורך בבדיקה גופנית לפני מתן אמצעי החירום‪.‬‬
‫• יש ליטול את האמצעי גם כאשר יחסי המין התקיימו בימים הלא פוריים‪ .‬הגלולות ‪Levonorgestrel‬‬
‫ו‪ Ulipristal -‬יעילות פחות במידה וניטלות ממש לפני הביוץ או כאשר היו יחסי מין לא מוגנים‬
‫פעמים נוספות במהלך אותו המחזור‪ .‬ניתן ליטול את התרופות מספר פעמים באותו המחזור‪.‬‬
‫• ניתן להתחיל נטילת אמצעי מניעה לאחר נטילת אמצעי החירום‪.‬‬
‫• אם מופיעות הקאות תוך ‪ 3‬שעות מנטילת אמצעי חירום פומי יש לקחת מנה שניה (בתוספת נוגדי‬
‫הקאה)‪.‬‬
‫• לאחר אמצעי החירום יש להימנע מיחסי מין או להשתמש באמצעי חוצץ למשך ‪ 7‬ימים (ב‪– Ella -‬‬
‫‪ 14‬יום)‪ .‬אם יש עיכוב בוסת של מעל שבוע יש לבצע בדיקת הריון‪.‬‬
‫• תופעות לוואי של גלולות החירום‪ :‬בחילות והקאות (פחות מאשר בנטילת גלולות משולבות)‪ ,‬דמם‬
‫נרתיקי לא סדיר (בתוך השבוע שלפני או אחרי מועד הוסת הצפוי) והכתמות‪ ,‬רגישות בשדיים‪ ,‬כאבי‬
‫בטן‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬כאבי ראש ועייפות‪ .‬בדימום בלתי סדיר ממושך או בכאבי בטן חמורים יש לפנות‬
‫לבדיקה‪.‬‬
‫דמם בין‪-‬וסתי תחת אמצעי מניעה‬
‫בד"כ איננו מעיד על בעיה‪ ,‬ופוחת עם הזמן‪ .‬יש לשלול את האפשרויות הבאות‪:‬‬
‫• נטילה לא סדירה‬
‫• אינטרקציות בין‪-‬תרופתיות‬
‫• זיהום‬
‫• פתולוגיות ברחם‬
‫טיפול לדימום‬
‫למטופלות עם ‪ IUD‬נחושת או זריקות ‪ NSAIDs – Depoprovera‬למשך ‪ 5-7‬ימים או גלולות משולבות ‪/‬‬
‫אסטרוגן במינון נמוך ל‪ 10-20-‬יום‪.‬‬
‫דמם תחת ‪ Mirena‬נוטה לחלוף תוך ‪ 3-6‬חודשים ללא טיפול‪.‬‬
‫גלולות למניעת הריון‬
‫מנגנון הפעולה‬
‫• אסטרוגן מעכב את העליה של גונדוטרופינים באמצע המחזור (באמצעות עיכוב ‪ )GnRH‬ובכך מונע‬
‫ביוץ‪.‬‬
‫• דיכוי הפרשת גונדוטרופינים בשלב הפוליקולרי ומניעת הבשלתם של הזקיקים‪.‬‬
‫• פרוגסטרון משפיע על האנדומטריום‪ ,‬מקשה על השרשה‪.‬‬
‫• ריר צוארי פחות עביר לזרעונים‪.‬‬
‫• הפרעה לתנועתיות החצוצרה והפריסטלטיקה שלה‪.‬‬
‫יתרונות ושימושים מעבר למניעת הריון‪:‬‬
‫• אפקטיביות גבוהה‪.‬‬
‫• הסדרת מחזורי הוסת‬
‫• הפחתת כמות הדימום הוסתי‬
‫• הקלת תסמיני ‪Endometriosis‬‬
‫• הפחתת היארעות כאבי מחזור (‪ ,)Dysmenorrhea‬תסמונת קדם מחזור ( ‪Premenstrual‬‬
‫‪ ,)Syndrome‬פורפיריה וסתית‪ ,‬כאב ראש וסתי‬
‫• הפחתת היארעות ציסטות שחלתיות‬

‫‪482‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפחתת היארעות כאבי ביוץ (‪)Mittelschmerz‬‬ ‫•‬

‫הפחתת היארעות הריונות מחוץ לרחם‬ ‫•‬
‫מניעת זיהומים – הפחתת שיעור ‪Toxic Shock Syndrome ,PID‬‬ ‫•‬
‫מניעת אקנה ושיעור יתר‬ ‫•‬
‫הפחתה בהיארעות שרירנים‬ ‫•‬
‫הפחתה בהיארעות ‪Rheumatoid Arthritis‬‬ ‫•‬
‫העלאת צפיפות העצם בנשים אוליגומנוראיות ופרימנופאוזליות (הודגמה ירידה בשכיחות שברים‬ ‫•‬
‫של צוואר הירך אחרי מנופאוזה‪ ,‬בנשים שלקחו ‪ COC‬בעשור השלישי והרביעי)‪.‬‬
‫הפחתה בהיארעות ‪ Fibroadenoma‬או מחלה פיברוציסטית של השד‬ ‫•‬
‫הפחתת היארעות ממאירויות‪ :‬סרטן רירית הרחם‪ ,‬סרטן השחלות (גם בנשאיות ‪ )BRCA‬וסרטן‬ ‫•‬
‫המעי הגס‪.‬‬
‫חסרונות‪:‬‬
‫• הצלחת השיטה קשורה להיענות גבוהה – במידה ואין יש צורך באמצעי מניעה כגיבוי או לשקול‬
‫אמצעי מניעה אחר‪.‬‬
‫• עליה בסיכון לאדנומות שפירות בכבד‪.‬‬
‫• עליה בסיכון לתופעות תרומבואמבוליות‪.‬‬
‫• עליה קלה בסיכון ליתר לחץ‪-‬דם‪.‬‬
‫• אין הגנה כנגד ‪.STD‬‬
‫• תופעות לואי אסטרוגניות ופרוגסטרוגניות‪.‬‬
‫תופעות לוואי שכיחות‪ :‬נפיחות‪ ,‬מצבי רוח‪ ,‬כאבי שדיים‪ ,‬אקנה‪.‬‬
‫✓ מחקרים מבוגרים הראו שגלולות למניעת הריון אינן מעלות במשקל‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫טרם הרישום יש לבדוק לחץ דם (חובה) ו‪( BMI-‬מומלץ)‪ .‬אין חובה בבדיקה ‪ PV‬לפני רישום גלולות (אלא‬
‫אם קיימת התוויה אחרת כמו ‪ PAP Smear‬וכו')‪ .‬במידת הצורך – בדיקת הריון‪.‬‬
‫ביקורת ראשונה לאחר ‪ 3‬חודשים – מדידת לחץ דם ותשאול‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬אם הכל תקין‪ ,‬אפשר לתת גלולות‬
‫למרווח זמן ארוך יותר‪ ,‬אם מתאפשר טכנית‪.‬‬
‫איגוד הגינקולוגים ממליץ על מעקב גינקולוגי אחת לשנה‪.‬‬
‫התוויות נגד לטיפול בגלולות משולבות למניעת הריון‬
‫• מחלת כבד פעילה או אדנומה הפטית (לא המנגיומה!)‪ ,‬כולל צהבת – יש להמתין להתנרמלות אנזימי‬
‫הכבד‬
‫• תרומבואמבוליזם קיים או בעבר‪.‬‬
‫• מחלה קרדיווסקולרית או צרברווסקולרית‪ ,‬כולל יתר לחץ דם מאוד לא מאוזן (≥ ‪)160/100 mmHg‬‬
‫ומחלה מסתמית מורכבת‪ ,‬סוכרת מאוד לא מאוזנת ועם סיבוכים קשים‬
‫• סרטן השד בהווה (ניתן לשקול התחלה ‪ 5‬שנים לאחר רמיסיה)‪.‬‬
‫• היסטוריה של גידול התלוי בהורמונים‪.‬‬
‫• דימום וגינלי בלתי‪-‬מאובחן‪.‬‬
‫• עישון > ‪ 15‬סיגריות ליום באשה מעל גיל ‪.35‬‬
‫• מיגרנה קלאסית עם אאורה ‪ /‬סימנים נוירולוגים פוקאליים (לפי נייר העמדה של איגוד הגינקולוגיים‬
‫הישראלי – רק אם יש התקפים תכופים‪ ,‬מעל ‪ 12‬בשנה)‪.‬‬
‫• השתלת איברים מורכבת‬
‫• ‪ SLE‬עם נוגדני ‪ APLA‬חיוביים או בסטטוס לא ידוע‬
‫אזהרות לטיפול בגלולות משולבות‬
‫• יתר לחץ לא מאוזן ≥ ‪140/90 mmHg‬‬
‫• נשים עם מיגרנה ללא אאורה מגיל ‪ 35‬ומעלה‪ ,‬או לפני כן אם מתפתחת אאורה תחת הטיפול‬
‫• נשים עם השמנת יתר מעל גיל ‪ – 35‬סיכון עולה לתרומבוזיס‪.‬‬
‫• נשים עם סוכרת מעל ‪ 20‬שנה ופגיעה באברי מטרה‪ ,‬המנבאת סיכון מוגבר למחלת לב איסכמית‪.‬‬

‫‪483‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• נשים שלוקחות תרופות המעלות את האשלגן בדם‪ ,ACE, ARB :‬משתנים משמרי אשלגן‪ ,‬הפרין‪,‬‬
‫אלדקטון‪ ,‬ושימוש יום יומי ב ‪ – NSAIDS‬אין ליטול גלולות המכילות ‪ Drospirenone‬כפרוגסטין‬
‫(‪.)Yasmin, Yaz‬‬
‫• ‪ IBD‬לא נשלט‪.‬‬
‫• ניתוחים בריאטריים מסוג ‪( Malabsorption‬מעקף) עקב פגיעה בספיגה‪.‬‬
‫• נשים העוברות ניתוח מורכב עם אי‪-‬מוביליזציה – מומלץ להפסיק ‪ 4‬שבועות לפני הניתוח‪.‬‬
‫• היסטוריה של צהבת חסימתית בהריון – יש לעקוב אחר אנזימי הכבד‪.‬‬
‫• נשים עם מחלות כיס מרה‬
‫• היפרטריגליצרידמיה חמורה‬
‫• תרופות‪:‬‬
‫‪ o‬נוגדי פרכוס‪( Lamotrigine :‬יעילותו יורדת)‪( Tegretol ,Topamax ,Phenytoin ,‬מורידים‬
‫מיעילות הגלולות)‬
‫‪( Boosted Protease Inhibitors – Antiretrovirals – Ritonavir (ART) o‬מורידים מיעילות‬
‫הגלולות)‬
‫‪ o‬אנטיביוטיקות – ‪( Rifampicin, Rifabutin‬מורידים מיעילות הגלולות)‬
‫‪Antifungals: Griseofulvin o‬‬
‫‪ – St. John’s Wort (Remotiv) o‬מפחית את היעילות‬
‫✓ הסיכון האבסולוטי לארוע מוחי או לבבי בנשים שאינן מעשנות והינן נורמוטנסיביות ולוקחות גלולות‬
‫עם עד ‪ 35‬מיקרוגרם ‪ ,EE‬אינו עולה על זה של האוכלוסיה הכללית‪.‬‬
‫✓ מותר לתת גלולות משולבות בסכרת מאוזנת ובהיפרטריגליצרידמיה שאינה עולה על ‪ 750‬מג‪.%‬‬
‫✓ הגלולות מהדור החדש השלישי בעלות פוטנציאל גבוה יותר ל‪ VTE -‬ביחס לגלולות מהדור הישן כמו‬
‫‪.Microgynon‬‬
‫✓ ניתן לחדש את הטיפול בגלולות המכילות אסטרוגן ‪ 3-6‬שבועות לאחר הלידה עקב הסיכון המוגבר‬
‫לקרישיות יתר בתקופה זו (בגלולות פרוגסטרון בלבד אין צורך להמתין)‪.‬‬
‫מטופלות עם הקאות‪ ,‬שלשולים חמורים ו‪/‬או חשד להפרעות ספיגה זקוקות לאמצעי מניעה כגיבוי‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫שלשול‪/‬הקאה כחלק ממחלה חריפה לא נחשבים כגלולה שנשכחה כל עוד מדובר בגלולה אחת‪.‬‬
‫התחלת נטילה‬
‫• ‪ – First Day Start‬אם מתחילים את הנטילה בימים ‪ 1-5‬למחזור החודשי‪ ,‬ההגנה היא מיידית‪.‬‬
‫• ‪ – Quick Start‬התחלה של הנטילה החל מהיום ה‪ ,6-‬בתנאי שאין הריון‪ .‬ההגנה מתחילה כעבור‬
‫שבוע ועד אז נדרש אמצעי הגנה נוסף כגיבוי (יומיים ב‪ 3 ,POP -‬ימים ב‪.)Depo-Provera -‬‬
‫‪ o‬אם סטטוס הריון לא ידוע ניתן במקרים מסוימים לשקול להתחיל באותו היום‪ ,‬אך יש צורך‬
‫לבצע בדיקת הריון כעבור ‪ 2-4‬שבועות‪.‬‬
‫• ‪ – Sunday Start‬התחלת הנטילה ביום ראשון הקרוב‪ ,‬מונע דימום בסופי השבוע – בהנחה ולא‬
‫מדובר בימים ‪ 1-5‬של המחזור‪ ,‬יש להתייחס כמו ‪.Quick Start‬‬
‫• המשך נטילת החפיסות – במרווחים של ‪ 7‬ימים ברב הגלולות‪ ,‬ללא קשר לדמם הוסתי‪.‬‬
‫• ניתן להתחיל גלולות למניעת הריון מיד לאחר הפלה בטרימסטר ראשון (לאחר לידה או הפלה‬
‫מאוחרת ניתן גם אך מומלץ להמתין חודש)‪.‬‬
‫גלולה שנשכחה (עם התייחסות גם לאמצעים האחרים)‬
‫במיוחד קריטי אם התקופה של ‪ 7‬ימים ללא גלולה הוארכה מצד כלשהו‪ ,‬או אם נשכחו ‪ 2‬גלולות או יותר ב‪-‬‬
‫‪ 7‬הימים הראשונים של החפיסה‪ ,‬והתבצעו באותם ימים יחסי מין לא מוגנים‪ .‬במצבים אלו – שימוש באמצעי‬
‫חירום יקטין את הסכנה להריון‪.‬‬
‫לפי ‪ WHO‬אין צורך באמצעי חרום או אמצעי גיבוי אם נשכחו עד ‪ 3‬גלולות של ‪ 30-35‬מיקרוגרם ‪ EE‬או ‪2‬‬
‫גלולות של ‪ 20‬מיקרוגרם‪.‬‬
‫יש ליטול גלולה אקטיבית מייד כשנזכרים ולהמשיך גלולה ליום‪ .‬ניתן לקחת ‪ 2‬גלולות באותו היום‪.‬‬
‫• אם נשכחה רק גלולה אחת (וחלפו פחות מ‪ 48-‬שעות מהמנה האחרונה) – יש ליטול גלולה ברגע‬
‫שנזכר‪ ,‬להמשיך כרגיל ואין צורך בכיסוי נוסף או באמצעי חירום (לשקול אם נשכחה גלולה מוקדם‬
‫יותר במחזור או בשבוע האחרון של החפיסה הקודמת (‪ PFI – Pill Free Interval‬ארוך יותר)‪.‬‬

‫‪484‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אם נשכחו ‪ 2‬גלולות‪ ,‬כלומר חלפו יותר מ‪ 48-‬שעות מהמנה האחרונה (או שהיו שלשולים והקאות‬ ‫•‬
‫חמורים) – לקחת ברגע שנזכרים‪ .‬במצב בו נשכחו ‪ 2‬גלולות יש צורך בכיסוי נוסף של אמצעי מניעה‬
‫ל‪ 7-‬ימים ממועד הנטילה או מסיום השלשולים‪/‬הקאות – המאוחר מביניהם‪.‬‬
‫‪ o‬אם נשכח בימים ‪( 15-21‬בשלב הלוטאלי) – להמשיך חפיסה נוספת ברציפות‪ ,‬ללא ‪.PFI‬‬
‫‪ o‬אמצעי מניעה חירום אם נשכחו ‪ 2‬גלולות בשבוע הראשון של המחזור והיו יחסי מין ב‪7 -‬‬
‫הימים טרם השכחה (ב‪ AFP-‬כתוב ‪ 5‬ימים)‪.‬‬
‫אם נשכחה גלולת ‪( POP‬חלפו יותר מ‪ 3-‬שעות ממועד הנטילה הנדרש‪ ,‬או שהייתה הקאה תוך ‪3‬‬ ‫•‬
‫שעות מהנטילה) יש לחזור ליטול את הגלולות בהקדם ולהשתמש באמצעי מניעה נוסף למשך יומיים‪.‬‬
‫לשקול אמצעי חירום במידה וקוימו יחסי מין לאחרונה‪.‬‬
‫אמצעי המניעה ההורמונליים המשולבים – מדבקה וטבעת – בדומה לגלולות המשולבות‪ ,‬אם היה‬ ‫•‬
‫איחור של פחות מ‪ 48-‬שעות בהתקנה יש לחזור להתקנה בהקדם‪ ,‬ללא צורך באמצעי מניעה‬
‫נוסף‪/‬חירום בד"כ‪ .‬אם מעל ‪ – 48‬להמשיך התקנה רצופה ללא הפסקה ושימוש באמצעי מניעה נוסף‬
‫ל‪ 7-‬ימים הבאים‪ .‬לשקול אמצעי חירום באותם התנאים של הגלולות‪.‬‬
‫בזריקות ‪ Dep-Provera‬העיקרון הוא אותו עיקרון‪ ,‬אך פרק הזמן הקובע הוא שבועיים ממועד‬ ‫•‬
‫ההזרקה המתוכננת‪.‬‬

‫)‪POP – Progestin Only Pill (Cerazette/Micronor‬‬

‫יעילה פחות‪ ,‬איחור של ‪ 3‬שעות בלבד מצריך שימוש באמצעי‪-‬מניעה נוסף ל‪ 48-‬שעות‪ .‬המחזורים אי‪-‬‬
‫ר גולריים או נעלמים לחלוטין‪ ,‬עלולות להיות הכתמות‪ .‬יש קושי באבחנת שינויים הקשורים להריון‪ .‬מגנה‬
‫מפני דלדול עצם בהנקה‪.‬‬
‫אינה מתאימה בנשים עם טיפולים תרופתיים מסוימים כמו טיפולים אנטי‪-‬אפילפטיים או אנטיביוטיים‪.‬‬
‫תופעות לוואי נוספות – ציסטות פוליקולריות‪ ,‬אינן מצריכות התערבות‪ ,‬אקנה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬עליה במשקל?‬
‫נטילה רצופה‬
‫אין הגבלה על נטילה רצופה של תכשירים הורמונליים למניעת הריון ואין פגיעה ביעילות‪ .‬התוויות לנטילה‬
‫רצופה שאיננה קשורה להריון‪ :‬דיסמנוריאה‪ ,‬אנדומטריוזיס‪ ,‬תסמינים הקשורים בהפסקת הטיפול‬
‫ההורמונלי כולל ‪ PMDD‬וכאבי ראש וסתיים‪ ,‬דמם רחמי לא תקין‪ ,‬שרירנים‪ ,‬פרימנופאוזה עם דמם בעייתי‬
‫או תסמינים ואזומוטוריים‪.‬‬
‫מחקרים רבים הראו כי נטילה רציפה או ממושכת של אמצעי מניעה הורמונאליים בטוחה ויעילה‪ .‬סך ימי‬
‫הדמם פוחת‪ ,‬כמו גם השכיחות של נפיחות ודיסמנוריאה‪ .‬עם זאת‪ ,‬נשים רבות חוות הכתמות ודימומים בלתי‬
‫צפויים במחזורים הראשונים עקב מיעוט פרוגסטרון (‪ ,)Breakthrough Bleeding‬אך בעיות אלו פוחתות‬
‫בשימוש ממושך יותר‪ .‬לפי ה‪ ,AFP-‬בנשים הנוטלות גלולות ברצף ניתן לעשות הפסקה אחת לכמה חודשים‬
‫כדי לגרום לדימום מתוזמן ולדקק את רירית הרחם‪.‬‬

‫‪Breakthrough Bleeding‬‬
‫• אם מתרחש בשלב מאוחר במחזור החודשי ובחודשים הראשונים – כתוצאה ממעט מדי פרוגסטרון‪.‬‬
‫• אם מתרחש בשלב מוקדם במחזור החודשי או לאחר שנים של שימוש – כתוצאה ממעט מדי‬
‫אסטרוגן‪.‬‬
‫פתרון זמני‪ :‬נטילת ‪ 2‬גלולות כל יום למשך ‪ 3‬ימים‪ .‬אם נמשך מעל ‪ 3‬חודשים – שינוי הגלולה לכזו עם מינון‬
‫אסטרוגן‪/‬פרוגסטרון גבוה יותר‪.‬‬
‫גלולות למניעת הריון לטיפול באקנה‬
‫מלבד התכשירים הורמונליים המהווים אופציה טיפולית לאקנה בנשים – ‪Spironolactone, Androcur‬‬
‫(בסימני היפראנדרוגניזם)‪ ,‬ניתן גם להשתמש בגלולות למניעת הריון‪ ,‬להן פעילות אנטיאנדרוגנית היעילה‬
‫באקנה משני הסוגים‪.‬‬
‫הגלולות המועדפות הן ‪( Mercilon, Feminet, Yasmin, Yaz‬גם ‪ ,)Diane‬אולם נעשה שימוש גם בגלולות‬
‫מסוגים אחרים‪.‬‬
‫ההתוויות ‪ :‬נשים שלא הגיבו לטיפולים אחרים או סבלו מתופעות לוואי‪ ,‬אקנה הקשורה לוסת החודשית‪,‬‬
‫נשים עם סימני היפראנדרוגניזם (אי סדירות של הוסת‪ ,‬שיעור יתר וכו')‪ .‬שיפור מושג כעבור ‪ 3‬חודשי טיפול‪,‬‬
‫ולכן מומלץ לתת טיפול במקביל‪.‬‬

‫‪Intrauterine Device‬‬
‫אמצעי המניעה ההפיך היעיל ביותר (מלבד השתל התת עורי שלא נמצא בשימוש בארץ)‪ .‬מתאים בעיקר‬
‫לנשים שכבר ילדו‪ ,‬מונוגמיות וללא דיסמנוריאה‪.‬‬

‫‪485‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• התקן הנחושת (‪ 0.8%‬סיכון להיכנס להריון בשנה הראשונה) יעיל מרגע החדרתו‪ ,‬ללא קשר למועד‬
‫(אין צורך באמצעי מניעה נוסף כגיבוי) וכאמור יכול לשמש כאמצעי חירום תוך ‪ 5‬ימים ממועד קיום‬
‫יחסי המין הלא מוגנים‪ .‬התקן נחושת מומלץ בד"כ ל‪ 5-‬שנים‪ ,‬אך ניתן להשאירו בבטחה גם תקופות‬
‫ארוכות הרבה יותר‪.‬‬
‫• התקן ה‪( Mirena -‬מצופה ‪ 0.2% – Levonorgestrel‬סיכון להיכנס להריון בשנה הראשונה) יש‬
‫להתקין בשבוע הראשון של המחזור החודשי‪ ,‬ואם מעבר לכך – יש צורך באמצעי מניעה נוסף לשבוע‪.‬‬
‫התקן מפריש לבונורגסטרל מיועד ל‪ 3-‬או ‪ 5‬שנים‪ ,‬לפי הסוג‪ Mirena .‬לא משמש כאמצעי חירום‪ .‬זהו‬
‫התקן הבחירה במצבים כמו‪:‬‬
‫‪ o‬דמם וסתי כבד (מעל גיל ‪ 45‬בסל הבריאות)‪.‬‬
‫‪ o‬שרירנים שאינם מעוותים את חלל הרחם‬
‫‪ o‬אנדומטריוזיס או אדנומיוזיס‬
‫כמו כן‪ IUD ,‬מסוג מירנה מטפל בהיפרפלזיה וסרטן האנדומטריום ומגן עליו בנשים הנוטלות‬
‫תכשירי אסטרוגן או טמוקסיפן‪ .‬יש גם הגנה מסוימת מ‪ PID-‬על ידי עיבוי ריר צווארי‪.‬‬
‫ניתן להתקין לאורך כל החודש (יש לשלול הריון)‪ ,‬מומלץ לא בחודש הראשון לאחר לידה‪/‬הפלה מאוחרת‬
‫עקב סכנה מוגברת לפליטת ההתקן‪ ,‬אך ניתן לעשות זאת מיד לאחר לידה‪/‬הפלה – תוך ‪ 48‬שעות על מנת‬
‫לקבל הגנה מלאה‪.‬‬
‫התוויות נגד‬
‫• מבנה מעוות של הרחם (דו‪-‬קרני‪ ,‬צוואר סטנוטי‪ ,‬שרירנים משמעותיים המעוותים את חלל הרחם)‬
‫• ‪ PID‬או שחפת של האגן – פעיל או ב‪ 3-‬החודשים האחרונים‪.‬‬
‫• התוויות יחסיות ‪ -‬נשים בסיכון גבוה ל‪.STD, Dysmenorrhea, Menorrhagia-‬‬
‫• לגבי ‪ – Mirena‬סרטן שד פעיל או מחלת כבד פעילה‬
‫• לגבי התקן נחושת – רגישות לנחושת‪ ,‬תסמונת וילסון‬
‫סיבוכים ותופעות לוואי‬
‫• באופן נדיר יש עליה קלה בסיכון ל‪ PID-‬ב‪ 3-4-‬השבועות הראשונים‪ ,‬אך אין צורך בטיפול אנטיביוטי‬
‫פרופילקטי‪ ,‬יש לציין כי בנחיה הקלינית של הר"י מ‪ 2020-‬כתוב שנשים בסיכון גבוה ל‪-‬‬
‫‪ Endocarditis‬זקוקות לטיפול אנטיביוטי פרופילקטי וזה סותר את ההנחיות (סוכר בחלק של‬
‫קרדיולוגיה)‪ .‬במצגת של ד"ר רות קנאי כתוב ש‪ IUD-‬לא מתאים לנשים בסיכון גבוה ל‪ STD-‬ולנשים‬
‫עם היסטוריה חוזרת של ‪ ,PID‬אך בהנחיה הקלינית מ‪ 2020-‬כתוב שזו כבר לא התווית נגד‪.‬‬
‫במאמר סקירה אחר על ‪ IUD‬ב‪ AFP-‬כתוב שבנשים בסיכון גבוה ל‪ STI-‬מומלץ לקחת בדיקת ‪PCR‬‬
‫למחלות מין במועד החדרת ההתקן‪ ,‬אך לא לעכב אותו (אם הבדיקה חיובית – לטפל בהתאם)‪.‬‬
‫• הריון תוך‪-‬רחמי מקטין את הסיכון הכללי להריון חוץ רחמי ביחס לאוכלוסיה ללא אמצעי מניעה‪,‬‬
‫אך מגדיל את הסיכון היחסי להריון חוץ רחמי‪.‬‬
‫• כמו כן באופן נדיר תתכן כניסה להריון‪ .‬מומלץ להוציא את ההתקן במצב זה עקב שיעור גבוה יותר‬
‫של סיבוכים והפלה (כניסה להריון תחת התקן מהווה עילה לאישור ועדה להפסקת הריון)‪.‬‬
‫• סיכון נדיר להתנקבות הרחם בעת הפעולה‪.‬‬
‫• פליטה של ההתקן (‪ ,)5%‬בשנה הראשונה‪.‬‬
‫• "אבדן" ההתקן בחלל הרחם דורש שימוש במלקחיים או היסטרוסקופיה‪.‬‬
‫• התקן הנחושת עלול לגרום לדמם וסתי להיות כבד‪ ,‬ממושך וכואב יותר‪.‬‬
‫• התקן ‪ Mirena‬עלול לגרום להכתמות בחודשים הראשונים ובהמשך ירידה משמעותית בדמם הוסתי‬
‫עד ‪.Amenorrhea‬‬

‫הוצאת ‪IUD‬‬
‫על ידי מלקחיים בחדר הרופא‪ ,‬לפי בקשת האישה – ניתן להשאיר שנה אחרי הוסת האחרונה במנופאוזה‪.‬‬
‫‪ – Mirena‬אחרי גיל ‪ ,50‬ניתן להשאיר עד ‪ 10‬שנים בנשים המעוניינות ליטול ‪ HRT‬אסטרוגני‪ .‬אם החוטים‬
‫"נעלמו" ניתן להשאיר ברחם אלא אם ההתקן גורם לתסמינים‪.‬‬
‫עיקור‬
‫• ‪ Vasectomy‬בגברים – הסיכון להיכנס להריון הוא ‪ 0.15%‬בשנה הראשונה‪ ,‬הרבה פחות הגברים‬
‫שוודאה אצלם ‪ Azoospermia‬בבדיקת זרע לאחר הפרוצדורה (יש לבצע ‪ 8-16‬שבועות לאחר‬
‫הפעולה)‪.‬‬

‫‪486‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• קשירת חצוצרות בנשים – הסיכון להיכנס להריון הוא ‪ 0.5%‬בשנה הראשונה‪ .‬ניתן לבצע בניתוח‬
‫פתוח‪ ,‬לפרוסקופיה או בהיסטרוסקופיה (‪ Hysteroscopic Tubal Occlusion‬באמצעות החדרת‬
‫קפיץ "‪ – "Essure‬היעילות מתחילה לאחר ‪ 3-4‬חודשים ויש לבצע צילום רחם‬
‫‪.)Hysterosalpingography‬‬
‫יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף למשך ‪ 3‬חודשים מביצוע הפעולה (טווח של ‪ 2-4‬חודשים לפי בדיקת הזרע)‪.‬‬
‫אמצעי מניעה נוספים‬
‫• )‪ – Transdermal Patch (Evra‬מדבקה אשר מחליפים מדי שבוע‪ .‬כרוכה בסיכון מוגבר יותר‬
‫לתרומבואמבוליזם מאחר ונספג יותר אסטרוגן‪ .‬פרופיל תופעות הלוואי דומה לזה של גלולות‬
‫משולבות ובנוסף תתכנה תופעות לוואי מקומיות‪ .‬יש ירידה ביעילות בנשים שמשקלן מעל ‪ 90‬ק"ג‪.‬‬
‫• טבעת וגינלית (‪ – )Nuvaring‬טבעת עשויה פלסטיק המוחדרת לנרתיק למשך ‪ 3‬שבועות בכל מחזור‪.‬‬
‫תופעות לוואי אפשריות – הפרשות וגינליות‪ .‬ניתן להחדיר בימים ‪ 1-5‬לוסת‪ ,‬יש צורך באמצעי מניעה‬
‫נוסף כגיבוי למשך ‪ 7‬ימים‪.‬‬
‫אם נפלטה – יש לשטוף במים פושרים ולהחזירה תוך ‪ 3‬שעות‪ .‬אם נפלטה למשך מעל ‪ 3‬שעות יש‬
‫להשתמש באמצעי מניעה נוסף כגיבוי למשך ‪ 7‬ימים‪.‬‬
‫אם נשארה בנרתיק מעל ‪ 4‬שבועות – יש צורך באמצעי מניעה נוסף כגיבוי עד שטבעת חדשה תהיה‬
‫בנרתיק למשך ‪ 7‬ימים‪.‬‬
‫• ‪ – Depo-Provera Injections‬זריקה לשריר אחת ל‪ 3-‬חודשים (קיימת גם זריקה ‪.)Sayana – SC‬‬
‫אמצעי מניעה המתאים לנשים שלא מסתדרות עם אמצעי מניעה אחר‪ ,‬מתבגרות השוכחות ליטול‬
‫גלולות או מתקשות בנטילתן (חיילות בתפקידי שדה)‪ ,‬לנשים הזקוקות לאמצעי מניעה יעיל (כמו‬
‫אלו שמקבלות רטינואידים)‪ ,‬חולות סרטן‪ ,HIV ,‬מחלת לב או כליות‪ .‬יעילה בטיפול בתסמינים‬
‫ואזומוטוריים בנשים שאינן יכולות ליטול אסטרוגן‪.‬‬
‫התוויות הנגד והוריות הזהירות דומות לגלולות משולבות (יש להזהר בנשים עם נטיה‬
‫לתרומבואמבוליזם)‪.‬‬
‫תופעות הלוואי‪ :‬שינויים בוסת כולל ‪ ,Breakthrough Bleeding‬עליה במשקל (‪ 3-6‬ק"ג)‪ ,‬כאבי ראש‪,‬‬
‫עצבנות‪ ,‬אי נוחות בטנית‪ ,‬סחרחורת וחולשה‪ ,‬השפעה על מצב הרוח (בעיקר בנשים עם נטייה‬
‫לדיכאון) וירידה משמעותית בצפיפות העצם (כמו הריון והנקה) – התופעה הפיכה חלקית‪.‬‬
‫החזרה לפוריות מלאה היא כעבור ‪ 9‬חודשים מהמנה האחרונה‪ ,‬אך אצל ‪ 50%‬יש אמנוריאה כעבור‬
‫שנה (במצגת של ד"ר רות קנאי כתוב ש‪ 70-80%-‬יהרו תוך שנה)‪ .‬גורם לירידה בצפיפות העצם‪.‬‬
‫• דיאפרגמה – מקנה הגנה מסוימת מפני מחלות מין (פרט ל‪ ,)HIV-‬יש צורך בהתאמה אצל רופא‬
‫ובמיומנות‪ .‬יש עליה בשכיחות ‪.UTI‬‬
‫• שיטת המודעות לפיריון – שילוב של שיטת הימים ה"בטוחים" עם הערכת ריר צוואר הרחם ומדידת‬
‫טמפרטורת השחר‪ .‬מתאימה רק לנשים עם מחזור חודשי מדויק ומתוזמן ולזוגות עם תקשורת‬
‫טובה‪.‬‬
‫• שתל תת‪-‬עורי המשחרר ‪ Progestin‬למשך ‪ 3‬שנים‪ ,‬יעיל מאוד‪.‬‬

‫‪Fraser Guidelines‬‬
‫האם ניתן לרשום לנערות צעירות מגיל ‪ 16‬גלולות למניעת הריון‪ ,‬ללא ידיעה והסכמת ההורים? יש לוודא‬
‫שמתקיימים התנאים הבאים –‬
‫‪ .1‬הנערה מבינה את העצה הרפואית‪.‬‬
‫‪ .2‬לא ניתן לשכנע את הנערה לערב את הוריה או שהרופא‪/‬ה יערב‪.‬‬
‫‪ .3‬סביר להניח כי הנערה תתחיל או תמשיך לקיים יחסי מין עם או בלי אמצעי מניעה‪.‬‬
‫‪ .4‬במידה והיא לא תקבל אמצעי מניעה סביר להניח כי בריאותה הפיזית או הנפשית תיפגע‪.‬‬
‫‪ .5‬לטובתה של הנערה על הוריה לא לדעת על נטילת הגלולות למניעת ההריון‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬יש לתת את הדעת להיבטים המשפטיים והחוקיים של "גיל ההסכמה" לפי חוק העונשין‪ ,‬וכן חשד‬
‫לפגיעה‪/‬תקיפה מינית‪ ,‬נוער בסיכון‪.‬‬
‫תכנון מועד הוסת‬
‫• ניתן להשתמש בתכשירים ‪ – Aragest ,Provera ,Primolut-Nur‬יש להתחיל להשתמש לפחות ‪5‬‬
‫ימים לפני מועד הוסת הצפוי (לא מומלץ יותר מ‪ 10-‬ימים לפני)‪ ,‬ולהמשיך את הטיפול עד ‪ 2-4‬ימים‬
‫לפני המועד הרצוי‪.‬‬
‫• באוכלוסיה השומרת נידה ומעוניינת לתזמן עם מועד חתונה ניתן להתחיל גלולות למניעת הריון‬
‫לפחות ‪ 3‬ימים מראש וליצור קיצור של המחזורים עד לדימום במועד הרצוי (‪ 2-3‬שבועות לפני‬
‫החתונה)‪.‬‬

‫‪487‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מנופאוזה‬
‫העדר וסת למשך ‪ 12‬חודשים ללא סיבה אחרת נראית לעין‪.‬‬
‫גיל המנופאוזה הממוצא – ‪ 50%( 50-51‬יעברו עד גיל ‪ ,)48‬אימהות ובנות נוטות לעבור מנופאוזה באותו הגיל‪.‬‬
‫כל הנשים תעבורנה מנופאוזה עד גיל ‪ .58‬מנופאוזה נחשבת מוקדמת אם ארעתה לפני גיל ‪ 1%( 40‬מהנשים)‪,‬‬
‫גורמי הסיכון למנופאוזה מוקדמת הם עישון‪ ,‬גנטיקה ומוצא‪ ,‬תת‪-‬משקל‪ ,‬צמחונות ותת‪-‬תזונה‪ ,‬ללא עבר‬
‫מיילדותי‪ ,‬מחזורים קצרים‪.‬‬
‫‪ – Perimenopause‬אי סדירות במחזור וסימפטומים של מנופאוזה‪ ,‬יכולה להתחיל שנים לפני המנופאוזה‬
‫עצמה‪.‬‬
‫‪ LH‬ו‪ – FSH-‬מגיעים לרמה מקסימאלית תוך שנה‪-‬שנתיים מתחילת המנופאוזה ונשארים בשיא ‪10-15‬‬
‫שנים‪.‬‬
‫נשים רבות עוברות את תקופת המנופאוזה ללא תסמינים‪ ,‬אולם התסמינים השכיחים הם‪:‬‬
‫• תסמינים ואזומוטוריים (גלי חום) במעל ‪ 70%‬מהנשים – יותר בנשים עם ‪ BMI‬מוגבר‪ ,‬מצב‬
‫סוציואקונומי נמוך‪ ,‬מעשנות ושחורות‪ .‬אירועי הסמקה‪ ,‬הזעה ופלפיטציות‪ ,‬מוחמרים על ידי‬
‫אלכוהול‪ ,‬פעילות גופנית והתרגשות‪ ,‬עד ‪ 20‬פעמים ביום‪ .‬נמשכים ‪ 2-3‬שנים‪ .‬יש קשר לבעיות זיכרון‬
‫וקוגניציה‪.‬‬
‫• תסמינים אורוגניטליים (‪ )Genitourinary Syndrome of Menopause‬ב‪ 50%-‬מהנשים – אטרופיה‬
‫וולווגינלית עם יובש נרתיקי ו‪ ,Vaginitis -‬כאב ביחסי מין ותסמינים אורינריים‪ .‬ללא טיפול‪,‬‬
‫‪ Genitourinary Syndrome of Menopause‬נוטה להחמיר‪.‬‬
‫• הפרעות שינה – לרב עקב גלי חום ליליים אך גם עקב ירידה בשנת ‪.REM‬‬
‫• ‪ – Emotional Distress‬כאבי ראש‪ ,‬עצבנות‪ ,‬דיכאון‪.‬‬
‫• שינויים קוסמטיים‪.‬‬
‫הבעייתיות היא עליה בסיכון הקרדיווסקולרי (גורם התמותה מס' ‪ 1‬בנשים לאחר המנופאוזה) ובסיכון‬
‫לאוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫בירור מנופאוזה מוקדמת‬
‫מתחת לגיל ‪ – 45‬בירור חלקי – ‪ ,Hyperprolactinemia ,Hyperthyroidism‬תרופות‪ ,‬ממאירות כולל גידולים‬
‫נוירואנדוקריניים וכו'‪.‬‬
‫מתחת לגיל ‪ – 40‬בירור מלא כולל קריוטיפ‪ ,‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬אדיסון‪ ,‬ביצוע צפיפות עצם‪.‬‬
‫טיפולים לתסמינים ואזומוטוריים‬
‫)‪Hormone Replacement Therapy (HRT‬‬
‫השימוש ב‪ HRT -‬צריך להיות לצורך טיפול בתסמינים ואזומוטוריים (גלי חום) ולא למטרות אחרות‪ ,‬עקב‬
‫הסיכונים הקיימים‪ ,‬במינון הנמוך ביותר האפשרי ולמשך הזמן הקצר ביותר הנדרש לטיפול בתסמינים‪.‬‬
‫לאחר ‪ 8‬שבועות של טיפול מבצעים הערכה של הצורך בהעלאת מינון‪ ,‬ולאחר מכן הערכה שנתית‪.‬‬
‫תכשירי אסטרוגן סיסטמי – התוויות נגד‪ :‬דמם נרתיקי לא מאובחן‪ ,‬היסטוריה של סרטן השד או ‪VTE‬‬
‫מחלה קרדיווסקולרית ומחלת כבד חמורה‪ .‬תכשירים ‪ Transdermal‬עוקפים את אפקט ה‪"First Pass" -‬‬
‫בכבד ולכן גורמים לסיכון מופחת ל‪ VTE-‬בהשוואה לתכשירים פומיים‪.‬‬
‫הסיכון בתכשירים אלו הוא היפרפלזיה של רירית הרם ויצירת ‪ ,Endometrial Cancer‬ועל כן יש ליטול גם‬
‫פרוגסטרון (בשילוב או בנפרד למשך ‪ 10-12‬ימים כל חודש)‪ ,‬אשר תופעות הלוואי שלו הן עייפות‪ ,‬דיספוריה‪,‬‬
‫צבירת נוזלים‪ .‬במידה ולא ניתן לסבול את תופעות הלוואי קיים תכשיר ‪ Duavee‬שמכיל מודולטור לרצפטור‬
‫לאסטרוגן במקום פרוגסטרון‪ ,‬אפשרות נוספת – התקן מירנה (‪.)Off-Label‬‬
‫הסיכון לסרטן השד מוגבר בטיפול משולב (אסטרוגן‪+‬פרוגסטרון) אך לא בטיפול באסטרוגן בלבד‪.‬‬
‫משך הטיפול המומלץ הוא ‪ 3-5‬שנים‪ .‬ניתן לשקול להפסיק את הטיפול בהדרגה (לא חובה)‪ .‬החלטה לטיפול‬
‫ממושך מעבר לכך – תלוית מקרה ובהחלטה משותפת‪ .‬במנופאוזה מוקדמת יש לשקול בחיוב המשך טיפול‬
‫עד גיל המנופאוזה ה"טבעית" – ‪.50-51‬‬
‫נוגדי דיכאון‬
‫‪ Paroxetine‬במינון נמוך הוא ה‪ SSRI -‬היחיד המאושר על ידי ה‪ FDA-‬לטיפול בגלי חום‪ .‬אפשרויות נוספות‬
‫הן ‪ ,Gabapentin ,Venlafaxine – SNRI‬וגם ‪.Lyrica‬‬
‫טיפולים שאין לגביהם ראיות חזקות לגבי טיפול בגלי חום – קוהוש שחור (‪ ,)Cimidona‬תוספי אומגה ‪,3‬‬
‫טיפולי רפואה משלימה‪ .‬לקוהוש השחור יש אינטרקציות עם ‪ Cyclosporine ,Imuran ,Lipitor‬ו‪-‬‬
‫‪.Tamoxifen‬‬

‫‪488‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפולים ל‪Genitourinary Syndrome of Menopause -‬‬

‫‪ .1‬אסטרוגן תוך‪-‬נרתיקי – ‪( Vagifem‬טבליות תוך‪-‬נרתיקיות)‪( Ovestin ,‬קרם תוך‪-‬נרתיקי אשר‬
‫יתרונות בכך שניתן למרוח גם על ה‪ .)Vulva -‬בטיפול מקומי שמשכו פחות משנה אין צורך בטיפול‬
‫ב‪.Progesterone -‬‬
‫אין עדויות שתכשירי אסטרוגן מקומיים במינון נמוך מגבירים את הסיכון להישנות סרטן השד‪.‬‬
‫‪ .2‬קרמי לחות לא‪-‬הורמונליים (‪ Gynomunal‬וכו') – יעילים בתסמינים קלים ויכולים לשמש כקו‬
‫ראשון לטיפול‪.‬‬
‫מניעת אוסטיאופורוזיס‬
‫במיוחד במנופאוזה מוקדמת‪ ,‬לשקול נטילת סידן ‪ 1200 mg‬ליום ו‪ 1000 u -‬ויטמין ‪ D‬ליום‪ .‬כמו כן – לבצע‬
‫פעילות גופנית נושאת משקל‪ .‬פירוט בסיכום אוסטיאופורוזיס‪.‬‬

‫צניחת איברי האגן‬

‫מדובר בהרניאציה של חלקים מהנרתיק ומאיברי האגן אל תוך הנרתיק (‪ ,)Procidentia‬הגורמת לאי‪-‬נקיטת‬
‫שתן‪ ,‬הפרעה בהשתנה ובצאייה והפרעות בתפקוד המיני‪ .‬ב‪ 40%-‬מהמקרים יש גם ‪Stress Urinary‬‬
‫‪ ,Incontinence‬ב‪ 37%-‬מהמקרים – ‪ .Fecal Incontinence - 50% ,Overactive Bladder‬עם זאת‪ ,‬לא הוכח‬
‫קשר של סיבה ותוצאה בין היארעות הצניחה לאי‪-‬נקיטת שתן‪.‬‬
‫השכיחות עולה עם הגיל‪ ,‬עד ‪ 5%‬מהנשים מעל גיל ‪ 60‬עם צניחה משמעותית‪ ,‬והרבה יותר עם צניחה א‪-‬‬
‫ת סמינית הניכרת רק בבדיקה בימנואלית‪ .‬ההפרעה מחמירה עד המנופאוזה ולרב נשארת באותה מידה‬
‫לאחריה עם אחוזים מעטים של שיפור או החמרה‪.‬‬
‫סיווג המקרים הוא לפי החלק האנטומי‪:‬‬
‫• ‪ Anterior Prolapse‬שכיח פי ‪ 2-3‬מצניחה של חלקים אחרים‪ ,‬ובה הדופן הקדמי מתבלט‪ ,‬בד"כ עם‬
‫כיס השתן (‪.)Cystocele‬‬
‫• ‪ – Posterior Prolapse‬צניחה של הדופן האחורית‪ ,‬בד"כ התבלטות הרקטום אל תוך הנרתיק‬
‫(‪ )Rectocele‬או לולאת מעי דק בתוך שק פריטוניאום (‪.)Enterocele‬‬
‫• ‪( Apical Prolapse‬צניחה מרכזית) – צניחה של צוואר הרחם או כיפת הנרתיק בנשים שעברו‬
‫‪.Hysterectomy‬‬
‫גורמי סיכון ‪ :‬גיל‪ ,‬הריונות ולידות נרתיקיות ובפרט לידות מכשירניות (בעיקר מלקחיים) ויילודים‬
‫מאקרוזומיים‪ ,‬עקב נזק לרצפת האגן (בעיקר שריר ה‪ ,)Levator Ani -‬עודף משקל (עם זאת‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫לא משפרת)‪ ,‬מחלות רקמת חיבור (כמו ‪ ,)Ehlers-Danlos‬היסטוריה משפחתית‪ ,‬לחץ תוך‪-‬בטני מוגבר בצורה‬
‫כרונית (שיעול כרוני‪ ,‬עצירות‪ ,‬הרמת משאות כבדים)‪ ,‬ניתוחי אגן קודמים כמו ‪ Hysterectomy‬או תיקון‬
‫צניחה קודמת‪.‬‬
‫מומלץ לבצע סקירה ולתשאל באופן יזום את המטופלות‪ ,‬מאחר ורובן לא תנדבנה בעצמן‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫תחושה של גוש בולט בפתח הנרתיק‪ ,‬במידה משתנה בימים שונים‪ ,‬לפי גורמים שונים כמו פעילות גופנית‪,‬‬
‫הרמת משאות והתמלאות השלפוחית‪/‬מעי‪.‬‬
‫הערכה ובירור‬
‫מעבר לבדיקה גינקולוגית ורקטלית יש להעריך את מערכת השתן לזיהום‪ ,‬המטוריה וחוסר התרוקנות שלמה‬
‫ע"י סטיק שתן ובדיקת שארית שתן‪ .‬חשוב להעריך האם קיימת אי‪-‬נקיטת שתן משום שזה משפיע על‬
‫האפשרויות הטיפוליות‪.‬‬
‫בהופעת אי‪-‬נקיטת שתן חדשה או באבחנה לא חד‪-‬משמעית מומלץ לבצע אורודינמיקה רב‪-‬ערוצית‬
‫(‪ .)Complex Urodynamics‬במידת הצורך בדיקות נוספות כמו ‪.MRI‬‬
‫טיפול‬
‫ברב המקרים הטיפול הוא מעקב ותרגול רצפת האגן (‪ Kegel‬או טיפולי ביופידבק‪ ,‬אלקטרוסטימולציה) –‬
‫רב המקרים אינם דורשים טיפול‪ .‬הפסקת עישון והימנעות מעצירות ומהרמת משאות כבדים עשויות לסייע‪.‬‬
‫תרגולי ‪ Kegel‬אינם מפחיתים את הצניחה‪ ,‬אלא משפרים את התסמינים‪ .‬ביצוע ‪ 45-60‬תרגילים מחולקים‬
‫ל‪ 2-3-‬סטים ביום עשויים להראות שיפור‪.‬‬
‫התוויות לטיפול‪:‬‬
‫• פגיעה באיכות החיים‬
‫• ‪ Hydroureteronephrosis‬עקב "‪ "Kinking‬של השופכה בגלל הצניחה‪.‬‬
‫‪489‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• זיהומים חוזרים בדרכי השתן או ‪ Reflux‬חוזר לשופכנים עקב חסימת מוצא השלפוחית‬
‫• ארוזיות וזיהומים קשים בנרתיק ובצוואר הרחם‬
‫אפשרויות הטיפול‪:‬‬
‫• שימוש ב‪( Pessary -‬תומכן נרתיקי) – הקו הראשון לטיפול‪ ,‬במיוחד בנשים שאינן מעוניינות בניתוח‪,‬‬
‫נשים שלגביהן קיים סיכון ניתוחי גבוה או נשים בגיל הפיריון שמעוניינות להרות‪ .‬זהו אמצעי‬
‫סיליקון המוחדר על ידי האישה לאחר התאמה וניתן לשימוש בכל דרגות הצניחה ועשוי לשפר את‬
‫דרגת הצניחה ולדחות את הצורך בניתוח‪ .‬כמו כן‪ ,‬הוא מותאם לסייע גם ב‪.Stress Incontinence -‬‬
‫קיים מגוון רחב של סוגים‪ .‬נדרשת התאמה‪ ,‬ישנם גורמים המנבאים כשלון בהתאמה‪ :‬נרתיק קצר‪,‬‬
‫פתח רחב או היסטוריה של ‪ .Hysterectomy‬ההחלפה והניקוי יכולים להתבצע מדי יום או בתדירות‬
‫נמוכה יותר על ידי האישה‪ ,‬או אחת ל‪ 3-‬חודשים אצל הרופא‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬בעיקר בהחלפה לא תדירה – ‪ ,)30%( Bacterial Vaginosis‬הפרשות‪ ,‬התכייבות‪,‬‬
‫דימום‪ ,‬כאב וריח רע‪ .‬לעתים קרובות ניתן במקביל טיפול בתכשיר אסטרוגני לנרתיק אשר עשוי‬
‫למנוע תופעות לוואי‪ ,‬אם כי היעילות מוטלת בספק‪.‬‬
‫• ניתוח –‬
‫‪" – )Colpocleisis( Vaginal Obliteration o‬סגירת" הנרתיק – שיעור ההצלחה הגבוה ביותר‬
‫ושיעור הסיבוכים הנמוך ביותר‪ ,‬אך מתאים רק לנשים שלא מעוניינות יותר ביחסי מין‬
‫נרתיקיים‪.‬‬
‫‪ o‬ניתוח תיקון רצפת הנרתיק ע"י שימוש ברקמה טבעית או ברשת‪.‬‬
‫‪ o‬מגוון ניתוחים נוספים בגישה נרתיקית או בטנית (פתוחה‪/‬לפרוסקופית‪/‬רובוטית) –‬
‫מפורטים בהנחיה הקלינית מ‪.2020-‬‬
‫במסגרת הניתוחים ניתן לבצע ‪ Hysterectomy‬או ‪.Hysteropexy‬‬

‫סרטן צוואר הרחם‬

‫סרטן צוואר הרחם איננו שכיח בישראל והוא הגידול הנדיר ביותר מבין גידולי מערכת המין‪ .‬ההיארעות לא‬
‫השתנתה ב‪ 50-‬השנים האחרונות‪ ,‬עם זאת התמותה אינה יורדת ואף קיימת מגמת עליה‪ .‬ההיארעות הגבוהה‬
‫ביותר היא בשנות ה‪ 40-‬לחיים‪.‬‬
‫שני הסוגים העיקריים – ‪ Squamous Cell Carcinoma‬ו‪ ,Adenocarcinoma -‬נגרמים על ידי זיהום ב‪-‬‬
‫‪ .Human Papilloma Virus‬בנוסף‪ HPV ,‬עלול לגרום להתמרות סרטניות במקומות נוספים כמו העריה‪,‬‬
‫אנוס‪ ,‬פין ולוע‪ Adenocarcinoma ,‬נוטה לשלוח יותר לשחלות‪ .‬סרטן צוואר הרחם עובר פיזור לימפטי‬
‫והמטולוגי‪.‬‬
‫רב האוכלוסיה הפעילה מינית תידבק ב‪.HPV-‬‬
‫הזנים בסיכון גבוה לסרטן צוואר הרחם –שניים אחראים לסה"כ ‪ 70%‬ממקרי הסרטן‪ 50%( 16 :‬ממקרי‬
‫‪ 20%( 18 ,)SCC‬ממקרי ‪ )Adenocarcinoma‬ועוד ‪ 12‬זנים נוספים‪ .‬בנוסף קיימים זנים הגורמים ליבלות‬
‫(‪ – )6,11‬סיכון נמוך להתמרה סרטנית‪ .‬רב הזיהומים ב‪ )90%( HPV -‬חולפים תוך ‪ 6-24‬חודשים‪ ,‬במיוחד‬
‫בנשים צעירות‪ ,‬ורק לעתים פרסיסטנטיים (הזנים ‪ 16,18‬בסיכון גבוה יותר להיות פרסיסטנטיים)‪.‬‬
‫ההתקדמות מזיהום פרסיסטנטי לגידול ממאיר אורכת ‪ 10-20‬שנה‪.‬‬

‫גורמי סיכון לסרטן צוואר הרחם (מעבר לזיהום בזנים מסוימים של ‪)HPV‬‬
‫• עישון – גורם סיכון ל‪ SCC -‬אך לא ל‪Adenocarcinoma -‬‬
‫• דיכוי חיסוני‬
‫• יחסי מין בגיל צעיר‬
‫• ריבוי פרטנרים‬
‫• שימוש ארוך טווח בגלולות למניעת הריון (מעל ‪ 5‬שנים) – הסיכון פוחת לאחר ההפסקה‪.‬‬
‫• סטטוס סוציואקונומי נמוך‬
‫• לידות מרובות‬
‫תסמינים‬
‫• בשלבים המוקדמים – לרב אסימפטומטי‪.‬‬
‫• דמם רחמי‬
‫• ‪Postcoital Bleeding‬‬
‫• חסימת מוצא השלפוחית – תסמיני שלפוחית השתן‪ ,‬המטוריה ואי‪-‬ספיקת כליות‬

‫‪490‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫כאב אגן ו‪/‬או גב‬ ‫•‬

‫בדיקה גופנית‬
‫ייתכנו ממצאים שונים – התכייבות שטחית‪ ,‬גידול בולט או צוואר מוגדל עם ‪.Induration‬‬
‫איתור מוקדם ומניעה של סרטן צוואר הרחם‬
‫מגיל ‪ 25‬בדיקת ‪( PAP Smear‬אחת ל‪ 3-‬שנים) או ‪( HPV Typing‬אחת ל‪ 3-5-‬שנים) עד גיל ‪ .65‬בגיל ‪,65‬‬
‫במידה ושלוש הבדיקות האחרונות היו שליליות והאישה לא בסיכון גבוה – ניתן להפסיק את הסקירה‪.‬‬
‫בנשים מעל גיל ‪ 65‬שלא נבדקו מעולם‪ ,‬יש לבצע ‪ 3‬בדיקות ברציפות כל ‪ 6-12‬חודשים – ואם תקינות – לחדול‪.‬‬
‫בנשים שעברו ‪ Hysterectomy‬מסיבה שאיננה ממאירות (עם כריתת הצוואר) – אין צורך להמשיך לסקור‬
‫לסרטן צוואר הרחם כול עוד אין בעברת היסטוריה של ‪.High Grade CIN‬‬
‫נשים שעברו ‪ Total Hysterectomy‬עקב ממאירות או מסיבה אחרת ובעברן ‪ – High Grade CIN‬יש‬
‫להמשיך לסקור במשך ‪ 20‬שנה‪ ,‬גם אם הוסר הצוואר‪.‬‬
‫ב‪ ,Subtotal Hysterectomy -‬כאשר צוואר הרחם נותר – יש להמשיך לסקור‪.‬‬
‫משטח ה‪ PAP -‬יעיל לגילוי נגעים קשקשיים (‪ )Squamous Cell Carcinoma‬ופחות יעיל לגילוי נגעים‬
‫בלוטיים (‪.)Adenocarcinoma‬‬
‫במטופלים‪/‬ות עם ‪( HIV‬כולל טרנסג'נדרים) יש לבצע בדיקת ‪ HPV‬פעמיים בשנה הראשונה עם אבחנת ‪,HIV‬‬
‫ולהמשיך פעם בשנה‪.‬‬
‫המניעה היא על ידי החיסון (כמפורט בסיכום על רפואה מונעת)‪.‬‬
‫בכל נגע שנצפה בבדיקה גינקולוגית בצוואר הרחם יש לשלול ממאירות‪ .‬דוגמות לנגעים שכיחים‪:‬‬
‫• ‪ – Ectropion‬כאשר יש ‪ Eversion‬של ה‪ Endocervix -‬ואפיתל בלוטי יוצא החוצה‪ ,‬עלול לגרום‬
‫להפרשת ריר ניכרת והכתמה‪ .‬לרב לא דורש טיפול‪ .‬במקרים נדירים מומלץ שימוש בנרות חומצה‬
‫בורית על פני אבלציה‪.‬‬
‫• ‪ – Nabothian Cysts‬מומלצת אבלציה יותר מאשר ‪.Excision‬‬
‫• פוליפים היוצאים מה‪( Cervical Canal -‬עשויים להיות גם פוליפים אנדומטריאליים או שרירן) –‬
‫הטיפול הוא כירורגי‪.‬‬
‫• אנומליות מולדות‬
‫נגעים טרום ממאירים‬
‫הנגעים הם ‪ Cervical Intraepithelial Neoplasia‬בדרגות ‪.1-3‬‬

‫ניהול תשובות בדיקת ‪ PAP Smear / HPV Typing‬לא תקינות‬

‫‪ ← Colposcopy‬מעקב ‪+ PAP Smear‬‬ ‫‪ HPV Typing‬חיובי ‪ PAP Smear +‬לא תקין‬
‫‪ Colposcopy‬כל ‪ 6‬חודשים‬ ‫‪ HPV Typing‬חיובי לזנים ‪ PAP Smear + 16/18‬תקין‬
‫חזרה על בדיקת ‪PAP+HPV‬‬ ‫‪ HPV Typing‬חיובי לזנים אחרים ‪ PAP Smear +‬תקין ←‬
‫כעבור ‪ 6-12‬חודשים (‪ 12 – AFP‬חודשים)‬
‫ביקורת בדיקות ‪ HPV Typing‬ו‪/‬או ‪ PAP Smear‬לא תקינות ← ‪ .Colposcopy‬במידה ותקינות ניתן לחזור‬
‫למעקב שגרתי (אחת ל‪ 3-5-‬שנים)‪.‬‬
‫במידה ו‪ HPV 16/18 -‬חיובי במשך שנתיים ללא ממצא פתולוגי‪/‬ציטולוגי חריג ← לשקול ניתוח כריתת‬
‫לולאה אבחנתי‪ ,‬במיוחד בנשים שסיימו את תכנית הילודה שלהן‪.‬‬
‫במתבגרות ונשים עד גיל ‪( 24‬אשר אין הנחיה לבצע אצלן בשגרה סקר) – אם יש התוויה לבדיקה – אז מומלץ‬
‫להימנע מ ‪( HPV Typing -‬שיעור גבוה של נשאות הנגיף שתחלוף ספונטנית)‪.‬‬

‫‪491‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סוגי תשובות לא תקינות (ציטולוגיה)‬

‫אפשרויות בירור‬ ‫סיכון ‪CIN 2-3‬‬ ‫דירוג ציטולוגי‬
‫‪ .1‬קולפוסקופיה ואם תקינה – ‪ PAP‬כעבור שנה‬ ‫‪7-12% Atypical Squamous Cells‬‬ ‫‪ASC-‬‬
‫‪ .2‬בדיקות ‪ PAP‬חוזרות כעבור ‪ 12 + 6‬חודשים (במתבגרות – ‪12‬‬ ‫‪of‬‬ ‫‪Undetermined‬‬ ‫‪US‬‬
‫חודשים) ואם ממשיך – קולפוסקופיה‪ .‬במתבגרות ונשים עד גיל ‪,24‬‬ ‫‪Significance‬‬
‫אם זה רק ‪ ASC-US‬או ‪ LSIL‬ניתן להמתין עד שנתיים‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקת ‪ HPV Typing‬אם לא בוצע ואם תקין – ‪ PAP‬כעבור שנה‬
‫קולפוסקופיה‪.‬‬ ‫‪26-68% Atypical Squamous Cells‬‬ ‫‪ASC-‬‬
‫במידה ותקינה – חזרה על ‪ HPV Typing‬כעבור ‪ 6‬חודשים או‬ ‫‪– HSIL Cannot Be‬‬ ‫‪H‬‬
‫‪ PAP + Colposcopy‬כעבור ‪ 6‬ו‪ 12-‬חודשים‪.‬‬ ‫‪Excluded‬‬
‫קולפוסקופיה‪ ,‬למעט מתבגרות‪ ,‬בהן מעל ‪ 90%‬רזולוציה תוך ‪3‬‬ ‫‪15-30% Low-Grade‬‬ ‫‪Squamous‬‬ ‫‪Low‬‬
‫שנים‪ ,‬בהן יש לבצע ‪ PAP Smear‬כל שנה‪.‬‬ ‫‪Intraepithelial Lesion‬‬ ‫‪SIL‬‬
‫במידה ותקינה – חזרה על ‪ HPV Typing‬כעבור ‪ 12‬חודשים או‬
‫‪ PAP + Colposcopy‬כעבור ‪ 6‬ו‪ 12-‬חודשים‪.‬‬
‫במתבגרות עם תשובת ‪ PAP‬לא תקינה כעבור שנתיים –‬
‫קולפוסקופיה‪ .‬במידה ותקינה – חזרה לשגרה‪.‬‬
‫קולפוסקופיה ו‪ . Endocervical Curettage-‬במידה ולא תקינים –‬ ‫‪60-97% High-Grade Squamous‬‬ ‫‪High‬‬
‫לשקול קוניזציה עם כריתת לולאה‪.‬‬ ‫‪Intraepithelial Lesion‬‬ ‫‪SIL‬‬
‫במידה ותקינים – מעקב מדי חצי שנה‪.‬‬
‫קולפוסקופיה ו‪ . Endocervical Curettage-‬אם גיל ≥ ‪ 35‬או דמם‬ ‫‪ Atypical Glandular Cells‬עד ‪53%‬‬ ‫‪AGC‬‬
‫לא מוסבר – בנוסף ‪.Endometrial Sampling‬‬ ‫‪ – NOS‬שינויים ריאקטיביים‬
‫‪ – AGC-NOS‬ביקורת ‪ PAP‬כל ‪ 4-6‬חודשים עד ‪ 4‬תשובות תקינות‪.‬‬ ‫‪ Atypical Glandular Cells‬עד ‪96%‬‬
‫‪ – AGC-Favor Neoplasia‬קוניזציה אבחנתית וטיפולית‪.‬‬ ‫‪Favor Neoplasia‬‬

‫בנוסף‪ ,‬כל נגע נצפה בצוואר הרחם צריך לעבור ביופסיה (ללא קשר לציטולוגיה)‪.‬‬
‫דרגות דיספלזיה (דירוג היסטולוגי)‬
‫• ‪ – Low Grade Dysplasia – Mild – CIN1‬לרב עובר רגרסיה‪.‬‬
‫נגעים טרום ממאירים (‪ ,High Grade Dysplasia‬אך ‪ 40%‬מנגעי ‪CIN2‬‬ ‫• ‪Moderate – CIN2‬‬
‫עוברים רגרסיה ספונטנית תוך ‪ 6‬חודשים‪ 20% .‬יתפתחו לסרטן צוואר‬ ‫• ‪Severe – CIN3‬‬
‫הרחם‬
‫ניהול וטיפול‬
‫סרטן צוואר הרחם הוא סוג הסרטן הגינקולוגי היחיד שעובר ‪ Staging‬לפני הניתוח‪ .‬ניתן לבצע קוניזציה‬
‫להערכת עומק הגידול‪ .‬המשך בירור ה‪ Staging -‬על ידי ‪.PET-CT /MRI‬‬
‫מיקום הגרורות הנפוץ‪ :‬ריאות‪ ,‬כבד ועצמות‪.‬‬
‫מחלה ‪ 93%( )Stage IA1( Microinvasive‬הישרדות ל‪ 5-‬שנים)‪ Hysterectomy :‬בלבד אם השוליים נקיים‪.‬‬
‫בנשים שלא סיימו את תכנית הילודה ניתן להסתפק בקוניזציה אם השוליים נקיים‪.‬‬
‫‪.Adjuvant Chemoradiation ± Radical Hysterectomy + Pelvic Lymphadenectomy :Stage IA-IB1‬‬
‫בנשים המעוניינות להרות ניתן לשקול כריתת צוואר הרחם בלבד‪.‬‬
‫מחלה מתקדמת מקומית (‪ Primary Chemoradiation :)Stage II-III‬ורק בגידולים גדולים לאחר הטיפול‬
‫– ‪.Hysterectomy‬‬
‫מחלה גרורתית (‪ 15-16%‬הישרדות ל‪ 5-‬שנים)‪ :‬כימותרפיה‪ ,‬טיפולים ביולוגיים‪.‬‬
‫• ב‪ Adenocarcinoma -‬ישנה נטיה לכרות את השחלות עקב סיכון מוגבר לגרורות‪.‬‬
‫• ‪ Adenocarcinoma‬גדולה (> ‪ 2‬ס"מ) נוטה יותר לערב קשריות לימפה ולהישנות‪ ,‬לעומת ‪ SCC‬באותו‬
‫הגודל‪.‬‬
‫• בנשים שעברו קוניזציה או כריתת צוואר הרחם בלבד ומתכננות להרות – יש להזהיר מפני סיבוכי‬
‫לידה – בעיקר לידה מוקדמת‪.‬‬
‫• במידה ויש הישנות‪ ,‬היא בד"כ ב‪ 3-‬השנים הראשונות‪.‬‬

‫‪492‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גושים בטפולות‬
‫כרבע מהנגעים בבנות עד גיל ‪ – 18‬ממאירים‪.‬‬
‫רב המסות המופיעות בהריון חולפות עצמונית‪.‬‬
‫נגעים שפירים‪:‬‬
‫‪Functional Ovarian Cyst (Corpus‬‬ ‫•‬ ‫• ‪Luteal Cysts‬‬
‫)‪Luteum‬‬ ‫• שחלות פוליציסטיות‬
‫‪Leiomyoma‬‬ ‫•‬ ‫• ‪Ectopic Pregnancy‬‬
‫‪Ovarian Torsion‬‬ ‫•‬ ‫• ‪Tubo-ovarian Abscess‬‬
‫• ‪Endometrioma‬‬
‫ממאירויות‪:‬‬
‫• ‪Endothelial Carcinoma‬‬
‫• ‪Sarcoma‬‬
‫• ‪Borderline Tumors‬‬
‫• גרורות (למשל ‪ – Krukenberg‬גרורות מממאירויות מערכת העיכול‪ ,‬גרורות מסרטן השד)‬
‫באבחנה המבדלת גם גושים אגניים ממקור שאיננו גינקולוגי‪ ,‬כמו למשל אבצס ממערכת העיכול‪,‬‬
‫‪ ,Diverticulum‬כליה אגנית‪ ,‬ממאירות‪ ,‬גרורה וכו'‪.‬‬
‫דגלים אדומים‬
‫• בחילות‬ ‫• כאבי בטן או אגן‬
‫• דימום פוסט‪-‬מנופאוזלי‬ ‫• גדילת הבטן‬
‫• תסמונות פאראניאופלסטיות‬ ‫• נפיחות‬
‫• גודל > ‪ 3‬ס"מ בנשים פרה‪-‬מנופאוזליות‬ ‫• תסמינים אורינריים‬
‫או > ‪ 1‬ס"מ בנשים פוסטמנופאוזליות‬ ‫מתוך סקירה על‬ ‫• עצירות‬
‫• ‪ CA-125‬בנשים פוסטמנופאוזליות‬ ‫‪Incidentaloma‬‬ ‫• שלשולים‬
‫• אי‪-‬סדירות בוסת‬
‫ממצאים בבדיקה גופנית‪ :‬קשריות לימפה ‪ Left Supraclavicular Lymphadenopathy ,Inguinal‬וגרורה‬
‫בטבור (‪.)Sister Mary Joseph Nodule‬‬
‫בירור‬
‫רב ה‪ Incidentalomas -‬בנשים פרה‪-‬מנופאוזליות הן ציסטות פשוטות ובנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות –‬
‫‪.Cystadenomas‬‬
‫אנמנזה ובדיקה גופנית מקיפות‪ ,‬כולל בדיקה בי‪-‬מנואלית אצל רופא‪/‬ת נשים‪ ,‬בדיקת קשריות לימפה ובדיקה‬
‫מכוונת לתסמינים‪ .‬לשקול בדיקה רקטלית‪ .‬נוכחות מיימת מחשידה לממצא ממאיר‪.‬‬
‫מעבדה ‪ :‬בכל הנשים בגיל הפיריון יש לשלול הריון ובמיוחד בחשד להריון אקטופי (‪CA- ,CBC ,)β-hCG‬‬
‫‪ 125‬במטופלות מסוימות‪ .‬יש לזכור של‪ CA-125-‬מוגבר יש אבחנה מבדלת רחבה‪ ,‬כולל הריון ומגוון סיבות‬
‫שפירות וממאירות‪.‬‬
‫‪ CA-125‬מוגבר גם בנשים פרה‪-‬מנופאוזליות ולכן משמש בעיקר בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‪ .‬בנוסף‪CA- ,‬‬
‫‪ 125‬מוגבר ברב הנשים עם מחלה מתקדמת‪ ,‬אך רק ב‪ 50%-‬מהנשים עם מחלה בשלב מוקדם‪.‬‬
‫הדמיה‪ . US :‬ממצאים המחשידים לממאירות – מסה גדולה (>‪ 6‬ס"מ)‪ ,‬דו‪-‬צדדית‪ ,‬מורכבת‪ ,‬עם‬
‫‪ ,Projections‬אזורים מוצקים‪ ,Multilocular Cyst ,‬עיבוי הדפנות‪ ,‬מרכיבים סולידיים עם זרימת דם‪,‬‬
‫ספטציות או אי‪-‬סדירות‪ .‬במידה וה‪ US-‬לא אבחנתי‪ ,‬יש צורך ב‪.MRI-‬‬
‫באישה ללא גורמי סיכון עם גוש שחלתי ללא ממצאים חשודים בסונר ופחות מ‪ 6-‬ס"מ ו‪ CA-125 -‬נמוך‬
‫(בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות) ניתן לבצע מעקב כל ‪ 1-3‬חודשים (בסקירה אחרת כתוב שתדירות המעקב היא‬
‫אחת ל‪ 6-12-‬חודשים‪ .‬במידה והממצא ממשיך מעל ‪ 12‬חודשים או לא עומד בתנאים לעיל – המשך בירור‬
‫אונקולוגי‪.‬‬
‫בסקירה של ‪ AFP‬על ‪ Incidentalomas‬כתוב שהגודל התקין לציסטות הוא עד ‪ 3‬ס"מ בנשים פרה‪-‬‬
‫מנופאוזליות ועד ‪ 1‬ס"מ בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‪ .‬שאר הגדלים דורשים מעקב‪ .‬ישנה קלסיפיקציה של‬
‫הממצאים של ה‪ Ovarian Incidentaloma -‬לפי הסבירות לממצא שפיר‪ ,‬והשקלול של זה ושל הגודל קובע‬
‫את תדירות המעקב‪.‬‬
‫‪493‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫יש לברר ב‪ US-‬דחוף כל ציסטה המתגלה באופן מקרי ב‪ ,CT-‬הנראית שפירה בגודל > ‪ 5‬ס"מ בנשים פרה‪-‬‬
‫מנופאוזליות או בתקופה המוקדמת של המנופאוזה או > ‪ 3‬ס"מ בשלבי המנופאוזה המאוחרים‪ .‬בציסטות‬
‫כנראה שפירות הגודל בו נתחיל בירור קטן יותר (‪ 3‬ס"מ ו‪ 1-‬ס"מ בהתאמה)‪.‬‬
‫ציסטה בשחלה‬
‫ציסטה בשחלה עלולה "להיקרע" באופן ספונטני ולהוביל לכאבים‪.‬‬
‫‪ – Follicular Cysts‬נפוצות בבדיקה שגרתית במתבגרות ובד"כ חולפות מעצמן תוך ‪ 1-2‬חודשים‪ .‬אחר‬
‫ציסטות כאלו אסימפטומטית ובגודל מתחת ל‪ 6-‬ס"מ ניתן לעקוב ללא טיפול (לחזור אחרי הווסת)‪ .‬אם‬
‫הציסטה גדלה או גורמת לתסמינים – יש לשקול ‪.Laparoscopic Cystectomy‬‬
‫‪ – Corpus Luteum Cysts‬יצירת הגופיף הצהוב לאחר הביוץ‪ ,‬שגודלו עלול להגיע ל‪ 5-12-‬ס"מ ולדמם לחלל‬
‫הבטן‪ .‬מפאת גודלן נמצאות בסיכון מוגבר ל‪ .Torsion -‬בהעדר כאב או דימום‪ ,‬ניתן לעקוב למשך תקופה בין‬
‫שבועיים ל‪ 3-‬חודשים ולשקול טיפול בגלולות למניעת הריון (למניעת יצירת ציסטות נוספות‪ ,‬אך אינן‬
‫מטפלות בזו הקיימת)‪.‬‬
‫ציסטות פרסיסטנטיות צריכות לעבור כריתה כירורגית‪.‬‬
‫סרטן השחלות‬
‫הגידול הגינקולוגי השני בשכיחותו והקטלני מבין הגידולים הגינקולוגיים‪ .‬ההיארעות הגבוהה ביותר בגילים‬
‫‪ .55-64‬סקירה אחר סרטן השחלות באוכלוסיה הכללית לא נמצאה יעילה‪ 70% .‬מהגידולים הממאירים‬
‫מתגלים בשלב מאוחר (‪ 60%‬עם גרורות מרוחקות)‪ .‬אולם‪ ,‬אם מתגלה בשלב בו הגידול מוגבל לשחלה‪,‬‬
‫הפרוגנוזה טובה‪.‬‬
‫גידולים אפיתליאליים מתפתחים בעיקר בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‪ ,‬בעוד ש‪Germ Cell Tumors -‬‬
‫מתפתחים בעיקר בנשים פרה‪-‬מנופאוזליות בשנות ה‪ 20-‬לחייהן‪.‬‬
‫מניעה‬
‫אורח חיים בריא‬ ‫•‬
‫בנשאיות ‪ – BRCA‬כריתת חצוצרות ושחלות דו"צ מפחיתה את הסיכון לסרטן ב‪.80%-‬‬ ‫•‬
‫המנעות מטיפול הורמונלי ארוך טווח לאחר המנופאוזה‬ ‫•‬
‫שקילת טיפול ארוך טווח בגלולות למניעת הריון‪ ,‬גם בנשאיות ‪( BRCA1‬מוריד את הסיכון ב‪)50%-‬‬ ‫•‬
‫ובמיוחד בנשים עם ‪ Menarche‬מוקדמת‪ ,‬נשים שהחלו את תענית הילודה מאוחר או נשים לא‪-‬‬
‫פוריות‪.‬‬
‫איתור מוקדם של סרטן השחלות‬
‫אין הצדקה לסקירת כלל האוכלוסיה‪ .‬מומלץ להפנות לייעוץ גנטי את המטופלות הבאות‪:‬‬
‫ד‪ .‬סיפור אישי או משפחתי של סרטן השד שאובחן לפני גיל ‪50‬‬
‫ה‪ .‬סיפור משפחתי של סרטן השחלות‬
‫ו‪ .‬סיפור אישי או משפחתי של סרטן המעי או רירית הרחם שאובחן לפני גיל ‪50‬‬
‫מטופלות שיימצאו בסיכון מוגבר לאחר הייעוץ הגנטי מומלץ לעבור החל מגיל ‪ 25‬בדיקה תקופתית שתכלול‬
‫בדיקה גינקולוגית‪ ,‬בדיקת ‪ US‬נרתיקי ובדיקת ‪ CA-125‬אחת לשנה‪.‬‬
‫במקור אחר נכתב לגבי הסריקה שנשאיות ‪ BRCA‬צריכות לעבור – מגיל ‪ 30‬או ‪ 5-10‬שנים לפני הגיל הצעיר‬
‫ביותר במשפחה בו אובחן סרטן שחלה (עם זאת‪ ,‬היעילות מוטלת בספק)‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫• היסטוריה משפחתית של סרטן השד או סרטן גינקולוגי‬
‫• מטופלות עם תסמונות סרטן מורשות כמו ‪ Peutz-Jeghers Syndrome ,LYNCH ,BRCA‬וכו'‪...‬‬
‫• נשים יהודיות ממוצא אשכנזי‬
‫• העדר לידות בעבר‬
‫• השמנה‬
‫• ילודה מאוחרת‬
‫• שימוש בתרופות לפוריות‬
‫• חשיפה ל‪Unopposed Estrogen Exposure -‬‬

‫‪494‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גורמים מגנים‬
‫• שימוש ארוך טווח בגלולות למניעת הריון (≥ ‪ 4‬שנים) מוריד את הסיכון לסרטן שד ב‪ 50%-‬בנשים‬
‫נשאיות ‪.BRCA‬‬
‫• ‪Depo-Provera‬‬
‫• כריתת חצוצרות‬
‫• קשירת חצוצרות‬
‫• הנקה‬
‫עדויות חלשות לגבי הגנה של ולדנות‪ Menarche ,‬מאוחרת‪ ,‬מנופאוזה מוקדמת‪.‬‬
‫בירור‬
‫מעבדה‪ ,CBC :‬כימיה כולל תפקודי כבד‪ ,‬סידן‪ .CA-125 ,‬ב‪α- ,Inhibin A/B – Germ-Cell Tumors -‬‬
‫‪ Fetoprotein‬או ‪ β-hCG‬בהתאם לסוג הגידול‪.‬‬
‫דימות‪ :‬השלב הראשון הוא ‪ US‬ובהמשך בדיקות מתקדמות לאיפיון‪.‬‬
‫טיפול‬
‫כריתת השחלות‪( Adjuvant Therapy .‬תוך ורידי ואל תוך הפריטונאום) ל‪ Stage II -‬ומעלה‪.‬‬

‫‪Ovary Torsion‬‬
‫תסביב מלא או חלקי הגורם לעתים קרובות לאיסכמיה‪ .‬אם החצוצרה גם כן מעורבת‪ ,‬מדובר על תסביב של‬
‫הטפולה (‪ .)Adnexal Torsion‬באופן נדיר עלול להיות תסביב של החצוצרה בלבד‪.‬‬
‫עלול לקרות בכל הגילים‪ ,‬אך ההיארעות הגבוהה ביותר היא בגיל הפיריון‪.‬‬
‫גורם הסיכון העיקרי הוא ממצא (מסה) בשחלה‪ ,‬במיוחד כשגודל השחלה הכולל ≥ ‪ 5‬ס"מ‪ .‬עם זאת‪ ,‬זה עלול‬
‫לקרות גם ללא ממצא כלל (וגם בילדות)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫כאב חזר באגן‪ ,‬בד"כ מלווה בבחילות ובהקאות‪ .‬ייתכן כי האישה תדע על קיומה של מסה‪/‬ציסטה‪ .‬כמו כן‬
‫ייתכן חום נמוך‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• הריון אקטופי‬
‫• ‪Tubo-ovarian Abscess‬‬
‫• ‪Appendicitis‬‬
‫• בטן חריפה מסיבות אחרות‬
‫בירור‬
‫השלב הראשון הוא ‪ ,US‬אולם האבחנה הדפיניטיבית היא בניתוח‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בנשים פרה‪-‬מנופאוזליות הטיפול הוא בד"כ ‪ Detorsion‬וקיבוע‪ ,‬גם אם נראה כי השחלה נפגעה‪ .‬אם ישנה‬
‫מסה שפירה – מסירים אותה‪.‬‬
‫בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות או כאשר השחלה נמקית או חשודה לממאירות – הניתוח הוא ‪Salpingo-‬‬
‫‪.oophorectomy‬‬

‫מחלות של השד‬
‫‪ – Mastalgia‬כאב בשד‬
‫בכל כאב בשד יש לשלול גוש נמוש‪.‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר ‪ ⅔ - Cyclic Mastalgia -‬מהמקרים‪ ,‬הסיבה השכיחה ביותר לכאבים בנשים בשנות‬
‫ה‪ 20-‬וה‪ 30-‬לחייהן‪ ,‬עקב שינויים הורמונליים בשלב הלוטאלי של המחזור‪ .‬הכאב הוא מפושט‪ ,‬דו‪-‬צדדי‬
‫ומקרין לבתי השחי‪ .‬כאב זה לא מצריך המשך בירור בהעדר גורמי סיכון‪.‬‬
‫‪ – Non-Cyclic Mastalgia‬עלול להיות קשור לנטילת תרופות (כמו ‪ ,OC‬טיפול הורמונלי וחלק מהתרופות‬
‫הפסיכיאטריות והקרדיווסקולריות)‪ ,‬זיהום‪ ,‬חבלה‪ ,‬גידולים שפירים וכאב ברצועות‪.‬‬
‫‪495‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בכאב לא מחזורי ממוקד יש לשלוח להדמיה (מתחת לגיל ‪ ,US - 30‬מעל גיל ‪US – 30‬‬ ‫•‬
‫וממוגרפיה)‪.‬‬
‫בכאב לא מחזורי לא‪-‬ממוקד יש לבצע הדמיה בנשים מעל גיל ‪ 40‬או בנשים עם גורמי סיכון‬ ‫•‬
‫גם קודם – ממוגרפיה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בכאב ללא ממצאים חריגים קליניים או הדמייתיים יש להרגיע ולהדריך את המטופלת‪ ,‬לוודא התאמת‬
‫החזיה‪ .‬מבחינת תרופות – לכאבים קלים – ‪ NSAIDs‬טופיקליים‪ .‬בתסמינים חמורים יותר ה‪ ADP -‬מציע‬
‫‪ Tamoxifen‬ותרופות מתקדמות‪.‬‬
‫הפרשה מהפטמה‬
‫הפרשה מהפטמה היא תסמין נפוץ בגיל הפוריות‪ ,‬לרב מדובר במצב שפיר‪ ,‬אך עד ‪ 21%‬מהמקרים הם‬
‫כתוצאה מממאירות‪.‬‬
‫• הפרשה פיזיולוגית או הפרשה תקינה הקשורה להנקה – בד"כ דו‪-‬צדדית‪ ,‬ממספר צינוריות‪ ,‬ללא דם‪,‬‬
‫וקשורה בגירוי פטמות או בלחיצה על השד‪ .‬לפי ‪ ,AFP‬רב הנשים יכולות להפיק הפרשה תקינה‬
‫בלחיצה‪.‬‬
‫הפרשת חלב יכולה להימשך עד שנה מסיום הנקה‪ .‬אם הממצאים הגופניים תקינים ובדיקת סקר‬
‫לסרטן שד עדכנית ותקינה – אין צורך בבירור נוסף‪.‬‬
‫• ‪ – Galactorrhea‬לרב עקב ‪ ,Hyperprolactinemia‬דורשת בירור אנדוקריני‪.‬‬
‫• הפרשה פתולוגית – הפרשה שבד"כ ספונטנית‪ ,‬חד‪-‬צדדית‪ ,‬מפתח צינורית אחת‪ .‬ההפרשה עלולה‬
‫להיות דמית‪ ,‬סרוטית‪ ,‬מימית או משולבת‪ .‬באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫‪Intraductal Papilloma o‬‬
‫‪Ductal Ectasia o‬‬
‫‪Breast Carcinoma o‬‬
‫יש לשלול ממאירות (ניתן להיעדר בבדיקת ‪ Guaiac‬לאיתור דם סמוי בהפרשה)‪ ,‬ובדומה לפתולוגיות‬
‫אחרות – בדיקת הבחירה מתחת לגיל ‪ 30‬היא ‪ ,US‬ומעל גיל ‪ – 30‬ממוגרפיה ‪.US +‬‬

‫הערכת גוש בשד‬

‫סיווג ‪ BI-RADS‬לממצאים בהדמיה ודרגת החשד‬

‫ניהול‬ ‫דרגה רמת החשד‬
‫הדמיה אחרת‬ ‫לא ניתן להערכה‬ ‫‪0‬‬
‫סקירה שלילית‬ ‫‪1‬‬
‫המשך מעקב שגרתי‬
‫ממצא שפיר‬ ‫‪2‬‬
‫ביקורת לאחר ‪ 6‬חודשים‬ ‫ממצא כנראה שפיר (‪ 0-2%‬סיכון)‬ ‫‪3‬‬
‫‪ A‬רמת חשד נמוכה לממאירות (‪)2-10%‬‬
‫‪ B 4‬רמת חשד בינונית לממאירות (‪)10-50‬‬
‫‪Core Needle Biopsy‬‬
‫‪ C‬רמת חשד גבוהה לממאירות (‪)50-95%‬‬
‫רמת חשד גבוהה ביותר לממאירות (>‪)95%‬‬ ‫‪5‬‬
‫כריתה‬ ‫ממצא ממאיר ידוע לפי ביופסיה‬ ‫‪6‬‬

‫באישה עם גוש נמוש בשד מעל גיל ‪ 30‬יש לבצע בדיקה גופנית וממוגרפיה (במעמד הבדיקה בד"כ מבצעים‬
‫‪ US‬אם קיים חשד)‪ .‬באישה מתחת לגיל ‪ 30‬ההתחלה היא עם ‪.US‬‬
‫‪ BI-RADS 4-5 o‬בממוגרפיה – ‪Core Needle Biopsy‬‬
‫‪ BI-RADS 1-3 o‬בממוגרפיה – ביצוע ‪US‬‬
‫‪ BI-RADS 2 o‬ב‪ – US-‬ממצא שפיר‪ ,‬המשך מעקב שגרתי‪.‬‬
‫‪ BI-RADS 1,3 o‬ב‪ – US-‬אם רמת החשד הקליני גבוהה או שיש שינוי בגודל או החמרה‬
‫החשד מהדמיות בעבר – ‪ .Core Needle Biopsy‬אם רמת החשד הקליני נמוכה – מעקב‬
‫קליני ‪ +‬ממוגרפיה‪ US/‬כל חצי שנה למשך ‪ 1-2‬שנים‪ .‬במידה ויציב – ניתן לחזור למעקב‬
‫שגרתי‪.‬‬
‫ניתן לשקול ‪ FNA‬במקרה של חשד לציסטה‪.BI-RADS 3 ,‬‬

‫‪496‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בנשים מתחת לגיל ‪ 30‬המקום של ממוגרפיה בבירור הוא בממצאים קליניים חשודים אך ב‪ US-‬רק‬
‫‪ ,BI-RADS 1‬יחד עם ‪( Core Needle Biopsy‬ביופסיה מונחית ממוגרפיה)‪.‬‬
‫‪ o‬גילוי בעקבות ממצא חריג בהדמיה בלבד (רב המקרים) – ביופסיה מונחית ממוגרם‬
‫(סטריאוטקטית)‪ US ,‬או ‪.MRI‬‬
‫גידולים שפירים של השד‬
‫• ‪ – Simple Cysts – Non-proliferative‬שינויים פיברוציסטיים שכיחים במיוחד בנשים צעירות‪.‬‬
‫אם ציסטה פשוטה ולא חשודה עוברת ‪ FNA‬ויש נוזל צלול ולא חשוד – אין צורך לשלוח לציטולוגיה‬
‫או לממוגרפיה (ההמטומה עלולה להפריע)‪ .‬יש לבצע ‪ US‬לאחר ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬
‫• ‪Proliferative Without Atypia‬‬
‫‪ – Simple Fibroadenoma o‬פיברואדנומות הן הגידול השפיר השכיח ביותר של השד‪,‬‬
‫והממצא ב‪ 50%-‬מהביופסיות‪ .‬ב‪ 20%-‬מהמקרים יש מספר פיברואדנומות בשד אחד או דו‪-‬‬
‫צדדית‪ .‬הן עלולות לגדול בהריון או תחת טיפול באסטרוגן‪ ,‬ועוברות רגרסיה במנופאוזה‪.‬‬
‫השכיחות הגבוהה ביותר היא בגילי ‪ .15-35‬בבדיקה גופנית וב‪ US-‬מדובר בגוש נייד ומוגדר‬
‫היטב‪.‬‬
‫בפיברואדנומה פשוטה אין סיכון מוגבר לסרטן שד‪ .‬פיברואדנומה אשר בסיכון מעט מוגבר‬
‫לסרטן שד‪:‬‬
‫▪ מבנה מורכב (‪)Complex‬‬
‫▪ אם יש בנוסף נגע פרוליפרטיבי‬
‫▪ היסטוריה משפחתית של סרטן שד‬
‫מעקב אחרי ממצא המתאים לפיברואדנומה פשוטה בהדמיה – ‪ Core Needle Biopsy‬או‬
‫ביקורת בדיקה והדמיה לאחר ‪ 3-6‬חודשים‪ .‬אין הכרח להוציא פיברואדנומה‬
‫אסימפטומטית‪ .‬אם היא סימפטומטית או גדלה יש לעבור ‪.Excision‬‬
‫רב הרקמה הגלנדולרית נמצאת ברביע חיצוני עליון והיא עלולה להשתנות לאורך המחזור‬
‫החודשי‪ .‬אם נמוש גוש קטן‪ ,‬רך‪ ,‬חלק‪ ,‬נייד ולא מחשיד באזור זה יש לעקוב לאחר הוסת‪.‬‬
‫• ‪Proliferative with Atypia‬‬
‫‪ – Atypical Ductal Hyperplasia o‬סיכון מוגבר פי ‪ 4‬לסרטן‪ .‬יש לבצע ‪.Excision‬‬
‫‪ – Atypical Lobular Hyperplasia o‬סיכון מוגבר פי ‪ 4‬לסרטן‪ .‬אם התמונה הפתולוגית‬
‫והמראה ההדמייתי תואמים ואין גורמי סיכון נוספים – ניתן לעקוב‪.‬‬
‫‪ – Lobular Carcinoma in Situ (LCIS) o‬סיכון מוגבר פי ‪ 8‬לסרטן‪ .‬בצורה הקלאסית עם‬
‫תמונה פתולוגית והדמייתית תואמת וללא גורמי סיכון נוספים – ניתן לעקוב‪.‬‬
‫יש לשקול טיפול להפחתת הסיכון לסרטן השד (‪.)Chemoprevention‬‬

‫סרטן השד‬
‫המידע האפידמיולוגי שהצטבר לאורך שנות מחקר רבות מצביע על כך כי סרטן השד הינו בעיקרו מחלה‬
‫הנגרמת על ידי דפוסי התנהגות אישיים ובחלקו הקטן מחלה הנגרמת בשל תקלות גנטיות ספציפיות‪.‬‬
‫מקובל לאמוד את ההשפעה הגנטית הישירה בכ‪ 10%-‬מכלל המקרים (הסיכון לתחלואה בסרטן השד בקרב‬
‫נשאיות ‪ BRCA‬הוא פי ‪ 5-7‬מהאוכלוסיה הכללית) וכ‪ ⅓-‬נוסף מהחולות יכולות להעיד על סיפור משפחתי‬
‫של סרטן השד בדרגות קרבה שונות‪.‬‬
‫גורמי הסיכון‬
‫• גיל‬
‫• גיל מוקדם של תחילת הוסת (‪)Menarche‬‬
‫• גיל מאוחר של סיום הוסת‬
‫• גיל מאוחר של לידת ילד ראשון‬
‫• מיעוט לידות או העדר לידות‬
‫• השמנת יתר‬
‫• שתיית יתר של אלכוהול‬
‫• שימוש ממושך בגלולות למניעת הריון (?)‬
‫• טיפול הורמונלי לאחר הפסקת הוסת (‪ )HRT‬באסטרוגן‪+‬פרוגסטרון – הסיכון גדל כבר לאחר שנה‬
‫וגדל באופן משמעותי לאחר ‪ 5‬שנות טיפול‪ .‬לציין כי הטיפול ההורמונלי מפחית את הסיכון לסרטן‬
‫‪497‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫השחלות‪ .‬טיפול הורמונלי באסטרוגן בלבד מלווה בירידה בתחלואה בסרטן השד‪ ,‬אך אפשרי רק‬
‫בנשים ללא רחם ומלווה בעליה בתחלואה קרדיווסקולרית בזמן הטיפול‪.‬‬
‫קרינה מייננת וחשיפה לצילומי רנטגן מרובים בגילאים ‪ 10-14‬במיוחד‬ ‫•‬
‫תזונה עתירת שומן‬ ‫•‬
‫שיבוש במטבוליזם המלטונין עקב עבודה במשמרות וג'ט לג‪.‬‬ ‫•‬
‫גנטיקה – סיפור משפחתי של סרטן שד‪/‬שחלה ופגם בגנים ‪ BRCA1‬ו‪ ,BRCA2 -‬פגם בחלבון ‪.p53‬‬ ‫•‬
‫עישון – הקשר בין העישון להיארעות סרטן השד חלב‪ ,‬אך נמצא שיעור מובהק גבוה יותר של תמותה‬ ‫•‬
‫מסרטן שד וכל הסיבות בקרב מעשנות לעומת לא מעשנות‪.‬‬
‫היפרפלזיה אטיפית בביופסית שד‬ ‫•‬
‫מספר גדול של ביופסיות שד‬ ‫•‬
‫מוצא‬ ‫•‬
‫גורמים המקטינים את הסיכון לחלות בסרטן השד‬
‫• לידת ילד ראשון בגיל ‪ 20‬ולידת ילדים רבים (הריון מלא)‬
‫• הנקה‬
‫• פעילות גופנית סדירה‬
‫• תזונה עתירת ירקות‬
‫מניעה ראשונית של סרטן השד‬
‫• הקטנת גורמי הסיכון הנ"ל והגברת הגורמים המיטבים לעיל‬
‫• נשים נשאיות הפגם בגנים ‪ – BRCA‬ניתן לשקול כריתת שדיים ו‪/‬או כריתת שחלות כטיפול מונע‪.‬‬
‫עם כריתת השחלות יש ירידה של ‪ 50%‬בהיארעות סרטן השד אם מבוצעת לפני גיל ‪( 40‬ניתן לשקול‬
‫ב‪ BRCA2 -‬בגילאים ‪ 40-45‬לאור גיל הופעה מאוחר יותר של סרטן השחלות לעומת ‪.)BRCA1‬‬
‫• בכריתת השדיים – ירידה בסיכון של מעל ‪.90%‬‬
‫• ‪ Tamoxifen‬בנשים שהן בסיכון גבוה לסרטן השד‪ .‬מפחית את הסיכון ב‪( 38% -‬תופעות לוואי‪ :‬גלי‬
‫חום‪ ,VTE ,‬סרטן האנדומטריום)‪ .‬אין הוכחה כי התרופה מפחיתה את התחלואה בנשים נשאיות‬
‫לגן ‪.BRCA1‬‬
‫קריטריונים להפניה לייעוץ גנטי בנושא סרטן שד‪/‬שחלה משפחתי‬
‫‪ .6‬מוטציה מזוהה במשפחה‬
‫‪ .7‬נשים שחלו בסרטן השד‪:‬‬
‫ו‪ .‬דו‪-‬צדדי‬
‫ז‪ .‬גיל < ‪40‬‬
‫ח‪ .‬סרטן שד ‪ +‬שחלה‬
‫ט‪ .‬מוצא אשכנזי‪/‬עיראקי בכל גיל‬
‫י‪ .‬סיפור משפחתי של‪:‬‬
‫‪ .i‬סרטן שחלה במשפחה‬
‫‪ .ii‬שתי חולות סרטן שד נוספות בכל גיל‬
‫‪ .iii‬קרובה נוספת שחלתה בסרטן שד ואובחנה לפני גיל ‪50‬‬
‫‪ .8‬גברים שחלו בסרטן השד בכל גיל‬
‫‪ .9‬נשים שחלו בסרטן שחלה‬
‫‪ .10‬נשים בריאות עם סיפור משפחתי של סרטן שד‪/‬שחלה‪:‬‬
‫ז‪ .‬קרובה מדרגה ראשונה או שניה עם סרטן שד ‪ +‬שחלה‬
‫ח‪ .‬קרובה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן שד דו צדדי‬
‫ט‪ .‬גבר עם סרטן שד‬
‫י‪ .‬קרובה מדרגה ראשונה עם סרטן שחלה (או ‪ 2‬קרובות שחלו בסרטן שחלה בכל דרגת קרבה)‬
‫יא‪ 3 .‬קרובות עם סרטן שד‬
‫יב‪ 2 .‬קרובות עם סרטן שד שאובחן מתחת לגיל ‪( 50‬אחת מהן קרובה מדרגה ראשונה)‬

‫‪498‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪BRCA 1 & 2‬‬

‫שכיחות המוטציות באוכלוסיה הכללית ‪ ,1:800‬אולם ביהודיות אשכנזיות – ‪!1:40‬‬
‫שכיחות מקרי סרטן השד המיוחסים למוטציות מקרב מקרי סרטן השד – ‪ 11%‬בישראל‪ ,‬ו‪ 40%-‬מהמקרים‬
‫התורשתיים‪ ,‬כמו כן ‪ 40%‬ממקרי סרטן השחלה בישראל (פחות בעולם) ו‪ 90%-‬מהמקרים התורשתיים‪.‬‬
‫היארעות סרטן השד פי ‪ 25‬בנשאיות ומגיעה עד מעל ‪ 80%‬בנשאיות המוטציה (לעומת ‪ 12%‬באוכלוסיה‬
‫הכללית)‪ .‬כמו כן‪ ,‬היארעות סרטן השחלה פי ‪ ,5-7‬במיוחד ב‪( BRCA1 -‬מעל ‪ ,50%‬לעומת ‪ 1.4%‬באוכלוסיה‬
‫הכללית)‪.‬‬

‫סוגי סרטן נוספים הקשורים במוטציות ‪BRCA‬‬

‫‪ o‬סרטן שד בגברים – בנשאים מומלצת בדיקה ידנית שנתית‬
‫‪ o‬סרטן הערמונית – נוטה להיות אגרסיבי יותר – מומלצת סקירה שנתית החל מגיל ‪ 40‬על ידי ‪PSA‬‬
‫ו‪.DRE-‬‬
‫‪ o‬סרטן הלבלב‬

‫התוויות לבדיקת ‪BRCA‬‬

‫‪ o‬גיל < ‪ 50‬בהופעת המחלה (חשוב יותר מההיסטוריה המשפחתית)‬
‫‪ 2≥ o‬גידולים במשפחה – סרטן שד או שחלה‪ ,‬כאשר לפחות אחת בדרגה ראשונה‪.‬‬
‫‪ o‬הסתמנות נדירה – סרטן שד‪ ,‬סרטן שד בגבר או ‪Triple Negative Breast Cancer‬‬
‫‪ o‬סרטן שד דו‪-‬צדדי‬
‫‪ o‬קרובי משפחה דרגה ראשונה ושניה של חולה עם מוטציה ידועה‪.‬‬
‫פרשנות תוצאות‬
‫‪ o‬במטופל עם קרוב משפחה עם מוטציה ידועה של ‪ – BRCA‬תוצאה שלילית היא ‪.True Negative‬‬
‫‪ o‬במטופל עם היסטוריה אישית או משפחתית חזקה ולא ידועה המוטציה – לא ניתן לשלול ‪False‬‬
‫‪ .Negative‬ייתכן שיש צורך בבדיקות גנטיות מתקדמות יותר‪.‬‬
‫‪ o‬ייתכן ‪ – Variant of Uncertain Significance‬שינוי בגנום שאיננו מוטציה מוכרת‪.‬‬
‫איתור מוקדם של סרטן השד‬
‫• בדיקה עצמית לא מפחיתה את התמותה ואינה מומלצת‪.‬‬
‫• בדיקת שד אצל רופא היא אפשרות‪ ,‬אך איננה מחליפה ביצוע ממוגרפיה‪.‬‬
‫• ממוגרפיה אחת לשנתיים בגילים ‪ 50-74‬באוכלוסיה בסיכון רגיל‪ .‬ביצוע הבדיקה כבר מגיל ‪ 40‬הוא‬
‫שנוי במחלוקת באוכלוסיה הכללית‪ .‬עבור האוכלוסיה בגילים ‪ ,40-49‬הסיכון והתועלת מאוזנים‪,‬‬
‫ולכן ההחלטה פרטנית ותלוית הסיכון האינדיבידואלי והרצון‪ .‬כמו כן‪ ,‬מעל גיל ‪ 74‬ניתן להציע את‬
‫הבדיקה לפי מצבה של המטופלת‪ ,‬הסטטוס התפקודי ותוחלת החיים הצפויה‪.‬‬
‫• ממוגרפיה אחת לשנה מגיל ‪ + 40‬בדיקת רופא לנשים עם סיפור משפחתי של סרטן השד בדרגה‬
‫ראשונה‪ ,‬שאצלן התגלה סרטן השד לפני הפסקת הוסת‪ ,‬או החל מ‪ 5-‬שנים קודם לגיל בו הופיעה‬
‫המחלה אצל קרובת המשפחה‪.‬‬
‫• ממוגרפיה אחת לשנה מגיל ‪ 40‬למטופלות שהחלימו מלימפומה וטופלו בהקרנה לבית החזה ו‪/‬או‪,‬‬
‫או החל מ‪ 8-10-‬שנים מסיום ההקרנות‪ ,‬המוקדם מביניהם‪.‬‬
‫• לשקול ‪ MRI‬שדיים שנתי למטופלות שהחלימו מלימפומה וטופלו בהקרנה לבית החזה בטווחי גילי‬
‫‪.10-30‬‬
‫• נשאיות ‪ – BRCA‬בגילים ‪ 25-29‬אחת לשנה ‪ ,MRI‬מגיל ‪ 30‬אחת לשנה ‪ MRI‬וממוגרפיה ‪. US ±‬‬
‫בנוסף – פעמיים בשנה בדיקת שדיים על ידי כירורג‪/‬ית שד‪ .‬כבר מגיל ‪ 18‬יש לגלות ערנות לשינויים‬
‫בשדיים‪.‬‬
‫• בנשים המצויות בסיכון על פני החיים של מעל ‪ 20%‬לפתח סרטן שד‪ ,‬גם אם לא נמצאה אחת‬
‫מהמוטציות‪ ,‬זכאיות לביצוע בדיקת ‪ MRI‬שדיים פעם בשנה‪ .‬נשים הנכללות בקבוצה זו הן נשים‬
‫שעברו הקרנות לבית החזה בשדה רחב (‪ – )Hodgkin Lymphoma‬החל מגיל ‪ 25‬או ‪ 8‬שנים מסיום‬
‫ההקרנות (המאוחר מבין השניים)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ o‬שלב מוקדם – ‪Stage I, IIA, IIB‬‬
‫‪ – Locally Advanced Breast Cancer o‬מקרים של ‪ T3N0‬ושלבים ‪ .IIIA-IIIC‬מקרים אלו עלולים‬
‫להסתמן עם שינויים עוריים (‪ )Peau D’orange‬או לימפאדנופתיה בבית השחי‪.‬‬

‫‪499‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ 5% o‬מהמטופלות תהיינה עם גרורות בעת האבחנה‪.‬‬

‫‪ o‬סימני ‪ – Inflammatory Breast Cancer‬גידול הגדל במהירות‪ ,‬נוקשה‪ ,‬רגיש ושד מוגדל עם עיבוי‬
‫העור‪.‬‬
‫בירור‬
‫‪ o‬ממוגרפיה ‪ US +‬לאיפיון הממצאים החשודים וקשריות בבתי השחי‪ .‬במקרים הבאים יש לשקול‬
‫‪:MRI‬‬
‫‪ o‬נשים שעברו ‪ Lumpectomy‬ויש חשד להישנות ויש צורך להבדיל בין גידול לצלקת‪.‬‬
‫‪ o‬נוכחות קשריות לימפה מטסטטיות בבית השחי ללא גידול ידוע‪.‬‬
‫‪ o‬כאשר היקף המחלה מוערך קלינית יותר מאשר הממצאים בהדמיה‪.‬‬
‫‪ o‬הערכת ההתפשטות האחורית של הגידול ומעורבות ה‪ Pectoralis -‬ושרירי בית החזה אם‬
‫עולה שאלה התלויה בכך בנושא הגישה הניתוחית‪.‬‬
‫‪ o‬מחלת ‪ Paget‬של השדיים‪ ,‬ללא ממצאים בבדיקה גופנית או בהדמיה‪.‬‬
‫‪ o‬נשים ב‪ Stage II-III -‬לגביהן נשקל טיפול ‪.Neoadjuvant‬‬
‫‪ o‬נשים בסיכון מעל ‪ 20%‬ללקות בסרטן השד (קיימים קריטריונים לדירוג)‪.‬‬
‫‪ o‬נשים בסיכון גבוה למחלה השד השני או אלו שעוברות כריתה פרופילקטית (‪)BRCA‬‬
‫‪ o‬נשים המיועדות לניתוח שחזור מתקדם‬
‫‪ o‬נשים שעברו הקרנות לבית החזה בגילים ‪.10-30‬‬
‫‪ o‬בחשד ל‪ Inflammatory Breast Cancer -‬יש צורך ב‪ – Full-Thickness Skin biopsies -‬נוכחות‬
‫פלישה לימפטית לעור היא פתוגנומונית‪.‬‬
‫‪ o‬בירור נוכחות רצפטורים על הגידול בהיסטופתולוגיה‪:‬‬
‫‪Estrogen Receptors o‬‬
‫‪Progesterone Receptors o‬‬
‫‪HER-2 o‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול בשלב מוקדם‬
‫לרב הטיפול יתחיל בניתוח ולאחר מכאן ‪.Adjuvant Therapy‬‬
‫‪ o‬ניתוח (‪ – )Primary‬מטופלות שיש להן קשרית לימפה חשודה בבית השחי צריכות לעבור ביופסיה‪.‬‬
‫במידה וחיובית – בניתוח יש לבצע ‪ Axillary Nodes Dissection‬אלא אם כן מדובר ב‪( DCIS -‬לרב)‪.‬‬
‫במידה ושלילית – יש לבצע ‪( Sentinel Lymph Node Biopsy‬כמו במצב בו אין בלוטה חשודה)‪.‬‬
‫אם יש פחות מ‪ 3-‬קשריות ‪ Sentinel‬נגועות ניתן להימנע מ‪.Axillary Nodes Dissection -‬‬
‫‪– Adjuvant Therapy o‬‬
‫‪ o‬מטופלות עם סרטן שד חיובי ל‪ Hormone Receptor -‬צריכות לקבל טיפול אדג'וונטי‬
‫אנדוקריני‪ Tamoxifen .‬מיועד לגידולים חיוביים ל‪ ,Estrogen Receptor -‬עקב האפקט‬
‫האסטרוגני שלו תופעות הלוואי הן‪ :‬גלי חום‪ ,VTE ,‬סרטן האנדומטריום‪.‬‬
‫‪ o‬מטופלות עם )‪ Triple Negative Disease (ER, PR, HER2‬צריכות לקבל טיפול אדג'וונטי‬
‫כימותרפי אם גודל הגידול מעל ‪ 0.5‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ o‬מטופלות עם ‪ HER2‬חיובי וגידול > ‪ 1‬ס"מ צריכות לקבל כימותרפיה ‪ +‬טיפול מכוון ל‪-‬‬
‫‪.HER2‬‬

‫‪Locally Advanced Breast Cancer‬‬

‫לרב מהלך הטיפול יהיה ‪ Neoadjuvant Chemotherapy‬ולאחר מכן ניתוח וטיפול ‪Adjuvant‬‬
‫‪ Adjuvant Therapy + Radiotherapy‬הטיפול ה‪ Neoadjuvant -‬מאפשר שימור רקמת שד ללא פגיעה ב‪-‬‬
‫‪.Survival‬‬
‫לגידולים רגישים ל‪ HER2 -‬יש להוסיף טיפול מכוון ל‪ ,Neoadjuvant -‬ולאלו החיוביים לרצפטורים‬
‫להורמונים – טיפול אנדוקריני‪.‬‬
‫נשים עם גידול חיובים לרצפטורים לאסטרוגן (‪ )ER‬אשר אינן מתאימות לניתוח או שתוחלת החיים שלהן‬
‫קצרה‪ ,‬ניתן לשקול טיפול ראשוני ב‪ Tamoxifen -‬או ‪.Aromatase Inhibitor‬‬

‫‪500‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Paget's Disease of the Breast‬‬

‫מחלה המערבת את הפטמה והעטרה בשד ומאופיינת בקשקש‪ ,‬אקזמה ונגע מכויב‪ .‬למרות שעל פניו עלולה‬
‫להסתמן כמחלת עור שפירה (אקזמה‪ ,)Contact Dermatitis ,‬מדובר בגידול ‪Intraepithelial‬‬
‫‪ – Adenocarcinoma‬בעד ‪ 88%‬מהמקרים יש ‪ DCIS‬או סרטן פולשני‪ .‬במקרים בהם נמוש גוש הסיכון‬
‫לסרטן פולשני‪ ,‬למעורבות קשריות לימפה אקסילריות גדול יותר ולפרוגנוזה חמורה יותר‪ .‬מדובר בגידול‬
‫חיובי ל‪.HER-2 -‬‬
‫מעקב לאחר החלמה מסרטן השד‬
‫מעקב קליני‬
‫• ‪ 3‬שנים ראשונות – מעקב קליני מדי ‪ 3-6‬חודשים‬
‫• שנתיים לאחר מכן – מעקב קליני מדי ‪ 6-12‬חודשים‬
‫• לאחר מכן – מעקב קליני אחת לשנה‬
‫מעקב הדמייתי‬
‫• ממוגרפיה אחת לשנה‪.‬‬
‫• ‪ MRI‬בנשים בסיכון גבוה להישנות –‬
‫‪ o‬סיכון מחושב להישנות לאורך השנים > ‪20%‬‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית חזקה של סרטן שד ושחלה‬
‫‪ o‬היסטוריה אישית של ‪( Hodgkin Lymphoma‬הסיכון לסרטן שד אף יותר גדול מבנשאיות‬
‫‪ BRCA‬והסרטן אלים יותר)‪.‬‬
‫כמו כן יש לעקוב אחר סיבוכי סרטן שד והטיפולים‪ ,‬למשל תסמיני מנופאוזה מוקדמת (התווית נגד לטיפול‬
‫בהורמונים)‪ .‬לא מומלץ אקו לב שגרתי אלא אם כן יש סיכון גבוה ל‪ – Cardiotoxicity -‬לפי התרופות‬
‫והקרינה שהיו בשימוש ובמינון שלהן (‪ Adriamycin‬והקרנות)‪.‬‬
‫יש לבצע ‪ DEXA‬כבסיס בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות אם לא בוצע טרם לכן‪.‬‬

‫אי‪-‬פוריות‬
‫‪ 85%‬מהזוגות נכנסים להריון בשנה הראשונה (חצי מאלו שלא הצליחו – נכנסים להריון בשנה השני‪ ,‬בכל‬
‫מחזור יש סיכוי של ‪ 10-20%‬להרות)‪.‬‬
‫יש להדריך זוגות לקיום יחסי מין בתזמון הנכון ובתדירות הנכונה – ביוץ תמיד ‪ 14‬יום לפני הוסת החודשית‪,‬‬
‫והימים הפוריים הם מ‪ 5-‬ימים לפני כן (בעיקר ‪ 1-2‬ימים לפני) ועד יום הביוץ עצמו‪ .‬ניתן להיעזר בבדיקות‬
‫ביוץ ובשיטות מדידת חום השחר ושינויים בריר הצווארי‪.‬‬
‫יש לקיים יחסי מין כפעמיים בשבוע‪ ,‬ולקראת הביוץ – פעם ביומיים‪ .‬כמו כן‪ ,‬מומלץ לשפר את אורחות‬
‫החיים (הפסקת עישון‪ ,‬ירידה במשקל וכו')‪.‬‬
‫הרחבת בירור אי‪-‬פיריון‬
‫• ניסיון להרות מעל שנה‬
‫• אישה בגיל ‪ 35‬ומעלה (חצי שנה)‬
‫• חשד לסיבה ספציפית וברת טיפול‬
‫הבירור הוא לשני בני הזוג במקביל‪.‬‬
‫אי‪-‬פוריות ממקור גברי (עד ‪ 40%‬ממקרי אי‪-‬הפיריון‪ ,‬משתנה לפי מקורות)‬
‫כגורם מבודד – שכיח יותר מכל גורם מבודד של האישה‪.‬‬
‫גורמי סיכון לאי‪-‬פוריות ממקור גברי‪ :‬זיהום‪ ,‬פציעה‪ ,‬חשיפה לטוקסינים‪ ,‬הפרעות אנטומיות‪ ,‬הפרעות‬
‫כרומוזומליות‪ ,‬מחלות מערכתיות‪ ,‬נוגדנים נגד תאי זרע‪ ,‬עישון‪ ,‬שימוש באלכוהול‪ ,‬השמנה וגיל מבוגר‪.‬‬
‫אטיולוגיות‪:‬‬
‫• הפרעות גנטיות – חסרים ב‪ ,Y-‬תסמונת קליינפלטר (‪ FSH – )XXY‬יהיה גבוה‬
‫נפח זרע קטן‬ ‫• ‪ Cystic Fibrosis‬ווריאנטים שלו‪)Kartagener( Primary Ciliary Dyskinesia ,‬‬
‫חסימת הצינור‬ ‫• חסימה של ה‪ Vas Deferens -‬או של מנגנון השפיכה עקב חבלה‪ ,‬זיהום וכו'‪.‬‬

‫‪501‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• מחלות סיסטמיות‪ :‬המוכרומטוזיס‪ ,‬תסמונת ‪ ,Kallmann‬גידולים בהיפופיזה (פרולקטינומה)‪,‬‬

‫סרקואידוזיס‪.‬‬
‫• אטיולוגיה לא ידועה – הדבר היחיד הפגוע הוא כמות תאי הזרע‪.‬‬
‫• ‪ Varicocele‬עלול לפגום בספירת הזרע‪ ,‬אולם לא הוכח כי תיקון ‪ Varicocele‬משפר את הפוריות‪,‬‬
‫גם אם ספירת הזרע משתפרת‪.‬‬
‫הבירור‪ :‬אנמנזה לגבי גורמים אפשריים‪.‬‬
‫‪ 2‬בדיקות זרע בהפרש של ‪ 3‬חודשים‪ .‬יש להימנע משפיכה ‪ 2-3‬ימים קודם לכן ולהימנע משימוש בחומרי‬
‫סיכה‪ ,‬קרם‪ ,‬סבון וכו'‪ .‬ערכי נורמה‪:‬‬
‫נפח ≥ ‪ 1.5‬מ"ל‪ ,‬תאים ≥ ‪ 15‬מיליון למ"ל‪ ,‬חיוניים ≥ ‪ ,58%‬מוטיליות ≥ ‪ ,40%‬מורפולוגיה תקינה ≥ ‪.4%‬‬
‫‪ – Azoospermia/Oligospermia‬בדיקות מעבדה‪Testosterone, LH, FSH, Prolactin, TSH, DHEA- :‬‬
‫‪ S‬בשעות הבוקר‪ .‬נצפה לראות ‪ Testosterone‬נמוך‪.‬‬
‫• ‪ FSH ,LH‬גבוהים – ‪ Hypogonadism‬ראשוני‪.‬‬
‫• ‪ FSH, LH‬נמוכים – ‪ Hypogonadism‬משני‪.‬‬
‫המשך בירור בהתאם לצורך‪ :‬ביופסיה‪ ,‬בדיקות גנטיות והדמיה‪.‬‬
‫אי‪-‬פוריות ממקור נשי‬
‫הסיבות הנפוצות בסדר יורד‪ :‬בלתי מוסבר ← הפרעות בביוץ ← בעיות בחצוצרות ← אחר (בעיות בצוואר‬
‫הרחם‪ ,‬רחם ופריטוניאום)‪ .‬האטיולוגיות הנפוצות‪:‬‬
‫• אנדומטריוזיס או הדבקויות תוך‪-‬רחמיות‬
‫• הפרעות בביוץ‪:‬‬
‫‪ – )10%( Hypothalamic Amenorrhea o‬נשים רזות מאוד‬
‫‪ o‬אי‪-‬ספיקה שחלתית (‪ – )5%‬עלולים להיות תסמיני מנופאוזה‪ ,‬רקע של פגיעה בשחלה‪,‬‬
‫כימותרפיה‪ ,‬ניתוח או הקרנות‪ ,‬רקע של מחלה אוטואימונית‬
‫‪ o‬הפרעות בציר היפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬שחלות (‪ – )85%‬אנמנזה של וסתות לא סדירות‪,‬‬
‫השמנה‪ ,‬תסמיני ‪( PCOS‬למשל שיעור יתר)‪( Galactorrhea ,‬היפרפרולקטינמיה)‪ ,‬עייפות‪,‬‬
‫סימני היפותירואידיזם‪.‬‬
‫• חסימת חצוצרות – רקע של ‪ PID‬או אנדומטריוזיס‬
‫• הפרעות ברחם – רקע של דיספרוניה‪ ,‬הפרעות אנומליות ידועות‪ ,‬היסטוריה משפחתית של מיומות‪,‬‬
‫ממצאים במישוש‬
‫בירור‬
‫• וידוא ביוץ על ידי מעקב זקיקים ומדידת פרוגסטרון באמצע השלב הלוטאלי (יום ‪ 21‬במחזור של ‪,28‬‬
‫או שבוע לפני מחזור צפוי‪ .‬רמה > ‪ nml/L 15‬היא חיובית ומעידה על ביוץ תקין‪ .‬בנוכחות רמה נמוכה‬
‫יש להרחיב את הבירור ההורמונלי‪.‬‬
‫• בירור הורמונלי ביום ‪ 3-5‬לוסת (מומלץ יום ‪.LH, FSH, E2, Progesterone, TSH, Prolactin – )3‬‬
‫‪ FSH o‬גבוה (>‪ )10-20‬או נמוך בנוכחות ‪ E2>220-300pml/L‬מחשידים לאי‪-‬ספיקה שחלתית‬
‫(רזרבה שחלתית נמוכה) ובמצב זה יש להרחיב את הבירור‪:‬‬
‫▪ )‪AMH (Anti-Müllerian hormone‬‬
‫▪ מדידת ‪ FSH‬לאחר מתן ‪Clomiphene Citrate‬‬
‫▪ מעקב זקיקים ב‪US-‬‬
‫• צילום רחם (‪ )Hysterosalpingography‬או היסטרוסקופיה בנשים עם סיכון לחסימה (‪,PID‬‬
‫אנדומטריוזיס‪ ,‬הריון אקטופי) בשל אפשרות טיפולית‪.‬‬
‫הכנה לטיפולי פוריות‬
‫אישה‬
‫• מעבדה‪ :‬סוג דם כולל ‪ ,Rh‬סוכר בצום‪ ,‬סרולוגיה לעגבת‪ ,HBsAg ,‬אדמת‪VZV, CMV, ,‬‬
‫‪ ,Toxoplasma, HCV‬פרופיל הורמונלי‪.‬‬
‫• בדיקת סקר לסרטן צוואר הרחם‬
‫• בדיקת שד‬
‫• בדיקות גנטיות‬
‫גבר‬
‫‪HIV, HBV, HCV‬‬

‫‪502‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפולי פוריות‬
‫בגברים – טיפול במחלת הרקע‪ .‬במידת הצורך טיפולי המשביחים את הזרע לפני הזרעתו‪ ,‬ועד ביצוע ‪.ICSI‬‬
‫בנשים – טיפול בסיבות הפיכות‪.‬‬
‫• בהפרעות ביוץ על רקע ‪ – Hypothalamic Amenorrhea‬השריית ביוץ על ידי טיפול ב‪ GnRH -‬או‬
‫בגונדוטרופינים ‪.LH+‬‬
‫• בהפרעות ביוץ על רקע בעיות בציר‪ ,‬כולל ‪ PCOS‬הטיפול העיקרי הוא שינוי אורח החיים ואיזון‬
‫גורמי הסיכון כולל ירידה במשקל‪ ,‬כמו כן ‪ Metformin‬עשוי לסייע‪.‬‬
‫ניתן להשרות ביוץ על ידי ‪ ,Clomiphene‬עם סיכון מוגבר להריון מרובה עוברים‪Ovarian ,‬‬
‫)‪ Hyperstimulation Syndrome (OHSS‬ואירועי תרומבוזיס‪ ,‬כמו גם עליה בסיכון לסרטן‬
‫השחלות בנשים שיישארו ללא ילדים‪.‬‬
‫• לשקול טיפולים מתקדמים – הזרעות ו‪ .IVF-‬ב‪ AFP-‬נכתב שהשריית ביוץ והזרעות אינן מעלות את‬
‫שיעור ההריונות בנשים עם חוסר פוריות לא מוסברת ועל כן לא מומלץ להציע זאת‪.‬‬

‫גורמי סיכון לתסמונת גירוי יתר שחלתי (‪)OHSS‬‬

‫• גיל צעיר‬
‫• משקל גוף נמוך‬
‫• ‪ OHSS‬בעבר‬
‫• ‪PCOS‬‬
‫• ‪ AMH‬גבוה‬
‫• מספר גבוה של זקיקים אנטרליים‬
‫• תגובה שחלתית מוגזמת במהלך הטיפול (לפי מספר זקיקים וערכי אסטרדיול)‬
‫• חשיפה ל‪ hCG -‬במהלך הטיפול או בהריון כתוצאה מהטיפול‬
‫התסמונת מתבטאת בהגדלת השחלות‪ ,‬צבירת נוזלים בחללי הגוף ועליה בצמיגות הדם‪ ,‬העלולה לגרום‬
‫לסיבוכים עד כדי כשל איברים חיוני ותמותה‪ .‬יש להפנות ולשקול אשפוז במצבים הבאים‪:‬‬
‫• כאבי בטן חזקים או סימני גירוי ציפקי‬
‫• בחילות והקאות משמעותיות המונעות אכילה ושתייה‬
‫• ‪Oliguria/Anuria‬‬
‫• ‪Tense Ascites‬‬
‫• קוצר נשימה‬
‫• ירידה בלחץ דם‪ ,‬סחרחורת או עילפון‬
‫• המטוקריט מעל ‪45%‬‬
‫• ספירת טסיות מעל ‪ 450,000‬וספירה לבנה מעל ‪15,000‬‬
‫• רמת נתרן בדם מתחת ל‪135 mEq/l -‬‬
‫• רמת אשלגן בדם מעל ‪5 mEq/l‬‬
‫• הפרעה בתפקודי כבד ו‪/‬או כליה‬
‫• הפרעה בתפקודי קרישה‬

‫‪Ectopic Pregnancy‬‬
‫הסיבה המובילה למוות אימהי בטרימסטר הראשון‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫כאבי בטן ודמם נרתיקי (לא ספציפי)‪ .‬בבדיקה גופנית ייתכן כי יהיו סימני גירוי צפקי‪Rebound ,‬‬
‫‪ ,Tenderness‬רגישות בהנעת הצוואר‪ .‬בדימום משמעותי עלולה להיות אי‪-‬יציבות המודינמית‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫• ניתוח קודם בחצוצרות‬
‫• עיקור‬
‫• הריון אקטופי בעבר‬
‫• חשיפה תוך‪-‬רחמית ל‪DES-‬‬
‫‪503‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫שימוש ב‪ IUD-‬כעת‬ ‫•‬

‫היסטוריה של ‪PID‬‬ ‫•‬
‫אי‪-‬פוריות למשך מעל שנתיים‬ ‫•‬
‫גיל (מעל ‪ ,35‬אך בעיקר מעל גיל ‪)40‬‬ ‫•‬
‫עישון כעת ובעבר (כבר מסיגריה אחת‪ ,‬ועולה משמעותית בכל כמות)‬ ‫•‬
‫בירור‬
‫חשוב לתארך את גיל ההריון על מנת לדעת מה צפוי להיות מודגם ב‪ – US-‬שק הריון ובתוכו שק חלמון צפי‬
‫להיות מודגם בתוך הרחם בגיל ‪ 5.5‬שבועות‪ .‬שק ברחם שולל אפשרות של הריון אקטופי אך לא לחלוטין‬
‫(ייתכן הריון ‪.)Heterotopic‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• ‪ – β-hCG‬ערך סף של ‪ 1500-2000 mIU/mL‬הוא הערך הנפוץ לשימוש כערך הסף בו נצפה לראות‬
‫שק הריון ברחם‪ ,‬וקצב עליה של ‪ 50%‬לפחות תוך ‪ 48‬שעות מתאים להריון תוך‪-‬רחמי (אך עלול להיות‬
‫גם בהריון חוץ‪-‬רחמי)‪ .‬רמות ‪ β-hCG‬משמשות גם למעקב אחר הריון חוץ‪-‬רחמי שנספג‪.‬‬
‫• סוג דם כולל ‪ .Rh‬כל הנשים ההרות עם ‪ Rh-‬שחוות דימום צריכות לקבל ‪.Anti-D – Rho‬‬
‫לפרוסקופיה‪ :‬בנשים עם חשד קליני גבוה‪ ,‬גורמי סיכון ומיקום לא ידוע של שק ההריון‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪ )1‬טיפול שמרני ומעקב – אפשרות ברמות נמוכות ופוחתות של ‪ ,β-hCG‬תסמינים מינימליים והעדר‬
‫מסה אקטופית ב‪ .US -‬יש לבדוק ‪ β-hCG‬כל ‪ 48‬שעות לוודא ירידה‪ ,‬ולאחר מכן אחת לשבוע‪ .‬אם‬
‫המטופלת מתחילה לחשוש כאבי בטן‪ ,‬או שרמת ‪ β-hCG‬עולה יש להתערב‪.‬‬
‫‪ – Methotrexate )2‬אפשרות כאשר זוהה הריון ב‪ US-‬ובאמצעות ‪ ,β-hCG‬המטופלת יציבה‬
‫המודינמית ויתאפשר מעקב לאחר הטיפול‪.‬‬
‫גורמי סיכון לכישלון של הטיפול‪ :‬גודל שק > ‪ 3.5‬ס"מ‪ ,‬קיום דופק‪ ,‬נוכחות דם חופשי בפריטוניאום‪,‬‬
‫רמת פרוגסטרון גבוהה ורמת ‪ β-hCG‬גבוהה (במיוחד > ‪ .)2000 mIU/mL‬כמו כן‪ ,‬קיימות התוויות‬
‫נגד‪ :‬דיכוי חיסוני‪ ,‬הפרעה בתפקודי כליות או כבד‪ PUD ,‬או אסתמה‪ .‬תופעות לוואי – בעיקר‬
‫גסטרואינטסטינליות‪ ,‬נויטרופניה חמורה‪ ,‬התקרחות‪.Pneumonitis ,‬‬
‫לאחר הטיפול‪ ,‬רמות ‪ β-hCG‬צריכות לרדת לפחות ב‪ 15%-‬מיום ‪ .4-7‬לאחר מכן – מעקב שבועי עד‬
‫התאפסות (בממוצע ‪ 5‬שבועות‪ ,‬ייתכן עד ‪ 7‬שבועות)‪.‬‬
‫‪ )3‬ניתוח פתוח‪/‬לפרוסקופי – במטופלות לא יציבות או עם דימום מסכן חיים (חשד לשק הריון אקופי‬
‫פרוץ)‪ .‬סוג הניתוח – ‪ Salpingectomy‬או ‪( Salpingostomy‬בנשים המעוניינות להרות בעתיד)‪ .‬אם‬
‫מבוצע ‪ Salpingostomy‬יש לעקוב אחר רמות ה‪ β-hCG -‬עד להתאפסות‪.‬‬
‫לא נמצא הבדל בין טיפול במתוטרקסט לבין ניתוח בשיעורי ההצלחה בטיפול ובשיעור הפיריון לאחר מכן‪.‬‬

‫ניהול הריון בסיכון נמוך‬

‫תזמון פגישות‬
‫‪ .1‬לפני הריון מתוכנן מומלצת שיחה בנושא‪ ,‬התחלת נטילת חומצה פולית כמפורט בהמשך‪ ,‬בירור‬
‫סטטוס חיסון אדמת (אם יש תיעוד של שתי מנות) ואבעבועות רוח וחיסון בהתאם לפני ההריון‪ ,‬מתן‬
‫מידע על בדיקות סקר גנטיות (‪ – Tay Sachs‬מומלץ לכולם) והדרכה לפי הצורך לגבי כניסה להריון‪.‬‬
‫‪ .2‬בשליש הראשון – עד שבוע ‪ .10‬אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית ובדיקות העזר‪:‬‬
‫‪ )1‬לחץ דם‪ ,‬דופק‪ ,‬גובה ומשקל‬
‫‪CBC )2‬‬
‫‪ )3‬סוג דם וסקר נוגדנים (‪ .)Indirect Coombs‬סקר הנוגדנים יבוצע שוב בין שבועות ‪26-28‬‬
‫לנשים עם ‪ Rh‬שלילי‪.‬‬
‫‪ )4‬שתן כללית ותרבית‬
‫‪ )5‬סוכר בצום‬
‫‪ )6‬סרולוגיה לעגבת‪ ,HBsAg ,‬אדמת‪Parvovirus B19 ,Toxoplasma ,CMV ,VZV ,‬‬
‫‪TSH )7‬‬
‫‪ )8‬סקר גנטי‬

‫‪504‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ )9‬באישה עם ‪ MCV<78‬או ‪ MCH<27‬יש לשלוח אלקטרופורזה של המוגלובין לשלילת‬

‫תלסמיה‬
‫עליה תקינה במשקל בשליש הראשון‪ 0.5-2 :‬ק"ג‪.‬‬
‫שבוע ‪17-24‬‬ ‫‪.3‬‬
‫שבוע ‪24-30‬‬ ‫‪.4‬‬
‫שבוע ‪30-36‬‬ ‫‪.5‬‬
‫לקראת הלידה – דגש על מנח‪/‬מצג העובר‬ ‫‪.6‬‬
‫בכל מפגש יש למדוד משקל‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬בדיקת שתן לגילוי חלבון‪ ,‬גודל הרחם ודופק לב העובר‪.‬‬ ‫•‬
‫דגשים בנושא מעקב הריון‬
‫בדיקת אחות – פעם בחודש (משבוע ‪ – 36‬פעם בשבועיים)‬
‫מעבדה‪ :‬ספירת דם – אחת לטרימסטר ולאחר ‪ 6‬שבועות מהלידה‬
‫מעקב דימות‪:‬‬
‫• ‪ 3‬בדיקות ‪– US‬‬
‫‪ o‬שליש ראשון (שבועות ‪ – )6-12‬קביעת גיל ההריון‪ ,‬דופק‪ ,‬מספר העוברים וכו'‬
‫‪ o‬סקירת מערכות בשבועות ‪( 19-24‬סקירה מאוחרת)‬
‫‪ o‬הערכת גדילה – שבוע ‪34‬‬
‫• בדיקות סקר –‬
‫‪ o‬שקיפות עורפית‪ ,‬בין שבועות ‪ 11‬עד ‪ + 13+6‬סקר שליש ראשון‬
‫‪ o‬תבחין משולש‪/‬מרובע (חלבון עוברי)‪ ,‬בין שבועות ‪ .16-20‬כולל ‪β-hCG ,α-Fetoprotein‬‬
‫ואסטריול חופשי‪ .‬ניתן להוסיף את בדיקת ‪.Inhibin‬‬
‫▪ ‪ α-Fetoprotein‬גבוה‪ ,Neural Tube Defects :‬היפרדות שליה‪ ,‬תארוך לא נכון של‬
‫ההריון (גיל הריון גדול יותר מהצפוי)‪ ,‬הריון מרובה עוברים‪ ,‬פגמים בדופן הבטן‪.‬‬
‫▪ ‪ α-Fetoprotein‬נמוך‪ :‬טריזומיה ‪ ,21‬טריזומיה ‪ Turner Syndrome ,18‬והפרעות‬
‫כרומוזומליות אחרות‪ ,‬תארוך לא נכון‪.‬‬
‫▪ אסטריול חופשי (‪ – )E3‬נמוך בטריזומיות ‪ 21‬ו‪ .18-‬אין משמעות לערך גבוה‬
‫▪ ב‪ Down Syndrome -‬רק ‪ hCG‬גבוה‪ ,‬ב‪ Trisomy 18 -‬שלושת המרקרים נמוכים‪.‬‬
‫‪ o‬העמסת סוכר ‪ 50‬ג' בשבוע ‪ ,24‬תוצאה ≥ ‪( 140 mg/dL‬גישות שונות תומכות בסף שונה)‬
‫מעדה על צורך בביצוע ‪ 100( OGTT‬ג')‪ .‬תוצאה ≥ ‪ 200 mg/dL‬היא אבחנתית לסוכרת‬
‫הריונית‪ .‬בנשים בסיכון גבוה נבצע העמסה מלאה כבר בשלב הראשון‪ .‬לציין כי הנחיות‬
‫שונות תומכות בבדיקות סקר שונות (‪ 50‬ג' לעומת ‪ 75‬ג')‪.‬‬
‫‪ o‬תרבית שתן‬
‫‪ o‬תשאול לגבי דיכאון והערכת המצב הנפשי‪-‬רגשי‬
‫• בדיקות נוספות‪:‬‬
‫‪ o‬סקירת מערכות מוקדמת (שבועות ‪ – )13-17‬איננה בסל הבריאות ולא במקום הסקירה‬
‫המאוחרת‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקת מי שפיר‪ :‬מתבצעת החל משבוע ‪ ,16‬נמצאת במימון סל הבריאות במקרים הבאים‪:‬‬
‫▪ אישה מגיל ‪35‬‬
‫▪ אישה שבתבחין המשולש ‪/‬המרובע שבוצע לה הוערך סיכון למום כרומוזומלי >‬
‫‪.1:380‬‬
‫▪ רמות חלבון עוברי גבוהות‪.‬‬
‫▪ מום אנטומי בסקירת מערכות מוקדמת‬
‫▪ נשים עם סיכון גבוה מהרגיל למום כרומוזומלי‪:‬‬
‫• נשים עם ילד עם תסמונת דאון בהריונות קודמים‪.‬‬
‫• נשים להן קרוב משפחה מדרגה ראשונה אשר לו ילד עם תסמונת דאון‪.‬‬
‫הסיכון להישנות לידה של יילוד עם ‪ Down Syndrome‬אצל אמא לה ילד עם‬
‫התסמונת – נמוך‪.‬‬
‫‪ o‬משטח נרתיק‪+‬רקטום ל‪ – GBS -‬באחת מקבוצות הסיכון הבאות‪:‬‬
‫▪ אישה שילדה בלידה קודמת יילוד שחלה ב‪GBS-‬‬
‫▪ ירידת מים לפני שבוע ‪37‬‬
‫▪ צירים לפני שבוע ‪ 37‬הגורמים שינויים ברורים בצוואר הרחם‬
‫▪ ירידת מים מעל ‪ 18‬שעות‬

‫‪505‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫▪ ‪ Bacteriuria‬עם ‪ GBS‬בכל ריכוז שהוא במהלך ההריון‬

‫▪ חום מעל ‪ 38°c‬במהלך הלידה‬
‫ב‪ AFP-‬כתוב שבהתוויות הללו האישה תקבל טיפול מניעתי בלידה בפניצילין‪.‬‬
‫‪ o‬בהתוויות רפואיות‪ :‬בדיקת סיסי שליה (שבוע ‪ ,)10-12‬אקו‪-‬לב עובר‪ ,‬בדיקות ‪ US‬מכוונות‪,‬‬
‫‪( MRI‬בעיקר מח)‪.‬‬
‫‪ ,NIPT o‬סקר גנטי מורחב – בדיקות המבוצעות באופן פרטי‬
‫• טיפולים‪ :‬חיסון שעלת‪ ,‬מתן ‪ Anti-D‬לנשים הרות עם ‪ – Rh Negative‬בשבוע ‪ 28‬ולאחר המצבים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬בדיקת סיסי שליה ‪ /‬מי שפיר‬
‫‪Cordocentesis o‬‬
‫‪ o‬הפלה‬
‫‪ o‬הריון מחוץ לרחם‬
‫‪ o‬חבלה משמעותית בבטן‬
‫‪ o‬לאחר הלידה אם היילוד הוא ‪.Rh +‬‬
‫מבחינת בדיקות במהלך ההריון הכרוכות בקרינה – ניתן לבצע לכל אורך ההריון בדיקות עם קרינה בעצמה‬
‫של עד ‪ .5 RAD‬בקרינה של עד ‪ 10 RAD‬יש נזקים פוטנציאליים בעיקר בשלב האורגנוגנזה ועד שבוע ‪.15‬‬
‫בדיקת עם עצמת קרינה > ‪ 10 RAD‬עלולות לגרום להפעלות בשבועות הראשונים או לנזקים לעובר‪ .‬דוגמות‬
‫לבדיקות‪ CT :‬בטן או אגן‪.PET-CT ,‬‬
‫‪ :MRI‬בדיקה בטוחה‪ ,‬שימוש בגדוליניום אינו שנוי במחלוקת ורצוי לא בשליש הראשון‪.‬‬

‫מניעת ריגוש (אלואימוניזציה) לאנטיגן ‪ D‬בנשים הרות‬

‫החיסון ‪ Anti-D‬ניתן לנשים הרות במינון ‪ 300‬מק"ג‪ ,‬בעלות סוג דם ‪ Rh‬שלילי (‪ 10%‬מהאוכלוסיה)‪ ,‬אשר‬
‫אינן מרוגשות לאנטיגן ‪ ,D‬במטרה למנוע ריגוש והמוליזה בעובר או ביילוד עם סוג דם ‪ Rh‬חיובי‪ .‬היעילות‬
‫של החיסון היא ל‪ 10-12-‬שבועות‪ ,‬ללא חשיפה נוספת ידועה‪ ,‬ל‪ 25%-‬מהנשים שקיבלו את החיסון בשבוע ‪28‬‬
‫יימצא טיטר חיובי בשבוע ‪ .40‬אי מתן ‪ Anti D‬לאחר הלידה לאישה עם ‪ Rh‬שלילי וילד עם סוג דם ‪ Rh‬חיובי‬
‫עלול להוביל לריגוש בהיריון הבא בשיעור של ‪.12-16%‬‬
‫לכל הנשים עם סוג דם ‪ Rh‬שלילי שילדו תינוק עם סוג דם ‪ Rh‬חיובי יש לתת ‪ Anti D‬עד ‪ 72‬שעות לאחר‬
‫הלידה (גם אם החיסון לא ניתן במסגרת זמן זו‪ ,‬מומלץ עדיין לתת‪ ,‬כיוון שנמצאה יעילות במתן עד ‪ 28‬יום‬
‫מהלידה)‪.‬‬
‫במצבים הבאים מומלץ לתת ‪ Anti-D‬מלבד בשבוע ‪ 28‬ולאחר הלידה (מומלץ תוך ‪ 72‬שעות)‪:‬‬
‫הפלה מאיימת‪/‬ספונטנית‪ ,‬הפסקת הריון‪ ,‬היריון חוץ‪-‬רחמי‪ ,‬פרוצדורות תוך‪-‬רחמיות (כולל דיקור מי שפיר‪,‬‬
‫סיסי שליה‪ ,‬קורדוצנטזיס וכו')‪ ,‬הריון מולארי‪ ,‬דימומים במהלך ההריון‪ ,‬חבלה ישירה לבטן‪ ,‬מוות תוך‪-‬רחמי‬
‫בטרימסטר שני‪/‬שלישי‪ ,‬היפוך חיצוני‬
‫במקרים הבאים‪ ,‬מומלץ לתת מינון של ‪ 600‬מק"ג לאחר הלידה – היריון מרובה עוברים‪ ,‬ניתוח קיסרי‪,‬‬
‫הפרדה ידנית של השלייה‪ ,‬היפרדות שלייה משמעותית‪.‬‬

‫במצבים הבאים אין המלצה למתן ‪:Anti D‬‬

‫• אישה שסוג דמה ‪ Rh‬חיובי‪.‬‬
‫• אישה שסוג דמה ‪ Rh‬שלילי וסוג דמו של אבי העובר הוא ‪ RH‬שלילי‬
‫• אישה שסוג דמה ‪ Rh‬שלילי אך נמצאה מרוגשת – תוצאות סקר נוגדנים חיוביות ומעל טיטר של ‪- 1:4‬‬
‫נשים אלה יש להפנות להמשך מעקב מערך היריון בסיכון ולמעקב אחר סימני אנמיה עוברית ב‪.US-‬‬
‫• הרות עם סוג דם ‪ Weak D‬ואיפיון בנק הדם המתייחס לסוג דמה כאל ‪ Rh‬חיובי‪.‬‬

‫המלצות תזונתיות לאישה ההרה‬

‫• נטילת תוספי חומצה פולית במינון ‪ 400‬מק"ג או ‪ 4-5‬מ"ג בסיכון מוגבר ל‪:NTD -‬‬
‫‪ o‬נשים שבעברן עובר או יילוד עם ‪NTD‬‬
‫‪ o‬לאחד מבני הזוג קרוב משפחה עם ‪( NTD‬אח‪/‬ות‪ ,‬אחיין‪/‬ית)‬
‫‪ o‬נשים המטופלות בתרופות אנטיאפילפטיות‪ ,‬מתוטרקסט או ליתיום‬
‫‪ o‬נשים עם סוכרת טרום‪-‬הריונית‬
‫‪30 > BMI o‬‬
‫‪ o‬נשים הצורכות אלכוהול‬
‫‪506‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬נשים עם בעיות ספיגה – ‪Celiac, Crohn‬‬

‫‪ o‬נשים עם מוטציות של ‪ MTHFR‬או רמות הומוציסטאין גבוהות‬
‫הנטילה מומלצת לכל אורך תקופת הפוריות ולכל הפחות מרגע תכנון ההריון ובמהלך ‪ 3‬חודשי‬
‫ההריון הראשונים‪.‬‬
‫בנשים הנוטלות מינון גבוה יש לעקוב אחר רמות ‪ Vitamin B12‬העלולות להיות נמוכות וממוסכות‪.‬‬
‫• תוספת תכשירי ברזל מהשליש הראשון במינון ‪ 30‬מ"ג ‪ ,Elemental Iron‬אשר שווה ערך לתכשירים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫‪ – Ferrous Furamate 90 mg o‬טבליות ‪( Folex‬בפרנטל הכחול יש רק ‪ 60‬מ"ג!)‬
‫‪Ferrograd Folic, Ferrogradumet – Ferrous Sulfate Heptahydrate 150 mg o‬‬
‫‪Ferrous Gluconate 250 mg o‬‬
‫עם זאת‪ ,‬יש להתייחס לרמות ‪( Ferritin‬על אף שזו לא מוזכרת בדיקת חובה)‪:‬‬
‫• ‪ – Ferritin > 70‬אין צורך בתיסוף‬
‫• ‪ – Ferritin 30-70‬תיסוף של ‪ 30-40‬מ"ג ‪Elemental Iron‬‬
‫• ‪ – Ferritin < 30‬תיסוף של ‪ 80-100‬מ"ג ‪Elemental Iron‬‬
‫מומלץ ליטול עם כוס מיץ הדרים‪/‬תוספת ויטמין ‪ ,C‬ולהפריד שעה ולפני ואחרי ממוצרי חלב‪ ,‬קפאין‬
‫וביצים‪.‬‬
‫כאשר יש בעיות ספיגה‪ ,‬פריטין לא עולה והמוגלובין < ‪ 9‬יש אינדיקציה לטיפול תוך ורידי (התכשיר‬
‫המועדף הוא ‪.)Ferrlecit‬‬
‫• תוספת סידן בנשים בסיכון למחסור (מומלצת צריכת ‪ 1000‬מ"ג ליום)‪ ,‬לשקול בנשים בסיכון גבוה‬
‫לרעלת הריון‪.‬‬
‫• תוספת ויטמין ‪ D‬של ‪ 600IU‬ליום ובנשים עם ‪1000-2000 IU – 25-Hydroxy-Vitamin D < 20‬‬
‫ליום‪ .‬לבדוק חסר בויטמין ‪ D‬בנשים הבאות‪:‬‬
‫‪Nephrotic Syndrome o‬‬ ‫‪ o‬צמחוניות‬
‫‪ o‬אי‪-‬ספיקת כליות‬ ‫‪ o‬חשיפה מועטה לשמש‬
‫‪ o‬נטילת תרופות אנטיאפילפטיות‬ ‫‪ o‬כהות עור‬
‫‪Hypoparathyroidism o‬‬ ‫ספיגה‬ ‫‪ o‬הפרעות‬
‫• יוד – צריכה יומית של ‪ 250 mcg‬ליום‪ .‬בפרנטל הכחול = ‪ .250 mcg‬ניתן להוסיף למזון מלח עשיר‬
‫ביוד‪.‬‬
‫• אומגה ‪ – 3‬שתי מנות דג בשבוע או תוסף‪.‬‬
‫דגשים נוספים‪ :‬תזונה מגוונת‪ ,‬הפסקת עישון‪ ,‬הימנעות מאלכוהול‪ ,‬ביצוע פעילות גופנית‪.‬‬
‫עליה במשקל‬
‫תוספת המשקל המומלצת בהריון היא כתלות במשקל ההתחלתי‪ ,‬ככל שהמשקל ההתחלתי עודף – מומלצת‬
‫עליה מתונה יותר (ובהריון מרובה עוברים – יותר)‪.‬‬
‫במשקל תקין ההמלצה היא לתוספת משקל של ‪ 11.5-16‬ק"ג בכל ההריון‪ ,‬ובמשקל עודף פחות וכ‪ 0.3-‬ק"ג‬
‫בכל שבוע הריון בטרימסטרים השני והשלישי‪.‬‬
‫שינויים פיזיולוגיים נוספים בהריון‬
‫יורדים‪ :‬אלבומין‪ ,‬קריאטינין‪ ,‬ביקרבונאט‬
‫עולים‪ :‬שומנים‪ ,‬ייצור ‪ ,Thyroxin Binding Globulin‬הפרשת סוכר בשתן‬

‫בחילות והקאות בהריון‬

‫רב הנשים תסבולנה מבחילות והקאות בטרימסטר הראשון (‪ ,)Morning Sickness‬ובמצבים קשים מדובר‬
‫ב‪ – Hyperemesis Gravidarum -‬מצב מתמשך של הקאות בהריון שאינו מוסבר על ידי הפרעות אחרות‬
‫וגורם לאיבוד של יותר מ‪ 5%-‬ממשקל הגוף‪ ,‬עם הופעה של סימני התייבשות וקטונים בשתן‪ ,‬כמו גם הפרעות‬
‫אלקטרוליטריות או הפרעות בתפקודי התריס או הכבד‪.‬‬
‫בירור‬
‫עם החמרת ההקאות יש לבדוק נוכחות קטונים בשתן‪.‬‬
‫מעבדה‪ :‬כימיה‪ ,‬תפקודי כבד כולל בילירובין‪.Amylase, TSH, FT4, FT3 ,‬‬
‫‪ :US‬שלילת הריון מולארי (‪.)Gestational Trophoblastic Disease‬‬

‫‪507‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫טיפול לא תרופתי‬
‫• בנשים עם סיפור עבר של בחילות והקאות בהריון מומלץ לשקול ליטול ויטמינים לפני הכניסה‬
‫ההריון‪.‬‬
‫• הקפדה על שתיה נאותה‪.‬‬
‫• שינוי תזונתי איננו יעיל‪ .‬יש לייעץ לאכול באופן תכוף ובמנות קטנות ולהקפיד על מנוחה‪.‬‬
‫• ג'ינג'ר‪ ,‬דיקור סיני או נקודות לחץ עשויים לסייע‪.‬‬
‫• תוסף תזונה – ויטמין ‪ 25-50 )Pyridoxine( B6‬מ"ג ‪ 3 X‬ליום‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‬
‫קו ראשון‪ Doxylamine + Vitamin B6 – Diclectin :‬בשחרור מושהה‪ ,‬עד ‪ 4‬טבליות ליום (‪ 2‬לפני השינה‪1 ,‬‬
‫בוקר‪ 1 ,‬אחר הצהריים)‪.‬‬
‫קו שני‪ :‬תוספת ל‪ 30-45 Travamin – Diclectin -‬דקות לפני נטילת ‪ .Diclectin‬המינון בתוספת ל‪Diclectin -‬‬
‫הוא ‪ 200‬מ"ג ליום‪.‬‬
‫תרופות נוספות – ‪ – Zofran .Phenergan ,Pramin‬לא ב‪ 10-‬השבועות הראשונים ולא כקו ראשון‪ .‬מומלץ‬
‫לבצע מעקב אק"ג‪.‬‬
‫קו שלישי לנשים הרות היורדות במשקל‪ ,‬סובלות מהתייבשות ואף נזקקות לטיפול פארנטאלי –‬
‫• ‪ Prednisone 50-60 mg‬ל‪ 3-‬ימים עם ‪ Tapering Down‬למשך שבועיים (מומלץ לא ב‪ 10-‬השבועות‬
‫הראשונים להריון)‪.‬‬
‫• ‪ ,Miro‬טיפול תרופתי תוך ורידי‪.‬‬
‫במקביל – טיפול ל‪ GERD -‬במידה וקיים‪.‬‬

‫יתר לחץ דם בהריון‬

‫שיעור רעלת הריון עלה בעשורים האחרונים‪ .‬רעלת הריון היא גם גורם סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית‬
‫ומחלה מטבולית בשנים מאוחרות יותר באם וביילוד‪.‬‬
‫הגדרה‪ :‬לחץ דם ≥ ‪( 140/90‬לפחות אחד מן הערכים)‪ ,‬בשתי מדידות בהפרש של ‪ 4‬שעות‪.‬‬
‫יתר לחץ דם הריוני (חולף) הוא יתר לחץ דם מבודד‪ ,‬ללא פרוטאינוריה או מאפיינים חמורים‪ ,‬המופיע לאחר‬
‫שבוע ‪ 20‬ונעלם לאחר תום משכב הלידה‪ .‬בנשים אלו עלולה להיות התדרדרות לרעלת הריון או ליתר לחץ‪-‬‬
‫דם חמור תוך ‪ 1-3‬שבועות‪.‬‬
‫בנשים עם יתר לחץ דם הריוני או רעלת הריון‪ ,‬לרב לחץ הדם יורד ביומיים הראשונים לאחר הלידה ועלול‬
‫לעלות שוב לאחר ‪ 3-6‬ימים‪ ,‬על כן יש לבצע מעקב לפחות ‪ 10‬ימים לאחר הלידה‪.‬‬
‫בנשים עם יתר לחץ דם מתמיד ≥ ‪ 150/100 mmHg‬בשתי מדידות בהפרש של ‪ 4-6‬שעות יש לשקול טיפול‬
‫להורדת לחץ הדם‪.‬‬
‫יתר לחץ‪-‬דם כרוני (יתר לחץ‪-‬דם קיים טרום הריוני)‬
‫יתר לחץ דם מבודד‪ ,‬היכול להופיע בכל שלב‪ ,‬לא רק לאחר שבוע ‪ ,20‬גם לפני ההריון או להימשך לאחריו‬
‫(מעבר למשכב לידה)‪ .‬הוא עלול להיות מלווה ברעלת‪ .‬יתר לחץ‪-‬דם ברקע הוא גורם סיכון לתוצאי היריון‬
‫חמורים לעובר‪.‬‬
‫ערכי היעד בטיפול נקבעים בהתאם לגורמי הסיכון ולנוכחות פגיעה באיברי מטרה‪ .‬מרבית ההרות לא נדרשות‬
‫לטיפול במהלך ההריון‪ .‬יילוד יזום – בהתאם לשיקול דעת קליני‪ ,‬מקובל לא לאחר תאריך הלידה המשוער‬
‫(עד שבוע ‪.)39+6‬‬
‫יש לחשוד בהופעת רעלת הריון על גבי יתר לחץ דם כרוני כאשר מופיעה עליה פתאומית בלחצי הדם שהיו‬
‫מאוזנים‪ ,‬הופעה חדשה של פאוטרינוריה או החמרה בפרוטאינוריה קיימת ובהופעה של אחד מן המאפיינים‬
‫של רעלת הריון חמורה‪.‬‬

‫רעלת הריון (‪)Preeclampsia‬‬

‫הופעה חדשה לאחר שבוע ‪ 20‬של יתר לחץ‪-‬דם ‪ +‬אחד לפחות מן הבאים‪:‬‬
‫• פרוטאינוריה (>‪ 300‬מ"ג ב‪ 24-‬שעות) ‪ -‬נוכחות של חלבון ‪ 2+‬ב‪ Dipstick -‬מעידה על פרוטאינוריה‪,‬‬
‫אך מומלץ לא להסתמך עליה‪.‬‬
‫• מאפיין חמור של רעלת‪:‬‬
‫‪ o‬יתר לחץ דם ≥ ‪( 160/110‬לפחות אחד מן הערכים)‬
‫‪ o‬תרומבוציטופניה (<‪)100,000‬‬
‫‪ o‬כאב אפיגסטרי שאינו נובע מסיבה אחרת ולא מגיב לטיפול‬

‫‪508‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬עליה של אנזימי הכבד (מעל פי ‪ 2‬מהגבול העליון של הנורמה)‬

‫‪ o‬הפרעה בתפקוד הכלייתי בהעדר מחלת כליה ידועה (‪ Creatinine > 1.1‬או פי ‪ 2‬מהבסיס)‬
‫‪ o‬כאב ראש או טשטוש ראיה חדשים‬
‫‪ o‬בצקת ריאות‬
‫פרוטאינוריה חמורה (מעל ‪ 5‬גרם ליממה) או חשד ל‪ IUGR-‬אינם בגדר מאפיין חמור‪.‬‬
‫‪ – Eclampsia‬פרכוס ‪ Grand-Mal‬ו‪/‬או אבדן הכרה אחר שאיננו קשור לסיבה אחרת במערכת העצבים‬
‫המרכזית‪ .‬תסמינים מנבאים הופעת ‪ :Eclampsia‬כאבי ראש פרונטליים חזרים שאינם מגיבים לטיפול‪,‬‬
‫טשטוש ראיה‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬כאבים אפיגסטריים‪ ,‬שינוי במצב ההכרה‪.‬‬
‫ההתפתחות מרעלת הריון לרעלת הריון עם מאפיינים חמורים עלולה להיות תוך מספר ימים‪.‬‬
‫‪ 10% – HELLP‬ממקרי הרעלת ו‪ 50%-‬ממקרי ה‪ .Eclampsia -‬ב‪ 30%-‬מהמקרים – מופיעה לאחר הלידה‪.‬‬
‫תסמונת היכולה להתבטא באופן חלקי או מלא‪ ,‬עם או בלי מאפיינים נוספים של רעלת הריון‪ ,‬וכוללת‪:‬‬
‫• המוליזה‬
‫• עליה של אנזימי הכבד (מעל פי ‪ 2‬מהגבול העליון של הנורמה)‬
‫• תרומבוציטופניה (<‪)100,000‬‬
‫• ‪LDH > 600‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫• היסטוריה של רעלת הריון‪ ,‬במיוחד מוקדמת (לפני שבוע ‪)34‬‬
‫• עליה משמעותית במשקל בהריון‬
‫• נשים אפרו‪-‬אמריקאיות‬
‫• הריון ראשון של האם וראשון מהפרטנר‬
‫• הריון מרובה עוברים‬
‫• העדר לידות בעבר‬
‫• מרווח של פחות משנתיים או יותר מ‪ 10-‬שנים בין ההריונות‬
‫• סוכרת טרום הריונית‬
‫• יתר לחץ‪-‬דם כרוני‬
‫• מחלת כליה‬
‫• מחלות אוטואימוניות עם מעורבות ווסקולרית (‪)SLE, APS, Rheumatoid Arthritis‬‬
‫• תרומבופיליה‬
‫• היסטוריה משפחתית של רעלת הריון‬
‫• סיבוכים בהריון קודם הקשורים לאי‪-‬ספיקת שליה‬
‫• גיל ‪ 35‬ומעלה (במיוחד מעל ‪ .)40‬הקשר לגיל צעיר (מתבגרות) שנוי במחלוקת‪.‬‬
‫• טיפולי פוריות מתקדמים‬
‫למעשנות יש סיכון נמוך יותר לרעלת הריון (‪.)UpToDate‬‬
‫טיפול‬
‫ברעלת הריון מטפלים כבר בערכי לחץ דם ≥ ‪.140/90 mmHg‬‬
‫במקרים יציבים ניתן לעקוב עם ניטור מעבדתי ועוברי אחת לשבוע לפחות‪ ,‬יילוד סביב שבוע ‪ ,37‬או קודם‬
‫בנוכחות מאפיינים חמורים (מומלץ לא אחרי שבוע ‪ )34‬או במצבים הבאים‪:‬‬
‫תלות בגיל ההריון‬ ‫• חשד להיפרדות שליה‬
‫• הערכת משקל מתחת לאחוזון ‪ 5‬או מיעוט מי שפיר (‪)AFI < 50 mm‬‬
‫• יתר לחץ דם שאינו מגיב לטיפול‬
‫• ‪Eclampsia‬‬
‫• ‪DIC‬‬
‫ללא תלות בגיל ההריון‪ .‬במקרים מסוימים ניתן‬ ‫• בצקת ריאות‬
‫לדחות את היילוד ב‪ 48-‬שעות לצורך טיפול‬ ‫• היפרדות שליה המסכנת את האם או העובד‬
‫להבשלת הריאות‬ ‫• ניטור עוברי חשוד‬
‫• כאב ראש או כאב אפיגסטרי לא נשלט‬
‫ההחלטה על יילוד איננה מתבססת על פרוטאינוריה או שינוי בה‪.‬‬

‫‪509‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫לנשים שפיתחו רעלת היריון עם מאפיינים חמורים‪ ,‬המחייבת יילוד לפני שבוע ‪ ,34‬מומלץ לבצע בירור‬ ‫•‬
‫של קרישיות יתר נרכשת בתום משכב הלידה (‪.)APS‬‬
‫נשים שפיתחו רעלת הריון מוקדמת נמצאות בסיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית לאורך חייהן ויש‬ ‫•‬
‫לבצע מעקב בהתאם‪.‬‬
‫תכשירים מקובלים להורדת לחץ הדם בהריון‬
‫טיפול תרופתי מומלץ כאשר לחץ הדם ≥‪ ,150/95‬או מתחת (≥‪ ,)140/90‬בנוכחות רעלת הריון או פגיעה באיברי‬
‫מטרה‪ .‬מתחת לערך הסף לטיפול יש להמליץ על מעקב תכוף והגבלה בפעילות גופנית‪ .‬אין להמליץ על דיאטה‬
‫דלת מלח‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬תוספת סידן או שמן דגים‪.‬‬
‫לחץ דם ≥ ‪ 170/100 mmHg‬דורש טיפול באשפוז‪.‬‬
‫האפשרויות הטיפוליות‪:‬‬
‫• ‪ ,β-Blocker – )Trandate( Labetalol‬מומלץ להימנע בנשים עם אסתמה פעילה‬
‫• ‪)Osmo-adalat, Pressolat( Nifedipine‬‬
‫• ‪)Aldomin( Methyldopa‬‬
‫יש להימנע בהריון מ‪ IV Hydralazine ,ARBs ,ACEi -‬עקב חשש לתופעות לוואי פרינטליות (ב‪ AFP-‬נכתב‬
‫ש‪ Hydralazine -‬כן אפשרות קבילה)‪.‬‬
‫מניעה‬
‫מומלץ לתת טיפול באספירין במינון נמוך בנשים בסיכון‪ ,‬החל משבוע ‪ ,12‬על סמך גורמי הסיכון הבאים‪:‬‬
‫• היסטוריה של רעלת הריון‪ ,‬במיוחד מוקדמת (לפני שבוע ‪)34‬‬
‫• הריון מרובה עוברים‬
‫• סוכרת טרום הריונית‬
‫• יתר לחץ‪-‬דם כרוני‬
‫• מחלת כליה‬
‫• מחלות אוטואימוניות עם מעורבות ווסקולרית (‪)SLE, APS‬‬
‫בנשים בסיכון ניתן לבצע מעקב זרימות ב‪ – US Doppler -‬ממצאים הקשורים לרעלת‪ :‬זרימות מוגברות‪,‬‬
‫עליה בהתנגדות ו‪ .Diastolic Notch -‬בדיקת דם של חלבון ‪ PP13‬יכולה לרמז‪.‬‬
‫בנשים בסיכון גבוה לרעלת ועם צריכת סידן מופחתת עשויות להרוויח מתוסף סידן (פחות רלוונטי במדינות‬
‫מפותחת)‪.‬‬

‫סוגיות וסיבוכי הריון‬

‫תרופות טרטוגניות‬
‫• תרופות ‪( Sulpha‬כמו ‪ )Resprim, Macrodantin‬עלולות לגרום לצהבת היילוד‬
‫• ‪ – ACEi‬התפתחות ותפקוד הכליות‬
‫• ליתיום – מומי לב‬
‫• ‪Neural Tube Defects – Valproic Acid‬‬
‫• ‪ – Phenytoin‬פיגור שכלי‬
‫אבחנה מבדלת של דימומים בשבועות ההריון המוקדמים‬
‫• הריון אקטופי‬
‫• הפלה – גורמי סיכון להפלה מוקדמת‪ :‬בעיות פוריות‪ ,‬הפלה בעבר‪ ,‬גיל אימהי מבוגר‪ BMI ,‬נמוך‪,‬‬
‫זיהום אימהי‪ ,‬צריכת אלכוהול מוגברת‪ ,‬רקע רפואי לא מאוזן‪ ,APS ,‬גיל אב > ‪45‬‬
‫• הריון מולארי‬
‫• אקטרופיון צווארי‬
‫• זיהומים‬
‫• גידולים (בעיקר צוואר הרחם)‬
‫• חבלה‬

‫‪510‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אבחנה מבדלת של דימומים נרתיקיים בגיל החיות‬

‫א‪ .‬שליית פתח – גורמי סיכון‪ :‬שליית פתח בעבר‪ ,‬ניתוחים קיסריים קודמים‪ ,‬הפסקות הריון קודמות‪,‬‬
‫ולדנות גבוהה‪ ,‬גיל מבוגר (ובפרט מעל גיל ‪ ,)40‬היריון מרובה עוברים‪ ,‬עישון‪ ,‬בעיות באנדומטריום‪,‬‬
‫היריון לאחר טיפולי פיריון‪.‬‬
‫ב‪ .‬היפרדות שליה – היפרדות שלייה בעבר‪ ,‬טראומה בטנית‪ ,‬ריבוי מי שפיר‪ ,‬רעלת היריון‪ ,‬יתר לחץ דם‬
‫כרוני‪ ,‬ירידת מים מוקדמת‪ ,‬זיהום תוך‪-‬רחמי (‪ ,)Chorioamnionitis‬עישון‪ ,‬שימוש בקוקאין‪,‬‬
‫תרומבופיליה‪ ,‬גיל אם מבוגר‪ ,‬ולדנות גבוהה‪.‬‬
‫ג‪ .‬שליה נעוצה – גורם הסיכון העיקרי הוא ניתוח קודם ברחם ובפרט ניתוח קיסרי קודם בנוכחות‬
‫שליית פתח‪ ,‬גורמים נוספים‪ :‬גיל אימהי > ‪ ,IVF ,35‬היסטוריה של קרינה לאגן‪ ,‬השרשה נמוכה של‬
‫שק ההריון‪.‬‬
‫ד‪ – Vasa Previa .‬כלי דם עוברי אשר אינו נתמך על ידי חבל הטבור או השליה ועובר חשוף על פני‬
‫קרומי השפיר‪ .‬גורמי הסיכון‪ Velamentous Insertion :‬של חבל הטבור‪ ,‬שליה דו‪-‬אונתית‪ ,‬הריון‬
‫מרובה עוברים‪ ,IVF ,‬השרשה נמוכה של השליה במחצית השניה של ההריון‪.‬‬
‫סוכרת הריונית וסוכרת בהריון‬
‫נשים בסיכון גבוה לסוכרת הריונית‪ ,‬אשר בהן אין מקום להתחיל בבדיקת הסקר הכללית של ‪ 50‬ג' אלא‬
‫לבצע את המבחן המלא של העמסת ‪ 100‬ג'‪:‬‬
‫• סוכרת הריון בהריון הקודם‬
‫• ‪BMI > 25 kg/m2‬‬
‫• מוצא אתני מסוים (למשל אסייתיים‪ ,‬היספניים וכו')‬
‫• סוכרת בקרוב משפחה מדרגה ראשונה‬
‫• עליה של מעל ‪ 5‬ק"ג מאז גיל ‪18‬‬
‫• גיל > ‪35‬‬
‫• עליה עודפת במשקל במהלך ההריון‬
‫• מאקרוזומיה בהריון קודם‬
‫כמו כן‪ ,‬יש ממצאים העשויים להופיע לאורך ההריון ויחשידו לסוכרת הריונית‪ ,‬למשל – הערכת משקל גדולה‪,‬‬
‫ריבוי מי שפיר וכו'‪.‬‬
‫הטיפול הראשוני הוא שינוי תזונתי‪ ,‬פעילות גופנית וניטור גלוקוז ביתי‪ ,‬ערכי המטרה הם ‪ ≥ 95 mg/dL‬בצום‪,‬‬
‫‪ ≥ 140 mg/dL‬שעה לאחר האוכל ו‪ ≥ 120 mg/dL -‬שעתיים לאחר האוכל‪.‬‬
‫הטיפול התרופתי קו ראשון הוא אינסולין (גם בסוכרת סוג ‪ 1‬ו‪ 2-‬בהריון) מאחר והוא אינו חוצה שליה‪.‬‬
‫מטפורמין וגלובן אינם קו ראשון והם חוצים את השליה‪.‬‬
‫כל המטופלות עם סוכרת סוג ‪ 1‬ו‪( 2-‬סוכרת טרום הריונית) צריכות ליטול אספירין במינון נמוך (‪)100 mg‬‬
‫החל מסוף הטרימסטר הראשון ועד הלידה על מנת למנוע רעלת הריון‪.‬‬
‫סיבוכים של סוכרת הריון‬
‫אם –‬
‫• סוכרת סוג ‪ Gestational Diabetes – 2‬עשויה להיות ההסתמנות הראשונה של סוכרת מסוג ‪( 2‬ואף‬
‫מסוג ‪ ,)1‬ועל כן ‪ 4-12‬שבועות לאחר הלידה מומלץ לבצע מבחן העמסת סוכר של ‪ 75‬ג'‪ .‬המשך המעקב‬
‫לאורך החיים הוא מדי ‪ 1-3‬שנים ובהתאם לגורמי הסיכון (עד ‪ 80%‬סיכון לסוכרת סוג ‪.)2‬‬
‫• יתר לחץ דם הריוני‬
‫• רעלת הריון‬
‫• ניתוח קיסרי‬
‫עובר –‬
‫‪ Shoulder Dystocia‬או טראומה בלידה‬ ‫•‬
‫מאקרוזומיה‬ ‫•‬
‫השמנה‬ ‫•‬
‫מומים מולדים‬ ‫•‬
‫צהבת היילוד‬ ‫•‬
‫היפוגליקמיה‬ ‫•‬

‫‪511‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ריבוי מי שפיר‬
‫מרבית מקרי ריבוי מי‪-‬שפיר הינם ממקור אידיופתי (‪ .)60-70%‬האטיולוגיות הידועות כוללות‪ :‬מומים‬
‫מבניים‪ ,‬תסמונות גנטיות‪ ,‬תסמונות נוירומוסקולריות‪ ,‬סוכרת לא מאוזנת‪ ,‬זיהומים‪ ,‬אנמיה עוברית‪ ,‬ריבוי‬
‫עוברים ועוד‪.‬‬
‫הימצאות עובר ‪ SGA‬בנוכחות ריבוי מי‪-‬שפיר מעלה משמעותית את הסיכון למומים מולדים‪ ,‬הפרעות‬
‫כרומוזומליות ותמותה פרינטלית‪.‬‬
‫מיעוט מי‪-‬שפיר‬
‫מיעוט מי‪-‬שפיר עלול לשקף בעיה ראשונית בעובר‪ ,‬אבל גם להוביל לתוצאות משניות כולל יצירת דפורמציות‬
‫בעובר‪ ,‬לחץ על העובר ועד למוות‪ .‬הגורמים האטיולוגיים העיקריים למיעוט מים כוללים בין היתר‪:‬‬
‫• ירידת מים‬
‫• גורמים אימהיים‪ :‬מחלות וסקולריות‪ ,‬תרופות גורמים הקשורים בשליה ובקרומים‪ :‬אי ספיקה‬
‫שלייתית אקוטית או כרונית‬
‫• גורמים עובריים‪ :‬הפרעות גנטיות‪ ,‬הפרעות בגדילת העובר‪ ,‬היריון עודף ומומים מבניים בעיקר‪,‬‬
‫הקשורים למערכת השתן‬
‫מיעוט מי‪-‬שפיר בטרימסטר השני כרוך בפרוגנוזה גרועה (סיכון מוגבר ללידה מוקדמת‪ ,‬היפופלזיה ריאתית‬
‫וקונטרקטורות)‪.‬‬

‫‪ Listeria‬בהריון‬
‫החיידק ‪ Listeria monocytogenes‬הוא מתג גראם חיובי‪ .‬משך הזמן מהחשיפה לחיידק ועד להתפתחות‬
‫המחלה יכול לנוע בין מספר ימים בודדים ועד למעלה מחודשיים‪.‬‬
‫רוב מקרי הליסטריוזיס בהיריון מתרחשים בנשים בריאות ללא גורמי סיכון נוספים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫• זיהום אסימפטומטי‬
‫• מחלה בלתי ספציפית דמוית שפעת‬
‫• חום ללא מקור ברור או בנוכחות תסמינים גסטרואינטסטינליים‬
‫• ‪Chorioamnionitis‬‬
‫• ‪ – Granulomatosis Infantiseptica‬היווצרות אבצסים וגרנולומות באיברים הפנימיים של העובר‬
‫• ביילודים – ספסיס‪ ,‬מצוקה נשימתית ודלקת ריאות‪ ,‬דלקת הלחמית‪ ,‬שלשול‪ ,‬מיוקרדיטיס‪,‬‬
‫מנינגיטיס ותמותה‬
‫מניעה ראשונית – הימנעות מצריכת מוצאי דגים ובשר נאים‪ ,‬מעושנים או שלא עברו בישול‪ ,‬נקניקיות‪ ,‬חלב‬
‫וגבינות לא מפוסטרים וסלטים מוכנים מראש‪ .‬יש לשטוף ירקות לפני אכילתם ולהקפיד על היגיינה‪.‬‬
‫בירור וטיפול‬
‫• בחשד קליני לזיהום בליסטריה יש ליטול תרביות דם ולהתחיל טיפול תוך ורידי ב‪Ampicillin -‬‬
‫(ברגישים לפניצילין – ‪.)Vancomycin‬‬
‫• מטופלת בהריון אשר צרכה מזון הידוע כנדוע בליסטריה על פי קביעת משרד הבריאות (למשל‪ ,‬פונה‬
‫לאחר מודעת ‪ – )Recall‬במידה ואסימפטומטית – מעקב בלבד‪ ,‬אך ניתן לשקול טיפול ב‪-‬‬
‫‪ 3 X Amoxicillin 500 mg‬ל‪ 5-‬ימים (ברגישים לפניצילין – ‪.)Resprim‬‬
‫במידה וסימפטומטית – אם הקליניקה קלה ניתן לשקול גם כן טיפול ב‪ ,Amoxicillin -‬אך במידה‬
‫והקליניקה קשה יותר‪ ,‬חום ללא מקור ברור‪ ,‬יש ליטול תרביות דם ולטפל ב‪.IV Ampicillin -‬‬
‫• בכל חשד קליני או מחלה מוכחת יש להתייעץ עם מומחה‪/‬ית למחלות זיהומיות‪.‬‬

‫הפסקת הריון‬
‫ניתן לבצע הפלה תרופתית (‪ )Cytotec‬עד שבוע ‪ 7‬וריקון ניתוחי עד שבוע ‪.23+6‬‬
‫הפסקת הריון בשליש הראשון אינה מהווה סיכון בעתיד ללידות מוקדמות‪ ,‬אי‪-‬פיריון‪ ,‬הפלות עצמוניות‪,‬‬
‫הריון חוץ‪-‬רחמי וסיבוכי הריון‪ .‬בירור ומעקב‪ ,CBC :‬תפקודי קרישה‪ ,‬סוג דם‪ US ,‬מקדים‪ .‬לאחר הפעולה‬
‫יש לתת ‪ Anti-D‬במידה והאישה עם – ‪ .RH‬ביקורת רופא‪/‬ת נשים‪:‬‬
‫• הפלה תרופתית – כעבור שבועיים‬
‫• הפלה כירורגית – לאחר הוסת הבאה (תוך ‪ 4-6‬שבועות מהפעולה)‪.‬‬
‫ניתן להתאים אמצעי מניעה כבר במעמד ההפלה‪.‬‬
‫‪512‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫רפואת ילדים‬
‫מושגים כלליים‬
‫‪( Neonate‬יילוד) – עד גיל חודש‪.‬‬
‫‪( Infant‬תינוק) – עד גיל שנה‪.‬‬
‫פעוט – גיל ‪.1-5‬‬
‫מדדים חיוניים תקינים‬
‫קצב הלב‬ ‫לחץ דם )‪(mm Hg‬‬ ‫קצב נשימות‬ ‫גיל‬
‫)‪(Beats/Min‬‬ ‫)‪(Breaths/Min‬‬
‫‪120-170‬‬ ‫‪55-75/35-45‬‬ ‫‪40-70‬‬ ‫פג‬
‫‪100-150‬‬ ‫‪65-85/45-55‬‬ ‫‪35-55‬‬ ‫‪0-3 mo‬‬
‫‪90-120‬‬ ‫‪70-90/50-65‬‬ ‫‪30-45‬‬ ‫‪3-6 mo‬‬
‫‪80-120‬‬ ‫‪80-100/55-65‬‬ ‫‪25-40‬‬ ‫‪6-12 mo‬‬
‫‪70-110‬‬ ‫‪90-105/55-70‬‬ ‫‪20-30‬‬ ‫‪1-3 yr‬‬
‫‪65-110‬‬ ‫‪95-110/60-75‬‬ ‫‪20-25‬‬ ‫‪3-6 yr‬‬
‫‪60-95‬‬ ‫‪100-120/60-75‬‬ ‫‪14-22‬‬ ‫‪6-12 yr‬‬
‫סיבות המוות העיקריות לפי גיל (בסדר יורד)‬
‫גיל מתחת לשנה – מלפורמציות מולדות‪ ,‬הפרעות כרומוזומליות‪ ,‬סיבוכי פגות ומשקל קטן‪SIDS ,‬‬
‫גיל מעל שנה – תאונות‬

‫הנחיות קידום בריאות ורפואה מונעת בילדים‬

‫דגשים כלליים‬
‫עקומות הגדילה המומלצות הן של ה‪ ,WHO -‬מעל גיל שנתיים –ניתן להשתמש גם ב‪ .BMI -‬ב‪ AFP -‬מומלץ‬
‫להשתמש מעל גיל שנתיים בעקומות הגדילה של ה‪ .CDC-‬יש עקומות נוספות לפגים ולמצבים נוספים כמו‬
‫‪ Down Syndrome‬או ‪.Turner Syndrome‬‬
‫ההמלצות הישראליות מתבססות על המלצות כח המשימה האמריקאי (‪ .)USPSTF‬מלבד גוף זה‪ ,‬יש את ה‪-‬‬
‫‪ )AAP( American Academy of Pediatrics‬שממליץ הרבה המלצות לבדיקות סקר ולתדירות גבוהה יותר‪,‬‬
‫שה‪ USPSTF -‬לא אימץ‪ ,‬אך בישראל אימצו מעט מהן (באופן רשמי או בלתי רשמי) – למשל ‪ CBC‬בגיל‬
‫שנה‪.‬‬
‫חציון עליה יומית במשקל לפי גיל‪:‬‬
‫‪ 0-3‬חודשים – ‪ 26-31‬ג'‬
‫‪ 3-6‬חודשים – ‪ 17-18‬ג'‬
‫‪ 6-9‬חודשים – ‪ 12-31‬ג'‬
‫‪ 9-12‬חודשים – ‪ 9‬ג'‬
‫‪ 12-24‬חודשים – ‪ 7-9‬ג' (כ‪ 200-‬ג' בחודש‪ ,‬כ‪ 2.5 -‬ק"ג)‬
‫חזרה למשקל הלידה – תוך ‪ 10‬ימים‪.‬‬
‫הכפלת משקל הלידה – עד ‪ 5-6‬חודשים‪.‬‬
‫שילוש משקל הלידה – עד גיל שנה‪.‬‬
‫קצב עליה שנתי בגובה‬
‫‪ 4‬שנים עד תחילת ההתבגרות גיל ההתבגרות – ‪ 5‬ס"מ‬
‫במהלך גיל ההתבגרות – בנות ‪ 8.3‬ס"מ (לאחר ה‪ 7 – Menarche -‬ס"מ סה"כ)‪ ,‬בנים ‪ 9.5‬ס"מ‬
‫קצב נשימות תקין‬
‫ילדים בגיל ‪ 6‬חודשים – ‪ 3‬שנים – ‪ 20-30‬נשימות לדקה‬

‫‪513‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גילאי ‪0-2‬‬
‫בדיקות בבית החולים‪ :‬סקר מטבולי‪-‬גנטי‪ ,‬בדיקת סינון שמיעה‪ ,‬החזר אור אדום‪ .‬סקר יילודים‬
‫להיפוגליקמיה‪:‬‬
‫• ‪ LGA‬או ‪SGA‬‬
‫• תינוקות לאימהות עם סוכרת‬
‫• פגות משבוע ‪ 34‬עד ‪36‬‬
‫בדיקות רופא (‪ 4‬פעמים)‪ :‬בחודש הראשון לאחר הלידה (עדיף תוך ‪ 5‬ימים עד שבועיים)‪ ,‬גיל חודשיים‪ ,‬גיל ‪9‬‬
‫חודשים‪ ,‬גיל ‪ 1-2‬שנים (עדיף ‪ 18‬חודשים)‪ .‬בכל ביקור – בדיקה גופנית ובדיקת התפתחות‪.‬‬
‫בדיקת אחות‪ :‬פעמיים בחודש הראשון‪ ,‬אחת ל‪ 1-2-‬חודשים עד גיל שנה‪ ,‬בין גיל ‪ 1-2‬שנים – ‪ 3‬בדיקות אחות‪.‬‬
‫בכל ביקור בשנה הראשונה‪ :‬שקילה‪ ,‬מדידת אורך‪ ,‬היקף ראש וייעוץ‪ .‬אחת ל‪ 3-‬חודשים – בדיקת התפתחות‪.‬‬
‫בדיקות סקר‪:‬‬
‫• בדיקה גופנית על ידי רופא‪/‬ת ילדים‪ ,‬כולל בדיקת רפלקס אור אדום בגיל חודשיים ובדיקת סקר‬
‫שמיעה על ידי האחות (‪ 7-11‬חודשים)‪.‬‬
‫• ‪ US‬פרקי ירכיים בגיל ‪ 6-8‬שבועות לתינוקות עם גורמי סיכון ל‪( DDH-‬בפועל מבוצע כסקר לכל‬
‫היילודים)‪:‬‬
‫• היסטוריה משפחתית של ‪DDH‬‬
‫• מצג עכוז‬
‫• משקל לידה פחות מ‪ 2.5-‬ק"ד או מעל ‪ 4‬ק"ג‬
‫• הריון תאומים‬
‫• ספירת דם בגיל שנה ובגיל ‪ 18‬חודשים‪.‬‬
‫• בגיל חודש – סקר לדיכאון אחרי לידה לאם (‪ Edinburgh Depression Screening Test‬או ‪PHQ-‬‬
‫‪)2‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• תינוקות שלא קיבלו ויטמין ‪ K‬תוך שרירי אלא פומי – יש לקבל מנה שניה בגיל ‪ 5-9‬ימים במינון ‪1‬‬
‫מ"ג‪ .‬תינוקות יונקים יקבלו מנה שלישית של הויטמין בגיל ‪ 6-9‬שבועות במינון ‪ 1‬מ"ג‪.‬‬
‫מעקב יילוד מורכב (פג מתחת לשבוע ‪ 32‬או יילוד עם בעיה מורכבת אחרת)‬
‫המפגש הראשון – בטווח של שבועיים מהשחרור מבית החולים‪ .‬לפחות ‪ 6‬מפגשים במהלך השנה וחצי‬
‫הראשונות לחייו (אם הוחלט כי המצב פחות מורכב ניתן להפחית את כמות הביקורים‪ ,‬אך לא פחות מ‪3-‬‬
‫במהלך אותה התקופה)‪ .‬יש להפנות לעובד‪/‬ת סוציאלי‪/‬ת בהקדם‪.‬‬
‫בחודש הראשון – הערכת תזונאי‪/‬ת ופיזיותרפיסט‪/‬ית או מרפא‪/‬ה בעיסוק הבקיאים בתחום‪.‬‬
‫פגים לא "מורכבים" – הערכת תזונאי‪/‬ת תוך ‪ 3‬חודשים מהשחרור במידה וקיימת בעיה מסוימת שמצריכה‬
‫מעקב‪.‬‬
‫ביילודים מורכבים יש לבצע מעקב לחץ דם שנתי החל מגיל ‪( 3‬ההנחיות הישראליות ליתר לחץ דם)‪.‬‬
‫גיל ‪2-6‬‬
‫בדיקות רופא (שלוש פעמים)‪:‬בגיל ‪( 2.5‬דגש על התפתחות)‪ 3.5 ,‬ובגיל ‪.5‬‬
‫בדיקת אחות‪ :‬אחת לשנה‪.‬‬
‫פעילות גופנית‪ 180:‬דקות פעילות גופנית בעצימויות שונות מדי יום‪ ,‬לקראת גיל ‪ – 6‬פעילות בעצימות בינונית‪-‬‬
‫גבוהה(משחק‪/‬פעילות אנרגטית)‪.‬‬
‫בדיקות סקר‪:‬‬
‫• בדיקת גובה ומשקל (אחת לשנתיים לפי הנחיית הר"י לקומה נמוכה)‬
‫• בדיקות שמיעה וראיה – גיל ‪ ,3.5‬הפניה לבדיקת רופא שיניים‪.‬‬
‫• בדיקת לחץ דם – גיל ‪6‬‬
‫גיל ‪7-12‬‬
‫בדיקת רופא‪ :‬אחת ל‪ 3-‬שנים‬
‫פעילות גופנית‪ :‬פעילות גופנית בעצימות בינונית‪-‬גבוהה – שעה מדי יום‪ 3 ,‬פעמים בשבוע פעילות בעצימות‬
‫גבוהה ופעילות המחזקת שרירים ועצמות‪.‬‬
‫בדיקות סקר‪:‬‬
‫• גובה ומשקל פעם ב‪ 4-‬שנים (גיל ‪ 7‬וגיל ‪ – )11‬אחת לשנתיים לפי הנחיית הר"י לקומה נמוכה)‪ .‬חשוב‬
‫לסקור להשמנה‪.‬‬
‫• בדיקת ראיה ושמיעה‬
‫• בדיקת לחץ דם – גיל ‪10‬‬
‫‪514‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גיל ‪13-19‬‬
‫פעילות גופנית (כמו בגיל ‪ :)7-12‬פעילות גופנית בעצימות בינונית‪-‬גבוהה – שעה מדי יום‪ 3 ,‬פעמים בשבוע‬
‫פעילות בעצימות גבוהה ופעילות המחזקת שרירים ועצמות‪.‬‬
‫בדיקות סקר‪:‬‬
‫• גובה ומשקל פעם בשנתיים‬
‫• בדיקת לחץ הדם פעם אחת (באופן יזום בבית הספר – גיל ‪ .)16‬החל מגיל ‪ 13‬הערכים הנורמליים –‬
‫כמו במבוגרים‪.‬‬
‫• הערכת התפתחות וסקר לדיכאון‪.‬‬

‫רפואת מתבגרים‬
‫לפי נתוני משרד הבריאות ‪ 2000-2016‬הסיבות המובילות לתמותה בשני המינים בגילי ‪:15-24‬‬
‫• סרטן‪ ,‬תאונות‪ ,‬התאבדות‪ ,‬רצח‪ ,‬הרעלות ומומים מולדים‪.‬‬
‫• בנים בסיכון פי ‪ 5.4‬מבנות למות מתאונות‪ ,‬פי ‪ 4.2‬להתאבד‪ ,‬פי ‪ 6.9‬להירצח‪.‬‬
‫אנמנזה‬
‫במפגשים עם מתבגרים יש להרחיב את האנמנזה לסקירת מערכות כללית‪ ,‬וכן על סקירה פסיכוסוציאלית‬
‫לפי מודל ‪.Home, Education, Activities, Drugs, Sex and Sexuality, Suicide, Safety – HEADSSS‬‬
‫אפשרות נוספות לזכור – "לב חם פה" – לימודים‪ ,‬בית‪ ,‬חומרים‪ ,‬מיניות‪ ,‬פעילות‪ ,‬התאבדות‪.‬‬

‫פגות‬
‫גיל מתוקנן = גיל כרונולוגי – מס' השבועות של הפגות (‪ .)40 – Week Born‬חשוב בעיקר להערכת‬
‫ההתפתחות והגדילה (האחוזונים הם לגיל המתוקנן)‪ .‬בילדים שנולדו מתחת למשקל של ‪ 1.5‬ק"ג יש עקומות‬
‫ייחודיות עד גיל שנתיים‪.‬‬

‫סיבוכים המופיעים בטווח הקצר – היפותרמיה‪ ,‬בעיות נשימתיות‪ ,‬הפרעות קרדיווסקולריות‪Intra- ,‬‬
‫‪ ,Ventricular Hemorrhage‬הפרעות במאזן הגלוקוז‪ ,NEC ,‬זיהומים‪ ,‬רטינופתיה‪.‬‬
‫סיבוכים המופיעים לטווח הארוך – ‪ ,Bronchopulmonary Dysplasia‬ברדיקרדיה‪ ,‬אשכים טמירים‪,‬‬
‫‪ ,GERD‬סיכון מוגבר ל‪ ,Ventriculomegaly ,SIDS-‬בקעים‪ ,‬סיכון מוגבר להפרעות התפתחותיות כולל‬
‫שיתוק מוחין‪ ,‬פיגור שכלי‪ ,‬ירידה קוגניטיבית‪ ,‬הפרעות התנהגות‪ ,ADHD ,‬הפרעות עיניות (רפרקציה‪,‬‬
‫פזילה)‪ ,‬ירידה בשמיעה‪.‬‬

‫סימן ל‪ – )Necrotizing Enterocolitis( NEC -‬בצורתו הקשה ניתן לראות בהדמיה נוכחות אוויר‬ ‫•‬
‫בדופן המעי‪.‬‬
‫•‬
‫דגשים לטיפול בפגים בקהילה‬
‫• מעקב התפתחותי בפגים צריך להתבצע בחודשים ‪ 18 ,9‬ו‪.24-30-‬‬
‫• הטיפול בברזל בפגים מתחיל בגיל חודש במינון ‪.2 mg/kg‬‬
‫• העשרה קלורית צריכה להישקל בפגים שנולדו במשקל פחות מאחוזון ‪ 10‬לפי גיל מתוקנן‪.‬‬
‫• יש צורך בחיסון ל‪ RSV-‬כפי שיפורט בנושא ‪.Bronchiolitis‬‬

‫תזונת תינוקות וילדים‬

‫צריכה קלורית יומית נדרשת לפי גיל‬
‫‪ 0-6‬חודשים – ‪( 108 kcal/kg/day‬בימים הראשונים ‪)150 kcal/kg/day‬‬
‫‪ 6-12‬חודשים – ‪98 kcal/kg/day‬‬
‫‪ 1-3‬שנים – ‪102 kcal/kg/day‬‬
‫כל ‪ 3‬שנים הצריכה הקלורית הנדרשת יורדת ב‪ 10 kcal/kg/day -‬עד ל‪ 40 kcal/kg/day -‬במבוגר‬
‫מבחינת נפח נוזלים בשנה הראשונה – תינוק צורך ‪ ,150-200 ml/kg/day‬בשבועיים הראשונים – ‪60-90 ml‬‬
‫בכל ארוחה‪.‬‬

‫‪515‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סדר עדיפויות התזונה לתינוקות‬

‫‪ .1‬הנקה ישירה‬
‫‪ .2‬הנקה לא ישירה (חלב שאוב)‬
‫‪ .3‬חלב שאוב מאם אחרת או מבנק חלב אם – כרגע בנק חלב האם בישראל מיועד לפגים‬
‫‪ .4‬תרכובות מזון לתינוקות‬
‫תרכובות מזון לא סטנדרטיות‬
‫• חלבון ‪ Whey‬מפורק חלקית וללא לקטוז – תרכובות ה"‪" ,"Comfort‬ספיישל"‪ ."HA" ,‬כאשר יש‬
‫חשש לאי סבילות ללקטוז ועדיין מעדיפים תמ"ל חלבי‪ .‬אין להשתמש בגלקטוזמיה‪.‬‬
‫• תוספת קורנפלור – מטרנה "לילה טוב"‬
‫• ללא לקטוז‬
‫• על בסיס סויה – מטרנה צמחית‪ – Isomil NG ,‬אין המלצה לשנות לפורמולה צמחית בעת מחלת‬
‫שלשולים חולפת‪ .‬מתאים במצב של שלשול מתמשך ומחזור משני בלקטאז או בגלקטוזמיה (מחסור‬
‫בדיסכרידזות)‪ .‬שימוש בפורמולה הזו יכול להיות מתאים באלרגיה לחלבון חלב מסוג ‪IgE-‬‬
‫‪ Mediated‬בתנאי שלא היה אנפילקסיס (למשל פריחה בלבד)‪ .‬באלרגיה מסוג זה יש פחות תגובה‬
‫צולבת עם סויה‪.‬‬
‫• תמ"ל המשך לפגים – מכיל יותר קלוריות ורכיבי תזונה שונים (חלבון‪ ,‬מינרלים ועוד) –‬
‫"‪"Pre Mature" ,"Neosure" ,"Sensitive‬‬
‫ניתנים לרכישה בהנחה עם מרשם רופא‪:‬‬
‫• אנטי‪-‬רפלוקס – נוזלי בבקבוק ומסמיך בקיבה – ‪AR ,Spit-Up Relief ,Enfamil‬‬
‫• מפורק על בסיס הידרוליזאט מלא של חלבון (במצבי אלרגיה או אי‪-‬סבילות) – מכיל חלבון המפורק‬
‫לפפטידים – ‪( Nutramigen‬קו ראשון)‪ ,Alimentum ,Pregestimil ,‬נוטרילון ‪ – Pepti Junior‬תמ"ל‬
‫הבחירה ברגישות לחלבון פרה‪ .‬יינתן גם במצב של שלשול ממושך‪ ,‬אי סבילות לדי‪-‬סכרידזות‬
‫(סוכרוז‪ ,‬לקטוז) כולל גלקטוזמיה‪ .‬במצבים מיוחדים יש להעדיף ‪:Progestimil‬‬
‫‪ o‬תת‪-‬ספיגה קשה (‪)CF‬‬
‫‪ o‬קושי בהפרשת מרה‬
‫‪ o‬לאחר ניתוח שמערב את מערכת העיכול‬
‫‪ o‬תינוק שלא מסתדר עם ‪Nutramigen‬‬
‫• מפורק על בסיס חומצות אמינו – ‪ . Nutramigen Puramino ,Neocate‬יש להעדיף תמ"ל זה‬
‫באלרגיה קיצונית גם לחלבון הידוזילאט‪ ,‬או במצבי תת‪-‬ספיגה או גמילה מ‪.TPN-‬‬
‫• תינוקות עם ‪ FTT‬או תת‪-‬תזונה – ‪ ,Infatrini‬מרוכז בקלוריות וברכיבי תזונה‬
‫• למחלת כליות כרונית – סימילאק ‪ – PM60/40‬פחות מינרלים‬
‫• ‪ – Polycose‬פולימרים של גלוקוז להעשרה קלורית (‪ 1‬ג' = ‪)3.8 kcal‬‬
‫דגשים נוספים בתזונת תינוקות וילדים‬
‫• לא מומלץ להזין בחלב פרה ניגר עד גיל ‪ 12‬חודשים (גורם סיכון להתפתחות חסר ברזל וקשור באיבוד‬
‫דם מיקרוסקופי ב‪ 6-‬החודשים הראשונים לחיים)‪ .‬חלב פרה דל שומן לא מומלץ עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫• בחלב עזים חסרים ויטמין ‪ D‬וחומצה פולית ותזונה של התינוק בו לא מומלצת כלל‪.‬‬
‫• מי שתייה ומים לתמ"ל יש להרתיח עד גיל שנה במשך לפחות ‪ 2‬דקות‪.‬‬
‫• הפחתת מיצים‪ ,‬תה ומשקאות אחרים על מנת לא לפגוע בצריכת חלב אם ובספיגת ברזל‪ .‬במצגת‬
‫מלימודי המשך כתוב שלא מומלץ לשתות בהריון ובהנקה בשנה הראשונה לחיים תרכובות צמחים‪,‬‬
‫תערובות וחליטות תה צמחים‪.‬‬
‫• ויטמין ‪ 400 IU D3‬מגיל לידה ועד שנה (לשקול להאריך‪ ,‬במיוחד בעונת החורף)‬
‫• ברזל מגיל ‪ 4‬חודשים ועד גיל ‪ 18‬חודשים‪ .‬בתינוקות שנולדו פגים – מומלץ מגיל חודש במינון ‪2‬‬
‫‪.mg/kg‬‬
‫המינון‪ 7.5 :‬מ"ג ליום עד גיל חצי שנה ו‪ 15-‬מ"ג ליום מגיל חצי שנה‪ .‬במידה ובספירת דם בין ‪9-12‬‬
‫חודשים אין אנמיה (‪ – )MCV > 78 ,Hb > 11 g/dL‬ניתן לשקול להפסיק בגיל שנה‪.‬‬
‫מתן ברזל שעה לפני הארוחה או שעתיים אחריה יגביר את ספיגת הברזל‪.‬‬
‫• שילוב מוצרים מן החי בהדרגה ולא מיד עם ההתחלה אלא סביב גיל ‪ 9‬חודשים (מוצרי חלב‪ ,‬בשר)‪.‬‬
‫• דבש אסור עד גיל שנה‪.‬‬
‫• פיצוחים אסורים עד גיל ‪.5‬‬

‫‪516‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫רצוי לחשוף את התינוק עד גיל ‪ 7‬חודשים לגלוטן‪ ,‬ולמזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה‪ ,‬עדיף‬ ‫•‬
‫בשילוב הנקה‪.‬‬
‫בגילים ‪ 2-6‬תזונה‪ :‬דגש על מזונות עתירי סידן (מוצרי חלב‪ ,‬סרדינים‪ ,‬שקדים וברוקולי)‪.‬‬ ‫•‬
‫חסר בחלבון‬
‫חסר ראשוני מוגדר כחסר תזונתי בחלבון‪ .‬עלול להיות כתוצאה מהזנחה והתעללות‪.‬‬
‫‪( Marasmus‬הצורה ה"יבשה" של חסר בחלבון) – ירידה במשקל‪ ,‬דלדול שומן ושריר‪.‬‬
‫‪( Kwashiorkor‬הצורה ה"רטובה" של חסר בחלבון) – קשורה בנפיחות ובצקות‪ ,‬בד"כ עקב גמילה מוקדמת‬
‫מהנקה במדינות מתפתחות‪.‬‬
‫אלרגיות למזון‬
‫רגישות לחלבון פרה‬
‫רגישות לחלבון פרה עלולה להתבטא בהפרעה בגדילה‪ ,‬דמם במערכת העיכול או הלם אנפילקטי‪30-40% .‬‬
‫מהתינוקות הרגישים לחלבון פרה רגישים גם לחלבון סויה‪ ,‬בעיקר כאשר המעי הדק ניזוק‪.‬‬
‫‪ – IgE Mediated‬דקות עד שעתיים לאחר האכילה‪ .‬עלולים להיות תסמינים עוריים‪ ,‬מערכת העיכול‪ ,‬מערכת‬
‫הנשימה‪ ,‬וברמה חמורה – אנפילקסיס‪ .‬בסוג זה יש פחות תגובה צולבת עם סויה ויכולים לצרוך‪ .‬ב‪60-70%-‬‬
‫מהמקרים זה יעבור עד גיל ‪.3-4‬‬
‫‪ – Non-IgE Mediated‬שעות עד ימים לאחר החשיפה תופענה תופעות במערכת העיכול בלבד‪ ,‬וכאן יש באחוז‬
‫גבוה תגובה צולבת עם סויה (ולכן תמ"ל סויה לא רלוונטי)‪ .‬זה חולף כמעט לכולם עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫האלרגיות בילדים שונות מאלו במבוגרים והאלרגנים השכיחים ביותר הם בוטנים‪ ,‬ביצים‪ ,‬חלב‪ ,‬סויה וחיטה‬
‫(מבין הרשימה – רק בוטנים נכללים ברשימת האלרגנים השכיחים במבוגרים)‪ .‬גם אלרגיה לביצים חולפת‬
‫בחלק גדול מן המקרים‪ ,‬אך הרב המוחלט של המקרים של אלרגיה לבוטנים‪ ,‬אגוזים או פירות ים היא לכל‬
‫החיים‪.‬‬
‫מאפיינים באנמנזה המכוונים לאלרגיה למזון‬
‫• תגובה תוך דקות עד שעות מהאכילה‬
‫• צריכת האלרגנים בשוגג גם כן הובילה לתגובה‬
‫• העדר הסבר סביר אחר‬
‫• האלרגן ידוע כשכיח בילדים‬
‫• התופעות החלו בילדות‬
‫• רקע אטופי של ‪ Allergic Rhinitis ,Asthma ,Atopic Dermatitis‬או אלרגיות אחרות למזון‬
‫בירור‬
‫תבחיני עור או ‪ .RAST‬תבחין עור שלילי שולל אלרגיה‪ ,‬עם זאת‪ ,‬רב הילדים עם תבחין אלרגיה (‪)Prick Test‬‬
‫חיובי לא יפתחו אלרגיה בתגובה לבליעת האלרגן ויש צורך בבירור נוסף‪.‬‬
‫טיפול‬
‫החשוב ביותר הוא הימנ עות מהאלרגן והקפדה על נשיאת מזרק אפיפן ולעבור הדרכה כיצד להשתמש בו‪.‬‬
‫טיפולים נוספים‪ :‬אנטי‪-‬היסטמינים (‪ ,)Zantac ,Benadryl‬סטרואידים סיסטמיים‪.‬‬
‫אישה המניקה תינוק עם אלרגיה צריכה להימנע מצריכה של האלרגן בעצמה‪ ,‬כולל חלב (מחצית מהנשים‬
‫המניקות מעבירות בחלב האם את החומרים הנצרכים)‪.‬‬
‫לתינוקות בסיכון גבוה לאלרגיה לחלבון חלב פרה התכשיר המועדף הוא תמ"ל על בסיס הידרוליזאט‪.‬‬
‫אימונותרפיה לא הוכחה יעילה באלרגיה למזון‪ .‬קיימים טיפולים בחשיפה הדרגתית למזון (למשל חלב)‪.‬‬

‫תפקיד הרופא בעידוד ותמיכה בהנקה וטיפול באם המניקה ובתינוקה‬

‫קולוסטרום מופרש ב‪ 48-‬שעות הראשונות באופן בלעדי‪ ,‬ולאחר מכן באופן חלקי עד יום ‪ 16‬לאחר הלידה‬
‫(חלב מעבר)‪ .‬הקולוסטרום מכיל פחות שומן וקלוריות‪ ,‬ויותר חלבון‪ ,‬מיגרלים ורכיבים של מערכת החיסון‪.‬‬
‫החלב הבשל הוא החל משבועות ‪ 2-4‬עם התייצבות של יותר שומן ופחות חלבון‪.‬‬
‫יש חלב "קדמי" שעשיר יותר בנוזלים‪ ,‬וחלב "אחורי" (‪ )Hindmik‬לקראת סוף ההנקה שמכיל יותר שומן‬
‫לבקרת מנגנון השובע‪.‬‬

‫‪517‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫השפעות של הנקה שהוכחו מחקרית‬

‫• הפחתה של ‪ ,NEC ,SIDS‬תמותת תינוקות‪ ,‬השמנה‪ ,‬סוכרת סוג ‪.1‬‬
‫• מניעת דלקות אזניים‪ ,‬דלקות ריאה‬
‫• הנקה בלעדית במשך ‪ 4‬חודשים וחלקית לאחר מכן קשורה בירידה בשיעור ה‪Gastroenteritis -‬‬
‫בשנה הראשונה לחיים ולשיעור נמוך יותר של אשפוזים‪.‬‬
‫• הפחתת תחלואה אמהית בסרטן שד‪ ,‬שחלות‪ ,‬סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם אמהי‪ ,‬אוטם לבבי‪.‬‬
‫עקרונות‬
‫• מומלצת הנקה עד גיל שנה לפחות וכל עוד מתאים לאם וליילוד (אף עד שנתיים‪ ,‬במיוחד במדינות‬
‫מתפתחות)‪ .‬הפסקת הנקה לפני גיל חצי שנה קשורה בסיכון מוגבר להשמנה‪.‬‬
‫• הנקה בלעדית עד גיל ‪ 6‬חודשים – מומלץ לא לשלב מוצקים בתזונה לפני גיל חצי שנה – עקב צריכת‬
‫יתר של סוכר ושומן וסיכון מוגבר ל‪( Atopic Dermatitis -‬כמו גם סיכון לפגיעה בהנקה)‪.‬‬
‫• יש לשוחח ולעודד הנקה והכנה להנקה עוד משלבי ההריון (ישנם גם תסמינים העשויים להיות‬
‫במהלך ההריון – מלאות בשדיים על רקע ‪ Lactogenesis I‬המתחיל משבוע ‪.)16-22‬‬
‫• הנקה היא מיומנות נלמדת‪ ,‬יש חשיבות להכנה ולהדרכה‪ ,‬ובמיוחד במידה ומופיעים כאבים (מעבר‬
‫לדקה הראשונה) או קשיים יש להפנות בהקדם ליועצת הנקה‪.‬‬
‫• מומלץ שהאם ותינוקה יבדקו בטיפת חלב או במרפאה ראשונית בתוך ‪ 48‬שעות לאחר השחרור מבית‬
‫היולדות כדי לאמוד את מצב ההנקה ולטפל בקשיים במידה וקיימים‪.‬‬
‫• עידוד הנקה ‪ 8-12‬פעמים ביום (ביממה הראשונה ‪ 6-8‬הנקות‪ ,‬בימים הבאים לכיוון ה‪ )12-‬לפי דרישה‬
‫ולא לפי שעון‪.‬‬
‫• סימני הנקה מוצלחת‪:‬‬
‫‪ o‬הנקה ללא פצעים‪ ,‬סדקים או כאבים‬
‫‪ o‬שינויים ברקמת השד עד היום החמישי לחיים‪ ,‬הופעת מלאות (‪ – Lactogenesis II‬ימים ‪2-‬‬
‫‪ 4‬לאחר הלידה)‪.‬‬
‫‪ o‬הפרשת שתן ‪ 4-6‬פעמים בימים הראשון‪ 6 ,‬ומעלה מהימים הבאים‬
‫‪ o‬הפרשת צואה החל מיום ‪ 3-4 – 4-5‬פעמים ביממה‪ ,‬שינוי צבע תקין למרקם חרדלי גרגרי עד‬
‫היום ה‪.3-4-‬‬
‫• בחצי השנה הראשונה מתן חלב אם בלבד ומניעת כל מזון אחרי או מים‪ ,‬אלא אם כן קיימת הוריה‬
‫רפואית לכך‪.‬‬
‫• אחסון וטיפול בחלב שאוב עבור תינוקות בריאים‪:‬‬
‫‪ o‬בחום חדר עד ‪ 4‬שעות‬
‫‪ o‬במקרר עד ‪ 5‬ימים (לא לבחינה – אפשר עד ‪ 8‬ימים)‬
‫‪ o‬במקפיא של מקרר עד ‪ 3‬חודשים (לא לבחינה – אפשר עד ‪ 4‬חודשים ואף יותר)‬
‫‪ o‬בהקפאה עמוקה ‪ 6‬חודשים‬
‫לאחר הפשרה ניתן לשמור במקרר עוד ‪ 24‬שעות‪ .‬בצידנית עם קרחונים ניתן לשמור עד ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫התוויות למניעת הנקה או להפסקתה‬
‫• התוויות נגד אימהיות להנקה‪:‬‬
‫‪ o‬נשאות ‪ HIV‬או ‪( AIDS‬במדינות המפותחות)‬
‫‪ o‬טיפול בכימותרפיה‬
‫‪ o‬הקרנות‬
‫‪ o‬טיפול ביוד רדיואקטיבי (הפסקה מוחלטת‪ ,‬לעומת בדיקות המשתמשות באיזוטופים‬
‫רדיואקטיביים הדורשים הפסקה זמנית)‬
‫• התווית נגד מוחלטת להנקה של התינוק – ‪ .Galactosemia‬במחלות מטבוליות אחרות מתא]שרת‬
‫בד"כ הנקה חלקית (למשל ‪.)PKU‬‬
‫• התוויות להפסקה זמנית של הנקה –‬
‫‪ o‬זיהום פעיל בשחפת – יש להפסיק זמנית‪ ,‬אך ניתן להאכיל בחלב שאוב‪ .‬ניתן לחזור להנקה‬
‫לאחר שבועיים של טיפול ולאחר שנעשה וידוא שהאם אינה נושאת עוד את הזיהום‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום פעיל ב‪ Brucella -‬וב‪ –HTLV -‬אין להניק ואין לתת חלב שאוב (יש לשאוב ולזרוק)‪.‬‬
‫‪ o‬נגעים הרפטיים על השד (כולל ‪ – )VZV‬יש למנוע מגע עם הנגעים על השד‪ .‬במידת הצורך‬
‫ניתן להאכיל בחלב שאוב‪.‬‬

‫‪518‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מצבים בהם אין התוויה להפסקת הנקה‬

‫• בהיריון שאינו בסיכון גבוה ללידה מוקדמת אין מניעה מהנקה‪.‬‬
‫• אין מניעה מהנקה בנשאות ‪ HBV‬של האם (יש לחסן ב‪ Sci-B-Vac -‬וב‪ IgG -‬תוך ‪ 12‬שעות)‪.‬‬
‫• אין מניעה מהנקה בנשאות ‪ HCV‬בהעדר דימום מהפטמה (במקרה של דימום – הפסקה זמנית‬
‫והמשך ריקון השד)‪.‬‬
‫• ניתן להניק תוך כדי נטילת טיפול תרופתי – יש להיוועץ עם מרכז לייעוץ תרופות בהנקה‪.‬‬
‫• ניתן לבצע בדיקות דימות‪ ,‬גם לאחר שימוש בחומר ניגוד‪ ,‬ואין צורך לזרוק ולשאוב‪ .‬הליכים‬
‫המשתמשים באיזוטופים רדיואקטיביים – בדרך כלל הפסקה לזמן קצר בלבד‪ ,‬יש להיוועץ עם מרכז‬
‫לייעוץ תרופות בהנקה‪.‬‬
‫• שימוש בחומרי הרדמה – לאחר חשיפת האם לחומרי הרדמה ניתן לשוב להיניק כאשר האם בהכרה‪,‬‬
‫יציבה וערנית תוך מעקב אחר חיוניות היונק‪.‬‬
‫• עישון – מומלץ להפסיק את העישון ולא את ההנקה‪ .‬במידה ולא ניתן – לנסות לתזמן את ההנקות‬
‫למניעת חשיפה מינימלית של התינוק לחומרים הנפלטים‪ ,‬אך בכל אופן אין המלצה להפסיק להניק‬
‫(התינוק נחשף בכמות הרבה יותר גבוהה דרך העור והבגדים ולא דרך חלב האם)‪.‬‬
‫• סמים – לא התווית נגד מוחלטת – יש לשקול יתרונות וסיכונים של הנקה תחת שימוש בחומר‬
‫ספציפי‪.‬‬
‫• רב המקרים של צהבת היילוד‪.‬‬
‫• פגות ומומי לידה‬
‫בעיות נפוצות בהנקה‬
‫• צהבת היילוד – צהבת ללא בעיה פתולוגית קשורה לעתים קרובות לצריכת חלב מופחתת ולכן יש‬
‫להגביר את תדירות ההנקות ‪ ,‬שיפור טכניקת ההנקה תוך מעקב תפוקת שתן‪ ,‬יציאות ומשקל‪ .‬אין‬
‫התוויה להפסקת הנקה‪ ,‬אלא במקרים חריגים בהם הצהבת מופיעה בשבוע השני וערך בילירובין >‬
‫‪ - 20 mg%‬אז הפסקה זמנית של ‪ 24‬שעות בלבד‪ ,‬תוך כדי המשך ריקון של השד‪.‬‬
‫צהבת היילוד מהווה גורם סיכון להפסקת הנקה בטרם עת‪.‬‬
‫• כאב משמעותי בהנקה מעבר ל‪ 1-2-‬ימים ראשונים הוא לרב סימן לבעיה בטכניקת החיבור של‬
‫התינוק לשד‪ .‬צפוי להסתדר תוך כמה ימים אם לא – יש לפנות לגורם מקצועי להערכה‪.‬‬
‫כאב עמוק בשד ללא בעיות בניקוז החלב – יכול להעיד על זיהום חיידקי תת‪-‬קליני (‪ )Mastitis‬או‬
‫זיהום מעורב‪ .‬יש ליטול לתרבית מחלב האם‪ .‬טיפול‪ :‬משחת ‪ Mupirocin‬ו‪.NSAIDs -‬‬
‫• מלאות בשד שבוע לאחר השחרור מבית החולים היא מצב תקין‪ ,‬גודש אינו תקין‪ .‬מומלץ לרוקן‬
‫באופן תכוף את השד באמצעות הנקה יעילה וחיבור נכון של היונק לשד‪ .‬במידת הצורך‪ ,‬ניתן לשאוב‬
‫עד להקלה‪.‬‬
‫• דלקת זיהומית של השד או מורסה בשד – אין כל מניעה מהמשך הנקה מהשד המודלק (או מחלב‬
‫שאוב מתוכו)‪ ,‬יש להקפיד על הנקה וריקון השד (במידת הצורך עם שאיבות) – לפחות ‪ 8‬פעמים ביום‪.‬‬
‫במידה ואין שיפור בתסמיני הדלקת תוך ‪ 12-24‬שעות של ריקון ‪ +‬שימוש ב‪Ibuprofen( NSAIDs -‬‬
‫יעיל יותר מאקמול)‪ ,‬או שהאם נראית חולה מאוד (עליית חום משמעותית) – לשקול טיפול‬
‫אנטיביוטי המכסה ‪ Ceforal (500-1000 X 4 /day) – Staph. Aureus‬או ‪.Clindamycin‬‬
‫צפוי שיפור קליני תוך ‪ 48‬שעות‪ ,‬במידה ולא – ביצוע ‪ US‬שד לשלילת ‪ ± Abscess‬תרבית מחלב אם‬
‫לשלילת ‪ + MRSA‬טיפול אנטיביוטי ב‪ Augmentin -‬או טיפול תוך‪-‬ורידי‪.‬‬
‫• יש לאתר פצעים וסדקים‪.‬‬
‫• פטרת של הפטמה – כאב המתחיל מאוחר יותר לאחר תקופה נטולת כאבים‪ ,‬לעתים אופי "שורף"‪,‬‬
‫לאחר פרק זמן מסוים מתחילת ההנקה (יכול לסמן גם דלקת חיידקית תת‪-‬קלינית)‪ .‬טיפול‪ :‬משחה‬
‫אנטי‪ -‬פטרייתית אמפירית לאם (ללא צורך בשטיפה לפני הנקה) למשך שבועיים ובו זמנית תכשיר‬
‫נוגד פטרת לתינוק למשך ‪ 10-14‬יום‪.‬‬
‫• ‪ Eczema‬ונגעי דלקת שטחית בשד – טיפול מקומי בסטרואידים לאחר הנקות‪.‬‬
‫• עליה לא מספקת במשקל – תינוקות יורדים במשקל לאחר הלידה ‪ 12%( 5-10%‬בתינוקות שנולדו‬
‫בניתוח קיסרי) ממשקל הלידה – לגלות עירנות כבר מירידה של ‪ 7%‬במשקל ומהמשך ירידה ביום‬
‫הרביעי לחיים‪ .‬הירידה הזו נמשכת עד גיל שבוע ואז אמורה להתחיל עליה במשקל עד לחזרה למשקל‬
‫הלידה בגיל ‪ 10-14‬יום‪.‬‬
‫‪ o‬אי עמידה ביעד זה מצריכה הערכה של מצב ההנקה ובדיקת הטכניקה והתדירות (לפחות‬
‫‪ 10-12‬פעמים ביממה)‪ .‬בהנחה שנותן שתן – יש לתת דגשים בנוגע לניהול ההנקה ולבצע‬
‫שקילה חוזרת באותו המשקל בעוד יומיים –‬

‫‪519‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אם נצפית עליה במשקל של ‪ 20‬ג' ליום בממוצע – תקין‪ .‬במידה ולא – הדרכה‬ ‫▪‬
‫לשאיבת חלב ומתן תוספת חלב שאוב‪ ,‬בנוסף להנקה ישירה‪.‬‬
‫אם כעבור יומיים נוספים אין עליה מספקת יש לשקול שימוש בתמ"ל במינון קצוב‬ ‫▪‬
‫ליממה‪.‬‬
‫כאשר העליה במשקל מתאזנת יש להפחית את התמ"ל באופן הדרגתי עד חזרה‬ ‫▪‬
‫להנקה בלעדית‪.‬‬
‫מצבים העלולים להביא לייצור מופחת של חלב‬
‫מחלות רקע‬
‫• ‪PCOS‬‬
‫• ‪Hypothyroidism‬‬
‫• ציסטה שחלתית מסוג ‪Theca Lutein‬‬
‫• ‪Hypopituitarism‬‬
‫• סוכרת‬
‫• מצב לאחר ניתוחי שד‬
‫מצבים הקשורים ללידה‬
‫• לידה קשה‬
‫• ניתוח קיסרי בלתי מתוכנן‬
‫• שארית שליה‬
‫• ‪ Hypopituitarism – Sheehan's Syndrome‬בעקבות דימום מסיבי בלידה‪.‬‬
‫מצבים הקשורים בתינוק‬
‫• פגות‪ ,‬לרבות פגות מאוחרת‬
‫• צהבת היילוד‬
‫• תינוק אשר הופרד מאימו‬
‫• תינוק המתקשה ביניקה‪ ,‬תינוק היפוטוני‬
‫• מומי לידה‪ ,‬לרבות חיך שסוע‪.‬‬
‫ניהול כושל של ההנקה‬
‫• שחיה של ההנקה הראשונה או הזנה בתמ"ל לפני ההנקה הראשונה‬
‫• תדירות נמוכה של הנקות בימים הראשונים‬
‫• מתן אמצעי מניעה הורמונלי בשבוע הראשון שלאחר הלידה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של גוש בשד המניקה‬
‫• חסימה מכנית של צינורית חלב – טיפול‪ :‬הנקה‪+‬שאיבה‪ ,‬חימום מקומי‪ ,‬עיסוי‪ ,‬איבופרופן‪ ,‬המנעות‬
‫מחסימה מכנית (חזיה לוחצת)‪ .‬לשלפוחית הנקה כואבת – לציטין‪ ,‬הגבלת שומן רווי‪.Unroofing ,‬‬
‫• גלקטוצלה‬
‫• זיהום‪/‬מורסה‬
‫• גידול שפיר‪/‬ממאיר – יש לגלות עירנות ולבצע בירור במידת הצורך‬

‫בדיקת היילוד‬
‫‪ – Early Term‬במועד אך לפני שבוע ‪.39‬‬
‫‪ – Late Preterm‬שבועות ‪34-36‬‬
‫‪ – Very Premature‬שבוע ‪≥ 32‬‬
‫‪ – Extremely Premature‬שבוע ‪≥ 25‬‬
‫גבול החיות – שבועות ‪22-24‬‬
‫סימנים חיוניים תקינים של היילוד‬
‫• קצב הלב ‪ 120-160‬לדקה (בשינה יכול לרדת)‬

‫‪520‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קצב הנשימות ‪ 40-60‬לדקה‬ ‫•‬

‫לחץ דם סיסטולי ‪ 60-90‬ממ"כ‬ ‫•‬
‫חום גוף ‪36.5°c-37.5°c‬‬ ‫•‬
‫משקל – ממוצע בנות ‪ 3.5‬ק"ג (טווח ‪ 2.8-4‬ק"ג)‪ ,‬בנים ‪ 3.6‬ק"ג (טווח ‪ 2.9-4.2‬ק"ג)‪.‬‬ ‫•‬
‫אורך – ממוצע ‪ 51‬ס"מ (טווח ‪ 48-53‬ס"מ)‬ ‫•‬
‫היקף ראש – ממוצע ‪ 35‬ס"מ (טווח ‪ 33-37‬ס"מ)‬ ‫•‬
‫קוטר המרפס הקדמי נע בין ‪ 3-6‬ס"מ והקדמי לא יותר מ‪ 1-1.5 -‬ס"מ‪.‬‬ ‫•‬

‫‪ < )Small for Gestational Age( SGA‬אחוזון ‪ 2.5 – 10‬ק"ג‪.‬‬

‫‪ 1.5 < Very Low Birth Weight‬ק"ג‬
‫‪ 1 < Extremely Low Birth Weight‬ק"ג‬

‫הסיבה עלולה להיות ‪ ,)Intrauterine Growth Restriction( IUGR‬העלול לקרות מסיבות שונות בהריון‪:‬‬
‫• ירידה סימטרית בכל המדדים ביחס לנורמה –‬
‫‪ o‬חשיפה כרונית בתוך הרחם לעישון אימהי‪ ,‬לסמים וכו'‬
‫‪ o‬זיהומים מקבוצת ‪Toxoplasmosis, Other, Rubella, CMV, Herpes ( TORCH‬‬
‫‪ .)Simplex‬הזיהומים בקבוצת ‪.Parvovirus B19 ,Syphilis ,Varicella Zoster – Other‬‬
‫מבין הזיהומים – הכי פחות טרטוגני הוא ה‪ Herpes Simplex .VZV -‬הוא בעייתי מבחינת‬
‫הלידה (ועל כן בנשים הסובלות מאירועי ‪ Herpes Genitalis‬חוזרים יש אינדיקציה לטיפול‬
‫מונע החל משבוע ‪ ,36‬ואם קיימים נגעים פעילים – אינדיקציה ליילוד בניתוח קיסרי)‪.‬‬
‫‪ o‬הפרעה מטבולית (טריזומיות‪ ,‬תסמונת טרנר)‬
‫• ירידה א‪-‬סימטרית – היקף ראש שמור לעומת שאר המדדים‪ ,‬אם ההפרעה החלה בשלבים מאוחרים‬
‫של ההריון‪ ,‬מתרחשת במצבים כמו אי‪-‬ספיקה שלייתית (רעלת) – הסיבה השכיחה ביותר‪.‬‬

‫‪ > )Large for Gestational Age( LGA‬אחוזון ‪ ,90‬הסיבה השכיחה ביותר היא סוכרת‪ ,‬אך גם הפרעות‬
‫מטבוליות או גנטיות אחרות כמו ‪.Beckwith-Wiedemann Syndrome‬‬
‫הראש‬
‫‪( Microcephaly‬אסימטרית ביחס לשאר הגוף) – היקף ראש < אחוזון ‪ 2‬או מתחת ל‪ 2-‬סטיות תקן עבור‬
‫הגיל והמין‪ ,‬עלולה להצביע על –‬
‫• מלפורמציה של ה‪ NTD ,Holoprosencephaly( CNS-‬וכו'‪)...‬‬
‫• זיהום (‪ Toxoplasmosis, CMV‬וכו')‬
‫• הפרעות גנטיות – טריזומיה ‪ 13‬ו‪ 18-‬וכו'‬
‫• ‪Alcohol Fetal Syndrome‬‬

‫‪( Macrocephaly‬אסימטרית ביחס לשאר הגוף) – היקף ראש > אחוזון ‪ 98‬או מעל ‪ 2‬סטיות תקן עבור הגיל‬
‫והמין)‪ ,‬עלולה להיות תורשתית (תקינה)‪ ,‬אך להעיד על הפרעה של ה‪( CNS-‬הידרוצפלוס‪ ,‬גידול) ולהצריך‬
‫בירור‪.‬‬

‫גודל המרפס משתנה‪ ,‬בד"כ ‪ 2 X 2‬ס"מ‪ .‬מרפס קדמי גדול עלול להעיד על –‬
‫• ‪ ICP‬מוגבר‬
‫• תסמונת ‪ Down‬או טריזומיה אחרת‬
‫• ‪Hypophosphatemia‬‬
‫• ‪Congenital Hypothyroidism‬‬
‫המרפס הקדמי נסגר בממוצע בגיל ‪ 18‬חודשים‪ ,‬אך הטווח הוא בין גיל ‪ 9-18‬חודשים (האחורי בד"כ סגור‬
‫כבר בלידה או קטן מאוד ונסגר סביב ‪ 6-8‬שבועות)‪.‬‬
‫סגירה מוקדמת של המרפס הקדמי (‪ )Craniosynostosis‬מעל ‪ 20%‬קשורה להפרעות גנטיות‪/‬כרומוזומליות‪.‬‬
‫זה עלול להוביל לצורה לא תקינה של הגולגולת‪ ,‬אולם ברב המקרים צורה לא תקינה של הגולגולת נגרמת‬
‫מלחץ חיצוני (השטחה עקב העדפת צד למשל) ונפתרת מעצמה בחודשים הראשונים לחיים‪.‬‬

‫‪521‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפרעות נוספת במבנה הראש‬

‫• ‪ – Caput Succedaneum‬בצקת של הקרקפת שהולכת ופוחתת עד לרזולוציה מלאה תוך ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫איננה מוגבלת על ידי ה‪.Suture Lines -‬‬
‫• ‪( Cephalohematoma‬עלול להתרחש בלידה מכשירנית) – גורם סיכון לצהבת ולספסיס‪ .‬עלולה‬
‫להחמיר ב‪ 48-‬השעות ותיספג לגמרי רק לאחר ‪ 3-4‬חודשים)‪ .‬מוגבלת על ידי ה‪ .Suture Lines -‬נדיר‬
‫שמלווה בשבר‪ ,‬ואם יש חשד כזה יש לברר באמצעות דימות‪.‬‬
‫• ‪ – Facial Nerve Palsy‬גם כן סיבוך אפשרי של לידת מלקחיים‪ ,‬מתבטאת כמו במבוגרים וחולפת‬
‫תוך מספר שבועות‪ ,‬אך במידה ולא – יש לערוך בירור‪.‬‬
‫העיניים‬
‫בבדיקת היילוד יש לבדוק את מבנה העיניים הפרופורציה שלהן ביחס למבנים מסביב – הפרעות בתחום זה‬
‫עלולות להיות במחלות גנטיות שונות‪ .‬חדות הראיה של יילודים לא טובה (‪ ,)20/400‬תיתכן פזילה נורמלית‬
‫עד גיל ‪ 2-4‬חודשים‪ .‬ייתכנו גם דימומים ‪ Subconjunctival‬שיחלפו תוך מספר שבועות‪.‬‬
‫יש לבדוק רפלקס אור אדום (פרטים בסיכום "עיניים")‪.‬‬
‫בדיקת אוזניים ושמיעה‬
‫בדיקת ‪ BERA‬או ‪ .Otoacoustic Emission Test‬קיימים מומים באזניים העלולים להעיד על מום גנטי –‬
‫‪( Microtia ,Low Set Ears‬אוזן חיצונית קטנה ולא מפותחת)‪ .‬כמו כן קיימים ממצאים חיצוניים העלולים‬
‫להעיד על פגיעה בשמיעה ולכן יש לעקוב – למשל ‪ .Periauricular Skin Tags‬עלולים להיות ממצאים‬
‫קיים קשר ידוע בין מומים במערכת השמיעה לבין מומים בכליות ויש לשקול ביצוע ‪ US‬בילדים עם מומים‬
‫מבודדים של האזניים‪.‬‬
‫בדיקת האף‬
‫עלולה להיות ‪ – Choanal Atresia‬היצרות או חסימה של נחיר‪ .‬כאשר היא דו‪-‬צדדית נראה כחלון שמוקל‬
‫בבכי‪ .‬כמו כן ייתכנו מומים במחיצה‪ ,‬חלקם משנית לתנוחה ברחם‪.‬‬
‫פה‬
‫‪( – Micrognathia‬לסת קטנה) עלולה להיות כחלק מתסמונת‪.‬‬
‫‪( Ankyloglossia‬לשון קשורה) – כאשר ‪ Frenulum‬קצר מחבר את הלשון לרצפת הפה ומגביל את‬
‫התנועתיות שלה‪ .‬לעתים זה עלול להיות גורם לבעיות בהנקה (אם נשללו סיבות אחרות) או להגייה‪.‬‬
‫חיך ושפה שסועה הם המומים המולדים השכיחים ביותר של הראש והצוואר ודורשים הערכת מומים‬
‫מוחיים‪.‬‬
‫הצוואר‬
‫‪ Torticollis‬מולד – בד"כ עקב טראומה של שריר ה‪ .Sternocleidomastoid -‬הטיפול הוא על ידי‬
‫פיזיותרפיה‪ .‬אם איננו מטופל‪ ,‬עלול לגרום להשטחת צד (‪ )Plagiocephaly‬או חוסר סימטריות בין האוזניים‪.‬‬
‫‪ – Webbed Neck‬קפלי עור עודפים המחברים את הצוואר לכתפיים‪ ,‬ניתן לראות בתסמונות ‪ Turner‬ו‪-‬‬
‫‪.Noonan‬‬
‫ממצאים נוספים‪ – Cystic Hygroma :‬מלפורמציה לימפטית‪( Thyroglossal Duct Cyst ,‬בקו האמצע‪,‬‬
‫נעה עם הלשון)‪.‬‬
‫יש לבדוק שאין שבר בעצם הבריח העלולה להיגרם בלידה טראומטית ולהתבטא ברפלקס מורו ירוד באותו‬
‫הצד‪.‬‬
‫הלב‬
‫מומי לב שכיחותם כ‪ 6-‬ל‪ 1000-‬לידות‪ .‬סימנים עלולים להיות טכיפנאה (ללא רטרקציות) ובמחלה חמורה‬
‫כיחלון (מרכזי‪ ,‬יש להבדיל מכיחלון פריפרי – ‪ Acrocyanosis‬בכפות הידיים והרגליים‪ ,‬שהינו נורמלי‬
‫ביילודים)‪.‬‬
‫האזנה תקינה מוגדרת לאחר האזנה ב‪ 4-‬מיקומים – ‪Left Lower ,Right and Lest Upper Sternal Border‬‬
‫‪ Sternal Border‬ובין רווחים בין‪-‬צלעיים ‪ 5‬ו‪ 6-‬ב‪ .Midclavicular Line -‬ממצאים תקינים – ‪ S1‬יחיד ו‪S2 -‬‬
‫מפוצל‪ .‬אוושות תמימות שכיחות בשעות הראשונות לחיים‪ .‬מומלץ ביצוע ‪ Pulse Oximetry‬סביב השחרור‬
‫(בכף יד‪/‬רגל ימין)‪ .‬ממצאים פתולוגיים בבדיקה‪:‬‬
‫• דפקים חלשים עלולים להעיד על תפוקת לב ירודה כמו ב‪.Aortic Stenosis -‬‬
‫• דפקים מוגברים ("‪ – )"Bounding‬מעידים על תפוקת לב מוגברת (‪)PDA‬‬

‫‪522‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ S2‬יחיד (לא מפוצל) – לעתים קרובות מדובר במומים כיחלוניים כמו ‪,Truncus Arteriosus‬‬ ‫•‬
‫‪.Hypoplastic Left Heart‬‬
‫‪ – Hepatomegaly‬אי‪-‬ספיקת לב שמאלית‬ ‫•‬
‫אוושה פתולוגית – אוושה הולוסיסטולית‪ ,‬רועשת‪ ,‬דרגה ‪ 3/6‬ומעלה או אוושה דיאסטולית‬ ‫•‬
‫חזה וריאות‬
‫‪ Tachypnea‬חולפת של היילוד מתרחשת בעיקר בלידות בניתוח קיסרי או לידות בזק‪ ,‬חולפת תוך ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫בפגים וביילודים במועד בעיקר לאימהות עם סוכרת עלולה להיות מצוקה נשימתית עקב חוסר בשלות‬
‫ריאתית (העדר ‪.)Surfactant‬‬
‫יש לשים לב להתרחבות סימטרית של בית החזה‪ ,‬משום התרחבות אסימטרית עלולה להעיד על‬
‫פנאומותורקס‪ ,‬מלפורמציה ציסטית או בקע סרעפתי‪.‬‬
‫‪ Precordium‬בולט עלול להעיד על מום לבב‪ ,‬מרווח גדול בין הפטמות עלול להעיד על תסמונת ‪.Turner‬‬
‫ממצאים שפירים בבית החזה – ‪ Xiphoid ,Pectus Carinatum ,Pectus Excavatum‬בולט ורקמת שד‬
‫המופיעה בלידה בבנות ובבנים כתוצאה מחשיפה להורמוני האם)‪ ,‬פטמות עודפות‪.‬‬
‫בטן‬
‫בטן שקועה עלולה להעיד על בקע סרעפתי‪ ,‬בעוד שבטן תפוחה עלולה להעיד על חסימת מעיים‪.‬‬
‫‪ – Diastasis Rectis‬חולשת שרירי דופן הבטן שבדרך כלל חולפת עם הזמן‪.‬‬
‫‪ – Linea Nigra‬עקב חשיפה להורמוני האם‪ ,‬חולף עם הזמן‪.‬‬
‫חבל הטבור צריך להכיל שני עורקים ווריד‪ .‬עורק אחד עלול לגרום ל‪ ,IUGR-‬פגות ולהעיד על מומים מולדים‪,‬‬
‫בד"כ בכליות‪ ,‬אולם אין הנחיה לביצוע ‪ US‬כליות באופן גורף‪.‬‬
‫בקע טבורי – לעתים נדירות מסתבך לבקע כלוא‪ ,‬לרב נפתר עד גיל ‪.3‬‬
‫חצי מהגושים הנמושים בבטן הם ממקור כלייתי (למשל ב‪Wilms ,Multicystic Dysplastic Kidneys -‬‬
‫‪,Teratoma ,Uteropelvic Junction Obstruction ,Renal Vein Thrombosis ,Hydronephrosis ,Tumor‬‬
‫‪.)Gastric Duplication Cyst ,Ovarian Cyst ,Ovarian Torsion ,Neuroblastoma‬‬
‫המערכת הגניטואורינרית‬
‫לבנות שנולדו במועד יש ‪ Labia Majora‬בולטות‪ ,‬אך לבנות פגיות יש ‪ Labia Minora + Clitoris‬בולטים‪.‬‬
‫עשויה להיות הפרשה לבנה או דמית קלה עקב חשיפה לאסטרוגן‪.‬‬
‫לבנים יילודים שני האשכים צריכים להיות בשק האשכים‪ ,‬אך עשויים להיות גם ‪ – Ratractile‬אשכים שניתן‬
‫למשוך לתוך השק – לא דורש התערבות‪ .‬יש לבדוק ולעקוב אחר ‪.Undescended Testis‬‬
‫ממצאים נוספים בשק האשכים – ‪( Inguinal Hernia‬נוטה לעבור כליאה ולכן יש לתקן בניתוח)‪Hydrocele ,‬‬
‫(נוטה לחלוף עצמונית בשנתיים הראשונות לחיים)‪.‬‬
‫התוויות נגד לביצוע ברית מילה‬
‫• ‪ – Hypospadias‬פתח במיקום לא תקין של השופכה לאורך הגלנס ‪ Shaft /‬או שק האשכים‪ .‬במצב‬
‫כזה אין לבצע מילה משום שהעורלה תשמש לתיקון‪.‬‬
‫• ‪ – Chordee‬כיפוף בפין שגם הוא מהווה התווית נגד למילה‪.‬‬
‫• פין "קבור" שנכנס אל תוך כרית השומן – מילה עלולה לגרום להדבקויות ולמנוע ממנו לצאת‪.‬‬

‫‪Ambiguous Genitalia‬‬
‫בבנים – ‪ ,Bilateral Undescended Testis‬בשילוב עם ‪ 2.5<( Micropenis‬ס"מ) או ‪ – Bifid Scrotum‬חשד‬
‫ל‪ Ambiguous Genitalia -‬שיש לברר בהקדם (אין לקבוע את המגדר עד תום הבירור)‪.‬‬
‫בבנות – ‪ Clitoromegaly‬ו‪.Fused Labia -‬‬
‫אנוס ורקטום‬
‫‪ – Sacral Dimple‬שכיחות של ‪ ,2-4%‬נחשבת פשוטה אם בודדת‪ ,‬קוטרה < ‪ 0.5‬ס"מ‪ ,‬נמצאת במרחק של עד‬
‫‪ 2.5‬ס"מ מפי הטבעת ואיננה מלווה בסטגימטה עורית של ‪ ,Hairy Patches‬המנגיומות‪ ,‬קפלי עור‪ ,‬נפיחות‪,‬‬
‫‪ Skin Tags‬וכו' או בבעיות נוירולוגיות‪ ,‬אורתופדיות או א‪-‬סימטריה בעכוזים‪.‬‬
‫במידה והתנאים אינם מתקיימים (‪ )Complex Dimple‬יש לבצע ‪ US‬עד גיל ‪ 3‬חודשים לאיתור ‪Spinal‬‬
‫‪( Dysraphism‬סיכון נמוך אם אין מומים נוירולוגיים)‪ .‬במידה ואיננו תקין – יש לבצע ‪.MRI‬‬

‫‪523‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Imperforate Anus‬עשוי להיות ממצא מבודד‪ ,‬אך עלול להיות חלק מתסמונת‪ ,‬כמו בטריזומיות ‪ 18‬ו‪,21-‬‬
‫‪Vertebral/Vascular, Anorectal, Cardiac, Tracheoesophageal, Radial/Renal, Limb – VACTERL‬‬
‫‪.Anomalies‬‬
‫עור‬
‫קיים מגוון רחב של נגעי עור שפירים ביילוד‪ ,‬מפורטים בסיכום עור‪.‬‬
‫גפיים‬
‫‪ – Syndactyly‬חיבור בין אצבעות‪/‬בהונות במידה משתנה‪.‬‬
‫‪ – Polydactyly‬בד"כ מהצד הלטרלי של אצבע‪/‬בוהן ‪ ,5‬עלולה להיות אצבע של ממש עם ציפורן וכו'‪ ,‬או שריד‬
‫של עור עודף‪ .‬ממצא שפיר שעובר הסרה כירורגית מסיבות קוסמטיות‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש לסקור אחר ממצאים‬
‫אבנורמליים אחרים‪.‬‬
‫‪ – Single Palmar Crease‬עלול להיות ממצא ב‪ ,Down Syndrome -‬אך גם ב‪ 3-10%-‬מהאוכלוסיה הבריאה‪.‬‬
‫‪ – Clinodactyly‬כיפוף של אצבע ‪ 5‬עשוי להיות תורשתי‪ ,‬או חלק מתסמונות כולל ‪ Turner‬ו‪.Down -‬‬
‫חולשות עצבים‬
‫• ‪ – Erb Palsy‬נזק לשורשי עצב ‪ C5-C7‬ב‪ ,Brachial Plexus -‬כתוצאה מ‪ Shoulder Dystocia -‬או‬
‫לידה ארוכה (יותר שכיחה בתינוקות ‪ .)LGA‬התנוחה האופיינית היא רוטציה מדיאלית של הגפה‬
‫("‪.)"Waiter's Tip‬‬
‫• ‪ – Klumpke Palsy‬נשק לשורשי ‪ C8-T1‬מתאפיינת בשיתוק של כל הזרוע ורפלקסים נעדרים‪ .‬יש‬
‫וריאנט – ‪ – Klumpke Paralysis‬גורם ל‪( Claw Hand -‬סופינציה של כף היד והאמה ופלקציה של‬
‫האצבעות)‬

‫‪ – )Talipes Equinovarus( Clubfoot‬מום נפוץ (‪ 1‬ל‪ )1000-‬הכרוך בעיוות בתנוחת כך הרגל‪ ,‬העקב והרגל‪ .‬יש‬
‫דרגות שונות – חלקן מסתדרים עם מניפולציות פשוטות‪ ,‬חלק דורשים קיבוע וייעוץ אורתופדי‪.‬‬
‫‪ – Pedal Edema‬עלול להעיד על תסמונת טרנר‪.‬‬
‫)‪ – Developmental Dysplasia of the Hip (DDH‬בדיקה על ידי ‪Ortolani ,Barlow Maneuver‬‬
‫‪ .Procedure‬הסיכון מוגבר ביילודים אשר היו במנח עכוז (יותר בבנות) ובהיסטוריה משפחתית של ‪.DDH‬‬
‫לכן ההמלצה היא לבצע ‪ US‬פרקי ירכיים (בפועל מבוצע כסקר לכל היילודים)‪:‬‬
‫• היסטוריה משפחתית של ‪DDH‬‬
‫• מצג עכוז‬
‫• משקל לידה פחות מ‪ 2.5-‬ק"ג או מעל ‪ 4‬ק"ג‬
‫• הריון תאומים‬
‫מערכת העצבים‬
‫יש להעריך ביילודים את הרפלקסים הפרימיטיביים (קשה להעריך לאחר גיל חצי שנה)‪:‬‬
‫• רפלקס מציצה‬
‫• רפלקס אחיזה ("‪)"Grasp‬‬
‫• ‪( Root‬הפנית הראש למגע בלחי)‬
‫• ‪Primitive Stepping‬‬
‫• ‪Moro‬‬
‫כמו כן יש לבדוק את ‪ Babinski Reflex‬ולהעריך את הטונוס‪.‬‬

‫נגעים מולדים בקו האמצע המחייבים בירור (‪ US‬או ‪)MRI‬‬

‫• ‪Dermal Sinus‬‬
‫• ‪Lipoma‬‬
‫• ‪Tail‬‬
‫• ‪Aplasia Cutis Congenita‬‬
‫• ‪Atypical Dimple‬‬
‫• ‪Deviation of Gluteal Furrow‬‬
‫• ‪Hemangioma‬‬
‫‪524‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Hypertrichosis‬‬ ‫•‬

‫צהבת היילוד‬
‫צהבת מתרחש ברב היילודים‪ ,‬ויותר בפגים‪ ,‬וזו הסיבה העיקרית לאשפוז חוזר בחודש הראשון לחיים‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬רק בפחות מ‪ 2%-‬מהיילוד עם רמת בילירובין > ‪ 20 mg/dL‬העלולה להוביל ל‪Kernicterus -‬‬
‫(אנצפלופתיה כרונית) ולפגיעה נוירולוגית קבועה‪ .‬נדיר שבילירובין בצהבת פיזיולוגית עולה על ‪.15 mg/dL‬‬
‫איתור‬
‫סקירה מבוצעת לכל היילודים במסגרת הטיפול בתינוקייה‪ ,‬ובנוסף מתבצעת הערכת סיכון‪ .‬הסקירה‬
‫באמצעות רמה בדם או דרך קריאה מהעור‪ .‬הערכת הסיכון לצהבת מתבצעת באמצעות ‪ Nomogram‬ביחס‬
‫לשעות מהלידה‪:‬‬
‫• סיכון גבוה – אשפוז ‪ ±‬טיפול‬
‫• סיכון בינוני – שחרור עם מעקב מעבדתי‬
‫• סיכון נמוך – שחרור ומעקב יילוד רגיל‪.‬‬
‫גורמי סיכון לצהבת משמעותית‬
‫• ‪ Cephalohematoma‬משמעותית או חבלה אחרת (לידה מכשירנית‪ ,‬בעיקר ואקום‪ ,‬שימוש ב‪-‬‬
‫‪ Pitocin‬בלידה)‬
‫• מין זכר‬
‫• גיל אם ‪ 25‬ומעלה‬
‫• גיל הריון לפני ‪ 38‬שבועות ובמיוחד פחות מ‪.37-‬‬
‫• אי‪-‬התאמת סוג דם‪G6PD ,‬‬
‫• משקל לידה גבוה‪ ,‬במיוחד תינוק מאקרוזומי לאם סוכרתית‬
‫• הנקה בלעדית אך לא יעילה עם ירידה במשקל של ‪8-10%‬‬
‫• אנמיה המוליטית או ‪Isoimmune‬‬
‫• אח‪/‬ות עם היסטוריה של צהבת משמעותית‪ ,‬במיוחד אם טופל בפוטותרפיה‬
‫קליניקה‬
‫צהבת מתפשטת ‪.Cephalo-caudal‬‬
‫• צהבת ב‪ 24-36-‬השעות הראשונות – לחשוד בהמוליזה‪ ,‬ספסיס‪ ,‬זיהום ב‪ ,TORCHES -‬אי‪-‬ספיקה‬
‫כבדית‪ ,‬דימום פנימי‬
‫• צהבת בימים ‪ – 2-3‬צהבת פיזיולוגית‪ ,‬יורדת עד גיל שבועיים‪.‬‬
‫‪ – Breastfeeding Jaundice o‬הופעה בשבוע הראשון‪ .‬הטיפול הוא הגברת תדירות ההנקות‪,‬‬
‫הערכת החיבור ושיפור הטכניקה‪ .‬במקרים מסוימים בהם יש ירידה במשקל או עדות‬
‫לצריכה לא תקינה על אף הגברת ההנקה – תיסוף מוגבל בתמ"ל‪ .‬אין צורך בהפסקת הנקה‪.‬‬
‫באופן נדיר בגיל זה עלולות להיות סיבות נדירות לצהבת‪ ,‬כמו תסמונת ‪.Crigler Najjar‬‬
‫• צהבת לאחר ‪ 3-7‬ימים – לחשוד בזיהום‪ ,‬יכול להיות גם פיזיולוגי בפגים‪ .‬מצב שפיר‪:‬‬
‫‪ – Breast-Milk Jaundice o‬נדיר יותר (‪ 2%‬מהיונקים) מופיעה החל מהיום ה‪ 7-‬לחיים עם‬
‫ערכי בילירובין ‪ ,10-30 mg/dL‬נמשכת ‪ 2-3‬שבועות ויורדת בהדרגה‪ ,‬אפילו עד ‪ 10‬שבועות‬
‫מהלידה‪ .‬במידה והבילירובין > ‪ 20 mg/dL‬יש לשקול הפסקת הנקה ל‪ 24-‬שעות (תוך‬
‫הקפדה על שאיבות וריקון השד) מורידה בחדות את הרמות לנורמה תוך ימים‪ ,‬בד"כ ללא‬
‫חזרה לאחר חידוש ההנקה‪ .‬שכיחות נמוכה של ‪.Kernicterus‬‬
‫צהבת פתולוגית‬
‫• מופיעה ב‪ 24-36-‬שעות הראשונות‪.‬‬
‫• עליה של מעל ‪ 5 mg/dL‬ליממה‬
‫• בילירובין > ‪ 12 mg/dL‬בתינוקות במועד או > ‪ 14 mg/dL‬בתינוקות פגים‬
‫• צהבת הנמשכת מעבר ל‪ 10-14-‬יום‪.‬‬

‫‪525‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• ‪ – Direct Bilirubin > 2 mg/dL‬יכול להעיד על זיהום ב‪ ,TORCHES -‬נגיפים‪ ,‬הפרעות מטבוליות‪,‬‬
‫‪ Biliary Atresia‬וכו'‪ .‬צהבת עקב ‪ Biliary Atresia‬עלולה להמשך מעל חודש‪ ,‬ובמישוש הכבד הוא‬
‫עלול להיות מוגדל ובמרקם לא תקין‪ ,‬הצואה עשויה להיות בהירה והשתן – כהה‪ .‬צהבת זו נוטה‬
‫להופיע מאוחר (אף סביב גיל ‪ 3‬שבועות)‪.‬‬
‫• קליניקה לא תקינה או גורמי סיכון‪ ,‬ממצאים בבדיקה גופנית‬
‫המוליזה עם ‪ Coombs‬חיובי היא בד"כ על רקע חוסר התאמה בקבוצות דם‪ ,Rh ,‬וכאשר ‪ Coombs‬שלילי –‬
‫‪ G6PD‬או מצבים אחרים‪.‬‬
‫תסמיני אנצפלופתיה חריפה (נדיר)‪ :‬בימים הראשונים אדישות‪ ,‬היפוטוניה‪ ,‬מציצה חלשה‪ .‬בהמשך‬
‫היפרטוניה‪ ,‬התקשטות הגב (‪ ,)Opisthotonos‬תנוחת צוואר לאחור – ‪ ,Retrocollis‬חום ובכי ‪,High-Pitched‬‬
‫סכנת מוות‪ .‬ב‪ 5%-‬מהמקרים יהיו תסמינים בשחרור מבית החולים‪ .‬גורמי סיכון בנוסף לצהבת‪ :‬גיל הריון‬
‫מוקדם‪ ,‬המוליזה‪ ,‬ספסיס‪ ,‬משקל לידה נמוך‪.‬‬
‫תסמיני ‪( Kernicterus‬פי ‪ 10‬נדיר יותר מאנצפלופתיה‪ ,‬שגם היא נדירה)‪ ,Athetoid CP :‬פגיעה במערכת‬
‫השמיעה‪ ,Dental Dysplasia ,‬שיתוק של המבט כלפי מעלה ופגיעה קוגניטיבית משתנה‪.‬‬
‫בירור‬
‫צהבת הדורשת בירור‬
‫• צהבת ב‪ 24-36-‬השעות הראשונות לחיים – לחשוד בהמוליזה‪ ,‬ספסיס‪ ,‬זיהום ב‪ ,TORCHES -‬אי‪-‬‬
‫ספיקה כבדית‪ ,‬דימום פנימי‬
‫• בילירובין > ‪ 12 mg/dL‬ביילודים במועד ומעל ‪ 14 mg/dL‬בפגים‬
‫• צהבת הנמשכת מעל ‪ 10-14‬יום (צהבת אמורה להתחיל לחלוף ביילודים במועד תוך ‪ 4-5‬ימים ובפגים‬
‫תוך ‪ 7-9‬ימים‪ ,‬בילירובין צריך להתנרמל לאחר שבועיים)‬
‫• בילירובין ישיר > ‪2 mg/dL‬‬
‫• חשד לספסיס (צהבת עלולה להיות סימן)‬
‫בתינוקות הנזקקים לפוטותרפיה יש לבצע בדיקות ‪ ,CBC‬רטיקולוציטים‪ ,‬סוג דם‪ ,Coombs ,‬משטח דם‪,‬‬
‫רמת בילירובין ובילירובין ישיר‪ ,‬תפקודי כבד‪ ,‬כימיה‪.‬‬
‫בצהבת מעבר לגיל שבועיים הבירור כולל גם ‪( TSH‬אמורה להתקבל כבר תשובה של סקר יילודים)‬
‫טיפול‬
‫מבחינת תזונה והנקה – ראה לעיל‪ ,‬הקפדה על צריכת ‪ .150 kcal/kg/day‬יש לציין כי צהבת היא‬ ‫•‬
‫גורם סיכון להפסקת הנקה בטרם עת (כבר בגיל קטן מחודש)‪.‬‬
‫פוטותרפיה – בתינוק שנולד במועד‪ ,‬אינדיקציה לפוטותרפיה בערכים הבאים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ 24 o‬שעות ‪10~ mg/dL -‬‬
‫‪ 48 o‬שעות ‪15~ mg/dL -‬‬
‫‪ 72 o‬שעות ‪17~ mg/dL -‬‬
‫‪ 96 o‬שעות ‪20~ mg/dL -‬‬
‫ערך מטרה לבילירובין‪ :‬בתינוקות שנולדו במועד וללא המוליזה ‪ .13-14 mg/dL‬סיבוכים‪:‬‬
‫‪ o‬בטווח הקצר‪ :‬שלשול‪ ,‬הפרעה בהיקשרות אם וילד‪,Intestinal Hypermotility ,‬‬
‫‪ ,Temperature Instability‬פריחה‪ Bronze Baby Syndrome ,‬וכו'‪ .‬פורפיריה היא התווית‬
‫נגד‪.‬‬
‫‪ o‬בטווח הארוך‪ :‬סיכון מוגבר לאסתמה ולסוכרת סוג ‪ 1‬בילדות‪ .‬כמו כן נמצא כי בתינוקות‬
‫שטופלו בפוטותרפיה יש יותר בעיות היפרדות (‪ )Separation‬ויותר ביקורים במרפאה‬
‫בחודשיים הראשונים לחיים‪.‬‬
‫‪ – IVIG‬ברמות בילירובין המתקרבות לצורך ב‪ ,Exchange Tranfusion -‬בצהבת הנגרמת‬ ‫•‬
‫מהמוליזה איזואימונית (חוסר התאמה בסוג דם ו‪.)Rh -‬‬
‫‪ – Exchange Transfusion‬ברמות בילירובין בדם > ‪ ,25 mg/dL‬ברמה מסוכנת לפי הנומוגרם או‬ ‫•‬
‫בתסמיני אנצפלופתיה חריפה (בכל רמת בילירובין)‪ .‬להליך יש סיבוכים ב‪ 5%-‬מהמקרים‪ ,‬ואף‬
‫תמותה (‪ 3-4‬מתוך ‪ 1000‬מקרים)‪.‬‬
‫‪ – Metalloporphyrins‬במיוחד בהמוליזה איזואימונית או ב‪.G6PD -‬‬ ‫•‬

‫‪526‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫פרוגנוזה‬
‫אנצפלופתיה ו‪ Kernicterus-‬הם סיבוכים מסוכנים‪ ,‬אולם במחקרים המצוטטים ב‪ AFP-‬נמצא כי רמות‬
‫בילירובין בדם > ‪ 25 mg/dL‬לבדן לא נמצאו גורמות לפגיעה נוירולוגית או קוגניטיבית‪ ,‬למעט אלו בהם‬
‫נמצא טיטר נוגדנים חיובי (‪ DAT‬קומבס) – בהם נמצאה ירידה ממוצעת ב‪ IQ -‬של ‪ 7‬נקודות‪.‬‬
‫במחר אחר נמצא כי רמת בילירובין > ‪ 19 mg/dL‬קשורה ל‪.ADHD-‬‬

‫‪Infantile Colic‬‬
‫תינוקות בוכים בממוצע שעתיים ביום‪ ,‬השיא בגיל ‪ 6‬שבועות‪ .‬רק ‪ 5%‬מהתינוקות ימשיכו עם בעיות אלו‬
‫מעבר לגיל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫מצבים רפואיים העלולים לגרום לבכי משמעותי‬
‫• ‪Otitis Media‬‬
‫• ארוזיה בקרנית‬
‫• שיערה כרוכה‬
‫• שבר סמוי (לחשוד ב‪)Abuse -‬‬
‫• דלקת בדרכי השתן‬
‫• בטן חריפה כולל בקע מפשעתי כלוא‪ ,‬התפשלות‪ Appendicitis ,‬וכו'‬
‫• ‪Torsion Testis‬‬
‫• פיסורה אנלית‬
‫• אנומליה של עורקים כליליים‬
‫• שלשולים ו‪/‬או הקאות‬
‫• האכלה לא מספקת מבקבוק או הנקה‬
‫• ‪SVT‬‬
‫• מנינגיטיס‬
‫• חבלה משמעותית‬
‫• אלרגיה לחלב פרה – תסמינים אפשריים‪ :‬יציאות דמיות‪ ,‬עצירות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬גזים רבים‪ ,‬כאב‬
‫ביציאה‪ ,‬פריחה‪ ,‬הקאות‪.‬‬
‫• אי נוחות בטנית כתוצאה מתזונה אמהית (באם מניקה) עשירה בירקות מצליבים – כרוב‪ ,‬כרובית‬
‫וכו' או בקטניות‪.‬‬
‫• התעללות‬
‫דגלים אדומים בתינוק הבוכה‬
‫בטן נפוחה – מצבים אפשריים‪ :‬מסה בטנית‪ ,‬הפטוספלנומגליה‪Intestinal ,Hirschsprung Disease ,‬‬
‫‪ Malrotation‬עם ‪.Necrotizing Enterocolitis ,Volvulus‬‬
‫חום – כל מחלה זיהומית אפשרית‪.‬‬
‫לתרגיות – במצבים של הפרעה זיהומית או מוחית (כמו הידרוצפלוס)‪.‬‬

‫‪ Colic‬הוא מצב שפיר ב‪ 10-40%-‬מהתינוקות‪ ,‬של בכי מעל ‪ 3‬שעות ביום למשך מעל ‪ 3‬ימים בשבוע‪ ,‬למשך‬
‫מעל ‪ 3‬שבועות‪ .‬חולף בד"כ עד גיל ‪ 3-4‬חודשים‪ .‬נפוץ באותה המידה בתינוקות שניזונים מחלב אם או מתמ"ל‪.‬‬
‫בכי מוגזם עלול להיות סמן להפרעות בגיל מבוגר (חרדה‪ ,‬תוקפנות‪ ,‬היפראקטיביות)‪ .‬זו אבחנה שבשלילה‬
‫ויש לשלול אטיולוגיה אורגנית (‪ 5%‬מהמקרים)‪.‬‬
‫הטיפול הוא בעיקר ייעוץ והדרכה להורים‪ ,‬הקפדה על סדר יום ושינה‪ .‬בתסמינים גסטרואינטסטינליים ניתן‬
‫לשקול שינוי תזונתי באם מניקה – תזונה דלת אלרגנים כולל חלב ותוספת זן מסוים של פרוביוטיקה (רק‬
‫במניקות)‪ ,‬או שינוי פורמולת התמ"ל לפורמולה מפורקת (‪,Similac Total Comfort ,Nutramigen‬‬
‫‪ . )Neocate ,Pregestimil‬העדויות לגבי הטיפולים התרופתיים‪/‬משלימים השונים מוגבלות (ניתן לשקול אם‬
‫שום דבר לא עוזר)‪ .‬מניפולציות כירופרקטיות אסורות לביצוע אצל ילדים צעירים‪.‬‬

‫)‪Failure to Thrive (FTT‬‬

‫תת‪ -‬תזונה פוגעת קודם כל במשקל‪ ,‬ולאחר מכן בגובה ובהיקף הראש ובמקרים קיצוניים בתפקוד‬
‫הקוגניטיבי ובמערכת החיסון‪.‬‬

‫‪527‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ההגדרה של ‪ FTT‬היא משקל < אחוזון ‪ .5‬ממצאים תומכים (אינם מגדירים)‪ :‬יחס משקל‪/‬גובה‪ BMI ,‬קטנים‬
‫מאחוזון ‪ 5‬או ירידה עקבית בקצב הגדילה (שבירה של ‪ 2‬אחוזונים בעקומות המשקל או יחס משקל‪/‬גובה)‪.‬‬
‫גורמי סיכון פסיכוסוציאליים‬ ‫גורמי סיכון רפואיים‬
‫האכלה לא תקינה‬ ‫הפרעות מולדות (‪ ,CP‬אוטיזם‪ ,‬טריזומיה ‪)21‬‬
‫סטרסורים משפחתיים‬ ‫עיכוב התפתחותי‬
‫היסטוריה משפחתית של אלימות במשפחה‬ ‫‪GERD‬‬
‫כישורי הורות לקויים‬ ‫משקל לידה < ‪ 2.5‬ק"ג‬
‫דיכאון לאחר לידה‬ ‫עששת והיגיינת פה לקויה‬
‫עוני (גורם הסיכון המשמעותי ביותר)‬ ‫פגות‬
‫בידוד חברתי של ההורה המטפל‪/‬ת‬ ‫לשון קשורה (שנוי במחלוקת)‬
‫שימוש ההורים בסמים‬ ‫הפרעות שינה‬
‫הרגלי אכילה ואמונות לא נכונות בנוגע לתזונה‬
‫אטיולוגיה‬
‫‪ FTT‬קשור בקלוריות אשר מגיעות בסופו של דבר לשימוש הגוף בבניית הרקמות‪ ,‬ועל כן הסיבות הן‪:‬‬
‫‪ .1‬צריכה קלורית לא מספקת (השכיח ביותר)‬
‫א‪GERD .‬‬
‫ב‪ .‬הנקה לא יעילה‬
‫ג‪ .‬הכנה לא נכונה של תמ"ל‬
‫ד‪ .‬הפרעות מכניות באכילה (חיך‪/‬שפה שסוע‪/‬ה)‬
‫ה‪ .‬הזנחה‪ ,‬התעללות‬
‫ו‪ .‬הרגלי אכילה לא תקינים‬
‫ז‪ .‬קואורדינציה לא תקינה בלעיסה ובאכילה‬
‫ח‪ .‬הרעלות‪ ,‬לדוגמה – רמה גבוהה של עופרת עלולה לגרום לירידה במשקל‪ ,‬עצירות או כאב‬
‫בטן‬
‫‪ .2‬הפרעות בספיגה‬
‫א‪ .‬אנמיה מחסר ברזל‬
‫ב‪Biliary Atresia .‬‬
‫ג‪ .‬צליאק‬
‫ד‪ .‬מצבים כרוניים של המעיים – ‪ ,IBS‬זיהומים וכו'‬
‫ה‪Cystic Fibrosis .‬‬
‫ו‪ .‬הפרעות מטבוליות‬
‫ז‪ .‬אלרגיה לחלבון פרה‬
‫ח‪ .‬הפרעות כולסטטיות של הלבלב‬
‫‪ .3‬מטבוליזם מוגבר‬
‫א‪ .‬זיהום כרוני (‪ ,HIV‬שחפת)‬
‫ב‪ .‬ממאירות‬
‫ג‪ .‬הפרעה ריאתית כרונית של הפגות‬
‫ד‪ .‬מחלת לב מולדת‬
‫ה‪ .‬היפרתירואידיזם‬
‫ו‪ .‬הפרעות דלקתיות – אסתמה‪IBD ,‬‬
‫ז‪ .‬ממאירות‬
‫ח‪ .‬אי‪-‬ספיקת כליות כרונית‬
‫ט‪ .‬אלרגיה לא מטופלת (עם חשיפה כרונית לאלרגן)‬
‫בירור‬
‫יש צורך באנמנזה ובבדיקה גופנית מקיפות הנוגעת לכל מצבי הסיכון והאטיולוגית‪ ,‬סקירת מערכות מלאה‪.‬‬
‫אין "פאנל" בדיקות אחיד‪ ,‬והבירור המעבדתי הוא בהתאם לאטיולוגיה החשודה‪ ,‬לעתים אין צורך בבדיקות‬
‫(למשל בחשד להאכלה או הנקה לא תקינה)‪.‬‬
‫ניתן לשקול בירור ראשוני הכול ‪ ,CBC‬בדיקת שתן כללית‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי תריס וצליאק‪ .‬בדיקות‬
‫נוספות לפי החשד‪ :‬תבחין זיעה‪ ,‬תבחיני אלרגיה‪ ,‬בדיקה ל‪ HIV-‬או שחפת וכו'‪.‬‬

‫‪528‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫במצבים מסוימים יש צורך באשפוז בבית החולים‪ .‬עליה נאותה במשקל במהלך האשפוז מוכיחה כי הבעיה‬
‫איננה גופנית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא באטיולוגיה‪ .‬למשל – בקשיי הנקה מומלץ להפנות בהקדם ליועצת הנקה (ראה סיכום הנקה)‪,‬‬
‫בתינוקות הניזונים מתמ"ל – העלאת הריכוז של הפורמולה‪ ,‬בפעוטות – העשרת המזון‪ ,‬ניתן לשקול‬
‫פורמולות כמו ‪.Ensure/Pediasure‬‬
‫ישנן תרופות הניתנו בחלקן ‪ off-label‬להגברת התיאבון ועליה במשקל‪ ,‬למשל ‪,)Oractin( Cyprohepatadine‬‬
‫‪ )Megace( Megestrol‬במטופלים מסוימים עם ירידה משמעותית במשקל עקב מחלות כרוניות או ממאירות‪.‬‬
‫מעקב‬
‫‪ – Catch-up Growth‬כאשר קצב הגדילה גדול פי ‪ 2-3‬מהקצב הממוצע לגיל‪ .‬יש לשמר את קצב הגדילה‬
‫המואץ למשך מספר חודשים (‪ 4-9‬חודשים)‪.‬‬
‫יש להימנע ממדידה יומית של המשקל‪ .‬האינטרוול הנכון הוא אחת לכמה ימים עד שבועות‪ .‬מדד להצלחת‬
‫הטיפול – יחס משקל‪-‬גובה מעל אחוזון ‪ 10‬עם עליית משקל תקינה בשתי מדידות‪.‬‬
‫גם לאחר סיום הטיפול יש להמשיך לעקוב עקב סיכון לחזרה למצב של ‪ ,FTT‬במיוחד אם לא נמצאה הסיבה‪.‬‬
‫התוויות להפניה לאשפוז‬
‫• חרדה או פגיעה תפקודית הורית קיצונית‬
‫• אינטרקציית הורה‪-‬ילד חריגה באופן קיצוני‬
‫• צורך בתיעוד מדויק של העלייה במשקל‬
‫• טיפול שלא צלח בקהילה‬
‫• סכנה לשלום הילד עקב בעיות פסיכוסוציאליות כמו הזנחה או אלימות‬
‫• מחלה או מצב רפואי חמור‬
‫• תת תזונה או התייבשות קיצוניים‬

‫הערכת ההתפתחות הפסיכומוטורית ואבני דרך‬

‫דומיננטיות צד מתחילה סביב גיל שנתיים‪ ,‬עם דומיננטיות ברורה סביב גיל ‪( 5‬לפי לימודי המשך – גיל ‪.)3‬‬
‫העדפת צד מתחת לגיל שנה היא תמרור אזהרה‪.‬‬
‫הרפלקסים הפרימיטיביים נעלמים סביב גיל ‪ 3-5‬חודשים (‪ ,Galant ,Grasp ,Root ,Suck ,Moro‬הליכה)‪.‬‬
‫רפלקסים אשר מופיעים מאוחר‪:‬‬
‫• רפלקס הצנחן (‪ ,Parachute‬הושטת הידיים קדימה בנפילה) – מופיע בגיל ‪ 8-12‬חודשים‪.‬‬
‫• רפלקס ‪ – Landau‬כאשר מחזיקים את התינוק אופקית הוא עושה אקסטנציה של הראש והגב‪,‬‬
‫מתחיל בגיל ‪ 3-4‬חודשים‪.‬‬
‫מוטוריקה גסה‬
‫גיל ‪ 3-6‬חודשים – התהפכות מהגב לבטן ולהיפך‬
‫גיל ‪ 7-9‬חודשים – זחילה על ידיים וברכיים‪ ,‬מתיישב לבד‪ ,‬התחלת הליכה עם עזרה‬
‫גיל ‪ 10-15‬חודשים – הליכה ללא עזרה‬
‫דגלים אדומים‬
‫• נוקשות בגפיים‪ ,‬תנועה מעטה‬
‫• קשיי אכילה ניכרים – קושי בלעיסה ובבליעה‬
‫• העדפת צד בולטת בגיל מספר חודשים‬
‫• העדר החזקת הראש בגיל ‪ 3‬חודשים‬
‫• תינוק שלא מתיישב או נעמד בגיל ‪ 10‬חודשים‬
‫מוטוריקה עדינה‬
‫אחיזת צבט מגיל ‪.8-10‬‬
‫קוביות – מגיל ‪ 3‬מצופה לבניה מעבר למגדל קוביות (אשר מצופה החל מגיל ‪ 18‬חודשים‪ ,‬כשכל ‪ 6‬חודשים‬
‫מצופה שהמגדל יהיה גבוה יותר) – למשל גשר‪ ,‬מדרגות וכו'‪.‬‬
‫ציור – מגיל ‪ 3‬מצופה לשרבט פחות – להעתיק עיגול ובהמשך צורות נוספות‪.‬‬

‫‪529‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫דגלים אדומים‬
‫• תינוק שלא מנסה לתפוס חפץ בגיל ‪ 10‬חודשים‬
‫• העדר תפיסת צבט עד גיל ‪ 10-11‬חודשים‪.‬‬
‫שפה (העיכוב הכי שכיח הוא עיכוב שפתי)‬
‫גיל ‪ 6‬חודשים – צוחק‪ ,‬עושה קולות‪ ,‬מפנה את הראש לרעשן‪.‬‬
‫גיל ‪ 9‬חודשים – ממלמל‪ ,‬מבטא הברות‪ ,‬אומר מאמא‪/‬אבא ונגזרותיים‪ ,‬באופן לא ספציפי‪.‬‬
‫גיל ‪ 12‬חודשים – מבין הוראות פשוטות‪ ,‬ממלמל‪ ,‬מחקה קולות‪ .‬התחלת הליכה יציבה ראשונית (על בסיס‬
‫רחב)‬
‫גיל ‪ 15‬חודשים – אומר ‪ 1-3‬מילים‪.‬‬
‫גיל ‪ 18‬חודשים – מצביע על לפחות איבר גוף אחד‪ ,‬אומר ‪ 3-6‬מילים‪ ,‬מבצע הוראות פשוטות‪ .‬זורק מעל הכתף‪.‬‬
‫גיל שנתיים – מצביע על שתי תמונות‪ ,‬יודע לשיים תמונה אחת‪ ,‬משלב מילים‪ ,‬מבצע הוראות עם שני שלבים‪.‬‬
‫אוצר מילים של כ‪ 50-‬מילים‪.‬‬
‫גיל שנתיים וחצי – דיבור‪ ,‬ביצוע הוראות מורכבות‪ ,‬עליית מדרגות‪.‬‬
‫דגלים אדומים‬
‫• ליקוי ראיה או שמיעה בכל גיל‬
‫• רגרסיה בכל גיל‬
‫• גפיים נוקשות או תנועה מועטה‪ ,‬תנועה רק בצד אחד של הגוף‬
‫• בכי מתמשך ללא טריגר‪ ,‬או בכי ‪( High Pitches‬כמו ‪ ,)Cri du Chat‬או שקט מוחלט (אפאתיה) ‪-‬‬
‫"תינוק נח מדי"‬
‫• תינוק שלא מחייך ויוצר קשר עין בגיל ‪ 3‬חודשים‬
‫• תינוק שלא "מגרגר" ועושה קולות בגיל ‪ 4‬חודשים‬
‫• קושי באכילה‪ ,‬בליעה‪ ,‬לעיסה מעל גיל ‪ 6‬חודשם‬
‫• אי רצון או יכולת לתפוס חפץ מעל גיל ‪ 10‬חודשים‬
‫• קושי להתיישב או לעמוד מעל גיל ‪ 10‬חודשים‪.‬‬
‫• תינוק שלא ממלמל‪ ,‬מצביע או משתמש במחוות להביע את עצמו עד גיל שנה‬
‫• תינוק שלא משתמש בלפחות ‪ 3‬מילים ו‪/‬או לא מצביע על ‪ 5-10‬חפצים‪/‬אנשים כשנקראים בשמם‬
‫בגיל ‪ 15‬חודשים‪.‬‬
‫• תינוק שלא אומר אמא‪/‬אבא או שמות אחרים ו‪/‬או לא מבין הוראות פשוטות עד גיל ‪ 18‬חודשים‪.‬‬
‫• תינוק שלא משתמש בלפחות ‪ 25‬מילים ו‪/‬או לא מצביע על תמונות וחלקי גוף כאשר נקראים בשמם‬
‫בגיל שנתיים‪.‬‬
‫תקשורת חברתית‬
‫גיל ‪ 1-3‬חודשים – חיוך ספונטני‬
‫גיל ‪ 4-7‬חודשים – מתאמץ להשיג צעצוע שלא בהישג היד‬
‫גיל ‪ 5-7‬חודשים – מאכיל עצמו ביסקוויט‪ ,‬מגיב לקריאת שמו‪.‬‬
‫גיל ‪ 6-9‬חודשים – מגיב באופן שונה לאנשים מוכרים או זרים‪.‬‬
‫גיל ‪ 9-12‬חודשים – מצביע על מבוקשו‪.‬‬

‫‪ – Late Bloomer‬איחור בתהליך ההבשלה‪ ,‬אך במהלך תקין‪ .‬האנמנזה הפרינטאלית תקינה‪ ,‬ללא עדות‬
‫לפגיעה מוחית‪ ,‬הבדיקה הנוירולוגית הכללית תקינה‪.‬‬

‫חום בילדים‬
‫חום בילדים מוגדר ‪ 38°c‬ומעלה במדידה רקטלית‪ .‬היפרתרמיה (נדיר) – חום > ‪ – 41°c‬סכנת נזק לרקמות‪.‬‬
‫החום התקין עובר פלוקטואציות לאורך היום – יותר נמוך לפנות בוקר ועשוי לעלות אחה"צ (נורמה אחה"צ‬
‫עד ‪.)37.7°c‬‬
‫מדידה‬
‫השיטה המומלצת היא מדחום דיגיטלי (אין להשתמש במדחום כספית)‪ .‬חלופה אפשרית – מדחום אינפרא‪-‬‬
‫אדום – למצח או לאוזן‪ .‬מידת הדיוק משתנה‪ .‬מדידה באוזן לא מומלצת לתינוקות רכים עד גיל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫• ה‪ Gold Standard -‬הוא מדידה רקטלית‪ ,‬יש התווית נגד למדידה רקטלית במטופלים עם‬
‫נויטרופניה‪.‬‬
‫‪530‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מדידת חום פומית לא מומלצת מתחת לגיל ‪ .5‬מדידה פומית נמוכה בד"כ ב‪ 0.5°c -‬מהמדידה‬ ‫•‬
‫הרקטלית‪.‬‬
‫במדידת חום אקסילרית יש להוסיף ‪ 0.5°c‬לקריאה‪ ,‬למעט ביילודים בהם מדידה אקסילרית‬ ‫•‬
‫מדויקת כמו מדידה רקטלית‪.‬‬

‫ערכים תקינים של חום במבוגרים ובילדים (טבלה מתוך ‪)2015 Australian Family Physician‬‬

‫של סף חום במדידה סף חום במדידות‬ ‫עליון‬ ‫של גבול‬ ‫גבול תחתון‬ ‫מיקום‬
‫חוזרות‬ ‫בודדת‬ ‫הנורמה‬ ‫הנורמה‬
‫> ‪37.5°c‬‬ ‫‪34.4°c‬‬ ‫רקטום‬
‫> ‪38°c‬‬ ‫‪37.8°c‬‬ ‫אוזן‬
‫‪-‬‬ ‫‪35.4°c‬‬
‫> ‪37.2°c‬‬ ‫> ‪37.8°c‬‬ ‫‪37.7°c‬‬ ‫‪35.6°c‬‬ ‫פה‬
‫‪-‬‬ ‫‪37.5°c‬‬ ‫‪37°c‬‬ ‫‪35.5°c‬‬ ‫בית השחי‬
‫> ‪ 1.1°c‬מעל הבסיס‬ ‫כל מיקום‬

‫הורדת החום‬
‫בילד ללא מחלות רקע‪ ,‬במצב כללי טוב‪ ,‬שחום גופו עד ‪ – 38.5°c‬לא נדרש טיפול להורדת חום‪.‬‬
‫במצבים הבאים מקובל להמליץ על טיפול בחום > ‪:38.5°c‬‬
‫• קיום תסמינים וסימנים‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬חוסר מנוחה‪ ,‬עצבנות‪.‬‬
‫• חום > ‪40°c‬‬
‫• נטייה לפרכוסי חום‬
‫• אפילפסיה‬
‫אין הוכחה לכך שטיפול להורדת חום מונע פרכוסי חום או מוריד את היארעות תופעות הלוואי לאחר מתן‬
‫חיסונים‪.‬‬
‫אמצעים פיזיקליים (אמבטיות במים פושרים‪ ,‬רטיות מים לחות‪ ,‬רחצה בספוג עם מים) – יעילות מוגבלת‪,‬‬
‫לשימוש לפי רצון ההורה וכשהחום > ‪.41°c‬‬
‫• אין לבצע הרטבות עם אלכוהול‬
‫• אין להפשיט את הילד מבגדיו‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש להקפיד על שתייה מרובה ומנוחה‪.‬‬
‫טיפול תרופתי – ‪ Paracetamol‬ו‪ Ibuprofen -‬יעילים בצורה טובה (‪ Ibuprofen‬הוא לכל הפחות אינו נחות‬
‫לעומת ‪ ,)Paracetamol‬חלק מהמחקרים מדגימים יעילות רבה יותר של ‪ Ibuprofen‬ל‪ Ibuprofen-‬מבחינת‬
‫משך וקצב הורדת החום‪.‬‬
‫מספר עבודות הראו כי שילוב של השניים יעיל מעט יותר מאשר ‪ Paracetamol‬בלבד‪ ,‬אך אין המלצה‬
‫משמעותית לשלב‪ ,‬אלא אם יש צורך במנות תכופות פחות מהמרווח המוממלץ בין מנות כל תכשיר בנפרד‪.‬‬
‫יש להיזהר במתן ‪ Paracetamol‬או ‪ Ibuprofen‬במצב של התייבשות‪.‬‬
‫התגובה לטיפול נוגד חום לרב נצפית לאחר ‪ 60‬דקות‪ ,‬שיא לחר ‪ 3-4‬שעות – התגובה נקבעת קודם כל על פי‬
‫הקליניקה והחיוניות ופחות על ידי המדידות‪.‬‬
‫• ‪ Paracetamol‬ניתן לתת פומי או רקטלית (אין לחצות את הפתילות)‪.‬‬
‫מינון‪ 10-15 mg/kg :‬ביילודים‪ :‬מנה כל ‪ 6-8‬שעות‪ .‬בילדים‪ :‬מנה כל ‪ 4-6‬שעות‪.‬‬
‫‪ o‬מינון מקסימלי יומי – ‪ 75 mg/kg‬בפעוטות או ‪ 100 mg/kg‬בילדים גדולים יותר‪ ,‬עד ‪ 5‬מנות‪.‬‬
‫לא יותר מ‪ 1625 -‬מ"ג ליום (במבוגרים ‪ 3‬ג')‪.‬‬
‫‪ o‬בחולי כליות‪ :‬המרווחים עולים בהתאם לחומרה‪:‬‬
‫▪ ‪ – GFR > 50 ml/min‬כל ‪ 4‬שעות‬
‫▪ ‪ – GFR 10-50 ml/min‬כל ‪ 6‬שעות‬
‫▪ ‪ – GFR < 10 ml/min‬כל ‪ 8‬שעות‬
‫‪ o‬יש לשקול להפחית את המינון המקסימלי היומי בהפרעה בתפקוד הכבדי‪ ,‬ובמחלה קשה או‬
‫פעילה קיימת התווית נגד (לציין כי בהנחיה הקלינית מ‪ 2014-‬נכתב שאין צורך להפחית את‬
‫המינון‪ ,‬ואילו המידע שציטטתי הוא מה‪.)Micromedex -‬‬

‫‪531‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Ibuprofen‬לתינוקות מעל גיל ‪ 3‬חודשים‪ ,‬עד גיל חצי שנה השימוש הוא עם מרשם רופא בלבד‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬מינון‪ 5-10 mg/kg :‬כל ‪ 6-8‬שעות‪ ,‬מינון מקסימלי – ‪ 40 mg/kg‬או ‪ 1200 mg‬ליממה‪ .‬מעל‬
‫גיל ‪ – 12‬כמו במבוגרים (‪.)200-400 mg X 4-6/d‬‬
‫‪ o‬בכשל כלייתי‪/‬כבדי‪/‬לבבי חמור הטיפול אינו מומלץ‪ ,‬כמו כן קיימות התוויות נגד מעבר‬
‫לרגישות (כולל התקף אסתמה בעקבות ‪ –)NSAIDs‬דימום‪/‬כיב מהקיבה כעת או בעבר‪ ,‬יש‬
‫להיזהר בהתייבשות‪.‬‬
‫)‪ – Dipyrone (Optalgin‬מינון‪ 10-20 mg/kg :‬עד ‪ 3‬פעמים ביום‪ ,‬לא מומלץ מתחת לגיל ‪ 3‬חודשים‬ ‫•‬
‫או למשקל מתחת ל‪ 5-‬ק"ג‪.‬‬
‫‪ o‬התוויות נגד‪ :‬דיכוי מח עצם‪.‬‬
‫‪ o‬אופטלגין יעיל יותר מ‪ Paracetamol -‬ו‪ ,Ibuprofen -‬אך מיעוט המידע הספרות מגביל את‬
‫השימוש בו‪.‬‬
‫קיימת התווית נגד לטיפול באספירין מתחת לגיל ‪ 16‬עקב חשש מ‪ – Reye's Syndrome -‬מחלה‬ ‫•‬
‫נדירה הפוגעת בכבד ובמח‪ ,‬בעיקר בגילי ‪ ,4-16‬לרב במהלך מחלה נגיפית לא ספציפית של דרכי‬
‫הנשימה או העיכול‪ ,‬כמו גם שפעת ואבעבועות רוח‪ ,‬במיוחד במקרים שטופלו על ידי אספירין‪.‬‬
‫הסימנים הקליניים כוללים בחילות והקאות‪ ,‬היפראקטיביות שהופכת במהרה לישנוניות‪ ,‬פרכוסים‬
‫ואבדן הכרה‪.‬‬

‫בירור חום בילדים‬

‫הסיבה השכיחה ביותר לזיהום חיידקי משמעותי‪:‬‬
‫עד גיל ‪ 3‬חודשים – ‪ ,UTI‬הנגרם על ידי ‪ E.Coli‬או ‪ ,Klebsiella‬ויותר בבנים ובמיוחד בלא נימולים‪.‬‬
‫גיל ‪ 3-36‬חודשים – ‪ ,Pneumonia‬ולאחר מכן ‪( UTI‬החל מגיל זה ‪ UTI‬נפוץ יותר בבנות)‪.‬‬
‫חום כתוצאה מבקיעת שיניים – נדיר שעולה על ‪ 38°c‬ולכן מחייב התייחסות‪.‬‬
‫חום כתוצאה מעיטוף ולבוש יתר אמור לחזור לנורמה לאחר חצי שעה של הקלה בלבוש‪ ,‬ובכל מקרה בחום‬
‫> ‪ 38°c‬יש להתייחס כחום "אמיתי"‪.‬‬

‫מצבים דחופים של חום בילדים‬

‫‪Bacterial Meningitis‬‬ ‫•‬

‫‪Sepsis‬‬ ‫•‬
‫‪Neonatal Fever‬‬ ‫•‬
‫‪Meningococcemia‬‬ ‫•‬
‫הערכת החום‬
‫הסתכלות – ‪Appearance, Work of Breathing, Circulation to – )Pediatric Assessment Tool( PAT‬‬
‫‪.Skin‬‬
‫‪ 4‬מדדי הנשימה‪ :‬קולות הנשימה‪ ,‬תנוחה‪ ,‬רטרקציות בין צלעיות ומאמץ כנפי האף‬
‫‪ 3‬מדדים של זרימת הדם לעור‪ :‬חיוורון‪ ,‬עור "מנומר" או ציאנוזיס‬
‫בדיקת הדופק – בתינוקות מתחת לגיל שנה – מדידת דופק ברכיאלי‪ .‬ערכים תקינים‪:‬‬
‫קצב הלב נשימות לדקה‬ ‫גיל‬
‫‪30-60‬‬ ‫‪90-180‬‬ ‫‪-0‬חודש‬
‫‪25-50‬‬ ‫חודש‪-‬שנה ‪100-160‬‬
‫‪20-30‬‬ ‫‪90-150‬‬ ‫‪ 1-3‬שנים‬
‫‪20-25‬‬ ‫‪80-140‬‬ ‫‪ 3-6‬שנים‬
‫‪15-20‬‬ ‫‪ 6-12‬שנים ‪70-120‬‬
‫‪12-20‬‬ ‫‪60-100‬‬ ‫‪12-18‬‬

‫סימנים לזיהום חיידקי משמעותי‬

‫• חום שאיננו מגיב לאנטיפירטיקה‬
‫• טכיפנאה כאשר ללא חום וללא סיבה אחרת‬
‫• פטכיות מתחת לקו הפטמות (מעליהן עלולות להיות כתוצאה משיעול‪/‬הקאות)‬
‫• כחלון‬
‫• חרדת הורה‬

‫‪532‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫דאגת רופא כללית‬ ‫•‬

‫ניהול חום דחוף בילדים‬
‫‪Airway‬‬
‫‪ – Breathing‬חמצן‪ ,‬הנשמה‬
‫‪ – Circulation‬גישה ורידית‪ ,‬נוזלים‬
‫‪ – Advanced Life Support‬אנטיביוטיקה וטיפולים מתקדמים‬
‫את מי ניתן לנהל בקהילה?‬
‫• ילדים בריאים שנולדו במועד‬
‫• בגיל מעל ‪ 28‬יום‬
‫• לא קיבלו אנטיביוטיקה במשך ‪ 48‬שעות‬
‫• ללא התייבשות‪ ,‬לתרגיות‪ ,‬אי שקט או צפצופים‬
‫• ללא מוקד חום ברור בבדיקה‬
‫• בבדיקות העזר – ‪ ,UA< 8 WBC/hpf ,WBC 5-15K, band:poly<0.2‬צילום חזה תקין‪ ,‬מטפל‬
‫זמין ומשתף פעולה‪.‬‬
‫• תינוקות מתחת לגיל ‪ 28‬יום שהוריו דווח על חום נמוש‪ ,‬אך לא נמדד‪ ,‬ובתנאי שמתקיימים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬כל התנאים לעיל (ללא בדיקות העזר)‬
‫‪ o‬התינוק לא קיבל טיפול להורדת החום‬
‫‪ o‬ישנה אפשרות למעקב – ‪ 12-24‬שעות – יש מד חום רקטלי והמטפלים אמינים‪.‬‬
‫ברב המקרים מדובר במחלות ויראליות החולפות לבד ומצריכות טיפול תומך בלבד‪ .‬במידה והחום ממשיך‬
‫מעבר ל‪ 4-5-‬ימים‪ ,‬ישנה עליה ניכרת בשיא החום או מתפתחים תסמינים אחרים – יש לבצע הערכה מחודשת‪.‬‬
‫בירור וטיפול בחום‬

‫בירור ראשוני חובה‬ ‫טיפול אנטיביוטי‬ ‫פתוגנים‬ ‫גיל‬

‫‪Ampicillin‬‬ ‫‪GBS‬‬ ‫‪ 0-21‬יום‬
‫‪ – Neonatal Fever Ceftriaxone/Gentamycin‬בירור ספסיס מלא‬ ‫‪Enterococcus‬‬
‫במסגרת אשפוז‪:‬‬ ‫‪Acyclovir‬‬ ‫‪Gram Negs‬‬
‫‪ ,CRP ,CBC‬בדיקת שתן כללית‬ ‫‪HSV‬‬
‫ותרבית‪ ,LP ,‬צילום חזה‪ ,‬תרביות דם‪.‬‬ ‫‪Ampicillin‬‬ ‫‪GBS‬‬ ‫‪22-28‬‬
‫‪ Ceftriaxone/Gentamycin‬בשלשולים – תרביות צואה‪.‬‬ ‫‪Enterococcus‬‬ ‫יום‬
‫‪Gram Negs‬‬
‫בנוכחות גורמי סיכון**‪:‬‬ ‫‪Strep. Pneumoniae‬‬ ‫‪1-2‬‬
‫‪ ,CRP ,CBC‬בדיקת שתן כללית‬ ‫‪Ceftriaxone‬‬ ‫‪H. Influenzae‬‬ ‫חודשים‬
‫ותרבית‪.‬‬ ‫‪2-3‬‬
‫‪ Rochester‬ניקור מתני וצילום חזה בנוכחות גורמי‬ ‫‪N. meningitidis‬‬ ‫חודשים‬
‫קריטריוני‬ ‫עד גיל חודשיים ייתכן‬
‫סיכון והתוויות מסוימות‪.‬‬ ‫לסיכון נמוך‬ ‫‪Late GBS‬‬
‫• "‪ – "Ill Appearing‬בירור מלא‪.‬‬ ‫‪3-36‬‬
‫חודשים‬
‫• ‪ Well Appearing‬אבל מחוסנים‬
‫חלקית – ‪ ,CBC‬במידה ויש‬
‫לויקוציטוזיס יש להרחיב את‬
‫הבדיקות‪ – UTD .‬גם בדיקת שתן‬
‫כללית ותרבית‪.‬‬
‫• ‪ Well Appearing‬ומחוסנים –‬
‫בדיקת שתן כללית ותרבית בלבד‬
‫(פירוט בהמשך)‪.‬‬
‫במידה והילד ספטי או שב‪ CSF -‬יש ‪ – Gram Positive Bacteria‬יש להוסיף ‪( Vancomycin‬באשפוז כמובן)‪.‬‬

‫** טיפול אנטיביוטי עד גיל חודש או עם גורמי סיכון גם מאוחר יותר (‪ ,)Philadelphia Criteria‬גורמי סיכון‬
‫– ‪.GBS Positive, Abnormal Results, Ill Appearing, Social‬‬
‫‪533‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ Rochester Criteria‬לתינוקות בסיכון נמוך‪:‬‬

‫• ילדים בריאים שנולדו במועד ללא סיבוכים פרינטליים וללא טיפול אנטיביוטי קודם‬
‫• בדיקה גופנית תקינה‪ ,‬ללא סימני זיהום עורי‪ ,‬זיהום שלד או זיהום באזניים‬
‫• הספירה הלבנה בטווח ‪.Band < 1,500 /m3 ,WBC 5,000-15,000 /m3‬‬
‫• בבדיקת שתן כללית ‪WBC < 10 /hpf‬‬
‫קריטריוני ‪ Rochester‬פחות רגישים מקריטריוני ‪ Philadelphia‬אך מעט יותר ספציפיים‪.‬‬
‫בירור‬
‫בדיקת שתן כללית – בילדים שאינם שולטים על מתן שתן – באמצעות קתטריזציה או אספירציה‬ ‫•‬
‫סופרא‪-‬פובית‪ .‬שימוש בשקית בעל שיעור גבוה של ‪ False Positive‬בעיקר בתרבית‪ .‬נבצע מתחת לגיל‬
‫שנתיים בהתקיים התנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬בנות ובנים לא‪-‬נימולים – בנוכחות גורם סיכון אחד ל‪UTI-‬‬
‫‪ o‬בנים נימולים – בנוכחות ‪ 2‬גורמי סיכון ל‪ UTI-‬או רגישות סופרא‪-‬פובית‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ o‬היסטוריה של ‪UTI‬‬
‫‪ o‬חום > ‪ 39°c‬או מעל ‪ 24‬שעות‬
‫‪ o‬חום ללא מקור ברור (במיוחד אם מתחילים טיפול אנטיביוטי‬
‫‪ o‬מראה חולה‬
‫‪ o‬רגישות סופרא‪-‬פובית‬
‫‪ o‬מוצא ‪Non-Black Race‬‬
‫‪ CBC‬כולל תרבית דם (בילדים עד גיל ‪ 3‬חודשים ובילדים עם חשד לזיהום משמעותי) – בדגש על‬ ‫•‬
‫הספירה הלבנה‪ .‬ספירות התאים גבוהות יותר משמעותית ביילודים על פני ילדים בוגרים יותר‪ .‬חשד‬
‫לזיהום משמעותי – ב‪ WBC > 10,000/m2 -‬או ב‪.WBC < 5,000/m2 -‬‬
‫‪ CRP‬מוגבר עלול להעיד על זיהום משמעותי‪ ,‬יעיל יותר מספירה לבנה‪.‬‬ ‫•‬
‫תרבית צואה בילדים משלשלים‪.‬‬ ‫•‬
‫ניקור מתני – בכל היילודים עם חום (עד גיל חודש) ובאלו עם קליניקה חשודה לדלקת קרום המח‪.‬‬ ‫•‬
‫ביילודים מעל גיל חודש ניתן לא לבצע ניקור בהתקיים התנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬ילדים בריאים ברקע‬
‫‪ o‬מראה חיוני ללא תסמינים נוירולוגיים מוקדיים‬
‫‪ o‬הספירה הלבנה בטווח ‪.5000-15000 /m3‬‬
‫‪ o‬ללא בקטריוריה‪/‬פיוריה בבדיקת שתן כללית‬
‫ניקור מתני המדגים ‪ Pleocytosis‬חשוד‪ ,‬בנוסף לגורמי סיכון‪ ,‬לזיהום ב‪( Herpes Simplex -‬ניטור‬
‫פולשני בלידה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬נוכחות נגעים)‪ ,‬והבדיקה היא ‪ PCR‬של ה‪ CSF-‬ל‪.HSV -‬‬
‫צילום חזה – יש לבצע במטופלים הבאים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬תינוקות מתחת לגיל חודש‬
‫‪ o‬תינוקות מעל גיל חודש עם נשימתיים‬
‫‪ o‬תינוקות מעל גיל חודש עם חום > ‪ 39°c‬וספירה לבנה > ‪.20,000 /m3‬‬
‫בדיקות לנגיפים נשימתיים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ – Influenza o‬בדיקה חיובית מקטינה משמעותית את הסיכון לזיהום חיידקי משמעותי ולכן‬
‫בנוכחות בדיקה חיובית אין צורך להתקדם לבדיקות פולשניות‪.‬‬
‫‪ – RSV o‬בבדיקה חיובית עדיין קיים סיכון משמעותי ל‪.UTI-‬‬
‫חום ממקור לא ידוע בילדים בגיל ‪ 3-36‬חודשים (פחות משבוע)‬
‫בכל מקרה של ילדים הנראים חולים ו‪/‬או לא יציבים‪ ,‬שאינם בריאים ברקע‪ ,‬אינם נמצאים בסיכון גבוה‬
‫לזיהום חיידקי משמעותי ואין מקור לחום או ממצאים מדאיגים באנמנזה או בבדיקה גופנית – בילדים‬
‫העונים על הקריטריונים הנ"ל הבירור צריך להיות מכוון ו‪/‬או דחוף יותר ( ‪Signs of Serious Bacterial‬‬
‫‪:)Infection‬‬
‫• חום שאיננו מגיב לאנטיפירטיקה‬
‫• טכיפניאה כאשר ללא חום וללא סיבה אחרת‬
‫• פטכיות מתחת לקו הפטמות (מעליו עלולות להיות כתוצאה משיעול‪/‬הקאות)‬

‫‪534‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• כחלון‬
‫• חרדת הורה‬
‫• דאגת רופא כללית‬
‫ערך הסף לבירור הוא חום ≥‪ 39°c‬משום שמעל סף זה הסיכון ל‪ Serious Bacterial Infection -‬גדל‬
‫משמעותית (גם מתחת לזה קיים אך פחות)‪.‬‬
‫רב הילדים עם חום ממקור לא ידוע יהיו עם מחלה ויראלית החולפת לבד או זיהום חיידקי הניתן לאיתור‬
‫כמו דלקת ריאות ודלקת בדרכי השתן‪ .‬הדגשים לבירור‪:‬‬
‫• ילדים שאינם מחוסנים באופן מלא‪ ,CBC :‬בדיקת שתן כללית ותרבית (לפי ‪ .)UTD‬לשקול‪,CRP :‬‬
‫תרביות דם במטופלים עם ‪ 15K ≥ WBC‬ו‪/‬או ‪( 10K ≥ ANC‬לשקול בכולם)‪ ,‬צילום חזה ביילדים‬
‫עם ‪.WBC>20K‬‬
‫• בילדים עם בדיקות לא תקינות יש להתחיל בהקדם טיפול אנטיביוטי – ‪IM Ceftriaxone 50 mg/kg‬‬
‫וניתן לשחרר למעקב בבית כל ‪ 24‬שעות עד קבלת תוצאות התרביות‪ .‬אם לא ניתן לנהל מעקב – יש‬
‫לשלוח לאשפוז‪.‬‬
‫• בילדים מחוסנים – אין צורך בבדיקות דם‪ ,‬אך לגבי צורך בבדיקת שתן כללית ותרבית – יש לבצע‬
‫בחום > ‪ 48‬שעות‪ ,‬ולפני כן – מקורות שונים גורסים אחרת – ‪ – AFP‬עד גיל שנתיים‪ – UTD ,‬רק‬
‫בסיכון גבוה ל‪:UTI-‬‬
‫‪ o‬בנות – מתחת לגיל שנתיים‬
‫‪ o‬בנים – לא נימולים מתחת לגיל שנה‪ ,‬נימולים מתחת לגיל חצי שנה‬
‫‪ o‬היסטוריה של ‪ ,URI‬מומים אורוגניטליים‬
‫‪ o‬מטופלים עם תסמינים היכולים להתאים לדלקת בדרכי השתן (כולל כאבי בטן וגב)‪.‬‬
‫• חום ≥ ‪ 5‬ימים – בירור ל‪ Kawasaki Disease -‬בנוכחות מעט קריטריונים (פחות מ‪ 4-‬הנדרשים‬
‫לאבחנה)‪ :‬אם יש רק ‪ 2‬קריטריונים – נבצע אקו לב‪ ,‬אם יש ‪ 3‬לפחות – נתחיל טיפול במקביל לביצוע‬
‫אקו לב‪.‬‬
‫• חום ≥ ‪ 7‬ימים – בירור ‪ FUO‬ו‪( Kawasaki -‬גם אם אין תסמינים כלל)‪.‬‬
‫הגישה לילד עם מחלות חום חוזרות‬
‫מחלות חום חוזרות מן הסתם נפוצות מאוד בילדים‪ ,‬במיוחד סביב הכניסה לגנים‪ .‬באנמנזה יש לתשאל‬
‫ולבדוק האם יש דפוס מסוים למחלות‪ ,‬איבר מסוים שתמיד מעורב‪ ,‬מחולל ספציפי חוזר ו‪/‬או לא שכיח‪ .‬כמו‬
‫כן – הרקע חשוב – האם הילד גדל ומתפתח היטב‪ ,‬האם קיימת היסטוריה משפחתית של מחלות חום חוזרות‬
‫וכו'‪.‬‬
‫רב המצבים שפירים וקשורים בזיהומים נגיפיים שונים ללא סיבוכים‪ .‬יש "התחסנות" עם השנים‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫ישנם מצבים רפואיים הגורמים למחלות חום חוזרות –‬
‫חסר חיסוני‬
‫רב המקרים הם חסר במערכת ההומורלית (תאי ‪ ,B‬נוגדנים) – נחשוד בזיהומים פיוגניים (כולל מנינגיטיס)‪,‬‬
‫זיהומים סינו‪-‬פולמונריים ו‪ ,FTT-‬ברונכיאקטזיות‪ Gastroenteritis ,‬חוזר‪.‬‬
‫• בחסר במערכת התאית (‪ – )T-Cell‬נחשוד בזיהומים חוזרים נגיפיים‪ ,‬פטרייתיים‪ ,‬מיקובקטריה‪,‬‬
‫‪ ,FTT‬תת‪-‬ספיגה‬
‫• ליקוי מעורב הומורלי‪-‬תאי – מאופיין בכל סוגי הזיהומים‪FTT ,‬‬
‫• בליקויי פגוציטים (‪ )PMN‬ומשלים – נחשוד בזיהומים חיידקיים ופטרייתיים מפושטים‪ ,‬פצעים עם‬
‫עיכוב בהחלמה‪ ,‬היפרדות מאוחרת של חבל הטבור‬
‫גם לפי המחוללים ניתן לחשוד בסוג החסר החיסוני (למשל – חסר במשלים בזיהומים חוזרים ב‪-‬‬
‫‪.)HiB ,Meningococcus ,Pneumococcus‬‬
‫נחשוד בחסר חיסוני במצבים הבאים (רק חלק‪ ,‬קיימת רשימה בלתי נגמרת של "רמזים קליניים")‪:‬‬
‫• מחוללים אופורטוניסטים‬
‫• האירועים מחמירים עם הזמן בעצמה ובתדירות‬
‫• ‪ 6-8‬זיהומים נשימתיים בשנה או ‪ 2‬דלקות ריאות חיידקיות משמעותיות בשנה אחת‬
‫• ≥ ‪ 2‬אירועי ספסיס‪/‬מנינגיטיס‬
‫• אבצסים חוזרים‬
‫• ‪Persistent/Recurrent Sinusitis‬‬
‫• ‪ ,Recurrent/Persistent Diarrhea‬תסמיני תת‪-‬ספיגה‬
‫‪535‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫צורך בטיפול אנטיביוטי ממושך‬ ‫•‬

‫‪FTT‬‬ ‫•‬
‫זיהומי עור או אקזמה עקשנית‬ ‫•‬
‫פטרת (מוניליה) חוזרת בחלל הפה או באזור הפריאנלי‬ ‫•‬
‫אי‪-‬מישוש בלוטות לימפה‪ ,‬או לימפאדנופתיה מפושטת ו‪/‬או ספלנומגליה‬ ‫•‬
‫זיהום מחיסון חי מוחלש‬ ‫•‬
‫היסטוריה משפחתית של חסר חיסוני או מקרי מוות לא מוסבר אצל זכרים‬ ‫•‬
‫לימפופניה‬ ‫•‬
‫בירור‬
‫הבירור הראשוני‪:‬‬
‫• מעבדה – ‪ ,CBC‬רמות אימונוגלובולינים ותתי‪-‬סוגים של ‪ ,IgG‬רמות מרכיבי משלים ( ‪C3, C4,‬‬
‫‪)CH50‬‬
‫• צילום חזה – בדיקת צל התימוס‪ ,‬קשריות לימפה‪.‬‬
‫לפי הממצאים‪ ,‬רמזים וחשד קליני ניתן לבצע בדיקות נוספות כמו ‪ ,HIV‬תבחין זיעה וכו'‪.‬‬

‫)‪ – Severe Combined Immunodeficiency (SCID‬שלשולים חמורים‪ ,‬שלשול כרוני ו‪.FTT-‬‬ ‫•‬
‫תתכן פטרת חוזרת בפה וסיפור משפחתי של זיהומים חוזרים‪.‬‬
‫‪ – X-Linked Agammaglobulinemia‬גברים חולים סובלים מזיהומים חוזרים בדרכי הנשימה‬ ‫•‬
‫בין חודשים ‪ ,6-18‬כולל נגיפים כמו ‪ .Enteroviruses‬בבדיקה גופנית – העדר שקדים ואדנואידים או‬
‫כאלו קטנים מאוד‪.‬‬
‫)‪ – Chronic Granulomatous Disease (CGD‬מחלה גנטית הטרוגנית המתאפיינת על ידי‬ ‫•‬
‫זיהומים חוזרים חיידקיים ופטרייתיים בריאות‪ ,‬עור‪ ,‬קשריות לימפה וכבד‪ ,‬כולל אבצסים‪.‬‬
‫)‪ – Common Variable Immunodeficiency (CVID‬פגיעה בתאי ‪ B‬ובייצור נוגדנים‪ .‬מתבטאת‬ ‫•‬
‫בזיהומים חוזרים‪ ,‬מחלת ריאות כרונית‪ ,‬הפרעות אוטואימונות‪ ,‬מחלה גסטרואינטסטינלית וסיכון‬
‫מוגבר ללימפומה‪ .‬יש היארעות בי‪-‬מודלית ‪ -‬בין גילי ‪ 1-5‬ובין גילי ‪.18-25‬‬
‫חסר במשלים – מועדות לזיהום במנינגוקוק‪ ,‬פנאומוקוק ו‪.HiB -‬‬ ‫•‬

‫‪)Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, Adenitis( PFAPA‬‬

‫אירועי חום מחזוריים באינטרוולים קבועים של ‪ 2-8‬שבועות עם מאפיינים חוזרים של דלקת גרון‪ ,‬כיבים‬
‫בפה ולימפאדנופתיה צווארית רגישה‪ .‬בין האירועים הילדים אתסמיניים‪.‬‬
‫האבחנה היא קלינית וגם לאחר שלילת אבחנות אחרות‪ .‬כלי אבחנתי נוסף – מנה חד פעמית של פרדניזון‬
‫במינון ‪ 1-2 mg/kg‬בתחילת אירוע החום אשר גורמת לדעיכת החום תוך מספר שעות (לעתים יש צורך במנה‬
‫נוספת של ‪ 1 mg/kg‬כעבור ‪ 12-48‬שעות)‪.‬‬
‫מאפיינים השוללים ‪:PFAPA‬‬
‫• נויטרופניה באירועים או ביניהם‬
‫• נוכחות תסמינים אטיפיים במהלך ההתקפים (שיעול‪ ,‬נזלת‪ ,‬כאב בטן חמור‪ ,‬שלשול‪ ,‬הקאות קשות‪,‬‬
‫פריחה‪ ,‬ארתריטיס או חסרים נוירולוגיים)‬
‫• ‪ ESR‬או ‪ CRP‬מוגברים בין ההתקפים‬
‫• הפרעות גדילה‬
‫טיפול‬
‫‪ PFAPA‬חולפת לבד ללא סיבוכים‪ .‬ההחלטה על טיפול היא לפי חומרת התסמינים והעדפת המשפחה‪ .‬בפעם‬
‫הראשונה נותנים מנה חד פעמית של פרדניזון כמתואר לעיל‪ .‬באירועים הבאים נותנים מנה של ‪( 2 mg/kg‬עד‬
‫למקסימום של ‪ 60‬מ"ג)‪.‬‬
‫טיפול מניעתי‪ – )Tagamet( Cimetidine :‬יכול גם להוביל לרמיסיה בחלק מהמטופלים‪ .‬טיפול נוסף –‬
‫‪.Colchicine‬‬
‫‪ Tonsillectomy‬מובילה לרמיסיה ברב המטופלים‪ ,‬אך שמורה לכשלון טיפולי במטופלים עם פגיעה‬
‫משמעותית באיכות החיים‪.‬‬

‫‪536‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫פרכוסי חום‬
‫ב‪ 2-5%-‬מהילדים מתחת לגיל ‪ .5‬הפרכוסים עלולים להתחיל לפני או מיד לאחר התחלת החום‪ .‬ההגדרה של‬
‫פרכוס חום היא פרכוס העונה על הקריטריונים‪:‬‬
‫• החום גבוה מ‪38°c -‬‬
‫• הילד בטווח גילים ‪ 6‬חודשים עד ‪ 5‬שנים‬
‫• העדר עדות להפרעה מוחית או סיסטמית המסבירה פרכוסים‬
‫• העדר פרכוסים בעבר שאינם קשורים לחום‬
‫הקשר לפרכוסים הוא לגובה החום ולא לקצב עליית החום‪ .‬הסיכון לאפילפסיה אחר פרכוס פשוט ראשון‬
‫הוא ‪.2%‬‬
‫‪ 65-90%‬מפרכוסי החום הם פרכוסים פשוטים‪ ,‬אשר מקיימים את ההגדרות הבאות‪:‬‬
‫• משך קצר מ‪ 15-‬דקות‬
‫• פרכוסים כלליים מפושטים‬
‫• אירוע אחד ב‪ 24-‬שעות‬
‫• ללא בעיות נוירולוגיות קודמות‬
‫בנוסף‪ ,‬התקופה הפוסט‪-‬איקטלית היא עד שעה‪ .‬כל השאר מוגדרים מורכבים (‪.)Complex‬‬
‫לא נמצאה עלייה בתמותה בנוגע לפרכוסים פשוטים‪ ,‬וגם במורכבים – נדיר ביותר‪ .‬כמו כן – לא נמצאה‬
‫פגיעה בתפקודים נוירוקוגניטיביים בהמשך החיים‪.‬‬
‫גורמי סיכון לפרכוסי חום‬
‫• עיכוב התפתחותי‬
‫• שחרור מהתינוקיה לאחר גיל ‪ 28‬יום‬
‫• שהייה במסגרת של גן‬
‫• זיהום ויראלי – במיוחד ‪"( HHV6‬אדמדמת אביבית")‪ ,‬המתרחש בד"כ בשנתיים הראשונות לחיים‪.‬‬
‫• היסטוריה משפחתית של פרכוסי חום‬
‫• חיסונים מסוימים – ‪( DTP ,MMR‬לא זה שניתן בארץ‪ ,‬חיסון השעלת בו הוא ה‪.)Whole Cell -‬‬
‫• חסרים בברזל ובאבץ‬
‫גורמי סיכון להישנות פרכוסי חום‬
‫• גיל < ‪ 18‬חודשים‬
‫• משך החום < שעה לפני הפרכוס‬
‫• קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם פרכוסי חום‬
‫• חום < ‪40°c‬‬
‫כשיש לפחות ‪ 3‬גורמי סיכון – רב הסיכויים שהפרכוסים יחזרו על עצמם בשנתיים הקרובות‪.‬‬
‫סיכון ההישנות דומה בין פרכוס פשוט לפרכוס מורכב‪.‬‬
‫גורמי סיכון לאפילפסיה במטופלים עם פרכוסי חום‬
‫• ‪Complex Febrile Seizure‬‬
‫• היסטוריה משפחתית של אפילפסיה‬
‫• משך החום < שעה לפני הפרכוס‬
‫• אבנורמליות נוירולוגית‪-‬התפתחותית – ‪ ,CP‬הידרוצפלוס וכו'‪...‬‬
‫בירור פרכוסי חום‬
‫ביצוע הדמיה מוחית ‪ EEG +‬מותווה בילדים עם אבנורמליות בבדיקה נוירולוגיות ובאלו עם אירועים‬
‫חוזרים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫רב פרכוסי החום חולפים עד ההגעה לסיוע רפואי‪ ,‬עם זאת במידת האפשר ניתן לתת ‪.IV Benzodiazepines‬‬
‫במידה ולא ניתן‪ ,‬יש אפשרות לתת דרך ספיגה ברירית הלחי או בפתילות רקטליות‪.‬‬
‫טיפול להורדת חום אינו משפיע על הסיכון לפרכוס‪ .‬שימוש בתרופות אנטיאפילפטיות‪/‬בנזודיאזפינים שמור‬
‫למקרים חריגים בלבד‪.‬‬

‫‪537‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫)‪,Brief Resolved Unexplained Event (BRUE‬‬

‫בשם אחר‪)ALTE) Apparent Life-Threatening Event :‬‬
‫אירוע מפחיד אך חולף בילדים מתחת לגיל שנה‪ ,‬הכולל (בשכיחות בסדר יורד) שינוי בדפוס הנשימה‪,‬‬
‫השתנקות שינוי צבע (כחלון או חיוורון בד"כ)‪ ,‬שינוי במצב ההכרה (התגובה) או בטונוס‪.‬‬
‫הגיל הממוצע – ‪ 8‬שבועות‪ ,‬שכיחות שווה בין בנים לבין בנות‪.‬‬
‫שכיבה על הבטן איננה גורם סיכון (בניגוד ל‪ .)SIDS-‬עישון אימהי הוא ככל הנראה גורם סיכון‪ .‬אין קשר בין‬
‫‪ Apnea‬לבין ‪.)SIDS( Sudden Infant Death Syndrome‬‬
‫• ‪ – Central Apnea‬גורמים נוירולוגיים‪ ,‬לבביים‪ ,‬מטבוליים או זיהומיים‬
‫• ‪ ,GERD – Obstructive Apnea‬זיהומים בדרכי הנשימה‪ ,‬גוף זר‪ ,‬אנומליות אנטומיות‬
‫גורמים‬
‫‪ 50%‬מהמקרים – אידיופתיים!‬ ‫‪.1‬‬
‫• ‪ – Apnea of Infancy‬אירוע לא מוסבר של הפסקת הנשימה למשך ‪ 20‬שניות או יותר‪ ,‬או‬
‫הפסקות קצרות יותר המלוות בברדיקרדיה‪ ,‬כחלון‪ ,‬חיוורון ו‪/‬או היפוטוניה משמעותיים‪.‬‬
‫‪Gastro-esophageal Reflux‬‬ ‫‪.2‬‬
‫זיהומי דרכי הנשימה התחתונות – שעלת‪ ,‬זיהום ב‪.RSV -‬‬ ‫‪.3‬‬
‫שאיפת גוף זר‬ ‫‪.4‬‬
‫הפרעות במערכת העצבים – פרכוסים‪ ,‬דום נשימה מרכזי‪ ,‬גידול‪ ,‬התעללות‬ ‫‪.5‬‬
‫מומים לבביים‪ ,‬הפרעות קצב‬ ‫‪.6‬‬
‫שונות – זיהומים (דלקת קרום המח)‪ ,‬הפרעות מטבוליות‪ ,‬הפרעות אא"ג‬ ‫‪.7‬‬
‫בירור‬
‫יש לבצע אנמנזה ובדיקה גופנית מקיפות‪ ,‬בדיקת סוכר‪ ,‬שלילת ‪ .Abuse‬במידה וזה אירוע ראשון וקצר‪ ,‬לא‬
‫חמור‪ ,‬שהיה קשור להאכלה וחלף לבד‪ ,‬בילד בריא ניתן לשחרר אם הבדיקה תקינה‪ ,‬בוצעה הדרכה להורים‬
‫להדרכה ולמעקב‪ .‬אם התנאים לעיל לא מתקיימים‪ ,‬יש לערוך בירור בהתאם לחשד הקליני ואם לא קיים‪,‬‬
‫כדלהלן‪:‬‬
‫• אשפוז לניטור לבבי ונשימתי למשך ‪ 24-48‬שעות‪.‬‬
‫• סקר ל‪GERD-‬‬
‫• בדיקות מעבדה – ספירת דם‪ ,‬סוכר‪ ,‬בדיקת שתן כללית ותרבית‬
‫• אק"ג‬
‫• דימות – צילום חזה‪ ,‬הדמיה מוחית‬
‫בדיקות נוספות לפי הצורך והחשד הקליני (למשל ‪.)EEG‬‬

‫מוות בעריסה – )‪Sudden Infant Death Syndrome (SIDS‬‬

‫רב הילדים בני ‪ 2-4‬חודשים‪ ,‬יותר במין זכר‪ ,‬בעיקר בעונת החורף ובזמן השינה‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ .1‬שכיבה על הבטן (מכפילה פי ‪)4‬‬
‫‪ .2‬עישון בהריון ולאחר הלידה – קשור גם ל‪BRUE/ALTE -‬‬
‫‪ .3‬פגות או משקל לידה נמוך‬
‫‪ .4‬חימום יתר והזעה מוגברת בלילה‬
‫‪ .5‬היסטוריה משפחתית של ‪SIDS‬‬
‫‪ .6‬שימוש בתרופות נגד צינון‬
‫‪ .7‬שינה על משטח רך וכרית‬
‫שנוי במחלוקת – לינה משותפת‬
‫טיפול‬
‫הטיפול בסיבה‪ ,‬אם קיימת‪.‬‬
‫מניעת מוות בעריסה‬
‫• הנקה‬

‫‪538‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫שכיבה על הגב אמנם מפחיתה מוות בעריסה‪ ,‬אולם מגבירה ‪ GER‬ולכן מגבירה סיכון ל‪-‬‬ ‫•‬
‫‪.ALTE/BRUE‬‬
‫הפסקת עישון והימנעות משימוש באלכוהול ובסמים‬ ‫•‬
‫שמירה על טמפ' חדר בין ‪ ,20-22°c‬הקפדה על מינימום שכבות לבוש‪.‬‬ ‫•‬
‫שינה בחדר ההורים אך במיטה נפרדת – רצוי עד גיל שנה‪ ,‬ולפחות ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫•‬
‫השכבה על מזרן קשיח‪ ,‬הידוק מצעים‬ ‫•‬
‫הרחקת צעצועים וחפצים מאזור השינה‪ ,‬לא מומלץ להשתמש במגן ראש ובשמיכות עבות‬ ‫•‬
‫שימוש במוצץ בשינה (בתינוקות יונקים החל מגיל ‪ 3-4‬שבועות)‬ ‫•‬
‫חיסון לפי שגרת החיסונים‬ ‫•‬
‫מעקב הריון מסודר והקפדה על תזונה נכונה במהלך ההריון‬ ‫•‬

‫מוניטורים נשימתיים (‪ – )BabySense‬לא הוכח כמונע מוות בעריסה‪ .‬מומלץ רק לפגים בסיכון גבוה או‬
‫תינוקות התלויים במכשירים או הסובלים ממצבים רפואיים נדירים בסיכון גבוה לדום נשימה‪.‬‬

‫התבגרות מינית‬
‫משך ההתבגרות המינית כ‪ 4-‬שנים‪ .‬שלבי ההתבגרות –‬
‫• ‪ – Gonadarche‬ייצור הורמוני המין בגונדות‪ ,‬מתחיל עקב הפרשה פולסטילית של ‪ .GnRH‬בבנים‬
‫זה גרם לגדילת האשכים – הסימן הראשון להתבגרות‪ .‬גדילת נפח האשכים (ושינויים בסקרוטום)‬
‫ב‪ 4 -‬מ"ל (או בקוטר ב‪ 2.5 -‬ס"מ)‪.‬‬
‫• ‪ – Telarche‬הנצת כפתורי השדיים‪ .‬עשויה להיות מלווה ברגישות מקומית‪ ,‬כמו כן עשויה להיות לא‬
‫סימטרית‪.‬‬
‫• ‪ – Adrenarche‬ייצור אנדרוגנים באדרנל‪ ,‬האחראים על שיער הערווה‪ ,‬שיער בית השחי‪ ,‬ריח הגוף‬
‫ואקנה‪ .‬זה תהליך מקביל להתבגרות ולאו דווקא מעיד על התחלה אמיתית של תהליך ההתבגרות‪.‬‬
‫• קצב מואץ של עליה בגובה – במהלך גיל ההתבגרות – בנות ‪ 8.3‬ס"מ (לאחר ה‪ 7 – Menarche -‬ס"מ‬
‫סה"כ)‪ ,‬בנים ‪ 9.5‬ס"מ‪ .‬בבנות העליה בגובה בשלב מוקדם יותר – כבר מ‪ ,Tanner 2 -‬לעומת בנים –‬
‫‪.Tanner 3‬‬
‫• ‪ – Spermache‬ייצור תאי זרע באשכים‪.‬‬
‫• ‪ – Menarche‬התחלת המחזור‪ .‬הגיל הממוצע לקבלת מחזור (טווח ‪( 12.5‬טווח ‪ ,)9-15‬כאשר הטנר‬
‫‪ .3-5‬מהנצת השדיים ועד קבלת המחזור חולפות בממוצע כ‪ 2-2.5 -‬שנים (עד ‪ 5‬שנים – טווח תקין)‪.‬‬
‫ביוץ סדיר מופיע רק לאחר כשנתיים‪.‬‬
‫• גילוח בבנים (‪ – )Tanner 4‬משך הזמן בין תחילת ההתבגרות ועד הגילוח – ‪ 3-3.5‬שנים‪.‬‬

‫שלבי ההתבגרות המינית לפי ‪Tanner‬‬

‫שיעור מיני‬ ‫בנים‬ ‫‪ Tanner‬בנות‬
‫‪ – Prepubertal‬אין סימנים‬ ‫‪1‬‬
‫הנצת כפתורי‬ ‫‪2‬‬
‫שיעור דליל‬ ‫גדילת האשכים‪ ,‬אך לא הפין‬
‫בפיזור קטן‬ ‫שדיים (‪)Telarche‬‬
‫שיא‬
‫שיעור כהה יותר‪,‬‬ ‫הצמיחה‬ ‫‪3‬‬
‫מקורזל יותר ועל‬ ‫גדילת האשכים‬ ‫לגובה‬
‫פני שטח גדול‬ ‫והפין‬ ‫המשך גדילת השד‬
‫יותר‬ ‫שיא הצמיחה‬
‫לגובה‪,‬‬ ‫המשך גדילת‬ ‫‪4‬‬
‫שיעור בוגר אך‬ ‫‪Spermache‬‬ ‫הגניטליה וגם ה‪-‬‬ ‫המשך גדילת‬
‫לא בהיקף גדול‪,‬‬ ‫השדיים עד‬
‫עד המפשעות‬ ‫‪ ,Glans Penis‬שיעור‬ ‫ליצירת קפל השד‬
‫‪ Menarche‬פנים ושינוי הקול‬
‫שיעור בוגר מעבר‬ ‫גניטליה בוגרת‬ ‫שדיים בוגרים‬ ‫‪5‬‬
‫למפשעות‬
‫הצמיחה לגובה מתחילה בגפיים וממשיכו לגו‪.‬‬
‫הגדלת שד חד צדדית בבנים היא תופעה שכיחה ללא משמעות‪ .‬גם הנצת השדיים בבנות יכולה להיות לא‬
‫סימטרית‪.‬‬

‫‪539‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫שינויים נוספים בגיל ההתבגרות‬

‫• עליה במשקל המהווה כ‪ 50% -‬מהמשקל האידיאלי‬
‫• עליה במסת השריר‬
‫• עליה במס' כדוריות הדם האדומות (בבנים)‬
‫• עליה בלחץ הדם (בבנים)‬

‫התבגרות מינית מוקדמת (‪)Precocious Puberty‬‬

‫הגדרה – כאשר מופיעים סימני מין משניים לפני גיל ‪ 8‬בבנות ולפני גיל ‪ 9‬בבנים‪.‬‬
‫• יש שכיחות גוברת של התופעה‪ ,‬יותר בבנות עם השמנה או בנות אפרו‪-‬אמריקאיות‪.‬‬
‫• בבנים קיים סיכון גבוה יותר שמדובר בפתולוגיה ועל כן יש לערוך בירור בכל התבגרות מוקדמת‬
‫בבנים‪.‬‬
‫התבגרות מינית מוקדמת עלולה להסתמן כקומה גבוהה יחסית אך בסופו של דבר לגובה בוגר נמוך יותר‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של התבגרות מינית מוקדמת‬
‫הפרעות שפירות (מעקב בלבד‪ ,‬בהפרעות שכוללות סימני מין – מעקב כל ‪ 3-6‬חודשים)‬
‫• ‪ – Lipomastia‬רקמת שומן ולא שד (קשר להשמנה) – לא מדובר בהתבגרות מינית מוקדמת‬
‫אמיתית‪.‬‬
‫• ‪ – Nonprogressive Precocious Puberty‬התבגרות מינית מוקדמת אך במהלך תקין – מעקב כל‬
‫‪ 3-6‬חודשים‪.‬‬
‫• ‪ – Premature Adrenarche‬שיעור מוקדם‪ ,‬ריח גוף וזיעה‪ ,‬אקנה קל‪ ,‬אך ללא שינוי בשאר מאפייני‬
‫ההתבגרות או בקצב הגדילה והצמיחה‪ ,‬ללא ‪ .Clitoromegaly‬רמות הורמונים תקינות למעט‬
‫‪ DHEA-S‬שעשוי להיות מעט מוגבר (במיעוט החולים יהיה ‪ 17-Hydroxyprogesterone‬מוגבר‪ ,‬כמו‬
‫ב‪ .)CAH -‬מעקב כל ‪ 3-6‬חודשים‪.‬‬
‫• ‪ – Premature Thelarche‬רקמת שד (רקמה בלוטית)‪ ,‬ללא סימני מין משניים אחרים‪.‬‬
‫• ‪ – Prepubertal Vaginal Bleeding‬העדר סימני מין משניים ונשללו סיבות אחרות לדימום (כולל‬
‫גוף זר‪ ,‬התעללת‪ ,‬זיהום וכו')‪ .‬ייתכן כי ב‪ US-‬השחלות תהיינה מוגדלות‪.‬‬

‫הפרעות מרכזיות (מתווכות ‪ LH‬ו‪ FSH-‬מוגברים‪ ,‬בחלק מהמקרים הטיפול הוא ב‪)GnRH Analogue -‬‬
‫‪ LH‬מוגבר הוא המדד האמין ביותר המעיד על הפרעה מרכזית‪ ,‬אך בחשד גבוה יש להרחיב את הבירור גם‬
‫כש‪ LH-‬תקין (מבחן גירוי ‪.)GnRH‬‬
‫• נגע ב‪ – CNS-‬התבגרות מינית מוקדמת אך במהלך תקין‪ .‬ייתכן כי יהיו ממצאים בהדמיה מוחית‪.‬‬
‫הטיפול הוא בסיבה ובמידת הצורך ‪( GnRH Analogue‬זה גם תבחין גירוי)‪ .‬דוגמות לנגעים‪:‬‬
‫‪Hypothalamic Hamartoma o‬‬
‫‪ o‬גידול‬
‫‪ o‬קרינה‬
‫‪ o‬חבלה‬
‫• התבגרות מינית מוקדמת אידיופתית – מהלך ההתבגרות תקין‪ .‬תתכן הגדלה של אברי הרביה ב‪-‬‬
‫‪( US‬בניגוד ל‪.)Premature Thelarche -‬‬
‫• חשיפה להורמוני מין בעבר – מהלך התבגרות תקין‪ ,‬יש אנמנזה של חשיפה להורמוני מין‪.‬‬

‫הפרעות פריפריות (שאינן מתווכות על ידי ‪ LH‬ו‪)FSH-‬‬

‫• גידול באדרנל – שיעור‪ ,‬אקנה‪ .Clitoromegaly ,‬הורמוני אדרנל מוגברים‪ ,‬למשל‬
‫‪ Dehydroepiandrosterone Sulfate‬מוגבר‪.‬‬
‫• ‪( Congenital Adrenal Hyperplasia‬מגוון תסמונות‪ ,‬השכיחה ביניהן נגרמת מ‪21-Hydroxylase -‬‬
‫‪ – )Deficiency‬שיעור‪ ,‬אקנה‪ .Clitoromegaly ,‬הורמוני אדרנל מוגברים‪ ,‬למשל ‪ DHEA-S‬ו‪17--‬‬
‫‪( Hydroxyprogesterone‬רמה מעל ‪ 200 ng/dL‬דורשת מבחן ‪.)ACTH Stimulation Test‬‬
‫• חשיפה להורמונים חיצוניים (גלולות למניעת הריון‪ ,‬טסטוסטרון‪ ,‬שמן לבנדר וכו')‬
‫• היפותירואידיזם – הגדלה של השדיים‪/‬האשכים‪.‬‬

‫‪540‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – McCune-Albright Syndrome‬כתמי ‪ Café au Lait‬מרובים‪ Fibrous Dysplasia ,‬של העצמות‪,‬‬ ‫•‬

‫הגדלה של האשכים‪/‬שחלות בסונר‪ .‬התבגרות מינית מוקדמת בה ה‪ Menarche -‬עלול להקדים את‬
‫שאר השלבים‪.‬‬
‫גידול שחלה‪/‬אשך – טסטוסטרון או אסטרדיול מוגברים‪.‬‬ ‫•‬
‫בירור‬
‫• מדידת ‪ Testosterone ,LH, FSH‬בבנים ו‪ Estradiol -‬בבנות‪17- ,DHEA-S ,TSH ,‬‬
‫‪.Hydroxyprogesterone‬‬
‫• צילום כף יד שמאל להערכת גיל העצמות‪.‬‬
‫• במקרים החשודים להפרעה מרכזית למרות בירור ראשוני תקין‪:‬‬
‫‪ US o‬אגן להערכת השחלות‪ ,‬גודל ונפח הרחם‪.‬‬
‫‪ o‬מבחן גירוי ‪.GnRH‬‬
‫• הדמיה מוחית (‪ )MRI‬לשלילת נגע מוחי (הפרעה מרכזית)‪ ,‬ללא קשר לבירור המעבדתי‪ ,‬יש לבצע‬
‫במקרים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬בנות מתחת לגיל ‪ .6‬בטווח של גילי ‪ – 6-8‬כל מקרה לגופו‪ ,‬החלטה משותפת עם ההורים על‬
‫ביצוע הבדיקה (נדיר שיהיו ממצאים – פחות מ‪.)1%-‬‬
‫‪ o‬כל הבנים‬
‫‪ o‬בנים או בנות עם תסמינים נוירולוגיים כמו כאבי ראש‪ ,‬הפרעות ראייה או פרכוסים‪.‬‬
‫• ב‪ Peripheral Precocious Puberty -‬עם הפרעה של האדרנל – הרחבת הבירור על ידי‬
‫‪ ,Corticotropin Stimulation Test‬הדמיית האדרנל‪ ,‬בירור לקושינג וכו'‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא באטיולוגיה‪ .‬בהתבגרות מוקדמת מסיבה מרכזית‪ ,‬אם ניתן בשלב מוקדם‪GnRH Analogue ,‬‬
‫עשוי למנוע סגירה מוקדמת של לוחיות הגדילה וקומה נמוכה במיוחד אם גיל העצמות עלול להעיד על כך‪,‬‬
‫כמו גם טיפול בהפרעות רגשיות הנובעות מהתבגרות מינית מוקדמת‪.‬‬
‫המדד הכי טוב למעקב הוא ‪ LH‬לאחר מבחן גירוי עם ‪.LHRH‬‬
‫הפסקת הטיפול – בבנות סביב גיל ‪ 11-11.5‬לאחר שקלול הנתונים השונים (כולל מומלץ שגיל העצמות יהיה‬
‫סביב גיל ‪.)12-12.5‬‬

‫התבגרות מינית מאוחרת (‪)Delayed Puberty‬‬

‫הגדרה – כאשר אין התחלת סימני מין משניים (הנצת שדיים והגדלת אשכים) עד גיל ‪ 13‬בבנות וגיל ‪ 14‬בבנים‪,‬‬
‫עצירה בתהליך ההתבגרות או היעדר התחלת וסת מעל גיל ‪ Tanner 1 ,15‬בגיל ‪ 14‬או העדר שיעור מיני ‪6-9‬‬
‫חודשים לאחר הנצת השדיים‪.‬‬
‫‪ – Primary Amenorrhea‬בנות ללא וסת בגיל ‪( 15‬יפורט בסיכום נשים)‪ ,‬או העדר וסת ‪ 3‬שנים לאחר ה‪-‬‬
‫‪( Thelarche‬על אף כי הטווח יכול להיות ‪ 5‬שנים כמפורט לעיל)‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של התבגרות מינית מאוחרת‬
‫• ‪( Constitutional Delay of Growth and Puberty‬מלווה בקומה נמוכה) – הסיבה השכיחה ביותר‬
‫בבנים (ו‪ ,Overall -‬אך רק ב‪ 30%-‬מהבנות)‪ .‬קצב הגדילה יהיה תקין‪ .‬אבחנה שבשלילה‪ .‬ב‪75%-‬‬
‫מהמקרים יהיה סיפור משפחתי‪ .‬מעקב אחת לחצי שנה‪.‬‬
‫• ‪ – Hypergonadotropic Hypogonadism‬רמות ‪ LH, FSH‬גבוהות המעידות על אי‪-‬ספיקה של‬
‫הגונדות – יותר בבנות מאשר בבנים‪ .‬סיבות‪:‬‬
‫‪ o‬נזק לגונדות עקב חבלה‪ ,‬קרינה או כימותרפיה‬
‫‪ – Oophoritis/Orchitis o‬אנמנזה של חזרת (‪ )Mumps‬בעבר‬
‫‪ o‬הפרעות כרומוזומליות –‬
‫▪ ‪( Klinefelter Syndrome‬בבנים) – קריוטיפ של ‪( 47XXY‬אך עשויה להיות‬
‫מוזאיקה עם הסתמנות חלקית)‪ .‬מתאפיין בקומה גבוהה‪ ,‬אשכים קטנים והפרעות‬
‫למידה‪/‬התנהגות‪/‬פסיכיאטריות‪ .‬זו האנופלואידיות השכיחה ביותר בגברים‪.‬‬
‫המטופלים הללו נוטים להיות גבוהים ורזים (בעיקר הרגליים ארוכות בצורה לא‬
‫פרופרציונלית)‪ ,‬שיעור פנים דליל‪ .‬גם הפין נוטה להיות קטן יחסית ויש שכיחות‬
‫גבוהה יותר של אשכים טמירים‪ .‬ב‪ 80%-‬מהמקרים יש גינקומסטיה בבגרות‪.‬‬
‫רמות הטסטוסטרון הנמוכות באופן יחסי גורמות לצפיפות עצם נמוכה‪ ,‬כמו כן‬
‫שכיחות מוגברת של סרטן השד‪ ,‬מחלות ריאה ו‪.Varicose Veins -‬‬

‫‪541‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫▪ ‪( Turner Syndrome‬בבנות) – קריוטיפ של ‪ .45XO‬מתאפיין בקומה נמוכה‪ ,‬פנים‬

‫דיסמורפיות‪( Brachydactyly ,Webbed Neck ,‬אצבעות‪/‬בהונות קצרות)‪ ,‬מומים‬
‫לבביים‪ .‬תתיכן מוזאיקה עם ספקטרום משתנה של תסמינים (אם בכלל)‪ ,‬למשל‪:‬‬
‫קומה נמוכה‪.‬‬
‫‪ – Hypogonadotropic Hypogonadism‬רמות נמוכות של ‪ LH‬ו‪ ,FSH-‬נחלק לפי סוגים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ – Functional Hypogonadotropic Hypogonadism o‬עשוי להיות מצב חולף‪ ,‬מהסיבות‪:‬‬
‫▪ צליאק‬
‫▪ סוכרת‬
‫▪ היפרתירואידיזם או היפותירואידיזם‬
‫▪ תת‪-‬תזונה (למשל אנורקסיה)‬
‫▪ ‪IBD‬‬
‫▪ כל מחלה כרונית משמעותית אחרת כמו ‪,Juvenile Rheumatoid Arthritis ,CF‬‬
‫‪ ,Thalassemia ,Sickle Cell Anemia ,SLE‬מחלת כליות כרונית‪.‬‬
‫‪ – Persistent Hypogonadotropic Hypogonadism o‬עקב פגיעה בציר הורמוני המין‪ .‬נדרש‬
‫טיפול על מנת להתחיל את תהליך ההתבגרות ולשמר פוריות‪ .‬גם כן יותר בבנות‪ .‬סיבות‬
‫אפשריות‪:‬‬
‫▪ הפרעות גנטיות – ‪ Kallman Syndrome‬היא הסיבה הנפוצה ביותר ל‪-‬‬
‫‪ ,Hypogonadotropic Hypogonadism‬עם סוגים שונים של הורשה (הרב‬
‫אוטוזומלי)‪ .‬זו תסמונת עם תסמיני תתרנות‪ 50% ,‬מהמקרים‪ ,‬פי ‪ 5‬בבנים)‪ .‬סיבות‬
‫נוספות – ‪ Prader Willi ,Congenital Hypogonadotropic Hypogonadism‬וכו'‪.‬‬
‫▪ נזק ל‪ – CNS-‬ניתוח‪ ,‬חבלה‪ ,‬קרינה‪.‬‬
‫▪ גידול ב‪CNS-‬‬
‫בירור‬
‫• מדידת ‪ Testosterone ,LH, FSH‬בבנים ו‪ Estradiol -‬בבנות‪ .‬אם תבנית הגדילה לא תקינה – ‪,TSH‬‬
‫‪.IGF-1 ,Prolactin‬‬
‫• צילום כף יד שמאל להערכת גיל העצמות (פער של שנתיים אינו תקין)‪.‬‬
‫טיפול‬
‫"‪ – "Jump Start Therapy‬בבנים‪ :‬טסטוסטרון ‪ IM‬אחת לחודש‪ ,‬בבנות מדבקות אסטרדיול אחת ללילה‪.‬‬
‫משך הטיפול‪ 3-6 :‬חודשים‪ .‬אם כעבור ‪ 4-6‬חודשים מסיום הטיפול אין התקדמות בתהליך ההתבגרות יש‬
‫להעריך מחדש האם מדובר ב‪ Persistent Hypogonadotropic Hypogonadism -‬ואז נדרש טיפול ארוך‬
‫טווח‪.‬‬

‫הפרעה בגדילה וקומה נמוכה‬

‫הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקת של גובה‪ ,‬היקף ראש ומשקל הילד‪ .‬תדירות בדיקת גובה ומשקל –‬
‫לפי ההנחייה הישראלית אחת לשנתיים‪ ,‬בילדים בהם קיים חשד להפרעה בגדילה‪ ,‬מרווח הזמן המינימלי בין‬
‫המדידות צריך להיות ‪ 3-4‬חודשים‪ .‬ערך גובה בין אחוזון ‪ 3‬ל‪ 97-‬נחשב בטווח התקין‪ ,‬כמו גם גדילה על אותו‬
‫רצף אחוזון פחות או יותר (ללא "שבירת" אחוזונים)‪.‬‬
‫קצב הגדילה השנתי הוא נתון די קבוע למין היילוד בתקופות הגדילה השונות עד תחילת גיל ההתבגרות‪.‬‬
‫יש להתייחס לאחוזוני הילד לאורך תקופה משמעותית (לפחות שנה) על מנת להעריך קצב גדילה ולראות‬
‫באם ישנה חריגה ממתכונת הגדילה המצופה מילד בגילו ומינו‪.‬‬
‫קומה נמוכה מוגדרת כגובה מתחת לאחוזון ‪ .10‬קומה נמוכה קיצונית מוגדרת כגובה מתחת לאחוזון ‪3‬‬
‫(מתחת לשתי סטיות תקן מהממוצע לגיל ולמין)‪.‬‬
‫צפי לגובה הילד‪/‬ה לפי ההורים‪:‬‬
‫‪−13‬גובה האם‪+‬גובה האב‬ ‫‪+13‬גובה האם‪+‬גובה האב‬
‫‪ ,‬בנות =‬ ‫בנים =‬
‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬
‫פער של מעל ‪ 10‬ס"מ בין הגובה המצופה לפי ההורים לבין הגובה המצופה לפי עקומות גובה או צילום עצמות‬
‫– מעיד על מצב פתולוגי‪.‬‬

‫‪542‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סיווג מצבים של קומה נמוכה‬

‫• קומה נמוכה המלווה בקצב גדילה תקין –‬
‫‪ o‬ילדים עם קומה נמוכה משפחתית‪/‬תורשתית – אחד ההורים או שניהם נמוכים (ובד"כ‬
‫פרטים נוספים במשפחה)‪ ,‬באחוזון דומה לזה של הילד‪ .‬קצב הגדילה של הילד תקין‪ ,‬אין‬
‫איחור משמעותי בגיל העצמות‪ ,‬מהלך ההתבגרות המינית תקין ואין עדות למחלה כל שהיא‪.‬‬
‫‪ o‬ילדים עם "פריחה מאוחרת" (‪ – )Constitutional Delay of Growth‬במקרים רבים לאחד‬
‫ההורים תבנית דומה של גדילה‪ .‬הממצא הבולט הוא פיגוד בגיל העצמות ושאר הבירור‬
‫תקין‪ .‬לרב גם ההתבגרות המינית מאוחרת וגם ההאצה בגדילה‪ ,‬אך בסופה הקומה הסופית‬
‫מתקרבת לצפי הגנטי‪.‬‬
‫‪ – Idiopathic Short Stature o‬ילדים עם קומה נמוכה מסיבה לא ברורה (אחוזון מתחת ל‪-‬‬
‫‪ .)3‬ההתבגרות המינית במועד או מאוחר יותר‪.‬‬
‫התבגרות מינית‬ ‫גובה הורים‬ ‫גיל עצמות‬
‫תקינה‬ ‫נמוך‬ ‫תקין‬ ‫‪Familial‬‬
‫מאוחרת‬ ‫תקין‬ ‫נמוך‬ ‫‪Constitutional‬‬
‫תקינה‬ ‫תקין‬ ‫תקין‬ ‫‪Idiopathic‬‬

‫קומה נמוכה שנגרמת עקב הפרעה בגדילה – עלולה להיות ראשונית עלולה להעיד על בעיה מערכתית‬ ‫•‬
‫(הפרעה משנית)‪ ,‬משום שהביטוי הקליני הראשון למחלה שכזו נוטה להיות האטה בקצב הגדילה‬
‫וקומה נמוכה‪ ,‬כביטוי להפרעה ראשונית בעצמות או לחוסרים תזונתיים‪ ,‬הפרעות הורמונליות או‬
‫מחלה ממושכת‪.‬‬
‫הפרעות גדילה ראשוניות‬
‫‪ o‬מחלות עצם‬
‫‪ o‬מחלות כרומוזומליות‬
‫‪ o‬תסמונות גנטיות לא כרומוזומליות‬
‫‪ o‬תינוקות שנולדו ‪ SGA‬או לאחר ‪IUGR‬‬
‫▪ יחס פרופורציוני מוגבר בין פלג הגוף העליון לתחתון – גדילה מועטה של הרגליים‬
‫(בעיה בהתארכות העצמות הארוכות – חשד למחלת עצם)‬
‫▪ יחס פרופורציוני נמוך בין פלג הגוף העליון לתחתון – פגיעה בעמוד השדרה‬
‫(חוליות)‪.‬‬
‫הפרעות גדילה משניות‬
‫‪ o‬תת תזונה‬
‫‪ o‬מחלות כרוניות‬
‫‪ o‬הפרעות אנדוקריניות‪:‬‬
‫‪ o‬חוסר‪/‬עמידות ל‪Growth Hormone -‬‬
‫‪ o‬היפותירואידיזם‬
‫‪ o‬ייצור יתר של קורטיזול‬
‫‪Pseudohypoparathyroidism o‬‬
‫‪ o‬חוסר הורמוני מין‬
‫‪ o‬רככת‬
‫מצבי בהם נדרש בירור לקומה נמוכה‬
‫• ילד שקומתו היא פחות מאחוזון ‪3‬‬
‫• ילד שהאט בגדילתו ושבר אחוזוני גדילה כלפי מטה (שתי עקומות אחוזונים)‪.‬‬
‫• ילד שקומתו נמוכה מהפוטנציאל הגנטי המשפחתי‬
‫בירור‬
‫‪ .1‬אנמנזה ובדיקה גופנית כולל סקירת מערכות כללית‪ ,‬השוואה להורים‪ .‬יש להתמקד בחיפוש אחר‬
‫מחלות מערכתיות או מצבים אנדוקריניים‪ .‬ילד עם מחסור בהורמון גדילה יהיה נמוך ושמנמן‪,‬‬
‫מאפיינים אפשריים נוספים‪ :‬קול צפצפני‪ ,‬מיקרופניס‪ ,‬גשר אף שקוע ופגמים בקו האמצע (למשל‬
‫חיך שסוע)‪.‬‬
‫‪ .2‬יש למדוד היקף ראש – במרבית מחלות העצם (אכונדרופלזיה וכו') היקף הראש נמצא באחוזון גבוה‬
‫יותר מאשר אחוזון הגובה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬מיקרוצפליה תרמז על תסמונות גנטיות‪.‬‬

‫‪543‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫יש למדוד משקל – – שבירת אחוזות במשקל במקביל להאטה בקצב הגדילה תכוון למחלות כרוניות‬ ‫‪.3‬‬
‫כמו צליאק או ‪ .IBD‬כמו כן‪ ,‬השמנה מתקדמת המלווה בהאטה לינארית אופיינית לתסמונת קושינג‪.‬‬
‫ילד עם מחסור בהורמון גדילה יהיה נמוך ושמנמן‪.‬‬
‫הצבה על עקומות גדילה לאורך תקופה משמעותית‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫הערכת דרגת ההתבגרות (לפי טאנר) – איחור או העדר סימני התבגרות יכולים להעיד על‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ Constitutional Delay of Growth‬או לחילופין מחלה כרונית‪ ,‬תהליך בהיפופיזה או תסמונת טרנר‪.‬‬
‫בירור מעבדתי ראשוני – ‪ ,CBC‬סרולוגיה לצליאק‪ ,TSH ,‬בדיקת שתן כללית‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫‪ .a‬כאשר עולה החשד להפרעה בציר הורמונלי יש לבצע בירור מעבדתי שניוני (במסגרת‬
‫מרפאה אנדוקרינית)‪ :‬תבחיני קלונידין וארגינין (להערכת ‪ – )GH‬רמה נמוכה מ‪7.5 ng/ml -‬‬
‫בשני תבחינים מעידה על חסר‪ ,IGF-1 ,‬עמידות ל‪ ,GH-‬תקינות צירים היפופיזרים נוספים‬
‫(פרולקטין‪ ,‬איסוף שתן לקורטיזול וכו')‪ ,‬שקילת ביצוע דימות מוחית (היפותלמוס‬
‫והיפופיזה)‪.‬‬
‫בדיקת גיל העצמות – באמצעות צילום שורש כף יד שמאל‪ .‬בעצמות קצרות ישנו מרכז התגרמות‬ ‫‪.7‬‬
‫בודד‪ ,‬ובעצמות ארוכות – שני מרכזי התגרמות‪ .‬סימן לסיום הגדילה – בבנות – ‪ ,15‬בבנים ‪ .17‬לשם‬
‫הערכת גיל העצמות משווים את צילום הרנטגן של כף היד השמאלית לאוסף צילומי כפות ידיים‬
‫באטלס שנערך ע"י ‪ .Greulich & Pyle‬ע"י כך ניתן להעריך את פוטנציאל הגדילה‪.‬‬
‫ייעוץ גנטי לפי הצורך והממצאים בבירור‪.‬‬ ‫‪.8‬‬

‫חוסר‪/‬עמידות ל‪Growth Hormone -‬‬

‫תסמונת רב מערכתית עם ביטויים נוספים מעבר לקומה נמוכה‪:‬‬
‫‪ o‬חוסר התפתחות מספקת וחולשת שרירים‪.‬‬
‫‪ o‬עליה ברקמת השומן (השמנה מרכזית וידיים ורגליים רזות יחסית)‪.‬‬
‫‪ o‬נטיה לרמות גלוקוז ואינסולין נמוכות‪.‬‬
‫‪ o‬רמות זרחן נמוכות‪.‬‬
‫‪ o‬נפח נוזלים ירוד והפרשה מוגברת של חנקן וזרחן בשתן‪.‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול ואיזון מחלת הרקע‪ .‬בנוסף‪ ,‬ישנן התוויות למתן טיפול בהורמון גדילה (‪:)Growth Hormone‬‬
‫• למטופלים עם חוסר בהורמון הגדילה (מבודד או עם חוסר משולב של מספר הורמונים היפופיזריים)‪,‬‬
‫טיפול בהורמון הגדילה חיוני מבחינה בריאותית עקב השפעה רב מערכתית ותיקון חוסרים‪ .‬בעת‬
‫הטיפול בהורמון הגדילה יש לוודא ולעקוב אחר הרכב תזונה מתאים‪ ,‬אחרת קצב הגדילה יהיה נמוך‬
‫מהמצופה‪.‬‬
‫• ‪Turner Syndrome‬‬
‫• ‪)CrCl < 60 ml/min/1.73m2( Chronic Renal Failure‬‬
‫• ‪( Prader-Willi Syndrome‬היפוטוניה ומיעוט אכילה בשנתיים הראשונות לחיים ובהמשך השמנה‬
‫הולכת וגוברת‪ ,‬אכילה בלתי נשלטת‪ ,‬הפרעה קוגניטיבית ואישיותית והיפוגונדיזם)‪ .‬לפני הטיפול יש‬
‫צורך בהערכה לדום נשימה בשינה (תועדה תמותה במקרים של דום נשימה בשינה שטופלו ב‪.)GH -‬‬
‫• תינוקות ‪ SGA‬ללא תיקון גדילה (‪ )Catch-up‬לאחר גיל ‪.4‬‬
‫• ‪ Idiopathic Short Stature‬לפי שיקול דעת של אנדוקרינולוג‪ ,‬כאשר הגובה הנוכחי הוא לכל היותר‬
‫אחוזון ‪( 3‬זו לא התוויה רשומה‪ ,‬יש צורך בטופס ‪29‬ג')‪.‬‬
‫הטיפול ניתן מדי יום לפני השינה‪.‬‬
‫תנאים להתחלת הטיפול בהורמון הגדילה‬
‫‪ o‬גיל > ‪ 4‬וקטן מ‪ 8-‬בבנות ומ‪ 9-‬בבנים (ניתן לשקול בגילים מאוחרים יותר אם לא החל תהליך‬
‫התבגרות)‪.‬‬
‫‪ o‬גובה קטן בסטיית תקן אחת מתחת לגובה המשוקלל של ההורים (ממוצע)‪.‬‬
‫התוויות נגד לטיפול בהורמון הגדילה‬
‫‪ o‬גידול פעיל ובפרט גידול מוחי לפני שהטיפול בו הושלם וחלפה שנה מיום ההחלמה‪.‬‬
‫‪ o‬חולים קריטיים (טיפול נמרץ וכו')‬
‫‪ o‬חום > ‪ – 38.5°c‬יש לדחות‬
‫‪ o‬בילד עם ‪ Prader Willi Syndrome‬עם השמנה ניכרת‪ ,‬הפסקות נשימה בשינה או מחלות דרכי‬
‫נשימה לא מוגדרות (יש צורך בהערכת אא"ג ומעבדת שינה)‬

‫‪544‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גורמים המשפיעים על התגובה לטיפול‬

‫‪ .1‬קצב הגדילה לפני תחילת הטיפול (ככל שהיה נמוך יותר – עם הטיפול יהיה גבוה יותר)‪.‬‬
‫‪ .2‬רמת הורמון הגדילה לפני תחילת הטיפול (ככל שהיה נמוך יותר – התגובה תהיה רבה יותר)‪.‬‬
‫‪ .3‬תזונה – אם אינה מאוזנת או מתאימה‪ ,‬התגובה תפחת‪.‬‬
‫‪ .4‬משקל ואורך הלידה – תינוקות ‪ SGA‬יגיבו פחות מתינוקות במשקל תקין‪.‬‬
‫‪ .5‬גיל תחילת הטיפול – בינקות ובילדות המוקדמת תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילים מאוחרים‬
‫יותר‪.‬‬
‫מעקב‬
‫יש לבצע מעקב כל ‪ 3-4‬חודשים‪ .‬אם אין עליה תקינה תחת הטיפול יש לברר אפשרות של תזונה לא תואמת‪,‬‬
‫אי‪-‬סדירות בטיפול‪ ,‬ליקוי בטכניקת ההזרקה וכו'‪.‬‬
‫הפסקת טיפול לפני גמר הגדילה גורמת לירידה בקצב הגדילה ועלולה לגרום לאיבוד כל היתרון בטיפול‬
‫שהושג בשנים הקודמות וגמר גדילה באותו אחוזון שהיה לפני תחילת הטיפול‪.‬‬
‫סיום הטיפול‬
‫‪ .1‬גיל עצמות – בבנים ‪ ,16‬בבנות ‪.14‬‬
‫‪ .2‬כאשר קצב הגדילה נמוך מ‪ 2-‬ס"מ לשנה (ב‪ Isolated GH Deficiency -‬ובהתוויות אחרות נפסיק‬
‫את הטיפול‪ ,‬למעט בהפרעות הורמונליות משולבות נמשיך בטיפול במינון נמוך גם לאחר שהפסיקה‬
‫הצמיחה לגובה)‪.‬‬
‫‪ .3‬קצב הגדילה עם הטיפול אינו עולה ב‪ 50%-‬על זה שלפני הטיפול‪ ,‬בבדיקה לאחר ‪ 6‬ו‪ 12-‬חודשי טיפול‪.‬‬
‫‪ .4‬הפרעה במשק הסוכר – אי‪-‬סבילות לסוכרת‪ ,‬עליה ב‪ HbA1c -‬או ברמות סוכר בצום מעל הנורמה‪.‬‬

‫תופעות לוואי של הטיפול ב‪Growth Hormone -‬‬

‫‪ .1‬כאבי ראש‪ ,‬הקאות‪ ,‬הפרעות ראייה כביטוי ליתר לחץ תוך גולגולתי‪ .‬בד"כ בתחילת הטיפול – יש‬
‫לדווח לאנדוקרינולוג‪ .‬בד"כ חולף לאחר שינוי המינון או הפסקה זמנית‪ .‬בולט יותר בחוסר קשה של‬
‫הורמון גדילה‪ .‬על כן‪ ,‬המנה הראשונה נמוכה יותר בכ‪.15-20% -‬‬
‫‪ .2‬כאב בפרק הירך‪/‬ברך וצליעה – ‪ SCFE‬או ‪ Perthes‬כסיבוך נדיר של הטיפול‪ .‬יש לדווח‬
‫לאנדוקרינולוג‪.‬‬
‫‪ .3‬הפרעה במשק הסוכר – איננה התווית נגד‪ ,‬אולם יש לעקוב‪ ,‬במיוחד בקבוצות סיכון כמו חולי‬
‫‪ .Prader-Willi‬במקרים מסוימים זו עילה לסיום הטיפול‪.‬‬
‫‪Gynecomastia .4‬‬
‫‪ .5‬צבירת נוזלים – בולט יותר בחוסר קשה של הורמון גדילה‪.‬‬
‫‪ .6‬כאבים בשורש כף היד‬
‫‪ .7‬כאבי פרקים‪/‬שרירים‪ ,‬במקרים נדירים ‪ Myositis‬עקב חומר הנמצא בנוזל השימור של הורמון‬
‫הגדילה‪.‬‬
‫‪ .8‬אלרגיה‬
‫‪ .9‬יצירת נוגדנים להורמון הגדילה המבטלים את פעילותו‪.‬‬
‫‪ .10‬סיכון להופעת גידול – לא הוכח אך יש לעקוב במטופלים בסיכון אחר רמת ‪.IGF-1‬‬
‫‪ .11‬השפעה על בלוטת התריס – מגביר הפיכת ‪ T4‬ל‪ T3 -‬ולחשיפת מחלה סמויה של בלוטת התריס‪.‬‬
‫‪ .12‬כאבי פרקים‬

‫התעללות והזנחת ילדים‬

‫השכיחות בסדר יורד‪ :‬הזנחה > התעללות גופנית > התעללות נפשית > התעללות מינית‬
‫גורמי סיכון‬
‫קורבנות אישית (‪)30%‬‬ ‫•‬ ‫‪ .1‬גורמי סיכון קהילתיים‪-‬חברתיים‬
‫התמכרות‬ ‫•‬ ‫• היעדר שירותים חברתיים‬
‫מחלות נפש‪ ,‬דיכאון‬ ‫•‬ ‫• רמת אבטלה גבוהה‬
‫בידוד‪ ,‬עוני‪ ,‬הורות יחידנית‪,‬‬ ‫•‬ ‫• רמת פשיעה גבוהה‬
‫הורות צעירה (גיל עשרה)‬ ‫• עוני‬
‫אלימות במשפחה‬ ‫•‬ ‫‪ .2‬גורמים הוריים‬

‫‪545‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מחלה כרונית‬ ‫•‬ ‫• הריון לא רצוי‬

‫היפראקטיביות‬ ‫•‬ ‫‪ .3‬גורמים הקשורים לילד‬
‫פיגור שכלי‬ ‫•‬ ‫• פגות‬
‫• נכות‬
‫נורות אדומות‬
‫פניה לשירותי רפואה שונים‬ ‫•‬ ‫• ההורים לא יודעים לתת פרטים ותיאור‬
‫פציעות חמורות בעבר‬ ‫•‬ ‫לגבי הפגיעה‪Magic Trauma ,‬‬
‫אינטרקציה מחשידה בין ההורה לילד‬ ‫•‬ ‫• חוסר התאמה בין ההסבר לחבלה‬
‫התנהגות כללית חשודה של הילד‬ ‫•‬ ‫• חוסר התאמה לשלב ההתפתחותי‬
‫ותגובתו לצוות‬ ‫• תיאורים משתנים‬
‫התנהגות חשודה של ההורה כלפי הצוות‬ ‫•‬ ‫• פניה מאוחרת‬
‫תלונות העלולות להיות ביטוי להתעללות או להזנחה‬
‫• תת‪-‬משקל‬
‫• דלקות חוזרות בדרכי השתן‬
‫• אודם‪ ,‬יבלות‪ ,‬פיסורות‪ ,‬פציעות או כינים באיבר מין‬
‫• עצירות מתמשכת‪ ,‬הרטבה משנית‪Soiling /‬‬
‫• חבלות שונות או סימני אלימות גופניים‬
‫• תלונות על כאבים שונים – כאבי ראש‪ ,‬אגן או בטן ללא מקור גופני‪ .‬בבנות נפגעות מינית – תתכנה‬
‫תלונות על הפרשות‪ ,‬דיסמנוריאה ואי סדירות בוסת‪.‬‬
‫• הפרעות אכילה‬
‫• תופעות קונברסיביות‪/‬פסאודו‪-‬נוירולוגיות כגון התעלפויות‪ ,‬סחרחורות‪" ,‬שיתוקים" פתאומיים‪,‬‬
‫"אבדן זיכרון" וכו'‪.‬‬
‫• תלונות פסיכיאטריות שונות כגון דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬תגובות פוסט‪-‬טראומטיות‬
‫• ילדים אלימים‪/‬הפרעות התנהגות‪ ,‬תלותיות‬
‫• מחשבות או ניסיונות אבדניים‬
‫• הפרעות שינה‬
‫• נסיגה תפקודית‪/‬התפתחותית‬
‫• התנהגות מינית מוחצנת עד כדי זנות‬
‫סימנים מעוררי חשד בבדיקה גופנית (בדיקה מלאה ומקיפה עד גיל ‪ !5‬בעד ‪ 96%‬הבדיקה תהיה תקינה)‬
‫• חבלות מתקופות שונות‬
‫• צורות הנדסיות‪/‬חפצים‬
‫• אזורים שאינם איזורי פגיעה שכיחים‪/‬מקומות מוצנעים‬
‫• חבלות סימטריות‬
‫• שפשופים באזורים שקועים (עין)‬
‫• סימני כפיתה (ידיים‪ ,‬צוואר)‬
‫• פטכיות ופורפורות עקב חניקה‬
‫• סימני נשיכה בקוטר מעל ‪ 3‬ס"מ‬
‫• בכוויות‪ :‬שוליים חדים‪ ,‬צורת חפצים‪ ,‬עומק רב יותר‪ ,‬אחיד‪ ,‬טבילה‬
‫• בשברים ‪ :‬אין שבר אחד אבחנתי‪ .‬אופייני שברים מרובים בגילאים שונים‪ ,‬שברים סמויים‪ ,‬מנגנון‬
‫לא מוסבר‪ ,‬גיל צעיר משנה‪ .‬טיפוסי בצלע אחורית‪ ,‬סקפולה‪ ,‬סטרנום‪ ,‬זיז גבי בחוליה‪ ,‬אצבע‪ ,‬שבר‬
‫מורכב בגולגולת‪.‬‬

‫‪Shaken Baby Syndrome‬‬

‫‪ ,Subdural Hemorrhage‬דימומים רטינליים‪ ,‬פתולוגיה מוחית‪ .‬ממצאים נוספים‪ :‬סימני אחיזה עם‪/‬בלי‬
‫שברים בצלעות‪ ,‬שברי "ידית דלי" בעצמות הארוכות‪.‬‬
‫בחשד – בדיקת פונדוס בהרחבה בבדיקה לא ישירה‪ .‬ניתן לבצע הדמייה מכוונת‪ ,‬לשקול סקירת שלד מלאה‪.‬‬

‫‪546‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפרטים אודות חובת הדיווח וההיבטים החוקיים של אלימות במשפחה – בסיכום חוק ואתיקה‪.‬‬

‫‪Fetal Alcohol Syndrome‬‬

‫נושא משיק להזנחה‪ .‬מדובר בספקטרום של מצבים רפואיים‪ .‬אלכוהול טרטוגני ובעל פוטנציאל ליצור נזק‬
‫בכל שלבי ההריון‪ .‬יש לחשוב ב‪ Fetal Alcohol Syndrome -‬במצבים הבאים‪:‬‬
‫• פנים דיסמורפיות – ‪.Smooth Philtrum ,Thin Vermillion Border ,Palpebral Fissures‬‬
‫• ‪Microcephaly‬‬
‫• אנומליה מבנית במח‬
‫• פרכוסים חוזרים‬
‫• הפרעות התפתחותיות‪ ,‬קוגניטיביות וקשיי למידה‬
‫• הפרעות התנהגות (היפאקטיביות וכו')‬
‫• הפרעות חברתיות‪-‬רגשיות‬
‫בנוסף – מומים רבים אפשריים‪ ,‬מומים בכפות הידיים‪.‬‬
‫מרבית הילדים אינם סובלים מהתסמונת המלאה אלא מבעיות למידה‪ ,‬ריכוז‪ ,‬קשב והתנהגות‪ .‬התסמונת‬
‫המלאה מאפיינת רק כ‪ 1%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫קיימת אבחנה מבדלת לממצאים הנ"ל אשר יש לשלול‪ .‬האבחנה מבוססת על קריטריונים קליניים ואיננה‬
‫דורשת הוכחה של צריכת אלכוהול בהריון‪.‬‬
‫קיימת פרוגנוזה לא טובה מבחינת הישגים לימודיים השתלבות בתעסוקה ובחרה‪ ,‬עד כדי סיכון מוגבר‬
‫לפשיעה‪ ,‬שימוש בחומרים ומוות בטרם עת‪ .‬אבחון מוקדם (לפני גיל ‪ )6‬מאפשר התערבות ושיפור הפרוגנוזה‬
‫(ריפוי בעיסוק‪ ,‬טיפול התנהגותי‪ ,‬תרופתי וכו')‪.‬‬

‫הרעלות בילדים‬
‫ב‪ 80%-‬מהמקרים מדובר בילדים צעירים מגיל ‪ ,6‬וברב המקרים החשיפה ארעתה בבית הילד ובבליעה‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ 92%‬מהמקרים מדובר בפגיעה קלה בלבד וב‪ 66% -‬מהמקרים‪ ,‬בעיקר בחשיפה לחומרים ביתיים בעלי‬
‫רעילות נמוכה‪ ,‬ניתן להסתפק בהגשת עזרה ראשונה ומעקב בבית הילד‪.‬‬

‫התרופות השכיחות ביותר להרעלות בילדים בגיל ‪ 12‬ומטה – אנטיביוטיקה‪ ,‬אקמול‪ ,NSAIDs ,‬תכשירים‬
‫לטיפול בצינון ותכשירים מקומיים‪ .‬מעל גיל זה רב החשיפות מכוונות‪/‬אבדניות והכי שכיח – אקמול‪.‬‬
‫החומרים השכיחים ביותר להרעלות בילדים בגיל ‪ 12‬ומטה – חומרי ניקוי וחומרים משרדיים‪ .‬מעל גיל זה –‬
‫אלכוהול‪.‬‬
‫חומרים המסכנים ועלולות להיות קטלניים מתחת לגיל שנתיים גם בכמות קטנה‬
‫• אספירין‬ ‫• תרופות לסוכרת (במיוחד ‪)SU‬‬
‫• ועוד‪...‬‬ ‫• ‪Benzocaine‬‬
‫• חסמי ביתא‬
‫• חסמי סידן‬
‫• ‪Camphor‬‬
‫• ‪Clonidine‬‬
‫• ‪Digoxin‬‬
‫• ‪Atropine‬‬
‫• ‪Ethylene Glycol‬‬
‫• ‪Hydrocarbons‬‬
‫• אופיואידים‬
‫• ‪TCA‬‬
‫• קומדין‬
‫• תרופות פסיכיאטריות‬
‫• אנטי‪-‬מיגרנות‬
‫• ‪ Nasal Sprays‬בבליעה‬
‫• טיפות לגלאוקומה בבליעה‬

‫‪547‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גופים זרים‬
‫יש להוציא אם יש קליניקה (מקיא‪/‬מרייר‪/‬לא אוכל‪/‬כאבי בטן‪/‬קשיי נשימה וכו')‪ .‬אבל גופים זרים בקיבה‬
‫הנראים כבעלי פוטנציאל לצאת – ניתן להמתין‪ ,‬מלבד סוללות אצבע (שטוחות)‪ .‬אם הבטריות השטוחות‬
‫התקדמו מעבר לקיבה (בסדרת צילומים) – מעקב וייעוץ גסטרו' לפי הצורך‪.‬‬
‫הגישה להרעלה‬
‫• ‪ABC‬‬
‫• הערכת מצב ההכרה לפי ‪ ,AVPU‬תגובת וגודל האישונים‪.‬‬
‫• לא לפספס היפו‪/‬היפרגליקמיה‬
‫• לשקול ‪( Naloxone‬נרקן)‬
‫• יש לקחת רמת אקמול בכל חשד להרעלה‪ ,‬ושוב אחרי ‪ 4‬שעות‪ .‬לתשאל לגבי אפשרויות של‬
‫תרופות‪/‬חומרים‪ .‬סקר טוקסיקולוגיה במקרה של ילד מטושטש מסיבה לא ברורה (לא במטופלים‬
‫ללא תסמינים חדים!)‪.‬‬
‫• כמו כן – ספירת דם‪ ,‬כימיה מלאה ותפקודי קרישה‪.‬‬
‫• טיפול תומך‬
‫• טיהור דרכי העיכול –‬
‫‪ o‬פחם פעיל‪ ,‬כאשר חלפה פחות משעה מאז הבליעה (בפועל אפשר לתת גם אחרי)‪ .‬כאשר נבלע‬
‫חומר קאוסטי ואין הפרעה בבליעה‪/‬נשימה עדיף שיישאר בצום‪ ,‬הדעות חלוקות אם מומלץ‬
‫לתת לילד לשתות חלב או מים‪ .‬חומרים שאינם נספחים על ידי פחם פעיל‪:‬‬
‫▪ ברזל‬
‫▪ ליתיום‬
‫▪ תזקיקי נפט‬
‫▪ חומרים קורוזיביים‬
‫▪ אלכוהולים טוקסיים‬
‫▪ יוד‬
‫‪ o‬שטיפת קיבה – רק בהרעלות מסכנות חיים‪ ,‬תוך שעה מהנטילה (לא יעיל בד"כ‬
‫בטבליות‪/‬קפסולות עקב קוטר קטן של ‪.)NGT‬‬
‫‪ o‬שטיפת מעי עם פוליאתילן גליקול איזוטוני – לשקול לאחר הרעלת ברזל‪ ,‬אם נראים כדורים‬
‫בצילום בטן לאורך ‪ GIT‬ובבליעת כמות גדולה של כדורים בשחרור מושהה‪.‬‬
‫• מתן אנטידוט‬
‫• סילוק הרעל (במקרה של מגע – שטיפה בכמות גדולה של מים זורמים)‪.‬‬
‫אסור!‬
‫לגרום להקאה‬ ‫•‬
‫להכניס לפיו של הילד אצבע או כל מכשיר אחר‬ ‫•‬
‫לתת פחם פעיל כאשר נתיב האוויר בסכנה או כאשר יש חשש לפרפורציה במערכת העיכול‬ ‫•‬
‫לבצע שטיפת קיבה כאשר נתיב האוויר בסכנה או כאשר מדובר בתזקיקי נפט‪ ,‬חומרים קורוזיביים‬ ‫•‬
‫וגופים זרים‪.‬‬
‫לבצע שטיפת מעי כשקיים חשש לנתיב האוויר‪ ,‬חסימה‪ ,‬פרפורציה או חוסר יציבות המודינמית‪.‬‬ ‫•‬
‫הרעלת אקמול‬
‫הערכת הרעילות – ‪ 4‬שעות לאחר הבליעה‪ .‬קיים ‪ Nomogram‬להערכת רעילות לפי ריכוז בפלסמה ושעות‬
‫מהבליעה (עד ‪ 24‬שעות – כל רמה לאחר ‪ 24‬שעות נחשבת רעילה)‪.‬‬
‫לרב התסמינים (הקאות‪ ,‬חולשה‪ ,‬הזעה מוגברת) – יכולים להופיע כבר ביממה הראשונה ויחלפו תוך ‪1-2‬‬
‫ימים באופן ספונטני‪ .‬ב‪ 2-4% -‬מהמקרים יהיה כשל כבדי לאחר ‪ 3-5‬ימים‪.‬‬
‫מינון ‪ N-Acetylcysteine‬פומי‪ :‬מנה ראשונה ‪ 140 mg/kg‬ולאחר מכן ‪ 70 mg/kg‬כל ‪ 4‬שעות‪ .‬ניתן לתת גם‬
‫תוך ורידי‪.‬‬

‫מבוגרים מעל גיל ‪12‬‬ ‫ילדים‬

‫‪ 325-1000‬מ"ג כל ‪ 4-6‬שעות‬ ‫‪ 10-15 mg/kg‬כל ‪ 4-6‬שעות‬ ‫מינון מקובל‬
‫‪ 3‬ג'‬ ‫‪75 mg/kg‬‬ ‫מינון יומי מירבי‬

‫‪548‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ 7.5-10‬ג'‬ ‫חשש להרעלה ( ‪150 mg/kg Minimal Toxic‬‬

‫‪)Dose‬‬
‫‪ 10‬ג' או ‪( 200 mg/kg‬הנמוך‬ ‫‪( 200 mg/kg‬עד גיל ‪)6‬‬ ‫מינון אקוטי להפניה למיון‬
‫מביניהם) במשך ‪ 8‬שעות‬
‫‪ 6‬ג' ליום או ‪150mg/kg/day‬‬ ‫‪ 150mg/kg/day‬ל‪ 48-‬שעות‬ ‫מינון טוקסי למתן כרוני‬
‫במשך ‪ 48‬שעות לפחות‬ ‫‪ 100mg/kg/day‬ל‪ 72-‬שעות‬
‫סימני הרעלה – הקאות‪ ,‬כאבי בטן ימנית עליונה‪ ,‬שינוי במצב ההכרה‪ .‬לרב התסמינים חולפים תוך ‪ 1-2‬ימים‬
‫באופן ספונטני‪ .‬ב‪ 2-4%-‬מהמקרים יהיה כשל כבדי לאחר ‪ 3-5‬ימים‪.‬‬

‫הרעלת ‪Ibuprofen‬‬
‫מינון של ‪ 100-200 mg/kg‬נדיר שיהיה רעיל אך דורש השגחה במיון וטיפול אם קיימים תסמינים‬
‫מינון של ‪ – 200-400 mg/kg‬טיפול בפחם פעיל והשגחה במיון ל‪ 4-‬שעות‪.‬‬
‫> ‪ 400 mg/kg‬עלול להוביל לתופעות קשות‪ ,‬כשל נשימתי‪ ,‬ירידה במצב ההכרה וכו' – הטיפול – תומך בלבד‪.‬‬
‫יכול להיות אידיוסינקרטי (ללא קשר למינון)‪.‬‬
‫הרעלת ברזל‬
‫> ‪ – 60 mg/kg‬בד"כ רעילה‪ ,‬ייתכן גם ברמה ‪.20-60 mg/kg‬‬
‫הקאות ← ‪ ← Metabolic Acidosis‬שוק ← ‪. GI Scarring ← Hepatic Failure‬‬
‫כל ילד עם חשד להרעלת ברזל צריך להפנות למיון‪ ,‬גם אם א‪-‬תסמיני‪ ,‬גם אם רק חשד‪ .‬אנטידוט (חומר‬
‫סופח)‪.Deferoxamine :‬‬
‫אנטידוטים‬
‫• אקמול – ‪N-Acetylcysteine‬‬
‫• זרחנים אורגניים וחומרי הדברה – ‪Atropine‬‬
‫• מתאנול‪ ,‬אתילן גליקור – אתנול‬
‫• מאתנול – חומצה פולית‬
‫• ‪Flumazenil – Benzodiazepines‬‬
‫• חסמי ביתא – ‪Glucagon‬‬
‫• אופיואידים – ‪Naloxone‬‬
‫• אנטיכולינרגיים – ‪Physostigmine‬‬
‫• קומדין – ‪Vitamin K‬‬
‫מתי ליצור קשר עם מרכז הרעלות?‬
‫• בכל ילד תסמיני (בתסמינים קשים – מד"א!)‬
‫• בליעת כדור מהרשימה של ‪One Pill can Kill‬‬
‫• ילד א‪-‬תסמיני אבל חשיפה ודאית‬

‫מחלות ממאירות בילדים‬

‫שכיחות הסרטן בילדים ובמתבגרים נמוכה מאוד וגם מחלות הסרטן שונות מאשר במבוגרים‪ .‬יותר בבנות‪,‬‬
‫הגיל השכיח בגילוי – ‪ ,6‬בחצי מהם המחלה מתחילה מגיל ‪.4-5‬‬
‫סוגי מחלות הסרטן בשכיחות יורדת‪:‬‬
‫• לויקמיה‬
‫• גידולים במח (מדולובלסטומה‪ ,‬אסטרוציטומה) ⅔ מהממאירויות בילדים‬
‫• לימפומה – מתאפייני בתסמיני ‪B‬‬
‫• סרטן המערכת הסימפטטית (נוירובלסטומה) – רב המקרים בבטן – באדרנל או בשרשרת‬
‫הסימפתטית‪ .‬הגרורות השכיחות ביותר הן בעצמות הגדולות ובגולגולת‪ ,‬מח העצם‪ ,‬כבד‪ ,‬קשריות‬
‫לימפה ועור (נדיר שיש גרורות בריאות)‪ .‬הטיפול הוא ע"י ניתוח וכימותרפיה ‪ ±‬הקרנות‪.‬‬
‫• ‪( Wilms Tumor‬כליות)‬
‫• סרטן העצמות (‪ .)Ewing Sarcoma, Osteosarcoma, Osteogenic Sarcoma‬הגיל השכיח ב‪-‬‬
‫‪ Osteogenic Sarcoma‬הוא מעל גיל ‪.15‬‬
‫‪549‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

Rhabdomyosarcoma •
α- – Hepatoblastoma ‫ המרקר של‬.)Hepatocarcinoma ,Hepatoblastoma( ‫• סרטן הכבד‬
.Fetoprotein
)‫ אשכים‬,‫• גידולים במערכת המין (שחלות‬
)‫ (עין‬Retinoblastoma •
‫ קיימות תרכובות מזון לשימוש‬.‫ וזה עלול להיפגע עקב המחלה וטיפוליה‬,‫יש חשיבות לסטטוס תזונתי תקין‬
‫ ישנו גם תמ"ל‬.)'‫ וכו‬Easy Drink ,Peptamen ,Osmolite ,Ensure Plus ,Nutren ,Pediasure( ‫מעל גיל שנה‬
.‫ייעודי מתחת לגיל שנה‬
‫דגלים אדומים‬
.‫רב הדגלים האדומים אינם ספציפיים לממאירויות‬
‫• חום ממושך – קשור בעיקר ללויקמיה וללימפומה‬
Lymphadenopathy •
‫• הקאות‬
‫• חיוורון‬
‫ ירידה ברמת הפעילות‬,‫• עייפות ותחושה כללית רעה‬
‫• אנורקסיה‬
.‫ יש לשלול לימפומה בבטן‬Intussusception ‫ עם‬6 ‫בילדים מעל גיל‬
‫ בד"כ קשורות לנוירובלסטומה או‬,‫תסמונות פאראניאופלסטיות פחות שכיחות בילדים לעומת מבוגרים‬
.Wilms Tumor
‫מצבים רפואיים הקשורים בסיכון מוגבר לממאירות‬
‫• סרטן קודם‬
Ataxia Telangiectasia •
Bloom Syndrome •
Down Syndrome •
Retinoblastoma ‫• היסטוריה משפחתית של‬
Beckwith-Widman Syndrome •
‫• הפרעות חיסוניות‬
Li-Fraumeni Syndrome •
Turner Syndrome •
Xeroderma Pigmentosum •

‫נקודות שונות לגבי תסמונות‬

.‫ נולדים בנים חולים לאימהות נשאיות בריאות‬X-Linked Recessive ‫ במחלות‬:‫גנטיקה‬ •
:)12/2019-‫המחלות להן מוצע סקר יילודים בישראל עם הלידה (נכון ל‬ •
Phenylketonuria o
Congenital Hypothyroidism (Primary) o
Congenital Adrenal Hyperplasia – 21 Hydroxylase Deficiency o
Maple Syrup Urine Disease (MSUD) o
Homocystinuria o
Tyrosinemia type 1 o
Glutaric Aciduria type 1 o
Methylmalonic Acidemia o
Propionic Acidemia o
Medium- Chain Acyl- CoA Dehydrogenase Deficiency (MCAD) o
Very Long - Chain Acyl- CoA Dehydrogenase Deficiency (VLCAD) o
Severe Combined Immunodeficiency (SCID) o

550
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• חלק מהסימנים המחשידים למחלות מטבוליות בתינוקות‪:‬‬

‫‪ o‬צהבת ממושכת‬
‫‪ o‬פרכוסים‬
‫‪ o‬הפטוספלנומגליה‬
‫‪ o‬חוסר שגשוג‬
‫‪ o‬נסיגה התפתחותית‬
‫‪ o‬נויטרופניה ממושכת‬
‫‪ o‬הקאות חוזרות‬
‫• בתסמונת ‪ Down‬יש שכיחות מוגברת של מחלות כולל ממאירויות‪ ,Celiac ,‬היפותירואידיזם‪,‬‬
‫‪ ,OSA‬עששת וכו'‪.‬‬
‫• בצורה הקלאסית של ‪ )PKU( Phenylketonuria‬רמות ‪.20 mg/dL > Phenylalanine‬‬
‫• מחלת אגירת גליקוגן סוג ‪ – )Von Gierke( 1‬הנפוצה מבין מחלות אגירת הגליקוגן‪ ,‬מתבטאת‬
‫בהתקפים של היפוגליקמיה וחמצת לקטית‪.‬‬
‫• ‪ – Rett Syndrome‬הבנות מתפתחות בצורה תקינה‪ ,‬אך בהדרגה מאבדות את הדיבור ומתחילות‬
‫תנועות ידיים ללא מטרה‪ .‬אחד הסימנים הראשונים הוא האטה בהיקף הראש‪ .‬בהמשך עלולים‬
‫להופיע פרכוסים‪ ,‬מאפיינים אוטיסטיים‪ ,‬אטקסיה והפרעות בנשימה‪.‬‬
‫• ‪ – 22q11 deletion – DiGeorge Syndrome‬טריאדה של מומים לבביים‪ ,‬תימוס היפופלסטי‬
‫והיפוקלצמיה (עקב היפופלזיה של ה‪ .)Parathyroid -‬הרב לא יהיו לגמרי מדוכאי חיסון‪ 1% .‬יהיו‬
‫לגמרי חסרי תימוס עם דיכוי חיסוני חמור ( ‪Complete DGS - Severe Combined‬‬
‫‪.)Immunodeficiency‬‬
‫• ‪ – Neurofibromatosis‬לצורך אבחנה נדרשים ‪ 2‬מתוך ה‪ 7-‬הבאים‪:‬‬
‫‪ 6 o‬כתמי ‪ café-au-Lait‬מעל קוטר ‪ 5‬מ"מ בילדים ו‪ 15 -‬מ"מ במבוגרים‪.‬‬
‫‪ o‬נמשים בבית השחי ובמפשעה‬
‫‪ 2 o‬או יותר נגעי ‪ Lisch‬ב‪.Iris -‬‬
‫‪ 3 o‬או יותר נוירופיברומות או נוירופיברומה אחת ‪.Flexiform‬‬
‫‪ o‬הפרעות בהתפתחות העצמות‬
‫‪Optic Gliomas o‬‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית של בן משפחה עם ‪ NF-1‬בקרבה ראשונה‪.‬‬
‫‪ – NF-1‬סיבוכים‪ :‬הפרעות למידה‪ ,‬פרכוסים‪ ,Scoliosis ,‬גידולים כמו ‪.Astrocytoma‬‬
‫‪ – NF-2‬נדירה וקשה יותר‪ ,‬מתבטאת יותר בגידולים מוחיים כמו הגידולים השכיחים יותר עם‬
‫מנינגיומות‪ ,Schwannomas, Ependymomas ,‬כולל בעצב השמיעה‪.‬‬

‫שונות‬

‫ביעותי לילה נבדלים מסיוטים בשלב השינה בו הם מתרחשים (לא ‪ REM‬כמו סיוטים)‪ ,‬מתרחשים‬ ‫•‬
‫בחלק הראשון של הלילה‪ .‬הילדים אינם זוכרים את האירוע‪ ,‬אינם ישנוניים לאורך היום‪ ,‬לעתים‬
‫נגרם כתוצאה מחסך שינה‪ ,‬יש קשר להיסטוריה משפחתית ולהליכה מתוך שינה‪.‬‬
‫‪ – Breath Holding Spell‬אירועים אלו מתרחשים לרב בילדים בגיל ‪ 6-24‬חודשים (יכולים להופיע‬ ‫•‬
‫עד גיל ‪ )6‬לאחר התקפי זעם‪/‬בכי ויכולים להתבטא בכחלון או בחיוורון‪ .‬רב הילדים יחוו אירוע ראשון‬
‫לפני גיל ‪ 18‬חודשים‪.‬‬
‫בצורה בה נגרם החיוורון (פחות שכיח וקשור בברדיקרדיה)‪ ,‬אבדן ההכרה קורה לפני עצירת הנשימה‬ ‫•‬
‫(להיפך בצורה הכחלונית)‪ ,‬בד"כ לאחר חבלה מינורית‪ .‬עלולות להיות תנועות טוניות‪-‬קלונית קצרות‬
‫בשני הסוגים‪ .‬המהלך שפיר והאירועים מפסיקים בדרך כלל עד גיל ‪.4-6‬‬
‫‪ o‬חלק מהילדים יפתחו בהמשך אירועי ‪.Vasovagal Syncope‬‬
‫‪ o‬יש שכיחות מוגברת של אנמיה מחסר ברזל בילדים אלו‪ .‬יש לברר ולטפל בהתאם‪.‬‬
‫‪ o‬יש שכיחות מוגברת של היסטוריה משפחתית של ‪.Breath-Holding Spells‬‬
‫חרדת נטישה מופיעה בגילי ‪ ,6-9‬עלולה להתבטא בהופעה חדשה של קשיי שינה‪.‬‬ ‫•‬
‫פרוביוטיקה הוכחה כיעילה ב‪ ,Atopic Dermatitis -‬שלשולים כתוצאה מאנטיביוטיקה‪ ,‬מניעת‬ ‫•‬
‫‪ NEC‬בפגים‪ ,‬הפחתת משך שלשולים חריפים‪ ,‬כאבי בטן פונקציונליים‪.‬‬

‫‪551‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גוף זר באף – קו ראשון – ‪ – Mother's Kiss‬שיטת לחץ חיובי – סוגרים את הנחיר שבו לא תקוע‬ ‫•‬
‫גוף זר ונושפים דרך הפה‪.‬‬

‫הפניות לסיכומי נושאים נוספים בילדים‬

‫החלק בסיכום‬ ‫נושא‬
‫דלקת ריאות בילדים‬
‫מחלות דרכי הנשימה‬ ‫‪Bronchiolitis‬‬
‫‪)Stridor( Croup‬‬
‫אסתמה בילדים‬
‫הטיפול בתולעי סיכה‬
‫כאבי בטן בילדים‬
‫צליאק‬
‫גסטרואנטרולוגיה‬ ‫‪ GERD‬בילדים‬
‫‪ Helicobacter Pylori‬בילדים‬
‫עצירות בילדים‬
‫‪Fecal Incontinence‬‬
‫‪Pulled Elbow‬‬
‫הגישה לצליעה‬
‫אורתופדיה‬ ‫‪ Osteomyelitis‬בילדים‬
‫כאבי גב והפרעות בעמוד השדרה בילדים ובמתבגרים‬
‫כאבי גדילה‬
‫‪ Vasculitis‬בילדים – ‪Henoch-Schönlein Purpura ,Kawasaki‬‬
‫ראומטולוגיה‬
‫מחלות מפרקים בילדים (כולל ‪)Septic Arthritis‬‬
‫‪Acute Otitis Media‬‬
‫אף‪-‬אוזן‪-‬גרון‬ ‫הפרעות שמיעה בילדים‬
‫הערכה של גוש צווארי‬
‫עיניים‬ ‫פזילה ועין עצלה‬
‫עור‬ ‫נגעי עור בילדים‬
‫זיהומים בדרכי השתן בילדים‬
‫אורולוגיה‬ ‫)‪Undescended Testis (Cryptorchidism‬‬
‫טיפול ראשוני בהרטבת לילה חד‪-‬תסמינית של ילדים‬
‫פרוטאינוריה בילדים‬
‫נפרולוגיה‬
‫המטוריה בילדים‬
‫גורמי סיכון‬ ‫‪Diabetic Ketoacidosis‬‬
‫קרדיולוגיה‬ ‫מומי לב מולדים‬
‫פסיכיאטריה‬ ‫‪Autism Spectrum Disorder‬‬
‫הפרעות קשב וריכוז‬
‫המטולוגיה‬ ‫אנמיה בילדים‬
‫נוירולוגיה‬ ‫כאבי ראש בילדים‬

‫‪552‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫פסיכיאטריה‬
‫הערכה פסיכיאטרית‬
‫יש להתייחס להופעה ולפסיכומוטוריקה‪ .‬כמו כן יש להתרשם מהדיבור‪ ,‬מהלך המחשבה‪ ,‬תוכן המחשבות‪,‬‬
‫תפיסה‪ ,‬תובנה‪ ,‬שיפוט‪ ,‬אבדנות או תוקפנות‪.‬‬
‫אגיטציה – חרדה חריפה הקשורה לחוסר נחת מוטורי (דומה לעצבנות)‪ ,‬בד"כ בתגובה ללחץ נפשי‪.‬‬
‫אקטיזיה – תחושת אי‪-‬שקט פסיכומוטורי (צורך לזוז)‪ ,‬בדרך כלל בגלל תרופות‪.‬‬
‫מצב הרוח – מה המטופל מתאר שמרגיש לאחרונה‪.‬‬
‫אפקט – מה המטפל רואה על המטופל‪ ,‬לא חייב להיות תואם למצב הרוח‪ .‬תיאור האפקט‪ :‬גוון (סוג הרגש)‪,‬‬
‫עצמה (גבוהה‪ ,‬תקינה‪ ,‬מצומצמת)‪ ,‬תואם או לא תואם (למצב הרוח‪ ,‬לתוכן השיחה‪ ,‬לסיטואציה)‪.‬‬
‫מהלך מחשבה – עקיפנות‪ ,‬משיקנות‪ ,‬מרוץ מחשבות‪ ,‬ריפיון אסוציאטיבי‪ ,‬אינקוהרנטיות‪ ,‬סלט מילים‪,‬‬
‫בלוקינג וכו'‪.‬‬
‫משיקנות – כשהמטופל נשאל‪ ,‬הוא לא יגיע לתשובה (לא עונה על השאלה)‪.‬‬
‫מרוץ ‪/‬מעוף מחשבות – כשהמטופל עובר מהר ממחשבה למחשבה ויש קשר בין המחשבות‪.‬‬
‫ריפיון אסוציאטיבי – כשהמטופל עובר מהר ממחשבה למחשבה‪ ,‬בלי קשר הגיוני בין המחשבות‪.‬‬
‫עקיפנות – מאריך עד שמגיע לתשובה‪.‬‬
‫מחשבות שווא (‪ – )Delusions‬מחשבות או אמונות מוטעות שאינן מתאימות לאינטיליגנציה ולרקע‬
‫התרבותי‪ ,‬ושהאדם מסרב להשתכנע בטעותו גם כשמקבל הוכחות מוצקות‪.‬‬
‫המחשבות השכיחות בסכיזופרניה (לא רק) הן מחשבות פרנואידיות ומחשבות שליטה‪/‬השפעה – מחשבות‬
‫גדלות‪/‬יחס‪/‬רדיפה‪ .‬כמו כן יכולות להיות מחשבות השפעה‪/‬שליטה‪ ,‬קנאה‪ ,‬אשמה וכו'‪.‬‬
‫מחשבות ניהיליסטיות‪ ,‬אוני ואשמה עצמית שכיחות בהתקפים דכאוניים‪ ,‬מחשבות גדלות שכיחות‬
‫בהתקפים מאניים‪.‬‬
‫‪ – Over Valued Ideas‬עצמה פחותה מדלוזיה‪.‬‬
‫הזיות (‪ – )Hallucinations‬תפיסה סנסורית לא בגלל גירוי סנסורי אמיתי – הזיות שמיעה ‪ /‬ראיה ‪ /‬ריח ‪/‬‬
‫מגע ‪ /‬טעם‪.‬‬
‫‪ – Illusions‬תפיסה מוטעית או פירוש מוטעה של גירוי סנסורי אמיתי (במצב זה יש לשלול שימוש בסמים)‪.‬‬
‫יכולות להיות הזיות או אילוזיות ללא הפרעה פסיכיאטרית במסגרת הרדמות‪/‬התעוררות‪.‬‬
‫‪ – Pseudohallucinatosis‬כאשר המטופל מודע לכך שההזיות אינן אמיתיות (ייתכן תחת השפעת סמים)‪.‬‬
‫‪ – Alogia‬עוני בכמות‪/‬תוכן הדיבור‬
‫‪ – Avolition‬עוני במוטיציה‪/‬רצייה‬
‫פסיכוזה – אבדן בוחן המציאות ופגם בתפקוד הנפשי‪ ,‬המתבטאים בהזיות‪/‬דלוזיות‪/‬הפרעות קשות בחשיבה‬
‫ובהתנהגות‪.‬‬
‫נוירוזה – מחלה לא פסיכוטית‪ ,‬כרונית או חוזרת‪ ,‬המאופיינת בחרדה‪.‬‬

‫בארץ נרשום אבחנות לפי ‪ ICD‬ובהערכת חולה נתייחס לצירי ‪ .DSM‬ב‪ DSM5 -‬בוטלה ההערכה לפי צירים‬
‫שהייתה קיימת ב‪ .DSM4TR -‬הצירים שהיו מקובלים הם‪:‬‬
‫ציר ‪ : 1‬הפרעות קליניות ומצבים אחרים עם חשיבות קלינית (ההפרעה העיקרית היא האחראית על‬
‫הקליניקה)‪ ,‬באיזו רמת חומר (‪ )Mild/Moderate/Severe‬והאם קיימת רמיסיה חלקית או מלאה‬
‫ציר ‪ :2‬הפרעות אישיות ופיגור שכלי‬
‫ציר ‪ :3‬כל מצב רפואי כללי – גורם‪/‬תוצאה של ההפרעה הנפשית או ללא קשר אליה‬
‫ציר ‪ :4‬סטרסורים (חיוביים או שליליים) מבחינה פסיכוסוציאלית וסביבתית התורמים משמעותית להפרעה‬
‫הנוכחית‬
‫ציר ‪ :5‬הערכת התפקוד ב‪ 3-‬תחומים עיקריים‪ :‬חברתי‪ ,‬תעסוקתי ופסיכולוגי ( ‪Global Assessment of‬‬
‫‪ .)Functioning Scale = GAF‬המדד הוא בין ‪ 1‬ל‪.100-‬‬
‫הקריטריונים לאבחנה פסיכיאטרית דורשים מאפיינים שחייבים להימצא וישנם קריטריוני פסילה‪.‬‬
‫דגשים נוספים בפסיכיאטריה‬
‫‪ CBT‬יכול להועיל ב‪ , OCD -‬דיכאון מג'ורי‪ ,‬חרדה חברתית‪ ,‬אינסומניה‪ .‬זה יכול להיות גם הטיפול היחיד‬
‫במקרים אלו‪.‬‬

‫‪553‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפרעות פסיכוטיות‬
‫אבחנה מבדלת להפרעות פסיכוטיות (הפרעות נפשיות)‬
‫• הפרעות אישיות – בעיקר סכיזוטיפלית‪ ,‬סכיזואידית וגבולית (הסימנים קלים יותר‪ ,‬מופיעים לאורך‬
‫כל החיים ללא תאריך מזוהה לתחילת המחלה‬
‫• ‪ Obsessive Compulsive Disorder‬חמורה‬
‫• ‪( Malingering‬הרווח משני) – שליטה מלאה על זיוף הסימפטומים‬
‫• ‪( Factitious‬הרווח ראשוני) – פחות שליטה על זיוף הסימפטומים‬
‫• תלוי תרבות (למשל ‪ – ZAR‬האמונה כי ישות על טבעית‪ ,‬רוח רעה המכונה הזאר‪ ,‬רודפת אחר הנאחז‬
‫ולמעשה מנסה להשתלט על גופו על ידי דחיקת זהותו‪ .‬על פי האמונה רוח הזאר היא גורם מרכזי‬
‫להופעת מחלות‪ ,‬אסונות והתנהגויות א‪-‬נורמטיביות שונות של הנאחז)‬

‫סכיזופרניה‬
‫קריטריונים לאבחנה‬
‫‪D, E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫למשך לפחות ‪ 6‬חודשים נשללו‪:‬‬ ‫בתפקוד‬ ‫פגיעה‬ ‫סימנים‬
‫הפרעה אפקטיבית ‪/‬‬ ‫(פרודרום‪+‬מחלה‬ ‫חברתי‪/‬תעסוקתי‬ ‫לפחות חודש ‪ 2‬מתוך ‪5‬‬
‫סכיזואפקטיבית‬ ‫אקטיבית‪+‬מחלה‬ ‫תקופה‬ ‫(או פחות אם טופל במשך‬
‫השפעה ישירה של חומר‬ ‫רזידואלית)‬ ‫מאז‬ ‫משמעותית‬ ‫בהצלחה)‬
‫(סמים‪/‬תרופות) או מצב‬ ‫הופעת הסימפטומים‬ ‫‪ .1‬מחשבות שווא‬
‫(אם יש בעית התפתחות רפואי כללי‬ ‫‪ .2‬הזיות‬
‫בסיסית כמו אוטיזם –‬
‫מספיקים סימנים בולטים‬ ‫‪ .3‬דיבור לא מאורגן‬
‫למשך חודש)‬
‫לא‬ ‫‪ .4‬התנהגות‬
‫או‬ ‫מאורגנת‬
‫קטטונית‬
‫‪ .5‬סימנים שליליים‬
‫כמו‪:‬‬
‫• אפקט שטוח‬
‫• ‪Alogia‬‬
‫• ‪Avolition‬‬

‫יש לציין "ציין" (‪ : )Specifiy‬האם קיימת קטטוניה‪ ,‬מה החומרה (לפי השבוע האחרון – חומרת תסמיני ‪A‬‬
‫מ‪ ,)0-4-‬מה המהלך (במידה והמחלה מעל שנה – האם יש אפיזודות‪ ,‬האם רמיסיה)‪.‬‬
‫לפני העדות למחלה הפעילה יש סימנים פרה‪-‬מורבידיים (לרב בגיל ההתבגרות) – אופייני‪ :‬המטופל מופנם‬
‫ופסיבי‪ .‬לאחר מכן (ימים עד חודשים) יש סימנים פרודרומליים‪ :‬ירידה בתפקוד‪ ,‬התנהגות ביזארית‪ ,‬מוזרה‪,‬‬
‫תלונות סומטיות‪ ,‬התנהגות אובססיבית‪-‬קומפולסיבית‪ ,‬רעיונות מופשטים ועיסוק בפילוסופיה‪ ,‬מיסטיקה‬
‫ודת‪ .‬הסימנים הפרודרומליים יכולים להתעורר עקב סטרסור ולהמשך שנה או יותר לפני הופעת סימפטומים‬
‫פסיכוטיים גלויים‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת לאפקט שטוח בסכיזופרניה‬
‫• תסמין של המחלה‬
‫• תופעת לוואי של הטיפול התרופתי‬
‫• דיכאון‬
‫מהלך המחלה‬
‫המהלך האופייני לסכיזופרניה הוא החמרות והפוגות‪ ,‬הדפוס ב‪ 5-‬השנים הראשונות בדרך כלל יעיד על‬
‫המהלך‪ .‬הפגיעות לסטרס נמשכת כל החיים‪ .‬אחרי הפסיכוזה הראשונה תתכן חזרה לתפקוד נורמלי (לעתים‬
‫דיכאון)‪ ,‬ובד"כ יהיה ‪ Relapse‬פסיכוטי‪ ,‬שאחריו התפקוד הבסיסי ילך ויתדרדר (להבדיל מהפרעות במצב‬
‫הרוח)‪ .‬הסימפטומטים החיוביים נוטים לפחות עם הזמן והסימפטומים השליליים נוטים לגבור‪.‬‬
‫בדרך כלל התפקוד גרוע במגוון רחב של מבחנים נוירופסיכולוגיים‪ ,‬התפקודים שנפגעים ביותר הם הערנות‪,‬‬
‫הקשב‪ ,‬הזכרון‪ ,‬ההמשגה הקונספטואלית (‪ ,)Prefrontal Cortex‬היכולת המוטורית‪ .‬הנטיה היא‬
‫לאינטיליגנציה נמוכה מהאוכלוסיה הכללית ומהפסיכיאטרית‪.‬‬
‫הסימפטומים האפקטיביים השכיחים הם תגובה רגשית מופחתת עד אנהדוניה‪.‬‬
‫‪554‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קו‪-‬מורבידיות של סכיזופרניה‬
‫השמנה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מחלות קרדיווסקולריות‪ ,HIV ,COPD ,‬סימנים נוירולוגיים (יותר שכיחים סימנים לא‬
‫ממוקמים)‪ .‬השכיחות של ‪ Rheumatoid Arthritis‬נמוכה מהאוכלוסיה הכללית‪.‬‬

‫הפרעה סכיזואפקטיבית‬
‫קריטריונים לאבחנה‬
‫‪D‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫נשללה‪:‬‬ ‫שעונים‬ ‫סימפטומים‬ ‫דלוזיות‪/‬הזיות‬ ‫תרופה לא מופרעת של‬
‫השפעה ישירה של חומר‬ ‫לפחות שבועיים ללא לאפיזודת מצב הרוח‬ ‫מחלה שבמהלכה יש‬
‫(סמים‪/‬תרופות) או מצב‬ ‫נמצאים בחלק ניכר‬ ‫אפיזודת‬ ‫אפיזודת דכאון מג'ורי ‪/‬‬
‫רפואי כללי‬ ‫‪)15-20%‬‬ ‫(לפחות‬ ‫דכאון‪/‬מאניה‬ ‫מאניה ‪ /‬מעורבת‪ ,‬במקביל‬
‫מהמשך הכולל של‬ ‫של‬ ‫‪A‬‬ ‫לקריטריון‬
‫(התקופות‬ ‫המחלה‬ ‫סכיזופרניה‪ 2 :‬מתוך ‪5‬‬
‫הפעילה והרזידואלית)‬ ‫‪ .1‬מחשבות שווא‬
‫‪ .2‬הזיות‬
‫‪ .3‬דיבור לא מאורגן‬
‫לא‬ ‫‪ .4‬התנהגות‬
‫או‬ ‫מאורגנת‬
‫קטטונית‬
‫‪ .5‬סימנים שליליים‬
‫כמו‪:‬‬
‫• אפקט שטוח‬
‫• ‪Alogia‬‬
‫• ‪Avolition‬‬
‫• סוג דכאוני – אם ההפרעה כולל רק אפיזודות של דכאון מג'ורי‬
‫• סוג ביפולרי – אם ההפרעה כוללת אפיזודה מאנית‪/‬מעורבת ‪ ±‬אפיזודת דכאון‬
‫גם כאן יש לציין "ציין" (‪ :)Specifiy‬האם קיימת קטטוניה‪ ,‬מה החומרה (לפי השבוע האחרון – חומרת‬
‫תסמיני ‪ A‬מ‪ ,)0-4-‬מה המהלך (במידה והמחלה מעל שנה – האם יש אפיזודות‪ ,‬האם רמיסיה)‪.‬‬
‫יש להבדיל מהפרעה אפקטיבית עם פסיכוזה (הפסיכוזה חולפת כשההפרעה האפקטיבית חולפת)‪.‬‬

‫הפרעות פסיכוטיות נוספות‬

‫בירור הפרעה פסיכוטית‬
‫בדיקה גופנית ונוירולוגיות כולל ‪MMSE‬‬
‫בדיקות מעבדה – ספירת דם‪ ,‬כימיה‪ ,TSH ,‬טוקסיקולוגיה בשתן‪ ,PTH ,‬סידן‪ ,Vitamin B12 ,‬חומצה פולית‪,‬‬
‫ניאצן‪ ,HIV ,‬עגבת‪ .‬אם יש חשד למחלה אוטואימונית – ‪ ANA‬ומדדי דלקת‪.‬‬

‫‪Delusional Disorder‬‬
‫קריטריונים לאבחנה‬
‫‪E‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫קרו נשללה‪:‬‬ ‫פגיעה אם‬ ‫אין‬ ‫קריטריון ‪ A‬של‬ ‫(מותר‬ ‫דלוזיות‬
‫השפעה ישירה של‬ ‫אפיזודות‬ ‫משמעותית‬ ‫סכיזופרניה לא‬ ‫ביזאריות) לפחות‬
‫חומר‬ ‫(למעט אפקטיביות‬ ‫בתפקוד‬ ‫התקיים אף פעם‬ ‫חודש‬
‫(סמים‪/‬תרופות) או‬ ‫השפעת הדלוזיות) במקביל‬ ‫(אם ישנן הזיות‬
‫מצב רפואי כללי‬ ‫לדלוזיות‪,‬‬ ‫קשורות‬ ‫הן‬
‫המשך הכול‬ ‫לדלוזיות ואינן‬
‫שלהן היה קצר‬ ‫בולטות)‬
‫יחסית למשך‬
‫הדלוזיות‬

‫‪555‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫יש לציין את סוג הדלוזיות‪ ,‬האם התוכן ביזארי‪ ,‬מה החומרה ומה המהלך (אם יותר משנה)‪.‬‬
‫סוגי דלוזיות – רדיפה‪ ,‬קנאה‪ ,‬ארוטומני‪ ,‬גדלות‪ ,‬סומטי (פגם רפואי או מצב רפואי כללי)‪ ,‬מעורב או לא‬
‫ספציפית‪.‬‬
‫הפרעה דלוזיונלית סומטית יכולה להיות מסוג שריצה (תחושת מגע המקושרת לאמונות הדלוזיונליות)‪,‬‬
‫עיוות גוף‪/‬מראה מכוער או תחושת ריח גוף‪/‬פה רע‪.‬‬
‫לרב אין רמיסיה (עם הזמן ייתכנו שינויים בחומרה)‪ ,‬נושאים מסוימים חוזרים ומתאפיינים בחרדה רבה‬
‫ובפניה לרופאים שונים‪ ,‬רק לעתים רחוקות לפסיכיאטר‪ .‬יש לשלול מצבים רפואיים‪ .‬מה שמבדיל‬
‫מהיפוכונדריה הוא שהיפוכונדרים יודו שהפחד שלהם ממחלה הוא ברובו חסר ביסוס‪.‬‬

‫‪Shared Psychotic Disorder‬‬

‫קריטריונים לאבחנה‬
‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫נשללה‪:‬‬ ‫דלוזיה באדם‪ ,‬בקונטקסט של תוכן הדלוזיה דומה לזו של‬
‫השפעה ישירה של חומר‬ ‫מערכת יחסים קרובה עם אדם האדם עם הדלוזיה המבוססת‬
‫(סמים‪/‬תרופות) או מצב רפואי‬ ‫אחר‪ ,‬שכבר יש לו דלוזיה‬
‫כללי‬ ‫מבוססת‬

‫‪Brief Psychotic Disorder‬‬

‫קריטריונים לאבחנה‬
‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫נשללה‪:‬‬ ‫משך‪:‬‬ ‫לפחות ‪ 1‬מתוך ‪:4‬‬
‫השפעה ישירה של חומר‬ ‫יותר מיום‬ ‫• דלוזיות‬
‫(סמים‪/‬תרופות) או מצב רפואי‬ ‫פחות מחודש‬
‫עם חזרה לתפקוד כללי‬ ‫• הזיות‬
‫הבסיסי בסיומה‬ ‫• דיבור לא מאורגן‬
‫• התנהגות לא מאורגנת‪/‬קטטונית‬

‫‪ 3‬תתי‪-‬סוגים‪:‬‬
‫• עם סטרסור בולט (‪ – )Brief Reactive Psychosis‬זמן קצר לאחר‪ ,‬וכנראה בתגובה‪ ,‬לאירועים‬
‫שבנפרד או ביחד גורמים סטרס ניכר לכמעט כל אחד בתרבות של אותו אדם‪.‬‬
‫• בלי סטרסור בולט‬
‫• התחלה לאחר לידה (תוך ‪ 4‬שבועות)‬
‫הערות‪:‬‬
‫• רב המטופלים שב‪ DSM4TR -‬יקבלו את האבחנה הנ"ל‪ ,‬ב‪ ICD10 -‬יקבלו את האבחנה ‪Acute and‬‬
‫‪Transient Psychotic Disorder‬‬
‫• אבדנות תתכן בשלב הפסיכוטי וגם בשלב הדכאוני שאחריו‬
‫• ל‪ 50-80%-‬לא תהיינה בעיות פסיכיאטריות מג'וריות בהמשך‬

‫‪1 Month < Schizophreniform (Acute Schizophrenia like Psychotic) Disorder < 6 Months‬‬
‫וללא ירידה תפקודית לאחריה – אותם הקריטריונים של סכיזופרניה למעט משך הזמן‪ .‬ההתחלה היא‬
‫מהירה‪ ,‬ללא פרודרום‪ ,‬ותוך ‪ 6‬חודשים יש חזרה למצב הבסיסי‪ .‬תתכן עוד אפיזודה‪ ,‬אך סך האפיזודות פחות‬
‫מ‪ 6-‬חודשים‪ .‬הטיפול הוא באנטי‪-‬פסיכוטיים למשך ‪ 3-6‬חודשים (התגובה טובה יותר מאשר בסכיזופרניה)‪.‬‬
‫למרות הטיפול רובם יתפתחו לסכיזופרניה‪ .‬גורמים פרוגנוסטיים טובים (‪ 2‬מתוך ‪:)4‬‬
‫‪ o‬תפקוד חברתי ותעסוקתי פרה‪-‬מורבידי טוב‬
‫‪ o‬הפסיכוזה הבולטת החלה תוך ‪ 4‬שבועות משינוי ההתנהגות‪/‬התפקוד‬
‫‪ o‬בלבול‪/‬סערת רגשות בשיא האפיזודה הפסיכוטית‬
‫‪ o‬ללא אפקט קהה או שטוח‬
‫ההגדרות של ה‪ ICD10 -‬מעט שונות‪ ,‬גם לגבי סכיזופרניה (נדרש פחות זמן)‪ .‬הפרעה סכיזופרניפורמית יכולה‬
‫לקבל אבחנה של סכיזופרניה לפי ה‪.ICD10 -‬‬

‫‪556‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפרעה פסיכוטית לא ספציפית‬

‫פסיכוזה שחסרים לגביה פרטים על מנת לקבוע אבחנה ספציפית‪ ,‬קיימים פרטים סותרים או שאינה עונה‬
‫לקריטריונים של אף הפרעה פסיכוטית אחרת‪ .‬כמו כן – פסיכוזה שלא יודעים אם ראשונית או עקב חומרים‪.‬‬
‫הפרעה פסיכוטית משנית למצב רפואי כללי או לחומרים‬

‫קריטריונים לאבחנה‬
‫‪D‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬ ‫רקע‬
‫באנמנזה‪/‬בדיקה‬ ‫עדות‬ ‫מצב רפואי‬
‫גופנית‪/‬מעבדה כי הסימפטומים‬ ‫כללי‬
‫הם תוצאה פיזיולוגית ישירה של‬
‫איננה‬ ‫אינה‬
‫מוסברת טוב ההפרעה‬‫ההפרעה‬ ‫דלוזיות או מצב גופני‬
‫רק‬ ‫מתרחשת‬ ‫‪ .1‬הסימפטומים החלו מיד יותר על‬ ‫הלוצינציות‬
‫ידי במהלך דליריום‬ ‫הפרעה נפשית‬ ‫חודש‬ ‫תוך‬ ‫או‬ ‫בולטות‬
‫מצריכה‪/‬גמילה מהחומר‬ ‫חומרים‬
‫‪ .2‬השימוש התרופתי קשור‬
‫אטיולוגית להפרעה‬
‫‪ – Substance Related Psychotic Disorder‬פסיכוזה עקב חומרים ובוחן מציאות תקין‬
‫‪ – Substance Induced Psychotic Disorder‬פסיכוזה עקב חומרים ובוחן מציאות לקוי‬
‫מצבים רפואיים העלולים לגרום לפסיכוזה‬
‫• הפרעות בבלוטת התריס‬ ‫• אפילפסיה (במיוחד טמפורלית)‬
‫• חסר בויטמין ‪ B12‬או ‪)Pellagra( B3‬‬ ‫–‬ ‫ב‪CNS-‬‬ ‫ראשונית‬ ‫• הפרעה‬
‫• ‪Acute Intermittent Porphyria‬‬ ‫גידולים‪/‬מחלה‬
‫צרברווסקולרית‪/‬טראומה – במיוחד‬
‫• ‪NPH‬‬ ‫מצבים פרונטליים‪/‬לימביים‬
‫• הרעלת ‪ ,CO‬מתכות כבדות‬ ‫• זיהומים כמו ‪ ,HIV‬הרפס אנצפליטיס‪,‬‬
‫• הומוציסטאינוריה‬ ‫נוירוסיפיליס‬
‫• ‪Creutzfeldt-Jacob Disease‬‬ ‫• ‪SLE‬‬
‫• מחלות ווילסון‪ ,‬הנטינגטון‬

‫טיפול תרופתי בפסיכוזה‬

‫דגשים לטיפול באנטי‪-‬פסיכוטיים‬
‫• במהלך הפרודרום לא נותנים תכשירים אנטיפסיכוטים‪.‬‬
‫• נוגדי הפסיכוזה מטפלים רק בסימפטומים החיוביים ולא בשליליים‪/‬קוגניטיביים‪ .‬האפקט‬
‫המרגיע‪/‬סדטיבי הוא כבר כעבור שעה‪ ,‬אך השיפור בסימפטומים הפסיכוטיים מתחיל כעבור ‪1-2‬‬
‫שבועות מתחילת הטיפול‪.‬‬
‫• רב המטופלים יישארו עם תסמינים פסיכוטיים שיירים‪ ,‬רמת תפקוד משתנה‪ ,‬חלק לא יגיבו כלל‪.‬‬
‫• לאחר סיום האפיזודה הפסיכוטית הראשונה מומלץ להמשיך טיפול ‪ 1-2‬שנים‪ ,‬לאחר אפיזודה שניה‬
‫או שלישית מומלץ ‪ 2-5‬שנים‪ ,‬יש שימליצו לכל החיים‪.‬‬
‫• תוך שנה ‪ 70%‬יפסיקו את הטיפול וזו הסיבה העיקרית לחזרה של הפסיכוזה‪.‬‬
‫• עמידות לטיפול – כשלון לפחות ‪ 2‬ניסיונות הולמים של נוגדי פסיכוזה מ‪ 2-‬משפחות פרמקולוגיות‪.‬‬
‫סוגי תרופות‬
‫• תרופות טיפיות (אנטגוניסטיות לרצפטור לדופמין) – הדור הישן – ‪,Perphenan ,Chlorpromazine‬‬
‫‪.Modal ,Halidol ,Clopixol‬‬
‫תופעות לוואי – תופעות לוואי אקסטרא‪-‬פירמידליות – פרקינסוניזם (‪ ,)15%‬דיסטוניה‪ ,‬אקתיזיה‪,‬‬
‫דיסקינזיה כולל ‪ ,Tardive Dyskinesia‬היפרפקולקטינמיה – אימפוטנציה‪ ,‬גינקומסטיה‪,‬‬
‫גלקטוריאה‪ ,‬אמנוריאה‪ .Neuroleptic Malignant Syndrome ,‬תופעות לוואי נוספות‪ :‬פגיעה‬
‫בתפקוד המיני‪ ,‬פריאפיזם‪ ,‬עליה במשקל‪ ,‬תסמונת מטבולית‪ ,‬פרכוסים וכו'‪.‬‬
‫עישון‪ ,‬קפה ונוגדי חומצה מפריעים לספיגה של האנטגוניסטים לדופמין (לכן שכיחות העישון גבוהה)‬

‫‪557‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תרופות א‪-‬טיפיות‬ ‫•‬

‫‪ o‬אנטגוניסטיות לסרוטונין ודופמין – ‪Zyprexa (Olanzapine), Seroquel (Quetiapine),‬‬
‫‪Risperdal (Risperidone), Xeplion (Paliperidone), Geodon (Ziprasidone), Leponex‬‬
‫)‪ – (Clozapine‬פחות תופעות לוואי‪ ,‬כולל אקסטרא‪-‬פירמידליות‪ .‬אין תופעות לוואי אנטי‪-‬‬
‫כולינרגיות‪ .‬ההתוויות העיקריות הן פסיכוזה אקוטית‪ ,‬דיכאון עם סימפטומים פסיכוטיים‪,‬‬
‫מאניה‪ ,‬דליריום‪ ,‬דמנציה‪ ,‬הנטינגטון‪ ,‬לעתים בהפרעות נוספות ("כשאין ברירה")‪ .‬תופעות‬
‫לוואי‪ :‬עליה ניכרת במשקל וסוכרת‪ ,‬סיכון לאירועי מוחי ומוות בדמנציה‪ .‬ב‪– Seroquel -‬‬
‫ישנוניות‪ ,‬אורתוסטטיזם‪ ,‬סחרחורות‪ .‬היפרפרולקטינמיה עם הפרעות בתפקוד המיני‪.‬‬
‫‪ Geodon‬כמעט ואינו מעלה במשקל או מעלה רמת פרולקטין‪ .‬עלול להאריך ‪ QTc‬ולבוא‬
‫באינטרקציה עם תרופות מאריכות ‪.QTc‬‬
‫‪ o‬ל‪ Leponex (Clozapine) -‬פרופיל תופעות לוואי נרחב ולכן הוא איננו קו ראשון ומשמש‬
‫לסכיזופרניה עמידה לטיפול או במצבים של סף נמוך לסימפטומים אקסטרא‪-‬‬
‫פירמידליים‪ Tardive Dyskinesia ,‬חמורה‪ .‬תופעות הלוואי רבות – סדציה‪ ,‬תת לחץ‪-‬‬
‫דם‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬סינקופה‪ ,‬עליה במשקל (יותר מכל התרופות האטיפיות)‪ ,‬סוכרת‪,‬‬
‫תופעות לוואי אנטי‪-‬כולינרגיות – יובש בפה‪ ,‬תסמיני ‪ GI‬כולל עצירות‪ ,‬ריור – בעיקר‬
‫בתחילת הטיפול‪ .‬לא שכיחות‪ ,Paralytic Ileus :‬פרכוסים‪ ,‬לויקופניה עד‬
‫אגרנולוציטוזיס‪ ,‬חום‪ ,‬אנמיה‪ ,‬הארכת ‪ ,QTc‬מיוקרדיטיס (סימן מקדים –‬
‫אאוזינופיליה)‪ .‬לאור פרופיל תופעות הלוואי הנרחב קיימות גם התוויות נגד רבות‬
‫ואינטרקציות בין‪-‬תרופתיות‪ ,‬כולל עם נוגדי פסיכוזה ודכאון אחרים‪.‬‬
‫יש לעקוב אחר ספירת דם בטיפול ב‪ – Clozapine -‬בשנה הראשונה בהתחלה כל שבוע‬
‫ולאחר מכן כל שבועיים‪ .‬לאחר מכן – אחת לחודש‪ ,‬ובכל הופעת חום (יחד עם אק"ג)‪.‬‬
‫יש לעקוב גם אחרי גלוקוז‪ ,‬משקל‪ ,‬לחץ‪-‬דם‪ ,‬שומנים‪ ,‬וניטור עצירות‪ .‬גם הפסקת‬
‫הטיפול עלולה לגרום לפרכוסים‪.‬‬
‫‪ o‬אגוניסטיות חלקיות לדופמין – )‪ – Ariply, Ablify (Aripiprazole‬תופעות לוואי –‬
‫אגיטציה‪ ,‬חרדה‪ ,‬בחילות‪ ,‬מינימום תופעות לוואי אקסטרא‪-‬פירמידליות‪ ,‬אבל תתכן‬
‫אקתיזיה – אפשר כאמור לטפל בבנזודיאזפינים וחסמי ביתא‪ .‬אינו גורם לישנוניות‪.‬‬
‫דגשים בתופעות הלוואי‬
‫• נוגדות פסיכוזה טיפיות עם פוטנטיות גבוהה (כמו ‪ )Haloperidol‬יותר סביר שיעשו דיסטוניה‬
‫והיפרפרולקטינמיה ופחות סביר שיגרמו להשמנה מאשר נוגדות פסיכוזה טיפיות עם פוטנטיות‬
‫נמוכה (כמו ‪.)Chlorpromazine‬‬
‫• מבין הא‪-‬טיפיות – ‪ Risperdal‬ו‪ Xeplion -‬הכי סביר שיעשו היפרפרולקטינמיה‪.‬‬
‫• דיסטוניה חריפה מתרחשת בד"כ בימים הראשונים לטיפול (עד יום ‪ ,)5‬פרקינסוניזם מתרחש בדרך‬
‫כלל בין ימים ‪ 5-30‬ויכול לחזור גם אחרי מנה בודדת‪ ,‬ואקתיזיה יכולה להופיע תוך ‪ 5-60‬ימים‪.‬‬
‫• )‪ Quetiapine (Seroquel‬הכי פחות סביר שיגרום לפרקינסוניזם לעומת ‪Haloperidol,‬‬
‫‪.Perphenazine, Risperidone‬‬
‫• טיפול לפרקינסוניזם ולדיסטוניה – תרופות אנטיכולינרגיות – ‪ .Dekinet‬יש להזהר מדיסטוניה‬
‫חריף של מיתרי הקול ואז יש צורך ב‪ .IM Dekinet -‬יש פוטנציאל התמכרות ל‪ Dekinet -‬ויש לו‬
‫תופעות לוואי אנטי‪-‬כולינרגיות (עצירות‪ ,‬יובש בפה וכו')‪.‬‬
‫• טיפול ל‪ – Akathisia -‬הפחתת מינון‪ ,‬החלפת תרופה או טיפול ב‪Benzodiazepines/Beta- -‬‬
‫‪.Blockers‬‬
‫• ‪ Tardive Dyskinesia‬תופיע בשלב מאוחר של הטיפול‪ ,‬בד"כ לא לפני ‪ 6‬חודשי טיפול‪ ,‬והדיסקינזיה‬
‫השכיחה היא תנועות פריאורליות‪ ,‬המוחמרות בסטרס ונעלמות במהלך השינה‪ .‬אפשרויות נוספות‬
‫– כוריאתטוזיס או דיסטוניה מפושטת‪.‬‬
‫בסיכון מוגבר – נשים‪ .‬במצב זה יש לשקול להוריד את מינון התרופה או להחליפה ל‪Clozapine -‬‬
‫או לתרופות אטיפיות אחרות‪ ,‬הקשורות בפחות ‪ .Tardive Dyskinesia‬לעתים הבעיה מחריפה עם‬
‫הפסקת הטיפול‪ .‬אם לא ניתן לשנות את הטיפול ניתן לנסות להוסיף ליתיום‪,Carbamazepine ,‬‬
‫‪.Benzodiazepines‬‬
‫• תופעת לוואי דומה ל‪ Tardive Dyskinesia -‬היא ‪ ,Perioral Tremor‬ניתן לטפל בתכשירים אנטי‪-‬‬
‫פרקינסונים‪.‬‬
‫• ‪ – Neuroleptic Malignant Syndrome‬יותר שכיח בגברים צעירים‪ ,‬שיעור התמותה הוא ‪10-20%‬‬
‫ואף יותר באנטי‪-‬פסיכוטיות דפו‪ .‬מתבטאת בקישיון שרירים‪ ,‬דיסטוניה‪ ,‬אקינזיה‪ ,‬מוטיזם‪,‬‬
‫אגיטציה‪ ,‬שינוי במצב ההכרה‪ ,‬תסמינים אוטונומיים של חום גבוה‪ ,‬הזעה‪ ,‬דופק ולחץ דם מוגברים‪.‬‬
‫בד"כ התסמינים יופיעו תוך ‪ 24-72‬שעות‪.‬‬
‫נראה חריגות במעבדה – ‪ ,WBC, CPK‬תפקודי כבד‪ ,‬מיוגלובין בשתן‪ .‬באבחנה המבדלת – ‪.MI‬‬
‫טיפול‪ :‬הפסקה מיידית של התרופה‪.Bromocriptine ,Dantrolene ,‬‬

‫‪558‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מבין התרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות )‪ Geodon (Ziprasidone‬הכי פחות גורמת לעליה במשקל‪.‬‬ ‫•‬

‫דיכאון‬
‫אחת ההפרעות הפסיכיאטריות השכיחות (‪ )8%‬ואחד מגורמי הסיכון העיקריים להתאבדות‪ ,‬כאשר הסיכון‬
‫המוגבר ביותר הוא אצל גברים מעל גיל ‪ .75‬עמחצית מדיירי המוסדות בגיל המבוגר סובלים מדיכאון‪.‬‬
‫שכיחות דיכאון אחרי לידה – ‪( 10%‬בשנה שלאחר הלידה)‪ ,‬מתוכם מחצית המקרים מתחילים כבר בהריון‪,‬‬
‫ורב המקרים המתרחשים לאחר הלידה מופיעים תוך ‪ 4‬חודשים מהלידה‪.‬‬
‫על כן מומלץ לברר על דיכאון בכל קבוצת גיל‪ ,‬אך במיוחד בנשים לאחר לידה‪ .‬הסקירה בנשים לאחר לידה‬
‫מתבצעת על ידי ‪ 9‬שאלות סקר של ‪ )PHQ-9( Patient Health Questionnaire‬או ‪Edinburgh Postnatal‬‬
‫‪ ,)EPDS( Depression Scale‬לפחות פעם אחת בהריון ופעם אחת ‪ 4-8‬שבועות לאחר הלידה (איגוד רופאי‬
‫הילדים ממליץ לסקור ‪ 3‬פעמים לאחר הלידה)‪.‬‬
‫עבור כלל האוכלוסיה מומלץ לשאול שתי שאלות סיקור (‪:)PHQ-2‬‬
‫• האם הרגשת במשך החודש האחרון לעתים קרובות דיכאון‪ ,‬ייאוש או חוסר תקווה?‬
‫• האם במשך החודש האחרון הרגשת לעתים קרובות חוסר עניין‪ ,‬חוסר הנאה מהחיים וחוסר רצון‬
‫לעשות דברים?‬
‫אם תשובה אחת לפחות לשאלות אלה חיובית‪ ,‬מומלץ לבצע בירור מלא לדיכאון (שאלון ‪ )PHQ-9‬ולמחשבות‬
‫אובדניות‪ .‬מבחן ‪ PHQ-2‬המדויק כולל דירוג לכל שאלה מ‪( 0-‬בכלל לא) ועד ‪( 3‬כמעט כל יום)‪ .‬כאשר סוכמים‬
‫את התשובות ומקבלים תוצאה מעל ‪ –3‬המבחן חיובי‪.‬‬
‫מבחנים נוספים‪ ,‬במיוחד באוכלוסיה המבוגרת – ‪ Cornell Scale for Depression in Dementia‬או‬
‫‪.Geriatric Depression Scale‬‬
‫‪ 5( Geriatric Depression Scale‬שאלות‪ ,‬יש גרסאות של ‪ 15‬ושל ‪ 30‬שאלות)‬
‫‪ .1‬האם אתה מרוצה באופן כללי מחייך?‬
‫‪ .2‬האם אתה משתעמם לעתים קרובות?‬
‫‪ .3‬האם אתה מרגיש חסר אונים לעתים קרובות?‬
‫‪ .4‬האם אתה מעדיף להשאר בבית על פני לצאת החוצה ולבצע דברים חדשים?‬
‫‪ .5‬האם אתה מרגיש חסר תועלת?‬
‫‪ 2‬תשובות חיוביות מחשיבות את המבחן כחיובי‪.‬‬
‫גורמי סיכון לדיכאון‬
‫‪ – Internal Factors .1‬מין אישה‪ ,‬היסטוריה של חרדה‪ ,‬דימוי עצמי נמוך‪ ,‬נוירוטיות‪.‬‬
‫‪ ,Conduct Disorder – External Factors .2‬שימוש בחומרים‬
‫‪ – Adverse Life Events .3‬התעללות מינית בילדות‪ ,‬מחלות כרוניות‪ ,‬סביבה משפחתית לא תומכת‪,‬‬
‫גירושין‪ ,‬טראומה‪ ,‬רמת השכלה נמוכה‪ ,‬בדידות ותמיכה חברתית נמוכה‪ ,‬אבדן הורה‪/‬ילד‪/‬ה‪ ,‬כאב‬
‫כרוני‪ ,‬נדודי שינה ופגיעה תפקודית‪-‬קוגניטיבית‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪/‬קומורבידיות‬
‫מחלות נוירולוגיות – אפילפסיה‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬אלצהיימר‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬מחלה צרברווסקולרית ונזק כתוצאה‬
‫מחבלת ראש‪.‬‬
‫מחלות נוספות – ‪ ,HIV‬נוירוסיפיליס‪ ,‬קרדיומיופתיה‪ ,‬מחלת לב איסכמית‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬היפותירואידיזם‪,‬‬
‫סוכרת‪ ,‬חסרים בויטמינים‪ ,‬הפרעות בפאראתירואיד‪ ,IBS ,‬מחלות קולגן‪ ,‬זיהום כרוני‪Pernicious ,‬‬
‫‪ ,Anemia‬ממאירות (תסמונת פארא‪-‬ניאופלסטית) ומחלת כבד כרונית‪.‬‬
‫תרופות – חוסמי ביתא ותרופות נוספות להורדת לחץ הדם‪ ,H2 Blockers ,‬גלולות למניעת הריון‪,‬‬
‫סטרואידים‪.‬‬
‫תסמינים‬
‫מצב רוח ירוד ואנהדוניה (אבדן הנאה) הם התסמינים הבסיסיים‪ ,‬ובנוסף קיימים תסמינים נוספים‬
‫(‪Sleep Disorders, Interest Deficit, Guilt, Energy Deficit, Concentration Deficit, – )SIGECAPS‬‬
‫‪ ,Appetite Disorder, Psychomotor Retardation/Agitation, Suicidality‬או בעברית‪:‬‬
‫מה שפעם ראא – מצב רוח‪ ,‬הנאה‪ ,‬שינה‪ ,‬פסיכומוטוריקה‪ ,‬עייפות‪ ,‬משקל‪/‬תיאבון‪ ,‬ריכוז‪ ,‬אשמה‪ ,‬אבדנות‪.‬‬
‫נוכחות ‪ 4‬תסמינים מבין הנ"ל‪ ,‬בנוסף למצב רוח ירוד או אנהדוניה מהווים את האבחנה של דיכאון‪.‬‬
‫נשים עשויות לבטא דיכאון יותר בתסמינים גופניים‪ ,‬בעוד שגברים עלולים לבטא זאת יותר באגרסיביות‪,‬‬
‫כעס‪ ,‬שימוש בחומרים והתנהגות מסוכנת‪.‬‬

‫‪559‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור‬
‫בירור מעבדתי לפי הקליניקה החשודה‪ ,‬אולם ניתן לבצע ‪CBC, TSH, Vitamin B12, Electrolytes, Liver‬‬
‫‪.Enzymes‬‬
‫קריטריונים‬
‫‪ .A‬הופעה חדשה של לפחות ‪ 5‬מתוך ‪ 9‬התסמינים הבאים למשך שבועיים לפחות‪ ,‬כאשר לפחות אחד‬
‫מהם הוא מצב רוח ירוד או אנהדוניה (אבדן הנאה)‪:‬‬
‫‪ .1‬מצב רוח ירוד ברב היום‪ ,‬כמעט כל יום‪ ,‬לפי דיווח עצמי או של אחרים‬
‫‪ .2‬עניין או הנאה משמעותית פחותים בכמעט כל הפעילויות ברב היום‪ ,‬כמעט כל יום‪.‬‬
‫‪ .3‬ירידה‪/‬עליה לא רצונית במשקל של ‪ 5%‬ממשקל הגוף במהלך חודש‪ ,‬או ירידה‪/‬עליה‬
‫בתיאבון כמעט כל יום‬
‫‪ .4‬נדודי שינה או ישנוניות יתר כמעט כל יום‬
‫‪ .5‬אגיטציה או איטיות פסיכומוטורית כמעט כל יום‪ ,‬כפי שמדווח על ידי אחרים‬
‫‪ .6‬עייפות או ירידה באנרגיה כמעט כל יום‬
‫‪ .7‬תחושת חוסר תועלת או אשמה מוגזמת כמעט כל יום‬
‫‪ .8‬ירידה ביכולת הריכוז או ביכולת לקבל החלטות‬
‫‪ .9‬מחשבות חוזרות על מוות‪ ,‬מחשבות אבדניות (עם או בלי תכנית קונרקטית) או ניסיונות‬
‫אבדניים‬
‫‪ .B‬התסמינים גורמים למצוקה ניכרת או לפגיעה בתפקוד החברתי‪ ,‬התעסוקתי או בתחומים‬
‫משמעותיים אחרים‬
‫‪ .C‬האירוע לא מיוחס לתוצאה פסיכולוגית של שימוש בחומרים או של מצב רפואי אחר‪.‬‬
‫‪ .D‬התסמינים לא מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה סכיזואפקטיבית או הפרעות פסיכוטיות‬
‫‪ .E‬לא היה לעולם אירוע מאני או היפומאני (אירועי מאניה‪/‬היפומאניה הקשורים לשימוש בחומרים או‬
‫מצב רפואי לא נחשבים)‪.‬‬
‫קריטריונים ‪ 1-3‬בסעיף ‪ A‬מייצגים אירוע מג'ורי של דיכאון‪.‬‬
‫גורמי סיכון לאובדנות‬
‫הפרעות נפשיות‬ ‫•‬ ‫• מין גבר (גברים מצליחים להתאבד פי ‪4‬‬
‫חולים במחלות גופניות קשות‬ ‫•‬ ‫יותר מנשים‪ ,‬אך נשים מנסות יותר)‬
‫עולים ומהגרים‬ ‫•‬ ‫• קשישים‬
‫אנשים הנתונים במצבי לחץ ומשבר‬ ‫•‬ ‫• ניסיון אבדני בעבר‬
‫• אנשים שנחשפו להתאבדות‬
‫אבל פתולוגי‬
‫יש לחשוד בתסמיני אבל פתולוגי אם נמשך מעל ‪ 6‬חודשים‪ ,‬תסמינים נוירווגטטיביים חמורים‪ ,‬פגיעה‬
‫תפקודית קשה או הופעת תסמינים פסיכוטיים‪.‬‬

‫‪Dysthymia‬‬
‫מצב רוח ירוד (בילדים – ייתכן כעסני)‪ ,‬אך לא ברמה קשה המצדיקה אבחנה של דכאון‪ ,‬הנמשך לאורך רב‬
‫שעות היום‪ ,‬ברב הימים‪ ,‬למשך שנתיים לפחות (בילדים – שנה)‪ ,‬ובנוסף במהלך התקופה לפחות ‪ 2‬מתוך‬
‫הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬ירידה בתיאבון או אכילת יתר‬
‫‪ .2‬עייפות או אנרגיה נמוכה‬
‫‪ .3‬ערך עצמי נמוך‬
‫‪ .4‬ריכוז ירוד או קושי לקבל החלטות‬
‫‪ .5‬תחושת חוסר תקווה‬
‫דיסתימיה מתחילה בדרך כלל בגיל ההתבגרות ונמשכת שנים רבות‪.‬‬

‫תסמונת דיספורית קדם‪-‬וסתית )‪Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD‬‬

‫הצורה החמורה של ‪ ,PMS‬ב‪ 3-8% -‬מהנשים גורמת להפרעה תפקודית‪ .‬הסיבה – ירידה ברמת הסרוטונין‬
‫בפאזה הלוטאלית של המחזור‪.‬‬

‫‪560‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קריטריונים לאבחנה‬
‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫אחד לפחות מהבאים‪:‬‬ ‫אחד לפחות מהבאים‪:‬‬ ‫ברב המחזורים בשנה‬
‫‪ .1‬לביליות רגשית ניכרת ‪ .1‬עניין מופחת בענייני היום‪-‬יום‬ ‫‪5‬‬ ‫לפחות‬ ‫האחרונה‪,‬‬
‫או ‪ .2‬ירידה ביכולת הריכוז‬ ‫כעס‬ ‫‪ .2‬רגזנות‪,‬‬‫תסמינים מתוך ‪C+B‬‬
‫‪ .3‬ירידה באנרגיה ועייפות‬ ‫אישיים‬ ‫‪-‬‬ ‫בין‬ ‫קונפליטים‬ ‫(ולפחות אחד מכל קטגוריה)‬
‫מופיעים בשבוע שלפני‬
‫ירוד ‪ .4‬שינויים ניכרים בתיאבון‪ ,‬אכילת יתר‬ ‫רוח‬ ‫‪ .3‬מצב‬
‫הופעת הוסת ומתחילים‬
‫‪ .5‬נדודי שינה או ישנוניות יתר‬ ‫תחושת‬ ‫משמעותית‪,‬‬
‫חוסר אונים או הערכה‬ ‫להשתפר מספר ימים לאחר‬
‫‪ .6‬תחושת חוסר שליטה ‪ /‬הצפה רגשית‬ ‫עצמית נמוכה‬ ‫הופעת הוסת ולאחר מכן‬
‫‪ .4‬חרדה או מתח ניכרים ‪ .7‬תסמינים גופניים כמו רגישות‪/‬נפיחות‬ ‫משתפרים משמעותית או‬
‫בשדיים‪ ,‬כאבי שרירים‪/‬מפרקים‪,‬‬ ‫נעלמים לחלוטין‪.‬‬
‫תחושת נפיחות או עליה במשקל‪.‬‬
‫‪ .D‬התסמינים גורמים למצוקה ניכרת או לפגיעה בתפקוד החברתי‪ ,‬התעסוקתי או בתחומים משמעותיים‬
‫אחרים‬
‫‪ .E‬התסמינים לא מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה פסיכיאטרית אחרת‬
‫‪ .F‬יש לאשר את קריטריון ‪ A‬באמצעות רישום יומי במשך לפחות ‪ 2‬מחזורים‬
‫‪ .G‬התסמינים לא מיוחסים לתוצאה פיזיולוגית של שימוש בחומרים או של מצב רפואי אחר‪.‬‬
‫• לרב התסמינים מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הוסת‪.‬‬
‫• שאלון לשימוש לאבחנה ולמעקב – )‪The Daily Record of Severity of Problems (DRSP‬‬
‫• בהפרעות אחרות במצב הרוח תתכן גם כן החמרה בימים שלפני הופעת הוסת‪.‬‬
‫טיפול‬
‫קו ראשון לתסמינים קשים‪ SSRI :‬באופן רציף או רק בשלב הלוטאלי‪ ,‬גם במינון מתחת למינון הטיפולי‬
‫בדיכאון‪ .‬העדיפות – ‪ Fluoxetine‬או ‪.Sertaline‬‬
‫קו שני‪ SNRI :‬בנטילה רצופה‪ ,‬האפקט מתחיל תוך ‪ 2-4‬שבועות ונשמר למחזורים הבאים‪ .‬אפשרות נוספת‬
‫– ניתן להוסיף )‪ Seroquel (Quetiapine‬אם אין תגובה מספקת לטיפול‪.‬‬
‫אפשרויות טיפוליות נוספות‪ :‬גלולות למניעת הריון בנטילה רצופה (שמכילות ‪Yasmin, – Drospirenone‬‬
‫‪( Low Dose Spironolactone,)Yaz‬יעיל להפחתת הגודש בשדיים‪ ,‬עליה במשקל ותסמיני נפיחות וכאבי‬
‫בטן)‪ ,CBT ,‬בנוזודיאזפינים לשימוש קצר (‪ .GnRH Agonist ,)Alprazolam‬טיפולים נוספים‪ :‬תוספת סידן‬
‫(‪ 1000-1200‬מ"ג ליום)‪ ,‬ויטמין ‪ .CBT ,B6‬העדויות לגבי רפואה משלימה‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬צריכת פחמימות‬
‫מורכבות אינן חזקות‪.‬‬

‫דיכאון לאחר לידה‬

‫ההבדל בין דיכאון לאחר לידה (שכיחות – ‪ 7-10%‬מהנשים) לבין ‪ 80%( Baby Blues‬מהנשים) הוא שדיכאון‬
‫לאחר לידה נמשך מעל שבועיים (בעוד שה‪ Baby Blues -‬נמשך פחות מ‪ 10-‬ימים)‪ ,‬ומופיע לרב במהלך החודש‬
‫הראשון אך יכול להופיע בכל השנה הראשונה (‪ Baby Blues‬מופיע ‪ 2-3‬ימים לאחר הלידה)‪ .‬ב‪Baby Blues -‬‬
‫אין פגיעה משמעותית בתפקוד ואין סכנת אבדנות‪ ,‬לעומת דיכאון‪.‬‬
‫גורמי סיכון לדיכאון לאחר לידה‬
‫חרדה‬ ‫היסטוריה של דיכאון או דיכאון לאחר לידה –‬
‫היריון לא רצוי‬ ‫הכי משמעותי‬
‫‪Gestational Diabetes‬‬ ‫פחד מלידה‬
‫סיפור משפחתי‬ ‫עישון‬
‫"‪"Superwoman Syndrome‬‬ ‫גיל צעיר (גיל ההתבגרות) או גיל מעל ‪40‬‬
‫תינוק עם בעיות בריאותיות‬ ‫רווקות‬
‫בעיות פוריות‪ ,PMS ,‬הפרעות בלוטת התריס‬ ‫מצב סוציו‪-‬אקונומי נמוך‪ ,‬חוסר מערבות תמיכה‬
‫אלימות בבית‪ ,‬בעיות בזוגיות‬
‫טיפול‬
‫פסיכותרפיה נחשבת קו הטיפול הראשון בדיכאון קל‪-‬בינוני‪ .‬מעורבות של בן הזוג יכולה לשפר את התוצאות‪.‬‬
‫במצב חמור יש אפשרות לשלב טיפול תרופתי ובמקרים מסוימים ‪.ECT‬‬
‫הטיפול התרופתי בקו ראשון הוא ‪ .SSRI‬נשים בהיריון נזקקות בדרך כלל למינונים גבוהים‪.‬‬

‫‪561‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול תרופתי בדיכאון‬

‫טיפול באירוע ראשון של דכאון מג'ורי – לפחות ‪ 4-12‬חודשים‪ ,‬כאשר ‪ 6-9‬חודשים ללא תסמינים‪ .‬נאריך את‬
‫הטיפול במטופלים עם דיכאון קשה או בסיכון גבוה להישנות‪.‬‬
‫יש ‪ 50%‬סיכון לחזרה‪ ,‬ולאחר שני אירועים – ‪ .80%‬באירועים חוזרים יש צורך בטיפול ממושך יותר (‪3-5‬‬
‫שנים לפחות)‪.‬‬
‫)‪Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI‬‬
‫• טרם הרישום יש לברר לגבי פסיכוזה‪/‬הפרעה בי‪-‬פולרית אי פעם או היסטוריה משפחתית כזו‪.‬‬
‫• ההשפעה מתחילה תוך ‪ 2-4‬שבועות‪ ,‬אך תתכן גם תוך כמה ימים‪.‬‬
‫• יש לקחת ‪ SSRIs‬לאחר הארוחה‪.‬‬
‫• תופעות הלוואי תופענה מהימים הראשונים‪ ,‬כולל חרדה ואגיטציה שעלולות להופיע בתחילת‬
‫הטיפול‪ ,‬כמו גם מחשבות אבדניות‪ .‬אם מופיעות אגיטציה‪ ,‬חרדה‪ ,‬אינסומניה וכו' ברמה מוגזמת יש‬
‫לחשוד בהפרעה דו‪-‬קוטבית ולשנות את הטיפול בהתאם‪.‬‬
‫• מתחילים במינון נמוך (בעיקר ‪ )Fluoxetine‬ובד"כ נוטלים עם מזון‪.‬‬
‫• בין אנשים שונים תתכן שונות בתגובה לתרופות שונות מקבוצת ה‪ ,SSRI -‬ולפני שמחליפים לתרופה‬
‫מקבוצה אחרת מומלץ לנסות ‪ SSRI‬אחר‪.‬‬
‫• בשימוש בהריון בטרימסטר השני והשלישי יש עליה קלה בסיבוכים פרינטליים ועיכוב התפתחותי‪,‬‬
‫אך התרופות הן ‪ ,Class C‬מלבד )‪ Paroxetine (Seroxat‬שהיא ‪.Class D‬‬
‫• ‪ Citalopram, Escitalopram‬מאריכים ‪ QTc‬יותר מהתרופות האחרות‪ ,‬כולל מקבוצות אחרות‪.‬‬
‫• במטופלים מבוגרים ובאי‪-‬ספיקה כבדית נפחית מינון ‪ ,SSRIs‬אין צורך באי‪-‬ספיקה כלייתית‪.‬‬
‫• הפסקת הטיפול הדרגתית של ‪ SSRIs‬עקב ‪ – Discontinuation Syndrome‬בחילות‪ ,‬חולשה‪ ,‬רה‪-‬‬
‫באונד בדיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬סימפטומים דמויי מיגרנה‪ .‬בד"כ במטופלים שסבלו מתופעות לוואי בתחילת‬
‫הטיפול‪ ,‬בד"כ לא מופיע אחרי פחות מ‪ 6-‬שבועות של טיפול וחולף לבד אחרי ‪ 3‬שבועות‪ .‬מבין‬
‫התרופות לדיכאון‪ Fluoxetine ,‬גורם להכי פחות תסמיני הפסקה פתאומית עקב זמן מחצית חיים‬
‫ארוך (זו גם הסיבה שזו תרופה טובה למטופלים ששוכחים ליטול את הטיפול כל יום)‪.‬‬
‫• עם זאת – ‪ Fluoxetine‬הכי מגביר חרדה ב‪ 3-‬השבועות הראשונים לטיפול‪.‬‬
‫דירוג לפי זמן מחצית חיים (מהארוך ביותר לקצר ביותר)‬
‫• )‪ – Fluoxetine (Prozak, Flutine, Prizma‬מעורר (ליטול בבוקר)‪ .‬מומלץ למטופלים עד גיל ‪ ,24‬עלול‬
‫לגרום לירידה משמעותית במשקל בתחילת הטיפול‪ .‬מינון התחלתי‪ 20 :‬מ"ג‪ ,‬להפרעות פניקה – ‪10‬‬
‫מ"ג‪ .‬הכי פחות גורם לתסמיני הפסקה פתאומית‪.‬‬
‫• )‪ – Sertraline (Lustral, Serenada‬בינוני ביעילות כמפחית חרדה ומבחינת הסדציה‪ .‬פחות מעלה‬
‫‪ ,Prolactin‬גורם לפחות "השטחה" קוגניטיבית ואפקטיבית‪ ,‬ייתכנו יותר תופעות לוואי ‪ ,GI‬אך‬
‫פחות אינטרקציות בין‪-‬תרופתיות ובטיחות גבוהה במטופלים עם מחלה קרדיווסקולרית‪ .‬מינון‬
‫התחלתי – ‪ 50‬מ"ג‪ ,‬בהפרעות פניקה‪ ,‬חרדה חברתית ו‪ 25 – PTSD -‬מ"ג‪.‬‬
‫• ‪ – Citalopram, Escitalopram‬מאריכים במיוחד ‪ .QTc‬לא נעבור מינון של ‪ 40‬מ"ג ב‪Citalopram -‬‬
‫ו‪ 20 -‬מ"ג ב‪ ,Escitalopram -‬ובמטופלים מעל גיל ‪ 60‬או פגיעה כבדית – עד חצי מהמינון הנ"ל‪.‬‬
‫זהירות בנוכחות גורמי סיכון‪ ,‬הפרעות אלקטרוליטריות‪ .‬יש צורך במעקב אק"ג (במיוחד באי‪-‬‬
‫ספיקת לב‪ ,‬ברדיאריתמיות או שנוטלים עוד תרופות שמאריכות ‪.QTc‬‬
‫‪ Escitalopram (Cipralex, Esto) o‬הכי סלקטיבית ל‪ ,Serotonin Reuptake -‬פחות‬
‫אינטרקציות בין‪-‬תרופתיות ואחד מנוגדי הדכאון שנסבלים טוב ביותר‪ ,‬כולל פחות פגיעה‬
‫בתפקוד המיני‪ .‬מינון התחלתי‪ 10 :‬מ"ג‪.‬‬
‫‪ – Citalopram (Recital) o‬יתרון בקשישים‪ ,‬גם הוא גורם לפחות אינטרקציות בין‪-‬תרופתיות‬
‫ולפחות פגיעה בתפקוד המיני‪ ,‬אך כאמור עלול לגרום להארכת ‪ .QTc‬מינון התחלתי‪20 :‬‬
‫מ"ג‪.‬‬
‫• )‪ – Paroxetine (Seroxat, Paxxet‬יש לו פעילות אנטיכולינרגית מסוימת‪ ,‬במיוחד במינונים גבוהים‪,‬‬
‫ולכן הוא סדטיבי (ליטול בערב) ובניגוד לשאר ה‪ SSRIs -‬עלול לגרום לעצירות‪ Class D .‬בהריון‬
‫(לעומת שאר ה‪ SSRIs -‬שהם ‪ .)Class C‬יותר שכיחה עליה במשקל ויש יותר פגיעה בתפקוד המיני‪,‬‬
‫כמו כן השכיחות הגבוהה ביותר של ‪ .Discontinuation Syndrome‬מינון התחלתי‪ 20-50 :‬מ"ג‪,‬‬
‫בהפרעת פניקה ‪ 10‬מ"ג‪.‬‬
‫• ‪ – Fluvoxamine‬עלול לגרום לאינטרקציות עם תרופות (העלאת מינון תרופות רבות אחרות)‪ ,‬להזהר‬
‫במיוחד עם ‪.Clozapine‬‬

‫‪562‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תופעות לוואי של ‪SSRIs‬‬

‫השכיחות – עליה במשקל‪ ,‬תופעות לוואי ‪ – GI‬בחילות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬גזים‪ ,‬דיספפסיה‪,GI Bleeding ,‬‬
‫‪ Hepatotoxicity‬וכו'‪ ,‬הפרעות בתפקוד המיני (אנאורגזמה‪ ,‬ירידה בליבידו)‪ ,‬תופעות לוואי ‪– CNS‬‬
‫אינסומניה‪ ,‬ישנוניות יתר‪ ,‬עייפות והפרעות שינה נדירות יותר (‪ Vivid Dreams‬וכו')‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬הקהייה‬
‫רגשית‪ ,‬הארכת ‪ – QTc‬במיוחד ב‪ Recital, Cipralex -‬ובשילוב עם תרופות אחרות או גורמי סיכון‪,‬‬
‫היפונתרמיה (‪.)SIADH‬‬
‫אבדנות – יש ‪ Black Box Warning‬במתבגרים ומבוגרים צעירים (אין עליה בסיכון מעל גיל ‪ .)24‬בכל אופן‬
‫יש לעקוב במיוחד בתחילת הטיפול‪.‬‬
‫באופן נדיר – ‪ ,Serotonin Syndrome‬ייתכן בשילוב עם תרופות ‪ ,MAOI‬אמפטמינים‪ ,‬אנלגטיקה‬
‫ואופייטים‪ ,L-Tryptophan ,‬ליתיום‪ ,‬נוגדי דכאון נוספים שמעלים את כמות הסרוטונין ותרופות רבות‬
‫נוספות‪ .‬תסמינים‪ :‬שלשול‪ ,‬חוסר מנוחה‪ ,‬אגיטציה קיצונית‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬היפרתרמיה והדרדרות במצב ההכרה‬
‫עד כדי מוות‪.‬‬
‫)‪Mirtazapine (Miro, Remeron‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬מגביר תיאבון ומעלה במשקל‪ ,‬כמו כן מרדים (יותר דווקא במינונים הנמוכים)‪ .‬ועל כן טוב‬
‫ביותר במטופלים עם דכאון וירידה במשקל או הפרעות שינה קשות‪ ,‬קשישים‪ .‬כמו כן קיימות מעט‬
‫אינטרקציות בן‪-‬תרופתיות ומעט פגיעה בתפקוד המיני‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬עצירות‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬עליה גבוהה‬
‫בטריגליצרידים‪ .‬יכול לשמש גם כאוגמנטציה לנוגדי דיכאון אחרים‪ .‬מינון התחלתי‪ 15 :‬מ"ג‪.‬‬
‫‪Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor‬‬
‫)‪ – Venlafaxine (Effexor), Duloxetine (Cymbalta), Milnacipran (Ixel‬טובים גם לכאב ממקור מרכזי‬
‫(נוירופתי)‪ .‬כמו כן‪ ,‬מעלים את רמות האנרגיה‪ .‬הן מהוות קו שני‪ ,‬בעיקר בגלל המחיר‪.‬‬
‫הם ככל הנראה יעילים יותר מ‪ SSRI -‬אך כרוכים בשיעור גבוה יותר לתופעות לוואי כמו בחילה והקאה‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬עליה בלחץ הדם‪ ,‬עליה בדופק ובלחץ הדם‪ ,‬הזעה‪ ,‬סימפטומים של אקטיבציה ועוררות‪.‬‬
‫‪ Cymbalta‬טוב במיוחד נגד התסמינים הגופניים של הדכאון‪ ,‬משמש גם לטיפול בכאב נוירופתי‪ ,‬קו שני‬
‫לטיפול בכאבי גב תחתון‪ .‬קונטרא‪-‬אינדיקציה‪.Narrow Angle Glaucoma :‬‬
‫‪Bupropion (Zyban, Wellbutrin) – Norepinephrine–Dopamine Reuptake Inhibitor‬‬
‫פחות פגיעה בתפקוד המיני‪ ,‬עשוי לגרום לירידה במשקל ולהפחתת הצורך בעישון (‪ Zyban‬משמש לגמילה‬
‫מעישון)‪ .‬יכול לשמש כתוספת ל‪ .SSRI -‬תופעות לוואי‪ :‬נדודי שינה‪ ,‬עליה בדופק ובלחץ הדם‪ ,‬עלייה בסיכון‬
‫לפרכוסים ואינטרקציות בין‪-‬תרופתיות רבות‪ .‬התוויות נגד – היסטוריה של פרכוס או הפרעת אכילה‪.‬‬
‫)‪Vortioxetine (Brintellix‬‬
‫תרופה חדשה יחסית שיתרונותיה – משפרת קוגניטיבית ובד"כ לא מעלה במשקל או פוגעת בתפקוד המיני‪.‬‬
‫תופעות לוואי – תסמיני ‪.GI‬‬
‫‪Tricyclic Anti-Depressants (Clomipramine (Maronil, Enfranil), Imipramine,‬‬
‫)‪ – Amitriptyline, Nortriptyline, Doxepin‬תרופות הדורשות ‪ 3-4‬שבועות של שימוש רציף על מנת‬
‫להתרשם משיפור‪.‬‬
‫תופעות לוואי אנטי‪-‬כולינרגיות – יובש בפה‪ ,‬עליה במשקל‪ ,‬סדציה‪ ,‬אצירת שתן‪ ,‬עצירות‪ ,‬הפרעות קצב‬
‫(קטלניות במינון יתר!)‪ ,‬אורתוסטטיזם‪ ,‬פרכוסים וכו'‪ .‬קיים ‪ Withdrawel Syndrome‬בשכיחות גבוהה יותר‬
‫לעומת ‪.SSRI‬‬
‫‪ Nortriptyline‬פחות סדטיבית ופחות גורמת ל‪.Postural Hypotension -‬‬
‫טיפולים נוספים בדכאון‬
‫‪.Minaserin, Trazodone, Remotiv (Hypericum – St. John Wort), MAOI‬‬
‫מעכבי ‪ MAO‬עלולים לגרום ל‪ Hypertensive Crisis -‬כתוצאה מצריכת טיראמין‪ ,‬ועל כן מומלץ להמנע‬
‫מגבינות וכמויות גדולות של יוגורט‪ ,‬קפאין‪ ,‬שוקולד‪ ,‬בירה ויין אדום‪.‬‬
‫ניתן לבצע שילובי תרופות נוגדות דכאון‪ ,‬וגם לבצע אוגמנטציה עם ליתיום או נוגדי פסיכוזה נוספים‪.‬‬
‫טיפול נוסף ויעיל מאוד לדיכאון מג'ורי – נזעי חשמל (‪.)ECT- Electro-Convulsive Therapy‬‬
‫דגשים נוספים בטיפול בדיכאון‬
‫• תרופות שאינן פוגעות בתפקוד המיני – ‪Bupropion (Wellbutrin), Mirtazapine (Miro),‬‬
‫‪.Brintellix‬‬
‫• תרופות שפחות גורמות לעליה במשקל – ‪.Bupropion (Wellbutrin), Brintellix‬‬
‫• תרופות עדיפות בגיל המבוגר – ‪Citaolpram, Escitalopram, Sertaline, Mirtazapine,‬‬
‫‪ .Venlafaxine, Bupropion‬התרופות הפחות מומלצות הן ‪ Paroxetine‬ו‪.Fluoxetine -‬‬

‫‪563‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ניתן להגדיר כשל טיפולי לאחר ‪ 6‬שבועות של טיפול במינון מלא‪ .‬ניתן לאחר מכן להחליף לתרופה‬ ‫•‬
‫מאותה גבוה (‪ ,)SSRI/SNRI‬לתרופה מקבוצה אחרת או להוסיף טיפול אוגמנטציה‪ .‬יש לציין כי‬
‫שתייה אלכוהול עלולה לגרום לכשל טיפולי‪.‬‬
‫טיפול בדיכאון עונתי – קו ראשון – ‪.Light Therapy‬‬ ‫•‬

‫הפרעה דו‪-‬קוטבית‬
‫הפרעה המתבטאת באירועי מאניה‪ .‬אף שמרבית החולים בהפרעה דו‪-‬קוטבית ילקו גם באפיזודה דיכאונית‬
‫במהלך חייהם‪ ,‬הופעת אפיזודה דיכאונית איננה הכרחית לשם מתן אבחנה של מחלה דו‪-‬קוטבית מסוג ‪I‬‬
‫(מספיקה הופעה של אפיזודה מאנית בלבד) אלא רק למחלה דו‪-‬קוטבית מסוג ‪.II‬‬
‫קריטריונים לאבחון אפיזודה מאנית‬
‫‪D‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫של במהלך תקופה זו לפחות ‪ 3‬מהסימפטומים ההפרעה גורמת נשללה‪:‬‬ ‫מצב‬
‫או השפעה ישירה של‬ ‫הבאים (או ‪ 4‬אם קיימת רק נרגנות) נוכחים למצוקה‬ ‫מצב‪-‬רוח‬
‫חומר (סמים‪/‬תרופות)‬ ‫מרומם או בעוצמה רבה‪ ,‬ושונים מאד מהתנהגותו הרגילה לפגיעה‬
‫או מצב רפואי כללי‪.‬‬ ‫משמעותית‪-‬‬ ‫לצד של האדם‪:‬‬ ‫נרגן‪,‬‬
‫קלינית בתפקוד‬ ‫• הערכה עצמית מנופחת וגרנדיוזית‬ ‫התנהגות‬
‫אפשרית אבחנה של‬ ‫חברתי‪,‬‬ ‫פעלתנית‬
‫או אפיזודה מאנית מלאה‬ ‫• צורך מופחת בשינה (פחות משלוש תעסוקתי‪,‬‬ ‫מכוונת‬
‫בתחומי תפקוד במהלך טיפול נוגד‬ ‫שעות)‬ ‫מטרה‬
‫דיכאון בתרופות או‬ ‫חשובים אחרים‬ ‫• דברנות יתר‬ ‫ואינטנסיבית‬
‫נזעי חשמל‪ ,‬אם‬ ‫• מחשבות מהירות – מעוף מחשבות‬ ‫מאד‪ ,‬הנמשך‬
‫התסמינים נמשכים‬ ‫• הסטת הקשב בקלות לנושאים לא‬ ‫שבוע לפחות‬
‫מעבר לטווח ההשפעה‬ ‫חשובים ולא רלוונטיים‬ ‫ללא הפוגה‪.‬‬
‫הצפוי של הטיפול‪.‬‬
‫• הגברת פעילות מוכוונת מטרה‪,‬‬
‫המלווה בעוררות גבוהה‬
‫• ישנה מעורבות בפעילות בעלת‬
‫פוטנציאל לנזק‪ :‬קניות בלתי‬
‫מרוסנות‪ ,‬פעילות מינית בלתי מרוסנת‬
‫או החלטות הרות גורל‬
‫אפיזודה היפומאנית – נמשכת ‪ 4‬ימים ולא שבוע ואינה חמורה מספיק כדי לגרום לפגיעה תפקודית או‬
‫לאשפוז‪ ,‬אך מהווה שינוי ברור בתפקוד האדם‪ ,‬ונצפית גם על ידי אחרים‪.‬‬
‫אפיזודה מעורבת – הקריטריונים לאפיזודה מאנית ולאירוע דכאוני מג'ורי מתקיימים ביחד כמעט כל יום‬
‫במשך לפחות שבוע‪.‬‬
‫גורמים למאניה משנית‬
‫תרופות – סמים ואלכוהול‪ ,‬סטרואידים‪ Baclofen ,Levodopa ,‬ועוד‪.‬‬
‫מחלות – ‪ ,SLE‬קושינג‪ ,‬היפר‪/‬היפותירואידיזם‪ ,Herpes Encephalitis ,HIV ,‬נוירוסיפיליס‪ ,‬מחלות‬
‫נוירולוגיות‪ ,‬חסרים בויטמינים – ‪ ,B12‬חומצה פולית‪ ,‬ניאצין‪ ,‬תיאמין‪.‬‬
‫• יש לחשוד במאניה משנית במיוחד אם האפיזודה הראשונה לפני גיל ההתבגרות או מעל גיל ‪.40‬‬
‫הפרעה דו‪-‬קוטבית מסוג ‪1‬‬
‫התמונה הקלינית של הפרעה זו כוללת שני גלים חוזרים לפחות של הפרעה חמורה במצב הרוח (דיכאון‪,‬‬
‫מאניה או שניהם גם יחד)‪ ,‬עם גלים חוזרים שביניהם יש החלמה‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש להדגיש שלשם מתן אבחנה‬
‫של מחלה דו‪-‬קוטבית מסוג ‪ 1‬אין צורך בהופעה של אפיזודה דיכאונית ומספיקה אפיזודה מאנית בלבד‪ .‬צורה‬
‫זו של הפרעה דו‪-‬קוטבית נחשבת לקלה יותר ויש לה פרוגנוזה טובה יותר בהשוואה לסוג השני‪.‬‬
‫הפרעה דו‪-‬קוטבית מסוג ‪2‬‬
‫הפרעה זו מתאפיינת בגלי היפומאניה וגלי דיכאון קשים וממושכים‪ .‬בין הגלים יש חזרה לתפקוד‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫הפגיעה הכרונית בהפרעה זו ניכרת יותר מאשר בהפרעה מסוג ‪.1‬‬
‫‪Cyclothymia‬‬
‫היפומאניה והפרעה דכאונית שאינם עומדים בקריטריונים להפרעה דו‪-‬קוטבית מסוג ‪ ,2‬ללא אירועי דיכאון‬
‫מג'ורי‪.‬‬

‫‪564‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור‬
‫מעבדה לבירור והן לתיעוד ‪ Baseline‬לפני התחלת טיפול – אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליות‪ ,‬תפקודי כבד‪,‬‬
‫תפקודי קרישה‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬פרופיל שומנים‪ Vitamin B12 ,TSH ,CBC ,‬וויטמינים אחרים לפי הצורך‪ ,‬אק"ג‬
‫במטופלים מעל גיל ‪ 40‬או לפי הצורך‪.‬‬
‫לשקול לפי הצורך – בדיקת הריון‪ ,‬רמת פרולקטין‪ ,‬בדיקת שתן כללית‪ ,‬טוקסיקולוגיה בשתן ובדיקות‬
‫נוספות‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‬
‫ליתיום‬
‫מופרש בכליות‪ ,‬לא עובר מטבוליזם בכבד ולא נקשר לחלבוני הפלסמה‪ .‬משמש כמייצב וגם לטיפול במאניה‬
‫חריפה‪ ,‬אך הפעילות האנטי‪-‬מאנית מתחילה תוך ‪ 1-3‬שבועות ולכן יש צורך בטיפול נוסף בשבועות‬
‫הראשונים‪ .‬הודגמה פחות יעילות במאניה דיספורית‪/‬מעורבת‪ ,‬ב‪ ,Rapid Cycling -‬מאניה עקב מצב רפואי‬
‫או העדר היסטוריה משפחתית של הפרעה בי‪-‬פולרית‪ .‬ליתיום מפחית את הסיכון לאבדנות‪.‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫יותר מ‪ 80%-‬יחוו תופעות לוואי! כמו כן קיימות אינטרקציות מרובות עם תרופות שכיחות‪.‬‬
‫תופעות נוירולוגיות רבות כולל רעד‪ ,‬נוירופתיה פריפרית‪ ,‬הורדת סף הפרכוס‪ ,‬הפרעות בפעילות בלוטת‬
‫התירואיד והפאראתירואיד (כולל היפרקלצמיה)‪ ,Cardiotoxicity ,‬במיוחד בשילוב דיאטה דלת מלח‪,‬‬
‫משתנים מסוימים‪ ,ACEi ,‬חוסר איזון אלקטרוליטרי‪ .‬אסור לשימוש ב‪ ,Sick Sinus Syndrome -‬תופעות‬
‫לוואי כלייתיות כוללות ‪ Polyuria, Polydipsia‬תסמונת נפרוטית או ‪ Interstitial Fibrosis‬עד כדי אי‪-‬ספיקת‬
‫כליות‪ ,‬ועוד תופעות לוואי עוריות‪ ,GI ,‬עליה במשקל ואחרות‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש עליה בסיכון ל‪Serotonin -‬‬
‫‪.Syndrome‬‬
‫טווח אופטימלי – ‪ .0.6-0.8‬הקאות יכולות לגרום להרעלת ליתיום‪ ,‬והן גם תסמין של הרעלה‪ .‬טיפול בהרעלת‬
‫ליתיום – הפסקת ליתיום‪ ,‬הידרציה‪ Kayexalate ,‬ובמקרים חמורים – המודיאליזה‪.‬‬
‫מעקב – טרם הטיפול יש לבצע אק"ג‪ .‬יש לעקוב אחר ‪ ,BMI‬רמות ליתיום‪ ,‬אלקטרוליטים כולל סידן‪TSH ,‬‬
‫במרווחים של ‪ 1,3,6‬חודשים‪.‬‬
‫‪Valproate‬‬
‫יעיל במיוחד במאניה דיספורית‪/‬מעורבת‪ ,Rapid-Cycling ,‬מאניה עקב מצב רפואי (בכל המצבים בהם‬
‫ליתיום איננו יעיל)‪.‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫‪ – GI‬בחילה‪ ,‬דיספפסיה‪ ,‬עליה במשקל‪ ,‬סדציה ורעד‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬עליה בתפקודי כבד‪ .SIADH ,‬באופן‬
‫נדיר‪ :‬הפטוטוקסיות‪ ,‬פנקריאטיטיס‪ ,‬אנצפלותיה‪ ,‬תרומבוציטופניה‪ ,‬אגרנולוציטוזיס‪ .‬אסור בהריון‪ ,‬לכן‬
‫מומלץ להימנע בנשים בגיל הפיריון‪ .‬אם הייתה עליה בתפקודי כבד מעל פי ‪ 3‬יש להפסיק ‪ .Valproate‬במידה‬
‫והתנרמלו תפקודי הכבד – ניתן לנסות לחדש את הטיפול‪.‬‬
‫מעקב‪ :‬חודש לאחר התחלת הטיפול וכל ‪ 24-‬חודשים – ‪ ,CBC‬תפקודי כבד ורמה בדם (‪.)50-150‬‬
‫‪Carbamazepine‬‬
‫גורם לתופעות לוואי שכיחות‪ ,‬אך בניגוד ל‪ Lithium -‬ול‪ – Valproate -‬איננו גורם לעליה במשקל‪ .‬תופעות‬
‫הלוואי הנדירות ביותר הן גם המסוכנות ביותר – ‪ – Blood Dyscrasias‬אגרנולוציטוזיס ו‪/‬או אנמיה‬
‫אפלסטית (גם תרומבוציטופניה – יש להפסיק בירידת טסיות מתחת ל‪ – )100K -‬אידיוסינקרטי (יש מוצא‬
‫הודי רגיש)‪ ,‬הפטיטיס (להפסיק את הטיפול בעליה מעל פי ‪ 3‬ולא לחדש‪ ,‬בניגוד ל‪ ,)Valproate -‬תגובות עוריות‬
‫חמורות‪ .‬גם כאן יש אינטרקציה עם תרופות רבות כולל גלולות למניעת הריון‪Lamotrigine ,Fluoxetine ,‬‬
‫ומיץ אשכוליות‪.‬‬
‫יש להפסיק את הטיפול בהופעת פריחה חשודה‪ ,‬בלבול‪ ,‬שטפי דם והחריגות המעבדתיות הנ"ל‪.‬‬
‫מעקב – ניטור מעבדתי של ‪ ,CBC‬תפקודי כבד ‪ ,‬רמת התרופה בדם– בבסיס‪ ,‬כל שבוע עד ליציבות‬
‫(‪+CBC‬רמה)‪ ,‬אחת לחודש בחצי השנה הראשונה‪ ,‬ולאחר מכן כל חצי שנה‪.‬‬
‫‪Lamotrigine‬‬
‫מותווה לטיפול אחזקה ויעיל יותר בהארכת המרווחים בין אפיזודות דיכאון‪ ,‬מאשר בין אפיזודות מאניה‪.‬‬
‫כמו כן יעיל ל‪ .Rapid-Cycling Bi-Polar -‬מדובר בתרופה נוחה ללא צורך בבדיקת רמה (אין קורלציה בינה‬
‫לבין הקליניקה)‪ ,‬ללא סדציה‪ ,‬עליה במשקל או תופעות לוואי משמעותיות‪ .‬באופן נדיר קיים סיכון לפריחת‬
‫‪ ,Stevens-Johnson Syndrome‬הסיכון עולה בשילוב עם ‪ Valproate‬ובעליה מהירה במינון‪ .‬על כן מפסיקים‬
‫את התרופה בכל הופעת פריחה חשודה (רוב הפריחות אינן מסוכנות)‪ .‬אם הייתה הפסקה של מעל ‪ 4‬ימים‬
‫בטיפול יש צורך להתחיל את הטיפול מחדש עם עליה הדרגתית במינון‪.‬‬
‫אינטרקציות בין תרופתיות נוספות‪.Phenytoin ,Carbamazepine , Sertraline:‬‬

‫‪565‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• אפיזודה מאנית – ליתיום ו‪/‬או ‪ Valproate‬וחלק מהאנטי‪-‬פסיכוטיים יעילים במאניה חריפה‬

‫בהפרעה בי‪-‬פולרית‪ .‬קו ראשון – נוגדי פסיכוזה‪ ,‬ולאחר מכן ליתיום ו‪ .Valproate -‬קו לאחר מכן‪:‬‬
‫‪.Carbamazepine‬‬
‫• אלו‪ ,‬ובנוסף גם ‪ Lamotrigine‬יעילים באפיזודת דכאון בהפרעה בי‪-‬פולרית (‪ Lamotrigine‬לא יעיל‬
‫במאניה חריפה)‪ ,‬והן כטיפול אחזקה‪ .‬באפיזודה מאנית עם מאפיינים מעורבים – ‪Valproate‬‬
‫(ליתיום פחות יעיל באירועים מעורבים‪/‬דכאוניים)‪ .‬באפיזודה מאנית עם קטטוניה – אשפוז לטיפול‬
‫בבנזודיאזפינים ולשקול ‪.ECT‬‬
‫• באפיזודה דכאונית ב‪ Bi-Polar Syndrome -‬מסוג ‪ 2‬יש עדיפות ל‪ ,Seroquel -‬באפיזודה דכאונית‬
‫עם מאפיינים מעורבים – ‪( Valproate‬ליתיום פחות יעיל באירועים מעורבים‪/‬דכאוניים)‪ .‬מומלץ לא‬
‫לשלב נוגדי דכאון‪ .‬באפיזודה דכאונית עם קטטוניה – אשפוז לטיפול בבנזודיאזפינים ולשקול ‪.ECT‬‬
‫• טיפול אחזקה (ניתן לשלב) – קו ראשון‪ :‬ליתיום‪ ,‬קו שני לבד או כתוספת‪:‬‬
‫‪ Olazapine/Seroquel/Valproate‬או מייצבים נוספים‪ ,‬קו שלישי‪.Clozapine/ECT :‬‬
‫‪ Lamotrigine o‬מתאים למטופלים עם נטיה לדומיננטיות של פאזה דכאונית‪ ,‬וכאמור לא‬
‫מתאים לפאזה מאנית‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן להוסיף נוגדי דיכאון לטיפול האחזקה במטופלים שהראו תגובה טובה בפאזה‬
‫הדכאונית‬
‫• לליתיום טווח טיפולי צר עם סכנה לרעילות‪ ,‬ול‪ Valproate -‬טווח טיפולי רחב שמאפשר העמסה‬
‫והשפעה מהירה‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש להמנע מ‪ Valproate -‬בנשים בגיל הפוריות בשל טרטוגניות וסיכון‬
‫לתסמונת שחלות פוליציסטיות‪.‬‬
‫יש צורך בתמיכה סוציאלית ובזיהוי מוקדם של הפרעות במצב הרוח‪.‬‬

‫‪Obsessive-Compulsive Disorder‬‬
‫גיל ההתחלה בגברים מוקדם יותר מבנשים (‪ 17‬לעומת ‪ ,)20‬קיימת שכיחות פי ‪ 2‬בקרובים מדרגה ראשונה‬
‫(פי ‪ 10‬אם ה‪ OCD -‬החל בילדות‪/‬התבגרות)‪ .‬במעל ‪ 50%‬מהמקרים ההתפרצות פתאומית‪ ,‬במעל ‪50%‬‬
‫מהמקרים ההתפרצות היא לאחר סטרטור (הריון‪/‬מוות של אדם קרוב‪/‬בעיה מינית)‪ ,‬לרב המהלך מתמשך‬
‫ולא אפיזודי‪ .‬בחצי מהמקרים יהיה שיפור מתון‪ ,‬ברבע יהיה שיפור משמעותי‪ ,‬ברבע מהמקרים – ללא‬
‫שיפור‪/‬החמרה‪.‬‬
‫קיימת שכיחות מוגברת של אבדנות‪ ,‬במיוחד אם יש דכאון מג'ורי‪ .‬כרבע ינסו להתאבד‪.‬‬
‫קריטריונים‬
‫‪D‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫אם קיימית הפרעה נוספת נשללה‪:‬‬ ‫אחד לפחות מהבאים‪:‬‬ ‫אובססיות‬
‫אז השפעה ישירה של‬ ‫‪1‬‬ ‫בציר‬ ‫• יותר משעה ביום‬ ‫ו‪/‬או‬
‫האובססיות‪/‬קומפולסיות חומר (סמים‪/‬תרופות)‬ ‫קומפולסיות‬
‫או מצב רפואי כללי‬ ‫אינן מוגבלות אליה‬ ‫• גורמות מצוקה ניכרת‬ ‫רק‬ ‫(ייתכן‬
‫משמעותית‬ ‫• פגיעה‬ ‫אובססיות)‪.‬‬
‫בתפקוד‬
‫(ירד מה‪ DSM4TR -‬הצורך בתובנה האם המטופל מכיר בכך שהאובססיות‪/‬קומפולסיות מוגזמות ולא‬
‫הגיוניות)‬
‫לציין‪ ,‬תובנה גרועה‪ :‬אם ברב הזמן באפיזודה הנוכחית שהאובססיות‪/‬קומפולסיות מוגזמות לא מציאותיות‪,‬‬
‫האם קיימים טיקים בהווה או בעבר‪.‬‬
‫ה‪ ICD10 -‬נותן דגשים נוספים‪:‬‬
‫• האובססיות‪/‬קומפולסיות מתרחשות ברב הימים במשך לפחות שבועיים‪.‬‬
‫• האובססיות‪/‬קומפולסיות מקיימות את כל ‪ 4‬התנאים‪:‬‬
‫‪ o‬האדם מכיר בכך שהמקור להן הוא הנפש שלו (ולא נכפה מבחוץ)‪.‬‬
‫‪ o‬הן חוזרות‪ ,‬לא נעימות ולפחות אחת מוכרת כמוגזמת או לא הגיונית‪.‬‬
‫‪ o‬האדם מנסה להתנגד להן אך נכשל (לפחות לאחת)‪.‬‬
‫‪ o‬חווית האובססיות‪/‬קומפולסיות איננה מהנה (למעט הקלה זמנית בחרדה‪/‬לחץ)‪.‬‬
‫קיימים שאלונים להערכת החומרה בבסיס ובמעקב במהלך הטיפול – ‪OCI (Obsessive Compulsive‬‬
‫‪ )Inventory‬ו‪.)Yale-Brown Obsessive Compulsive Score( Y-BOCS -‬‬
‫אובססיה –‬
‫‪ .1‬מחשבות‪/‬דחפים‪/‬תמונות חוזרים ומתמשכים שמתישהו במהלך ההפרעה נחווים כחודרנים ולא‬
‫רצויים ושברב האנשים גורמים מצוקה או חרדה רבה‪ .‬מדובר במחשבות אגו‪-‬דיסטוניות‪.‬‬

‫‪566‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ .2‬האדם מנסה להתעלם‪/‬להדחיק אותם על ידי התנהגות‪/‬מחשבה אחרת (כלומר על ידי ביצוע‬
‫קומפולסיה)‬
‫קומפולסיה –‬
‫‪ .1‬התנהגויות חוזרות או פעולות מנטליות שהאדם מרגיש שהוא מונע לבצע בתגובה לאובססיה או‬
‫בהתאם לחוקים שהוא חייב ליישם‪.‬‬
‫‪ .2‬מטרת הקומפולסיה למנוע‪/‬להפחית חרדה‪/‬מצוקה או למנוע מאירוע מפחיד לקרות‪ ,‬ההתנהגויות‬
‫הללו לא קשורות בדרך מציאותית למה שמטרתן למנוע או לנטרל או שהן מוגזמות בבירור (בילדים‬
‫לא חובה שידעו להגיד מה מטרת הקומפולסיה)‪.‬‬
‫רומינציה – מצב בו האדם עסוק בחשיבה על נושא מסוים באופן מעגלי וחזרתי וללא יכולת להרפות ממנו‪.‬‬
‫רומינציות עומדות בפני עצמן‪ ,‬בעוד שהאובססיות בד"כ קשורות לקומפולסיות ותלויות בהן‪.‬‬
‫דוגמות‪ :‬אובססיית זיהום (הכי שכיח) – קומפולסיית שטיפה‪/‬המנעות‪ ,‬אובססיית ספק‪/‬נזק – קומפולסיית‬
‫בדיקה (הכי שכיח)‪ .‬אובססיית סימטריה ודיו' – קומפולסיית איטיות‪ ,‬אובססיית מחשבות‬
‫חודרניות‪/‬אסורות‪.‬‬
‫תובנה –‬
‫תובנה טובה – האדם מכיר שאמונות ה‪ OCD -‬בוודאות‪/‬כנראה‪/‬ייתכן לא נכונות‪.‬‬
‫תובנה גרועה – האדם חושב שהן כנראה נכונות‪.‬‬
‫העדר תובנה‪/‬אמונות דלוזיונליות – האדם משוכנע לחלוטין שהן נכונות‪.‬‬
‫קומורבידיות שכיחה – הפרעת חרדה (‪ ,)75%‬דכאון מג'ורי (שליש)‪ ,‬הפרעת אישיות אובססיבית‪-‬‬
‫קומפולסיבית (רבע)‪ ,‬הפרעת טיקים (‪ ,)30%‬הפרעה דו‪-‬קוטבית וכו'‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ Major Depression‬נמצא באבחנה המבדלת ל‪ ,OCD -‬בדיכאון מג'ורי יכולות להופיע רומינציות‪ ,‬אך הן‬
‫בד"כ תואמות את מצב הרוח ותופעת רק במהלך האפיזודה הדכאונית והן לא בהכרח נחוות חודרניות או‬
‫גורמות מצוקה‪.‬‬
‫פסיכוזה (אגו‪-‬סינטונית) גם היא נמצאת באבחנה המבדלת של ‪ ,OCD‬במיוחד אם יש העדר תובנה‪/‬תובנה‬
‫גרועה‪ .‬נבדיל על ידי כך שב‪ OCD -‬לפחות בעבר הייתה תובנה ואין מאפיינים אחרים של סכיזופרניה ‪ /‬הפרעה‬
‫סכיזואפקטיבית‪.‬‬
‫עוד באבחנה המבדלת – מחשבות והרגלים רגילים אך מוגזמים‪ ,‬אישיות או הפרעת אישיות אובססיבית‪-‬‬
‫קומפולסיבית‪ ,‬טיקים‪ ,‬תנועות סטריאוטיפיות‪ ,‬טורט (שני שליש עם ‪ ,)OCD‬הפרעות אקסטרא‪-‬פירמידליות‬
‫(מחלות בגרעיני הבסיס כמו ‪ Huntington‬ו‪ ,)Chorea -‬אפילפסיה (בעיקר טמפורלית)‪.Post-Encephalitis ,‬‬
‫טיפול‬
‫‪ SSRI‬ו‪ ,Clomipramine -‬פסיכותרפיה (‪ CBT‬פרטני או קבוצתי)‪ .‬במידת הצורך אוגמנטציה עם ‪ Clonex‬או‬
‫‪.Risperdal‬‬
‫תתכן תגובה מסוימת בשבועות הראשונים‪ ,‬אך ייתכן כי יחלפו מספר חודשים עד שנראה תגובה מקסימלית‪.‬‬

‫הפרעות חרדה‬
‫‪ 1‬מתוך ‪ 4‬עונה על קריטריונים של הפרעת חרדה אחת לפחות‪ .‬הפרעות חרדה שכיחות יותר בנשים (‪)30%‬‬
‫לעומת גברים (‪.)20%‬‬
‫‪Panic Attack‬‬
‫קריטריונים‬
‫עליה פתאומית של פחד‪/‬אי‪-‬נוחות עזים‪ ,‬מגיעה לשיא תוך מס' דקות‪ ,‬ובמהלכה מופיעים לפחות ‪ 4‬מ‪ 13-‬סימנים‪:‬‬
‫תגובה ואזו‪-‬וגאלית קוגניציה ותפיסה‬ ‫היפרוונטילציה‬ ‫פארא‪-‬סימפטטיים‬ ‫סימפטטיים‬
‫דה‪-‬ריאליזציה ‪ /‬דה‪-‬‬ ‫‪Pre-syncope‬‬ ‫בחילה ‪ /‬אי‪-‬נוחות קוצר נשימה‬ ‫פלפיטציות‪/‬עליה בדופק‬
‫פרסונליזציה‬ ‫תחושת מחנק‬ ‫בטנית‬ ‫כאבים‪/‬אי‪-‬נוחות בחזה‬
‫פחד לאבד שליטה או‬ ‫פאראסתזיות‬ ‫הזעה‬
‫"להשתגע"‬ ‫סחרחורת‪ ,‬תחושת‬ ‫רעד‬
‫פחד למות‬ ‫אי‪-‬יציבות‬ ‫צמרמורת‪/‬תחושות חום‬
‫שכיחות התקפי פאניקה ‪.3-6%‬‬

‫‪567‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ההתקף נמשך בדרך כלל ‪ 20-30‬דקות ולעתים רחוקות מעבר לשעה‪ ,‬חולפים מהר או בהדרגה‪ .‬ההתקף יכול‬
‫להיות ספונטני לחלוטין או לאחר טריגר כמו התרגשות‪ ,‬מאמץ גופני‪ ,‬פעילות מיני או טראומה רגשית‪.‬‬
‫‪ – Limited Symptom Panic Attack‬התקף עם פחות מ‪ 4-‬סימפטומים‪.‬‬
‫‪Panic Disorder‬‬
‫שכיחות – ‪ ,1-3%‬פי ‪ 2‬בנשים‪ ,‬גיל ההופעה הממוצע – ‪ ,20-25‬אך יתכן בכל גיל (לא שכיח לאחר גיל ‪.)45‬‬
‫המנגנון המוצע הוא דיסרגולציה של ה‪( CNS -‬בתיווך נוירוטרנסמיטורים כמו ‪Serotonin,‬‬
‫‪ )Norepinephrine, GABA‬ושל מערכת העצבים האוטונומית (בעיקר הסימפטטית)‪ .‬בהדמיית המח תראה‬
‫מעורבות טמפורלית‪ ,‬במיוחד של האמיגדלה וההיפוקמפוס‪.‬‬
‫קריטריונים‬
‫‪D‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫ההפרעה לא מוסברת‬ ‫נשללה‪:‬‬ ‫לפחות התקף אחד בלפחות חודש‬ ‫התקפי‬
‫השפעה ישירה של חומר טוב יותר על ידי‬ ‫פאניקה לא אחד עם לפחות ‪ 1‬מתוך ‪:2‬‬
‫(סמים‪/‬תרופות) או מצב הפרעה נפשית אחרת‪.‬‬ ‫בנוגע‬ ‫‪ .1‬עיסוק‪/‬דאגה‬ ‫צפויים‬
‫רפואי כללי‬ ‫להתרחשות התקפים‬ ‫(ספונטניים)‬
‫נוספים והשלכותיהם‬ ‫חוזרים‬
‫‪ .2‬שינוי משמעותי ולא‪-‬‬
‫בהתנהגות‬ ‫מסתגל‬
‫להתקפים‬ ‫שמיוחס‬
‫(למשל‪ :‬המנעות)‬

‫לפחות ההתקפים הראשונים לא צפויים (ללא טריגר)‪.‬‬ ‫•‬

‫יש לשלול הרגלים או מצבים שיכולים לעורר ‪ ,Panic Attack‬כמו קפאין‪ ,‬ניקוטין‪ ,‬אלכוהול‪,‬‬ ‫•‬
‫חומרים‪ ,‬דפוסי שינה או אכילה לא מסודרים וגורמים סביבתיים ספציפיים כמו אור חזק בעבודה‪.‬‬
‫ישנן הרבה קומורבידיות – בעיקר הפרעות חרדה ודכאון‪.‬‬ ‫•‬
‫יש שכיחות מוגברת של אבדנות‪ ,‬במיוחד בשנה הראשונה לאחר האבחנה‪.‬‬ ‫•‬
‫גורמי סיכון להפרעת פאניקה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית של הפרעות פסיכיאטריות אחרות בדרגה ראשונה (פי ‪ ,)4-8‬ובמיוחד‬
‫הורים לילדים עם הפרעות חרדה‪ ,‬דכאון והפרעה דו‪-‬קוטבית‪ .‬יש שכיחות מוגברת של‬
‫ההפרעה בתאומים מונוזיגוטיים לעומת דיזיגוטיים‪.‬‬
‫‪ o‬היסטוריה של התעללות בילדות (‪ 60%‬בנשים עם הפרעת פאניקה‪ ,‬לעומת ‪ 30%‬בהפרעות‬
‫אחרות)‬
‫‪ o‬נטיה לחוות רגשות שליליים‪ ,‬נוירוטיות‪ ,‬תפיסת ההורים כשתלטניים‪ ,‬מפחידים ותובעניים‪.‬‬
‫‪ o‬נטיה לפרש סימפטומים של חרדה כמזיקים‬
‫‪ o‬עישון‬
‫‪ o‬גורמי דחק‪ ,‬כמו מחלת בן‪-‬משפחה‪ ,‬גירושין‪/‬פרידה לאחרונה‬
‫חומרים משרי פניקה (פאניקוגניים) – נשימתיים‪ ,CO2 :‬ביקרבונט‪ ,‬סודיום‪-‬לקטט‪ ,‬נוירו‪-‬כימיים‪:‬‬ ‫•‬
‫קפאין‪ ,‬יוהימיבין (אנטגוניסט ‪.)α2‬‬
‫אבחנה מבדלת של הפרעת פאניקה‬
‫• הפרעות פסיכיאטריות אחרות עם התקפי פאניקה – נבדיל על ידי כך שבהפרעת פאניקה‪ ,‬התקפי‬
‫הפאניקה ספונטניים‪.‬‬
‫היפרפאראתירואידיזם‪,‬‬ ‫היפו‪/‬היפרתירואידיזם‪,‬‬ ‫היפוגליקמיה‪,‬‬ ‫רפואיים‪:‬‬ ‫• מצבים‬
‫פיאוכרומוציטומה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬בעיה וסטיבולרית‪ ,‬גידולים‪ ,‬השפעת תרופות וחומרים על ה‪,CNS -‬‬
‫הפרעות קצב‪ ,‬אסתמה‪.COPD ,‬‬
‫נבדיל מהפרעת פאניקה על ידי מאפיינים לא‪-‬טיפוסיים כמו אטקסיה‪ ,‬שינוי במצב ההכרה‪ ,‬אי‪-‬‬
‫שליטה בשלפוחית‪ ,‬התחלת התסמינים בגיל מבוגר וסימנים אופייניים למצבים הרפואיים‪.‬‬
‫הערכה של מטופל לאחר התקף פניקה ראשון‬
‫תשאול‪ ,‬בדיקה גופנית ממוקדת‪ ,‬אק"ג‪ ,‬לשאול על אבדנות‪ .‬אחרי התקף ראשון ובודד לא מתחילים מיד‬
‫טיפול ארוך טווח‪.‬‬

‫‪568‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫‪ – CBT .1‬הסבר לגבי האמונות המוטעות של החולה ולגבי התקף הפניקה‪ ,‬טיפולים התנהגותיים על‬
‫ידי רלקסציה‪ ,‬אימון נשימה‪ ,‬חשיפה במציאות‪/‬בדמיון‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול תרופתי‪:‬‬
‫א‪ .‬בהתקף החריף ‪ – )Xanax, Lorivan, Clonex( Benzodiazepines‬ממשיכים את הטיפול‬
‫מספר שבועות עד שהטיפול הכרוני מתחיל להשפיע ואז יורדים בהדרגה עד להפסקה‪.‬‬
‫ב‪ .‬טיפול ארוך טווח בנוגדי דכאון‪ ,‬הקו הראשון הוא ‪ ,SSRI‬קו שני – ‪.)TCA( Clomipramine‬‬
‫‪ SSRI‬ובמיוחד ‪( Fluoxetine‬שיעיל בהפרעת פניקה משולבת עם דיכאון) עלולים להחמיר‬
‫‪ Panic Disorder‬בהתחלה (‪ 3‬שבועות ראשונים)‪ ,‬לכן נתחיל במינון נמוך ונעלה בהדרגה על‬
‫פני שבועיים‪ ,‬ולפעמים נעדיף לא להתחיל עם ‪ .Fluoxetine‬ל‪ Paroxetine -‬יש השפעה‬
‫סדטיבית ונטיה להרגיע מהר‪.‬‬
‫• חוסמי‪-‬ביתא לא נמצאו יעילים בהפרעת פניקה‪.‬‬
‫• יש להיות עירניים ולעדכן את הרופא‪/‬ה אם מצב הרוח הופך מרומם מדי (חשד למאניה)‪.‬‬
‫• מומלץ להמשיך את הטיפול לפחות ‪ 8-12‬חודשים‪ .‬רב המטופלים חווים שיפור דרמטי עם הטיפול‪.‬‬
‫• הפרעת פניקה נחשבת הפרעה כרונית‪ ,‬לאחר הפסקת התרופה אחוזי ה‪ Relapse -‬גבוהים (‪.)30-90%‬‬

‫‪Agoraphobia‬‬
‫חרדה ממקומות שבריחה מהם עלולה להיות קשה או מביכה‪ .‬מבין הפוביות‪ ,‬זו גורמת לנכות הקשה ביותר‪.‬‬
‫ב‪ DSM5 -‬זו אבחנה נפרדת מהפרעת חרדה‪ ,‬אולם בגרסה הקודמת וב‪ ICD -‬האבחנות קשורות‪ .‬בקהילה –‬
‫לכמחצית מחולי אגורפוביה יש גם הפרעת פניקה (במסגרות הפסיכיאטריות – יותר) – זו ההפרעה‬
‫הפסיכיאטרית הנפוצה ביותר בחולי אגורפוביה‪ ,‬אשר לרובם יש גם הפרעות פסיכיאטריות נוספות‪ .‬הפרעות‬
‫נוספות – דיכאון‪ PTSD ,‬ושימוש לרעה באלכוהול לרב יופיעו לאחר האגורפוביה‪.‬‬
‫השכיחות – ‪ ,2-6%‬פי ‪ 2‬בנשים‪ .‬ההפרעה מתפתחת לרב בהתבגרות או בבגרות המוקדמת (גיל אבחנה ממוצע‬
‫‪ ,17-‬מאוחר יותר במטופלים ללא רקע של הפרעת פניקה – ‪.)25-29‬‬
‫קריטריונים‬
‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫פחד או חרדה ניכרים בנוגע ללפחות ‪ 2‬מתוך ‪ 5‬האם מפחד או נמנע ממצאים אלו בגלל מחשבות‬
‫שיהיה לו קשה לברוח או שעזרה לא תהיה זמינה‬ ‫מהמצבים הבאים‪:‬‬
‫אם יפתח סימפטומים דמויי פאניקה או‬ ‫‪ .1‬שימוש בתחבורה ציבורית‬
‫סימפטומים מגבילים‪/‬מביכים אחרים‬ ‫‪ .2‬שהיה במקומות פתוחים‬
‫‪ .3‬שהיה במקומות סגורים‬
‫‪ .4‬עמידה בתור ‪ /‬שהיה בתוך קהל‬
‫‪ .5‬שהיה מחוץ לבית לבד‬
‫‪ .C‬המצבים האגורפוביים כמעט תמיד מעוררים פחד או חרדה‬
‫‪ .D‬המטופל נמנע באופן אקטיבי מהמצבים האגורפוביים‪ ,‬דורש נוכחות מלווה במצבים אלו או סובל‬
‫אותם בפחד או חרדה עזים‬
‫‪ .E‬הפחד או החרדה לא‪-‬פרופורציונליים לסכנה הממשית הכרוכה במצבים האגורפוביים‪ ,‬ולאור ההקשר‬
‫התרבותי‪-‬חברתי‬
‫‪ .F‬הפחד‪/‬החרדה‪/‬ההימנעות מתמשכים‪ ,‬ונמשכים באופן טיפוסי לפחות ‪ 6‬חודשים‬
‫‪ .G‬הפחד‪/‬החרדה‪/‬ההימנעות גורמים מצוקה או פגיעה משמעותית‪-‬קלינית בתפקוד חברתי‪ ,‬תעסוקתי‪ ,‬או‬
‫בתחומי תפקוד חשובים אחרים‬
‫‪ .H‬אם קיים מצב רפואי אחר (כמו ‪ ,)IBD, Parkinson‬הפחד‪ ,‬החרדה או ההימנעות הינם מופרזים באופן‬
‫ברור‬
‫‪ .I‬הפחד‪/‬החרדה‪/‬ההימנעות לא מוסברות טוב יותר ע"י סימפטומים של הפרעת נפש אחרת‬

‫גורמי סיכון‬
‫• גנטיקה – אגורפוביה היא הפוביה התורשתית ביותר (‪ 61%‬מהמקרים תורשתיים)‬
‫• נוירוטיות ורגישות לחרדה‬
‫• אירועי דחק בילדות‬
‫• אירועים טראומטיים‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• פוביה ספציפית מהסוג המצבי‬
‫• חרדה חברתית‬

‫‪569‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הפרעת דחק פוסט‪-‬טראומטית (‪)PTSD‬‬ ‫•‬

‫‪Major Depression Disorder‬‬ ‫•‬
‫סכיזופרניה‬ ‫•‬
‫הפרעות אישיות – פרנואידית‪/‬המנעותית‪/‬תלותית‬ ‫•‬
‫מצבים רפואיים העלולים לגרום לחרדה או לדיכאון‬ ‫•‬
‫טיפול‬
‫‪ .1‬טיפול תרופתי – ‪( SSRI‬קו ראשון) ו‪( TCAs -‬היעילים ביותר‪,) Clomipramine, Imipramine :‬‬
‫לעתים בנזודיאזפינים‪.‬‬
‫‪ .2‬פסיכותרפיה – טיפול פסיכודינמי‪( CBT ,‬זיהוי המחשבות המוטעות‪ ,‬שליטה בהן וטכניקות‬
‫המבוססות על חשיפה)‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫אגורפוביה היא הפרעה כרונית‪ ,‬וללא טיפול אחוזי ההחלמה נמוכים מאוד (‪.)10%‬‬
‫אגורפוביה כסיבוך של הפרעת פניקה – הטיפול בהפרעת הפניקה מביא לשיפור עם הזמן‪.‬‬
‫אגורפוביה ללא רקע של הפרעת פניקה – נוטה להמשך וכרוכה בסיבוכים‪ ,‬לרבות דיכאון ושימוש לרעה‬
‫באלכוהול‪.‬‬

‫‪Specific Phobia‬‬
‫פחד חזק ומתמשך מאובייקט או מסיטואציה ספציפיים‪ .‬זו אחת ההפרעות הנפוצות ביותר (‪ ,)~10%‬כאשר‬
‫במתבגרים השכיחות אף גבוהה יותר (‪ ,)~16%‬בילדים – ‪ ,5%‬במבוגרים ‪ .3-5%‬השכיחות גבוהה פי ‪ 2‬בנשים‪,‬‬
‫למעט פוביה מדם‪/‬מחט‪/‬פציעה‪ ,‬בה השכיחות שווה בין גברים לנשים‪.‬‬
‫רב הפוביות מתחילות בילדות‪ ,‬למעט פוביה מצבית‪ ,‬המתחילה לרב בשנות ה‪.20-‬‬
‫קיים קשר משפחתי חזק – ל‪ 66-75%-‬מהמטופלים עם פוביה ספציפית יש קרוב משפחה מדרגה ‪ 1‬עם פוביה‬
‫ספציפית מאותו הסוג‪ ,‬במיוחד פוביה מדם‪/‬מחט‪/‬פציעה‪.‬‬
‫קריטריונים‬
‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫האובייקט‪/‬המצב כמעט תמיד מעורר פחד‪/‬חרדה‬ ‫פחד‪/‬חרדה ניכרים מאובייקט‪/‬מצב ספציפי‬
‫מיידיים‪.‬‬
‫‪ .C‬האדם נמנע באופן פעיל מהאובייקט‪/‬המצב הפובי‪ ,‬או שהוא סובל אותם תוך פחד‪/‬חרדה עזים‪.‬‬
‫‪ .D‬הפחד‪/‬חרדה לא‪-‬פרופורציונלים לסכנה הממשית הכרוכה באוביקט‪/‬במצב הספציפי ולאור ההקשר‬
‫התרבותי‪-‬חברתי‪.‬‬
‫‪ .E‬הפחד‪/‬החרדה‪/‬ההימנעות מתמשכים‪ ,‬באופן טיפוסי מעל ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫‪ .F‬הפחד‪/‬החרדה‪/‬ההימנעות גורמים מצוקה או פגיעה משמעותית‪-‬קלינית בתפקוד חברתי‪ ,‬תעסוקתי‪ ,‬או‬
‫בתחומי תפקוד חשובים אחרים‪.‬‬
‫‪ .G‬הפחד‪/‬החרדה‪/‬ההימנעות לא מוסברות טוב יותר ע"י סימפטומים של הפרעת נפש אחרת‪.‬‬

‫ציין (‪ )Specify‬אם מדובר בבעל חיים‪/‬סביבה טבעית‪/‬דם‪/‬מחט‪/‬פציעה‪/‬מצב‪/‬אחר‪.‬‬

‫טיפול‬
‫טיפול פסיכולוגי – הבסיס הוא טיפול התנהגותי‪ ,‬ובנוסף טיפול ‪ CBT‬ו‪/‬או טיפול פסיכודינמי‪ ,‬שיכולים לחזק‬
‫את הטיפול ההתנהגותי‪.‬‬
‫• טיפול התנהגותי – קיימות שתי טכניקות – חשיפה הדרגתית או הצפה‪.‬‬
‫• ‪ – CBT‬מסייע להתמודד עם אמונות שגויות‪.‬‬
‫• טיפול פסיכודינמי – להבנת המקור לפוביה ועיבוד החוויות הקשורות בכך‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫חומרת פוביה שמתחילה בילדות יכולה להשתפר‪/‬להחמיר‪ ,‬אך פוביה שנמשכת אל תוך הבגרות לא עשויה‬
‫לחלוף מעצמה‪ .‬אחוזי ההצלחה של הטיפול גבוהים במיוחד (‪ 90%‬ויותר)‪.‬‬

‫)‪Social Anxiety Disorder (Social Phobia‬‬

‫פחד חזק ומתמשך מסיטואציות בהן תתכן השפלה‪/‬מבוכה מאחרים‪ .‬השכיחות היא ‪ ,2-13%‬לרב ההפרעה‬
‫מתחילה בגיל ‪ ,8-15‬והשכיחות היא פי ‪ 1.5‬בנשים (באוכלוסיה הקלינית גברים ונשים באותה השכיחות)‪.‬‬

‫‪570‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Generalized Social Phobia‬הימנעות פובית מרוב המצבים החברתים‪ ,‬בד"כ כרונית ומשתקת‪ .‬לפעמים‬
‫קשה להבדילה מהפרעת אישיות המנעותית (ושכיח שזו קומורבידיות)‪ .‬הפרעת האישיות בהגדרתה חייבת‬
‫להתחיל בגיל צעיר‪.‬‬
‫קיימות שתי השערות בנוגע לאטיולוגיה –‬
‫ההשערה האדרנרגית – פעילות יתר של אדרנלין ונוראפינפרין‪ ,‬הן מרכזית והן פריפרית‪.‬‬
‫ההשערה הדופמינרגית – תת‪-‬פעילות של דופמין באזורים מסוימים ב‪.CNS -‬‬
‫מאפיינים‬
‫מטופלים שממעטים ליצור קשר עין‪ ,‬מדברים בשקט ובקצרה‪ ,‬ממעטים להתלונן‪ .‬הם חשים צורך בחברה‬
‫(בניגוד להפרעות אישיות)‪.‬‬
‫קריטריונים‬
‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫פחד‪/‬חרדה ניכרים בנוגע למצב‪/‬מצבים חברתיים האדם חושש שיתנהג בצורה כזו ש‪/...‬יראה סימני‬
‫בהם האדם חשוף לביקורת אפשרית מצד אחרים‪ .‬חרדה – שאחרים יעריכו באופן שלילי (כלומר‬
‫שתיגרם השפלה‪/‬מבוכה‪/‬דחייה מצד אחרים)‬
‫‪ .C‬המצבים החברתיים כמעט תמיד מעוררים פחד או חרדה‬
‫‪ .D‬המטופל נמנע באופן אקטיבי מהמצבים החברתייםו או סובל אותם בפחד או חרדה עזים‬
‫‪ .E‬הפחד או החרדה לא‪-‬פרופורציונליים לאיום הממשי הכרוך בסיטואציה החברתית‪ ,‬ובהתאם להקשר‬
‫התרבותי‪-‬חברתי‬
‫‪ .F‬הפחד‪/‬החרדה‪/‬ההימנעות מתמשכים‪ ,‬ונמשכים באופן טיפוסי לפחות ‪ 6‬חודשים‬
‫‪ .G‬הפחד‪/‬החרדה‪/‬ההימנעות גורמים מצוקה או פגיעה משמעותית‪-‬קלינית בתפקוד חברתי‪ ,‬תעסוקתי‪ ,‬או‬
‫בתחומי תפקוד חשובים אחרים‬
‫‪ .H‬הפחד‪/‬החרדה‪/‬ההימנעות לא מיוחסים להשפעה פיזיולוגית של חומר (לדוג'‪ ,‬סם או תרופה) או לבעיה‬
‫רפואית אחרת‪.‬‬
‫‪ .I‬הפחד‪/‬החרדה‪/‬ההימנעות לא מוסברות טוב יותר ע"י סימפטומים של הפרעת נפש אחרת‪.‬‬
‫‪ .J‬אם קיימת בעיה רפואית אחרת‪ ,‬אז הפחד‪/‬החרדה‪/‬ההימנעות הם באופן ברור לא‪-‬קשורים או מופרזים‬
‫ביחס אליה‪.‬‬
‫ציין אם מדובר ב‪ – Performance Only -‬אם הפחד מוגבל לדיבור‪/‬ביצוע בפומבי‪.‬‬
‫)‪ – Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS‬שאלון הבודק פחד‪ ,‬חרדה או הימנעות לגבי רשימת מצבים‬
‫חברתיים‪.‬‬
‫קיימת קו‪-‬מורבידיות עם דיכאון‪ ,‬הפרעות חרדה אחרות ושימוש לרעה בחומרים ממכרים‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫• קרוב משפחה מדרגה ראשונה (סיכון ללקבות בהפרעה פי ‪.)2-6‬‬
‫• ‪Childhood Maltreatment‬‬
‫• ‪ Socially Anxious Modeling‬מצד ההורים‪ ,‬כגון נטיה להגנת יתר‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• ביישנות נורמלית (רק ‪ 12%‬מהאנשים שמתארים את עצמם כביישנים עומדים בקריטריונים של‬
‫‪.SAD‬‬
‫• הפרעות אישיות – סכיזואידית או הימנעותית‪ .‬מה שמבדיל – בחרדה חברתית המטופלים היו רוצים‬
‫שיהיו להם חברים‪.‬‬
‫• הפרעות נפשיות אחרות – הפרעת פניקה ואגורפוביה‪ ,‬הפרעה פוסט‪-‬טראומטית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪ .1‬טיפול תרופתי – ‪( Buspirone ,Venlafaxine ,MAOIs ,SSRIs‬כתוספת)‪ Propranolol .‬לפי הצורך‬
‫(‪ )SOS‬בחרדת ביצוע‪.‬‬
‫‪ CBT .2‬פרטני או בקבוצה‬
‫פרוגנוזה‬
‫עם טיפול – רמיסיה תוך שנה ב‪ 30%-‬מהמקרים‪ ,‬ב‪ 50%-‬תוך מספר שנים‪.‬‬
‫ללא טיפול – ‪ 60%‬ימשיך לסבול מספר שנים‪.‬‬

‫‪571‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪( Selective Mutism‬אילמות סלקטיבית)‬

‫הילד נמנע מלדבר עם זרים‪ ,‬אך מדבר טוב בבית עם המשפחה‪ .‬הפרעה זו קשורה לחרדה חברתית ולעתים‬
‫מופיעה לפניה (גם אם נעלמת")‪ .‬מופיעה בד"כ לפני גיל ‪ 5‬ונעלמת בד"כ עד גיל ‪( 10‬המקרים שלא נעלמו עד‬
‫אז נוטים להמשיך)‪ ,‬יחסית נדירה‪ 0.03-1% :‬מהאוכלוסיה‪ ,‬ללא הבדל בשכיחות בין המינים או ברקעים‬
‫אתניים שונים‪.‬‬
‫קריטריונים‬
‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫מפריעה משך‪:‬‬ ‫כשל דיבור מתמשך במצבים חברתיים ההפרעה‬
‫לפחות חודש (אך לא מוגבל‬ ‫מסוימים בהם מצופה מהאדם לדבר‪ ,‬להישגים‬
‫אקדמיים‪/‬תעסוקתיים לחודש הראשון בביה"ס)‬ ‫למרות שהוא מדבר במצבים אחרים‬
‫או לתפקוד חברתי‬
‫‪ .D‬כשל הדיבור לא מיוחס לחוסר ידיעה או לחוסר‪-‬נוחות עם השפה הדרושה במצב החברתי‪.‬‬
‫‪ .E‬ההפרעה לא מוסברת טוב יותר ע"י הפרעת תקשורת (לדוג'‪ ,‬גמגום)‪ ,‬ולא קורית באופן בלעדי כחלק‬
‫מהפרעה מקשת האוטיזם‪ ,‬סכיזופרניה או הפרעה פסיכוטית אחרת‬
‫טיפול‬
‫)‪ ,CBT, SSRIs (Fluoxetine‬חינוך בנוגע להפרעה‪.‬‬

‫‪Generalized Anxiety Disorder‬‬

‫הפרעה נפוצה יחסית‪ ,‬ששכיחותה באוכלוסיה ‪( 3%‬במרפאה – ‪ )25%‬והסיכון ללקות בה במהלך החיים הוא‬
‫‪ .8-9%‬השכיחות בנשים גבוהה פי ‪( 2‬באוכלוסיה הקלינית השכיחות שווה בין גברים לנשים)‪ ,‬והיא מופיעה‬
‫מאוחר ביחס להפרעות חרדה אחרות (גיל אבחנה ממוצע – ‪.)30‬‬
‫דאגה מוגזמת כללית‪ ,‬אשר קשה לשלוט בה וקשורה גם לביטויים סומטיים‪ ,‬מציקה וגורמת לירידה בתפקוד‪.‬‬
‫ייתכן קשר לאבנורמליות בנוירוטרנסמיטורים והודגמו מגוון הפרעות ב‪ ,EEG -‬בן בעירות והן בשינה‪.‬‬
‫קריטריונים‬
‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫חרדה ודאגה מוגזמות‪ ,‬המופיעות ברב האדם מרגיש שקשה לו החרדה והדאגה קשורות ללפחות‬
‫‪ 3‬מתוך ‪ 6‬התסמינים הבאים‬ ‫בימים במשך לפחות ‪ 6‬חודשים לגבי לשלוט על הדאגה‪.‬‬
‫(בילדים ‪ )1‬ברב הימים‪:‬‬ ‫מספר אירועים או פעילויות‪.‬‬
‫‪ .1‬חוסר מנוחה ‪ /‬תחושת‬
‫דריכות‬
‫‪ .2‬התעייפות בקלות‬
‫‪ .3‬בעיות בריכוז‬
‫‪ .4‬רגזנות בקלות‬
‫‪ .5‬הפרעות שינה‬
‫‪ .6‬מתח שרירים‬
‫‪ .D‬החרדה‪ ,‬דאגה או הסימפטומים הגופניים גורמים מצוקה או פגיעה בתפקוד חברתי‪ ,‬תעסוקתי או‬
‫בתחומי תפקוד חשובים אחרים בעלות משמעות קלינית‬
‫‪ .E‬מצוקה קלינית משמעותית או פגיעה בתפקוד חברתי‪ ,‬תעסוקתי או בתחומי תפקוד חשובים אחרים‬
‫‪ .F‬ההפרעה לא מיוחסת להשפעה פיזיולוגית של חומר או של מצב רפואי אחר‬
‫‪ .G‬ההפרעה לא מוסברת טוב יותר ע"י הפרעה נפשית אחרת‬

‫קומורבידיות – הפרעות חרדה אחרות ודיכאון‪.‬‬

‫גורמי סיכון‬
‫‪ .1‬היסטוריה משפחתית – לקרובי משפחה סיכון גבוה פי ‪.6‬‬
‫‪ .2‬עכבה התנהגותית‪ ,‬נוירוטיות ונטיה להמנעויות‪.‬‬
‫‪ .3‬הגנת יתר מההורים ואירועי דחק בילדות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול היעיל ביותר – שילוב של טיפול תרופתי‪ ,‬פסיכותרפיה (‪ )CBT‬וגישות תמיכתיות‪ .‬גם טיפול‬
‫פסיכודינמי יכול להועיל‪.‬‬

‫‪572‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול תרופתי‪ :‬כרוני – קו ראשון‪ ,SSRI, Buspirone, Venlafaxine :‬קו שני‪ ,TCAs :‬אנטיהיסטמינים‬
‫וחוסמי ביתא‪ .‬טיפול חריף – בנזודיאזפינים עם פוטנטיות נמוכה (לעומת אלו עם פוטנטיות גבוהה כמו‬
‫‪ Xanax‬ו‪ Clonex -‬שיעילים בהפרעת פניקה)‪.‬‬

‫‪Separation Anxiety Disorder‬‬

‫פחד‪/‬חרדה מוגזמים בנוגע לפרידה מהבית או מדמויות התקשרות‪.‬‬
‫קריטריונים‬
‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫גורמת‬ ‫ההפרעה‬ ‫חרדה‪/‬פחד מוגזמים ולא מתאימים התפתחותית לגבי הפחד‪/‬חרדה‪/‬המנעות‬
‫למצוקה או פגיעה‬ ‫פרידה מאלו שהאדם קשור אליהם‪ ,‬כפי שניתן לראות ממושכים‪ ,‬נמשכים‬
‫חברתי‪,‬‬ ‫בתפקוד‬‫לפחות ‪ 4‬שבועות‬ ‫בלפחות ‪ 3‬מ‪ 8-‬הבאים‪:‬‬
‫אקדמאי‪ ,‬תעסוקתי או‬ ‫בילדים ומתבגרים‬ ‫‪ .1‬מצוקה מוגזמת חוזרת בעת פרידה‬
‫בתחומי תפקוד חשובים‬‫טיפוסי‬ ‫‪ .2‬דאגה מוגזמת ומתמשכת מאיבוד דמויות או ובאופן‬
‫אחרים בעלות משמעות‬ ‫לפחות ‪ 6‬חודשים‬ ‫מהאפשרות שהן תפגענה‬
‫קלינית‬ ‫במבוגרים‪.‬‬
‫‪ .3‬דאגה מוגזמת ומתמשכת מאירוע ביש מזל‬
‫‪D‬‬ ‫שיגרום להיפרדות (ללכת לאיבוד וכו')‬
‫ההפרעה לא מוסברת‬ ‫דמויות‬ ‫‪ .4‬סירוב‪/‬פחד מוגזם להיות לבד ללא‬
‫טוב יותר ע"י הפרעת‬ ‫התקשרויות מג'וריות‬
‫נפש אחרת‬ ‫‪ .5‬סירוב‪/‬חוסר רצון מתמשכים לצאת מהבית‬
‫לעבודה וכו' בגלל פחד מפרידה‬
‫‪ .6‬סירוב‪/‬חוסר רצון מתמשכים לישון הרחק‬
‫מהבית ללא הדמות המג'ורית‬
‫‪ .7‬סיוטים חוזרים עם נושאים של פרידה‬
‫‪ .8‬תלונות חוזרות על תסמינים גופניים סביב‬
‫פרידה‬

‫הפרעות אישיות‬
‫הפרעת אישיות היא מצבו בו מאפייני האישיות לאורך זמן ממושך סוטים מהמקובל‪ ,‬נוקשים ולא מסתגלים‬
‫כפי המצופה וכך מביאים למצוקה אישית ו‪/‬או להפרעה בתפקוד‪.‬‬
‫השכיחות – ‪ 10-20%‬מהאוכלוסיה הכללית (‪ 50%‬מהחולים הפסיכיאטריים)‪ .‬לעתים קרובות זו קומורבידיות‬
‫עם אבחנות מציר ‪ ,1‬או פרה‪-‬דיספוזיציה להפרעות פסיכיאטריות אחרות‪ .‬התסמינים הם אגו‪-‬סינטוניים (לא‬
‫מרגישים חרדה מהתנהגותם הלא מסתגלת) ויותר סביר שיסרבו לטיפול פסיכיאטרי ושיכחישו את‬
‫בעיותיהם‪.‬‬
‫קריטריונים‬
‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫קלינית‬ ‫למצוקה‬ ‫תבנית מתמשכת של חוויות פנימיות תבנית זו איננה גמישה גורמת‬
‫והתנהגות שסוטה באופן ניכר מציפיות ומתבטאת על פני טווח משמעותית או לפגיעה בתפקוד‬
‫התרבות של המטופל‪ ,‬ומתבטאת בלפחות רחב של מצבים אישיים חברתי‪/‬מקצועי‪/‬תחומי תפקוד‬
‫חשובים אחרים‬ ‫וחברתיים‬ ‫‪ 2‬מתוך ‪ 4‬הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬קוגניציה‬
‫‪ .2‬אפקט‬
‫‪ .3‬שליטה בדחפים‬
‫‪ .4‬תפקוד בין‪-‬אישי‬
‫‪ .D‬יציבה וממושכת ומתחילה לפחות בגיל ההתבגרות או בבגרות המוקדמת‬
‫‪ .E‬איננה מוסברת טוב יותר ע"י ביטוי או תוצאה של הפרעה נפשית אחרת‬
‫‪ .F‬ההפרעה לא מיוחסת להשפעה פיזיולוגית של חומר או של מצב רפואי אחר‬

‫תתי סוגים‬
‫בכל הפרעה יש צורך ב‪ 4-5-‬מאפיינים מתוך ‪.7-9‬‬
‫‪ .1‬הפרעות אישיות עם מאפיינים מוזרים‪ ,‬מרוחקים (‪:)Cluster A‬‬

‫‪573‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫• הפרעת אישיות סכיזוטיפלית – תבנית נרחבת של ליקוים סוציאלים ובין‪-‬אישיים‪ ,‬המתאפיינים‬

‫באי נוחות חריפה עם‪ -‬וביכולת מופחתת ל‪ -‬יחסים קרובים‪ ,‬בעיוותים בקוגניציה או בתפיסה‪,‬‬
‫ובהתנהגות מוזרה‬
‫• הפרעת אישיות סכיזואידית – התנתקות מיחסים חברתיים וטווח מצומצם של הבעת רגשות‬
‫במהלך מפגשים בין‪-‬אישיים‬
‫• הפרעת אישיות פרנואידית – חשד בולט וחוסר אמון באנשים תוך פירוש כוונותיהם בזדוניות‬
‫שמתחיל בגיל ההתבגרות ומתבטא במגוון הקשרים‬
‫‪ .2‬הפרעות אישיות עם מאפיינים דרמטיים‪ ,‬אימפולסיבים ולא יציבים (‪:)Cluster B‬‬
‫• הפרעת אישיות אנטי‪-‬סוציאלית – תבנית מתמשכת של אי התחשבות והפרת זכויות של אחרים‬
‫באפקט וביחסים בין‬ ‫• הפרעת אישיות גבולית (‪ – )Borderline‬חוסר יציבות בדימוי עצמי‪ָ ,‬‬
‫אישיים ואימפולסיביות ניכרת‬
‫• הפרעת אישיות היסטריונית – חיפוש תשומת לב והבעת רגשות בצורה מוגזמת‬
‫• הפרעת אישיות נרקיסיסטית – גדלות בהתנהגות או בפנטזיות‪ ,‬חשיבות עצמית ותחושת‬
‫ייחודיות‪ ,‬מלווים בצורך בהערצה ובחוסר אמפתיה‬
‫‪ .3‬הפרעות אישיות עם מאפיינים של חרדה ופחד (‪ – Cluster C‬הכי נפוץ)‪:‬‬
‫• הפרעת אישיות אובססיבית‪-‬קומפולסיבית – התעסקות מוגזמת בסדר‪ ,‬פרפקציוניזם ושליטה‬
‫ביחסים בין‪-‬אישיים וחוסר גמישות‪ ,‬יעילות ופתיחות‬
‫• הפרעת אישיות תלותית – צורך להיות מטופל‪ ,‬המוביל להתנהגות כנועה ותלותית ולחרדת‬
‫נטישה‬
‫• הפרעת אישיות הימנעותית – אינהיביציה חברתית‪ ,‬תחושת חוסר התאמה ורגישות יתר‬
‫להערכה שלילית‬
‫‪ .4‬הפרעות אישיות לא ספציפיות‬
‫כשעונים על קריטריונים של יותר מהפרעת אישיות אחת – נאבחן את כולן‪.‬‬

‫‪Adjustment Disorder‬‬
‫תגובה רגשית לאירוע סטרסוגני שקשור בד"כ לעניינים כלכליים‪ ,‬מחלה או בעיות יחסים (בישראל שכיח –‬
‫גיוס לצבא)‪ .‬השכיחות באוכלוסיה הכללית – ‪( 2-8%‬בנשים פי ‪ ,)2‬במיוחד בקרב מתבגרים‪ .‬עד ‪12%‬‬
‫מתאשפזים בבתי חולים כלליים‪.‬‬
‫קריטריונים‬
‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫התפתחות סימפטומים רגשיים או הסימפטומים או ההתנהגויות האלו משמעותיים מבחינה‬
‫התנהגותיים‪ ,‬בתגובה לסטרסור‪/‬ים הניתן קלינית כפי שמעידים ‪ 1‬מתוך ‪ 2‬הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬מצוקה משמעותית חסרת פרופורציה לחומרה או‬ ‫לזיהוי‪ ,‬תוך ‪ 3‬חודשים מהתחלת‬
‫לאינטנסיביות של הסטרסור‪ ,‬בהתחשב בקונטקסט‬ ‫הסטרסור‪/‬ים‪.‬‬
‫החיצוני ובגורמים התרבותיים שיכולים להשפיע על‬
‫הפרזנטציה והחומרה של הסימפטומים‬
‫‪ .2‬פגיעה משמעותית בתפקוד חברתי‪ ,‬תעסוקתי‬
‫(אקדמאי) או תחומי תפקוד חשובים אחרים‬
‫‪ .C‬ההפרעה לא עונה על הקריטריונים של הפרעה ספציפית אחרת בציר ‪ ,1‬והיא לא רק החמרה של הפרעה‬
‫קיימת בציר ‪ 1‬או בציר ‪2‬‬
‫‪ .D‬הסימפטומים לא מייצגים אבל נורמלי‬
‫‪ .E‬עם סיום הסטרסור או השלכותיו הסימפטומים לא נמשכים יותר מ‪ 6-‬חודשים נוספים‪.‬‬
‫ישנם תתי סוגים לפי התסמינים הנלווים‪ :‬עם מצב רוח דכאוני‪ ,‬עם חרדה‪ ,‬עם הפרעת התנהגות (‪,)Conduct‬‬
‫מעורב או לא ספציפי‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• אבל נורמלי (עד ‪ 6‬חודשים)‬
‫• ‪ – ASD, PTSD‬נבדיל על ידי הגדרה של אירוע טראומטי מוגדר ומאופיין היטב‪ ,‬ועל ידי נוכחות‬
‫תסמינים אוטונומיים‪.‬‬

‫‪574‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫פסיכותרפיה אישית או קבוצתית‪ ,‬התערבות במשבר ו‪ .Case Management -‬לטיפול תרופתי יש מקום רק‬
‫לטיפול סימפטומים ולטווח קצר (לדוגמה – ‪ Bezodiazepines‬לחרדה)‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫עם טיפול‪ ,‬הפרוגנוזה הכללית טובה והרב חוזרים לרמת התפקוד הקודמת תוך ‪ 3‬חודשים‪ ,‬חלק יפתחו‬
‫בהמשך הפרעות במצב הרוח או שימוש בחומרים‪.‬‬

‫הפרעות הסתגלות נוספות בילדים‬

‫‪ – Reactive Attachment Disorder‬הפרעה בילדים עד גיל ‪ – 5‬נסיגה רגשית מהדמויות המטפלות העיקריות‬
‫(למשל לא מחפש או מגיב לנחמה כשהוא במצוקה)‪.‬‬
‫‪ – Disinhibited Social Engagement Disorder‬הילד בצורה אקטיבית מתקרב ויוצר אינטרקציות עם‬
‫מבוגרים לא מוכרים‪.‬‬
‫שתי האבחנות הן כתוצאה מחוויה קיצונית של טיפול לא מספק – הזנחה‪ ,‬חסך מתמשך בקבלת צרכים‬
‫רגשיים‪ ,‬חילופים חוזרים של הדמויות המטפלות העיקריות‪ ,‬גידול בסיטואציות לא שגרתיות כמו מוסדות‬
‫למיניהם‪.‬‬

‫‪Acute Stress Disorder‬‬

‫קריטריונים‬
‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫נוכחות של ‪ 9‬מתוך ‪ 14‬תסמינים משך ההפרעה ‪ 3‬ימים‬ ‫חשיפה למוות ‪ /‬פציעה חמורה ‪ /‬אלימות‬
‫(כפי שמתוארים בקריטריוני עד חודש מהאירוע‪.‬‬ ‫מינית או לאיום בהם‪ ,‬בדרך אחת מתוך‬
‫‪ ,)PTSD‬בתחומים הבאים‪:‬‬ ‫ה‪:4-‬‬
‫‪ .1‬חודרנות‬ ‫‪ .1‬חוויה ישירה‬
‫‪ .2‬מצב רוח שלילי‬ ‫‪ .2‬עדות‬
‫‪ .3‬דיסוציאציה‬ ‫לבן‬ ‫קרה‬ ‫שהאירוע‬ ‫‪ .3‬ללמוד‬
‫‪ .4‬הימנעות‬ ‫משפחה‪/‬חבר קרוב‬
‫‪ .5‬עוררות יתר‬ ‫‪ .4‬חשיפה ישירה חוזרת או קיצונית‬
‫שהחלו או החמירו לאחר האירוע‬ ‫לפרטים מרתיעים‬
‫‪ .D‬גורמת למצוקה קלינית משמעותית או לפגיעה בתפקוד חברתי‪/‬מקצועי‪/‬תחומי תפקוד חשובים‬
‫אחרים‪.‬‬
‫‪ .E‬ההפרעה לא מיוחסת להשפעה פיזיולוגית של חומר או של מצב רפואי אחר או ‪Brief Psychotic‬‬
‫‪.Disorder‬‬

‫‪Post-Traumatic Stress Disorder‬‬

‫השכיחות לאורך החיים היא ‪( 8%‬בנשים ‪ 10-12%‬והטראומה השכיחה היא תקיפה‪/‬אונס‪ ,‬בגברים ‪5-6%‬‬
‫והטראומה השכיחה היא אירועים בקרב)‪ .‬ה‪ PTSD-‬יכול להתפתח מיד או כעבור שנים‪.‬‬
‫בילדים שכיחות ‪ PTSD‬גבוהה יותר מבמבוגרים בחשיפה לאותו הסטרסור ותגובת ההורים משפיעה מאוד‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫סיפור משפחתי‬ ‫•‬ ‫• חומרת הטראומה (לא מספיק‪ ,‬רב‬
‫טראומה בילדות‬ ‫•‬ ‫האנשים בחייהם יחוו טראומה)‬
‫חוסר מערכות תמיכה‬ ‫•‬ ‫• משך וסמיכות החיפה לטראומה‬
‫הפרעות אישיות‬ ‫•‬ ‫• נשים‬
‫תפיסה של מוקד שליטה חיצוני בניגוד‬ ‫•‬ ‫• בוגרים צעירים‬
‫לפנימי‬ ‫• רווקים‪/‬גרושים‪/‬אלמנים‬
‫צריכת אלכוהול לאחרונה‬ ‫•‬ ‫• נסוגים חברתית‬
‫שינויי חיים גורמי סטרס לאחרונה‬ ‫•‬ ‫• מעמד סוציואקונומי נמוך‬

‫‪575‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קומורבידיות‬
‫ב‪ PTSD-‬שיעור קומורבידיות גבוה – לכ‪ ⅔ -‬יש לפחות עוד שתי הפרעות (דכאון‪ ,‬שימוש בחומרים ואלכוהול‪,‬‬
‫חרדה‪ ,‬הפרעה דו‪-‬קוטבית)‪ .‬הקומורבידיות משפיעות על הטיפול‪.‬‬
‫הקו‪-‬מורבידיות עצמן גורמות לסיכון מוגבר ל‪ ,PTSD -‬ו‪ PTSD-‬הוא גורם סיכון לאבדנות‪.‬‬
‫מצבים רפואיים העלולים לגרום או להחמיר ‪ :PTSD‬חבלת ראש במהלך הטראומה‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬אלכוהול‬
‫וחומרים אחרים (גמילה‪/‬הרעלה‪.‬‬
‫קריטריונים‬

‫‪D‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬

‫שינויים שליליים בקוגניציה ובמצב‬ ‫הימנעות מתמשכת‬ ‫סימפטומים חודרניים‪,‬‬ ‫חשיפה למוות ‪/‬‬
‫הרוח‪ ,‬לפחות ‪ 2‬מתוך ‪ 7‬הבאים‪:‬‬ ‫מגירויים הקשורים‬ ‫לפחות ‪ 1‬מתוך ‪ 5‬הבאים‪:‬‬ ‫פציעה חמורה ‪/‬‬
‫‪ .1‬חוסר יכולת להיזכר באספקט‬ ‫כפי‬ ‫לטראומה‪,‬‬ ‫חוזרות‬ ‫‪ .1‬הזכרויות‬ ‫אלימות מינית או‬
‫חשוב של הטראומה‬ ‫שמתבטא בלפחות ‪1‬‬ ‫וחודרניות‬ ‫לאיום בהם‪ ,‬בדרך‬
‫לגבי‬ ‫‪ .2‬אמונות‪/‬ציפיות‬ ‫מתוך ‪ 2‬מהבאים‪:‬‬ ‫מציקים‬ ‫‪ .2‬חלומות‬ ‫אחת מתוך ה‪:4-‬‬
‫‪-‬‬ ‫עצמי‪/‬אחרים‪/‬העולם‬ ‫‪ .1‬מאמצים להימנע‬ ‫חוזרים‬ ‫‪ .1‬חוויה ישירה‬
‫שליליות‪ ,‬מוגזמות ומתמשכות‬ ‫ממחשבות‪/‬רגשו‬ ‫‪ .3‬התנהגות ‪ /‬הרגשה‬ ‫‪ .2‬עדות‬
‫‪ .3‬קוגניציות מעוותות מתמשכות‬ ‫ת‪/‬שיחות לגבי‬ ‫האירוע‬ ‫כאילו‬ ‫‪ .3‬ללמוד‬
‫המובילות להאשמה עצמית או‬ ‫האירוע‬ ‫הטראומטי מתרחש‬ ‫שהאירוע קרה‬
‫של אחרים‬ ‫‪ .2‬מאמצים להימנע‬ ‫שוב ושוב‬ ‫לבן‬
‫‪ .4‬מצב רגשי שלילי מתמשך‬ ‫מפעילויות‪/‬מקומ‬ ‫‪ .4‬מצוקה פסיכולוגית‬ ‫משפחה‪/‬חבר‬
‫ות‪/‬אנשים‬ ‫בחשיפה‬ ‫עזה‬ ‫קרוב‬
‫באירועים‬ ‫מופחת‬ ‫‪ .5‬עניין‬ ‫המעוררים‬
‫משמעותיים‬ ‫לגירויים פנימיים או‬ ‫‪ .4‬חשיפה ישירה‬
‫היזכרות‬ ‫חיצוניים‬ ‫או‬ ‫חוזרת‬
‫‪ .6‬הרגשת ריחוק מאחרים‬ ‫בטראומה‬
‫‪ .5‬תגובתיות פיזיולוגית‬ ‫קיצונית‬
‫‪ .7‬חוסר יכולת מתמשך לחוות‬ ‫לפרטים‬
‫רגשות חיוביים‪.‬‬ ‫בחשיפה לגירויים‬
‫פנימיים או חיצוניים‬ ‫מרתיעים‬
‫‪ .F‬משך ההפרעה יותר מחודש‪.‬‬ ‫‪E‬‬
‫שינויים בולטים בעוררות ובריאקטיביות‪ .G ,‬ההפרעה גורמת למצוקה קלינית משמעותית או פגיעה‬
‫תפקודית חברתית‪ ,‬מקצועית או בתחומי תפקוד חשובים‬ ‫המתבטאים בלפחות ‪ 2‬מ‪ 6-‬הבאים‪:‬‬
‫אחרים‪.‬‬ ‫‪ .1‬קשיי להירדם או לישון‬
‫‪ .H‬ההפרעה לא מיוחסת להשפעה פיזיולוגית של חומר או של‬ ‫‪ .2‬קושי להתרכז‬
‫מצב רפואי אחר‬ ‫‪ .3‬איריטבילות או התפרצויות כעס‬
‫‪ .4‬התנהגות של הרס עצמי ‪ /‬חוסר זהירות‬
‫‪ .5‬דריכות יתר‬
‫‪ .6‬תגובת תבהלה מוגזמת‬
‫לציין‪:‬‬
‫• ‪( With Delayed Onset‬אם התפרצות התסמינים מתרחשת לפחות ‪ 6‬חודשים לאחר הסטרסור)‪.‬‬
‫• עם סימפטומים דיסוציאטיביים‪ :‬דה‪-‬פרסונליזציה או דה‪-‬ריאליזציה‬
‫פרוגנוזה‬
‫‪ 30%‬יחלימו החלמה מלאה‪ 40% ,‬יישארו עם סימפטומים קלים‪ ,‬השאר עם סימפטומים קלים‪ ,‬ללא שינוי‬
‫או החמרה‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים חיוביים‪ :‬התפרצות מהירה‪ ,‬משך פחות מ‪ 6-‬חודשים‪ ,‬תפקוד פרה‪-‬מורבידי טוב‪ ,‬העדר‬
‫הפרעות אחרות (רפואיות‪ ,‬פסיכיאטריות‪ ,‬שימוש בחומרים)‪ ,‬גיל אמצע החיים‪ ,‬תמיכה חברתית חזקה‪.‬‬
‫טיפול ל‪ PTSD -‬ול‪ASD -‬‬
‫טיפול תרופתי‬
‫‪ – ASD‬לשקול ‪ SSRI‬ונוגדי דכאון אחרים‬
‫‪ – PTSD‬קו ראשון‪( SSRI:‬כמו ‪ .)Sertaline, Paroxetine‬אפשרויות נוספות‪ TCAs :‬ו‪.Buspirone ,MAOI -‬‬
‫את הטיפול ב‪ Benzodiazepines -‬יש לשקול בכובד ראש לאור פוטנציאל ההתמכרות‪.‬‬
‫ניסיון טיפולי צריך להמשך ‪ 8‬שבועות‪ .‬אם התגובה טובה – בד"כ נמשיך שנה עד ניסיון הפסקה‪ .‬הטיפול יעיל‬
‫יותר בטיפול בדיכאון‪ ,‬חרדה ועוררות היתר מאשר בהימנעות‪ ,‬הכחשה והקהיה רגשית‪.‬‬
‫במצבים ייחודיים‪ :‬נוגדי פרכוס ייתכן שיעזרו לחוויה מחדש‪ – Clonidine, Propanolol ,‬עזרה סימפטומטית‬
‫בחלק מהאנשים‪ ,‬נוגדי פסיכוזה – שליטה קצרת טווח באגרסיביות ובאגיטציה חמורות‪ .‬קנביס?‬

‫‪576‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בנוסף – פסיכותרפיה פרטנית‪ ,‬יש דיווחים על יעילות טיפול קבוצתי וטיפול משפחתי‪.‬‬
‫סוגי הפסיכותרפיה‪Prolonged ,)Eye Movement Desensitization and Reprocessing( EMDR ,CBT :‬‬
‫‪ ,Exposure‬פסיכודינמיקה‪.‬‬
‫מניעת ‪ ASD‬ו‪PTSD -‬‬
‫מודל של התערבות במשבר – תמיכה‪ ,‬חינוך לגבי מנגנוני התמודדות‪ ,‬לעודד לדבר על האירוע (אבל רק בקצב‬
‫של המטופל)‪ .‬תרופות להרגעה ולשינה לטווח קצר עשויות לעזור‪ CBT .‬יכול לזרז החלמה ולמנוע ‪ PTSD‬אם‬
‫ניתן בכמה פגישות החל מ‪ 2-3-‬שבועות לאחר הטראומה‪.‬‬

‫הפרעות נוספות הקשורות לסטרס‬

‫‪ – Unspecified Trauma & Stressor Related Disorder‬מצוקה או פגיעה תפקודית הקשורה‬
‫לטראומה‪/‬סטרסור‪ ,‬כאשר לא מתקיימים הקריטריונים של אחת מההפרעות הספציפיות הנ"ל ולא נרצה‬
‫לציין מדוע לא מתקיימים הקריטריונים‬
‫‪ – Other Specified Trauma & Stressor Related Disorder‬כשנרצה לציין מדוע לא מתקיימים‬
‫הקריטריונים של ההפרעות אחרות (הפרעות דמויות הסתגלות‪ ,‬סינדרומים תרבותיים‪ ,‬הפרעת אבל מורכבת‬
‫וכו')‪.‬‬

‫‪Somatic Symptom (Somatoform) Disorder‬‬

‫השכיחות היא ‪ 20-25% .5-7%‬מאלו שמתייצגים עם תלונות סומטיות מפתחים מחלה סומטית כרונית‪ .‬נשים‬
‫סובלות מהפרעה זו פי ‪ 10‬מגברים!‬
‫גורמי סיכון נוספים‪ :‬הזנחה בילדות‪ ,‬התעללות מינית‪ ,‬אורח חיים כאוטי‪ ,‬שימוש באלכוהול וסמים‪ ,‬הפרעות‬
‫אישיות‪.‬‬
‫תתי סוגים‬
‫• ‪Conversion Disorder‬‬
‫• ‪Factitious Disorder‬‬
‫• ‪Illness Anxiety Disorder‬‬
‫• ‪Psychological Factors affecting‬‬
‫‪other medical conditions‬‬
‫• ‪Other specified somatic symptom‬‬
‫‪and related disorders‬‬
‫• ‪Unspecified somatic symptom and‬‬
‫‪related disorders‬‬

‫‪577‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Conversion Reaction‬הפרעות סנסוריות‪/‬מוטוריות שמצביעות על הפרעה נוירולוגית‪ ,‬אבל הם למעשה‬

‫ביטוי לא מודע של צורךפסיכולוגי‪/‬קונפליקט‪ .‬כמחצית סבלו בילדות מהתעללות‪/‬הנחה‪ ,‬שני שליש סובלים‬
‫מהפרעת חרד (כמו ‪ )PTSD‬ו‪ 75%-‬סובלים מהפרעה דכאונית‪.‬‬
‫קריטריונים‬
‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫מחשבות יתר‪ ,‬רגשות והתנהגויות הקשורות התלונות הסומטיות‬ ‫תסמין סומטי אחד או יותר‬
‫לתסמינים הסומטיים או לענייני בריאות‪ ,‬נמשכות לפחות ‪6‬‬ ‫הגורם למצוקה או להפרעה‬
‫חודשים (גם אם לא‬ ‫המתבטאות בלפחות אחת מהדרכים הבאות‪:‬‬ ‫משמעותית בחיי היום‪-‬יום‪.‬‬
‫‪ .A‬מחשבות טורדניות ולא הולמות על בקביעות)‬
‫חומרת התסמינים‬
‫‪ .B‬רמת חרדה גבוהה בנוגע לבריאות‬
‫או לתסמינים‬
‫‪ .C‬הקדשת זמן רב ומשאבים רבים‬
‫בצורה מוגזמת לעיסוק בענייני‬
‫בריאות או בתסמינים‬
‫יש לציין האם‪Predominant Pain, Persistent, Severity (Mild/Moderate/Severe) :‬‬
‫אבחון וסקירה‬
‫ניתן לתשאל באמצעות שאלון ‪ Somatic Symptom Scale-8‬או ‪.PHQ-15‬‬
‫תסמינים‬
‫סימפטומים יכולים להיות של כאבים‪ ,‬הפרעות גסטרואינטסטינליות‪ ,‬תלונות פסאודונוירולוגיות‪ ,‬הפרעות‬
‫בתפקוד המיני והפרעות במחזור החודשי‪.‬‬

‫‪578‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול‬
‫גישת ‪(Consultation/Cognitive behavior therapy, Assessment, Regular visits, CARE MD‬‬
‫)‪. Empathy, Medical/psychiatric interface, Do no harm‬‬
‫הטיפול הלא תרופתי הוא פסיכותרפיה בגישת ‪ CBT‬ומיינדפולנס‪.‬‬
‫העדויות לגבי יעילות הטיפול התרופתי מועטות‪ .‬קו ראשון – נוגדי דכאון – ‪.TCA, SSRI, St. John's wort‬‬
‫נוגדי דכאון מקבוצות אחרות אינם יעילים‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫המהלך הוא כרוני עם עליות ומורדות‪ 50-75% .‬עם תסמינים רפואיים לא מוסברים משתפרים עם הזמן‪10- ,‬‬
‫‪ 30%‬מחמירים‪ .‬גורמים פרוגנוסטיים חיוביים‪ :‬תסמינים מעטים יותר‪ ,‬סטטוס תפקודי טוב יותר בבסיס‪.‬‬
‫קשר טוב וחזק עם רופא‪/‬ת המשפחה חיוני ויש לקיים ביקורים תכופים עם תמיכה אך להמנע מבירור וטיפול‬
‫יתר‪.‬‬
‫‪Illness Anxiety Disorder‬‬
‫עיסוק מתמיד במחשבות שהאדם חולה במחלה קשה או בסיכון לחלות במחלה קשה מעל ‪ 6‬חודשים‪ ,‬כאשר‬
‫התסמינים‪ ,‬המחלה או הסיכון אינם פרופורציונליים לעיסוק‪ .‬קיימת רמת חרדה גבוהה לבריאות‬
‫והתנהגויות מוגזמות או התנהגות נמנעת‪.‬‬
‫קיים ‪ Care Seeking Type‬או ‪.Care Avoidant Type‬‬

‫הפרעות אכילה‬
‫‪Anorexia Nervosa‬‬
‫מחלה המאופיינת בהגבלה משמעותית של הצריכה הקלורית‪ ,‬המובילה למשקל מתחת למשקל המינימום‬
‫התקין (‪ ,BMI<19‬בילדים – מתחת לאחוזון ‪ .)BMI‬המחלה היא כתוצאה מהפרעה בדימוי העצמי ופחד‬
‫מעליה במשקל‪.‬‬
‫‪ – Restricting Type‬הגבלת הדיאטה‪ ,‬צום ופעילות גופנית מוגזמת‪.‬‬
‫‪ – Binge-eating/Purging Type‬אירועי בולמוסי אכילה‪ ,‬כמו גם הקאות‪ ,‬שימוש במשלשלים‪ ,‬משתנים או‬
‫חוקנים‪.‬‬
‫‪BMI 17-19 – Mild‬‬
‫‪BMI 16-17 – Moderate‬‬
‫‪BMI 15-16 – Severe‬‬
‫‪BMI <15 – Extreme‬‬
‫יותר ממחצית המטופלות סובלות בהווה או בעבר מדיכאון מג'ורי‪ .‬קיימת גם שכיחות יתר של הפרעות חרדה‬
‫ושימוש בחומרים‪.‬‬
‫סיבוכים גופניים‪:‬‬
‫‪ ,Amenorrhea‬הפרעות קצב – ברדיקרדיה‪ QTc ,‬מאורך‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬שבירות השיער והציפורניים‪,‬‬
‫בצקות‪ ,Hypotension ,Hyperkeratosis ,‬אורתוסטטיזם‪ ,‬היפותרמיה‪ ,‬תת‪-‬תריסיות‪ ,‬שיער ‪,Lanugo‬‬
‫אוסטיאופורוזיס‪ .‬הסיבוך קיצוני והמטריד ביותר – ‪.Sudden Death‬‬
‫• באק"ג נראה צניחות ‪ ,ST‬השטחת גלי ‪.Long QT ,T‬‬
‫• במעבדה – ‪ TSH‬נמוך או תקין בנוכחות ‪ FT4‬נמוך‪ ,‬אנמיה קלה לרב איננה בשל חסרים בברזל או‬
‫בויטמינים‪ ,‬לויקופניה‪.‬‬
‫‪Bulimia Nervosa‬‬
‫מחלה המאופיינת בבולמוסי אכילה – בהם קיימת צריכה של כמות אוכל לא נורמלית בטווח זמן קצר (למשל‬
‫שעתיים)‪ ,‬המלווה בתחושת חוסר שליטה על האכילה‪ .‬עקב זאת קיימי הרגלים שתפקידם למנוע את העליה‬
‫במשקל – הקאות‪ ,‬שימוש במשלשלים‪ ,‬משתנים‪ ,‬חוקנים או תרופות אחרות‪ ,‬צום או פעילות גופנית מוגזמת‪,‬‬
‫בתדירות ממוצעת של לפחות אחת לשבוע‪ .‬התדירות קובעת את חומרת המחלה‪:‬‬
‫‪ 1-3 :Mild‬פעמים בשבוע‬
‫‪ 4-7 :Moderate‬פעמים בשבוע‬
‫‪ 8-13 :Severe‬פעמים בשבוע‬
‫‪ 14 :Extreme‬פעמים או יותר בשבוע‬
‫• יש שכיחות יתר של המחלה בסוכרת מסוג ‪.1‬‬
‫סיבוכים גופניים‪:‬‬
‫פגיעה באמייל השיניים ומחלת חניכיים‪ ,‬בצקות‪ ,‬אורתוסטטיזם‪ ,‬הגדלה של בלוטות ה‪ ,Parotid -‬צלקות‬
‫ועיבוי העור על גבי האצבעות (‪ ,)Russell Sign, Knuckle Calluses‬פלוקטואציות במשקל (ללא תת‪-‬משקל)‪.‬‬
‫במעבדה ייתכן ונראה עליה ב‪ ,Urea -‬היפוקלמיה‪ Amylase ,‬מוגבר‪ .‬לעתים גם היפונתרמיה (בשימוש עם‬
‫משלשלים‪/‬משתנים)‪.‬‬

‫‪579‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫באק"ג ייתכן ונראה הפרעות קצב‪ ,‬השטחת גלי ‪.T‬‬

‫• יעד המטרה – לפחות ‪ 90%‬מהמשקל האידאלי (ממוצע המשקל המצופה)‪.‬‬
‫• הטיפול מבוסס על טיפול בכל המשפחה‪.‬‬
‫בולימיה נרבוזה‬
‫• ‪Syncope‬‬
‫• ‪3.2 mmol/L < K‬‬
‫• ‪Chloride < 88 mmol/L‬‬
‫• קרעים בושט‬
‫• הפרעות קצב והארכת ‪QTc‬‬
‫• היפותרמיה‬
‫• סיכון לאבדנות‬
‫• הקאות בלתי נשלטות‬
‫• הקאות דמיות‬
‫• כשלון טיפול בקהילה‬
‫טיפול‬
‫• טיפול ב‪ CBT -‬ו‪/‬או ‪.SSRI‬‬
‫אינדיקציות להפניה לאשפוז‬
‫אנורקסיה נרבוזה‬
‫• ברדיקרדיה <‪ 50‬ביום או <‪ 45‬בלילה‬
‫• לחץ דם סיסטולי < ‪ 90‬ממ"כ‬
‫• אורתוסטטיזם בבדיקה (שינויים בלחץ‬
‫הדם והדופק)‬
‫• חום גוף < ‪ 35.5‬מעלות צלזיום‬
‫• <‪ 75%‬ממשקל גוף אידאלי או המשך‬
‫ירידה במשקל למרות טיפול‬
‫• <‪ 10%‬שומן גוף‬
‫• סירוב לאכול‬
‫• כשלון טיפול בקהילה‬

‫‪Substance Use Disorder‬‬

‫מטופלים עם הפרעת התמכרות לחומרים יש לסקור לגבי אלימות מבני זוג ואלימות במשפחה‪.‬‬
‫תרופות המשמשות לטיפול בהתמכרות אופיואידים‬
‫• ‪)Suboxone( Buprenorphine‬‬
‫• ‪ – Naltrexone‬משמש גם להפחתת צריכת אלכוהול‬
‫• ‪Methadone‬‬
‫תרופות נוספות העשויות להפחית צריכת אלכוהול – ‪.Campral ,Zofran ,Topamax‬‬
‫קריטריונים‬
‫דפוס בלתי מסתגל הנמשך לפחות שנה אחת של שימוש בחומר הגורם למצוקה קלינית או לקות משמעותית‪,‬‬
‫הבאה לידי ביטוי ב‪ 2-‬קריטריונים או יותר מהרשימה הבאה‪:‬‬
‫• פגיעה במחויבויות מרכזיות בבית‪ ,‬בבית הספר או בעבודה‪.‬‬
‫• שימוש חוזר ונשנה בסם במצבים מסוכנים (למשל‪ :‬נהיגה)‬
‫• שימוש חוזר ונשנה בסם‪ ,‬למרות שהשימוש גורם לבעיות בתחום הבין‪-‬אישי או החברתי‪.‬‬
‫• הופעת סבילות (צורך בהגדלת מינון הסם לצורך השגת האפקט הרצוי או הפחתת ההשפעה של הסם‬
‫עם השימוש באותה הכמות לאורך זמן)‬
‫• הופעת תסמיני גמילה האופייניים לחומר וצריכת החומר במטרה למנוע תסמיני גמילה או להקל‬
‫עליהם‬
‫• החומר נצרך בכמויות גדולות יותר ממה שהתכוון הנבדק לצרוך למשך תקופה ממושכת יותר‬
‫משהתכוון‪.‬‬
‫• מאמצים לשלוט בצריכה או לצמצם את היקפה – ללא הצלחה‪.‬‬
‫• הקדשת זמן רב לצורך ביצוע פעולות הנחוצות לשימוש בחומר‪.‬‬
‫• צמצום או ויתור מוחלט על פעילויות חשודות בתחום התעסקתי‪ ,‬חברתי או בידורי בעקבות השימוש‬
‫בחומר‪.‬‬
‫• המשך השימוש בחומר חרף המודעות לפגיעה הפסיכולוגית‪/‬הפיזית‪.‬‬
‫• דחף‪ ,‬רצון עז או השתוקקות להשתמש בחומר‪.‬‬

‫‪580‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ 2-3 :Mild‬קריטריונים‬
‫‪ 4-5 :Moderate‬קריטריונים‪.‬‬
‫‪ 6-7 :Severe‬קריטריונים‬
‫סקר להפרעת צריכת אלכוהול‬
‫מומלץ לסקור את כלל האוכלוסיה‪ ,‬ובפרט אוכלוסיות בסיכון כמו בני נוער‪ ,‬קומורבידיות‪ ,‬בעיות סוציו‪-‬‬
‫אקונומיות וכו'‪.‬‬
‫שאלות הסקר – ‪:CAGE‬‬
‫?‪• Have you ever felt you needed to Cut down on your drinking‬‬
‫?‪• Have people Annoyed you by criticizing your drinking‬‬
‫?‪• Have you ever felt Guilty about drinking‬‬
‫‪• Have you ever felt you needed a drink first thing in the morning (Eye-opener) to steady‬‬
‫?‪your nerves or to get rid of a hangover‬‬
‫‪ 2‬תשובות של "כן" מחשידות להתמכרות לאלכוהול‪.‬‬
‫השאלון תקף בעיקר למשתמשים באלכוהול על בסיס קבוע בהווה ועלול לפספס צרכני אלכוהול מסוג‬
‫"‪ "Binge Drinking‬וכאלו שאינם שותים מדי יום‪ .‬קיים שאלון נוסף היכול לאתר אוכלוסיות אלו –‬
‫‪ ,AUDIT-C‬המתייחס לכמות ולתדירות השתיה בשנה החולפת‪.‬‬
‫• בנזודיאזפינים הם תרופת הבחירה לתסמונת הגמילה מאלכוהול (בעיקר ‪ Valium‬ו‪.)Lorivan -‬‬

‫‪Attention Deficit / Hyperactivity Disorders‬‬

‫אטיולוגיה – חלק מהמקרים גנטיים‪ ,‬חלק מולטיפקטוריאליים‪ 5% ,‬סביב אירועים לאחר הלידה (הרעלת‬
‫עופרת‪ ,‬חבלה מוחית וכו')‪ ,‬עישון וכו'‪.‬‬
‫מעל ‪ 10%‬מבני ‪ 4-17‬הם עם אבחנת ‪ .ADHD‬יש שכיחות גבוהה יותר במטופלים להם יש קרוב משפחה‬
‫מדרגה ראשונה עם ‪ ,80%( ADHD‬במיוחד בין אחים‪ .‬יותר מהאבות מאשר האמהות)‪ .‬השכיחות גבוהה יותר‬
‫בבנים (מלבד התת‪-‬סוג של חוסר קשב)‪ .‬בבגרות השכיחות משתווה‪.‬‬
‫יש לחשוד במטופלים מעל גיל ‪( 4‬לא ניתן לאבחן בודאות לפני כן) עם המאפיינים הבאים‪:‬‬
‫• קשב ירוד‬
‫• הסחת דעת תכופה‬
‫• היפראקטיביות‬
‫• אימפולסיביות‬
‫• הישגים נמוכים בלימודים‬
‫• הפרעות התנהגות בבית או בבית הספר‬
‫פחות שכיח שהתסמינים מופיעים לאחר גיל ‪.12‬‬
‫קבוצת הפרעות הקשב כוללת ‪ 3‬סוגים‪:‬‬
‫• הפרעת קשב (מוסחים‪ ,‬לא מאורגנים) – ההפרעה יכולה לבוא לידי ביטוי בשלב מאוחר יחסית‪ ,‬בו‬
‫הדרישות הלימודיות גוברות‪.‬‬
‫• הפרעת היפראקטיביות‪-‬אימפולסיביות (התעסקות יתר עם הידיים‪ ,‬פעילות יתר‪ ,‬מפריע) – הפרעות‬
‫ההתנהגות יכולות להקדים משמעותית את הפרעות הקשב‪.‬‬
‫• הפרעה משולבת‬
‫אבחנה (לפי ‪)DSM-5‬‬
‫‪ .A‬תבנית עקבית של חוסר קשב ו‪/‬או היפראקטיביות‪-‬אימפולסיביות אשר מפריעה לתפקוד או‬
‫להתפתחות ומתבטאת ב‪ 1-‬ו‪/‬או ‪– 2‬‬
‫לפחות ‪ 6‬מתוך הרשימה‪ ,‬מעל גיל ‪ ,5 – 17‬למשך חצי שנה‪ ,‬במידה שאינה תואמת את הרמה‬
‫ההתפתחות ומפריעה לתפקוד חברתי ולימודי‪/‬תעסוקתי (ואינה חלק ממכלול של התנהגות‬
‫אחרת)‪.‬‬
‫‪ .2‬היפראקטיביות ואימפולסיביות –‬ ‫‪ .1‬חוסר קשב –‬
‫כפות‬ ‫עם‬ ‫הרף‬ ‫ללא‬ ‫‪ )1‬מתעסק‬ ‫‪ )1‬לא מדייק או שם לב לפרטים‪ ,‬טעויות עקב‬
‫הידיים‪/‬רגליים‪ ,‬נע בכיסא‬ ‫חוסר תשומת לב‬
‫‪ )2‬לעתים קרובות קם מן הכסא‬ ‫‪ )2‬קושי להתמקד ולהתמיד במשימות או‬
‫‪ )3‬לעתים קרובות מתרוצץ או מתפרץ‬ ‫בפעילויות משחק‬
‫בסיטואציות לא הולמות‬ ‫‪ )3‬נראה שלא מקשיב כשמדברים אליו‬
‫‪ )4‬לעתים קרובות לא מסוגל להשתתף‬ ‫‪ )4‬לא נשמע להוראות ולא מסיים עבודות‬
‫בפעילויות פנאי בצורה שקטה‬ ‫ומשימות‬

‫‪581‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ )5‬נמצא בתנועה מתמדת‪ ,‬נתפס כחסר מנוחה‬ ‫קושי בארגון משימות ופעילויות‬ ‫‪)5‬‬
‫‪ )6‬לעתים קרובות מדבר ללא הרף‬ ‫נמנע או לא רוצה להשתתף בפעילויות‬ ‫‪)6‬‬
‫‪ )7‬לעתים קרובות מתפרץ עם תשובה לפני‬ ‫הדורשות ריכוז ומאמץ אינטלקטואלי‬
‫סיום השאלה‬ ‫מאבד לעתים קרובות ציוד חיוני‬ ‫‪)7‬‬
‫‪ )8‬מתקשה להמתין בתור‬ ‫מוסח דעת בקלות על ידי גירויים חיצוניים‬ ‫‪)8‬‬
‫‪ )9‬לעתים קרובות מתפרץ לשיחות או מפריע‬ ‫נוטה לשכוח משימות יומיומיות‬ ‫‪)9‬‬
‫לפעילויות של אחרים‬
‫מאפיינים מסוימים של חוסר קשב‪ ,‬היפראקטיביות או אימפולסיביות היו קיימים לפני גיל ‪.12‬‬ ‫‪.B‬‬
‫מאפיינים מסוימים של חוסר קשב‪ ,‬היפראקטיביות או אימפולסיביות קיימים בלפחות ‪ 2‬תחומי‬ ‫‪.C‬‬
‫חיים (בית ספר‪ ,‬עבודה‪ ,‬בית‪ ,‬חברים‪ ,‬פעילויות פנאי וכו')‬
‫קיימת עדות ברורה שהתסמינים מפריעים לתפקוד החברתי‪ ,‬לימודי או תעסוקתי‬ ‫‪.D‬‬
‫התסמינים אינם חלק מהפרעה פסיכוטית ולא מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת‬ ‫‪.E‬‬

‫אבחנה מבדלת וקומורבידיות‬

‫ל‪ ⅓-‬מהמטופלים יש קומורבידיות כולל (לפי ‪ ,AFP‬במצגת מלימודי המשך כתוב ‪ 70-80%‬אבל זו מצגת‬
‫מלחיצה באופן כללי)‪:‬‬
‫• הפרעת כיפיון (בעיקר "ניתוקים")‬ ‫• הפרעות על הספקטרום האוטיסטי‬
‫• הפרעות שינה כולל ‪( OSA‬לשלול על ידי‬ ‫• ‪Fetal Alcohol Syndrome‬‬
‫בדיקה)‬ ‫• הפרעות גנטיות (למשל ‪)Fragile X‬‬
‫• הפרעות בשפה ודיבור‬ ‫• הפרעות שמיעה‬
‫• הפרעות ראייה‬ ‫• מגבלה שכלית‬
‫• הפרעות טיקים ו‪Tourette Syndrome -‬‬ ‫• הפרעות למידה‬
‫• ‪Restless Leg Syndrome‬‬ ‫• הפרעות מצב רוח וחרדה‬
‫• שימוש בחומרים ואלכוהוליזם‬ ‫• הפרעות אישיות‬
‫( ‪Oppositional‬‬ ‫התנגדות‬ ‫• הפרעת‬
‫‪)defiant disorder‬‬
‫בירור‬
‫האנמנזה נלקחת מהמטופל‪ ,‬אך גם מההורה (או הגורם המטפל העיקר)‪ ,‬מורים בבית הספר (בד"כ הם מסבים‬
‫את תשומת הלב)‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש להתייחס באנמנזה ובבדיקה הגופנית לדברים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬רקע רפואי והתפתחותי‬
‫‪ .2‬תמיכה סוציאלית וכלכלית מהמשפחה‬
‫‪ .3‬משפחה – היסטוריה משפחתית של ‪ ADHD‬או הפרעות אחרות‬
‫‪ .4‬בדיקה גופנית מלאה עם הדגש על הלב‪ ,‬בדיקה נוירולוגית‪ ,‬בדיקת שמיעה וראיה‪.‬‬
‫‪ .5‬הערכה ההתנהגות מגורמים מטפלים שונים‬
‫טיפול‬
‫מתחת לגיל ‪ 6‬הטיפול מתחיל בשיטות לא‪-‬תרופתיות (הדרכות הורים וכו')‪ ,‬ואם התסמינים בעצמה בינונית‪-‬‬
‫קשה ואינם מגיבים – יש להתחיל בטיפול התרופתי‪.‬‬
‫מגיל ‪ 6‬מתחילים בטיפול בתרופות ובמקביל בטיפול התנהגותי – פסיכולוג‪ ,‬אימון‪ ,‬שיפור התנהגות‪ ,‬הדרכת‬
‫הורים‪/‬מורים‪ ,‬אורח חיים‪ ,‬הוראה מתקנת ‪ /‬הקלה בבחינות‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪ ,‬פעילות גופנית‪.‬‬
‫קו ראשון‬
‫‪ – Psychostimulants‬מעוררים‪ ,‬מפחיתים תסמינים ועשויים לשפר את התפקוד בלימודים‪ .‬אינם מגדילים‬
‫את הסיכון להתמכרות לחומרים ועשויים לשפר את התפקוד בנהיגה‪ 70% .‬יגיבו לתרופה הראשונה שינסו‬
‫מקבוצה זו‪ 90-95% ,‬יגיבו לאחר ניסיון של תרופה שניה‪ .‬בקבוצה זו נכללות‪:‬‬
‫• )‪ – Ritalin, Concerta, Daytrana (Methylphenidate‬משך זמן ההשפעה‪:‬‬
‫‪ 10( Ritalin o‬מ"ג) – ‪ 3.5-4‬שעות‬
‫‪ 20( Ritalin SR o‬מ"ג) – ‪ 6-8‬שעות‬
‫‪ 20,30,40( Ritalin LA o‬מ"ג) – ‪ 8-9‬שעות‬
‫‪ 18,27,36,54( Concerta o‬מ"ג) – ‪ 12‬שעות‪ 18 .‬מ"ג ‪ 5 = Concerta‬מ"ג ‪Ritalin‬‬
‫‪ 9 – Daytrana o‬שעות‬
‫• )‪Dextroamphetamine / Amphetamine (Attent/Adderal‬‬
‫• )‪Lisdexamphetamine (Vyvanse‬‬

‫‪582‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תופעות הלוואי בד"כ תלויות מינון וכוללות‪:‬‬

‫• ירידה בתיאבון ובמשקל‬
‫ירידה קלה במהירות העליה בגובה‪ ,‬אשר‬ ‫•‬ ‫• כאבי בטן‬
‫משתפרת עם הזמן או חולפת עם הפסקת‬ ‫• כאבי ראש‪ ,‬סחרחורות‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫• חוסר נוחות וחרדה‬
‫לביליות רגשית בילדים בגיל הגן‬ ‫•‬
‫• הפרעות שינה‪ ,‬ישנוניות‬
‫דיכאון‪ ,‬פסיכוזה‪ ,‬אבדנות – נדיר‬ ‫•‬
‫• אפאתיה‬
‫החמרת טיקים קיימים‬ ‫•‬
‫• עליה קלה בדופק ובלחץ הדם‪ ,‬באופן לא שכיח‬
‫‪Rebound Effect‬‬ ‫•‬ ‫הפרעות קצב‬
‫תלות – במינונים גבוהים‬ ‫•‬
‫לפני התחלת הטיפול יש לשקול ביצוע אק"ג ו‪/‬או להפנות לקרדיולוג במטופלים עם רקע של מחלת לב‪,‬‬
‫פלפיטציות‪ ,Syncope ,‬פרכוסים‪ ,‬היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי מסיבה לבבית‪WPW ,‬‬
‫‪.Long QT Syndrome ,HOCM ,Syndrome‬‬
‫יש להעלות את מינון הריטלין באופן הדרגתי עד לקבלת אפקט ולשקול להעביר לתכשיר ארוך טווח‪ .‬במידה‬
‫ומופיעות תופעות לוואי חמורות יש לעבור לתרופה מקבוצה אחרת‪.‬‬
‫התוויות נגד‬
‫• גיל‬
‫• יתר לחץ דם‬
‫• הפרעות קצב‪ , IHD ,‬הארכת ‪ QT‬במשפחה‪ ,‬תלונות לבביות‬
‫• חשד ל – ‪Drug Abuse‬‬
‫• טיפול ב‪MAOi, TCA -‬‬
‫• מחלת כבד‬
‫• גלאוקומה‬
‫• הפרעת חרדה‬
‫• ‪Hyperparathyroidism‬‬
‫• הריון (קטגוריה ‪)C‬‬
‫)‪ – Atomoxetine (Strattera‬תרופה לא מעוררת‪ ,‬עשויה להועיל גם בהפרעות מצב רוח וחרדה נלוות (יכול‬
‫להתאים במיוחד למתבגרים)‪ .‬תופעות לוואי כוללות ישנוניות‪ ,‬בחילות ואי נוחות ‪ ,GI‬ירידה בתיאבון‪ .‬אפקט‬
‫תרפויטי מושג לאחר ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬

‫)‪ – α-2 Receptor Agonists (Normopressan, Intuniv‬תרופות להורדת לחץ הדם‪ ,‬יכולות לשמש‬
‫אלטרנטיבה או תוספת לסטימולנטים‪ .‬יכולים להתאים במצבים של קומורבידיות של הפרעות שינה‪ ,‬טיקים‬
‫או תסמונת ‪.Tourette‬‬
‫)‪ Intuniv (Guanfacine‬הוא בעל זמן מחצית חיים ארוך יותר ופחות סדטיבי והיפוטנסיבי‪.‬‬
‫תרופות נוספות – ‪Zyban‬‬
‫מעקב‬
‫יש לתשאל אנמנזה לבבית‪ ,‬מעקב מומלץ חודש לאחר התחלת הטיפול‪ .‬יש לעקוב אחר‪ :‬גובה‪ ,‬משקל‪ ,‬דופק‪,‬‬
‫לחץ הדם‪ ,‬תסמינים‪ ,‬מצב הרוח והיענות לטיפול‪ .‬בהמשך‪ ,‬לאחר התאזנות הטיפול יש לעקוב לפחות אחת‬
‫לשלושה חודשים בשנה הראשונה‪ ,‬ובהמשך ‪ 2-3‬פעמים בשנה (לפחות אחת לחצי שנה)‪ .‬אין צורך ב‪-‬‬
‫"‪ "Medication Holidays‬אלא אם כן קיימות תופעות לוואי‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫ההפרעה נמשכת לבגרות‪ .‬במבוגר יש פחות היפראקטיביות ורגישות תחושתית‪ ,‬יותר קשיי ארגון וקו‬
‫מורבידיות‪ .‬עם הטיפול – הפרוגנוזה משתפרת‪.‬‬

‫‪Autism Spectrum Disorder‬‬

‫ספקטרום המכיל הפרעות שונות שבעבר הוגדרו כהפרעות בפני עצמן – אספרגר‪Pervasive ,‬‬
‫‪.Developmental Disorder‬‬

‫‪583‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫גורמי סיכון‬
‫• נטייה גנטית (ההערכה היא כי יש ל‪ 50%-‬מהמקרים נטייה גנטית)‬
‫• גיל הורים מבוגר‬
‫• מחלות אימהיות – סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם והשמנה‬
‫• חשיפה תוך רחמית – תרופות בהריון (‪ ,)Valproic Acid‬זיהומים אימהיים‪ ,‬זיהום אוויר‪ ,‬חומרי‬
‫הדברה‬
‫• פגות‪ ,‬משקל לידה נמוך‬
‫אבחנה (לפי ‪)DSM-5‬‬
‫‪ .A‬חסרים עקביים בתקשורת ובאינטרקציה חברתית בהקשרים שונים‪ ,‬המתבטאת בבאים‪:‬‬
‫• חסרים בהדדיות – יצירת שיחה‪ ,‬שיתוף בעניין‪ ,‬רגשות או התחלת‪/‬יתוף פעולה עם‬
‫אינטרקציה חברתית‪.‬‬
‫• חסרים בתקשורת לא מילולית – בביטוי ובהבנה שלה על ידי קשר עין‪ ,‬הבעות פנים‪ ,‬שפת‬
‫גוף ומחוות‪.‬‬
‫• חסרים במערכות יחסים – קושי ביצירה ובשימור של מערכות יחסים – התאמת‬
‫ההתנהגות לסיטואציות חברתיות‪ ,‬משחק‪ ,‬יצירת חברים‪ ,‬חוסר עניין בחברים‪.‬‬
‫‪ .B‬תבניות חוזרות‪ ,‬נוקשות של התנהגות‪ ,‬תחומי עניין ופעילויות‪ ,‬שמתבטאות בלפחות ‪ 2‬מתוך‬
‫הבאים‪:‬‬
‫• סטריאוטיפ או חזרה על תנועות‪ ,‬שימוש בחפצים או דיבור‬
‫• התעקשות על שגרות קבועות שאינן גמישות‪ ,‬או תבניות טיקסיות של התנהגות (קושי‬
‫חמור עם שינויים קטנים‪ ,‬מעברים‪ ,‬תבניות חשיבה נוקשות וכו')‬
‫• תחומי עניין נוקשים ומקובעים שאינם תקינים בעצמתם‬
‫• תגובתיות מוגברת או מופחתת לגירוי חושי או עניין לא רגיל בגירויים סביבתיים (למשל‬
‫מגע‪/‬הרחה מוגזמים של חפצים‬
‫‪ .C‬התסמינים צריכים להיות נוכחיים במידה מסוימת בשלב מוקדם בהתפתחות‬
‫‪ .D‬קיימת עדות ברורה שהתסמינים מפריעים לתפקוד החברתי‪ ,‬לימודי או תעסוקתי‬
‫ציין ‪ :‬רמת החומרה‪ ,‬האם מלווה בהפרעה אינטלקטואלית‪ ,‬הפרעה שפתית‪ ,‬גורם גנטי‪ ,‬רפואי או סביבתי‬
‫ידוע‪ ,‬הפרעה נוירו‪-‬התפתחותית‪ ,‬נפשית או התפתחותית‪ ,‬קטטוניה‬

‫קיימות דרגות חומרה מ‪.1-3-‬‬

‫קומורבידיות‬
‫• הפרעות פסיכיאטריות (ברב המטופלים – עד ‪ – )96%‬בעיקר חרדה‪ ,ADHD ,‬דיכאון‬
‫• הפרעות מוטוריות – היפוטוניה‪ ,‬אפרקסיה‪ ,‬מגושמות‪ ,‬הליכה על בהונות‪ ,‬עיכובים מוטוריים‪.‬‬
‫ההפרעות משתפרות עם הזמן‪.‬‬
‫• ‪Insomnia‬‬
‫• מוגבלות אינטלקטואלית‬
‫• אפילפסיה‬
‫• תסמינים גסטרואינטסטינליים‬
‫טיפול‬
‫מומלץ התחלת טיפול התנהגותי אינטנסיבי מגיל צעיר‪ .‬טיפול תרופתי בקו‪-‬מורבידיות (למשל ריטלין ל‪-‬‬
‫‪.)ADHD‬‬
‫טיפול תרופתי באוטיזם‪ Ariply :‬ו‪ Risperdal -‬מאושרות לטיפול‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫מעל ‪ 80%‬מהמטופלים נשארים עם אותה דרגת חומרה בהארכה חוזרת לאחר ‪ 8-10‬שנים‪.‬‬
‫אחוז קטן לא יתאימו בבגרות לקריטריונים של אוטיזם‪.‬‬

‫‪584‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫נושאים כלליים ושונים‬

‫עייפות‬
‫עייפות היא תלונה שכיחה ברפואה הראשונית‪ ,‬הן כפניה עיקרית והן כתסמין נלווה‪ .‬תסמונת העייפות‬
‫הכרונית מהווה ‪ 1-2%‬באוכלוסיה הכללית‪ .‬התלונה שכיחה פי ‪ 3-4‬בנשים לעומת גברים‪ ,‬יותר בגילי ‪20-40‬‬
‫ומעל גיל ‪ .75‬בנשים יש קשר לילדים מתחת לגיל ‪ )!!You don't say( 6‬ונשים העובדות מחוץ לבית‪ ,‬בגברים‬
‫– קשר לאבטלה‪ ,‬נכות ותלונות כרוניות‪ .‬סיבות פסיכוסוציאליות קשורות בעד ‪ 70%‬מהמקרים‪ ,‬שכיחות‬
‫הדיכאון באוכלוסיה המתלוננת על עייפות ממושכת היא עד ‪.80%‬‬
‫ככל שהבעיה ממושכת יותר‪ ,‬הסיכוי שהסיבה נעוצה במישור הפסיכוסוציאלי גבוהה יותר‪.‬‬
‫מצבים רפואיים העלולים לגרום לעייפות‬
‫• הריון‬
‫• הפרעות המטולוגיות – אנמיה‪ ,‬מחלות מיאלופרוליפרטיביות‬
‫• הפרעות אנדוקריניות – ‪ ,Addison ,Hypothyroidism‬סוכרת‪ ,‬הפרעות בבלוטת הפאראתירואיד‬
‫• הפרעות מטבוליות – היפונתרמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬אי‪-‬ספיקה כלייתית או כבדית‪.‬‬
‫• הפרעות זיהומיות – ‪Subacute Bacterial ,Tuberculosis ,Infectious Mononucleosis‬‬
‫‪ ,HIV ,CMV ,Endocarditis‬דלקת נגיפית של הכבד ‪)B, C‬‬
‫• מחלות אוטואימוניות – ‪Polymyalgia Rheumatica ,SLE ,Rheumatoid Arthritis‬‬
‫• ממאירויות‬
‫• הפרעות קרדיווסקולריות – אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬מחלת לב איסכמית‪ ,‬הפרעות קצב‪,Bradycardia ,‬‬
‫הפרעות מסתמיות‬
‫• הפרעות נשימתיות – אסתמה‪COPD ,‬‬
‫• הפרעות גסטרואינטסטינליות‬
‫• הפרעות נוירולוגיות – ‪ ,Myasthenia Gravis ,MS‬פרקינסון‬
‫• הפרעות שינה – ‪Narcolepsy ,Restless Leg Syndrome ,OSA‬‬
‫• השפעת תרופות – ‪ ,TCAs ,β-Blockers‬סטרואידים‪ ,‬אנטי‪-‬היסטמינים (בעיקר דור ראשון)‪,‬‬
‫בנזודיאזפינים‪ ,‬נוגדי דיכאון‪ ,‬מרפי שרירים‪ ,‬אופיואידים‪.‬‬
‫• הפרעות פסיכיאטריות – דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬סומטיזציה‬
‫• פיברומיאלגיה‬
‫• )‪Chronic Fatigue Syndrome (CFS‬‬
‫• שימוש וגמילה מסמים ואלכוהול‬

‫‪585‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור‬
‫האנמנזה צריכה להיות רחבה‪ ,‬בדגש על בעיות פסיכוסוציאליות וה"אמונה הבריאותית" של המטופל‬
‫ותפיסתו את מצבו (‪ ,)FIFE – Fears/Feeling, Ideas, Function, Expectations‬עם זאת הבדיקה הגופנית‬
‫צריכה להיות ממוקדת בהתאם לממצאים העולים‪ .‬בדיקות מעבדה – גם כן בחשד לבעיה רפואית‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪ :‬יש לשקול ביצוע הבדיקות הבאות כאשר העייפות היא כרונית או ‪( Subacute‬ובפרט על מנת‬
‫לשלול אבחנות אחרות לפני ‪ ,CBC :)CFS‬סוכר‪ ,‬אלקטרוליטים כולל סידן‪ ,‬תפקודי כליה‪ ,‬כבד‪.TSH ,‬‬
‫ההנחיה הקלינית הישנה של הר"י מוסיפה גם ‪ UpToDate ,ESR‬מוסיף ‪ CK‬לאלו שמתלוננים על‬
‫כאבים‪/‬חולשת שרירים‪ ,‬כמו כן להקפיד על בדיקות הסקר המתאימות לגיל לממאירות‪.‬‬
‫שאר הבדיקות מכוונות רק לאטיולוגיה החשודה‪.‬‬

‫)‪Chronic Fatigue Syndrome (Myalgic Encephalomyelitis‬‬

‫תסמונת מורכבת בצעירים ובאנשים בגיל הביניים‪ ,‬פי ‪ 2‬יותר בנשים לעומת גברים‪ .‬לא הוכחה אטיולוגיה‬
‫ברורה לתסמונת (גם לא הוכח הקשר ל‪ .)EBV-‬באבחנה המבדלת דיסתמיה‪ ,‬פיברומיאלגיה‪ ,‬תסמונות כאב‪,‬‬
‫שימוש בתרופות וכו'‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫• ‪ – Post-Exertional Malaise‬החמרה של תסמיני העייפות לאחר מאמץ (לא רק גופני)‬
‫• שינה לא מרעננת גם לאחר שעות רבות‬
‫• הפרעה קוגניטיבית המוחמר במאמץ או בסטרס – קשיי ריכוז‬
‫• ‪ – Orthostatic Intolerance‬החמרה בתסמינים בתנוחה זקופה‪ ,‬הקלה בשכיבה‪.‬‬
‫• תסמינים סומטיים מרובים – השכיחים ביניהם הם כאבי ראש‪ ,‬כאב גרון‪ ,‬קשריות לימפה רגישות‪,‬‬
‫כאבי שרירים ומפרקים‪.‬‬
‫האבחנה היא בשלילה ועל בסיס הקריטריונים (קריטריונים חדשים משנת ‪:)2015‬‬
‫‪ )1‬פגיעה או ירידה משמעותית ביכולת לבצע פעילויות בתחום העבודה‪ ,‬לימודים‪ ,‬חברה או חיים‬
‫אישיים כבעבר למשך מעל ‪ 6‬חודשים‪ ,‬המלווה בעייפות קשה חדשה‪ ,‬שלא כתוצאה ממאמץ מתמשך‬
‫ושאינה מוקלת באופן משמעותי על ידי מנוחה‪.‬‬
‫‪ )2‬חולשה שלאחר מאמץ – החמרה בתסמינים לאחר מאמץ גופני או קוגניטיבי שבעבר היו נסבלים‬
‫היטב‪.‬‬
‫‪ )3‬שינה לא מרעננת‬
‫‪ )4‬לפחות אחד מן הבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬פגיעה קוגניטיבית – בעיות עם חשיבה או ניהול המוחמרות במאמץ או בלחץ זמן או נפשי‪.‬‬
‫ב‪ – Orthostatic Intolerance .‬החמרה של התסמינים בקימה ובתנוחה זקופה‪ .‬התסמינים‬
‫מוקלים חלקית על ידי שכיבה או הרמת כפות הרגליים‬

‫קריטריונים ששוללים ‪( CFS‬מתוך ההגדרות הישנות שמתוארות בהנחיה הקלינית הישנה של הר"י)‪:‬‬
‫‪ .1‬מחלה פעילה שיכולה להסביר נוכחות של עייפות‬
‫‪ Major Depression .2‬בעבר עם תסמינים פסיכוטיים או בי‪-‬פולריים‬
‫‪ .3‬סכיזופרניה‪ ,‬דמנציה‪Anorexia Nervosa ,‬‬
‫‪ .4‬אלכוהוליזם או התמכרות אחרת‬
‫‪ .5‬השמנת יתר קשה (‪)BMI>45‬‬

‫המצבים הבאים אינה שולים ‪ :CFS‬הפרעת חרדה או דיכאון ללא תסמינים פסיכוטיים‪ ,‬מחלות שטופלו ללא‬
‫הישנות – היפותירואידיזם מאוזן‪ ,‬אסתמה מאוזנת‪ ,‬עגבת שטופלה‪ ,‬נוגדני ‪ ANA‬גבוהים ללא סימנים‬
‫אחרים של מחלה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא כמובן ביופסיכוסוציאלי וכוללני‪ .‬במידה ועולה סיבה רפואית באנמנזה או בבירור יש לטפל בה‪.‬‬
‫חשוב לתת דגש על אורחות חיים בריאים ופעילות גופנית‪.‬‬
‫בעייפות אידיופתית או שארית עם מרכיבים של דיכאון ניתן לטפל בנוגדי דיכאון‪ ,‬גם אם המקרה לא עומד‬
‫בקריטריונים המלאים של ‪ .Major Depression‬במידה ולא מסייע – לשקול ‪ CBT‬ופעילות גופנית מותאמת‬
‫(‪.)Graded Exercise Therapy‬‬

‫‪586‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ב‪ CFS-‬יש חשיבות להישאר פעילים ומתפקדים‪ ,‬על אף ‪ – Post-Exertional Malaise‬יש להתאים את‬
‫הפעילות‪ ,‬ניתן לבצע ‪ .Graded Exercise Therapy‬הטיפולים התרופתיים שנויים במחלוקת‪.‬‬

‫הפרעות שינה‬
‫ניתן לסווג את הפרעות השינה לסוגים שונים‪:‬‬
‫‪( Insomnia )1‬נדודי שינה)‬
‫‪ )2‬הפרעות נשימה הקשורות בשינה – ‪( OSA‬מסוכם בסיכום דרכי הנשימה)‪ ,‬היפוונטילציה הקשורה‬
‫לשינה (‪ Obesity Related Hypoventilation – Pickwickian Syndrome‬והפרעות נוספות)‪.‬‬
‫‪ )3‬תסמונות ישנוניות יתר (‪ – )Hypersomnolence‬נרקולפסיה‪ Idiopathic Hypersomnia ,‬וכו'‪.‬‬
‫הטיפול – )‪.Provigil (Modafil‬‬
‫‪ )4‬הפרעות במעגל הערות שינה (‪Delayed ,Jet Lag ,Shift Work Disorder – )Circadian Rhythm‬‬
‫‪ Sleep-Wake Phase Disorder‬וכו'‪ .‬הטיפול ב‪.Provigil (Modafil) – Shift Work Disorder -‬‬
‫‪– Parasomnias )5‬‬
‫א‪ – Non-Rapid Eye Movement (NREM)-Related Parasomnias .‬הפרעות הקשורות‬
‫להליכה מתוך שינה‪ ,‬ביעותי לילה‪ ,‬התעוררויות לבלבול‪ ,‬אכילה מתוך שינה‪.‬‬
‫ב‪Rapid Eye Movement (REM)-Related Parasomnias .‬‬
‫‪ – REM Sleep Behavior Disorder (RBD) .1‬אירועים חוזרים של התנהגות‬
‫אלימה או צעקות מתוך שינה‪ .‬יש קשר להתפתחות פרקינסון עתידית‪.‬‬
‫‪ )6‬הפרעות תנועה הקשורות לשינה – ‪Periodic Limb Movements of ,Restless Leg Syndrome‬‬
‫)‪ ,Sleep (PLMS‬חריקת שיניים (‪ ,)Bruxism‬התכווצויות רגליים‪,‬‬
‫‪ )7‬הפרעות שינה אחרות‬

‫‪Insomnia‬‬
‫הפרעה בהרדמות‪ ,‬רצף השינה או איכותה לפחות ‪ 3‬פעמים בשבוע למשך חודש עד כדי הפרעה תפקודית‪.‬‬
‫נדודי השינה גורמים לעייפות‪ ,‬הקשורה לירידה קוגניטיבית‪ ,‬הפרעות נפשיות‪ ,‬תאונות ופגיעה באיכות החיים‪,‬‬
‫כמו גם לעלייה בתמותה ובעלייה בסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית ושבץ‪ ,‬השמנה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‬
‫וירידה בתפקוד מערכת החיסון (לרבות עליה בסיכון לסרטן)‪.‬‬
‫נדודי שינה הינם מולטיפקטוריאליים‪ ,‬הקשורים בעיקר לגורמים סביבתיים והתנהגותיים‪ .‬מבחינה רפואית‬
‫– מגוון רחב של מחלות ותרופות עלולות לגרום ל‪.Insomnia -‬‬
‫חומרים‪ :‬ניקוטין‪ ,‬קפאין‪ ,‬אמפטמינים‪ ,‬אלכוהול‬
‫תרופות‪ :‬חוסמי ‪ α‬ו‪ ,β-‬חוסמי סידן‪,Pseudoephedrine ,Theophylline ,β-agonists ,Methyldopa ,‬‬
‫‪ Bupropion, Venlafaxine, Fluoxetine‬וכו'‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫האבחנה היא קלינית לפי שיחה ושאלונים‪ ,‬ניתן לעקוב על ידי יומן שינה‪ .‬מעבדת שינה (פוליסומנוגרפיה)‬
‫איננה כלי נדרש‪ ,‬אלא בעת ממצאים חריגים באנמנזה היכולים להתאים להפרעות שינה אחרות‪ ,‬כגון ‪Sleep‬‬
‫‪ ,Apnea‬נרקולפסיה וכו'‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול בקו הראשון הוא התנהגותי ולא תרופתי – הקפדה על הגיינת שינה‪ ,‬הרפיה ו‪.CBT-I -‬‬
‫במי נשקול טיפול תרופתי?‬
‫• כשלון טיפול התנהגותי או חוסר היענות‬
‫• סיכון מוגבר לישנוניות במהלך היום עד פגיעה תפקודית או סכנת חיים (נהגים) – בזהירות!‬
‫• מחלות שמוחמרות במצב של חסך שינה‪:‬‬
‫‪ o‬אפילפסיה‬
‫‪ o‬מחלה ביפולרית‬
‫‪Parasomnia o‬‬
‫• טיפול קצר טווח עקב מצוקה נפשית (אבל או מצוקה אחרת) במידה וטיפולים התנהגותיים אינם‬
‫מתאימים‬
‫‪Benzodiazepines‬‬

‫‪587‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫שימוש ממושך בבנזודיאזפינים יכול להיות כרוך בהתפתחות סבילות (‪ )Tolerance‬ב‪10-30% -‬‬
‫מהמשתמשים‪ .‬עד ‪ 50%‬מהמשתמשים לטווח הארוך (אף מספר שבועות) מדווחים על תסמיני גמילה לאחר‬
‫הפסקת הנטילה‪ ,‬כולל ‪ Rebound Insomnia‬וחרדה‪.‬‬
‫גורמים הקשורים בעליה בסיכון להתפתחות תלות‪ :‬זמן מחצית חיים קצר‪ ,‬שימוש ארוך טווח‪ ,‬מינון גבוה‪,‬‬
‫פוטנטיות גדולה‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬תלות בתרופות אחרות‪ ,‬הפרעת אישיות ושימוש ללא פיקוח רפואי‪.‬‬
‫‪( Z-Drugs‬תת‪-‬קבוצה של ‪)Benzodiazepines‬‬
‫‪Zolpidem – Ambien, Zodorm, Stilnox‬‬
‫‪Zopiclon – Nocturno, Imovane‬‬
‫גם כן כמו הבנזודיאזפינים האחרים – אגוניסטיות ל‪ ,GABA Receptor -‬אך דרך קישור סלקטיבי יותר‬
‫לתת היחידה של‪ α‬הקשורה לסדציה‪.‬‬
‫עדויות מראות כי אין התפתחות סבילות (‪ ,)Tolerance‬בהשוואה ל‪ .Benzodiazepines -‬עם זאת‪ ,‬עדיין‬
‫עלולות להיות תופעות לוואי כמו של ‪.Benzodiazepines‬‬
‫תרופות נוספות‬
‫• מלטונין ואגוניסטים למלטונין – בעיקר בקושי בהרדמות ובמטופלים מבוגרים‪ .‬עם זאת‪ ,‬מלטונין‬
‫פחות יעיל‪.‬‬
‫• תרופות נוגדות דכאון (‪ – )Off-Label‬בעיקר במטופלים עם רקע דכאוני‪.‬‬
‫• תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות – ‪ Zyprexa, Seroquel‬ו‪ – Risperdal -‬בשימוש ‪ Off-Label‬לטיפול ב‪-‬‬
‫‪ .Insomnia‬העדויות ליעילות מוגבלות ויש להשתמש רק אם קיימת התוויה פסיכיאטרית ברקע‪.‬‬
‫• אנטי‪-‬היסטמינים‬
‫• ‪Orexin Receptor Antagonist‬‬
‫דגשים לטיפול התרופתי‬
‫• יש להיזהר מ‪ Benzodiazepines/Z-Drugs -‬במצבים בסיכון לדיכוי נשימתי כמו מחלה ריאתית‬
‫כרונית או ‪.Obstructive Sleep Apnea‬‬
‫• שימוש במינון הנמוך ביותר למשך הזמן הקצר ביותר! במידה ועולה הצורך – אין להעלות מינון‪,‬‬
‫אלא לשנות תרופות (‪ GABA Agonist‬אחר או בקו שלישי נוגד דכאון סדטיבי) ובמידת הצורך –‬
‫לשלב תרופות‪ .‬שילובים אפשריים‪:‬‬
‫‪Circadin + Benzodiazepine / Z-Drug o‬‬
‫‪ Z-Drug o‬בשילוב נוגדי דכאון‪:‬‬
‫▪ )‪Elatrolet (10 mg‬‬
‫▪ )‪Trazodil (50 mg‬‬
‫▪ )‪Miro (15 mg‬‬
‫▪ )‪Gilex (Doxepine 10 mg‬‬
‫▪ ‪Cipralex‬‬
‫שילובים לא מומלצים‪:‬‬
‫• ‪Benzodiazepine + Benzodiazepine‬‬
‫• ‪Benzodiazepine + Z-Drug‬‬
‫• ‪Trazodone + Cipralex‬‬
‫• ‪Doxepine + Elatrolet‬‬

‫)‪Restless Leg Syndrome (RLS‬‬

‫תחושה לא נעימה ברגליים (ולעתים בידיים) המלווה בדחף לנוע‪ ,‬ב‪ 5-15%-‬מהאנשים‪ ,‬ב‪ 40-60%-‬מהמקרים‬
‫יש היסטוריה משפחתית‪ .‬התחושה מופיעה בפרקי זמן של חוסר פעילות‪ ,‬בעיקר בערב‪ ,‬ומוקלת עם תנועה‪.‬‬
‫רב המקרים ראשוניים או אידיופתיים‪ ,‬אולם ישנם מצבים קומורבידיים העלולים להשפיע‪ :‬חסר בברזל‪,‬‬
‫‪ ,Uremia‬נוירופתיה‪ ,‬מחלת חוט השדרה והריון‪.‬‬
‫תרופות וחומרים העלולים להשפיע‪ :‬אנטי‪-‬היסטמינים‪ ,‬קפאין‪( Dopamine Antagonists ,‬כולל‬
‫נוירולפטיקה ונוגדי הקאות)‪ ,‬ליתיום‪.TCAs ,SSRIs ,‬‬
‫בירור‪ :‬בדיקת מאגרי הברזל בכל המטופלים (‪ .)Ferritin‬אם יש חשד ל‪ Uremia-‬יש לבדוק תפקודי כליות‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬ב‪ Ferritin < 50 mcg/L -‬יש לטפל בברזל‪ .‬מומלץ לנסות טיפולים לא תרופתיים – שינוי תרופות‬
‫העלולות להשפיע (למשל לשנות טיפול נוגד דיכאון ל‪ ,)Bupropion -‬להימנע מקפאין‪ ,‬ניקוטין ואלכוהול‪.‬‬

‫‪588‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול תרופתי‪ :‬אירועים אינטרמיטנטים‪,Benzodiazepines, Sinemet, Dopamine Agonists :‬‬

‫אופיואידים במינון נמוך‪.‬‬
‫אירועים יומיומיים – ‪( Dopamine Agonists‬תרופת הבחירה)‪ ,Gabapentin ,‬אופיואידים במינון נמוך‪.‬‬

‫)‪Periodic Limb Movements of Sleep (PLMS‬‬

‫הפרעה ב‪ 80%-‬מהאנשים עם ‪ ,Restless Leg Syndrome‬אך לא רק – השכיחות עולה עם הגיל ומגיעה למעל‬
‫‪ 60%‬במטופלים מבוגרים‪ .‬לצורך האבחנה (באמצעות פוליסומנוגרפיה) נדרשות מעל ‪ 15‬תנועות רגליים‬
‫בשעה בשינה (מעל ‪ 5‬בילדים)‪ ,‬הגורמות להפרעה בשינה או לפגיעה תפקודית אשר לא מוסברת בצורה אחרת‪.‬‬

‫סינקופה‬
‫אבדן הכרה פתאומי‪ ,‬זמני (עד ‪ 2‬דקות) ומלא המתבטא בחוסר יכולת לשמר טונוס פוסטורלי‪ ,‬ושההתאוששות‬
‫ממנו היא מהירה וספונטנית‪ .‬המנגנון המשוער הוא היפופרפוזיה צרברלית‪ .‬ב‪ ⅓-‬מהמקרים האטיולוגיה‬
‫איננה ידועה‪ .‬ההתייחסות במרפאה לפרה‪-‬סינקופה היא כמו לסינקופה‪.‬‬
‫אבדן הכרה שאיננו סינקופה וממצאים מכוונים‬
‫‪ )1‬פרכוסים – אמנזיה‪ ,‬עיניים פקוחות‪ ,‬בריחת בשתן (לא שכיח בסינקופה‪ ,‬אך אם כבר – ‪,)Vasovagal‬‬
‫תנועות טוניות‪-‬קלוניות‪ ,‬אבדן הכרה ממושך‪ ,‬בלבול ממושך‪ ,‬נשיכת לשון‪ .‬תתכן אאורה מקדימה‪.‬‬
‫‪Catalepsy )2‬‬
‫‪ )3‬הפרעות מטבוליות – משך אבדן הכרה ארוך‬
‫‪ )4‬הרעלות‬
‫‪ – Vertebrobasilar Insufficiency )5‬חסרים נוירולוגיים ממוקדים‪ ,‬משך אבדן הכרה ארוך‬
‫‪ – TIA/CVA )6‬חסרים נוירולוגיים ממוקדים‪ ,‬משך אבדן הכרה ארוך‬
‫‪ – Psychogenic Pseudosyncope )7‬אירועים חוזרים ותדירים של אבדן הכרה‪ ,‬העיניים סגורות‪ ,‬משך‬
‫אבדן ההכרה ארוך‪ ,‬ההתאוששות מהירה‪ .‬ייתכן רקע פסיכיאטרי‪.‬‬
‫‪ )8‬חבלת ראש‬
‫‪ )9‬זיהומי‬
‫‪ – Subarachnoid Hemorrhage )10‬כאב הראש "החזק ביותר בחיים"‬
‫‪Vertigo )11‬‬
‫‪ )12‬היפוגליקמיה‬
‫סוגי סינקופה‬
‫‪ .1‬סינקופה ‪ 45%( Neurally Mediated‬מהמקרים) – ‪Situational, Carotid Sinus Syndrome,‬‬
‫‪ – Vasovagal‬השכיח ביותר‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬בד"כ תסמינים מקדימים של טשטוש ראייה‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬תחושת חום‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬כאב‬
‫בטן‪ ,‬הזעה‪ ,‬בחילה והקאה‪ .‬לעתים יש אמנזיה‪ .‬עלולות להיות תנועות מיוקלוניות‪ ,‬איבוד‬
‫אוריינטציה חולף‪.‬‬
‫גורמים מקדימים –‬
‫• ‪ – Vasovagal‬עמידה ממושכת‪ ,‬מצוקה רגשית‪ ,‬פחד‪ ,‬כאב‪ ,‬אזור צפוף וחם‪ ,‬לאחר מאמץ‬
‫(יש לשלול סיבה לבבית)‪.‬‬
‫• ‪ – Carotid Sinus Syndrome‬פעולות הקשורות לתנועות ולמגע בצוואר (גילוח‪ ,‬צווארון‬
‫הדוק וכו')‬
‫• ‪ – Situational Syncope‬שיעול‪ ,‬צאייה‪ ,‬אכילה‪ ,‬צחוק‪ ,‬השתנה‬
‫טיפול ‪ :‬הרגעה‪ ,‬הדרכה להימנעות מטריגרים ולפעולות שניתן לעשות בהופעת פרודרום (שילוב‬
‫רגליים‪ ,Squatting ,‬כיווץ שרירי הגפיים התחתונות)‪.‬‬
‫‪ .2‬סינקופה קרדיווסקולרי (‪ – )20%‬הפרעה מבנית או הפרעת קצב (הכי שכיח) – הסוג המסוכן ביותר‪,‬‬
‫סיכון כפול לתמותה‪ .‬בד"כ ללא תסמינים מקדימים‪ .‬מחלות קטלניות – ‪HOCM, ACS, :HAPPY‬‬
‫‪ .PE, Prolonged QT, Brugada, WPW‬גורמים נוספים – ‪Leaking ,Acute Aortic Dissection‬‬
‫‪ ,Tamponade ,Aortic Aneurysm‬תרופות המשפיעות על פעילות הלב ו‪ :QT-‬תרופות להורדת לחץ‬
‫הדם‪,‬‬
‫קליניקה‪ :‬נפילה לא מוסברת או פרודרום של כאבי בחזה‪ ,‬קוצר נשימה או פלפיטציות‪ ,‬סינקופה‬
‫בשכיבה או במהלך מאמץ‪ ,‬התאוששות מהירה‪ ,‬ממצאים בבדיקה גופנית של ברדיקרדיה‪ .‬כמו כן‬
‫תתכן היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי לבבי או רקע לבבי‪.‬‬

‫‪589‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הטיפול הוא בהפרעה הלבבית‪.‬‬

‫‪ – )10%( Orthostatic Hypotension .3‬הסיבות לכך עשויות להיות השפעה תרופתית‪ ,‬התייבשות‪,‬‬
‫דימום חריף או ‪Postural Orthostatic – POTS Syndrome .Autonomic Dysfunction‬‬
‫‪ ,Tachycardia Syndrome‬צורה שכיחה‪ ,‬יותר בנשים‪.‬‬
‫תרופות העלולות לגרום לאורתוסטטיזם‪ :‬אלכוהול‪ ,‬טיפול אנטי‪-‬אנגינוטי‪ ,PDE5i ,‬נוגדי דיכאון‪,‬‬
‫תרופות לסוכרת‪ ,‬תרופות להורדת לחץ הדם‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬אנטי‪-‬פסיכוטיים‪ ,‬משתנים וכו'‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬בד"כ תחושה מקדימה אופיינית‪ ,‬סחרחורת לא סיבובית‪ .‬גורם מקדים‪ :‬שינוי תנוחה‬
‫פתאומי‪ ,‬עמידה לאחר ישיבה ממושכת‪ ,‬פחות שכיח – עמידה ממושכת‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬הפחתת גורמים כמו תרופות‪ ,‬הדרכה לקימה איטית‪ ,‬צריכה נאותה של מים ומלח‪ ,‬הרמה‬
‫שלה של ראש המיטה‪ ,‬גרבי לחץ‪ .‬וכו'‪ .‬במידה ואין הטבה ניתן לנסות טיפול תרופתי ב‪,Midobrine -‬‬
‫‪.Fludrocortisone‬‬
‫‪ .4‬אחר – הריון ‪ /‬פונקציונלי ‪ /‬פסיכיאטרי ‪ /‬תרופתי ‪ .Pseudo-syncope /‬סיבות נדירות יותר כתסמין‬
‫בודד – הריון חוץ רחמי‪ ,‬אנוריזמה‪ ,‬מצבי בטן חריפה‪( Subclavian Steal Syndrome ,‬קשר לפעילות‬
‫הכרוכה במאמץ הגפיים העליונות) וכו'‪.‬‬

‫‪590‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הבחנה בין ‪ Syncope‬למצבים מחקים‬

‫• ממצאים האופייניים לסינקופה – עיניים פקוחות במהלך האירוע‪ ,‬קליניקה אופיינית כמתואר לעיל‪.‬‬
‫• ממצאים האופייניים לפרכוס – פרק זמן ארוך של חוסר הכרה‪ ,‬אמנזיה לגבי אבדן ההכרה‪ ,‬עיניים‬
‫פקוחות‪ ,‬אי‪-‬שליטה על סוגרים (לא שכיחה בסינקופה אולם יכולה להיות ב‪,)Vasovagal Syncope -‬‬
‫תנועות מיוקלוניות‪ ,‬טוני‪-‬קלוניות‪ ,‬בלבול ממושך‪ ,‬נשיכת לשון‪.‬‬
‫• ממצאים האופייניים ל‪ – Pseudo-syncope -‬עיניים עצומות במהלך האירוע‪ ,‬חזרה מיידית להכרה‬
‫מלאה‪.‬‬
‫בירור סינקופה‬
‫• היסטוריה – מקיפה ובמיוחד לגבי כאבים בחזה‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬גב‬
‫וכו'‪.‬‬
‫• בדיקה גופנית מקיפה‪ ,‬כולל בדיקת אורתוסטטיזם ובדיקה נוירולוגית‪ ,‬חיפוש פציעות‬
‫• אק"ג‬
‫• הערכת הסיכון ל‪ Cardiac Syncope -‬כמפורט בהמשך – במידה ובסיכון גבוה – בירור במיון‪.‬‬
‫• בדיקות מעבדה – לפי החשד ולפי הצורך – למשל בדיקה רקטלית‪ ,‬בדיקת הריון‬
‫• בחשד ל‪( Carotid Sinus Massage ,Head Up Tilt Test – Neurally Mediated Syncope -‬פאוזה‬
‫> ‪ 3‬שניות או נפילת לחץ הדם ביותר מ‪ – 50 mm Hg -‬אבחנתית)‪ .‬יש להימנע מ‪Carotid Massage -‬‬
‫בנוכחות אוושה על פני הקרוטידים או ‪ CVA/TIA‬ב‪ 3-‬החודשים האחרונים‪ .‬הבדיקה מבוצעת‬
‫תחילה מצד ימין‪ ,‬ותחילה בשכיבה‪ ,‬ואם שלילית – בתנוחה חצי זקופה‪.‬‬
‫• בסינקופה לא ברורה שפחות מתאימה למקור עצבי‪/‬אורתוסטטיזם והסיכון למחלה קרדיאלית נמוך‬
‫– ניטור אק"ג רצוף (הולטר אק"ג או ‪ ,Loop Recorder‬אם האירועים נדירים – ‪Loop Recorder‬‬
‫מושתל)‪ .‬בדיקות נוספות בסיכון גבוה (אם לא בוצע באשפוז) – אקו לב‪ ,‬אלקטרופיזיולוגיה‪ ,‬מבחן‬
‫מאמץ‪ ,‬ואם כל הבירור תקין – ‪.Implantable Loop Recorder‬‬
‫• אין מקום לביצוע ‪ CT‬מח או ‪ US‬קרוטידיים באופן שגרתי‪.‬‬

‫)‪San Francisco Syncope Rule (CHESS‬‬

‫בעיקר מעל גיל ‪ .60‬חוזה השלכות חמורות תוך ‪ 7‬ימים מאירוע סינקופה או פרה‪-‬סינקופה‪:‬‬
‫• ‪Congestive Heart Failure‬‬
‫• ‪Hematocrit < 30%‬‬
‫• ‪ECG Abnormal‬‬
‫• ‪Shortness of Breath‬‬
‫• ‪Systolic Blood Pressure at Triage < 90 mm Hg‬‬
‫אחד מהנ"ל הופך את המטופל לבעל סיכון גבוה להשלכות קשות וזקוק לאשפוז‪.‬‬
‫ב‪ AFP-‬מצוינים גורמים נוספים‪ :‬קשישים‪ ,‬כל חשד לסינקופה קרדיאלית או מחלה לבבית‪ ,‬קומורבידיות‬
‫היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי‪.‬‬
‫סיכון נמוך (ניתן לברר בקהילה‪ ,‬לרב אין צורך בטיפול)‬
‫• גיל < ‪50‬‬
‫• אין היסטוריה של מחלה לבבית‬
‫• אק"ג תקין‬
‫• תסמינים המתאימים לסינקופה ‪ Neurally Mediated‬או ‪Orthostatic Hypotension‬‬
‫• ללא ממצאים קרדיווסקולריים בבדיקה‬
‫הערה לגבי הטיפול בסינקופה‬
‫ניתן לשקול קיצוב דו‪-‬חדרי במטופלים עם נפילות חוזרות לא מוסברות או ‪Carotid Sinus‬‬
‫‪ Hypersensitivity‬לאחר שנשללו סיבות אחרות‪.‬‬

‫‪591‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ירידה לא מכוונת במשקל (ההתייחסות בעיקר לגיל המבוגר)‬

‫הגדרה‪ :‬ירידה לא מכוונת של מעל ‪ 5%‬ממשקל הגוף בפרק זמן של ‪ 6-12‬חודשים‪ .‬היא כרוכה בתחלואה‬
‫ובתמותה‪.‬‬
‫המנגנון העיקרי הוא ירידה ב‪Intake -‬‬
‫‪ – Cachexia‬אבדן מסת שריר (‪±‬רקמת שומן)‪ ,‬קשורה לסיכון מוגבר לזיהומים‪ ,‬פצעי לחץ וחוסר תגובה‬
‫לטיפול רפואי‪ .‬נראה עליה בדופק‪.‬‬
‫‪ – Starvation‬אבדן רקמת שומן ללא מסת שריר‪ .‬נראה ירידה בדופק‪.‬‬
‫אטיולוגיות (בסדר שכיחות יורד)‬
‫‪ )1‬ממאירויות ובפרט סרטן הלבלב (אופייני ‪ ,Aversion‬גועל מאוכל)‬
‫‪ )2‬אטיולוגיה לא ידועה‬
‫‪ )3‬דיכאון‪ ,‬דמנציה או‪ ,‬הפרעות אכילה הפרעות פסיכיאטריות אחרות‬
‫‪ )4‬אבדן ממערכת העיכול שאיננו על רקע ממאיר – צליאק‪ ,)Crohn( IBD ,‬אי‪-‬ספיקת לבלב וכו'‪.‬‬
‫‪ )5‬מחלות דלקתיות כרוניות – וסקוליטיס‬
‫‪ )6‬תרופות – עלולות לגרום לירידה במשקל במספר מנגנונים‪ :‬שינויים בטעם ובריח (‪ Levodopa‬וכו')‪,‬‬
‫אנורקסיה (אופיואידים)‪ ,‬יובש בפה (אנטי‪-‬כולינרגים)‪ ,‬דיספגיה (ביספוספונטים‪ ,‬דוקסיציקלין‪,‬‬
‫‪ ,)NSAIDs‬בחילות והקאות (‪ ,SSRIs‬מטפורמין וכו')‪.‬‬
‫‪ )7‬הפרעה אנדוקרינית – היפרתירואידיזם (עלול להיות התסמין היחיד של ‪Apathetic‬‬
‫‪ Hyperthyroidism‬במבוגרים)‪ ,‬סוכרת‪.‬‬
‫‪ )8‬הפרעה לבבית ו‪/‬או ריאתית‬
‫‪ )9‬הפרעות פסיכוסוציאליות‪ ,‬ירידה משנית להפרעת צריכת אלכוהול‬
‫‪ )10‬מחלות נוירולוגיות‬
‫‪ )11‬זיהום חמור‬
‫‪ )12‬מחלה כלייתית‬

‫‪ HIV‬יכול לגרום לירידה במשקל במספר מנגנונים (דיספגיה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬תרופות‪ ,‬זיהומים‪ ,‬ממאירות‪,‬‬
‫‪)Wasting‬‬
‫צליאק – הפרעת ספיגה‬

‫‪Medications, Emotional Problems, Anorexia Nervosa / Alcoholism, – MEALS ON WHEELS‬‬

‫‪Late-life Paranoia, Swallowing Problems, Oral Factors, No Money, Wandering and other‬‬
‫‪Related Dementia Behaviors, Hyperthyroidism, Hypothyroidism, Hyperparathyroidism,‬‬
‫‪Hypoadrenalism, Enteric Problems, Eating Problems, Low Salt and Low Cholesterol Diet,‬‬
‫‪Stones, Social Problems‬‬

‫‪Dementia, Dentition, Depression, Diarrhea, Disease, Drugs, Dysfunction, Dysgeusia, – 9D's‬‬

‫‪.Dysphagia‬‬
‫בירור‬
‫אנמנזה ובדיקה גופנית כוללניות‪ ,‬כולל התייחסות לתזונה‪ ,‬היגיינת הפה‪ ,‬דיכאון ודמנציה‪ ,‬כולל שימוש בכלי‬
‫הערכה מתאימים‪.‬‬
‫מעבדה‪ ,CBC :‬כימיה‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬תפקודי כבד‪ ,‬אלבומין‪ ,LDH ,ESR ,CRP ,TSH ,‬בדיקת שתן כללית‪.‬‬
‫בדיקות נוספות לפי החשד הקליני כמו אק"ג ובדיקות מעבדה נוספות‪ .‬בדיקת דם סמוי בצואה אם לא בוצע‬
‫סקר מתאים במועד‪.‬‬
‫הדמיה‪ :‬צילום חזה‪ .‬לשקול ‪ US‬בטן‪.‬‬
‫אם הבירור הראשוני תקין ואין ממצאים חריגים ניתן לעקוב ל‪ 3-6-‬חודשים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא רב‪-‬תחומי וכולל גם ייעוץ תזונתי‪ ,‬העשרת התזונה ובמידת הצורך מגבירי תיאבון (‪.)Megestrol‬‬
‫)‪ Mirtazapine (Miro‬הוא טיפול לדיכאון שבאחוז ניכר מהמטופלים גורם לעליה במשקל‪.‬‬

‫‪592‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הגישה לבצקת‬
‫‪ 72 <( Acute Unilateral Edema‬שעות)‬
‫• ‪DVT‬‬
‫• ‪Cellulitis‬‬
‫• ‪Ruptured Popliteal (Baker's) Cyst‬‬
‫• ‪ – Acute Compartment Syndrome‬בנוכחות טריגר כמו חבלה קשה‪.‬‬

‫‪Chronic Unilateral Edema‬‬

‫• ‪DVT‬‬
‫• ‪ – Venous Insufficiency‬עלול להתחיל בגיל הביניים באופן חד צדדי ולהחמיר בהמשך דו‪-‬צדדית‪.‬‬
‫עלולות להיות גם ארוזיות והתכייבויות‪ ,‬במיוחד מעל ה‪Stasis Dermatitis ,Medial Malleolus -‬‬
‫ושקיעת המוסידרין‪ .‬האבחנה היא באמצעות ‪ .US Duplex‬מומלץ לשלול אי‪-‬ספיקה עורקית (‪.)ABI‬‬
‫הטיפול הוא ע"י גרבי לחץ (יותר מאלו הנדרשים למניעת ‪ ,)30-40 mm Hg – VTE‬או במידת הצורך‬
‫(התווית נגד) אביזרים פנאומטיים‪ ,‬שימון העור‪ ,‬שימוש בסטרואידים מקומיים‪ .‬ניתן לנסות תמצית‬
‫‪.Horse Chestnut Seed‬‬
‫• )‪ – Complex Regional Pain Syndrome Type 1 (Reflex Sympathetic Dystrophy‬עור חם‪,‬‬
‫רגיש‪ ,‬מזיע‪ ,‬בהמשך שינויים אטרופיים – עור דק ומבריק‪ .‬הטיפול בתסמונת מורכב וכולל‬
‫סטרואידים‪ ,‬תמיסת ‪ ,Dimethyl Sulfoxide‬פיזיותרפיה‪.TCAs, Calcium Channel Blockers ,‬‬
‫• חסימת ה‪ Iliac Vein -‬עקב גידול או כחלק מ‪( May-Thurner Syndrome -‬לחץ וחסימה על ידי ה‪-‬‬
‫‪ Iliac Vein Artery‬משמאל) – בד"כ בנשים צעירות‪.‬‬
‫• ‪ – Lymphedema‬ראשונית או משנית לחסימה לימפטית על ידי גידול (את ה‪ )Iliac Vein -‬או הרס‬
‫לימפטי (גידול‪ ,‬ניתוח‪ ,‬הקרנות וכו')‪ .‬ב‪ 30%-‬מהמקרים הבעיה דו‪-‬צדדית‪ .‬בשלבים העור נראה‬
‫"בצקי" עם ‪ , Pitting‬בהמשך העור מעובה ונוקשה‪ ,‬ללא יכולת להניע אותו מעל הבוהן השניה ברגל‬
‫(‪.)Kaposi-Stemmer Sign‬‬
‫האבחנה קלינית ובאמצעות מיפוי רדיואקטיבי (‪ )Lymphoscintigraphy‬או באמצעות ‪MRI-‬‬
‫‪.Lymphangiography‬‬
‫הטיפול כולל עיסויים לימפטיים וחבישות‪ .‬בשגרה מומלצים גרבי לחץ (יותר מאלו הנדרשים למניעת‬
‫‪ 30-40 mm Hg – VTE‬בבצקת קלה‪ ,‬ולחוצות אף יותר באי‪-‬ספיקה קשה‪ ,‬התווית נגד – מחלת‬
‫עורקים פריפריים‪ ,‬אפשרות נוספות במקרה זה – מכשירי לחץ פנאומטיים‪ .‬משתנים אינם בעלי‬
‫תפקיד‪.‬‬

‫)‪Chronic Bilateral / Generalized Edema (Anasarca‬‬

‫• ‪CHF Exacerbation‬‬
‫• ‪Renal Failure‬‬
‫• מחלת כבד‬
‫• ‪Protein Losing Enteropathy‬‬
‫• תת‪-‬תזונה או תת‪-‬ספיגה חמורה‬
‫• הריון‬
‫• גודש טרום וסתי (‪ – )Premenstrual Edema‬במיוחד ב‪.PMS-‬‬
‫• תרופות – התסמינים מתחילים בד"כ תוך פחות מ‪ 72-‬שעות וחולפים עם הפסקת הטיפול‪:‬‬
‫‪ – Calcium Channel Blockers o‬החלפת הטיפול ל‪ ACEi -‬תהיה יעילה יותר מ‪.ARB -‬‬
‫תרופות נוספות – ‪ ,NSAIDs‬הורמונים וכו'‪.‬‬
‫• תגובה אלרגית – הופעה היפר‪-‬אקוטית של אנגיואקמה‪ ,‬אורטיקריה‪ .‬אנפילקסיס כמובן מהווה מצב‬
‫חירום‪.‬‬
‫• ‪ – Lipedema‬הצטברות נוזלים ברקמת השומן‪ ,‬יכולה להיות גם בידיים‪ .‬אין טיפול יעיל‪.‬‬
‫• ‪ Pretibial Myxedema‬ב‪ ,Graves -‬כמעט תמיד במטופלים עם ‪ .Ophthalmopathy‬במקרים‬
‫מסוימים עלולה להתפשט מעבר לרגליים‪.‬‬
‫• ‪ – General Myxedema‬בהיפותירואידיזם‪ ,‬העור יהיה יבש‪ ,‬דיסקולרציה על פני המפרקים‬
‫הגדולים‪.Periorbital Edema ,‬‬

‫‪593‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ – Obstructive Sleep Apnea‬לא שכיח‪ ,‬אבחנה שבשלילה‪.‬‬ ‫•‬

‫בירור‬
‫• בצקת חד צדדית – אם המופע חריף (<‪ 72‬שעות) יש לשלול ‪ DVT‬באמצעות ‪ US‬דופלקס או ‪D-‬‬
‫‪ Dimer‬לפי החשד (‪ ,)Modified Well's Criteria‬במידה והחשד גבוה והבדיקות שליליות – לשקול‬
‫‪ . MRV‬כמו כן יש לשלול את האבחנות החריפות האחרות‪ ,‬להן בד"כ יש רמזים קליניים (זיהום‪,‬‬
‫‪ Compartment Syndrome‬וכו')‪.‬‬
‫• אם יש רקע של ממאירות‪ ,‬ניתוח או טראומה יש להשלים ‪ MRI-MRV‬של האגן לשלילת גידול או‬
‫קריש חוסם‪ .‬במידה ואין רקע כזה או שה‪ MRI-MRV-‬תקין יש לשלול אי‪-‬ספיקה ורידית באמצעות‬
‫‪ US‬דופלקס‪ ,‬ואם נשלל – ‪ Lymphedema‬עם הבדיקות הייעודיות (‪.)Lymphoscintigraphy‬‬
‫• בצקת דו‪-‬צדדית – אם יש רקע של מחלה לבבית‪/‬כלייתית‪/‬כבדית וכו' יש לברר ולטפל בהתאם‪ .‬יש‬
‫להתייחס לאפשרות שמדובר ב‪ .OSA-‬בהנחה ונשללה בעיה סיסטמית – אם מדובר בהופעה חריפה‬
‫יש לשלול תופעות לוואי מטיפול תרופתי‪ ,‬אלרגיה וכו'‪ .‬אם מדובר במופע כרוני (> ‪ 72‬שעות) יש לברר‬
‫בכיוון אי‪-‬ספיקה ורידי (‪ US‬דופלקס)‪ Lipedema ,)Lymphoscintigraphy( Lymphedema ,‬וכו'‪.‬‬
‫בירור‪ :‬לפי החשד הקליני והצורך – ‪ ,BNP‬תפקודי כליות‪ ,‬בדיקת שתן כללית‪.‬‬
‫לאחר ‪ DVT‬ניתן לשקול להשתמש בגרבי לחץ בעצמה ‪ 20-30 mm Hg‬למניעת ‪Postthrombotic Syndrome‬‬
‫(ב‪ ,)30-40 mm Hg – UTD -‬למשך שנתיים (כל חצי שנה מחליפים)‪.‬‬

‫פגיעות סביבתיות‬
‫עקיצת עקרב‬
‫• העקרב הארסי ביותר הוא עקצן צהוב‪ ,‬אך לא ניתן להסתמך על צבע העקרב‪.‬‬
‫• גורמים המשפיעים על חומרת הפגיעה – זן העקרב‪ ,‬גילו‪ ,‬גודלו וגיל הנפגע (ילדים בסיכון מוגבר)‬
‫פגיעה קלה – כאב מקומי‬
‫פגיעה בינונית – אגיטציה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬הזעה‬
‫פגיעות קשות – פגיעה רב‪-‬מערכתית כולל הקאות‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬הפרשת רוק מוגברת‪ ,‬התייבשות‪ ,‬פריאפיזם‪,‬‬
‫שינוי בגודל האישונים‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬שינויים בלחץ הדם‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬אי ספיקה נשימתית‪,‬‬
‫נוקשות שרירים‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬אריתמה מפושטת בעור ואף תרדמת ומוות‪.‬‬
‫ניהול‬
‫הפניה למיון ‪ ,‬ובפרט ילדים‪ .‬ניתן לשקול לא להפנות למיון אם הוא רחוק וסביר שסיבוכים יתרחשו‬ ‫•‬
‫בדרך‪ ,‬וניתן להשגיח ולנטר במסגרת המרפאה לאורך שעות (נדיר)‪ .‬במיון מומלץ לבצע אק"ג‪ ,‬אקו‬
‫לב‪ ,‬השגחה למשך ‪ 4-6‬שעות‪ ,‬במידת הצורך ניתן לתת אנטי‪-‬ונום ולתת טיפול תרופתי לתסמינים‬
‫מערכתיים‪.‬‬
‫קירור איזור העקיצה‬ ‫•‬
‫אין לטלטל את הגפה‬ ‫•‬
‫ניתן להניח חוסם ורידים‬ ‫•‬
‫ניתן להשתמש בלידוקאין בהסננה מקומית‬ ‫•‬
‫אין מקום לסטרואידים סיסטמיים פרופילקטיים‬ ‫•‬
‫עקיצת עכביש‬
‫השכיח – ששן‪/‬ארסן חום – גורם לשלפוחית אדומה ובהמשך לכיב נמקי עם אודם מסביב‪ .‬קיימים דיווחים‬
‫על תגובה של המוליזה‪ .‬לכיב הנמקי יכולה להיות אבחנה מבדלת – צלוליטיס‪,Ecthyma gangrenosum ,‬‬
‫כוויה מסיגריה (התעללות בילדים!) וגם מחלות טרור ביולוגי כמו אנתרקס‪ ,‬טולרמיה ודבר‪.‬‬
‫• אנטיביוטיקה מקומית‪/‬סיסטמית‬
‫• הרמת האיבר וחימום‪/‬קירור מקומי‬
‫• סטרואידים מקומיים‪/‬סיסטמיים‬
‫• אנטי‪-‬היסטמינים‬
‫• ‪ – Dapsone‬לא ב‪/G6PD -‬רגישות לסולפונאמידים‪.‬‬

‫‪594‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חמצן היפרבארי‪ ,‬מדבקת ‪ Nitroglycerine‬מקומית‪ ,‬מינון גבוה של ויטמין ‪ ,C‬זרם חשמל מקומי‪,‬‬ ‫•‬
‫אנזימים פרוטיאוליטיים‬
‫עקיצת מדוזה‬
‫הטיפול הראשוני – שטיפה במי ים‪ ,‬במידת האפשר מים חמים (לא מאוד!)‪ .‬קיימים מינים של מדוזות‬
‫שעקיצותיהן תגבנה לחומץ‪ .‬לידוקאין מקומית יכול לסייע‪.‬‬
‫עקיצת דבורה‬
‫‪ 10%‬מהנעקצים יחוו אודם ונפיחות מוגזמים (כ‪ 10-‬ס"מ) המתפתחים לאורך ‪ 1-2‬ימים ( ‪Large Local‬‬
‫‪ .)Reaction‬התגובה חולפת תוך ‪ 5-10‬ימים‪.‬‬
‫הטיפול‪ :‬קומפרסים קרים‪ ,‬הרמת הגפה‪ Prednisone 40-60 mg ,‬חד פעמי או במינון יורד לאורך ‪ 2-5‬ימים‪,‬‬
‫‪ NSAIDs‬לכאבים‪ ,‬לגרד ‪-‬אנטי‪-‬היסטמינים ומשחות סטרואידליות פוטנטיות‪.‬‬
‫הכשות נחש‬
‫רק חלק מהנחשים ארסיים ופגיעותיהם משתנות‪ .‬מומלץ לצלם את הנחש שהכיש (תוך שמירה על בטיחות)‬
‫ומיד להפנות למיון‪.‬‬
‫• אימוביליזציה של האיבר הפגוע ושל הנפגע‬
‫• ניסיון הרגעה‬
‫• פתיחת וריד בגפה שלא מעורבת‪.‬‬
‫• הסרת אביזרים לוחצים מהגפה המעורבת (תכשיטים וכו')‬
‫• אין לקרר‬
‫• אין להשתמש בחבישות לחץ או בחסמים (אולי רק בחסם לימפטי בנחש צפע)‬
‫• אין לחתוך‪/‬למצוץ‬
‫• אין מקום לסטרואידים סיסטמיים פרופילקטיים‬
‫כלבת‬
‫אינקובציה למשך ‪ 1-3‬חודשים‪ ,‬בהם הוירוס מצוי בשריר‪ ,‬כתלות במקום הנשיכה‪ .‬כשנכנס לתאי העצב ‪-‬‬
‫הטיפול מוגבל‪ ,‬הוירוס נע במהירות ולאחר ההגעה ל‪ CNS‬הוירוס מתפשט לבלוטות הרוק‪ ,‬כבד‪ ,‬לב‪ ,‬שריר ‪,‬‬
‫עור ועוד‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫פרודרום – חום‪ ,‬חולשה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬אגיטציה‪ ,‬פרסטזיות וכאב באזור הנשיכה‪.‬‬
‫ההסתמנות יכולה להיות אנצפליטיס (‪ )80%‬או כלבת פרליטית (‪:)20%‬‬
‫• ב‪ – Encephalitis -‬חום‪ ,‬בלבול‪ ,‬הזיות‪ ,‬התכווצויות‪ ,‬שינויים אוטונומים ‪ -‬זיעה‪ ,‬ריור‪ ,‬הרחבת‬
‫אישונים‪ ,‬פריאפיזם‪ ,‬מוערבות מוקדמת של גזע המוח ‪ -‬הידרופוביה ואירופוביה‪ ,‬בצקת ריאות‪,‬‬
‫הפרעות קצב‪.‬‬
‫• הצורה הפרליטית – חולשת שרירים עד קוודריפרזיס‬
‫תמותה כמעט וודאית עד שבועיים לאחר תחילת הסימפטומים‪.‬‬
‫מניעה‬
‫פציעה רלוונטית לשקילת טיפול מונע – פציעה חודרת אפיתל או ליקוק ריריות‪/‬עור לא שלם‪.‬‬
‫בעל חיים החשוד כנגוע בכלבת‪:‬‬
‫• נסיבות התקיפה – ללא התגרות‬
‫• חיות בר‬
‫• מכרסם גדול‬
‫• חיה משוטטת‪/‬לא מזוהה‬
‫• בקר וצאן‬
‫סדר הפעולות‪:‬‬
‫‪ )1‬שטיפת הפצע עם מים וסבון למשך דקות ארוכות‬
‫‪ )2‬מתן חיסון לטטנוס ואנטיביוטיקה (מפורט לאורך הסיכום)‬

‫‪595‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ )3‬חיסון פעיל (מומת) – ‪ )Rabies Postexposure Prophylaxis( PEP‬החלטה על ידי לשכת בריאות‬
‫(יש להפנות לאחר הטיפול הראשוני הנדרש)‪ ,‬כאשר מכלול השיקולים כולל האם מדובר באזור‬
‫אנדמי והאם נמצאה החיה וניתן להשגיח עליה‪.‬‬
‫‪ )4‬אימונוגלובולינים מסביב לאזור הנשיכה‪ ,‬לא יאוחר משבוע לאחר תחילת החיסון‬
‫פגיעות חשמל‬
‫במבוגרים לרב מדובר בתאונות עבודה‪ ,‬ובילדים – לרב תאונות ביתיות‪ – Lichtenberg Sign .‬פריחה דמוית‬
‫אשוח כתוצאה מפגיעת ברק (‪ 30%‬תמותה‪ 70% ,‬נכות מבין הניצולים)‪ .‬ניהול פגיעת חשמל‪:‬‬
‫• קודם כל – בטיחות המטופל והמטפלים‬
‫• חשש מטראומה – קיבוע ‪C-Spine‬‬
‫• ניהול החייאה לפי עקרונות ‪ – ACLS‬לשים לב לנתיב האוויר – כוויות באזור הפנים והצוואר עלולות‬
‫לסכן אותו‪.‬‬
‫• באר"ן עדיפות לנפגעי דום לב‪/‬נשימה (‪ )Reverse Triage‬משום שבניגוד למתארים אחרים‪ ,‬סיכויי‬
‫הצלחה רבים יותר ב‪.ACLS -‬‬
‫• בנפגעי הלם תת‪-‬נפחי או נזק רקמתי רב – מתן נוזלים‪.‬‬
‫שאיפת עשן‬
‫שאיפה של תוצרי בעירה רעילים‪ ,CO :‬ציאניד‪ ,‬חלקיקי פיח ואדים‪.‬‬
‫טיפול – לפי עקרונות ה‪.ABC -‬‬
‫בחשש להרעלת ‪ – CO‬לתת כמה שיותר חמצן ולהפנות למיון לבדיקת קרבוקסיהמוגלובין על מנת לשקול‬
‫טיפול בחמצן היפרבארי (תא לחץ)‪.‬‬
‫יש לציין כי הרעלת ‪ CO‬יכולה להיות גם מתנור חימום או עישון נרגילה במתחם סגור‪.‬‬
‫פגיעות קור‬
‫שימוש באלכוהול הוא גורם סיכון עיקר לפגיעות קור! מצבים נוספים הקשורים לפגיעות קור – ‪ ,CHF‬מחלת‬
‫לב כלילית‪ ,‬מחלת כלי דם פריפריים‪ ,Raynaud Phenomenon ,‬הפרעות עור – הזעת יתר‪ ,‬פסוריאזיס‪ ,‬כוויות‬
‫שמש‪ ,Addison ,‬סוכרת‪ ,‬היפותירואידיזם‪ ,Hypopituitarism ,‬תרופות להורדת לחץ הדם‪,β-Blockers ,‬‬
‫משתנים‪ ,‬אינסולין‪ ,‬ניקוטין‪ ,‬תרופות פסיכיאטריות‪ ,‬מחלות נוירולוגיות מרכזיות ופריפריות‪ ,‬הפרעות‬
‫פסיכיאטריות – שימוש בסמים‪ ,‬אנורקסיה נרובוזה‪ ,‬סכיזופרניה‪ ,‬דמנציה‪ ,‬אסתמה‪ .COPD ,‬היפותרמיה‬
‫עלולה להיגרם גם כחלק מספסיס‪ .‬הטיפול בהיפותרמיה קודם לטיפול בכוויות קור‪.‬‬
‫• ‪ – Hypothermia‬כאשר טמפרטורת הגוף (‪ .35°c < )PR‬בטמפרטורה < ‪ 32°c‬סיכון משמעותי‬
‫להפרעות קצב והתרמורגולציה פחות אפקטיבית‪ .‬נראה אישונים מורחבים ושינויים במצב ההכרה‪,‬‬
‫בטמפרטורה < ‪ 28°c‬המטופל מחוסר הכרה‪ ,‬ברדיקרדיה‪ .VF ,‬יש לציין כי כאשר הפגיעה היא בחוץ‬
‫והרושם הוא להיפותרמיה קשה‪ ,‬נעדיף לא למדוד ‪ PR‬על מנת לא להפשיט את המטופל‪.‬‬
‫הטיפול מתחיל בשטח וכולל חימום חיצוני עם האמצעים הקיימים (הסרת ביגוד רטוב‪ ,‬כיסוי‪,‬‬
‫שמיכות חימום וכו')‪ .‬אם המטופל מסוגל לשתות (היפותרמיה קלה) – שתיית נוזלים חמים‪ ,‬במידה‬
‫והפגיעה חמורה יותר – עירוי ‪ Saline‬חם (‪ .)38-42°c‬במצבים קשים יותר בהם המטופל מחוסר‬
‫הכרה – החייאה לבבית‪.‬‬
‫• כוויות קור (‪ Frostnip – )Frostnip, Frostbite‬היא הצורה הקלה ביותר (חיוורון‪,Paresthesia ,‬‬
‫‪ )Hyperesthesia‬שחולפת לבד‪ .‬המיקום השכיח – פנים והגפיים‪ .‬הטיפול הוא חימום מהיר‪ ,‬על ידי‬
‫אמבטיה חמה‪ .‬אחרי האמבטיה – ליבש את הידיים באוויר (לא לשפשף)‪ .‬בכוויות קור קשות יש‬
‫מקום ל‪ tPA -‬ולטיפולים מתקדמים יותר‪ .‬שהות בגבהים והיפוקסיה עלולות לפגועה בהחלמה‪.‬‬
‫על מנת למנוע פציעות מרה‪-‬פרפוזיה יש להשתמש ב‪ Ibuprofen 12 mg/kg -‬מחולק לשתי מנות‬
‫ביום‪ ,‬עד שהפצע מחלים ‪ /‬מבוצע ניתוח‪ .‬שלפוחיות צלולות נהוג לנקז‪ ,‬אך לא שלפוחיות דמיות‪.‬‬
‫החלמה מלאה של הכוויות עלולה לקחת ‪ 3‬חודשים‬
‫• "רגל חפירות" – ‪ – )Nonfreezing Cold Injury ,Immersion Foot( Trench Foot‬עקב חשיפה‬
‫משמעותית וממושכת (מספר ימים) לרטיבות מתמשכת‪ ,‬קור ותנאי היגיינה ירודים‪ .‬נגרמת פגיעה‬
‫עצבית כולל חסרים אוטונומיים‪ ,‬וההחלמה איטית מאוד – בין מספר שבועות למספר שנים‪.‬‬
‫הטיפול‪ :‬ייבוש וחימום הגפה‪ ,‬מורמת מעל גובה הלב‪ .‬הטיפול בכאבים – על ידי ‪ Amitriptyline‬יעיל‬
‫יותא מהאנלגטיקה הרגילה‪.‬‬
‫• )‪ – Pernio (Chilblains‬פצעי קור – גם כן ‪ Nonfreezing Injury‬המתבטאת בפצעים בעקבות‬
‫חשיפה לסביבה לחה‪ .‬הסיכון הגבוה ביותר‪ :‬נשים צעירות‪ .SLE ,BMI < 25 kg/m2 ,‬מהלך‬

‫‪596‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ההחלמה איטי – עד מספר חודשים‪ ,‬עלולה להיווצר הצטלקות‪ .‬טיפול‪ :‬הפסקת עישון‪,Nifedipine ,‬‬
‫‪ ,Vasodilators‬סטרואידים מקומיים‪.‬‬
‫פגיעות חום‬
‫גורמי סיכון‪ :‬קצוות הגילים‪ ,‬מאמץ גופני עצים מאוד‪ ,‬חשיפה לטמפרטורות גבוהות‪ ,‬חוסר התאקלמות‪ ,‬כושר‬
‫גופני ירוד ולבוש וציוד עודף‪ ,‬מצבים רפואיים‪ ,‬שימוש בסמים (אמפטמינים) או באלכוהול וכו'‪.‬‬
‫האיברים המועדים ביותר לפגיעות חום משמעותיות הם המח והכבד‪ .‬עומס החום נקבע לפי הטמפרטורה‬
‫ומידת הלחות‪.‬‬
‫ניהול וטיפול ‪ :‬הפסקת הפעילות מיידית והעברה אל תוך מבנה מקורר או לכל הפחות מקום מוצל‪ .‬את חום‬
‫הגוף יש למדוד ‪.PR‬‬
‫• פגיעות חום קלות –‬
‫‪ o‬בצקות מחום (בד"כ בגפיים התחתונות) – הטיפול הוא הרמת הגפיים‬
‫‪ o‬התכווצויות שרירים כתוצאה מחום – בד"כ בבטן‪ Quadriceps ,‬או ‪ ,Gastrocnemius‬יש‬
‫קשר לאבדן מלחים‪ ,‬הטיפול הוא על ידי החזרת נוזלים איזוטוניים‪ ,‬מתיחות ועיסוי מקומי‪.‬‬
‫‪ o‬פריחת חום (‪ – )Miliaria Rubra‬הטיפול הוא אוורור וקירור‪ ,‬להימנע משימון‪.‬‬
‫• פגיעות חום מתונות –‬
‫‪ – Exercise-Associated Collapse (Heat Syncope) o‬בד"כ מתרחשת מיד אחרי מאמץ‬
‫עצים‪ .‬הטיפול סימפטומטי עם קירור והחזרת נוזלים‪ .‬באבחנה המבדלת גם ‪Cardiogenic‬‬
‫‪.Syncope‬‬
‫‪ – Heat Exhaustion o‬פגיעת החום הנפוצה ביותר‪ ,‬שעלולה להתדרדר למכת חום ( ‪Heat‬‬
‫‪ .)Stroke‬תסמיני ‪ ,Presyncope‬עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬תסמינים גסטרואינטסטינליים‪ ,‬הזעה‬
‫מוגברת‪ .‬טמפרטורת הגוף עולה על ‪ .38.3°c‬ההכרה שמורה (בניגוד ל‪.)Heat Stroke -‬‬
‫הטיפול הוא בקירור מתחת לטמפרטורה של ‪ 38.3°c‬תוך כדי פינוי למיון (להשגחה למספר‬
‫שעות)‪ .‬מעבדה‪ ,CBC :‬כימיה‪ ,‬תפקודי כבד וכליות‪ ,CPK ,‬מיוגלובין‪ ,‬בדיקת שתן כללית‪,‬‬
‫תפקודי קרישה‪ .‬סיבוכים‪ :‬הפרעות באיזון אלקטרוליטרי‪ ,Rhabdomyolysis ,‬פגיעה‬
‫כבדית קלה‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות חריפה‪ .‬פגיעה באחד מהם (‪ )Heat Injury‬דורשת אשפוז‪.‬‬
‫• מכת חום (‪ – )Heat Stroke‬מצב חירום רפואי‪ ,‬בו טמפרטורת הגוף ≥ ‪ 40.5°c‬ויש עדות לפגיעה‬
‫במערכת העצבים המרכזית (למשל ערפול הכרה‪ ,‬דליריום‪ ,‬פרכוסים)‪ .‬הסיבוכים מעבר לפגיעה‬
‫במערכת העצבים הם אי‪-‬ספיקה כבדית‪,Compartment Syndrome ,ARDS ,Rhabdomyolysis ,‬‬
‫אי‪-‬ספיקת כליות‪ ,‬הפרעות אלקטרוליטריות ו‪ .DIC-‬נדרש אשפוז להשגחה‪ .‬ישנם סוגים שונים‪:‬‬
‫‪Exertional Heat Stroke o‬‬
‫‪ – Classic (Nonexertional) Heat Stroke o‬תמותה גבוהה יותר‪ .‬אלו המקרים הנוראיים‬
‫של ילדים הנשכחים ברכב‪.‬‬
‫הפרוגנוזה קשורה למשך זמן הפגיעה ולטמפרטורה‪ .‬כאשר הקירור מתחיל תוך ‪ 30‬דקות‬
‫מההתמוטטות – הפרוגנוזה טובה‪ .‬כאשר הטמפרטורה > ‪ 41°c‬לאורך זמן התמותה מגיעה ל‪.80%-‬‬
‫ניהול המקרה לפי ‪ ABC‬ובנוסף הטיפול האפקטיבי ביותר הוא טבילה במים קרים או מי קרח‪ ,‬עד‬
‫הגעה לטמפרטורה של ‪( 38.3°c‬לוקח כ‪ 20-‬דקות)‪ .‬נהוג להתחיל את הטיפול מחוץ לבית החולים‬
‫ולהמשיך לאחר ‪ 10-15‬דקות לבית החולים‪ .‬כמו כן – עירוי מים קרים‪ .‬אין מקום לטיפול‬
‫באנטיפירטיקה‪ .‬לאחר מכת חום יש צורך בהגבלת הפעילות‪:‬‬
‫• ללא מאמץ גופני למשך ‪ 7‬ימים לפחות ממועד השחרור מבית החולים‪.‬‬
‫• ביקורת אצל רופא‪/‬ת המשפחה לאחר שבוע והערכת הסיבוכים‪.‬‬
‫• חזרה מדורגת לפעילות גופנית בסביבה קרה ומצוננת עם התאקלמות למשך שבועיים‪ .‬ניתן‬
‫לחזור לפעילות רגילה לאחר ‪ 2-4‬שבועות‪.‬‬
‫• אם המטופל לא מצליח להגיע למאמצים עצימים או שהאירוע חוזר – יש לבצע בדיקת‬
‫סבילות לחום‪.‬‬

‫)‪Fever of Unknown Origin (FUO‬‬

‫חום ≥ ‪ 38.3 °c‬למשך ‪ 2-3‬שבועות (מתועד) או יותר ללא אטיולוגיה לאחר בירור מעמיק באשפוז או בקהילה‪.‬‬
‫חום > ‪ 39.4°c‬יותר מחשיד לבקטרמיה‪.‬‬
‫האוכלוסיות הבאות דורשות התייחסות שונה‪:‬‬

‫‪597‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קצוות הגילים‬ ‫•‬

‫מטופלים בתרופות מדכאות חיסון‪ ,‬כולל סטרואידים‬ ‫•‬
‫מחלות רקע משמעותיות (סוכרת‪ ,‬שחמת‪ ,COPD ,‬מחלת כליות‪ ,‬ממאירויות‪)AIDS ,‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬במטופלים עם ‪ 75% HIV‬ממקרי ה‪ FUO-‬הם מזיהום‬
‫‪ o‬במטופלים עם ממאירות ‪ 50%‬מהמקרים הם מזיהום‬
‫מטופלים עם אביזר מושתל מלאכותי (מסתם‪ ,‬מפרק מלאכותי)‬ ‫•‬
‫שימוש בסמים ‪IV‬‬ ‫•‬
‫מטופלים שחזרו ממקומות אנדמיים בחו"ל‬ ‫•‬
‫דגלים אדומים – מטופלים טוקסיים (לבירור במסגרת מיון)‬
‫• חום קיצוני‪ ,‬צמרמורות‬
‫• תת לחץ‪-‬דם‪ ,‬אוליגוריה‬
‫• הפרעות ‪CNS‬‬
‫• קיפוח לבבי‪-‬נשימתי‬
‫• אוושרות לבביות חדשות‬
‫• פריחה פטכיאלית‬
‫• לויקוציטוזיס או לויקופניה‬
‫אטיולוגיות שכיחות‬
‫בעולם המערבי – שיעור גבוה יותר של מחלות דלקתיות או סיבות לא ידועות‪.‬‬
‫במדינות מתפתחות – שיעור גבוה יותר של זיהום וממאירות‪.‬‬
‫‪ )1‬זיהום (‪ – )20-40%‬אבצסים‪ ,‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬סינוסיטיס‪ ,‬שחפת (בד"כ מפושטת‪ ,‬חוץ‪-‬ריאתית)‪,UTI ,‬‬
‫‪EBV, CMV, Osteomyelitis, HIV, Leptospirosis, Brucellosis, Q Fever, Cat-Scratch‬‬
‫)‪ .Disease, Tick-Borne Illness (Lyme, Rocky Mountain Spotted Fever‬ככל שחולף הזמן‬
‫ללא אבחנה – הסבירות כי מדובר בזיהום פוחתת‪.‬‬
‫‪ )2‬ממאירות (‪ – )20-30%‬סרטן ‪ ,Colorectal‬לויקמיה‪ ,‬לימפומה‪.‬‬
‫‪ )3‬מחלות דלקתיות (‪ – )10-30%‬מחלות רקמת חיבור (‪Vasculitis ,)SLE ,RA ,Adult Still Disease‬‬
‫(‪,)Sarcoidosis ,Crohn( Granulomatous ,)PMR/Temporal Arteritis ,Giant Cell Arteritis‬‬
‫‪.FMF‬‬
‫‪ )4‬שונות (‪ ,VTE ,Thyroiditis – )10-20%‬תרופות‪Factitious ,‬‬
‫א‪ .‬תרופות (‪ ,Tegretol – )1-3%‬אנטיביוטיקות רבות‪Captopril, Hydralazine, ,‬‬
‫‪ Nifedipine, Quinidine, NSAIDs, Allopurinol, Heparin‬וכו'‪.‬‬
‫‪ )5‬לא ידוע (עד ‪)!50%‬‬
‫בירור‬
‫אנמנזה ובדיקה גופנית מקיפות‪.‬‬
‫בירור ראשוני‬
‫מעבדה‪ ,CBC :‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כבד‪ ,‬בדיקת שתן כללית ותרבית‪ ,‬תרביות דם‪,LDH ,CRP ,ESR ,‬‬
‫‪.CK ,Ferritin‬‬
‫הדמיה‪ :‬צילום חזה‪.‬‬
‫• ‪ ESR ≥ 100 mm/h‬מחשיד לאבצס בטני‪/‬אגני‪ ,Endocarditis ,Osteomyelitis ,‬ממאירות‪,‬‬
‫‪ Temporal Arteritis‬או מחלה כלייתית‪.‬‬
‫• ‪ LDH‬עלול להיות מוגבר במלריה‪ ,‬לימפומה‪ ,‬לויקמיה וכו'‪.‬‬
‫• ‪ Ferritin‬עלול להיות מוגבר (במיוחד בערכים > ‪ )561 ng/mL‬בממאירות (במיוחד מחלות‬
‫מיאלופרוליפרטיביות) או במחלות דלקתיות (‪Ferritin > 1000 ng/mL .)Temporal Arteritis ,SLE‬‬
‫עלול להתאים ל‪( Adult Still's Disease -‬אבחנה שבשלילה‪ ,‬הצורה הבוגרת של ‪Systemic-Onset‬‬
‫‪.)Juvenile Idiopathic Arthritis‬‬
‫בדיקות נוספות לפי השתלשלות הבירור‪ ,ANA, RF, HIV, EBV, CMV, PPD, ANCA, :‬סקירה למחלות‬
‫ממאירות המותאמת לגיל‪ US ,‬בטן ואגן‪.‬‬
‫אם כל הבירור תקין ניתן להגדיר את המקרה כ‪ .FUO-‬נדרש מעקב אחר הבירור הראשוני ומדדי דלקת‪.‬‬

‫‪598‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫בירור שניוני‬
‫מעבדה‪ ,Cryoglobulins :‬משלים‪ ,‬סרולוגיה למחלות פחות שכיחות‪ ,‬משטח דם פריפרי‪ ,‬אלקטרופורזה של‬
‫חלבונים‪ Cryoglobulins .TSH ,‬עלולים להיות מוגברים באנדוקרדיטיס‪ ,SLE ,‬לויקמיה ולימפומה‪.‬‬
‫הדמיה‪:‬‬
‫• ‪ CT‬חזה‪-‬בטן‪-‬אגן‬
‫• אקו לב – אם קיים חשד לאנדוקרדיטיס‬
‫• ‪ MRI‬קשת האאורטה וכלי הדם הגדולים בחשד ל‪Vasculitis -‬‬
‫• ‪ US‬דופלקס בחשד ל‪VTE-‬‬
‫• ‪ ,18F-FDG-PET‬במיוחד אם ‪ ESR‬או ‪ CRP‬מוגברים‪.‬‬
‫ביופסיה מהכבד‪ ,‬קשריות לימפה‪ ,‬מח עצם או מה‪ Temporal Artery -‬עשויות לסייע‪.‬‬
‫טיפול ופרוגנוזה‬
‫‪ 12-25%‬ימותו מתחלואה הגורמת ל‪( FUO-‬בד"כ זיהום או ממאירות)‪ ,‬אולם מבין אלו שבהם בירור מקיף‬
‫לא העלה דבר – המהלך שפיר והפרוגנוזה טובה‪ .‬אין מקום לטיפול אמפירי באנטיביוטיקה או בסטרואידים‬
‫ללא אבחנה ברורה‪.‬‬
‫חום ממקור לא ידוע בילדים בגיל ‪ 3-36‬חודשים (פחות משבוע)‬
‫בכל מקרה של ילדים הנראים חולים ו‪/‬או לא יציבים‪ ,‬שאינם בריאים ברקע‪ ,‬אינם נמצאים בסיכון גבוה‬
‫לזיהום חיידקי משמעותי ואין מקור לחום או ממצאים מדאיגים באנמנזה או בבדיקה גופנית – בילדים‬
‫העונים על הקריטריונים הנ"ל הבירור צריך להיות מכוון ו‪/‬או דחוף יותר ( ‪Signs of Serious Bacterial‬‬
‫‪:)Infection‬‬
‫• חום שאיננו מגיב לאנטיפירטיקה‬
‫• טכיפניאה כאשר ללא חום וללא סיבה אחרת‬
‫• פטכיות מתחת לקו הפטמות (מעליו עלולות להיות כתוצאה משיעול‪/‬הקאות)‬
‫• כחלון‬
‫• חרדת הורה‬
‫• דאגת רופא כללית‬
‫ערך הסף לבירור הוא חום ≥‪ 39°c‬משום שמעל סף זה הסיכון ל‪ Serious Bacterial Infection -‬גדל‬
‫משמעותית (גם מתחת לזה קיים אך פחות)‪.‬‬
‫רב הילדים עם חום ממקור לא ידוע יהיו עם מחלה ויראלית החולפת לבד או זיהום חיידקי הניתן לאיתור‬
‫כמו דלקת ריאות ודלקת בדרכי השתן‪ .‬יש התייחסות שונה לפי סטטוס החיסון (פירוט בסיכום ילדים)‪.‬‬
‫• חום ≥ ‪ 5‬ימים – בירור ל‪ Kawasaki Disease -‬בנוכחות מעט קריטריונים (פחות מ‪ 4-‬הנדרשים‬
‫לאבחנה)‪ :‬אם יש רק ‪ 2‬קריטריונים – נבצע אקו לב‪ ,‬אם יש ‪ 3‬לפחות – נתחיל טיפול במקביל לביצוע‬
‫אקו לב‪.‬‬
‫• חום ≥ ‪ 7‬ימים – בירור ‪ FUO‬ו‪( Kawasaki -‬גם אם אין תסמינים כלל)‪.‬‬
‫חום בחוזרים מחו"ל‬
‫סיבות לחום בחוזרים ממדינות מתפתחות – בסדר שכיחות יורד‬
‫‪ )1‬מקור לא ספציפי‬
‫‪ )2‬מלריה‬
‫‪ )3‬מחלת שלשולים עם חום‬
‫‪ )4‬מחלה נשימתית עם חום‬
‫‪Dengue Fever )5‬‬
‫‪ )6‬מחלת מערכת העיכול‪ ,‬לא שלשולית (‪)Hepatitis‬‬
‫‪ )7‬זיהומי עור עם חום‬
‫‪ )8‬זיהומים גניטו‪-‬אורינריים עם חום‬
‫‪Rickettsia )9‬‬
‫‪Typhoid & Paratyphoid Fever )10‬‬

‫‪599‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מחלות מטיילים עם משך דגירה קצר (<‪ 14‬יום)‬

‫‪Arbovirus Encephalitis, Chikungunya, Dengue Fever, Leptospirosis, Malaria, Spotted Fever‬‬
‫‪.Group Rickettsia, Typhoid Fever‬‬
‫מחלות מטיילים עם משך דגירה ארוך (>‪ 14‬יום)‬
‫‪Amebic Liver Disease, Hepatitis A/E, Schistosomiasis, Tuberculosis, Visceral Leishmaniasis‬‬
‫יש לחשוד במחלה טרופית במטופלים עם אירועי חום ולויקופניה במטופלים –‬
‫• חזרו מאזורים אנדמיים למלריה ולא השתמשו בטיפול מונע‪ .‬אופייניים גם תרומבוציטופניה‪,‬‬
‫‪ Bands‬מוגברים‪ ,‬שינוי במצב ההכרה (במעורבות מוחית)‪.‬‬
‫• חזרו מאזורים אנדמיים ל‪ Typhoid Fever -‬ולא חוסנו‪ .‬אופייני גם דופק שאינו עולה עם החום‪,‬‬
‫‪( Rose Spots‬מקולות ורודות זעירות על העור בגו)‪ ,‬ספלנומגליה‪ ,‬הגדלת קשריות לימפה‪.‬‬
‫• חזרו מאזורים אנדמיים ל‪( Dengue Fever -‬רב האזורים הטרופיים חוץ מאפריקה‪ ,‬בערך)‪ .‬תתכן‬
‫גם פריחה פטכיאלית‪.‬‬

‫עקרונות בטיפול בכאב‬

‫מעלית הכאב ל‪Non-Malignant Pain -‬‬

‫‪VAS‬‬ ‫קומה‬
‫‪Intensive Intervention‬‬ ‫‪9-10‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪Opioids + Adjuvant‬‬ ‫‪7-8‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪ Non Opioids + Adjuvant‬או ‪Low Dose Opioids + Adjuvant‬‬ ‫‪4-6‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪Non Opioids + Adjuvant‬‬ ‫‪1-3‬‬ ‫‪1‬‬

‫משככי כאבים בכאב קל עד בינוני‬

‫הערות‬ ‫‪( Non Opioids‬יש אפקט תקרה)‬
‫עד ‪ 3‬ג' ביום‬ ‫‪Paracetamol‬‬
‫עד ‪ 4‬ג' ביום‬ ‫‪Optalgin‬‬
‫‪( NSAIDs‬עיכוב האנזים ‪ COX‬וסינתזת חומרים דלקתיים)‬
‫עד ‪ 6‬כדורים של ‪ 500‬מ"ג אקמול ביום (‪ 3‬ג')‬ ‫‪Rokacet Plus, Cod-Acamol – Acamol+Codeine‬‬

‫‪Low Dose Opioids‬‬

‫עד ‪ 8‬כדורים ביום‬ ‫‪)Acamol+Tramadex( Zaldiar‬‬
‫עד ‪ 400‬מ"ג ביום‬ ‫‪Tramadex, Tramal‬‬
‫משככי כאבים במחלת כליות כרונית‬
‫כאב קל (‪ – )1-3‬משככי כאב לא אופיואידים (אקמול‪/‬אופטלגין)‪.‬‬
‫כאב בינוני (‪ ,Butrans – )4-6‬ניתן לשקול ‪.Tramadol‬‬
‫כאב חזק (‪ ,Fentanyl/Methadone – )7-10‬ניתן לשקול ‪.Oxycodone‬‬

‫עקרונות בטיפול ב‪NSAIDs -‬‬

‫היעילות של ה‪ NSAIDs -‬השונים בהפחתת כאב דומה‪ ,‬התגובה של המשתמשים שונה‪.‬‬ ‫•‬
‫לכל ‪ NSAID‬פוטנציאל עיכוב שונה לאנזימים ‪ ,COX 1-2‬לכן יכול להיות שוני בתגובה לתרופה‪.‬‬ ‫•‬
‫המעבר מטיפול בתרופה השייכת לקבוצה אחת אל תרופה מקבוצה אחרת מהווה אפשרות טיפולית‬
‫הגיונית‪.‬‬
‫הכפלת המינון משפרת רק מעט את האפקט ועלולה להגביר את תופעות הלוואי‪.‬‬ ‫•‬
‫ל‪ NSAIDs -‬סלקטיביים יותר ל‪ COX2 -‬שיעור נמוך יותר של תופעות גסטרואינטסטינליות‬ ‫•‬
‫בהשוואה ל‪ NSAIDs -‬אחרים‪.‬‬

‫‪600‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ NSAIDs‬עוברים מטבוליזם בכבד ומופרשים דרך הכליות‪.‬‬ ‫•‬

‫זמן מחצית החיים של ה‪ NSAIDs -‬נע בין שעה ל‪ 45-‬שעות‪.‬‬ ‫•‬
‫בגיל מבוגר יש להשתמש בתרופות עם זמן מחצית חיים קצר‪ ,‬במינון האפקטיבי הנמוך ביותר לזמן‬ ‫•‬
‫הקצר ביותר‪.‬‬

‫התוויות נגד לטיפול ב‪NSAIDs -‬‬

‫ליקוי בקרישת הדם‬ ‫•‬ ‫• דימום גסטרואינטסטינלי‬
‫לחץ דם לא מאוזן‬ ‫•‬ ‫• מחלת לב כלילית לא יציבה‬
‫היפואלבומינמיה‬ ‫•‬ ‫• אי‪-‬ספיקה כלייתית‬
‫היפונתרמיה‬ ‫•‬ ‫• אי‪-‬ספיקת כבד‬
‫• אי‪-‬ספיקת לב‬
‫אינטראקציות עם תרופות‬
‫• ‪ – ACEi‬מפחית את היעילות‬
‫• ‪ – Low Dose Aspirin‬נטרול ההשפעה המגינה על המערכת הגסטרואינטסטינלית של ‪,COX2‬‬
‫שימוש קבוע ב‪ NSAIDs -‬מונע את היתרונות הקליניים של אספירין‪.‬‬
‫• ‪ – Glucocorticoids‬הסיכון לכיב פפטי עולה‬
‫• ‪ – SSRIs‬הגברת הסיכון לרעילות גסטרודואודנלית‬
‫• ‪ – Warfarin‬הגברת הסיכון לדמם‬

‫זמן מחצית החיים של ‪NSAIDs‬‬

‫ארוך טווח (> ‪ 12‬שעות)‬ ‫טווח קצר (< ‪ 6‬שעות)‬

‫‪11‬‬ ‫‪Celecoxib‬‬ ‫‪1.6-1.9‬‬ ‫‪Ibuprofen‬‬
‫‪14‬‬ ‫‪Sulindac‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪Ketoprofen‬‬
‫‪12-15‬‬ ‫‪Naproxen‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪Diclofenac‬‬
‫)‪22 Etoricoxib (Arcoxia‬‬ ‫‪3-5‬‬ ‫)‪Lornoxicam (Xefo‬‬
‫‪24-29‬‬ ‫‪Nabumeton‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪Indomethacin‬‬
‫‪30‬‬ ‫)‪Piroxicam (Brexin‬‬ ‫‪6-7‬‬ ‫‪Etodolac‬‬
‫= סלקטיביים יותר ל‪ ,COX-2 -‬השפעה מוגברת על המערכת הקרדיווסקולרית‪.‬‬

‫אופטלגין (‪)Dipyrone‬‬
‫מעכב ‪ ,COX3‬בעל השפעות אנלגטיות‪ ,‬אנטי‪-‬פירטיות וספזמוליטיות‪ .‬מתפרק בכבד ומופרש ברובו בשתן‪.‬‬
‫תחילת ההשפעה תוך ‪ 30-45‬דקות וזמן מחצית החיים בין ‪ 2-4‬שעות‪.‬‬
‫התוויות נגד‪ :‬ליקויים במערכת הדם‪ ,‬דיכוי מח העצם‪ ,‬גיל מתחת ל‪ 3-‬שנים או משקל פחות מ‪ 5-‬ק"ג‪.‬‬
‫יש להזהר בליקויים בתפקודי כבד או כליה‪ ,‬הפרעות קרישה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬אסתמה או זיהום כרוני בדרכי הנשימה‪.‬‬
‫יש ליטול שעתיים לפחות אחרי אספירין (מפחית את היכולת נוגדת הקרישה של אספירין)‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬אגרנולוציטוזיס (נדיר ביותר)‪ ,‬ברונכוספאזם‪.‬‬
‫מינון – עד ‪ 1‬ג' ‪ 4 X‬ליום‪ ,‬בילדים (מעל גיל ‪ 3‬ועד משקל של ‪ 50‬ק"ג) – ‪ X 10 mg/kg‬עד ‪ 4‬פעמים ביום‪.‬‬
‫טבליות‪/‬קפליות – ‪ 2‬טבליות = ‪ 1‬ג'‬
‫טיפות אופטלגין – ‪ 50‬טיפות = ‪ 1‬ג' (בבקבוק ‪ 15‬מ"ל – תקף עד ‪ 3‬חודשים מהפתיחה)‬
‫טיפות ‪ 40 – Dipyraz‬טיפות = ‪ 1‬ג' (בבקבוק ‪ 20‬מ"ל – תקף עד ‪ 6‬חודשים מהפתיחה) – הזול ביותר עם מרשם‬
‫רופא!‬
‫סירופ ‪ 4 – V-Dalgin‬מ"ל = ‪ 1‬ג' (בבקבוק ‪ 50‬מ"ל – תקף עד חודש מהפתיחה)‬
‫אקמול (‪)Paracetamol‬‬
‫זמן מחצית החיים – ‪ 1.5-3‬שעות‪ .‬המינון המירבי – ‪ 3‬ג' ליום‪ ,‬להפחית ב‪ 50% -‬במחלות כבד או בשתיינות‪.‬‬
‫אין תופעות לוואי משמעותיות‪ .‬לפני החלפת התרופה יש לברר האם נוטלים מינון מקסימלי‪.‬‬

‫‪Adjuvants‬‬
‫תרופות מקבוצות שונות – ‪Corticosteroids, Benzodiazepines, Anti Depressants (SNRI),‬‬
‫)‪.Anticonvulsants, Clonidine, Promethazine (Phenergan‬‬

‫‪601‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סטרואידים‬
‫מנגנוני הפעולה‪ :‬אקטיבציה של ‪ ,GABA-A‬עיכוב ‪ COX-2‬וציטוקינים‪ ,‬פעילות אנטי‪-‬היסטמינית‪ .‬טובים‬
‫במיוחד ב‪.Acute Radicular Pain -‬‬
‫תרופות ממשפחת האופיואידים‬
‫במח קיימים רצפטורים לאופיואידים מ‪ 3-‬סוגים‪ ,μ, κ, δ :‬רב האופיואידים שבשימוש עובדים על ‪ μ‬ועל ‪.κ‬‬
‫מונחים חשובים‪:‬‬
‫התמכרות – שימוש בתרופה על אף שהיא גורמת לנזק (‪ ,)Consequence‬חוסר שליטה בצריכת התרופה‬
‫(‪ ,)Control‬שימוש כפייתי ותשוקה (‪ )Craving‬להשתמש בתרופה שלא למטרת שיכוך כאב‪ .‬קיים חוסר איזון‬
‫בין המערכת המתגמלת למערכת הוויסות במח‪.‬‬
‫התמכרות מדומה – חיפוש אחר תרופה בשל תת טיפול בכאב או בשל צורך אמיתי בקבלת שיכוך כאב טוב‬
‫יותר‪.‬‬
‫תלות פיזיולוגית – מצב בו הגוף מסתגל באופן פיזיולוגי לתרופה‪ .‬זה מהווה בסיס לתופעת הגמילה ולתופעת‬
‫הסבילות‪ ,‬שיכולות להופיע ואינן מעידות על התמכרות‪.‬‬
‫סבילות – הסתגלות הגוף לתרופה‪ ,‬המביאה במהלך הזמן להפחתה הדרגתית באחת או יותר מהשפעות‬
‫התרופה‪ .‬תופעת הסבילות אינה מעידה או מרמזת על התמכרות‪ .‬אם נדרשת העלאת מינון יש לחשוד‬
‫בהתקדמות המחלה או בהחרפת המצב הקליני‪.‬‬
‫גמילה – ירידה הדרגתית במינוני תרופות עד הפסקה דרושה על מנת למנוע תסמיני גמילה או החמרה של‬
‫מצב מחלה‪ .‬גישה מקובלת היא הפחתת מינון ב‪ 25% -‬בשבוע או במרווחים גדולים יותר תוך ניטור הטיפול‪.‬‬
‫יש להתייחס לגיל המטופל‪ ,‬מחלות נלוות‪ ,‬תרופות נוספות‪ ,‬זמן מחצית החיים של התרופה‪ ,‬הסיבה להפסקה‬
‫והשלכות הגמילה‪.‬‬
‫לשיכוך כאב אין אפקט תקרה והמינון תלוי בתופעות לוואי‪.‬‬
‫אופיואידים הראו יעילות בכאב כרוני מסוגים שונים‪ .‬ב‪ Fibromyalgia -‬רק ‪ Tramadol‬הוכח כמועיל‪.‬‬
‫אופיואידים לא הוכחו כיעילים במצבים הבאים‪ :‬כאבי ראש‪ ,IBS ,‬כאב אגני‪,TMJ Dysfunction ,‬‬
‫‪ Whiplash ,Lyme Disease ,Atypical Facial Pain‬או ‪.Repetitive Strain Injury‬‬

‫עצמת האופיואידים לשיכוך כאב בסדר עולה מכאב בינוני ועד כאב חמור (‪:)CBT-MOFM‬‬
‫→ ‪Codeine → Buprenorphine → Tramadol → Morphine → Oxycodone → Fentanyl‬‬
‫‪Methadone‬‬

‫‪Extended Release Opioids‬‬ ‫‪Immediate Release Opioids‬‬

‫טווח פעולה‬ ‫תחילת פעולה‬ ‫תחילת פעולה טווח פעולה‬
‫‪ 8-12‬שעות‬ ‫‪ 3‬שעות‬ ‫‪MCR‬‬ ‫‪ 3-4‬שעות‬ ‫‪MIR‬‬
‫‪ 1 Oxycontin‬שעה‬ ‫‪MSP‬‬
‫‪ 30‬דקות‬
‫‪Duragesic‬‬ ‫‪Oxycod‬‬
‫‪ 72‬שעות‬ ‫‪6-12‬‬ ‫‪Fenta‬‬ ‫‪Targin‬‬
‫‪Adolan‬‬ ‫‪ 4-6‬שעות‬ ‫‪Percocet‬‬
‫‪Butrans‬‬ ‫‪Actiq‬‬
‫‪Jurnista‬‬ ‫‪Nopan‬‬
‫‪Morphine‬‬
‫‪Palladone‬‬
‫‪PecFect‬‬
‫‪Abstral‬‬
‫מנה כל ‪ 8-24‬שעות לפי המוצר (במדבקות אחת‬ ‫מנה כל ‪ 4‬שעות‬
‫לכמה ימים לפי המוצר)‬
‫התאמת מינון כל ‪ 2-4‬ימים‪.‬‬ ‫התאמת מינון‪ :‬בכאב בינוני – עליה של ‪25-50%‬‬
‫אסור למעוך‪/‬לשבור‪/‬לגזור‪.‬‬ ‫בכאב חמור‪/‬בלתי נשלט – עליה של ‪50-100%‬‬

‫‪602‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫הנחיות לרישום אופיואידים‬

‫הערכת סיכון למנת יתר – היסטוריה של מנת יתר‪ ,‬אלכוהול וסמים‪ ,‬מינון אופיואידים ‪,MME>501‬‬ ‫•‬
‫שימוש בבנזודיאזפינים‪.‬‬
‫התחלה באופיואיד בשחרור מיידי ולא מושהה‪ ,‬במינון הנמוך ביותר האפקטיבי‪.‬‬ ‫•‬
‫יש להמנע מטיפול מקביל בבנזודיאזפינים‪.‬‬ ‫•‬
‫יש להדריך את המטופל‪ ,‬ליידע על הסיכונים‪ ,‬לקבוע יעדים לטיפול ולהפסקת הטיפול ולעקוב‪.‬‬ ‫•‬
‫כאשר מתחילה הפרעת שימוש באופיואידים‪ ,‬יש לשקול טיפול ב‪ Methadone -‬או ב‪-‬‬ ‫•‬
‫‪ Buprenorphine‬במקביל לטיפול התנהגותי‪.‬‬
‫ניתן לשקול רוטציה בין אופיואידים (להפחית ‪ 25-50%‬מהמינון המחושב של התרופה החדשה)‪.‬‬ ‫•‬
‫יש להקפיד על כללי כתיבת המרשם לפי פקודת רישום סמים מסוכנים‪ .‬תוקף המרשמים הוא ל‪15 -‬‬ ‫•‬
‫יום‪ ,‬וברישום כמות העולה על ‪ 10‬ימים יש לפרט את הסיבה‪.‬‬
‫כמות הצריכה היומית לא תעלה על הכמות המותרת בטבלה‪ ,‬למעט בחולים אונקולוגיים או חולים‬ ‫•‬
‫במחלה קשה אחרת‪:‬‬
‫כמות הצריכה המרבית ליממה‬ ‫שם התרופה‬
‫‪60 mg‬‬ ‫‪Morphine‬‬
‫‪50 mg Oxycodone‬‬
‫‪600 mg‬‬ ‫‪Pethidine‬‬
‫טיפול בכאב מתפרץ‪/‬מנת הצלה‬
‫שימוש בתרופות קצרות טווח‪ ,‬במינון ‪ 15-25%‬מסך המינון היומי (‪ 15%‬בכאב בינוני‪ 20-25% ,‬בכאב חזק)‪,‬‬
‫בתדירות‪ :‬כל שעה במתן ‪ ,PO‬כל ‪ 30‬דקות במתן ‪ ,SC/IM‬כל ‪ 10-15‬דקות במתן ‪.IV‬‬
‫הפסקת הטיפול‬
‫סיבות להפסקת הטיפול‪ :‬במידה ולא חל שינוי בכאב‪ ,‬במידה והכאב מתגבר בתגובה להעלאת המינון‪ ,‬במידה‬
‫ועליה במינון מגיעה למינון חריג או במידה ולא ניתן לשלוט בתופעות הלוואי‪.‬‬
‫מחשש לתסמונת גמילה – אין להפסיק בבת אחת את הטיפול‪ ,‬אלא בהדרגה‪:‬‬
‫‪ 10%‬מהמנה היומית מדי יום או ‪ 25%‬מהמנה היומית אחת לשבוע‪.‬‬
‫לאחר הפסקת ‪ Clearance – Fentanyl‬יכול להמשך ‪ 24‬שעות‪.‬‬

‫המרה בין ‪ Morphine‬לסוגי אופיואידים ‪( PO‬מינון ‪ SC‬או ‪ IV‬הוא ⅓ מהמינון ‪)PO‬‬

‫‪ 10( 1:5 – Tramadol‬מ"ג ‪ 50 = Morphine‬מ"ג ‪)Tramadol‬‬
‫‪ 7.5( 1:8 – Codeine‬מ"ג ‪ 60 = Morphine‬מ"ג ‪)Codeine‬‬
‫‪ 15( 1.5:1 – Oxycodone‬מ"ג ‪ 10 = Morphine‬מ"ג ‪)Oxycodone‬‬

‫המרה בין ‪ PO Morphine‬למדבקות ‪Fentanyl‬‬

‫מדבקת ‪)mcg/hr( Fentanyl‬‬ ‫מינון ‪ Morphine‬ב‪ 24 -‬שעות‬
‫‪25-75‬‬ ‫‪25‬‬
‫‪76-120‬‬ ‫‪50‬‬
‫‪121-160‬‬ ‫‪75‬‬
‫‪161-210‬‬ ‫‪100‬‬
‫‪211-250‬‬ ‫‪125‬‬
‫‪251-300‬‬ ‫‪150‬‬

‫התאמת מינון במחלה כלייתית כרונית‬

‫מחלה כלייתית כרונית בדרגות חומרה ‪ 1‬ו‪ )GFR > 60( 2-‬אינה מצריכה ככלל התאמת מינון תרופתי‪ .‬מחלה‬
‫מתקדמת יותר עשויה לחייב התאמת מינון של חלק מהתרופות‪ .‬יש להתחיל במינון נמוך‪ ,‬בפורמולות לשחרור‬
‫מיידי ולא מושהה‪ .‬יוצא דופן‪ – Buprenorphine (Butrans):‬אין צורך בהתאמת מינון וניתן לשימוש אחת‬
‫לשבוע‪.‬‬

‫‪ – MME = Morphine Milligram Equivalents 1‬הכפלת מינון האופיואיד (במיליגרם) ב‪ Conversion Factor -‬שנקבע לפי ה‪-‬‬
‫‪.https://www.pharmacytoday.org/article/S1042-0991(17)31413-5/pdf :CDC‬‬

‫‪603‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫התאמת מינון במחלת כבד‬

‫‪ – Fentanyl‬אין צורך בהתאמת מינון‪ .‬עדיף ‪ Morphine‬על פני ‪.Oxycodone‬‬
‫‪ – Butrans‬מתפנה דרך הכבד‪ ,‬מומלץ להמנע‪.‬‬
‫‪ – Tramadol‬יש להמנע מתכשירים ארוכי טווח‪ .‬המינון המירבי – ‪ 50 mg X 2‬ליום‪.‬‬
‫דגשים לגבי אופיואידים ספציפיים‬
‫• ‪ – Tramadol‬בטיפות (‪ 20‬טיפות = ‪ 10‬מ"ל = ‪ 50‬מ"ג) משך ההשפעה ‪ 4-6‬שעות‪ .‬בטבליות ‪– SR‬‬
‫משך ההשפעה הוא ‪ 8-12‬שעות‪.‬‬
‫עושים טיטרציה בין טרמדקס ‪ Flashtab‬או טיפות ועד לטרמדקס ‪ – OD‬מתחילים ב‪ 50 -‬מ"ג ועד‬
‫מקסימום של ‪ 400‬מ"ג ביום‪ .‬באוכלוסיית קשישים מומלץ לבצע טיטרציה איטית עד שבוע ימים‪.‬‬
‫• ‪ – Codeine‬עצמת שיכוך הכאב היא כ‪ 50% -‬מזו של מורפין‪ ,‬זמן מחצית חיים ‪ 2.5-3‬שעות‪.‬‬
‫• ‪ – Fentanyl‬לפנטניל הטרנסדרמלי יש זמן השהיה של ‪ 6-12‬שעות עד לתחילת הפעולה‪ .‬שיא‬
‫הפעילות כ‪ 16 -‬שעות‪ ,‬הפעילות נמשכת כ‪ 3-‬ימים (אם מסירים – מתפנה תוך כ‪ 24 -‬שעות)‪ .‬במקרים‬
‫של כאב עז ניתן להחליף את המדבקה כל ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫• ‪ – Methadone‬לא ניתן להגיע לריכוז גבוה (‪ )Steady State‬בפלזמה במשך ‪ 10‬ימים ולכן יש קושי‬
‫בהשגת הנחיות מסודרות למינונים‪ .‬נדרש ייעוץ מומחה בעת שימוש בתרופה זו‪.‬‬
‫• )‪ Partial Agonist – Buprenorphine (Butrans‬לרצפטורים מסוג ‪ μ‬ואנטגוניסט לרצפטורים‬
‫מסוג ‪ ,κ‬ולכן יש לו יחסית פחות תופעות לוואי‪ .‬מופרש בצואה ומעט בשתן‪ ,‬ולכן אפשרי במתן‬
‫במחלת כליות כרונית‪.‬‬
‫ל‪ Butrans -‬קשירה ממושכת לרצפטורים אופיואידים‪ ,‬יכול לחסום את האפקט של אופיואידים‬
‫אגוניסטים אחרים תלוי מינון (ועל ידי כך יכול לשמש לגמילה מהם)‪ .‬תסמיני הגמילה של בופרנורפין‬
‫פחותים ומתונים בהשוואה לאופיואידים אחרים מאחר והניתוק שלו מהקולטנים איטי‪.‬‬
‫בניגוד לשאר האופיואידים‪ ,‬יש לו אפקט תקרה באשר לדיכוי הנשימתי‪ ,‬בניגוד לאופיואידים‬
‫אחרים‪ ,‬אלא אם נעשה בו שימוש יחד עם בנזודיאזפינים‪.‬‬
‫התוויות נגד‪ :‬דיכוי נשימתי משמעותי‪ ,‬אסתמה פעילה חמורה‪ ,‬חסימת מעיים‪ ,‬רגישות לתרופה‪.‬‬

‫‪ Butrans‬ואופיואידים שווי ערך (לא לשם המרה)‬

‫‪Butrans 20‬‬ ‫‪Butrans 10‬‬ ‫‪Butrans 5‬‬

‫‪ 100-150‬מ"ג ליום‬ ‫‪ 50-100‬מ"ג ליום‬ ‫< ‪ 50‬מ"ג ליום‬ ‫‪Tramadol‬‬
‫‪ 120-180‬מ"ג ליום‬ ‫‪ 60-120‬מ"ג ליום‬ ‫‪ 30-60‬מ"ג ליום‬ ‫‪Codeine‬‬
‫‪ 30‬מ"ג ליום‬ ‫‪ 10-15‬מ"ג ליום‬ ‫‪ 5-7.5‬מ"ג ליום‬ ‫‪Morphine‬‬
‫תופעות לוואי של אופיואידים‬

‫ברונכוספאזם‪ ,‬ירידה בלחץ הדם‪ ,‬דיכוי נשימתי‪ ,Orthostatic Hypotension ,‬בחילות והקאות (‪,)10-30%‬‬
‫עצירות (‪ – Opioid Induced Constipation‬כמעט ‪ .)100%‬בנוסף – נמנום‪ ,‬אי שקט‪ ,‬בלבול‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬אצירת‬
‫שתן‪ ,‬גרד‪ ,‬השעות‪.Myoclonus ,‬‬
‫תופעות הלוואי הקשורות ב‪ CNS -‬חולפות עם התפתחות סבילות‪ ,‬בניגוד לתופעות הלוואי הקשורות ל‪-‬‬
‫‪ ,PNS‬כמו העצירות‪.‬‬
‫מבחינת העצירות – ‪ Targin‬מאפשר שיכוך כאב יעיל ושומר על פעילות מעיים תקינה‪ .‬יש להקפיד לרשום‬
‫תכשירים לטיפול בעצירות‪.‬‬
‫השפעות שימוש באופיואידים לטווח הארוך – התפתחות סבילות‪ ,‬השפעה על מערכת החיסון‪ ,‬שינויים‬
‫הורמונליים (‪,)Decreased Libido, Aggression, Amenorrhea, Irregular Menses, Galactorrhea‬‬
‫היפראלגזיה‪ ,‬תפקוד מוטורי וקוגניטיבי‪.‬‬
‫קשישים רגישים יותר לתופעות לוואי ולכן יש להתחיל ממינון נמוך ולהעלות בהדרגה – ‪ 2‬מ"ג סירופ‬
‫‪.Oxycod‬‬
‫הפחתה במינון וגמילה‬
‫• נוגדי דכאון (תסמיני גמילה – תסמונת ‪Flu-like Symptoms, INsomnia, Imbalance, – FINISH‬‬
‫‪ ,)Sensory Disturbance, Hyperarousal‬בעיקר ‪ Venlafaxine, Paroxetine‬נדרשת הפחתה‬
‫מתונה‪.‬‬

‫‪604‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫סטרואידים – בקורס קצר של טיפול (פחות מ‪ 7-10-‬ימים) בד"כ לא נדרשת הפסקה הדרגתית‪.‬‬ ‫•‬
‫במקרים אחרים – ירידה של ‪ 2.5-5‬מ"ג כל ‪ 3-7‬ימים עד לרמת פרדניזון ‪ 5-7.5‬מ"ג‪.‬‬
‫אופיואידים – בטיפול בכאב אקוטי יש להוריד ‪ 20%‬מהמינון היומי‪ ,‬בטיפול בכאב כרוני – להוריד‬ ‫•‬
‫‪ 10%‬כל ‪ 3-5‬ימים‪ .‬כשמגיעים למינון אקווילנטי ל‪ 30 -‬מ"ג ‪ Morphine‬ניתן להפסיק‪.‬‬
‫בנזודיאזפינים – ירידה של ‪ 20-25%‬בשבוע‪.‬‬ ‫•‬
‫טיפול חירום בהרעלת אופיואידים‪/‬מנת יתר‬
‫דגשים של החייאה כמו ב‪ .ACLS -‬יש לתת ‪ Naloxone‬בהקדם האפשרי‪.Intranasal 2 mg / IM 0.4 mg :‬‬
‫ניתן לחזור לאחר ‪ 4‬דקות‪.‬‬

‫הפרעות אלקטרוליטריות‬
‫היפרקלמיה‬

‫קלה‪K < 5.5 mEq/L :‬‬

‫‪Hyperkalemic‬‬ ‫וגם אי‪-‬ספיקת כליות ‪ +‬סיכון מיידי לעליית אשלגן‬ ‫מתונה‪K 5.5-6.5 mEq/L :‬‬
‫‪Emergency‬‬ ‫קשה‪ K ≥ 6.5 mEq/L :‬ו‪/‬או חולשה‪/‬שיתוק שרירים ו‪/‬או שינויים באק"ג‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ Pseudohyperkalemia )1‬עקב טכניקת הוצאת דם (שימוש בחוסם ורידים או כיווץ אגרוף‪ ,‬קירור‬
‫הדגימה‪ ,‬עיכוב) או אריתרוציטוזיס‪/‬תרומבוציטוזיס‪/‬לויקוציטוזיס (‪ ,)CLL‬עירוי נוזלים עם‬
‫אשלגן‪.Familial Pseudohyperkalemia ,‬‬
‫‪ )2‬פגיעה בהפרשת האשלגן –‬
‫‪ )1‬אי‪-‬ספיקת כליות חריפה או כרונית‬
‫‪ )2‬תרופות – ‪ 50%( ACEi/ARBs‬מהמקרים הקשורים לתרופות‪ 10% ,‬סיכון להיפרקלמיה‬
‫בשנה הראשונה)‪ ,Lithium ,Heparin ,Spironolactone ,NSAIDs ,‬מעכבי ‪,Calcineurin‬‬
‫ציקלוספורין‪Resprim ,‬‬
‫‪ )3‬זרימה מופחתת בכליות – אי‪-‬ספיקת כליות חריפה או כרונית‪ ,CHF ,‬שחמת‪ .‬במצב זה‬
‫נראה ‪.Urine Sodium < 25 mEq/L‬‬
‫‪ – Hypoaldosteronism )4‬רנין נמוך (ראשוני או ‪,)Hyporeninemic Hypoaldosteronism‬‬
‫אי‪-‬ספיקת האדרנל‪ ,‬חסר ב‪ACTH-‬‬
‫‪Obstructive ,SLE ,Sickle Cell Disease – Primary Renal Tubular Defects )5‬‬
‫‪.Amyloidosis ,Hereditary Tubular Defects ,Uropathy‬‬
‫‪ )3‬יציאה מן התאים‬
‫‪ )1‬חסר‪/‬עמידות לאינסולין‬
‫‪Metabolic Acidosis )2‬‬
‫‪ )3‬אוסמולריות מוגברת – היפרגליקמיה‪ ,‬שימוש במניטול‬
‫‪ )4‬תרופות – ‪ ,β-Blockers‬הרעלת דיגוקסין‪ ,‬סומטוסטטין‪Succinylcholine ,‬‬
‫‪Hyperkalemia Periodic Paralysis )5‬‬
‫‪ )6‬פעילות גופנית קיצונית‬
‫‪ )7‬עירוי דם‬
‫‪Tumor Lysis Syndrome )8‬‬
‫‪ ,Rhabdomyolysis )9‬נמק‪ ,‬כוויות יציאה מהירה עם עליה מהירה של האשלגן‬
‫‪ )10‬טראומה‪ ,‬ניתוח‬
‫‪ )11‬המוליזה קשה‬
‫‪ )12‬דימום מסיבי ממערכת העיכול‬
‫‪ )4‬העמסת אשלגן – עירוי תאי דם אדומים‪ ,‬תוסף אשלגן פומי או תוך‪-‬ורידי‪ ,‬תוספי חלבון‪ ,‬מזונות‬
‫(דלעת ערמונים‪ ,‬שקדים‪ ,‬תפוחי אדמה‪ ,‬בננה‪ ,‬תמר מג'הול‪ ,‬שזיפים‪ ,‬צימוקים‪ ,‬עגבניות‪ ,‬תרד)‪,‬‬
‫פניצילין ‪G‬‬
‫קליניקה‬
‫לרב היפרקלמיה א‪-‬תסמינית אלא בערכים הגבוהים מאוד‪ ,‬בהם עלולים להופיע‪:‬‬

‫‪605‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חולשת שרירים – מתחילה ברגליים ועולה למרכז הגוף והידיים עד כדי שיתוק שרירים‬ ‫•‬
‫שינויים באק"ג – נתחיל לראות שינויים באק"ג מרמת אשלגן ‪ ,6‬אבל יותר סביר – מעל ‪ .7‬השינויים‬ ‫•‬
‫האפשריים‪:‬‬
‫‪ o‬גלי ‪ T‬סימטריים מחודדים (בניגוד ל‪ ACS -‬בו אינם סימטריים)‬
‫‪ o‬גל ‪ P‬מתרחב ומשתטח עד כדי העלמות‬
‫‪ QT o‬קצר‬
‫‪ PR o‬מאורך‬
‫‪ QRS o‬מתארך עם מורפולוגיה ביזארית‬
‫‪ o‬גלי ‪( Sine‬גם בהרעלת ‪)TCA‬‬
‫‪ o‬ציר ימני‬
‫פלפיטציות‬ ‫•‬
‫פאראסתזיות‬ ‫•‬
‫המצב עלול להתדרדר להפרעות קצב‪ :‬ברדיקרדיה עם ‪ High Grade AV Block‬עם ‪Escape‬‬ ‫•‬
‫נודולרי‪/‬חדרי‪ ,Sinus Arrest, VT, VF ,‬אסיסטולה‪.‬‬
‫בירור‬
‫‪ – Hyperkalemic Emergency‬פינוי למיון עם ניידת טיפול נמרץ‪.‬‬
‫בהיפרקלמיה קלה או מתונה ללא סיכון מיידי לעליית האשלגן ניתן לטפל בקהילה‪.‬‬
‫‪ )1‬מדידת לחץ הדם‬
‫‪ )2‬אק"ג – במצבים הבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬כאשר ‪K > 6 mEq/L‬‬
‫ב‪ .‬תסמיני היפרקלמיה‬
‫ג‪ .‬חשד לעליה מהירה של אשלגן‬
‫ד‪ .‬מטופלים עם אי‪-‬ספיקת לב‪/‬כליות‪/‬כבד עם הופעה חדשה של היפרקלמיה‬
‫‪ )3‬מעבדה‪ :‬חזרה על אשלגן‪ ,‬תפקודי כליות‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬נתרן‪ ,‬אלקטרוליטים וקריאטינין בשתן‪ ,‬במידת‬
‫הצורך – ‪ ,pH‬בי‪-‬קרבונאט‪ .‬לפי החשד הקליני –‬
‫א‪ .‬אלדוסטרון – אם ‪Urine Sodium > 25 mEq/L‬‬
‫ב‪ .‬בדיקת רנין‪ ,‬אם אלדוסטרון נמוך‬
‫ג‪ .‬קורטיזול‬
‫טיפול‬
‫הפסקת ההפרעה הגורמת (תרופות) או איזון מחלת הרקע‬ ‫‪)1‬‬
‫בהיפרקלמיה בהתוויה המתאימה שימוש במשתנים – ‪Hyporeninemic ( Fusid/Thiazide‬‬ ‫‪)2‬‬
‫‪)Hypoaldosteronism‬‬
‫ניתן לשקול שימוש ב‪ 1-4 Kayexalate 15 g -‬פעמים ביום‬ ‫‪)3‬‬
‫ב‪ K > 6 mEq/L -‬או פחות עם גורמי סיכון (תסמינים‪ ,‬היפרקלמיה שהופיעה באופן חד‪ ,‬מחלת‬ ‫‪)4‬‬
‫לב‪/‬כליות‪/‬כבד)‬
‫א‪ ± IV Regular Insulin 10 IU + Glucose 50% 50 mL .‬ונטולין (‪ )10-20 mg‬בשאיפה‪.‬‬
‫אם רמת הגלוקוז בדם > ‪ 250 mg/dL‬אין צורך לתת גלוקוז במקביל לאינסולין‪.‬‬
‫ב‪ .‬ניטור אק"ג‬
‫ג‪ .‬בנוכחות שינויים באק"ג‪ .IV Calcium Gluconate 10% - 30 mL for 5-10 min :‬משך‬
‫הפעילות קצר (‪ 30-60‬דקות)‪.‬‬
‫ד‪ .‬בנוכחות אי‪-‬ספיקת כליות סופנית לשקול דיאליזה‬
‫מניעת הישנות היפרקלמיה במצבים המועדים לכך‪:‬‬ ‫‪)5‬‬
‫א‪ .‬תזונה דלת אשלגן‬
‫ב‪ .‬יש להימנע מצום‬
‫ג‪ .‬מומלץ להימנע מהתרופות‪:‬‬
‫• ‪ARB / ACEi‬‬
‫• ‪Aldactone‬‬
‫• ‪ β-Blockers‬לא סלקטיביים‬

‫‪606‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪NSAIDs‬‬ ‫•‬
‫היפוקלמיה‬
‫היפוקלמיה שכיחה יותר מאשר היפרקלמיה‪.‬‬
‫‪K 3-3.5 mEq/L :Mild‬‬
‫‪K 2.5-3 mEq/L :Moderate‬‬
‫‪K < 2.5 mEq/L :Severe‬‬
‫אטיולוגיות‬
‫‪ Pseudohypokalemia )1‬גם כן על רקע הפרעה טכנית או לויקוציטוזיס משמעותי‪.‬‬
‫‪ )2‬אבדן אשלגן מוגבר (הכי שכיח)‬
‫א‪ .‬אבדן כלייתי – שימוש במשתנים הוא סיבה שכיחה‪ ,‬תלוית מינון ובד"כ קלה כאשר היא‬
‫הגורם היחיד‪ .‬סיבות נוספות‪ ,Osmotic Diuresis :‬עודף מינרלוקורטיקואידים‪1- RTA ,‬‬
‫‪ ,2‬פולידיפסיה‪.‬‬
‫ב‪ .‬אבדן ממערכת העיכול – שלשולים (עלולים לגרום ל‪)Hyperchloremic Acidosis -‬‬
‫ג‪ .‬היפומגנזמיה‬
‫ד‪ .‬תרופות – מלבד משתנים ומשלשלים‪ ,‬גם סטרואידים עלולים לגרום להיפוקלמיה‪.‬‬
‫ה‪ .‬דיאליזה ‪Plasmapheresis /‬‬
‫‪ )3‬כניסה מוגברת אל תוך התאים –‬
‫א‪ .‬תרופות – אינסולין במינון גבוה‪( β-Agonists ,‬ונטולין וכו')‪ ,‬נוגדי גודש‪,Xanthines ,‬‬
‫‪ ,Amphotericin B‬הרעלות – ‪ Barium ,Chloroquine ,Verapamil‬וכו'‬
‫ב‪Alkalosis .‬‬
‫ג‪ .‬תסמונת האכלה מחדש (‪)Refeeding Syndrome‬‬
‫ד‪ .‬פעילות ‪ β-Adrenergic‬מוגברת – ‪ ,Delirium Tremens‬פציעת ראש‪MI ,‬‬
‫ה‪Thyrotoxicosis .‬‬
‫ו‪Familial Hypokalemic Periodic Paralysis .‬‬
‫ז‪ .‬היפותרמיה‬
‫‪ )4‬צריכה מופחתת של אשלגן (נדירה) – סיבה נדירה אך עלולה לתרום להיפוקלמיה במיוחד‬
‫במאושפזים (אנורקסיה‪ ,‬דמנציה‪ TPN ,‬וכו')‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫חולשת שרירים (ועד כדי ‪ Rhabdomyolysis‬והפרשת מיוגלובין בשתן)‪ ,‬פלפיטציות ועד כדי הפרעת קצב –‬
‫רב המקרים של הפרעות הקצב מתרחשים באנשים עם מחלת לב ברקע‪.‬‬
‫שינויים באק"ג‪ :‬הנמכת גלי ‪ ,T‬צניחת ‪ ,ST‬היפוך גלי ‪ ,T‬הארכת ‪ ,PR‬גלי ‪ – U‬עלולים לדמות גלי ‪ T‬בי‪-‬‬
‫פאזיים‪ ,‬אולם בשונה מגל ‪ T‬בי‪-‬פאזי‪ ,‬האלמנט החיובי הוא המאוחר יותר‪ .‬מחקה ‪ QT‬מאורך‪.‬‬
‫עלולות להיגרם הפרעות קצב‪ :‬סינוס ברדיקרדיה‪ VT ,‬או ‪Torsades de Pointes ,VF‬‬
‫בירור‬
‫מעבדה‪ :‬יש לחזור על אשלגן‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬אלקטרוליטים בשתן‪ ,‬מגנזיום (היפומגנזמיה לא תאפשר טיפול יעיל‬
‫בהיפוקלמיה וגם מסכנת בעצמה להפרעות קצב)‪.‬‬
‫מדידת הפרשת אשלגן בשתן‪ :‬יחס אשלגן‪:‬קריאטינין > ‪( 1.5 mEq/mmol‬ב‪ )Spot Urine -‬מעיד על הפרשת‬
‫יתר‪ ,‬או איסוף שתן ל‪ 24-‬שעות עם הפרשת אשלגן מעל ‪ 30 mmol/L‬איננה תקינה)‪.‬‬
‫השלב הבא במידה ולא נמצאה סיבה‪( TSH :‬אם לא בוצע עד כה) ותפקודי אדרנל‪ ,‬מאזן חומצה‪-‬בסיס (‪pH‬‬
‫וביקרבונאט)‪:‬‬
‫• ‪– Metabolic Acidosis‬‬
‫‪ o‬בנוכחות הרבה אשלגן בשתן – ‪RTA‬‬
‫‪ o‬בנוכחות מעט אשלגן בשתן – איבוד מדרכי העיכול התחתונות‬
‫• ‪– Metabolic Alkalosis‬‬
‫‪ o‬בנוכחות מעט אשלגן בשתן – הקאות‪ ,‬שימוש במשתנים‪ ,‬או לעתים נדירות – משלשלים‪.‬‬
‫‪ o‬בנוכחות הרבה אשלגן בשתן ‪+‬יתר לחץ‪-‬דם – עודף מינרלוקרוטיקואידים‪Renovascular ,‬‬
‫‪ ,Disease‬שימוש לרעה במשתנים‪.‬‬
‫‪607‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪ o‬אשלגן תקין (ולחץ הדם תקין) – הקאות‪ ,‬משתנים או תסמונות ‪.Gitelman/Barter‬‬

‫טיפול‬
‫ערך המטרה – ‪ K 4 mEq/L‬במטופלים עם ‪ CHF‬או ‪.IHD‬‬
‫• התאמת הטיפול התרופתי – הפסקת‪/‬הפחתת מינון המשתן אם ניתן‬
‫• בהתוויה ניתן להוסיף טיפול כמו ‪ ARB‬או ‪ Spironolactone ,ACEi‬או ‪.β-Blocker‬‬
‫• צריכת מוצרים עשירים באשלגן (ראו רשימה תחת 'היפרקלמיה')‬
‫• תוסף ‪ Slow K – KCL‬במינון ‪ 40-100 mmol‬למשך ימים‪-‬שבועות (בהנחה וההיפוקלמיה לא‬
‫חמורה)‪ .‬בשימוש כרוני (אם קיימת נטייה להיפוקלמיה) – ‪ 20 mmol‬ליום‪.‬‬
‫• ב‪ ,Severe Hypokalemia -‬תסמינים‪ ,‬שינויים באק"ג או אלו שלא יכולים ליטול תוסף ‪.KCL‬‬
‫המינון הוא ‪ K 20-40 mmol‬ב‪ NaCl 0.9% 1 Liter -‬בקצב של עד ‪ 20 mmol‬לשעה‪ .‬כאשר הקצב‬
‫מעט ‪ 10 mmol‬נדרש ניטור לבבי רציף‪ ,‬אם טרם חובר‪ .‬המינון בילדים – ‪ 0.5-1 mmol/L/kg‬למשך‬
‫שעה ועד ‪.40 mmol‬‬
‫היפונתרמיה‬
‫היפונתרמיה קשורה בעליה בתחלואה ובתמותה‪ ,‬פקטור פרוגנוסטי שלילי‪.‬‬
‫‪Sodium < 135 mEq/L :Mild‬‬
‫‪Sodium < 130 mEq/L :Moderate‬‬
‫‪( Sodium < 125 mEq/L :Severe‬לפי ‪ UpToDate ,AFP‬מגדיר ‪ 120 mEq/L‬כסף)‪.‬‬
‫קצב ירידה‬
‫‪ :Acute‬תוך פחות מ‪ 24-‬שעות‬
‫‪ :Hyperacute‬תוך מספר שעות‬
‫‪ :Chronic‬היפונתרמיה שהתפתחה במשך מעל ‪ 48‬שעות (או פרק זמן לא ידוע)‬
‫קליניקה‬
‫הקליניקה נקבעת לפי רמת ההיפונתרמיה וקצב הירידה (קצב מהיר קשור בתסמינים חמורים) – סיכון גבוה‬
‫יותר בירידה של פחות מ‪ 24-‬לרמה מתחת ל‪ .120-125 mEq/L -‬היפונתרמיה היא לרב א‪-‬תסמינית‪ .‬תסמינים‬
‫אפשריים הם פולידיפסיה‪ ,‬התכוצויות שרירים‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬נפילות‪ ,‬בלבול‪ ,‬ירידה במצב ההכרה‪ ,‬תרדמת‪,‬‬
‫‪ ,Status Epilepticus‬בצקת מוחית‪ ,‬הרניאציה‪ ,‬דום נשימה ומוות‪.‬‬
‫בירור‬
‫אנמנזה ובדיקה גופנית מקיפות לצורך איתור רמזים לאטיולוגיה‪ ,‬כולל שימוש בתרופות‪ ,‬אלכוהול וסמים‪.‬‬
‫מעבדה ‪ :‬נתרן וכימיה בסיסית‪ ,‬בדיקת נתרן וקריאטינין בשתן‪ .‬בדיקות נוספות לפי החשד הקליני‪TSH, :‬‬
‫‪.Urinary Uric Acid, ACTH, Cortisol, BNP‬‬
‫אטיולוגיות‬
‫‪ )1‬אוסמולריות תקינה‪:‬‬
‫א‪ – Pseudohyponatremia .‬היפרגליקמיה‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬היפרפרוטאינמיה‪ ,‬שימוש‬
‫במניטול או בעיות טכניות‪ .‬האוסמולריות תקינה‪ .‬על כל ‪ 100 mg/dL‬גלוקוז עודף יש‬
‫להוסיף ‪.~2.4 mEq/L‬‬
‫ב‪ .‬ספיגת תמיסות רוויות – גליצין‪ ,‬סורביטול‪.‬‬
‫‪ )2‬אוסמולריות גבוהה‪ :‬היפרגליקמיה‪ ,‬שימוש במניטול‪/‬סורביטול או חומר ניגוד‪.‬‬
‫‪ )3‬אוסמולריות נמוכה‪:‬‬
‫‪ – Hypovolemic Hyponatremia .1‬בד"כ ‪( Urine Sodium < 20 mEq/L‬אלא אם יש שימוש‬
‫במשתנים או ‪ .)Salt-Wasting Nephropathy‬הסיבות‪:‬‬
‫א‪ .‬שימוש במשתנים‬
‫ב‪Salt-Wasting Nephropathy .‬‬
‫ג‪ .‬אבדן במערכת העיכול (הקאות‪ ,‬שלשולים)‬
‫ד‪ .‬חסר במינרלוקורטיקואידים – אדיסון‪ ,‬אי‪-‬ספיקה של ההיפוזה‪ ,‬אי‪-‬ספיקה של‬
‫ההיפותלמוס‬
‫‪608‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ה‪Osmotic Diuresis .‬‬

‫ו‪Renal Tubular Acidosis .‬‬
‫ז‪ .‬יציאת נוזלים ל‪ :Third Space -‬חסימת מעיים‪ ,‬כוויות‬
‫יהיו תסמינים של התייבשות – הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬טכיקרדיה‪ Urea ,‬גבוהה ביחס לקריאטינין‪.‬‬
‫טיפול (היפונתרמיה א‪-‬תסמינית)‪ :‬טיפול בגורם‪ ,Saline 0.9% ,‬שימוש בטבליות מלח‪ .‬יש לעקוב‬
‫אחר מתן השתן‪.‬‬
‫‪ – Euvolemic Hyponatremia .2‬בד"כ ‪ .Urine Sodium > 20 mEq/L‬הסיבות‪:‬‬
‫• ‪ – SIADH‬הסיבה השכיחה ביותר‪ ,‬אוסמולריות השתן תהיה > ‪ .100 mOsm/kg‬תרופות‬
‫העלולות לגרום לכך‪ ,SSRI ,Tegretol :‬אופיואידים‪ ,‬משתנים‪ ,‬ברביטורטים וכו'‪.‬‬
‫• היפותירואידיזם‬
‫• צריכת מלח מופחתת‬
‫• ‪Psychogenic Polydypsia‬‬
‫• צריכת בירה מופרזת (‪)Beer Potomania Syndrome‬‬
‫• שימוש באמפטמינים ("אקסטזי")‬
‫• היפונתרמיה משנית לפעילות גופנית‬
‫• ‪Reset Osmostat‬‬
‫• הרעלת מים‬
‫הטיפול (היפונתרמיה א‪-‬תסמינית)‪ :‬הוא בגורם ובהגבלת שתייה לנפח של ‪ 500‬מ"ל פחות‬
‫מתפוקת השתן היומית‪ .‬מתן ‪ Saline 0.9%‬עלול להחמיר את ההיפונתרמיה (לעתים ניתן‬
‫להשתמש בכך כצעד אבחנתי)‪.‬‬
‫קיימים גורמים מנבאים לחוסר הצלחת הטיפול בהגבלת שתייה‪:‬‬
‫• ‪Urine Osmolarity > 500 mOsm/kg‬‬
‫• תפוקת שתן יומית < ‪1.5 L‬‬
‫• עלית הנתרן בפחות מ‪ 2 mEq/L -‬לאחר ‪ 24-48‬שעות של הגבלת שתיה‬
‫• רמת נתרן בפלזמה נמוכה מסך רמות הנתרן והאשלגן בשתן‪.‬‬
‫‪ – Hypervolemic Hyponatremia .3‬הסיבות הנפוצות הן‪:‬‬
‫א‪ .‬נזק כלייתי כולל תסמונת נפרוטית (‪)Urine Sodium > 20 mEq/L‬‬
‫ב‪ .‬אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬שחמת (‪)Urine Sodium < 20 mEq/L‬‬
‫הטיפול (היפונתרמיה א‪-‬תסמינית)‪ :‬תיקון ההפרעה הבסיסית‪ ,‬הגבלת נוזלים (‪ 1‬ליטר) ומלח‬
‫וטיפול במשתנים‪.‬‬
‫הפניה למיון‬
‫יש להפנות למיון מטופלים עם היפונתרמיה חמורה אקוטית או מטופלים עם היפונתרמיה סימפטומטית‪ ,‬גם‬
‫אם לא חמורה‪.‬‬
‫הטיפול בהיפונתרמיה חמורה סימפטומטית (הפניה למיון)‬
‫‪ Saline 3%‬בקצב ‪ Loop Diuretics ± 0.5-2 mL/kg/hour‬אם יש ‪ .Volume Overload‬קצב התיקון‪6-12 :‬‬
‫‪ mEq/L‬ב‪ 24-‬השעות הראשונות ועד ‪ 18 mEq/L‬סך הכל ב‪ 48-‬השעות‪ .‬הסיכון בתיקון מהיר הוא ‪Osmotic‬‬
‫‪ .)Central Pontine Myelinolysis( Demyelination‬אפשרות נוספות לתיקון‪ :‬בולוסים של ‪100-150 mL‬‬
‫‪ Saline 3%‬במטרה להעלות את הנתרן ב‪( 2-3 mEq/L -‬עד ‪ 2‬בולוסים)‪.‬‬
‫היפרנתרמיה‬

‫‪Sodium > 145 mEq/L‬‬

‫קליניקה‬
‫לרב היפרנתרמיה היא א‪-‬תסמינית‪ .‬התסמינים הקשים מופיעים בד"כ ב‪ Sodium > 160 mEq/L -‬ותלויים‬
‫גם כן במהירות הופעת התסמינים (הופעה אקוטית תוך פחות מ‪ 24-‬שעות או כרונית > ‪ 48‬שעות בה יש‬
‫אדפטציה)‪.‬‬
‫טכיפניאה‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬אי‪-‬שקט‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬בכי ‪ ,Insomnia ,High-Pitched‬לתרגיה‪ ,‬תרדמת‪.‬‬
‫פרכוסים אינם שכיחים (בד"כ בתיקון לא נכון)‪ .‬הסיכון‪ :‬ירידה בנפח המח‪ ,‬התפוצצות כלי דם ודימום תוך‪-‬‬
‫מוחי‪.‬‬

‫‪609‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אטיולוגיה‬
‫‪ )1‬אבדן מים (‪– )Hypovolemic Hypernatremia‬‬
‫א‪ .‬אבדן נוזלים כלייתי – משתנים‪ ,‬פגיעות חום‪.Post-obstruction ,Osmotic Diuresis ,‬‬
‫ב‪ .‬אבדן נוזלים ממערכת העיכול (הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬פיסטולה)‬
‫ג‪ .‬אבדן נוזלים דרך העור (כוויות‪ ,‬הזעה מוגברת)‬
‫‪Euvolemic Hypernatremia )2‬‬
‫א‪ .‬צריכת נוזלים מופחתת –‬
‫ב‪ – Diabetes Insipidus .‬יכול להיות מרכזי או נפרוגני‪ ,‬ניתן להבדיל בין שני הסוגים לפי‬
‫רמזים קליניים ולפי מבחן צמא ו‪.Desmopressin -‬‬
‫ג‪ .‬חום‬
‫ד‪ .‬היפרונטילציה או הנשמה מלאכותית‬
‫ה‪ .‬תרופות כמו אמינוגליקוזידים‬
‫ו‪Sickle cell Disease .‬‬
‫ז‪Suprasellar and Infrasellar Tumors .‬‬
‫‪ )3‬צבירת נתרן (‪– )Hypervolemic Hypernatremia‬‬
‫א‪ .‬יאטרוגני – השכיח ביותר – עירויי סליין‪ ,‬האכלה בזונדה‪ ,‬טבליות מלח וכו'‪.‬‬
‫ב‪ .‬תסמונת קושינג‬
‫ג‪ .‬המודיאליזה‬
‫ד‪ .‬היפראלדוסטרוניזם‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא בגורם ותיקון המחסור במים‪ ,‬עדיף דרך הפה‪ .‬תיקון ‪ IV‬באמצעות תמיסות היפוטוניות בכמות‬
‫המינימלית הנדרשת עקב סכנת תיקון יתר (בצקת מוחית)‪ .‬ערך המטרה‪. 145 mEq/L :‬‬
‫בהתפתחות מהירה (<‪ 24‬שעות) של היפרנתרמיה ניתן לטפל ב‪ Saline 0.9%-‬או שתיית מים‪ ,‬קצב תיקון‬
‫מועדף – ‪.1 mEq/L/hour‬‬
‫בהתפתחות הדרגתית‪/‬כרונית (>‪ 48‬שעות) של היפרנתרמיה קצב התיקון הוא ‪ 0.5 mEq/L/hour‬ולא יותר מ‪-‬‬
‫‪ 8-10 mEq/L‬ב‪ 24-‬שעות‪ .‬ערך המטרה – ‪.145 mEq/L‬‬

‫‪Hyperphosphatemia‬‬
‫‪Phosphor > 4.5 mg/dL‬‬

‫אטיולוגיות‬
‫• העמסת זרחן מסיבית‬
‫‪( Tumor Lysis Syndrome o‬לימפומות‪ ,‬לויקמיות וכו')‬
‫‪Rhabdomyolysis o‬‬
‫‪Lactic and Ketoacidosis o‬‬
‫‪ o‬מקור זרחן חיצוני (למשל משלשלים) – לרב בנוכחות אס"ק כליות‬
‫‪Acute Phosphate Nephropathy o‬‬
‫‪Massive Hemolysis o‬‬
‫• אי‪-‬ספיקת כליות – נטייה להתפתח כבר בשלבים מוקדמים של המחלה‪ .‬סידן נמוך ‪ +‬זרחן גבוה =‬
‫נטייה להסתיידויות כלי הדם ולעלייה בתמותה במטופלים על דיאליזה‪.‬‬
‫• עלייה ב‪ Reabsorption -‬בכליה (ספיגה מוגברת)‬
‫‪ o‬היפופאראתירואידיזם (או פסאודו‪-‬היפופאראתירואידיזם)‬
‫‪Acromegaly o‬‬
‫‪Bisphosphonates o‬‬
‫‪Vitamin D Toxicity o‬‬
‫‪Familial Tumoral Calcinosis o‬‬

‫‪610‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫קליניקה‬
‫כמו בהיפוקלצמיה‪:‬‬
‫• ‪:Tetany‬‬
‫‪Trousseau’s Sign o‬‬
‫‪Chvostek’s Sign o‬‬
‫• פאראסטזיות‪.Carpopedal Spasms ,‬‬
‫• ‪.Diaphoresis, Biliary Colic‬‬
‫• חרדה‪ ,‬לביליות רגשית‪ ,‬דכאון‪.‬‬
‫• במצבים חמורים – ‪ ,Laryngospasm‬בלבול‪ ,‬פרכוסים‪ ,Papilledema ,‬ברדיקרדיה‪.Heart Failure ,‬‬
‫• הסתיידויות ברקמות רכות (כלי דם‪ ,‬קרנית‪ ,‬עור‪ ,‬כליות‪ ,‬מפרקים)‪.‬‬
‫• ‪ – Calciphylaxis‬איסכמיה על רקע הסתיידויות של כלי דם קטנים ותרומבוזיס בתוכם‬
‫• ‪Renal Osteodystrophy‬‬
‫טיפול‬
‫• תיקון הפרעת הרקע‪ ,‬שיתון‪ ,‬באי‪-‬ספיקת כליות סופנית במידת הצורך – דיאליזה‪.‬‬
‫• הגבלת הזרחן בדיאטה (‪ – )900 mg/d‬יחד עם הורדת החלבון‪ .‬מוצרים עתירי זרחן – מוצרי חלב‪,‬‬
‫בשר (בעיקר כבד וחלקי פנים)‪ ,‬עופות‪ ,‬דגים‪ ,‬פירות ים‪ ,‬ירקות (בעיקר אפונה‪ ,‬שעועית‪ ,‬סויה‪ ,‬פירות‪,‬‬
‫אגוזים‪ ,‬שוקולד‪ ,‬דגנים‪ ,‬דברי מאפה‪.‬‬
‫• שימוש בקושרי זרחן (עם האוכל!) – ‪Renagel ,Aluminum Hydroxide ,Calcium Carbonate‬‬
‫)‪ .Lanthanum ,(Sevelamer‬ההמלצות הן לפי רמת הסידן בדם ומחלות הרקע‪.‬‬

‫שיהוקים‬
‫הסיבה השכיחה ביותר היא התרחבות הקיבה עקב אכילת יתר או משקאות מוגזים‪ .‬סיבות נוספות הן משנית‬
‫לתרופות‪ ,‬לאחר ניתוח‪ ,‬הפרעות מטבוליות‪ ,‬שיהוקים פסיכוגניים‪ ,‬במקרים כרונים נדירים זה עלול להיות‬
‫תסמין של מחלה חמורה כמו ממאירות או ‪.Multiple Sclerosis‬‬
‫בירור וטיפול‬
‫התקפי שיהוקים של עד ‪ 48‬שעות בד"כ אינם דורשים בירור‪ .‬אפשרויות שונות לניסיון הפסקת השיהוקים‪:‬‬
‫עצירת הנשימה‪ ,Valsalva ,‬שתיית מים קרים או גרגור‪.‬‬
‫בהתקפים מעל ‪ 48‬שעות יש צורך בהערכה ובטיפול בסיבה לשיהוקים‪ .‬כאשר השיהוקים ממשיכים למרות‬
‫ניסיונות עצירתם בצורה לא תרופתית‪ ,‬הטיפול התרופתי בקו הראשון הוא ‪ .PPI‬אפשרויות נוספות‪:‬‬
‫‪ .Pramin ,Gabapentin ,Baclofen‬כאשר כלום לא עוזר יש אפשרות לנסות דיקור סיני‪ ,‬וקיימת אפשרות של‬
‫ניתוח‪.‬‬

‫‪Amyloidosis‬‬
‫שקיעה של חלקים במשקל מולקולרי נמוך של חלבונים שונים בפלסמה‪ ,‬באיברים שונים‪ .‬הצורות השונות‪:‬‬
‫• )‪ – AL (Primary‬הצורה השכיחה במדינות מפותחות – נגרמת מחלקי שרשראות קלות של‬
‫אימונוגלובולינים כמו ב‪ Multiple Myeloma -‬או ‪.Waldenström Macroglobulinemia‬‬ ‫הצורות‬
‫העיקריות • )‪ – AA (Secondary‬הצורה השכיחה במדינות מתפתחות‪ ,‬עקב מצבים דלקתיים כרוניים‪ ,‬כמו‬
‫זיהומים כרוניים‪.Periodic Fever ,IBD ,Spondyloarthropathy ,Rheumatoid Arthritis ,‬‬
‫• עמילואידוזיס הקשור לדיאליזה‬
‫• עמילואידוזיס תורשתי‬
‫• עמילואידוזיס סיסטמי הקשור לגיל‬
‫• עמילואידוזיס הקשור לאיבר ספציפי‬
‫קליניקה‬
‫הקליניקה תלויה בסוג העמילואיד ובאיברים המעורבים‪ .‬לדוגמה‪:‬‬
‫‪ )1‬עור דמוי שעווה הנוטה להיפצע בקלות‬
‫‪ )2‬הסננת שרירים והגדלתם (לשון‪)Deltoid ,‬‬

‫‪611‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תסמינים של אי‪-‬ספיקת לב‬ ‫‪)3‬‬

‫הפרעות הולכה לבביות‬ ‫‪)4‬‬
‫הפטומגליה‬ ‫‪)5‬‬
‫נוכחות פרוטאינוריה כבדה עד תסמונת נפרוטית‬ ‫‪)6‬‬
‫נוירופתיה אוטונומית ו‪/‬או פריפרית‬ ‫‪)7‬‬
‫פגיעה בקרישה‬ ‫‪)8‬‬
‫אבחון ובירור‬
‫יש לחשוד באבחנה לפי קליניקה‪ ,‬רקע רפואי ומאפיינים קליניים‪ ,‬אולם האבחנה היא באמצעות ביופסיה‬
‫והרקמה‪ :‬במחלה המערבת מספר איברים ניתן להתחיל בביופסיית רקמת שומן‪ ,‬על מנת להימנע מסיכון‬
‫לדימום‪ ,‬אולם במעורבות איבר אחד יש צורך לדגום את האיבר עצמו‪.‬‬
‫אם הביופסיה מדגימה עמילואידוזיס ולא ידוע הרקע‪ ,‬יש להשלים את הבירור – קודם כל יש לשלול הפרעה‬
‫בתאי הפלזמה כמו ‪ .Multiple Myeloma‬במידה ונשללה הפרעה זו יש להמשיך את הבירור לסיבות הנדירות‬
‫יותר‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא קודם כל בסיבת הרקע (‪ ,Multiple Myeloma‬דלקת‪ ,‬זיהום‪ ,‬דיאליזה וכו')‪ .‬במקרים תורשתיים‬
‫ייתכן ויהיה צורך בהשתלת כבד‪ ,‬כמו גם באי‪-‬ספיקת כליות סופנית‪ .‬טיפולים לפינוי המשקעים נמצאים‬
‫במחקר‪.‬‬

‫‪HIV‬‬
‫נגיף ה‪ HIV-‬הוא המחולל הגורם ל‪ .AIDS -‬מועבר ביחסי מין ובחשיפה לדם‪ ,‬כאשר דרכי ההדבקה הסיכון‬
‫הגבוה ביותר‪ :‬מגע אנלי רצפטיבי ← שימוש חוזר במזרק ← חשיפה מקצועית – דקירה ← מגע אנלי‬
‫אינסרטיבי‪.‬‬
‫סיכון זניח‪ :‬אדם מטופל עם עומס נגיפי יציב לא מדיד‪ ,‬מגע אורלי אינסרטיבי‪ ,‬נשיכות‪ ,‬דם על ריריות שלמות‪,‬‬
‫נוזלי גוף על ריריות פגומות‪ ,‬דקירת מחט בקהילה‪.‬‬
‫גורמים המעלים את הסיכון להדבקה‪:‬‬
‫• עומס נגיפי גבוה‬
‫• מחלת מין אחרת‪ ,‬בעיקר כיבית (בנשא או בנחשף)‬
‫• פגיעה בריריות עקב טראומה או פירסינג‬
‫• דקירה במחט חלולה‪ ,‬או דקירה ישירה לעורק או וריד‬
‫סקירה‬
‫סקירת ‪ HIV‬מומלצת בכלל האוכלוסיה בגילאים ‪( 15-65‬ה‪ CDC-‬ממליץ מגיל ‪ )13‬ובגילים מאוחרים‬
‫ומוקדמים יותר בנוכחות גורמי סיכון (לפי המלצת ה‪ USPSTF -‬למטופלים המקיימים יחסי מין לא מוגנים‪,‬‬
‫מזריקי במים‪ ,‬גברים שמקיימים יחסים עם גברים‪ ,‬מטופלים שלקו במחלת מין או המבקשים בדיקות‬
‫למחלות מין‪ ,‬צורכי‪/‬מספקי מין בתשלום‪ ,‬פרטנרים למטופלים בסיכון ל‪ .)HIV -‬ה‪ AAFP -‬ממליץ סקר מגיל‬
‫‪ 18‬באוכלוסיה הכללית‪ .‬תדירות הבדיקה באוכלוסיות בסיכון – אחת לשנה לפחות ובהתאם לסיכון‪.‬‬
‫מומלץ סקירה ל‪ HIV-‬בתחילת כל הריון‪.‬‬

‫בדיקה לגילוי נגיפי איידס (‪ )HIV‬בקטינים – לצורך ביצוע בדיקת ‪ HIV‬בקטינים יש צורך באישור בכתב‬
‫מרופא‪ ,‬לאחר שהתרשם שביצוע הבדיקה ללא הסכמת ההורים היא לטובת הילד‪ ,‬הציע אפשרות זו ונתן‬
‫הסבר מלא על הבדיקה ועל דרכי הידבקות ב‪ .HIV -‬במידה והקטין מתחת לגיל ‪ – 14‬נדרש גם אישור של‬
‫עובד‪/‬ת סוציאלי‪/‬ת‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ 50-90%‬מהמטופלים עם הדבקה חריפה ב‪ HIV -‬יחוו תסמינים דמויי שפעת‪/‬מחלת הנשיקה – חום‪ ,‬עייפות‪,‬‬
‫‪ ,Arthralgia ,Myalgia‬תפרחת אריתמית מקולופפולרית‪ ,‬כאב ראש‪ .‬כמו כן עלולה להיות אנורקסיה‪,‬‬
‫‪ ,Pharyngitis‬לימפאדנופתיה‪ ,‬כיבים בריריות‪ ,‬שלשול וכו'‪ .‬במקרים חריגים וחמורים –‬
‫‪ .Myelitis ,Meningoencephalitis‬ערכי ‪ CD4‬יורדים באופן חד וזמני‪ .‬העומס הנגיפי גבוה מאד בתקופה זו‪.‬‬

‫‪612‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חוץ מהמקרים של זיהום חריף או מתקדם‪ ,‬לרב המטופלים אסימפטומיים‪ .‬תסמינים במחלקה מתקדמת‬
‫כוללים ‪ , Oral Thrush‬כיבים ויבלות בפה או באנוס‪/‬גניטליה‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬פריחות או נגעים עוריים‬
‫מסוימים‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫הסיבוכים עלולים להופיע ללא קשר לספירת ה‪( CD4 -‬למעט מחוללים אופורטוניסטים)‪.‬‬
‫‪ )1‬סיבוכים במערכת העצבים (‪– )70%‬‬
‫א‪HIV-Associated Neurocognitive Disorder .‬‬
‫ב‪HIV-Associated Neuropathy .‬‬
‫ג‪Myelopathy .‬‬
‫ד‪HIV Associated Polymyositis – Myopathy .‬‬
‫ה‪ .‬כאבי ראש‬
‫ו‪ .‬נגעים וזיהומים תוך מוחיים (לימפומה‪ ,‬עגבת‪ ,‬מחוללים אופורטוניסטיים כמו‬
‫‪ Toxoplasmosis‬וכו')‪.‬‬
‫‪ )2‬סיבוכים קרדיווסקולריים וריאתיים –‬
‫א‪ .‬טרשת עורקים‬
‫ב‪ .‬מחלת לב איסכמית‬
‫ג‪CVA .‬‬
‫ד‪ Cardiomyopathy, Endocarditis, Myocarditis .‬ו‪Pericarditis -‬‬
‫ה‪HIV-Associated Pulmonary Arterial Hypertension .‬‬
‫ו‪Pneumocystis Pneumonia .‬‬
‫ז‪Tuberculosis .‬‬
‫‪ )3‬סיבוכים גסטרואינטסטינליים וכבדיים –‬
‫א‪ ,AIDS Cholangiopathy .‬זיהומים במערכת הכבד‪ ,‬המרה והלבלב‬
‫ב‪ Infectious Colitis, Esophagitis .‬ו‪Gastroenteritis-‬‬
‫ג‪Pancreatic Exocrine Insufficiency .‬‬
‫‪ )4‬אי‪-‬ספיקת כליות חריפה או כרונית‬
‫‪ )5‬הפרעות בציר ההיפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬אדרנל‪-‬גונדות‬
‫‪ )6‬הפרעות בעור –‬
‫א‪ .‬התקרחות‬
‫ב‪ .‬זיהומים עוריים‬
‫ג‪Kaposi Sarcoma (HHV-8) .‬‬
‫ד‪ .‬גרמטיטיס והפרעות עור שונות‬
‫‪ )7‬הפרעות המטולוגיות –‬
‫א‪ .‬אנמיה‬
‫ב‪HIV-Associated Thrombocytopenia .‬‬
‫ג‪ .‬ממאירויות (הכי נפוצה – ‪)Non-Hodgkin's Lymphoma‬‬
‫‪ )8‬הפרעות שריר‪-‬שלד ומפרקים –‬
‫א‪ .‬עלייה אסימפטומטית ב‪Myalgia/Myopathy, Rhabdomyolysis ,CK-‬‬
‫ב‪Osteonecrosis .‬‬
‫ג‪ .‬דלקות מפרקים שונות כמו ‪ Septic Arthritis ,Gout‬וכו'‬
‫בירור‬
‫בדיקות ה‪ HIV -‬המתקדמות הן עם "תקופת" חלון ממועד ההדבקה ועד יכולת הגילוי של ‪ 2-3‬שבועות (חלק‬
‫יותר מהירות אך בדרך כלל לא בשימוש נפוץ)‪ .‬לאחר סיכון גבוה להידבקות יש לבדוק בבסיס ולאחר ‪3‬‬
‫שבועות‪.‬‬
‫הבירור המעבדתי הראשוני באדם החיובי ל‪ HIV -‬הוא ספירת תאי ‪ Viral Load ,CD4‬ובדיקת עמידויות ו‪-‬‬
‫‪ Genotyping‬לתרופות (ניתן לבצע כאשר העומס הנגיפי > ‪ .)500 copies/mL‬כמו כן‪ ,‬לפני התחלת הטיפול‬
‫יש לערוך את הבדיקות הבאות‪ :‬כימיה כללית‪ ,‬תפקודי כליות‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬שומנים‪ ,‬סרולוגיה לדלקת נגיפית של‬
‫הכבד‪.‬‬

‫‪613‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ספירת תאי ‪ CD4‬נמצאת בקורלציה למשך המחלה ולמידת פעילותה‪ .‬הערך התקין הוא ‪1000±200‬‬
‫‪ ,cells/m3‬והממאירויות והזיהומים האופורטוניסטים מתרחשים בד"כ כאשר ‪.CD4 < 200 cell/m3‬‬
‫העומס הנגיפי הוא מדד ליעילות הטיפול‪.‬‬

‫בדיקות סקר במטופלים ובמטופלות נשאי‪/‬ות ‪HIV‬‬

‫• בדיקה למחלות מין‪ ,‬עגבת‪ PCR ,‬לזיבה ולכלמידיה בשתן (בנשים אפשר גם במשטח וגינלי)‪ ,‬צהבת‬
‫– עם אבחנת ‪ HIV‬ולאחר מכל כל שנה באוכלוסיה בסיכון (‪ ,MSM‬מזריקי סמים‪ ,‬נשים עם‬
‫התנהגות מינית בסיכון)‪.‬‬
‫• בדיקת מנטו – עם האבחנה‪ ,‬במידה ושלילי ו‪ – CD4<200 -‬לחזור עם העלייה מעל ‪.200‬‬
‫• ‪ Glucose‬ו‪ – Lipid Profile -‬לפני התחלת טיפול ב‪ ,ART -‬כעבור ‪ 1-3‬חודשים מתחילת הטיפול‬
‫ולאחר מכן ‪ 1-2‬פעמים בשנה‪.‬‬
‫• מדידת לחץ דם – אחת לשנה‬
‫• בדיקת תפקודי כליות (בדיקת ‪ Creatinine‬ומיקרואלבומין בשתן) – בדיקה בבסיס‪ ,‬עם תחילת או‬
‫שינוי טיפול ולאחר מכן פעמיים בשנה‪ ,‬ויותר במטופלים בסיכון גבוה (במטופלים ב‪Truvada -‬‬
‫ותקופות נפרוטוקסיות‪ ,‬מחלה מתקדמת‪ ,‬יל"ד‪ ,‬סוכרת‪ ,‬צהבת ‪ ,C‬מוצא אפריקאי)‪.‬‬
‫• ‪ – PAP Smear, HPV Typing‬לפי ההנחיה הקלינית מ‪ :2015-‬פעמיים בשנה הראשונה לאחר‬
‫האבחנה ולאחר מכן פעם בשנה‪ .‬בסקירה של ה‪ AFP-‬כתוב שהסקירה מבוצעת מגיל ‪ 21‬לכל‬
‫המאוחר‪ ,‬אחת לשנה ממועד הגילוי למשך ‪ 3‬בדיקות עוקבות תקינות ואז אחת ל‪ 3-‬שנים‪ .‬אם‬
‫מבוצע מגיל ‪ HPV Typing 30‬וגם ‪ PAP‬במקביל – ניתן אחת ל‪ 3-‬שנים‪.‬‬
‫• ‪ – DEXA‬צפיפות עצם – גברים ונשים מגיל ‪ 50‬או מדד ‪ FRAX‬אחת לשנתיים מגיל ‪ 40‬והחלטה‬
‫על ביצוע ‪ DEXA‬לפיו‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ההמלצה היא להתחיל ‪ ART‬בהקדם‪ ,‬במיוחד במטופלים עם ‪ CD4‬נמוך‪ .‬המשטר ההתחלתי המקובל הוא‬
‫‪ + TDF/Emtricitabine‬אחד מן הבאים‪:‬‬
‫• ‪ – Integrase Inhibitor‬נסבלים יותר וכוללים פחות אינטרקציות בין‪-‬תרופתיות‪.‬‬
‫• ‪Protease Inhibitor‬‬
‫קיים מגוון גדול של משלבים מאושרים‪.‬‬
‫‪ – Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome‬בד"כ כשבועיים עד ‪ 3‬חודשים לאחר התחלת‬
‫טיפול‪ ,‬יותר ב‪ CD4 -‬נמוך‪ .‬התסמינים הם של חום‪ ,‬לימפאדנופתיה או של מחלה‪/‬זיהום ספציפי לטנטי‪.‬‬
‫מטרת הטיפול היא עומס נגיפי בלתי מדיד (‪ – )Undetectable‬לוקח ‪ 8-24‬שבועות של טיפול להגיע ליעד זה‪.‬‬
‫השינויים ב‪ CD4 -‬מפגרים אחרי השינויים בעומס הנגיפי‪ ,‬ובד"כ הם עליה של ‪ 50-150 cells/mm3‬לשנה עד‬
‫התייצבות‪.‬‬

‫‪614‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫תופעות לוואי‬ ‫קבוצה‬ ‫שם מסחרי‬ ‫שם גנרי (קיצור מקובל)‬

‫נזק כלייתי‬ ‫‪Ziagen‬‬ ‫)‪Abacavir (ABC‬‬
‫דיכוי מח העצם‬
‫קרדיוטוקסיות‬ ‫‪Retrovir‬‬ ‫)‪Zidovudine (AZT‬‬
‫‪ Flare-Up‬של הפטיטיס‬ ‫‪Epivir‬‬ ‫)‪Lamivudine (3TC‬‬
‫חמצת לקטית‬ ‫‪NRTI‬‬ ‫‪Viread‬‬ ‫)‪Tenofovir (TDF‬‬
‫סיבוכים מטבוליים‬
‫שינויי צבע בציפורניים‬
‫‪Pancreatitis‬‬ ‫‪Videx‬‬ ‫)‪Didanosine (DDI‬‬
‫כבד שומני‬
‫הפטוטוקסיות‬ ‫‪Viramune‬‬ ‫)‪Nevirapine (NVP‬‬
‫רגישות יתר‬
‫פגיעה בזיכרון‬ ‫‪Stocrin‬‬ ‫)‪Efavirenz (EFV‬‬
‫‪ ,Insomnia‬חלומות "מוחשיים"‬ ‫‪NNRTI‬‬ ‫‪Intelence‬‬ ‫‪Etravirine‬‬
‫סחרחורת‪,‬‬
‫שינויים במצב הרוח‬ ‫‪Edurant‬‬ ‫)‪Rilpivirine (RIL‬‬
‫אינטרקציות בין‪-‬תרופתיות‬
‫‪Combivir‬‬ ‫‪AZT/3TC‬‬
‫‪Truvada,‬‬ ‫‪TDF/Emtricitabine‬‬
‫‪Descovey‬‬
‫‪Kivexa‬‬ ‫‪ABC/3TC‬‬
‫שילובים (חלק‪ ,‬יש כל‬
‫הזמן חדשים)‬ ‫‪Trizivir‬‬ ‫‪ABC/3TC/AZT‬‬
‫‪Atripla‬‬ ‫‪TDF/Emtricitabine/EFV‬‬
‫‪Complera‬‬ ‫‪TDF/Emtricitabine/RIL‬‬
‫‪Triumeq‬‬ ‫‪Dolutegravir/ ABC/3TC‬‬
‫תופעות לוואי ‪GI‬‬ ‫‪Norvir‬‬ ‫)‪Ritonavir (RTV‬‬
‫הפטוטוקסיות‬
‫צהבת‪ ,‬כולסטזיס‬ ‫)‪Saquinavir (SQV‬‬
‫‪Nephrolithiasis‬‬ ‫‪Reyataz‬‬ ‫)‪Atazanavir (ATV‬‬
‫‪Hyperuricemia‬‬ ‫‪Protease Inhibitors‬‬ ‫‪Crixivan‬‬ ‫)‪Indinavir (IDV‬‬
‫שינויים מטבוליים‬
‫אינטרקציות בין‪-‬תרופתיות‬ ‫‪Lexiva‬‬ ‫)‪Fosamprenavir (FAPV‬‬
‫‪Prezista‬‬ ‫)‪Darunavir (DRV‬‬
‫‪Kaletra‬‬ ‫‪RTV/Lopinavir‬‬
‫עליה אסימפטומטית ב‪CK-‬‬
‫רגישות יתר‬ ‫‪Isentress‬‬ ‫)‪Raltegravir (RAL‬‬
‫‪Insomnia‬‬ ‫‪Integrase Inhibitor‬‬
‫אינטרקציות בין‪-‬תרופתיות‬ ‫‪Tivicay‬‬ ‫‪Dolutegravir‬‬
‫משמעותיות‬ ‫‪Elvitegravir‬‬
‫‪Entry Inhibitor‬‬ ‫‪Celzentry‬‬ ‫)‪Maraviroc (MVC‬‬
‫‪Fusion Inhibitor‬‬ ‫‪Fuzeon‬‬ ‫)‪Efuvirtide (T-20‬‬

‫טיפול ‪Post-Exposure Prophylaxis‬‬

‫יש לתת טיפול בהקדם האפשרי ותוך ‪ 72‬שעות מהחשיפה‪ .‬ההמלצה היא לתת לנפגעות ונפגעי תקיפה מינית‬
‫ולאלו בסיכון גבוה להדבקה לפי סוג החשיפה ושכיחות הנשאות באוכלוסית היעד‪.‬‬
‫במקרים הבאים לא מומלץ טיפול ‪:PEP‬‬
‫• בחשיפה ממקור לא ידוע שאינו משתייך לקבוצת סיכון‬
‫• נשיכה‬
‫• דקירה ממחט ממקור לא ידוע בקהילה‬
‫• מגע אורלי‪ ,‬למעט מגע אורלי רצפטיבי מנשא ‪ HIV‬עם עומס נגיפי מדיד‬
‫• חשיפה לנשא ‪ HIV‬עם עומס נגיפי לא מדיד‪ ,‬למעט מגע אנלי רצפטיבי (לשקול בחשיפה לדם – ציוד‬
‫הזרקה או בעובדי בריאות)‬

‫‪615‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מקרים נוספים – לפי מכלול המשתנים (מפורט בטבלה בהנחייה הקלינית ויש גם מחשבון ב‪-‬‬ ‫•‬
‫‪)MDcalc‬‬

‫משך הטיפול ‪ 4‬שבועות והוא כולל משלב של ‪ + Truvada / Combivir‬אחד מן הבאים‪,Raltegravir :‬‬
‫‪ .Darunavir/ritonavir / Atazanavir/ritonavir ,Kaletra‬אם ידוע פרופיל הנגיף אצל האדם לו הייתה‬
‫החשיפה יש להתאים את הטיפול לפי העמידויות‪.‬‬

‫טיפול )‪PreP (Pre-Exposure Prophylaxis‬‬

‫• התרופה מאושרת לטיפול באוכלוסייה עם סיכון גבוה להדבקה ב‪ HIV-‬מגיל ‪ 18‬ומעלה‪.‬‬
‫• ההתוויה הרשומה בישראל היא לטיפול יומי רציף בלבד‪.‬‬
‫• הטיפול יינתן ע"י רופאים ראשוניים שעברו הכשרה מאושרת ע"י משרד הבריאות‪.‬‬
‫• את התכשיר ניתן לרכוש בבתי מרקחת של מכבי‪-‬פארם במרשם רופא שעבר הכשרה בלבד‪.‬‬
‫• יש להשתמש בתכשיר רק במטופלים אשר נבדקו לנשאות ‪ HIV‬ונמצאו שליליים טרם תחילת‬
‫הטיפול וכן בבדיקות חוזרות במרווחים של לפחות כל ‪ 3‬חודשים – במידה ומופיעים תסמינים של‬
‫הדבקה אקוטית ב‪ HIV -‬יש להפסיק את הטיפול‪ ,‬עד ווידוא מחדש סטטוס נשאות שלילי‪.‬‬
‫• הטיפול יינתן רק במטופלים שעברו בדיקת תפקודי כליות עם ‪ .CrCl> 60 mL/min‬במטופל עם‬
‫תפקודי כליות ‪ CrCl < 80 mL/min‬יש לרשום את התכשיר רק כאשר התועלת עולה על הסיכון‪,‬‬
‫ובמקרה שכזה יש לנטר את תפקודי הכליות באופן קבוע‪.‬‬
‫• יש להשלים סקירה למחלות מין טרם התחלת הטיפול‪ ,‬ובפרט נשאות לצהבת ‪.B‬‬
‫הקריטריונים להכללת מטופל בטיפול ‪PrEP‬‬
‫מטופלים העונים על קריטריונים א' וב' ביחד‪:‬‬
‫בן‪/‬בת זוג לנשאי ‪ HIV‬שאינם נוטלים טיפול אנטי רטרו‪-‬ויראלי (‪ )ART‬או שההיענות שלהם לטיפול‬ ‫א‪.‬‬
‫‪ ART‬נמוכה; או גברים המקיימים יחסי מין עם גברים;‬
‫ב‪ .‬אחד או יותר מאלה‪:‬‬
‫אי שימוש או שימוש לא עקבי בקונדום ביחסי מין מזדמנים לאחרונה;‬ ‫•‬
‫אבחנה מתועדת של מחלת מין אחת או יותר לאחרונה;‬ ‫•‬
‫שימוש במין למטרות רווח;‬ ‫•‬
‫שימוש בסמים או אלכוהול לפני או‪/‬ו במהלך קיום יחסי מין ללא קונדום לאחרונה;‬ ‫•‬
‫קיום יחסי מין עם בן‪/‬בת זוג בעל סטטוס לא ידוע לנשאות ‪ HIV‬והעונה לאחד או יותר‬ ‫•‬
‫הקריטריונים לעיל‪.‬‬
‫בטיחות הטיפול‬
‫תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות – לרב חולפות‪ .‬יש לתת את הדעת במיוחד על תופעות הלוואי הבאות‪:‬‬
‫‪ .1‬תופעות לוואי כלייתיות‪ ,‬כולל כשל כלייתי‪ ,‬דווחו עם השימוש בתרופה‪ .‬על כן יש להעריך את פינוי‬
‫הקריאטינין (‪ )CrCl‬טרם התחלת הטיפול ובאופן קבוע תוך כדי הטיפול‪ .‬יש להמנע ממתן התכשיר‬
‫במקביל או לאחר שימוש בתרופות נפרוטוקסיות‪ .‬מומלץ להעדיף תרופות אנטידלקתיות אחרות על‬
‫פני ‪.NSAIDs‬‬
‫‪ .2‬ירידה בצפיפות העצם‪.‬‬
‫‪ .3‬התפרצות זיהום בצהבת ‪ B‬בעת הפסקת הטיפול‪.‬‬
‫‪ .4‬חמצת לקטית‪ ,‬אשר לרב נקשרה עם מחלת כבד שומני‪.‬‬
‫‪ .5‬מחלות מין אחרות כתוצאה ממין בלתי מוגן‪.‬‬
‫המעקב הרפואי תחת הטיפול ב‪PreP -‬‬

‫מעקב רפואי‬
‫תדירות‬
‫לפני תחילת טיפול‪ ,‬חודש לאחר תחילת טיפול‬
‫ולכל הפחות אחת ל‪ 3-‬חודשים במהלכו‬ ‫מעקב רופא ותשאול אודות תופעות לוואי‬

‫אחת ל‪ 3-‬חודשים‬ ‫מתן מרשמים‬

‫קבלת מידע על כלל התכשירים אותם נוטל‬

‫לפני תחילת הטיפול הערכה ותשאול נוסף לפחות‬ ‫המטופל והערכת אינטראקציות בין תרופתיות‬
‫שלושה חודשים לאחר תחילת הטיפול‬ ‫(מומלץ להשתמש במערכת ‪http://www.hiv-‬‬
‫‪)druginteractions.org/checker‬‬

‫‪616‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫לפני תחילת טיפול‪ 2-4 ,‬שבועות לאחר תחילת‬
‫טיפול‪ ,‬ו‪ 3 -‬חודשים לאחר תחילת הטיפול‪.‬‬
‫לאחר ‪ 3‬חודשי טיפול ניתן יהיה להעריך תפקוד‬
‫כלייתי כל ‪ 3‬עד ‪ 6‬חודשים‬
‫לפני תחילת טיפול וכל ‪ 3‬חודשים במהלכו‬
‫הערכת תפקוד כלייתי תחילת טיפול‪ :‬קראטינין‪,‬‬
‫הערכת פינוי קראטינין‪ ,‬רמות פוספאט‬
‫הערכת תפקוד כלייתי המשך טיפול‪ :‬קראטינין‪,‬‬
‫הערכת פינוי קראטינין‬
‫בדיקת ‪HIV‬‬

‫לפני תחילת טיפול ואחת לשישה חודשים בהעדר‬ ‫בדיקת מחלות מין‪ :‬עגבת‪ ,‬זיבה וקלמידיה‬
‫סימפטומים קליניים‬
‫לפני תחילת טיפול‬ ‫סרולוגיה להפטיטיס ‪ B‬כמקובל בתחילת טיפול*‪:‬‬
‫מטופל שלא חוסן (‪ )anti HBs negative‬להפנות‬ ‫‪anti HBs‬‬ ‫‪.1‬‬
‫לקבלת חיסון‬ ‫‪HBsAg (Hepatitis B surface Antigen) .2‬‬
‫סרולוגיה להפטיטיס ‪ B‬כמקובל במהלך הטיפול*‪:‬‬
‫בדיקות ‪ :2‬עבור מטופל שלא חוסן‪ ,‬באופן תקופתי‬ ‫‪anti HBs‬‬ ‫‪.1‬‬
‫במהלך הטיפול בהעדר סימפטומים קליניים‪.‬‬ ‫‪HBsAg (Hepatitis B surface Antigen) .2‬‬

‫לפני תחילת טיפול ובאופן תקופתי בהעדר‬ ‫סרולוגיה להפטיטיס ‪C‬‬

‫סימפטומים קליניים‬

‫חיסונים‬
‫יש לחסן בחיסון לשפעת‪ ,HPV ,‬מנינגוקוק‪ ,‬דלקת ריאות (כולל ‪ Hemophilus ,)Prevenar‬ולצהבת ‪ A‬ו‪B-‬‬
‫(עדיף ‪ ,)Sci-B-Vac‬יש לבדוק נוגדנים בסיום הסדרה‪ .‬במי שנמצאו אצלו נוגדני ‪ ,HBcAb‬אך ללא ‪HBsAg‬‬
‫וללא ‪ HBsAb -‬יש לבצע בדיקת ‪ ,HBV DNA‬ולשקול מתן סדרת חיסון ב‪.SciBVac -‬‬
‫כמו כן לשקול חיסון לאבעבועות רוח (‪ )Vrilrix‬במטופלים לא מחוסנים‪ ,‬אסימפטומטיים עם ‪.)CD4>200‬‬
‫בנשאי ‪ HIV‬ללא דיכוי חמור של מערכת החיסון (‪ )CD4>200‬אין צורך להימנע מחיסונים חיים מוחלשים‬
‫למעט שלבקת חוגרת ופוליו‪-‬מוחלש (מהם יש להימנע)‪ .‬יש להימנע מחיסון ‪ MMRV‬אם מתקיים דיכוי חמור‬
‫וירידה בלימפוציטים‪ .‬המידע לעיל הינו מתדריך החיסונים‪ ,‬אולם ב‪ AFP-‬כתוב לעומת זאת שההימנעות‬
‫מחיסוני פוליו מוחלש‪ ,‬שפעת מוחלש או ‪ Varicella‬מוחלש היא מ‪. CD4 < 200 cells/mm3 -‬‬
‫טיפול מונע למחוללים אופורטוניסטיים‬
‫‪)Resprim( Pneumocystis Jiroveci – CD4 < 200 cells/mm3 )1‬‬
‫‪)Resprim( Toxoplasmosis Gondii – CD4 < 100 cells/mm3 )2‬‬
‫‪)Azenil( Mycobacterium Avium Complex – CD4 < 50 cells/mm3 )3‬‬

‫דגשים לגבי מחלות זיהומיות שונות‬

‫‪Brucellosis‬‬
‫המחלה הזואונוטית השכיחה ביותר‪ ,‬נגמרת על ידי זני ‪ .Brucella‬ההדבקה היא על ידי צריכת מוצרי חלב לא‬
‫מפוסטר או על ידי מגע ישיר או ארוסולי עם רקמות או נוזלי גוף‪.‬‬
‫תקופת הדגירה היא ‪ 2-4‬שבועות‪ ,‬אך עלולה להיות גם מספר חודשים‪.‬‬
‫קליניקה ואבחנה‬
‫מהלך הדרגתי של חום‪ ,‬חולשה‪ ,‬הזעות לילה עם ריע רע ומשמעותי‪ .Arthralgia ,‬ממצאים בבדיקה גופנית‬
‫הם לרב לא ספציפיים‪ :‬הפטוספלנומגליה ו‪/‬או לימפאדנופתיה‪.‬‬
‫במעבדה ‪ -‬עלולות להיות עלייה באנזימי כבד והפרעה בשורות הדם ‪ -‬אנמיה‪ ,‬לויקופניה או לויקוציטוזיס עם‬
‫לימפוציטוזיס יחסי‪ ,‬תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫החשד קליני אולם האבחנה היא עם סרולוגיה או ‪.PCR‬‬
‫סיבוכים‬
‫אולם הסיבוך השכיח ביותר הוא מחלת עצם ומפרקים (‪ 70%‬מהמטופלים – ‪Arthritis, Sacroiliitis,‬‬
‫‪ .)Spondylitis‬המפרק המעורב בשכיחות הגבוהה ביותר ‪ Sacroiliac Joint -‬ומפרקי עמוד השדרה‪ .‬עלול‬
‫להיות נזק שאיירי‪.‬‬

‫‪617‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מערכת נוספת העלולה להיפגע היא המערכת הגניטואורינרית (תמונה המדמה ‪ PID‬בנשים ו‪-‬‬
‫‪ Orchitis/Epididymitis‬בגברים) ולמעשה כל מערכת איברים בגוף‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא משולב וארוך – ‪ Doxycycline‬למשך ‪ 6‬שבועות ‪( IV/IM Aminoglycosides +‬משך הטיפול‬
‫משתנה לפי סוג האנטיביוטיקה‪ ,‬עד ‪ 3‬שבועות)‪ .‬אופציה פחות עדיפה היא במקום אמינוגליקוזידים‬
‫פארנטרלים – ‪ Rifampin‬פומי למשך ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫בילדים מתחת לגיל ‪ 8‬ובנשים בהריון – ‪ Resprim + Rifampin‬למשך ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫אם יש מעורבות עמוד השדרה‪ ,‬מערכת העצבים או הלב – משלב של ‪ 3‬התרופות ( ‪Doxycycline +‬‬
‫‪.)Aminoglycosides + Rifampin‬‬
‫יש להפסיק באופן זמני הנקה (לשאוב חלב ולזרוק) ולהימנע מיחסי מין לא מוגנים עד סיום הטיפול‪.‬‬

‫‪Q Fever‬‬
‫המחולל – ‪ ,Coxiella Burnetti‬כשה‪ Reservoir -‬העיקרי הוא בקרציות מבעלי חיים בחווה‪ .‬ההדבקה היא‬
‫בד"כ מאירוסולים כתוצאה מהפרשות גוף ושליה של בעלי חיים שהמליטו‪ ,‬ולכן חשיפה תעסוקתית‬
‫(וטרינרים‪ ,‬חקלאים בחווה וכו') היא גורם סיכון‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫הקליניקה של ‪ Q Fever‬משתנה מתסמינים קלים (או אף א‪-‬סימפטומטיים) ועד למחלה חריפה או כרונית‪.‬‬
‫משך זמן הדגירה – כ‪ 20-‬יום‪ .‬נשים בהריון נוטות להיות אסימפטומטיות בשיעור משמעותית יותר גבוה‪,‬‬
‫אולם הזיהום עלול להיות כרוך בסיבוכים מיילדותיים‪.‬‬
‫מחלה חריפה מתבטאת במחלה דמוית שפעת‪ ,‬דלקת ריאות או ‪ ,Hepatitis‬מחלה החולפת מעצמה‪ .‬באחוז‬
‫קצת מהמקרים ייתכן זיהום ממוקד כמו ‪ ,Endocarditis‬זיהום של ‪ Aneurysm‬או שתל כלי דם‪ ,‬זיהום‬
‫מפרקים ועצמות‪ .‬מקרים אלו שכיחים יותר בנשים בהריון‪ ,‬מדוכאי חיסון או בעלי מחלות רקע של כלי דם‪,‬‬
‫מסתמים או מפרקים מלאכותיים‪.‬‬
‫בירור‬
‫סרולוגיה‪ ,‬החיידק בד"כ לא גדל בתרביות דם רגילות‪ .‬יש בדיקות של פאזה ‪ 1‬ופאזה ‪( 2‬מייצגות את השינוי‬
‫האנטיגני שהחיידר עובר במעבדה) עם קריטריונים שונים לצורך אבחנה‪.‬‬
‫יש לבצע אקו לב (‪ ,)TTE‬נוגדני ‪ APLA‬עקב שיעור סיכוכים גבוה‪ ,‬ובאוכלוסיות בסיכון – ‪ US‬בטן לאיתור‬
‫מפרצת אבי העורקים (בני > ‪ ,65‬מעשנים‪ ,‬היסטוריה משפחתית – אותם אנשים שצריכים ממילא לעבור‬
‫סריקה)‪.‬‬
‫טיפול‬
‫• מחלה חריפה סימפטומטית – ‪ Doxycycline 100 mg‬למשך ‪ 14‬יום (אלטרנטיבה – ‪ Resprim‬או‬
‫‪ .)Clindamycin‬בדיקת סרולוגיה חוזרת לאחר ‪ 3-6‬חודשים על מנת לוודא החלמה‪.‬‬
‫• במטופלים מגיל ‪ 8‬עם מחלת מסתמים‪ ,‬קרדיומיופתיה‪ Vascular Aneurysm ,Endocarditis ,‬או‬
‫‪ ,APS‬או במטופלים עם מחלה ממוקמת – הטיפול הוא ‪Doxycycline + Hydroxychloroquine‬‬
‫למשך ‪ 12-18‬חודשים (במחלה ממוקמת – ‪ 18‬חודשים לפחות‪ ,‬לעתים יש צורך בניתוח)‪.‬‬
‫• נשים בהריון עם מחלה חריפה א‪-‬סימפטומטית – ‪ Resprim‬עד החודש ה‪ 8-‬להריון‪.‬‬
‫ב‪.Post-Q Fever Fatigue Syndrome - 20%-‬‬

‫‪Cat Scratch Disease‬‬

‫נגרמת על ידי ‪ Bartonella Henselae‬באמצעות שריטה‪/‬נשיכה של חתולים או פרעושים‪ .‬צריכה להיות‬
‫באבחנה המבדלת של לימפאדנופתיה אזורית‪ .‬האבחנה היא על ידי היסטוריה של חשיפה לחתולים (במיוחד‬
‫צעירים או עם פרעושים) וסרולוגיה מתאימה‪ .‬רב המקרים חולפים לבד ואינם דורשים טיפול‪ ,‬עם זאת‬
‫הטיפול ב‪ Azithromycin -‬מקצר את משך המחלה וניתן להתחיל את הטיפול טרם קבלת תוצאות סרולוגיה‬
‫או בסרולוגיה שלילית אם החשד הקליני גבוה מאוד‪.‬‬

‫‪West Nile Virus‬‬

‫מחלה המועברת על ידי יתושים (באופן נדיר – עירויי דם או השתלות)‪ .‬לרב המחלה אסימפטומטית‪ ,‬ורק ‪20-‬‬
‫‪ 40%‬מהמקרים יהיו תסמיניים‪ .‬התסמינים הנפוצים הם חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאב גב ושרירים‪,‬‬
‫אנורקסיה‪ ,‬פריחה מקולופפולרית (ב‪ ,)50%-‬מעורבות מערכת העצים‪ ,Encephalitis, Meningitis :‬שיתוק‬
‫‪ Flaccid‬חריף לא סימטרי‪ .‬כמו כן ייתכנו רעד‪ ,‬מיוקלונוס ותסמינים פרקינסוניים‪.‬‬
‫‪618‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אבחנה – סרולוגיה בדם וב‪ CSF -‬ל‪ .IgM -‬כמו כן ב‪ CSF -‬אופייני חלבון מוגבר עם ‪Moderate Pleocytosis‬‬
‫עם דומיננטיות של לימפוציטים (בתחילה תתכן דומיננטיות של לויקוציטים)‪ .‬כמו כן‪.PCR ,‬‬
‫הטיפול הוא תומך‪ .‬לצורך מניעה יש צורך בהתגוננות מיתושים‪ ,‬אין חיסון‪.‬‬
‫מלריה‬
‫המחולל השכיח והקטלני ביותר הוא ‪ ,P. Falciparum‬ישנם סוגים נוספים עם זמן דגירה ארוך יותר‪P. :‬‬
‫‪ .Vivax, P. Ovale, P. Malariae‬ההדבקה היא באמצעות עקיצות יתוש‪.‬‬
‫תקופת הדגירה בד"כ ‪ 12-14‬יום (אך עשויה להיות ארוכה יותר‪ ,‬במיוחד בקרב מחוסנים חלקית או אלו‬
‫שנוטלים את הטיפול במונע בצורה לא סדירה)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫יש לחשוד במלריה במטופלים עם חום ≥ ‪ 37.5°c‬ששהו בפרק הזמן הרלוונטי במדינות אנדמיות‪ .‬תמונה של‬
‫מלריה לא מסובכת של ‪ P. Falciparum‬כוללת פרזיטמיה של פחות מ‪ 4%-‬ותסמינים לא ספציפיים של‬
‫טכיקרדיה‪ ,‬טכיפניאה‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬הזעה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬שיעול‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪,‬‬
‫כאבי בטן‪ ,‬שלשולים‪ ,‬ארתרלגיה ומיאלגיה‪ .‬בבדיקה גופנית ניתן יהיה למשש טחול מוגדל‪ ,‬תתכן מעט צהבת‪.‬‬
‫במעבדה עלולות להיות אנמיה‪ ,‬תרומבוציטופניה‪ ,‬עליה באנזימי כבד‪ ,‬קואגולופתיה קלה והעליה ב‪-‬‬
‫‪ Creatinine‬וב‪.Urea -‬‬
‫תמונה קשה של מלריה נגרמת על ידי ‪ P. Falciparum‬ועלולה לכלול שינויים במצב ההכרה‪ ,‬חולשת שרירים‪,‬‬
‫פרכוסים‪ ,‬חמצת‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬אנמיה חמורה‪ ,‬פגיעה כלייתית‪ ,‬צהבת‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬דימומים‪ ,‬שוק‪.‬‬
‫בילדים יש שכיחות גבוהה יותר של צהבת משמעותית‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות ובצקת ריאות‪ ,‬בנוסף לתסמינים‬
‫של פרכוסים‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬פגיעה נוירו‪-‬התפתחותית וכו'‪ .‬יש קשר בין ‪ P. Falciparum‬לבין ‪Burkitt‬‬
‫‪.Lymphoma‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• ‪ – Dengue Fever‬תמונה קלינית דומה‪ ,‬המיאלגיה חמורה יותר ב‪ .Dengue -‬האבחנה היא‬
‫בסרולוגיה‪.‬‬
‫• ‪ – Chikungunya‬דומה ל‪ ,Dengue -‬גם כאן האבחנה בסרולוגיה‪.‬‬
‫• ‪Meningitis‬‬
‫• ‪Pneumonia‬‬
‫• ‪Sepsis‬‬
‫• ‪ – Typhoid fever‬האבחנה על ידי תרבית צואה ו‪/‬או דם‪.‬‬
‫• ‪Leptospirosis‬‬
‫• ‪Viral Hemorrhagic Fever‬‬
‫אבחנה‬
‫האבחנה היא באמצעות משטח דם‪ :‬טיפה עבה רגישה יותר לנוכחות הטפיל‪ ,‬אולם טיפה דקה היא זו‬
‫המאפשרת לקבוע את מין הטפיל‪.‬‬

‫טיפול ב‪( P. Falciparum -‬במחלה לא מסובכת)‬

‫הטיפול תלוי ברגישות לפי אזורים גיאוגרפיים‪ .‬בטפיל רגיש – ‪ Chloroquine‬או ‪.Hydroxychloroquine‬‬
‫באזורים בהם יש חשד לעמידות ישנן מספר אפשרויות‪:‬‬
‫• ‪ – Artemisinin‬כאשר הטיפול באזורים אנדמיים‬
‫• ‪ 4 – )Malarone( Atovaquone-Proguanil‬כדורים בבת אחת פעם ביום עם האוכל למשך ‪ 3‬ימים‪.‬‬
‫הטיפול אינו מספיק יעיל במקרים של סיבוכי מלריה‪.‬‬
‫• ‪Quinine + Doxycycline / Tetracycline / Clindamycin‬‬
‫• ‪)Lariam( Mefloquine‬‬
‫מעקב‬
‫המעקב מתבצע באמצעות משטחי דם סדרתיים המודדים את אחוז הפרזיטמיה (אמורה לרדת לאחר ‪48-72‬‬
‫שעות של טיפול)‪.‬‬

‫‪619‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫טיפול מונע למלריה‬

‫‪ T. Malarone 250 mg/100 mg‬אחת ליום – יעיל למניעה בכל העולם‪ .‬יש להתחיל יום לפני הכניסה לאזור‬
‫הנגוע ולסיים שבוע לאחר היציאה מהאזור הנגוע‪ .‬לא מומלץ לסובלים מאי‪-‬ספיקת כליות‪ ,‬נשים‬
‫בהריון‪/‬מניקות וילדים השוקלים פחות מ‪ 11-‬ק"ג‪ .‬התרופות הבאות מפחיתות מיעילות התרופה‪,Pramin :‬‬
‫‪.Rifampain ,Doxylin‬‬
‫‪ – T. Lariam 250 mg‬כדור אחד פעם בשבוע‪ ,‬החל משבועיים לפני הכניסה לאזור הנגוע ועד ‪ 4‬שבועות לאחר‬
‫היציאה‪ .‬יעיל למניעה בכל העולם פרט לצפון תאילנד‪ .‬תופעות הלוואי מופיעות לרב בתחילת הטיפול וכוללות‬
‫חלומות מסוימים כולל סיוטים‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬סחרחורות ובחילה‪ .‬באופן נדיר תתכנה תופעות לוואי‬
‫נוירוקוגניטיביות – לא מומלץ לחולים שסבלו בעבר ממחלות פסיכיאטריות או אפילפסיה‪ ,‬כמו גם מהפרעות‬
‫הולכה לבביות‪ ,‬נוטלי ‪.β-Blockers‬‬
‫מחלות המועברות על ידי קרציות‬
‫הטיפול הוא על ידי הימנעות מקרציות כולל שימוש ב‪ DEET-‬וטיפול נכון בטקסטיל‪ ,‬הימנעות מכניסה‬
‫למערות וכו'‪.‬‬
‫הטיפול במחלות אלו הוא ‪ .Doxycycline‬בנשים בהריון וילדים מתחת לגיל ‪ .Erythromycin – 8‬עלולה‬
‫להיות תגובת ‪( Jarisch-Herxheimer‬חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬תת לחץ‪-‬דם בתגובה לשחרור הפתוגנים המתים)‪.‬‬

‫‪Lyme Disease‬‬
‫נגרמת על ידי ‪ Borrelia Burgdorferi‬אשר מועברת על ידי קרציות‪ .‬בד"כ אין העברה ב‪ 48-72-‬שעות‬
‫הראשונות בהן הקרציה אחוזה על העור‪ Erythema Migrans .‬בנוכחות עקיצת קרציה – אבחנתית בהעדר‬
‫סרולוגיה זמינה‪ .‬ייתכנו סיבוכיים רב מערכתיים‪ .‬הטיפול הוא ב‪.Doxycycline -‬‬
‫ניתן לשקול טיפול אנטיביוטי פרופילקטי ב‪( Doxycycline 200 mg -‬בילדים מגיל ‪ )40 mg/kg 8‬חד‪-‬פעמי‬
‫במטופלים העונים על כל הקריטריונים‪:‬‬
‫• נמצא קרציה אחוזה על העור מסוג )‪.Ixodes Scapularis Tick (Deer Tick‬‬
‫• ההערכה היא כי הקרציה נמצאת על העור לפחות ‪ 36‬שעות לפי המראה או לוח הזמנים של החשיפה‬
‫• ניתן להתחיל את הטיפוך עד ‪ 72‬שעות ממועד הסרת הקרציה‬
‫• שיעור הזיהום של הקרציות באזור הגיאוגרפי עם ‪.B. Burgdorferi is ≥20%‬‬
‫• אין התווית נגד ל‪( Doxycycline -‬אין משטר אלטרנטיבי) – ילדים מתחת לגיל ‪.8‬‬

‫‪( Relapsing Fever‬קדחת המערות‪ ,‬קדחת חוזרת)‬

‫נגרמת גם על ידי זני ‪ Borrelia‬שנפוצים בקרציות בתוך מערות‪ .‬ומתבטאת בתסמינים דמויי שפעת עם‬
‫אירועים חוזרים של חום‪ .‬ניתן לאבחן על ידי זיהוי ‪ Spirochetes‬בדם‪ .‬תגובת ‪ Jarisch-Herxheimer‬שכיחה‬
‫בסוג זה של קדחת‪.‬‬

‫‪620‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חוק ואתיקה‬
‫ועדת אתיקה – בת ‪ 5‬חברים‪ :‬יו"ר – אדם הכשיר להתמנות לשופט בית משפט מחוזי (לפי רשימת שר‬
‫המשפטים)‪ 2 ,‬רופאים מומחים מהתמחויות שונות‪ ,‬פסיכולוג או עובד סוציאלי ונציג ציבור או איש דת‪.‬‬
‫במקרים מסוימים תדון הועדה בהרכב של ‪ 3‬חברים‪ .‬אם מתעורר צורך בהכרעה דחופה ולא ניתן לכנס את‬
‫ועדת האתיקה – לבית המשפט המחוזי מוקנות הסמכויות של הועדה‪.‬‬

‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי (‪)1994‬‬

‫מטרתו להגדיר את תחומי שירותי הבריאות ואת זכותם של האזרחים לשירות רפואי שוויוני מקופות‬
‫החולים‪ ,‬בבחירה חופשית על ידם ולא על ידי הקופה או גורם חיצוני (מעביד)‪ .‬תחום משיק לחוק הוא הגורם‬
‫האחראי בקהילה על מטופלים עם הפרעה תפקודית‪:‬‬
‫• מטופל תשוש – זקוק לעזרה חלקית בתפקודי היום‪-‬יום (פגיעה בעיקר ב‪ – )IADL -‬זכאים לעזרה‬
‫ביתית מטעם ביטוח לאומי‪ .‬מטופלים תשושים הזקוקים למסגרת חוץ‪-‬ביתית יעולים לפנות‬
‫למעונות לתשושים באופן פרטי או בסיוע משרד העבודה והרווחה‪.‬‬
‫• מטופל תשוש נפש – מטופל תשוש (פגיעה לפחות ב‪ )IADL-‬ובנוסף פגיעה קוגניטיבית בגינה זקוק‬
‫להשגחה לכל אורך היום‪ ,‬בדרך כלל יש פגיעה חלקית לפחות ב‪ .BADL -‬מטופלים תשושי נפש‬
‫יכולים להתאשפז במחלקות תשושי נפש באופן פרטי או בסיוע משרד הבריאות‪.‬‬
‫• מטופל סיעודי (פגיעה ב‪ – )BADL+IADL -‬מטופל מוגדר כמטופל סיעודי כאשר מתקיימים בו שני‬
‫התנאים הבאים‪:‬‬
‫ג‪ .‬מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או מליקוי רפואי קבוע גופני או מנטלי‪,‬‬
‫והוא סובל מבעיות רפואיות הדורשות מעקב מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי לתקופה‬
‫ממושכת‪.‬‬
‫ד‪ .‬מתקיים בו אחד או יותר מהמצבים להלן‪:‬‬
‫‪ .2‬הוא מרותק למיטה או לכסא גלגלים‬
‫‪ .4‬אין לו שליטה על הסוגרים‪.‬‬
‫‪ .5‬הוא מתהלך בקושי רק עקב פתולוגיה או סיבוכי מחלות‬
‫מטופלים סיעודיים הנזקקים לעזרה חוץ‪-‬ביתית יכולים להתאשפז במחלקות סיעודיות באופן פרטי‬
‫או בסיוע משרד הבריאות‪.‬‬
‫• מטופל סיעודי מורכב – מטופל סיעודי‪/‬תשוש נפש עם מורכבות רפואית או מצב רפואי לא יציב‪ ,‬כגון‬
‫פצעי לחץ דרגה ‪ ,3-4‬צורך בעירוי נוזלים‪/‬תרופה לזמן ממושך‪ ,‬טרכיאוסטומיה‪ ,BiPAP ,‬דיאליזה‪,‬‬
‫ממאירות עם צורך בטיפול פעיל תכוף‪ ,‬עירויי דם חוזרים וכו'‪ .‬מטופלים אלו יופנות למחלקות סיעוד‬
‫מורכב בבתי חולים גריאטריים של משרד הבריאות‪ ,‬במימון קופת החולים והשתתפות עצמית של‬
‫המאושפז‪.‬‬

‫חוק זכויות החולה (‪)1996‬‬

‫מטרתו היא לקבוע את זכויות האדם המבקש טיפול רפואי ונוגע בנושאים הבאים‪ :‬הזכות לטיפול רפואי‪,‬‬
‫איסור הפליה‪ ,‬טיפול רפואי נאות‪ ,‬מידע בדבר זהות המטפל‪ ,‬דעה נוספת‪ ,‬הבטחת המשך טיפול רפואי נאות‪,‬‬
‫שמירה על כבוד ופרטיותו של המטופל‪ ,‬טיפול רפואי במצב חירום רפואי או סכנה חמורה‪ ,‬חובת ניהול רשומה‬
‫רפואית ועוד‪ .‬סעיפים נוספים שיש להכיר‪:‬‬
‫הסכמה מדעת – מטפל חייב לקבל את הסכמתו החופשית והמודעת של המטופל לכל טיפול רפואי ועל המטפל‬
‫למסור למטופל את המידע הרפואי הדרוש לו כדי שיוכל להחליט אם להסכים לטיפול המוצע‪ .‬הסכמה מדעת‬
‫יכולה להינתן בכתב‪ ,‬בעל פה או בדרך של התנהגות‪.‬‬
‫הטיפולים הדורשים הסכמה מדעת בכתב‪ :‬ניתוחים למעט כירורגיה זעירה (מוגדרת ככירורגיה ללא הרדמה‬
‫או בהרדמה מקומית)‪ .‬צנתורים‪ ,‬דיאליזה‪ ,‬רדיותרפיה‪ ,‬כימותרפיה‪ ,‬טיפולי הפריה חוץ גופית‪.‬‬

‫‪621‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫במקרים מסוימים המפורטים בחוק ניתן לטפל ללא קבלת הסכמה מדעת‪:‬‬
‫‪ .1‬במצב בו לא נשקפת סכנה חמורה למטופל‪ :‬מצבו הגופני או הנפשי של המטופל אינו מאפשר את‬
‫קבלת הסכמתו מדעת‪ ,‬לא ידוע למטפל כי המטופל או אפוטרופסו מתנגד לקבלת הטיפול הרפואי‪,‬‬
‫אין אפשרות לקבל את הסכמת מיופה כוחו של המטופל‪ ,‬או אין אפשרות לקבל את הסכמת‬
‫אפוטרופסו – אם המטופל הוא קטין או פסול דין‪.‬‬
‫‪ .2‬במצב בו נשקפת סכנה חמורה למטופל‪:‬‬
‫א‪ .‬אם המטופל מתנגד לטיפול שיש לתת בהקדם על מנת להציל את חייו או למנוע נכות חמורה‬
‫בלתי‪-‬הפיכה – ניתן לטפל באישור של ועדת אתיקה‪.‬‬
‫ב‪ .‬בנסיבות של מצב חירום רפואי‪ ,‬שבהן לא ניתן לקבל הסכמה מדעת או שאין זמן – ניתן להעניק‬
‫טיפול רפואי דחוף‪.‬‬

‫מסירת מידע רפואי וסודיות רפואית – כל מטפל מחויב לשמירה על הסודיות הרפואית של מטופליו‪ .‬במקרים‬
‫שנדרשת בהם הפרה של הסודיות הרפואית‪ ,‬יש לבקש את הסכמתו של המטופל לפני מסירת המידע‪ .‬ישנן‬
‫נסיבות המצריכות מסירת מידע רפואי לגורם אחר גם ללא הסכמת המטופל (כאשר חלה חובה על פי דין‪,‬‬
‫בסוגים מסוימים של מחלות מדבקות המחייבות דיווח למשרד הבריאות או מצבים רפואיים שעלולים לסכן‬
‫את המטופל ואנשים אחרים בשעת נהיגה – במצב כזה חלה חובת דיון למכון הרפואי לבטיחות בדרכים‪.‬‬
‫הדבר נכון גם לגבי מצבים רפואיים רלוונטיים באדם בעל רישיון לכלי ירי – חובת הדיווח לאגף רישוי הירי)‪.‬‬
‫מצבים נוספים‪ :‬מסירת מידע למטפל או למוסד רפואי אחר לצורך הטיפול באותו המטופל או באישור מיוחד‬
‫של ועדת האתיקה במקרים מסוימים‪ ,‬למשל‪ :‬נשא ‪ HIV‬שאינו מקיים יחסי מין מוגנים או אינו מיידע את‬
‫בן‪/‬בת זוגו וחולי שחפת‪.‬‬
‫רשאי מטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים למטופל בנוגע למצבו הרפואי‪ ,‬אם אישרה ועדת אתיקה כי‬
‫מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית (למשל‪ :‬אובדנות)‪.‬‬

‫ניהול רשומה רפואית – יש לתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה הרפואית‪ ,‬התרשמות אישית של המטפל‬
‫אינה חלק מהרשומה הרפואית‪ .‬מטופל זכאי לקבל מידע רפואי מהרשומה הרפואית‪ ,‬לרבות העתקה‪ .‬חבר‬
‫צוות רשאי למסור למטופל מידע רפואי בתחום עיסוקו בלבד‪ .‬אם נמסרה למטופל רשומה רפואית – יש לתעד‬
‫זאת‪.‬‬
‫מטפל רשאי להחליט לא למסור למטופל מידע מתוך הרשומה באישור ועדת אתיקה – אם התרשם כי הדבר‬
‫עלול לגרום לפגיעה גופנית‪/‬נפשית חמורה או לסכן את חייו‪.‬‬

‫הזכות לחוות דעת נוספת – מימושה הוא מיוזמתו של המטופל‪ ,‬אך על המטפל לסייע למטופל בכל הדרוש‬
‫לצורך זה‪.‬‬

‫מידע בדבר זהותו ותפקידו של המטפל מספיק שיינתן באמצעות תג זיהוי אישי שיכלול את שמו‪ ,‬תוארו‪,‬‬
‫תמונתו ותפקידו הרפואי של המטפל בלבד‪.‬‬

‫חוק החולה הנוטה למות (‪)2005‬‬

‫חוק זה כולל את הזכאות לדרוש טיפול רפואי‪ ,‬להימנע מקבלת טיפול רפואי ולהפסיק מתן טיפול רפואי‬
‫שכבר החל‪ .‬הגדרות שיש להכיר‪:‬‬
‫טיפול מאריך חיים – טיפולים כימותרפיים‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬חיבור למכונת הנשמה‪ ,‬הזנה מלאכותית וכו'‪...‬‬
‫טיפול נלווה – טיפול שאינו קשור למחלה – טיפול תרופתי שגרתי‪ ,‬טיפול מקל‪ ,‬חמצן‪ ,‬מזון ונוזלים‪.‬‬
‫חולה הנוטה למות – מטופל הסובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו‪ ,‬אף אם יינתן לו טיפול רפואי‪,‬‬
‫אינה עולה על שישה חודשים‪ .‬בהעדר הנחיות מקדימות‪ ,‬במצב חירום רפואי יש לתת טיפול רפואי דחוף‪ ,‬גם‬
‫ללא הסכמתו של המטופל‪.‬‬
‫חולה בשלב סופי – מטופל שכשלו מספר מערכות חיוניות בגופו‪ ,‬ותוחלת חייו‪ ,‬אף אם יינתן לו טיפול רפואי‪,‬‬
‫אינה עולה על שבועיים ‪ .‬במצב חירום רפואי מותר להימנע מטיפול רפואי מציל חיים (אלא אם ידוע כי‬
‫המטופל רצה טיפול במצב זה)‪.‬‬

‫‪622‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫החוק אינו מותיר חופש בחירה מוחלט לחולה להימנע מכל הטיפולים הרפואיים מאריכי החיים אלא קובע‬
‫מסגרת המבחינה בין ‪ 3‬מצבים של חולים‪:‬‬
‫‪ .1‬במקרה של חולה שאינו נוטה למות וההערכה היא שיחיה יותר מ‪ 6-‬חודשים‪ ,‬החוק אינו מאפשר‬
‫להימנע מטיפולים רפואיים מצילי חיים‪.‬‬
‫‪ .2‬במקרה של חולה הנוטה למות‪ ,‬כאשר ההערכה היא שלא יחיה יותר מ‪ 6-‬חודשים‪ ,‬והחולה אינו רוצה‬
‫שחייו יוארכו‪ ,‬החוק מתיר מניעת טיפולים רפואיים מאריכי חיים‪ ,‬אך מחייב לתת לחולה טיפולים‬
‫נלווים כמו הזנה מלאכותית‪ ,‬תרופות וטיפולים מקלים וטיפול במחלות נלוות‪.‬‬
‫‪ .3‬במקרה של חולה בשלב סופי‪ ,‬שההערכה היא שלא יחיה יותר משבועיים‪ ,‬כאשר החולה סובל סבל‬
‫משמעותי ונקבע לגביו כי הוא אינו רוצה שחייו יוארכו‪ ,‬החוק מחייב שלא לתת לו גם טיפולים‬
‫נלווים‪ ,‬למעט נוזלים (יש לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל טיפולים נלווים)‪.‬‬
‫מתן טיפול מקל (פליאטיבי)‪ :‬החוק קובע כי יש לעשות ככל הניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה‬
‫למות‪ ,‬באמצעים הכוללים תרופות‪ ,‬משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים‪ ,‬סיעודיים וסביבתיים‪ ,‬בכפוף‬
‫לרצון החולה‪ .‬יש להקל על הכאב אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו‪.‬‬

‫יישום החוק‬

‫אדם צלול ובר‪-‬שיפוט יכול להיערך מבעוד מועד ל מצב עתידי שבו הוא אולי לא יוכל לקבל החלטות‪ ,‬וזאת‬
‫באמצעות מתן ייפוי כוח מראש למיופה כוח שיקבל החלטות עבורו‪ .‬אם ייפוי הכוח ייכנס בעתיד לתוקף‪ ,‬הוא‬
‫עשוי להחליף את הצורך במינוי אפוטרופוס‪ .‬אפשרות נוספת היא כתיבת הנחיות מקדימות‪:‬‬
‫כל אדם מגיל ‪ 17‬רשאי להכין מראש הנחיות רפואיות מקדימות לקראת מצב עתידי שבו ייחשב לחולה הנוטה‬
‫למות שאינו כשיר לקבל החלטות בעניינו‪ ,‬או למנות מיופה כוח שייתן את ההנחיות‪ .‬ההנחיות תקפות למשך‬
‫‪ 5‬שנים‪ ,‬וניתן להאריך את תוקפן‪.‬‬
‫ההנחיות המקדימות ייכנסו לתוקפן כאשר ייקבע לגבי האדם שני תנאים מצטברים‪ :‬הוא חולה הנוטה למות‬
‫והוא אינו כשיר (למשל‪ ,‬אם אינו מסוגל להביע את רצונו עקב אבדן הכרה או מצב קשה של דמנציה)‪.‬‬
‫יש למלא טופס הנחיות רפואיות מקדימות בקפדנות ותשומת לב ולאחר קבלת הסברים מתאימים מרופא‪/‬ה‬
‫או מאח‪/‬ות‪ .‬אדם שבעת מילוי הטפסים הוא כבר חולה הנוטה למות‪ ,‬צריך לקבל הסברים מרופא מומחה‬
‫המכיר את מצבו הרפואי ויכול להבהיר לו את המשמעות של קבלת טיפול מסוים או הימנעות ממנו (למשל‬
‫ביחס לגרימת כאב או סבל‪ ,‬מניעתם‪ ,‬ההשפעה על מועד המוות וכדומה)‪ .‬יש לחתום על הטופס בפני שני עדים‬
‫שאין להם אינטרס כלכלי או אחר ושאינם מיופי כוח‪ .‬העדים צריכים לאשר את חתימתו של נותן ההנחיות‬
‫בחתימת ידם על גבי הטופס‪.‬‬

‫לגבי מטופל שאינו צלול או בר‪-‬שיפוט – כאשר מדובר בסבל משמעותי כפי שמוגדר בחוק‪ ,‬ובמידה ואין‬
‫הנחיות מקדימות או ייפוי כח‪ ,‬ניתן להמנע מטיפול מאריך חיים‪ ,‬אך לא מטיפול נלווה‪ .‬כמו כן ניתן לבחון‬
‫תצהיר של אדם קרוב למטופל בשנתיים האחרונות‪ ,‬או לשקול להתחשב בדעתו של אפוטרופוס לענייני גוף‪.‬‬
‫עוד בחוק זה מפורטות פעולות אסורות – איסור הפסקת טיפול רפואי רציף (מותר להימנע מחידוש טיפול‬
‫רפואי רציף או מחזורי)‪ ,‬איסור המתה וסיוע להתאבדות‪.‬‬

‫חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופוס (‪)1962‬‬

‫מטרתו הגנה על חוסים על‪-‬ידי מינוי אפוטרופוס‪ .‬חוסה מוגדר כמי מי שאין לו כשרות משפטית לפעול באופן‬
‫עצמאי‪ ,‬כי אינו מסוגל לדאוג לענייניו הכספיים או הבריאותיים עקב מחלת נפש או ליקוי שכלי‪.‬‬
‫סוגי אפוטרופוסים‪:‬‬
‫אפוטרופוס לענייני הגוף‪ :‬מתייחס להחלטות רפואיות הקשורות לחוסה‪.‬‬
‫אפוטרופוס לענייני רכוש‪ :‬מתייחס להחלטות הקשורות לרכושו של החוסה‪.‬‬
‫הבקשה למינוי אפוטרופוס באה בדרך כלל מבן משפחה של החוסה או מעובד סוציאלי‪ .‬במקרים בהם לא‬
‫ניתן לקבוע אפוטרופוס נקבעת אפוטרופסות כללית מטעם המדינה‪.‬‬

‫‪623‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אלימות במשפחה‬
‫קיימת חובת תשאול כללי לגבי אלימות כלפי נשים סביב היריון ולידה‪.‬‬
‫על כל אדם חלה חובת דיווח למשטרה או למחלקה לשירותים חברתיים (פקיד‪/‬ת סעד) על אירוע של אלימות‬
‫כלפי קטינים או חסרי ישע (חסר ישע על‪-‬פי חוק העונשין‪ ,‬הוא אדם שעקב גילו‪ ,‬מחלתו או מוגבלות פיזית‬
‫או נפשית‪ ,‬אינו יכול לדאוג לצרכיו‪ ,‬לבריאותו ולשלומו)‪.‬‬
‫איש מקצוע (כולל רופא‪/‬ה) הסבור כי במטופלים שלו בוצעה עבירה על‪-‬ידי בני זוגם‪ ,‬מחויב ליידע את‬
‫המטופלים על אפשרותם לדווח על כך (לתחנת משטרה‪ ,‬עובד‪/‬ת סוציאלי‪/‬ת או למרכז לטיפול ולמניעת‬
‫אלימות במשפחה )‪ .‬איש המקצוע ימסור למטופל כתובות ומספרי טלפון של המקומות שיוכל לפנות אליהם‬
‫באזור מגוריו‪ .‬על איש הצוות הרפואי לברר האם ישנם קטינים העלולים להיפגע מן האלימות‪ ,‬ובמידה וכן‪,‬‬
‫חלה עליו חובת דיווח למשטרה או לפקיד סעד‪.‬‬
‫על איש הצוות הרפואי לבדוק האם קיים סיכון מיידי‪ ,‬ואם יש כזה‪ ,‬חובה עליו לדווח למשטרה (במסגרת‬
‫החוק למניעת פשע)‪ .‬אם לא קיים סיכון מיידי‪ ,‬החובה היא של יידוע ורישום‪.‬‬
‫באם עולה בידי איש מקצוע (כגון רופא‪ ,‬אחות‪ ,‬איש חינוך או עובד סוציאלי) חשד סביר להתעללות‪ ,‬והוא‬
‫אינו מדווח על כך‪ ,‬דינו מאסר של עד ‪ 6‬חודשים (בניגוד לאוכלוסיה הכללית – ‪ 3‬חודשים)‪.‬‬

‫זכויות מטופלים מביטוח לאומי‬

‫קצבת נכות – מיועדת לגברים עד גיל ‪ 67‬ונשים עד גיל ‪ ,62‬אשר עקב מחלתם‪ ,‬אינם יכולים לעבוד או‬
‫שהכנסתם ירדה ברמה של יותר מ‪ 50%-‬מערכה עקב המחלה‪ .‬קיימות הטבות נוספות עבור מקבלי קצבת‬
‫נכות – קבלת סיוע בשכר דירה ממשרד השיכון‪ ,‬פטור ממס הכנסה‪ ,‬הנחה בארנונה‪.‬‬
‫קצבת שירותים מיוחדים – ניתנת למקבלי קצבת נכות‪ ,‬אשר זקוקים לעזרה יומיומית בתפקוד הביתי האישי‬
‫(קשיים בניידות‪ ,‬רחצה‪ ,‬הלבשה‪ ,‬אכילה וכדו')‪ .‬ניתנת כתגמול כספי אשר איתו ניתן לשכור שרותי סיעוד‬
‫(ניתנת גם לחולים אונקולוגיים שעוברים טיפולים בטווח הגילאים של עד ‪ 62‬לנשים ועד ‪ 67‬לגברים)‪.‬‬
‫קצבת זקנה – גברים מעל גיל ‪ 67‬ונשים מעל גיל ‪ ,62‬קצבה הניתנת ומתעדכנת אוטומטית עם הגיל (עד גיל ‪70‬‬
‫קיים מבחן הכנסה)‪.‬‬
‫חוק סיעוד – למקבלי קצבת זקנה‪ ,‬אשר מתגוררים בקהילה וזקוקים לעזרה יומיומית בתפקוד הביתי האישי‬
‫(‪ – ADL‬קשיים בניידות‪ ,‬רחצה‪ ,‬הלבשה‪ ,‬אכילה וכדו') או להשגחה בבית למען ביטחונם ובטחון הסובבים‬
‫אותם‪ .‬ניתנת לרוב כגמלה של שעות טיפול אישי בבית‪ ,‬החל מ‪ 9.75-‬שעות סיעוד ועד ‪ 22‬שעות סיעוד שבועיות‬
‫(המבוטח בוחר חברת סיעוד‪ ,‬אליה ביטוח לאומי מעבירה את שכר שעות הסיעוד שקיבל)‪ .‬אפשרויות נוספות‬
‫(ניתן להמיר חלק מהשעות) – מרכזי יום‪ ,‬משדרי מצוקה‪ ,‬הובלת ארוחות‪ ,‬שירותי כביסה ומוצרי ספיגה‪.‬‬
‫גם כאן קיים מבחן הכנסה ואין כפל גמלאות‪.‬‬
‫קביעת הזכאות מתבצעת לרב לאחר הערכת מעריך מטעם ביטוח לאומי (קשישים מעל גיל ‪ 90‬יכולים לעבור‬
‫במקום הערכה על ידי גריאטר)‪ .‬במקרים שבהם ההגבלה בתפקוד זמנית תינתן קצבת סיעוד לתקופה זמנית‪.‬‬
‫קצבת ניידות – מעניקה הטבות שונות למי שיש להם ליקויים ברגליים המגבילים אותם בניידות‪ ,‬במטרה‬
‫לסייע להם להשתלב בקהילה ולפתח חיים עצמאיים (קצבת ניידות חודשים‪/‬הלוואה לרכישת רכב או‬
‫החלפתו‪/‬הלוואה לרכישת ציוד מיוחד לרכב ועוד)‪.‬‬
‫גמלת ילד נכה – גמלה לילד נכה משולמת על‪-‬ידי המוסד לביטוח לאומי לילדים עד גיל ‪ 18‬שנים ו‪ 3-‬חודשים‪,‬‬
‫בהתאם לליקויים השונים ומידת התלות של הילדים בזולת (ילד עם יותר מלקות אחת יהיה זכאי לגמלה על‪-‬‬
‫פי הליקוי המזכה בסכום הגבוה יותר)‪.‬‬

‫הטיפול הרפואי בקטינים‬

‫טיפול רפואי בקטינים במרפאה ראשונית ללא מלווה‬
‫כל מטופל‪ ,‬בכל גיל‪ ,‬זכאי לנוכחות בן משפחה או אדם אחר בבדיקת רופא‪ .‬הורים זכאים להיות נוכחים‬
‫בבדיקת ילדם הקטין‪.‬‬
‫טיפול רפואי בקטין מתחת לגיל ‪ 14‬מחייב את הסכמת ההורים או אפוטרופוס (בעל פה או בכתב)‪ ,‬למעט‬
‫במצבי חירום רפואיים הדורשים בדיקה רפואית מיידית‪ .‬רצוי שלא לבצע בדיקה או טיפול רפואי בקטין עד‬
‫גיל ‪ 14‬ללא נוכחות של הורה או מבוגר מלווה אחר מטעמו במרפאה (מצב בו קטין מתחת לגיל ‪ 14‬מגיע לגמרי‬
‫לבדו חריג)‪.‬‬

‫‪624‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫מטפל רשאי לבצע בדיקה או טיפול רפואי שגרתי בקטין שמלאו לו ‪ 14‬שנה‪ ,‬גם ללא הסכמה מפורשת של‬
‫הורה או נוכחות מלווה מטעם ההורה‪ ,‬בתנאי שהקטין נתן הסכמה מדעת לבדיקה או לטיפול‪ .‬יש להסביר‬
‫את האבחנה ואת ההמלצות לטיפול לקטין בשפה מובנת וכן למסור אותן במכתב המיועד להוריו‪ .‬אם מדובר‬
‫בבדיקה או בטיפול לא שגרתיים (למשל ניתוח או תרופות נרקוטיות) או כשיש חשד לבעיה רפואית מסובכת‬
‫יותר (למשל – בעיה נפשית)‪ ,‬צריך לזמן את ההורים או להתקשר אליהם בטלפון‪ ,‬להסביר להם את הפרטים‬
‫ולקבל מהם הסכמה לבדיקה‪ .‬במקרים בהם עירוב ההורים עלולה לפגוע בקטן או בהיענותו לטיפול – יש‬
‫לערב את פקיד הסעד לחוק הנוער‪.‬‬
‫בכל מקרה קיימת חובת תיעוד הטיפול‪ ,‬תיעוד הנוכחים בבדיקה ותיעוד מסירת הודעה של המטפל להורים‬
‫באופן מפורט ברשומה הרפואית‪.‬‬

‫מצבים בהם קטינים רשאים להחליט לגבי טיפול רפואי‬

‫• כאשר ההורה מואשם בעבירות אלימות‪/‬מין כלפי ילדו או שנמצא בהליכים משפטיים בשל עבירות‬
‫אלו‪.‬‬
‫• קטינה בכל גיל הזקוקה להפסקת הריון רשאית להסכים בעצמה לפעולה‪ ,‬ללא צורך בידיעת הוריה‬
‫או בהסכמתם‪ .‬במקרים המתאימים‪ ,‬יערב המוסד הרפואי בטיפול גם עובד סוציאלי או פקיד סעד‬
‫לשם הבטחת שלומה של הקטינה‪ .‬יש לציין כי מידע אודות הפסקת ההריון‪ ,‬בדיקות רפואיות‬
‫רלוונטיות וההתנהלות הרפואית הכרוכה סביבה (לרבות תשלומים) לא יופיע באתר האינטרנט או‬
‫בדיוור ישיר‪ ,‬אליו חשופים ההורים‪.‬‬
‫יש לתת את הדעת לתשאול נושא קיום הסכמה‪ ,‬יחסי מין בתוך המשפחה‪ ,‬ניצול יחסי מרות ולנושא‬
‫בעילת קטינה לפי חוק העונשין‪ ,‬האוסר קיום יחסי מין‪ ,‬ללא קשר לאם בוצעו בהסכמה‪ ,‬עם קטינות‬
‫מתחת לגיל ‪ ,14‬או מתחת לגיל ‪ 16‬ושגילו של מי שבא עימה במגע מיני גדול ממנה במעל ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫מקרים אלו מוגדרים אונס סטטוטורי‪.‬‬
‫הפסקות היריון לנערות עד גיל ‪ 19‬תבוצענה בבתי חולים בלבד ולא במרפאות הכירורגיות המורשות‪.‬‬
‫• בדיקה לגילוי נגיפי איידס (‪ – )HIV‬לצורך ביצוע בדיקת ‪ HIV‬בקטינים יש צורך באישור בכתב‬
‫מרופא‪ ,‬לאחר שהתרשם שביצוע הבדיקה ללא הסכמת ההורים היא לטובת הילד‪ ,‬הציע אפשרות זו‬
‫ונתן הסבר מלא על הבדיקה ועל דרכי הידבקות ב‪ .HIV -‬במידה והקטין מתחת לגיל ‪ – 14‬נדרש גם‬
‫אישור של עובד‪/‬ת סוציאלי‪/‬ת‪.‬‬
‫הבדיקה תבוצע במוסדות רפואיים שהוכרו לצורך העניין במשרד הבריאות (לא דרך הקופה)‪ .‬קטין‬
‫אינו רשאי לערוך בדיקה אנונימית‪ ,‬למעט קטין מעל גיל ‪ 16‬שהצוות הרפואי השתכנע כי הוא נמצא‬
‫בסיכון גבוה להידבקות והקטין עומד על סירובו לערוך בדיקה רגילה‪ ,‬או בדיקה מהירה‪.‬‬
‫תוצאה חיובית תמסר לקטין על ידי צוות של רופא‪/‬ה‪ ,‬עו"ס ופקיד‪/‬ת סעד‪ .‬בית המשפט לנוער יכול‪,‬‬
‫לפי בקשה של פקיד‪/‬ת סעד‪ ,‬להורות למסור תוצאות חיוביות של בדיקת איידס גם להוריו של הקטין‪,‬‬
‫על אף התנגדותו‪.‬‬
‫• אשפוז פסיכיאטרי – קטין מעל גיל ‪ 15‬יכול לבקש או לסרב אשפוז פסיכיאטרי בניגוד לדרישות הוריו‬
‫(או האפוטרופוס שלו)‪ .‬במקרה של התנגדות הוריו – יש לפנות לקבלת צו של בית משפט לנוער (על‬
‫ידי פקיד‪/‬ת סעד) על סמך חוו"ד פסיכיאטר מחוזי ולאחר וידוא כי הקטין מבין את מהות הבדיקה‬
‫והשלכותיה‪ .‬קטין מתחת לגיל ‪ 15‬אינו יכול לבקש להתאשפז מרצונו‪ .‬במידה והוא מעוניין לסרב‬
‫אשפוז לבקשת הוריו (אשר בסמכותם לקבוע אם לאשפזו) – העניין יועבר לוועדה פסיכיאטרית‬
‫מחוזית לילדים ולנוער‪.‬‬
‫• בדיקה גנטית – כדי לבצע בדיקה גנטית לקטין מגיל ‪ 16‬נדרשת הסכמת הקטין והסכמת ההורה‪ .‬אם‬
‫הקטין מסרב לבדיקה‪ ,‬אין לבצע אותה על אף הסכמת הורהו‪ .‬לפני ביצוע הבדיקה חובה לתת עליה‬
‫הסברים לקטין‪ ,‬בנוכחות ההורה‪.‬‬
‫• הנחיות מקדימות – קטין מגיל ‪ 17‬רשאי לתת הנחיות מקדימות ולמנות מיופה כוח לעניין הטיפול‬
‫בו במקרה שיהיה חולה הנוטה למות (חולה במחלה חשוכת מרפא שנותרו לו עד ‪ 6‬חודשים לחיות)‪.‬‬
‫קטין מגיל ‪ 17‬שהוא חולה הנוטה למות ומצבו מאפשר לשתף אותו בהחלטות על הטיפול הרפואי בו‪,‬‬
‫זכאי להשתתף בקבלת ההחלטות‪ .‬אם קטין מגיל ‪ 17‬הביע את רצונו שחייו יוארכו והוריו מתנגדים‬
‫לכך‪ ,‬הרופא האחראי יפעל בהתאם לרצונו של הקטין‪.‬‬
‫אם קטין שמלאו לו ‪ 15‬שנים הביע את רצונו להימנע מהארכת חייו והוריו מתנגדים לכך‪ ,‬הנושא‬
‫יועבר להחלטה של ועדה מוסדית להחלטות בעניין חולה הנוטה למות‪ .‬במקרה הפוך – בקשתו‬
‫תתקבל (מבקש טיפול להארכת חיים)‪.‬‬
‫‪625‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫אשפוז‪/‬טיפול מרפאתי מעל גיל ‪ 18‬לפי חוק הטיפול בחולי נפש (‪)1991‬‬
‫טיפול פסיכיאטרי באשפוז או במרפאה יכול להתקיים באחת מהדרכים הבאות‪:‬‬
‫‪ .1‬בהסכמה‬
‫‪ .2‬בכפיה במסלול אזרחי (בהוראת אשפוז של פסיכיאטר מחוזי בשירות המדינה)‬
‫‪ .3‬בכפיה במסלול פלילי‪-‬משפטי (בצו אשפוז בסמכות בית משפט)‪.‬‬
‫באשפוז בהסכמה המטופל חותם על הסכמתו‪ ,‬והוא לא יטופל נגד רצונו‪ ,‬למעט אם מתקיימים התנאים‬
‫לטיפול בכפיה‪ .‬במקרה זה‪ ,‬כשיבקש להשתחרר – ישוחרר תוך ‪ 48‬שעות‪ ,‬אלא אם מתקיימים התנאים לטיפול‬
‫בכפיה‪.‬‬
‫אמצעי כפיה באשפוז – בידוד או קשירה – רק במידה הדרושה לטיפול הרפואי בו‪ ,‬או למנוע סכנה‬
‫לעצמו‪/‬לזולתו‪ ,‬ולפרק זמן מוגבל‪.‬‬

‫בדיקה כפויה של מתמודדי נפש‬

‫רופא‪/‬ה (או כל איש מקצוע) רשאי‪/‬ת לפנות בבקשה לפסיכיאטר המחוזי של משרד הבריאות לצורך ביצוע‬
‫בדיקה פסיכיאטרית של אדם בניגוד לרצונו‪ ,‬במקרים הבאים‪:‬‬
‫• האדם לוקה במחלת נפש הפוגעות בשיפוט ובבוחן המציאות‪ .‬בהגדרה זו לא נכללות חרדות‪ ,‬הפרעות‬
‫אישיות‪ ,‬הפרעות אכילה וכו'‪.‬‬
‫• אותו אדם חולה באופן הפוגע בכושר שיפוטו או כושר ביקורתו למציאות‪.‬‬
‫• אחד מהתנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬מהווה סכנה פיזית מיידית לעצמו או לאדם אחר – ההתוויה היחידה לבדיקה דחופה‪.‬‬
‫כתלות במקרה – יש לפעול באמצעות המשטרה על מנת למנוע פשע‪.‬‬
‫‪ o‬מהווה סכנה פיזית לא מיידית לעצמו או לאדם אחר‪.‬‬
‫‪ o‬יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים לקויה‪.‬‬
‫‪ o‬הוא גורם נזק נפשי לאדם אחר ופוגע באורח החיים התקין שלו‪.‬‬
‫‪ o‬אדם שפוגע פגיעה קשה ברכוש‪.‬‬
‫• אותו אדם מסרב להיבדק על‪-‬ידי פסיכיאטר‪.‬‬
‫הסוגיה השכיחה לפניה לצורך בדיקה פסיכיאטרית כפויה היא אבדנות‪.‬‬
‫לגבי מטופל המוכר למערכת הברה"ן יש לנסות לאתר ולהיוועץ עם הפסיכיאטר‪/‬פסיכולוג המטפל ולשקול‬
‫ביחד באילו אמצעים לנקוט‪ .‬לגבי מבוטח שאינו מוכר למערכת הברה"ן‪ ,‬איננו משתף פעולה ולא ניתן‬
‫להסתייע בבני משפחתו על מנת לשכנעו לגשת לטיפול במערכת הברה"ן‪.‬‬
‫בכל מקרה של סיכון ממשי ומיידי יש לשקול פניה למשטרה (בסמכותה להוביל לבדיקה כפויה גם ללא‬
‫הוראת פסיכיאטר מחוזי)‪.‬‬
‫תוקף הוראת בדיקה כפויה – ‪ 10‬ימים‪ .‬לא ניתן לערער על החלטה לבדיקה כפויה‪ .‬בהתאם פסיכיאטר מחוזי‬
‫יכול להורות על הוראת אשפוז כפויה (דחופה או לא דחופה‪ ,‬למשך שבוע אשר ניתן להאריך לשבוע נוסף‬
‫בהוראה שניה או ליותר באישור ועדה) או על הוראה לטיפול מרפאתי (עד ‪ 6‬חודשים או יותר באישור ועדה)‪.‬‬
‫אפשרות נוספת – הוראת מנהל בית החולים – יכול להורות על אשפוז בהתקיים אותם התנאים‪ ,‬אך התוקף‬
‫הוא עד ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫ערעור – על הוראת בדיקה והוראת אשפוז לא דחופה אפשר לערער תוך ‪ 24‬שעות בפני ועדה פסיכיאטרית‬
‫מחוזית בטרם תתבצע ההוראה‪ .‬לאחר מכן במהלך האשפוז ניתן לערער בפני ועדה‪ ,‬ולאחר מכן במידת בצורת‬
‫בפני בית המשפט‪.‬‬

‫טיפול במתמודדי נפש וסל שיקום‬

‫עיקר הטיפול והמעקב במתמודדי נפש הוא במרפאות ציבוריות או מרפאות בריאות נפש מחוזיות של הקופה‪.‬‬
‫מטופלים שיש להם לפחות ‪ 40%‬נכות נפשית בביטוח לאומי זכאים דרך משרד הבריאות לסל שיקום‪ ,‬כולל‬
‫מסגרות ושירותים בתחומים שונים כגון דיור‪ ,‬תעסוקה‪ ,‬לימודים ופנאי (הוסטל או דיור מוגן‪ ,‬מועדון‬
‫תעסוקתי או מפעל מוגן‪ ,‬חונך‪ ,‬השלמת השכלה‪ ,‬מועדונים חברתיים‪ ,‬טיפולי שיניים וכו')‪ .‬על‪-‬מנת לקבל‬
‫שירותי סל שיקום‪ ,‬יש לפנות אל ועדת השיקום האזורית למתמודדי נפש‪.‬‬

‫‪626‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חובת הודעה על נהגים עם מצבי בריאות העלולים לסכן את עצמם וזולתם‬

‫גופי רישוי ממשלתיים כמון משרד התחבורה והאגף לרישוי כלי ירי דורשים ממבקש הרישיון מילוי טופס‬
‫ובו שאלות על מצבו הרפואי של המבקש‪.‬‬
‫מעבר לכך‪ ,‬במהלך חייו של מי שאוחז ברישיון עלולים להופיע מצבים רפואיים חדשים שעלולים לסכן את‬
‫המטופל עצמו את זולתו בהמשך הנהיגה‪/‬שימוש ברישיון ירי‪ .‬במצבים אלו קיימת חובת דיווח של הרופא‬
‫המטפל באדם (לאו דווקא רופא‪/‬ת המשפחה או הרופא הקבוע) למכון הרפואי לבטיחות בדרכים‪ .‬העיקרון‬
‫המנחה הוא מצבים רפואיים המובילים לסיכון לאבדן יכולת פתאומי‪ ,‬המפורטים‪:‬‬
‫• מחלת כפיון (אפילפסיה)‬
‫• היפוגליקמיה סימפטומטית שהחולה לא ער לה ו‪/‬או אינו יודע לזהות את סימניה בבירור‬
‫• הפרעות בקצב הלב שאינן נשלטות‬
‫• מצב לאחר שבץ מוחי‬
‫• דמנציה מתקדמת עם פגיעה בהתמצאות או שיפוט‬
‫• שימוש לרעה באלכוהול סמים או תרופות‬
‫• דום נשימה בשינה לכל הנהגים‬
‫• מחלת נפש אקטיבית הפוגעת בשיפוט‬
‫• ירידה בכושר הראיה או השמיעה שאינם ניתנים לתיקון ע"י אביזרי עזר‬
‫• מחלות לב חמורות ואי ספיקת לב מתקדמת‬
‫• הפרעות בשיווי משקל העלולות להשפיע על כושר נהיגה‬
‫• מחלות סרטניות פעילות המשפיעות על כושר השיפוט או המצב הכללי‬
‫• ליקויים אורטופדיים והפרעות מוטוריות המפריעות לתפעול תקין של כלי הרכב‬
‫לפי נייר העמדה שפורסם על ידי לשכת האתיקה ב‪ ,2008-‬על הרופא להודיע למרב"ד על גבי הטופס המצ"ב‬
‫על המחלות‪/‬מצבי בריאות המפורטים (העיקרון המנחה הוא הסיכון לאובדן יכולת פתאומי)‪ .‬כאמור‪ ,‬על‬
‫הרופא חובה להודיע באופן מיידי במצבים נוספים בהם קיים סיכון כאמור‪ ,‬שאינם מפורטים ברשימה‪ ,‬לפי‬
‫שיקול דעתו‪ .‬על הרופא להודיע מראש למטופל על כוונתו להודיע לרשות המוסמכת על אי‪-‬כשירותו להמשך‬
‫נהיגה‪.‬‬
‫עוד לציין‪ ,‬כי לפי סעיף ‪11‬א' לחוק כלי ירייה קיימת חובת דיווח דומה על מטפלים שונים‪ ,‬ביניהם רופאים‪,‬‬
‫פסיכולוגים או עובדים סוציאליים‪ ,‬המטפלים באדם עם רישיון ירי‪.‬‬

‫הקוד האתי של ההסתדרות הרפואית בנושא הקשר בין רופאים לבין חברות מסחריות‬
‫בכל פעולה לא יושפע הרופא מכל גורם זולת טובת המטופל‪ .‬על כן‪:‬‬
‫• אין לקבל דמי "תיווך" על הפניה לבדיקות‪ ,‬טיפול וכו'‬
‫• תמיכה לימי עיון או לכנסים – רק כחלק מקבוצה ולא כיחיד על בסיס אישי‪.‬‬
‫• תמיכה במחקר תהיה גלויה ובשמירה על הכללים המקובלים בכל ניסוי‪ .‬התמיכה תועבר לרופא‬
‫באמצעות המוסד בו הוא מועסק ומבצע את המחקר‪.‬‬
‫• התמיכה לא תהיה מותנית בהטחת הרופא לקדם את ענייני הגוף התומך על חשבון מחויבותו‬
‫למטופליו‪.‬‬
‫• רופא לא יקבל מתנה (אף לא בעלת ערך שולי) בעבור רישום תרופה או הפניה לבדיקה‪.‬‬
‫• רופא לא יקבל מתנת כסף או שוות כסף‬
‫• מותר לקבל מתנה בעלת ערך רב רק אם ניתנה למרפאה לצורך קידום המחקר המדעי – כחלק המלאי‬
‫המרפאתי‬
‫• מותר לקבל מתנה הרלוונטית לעבודת הרופא‪ ,‬בעלת ערך כספי שולי‪ ,‬הניתנת כמחוות נימוס או‬
‫במסגרת מתן מידע‪ ,‬ושאינה מהווה תמורה לרישום תרופה‪/‬הפניה‪.‬‬

‫‪627‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫‪Evidence Based Medicine‬‬

‫מושגי יסוד ב‪EBM -‬‬
‫‪ – P-Value‬מדד סטטיסטי איכותי לתוקף התוצאות‪ P<0.05 .‬משמעותו כי הסיכוי שההבדל בין קבוצת‬
‫המחקר לקבוצת הבקרה התקבל במקרה נמוך מ‪ .)1:20( 5% -‬משמעות קלינית‪ :‬הסיכוי שהתוצאה היא טעות‬
‫סטטיסטית בגלל המדגם ולא משקפת את המציאות האמיתית‪.‬‬
‫אם תוצאה של מחקר צפויה אך איננה מובהקת‪ ,‬סימן שהחוקרים לא חישבו נכון את האפקט הצפוי וייתכן‬
‫והגדלת המדגם הייתה גורמת לתוצאה להיות מובהקת‪.‬‬

‫רווח בר‪-‬סמך (‪ – )Confidence Interval 95%‬טווח של ערכים מספריים שבתוכו (בוודאות שרירותית של‬
‫‪ )95%‬ייכלל הערך שיתקבל באוכלוסיית הנבדקים ממנה נלקח המדגם למחקר‪ .‬גודלו נמצא ביחס הפוך לגודל‬
‫המדגם והוא מעיד כמותית על חוזק הראיה‪ .‬כשהרווח בר‪-‬סמך צר‪ ,‬הדבר מעיד על דיוק רב בתוצאות‬
‫המחקר‪.‬‬
‫ניתן לחשב ו לכל מדד סטטיסטי שנבחר להציג בו את תוצאות המחקר‪ :‬על מנת שהתוצאה תהיה מובהקת‬
‫ב‪( Relative Risk -‬ההבדל היחסי) רווח בר‪-‬הסמך לא יכיל את ה‪ ,1-‬וב‪ Relative Risk Reduction -‬וב‪-‬‬
‫‪( Absolute Risk Reduction‬ההבדל בין הקבוצות) רווח בר‪-‬הסמך לא יכיל את ה‪ .0-‬אם הרווח‪-‬בר סמך‬
‫מגיע בדיוק עד ‪ 1‬או ‪ 0‬זה מובהק ואומר שה‪ P Value -‬בדיוק ‪.0.05‬‬

‫‪ – Intention to Treat (ITT) Analysis‬ניתוח התוצאות לגבי משתתף במחקר לפי הטיפול שתוכנן כי‬
‫יקבל (בשלב הרנדומיזציה) ולא לפי הטיפול שקיבל בפועל‪.‬‬

‫סקירה שיטתית (‪ – )Systematic Review‬סיכום של ספרות רפואית בנושא ממוקד‪.‬‬

‫‪ – Surrogate Endpoint‬מדד מעבדתי או גופני‪ ,‬שאינו קליני‪ ,‬ומהווה תחליף למדידת ‪ Endpoint‬קליני‬
‫משמעותי הקשור‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬בתחושה כללית‪ ,‬תפקוד או הישרדות‪.‬‬

‫‪ – Composite Endpoints‬מספר תוצאי ‪ Outcome‬ב‪.PICO -‬‬

‫סיכון יחסי (‪ – )Relative Risk – RR‬במחקרי קשר (קיים גם במחקרי טיפול ונזק) הוא היחס בין‬
‫ההסתברות שהאירוע יתרחש בקבוצת החשופים לבין ההסתברות שהאירוע יתרחש בקבוצת הלא חשופים‪,‬‬
‫ומבטא למעשה את הסיכון בקרב מי שחשוף לעומת הסיכון בקרב מי שלא חשוף‪.‬‬

‫‪ Relative Risk Reduction‬הוא מדד פחות אמין (יותר "שיווקי")‪ ,‬לעומת ‪.Absolute Risk Reduction‬‬

‫יחס הסיכויים (‪ – )Odds Ratio – OR‬יחס הסיכוי של החשיפה‪ ,‬הוא מדד המבוסס על היחס בין סיכוי‬
‫החשיפה במקרים (חולים) לסיכוי החשיפה בביקורות (לא חולים)‪ ,‬במחקרים מסוג זה לא ניתן לחשב סיכון‬
‫יחסי (הסיכון למחלה בקרב מי שחשוף לעומת הסיכון למחלה קרב מי שלא חשוף) כי לא יודעים מלכתחילה‬
‫מי היה חשוף ומי לא ולכן השאלה היא מה הסיכוי של מי שחולה להיות חשוף‪OR = AD/BC .‬‬
‫כאשר מחושב ‪ OR‬במקרה של תוצאה נדירה מאוד – הוא קרוב מאוד ל‪ RR -‬ויכול לשקף אותו‪.‬‬

‫כש‪ – RR/OR=1 -‬הסיכון שווה ואין לחשיפה משמעות‪ – RR/OR>1 .‬החשיפה היא גורם סיכון‪RR/OR<1 .‬‬
‫– החשיפה היא גורם מגן‪.‬‬

‫הימצאות ‪ – Prevalence‬מכמתת את שיעור האוכלוסייה הלוקה במחלה בפרק זמן מסוים‪ .‬המצאות‬
‫(‪ )Prevalence‬מחלה עולה עקב‪:‬‬
‫• ירידה בתמותה של חולים במחלה (ירידה ב‪)Case-Fatality Ratio -‬‬
‫• עליה ברגישות של אמצעי אבחון המחלה‬
‫• עליה במשך המחלה (‪)Duration‬‬
‫• נדידת אוכלוסיות מאזור של סיכון גבוה לאזור הנבדק‬
‫מחלות זיהומיות חריפות הן לרב בעלות שכיחות נמוכה יחסית (לרב משך מחלה קצר) והיארעות גבוהה‬
‫(המחלה לרב מדבקת)‪.‬‬

‫‪628‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫היארעות ‪ – Incidence‬מהווה מדד לשיעור מקרי תחלואה חדשים בפרק זמן מסוים (בדרך כלל שנה)‪ ,‬שיעור‬
‫זה מייצג את הסיכון של פרט באוכלוסייה להפוך לחולה‪.‬‬
‫מחלות כרוניות הן לרב בעלות שכיחות גבוהה יחסית (מהלך מחלה ממושך) והיארעות לא גבוהה (המחלה‬
‫לרב אינה מדבקת)‪.‬‬
‫במצבים של בדיקות סקר מוקדמות עשוי להיות ‪ Over Diagnosis‬ועליה מוטית בשיעור ההיארעות‪.‬‬

‫שיעור קטלניות ‪ – Case Fatality‬שיעור המתים ממחלה מסוימת מתוך כלל החולים בה בתקופה מסוימת‪.‬‬
‫שיעורי תמותה – מושג אפידמיולוגי שכיח כשמדברים על תמותת תינוקות (עד גיל שנה)‪ ,‬מתוך ‪ 1000‬לידות‬
‫חי באותה השנה‪ ,‬תמותת ילדים (עד גיל ‪ )5‬ותמותה פרינטלית (תמותה משבוע ‪ 22‬להריון ויילודים עד גיל‬
‫שבוע)‪ .‬המושגים הללו משמשים להערכת רמת הרפואה והתברואה בקרב אוכלוסיה מסוימת‪.‬‬
‫מחקרי הישרדות‬
‫חציון – המספר שמחצית הערכים נמצאים מתחתיו – בגרף הישרדות הערך הוא היכן שה‪Survival -‬‬
‫‪ Proportion‬הוא ‪.0.5‬‬
‫הערכת תקפות מחקרים‬

‫מחקרי סקירה‬ ‫מחקרי אבחון‬ ‫מחקרי נזק‬ ‫מחקרי טיפול‬

‫‪ .1‬האם הסקירה‬ ‫‪ .1‬האם בוצעה‬ ‫מעקב ממושך‬ ‫‪.1‬‬ ‫סוג המחקר‬ ‫‪.1‬‬
‫כוונה לשאלה‬ ‫השוואה ל‪-‬‬ ‫ושלם‪ ,‬נשירה של‬ ‫רנדומיזציה‬ ‫‪.2‬‬
‫קלינית ממוקדת?‬ ‫‪Gold‬‬ ‫פחות מ‪20%-‬‬ ‫מעקב ממושך‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ .2‬האם‬ ‫‪?Standard‬‬ ‫דמיון מספק בין‬ ‫‪.2‬‬ ‫ושלם‪ ,‬נשירה של‬
‫הקריטריונים‬ ‫‪ .2‬קיום ה‪Gold -‬‬ ‫הקבוצות (גורמי‬ ‫פחות מ‪20%-‬‬
‫ששימשו לבחירת‬ ‫סיכון)‪ ,‬ואם שונים‬ ‫‪Intention to Treat‬‬ ‫‪.4‬‬
‫המאמרים שנכללו‬ ‫‪ Standard‬בכל‬ ‫– האם בוצעה‬
‫היו מתאימים?‬ ‫הנבדקים‬ ‫התאמה‬ ‫‪– (ITT) Analysis‬‬
‫‪ .3‬האם האוכלוסיה‬ ‫ניתוח התוצאות‬
‫‪ .3‬האם נכללו כל‬ ‫(‪)Adjustment‬‬ ‫לגבי משתתף‬
‫המאמרים‬ ‫מתאימה –‬
‫אנשים לגביהם‬ ‫האם החשיפה‬ ‫‪.3‬‬ ‫במחקר לפי הטיפול‬
‫החשובים?‬ ‫והתוצאה נמדדו‬ ‫שתוכנן כי יקבל‬
‫יש ספק‬
‫‪ .4‬האם הוערכה‬ ‫באותה צורה‬ ‫(בשלב‬
‫התקפות של‬ ‫‪ .4‬פירוט מדויק של‬ ‫בשתי הקבוצות?‬
‫הבדיקה‬ ‫הרנדומיזציה) ולא‬
‫המאמרים‬ ‫האם קיים היגיון‬ ‫‪.4‬‬ ‫לפי הטיפול שקיבל‬
‫שנכללו?‬ ‫ביולוגי – סדר‬ ‫בפועל‬
‫‪ .5‬האם הערכת‬ ‫הזמנים (של‬ ‫הסמייה (‪)Blinding‬‬ ‫‪.5‬‬
‫המאמרים נעשתה‬ ‫החשיפה‬ ‫של המשתתפים‬
‫בדרך אמינה‬ ‫והתוצאה) הגיוני?‬ ‫והחוקרים‬
‫(‪– )Reproducible‬‬ ‫האם קיים מדרג‬ ‫‪.5‬‬ ‫דימוי מספק בין‬ ‫‪.6‬‬
‫האם ניתן לשחזר?‬ ‫מינון‪/‬תגובה‬ ‫הקבוצות (מדדים‬
‫‪ .6‬האם נבדקה‬ ‫( ‪Dose Response‬‬ ‫פרוגנוסטיים)‪ ,‬ואם‬
‫הטרוגניות והאם‬ ‫‪ – )Gradient‬יחס‬ ‫שונים – האם בוצעה‬
‫ניתן לה הסבר‬ ‫בין מידת החשיפה‬ ‫התאמה‬
‫כשנמצאה?‬ ‫למידת הנזק‬ ‫(‪)Adjustment‬‬
‫פרט להתערבות‬ ‫‪.7‬‬
‫הנחקרת‪ ,‬האם‬
‫הקבוצות טופלו‬
‫בצורה שווה‬
‫האם תוצאות המחקר יועילו לי?‬
‫‪ .1‬האם קיים דמיון מספיק בין קבוצת הנחקרים למטופל‪/‬ת שלי?‬
‫‪ .2‬האם נלקחו בחשבון כל התוצאות הקליניות האפשריות?‬
‫‪ .3‬האם התועלת מיישום המסקנות עולה על הנזק? מהן ההשלכות?‬
‫מה הסיכון האמיתי?‬
‫האם הגורמים המסכנים‬
‫שנבדקו זהים למה שקיים‬
‫היום?‬

‫‪629‬‬
 ‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫חוזק מחקרים‪Meta-analysis → Systemic Review → RCT → Cohort → Case-Control → Cross :‬‬

‫‪Sectional → Case Series, Review, Editorial, Textbook → Lab Research‬‬
‫מחקר ‪Case Control‬‬ ‫מחקר ‪Cohort‬‬ ‫‪RCT‬‬ ‫מטה‪-‬אנליזה‬
‫תוצאה בלתי רצויה‬ ‫מצב החשיפה (נקבע) מצב החשיפה (נתון)‬ ‫נקודת המוצא‬
‫שכיחות ומידת החשיפה‬ ‫תוצאה בלתי רצויה‬ ‫מה נבדק?‬
‫מאפשר מדגם קטן יחסית‬ ‫ניתן לבצע כאשר‬ ‫תוקף גבוה‬ ‫זולה‪ ,‬דורשת פחות‬ ‫יתרונות‬
‫(טוב לדברים נדירים)‬ ‫הקטנת ה‪ Bias -‬על רנדומיזציה אינה‬ ‫משאבים‬
‫מתגבר על הצורך במעקב‬ ‫ידי הקטנת ערפלנים אתית‬ ‫כמות נבדקים גדולה‬
‫ממושך‬ ‫השוואה עם קבוצת‬ ‫מהימנות גבוהה‬
‫זול‬ ‫ביקורת‬ ‫על‬ ‫ניתן להשליך‬
‫אוכלוסיה רחבה‬
‫חשוף מאוד להטיות‬ ‫אין רנדומיזציה‬ ‫עלות גבוהה‬ ‫סינון של מחקרים רבים‬ ‫חסרונות‬
‫חשוף להטיות שיפגעו שיפגעו בתקפות‬ ‫קושי לוגיסטי‬ ‫צורכת שיטות‬
‫לא ניתן לחשב‬ ‫בתקפות‬ ‫בארגון‪ ,‬הכללה‬ ‫סטטיסטיות שונות‬
‫‪NNT/NNH‬‬ ‫עלול לקחת זמן‬ ‫קושי במעקב‬ ‫אוכלוסית המחקר‬
‫אפשר לחשב ‪ OR‬ולא ‪RR‬‬ ‫הטרוגנית‬

‫מחקר חתך רוחבי (‪ – )Cross Sectional‬לא ניתן להסיק ממנו קשר סיבתי‪.‬‬ ‫•‬

‫הטיות‬
‫סטייה של תוצאת המחקר מהאמת עקב מגבלה בתכנון או בביצוע המחקר‪:‬‬
‫• ‪ – Selection Bias‬הטיה הנובעת מבחירת קבוצות המחקר כך שיש ביניהן הבדל שיטתי מלבד הגורם‬
‫המסכן הנבדק‪ ,‬ובמיוחד כאשר הבדל זה מהווה גורם סיכון לתוצאה הנבדקת – ערפלן‬
‫(‪.)Confounder‬‬
‫ניתן להתגבר על ידי תכנון דקדקני של קבוצות המחקר‪ .‬אם בכל זאת קיימים ערפלנים ניתן לבצע‬
‫תקנון (‪.)Adjustment‬‬
‫• ‪ – Recall Bias‬טעות שיטתית הנגרמת כתוצאה מהבדלים בדיוק או בשלמות של מידע המשוחזר‬
‫רטרוספקטיבית מפי חולים ושאינם חולים‪ .‬שכיחה במחקרי שאלונים‪.‬‬
‫ניתן להתגבר על ידי אימות המידע מול בסיס נתונים אמין‪ ,‬כמו נתונים ממוחשבים של צריכת‬
‫תרופות‪.‬‬
‫• ‪ – Interviewer Bias‬הטיה שיטתית כתוצאה מאיסוף סלקטיבי של מידע על ידי החוקר (באופן מודע‬
‫או תת‪-‬הכרתי)‪.‬‬
‫ניתן להתגבר על ידי שאלון מובנה שיועבר על ידי תחקירנים שאינם יודעים אם המרואיין שייך‬
‫לקבוצת החולים או לקבוצת הבקרה‪ ,‬אפשרות נוספת‪ :‬שאלון שכולל גם שאלות "סרק"‪ ,‬שאלות‬
‫שמתגלות למתשאל רק לאחר ציון התשובה הקודמת‪.‬‬
‫• ‪ – Surveillance Bias‬אבחון יותר מקרי מחלה בין החשופים לגורם המסכן עקב הליכים של גילוי‬
‫מוקדם שקבוצת הנחשפים עוברת (למשל‪ ,‬ממוגרפיות תכופות למטופלות ב‪.)HRT -‬‬
‫ניתן להתגבר במחקר עוקבה פרוספקטיבי בו נתונות שתי קבוצות המחקר באותם הליכי אבחון‪.‬‬
‫• ‪ – Follow-up Bias‬חלק מקבוצת המחקר פרשה או שהמעקב סביבה לא היה מלא‪.‬‬
‫• ‪ – Measurement Bias‬מדידת הנתונים בוצעה בצורה מוטית (למשל‪ :‬מדי לחץ שונים)‪ .‬תת‪-‬סוג‪:‬‬
‫‪ – Verification/Referral Bias‬כאשר בדיקת ה‪ Gold Standard -‬מתבצעת רק באלו שבדיקת‬
‫הסקירה היא חיובית (קולונוסקופיה תתבצע בקרב אלו עם בדיקת דם סמוי בצואה חיובית‪ ,‬ולרב‬
‫לאל תתבצע באלו עם בדיקה שלילית)‪.‬‬
‫• ‪ – Performance Bias‬הבדלים שיטתיים בטיפול שניתן מלבד להתערבות הנבדקת‪.‬‬
‫• ‪ – Citation Bias‬מאמרים באנגלית מצוטטים יותר‪.‬‬
‫• ‪ – Publication Bias‬מחקרים שהראו תוצאות "לא טובות" לא פורסמו – במטא‪-‬אנליזות ניתן‬
‫לראות זאת אם גרף משפך (‪ )Funnel Plot‬מראה רק צד אחד של פיזור‪.‬‬
‫• ‪ – Lag Time Bias‬תוצאות חיוביות מתפרסמות מהר יותר‪.‬‬
‫• ‪ – Database Bias‬מחקרים שונים במאגרי מידע שונים יתפרסו בשיעור שונה‪.‬‬
‫• ‪ – Language Bias‬גישה קלה יותר למאמרים באנגלית‪ ,‬מאמרים באנגלית מצוטטים יותר‪.‬‬
‫• ‪ – Citation Bias‬מאמרים עם תוצאה חיובית מצוטטים יותר ממאמרים ללא תוצאה‬
‫ברורה‪/‬שלילית‪.‬‬

‫‪630‬‬
‫ד"ר נטלי לרנר‬ ‫סיכום רפואת המשפחה‬

‫ניתוח בדיקות אבחנתיות‬

‫אינם משתנים בין אוכלוסיות שונות‬ ‫רגישות – עד כמה הבדיקה טובה בזיהוי החולים‬
‫סגוליות – עד כמה הבדיקה טובה בזיהוי הבריאים‬
‫‪ – SPIN‬סגוליות גבוהה טובה לאבחון מחלה‬
‫‪ – SNOUT‬רגישות גבוהה טובה לשלילה של מחלה‬
‫‪ – Likelihood Ratio‬תכונה של הבדיקה שבעזרתה ניתן לנבא את הסיכוי למחלה‬
‫‪LR– < 0.2‬‬ ‫‪ – LR + < 5‬הבדיקה תורמת משמעותית לאבחנה –‬
‫‪0.2 > LR– > 0.5‬‬ ‫‪ – 2 > LR+ > 5‬הבדיקה תורמת תרומה קטנה –‬
‫‪0.5 > LR– > 1‬‬ ‫‪ – 1 > LR+ > 2‬הבדיקה לא יעילה –‬
‫משתנים בין‬ ‫ערך מנבא חיובי (‪ – )PPV‬הסיכוי שלנבדק יש את המחלה אם הבדיקה חיובית‬
‫ערך מנבא שלילי (‪ – )NPV‬הסיכוי שלנבדק אין את המחלה אם הבדיקה שלילית אוכלוסיות שונות‬
‫מטה‪-‬אנליזה‬
‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬
‫הטרוגניות – ‪ – i >50‬הטרוגניות בינונית‪-‬גבוהה‪ – i <50 .‬הטרוגניות נמוכה (הומוגני)‪ .‬הטרוגניות גבוהה‬
‫מחלישה את התוצאות ודורשת הסברים‪ .‬הטרוגניות גבוהה מתבטאת בהעדר חפיפה של קווי הרווח בר‪-‬סך‬
‫(‪ )CI‬של שניים מהמחקרים לפחות ב‪ .Forest Plot -‬סיבות להטרוגניות‪ :‬הבדלים באוכלוסייה‪ ,‬שוני בשיטות‬
‫או בגלל הטיות בחלק מהמחקרים‪.‬‬

‫נוסחות‬
‫‪Outcome + Outcome -‬‬ ‫מאמרי טיפול ונזק‬
‫‪Treatment/Exposure‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬
‫)‪(t‬‬ ‫‪Rc‬‬ ‫‪Rt‬‬
‫= ‪C+D‬‬ ‫= ‪A+B‬‬
‫‪Control‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪Rt‬‬
‫‪Rc‬‬
‫)‪= Relative Risk (RR‬‬
‫)‪(c‬‬
‫‪Rc −Rt‬‬
‫)‪= 1 – RR = Relative Risk Reduction (RRR‬‬
‫‪Rc‬‬
‫)‪ – Rc – Rt = Absolute Risk Reduction (ARR‬בצורה דומה ניתן לחשב )‪Absolute Risk Increase (ARI‬‬
‫‪1‬‬
‫– בצורה דומה ניתן לחשב )‪Number Needed to Harm (NNH‬‬ ‫)‪= Number Needed to Treat (NNT‬‬
‫‪ARR‬‬
‫במחקרי נזק מסוג מקרה‪-‬בקרה (‪ )Case-Control‬המדד הרלוונטי הוא )‪:Odds Ratio (OR‬‬
‫‪A‬‬
‫‪C‬‬ ‫‪A∙D‬‬
‫‪Fagan Nomogram‬‬ ‫וכאשר התוצאה הנבדקת נדירה ≈ ‪RR‬‬ ‫‪B‬‬ ‫=‬ ‫‪B∙C‬‬
‫‪= Odds‬‬ ‫)‪Ratio (OR‬‬
‫‪D‬‬

‫מאמרי בדיקות ואבחון‬

‫‪Disease + Disease -‬‬

‫‪Test Positive‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪B‬‬
‫‪Test Negative‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪D‬‬
‫‪A‬‬
‫‪A+C‬‬
‫רגישות – ‪= Sensitivity‬‬
‫‪D‬‬
‫‪B+D‬‬
‫סגוליות – ‪= Specificity‬‬
‫‪A‬‬
‫‪A+B‬‬
‫)‪= Positive Predictive Value (PPV‬‬
‫‪D‬‬
‫‪C+D‬‬
‫)‪= Negative Predictive Value (NPV‬‬
‫‪A+C‬‬
‫‪A+B+C+D‬‬
‫‪= Pre-test Probability‬‬
‫‪Sensitivity‬‬
‫‪1−Specificity‬‬
‫)‪= Likelihood Ratio Positive (LR+‬‬
‫‪1−Sensitivity‬‬
‫‪Specificity‬‬
‫)–‪= Likelihood Ratio Negative (LR‬‬

‫שיעור בדיקות כוזבות חיוביות = ‪1 – Specificity‬‬

‫שיעור בדיקות כוזבות שליליות = ‪1 – Sensitivity‬‬

‫‪631‬‬