‫סיכום חומר מהריסון – איחוד שני הספרים‬

‫סיכום חומר לשלב א‬

‫ינואר ‪2008‬‬
‫מסכם‪ :‬ד"ר גדעון פרלמן‬

‫תוכן עניינים‪:‬‬
‫הערה חשובה‪4.....................................................................................................................:‬‬
‫פרק ‪ – 67‬מניעה וגילוי מוקדם של סרטן‪5..............................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 75‬סרטן הריאה‪6.....................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 76‬סרטן השד‪8........................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 77‬סרטן מערכת ה ‪9............................................................................................GI‬‬
‫פרק ‪ – 81‬סרטן הפרוסטטה‪12.............................................................................................‬‬
‫פרק ‪ - 88‬מצבי חירום אונקולוגיים‪13...................................................................................‬‬
‫חלק ‪ – 6-2‬המטולוגיה‪15........................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 98‬אנמיה של חסר ברזל ואנמיות של חוסר ייצור ‪ RBC‬אחרות‪15.....................................‬‬
‫פרק ‪ – 99‬מחלות ההמוגלובין‪16...........................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 100‬אנמיה מגאלובלסטית‪18......................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 101‬אנמיה המוליטית ואנמיה של אובדן דם חריף‪20.......................................................‬‬
‫פרק ‪ – 102‬אנמיה אפלסטית ‪ MDS‬ומחלות אחרות עם כשלון של מח העצם‪22............................‬‬
‫פרק ‪ Polycytemia Vera – 103‬ומחלות מילופרוליפרטיביות אחרות‪25.....................................‬‬
‫פרק ‪ AML – 104‬ו ‪27.............................................................................................CML‬‬
‫פרק ‪ - 105‬מחלות של ‪29.........................................................................Lymphoid Cells‬‬
‫פרק ‪ – 106‬מחלות של ‪32..............................................................................Plasma Cells‬‬
‫פרק ‪35................................................................................Transfusion Biology – 107‬‬
‫פרק ‪ – 108‬השתלות מח עצם‪35...........................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 109‬מחלות של טסיות ודפנות כלי הדם‪36.....................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 110‬הפרעות קרישה‪38.............................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 111‬תרומבוזיס ורידי‪40............................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 112‬תרופות נוגדות קרישה‪41....................................................................................‬‬
‫חלק ‪ – 6‬זיהומים‪44...............................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 106‬הגישה לזיהום חריף‪44.......................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 109‬אנדוקרדיטיס‪45................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ - 110‬זיהומי רקמות רכות‪47........................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 111‬אוסטאומיליטיס‪47.............................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 115‬מחלות מין‪47....................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 360‬זיהומי המוח‪49.................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 124‬טטנוס‪54.........................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 131‬דיפתריה‪55......................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ -132‬לגיונלה‪57.........................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 137‬סלמונלה‪58......................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 141‬ברוצלוזיס‪59....................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 144‬ברטונלה‪ ,‬כולל ‪60..........................................................................Cat Scratch‬‬
‫פרק ‪ – 149‬תרופות אנטי‪-‬מיקובקטריאליות‪61.........................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 150‬שחפת‪62.........................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 153‬סיפיליס‪66.......................................................................................................‬‬
‫פרק ‪68............................................................................................Leptospirosis – 155‬‬
‫פרק ‪ Relapsing Fever – 156‬של בורליה‪69........................................................................‬‬
‫פרק ‪70...........................................................................................Lyme disease. – 157‬‬
‫פרק ‪ – 158‬ריקציה‪72........................................................................................................‬‬
‫פרק ‪74.........................................................................................................EBV – 165‬‬
‫פרק ‪76........................................................................................................CMV – 166‬‬
‫פרק ‪ – 179‬כלבת‪77..........................................................................................................‬‬
‫פרק ‪78..........................................................................................................HIV – 182‬‬
‫פרק ‪87...........................................................................................Cryptococcus – 186‬‬
‫פרק ‪88......................................................................................................Candida -187‬‬
‫פרק ‪89...............................................................................................Aspergillus – 188‬‬
‫פרק ‪89.......................................................................................................Mucor – 189‬‬
‫פרק ‪90..........................................................................................................PCP – 191‬‬
‫פרק ‪ – 195‬מלאריה‪91.......................................................................................................‬‬
‫חלק ‪ – 8‬מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות‪95.........................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 208‬הגישה לחולה הקרדיווסקולרי‪95..........................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 209‬בדיקה פיזיקלית‪95............................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 210‬אק"ג‪96...........................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 211‬הדמיית הלב הלא‪-‬פולשנית‪96..............................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 212‬צנטור אבחנתי‪97...............................................................................................‬‬
‫פרק ‪97.....................................................................................Bradyarrhythmias – 213‬‬
‫פרק ‪99....................................................................................Tachyarrhythmias – 214‬‬
‫פרק ‪ – 215‬תפקוד המיוקרד‪102..........................................................................................‬‬
‫פרק ‪ CHF – 216‬ו ‪105...........................................................................Cor Pulmonale‬‬
‫פרק ‪ – 217‬השתלות לב ומכשירי עזר ‪107.............................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 218‬מחלות לב מולדות במבוגרים‪108..........................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 219‬מחלות המסתמים‪111.........................................................................................‬‬
‫פרק ‪113.......................................................................Pulmonary Hypertension – 220‬‬
‫פרק ‪115.........................................................Cardiomyopathy and Myocarditis – 221‬‬
‫פרק ‪ – 222‬מחלות הפריקרד‪117..........................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 223‬גידולים קרדיאליים‪ ,‬ביטוי קרדיאלי של מחלות ססיטמיות וטראומה ללב‪119.................‬‬
‫פרק ‪ – 224‬הפתוגנזה של אתרוסקלרוזיס‪122.........................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 225‬מניעה וטיפול באתרוסקלרוזיס‪123.......................................................................‬‬
‫פרק ‪124..........................................................................Ischemic Heart Disease – 226‬‬
‫פרק ‪126.....................................................................Unstable AP and NSTEMI - 227‬‬
‫פרק ‪127...................................................................................................STEMI – 228‬‬
‫פרק ‪130.........................................................................................................PCI – 229‬‬
‫פרק ‪ – 230‬יתר לחץ דם‪130...............................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 231‬מחלות האאורטה‪136.........................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 232‬מחלות כלי הדם בגפיים‪138................................................................................‬‬
‫חלק ‪ – 9‬מחלות ריאה‪142.......................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 233‬הגישה למחלות ריאה‪142....................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 234‬הפרעות במנגנון הנשימה‪142...............................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 235‬פרוצדורות אבחנתיות במחלת ריאה‪144.................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 236‬אסטמה‪144......................................................................................................‬‬
‫פרק ‪Hypersensitivity Pneumonitis and Pulmonary infiltrates with Eosinophilia - 237‬‬
‫‪146‬‬
‫פרק ‪ – 238‬מחלות ריאה סביבתיות‪147.................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 239‬פנומוניה‪149....................................................................................................‬‬
‫פרק ‪152........................................................................................Bronchiectasis – 240‬‬
‫פרק ‪152..........................................................................................................CF – 241‬‬
‫פרק ‪153.....................................................................................................COPD – 242‬‬
‫פרק ‪ – 243‬מחלת ריאה אינטרסטיציאלית‪155.........................................................................‬‬

‫‪2‬‬
‫פרק ‪158...........................................................................................................PE – 244‬‬
‫פרק ‪ – 245‬מחלות הפלוירה‪ ,‬מדיאסטינום‪ ,‬סרעפת ובית החזה‪159..............................................‬‬
‫פרק ‪ – 246‬הפרעות במנגנון הנשימה‪160...............................................................................‬‬
‫פרק ‪161...........................................................................................Sleep Apnea – 247‬‬
‫פרק ‪ – 248‬השתלות ריאה‪162............................................................................................‬‬
‫חלק ‪ – 10‬רפואת טיפול נמרץ – סיכום מ ‪163........................................................ Washington‬‬
‫חלק ‪ – 11‬מחלות הכילייה ודרכי השתן‪166................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 259‬התגובה לפגיעה כלייתית‪166...............................................................................‬‬
‫פרק ‪168........................................................................................................ARF – 260‬‬
‫פרק ‪170........................................................................................................CRF – 261‬‬
‫פרק ‪ – 262‬דיאליזה‪173.....................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 263‬השתלת כליה‪175..............................................................................................‬‬
‫פרק ‪177..............................................................................Glomerular Diseases – 264‬‬
‫פרק ‪ -265‬מחלות טובולריות‪185..........................................................................................‬‬
‫פרק ‪189........................................... Tubulo-Interstitial Diseases of the Kidney – 266‬‬
‫פרק ‪ – 267‬פגיעות וסקולריות בכליה‪190..............................................................................‬‬
‫פרק ‪191.......................................................................................Nephrolithiasis – 268‬‬
‫פרק ‪ UTI – 269‬ו ‪192..............................................................................Pyelonephritis‬‬
‫פרק ‪194......................................................................Urinary Tract Obstruction – 270‬‬
‫חלק ‪ – 13‬מחלות מערכת העיכול‪195........................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 284‬הגישה לחולה עם מחלת ‪195...........................................................................GI‬‬
‫פרק ‪ – 285‬אנדוסקופיות של ה ‪196.................................................................................GI‬‬
‫פרק ‪ – 286‬מחלות הושט‪198..............................................................................................‬‬
‫פרק ‪ PUD – 287‬ומחלות נלוות‪200....................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 288‬הפרעות ספיגה‪204............................................................................................‬‬
‫פרק ‪208.........................................................................................................IBD – 289‬‬
‫פרק ‪212.........................................................................................................IBS – 290‬‬
‫פרק ‪212......................................Diverticular disease and Ano-Rectal disorders – 291‬‬
‫פרק ‪ – 292‬מחלת כלי דם מזנטריאליים‪213............................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 293‬חסימת מעי חריפה‪214.......................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 294‬אפנדיציטיס ופריטוניטיס‪214...............................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 295‬הגישה למחלות כבד‪215.....................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 296‬הערכת התפקוד הכבדי‪215..................................................................................‬‬
‫פרק ‪216..............................................................................HyperBilirubinemias – 297‬‬
‫פרק ‪218.............................................................................Acute Viral Hepatitis – 298‬‬
‫פרק ‪ – 299‬הפטיטיס טוקסית ותרופתית‪221...........................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 300‬הפטיטיס כרונית‪223..........................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 301‬מחלת כבד אלכוהולית‪226..................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 302‬שחמת וסיבוכיה‪226..........................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 303‬מחלות גנטיות‪ ,‬מטבוליות ומסננות של הכבד‪228......................................................‬‬
‫פרק ‪ -304‬השתלת כבד‪230.................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 305‬מחלות דרכי המרה‪232.......................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 306‬הגישה למחלות הלבלב‪234.................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 307‬פנקראטיטיס חריפה וכרונית‪235..........................................................................‬‬
‫חלק ‪ – 14‬מחלות המערכת האימונית‪ ,‬רקמת חיבור ומפרקים‪237....................................................‬‬
‫פרק ‪ – 311‬אלרגיה ומחלות תאי ‪237............................................................................Mast‬‬
‫פרק ‪ – 312‬אוטואימוניות ומחלות אוטואימוניות‪239.................................................................‬‬
‫פרק ‪240.....................................................................................................Lupus – 313‬‬
‫פרק ‪242..............................................................................Rheumatoid Arthritis - 314‬‬
‫פרק ‪244..........................................................................Acute Rheumatic Fever - 315‬‬

‫‪3‬‬
‫פרק ‪ – 316‬סקלרודרמה – ‪245.............................................................Systemic Sclerosis‬‬
‫פרק ‪ – 383‬מחלות שריר דלקתיות‪247..................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 317‬שיוגרן‪248......................................................................................................‬‬
‫פרק ‪249................................................................................Spondyloarthritides – 318‬‬
‫פרק ‪ – 319‬וסקוליטיס‪251..................................................................................................‬‬
‫פרק ‪255....................................................................................................Behcet – 320‬‬
‫פרק ‪255.......................................................................Relapsing Polychondritis – 321‬‬
‫פרק ‪257.............................................................................................Sarcoidosis – 322‬‬
‫פרק ‪259.......................................................................................................FMF – 323‬‬
‫פרק ‪260...........................................................................................Amyloidosis – 324‬‬
‫פרק ‪ – 325‬הגישה למחלות פרקים‪262..................................................................................‬‬
‫פרק ‪263.........................................................................................OsteoArthritis – 326‬‬
‫פרק ‪ – 327‬גאוט ומחלות קריסטלים אחרות‪264......................................................................‬‬
‫חלק ‪ – 15‬מחלות אנדוקריניות‪267............................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 332‬עקרונות האנדוקרינולוגיה‪267.............................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 333‬מחלות ההיפופיזה הקדמית וההיפותלמוס‪268..........................................................‬‬
‫פרק ‪ – 334‬מחלות הנוירו‪-‬היפופיזה‪275................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 335‬מחלות בלוטת התריס‪277...................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 336‬מחלות הקורטקס האדרנלי‪282.............................................................................‬‬
‫פרק ‪286...............................................................................Pheochromocytoma – 337‬‬
‫פרק ‪ – 338‬סכרת‪287........................................................................................................‬‬
‫פרק ‪292........................................................................................Hypoglycemia – 339‬‬
‫פרק ‪ – 344‬גידולים אנדוקריניים של ה ‪ GI‬והלבלב‪293............................................................‬‬
‫פרק ‪295.......................................................................................................MEN – 345‬‬
‫פרק ‪ – 346‬מטבוליזם של עצמות ומינרלים‪297.......................................................................‬‬
‫פרק ‪ - 347‬מחלות בלוטת ה ‪ Parathyroid‬והיפר או היפו ‪300.............................................CA‬‬
‫פרק ‪ – 348‬אוסטאופורוזיס‪303............................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – 349‬מחלת ‪ Paget‬ומחלות דיספלסטיות אחרות של העצם‪304..........................................‬‬
‫פרק ‪306..................................................................................Hemochromatosis – 351‬‬
‫פרק ‪307................................................................................................Porphyria – 352‬‬
‫פרק ‪ – 354‬מחלת ‪308...........................................................................................Wilson‬‬
‫פרק ‪ – 357‬מחלות מורשות של רקמות חיבור‪309...................................................................‬‬
‫חלק ‪ – 17‬הרעלות‪312...........................................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – e34‬הרעלות מתכת‪312.............................................................................................‬‬
‫פרק ‪ – e35‬הרעלות מתרופות וחומרים אחרים – סיכום מ ‪312...............................Washington‬‬

‫הערה חשובה‪:‬‬
‫הפרקים הבאים סוכמו ממהדורה ‪:16‬‬
‫פרק ‪ – 5‬אונקולוגיה‬
‫פרק ‪ -6‬זיהומים )למעט ‪ HIV‬ודיפתריה(‬
‫פרק ‪ – 8‬קרדיולוגיה‬
‫פרק ‪ – 9‬ראות‬
‫פרק ‪ – 11‬כליות‬
‫הפרקים הבאים סוכמו מהספר של וושינגטון‪:‬‬
‫פרק ‪ – 10‬טיפול נמרץ‬
‫פרק ‪ – 17‬הרעלות‬

‫כל שאר הפרקים סוכמו ממהדורה ‪.17‬‬

‫סה"כ ‪ 1386‬עמודים )מתוך ‪.(2,738‬‬

‫‪4‬‬
 ‫חלק ‪ - 5‬אונקולוגיה‬

‫פרק ‪ – 67‬מניעה וגילוי מוקדם של סרטן‬

‫הפסקת עישון‬
‫הסכנה דומה בסיגריות לייט‪ .‬מוריד סיכון לתמותה מסרטן הריאה‪ ,‬כמו"כ ראש"צ‪ ,‬ושט כיס שתן ולבלב‪.‬‬
‫הסיכון לתמותה של מעשן מעישון ‪.1:3‬הסיכון נשאר מוגבר במי שהחלים מסרטן הקשור לעישון‪.‬‬
‫ההפסקה המיידית יעילה יותר מהפסקה בשלבים‪ .‬מחקר ה ‪ COMMIT‬הראה שחינוך לא יעיל במעשן‬
‫כבד )<‪.(25‬‬
‫עישון סיגרים מעלה סיכון לסרטן בפה‪.‬‬
‫לעיסת טבק מסוכנת לפה גם כן‪ .‬מעלה סיכון לזיהומים בפה‪.‬‬

‫שינויי תזונה‬
‫שומן – לפי אפידמיולוגיה מעלה סיכון לסרטן שד‪ ,‬רחם‪ ,‬קולון‪ ,‬פרוסטטה‪ .‬לא ספציפי‬
‫סיבים – כנ"ל לפי אפידמיולוגיה מוריד סיכון בקולון‪ .‬אולי גם שד ופרוסטטה ע"י ספיחת אסטרוגנים‪.‬‬
‫ויטמינים – לא הוכחו כיעילים‪.‬‬
‫חשיפה לשמש‬
‫חשיפה ממושכת לשמש מעלה סיכון לסרטן העור שאינו מלנומה‪ ,‬כוויות שמש מעלות סיכון למלנומה‪ .‬לא‬
‫ברורה היעילות של קרמים‪.‬‬

‫מניעת סרטן תרופתית‬

‫כיום מאושר רק ‪ Tamoxifen‬לשימוש בנשים עם סיכון גבוה‪ .‬הוריד סיכון בחצי‪ ,‬הוריד סיכון גם‬
‫לשברים‪ .‬העלה מעט סיכון לסרטן הרחם‪ CVA PE, ,‬ו ‪DVT‬‬
‫כמו"כ יש יעילות בחיסון ל ‪ HBV‬וגם ל ‪.HPV‬‬
‫מחקר ה ‪ Women's Health Study 44‬אלף אחיות‪ .‬הורמונים משולבים מורידים תמותה מסרטן‬
‫הקולון אבל עודף תמותה קרדיאלי ומסרטן השד‪ .‬לא מומלץ כמניעה‪.‬‬

‫טבלה ‪ – 67-1‬קרצינוגנים‪ .‬בין היתר‪:‬‬

‫‪ – AML‬נגרם ע"י ‪ Alkylating agents‬וע"י בנזן‪.‬‬
‫‪ – EBV‬גורם ל ‪Burkitt's‬‬
‫אלכוהול – כבד‪ ,‬ושט‪ ,‬ראש"צ‪.‬‬
‫מדוכאי חיסון )‪ azathioprine, cyclosporine‬וסטרואידים( – ‪NHL‬‬

‫מחקר ‪ ATBC‬הראה יעילות של בטא קרוטן במניעת סרטן ריאה במעשנים אך מחקר ‪ CARET‬הראה‬
‫נזק‬
‫לא הוכחה יעילות ‪ NSAID‬כולל אספירין במניעת סרטן הקולון‬
‫ניתוחים‪ :‬שד בנשאיות של ‪ BRCA1/2‬קולון ב ‪Familial Polyposis‬‬

‫סקרים לגילוי סרטן‬

‫הוכחו כיעילים בסרטן צוואר הרחם‪ ,‬קולון וכנראה גם שד‪.‬‬
‫המון בעיות‪ :‬יעילות בזיהוי‪ ,‬יעילות במניעת מוות‪ ,‬הסכנה בפרוצדורות‬

‫טבלה ‪ – 67-4‬המלצות לסקרים‪ .‬בין היתר‪:‬‬

‫סיגמואידוסקופיה – מעל גיל ‪ ,50‬כל ‪ 3-5‬שנים‬
‫דם סמוי – מעל גיל ‪ ,50‬כל שנה‬
‫‪ – PSA‬מעל גיל ‪ ,50‬כל שנה‬
‫‪ – PAP‬נשים פעילות‪ ,‬כל שנה‪.‬‬
‫ממוגרפיה – מעל גיל ‪ ,40‬כל שנה עד גיל ‪.70‬‬
‫מניעת סרטן שד – ע"י ממוגרפיה ובדיקה מעל גיל ‪ .50‬יעיל פחות בנשאיות ‪BRCA‬‬

‫‪5‬‬
‫מניעת סרטן צוואר הרחם – ‪ PAP‬מוריד תמותה‪ .‬בנשים שהיו פעילות מעל ‪ 3‬שנים או מעל גיל ‪.21‬‬
‫אפשר להפסיק בגיל ‪ 70‬אם ‪ 10‬שנים היה ‪ PAP‬תקין‪.‬‬
‫מניעת סרטן המעי – דם סמוי מוריד תמותה ומעלה מאד קולונוסקופיות‪ .‬ב ‪ 2-10%‬יש סרטן‪ 25% ,‬יש‬
‫אדנומות‪.‬‬
‫מניעת סרטן הריאה – אין בדיקה יעילה‬
‫מניעת סרטן השחלה – אין בדיקה יעילה‪ ,‬אולי כדאי לבדוק במשפחות‬
‫מניעת סרטן הרחם – אין בדיקה יעילה‪.‬‬
‫מניעת סרטן הערמונית – ‪ PSA‬מזהה הרבה מחלה מוקדמת ולא משמעותית‪ .‬מוביל להרבה ביופסיות‬
‫מסוכנות‪ .‬לא ברור גם אחרי אבחנה אם לא עדיף ‪.watchful waiting‬‬
‫מניעת סרטן העור – אין בדיקה יעילה‪.‬‬

‫פרק ‪ – 75‬סרטן הריאה‬

‫הקדמה‬
‫סיבה מס' ‪ 1‬למוות מסרטן בגברים ובנשים‪ 90% .‬מהחולים הם מעשנים‪ ,‬הסיכון מוגבר עוד יותר בחולי‬
‫‪ .COPD‬הסיכון יורד אך לא מתנרמל עם הפסקה‪ .‬תוכניות להפסקת עישון יעילות אחרי שנה בערך ב‬
‫‪20%‬‬
‫‪ 4‬סוגים עיקריים‪ .adenoCA, squamousCA, large cell, and Small cell ,‬אדנו הכי נפוץ ובמיוחד‬
‫בחולים שלא עישנו‪ ,‬בנשים ובצעירים‪.‬‬
‫‪ adenoCA , largeCA‬נוטים להיות פריפריים‪ ,‬השאר מרכזיים‪.‬‬
‫בתאי הסרטן יש ביטוי יתר של האונקוגנים ‪ ras‬ו ‪ .myc‬כמו"כ אבדן של ‪ TSG‬כולל ‪ RB‬ו ‪ P53‬בעיקר‬
‫ע"י מתילציה‪ .‬תאי הריאה ותאים סרטניים מבטאים רצפטורים לניקוטין‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ 5-15%‬אבחנה מצל"ח אקראי‪.‬‬
‫הגידול יכול לדמם או ללחוץ בריאה או סביבה‪ ,‬יכול לגרום ל ‪.Horner synd‬‬
‫‪ Pancoast's synd‬נובע מגוש באפקס ולחץ על עצבים ליד – הכתף כואבת‪ .‬הרבה פעמים הולך עם‬
‫הורנר‪ .‬גורם גם לסנד' ‪.SVC‬‬
‫פיזור גרורתי נפוץ במיוחד ב ‪ .SCLC‬אופייני ב‪ :‬מוח‪ ,‬עצמות‪ ,‬מח עצם‪ ,‬כבד‪ ,‬בלוטות‪ .‬לחץ על חוט‬
‫השדרה ולאדרנלים‪.‬‬
‫תסמונות פאראנאופלסטיות‪:‬‬
‫‪ -‬הלא מוסברות כוללות‪ :‬קכקציה‪ ,‬חום‪ ,‬ירידה בחיסוניות‪.‬‬
‫‪ -‬האנדוקרניות כוללות‪ :‬ב ‪ squamousCA‬היפרקלצמיה והיפופוספטמיה בשל הפרשת ‪ PTH‬או דמוי‬
‫‪ .PTH‬ב ‪ SCLC‬הפרשת ‪ ADH‬וגם ‪ ACTH‬שביטויו בד"כ היפו ‪K‬‬
‫‪ -‬רקמת חיבור‪ Clubbing :‬ב ‪ NSCLC . hypertrophic pulmonary osteoarthropathy‬בד"כ אדנו‬
‫‪ CA‬שביטויו עצמות נפוחות וכואבות‬
‫‪ -‬נוירלוגיות‪ – Lambert-Eaton synd :‬דמוי מיאסטניה )נוגדנים לתעלות סידן( ועוורון ב ‪,SCLC‬‬
‫נוירופתיות‪ ,‬דגנרציה קורטיקלית וצרבלרית וכן פולימיוזיטיס בכל הסוגים‪.‬‬
‫‪ -‬המטולוגי‪ DVT :‬נודדים מכונים סנד' ‪ .Trousseau‬יכול לעשות ‪ .Marantic endocarditis‬מדד‬
‫פרוגנוסטי רע‪.‬‬
‫‪ -‬עור‪ :‬נדיר‪.‬‬
‫‪ -‬כלייה‪ :‬נדיר‪.‬‬
‫‪Staging‬‬
‫יש אנטומי ויש פיזיולוגי‪.‬‬
‫‪ – NSCLC‬משתמשים ב ‪ .TNM‬שליש נתיחים‪ ,‬שליש עם גרורות מרוחקות בזמן האבחנה‪.‬‬
‫‪ – T‬גודל מתחת ל ‪ 3‬ס"מ – ‪ .T1‬אם קרוב לקרינה – ‪ .T3‬אם חודר לאיברים וסקולריים – ‪.T4‬‬
‫‪ – N – N2‬בלוטות באותו הצד אבל כבר במדיאסטינום או ליד הקרינה‪ – N3 .‬בצד השני או מחוץ‬
‫לריאה‪.‬‬
‫‪ – M‬גרורות = ‪Stage4‬‬
‫פרוגנוזה – שליש תמותה ב ‪ ,IA‬שליש השרדות ב ‪ .II‬כל השאר לא שורדים‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫‪ – SCLC‬מוגבל – רק בצד אחד‪ ,‬מפוזר – בשני הצדדים‪ .‬במוגבל ניתן לתת קרינה באופן יעיל‪.‬‬
‫אמצעי ‪:Staging‬‬
‫הדמייה סטנדרטית‪ PET .‬יכול להיות שלילי בסכרת‪ ,‬גידולים קטנים וב ‪ .bronchoalveolar‬חשוב לדגום‬
‫בלוטות מדיאסטינליות‪ ,‬משפיע על ‪ N‬ויכולת לנתח‪ .‬מומלץ לבצע ‪ mediastinoscopy‬בכל החולים‬
‫הנתיחים‪ .‬ב ‪ SCLC‬תמיד צריך גם ‪ CT‬ראש וביופסיית מח עצם‪.‬‬
‫הערכה פיזיולוגית‪ :‬צריך להניח שכל חולה יעבור כריתת ריאה שלמה‪ ,‬לכן תפקודי ריאות ירודים‪ ,‬צבירת‬
‫‪ ,CO2 PHTN‬או אוטם ב‪ 3-‬חודשים אחרונים הם קונטראינדיקציות לניתוח‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫להפסיק לעשן‪.‬‬
‫‪ - NSCLC‬ניתוח עד שלב ‪ IIIA‬עם לעיתים צורך בכמותרפיה נאואדג'ובנטית‪ .‬הקרנות לפי הצורך למשל‬
‫ב ‪ ./Pancoast's tumor‬הניתוח המועדף ‪ ,Lobectomy‬תורקוסקופיה רק בחולים שלא יעמדו בניתוח‪.‬‬
‫תמותה ניתוחית סביב ‪.5%‬‬
‫בסרטן בליחה בלבד )ולא בצל"ח( שלב ‪ ,0‬ניתוח מינימלי‪.‬‬
‫‪ – Solitary Pulmonary Nodule‬נגע אסימפטומטי בצל"ח‪ 35% .‬ממאירות‪ ,‬אבל נדיר מאד מתחת‬
‫לגיל ‪ 35‬אם לא מעשנים‪ .‬אם הגוש לא גדל במעקב של שנתיים או שיש לו הסתיידויות אופייניות ניתן‬
‫להניח ששפיר‪ .‬אם חשד סביר מנתחים בכל מקרה‪ ,‬אם ‪ CT‬לא אבחנתי‪ ,‬ביופסיית מחט‪ .‬בלא מעשנים‬
‫צעירים ניתן לעקוב ב ‪ CT‬כל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫הקרנות – ניתנות לחולים לא נתיחים‪ 6% ,‬ניצלים‪ .‬נותנים ‪55-60GY‬‬
‫כמותרפיה – על בסיס ציספלטינום‪ .‬יעיל בעיקר ב ‪ IIIA‬כנאו‪-‬אדג'ובנט‪.‬‬
‫פליאציה‪ -‬במחלה לא נתיחה‪ ,‬בעיקר ע"י הקרנות‪.‬‬

‫‪ – SCLC‬כמותרפיה לכולם‪ ,‬הקרנות במחלה מוגבלת‪ .‬לשקול הקרנות פרופילקטיות למוח‪ .‬כמותרפיה‬
‫מאריכה חיים לשנה‪-‬שנתיים‪ .‬בד"כ אתופוסיד עם ציספלטינום‪ .‬אפשר גם אירינותקאן או פקליטקסל‪.‬‬
‫מי שמגיב מקבל רק סבב אחד של ‪ 6‬מחזורים‪ .‬אחרת נותנים קו שני עם טופוטקאן או פקליטקסל‪.‬‬
‫ניתן לרפא ‪ 20-30%‬מהחולים במחלה מוגבלת‪ .‬מנתחים ‪stageI‬‬

‫גידולי ריאה שפירים‬

‫‪ 5%‬מהגידולים‪ ,‬בעיקר אדנומות והמרטומות‪ .‬הערכה כמו של גידול ממאיר‪ ,‬כולל כריתה אבחנתית‪.‬‬
‫אדנומות – בעיקר ‪ .carcinoid‬מפרישים ‪ ACTH‬או ‪ .ADH‬יכולים לגרום ל ‪Carcinoid syndrome‬‬
‫שביטויו‪ :‬סומק‪ ,‬ברונכוקונסטריקציה‪ ,‬שלשול ומחלות מסתמיות‪ .‬לא אופייני ל ‪ .SCLC‬את כולן צריך‬
‫לכרות כי עלולות להפוך לממאירות‪.‬‬
‫המרטומות – בד"כ בגיל ‪ .60‬יותר בגברים‪ .‬רקמת ריאה מבולגנת אך לא ממאירה‪ .‬הסתיידות "‪"popcorn‬‬
‫אופיינית‪ .‬אם יש ספק לגבי הזהות – כריתה‪.‬‬

‫גרורות ראתיות‬
‫חייבות לעבור הערכה כי עשויות להיות גם גידול ראשוני‪ .‬כריתה אפשרית ויעילה במיוחד בגידולי‬
‫‪osteogenic sarcomas‬‬

‫‪7‬‬
 ‫פרק ‪ – 76‬סרטן השד‬
‫הקדמה‬
‫הסרטן הנפוץ בנשים )לא כולל עור( אך לא הכי קטלני‪ .‬שיפור באבחון וטיפול הוריד תמותה‪.‬‬
‫קשור לחסר ‪.P53 – Li-Fraumeni synd‬‬
‫‪ BRCA1‬מצוי על כרומ' ‪ .17‬כנראה קשור לתיקון גנים‪ .‬מעלה סיכון בנשים ‪ 60-80%‬וכן ‪ 33%‬לסרטן‬
‫השחלה‪ .‬מעלה סיכון גם בגברים לשד ולפרוסטטה‪.‬‬
‫‪ BRCA2‬על כרומ' ‪ ,13‬ג"כ שכיחות גבוהה לסרטן השד בנשים ובגברים‪.‬‬
‫ה ‪ BRCA‬מעוכבים וכנראה מאבדים יכולת ‪ TSG‬גם בסרטן לא משפחתי‪.‬‬
‫הגן ‪ erbB2‬הוא אונקוגן נפוץ יחסית‪.‬‬
‫סרטן השד מגיב להורמונים‪ ,‬אינו מופיע בנשים ללא שחלות ומופיע בשכיחות נמוכה יותר בנשים שהוסת‬
‫שלהן התחילה מאוחר או הסתיימה מוקדם‪ .‬נשים ללא ילדים או שילדו בגיל מאוחר בעלות סיכון מוגבר‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬ככל שהיו לך יותר וסתות בחיים‪ ,‬הסיכון גדל‪.‬‬
‫גלולות לא הוכחו כמסכנות וכן הוכחו כמורידות סיכון לסרטן השחלה והרחם‪ HRT .‬כן מעלה הסיכון‬
‫לסרטן השד )וגם ל ‪.(ACS‬‬
‫הקרנות לפני גיל ‪ 30‬מעלות סיכון ג"כ לסרטן השד‪.‬‬
‫גוש בשד‬
‫יש לעודד נשים לבצע בדיקה עצמית בכל מקרה‪.‬‬
‫בנשים צעירות גוש קטן יש לבדוק שבוע אחרי המחזור לראות אם קטן יותר‪ .‬אם הגוש מתמיד או באישה‬
‫אחרי גיל הבלות – ‪ .FNA‬אפשר ‪ US‬במקום ‪FNA‬‬
‫אם יוצא ציסטה צלולה‪ ,‬לא צריך מעקב נוסף‪ ,‬כל אופציה אחרת – ממוגרפיה וביופסיה מלאה‪.‬‬
‫ממוגרפיה דיאגנוסטית אם נמוש גוש להערכת כל השד‪.‬‬
‫ממוגרפית סקר – אם יש מיקרוקלציפיקציות צפופות ושינויים במיקרוארכיטקטורה של השד – ביופסיה‬
‫פתוחה מונחה ע"י תיל‪ .‬אם סיכוי נמוך‪ Core ,‬באופן סטראוטקטי‪.‬‬
‫אישה בהריון או מניקה צריכה להחשד לסרטן כמו אישה אחרת‪ ,‬אסור לשייך גוש להריון עצמו‪.‬‬
‫אם הגוש שפיר )מחלה פיברוציסטית(‪ ,‬הסיכוי לסרטן עדיין מוגבר‪ .‬אם יש ‪ atypical hyperplasia‬יש‬
‫צורך במעקב הדוק במיוחד‪.‬‬
‫בדיקות סקר‬
‫הוכחו כמורידות תמותה מסרטן השד בערך ‪ .25%‬מומלץ מעל גיל ‪.40‬‬
‫‪Staging‬‬
‫לפי שיטת ‪ .TNM‬שלב ‪.CIS 0‬‬
‫‪ – T‬לפי גודל – מעל ‪ 5‬ס"מ גרוע‪.‬‬
‫‪ – N‬אם מגיע ל ‪ – internal mammary nodes‬גרוע‬
‫‪ – M‬גרורות‪ ,‬כולל בלוטות סופרקלביקולריות‪.‬‬
‫פרוגנוזה מצוינת בשלב ‪ 0‬או ‪ ,1‬תמותה מעל ‪ 44%‬בכל שאר הקבוצות‪ 14% ,‬בשלב ‪.4‬‬
‫טיפול‬
‫‪ Lumpectomy‬עם הקרנות טוב כמו ניתוח גדול‪ .‬לא מתאים אם הגוש גדול‪ ,‬אם השד קטן או מערב את‬
‫הפטמה‪ ,‬לא מתאים לחולות עם מחלות קולאגן או מחלות וסקולריות‪ .‬בניתוח עם שוליים חופשיים פחות‬
‫מ‪ 10%-‬חזרה בשד‪ .‬מעורבות כלי דם או לימפה מחמירה סיכון לחזרה‪.‬‬
‫כמותרפיה‬
‫בגוש קטן ללא מעורבות בלוטות בד"כ לא צריך כמותרפיה‪ ,‬חסר קולטנים לאסטרוגן או לפרוגסטרון‬
‫מרעים פרוגנוזה‪ .‬נוכחות שיעור גבוה של תאים בשלב ‪ S‬של מחזור התא מחמירה את המצב ומחייבת‬
‫כמותרפיה‪ .‬ביטוי ביתר של ‪ erbB2‬או חסר ‪ P53‬הם מדדים גרועים‪.‬‬
‫נשים צעירות )פרה מנפאוזליות( ‪ -‬מקבלות כמותרפיה בכל מקרה‬
‫טמוקסיפן ניתן לכל אישה עם קולטנים חיוביים‪ ,‬יעיל יותר כאשר שני הקולטנים חיוביים‪.‬‬
‫נשים מבוגרות – כמותרפיה אם הבלוטות נגועות‪ ,‬אם לא אז לשקול‪ ,‬בייחוד אם אפשר להסתפק רק‬
‫בטמוקסיפן‪ .‬כמותרפיה בד"כ מכילה ‪.doxorubicin‬‬
‫אפשר לפעמים לתת טיפול נאו‪-‬אדג'ובנטי כדי שיהיה ניתן לבצע ‪.Lumpectomy‬‬
‫טיפול בגרורות – חזרת מחלה כגרורות בכבד‪ ,‬ריאה‪ ,‬עצמות ורקמות רכות בערך בחצי מהמנותחות‪ .‬ניתן‬
‫להאריך חיים עם כמותרפיה אך לא לרפא‪ .‬אם אפשר‪ ,‬נותנים טמוקסיפן‪ .‬בעצמות הקרנות יעילות‪ .‬צריך‬

‫‪8‬‬
‫לתת ביספוספנטים‪ .‬נותנים מעכבי ‪ aromatase‬בכל הנשים עם גרורות גם אם נוגדנים שליליים משום ש‪-‬‬
‫‪ % 10‬מגיבות בכ"ז‪.‬‬
‫המחלה מגיבה למספר קבוצות – אנטרציקלינים‪ ,‬חומרי אלקילציה‪ ,‬טסקנים ואנטימטבוליטים‪.‬‬
‫בהשנות המחלה בד"כ תרופה אחת למנוע רעילות‪ ,‬למשל אנטרציקלין או פקליטקסל‪.‬‬
‫נוגדן ל ‪ – erbB2‬הרצפטין – יכול לשפר תגובה במחלה גרורתית עם ביטוי יתר של ‪.erbB2‬‬
‫מניעה‬
‫אחרי ניתוח סיכון של ‪ 0.5%‬לשנה לסרטן בשד השני‪ .‬הסיכון מופחת ע"י טמוקסיפן‪ .‬טמוקסיפן מעלה‬
‫סיכון לסרטן הרחם ולקטרקט‪.‬‬
‫‪DCIS‬‬
‫מצב פרה ממאיר‪ .‬שליש הופכים לסרטן תוך ‪ 5‬שנים‪ .‬פרוליפרציה בתוך ה ‪.ducts‬‬
‫מומלץ לבצע ניתוח ‪ lumpectomy‬עם הקרנה אך ללא דיסקציה של בלוטות לימפה אלא אם יש מרכיב‬
‫של חדירה מיקרוסקופית )אפשר בלוטת זקיף(‪ 10% .‬חוזרים‪ ,‬מחציתם כסרטן ממאיר‪.‬‬
‫‪LCIS‬‬
‫מצב פרה ממאיר‪ .‬פרוליפרציה בתוך ה‪.lobules -‬‬
‫‪ 30%‬מפתחות סרטן תוך ‪ 15-20‬שנים‪ ,‬אבל בשני השדיים‪.‬‬
‫בגלל שלא ניתן לכרות ולרפא מומלץ לתת טמוקסיפן ולעקוב מקרוב )ממוגרפיה כל שנה(‪.‬‬
‫סרטן השד בגברים‬
‫‪ .1:150‬שכיח יותר בגברים עם גינקומסטיה‪ .‬אותה התנהגות אבל לרוב מאובחן בשלב מתקדם יותר‪.‬‬
‫קולטנים לאסטרוגן נפוצים‪ ,‬גם גרורות מגיבות לטיפול הורמונלי‪.‬‬

‫פרק ‪ – 77‬סרטן מערכת ה ‪GI‬‬

‫סרטן הושט‬
‫נפוץ יותר במרכז אסיה‪ .‬נדיר אך קטלני‪ .‬גורמי סיכון עיקריים – אלכוהול וסיגריות )‪.(squamousCA‬‬
‫גם אכלזיה וסטריקטורות‪ .‬נפוץ בסנד' ‪ .(Plummer-Vinson (esophageal web and glossitis‬ב‬
‫‪ Barrett's‬יש יותר אדנו ‪.CA‬‬
‫מופיע יותר בחצי התחתון‪ ,‬מתבטא כדיספגיה וירידה במשקל‪ .‬דיספגיה קורה כאשר ‪ 60%‬מהחלל מוצר –‬
‫זה כבר מאוחר‪ .‬מתפשט לבלוטות‪ ,‬ריאה‪ ,‬כבד ופלוירה‪ .‬יכול לגרום להפרשת דמוי – ‪PTH‬‬
‫ולהיפרקלצמיה‪.‬‬
‫פחות מחצי נתיחים‪ ,‬תמותה של ‪ 10%‬סביב הניתוח‪ 20% .‬הישרדות אחרי ניתוח מוצלח‪ .‬ניתן להוסיף‬
‫‪.cisplatin‬‬

‫סרטן הקיבה‬
‫אדנו ‪CA‬‬
‫ירידה דרמטית בשכיחות ב‪ 65-‬השנים האחרונות )פי ‪ .(10‬עדיין גבוה סביב יפן‪ ,‬סין‪ ,‬צ'ילה ואירלנד‪...‬‬
‫יפנים שהיגרו לארה"ב עדיין בסיכון אך ילדיהם בסיכון של ילד אמריקאי אחר –< גורם סביבתי בילדות‪.‬‬
‫הרוב‪ ,‬אדנו ‪ ,CA‬מעט לימפומות ו ‪ .GIST‬הצורה המפושטת – ‪ linitis plastica‬יותר גרועה‪.‬‬
‫גורמים ‪ .H.pylori -‬ומזון לא טרי‪ .‬התוצאה היא גסטריטיס כרונית‪.‬‬
‫קליניקה – יכול לכאוב‪ ,‬ירידה במשקל ואנורקסיה‪.‬‬
‫הגידול מתפשט לאיברי הבטן הסמוכים וכן דרך הלימפה ובחלל הבטן‪.‬‬
‫‪ – Krukenberg's tumor‬גרורה לשחלה‬
‫‪ – Sister Mary Joseph nodule‬פרי אומביליקלי‪.‬‬
‫סימנים נדירים – אנמיה המוליטית‪ ,‬אקנתוזיס ניגריקנס‪.DVT ,‬‬
‫כדאי לקחת ביופסיה מכל כיב קיבה‪ ,‬בשלב מוקדם ניתן להשיג ריפוי‪.‬‬
‫‪ – Staging‬לפי ‪ .TNM‬שלב ‪ ,2‬מעבר למוקוזה‪ .‬שלב ‪ ,4‬גרורות או חדירה לאיברים סמוכים עם‬
‫בלוטות‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫טיפול – כריתה כולל בלוטות‪ .‬גם אחרי כריתה מוצלחת‪ ,‬הישרדות נמוכה מאד‪ .‬מבצעים ניתוח גם‬
‫כפליאציה‪ .‬אחרי ניתוח תוספת כמותרפיה המכילה ‪ ,FU 5‬ודוקסורוביצין עם ציספלטינום עוזר מעט‬
‫בהארכת חיים‪.‬‬
‫לימפומה גסטרית‬
‫האתר הנפוץ ביותר ללימפומה מחוץ למערכת הלימפטית‪ .‬עדיין נדיר‪ .‬אבחנה ע"י ביופסיה בלבד‪.‬‬
‫בד"כ ‪ NHL‬מתאי ‪ B. H.pylori‬קשור ג"כ ובייחוד ל ‪.MALT‬‬
‫טיפול – יותר אופטימי מאדנו ‪ .CA‬ארדיקציה של ‪ H.pylori‬מעכבת הרבה ‪ .MALT‬שאר המקרים‬
‫‪ CHOP‬עם ריטוקסימב יעיל בכחצי מהחולים‪.‬‬
‫סרקומות‬
‫ליומיומות או ‪ .GIST‬בד"כ ללא התפשטות מקומית אך יש גרורות לכבד ולריאות‪.‬‬
‫טיפול – כריתה‪ ,‬כמותרפיה רק במחלה גרורתית‪ Gleevec .‬הוא מעכב של טירוזין קינז מסוג ‪ c-kit‬ויעיל‬
‫בכחצי מהחולים‪.‬‬
‫סרטן המעי הגס‬
‫בד"כ מעל גיל ‪ 25% .50‬משפחתי‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫מתחיל מפוליפ אדנומטוטי כמעט תמיד‪.‬‬
‫מוטציות אופיניות‪ :‬האונקוגן ‪ ,K-ras‬חסר של ‪ APC‬מכרומ' ‪ ,5‬חסר של ‪ DCC‬מכרומ' ‪ ,18‬וכן חסר‬
‫‪ P53‬מכרומ' ‪.17‬‬
‫פוליפ ססילי מסוכן יותר מפוליפ על גבעול‪ .‬הכי גרוע פוליפ ‪ .villous‬פוליפ גדול מ‪ 2.5-‬ס"מ בסיכון של‬
‫‪ 10%‬לפתח סרטן‪ .‬אחרי כריתת פוליפ צריך קולונוסקופיה כל ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫יש קשר לסביבה‪ .‬קשור לחיים מערביים עתירי כולסטרול‪ .‬אין תיאוריה טובה או טיפול תזונתי‪ .‬קשור‬
‫לעישון ממושך‪.‬‬
‫סנדרומים של ‪Polyposis Coli‬‬
‫אוטוזומלי דומיננטי‪ .‬גן ‪ APC‬בכרומ' ‪) 5‬צריך לאבד אותו – הוא ‪.(TSG‬‬
‫אלפי פוליפים אדנמטוטיים‪ ,‬מוביל לסרטן‪ .‬הפוליפים מופיעים אחרי גיל ‪ ,25‬הסרטן מופיע עד גיל ‪.40‬‬
‫טיפול – כריתה מלאה מיד אחרי גילוי הפוליפים עם חיבור ‪.ileo-anal‬‬
‫ילדים של חולים צריכים סיגמואידוסקופיה שנתית עד גיל ‪ .35‬אפשר גם אבחון גנטי‪.‬‬
‫‪ – Gardner's synd‬פוליפוזיס ובנוסף‪ ,‬גידולי רקמות רכות ועצם‪ ,‬היפרטרופיה של אפיתל הרשתית‪,‬‬
‫‪ desmoids tumors‬של המזנטריום‪ ,‬וגידולים אמפולריים‪.‬‬
‫‪ – Turcot's synd‬פוליפוזיס ובנוסף גידולים מוחיים‪.‬‬
‫‪ – Peutz-Jehgers synd‬תורשה ‪ .AD‬המרטומות בכל ה ‪ ,GI‬בד"כ לא ממאירות‪ ,‬אבל גידולים‬
‫ממאירים בשחלה‪ ,‬שד‪ ,‬רחם ולבלב‬
‫‪ – Juvenile polyposis synd‬המרטומות בכל ה ‪ ,GI‬בד"כ לא ממאירות‪ ,‬אבל עיוותים מבניים מהלידה‪.‬‬
‫סנד' ‪Hereditary Non-polyposis Colon Cancer‬‬
‫מכונה גם ‪ .Lynch synd‬בקיצור ‪ .HNPCC‬קשור למוטציות בגנים ‪ hMSH2‬על כרומ' ‪ ,2‬ו‪-‬‬
‫‪ hMLH1‬על כרומ' ‪.3‬‬
‫אוטוזומלי דומיננטי‪ .‬ההגדרה אפידמיולוגית‪ 3 :‬קרובים לפחות )מדרגה ראשונה( עם סרטן‪ ,‬שניים לפחות‬
‫לפני גיל ‪ .50‬מופיע לפני גיל ‪ ,50‬בד"כ בקולון הימני‪.‬‬
‫הולך עם עוד סרטנים‪ ,‬בנשים בעיקר רחם ושחלה‪.‬‬
‫מומלץ קולונוסקופיה דו‪-‬שנתית מגיל ‪ ,25‬לנשים גם הערכה גיניקולוגית‪.‬‬
‫‪IBD‬‬
‫שכיח יותר ב ‪ .UC‬שכיח יותר בצעירים עם פנקוליטיס‪.‬‬
‫מופיע אחרי ‪ 10‬שנות מחלה‪ ,‬מגיע לשכיחות של עד ‪30%‬‬
‫קשה לעשות מעקב מסודר‪ ,‬הביופסיות לדיספלזיה לא אבחנתיות‪ ,‬לעיתים קרובות כדאי לבצע כריתה של‬
‫האזור החולה‪.‬‬
‫‪Strep bovis‬‬
‫בקטרמיה עם חיידק זה מחשידה מאד לסרטן המעי הגס‪.‬‬
‫‪Ureterosigmoidostomy‬‬
‫השקת האורטרים לסיגמואיד מעלה סיכון לסרטן באזור החשוף לגירוי של השתן‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫מניעה‬
‫יש תועלת במתן אספירין וגם ‪ , HRT‬אבל ‪ HRT‬לא בטוח ללב‪.‬‬
‫בדיקות סקר חשובות בעיקר בבני משפחה מדרגה ראשונה של חולה‪ ,‬אצלם הסיכון מוגבר פי ‪.1.75‬‬
‫דם סמוי מפספס חצי מהסרטנים‪.‬‬
‫כיום מומלצת קולונוסקופיה אחרי גיל ‪ 50‬ואח"כ כל ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫יותר דימום בסיגמואיד‪ ,‬יותר אנמיה מימין‪.‬‬
‫‪ - Staging‬לפי חלוקת ‪ Dukes‬העובד בעקרון ‪ – TNM: A‬שטחי‪ – B ,‬מקומי‪ – C ,‬בלוטות‪– D ,‬‬
‫גרורות‪ .‬הגודל של הגידול לא קובע!‬
‫חזרה בד"כ מוקדמת‪ ,‬תוך ‪ 4‬שנים‪ .‬בשלב ‪ C‬כחצי מהחולים מתים‪.‬‬
‫מדדים פרוגנוסטים גרועים‪ :‬הרבה בלוטות )מעל ‪ ,(4‬חדירה לאיברים או כל"ד‪ ,‬היסטולוגיה גרועה‪CEA ,‬‬
‫מעל ‪ ,5‬וגם חסר אללי בכרומ' ‪) 18‬הגן ‪.(DCC‬‬
‫גרורות בד"כ דרך המערכת הפורטלית לכבד‪ ,‬לרוב רק אם הכבד מעורב יש גם גרורות לריאות‪ ,‬מח‪,‬‬
‫עצמות ובלוטות מרוחקות‪ .‬עם זאת ‪ CA‬ברקטום הדיסטלי יכולים להתפזר ישירות דרך הורידים‬
‫הסיסטמיים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול הבחירה הוא ניתוח‪ ,‬רצוי כל הבדיקות כולל קולונוסקופיה לפני‪ .‬מנתחים גם אם יש גרורות להקלה‪.‬‬
‫אחרי הניתוח מעקב רמות ‪ CEA‬כל ‪ 3‬חודשים וקולונוסקופיה ‪ 3‬פעמים בשנה‪ .‬אין תועלת ב ‪ CT‬למעקב‪.‬‬
‫הקרנות בסרטן הרקטום מורידות חזרה מקומית אך לא מאריכות חיים‪ .‬פחות חזרה מקומית ב ‪Total‬‬
‫‪. mesorectal‬‬
‫כמותרפיה מורידה חזרה בחולים בשלב ‪ C‬ומשפרת הישרדות ב ‪ .30%‬בסרטן הרקטום כמותרפיה ניתנת‬
‫גם בשלב ‪ ,B2‬יחד עם הקרנות‪.‬‬
‫כימותרפיה ניתנת לחולים עם גרורות‪ ,‬מכיל ‪ .FU5‬תוספת ‪ leucovorin‬מועילה‪ .‬אפשר להוסיף גם‬
‫אירינוטקאן או אוקספלטינום‪ .‬אפשר לכרות נגע בודד בכבד‪.‬‬

‫גידולי המעי הדק‬

‫מהווים ‪ 5%‬מגידולי המעי‪.‬‬
‫גידולים שפירים‪ :‬אדנומות‪ ,‬ליפומות‪ ,‬ליומיומות ואנגיומות‪.‬‬
‫אדנומה – יכולות לנבוע מתאי ‪ islet cell‬של הלבלב‪ ,‬או מבלוטות בתריסרין‪.Brunner glands ,‬‬
‫אדנומות פוליפואידיות יכולות להופיע בסנד ‪ Gardner‬או ‪Peutz-Jehger‬‬
‫ליומיומה – בשריר החלק‪ ,‬יכול להתכייב‬
‫ליפומה – יותר באיליום הדיסטלי‬
‫אנגיומה – מדממות‪ .‬יכולות להופיע כטלנגיאקטזיה או המנאגיומה‪ .‬טלנגיאקטזיות מרובות בסנד ‪Osler-‬‬
‫‪ .Weber-Rendu‬ההערכה מבוצעת ע"י אנגיוגרפיה‪.‬‬
‫אדנו ‪ – CA‬נפוץ יותר בחולי קרוהן וצליאק‪.‬‬
‫לימפומה – ראשוני או שניוני‪ .‬לרוב ‪ NHL‬מסוג ‪ .T‬ג"כ שכיח יותר בחולי קרוהן‪ ,‬צליאק‪ .‬מופיע גם‬
‫במדוכאי סיכון כולל ‪ .AIDS‬הטיפול כולל כריתה מלאה ו‪ 3-‬מחזורי כמותרפיה‪ .‬אם לא הייתה כריתה‬
‫מלאה יש סכנה של פרפורציה אחרי כמותרפיה‪.‬‬
‫‪ IPSID – ImmunoProliferative Small Intestinal Disease‬מכונה גם לימפומה ים‪-‬תיכונית או‬
‫‪ alpha heavy chain disease‬על שום שרשת אלפה של ‪ IGA‬המופיעה בדם ובצואה‪ .‬הביטוי שלשול‬
‫וסטיאטוריאה‪ .‬יש גם ‪ .clubbing‬הטיפול מתחיל בטטרציקלין וכמותרפיה בהמשך‪.‬‬
‫‪ – Carcinoid‬מופיע במעי שמקורו ב ‪ .midgut‬יכול לבטא את הסנדרום המלא אם מפושט‪.‬‬
‫‪ – Leiomyosarcoma‬אם יש מוטציה ב ‪ c-kit‬אזי ‪.GIST‬‬

‫סרטן האנוס‬
‫יכול להיות מסוג ‪ basaloid‬או ‪.Squamous‬‬
‫קשור לנגיף ‪ .HPV‬יכול להתחיל ביבלות ‪ .condyloma accuminata‬נפוץ יותר בהומוסקסואלים‪.‬‬
‫הטיפול המועדף בגוש קטן הוא הקרנה‪ ,‬רק במחלה שלא מגיבה או נרחבת מאד יש צורך ב ‪.APR‬‬

‫‪11‬‬
 ‫פרק ‪ – 81‬סרטן הפרוסטטה‬
‫נפוץ מאד‪ ,‬הסרטן נמצא ב‪ 70%-‬מהחולים בעשור השמיני‪ .‬בדיקות סקר לא מורידות תמותה‪.‬‬
‫רוב הסרטן מתפתח בחלק הפריפרי של הבלוטה‪.‬‬
‫יש מרכיב משפחתי בעד ‪ 10%‬מהמקרים‪ .‬קיים גם מרכיב סביבתי‪ ,‬מהגרים מעלים סיכון במדינות‬
‫המערב‪.‬‬
‫מה שייחודי לסרטן הערמונית הוא המושג של שליטה בסרטן ולא ניסיון לריפוי‪ .‬בדיקה רקטלית חריגה ב‬
‫‪ 25%‬מעידה על סרטן‪.‬‬
‫‪PSA‬‬
‫זהו פרוטאז שמפרק את הפרשות הזרע‪ PSA .‬מיוצר רק בערמונית‪.‬‬
‫מומלץ לעקוב כל שנה מגיל ‪ 50‬עד גיל ‪) 75‬תוחלת חיים צפויה יותר מ‪ 10-‬שנים(‪.‬‬
‫רמות ‪ PSA‬יכולות להשתנות ללא הסבר טוב‪ .‬ניתן להתייחס לרמה לפי גיל )מתחת לגיל ‪ 60‬מספיק ‪2.6‬‬
‫לביופסיה(‪ ,‬לפי נפח הבלוטה – ‪ – PSAD‬ולפי קצב העלייה ברמה‪ .‬אם עולה ביותר מ ‪ 0.75‬לשנה –‬
‫ביופסיה‪.‬‬
‫ביופסיה‬
‫נעשית עם ‪ ,TRUS‬לפחות ‪ 6‬חתיכות‪ 3 ,‬מכל צד‪ .‬אם מה ‪ PSA‬מאד גבוה מומלץ לחזור על הביופסיה‪.‬‬
‫‪ 95%‬מהסרטנים מסוג אדנו ‪ ,CA‬יכולות להיות גם חדירה של סרטן כיס השתן או הרקטום‪.‬‬
‫הדירוג לפי ‪ Gleason scoring‬המעיד על רמת ההתמיינות של התאים‪.‬‬
‫‪Staging‬‬
‫לפי ‪ ,TNM‬מתייחס רק ל ‪ – T‬מידת חדירה מהערמונית ו‪.M -‬‬
‫ההדמיה המומלצת היא ‪ .MRI‬מיפוי עצמות לאיתור גרורות רק אם ‪ PSA‬מוגבר‪.‬‬
‫מחלה מוגבלת לערמונית‬
‫אין יתרון ברור לכריתה‪ ,‬הקרנה או מעקב בלבד‪ .‬ברוב המקרים יש משמעות קלינית ומטפלים‪.‬‬
‫חודש אחרי כריתה אין ‪ PSA‬בדם‪ .‬אין עדיין הסכמה לגבי מדדי ניבוי לצורך בניתוח‪ .‬מתחשבים גם ב ‪T‬‬
‫גם במדד ‪ gleason‬וגם ב ‪.PSA‬‬
‫בניתוח רדיקלי יש פגיעה בשליטה בשתן ובאונות‪ .‬מוחמר אם פוגעים בצבר העצבי‪-‬וסקולרי‪ .‬אין תועלת‬
‫בטיפול הורמונלי לפני הניתוח‪.‬‬
‫בטיפול קרינתי‪ ,‬ניתן באופן מרוכז‪ ,‬אפשר גם להשתיל כדוריות עם חומר רדיואקטיבי )ברכיתרפיה(‪ .‬פוגע‬
‫יותר במעיים בהשוואה לניתוח )שלשול(‪ .‬התוצאות טובות יותר כשמקבלים ‪ .GY 80‬יש תועלת בתוספת‬
‫טיפול הורמונלי עם ההקרנות‪ .‬ברכיתרפיה בחולים עם פרוגנוזה טובה יותר‪.‬‬
‫ניתן כאמור לעשות ‪ watchful waiting‬ולטפל רק אם מחמיר‪ .‬ב ‪ T1-2‬פחות מ‪ 20%-‬נזקקו לטיפול תוך‬
‫‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫עליית ‪ PSA‬אחרי טיפול‬
‫מצב של עליית ‪ PSA‬ללא עדות לחזרת המחלה בהדמיה‪.‬‬
‫אם ניתן נותנים הקרנה מקומית‪ ,‬אם רמת ‪ PSA‬עלתה מאוחר לאחר הניתוח ולא לרמה גבוהה‪.‬‬
‫אם הטיפול הראשוני היה קרינתי ניתן לנתח מחלה מקומית אם יש הוכחה בביופסיה למחלה בערמונית‬
‫ואין גרורות‪ .‬תוצאות הניתוח גרועות‪ ,‬אימפוטנציה בכולם וחוסר שליטה בשתן במחצית המנותחים‪.‬‬
‫בד"כ עליית ה ‪ PSA‬מעידה על מחלה סיסטמית‪ .‬עדיין אפשר לעקוב שנים רבות לפני גרורות‬
‫סימפטומטיות‪.‬‬
‫מחלה גרורתית – ללא סירוס‬
‫הכוונה לגרורה מוכחת עם רמות טסטוסטרון נמוכות‪.‬‬
‫אפשר לבצע כריתת אשכים אך בד"כ סירוס כימי‪ 10% .‬מהטסטוסטרון מיוצר באדרנל‪ 90% ,‬באשך‪.‬‬
‫שני סוגי טיפול תרופתי‪ ,‬מורידי הפרשת טסטוסטרון ואנטגוניסטים לאנדרוגנים‪.‬‬
‫אנלוגים ל ‪ .GNRH – leuprolide acetate, goserelin acetate‬לא נותנים בחולים עם חסימה‪ ,‬כאבים‬
‫עזים או לחץ על חוט השדרה בגלל החמרה ראשונית‪.‬‬
‫אנטיאנדרוגנים לא סטרואידליים – ‪ .flutamide, bicalutamide, nilutamide‬חוסמים את הרצפטור‪.‬‬
‫נתנו בהתחלת טיפול ב ‪ .GNRH‬אין תועלת בטיפול משולב ממושך‪.‬‬
‫אין הבדל עקרוני בין שתי הקבוצות‪ ,‬בכל מקרה הסרטן בסוף הופך ללא תלוי באנדרוגנים‪ .‬עם זאת ל‬
‫‪ GNRH‬יעילות מעט יותר גבוהה ופחות ת"ל‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫תופעות לוואי של חולשה‪ ,‬סימני גיל הבלות‪ ,‬דכאון ואסטאופורוזיס‪.‬‬
‫מחלה גרורתית – אחרי סירוס‬
‫אחרי הטיפולים ההורמונלים התקדמות המחלה יכולה להתבטא כעליית ‪ PSA‬או גרורות במקומות שונים‪.‬‬
‫אפשר לתת טיפולים הורמונליים קו שני או שלישי‪.‬‬
‫חולים שקיבלו אנטיאנדרוגן‪ ,‬צריכים לקבלת אנלוג ל ‪ .GNRH‬מי שקיבלו שילוב צריכים להפסיק את‬
‫האנטיאנדרוגן‬
‫כמותרפיה המבוססת על ‪ estramustine‬עם טקסן כגון פקליטקסל או דוסטקסל‪ ,‬משפרת סימפטומים אך‬
‫לא תמותה‪.‬‬
‫גרורות כואבות או לוחצות מטופלות ע"י הקרנה‪ Mitoxantrone .‬גם משפר כאבים‪.‬‬
‫אפשר להוסיף טיפולים המכוונים לשלד כגון ביספוספנטים או איזוטופים המתרכזים בעצמות )‪ Sr 89‬או‬
‫‪.(Sm 153‬‬

‫פרק ‪ - 88‬מצבי חירום אונקולוגיים‬

‫חסימות ותפישת נפח‬
‫סנד ‪ – SVC‬הרוב ע"י סרטן הריאה‪ .‬הסימפטומים מוחמרים בכיפוף קדימה‪ .‬מלווה קוצר נשימה ודימום‬
‫עליון‪ .‬בצקת מוחית או בלרינקס מחייבת התערבות דחופה‪ .‬נוזל פלוירלי נדיר יחסית‪ .‬טיפול בד"כ הקרנה‬
‫או כמותרפיה ב ‪ SCLC‬ולימפומה‪ .‬תמותה בד"כ לא מהחסימה אלא מהמחלה היסודית‪.‬‬
‫נוזל פריקרדיאלי ‪ -‬שכיח בריאה‪ ,‬שד וממאירויות המטולוגיות‪ .‬בחצי מהזמן לא עקב מעורבות המחלה‪.‬‬
‫‪ Radiation pericarditis‬יכול להיות משני טיפוסים – חריף‪ ,‬תוך חודשים‪ ,‬לרוב משתפר‪ ,‬כרוני – אחרי‬
‫שנים עם פריקרד מעובה‪ .‬כאשר יש מעורבות של המחלה הנוזל יכול להיות מטעה במזותליומה ולימפומה‪.‬‬
‫חסימת מעיים – כל מיני סרטנים‪ .‬מלנומה מעדיפה מעי דק‪ .‬החסימה יכולה להיות פסודו ע"י מעורבות‬
‫הדופן‪ ,‬עצבים או באופן פאראנאופלסטי )בעיקר ‪ .(SCLC‬חסימת הצקום מסוכנת יותר מחשש‬
‫לפרפורציה‪ .‬יכול להגרם ע"י אילאוס מ ‪ .vincristine‬הטיפול בד"כ נוטה להיות שמרני‬
‫חסימת דרכי השתן – או ע"י המחלה או אחרי הקרנות‪ .‬הטיפול בד"כ מעקף כלשהוא‪.‬‬
‫חסימת דרכי מרה – בד"כ קיבה‪ ,‬קולון‪ ,‬שד וריאה‪ .‬לרוב לא כואב ואם לא מגרד יכול להוביל למוות‬
‫אסימפטומטי‪ .‬טיפול בכל האמצעים‪ ,‬לפי המקום וסוג הסרטן‪.‬‬
‫‪ – Spinal cord compression‬בד"כ גרורות אפידורליות של ריאה‪ ,‬נדיר גרורות בחוט השדרה עצמו‪.‬‬
‫יותר שכיח עמו"ש גבי‪ .‬הכאב מוחמר בעמידה ואינו קורן בתחילה‪ .‬סימן ‪ lhermitte's‬עקצוץ בגב ובגפיים‬
‫עם כיפוף הצוואר‪ .‬בצילום רואים ארוזיות של ה ‪ pedicle , MRI‬הכי רגיש‪ .‬טיפול – דקסמתזון‬
‫והקרנות‪ .‬סרטן הכליה ומלנומה יחסית עמידים להקרנות ומחייבים דהקומפרסיה‪ .‬ניתן לכרות חולייה עם‬
‫קיבוע‪.‬‬
‫‪ ICP‬מוגבר – כל מיני גידולים‪ .‬מלנומות‪ ,‬סרטן הכליה וממאירות של תאי גזע נוטים לדמם‪ .‬טיפול –‬
‫דקסה‪ ,‬הנשמה‪ ,‬הקרנות וניתן לכרות גרורה בודדת‪.‬‬
‫מנינגיטיס ממאירה – ביטוי רב מוקדי‪ ,‬חולשת גפיים‪ .‬אבחנה ב ‪ LP‬לא תמיד אמינה‪ MRI ,‬עוזר‪ .‬הטיפול‬
‫הוא ‪ MTX‬אינטרטקאלי‪ ,‬אפשר גם ‪.cytarabine‬‬
‫פרכוסים – מגוון סיבות‪ ,‬הכי שכיחה ‪ -‬גרורה‪ .‬טיפול – דנטואין‪.‬‬
‫לויקוסטזיס – נפוץ יותר ב ‪ .AML‬לא אופייני ל ‪ CLL‬או ‪.CML‬‬
‫המופטיזיס – מאסיבי אם יותר מ‪ 600-‬מ"ל ביומיים‪ .‬השכבה על הצד המדמם וברונכוסקופיה דחופה‪ .‬ניתן‬
‫לעשות אמבוליזציה של עורק ברונכיאלי‪ .‬יכול להיות קשור לאספרגילוס‪.‬‬
‫חסימת נתיב אויר – בד"כ התפשטות מקומית של סרטן במדיאסטינום‪ .‬סטרואידים עוזרים‪ ,‬אם צריך אז‬
‫סטנטים או צריבות‪.‬‬

‫הפרעות מטבוליות‬
‫אצידוזיס לקטית – בד"כ עם פגיעה כבדית נרחבת‬
‫היפוגליקמיה – יכול להיות עקב הפרשת ‪ .IGF 2‬פסודו אם בנוכחות ספירה לבנה ענקית‪.‬‬
‫אדיסון – עקב תפישת האדרנלים ע"י גידול‪ ,‬דימום‪ .‬אולי כת"ל של תרופות כמו ‪ megestrol‬או‬
‫קטקונזול‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫הפרעות אחרי טיפול‬
‫• ‪ – Tumor lysis‬עלית אשלגן‪ ,‬חומצה אורית‪ ,‬זרחן וירידת סידן‪ .‬מלווה ‪ .ARF‬נפוץ יותר ב‬
‫‪ , Burkitt's‬לימפומות אגרסיביות ו ‪ .ALL‬טיפול – אלוריל‪ ,‬נוזלים ואלקלניזציה של השתן‪ .‬לעיתים יש‬
‫צורך בדיאליזה‪ .‬היחס חומצה אורית בשתן‪ :‬קראטינין בשתן גדול מ‪ 1 -‬בשונה מ ‪ RF‬אחר‪ .‬יש גם‬
‫פרסיפיטציה של זרחן‪-‬סידן בכליות‪ LDH .‬מעל ‪ 1500‬מעלה סיכון ל ‪ .tumor lysis‬אפשר גם לתת‬
‫‪ urate oxidase‬רקומביננטי )‪ .(rasburicase‬יכול לגרום אלרגיה‪ ,‬אסור בחולי ‪ .G6PD‬בד"כ חולף‬
‫כשרמת החומצה אורית מתחת ‪.10‬‬
‫• מתן נוגדנים טיפוליים – יכולים גרום לתג' אלרגית קשה‪ .‬מערב שחרור ‪.IL6 , TNFa‬‬
‫• ‪ Hemolytic Uremic Synd – HUS‬וגם ‪ TTP‬נגרמים הכי הרבה ע"י ‪ mitomycin‬וגם ע"י‬
‫‪ cisplatin, bleomycin, gemcytabine‬בעיקר בחולי סרטן הקיבה‪ ,‬קולון ושד‪ .‬מופיע לרוב חודש‪-‬‬
‫חודשיים אחרי תום הטיפול הכימי‪ .‬מעבר להמוליזה ו ‪ RF‬יכול להיות יל"ד וגודש ריאתי‪ .‬תופעת‬
‫‪ Raynaud‬מופיעה עם בלאומיצין‪ .‬קומבס שלילי‪ .‬יכול להיות ‪ DIC‬קל‪ .‬אתיולוגיה לא ידועה‪.‬‬
‫הטיפול בפלזמפרזיס בד"כ מועילה לאנמיה אך ‪ RF‬לא משתפר והפרוגנוזה לטווח ארוך גרועה‪.‬‬

‫• תסנינים ריאתיים – בד"כ בתגובה לטיפול‪ .‬לרוב יש קוצר נשימה קודם‪ ,‬לוקח שבועות או‬
‫חודשים להתפתח‪ .‬התרופות הפוגעות השכיחות‪ ,MTX, bleomycin, busulfan :‬נזק דלקתי או‬
‫פיברוטי‪ .‬כמו"כ תג' אלרגית‪ Cytosine .‬גורם ל ‪ .ARDS‬כל התופעות מוחמרות ע"י הקרנות לחזה‪ .‬יכול‬
‫להיות מוחמר ע"י רמות גבוהות של חמצן‪ .‬היפוקסיה וירידה בדיפוזיה אופיניות‪ .‬משתפר עם סטרואידים‪.‬‬
‫נזקי קרינה נפוצים מעל ‪ .GY 40‬גם כאן טיפול הוא סטרואידים‪ .‬חיידקים שיכולים להראות אותו דבר –‬
‫לגיונלה‪ ,‬מיקופלזמה‪ .PCP, CMV ,‬טיפול אמפירי ברספרים‪ ,‬אריתרומיצין וצפטזידים בעיקר החולים‬
‫נויטרופנים‪.‬‬
‫• טיפליטיס – אופייני לטיפול בלוקמיות‪ .‬מערב את הצקום‪ .‬אנטיביוטיקה רחבת טווח‪ ,‬ניתוח אם‬
‫לא משתפר‪ .‬פרוגנוזה גרועה אם דיפוזי‪.‬‬
‫• ‪ – Hemorrhagic Cystitis‬אופייני ל ‪ .cyclophosphamide, ifosfamide‬שניהם הופכים ל‬
‫‪ acrolein‬המגרה את השלפוחית‪ .‬טיפול – נוזלים ו ‪ .Mesna‬אם לא משתפר ניתן לשטוף את כיס השתן‬
‫עם פורמלין בריכוז כ‪ ,0.5%-‬אפשר גם שטיפות מוקומיסט‪ .‬במושתלי מח עצם סיבוך מאוחר ע"י זיהום‬
‫בנגיפי ‪ BKV‬או אדנווירוס ‪ .11‬טיפול שמרני והורדת סטרואדים‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫חלק ‪ – 6-2‬המטולוגיה‬

‫פרק ‪ – 98‬אנמיה של חסר ברזל ואנמיות של חוסר ייצור ‪ RBC‬אחרות‬

‫הקדמה‬
‫אנמיות עם חוסר ייצור המבוטא כ ‪ Retics‬נמוכים נפוצות מאד וקשורות בד"כ למחלות כרוניות‪ ,‬חסר‬
‫ברזל או מחלות ממאירות הקשורות למטבוליזם ברזל לקוי‪.‬‬
‫ברזל חשוב להובלת חמצן‪ ,‬למבנה מיוגלובין וכן למבנה של אנזימים רבים ממשפחת הציטוכרומים‪.‬‬
‫הברזל קשור לטרנספרין ורצפטור לטרנספרין מצוי בהרבה תאים אבל הכי הרבה ב ‪ RBC‬צעיר‪ .‬אחרי‬
‫שהטרנספרין רצפטור משחרר את הטרנספרין הוא חוזר לממברנה‪ ,‬חלק ממנו משתחרר כ ‪soluble‬‬
‫‪ .TRSF Receptor‬אדם בוגר צריך לספוג כ‪ 1-‬מ"ג ברזל ביום‪ ,‬אישה ‪ 1.4‬מ"ג‪ ,‬בהריון ‪ 6‬מ"ג‪ .‬בשביל‬
‫זה צריך לאכול כ‪ 15-‬מ"ג ברזל ביום‪ .‬קשה יותר לספוג ברזל ממזון צמחי ויותר מזה‪ ,‬בחומר צמחי יש‬
‫מעכבי ספיגה‪.‬‬
‫הספיגה של ברזל בתיווך הטרנספורטר ‪ .DMT1‬היציאה של הברזל מהמעי לדם נשלטת ע"י הרגולטור‬
‫‪ Hepcidin‬שהפעלת יתר שלו גורמת להמוכרומטוזיס‪ .‬צריכת יתר של ברזל במזון יכולה לגרום‬
‫להרעלה‪.‬‬

‫אנמיה של חסר ברזל‬

‫הקדמה‬
‫מחלה נפוצה ביותר בעולם המתפתח‪ ,‬גורמת לכמעט מיליון מקרי מוות בשנה‪.‬‬
‫מספיק אובדן של ‪ 20‬מ"ל דם ביום כדי לפתח חסר ברזל‪ .‬תחילה יש ירידה בפריטין‪ ,‬אח"כ ירידה בריווי‬
‫ה ‪ TRSF‬ולבסוף אנמיה‪.‬‬
‫סיבות מוכרות לחסר ברזל‪ ,‬או צריכה מוגברת או אבדן מוגבר או חסר ספיגה כמו מחלה כרונית או בעיית‬
‫מעי‪ .‬טבלה ‪.98-2‬‬
‫בבדיקה ניתן למצוא סדקים בזווית הפה –‪ Cheilosis‬או ציפורניים שקועות –‪.Koilonychia‬‬
‫מעבדה‬
‫החישוב של סטורציה של טרנספרין לפי הנוסחא‪ :‬ברזל ‪ X100‬לחלק ל ‪ .TIBC‬אם ריווי הטרנספרין‬
‫מתחת ‪ 18%‬יש חסר ברזל‪ .‬רמת הפריטין הנורמלית בשני המינים היא מעל ‪ 25‬ועולה עם הגיל‪ .‬בגברים‬
‫העלייה מגיל ‪ ,20‬בנשים מגיל ‪ 50‬אחרי הוסת‪ .‬גבר ממוצע – ‪ ,100‬אישה ממוצעת – ‪.30‬‬
‫אם ייצור ההמוגלובין נפגם עקב חסר ברזל יש עלייה בפורפורינים ב ‪.RBC‬‬
‫‪DD‬‬
‫תלסמיות‪ ,‬אין חסר ברזל‪ .‬מחלה כרונית‪ ,‬לרוב נורמוציטית נורמוכרומית ועם פריטין תקין אבל ריווי‬
‫טרנספרין נמוך‪ ,MDS .‬גם כאן הפריטין יהיה תקין‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ראשית זיהוי הסיבה לחסר‪ .‬הרוב מסתדרים עם טיפול פומי‪ .‬עירוי לחוסר יציבות המודינמי‪.‬‬
‫אין הבדל משמעותי בין הכדורים השונים‪ .‬צריך לתת ‪ 300‬מ"ג ברזל ביום )ב ‪ 3-4‬כדורים(‪ .‬עדיף על‬
‫קיבה ריקה‪ .‬צריך לתקן את האנמיה וגם למלא את המאגרים‪ ,‬כחצי שנה של טפול‪ .‬אם החולה סופג את‬
‫הברזל צריך לראות עלייה ברטיקולוציטים תוך שבוע‪ .‬אם החולה לא מגיב אפשר לתת ונופר‪.‬‬
‫כמות הונופר הנחוצה מחושבת לפי‪ :‬משקל ‪) X 2.3X‬ההפרש בין ההמוגלובין לרצוי‪ .(15 -‬לדוגמא‪,‬‬
‫חולה ששוקלת ‪ 50‬ק"ג עם המוגלובין ‪ 50X2.3X10 = 1,150 = 5‬מ"ג ברזל – ‪ 11‬עירויים‪.‬‬
‫אנפילקסיס היא סיבה להפסיק את הטיפול‪ ,‬פריחה‪ ,‬ארתרלגיה או חום נמוך חולפים עם ירידה במינון‪.‬‬

‫אנמיות אחרות עם תת‪-‬ייצור של המוגלובין‬

‫נחלקות ל‪ :4-‬מחלה כרונית‪ ,‬מחלת כליה מתקדמת‪ ,‬מצבים היפו‪-‬מטבוליים כמו היפו ‪ T‬ונזק למח העצם‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫אנמיה של מחלה כרונית או זיהום‬
‫הפריטין תקין או מוגבר אבל יש חוסר הובלה וחוסר ניצול של ברזל במח העצם‪ .‬ציטוקינים כמו ‪ TNF‬ו‪-‬‬
‫‪ IL-1‬מדכאים ייצור ‪ EPO‬וגם את התגובה ל ‪ .EPO‬בזיהום חריף יש ירידה בהמוגלובין של ‪ 2-3‬גר'‬
‫עקב הרס כדוריות זקנות וייצור מופחת‪ .‬אנמיה לרוב קלה ונורומוציטית‪ .‬ברזל נמוך אבל פריטין גבוה‪.‬‬
‫אנמיה של ‪CRF‬‬
‫האנמיה נורמוציטית נורמוכרומית עם רטיקולוציטים נמוכים‪ .‬משנית לחסר ‪ .EPO‬ב ‪ PCKD‬האנמיה‬
‫קלה יחסית‪ ,‬בחולי סכרת או ‪ MM‬קשה יחסית‪.‬‬
‫אנמיה של מצבים עם מטבוליזם נמוך‬
‫‪ -‬חסרים הורמונליים – קורטיזול ואנדרוגנים מעודדים ייצור ‪ ,RBC‬גם היפו ‪ T‬או‬
‫חסרים של ההיפופיזה יכולים לגרום לאנמיה‬
‫‪ -‬רעב לחלבונים – חסר חלבונים פוגם בייצור ההמוגלובין‪ ,‬עשויים להיות חסרים נוספים‬
‫של ויטמינים‪.‬‬
‫‪ -‬מחלת כבד – אנמיה של תת‪-‬ייצור יכולה להיות מלווה ב ‪ spur cells‬עקב הצטברות‬
‫כולסטרול בממברנה‪ .‬אורך חיי ה ‪ RBC‬מקוצר ואין מספיק ‪ EPO‬לפצות על כך‪.‬‬
‫הטיפול באנמיות עם תת‪-‬יצור ללא חסר ברזל‪:‬‬
‫מתבסס על עירויים ומתן ‪ .EPO‬עירוי רק במצבים של חוסר יציבות המודינמית או אם ההמוגלובין מתחת‬
‫ל‪.8-‬‬
‫ב ‪ CRF‬מתחילים עם ‪ 50-150U‬לק"ג ‪ -‬סביב ‪ 5,000-10,000‬יחידות ‪ 3‬פעמים בשבוע‪ ,‬אח"כ אפשר‬
‫לרדת במינון‪ .‬בזמן זיהום חריף ה ‪ EPO‬לא יעזור וצריך עירוי דם‪.‬‬
‫בחולי סרטן לרב צריך מנות פי ‪ 2-3‬יותר גדולות של ‪.EPO‬‬

‫פרק ‪ – 99‬מחלות ההמוגלובין‬

‫הקדמה‬
‫מולקולת המוגלובין מורכבת מ‪ 4-‬שרשראות‪ 2 ,‬אלפא ו‪ 2-‬בטא )או גאמא ב ‪ .(HBF‬בכל שרשרת‬
‫מולקולת ‪ heme‬אחת הנושאת אטום חמצן אחד‪.‬‬
‫במצבי חמצת‪ ,‬חום‪ ,‬ההמוגלובין משחרר את החמצן לרקמות מהר יותר‪ .‬נקרא אפקט ‪.Bohr‬‬
‫ל ‪ HBF‬קישור חזק לחמצן‪ DPG 2,3 .‬משפיע ג"כ על האפיניות של ‪ HB‬לחמצן )מוריד(‬
‫במצבי המוליזה יש עלייה ב ‪ HBF‬שנותר במבוגר ברמה נמוכה לכל החיים‪.‬‬
‫הגנים להמוגלובין מצויים על כרומ' ‪ – 11‬שרשראות אלפא‪ ,‬ועל כרומ' ‪ – 16‬שרשראות בטא ו ‪ .F‬יש‬
‫חלבונים שונים השותפים בייצור ההמוגלובין מהשלב של התעתוק ועד לקיפול החלבון‪.‬‬
‫ההמוגלובינופתיות נחלקות ל‪ 5-‬קבוצות‪:‬‬
‫‪ – Structural hemoglobinopathy .1‬שרשרת הגלובין‬
‫עקומה – למשל ב ‪Sickle Cell‬‬
‫‪– Thalassemia .2‬הייצור של שרשרת הגלובין ברמה נמוכה‬
‫מדי‪.‬‬
‫‪ – Thalassemia variants .3‬יש גם ייצור מופחת וגם‬
‫שרשאות עקומות‬
‫‪ – (Hereditary persistence of HBF (HPFH .4‬רמות‬
‫גבוהות של ‪ HBF‬במבוגר‬
‫‪ – Acquired .5‬כמו הרעלת מטהמוגלובין‬
‫ההערכה המעבדתית כולל אלקטרופוריזה‪ ,‬מדידת אפיניות לחמצן‪ ,‬מדידת קרבוקסי‪ -‬ומטהמוגלובין‪.‬‬

‫‪Sickle Cell Anemia‬‬

‫פגם בשרשרת ‪ B‬עם הפיכת ח"א מס' ‪ 6‬מח' גלוטמית לואלין – הופך להיות ‪.HBS‬‬
‫במתח חמצן ורידי ה ‪ HBS‬עובר פולימריזציה‪ ,‬יש דליפה של אשלגן וכניסה של סידן ל ‪ RBC‬והתא הופך‬
‫לקישורי‪ .‬התוצאה היא המוליזה וסתימה של ונולות עם איסכמיה של איברים ונמק של הטחול‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫בד"כ יש אנמיה המוליטית עם רטיקולוציטים גבוהים‪ WBC .‬בד"כ גבוה‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫החסימה של ורידים גורמת להתקפי כאב – ‪ painful crisis‬בכל מקום בגוף בתגובה לגירויים כמו‬
‫היפוקסיה‪ ,‬זיהום וכד'‪ .‬יכולים לגרום לנזק לאיברים לאורך זמן‪ .‬הטחול בד"כ עובר ‪autoinfarction‬‬
‫בגיל צעיר ואח"כ יש נטייה לזיהומים עם פנומוקוקים בעיקר‪.‬‬
‫ארועים איסכמיים בכיליה מובילים ל ‪ ,CRF‬בעצמות ‪ AVN‬נפוץ בעיקר בראש הפמור וראש ההומרוס‪.‬‬
‫יש לחולים נטייה מיוחדת ל ‪ OM‬עם סלמונלה‪ .‬יכולים להיות נמקים של אצבעות – ‪..hand-foot synd‬‬
‫‪ CVA‬נפוץ יותר בילדים‪ ,‬במבוגרים ‪ CVA‬המורגי‪.‬‬
‫בגברים יש ‪ priapism‬עם אין‪-‬אונות קבועה עקב נמק ורידי של הפין‪.‬‬
‫‪ – Acute Chest syndrome‬נובע ככל הנראה מ ‪ sickling‬בריאה – יכול להיות ע"ר פנומוניה או נמק‬
‫ראתי‪ .‬מקרים חוזרים יכולים לגרום ל ‪ PHTN‬ולאיס"ק ימנית‪.‬‬
‫יש הבדל בביטוי בין חולים שונים‪ .‬אם יש שרשרת ‪ HBS‬ושרשרת תלסמיה – ‪sickle-thalassemia‬‬
‫הביטוי לרוב קל יותר‬
‫ב ‪ – sickle cell trait‬שרשרת ‪ HBS‬עם שרשרת ‪ A‬תקינה ‪ ,‬לרוב אין מחלה למעט אנמיה קלה והתקפי‬
‫כאב נדירים‪ .‬המטוריה עקב נמק של הפפילה בכיליה היא מצב נפוץ‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫הקליניקה של אנמיה המוליטית‪ ,‬משטח והתקפי כאב מחשידה מאד‪ .‬האבחנה לפי אלקטרופוריזה של‬
‫המוגלובין‪ .‬ההסטוריה של התקפים בילדות קובעת פרוגנוזה‪ .‬התקפים מרובים וקשים מעידים על‬
‫פרוגנוזה רעה יותר‪ ,‬גם נויטרופיליה כרונית‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫ראשית המנעות מהתקפים ע"י הידרציה טובה‪ ,‬חיסונים ומעקב רופא עיניים להיפרדות רשתית‪.‬‬
‫התקף כאב מטופל בנוזלים ו ‪ MO‬וחיפוש הגורם כמו זיהום וטיפול בו‪ .‬נותנים חמצן‪ .‬לרוב חולף תוך‬
‫שבוע‪ .‬במבוגרים צריך לחפש ‪ AVN‬או נזק למפרקים‪ NSAID ,‬טובים לכאבי המפרקים‪.‬‬
‫‪ Acute Chest syndrome‬הוא מקרה חירום‪ ,‬צריך לתת הרבה חמצן והידרציה‪ .‬נותנים דם ואם‬
‫הסטורציה נופלת מתחת ‪ 90%‬צריך לעשות ‪ .exchange transfusion‬בהמשך החולים ששורדים‬
‫סובלים מ ‪ CRF‬ו ‪.CHF‬‬
‫הטיפול הכרוני ב ‪ Hydrea‬מפחית את הרטיקולוציטים ה"דביקים" ואת ה ‪ WBC‬ומשרה ייצור ‪HBF‬‬
‫וכך את יציבות ה ‪ .RBC‬משפר את מצבם של חולים קשים ואולי אף משפר הישרדות‪ .‬גם ה‬
‫‪ methylating agent – decitabine‬מעלה ‪.HBF‬‬
‫השתלת מח עצם מועילה רק בילדים‪.‬‬

‫‪Unstable Hemoglobins‬‬
‫יש פגמים בשרשראות הגורמים למבנה לא תקין של ההמוגלובין ששוקע כ ‪ inclusion bodies‬המכונים‬
‫‪ .Heinz bodies‬הטחול מפרק את הכדוריות ויש אנמיה המוליטית‪ .‬לעיתים צריך לכרות את הטחול‪.‬‬
‫אבני מרה של בילירובין נפוצות‪.‬‬
‫‪Hemoglobins with Altered O2 Affinity‬‬
‫כאשר ההמוגלובין לא משחרר חמצן יש היפוקסיה רקמתית ואריתרוציטוזיס המחייב הקזות דם‬
‫יש מצבים הפוכים של אפיניות נמוכה שיכולים לגרום לכחלון פריפרי אבל מעבר לכך ללא סימפטומים‬
‫חשובים‪.‬‬
‫‪Methemoglobinemias‬‬
‫מצב בו ה ‪ heme‬מחומצן וצבעו כשל חלודה‪ .‬המטהמוגלובין קושר חמצן חזק מדי כך שהוא לא משוחרר‬
‫לרקמות‪ ,‬יכול להיות קטלני‪ .‬יש מצבים מולדים אבל בעיקר הרעלת ניטרטים כמו בדריפ ניטרו ממושך‬
‫מדי‪ .‬האבחנה לפי דם בצבע בוץ ובדיקת מטהמוגלובין בדם‪ .‬מתן ‪ methylene blue 1‬מ"ג לק"ג הוא‬
‫טיפול חירום‪ .‬במצבים קלים יותר אפשר לתת מתילן כחול או חומצה אסקורבית ‪.PO‬‬

‫‪Beta-Thalassemia‬‬
‫יש מגוון מוטציות הפוגעות בייצור שרשרת בטא‪ .‬תמיד יש היפוכרומיה ומיקרוציטוזיס‪.‬‬
‫בהטרוזיגוטים ‪ beta thalassemia trait‬יש רק היפוכרומיה ומיקרוציטוזיס עם אנמיה קלה‪.‬‬
‫בהומוזיגוטים יש שרשראות אלפא ללא שרשרת בטא‪ ,‬נוצרים גופיפי הסגר שגורמים להמוליזה של ה‬
‫‪ RBC‬הפגומים ולאנמיה קשה‪ .‬הגוף מנסה ליצור עוד ‪ RBC‬ונוצרת המטופויזה חוץ מדולרית‪ .‬הנסיון‬
‫ליצור ‪ RBC‬גורם להרחבת מח העצם ול ‪ Frontal Bossing‬העצמות חלולות ושבירות‪ .‬הגוף משקיע‬
‫הכל בייצור ‪ ,RBC‬יש ‪ ,HSM‬קרדיומיופתיה‪ ,‬נטייה לזיהומים והפרעות אנדוקריניות‪.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫החולים תלויים בעירויי דם ולכן מפתחים עודף ברזל‪.‬‬
‫‪ – B Thalassemia major‬מחלה קשה עם תלות בעירויי דם‪ B Thalassemia intermedia ,‬פחות‬
‫הצטברות של גופיפי הסגר ולכן פנוטיפ פחות קשה‪ B Thalassemia minor .‬הטרוזיגוטים‬
‫אסימפטומטים‪.‬‬

‫‪Alpha Thalassemia‬‬
‫יש ארבעה מצבים‪ ,‬חסר באלל אחד מתוך ארבעה ‪ ,‬שניים‪ ,‬שלושה או כל ארבעתם‪.‬‬
‫חסר אלל אחד ‪ -‬נשא בריא‬
‫חסר שני אללים – מתאים ל ‪ B‬תלסמיה מינור‬
‫חסר שלושה ‪ – HbH disease -‬יש אנמיה המוליטית אבל לא קשה כמו ‪ B‬תלסמיה‪.‬‬
‫חסר ארבעה – מוות ברחם‪.‬‬

‫אבחנה וטיפול בתלסמיות‬

‫ב ‪ B‬תלסמיה מיג'ור יש משטח אופייני ורמות ‪ HBF‬ו ‪ HBA2‬גבוהות באלקטרופוריזה של המוגלובין‪.‬‬
‫תלויים בעירויים ‪ ,‬לעיתים קרובות צריכים לעבור כריתת טחול ולפני זה חיסון לפנומווקס‪ .‬מפתחים‬
‫סיבוכי עודף ברזל‪ .‬ב ‪ B‬תלסמיה אינטרמדיה הקליניקה פחות קשה‪ ,‬כדאי לכרות את הטחול‪ B .‬תלסמיה‬
‫מינור – לא צריך טיפול מיוחד‪.‬‬
‫גם ב ‪ A‬תלסמיה קשה – מחלת ‪ HBH‬הטפול בעירויים על כל סיבוכיהם‪.‬‬
‫ניתן לעשות אבחון מוקדם בהריון של תלסמיה‬

‫‪Thalassemia Variants‬‬
‫המוגלובין עקום שלא נוצר טוב מכונה ‪ .Hb Lepore‬יש איחוי של הגן של שרשרת ‪ B‬לשרשרת גאמא‪.‬‬
‫הקליניקה כשל תלסמיה ‪B‬‬
‫‪Hereditary Persistence of HBF‬‬
‫מצב אסימפטומטי שנוצר רק ‪HBF‬‬
‫‪Acquired Hemoglobinopathies‬‬
‫הרעלת ‪ CO‬ומטהמוגלובין הן שתי הצורות העיקריות‪ .‬חשיפה ממושכת ל ‪ CO‬של מעשנים גורמת לייצור‬
‫קרבוקסי המוגלובין‪.‬‬

‫הטיפול ב ‪Tranfusional Hemosiderosis‬‬

‫עירויי הדם גורמים לעודף ברזל ניכר‪ .‬אם יש כבר ‪ CHF‬הפרוגנוזה לא טובה‪.‬‬
‫אפשר לתת דספראל ‪ IV‬ניתן בעירוי מתמשך‪ .‬כיום יש את ‪ Deferasirox‬כלאטור פומי‪.‬‬
‫הטיפול במשברים של ייצור ‪RBC‬‬
‫בזמן מחלה חריפה יכולים להיות משברים המוליטיים‪ ,‬חולפים עם המחלה החריפה‪.‬‬
‫הדבקה בנגיף פרבו ‪ B19A‬גורמת ל ‪ aplastic crisis‬לרוב חולף ספונטנית‬

‫פרק ‪ – 100‬אנמיה מגאלובלסטית‬

‫אנמיה עם תאים גדולים ע"ר ייצור לא יעיל של ‪ ,RBC‬בעייה בייצור ‪ DNA‬לרוב עקב חסר בויטמינים‪.‬‬
‫‪B12‬‬
‫מיוצר ע"י חיידקים בלבד‪ .‬הצריכה היומית מזערית והמאגרים גדולים‪ .‬קו‪-‬פקטור לייצור מתיונין‪.‬‬
‫נקשר בחלל המעי ל ‪ IF‬ונקלט פנימה דרך הרצפטור ‪ .cubilin‬בדם נקשר לטראנסקובלמינים ‪ .II/I‬אם‬
‫ספיגת ה ‪ B12‬נפגמת )אין ‪ (IF‬אובדן הויטמין מוגבר בגלל שיש לו מחזור אנטרוהפאטי פעיל‪ ,‬לעומת‬
‫צמחוני שאינו אוכל אבל מה שמופרש למעי נספג חזרה ביעילות‪.‬‬
‫‪Folate‬‬
‫קיים במזונות רבים‪ ,‬ריכוזו גבוה במזונות שעתירים גם בברזל כמו כבד ותרד‪ .‬הפולט נספג במעי וגם לו‬
‫יש מחזור אנטרו‪-‬הפאטי‪ .‬בדם נמצא במצב חופשי או קשור לאלבומין‪ .‬נכנס לתאים דרך שני רצפטורים‪,‬‬
‫אחד מהם קושר גם ‪ .MTX‬חומצה פולית קשורה לייצור פירימידינים ומתיונין‪.‬‬
‫התרופות ‪ MTX‬באדם ו ‪ Pyrimethamine, Trimetpohrim‬בחיידקים מעכבים מטבוליזם של פולאט‪.‬‬

‫‪18‬‬
 ‫קליניקה‬
‫באופן כללי הביטוי לא בולט‪ ,‬חולשה‪ ,‬אנמיה המוליטית‪ ,‬היפרפיגמנטציה וירידה בשל הספירות‪.‬‬
‫גם תאי אפיתל גדלים ונהיים חלשים – שלשול‪.‬‬
‫בהריון גורם ל ‪ NTD‬גורם גם לאי‪-‬פוריות‪ .‬הומוציסטאין גבוה הקשור לחסר ויטמינים קשור למחלה‬
‫אתרוסקלרוטית ו ‪ .DVT‬נמצאו קשרים ביו פולאט ל ‪ ALL‬בילדים‪.‬‬
‫חסר ‪ B12‬גורם לפגיעה נוירולוגית בעמודות האחרויות של חוט השדרה לעיתים גם בעצב הראייה‬
‫והצרבלום‪ .‬הביטוי העקרי פרסטזיות וקושי בהליכה‪ .‬יש גם דמנציה‪.‬‬
‫בדם יש תאים בצורות שונות‪ PMN .‬עם מעל ‪ 5‬אונות נקרא ‪ .hypersegmented‬במח העצם הרבה‬
‫תאים צעירים וגדולים שלא מצליחים להתפתח‪ .‬בבדיקת התאים ניתן לראות שברים בכרומוזומים‪ ,‬רואים‬
‫גם אחרי טיפול כמותרפי עם ‪ MTX‬או ‪ .Hydrea‬במעבדה ניתן לראות ‪ LDH‬גבוה והפטוגלובין נמוך‪.‬‬
‫גורמים לחסר ‪12B‬‬
‫• צמחונות היא סיבה נדירה יחסית‪ ,‬תת‪-‬תזונה של קשישים יותר נפוץ‪.‬‬
‫• ב ‪ Pernicious Anemia‬יש חסר של ‪ IF‬עקב נוגדנים המכוונים לתאים ‪ Parietal‬ועקב כך‬
‫גסטריטיס אטרופית‪ .‬הולך עם מחלות אוטואימוניות אחרות כמו ויטיליגו וכן עם שיער שיבה מוקדם‬
‫ועיניים כחולות‪ .‬בגברים קשור ל ‪ CA‬של הקיבה‪ .‬גסטרין מוגבר בחולים בניסיון להגביר את ייצור‬
‫החומצה בקיבה‪ .‬במחלה ניתן למצוא גם נוגדנים נגד ‪.IF‬‬
‫• חסר מולד של ‪ , IF‬אנמיה בילדים‪ .‬חסר מולד של הרצפטור ל ‪ ,12B‬חסר מולד של‬
‫הטרנספורטר תוארו ג"כ‪.‬‬
‫• כריתת קיבה – תלוי בהיקף הניתוח‪.‬‬
‫• מחלות במעי הדק – צימוח יתר של חיידקים‪ ,‬כריתה של איליום טרמינלי‪ ,‬צליאק‪ ,‬תולעים‬
‫• תרופות המפריעות לספיגה – נדיר‪ ,‬כולל אלכוהול‪ ,‬קולכיצין‪ ,‬גלוקופאז'‪ ,ASA ,‬ציטוטוקסיקה‪.‬‬

‫גורמים לחסר ‪Folate‬‬

‫• חסר תזונתי – בעיקר בקשישים‬
‫• תת‪-‬ספיגה – מצבים רבים הפוגעים במעי‪ ,‬כולל צליאק‪.‬‬
‫• שימוש ביתר – בהריון ובמצבי מחלה כמו לוקמיות ואנמיות המוליטיות‪.‬‬
‫• דיאליזה – חולים בדיאליזה מאבדים חומצה פולית מהסרום – צריך להשלים‪.‬‬
‫• תרופות – מעבר ל ‪ MTX‬ורספרים גם אנטיקונבולסנטים כמו דנטואין גורמים לחסר פולאט‪ .‬גם‬
‫אלכוהול גורם לחסר פולאט‪.‬‬

‫האבחנה של חסר ויטמינים‬

‫ראשית מדידת רמות הויטמינים בסרום‪ .‬כיום כמעט לא עושים ‪ Schilling test‬המבדיל בין תת‪-‬ספיגה‬
‫לחסר ‪ .IF‬ניתן למדוד פולאט גם ב ‪ ,RBC‬פחות מושפע מתזונה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫מתן ויטמינים חסרים‪ ,‬ייצור התאים המהיר יכול לגרום להיפו ‪ K‬אז כדאי לתת תוספת‪ .‬לרוב לא מקובל‬
‫לתת דם‪ .‬בד"כ בעיית הספיגה קבועה ומחייבת מתן ‪ 12B‬כרוני‪ ,‬אלא אם כן ניתן לטפל בתולעים לדג'‪.‬‬
‫החסר של ‪ 12B‬מושלם ע"י מתן שש זריקות של ‪ 1000‬מיקרוגראם כל שבוע‪ .‬אח"כ מספיק פעם ב‪3-‬‬
‫חודשים ‪.IM‬‬
‫טיפול פומי בפולאט הוא מספק כי הספיגה טובה גם בתת‪-‬תזונה קשה‪ .‬נותנים בין ‪ 5-15‬מ"ג ליום ל ‪4‬‬
‫חודשים עד שכל ה ‪ RBC‬מתחדשים‪.‬‬
‫בהרעלת ‪ MTX‬אפשר לתת ‪ ,Folinic acid‬פולאט מתוגבר‪.‬‬

‫אנמיה מגלובלסטית ללא חסר בויטמינים‬

‫ראשית משנית לציטוטוקסיקה‪ ,‬כמו הידראה‪ .‬גם אנאלוגים של נוקלאוטידים בטיפול אנטיוירלי יכולים‬
‫לגרום לכך‪ .‬לא ברור מה גורם לאנמיה מגלובלסטית בלוקמיות ו ‪.MDS‬‬

‫‪19‬‬
 ‫פרק ‪ – 101‬אנמיה המוליטית ואנמיה של אובדן דם חריף‬

‫אנמיה המוליטית‬
‫הקדמה‬
‫יש סוגים שונים אבל מכנה משותף לכולם‪ .‬ההמוליזה גורמת לצהבת ולעיתים קרובות לספלנומגליה‪.‬‬
‫באנמיות מולדות לעיתים יש עיוותים גרמיים‪ .‬במעבדה יש ‪ LDH‬גבוה‪ ,‬בלירובין לא ישיר‪ ,‬הפטוגלובין‬
‫נמוך‪ retics ,‬גבוהים‪ MCV .‬בד"כ גבוה בגלל הרטיקולוציטים‪ ,‬במשטח פוליכרומזיה ולעיתים‬
‫נורמובלסטים‪.‬‬
‫באנמיה תוך כלית ההמוגלובין מגיע לכליות ויש אבדן ברזל‪ ,‬בהמוליזה חוץ כלית )למשל בטחול( יש‬
‫עודף ברזל והמוכרומטוזיס עלולה להתפתח‪ .‬מח העצם הפעיל צורך יותר חומצה פולית‪.‬‬
‫ההמוליזה מעלה ייצור ‪ ,EPO‬ייתכן שתהיה מפוצה‪ ,‬ללא אנמיה אם אין נזק נוסף כמו זיהום בנגיף‬
‫‪.Parvo‬‬

‫אנמיות המוליטיות מולדות‬

‫נובעות מפגמים בהמוגלובין )לדג' תלסמיות( פגמים בשלד ה ‪ RBC‬ופגמים במטבוליזם של התא‪.‬‬
‫מבנה ה ‪ RBC‬כולל את הממברנה‪ ,‬שלד פנימי של ‪ Spectrin‬וחלבון מחבר ‪ .Ankyrin‬פגמים במרכיבים‬
‫השונים יגרמו לעיוות מבנה ה ‪ RBC‬ולהרס שלו‪ .‬רוב הפגמים מולדים‪.‬‬
‫‪Hereditary Spherocytosis‬‬
‫ברוב המקרים הורשה ‪ AD‬אבל כיום מתוארים גנים רבים רבים עם הפנוטיפ של ספרוציט‪ .‬התאים נוטים‬
‫להתפוצץ בתמיסה היפוטונית – ‪ .Osmotic Fragility‬רוב המוטציות בחלבון ה ‪.Ankyrin‬‬
‫הביטוי ואריאבילי מאנמיה קשה בילדות ועד לממצא מקרי בירור של אבני מרה‪ .‬הביטוי ‪ -‬אנמיה‪ ,‬צהבת‪,‬‬
‫ספלנומגליה ואבני מרה כאמור המופיעים לרוב בגיל צעיר‪.‬‬
‫במשטח רואים תאים ספרוציטיים‪ ,‬ריכוז ההמוגלובין גבוה וזה המצב היחיד בו ‪ MCHC‬מוגבר‪.‬‬
‫הטיפול – אין ריפוי למבנה השלד של ה ‪ RBC‬ולכן הטיפול העיקרי הוא כריתת הטחול‪ .‬בד"כ מעקבים‬
‫עד גיל ‪ ,4‬נותנים חיסון לפנומוקוק ולפעמים כורתים גם את כיס המרה באותו הניתוח‪.‬‬
‫‪Hereditary Eilptocytosis‬‬
‫כמו ספרוציטוזיס מחלה עם ביטוי וריבילי‪ ,‬הרבה חולים אסימפטומטים‪ .‬במקרים רבים הפגם הוא בחלבון‬
‫ה ‪ .Spectrin‬הטיפול כמו בספרוציטוזיס‪.‬‬

‫פגמים אנזימטיים ב ‪ RBC‬פוגעים בייצור האנרגיה ובתהליכי חמצון‪:‬‬

‫‪Pyruvate Kinase Deficiency‬‬
‫פגם במסלול הגליקוליזה‪ ,‬יכול לגרום לאנמיה קשה בילדות או לאנמיה קלה המתגלה באישה בהריון‪.‬‬
‫בד"כ מתן חומצה פולית מספיק במקרים קלים‪ ,‬לעיתים צריך לבצע כריתת טחול‪ .‬האבחנה על דרך‬
‫השלילה‪ ,‬דהיינו אנמיה המוליטית ללא פגם מבני ב ‪ RBC‬ועם קומבס שלילי‪ .‬למצוא את החסר האנזימטי‬
‫זאת משימה קשה‪.‬‬
‫חסר האנזים ‪N5P‬‬
‫אנזים הקשור למטבוליזם של חומצות גרעין‪ .‬גורם לאנמיה עם מראה ייחודי של ה ‪RBC – Basophilic‬‬
‫‪ .Stippling‬כריתת טחול יכולה לסייע‬
‫‪G6PD‬‬
‫הקדמה‬
‫אנזים אנטי אוקסידנטי קריטי ל ‪ RBC‬אבל מצוי בכל תא בגוף‪ ,‬הביטוי בד"כ רק המטולוגי‪ .‬נמצא על‬
‫כרומ' ‪ .X‬ככל הנראה ש ‪ G6PD‬מגן מפני מלאריה ולכן נוצר ספונטנית עם מוטציות רבות במקומות‬
‫רבים בעולם‪.‬‬
‫קליניקה ומעבדה‬
‫הקליניקה לרוב שקטה למעט אנמיה קשה של היילוד ועם חשיפה לחומרים המפורטים בטבלה ‪.101-5‬‬
‫תרופות ודאיות האסורות ב ‪ PD6G‬כוללות‪:‬‬
‫‪Trimetophrim-Sulphametoxazole,‬‬ ‫‪Primaquine,‬‬ ‫‪Dapson,‬‬ ‫‪Cotrimoxazole,‬‬
‫‪(Nitrofurantoin, Naphtelene (moth balls‬‬
‫בין התרופות בספק נכללים אספירין‪ ,‬קווינולונים ותרופות מקבוצת ה ‪sulfasalycylates‬‬

‫‪20‬‬
‫התקף יכול להיות משני לאכילת פול‪ ,‬תרופות או זיהום‪ .‬במעבדה סימני המוליזה חריפה‪ .‬במשטח רואים‬
‫אנמיה עם תאים בגדלים שונים וספרוציטים‪ .‬באופן טיפוסי רואים ‪.hemighosts, bite cells‬‬
‫‪ G6PD‬קשה יכול לגרום להמוליזה כרונית – ‪ .Chronic NonSpherocytic HA‬האבחנה לפי‬
‫‪ Matulski Test‬המודד את פעילות ‪.PD6G‬‬
‫הטיפול‬
‫ראשית זיהוי ומניעה של תרופות אסורות‪ .‬בהמוליזה קשה צריך עירוי דם‪.‬‬

‫‪Familial HUS‬‬
‫משפחות עם פגם במסלול המשלים שבתגובה לזיהום גורם להפעלתו‪ ,‬אנמיה מיקרואנגיופתית ומקרים‬
‫חוזרים של ‪HUS‬‬

‫אנמיות המוליטיות נרכשות‬

‫הרס מכאני של ‪RBC‬‬
‫מצב אחד נקרא ‪ March Hemoglobinuria‬אחרי צעידות‪ ,‬ריצות מרתון וכד'‪.‬‬
‫מצב שני – המוליזה על מסתם מלאכותי‪.‬‬
‫הרס עקב רעלנים ותרופות‬
‫יכול לקרות גם ללא ‪ .PD6G‬התרופות כוללות חמצן היפרבארי‪ ,‬ניטרטים‪ ,‬דפסון וגם הרעלת עופרת‬
‫היוצרת מראה של ‪ basophilic stippling‬כמו בחסר ‪ .P5N‬פנצילין יכול ליצור הפטן ודרכו הרס אימוני‬
‫של ‪ RBC. Ribavirin‬יכול לפגוע בייצור ‪ ATP‬וכך לגרום להמוליזה של ‪.RBC‬‬
‫הארס של צפע גורם להמוליזה‪ ,‬גם עכבישים יכולים לגרום להמוליזה‪.‬‬
‫זיהום‬
‫הכי נפוץ – מלאריה‬
‫‪ E.coli‬המייצר ‪ shiga-toxin‬מקבוצת ‪ O157:H7‬הוא הגורם הנפוץ ל ‪HUS‬‬
‫המוליזה יכולה להיות משנית לטוקסינים של חיידקים אחרים כמו קלוסטרידיום או בספסיס‪.‬‬
‫‪AutoImmune Hemolytic Anemia‬‬
‫רוב ההרס משני לנוגדן עצמי ומבוצע בטחול ובכבד – מחוץ לכלי הדם‪ .‬לעיתים ההרס בתוך כלי הדם‬
‫בתיווך מערכת המשלים‪.‬‬
‫באופן קלאסי יש אנמיה קשה‪ ,‬צהבת והגדלה של הטחול‪ Coombs .‬צריך להיות חיובי‪.‬‬
‫ההמוליזה האוטואימנית יכולה להיות מבודדת או חלק מ ‪ SLE‬או לימפומה‪ .‬לעיתים חלק מסנד' ‪.Evans‬‬
‫הטיפול‪ -‬סטרואידים‪ ,‬אם לא עובר צריך אימוראן או ציקלוספורין‪ ,‬גם מבטרה נמצאה כעוזרת‪ .‬לעיתים‬
‫ספלנקטומיה עוזרת‪ .‬במצבים אקוטיים נותנים דם‪ .‬לעיתים נותנים גם דם לא מוצלב כדי שהנוגדנים יתקפו‬
‫את הדם בעירוי ולא את הדם של החולה‪.‬‬
‫‪Paroxysmal Cold Hemoglobinuria‬‬
‫סוג נדיר של אנמיה המוליטית אוטואימונית‪ ,‬לרוב אחרי זיהום וירלי‪ .‬מופיע נוגדן עם שם ארוך –‬
‫‪ Donath-Landsteiner‬הגורם להמוליזה אינטרא‪-‬וסקולרית‪ .‬האבחנה לפי מציאת הנוגדן‪ ,‬לרוב מחלה‬
‫חולפת‪.‬‬
‫‪Cold Agglutinin Disease‬‬
‫לרוב הולך עם וולדנשטורם‪ .‬הנוגדן מסוג ‪ IGM‬מגיב בקור ולכן בקצות הגפיים‪ .‬זהו בעצם סוג של‬
‫לימפומה של תאי ‪ B‬ולכן מבטרה נמצאה כעוזרת‪ .‬אחרת ניתן לנסות טיפול אימונוסופרסיבי‪.‬‬

‫‪(Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH‬‬

‫ב ‪ PNH‬יש אנמיה המוליטית תוך כלית‪ ,‬נטייה לפנציטופניה וקרישיות יתר‬
‫הקליניקה יכולה להיות התקפים של שתן עם המוגלובין רב – נראה דמי‪ .‬בנוסף‪ ,‬תרומבוזיס בבטן יכולה‬
‫לגרום לכאבי בטן‪ .‬יכול לגרום ל ‪.Budd-Chiari‬‬
‫המהלך מגוון‪ ,‬יש חולים שמשתפרים ויש כאלה שמדממים‪ ,‬מזדהמים או מפתחים ‪ .AML‬החולים יכולים‬
‫לפתח ‪.Aplastic Anemia‬‬
‫מעבדה‬
‫בד"כ אנמיה עם רטיקולוציטים גבוהים ומשטח תקין‪ LDH .‬גבוה מאד‪ ,‬הפטוגלובין נמוך‪ .‬יכולים להיות‬
‫גם נויטרופניה וטרומבוציטופניה‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫הפגם הבסיסי הוא חסר ב ‪ 59CD‬ו ‪ 55CD‬המגינים על ה ‪ RBC‬וה ‪ WBC‬מפני המשלים שמפרק אותם‪.‬‬
‫ניתן להדגים ב ‪ Flow Cytometry. 59CD‬מונע החדרה של ה ‪ Attack Complex‬לממברנת התאים‪.‬‬
‫המחלה נגרמת עקב מוטציות סומטיות שהתוצאה שלהן היא פגם בחלבון הקושר ‪ 59CD‬לממברנה הנקרא‬
‫‪ .GPI‬לא ברור אם חסר ‪ 59CD‬הוא גם הסיבה לקרישיות היתר‪ ,‬אולי אקטיבציה של טסיות‪.‬‬
‫חלק מחולי ‪ PNH‬סבלו בעבר מאנמיה אפלסטית וחלק מפתחים אנמיה אפלסטית בהמשך מחלתם‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫טיפול תומך בברזל וחומצה פולית ועירויי דם מפולטר לפי הצורך‪ .‬רק השתלת מח עצם מרפאת‪.‬‬
‫יש כיום נוגדן חדש נגד ‪ 5C‬המעכב את ההרס של מערכת המשלים הנקרא ‪ Eculizumab‬המשפר מאד‬
‫את האנמיה והצורך בעירויי דם‪ .‬ב ‪ DVT‬צריך לטפל בקומדין לאורך זמן‪.‬‬
‫במצבים של אנמיה אפלסטית יש מקום ל ‪ 3OKT‬וציקלוספורין ‪.A‬‬

‫אנמיה של אובדן דם חריף‬

‫יש שלושה שלבים לדימום חריף‪:‬‬
‫היפוולמיה‪ ,‬ס"ד עדיין תקינה‬ ‫‪.1‬‬
‫הגוף משחרר ‪ ADH‬ויש כניסת מים לכלי הדם – עכשיו רואים אנמיה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ייצור הדם עולה‪ ,‬רטיקולוציטים עולים למכסימום תוך שבוע ויכולים להגיע לרמה של‬ ‫‪.3‬‬
‫‪20%‬‬
‫הבירור של אנמיה חדשה חייב לכלול חשד לדימום ‪ .GI‬במצב זה עשוי להיות בילירובין גבוה‬
‫והפטוגלובין נמוך עקב פירוק ה ‪ RBC‬במעי‪.‬‬

‫פרק ‪ – 102‬אנמיה אפלסטית ‪ MDS‬ומחלות אחרות עם כשלון של מח העצם‬

‫הקדמה‬
‫האנמיות ההיפופרוליפרטיביות מתאפיינות ברטיקולוציטים נמוכים‪ ,‬ותאים נורמומיטיים או מקרוציטיים‪.‬‬
‫יכול להיות כשל ראשוני של מח העצם או משני לזיהום או גידול‬

‫‪Aplastic Anemia‬‬
‫הגורמים‬
‫בד"כ נרכש אבל יכול להיות מולד ב ‪.Fanconi's Anemia‬‬
‫בד"כ מופיע באופן פתאומי בצעירים מלווה בהפיטיטיס קלה או אולי בחשיפה לתרופה‪ .‬קשור גם ל‬
‫‪ PNH‬ול ‪ .MDS‬גורם לרוב אידיופתי‪ .‬הפגם היסודי הוא בתאי הגזע‪ ,‬או מולד או נרכש‪ .‬ככל הנראה‬
‫שיש לתאי ‪ T‬תפקיד חשוב בהרס תאי הגזע של מח העצם‪.‬‬

‫• הקרנות – יכולות לגרום לכשל של מח העצם‪.‬‬

‫• רעלנים – ‪ Benzene‬הוא רעלן קשה שיכול לגרום ללוקמיה בצורה קומולטיבית‪ .‬תרופות רבות‬
‫גורמות לכשל מח העצם או בצורה קבועה – ציטוטוקסיקה או אידיוסינקרטית‪ .‬בין המפורסמות‪:‬‬
‫‪ .Chloramphenicol, NSAID, Dantoin, Carbamazepine, Gold, Zantac‬תרופות שכיחות‬
‫אחרות שאולי קשורות‪ :‬רספרים‪ ,‬אלוריל‪ ,‬ליתיום‪ ,‬פראמין‪.‬‬
‫• זיהומים – פנציטופניה אחרי הפטיטיס מוירוס לא מוכר אינה נדירה‪ .‬יש מקרים אחרי ‪EBV ,‬‬
‫‪ , Parvo B19‬פנציטופניה קלה המערבת זיהומים וירליים וחולפת היא מראה שכיח‪.‬‬
‫• ‪ GVHD‬במנגנון אימונולוגי‪ ,‬גם ‪.SLE‬‬
‫• הריון – קשור לאנמיה אפלסטית שחולפת עם הלידה ועלולה לחזור עם ההריון הבא‪.‬‬
‫• ‪ – PNH‬יש למחלה קשר לא ברור לאנמיה אפלסטית‬
‫• מחלות מולדות – ‪ fanconi's anemia‬פגמים מולדים עם נטייה לפנציטופניה וממאירויות‪.‬‬
‫כמו"כ פגמים בעצמות הידיים‪ .‬גם ב ‪ Congenital Dyskeratosis‬ובסנד' ‪Shwachmann-Diamond‬‬
‫יש אנמיה אפלסטית‪.‬‬

‫‪22‬‬
 ‫קליניקה ומעבדה‬
‫הביטוי לרוב בשל דימום עקב חוסר טסיות או חולשה עקב אנמיה‪ .‬המהלך חריף או סובאקוטי‪ .‬זיהום נדיר‬
‫כביטוי ראשוני‪ .‬לרוב אין ביטוי סיסטמי אחר‪ ,‬זאת מחלת דם בלבד‪.‬‬
‫גם בבדיקה יש בעיקר סימני דימום ואנמיה‪ .‬לימפאדנופתיה וספלנומגליה נדירים מאד באנמיה אפלסטית‪.‬‬
‫כתמי ‪ café au lait‬מרמזים לפנקוני‪ ,‬ציפורניים מעוותות לדיסקרטוזיס‪.‬‬
‫במשטח יש מיעוט טסיות ו ‪ WBC‬לעיתים עם לימפוציטים בכמות תקינה‪ RBC .‬גדולים אבל אין‬
‫רטיקולוציטים‪ .‬במח העצם אין תאים והרקמה מוחלפת בשומן‪.‬‬
‫אפשר לחפש פנקוני ע"י מתן מיטומיצין וחיפוש שבירות כרומוזומלית‪ Flow cytometry .‬ל ‪.PNH‬‬
‫סרולוגיות ל ‪ EBV‬ול ‪ HIV‬מועילות‪.‬‬
‫אבחנה ופרוגנוזה‬
‫בד"כ בצעירים האבחנה די ברורה אחרי בדיקת מח העצם‪.‬‬
‫האבחנה של ‪ MDS‬היפוצלולארי נשענת על תאים ביזאריים במח העצם ועל בדיקות כרומוזומליות‬
‫הפרוגנוזה ללא טיפול גרועה‪ ,‬מעטים מתאוששים ספונטנית‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫אם יש גורם חשוד כדאי לזהות ולמנוע חשיפה חוזרת אבל זה לא מספיק‪.‬‬
‫• השתלת מח עצם – בצעירים עם תורם מתאים זה הטיפול המומלץ‪ .‬יש סכנה של דחייה וגם‬
‫‪GVHD‬‬
‫• דיכוי חיסוני – בערך ‪ 50%‬מהחולים מגיבים לנוגדנים נגד תאי ‪ ,T‬עם ציקלוספורין התגובה‬
‫עולה ל‪ .70%-‬לעיתים יש חזרה של המחלה עם הפסקת ציקלוספורין‪ .‬חלק מפתחים בהמשך ‪MDS‬‬
‫ואפילו לוקמיה‪ .‬בגלל החשש מרספרים נותנים פרופילקסיס ל ‪ PCP‬עם פנתמידין‪ .‬למרות התגובות‬
‫הדומות לטיפול האימונותרפי ולהשתלת מח עצם‪ ,‬השתלה עדיפה בצעירים אם יש תורם מתאים בגלל‬
‫החשש מלוקמיה עם טיפול אימונותרפי ממושך ומ ‪.relpase‬‬
‫• ‪ – GCSF‬אינו יעיל‬
‫• טיפול תומך – אנטיביוטיקה לזיהומים‪ .‬לעיתים נותנים עירוי ‪ WBC‬בחולים עם ספסיס קשה‪.‬‬
‫עירויי דם וטסיות עדיפים מתורם בודד‪ .‬צריך לשמור טסיות מעל ‪ 10000‬ו ‪ HB‬מעל ‪ .7‬תוספת כלאטור‬
‫של ברזל אם החולה קיבל יותר מ‪ 50-‬מנות דם‪.‬‬

‫‪Pure Red Cell Aplasia‬‬

‫חסר בודד של שורה לבנה לרוב משני לתרופה )דומה לאלו שגורמות אנמיה אפלסטית(‪ .‬חסר של טסיות‬
‫או ‪ WBC‬ללא קשר לתרופה נדיר מאד וקשור לתגובה אוטואמונית‪ .‬חסר של שורה אחת לרוב לא‬
‫מתקדם לפנציטופניה או לוקמיה‪.‬‬
‫חסר של ‪ RBC‬יכול להיות נרכש וקשור לנגיף ‪ Parvo B19‬בד"כ‪ ,‬או יותר נדיר משני למחלה‬
‫אוטואימונית‪ ,‬לימפומה‪ ,‬תרופה )דנטואין‪ ,‬כלוראמפניקול‪ ,‬אימוראן‪ ,‬איזוניאזיד( או הריון‪ .‬חסר מולד קיים‬
‫בסנד' ‪.Diamond-Blackfan‬‬
‫‪th‬‬
‫נגיף ‪ Parvo B19‬גורם למחלת פריחה בילדות )‪ (5 disease‬או למחלת פרקים במבוגרים‪ .‬אם יש‬
‫המוליזה או צריכת דם מוגברת הנגיף יוכל לגרום לאנמיה אפלסטית או לפגיעה מבודדת ב ‪ .RBC‬מבוגר‬
‫בריא בד"כ מפנה את הנגיף עם תגובת חיסון תקינה‪ ,‬במדוכאי חיסון יכול להיות ממושך‪ .‬בבדיקת מח‬
‫העצם הממצא הטיפוסי הוא ‪ ProNormoblast‬ענקיים‪.‬‬
‫הטיפול – צריך לחפש גורם נוסף‪ ,‬הזיהוי של הנגיף ע"י ‪ PCR‬של הדם )סרולוגיה לא מדוייקת(‪.‬‬
‫אם יש רק אנמיה אפשר לתת עירויי דם‪ .‬אם יש נגיף פרבו‪ ,‬טיפול ב ‪ IVIG‬הוא יעיל‪ .‬אפשר לתת‬
‫אימונוספרסיה עם פרדניזון או אימוראן‪ ,‬הרוב מגיבים‪.‬‬

‫‪(Myelodysplasia (MDS‬‬
‫הקדמה‬
‫קבוצה של מחלות עם חסר בשורה אחת או יותר ע"ר של ייצור לא תקין של דם‪ ,‬במח עצם אבנורמלי‬
‫אבל צלולארי‪ .‬יש כמה שלבים‪Refractory Anemia (RA), RA with ringed sideroblasts :‬‬
‫‪(RARS), RA with Excess Blasts (RAEB), Chronic MonoMyelocytic Leukemia‬‬
‫‪.((CMML‬‬
‫מחלה של מבוגרים או כסיבוך של כמותרפיה‪ .‬נפוץ יותר בחולי ‪Down‬‬

‫‪23‬‬
‫זו מחלה קלונאלית הפוגמת בייצור תאים‪ ,‬אפשר לראות שינויים ציטוגנטיים בכחצי מהחולים שדומים‬
‫לשינויים של לוקמיות‪ .‬עם הזמן השינויים מתרבים‪ .‬ב ‪ CMML‬יש טרנסלוקציה המייצרת חלבון כימרי‬
‫עם ‪ .(PDGF t(5:12‬חסרים של כרומוזום ‪ 5,7,20‬וטריזומיה של ‪ 8‬ג"כ אופיינים ב ‪.MDS‬‬
‫קליניקה ומעבדה‬
‫בתחילה הביטוי העיקרי משני לאנמיה‪ .‬אפשר למצוא ב ‪ 20%‬מהחולים ספלנומגליה‪ .‬בנוסף‪ ,‬מעורבות‬
‫עורית עם ‪.Sweet syndrome‬‬
‫האנמיה מקרוציטית בד"כ‪ .‬במשטח יש ‪ RBC‬גדולים וטסיות גדולות‪ WBC .‬עם גרעינים עגולים יחסית‬
‫ומכילים ‪ .dohle bodies‬ניתן לראות בלסטים במשטח כשיש טרנספורמציה‪ .‬יש קשר גם ל ‪.PNH‬‬
‫במח העצם לרוב יש ריבוי תאים אבל לפעמים הוא יחסית היפוצלולארי‪ .‬התאים לרוב פגומים עם גרעינים‬
‫לא מפותחים‪ .‬אחוז הבלסטים הוא גורם פרוגנוסטי חשוב‪ ,‬מעל ‪ 20%‬נחשב כבר לוקמיה‪.‬‬
‫חולים עם ‪ MDS‬משני לטיפול כמותרפי עם פרוגנוזה גרועה‪ ,‬רובם יתקדמו ללוקמיה במהירות‪ .‬מאידך‬
‫‪ MDS‬ראשוני או עם חסר כרומ'‪ 5‬בעלי פרוגנוזה יחסית טובה‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫רק השתלה מקנה אפשרות של ריפוי אחרת התמותה לרוב ‪ 50%‬ב‪ 3-‬שנים‪.‬‬
‫‪ Azacitidine‬ו ‪ Decitabine‬מעכבים מתילציה ומשפרים את הספירות של חלק מהחולים‪.‬‬
‫‪ Lenalidomide‬קרוב של תלידומיד יעיל בעיקר בחסר ‪.5q‬‬
‫מתן ‪ EPO‬או ‪ GCSF‬מסייע בחלק מהחולים בייחוד בשלבים הראשוניים‪.‬‬

‫‪Myelophtisic Anemias‬‬
‫אם המחלה היא המטולוגית ראשונית‪ ,‬נקרא ‪ Myelofibrosis‬אם הפיברוזיס משני למחלה אחרת נקרא‬
‫‪.Myelophtisis‬‬
‫מילופתיזיס יכולה להיות משנית לחדירה של קרצינומות‪ ,‬משנית לזיהום כמו ‪ TB‬או סרקואידוזיס‪.‬‬
‫מילופבירוזיס יכול להיות משני ל ‪ ,CML, MM‬לימפומות ו ‪.Hairy cell leukemia‬‬
‫בשל הפיברוזיס יש ייצור דם בעצמות ארוכות ובאתרים ‪ extramedullary‬ואנמיה‪.‬‬
‫במשטח יש מראה טיפוסי של ‪ – LeukoErythroblastic cells‬מח העצם יוצא לדם הפריפרי‪.‬‬
‫במח עצם יש בד"כ ‪.Dry tap‬‬
‫הפרוגנוזה במילופתיזיס תלויה בגורם הראשוני‪ ,‬לדג' הממאירות הגרורתית‪.‬‬

‫‪24‬‬
 ‫פרק ‪ Polycytemia Vera – 103‬ומחלות מילופרוליפרטיביות אחרות‪.‬‬
‫הקדמה‬
‫קבוצת המחלות הזו מאופיינת בייצור יתר של תא מולטיפוטנטי תקין יחסית‪ ,‬פיברוזיס של מח העצם‬
‫ונטייה ללוקמיה‪.‬‬
‫‪ CML‬מאופיין בכרומ' פילדלפיה ‪.CNL t15:19 .9:22‬‬
‫‪ ET, PV, IMF‬מבטאים את ‪ 2JAK‬המפעיל טירוזין קינז שחשוב לתפקוד השורה האדומה והטסיות‪,‬‬
‫אלו בד"כ מחלות עם מהלך של שנים רבות ואינן לוקמיות של ממש‪.‬‬

‫‪Polycythemia Vera‬‬
‫המוטציה ב ‪ JAK2‬מופיעה בכל החולים‪ .‬הטירוזין קינז מופעל ביתר ומוביל לריבוי תאים ללא תלות ב‬
‫‪ EPO‬או תרומבופויטין‪ .‬ב ‪ PV‬יש אבדן הטרוזיגוטיות בכרומ' ‪ 9‬עליו מופיע ‪ 2JAK‬ולכן הגן המוטנטי‬
‫מוכפל ואין גן תקין‪ .‬משני להפעלת היתר של ‪ 2JAK‬יש גם עלייה ב ‪LAP score‬‬
‫קליניקה‬
‫בתחילה יש המטוקריט גבוה וספלנומגליה‪ .‬הפוליציטמיה גורמת לסטזיס עם כאבי ראש‪ , TIA ,‬הפרעות‬
‫ראייה וקרישיות יתר‪ .‬גם יל"ד אופייני‪ .‬תרומבוזיס של הוריד ההפאטי היא סיבוך ייחודי ל ‪.PV‬‬
‫‪ – Erythromelalgia‬אריתמה וכאב שורף של העור בגפיים היא ביטוי של התרומבוציטוזיס של ‪.PV‬‬
‫ריבוי התאים גורם לחומצה אורית גבוהה על סיבוכיה – גאוט‪ ,‬אבנים וכד'‪.‬‬
‫רמת ‪ EPO‬נמוכה ב ‪.PV‬‬
‫אבחנה‬
‫קשה לאבחן כשיש רק פוליצטמיה‪ DD .‬רחב – טבלה ‪ .103-2‬מצבים שונים של היפוקסיה כולל מומי לב‬
‫והמוגלובין עם אפיניות גבוהה לחמצן‪ ,RAS ,‬גידולים בעיקר ‪ ,RCC‬אנדרוגנים ומתן ‪ .EPO‬לציין‬
‫ברובם רמות ‪ EPO‬גבוהות או שיש היפוקסיה‪ .‬המטוקריט מעל ‪ 60‬מחשיד מאד ל ‪.PV‬‬
‫אין צורך לבצע מח עצם אלא להבדלה מ ‪ IMF. LAP‬מוגבר‪ LDH ,‬מוגבר וחומצה אורית גבוהה‬
‫אופיניים‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫משניים לויסקוזיות גבוהה ולהפרשת חומצה אורית‪ .‬עשוי להיות ‪ PUD‬וגם גרד‪ .‬עשויים לעבור נמק של‬
‫הטחול או להתדרדר למילופיברוזיס עם ‪ .etramedullary hematopoiesis‬אין סיכון מוגבר ללוקמיה‬
‫למעט בהקשר של טיפולים כמו הקרנות‪ Erithromelalgia .‬מגיבה לאספירין‪ .‬ייתכן שגם המיגרנה ב ‪PV‬‬
‫היא סוג של אריתרומללגיה‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫צריך לשמור על ‪ HCT‬מתחת ‪ 45%‬בגברים או ‪ 42%‬בנשים למנוע תרומבוזיס‪ .‬הדרך הפשוטה – הקזות‪.‬‬
‫צריך להגיע למצב של חסר ברזל למנוע פוליציטמיה מהירה‪ .‬התרומבוציטוזיס אינו מגיב להקזות אבל גם‬
‫לא גורם לקרישיות יתר בד"כ‪ .‬אלוריל לחומצה אורית מאד גבוהה יכול לסייע‪ ,‬הגרד עשוי להגיב לטיפול‬
‫באור ‪ UV‬או הידראה‪ .‬אם הטסיות מאד גבוהות אפשר לתת ‪ anagrelide‬או הידראה‪ .‬אם הטחול מאד‬
‫מטריד ניתן לכרות אותו או לתת אינטרפרון אלפא‪.‬‬
‫השתלת מח עצם בחולים צעירים אם מחלה קשה בלבד‪.‬‬

‫‪Chronic Idiopathic Myelofibrosis‬‬

‫הקדמה‬
‫מחלה קלונאלית של מח העצם המאופיינית בפיברוזיס‪ ,‬המטופויזיס חוץ לשדי וספלנומגאליה‪ .‬הפיברוזיס‬
‫תגובתי‪ .‬הביטוי בעיקר משני לטחול המוגדל‪ .‬ההמטופויזיס החוץ לשדית יכולה להסתבך עם מיימת‪ ,‬יל"ד‬
‫ראתי או ‪ ICP‬מוגבר‪ .‬במשטח הדם יציאה של כל השורות אל הדם הפריפרי‪ ,‬מח העצם בדרך פיברוטי‬
‫ו"יבש"‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫הממצאים הנ"ל קיימים גם ב ‪ PV‬או ב ‪ .CML‬האבחנה על דרך השלילה‪ ,‬שלילת בלאסטים‪ ,‬לימפומה‬
‫במקומות אחרים ו ‪ .HIV‬יכולה להיות סרולוגיה אוטואימונית חיובית ב ‪ .IMF‬בבדיקת מח העצם ניתן‬
‫לשלול ‪ CML‬אבל גם לראות שינויים ציטוגנטיים כולל ‪.2JAK‬‬
‫כ‪ 10%-‬מהחולים יפתחו לקומיה קשה‪ ,‬גורמי סיכון כוללים אנמיה ולויקופניה‪ ,‬גיל מבוגר וקריוטיפ‬
‫ביזארי‪.‬‬

‫‪25‬‬
 ‫טיפול‬
‫כל הטיפולים למעט השתלה הם תומכים‪ .‬כריתת הטחול יעילה רק אם החולה לא קכקטי‪ ,‬קשורה ליותר‬
‫טרנספורמציה ללוקימיה‪.‬‬

‫‪Essential thrombocytosis‬‬
‫שכיח יותר בנשים‪.‬‬
‫הטסיות מיוצרות בתגובה לתרומבופואטין אשר גם גורם לעירור הטסיות‬
‫הקליניקה או של דימום כמו חבורות או של תרומבוציטוזיס כמו אריתרומללגיה ‪ TIA ,‬או מיגרנות‪.‬‬
‫ספלנומגליה נדירה יחסית ומחשידה ל ‪ .PV‬הטסיות המרובות יכולות להפריש אשלגן ביתר – ארטיפקט‬
‫חסר משמעות‪.‬‬
‫במח העצם יש ריבוי טסיות וגם שאר השורות מוגברות‪ .‬רמת הברזל תקינה‬
‫ריבוי הטסיות אינו קשור לתרומבוזיס אלא דווקא לדימומים עקב חסר ‪ Von-Willebrand factor‬נרכש‪.‬‬
‫השכיחות של לוקמיה אינה מוגברת במחלה זו‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ JAK 2‬מופיע במחצית מהחולים‪ .‬אם שלילי צריך ציטוגנטיקה לשלול ‪ CML‬או חסר ‪ .5Q‬צריך לזכור‬
‫ש ‪ ET‬יכול להפוך ל ‪ CML‬או ‪ PV‬לאחר שנים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫טסיות גבוהות נוטות לדמם וודאי שלא כדאי לתת אספירין‪ .‬עדיף לתת הקסקפרון‪.‬‬
‫הפרוגנוזה של החולים מצויינת ועדיף להימנע מציטוטוקסיקה גם ברמות גבוהות של טסיות‪ .‬אספירין עוזר‬
‫לאריתרומללגיה ול ‪ .TIA‬הידראה לעיתים ניתנת ל ‪.TIA‬‬
‫חשוב להימנע מטיפולים מיותרים ‪.‬‬

‫‪26‬‬
 ‫פרק ‪ AML – 104‬ו ‪CML‬‬

‫‪AML‬‬
‫הקדמה‬
‫יש עלייה בשכיחות ‪ AML‬בשנים האחרונות‪ ,‬בעיקר מעל גיל ‪ .65‬קצת יותר בגברים‪.‬‬
‫נטיית יתר בסנד' ‪ Down , Fanconi's anemia, Bloom, Ataxia telangiectsia‬ובמחלות‬
‫מילופרוליפרטיביות‪.‬‬
‫גורם הסיכון העיקרי כיום טיפול ב ‪ Alkylating agents‬ומעכבי טופואיזומראז‪ .‬המחלה מופיעה תוך כמה‬
‫שנים‪ ,‬לעיתים עם חסר בכרומ' ‪.5,7‬‬
‫החלוקה של ‪ AML‬לפי ה ‪ WHO‬מתבססת על ציטוגנטיקה וגורמי סיכון‪ .‬מעל ‪ 20%‬בלסטים נחשב‬
‫לוקמיה‪ .‬בחלוקה הקודמת של ‪ FAB‬יותר לפי מראה‪ .‬כיום החלוקה לפי‪:‬‬
‫‪ AML .1‬עם מוטציות קלאסיות כמו ‪ t15:17‬ב ‪ ,APL‬ו ‪ inv16‬ב ‪ AML‬עם‬
‫אאוזינופילים‪.‬‬
‫‪ AML .2‬משני למחלות מילופרוליפרטיביות‬
‫‪ AML .3‬משני לכמותרפיה‬
‫‪ .4‬ושאר סוגי ה ‪) AML‬מ ‪ M4‬והלאה(‬
‫ב ‪ APL‬התוצר של ‪ t:15:17‬יוצר חלבון כימרי‪ RAR-alpha ,‬שהוא רצפטור לחומצה רטינואידית‪.‬‬
‫נמצאו עוד כל מיני חלבונים כימריים ורצפי ‪ DNA‬הקובעים את הפרוגנוזה של החולים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫לא ספציפית‪ ,‬חולשה‪ ,‬חום‪ ,‬נטייה לדמם‪ .‬יש לעיתים גושים של לוקמיה – ‪ Chloroma‬עם אפקט מסה‪.‬‬
‫‪ HSM‬שכיח‪.‬דימומים נפוצים יותר ב ‪ APL‬או ב ‪ Monocytic AML‬אלו גם נוטים לפלוש יותר‬
‫לרקמות כמו חניכיים‪ ,‬עור וכד' )איפה שמונוציטים אוהבים ללכת(‬
‫בזמן האבחנה אנמיה נפוצה‪ ,‬ל‪ 5%-‬אין בלסטים במשטח‪ .‬בד"כ יש טסיות נמוכות‬
‫נוכחות ‪ Auer Rods‬אבחנתית ל ‪ AML‬אבל לא תמיד נמצאת‪.‬‬
‫הערכה לפני טיפול‬
‫לפני התחלת טיפול החולים עוברים בירור הכולל‪:‬‬
‫צריך בירור של כלל המערכות )לב ריאה( החולים נוטים לדמם ולכן נותנים עירויי טסיות מוקדם‪ .‬לוקחים‬
‫סרולוגיה ל ‪ .EBV CMV VZV HSV‬אם יש חשד למעורבות מוחית – ‪ ,LP‬אם יש כאבי גב – ‪.MRI‬‬
‫כניסה לרמיסיה מלאה לפי‪:‬‬
‫‪ WBC -‬מעל ‪ PLT ,1000‬מעל ‪100,000‬‬
‫‪ -‬אין בלסטים בדם ופחות מ‪ 5%-‬במח העצם‪ ,‬אין ‪Auer rods‬‬
‫‪ -‬אין שינויים ציטוגנטיים אופייניים ל ‪AML‬‬
‫‪ -‬גיל מבוגר הוא מדד פרוגנוסטי רע‪ ,‬גם בגלל חוסר עמידות לטוקסיות של הטיפול וגם‬
‫בגלל הנטייה של ה ‪ AML‬להיות עמיד‬
‫‪ -‬שינויים ציטוגנטיים טובים‪t15:17(APL), t8:21, inv16 :‬‬
‫‪ -‬שינויים ציטוגנטיים גרועים‪t6:9, inv3/7 :‬‬
‫‪ AML -‬משני לטיפול כמותרפי קודם הוא מדד פרוגנוסטי רע‪.‬‬
‫‪ AML -‬עם ספירה מעל ‪ 100,000‬הוא מדד רע לסיכון לדימום מוחי או תרומבוזיס‬
‫‪ -‬בנוסף כניסה מוקדמת לרמיסיה מלאה היא מדד פרוגנוסטי טוב‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ראשית ב ‪ APL‬מטפלים אחרת‪.‬‬
‫שאר סוגי ה ‪ AML‬מקבלים ‪ induction‬עם ‪ Daunorubicin, Cytarabine + Etoposide‬פרוטוקול‬
‫‪ .7:3‬ת"ל – דיכוי מח עצם ופגיעה ראתית‪ .‬דאונורוביצין פוגע גם בלב‪.‬‬
‫אם לא מגיבים – השתלה היא הסיכוי היחיד‪.‬‬
‫אם כן מגיבים לפי סוג הציטוגנטיקה נותנים יותר או פחות ‪ Cytarabine‬במינון גבוה או שעדיין הולכים‬
‫להשתלה‪.‬‬
‫ת"ל של ‪ – Cytarabine‬פגיעה צרבלרית‪ ,‬בייחוד במינון גבוה‬
‫ת"ל של ‪ – Etoposide‬ירידת לחץ דם בזמן העירוי‬

‫‪27‬‬
‫מתן ‪ GCSF‬אינו משפיע על הגידול אבל גם לא ממש משפר פרוגנזה‪ .‬ניתן בעיקר למבוגרים או אם יש‬
‫זיהום‪ .‬את הטסיות רצוי לשמור מעל ‪ 10000‬והמוגלובין מעל ‪8‬‬
‫הטיפול ב ‪ APL‬ייחודי‪.‬‬
‫נותנים ‪) Tretionin‬ויטמין ‪ (A‬אוראלי‪ ,‬דוחף את התאים למטורציה‪ .‬יכול לגרום ל ‪Retinoic Acid‬‬
‫‪ Syndrome‬עקב חדירת ‪ PMN‬לכלי הדם בריאות – הטפול תומך וסטרואידים‪ .‬בנוסף נותנים‬
‫אדריאמיצין‪.‬‬
‫חולים שנכשלים הכל מועמדים לטיפולים חדשים כמו נוגדנים‪ ,‬מעכבי מתילציה‪ ,‬מעכבי ‪BCR/ABL‬‬
‫ועוד‪.‬‬
‫‪ Relapse‬אחרי טיפול ראשוני מטופל בהשתלה או בתרופות ניסיוניות‪ .‬יש כיום תוצאות מעודדות עם‬
‫‪.Gemzar‬‬

‫‪CML‬‬
‫הקדמה‬
‫השכיחות עולה עם הגיל‪.‬‬
‫האבחנה לפי נוכחות כרומ' פילדלפיה ‪t 9:22‬‬
‫החלבון הכימרי גורם ל ‪ ABL‬לפעול באופן מתמיד כטירוזין קינז השינוי נחשב ליסודי בהתפתחות‬
‫המחלה‪ .‬התקדמות ללוקמיה עם ‪ blast crisis‬תלויה באובדן ‪ TSG‬כמו ‪.P53‬‬
‫קליניקה ומעבדה‬
‫כרגיל קליניקה לא ספציפית‪ ,‬מחלה סיסטמית‪ ,‬הגדלת הטחול או חסר תפקוד של ‪ WBC‬או טסיות‪ .‬חלק‬
‫ניכר מאובחן על בסיס ס"ד‪.‬‬
‫בבדיקה יש טחול מוגדל אבל לא ענקי‪.‬‬
‫במשטח דם רואים ריבוי ‪ WBC‬עם בלסטים )פחות מ‪ (5%-‬וצורות צעירות‪ .‬לרוב יש גם תרומבוציטוזיס‬
‫ואנמיה‪ .‬ה ‪ LAP‬נמוך בד"כ‪ .‬אם יש הרבה בזופילים יכולים לשחרר היסטמין עם גרד ופריחה‪.‬‬
‫במח העצם יש ריבוי קל של בלסטים‪ ,‬יכול להיות פיברוזיס‪.‬‬
‫‪ blast crisis‬מוגדר כיותר מ‪ 20%-‬בלסטים בדם או במח העצם והתדרדרות של שאר השורות‪ .‬הבלסטים‬
‫יכולים להיות מילואידים‪ ,‬אריתרואידים או מסוג לא מזוהה‪.‬‬
‫בעבר התמותה הייתה תוך ‪ 4‬שנים‪ ,‬כיום עם גליבק נמוכה יותר ותלויה בכמות הבלסטים‪ ,‬גיל החולה‪,‬‬
‫גודל הטחול ועוד‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫שתי אלטרנטיבות מרכזיות‪ ,‬השתלה או גליבק‪.‬‬
‫כיום משתילים בעיקר אם יש ‪ blast crisis‬או כשהחולה לא מגיב לגליבק‪ .‬ההשלתה מבוצעת אחרי הכנה‬
‫‪ Reduced Intensity‬אם אפשר עם ציקלופוספמיד והקרנות או בוסולפאן‪ .‬ההצלחה טובה יותר אם יש‬
‫‪ GVHD‬דרגה ‪ 1‬בגלל אפקט ‪.GVL‬‬
‫הטיפול בגליבק מעכב קישור ‪ ATP‬ל ‪ ABL‬ומונע את פעילות הקינז שלו‪ .‬משרה אפופוטוזיס‪ .‬הטיפול‬
‫בגליבק משרה רמיסיה לבדו באחוז גבוה‪ .‬מי שנכנס לרמיסיה מלאה מהר לא מתקדם בהמשך במעקב ל‪5-‬‬
‫שנים‪.‬‬
‫ת"ל עיקריות – בצקות‪ ,‬שלשול‪ ,‬בחילה ופריחה‪ .‬באופן נדיר יש לוקיופניה‪.‬‬
‫כיום יש נוגדנים חדשים נגד ‪ BCR ABL‬המכוונים לאתרים אחרים‪.‬‬
‫אפשר להוריד ספירות עם הידראה לפי הצורך בתחילת המחלה‪.‬‬

‫‪28‬‬
 ‫פרק ‪ - 105‬מחלות של ‪Lymphoid Cells‬‬
‫הקדמה‬
‫חלק מהמחלות מסתמנות כלוקמיה‪ ,‬חלק כלימפומה‪ ,‬חלק תערובת וחלק משתנים בד"כ מלימפומה‬
‫לוקמיה‪ .‬הלוקמיות נחלקות לפי מקור של תא ‪ B‬או ‪ T‬וכן לפי גודל התאים‪ ,‬הלימפומות לפי נוכחות תאי‬
‫ריד‪-‬סטיינברג להודג'קין או ‪ .NHL‬מבין כל המחלות‪ NHL ,‬הוא הנפוץ ביותר )על כל סוגיו‪ ,‬בעיקר‬
‫ממקור תאי ‪ B). CLL‬היא הלוקמיה הנפוצה ביותר‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪ EBV ,‬בילדות ל ‪ Burkitt‬סנד' דאון ל ‪ ALL‬ול ‪ AML. HIV‬גורם סיכון ל ‪ NHL‬וגם ל‬
‫‪ HOD. NHL‬יותר נפוץ במדוכאי חיסון‪ ,‬בחולי שיוגרן ובחולים עם ‪ .RA‬נפוץ גם בצליאק ו ‪.SLE‬‬
‫‪ HTLV‬גורם ללוקמיה של תאי ‪ T, HCV‬ללימפומה לימפופלזמוציטית‪.‬‬
‫‪ EBV‬קשור גם לגידולים במשותלים ולרוב הלימפומות של ה ‪.CNS‬‬
‫דנטואין נמצא באסוציאציה גבוהה יותר ללימפומה‪.‬‬
‫כיום הלוקמיות והלימפומות מסווגים לפי השלב ההתפתחותי ממנו יצא התא הממאיר במעגל החיים של‬
‫תא ‪ B‬או תא ‪ .T‬אין זה קובע את ההתנהגות הקלינית‪.‬‬
‫זוהו המון שינויים ציטוגנטיים שאופיינים למחלות שונות העיקריות מוצגות בטבלה ‪ .105-6‬אבל ב ‪HOD‬‬
‫לא זוהו שנויים טיפוסיים‪ .‬ב ‪ ALL‬כרומ' פילדלפיה עם פרוגנוזה גרועה‪ ,‬ב ‪ CLL t14:15‬אופייני‪ ,‬אם יש‬
‫טריזומיה של ‪ 12‬יותר גרוע‪.‬‬
‫הגישה לחולה עם גידול לימפואידי‬
‫חולה ‪ ALL‬צריך הערכה שכוללת ‪ LP‬לשלול מעורבות ‪CNS‬‬
‫חולה ‪ CLL‬לא תמיד צריך בדיקת מח עצם‪ .‬חולים עם ס"ד גבוהה בלבד במצב טוב יותר מחולים עם‬
‫הרבה בלוטות והמצב הכי גרוע כאשר יש דיכוי של מח העצם עם אנמיה ותרומבוציטופניה ‪ ,‬אם האנמיה‬
‫והטסיות נמוכות משנית לתופעה אוטואימונית או לטחול גדול הנזק הפיך והפרוגנוזה טובה יותר‪.‬‬
‫חולה ‪ HOD‬מסווג לפי שיטת ‪ Ann Arbor‬המבוססת על האנטומיה של הבלוטות ולפי סימני ‪.B‬‬
‫מעורבות כבד או מח עצם מגדירה שלב ‪IV‬‬
‫חולה ‪ NHL‬לפי שיטת ‪ IPI‬שמתייחסת גם למצב החולה )גיל‪ ,LDH ,‬מצב תפקודי( וגם לפיזור האנטומי‪.‬‬
‫כדאי לברר גם ‪ b2microglobulin‬ו ‪IEP‬‬

‫‪Precursor B Cell Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma‬‬

‫מסתמן בעיקר כ ‪ ALL‬של ילדים‪ .‬מעורבות באיברים שונים כולל ‪ CNS‬נפוצה‪.‬‬
‫הפרוגנוזה רעה יותר אם יש ספירה מאד גבוהה‪ ,‬מעורבות ‪ CNS‬או כרומ' פילדלפיה‪.‬‬
‫טיפול – מספר רצפים של כמותרפיה כולל פרופילקסיס ל ‪ CNS‬מביא לשיעור גבוה יחסית של ריפוי‪,‬‬
‫בייחוד בילדים‪ .‬אם הביטוי של לימפומה הפרוגנוזה יותר טובה‪ .‬הטיפול זהה‪.‬‬

‫‪B cell CLL/ Small Lymphocytic Lymphoma‬‬

‫הביטוי יכול להיות או לוקמיה או לימפומה )‪ 7%‬מ ‪ .(NHL‬במשטח יש הרבה לימפוציטים תקינים‪ ,‬חלקם‬
‫נשברים – ‪ .Smudge Cells‬מעורבות מח העצם נפוצה מאד גם כשהביטוי הוא לימפומה‪ .‬תסמונות‬
‫אוטואימוניות נפוצות ואופייניות ל ‪ CLL‬גם ספלנומגליה‪ .‬באופן טיפוסי התא חיובי ל ‪ .5CD‬יש גם נטייה‬
‫לזיהומים והיפוגאמא‪.‬‬
‫טיפול – לא מטפלים בחולה עם ספירה גבוהה בלבד או בלוטות ו ‪ .HSM‬כאשר מתחילה ירידה בספירה‬
‫האדומה והטסיות צריך טיפול‪ .‬חולים צעירים מקבלים ‪ IV Fludarabine‬עם מבטרה‪ .‬חולים מבוגרים‬
‫מקבלים רק ‪) Chlorambucil‬לויקוראן( דרך הפה‪ .‬חולים עם לימפומה יקבלו ‪ CHOP‬או השתלה אם‬
‫הם מתאימים וצעירים‪.‬‬

‫‪MALT Lymphoma‬‬
‫בקיבה קשור להליקובקטר‪ .‬מהווה ‪ 8%‬מה ‪ .NHL‬לרוב מתגלה בשלב מוקדם ועם הישרדות טובה‪.‬‬
‫לימפומה ‪ MALT‬יכולה להופיע בכל איבר של ה ‪ GI‬או אחר‪ ,‬כולל ריאה‪ ,‬מוח‪ ,‬עיניים ועוד ועוד‪.‬‬
‫עלולות להפוך ל ‪ Diffuse Large B Ly‬ואז להתפזר מעבר לאיבר המוצא‪ .‬הרבה פעמים ה ‪MALT‬‬
‫מופיע באיבר עם תהליך אוטואימוני כמו ‪ MALT‬בבלוטת התריס בהשימוטו או ‪ MALT‬בבלוטת רוק‬
‫בשיוגרן‪ .‬עוברים עיבוד כמו ל ‪NHL‬‬

‫‪29‬‬
‫טיפול – בד"כ כריתה מקומית‪ .‬בקיבה ארדיקציה של הליקובקטר יכולה להביא לרמיסיה‪ .‬אם לא עוזר‬
‫נותנים ‪ Chlorambucil‬עם מבטרה‪.‬‬

‫‪Mantle Cell Lymphoma‬‬

‫יש חלבון כימרי טיפוסי של שילוב הגן ל ‪ IG‬עם הגן ל ‪ .BCL‬המוטציה היא ‪t 11:14‬‬
‫בד"כ פרוגנוזה לא טובה תלוי במצב התפקודי וה ‪ .IPI‬החולים מסתמנים עם מחלה מפושטת כולל‬
‫מעורבות ‪ GI‬ומח עצם‪.‬‬
‫טיפול – אין טיפול טוב‪ R CHOP ,‬במבוגרים‪ .‬בצעירים – ניסיון השתלה‪.‬‬

‫‪Follicular Lymphoma‬‬
‫בד"כ נחשבת ‪ low grade‬האבחנה בביופסיה‪ ,‬לא להתבלבל עם בלוטה ראקטיבית‪ .‬הביטוי בד"כ בלוטה‬
‫שגדלה לאט‪ .‬לעיתים יש הופעה מחוץ לבלוטות לימפה‪ .‬בד"כ ללא סימני ‪ B‬ועם מדדים פרוגנוסטיים‬
‫טובים‪.‬‬
‫טיפול – בחולים מבוגרים אפשר לעיתים רק לעקוב‪ .‬בחולים צעירים יותר שילוב של כמותרפיה עם‬
‫הקרנה‪ .‬בד"כ נותנים ‪ . R-CHOP‬אם יש התמרה ל ‪Diffuse Large B Ly‬עם הופעת סימני ‪ B‬לעיתים‬
‫כמותרפיה חוזרת עוזרת להחזיר לרמיסיה‪.‬‬

‫‪Diffuse Large B Cell Lymphoma‬‬

‫ה ‪ NHL‬הכי נפוץ‪ ,‬זה נחשב סוג אגרסיבי‪ .‬אין צורך בציטוגנטיקה במחלה זו‪ .‬מעורבות מחוץ לבלוטות‬
‫נפוצה‪ ,‬יותר ב ‪ GI‬ובמח העצם אבל יכול לצוץ בכל איבר‪.‬‬
‫הטיפול – השילוב הנפוץ הוא ‪ . R-CHOP‬בערך חצי מהחולים נמצאים בשלב ראשוני ‪ I/II‬ואז יש סיכוי‬
‫טוב לריפוי‪ .‬חולים עם מחלה מפושטת מטופלים ביותר סבבים של ‪ , R-CHOP‬אם לא מגיבים או‬
‫שהמחלה חוזרת נותנים ‪ Salvage‬או טיפול חוזר עם השתלת מח עצם עצמית‪.‬‬

‫‪Burkitt's Lymphoma/Leukemia‬‬
‫מחלה נדירה וקשה במבוגרים אך יותר נפוצה בילדים‪ .‬הביטוי כלוקמיה נדיר מאד‪.‬‬
‫בביופסיה רואים תאים אחידים המבטאים ‪ .IG‬יש חלבונים כימריים המחברים את המקטע של שרשרת‬
‫קלה עם ‪ myc‬המשרה פרוליפרציה מאד מהירה‪ .‬המחלה האנדמית קשורה ל ‪ EBV‬באפריקה‪ ,‬יש‬
‫ואריאנט הקשור ל ‪ .HIV‬המחלה הספורדית מופיעה במבוגרים וילדים במערב‪.‬‬
‫הביטוי לרוב כבלוטות או גוש בבטן‪ .‬מעורבות ‪ CNS‬נפוצה וצריך ‪.LP‬‬
‫הגידול מאד מהיר וצריך לטפל בדחיפות‪.‬‬
‫טיפול – צריך להתחיל תוך ‪ 48‬שעות מרגע האבחנה! נותנים בעיקר מנה גדולה של ציקלופוספמיד כולל‬
‫ל ‪ .CNS‬הדבר החשוב זה להתחיל מוקדם‪.‬‬

‫צורות נוספות של גידולים של תאי ‪B‬‬

‫‪ – Hairy Cell Leukemia -‬הביטוי לרוב ספלנומגליה ופנציטופניה‪ .‬התאים נראים‬
‫"שעירים" ומח העצם לרוב פיברוטי‪ .‬החולים נוטים לזיהומים ביזריים כמו ‪ MAC‬או‬
‫וסקוליטיסים‪ .‬המחלה בד"כ מגיבה טוב יחסית לטיפול עם ‪Cladribine‬‬
‫‪ – Splenic Marginal Zone LY -‬הזיהוי והטיפול הם כריתת הטחול‪ .‬הגידול בד"כ‬
‫מאד איטי ואם צריך נותנים לויקוראן )‪.(chlorambucil‬‬
‫‪ – Lymphoplasmocytic LY -‬הורסיה הפריפרית של וולדנשטורם‪ .‬יש הפרשה של‬
‫‪ .IGM‬קשור לזיהום ב ‪ .HCV‬הישרדות בינונית עם כמותרפיה‬
‫‪ – Nodal Marginal Zone LY -‬מחלה נדירה‪ ,‬מתנהגת כמו ‪.Follicular LY‬‬

‫‪Precursor T Cell Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma‬‬

‫הורסיה של ‪ ALL‬שמקורה בתא ‪ .T‬מחלה של אנשים צעירים יחסית‪ .‬מעורבות ‪ CNS‬נפוצה‪.‬‬
‫הטיפול – בילדים המחלה מגיבה טוב לכמותרפיה אינטנסיבית‪ ,‬במבוגרים לעיתים צריך השתלת מח עצם‪.‬‬

‫‪30‬‬
 ‫‪Mycosis Fungoides‬‬
‫מכונה גם ‪ .Cutaneous T Cell LY‬יותר בגברים שחורים‪ .‬בד"כ נגע עורי שמתקדם לאט‪.‬‬
‫אם המחלה מפושטת ויש תאים בדם עם אריתרודרמה – נקרא ‪Sezary Syndrome‬‬
‫הטיפול – בד"כ הקרנה מקומית או משחת סטרואידים‪ .‬עם זאת המחלה עמידה לטיפול ובסוף מתקדמת‪.‬‬

‫‪Adult T Cell Leukemia/Lymphoma‬‬

‫נגרם ע"י נגיף ‪ , HTLV-1‬מועבר באותן הדרכים כמו ‪ .HIV‬האבחנה לפי הפתולוגיה וסרולוגיה חיובית‬
‫ל ‪ .HTLV‬התאים במשטח בד"כ בצורה טיפוסית של פרח‪ .‬המחלה אגרסיבית עם הישרדות של חצי שנה‪.‬‬
‫מאד מפושטת‪.‬‬

‫‪Anaplastic Large T/Null Cell Lymphoma‬‬

‫בעבר היה מדובר בקרצינומות שלא זוהו או ב ‪ .malignant histiocytosis‬כיום לפי ‪ 30CD‬יודעים‬
‫שאלו תאי ‪.T‬‬
‫בד"כ מחלה של צעירים‪ ,‬מעורבות עורית נפוצה‪ ,‬סה"כ פרוגנוזה טובה בהשוואה ללימפומות אגרסיביות‪.‬‬
‫הטיפול – ‪ CHOP‬ללא מבטרה )כי אלו לא תאי ‪ .(B‬אם יש ביטוי יתר של החלבון ‪ ALK‬הפרוגנוזה עוד‬
‫יותר טובה‪.‬‬

‫‪Peripheral T Cell Lymphomas‬‬

‫לימפומות אגרסיביות מסוג ‪ 4CD 8CD‬או ‪.NK‬‬
‫בד"כ מתגלים בשלב מאוחר עם מדדים פרוגנוסטיים לא טובים ולכן ההישרדות די עגומה‪ .‬הטיפול בד"כ‬
‫עם ‪ CHOP‬ואם ניתן אז השתלה‪ .‬חולים שמפתחים סנד ‪ Hemophagocytic‬בו התאים מחסלים ‪RBC‬‬
‫סובלים מפרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫יש קומבינציות קליניות של לימפומות של תאי ‪:T‬‬
‫‪ – Angioimmunoblastic T cell Ly -‬הולך עם פריחה וגאמאגלובולינמיה‬
‫‪ - Extranodal T/NK cell Ly of Nasal Type -‬קטלני‬
‫‪ – Enteropathy-type intestinal T cell Ly -‬הולך עם צליאק‪ ,‬מהלך גרוע‪.‬‬
‫‪ – Subcutaneous panniculitis-like T cell Ly -‬כשמו כן הוא – עורי‬

‫מחלת ‪Hodgkin‬‬
‫הרוב מתגלים עקב גוש מעל הסרעפת‪ ,‬לשליש יש סימני ‪ .B‬חום שבא והולך מכונה ‪Pal-Ebstein Fever‬‬
‫יכול לבוא לידי ביטוי באופן פאראנאופלסטי כולל ‪ ,Cerebellar degeneration‬תסמונת נפרוטית‪ ,‬אנמיה‬
‫המוליטית‪ ,‬היפר ‪ CA‬ועוד‪.‬‬
‫רוב החולים עם ‪ nodular sclerosis‬לחלק קטן יותר יש ‪ mixed cellularity‬התא האופייני ‪Reed-‬‬
‫‪ .Steinberg‬העיבוד המקדים כבר לא כולל לפרוטומיה אלא ‪.PET‬‬
‫הטיפול בהודג'קין קלאסי‬
‫מחלה מקומית מגיעה למעל ‪ 90%‬ריפוי‪.‬‬
‫כל החולים מקבלים כמותרפיה‪ ,‬אם המחלה מקומית נותנים מעט ומוסיפים הקרנות‪.‬‬
‫רוב החולים מטופלים ב ‪ (ABVD (Doxorubicine, Bleomycin, Vinblastine, Dacarbazine‬או ב‬
‫‪ .Stanford V‬חולים עם מחלה מתקדמת מקבלים ‪.BEACOPP‬‬
‫חזרת מחלה ניתנת לטיפול עם השתלה אוטולוגית‪.‬‬
‫כיום יש דגש על סיבוכים מאוחרים הכוללים לוקמיה )תוך ‪ 10‬שנים( ופגיעה קרדיאלית מהאדריאמיצין‪.‬‬
‫גם הקרנות לחזה מאיצות טרשת‪ .‬גם קרצינומות של השד והריאה יכולות להופיע אחרי הקרנות‪ .‬הקרנות‬
‫יכולות לגרום להיפו ‪.T‬‬
‫‪Nodular Lymphocyte-Predominant Hodgkin‬‬
‫פחות מ‪ 5%-‬מחולי הודג'קין עם צורה מיוחדת זו‪ .‬מבטאת מרקרים אחרים כמו ‪ 45CD‬או שרשאות ‪J‬‬
‫ונוטה להגיב פחות לטיפול ואף להתדרדר ל ‪ . Diffuse Large B Cell Lymphoma‬הישרדות לרוב‬
‫מעל ‪80%‬‬
‫הטיפול – לרוב הקרנות למחלה מקומית או כמותרפיה כמו להוג'קין רגיל‪.‬‬

‫‪31‬‬
 ‫פרק ‪ – 106‬מחלות של ‪Plasma Cells‬‬

‫הקדמה‬
‫ה ‪ Plasma Cell Dyscrasias‬כוללים‪ ,MM :‬וולדנשטורם‪ ,‬עמילואידוזיס ומחלת שרשאות כבדות‪.‬‬
‫באופן נורמלי יש ‪ 5‬איזוטיפים של שרשראות כבדות )‪ (IGM, IGA, IGE, IGG, IGD‬ושני איזוטיפים‬
‫של שרשראות קלות )למבדה וקאפא(‪ .‬באופן נורמלי הגוף מייצר פחות מ‪ 10-‬מ"ג של ‪free light‬‬
‫‪ chains‬ביום‪ .‬קיומו של ‪ M component‬מעיד על נוגדן מונוקלונאלי והוא מדד טוב לפעילות המחלה‪.‬‬
‫נוגדן מונוקלונאלי יכול להופיע גם בממאירויות המטולוגיות אחרות ואף במחלות כמו ‪ RA‬או מיאסטניה‪.‬‬
‫‪ MM‬יכולה להפריש כל סוג של שרשרת‪ ,‬קלה או כבדה‪ ,‬שרשראות קלות בד"כ מופרשות בשתן כחלבוני‬
‫‪.Bence-Jones‬‬

‫‪Multiple Myeloma‬‬
‫הקדמה‬
‫השכיחות גבוהה יותר במי שנחשפו לקרינה‪ .‬כנראה שהמנגנון של ייצור השרשאות מעורב גם ביצירת‬
‫הממאירות‪ .‬המחלה מופיעה במבוגרים‪ ,‬נדירה מתחת לגיל ‪ .40‬יותר נפוץ בשחורים‪.‬‬
‫קליניקה ופתוגנזה‬
‫כאבי העצמות הם הממצא הנפוץ‪ ,‬הנגעים הליתיים נובעים מריבוי תאי פזלמה והפעלה‬ ‫‪-‬‬
‫של המערכת המפרקת את העצם – אוסטאוקלסטים ודיכוי האוסטאובלסטים‪ .‬כאב קבוע‬
‫מעיד בד"כ על שבר פתולוגי‪ ALKP .‬לרוב לא מוגבר כי אין בנייה של עצם‪.‬‬
‫הממצא השכיח השני הוא נטייה לזיהומים‪ ,‬בעיקר פנומוניות ופילונפריטיס עם חיידקים‬ ‫‪-‬‬
‫רגילים‪ .‬מעבר לדיכוי שאר התאים‪ MM ,‬מעוררת גם תגובה של מע' החיסון נגד ‪ IG‬וגם‬
‫התקינים מפורקים במהירות גבוהה מדי‪ .‬תפקוד תאי ‪ T‬גם יכול להיות מעט פגוע וגם תפקוד‬
‫המשלים‪.‬‬
‫‪ -‬פגיעה כלייתית נפוצה‪ ,‬בעיקר משנית להיפר ‪ .CA‬סיבות נוספות‪ ,‬פגיעה טובולרית‬
‫בשל השרשראות הקלות‪ ,‬עמילואיד‪ ,‬היפר ‪ ,UA‬זיהומים חוזרים‪ ,‬שימוש ב ‪ NSAID‬וח"נ‪,‬‬
‫פלישת תאים לכלייה )‪ .(myeloma kidney‬הנזק של השרשראות הקלות בד"כ מתבטא‬
‫כסנד' ‪ Fanconi (RTA‬פרוקסימלי – סוג ‪ II‬עם אובדן ביקרבונט בשתן( אבל גם אובדן‬
‫גלוקוז וחומצות אמינו‪ .‬הכלייה אינה מוסגלת להחמיץ את השתן‪.‬‬
‫אנמיה נפוצה אבל לא ירידה בשאר השורות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫הפרעות קרישה עקב עיכוב טסיות או קישור של פקטורי קרישה ע"י השרשראות של‬ ‫‪-‬‬
‫‪.MM‬‬
‫השרשאות יכולות לגרום ל ‪ cryo‬או למצבי היפרויסקוזיות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫המחלה נשארת במח העצם ובעצמות ולא יוצאת לשאר המערכת הלימפטית‬ ‫‪-‬‬
‫אבחנה ו ‪Staging‬‬
‫השילוש הקלאסי‪ :‬ריבוי תאי פלזמה )מעל ‪ ,(10%‬נגעים ליטיים ופאראפרוטאין‪ .‬צריך להבדיל מ‬
‫‪ MGUS‬וכן ממצבים שונים של ‪:MM‬‬
‫‪ – MGUS‬פאראפרוטאין פחות מ‪ 3-‬גר'‪ ,%‬פחות מ‪ 10%-‬בלסטים‪ ,‬אין‬ ‫‪.1‬‬
‫מחלת תאי ‪ B‬אחרת ואין עדות לנזקי ‪ MM‬סיסטמיים כולל היפר ‪ ,CA‬אנמיה‪,CRF ,‬‬
‫היפרויסקוזיות‪.‬‬
‫‪ – Smoldering MM‬יש פרארפרוטאין ויש ריבוי בלסטים אבל אין נזק‬ ‫‪.2‬‬
‫סיסטמי‬
‫‪ MM‬קלאסי ‪ -‬ריבוי בלסטים או ‪ ,Plasmacytoma‬יש פאראפרוטאין‪ ,‬יש‬ ‫‪.3‬‬
‫נזק סיסטמי‪.‬‬
‫‪ – NonSecretory MM‬יש ריבוי בלסטים‪ ,‬אין פאראפרוטאין‪ .‬יש נזקי‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ MM‬סיסטמיים‪.‬‬
‫‪ – Solitary Plasmacytoma of Bone‬יש בלסטים בעצם במקום בודד אבל‬ ‫‪.5‬‬
‫בלי פאראפרוטאין או נזקים סיסטמיים‪.‬‬
‫‪ 1%‬מחולי ‪ MGUS‬הופכים ל ‪ MM‬בשנה‪ .‬אם יש הרבה חלבון‪ ,‬יחס קאפא‪:‬למבדה לא תקין או‬
‫שהשרשרת לא מסוג ‪ IGG‬הסיכון להתקדמות גדל‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫‪ Solitary Plasmacytoma‬בעצם או מחוץ לעצמות )למשל באף( עם פרוגנוזה טובה יותר‪ ,‬לרוב ניתנת‬
‫לריפוי ע"י הקרנה מקומית‪ .‬לוקמיה של תאי פלזמה נדירה‪ ,‬מופיעה יותר ב ‪IGE, IGD‬‬
‫חולים עם ‪ light chains‬יתפספסו בסטיק שתן )בודק אלבומין( וחלק לא יופיעו גם בשתן כי מפורקים‬
‫ע"י הכלייה‪ .‬הפרוגנוזה של חולים שמפרישים שרשראות למבדה גרועה יותר‪ IGM .‬עושים‬
‫היפרויסקוזיות‪ ,‬גם ‪ IGG3‬שעושה גם ‪.cryo‬‬
‫הדירוג של המחלה אינו אנטומי כי אם ביוכימי ורדיולוגי‪ .‬אנמיה‪ ,‬היפר ‪ ,CA‬נגעים ליתיים ופאראפרוטאין‬
‫בכמות גדולה הם מדדים פרוגנוסטיים רעים‪ .‬גם קראטינין גבוה )מעל ‪ (177‬או ‪beta2microglobulin‬‬
‫גבוה מחמירים את הפרוגנוזה‪.‬‬
‫‪ beta2microglobulin‬הוא חלק מחלבון ‪ MHC‬סוג ‪ I‬והוא מדד פרוגנוסטי חזק מאד )בשילוב עם‬
‫אלבומין(‪ .‬המדד נקרא ‪ ISS‬והוא המדד הנפוץ בשימוש כיום‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫חלק מהחולים עם מהלך איטי ולא זקוקים לטיפול‪ ,‬מחלה ממוקמת כמו פלזמציטומה מגיבה טוב להקרנות‪.‬‬
‫‪ MM‬סימפטומטי מטופל למניעת התקדמות המחלה וגם לשליטה בסיבוכים‪.‬‬
‫חולים שהם מועמדים להשתלה עצמית מקבלים תלידומיד ודקסמתזון עם ‪(Bortezomib (Velcade‬‬
‫כהכנה להשתלה‪ .‬לעיתים נותנים ‪ (VAD (Vincristine, Adriamicin, Dexamethasone‬כהכנה‪.‬‬
‫מי שאינם מועמדים להשתלה מקבלים ‪ Melphalan‬ופרדניזון‪ .‬התגובה הנמדדת היא ירידה בחלבון ‪M‬‬
‫והמדד העיקרי הוא כמה מהר הוא חוזר לעלות‪ .‬תוספת תלידומיד משפרת את התגובה‪.‬‬
‫‪ MM‬שחוזר אחרי טיפול ניתן לטיפול עם ‪ Velcade‬או נגזרת של תלידומיד ‪Lenalidomide‬‬
‫טיפולים תומכים כוללים ביספוספנטים ‪ ,IV‬טיפול בזיהומים וחיסון לפנומוקוק‪ .‬זיהום משמעותי לעיתים‬
‫משתפר עם ‪ .IVIG‬הבעיות האורתופדיות מחיבות טיפול לעיתים עם הרבה אנלגטיקה או הקרנות‬
‫מקומיות‪.‬‬

‫‪Waldenstrom's Macroglobulinemia‬‬
‫מחלה של תאי ‪ B‬המפרישים ‪ IGM‬דומה ל ‪ MM‬אבל אין נגעים ליתיים ויש לימפאדנופתיה‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫החלבון גדול ואינו מופרש בד"כ בשתן ואין פגיעה כלייתית‪ .‬סימנים של נוירופתיה פריפרית נפוצים יותר‬
‫בוולדנשטרום‪ .‬קומבס ו ‪ cryo‬עשויים להיות חיוביים‪.‬‬
‫הטיפול – מצבים של ויסקוזיות יתר מטופלים בפלזמהפרזיס‪ .‬ניתן לטפל עם ‪ Fludarabine‬ועם מבטרה‪.‬‬
‫יש מקום גם לולקייד ותלידומיד‪.‬‬

‫‪POEMS syndrome‬‬
‫ואריציה של ‪ MM‬כנראה עקב הפרשת ציטוקינים כמו ‪IL6‬‬
‫‪ – Polyneuropathy‬סנסורי‪-‬מוטורית פרוגרסיבית‬
‫‪ Organomegaly – HSM‬נפוצים במצב זה של ‪MM‬‬
‫‪ – Endocrinopathy‬בעיקר עודף של ‪ PRL‬עם הפרעות בהורמוני המין‪ .‬בנוסף‪ ,‬סכרת‪ ,‬היפו ‪ ,T‬אדיסון‬
‫‪ – MM‬עם נגעים ליתיים‬
‫‪ – Skin Changes‬היפרפיגמנטציה‪ ,‬עיבוי של העור ו ‪clubbing‬‬
‫הטיפול – כמו ‪ .MM‬אין תועלת בפלזמפרזיס‪.‬‬

‫‪Heavy Chain Disease‬‬

‫תועדו מחלה עם הפרשת יתר של שרשראות כבדות מסוג ‪ G, A , M‬אבל לא ‪ E‬או ‪.D‬‬
‫‪ – Gamma Heavy Chain Disease‬יש לימפאדנופתיה וחום ואפילו בצקת של החיך‬ ‫‪-‬‬
‫עקב מעורבות רקמה לימפטית של הפה‪ .‬יש פארארפרוטאין מסוג ‪ – IGG‬שרשרת כבדה –‬
‫בשתן ובדם הפרוגנוזה גרועה‪ ,‬מתים מזיהומים‬
‫‪ - Alpha Heavy Chain Disease‬באסוציאציה גבוהה עם ‪– Mediterranean Ly‬‬ ‫‪-‬‬
‫לימפומה שמתעוררת באנשים עם טפילי מעיים‪ .‬יש התרבות של תאים לימפטיים במעי‬
‫המפרישים שרשראות של ‪ A‬למעי‪ .‬הביטוי שלשול כרוני ולימפאדנופתיה בטנית מרשימה‪.‬‬
‫לעיתים מתדרדרים ללימפומה – טיפול כמותרפי‬
‫‪ – Mu Heavy Chain Disease‬סוג נדיר של ‪ .CLL‬אין הבדל עקרוני במהלך או‬ ‫‪-‬‬
‫בטיפול‪.‬‬

‫‪33‬‬
34
 ‫פרק ‪Transfusion Biology – 107‬‬
‫קבוצות דם‬
‫נוגדנים נגד ‪ RBC‬בד"כ מסוג ‪IGM‬‬
‫מעבר לקבוצות הדם ‪ ABO‬ומערכת ה ‪ RH‬יש קבוצות משנה כמו ‪ Lewis‬הקשור לבעייה בהתאמת מנות‬
‫דם‪ .‬אנטיגן ‪ Duffy‬הוא הרצפטור של מלאריה‪.‬‬
‫תוצרי דם‬
‫דם מלא – לא נותנים משום שמנצלים לתוצרים השונים‪ .‬נותנים בדרך ‪Packed Cells‬‬
‫טסיות נותנים מעל ‪ 5000‬ו ‪ 10,000‬אם לחולה יש זיהום או בעייה נוספת‪ .‬לפני ניתוח שואפים ל ‪50,000‬‬
‫‪ – FFP‬נותן יחסית הרבה נפח‪ Cryoprecipitate ,‬מכיל הרבה פחות נפח ומספק‪fibrinogen, factor8 :‬‬
‫‪vWF‬‬
‫תופעות לואי של עירויים‬
‫תופעות אימוניות‪:‬‬
‫המוליזה חריפה בד"כ עקב אי התאמת ‪ ABP‬אבל יכול להיות כל אנטיגן‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫המוליזה מאוחרת – לא נמצאו נוגדנים בהתאמת הדם אבל החולה מפתח בהמשך‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Febrile reactions‬ללא המוליזה‪ .‬ככל הנראה נוגדנים ל ‪ WBC‬במנת הדם‬ ‫‪-‬‬
‫שנתרמה‪.‬‬
‫אלרגיה – אפשר לנסות למנוע ע"י שטיפה ומתן אנטיהיסטמינים‪ .‬חולה המפתח‬ ‫‪-‬‬
‫אנפילקסיס חשוד לחסר של ‪IGA‬‬
‫‪ – GVHD‬חולים מדוכאי חיסון ומושתלים נמצאים בסכנה מתאי ה ‪ T‬של התורם –‬ ‫‪-‬‬
‫המניעה ע"י הקרנה של הדם‪.‬‬
‫‪ – TRALI‬נדיר‪ .‬כמו ‪ARDS‬‬ ‫‪-‬‬
‫פורפורה – שבוע אחרי מתן טסיות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Alloimmunization‬פיתוח נוגדנים המקשה על מתן דם בעתיד‪ .‬מי שצפויים לכך‬ ‫‪-‬‬
‫מקבלים דם שטוף ומפולטר‪.‬‬
‫תופעות לא אימוניות‪:‬‬
‫‪ -‬גודש‬
‫היפותרמיה‬ ‫‪-‬‬
‫היפר ‪ ,K‬היפו ‪ CA‬משני לציטרט בדם‬ ‫‪-‬‬
‫עודף ברזל‬ ‫‪-‬‬
‫ירידת לחץ דם עקב ברדיקינינים בדם‪ ,‬בייחוד במטופלי ‪ACEI‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬זיהומים‪ :‬וירוסים‪ ,‬חיידקים וטפילים‬

‫פרק ‪ – 108‬השתלות מח עצם‬

‫דילגתי‬

‫‪35‬‬
 ‫פרק ‪ – 109‬מחלות של טסיות ודפנות כלי הדם‬
‫הקדמה‬
‫‪ Thrombopoeitin‬מיוצר בכבד ושולט בייצור הטסיות‪ 6IL .‬מעודד יצור טסיות דרך ‪.TPO‬‬
‫טסיות נצמדות לכל"ד דרך קישור ל ‪ VWF‬מסיס וכזה המצוי בדפנות כלי הדם‪ .‬עירור הטסית גורם‬
‫לביטוי ‪ A3B/2‬ושפעול הטסיות‪.‬‬
‫האנדותל מפריש ‪ NO‬שמרחיב כל"ד וגם מעכב טסיות‪ .‬להיפך‪ ,‬אנדותלין מכווץ כל"ד ומעודד קישור‬
‫טסיות‪.‬‬

‫מחלות הטסית‬
‫הגישה לתרומבוציטופניה‬
‫במשטח הדם צריך לזהות שני דברים עיקריים – חסרים בשורות נוספות – צריך מח עצם ‪ ,‬שברי תאים –‬
‫לחשוד ב ‪ .TTP/HUS‬אם יש רק תרומבוציטופניה אמיתית צריך לברר את הגורם‪ ITP ,‬או אחר‪MDS .‬‬
‫יכול לגרום לחסר מבודד של טסיות ולכן צריך מח עצם בחולים מעל גיל ‪.60‬‬
‫הסיבה הנפוצה ביותר לתרומבוציטופניה היא מתן תרופות‪.‬‬
‫שלפוחיות דמיות במוקוזת הפה היא סימן לחסר תפקודי מסוכן של הטסיות‪ .‬בד"כ אין דימום משמעותי‬
‫מעל ‪ 10,000‬טסיות ומעל ‪ 5,000‬טסיות אם החולה בריא למעט חסר הטסיות‪.‬‬
‫תרומבוציטופניה משנית לזיהום‬
‫תרומבוציטופניה גם ללא עדות ל ‪ DIC‬נפוצה בהרבה זיהומים‪ .‬בילדים ‪ ITP‬משני בד"כ לזיהום וחולף‬
‫ספונטנית‪.‬‬
‫תרומבוציטופניה משנית לתרופות‬
‫תרופות נפוצות‪ :‬אקמול‪ ,‬אספירין‪ ,NSAID ,‬אציקלוביר‪ ,‬פרוקור‪ ,‬דיגוקסין‪,‬דיזותיאזיד‪,‬‬
‫אנטיקונבולסנטים‪ ,‬ונקו‪ ,‬ריפמפין‪ ,‬אמפיצילין‪ ,‬אמפו ‪ ,B‬רספרים‪ ,‬דנזול וטמוקסיפן‪ .‬כל תרופה אפשרית‪.‬‬
‫התגובה לתרופה בד"כ אחרי מספר שבועות או בחשיפה חוזרת‪.‬‬
‫‪HIT‬‬
‫נבדל מתגובות אחרות לתרופות בכך שרמת הטסיות לא מאד נמוכות )מעל ‪ (20,000‬והנטייה היא‬
‫לתרומבוזיס ורידי ועורקי‪ .‬התגובה האימונית היא נגד קומפלקס של הפארין עם ‪.Platelet Factor 4‬‬
‫רק חלק קטן מהחולים שמפתחים נוגדנים סובלים מתרומבוציטופניה ועוד פחות מפתחים ‪ HIT‬קליני‪.‬‬
‫בד"כ לוקח כשבוע לפתח ‪ HIT‬או אחרי חשיפה קודמת‪.‬‬
‫במעבדה אפשר להדגים נוגדני ‪ ,HIT‬עם זאת ‪ HIT‬אינו ספציפי למחלה‪ ,‬האבחנה קלינית‪ .‬למשל‪ ,‬ניתן‬
‫למצוא נוגדני ‪ HIT‬בחצי מהחולים שעברו ‪.CABG‬‬
‫הטיפול – ראשית זיהוי מוקדם‪ ,‬הפסקת קלקסן או הפארין ומתן ‪ .Lepirudin, or Danaparoid‬בד"כ‬
‫הסיכון לקרישיות יתר נמשך כחודש‪ ,‬אם יש ‪ DVT‬כדאי לתת קומדין לכמה חודשים עד חצי שנה‪.‬‬
‫‪ITP‬‬
‫בד"כ ראשוני‪ ,‬במבוגרים נוטה להיות כרוני‪ .‬יכול להיות שניוני ל ‪ ,SLE‬זיהומים כמו ‪ HIV‬או ‪.HCV‬‬
‫הקליניקה מוכרת‪ ,‬דימום ברשתית ובמקוזת הפה הוא סימן רע‪.‬‬
‫במשטח רואים טסיות גדולות‪ .‬מח עצם מעל גיל ‪ 60‬או אם יש חסרים נוספים בשורות הדם‪ .‬צריך לחפש‬
‫‪ HIV‬או ‪ .HCV‬צריך גם לחפש‪ SLE, IEP ,‬וקומבס כדי לשלול את סנד' ‪Evans‬‬
‫טיפול – לא תמיד צריך טיפול ברמת טסיות מעל ‪ .30,000‬מתחילים עם פרדניזון או ‪ ,IVIG‬אם יש‬
‫דימום משמעותי‪ ,‬אפשר לשלב‪ .‬מבטרה יכול לסייע ב ‪ ITP‬עמיד לטיפול‪.‬‬
‫כדאי למשוך את ה ‪ IPT‬זמן רב לפני ספלנקומיה משום שחלק מהחולים מחלימים לאחר זמן רב‪ .‬חיסון‬
‫לפני כריתה הוא חשוב‪.‬‬
‫יש כיום אגוניסטים לרצפטור ל ‪ TPO‬שיכולים לעודד ייצור טסיות‪.‬‬
‫תרומבוציטופניה מולדת‬
‫סנדרומים נדירים‪ .‬בד"כ הטסיות גדולות‪ .‬היחיד עם שם מוכר ‪Wiskott-Aldrich‬‬

‫‪TTP/HUS‬‬
‫מעבר ל ‪ TTP‬ול ‪ HUS‬יש מצבים דומים של תרומבוציטופניה ומיקרואנגיופתיה גם במושתלי מח עצם‬
‫ובנשים הרות‪ .‬ב ‪ DIC‬יש טסיות נמוכות ומיקרואנגיופתיה אבל נטייה לדמם עם ‪ INR‬מוארך שהוא תקין‬
‫בד"כ ב ‪.TTP‬‬

‫‪36‬‬
 ‫‪TTP‬‬
‫פנטאדה קלאסית‪ :‬טסיות נמוכות‪ ,‬אנמיה המולטית מיקרואנגיופתית‪ ,‬חום‪ ARF ,‬וסימנים נוירולוגיים‪.‬‬
‫הפתוגנזה סביב שיתוק של פרוטאינז ששמו ‪ ADAMTS13‬האחראי על פירוק ‪ .VWF‬בהעדר האנזים‬
‫)מולד או נרכש( יש עירור של טסיות‪ .‬ככל הנראה יש גם גורמים נוספים שמתחילים את הקסקדה של‬
‫המחלה‪ TTP .‬נפוץ יותר בנשים בייחוד בנשים הרות‪ .‬יכול להיות משני לפלביקס או תרופות הפוגעות‬
‫באנדותל כמו טקרולימוס‪ .‬בחולה עם תרומבוציטופניה חדשה צריך לשלול ‪ DIC‬ו ‪ TTP‬גם אם אין ‪ARF‬‬
‫וסימנים נוירולוגיים‪ .‬במעבדה יש ‪ LDH‬גבוה‪ ,‬בילירובין גבוה‪ ,‬הפטוגלובין נמוך וקומבס שלילי‪.‬‬
‫הטיפול – ‪ Plasma Exchange‬הוא טיפול הבחירה עד להעלמות ההמוליזה וחזרת הטסיות לרמה תקינה‪.‬‬
‫יש סכנה של חזרה אבל הטיפול לכך לא ברור – אולי מבטרה‪.‬‬
‫‪HUS‬‬
‫זה ‪ TTP‬אבל בלי סימנים נוירולוגיים‪ .‬בד"כ בילדים אחרי זיהום עם ‪.E.coli O157:H7‬‬
‫יש גם ‪ HUS‬ספורדי שלא קשור לשלשול‪ .‬לא נמצא חסר של ‪ ADAMTS13‬במחלה זו‪.‬‬
‫הטיפול – בעיקר טיפול תומך ודיאליזה‪ Plasma Exchange .‬לא הוכח כיעיל‪.‬‬

‫‪Thrombocytosis‬‬
‫משני לאנמיה‪ ,‬זיהומים או חלק ממחלה מילופרוליפרטיבית‪ .‬אין נטייה לקרישיות יתר אלא להיפך ברמות‬
‫מאד גבוהות‪.‬‬

‫מחלות מולדות של תפקוד הטסית‬

‫‪ – Glanzmann's Disease‬חסר של הרצפטור ‪ - IIB/IIIA, Bernard-Soulier synd‬חסר של‬
‫הרצפטור ‪ .GpIb-IX-V‬שתי המחלות ‪ AR‬עם נטייה לדימום בילדות‪.‬‬
‫יש מחלות נוספות נדירות שבהן הטסיות לא מפרישות גרנולות באופן תקין‪ ,‬נטייה קלה לדמם‪ .‬למשל‬
‫‪.Platelet Storage Pool Disorder‬‬
‫הטיפול – מחלות קשות מטופלות בעירויי טסיות‪ .‬מחלה קלה יכולה להגיב ל ‪DDAVP‬‬

‫מחלות נרכשות של תפקוד הטסית‬

‫ראשית תרופות אבל גם באורמיה ומתן פניצילין במינון גבוה‪ .‬יש פגם נרכש גם במכונת לב‪-‬ריאה‪ .‬יש‬
‫עיכובים בתפקוד טסיות גם במחלות המטולוגיות ממאירות או בשל הפרשת פאראפרוטאין או בגלל טסיות‬
‫דפוקות‪.‬‬

‫מחלת ‪Von Willebrand‬‬

‫מחלה משפחתית נפוצה ‪ .AD‬פקטור ‪ VWF‬בעל תפקיד בקישור טסיות אבל הוא גם הנשא של פקטור‬
‫‪ VIII‬ומאריך את חייו בפלזמה‪ ,‬ביטוי עקב חסר פקטור ‪) VIII‬דמוי המופיליה ‪ (A‬יופיע רק אם יש חסר‬
‫קשה של ‪.VWF‬‬
‫למחלה יש שלוש צורות‪ ,‬סוג ‪ I‬הוא הכי נפוץ ומתבטא כנטייה קלה לדמם בילדות או בגיל מאוחר יותר‪.‬‬
‫יש פקטורים רבים המשפיעים על הנטייה לדימום‪ .‬אנשים עם סוג דם ‪ O‬בעלי רמת ‪ VWF‬נמוכה ג"כ‪.‬‬
‫בסוג ‪ II‬התפקוד של הטסיות יותר גרוע בשל רמה נמוכה יותר של פעילות ‪ .VWF‬באחד מהסוגים ‪ N2‬ה‬
‫‪ VWF‬לא קושר פקטור ‪ VIII‬ויש תמונה המתאימה להמופיליה‪.‬‬
‫סוג ‪ III‬עם חסר קשה של ‪ VWF‬ונטייה קשה לדימומים‪.‬‬
‫יש חסר נרכש של ‪ VWF‬עקב הפרשת פאראפרוטאינים בעיקר ב ‪.MGUS‬‬
‫חסר נרכש נוסף יכול להופיע עם ‪ AS‬הגורם לדגרדציה של ה ‪ VWF‬שחולפת עם ‪.AVR‬‬
‫הטיפול‬
‫בסוג ‪ I‬מטפלים בעיקר עם ‪) DDAVP‬וזופרסין‪ (ADH ,‬המשחרר ‪ VWF‬מהאנדותל‪ .‬נותנים פעם‪-‬‬
‫פעמיים ביום כספריי נאזאלי בעיקר לפני פרוצדורות‪ .‬ת"ל צבירת נוזלים והיפו ‪.NA‬‬
‫בסוג ‪ II‬ו‪ III-‬או לפני ניתוח גדול נותנים ‪ VWF‬רקומביננטי‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬נותנים ‪ hexacapron‬המעכב פעילות פיברינוליטית‪.‬‬

‫‪37‬‬
 ‫מחלות של דופנות כלי דם‬
‫מחלות מטבוליות ודלקתיות‬
‫פגיעה בכל"ד יכולה לקרות ב ‪ Rocky Mountain Spotted Fever‬או מפאראפרוטאין למשל‬
‫בוולדנשטרום‪ .‬גם ב ‪ cryo‬יש פגיעה אנדותליאלית‪.‬‬
‫דימום יכול להתרחש גם בחולים עם חסר ויטמין ‪ C‬עקב פגיעה בקולאגן‪.‬‬
‫במבוגרים או מטופלים בסטרואידים יש אטרופיה של הרקמה סביב כל"ד עם נטייה לדימום נרחב –‬
‫‪ .senile purpura‬גם ב ‪ HSP‬הפורפורה משנית לפגיעה בכל"ד )ע"י ‪.(IGA‬‬
‫מחלות מולדות של דופנות כלי דם‬
‫למשל במחלות קולאגן כמו מרפאן ואהלר‪-‬דנלוס‪.‬‬
‫מלפורמציות של כל"ד ב ‪ Ossler-Weber-Randou‬יכולות ג"כ לדמם‪ .‬לרוב טלנגיאקטזיות אבל יכולים‬
‫להופיע גם ‪ AVM‬בעיקר בריאות‪.‬‬

‫פרק ‪ – 110‬הפרעות קרישה‬

‫הקדמה‬
‫באופן קלאסי נטייה לדימום לתוך מפרקים וחללים פנימיים‪ .‬הכי נפוצות הן ההמופיליות )חסר ‪(8,9‬‬
‫שמורשות בתאחיזה לכרומ' ‪.X‬‬
‫מחלות מולדות נדירות של חסר פקטור ‪) 2‬פרותרומין(‪ 5,7,10,11,12 ,‬ושל פיברינוגן תוארו ובד"כ‬
‫בהורשה ‪.AR‬‬
‫‪ PT‬ארוך ללא הארכת ‪ PTT‬קיים בחסר פקטור ‪.7‬‬
‫‪ PT‬ו ‪ PTT‬מוארכים יחד בחסר של פיברינוגן ופרותרומבין )סוף המסלול המשותף( וגם לעיתים בחסר‬
‫פקטור ‪ 5‬או ‪.10‬‬
‫כל שאר החסרים מאופיינים בהארכת ‪ PTT‬בלבד )כמו הפארין(‬
‫נוגדנים לפקטורי קרישה )‪ (inhibitors‬מופיעים בעיקר בחולי המופיליה המקבלים את הפקטורים‪.‬‬

‫המופיליה‬
‫קליניקה ופתוגנזה‬
‫מחלה בתאחיזה ל ‪ ,X‬חסר פקטור ‪ 8‬בהמופיליה ‪ A‬או פקטור ‪ 9‬בהמופיליה ‪.B‬‬
‫המופיליה ‪ A‬נפוצה פי ‪ 4‬מ ‪ B. 30%‬מוטציות דה‪-‬נובו‪ ,‬בד"כ באמא שהורישה את ה ‪ X‬הפגום לילד‪.‬‬
‫הגן מוכר וניתן לזהות מוטציות בנשים נשאיות‪.‬‬
‫הקליניקה של שתי ההמופיליות זהה‪ .‬חומרת המחלה לפי פעילות שארית‪ ,‬פחות מ‪ - 1%-‬קשה‪ ,‬מעל ‪5%‬‬
‫קל‪ .‬במחלה קשה או בינונית יש דימום למפרקים‪ ,‬רקמות רכות ושרירים‪ .‬במחלה קלה הדימום לרוב משני‬
‫לטראומה או שמתגלה בבדיקות מעבדה‪ .‬ה ‪ INR‬תקין‪ ,‬רק ה ‪ PTT‬ארוך‪ .‬גם ‪ Bleeding time‬תקין כי‬
‫הטסיות טובות‪ .‬אבחנה סופית לפי רמות פקטור ‪.8/9‬‬
‫הדימום למפרק גורם למגבלת תנועה ואותו מפרק נוטה לדמם שוב ושוב‪ ,‬לרוב מפרקים גדולים )מרפק‪,‬‬
‫ברך(‪ .‬המטומה לשריר יכולה לגרום לתסמונת מדור‪ .‬דימומים ישנים עם הסתיידות יכולים להראות כ‬
‫‪ .Pseudotumor‬המטוריה נפוצה‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫אינהיביטורים לפקטורים בעיקר לפקטור ‪ 8‬מופיעים בחלק מהחולים שמקבלים הרבה עירויים‪ .‬ככל‬
‫שהמוטציה בגן גדולה יותר הסיכון להופעת אינהיביטור גדול יותר‪ .‬חולים עושים בדיקת אינהיביטורים‬
‫שנתית ע"י ערבוב סרום עם אדם בריא‪ .‬אם ה ‪ PTT‬נשאר מוארך סימן שאינהיביטור של החולה עיכב את‬
‫הסרום התקין‪ .‬חולה עם אינהיביטורים ברמה נמוכה מקבל מינון מוגבר של פקטור בזמן דימום חריף‪,‬‬
‫חולה עם ריכוז גבוה מקבל ‪ .NovoSeven‬לאורך זמן מנסים להעלים את האינהיטור ע"י דה‪-‬סנסיטיזציה‪.‬‬
‫רוב החולים מעל גיל ‪ 20‬חטפו ‪ ,HCV‬חלק גדול חטפו גם ‪ .HIV‬השחמת בחולים אלו קשה במיוחד‪.‬‬
‫השתלת כבד יכולה לרפא את ההמופיליה גם כן‪.‬‬

‫‪38‬‬
 ‫טיפול‬
‫אם הפקטור עם רמת פעילות מתחת ‪ 1%‬נותנים טיפול פרופילקטי בפקטור רקומביננטי )‪ 2-3‬פעמים‬
‫בשבוע דרך וריד מרכזי(‪ .‬אם רמתו גבוהה יותר אפשר לתת פקטור רק לדימום סימפטומטי‪ .‬אסור‬
‫להשתמש במעכבי טסיות כמו אספירין‪.‬‬
‫דימום למפרק מחייב העלאת רמת הפקטור לסביב ‪ , 30%‬דימום מסוכן יותר ל ‪ .50%‬לפני ניתוח צריך‬
‫‪ 100%‬תפקוד‪.‬‬
‫במצבי דימום חריפים אפשר להוסיף ‪) DDAVP‬וזופרסין‪ (ADH ,‬שמשחרר פקטור ‪) 8‬המופיליה ‪(A‬‬
‫ו ‪ VWF‬בחולים עם מחלה קלה כי מעודד הפרשה של הפקטור מאנדותל רק אם הוא קיים ברמה מסויימת‬
‫)לא בחסר מלא(‪ .‬אחרי ‪ 2-3‬מנות המאגר מתרוקן ואין תועלת בהמשך מתן ה ‪.DDAVP‬‬
‫לדימום מהחיניכיים אפשר להוסיף הקסקפרון ‪ 3-4‬פעמים ביום‪.‬‬

‫חסר פקטור ‪11‬‬

‫מרכיב במסלול האינטרינזי‪ ,‬מפעיל את פקטור ‪ ,9‬משופעל ע"י תרומבין‪.‬‬
‫חסר פקטור ‪ 11‬נפוץ יותר באשכנזים ויוצאי עיראק‪.‬‬
‫הביטוי בד"כ דימום מוקוקוטנאי כמו חסר טסיות‪ .‬לא תמיד יש נטייה קשה לדימום גם אם הפקטור מאד‬
‫נמוך‪.‬‬
‫הטיפול – מתן ‪ .FFP‬אפשר לתת הקסקפרון לדימום אוראלי‪.‬‬

‫חסרים נדירים של פקטורים נוספים‬

‫חלק קלים וחלק קשים‪ .‬דימום למפרקים כמו בהמופיליה נדיר‪ .‬יכולים לדמם בלידה מחבל הטבור‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪ FFP‬או קריופרסיפיטט‪.‬‬

‫מחלות משפחתיות עם חסרים משולבים‬

‫‪ -‬חסר פקטור ‪ 5‬ו‪ – 7-‬חסר של חלבון )‪ (ERGIC-53‬המלווה את ייצור הפקטורים‬
‫בגולג'י ‪ .‬נטייה קלה לדימום‬
‫‪ -‬חסרים של אנזימים הקשורים למטבוליזם של ויטמין ‪ K‬מונעים תפקוד של פקטור ‪,7‬‬
‫‪) 10 ,9‬כמו קומדין(‪ .‬הביטוי הוא נטייה קשה לדימום מגיל צעיר‪ .‬חלק מגיבים לויטמין ‪K‬‬
‫במינון גבוה או שנזקקים ל ‪.FFP‬‬

‫‪DIC‬‬
‫בסנדרום זה הבסיס הוא פעילות יתר של פרוטאזות בדם המתגברות על המנגנון האנטיקואגולנטי הטבעי‬
‫של הגוף והתוצאה היא שפעול ‪ TF‬עם ייצור רב של תרומבין בכל בגוף‪.‬‬
‫יש סיבות רבות ל ‪ – DIC‬טבלה ‪ ,110-2‬זיהומים‪ ,‬טראומה‪ ,‬הכשות נחש‪ ,‬המוליזה חריפה‪,GVHD ,‬‬
‫גידולים במיוחד ‪ ,APL‬מחלת כבד חריפה‪ ,‬סיבוכים מילדותיים‪ ,‬מלפורמציות גדולות של כלי דם ותרופות‬
‫)בעיקר קומדין ופיברינוליזה(‪ .‬חסרים של פקטור ‪ C‬או ‪ S‬הוא גורם סיכון ל ‪.DIC‬‬
‫הפעלת תהליך ה ‪ DIC‬וייצור התרומבין גורמים לשקיעת פיברין ול ‪ consumption‬של גורמי קרישה‬
‫וטסיות‪ .‬כתוצאה מכך יש נטייה לדמם ומאידך איסכמיה של איברים‪ .‬במקביל ליצירת הקריש יש תהליכים‬
‫של פירוק המעלים את ה ‪.D-dimer‬‬
‫קליניקה‬
‫דמם קל או דימום מאסיבי‪ .‬ב ‪ DIC‬כרוני הדימום בעיקר לעור או למוקוזות‪ .‬התרומבוזיס בכל"ד קטנים‬
‫גורם לכשל רב מערכתי אבל ‪ DIC‬יכול להתבטא גם כחסימה של כלי דם גדולים‪ .‬התמותה גבוהה‪.‬‬
‫ממצאים אופינים כוללים‪ PT :‬ו ‪ PTT‬ארוכים‪ D-Dimer ,‬גבוה )הכי ספציפי(‪ ,‬טסיות נמוכות ואנמיה‬
‫המוליטית מיקרואנגיופתית‪ ,‬מדדים נוספים של איס"ק מערכות‪ .‬רמת הפיברינוגן יורדת בעיקר ב ‪DIC‬‬
‫מאסיבי‪.‬‬
‫ב ‪ DIC‬כרוני כל המדדים תקינים יותר‪ D-Dimer ,‬גבוה‪.‬‬
‫‪DD‬‬
‫הביטוי של מחלת כבד קשה דומה מאד אבל ‪ DIC‬מחלה חריפה‪.‬‬
‫ב ‪ TTP‬המחלה חריפה אבל אין צריכה של פקטורים וה ‪ PT‬תקין כמו גם ה ‪.D-Dimer‬‬
‫טיפול‬
‫ראשית הטיפול במחלת הרקע‪.‬‬

‫‪39‬‬
‫הנטייה לדימום מוטופלת ע"י מתן ‪ FFP‬או קריו' כמו"כ מתן טסיות אם מתחת ל‪ .10,000 -‬הקסקפרון יכול‬
‫לסייע בחולים עם ‪ APL‬הנוטים לדמם‪.‬‬
‫מתן הפארין לרכיב התרומבוטי אינו מועיל ב ‪ DIC‬אקוטי‪ .‬יכול לעזור ב ‪) purpura fulminans‬הפריחה‬
‫של ספסיס עם מנינגוקוק(‪.‬‬

‫חסר ויטמין ‪K‬‬

‫הרבה אנזימים זקוקים לויטמין ‪ K‬כולל פקטורי קרישה‪.‬‬
‫חסר תזונתי הוא נדיר אבל במצבי תת‪-‬תזונה עם בעיה בספיגת שומנים הוא יותר נפוץ‪.‬‬
‫הסימן המוקדם ביותר הוא הארכת ‪ INR‬עקב ירידה של פקטור ‪ 7‬עם אורך חיים קצר‪.‬‬
‫מתן ‪ IV‬של ויטמין ‪ K‬במינון ‪ 10‬מ"ג מתקן את הפקטורים תוך ‪ 10‬שעות‪ .‬בזמן דימום חריף צריך לתת‬
‫גם ‪FFP‬‬

‫הפרעות קרישה במחלות כבד‬

‫חולי כבד נוטים לדמם עקב חסר פקטורי קרישה‪ ,‬חסר טסיות ובעיות אנטומיות‪ .‬כשל כבד מתבטא בחסר‬
‫פקטור ‪ 5‬ו‪ .7-‬בחסר ויטמין ‪ K‬פקטור ‪ 5‬יהיה תקין‪ .‬דימום בחולה שחמת מטופל במתן ‪.FFP‬‬
‫מאידך צריך לזכור שלחולה שחמת יש גם נטייה מוגברת לקרישים‬

‫מעכבי קרישה נרכשים‬

‫תופעה אוטואימונית נרכשת של מעכבי פקטורים שונים‪ ,‬הכי נפוץ פקטור ‪ ,8‬מתנהג כמו המופיליה אבל‬
‫ללא נטיה לדימום למפרקים‪ .‬יותר במבוגרים עם רקע של ‪ SLE‬או ממאירות אבל חצי מהמקרים‬
‫אידיופתי‪ .‬דימום מסכן חיים מטופל בפקטור ‪ 8‬או ‪ .Novoseven‬האבחנה כמו אבחנה של אינהיביטורים‬
‫בהמופיליה – עיכוב של סרום תקין‪.‬‬
‫בניגוד להמופיליה פרדניזון כן עוזר‪ .‬לעיתים נותנים ‪ IVIG‬או מבטרה‪.‬‬
‫‪ APLA‬קשור בעיקר לתרומבוזיס אבל גם לדימומים‪ .‬ב ‪ APLA‬בדיקת ‪DRVVT (Dilute Russell's‬‬
‫‪ (Viper Venom Test‬מתקנת את ה ‪ PT‬מה שלא נכון באינהיביטורים נרכשים‬

‫פרק ‪ – 111‬תרומבוזיס ורידי‬

‫הקדמה‬
‫בד"כ ‪ DVT, 5%‬באתרים אחרים‪ .‬הדגש בגורמי סיכון הוא על מניעה‪.‬‬
‫חולים ממשפחות עם היסטוריה של ‪ DVT‬נוטים לפתח ‪ DVT‬בגיל צעיר ולסבול מאירועים חוזרים‪.‬‬
‫הסיכון ל ‪ DVT‬עולה פי ‪ 10‬בקבוצות גיל מגיע ל ‪ 1%‬לשנה בקשישים ול‪ 10%-‬בקשישים מאד! ‪DVT‬‬
‫חוזר בשיעור של ‪ 3-10%‬לשנה‪.‬‬
‫גורמי הסיכון מוכרים‪ ,‬מפורטים בטבלה ‪ 111-1‬בין הגורמים הגנטיים‪ ,‬בעלי חסר אנטיתרומבין‬
‫הומוזיגוטי מתים ברחם‪ .‬חלבון ‪ C‬וחלבון ‪ S‬הומוזיגוטיים נולדים עם ‪ ,purpura fulminans‬הטרוזיגוטים‬
‫עם סיכון פי ‪ 10‬מהנורמה‪ .‬הגורמים המולדים החזקים ביותר הם פקטור ‪ V‬ליידן הומוזיגוטי וחסר‬
‫הטרוזיגוטי של אנטיתרומבין – סיכון פי ‪ 50‬יותר מהנורמה‪ .‬פרותרומבין ‪ 20210A‬וקבוצת דם שאינה ‪O‬‬
‫הם גורמי סיכון חלשים‪.‬‬

‫פרוגנוזה ומניעה‬
‫הסיכון ל ‪ DVT‬חוזר גדול יותר ב ‪ DVT‬אידיופתי ובגברים‪ ,‬אחרי ניתוח וכד' הסיכון נמוך מאד‪.‬‬
‫גם גורמי סיכון מוכרים לא משנים את הפרופילקסיס השגרתי למעט תקופת משכב הלידה שמחייבת‬
‫אנטיקואגולציה במי שחוותה ‪ DVT‬קודם בייחוד אם ע"ר חסר אנטיתרומבין‪ .‬אחרי ‪ DVT‬אסור‬
‫להשתמש באסטרוגן‪.‬‬
‫בירור קרישיות יתר מוצדק רק במשפחות עם נטייה מוגברת‪ .‬ב ‪ DVT‬אקראי מציאת גורם סיכון לא‬
‫תשנה את ניהול החולה ולכן מיותרת‪.‬‬
‫במשפחות עם נטיה ל ‪ DVT‬אין הצדקה ל ‪ AC‬פרופילקטית‪ ,‬אבל מומלץ להימנע משימוש בגלולות ולתת‬
‫כיסוי ‪ AC‬אחרי לידה‪ .‬אם היה ‪ DVT‬הטיפול נשאר סטנדרטי אלא אם מדובר במשפחה עם סיכון גבוה‪,‬‬
‫בייחוד חסר אנטיתרומבין‬

‫‪40‬‬
‫תרומבוזיס ביד בד"כ משני לוריד מרכזי‪ .‬תרומבוזיס באתרים כגון במוח‪ ,‬בבטן או בכבד משני בד"כ‬
‫לקרישיות יתר או גורם מקומי‪ .‬הטיפול בגורם המקומי ואח"כ כמו ‪ DVT‬במקום אחר‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫אם יש שני גורמי סיכון קליניים )סרטן‪ ,‬ניתוח‪ ,‬בצקת חד‪-‬צדדית( ואין אבחנה אחרת הסיכוי ל ‪DVT‬‬
‫גבוה ואז צריך לעשות דופלקס‪ .‬אם הסיכון נמוך ו די‪-‬דימר תקין אין צורך בעוד בירור‪.‬‬
‫האבחנה של ‪ PE‬דומה לזו של ‪ DVT‬ומבוססת על חשד קליני ו די‪-‬דימר‪ .‬אם החשד נמוך ודי‪-‬דימר שלילי‬
‫שללנו ‪ PE‬בבטחון‪ .‬לצערנו כ‪ 50%-‬מהמיפויים לא אבחנתיים ל‪.PE-‬‬

‫טיפול‬
‫הטיפול ב ‪ DVT‬מונע פרופגציה וסנד' פוסט פלביטי‪ .‬ב ‪ PE‬כנ"ל מונע פרופגציה ו ‪.PHTN‬‬
‫‪DVT‬‬
‫הטיפול ב ‪ DVT‬כמקובל‪ .‬אפשר להחליף קלקסן ב ‪ – Fondaparinux‬זריקה יומית של ‪ 2.5‬מ"ג‪.‬‬
‫מתחילים קומדין עם הקלקסן ל ‪ .INR 2-3‬קלקסן ניתן ל‪ 5-‬ימים לפחות ואם ה ‪ INR‬מעל ‪ 2‬פעמיים‪.‬‬
‫נתנים קומדין ל‪ 3-‬חודשים ל ‪ DVT‬משני לגורם חולף )‪ .(aggravated‬גם אם יש ‪ APLA‬לא נותנים‬
‫יותר משנה‪ .‬אחרי ‪ DVT‬חוזר נותנים לשנה או יותר תוך התחשבות בסיכון לדמם‪ .‬בחולים עם ממאירות‬
‫עדיף לטפל עם קלקסן‪ ,‬פחות ‪ DVT‬חוזר מאשר עם קומדין‪ .‬תרומבוליזה ב ‪ DVT‬רק אם יש חשש לגפה‬
‫עקב ‪ DVT‬איליו‪-‬פמוראלי גדול‪.‬‬
‫גרביים אלסטיות לשנתיים אחרי ה ‪ DVT‬מונעים את הסנד' הפוסט‪-‬פלביטי ב ‪.50%‬‬
‫‪PE‬‬
‫הטיפול המיידי זהה ל ‪ .DVT‬רק ב ‪ PE‬שאינו יציב המודינמית יש הצדקה לתרומבוליזה עם ‪) TPA‬בולוס‬
‫של ‪ 10‬מ"ג ואח"כ עוד ‪ 90‬מ"ג לאורך שעתיים(‬
‫פילטר )עדיף זמני( מושתל בחולה שאינו יכול לקבל ‪ AC‬או בחולה עם ‪ PE‬חוזרים תחת טיפול מתאים‪.‬‬

‫פרק ‪ – 112‬תרופות נוגדות קרישה‬

‫הקדמה‬
‫תרומבוס עורקי בד"כ נראה לבן בגלל עודף טסיות‪ ,‬תרומבוס ורידי מכיל יותר ‪ RBC‬וצבעו אדום‪.‬‬
‫נוגדי טסיות‬
‫אנדותל תקין מייצר ‪ adenosine dephosphatase‬המפרק ‪ ADP‬המיוצר ע"י טסיות ומונע את‬
‫ההיצמדות שלהן‪ ADP .‬ותרומבוקסן המיוצרים ע"י הטסיות מעודדים היצמדות ומעוכבים ע"י פלביקס‬
‫ואספירין בהתאמה‪.‬‬
‫אספירין – מעכב ייצור תרומבוקסן ע"י עיכוב ‪ COX-1‬עיכוב של ‪ COX-2‬גורם‬ ‫‪-‬‬
‫לירידה ברמת פרוסטציקלין שהוא מעכב טסיות ומגביר ארועים תרומבוטיים‪ .‬לכן מעכבי‬
‫‪ COX-2‬מעלים הסיכון ל ‪ .MI‬האינדיקציה לאספירין למניעה ראשונית היא לכל חולה עם‬
‫סיכון שנתי גדול מ‪ 1%-‬ל ‪ .MI‬זה כולל בני ‪ 40‬עם שני גורמי סיכון ובני ‪ 50‬עם גורם סיכון‬
‫בודד‪ .‬אספירין עלול לגרום לברונכוספזם בחולי אסטמה‪ .‬בהרעלת אספירין יש פגיעה‬
‫כלייתית וכבדית‪.‬‬
‫פלביקס – חוסם את הרצפטור ל ‪ ADP‬על הטסית‪ .‬התרופה צריכה לעבור אקטיבציה‬ ‫‪-‬‬
‫בכבד ומתחילה לעבוד במינון רגיל רק אחרי מספר ימים‪ .‬בגלל זה נותנים העמסה‪ .‬השילוב‬
‫עם אספירין לא מוצדק לאורך זמן אלא אולי עם סטנטים מצופים‪ .‬ת"ל מעבר לדימום‬
‫כוללות נויטרופניה‪ ,‬תרומבוציטופניה ו ‪ ,TTP‬היה יותר גרוע עם טיקלידיל‪ .‬אין עדיין דרך‬
‫יעילה להעריך עמידות לפלביקס )קשורה לפעילות ציטוכרום המשפעל את התרופה(‪.‬‬
‫קרדוקסין – מעכב ‪ phosphodiesterase‬ופירוק ‪ .cAMP‬בצורה זו רמת ה ‪CA‬‬ ‫‪-‬‬
‫בטסית ירודה והיא פחות אקטיבית‪ .‬קרדוקסין יכול לגרום לבחילה וירידת לחץ דם כי הוא‬
‫עובד כוזודילטטור‪ .‬השימוש העיקר בעיקר למניעת ‪ CVA‬בחולים עם ‪.TIA‬‬
‫‪ -‬מעכבי ‪ – IIB/IIIA‬שלוש התרופות‪ ,‬אינטגרילין )‪ ,(Eptifibatide‬ראופרו )‬
‫‪ (Abciximab‬ואגרסטט )‪ (Tirofiban‬בעלות מבנה ודרך פעולה שונים מאד‪ .‬ראופרו הוא‬
‫נוגדן שאינו מפונה בכליות שמעכב טסיות לזמן ארוך‪ ,‬אינגרילין הוא פפטיד המפונה בכליות‬

‫‪41‬‬
‫ועם זמן פעולה קצר‪ .‬אגרסטט דומה לאינטגרילין אבל איננו פפטידי‪ .‬מעבר לדימום ת"ל של‬
‫קבוצה זו היא תרומבוציטופניה אוטואימונית‪.‬‬
‫תרופות אנטיקואגולנטיות‬
‫הפארין – דרך הפעולה שלו היא אקטיבציה של אנטיתרומבין אשר מעכב באופן נמרץ‬ ‫•‬
‫תרומבין ופקטור ‪ .10a‬לשרשרת הפארין ארוכה יש רצף פנטה‪-‬סאכארידי הנקשר לאנטיתרומבין‬
‫ומאקטב אותו‪ .‬הפארין מפונה ע"י מקרופאגים! מלבד אנטיתרומבין הפארין נקשר לעוד הרבה‬
‫חלבונים וגם לאנדותל ולכן רמתו ומידת פעילותו לא צפויים‪ .‬מדידה של פקטור ‪ 10a‬יותר‬
‫מדוייקת מ ‪ PTT‬אבל פחות בשימוש‪ .‬המינון המקובל הוא העמסה של ‪ 5000‬יחידות ואח"כ ‪12-‬‬
‫‪ 15‬יחידות לק"ג לשעה )בערך ‪ 1000‬יח' לשעה באדם בוגר(‪ .‬ת"ל – כמובן דימום‪ ,HIT ,‬עלייה‬
‫בתפקודי כבד ואוסטאופורוזיס‪ .‬ניתן לסתור הפארין ע"י פרותמין סולפט – ‪ 1‬מ"ג של פרותאמין‬
‫ל‪ 100-‬יחידות של הפארין – להיזהר מאלרגיות‪ HIT .‬גורם לנוגדנים על הטסית שמאקטבים‬
‫אותה‪ .‬יותר נפוץ בנשים‪ .‬גורם לתרומבוזיס ורידי בעיקר אבל גם עורקי‪ .‬הטיפול כולל מתן ‪AC‬‬
‫אחר ‪ -‬אנגיומאקס )אנטיתרומבין( דנפרואיד או פונדפרינו )נוגדי ‪ .(10a‬לא לתת קומדין אם‬
‫הטסיות לא חזרו לנורמה כי עלול לגרום לנמק עורי‪.‬‬
‫קלקסן – כמו הפארין משפעל אנטיטרומבין אבל אין לו השפעה על תרומבין‪ ,‬רק על‬ ‫•‬
‫פקטור ‪ .10a‬הפינוי כמעט כולו כלייתי‪ .‬מומלץ לעקוב אחרי ‪ 10a‬בחולים עם ‪ CRF‬והשמנת‬
‫יתר‪ .‬כדאי גם בנשים הרות ובחולים עם ‪ MVR‬שיש חשש מ ‪ AC‬לא מספקת‪ .‬ת"ל דימום‪ ,‬פחות‬
‫מהפארין‪ .‬אפשר לתת פרוטמין אבל פחות יעיל‪ .‬קלקסן נקשר פחות ל ‪ 4PF‬ולכן גורם ל ‪ HIT‬פי‬
‫‪ 5‬פחות מהפארין‪ .‬גורם גם לפחות אוסטאופורוזיס‪.‬‬
‫‪- Fondaparinux‬אנאלוג סינטטי של קלקסן שגם הוא נקשר לאנטיתרומבין ומעכב‬ ‫•‬
‫פקטור ‪ 10a‬איננו משפיע על תרומבין‪ .‬זמן מחצית חיים הרבה יותר ארוך ולכן ניתן בזריקה חד‪-‬‬
‫יומית‪ .‬מפונה בכליות‪ ,‬אינו ניתן ב ‪ CRF‬עם ‪ CRCL‬מתחת ‪ .30‬ת"ל ‪ -‬אינו גורם ל ‪ HIT‬וניתן‬
‫לטפל ב ‪ HIT‬עם פונדפרינו‪ .‬ת"ל העיקרית היא דימום‪ ,‬אין תרופת נגד‪ .‬אפשר לשקול‬
‫‪.novoseven‬‬

‫מעכבי תרומבין ישירים‬

‫מחליפים הפארין ב ‪ .HIT‬לא עובדים דרך אנטיתרומבין‪ .‬כולם מעכבי תרומבין ישירים‪.‬‬
‫‪ – Lepirudin‬ניתן ‪ IV‬או ‪ .SC‬פינוי כלייתי‪ .‬מעקב עם ‪.PTT‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Argatroban‬ניתן ‪ IV‬מפונה בכבד‪ .‬מעקב עם ‪PTT‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Bivalirudin‬זמן מחצית חיים מאד קצר‪ .‬ניתן ‪ .IV‬מעקב עם ‪PTT‬‬ ‫‪-‬‬

‫קומדין‬
‫אנטגוניסט של ויטמין ‪ K‬מעכב ייצור של פקטור‪ 2,7,9,10 :‬וגם של נוגדי הקרישה ‪.C,S‬‬
‫קומדין מעכב את האנזים ‪ vitamin K epoxide reductase‬שעושה לויטמין ‪ K‬מודיפיקציה שמאפשרת‬
‫לו להשתלב בפקטורים הנ"ל‪.‬‬
‫המטבוליזם של קומדין תלוי בפולימורפיזם של ציטוכרום כבדי ובגורמים תזונתיים ותרופתיים אחרים‪.‬‬
‫ת"ל‬
‫דימום הוא הבעייה העיקרית כמובן‪ .‬אם ה ‪ INR‬מעל ‪ 4.5‬ומתחת ‪ 9‬אפשר לתת ויטמין ‪ K 1‬מ"ג ‪ SL‬או‬
‫‪ 2-3‬מ"ג מעל ‪ .9‬בזמן דימום נותנים ‪ 10‬מ"ג ‪ IV‬ומוסיפים ‪ .FFP‬אם הדימום מסכן חיים אפשר לתת‬
‫‪.Novoseven‬‬
‫‪ Skin Necrosis‬זוהי ת"ל נדירה בתחילת הטיפול בעיקר בחולים עם חסר מולד של חלבון ‪ C‬או ‪ .S‬לא‬
‫ברור למה התרומבוזיס דווקא ברקמת השומן התת‪-‬עורית‪ .‬הטיפול הוא הפסקת קומדין ומתן קלקסן‬
‫חילופי‪ .‬מתן חלבון ‪ C‬רקומביננטי עשוי להועיל בריפוי הנמק העורי‪.‬‬
‫קומדין אסור בהריון בגלל מומים‪ .‬עם זאת הוא מותר בהנקה‪.‬‬
‫אין צורך להעלות את מטרת ה ‪ INR‬בחולים עם ‪ APLA , INR‬גבוה יותר מוביל ליותר דימומים‪.‬‬

‫תרופות פיברינוליטיות‬
‫תרומבוסים בכלי דם פריפרייים או ‪ DVT‬לרוב מטופלים בתרומבוליזה באנגיו'‪.‬‬
‫כל התרופות‪ ,‬בין ‪ STK‬ובין ‪ TPA‬משפעלים פלסמינוגן לפלסמין אשר מפרק מולקולות של פיברין‪.‬‬
‫במינון גבוה תרופות פיברינוליטיות יכולות גם לפרק פיברינוגן ופקטורי קרישה אחרים ולהחיש את‬

‫‪42‬‬
‫האפקט הדימומי‪ .‬השפעול של פלסמינוגן ע"י ‪ TPA‬אנדוגני מתרחש בעיקר על הקריש שם הפלזמין מוגן‬
‫מהמעכבים שלו‪.‬‬
‫• ‪ - STK‬קושר פלסמינוגן ומשפעל אותו לא בצורה של הפעלה אנזימתית ) ‪ STK‬איננו אנזים(‬
‫עובד על פלסמינוגן חופשי ועל כזה שקשור לפיברין בקריש‪.‬‬
‫אפשר לפתח נוגדנים ותג' אנפילקטית‪ .‬מעבר לכך ‪ STK‬יכול לגרום לירידת ל"ד עקב הפעלת ברדיקינין‪.‬‬
‫• ‪ - Anistreplase‬אנאלוג של ‪ .STK‬עובד באותה הצורה עם זמן מחצית חיים ארוך – ניתן במנה‬
‫אחת‪ .‬לא בשימוש נפוץ‪.‬‬
‫• ‪ - Urokinase‬זהו סרין פרוטאז שמאקטב את הפלסמינוגן לפלסמין באופן ישיר‪ .‬איננו אימונוגני‬
‫ולא מייצר תגובות אלרגיות בד"כ‪ .‬מפעיל פלסמינוגן חופשי וקשור‪ .‬קשה לייצר אותו ואיננו בשימוש‬
‫נפוץ‪ .‬יותר משמש ל ‪.DVT‬‬
‫• ‪ - Alteplase‬זהו ‪ TPA‬רקומביננטי‪ .‬משופעל על גבי פיברין ולכן יותר ספציפי לקריש‪ .‬מייצר‬
‫במקביל גם פרגמנט ‪ X‬שגורם לדימום סיסטמי מעבר לאזור הקריש‪ .‬איננו מייצר תגובות אלרגיות‪.‬‬
‫כנראה יותר טוב מ ‪ STK‬בחולים צעירים‪.‬‬
‫• ‪ Tenecteplase - TPA‬רקומביננטי חדש‪ ,‬יותר ספציפי לקריש‪ .‬כנראה יותר בטוח‪.‬‬
‫• ‪ Reteplase - TPA‬רקומביננטי‪ ,‬אינו שונה בהרבה מ ‪ TPA‬רגיל מבחינת יעילות קלינית‪.‬‬

‫‪43‬‬
 ‫חלק ‪ – 6‬זיהומים‬

‫פרק ‪ – 106‬הגישה לזיהום חריף‬

‫הקדמה‬
‫צריך לבצע אנמנזה טובה כולל חיפוש גורמי סיכון מרובים ונוכחות גופים זרים בגוף‪ .‬צריך להעריך את‬
‫קצב התקדמות המחלה‪ .‬בבדיקה הגופנית תשומת לב מיוחדת למצב הכרה‪.‬‬
‫צריך לתרבת מהר כולל במניניגיטיס ולא לעכב טיפול אנטיביוטי‪ .‬לפעמים צריך התערבות כירורגית‬
‫דחופה בזיהוי רקמות רכות‪.‬‬
‫ספסיס ממקור לא ברור‬
‫מסתמן מהר ויכול להתפתח לשוק וקומה‪ .‬מופיע יותר בחולים עם מחלות רקע‪.‬‬
‫אם ממקור גראם שלילי – טיפול ראשוני עם טזוצין או צפטזידים עם אמינוגליקוזיד‬
‫אם ממקור גראם חיובי – ונקומיצין עם גנטה )אפשר בארץ להסתפק בצפלוספורין(‬
‫אחרי ספלנקטומיה – צפטריאקסון‬
‫ספסיס עם ביטוי עורי‬
‫• פריחה מקולופפולרית יכולה להופיע ב ‪ HIV‬אקוטי‪ ,‬זיהוי מוקדם משפר פרוגנוזה‬
‫• מנינגוקוקסמיה – לרוב יש פריחה שבתחילה היא מקולופפולרית ורודה אך אח"כ הופכת‬
‫המורגית עם פטכיות בעיקר בגפיים‪ .‬הפטכיות הופכות לפורפורות במהירות ומלוות ב ‪ .DIC‬בד"כ אין‬
‫מנינגיטיס בצורה הפולמיננטית‪ .‬צריך טיפול דחוף בפניצילין או צפטריאקסון‪ .‬ניתן לתת ‪APC‬‬
‫• ‪ – RMSF‬יש לרוב דיווח על עקיצת קרציה‪ .‬הפריחה מתחילה בקצות הגפיים ומתפשטת פנימה‪.‬‬
‫הטיפול בדוקסילין‪.‬‬
‫• ‪ – Purpura fulminans‬זה בעצם ‪ DIC‬עורי‪ .‬אכימוזות ובולות המורגיות‪ .‬קשור למנינגוקוק‪,‬‬
‫לפנומוקוק ולהמופילוס‪ .‬טיפול בצפטריאקסון‪.‬‬
‫• ‪ -Ecthyma gangrenosum‬מופיע בשוק מפסודומונס ובן דודו ארומונס‪ .‬אלו וזיקולות‬
‫המורגיות עם מרכז נקרוטי‬
‫• ‪ – Vibrio vulnificans‬יכול להתחיל כפצע עורי ולהתפתח לספסיס‪ .‬בפיזור סיסטמי גורם‬
‫לבולות ודימומים עוריים‬
‫• ‪ – Capnocytophaga canimorsus‬מתג גראם שלילי המופיע אחרי נשיכת כלב‪ ,‬יכול לגרום‬
‫לספסיס קשה בחולים ללא טחול‪ .‬מופיעה פריחה עם פטכיות ואיכמוזות‪.‬‬
‫‪ – Erythroderma‬מופיע ב ‪ .TSS‬הפריחה דומה לכויית שמש בעיקר בפנים‪ ,‬בגוף ובגפיים‪.‬‬
‫האריתרודרמה מתקלפת אחרי שבוע‪-‬שבועיים‪ .‬יותר נפוצה במחלה של סטאף‪ .‬טיפול בפניצילין או‬
‫אורבניל עם קלינדה‪.‬‬
‫ספסיס עם מקור ברקמות רכות או שריר‬
‫• ‪ – Necrotizing Fasciitis‬יכול להופיע אחרי טראומה קלה או ניתוח‪ .‬לרוב סטרפ ‪ A‬או זיהום‬
‫פולימיקרובילי‪ .‬יכול להיות מלווה בשוק‪ .‬לחולה יש חום גבוה וכאב עז ‪ .‬הרקמה אדומה נפוחה ומאד‬
‫כואבת‪ .‬ללא טיפול מופיעים כתמים כחולים בעור ונקרוזה‪ .‬צריך לתת פניצילן יחד עם גנטה וקלינדה וכן‬
‫לנתח מהר‪.‬‬
‫• ‪ - Clostridial myonecrosis‬דגירה של כיום אחריה מופיע נמק מהיר‪ .‬החולה כאוב מאד‬
‫וטוקסי‪ .‬העור חום ‪ mottled ,‬ובצקתי‪ .‬יש לעיתים בולות עם הפרשה סרוסנגוינוטית‪ .‬יש גז ברקמת‬
‫השריר וקרפיטוס‪ .‬צריך ניתוח‪ .‬הזיהוי של החיידק בתרבית רקמה‪.‬‬
‫זיהומי ‪CNS‬‬
‫• מנינגיטיס חיידקית – הרוב פנומוקוק ומנינגוקוק‪.‬הביטוי הנוירולוגי ישנוניות או בלבול בד"כ‪.‬‬
‫פפילאדמה נדירה‪ .‬למחצית יש בקטרמיה‪ .‬תמותה קשורה לקומה‪ ,‬חלבון גבוה ב ‪ CSF‬ספירה לבנה נמוכה‬
‫והיפו ‪ .NA‬טיפול אמפירי בדקסהמתזון עם צפטריאקסון‬
‫• זיהומים תוך מוחיים – אמפימה סובדורלית מתחילה בסינוסיטיס ונגרמת ע"י חיידקי סטאף‬
‫וסטרפ‪ .‬לרוב יש סימנים פוקאליים‪ .‬הטיפול הראשוני באורבניל עם פלאג'יל וצפטריאקסון‪ .‬צריך ניקוז‬
‫כירורגי‪ .‬בתרומבוזיס ספטי של ה ‪ cavernous sinus‬יש לרוב קודם לכן זיהום בספנואיד או בפנים‪.‬‬

‫‪44‬‬
‫לרוב סטאף וגם סטרפ‪ .‬יש כאב ראש וחום ואח"כ בלט עין והפרעה בתנועה‪ .‬טיפול כנ"ל רחב טווח‪.‬‬
‫בתרומבוזיס ספטי של ה ‪ Superior sagittal sinus‬מגיע מהסינוס האתמוידלי או המקסילרי‪ ,‬נגרם ע"י‬
‫גראם חיוביים‪ .‬מתקדם מהר לבלבול וקומה עם סימנים של פגיעה בגזע המוח‪.‬‬
‫• אבצס מוחי – לרוב ביטוי כשל ‪ SOL‬וללא חום‪ .‬יותר ממחצית פולימקירוביליים‪ .‬יכול להחמיר‬
‫עקב פריצה לחדרים‪ .‬טיפול ארובניל עם פלאג'יל וניקוז כירורגי‪.‬‬
‫• אבצס אפידורלי ספינלי – נגרם ע"י סטאף‪ .‬לרוב בעמו"ש גב‪ .‬מאופיין בכאב גב עם סימנים‬
‫נוירולוגיים וחום ב ‪ .60%‬טיפול באורבניל וניקוז כירורגי‪.‬‬
‫• מלאריה מוחית – לחשוד במטיילים‪ .‬אם יש מלאריה עם שינויים במצב ההכרה או פרכוסים זאת‬
‫מלאריה מוחית‪ .‬יכול להיות קטלני‪ .‬צריך לתת ‪ quinine‬עם טטרציקלין‬
‫זיהומים מקומיים ופולמיננטיים‬
‫• מוקורמיקוזיס של הפנים – מופיעים עם כאב של הסינוסים‪ ,‬חום נמוך בלט עין או הפרעה‬
‫בתנועה‪ ,‬נמק בחיך שאינו עובר את קו האמצע וירידה במצב ההכרה‪ .‬טיפול באמפו ‪ B‬וניתוח דחוף‬
‫• אנדוקרדיטיס חריפה – אופייני לסטאף‪ ,‬פנומוקוק וסטרפ וכן לליסטריה והמופילוס התוקפים‬
‫מסתם תקין‪ .‬יש לעיתים אוושה או ‪ .CHF‬מקולות המורגיות על כפות הידיים או הרגליים – ‪Janeway‬‬
‫‪ .lesions‬יש גם פטכיות והגדלה של הטחול‪ .‬הרס המסתם גורם ל ‪ CHF‬חריף‪ ,‬אמבוליות ספטיות נזרקות‬
‫לכל כיוון‪ .‬הטיפול בצפטריאקסון עם ונקו וניתוח לפי הצורך‪.‬‬
‫• אנתרקס נשימתי – כחלק מפיגוע ביולוגי‪ .‬חום שיעול וקוצר נשימה‪ .‬בצל"ח מדיאסטינום רחב‬
‫ותסנינים‪ .‬טיפול דחוף בציפרו‪.‬‬

‫פרק ‪ – 109‬אנדוקרדיטיס‬
‫הקדמה‬
‫יש כל מיני קטגוריות הכי שימושי ‪ acute‬או ‪.subacute‬‬
‫מחלה יחסית נדירה‪ ,‬במסתמים תותבים ‪ 5%‬ב ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫יש הרבה מחוללים‪ ,‬במסתם נטיבי ‪ -‬סטרפ וירידנס‪ ,‬סטאף‪ HACEK ,‬ואנטרוקוק‪ .‬אם מתרחש בבית‬
‫חולים לרוב סיבוך של בקטרמיה עם ליין מרכזי ואז בד"כ סטאף חיובי או שלילי‪ .‬במסתם תותב –‬
‫בהתחלה זיהום בניתוח עם סטאפים שליליים וגם חיוביים ועוד כל מיני‪ ,‬אחרי שנה הופך להיות דומה‬
‫למסתם נטיבי‪ .‬יש סיכון בהשתלת קוצב‪ ,‬לרוב סטאפים‪ .‬במזריקי סמים – הרוב סטאף חיובי יש גם‬
‫פסודומונס או זיהום פולימיקרוביאלי‪ HIV .‬אינו מעלה סיכון במזריקי סמים‪.‬‬
‫בין ‪ 5-15%‬אין צמיחה‪ ,‬מחצית בגלל מתן אנטיביוטיקה‪ ,‬השאר מקבוצת ה ‪ HACEK‬או חיידקים מוזרים‬
‫כמו ברטונלה‪ ,‬מחלת ‪ Whipple‬קדחת ‪ Q‬וברוצלה‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫האנדותל הבריא לא נדבק‪ ,‬צריך איזשהו פגם‪ ,‬הנפוצים‪ MR, AS, AR, VSD ,‬או מומים אחרים‬
‫שבעקבותיהם נותר תרומבוס לא מזוהם‪ .‬הלזיה יוכלה להתחיל ב ‪ Marantic endocarditis‬במצבי‬
‫קרישיות יתר‪ .‬לאחר ההיקשרות ללב החיידק משרה קרישיות יתר והצטברות פיברין ע"י חשיפת ‪tissue‬‬
‫‪ .factor‬בתוך הוגטציה החיידק מתרבה לאט ואינו רגיש לאנטיביוטיקה‪ .‬המחלה מעוררת תג' סיסטמית‬
‫ופוגעת דרך הרס הלב‪ ,‬אמבוליות ומחלות של קומפלקס אימוני‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫מהלך המחלה קשור לסוג החיידק‪ ,‬וירידנס לרוב סוב אקוטי‪.‬‬
‫הקליניקה לא ספציפית‪ ,‬בד"כ יש חום‪ ,‬חולשה ואוושה‪ .‬בקטרמיה עם חיידק טיפוסי או ש"ד מושחת‬
‫מחשידים מאד‪ .‬אמבוליות והתדרדרות ‪ CHF‬בחולה עם חום ג"כ‪.‬‬
‫• ביטוי קרדיאלי – אוושה חדשה‪ ,‬מתפתחת בעד ‪ 85%‬מהחולים‪ CHF ,‬בפחות ממחצית יותר‬
‫חמור ב ‪ .AR‬יכול ליצור פיסטולות כולל למערכת ההולכה עם ‪) AVB‬נפוץ יותר ב ‪ .(A‬אוטם נדיר‪.‬‬
‫• ביטוי סיסטמי – אמבוליות מופיעות בעד מחצית מהחולים‪ ,‬אם האמבוליה גדולה מ‪ 10-‬מ"מ או‬
‫נמצאת על המסתם המיטראלי הסיכון גדל‪ .‬האמבוליות נפוצות לעור‪ ,‬כלייה‪ ,‬טחול‪ ,‬מנינגים ולשלד‪ .‬במוח‬
‫יכול לגרום לאוטם ספטי או לקרע באנוריזמה ספטית ‪ .= mycotic‬המחלה יודעת ליצור קומפלקסים‬
‫אימוניים עם ‪ .GN‬אמבוליות לרוב לא גורמות ל ‪.RF‬‬
‫• במזריקי סמים הביטי העיקרי הוא חום ורספירטורי‪.‬‬

‫‪45‬‬
‫• בזיהום נוזוקומיאלי – קל לפספס בחולים קריטיים עם ‪. Swan Gancz‬בקוצב יכול להיות מלווה‬
‫בזיהום הכיס של המכשיר‪.‬‬
‫• במסתם תותב – לרוב אין אמבוליות אלא התדרדרות ‪ CHF‬והפרעות הולכה עם דלף‬
‫פאראולבולרי‪.‬‬
‫‪Duke Criteria‬‬
‫שני ‪ major , major‬אחד ושלושה ‪ minor‬או חמישה ‪.minor‬‬
‫ה ‪ .Major: 1‬תרבית דם אופיינית מ‪ 2-‬סטים‪ ,‬תרביות בהפרש של ‪ 12‬שעות ויותר או לפחות ‪ 3‬מ‪4-‬‬
‫סטים או עדות לקדחת ‪ .Q. 2‬עדות באקו לוגטציה או דלף חדש‬
‫ה ‪ .Minor: 1‬גורם סיכון משמעותי ‪ .2‬חום ‪ .3‬תרבית חיובית אך לא מספיק ל ‪ .major. 4‬סימן וסקולרי‬
‫– אבמוליה סיסטמית או ראתית‪ ,‬אנוריזמה מזוהמת‪ ,‬דימום מוחי‪ ,‬דימום בלחמיות או ‪Janeway lesion.‬‬
‫‪ .5‬סימן אימונולוגי – ‪ , GN, Osler node , Roth's spots‬נוגדן ‪.RF‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול ממושך ובקטריוצידי לפי סוג החיידק‪.‬‬
‫• סטרפטוקוק – פניצילין ‪ IV‬ל ‪ 4‬שבועות‪ .‬או יחד עם גנטה לשבועיים‪ .‬צפטריאקסון או ונקו‬
‫באלרגיים‪ .‬במסתם תותב או בחיידק יחסית עמיד שילוב עם גנטה מועדף ל ‪ 4-6‬שבועות‬
‫• ‪ – MSSA‬אורבניל ל ‪ 4-6‬שבועות או ונקו באלרגיים‪ .‬במסתם תותב שילוב עם גנטה )שבועיים(‬
‫וריפמפין ל ‪ 6-8‬שבועות‪ .‬באנדוקרדיטיס ימני אפשר לתת רק שבועיים אורבניל עם גנטה‪.‬‬
‫• ‪ – MRSA‬ונקו ל ‪ 4-6‬שבועות‪ .‬במסתם תותב תוספת גנטה )או ציפרו( וריפמפין ל ‪6-8‬‬
‫שבועות‪.‬‬
‫• אנטרוקוק – פניצילין או אמפיצילין עם גנטה ל ‪ 4-6‬שבועות‪ .‬ונקו באלרגיים‪ .‬אם עמיד לגנטה‬
‫טיפול ממושך בבטא לקטם ל ‪ 12‬שבועות או ניתוח‪.‬‬
‫• ‪ – HACEK‬צפטריאקסון לבד ל‪ 4-‬שבועות‪ .‬אפשר גם אמפי גנטה אם רגיש‪.‬‬
‫• פנומוקוק – פניצילין אם רגיש‪ ,‬מתחילים עם צפטריאקסון וונקו עד קבלת רגישות‪.‬‬
‫• פסודומונס – פיפרצילין עם טוברמיצין‬
‫בתחילת המחלה לפני הזיהוי ניתן טיפול אמפירי עם ונקו וגנטה‪ .‬ב ‪ culture negative‬החשוד ל‬
‫‪ HACEK‬נותנים צפטריאקסון וגנטה‪ .‬כדאי להוסיף ונקו אם יש מסתם תותב‪.‬‬
‫ממשיכים לתרבת עד שהתרבית שלילית ואין חום‪ ,‬לרוב תוך מספר ימים‪ .‬אם החום מתמיד לחפש אבצס‪.‬‬
‫הוגטציות לא נעלמות מהר‪.‬‬
‫טיפול כירורגי‬
‫ניתוח נחוץ במספר מצבים‪:‬‬
‫• ‪ – CHF‬אם מחמיר תחת טיפול‪ ,‬בעיקר עקב כשל מסתמים‬
‫• זיהום בלתי נשלט – אם התרביות לא נקיות אחרי טיפול הולם או במחוללים שלהם הטיפול לא‬
‫יעיל כ"כ כמו שמרים או פסודומונס כדאי לנתח‪.‬‬
‫• סטאף אאוראוס – זהו החיידק האלים ביותר‪ ,‬התמותה גבוהה מאד בזיהום של מסתם תותב ולכן‬
‫ניתוח מוקדם משפר הישרדות אם יש סיבוכים לבביים‪ .‬במסתם נטיבי ‪ M‬או ‪ A‬כדאי לנתח אם לא‬
‫משתפר אחרי שבוע של טיפול‪.‬‬
‫• דלף פאראולבולרי – נפוץ יותר במסתם ‪ .A‬יכול להשתפר עם טיפול שמרני אך אם מתמיד או‬
‫שנוצרת פיסטולה או שמסתם תותב משתחרר צריך לנתח‪ .‬לעיתים קרובות צריך קוצב אחרי הניתוח‪.‬‬
‫• מניעת אמבוליות – לא אינדיקציה ברורה‪ ,‬אם הסיכון לאמובליות גבוה ויש אבצס שניתן לנקז או‬
‫מסתם דולף כדאי לנתח‪.‬‬
‫• מחוץ ללב מנתחים אנוריזמות או אבצסים משמעותיים‬
‫עיתוי הניתוח‬
‫לא כדאי לעכב ניתוח אם יש אנדיקציה ברורה‪ .‬אם הייתה אמבוליה מוחית כדאי לעכב את הניתוח כמה‬
‫שבועות למנוע החמרה נוירולוגית‪.‬‬
‫• ניתוח מיידי ‪ -‬כשל חריף של ‪ AR‬עם מסתם ‪ M‬שנסגר מוקדם‪ ,‬אבצס הפורץ לחדר ימין‪ ,‬קרע‬
‫לפריקרד‬
‫• הניתוח דחוף – ‪ AR‬או ‪ MR‬חריפים עם ‪ CHF‬או ‪ ,stuck valve‬מסתם תותב רופף‪ ,‬פרפורציה‬
‫של הספטום‪ ,‬התפשטות הזיהום לכיוון פאראולבולרי גם ללא הפרעות הולכה והעדר טיפול אנטיביוטי‬
‫מתאים‪.‬‬

‫‪46‬‬
‫ניתוח אלקטיבי – דלף מתקדם במסתם תותב‪ ,‬זיהום פטרייתי וחוסר תגובה למעלה משבוע‬ ‫•‬
‫לטיפול‬
‫פרוגנוזה‬
‫מוחמרת בעיקר ע"י מצב החולה בתחילת הזיהום וסיבוכים‪ .‬התמותה סביב ‪ 10%‬בחיידקים רגילים על‬
‫מסתם תקין‪ ,‬בסטאף סביב ‪ 40%‬אך ‪ 10%‬בלבד במזריקי סמים‪ .‬התמותה בזיהום מוקדם של מסתם תותב‬
‫גבוהה‪ ,‬סביב ‪ 40%‬אח"כ הופך לנורמלי‪.‬‬
‫מניעה‬
‫היעילות לא ברורה‪ ,‬כיום יש המלצות חדשות‪ ,‬הסיכון העיקרי‪:‬‬
‫• במי שחלה בעבר‬
‫• במומים ציאנוטיים לא מתוקנים או עם גוף זר ‪.‬‬
‫• בבעלי מסתם תותב‬
‫• או במושתלי לב עם פגם במסתם‪.‬‬
‫כל השאר לא נותנים‪.‬‬
‫הטיפול מומלץ בטיפולי שיניים או בפרוצדורות של דרכי האויר עם חשש גבוה לבקטרמיה‪ .‬נותנים‬
‫מוקסיפן ‪ 2‬גר' חד פעמי או תחליף לאלרגיים )קלריתרומיצין‪ ,‬קלינדה או ונקו(‪ .‬לא נותנים‬
‫בקולונוסקופיה‪ .‬אם יש זיהום ידוע באנטרוקוק ממליצים על ארדיקציה מוקדמת וטיפול הולם )מוקסיפן או‬
‫ונקו( ‪ .‬נותנים גם בניקוי אבצס עורי או שלדי‪.‬‬

‫פרק ‪ - 110‬זיהומי רקמות רכות‬

‫סיכום בכתב‬

‫פרק ‪ – 111‬אוסטאומיליטיס‬
‫סיכום בכתב‬

‫פרק ‪ – 115‬מחלות מין‬

‫הקדמה‬
‫יש מחלות של קבוצות סיכון ויש של כלל האוכלוסיה‪ .‬כ‪ 30-‬מחוללים מוגדרים כ ‪ STD‬רובם חיידקים או‬
‫וירוסים‪ .‬חלק מהמחלות מגבירות סיכון והדבקה ב ‪ HIV‬כמו למשל ‪.HSV‬‬
‫ניהול מקרי ‪ STD‬נפוצים‬
‫ראשית‪ ,‬צריך להעריך את מידת הסיכון של החולה ללקות ב ‪ STD‬לפי נטייה מינית‪ ,‬היסטוריה של‬
‫סימפטומים ושימוש בסמים ‪ .IV‬אחרי זיהוי וטיפול יש חשיבות גדולה למניעה ע"י ארבעת ה‪:C's -‬‬
‫‪Contacts, Compliance, Counseling, Condom‬‬
‫‪Urethritis in Men‬‬
‫הרוב נגרם ע"י גונוריאה‪ Chlamydia trachomatis ,‬מחולל חשוב גם כן ואחריו ‪ HSV‬ו‬
‫‪ .Trichomonas vaginalis‬יש גם קצת ‪Mycoplasma genitalium and Ureaplasma‬‬
‫‪.urealyticum‬‬
‫בגבר צריך לשלול תחילה גונוראיה וכלמידיה‪ .‬עושים משטח מהאורתרה ומזהים ‪ WBC‬ובתוכם‬
‫דיפלוקוקי גראם שליליים = גונוריאה‪ .‬צריך לשלול זיהום בשתן או בפרוסטטה‪ .‬אם המשטח שלילי‬
‫לגונוריאה אפשר לזהות אותו ע"י תרבית או ‪ .PCR‬הטיפול תלוי בזיהוי גונוקוק‪ .‬אם לא זוהה ‪ -‬אזניל או‬
‫דוקסילין‪ .‬אם יש חשד לגונואירה מנה של ציפרו עם מנת אזניל הם הטיפול המומלץ‪ .‬צריך לטפל גם‬
‫בפרטנרים‪ .‬אם לא מחלים יש חשש לטריכומונס – אז נותנים פלאג'יל למנה אחת ואריתרומיצין לשבוע‪.‬‬
‫‪Epididymitis‬‬
‫צריך לשלול קודם ‪ torsion‬וגידול‪ .‬בצעירים פעילים מינית נגרם לרוב ע"י כלמידיה וגם ע"י גונוקוק‪.‬‬
‫מלווה לרוב באורתריטיס‪ .‬במבוגרים יותר נגרם ע"י חיידקים של ‪.UTI‬‬

‫‪47‬‬
 ‫הטיפול‪ 10 :‬ימים של קווינולון או שילוב של צפטריאקסון עם דוקסילין‪.‬‬
‫‪Urethritis in Women‬‬
‫גם בנשים כלמידיה וגונוקוק הם החולללים העיקריים‪ ,‬גם ‪ HSV‬קיים‪ .‬מאופיין בדיסאוריה ופיוריה עם‬
‫תרבית שתן סטרילית וללא סימני ‪ UTI‬רגילים‪ .‬פצעים חיצוניים יכולים לכאוב בזמן השתנה‪ ,‬קשור ל‬
‫‪ SV‬וקנדידה‪ .‬הזיהוי של כלמידיה וגונוקוק ע"י טסטים ספציפיים כגון ‪ PCR‬מהטיפות הראשונות של‬
‫השתן‪ .‬הטיפול בקווינולון ואזיתרומיצין‪.‬‬
‫‪Vulvovaginal infections‬‬
‫הפרשה וגינלית לרוב מעידה על זיהום בטריכומונס או ‪bacterial vaginosis‬‬
‫גירוי חיצוני משתן או קיום יחסי מין אופייני להרפס או קנדידה‪ .‬וגיניטיס יכולה לגרום ללידה מוקדמת‪.‬‬
‫בבדיקת ההפרשות עושים משטח גראם‪ ,‬בדיקת ‪ PH‬והריח עם ‪ KOH‬ובדיקת ‪ DNA‬לטריכומונס או‬
‫וגינוזיס בקטריאלי‪.‬‬
‫בקנדידה רואים לויקוציטים בהפרשה ‪ -‬הטיפול כדור‪ ,‬נר או משחת ‪Azole‬‬
‫בטריכומונס רואים בהפרשה את הטפיל‪ ,‬ה ‪ PH‬בד"כ מעל ‪ .5‬הטיפול‪ -‬פלאג'יל ‪ 2‬גר' חד פעמי או ‪500‬‬
‫מ"ג פעמיים ביום לשבוע‪ .‬צריך לטפל גם בבן זוג‪.‬‬
‫בוגינוזיס בקטריאלי יש ‪ Clue cells‬בנוזל ומגוון חיידקים‪ .‬הטיפול‪ -‬פלאג'יל ‪ 500‬מ"ג פעמיים ביום‬
‫לשבוע או משחות פלאג'יל או קלינדמיצין‪.‬‬
‫‪Mucopurulent Cervicitis‬‬
‫דומה לאורתריטיס בגבר‪ ,‬נגרם ג"כ ע"י גונוריאה וכלמידיה לעיתים גם מיקופלזמה‪ .‬יכול להקדים ‪.PID‬‬
‫האבחנה לפי משטח מצוואר הרחם עם ‪ WBC‬מרובים ותרבית של החיידקים‪ .‬הטיפול האמפירי בציפור‬
‫ואזניל במנה חד פעמית‪ .‬צריך לטפל גם בפרטנר‪.‬‬
‫‪Cervical Ectopy‬‬
‫זה האפיתל של צוואר הרחם הפנימי הבולט החוצה‪ .‬נורמלי בגיל צעיר‪ .‬לא צריך ביופסיה אך מעלה סיכון‬
‫לזיהום בגונוריאה‪.‬‬

‫‪PID‬‬
‫זהו זיהום שעולה לתוך הרחם והטפולות‪ ,‬יכול להתפשט באגן וליצור אבצסים‪ .‬יכול להיות אחרי יחסי מין‬
‫או פרוצדורות ברחם )‪ ,IUD‬גרידה וכד'(‪ .‬לרוב מופיע סמוך למחזור‪.‬‬
‫המחוללים בד"כ גונוריאה או כלמידיה המצויים בצוואר הרחם או חיידקים של הוגינה לאחר התערערות‬
‫הפלורה הטבעית‪ .‬קשה לדעת בדיוק מה המחולל במקרה בודד‪.‬‬
‫המחלה מתחילה לרוב עם הפרשה וגינלית שהופכת לכאב בטן תחתונה עם דמם רחמי קל ואח"כ כאב‬
‫דו"צ וסימני פריטוניטיס‪ .‬לרוב יש חום‪ ,‬ש"ד מוחשת ולויקוציטוזיס‪.‬‬
‫הזיהום יכול להסתבך עם פריהפטיטיס או פריאפנדיציטיס‪ .‬אז הכאב יותר גבוה בבטן ימנית‪.‬‬
‫הפרי הפטיטיס מכונה גם ‪ Fitz-Hugh-Curtis Syndrome‬נגרם לרוב ע"י כלמידיה‪ .‬תפקודי הכבד לרוב‬
‫תקינים וגם ב ‪ US‬לא רואים כלום‪.‬‬
‫האבחנה מבוססת על קליניקה וסימני הפרשה מצוואר הרחם‪ .‬צריך לשלול הריון אקטופי עם בדיקת בטא‪.‬‬
‫לעיתים קרובות צריך לפרוסקופיה לשלילת סיבוך כירורגי אחר‪.‬‬
‫טיפול – לא תמיד חייבים לאשפז‪ .‬ניתן לתת לבופלוקסצין עם פלאגי'ל או זריקת צפטריאקסון עם פלאג'יל‬
‫למי שלא מתאשפזת‪ .‬אם ניתן טיפול ‪ IV‬מקובל לתת צפלוספורין דור ‪ III‬עם דוקסי או קלינדה עם גנטה‪.‬‬
‫ניתוח בעיקר לניקוז אבצסים‪.‬‬
‫סיבוכי ‪ – PID‬בעיקר הריון אקטופי )פי ‪ (7‬וחוסר פוריות )פי ‪.(8‬‬
‫ניתן למנוע ע"י סקירת נשים לכלמידיה וטיפול בהתאם‪.‬‬

‫כיבים בגניטלה‬
‫המחלות העיקריות הן ‪ ,HSV‬סיפיליס ראשוני ו ‪ Chancroid‬הנגרם ע"י ‪.Haemophilus ducreyi‬‬
‫באפריקה יש גם ‪ Lymphogranuloma venereum‬ו ‪.Donovanosis‬‬
‫אפשר לראות כיבים גם בקנדידה או אחרי גירוד של יבלות וגם במחלת בכצ'ט או ‪Stevens Johnsosn‬‬
‫צריך תחילה לזהות סיפיליס‪ HSV ,‬או ‪ Chancroid‬ע"י תרבית‪ PCR, ELISA ,‬או ‪ dark field‬לטפל‬
‫ב ספיליס בזריקת פניצילין‪ ,‬ב ‪ HSV‬באציקלוביר וב ‪ Chancroid‬בכדור ציפרו או אזניל‪.‬‬
‫ב ‪ Cahncroid‬הכיב בד"כ מאד כואב ומלווה בבלוטות כאובות‪.‬‬
‫תמיד צריך לשלול ‪.HIV‬‬

‫‪48‬‬
 ‫‪Proctitis, Proctocolitis, Enterocolitis and Enteritis‬‬
‫פרוקטיטיס לרוב עקב יחסי מין אנאליים‪ ,‬זיהומי המעי האחרים נובעים ממין אוראלי‪ .‬הביטוי כולל כאב‪,‬‬
‫הפרשה גרד ועצירות או שלשול תלוי במיקום‪.‬‬
‫פרוקטיטיס לרוב נגרמת ע"י גונוריאה‪ HSV ,‬או כלמידיה‪ .‬המחלה יותר סוערת בהרפס ויכולה לערב גם‬
‫עצבים סקראליים‪.‬‬
‫בהומוסקסואלים יש אנטריטיס מ ‪. Giardia lamblia‬‬
‫הטיפול כמקובל בגונואירה וכלמידיה‪ .‬טיפול בהרפס או סיפיליס לפי הצורך‪.‬‬

‫מניעת ‪STD's‬‬
‫המניעה מורכבת מחינוך‪ ,‬מניעה ע"י קונדומים וחיסון ל ‪ HBV‬וטיפול מוקדם להפחתת משך ההעברה של‬
‫הזיהום‪.‬‬
‫כיום כדאי לעשות בדיקות סקר לכלמידיה בנשים צעירות ופעילות מינית‪ .‬כדאי לבדוק כל אדם עם ‪STD‬‬
‫כלשהוא גם ל ‪ HIV‬ולסיפיליס‪.‬‬
‫זיהוי פרטנרים מגלה בערך ברבע מהחולים פרטנר נגוע‪ .‬לעיתים כדאי לטפל אמפירית בפרטנרים ללא‬
‫בדיקה ספציפית‪.‬‬

‫פרק ‪ – 360‬זיהומי המוח‬

‫הגישה לחולה‬
‫ראשית צריך לזהות אם יש מעורבות של רקמת מוח‪ ,‬אם ע"י וירוס נקרא אנצפליטיס אם ע"י חיידק‬
‫צרבריטיס או אבצס‪.‬‬
‫במנינגיטיס יש קישיון עורף ‪ ,‬אבחנתי‪.‬‬
‫‪ – Kernig's sign‬יישור הברך כאשר הירך מכופפת מעורר כאב בגב‬
‫‪ – Brudzinski's sign‬כאשר מכופפים את הראש החולה מכופף את הירכיים‬
‫אין לעכב טיפול לצורך הדמיה‪ ,‬יש צורך בהדמיה אם יש סימנים פוקאליים או ירידה במצב ההכרה או‬
‫גורמי סיכון ל ‪ LP‬כמו טראומה‪ ,‬גידול או סינוסיטיס‪ .‬ראה גרף ‪ 360-1‬לסכימת טיפול‪.‬‬
‫מנינגיטיס וירלי ניתן לשחרר אם לא קיבל אנטיביוטיקה לפני ה ‪ .LP‬אם לא משתפר תוך יומיים ‪LP‬‬
‫חוזר‪ .‬ראה גרף ‪360-1‬‬

‫מנינגיטיס חיידקית‬
‫הקדמה‬
‫המחוללים השתנו בשנים האחרונות‪ ,‬כיום הכי נפוץ פנומוקוק‪ ,‬אח"כ מנינגוקוק‪ , GBS ,‬ליסטריה ובסוף‬
‫המופילוס‪ .‬הסיכון לחלות במנינגוקוק מוגבר בחולים עם חסר של מערכת המשלים‪ .‬ליסטריה נפוץ יותר‬
‫בנשים הרות ובקשישים מעל גיל ‪ .60‬ליסטריה מדביק אחרי חשיפה למזון נגוע‪.‬‬
‫החיידקים לרוב מגיעים דרך זרם הדם וב ‪ CSF‬מתרבים בהעדר מנגנוני הגנה בעיקר של משלים ונוגדנים‪.‬‬
‫התהליך הדלקתי מלווה בעליית ‪ IL1‬ושל ‪ TNF‬המעלים חדירות כלי דם מוחיים ומשרים בצקת ב ‪CSF‬‬
‫וכן חסימה של ניקוז ה ‪ .CSF‬דלקת החודרת לכל"ד יכולה לגרום לאוטמים מוחיים‪ .‬הדקת גורמת גם‬
‫לתרומבוזיס ורידי‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫מהיר או סוב אקוטי‪ .‬חום‪ ,‬כאב ראש וקישיון עורף הם הטריאדה האופיינית‪ ,‬אחד מהם מופיע ב ‪90%‬‬
‫מהחולים‪ .‬פרכוסים ב ‪ ICP .% 20-40‬מוגבר נפוץ‪ .‬רפלקס ‪ – Cushing‬ברדיקרדיה‪ ,‬עליית לחץ דם‬
‫ונשימה לא סדירה – אופייני ל ‪ ICP‬מוגבר‪.‬‬
‫הפריחה האופיינית של מנינגוקוק מתחילה כמקולרית ואח"כ פטכיאלית‪ .‬גם בכפות הידיים והרגליים‪.‬‬
‫כדאי לקחת ביופסיה‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫צריך ‪ .CSF‬בחולה ערני ובריא בד"כ ללא פפילאדמה ניתן לבצע ‪ LP‬ללא ‪.CT‬‬
‫מעבר לבדיקות הרגילות של ‪ CSF‬אפשר לעשות ‪ latex agglutination‬לזיהוי רוב החיידקים‪ .‬הבדיקה‬
‫מאד ספציפית‪ ,‬אפשר לעשות גם אחרי טיפול אנטיביוטי‪.‬‬

‫‪49‬‬
 ‫‪:DD‬‬
‫בעיקר מחלה וירלית‪ HSV .‬הכי דומה‪ ,‬יש הבדלים ב ‪ MRI‬ולעיתים גם ב ‪.EEG‬‬
‫‪ – Rocky Mountain Spotted Fever‬מזכיר בגלל החום והירידה הכללית במצב‪ ,‬הפריחה עלולה‬
‫לדמות למנינגוקוק‪ .‬משנה צבעים‪ .‬מתחילה במפרקי הידיים ובקרסוליים‪.‬‬
‫זיהומים מקומיים חיידקיים‪ ,‬כגון אבצס‪ ,‬בד"כ עם סימן מקומי נוירולוגי‪.‬‬
‫סיבות לא זיהומיות כוללות ‪ , SAH‬גידול החודר ל ‪ ,CSF‬מחלה דלקתית כגון לופוס או בכצ'ט‬
‫מנינגיטיס סובאקוטית לרוב נגרמת ע"י ‪ , TB‬סיפיליס או פטריות שונות‪.‬‬
‫טיפול במנינגיטיס חיידקית‬
‫צריך לשאוף לתת טיפול תוך שעה מהגעה למיון‪.‬‬
‫מקובל לתת צפטריאקסון ולשקול ונקו לכיסוי פנומוקוק עמיד‪ .‬תוספת דקסהמתזון בכל מקרה‪ ,‬למשך ‪4‬‬
‫ימים‪ .‬לתת ‪ 20‬דקות לפני מנת אנטיביוטיקה ראשונה‪ .‬פחות מומלץ בתופסת ונקו‪ ,‬מונע חדירה ל ‪.CSF‬‬
‫מעל גיל ‪ 55‬או בנשים הרות תוספת אמפיצילין לכיסוי ליסטריה‪ .‬ליסטריה מחולל חשוב גם בבעלי דיכוי‬
‫חיסוני תאי‪.‬‬
‫במנינגיטיס של בית חולים או אחרי ניתוח צריך כיסוי לסטאף עם ונקו ולפסודומונס עם צפטזידים‬
‫במנינגוקוק עדיף לתת פניצילין אם רגיש‪ ,‬בד"כ לשבוע‪ .‬כדור אחד של ציפרו או אזניל למגעים קרובים‬
‫)נשיקה‪ ,‬משחק או אכילה משותפים(‬
‫בפנומוקוק אפשר לתת צפטריאקסון לעמידות חלקית אך בעמידות גבוהה לתת ונקו‪ .‬מקובל לטפל‬
‫שבועיים אם ה ‪ CSF‬לא נקי אחרי ‪ 36‬שעות‪ .‬ניתן לתת זריקות לתוך חדרי המוח‪.‬‬
‫בליסטריה מטפלים ‪ 3‬שבועות‪ .‬אפשר להוסיף גנטה‪ .‬כנ"ל גם לחיידקים גראם שליליים‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫סימנים פרוגנוסטיים רעים‪:‬‬
‫פנומוקוק‬ ‫‪.1‬‬
‫פרכוס ביום הראשון‬ ‫‪.2‬‬
‫ירידה במצב ההכרה‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ICP‬מוגבר‬ ‫‪.4‬‬
‫גיל מעל ‪50‬‬ ‫‪.5‬‬
‫מצב כללי קשה כגון שוק או הנשמה‬ ‫‪.6‬‬
‫איחור במתן אנטיביוטיקה‬ ‫‪.7‬‬
‫נזקים לאורך זמן בעד רבע מהשורדים‪ .‬לרוב בעיות ריכוז וזכרון או פרכוס‬

‫מנינגיטיס וירלית‬
‫הקדמה‬
‫הסימנים דומים למנינגיטיס חיידקית‪ ,‬יכולה להיות ישנוניות אך לא ירידה קשה במצב ההכרה‪ .‬יכול‬
‫להופיע עם שלשול או כאבי בטן‪.‬‬
‫המחוללים העיקריים הם אנטרווירוסים‪ .‬שייכים למשפחת ה ‪ Picornaviruses‬וכוללים את ה‬
‫‪ coxsackievirus‬את ה ‪ ,echovirus‬את ה ‪ poliovirus‬וה ‪enteroviruses 68-71‬‬
‫נפוץ יותר בקיץ ובסתיו‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫ב ‪ CSF‬לרוב יש לימפוציטים‪ .‬לעיתים רחוקות ‪ PMN‬מופיעים ב ‪ 48‬השעות הראשונות בקדחת הנילוס‬
‫המערבי או חזרת‪ .‬ספירה לרוב ‪ 25-500‬במיקרוליטר )מעל ‪ .(5‬הסוכר לעיתים נמוך בחזרת או ‪ VZV‬אך‬
‫לרוב ‪ ,TB‬פטריה או מנינגיטיס דלקתי‪ .‬בדיקת הבחירה היא ‪. PCR‬‬
‫בחלק מהוירוסים צריך לזהות נוגדנים בדם‪ ,‬רצוי ‪ .IGM‬בוירוסים הנדירים יותר כמו ‪ WNV‬זה יעיל‪ ,‬ב‬
‫‪ HSV‬לכולם יש נוגדנים‪.‬‬
‫אין הרבה תועלת ב ‪.MRI CT EEG‬‬
‫‪ -‬חוץ ממנינגיטיס ניתן לראות פריחה‪ ,‬מחלת הפה והטלפיים‪ ,‬הרפאנגינה‪,‬‬ ‫‪Enteroviruses‬‬
‫מיופריקרדיטיס וקונג'ונקטיביטיס‪.‬‬
‫‪ – Arboviruses‬חלק מאד ממוקמים לאזור גיאוגרפי מסוים‪ .‬כולל ‪ WNV‬ווירוסים המועברים ע"י‬
‫קרציות‪.‬‬
‫‪ HSV-2‬גורם למנינגיטיס עם ההדבקה הגניטלית‪ .‬יכול לגרום למנינגיטיס חוזרת‪ ,‬הנגיף לא יגדל‬
‫בתרבית אך ניתן לזהות ב ‪PCR‬‬

‫‪50‬‬
 ‫‪ – VZV‬לרוב מלווה בפריחה אופינית‪ .‬זיהוי ע"י ‪PCR‬‬
‫‪ – EBV‬עם או בלי מונונוקלאוזיס‪ .‬לרוב יש לימפוציטים אטיפיים ב ‪ CSF‬או בדם‪ .‬ניתן למצוא ב ‪PCR‬‬
‫מה ‪ .CSF‬ניתן למצוא גם נוגדנים מסוג ‪ IGM‬ללא ‪.EBNA‬‬
‫‪ – HIV‬בחולים בסיכון יש לחשוד‪.‬מנינגיטיס בהחלט יכולה להיות ביטוי של ‪ HIV‬ראשוני‪ .‬גורם‬
‫בשכיחות גבוהה יחסית לשיתוק עצבים קרניאליים‬
‫חזרת – מנינגיטיס יכולה להיות מלווה בפרוטיטיס‪ ,‬אורכיטיס‪ ,‬אואופוריטיס‪ .‬ה ‪ CSF‬מזכיר זיהום‬
‫חיידקי‪ .‬זיהוי ע"י תרבית או סרוקונברסיה‪.‬‬
‫‪ – LCMV – Lymphocytic ChorioMeningitis Virus‬חשיפה למכרסמים היא גורם סיכון‪ .‬לעיתים‬
‫יש פריחה‪ ,‬תסנינים ראתיים‪ ,‬הקרחה‪ ,‬אורכיטיס‪ ,‬פרוטיטיס ומעורבות לבבית‪ .‬לעיתים יש הרבה תאים‬
‫וסוכר נמוך‪ .‬מלווה בלויקופניה ותרומבוציטופניה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫לרוב שמרני‪.‬‬
‫אציקלוביר ב ‪ HSV‬או ב ‪ VZV‬ו ‪ .EBV‬ב ‪ HIV‬נותנים ‪HAART‬‬

‫אנצפליטיס וירלית‬
‫הקדמה‬
‫לעיתים קרובות בשילוב עם מנינגיטיס‪ ,‬מנינגו‪-‬אנצפליטיס‪ .‬הגורמים של מחלה ספורדית דומים לאלו של‬
‫מנינגיטיס – ‪ ,HSV‬אנטרווירוסים ו ‪ .VZV‬מחלה מגפתית לרוב ע"י ארבווירוסים מהקבוצות‬
‫‪Alphaviruses, Flaviviruses, Bunyaviruses‬‬
‫קליניקה‬
‫מעבר לסימני מנינגיטיס יש פגיעה בחומר האפור עם ירידה במצב ההכרה‪ ,‬בלבול וכד' פרכוסים נפוצים‬
‫באנצפליטיס קשה‪ .‬יכול לפגוע בכל אזור במוח‬
‫אבחנה מעבדתית‬
‫‪ CSF‬לרוב כמו מנינגיטיס וירלית‪ .‬לעיתים ‪ RBC‬כמו ב ‪.HSV‬‬
‫‪ PCR‬היא בדיקת הבחירה‪ ,‬ברוב הנגיפים‪ ,‬יעיל מאד ב ‪ HSV‬גם אחרי שבוע של אציקלוביר‪.‬‬
‫נוגדנים כמו במנינגיטיס וירלית‪ ,‬אם יש ‪ IGM‬ב ‪ CSF‬זה אבחנתי למשל ‪WNV‬‬
‫הדמייה עם ‪ MRI‬יכולה להראות תמונה אופיינית כמו למשל ב ‪ HSV‬עם ממצאים מוקדיים באונות‬
‫טמפורליות המודגמים ב ‪ .FLAIR‬ב ‪ EEG‬יש ב ‪ HSV‬עדות לגירוי טמפורלי על רקע מדוכא אנצפליתי‪.‬‬
‫ביופסיית מוח כבר כמעט לא נחוצה‪ ,‬עושים מאזור מעורב ב ‪ MRI‬או בקליניקה‪.‬‬
‫‪DD‬‬
‫יש מגוון רחב של מחלות כולל אבצסים‪ ,‬טוקסינים‪ ,TB ,‬ריקציה ומחלות מוח כגון ‪ ,ADEM‬פריונים‬
‫ועוד‪ .‬ברטונלה יכולה לגרום למנינגואנצפליטיס המחקה מחלה וירלית‪.‬‬
‫בין הוירוסים ‪ HSV‬יותר מערב קורטקס בעוד הפלביוירוסים מערבים גרעיני בסיס וגזע מוח‪ .‬כך גם לגבי‬
‫כלבת ופוליו‪ .‬יש לשים לב לקליניקה ולאפידמיולוגיה וכך לצמצם את ה ‪.DD‬‬
‫טיפול‬
‫מלבד טיפול תומך אין טיפול יעיל למעט ל ‪ HSV‬באציקלוביר‪ .‬לפעמים אפשר לתת גם ל ‪ EBV‬ו ‪VZV‬‬
‫הטיפול מומלץ לשבועיים במקרה של ‪ HSV‬אנצפליטיס מוכחת‪.‬‬
‫ב ‪ CMV‬כדאי לתת גנציקלוביר או פוסקרנט‪ .‬גנציקלוביר מדכא מח עצם ופוסקרנט גורם ל ‪.ARF‬‬
‫נזקים ארוכי טווח‬
‫יש שונות גדולה בין הנגיפים‪ ,‬ב ‪ HSF‬יש לא מעט נזקים כולל פרכוסים והמיפרזיס‪ ,‬בעיקר במבוגרים ומי‬
‫ששקועים במצב ההכרה‪.‬‬

‫‪Subacute meningitis‬‬
‫הקדמה‬
‫לרוב קליניקה ממושכת ולא ספציפית עם כאבי ראש ועייפות‪.‬‬
‫המחוללים בד"כ ‪ ,TB‬סיפיליס ופטריות‪ TB .‬חודר בד"כ דרך הפרנכימה אל המנינגים ולא ישירות מהדם‬
‫למנינגים‪ .‬מבין הפטריות קריפטוקוקוס הכי נפוצה‪.‬‬

‫‪51‬‬
 ‫מעבדה‬
‫ב ‪ TB‬לרוב יש לחץ מוגבר‪ ,‬ריבוי תאים בעיקר לימפוציטים‪ ,‬חלבון גבוה וסוכר נמוך מעט‪ .‬אם הקליניקה‬
‫מתאימה – חום‪ ,‬הזעות ‪ ,‬קישיון עורף וכאב ראש ממושך – האבחנה סבירה‪ .‬כדאי לשלוח מה ‪LP CSF‬‬
‫עם חומר חלבוני‪ ,‬שם יש הכי הרבה סיכוי ל ‪ .AF‬ב ‪ TB‬גם הצביעה וגם התרבית עם רגישות נמוכה )‬
‫‪.(50%‬‬
‫במניגיטיס פטרייתית לרוב יש לימפוציטים ומונוציטים‪ ,‬חלבון גבוה וסוכר נמוך‪ .‬בקריפטוקוקוס כדאי‬
‫לחפש אנטיגן ב ‪ ,CSF‬רגיש וספציפי‪.‬‬
‫בסיפיליס יש ג"כ מונוציטים ולימפוציטים ב ‪ ,CSF‬ניתן לאבחן לפי ‪ VDRL‬גבוה ב ‪ CSF‬או נוגדנים‬
‫ספציפיים או מיקרוהמאגלוטינציה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ב ‪ TB‬אפשר להתחיל טיפול אמפירי עם‪Izoniazide, Rifampin, Pyrazinamide, Ethambutol :‬‬
‫‪ .and Pyridoxine‬אם מגיב טוב ממשיכים עם איזוניאזיד וריפמפין‪.‬‬
‫בקריפטוקוקוס – הטיפול באמפו ‪ B‬ו ‪ Flucytosine‬ואח"כ פלוקונזול‪ .‬אם יש הידרוצפלוס עושים ‪VP‬‬
‫‪.Shunt‬‬
‫בסיפיליס – נותנים פניצילין ‪ IV‬לשבועיים‪ .‬השינויים ב ‪ CSF‬חולפים תוך חצי שנה עד שנתיים‪ ,‬צריך‬
‫לעקוב ב ‪LP‬‬

‫‪Chronic Encephalitis‬‬
‫‪Progressive Multifocal Leukoencephalopathy‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ PML‬הוא תהליך מתקדם של אזורי דהמיליניזציה מפוזרים במוח‪ .‬המחולל הוא וירוס ה ‪ JC‬הגורם‬
‫לפגיעה והתנפחות של תאי אסטרוציטים ותאים אוליגודנדרוציטים‪ .‬הביטוי הפרעות ראייה דמנציה‬
‫וחולשה מתקדמים‪.‬‬
‫החולים בד"כ מדוכאי חיסון‪ .‬הרוב כיום ‪.AIDS‬‬
‫אבחנה‬
‫ב ‪ MRI‬יש לזיות בחומר לבן בפיזור מרכזי ובצרבלום‪ ,‬ללא האדרה או בצקת‪.‬‬
‫ה ‪ CSF‬תקין או עם מעט מונוציטים וחלבון מעט מוגבר‪ .‬ניתן לזהות ב ‪ PCR‬דנ"א של נגיף ה ‪.JC‬‬
‫שילוב של ‪ PCR‬ו ‪ MRI‬הוא אבחנתי‪ .‬אם ה ‪ PCR‬לא אבחנתי ניתן לבצע ביופסיית מוח‪.‬‬
‫טיפול‬
‫אין‪ .‬אולי שיפור מצב ה ‪ AIDS‬עם טיפול ‪.HAART‬‬
‫‪Subacute Sclerosing Panencephalitis‬‬
‫לרוב אחרי זיהום בחצבת בילדות‪ .‬מהלך הדרגתי של שינוי התנהגותי ובהמשך אטקסיה והפרעות ראייה‪.‬‬
‫ב ‪ EEG‬תמונה אופיינית של ‪ -‬פרצים כל ‪ 3-8‬שניות של גלים חדים ואחריהם רקע שטוח‪.‬‬
‫ב ‪ LP‬אין תאים אבל גאמאגלובולינים גבוהים עם נוגדנים לחצבת מוגברים וגם נוגדנים אוליגוקלונליים‪.‬‬
‫ב ‪ MRI‬או ‪ CT‬נגעים בחומר לבן ואטרופיה‪ .‬ניתן לבודד נגיפי חצבת מהמוח ולזהות דנ"א ב ‪.PCR‬‬
‫אין טיפול מוכח‪ ,‬אולי ‪ Isoprinosine‬עם אינטרפרון‪.‬‬
‫‪Progressive Rubella Panencephalitis‬‬
‫נדיר‪ .‬לרוב בבנים עם אדמת מולדת‪ .‬מופיע בשנות ה‪ 20-‬דומה בקליניקה ל ‪.SSPE‬‬
‫ב ‪ CSF‬מעט תאים ונוגדנים לאדמת‪.‬‬

‫אבצס מוחי‬
‫הקדמה‬
‫זיהום נדיר‪ .‬לרוב אחרי אוטיטיס או מסטואידיטיס‪ ,‬ייתכן גם כזיהום סיסטמי או אחרי טראומה‪/‬ניתוח‪.‬‬
‫‪ 25%‬קריפטוגניים‪.‬‬
‫כיום לרוב נגרם ע"י פטריות ופרזיטים ולא חיידקים ‪ .‬בין היתר‪Toxoplasma, Aspergillus, :‬‬
‫‪ Nocarida, Cryptococcus and Mycobacteria‬מן הסתם במדוכאי חיסון‪ .‬בדרום אמריקה הכי נפוץ‬
‫‪.Taenia solium‬‬
‫מבין החיידקים נפוצים יותר סטרפטקוקים‪ ,‬בקטרוידס‪ ,‬פסודומונס וגם המופילוס וסטאף‪ .‬בד"כ בסמיכות‬
‫למקור הזיהום בסינוסים או באוזן‪ .‬כאשר מגיע מהדם מעדיף את הטריטוריה של ה ‪ MCA‬ונמצא במפגש‬
‫חומר אפור ולבן‪.‬‬

‫‪52‬‬
‫גם מומי לב מולדים עם דלף מימין לשמאל מגבירים סיכון‪ ,‬החיידקים עוקפים את הריאות ומגיעים למוח‪,‬‬
‫בד"כ סטרפטוקוק‪.‬‬
‫הזיהום לרוב מתחיל בנידוס של איסכמיה או נקרוזיס‪ .‬מתפתח בשלבים עד לאבצס עם קפסולה מלאה‬
‫שסביבה הרבה תאי גליה שאולי אחראים לפרכוסים מהאבצס‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫לרוב אפקט מסה מתקדם‪ .‬הטריאדה הקלאסית של חום‪ ,‬כאב ראש וחסר נוירולוגי מוקדי קיימת בפחות‬
‫מחצי מהחולים‪ .‬יש לפעמים סימני ‪ ICP‬מוגבר אך אין גירוי מנינגיאלי בהעדר פריצה לחלל ה ‪.CSF‬‬
‫אבחנה‬
‫בהדמייה‪ .‬עדיף ‪ MRI‬אז בבדיקת דיפוזיה אפשר להבדיל מגידול לפי סיגנל מוגבר‪.‬‬
‫‪ LP‬מסוכן ולא תורם טיפול‪ ,‬צריך ניקוז ותרבית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול אנטיביוטי אמפירי כולל צפלוספורין דור ‪ 3‬ופלאג'יל ‪ .‬אם אחרי טראומה צריך כיסוי לסטאף‬
‫ופסודומונס – צפטזידים וונקו‪ .‬ל ‪ 6-8‬שבועות ‪.IV‬‬
‫תמיד משתדלים לנקז עם מחט‪ ,‬מנתחים רק במקרים קיצוניים‪.‬‬
‫תוספת תרופה אנטיאפילפטית פרופילקטית תמיד‪ ,‬לפחות ל‪ 3-‬חודשים‪.‬‬
‫דקסהמתזון רק אם אפקט מסה עם בצקת מסכנת חיים‪.‬‬

‫‪Neurocysticercosis‬‬
‫נגרם ע"י אכילת ביצים של התולעים ‪ Taenia solium‬או ‪ .Taenia gondii‬סוליום מקורו בחזירים‪,‬‬
‫גונדי בחתולים‪.‬‬
‫גורם לרוב לאפקט מסה עם פרכוסים או חסר מוקמי‪ .‬יכול להיות בחדרים ולחסום ‪ CSF‬או להיות בחוט‬
‫השדרה ולכרום לשיתוק‪ .‬לרוב הציסטה מתה ונעלמת תוך מספר שנים‪.‬‬
‫ב ‪ MRI‬רואים הסתיידויות‪ .‬ניתן לזהות את ה ‪ .scolex‬יש האדרה ונגעים מרובים בד"כ‪ .‬אבחנה ע"י‬
‫סרולוגיה של נוגדנים ל ‪ .Taenia‬אם חיובי צריך לטפל‬
‫טיפול ע"י מתן ‪ Albendazole and Praziquantel‬בתוספת טיפול אנטיאפילפטי‪ .‬טיפול כשבוע‪.‬‬
‫‪Toxsoplasmosis‬‬
‫לרוב במדוכאי חיסון כראקטיבציה‪ .‬ביטוי דומה‪ ,‬יכול להיות עם חום‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪ Sulfadiazine, Pyrimethamine and Folinic acid‬ל‪ 6-‬שבועות לפחות‪ .‬אפשר להמיר‬
‫סולפדיאזין בקלינדה אך פחות יעיל‪.‬‬

‫אמפימה סובדורלית‬
‫הקדמה‬
‫נדיר‪ ,‬לרוב אחרי סינוסיטיס פרונטלית‪ .‬נפוץ יותר בגברים צעירים‪.‬לרוב לא זיהום של המטומה‪.‬‬
‫סטרפטוקוקים‪ ,‬סטאף ואנארובים הכי נפוצים‪.‬‬
‫יכול לחדור דרך הורידים או העצם ולהתקדם מהר בחלל הסובדורלי‪ .‬לרוב מלווה בזיהומים באזורי מוח‬
‫אחרים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫חום וכאב ראש מתקדם שמסבך סינוסיטיס עם נזק נוירולוגי וקישיון עורף‪ .‬חולשת פלג גוף הביטוי הנפוץ‬
‫עקב חלץ או אוטם ורידי‪ .‬אפקט המסה מתקדם ללא טיפול‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫עדיף ‪ MRI‬להגדרת המחלה ומחלות נלוות‪ LP .‬מסוכן ולא מועיל‪.‬‬
‫נבדל מאבצס בחום וקישיון עורף‪ .‬החסרים הנוירולוגיים קשים ומהירים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ניתוח דחוף‪ .‬עד תרביות נותנים צפטריאקסון‪ ,‬ונקו ופלאג'יל‪ .‬לפחות ‪ 4‬שבועות ‪.IV‬‬

‫אבצס אפידורלי‬
‫הקדמה‬
‫הנדיר מהסיבוכים הזיהומיים‪ .‬או סיבוך של טראומה או זיהום אא"ג‪ .‬לרוב התקדמות של ‪ OM‬או של‬
‫תרומבופלביטיס‪ .‬המחוללים דומים לאמפימה סובדורלית‪ .‬לרוב גורם לאפקט מסה קטן יחסית‪.‬‬

‫‪53‬‬
 ‫קליניקה‬
‫חום‪ ,‬כאב ראש הכי נפוצים‪ ,‬יכול להיות קישיון עורף‪ ,‬פרכוס או חוסר מקומי‪ .‬בצקת פרי‪-‬אורביטלית‬
‫ונפיחות של העצם הפרונטלית אינם נדירים‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ MRI‬עדיף‪ CT ,‬מוגבל ע"י ארטיפקט עצם‪ .‬דמוי עדשה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ניתוח דחוף‪ .‬טיפול אמפירי כמו לאמפימה סובדורלית‬
‫בד"כ הישרדות טובה‪.‬‬

‫‪Suppurative Thrombophlebitis‬‬
‫הקדמה‬
‫יכול להיות סיבוך של מנינגיטיס‪ ,‬זיהומי אא"ג‪ ,‬אמפימה סובדורלית או אבצס מוחי‪.‬‬
‫הורידים של המנינגים מתנקזים ל ‪ Superior Sagittal Sinus‬בפלביטיס לכן היא סיבוך של מנינגיטיס‪.‬‬
‫זיהומי אא"ג מתנקזים ל ‪ .Transverse or Sigmoid Sinuses‬מהסינוס האתמוידלי והספנואידלי הניקוז‬
‫הולך ל ‪.Cavernous Sinus‬‬
‫קליניקה‬
‫דלקת ב ‪ SSS‬מתבטאת בהתדרדרות מהירה במצב ההכרה ועם קישיון עורף‬
‫דלקת ב ‪ cavernous S‬גורמת לפגיעה בעצבים שחולפים דרכו המניעים את גלגל העין ) ‪ (3,4,6‬לכן חום‬
‫כאב ראש ופזילה מאפיינים את הזיהום בו‪ .‬יכולה להיות פגיעה גם בעצב ‪ 5‬עם היפראסתזיה בפנים‪.‬‬
‫דלקת ב ‪ Transverse S‬תגרום לכאב ראש וכאב אוזניים‪ .‬כמו"כ שיתוק עצב ‪ 6‬וכאב מאחורי העין –‬
‫סנד' ‪ .Gardinego‬דלקת ב ‪ Sigmoid S‬גורמת בעיקר לחום וכאב בצוואר‬
‫אבחנה ב ‪ MRI‬או אנגיוגרפיה‬
‫טיפול‬
‫נוזלים ואנטיביוטיקה‪ ,‬לרוב רחבת טווח למשך ‪ 6‬שבועות‪ .‬לרוב כדאי לתת קלקסן‪.‬‬

‫פרק ‪ – 124‬טטנוס‬
‫הקדמה‬
‫טטנוס – הפרעה נוירולוגית הנגרמת ע"י ‪ - tetanospasmin‬הרעלן של ‪Clostridium tetani‬‬
‫החיידק הוא מתג אנארובי‪ ,‬גראם חיובי‪ ,‬בקצה יש נבג עגול‪ ,‬נותן מראה של מחבט טניס‪.‬‬
‫מצוי באדמה או בצואה כולל של בני אדם בכל העולם ובייחוד בארצות חמות‪.‬‬
‫הרעלן מצוי על פלסמיד‪ .‬מכיל שרשת כבדה להיקשרות לתא עצב ושרשרת קלה החוסמת שחרור‬
‫נוירוטרנסמיטורים‪ .‬דומה לרעלן הבוטוליניום‪.‬‬
‫כיום נדיר מאד עקב חיסון יעיל‪ ,‬יותר נפוץ במבוגרים‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫לרוב מופיע אחרי חבלה אך גם במחלות עור כרוניות‪ .‬בד"כ בפצע עם חמצון נמוף או מזוהם‪ .‬הזיהום ע"י‬
‫חיידקים אחרים ולא ע"י קלוסטרידיום טטני‪.‬‬
‫מובל ע"י אקסונים לגוף התא המוטורי בגזע המוח ובחוט השדרה ומשם לאזור הפרה‪-‬סינפטי של התא בו‬
‫הוא מעכב ‪ GABA‬וגליצין שהם טרנסמיטורים מעכבים‪ .‬הרעל חותך חלבונים המעורבים בהפרשת‬
‫הוזיקולות‪ .‬התא המוטורי אינו מעוכב וגורם לטטניות ונוקשות‪ .‬יכול כמו טוקסין הבוטוליניום גם לחסום‬
‫מפגש עצב‪-‬שריר ולגרום לחולשה‪ .‬מגיע מהר יותר בעצבים קצרים‪ ,‬יכול לעבור דרך הדם לכל הגוף‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫טטנוס כללי הוא המופע הנפוץ‪ .‬מופיע לרוב ‪ 7‬ימים אחרי הפציעה יכול להיות ‪ 3-14‬ימים‪.‬‬
‫הביטוי הראשון בד"כ טריסמוס ואח"כ נוקשות בחגורת הכתפיים‪ .‬אח"כ מופיע ‪risus sardonicus‬‬
‫וכיפוף הגב – ‪ .opisthotonos‬הכיווץ השרירי יכול להיות פתאומי וכואב‪ .‬סכנה לנשימה‪.‬‬
‫חום לא תמיד מופיע‪ ,‬הקוגניציה תקינה‪ .‬רפלקסים מוגברים‪.‬‬
‫בד"כ מופיעה גם הפרעה במערכת האוטונומית – תנודות ל"ד‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬הזעה‪ ,‬וזוקונסטריקציה‬
‫פריפרית ועליית רמות קטכולאמינים‪ .‬נזקים נוספים כוללים שברים ו ‪DVT‬‬
‫טטנוס נאונאטאלי – מופע כללי‪ ,‬בד"כ קטלני‪ .‬לאמהות לא מחוסנות עם זיהום של חבל התבור‪.‬‬
‫טטנוס מקומי – בעצב המעורב‪ ,‬לרוב חולף‪.‬‬

‫‪54‬‬
 ‫טטנוס צפאלי – עצבי הראש‪ -‬תמותה גבוהה‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫עפ"י הקליניקה ‪ -‬טונוס של שרירי הראש והטורסו עם אירועי ספזם מאד מחשידים לטטסנוס‪.‬‬
‫יש לבצע תרבית פצע אך החיידק יכול להופיע בפצע ללא המחלה או לא להימצא כשיש מחלה‪ .‬יש‬
‫לויקוציטוזיס‪ CPK ,‬עשוי להיות מוגבר‪ LP .‬תקין‪ EMG .‬מראה טטניות‪ .‬אם יש נוגדנים מעל ‪U 0.15‬‬
‫טטנוס לא סביר כי זו רמה מגנה‪.‬‬
‫ב ‪ :DD‬אבצס בשן הגורם לטריזמוס‪ ,‬הרעלת סטריכנין‪ ,‬תגובה לפראמין והיפוקלצמיה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫אשפוז בטיפול נמרץ בחדר שקט‪ ,‬הגנת ‪ airway‬ע"י אינטובציה מוקדמת ‪ ,‬הטריית פצעים‪.‬‬
‫אין תועלת מוכחת באנטיביוטיקה אך נותנים פלאג'יל שעדיף על פניצילין‪ .‬אפשר לתת גם קלינדה או‬
‫אריתרומיצין‪ .‬מונע ייצור רעלן נוסף‪.‬‬
‫אנטיטוקסין )‪ (human Tetanus IG‬קושר טוקסין בדם ובפצע )ולא בעצבים(‪ ,‬מוריד תמותה‪ .‬נותנים‬
‫מנה אחת של ‪ 3000-6000‬יחידות ‪.IM‬‬
‫‪ – Diazepam‬אסיבל מוריד את הספזם‪ .‬אפשר לתת גם לוריבן או מידזולם‪ .‬קו שני – ברביטורט‬
‫ופראמין‪ .‬אם לא מגיב – שיתוק והנשמה‪ .‬יש בעייה בשיתוק ממושך‪ ,‬אפשר לנסות פרופופול‪.‬‬
‫הגירוי האוטונומי מטופל ע"י אסמולול‪ ,‬קלונידין ומורפין‪.‬‬
‫מי שמחלים צריך חיסון‪ ,‬המחלה אינה מקנה חיסון!‬
‫בנוסף‪ ,‬נוזלים רבים‪ ,‬הזנה בזונדה או ‪ TPM‬וקלקסן למניעת ‪.DVT‬‬
‫מניעה‬
‫חיסון ראשוני ע"י שלוש מנות‪ .‬מנת דחף כל ‪ 10‬שנים‪ .‬בד"כ נותנים משולב עם דיפטריה‪.‬‬
‫בחולה לא מחוסן שנפצע נותנים נוגדנים )‪ TIG) 250U‬וחיסון פעיל באתרים נפרדים עם מזרקים‬
‫נפרדים‪.‬‬
‫פרוגנוזה טובה – ‪ % 10‬תמותה בטיפול נמרץ‪ .‬הטיפול יכול לארוך מספר שבועות אך ההחלמה בד"כ‬
‫מלאה‪.‬‬

‫פרק ‪ – 131‬דיפתריה‬

‫הקדמה‬
‫חיידקים גראם חיוביים‪ ,Corynebacterium diphtheriae ,‬יכול לגרום למחלה עורית ורספירטורית‪.‬‬
‫החיידק אינו מייצר נבגים‪ ,‬בצורת אלה וחיידקים יחד יוצרים צורה של ‪ .Pallisades‬יש זנים עם טוקסין‬
‫ובלי‪.‬‬
‫המחלה עוברת האויר במגע קרוב‪ ,‬מבני אדם בלבד‪ .‬כיום מקרים בודדים בלבד בארצות מחוסנות‪ ,‬בעיקר‬
‫חיסון עדר משום שהחיסוניות יכולה לרדת בגיל מבוגר‪ .‬המחלה העורית עקב זיהום משני של פצע‪ ,‬בד"כ‬
‫זנים ללא טוקסין‪.‬‬
‫הטוקסין מיוצר בפסודוממברנה ונכנס לדם‪ ,‬חודר לתאים ומעכב ייצור חלבונים הגורם למוות של התא‪.‬‬
‫הפסודוממברנה יכולה לגדול‪ ,‬להפוך נמקית ולחדור לתוך דרכי האויר עם חסימתם‪.‬‬

‫הגישה לחולה‬
‫צריך לחשוד אם חולה עם פרינגיטיס קשה מפתח מיוקרדיטיס או מחלה סיסטמית קשה‪ .‬החשד עולה אם‬
‫מזהים פסודוממברנה או אקסודט נרחב בפה‪ ,‬הפסודוממברנה צמודה חזק לאפיתל ונסיון להסירה גורם‬
‫לדימום‪.‬‬
‫האבחנה לפי הקליניקה הנ"ל עם חום נמוך ובידוד החיידק בתרבית מיוחדת או ביופסיה‪ .‬נשא יכול להיות‬
‫עם החיידק בגרון אבל לא קליניקה או פסודוממברנות – זה כבר מחלה‪.‬‬
‫הביטוי של הטוקסיות הסיסטמית הוא בעיקר פגיעה קרדיאלית – ‪ CHF‬והפרעות קצב‪ ,‬ופגיעה עצבית‪.‬‬
‫מחלה קשה של דרכי האויר יכולה להתבטא כ ‪ – Bull's Neck‬בצקת קשה‪.‬‬
‫המחלה בעור מתבטאת בנגעים מכוייבים‪ ,‬בעיקר בגפיים‪ .‬צריך לבצע תרבית גרון בכל מקרה‪.‬‬
‫באופן נדיר גורם לאנדוקרדיטיס וארתריטיס ספטית‪.‬‬

‫‪55‬‬
 ‫סיבוכים‬
‫חסימת דרכי אויר כאמור‪.‬‬
‫מיוקרדיטיס עם תמותה של ‪ 7%‬בעיקר עקב הפרעות קצב ואיס"ק לב‪.‬‬
‫הפגיעה הנוירולוגית נדירה יותר‪ ,‬יכולה לגרום להפרעה בדיבור ובבליעה‪ ,‬פגיעה בעצבים קרניאליים‪,‬‬
‫פגיעה באקומודציה של האישונים טיפוסית‪ .‬מחלה מתקדמת עם שיתוק שרירי הנשימה‪ .‬בהמשך המחלה‬
‫יש פגיעה נרחבת יותר דה‪-‬מילנטיבית דמויית ‪ GBS‬וב ‪ CSF‬יש בדומה חלבון גבוה ללא תאים‪ .‬הפגיעה‬
‫הנוירולוגית לרוב משתפרת‪.‬‬
‫סיבוכים נדירים יותר כוללים פנומוניה‪ ,‬אנצפליטיס‪ ,‬איס"ק כליות ו ‪ .PE‬הטוקסין יכול לגרום ל ‪Serum‬‬
‫‪.sickness‬‬
‫תמותה מתרחשת במבוגרים או תינוקות‪ ,‬בחולים עם עיכוב במתן אנטי‪-‬סרום וכאשר הקליניקה סוערת עם‬
‫קיפוח נשימתי וקרדיאלי‪ .‬המחלה העורית לרוב ללא מעורבות סיסטמית ותמותה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫מתן חיסון סביל עם אנטי‪-‬טוקסין באופן מיידי‪ .‬מפחית מחלה מקומית וסיסטמית‪ ,‬מפחית תמותה‪ .‬צריך‬
‫להיזהר מתגובות אלרגיות‪ ,‬אם מופיעות צריך לבצע דה‪-‬סנסיטיזציה‪.‬‬
‫בנוסף צריך לתת טיפול אנטיביוטי‪ ,‬בעיקר למנוע הפצה של החיידק‪ .‬נותנים פניצילין או אריתרומיצין‬
‫לשבועיים‪ .‬צריך לעשות משטח גרון אחרי שבועיים להוכיח ארדיקציה‪ .‬הטיפול במחלה עורית זהה‪.‬‬
‫אחרי החלמה צריך לחסן חולים שלא פיתוח חסינות טבעית‪ .‬כדאי לטפל גם המגעים קרובים עם זריקת‬
‫פניצילין חד‪-‬פעמית וחיסון לפי הצורך‪.‬‬
‫עיקר הטיפול במניעה ראשונית ע"י חיסון יעיל של האוכלוסיה‪ .‬החיסון משלב כיום טטנוס‪ ,‬דיפתריה‬
‫ופרטוזיס א‪-‬צלולרי‪ .‬מומלץ לתת פעם אחת בין גיל ‪20-65‬‬

‫‪56‬‬
 ‫פרק ‪ -132‬לגיונלה‬
‫שני סנדרומים – ‪ - Pontiac fever‬מחלת חום חריפה החולפת מאליה ומחלת הלגיונרים – פנומוניה‪.‬‬
‫זוהה רק ב ‪ 1976‬בכנס הלגיונרים‪.‬‬
‫החיידק‬
‫יש ‪ 41‬מיני לגיונלה‪ L.pneumonia ,‬גורם ל‪ %90-‬מהמחלה בבני אדם‪ .‬יש לו ‪ 14‬זנים‪.‬‬
‫אלו מתגים תוך תאיים‪ ,‬גראם שליליים‪ ,‬ארוביים הגדלים על אגר מיוחד – ‪Buffered Charcoal Yeast‬‬
‫‪.Extract‬‬
‫זיהוי ע"י נוגדן פלוריצנטי למרכיב הפוליסכרידי‪.‬‬
‫חי במקורות מים‪ ,‬מעדיף מאגרים חמים ולא מטופלים‪ .‬יכול להתרבות בפרוטוזואה במים‬
‫מדביק בד"כ ע"י אספירציה יכול להיות גם סיבוך של זונדה‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫גורם מס' ‪ 4‬לפנומוניה‪ .‬הרוב לא מזוהה‪ .‬גורם חשוב לפנומוניה נוזוקומילית בייחוד במנותחים‪.‬‬
‫פתוגנזה וחיסוניות‬
‫נקשר לתאים ע"י ‪ pili‬דרך הרצפטור למשלים‪ ,‬הקישור מוגבר כאשר הציליה מעוכבים למשל בעישון‪.‬‬
‫החיסון הוא ‪ cell mediated‬בשל החיים התוך תאיים‪ .‬הזיהום חמור יותר כאשר מנגנון זה פגוע בחולה‪.‬‬
‫נפוץ במיוחד ב ‪ hairy cell leukemia‬שם יש בעייה במונוציטים ולא בלויקמיות אחרות‪.‬‬
‫נכנס למקרופאגים אך שורד בתוכם‪ .‬אינו קשור לתפקוד נויטרופילים‪ .‬יש נוגדנים אך אלו לא מגינים‪.‬‬
‫בפתולוגיה גורם לפנומוניה דיפוזית‪ ,‬לעיתים עם אבצסים‪ .‬גדל בתרבית ליחה או רקמת ריאה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ - Pontiac Fever‬דמוי שפעת‪ ,‬דגירה יום‪-‬יומיים‪ .‬החלמה ספונטנית‪ .‬אבחנה ע"י סרוקונברסיה‪.‬‬
‫‪ – Legionnaire's Disease‬שייך לפנומוניות האטיפיות אך קשה יותר‪ .‬תקופת דגירה של ‪ 2-10‬ימים‪.‬‬
‫מעבר למחלה הסיסטמית יכולות להופיע ארתרלגיות‪ ,‬סימני ‪ URTI‬נדירים‪ .‬כאב פלויריטי והופטיזיס‬
‫יכולים להטעות עם ‪ .PE‬תמיד יש חום גבוה‪ .‬ברדיקרדיה יחסית אינה כ"כ נפוצה‪ ,‬יותר במבוגרים‪.‬‬
‫סימני ‪ GI‬נפוצים – שלשול בעד חצי מהחולים‪.‬‬
‫סימנים נוירולוגיים – בלבול אך יכול להגיע לשקיעה במצב ההכרה‪.‬‬
‫סימני מעבדה – היפו ‪ ,NA‬עלייה בתפקודי כבד והמטוריה‪ .‬יכול להיות גם ‪.RF‬‬
‫יכול להיות סיסטמי ולצמוח בדם‪ .‬המקום הכי נפוץ מחוץ לריאות הוא הלב – מיוקרדיטיס‪ ,‬פריקרדיטיס‬
‫ואנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫צל"ח מראה תסנינים אך אין תסנין אופייני‪ .‬יכול לייצר תסנינים עגולים‪.‬‬
‫ניתן לאבחן ע"י תרבית על מצע מיוחד‪ ,‬צביעה ישירה עם נוגדן זרחני או זיהוי אנטיגן‪.‬‬
‫צביעה עם נוגדן זרחני אינה תמיד אבחנתית אם אין הרבה חיידקים‪.‬‬
‫תרבית של ליחה או שטיפות ברונכיאליות הכי אבחנתית‪ ,‬צומח לאט‪ 80-90% .‬רגישות‬
‫נוגדנים בסרום שהוכפלו פי ‪ 4‬אבחנתיים‪ ,‬לוקח עד ‪ 3‬חודשים‪ .‬טיטר גבוה אינו אבחנתי בבדיקה אחת‪.‬‬
‫אנטיגן בשתן – כמעט יעיל כמו תרבית )‪ 70%‬רגישות(‪ .‬מזוהה אחרי ‪ 3‬ימי מחלה‪ .‬לא מושפע ממתן‬
‫אנטיביוטיקה‪ .‬מזהה אנטיגן של זן ‪ ,1‬הכי נפוץ‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מקרוליד או קוינולון‪ .‬ניתן לתת כתרופה יחידה‪ ,‬בד"כ אזיתרו או לבופלוקסצין‪.‬‬
‫תחליפים – טטרציקלינים‪ ,‬רספרים‪.‬‬
‫בחולים קשים כדאי להוסיף ריפמפין‪.‬‬
‫לרוב מספיק ‪ 10‬ימי טיפול‪ ,‬באזיתרומיצין מספיק גם ‪ 5‬ימים‪.‬‬
‫מניעה‬
‫בדיקת מקורות מים וטיהור ע"י חימום מהיר של המים עד מעל ‪ 70‬מעלות או ע"י תמיסת נחושת וכסף‪.‬‬
‫כלור במינון גבוה אינו מומלץ‪.‬‬

‫‪57‬‬
 ‫פרק ‪ – 137‬סלמונלה‬
‫הקדמה‬
‫בסוג יש ‪ 2300‬זנים‪ 200 ,‬זנים תוארו באנשים‪.‬‬
‫מתג גראם שלילי‪ ,‬לא מייצר נבגים‪ .‬בעלי פלג'לה‪.‬‬
‫מאפיינים סרולוגיים לפי ‪ – LPS‬אנטיגן ‪ ,O‬אנטיגן הממברנה ‪ Vi‬והפלג'לה – אנטיגן ‪H‬‬
‫זיהום תמיד פקאלי‪-‬אראלי‪ .‬חומציות ירודה בקיבה או מעי פגום מעלים הסיכון לזיהום‪.‬‬
‫החיידק חודר דרך תאי ‪ M‬פגוציטריים ב ‪ Payer patches‬מעבר למעי ושם נכנס למקרופאז' איתו הוא‬
‫נודד בגוף ומתיישב במע' הרתיקולואנדותליאלית‪ ,‬זה המהלך ב ‪ . Enteric fever‬בחיידקי סלמונלה‬
‫‪ nontyphoidal‬אין חדירה אלא מחלה מקומית מתווכת ע"י ‪.PMN‬‬
‫‪Enteric Fever – Typhoid‬‬
‫כאמור מחלה סיסטמית המאופיינת בחום וכאבי בטן הנגרמת ע"י ‪.S.typhi , S.paratyphi‬‬
‫בד"כ ע"י אכילת מזון או מים מזוהמים מהפרשות אנושיות‪ ,‬יש מצב של נשאות‪.‬‬
‫כיום מחלת עולם שלישי‪ ,‬עם תמותה משמעותית‪ .‬בעולם המערבי בד"כ מחלת מטיילים‪ ,‬בעיקר הודו‪ .‬יש‬
‫עלייה בזנים עמידים לאנפי‪ ,‬טרימטופרים וגם ציפרו‪.‬‬
‫• קליניקה – חום יש בד"כ כאבי בטן לא תמיד‪ ,‬יכולים להיות שלשול או עצירות יש פרודרום של‬
‫מחלה דמויית שפעת‪ .‬בבדיקה‪ ,‬פריחה אופיינית על הבטן והחזה – ‪ Rose spots‬מופיעה תוך כשבוע‬
‫וחולפת תוך כ‪ 10-‬ימים‪ .‬כמו"כ יש ‪ HSM‬וברדיקרדיה יחסית‪ .‬בשלב מאוחר אחרי ‪ 3-4‬שבועות יש נזקי‬
‫מעי קשים כולל פרפורציה ודימום כנראה עקב נמק של ה ‪ . Payer patches‬לרוב נזקק טיפול כירורגי‬
‫של כריתת המעי החולה‪ .‬נזקים נוספים‪ :‬פנקראטיטיס‪ ,‬אבצסים בכבד ובטחול‪ ,‬ופיזור המטוגני לכל מקום‬
‫כולל מח ולב‪ .‬כ‪ 5%-‬הופכים נשאים כרוניים‪ ,‬בעיקר אם יש בעיה בדרכי המרה או ממאירות בטנית‪.‬‬
‫• אבחנה – ב ‪ ,DD‬מלאריה‪ Dengue, HIV ,‬לפטוספירה ועוד‪ .‬לויקופניה יכולה להיות קיימת אך‬
‫לא אבחנתית כנ"ל לגבי הפרעה בתפקודי כבד‪ .‬הכי טוב‪ ,‬תרבית‪ .‬ההצלחה בדם יורדת ל‪ %50 -‬בהמשך‬
‫המחלה‪ .‬ניתן לזהות ברקמות רבות כולל בשתן ומה‪ .rose spots -‬סרולוגיה לא מספיק מדוייקת‪.‬‬
‫• טיפול – מועדף כיום קווינולונים או צפלוספורינים דור ‪ .III‬אפשר לתת גם אזיתרומיצין‪ .‬בשוק‬
‫או מעורבות מוחית כדאי להוסיף דקסמתזון‪.‬‬
‫• מניעה – יש חיסון ‪ IM‬או ‪ PO‬מומלץ למטיילים‪ ,‬יעילות בינונית‪ .‬יש צורך לזהות נשאים‪.‬‬
‫‪NonTyphoidal Salmonellosis‬‬
‫רוב המקרים נגרמים ע"י ‪ .S.typhimirium , S.enteritidis‬המקור לרוב מחיות‪ ,‬בד"כ ביצים ועופות‬
‫אך גם בשר ומוצרי חלב‪ .‬יש גם הדבקות מנחשים המוחזקים כחיות מחמד‪ .‬עמידויות מתפתחות מחיות‬
‫משק המטופלות באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫• קליניקה – לרוב ‪ .AGE‬יכול להיות דמי‪ .‬חולף לרוב תוך שבוע‪ ,‬לרוב לא צריך אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫עד ‪ 5%‬מפתחים בקטרמיה‪ ,‬עד ‪ 10%‬מהם מפתחים זיהומים אנדווסקולריים כולל אנדוקרדיטיס‬
‫וארטריטיס‪ ,‬בד"כ בנקודת חולשה )מסתם‪ ,‬אנוריזמה(‪ .‬חלק מפתחים זיהומים מקומיים לרוב במקומות‬
‫חולשה כמו גידול או חסימה‪ ,‬למשל‪ :‬אבצסים בטניים‪ ,‬מנינגיטיס‪ ,‬פנומוניה כולל אבצסים ראתיים‪,UTI ,‬‬
‫זיומים של איברי המין‪ OM ,‬או ארטריטיס זיהומית‪ Reiter's synd .‬יכול להופיע אחרי ‪ AGE‬של‬
‫סלמונלה‪.‬‬
‫• אבחנה – תרביות צואה ודם‪ .‬תרביות נוספות לפי הצורך‪.‬‬
‫• טיפול – כאמור ב ‪ AGE‬לא צריך לטפל‪ ,‬אך כן לטפל בחולים המועדים לסיבוכים וקשישים‪.‬‬
‫כשיש בקטרמיה מטפלים כמובן כמו ב ‪ .enteric fever‬זיהומים של כל"ד לרוב מנתחים ונותנים‬
‫צפלוספורין דור ‪ III‬ל‪ 6-‬שבועות‪ .‬אם לא ניתן לנתח לפעמים צריך אנטיביוטיקה לכל החיים‪.‬‬
‫• מניעה – ע"י טיפול במוקדי חלוקת מזון וחסכון באנטיביוטיקה ברפואה וטרינרית‪.‬‬

‫‪58‬‬
 ‫פרק ‪ – 141‬ברוצלוזיס‬
‫הקדמה‬
‫מחלה זואונוטית‪ ,‬בד"כ מצאן מפריסי פרסה או חזירים‪.‬‬
‫יש זני ברוצלה שונים‪ ,‬בעבר נחשבו למינים שונים‪ – melitensis :‬מצאן‪ – abortus ,‬מבקר‪– suis ,‬‬
‫מחזירים‪ – canis ,‬מכלבים‪ .‬בחלק מהמינים הצליחו להכחיד את החיידק מהמאגר בחיות – למשל בקר‪.‬‬
‫עדיין גורם למחלה משמעותית במזה"ת ובארצות מתפתחות‪.‬‬
‫החיידק הוא מתג או קוקובצילוס גראם שלילי תוך תאי אירובי‪ .‬נהרס בבישול אך שורד הקפאה או ייבוש‪.‬‬
‫כיון שעמיד לייבוש יכול להיות מופץ כארוסול )אבק(‪.‬‬
‫המחלה עקב חשיפה לחיות‪ ,‬ההדבקה לרוב ע"י אכילת מזון נגוע בד"כ מוצרי חלב אך גם בארוסול‪.‬‬
‫פתוגנזה וחיסוניות‬
‫יש ייצור נוגדנים שאינם מטפלים בשלב התוך תאי המפונה ע"י תגובה תאית בהשראת אינטרפרון אלפא‪.‬‬
‫החיידק מופץ בדם ומעדיף את המע' הרתיקולאנדותלילית‪ ,‬מוסקלוסקלטלית ואורינרית‪ .‬יכול ליצור‬
‫גרנולומה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫יכול לעורר מחלה חריפה או צורה כרונית‪ ,‬יש ‪ 3‬מופעים‪ :‬מחלת חום חריפה‪ ,‬מחלת חום עם‬
‫מונוארטריטיס חריפה ומחלה ממושכת של חום‪ ,‬חולשה וכאבי גב או ירך‪.‬‬
‫כמעט תמיד יש חום והזעות מרובות‪ ,‬לאורך זמן עם עליות וירידות ומלווה בסימנים מוסקלוסקלטליים‪.‬‬
‫תקופת הדגירה יכולה להיות ממושכת משבוע ועד חודשים‪.‬‬
‫‪ OM‬לרוב של חוליות וצלעות הגב התחתון‪ .‬ארטריטיס של פרקים גדולים‪ .‬צריך לזכור להבדיל מ ‪.TB‬‬
‫באופן כללי ה ‪ OM‬של ברוצלה יותר מפוזרת ופחות הרסנית משל ‪.TB‬‬
‫בנוסף למעורבות השלדית נפוצים גם ‪ ,HSM‬לימפאדנופתיה‪ ,‬שיעול‪ ,‬אורכיטיס‪ ,‬סלפינגיטיס ו ‪.UTI‬‬
‫יכול לגרום להפלות אך לא למומים בעובר‪ ,‬בעיקר בחיות‪.‬‬
‫מעורבות נוירולוגית שביטויה בעיקר עייפות ואפתיה‪.‬‬
‫לרוב אין פריחות‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫מחלה לא אופיינית‪ ,‬צריך חשד אפידמיולוגי‪.‬‬
‫במעבדה עליה בתפקודי כבד‪ CRP .‬וש"ד בד"כ תקינים‪ .‬גורם בנוזל פרק או ‪ CSF‬ללימפוציטוזיס וסוכר‬
‫נמוך‪ .‬בביופסיה ‪ non-caseating granuloma‬ללא חיידקים יציבי חומצה‪.‬‬
‫לרוב ניתן לגדל בתרבית מהדם‪ ,‬נוזל פרק או מרקמה נגועה‪ .‬צריך הדגרה ארוכה‪ ,‬עד ‪ 3‬שבועות‪.‬‬
‫הסרולוגיה לרוב אבחנתית‪ .‬צריך לזכור קיום נוגדנים במי שאינם חולים‪ .‬לרוב טיטר גבוה מ ‪ 1:320‬או‬
‫עליית קייל לצורך אבחנה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בד"כ צריך שתי תרופות לחודש וחצי‪ ,‬אם יש סיבוכים עד ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫ההמלצה כיום היא דוקסילין עם ריפמפין ל‪ 6-‬שבועות‪ .‬ניתן להחליף דוקסי ברספרים‪ .‬אפשר לתת גנטה‬
‫במינון גבוה במקום ריפמפין‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫‪ 30%‬חזרה עקב חוסר הענות‪ .‬יש אפשרות להדבקה חוזרת אחרי החלמה‪ .‬מוות נדיר עקב אנדוקדיטיס אך‬
‫יכול לגרום לנכות ממושכת עקב החולשה‪.‬‬
‫מניעה ע"י השמדת חיות נגועות וע"י פסטריזציה של מוצרי חלב‪.‬‬

‫‪59‬‬
 ‫פרק ‪ – 144‬ברטונלה‪ ,‬כולל ‪Cat Scratch‬‬
‫חיידקים קטנים‪ ,‬בצילי גראם שליליים תוך תאיים‪ ,‬בעבר נחשבו לחלק מהריקציות‪ .‬שלושה מינים‪,‬‬
‫‪ – henselae‬הגורם ל ‪ cat scratch, baciliformis‬הגורם ל ‪ Oroya fever‬ו ‪ quinata‬הגורם ל‬
‫‪.Trench fever‬‬
‫‪Oroya fever and Verruga Peruana‬‬
‫כאמור ע"י ‪ , B.baciliformis‬קדחת אורויה מאופיינת בחום‪ ,‬אנמיה קשה ומוות‪ Verruga .‬הוא כנראה‬
‫שלב ההחלמה מקדחת אורויה‪.‬‬
‫הדבקה ע"י עקיצת הזבוב ‪ Phlebotomus‬החי בהרי האנדים‪ .‬החיידק נצמד ואח"כ חודר לכדוריות דם‬
‫אדומות שנהרסות בהמשך‪ .‬קדחת ‪ Oroya‬מאופיינת בחום ומחלה סיסטמית‪ ,‬ולאחר מכן אנמיה קשה‬
‫ומהירה‪ .‬המחלה מלווה בכאבי פרקים ושרירים וירידה במצב ההכרה‪ .‬בשלב ההחלמה החום חולף‬
‫ועשויים להופיע בעור נודולות אדומות – ‪.verruga peruana‬‬
‫המחלה מאובחנת ע"י תרבית בדם ארנבות ובטמפ' נמוכה ‪ 28‬מעלות‪.‬‬
‫הטיפול ע"י מתן כלוראמפניקול‪ ,‬אמפיצילין או סטרפטומיצין‪.‬‬
‫‪Cat Scratch Disease‬‬
‫כאמור‪ ,‬הדבקה ב ‪ .B. henselae‬נגרם ע"י שריטת חתול‪ ,‬בד"כ צעיר ומוכה פרעושים‪.‬‬
‫ניתן לבודד מהדם או מבלוטת לימפה‪ ,‬תרבית בדם ארנבת לזמן ארוך‪ .‬לא צומח טוב ובד"כ לא יעיל‪.‬‬
‫המחלה מאופיינת בפצע מקומי באזור השריטה המתפתח לפוסטולה ושבוע‪-‬שבועיים אח"כ מופיעה‬
‫לימפאדנופתיה אזורית רגישה‪ .‬לעתים יש זיהום משני של הבלוטה בסטאפים‪ .‬הבלוטות יכולות להישאר‬
‫חודשים ללא טיפול‪.‬‬
‫לרוב אין חום אבל תחושת מחלה כללית‪ .‬יכול לגרום למעורבות ‪ ,CNS‬הפטיטיס ועוד‪ .‬בעין יכול לגרום‬
‫‪.neuroretinitis‬‬
‫במיקרוסקופ רואים גרנולומות עם ‪.stellate necrosis‬‬
‫אבחנה ע"י ביופסיה מהבלוטה וצביעת כסף‪ .‬יש גם טסט סרולוגי‪.‬‬
‫המחלה לרוב עוברת לבד אבל כדאי לתת ‪ azithromycin‬ל‪ 5-‬ימים‪.‬‬
‫‪Trench Fever‬‬
‫נגרם ע"י ‪ .B.quinata‬מופיע שוב בחסרי בית‪ .‬קשור לכינים‪.‬‬
‫המחלה מאופיינת בחום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬מנינגיטיס אספטית ומחלה סיסטמית‪ .‬יכול להיות הגורם של ‪culture‬‬
‫‪negative endocarditis‬‬
‫האבחנה ע"י תרביות דם או סרולוגיה‪ .‬טיפול ע"י דוקסילין או אזניל לתקופה ארוכה‪.‬‬
‫‪Bacillary Angiomatosis‬‬
‫מחלה של מדוכאי חיסון‪ ,‬בעיקר ‪ .HIV‬נגרם ע"י ‪ henselae‬או ‪quinata‬‬
‫בד"כ נגע עורי עם יצירת כלי דם חדשים‪ .‬החיידק נצבע בצביעת כסף‪ .‬יכול להזכיר ‪ Kaposi‬ולכן חשובה‬
‫ביופסיה‪.‬‬
‫הנגע יכול להיות קטן או גדול על גבעול‪ ,‬עשוי לחדור לעצם מתחת לעור‪ .‬אם מתפשט בגוף הולך לאיברי‬
‫מערכת החיסון ולכבד שם יכול ליצור נגעים בתוך האיבר ‪peliosis hepatic‬‬
‫טיפול ע"י מקרוליד או דוקסי לזמן ארוך‪.‬‬

‫‪60‬‬
 ‫פרק ‪ – 149‬תרופות אנטי‪-‬מיקובקטריאליות‬
‫הקדמה‬
‫הפרמקוקינטיקה מורכבת‪ ,‬מסוכמת בטבלאות ‪149-2 ,149-1‬‬
‫באיס"ק כליות קשה צריך להפחית קלריתרומיצין‪ ,‬איזוניאזיד וסטרפטומיצין‬
‫באיס"ק כבד קשה צריך להפחית או להימנע משימוש ב ‪ -‬איזוניאזיד‪,‬פירזינאמיד וריפמפין‬
‫בהריון אפשר לתת אזיתרומיצין וריפבוטין‪ .‬סטרפטומיצין אסור בהחלט‪ .‬כל השאר גבולי‪.‬‬
‫ריפמפין וריפבוטין משפעלים ‪ P450‬ומורידים רמות של הרבה תרופות‬
‫איזוניאזיד מעלה רמות של דנטואין‪ ,‬קומדין וקרבמזפין‬
‫קלריתרומיצין מעלה ג"כ קרבמזפין ודיגוקסין אבל מוריד רמת תרופות נגד ‪HIV‬‬

‫שחפת‬
‫יש קו ראשון וקו שני‪.‬‬
‫קו ראשון הכרחי – איזוניאזיד )‪ ,(IZN‬ריפמפין )‪ ,(RIF‬פירזינמיד )‪(PYR‬‬
‫קו ראשון נוספים ‪ -‬אתמבוטול )‪ ,(ETH‬סטרפטומיצין )‪ ,(STR‬ריפבוטין )‪ (RIB‬וציפרו )‪(CIP‬‬
‫קו שני – כולל תרופות ישנות כמו אמיקצין וקפראומיצין וקווינולונים חדשים כמו גטיפלוקסצין‪.‬‬
‫קו ראשון הכרחי‪:‬‬
‫• ‪ – Rifampin‬זהו תוצר של החיידק ‪ .streptomyces mediterrani‬נחשב הכי יעיל נגד שחפת‬
‫וגם נגד ‪ .MAC‬בקטריוצידי‪ .‬מונע יצירת ‪ .RNA‬מסיס בשומן ונספג ‪ PO‬היטב‪ ,‬חודר טוב למוח‪ .‬מופרש‬
‫במרה וגם קצת בכליות‪ .‬המינון ‪ 600‬מ"ג ‪ .X1‬ת"ל עיקריות – ‪ ,GI‬הפטיטיס בעיקר במבוגרים‪ .‬יכול‬
‫לגרום גם לפריחה ואנמיה‪ .‬עמידות ע"י מוטציה ביחידת בטא של ה ‪ RNA‬פולימרז‪.‬‬
‫• ‪ – Isoniazid‬תרופה מס' ‪ 2‬בטיבה‪ .‬מולקולה קטנה המעכבת את ייצור ‪ mycolic acid‬בדופן‬
‫התא של ‪ .TB‬בקטריוצידי נגד חיידקים מתרבים‪ ,‬ובקטריוסטטית נגד חיידק במנוחה‪ .‬פחות יעיל ב‬
‫‪ .MAC‬נספג היטב גם ‪ PO‬חודר למוח‪ .‬המינון ‪300‬מ"ג ‪ .X1‬הפינוי בכבד‪ .‬ת"ל בעיקר הפטיטיס‬
‫‪ peripheral neuropathy‬המגיב ל ‪ .vit B6‬העמידות ע"י מוטציה באנזים ‪.catalase peroxidase‬‬
‫• ‪ – Pyrazinamide‬תוצר של חומצה ניקוטינית‪ .‬תרופה בקטריוצידית‪ .‬יעיל רק ל ‪ .TB‬פעיל רק‬
‫בסביבה חומצית‪ PH 6 ,‬כמו בגרנולומה או בתוך מרקופאג‪ .‬התרופה היא ‪ prodrug‬עם מטבוליט פעיל‬
‫שמעכב סינטזה שומנים‪ .‬נספג היטב ‪ PO‬המינון ‪ 1-2‬גראם ליום‪ .‬חודר טוב למוח‪ .‬מפורק בכבד‪ .‬ת"ל‬
‫עיקריות – הפטיטיס כמו ‪ IZN‬ו ‪ .RIF‬מעלה ‪ uric acid‬ועושה מעט ארתרלגיות‪ .‬העמידות ע"י מניעת‬
‫ההפיכה למטבוליט פעיל‪ .‬מתרחש עקב מוטציה בגן ‪ pncA‬המקודד ל ‪ .Pyrazinamidase‬כל ה‬
‫‪ M.bovis‬עמידים‪.‬‬
‫קו ראשון נוספים‪:‬‬
‫• ‪ – Ethambutol‬פעיל רק נגד מיקובקטריה‪ .‬יעיל נגד כל הקבוצה אך פחות נגד ‪ .TB‬משמש‬
‫לטיפול בזנים עמידים ל ‪ .IZN‬פעיל נגד ‪ arabinose‬בדופן התא‪ .‬בקטריוסטטי‪ .‬נספג היטב ‪ PO‬אך לא‬
‫חודר טוב למוח‪ .‬המינון ‪ 1‬גר' ליום‪ ,‬צריך להוריד ב ‪ .CRF‬ת"ל העיקרית היא ‪ optic neuritis‬ופגיעה‬
‫בראיית הצבע הירוק‪ .‬העמידות ע"י מוטציה באנזים ‪.arabinosyltransferase‬‬
‫• ‪ – Streptomycin‬זהו אמינוגליקוזיד‪ .‬לא ניתן ‪ .PO‬זול אך לא בשימוש בגלל רמות לא עקביות‪.‬‬
‫מעכב ייצור חלבונים בריבוזום‪ .‬בקטריוצידי בחיידקים מתחלקים אך לא חודר טוב למוח או למקרופאג‪.‬‬
‫לרוב המינון ‪ 0.5-1‬גר' ‪ IM‬פעם ביום‪ .‬צריך להתאים לכליות‪ .‬ת"ל – כמו גנטה‪ .‬יש עמידויות עקב שינוי‬
‫בריבוזום אך העמידות לא חופפת גם לאמיקצין או קפראומיצין‪.‬‬
‫קו שני ותרופות חדשות‪:‬‬
‫• ‪ – Quinolones‬כולל ציפרו וטריויד‪ .‬מעכבי ‪ .gyrase‬יעילים נגד מגוון מיני מיקובקטריה‪ .‬ת"ל‬
‫נדירות‪ ,‬בעיקר פרכוסים אבל גם פגיעה כלייתית‪ .‬עמידות מתפתחת מהר‪ ,‬לכן נותנים רק אם יש ‪MDR‬‬
‫או ת"ל לקו ראשון‪.‬‬
‫• ‪ – Capreomycin‬דומה לסטרפטומיצין‪ .‬אין עמידות משותפת‪.‬‬
‫• ‪ – Rifabutin‬דומה לריפמפין‪ .‬הכי יעיל נגד ‪ TB‬עמיד כולל כאלה שעמידים לריפמפין וכן יעיל‬
‫נגד ‪ .MAC‬מומלץ בחולי ‪ HIV‬הנוטלים מעכבי פרוטאזות כי אינו משנה רמתם‪ .‬המנגנון כנראה ג"כ‬
‫עיכוב ‪ RNA‬פולימרז‪ .‬נספג היטב ‪ PO‬ונשאר בגוף למשך ‪ 45‬שעות‪ ,‬הרבה יותר מריפמפין‪ .‬לא צריך‬
‫לשנות מינון בחולי כבד או כליות‪ .‬המינון לרוב ‪ 300‬מ"ג ‪ .X1‬ת"ל ‪ ,GI -‬וגם פריחה‪ ,‬הפטיטיס וכאבי‬

‫‪61‬‬
‫ראש‪ .‬במינון גבוה יש ‪ anterior uveitis‬כאשר ניתן עם קלריתרומיצין המעלה את רמתו בדם‪ .‬יכול‬
‫לגרום לדיכוי מח עצם‪ .‬יש עמידות כמו לריפמפין ע"י מוטציה בפולימרז אך פחות מאשר לריפמפין‪.‬‬
‫• ‪ – Amikacin‬יעיל נגד חיידקים מתרבים כולל ‪.non TB‬‬
‫• ‪ – Ethionamide‬קרוב של ‪ IZN‬ו ‪ . PYR‬נעשה בו שימוש נגד ‪ MDR‬אך הרבה ת"ל –‬
‫בעיקר הפרעות ‪ GI‬קשות‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות‪ ,‬הפטיטיס‪ ,‬אלרגיה והיפו ‪ .T‬נספג היטב ‪ PO‬וחודר למוח‪.‬‬
‫• ‪ – Para-Aminosalicylic Acid‬מעכב מטבוליזם של פולאט‪ .‬לא מאד יעיל ועם הרבה ת"ל‬
‫‪ .GI‬מופרש מהר בשתן‪.‬‬
‫• ‪ – Cycloserine‬נספג היטב ‪ PO‬ומתפזר בגוף אך הרבה ת"ל נוירולוגיות כמו פסיכוזה‬
‫ופרכוסים‪.‬‬
‫• ‪ – Rifapetine‬קרוב של ריפמפין‪ ,‬אושר יחסית לאחרונה לשימוש נגד ‪ .TB‬מסיס בשומן וניתן‬
‫לקחת פעמיים בשבוע ‪ PO‬במינון ‪ 600‬מ"ג‪ .‬תרופה בקטריוצידית שגם מעכבת את ה ‪ RNA‬פולימרז‪.‬‬
‫ת"ל דומות לריפמפין‪ .‬חיידקים עמידים לריפמפין עמידים גם לריפפטין‪.‬‬

‫צרעת‬
‫יעילות הוכחה רק ב ‪.Dapsone, Rifampin, Clofazimine and Ethionamide‬‬
‫הטיפול קשה כי ממושך מאד וקשה לבצע בדיקות רגישות לחיידק שלא גדל בתרבית‪.‬‬
‫• ‪ – Rifampin‬הכי יעיל‪ ,‬חייב להינתן בשילוב עם עוד תרופות‪.‬‬
‫• ‪ – Dapsone‬מעכב סינטזה של חומצה פולית‪ .‬ניתן לרוב ‪ PO‬במינון ‪ 100‬מ"ג ‪ .X1‬ת"ל עיקרית‬
‫– המוליזה‪ ,‬צריך להימנע במתן לחולי ‪ .G6PD‬כמו"כ ‪ .GI‬יכול לגרום ל ‪Erythema Nodosum‬‬
‫‪Leprosum‬‬
‫• ‪ – Clofazimine‬ניתן לחיידקים עמידים לדפסון‪ .‬יכול לגרום לת"ל עוריות ו ‪.GI‬‬
‫• ‪ – Ethionamide‬למי שלא סובל קלופזימין‪ .‬עושה הרבה הפטיטיס‪.‬‬

‫‪(NonTuberculous Mycobacteria (NTM‬‬

‫הנפוצים הם ‪ MAI‬ו ‪ .M.kansasii‬בעיקר במדוכאי חיסון כגון חולי ‪ AIDS‬עם ספירת ‪ CD4‬מתחת ‪.50‬‬
‫• ‪ – Clarithromycin‬מפונה בעיקר בכבד אבל גם קצת בכליות‪ .‬זו התרופה היעילה ביותר‬
‫ל ‪ ,MAI‬בשל החשש מעמידות ניתן עם ‪ ETH‬או ‪ .RIF‬ת"ל ‪ GI‬וטעם מר בפה‪ .‬לא מאושר בהריון‪.‬‬
‫• ‪ – Azithromycin‬ת"ל עיקרית – ‪ .GI‬לא צריך לשנות מינונים באיס"ק כליות או כבד‪ .‬לא‬
‫משנה רמת תרופות אחרות‪.‬‬

‫הטיפול ב ‪ – MAI‬לרוב לשנה עם קלריתרומיצין‪ RIF ,‬ו ‪ .ETH‬מניעה לרוב ע"י אזניל פעם בשבוע‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪ – M.kansasii‬לרוב לשנה וחצי או שנתיים עם ‪IZN, RIF, ETH‬‬
‫הטיפול ב ‪ rapidly growing mycobacteria – Clarithromycin‬היא תרופת הבחירה‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪ M.marinum – RIF, ETH‬וקלריתרומיצין‪.‬‬

‫פרק ‪ – 150‬שחפת‬
‫הקדמה‬
‫לקומפלקס ה ‪ TB‬חברים גם ‪ M.bovis‬ועוד כמה נדירים‪.‬‬
‫‪ TB‬הוא מתג בגודל ‪ 0.5-3‬מיקרון נצבע בצביעת גראם אבל לא נשטף בחומצה ומכאן – ‪ .Acid Fast‬גם‬
‫נוקרדיה וקריפטוספורידיום הן ‪.AF‬‬
‫העלייה במקרים בשנות ה‪ 80-‬נבלמה בתחילת שנות ה‪ .90-‬עדיין מחלה חשובה בעולם השלישי‪.‬‬
‫‪ TB‬עובר רק באויר‪ ,‬יכול לרחף שעות בחדר כארוסול‪ .‬חולים עם ‪ AFB‬בליחה הכי מדבקים‪ ,‬אם לא‬
‫רואים בליחה אבל התרבית חיובית מדבקים אבל הרבה פחות‪.‬‬
‫‪ Primary TB‬מוגדר כמחלה אחרי חשיפה ראשונה‪ .‬לרוב לא מדבק‪ .‬אופייני לילדים‪.‬‬
‫‪ Secondary TB‬מופיע בערך ב ‪ 10%‬ממי שנדבקו בצעירותם‪ .‬זו צורה מדבקת‪ .‬בחלק לא קטן המקרים‬
‫יש הדבקה חוזרת בגיל מבוגר והתעוררות מחלה פעילה‪.‬‬

‫‪62‬‬
‫מחלה פעילה נפוצה יותר אחרי הדבקה של צעירים‪ ,‬ויותר אצל נשים‪ .‬גורמי סיכון לפתח מחלה פעילה‬
‫כוללים‪ ,HIV :‬מזריקי סמים‪ ,‬סיליקוזיס‪ ,CRF ,‬סכרת‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ ,‬ניתוחי קיבה‪ ,‬סטומה‪ ,‬תת תזונה‪.‬‬
‫פתוגנזה וחיסוניות‬
‫החיידק מגיע לאלבאולי ונבלע ע"י מקרופאג בו הוא מצליח לשרוד בזכות המעטפת השומנית שלו‪ .‬זוהו‬
‫כל מיני גנים המעניקים אלימות‪ .‬הזיהום הראשוני א‪-‬סימפטומטי‪ .‬אחרי ‪ 2-4‬שבועות מתפתחים שני‬
‫תהליכי תגובה לחיידק דרך מקרופאגים מאוקטבים ולא‪-‬מאוקטבים שנהרסים‪ .‬אז נוצרות גרנולומות‪ .‬חלק‬
‫עוברות הסתיידות וחלק מתפתחות‪ .‬כאשר מערכת החיסון התאית יעילה היא סוגרת את החיידק‬
‫בגרנולומה אבל שם הוא יכול לשרוד שנים‪ .‬אם התגובה התאית חלשה החיידק יכול להתרבות ולחדור‬
‫לברונכוסים וכך להיות מופץ בשיעול‪ .‬בשלב זה החיידק מובל ע"י מקרופגים לאתרים אחרים בגוף ויכול‬
‫להיווצר ‪.miliary TB‬‬
‫מערכת החיסון התאית בניצוחם של המקרופאגים ותאי ‪ +T CD4‬היא העיקרית‪ ,‬לנוגדנים אין תפקיד מגן‪.‬‬
‫במקביל לחיסוניות התאית נוצרת תגובה אלרגית ‪ delayed type‬וה ‪ PPD‬הופך חיובי‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫מחלה ראתית‪:‬‬
‫• ‪ – Primary disease‬נוצרת מהדבקה חדשה‪ ,‬בעיקר באזורים עם שכיחות גבוהה‪ .‬לרוב בשדות‬
‫התחתונים‪ .‬כאשר מחלים נוצר ‪ .Ghon lesion‬במדוכאי חיסון יכול להתקדם עם נוזל פלוירלי‬
‫וקביטציות‪ .‬יש גם לימפאדנופתיה הילארית שיכולה ללחוץ על דרכי האויר ‪ .‬פיזור המטוגני יכול לגרום‬
‫למחלה מיליארית או מנינגיטיס‪.‬‬
‫• ‪ – Post Primary disease‬זו רהאקטיבציה או מחלה שניונית‪ .‬לרוב באונות העליונות בגלל‬
‫ריכוז חמצן גבוה‪ .‬יכול להתפזר בריאה וליצור קביטציות‪ .‬יש מקרים של רמיסיה ספונטנית‪ ,‬ויש‬
‫התקדמות כרונית‪ .‬הרוב מגיבים לטיפול‪.‬‬
‫הביטוי הקליני לרוב של חום וחולשה ושיעול לעיתים עם המופטיזיס עקב חדירה לכל"ד או התעוותות‬
‫כל"ד בתוך קביטציה – ‪ .Rasmussen's aneurysm‬במעבדה יש אנמיה ולויקוציטוזיס‪ .‬יש גם ‪.SIADH‬‬
‫מחלה חוץ ראתית‪:‬‬
‫הכי נפוץ‪ :‬בלוטות לימפה‪ ,‬פלוירה‪ ,‬מערכת גניטו‪-‬אורינרית‪ .‬בנוסף‪ ,‬עצמות‪ ,‬מניניגיטיס‪ ,‬פריטוניטיס‪,‬‬
‫פריקרדיטיס‪ .‬יכול להיות בכל מקום‪.‬‬
‫• ‪ – TB lymphadenitis‬לרוב לא כואב – ‪ – Scrofula‬באזור הצוואר‪.‬‬
‫• ‪ – Pleural TB‬נפוץ במחלה ראשונית‪ .‬רק בערך בשליש מהמקרים יש גם תסנין‪ .‬הנוזל‬
‫אקסודטיבי עם סוכר תקין וחלבון גבוה ‪ PH‬לרוב נמוך‪ .‬תרביות מהנוזל מאכזבות‪ ,‬עדיף ביופסיה‬
‫פלוירלית‪ .‬אמפימה דורשת ניקוז ולרוב מסתבכת בפיברוזיס‪.‬‬
‫• ‪ – TB of the Upper Airway‬לרוב הצביעה חיובית‪ .‬יש צרידות‪.‬‬
‫• ‪ – Genito-Urinary TB‬מפיזור המטוגני‪ .‬בשתן יש לרוב פיוריה‪ ,‬צומח בתרבית שתן בבוקר‪.‬‬
‫יכל לגרום להרס הכליות‪ .‬בנשים יכול לערב את החצוצרות‪ .‬בגברים את האפידידימיס‪.‬‬
‫• ‪ – Skeletal TB‬בעמו"ש נקרא ‪ .Pott's disease‬לרוב בפרקים גדולים נושאי משקל‪ .‬יכול‬
‫ליצור אבצס סמוך‪ .‬לעיתים צריך לנתח‪.‬‬
‫• ‪ TB meningitis and Tuberculoma – TB‬ב ‪ CNS‬מהווה ‪ 5%‬מהמקרים החוץ ראתיים‪.‬‬
‫יכול להיות במחלה ראשונית או שניונית‪ .‬יכול להופיע ככאב ראש כרוני או כמחלה סוערת עם קישיון‬
‫עורף ושינוי במצב ההכרה‪ .‬שיתוק עצבים קרניאליים והידרוצפלוס אינם נדירים‪ .‬ב ‪ LP‬רואים הרבה‬
‫לימפוציטים‪ ,‬חלבון גבוה וסוכר נמוך‪ .‬תרבית לרוב חיובית‪ .‬צביעה לא מאד מהיימנה‪ .‬נזק שארי אינו‬
‫נדיר‪ .‬צריך לתת דקסמתזון על מנת למנוע סיבוכים‪ Tuberculoma .‬מתנהגת כמו ‪ .SOL‬בהדמייה דומה‬
‫לאבצס‪.‬‬
‫• ‪ – GI – TB‬בעבר היה נגרם ע"י שתיית חלב לא מפוסטר עם ‪ .M.bovis‬יכול לערב כל חלק‬
‫של ה ‪ GI‬אך בעיקר ‪ .terminal ileum and cecum‬מזכיר מאד קרוהן‪.‬‬
‫• ‪ – TB peritonitis‬לרוב צריך ביופסיה של הפריטונאום לצורך אבחנה‬
‫• ‪ – TB pericarditis‬מחלה מסוכנת‪ ,‬יכול לגרום לטמפונדה‪ .‬בניקור התרבית לא מאד רגישה‪,‬‬
‫ביופסיה עדיפה‪ .‬ניתן לזהות רמות גבוהות בנוזל של ‪ adenosine deaminase‬ושל אינטרפרון גאמא‪.‬‬
‫יכול לגרום לפריקרדיטיס קונסטריקטיבית‪ .‬כדאי לתת פרדניזון במינון גבוה במחלה חריפה‪.‬‬

‫‪63‬‬
‫• ‪ – Miliary TB‬לרוב מופיעות גרנולומות קטנות צהבהבות בגודל ‪ 1-2‬מ"מ‪ .‬המחלה לא‬
‫ספציפית‪ .‬יש ‪ HSM‬ולימפאדנופתיה‪ .‬אפשר לראות בעין טוברקולים‪ .‬בצל"ח רואים ציור רטיקולרי‪ .‬יכול‬
‫לגרום לאנמיה עקב דיכוי מח עצם‪ .‬יכולה להיות גם לויקוציטוזיס מרשימה‪ .‬צביעת ליחה לא אבחנתית‬
‫ברוב המקרים‪ .‬האבחנה יותר יעילה ב ‪ BAL‬או ביופסית כבד ומח עצם עם הדגמת גרנולומות‪.‬‬
‫‪:HIV related TB‬‬
‫יכול להופיע בכל שלב‪ ,‬עם דיכוי חיסוני חמור יותר נפוצה צורה מפוזרת ללא קביטציות‪ .‬קשה יותר‬
‫לאבחן בחולי ‪ HIV‬בשל מיעוט ליחות חיוביות‪ ,‬יצירת גרנולומות לא טיפוסית והעדר תגובת ‪.PPD‬‬

‫אבחנה‬
‫ראשית דרגת חשד גבוהה‪.‬‬
‫• צביעת ‪ – AF‬צריך שלוש דגימות ליחה לצביעה ותרבית‪ .‬אסור לקבע רקמה בפורמלין‪.‬‬
‫• תרבית – כיום ניתן לזהות תוך ‪ 2-3‬שבועות‪.‬‬
‫• ‪ – PCR‬לא מאד יעיל‪ ,‬יקר‪.‬‬
‫• רגישות – צריך לבדוק ל ‪IZN, RIF, ETH‬‬
‫• צל"ח – תסנין באונות עליונות עם קביטציה הוא טיפוסי אבל יכול להיות הכל בעיקר בחולי‬
‫‪.HIV‬‬
‫• ‪ - PPD‬לא ספציפי ל ‪ ,TB‬מכיל חלבונים של כל המיקובקטריות‪ .‬תגובה חיובית מעידה על‬
‫חשיפה בעבר או חיסון עם ‪.BCG‬‬
‫• מבחנים לשחרור ציטוקינים – מבחן להמצאות אינטרפרון גאמא בדם מעיד על מצב לטנטי‪ .‬לא‬
‫בשימוש רב‪.‬‬

‫טיפול‬
‫כיום הטיפול הראשוני בשילוב של ארבע תרופות ‪.IZN, RIF, PYR, ETH‬‬
‫יש מספר תוכניות טיפול כאשר התוכניות הקצרות משלבות ארבע תרופות לחודשיים לצורך השלב‬
‫הבקטריוצידי ואח"כ שלב המשכי של סטריליזציה‪.‬‬
‫טיפול הבחירה הראשוני במבוגרים וילדים הוא ‪ ETH, IZN, RIF, PRY‬למשך חודשיים ואח"כ עוד‬
‫ארבעה חדשים של ‪ .IZN, RIF‬הטיפול יומי בשלב הראשון ו ‪ 2-3‬פעמים בשבוע בארבעת החודשים‬
‫הנותרים‪ .‬מי שמגיבים לאט‪ ,‬יש להם קביטציות והליחה לא מתנקה אחרי חודשיים צריכים טיפול למשך ‪9‬‬
‫חודשים‪ .‬בחולים עם ‪ TB‬ראתי וליחות שליליות בתרבית ניתן להסתפק בארבעה חודשי טיפול ‪ .‬חולים‬
‫עם חשש לחסר ויטמין ‪ B6‬צריכים לקבל תוספת שלו – למשל נשים הרות‪ ,‬חולי סכרת‪ ,‬אלכוהוליסטים ו‬
‫‪.CRF‬‬
‫אם יש רגישות או עמידות ל ‪ IZN‬נותנים רק שלוש תרופות אבל לחצי שנה‬
‫אם יש עמידות ל ‪ IZN‬ו ‪ RIF‬נותנים ‪ ETH , PYR‬ומוסיפים קווינולון ותרופת ‪ IM‬כמו סטרפטומיצין‬
‫לשנה וחצי עד שנתיים‪.‬‬
‫חוסר הענות היא בעייה קשה בהצלחת הטיפול ומניעת עמידויות‪.‬‬
‫צריך לעשות תרביות ליחה כל חודש ואם לא מתנקה אחרי ‪ 3‬חודשים צריך להניח שיש עמידות‪ .‬במחלה‬
‫חוץ ראתית המעקב בעיקרו קליני כי קשה לעקוב אחרי תרביות‪.‬‬
‫צריך לקחת תפקודי כבד לפני התחלת טיפול מכל החולים‪ .‬אם יש הפטיטיס קשה צריך להפסיק הכל‪,‬‬
‫לחכות שהתפקוד הכבדי יתנרמל ואז לחדש תרופות אחת אחת‪ ,‬כנ"ל לגבי תג' אלרגיות‪.‬‬
‫תרומבוציטופניה אוטואימונית היא סיבה להפסקת ריפמפין‪ ,‬ו ‪ optic neuritis‬היא סיבה להפסקת ‪.ETH‬‬

‫בכשלון טיפול צריך להוסיף בבת אחת שתיים‪-‬שלוש תרופות חדשות שיש סיכוי שיעבדו‪.‬‬
‫בחולי ‪ HIV‬הטיפול אותו הדבר אבל יש יותר ת"ל‪ .‬כמו"כ צריך לזכור את התגובות בין ‪ HAART‬ל‬
‫‪ RIF‬ולכן עדיף לרוב לתת ‪ .Rifabutin‬יש יותר התפתחות עמידות ל ‪ RIF‬אם עושים טיפול‬
‫אינטרמיטנטי‪.‬‬
‫התפתחות עמידות במהלך טיפול נובעת מחוסר שילוב של מספר תרופות‪ .‬חיידקים עמידים מלכתחילה הם‬
‫נדירים‪ ,‬יותר נפוץ ל ‪.IZN‬‬
‫מחלה חוץ ראתית לרוב מטופלת בקורס של שישה חודשים כמו מחלה ראתית‪.‬‬

‫‪64‬‬
‫בחולי כליות קשים נותנים מינונים מופחתים של ‪ IZN PYR. ETH‬לא מקובל לתת אם לא ניתן למדוד‬
‫רמות‪.‬‬
‫בחולי כבד צריך לעקוב מקרוב‪ ,‬לא כדאי לתת ‪PYR‬‬
‫נשים בהריון מקבלות ‪ IZN, RIF‬ל‪ 9-‬חודשים ו ‪ ETH‬לחודשיים הראשונים‪ .‬מותר להניק עם הטיפול‪.‬‬

‫מניעה‬
‫חיסון ‪ BCG‬עם יעילות מאד משתנה‪ .‬מקורו ב ‪ .M.bovis‬משרה ‪ PPD‬חיובי שחולף עם השנים ואינו‬
‫מעיד על רמת החיסון שעדיין קיים‪.‬‬
‫הטיפול במחלה לטנטית למשך ‪ 9‬חודשים ב ‪ IZN‬מפחית מאד מחלה פעילה ומרפא לכל החיים‪ .‬אפשר גם‬
‫‪ RIF‬ל‪ 4-‬חודשים‪.‬‬
‫מחליטים לפי תגובה ל ‪ PPD‬באנשים בקבוצות סיכון‪ .‬אם ה ‪ PPD‬מעל ‪ 5‬מ"מ מטפלים במי שהיו במגע‬
‫קרוב עם חולה או שיש להם צל"ח לא תקין‪.‬‬

‫‪65‬‬
 ‫פרק ‪ – 153‬סיפיליס‬
‫הקדמה‬
‫נגרם ע"י ‪ treponema pallidum‬שהוא ספירוכטה קטנה ונחמדה‪ .‬הספירוכטות האחרות הן ‪leptospira‬‬
‫ו‪.borrelia -‬‬
‫בהגדרה יש שלב ראשוני עורי אחרי תקופת דגירה של כחודש‪ ,‬שלב שניוני בקטרמי ושלב כרוני‬
‫שלישוני‪.‬‬
‫החיידק באורך כ‪ 10 -‬מיקרון‪ ,‬דק ומפותל ויש לו פלאג'לה קטנים המאפשרים תנועה‪ .‬יש לו גנום מפותח‬
‫כולל חלבון מעטפת ‪ Tpr‬המכיל אזור ואריבילי המטעה את מערכת החיסון‪ .‬סיפיליס הוא מחלה הומאנית‬
‫בלבד‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫נגרם ע"י מגע מיני עם נגעים עוריים‪ .‬יכול לעבור גם בהריון או במנת דם‪.‬‬
‫היה נפוץ מאד עד אמצע המאה ה‪ 20-‬ומדי פעם מופיע בהתפרצויות‪ .‬כיום מופיע יותר בהומוסקסואלים או‬
‫בתעשיית הזנות‪ .‬נופץ גם בחולי ‪.HIV‬‬
‫סיפיליס מאד מדבק במגע מיני וצריך לאתר את כל המגעים של חולה‪.‬‬
‫מהלך המחלה‬
‫החיידק חודר דרך העור ומתפשט בדם במהירות‪ ,‬אז הדם גם מידבק‪ .‬השלב הראשוני לרוב מופיע תוך ‪3‬‬
‫שבועות תלוי בעוצמת ההדבקה‪ .‬הנגע העורי מופיע ונעלם תוך כחודש וניתן לבודד ממנו את הספירוכטה‪.‬‬
‫כחודשיים אחרי החלמת ה ‪ Chancre‬מופיע השלב השני‪ ,‬יש חולים שעוברים לשלב הלטנטי ללא שלב‬
‫שני‪ ,‬יש כאלה עדיין עם נגע עורי ראשוני‪ .‬השלב השני מאופיין בנגעים עוריים היפרקרטוטיים וכן‬
‫בפלישה ל ‪ .CNS‬יכולים להיות גם הפטיטיס וגלומרולונפריטיס‪ .‬לימפאדנופתיה מפושטת אופיינית‪.‬‬
‫השלב השני שוכך תוך ‪ 2-6‬שבועות ומתחיל השלב הלטנטי המזוהה רק באמצעות סרולוגיה‪ .‬יכולה להיות‬
‫חזרה של השלב השני במהלך השנה הראשונה לזיהום‪.‬‬
‫כיום מחלה לטנטית נדירה למעט נוירוסיפיליס בחולי ‪ .HIV‬הביטוי של מחלה שלישונית כ‪Gumma -‬‬
‫או מחלה קרדיווסקולרית נדיר מאד היום‪ .‬המוות המשמעותי ביותר מ ‪. Aortitis‬‬
‫‪Primary Syphilis‬‬
‫ה ‪ Chancre‬הוא פפולה לא כואבת שעוברת התכייבות ובעלת שוליים קשים כמו סחוס‪ .‬המיקום הרגיל‬
‫הוא הפין בגבר נורמלי‪ .‬בהומוסקסואלים יכול להיות באנוס או בפה‪ ,‬באישה יכול להיות ב ‪ Labia‬או‬
‫בצוואר הרחם – קשה יותר לזיהוי‪ .‬הביטוי הראשוני יכול להיות מאד אטיפי ולא בולט‪ .‬ב ‪ DD‬עוד מחלות‬
‫שנבדלות בכך שסיפיליס אינו כואב ואינו כואב גם כשמערב בלוטות לימפה‪ .‬הנגע מחלים תוך מספר‬
‫שבועות‪ ,‬הבלוטות יכולות להתמיד‬
‫‪Secondary Syphilis‬‬
‫הביטוי העיקרי נגעים מוקוקוטנאיים ולימפאדנופתיה לא כואבים‪.‬‬
‫הפריחה בעלת מספר מופעים‪ ,‬מקולרית‪ ,‬פפולרית ו ‪ papulosquamous‬ואפילו פוסטולרית‪ .‬יכולים‬
‫להיות מספר מופעים בו זמנית‪ .‬לעיתים קרובות בכפות הידיים‪ .‬יכול לגרום לדלקת בבסיסי שערות עם‬
‫התקרחות‪ .‬באזורים לחים הפפולות גדלות ל ‪ condylomata lata‬במוקוזות יכול להיות ‪mucous‬‬
‫‪ ,patch‬כתם אפרפר‪.‬‬
‫סימנים סיסטמיים דמויי שפעת ומנינגיטיס ב ‪ 1%‬אבל ‪ LP‬לא תקין ב ‪.30%‬‬
‫ביטויים נדירים יותר של מחלה שניונית כוללים‪ :‬הפטיטיס‪ ,‬גלומרולונפריטיס )מסוג ‪immune‬‬
‫‪ ,(complex‬ארטריטיס‪ ,‬מעורבות ‪ .GI‬יכול לגרום ל ‪ uveitis‬ו ‪ iritis‬וכן ל ‪.optic neuritis‬‬
‫סימני השלב השניוני חולפים ספונטנית תוך מספר חודשים‪.‬‬
‫‪Latent Syphilis‬‬
‫בהעדר סימני מחלה ועם ‪ CSF‬תקין‪ ,‬נוכחות של סרולוגיה חיובית מעידה על השלב הלטנטי‪.‬‬
‫המחלה הלטנטית המוקדמת מוגדרת כשנה הראשונה‪ ,‬לאחריה מחלה מאוחרת‪ .‬כ‪ 70%-‬לא יפתחו סיבוכים‬
‫מאוחרים גם ללא טיפול‪.‬‬
‫‪Neurosyphilis‬‬
‫זהו אינו חלק מהשלב המאוחר אלא התקדמות מהשלב הראשוני עם טווח הופעה משתנה‪.‬‬
‫המחלה יכולה להיות אסימפטומית עם ‪ CSF‬פתולוגי בלבד כולל ‪ VDRL‬חיובי ב ‪ LP‬ומחייבת טיפול גם‬
‫בהעדר קליניקה משום שצפויה להתקדם לנוירוסיפיליס קלינית‪.‬‬

‫‪66‬‬
‫בצורתה הקלינית הנוירוסיפיליס מתבטאת ב‪ 3-‬צורות עיקריות‪ :‬מנינגיטיס‪ ,‬צורה מנינגו‪-‬וסקולרית וצורה‬
‫פרנכימטוטית הכוללת פרזיס ו ‪ .Tabes dorsalis‬הצורה הפרנכימטוטית מופיעה הכי מאוחר – עשרות‬
‫שנים‪.‬‬
‫• בצורה המנינגיאלית יש כאבי ראש‪ ,‬קישיון עורף ופרכוסים‪ ,‬יכול להיות חלק מהשלב השני של‬
‫סיפיליס או מיד לאחריו‪ .‬נפוץ שהולך יחד עם מעורבות עינית ו ‪.uveitis‬‬
‫• בצורה המנינגו‪-‬וסקולרית יש דלקת של ה ‪ pia‬ושל ה ‪arachnoid‬ושל כל"ד‪ .‬הביטוי הנפוץ‬
‫דמוי שבץ המופיע אחרי שלב פרודרומלי אנצפליתי הכולל ישנוניות‪ ,‬סחרחורות ושינויי התנהגות‪.‬‬
‫• המושג ‪ general paresis‬כולל פגיעות מגוונות לפי ראשי התיבות ‪PARESIS:Personality,‬‬
‫‪Affect, Reflexes, Eye, Sensorium, Intelect and Speech‬‬
‫• בתופעת ‪ Tabes dorsalis‬יש פגיעה בעמודות האחוריות של חוט השדרה הכוללות אטקסיה‪,‬‬
‫פרסתזיות‪ ,‬הפרעות במתן שתן ואימפוטנציה וכן ירידה בתחושה עמוקה‪ ,‬פרופריוספסיה ותחושת כאב‪.‬‬
‫הירידה בתחושת הכאב יכולה להוביל ל ‪ Charcot joint‬ולכיבים ברגליים‬
‫האישון ע"ש ‪ Argyll Robertson‬קטן ולא סימטרי‪ ,‬מגיב לאקומודציה אך לא לאור‪ ,‬מאפיין גם ‪general‬‬
‫‪ paresis‬וגם ‪.tabes dorsalis‬‬
‫יכול להיות גם ‪.Optic atrophy‬‬
‫‪Late (tertiary) Syphilis‬‬
‫שלב דלקתי מתקדם שתחילתו מוקדמת מאד במהלך המחלה‪ ,‬אך לא ניכרת‪.‬‬
‫• המחלה הקרדיווסקולרית נגרמת מדלקת של ה ‪ vasa vasorum‬של כל"ד גדולים בעיקר‬
‫האאורטה‪ .‬מופיע הרבה שנים אחרי ההדבקה‪ .‬בצל"ח רואים הסתיידות ליניארית של האאורטה העולה‬
‫שהיא אופיינית למחלה‪ .‬האנוריזמות בד"כ לא עוברות דיסקציה‪.‬‬
‫• ‪ – Gumma‬זו הצורה השפירה‪ ,‬יכולים להיות מרובים‪ ,‬מערבים את העור ומערכת השלד‪ .‬אלו‬
‫גרנולות מכויבות עד לגודל מספר סנטימטרים‪ .‬יכולים לדמות לנגע של ‪ ,TB‬פטרייה‪ ,‬סרקואיד וכד'‪.‬‬
‫מערב בעיקר את עצמות הרגליים הגדולות‪ .‬האבחנה ע"י סרולוגיה וניסיון טיפול בפניצילין‪.‬‬
‫‪Congenital Syphilis‬‬
‫סכנת ההדבקה גבוהה יותר בסיפיליס מוקדם אך שליש גם במחלה מאוחרת‪ .‬מתרחשת בחודש הרביעי‬
‫להריון וניתנת למניעה ע"י טיפול לפני כן‪.‬‬
‫הביטוי בד"כ יילוד מת‪ ,‬הפלה‪ ,‬או פג‪ .‬בעובר חי הביטוי או אסימטומטי או מחלה פולמיננטית וקטלנית‪.‬‬
‫ביילוד יכולה להיות מחלה מוקדמת הדומה לסיפיליס שניוני ועם מעורבות של עצמות או מחלה מאוחרת‬
‫שביטויה חרשות‪ ,‬פגיעה במפרקים או נוירוסיפיליס‪.‬‬
‫ביטויים טיפוסיים‪ – Hutchinson teeth :‬שיניים קדמיות פגומות‪ .‬הפנים מעוותות עם ‪Frontal‬‬
‫‪ bossing‬ומקסילות לא מפותחות‪.‬‬

‫מעבדה‬
‫לא ניתן לתרבת את הספירוכטה החמודה שלנו‪.‬‬
‫• זיהוי ישיר של החיידק ‪ -‬ניתן לזהות ב ‪ dark field‬את החיידק בייחוד מנגעים גניטליים‪ .‬בפה‬
‫ובאנוס יש ספירוכטות אחרות שיכולות לבלבל‪ .‬אפשר לעשות צביעה עם נוגדן פלוריצנטי – ‪.DFA‬‬
‫• סרולוגיה‪ .‬יש טסטים ספציפיים לטרפונמה וטסטים לקומפלקס אנטיגני לא ספציפי הכוללים את‬
‫ה‪ VDRL -‬ו ‪ .RPR‬שני הטסטים רגישים ומעידים לפי הטיטר על פעילות המחלה כולל תגובה לטיפול‪.‬‬
‫הזיהוי הסופי לפי טסטס ספציפי לטרפונמות – נוגדן מסומן או המאגלוטינציה עם נוגדן ספציפי‪ ,‬מבוצע‬
‫לאחר טסט ‪ VDRL‬או ‪ RPR‬חיובי ומאשר את האבחנה‪ .‬כל הטסטים רגישים מאד במחלה השניונית וגם‬
‫בשלב הלטנטי‪ ,‬יש בעייה בשלב הראשוני ובייחוד בשלב השלישוני בעיקר עם ‪ VDRL‬ו ‪ .RPR‬הטסטים‬
‫הספציפיים יכולים להישאר חיוביים גם אחרי טיפול‪ VDRL .‬חיובי מוטעה מדי פעם אך בטיטר נמוך מ‬
‫‪ 1:8‬בד"כ‪ .‬טעויות נפוצות יותר בחולים במחלות אוטואימוניות ובמבוגרים‪ .‬גם מזריקי סמים עם אחוז‬
‫טעויות גבוה‪.‬‬
‫• הערכת ‪ neurosyphilis - LP‬פתולוגי או ‪ VDRL‬חיובי מה ‪ .CSF‬צריך ‪ LP‬בכל סימן קליני‪,‬‬
‫בכל חולה עם מחלה מאוחרת ובחולי ‪.HIV‬‬
‫• חולי ‪ HIV‬חשופים יותר לסיפיליס וצריך לברר את הסטטוס של שתי המחלות בכל חולה‪ .‬יש‬
‫יותר חזרה של המחלה אחרי טיפול סטנדרטי‪.‬‬

‫‪67‬‬
 ‫טיפול‬
‫• בשלב הראשוני‪ ,‬שניוני ולטנטי מוקדם – זריקה חד פעמית של פניצילין ‪ G‬בנזתין ‪IM 2.4 -‬‬
‫מיליון יחידות‪ ,‬אם יש רגישות לתת דוקסילין ‪ X2 100‬לשבועיים‬
‫• בשלב הלטנטי המאוחר ובשלב השלישוני )קרדיווסקולרי או שפיר( – ‪ 3‬זריקות של פניצילין ‪G‬‬
‫בנזתין‪ ,‬יש לבצע גם ‪ .LP‬גם כאן ניתן לתת דוקסילין אם יש רגישות לפניצילין אלא בחולי ‪HIV‬‬
‫שחייבים לקבל פניצילין ועושים דה‪-‬סנסיטיזציה‪.‬‬
‫• בנוירוסיפיליס – טיפול ‪ IV‬בפניצילין – ‪ 3-4‬מיליון יחידות ‪ X6‬ליום למשך שבועיים גם‬
‫בחולים רגישים או שילוב פניצילין ו ‪probenicid‬‬
‫• בהריון – רק פניצילין‪ ,‬לפי השלב של המחלה‪.‬‬
‫• מגעים קרובים של חולים זקוקים לטיפול מונע אם היו במגע עם החולה ב‪ 3 -‬חודשים‬
‫האחרונים‪.‬‬
‫• תגובת ‪ Jarisch-Herxheimer‬לטיפול כוללת חום‪ ,‬מיאלגיה וגם ירידת ל"ד קלה‪ ,‬נפוץ יותר‬
‫בשלב השניוני‪ .‬חולף תוך יום לערך‪ .‬טיפול סימפטומטי‪.‬‬

‫מעקב אחרי טיפול‬

‫מבוצע ע"י ניטור ‪ RPR‬או ‪ VDRL‬הטסטים הספיציפיים נותרים חיוביים גם אחרי טיפול ואינם מתאימים‬
‫למעקב‪ VDRL .‬נבדק כל חצי שנה לשנה או שנתיים‪ .‬בנוירוסיפיליס לעקוב עד נירמול ה ‪ LP‬ובדיקות‬
‫הדם‪.‬‬
‫אם הטיטר עולה או לא יורד ואם יש קליניקה מחייב טיפול חוזר‪ .‬אם ה ‪ LP‬לא תקין מעיד על הימשכות‬
‫הנוירוסיפיליס‪.‬‬
‫חשוב לנסות לברר אם מדובר בכישלון טיפול או בהדבקה חוזרת‪.‬‬

‫פרק ‪Leptospirosis – 155‬‬

‫גם זו ספירוכטה‪ .‬יכולה לגרום למחלת חום או קלה או לסנד' קשה המכונה ‪Weil's Syndrome‬‬
‫המאופיין בצהבת‪ RF ,‬ודימום‬
‫הקדמה‬
‫יש מאות זנים למין הפתוגני‪.Leptospira interrogans ,‬‬
‫אלו ספירוכטות מפותלות עם קצה דמוי וו ושתי פלאג'לות המאפשרות חדירה לרקמות‪ .‬ניתן לזהותן ב‬
‫‪ dark field‬או בצביעת כסף‪ .‬צמיחה בתרבית איטית מאד‪.‬‬
‫זוהי מחלה זואונוטית כלל עולמית‪ ,‬בעיקר בארצות טרופיות‪ ,‬עם המון מאכסנים בעולם החי‪ ,‬בעיקר‬
‫מכרסמים ובראשם חולדות‪ .‬יכולים להיות סימביוטיים ולחיות בכליות של החיה שנים ארוכות‪.‬‬
‫ההדבקה ע"י מגע עם שתן‪ ,‬דם או רקמה של החיה המאכסנת‪ ,‬יכול להיות עקב חשיפה לסביבה מזוהמת‬
‫כולל מים‪ .‬מגיפות יכולות להופיע אחרי שיטפונות וחשיפה למים מזוהמים‪.‬‬
‫המחלה נדירה באנשים‪ ,‬נמצאת יותר במי שעובדים עם חיות או חשופים לחולדות‪ .‬יכול להיגרם ע"י‬
‫שתיית מים מזוהמים‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫חודר לגוף דרך פצעים בעור או דרך מוקוזת הפה או העיניים‪ .‬החיידק מתפשט בדם לכל הגוף‪.‬‬
‫החיידק נצמד למעטפות תאים וגורם לנזק טוקסי‪ .‬מעדיף כלי דם קטנים ועיקר המחלה נגרמת ע"י‬
‫וסקוליטיס בעיקר של הכיליה והכבד אך יכול להיות בכל איבר‪ .‬בכילייה הולך לטובולי וגרום לנפריטיס‬
‫אינטרסטיציאלית ולנקרוזיס‪ .‬בריאות המחלה נגרמת עקב דמם‪ .‬החיידק יכול לשרוד אחרי הווצרות‬
‫נוגדנים בעין‪ ,‬כילייה ואולי גם המוח‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫לרוב יש תקופת דגירה של שבוע‪-‬שבועיים ולאחריה שני גלי מחלה‪ ,‬כאשר החיידק בדם וכאשר הוא‬
‫מעורר תגובה אימונית‪ .‬ברוב המקרים מחלה קלה – ‪ , anicteric‬אין קשר לזן החיידק‪.‬‬
‫• המחלה ה ‪ - Anicteric‬מחלה דמוית שפעת חריפה עם חום‪ ,‬קונג'ונקטיביטיס וכאבי ראש‪.‬‬
‫מיאלגיות אופייניות‪ .‬יש שיעול ולעיתים המופטיזיס‪ .‬יכולה להיות פריחה מקולרית או אחרת וצהבת קלה‪.‬‬

‫‪68‬‬
‫רוב החולים משתפרים אחרי שבוע ואחרי כמה ימים יש גל שני של מחלה‪ .‬הסימנים קלים יותר אך יכולה‬
‫להיווצר מנינגיטיס אספטית או מעורבות עינית‪ .‬לרוב אין תמותה במחלה ה ‪.anicteric‬‬
‫• ‪ – Weil's syndrome‬זו הצורה הקשה‪ ,‬מוות בערך ב‪ 10%-‬מהמקרים‪ .‬ההתחלה דומה למחלה‬
‫הקלה אך מתפתחת צהבת‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות ונטייה לדמם ללא שלב של החלמה ראשוני‪ .‬המעורבות‬
‫הריאתית בעיקר של דימום‪ .‬הנטייה לדמם בעיקר עורית‪ .‬חלק קטן מפתחים אי‪-‬ספיקה רב מערכתית‪.‬‬
‫מעבדה והדמייה‬
‫שתן – תמיד מעורב‪ ,‬מפרוטאינוריה קלה ועד אי ספיקה כלייתית‬
‫בדם – ש"ד מוחשת ולויקוציטוזיס‪ ,‬ההפרעה בתפקודי כבד בעיקר חסימתית‪ .‬גם ‪ CPK‬עולה‬
‫ב ‪ LP‬יש ‪ PMN‬וחלבון מוגבר‪ ,‬הסוכר לרוב תקין‪.‬‬
‫בצל"ח – סימני דמם ראתי‪ ,‬בעיקר באונות התחתונות‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫ע"י בידוד החיידק או סרוקונברסיה‪.‬‬
‫נוגדנים מזוהים ע"י מבחן אגלוטינציה ספציפי אחרי שבוע‪ .‬הבדיקה נעשית רק במעבדות מרכזיות וצריך‬
‫לטפל לפני כן‪.‬‬
‫החיידק צומח בדם או ‪ CSF‬בתחילת המחלה או בשתן בהמשך‪ .‬תרבית ארוכה – מספר שבועות‪.‬‬
‫זיהוי ב ‪ dark field‬אינו אמין‪.‬‬
‫טיפול‬
‫כדאי לטפל בעיקר במחלה הקשה‪.‬‬
‫נותנים ‪ PO‬דוקסילין או מוקסיפן למחלה קלה ופניצילין ‪ IV‬למחלה קשה‪ .‬יש תופעת ‪Jarisch-‬‬
‫‪ Herxheimer‬במקרים נדירים בלבד‪.‬‬
‫במחלה הקשה יש צורך בטיפול תומך כולל עירויי דם ודיאליזה‪.‬‬

‫פרק ‪ Relapsing Fever – 156‬של בורליה‪.‬‬

‫הקדמה‬
‫שתי מחלות‪ ,‬מחלה זואונוטית המועברת ע"י קרציות – ‪Tick born (endemic) Relapsing Fever‬‬
‫ומחלה אנושית המועברת ע"י וקטור‪ ,‬הפרעוש ‪Louse born (epidemic) Relapsing Fever -‬‬
‫המחלות נגרמות ע"י מינים שונים של ‪ Borrelia‬ומאופיינת בהתקפי מחלת חום עם הפוגות‪.‬‬
‫אלו ספירוכטות גראם שליליות עם פלאג'לה הגדלות לאט בתרבית‪.‬‬
‫‪ B.recurrentis‬גורם ל ‪ LBRF‬ושאר הספירוכטות גורמות ל ‪ .TBRF‬בישראל נמצאת ‪B.persica‬‬
‫המועברת ע"י קרציה מסוג ‪ – Ornithodoros tholozani‬קדחת המערות‪.‬‬
‫הגנום על כרומוזום ופלסמידים‪ ,‬מקודד ל ‪ vmp‬המאפשר שינוי אנטיגני‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ – Louse Born Relapsing Fever‬כאמור מחלה הומאנית‪ ,‬המועברת ע"י כינת הגוף ‪Pediculus‬‬
‫‪ .humanus‬המעניין שהספירוכטה חודרת אחרי שמועכים כינה והדם בא במגע עם עור פצוע‪ ,‬ולא ע"י‬
‫העקיצה של הכינה עצמה‪ ...‬כיום המחלה קיימת בעיקר באתיופיה‪ ,‬בעבר מחלה של עניים ובמלחמות‪.‬‬
‫‪ – Tick Born Relapsing Fever‬כאמור מחלה זואונוטית‪ ,‬בארץ נפוצה במערות עם צאן‪ .‬הספירוכטה‬
‫חיה בחיה ועוברת לאדם מדי פעם‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫הספירוכטה חודרת לדם ומתפשטת לכבד‪ ,‬טחול‪ ,‬מח עצם וגם למוח‪ .‬בזמן חום יש ריכוז גבוה של‬
‫ספירוכטות בדם‪ .‬לרוב המחלה לא קטלנית למעט באנשים ירודים עם ‪.LBRF‬‬
‫קליניקה‬
‫גלי חום סביב ‪ 40‬המופיעים כשבוע לאחר חשיפה ומלווים בכאבי ראש‪ ,‬מיאלגיות‪ ,‬ארתרלגיות ועייפות‬
‫עם ישנוניות‪ .‬פריחה נדירה‪ .‬יכולים להיות שיעול‪ ,‬דלקת בלחמיות וצהבת‪ .‬גל החום לרוב נמשך ‪ 3‬ימים‬
‫וחולף ספונטנית‪ .‬השלב האחרון של הגל נקרא ‪ crisis‬ומאופיין בצמרמורות וחום גבוה ולאחר מכן ירידת‬
‫החום וירידת לחץ דם‪ ,‬דומה לתופעת ‪ . Jarisch-Herxheimer‬ללא טיפול הגל הבא מופיע אחרי כשבוע‪.‬‬
‫יכולים להיות עד ‪ 10‬גלים בקדחת המערות )‪ .(TBRF‬בשל השינוי האנטיגני אין חיסון ממחלה נוספת‪.‬‬
‫בנשים בהריון יכול לגרום להפלות ולזיהום העובר‪.‬‬

‫‪69‬‬
 ‫אבחנה ומעבדה‬
‫זיהוי ע"י מציאת הספירוכטה בדם או ברקמה אחרת ב ‪ Dark field‬או במשטח דם‪ .‬הכי אבחנתי בזמן גל‬
‫חום‪ .‬עם פספוסים ‪ ,‬אפשר גם לבצע בדיקה סרולוגית או לתרבת מהדם על מצע מיוחד‪.‬‬
‫בבדיקות אחרות יכולה להיות טרמובוציטופניה או הארכת ‪. INR‬‬
‫טיפול‬
‫דוקסילין מ"ג ‪ X2 100‬ליום הוא הטיפול המצוי‪ ,‬אפשר גם כלוראמפניקול או פניצילין ‪ .IV‬טיפול לשבוע‬
‫בד"כ למניעת השנות‪.‬‬
‫אחרי טיפול יש לעתים קרובות תופעת ‪ , Jarisch-Herxheimer‬טיפול תסמיני‪.‬‬
‫מניעה‬
‫זהירות מחשיפה ע"י הימנעות מכניסה למערות‪ .‬חיסול כינים‪ ,‬קרציות ומכרסמים מהאזור‪.‬‬

‫פרק ‪.Lyme disease – 157‬‬

‫הקדמה‬
‫נגרם ע"י ‪ Borrelia burgdorferi‬אחרי עקיצה של קרציית האייל ‪ .Ixodes‬המחלה זוהתה ב ‪.1976‬‬
‫בנקודת העקיצה מופיעה ‪ Erythema migrans‬פריחה אדומה שמתרחבת‪ ,‬זה השלב המקומי‪ .‬בשלב‬
‫השני‪ ,‬שלב ההתפשטות‪ ,‬אחרי מספר ימים עד שבועות הספירוכטה חודרת לדם ופוגעת באיברים רבים‬
‫כולל העור‪ ,‬הלב‪ ,‬מערכת העצבים והמפרקים‪ .‬בשלב המאוחר‪ ,‬השלישי‪ ,‬לאחר חודשים ושנים מופיעה‬
‫זיהום כרוני עם ארטריטיס‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬פולינוירופתיה ואקרודרמטיטיס‪.‬‬
‫הספירוכטה הוא חיידק קטן עם כרומ' ופלסמידים‪ .‬יש שלושה זנים עם תפוצה שונה בעולם‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫הספירוכטה מעוברת ע"י מינים שנים של קרציית האיילים ‪ Ixodes‬בארצות צפוניות באירופה‪ ,‬אסיה‬
‫ואמריקה‪ .‬יש לה שלבים שונים‪ ,‬נימפה‪ ,‬זחל וקרציה בוגרת‪ .‬השלבים הצעירים חיים על עכבר והקרציה‬
‫הבוגרת על האייל‪ .‬דווקא השלב הנימפלי הוא המדבק לאדם‪.‬‬
‫באירופה נפוץ בסקנדינביה ומרכז היבשת‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫לספירוכטה חלבוני מעטפת שונים המבוטאים בתוך הקרצייה או באדם‪ .‬על מנת להדביק הקרצייה צריכה‬
‫להיות קשורה לאדם למשך כיממה והיא עוברת בעקיצה‪.‬‬
‫אחרי החדירה נוצרת האריתמה מיגרנס ויש התפשטות בדם‪ .‬הספירוכטה נקשרת למרכיבי קולאגן‬
‫וגליקוזאמינוגליקאנים שונים ברקמות‪.‬‬
‫הגוף מתגונן ע" ה ‪ Innate system‬ואח"כ דרך תאי ‪ .T‬רמות ‪ IGM‬עולות אחרי מספר שבועות‪.‬‬
‫הספירוכטה מתחמקת ממערכת החיסון ע"י העלמת חלבוני מעטפת כנגדם מכוונים הנוגדנים וע"י שינוי‬
‫אנטיגני של החלבון ‪ .VLsE‬אינה חבויה בתוך תאים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫• שלב ‪ – Localized infection – 1‬אחרי ‪ 3‬ימים עד חודש מופיעה ה ‪Erythema migrans‬‬
‫שהיא נגע מקולרי או פפולרי אדום שמתרחב והופך לכתם אנולרי עם שוליים אדומים ומרכז בהיר‪ .‬לרוב‬
‫לא זוכרים עקיצה כי הקרצייה הנימפלית מאד קטנה‪ .‬מרכז הכתם יכול להפוך מודלק ונקרוטי‪ .‬הפריחה‬
‫חמה אך לרוב לא כואבת‪ .‬כ‪ 20%-‬מהחולים שוללים פריחה אופיינית‪.‬‬
‫• שלב ‪ – Disseminated infection – 2‬תוך ימים מהופעת הנגע העורי‪ .‬יכולים להיות נגעים‬
‫עוריים מרובים דמויי הנגע הראשוני‪ .‬הפריחה המפושטת מלווה בכאבי ראש‪ ,‬חום‪ ,‬כאבי שרירים ופרקים‪.‬‬
‫יותר נדיר שיש ‪ ,HSM‬לימפאדנופתיה‪ ,‬כאב גרון או דלקת בלחמיות ונפיחות באשכים‪ .‬גם ללא טיפול‬
‫השלב השני חולף תוך מספר שבועות‪ ,‬למעט עייפות‪ .‬חלק מהחולים מפתחים מחלה נוירולוגית עם‬
‫מנינגיטיס‪ ,‬שיתוק עצבים פריפריליים וקראניליים‪ ,‬מיליטיס ואטקסיה צרבלרית‪ .‬הסימנים לרוב‬
‫פלוקטואנטיים וה ‪ LP‬עם תאים וחלבון גבוהים‪ .‬סוכר יכול להיות מעט נמוך‪ .‬באירופה יותר נפוץ שיש‬
‫רדיקולופתיה‪ ,‬מכונה סנד' ‪ .Bannwarth‬גם סימנים אלו לרוב חולפים‪ .‬בנוסף למחלה העצבית יש מחלה‬
‫קרדיאלית בשלב השני באחוז נמוך של החולים‪ .‬בעיקר רואים ‪ AVB‬ויכול להחמיר למיוקרדיטיס ונזק‬
‫משמעותי לשריר הלב עם קרדיומיופתיה כרונית‪ .‬בשלב השני יש גם כאבים מוסקלוסקלטליים בעיקר‬
‫ארתרלגיה ומיאלגיה נודדים המערבים כל פעם אתר אחד או שניים במקביל‪.‬‬

‫‪70‬‬
‫• שלב ‪ – Persistent infection – 3‬מופיע חודשים אחרי החשיפה‪ .‬כ‪ 60%-‬מפתחים ארטריטיס‬
‫בד"כ ‪ Oilgoarticular‬של מפרקים גדולים ‪ ,‬בעיקר הברכיים‪ .‬יכול להיות גם במפרקים קטנים וסביב‬
‫הפרקים‪ .‬יכול להפוך לנזק כרוני למפרק‪ ,‬בחולים עם ‪ HLA DRBI‬האופייני לחולי ‪ .RF‬הארטריטיס‬
‫יכולה להמשיך אחרי טיפול אולי כתוצאה מיצירת תהליך אוטואימוני במנגנון של ‪ .mimicry‬בבדיקות‬
‫‪ RF‬ו ‪ ANA‬שליליים בד"כ‪ .‬יכול להופיע גם תהליך נוירולוגי כרוני‪ ,‬בד"כ אנצפלופתיה קלה שביטויה‪,‬‬
‫עייפות‪ ,‬הפרעה בזכרון ומצב רוח וגם פולינוירופתיה אקסונלית‪ .‬ה ‪ LP‬לרוב לא תקין‪ .‬במקרים קשים‬
‫יכול להיות אנצפליטיס קשה עם פאראפרזיס ספסטית‪ ,‬אי שליטה בשתן ולזיות בחומר לבן‬
‫פריונטריקולרי‪ .‬יכול לבלבל עם סיפיליס שלישוני‪ .‬יש גם ביטוי עורי כרוני על הידיים –‬
‫‪.Acrodermatitis chronica atrophicans‬‬
‫אבחנה‬
‫קשה מאד לתרבת‪ .‬גם ‪ PCR‬לא יעיל למעט בנוזל פרק‪.‬‬
‫האבחנה לרוב מבוססת על קליניקה וסרולוגיה‪ .‬הסרולוגיה יכולה להיות שלילית בשבועות הראשונים‪.‬‬
‫צריך לזכור שהסרולוגיה יכולה להישאר חיובית שנים אחרי ההחלמה‪ .‬יש גם חולים עם סרולוגיה חיובית‬
‫שהם אסימפומטיים‪ .‬כדאי לעשות סרולוגיה בחולים עם חשד סביר‪ ,‬למשל עם ארתריטיס )בארץ הסיכוי‬
‫לסרולוגיה חיובית נמוך הרבה יותר‪(...‬‬
‫הטסט כפול‪ ELISA ,‬ואם חיובי‪ ,‬צביעת ‪ .Western‬אחרי חודש מחפשים רק ‪ .IGG‬רגישות וספציפיות‬
‫גבוהים מאד‪.‬‬
‫ב ‪ DD‬למחלה יש מספר מצבים‪ :‬הפריחה יכולה להיות של עקיצה פשוטה או צלוליטיס‪ .‬בד"כ אין פריחה‬
‫בכפות הידיים או במוקוזות‪ .‬צריך לשים לב לזיהום מקביל ב ‪ babesia‬או ב ‪ anaplasma‬הגורמות‬
‫בעיקר למחלה המטולוגית עם סימני שפעת‪ .‬הפציאליס במחלת ‪ Lyme‬יכול להיות מבולבל עם זיהום ב‬
‫‪ HSV‬או ‪ .VZV‬הארתריטיס מזכירה בעיקר ‪.Reactive arthritis or pauciarticular juvenile RA‬‬
‫בשלבים הכרוניים ניתן לפסס את מחלת ‪ Lyme‬ולחשוב שמדובר בעייפות כרונית או פיברומיאלגיה‪ ,‬ב‬
‫‪ Lyme‬בד"כ יש פגיעה ברורה בבדיקה הנוירולוגית או ארתריטיס‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בד"כ טיפול פומי למעט ‪ CAVB‬או פגיעה נוירולוגית‪.‬‬
‫טיפול הבחירה הוא דוקסילין ‪ 100‬מ"ג ‪ X2‬לשבועיים בשלב העורי או שלושה בשלב המוקדם המפושט‪.‬‬
‫ניתן לתת מוקסיפן‪ ,‬זינט או אריתרומיצין כתחליפים‪.‬‬
‫אם יש ארתריטיס צריך בין חודש לחודשיים טיפול או צפטריאקסון לשבועיים שלושה דרך הוריד‪ .‬חלק‬
‫מהחולים ממשיכים לסבול אחרי השמדת הספירוכטות‪ ,‬להם נותנים ‪.NSAID‬‬
‫במחלה נוירולוגית ברורה צריך צפטריאקסון לשבועיים שלושה דרך הוריד‪ ,‬זה גם הטיפול ב ‪AVB‬‬
‫מדרגה גבוהה כולל האכת ‪ PR‬מעל ‪.0.3‬‬
‫הטיפול בנשים הרות זהה‪.‬‬
‫בד"כ המחלה עוברת עם טיפול כנ"ל ואין זיהום כרוני‪.‬‬
‫אחרי הטיפול יש ‪ Post Lyme disease syndrome‬הדומה לסנד' עייפות כרוני‪ .‬אין תועלת במתן ‪.AB‬‬
‫מניעה‬
‫מתן דוקסילין ‪ 200‬מ"ג אחרי עקיצת קרצייה מונע את ההדבקה‪.‬‬
‫מעבר לכך הימנעות מחשיפה‪ .‬חיסון שהיה קיים כבר לא מיוצר‪.‬‬
‫חולים עם מחלה נרחבת )למשל ארתריטיס מחוסנים לשנים רבות‪ ,‬מה שלא נכון למחלה עורית שטופלה‬
‫באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫בד"כ טובה‪ ,‬בייחוד אם הטיפול ניתן בשלב מוקדם‪.‬‬

‫‪71‬‬
 ‫פרק ‪ – 158‬ריקציה‬
‫הקדמה‬
‫קוקבצילי גראם שליליים קטנים החיים בתוך תאים אאוקריוטיים בלבד‪.‬‬
‫הריקציות חיות ביונקים ועוברות עם וקטורים שונים‪ .‬בד"כ מדובר במחלה זואונוטית שהאדם הוא מאכסן‬
‫מקרי‪ ,‬למעט ב ‪.Louse borne typhus‬‬
‫‪ Coxiella burnetii‬הגורמת ל ‪Q Fever‬יוצאת דופן ביכולתה לשרוד מחוץ למאכסן ולהיות מדבקת ב‬
‫‪ ID‬מינימלי – חיידק אחד‪.‬‬
‫הריקציות נחלקות ל‪ 5-‬קבוצות‪:‬‬
‫קבוצת ה ‪ Typhus‬וה‪ Spotted fever -‬המועברים ע"י עוקצים שונים‬ ‫‪.1‬‬
‫‪Scrub typhus‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ Erlichiosis‬ו ‪ Anaplasmosis‬המועברים ע"י קרצייה‬ ‫‪.3‬‬
‫‪neorickettsiosis‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪Q Fever‬‬ ‫‪.5‬‬

‫‪ .1‬קבוצת ה ‪ Spotted fevers‬המועברים ע"י קרציות‪,‬קרציונים ופרעושים‪.‬‬

‫‪Rocky mountain spotted fever‬‬
‫• הקדמה‪ :‬נגרם ע"י ‪ Rickettsia rickettsii‬ומצוי בכל רחבי אמריקה‪ .‬מועבר ע"י קרצית הכלב‬
‫ברוב ארה"ב וע"י קרציות אחרות במקומות שונים‪ .‬מתקיים לאורך זמן בתוך הקרציות ויכול לעבור מחיה‬
‫לחיה‪ .‬הסיכוי להדבקה בעקיצת קרציה נמוך אבל יש תמותה בגלל זיהוי מאוחר )מאיר אריאל‪(...‬‬
‫• פתוגנזה‪ :‬חודר דרך עקיצה ממושכת )כ‪ 6-‬שעות( ונכנס לתאי אנדותל עם חלבון ‪ .OmpA‬גורם‬
‫לדלף קפילרי ובצקת רקמות‪ .‬יכול לגרום לתרומבוציטופניה עקב קרישים באזורי הדלף הקפילרי‪ ,‬אין‬
‫‪DIC‬‬
‫• קליניקה‪ :‬דגירה כשבוע‪ .‬אח"כ מחלת חום דמויית שפעת‪ .‬בהמשך החולה מתדרדר עקב הפגיעה‬
‫בשלמות כלי הדם והתקדמות המחלה‪ .‬הפריחה בהתחלה מקולופפולרית ואח"כ פטכיאלית‪ .‬אינה מופיעה‬
‫בעד ‪ 15%‬מהמקרים‪ .‬בחצי מהחולים אינה מופיעה בכפות הידיים‪ .‬כאמור המחלה בכלי הדם גורמת‬
‫למירב הנזק‪ ,‬עם בצקת וירידת לחץ דם‪ .‬יכולה להיות בצקת ראות לא קרדיאלית עד כדי הנשמה ומוות‪.‬‬
‫בלב יכולות להיות הפרעות קצב‪ .‬ב ‪ CNS‬יכולה להיות אנצפליטיס עם שקיעה ופרכוסים וכל מיני סימנים‬
‫של פגיעה ובצקת מוחית‪ .‬יכולה להיות גם מנינגיטיס וב ‪ LP‬יש תאים וחלבון מוגברים עם סוכר תקין‪.‬‬
‫‪ ARF‬משני למחלה הקשה‪ ,‬פגיעה בכבד אינה קשה בד"כ‪ .‬יכול להיות דימום ולעתים אף מסכן חיים מה‬
‫‪ .GI‬במעבדה רואים היפו ‪ NA‬ומדדי דלקת מוחשים‪ .‬יכולים להיות דימומים ברשתית‪ .‬ללא טיפול המוות‬
‫יכול להתרחש תוך שבועיים‪.‬‬
‫• אבחנה‪ :‬לפי חשיפה לקרציה‪ .‬המחלה מטעה מאד עם המון זיהומים אחרים‪ .‬מיעוט קטן מציגים‬
‫בהתחלה את הטריאדה של חום‪ ,‬פריחה וחשיפה לקרציה‪ .‬אם יש חשד מבצעים סרולוגיה ששבוע אחרי‬
‫תחילת המחלה לרוב אבחנתית‪ ,‬עם זאת בשבוע הראשון הסרולוגיה עוד לא חיובית וצריך לטפל‪ .‬בשלב‬
‫החריף ניתן לאבחן רק בצביעה של ביופסיית עור מהפריחה‪.‬‬
‫• טיפול‪ :‬דוקסילין ‪ X2 100‬בכל חשד ל ‪ RMSF‬אפשר לתת גם טטרציקלין‪ .‬אדם שנעקץ ע"י‬
‫קרציה צריך להסירה במהירות לפני שתוכל להחדיר את הריקציה לגוף‪.‬‬

‫‪Mediterranean Spotted Fever‬‬

‫• הקדמה‪ :‬יש מספר מחלות לפי אזור גאוגרפי ומין החיידק‪ .‬באזור הים תיכוני ‪Rickettsia‬‬
‫‪ conori‬מועבר ע"י קרציית הכלב ‪ ,R.sanguineus‬בד"כ יש ‪ eschar‬באזור העקיצה‪.‬‬
‫• אבחנה‪ :‬תרבית של החיידק בתרביות תאים או לפי סרולוגיה‪.‬‬
‫• טיפול‪ :‬דוקסילין או ציפרו ל‪ 5-‬ימים או כלוראמפניקול לשבוע‪ .‬ניתן לתת ‪ Josamycin‬לנשים‬
‫בהריון‪.‬‬

‫‪Rickettsialpox‬‬
‫• הקדמה‪ :‬נגרם ע"י ‪ R.akari‬ומועבר לאדם ע"י קרציון‪ ,‬מקורו בעכברים‪ .‬די נדיר‪ ,‬יותר בארה"ב‪.‬‬

‫‪72‬‬
‫• קליניקה‪ :‬במקום העקיצה יש פפולה ההופכת לוזיקולה ואח"כ ל ‪ .eschar‬מחלת החום מופיעה‬
‫שבועיים אח"כ עם פריחה שהופכת ממקולרית לוזיקולות שמתייבשות‪ .‬לא גורמת לתמותה‪.‬‬
‫• אבחנה‪ :‬סרולוגיה או צביעה של ביופסיית עור‪.‬‬
‫• טיפול‪ :‬דוקסילין‪ ,‬ציפרו או כלוראמפניקול‬

‫‪ .2‬קבוצת הריקציות הגורמות ל ‪ Typhus‬ומועברות ע"י פרעושים או כינים‬

‫‪Endemic murine typhus‬‬
‫• הקדמה‪ R. typhi :‬מועבר ע"י פרעושים מחולדות‪ .‬כיום מחלה נדירה‪ ,‬יש חשיפה לחיות בד"כ‪.‬‬
‫• קליניקה‪ :‬דגירה כ‪ 10-‬ימים‪ .‬החולים חשים בחילות והקאות ואז מופיעים חום וצמרמורות‪ .‬יש‬
‫פריחה בחצי מהחולים והיא מקולרית‪ ,‬לרוב ללא ערוב כפות ידיים או פנים‪ .‬חולים רבים משתעלים‬
‫ויכולה להיות בצקת ראות‪ .‬יש קרפיטציות בבסיסי הראות בחולים רבים‪ .‬חולים קשים קורסים נשימתית‬
‫ועלולים לדמם כולל למוח‪.‬‬
‫• אבחנה‪ :‬סרולוגיה או צביעה של ביופסיית עור‪.‬‬
‫• טיפול‪ :‬דוקסילין‪ ,‬או כלוראמפניקול‬
‫‪Epidemic typhus‬‬
‫• הקדמה‪ R. prozawezekii :‬מועבר ע"י כינת הגוף והמאגר בטבע הוא האדם‪ ,‬בעיקר בתנאי‬
‫הגיינה גרועים – ‪ .Jail fever‬המחלה יכולה להיות לטנטית ולהתעורר בגיל מבוגר בצורה קלה‪ ,‬מכונה‬
‫‪ .Brill-Zinsser disease‬ניתן לבודד את הריקציה מבלוטות לימפה‪.‬‬
‫• קליניקה‪ :‬דגירה כ‪ 7-‬ימים‪ .‬אח"כ חום וכאבי ראש מלווה בשיעול ומיאלגיה קשה‪ .‬יש פריחה‬
‫מפושטת המתחילה בגוף אך לא בכפות הידיים‪ .‬יש תמותה ניכרת שבאה בעקבות ‪ MOF‬עם קריסה‬
‫נוירולוגית‬
‫• אבחנה‪ :‬סרולוגיה‬
‫• טיפול‪ :‬דוקסילין במנה בודדת‬

‫‪Scrub Typhus .3‬‬

‫הקדמה‬
‫ריקציה מיוחדת ששמה ‪ Orientia tsutsugamushi‬המתקיימת בקרציונים‪ .‬הקרציונים חיים באזורי סבך‬
‫עבותים‪ .‬זוהי מחלה של מזרח ומרכז אסיה ואוסטרליה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫יכולה להיות מחלה קלה אך גם קטלנית‪ .‬יש תקופת דגירה של כ‪ 10-‬ימים ואח"כ חום‪ ,‬כאבי ראש וסימני‬
‫‪ .GI‬בערך חצי מהחולים מפתחים ‪ eschar‬באזור העקיצה או פריחה מקולרית‪ .‬במקרים קשים יש‬
‫אנצפליטיס ומחלת ראות אינטרסטיציאלית‪.‬‬
‫אבחנה וטיפול‬
‫אבחנה ע"י סרולוגיה או ‪ PCR‬מהדם‪ .‬הטיפול בדוקסילין או כלוראמפניקול לכשבוע‪.‬‬

‫‪Erlichiosis and Anaplasmosis .4‬‬

‫הקדמה‬
‫חיידקים תוך תאיים קטנים גראם שליליים הגדלים בציטופלזמה בתוך צברי וקואולות המכונות מורולות‬
‫החיידקים חיים בתוך תאי דם לבנים‪ E.chaffeensis .‬מתרבה במונוציטים‪ E.ewingii ,‬חי בנויטרופילים‬
‫ו ‪ A.phagocytophila‬חי בגרנולוציטים‪ .‬כולם מועברים ע"י קרציות שונות‪ .‬נפוצים יותר באמריקה‪.‬‬
‫‪Human Erlichiosis‬‬
‫מועבר ע"י קרציית האייל ה ‪ . Lone Star Tick‬המחלה דמויית שפעת עם חום גבוה‪ ,‬פריחה לא נפוצה‪.‬‬
‫חולים קשים מבטאים סנד' הדומה לשוק ספטי עם ‪ ARDS‬ומנינגואנצפליטיס‪ .‬לויקופניה אופיינית‪ ,‬לרוב‬
‫יש עלייה בתפקודי כבד תאיים‪ .‬אבחנה לפי חשד קליני של עקיצת קרציה וזיהוי ב ‪ PCR‬מהדם‪ .‬יש גם‬
‫טסט סרולוגי‪ .‬הטיפול בטטרצקלין או דוקסילין לקורס קצר‪.‬‬
‫‪Human anaplasmosis‬‬
‫מועבר ע"י הקרציה שמעבירה גם את מחלת ‪Lyme‬‬

‫‪73‬‬
‫כנראה שהרוב חולים באופן תת‪-‬קליני‪ .‬המחלה דמויית שפעת‪ .‬כמו ב ‪ erlichia‬יש סכנה של מחלה קשה‬
‫דמויית שוק ספטי‪.‬גם כאן יש במעבדה לויקופניה אופיינית‪ ,‬לרוב יש עלייה בתפקודי כבד תאיים‪ .‬לעיתים‬
‫יש בלבול עם מחלת ‪ Lyme‬הלויקופניה אופיינית וניתן לזהות מורולות בנויטרופילים במשטח דם‪ .‬גם‬
‫‪ PCR‬יעיל‪ .‬סרולוגיה אבחנתית רק עם הזמן עם עליית טיטר ולא בשלב החריף‪ .‬הטיפול בדוקסילין ‪,‬‬
‫אפשר לתת ריפמפין לנשים הרות‪.‬‬

‫‪Q Fever .5‬‬

‫הקדמה‬
‫נגרם ע"י ‪ Coxiella burnetii‬שעובר ‪ Phase variation‬מפאזה ‪ I‬לפאזה ‪ .II‬פאזה ‪ I‬מאד מדבקת‪.‬‬
‫החיידק יודע לייצר נבגים ולשרוד זמן ארוך בסביבה‪ .‬בזיהום עם הפאזה הוירולנטית יש מעט חיידקים‬
‫אבל תגובה תאית חזקה מאד בתיווך המונוציטים‪ ,‬בצורה הכרונית נראים הרבה חיידקים אבל תגובה‬
‫תאית מוחלשת‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫מחלה זואונוטית המועברת מצאן ובקר אך גם מכלבים וחתולים‪ .‬בחיות החיידק מעדיף את הרחם‬
‫והשדיים‪ .‬בזמן ההמלטה החיידק נפלט לאוויר כארוסול מדבק מאד וכן יש זיהום של האדמה בחיידקים‬
‫עמידים‪ .‬החיידק מופרש גם בחלב‪.‬‬
‫החיידק מדביק אנשים החשופים לחיות בעיקר דרך הנשימה‪ .‬קיים בכל העולם‬
‫קליניקה‬
‫• מחלה אקוטית – תקופת דגירה עד חודש‪ ,‬הקליניקה ואריבילית‪ ,‬עם פנומוניה‪ ,‬הפטיטיס‪ ,‬שילוב‬
‫שלהם או מעורבות ‪ CNS‬ופריקרדיטיס‪ .‬יכולה להיות מחלת חום דמויית שפעת‪ .‬פריחה נדירה ולא‬
‫ספציפית‪ .‬באופן נדיר יכול לגרום ל ‪ optic neuritis‬או סנד' גיליאן בארה וכן לאורכיטיס‪ ,‬אנמיה‬
‫המוליטית‪ ,‬פניקוליטיס ופנקראטיטיס‪ .‬בצל"ח רואים תסנינים לעיתים עגולים‪.‬‬
‫• מחלה כרונית – לרוב מדובר באנדוקרדיטיס בחולים עם נטייה או ‪ .CRF‬ב ‪ TEE‬רואים וגטציות‬
‫בצורת נודולות על המסתם‪ .‬לרוב מלווה ב ‪ HSM‬ואם מלווה במדדי דלקת מוחשים כדאי לברר ‪.Q fever‬‬
‫יכול לגרום גם ל ‪ OM‬כרוני‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫בד"כ ע"י סרולוגיה משום שהתעסקות במעבדה עם החיידק מאד מידבקת‪.‬‬
‫במחלה כרונית הנוגדנים לפאזה ‪ I‬גבוהים בעוד שבמחלה אקוטית הנוגדנים לפאזה ‪ II‬גבוהים וניתן לראות‬
‫סרוקונברסיה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫במחלה אקוטית נותנים לרוב דוקסילין לשבועיים‪ .‬אפשר לתת גם ציפרו‪ .‬בהריון עדיף רספרים לכל משך‬
‫ההריון‪.‬‬
‫באנדוקרדיטיס צריך שילוב של דוקסילין עם ריפמפין או ציפרו ‪ -‬ריפמפין‪ .‬הטיפול ממושך מאד – ‪3‬‬
‫שנים! ועד שיש ירידה בנוגדנים לפאזה ‪ .I‬אפשר לתת דוקסילין עם הידרוקסיכלורוקווין לשנה וחצי‪ .‬ישנו‬
‫חיסון יעיל לעובדי משחטות באוסטרליה‪.‬‬

‫פרק ‪EBV – 165‬‬

‫הקדמה‬
‫גורם למונונוקלאוזיס וגם לגידולים שונים בעיקר של תאי ‪ .B‬שייך לקבוצת ההרפס ומכיל גנום ‪.DNA‬‬
‫עד גיל הבגרות ‪ 90%‬נדבקו בנגיף‪ .‬מונו היא מחלה של צעירים‪ ,‬ברמת חיים נמוכה נדבקים בגיל צעיר‬
‫יותר‪ .‬מועבר ברוק‪ ,‬לעיתים קרובות בנשיקה‪ .‬עובר גם במנת דם‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫הנגיף חודר דרך בלוטות רוק ואז חודר לתאי ‪ B‬ומתפשט בדם‪ .‬הזיהום של תאי ה ‪ B‬גורם‬
‫ללימפאדנופתיה‪ .‬לאחר החלמה רמת הזיהום בנגיף של תאי ‪ B‬יורדת ל ‪:1‬מיליון שם הוא שורד לאורך‬
‫זמן‪ .‬תאי ‪ T‬עוברים למצב של ‪ CD8‬ומתקיפים את תאי ה ‪ B‬הנגועים בנגיף‪ .‬אם תאי ה ‪ T‬לא מתפקדים‬
‫הנגיף יכול לגרום להתמרה של תאי ‪ B‬נגועים אך לימפומה דורשת עוד מוטציות על מנת שתתפתח‪.‬‬

‫‪74‬‬
 ‫‪Infectious Mononucleosis‬‬
‫• תסמינים – תקופת דגירה של חודש לערך‪ .‬פרודרום של עייפות ולאחר מכן חום‪ ,‬כאב גרון‬
‫ולימפאדנופתיה מלווים ‪ HSM‬בשלב מתקדם יותר של המחלה‪ .‬פריחה עדינה נדירה‪ .‬אם נותנים‬
‫אמפיצילין מפתחים פריחה מקולרית אופיינית‪ ..‬המחלה אורכת כחודש אבל בחילה וחסר ריכוז יכולים‬
‫להיות ממושכים‪ .‬בילידים ומבוגרים לא ספציפי‪ ,‬אין לימפאדנופתיה ולימפוציטים אטיפיים בד"כ‪.‬‬
‫• מעבדה – ליוקוציטוזיס ולימפוציטוזיס עם ‪ 10%‬תאים אטיפיים )רובם תאי ‪ .(CD8‬בהמשך‬
‫יכולים להיות נויטרופניה ותרומבוציטופניה קלים‪ .‬כמעט תמיד יש הפרעה בתפקודי הכבד בעיקר תאיים‪.‬‬
‫• סיבוכים – לרוב חולף לבד‪ ,‬אם יש מעורבות ‪ ,CNS‬קרע בטחול‪ ,‬הפרעות ב ‪ airway‬או זיהום‬
‫חיידקי יכול להיות מסוכן‪ .‬ב ‪ CNS‬גורם למנינגואנצפליטיס‪ .‬ב ‪ LP‬יש הרבה לימפוציטים עם מעט תאים‬
‫אטיפיים‪ .‬יכול להיות שיתוק עצב ‪ 7‬סנד' גיליאן בארה‪ transverse myelitis ,‬או נויריטיס פריפרית‪.‬‬
‫גורם ב ‪ 2%‬לאנמיה המוליטית חיובית בקומבס עם נוגדנים ל ‪ .I antgen‬לרוב אנמיה וצהבת קלות‪.‬‬
‫עלולים להופיע נוגדנים אוטואימוניים לא ספציפיים כגון ‪ ,RF, ANA, SM‬וקריוגלובולינים‪ .‬במקרים‬
‫נדירים יש ‪ aplasia‬של כדוריות אדומות‪ ,‬נויטרופניה או פנציטופניה‪ .‬קרע בטחול קורה ב ‪% 0.5‬‬
‫מהמקרים )באמת!!!(‪ .‬בלוטות מוגדלות יכולות להפריע ל ‪ airway‬ב ‪ 10%‬יש סטרפטוקוק בגרון אחרי ה‬
‫‪ .IM‬סיבוכים נדירים כוללים הפטיטיס‪ ,‬פרימיוקרדיטיס‪ ,‬פנומוניה נפריטיס אינטרסטיציאילית‪ ,‬כיבים‬
‫גניטליים ווסקוליטיס‪.‬‬
‫• יש מצב של ‪ Chronic active EBV‬בו המחלה נמשכת יותר מחצי שנה ומערבת איברים‬
‫פנימיים כפי שפורט לעיל‪.‬‬
‫מחלות אחרות הקשורות ל‪EBV -‬‬
‫מחלה לימפופרוליפרטיבית הקשורה ל ‪ EBV‬תוארה במגוון מצבים של דיכוי חיסוני כולל מושתלים )‬
‫‪.(PTLD‬‬
‫ישנו סנד' של מחלה לימפופרוליפרטיבית הקשורה לכרומ' ‪ X‬המכונה ‪ .duncan's disease‬מדובר בבנים‬
‫עם מוטציה בגן המתווך בין תאי ‪ B‬לתאי ‪ .T‬רוב הבנים מתים ממונונוקלאוזיס‪ ,‬השאר מפתחים לימפומה‬
‫או מחלות דם אחרות‪.‬‬
‫‪ – Oral hairy leukoplakia‬מחלה של חולי ‪ HIV‬בה יש לזיות לבנות על הלשון המכילות ‪EBV‬‬
‫‪ – Burkitt's Lymphoma‬קשורה ל ‪ EBV‬ב ‪ 15%‬בארה"ב אבל ב ‪ 90%‬באפריקה וגם בחולי ‪.AIDS‬‬
‫‪ – Anaplastic Nasopharyngeal carcinoma‬מכיל תמיד ‪ DNA‬של ‪.EBV‬‬
‫‪ – Hodgkin's Lymphoma‬בעיקר מסוג ‪ mixed cellularity‬קשור ג"כ ל ‪.EBV‬‬
‫‪ EBV‬זוהה בעוד מספר רב של גידולים בעיקר של המערכת הלימפתית‬
‫אבחנה‬
‫במחלה חריפה יש ‪ heterophile antibodies‬שבסיטואציה הקלינית הנכונה הם אבחנתיים אך נותרים‬
‫זמן רב אחרי המחלה החריפה‪ .‬יש גם נוגדנים ספציפיים ל ‪ (Viral Capsid Antigen (VCA‬מסוג ‪IGG‬‬
‫ו ‪ .IGM‬נוגדנים ל ‪ EBNA‬נותרים לכל החיים אך סרוקונברסיה בזמן מחלה אבחנתית למחלה חריפה‪.‬‬
‫נוגדנים אחרים מופיעים דווקא בגידולים כמו ‪ Burkitt‬או קרצינומה נזו‪-‬פארינגיאלית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול תומך בלבד‪ ,‬בקרע בטחול צריך בד"כ ניתוח‪.‬‬
‫בלימפאדנופתיה קשה עם קיפוח של ה ‪ airway‬באנמיה המוליטית ובתרומבציטופניה קשה יש מקום לתת‬
‫פרדניזון במינון מלא‪.‬‬
‫אציקלוביר מועיל בטיפול ב ‪ Oral hairy leukoplakia‬ובחלק מהמקרים של זיהום מתמשך כרוני‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪ PTLD‬אינו נעזר באציקלוביר‪ .‬אם ניתן מורידים טיפול אימונוסופרסיבי‪ ,‬אחרת נותנים‬
‫איטרפרון אלפא או מבטרה )אנטי ‪ .(CD20‬ניתן לתת עירוי של תאי ‪ T‬נגד ‪ EBV‬מהתורם‪.‬‬

‫‪75‬‬
 ‫פרק ‪CMV – 166‬‬
‫הקדמה‬
‫נקרא כך על שום שמשרה תאים מגודלים ‪ . cytomegaly‬כאשר מדביק תאים יוצר הרבה ‪inclusions‬‬
‫בתוך הגרעין יוצר מראה של ‪.Owl's eye‬‬
‫שייך לקבוצת ההרפס בעל ‪ .DSDNA‬הוירוס עובר בין אנשים בהפרשות שונות במגע קרוב‪ ,‬עובר גם‬
‫במגע מיני‪ .‬הנגיף נשאר לטנטי באיברים שונים ועשוי להתפרץ אם יש דיכוי של תאי ‪ T‬למשל אחרי‬
‫השתלה או ‪ .HIV‬יכול לעבור למקבל של איבר מושתל עם האיבר הנגוע‪.‬‬
‫הנגיף יכול לגרום להדבקה של עובר עם מומים ולסנד' של מונונוקלאוזיס בצעירים‪ .‬במדוכאי חיסון‬
‫בעיקר ע"י דיכוי תאי ‪ T‬יכול לגרום למגוון סנדרומים ולהיות קשור גם ל ‪.PCP‬‬
‫קליניקה‬
‫• ‪ CMV‬מולד – בד"כ אחרי הדבקה ראשונית של האם‪ .‬מתבטא כדימומים‪ HSM ,‬וצהבת‪ .‬יש גם‬
‫נזקים למוח‪ .‬אם שורדים לרוב יש פיגור או חרשות‪ .‬חלק אסימפטומטיים בלידה אך מפתחים בעיות‬
‫בהתפתחות‪.‬‬
‫• זיהום פרינאטאלי – לרוב אסימפטומטי‪ ,‬אך בייחוד בפגים יכול לגרום לפנוימוניטיס‪.‬‬
‫• מונונוקלאוזיס של ‪ – CMV‬בהעדר נוגדנים הטרופיליים של ‪ .EBV‬נמשך מספר שבועות‪ .‬לרוב‬
‫אין פרינגיטיס או בלוטות צוואריות כמו ב ‪ .EBV‬סיבוכים נדירים כוללים סנד' גיליאן בארה‪ ,‬פגיעה‬
‫קרדיאלית ומוחית ופנומוניה‪ .‬גם ב ‪ CMV‬יש לימפוציטים אטיפיים‪ .‬יכול לעורר נוגדנים אוטואימוניים‬
‫כולל המוליזה וירידה בספירות‪ .‬לרוב החלמה מלאה אך המחלה יכולה להיות ממושכת‪.‬‬
‫• זיהומים במדוכאי חיסון – במושתלים הסיכון מוגבר בין חודש ל‪ 4 -‬חודשים אחרי ההשתלה‪,‬‬
‫כאשר מדובר בהדבקה ראשונית יותר מסוכן‪ .‬המחלה מסוכנת במיוחד לאיבר המושתל‪ ,‬יכול לגרום‬
‫לדחייה‪ .‬גורם למגגון זיהומים – ריאה‪ ,‬כבד‪ ,‬ושט‪ ,GI ,‬רטיניטיס ולויקופניה‪ .‬במושתלי מח עצם פנומוניה‬
‫נפוצה יחסית וקטלנית מאד‪ ,‬הסיכון מוגבר ב ‪ .GVHD‬מופיע ‪ 5-13‬שבועות אחרי ההשתלה‪ .‬זיהומים‬
‫בחולי ‪ - HIV‬בעיקר מתחת ל‪ 100-‬תאי ‪ .CD4‬גורם לרטיניטיס או למחלה מפושטת‪ .‬בריאה גורם בד"כ‬
‫לתמונה אינטרסטיציאלית‪ ,‬ב ‪ GI‬לשלשול או לדימום בושט‪ ,‬בעין לרטיניטיס קשה המתפשטת מהמרכז‬
‫החוצה‪ .‬ב ‪ CNS‬יכול לגרום לדמנציה או לפגיעה בחדרים עם הרחבה וסימני פגיעה בגזע המוח‪ .‬יכול‬
‫לגרום גם ל ‪.polyradiculopaty‬‬
‫אבחנה‬
‫לרוב ע"י בידוד מרקמה ותרבית על פיברובלסטים‪ .‬וירמיה מעידה על מחלה‪ ,‬בידוד מהשתן או רוק לא‬
‫אבחנתי‪ .‬ניתן גם לזהות ‪ DNA‬ע"י ‪ PCR‬למשל ב ‪ .CSF‬סרולוגיה פחות טובה אבל ‪ IGM‬יכול להעיד‬
‫על מחלה חריפה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ראשית הימנעות ממתן של איבר נגוע למקבל סרונגטיבי‪.‬‬
‫תרופת הבחירה היא ‪ ganciclovir‬במעכבת את הפולימרז הוירלי‪ .‬ניתן לשלב עם ‪ IG‬נגד ‪.CMV‬‬
‫לעיתים נותנים גנציקלוביר מניעתי במושתלי מח עצם בסיכון גבוה‪ Valganciclovir .‬ניתן ‪ PO‬והופך‬
‫לגנציקלוביר‪ ,‬ניתן ברטיניטיס‪ .‬ברוב המקרים מומלץ קורס ממושך‪ .‬יכול לגרום ללויקופניה‪ .‬ניתן לתת ל‬
‫‪ CMV‬עמיד ‪ foscarnet‬אבל יותר ‪ RF‬והפרעות אלקטרוליטריות‪ .‬צריך לתת עם הרבה נוזלים‪ .‬ניתן‬
‫לתת גם ‪ Cidofovir‬אך נפרוטוקסי‪.‬‬

‫‪76‬‬
 ‫פרק ‪ – 179‬כלבת‬
‫הקדמה‬
‫מדובר בנגיף ‪ RNA‬מקבוצת ה ‪ .rhabdoviruses‬ההדבקה לרוב בנשיכה של חיה‪.‬‬
‫מצוי בכל העולם ובעיקר באסיה‪ .‬קיים במגוון בעלי חיים כולל בעטלפים שיכולים לשאת את הנגיף‬
‫ממקום למקום‪ .‬יש ניסיונות לחסן בעלי חיים בטבע‪ ,‬למשל רקונים בארה"ב‪ .‬בארה"ב רוב המקרים‬
‫הקליניים של כלבת מקורם בנשיכות מעטלפים אולי בגלל שאנשים לא מבינים את הסכנה מהם‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫חודר דרך העור ומתרבה בשריר‪ .‬בא במגע עם עצב תחושתי וחוזר דרכו אל ה ‪ CNS‬בקצב של ‪ 3‬מ"מ‬
‫בשעה‪ .‬ב ‪ CNS‬הנגיף מתרבה בחומר אפור ומשם מופץ דרך עצבים אוטונומיים לשאר הגוף‪ .‬הנגיף‬
‫מתרבה בבלוטות רוק ומועבר ברוק לאנשים אחרים‪.‬‬
‫תקופת הדגירה משתנה מאד‪ ,‬משבוע ועד שנה‪ ,‬תלויה בכמות הנגיפים שחדרו ובאורך העצב שהנגיף צריך‬
‫לחצות עד המוח‪ .‬נשיכות בפנים הכי מסוכנות‪.‬‬
‫הנגיף פוגע בתאי עצב ומלווה בתאי ‪ T‬ופלזמה‪ .‬בגופי תאי העצב מופיעים ‪.negri bodis‬‬
‫קליניקה‬
‫אחרי דגירה ממושכת יש פרודרום וירלי עם חום וכאבי ראש שנמשך עד שבוע‪ .‬סימן טיפוסי הוא‬
‫פרסטזיות או פסיקולציות סביב אזור הנשיכה‪ .‬בשלב הבא של המחלה יש אנצפליטיס חריפה המתחילה‬
‫בערות פעילות מוטורית בהמשך מופיעים אגיטציה‪ ,‬עצבנות‪ ,‬בלבול והזיות‪ ,‬פרכוסים ואופיסטוטונוס‬
‫המתקדמים לשיתוקים מקומיים‪ .‬התקפי הבלבול משתפרים עם תקופות צלולות אך בהמשך החולה שוקע‬
‫בקומה‪ .‬היפראסטזיה עם רגישות לרעש‪ ,‬אור ומגע אופיינים‪.‬‬
‫בשלב השלישי של המחלה המאופיין בפגיעה אוטונומית יש חום גבוה‪ ,‬ריור והזעה‪ ,‬אישונים מורחבים‬
‫ואורתוסטטיזם‪ .‬עם הפגיעה בגזע המוח מופיעים שיתוקי עצבים קרניאליים‪ ,‬קושי בבליעה עם קצף בפה‪.‬‬
‫ב ‪ Hydrophobia‬יש כיווץ של שרירי הנשימה בזמן בליעת מים‪ .‬יש גם פריאפיזם‪.‬‬
‫המוות נגרם ע"י שיתוק מרכז הנשימה‪ .‬ההתפשטות המהירה לגזע המוח מובילה למוות מהיר תוך כשבוע‬
‫בד"כ‪ .‬התאוששות נדירה מאד‪.‬‬
‫במקרים נדירים כלבת יכולה להתבטא כשיתוק עולה דמוי גיליאן בארה‬
‫מעבדה‬
‫בתחילה סימנים לא ספציפיים של מחלה וירלית‪ ,‬בהמשך ב ‪ LP‬יש סימנים של מחלה וירלית עם מעט‬
‫תאים וסוכר תקין‪ .‬חשוב לשלול אתיולוגיות אחרות‪ ,‬ניתן לבודד לאחר המוות את הנגיף מרקמת מוח‪.‬‬
‫ניתן למצוא נוגדנים בדם לנגיף הכלבת רק בשלבים מאוחרים‪ .‬עם זאת נוגדנים ב ‪ CSF‬אבחנתיים‪.‬‬
‫ניתן למצוא נגיפים ע"י ‪ RT – PCR‬מהרוק או מקצות עצבים בביופסית עור מהעורף‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫בהתחלה כמו כל אנצפליטיס וירלית‪ ,‬כולל ‪ ,HSV‬קדחת הנילוס המערבי‪ VZV ,‬וקוקסקי‪ .‬ניתן לאבחן‬
‫את הוירוסים האחרים ע"י ‪ PCR‬וטסטים סרולוגיים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫אין ריפוי למחלה מהרגע שמופיעים הסימנים הקליניים‪ .‬עיקר הטיפול במניעה‪.‬‬
‫טיפול אחרי חשיפה‬
‫ניקוי הפצע ומתן פרופילקסיס לפי הסיכון בחשיפה לחיה מסוימת‪ ,‬כעקרון בכלב מחוסן ניתן לעקוב אחרי‬
‫הכלב בהסגר לפני התחלת טיפול‪.‬‬
‫הטיפול בפצע כולל ניקוי שטיפה ותמיסת חיטוי ובנוסף מתן אנטי טטנוס ואנטיביוטיקה לפי הצורך‪.‬‬
‫הפרופילקסיס כולל ‪ 5‬מנות של חיסון המבוסס על תרביות תאים וניתן בימים‪ .0,3,7,14,28 ,‬בנוסף‬
‫נותנים מנה אחת של ‪ RIG‬באזור הנשיכה ואת השאר ‪ IM‬באתר אחר‪ .‬ניתן לתת ‪ RIG‬עד יום ‪ 7‬לחשיפה‬
‫ובמקביל לתת את החיסונים‪ .‬אפשר לתת את החיסון בכל שלב אחרי נשיכה אם אין עדיין סימני כלבת‪ ,‬אז‬
‫כבר מאוחר מדי‪.‬‬
‫חיסון לפני חשיפה‬
‫ניתן למי שבסיכון‪ .‬אותו חיסון בארבע מנות שבועיות‪ .‬מגן לכל החיים‪ .‬אם הייתה חשיפה לחיה כדאי לתת‬
‫שתי מנות בוסטרים‬

‫‪77‬‬
 ‫פרק ‪HIV – 182‬‬
‫הקדמה‬
‫הנגיף זוהה לראשונה ב ‪ ,1983‬יש ‪ ELISA‬מאז ‪1985‬‬
‫חלוקת חולים לפי רמות ‪ 4CD‬מתחת ‪ ,200‬מעל ‪ 500‬או ביניהם ולפי חולים נשאים בלבד‪ ,‬חולים או עם‬
‫‪ .AIDS‬חלוקה מדוייקת בעיקר לצורכי מחקר‪.‬‬
‫מחלה קלה ולא מסוכנת כמו קנדידה‪ ,‬הרפס שטחי או שינויים בצוואר הרחם לא מגדירה ‪AIDS‬‬
‫‪ – AIDS‬מוגדר לפי מצבים קשים וזיהומים אופורטוניסטיים‪ .‬ראה טבלה ‪182-2‬‬
‫יש שני מינים‪ ,‬הנפוץ ‪ HIV-1‬מקורו בשימפנזות‪ ,‬הנדיר ממערב אפריקה ‪ HIV-2‬מקורו מקופים קטנים‬
‫בשם ‪.mangabeys‬‬
‫נגיף בעל שני חלבוני מעטפת ‪ gp41, gp120. 120GP‬מתחבר ל ‪ 4CD, 41GP‬מתחבר ל ‪ CCR5‬או ל‬
‫‪4CXCR‬‬
‫הנגיף ידוע ברפליקציה ההפוכה עם ‪ RT‬שהוא מביא מהבית‪ .‬יש לו אנזים נוסף‪ integrase ,‬ששותל את‬
‫מקטעי ה ‪ DNA‬בגנום התאי באזורי רפליקציה פעילים‪.‬‬
‫יש מגוון מאד גדול של זנים של נגיפי ‪ , HIV‬בעולם המערבי נפוץ בעיקר זן ‪ ,B‬זן ‪ C‬הזן העיקרי בשאר‬
‫העולם‬
‫העברה‬
‫לא יכול לעבור במגע מקרי או מעקיצות חרקים‬
‫‪ -‬יחסי מין – הנגיף מצוי בנוזל זרע והפרשות נרתיק בריכוז גבוה יותר אם יש זיהומים‬
‫אחרים וטיפול בהם מפחית את הסכנה להעברת הנגיף בשני הכיוונים‪ .‬עובר בכל צורת מגע‬
‫מיני אבל בשכיחות גבוהה יותר במגע אנאלי‪ .‬גבר מדביק אישה בשכיחות גבוהה יותר‬
‫החולה הכי מדבק בתחילת ובסוף המחלה ובשיא‬ ‫מאישה חולה את בן זוגה הגבר‪.‬‬
‫ההדבקה הסיכוי הוא ‪ 1:100‬מגעים מיניים‪ .‬אמנם נדיר אבל אפשר להידבק במין אוראלי‬
‫אם הגבר ה"פולט" חולה‪ .‬גבר חולה יכול להכניס אישה בריאה להריון מבלי להדביק אותה‬
‫אם מנקים את נוזל הזרע‬
‫מוצרי דם – הדבקה עם מוצרי דם המכילים תאים יעילה מאד‪ .‬גם ‪ FFP‬מדבק‪IVIG .‬‬ ‫‪-‬‬
‫עובר תהליכי הכנה שמפרקים את הנגיף ולכן אינו חומר הדבקה מוכר‪ .‬כיום הסיכון להדבקה‬
‫ממנת דם ‪ 1‬למיליון משום שלא ניתן לזהות חולה עם ‪ HIV‬בשבועיים הראשונים להדבקה‪.‬‬
‫אין דיווחים על הדבקה עם ‪ HIV-2‬דרך הדם אבל בודקים בכ"ז‪.‬‬
‫עובדי מערכות בריאות – הסיכון להדבקה ב ‪ Needle stick‬הוא ‪ 1:300‬דם נגוע על‬ ‫‪-‬‬
‫עור פצוע או מוקוזה אחרת ‪ .1:1000‬מגע של דם נגוע בעור תקין לא דווח מעולם כדרך‬
‫הדבקה‪ .‬הדבקה של נוזלי גוף מניקורים או נזולים דמיים אפשרית‪ .‬לא תועדו הדבקה של‬
‫עובדי מערכות בריאות ממגע עם שתן‪ ,‬צואה‪ ,‬רוק או דמעות אלא אם החומר דמי‬
‫)המטמזיס(‪ .‬להשוואה הסיכון מדקירה ב ‪ HBV 1:3-20‬ומ ‪.HCV 1:50‬עובד שנדקר‬
‫מחולה ‪ HIV‬צריך לקחת ‪ HAART‬ואחרי דקירה של ‪ HBV‬צריך לקבל חיסון סביל ופעיל‬
‫)הגנה מעל ‪(90%‬‬
‫העברה ליילוד – הילוד נבדק ברחם‪ ,‬בעיקר בלידה עצמה וגם בהנקה‪ .‬הסיכון ללא‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול סביב ‪ .20%‬טיפול באמא ולידה קיסרית ואח"כ טיפול ביילוד הורידו את שיעור‬
‫ההדבקה בארה"ב מתחת ל‪1%-‬‬
‫נוזלי גוף אחרים – לא הוכח מעולם שניתן להידבק מרוק של חולה אלא אם כן הוא‬ ‫‪-‬‬
‫מדמם‪ .‬כנ"ל לגבי שתן ודמעות‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫כידוע רוב החולים באפריקה ולכן כמות הנדבקים בעולם לא יורדת‪ .‬בדרום אפריקה ‪ 15%‬מהמבוגרים‬
‫מתחת גיל ‪ 50‬הם נשאים‪ .‬צפוי שתוחלת החיים הממוצעת תרד מתחת ‪ 40‬שנה בגלל זה !!! בארה"ב‬
‫בערך ‪ 0.6%‬מהמבוגרים מחת גיל ‪ 50‬הם נשאים‪ .‬עדיין ב‪ 15-‬השנים האחרונות שיעור ההדבקה נשאר‬
‫קבוע בארה"ב‪ ,‬בערך ‪ 40,000‬איש בשנה‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה ופתוגנזה‬
‫באופן כללי המחלה פוגעת בתאי ‪ T 4CD‬וגורם לחסר אימוני‪ ,‬יש אבל נזקים כמו קפושי והמחלה‬
‫נוירולוגית שאינם ממוסברים כחלק מדיכוי חיסוני‪ .‬התהליך כולו מולטיפקטוריאלי ומתקדם אחרת בחולים‬
‫שונים‪.‬‬

‫‪78‬‬
‫הדבקה ראשונית – וירמיה גבוהה‪ ,‬נמשך כ‪ 3-‬חודשים‪ .‬הנגיף חודר ומתפשט לכל‬ ‫‪-‬‬
‫הרקמות הלימפטיות בגוף ומשם לשאר רקמות הגוף כולל המוח‪ .‬האירוע הראשוני יכול‬
‫להיו מחלה וירלית דמויית ‪ EBV‬או אפילו משהו קל מאד‪.‬‬
‫שלב לטנטי – נמשך כ‪ 10-‬שנים בממוצע עם ירידה הדרגתית ב ‪ 4CD‬ווירמיה קבועה‬ ‫‪-‬‬
‫בדם‪ .‬בשלב הלטנטי הנגיף חומק ממערכת החיסון בעיקר ע"י מוטציות מרובות‪ .‬הנגיף יודע‬
‫לשרוד בתוך תאים שקטים לדג' ‪ 4CD‬כשהוא מחכה לסיגנל הפעלה‪ ,‬גם עם טיפול מיטבי‬
‫אין ארדיקציה של הנגיף ותמיד יש פעילות רקע‪ ,‬נמוכה אפילו מסף המדידה‪ .‬רמת הוירמיה‬
‫שנה אחרי ההדבקה הראשונית קובעת את הזמן שיעבור עד להופעת ‪ ,AIDS‬ככל שיש יותר‬
‫נגיף‪ ,‬פחות זמן להרס אוכלוסיית ה ‪ .4CD‬השלב הלטנטי הוא בעצם לא לחלוטין לטנטי‬
‫משום שתמיד יש רפליקציה של נגיף והרס מתקדם של ‪CD 4‬‬
‫‪ -‬מחלה מתקדמת – כאשר ‪ 4CD‬יורד מתחת ‪ 200‬מתחילה להופיע הקליניקה בד"כ של‬
‫מחלה קונסטיטוציונלית לפני הופעת הזיהומים האופורטוניסטיים‪ .‬ייתכן שנגיפים דפוקים או‬
‫חולים עם ‪ HLA‬מסויים יכולים לשרוד יותר זמן )יותר מ‪ 20 -‬שנים( לפני הופעת הקליניקה‬
‫של ‪ .AIDS‬גם חסר של הרצפטור ‪ CCR5‬שהוא הקו‪-‬רצפטור מעכב התקדמות‬
‫בהטרוזיגוטים‪ .‬הומוזיגוטים עמידים מפני הדבקה ב ‪HIV‬‬
‫לאורך המחלה יש הרס הדרגתי של בלוטות לימפה במקביל לירידה ב ‪ .4CD‬התקדמות המחלה מאופיינת‬
‫באקטיבציה מתמדת של מערכת החיסון על כל ענפיה‪ ,‬זיהום מקביל בנגיפים וחיידקים אחרים מגביר את‬
‫פעילות המערכת‪ .‬העירור המתמיד גורם ל ‪ exhaustion‬של התגובה הספציפית נגד הוירוס ונגד מזהמים‬
‫אחרים – אי אפשר להיות במתח כ"כ הרבה זמן ולהישאר "חד"‪.‬‬
‫הזיהום הכרוני יכול לעורר תגובות אוטואימניות בחולי ‪ .HIV‬באופן משמעותי ניתן לזהות ‪ ITP‬בחולים‬
‫הנגיף חודר לכל תא עם ‪ 4CD‬זה כולל בעיקר תאי ‪ T‬אבל גם תאים אחרים של מערכת החיסון‪ .‬תאי‬
‫‪ CD8‬לא מצליחים לפנות תאים נגועים וכך גם תאי ‪ NK‬ואילו תאי ‪ B‬מעוררים ויוצרים ‪ IG‬ביתר אבל‬
‫לא יעילים במניעת זיהומים רגילים‪ .‬יש משמעות להתקדמות ואופי המחלה לסוגי ‪ HLA‬וציטוקינים‬
‫שונים הקיימים בחולה‪ ,‬הכל מאד מולטי‪-‬פקטוריאלי‪.‬‬
‫במוח הנגיף שוכן בתאים של משפחת המונוציטים‪ .‬תאים אלו מפרישים נוירוטוקסינים הגורמים לפגיעה‬
‫הנוירולוגית בחולי ‪ HIV‬שאינה משנית לזיהומים או גידולים‪.‬‬
‫‪ Kaposi Sarcoma‬מתנהג בחולי ‪ HIV‬ובמושתלים כמו זיהום אופורטוניסטי אבל הוא יכול להופיע גם‬
‫בחולים עם ‪ 4CD‬לא מאד נמוך‪ .‬יש קשר לנגיף אחר ‪ HHV-8‬המכונה גם ‪Kaposi Sarcoma‬‬
‫‪ .Associated Herpes Virus‬כל החולים עם ‪ KS‬הם גם חיוביים ל ‪HHV-8‬‬
‫התגובה האימונית ל ‪HIV‬‬
‫כל סוגי התגובות לנגיף תוארו‪ ,‬נוגדנים מכל הסוגים‪ ,‬משלים ותגובה תאית מסועפת אבל לא יעילה‬
‫נוגדנים ספציפיים מופיעם תוך ‪ 6‬שבועות מההדבקה‪ ,‬נוגדנים שמעכבים את הנגיף מכוונים נגד ‪gp41,‬‬
‫‪ gp120‬ניתן לזהות עוד קודם נוגדנים ל ‪ .gp24‬כל הנוגדנים לא יעילים אבל ניתן לזהותם במעבדה ב‬
‫‪ .ELISA‬בבנק הדם מזהים ‪ RNA‬תוך שבועיים מהדבקה‪.‬‬
‫התגובה התאית היא זו שמורידה את רמת הוירמיה אחרי הזיהום הראשוני‪.‬‬
‫מעבדה בחולי ‪HIV‬‬
‫אבחנה של זיהום – בדיקת הסקר הרוטינית היא ‪ ELISA‬המכוונת נגד הנגיף עצמו ונגד‬ ‫‪-‬‬
‫נוגדנים ספציפיים לנגיף‪ .‬הבדיקה מאד רגישה אבל ‪ 10%‬מהבדיקות החיוביות הן בגלל‬
‫טעות למשל עם מחלה וירלית אחרת כמו שפעת‪ .‬לכן אחרי ‪ ELISA‬חיובי מאמתים את‬
‫הבדיקה עם ‪ Western Blot‬שמזהה בצורה יותר מדוייקת נוגדנים נגד הנגיף‪ .‬אם ה‬
‫‪ Western Blot‬לא ודאי צריך לחזור עליו כעבור חודש‪ ,‬אם עדיין לא חיובי באופן ודאי‬
‫כנראה שהנבדק לא חולה‪ .‬אפשר גם לבצע בדיקת ‪ RNA‬וירלי כוידוי נוסף‪ .‬אם החשד גבוה‬
‫בודקים שוב אחרי ‪ 3‬חודשים‪ .‬אם ה ‪ ELISA‬הייתה חיובית וה ‪ Western Blot‬שלילי‬
‫צריך לבצע ‪ ELISA‬ספציפית ל ‪ HIV-2‬ולפי הצורך גם ‪ Western Blot‬ספציפי ל ‪HIV-‬‬
‫‪ .2‬הזיהוי של ‪ RNA‬או ‪ DNA‬ב ‪ RT-PCR‬או ‪ PCR‬בהתאמה משמש לבדיקת מנות דם‪,‬‬
‫לכימות הנגיף בדם ולזיהוי במצבים שה ‪ ELISA‬או ה ‪ Western Blot‬לא ודאיים כמו‬
‫במחלה מאד ראשונית‪.‬‬
‫‪ -‬מעקב אחרי חולים – עוקבים אחרי רמות ‪ 4CD‬ואחרי רמת ‪ RNA‬וירלי בדם‪ .‬מתחת‬
‫‪ 4CD 200‬הסיכון ל ‪ PCP‬עולה ונותנים פרופילקסיס‪ ,‬מתחת ‪ 4CD 50‬הסיכון לכל השאר‬
‫גבוה מאד ונותנים פרופילקסיס ל ‪ .MAC‬צריך לבדוק רמת ‪ 4CD‬כל חצי שנה‪ .‬מתחילים‬

‫‪79‬‬
‫טיפול אנטיוירלי מתחת ‪ .350‬מודדים ‪ RNA‬ג"כ כל חצי שנה‪ .‬ברמה מעל ‪100,000‬‬
‫עותקים כדאי להתחיל טיפול עד להורדת ה ‪ RNA‬מתחת ‪ 50‬עותקים‪ .‬יש כיום אופציה‬
‫לבחון את העמידות של הנגיף בחולה מסויים או ע"י ריצוף הגנום והשוואה לזנים עמידים או‬
‫בדיקה בתרבית )כמו חיידקים(‬

‫הקליניקה‬
‫‪Acute HIV‬‬
‫דמוי מחלת שפעת או מונונוקלאוזיס הנמשך מספר שבועות‪ .‬יכול להיות משולב במנינגיטיס או‬
‫אנצפליטיס‪ .‬לימפאדנופתיה היא ממצא טיפוסי‪ .‬רוב החולים שורדים ונשארים עם ספירת ‪ 4CD‬כמעט‬
‫תקינה למשך שנים ארוכות‪ .‬כ‪ 10%-‬עם מחלה פולמיננטית‪.‬‬
‫‪Clinical Latency‬‬
‫נמשך מספר שנים עד להופעת זיהום אופורטוניסטי‪ .‬מלווה בירידה של ‪ 50‬תאי ‪ 4CD‬בשנה בממוצע‪.‬‬
‫‪Symptomatic Disease‬‬
‫ככל שה ‪ 4CD‬יורדים הסיכון לזיהום המגדיר ‪ AIDS‬עולה אבל רוב החולים מתים עם יותר מ ‪300‬‬
‫‪ 4CD‬כתוצאה מזיהום "רגיל"‪ .‬ככל שהחולים שורדים יותר הם גם סובלים יותר ממחלות פנימיות רגילות‬
‫כמו ‪ CVD‬או ‪RF‬‬
‫הנחיות לטיפול מונע לזיהומים‪:‬‬
‫‪ PCP – 4CD‬מתחת ‪ .Resprim – 200‬תחליפים –‪Dapsone. Pyrimethamine,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Leucovorine‬‬
‫‪ TB – PPD‬חיובי או חשיפה – ‪ – Isoniazid + Pyridoxine‬אם עמיד‬ ‫‪-‬‬
‫‪Rifampin/Rifabutin‬‬
‫‪ MAC – 4CD‬מתחת ‪Azithromycin – 50‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Toxoplasma – 4CD‬מתחת ‪ 100‬ונוגדנים חיוביים ל ‪,Toxo – Resprim‬‬ ‫‪-‬‬
‫תחליפים – ‪Pyrimethamine, Sulfadiazine, Leucovorine‬‬
‫‪ Cryptococcus - 4CD‬מתחת ‪ 200‬ועדות למחלה קודמת – ‪Fluconazole‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Candida‬אם מאד קשה – ‪Fluconazole‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – HSV‬אם מאד קשה – ‪Acyclovir‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – VZV‬חשיפה לנגיף – נותנים חיסון סביל‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – CMV‬עדות לזיהום ו ‪ 4CD‬מתחת ‪Ganciclovir – 100‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬סלמונלה – ציפרו לחצי שנה‬
‫ברטונלה – ‪ 4CD‬מתחת ‪ – 200‬דוקסילין או אזניל‬ ‫‪-‬‬
‫חיסונים – ‪ ,HBV, HAV‬שפעת‪ ,‬פנומווקס‪HPV ,‬‬ ‫‪-‬‬

‫מחלות דרכי הנשימה‪:‬‬

‫סינוסיטיס רגילה אבל גם רואים מוקור מדי פעם‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬פנומוניה רגילה – הכי נפוצים חיידקים רגילים ו ‪ .PCP‬נטייה מיוחדת כמו בסינוסיטיס‬
‫לחיידקים עם קפסולה )פנומוקוק‪ ,‬המופילוס(‪ .‬החיסון לפנמוקוק יעיל כאשר ‪ 4CD‬מעל‬
‫‪.200‬‬
‫‪ – PCP‬עם טיפול מונע כמעט שאין מקרים של ‪ PCP‬אבל עדיין מחולל חשוב בחולים‬ ‫‪-‬‬
‫שאינם מודעים למחלה או לא מטופלים כיאות‪ .‬בצל"ח תסנין דו"צ או קביטציות הם הממצא‬
‫האופייני‪ .‬האבחנה ב ‪ BAL. PCP‬לעיתים עם ביטוי חוץ ראתי באזניים ובעיניים‪ .‬הטיפול‬
‫בעיקר רספרים‪ .‬ניתן לתת ‪ Pentamidine‬במקום‪ .‬סטרואידים מועילים בחולים קשים‬
‫והיפוקסיים‪ .‬מטפלים ‪ 21‬יום ואח"כ טיפול מונע – כדור רספרים ‪ DS‬ביום‪ .‬ת"ל של‬
‫רספרים – בעיקר דיכוי מח עצם ופריחות‬
‫‪ TB – TB‬גורם לאקטיבציה של ‪ HIV‬וכמובן ההיפך נכון‪ TB .‬מופיע יחסית מוקדם‬ ‫‪-‬‬
‫במחלה‪ ,‬ב ‪ 4CD‬נמוך המחלה עלולה להתפשט‪ .‬הטיפול דומה לחולה רגיל אבל כדאי לתת‬
‫‪ Rifabutin‬במקום ‪ RIF‬בחולים המקבלים מעכבי פרוטאזות או ‪ NRTI‬וכמובן לטפל ב‬
‫‪ .HIV‬חולה ‪ HIV‬עם מגע או ‪ PPD‬מעל ‪ 5‬מ"מ צריך ‪ IZN‬ל‪ 9-‬חודשים כטיפול מונע‪.‬‬
‫‪ – MAC‬בד"כ כאשר ‪ 4CD‬מתחת ‪ .50‬המחלה בד"כ מפושטת‪ ,‬ניתן לבודד ‪MAC‬‬ ‫‪-‬‬
‫ממח העצם‪ .‬יש גם שלשול‪ ,‬כאבי בטן ולימפאדנופתיה‪ .‬הטיפול ב ‪Clarithromycin +‬‬

‫‪80‬‬
‫‪ Ethambutol‬בתוספת של ‪ Cipro/Rifabutin/Amikacin‬למחלה קשה‪ .‬הטיפול ממשיך‬
‫עד לעליית ‪ 4CD‬מעל ‪ 100‬לחצי שנה לפחות‪.‬‬
‫‪ – Rhodococcus equi‬בצילוס גראם חיובי‪ .‬בצל"ח קביטציות‪ .‬טיפול לפי רגישות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫פטריות – ‪ Cryptococcus‬בד"כ גורם לפנומוניה במשולב עם מחלת ‪CNS.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Coccidioides‬רק בארה"ב‪ .‬אספרגילוס אינה אופיינית ל ‪.HIV‬‬
‫‪ – ILD‬שתי צורות – ‪.Lymphoid/Nonspecific Interstitial Pneumonitis‬‬ ‫‪-‬‬
‫הצורה הלימפואידית נדירה במבוגרים‪ ,‬לרוב חולפת ללא צורך בסטרואידים‪ .‬הצורה הלא‪-‬‬
‫ספציפית פחות נדירה בחולים לא מטופלים וג"כ בד"כ חולפת לבד עם טיפול ב ‪ HIV‬עצמו‪.‬‬
‫‪ – HIV related PHTN‬קיים אך נדיר‪ .‬פרוגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות המערכת הקרדיווסקולרית‪:‬‬
‫‪ CHF – HIV‬גורם לקרדיומיפתיה מסוג ‪ .dilated‬יש גם מקרים של קרדיומיופתיה‬ ‫‪-‬‬
‫משנית לאינטרפרון או ‪ Nucleoside analogues‬שחולפת עם הפסקת הטיפול‪ .‬גם‬
‫‪ Cryptococcus, Toxoplasmosis‬עלולים לחדור ללב ולכן צריך ‪ MRI‬להערכת ‪CHF‬‬
‫בחולה ‪ HIV‬מתקדם‪.‬‬
‫נוזל פריקרדיאלי – לא נדיר‪ .‬יכול להיות ‪ TB‬או ‪Kaposi‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – IHD‬שכיחות גבוהה בחולים המקבלים ‪ HAART‬אולי משנית להיפרליפידמיה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות הפה ומערכת ה ‪:GI‬‬
‫בפה ניתן למצוא קנדידה ואפטות בשכיחות גבוהה‪ Hairy Leukoplakia .‬קשור ל‬ ‫‪-‬‬
‫‪ EBV‬ומעיד על התדרדרות חיסונית‪.‬‬
‫בושט יש מעורבות של קנדידה‪ CMV ,‬ו ‪ HSV‬צריך אנדוסקופיה לאבחנה‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬שלשול – עיקר המזהמים הם חיידקים רגילים‪ ,‬המחלה יכולה להיות קשה יותר‪ .‬בנוסף‬
‫יש זיהומים של ‪ MAC‬וכל מיני פטריות‪.‬‬
‫‪ – Cryptosporidia‬טפיל שכיח‪ .‬גורם לשלשול וכאבים‪ .‬יכולה להיות מסכן חיים‬ ‫‪-‬‬
‫בחולה ‪ AIDS‬קשה וכן לגרום למחלת דרכי מרה‪ .‬האבחנה לפי ביצים בצואה‪ .‬הטיפול‬
‫בעיקר תומך‪ .‬אפשר לתת ‪Nitazoxanide‬‬
‫‪ – Microsporidia‬טפילים תוך תאיים קטנים‪ .‬קליניקה של שלשול וכאב בטן‪ .‬ניתן‬ ‫‪-‬‬
‫לזהות בצואה בצביעת ‪ chromotrope‬או בביופסיה‪ .‬הטיפול ב ‪Albendazole‬‬
‫‪ – Isospora‬יותר בארצות טרופיות‪ .‬האבחנה בצואה‪ .‬טיפול – רספרים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – CMV colitis‬בחולים עם ‪ 4CD‬נמוך‪ .‬צריך טיפול לזמן ארוך ולחפש מחלה‬ ‫‪-‬‬
‫ברטינה‪.‬‬
‫‪ – HIV enteropathy‬שלשול כרוני ללא עדות לזיהום‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות הכבד ודרכי המרה‪:‬‬
‫‪ -‬שיעור גבוה מאד של נשאות משולבת עם הפטיטיס שונים‪ .‬במזריקים ‪ HCV‬סביב‬
‫‪ HIV .80%‬מגביר את הסיכון להפטיטיס פעילה‪ .‬הטיפול באינטרפרון לא כ"כ יעיל אבל‬
‫‪ Nucleoside analogues‬יעילים וצריך לתת אותם במשולב עם טיפול נוסף ל ‪ HIV‬למנוע‬
‫עמידויות‪ .‬ב ‪ HCV‬נותנים ריבוירין ואינטרפרון‪ .‬יש הדבקה גם עם הפטיטיס ‪ ,G‬מפחית‬
‫התקדמות ל ‪ AIDS‬מסיבה לא ברורה‪ .‬זיהומים של הכבד עם ‪ TB‬או ‪Cryptosporidia‬‬
‫תוארו ג"כ‪ ,‬לעיתים עם חסימה של דרכי המרה‪.‬‬
‫‪ -‬ת"ל מתרופות – תוארו בכל התרופות‪ ,‬ב ‪ Nucleoside analogues‬עלולה להיות‬
‫הרעלה של המיטוכונדירה‪ ,‬סטאטוזיס ווחמצת לקטית‪ Nevirapine .‬ג"כ תואר כגורם‬
‫להפטיטיס חריפה וקשה‪.‬‬
‫מחלות דרכי השתן‪:‬‬
‫‪ – HIV Nephropathy‬פרוטאינוריה ובביופסיה ‪ .FSGN‬מתקדם ל ‪ ESRD‬ללא‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול ל ‪AIDS‬‬
‫ת"ל מתרופות – רספרים – ‪ – ARF. Indinavir‬אבנים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬זיהומים – חיידקים רגילים בעיקר‪ .‬סיפיליס לרוב מתבטא כ ‪ condyloma lata‬גם‬
‫כנוירוסיפיליס‪ VDRL .‬עלול להיות שלילי בגלל הדיכוי החיסוני‬
‫קנדידה – נפוץ‪ .‬טיפול מקומי אם לא קשה‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות אנדוקריניות ומטבוליות‪:‬‬

‫‪81‬‬
‫‪ – Lipodystrophy‬בעייה נפוצה במטופלים ב ‪ HAART‬גם סנד' מטבולי וגם צברית‬ ‫‪-‬‬
‫שומן טיפוסית בבטן‪ ,‬בעורף ובשדיים עם אבדן רקמת שומן בפרפריה ובבפנים‪.‬‬
‫אדיסון – זיהום עם ‪ TB, CMV‬או משנית לקטוקונזול‬ ‫‪-‬‬
‫בלוטת התריס – גם היפו ‪ T‬וגם היפר ‪ .T‬יכול להיות זיהום עם ‪ PCP‬ופטריות אחרות‬ ‫‪-‬‬
‫היפוגונדיזם – אופייני למחלה ממושכת‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות ראומטולוגיות‪:‬‬
‫‪ -‬רמות ‪ IGE‬מוגברות עם נטייה לאלרגיה‪ ,‬אבל אנפילקסיס נדירה ביותר‪.‬‬
‫‪ SLE‬ו ‪ RA‬נעלמות עם הופעת ‪ ,HIV‬מאידך ניתן למצוא גם בחולים ללא מחלה‬ ‫‪-‬‬
‫ראומטית ‪ ANA, APLA, VDRL‬באופן לא ספציפי‪.‬‬
‫‪ -‬שיוגרן – מחלה ראשונית יותר נפוצה ב ‪ .HIV‬בניגוד לשיוגרן רגיל כאן התא בבלוטות‬
‫הרוק הוא ‪) 8CD‬בניגוד ל ‪ 4CD‬בשיוגרן רגיל(‪ .‬אנטי ‪ RO/LA‬תקין‪.‬‬
‫‪ – Reactive Arthritis‬נפוץ יחסית אולי בגלל זיהומים‪ .‬לא לתת ‪.MTX‬‬ ‫‪-‬‬
‫בעיות נוספות – ‪ , HIV arthropathy‬פיברומילגיה‪ AVN ,‬של הפמור‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪:Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome‬‬
‫מופיע בחולים אחרי טיפול יעיל ל ‪ HIV‬שנושאים מזהמים אופוטוניסוטים‪ ,‬בעיקר ‪.TB‬‬
‫כמה שבועות או יותר אחרי הטיפול‪ ,‬חום‪ ,‬בלוטות‪ ,‬קוצ"נ‪ .‬יכול להיות קטלני‪,‬לעיתים צריך סטרואידים‪.‬‬
‫מחלות מערכת הדם‪:‬‬
‫הנגיף עצמו פוגע בכל השורות‪ ,‬רוב הפגיעה חולפת עם טיפול ב ‪HAART‬‬
‫‪ -‬לימפאדנופתיה מפושטת נפוצה בייחוד בזיהום החריף‪ .‬יכולה להיות ביטוי גם של ‪TB,‬‬
‫‪ Kaposi‬וזיהומים אופורטוניסטיים כמו ‪ ,MAC‬סיפיליס ועוד‪ .‬מתחת ‪ 4CD‬צריך ביופסיה‬
‫של בלוטות חשודות‪.‬‬
‫‪ -‬אנמיה נפוצה מאד‪ ,‬קשורה לתמותה‪ ,‬נגרמת ע"י הנגיף ומגוון סיבות אחרות כולל‬
‫‪ Zidovudine‬שמדכא מח עצם‪ ,‬פרבו ‪ 19B‬ג"כ מוכר‪ ,‬מגיב ל ‪.IVIG‬‬
‫‪ -‬נויטרופניה – בשלב מתקדם‪ ,‬אז גם ניתן למצוא זיהומים עם אספרגילוס ומוקור שהם‬
‫נדירים בחולי ‪ .HIV‬מגיבה ל ‪.GCSF‬‬
‫‪ – ITP -‬מחלה דומה מופיעה ב ‪ HIV‬או דרך קומפלקס אימוני או זיהום ישיר ע"י הנגיף‪.‬‬
‫הטיפול הכי טוב – ‪ .HAART‬במצבים קיצוניים צריך לכרות את הטחול‪ ,‬מקשה על ספירת‬
‫‪ ,4CD‬צריך לעשות חישוב לפי אחוז ה ‪ 4CD, 15%‬מקביל בערך ל‪ .200-‬גם ‪ TTP‬תואר‬
‫כסיבוך נדיר של ‪ HIV‬חריף‪.‬‬
‫מחלות עור‪:‬‬
‫מגוון אדיר של מחלות כולל זיהומים וממאירות‪ .‬פסוריאזיס יכולה להחמיר מאד עם התפתחות ‪.AIDS‬‬
‫‪ Zoster‬הוא תופעה נפוצה‪ ,‬בד"כ ‪ 5‬שנים אחרי ההדבקה‪ ,‬אין מחלה סיסטמית אבל יכול לחזור‪ .‬הטיפול‬
‫באציקלוביר‪ .‬גם זיהומים עם ‪ HSV‬נפוצים‪ ,‬ככל שה ‪ AIDS‬מתקדם יותר המחלה כואבת ומפושטת יותר‪.‬‬
‫הטיפול באציקלוביר עשוי להועיל גם בדיכוי ‪.HIV‬‬
‫אלרגיות קשות ופוטוסנסיטיביות נפוצות בחולים‬
‫מחלות נוירולוגיות‪:‬‬
‫החולים סובלים מפגיעות נוירולוגיות קשות כולל זיהומים אופורטוניסטיים‪ ,‬גידולים‪ ,‬מנינגיטיס של ‪HIV‬‬
‫עצמו‪ GBS ,‬ו ‪ ,CIDP‬וגם פגיעות פריפריות שונות‪.‬‬
‫‪ HIV‬עצמו גורם ל ‪ HIV associated Neurocognitive Impairment‬עד כדי‬ ‫‪-‬‬
‫דמנציה קשה שהיא כבר ביטוי של ‪ .AIDS‬ה ‪ LP‬של חולי ‪ HIV‬כמעט תמיד פתולוגי‬
‫)תאים וחלבון( ובשלב החריף יוכל להתבטא כמנינגיטיס וירלית‪ .‬הדמנציה של ‪ HIV‬יכולה‬
‫להתדרדר גם לפגיעה מוטורית‪ ,‬בעיות שיווי משקל ועד למצב וגטטיבי‪ .‬בפתולוגיה רואים‬
‫בעיקר פגיעה סוב‪-‬קורטיקלית‪ ,‬פוגע בעיקר באזורים מוטוריים‪ ,‬אזורי שפה ואזורי שיפוט‪.‬‬
‫אין קשר בין מציאת ‪ HIV‬ב ‪ CSF‬לדמנציה‪ ,‬זהו ממצא נפוץ‪ ,‬ה ‪ LP‬נועד בעיקר לשלול‬
‫זיהומים אחרים‪ .‬הדמנציה משתפרת עם טיפול ‪ .HAART‬חולים אנצפלופתיים רגישים‬
‫מאד לתרופות נוירולפטיות‪.‬‬
‫‪ Cryptococcus‬הוא המחולל העיקרי של מנינגיטיס בחולי ‪ ,AIDS‬בד"כ ‪ 4CD‬מתחת‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .100‬הביטוי בד"כ חום ושקיעה‪ ,‬פחות סימנים פוקאליים‪ .‬הזיהוי לפי צביעת ‪ India ink‬של‬
‫‪ CSF‬או מציאת אנטיגן‪ .‬הטיפול ב ‪ amphoB‬ואח"כ פלוקונזול‪.‬‬

‫‪82‬‬
‫פרכוסים – ביטוי נפוץ‪ ,‬בעיקר עם טוקסופלזמה וגידולים אבל כביטוי לאנצפלופתיה‬ ‫‪-‬‬
‫של ‪ .AIDS‬הטיפול ב ‪Phenytoin‬‬
‫‪ – Toxoplasma‬לרוב מתחת ‪ .4CD 200‬ככל הנראה מדובר בראקטיבציה של נשאות‬ ‫‪-‬‬
‫כרונית‪ ,‬צריך לעשות סרולוגיה לטוקסופלזמה בכל חולה‪ .‬הביטוי בד"כ פוקאלי‪ .‬באופן‬
‫טיפוזיה הלזיה עם ‪ .ring enhancement‬ב ‪ DD‬גם לימפומה או ‪ .TB‬אם הסרולוגיה ל‬
‫‪ toxoplasmosis‬שלילית כדאי לבצע ביופסיה‪ .‬הטיפול בטוקסופלזמה הוא שילוב של‬
‫‪ Sulfadiazine + Pyrimethamine + Leucovorin‬לחודש וחצי ואח"כ המשך טיפול כל‬
‫עוד ‪ 4CD‬מתחת ‪ .200‬חולים עם ‪ IGG‬חיובי וספירת ‪ 4CD‬מתחת ‪ 100‬צריכים טיפול‬
‫מונע עם רספרים‪.‬‬
‫‪ – JG virus‬גורם ל ‪ PML‬גורם להתדרדרות וב ‪ MRI‬רואים אזורי לזיות מרובות‬ ‫‪-‬‬
‫בחומר הלבן‪ .‬ניתן לזהות את הנגיף ב ‪ LP‬הטיפול היחידי הוא ‪HAART‬‬
‫‪ – CVA‬או כתוצאה ממחלה ‪ CVD‬או כוסקוליטיס של ‪ VZV‬או סיפיליס‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫עמוד שדרה – דומה באופיו לפגיעה במוח‪ .‬הפרעות הליכה וספסטיות‪ ,‬יכול לפגוע כמו‬ ‫‪-‬‬
‫חסר ‪ .12B‬זיהום עם ‪ CMV‬יכול לגרום לשיתוק מתקדם ומהיר‬
‫נוירופתיות פריפירות – ‪ GBS‬יכול להופיע בזיהום חריף ולהימשך כ ‪ .CIDP‬ניתן‬ ‫‪-‬‬
‫לזהות גם ‪ mononeuritis multiplex‬עם וסקוליטיס‪ .‬נוירופתיה סנסורית לעיתים קרובות‬
‫משנית לתרופות עם ‪nucleosides‬‬
‫‪ -‬מיופתיה – או מ ‪ HIV‬או מתרופות או כחלק מהתדרדרות כללית‪.Wasting synd -‬‬
‫מחלות בעין‪:‬‬
‫הבעייה העיקרית היא ‪ CMV Retinitis‬בעיקר עם ‪ 4CD‬מתחת ‪ .100‬בבדיקה רואים דימומים ברשתית‪.‬‬
‫גורם לעוורון בלתי הפיך‪ .‬הטיפול ‪ gancyclovir‬לזמן ארוך‪ .‬גם ‪ HSV‬יכול לגרום לפגיעה עינית קשה‪.‬‬
‫‪ PCP‬ו ‪ Toxoplasma‬ג"כ פוגעים בעיניים‪.‬‬
‫זיהומים מפושטים‪:‬‬
‫‪ Bartonella‬יכול לגרום למחלה סיסטמית כולל הכבד ‪ Peliosis hepatic‬והמוח‪ .‬נותנים דוקסילין ל‪3-‬‬
‫חודשים‪ .‬בארה"ב ניתן למצוא ‪ Histoplasma‬ובמזרח ‪ Penicillinium‬ובאזורנו ‪Leishmania‬‬
‫ובאפריקה חשש גדול יותר למלאריה‪.‬‬
‫‪ Generalized Wasting‬הוא מצב שמגדיר ‪ ,AIDS‬מוגדר כירידה במשקל מלווה בחום ושלשול‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪HAART‬‬
‫גידולים‪:‬‬
‫הגידולים הטיפוסיים הם ‪ Kaposi‬ו ‪ .NHL‬גם הודג'קין‪ MM ,‬ולוקמיות נפוצים יותר כמו גם גידולי‬
‫צוואר הרחם‪ ,‬מוח‪ ,‬אשכים‪ ,‬ריאה ואנוס‪.‬‬
‫‪ – Kaposi‬מגדיר ‪ AIDS‬אבל השכיחות יורדת מאד עם ‪ .HAART‬יכול להיות בכל‬ ‫‪-‬‬
‫מקום‪ ,‬נוטה להופיע באזור שעבר טראומה‪ .Koebner Phenomenon -‬בד"כ עורי או‬
‫מוקוזלי אבל נפוץ בבלוטות‪ ,‬ריאות וב ‪ GI‬כולל חסימת דרכי מרה‪ .‬יכול כאמור להופיע בכל‬
‫איבר בגוף‪ .‬בד"כ הגידול מגיב ל ‪ HAART‬בלבד‪ .‬במצבים קשים הקרנות או אינטרפרון‬
‫אלפא או כמותרפיה ‪ .ABV‬החולים בד"כ לא מתים מ ‪ Kaposi‬אלא מזיהומים‪.‬‬
‫‪ – Lymphoma‬שלושה סוגים – לימפומה סיסטמית של תאי ‪ – B‬אגרסיבית‪Burkitt ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫ללא קשר ל ‪ EBV‬ולימפומה של ה ‪ .CNS‬צריך לזכור שגם ללימפומה סיסטמית יש‬
‫מעורבות ‪ CNS‬גבוהה‪ .‬הלימפומות מופיעות כאשר ‪ 4CD‬מתחת ‪ .200‬הטיפול הוא שילוב‬
‫של ‪ HAART‬עם טיפול כמותפי מקובל‪.‬‬
‫‪ – Castleman's Disease‬לימפאדנופתיה מפושטת הקשורה לנגיף ‪ ,HHV-8‬דומה‬ ‫‪-‬‬
‫מאד ללימפומה‪ ,‬בד"כ יש גם ‪ Kaposi‬במקביל‪ .‬הטיפול כמו בלימפומה‪.‬‬
‫‪ – HPV‬גורם לסרטן צוואר הרחם‪ .‬מחלה המגדירה ‪ .AIDS‬חייבים לעקוב הבעיה היא‬ ‫‪-‬‬
‫שהזנים אינם חופפים לחיסון הקיים כיום‪ .‬צריך לחפש גם ‪ HPV‬אנאלי‪.‬‬

‫‪Idiopathic CD4+ Lymphocytopenia‬‬

‫אחרי שהתחילו לעקוב אחרי תאי ‪ 4CD‬שמו לב שכבר שנים קודם לכן הסתמנו מעט חולים עם חסר של‬
‫‪ 4CD‬ללא עדות לזיהום וירלי כולל ‪ .HIV‬המחלה נדירה מאד עם פרוגנוזה יותר טובה מ ‪ HIV‬מאידך‬
‫החולים נוטים בעיקר ל ‪ .PCP‬יש לעיתים רמיסיה ספונטנית‪ .‬מלבד חסר ‪ 4CD‬יש גם חסר ‪ .8CD‬אין‬
‫צורך בטיפול למעט מעקב וטיפול מונע ל ‪.PCP‬‬

‫‪83‬‬
84
 ‫הטיפול בחולי ‪:AIDS‬‬
‫עקרונות הטיפול‬
‫צריך לעשות בדיקות סקר ולתת לחולים מערכת תמיכה אחרי האבחנה‪ .‬רצוי שימונה סוג של אפוטרופוס‬
‫כאשר ‪ 4CD‬מתחת ‪ .200‬בדיקות מעבדה רוטיניות כוללות סרולוגיה ל ‪ Toxo‬להפטיטיסים ורמות‬
‫‪ RNA‬של ‪ .HIV‬צריך גם ‪ VDRL‬ו ‪ PPD‬וחיסונים לפי הצורך כולל פנומווקס‪ .‬צריך לבצע ‪Mini‬‬
‫‪.mental‬‬
‫הטיפול התרופתי‪:‬‬
‫יש ארבע קבוצות של תרופות‪ ,‬מעכבי ה ‪) RT‬משני סוגים( מעכבי הפרוטאז‪ ,‬מעכבי ה ‪ integrase‬ומעכבי‬
‫חדירה לתאים‪.‬‬
‫מעכבי ה ‪ RT‬נחלקים ל‪:‬‬
‫‪ – (Nucleoside (NRTI‬כוללים ‪Zidovudine (AZT), Lamivudine (3TC),‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Didanosine (ddl), Abacavir‬ועוד‬
‫‪ – (NonNucleoside (NNRTI‬הכוללים ‪ Efavarinez‬ו ‪Nevirapine‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪NRTI‬‬
‫ה ‪ NRTI‬הם הבסיס לכל טיפול ואליהם מצטרף ‪ NNRTI‬או ‪ PI‬כטיפול ראשוני‪ .‬ה ‪ NRTI‬יותר רחבים‬
‫בכיסוי של וירוסים אחרים כולל ‪ HBV‬וכן יש להם פרופיל יותר טוקסי בייחוד למיטוכונדריה של הכבד‪.‬‬
‫גורמים גם לנוירופתיה פריפירת ופנקראטיטיס‪.‬‬
‫התרופה העיקרית היא ‪ (Zidovudine (AZT‬היחידה המאושרת גם למניעת הדבקת יילודים‪ .‬מרכיב‬
‫חשוב בכל שילוב תרופתי‪ .‬ת"ל עיקריות אנמיה‪ ,‬גרנולוציטופניה‪ ,‬מיופתיה כולל של הלב ‪ ,‬כבד שומני‬
‫וחמצת לקטית‪ .‬ת"ל שכיחות‪ ,‬כאבי ראש ובחילות בעיקר בתחילת הטיפול‪.‬‬
‫‪ – (Didanosine (ddl‬ת"ל עיקריות – נוירופתיה כואבת וגם פנקראטיטיס‪.‬‬
‫‪ – (Lamivudine (3TC‬משמש גם לטיפול ב ‪ HBV‬לשים לב שתמיד צריך להיות בקומבינציה‪ .‬תרופה‬
‫עיקרית כיום עם ‪ .AZT‬הוירוסים מתקשים להיות עמידים בו זמנית ל ‪ AZT‬ול ‪ .LAM‬מעט ת"ל בעיקר‬
‫‪.GI‬‬
‫‪ – Abacavir‬יש לה שם של ‪ PI‬אבל היא ‪ .NRTI‬ת"ל קשה של אלרגיה‪ ,‬עלולה להיות קטלנית בייחוד‬
‫בחולים עם ‪HLA-B57‬‬
‫‪ – Tenofovir‬ת"ל של פגיעה כלייתית דמויית פנקוני ולכן לא ניתן בחולים עם ‪.CRF‬‬
‫‪NNRTI‬‬
‫התרופות העיקריות‪Nevirapine, Efavirenz :‬‬
‫נקשרים ל ‪ RT‬מבחוץ וגורמים לשינוי קונפורמציה‪ .‬עמידות מתפתחת מהר במונותרפיה‪.‬‬
‫כל התרופות גורמות לפריחה שיכולה להתפתח ל ‪ Stevens Johnson‬וכן לפגיעה כבדית קשה‪.‬‬
‫‪ Efavirenz‬אסורה בנשים בהריון בגלל מומים‪.‬‬
‫‪PI's‬‬
‫כל השמות נגמרים ב ‪ navir‬למשל ‪ .Indinavir, lopinavir‬תמיד בשילוב עם ‪.NRTI‬‬
‫נוטים להשפיע על ציטוכרום ‪ 450P‬בעיקר ‪ Ritonavir‬וכן לגרום להיפרליפידמיה ול ‪Lipid‬‬
‫‪ .dystrophy‬בנוסף רובם גורמים לבעיות ‪ GI. Indinavir‬גורם לאבנים בכליות‪.‬‬
‫מעכבי חדירה לתאים‬
‫שתי תרופות‪ Enfuvirtide ,‬מעכב את החלבון ‪ gp41‬ניתן בזריקה‪ Maraviroc ,‬מעכב את הרצפטור ל‬
‫‪ ,CCR5‬מחייב בדיקה מוקדמת שהנגיף רגיש‪.‬‬
‫מעכבי ה ‪Integrase‬‬
‫‪ Raltegravir‬הוא התרופה היחידה כעת‪ ,‬מעט מאד ת"ל‪.‬‬

‫התרופות מעכבות החדירה לתאים ומעכב האינטגרז ניתנות רק לחולים עם וירוסים עמידים שכשלו‬
‫בטיפול קודם‪.‬‬

‫עקרונות הטיפול‪:‬‬
‫האינדיקציות לטיפול הם ‪ HIV‬חריף‪ ,‬נשאות סימפטומטית או אם ‪ 4CD‬מתחת ‪ 350‬וכמובן ‪,AIDS‬‬
‫מטפלים גם בנשאיות בהריון‪ .‬מהרגע שמתחילים לטפל צריך להמשיך טיפול לכל החיים‪ .‬את הטיפול‬
‫צריך להתאים לקליניקה‪ ,‬לרמת ה ‪ 4CD‬ולרמת ה ‪ RNA‬בדם‪ .‬המטרה להגיע לדיכוי מכסימלי משום שאז‬
‫יש פחות התפתחות של עמידות‪.‬‬

‫‪85‬‬
‫כאמור השילוב המקובל הוא ‪ NRTI 2‬עם ‪ NNRTI‬או ‪ .PI‬מטפלים לחודשיים ומצפים לירידה פי ‪10‬‬
‫ברמת ה ‪ RNA‬ובהמשך עד רמה מתחת ‪ 50‬עותקים במ"ל ובמקביל עלייה ב ‪ 4CD‬של ‪ 100-150‬תאים‪.‬‬
‫אם הוירוס עמיד מקובל להחליף שתי תרופות בבת אחת‪ ,‬אם יש ת"ל קשה מספיק להפסיק אחת‪.‬‬
‫בדיקת רגישויות של הנגיף מקובלת בהתחלת טיפול ובמעבר לטיפול חדש‪.‬‬

‫‪ HIV‬ועובדי מערכות בריאות‪:‬‬

‫עד ‪ 2007‬תועדו ‪ 57‬הדבקות של עובדים ב ‪ HIV‬בארה"ב‪ ,‬רק ‪ 6‬רופאים‪.‬‬
‫אחרי חשיפה מומלץ להתחיל טיפול עם ‪ NRTI 2‬או ‪ 3‬תרופות )תוספת ‪ NNRTI‬או ‪ (PI‬תוך שעות לפי‬
‫סוג החשיפה‪ 3 ,‬תרופות בחשיפה בדרגת סיכון גבוהה כמו דקירה מחולה עם ‪ HIV‬חריף‪ .‬הטיפול מפחית‬
‫את הסיכון לחלות‪.‬‬

‫חיסונים ומניעה‬
‫עוד אין חיסון‪ ,‬עובדים על זה‬
‫המניעה העיקרית ע"י חינוך ונקיטת פעולות הגנה כמו טיפול זהיר בדם‪.‬‬
‫שימוש בקונדום אינו מונע הריונות בערך ב‪ 10%-‬ולכן גם לא מונע הדבקה ב ‪ .100%‬רוב הכשלונות‬
‫עקב שימוש לא נכון או קרע‪.‬‬
‫ברית מילה מגנה על הגבר ומורידה את סיכון ההדבקה בערך ב ‪.50%‬‬
‫הטיפול באישה בזמן ולאחר הלידה הפחית את סיכון ההדבקה‪ ,‬הנקה אסורה‪.‬‬

‫‪86‬‬
 ‫פרק ‪Cryptococcus – 186‬‬
‫הקדמה‬
‫מדובר בשמר ‪ C.neoformans‬המוקף במעטפת פוליסכרידית‪ .‬יש כמה סרוטיפים –‪A-D‬‬
‫השמר מצוי בהפרשות יונים וכן קשור לעצי אקליפטוס‪.‬‬
‫גורם הסיכון העיקרי למחלה הוא ‪ AIDS‬עם ‪ CD4‬מתחת ‪ .200‬כמו"כ מדוכאי חיסון אחרים‪ .‬לא ברור‬
‫איך נדבקים אך כנראה בשאיפת הפטרייה לריאות‪.‬‬
‫המחלה בד"כ מתחילה בריאות )קלה( אך יכולה להתפשט דרך הדם למוח בד"כ לאזור הפריוסקולרי‬
‫בחומר האפור‪ .‬השמר נצבע בצביעת כסף ו ‪ PAS‬ואם קיים הוא אבחנתי‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫הרוב מופיעים עם מנינגואנצפליטיס שהיא מחלה קטלנית ללא טיפול מתאים‪ .‬הביטוי הוא כאבי ראש‪,‬‬
‫בלבול וסחרחורת‪ ,‬בחילות והליכה לא יציבה‪ .‬חום וקישיון עורף אינם מרשימים‪ .‬יש מקרים של עוורון‬
‫מהיר‪ ,‬שיתוק עצבים קרניאליים‪ .‬בהמשך דיכוי גזע המוח וקומה‪ .‬בד"כ ההדמייה המוחית תקינה אך מדי‬
‫פעם ניתן לזהות בגרעיני הבסיס לזיות מקומיות המכונות ‪.cryptococcomas‬‬
‫הביטוי הריאתי הוא של כאב בחזה ושיעול‪ .‬בצל"ח תסנין עם גבולות ברורים‪.‬‬
‫בחולים עם מחלה מפושטת יש גם ביטוי עורי של נגעים פפולריים קטנים עם מרכז שמתכייב‪.‬‬
‫בחולי ‪ AIDS‬הביטוי של המחלה מאד קל למרות חומרתו ומתבטא בחום‪ ,‬עייפות וישנוניות‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫חולה ‪ AIDS‬עם חום וכאב ראש נחשד לקריפטוקוקוס‪.‬‬
‫ב ‪ MRI‬לא רואים הרבה‪ ,‬ב ‪ LP‬יש סימני מניניגיטיס וצביעת ‪ India ink‬מראה שמרים‪ .‬החלבון לרוב‬
‫מוגבר הסוכר נמוך ויש לימפוציטים‪ .‬בחולי ‪ AIDS‬הסימנים ב ‪ CSF‬פחות בולטים אבל השמר נצבע‬
‫באחוז גבוה‪.‬‬
‫בלמעלה מ‪ % 90-‬מהחולים ניתן לזהות אנטיגן קריפטוקוקלי בדם או ב ‪ CSF‬ע"י ‪latex agglutination‬‬
‫אך יש גם ‪ false positive‬ולכן עדיף לתרבת את השמר‪.‬‬
‫השמר צומח לעיתים קרובות בשתן‪.‬‬
‫ב ‪ CT‬ראות הנודולות של קריפטוקוקוס בעלות שוליים חלקים והאדרה אחידה‪ Ground glass .‬נדיר‪.‬‬
‫במחלה ראתית האנטיגן בדם נמצא רק בשליש מהמקרים‪ .‬צריך ביופסיית ריאה לצורך אבחנה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫עיקר הטיפול באמפוטריצין ‪ B‬לעיתים ניתן לתת גם פלוקונאזול כאשר החולה מתאושש ולמניעה לטווח‬
‫ארוך בייחוד בחולי ‪ . AIDS‬אחרי התגובה לאמפו ‪ B‬אפשר לעבור ל איטראקונאזול‪.‬‬
‫בחולים ללא ‪ AIDS‬הניסיון הוא ארדיקציה של השמר ע"י טיפול ממושך יותר אמפו ‪ B‬ל ‪ 10‬שבועות‬
‫ואח"כ פלוקונזול עד להעלמות אנטיגן והפרעות הסוכר ב ‪.CSF‬‬
‫במקרים של הידרוצפלוס או עליית לחץ תוך גוגולתי מכניסים נקז שאינו מוקד לזיהום חוזר‪.‬‬
‫לא נותנים טיפול מניעתי לחולי ‪ AIDS‬עם ספירות נמוכות בשל ת"ל ונדירות המחלה‪.‬‬

‫‪87‬‬
 ‫פרק ‪Candida -187‬‬
‫הקדמה‬
‫‪ C.albicans‬אחראית לרוב המחלה המוקוזולית ולמחצית ממקרי המחלה הסיסטמית‪ ,‬גם האחרות יכולות‬
‫לגרום למחלה קטלנית ולרוב חודרות לגוף על גבי ליינים‪ .‬הקנדידות כולן חיות על גופינו‪ ,‬בפה‪ ,‬צואה‬
‫ובוגינה‪.‬‬
‫הקנדידה יוצרת שמרים ו ‪ pseudohyphae‬ברקמות‪ .‬הזיהוי בתרבית של ‪ albicans‬מהיר ופשוט‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫אנטיביוטיקה מחמירה קולונוזיציה ומקדימה בד"כ פלישה לתוך הגוף דרך שברים במחסומים הטבעיים או‬
‫קטטרים‪ .‬קנדידה וגינלית אופיינית לסוף ההיריון‪ .‬הפיזור בדם הולך באופן טיפוסי ל‪ :‬רשתית‪ ,‬כליה‪ ,‬טחול‬
‫וכבד‪ .‬גורמי סיכון נויטרופניה וסטרואידים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫• ‪ Mucocutaneous candidiasis – Oral thrush‬בפה ובלשון יוצר משטחים לבנים‪ ,‬נפוץ ב‬
‫‪ HIV. Esophageal thrush‬מופיע בספירת ‪ CD4‬מתחת ל ‪ .50‬בעור הקנדידה יוצרת משטחים אדומים‬
‫באזורים לחים‪ .‬באופן כרוני הקנדידה יוצרת אזורים היפרקרטוטיים‪ ,‬ציפורניים מתפוררות‪ ,‬הקרחה ו‬
‫‪ thrush‬בפה ובוגינה‪ .‬יכול להיות מלווה גם בתת‪-‬תפקוד של האדרנל‪ ,‬בלוטת התריס והפאראתירואיד‪.‬‬
‫קנדידה כרונית היא מאפיין של סנד' ‪ Immune polyendocrinopathy‬כמו"כ קשור ל ‪Job syndrome‬‬
‫‪ .‬הצורה המוקוקוטנאית לרוב לא גורמת לקנדידמיה‪ .‬קנדידה בושט – גורם לכאב ודיספגיה בד"כ בשליש‬
‫המרוחק של הושט‪.‬‬
‫• ‪ – Invasive candidiasis‬בשתן יכול לגרום ע"י חסימה או קטטר לזיהום עולה אך לרוב‬
‫מדובר רק בקולוניזציה על קטטר או כיס שלא מתרוקן‪ .‬קנדידמיה מתחילה לרוב מליין מרכזי וניתן‬
‫לרפאה ע"י הוצאת הליין בחולה שאינו מדוכא חיסון‪ .‬פיזור לרשתית נפוץ גם ב‪ 10% -‬מהחולים ללא‬
‫דיכוי חיסוני‪.‬‬
‫• ‪ - Chronic disseminated candidiasis‬בחולים מדוכאי חיסון יש חדירה מהמעי למערכת‬
‫הורידית ויצירת אבצסים מרובים בכבד‪ ,‬כליה וטחול‪ .‬הקנדידמיה מלווה בפריחה פפולרית ההופכת‬
‫נקרוטית‪ .‬הפיזור בדם יכול ליצור נודולות ראתיות קטנות או אנדוקרדיטיס בעיקר על מסתם חולה גם‬
‫במזריקי סמים‪ .‬באנדוקרדיטיס יש אמבולי גדולים‪ .‬נרקומנים יכולים לבוא עם שילוב של אנדאופתלמיטיס‬
‫פוליקוליטיס ו ‪ OM‬בעמו"ש‪ .‬קנדידה יכולה לגרום לארטריטיס ע"י הכנסת מכשירים לפרק‪ .‬פיזור למוח‬
‫יכול ליצור אבצס‪ ,‬זיהום נקז חדרי או מנינגיטיס‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫במחלה שטחית תרבית והדגמת פסודוהיפה‪ .‬במחלה מפושטת ניתן לתרבת בדם‪ ,‬מרקמות או למצוא‬
‫בביופסיה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫במחלה שטחית צריך לדאוג להיגיינה טובה ולתת משחה אזולית או ניסטטין‪ ,‬בוגינה אפשר טיפול מקומי‬
‫או פלוקונזול פומי חד פעמי אך לא בהריון‪ .‬לקנדידה בפה ניתן לתת טבליית ‪ cotrimazole‬או שטיפות‬
‫ניסטטין‪ .‬במחלה בושט נותנים פלוקונזול או איטרקונזול אם נכשל‪ .‬בכל המקרים של עמידות לאזולים‬
‫נותנים אמפו ‪ B‬לשבועיים‪ .‬בחולי ‪ AIDS‬לא כדאי לתת מניעה בגלל התפתחות עמידויות‪.‬‬
‫במחלה אינבזיבית נותנים אמפו ‪B‬אין יתרון לאמפו ליפוזומלי‪.‬‬
‫באנדוקרדיטיס צריך ניתוח ופלוקונזול לטווח ארוך‪.‬‬
‫בחולים ללא דיכוי חיסוני עם קנדידמיה מליין מרכזי צריך להוציא את הליין ולתת פלוקונזול או אמפו ‪B‬‬
‫או קפסופונגין‪ .‬יש להמשיך את הטיפול לשבועיים אחרי ירידת החום‪ .‬חלק מה ‪non albicans candida‬‬
‫עמידים בשכיחות גבוהה לאזולים ומתחלים עם אמפו ‪ B‬או מינון מוכפל של פלוקונזול‪.‬‬
‫במחלה כרונית צריך לטפל עד שהחולה לא נויטרופני וללא חום למשך שבועיים‪.‬‬
‫מניעה‬
‫נותנים פלוקונזול למושתלי מח עצם‪ .‬אין טעם במצבים אחרים של דיכוי חיסוני‪.‬‬

‫‪88‬‬
 ‫פרק ‪Aspergillus – 188‬‬
‫הקדמה‬
‫זוהי פטריית עובש נפוצה‪ ,‬המין העיקרי הגורם למחלות הוא ‪ A.fumigatus‬לעובש יש הייפה עם‬
‫ספטציות בקוטר ‪ 2-4‬מיקרון שמתפצלות‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫המחלה קיימת במדוכאי חיסון עם ‪ 2‬מתוך ‪ 3‬התנאים הבאים‪ :‬ספירת גרנולוציטים מתחת ל‪ ,500 -‬מתן‬
‫סטרואידים ‪ ,‬היסטוריה של מתן תרופות מדכאות חיסון אחרות‪.‬‬
‫העובש חודר לכלי דם וחוסם אותם‪ .‬ילדים שסבלו מ ‪ Chronic granulmatous disease‬בסיכון‬
‫לגרנולומות של אספרגילוס‪.‬‬
‫אינהלציה מאסיבית של נבגים יכולה לגרום לפנומוניטיס באנשים בריאים שחולפת לבד תוך מספר‬
‫שבועות‪.‬‬
‫בחולים עם מחלות ריאה כרוניות יכולות להיווצר אספרגילומות בעיקר באונות העליונות‪ ,‬אין חדירה‬
‫לכל"ד או לרקמות אחרות‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫• ‪ – Allergic broncopulmonary Aspergillosis‬אופייני לחולי אסטמה על סטרואידים או‬
‫לחולי ‪ .CF‬המחלה מאופיינת בהתקפי צפצופים עם תסנינים ראתיים עקב חסימת דרכי האויר‪ ,‬ליחה‬
‫מרובה וחום נמוך‪ .‬יכול לגרום לברונכיאקטזיות אחרי מספר התקפים‪.‬‬
‫• ‪ – Endobronchial saprophytic pulmonary aspergillosis‬מחלה של חולי ריאה כרוניים‬
‫המאופיינת בשיעול ליחתי עם המופטיזיס‪ .‬יכול להסתבך בזיהום חיידקי ויצירת אבצסים‬
‫• ‪ - Invasive Aspergillosis‬מופיע במדוכאי חיסון‪ .‬מתחיל כתסנינים ראתיים מרובים‬
‫המתקדמים במהירות ע"י התפשטות דרך רקמת הריאה או דרך הדם‪ .‬ב ‪ CT‬התסנין עובר נמק מרכזי‬
‫המכונה ‪ .Halo sign‬אחרי שנוצרת קביטיצה זה מכונה ‪ .crescent sign‬בחולים מדוכאי חיסון יכולים‬
‫להופיע כתמים אדומים על המוקוזה בחלל האף או הפה שאח"כ עוברים נמק והזיהום מתפשט דרך‬
‫הרקמות במהירות‪.‬‬
‫• סינוסיטיס ‪ -‬המחלה יכולה להופיע בחולים ללא דיכוי חיסוני עם בעיות בדרכי האוויר כמו‬
‫פוליפים בסינוסים עם חדירה לרקמות שכנות ולמוח‪ .‬יכול לייצר גם גרנולומה כרונית או סינוסיטיס‬
‫אלרגית‪ .‬בהדמיה ניתן לראות גוש רקמה שבהיסטולוגיה מכיל הייפה וקריסטלים של ‪.Charcot-Leyden‬‬
‫• בחולי ‪ AIDS‬המחלה אופיינית לספירת ‪ CD4‬מתחת ל‪ 50-‬לרוב מחלה ראתית ללא חדירה דרך‬
‫הדם‪.‬‬
‫• אספרגילוס יכולה לצמוח בתעלת האוזן ונקראת ‪Otomycosis‬‬
‫אבחנה‬
‫זיהוי או תרבות מליחה מרמז לקולוניזציה‪ .‬בצל"ח ניתן לראות ‪ .fungus ball‬נוגדני ‪ IGG‬נמצאים‬
‫בחולים רבים וב ‪ Allergic aspergillosis‬יש נוגדן ‪ IGA‬טיפוסי‪.‬‬
‫במחלה מפושטת צריך הרבה פעמים ביופסיה עם תרבית‪ .‬תרביות דם לא יעילות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫כשיש גוש ריאתי צריך לנתח‪.‬‬
‫ב ‪ Allergic aspergillosis‬קורס של סטרואידים ומתן איטרקונזול אח"כ מסייעת‪.‬‬
‫במחלה מפושטת הכי טוב לתת ‪ Voricnazole‬אפשר גם אמפו ‪ . B‬בחולים יציבים אפשר לתת‬
‫איטרקונזול‪.‬‬
‫מחלות בסינוסים צריך לנתח ואז לתת טיפול מונע‪.‬‬

‫פרק ‪Mucor – 189‬‬

‫הקדמה‬
‫לרוב נגרם ע"י מינים של ‪ Rhizopus, Rhizomucor‬אך גם מיני ‪ mucor‬ופטריות אחרות גורמים‪.‬‬
‫הפטרייה ברקמה לרוב נראית כמו הייפה רחבה ללא ספטציות בקוטר לא אחיד‪.‬‬
‫הפטריות חיות על אוכל עבש‪.‬‬

‫‪89‬‬
‫המחלה מופיעה בחולים עם מחלות יסוד קשות‪ ,‬מוקורמיקוזיס של הסינוסים מופיעה לרוב בחולי סכרת‬
‫לא מאוזנים‪ .‬מופיע גם במדוכאי חיסון ומי שמקבלים דספרל‪ .‬יכול להופיע בסינוס או בריאה‪ .‬בכל הסוגים‬
‫חדירה לכל"ד עם חסימה ונמק אופיניים למוקור‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫באזור האף מופיע בד"כ כאף סתום עם הפרשה דמית וחום נמוך המתקדם לפזילה‪ ,‬חום גבוה וירידה במצב‬
‫ההכרה‪ .‬בבדיקה נמצא אזורים אדומים או נקרוטיים‪ .‬קו הנמק חד ואינו עובר את קו האמצע בחיך הקשה‪.‬‬
‫חדירה לעין גורמת לעיוורון חד צדדי‪ .‬ב ‪ CT‬רואים מלאות הסינוסים וחדירה לאונה הפרונטלית המלווה‬
‫את הקומה‪.‬‬
‫בריאה המחלה דומה לפנומוניה קשה ומתקדמת‪ .‬במרכז התסנין יש אזור נקרוטי קוויטרי‪ .‬אם יש קויטציות‬
‫ליד ההילום יכול לגרום להמופטיזיס מסכן חיים‪ .‬יכול לחדור דרך הדם למוח ואז מאד קטלני‪ .‬יכול לחדור‬
‫לגוף גם מה ‪ GI‬דרך כיב או מהעור דרך כוויות‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫צריך ביופסיה‪ CT .‬ו ‪ MRI‬מראים מידת התפשטות‪ .‬לעיתים ניתן לתרבת מרקמה או מליחה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ראשית תיקון הסכרת והדיכוי החיסוני‪.‬‬
‫צריך ניתוחים נרחבים לכריתת הרקמה הנגועה בשילוב מתן אמפו ‪ B‬עדיף לתת ליפוזומלי כי יש פחות‬
‫ת"ל‪ .‬נותנים לכ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬ניתן לרפא כחצי מהחולים עם מוקור בפנים‪ ,‬בראות‪ ,‬מה‪ GI -‬או כאשר‬
‫מפושט התמותה גבוהה ביותר‪.‬‬

‫פרק ‪PCP – 191‬‬

‫הקדמה‬
‫המחלה נגרמת ע"י ‪ Pneumocystis‬שהוא פטרייה אך מסוג מיוחד שאינו רגיש לאזולים בהעדר‬
‫‪ ergosterol‬בדופן‪ .‬הפטרייה נקשרת לתאים דרך חלבון ה ‪.MSG‬‬
‫‪ PCP‬חי בכל העולם ורוב הילדים נחשפים אליו עד גיל ‪.4‬‬
‫פתוגנזה‬
‫גורם למחלה במדוכאי חיסון גם בחיסון תאי וגם בחיסון הומורלי‪ .‬בחולי ‪ HIV‬הסיכון עולה כאשר ספירת‬
‫‪ CD4‬מתחת ל‪ .200-‬נפוץ גם במקבלי פרדניזון‪ ,‬ילדים עם חסר חיסוני ופגים‪.‬‬
‫מקרופאגים בריאות הם מנגנון ההגנה העיקרי ולאחר בליעת הפטרייה משוחררים ציטוקינים שונים‪ ,‬כל‬
‫אלה מעוכבים ע"י ‪.HIV‬‬
‫בריאות ה ‪ PCP‬נכנס לאלבאולי בתאים מטיפוס ‪ I‬ומתרבה בריאות תוך פגיעה בתאים ובסורפקטנט‪ .‬יש‬
‫תרומה גם למערכת החיסון בנזק‪ .‬בהיסטולוגיה רואים אקסודט קצפי הממלא את האלבאולי ההרוסים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫קוצר נשימה‪ ,‬שיעול יבש וחום הם הסימנים האופיניים‪ .‬המחלה לא ספציפית בייחוד בחולי ‪ .HIV‬לרוב‬
‫יש היפוקסיה ופגיעה בדיפוזיה‪ .‬יכולה להיות עלייה ב ‪.LDH‬‬
‫צל"ח קלאסי מדגים תסנינים פרי‪-‬הילאריים דיפוזיים דו"צ‪ .‬יש גם חריגים‪.‬‬
‫לעיתים רחוקות יוצא מהראות ומגיע לבלוטות לימפה‪ ,‬כבד וטחול‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫הזיהוי הטוב ביותר צביעת כסף של רקמה ‪ .‬בחולי ‪ AIDS‬יש יותר פטריות וקל יותר למצוא אותן אפילו‬
‫בליחה‪ BAL .‬הוא בדיקת הבחירה‪ ,‬ביופסיה רק אם ‪ BAL‬לא אבחנתי‪.‬‬
‫מהלך ופרוגנוזה‬
‫אם לא מטפלים מוקדם קטלני‪ .‬גם עם טיפול ‪ PCP‬קטלני בעד מחצית מהחולים בייחוד במונשמים‪.‬‬
‫ההיפוקסיה מנבאת תמותה הכי טוב‪ :‬מצב קל אם ‪ PO2‬גבוה מ‪ ,70-‬מצב בינוני עד קשה מתחת ל‪ 70-‬על‬
‫אויר חדר‪.‬‬
‫טיפול‬
‫תרופת הבחירה היא רספרים ‪.TMP-SMX‬‬
‫נותנים שבועיים או שלושה שבועות בחולי ‪ .AIDS‬בחולי ‪ AIDS‬יש הרבה ת"ל מרספרים‪.‬‬
‫במחלה קלה עד בינונית ניתן לתת במקום רספרים ‪ TMP‬עם דפסון או קלינדמיצין עם פרימאקוין‪ .‬גם‬
‫דפסון ופרימאקוין אסורים ב ‪ .G6PD‬אפשר לתת גם ‪.Atovaquone‬‬

‫‪90‬‬
‫במקרים קשים ניתן להחליף רספרים בפנטמידין או שילוב של קלינדמיצין עם פרימקוין או שילוב של‬
‫‪ trimetexate‬עם ‪ leucovorin‬למניעת דיכוי מח העצם‪ .‬יש עדויות ל ‪ PCP‬עמיד לרספרים‪.‬‬
‫אם יש החמרה בתפקוד הריאתי אחרי התחלת הטיפול ניתן להוסיף סטרואידים‪.‬‬
‫מניעה‬
‫מניעה ראשונית נדרשת בחולי ‪ HIV‬עם ספירת ‪ CD4‬מתחת ‪ 200‬או רקע של קנדידיאזיס‬
‫אורופארינגיאלית‪ .‬לא ברור אם כדאי לתת למדוכאי חיסון אחרים‪ .‬מניעה שניונית לאחר ששורדים ‪PCP‬‬
‫בכל החולים‪ .‬בחולי ‪ HIV‬ניתן להפסיק את המניעה אם הספירות עולות ויציבות ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫תרופת הבחירה היא רספרים‪ .‬ניתן לתת גם דפסון‪ ,‬פנטמידין בשאיפה ואטוואקון‪.‬‬
‫תופעות לוואי של התרופות‬
‫רספרים – חום‪ ,‬פריחה‪ ,‬ירידה בספירות‪ ,‬הפרעות ‪ ,GI‬היפר ‪ K‬ופגיעה בכבד‬
‫רספרים ודפסון – כנ"ל ובנוסף המוליזה ב ‪G6PD‬‬
‫‪ - Atovaquone‬פריחה‪ ,‬הפרעה ב ‪ GI‬ופגיעה בכבד‬
‫‪ – Primaquine‬קוליטיס‪ ,‬נויטרופניה ובנוסף המוליזה ב ‪G6PD‬‬
‫פנתמידין – ירידת לחץ דם‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,ARF ,‬פנקראטיטיס‪ ,‬היפו ‪ CA‬הפרעות בסוכר‪ ,‬נויטרופניה‬
‫והפטיטיס‬
‫‪ – Trimetrexate‬ירידה בספירות‪ ,‬נוירופתיה פריפרית‪ ,‬פגיעה בכבד‪.‬‬

‫פרק ‪ – 195‬מלאריה‬
‫הקדמה‬
‫גורם ל ‪ 1-3‬מיליון מקרי מווות בשנה ופוגע במיליארד חולים ב ‪ 103‬מדינות‪.‬‬
‫ישנם ארבעה מינים‪ falciparum, malariae ,‬שאינם גורמים למצב של נשאות ו ‪ vivax , ovale‬פחות‬
‫מסוכנים מ ‪ falciparum‬אך גורמים לחזרת מחלה לעיתים קרובות‪.‬‬
‫המחזור של הטפיל מתחיל מהחדרת ‪ Sporozoite‬ע"י עקיצה‪ ,‬משם נודד לכבד‪ ,‬הופך ל ‪Merozoite‬‬
‫ויוצא לדם וחודר ל ‪ .RBC‬אחרי החדירה ל ‪ RBC‬הנגיף הופך ל ‪ trophozoite‬וגדל ליצירת ‪Schizont‬‬
‫)במחזור של ‪ 48-72‬שעות( הפולט לדם ‪ Merozoite‬רבים או שהופך ל ‪ Gametocyte‬ויכול להיבלע‬
‫ע"י יתוש וליצור מצב של רבייה מינית בתוך היתוש ליצירת ‪ Sporozoite‬מחדש‪.‬‬
‫בטפילים ‪ vivax , ovale‬יש צורת נשאות בכבד ששמה ‪ hypnozoite‬הגורמת לחזרת המחלה‪.‬‬
‫‪ Vivax‬נקשר דרך אנטיגן ‪ Duffy Blood group‬ב ‪ RBC‬ואפריקאיים רבים עמידים לו ע"י כך‬
‫שאצלם על ה ‪ RBC‬יש ‪.FyFy‬‬
‫‪ Falciparum‬נפוץ בכל העולם‪ ,‬בעיקר באפריקה ואסיה‪ vivax ,‬משמעותי יותר בהודו ומרכז אמריקה‪.‬‬
‫‪ Malariae‬נמצא בעיקר אפריקה ו ‪ ovale‬נדיר מאד ומצוי רק באפריקה‪.‬‬
‫באזורים עם הארעות מעל ‪ 50%‬יש מחזורי הדבקה חוזרים‪ ,‬והתמותה בקרב ילדים גבוהה‪ .‬בגיל המבוגר‬
‫לרוב המחלה כבר לא סימפטומטית ומכונה ‪ .stable transmission‬באזורים עם חשיפה נמוכה יותר אין‬
‫עמידות והמחלה יכולה להופיע בכל גיל‪ .‬באזורים אלו יש התפרצויות בעקבות שטפונות או הגירה‪.‬‬
‫הפקטור העיקרי המשפיע על האפידמיולוגיה הוא סוג האנופלס וצפיפותו‪ .‬יש מיני אנפולס שהם מעבירים‬
‫הרבה פחות יעילים‪ .‬אם היתוש חי פחות משבוע )למשל כשקר( הוא לא מספיק לייצר את הצורה המדבקת‬
‫של הטפיל ה ‪ .Sporozoite‬היתוש ‪ A.gambiae‬חי הרבה זמן באזורים חמים ואוהב לעקוץ אנשים יותר‬
‫מחיות אחרות ולכן הוא ואאחד בן‪-‬זונה של יתוש )לא במקור‪.(...‬‬
‫השינויים ב ‪RBC‬‬
‫הטפיל אוכל את ההמוגלובין ב ‪ .RBC‬ה ‪ heme‬הופך לפיגמנט של הטפיל‪ .‬מעטפת ה ‪ RBC‬משתנה‪.‬‬
‫ב ‪ falciparum‬נוצרות בליטות על ה ‪ RBC‬המאפשרות קישור לונולות וקפילרות‪ .‬האנטיגן הזה נקשר‬
‫לרצפטורים שונים ברקמות‪ ,‬ברוב הרקמות ל ‪ .CD36‬בליטות מאפשרות גם אגלוטינציה של ‪ RBC‬אלו‬
‫לאלו ליצירת ‪ .rosettes‬האגרגציה הזו בעיקר במוח פוגעות בסירקולציה והמטבוליזם לאיברים חיוניים‪,‬‬
‫כאמור בעיקר המוח‪ .‬הטפיל בתוך הונולות מתחמק ממערכת החיסון העיקרית – הטחול‪ .‬כיוון שרוב ה‬
‫‪ falciparum‬מתחבא ברקמות יש רק צורות צעירות בדם וכמות הטפילים גדולה מהמוערך‪.‬‬
‫‪ Falciparum‬חודר ל ‪ RBC‬מכל גיל ויכול לגרום לפרזיטמיה גבוהה – מעל ‪2%‬‬
‫ב‪ 3 -‬המינים האחרים אין ‪ sequestration‬ברקמות וכל המחזור מתקיים בדם הפריפרי‪Vivax and .‬‬
‫‪ ovale‬מעדיפים ‪ RBC‬צעירים ‪ Malariae ,‬מעדיף ‪ RBC‬בוגרים‪.‬‬

‫‪91‬‬
 ‫תגובת המאכסן‬
‫תחילה הגוף הורס כדוריות נגועות ולא נגועות בטחול‪ .‬הרס הכדורים ע"י שחרור ה ‪ Merozoite‬מה‬
‫‪ Schizont‬גורם לגלי החום‪.‬‬
‫יש עמידות לפלציפרום ב ‪ Sickle Cell‬ועמידות לפלציפרום וויוקס בתלסמיה ‪A‬‬
‫בהמשך החולה מפתח חיסון ספציפי )תאי והומורלי( לטפיל המונע פרזיטמיה קשה אך לא הדבקה ולכן‬
‫יכולה להיות פרזיטמיה נמוכה לא סימפטומטית במבוגרים צעירים המעבירים את הטפיל הלאה‪ .‬החיסוניות‬
‫דועכת כאשר אדם חי מחוץ לאזור אנדמי‪.‬‬
‫כיוון של ‪ RBC‬אין חלבוני ‪ MHC‬זה מונע תפקוד יעיל של תאי ‪ .T‬כמו כן יש ואריבליות רבה בטפילי‬
‫המלאריה וגם שינויים אנטיגניים במחזור ההדבקה של ה ‪.RBC‬‬
‫קליניקה‬
‫סיבת חום נפוצה מאד באזורים טרופיים‪.‬‬
‫בתחילה‪ ,‬מחלת חום דמויית שפעת‪ ,‬יכול להיות כאב ראש אך ללא קישיון ערוף‪ .‬מחזורי חום‪ ,‬צמרמורות‬
‫ועוייתות אופייניים ל ‪ vivax , ovale‬ולא ל ‪ . falciparum‬פרכוסי חום נפוצים בפלציפארום‪ ,‬יכולים‬
‫להעיד על מלאריה מוחית‪ .‬הגדלת טחול מאד מאפיינת אזורים עם אנדמיות גבוהה‪ .‬בנוסף אנמיה וצהבת‬
‫קלים‪.‬‬
‫מלאריה קשה של ‪:falciparum‬‬
‫כאשר אחוז הכדוריות הנגועות מעל ‪ 3%‬התמותה עולה מאד‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטים גרועים כוללים‪:‬‬
‫קליניקה – אגיטציה‪ ,‬מצוקה נשימתית‪ ,‬היפותרמיה‪ ,‬דמם‪ ,‬שוק‪ ,‬אבדן הכרה‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫פרכוסים ואנאוריה‪.‬‬
‫מעבדה – היפו ‪ ,G‬לקטט גבוה‪ ,‬חמצת‪ ,‬עליית תפקודי כבד ובילירובין‪ARF, ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ CPK‬גבוה‪ ,‬חומצה אורית גבוהה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬אנמיה קשה‪ ,‬הפרעה בקרישה‬
‫פרזיט – עלייה בתמותה ככל שיש יותר פרזיטים בדם וככל שיש יותר פיגמנט‬ ‫‪-‬‬
‫ובמיוחד בנויטרופילים‪.‬‬
‫מאפייני מלאריה חמורה‪:‬‬
‫קומה או מלאריה מוחית‬ ‫‪-‬‬
‫חמצת ונשימה מאומצת‬ ‫‪-‬‬
‫אנמיה מתחת ‪ ,5‬יותר מ ‪ 100,000‬פרזיטים במיקרוליטר‬ ‫‪-‬‬
‫קראטינין מעל ‪ 265‬ואוליגוריה‬ ‫‪-‬‬
‫‪ARDS‬‬ ‫‪-‬‬
‫היפו ‪ ,G‬סוכר מתחת ‪40‬‬ ‫‪-‬‬
‫שוק‬ ‫‪-‬‬
‫דמם או ‪DIC‬‬ ‫‪-‬‬
‫פרכוסים – יותר משניים ביממה‬ ‫‪-‬‬
‫שתן דמי או שחור‬ ‫‪-‬‬
‫חולשה קשה‪ ,‬חוסר יכולת לשבת‬ ‫‪-‬‬
‫פרזיטמיה מעל ‪ 5%‬מהכדוריות או מעל ‪ 20%‬באפריקאים‬ ‫‪-‬‬
‫צהבת אם בשילוב עם ‪MODS‬‬ ‫‪-‬‬
‫במלאריה מוחית יש ירידה במצב ההכרה ופרכוסים ללא סימנים פוקאליים או גירוי מנינגיאלי‪ .‬דמם‬
‫ברשתית לא נדיר‪.‬‬
‫היפוגליקמיה היא סימן פרוגנוסטי גרוע ונובעת מהנזק לכבד והצריכה המטבולית הגבוהה של הגוף‪ .‬המצב‬
‫מוחמר בגלל שקוינין וקינידין שתיהן מעוררות הפרשת אינסולין והיפו ‪ .G‬בעייתי בייחוד בנשים הרות‪.‬‬
‫החמצת הלקטית נגרמת מחסימת כלי הדם‪ ,‬אי ספיקת כליות וכבד וייצור לקטט ע"י הטפיל‪ .‬מסוכנת מאד‪.‬‬
‫ב ‪ ARDS‬התמותה מעל ‪80%‬‬
‫אי ספיקת הכליות כנראה גם בשל סקווסטרציה‪ ,‬בעלת מאפייני ‪ .ATN‬דיאליזה מונעת תמותה‪.‬‬
‫צהבת המוליטית נפוצה‪ ,‬צהבת קשה נובעת ג"כ מהמוליזה אך גם נזק כבדי תאי וכולסטטי‪.‬‬
‫מלאריה בהריון‪:‬‬
‫גורמת למשקל לידה נמוך ותמותת תינוקות גבוהה‪ .‬נשים באזורים עם שכיחות נמוכה בסיכון למחלה קשה‬
‫עם היפו ‪ G, ARDS‬ואיס"ק כליות וכבד אז הסיבוכים בהריון קשים יותר ויש הרבה הפלות‪.‬‬
‫מלאיה ביילוד נדירה <‪5%‬‬

‫‪92‬‬
 ‫סיבוכים ארוכי טווח‪:‬‬
‫ספלנומגליה ‪ -‬לעיתים יש ייצור יתר של נוגדנים ואף ריבוי תאי ‪ B‬עד כדי‬ ‫‪-‬‬
‫ממאירות‪ .‬ייצור הנוגדנים גורם לספלנומגליה‪ ,‬הספלנומגליה יכולה לחשוף לזיהומים‬
‫גם בהעדר טפיל בדם‪.‬‬
‫נפרופתיה של מלאריה – זיהומים חוזרים ב ‪ malariae‬גורמים לפגיעה ע"י‬ ‫‪-‬‬
‫קומפלקסים אימוניים‪ .‬גורם לתסמונת נפרוטית ולא מגיב טוב לטיפול‬
‫‪ – Burkitt's Lymphoma‬יש קשר למלאריה וזיהום ב ‪EBV‬‬ ‫‪-‬‬

‫אבחנה‬
‫מבוססת על זיהוי הטפיל בדם‪ .‬רצוי במשטח טיפה עבה או דקה‪.‬יש גם מקלון בדיקה עם נוגדן לחלבון של‬
‫הפרזיט שיודע גם לזהות פלציפרום‪.‬‬
‫בטיפה דקה רואים פרזיטים בתוך ‪ RBC‬בטיפה עבה ה ‪ RBC‬מפורקים ורואים פרזיטים מרוכזים ו‬
‫‪WBC‬‬
‫במעבדה לרוב יש אנמיה לויקוציטים תקינים‪ ,‬אם גבוהים מעיד על מלאריה קשה‪ .‬מדדי דלקת מוחשים‪ .‬ה‬
‫‪ CSF‬בד"כ תקין אולי עם מעט חלבון‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בחולה מאזור חשוד צריך טיפה דקה ועבה פעמיים ביום ליומיים לפני שניתן לשלול‪.‬‬
‫אם יש חשש לעמידות צריך לטפל כטפיל עמיד‪ ,‬רגישויות של הטפיל לוקחות המון זמן‪ .‬טיפול ‪ IV‬בחולים‬
‫קשים‪ .‬יש גם תרופות ‪PO‬‬
‫בזנים הלא מסוכנים נותנים לרוב ‪Chloroquine‬‬
‫הטיפול במלאריה קשה‪:‬‬
‫בשל ריבוי עמידות לא ניתן לסמוך על כלורוקוין ולכן הטיפול ב ‪) Quinidine‬התרופה הקרדיאלית( או‬
‫‪ .Quinine‬צריך לשים לב להארכת ‪ QT‬ו ‪ .QRS‬ב ‪ Quinine‬יש פחות סיבוכים קרדיאליים והוא‬
‫התרופה העיקרית‪ .‬בשתי התרופות צריך לתת עירוי גלוקוז בשל היפו ‪.G‬‬
‫יש גם תרופות סיניות ‪ artemeter, artesunate‬יעילות שלא קיימות בארה"ב‪.‬‬
‫התוספת של סטרואידים הפארין ופנוברביטול מחמירים את הפרוגנוזה ויש להימנע מהם‪ .‬ב ‪ARF‬‬
‫מטפלים בדיאליזה‪.‬‬
‫הטיפול הוא דחוף‪ ,‬יש להפחית את המינון של קינין וקינידין ב ‪ ARF‬או עם החולה מאד קשה‪ ,‬למנוע‬
‫טוקסיות ‪ .‬לא צריך לשנות מינון כלורוקוין או ארטסונאט ב ‪.ARF‬‬
‫החלפת דם יכולה להתאים לחולים קשים מאד למשל עם רמת פרזיטים מעל ‪.15%‬‬
‫אחרי התחלת טיפול יכולה להיות אנמיה מהירה וקשה‪ ,‬צריך מעקב כל ‪ 12‬שעות ועירוי לפי הצורך‪ .‬מתן‬
‫נוזלים בזהירות מפחד של בצקת ראות‪.‬‬
‫הטיפול במלאריה לא מסובכת‪:‬‬
‫הטיפול במלאריה של שלושת הזנים הלא מסוכנים ושל ‪ falciparum‬רגיש לכלורוקוין הוא ב‬
‫‪ chloroquine‬דרך הפה ל‪ 3-‬ימים‪ .‬תחליף לכך הוא ‪ sulfadoxine/pyrimethamine‬מנה אחת או‬
‫‪ quinine‬עם דוקסי או קלינדה לשבוע‪ .‬ניתן לתת גם ‪ mefloquine‬שתי מנות‪ .‬ההענות לקוינין נמוכה‬
‫עקב טעמו המר ובחילה וטנטון‪ .‬גם ‪) Atovaquone-proguanil‬מלרון( מתאים‪ ,‬טיפול ל‪ 3-‬ימים‪.‬‬
‫כל הכדורים מחמירים אורטוסטטיזם‪ ,‬צריך לשים לב לבחילה‪.‬‬
‫אם הפרזיט לא נעלם תוך שבוע כנראה שיש עמידות וצריך לעבור לקומבינציה אחרת‪.‬‬
‫על מנת להיפטר מפרזיט לטנטי צריך להוסיף ‪ primaquine‬לשבועיים‪ .‬להיזהר מ ‪.G6PD‬‬
‫מניעת עמידויות‪:‬‬
‫באזורי עמידות גבוהה טיפול בשילוב של תרופות‪.‬‬
‫מניעה‪:‬‬
‫בעיקר הימנעות מעקיצות והשמדת יתושים‪.‬‬
‫טיפול תרופתי מניעתי מומלץ בד"כ כנגד מלאריה עמידה‪ ,‬עם מפלוקווין ‪ ,‬מלרון‪ ,‬דוקסי או פרימקוין‪.‬‬
‫אחרי חשיפה עם חשש להדבקה ניתן לתת ‪ malarone 4‬כדורים פעם ביום ל‪ 3-‬ימים או פרימקוין‬
‫לשבועיים או שלושה כדורי ‪ sulfadoxine/pyrimethamine‬חד פעמי‪ .‬מלרון ופרימקוין אפשר להפסיק‬
‫שבוע אחרי חזרה מטיול‪ ,‬כל השאר חודש אחרי‪.‬‬
‫בנשים הרות נותנים כלורוקוין עם פרוגואניל או טיפול כלאחר חשיפה באופן אינטרמיננטי עם‬
‫‪sulfadoxine/pyrimethamine‬‬

‫‪93‬‬
 ‫מלרון כדאי לקחת עם אוכל או חלב‪ .‬לא ידוע אם בטוח בהריון‪.‬‬
‫פרימקוין מסוכן ל ‪ G6PD‬יכול לגרום לכאב בטן וצריך לקחת עם אוכל‪ .‬לא מתאים לנשים הרות‪.‬‬
‫טיפול מונע ב ‪ sulfadoxine/pyrimethamine‬מסוכן וגורם לתגובות עוריות קשות‪ ,‬לויקופנה והפטיטיס‬
‫עם מוות בשיעור ‪1:18,000‬‬

‫‪Babesiosis‬‬
‫בן דוד של מלאריה‪ ,‬חי בחיות ומעובר ע"י קרציות‪ .‬בארה"ב באזור בוסטון וניו יורק‪ .‬נדיר מאד באירופה‪.‬‬
‫אחרי כמה שבועות של דגירה יש מחלת חום עם הזעות ומיאלגיה‪ ,‬המחלה חמורה יותר במדוכאי חיסון‬
‫וקשישים או אחרי כריתת טחול‪ .‬המחלה יכולה להימשך שבועות וחודשים‪.‬‬
‫האבחנה בטיפה דקה ועבה‪ .‬דומה לטרופוזואיט של פלציפארום אך אין צורות אחרות‪ .‬יש גם הדבקה‬
‫משולבת עם מחלת ‪ lyme‬מועבר ע"י אותה קרציה‪.‬‬
‫הטיפול בשילוב של קוינין‪ ,‬קלינדה ואטוואקון‪ .‬החלפת דם יעילה‪.‬‬

‫‪94‬‬
 ‫חלק ‪ – 8‬מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות‬

‫פרק ‪ – 208‬הגישה לחולה הקרדיווסקולרי‬

‫כל שנה מתים מיליון אמריקאים ממחלות לב‪ ,‬רבע מהם מוות פתאומי‪.‬‬
‫הסמפטומים לרוב קשורים למאמץ‬
‫יכולת תפקודית לפי ה‪ – NYHA – I -‬אין מגבלה‪ – II ,‬מגבלה קלה‪ III ,‬מגבלה במאמצים קלים‪IV ,‬‬
‫מגבלה במנוחה‬
‫צריך להעריך אוושה חזקה וכזו המלווה בסמפטומים‪/‬ממצאים נוספים‪.‬‬

‫פרק ‪ – 209‬בדיקה פיזיקלית‬

‫צורות דופק שונות‪ - - Parvus et Tardus :‬באיס"ק לב ו ‪ .AS‬דופק ‪ – hyperkinetic‬מתאים למצבים‬
‫עם ‪ stroke volume‬מוגבר כמו ב ‪ CAVB. Bounding pulse‬אופייני ל ‪ .AR‬ב ‪ AR‬רואים גם‬
‫‪ bisferiens pulse‬עם שני שיאים כמו גם ב ‪ HOCM. Pulsus alternans‬בו העוצמה משתנה מפעימה‬
‫לפעימה אופייני ל ‪ CHF‬קשה עם תפקות לב לא סדירה‪ Dicrotic Pulse .‬גל שני בדיאסטולה‪ ,‬מעיד על‬
‫‪ CHF‬קשה‪.‬‬
‫‪ – Pulsus paradoxus‬הירידה בעוצמת הדופק עם הנשימה באינספיריום מוחרפת ומלווה בירידה‬
‫מוחרפת בלחץ הדם‪ .‬אם יש ירידה מעל ‪ 10‬מ"מ זה חיובי או אם הדופק הפריפרי נעלם לגמרי עם‬
‫הנשימה‪.‬‬
‫בבדיקת ה ‪ JVP‬יש גל ‪ A‬גדול ביל"ד ראתי או ב ‪ .CAVB‬גל ‪ A‬נעלם בפרפור‪.‬‬
‫גל ‪ A‬וגל ‪ V‬מתאחדים ב ‪ TR‬קשה וגל ה ‪ X‬נעלם‪ .‬במחלה קונסטריקטיבית יש ירידה מהירה ועמוקה גם‬
‫של גל ‪ X‬וגם של גל ‪ .Y‬גל ‪ Y‬נעלם ב ‪.TS‬‬
‫סימן ‪ – Kussmaul‬עלייה ב ‪ JVP‬בזמן נשימה עמוקה – מעיד על ‪ RV‬כושל או מחלה קונסטריקטיבית‪.‬‬

‫האזנה ללב‬
‫קול ‪ S1‬יכול להיות מפוצל ב ‪.RBBB‬‬
‫פיצוע רחב וקבוע של ‪ S2‬נובע ג"כ מ ‪ RBBB‬אבל גם ‪ ASD‬או עודף נפח בחדר ימין‪ .‬ביל"ד ראתי ‪P2‬‬
‫מודגש אבל לאו דווקא מפוצל‪.‬‬
‫קול ‪ S3‬וקול ‪ S4‬מתגברים במאמץ כמו לחיצת ידיים‪.‬‬
‫המשך של אוושה דיאסטולית חשוב יותר מעוצמתו לאינדיקציה של מידת ה ‪.MS‬‬
‫ב ‪ Rheumatic fever‬יש אוושה דיאסטולית על פני המסתם המיטרלי החולה המכונה ‪Carey-Coombs‬‬
‫‪.murmur‬‬
‫ב ‪ AR‬יש אוושה דיאסטולית פרה‪-‬סיסטולית הנובעת מזרימה של דם אחורה על המסתם ה ‪ M‬וקדימה‬
‫בשלב המילוי האחרון – נקראית ‪. Austin-Flint murmur‬‬

‫מניפולציות‪:‬‬
‫• נשימה – מגביר אוושות של צד ימין‬
‫• נשיפה ‪ -‬מגביר אוושות של צד שמאל‬
‫• ‪ – Valsalva‬מגביר ‪ HOCM‬ו ‪MVP‬‬
‫• אחרי ‪ – VPB‬יש הגברה של ‪ HOCM‬או ‪ AS‬אבל דווקא ‪ MVP‬יורד‬
‫• עמידה – מחליש אוושות למעט ‪ HOCM‬ו ‪MVP‬‬
‫• ‪ – Squatting‬מגביר את רוב האוושות אבל מחליש ‪ HOCM‬ו ‪MVP‬‬
‫• ‪ – Hand-gripping‬מגביר את רוב האוושות בגלל הגברת הזרימה כמו למשל ‪AR. HOCM‬‬
‫יורד‪ .‬מגביר ‪.S3 S4‬‬

‫‪95‬‬
 ‫פרק ‪ – 210‬אק"ג‬

‫גל ‪ P‬נורמלי חיובי ב ‪ II‬ושלילי ב ‪ .AVR‬אם גדול מ ‪ 2.5‬מ"מ סימן שעלייה ימין מורחבת‪ .‬אם ביפאזי –‬
‫מיטרלי‪.‬‬
‫הציר הנורמלי בין ‪ -30‬ל ‪ 100‬ציר שמאלי נובע מהיפרטרופיה של חדר שמאל או ‪left anterior‬‬
‫‪ .hemiblock‬ציר ימני נובע מלחץ מוגבר מימין או ‪left posterior hemiblock‬‬
‫גל ‪ U‬מופיע במתן תרופות‪ quinidine, procainamide, disopyramide :‬או בזמן היפו ‪K‬‬

‫בזמן עליית לחץ מימין גל ‪ R‬גדול מ ‪ S‬ב ‪ V1‬או אפילו ‪ QR‬ב ‪ .V1‬בלידים ימניים ניתן לראות צניחות‬
‫‪ ST‬כביטוי ל ‪ .rightward strain‬כמו"כ יש ציר ימני‪.‬‬
‫בזמן ‪ PE‬חריף רואים את השינוי הקלאסי של ‪. S1Q3T3‬‬
‫ב ‪ Cor Pulmonale‬לרוב אין סימני הגדלת לב ימין‪.‬‬
‫ב ‪ LVH‬יש את הסימנים הבאים‪:‬‬
‫גל ‪ S‬ב ‪ V1‬ועוד גל ‪ R‬ב ‪ V5‬או ‪ = V6‬מעל ‪ 35‬מ"מ‬
‫גל ‪ R‬ב ‪ V5‬או ‪ = V6‬מעל ‪ 25‬מ"מ‬
‫גל ‪ R‬ב ‪ = AVL‬מעל ‪ 11‬מ"מ‬
‫גל ‪ R‬ב ‪ = AVF‬מעל ‪ 20‬מ"מ‪.‬‬

‫הארכת ‪ QRS‬מעל ‪ 120‬מילי‪-‬שניות‪.‬‬

‫ב ‪ RBBB‬יש ‪ R1 R2‬בליד ‪ V1‬ואילו ‪ RS‬בליד ‪V6‬‬
‫ב ‪ LBBB‬יש גל ‪ Q‬בליד ‪ V1‬וגל ‪ R‬מחורץ בליד ‪.V6‬‬
‫ה ‪ QRS‬מתרחב גם בהיפר ‪ K‬או תרופות מקבוצה ‪ I‬טריציקלים ופנותיאזינים‪.‬‬

‫‪ Bifascicular hemiblock‬נובע מחסם חלקי ימני או שמאלי בשילוב עם ‪ RBBB‬או ‪ LBBB‬לבד‪.‬‬

‫הארכת מקטע ‪ QT‬בתרופות מקבוצה ‪ 1A‬או קבוצה ‪ .III‬יכול להיות גם הארכת ‪ QT‬והיפוך גלי ‪T‬‬
‫בדימום מוחי‪ .‬קורה גם בהיפו ‪ . CA‬היפר ‪ CA‬מקצר מקטע ‪ .QT‬דיגוקסין מקצר את מקטע ה ‪ QT‬עם‬
‫צניחה שלו – אפקט דיגיטליס‪.‬‬
‫בהיפותרמיה יכול להיות היפוך של נקודת ה ‪ J‬מכונה ‪ Osborn wave‬כמו ההופכי של גל דלתא‪.‬‬

‫קביעת ציר‪:‬‬
‫ציר תקין חיובי ב ‪ I‬וב ‪ AVF‬או חיובי ב ‪ I‬וגם ב ‪ .II‬אם חיובי ב ‪ I‬ושלילי גם ב ‪ AVF‬וגם ב ‪ II‬אזי ציר‬
‫שמאלי‪ .‬אם שלילי ב ‪ I‬וחיובי ב ‪ AVF‬ציר ימני‪.‬‬
‫ניתן לחשב לפי הליד בו גל ‪ S‬שווה לגל ‪ .R‬מחפשים את הליד שנמצא ב ‪ 90‬מעלות לליד בו הגלים שווים‬
‫ואם הוא חיובי אזי הוא הציר של ה ‪.QRS‬‬

‫פרק ‪ – 211‬הדמיית הלב הלא‪-‬פולשנית‬

‫אקו‬
‫בדיקת הבחירה להערכת תפקוד חדרים‪ ,‬מסתמים ונוזל פריקרדיאלי‪.‬‬
‫אבחנה של דיסקציה לרוב מחייבת ‪.TEE‬‬
‫ניתן לחשב ‪ CO‬לפי מדידת הזרימות במוצא חדר שמאל‪.‬‬
‫באקו במאמץ מזהים איסכמיה לפי ירידה בהתכווצות‪ ,‬שינוי ב ‪ EF‬והגדלת הנפח הסוף סיסטולי‪ .‬מי שלא‬
‫מסוגל לבצע מאמץ מקבל דובוטאמין‪.‬‬
‫מיפוי לב‬
‫לרוב משתמשים באיזוטופים של תליום או טכנציום‪.‬‬
‫ב ‪ MUGA‬משתמשים בכדוריות מסומנות בטכנציום להערכת תפקוד‪ .‬קצב הלב צריך להיות סדיר‪.‬‬

‫‪96‬‬
‫במיפוי להערכת איסכמיה מבצעים מאמץ גופני או מזריקים דיפירידמול המגביר את זרימת הדם בלב‪ .‬לא‬
‫רצוי לתת דיפירידמול בחולים עם מחלה ברונכוספסטית‪ ,‬עדיף דובוטאמין‪.‬‬
‫‪ PET‬מזהה אזורי שריר המבצעים מטבוליזם של סוכר‪ ,‬אלו אזורים בהיברנציה ולכן הוא מאפשר לזהות‬
‫חלקים של הלב שניתן להציל‪ PET .‬מזהה יותר אזורים בהיברנציה ממיפוי תליום וכיום זוהי בדיקת‬
‫הבחירה‪.‬‬
‫השוואת בדיקות מאמץ‬
‫בד"כ עדיף אק"ג במאמץ אלא אם כן יש שינויים באק"ג הבסיס או שחולה לוקח דיגוקסין‪.‬‬
‫אקו במאמץ עדיף כשיש שאלה לגבי מסתמים או פריקרד‪ .‬אם יש אוטם קודם אקו במאמץ פחות טוב‬
‫ממיפוי‪ .‬בחולים עם ‪ LBBB‬עלולים להיות שינויים בפרפוזיה במאמץ ולכן עדיף מיפוי דיפירידמול‪.‬‬
‫‪ MRI‬ו‪CT -‬‬
‫‪ MRI‬יכול לשמש לבדיקת נפחי הלב ותפקוד‪ .‬מתאים לאבחנת מבנה או גושים‪ ,‬טוב גם לפריקרד‪ .‬טוב‬
‫לאבחנת ‪.Arrythmogenic RV dysplasia‬‬
‫‪ CT‬קרדיאלי בעל רגישות גבוהה למחלה קורונרית אך ספציפיות נמוכה‪ .‬כמות הקרינה קטנה מאשר‬
‫בצנטור רגיל‪.‬‬

‫פרק ‪ – 212‬צנטור אבחנתי‬

‫הקדמה‬
‫מיועד להגדרת האנטומיה ולמדידות לחצים‪.‬‬
‫לא כדאי לצנטר בנוכחות היפוקלמיה‪ ,‬מחלת חום‪ ,‬יל"ד לא נשלט‪ ,‬איריטביליות של המיוקרד או בזמן‬
‫בצקת ראות‪ .‬כמו"כ גם מחשש לח"נ או אם מערכת הקרישה לא תקינה‪ .‬חולים ירודים )מבוגרים‪ ,‬מחלת‬
‫לב מורכבת וקשה וחולים עם מחלות חוץ לבביות( בסיכון מוגבר בזמן צנטור‪.‬‬
‫תמותה ממוצעת בערך ‪ .1:1000‬בנוסף‪ CVA ,‬או ‪ MI‬בעוד ‪.1:1000‬‬
‫טכניקה‬
‫מקובל להפסיק קומדין ל‪ 48-‬שעות טרם הפרוצדורה‪.‬‬
‫ניתן לבצע כטיפול יום ולשחרר ‪ 4‬שעות אחרי הצנטור‪.‬‬
‫צנטור ימני‬
‫מיועד למדידות לחצים ומציאת ‪.shunts‬‬
‫בדלף משמאל לימין יש עלייה פתאומית בחמצון של הדם בצד ימין‪ ,‬יכול להיות בורידים‪ ,‬חדר ‪ ,‬עלייה‬
‫ימין או בעורקי הריאה‪ .‬חישוב ‪ CO‬לפי הפרשי חמצון או לפי שינויי טמפרטורה עפ"נ החיישן‪.‬‬
‫צנטור שמאלי‬
‫מדידות לחצים במדורים השונים יכולים להעיד על הצרויות או דליפות של מסתמים‪.‬‬
‫בטמפונדה שי השוואה של הלחצים הדיאסטוליים בין צד שמאל לצד ימין‪.‬‬
‫אנגיוגרפיה קורונרית‬
‫הזרקה לחדר כרוכה במתן ‪ 30-45‬מ"ל של חומר ניגוד‪.‬‬
‫ה ‪ EF‬הנורמלי נע בין ‪ 0.5‬ל ‪.0.8‬‬

‫פרק ‪Bradyarrhythmias – 213‬‬

‫הקדמה‬
‫האורך של ה ‪ SA‬כ ‪15‬מ"מ‪ .‬מקבל דם מה ‪ RCA‬או ה ‪CX‬‬
‫ה ‪ AV‬מקבל דם מה ‪PDA‬‬
‫ה ‪ SA‬וה ‪ AV‬מושפעים מטונוס ואגאלי ומגירוי סימפטטי‬
‫מתח הממברנה במנוחה של תא לב משתנה בעיקר בתלות בריכוזי האשלגן‪.‬‬
‫בזמן פוטנציאל פעולה יש חמישה שלבים‪:‬‬
‫שלב ‪ – 0‬כניסת נתרן ואחריו סידן‬ ‫‪-‬‬
‫שלב ‪ – 1-3‬הרה‪-‬פולריזציה ‪ ,‬בעיקר יציאת אשלגן מהתא‬ ‫‪-‬‬
‫שלב ‪ – 4‬שלב המנוחה‬ ‫‪-‬‬
‫הפרעות קצב איטיות נובעות או מירידה באוטומטיות או מירידה בהולכה‪.‬‬

‫‪97‬‬
 ‫מחלות ה ‪Sinus Node‬‬
‫הקדמה‬
‫ה ‪ SA‬הוא הקוצב הראשי‪ .‬דופק רגיל בין ‪.60-100‬‬
‫הפרעה של ה ‪ SA‬אופיינית למבוגרים כמו למשל אמילואידוזיס של המבוגר עם מעורבות שריר העלייה‪.‬‬
‫סיבות נוספות‪ :‬היפו ‪ ,T‬מחלת כבד‪ ,‬היפותרמיה‪ typhoid ,‬וברוצלה‪ .‬כמובן השפעת תרופות‪ .‬הסיבה‬
‫העיקרית ניוון של הגיל המבוגר‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫תיתכן עייפות אך בד"כ סחרחורות או סינקופה‪ .‬הסיבה היא הפסקות ארוכות של הסינוס‪ .‬לעיתים מופיע‬
‫רק אחרי מתן תרופות כמו חוסמי בטא‪.‬‬
‫‪ Sick sinus syndrome‬הוא שילוב של תלונות כמו סחרחורת‪ ,‬סינקופה ו ‪ CHF‬הנגרמים ע"י חוסר‬
‫תפקוד של ה ‪) SA‬ברדיקרדיה‪ arrest ,‬או חסימה במוצא(‬
‫‪ Tachy-Brady syndrome‬הוא שילוב של ‪ SVT‬כמו ‪ AF‬או אחר שבסיומו יש הפסקה בפעילות‬
‫הסינוס‪ .‬הסינוס מדוכא ע"י הטכיקרדיה ואינו מתאושש – התוצאה סינקופה‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ – First degree Sino-atrial exit block‬ניתן לזהות רק באלקטרופיזיולוגיה‬
‫‪ – Second degree Sino-atrial exit block‬חסר אינטרמיטנטי של גלי ‪P‬‬
‫‪ – Third degree Sino-atrial exit block‬אין גלי ‪ P‬או שיש מוקד אקטופי ‪ .‬בא"קג דומה ל ‪sinus‬‬
‫‪ arrest‬ניתן לזיהוי בצנטור‪.‬‬
‫האבחנה בהולטר או ברושם ארועים‪ ,‬אפשר אפילו קוצב זמני לרישום ארועים למעקב אחרי ארועים‬
‫נדירים מאד‪.‬‬
‫ניתן להפיק ברידיקרדיה ע"י לחץ על ה ‪ carotid body‬במבוגרים זה לא פתולוגי ולא מצדיק השתלת‬
‫קוצב‪.‬‬
‫ניתן להעריך ברדיקרדיות ע"י מתן אטרופין וחוסם בטא ולראות מה הקצב הספונטני של הלב‪ ,‬יש כאלה‬
‫שהדופק שלהם איטי מלכתחילה ויש כאלה עם תגובתיות אוטונומית מעורערת‪.‬‬
‫הערכה אלקטרופיזיולוגית צריכה לבדוק גם ‪ SA‬וגם הולכה ב ‪.AV‬‬
‫טיפול‬
‫קוצב‪ .‬בד"כ דו לשכתי‪.‬‬

‫מחלות מערכת ההולכה‬

‫הקדמה‬
‫חסם מעל ה ‪ HIS‬לרוב ייתן קצב ‪ escape‬יציב‪ ,‬אבל הקצב הזה לא יהיה יציב אם החסימה מתחת ל ‪.HIS‬‬
‫חסימה ב ‪ AV‬יכולה להיות מולדת‪ ,‬משנית לתרופות‪ ,‬וכן במחלת ‪ Lyme‬בסרקואיד ובעמילואידוזיס‪.‬‬
‫מחלות ניווניות של ה ‪ AV‬כוללות את‪:‬‬
‫‪ – Lev's Disease‬הסתיידות וסקלרוזיס של השלד הפיברוטי של הלב הכולל‬ ‫‪-‬‬
‫את מערכת ההולכה וכן את הטבעות של המסתמים ה ‪ A‬וה ‪.M‬‬
‫במחלת ‪ – Lenegre‬יש ניוון של מערכת ההולכה בלבד‬ ‫‪-‬‬
‫שתי המחלות הללו הן הסיבה העיקרית לחסימת ה ‪ AV‬במבוגרים‪.‬‬
‫בחסם דרגה ראשונה אם ה ‪ QRS‬צר וה ‪ PR‬ארוך זה אומר שיש מחלה ב ‪ ,AV‬אם ה ‪ QRS‬רחב החסם‬
‫יכול להיות בכל מערכת ההולכה‪.‬‬
‫בחסם דרגה שנייה – מוביץ ‪) I‬וונקבך( ‪ PR‬מתארך בהדרגה‪ .‬החסם כמעט תמיד ב ‪ AV‬ובד"כ חסימה‬
‫חולפת משנית לאיסכמיה או תרופה‪ .‬וונקבך יכול להיות קיים באנשים בריאים עם טונוס ואגאלי מוגבר‪.‬‬
‫גם אם יש חסם מלא ה ‪ escape‬לרוב מקורו במערכת ה ‪ HIS‬העליונה והוא יציב המודינמית‪ .‬לרוב לא‬
‫מחייב קוצב‪.‬‬
‫בחסם דרגה שנייה – מוביץ ‪ II‬החסם מופיע פתאום ומקורו במערכת ה ‪ HIS‬לרוב בליווי ‪ QRS‬רחב‪.‬‬
‫מחייב קוצב כי קצב המילוט לא יציב‪ .‬הסיבה לרוב אוטם אנטרו‪-‬ספטאלי או מחלה ניוונית‪.‬‬
‫בחסם דרגה שלישית אם ה ‪ QRS‬צר יכול להיות חסם ב ‪ ,AV‬אם ה ‪ QRS‬רחב והקצב איטי כנראה חסם‬
‫נמוך יותר‪ .‬חסם מולד לרוב מופיע ב ‪ .AV‬יש חולים עם חסם נמוך שיכולים להוליך רטרוגרדית ולכן‬
‫צריך קיצוב דו‪-‬לשכתי כי קיצוב חדרי בלבד יכול לחזור לעלייה‪.‬‬

‫‪98‬‬
 ‫‪AV Dissociation‬‬
‫יכול להיות ללא חסימה ב ‪ AV‬שני מצבים‪:‬‬
‫סינוס ברדיקרדיה קיצוני וקצב מילוט ‪ – junctional‬הטיפול לרוב הפסקת‬ ‫‪-‬‬
‫התרופה שגרמה לברדיקרדיה‪.‬‬
‫יכול להיות מצב בו קוצב משני נהיה מהיר יותר מהסינוס‪ .‬נקרא‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .interference AV dissociation‬זהו מצב נפוץ ב ‪ .VT‬הטיפול הוא האטת הקצב‬
‫המהיר מהקוצב הנמוך‪.‬‬
‫אלקטרופיזיולוגיה‬
‫ברור שצריך קוצב בחסם דרגה שנייה או שלישית שהוא סימפטומטי‪.‬‬
‫צריך לצנטר במצבים הבאים‪:‬‬
‫סינקופה ו ‪ BBB‬ללא עדות לחסם ‪AV‬‬ ‫‪-‬‬
‫בהולכה ‪ 2:1‬לא ניתן להבדיל בין סוגי החסם מדרגה שנייה‪ .‬אם החולה לא‬ ‫‪-‬‬
‫סימפטומטי כדאי לצנטר כי אם החסימה נמוכה יש תועלת בקוצב‪.‬‬
‫בחסם וונקבך עם ‪ BBB‬בייחוד אם השינוי ב ‪ PR‬הארוך ביותר הוא ‪50‬‬ ‫‪-‬‬
‫מילישניות יש חשד לפגיעה נמוכה וצריך לצנטר‬
‫חסם דרגה שלישית אסימפטומטי – מצנטרים לראות עד כמה קצב המילוט‬ ‫‪-‬‬
‫יציב‪ .‬הקצב צריך להגיב באופן תקין לאטרופין או פעילות גופנית או התאוששות‬
‫ארוכה ולא תקינה אחרי קיצוב חדרי‪.‬‬
‫חסמים מולדים‪:‬‬
‫למשל באמא עם לופוס‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫סנד ‪ – Holt- Oram‬פגמים בזרועות‪ ASD ,‬ופגיעה בהולכה‪ .‬קשור לגן‬ ‫‪-‬‬
‫‪ NKX2-5‬על כרומ' ‪5‬‬
‫טיפול‬
‫טפול תרופתי באטרופין לרוב במצבים חריפים‪ .‬אין טיפול תרופתי יעיל לטווח ארוך‪ ,‬רק קיצוב‪.‬‬ ‫•‬
‫קיצוב זמני בחולה לא יציב כגשר לקוצב או אם יש מחשבה שהגורם יחלוף‪ .‬לרוב לא משאירים‬ ‫•‬
‫יותר מ‪ 48-‬שעות בשל חשש מ ‪ DVT‬וזיהום‪.‬‬
‫קיצוב קבוע‪ .‬הגישה אפיקרדיאלית אם אין גישה ורידית‪ ,‬בניתוח פתוח או אם לא ניתן להתחבר‬ ‫•‬
‫לאנדוקרד כמו שצריך‪ .‬לרוב עדיף קיצוב ‪ ,DDDR‬יותר פיזיולוגי וכן יודע להגיב‬
‫לצורך פיזיולוגי בטכיקרדיה‪ .‬אסור לקצב ‪ DDDR‬בפרפור או רפרוף‪ ,‬יש קוצבים‬
‫שיודעים לעבור לבד למצב ‪VVI‬‬
‫קיצוב דו‪-‬חדרי – ל ‪ CHF‬קשה עם ‪ QRS‬רחב‬ ‫•‬

‫סיבוכים‬
‫יכולות להיות בעיות טכניות בקוצב‪ ,‬לא חש‪ ,‬לא מקצב וכן הלאה‬
‫ה ‪ Pacemaker syndrome‬מתאר עייפות‪ ,‬סינקופה ופלפיטציות בצוואר ובחזה‪ .‬יכול להיות מלווה‬
‫בירידה בתפקוד הלב‪ .‬נמנע ע"י קיצוב דו‪-‬לשכתי‪.‬‬
‫ה ‪ Pacemaker mediated Tachycardia‬מופיע בקיצוב דו‪-‬לשכתי‪ .‬אז קיצוב בחדר או ‪ VPB‬עובר‬
‫רטרוגרדית וגורם לקיצוב עלייתי ושוב חדרי‪ .‬הטיפול בתכנון מחדש של התקופה הרפרקטורית של‬
‫העלייה‪.‬‬

‫פרק ‪Tachyarrhythmias – 214‬‬

‫הקדמה‬
‫הפרעות מהירות נחלקות לבעיות ב ‪ – Propagation‬דהיינו ‪ reentry‬המגיבות לקיצוב ולבעיות ב‬
‫‪ impulse formation‬דהינו אוטומטיות מוגברת או ‪ .triggered activity‬המנגנון כאן לרוב אקסוגני כמו‬
‫קטכולמינים‪ ,‬היפוקלמיה וכד'‪ ,‬לרוב לא מגיב לקיצוב‪ .‬כולל גם ‪.Torsade‬‬
‫פעימות מוקדמות‬

‫‪99‬‬
‫‪ APC‬מצויים ב‪ 60-‬מהמבוגרים הבריאים‪ .‬בד"כ רואים גל ‪ P‬אחר ומוקדם‪PR ,‬‬ ‫•‬
‫לפעמים ארוך יותר‪ .‬המרווח אחרי ה ‪ APC‬בד"כ שווה למרווח אחרי פעימת סינוס רגילה לרוב‬
‫לא דורש טיפול‪ ,‬אם משרה ‪ SVT‬ניתן לתת חוסמי בטא‪.‬‬
‫‪ – Junctional complexes‬לעיתים יש ‪ P‬רטרוגרדי‪ ,‬אין גל ‪ P‬לפני הפעימה‪ .‬מקורם‬ ‫•‬
‫ב ‪ .HIS‬טיפול כמו ‪APC‬‬
‫‪ – VPB‬ללא משמעות פרוגנוסטית בבריאים אבל אחרי ‪ IHD‬אם מרובים ויוצרים‬ ‫•‬
‫קופלטים מעלים סיכון‪ ,‬בד"כ קשור ל ‪ CHF‬שהוא גורם סיכון הרבה יותר משמעותי‪ .‬שלושה‬
‫‪ VPB‬ברצף בקצב מעל ‪ 100‬הם כבר ‪ .NSVT‬לרוב יש ‪ full compensatory pause‬אחרי‬
‫‪ VPB. VPB‬שלא משפיע על קצב הסינוס מכונה ‪ .interpolated VPB‬לרוב לא מטפלים אך‬
‫בחולי לב ניתן לתת חוסמי בטא‪ .‬במחקר ה ‪ CAST‬נתנו ‪ flecanide‬לחולים עם ‪ VPB‬שמתו‬
‫יותר ולכן לא מטפלים בטיפול אנטיאריתמי למעט חוסמי בטא‪.‬‬
‫טכיקרדיות‬
‫רמזים ל ‪ VT‬ניתן לראות באק"ג‪ ,‬בגלי ‪ A‬צוואריים‪ ,‬בהפרעה במישוש הדופק‪ .‬קול ‪ 1‬משתנה מרמז ג"כ‬
‫לדיסוציאציה של ה ‪.AV‬‬
‫סינוס טכיקרדיה‬
‫מעל ‪ ,100‬מתחת ל ‪ .200‬מטפלים רק בהקשר של ‪ CHF‬קשה‪.‬‬
‫פרפור עליות‬
‫‪ Lone AF‬לרוב מבטא את הסנדרום של טכי‪-‬ברדי‪.‬‬
‫פרפור יכול לגרום ל ‪ CHF‬בעיקר בחולים עם תפקוד ירוד ו ‪ MS‬התלויים במילוי החדר עם עזרת‬
‫העלייה‪ .‬הקצב הבסיסי בין ‪ 300-600‬ה ‪ AV‬חוסם באופן לא סדיר מה שגורם לקצב להיות לא סדיר‪.‬‬
‫מכונה ‪ .concealed conduction‬אם העלייה גדולה מ ‪ 4.5‬ס"מ קשה להפוך‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪: AFIB‬‬
‫האטה ואח"כ היפוך‪ .‬היפוך אחרי ‪ 3‬שבועות ‪ AC‬או אם פחות מ ‪ 48‬שעות‪ .‬אפשר עם ‪ TEE‬אם עברו‬
‫יותר מ ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫היפוך עם קבוצה ‪ IA‬כמו קינידין או קבוצה ‪ IC‬כמו פליקנייד או פרופפנון מחייב חוסם בטא לפני בגלל‬
‫אפקט וגוליטי‪ .‬אפשר להפוך גם עם פרוקור או ריתמקס‪.‬‬
‫היפוך חשמלי מצליח במעל ‪ 90%‬אם אין מחלה מבנית קשה‪.‬‬
‫קומדין חשוב בעיקר במבוגרים‪ .‬אפשר לתת רק אספירין בבני פחות מ‪ 65-‬ללא גורמי סיכון ל ‪CVA‬‬
‫כולל יל"ד וסכרת‪ .‬מתחת לגיל ‪ 75‬ללא גורמי סיכון אפשר גם לשקול אספירין‪.‬‬
‫טיפולי ‪ MAZE‬עוד לא מוכחים‪.‬‬
‫רפרוף עליות‬
‫אמבוליות יותר נדירות מב ‪ .AFIB‬קצב חדרי שאינו קשור לרפרוף יכול להיות ביטוי של הרעלת‬
‫דיגוקסין‪.‬‬
‫הטיפול בהיפוך חשמלי הכי מומלץ‪ AC .‬בגלל שהולך עם ‪ AFIB‬ונוצרות אמבוליות‪.‬‬
‫דיגוקסין פחות מומלץ להאטה עלול להפוך ל ‪ .AFIB‬היפוך עם קבוצה ‪ IA IC‬או פרוקור‪Ibutilide .‬‬
‫מקבוצה ‪ III‬יעיל במיוחד‪ .‬אבלציה יעילה ב ‪.85%‬‬
‫‪SVT‬‬
‫אם יש מסלול עוקף שמוביל אנטגרדית = ‪ WPW‬אם מוביל רק רטרוגרדית – ‪.concealed pathway‬‬
‫‪ – AVNRT‬הכי נפוץ‪ ,‬אין גורמי סיכון ברורים אך יותר נפוץ בנשים‪ .‬מתחיל ב ‪APC‬‬ ‫•‬
‫עם ‪ PR‬ארוך ונכנס דרך מסלול איטי וחוזר לעלייה דרך מסלול מהיר‪ .‬לרוב דפיקות לב אבל גם‬
‫סינקופה או החמרת ‪ .CHF‬הטיפול הכי יעיל הוא אבלציה ב ‪ .95%‬אפשר בזמן התקף לעשות‬
‫עיסוי לקרוטידים‪ .‬אדנוזין ואח"כ חוסמי בטא יעילים ג"כ‪ .‬לא לתת דיגוקסין‪ .‬אם הטיפול‬
‫התרופתי לא עוזר קיצוב עלייתי יכול להוציא מה ‪ .SVT‬מניעת ההתקף ע"י מתן חוסמי בטא‬
‫המאיטים את המסלול האיטי או מקבוצה ‪ IA‬או ‪ IC‬המאיטים את המסלול המהיר‪.‬‬
‫‪ – AVRT‬עובר דרך מסלול חבוי מעבר ל ‪ .AV‬יכול להתחיל עקב ‪ VPB‬וזה אבחנתי‬ ‫•‬
‫ל ‪ .AVRT‬גל ה ‪ P‬לרוב מופיע אחרי ה ‪ .QRS‬המסלול החבוי לרוב בצד שמאל‪ ,‬ניתן לרשום‬
‫מה ‪ .coronary sinus‬הטיפול כמו ב ‪ ,AVNRT‬יותר כדאי ללכת על אבלציה‪.‬‬
‫‪ – Sinus nodal reentry and Atrial tachycardias‬גל ה ‪ P‬זהה לגל הרגיל אך ה‬ ‫•‬
‫‪ PR‬ארוך יותר‪ ,‬בניגוד לסינוס טכיקרדיה בו ה ‪ PR‬מתקצר יחסית‪ .‬אם ה ‪ PR‬ארוך וגל ה ‪P‬‬

‫‪100‬‬
‫משתנה מדובר ב ‪ .intra-atrial tachycardia‬הטיפול לרוב תרופתי כי אבלציה פחות יעילה‬
‫עקב מוקדים מרובים‪.‬‬
‫‪ – Non reentrant atrial tachycardia‬בעיקר ‪ .MAT‬משני למחלת ראות או‬ ‫•‬
‫דיגוקסין‪ MAT .‬מוגדר אם יש ‪ 3‬גלי ‪ P‬שונים אחד אחרי השני בקצב מעל ‪ .100‬הולך עם‬
‫‪ .AFIB‬הטיפול מכוון למחלה היסודית )תרופה( ‪ .‬אח"כ חוסמי בטא או אבלציה‪.‬‬
‫‪ – WPW‬הולך עם אנומליות‪ ,‬הכי נפוצה ‪ .Ebstein's anomaly‬בטכיקרדיה הגל לרוב‬ ‫•‬
‫עובר קדימה דרך ה ‪ AV‬וחוזר במסלול העוקף‪ .‬אם הטכיקרדיה פועלת הפוך ה ‪ QRS‬עשוי‬
‫להיות רחב‪ .‬הטיפול דומה ל ‪ SVT‬רגיל‪ ,‬האטה עם חוסמי בטא או סידן‪ .‬אפשר גם קבוצה ‪.IA‬‬
‫אם יש ‪ AFIB‬והחולה לא יציב – מכת חשמל‪ ,‬אם החולה יציב צריך לתת לידוקאין ‪ IB‬או‬
‫פרוקאינמיד ‪ .IA‬אפשר גם ‪ .ibutilide III‬לא לתת דיגוקסין או איקקור בחולי ‪ WPW‬עם‬
‫‪ AFIB‬בגלל שעלול להגביר את הקצב‪ .‬חוסמי בטא אינם יעילים ב ‪ .AFIB‬לאורך זמן צריך‬
‫אבלציה‪.‬‬
‫‪ – Non paroxysmal Junctional tachycardia‬לרוב עקב אוטומטיות מוגברת של‬ ‫•‬
‫אזור ה ‪ AV‬משנית לדיגוקסין‪ ,‬מיוקרדיטיס או איסכמיה‪ .‬ה ‪ QRS‬זהה לזה בקצב סינוס‪ .‬יכול‬
‫להיות בנוכחות ‪ CAVB‬בעיקר בהרעלות דיגוקסין‪ .‬הטיפול בעיקר ע"י הפסקת הגורם‬
‫לטכיקרדיה‪ .‬אם הקצב לא יציב אפשר לתת חוסמי בטא או לידוקאין‪ .‬הטכיקרדיה לרוב לא‬
‫חוזרת אחרי תיקון הבעייה היסודית‪.‬‬

‫‪VT‬‬
‫‪ – Sustained VT‬מעל ‪ 30‬שניות או שמחייב מכת חשמל‪ VT .‬חוזרים לרוב נובעים מפגם מבני בלב‪.‬‬
‫לרוב נוצר אחרי ‪.PVC‬‬
‫אם רואים גלי ‪ P‬נפרדים או ‪ cannon a waves‬מאבחן ‪ VT‬לפי הדיסוציאציה של ‪ .AV‬לא לתת אדנוזין‬
‫לצורך אבחנה‪ .‬מאפיינים נוספים מעבר להיסטוריה של מחלת לב שמאבחנים ‪ VT‬הם‪:‬‬
‫‪ QRS‬רחב במיוחד‬ ‫‪-‬‬
‫דיסוציאציה ‪AV‬‬ ‫‪-‬‬
‫ציר שמאלי עם מורפולוגיה של ‪RBBB‬‬ ‫‪-‬‬
‫כל חיבורי החזה חיוביים או שליליים‬ ‫‪-‬‬
‫אם בצנטור מפיקים ‪ VT‬אחיד הדומה לזה שנמצא בזמן האריתמיה זה מעיד על ‪ VT‬ומאפשר לקבל‬
‫החלטה על ‪.ICD‬‬
‫‪ VT‬ממושך ‪ 6‬שבועות אחרי אוטם מעיד על סיכון לתמותה גבוה מאד – ‪ 75%‬בשנה הראשונה‪ .‬אם אין‬
‫מחלת לב מבנית הפרוגנוזה טובה‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬לא מטפלים ב ‪ VT‬לא ממושך בחולים ללא מחלת לב אורגנית‪ ,‬למעט בסנד' ‪ QT‬ארוך‪ .‬אם יש‬
‫‪ VT‬ממושך גם בהעדר מחלת לב אורגנית מצריך חוסם בטא או תרופה אחרת‪.‬‬
‫‪ VT‬ע"ר מחלת לב אורגנית מטופל באופן דחוף ע"י ‪ procainamide‬או קיצוב‪ .‬לרוב בהמשך משתילים‬
‫‪ ,ICD‬יותר יעיל מטיפול תרופתי‪ .‬אפשר להוסיף תרופה למנוע מכות חשמל‪.‬‬

‫‪Torsades de Pointes‬‬
‫‪ QT‬תמיד ארוך ומקדים את ה ‪ .VT‬נובע מהפרעות אלקטרוליטריות או משנית לתרופות כגון‪ :‬קינידין‪,‬‬
‫טריציקלים‪ ,‬פנותיאזינים‪ .‬יכול להופיע עם ‪ CVA‬או אחרי ‪ .CAVB‬יש גם צורה מולדת‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬מתן מגניזיום וקיצוב יכולים להפוך את הפרעת הקצב‪ .‬לטווח ארוך תיקון ההפרעה המטבולית או‬
‫הפסקת התרופה האשמה‪ .‬בחולים עם ‪ QT‬ארוך צריך למנוע ‪ VT‬ע"י חוסמי בטא‪ .‬מעבכ לכך השתלת‬
‫‪ICD‬‬
‫‪ – Accelerated idioventricular rhythm‬זהו ‪ VT‬איטי בקצב ‪ .60-120‬לרוב לא מחייב טיפול חולף‬
‫לבד‪ .‬אם לטפל אפשר לתת אטרופין שמאיץ את הסינוס ומדכא את ה ‪.VT‬‬

‫‪VF‬‬
‫שני שליש ממקרי המוות הפתאומי הם בשל ‪ .VF‬לרוב מתחיל כ ‪ VT‬קצר‪ .‬ב ‪ 48‬השעות הראשונות של‬
‫אוטם חריף הפרוגנוזה טובה‪ .‬אם לא בהקשר של ‪ MI‬הסיכון להשנות עומד על כ‪ % 25-‬בשנה הראשונה‪.‬‬
‫ישנם סנדרומים גנטיים עם נטייה ל ‪VF‬רובם אוטוזומליים דומיננטיים‪:‬‬
‫‪Long QT‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪101‬‬
‫‪ – Brugada‬פסודו ‪ RBBB‬עם עליות ‪ ST‬והיפוך ‪ .T V1-3‬הפגם בתעלת‬ ‫‪-‬‬
‫נתרן‪.‬‬
‫‪RV dysplasia‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪HCM‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Catecholamine VT‬‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫קשה לבחור תרופה‪ ,‬אפשר לעשות ניסוי אמפירי אם יש לחולה ‪ .ICD‬התרופות המקובלות הן פרוקור‬
‫ולידוקאין‪ .‬מניעה ע"י חוסמי בטא‪.‬‬
‫הטיפול בקיצוב ניתו רק ב ‪ VF‬יציב‪ ,‬לרוב לא מקובל‪.‬‬
‫בד"כ הטיפול הוא ‪ .ICD‬במכת חשמל בי‪-‬פאסי יותר יעיל‪.‬‬
‫מומלץ להשתיל ‪ ICD‬בחולה לפי ההגדרות הבאות‪:‬‬
‫יעיל בודאות‪:‬‬
‫אחרי דום לב לא מסיבה הפיכה‬ ‫‪-‬‬
‫‪ VT‬ממושך ספונטני בחולה עם מחלת לב מבנית‬ ‫‪-‬‬
‫אם במסגרת בירור סינקופה יש ‪ VT‬או ‪ VF‬ממושכים ב ‪EPS‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ NSVT‬בחולים איסכמיים או ‪ CHF‬שאינו מדוכא ע"י תרופה מקבוצה ‪I‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ VT‬ממושך ספונטני בחולה ללא מחלת לב מבנית שאין לו טיפול אחר‬ ‫‪-‬‬
‫כנראה יעיל‪:‬‬
‫חולים עם ‪ EF‬קטן מ‪ 30%-‬חודש אחרי ‪ MI‬או צנטור‬ ‫‪-‬‬
‫לא ברור שיעיל‪:‬‬
‫דום לב שהוא ככל הנראה ‪ VF‬כאשר לא ניתן לבצע ‪EPS‬‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות גנטיות עם סיכון ל ‪VF‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ NSVT‬בחולים איסכמיים או ‪ CHF‬עם ‪ VT‬שמופק ב ‪EPS‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Brugada‬עם סינקופה או היסטוריה של מוות פתאומי‬ ‫‪-‬‬
‫לא כדאי‪:‬‬
‫סתם סינקופה בחולה עם לב תקין‬ ‫‪-‬‬
‫‪ VT‬או ‪ VF‬שניתן לפתור ע"י אבלציה כמו ‪WPW‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ VT‬חולף עם סיבה שטופלה‬ ‫‪-‬‬

‫אבלציות הן טיפול הבחירה בעיקר ב ‪ SVT‬שונים‪ .‬לא יעיל ב ‪ .VT‬באלציה כירורגית מבוצעת רק אם‬
‫החולה ממילא מבצע ניתוח לב )‪ CABG‬למשל(‬

‫פרק ‪ – 215‬תפקוד המיוקרד‬

‫המנגנון התאי‪:‬‬
‫התאים מכילים סרקומרים עם יחידות מיוזין ואקטין במתכווצות זו מול זו‬
‫המיוזין חלבון גדול במרכז הסרקומר בעל פעילות ‪ , ATPASE‬האקטין חלבון קטן בשוליים שעליו‬
‫מצויים הטרופונינים שמבקרים את הכיווץ לפי רמות הסידן בתא ‪ .‬התרופות האינוטרופיות מעלות ריכוז‬
‫סידן בתא‪.‬‬
‫בזמן הכיווץ יש זרם קטן של סידן מחוץ לתא שמגרה שחרור סידן בכמות גדולה מהמאגר ב‬
‫‪sarcoplasmic reticulum‬‬
‫חוק ‪ Starling‬לגבי נפח הלב מבוסס על החפיפה בין מיוזין לאקטין בתא שיש לה אורך אידיאלי‪.‬‬
‫המכניקה של הלב‪:‬‬
‫לפי חוק סטרלינג יש קשר בין הנפח בסוף דיאסטולה ליכולת הכיווץ‪ ,‬ככל שהקונטריקטיליות עולה‬
‫הכיווץ חזק יותר באותו נפח סוף דיאסטולי‪ .‬הקונטרקטיליות עולה ע"י גירוי אדרנרגי שמגביר ייצור‬
‫‪ CAMP‬בתא המגביר את שחרור הסידן מה ‪.SR‬‬
‫‪ CO‬יכול להיות תקין בנוכחות ‪ ,CHF‬ה ‪ EF‬יותר רגיש ‪ -‬הערך התקין סביב ‪.65%‬‬
‫בנוכחות ‪ preload or afterload‬מאד מופרעים גם ה ‪ EF‬יכול לרדת‪.‬‬

‫‪102‬‬
‫בזמן מאמץ ה ‪ CO‬עולה יחד עם צריכת החמצן‪ .‬הלחץ בסוף דיאסטולה בחדר לרוב לא עולה על ‪ 12‬מ"מ‬
‫ואינו עולה בזמן מאמץ בלב תקין אבל עולה מעל ‪ 12‬ב ‪ CHF‬יחד על עלייה לא מספיק יעילה ב ‪CO‬‬
‫ביחס לצריכת החמצן שעולה‪.‬‬
‫בקרת התפקוד הלבבי‪:‬‬
‫כיווץ הלב מושפע ממילוי )‪ ,(preload‬קונטרקטיליות והתנגדות פריפרית‪.‬‬
‫‪ Preload‬מושפע ע"י הגורמים הבאים ‪:‬‬
‫נפח הדם הכולל – כמו בדימום‬ ‫‪-‬‬
‫פיזור הדם – בעמידה יורד לרגליים‪ ,‬אם הלחץ בתוך בית החזה עולה כמו‬ ‫‪-‬‬
‫בולסלבה המילוי של הלב יורד‪ ,‬אם הלחץ בתוך הפריקרד עולה ג"כ מקטין מילוי הלב‪,‬‬
‫כיווץ ורידים פריפריים מגביר החזר ללב כמו במצבי סטרס ולסיום שריר השלד מגביר‬
‫את ההחזר הורידי‪.‬‬
‫כיווץ עליות – חשוב במיוחד ב ‪LVH‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Contractility‬מושפע מהגורמים הבאים‪:‬‬
‫נוראדרנלין המגרה רצפטורי בטא‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫אדרנלין בדם‪ ,‬וגם תרופות סימפטומימטיות‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫מהירות הכיווץ מגבירה את עוצמתו )בלב תקין(‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫היפוקסיה ואצידוזיס מפחיתים כיווץ‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫הכיווץ מדוכא גם ע"י תרופות רבות כולל ברביטורט ואלכוהול‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫באיס"ק לב יש דיכוי אינהרנטי של יכולת הכיווץ של כל מיוציט‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Afterload‬נקבע לפי הלחץ באאורטה ולפי הנפח והעובי של החדר‪ .‬כנגד התנגדות קבועה באאורטה‪,‬‬
‫חדר מורחב סובל מ ‪ afterload‬מוגבר לעומת חדר בעל נפח תקין – זה לפי חוק ‪ .Laplace‬מאידך בחדר‬
‫עם שריר היפרטרופי ה ‪afterload‬יורד‪.‬‬
‫בזמן מאמץ יש עלייה ב ‪ pre load‬דרך עלייה בהחזר הורידי‪ ,‬יש עלייה בקונטרקטיליות דרך קטכולמינים‬
‫והטכיקרדיה ללא עלייה בנפח או בלחץ הסוף‪-‬דיאסטולי‪ .‬הוזודילטציה של הורידים בשרירים העובדים‬
‫מקטינה את העלייה בלחץ העורקי כך שה ‪ afterload‬עולה רק מעט בזמן מאמץ‪.‬‬

‫הלב הכושל‪:‬‬
‫מוגדר כחוסר יכולת מבנית או תפקודית של הלב לספק דם בכמות מתאימה לרקמות‬
‫באיס"ק סיסטולית הבעייה בעיקר בכיווץ‪ ,‬בדיאסטולית בעיקר עלייה בלחץ הדיאסטולי לכל נפח נתון של‬
‫הלב‪.‬‬
‫חלק מהתגובות של הלב לאי ספיקה חדה משפרים תפקוד אבל לאורך זמן מחמירים אותו‪:‬‬
‫הרחבת הלב משפרת את עקומת פרנק‪-‬סטרלינג עד לגבול מסויים בו התפקוד‬ ‫‪-‬‬
‫מחמיר‬
‫היפרטרופיה בהתחלה מחזירה את כח הכיווץ אך בהמשך מפריע למילוי‬ ‫‪-‬‬
‫דיאסטולי‬
‫הוזוקונסטריקציה המנתבת את הדם לאיברים חיוניים מעלה בהמשך‬ ‫‪-‬‬
‫‪ afterload‬וגורמת לעלייה במאמץ העבודה‪.‬‬
‫צריכת החמצן בלב כושל לא יורדת עם הירידה בכמות העבודה‪ ,‬ובד"כ אספקת החמצן ירודה‪.‬‬
‫בלב כושל יש ירידה במאגרי ה ‪ ATP‬והאנרגיה בלב‪.‬‬
‫בלב כושל עם שינויים נוירוהורמונליים ועם הפרשת ציטוקינים יש שינוי של הסרקומר עם ביטוי‬
‫חלבונים עובריים בעלי יכולת כיווץ מופחתת‪ ,‬אותם מהלכים יכולים לגרום לאפופטוזיס של מיוציטים‪.‬‬
‫בלב הכושל הובלת הסידן לסרקומר מופחתת ע"י שינוי בביטוי תעלות סידן ורצפטורים שונים‪ ,‬תורם‬
‫לכשל הלבבי‪.‬‬
‫בלב הכושל יש שינויים נוירוהורמונליים ויש הפרשה של ציטוקינים שחלקם תורמים להמשך הכשל‬
‫הלבבי‪.‬‬
‫בחולי ‪ CHF‬יש רמה גבוהה של קטכולאמינים‪ ,‬יש הפעלה של מערכת הרנין‪-‬אנגיוטנסין עם עלייה‬
‫באנגיוטנסין ‪ II‬המגביר וזוקונסטריקציה ואלדוסטרון המגביר ספיגה של מלחים וכנראה גם פיברוזיס‬
‫לבבי‪ .‬אנגיוטנסין ‪ II‬בעל אפקט קרדיוטוקסי ומשפיע על ‪ remodeling‬באופן שלילי‪.‬‬
‫בחולי ‪ CHF‬יש רמות גבוהות של אנדותלין – בעל אפקט וזוקונסטריקטורי וגם של ‪ .TNFa‬לא ברור‬
‫בדיוק התרומה לפתוגנזה‪.‬‬

‫‪103‬‬
‫בחולים עם לב מורחב יש הפרשה מוגברת של ‪ ANP‬ושל ‪ BNP‬שהם בעלי אפקט וזודילטטורי ומשתן‪.‬‬
‫אלו הם מרקרים של ‪ CHF‬ואינם מסוגלים להתגבר על האפקטים השליליים של התהליכים האחרים‪.‬‬
‫החסימה של התהליכים עם חוסמי בטא‪ ACEI ,‬ו ‪ ARB‬וכן עם אלדקטון משפרת את המאזן‬
‫הנוירוהומורלי ב ‪.CHF‬‬

‫‪104‬‬
 ‫פרק ‪ CHF – 216‬ו ‪Cor Pulmonale‬‬
‫אי ספיקת לב‬
‫סנדרום של חוסר תפקוד סיסטולי ודיאסטולי‪ CHF .‬הוא המחלה הלבבית היחידה שעולה בשכיחותה עם‬
‫השנים בעולם המערבי בעיקר בגלל העלייה בגיל של החולים‪ IHD .‬הוא הגורם ל ‪ 75%‬ממקרי ‪CHF‬‬
‫בעולם המערבי‪.‬‬
‫חלק מה ‪ CHF‬נובע מעלייה חדה בעומס העבודה בלב עם כיווץ תקין כמו למשל קרע מסתם או ‪.PE‬‬
‫הרבה פעמים לב כושל בשל ‪ IHD‬למשל נמצא במצב של איזון שמופר ע"י גורם חד כגון‪:‬‬
‫זיהום‬ ‫‪-‬‬
‫הפרעות קצב‪ ,‬בעיקר מהירות‪ .‬יש החמרה אם אין תאום עלייתי – חדרי‪ .‬יכולה‬ ‫‪-‬‬
‫להיווצר חוסר סינכרוניות של חדרי הלב ‪ .‬בברדיקרדיה לב כושל לא יכול להעלות‬
‫מספיק את ה ‪Stroke volume‬‬
‫שינויי תזונה וסביבה בעיקר אכילת מלח‬ ‫‪-‬‬
‫איסכמיה‬ ‫‪-‬‬
‫‪PE‬‬ ‫‪-‬‬
‫אנמיה‬ ‫‪-‬‬
‫תירוטוקסיקוזיס והריון בגלל ההגברה של העבודה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫עליית לחץ דם‬ ‫‪-‬‬
‫מיוקרדיטיס – עם או בלי ‪ CHF‬קודם‬ ‫‪-‬‬
‫אנדוקרדיטיס‬ ‫‪-‬‬
‫ישנן צורות שונות של ‪:CHF‬‬
‫סיסטולי מול דיאסטולי ‪ CHF -‬דיאסטולי מוגדר כ ‪ CHF‬בנוכחות ‪ EF‬של‬ ‫‪-‬‬
‫‪ 50%‬ומעלה‪ .‬נפוץ יותר בנשים מבוגרות‬
‫‪ Low output‬מול ‪ - High output‬תת‪-‬תפוקה אופיינית למחלות השריר‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫תפוקת יתר מופיעה בהיפר ‪ ,T‬אנמיה‪ ,‬הריון‪ ,‬פיסטולות ‪ ,AV‬בריברי ומחלת ‪.Paget‬‬
‫חלק מהמצבים פוגעים בשריר עצמו כמו אנמיה‪ ,‬היפר ‪ T‬ובריברי‪.‬‬
‫‪ CHF‬אקוטי מול כרוני – ב ‪ CHF‬אקוטי יש ירידת לחץ דם ללא בצקות‬ ‫‪-‬‬
‫בד"כ‪ .‬ב ‪ CHF‬כרוני לחץ הדם שמור כמעט עד הסוף‪.‬‬
‫‪ CHF‬ימני מול שמאלי – לאורך זמן יש השפה על שני החדרים ויכול להיות‬ ‫‪-‬‬
‫גודש דו"צ‬
‫‪ CHF‬קדימה מול אחורה – יש מחלוקת לגבי החשיבות של כל מנגנון‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫הביטוי הקליני של ‪:CHF‬‬

‫קוצר נשימה עם דיספנאה‪ ,‬אורתופניאה‪ PND ,‬עד כדי נשימות צ'יין סטוקס‪ .‬בצ'יין סטוקס מרכז הנשימה‬
‫לא מספיק רגיש ל ‪.PCO2‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש עייפות‪ ,‬בחילה עקב גודש כבדי‪ ,‬בלבול ונוקטוריה התורמת לעייפות‪.‬‬
‫בבדיקה בתחילה אין ממצאים למעט אי נוחות בשכיבה ישרה לזמן ממושך‪ .‬ב ‪ CHF‬קשה ה ‪pulse‬‬
‫‪ pressure‬נמוך עם לחץ דיאסטולי מוגבר ו ‪ .pulsus alternans‬במצב חמור הפריפריה קרה עד‬
‫ציאנוטית‪ .‬יכול להיות ‪ JVP‬מוגבר‪.‬‬
‫נוזל פלוירלי יכול להופיע גם ב ‪ CHF‬שמאלי וגם בימני כי הורידים הפלוירליים מתנקזים גם למערכת‬
‫הסיסטמית וגם לורידי הריאה‪.‬‬
‫קכקציה קרדיאלית נובעת גם מהיפוקסיה כרונית‪ ,‬גם מגודש בבטן עם בחילה ותת ספיגה וגם‬
‫מהציטוקינים‪.‬‬
‫אי ספיקת הכליות לרוב פרה‪-‬רנאלית עם נתרן נמוך בשתן‪.‬‬
‫‪ BNP‬יעיל מאד באבחנה בין ‪ CHF‬ואיס"ק ראתית‪.‬‬
‫האבחנה של ‪ CHF‬לפי ה ‪ Framingham Criteria‬מחייבת ‪ major‬אחד ושני ‪minor‬‬
‫בין העיקריים‪ ,PND, JVP :‬גודש‪ ,‬בצקת ראות‪ ,‬קרדיומגאליה וקול ‪ .S3‬הפחתת ‪ 4.5‬ק"ג ב‪ 5-‬ימי טיפול‪.‬‬
‫בין המשניים‪ :‬בצקת פריפרית‪ ,‬שיעול לילי‪ ,‬קוצ"נ במאמץ‪ ,‬נוזל פלוירלי‪ ,‬הגדלת כבד וטכיקרדיה‪.‬‬

‫‪105‬‬
 ‫הטיפול ב ‪:CHF‬‬
‫• כללי – יש למנוע מצבים המייצרים ‪ CHF‬ומומלץ לתת ‪ ACEI‬לחולים ללא ‪ HF‬שיש להם‬
‫יל"ד סכרת או ‪ .IHD‬בחולים עם ‪ CHF‬צריך למנוע מלח‪ ,‬לחסן לשפעת ופנומווקס‪ .‬להימנע מאלכוהול‬
‫ומאמצים קשים‪ .‬ב ‪ CHF‬חריף ‪ BZD‬יעילים בהורדת ל"ד‪ .‬לאחר איזון ‪ CHF‬פעילות גופנית אירובית‬
‫מאד מומלצת‪ .‬ירידה במשקל חשובה מאד‪.‬‬
‫• כלכלה – כמות המלח הרגילה בתזונה היא ‪ 6-10‬גר' ליום‪ ,‬ע"י הפחתת השימוש במלחייה‬
‫והימנעות ממזונות עתירי מלח ניתן להפחית בחצי‪ .‬בחולים קשים עם בצקות תחת שיתון צריך לרדת ל ‪1‬‬
‫גר' ביום‪ .‬בחולים קשים עם היפו ‪ NA‬צריך להגביל גם שתייה‪.‬‬
‫• תיאזידים – לבד ב ‪ CHF‬קל ועם משתנים אחרים ב ‪ CHF‬קשה‪ .‬מעכבים ספיגה של נתרן ב‬
‫‪ distal tubule‬וגורמים להיפו ‪ .NA‬גורמים גם להשתנת ‪ K‬עם היפו ‪ .K‬משנית להיפו ‪ K‬גם הפרשת‬
‫מימן ואלקלוזיס מטבולי‪ .‬בעיות נוספות הן עליית חומצה ‪ uric‬ו ‪ .IGT‬יותר נדיר תרומבוציטופניה‪,‬‬
‫גרנולוציטופניה ופריחות‪ .‬זרוקסילין )‪ (metolazone‬יעיל יותר מתיאזידים ב ‪ .CRF‬שניהם יעילים יחד‬
‫עם פוסיד‪.‬‬
‫• ‪ – Loop diuretics‬בארץ יש רק פוסיד‪ .‬מעכב ספיגה של ‪ NA, K , CL‬ב ‪thick ascending‬‬
‫‪ .loop of Henle‬יכול לגרום לאלקלוזיס מטבולי‪ .‬גם כאן יש היפו ‪ ,K‬היפראוריצמיה ו ‪.IGT‬‬
‫• ‪ – Potassium sparing‬בעיקר אלדקטון וגם ‪ .amiloride‬עובדים ב ‪ .distal tubule‬אלדקטון‬
‫מעכב אלדוסטרון‪ .‬מעכב שחלוף של ‪ K‬ו ‪ H‬עם ‪ .NA‬גורם להשתנת ‪ NA‬ללא ‪ K‬ולכן להיפר ‪ .K‬כאשר‬
‫ניתן עם תיאזיד או פוסיד יכול לגרום להשתנת נתרן ללא עליית אשלגן‪ .‬לא לתת אם יש כבר היפרקלמיה‬
‫או ‪ CRF‬עם נטייה להיפרקלמיה‪ .‬ת"ל כוללות בחילה‪ ,‬בלבול‪ ,‬גינקומסטיה ופריחה‪ .‬אלדקטון מוריד‬
‫תמותה ב ‪ CHF‬קשה‪ ,‬ייתכן במנגנון הומורולי‪ .‬לרוב משלבים את שלוש קבוצות המשתנים ב ‪CHF‬‬
‫קשה‪.‬‬
‫• ‪ – ACEI‬יעילים בכל שלבי ‪ CHF‬ואף למניעה‪ .‬מורידים ‪ SVR‬ומפחיתים ‪ .PWP‬משפרים את‬
‫נקודת האיזון של הלב‪ .‬מוריד תמותה‪ .‬לא ניתנים בחולים עם ל"ד נמוך‪.‬‬
‫• ‪ – ARB‬דומים ל ‪ACEI‬‬
‫• חוסמי בטא – ב ‪ CHF‬חריף מנה גדולה יכולה להחמיר את המצב אבל לאורך זמן מפחית תמותה‬
‫מכל הוסגים בחולי ‪ .CHF‬כ‪ 30%-‬לא מגיעים למינון מטרה‪.‬‬
‫• דיגוקסין – מעכבים את הטרנספורט של ‪ NA‬ומגבירים את ריכוזו בתא ועקב כך את ריכוז‬
‫הסידן בתא עם אפקט אינוטרופי חיובי‪ .‬בנוסף מגבירים אוטומטיות ומאיטים את ההולכה ב ‪.AV‬‬
‫האינדיקציה העיקרית היא ‪ CHF‬עם פרפור מהיר‪ .‬מפונה בכליות‪ .‬הרעלה כרונית מתבטאת בבחילה‪,‬‬
‫חוסר תאבון‪ ,‬החמרת ‪ ,CHF‬ניורלגיות‪ ,‬ראיית צבע צהוב ודליריום‪ .‬הפרעות הקצב העיקריות הן‪VPB, :‬‬
‫‪ VT/VF, AVB‬עם טכיקרדיה עלייתית‪ .‬מתן פרוקור‪ ,‬ריתמקס ואיקקור מעלה רמות דיגוקסין‪.‬‬
‫• פרסורים – בעיקר דובוטאמין ודופאמין – משפרים כיווץ הלב ויעילים ב ‪ HF‬חריף‪.‬‬
‫• ‪ – Phosphodiesterase inhibitors‬אמרינון ומילרינון – הטיפול באינדיקציות דומות‬
‫לדובוטאמין וניתן לשלב ביניהם‪.‬‬
‫• ‪ – Nitrates‬יעילים ב ‪ CHF‬עם יל"ד‪ .‬בעיקר ניטרו‪.‬‬
‫• ‪ – CRT‬מתאים אם ה ‪ QRS‬רחב‪ .‬מיקום הקוצב נכשל ב ‪ 8%‬מהחולים‪ .‬ניתן לשלב ‪.ICD‬‬
‫• טיפול באריתמיות – ראשית איזון אלקטרוליטים‪ .‬פרוקור הוא תרופת הבחירה ל ‪ AFIB‬עם‬
‫‪ .CHF‬תרופות מקבוצה ‪ I‬אסורות‪ .‬כדאי לשקול ‪ ICD‬בחולים קשים או אלו עם הפרעות קצב חדריות‪.‬‬
‫• קומדין – לשקול ב ‪ CHF‬קשה‬
‫• הטיפול ב ‪ CHF‬דיאסטולי‪ :‬בעיקר הימנעות ממלח‪ ,‬משתנים וחוסמי בטא‪.‬‬
‫• בחולים עם ‪ CHF‬רפרקטורי לטיפול ניתן כגשר להשתלה לתת פרסורים עם משתנים וניטרו‪.‬‬
‫לעיתים איזון עם קטטר ‪ Swan-Ganz‬להשגת ‪ , PWP 15-18‬לחץ ב ‪ RA‬של ‪ CI ,5-8‬של ‪ 2.2‬ו ‪SVR‬‬
‫של ‪dyne 800-1200‬‬
‫• ‪ LVAD‬ניתן כגשר‪ ,‬חלק מתאוששים ונגמלים‪.‬‬

‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫חולים לא גדושים עם השרדות לשנתיים של ‪ ,80%‬חולים קשים עם השרדות של ‪ 50%‬כחצי שנה‪.‬‬
‫פקטורים מחמירי פרוגנוזה כוללים‪ EF :‬מתחת ‪ ,15%‬חוסר יכולת ללכת על מישור‪ ,‬היפו ‪ NA‬והיפו ‪K,‬‬
‫‪ BNP‬מעל ‪ 500‬וגם ‪ VPB‬מרובים‪.‬‬

‫‪106‬‬
 ‫‪Cor Pulmonale‬‬
‫מוגדר כהרחבת חדר ימין משני למחלת ראות‪.‬‬
‫גם במאמץ הלחץ ב ‪ PA‬לא עולה משמעותית‪ .‬יש מפל לחצים בין ה ‪ PA‬ל ‪ LA‬של ‪ 5‬ס"מ במצב נורמלי‪.‬‬
‫ההתנגדות הראתית מושפעת מהיפוקסיה‪ ,‬היפראינפלציה‪ ,‬מחלה רסטריקטיבית‪ ,‬וניתוחי כריתת ריאה‪.‬‬
‫מחלות שונות של כלי הדם הראתיים יכולים להגביר את הלחץ הראתי‪ .‬אם הלחץ מוגבר ללא גורם אחר )‬
‫‪ ,PE‬שנטים‪ ,‬וכו'( מוגדר כ ‪PPH‬‬
‫כשל חריף עקב ‪ PE‬מתבטא בשוק‪ ,‬היפוקסיה‪ ,‬טכיקרדיה ו ‪ JVP‬מוגבר‪ .‬כל ימני מגיב לנוזלים בזהירות‬
‫ומתן חמצן‪.‬‬
‫בקור פולמונלה כרוני משני למחלת כלי דם יכול להיות קשור לוסקוליטיס או ‪ .CREST‬הביטוי הוא‬
‫קוצר נשימה שאינו מוקל בישיבה‪ ,‬בצקות‪ JVP ,‬מוגבר עם גלי ‪ A‬וגלי ‪ V‬מוגברים‪ .‬בהאזנה ללב שומעים‬
‫‪ ,TR‬קול שני מודגש ומפוצל וקול ‪.S3‬‬
‫צנטור ימני נועד לעיתים לזהות מומים מולדים ולהדגים את העץ הראתי‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫ראשית כל חמצן‪ .‬אח"כ משתנים ואינהלציות ‪ .‬להחזהר עם מתן דיגוקסין‪ .‬הקזת דם אם ההמטוקריט מעל‬
‫‪.55‬‬

‫פרק ‪ – 217‬השתלות לב ומכשירי עזר‬

‫השתלות לב‬
‫השתלות החלו ב ‪ .1967‬חותכים דרך העליות ודרך העורקים הגדולים מעל המסתמים‪ .‬הלב המשותל אינו‬
‫מקבל עצבוב אבל מגיב לקטכולאמינים בדם‪ .‬לב קצור יכול להחזיק ‪ 3‬שעות עד להשתלתו‪ .‬חולים‬
‫שמקבלים אינוטרופיקה ‪ IV‬עולים ברשימה‪ .‬צריך להתאים קבוצת דם ‪ ABO‬וגודל גוף‪.‬‬
‫התוצאות טובות יחסית‪ 76% ,‬שורדים ‪ 3‬שנים‪ ,‬חצי מהחולים שורדים מעל ‪ 9‬שנים‪ .‬רוב החולים אינם‬
‫מוגבלים בפעילות אחרי הניתוח‪.‬‬
‫בד"כ הדיכוי החיסוני כולל מעכב קלצינוירין )‪ (cyclosporine‬ומעכב תאי ‪T (azathioprine,‬‬
‫‪ (micophenolate‬יחד עם סטרואידים‪ .‬משתמשים גם בנוגדנים לתאי ‪ T‬או לרצפטור ל ‪ . IL2‬דחייה‬
‫מאובחנת בביופסיה אנדוקרדיאלית‪.‬‬
‫לאורך זמן מתפתחת טרשת גם בלב החדש‪ ,‬יותר דיפוזית מטרשת רגילה‪ .‬זו הסיבה לתמותה המאוחרת‪.‬‬
‫אפשר לצנטר להקלה קצרת טווח‪ .‬חולים אינם חשים כאב בשל חוסר העצבוב של הלב המושתל‪.‬‬
‫גידולים אחרי ההשתלה אינם נדירים בעיקר ‪.PTLD‬‬
‫זיהומים הם סיבת המוות העיקרית בשנה הראשונה‪.‬‬

‫מכשירי עזר‬
‫כיום לא מחליפים את הלב אלא מסייעים לו – ‪ .LVAD‬בעיקר גשר להשתלה‪.‬‬
‫המכשירים חוצים את העור ויש להם סיבוכים זיהומיים‪ .‬כמו"כ מעלים שיעור ארועים תרומבו‪-‬אמבוליים‪.‬‬
‫אחד המכשירים כבר אושר ע"י ה ‪ FDA‬לשימוש ארוך טווח בחולים שאינם מועמדים להשתלה‪.‬‬

‫‪107‬‬
 ‫פרק ‪ – 218‬מחלות לב מולדות במבוגרים‬
‫הקדמה‬
‫מומי לב מאובחנים בערך ב ‪ 1%‬מהלידות ובערך ב‪ 4%-‬מהילדים של נשים עם מומים מולדים‪.‬‬
‫בערך ב ‪ 10%‬מהמקרים יש פגם גנטי מוכר )טבלה ‪ .(218-1‬תסמונות חשובות כוללות‪:‬‬
‫‪ – Noonan‬מומים במסתם ‪ P‬וקרדיומיופתיה‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Tuberous Sclerosis‬רבדומיומה וקרדיומיופתיה‬ ‫‪-‬‬
‫חרשות – אריתמיות‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Osler-Weber-Rendu‬פיסטולות ‪AV‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – DiGeorge‬קוארקטציה‪TOF ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Sickle cell‬קרדיומיופתיה‪MR ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Osteogenesis imperfecta – AR‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Pompe‬צבירת גליקוגן בלב‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Downe‬בעיות בכרית – ‪ASD, VSD, TOF‬‬ ‫‪-‬‬
‫טריזומיה ‪VSD, PDA – 13‬‬ ‫‪-‬‬
‫טריזומיה ‪ – 18‬בעיות במסתמים‪VSD, PDA ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Cri du Chat – VSD‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Turner‬קוארקטציה‪ ,‬מסתם ‪ A‬עם שני עלים‪AR ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Kleinfelter + - PDA‬‬ ‫‪-‬‬
‫בין המצבים הטרטוגניים חשוב לזכור‪:‬‬
‫אדמת – ‪PDA, PS, AS, ASD‬‬ ‫‪-‬‬
‫אלכוהול – ‪VSD‬‬ ‫‪-‬‬
‫דנטואין – ‪ ,PS, AS‬קוארקטציה‪PDA ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫ליתיום – ‪ Ebstein's‬אטרזיה של ה ‪T‬‬ ‫‪-‬‬

‫בין המופעים הקליניים יש מספר מצבים חשובים‪:‬‬

‫• יל"ד ראתי הוא נזק נפוץ במומי לב‪ .‬תסמונת אייזנמנגר מוגדרת כאשר יש יל"ד ראתי ומום עם‬
‫זרימה מימין לשמאל‪.‬‬
‫• פוליציטמיה )יותר נכון אריתרוציטוזיס( היא תגובה להיפוקסיה של מומים ציאנוטיים‪ .‬הקזות דם‬
‫בעייתיות בשל העובדה שהן גורמת לחסר ברזל‪ .‬אסור לאישה עם מום ציאנוטי לקחת גלולות בשל החשש‬
‫מתרומבוזיס‪ .‬החולים רגישם להתייבשות המגרה סימנים של ‪.hyperviscosity‬‬
‫• בכל אישה בהריון יש שינויים וממצאים הקשורים לזרימות היתר )כמו אוושות ועלייה ב ‪.(JVP‬‬
‫בנשים עם מום מולד בעיקר יל"ד ראתי ‪ MS ,‬או ‪ .AS‬נשים עם ‪ CHF‬קשה‪ ,‬מומים עם זרימה מימין‬
‫לשמאל שלא תוקנו‪ ,‬עם ‪ MS‬קשה או אייזנמנגר‪ ,‬עם ‪ PS‬או מרפאן בסכנה חמורה בזמן הריון ומומלץ‬
‫שלא יהרו‪ .‬מאידך מומים מתוקנים בעיקר ‪ TOF‬ודלף משמאל לימין ללא אייזנמנגר סובלות הריון היטב‪.‬‬
‫• מומים ציאנוטיים לא מתוקנים בסיכון יתר לאנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫• פעילות גופנית מאומצת אינה מומלצת במצבים עם חסימה במוצא ‪ LV‬או יל"ד ראתי בגלל‬
‫הפרעות קצב‬

‫מומים עם דלף משמאל לימין ללא ציאנוזיס‬

‫‪ASD‬‬
‫הקדמה‪:‬‬
‫יותר נפוץ בבנות‪.‬‬
‫‪ – Sinus venosus‬ליד הכניסה של ה ‪ ,SVC‬הולך עם כניסה אנומלית של ורידי ריאה ימין לעלייה‬
‫הימנית‪.‬‬
‫‪ – Otium primum‬קרוב למסתמים שעשויים להיות פגומים ג"כ ‪ ,‬המום האופייני ל ‪.Down‬‬
‫‪ – Ostium secundum‬באמצע הספטום‪ ,‬יש חסר רקמה בעוד ב ‪ PFO‬אין חסר רק הקרומים לא דבוקים‬
‫זה לזה וקטטר יכול לעבור מצד לצד‪.‬‬
‫מידת הדלף תלויה בגודל הפגם ובלחצים הדיאסטוליים מימין ומשמאל‪ .‬מגביר זרימה ראתית‪.‬‬

‫‪108‬‬
‫חולים עם ‪ ASD‬עם סיכון מוגבר לזיהומים ראתיים‪ .‬עם הזמן מפתחים סיבוכים כולל אריתמיות‬
‫עלייתיות‪ .‬הדלף יכול לגבור עם ירידה בהענות של חדר שמאל‪ .‬עשויים לפתח יל"ד ראתי‪.‬‬
‫ממצאים‪:‬‬
‫יכולה להיות אוושה של ‪ PS‬יחסי‪ ,‬קול ‪ 2‬מפוצל וקבוע עקב הלחץ הראתי המוגבר יחסית ואוושה של ‪TS‬‬
‫יחסי‪ .‬ציאנוזיס ו ‪ clubbing‬הם ממצאים של היפוך הדלף מימין לשמאל ויל"ד ראתי‪.‬‬
‫באק"ג ובצל"ח אפשא למצוא הגדלה של צד ימין של הלב‪.‬‬
‫אקו בדיקת הבחירה‪ ,‬לעיתים ‪ TEE‬בפגמים של ‪.Sinus venosus‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫תיקון בגיל ‪ 3-6‬עם פגם מסוג סקונדום הוא טיפול הבחירה אם הזרימה הראתית היא ביחס ‪ 2:1‬לזרימה‬
‫הסיסטמית‪.‬‬
‫בפגם מסוג פרימום צריך ניתוח לתקן גם את המסתמים‪.‬‬
‫אין צורך בתיקון אם הדלף שולי או שיש כבר אייזנמנגר‪.‬‬
‫רוב החולים מגיעים לגיל ‪ .50-60‬אין סיכון מוגבר של אנדוקרדיטיס אם אין פגם מסתמי‪.‬‬

‫‪VSD‬‬
‫מומים גדולים לרוב מטופלים בילדות‪ .‬יש טווח גדול בין סגירה ספונטנית ל ‪CHF‬‬
‫יל"ד ראתי הוא הגורם החשוב ביותר להצלחת ניתוחים והישרדות‪.‬‬
‫בחלק מהחולים יש גם חסימה במוצא ‪ ,RV‬דומים ל ‪.TOF‬‬
‫אם המום קרוב למסתם יכול לגרום ל ‪ .AR‬קיים ב ‪ 5%‬מהמקרים‪.‬‬
‫ניתוח נחוץ אם הזרימה הראתית היא ביחס ‪ 1.5-2:1‬לזרימה הסיסטמית ואם אין יל"ד ראתי‪.‬‬

‫‪PDA‬‬
‫במבוגרים לרוב יש דלף קבוע מהאאורטה ל ‪ .PA‬אם יש אייזנמנגר ודלף מימין לשמאל הדם הורידי מגיע‬
‫לרגליים ואילו הידים אינן ציאנוטיות ואין בהן ‪.clubbing‬‬
‫סיבת המוות העיקרית במבוגרים היא ‪ CHF‬ואנדוקרדיטיס‪ .‬יש סכנה של קרע של ה ‪.PDA‬‬
‫הטיפול הוא תיקון ניתוחי או בצנטור‪.‬‬
‫דלף משורש האאורטה לחדר ימין‬
‫יש שלושה סוגים‪:‬‬
‫פיסטולה מהסינוס של ‪ Valsalva‬לתוך החדר‪ -‬הפיסטולה לתוך החדר‬ ‫‪-‬‬
‫מתרחשת אחרי קרע בעשור ‪ .3-4‬צריך לאזן ‪ CHF‬ואח"כ לנתח‪.‬‬
‫פיסטולה ‪ AV‬של הקורונריים – יש פיסטולה מעורק קורונרי לצד ימין )חדר‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫עלייה או ‪ .( coronary sinus‬הדלף לרוב קל והסיבוך העיקרי הוא אנדוקרדיטיס‪,‬‬
‫יצירת תרומבוס או קרע של אנוריזמה‪ .‬צריך לסגוא את הדלף‪.‬‬
‫מוצא של ‪ LM‬מעורק ה ‪ – PA‬לרוב מסתבך בשנה הראשונה עם אוטם או‬ ‫‪-‬‬
‫פיברוזיס‪ .‬מי ששורד צריך ‪ CABG‬עם ‪ LIMA‬ל ‪LAD.S‬‬

‫מומים ללא דלף וללא ציאנוזיס‬

‫‪ AS‬מולד‬
‫הצרות של המסתם עצמו נפוצה יותר בבנים‪ ,‬מסתם דו עלי הוא פגם מאד נפוץ ולרוב אסימפטומי‪ .‬עם‬
‫הזמן יכולים להופיע סימני ‪ AS‬כמו במבוגרים‪ .‬הטיפול בניתוח אם ניתן‪ .‬ולוולופלסטיה יעילה בילדים עם‬
‫מסתם לא מסוייד‪.‬‬
‫הצרות סוב‪-‬אאורטית היא בד"כ ‪ HOCM‬אבל יש גם צורה פיברוטית מתחת למסתם‪.‬‬
‫הצרות מעל המסתם – מגביר זרימה בקורונריים וגורם לדילטציה שלהם‪ .‬פגם בגן לאלסטין‪.‬‬
‫קוארקטציה‬
‫בד"כ באזור האנטומי של הדוקטוס אחרי ה ‪.left sublavian‬‬
‫נפוץ יותר בבנים‪ .‬הביטוי כאבי ראש‪ ,‬אפיסטקסיס‪ ,‬דפקים ירודים ברגליים ומציאת קולטרלים בחזה ובגב‪,‬‬
‫יכול לגרום לאנוריזמות במוח ובאאורטה העולה‪.‬‬
‫בבדיקה ניתן לשמוע אוושה ובאק"ג יש ‪ .LVH‬בצל"ח ניתן לראות את סימן ה "‪ "3‬כיפוף של האאורטה‬
‫בנק' הקוארקטציה‪ ,‬יש גם שנצים בצלעות בשל הקולטרלים המורחבים‪ .‬צריך לצנטר מבוגרים להעריך‬
‫פתולוגיות גם בקורונריים‪.‬‬

‫‪109‬‬
 ‫הטיפול ניתוחי‪.‬‬
‫‪ PS‬ללא ‪VSD‬‬
‫‪ PS‬ביותר מנקודה אחת או גם בעורקי הריאה אופייני לזיהום מולד באדמת‪ .‬הכי נפוץ הצרות בגובה‬
‫המסתם עצמו‪ .‬מפל של פחות מ‪ 50-‬נחשב קל ולרוב לא מתקדם‪ .‬אם יש ציאנוזיס לרוב מעיד על לחץ‬
‫גבוה מימין עם דלף דרך ‪ ASD‬או ‪ .PFO‬באק"ג ב ‪ PS‬חמור יש ציר ימני וגל ‪ P‬מוגדל‪.‬‬
‫התיקון לרוב בצנטור‪.‬‬

‫מומים ציאנוטיים עם זרימה ראתית מוגברת‬

‫‪TGA‬‬
‫כדי לקיים חיים יש לרוב ‪ ASD, PDA‬ו ‪ VSD‬בשכיחות יורדת‪.‬‬
‫ביילוד מרחיבים את ה ‪ ASD‬לקיים ערבוב של הדם‪ .‬הניתוח המועדף הוא החלפת העורקים‪ .‬יש גם‬
‫ניתוחים של החלפת העליות‪.‬‬
‫‪Single Ventricle‬‬
‫חדר אחד עם שני עורקים או רק אחד‪ .‬הולך עם ‪ PS‬ו ‪ .AS‬השרדות תלויה במערכת הראתית ותפקוד‬
‫החדר‪ .‬התיקון בד"כ מודיפיקציה של ‪ – fontan‬חיבור המע' הורידית הסיסטמית ל ‪PA‬‬

‫מומים ציאנוטיים עם זרימה ראתית מופחתת‬

‫‪Tricuspid Atresia‬‬
‫יש ‪ ASD‬אבל היפופלזיה של צד ימין‪ .‬גם כאן התיקון הוא בגישת ‪ .Fontan‬השרדות תלויה בלחץ הראתי‬
‫והתפקוד השמאלי‪.‬‬
‫‪Ebstein's anomaly‬‬
‫המסתם ה ‪ T‬גולש לתוך החדר הימני‪ .‬לרוב יש ‪ .TR‬ה ‪ RV‬לעיתים קרובות היפופלסטי‪.‬‬
‫חלק מהחולים ציאנוטיים בשל דלף מימין לשמאל‪ .‬יש סימני כשל ימני ויכול להיות גם ‪.WPW‬‬
‫האבחנה באקו‪ ,‬התיקון ניתוחי‪.‬‬
‫‪TOF‬‬
‫הטטרלוגיה כוללת‪ ,VSD :‬אאורטה שרוכבת על ה ‪ ,VSD‬חסימת מוצא ‪ RV‬והיפרטרופיה של ה ‪.RV‬‬
‫הקליניקה תלויה במידת החסימה של מוצא ה ‪ .RV‬יכול להיות ‪ .PS‬קשת האאורטה ב ‪ 25%‬ירודת מימין‪.‬‬
‫בחלק מהילדים חסימת מוצא ה ‪ RV‬מתקדמת עם השנים‪.‬‬
‫באק"ג סימני ‪ RVH‬ובצל"ח לב בצורת מגף‪.‬‬
‫הטיפול ניתוחי‪ .‬אם המערכת הראתית מנוונת עושים פונטאן ומתקנים אחרי גדילת ה ‪.PA‬‬

‫מומים נוספים‬
‫‪Congenitally corrected transposition‬‬
‫היפוך גם של העורקים וגם של החדרים‪ .‬הדם זורם במעגלים הפוכים אך תקינים‪ ,‬המהלך תלוי במומים‬
‫נוספים ותפקוד ה ‪ .RV‬הולך עם ‪ Ebstein‬ועם ‪.CAVB‬‬
‫‪Malposition of the Heart‬‬
‫דקסטרוקרדיה עם ‪ situs inversus‬מלא לרוב לא מלווה במומי לב נוספים‪ ,‬מה שלא נכון לגיב היפוכים‬
‫חלקיים‪.‬‬

‫הלב לאחר תיקון של מומים מולדים‬

‫למעט תיקון ‪ PDA‬לכל שאר הניתוחים יש שאריות ונזקים‪.‬‬
‫הנזקים נחלקים למומים לא מתוקנים עד הסוף‪ ,‬להפרעות חשמליות‪ ,‬תקלות במסתמים תותבים‬
‫ואנדוקרדיטיס‪ .‬חלק מהמעקפים נסתמים ומסתיידים עם השנים‪.‬‬

‫‪110‬‬
 ‫פרק ‪ – 219‬מחלות המסתמים‬
‫‪Mitral Stenosis‬‬
‫הקדמה‬
‫שני שליש נשים‪ .‬לרוב ראומטי‪ ,‬חלק קטן מולד‪ .‬הפגם הראשוני ראומטי‪ ,‬אח"כ יש הסתיידות והצרות‬
‫נוספת‪.‬‬
‫שטח מסתם תקין ‪ ,4-6‬מתחת ל‪ 2-‬צריך לחץ מוגבר בעלייה למעבר הדם לחדר‪ .‬הלחץ מפחית את הענות‬
‫הריאה ומתפתח קוצר נשימה‪ .‬טכיקרדיה מעלה את הלחץ בעלייה כי יש פחות זמן לריקון‪.‬‬
‫יל"ד ראתי מתפתח עקב הלחץ בורידי הריאה‪ ,‬וזוקנסטריקציה של עורקי הריאה‪ ,‬בצקת בדפנות כלי הדם‬
‫הראתיים ועיבוי הדרגתי של כלי הדם‪.‬‬
‫ממצאים‬
‫המחלה מופיעה בד"כ ‪ 20‬שנים אחרי הזיהום הראשוני‪ .‬באזורים חמים המחלה מתקדמת מהר יותר‪ .‬מצבי‬
‫סטרס מחמירים את קוצר הנשימה‪ ,‬כולל הריון ואנמיה‪.‬‬
‫‪ A Fib‬מחמיר את המצב ומאיץ התדרדרות‪ .‬חולי ‪ MS‬בסיכון להמופטיזיס‪ PE ,‬חוזרים‪ ,‬זיהומים‬
‫ראתיים‪ .‬אנדוקרדיטיס נדירה‪.‬‬
‫הלחץ הראתי גורם למחלת ראות כולל ירידה ב ‪ DLCO‬ונפחי הריאה‪ .‬לרוב אין בצקת ראות בגלל ניקוז‬
‫לימפטי מוגבר‪ .‬בעלייה השמאלית נוצרים תרומבוסים שיכולים לעוף ולהיות ביטוי ראשון של ‪.MS‬‬
‫בחולי ‪ MS‬יכול להיות ‪ malar flush‬בפנים‪.‬‬
‫בהאזנה ה ‪ OS‬מוקדם אם ה ‪ MS‬קשה‪ .‬אוושה ארוכה מעידה ג"כ על ‪ MS‬קשה‪ .‬כאשר ה ‪ OS‬נעלם יכול‬
‫להעיד על ‪ .MR‬עם העלייה ב ‪ PHTN‬יכול להיות ‪ PR‬ומופיעה האוושה של ‪ .Graham Steell‬לשים לב‬
‫לא להתבלבל עם אוושת ‪ Austin Flint‬שהיא אוושה דיאסטולית של ‪AR‬‬
‫טיפול‬
‫פניצילין למניעת ‪ RF‬חוזר‪.‬‬
‫איזון ‪ CHF‬עם משתנים וחוסמי בטא לפרפור‪ .‬קומדין אם יש אמבוליות לפחות לשנה ולתמיד אם יש‬
‫‪ .AFIB‬היפוך ‪ AF‬רק אם ‪ MS‬לא קשה וה ‪ AF‬חדש‪.‬‬
‫צנטור נחוץ לפני ניתוח מעל גיל ‪ 45‬בגברים או ‪ 55‬בנשים בייחוד אם יש גורמי סיכון‪.‬‬
‫פתיחת המסתם בצנטור היא הטיפול המועדף כאשר השטח מתחת ‪ 1.7‬ואם אין ‪ MR‬או הרבה סידן‪ ,‬אם‬
‫מסובך תיקון בניתוח‪ .‬הטיפול מאריך חיים בחולים עם ‪ MS‬קשה וסמפטומים‪ .‬כחצי מהחולים זקוקים‬
‫לטיפול חוזר תוך ‪ 10‬שנים‪ MVR .‬נחוץ אחרי פתיחות חוזרות‪ ,‬אם יש ‪ MR‬ואם המסתם הרוס‪ .‬תמותה‬
‫ניתוחית סביב ‪ MVR .6%‬מבוצע אם השטח מתחת ‪ 1‬ואם יש ‪ CHF‬דרגה ‪ III‬לפחות‪.‬‬

‫‪Mitral Regurgitaion‬‬
‫הקדמה‬
‫יש סיבות רבות‪ ,RF :‬מולד‪ ,‬אחרי איסכמיה‪ ,CHF ,‬ב ‪ HOCM‬יש גם ‪ MR, MVP‬וגם דגנרטיבי בנשים‬
‫מבוגרות‪.‬‬
‫כל ירידה בתפקוד ב ‪ MR‬היא משמעותית משום שהלב אמור להיות היפרדינמי‪ .‬ב ‪ MR‬כרוני עם הרחבת‬
‫ה ‪ LA‬יש לעיתים קרובות לחץ לא מאד מוגבר ב ‪ LA‬וגודש קל‪ ,‬עיקר הביטוי – חולשה‪ AF .‬נפוץ‪.‬‬
‫בהאזנה ‪ S1‬מוסתר ע"י האוושה‪ S2 ,‬מפוצל עקב סגירה מוקדמת של המסתם ה ‪ A. S3‬מעיד על ‪MR‬‬
‫קשה‪ .‬בקרע חריף של המסתם נשמעת אוושת השחף‪ .‬האוושה נחלשת בולסלבה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫שיתון‪ .‬תוספת ‪ ACEI‬להקלת ה ‪ .CO‬ניתוח מתאים לחולים עם ‪ MR‬קשה שאינם יכולים לתפקד למרות‬
‫טיפול תרופתי מיטבי או בחולים מתפקדים אם התפקוד השמאלי יורד מתחת ל ‪ EF 60%‬או שהחדר‬
‫השמאלי מורחב מעל ‪ 40‬מ"מ בסוף סיסטולה‪ .‬מתחת ל ‪ EF 30%‬כבר מסוכן לנתח‪ .‬אם המסתם לא‬
‫לחלוטין הרוס עדיף תיקון‪ ,‬הסיכון יורד בחצי‪.‬‬

‫‪MVP‬‬
‫הקדמה‬
‫נובע מניוון של המסתם‪ .‬נפוץ במחלות רקמת חיבור כמו ‪Marfan, Ehler-Danlos Osteogenesis‬‬
‫‪ imperfecta‬אך לרוב מבודד ללב‪ .‬יכול להיות בעקבות ‪ RF, IHD‬או ‪ .ASD‬העומס על השרירים‬
‫הפפילריים יכול לגרום לפיברוזיס שלהם‪.‬‬

‫‪111‬‬
‫נפוץ יותר בנשים צעירות‪ ,‬יש נטייה משפחתית עם מרכיב ‪ .AD‬לרוב מצב שפיר אך יכול לגרום ל ‪MR‬‬
‫קשה‪ .‬יכול לגרום לאריתמיות כולל ‪ SVT‬וגם ‪ .VT‬מוות פתאומי נדיר מאד‪.‬‬
‫הקליק והאוושה מתגברים בולסלבה ונעלמים במאמץ וכריעה‪.‬‬
‫אק"ג תקין‪ .‬אם באקו העלים מעובים מגדיל סיכון ל ‪ MR‬ולאנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫טיפול‬
‫חוסמי בטא מקלים על הכאב האטיפי‪ .‬טיפול אנטיאריתמי לפי הצורך‪ .‬אספירין או קומדין לפי הצורך‪.‬‬

‫‪AS‬‬
‫הקדמה‬
‫יותר נפוץ בגברים‪.‬‬
‫יכול להיות ‪ AS‬מולד או אחרי ‪ RF‬אך הרוב סקלרוטי עם אותם גורמי סיכון כמו מחלה טרשתית‪ .‬מסתם‬
‫דו‪-‬עלי בסיכון לפיתוח ‪ .AS‬לאחר ‪ RF‬ה ‪ AS‬בד"כ מופיע עם ‪ MR‬ו ‪ AR‬גם כן‪.‬‬
‫‪ AS‬קשה מוגדר כמפל מכסימלי של מעל ‪ 50‬מ"מ או שטח מסתם פחות מ‪ 1 -‬ס"מ רבוע‪.‬‬
‫ההיפרטרופיה של השריר גורמת בגלל הלחץ המוגבר לאיסכמיה אנדוקרדיאלית גם בהעדר מחלה‬
‫טרשתית‪ ,‬בייחוד במאמץ‪.‬‬
‫ממצאים‬
‫הקליניקה העיקרית‪ ,‬קוצ"נ‪ ,‬כאב וסינקופה‪ .‬סימני ‪ CHF‬מאוחרים מאד‪.‬‬
‫הדופק – פרבוס א טרדוס‪ .‬כאשר הלחץ בחדר שמאל עולה המסתם ה ‪ A‬יכול להיסגר אחרי ה ‪ P‬ולגרום‬
‫לפיצול פרדוקסלי של הקול השני‪.‬‬
‫באק"ג סימני ‪ ,LVH‬באקו רואים היטב את המסתם‪ ,‬בצנטור מעריכים גם מחלה קורונרית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מתן משתנים וסטטינים מסייעים לחולים‪.‬‬
‫ניתוח מבוצע בחולים עם שטח מתחת ל‪ 1-‬עם קליניקה של ‪ CHF‬או עדות לירידה בתפקוד חדר שמאל‬
‫‪ EF‬מתחת ‪ .50%‬מנתחים גם אם יש הרחבה פוסט‪-‬סטנוטית של האורטה‪ .‬הניתוח לרוב ‪ .AVR‬תמותה‬
‫‪ 4%‬ללא ‪ .CHF‬התמותה בניתוח עולה עם עליית דרגת ה ‪ .CHF‬מסתם ביולוגי צריך ב ‪ 30%‬להחליף‬
‫תוך ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫ולולופלסטיה מתאימה במבוגרים צעירים עם מסתם לא מסוייד או כגשר לניתוח‪.‬‬

‫‪AR‬‬
‫הקדמה‬
‫נגרם עקב מחלה במסתם או בשורש האאורטה‪.‬‬
‫‪ AR‬מסתמי לרוב בגברים והרוב אחרי ‪ .RF‬יכול להיות משני ל ‪ VSD‬או למסתם דו‪-‬עלי‪ AR .‬חריף‬
‫אחיר אנדוקרדיטיס או טראומה‪.‬‬
‫‪ AR‬עקב מחלה בשורש האאורטה ‪ .‬ההרחבה עקב נקרוזה של המדיה במחלת ‪ Marfan‬או במחלות רקמת‬
‫חיבור אחרות‪ .‬כמו"כ ביל"ד קשה‪ .‬הרחבת הארטה גם בסיפיליס או ‪.Ankylosing Spondylitis‬‬
‫ה ‪ AR‬גורם לעלייה בלחץ התוך חדרי בדיאסטולה‪ ,‬להפרטרופיה והרחבה של החדר ובסופו של דבר‬
‫לכשל סיסטולי‪ .‬הלב גדול מאד‪.‬‬
‫ממצאים‬
‫האוושה הדיאסטולית נחלשת בהדרגה‪ .‬ב ‪ AR‬חריף יכול להיות ‪ MR‬דיאסטולי‪ .‬ככל שהאוושה עזה יותר‬
‫כך ה ‪ AR‬קשה יותר‪ .‬אפשר לשמוע א"ס בגלל ‪ AS‬יחסי‪ .‬האוושה מתגברת במאמץ פיזי‪.‬‬
‫האוושה של ‪ Austin Flint‬היא דיאסטולית וכנראה נובעת מהפרעה לפתיחת המסתם ה ‪ M‬ומעין ‪.MS‬‬
‫עקב ההיפרטרופיה יכולה להיות איסכמיה כמו ב ‪ .AS‬החולים מרגישים דפיקות לב והולם בראש לפני‬
‫התפתחות קוצר נשימה במאמץ‪ .‬בהמשך תלונות של ‪CHF‬‬
‫במישוש הדופק יש ‪ .water hammer pulse‬על העורק הפמורלי אפשר לשמוע אוושה רמה – סימן‬
‫‪ Traube‬או אוושה שבאה והולכת – סימן ‪.Duroziez‬‬
‫באק"ג התפתחות סטיית ציר ‪ L‬והארכת ‪ QRS‬הם סמנים ל ‪ AR‬קשה‬
‫באקו מעבר לראיית ה ‪ AR‬אפשר לראות רעד של העלה המיטרלי מהזרם של ה ‪.AR‬‬
‫צריך לצנטר לפני ניתוח‪.‬‬

‫‪112‬‬
 ‫טיפול‬
‫משתנים ו ‪ ACEI‬לפני ניתוח‪.‬‬
‫הניתוח צריך להתבצע כשבאקו רואים ירידה בתפקוד אבל עוד אין סימני ‪ CHF‬קשים‪ .‬אם ה ‪ EF‬מתחת‬
‫‪ 50%‬או שנפח החדר בסוף סיסטולה גדול מ‪ 55-‬מ"ל זאת אינדיקציה לניתוח‪.‬‬
‫ניתוח לרוב ‪ ,AVR‬אם יש גם הרחבה של האאורטה צריך לתקן את מוצא האאורטה‬

‫‪TS‬‬
‫הקדמה‬
‫נפוץ יותר באפריקה ודרום אמריקה‪ ,‬לרוב אחרי ‪ RF‬ולרוב יחד עם ‪.MS‬‬
‫מפל של ‪ 4‬מ"מ מספיק ליצירת גודש ורידי‪ .‬ה ‪ CO‬לרוב ירוד והלחץ מעבר ל ‪ TS‬לא מוגבר‪ ,‬ממסך סימני‬
‫‪ MS‬נלווים‪ ,‬אם הגודש של ‪ MS‬מתמתן צריך לחשוד ש ‪ TS‬מתפתח‪.‬‬
‫ממצאים‬
‫סימני איס"ק ימנית‪ JVP ,‬מאד מוגבר‪ .‬א"ד דומה ל ‪ MS‬שמתגברת בנשימה עמוקה ונחלשת בולסלבה‪.‬‬
‫אם באק"ג יש הגדלת ‪ RA‬ללא סימני הגדלת ‪ RV‬מרמז לכיוון ‪ .TS‬האבחנה באקו‪.‬‬
‫טיפול‬
‫שיתון‪ .‬ניתוח בד"כ יחד עם ‪ ,MVR‬כאשר המפל מעל ‪ 4‬מ"מ והשטח קטן מ‪ 1.5-‬ס"מ רבוע‪.‬‬

‫‪TR‬‬
‫בד"כ משני למחלה של ה ‪ RV‬או ‪ ,PHTN‬יכול להיות משני לקרצינואיד או חלק מסנד' ‪.Ebstein‬‬
‫האוושה מתגברת בנשימה עמוקה‪.‬‬
‫ה ‪ TR‬לרוב משתפר לבד אם הסיבה הגורמת לו מטופלת‪ ,‬גם ב ‪ MVR‬לא בהכרח כדאי לגעת ב ‪ ,TR‬אם‬
‫כן אז תיקון בד"כ מספיק‪.‬‬

‫‪Pulmonary Valve Disease‬‬

‫לרוב לא מעורב בזיהומים או ‪ ,RF‬יכול להיות ‪ PR‬משני ל ‪ PHTN‬עם אוושת ‪.Graham Steel‬‬
‫בקרצינואיד יכול להיות ‪ PS‬או ‪ .PR‬ה ‪ PR‬לרוב נסבל היטב ולא דורש טיפול‪.‬‬

‫פרק ‪Pulmonary Hypertension – 220‬‬

‫הקדמה‬
‫גורמים רבים‪ ,‬לבביים‪ ,‬ראתיים ווסקולריים‪ .‬עלייה קלה ב ‪ PHTN‬היא נורמלית עם הגיל‪ .‬בין הגורמים‬
‫הרבים כדאי לזכור יל"ד פורטלי‪ ,HIV ,‬ומגוון מחלות ריאה‪.‬‬
‫‪ PHTN‬בחלקו הפיך אם הגורם שלו מטופל כמו היפוקסיה וחלקו עם הזמן בלתי הפיך‪ .‬הפרוגנוזה‬
‫מחמירה כאשר יש כבר כשל של ה ‪.RV‬‬
‫החיפוש אחר הסיבה כולל תפקודי ראות‪ ,‬אקו‪ ,CT PE ,‬אסטרופ‪ .‬במקרים קיצוניים מחייב צנטור‪.‬‬
‫הקליניקה ידועה כולל סינקופה‪ .‬קול ‪ 2‬לרוב מודגש‪ .‬כדאי לברר ‪ ANA‬ומצב ‪ HIV‬וכן לברר ‪TSH‬‬
‫בגלל האסוציאציה הגבוהה של מחלת תירואיד עם ‪.PPH‬‬
‫אם בצנטור יש עדות להורדת ‪ PHTN‬עם מתן אינהלציית ‪ NO‬או מתן ‪ IV‬של אדנוזין או פרוסטציקלין )‬
‫‪ (epoprostenol‬ניתן לתת חוסמי סידן עם שיפור‪.‬‬
‫כלה"ד הראתים מתכווצים עקב חסימת תעלות אשלגן וגורמי גדילה כמו ‪ EGF‬ו ‪.FGF‬‬

‫‪Primary Pulmonary Hypertension – PPH‬‬

‫מחלה נדירה מאד‪ ,‬יותר בנשים‪ .‬בד"כ בגיל ‪ .30-40‬יש מופע משפחתי ‪ AD‬עם חדירות חלקית‪ .‬נמצא‬
‫פגם בגן ל ‪ BPMR II‬הקרוב ל ‪ ,TGF – B‬מעודד פרוליפרציה של תאי שריר חלק‪.‬‬
‫הפרוגנוזה תלויה במידת ה ‪ CHF‬ב ‪ NYHA 4‬התמותה לרוב תוך חצי שנה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫לרוב נותנים משתנים וחמצן‪ .‬קומדין מאריך חיים עקב עיכוב תרומבין שמחמיר את ה ‪.PHTN‬‬
‫• חוסמי סידן – אם מגיבים בצנטור ל ‪ NO‬או אדנוזין‪ .‬רק ‪ 20%‬מגיבים לאורך זמן‬

‫‪113‬‬
‫• פרוסטציקלינים – ‪ – epoprostenol – Flolan‬ניתן ‪ .IV‬מתאים ל ‪ .NYHA 3/4‬ניתן דרך‬
‫וריד מרכזי עם משאבה ניידת‪ .‬התגובה הטובה יכולה להמשך שנים‪ .‬מאריך חיים‪ .‬ת"ל – סומק‪ ,‬שלשול‬
‫וכאב בלסתות‪ .‬יש תרופה חדשה – ‪ – treprostinil – Remodulin‬ניתן ‪ SC‬במשבת אינסולין‪ .‬מתאים ל‬
‫‪NYHA 2/3/4‬‬
‫• חוסמי הרצפטור לאנדותלין – ‪ Bosentan‬משפר יכולת תפקודית ב ‪ .NYHA 3/4‬צריך לעקוב‬
‫אחר תפקוד כבדי‪ .‬אסור לתת עם ‪ .cyclosporine or Glyburide‬לא ידוע על תועלת במתן בוסנטן ב‬
‫‪ PHTN‬שאינו משני ל ‪PPH‬‬
‫• ויאגרה – ‪ – sildenafil‬מעכב פוספודיאסטרז ‪ 5‬שעושה הידרוליזה ל ‪ CGMP‬ובכך מחכה‬
‫אינהלצייה של ‪.NO‬‬
‫• השתלת ריאה – המחלה לא חוזרת בריאה המושתלת‪.‬‬

‫מחלות סיסטמיות עם ‪PHTN‬‬

‫• מחלות קולאגן – סקלרודרמה ו ‪ ,CREST‬לופוס‪ ,‬שיוגרן‪ ,‬המיוזיטיס למיניהם‪ .RA ,‬הולך עם‬
‫מחלה ראתית אינטרסטיציאלית קלה‪ .‬הטיפול כמו ל ‪ PPH‬אך פחות יעיל‪.‬‬
‫• שנטים מולדים סיסטמיים – ראתיים – ‪ VSD, PDA‬וכד'‪ .‬הטיפול דומה ל ‪ PPH‬עם פרוגנוזה‬
‫יותר טובה‪.‬‬
‫• יל"ד פורטלי – הגורם לא ידוע‪ ,‬המצב לא קשור בהכרח לחומרת השחמת‪ .‬סנד' הפטו‪-‬פולמונרי‪.‬‬
‫משתפר אחרי השתלת כבד‪.‬‬
‫• ‪ – HIV‬גורם ל ‪ PHTN‬במנגנון לא ידוע‪ .‬לא משתפר עם הטיפול ב ‪HIV‬‬
‫• תרופות לירידה במשקל – גרמו ל ‪ PHTN‬במנגנון לא ברור ועם פרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫• ‪ – Pulmonary VOD‬מצב נדיר עם פיברוזיס של ורידים‪ .‬הטיפול לא ברור‪.‬‬
‫• ‪ – Pulmonary capillary Hemangiomatosis‬מצב נדיר ביותר‪ ,‬גידול של כלי דם קטנים‬
‫המסננים את האינטרסטיציום וכלי הדם‪ .‬הביטוי ‪ PHTN‬עם המופטיזיס‪ .‬אין טיפול‪ .‬קטלני‪.‬‬

‫יל"ד בורידי הריאה‬

‫‪ PHTN‬נוצר עקב לחץ שחוזר מהמערכת השמאלית‪ .‬הגודש הורידי יכול להגימר ביל"ד ראתי בלתי‬
‫הפיך‪ .‬הגורמים הנפוצים‪ ,‬מחלות מיטרליות ו ‪ CHF‬דיאסטולי‪.‬גם ב ‪ Sickle Cell‬יכולה להיות פגיעה‬
‫בתפקוד חדר שמאל עם ‪ PHTN‬או משנית ל ‪.PE‬‬

‫‪ PHTN‬עם מחלות ריאה היפוקסמיות‬

‫ההיפוקסיה מעכבת תעלות אשלגן ומכניסה סידן לתאי השריר עם כיווץ כלי הדם‪ .‬ההיפוקסיה לבד לרוב‬
‫לא גורמת ל ‪ PHTN‬מעל ‪40‬‬
‫• ‪ – COPD‬הסיבות מגוונות כולל היפוקסיה‪ ,‬חמצת‪ ,‬אבדן נפח ריאה והרס כלי דם ראתיים‬
‫קטנים‪ .‬הטיפול היעיל– חמצן‪.‬‬
‫• מחלת ראות אינטרסטיציאלית – ‪ PHTN‬נגרם עקב היפוקסיה והרס כלי דם עם פיברוזיס‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪ PHTN‬החולים אלו לא יעיל‪.‬‬
‫• ‪ – OSA‬הטיפול ב ‪ BIPAP‬משפר את ה ‪.PHTN‬‬
‫• מחלות ריאה מבניות – למשל קיפוזיס – הטיפול במתן חמצן‪.‬‬

‫‪Chronic PE‬‬
‫ייכתן עקב אי פתיחה טובה של ‪ PE‬קודם או ‪ PE‬חוזרים‪ .‬טיפול ניתוחי בתרומבוסים עם תמותה מעל‬
‫‪ 10%‬ואח"כ צריך קומדין לכל החיים‪ .‬אחרי ניתוח מוצלח יש שיפור תפקודי‪.‬‬

‫מחלות הפוגעות ישירות בכלי הדם הראתיים‬

‫‪ -Sarcoid‬יכול להיות משני למחלה הראתית אך גם פגיעה ישירה בכל"ד‪ .‬מגיב טוב לפרוסטציקלינים‪.‬‬
‫‪ – Schistosoma‬הסיבה הנפוצה ביותר ל ‪ PHTN‬בעולם‪ .‬ה ‪ ova‬נתקעות בריאות‪.‬‬

‫‪114‬‬
 ‫פרק ‪Cardiomyopathy and Myocarditis – 221‬‬
‫הקדמה‬
‫אלו מחלות של שריר הלב ולא נזקי מצבים אחרים‪ .‬המחלה יכולה להיות לבבית ראשונית כמו ‪HOCM‬‬
‫או משנית למחלה סיסטמית כמו מיוקרדיטיס וירלית‪ ,‬מחלות אגירה‪ ,‬חסרים תזונתיים‪ ,‬עמילואיד‪ ,‬מחלות‬
‫שריר סיסטמיות‪ ,‬אלכוהול או הקרנות ‪ -‬טבלה ‪ .221-1‬לעיתים קרובות קשה למצוא אתיולוגיה ברורה‬
‫ואפשר לסווג לפי ‪.Dilated, Restrictive, Hypertrophic‬‬

‫‪Dilated Cardiomyopathy‬‬
‫מהווה שליש ממקרי ה ‪ ,CHF‬השאר עקב ‪.(???) IHD‬‬
‫לרוב זהו הנזק השארי של זיהום‪ ,‬טוקסין או מחלה מטבולית‪ .‬יותר בגברים בגיל העמידה‪ ,‬יותר בשחורים‪.‬‬
‫לעיתים הפיך כאשר באסוציאציה לאלכוהול‪ ,‬טירוטוקסיקוזיס וטכיקרדיה‪.‬‬
‫בין ‪ 20-40%‬בעלי תורשה משפחתית ‪ AD‬עם פגמים גנטיים מרובים כולל‪dystrophin, desmin, :‬‬
‫‪ .lamin A/C‬יש גם תורשה ‪ AR‬או קשורה ל ‪X‬‬
‫‪ – RV dysplasia‬מחלה משפחתית‪ ,‬המוות לרוב מאריתמיות‪.‬‬
‫צנטור לרוב מתבצע לשלול ‪ ,IHD‬ביופסיה לרוב לא נחוצה אלא אם כן יש חשד לעמילואיד או‬
‫מיוקרדיטיס חריפה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מחלה קשה אבל כרבע מהחולים מתייצבים או משתפרים ספונטנית‪.‬‬
‫המוות מ ‪ CHF‬או הפרעות קצב‪ .‬אמבוליות מתרומבוסים מורליים יכולים לקרות‪ ,‬לשקול קומדין‪.‬‬
‫טיפול תרופתי כמקובל‪ .‬לרוב כדאי חוסם בטא‪ .‬יש להימנע מאלכוהול‪ ,‬חוסמי סידן ו ‪NSAD‬‬
‫אפשר לקצב דו‪-‬חדרית וכדאי לשקול ‪.ICD‬‬

‫‪Alcohol Cardiomyopathy‬‬
‫דומה ל ‪ ,DCM‬יש נטייה גנטית לפתח את הפגיעה עם צריכת אלכוהול מרובה וממושכת‪.‬‬
‫חולים ללא ‪ CHF‬יכולים אחרי שתיית כמות גדולה של אלכוהול להופיע עם ‪ SVT‬או ‪VT – Holiday‬‬
‫‪ .Heart Syndrome‬הכי נפוץ ‪.AFIB‬‬

‫‪Peripartum Cardiomyopathy‬‬
‫בשליש האחרון או בחצי השנה הראשונה אחרי הלידה‪ .‬הסיבה לא ידועה‪ .‬לרוב בנשים אחרי גיל ‪ 30‬עם‬
‫לידות מרובות‪ .‬יותר נפוץ בנשים שחורות‪ .‬תמותה בין ‪ .10-20%‬מי ששורדת עדיף שלא תלד שוב‪.‬‬

‫‪Neuromuscular Disease‬‬
‫מחלת ‪ – Duchenne‬יש פגם ב ‪ dystrophin‬ומוות תאי שריר הלב‪ .‬באק"ג‬ ‫‪-‬‬
‫מופיעים גלי ‪ R‬גבוהים בלידים ימניים עם יחס ‪ R/S‬גדול מ‪ ,1-‬ובד"כ גם גלי ‪Q‬‬
‫עמוקים בחיבורי הגפיים והחיבורים הלטרליים‪ CHF .‬עשוי להתפתח מהר‪.‬‬
‫‪ – Myotonic Dystrophy‬בעיקר הפרעות הולכה וסכנת מוות פתאומי‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Friedreich's Ataxia‬מעורבות הלב נפוצה‪ .‬באק"ג שינויי ‪ ST‬ובאקו‬ ‫‪-‬‬
‫‪ LVH‬דמוי ‪HOCM‬‬

‫קרדיומיופתיה מתרופות‬
‫חלק גורמים למחלה דלקתית וחלק לפגיעה כרונית‪.‬‬
‫‪ – Anthracyclines‬הפגיעה הלבבית קשורה למינון וגם לגורמי סיכון נוספים‬ ‫‪-‬‬
‫כמו הקרנה‪ ,‬מחלה לבבית קודמת‪ ,‬יל"ד ומתן ציקלופוספמיד‪ .‬הפגיעה לעיתים מאוחרת‬
‫ללא ‪ CHF‬חריף‪.‬‬
‫‪ – Cyclophosphamide‬במינון גבוה יכול להיות קרדיוטוקסי‪ .‬גורם לבצקת‬ ‫‪-‬‬
‫ונקרוזיס המורגי של השריר‪.‬‬
‫‪ – Tricyclic , phenothiazines, lithium‬בד"כ הפרעות קצב‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Cocaine‬מגוון פגיעות כולל קרדיומיופתיה‪ ,‬מוות פתאומי ואוטם‪ .‬הטיפול‬ ‫‪-‬‬
‫בניטרטים‪ ,‬חוסמי סידן ו ‪ .BZD‬לא לתת חוסמי בטא‪.‬‬

‫‪115‬‬
 ‫‪HCM‬‬
‫הקדמה‬
‫מצוי בערך ב ‪ 1:500‬באוכלוסייה הכללית‪ .‬צריך לשלול יל"ד ו ‪ AS‬כגורם ראשוני‪.‬‬
‫שני מאפיינים‪ :‬היפרטרופיה אסימטרית של הספטום ותנועה ‪ SAM‬של העלה הקדמי של המסתם ה ‪M‬‬
‫לכיוון הספטום עם הצרות מוצא החדר‪ .‬למעשה רק לרבע מהחולים עם היפרטרופיה יש גם ‪HOCM‬‬
‫עיקר הבעייה חוסר הענות דיאסטולית‪.‬‬
‫בניגוד להיפרטרופיה הקונצנטרית של יל"ד ב ‪ HCM‬ההיפרטרופיה אסימטרית עם מעורבות בעיקר של‬
‫הספטום‪.‬‬
‫בהיסטולוגיה יש מיופיברילים מבולגנים ‪ disarray‬וגם פיברוזיס עם עיבוי כלי דם קטנים בתוך השריר‪.‬‬
‫גם כאן ההורשה בד"כ ‪ .AD‬יש מוטציות רבות בגנים של חלבוני הסרקומר‪ 40% ,‬מהם בגן של השרשרת‬
‫הכבדה – ‪ b myosin‬על כרומ' ‪ 15% , 14‬ב ‪ .TropT‬שליש מהאחים של חולה עם עדות באקו ל ‪.HCM‬‬
‫ממצאים‬
‫הביטוי הראשוני יכול להיות מוות פתאומי אחרי מאמץ‪ .‬הביטוי הנפוץ הוא קוצ"נ‪.‬‬
‫‪ SAM‬תמיד קיים כאשר יש חסימה ב ‪ .HCM‬המפל גדל כאשר הלב מתכווץ ביתר‪ ,‬כאשר הלב ריק )‬
‫‪ preload‬נמוך( וכאשר ה ‪ afterload‬נמוך‪ .‬ולסלבה מגבירה את האוושה‪ ,‬כריעה או כיווץ הידיים מגביר‬
‫את ה ‪ SVR‬וממלא יותר את החדר וכך מקטין את ההמפל ואת האוושה‪.‬‬
‫באק"ג גלי ‪ Q‬כמו באוטם ישן‪ ,‬יש גם הפרעות קצב מסוגים שונים בהולטר‪ .‬באקו רואים את‬
‫ההיפרטרופיה של הספטום ואת ה ‪ .SAM‬אם ההיפרטרופיה היא רק באפקס המהלך שפיר יותר‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בראש ובראשונה הימנעות ממאמצים וטיפול בחוסמי בטא‪ .‬חוסמי בטא מסייעים בכאב ובסינקופה אבל לא‬
‫מונעים מוות פתאומי‪ ,‬פרוקור יעיל להפרעות קצב חדריות‪ Nifedpine .‬אסור בשימוש‪ ,‬אפשר לתת‬
‫איקקור‪.‬‬
‫בחולים עם ‪ HOCM‬משמעותי מומלץ להימנע מדיגוקסין‪ ,‬משתנים‪ ,‬ניטרטים‪ ,‬חוסמי בטא ותרופות‬
‫וזודילטטוריות אם ניתן‪.‬‬
‫כדאי לשקול ‪ ICD‬בחולים עם סיכון למוות פתאומי‬
‫פרוגנוזה‬
‫‪ AFIB‬מחמיר את התלונות‪ .‬חלק מהחולים הופכים ל ‪ . DCM‬הסיכון העיקרי הוא מוות פתאומי‪.‬‬
‫הסיכון מוגבר ב‪ :‬ניצולי מוות פתאומי‪,‬סינקופה‪ ,‬סיפור משפחתי של מוות פתאומי‪ VT ,‬בהולטר או ‪,EPS‬‬
‫היפרטרופיה מוגזמת )עובי מעל ‪ 3‬ס"מ(‪ ,‬מוטציות שליליות‪ .‬אין קשר לסימפטומים‪ .‬בחולים אלו מומלץ‬
‫להשתיל ‪.ICD‬‬

‫‪Restrictive Cardiomyopathy‬‬
‫הביטוי העיקרי הוא הפרעה דיאסטולית‪ .‬ראשוני או שניוני עקב חדירה ללב של תהליכים שונים‪ ,‬בעיקר‬
‫עמילואיד‪ .‬הקליניקה לעיתים קרובות של איס"ק ימנית‪ MR .‬נפוץ‪.‬‬
‫ה ‪ JVP‬עולה במקום לרדת בזמן אינספיריום – סימן ‪ . Kussmaul‬האק"ג עם שינויי ‪ ST‬לא ספציפיים‪.‬‬
‫ה ‪ DD‬העיקרי הוא פריקרדיטיס קונסטריקטיבית‪ ,‬הדרך לאבחן היא ב ‪ MRI‬או ביופסיה‪.‬‬
‫הטיפול במחלה רסטקירטיבית הוא תומך‪ ,‬מומלץ לתת קומדין למנוע אמבוליות‪ .‬בהמוכרומטוזיס אפשר‬
‫לתת כלאטור ובמחלת ‪ Fabry‬מתן גלקטוז משפר את המטבוליזם ואת תפקוד הלב‪.‬‬
‫‪ – Endomyocardial Fibrosis‬מחלה של אפריקה הטרופית הפוגעת‬ ‫‪-‬‬
‫בצעירים‪ ,‬הגורם לא ידוע‪ .‬פיברוזיס בכניסה לחדרים‪ ,‬תופש גם את המסתמים וגורם‬
‫לדליפה‪ .‬לעיתים יש גוש פיברוטי באפקס‪ .‬הטיפול בניתוחי והחלפת מסתמים יעיל‬
‫בד"כ‪.‬‬
‫‪ – Eosinophilic Endomyocardial Disease‬מחלת ‪ . Loeffler‬מערב את‬ ‫‪-‬‬
‫האנדוקרד של שני החדרים‪ ,‬יכולים להיווצר תרומבוסים מורליים גדולים‪ .‬מופיעה‬
‫‪ HSM‬וגם אינפילטרציה באאוזינופילים של איברים סמוכים‪ .‬מעבר לטיפול תומך‬
‫נותנים סטרואידים וגם הידרוקסיאוריאה‪ .‬לעיתים צריך לכרות אזורים פיברוטיים‬
‫בניתוח‪.‬‬
‫‪ – Cardiac Amyloid‬מראה מנוקד באקו‪ .‬נותנים כמותרפיה עם‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .alkylating agents‬הפרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫‪ – Hemochromatosis‬צריך לתת ‪deferoxamine‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪116‬‬
‫‪ – Sarcoid‬יכול לגרום למחלה רסטריקטיבית או ‪ .CHF‬חסמי הולכה‬ ‫‪-‬‬
‫אופיינים‪.‬‬
‫‪ – Carcinoid‬גורם לפיברוזיס לבבי‪ .‬גורם גם ל ‪ TR‬ו ‪PS‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Myocarditis‬‬
‫כל מזהם תועד כגורם לזיהום לבבי‪ ,‬הפגיעה בלב יכולה להיות גם על רקע דלקתי‪ ,‬אחרי הקרנה או בתג'‬
‫לתרופות‪ .‬אחוז לא ידוע הופך ל ‪.DCM‬‬
‫המחולל העיקרי הם וירוסים בעיקר ‪ .Coxsackie B‬הקליניקה ואריבילית‪ ,‬יכול לחכות ‪ .MI‬אם יש גם‬
‫‪ PHTN‬הפרוגנוזה גרועה‪ .‬בד"כ יש מחלה דמויית שפעת קודם למיוקרדיטיס‪ .‬לרוב ההחלמה מלאה‪.‬‬
‫כדאי להימנע מפעילות גופנית עד להחלמה מהירה‪ ,‬הטיפול סימפטומטי אך דיגוקסין מסוכן יחסית‪ .‬המוות‬
‫לרוב מהפרעות קצב או ‪.CHF‬‬
‫‪ - HIV Myocarditis‬לרוב המעורבות תת‪-‬קלינית‪ ,‬ל‪ 10%-‬מהחולים יש איס"ק שמאלית‪ ,‬כנראה עקב‬
‫זיהום ישיר של הנגיף‪ .‬יש גם זיהום ע"י טוקסופלזמה או מעורבות לבבית של ‪.Kaposi‬‬
‫‪ – Bacterial Myocarditis‬נדיר‪ .‬לרוב סיבוך של אנדוקרדיטיס‪ .‬פגיעה עם טוקסין נפוצה יחסית ב‬
‫‪ Diphteria‬והיא גורם מוות חשוב במחלה‪ .‬הטיפול באנטי‪-‬טוקסין וגם באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪ – Chagas Disease‬טריפנוזומה קרוזי‪ .‬כשליש מהנדבקים מפתחים ‪ DCM‬כרוני אחרי שנים‪ .‬באק"ג‬
‫יש ‪ ,RBBB‬ובהמשך ‪ .CAVB‬באקו יש היפוקינזיה אחורית ותפקוד שמור של הספטום‪ .‬בהפרעות הקצב‬
‫כדאי לתת פרוקור‪ .‬הטיפול סימפטומטי‪ ,‬משתילים קוצב אם צריך‪ .‬בעיקר כדאי למנוע ע"י חיסול הזבוב‬
‫העוקץ‪.‬‬
‫‪ – Giant cell myocarditis‬נדיר‪ ,‬גורם לא ידוע אך הולך עם ‪ ,SLE‬תימומה ותירוטוקסיקוזיס‪.‬‬
‫מתבטא כ ‪ CHF‬חריף‪ .‬תוקף מבוגרים צעירים‪ .‬בהיסטולוגיה יש נמק עם תאי ענק‪ .‬אפשר לתת‬
‫סטרואידים אך טיפול הבחירה הוא השתלת לב‪.‬‬
‫‪ – Lyme Carditis‬כ‪ 10% -‬מהחולים עם מעורבות לבבית במחלה החריפה‪ ,‬בעיקר בעיות הולכה‪ .‬יכול‬
‫להיות גם מיופריקרדיטיס‪ .‬הטיפול בפניצילין ‪ .IV‬לעיתים יש צורך בקוצב זמני‪ ,‬אך לרוב הלב מתאושש‪.‬‬

‫פרק ‪ – 222‬מחלות הפריקרד‬

‫תפקיד הפריקרד למנוע גדילה בנפח הלב ולהגן עליו מהסביבה‪.‬‬
‫‪Acute Pericarditis‬‬
‫סיבות מגוונות‪ ,‬טבלה ‪.222-1‬‬
‫הכאב נפוץ במחלות דלקתיות וזיהומיות‪ ,‬פחות אופייני לגידולים‪ ,‬אחרי הקרנות או באורמיה‪ .‬באופן‬
‫טיפוסי מוקל ע"י השענות קדימה‪ .‬השפשוף נשמע הכי טוב בישיבה ובנשיפה החוצה‪.‬‬
‫האק"ג משתנה‪ ,‬באופן טיפוסי עם עליות נרחבות וצניחות רק ב ‪ AVR‬ו ‪ .V1‬השינויים בגלי ‪ T‬לוקחים‬
‫מספר ימים לעומת אוטם ומופיעים אחרי שעליות ה ‪ ST‬חולפות‪ .‬צניחת ‪ PR‬מבטאת מעורבות של‬
‫העליות‪.‬‬
‫בצל"ח הנוזל הפריקרדילי יכול ללחוץ על ‪ LLL‬ולגרום לתמט – ‪ .Ewart's sign‬המראה הקלאסי של‬
‫הלב – ‪.Water Bottle‬‬
‫טמפונדה נגרמת בשכיחות הכי גבוהה ב‪ :‬ממאירות‪ ,‬אורמיה ומסיבה לא ידועה‪ .‬יכול להיות גם מדימום‪.‬‬
‫טמפונדה יכולה להיגרם מנוכחות של ‪ 200‬מ"ל בלבד אם מתפתחת מהר‪.‬‬
‫צריך לחשוד בטמפונדה בחולה בשוק עם ‪ JVP‬מוגבר‪ .‬פולסוס פרדוקסוס )ירידה מעל ‪ 10‬מ"מ בלחץ‬
‫הסיסטולי בזמן נשימה עמוקה( אופייני ואילו סימן קוסמאול מתאים יותר למחלה קונסטריקטיבית‪ .‬באקו‬
‫רואים קריסה של ‪ RA‬ושל ‪ RV‬ונוזל בכמות משמעותית ואילו במחלה קונסטריקטיבית לא רואים זאת‬
‫אלא הסתיידויות בפריקרד המעובה‪.‬‬
‫ההחזר לצד ימין עולה בנשימה עמוקה ומגדיל את הלחץ של חדר ימין על חדר שמאל עם ירידה בלחץ‬
‫הדם הסיסטולי בשל כך – פולסוס פרדוקסוס חיובי ‪ .‬הסימן אינו ספציפי לטמפונדה‪ ,‬מופיע במחלת ריאות‬
‫כרונית‪ ,‬במחלה קונסטריקטיבית בחלק מהמקרים‪ ,‬בשוק היפוולמי וב ‪.PE‬‬

‫‪117‬‬
 ‫טיפול‪:‬‬
‫אשפוז והשגחה עם מוניטור של לחץ עורקי‪ .‬אם יש טמפונדה – ניקור דחוף‪ .‬ניתוח אם הנוזל חוזר‪.‬‬
‫‪Viral Pericarditis‬‬
‫לעיתים מבודדים ‪ Coxsackie A/B‬שפעת‪ , echovirus ,‬חזרת‪ HSV, EBV ,‬או אדנווירוס‪ .‬בד"כ אין‬
‫זיהוי וירלי מדוייק‪.‬‬
‫ב חולי ‪ HIV‬הנוזל לרוב מזוהם בחיידקים )מיקובקטריה( או מסונן בגידול‪ .‬פריקרדיטיס היא הביטוי‬
‫הלבבי הנפוץ בחולי ‪.HIV‬‬
‫המחלה לרוב חולפת אך ברבע מהחולים יש חזרות‪ .‬במחלב וירלית טמפונדה נדירה אך יכולה להיוצר‬
‫פריקרדיטיס קונסטריקטיבית‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫אספירין במינון גבוה‪ ,‬אם לא אז אינדומד או פרדניזון‪ .‬לא לתת אנטיקואגולציה‪ .‬אפשר לתת קולכיצין‬
‫למניעה או אם יש חזרות מרובות‪ ,‬ניתוח לפתיחת חלון‪.‬‬
‫‪Post Cardiac Injury Syndrome‬‬
‫בד"כ אחרי דימום לפריקרד עקב טראומה‪ ,‬אחרי אוטם נדיר )סנד' ‪.(Dressler‬‬
‫לרוב מופיע כאב שבוע‪4<-‬שבועות אחרי הפגיעה הקרדיאלית הראשונה אך לעיתים חודשים אחרי כן‪.‬‬
‫לרוב מלווה בחום גבוה ופלויריטיס‪ .‬הנוזל סרו‪-‬סנגוינוטי ובד"כ אין טמפונדה‪ .‬יש ש"ד מוחשת ושינויי‬
‫אק"ג של פריקרדיטיס‪ .‬הגורם הוא ככל הנראה תגובה היפרסנסיטיבית לחלבוני שריר הלב שנפגע‪.‬‬
‫הטיפול כמו בפריקרדיטיס וירלית‪.‬‬
‫סיבות אחרות לפריקרדיטיס‬
‫‪ – SLE‬בד"כ כואב כמו פריקדיטיס אקוטית‪ .‬אם אין סימני מחלה אחרים ניתן‬ ‫‪-‬‬
‫לזהות לפי ‪ ANA‬או תאי ‪ LE‬בנוזל‪.‬‬
‫מחלות קולאגן אחרות – ‪ ,RA, PAN‬סקלרודרמה‪ .‬לרוב לא כואב‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – RF‬לרוב משולב עם פנקרדיטיס קשה ואוושות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫חיידקי – לרוב סיבוך של ניתוח‪ ,‬קרע בושט‪ ,‬אנדוקרדיטיס‬ ‫‪-‬‬
‫אורמיה – לא נדיר בחולי דיאליזה‪ .‬לרוב לא כואב‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫גידולים – הכי נפוץ בריאה ושד‪ ,‬מלנומה או גידולים המטולוגיים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫הקרנות – יכול להופיע באופן חריף או כרוני‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫נדיר – סיפיליס‪ ,‬פטריות ופרזיטים‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Chronic Pericarditis‬‬
‫לעיתים קרובות ללא היסטוריה של פריקרדיטיס אקוטית וגם אסימפטומטי‪.‬‬
‫• ‪ - TB‬הביטוי של מחלה סיסטמית כרונית בחולה עם נוזל פריקרדילי‪ .‬צריך לתת טיפול ל ‪.TB‬‬
‫יש לשקול "חלון" בפריקרד‪.‬‬
‫• ‪ – Myxedema‬יכול להיות מאסיבי‪ .‬משתפר עם מתן אלתירוקסין‪ .‬לעיתים הנוזל מכיל הרבה‬
‫כולסטרול‪ ,‬יוצר תגובה דלקתית מקומית‪.‬‬
‫• סיבות אחרות‪ :‬גידולים‪ ,‬מחלות קולאגן‪ ,‬הקרנות‪ ,‬זיהומים אטיפיים‪chylopericardium ,‬‬
‫ואנמיה קשה‪ .‬לעיתים צריך ניקור לאבחנה‪ ,‬כולל ציטולוגיה ותרביות‪.‬‬

‫‪Chronic Constrictive Pericarditis‬‬

‫הקדמה‬
‫המצב נוצר לאחר החלמה לא תקינה של פריקרדיטיס עם יצירת רקמת גרעון בפריקרד ואח"כ פיברוזיס‬
‫והסתיידויות‪ .‬הסיבות מגוונות ולעיתים קרובות הפגיעה הראשונית לא מתועדת‪.‬‬
‫הפגיעה העיקרית דומה לטמפונדה – הפרעה במילוי החדרים‪ .‬המילוי תקין בתחילת הדיאסטולה אך מעוכב‬
‫כשהפריקרד נמתח‪ .‬לעיתים יש גם פיברוזיס של השריר‪.‬‬
‫הלחץ הסוף דיאסטולי של החדרים והעליות משתווה‪ .‬הלחץ מתחיל נמוך אבל עולה מהר ומתייצב בשל‬
‫מתיחת הפריקרד – ה ‪ .Square Root Sign‬התופעות האלו יכולות להיות קיימות גם בקרדיומיופתיה‬
‫רסריקטיבית‪.‬‬
‫ממצאים‬

‫‪118‬‬
‫קליניקה של איס"ק שמאלית וימנית לעיתים קרובות עם מיימת ניכרת‪ ,‬מדובר בד"כ בחולים כרוניים‬
‫וירודים‪ .‬ה ‪ JVP‬מוגבר ואינו יורד בנשימה עמוקה – סימן ‪ .Kussmaul‬יכול להיות קול ‪ 3‬מוקדם –‬
‫‪Pericardial knock‬‬
‫באק"ג – וולטאז' נמוך‪ .‬באקו רואים )אבל לא תמיד( פריקרד מעובה‪ ,‬זרימה מוגברת דרך המסתם ה ‪T‬‬
‫בזמן נשימה עמוקה‪ .‬ההדמיה הכי מדוייקת של הפריקרד היא ב ‪.CT‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ - Cor pulmonale‬לרוב יש מחלת ראות ברורה וסימן קוסמאול שלילי‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – TS‬לרוב יש אוושה והלך עם ‪.MS‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Restrictive Cardiomyopathy‬דומה פיזיולוגית אך לא ניתן לריפוי‬ ‫‪-‬‬
‫ניתוחי‪ .‬מאופיין ביותר איס"ק שמאלית‪ ,‬סימני ‪ LVH‬וגלי ‪ Q‬באק"ג‪ .‬באקו ניתן לזהות‬
‫את השריר המעובה והפריקרד‪ ,‬יש גם הבדלים בזרימות עם שינוי נשימה‪ .‬האבחנה‬
‫לעיתים רק בביופסיה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בתחילה שיתון כהכנה לכריתת הפריקרד בניתוח‪ .‬התמותה תלויה במידת החדירה לשריר ומצבו הכללי‬
‫של המטופל‪ .‬נעה סביב ‪ .10%‬לכן כדאי לנתח מוקדם‪.‬‬

‫‪Subacute Effusive-Constrictive Pericarditis‬‬

‫זה שילוב של נוזל כרוני עם קונסטריקציה‪ .‬נגרם ע"י ‪ ,TB‬התקפים חוזרים של פריקרדיטיס אקוטית‪,‬‬
‫אורמיה וסקלרודרמה‪ .‬לרוב מתקדם למצב קונסטריקטיבי והטיפול הוא ניתוחי‪.‬‬

‫מחלות פריקרד אחרות‬

‫ציסטות פריקרדיליות – לא מזיקות‬
‫גידולים – לרוב גרורות )ריאה‪ ,‬שד(‪ .‬הגידול הראשוני הנפוץ ביותר הוא מזותליומה‪ .‬הביטוי לרוב נוזל‬
‫דמי‪.‬‬

‫פרק ‪ – 223‬גידולים קרדיאליים‪ ,‬ביטוי קרדיאלי של מחלות ססיטמיות‬

‫וטראומה ללב‪.‬‬

‫גידולים ראשוניים‬
‫בד"כ שפירים‪ .‬הגידולים הממאירים הם כמעט תמיד סרקומות‪.‬‬
‫‪Myxoma‬‬
‫בד"כ באמצע החיים‪ ,‬יותר בנשים‪ .‬ב ‪ 7%‬מופיעה כצורה משפחתית ‪ AD‬או סנדרומתית‪.‬‬
‫הסנדרומים כוללים‪:‬‬
‫• ‪ - Carney Complex‬שילוב של מיקסומה עם נבוסים‪ ,‬גידולי אדרנל והיפופיזה‪ ,‬גידולים‬
‫באשך ופיברואדנומות בשד‪ ,‬הפרעות הורמונליות‪ ,‬שוואנומות‬
‫• ‪ – NAME syndrome‬נבוסים‪ ,‬מיקסומה‪ ,‬נוירופיברומות ו ‪.ephelides‬‬
‫• ‪ ,LAMB syndrome – lentigines‬מיקסומה ו ‪Blue Nevi‬‬
‫מיקסומות ספורדיות לרוב יוצאות מהמחיצה הבין עלייתית‪ ,‬מיקוסמות משפחתיות יכולות להיות מרובות‬
‫ולהיווצר גם בחדרים‪ ,‬מופיעות בגיל יותר צעיר וחוזרות יותר אחרי ניתוח‪.‬‬
‫הקליניקה של גוש חוסם‪ ,‬מחלת חום או אמבוליות‪ .‬יכול להיות מלווה בארתרלגיות‪ clubbing ,‬ותסמ'‬
‫‪.Raynaud‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫צנטור אינו חיוני וצריך להיזהר מאמבוליות‪ .‬ניתוח הוא טיפול הבחירה‪ .‬המיקסומה חוזרת ב ‪1-2%‬‬
‫מהמקרים הספורדיים )עקב כריתה לא שלמה( ופי עשר במקרים המשפחתיים או הסנדרומתיים )עקב‬
‫ריבוי מוקדים(‪.‬‬
‫גידולים שפירים אחרים‬
‫• ליפומות הן לרוב ממצא מקרי ב ‪ PM‬לעיתים נדירות גדלות כמו מיקסומה‬
‫• ‪ – Papillary fibroelastoma‬כנ"ל בד"כ ללא משמעות קלינית‪ .‬לרוב על מסתמים‬

‫‪119‬‬
‫• ‪ – Rhabdomyomas and Fibromas‬נפוצים יותר בילדים‪ .‬מופיעים לרוב בחדרים‪.‬‬
‫רבדומיומות מופיעות באסוציאציה עם ‪ Tuberous sclerosis , adenoma sebaceum‬וגידולי כלייה‬
‫שפירים ב ‪ 30%‬מהחולים‪ .‬פיברומות באופן טיפוסי מסויידות‪ ,‬אבל גם מיקסומה יכולה להסתייד‪.‬‬
‫• ‪ – Hemangiomas and Mesotheliomas‬לרוב גידולים קטנים בתוך השריר‪ ,‬עשויים לגרום‬
‫להפרעות הולכה עקב נטייה להופעה באזור ה ‪.AVN‬‬
‫• גידולים נדירים‪Teratoma, chemodectoma, neurilemoma, granular cell :‬‬
‫‪myoblastoma and bronchogenic cysts‬‬
‫‪Cardiac Sarcoma‬‬
‫בד"כ מאד אגרסיביים‪ ,‬שולחים גרורות‪ .‬יותר בצד ימין‪.‬‬
‫אין טיפול יעיל למעט אולי הקרנות וכמותרפיה בליפוסרקומות‪.‬‬

‫גידולים שניוניים‬
‫יותר נפוצים מגידולים ראשוניים‪ .‬הכי נפוץ במלנומה ובנוסף בגידולים המטולוגיים‪ .‬עם זאת מבחינה‬
‫מספרית רוב הגרורות הן של סרטן השד והריאה‪ .‬המיקום השכיח יותר הוא בפריקרד‪ ,‬אח"כ בשריר‪.‬‬
‫לרוב הגרורות הן בשלב מאוחר ומאובחן של המחלה‪ ,‬הביטוי ואריאבילי‪.‬‬
‫הטיפול במחלה הראשונית‪ .‬לעיתים צריך לנקז נוזל פריקרדיאלי‪.‬‬

‫ביטויים קרדיאליים של מחלות סיסטמיות‬

‫סכרת‬
‫האוטמים בחולי סכרת לא רק יותר נפוצים אלא גם יותר נרחבים ועם סיבוכים‪ .‬עד ‪ 90%‬מהאוטמים‬
‫באק"ג היו שקטים‪.‬‬
‫בחולי סכרת יש גם צורה של מחלה רסטריקטיבית עם פיברוזיס של האינטרסטיציום‪ .‬צורה זו יכולה‬
‫לגרום ל ‪ CHF‬ללא עדות לאוטם‪.‬‬
‫תזונה‬
‫• בתת‪-‬תזונה קשה יש פגיעה בשריר הלב שהופך בצקתי‪ .‬כשהלב נפגע בתת‪-‬תזונה כללית – נקרא‬
‫‪ marasmus‬ובתת‪-‬תזונה של חלבון – ‪ .Kwashiorkor‬אופייני יותר למדינות עולם שלישי אך קורה גם‬
‫בחולי אנורקסיה‪.‬‬
‫• ‪ – Beriberi‬חסר בתיאמין ‪ B1‬מופיע בד"כ באלכוהוליסטים‪ .‬רמה גבוהה של ‪ TPPE‬מעידה על‬
‫חסר בתיאמין וניתנת למדידה‪ .‬חסר כזה יכול להיגרם גם מטיפול ממושך במשתנים‪ .‬החולים בד"כ בתת‪-‬‬
‫תזונה‪ ,‬אנמים‪ ,‬ועם נוירופתיה פריפרית וגלוסיטיס‪ .‬הביטוי הקרדיאלי הוא בד"כ ‪high output Cardiac‬‬
‫‪ failure‬עקב ירידה ב ‪ SVR‬משנית לירידה בטונוס הוזומוטורי‪ .‬באק"ג אפשר למצוא הארכת ‪QT‬‬
‫וולטאז' נמוך‪ .‬התגובה לתיאמין דרמטית ומהירה‪ .‬אחרי מתן תיאמין כדאי לתת דיגוקסין ומשתנים לסייע‬
‫בפינוי הנוזלים העודפים עם העלייה ב ‪.SVR‬‬
‫• חסרים ב ‪ B6, B12‬וחומצה פולית – תורמים להומציסטאין גבוה‪.‬‬
‫‪Obesity‬‬
‫עודף משקל משמעותי הוא גורם סיכון עצמאי למוות קרדיאלי‪ .‬בשמנים יש ‪ CO‬מוגבר‪ .‬לחצי המילוי של‬
‫החדר מוגברים ועם הזמן יש היפרטרופיה ואח"כ דילטציה‪ .‬הטיפול הוא ירידה במשקל‪ .‬בתסמונת ה‬
‫‪ Pickwickian‬יש גם תרומה של היפוונטילציה‪ PHTN ,‬ואיס"ק ימנית‪.‬‬
‫מחלות בלוטת התריס‬
‫תירוקסין מעלה את תצרוכת החמצן בגוף ולכן גם את ה ‪ CO‬בנוסף יש להורמון אפקט דמוי אדרנרגי‬
‫ישיר שהמנגנון שלו לא לחלוטין ברור‪.‬‬
‫• היפר ‪ – T‬ביטויים אדרנרגיים כולל ‪ AFIB‬ויל"ד סיסטולי‪ .‬היארעות גבוהה של ‪ .MVP‬ניתן‬
‫לשמוע שפשוף המכונה ‪.Means-Lerman Scratch‬‬
‫• היפו ‪ – T‬דיכוי של הלב‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬ל"ד נמוך‪ .‬נוזל פריקרדיאלי מופיע בשליש מהחולים עם‬
‫מיקסאדמה‪ .‬באק"ג ניתן לראות הפרעות הולכה והארכת ‪ .QT‬לחולים יש לעיתים קרובות גם כולסטרול‬
‫גבוה ו ‪ CAD‬אך לפני מתן אל‪-‬תירוקסין לעיתים קרובות המחלה האתרוסקלרוטית לא באה לידי ביטוי‬
‫לכן צריך בחולים מבוגרים לתת אל‪-‬תירוקסין בזהירות‪.‬‬
‫‪Malignant Carcinoid‬‬

‫‪120‬‬
‫הגידולים מפרישים כל מיני חומרים וזואקטיביים ובראשם סרוטונין הגורמים לשלשול‪ ,‬סומק ולחץ דם‬
‫לאבילי‪.‬‬
‫הביטוי הלבבי לרוב כאשר יש כבר גרורות בכבד ובד"כ בצד ימין של הלב‪ .‬הלזיות בלב הן פלאקים‬
‫פיברוטיים על האנדוקרד המכילים תאי שריר חלק‪ .‬הביטוי הקליני של פגיעה מסתמית ‪ .TR, PS‬אין‬
‫טיפול יעיל‪ ,‬לפעמים צריך ‪ .TVR‬ייתכן גם ‪ coronary spasm‬עקב חומר וזואקטיבי בדם‪.‬‬
‫‪Pheocromocytoma‬‬
‫בנוסף ליתר לחץ דם האדרנלין בדם פוגע בלב באופן ישיר עם נקרוזיס של תאי שריר ודלקת המובילים ל‬
‫‪ .CHF‬פגיעה בלב נמצאת בחצי מהחולים שמתים מפאוכרומוציטומה‪.‬‬
‫‪Acromegaly‬‬
‫עודף ‪ GH‬גורם ל ‪ CHF‬במנגנון של ‪ .high output‬יל"ד קיים בשליש מהחולים‪ ,‬הטיפול ב ‪.ACEI‬‬
‫‪ RA‬ומחלות קולאגן‬
‫• ‪ – RA‬יכולה להופיע דלקת בכל אחד מחלקי הלב אך הכי נפוץ בפריקרד‪ ,‬בייחוד בחולים עם‬
‫נודולות תת‪-‬עוריות‪ .‬הנוזל הפריקרדיאלי לרוב אסימפטומטי‪ .‬וסקוליטיס של הקורונריים ג"כ לרוב לא‬
‫גורמת לאוטם‪ .‬הדלקת יותר נפוצה במסתם ה ‪ M‬או ה ‪ A‬ויכולה לגרום לדליפה‪ .‬הטיפול בסטרואידים ל‬
‫‪ RA‬היסודי‪.‬‬
‫• ‪ Seronegative arthropathies – AS, Reiter, Psoriatic, IBD‬כולם יכולים להתבטא עם‬
‫‪ pancarditis‬ועם ‪ .Proximal Aortitis‬האאורטיטיס יכולה לגרום ל ‪ AR‬ואף ל ‪ .MR‬הדלקת יכולה‬
‫לפגוע במערכת ההולכה ופגיעה זו קשורה ל ‪ .HLA B27‬גם ‪ AR‬וגם ‪ AVB‬קורים יותר בחולים עם‬
‫מחלה ממושכת ופגיעה במפרקים פריפריים‪ .‬לעיתים ה ‪ AR‬מופיע לפני הארתריטיס‪.‬‬
‫• ‪ – SLE‬הכי נפוץ שרואים נוזל פריקרדיאלי‪ .‬במסתמים יש לזיות דמויות יבלת המכונות‬
‫‪ .Libman-Sacks lesions‬בחולים עם ‪ APLA‬יש יותר מחלה לבבית כולל דליפת מסתמים‪,‬‬
‫תרומבוסים‪ MI, PHTN ,‬וקרדיומיופתיה‪ .‬יכולה להיות וסקוליטיס קורונרית אך יש גם יותר מחלה‬
‫אתרוסקלרוטית‪.‬‬

‫‪121‬‬
 ‫‪Traumatic Cardiac Injury‬‬
‫• ‪ – Contusion‬למשל אחרי חבלה מההגה‪ ,‬יכולה להיות פגיעה רצינית ללא חבלה חיצונית‬
‫ברורה‪ .‬הביטוי הוא של הפרעות קצב‪ ,BBB ,‬או שינויים באק"ג דמויי אוטם או פריקרדיטיס‪ .‬יש לעיתים‬
‫עלייה בטרופונין‪ .‬לעיתים מופיע נוזל אחרי החבלה‪ .‬באקו ניתן לראות הפרעות אזוריות‪ .‬חבלה קשה יותר‬
‫יכולה לגרום לקרע מסתם או לקרע של השריר‪ .‬קרע של התחלת האאורטה היא נזק וסקולרי נפוץ‬
‫וקטלני‪.‬‬
‫• פציעה חודרת – אחרי ירי או דקירה או כסיבוך של ליין מרכזי או קוצב‪ .‬מי ששורד חבלה‬
‫חודרת צריך מעקב להווצרות ‪ VSD‬או ‪MR‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול בקונטוזיה דומה לזה של אוטם חריף למעט העובדה שלא נותנים ‪ .AC‬בפציעה חודרת – ניתוח‪.‬‬

‫פרק ‪ – 224‬הפתוגנזה של אתרוסקלרוזיס‬

‫הקדמה‬
‫הביטוי של המחלה משתנה מאיבר לאיבר‪ ,‬מחלה מוקדית לעיתים סטנוטית ולעיתים אקטטית‪ .‬העדפה‬
‫לאזורי ביפורקציה בכל האיברים‪.‬‬
‫התחלת האתרומה‬
‫הלזיה הראשונה היא ה ‪ fatty streak‬הצטברות של ליפופרוטאינים‪ .‬הליפופרוטאינים עוברים תהליכי‬
‫חמצון וגליקאציה המעודדים יצירת אתרוסקלרוזיס‪.‬‬
‫השלב הבא הוא גיוס לויקוציטים‪ ,‬בעיקר מונוציטים ולימפוציטים‪ .‬זרימה למינרית ו ‪ NO‬מעכבים קישור‬
‫לויקוציטים לעורק‪ ,‬בעוד זרימה טורבולנטית מעודדת את הקישור‪.‬‬
‫הלויקוציטים חודרים לאינטימה ובתיווך ליפופרוטאינים שעברו מודיפיקציה וציטוקינים כמו ‪IL1 TNFa‬‬
‫קושרים עוד לויקוציטים לעורק‪ .‬בתוך העורק התאים צוברים שומן והופכים ל ‪ .foam cells‬תאים אלו‬
‫שמתים יוצרים שכבה של שומן בתוך הפלאק – ‪ .necrotic core‬המקרופאגים מפרישים גורמי גדילה‬
‫שמעודדים חלוקה של שריר חלק‪.‬‬

‫‪122‬‬
 ‫פקטורים שמשפיעים של האתרומה‬
‫רדיקלים של ‪ NO‬מעודדים יצירה של אתרומה‪ .‬מאידך ‪ HDL‬מסלק ליפידים מהאתרומה‪ .‬נשים פרה‪-‬‬
‫מנופאוזליות בעלות רמות גבוהות של ‪ .HDL‬סכרת מחמירה את האתרוסקלרוזיס דרך דיסליפידמיות‬
‫וגליקציה של ‪.LDL‬‬
‫חלק ממרכיבי הליפופרוטאין עשויים לעכב פלסמינוגן ולעודד אתרומה‪ ,‬כמו למשל ‪ .Lpa‬גם המוציסטאין‬
‫מעלה הסיכון לתרומבוזיס‪ .‬אלו פקטורים חלשים יחסית ל ‪.LDL‬‬
‫איך עישון גורם לאתרוסקלרוזיס לא לחלוטין מבינים‪.‬‬
‫מצבי דלקת בעורק כמו במחלת ‪ Kawasaki‬יכולים לעודד אתרומה‪ .‬אין הוכחה לגורם זיהומי‪.‬‬
‫סיבוכי האתרומה‬
‫אתרומה מורכבת הופכת פיברוטית עקב הפרשת חומרים שפועלים באופן מקומי למשיכת תאי שריר חלק‬
‫המפרישים את המטריקס הפיברוטי‪ .‬סביב הלזיה מתצטברות גם טסיות עקב חשיפה של רקמת מטריקס‪.‬‬
‫סביב האתרומה הגדלה יש כלי דם חדשים הנוטים לדמם לתוך הלזיה ולעורר תרומבוזה‪ .‬הלזיה גם‬
‫מסתיידת‪ .‬בלזיות המורכבות יש עיכוב גדילה ואף אפופטוזיס של תאי שריר חלק עם מרכיב פיברוטי‬
‫בעיקרו‪.‬‬
‫הקליניקה של אתרוסקלרוזיס‬
‫בתחילת תהליך הגדילה של האתרומה העורק מתרחב ואינו מוצר עד שהאתרומה מגיעה ל ‪ 40%‬משטח ה‬
‫‪ .internal elastica lamina‬אתרומות שגדלות לאט מאפשרות ייצור קולטרלים וגורמות לסנדרומים‬
‫יציבים שמו ‪.AP‬‬
‫חלק ניכר )כשליש( מהביטוי של ‪ IHD‬הוא פתאומי עקב קרע של פלאק לא חוסם‪ .‬הקרע חושף ‪tissue‬‬
‫‪ factor‬שיוצר ע"ע מקרופאגים‪ ,‬מאד תרומבוגני‪ .‬פלאק מועד בעל קליפה דקה‪ ,‬הרבה שומן והרבה‬
‫מקרופאגים‪ .‬באזור הקרע יש תהלך דלקתי פעיל‪.‬‬

‫פרק ‪ – 225‬מניעה וטיפול באתרוסקלרוזיס‬

‫מחקר ה ‪ Framingham‬הפרוספקטיבי הוכיח את קיומם של גורמי הסיכון המוכרים‪ .‬טבלה ‪225-1‬‬
‫מפרטת את גורמי הסיכון העיקריים שמעלים ‪ .LDL‬לציין מחלה משפחתית מוקדמת – גבר מתחת ‪,55‬‬
‫אישה מתחת ‪ .65‬גיל החולה ‪ -‬גבר מעל ‪ ,45‬אישה מעל ‪ HDL .55‬מתחת ‪.40‬‬
‫דיסליפידמיות‬
‫כיום מומלץ לבדוק ‪ LDL‬בכל אדם מעל גיל ‪ 20‬ולחזור על הבדיקה כל ‪ 5‬שנים‪ .‬למעשה יש עדכון של‬
‫ההנחיות‬
‫אדם ללא גורמי סיכון או עם גורם סיכון אחד – ‪ LDL‬מטרה מתחת ‪160‬‬
‫שני גורמי סיכון ויותר – ‪ LDL‬מטרה מתחת ‪130‬‬
‫מחלת לב איסכמית או סכרת – מתחת ל‪100-‬‬
‫סיכון גבוה במיוחד – ‪ IHD‬עם סכרת ‪ -‬מתחת ‪70‬‬
‫אם החריגה מעל ‪ 30‬מהמטרה‪ ,‬אפשר להתחיל מיד בטיפול תרופתי‪.‬‬
‫התועלת בסטטינים אינה בנסיגה של ההצרות אלא כנראה יותר בייצוב הפלאק‪.‬‬
‫לא הוכחה היעילות באנטיאוקסידנטים כמו ויטמינים‪.‬‬
‫‪HTN‬‬
‫טיפול ביל"ד מונע ‪ IHD, CHF‬ו ‪CVA‬‬
‫סכרת‪ IGT ,‬והסנדרום המטבולי‬
‫הדיסליפידמיה של סכרת באה לידי ביטוי ברמות נמוכות של ‪ ,HDL‬רמות גבוהות של ‪ TG‬ו ‪LDL‬‬
‫שנוטה להיות יותר קטן ותרומבוגני‪ .‬בנוסף יש יל"ד‪ ,‬עודף משקל והסנד' המטבולי‪.‬‬
‫הקריטריונים לסנד' המטבולי‪:‬‬
‫• השמנה בטנית‬
‫• ‪ TG‬מעל ‪150‬‬
‫• ‪ HDL‬מתחת ‪40‬‬
‫• יל"ד מעל ‪130/85‬‬
‫• סוכר בצום מעל ‪.110‬‬

‫‪123‬‬
‫היעילות בהורדת ‪ LDL‬הוכחה כמו גם טיפול ביל"ד בעיקר עם ‪ .ACEI‬דווקא איזון הסוכר לא הוכח‬
‫בסיבוכים המקרווסקולריים לעומת עיניים וכליות‪.‬‬
‫מין ומנופאוזה‬
‫בנשים פוסטמנאופזליות יש ירידה ב ‪ HDL‬והאצה בתהליך הטרשתי‪ .‬טיפול הורמונלי חליפי אינו משפר‬
‫את המצב אלא להיפך מרע אותו‪ ,‬אולי בשל תרומבוגניות מוגברת‪.‬‬
‫הפרעות קרישה‬
‫רמות פיברינוגן גבוהות מעלות סיכון ל ‪ ,CAD‬ייתכן במרקר דלקתי‪ .‬הטיפול באספירין מפחית את הסיכון‬
‫ומולץ כמניעה ראשונית לגברים מעל גיל ‪ 45‬עם גורמי סיכון טרשתיים‪.‬‬
‫המוציסטאין אינו גורם סיכון משמעותי ויש לברר אותו רק בהקשר של מחלה בגיל צעי או תרומבוזיס‬
‫מוגזם‪ .‬הטיפול אינו מפחית ארועים‪.‬‬
‫דלקת‬
‫‪ CRP‬מנבא ‪ CAD‬ומנבא פרוגנוזה ב ‪ .ACS‬כנראה מעיד על עומס טרשתי בגוף‪ .‬אין עדות לתפקיד של‬
‫מחולל זיהומי‪ .‬כדאי למדוד אותו בחולים עם סיכון בינוני ל ‪.CAD‬‬
‫סגנון חיים‬
‫כיום מומלצת פעילות גופנית בעוצמה בינונית לחצי שעה כל יום‪ .‬סגנון החיים כולל גם עודף משקל‬
‫ועישון‪.‬‬

‫פרק ‪Ischemic Heart Disease – 226‬‬

‫הקדמה‬
‫המחלה בעלייה‪ ,‬בארה"ב יש ‪ 12‬מיליון חולים‪ .‬צפוי להיות הסיבה העיקרית לתמותה ב ‪.2020‬‬
‫כלי הדם הגדולים אינם אמורים להתכווץ‪ ,‬אם כן נוצר ‪ .Printzmetal's angina‬אם יש כיווץ של כלי דם‬
‫קטנים תוך שריריים מכונה ‪ .microvascular angina‬הזרימה בכלי הדם הקטנים מושפעת מהמאמץ‬
‫והמטבוליזם וגם מגיב לשינויי לחץ דם סיסטמיים‪.‬‬
‫יש מגוון סיבות לירידה בזרימה הקורונרית‪ ,‬בד"כ טרשת אך גם ספזם‪ ,‬אמבוליות‪ .‬בהיפרטרופיה קה‬
‫יכולה להיות איסכמיה גם ללא ירידה משמעותית בזרימה הקורונרית‪ .‬כך גם אנמיה או היפוקסיה יכולים‬
‫לגרום לאיסכמיה עם עורקים יציבים‪.‬‬
‫מחלה טרשתית באה לידי ביטוי בהצרות של ‪ 75%‬מקוטר העורק‪ ,‬מעל ‪ 80%‬יש לרוב אסכמיה במנוחה‪.‬‬
‫קולטרלים מסוגלים לספק מספיק דם במנוחה אבל אינם מספיקים במאמץ‪.‬‬
‫בזמן חסימת עורק השריר מפסיק לעבוד כמעט מיידית‪ ,‬האפקט בסובאנדוקרד חריף יותר‪.‬‬
‫השריר מבצע מטבוליזם במצב רגיל של חומצות שומן וגלוקוז‪ ,‬בזמן איסכמיה איו פירוק שומן והגלוקוז‬
‫הופך לחומצה לקטית‪ .‬יש דילול המאגרי ה ‪ ,ATP‬אשלגן דולף החוצה ונתרן פנימה‪ .‬חסימה מוחלטת‬
‫הפיכה תוך ‪ 20‬דקות‪ .‬האיסכמיה משרה אריתמיות‪.‬‬
‫הרבה מנפח המחלה הוא אסימפטומטי‪ .‬כ‪ 25%-‬מהאוטמים לא מגיעים לטיפול רפואי‪.‬‬

‫‪Stable Angina Pectoris‬‬

‫אנמנזה‪:‬‬
‫כ‪ 70%-‬גברים‪ .‬בד"כ מעל גיל ‪ 50‬או ‪ 60‬באישה‪ .‬ב ‪ AP‬הכאב לרוב עמום או לוחץ ולא אינטנסיבי‪ .‬לחץ‬
‫עם האגרוף על החזה מכונה ‪ ..Levine's sign‬הכאב לרוב נמשך ‪ 2-5‬דקות‪ .‬קורן לאזור האולנרי של‬
‫הידיים‪ .‬נדיר מתחת לתבור או מעל הלסת‪.‬‬
‫האנגינה יכולה להיות מופקת ע"י מאמץ מאד קבוע או מאמץ בעוצמה משתנה בשל שינויים בטונוס של‬
‫העורקים במצבים שונים כמו שעות היום או סטרס נפשי‪ ,‬קור או ארוחה כבדה‪ .‬הכאב מוקל ע"י מנוחה או‬
‫קורדיל‪ ,‬אם אינו מוקל ייתכן שמקורו לא ‪ AP. Angina equivalent‬בסכרתיים וקשישים‪.‬‬
‫קלסיפיקציה של הכאב לפי השיטה הקנדית דומה ל ‪.NYHA‬‬
‫צריך לשאול על איכמיה באיברים אחרים וגורמי סיכון‪ .‬אנמנזה טובה מספיקה לאבחנת ‪ IHD‬אלא אם‬
‫הוכח אחרת‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫הבדיקה עשויה להיות תקינה או לרמת על מחלה טרשתית‪ .‬צריך לשלול‪AS, AR, HOCM, PHTN ,‬‬
‫שיכולים לגרום לקליניקה דומה ויש להם סימנים בבדיקה הגופנית‪.‬‬

‫‪124‬‬
 ‫בדיקות נוספות‪:‬‬
‫אק"ג תקין במחצית מהחולים‪ ,‬שינויים בזמן כאב ספציפיים יותר‪.‬‬
‫מבחן מאמץ חיובי אם יש צניחה של יותר מ ‪ 1‬מ"מ‪ .‬אם יש צניחה מעל ‪ 2‬מ"מ מפסיקים את המבחן כנ"ל‬
‫אם לחץ הדם יורד ביותר מ‪ 10-‬מ"מ‪ .‬המבחן שוגה בשליש מהמקרים )חיובי או שלילי(‪ .‬עם זאת בגבר‬
‫מעל גיל ‪ 50‬עם גורמי סיכון מבחן חיובי עם כאב בחזה מזהה נכון ב ‪ .CAD 98%‬איסכמיה בקיר אחורי‬
‫)‪ (CX‬מפוספסת לעיתים קרובות‪ .‬בערך כל ‪ 10,000‬מבחנים יש מקרה מוות אחד!!!‬
‫אסור לבצע מבחן מאמץ כאשר לא חלפו ‪ 6‬ימים מאוטם‪ ,‬אם יש כאב במנוחה ביומיים האחרונים‪,‬‬
‫אריתמיה‪ AS ,‬קשה‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬אנדוקרדיטיס ו ‪ CHF‬לא מאוזן‪.‬‬
‫מיפוי מבוצע במי שיש להם אק"ג בסיסי פתולוגי או שאינם יכולים לבצע מאמץ גופני‪ .‬אקו במאמץ גם‬
‫טוב‪ ,‬יותר ספציפי ממיפוי אך פחות רגיש בעיקר חטריטוריה של ה ‪.CX‬‬
‫אינדיקציות לצנטור‪ :‬כאב מטריד‪ ,‬כאשר קשה לאבחן בשיטות אחרות‪ ,‬אחרי דום לב‪ ,‬אם יש איסכמיה‬
‫בבדיקות עזר‪ ,‬חולים עם ‪ AS‬או ‪ HOCM‬שנחשדים גם לאיסכמיה‪ ,‬חולים עם חשד לאיסכמיה לא‬
‫טרשתית )ספזם(‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫המדדים הם‪ :‬גיל‪ ,CHF ,‬אזור וחומרת ההצרות הקורונרית ודרגת האיסכמיה הקלינית‪.‬‬
‫• סימנים לסיכון גבוה לאירוע קורונרי כוללים‪:‬‬
‫• חוסר יכולת להתאמץ ‪ 6‬דקות‬
‫• מבחן מאמץ חיובי חזק‬
‫• מיפוי גרוע‬
‫• ירידה בתפקוד הלב במאמץ באקו או מיפוי‪.‬‬
‫מאידך חולה שהצליח להשלים מבחן מאמץ טוב שלילי או מיפוי שלילי בעל סיכון נמוך מאד‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• רוב החולים יכולים לעבוד אולי יותר לאט‪ ,‬למעט עבודה פיזית קשה‪ .‬פעילות גופנית בדופק‬
‫שהוא פחות מ‪ 80%-‬זה שגרם לאיסכמיה במבחן מאמץ מומלצת לחולי ‪.AP‬‬
‫• הפחתת גורמי סיכון חשובה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הפסקת עישון )מוכח במפחית תמותה(‪ ,‬טיפול‬
‫ביל"ד )מוכח(‪ .‬בחולי סכרת הדגש על איזון יל"ד וליפידים‪.‬‬
‫• ניטרטים טובים לסימפטומים‪ ,‬מרחבים את העורקים הקורונריים‪ .‬מעלים רמות ‪ CGMP‬בשריר‬
‫החלק‪ .‬טובים גם ב ‪ .Printzmetal angina‬אפשר לתת כל חמש דקות ‪ SL‬עד ‪ 3‬מנות‪ .‬ת"ל כאב ראש‬
‫וסחרחורת‬
‫• חוסמי בטא מונעים את האיסכמיה במאמץ כמו"כ מפחיתים אוטם ומוות לאחר אוטם‪ .‬מחמירים‬
‫את ההיפוגליקמיה של אינסולין ומפחיתים את תחושת הסימפוטומים של ההיפו ‪ .G‬הפסקה של טיפול‬
‫במשך שבועיים לפחות‪.‬‬
‫• חוסמי סידן מרחיבים עורקים קורונריים‪ .‬יעילים כמו חוסמי בטא וניתנים כאשר אלו לא‬
‫נסבלים‪ Verapamil and Diltiazem .‬עושים ברדיקרדיה ויכולים להחמיר תפקוד לבבי‪ .‬טובים גם ב‬
‫‪ Printzmetal angina‬בשילוב עם ניטרטים‪ .‬לא מומלץ לשלב עם חוסמי בטא אבל ה ‪amlodipine‬‬
‫והדיהידרופירידינים כן ניתנים עם חוסמי בטא בגלל האפקט המשלים על תצרוכת האנרגיה של הלב‪.‬‬
‫חוסמי סידן קצרי טווח עלולים להחמיר איסכמיה בייחוד אם אין חוסם בטא בתמונה‪ .‬חוסמי סידן מועדפים‬
‫על חוסמי בטא כאשר‪ :‬אין מספיק תגובה ונותנים גם אמלודיפין‪ ,‬ת"ל‪ ,‬אסטמה‪ ,‬מחלת הסינוס החולה‪,‬‬
‫פרינצמטאל‪.PVD ,‬‬
‫• אספירין ופלביקס נחוצים‪.‬‬
‫• חוסמי ‪ ACE‬מפחיתים תמותה בחולם עם סיכון גבוה ל ‪ MI‬ותפקוד תקין – מחקר ה ‪. HOPE‬‬
‫יעילים במיוחד בחולים עם יל"ד ו‪/‬או סכרת‪.‬‬
‫צנטור‪:‬‬
‫טיפול משלים לטיפול התרופתי‪ .‬לא מוכח כמוריד תמותה או אוטם בחולים עם ‪ Stable AP‬אבל משפר‬
‫סימפטומים לשנתיים‬
‫שיעורי סיבוכים‪ :‬תמותה ‪ ,0.5%‬ניתוח דחוף ‪ ,1%‬אוטם ‪2%‬‬
‫רה‪-‬סטנוזיס כ‪ 20%-‬תוך חצי שנה‪ ,‬כ‪ 10%-‬עם כאב אחרי צנטור‪ .‬רה‪-‬סטנוזיס קורה יותר בסכרתיים‪,‬‬
‫בעורקים קטנים‪ ,‬כאשר העורק לא נפתח לגמרי‪ ,‬בעורק חסום לחלוטין או במעקפים ורידיים‬
‫‪:CABG‬‬

‫‪125‬‬
 ‫תמותה סביב ‪ 1%‬ללא ‪CHF‬‬
‫חסימת שתל ורידי מתרחשת בשנה הראשונה ב ‪ 10-20%‬מהמנותחים ואח"כ בשיעור של ‪ 2%‬לשנה‪.‬‬
‫כרבע מהחולים עם אנגינה תוך שלוש שנים לאחר הניתוח אך לרוב קלה‪.‬‬
‫במחלה של ה ‪ LM‬או ‪ TVD‬עם ‪ CHF‬ההשרדות עם ‪ CABG‬טובה משל צנטור‪.‬‬
‫בבחירה בין ‪ CABG‬ל ‪ PCI‬יש יתרון ל ‪ CABG‬גם במחלה דו‪-‬כלית בייחוד אם מערב ‪LAD‬‬
‫פרוקסימלי‪.‬‬
‫‪:Silent Ischemia‬‬
‫יש הרבה ארועים‪ .‬החולים האסימפטומטיים בעלי סף כאב גבוה וסכרת בשיעור יותר גבוה‪ .‬זה גורם סיכון‬
‫לאוטם ותמותה‪ .‬יש אי בהירות לגבי הצורך בצנטור במבחן מאמץ חיובי ‪ ,‬אם מבוגר וצניחות מינימליות‬
‫לא בטוח שצריך לצנטר אם אין כאב בחזה‪ .‬בכל מקרה אספירין וחוסם ‪ B‬מפחיתים ארועים קרדיאליים‪.‬‬

‫פרק ‪Unstable AP and NSTEMI - 227‬‬

‫הקדמה‪:‬‬
‫‪ ACS‬שאינו ‪STEMI‬‬
‫‪ – UA‬במנוחה‪ ,‬חדש או מתגבר‪ – NSTEMI .‬טרופונין‪.‬‬
‫ארבעה מנגנונים‪ .1 :‬תרומבוס קבוע אם קרע קטן בפלאק ‪ .2‬סטנוזיס מתקדם ‪ .3‬ספזם ‪ .4‬צריכת ‪O2‬‬
‫מוגברת כמו באנמיה‪ .‬ב ‪ 10%‬אין ממצאים בצנטור‪ ,‬חלק מבטאים ספזם‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫כאב קלאסי‪ ,‬ממצאים כמו ב ‪ AP‬אבל לעיתים גם ‪.CHF‬‬
‫באק"ג צניחות או היפוכי ‪ T‬עמוקים הם ספציפיים ומופיעים בבערך חצי מהחולים‪.‬‬
‫אם הקליניקה לא ברורה עלייה קלה בטרופונין אינה ספציפית‪ ,‬אולי משנית ל ‪ CHF, PE‬וכד'‪.‬‬
‫סיכון גבוה ל ‪ ACS‬אם הקליניקה טיפוסית או שיש מחלה מוכחת כולל שינויי אק"ג חדשים או טרופונין‪.‬‬
‫גיל מעל ‪, 70‬סכרת ‪ CVA‬או ‪ ,PVD‬מין זכר‪ ,‬ושינויי אק"ג ישנים הם גורם סיכון בינוני‪.‬‬
‫במיון‪ ,‬חולים עם גורם סיכון בינוני או גבוה צריך לאשפז‪ ,‬אחרת לעקוב ולבצע מבחן מאמץ‪.‬‬
‫הפרוגנוזה של ‪ ACS‬נקבעת עם הקריטריונים של ‪ TIMI‬לתוצאה גרועה‪ ,‬כולל גיל מעל ‪ ,65‬שינויי אק"ג‬
‫או טרופונין‪ ,‬טיפול באספירין‪ ,‬מחלה קודמת‪ ,‬גורמי סיכון מרובים )‪ 3‬ויותר(‪ .‬מאפשר לקבוע צורך בצנטר‬
‫מוקדם‪ .‬במחקר ‪ TIMI 18‬היה יתרון בצנטור מוקדם רק ב ‪.NSTEMI‬‬
‫טיפול באיסכמיה חריפה‪:‬‬
‫• ניטרו – להקלת כאב‪ .‬זהירות מהורדת לחץ דם‪ .‬לא לתת עם ויאגרה‪.‬‬
‫• חוסמי ‪ – B‬עדיף מטופרולול‪ ,‬אפשר להתחיל ‪ IV‬עד ל ‪ 15‬מ"ג מנה מצטברת‪ .‬לא לתת עם‬
‫‪ ,AVB‬שוק‪ ,‬ברדיקרדיה או ‪ .CHF‬זהירות באסטמה‪.‬‬
‫• חוסמי סידן – נותנים במי שלא סובלים חוסמי בטא וניטרטים‪ .‬לא לתת בבצקת ראות או ‪.CHF‬‬
‫• ‪ – MO‬כאב שאינו מוקל ע"י קורדיל‪ .‬לא לתת בשוק או בלבול‪.‬‬
‫טיפול אנטיתרומבוטי‪:‬‬
‫אספירין‪.‬‬
‫פלביקס במחקר ה ‪ CURE‬הוריד אוטם ותמותה ב ‪ 20%‬מומלץ לשנה אחרי ‪ ACS‬ללא קשר לצנטור‪.‬‬
‫קלקסן הוכח כעדיף על הפארין‬
‫אינטגרילין רק במי שהולך לצנטור‪ ,‬אחרת יותר מדי דימום‪.‬‬
‫צנטור באשפוז – אינדיקציות דרגה ‪:I‬‬
‫כאב מתמשך‬ ‫‪-‬‬
‫טרופונין‬ ‫‪-‬‬
‫שינויי ‪ST‬‬ ‫‪-‬‬
‫גודש‬ ‫‪-‬‬
‫מבחן מאמץ חיובי‬ ‫‪-‬‬
‫‪ CHF‬עם ‪ EF‬מתחת ‪40%‬‬ ‫‪-‬‬
‫שוק‬ ‫‪-‬‬
‫‪VT‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪126‬‬
 ‫צנטור או ‪ CABG‬בחצי השנה האחרונה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫בשחרור צריך לתת חוסם ‪ ,B, ACEI‬סטטין‪ ,‬אספירין ופלביקס ל ‪ 9-12‬חודשים‪.‬‬

‫‪Printzmetal's Variant Angina‬‬

‫זהו ספזם לרוב במנוחה‪ .‬קשור לסנד' עם וזוספזם כמו מיגרנה וריינו‪.‬‬
‫החולים צעירים יחסית‪ ,‬ללא גורמי סיכון למעט עישון‪.‬‬
‫הכאב עז ולא מלווה ב ‪ AP‬כרוני‪.‬‬
‫לצורך אבחנה צריך עליות ‪ ST‬חולפות המופיעות במנוחה‪ ,‬לעיתים עם עליית טרופונין קלה‪ .‬יש גם‬
‫איסכמיה שקטה‪ .‬מבחן מאמץ אינו אבחנתי‪.‬‬
‫בצנטור רואים ספזם‪ ,‬בד"כ דיסטלית לטרשת‪ .‬יותר נפוץ ב ‪ .RCA‬ניתן לגרות ספזם עם ‪ACH,‬‬
‫‪ ergonovine‬או היפרונטילציה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫ניטרטים וחוסמי סידן‪ .‬צריך לתת חוסמי סידן במינון מכסימלי‪ ,‬לא כ"כ משנה איזה‪ .‬אפשר לתת גם‬
‫‪ Prazosin‬חוסם אלפא‪ .‬אספירין מחמיר את ההתקפים‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫תמותה נמוכה‪ ,‬יש תקופות יותר פעילות‪ .‬המהלך גרוע יותר אם יש טרשת קורונרית משמעותית‪.‬‬
‫אוטם ב‪ 5-‬שנים קורה ב ‪ 20%‬מהחולים‪ .‬יש סכנת דום לב בזמן איסכמיה‪.‬‬
‫בד"כ אחרי תקופה פעילה המחלה שוככת‪.‬‬

‫פרק ‪STEMI – 228‬‬

‫הקדמה‬
‫כמיליון אוטמים בשנה בארה"ב‪ .‬תמותה של ‪ 30%‬בחודש הראשון‪ ,‬רובה טרם הגעה לבית החולים‪ .‬עוד‬
‫‪ 4%‬תמותה בשנה הראשונה אחרי האוטם‪ .‬תמותה מוגברת מעל גיל ‪.75‬‬
‫הבסיס לפתופיזיולוגיה הוא קרע של פלאק טרשתי‪ .‬אחרי הקרע מגיעות טסיות המפרישות‬
‫‪ thromboxane A2‬שהוא גם וזוקונסטריטורי מאד‪ .‬בנוסף הרצפטור ‪ IIB/IIIA‬משופעל ומייצב את‬
‫התרומבוס ע"י קשירת פיברינוגן ופקטור ‪ Von Willebrand‬המעודדים קישור טסיות זו לזו‪.‬‬
‫חסימת עורק מסיבה אחרת אפשרית אך נדירה‪.‬‬
‫גורמי סיכון ל ‪ STEMI‬הם בעיקר סכרת וכד'‪ UAP ,‬ופרינצמטל‪ .‬בנוסף‪ ,‬קרישיות יתר‪ ,‬קוקאין‪ ,‬יכון‬
‫לאמבוליות קורונריות כמו תרומבוס מורלי‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫כחצי מהאוטמים מופיעים אחרי גורם מגרה כמו מאמץ או מחלה‪.‬‬
‫הכאב עז וממושך‪ ,‬קורן בעיקר לידיים‪ .‬נפוץ מתחת לקסיפואיד אבל לא קורן מתחת לטבור‪.‬‬
‫כאב דומה יכול להופיע ב ‪ ,PE‬דיסקציה )לעיתים עם ‪ MI‬ממש(‪ ,‬ובעיות ‪ .GI‬יש חולים ללא כאב אלא רק‬
‫קוצ"נ או בלבול‪ ,‬בעיקר מבוגרים‪.‬‬
‫הרוב חרדים‪ ,‬מזיעים עם פריפריה קרה‪ .‬בהאזנה אפשר לשמוע קול ‪ 3‬או ‪ ,4‬אולי גם ‪ MR‬איסכמי‪.‬‬
‫בדיקות עזר‬
‫אק"ג ‪ -‬רוב החולים עם עליות ‪ ST‬מפתחים גלי ‪ ,Q‬חלק מפתחים גלי ‪ Q‬ללא עליות ‪ .ST‬הצנטור משנה‬
‫את המהלך‪ .‬כיום מעדיפים את המונח ‪ NQWMI‬או ‪QWMI‬‬
‫אנזימים – ‪ CPK‬עולה תוך ‪ 4-8‬שעות ויורד תוך ‪ 2-3‬ימים‪ .‬טרופונין עולה תוך ‪ 6‬שעות ונשאר לשבוע‪.‬‬
‫מיוגלובין עולה הכי מוקדם ונעלם תוך יום‪ .‬גודל האוטם נמדד ע"י ‪ AUC‬ולא שיא העלייה‪ .‬לויקוציטוזיס‬
‫עד ‪ 15000‬טיפוסי‪.‬‬
‫אקו – מסייע באבחנה כי באוטם תמיד יש ממצאים‪ .‬מאפשר לזהות גם וארינטים כמו אוטם ימני‪ MR ,‬או‬
‫‪ .VSD‬מאפשר גם לתכנן טפול כמו תוספת ‪.ACEI‬‬
‫טיפול ראשוני‬
‫רוב התמותה מחוץ לבי"ח עקב ‪ VF‬מחציתם בשעה הראשונה‪ .‬חשוב להגיע לחדר מיון‪ .‬רוב העיכוב בין‬
‫התחלת הכאב לקריאה לעזרה‪.‬‬
‫הטיפול המיידי במיון כולל‪:‬‬
‫אספירין בלעיסה ואח"כ ‪ 100‬מ"ג ביום‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪127‬‬
‫ניטרו מפחית ‪ preload‬וגם מרחיב קורונריים‪ .‬לא לתת בל"ד סיסטולי מתחת‬ ‫‪-‬‬
‫‪ 90‬או באוטם ימני‪ .‬לא לתת עם ויאגרה‪ ,‬מחמיר את ירידת לחץ הדם‪ .‬ירידת לחץ דם‬
‫פתאומית מגיבה לאטרופין‪.‬‬
‫‪ MO‬יעיל לכאב‪ .‬לעיתים גורם לירידת לחץ דם פריפרי עקב וזודילטציה‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫מגיב להרמת רגליים ונוזלים‪ .‬יכול גם לגרום לברדיקרדיה המגיבה לאטרופין‪ .‬נותנים‬
‫‪ 2-4‬מ"ג כל פעם במנות חוזרות‬
‫חוסמי ‪ – B‬במתן ‪ IV‬מורידים כאב ע"י ירידה בתצרוכת החמצן בשריר‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מפחית תמותה‪ .‬נותנים אם אין ברדיקרדיה‪ ,‬שוק או ‪ .CHF‬חוסמי סידן מזיקים‪.‬‬
‫כשליש מהחולים עושים רה‪-‬פרפוזיה ספונטנית תוך ‪ 24‬שעות‪ .‬עדיף לבצע באופן יזום‪.‬‬
‫סטרואידים ו ‪ NSAID‬למעט ‪ ASA‬יכולים להפריע לריפוי אוטם ולגרום לקרע בשריר‪.‬‬
‫צנטור ראשוני עדיף מתרומבוליזה בעורק חסום ובמרכז רפואי שמתמחה בצנטורים )מעל ‪ 75‬צנטורים‬
‫מתוכם ‪ 36‬ראשוניים בשנה(‪ .‬צנטור מועדף בשוק קרדיוגני‪ ,‬במבוגרים ולאחר ‪ 3‬שעות מתחילת כאבים‪.‬‬
‫תרומבוליזה‬
‫זמן יעד תוך ‪ 30‬דקות מקבלה למיון‪ .‬כל החומרים מעודדים הפיכת פלסמינוגן לפלסמין‪.‬‬
‫היעד הוא השגת ‪ TIMI3‬דהיינו עורק עם זרימה מלאה ותקינה לעומת ‪ TIMI2‬מלאה אך איטית‪TIMI1 ,‬‬
‫זרזיף ו ‪ – TIMI0‬חסום‪ .‬תרומבוליזה תוך שעה מהכאבים מורידה תמותה ב‪ 50%-‬בבית החולים‪.‬‬
‫היעילות כמה שיותר מהר‪ ,‬הכי טוב תוך שלוש שעות‪ ,‬אפשר עד שש שעות‪ .‬במקרים עם כאב ממושך‬
‫ועליות ‪ ST‬ללא גלי ‪ Q‬חדשים אפשר עד ‪ 12‬שעות מהכאב לתת תרומבוליזה‪ .‬תרומבוליזה מועדפת‬
‫בשעה הראשונה של הכאב אם יהיה עיכוב של שעה בהעברה או שהצוות המצנטר לא מיומן דיו‪ .‬היעילות‬
‫גבוהה יותר בחולים צעירים אבל התמותה גבוהה יותר במבוגרים ולכן סה"כ בכל גיל התרומבוליזה‬
‫מפחיתה תמותה‪ TPA .‬נחשב יותר יעיל מ ‪.STK‬‬
‫קונטראינדיקציות מוחלטות‪:‬‬
‫דימום מוחי אי פעם‬ ‫‪-‬‬
‫‪ CVA‬לא המורגי בשנה האחרונה‬ ‫‪-‬‬
‫יתר לחץ דם אקססיבי ‪ ,‬סיסטולי מעל ‪ ,180‬דיאסטולי מעל ‪ 110‬בכל שלב של‬ ‫‪-‬‬
‫ההסתמנות החריפה‬
‫חשד לדיסקציה‬ ‫‪-‬‬
‫דימום פעיל כולל וסת‬ ‫‪-‬‬
‫קונטראינדיקציות יחסיות‪:‬‬
‫קומדין עם ‪ INR‬מעל ‪2‬‬ ‫‪-‬‬
‫ניתוח או פרוצדורה אינבסיבית בשבועיים האחרונים‬ ‫‪-‬‬
‫‪ CPR‬מעל ‪ 10‬דקות‬ ‫‪-‬‬
‫נטייה לדמם‬ ‫‪-‬‬
‫הריון‬ ‫‪-‬‬
‫דימום עיני‬ ‫‪-‬‬
‫‪ PUD‬פעיל‬ ‫‪-‬‬
‫היסטוריה של יל"ד גבוה שכעת בשליטה‬ ‫‪-‬‬
‫לא נותנים ‪ STK‬פעמיים אלא אם חלפו שנתיים מהפעם הקודמת‪ .‬אם יש אלרגיה )קורה ב ‪ (2%‬לא‬
‫נותנים שוב‪.‬‬
‫לא מכניסים ליינים מיותרים אם הולכים לתרומבוליזה למשל ‪ A‬ליין‪.‬‬
‫דימום מוחי קורה ב ‪ 0.5-0.9%‬פי ‪ 2‬מעל גיל ‪.70‬‬
‫צנטור דחוף אם לא פותח או שיש עלייה מחודשת של ‪ ,ST‬אח"כ צנטור אלקטיבי בכל החולים‪.‬‬
‫טיפול תומך באשפוז‬
‫אפשר לצאת מט"נ תוך ‪ 24‬שעות אם החולה יציב‪ .‬משטר אוטם ב‪ 12-‬שעות ראשונות‪ .‬תוך יומיים‬
‫שלושה הליכה בחדר‪ .‬אחרי ‪ 3‬ימים פעילות בינונית‪ 200 ,‬מ' ‪ 3‬פעמים ביום‪.‬‬
‫המזון דל שומן ומלח‪ ,‬עתיר אשלגן ומגנזיום‪ .‬מרככי צואה‪.‬‬
‫‪ BZD‬מומלצים‬
‫טיפול תרופתי‬
‫נותנים כאמור אספירין‪ ,‬מפחית תמותה ב ‪27%‬‬
‫הפארין לא ממש מוכח אבל מועדף בזמן תרומבוליזה‪ .‬אם יש חשש לתרומבוסים נותנים קלקסן מלא‪.‬‬

‫‪128‬‬
 ‫מתן חוסמי ‪ B‬מפחית תמותה ב ‪15%‬‬
‫מתן ‪ ACEI‬מפחית תמותה אחרי ‪ STEMI‬בעיקר בחולים בסיכון גבוה‪ .‬משפר ‪ .remodeling‬צריך לתת‬
‫לאחר ‪ 24‬שעות‪ .‬מתן כרוני ב ‪ CHF‬או ‪ .HTN‬אפשר גם ‪.ARB‬‬
‫איזון סכרת מפחית תמותה וכך גם תיקון אלקטרוליטים כולל מגנזיום‪.‬‬
‫סיבוכים של ‪STEMI‬‬
‫ירידה בתפקוד עשויה להתרחש‪ ,‬צריך לתת ‪ACEI‬‬
‫שוק קרדיוגני הוא סיבת המוות הנפוצה באשפוז‪ .‬גודש יכול להיות משני גם להפרעה דיאסטולית‪.‬‬
‫קלסיפיקציה של ‪:Killip‬‬
‫‪ – Class I‬אין גודש או בצקות‬
‫‪ Class II – CHF‬בינוני‪ ,‬גודש או איס"ק ימנית‪.S3 .‬‬
‫‪ Class III – CHF‬קשה‪ ,‬בצקת ראות‪.‬‬
‫‪ – Class IV‬שוק קרדיוגני‪ .‬לרוב נובע מנמק של ‪ 40%‬מחדר שמאל‬
‫אם מכנסים קטטר ‪ SG‬כדאי לשמור על ‪ PCWP‬סביב ‪ 20‬מ"מ‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪ CHF‬עם דיגוקסין פחות יעיל בעוד שיתון יעיל מאד‪ .‬ניטרו טוב לאיסכמיה וגודש מתמשך ע"י‬
‫הפחתת ‪ .pre-load‬גם ‪ ACEI‬חשובים מאד‪.‬‬
‫שוק קרדיוגני נמצא בערך ב ‪ 7%‬מהחולים הרוב מפתחים אותו בזמן האשפוז‬
‫אוטם ימני נמצא בשליש מהחולים עם אוטם תחתון‪ .‬הביטוי איס"ק ימנית‪ .‬הטיפול במתן נוזלים והורדת ה‬
‫‪.PCWP‬‬
‫הפרעות קצב‬
‫הסיבות כוללות הפרעה באיזון האוטונומי‪ ,‬איסכמיה והפרעות הולכה בשריר איסכמי וכן הפרעות‬
‫אלקטרוליטים‪.‬‬
‫‪ – VPB‬נפוץ ולא מחייב טיפול‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – VT/VF‬הטיפול המונע היחיד הוא חוסמי ‪ B. VT‬יציב מטופל בפרוקור או‬ ‫‪-‬‬
‫פרוקאינמיד‪ .‬אם לא חולף מיד – היפוך חשמלי‪ VF .‬או ‪ VT‬לא יציב – מכה לא‬
‫מסונכרנת‪ .‬אם לא הופך ניתן לתת אדרנלין או פרוקור כמו בהחייאה‪ .‬לחפש גורם‬
‫הפיך‪ VF .‬ראשוני ‪ -‬משני לאיסכמיה ‪ -‬בד"כ עם פרוגנוזה טובה‪ ,‬בניגוד גמור ל ‪VF‬‬
‫משני לשוק קרדיוגני עם פרוגנוזה גרועה – לשקול ‪.ICD‬‬
‫‪ VT‬איטי – ‪ – Accelerated Idioventricular Rhythm‬בין ‪ .60-100‬נפוץ‬ ‫‪-‬‬
‫בזמן רה‪-‬פרפוזיה‪ .‬לרוב שפיר‪ .‬מגיב לאטרופין‪.‬‬
‫‪ – SVT‬סינוס טכיקרדיה צריך להאיט אם משני למצב היפרדינמי‪ AF .‬מטופל‬ ‫‪-‬‬
‫לרוב בדיגוקסין ב ‪ CHF‬או בחוסמי ‪ B‬אם התפקוד שמור‪ .‬אם נמשך שעתיים מעל‬
‫‪ 120‬או אם החולה לא יציב מחייב היפוך‪.‬‬
‫סינוס ברדיקרדיה – טיפול באטרופין אם סימפטומטי‬ ‫‪-‬‬
‫הפרעות הולכה – ‪ CAVB‬באוטם קדמי גרוע בהרבה מבאוטם תחתון משום‬ ‫‪-‬‬
‫שמבטא נזק נרחב‪ .‬קיצוב חדרי בד"כ נחוץ‪ ,‬באוטם ימני תרומת העלייה חשובה מאד‬
‫ולכן קיצוב ‪.DDD‬‬
‫סיבוכים נוספים‬
‫‪ -‬כאב חוזר – לא נדיר‪ ,‬מחייב צנטור חזור עקב הסיכון הגבוה‪.‬‬
‫‪ -‬פריקרדיטיס – לא נדיר‪ ,‬צריך להיזהר מלפספס ולתת ‪ AC‬בחשד לאיסכמיה‬
‫‪ -‬אמבוליות – או מתרומבוס מורלי בלב או ‪ .DVT‬גורם סיכון למוות‪ .‬לרוב באוטמים גדולים‪ .‬אם מזהים‬
‫תרומבוס צריך ‪ AC‬מלאה לבערך חצי שנה‪.‬‬
‫‪ -‬אנוריזמה – לרוב לא נקרעות‪ .‬הסיבוכים לרוב מאוחרים וכוללים ‪ ,CHF‬אמבוליות ו ‪.VT/VF‬‬
‫‪ -‬פסודואנוריזמה – זהו קרע בשריר שלא פרץ לפריקרד ונסגר ע" קריש‪ .‬מחייב ניתוח‪.‬‬
‫פרוגנוזה וטיפול אחרי ‪STEMI‬‬
‫גורמי סיכון אחרי ‪ STEMI‬לארועים חוזרים כוללים‪ :‬איסכמיה חוזרת‪ EF ,‬מתחת ‪ ,40%‬הפרעות קצב‬
‫חדריות‪ ,‬אוטם קודם‪ ,‬גיל מעל ‪ ,75‬סכרת‪ ,‬סינוס טכיקרדיה ממושכת‪ ,‬שוק‪ ,silent ischemia ,‬חוסר‬
‫פתיחת העורק שגרם לאוטם‪ ,‬הפרעת הולכה חדשה‪.‬‬
‫מבחן מאמץ מלא אחרי ‪ 4-6‬שבועות‪ ,‬אקו להערכת תפקוד‪ .‬אפשר מבחן מאמץ קל לפני שחרור מאשפוז‪.‬‬
‫חולים עם ‪ ,CHF‬כאב מתמשך או איסכמה והפרעות קצב נמצאים בסיכון מוגבר לאירוע חוזר‪.‬‬

‫‪129‬‬
‫אשפוז רגיל ללא סיבוך – ‪ 5‬ימים‪ .‬שבועיים ראשונים בבית מאמץ קל וסקס‪ .‬חזרה לעבודה תוך ‪2-4‬‬
‫שבועות‪.‬‬
‫מניעה שניונית‬
‫אספירין ופלביקס‪ ,‬עדיין לא ברור אם כדאי את שניהם יחד‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ACEI‬אם יש ‪ CHF‬או ירידה בתפקוד‬ ‫‪-‬‬
‫חוסמי ‪ B‬מונעים תמותה‪ ,‬חוסמי סידן לא מומלצים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫קומדין רק אם יש חשש לאמבוליות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מניעת טרשת כמקובל‬ ‫‪-‬‬
‫אין צורך להפסיק ‪ HRT‬בנשים אחרי גיל הבלות אם סבלו מ ‪ STEMI‬אבל‬ ‫‪-‬‬
‫לא מומלץ לתת בפעם הראשונה אחרי ‪.STEMI‬‬

‫פרק ‪PCI – 229‬‬

‫הקדמה‬
‫הומצא ב ‪ 1977‬ע"י ‪ .Andreas Gruntzig‬תמותה ‪ 0.4-1.0%‬לעומת ‪ 1-3%‬ב ‪.CABG‬‬
‫צנטור עם פתיחת עורק טובה וללא סיבוך מצליח ב ‪ 97%‬מהמקרים‪ CABG .‬דחוף כיום עם הסטנטים ב‬
‫פחות מ ‪ 0.3%‬מהמקרים‪.‬‬
‫האינדיקציות הן‪:‬‬
‫בראש ובראשונה ‪ -‬היצרות שניתן לפתוח ושנחשבת כאחראית לקליניקה‬ ‫‪-‬‬
‫כאב כרוני מטריד של ‪.AP‬‬ ‫‪-‬‬
‫מבחן מאמץ חיובי עם עורק מתאים גם אם הקליניקה לא בולטת‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ב ‪ UAP‬הגישה יותר אגרסיבית כיום‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫אחרי תרומבוליזה אין הוכחה ברורה ש ‪ PCI‬מפחית תמותה אם אין קליניקה‬ ‫‪-‬‬
‫איסכמית‪.‬‬
‫חולים שיש להם קונטראינדיקציה לתרומבוליזה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫סטנטים‬
‫מונעים חסימה מיידית ורה‪-‬סטנוזים במידה ניכרת )יורד מ‪ 33%-‬ללא סטנס ל ‪ .(20%-‬סטנטים ‪drug-‬‬
‫‪ eluting‬מורידים את הרה‪-‬סטנוזיס לפחות מ‪.10%-‬‬
‫יש סטנטים מכוסים לטיפול באנוריזמות או פרפורציות‪.‬‬
‫‪ Atherectomy‬לא כ"כ בשימוש‪ ,‬ניתן לבצע אספירציה של תרומבוס גדול‪.‬‬
‫הצנטור מבוצע עם הפארין ואספירין למנוע תרומבוזיס אקוטי‪ .‬תוספת פלביקס אם יש סטנט‪.‬‬
‫חוסמי ‪ IIB/IIIA‬בחולים מורכבים או בפתיחה לא מלאה‬

‫פרק ‪ – 230‬יתר לחץ דם‬

‫הקדמה‬
‫האבחנה של יל"ד בקהילה לא עולה וגם השיפור במניעת תמותה נבלם‪.‬‬
‫בעוד הפתופיזיולוגיה מובנית‪ ,‬האתיולוגיה לא מוכחת ב ‪ .90-95%‬הטיפול לא ספציפי עם הענות נמוכה‪.‬‬
‫השיעור של יל"ד בערך ‪ 50%‬במחקר ה ‪ Framingham‬גבוה יותר בקרב שחורים‪ .‬בנשים יש עלייה‬
‫אחרי גיל הבלות‪ ,‬הסיבה לא ידועה‪.‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫ראשוני‪ :‬יותר מ‪ 90%-‬מהמקרים‬
‫כלייתי‪ 2-4% :‬עקב מחלה בפרנכימה או סטנוזיס של כלי הדם‪.‬‬
‫אנדוקריני‪ :‬עד ‪ 1%‬מסלול האלדוסטרון או ‪ .Pheo‬חלק ניכר מושרה ע"י גלולות‬
‫שונות‪0.2% :‬‬
‫פרוט של הסיבות בטבלה ‪230-1‬‬
‫עם ‪ pulse pressure‬רחב‪ :‬אאורטה מסויידת‪ ,AR ,‬טירוטוקסיקוזיס‪ ,‬חום‪ ,‬פיסטולה ‪ AV‬ו ‪PDA‬‬
‫עלייה של ה ‪:SVR‬‬
‫מחלות כלייה כולל גידולים מפרישי רנין‬ ‫‪-‬‬

‫‪130‬‬
‫ומתן‬ ‫ואקרומגאלי‬ ‫‪myxedema‬‬ ‫כולל‬ ‫אנדוקריניות‬‫מחלות‬ ‫‪-‬‬
‫גלוקוקורטיקואידים‪.‬‬
‫מחלות נוירוגניות הכוללות‪ , FD :‬פגיעות מוחיות‪ ,‬פולינויריטיס כמו‬ ‫‪-‬‬
‫פורפיריה‪ ICP ,‬מוגבר‪ ,‬פגיעה חריפה בחוט השדרה‪.‬‬
‫שונות‪ :‬קוארקטציה‪ ,‬עירוי נוזלים בעודף‪, PAN, cyclosporine ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫היפרקלצמיה‪.‬‬
‫לא ידוע‪ :‬ראשוני‪ ,‬הריון‪AIP ,‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Essential HTN‬‬
‫יש המון מערכות קשורות‪ ,‬קשה לבודד גורם אתיולוגי יחיד‪ .‬ככל הנראה הרבה גורמים עם ביטוי משותף‪.‬‬
‫רגישות למלח – כ‪ 60%-‬מגיבים לצריכת מלח מוגברת‪ .‬המצב באדם יכול להשתנות עם תזונה‪ ,‬זמן ומצב‬
‫הגוף כמו עודף משקל‪.‬‬
‫‪ – Renin‬מופרש מהכילייה ומגיב בעיקר לנפח הנוזלים של האדם‪ .‬מייצר אנגיוטנסין ‪ .II‬יש חולים עם‬
‫רנין גבוה ורנין נמוך באותם ערכי נתרן‪ – Low rennin .‬ב ‪ 20%‬הרמות נמוכות‪ .‬רגישים למלח ומגיבים‬
‫למשתנים‪ .‬יותר נפוץ בשחורים‪ ,‬סכרתיים ומבוגרים‪ .‬לרוב בעלי נפח חוץ תאי מוגבר‪ .‬כנראה סוג יותר‬
‫שפיר של יל"ד‪ – High renin .‬כ ‪ 15%‬מהחולים‪ .‬לא כ"כ מגיבים ל ‪ .ARB‬ייתכן שהרנין הגבוה נובע‬
‫מתגובה לגירוי אדרנרגי מוגבר‪ – Non modulating .‬רגישים למלח אך צריכת מלח לא משנה את‬
‫תגובת האדרנל או הכילייה לאנגיוטנסין‪ .‬כ ‪ 25-30%‬מהחולים‪ .‬לרוב ערכי הרנים נורמליים או גבוהים ‪,‬‬
‫הכילייה לא מפרישה מלח בכמות הנדרשת‪ .‬יותר ‪ IGT‬מחולי יל"ד אחרים‪ .‬מגיבים ל ‪ .ACEI‬הקבוצה‬
‫של ‪ Non modulating‬נפוצה יותר בגברים ובנשים מבוגרות‪ ,‬יותר משפחתית‪.‬‬
‫יש השערות לגבי תפקיד הכלור והסידן בייצור יל"ד‪.‬‬
‫יש השערות לגבי פגמים בהולכת נתרן מעבר לקרום של תאים שונים כולל שריר חלק בכל"ד‪ .‬החדירות‬
‫לנתרן מלעה כניסת סידן ווזוקונסטריקציה‪.‬‬
‫יש טענות ש ‪ IGT‬קשור ליל"ד והוא חלק מסנד' ‪.X‬‬
‫היפראינסולינמיה עשויה באופן תאורטי להעלות את לחץ הדם דרך ‪ 4‬מנגנונים‪:‬‬
‫מעלה ספיגת נתרן כלייתית ותגובה סמיפטטית‬ ‫‪.1‬‬
‫גורמת להיפרטרופיה של שריר חלק כ ‪GF‬‬ ‫‪.2‬‬
‫משפיע על תנועת יונים בממברנות ועלול להעלות רמות סידן בתאי כילייה וכל"ד‬ ‫‪.3‬‬
‫זהו מרקר של תהליך כמו ‪non modulation‬‬ ‫‪.4‬‬
‫כ‪ 30%-‬ממקרי יל"ד ראשוני עם סימני הורשה‪.‬‬
‫נמצאו ‪ 3‬תסמונות גנטיות נדירות עם פגם גנטי מבודד‪ 2 ,‬מהן ‪AD‬‬
‫‪ ,Glucocorticoid Remediable HTN – AD‬מופיע בגיל צעיר עם הרבה‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .CVA‬יש היפראלדוסטרוניזם‪ ,‬רנין נמוך והיפוקלמיה‪ .‬זוהה גן כימרי המחבר את הגן‬
‫של ‪ b Hydroxlase 11‬עם ‪ aldosterone synthetase‬עם ייצור יתר של אלדוסטרון‬
‫פגם ב‪ epithelial amiloride-sensitive Na channel -‬בכליות – ‪.AD‬‬ ‫‪-‬‬
‫ג"כ רנין נמוך והיפוקלמיה אך אלדוסטרון לא מוגבר‪.‬‬
‫‪ – Syndrome of apparent mineralocorticoid excess‬רנין נמוך‪ .‬נובע‬ ‫‪-‬‬
‫מפגם בגן כלייתי‪ .b Hydroxysteroid dehydrogenase 11 ,‬אין דה‪-‬אקטיבציה של‬
‫קורטיזול הנקשר ביתר לרצפטורים בכילייה‪.‬‬
‫נמצאו גנים המעלים סיכון כגון פגמים ב ‪ angiotensinogen‬או ‪alpha adducing‬‬
‫גורמים נוספים שעושים מודולציה למהלך של יל"ד כוללים‪ :‬גיל‪ ,‬מין‪ ,‬מוצא‪ ,‬עישון‪ ,‬אלכוהול‪LDL, ,‬‬
‫‪ IGT‬ועודף משקל‪ .‬עלייה במשקל מעלה לחץ דם וירידה מפחיתה‪ .‬לא ברור המנגנון‪ ,‬אולי דרך ‪.IGT‬‬
‫ממצאים רבים ומחלות נלוות מעלים סיכון לסיבוכים‪ ,‬מסוכם בטבלה ‪.230-5‬‬
‫רוב המבוגרים עם יל"ד לא מטופל ידגימו החמרה בערכי הלחץ דם עם הזמן‪ .‬יל"ד לא מטופל מקצר חיים‬
‫ב ‪ 10-20‬שנים‪ .‬גם יל"ד ללא סיבוכים יגרום לנזק קשה אם לא יטופל‪.‬‬

‫‪Secondary HTN‬‬
‫מיעוט מהחולים אך ברי טיפול‪.‬‬

‫‪131‬‬
‫• ‪ – Renal‬מחלה בכלי הדם מגבירה הפרשת רנין ואנגיוטנסין‪ .‬זה גם המנגנון ברעלת הריון‪.‬‬
‫מחלה בפרנכימה ג"כ עובדת דרך הציר של רנין אנגיוטנסין אך רנין לרוב פחות מוגבר‪ ,‬ה ‪ CO‬אינו‬
‫מוגבר ונפחי הדם עולים יחסית למחלה רנו‪-‬וסקולרית‪ .‬ייתכן שבמחלה פרנכימטית יש גם חומרים‬
‫וזואקטיביים לא מזוהים מעבר לרנין או שהכילייה לא מטפלת נכון בהפרשת מלח‪ .‬ככל הנראה חוסר‬
‫הפרשת מלח הוא גורם חשוב ביל"ד כלייתי‪ .‬צורה נדירה היא גידולים מפרישי רנין‪ .‬הביטוי דומה‬
‫להיפראלדוסטרוניזם עם יל"ד היפוקלמיה ואלדוסטרון מוגבר אך פעילות רנין מוגברת ולא מדוכאת‪ .‬נבדל‬
‫מהיפראדלוסטרוניזם שניוני בכך שהתפקוד הכלייתי שמור וכן שניתן למדוד רנין גבוה בוריד כילייה בודד‬
‫שהעורק שלו אינו מוצר‪.‬‬
‫• ‪ – Adrenal‬אלדוסטרוניזם ראשוני מפתח יל"ד בתלות בצריכת נתרן ומשנית לו יש היפוקלמיה‬
‫אופיינית‪ .‬צבירת הנוזלים מדכאת פעילות ‪ .rennin‬הפרשת האלדוסטרון מגידול או היפרפלזיה דו"צ‪.‬‬
‫סטרואידים מפעילים את הרצפטור לאלדוסטרון גם ב ‪ Cushing‬אך חלק מהיתר לחץ דם אינו תלוי במלח‬
‫וכנראה נובע מהפעלת רנין‪-‬אנגיוטנסין ע"י הסטרואידים‪ .‬בתסמונות אדרנו‪-‬גניטליות יש עלייה ב‬
‫‪ deoxycorticostrone‬עם צבירת מלח ונוזלים ודיכוי פעילות רנין‪ .‬ב ‪ – Pheochromocytoma‬מדובר‬
‫בהפרשת אדרנלין ונוראדרנלין מגידול מדולרי‪.‬‬
‫• ‪ – Acromegaly‬יל"ד‪ ,‬טרשת והיפרטרופיה של הלב נפוצים‪.‬‬
‫• ‪ – Hypercalcemia‬בהיפרפארא יש נזק כלייתי עם יל"ד משני אבל גם אפקט ישיר על כל"ד‪.‬‬
‫• ‪ – Coarctation‬או בגלל ההצרות עצמה או משנית להיפופרפוזיה של הכליות‪.‬‬

‫ההשפעות של ‪HTN‬‬
‫• הלב ‪ HTN -‬מעלה ‪ afterload‬ותצרוכת חמצן‪ LVH .‬וקול ‪ 4‬אופיינים‪ .‬אקו יותר רגיש‬
‫לשינויים מאק"ג‪ .‬יתכן שיש נזק ישיר מאלדוסטרון ‪.‬‬
‫• המוח – כולל גם את הרשתית‪ .‬קליניקה שפירה של כאבי ראש וסחרחורות ואח"כ אוטמים‬
‫איסכמיים או המורגיים‪ .‬הדימום לרוב ממיקרואנוריזמות ע"ש ‪ .Charcot-Bouchard‬אנצפלופתיה של‬
‫יל"ד באה לידי ביטוי כל"ד אקססיבי‪ ,‬פפילאדמה‪ ICP ,‬מוגבר פרכוסים ושינויים במצב ההכרה‪.‬‬
‫• הכילייה – בעיקר טרשת וירידה ב ‪ .GFR‬פגיעה בגלומרולי באה לידי ביטוי בפרוטאינוריה‬
‫והמטוריה‪ .‬מחלת כילייה אחראית ל‪ 10%-‬ממקרי המוות של יל"ד‪.‬‬

‫הגישה לחולה עם ‪HTN‬‬

‫הגדרות‪:‬‬
‫מעל גיל ‪ 50‬החשיבות של יל"ד סיסטולי משמעותית יותר‪ .‬הטיפול מפחית בעיקר ‪ .CVA‬גברים שחורים‬
‫צעירים ניזוקים הכי הרבה מיל"ד‪.‬‬
‫טבלת הערכים מוצגת בטבלה ‪ .230-6‬מדידה אחת מתוך שתיים מספיק לאבחנת יל"ד‪.‬‬
‫אופטימלי – מתחת ‪120/80‬‬
‫נורמלי )‪ – (prehypertension‬מתחת ‪130/85‬‬
‫נורמלי גבוה )‪ – (prehypertension‬מתחת ‪140/90‬‬
‫‪ HTN‬קל – מתחת ‪160/100‬‬
‫‪ HTN‬בינוני ‪ -‬מתחת ‪180/110‬‬
‫‪ HTN‬חמור – מעל ‪180/110‬‬
‫‪ HTN‬סיסטולי מבודד – דיאסטולי מתחת ‪ 90‬סיסטולי מעל ‪.140‬‬
‫‪ – Accelerated HTN‬עלייה מהירה בערכים עם עדות לנזק ברשתית אך ללא פפילאדמה‪.‬‬

‫בדיקת החולה‪:‬‬
‫כאב ראש בד"כ מעיד על יל"ד משמעותי‪ ,‬לרוב אוקסיפיטלי עם ההתעוררות‪.‬‬
‫יל"ד ראשוני בעל סיפור משפחתי חיובי‪ .‬מופיע בין גיל ‪ .35-55‬לפני ואחרי צריך לחשוד ביל"ד שניוני‪.‬‬
‫בבדיקה‪ ,‬עלייה של הלחץ הדיאסטולי במעבר לעמידה מתאימה ליל"ד ראשוני‪ ,‬נפילה מתאימה ליל"ד‬
‫שניוני‪ .‬הקלסיפיקציה של הרשתית מדרגה ‪ I‬ל ‪ .IV‬צריך לחפש אוושות מעל עורקי הכילייה‪ .‬לפני גיל ‪30‬‬
‫חייבים לרשום ל"ד בכל ‪ 4‬הגפיים‪.‬‬
‫מעבדה בסיסית‪ :‬שתן לכללית ושמ"ק‪ ,‬ס"ד‪ ,‬ביוכימיה קצרה‪ ,‬גלוקוז בצום‪ ,LDL ,‬אק"ג‪ .‬רצוי להוסיף‪,‬‬
‫‪ ,TSH, Ca+P‬צל"ח‪ ,‬אקו‪.‬‬

‫‪132‬‬
‫מעבדה ליל"ד שניוני‪ :‬מחלת כלייה וסקולרית ‪ US -‬זרימות בכילייה ומיפוי ‪ – ACEI. Pheo‬איסוף‬
‫קטכולאמינים וקראטינין בשתן‪ .‬קושינג – מבחן דיכוי דקסמתזון ואיסוף קורטיזול וקראטינין בשתן‪.‬‬
‫אלדוסטרוניזם ראשוני – אלדוסטרון ורנין בדם‪.‬‬
‫מוניטור לחץ דם יכול לסייע‪ .‬העדר ‪ dipping‬לילי של הלחץ דם הוא גורם סיכון‪.‬‬

‫אבחנה של יל"ד שניוני‪:‬‬

‫צריך לחשוד מתחת גיל ‪ 35‬ומעל גיל ‪ 55‬ואם יש הופעה חדה של יל"ד אקססיבי‪ .‬כמו"כ אם יש כשלון‬
‫בטיפול הראשוני‪.‬‬
‫‪ – Pheocromocytoma‬מתבטאת ככאבי ראש‪ ,‬דפיקות לב וחרדה יחד עם הזעה‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫והיפרגליקמיה‪ .‬האיסוף צריך להתבצע בזמן שיש יל"ד‪ .‬בחצי מהחולים הל"ד אינו התקפי‪.‬‬
‫‪ – Cushing‬איסוף שתן או דקסה ‪ 1‬מ"ג לפני השינה‪ .‬אם הקורטיזול בשתן מתחת ‪100‬מיקרוגראם או‬
‫דיכוי בדם מתחת ל‪ 5 -‬מ"ג‪ - %‬שללנו קושינג‪.‬‬
‫‪ – Renovascular‬לחשוד אם יש אוושות‪ ,‬החמרה בתפקוד הכלייתי אחרי מתן ‪ ACEI‬או בחולים‬
‫קשישים וטרשתיים‪ .‬האבחנה במיפוי כילייה עם קפטופריל‪ US ,‬או ‪ .CT‬ה ‪ gold standard‬הוא אנגיו‬
‫ואיסוף רנין מוריד הכילייה‪ .‬הצרות בעורקי הכילייה היא ממצא נפוץ‪ ,‬ללא איסוף רנין מהוריד לא ניתן‬
‫לקבוע שההצרות היא גורם ליל"ד ולא התוצאה שלו‪ .‬הרנין גבוה בכילייה המוצרת ונמוך בכילייה‬
‫השנייה‪ .‬לפני האיסוף צריך להפסיק חוסמי ‪ ,B‬לאכול דיאטה דלת מלח ולתת ‪ ACEI‬ביום לפני‪.‬‬
‫‪ – Primary Aldosteronism‬לרוב יש היפוקלמיה‪ .‬אלדוסטרון גבוה ורנין מדוכא‪.‬‬

‫טיפול ב ‪HTN‬‬
‫אינדיקציות‬
‫צריך לטפל בכל חולה עם יל"ד מעל ‪ 140‬או ‪ .90‬מעל ‪ 180/110‬הטיפול תרופתי מייד‪ ,‬מתחת לכך ניסיון‬
‫של שינוי אורחות חיים‪ .‬בחולים עם טרשת או סכרת מתחילים גם בלחץ דיאסטולי מעל ‪.85‬‬
‫ערך המטרה מתחת ‪ .140/90‬בחולי סכרת מתחת ‪ .135/85‬אין אפקט גרוע של טיפול ביתר במחקרים )‬
‫‪ (HOT, UKPDS‬שבדקו זאת‪ .‬אם יש פגיעה באיברי מטרה ובחולים צעירים כדאי לשאוף לרמות‬
‫הטיפול של חולי סכרת‪.‬‬
‫בחולים עם מחלה בעורקי הכילייה לאור גילם לא תמיד כדאי לנתח‪ ,‬אין הוכחה להארכת חיים עם תיקון‬
‫הסטנוזיס בחולים קשישים‪ .‬מספיק טיפול תרופתי‪.‬‬
‫חולי היפראלדוסטרוניזם דו"צ עדיף לנהל עם אלדקטון‪.‬‬
‫עקרונות הטיפול‬
‫בכל מקרה צריך שינוי באורחות החיים ואיזון גורמי סיכון נוספים‪ .‬הרפייה עשויה להועיל‪.‬‬
‫לשינוי התזונתי ‪ 3‬מרכיבים‪:‬‬
‫הפחתת מלח מורידה את הל"ד וכן מגבירה את היעילות של הטיפול התרופתי‪ .‬ההמלצה‬ ‫‪.1‬‬
‫הרווחת היא הגבלת נתרן ל‪ 5-‬גראם ליום ע"י הפסקת השימוש המלחייה‪ .‬ייתכן שיש תועלת גם‬
‫במתן סידן ואולי אשלגן‪ .‬תזונה עתירה בירקות‪ ,‬פירות ומוצרי חלב דלי שומן הוכחה כיעילה‪ .‬אין‬
‫הוכחה למניעת נזקים קרדיווסקולריים ע"י שינויים באורחות חיים‬
‫ירידה במשקל והגבלה קלורית חשובה בכל החולים‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הפחתה באכילת מזונות עתירי כולסטרול‪ ,‬הפחתה באלכוהול ופעילות גופנית‪ .‬הפסקת‬ ‫‪.3‬‬
‫עישון‪.‬‬

‫טיפול תרופתי – טבלה ‪230-8‬‬

‫משתנים – תיאזידים הם הטיפול הותיק ביותר‪ ,‬משפיעים תוך ‪ 3-4‬ימים‪ .‬הוכחו‬ ‫•‬
‫כמורידי תמותה‪ .‬ת"ל של היפוקלמיה‪ ,‬היפראוריצמיה‪ IGT ,‬והיפרליפידמיה‪ .‬מינימלי מתחת ל‪-‬‬
‫‪25‬מ"ג דיזותיאזיד‪ .‬פוסיד יותר קצרי טווח ולכן פחות בשימוש‪ .‬ניתן לשלב עם אלדקטון או‬
‫אמילוריד בעיקר במצבי עודף סטרואידים‪.‬‬
‫חוסמי ‪ – ACE‬חוסמים מעבר מאנגיוטנסין ‪ I‬לאנגיוטנסין ‪ .II‬מעכבים את הפירוק של‬ ‫•‬
‫ברדיקינין שהוא חומר וזודילטטורי‪ .‬יעילים במיוחד בל"ד ממקור כלייתי ובחולי סכרת וכן ביל"ד‬
‫אקססיבי‪ .‬טובים גם ליל"ד קל ובעלי פרופיל ת"ל מצויין‪ .‬שיעול ב ‪ 5-10%‬וכן אבדן חוש‬
‫הטעם‪ .‬לרוב מפסיקים משתנים לפני התחלת ‪ ,ACEI‬חשוב לשים לב לצניחת ל"ד‪ .‬בהיצרות‬
‫דו"צ של עורקי הכילייה יכולה להיות התדרדרות מהירה בתפקוד‪ .‬בנוסף ליעילות ביל"ד מצילים‬

‫‪133‬‬
‫חיים גם בחולי לב‪ .‬ת"ל נוספת ‪ ,‬בעיקר של ‪ , captopril‬כוללת פגיעה במח העצם עם לויקופניה‬
‫ופנציטופניה ‪ .‬יש תרופה ‪ .IV – enalaprilat‬לא נותנים בהריון‪.‬‬
‫‪ – ARB‬חוסמי רצפטור ‪ .AT1‬אינדיקציות דומות ל ‪ .ACEI‬לא גורמים לשיעול‬ ‫•‬
‫ואנגיואדמה כמו ‪ .ACEI‬אין עדיין השוואה טובה ל ‪ .ACEI‬ג"כ אסור לתת בהריון‪.‬‬
‫חוסמי תעלות סידן – ‪ 3‬קבוצות – – ‪phenylalkylamine – verapamil, diltiazem‬‬ ‫•‬
‫‪ benzothiazepine‬בכל אחת תרופה אחת והקבוצה הגדולה של ‪ .dihydropyridines‬נקשרים‬
‫ליחידת ‪ alpha1‬של תעלת סידן תלוית מתח מסוג ‪ .L‬יש עוד סוגי תעלות סידן ולכן הטרנספורט‬
‫הכללי של סידן לא נפגע‪ .‬כל סוגי התרופה גורמים לוזודילטציה אבל קבוצת ה‬
‫‪ dihydropyridines‬לא משפיעה על ה ‪ AVN‬ולכן יכולה לגרום ל ‪.reflex tachycardia‬‬
‫מתאימים ב ‪ AP‬אבל לא ב ‪ .CHF‬אמלודיפין הוכח כמוריד תמותה בחולים מעל גיל ‪ 60‬בייחוד‬
‫עם סכרת‪ .‬ת"ל נוספות – ‪ ,flushing‬כאבי בטן‪ ,‬בצקות‪ ,‬כאבי ראש והיפרקלמיה‪Diltiazem .‬‬
‫יכול לגרום לנזק כבדי‪.‬‬
‫חוסמי ‪ – B‬הפעולה בעיקר ע"י האטת הלב‪ .‬מתאים במצבים של פעילות אדרנרגית‬ ‫•‬
‫מוגברת‪ .‬משפיעים גם על הפרשת רנין מהכילייה‪ .‬יעילים במיוחד עם תרופות שגורמות‬
‫טכיקרדיה כמו וזודילטטורים או משתנים‪ .‬הוכחו כמפחיתי תמותה‪ .‬ת"ל משמעותיות – החמרת‬
‫‪ ,CHF‬החמרת אסטמה‪ ,‬העלמת סימני היפוגליקמיה בחולי סכרת‪ .‬לא לתת לחולים שמקבלים‬
‫מעכבי ‪ .MAO‬בנוסף גורמים לבחילה ושלשול או עצירות‪ ,‬מעלים ‪ TG‬ו ‪ .LDL‬השפעות‬
‫פסיכיאטריות‪ .‬בחוסמי בטא ואלפא )‪ (carvedilol, labetolol‬יש יותר אורתוסטטיזם וחוסר‬
‫תפקוד מיני‪ .‬נורמיטן ולופרסור עדיפים בחולי ‪COPD‬‬
‫תרופות אנטי‪-‬אדרנרגיות מרכזיות – ‪ clonidine and methyldopa‬מפעילים‬ ‫•‬
‫רצפטורים ‪ alpha 2‬במרכז הוזומוטרי של המוח‪ .‬מפחיתים גירוי סימפטטי ו ‪ .SVR‬יכולים‬
‫להפחית ‪ CO‬ו דופק‪ .‬אין אורתוסטטיזם אבל יש ‪ rebound‬אחרי הפסקה‪ Methyldopa .‬עם‬
‫המון ת"ל אימונולוגיות כולל ‪ SLE‬וגם ישנוניות ושלשול‪ .‬לרוב לא קו ראשון לטיפול‪.‬‬
‫חוסמי ‪ – Alpha‬לרוב לא קו ראשון‪ .‬עדיף לתת תרופות עם אפקט פוסט‪-‬סינפטי בלבד‬ ‫•‬
‫כמו ‪ prazosin, doxazosin‬כיוון שאין סבילות‪ .‬כיום לא בשימוש בגלל הגברת ‪ .CHF‬יכולים‬
‫להתאים לטיפול ב ‪ pheocromocytoma‬בעיקר ‪ phentolamine‬עם פעילות מרכזית‪.‬‬
‫‪ – Vasodilators‬לרוב לא קו ראשון‪ .‬בעיקר הידרלזין המפחית טונוס של עורקים‪.‬‬ ‫•‬
‫הבעייה היא שחרור סימפטטי רפלקסיבי עם טכיקרדיה ועלייה ב ‪ CO‬בעיקר בחולי ‪CAD.‬‬
‫‪ Minoxidil‬מאד פוטנטי אבל גורם לשיעור יתר וצבירת נוזלים וניתן רק במקרים קשים וב‬
‫‪ CRF. Nitroprusside, nitroglycerin and diazoxide‬ניתנים רק בט"נ למצבי חירום‪ .‬ת"ל‬
‫של הרעלת ציאניד‪.‬‬
‫חוסמי אלדוסטרון – אלדוסטרון לא רק מעודד ספיגת נתרן אלא גם בעל פעולה מקומית‬ ‫•‬
‫בלב ובכלי הדם להשריית פיברוזיס והיפרטרופיה‪ .‬אלדקטון הוא משתן חלש )יעיל בעיקר‬
‫בהפרשת אלדוסטרון מוגזמת( אבל במחקר ה ‪ RALES‬בחולי ‪ CHF‬הוא הפחית תמותה ב‬
‫‪ Eplerenone !30%‬הוא חוסם סלקטיבי חדש של הרצפטור למינרלוקורטיקואידים ללא אפקט‬
‫על אנדרוגים ופרוגסטרון‪ ,‬לא גורם לגינקומסטיה אימפוטנציה והפרעות במחזור‪.‬‬

‫הגישה לטיפול תרופתי‬

‫צריך לשלב בין יעד הורדת הל"ד לת"ל ולהתאים לגורמי הסיכון הטרשתיים של החולה‪ .‬החשיבות‬
‫בבחירת תרופה ראשונה לא גדולה כי בכל מקרה חולים בד"כ נזקקים לשילוב‪.‬‬
‫עקרונות לבחירה ראשונה‪:‬‬
‫תרופה שמטפלת במחלה קיימת או שלא מחמירה אותה )לדג' חוסם ‪ B‬ב ‪ MI‬ואיסור‬ ‫‪.1‬‬
‫שלו באסטמה(‬
‫תרופה שהחולה צפוי לקחת לזמן רב‬ ‫‪.2‬‬
‫מינון נמוך ראשוני בחולים בסיכון נמוך‬ ‫‪.3‬‬
‫תוספת תרופה מקבוצה אחרת אם אין הצלחה במינון בינוני של תרופה ראשונה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫בשילוב שתי תרופות לשלב תמיד משתן אם אפשר‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫תיאזיד במינון נמוך‪ ,‬לא יותר מ ‪ 25‬מ"ג דיזותיאזיד‬ ‫‪.6‬‬

‫‪134‬‬
‫בחולים עם סיכון גבוה כדאי להתחיל מראש עם שילוב תרופות – משתן עם ‪ ACE‬או‬ ‫‪.7‬‬
‫חוסם ‪ B‬או שילוב של חוסם סידן עם ‪ ACE‬או חוסם ‪B‬‬
‫אם הלחץ דם לא יורד צריך לעלות במינון התרופה הראשונית למנה המכסימלית‪ ,‬אם לא מגיב חיפוש‬
‫גורם שניוני והפחתת מלח‪ .‬אם עדיין לא נשלט‪ ,‬תוספת כדור שלישי‪ .‬אחרי איזון ניסיון הפחתה למינון‬
‫אחזקה מינימלי של ל"ד מתחת ‪.140/90‬‬
‫השיקולים בכל קבוצה עיקרית מובאים בטבלה ‪:230-11‬‬
‫משתנים – טובים בקשישים ו ‪ ,CHF‬אסורים עם ‪Gout‬‬ ‫‪-‬‬
‫חוסמי ‪ – B‬טובים באיסכמיה ואריתמיות‪ ,‬אסורים בחולי ראות ו ‪AVB‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – ACEI‬טובים ב ‪ CHF‬אחרי ‪ MI‬ובסכרת‪ ,‬אסורים בהריון‪ ,‬היפרקלמיה‬ ‫‪-‬‬
‫וחסימת עורקי הכילייה דו"צ‬
‫חוסמי סידן – טובים בקשישים ובאנגינה‪ ,‬אסורים ב ‪ AVB‬ואיקקור לא טוב ב‬ ‫‪-‬‬
‫‪CHF‬‬
‫‪ – ARB‬כתחליף ל ‪ ,ACEI‬אסורים בהריון‪ ,‬היפרקלמיה וחסימת עורקי‬ ‫‪-‬‬
‫הכילייה דו"צ‬

‫קבוצות יחודיות בבחירת טיפול‪:‬‬

‫• חולי כליות – תיתכן החמרה ראשונית בתפקוד כלייתי‪ ,‬מדאיג יותר ב ‪ .ACEI‬על אף העובדה‬
‫שאסורים במחלת עורקי הכילייה דו"צ אלו תרופות הבחירה בחולי כליות מכל שאר הסוגים‪.‬‬
‫• ‪ – CAD‬חוסמי ‪ B‬נחוצים‪ ,‬מורידים תמותה‪ ACEI ,‬יעילים בייחוד ב ‪CHF‬‬
‫• סכרת – ‪ ACEI‬ו ‪ ARB‬קו ראשון‪ ,‬לא משפיעים על רמות סוכר או ליפידים‪ .‬מפחיתים‬
‫נפרופתיה‪ .‬לרוב צריך שילוב של ‪ 3‬תרופות להשגת היעד של ‪ 130/80‬בקבוצה זו‪.‬‬
‫• נשים בגיל הפריון – גלולות המכילות אסטרוגן מעודדות ייצור כבדי של אנגיוטנסינוגן וכך‬
‫אלדוסטרוניזם שניוני‪ .‬רק אחוז קטן מפתחות יל"ד שלרוב חולף עם הפסקת הגלולה‪ .‬נפוץ יותר מעל גיל‬
‫‪ .35‬ייתכן שהגלולה רק חושפת נטייה מולדת ליל"ד‪.‬‬
‫• נשים בהריון – נשים עם יל"ד שנכנסות להריון או נשים עם יל"ד משני להריון עד כדי רעלת‬
‫הריון קשות במיוחד לטיפול‪ .‬כדי לא להפחית פרפוזיה לעובר לא מטפלים בל"ד דיאסטולי אם לא מעל ‪95‬‬
‫אחרי הטרימסטר הראשון‪ .‬משתנים או המנעות ממלח עשויים לפגוע בעובר וכך גם חוסמי ‪ .B‬תרופות‬
‫הבחירה הן ‪ hydralazine, methyldopa‬וחוסמי סידן כי אינם טרטוגניים‪ ACEI, ARB .‬וניטרו‬
‫טרטוגניים ואסורים‪.‬‬
‫• קשישים – המחקרים לא ברורים בקהילת הקשישים‪ .‬משתנים וחוסמי סידן מומלצים‪.‬‬

‫‪Malignant HTN‬‬
‫לחץ דם קיצוני‪ ,‬לרוב דיאסטולי מעל ‪ 130‬מלווה בפפילאדמה ודימומים ברשתית‪ .‬יכול לשלב גם‬
‫אנצפלופתיה היפרטנסיבית עד כדי קומה‪ .‬בנוסף פגיעה כלייתית ולבבית‪ .‬הפגיעה האופיינית בכילייה היא‬
‫נמק פיברינואידי של עורקיקים‪.‬‬
‫האתיולוגיה לא ברורה‪ ,‬התהליכים הפועלים הם נמק עורקיקים והרחבה של כלי הדם הצרברליים עם‬
‫בצקת מוחית‪ .‬ניתן למצוא גם המוליזה מיקרואנגיופטית‪ .‬רמות אלדוסטרון ורנין מוגברות‪.‬‬
‫מצב חרום זה קורה לפחות מ ‪ 1%‬מהחולים גם ביל"ד ראשוני וגם בשניוני‪ .‬גיל ממוצע ‪ ,40‬יותר בגברים‪.‬‬
‫עם טיפול טוב לפחות חצי מהחולים שורדים ‪ 5‬שנים אחרי האירוע‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מצב חרום‪.‬‬
‫מחייב תיקון נזקים של הל"ד והפחתת לחץ הדם בשליש אך לא מתחת ‪ 95‬דיאסטולי‪.‬‬
‫התרופות באנצפלופתיה או בצקת ראות הן מהסוג המהיר – ניטרו אסמולול ודיאזאוקסיד‪ .‬לא מתאימים‬
‫לניהול ממושך‪ .‬פוסיד הוא מרכיב חשוב בטיפול‪ .‬דיגוקסין מסייע ב ‪.CHF‬ב ‪ Pheo‬תרופת הבחירה היא‬
‫‪.phentolamine‬‬

‫‪135‬‬
 ‫פרק ‪ – 231‬מחלות האאורטה‬
‫אנוריזמות‬
‫האתיולוגיה של רוב האנוריזמות היא טרשתית‪ 75% ,‬מהן מתחת לעורקי הכילייה‪.‬‬
‫‪ – Cystic Medial Necrosis‬היא הרס הרקמה השרירית והחלפת ברקמה מוקואידית‪ .‬אופיינית למחלות‬
‫קולאגן כמו ‪ .Marfan and Ehler-Danlos IV‬הרס זה אופייני גם להריון ובמחלות ראומטיות‪.‬‬
‫‪ 20%‬מהאנוריזמות בקלסטרים משפחתיים‪.‬‬
‫אתיולוגיות נוספות‪ :‬סיפיליס‪) TB ,‬כהתפשטות מבלוטות סמוכות(‪ ,‬זיהומים חיידיקיים כמו סלמונלה‪,‬‬
‫גראם ‪ ,+‬וסקוליטיס כמו ‪ .Takayasu and TA‬ספונדילוארתרופתיות קשורות להרחבת האאורטה‪.‬‬
‫אנרוזימות קונגניטליות קשורות לפגמים נוספים כמו מסתם ‪ A‬בי‪-‬קוספידלי וקוארקטציה‪.‬‬
‫אנוריזמות תורקליות‬
‫‪ Cystic Medial Necrosis‬היא הגורם הנפוץ לאנוריזמות בקשת העולה‪ ,‬טרשת ב ‪ arch‬ובחלק היורד‪.‬‬
‫הסיכון לקרע עולה מאד באנוריזמה עולה שקוטרה מעל ‪ 6‬ס"מ ויורדת מעל ‪ 7‬ס"מ‪.‬‬
‫הקליניקה לא ספציפית‪ ,‬יכולה לגרום גם לסנד ‪.SVC‬‬
‫אנוריזמה דורשת מעקב כל ‪ 6-12‬חודשים ב ‪.CT‬‬
‫הטיפול כולל חוסמי ‪.B‬‬
‫ניתוח כאשר החולה סימפטומטי‪ ,‬אם האנוריזמה גדלה ביותר מ‪ 1-‬ס"מ בשנה או אם מעל ‪ 6‬ס"מ‪.‬‬
‫בתסמונת ‪ Marfan‬מנתחים אנוריזמות מגודל ‪ 5‬ס"מ‬
‫אנוריזמות בטניות‬
‫האתיולוגיה בעיקר טרשת‪.‬‬
‫מתחת ‪ 5‬ס"מ הסיכון לקרע הוא ‪ 1-2%‬ל ‪ 5yr‬ואילו מעל ‪ 5‬ס"מ קופץ ל ‪.20-40%‬‬
‫אנוריזמה שכואבת היא מצב חרום הדורש ניתוח‪ .‬המעקב ב ‪.US‬‬
‫טיפול‬
‫ניתוח עם שתל באנוריזמות סימפטומטיות‪ ,‬אם גדלה מהר או מעל ‪ 5.5‬ס"מ‪ .‬ניתוח של אנוריזמה הקטנה מ‬
‫‪ 5.5‬ס"מ אינו משפר תמותה‪ .‬התמותה הניתוחית סביב ‪1-2%‬‬

‫דיסקציות‬
‫לרוב קרע היקפי‪ .‬יותר נפוץ בקיר הלטרלי הימני של האאורטה העולה שם כוחות הגזירה מכסימליים‪.‬‬
‫אתר נוסף‪ ,‬סביב הליגמנטום ארטריוזום‪ .‬לרוב מתקדם למטה‪.‬‬
‫שתי צורות – המטומה אינטאמורלית ללא ‪ intimal flap‬וכיב טרשתי חודר‪ .‬כיבים לרוב לא מתקדמים‬
‫מהר ומצויים בחלק האמצעי והיורד של קשת האאורטה‪.‬‬
‫שתי קלסיפיקציות‪:‬‬
‫‪ - De Bakey – I‬קרע בקשת העולה המתקדם לקשת היורדת‪ - II ,‬רק בקשת העולה‪ - III ,‬מתחיל בקשת‬
‫היורדת ומתקדם למטה‪.‬‬
‫‪ – Sanford – A‬מערב את הקשת העולה‪ – B ,‬לא מערב את הקשת העולה‪.‬‬
‫גורמי סיכון לדיסקציה‪ :‬יל"ד )‪ .Cystic Medial Necrosis , (70%‬דיסקציה היא סיבת המוות העיקרית‬
‫בסנד' מרפן וגורם תחלואה חשוב גם באהלר דנלוס‪ .‬בהריון הדיסקציה מתרחשת לרוב בטרימסטר‬
‫השלישי בנשים בריאות קודם לדיסקציה‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫סביב עשור ‪ ,6-7‬בגברים ‪.2:1‬‬
‫קרע חריף כואב מאד‪ .‬הזעה‪ .‬בחזה מקדימה או מאחור‪ .‬יכול לנוע אם התקדמות הדיסקציה‪.‬‬
‫הקליניקה תלויה בעורק המעורב‪ ,‬לחץ הדם גבוה או נמוך עם אובדן דפקים‪ ,‬גודש‪ ,‬וסימנים נוירולוגיים‪.‬‬
‫עלולים להופיע המטוריה ואיסכמיה של המעי‪.‬‬
‫קרע טיפוס ‪ A‬יכול לחדור לפריקרד‪ AR .‬חריף הוא סיבוך שכיח של דיסקציה פרוקסימלית‪.‬‬
‫נוזל פלוירלי יותר נפוץ משמאל‪ ,‬סרוסנגוינוטי‪.‬‬
‫יכול לערב את הקורונריים ולגרום לאוטם חריף‪.‬‬
‫אבחנה באנגיו'‪ ,‬אקו ‪ TEE, CT‬או ‪ .MRI‬צנטור קורונרי יכול להתאים כהכנה לניתוח‪.‬‬
‫אנגיו' עם רגישות ‪ 70-87%‬אקו ‪ TTE‬עם רגישות ‪ TEE .60-85%‬רגיש מאד בקשת העולה והיורדת‬
‫אך פחות ב ‪ .Arch‬אקו מסייע באבחון ‪ AR. CT‬ו ‪ MRI‬רגישים ג"כ‪ ,‬פחות טובים בחולה לא יציב‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬

‫‪136‬‬
‫אם אין שוק צריך להתחיל במסגרת טיפול נמרץ במתן חוסם ‪ B‬דרך הוריד ובדריפ ניטרופרוסיד‪ .‬דופק‬
‫מטרה ‪ ,60‬ל"ד סיסטולי קטן מ ‪ .120‬אפשר לתת גם ‪ labetolol‬חוסם ‪ .A+B‬אפשר לתת איקקור במקום‬
‫חוסם ‪ .B‬הידרלזין אסור‪ ,‬עלול להרחיב את הקרע‪.‬‬
‫ניתוח דחוף הוא טיפול הבחירה בקרע מסוג ‪ A‬או בקרע מסוג ‪ B‬עם סיבוך )התקדמות‪ ,‬חסימת עורקים‪,‬‬
‫כאב מתמשך(‪ .‬התמותה סביב ‪ 15-25%‬בבית החולים‪.‬‬
‫בניתוח כורתים את ה ‪ flap‬ושמים שתל‪ .‬בקרע עם ‪ AR‬יש שתל הכולל מסתם מלאכותי‪.‬‬
‫חלק מהקרעים מסוג ‪ B‬ניתן לתקן בצנטור‪.‬‬
‫בקרע מסוג ‪ B‬יציב ללא סיבוך הטיפול הוא שמרני‪ ,‬עדיין התמותה סביב ‪ .10-20%‬אח"כ מעקב כל ‪6-‬‬
‫‪ 12‬חודשים עם ‪ CT‬או ‪ .MRI‬איזון גורמי סיכון בעיקר איזון ל"ד‪ .‬חולי ‪ Marfan‬עם יותר סיבוכים אחרי‬
‫הדיסקציה‪.‬‬

‫‪137‬‬
 ‫‪Aortic Occlusion‬‬
‫חסימה טרשתית כרונית‪:‬‬
‫לרוב מתחת לגובה הכליות‪ .‬הביטוי איסמכי – קלאודיקציה‪ .‬כאשר הולך עם אימפוטנציה מכונה סנד'‬
‫‪ .Leriche‬האבחנה לרוב קלינית וע"י מדידת ‪ .ABI‬ניתוח רק בקליניקה קשה‪.‬‬
‫חסימה חריפה‪:‬‬
‫אמבולי מהלב‪ .‬מחייב ניתוח דחוף‪.‬‬

‫‪Aortitis‬‬
‫לרוב באאורטה התורקאלית‪.‬‬
‫סיפיליס‪:‬‬
‫סיבוך מאוחר של סיפיליס‪ ,‬לרוב בקשת העולה‪ .‬מתקדם להרחבה ואנוריזמה‪ .‬מתחיל באנדארטריטיס של‬
‫ה ‪ vasa vasorum‬בהיקף העורק‪ .‬בצל"ח האאורטה העולה מסויידת‪ .‬הקליניקה יכולה להיות מאוחרת‬
‫מאד עקב חסימת מוצא הקורונריים‪ ,‬לחץ על איברים סמוכים‪ .AR ,‬האבחנה ע"י ‪ RPR‬והטיפול ניתוחי‬
‫עם מתן פניצילין‪.‬‬
‫מחלה ראומטית‪:‬‬
‫רשימת המחלות כוללת ‪ , RA, AS, Reiter‬פסוריאזיס‪ relapsing polychondritis ,‬ו ‪ .IBD‬מערבות‬
‫בעיקר את האאורטה העולה‪ .‬יכולה לחדור לתוך הלב ולמסתם ה ‪ .M‬הקליניקה של אנוריזמה‪AR ,‬‬
‫והפרעות הולכה‪.‬‬
‫‪:Takayasu‬‬
‫מערב את האאורטה על חלקיה השונים וחודר לעורקים הגדולים עם ירידות בזרימות גם לכיוון עורקי‬
‫הכילייה‪ .‬בפתולוגיה יש ‪ .panarteritis‬בעיקר בנשים אסיאתיות צעירות‪.‬‬
‫במחלה החריפה יש סימפטומים סיסטמיים‪ ,‬ש"ד מוחשת‪ .‬במצב הכרוני‪ ,‬ביטויים של איסכמיה‪ .‬יש‬
‫החרפות של המחלה‪.‬‬
‫הטיפול אימונוסופרסיבי וניתוחים לפי הצורך‪ .‬הפרוגנוזה גרועה‪ AC .‬לפי הצורך‬
‫‪:Giant Cell arteritis – TA‬‬
‫בעיקר בנשים מבוגרות‪.‬‬
‫בפתולוגיה מחלה גרנולומטוטית מקומית‪ .‬מערב עורקים גדולים ובינוניים‪ .‬הטיפול בפרדניזון במינון גבוה‪.‬‬

‫פרק ‪ – 232‬מחלות כלי הדם בגפיים‬

‫מחלות עורקיות‬
‫‪PVD‬‬
‫פגמים סגמנטליים אופיינים לכלים גדולים ובינוניים‪ .‬לרוב טרשתי‪ .‬דיסטלי יותר אופייני לקשישים‬
‫וסכרתיים‪ .‬הפגיעה ברגליים שכיחה יותר‪ .‬כחצי מהחולים עם ‪ CAD‬נלווה‪ .‬התמותה בעיקר קרדיאלית‪.‬‬
‫חולים עם ‪ PVD‬משמעותי עם ‪.5yr 70%‬‬
‫הרגליים מכחילות וכואבות בהרמתן ומאדימות בעמידה עקב היפרמיה ראקטיבית‪.‬‬
‫האבחנה קלינית ועם דופלקס‪ CT .‬נחוץ רק לפני ניתוח‪.‬‬
‫‪ ABI‬תקין <= ל‪ ABI . 1-‬מתחת ‪ -1‬איסכמיה‪ ABI ,‬מתחת ‪ – 0.5‬איסכמיה קשה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫טיפול נלווה לגפיים חשוב ואיזון גורמי סיכון בעיקר הפסקת עישון‪ .‬פעילות גופנית הדרגתית מומלצת‪.‬‬
‫טיפול תרופתי לא מאד מוצלח וייחוד לא הטיפול הוזודילטטורי )חוסמי אלפא‪ ,‬חוסמי סידן וכד'(‪.‬‬
‫עדויות חלקיות להטבה עם ‪ pentoxifylline – oxopurin‬מעלה גמישות ‪ . RBC‬עדויות להטבה גם עם‬
‫דמוי ויאגרה – ‪ cilostazol‬ושל ‪ IV‬פרוסטגלנדינים‪.‬‬
‫אספירין נחוץ להגנת הלב‪ .‬כנראה שפלביקס עדיף‪ .‬קלקסן ותרומבוליזה רק בחסימה חריפה‪.‬‬
‫צנטור לרוב כהכנה לניתוח וכאשר הסימטומים קשים והחולה אמבולטרי‪ .‬צנטור עם סטנט מוצלח יותר ב‬
‫‪ iliacs‬עם שיעור התלחה של ‪ 75%‬לשלוש שנים‪ .‬ב ‪ Fem-Pop‬רק ‪ 60%‬אחרי ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫ניתוח מעקפים מכל מיני סוגים‪ ,‬הכי נפוץ מעקף מאאורטה לשני הפמורלים‪ .‬שיעור התלחה אחרי ‪ 5‬שנים‬
‫מעל ‪ . 90%‬תמותה ניתוחית ‪ .1-3%‬בניתוחים של ה ‪ popilteals‬הצלחה נמוכה יותר ובייחוד עם שתלים‬
‫סינטטיים‪ .‬צנטור לפני ניתוח מומלץ במי שחשודים ל ‪ TVD‬או ‪.LM‬‬

‫‪138‬‬
 ‫סימפטקטומיה לא ממש מומלצת‪.‬‬

‫‪Fibromuscular Dysplasia‬‬
‫היפרפלזיה של עורקים בינוניים וקטנים‪ ,‬יותר בנשים‪ .‬יותר נפוץ היפרפלזיה של שכבת ה ‪media‬‬
‫אתרים נפוצים – כליות קרוטידים וגפיים‪.‬‬
‫בצנטור – ‪ .string of beads‬טיפול בצנטור או ניתוח‪.‬‬

‫‪ – Thromangiitis Obliterans‬מחלת ‪Buerger‬‬

‫מחלה דלקתית של עורקים בינוניים וקטנים וגם של ורידים בקצות גפיים‪ .‬באופן נדיר מערב גם כלי דם‬
‫מוחיים‪ ,‬קורונריים ובבטן‪ .‬הגורם לא ברור אך קשור מאד לעישון‪.‬‬
‫נפוץ יותר בגברים מתחת גיל ‪ ,40‬באסיאתיים וביוצאי מזרח אירופה‪.‬‬
‫הקליניקה היא שילוב של קלאודיקציה‪ ,‬תסמונת ריינו ותרומבופלביטיס נודדת של ורידים שטחיים‪.‬‬
‫באנגיו ממצא אופייני של לזיות חלקות ‪ tapering‬בקצות הגפיים עם מדי פעם קולטרלים‪.‬‬
‫בפתולוגיה תסנין אופייני של ‪ PMN‬עם שימור ה ‪ internal elastic lamina‬ואח"כ תסנין מונונוקלארי‬
‫עם תאי ענק ופיברוזיס‪.‬‬
‫אין טיפול טוב‪ ,‬רק הפסקת עישון‪.‬‬

‫‪Acute Arterial Occlusion‬‬

‫אמבוליות בעקר מהלב‪ ,‬אאורטה וכלי דם גדולים‪ .‬יכול להיות פרדוקסלי דרך ‪.PFO‬‬
‫תרומבוזיס באזורי טרשת‪ ,‬אנוריזמות או ניתוחים‪ ,‬יכול לקרות גם במצבים היפרקואגולביליים וב ‪.PV‬‬
‫חסימות אנטומיות‪ Thoracic outlet synd :‬וכליאה של העורק ה ‪ popliteal‬ע"י הראש המדיאלי של‬
‫ה ‪.gastrocnemius‬‬
‫ייתכן מצב של אמבוליות מרובות קטנות למשל אחרי פרוצדורה עורקית‪.‬‬
‫הקליניקה של כאב חד ואף שיתוק‪.‬‬
‫הטיפול ניתוחי אם יש חשש לאיבוד גפה‪ ,‬תרומבוליזה ניתן לתת כאשר הסיכון הניתוחי גבוה וכאשר‬
‫מדובר בחסימת אתר טרשתי או ‪ .graft‬בכל מקרה צריך הפארין ואם אין סכנה לאיבוד הגפה ניתן‬
‫להסתפק בכך ולהמשיך בקומדין‪ .‬ב ‪ atheroemblism‬עם מטח אמבוליות אין טיפול יעיל גם לא‬
‫תרומבוליזה למעט אולי הסרת המקור לאמבוליות בניתוח‪.‬‬
‫‪Thoracic outlet synd‬‬
‫חסימה של הצבר הכולל‪ ,‬עורק‪ ,‬וריד ועצב ביציאה מהחזה לצוואר‪.‬‬
‫סיבות אנטומיות כגון צלעות צוואריות‪ ,‬אינסרציה אטיפית של שריר ה ‪ scalenius‬או ה ‪pectoralis‬‬
‫‪ .minor‬לעיתים קרובות הבדיקה תקינה ללא פרובוקציה כמו הרמת הזרוע וסיבוב חיצוני של הכתף‪ .‬יש‬
‫פרובוקציות ספציפיות כמו אקסטנציה של הצוואר )ל ‪ (scalenius‬או סיבוב שתי הכתפיים )‬
‫‪(costoclavicular maneuver‬‬
‫טיפול לרוב שמרני כולל חיזור שרירים או במקרי קיצון ניתוח‬

‫‪AV fistula‬‬
‫מסיבה מולדת ‪ ,‬טראומטית או אחרי פרוצדורה‪.‬‬
‫עם הזמן יכולה להיות בצקת של האיבר עם דליות וכן סימני איסכמיה‪ .‬האזור מעל הפיסטולה חם יותר‪,‬‬
‫אפשר לזהות אוושות‪ .‬בפיסטולה גדולה יש הגברת ה ‪ CO‬הלבבי‪ ,‬חסימה של הפיסטולה יכולה לגרום‬
‫לברדיקרדיה – סימן ‪Nicoladoni-Branham‬‬
‫הטיפול לרוב שמרני או שילוב של ניתוחים וחסימות שונות‪ .‬פיסטולות מולדות קשה יותר לחסום‪.‬‬

‫תסמונת ‪Raynaud‬‬
‫ההסתמנות הקלאסית היא‪ :‬לבן‪-‬כחול‪-‬אדום‪.‬‬
‫בשלב האיסכמי – לבן‪<-‬כחול יש רדימות‪ ,‬בשלב ההיפרמי – כאב‪.‬‬
‫ההשערות הן של וזוקונסטריקציה רפלקסיבית מוגזמת או רפלקס תקין על גפה עם פרפוזיה ירודה‪.‬‬
‫נחלק לריינו ראשוני – מחלת ריינו או משני למחלה יסודית אחרת – האפשרויות מצויות בטבלה ‪232-1‬‬
‫כוללות גם טרשת רגילה של הגפיים‪ ,‬חסימה חריפה‪ ,PHTN ,‬מחלות נוירולוגיות בעיקר של חוט הדרה‪,‬‬

‫‪139‬‬
‫משנית לטראומה בעיקר מחלות תעסוקתיות ומשנית לתרופות‪ergot,methysergide, bleomycin, :‬‬
‫‪ vinblastine, cisplatin‬וחוסמי ‪.B‬‬
‫‪ Primary - 50%‬מהחולים עם ‪ Raynaud‬ראשוני‪ .‬פי ‪ 5‬בנשים‪ .‬בין גיל ‪20-‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .40‬ברגליים רק ב ‪ 40%‬נדיר גם באף ובאזניים‪ .‬הולך יחד עם מיגרנות ו‬
‫‪ .Pritnzmetal angina‬סקלרודקטלי מופיע רק ב ‪ .10%‬המחלה הראושנית לרוב‬
‫שפירה‪ ,‬חולפת לבד ב ‪ 15%‬מהחולות‪ .‬רק ‪ 1%‬מאבדות אצבע‪.‬‬
‫‪ – Secondary‬קיים כמעט בכל חולי הסקלרודרמה‪ ,‬יכול להיות סימן יחיד‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ 20%‬ב ‪ SLE. 30%‬במיוזיטיסים‪ .‬ב ‪ PHTN‬כנראה ביטוי לחוסר תפקוד‬
‫נוירוהורמונלי המשפיע על כלי הדם הראתיים והפריפריים‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫בעיקר חימום והמנעות מעישון‪.‬‬
‫חוסמי סידן יעילים‪ .‬אנטיאדרנרגיים כמו ‪ reserpine , prazosin‬או ‪ cadex‬ג"כ מועילים‪ .‬לעיתים צריך‬
‫סימפטקטומיה אבל לא מאד יעיל‪ .‬עירוי פרוסטגלנדינים‪.‬‬

‫‪Acrocyanosis‬‬
‫התכווצות עורקית וונודילטציה עם בצקת וכחלון‪ .‬לא התקפי‪ .‬לרוב בנשים צעירות‬
‫אין כיבים או שינויים בעור למעט כחלון‪ .‬דפקים שמורים‪ .‬אין ציאנוזיס מרכזי כמו במצבי שוק‪.‬‬
‫הטיפול שמרני בלבד‪.‬‬
‫‪Livedo Reticularis‬‬
‫עור שיש‪ ,‬צורה רשתית כחולה אדמדמה‪ .‬עשוי להיות מודגש עקב חשיפה לקור‪.‬‬
‫גם בגברים וגם בנשים‪ ,‬לרוב בעשור ה‪.3-‬‬
‫הצורה האידיופתית לרוב שפירה ולא מחייבת טיפול‪.‬‬
‫‪(Pernio (Chilblains‬‬
‫וסקוליטיס משנית לחשיפה לקור‪.‬‬
‫מופיעים נגעים מורמים על העור‪ ,‬מלווים כאב שורף וגרד‪ .‬עלולים להפוך לשלפוחיות ולהתכייב‪.‬‬
‫בפתולוגיה – וסקוליטיס עם תסנין ‪ PMN‬פריוסקולרי‪.‬‬
‫הטיפול – הימנעות מקור‪ .‬אולי יש מקום גם לתרופות סימפטוליטיות‪.‬‬
‫‪Erythromelalgia‬‬
‫אריתמה וכאב שורף בקצות גפיים‪ .‬יותר ברגליים ויותר בגברים‪ .‬מוחמר בחשפיה לחום או בעמידה‪.‬‬
‫מחלה של גיל העמידה ותתכן משנית למחלות מילופרוליפרטיביות כמו ‪ PV‬או ‪ ET‬או כת"ל של‬
‫‪.nifedipine‬‬
‫הטיפול באספירין ובמחלה היסודית אם קיימת‪.‬‬
‫כווית קור‬
‫הטיפול הראשוני הוא חימום באמבטית מים בטמפ' של ‪ 40-44‬מעלות‪ .‬טיפול לפי הצורך עם‬
‫אנטיביוטיקה‪ .‬יש חשש לתסמונת ריינו אחרי החלמה‪.‬‬

‫מחלות של הורידים ודרכי הלימפה‬

‫מחלות הורידים‬
‫התרומבוס לרוב מתקדם לכיוון הלב‪.‬‬
‫הטריאדה של ‪ – Virchow‬סטזיס‪ ,‬פגיעה בדופן והיפרקואגולביליות‪ .‬מגוון הסביות בטבלה ‪ .232-2‬בין‬
‫‪ 10-20%‬עם ‪ DVT‬נמצאים עם ממאירות‪ .‬מצבים דלקתיים בוריד כמו בכצ'ט או ‪.homocysteinuria‬‬
‫‪ – DVT‬לרוב האיבר חם ואדום‪ .‬אם יש סטזיס יכול להכחיל – ‪phlegmasia cerulean‬‬ ‫•‬
‫‪ ,dolens‬אם הבצקת מתגברת על לחץ הפרפוזיה יתכן מצב של חוורון ‪.phlegmasia alba dolens -‬‬
‫דופלקס מאבחן ‪ 95%‬מה ‪ DVT‬הפרוקסימליים אך רק ‪ 75%‬בשוק‪ .‬קלקסן עדיף על הפארין‪ .‬בחולים‬
‫עם ‪ HIT‬אפשר לתת מעכבי תרומבין כמו ‪ .lepirudin , danaparoid‬התחלת קומדין אחרי קלקסן‪.‬‬
‫חפיפה ל ‪ 4-5‬ימים עד ‪ .INR 2-3‬טיפול ל ‪ 3-6‬חודשים ב ‪ DVT‬אידיופתי או אם יש סיבה חריפה )ניתוח‬
‫מספיק ‪ 3‬חודשים(‪ .‬לזמן ממושך אם יש ממאירות‪ .‬פילטר אם יש חשש לדמם‪ .‬מניעה עם קלקסן ‪,‬‬
‫‪ fondaparinux‬מזרז עיכוב פקטור ‪ Xa‬ע"י תרומבין ויכול להחליף קלקסן‪ .‬גרביים פנומותיות בחשש‬
‫לדמם כמו ניתוחי מוח או ‪.TURP‬‬

‫‪140‬‬
‫‪ – Superficial VT‬אם נודד עלול להיות סימן ראשון לקרישיות יתר של סרטן או וסקוליטיס‬ ‫•‬
‫כמו מחלת ברגר‪ .‬הטיפול ב ‪ .NSAID‬אם גבוה מאד לתת ‪ AC‬למנוע התפתחות ‪DVT‬‬
‫‪ – Varicose veins‬ראשוני – יותר בנשים‪ ,‬יש סיפור משפחתי‪ .‬שניוני – כסיבוך של חוסר‬ ‫•‬
‫תפקוד של ורידים עמוקים למשל אחרי ‪ .DVT‬ניתן לבצע סקלרותרפיה בדליות קטנות וכואבות‪.‬‬
‫‪ – Chronic venous insufficiency‬משנית ל ‪ DVT‬או כשל של המסתמים‪ .‬יכול לגרום‬ ‫•‬
‫לשינויים עוריים ובצקות כרוניות‪ .‬אם טיפול שמרני כושל ניתן לחסום ורידים מקשרים לעור או אפילו‬
‫לבצע מעקפים ורידיים‬

‫מחלות דרכי הלימפה‬

‫‪ – Lymphedema‬קיימת צורה ראשונית בד"כ מולדת עקב חוסר ייצור דרכי לימפה תקינים‪ .‬מופיע‬
‫בסנד' ‪ Turner, Kleinfelter, Noonan, Yellow nail synd‬ועוד כל מיני‪.‬‬
‫יש מופע מולד שמופיע מיד ‪ ,congenital -‬בגיל הבגרות – ‪ praecox Lymphedema‬ואחרי גיל ‪30‬‬
‫‪ . Lymphedema tarda‬הצורה המולדת כמחלה משפחתית מכונה – ‪ Milroy's disease‬הצורה של גיל‬
‫הבגרות באופן משפחתי – ‪.Meige's disease‬‬
‫לימפאדמה משנית למחלות אחרות קורית למשל אחרי זיהומים עם סטרפטוקוק או ‪ .filariasis‬יכול להיות‬
‫משני לגידולים או להקרנות‪.‬‬
‫לימפאדמה לרוב נפיחות לא כואבת‪ ,‬לרוב בעייה אסטתית‪ .‬בהתחלה בצקת רכה ואח"כ הופך קשה עם‬
‫מרקם של עץ‪ .‬אין בד"כ סטזיס היפרפיגמנטציה או דליות ‪.‬‬
‫צריך לחפש גידולים ובלוטות‪.‬‬
‫בהדגמת דרכי הלימפה‪ ,‬במצבים המולדים הם קטנים או חסרים‪ ,‬במצבים השניוניים אקטטיים‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫טיפול בעור וקרמים‪ .‬טיפול מהיר בזיהום פטרייתי‪ .‬פעילות גופנית והרמת הרגל מסייעים‪ .‬אסור לתת‬
‫משתנים‪.‬‬

‫‪141‬‬
 ‫חלק ‪ – 9‬מחלות ריאה‬

‫פרק ‪ – 233‬הגישה למחלות ריאה‬

‫אנמנזה‬
‫חשוב לקבוע את מהלך הזמן של קוצר הנשימה‪.‬‬
‫שיעול אינו ספציפי‪ ,‬יכול להיות מלווה בליחה‪ .‬אם יש המופטיזיס יכול לכוון לכל מיני מצבים ראתיים‪,‬‬
‫יותר ספציפי‪.‬‬
‫כאב לרוב נובע מהפלוירה‪.‬‬
‫חשוב לקבוע גורמי סיכון למיניהם‪ ,‬בעיקר עישון ותעסוקה‪ .‬עישון גורם לא רק ל ‪ COPD‬וסרטן אלא גם‬
‫ל ‪ ,PTX‬ברונכיוליטיס‪ ,‬גרנולומה אאוזינופילית ומחלת ‪ .gooodpasture's‬יש מחלות רקע החושפות‬
‫למחלות ריאה כגון ‪ RA‬ויש תרופות למחלות עם סיבוכים ראתיים כגון פרוקור‪.‬‬
‫סיפור משפחתי חיובי קיים במספר מחלות כגון ‪ ,CF‬אסטמה‪ ,‬אלפא – ‪ 1‬אנטיטריפסין‪ ,‬יל"ד ראתי‬
‫ופיברוזיס ראתי‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫התבוננות כולל מבנה בית החזה‬
‫פרמיטוס מופחת בנוזל ומוגבר בתסנין‪.‬‬
‫בהאזנה אם ‪ E‬נשמע כמו ‪ A‬מכונה ‪egophony‬‬
‫בבדיקה הגופנית יש ‪ clubbing‬במגוון מחלות‪ ,‬לשים לב גם לבלוטות ופריחות‬
‫צילום חזה‬
‫נודולה – מתחת ל‪ 3-‬ס"מ‪ .‬מעבר לזה‪ ,‬גוש‪.‬‬
‫בדיקות נוספות‬
‫‪ ,CT‬תפקודי ריאה‪ ,‬סטורציה‪ ,‬ברונכוסקופיה‪.‬‬

‫פרק ‪ – 234‬הפרעות במנגנון הנשימה‬

‫מערכת הנשימה כוללת את הריאות‪ ,‬מערכת העצבים‪ ,‬בית החזה ומערכת כלה"ד הראתיים‪.‬‬
‫הפרעות במנגנון האוורור‬
‫פיזיולוגיה‬
‫ב ‪ FRC‬העוצמה בה הראות מתכווצות שווה לעוצמה בה בית החזה מתרחב‪ ,‬זה סוף אקפיריום נורמלי‪.‬‬
‫ה ‪ TLC‬נקבע ע"י היכולת המכסימלית של בית החזה להתרחב כנגד הגמישות של הריאה‪ .‬ה ‪ TLC‬יורד‬
‫כאשר הריאות נוקשות או שרירי הנשימה חלשים‪.‬‬
‫ה ‪ RV‬עולה כאשר יש הפרעה באוורור )‪ (air trapping‬או חולשה של השרירים‪.‬‬
‫מדידת התפקוד של מנגנון האוורור‬
‫ספירומוטריה מודדת נפחים ומהירויות אך לא נפחים של כלל הריאה‪.‬‬
‫מדידת ‪ RV‬ו ‪ TLC‬ומכאן גם ‪ FRC‬מחייבות פליתסמוגרפיה או מיהול הליום‪.‬‬
‫‪ FEV‬מחושב כנגד גיל‪ ,‬מין‪ ,‬גובה ומשקל‪.‬‬
‫בספירומטריה מציירים מעגל של זרימה כנגד נפח ‪.Flow-Volume Loop‬‬
‫דגמים של תפקוד לקוי‬
‫שני הדגמים העיקריים חסימתי ורסטריקטיבי‪:‬‬
‫‪ -‬בהפרעה חסימתית יש ירידה במהירות הזרימה החוצה )נשיפה( הגרף עקום וקעור‪ .‬ה ‪ TLC‬תקין או‬
‫גבוה ה ‪ RV‬בד"כ גבוה עקב כליאת אויר‪.‬‬
‫‪ -‬בהפרעה רסטריקטיבית המאפיין העיקרי הוא נפחי ריאה קטנים‪ ,‬בעיקר ‪ TLC‬ו ‪ .VC‬במחלה של‬
‫הפרנכימה גם ה ‪ RV‬בד"כ נמוך וה ‪ FEV‬תקינים או אפילו עם ‪ FEV1‬מוגבר יחסית ל ‪ .FVC‬במחלה‬
‫חוץ ראתית של בית החזה ההפרעה העיקרית היא באינספיריום‪ TLC ,‬ירוד‪ FEV ,‬תקין ו ‪ RV‬לרוב תקין‬
‫גם כן או אפילו מוגבר כי הריאה לא מצליחה להתכווץ עד הסוף בשל בית חזה נוקשה‪.‬‬

‫‪142‬‬
 ‫הפרעות במערכת כלי הדם הראתיים‬
‫כ‪ 5-‬ליטר דם בדקה עוברים דרך המערכת הראתית‪ ,‬הלחץ הממוצע ב ‪ PA‬הוא ‪ 15‬מ"מ כספית‪ .‬גם‬
‫במאמץ אין עלייה בלחץ עקב וזודילטציה משמעותית‪.‬‬
‫ההתנגדות בעורקי הריאה עולה בהיפוקסיה בכל"ד קטנים‪ .‬כאשר ההתנגדות עולה צריך להעלות את‬
‫הלחץ ב ‪ PA‬על מנת לשמר ‪ .CO‬יל"ד ראתי עולה באופן טיפוסי בגלל היפוקסיה ב ‪ ,COPD‬פיברוזיס‬
‫ראתי‪ ,OSA ,‬ומחלות רסטריקטיביות‪ .‬ביל"ד ראתי ראשוני ‪ ,‬סקלרודרמה ו ‪ PE‬עקב פגיעה ישירה בכלי‬
‫הדם‪.‬‬
‫הפרעות בשחלוף גזים‬
‫פיזיולוגיה‬
‫שחלוף הגזים תלוי באוורור‪ ,‬פרפוזיה ודיפוזיה‪ ,‬וכן בהתאמה בין פרפוזיה לאוורור )‪.(VQ‬‬
‫בערך ‪ 30%‬מהאויר לא מגיע לאלבאולי – שטח מת פיזיולוגי‪.‬‬
‫הדיפוזיה של ‪ CO2‬וחמצן מהירה ביותר וגם כאשר הדיפוזיה יורדת זה בד"כ לא פוגע בחמצון במנוחה‬
‫הפרעה ביחס פרפוזיה לאוורור קיימת במידה קטנה בכל אדם‪ ,‬היחס פחות טוב בבסיסי הריאה שם זרימת‬
‫הדם גבוהה יותר והדם המגיע מהבסיסים מכיל פחות חמצן ויותר ‪ .CO2‬הפרעות ביחס אוורור‪:‬פרפוזיה‬
‫משמעותיות יותר לחמצון ופחות לאוורור ‪.CO2‬‬
‫מדידות של שחלוף גזים‬
‫ה ‪ A-A Gradient‬ריכוז החמצן בעורק תלוי בשחלוף הגזים באלבאולי המבוטא לפי ריכוז ה ‪.CO2‬‬
‫ריכוז האויר באלבאולי תלוי בלחץ הברומטרי‪ ,‬לרוב מבוטא כ‪.PAo2= 150- 1.25X PaCo2 :‬‬
‫ה ‪ A-A Gradient‬באדם בריא וצעיר לרוב פחות מ‪ 15 -‬מ"מ כספית ועולה עד ‪ 30‬בגיל מבוגר‪.‬‬
‫במדידת סטורציה יש בעיות‪ ,‬מעל ‪ 90%‬המדידה לא מדוייקת כ"כ‪ .‬כמו"כ המכשיר מודד ‪CO‬‬
‫ומטהמוגלובין כחמצן רגיל‪ .‬מאידך מדידת אסטרופ עורקי כן טובה בהרעלת ‪.CO‬‬
‫מדידת ‪ DLCO‬בודקת כמה ‪ CO‬מפונה מהאויר הנשאף‪ .‬הבדיקה תלויה בהרבה פקטורים כגון‪ :‬שטח‬
‫האלבאולי‪ ,‬זרימת הדם והיחס אוורור‪:‬פרפוזיה וכן בעובי המחיצה בין האלבאולי לקפילרה‪ .‬תלוי גם‬
‫ברמת ההמוגלובין‪.‬‬
‫הגישה לחולה‬
‫ארבעה מנגונונים עיקריים להיפוקסיה‪ :‬ירידה בריכוז החמצן‪ ,‬ירידה במאמץ הנשימה‪ shunt ,‬או הפרעה ב‬
‫‪.VQ‬‬
‫• כאשר ‪ PCO2‬גבוה סימן שהנשימה לא מספיקה אם ה ‪ AA‬תקין נובע מהיפוונטילציה בלבד‬
‫)בעייה שרירית( אם ב ‪ AA‬מוגבר אזי יש עוד גורם בעייתי‪.‬‬
‫• כאשר ‪ PCO2‬תקין וגם ה ‪ AA‬תקין אזי סימן שהאוויר מכיל מעט חמצן )למשל במחלת‬
‫גבהים(‬
‫אם ה ‪ PCO2‬תקין‪ ,‬קרי הנשימה תקינה וה ‪ AA‬מוגבר יכול לנבוע מ ‪ shunt‬או הפרעת ‪VQ‬‬
‫• ‪ Shunt‬קיים בפנומוניה‪ ,‬גודש‪ ,‬תמט‪ ,‬פגם לבבי‪ .‬העלאת החמצן הננשם לא מעלה באופן‬
‫משמעותי ‪.PO2‬‬
‫• הפרעה ב ‪) VQ‬ריאה מאווררת עם זרימה ירודה( קיימת ב ‪ ,COPD‬אסטמה‪ ,‬מחלה‬
‫אינטרסטיציאילית או במחלת כל"ד ראתיים‪ .‬במצבים כאלו העלאת ריכוז החמצן הננשם מעלה ‪.PO2‬‬

‫עלייה ב ‪ CO2‬נובעת או מירידה במאמץ נשימתי או מבעיית אוורור בשל דרכי אויר חולות‪.‬‬
‫‪ DLCO‬ירוד קורה במחלה אינטרסטיציאלית‪ ,‬אמפיזמה ומחלת כל"ד ראתיים‪ DLCO .‬מוגבר כאשר יש‬
‫דמם אלבאולרי כמו ב ‪ 'goodpastures‬וההמוגלובין באלבאולי קושר חלק מה ‪ CO‬בנוסף לזה שנקשר‬
‫בכלי הדם‪.‬‬

‫‪143‬‬
 ‫פרק ‪ – 235‬פרוצדורות אבחנתיות במחלת ריאה‬
‫הדמייה‬
‫• צל"ח – למשל צילום לורדוטי להדמיית הפסגות‬
‫• ‪ – CT‬יתרונו הגדול עפ"נ צל"ח בהדמיית המדיאסטינום וממצאים הקרובים לצלליות בצל"ח‬
‫וכמובן ברזולוציה‪.‬‬
‫• ‪ – MRI‬פחות טוב מ ‪ CT‬בריאות‪ .‬יכול לעזור באזורים המוסתרים ע"י עצמות כמו הפסגות‪.‬‬
‫מתאים ללזיות וסקולריות וללב‬
‫• מיפוי ראות – בעיקר ‪ VP Scan‬שם מוזרק אלבומין מסומן בטכנציום ‪ 99‬שנתקע בקפילרות‬
‫הראתיות ומאפיין פרפוזיה‪ .‬בשאיפה נונתים גז קסנון מסומן‪ ,‬מאפיין אוורור‪ .‬המיפוי עוזר לתכנן כריתת‬
‫ריאה והיקף הנזק לאחריה‪.‬‬
‫• ‪ – PET‬משמש לזיהוי גושים ולמעקב בסרטן‬
‫• אנגיו' – לאבחון ‪ PE‬או ‪ .AVM‬כיום מוחלף ב ‪ CT‬אנגיו'‪.‬‬
‫• ‪ – US‬מתאים לפלוירה‬
‫דגימות רקמה‬
‫• ליחה – בד"כ למיקרוביולוגיה‪ .‬ב ‪ PCP‬מגרים עם סליין ואז צובעים באימונופלוריסנציה‬
‫• ‪ – FNA‬תחת ‪ .CT‬בעייה של כמות חומר קטנה‬
‫• ניקור פלוירלי – נמדדים‪ :‬סוכר‪ ,‬חלבון ו ‪LDH‬‬
‫• ברונכוסקופיה – צריך מכשיר קשיח לצורך שליפת גוף זר או שאיבת דם בכמות גדולה‪ .‬במכשיר‬
‫גמיש ניתן לראות עד רמה של ברונכוס סוב‪-‬סגמנטרי‪ BAL .‬חשוב ל ‪ .PCP‬בביופסיה לשים לב ל ‪PTX‬‬
‫או דימום‪ .‬ניתן לצרוב או לשתול סטנטים‪.‬‬
‫• ‪ - Video Assisted Thoracic Surgery‬פועל בחלל הפלוירלי‪ .‬מאפשר ביופסיה של רקמת‬
‫ריאה חיצונית‪.‬‬
‫• תורקוטומיה – לביופסיה או כריתה כאשר תורקוסקופיה מסוכנת מדי‪.‬‬
‫• ‪ – Mediastinoscopy‬בד"כ לדגימת גושים‪ ,‬או מגישה סופרא‪-‬סטרנלית או פארא‪-‬סטרנלית‪.‬‬

‫פרק ‪ – 236‬אסטמה‬
‫הקדמה‬
‫מחלה דלקתית עם התלקחויות והחלמה מלאה‪ ,‬התקף ממושך ללא החלמה – סטטוס‪.‬‬
‫כ‪ 5%-‬מהאוכלוסיית ארה"ב‪ ,‬היחס גברים נשים משתווה סביב גיל ‪.30‬‬
‫גורם הסיכון העיקרי הוא אטופיה – אסטמה אלרגית מתאפיינת בתגובות אלרגיות כלליות‪ ,‬רמות ‪IGE‬‬
‫מוגברות ואסטמה בתגובה לאלרגן‪ .‬יש חולים ללא רקע אלרגי ויש אוכלוסיה מעורבת‪ .‬יותר אלרגיה‬
‫במחלה המתחילה בגיל צעיר‪.‬‬
‫אסטמה מחלה עם קשר משפחתי חזק ואסוציאציה לרמות ‪ IGE‬מוגברים‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫יש דלקת קלה מתמדת‪ .‬יש ריבוי תאים ועיבוי של הקפילרות‪ .‬התאים העיקריים‪ , Mast ,‬אאוזינופילים‪,‬‬
‫לימפוציטים ותאי האפיתל‪ .‬האאוזינופיל מפריש חומרים דלקתיים וכנראה חשוב בתהליך‪ .‬תאי ‪ T‬נמצאים‬
‫במצב ‪.Th2‬‬
‫הגורמים המגרים התקף נחלקים לשבע קבוצות עיקריות‪:‬‬
‫אלרגנים – תלוי ב ‪ IGE‬המשוחרר ע"י תאי פיטום‪ .‬רוב האלרגנים נישאים באויר והם‬ ‫‪.1‬‬
‫גורמים לתג' מיידית בחולה רגיש‪ .‬יש גם תגובה מאוחרת לאחר מספר שעות בכחצי מהחולים‬
‫הרגישים‪.‬‬
‫חומרים כימיים ותרופות – לרוב אספירין‪ ,‬חוסמי בטא‪ sulfiting agents ,‬וחמרי צבע‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫התגובה לאספירין קיימת יותר במבוגרים ומתחילה עם פוליפים וסינוסיטיס‪ .‬ואריאנט מסוכן‪.‬‬
‫הרגישות לאספירין ו ‪ NSAID‬קיימת בערך ב ‪ 10%‬מחולי אסטמה‪ .‬אפשר לעשות דה‪-‬‬

‫‪144‬‬
‫סנסיטיזציה לאספירין ו ‪ .NSAID‬המנגנון כנראה עירור של הפרשה לויקוטריינים‪ .‬חומרים‬
‫סולפיטיים מצויים במזון למשל יין כחומרים משמרים‪.‬‬
‫זיהום אויר – בעיקר אוזון‪ .nitrogen dioxide , sulfur dioxide ,‬בעיקר בערים‪,‬‬ ‫‪.3‬‬
‫בעיקר במזג אויר עם אויר חם ועומד‪ .‬מחמיר לכולם‪ ,‬יותר לחולים אסטמתיים‪ .‬ניתן למנוע ע"י‬
‫טיפול מונע תקופתי‪.‬‬
‫גורמים תעסוקתיים – או חלקיקים גדולים המעוררים תגובה אימונית או חלקיקים‬ ‫‪.4‬‬
‫קטנים המשחררים חומרים בתאי פיטום וכד'‪ .‬גדול – נסורת‪ ,‬אבקות כביסה‪ ,‬אבק‪ .‬קטן – כרום‪,‬‬
‫חומרים פלסטיים‪ ,‬חומרי צבע‪.‬‬
‫זיהומים – הכי נפוץ‪ .‬בד"כ וירוסים כמו רינווירוס או שפעת‪ .‬אולי דרך עירור תאי ‪.T‬‬ ‫‪.5‬‬
‫פעילות גופנית – ייחודי בכך שאינו גורם לסיבוכים ארוכי טווח‪ .‬קורה לרוב אחרי‬ ‫‪.6‬‬
‫המאמץ‪ ,‬מוחמר במאמץ קשה באויר קר‪ .‬ייתכן וקשור להיפרמיה של הריאה בזמן מאמץ‪.‬‬
‫לחץ נפשי – לא לחלוטין ברור‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫יש ירידה בקוטר דרכי האויר עקב כיווץ שריר חלק‪ ,‬בצקת‪ ,‬והפרשות צמיגות‪.‬‬
‫בהתקף חריף לרוב ‪ FEV1‬נמוך מ‪ 40%-‬מהצפוי ו ה ‪ RV‬עולה פי ‪ 4‬וכך גם ה ‪ FRC‬עם כליאת אויר‪.‬‬
‫היפוקסיה נפוצה אבל כשל נשימתי רק בערך ב ‪ .10%‬לרוב יש ‪ CO2‬נמוך ובססת נשימתית‪ .‬אם ‪CO2‬‬
‫תקין בחולה חריף זה מעיד על מחלה קשה כך גם חמצת מטבולית‪ .‬הקליניקה מטעה ותמיד צריך אסטרופ‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫בהתקף קשה יש שימוש בשרירי עזר ו ‪.Pulsus paradoxus‬‬
‫ביציאה מהתקף לעיתים יש פליטה של ‪.mucus plug – Curschmann's spirals‬‬
‫בחולים קלים יש רק קוצר נשימה או שיעול יבש‪ ,‬אז צריך מבחני תגר‪.‬‬
‫אופייני שמתעוררים משינה עם התקף אסטמה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫לשים לב לחסימה עליונה‪ .‬יותר סטרידור‪ .‬בהפרעה בתפקוד הגלוטיס יכולה להיות היפרקפניה אך לרוב‬
‫אין היפוקסיה והמרווח ‪ AA‬לא גדל בהתקף כפי שהוא גדל באסטמה‪.‬‬
‫החמרת ‪ CHF‬אך לרוב קרפיטציות לחות‪.‬‬
‫בגידול ‪ carcinoid‬יכולים להיות התקפי ברונכוספזם‪ .‬ב ‪ COPD‬אין תקופות טובות ויש הרבה ליחה‬
‫ושיעול כל הזמן עליהם יש החמרות עם צפצופים‪.‬‬
‫גם מחלות אאוזינפוליות‪ ,‬חשיפה לחומרים ווסקוליטיס יכולים להתבטא בצפצופים‪.‬‬
‫האבחנה של אסטמה נעוצה בהפיכות של הממצא כאשר בד"כ מדובר על עלייה ב ‪ FEV1‬של ‪ 15%‬עם‬
‫אינהלצית ונטולין‪ .‬אפשר להדגים גם במבחני תגר‪ .‬בדיקות דם וצל"ח לא אבחנתיים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫אם ניתן לסלק אלרגן‪ ,‬זה הכי יעיל‪ ,‬דה‪-‬סנסיטיזציה לא הוכחה כיעילה‪.‬‬
‫• בטא אגוניסטים – לרוב לא אדרנלין בשל ת"ל‪ .‬אין יתרון במתן ‪ .IV‬יש גם ארוכי טווח‬
‫• תאופילין – ברונכודילטטור בינוני עם אפקט אנטי דלקתי מסויים‪ .‬רמותיו בדם עולות עם שילוב‬
‫מקרולידים‪ ,‬קווינולונים‪,‬אלוריל‪ ,‬זנטק‪ ,‬ונורמיטן‪ .‬רמתו יורדת עם דנטואין‪ ,‬פנוברביטול ואחרות המעלות‬
‫פינוי כבדי‪ .‬כיום לא נותנים כטיפול ראשון ואין יתרון עפ"נ בטא אגוניסטים למיניהם‪ .‬בהרעלה יש‬
‫הפרעות קצב ופרכוסים‪.‬‬
‫• אנטיכולינרגים – ארובנט‪ .‬עדיף בחולי לב‪ .‬החסרון הוא תגובה איטית יחסית ויעילות בינונית‬
‫בלבד‪.‬‬
‫• סטרואידים – לטיפול בהתקף חריף או למניעה‪ .‬במניעה עדיף בשאיפה‪ .‬סולומדרול מועדף‬
‫להתקף‪ .‬מתחיל להשפיע רק אחרי ‪ 6‬שעות‪ .‬אחרי התקף ירידה לחצי כל ‪ 3-5‬ימים במינון‪ ,‬למשך‬
‫כשבועיים‪ .‬במחלה קלה עד בינונית השילוב במשאף של סטרואידים ובטא אגוניסט ארוך מומלץ‪.‬‬
‫• מייצבי תאי פיטום – ‪ . Cromolyn‬הכי יעיל בחולים אטופיים‪ .‬אפשר לקחת רבע שעה לפני‬
‫חשיפה לאלרגן ידוע‪.‬‬
‫• חוסמי לויקוטריינים – מונטלוקאסט )סינגולייר( חוסמים את הרצפטור ל ‪ .LTD4‬מרחיב מעט‬
‫סימפונות ומסייע באסטמה שמשנית לפעילות גופנית ואסטמה לילית‪ .‬לא כ"כ יעיל באטופיים‪ .‬רק כחצי‬
‫מהחולים משתפרים‪ .‬יכול לחשוף סימפטומים של מחלת ‪Curg-Strauss‬‬
‫• שונות – אין ממש טיפולים יעילים‪ ,‬גם מגנזיום ‪ IV‬לא מוכח‪.‬‬

‫‪145‬‬
 ‫הנחיות לטיפול במצבי חירום‬
‫בעיקר המון אינהלציות של ונטולין )כל ‪ 20‬דקות(‪ .‬ניתן להוסיף ארובנט‪.‬‬
‫בהתקף קשה עם פולסוס פרדוקסוס‪ ,‬שימוש בשרירי עזר והיפראינפלציה משמעותית צריך לדאוג ולקחת‬
‫אסטרופ ולמדוד ‪ .FEV1‬אין משמעות לדופק או קצב נשימות‪ .‬אם ‪ Peak Flow‬או ‪ FEV1‬קטנים מ‪-‬‬
‫‪ 20%‬מהצפוי ולא מוכפלים אחרי טיפול צריך לאשפז‪ .‬כאשר ‪ PCO2‬תקין או גבוה צריך להשגיח‬
‫ביחידה לטיפול נמרץ‪ .‬אין קריטריון ברור לאינטובציה‪ ,‬מחייב שיקול דעת‪ .‬יש אולי תועלת במתן גז‬
‫הליום עם חמצן אך לא מוכח‪.‬‬
‫הנחיות לטיפול כרוני‬
‫יש ארבע דרגות אסטמה‪mild intermittent, mild persistent, moderate persistent, severe :‬‬
‫‪.persistent‬‬
‫• בצורה הקלה ועם התקפים נדירים )פחות משניים בשבוע ופחות משניים ליליים בחודש( –‬
‫נותנים ונטולין ‪SOS‬‬
‫• בצורה הקלה המתמשכת – יש כבר התקפים ליליים )יותר משניים בחודש( וגם קוצר נשימה‬
‫ביום )יותר מפעמיים בשבוע אך לא כל יום( – צריך לתת סטרואידים בנשיפה‪ ,‬כרומולין‪ ,‬או סינגולייר‪.‬‬
‫אפשר גם תאופילין‬
‫• בצורה הבינונית )התקף יומי ויותר מהתקף לילי בשבוע( – הסמפטומים לא משתפרים עם טיפול‬
‫כנ"ל משלבים סטרואיד בשאיפה במינון עולה עם בטא אגוניסט ארוך טווח‪ .‬אפשר גם סינגולייר או‬
‫תאוטרד‪.‬‬
‫• בצורה הקשה – סימפטומים חוזרים כל יום עם הרבה התקפים ליליים והתדרדרות בתפקוד‬
‫הראתי‪ ,‬ג"כ נותנים משאף משולב ולפי הצורך פרדניזון‪.‬‬
‫אחרי איזון מנסים לרדת במינון התרופות בכל שלב‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫התמותה נמוכה‪ .‬לרוב אין נזקים בלתי הפיכים לריאות אם אין פגיעות נוספות כגון עישון‪20% .‬‬
‫מהמבוגרים מחלימים ספונטנית‪ ,‬וכ‪ 40%-‬משתפרים עם הגיל‪.‬‬

‫פרק ‪Hypersensitivity Pneumonitis and Pulmonary - 237‬‬

‫‪infiltrates with Eosinophilia‬‬
‫פנוימוניטיס אלרגית ‪Hypersensitivity Pneumonitis -‬‬
‫הקדמה‬
‫מחלה דלקתית של אבלבאולי ודרכי אויר קטנות הנגרמת ע"י חשיפה חוזרת לאלרגן אורגני בחולה מועד‪.‬‬
‫בד"כ מחלות תעסוקתיות‪ .‬הריפוי ע"י מניעת חשיפה‪.‬‬
‫יש המון גורמים‪ ,‬ביניהם נפוצות פטריות במיוחד ‪ .thermophilic actinomyces‬נפוצות גם תגובות‬
‫לנוצות וחריוני יונים‪ .‬בנוסף‪ ,‬כימיקלים פשוטים )כמו באסטמה( יכולים לגרום ל ‪Chemical worker's‬‬
‫‪ .lung‬יש תרומה גם לתנאים סביבתיים כגון לחות וטמפ'‪ .‬במעשנים יש יותר ‪ HP‬כרוני מאקוטי‪.‬‬
‫המחלה נגרמת ע"י קומפלקסים אימוניים ותאי ‪ T‬עם יצירת גרנולומות‪ .‬מתווכת ע"י ‪ Th1‬אינטרפרון ו‬
‫‪.IL12‬‬
‫קליניקה‬
‫זוהי פנוימוניטיס אינטרסטיציאלית עם מופע אקוטי‪ ,‬סוב אקוטי וכרוני‪.‬‬
‫בצורה האקוטית מופיעים שיעול‪ ,‬חום וקוצ"נ מספר שעות אחרי החשיפה‪ .‬חולף תוך מס' ימים‬
‫בצורה הסובאקוטית יש שיעול וקוצ"נ ‪ .‬בשתי הצורות הנ"ל חולף אם אין חשיפה לאלרגן‪.‬‬
‫בצורה הכרונית ניתן לראות ‪ .clubbing‬יכול להתקדם עד למחלה סופנית‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫אחרי חשיפה לאלרגן יש נוטרופיליה אך לאו דווקא אאוזינופיליה )שאלה קלאסית במבחנים!(‪ .‬מדדי‬
‫דלקת מוחשים ו ‪ RF. ANA‬לא משמעותי‪ .‬חשוב לחפש ‪ serum precipitins‬המגיבים עם האנטיגן‪.‬‬
‫בצל"ח יכול להיות תקין או בצורה החריפה עם תסנינים מפוזרים ובצורה הכרונית צורה‬
‫אינטרסטיציאלית‪ .‬באופן טיפוסי יש ‪ .apicl sparing‬לרוב אין נוזל או בלוטות מוגדלות‪.‬‬

‫‪146‬‬
‫ב ‪ HRCT‬שהיא הדמיית הבחירה רואים ‪ ground glass‬בעיקר באונות התחתונות יחד עם נודולות‪.‬‬
‫בצורה הכרונית יש אמפיזמה ולא פיברוזיס בד"כ‪.‬‬
‫תפקודי ראות רסטריקטיביים או חסימתיים‪ .‬ב ‪ BAL‬תסנין לימפוציטרי אופייני‪.‬‬
‫בביופסיה רואים תסנין של תאים לימפוציטריים עם מעט אאוזינופילים וגרנולומות פריברונכיאליות‪.‬‬
‫מבחן תגר עם אלרגן מסייע באבחנה‪ .‬כולל חום‪ ,‬שיעול וצפצופים‪.‬‬
‫ניתן להבדיל ממחלות אחרות בהעדר סימני מחלה סיסטמית‪ ,‬ב ‪ IPF‬יש לרוב נויטרופילים‪ .‬בסרקואיד יש‬
‫בלוטות‪ .‬בפנוימוניה אאוזינופילית ואסטמה יש לרוב אאוזינופיליה בדם‪.‬‬
‫‪ Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis‬נבדלת בכך שקשורה לרוב לאסטמה אלרגית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בעיקר המנעות מחשיפה‪ .‬גם עם מסיכות שונות‬
‫בצורה האקוטית לרוב חולף לבד ללא סטרואידים‪ ,‬אך בצורה הסוב אקוטית לרוב צריך טיפול כזה‪ ,‬בד"כ‬
‫פרדניזון במינון גבוה לשבועיים עם ירידה הדרגתית‪.‬‬
‫גם בצורה הכרונית כדאי לנסות סטרואידים‪.‬‬

‫‪Pulmonary infiltrates with Eosinophilia‬‬

‫נקרא גם פנוימוניה אאוזינופילית‪ .‬לרוב מתאפיין בתסנין אאוזינופילי ואאוזינופיליה בדם‪ .‬יש מספר‬
‫סנדרומים ובהקשר של אסטמה חשוב לזהות ‪ ABPA‬שמתאפיינת ברגישות לאספרגילוס‪ ,‬רמות ‪IGE‬‬
‫גבוהות ובכך שניתן לבודד אספרגילוס מהליחה‪ .‬יש עוד תגובות כאלה לפטריות אחרות‪ .‬בצל"ח ניתן‬
‫לראות ברונכיאקטזית מרכזיות‪ .‬לרוב צריך סטרואידים לטווח ארוך‪.‬‬
‫סנד' נוסף בההקשר לתרופות מסויימות‪ ,‬קלאסי ‪ .Nitrofurantoin‬צריך להפסיק התרופה ולקחת‬
‫פרדניזון‪.‬‬
‫מבין הסנד' האידיופתיים יש את ‪ Loeffler's synd‬שהיא התקף שפיר של תסנינים נודדים עם‬
‫אאוזינופיליה וקליניקה דלה‪ .‬יש גם ‪ acute and chronc eosinophilic pneumonias‬מגיבים‬
‫לפרדניזון‪.‬‬
‫ב ‪ Churg Strauss‬המופיע בחולי אסטמה יש מעורבות ראתית‪ ,‬כלייתית‪ ,‬עורית ו ‪ .CNS‬צריך‬
‫סטרואידים במינון גבוה או ציטוטוקסיקה‪.‬‬
‫ב ‪ Hypereosinophilic syndrome‬יש מעל ‪ 1500‬אאוזינופילים בדם למעל חצי שנה החודרים‬
‫לרקמות שונות )בהעדר סיבה אחרת כמו טפיל(‪ .‬בלב יכול לגרום לפיברוזיס‪ ,‬פוגע גם בריאות‪ ,‬עור ו‬
‫‪ .CNS‬דורש סטרואידים או הידרוקסיאוריאה‪.‬‬

‫פרק ‪ – 238‬מחלות ריאה סביבתיות‬

‫הקדמה‬
‫חשוב לשאול על חשיפות במקום העבודה וסביבת החיים כולל מיגון ועוצמת חשיפה‪.‬‬
‫הרבה כימיקלים גורמים למחלה רסטריקטיבית‪ ,‬חלק מגרים אסטמה‪ .‬לעיתים ניתן לזהות ירידה ב ‪FEV1‬‬
‫אחרי התחלת שבוע העבודה‪.‬‬
‫בצל"ח ו ‪ CT‬ניתן לראות הצללות מסוגים שונים‪ .‬אפשר להשלים בבדיקות סרולוגיות‪.‬‬
‫חלקיקים מעל גודל ‪ 10‬מיקרון בד"כ לא חודרים ואינם גורמים למחלות תעסוקתיות‪ ,‬חלקיקים קטנים‬
‫יותר חודרים עמוק יותר ככל שהם קטנים‪.‬‬
‫‪Asbestosis‬‬
‫זו מחלת האבק הנפוצה ביותר‪ .‬יש המון חשיפה בדרכים עקיפות לעיתים‪ .‬אסבסט גורם לפיברוזיס ראתי‬
‫ולסרטן דרכי האויר ‪ ,‬הפלוירה והפריטוניאום‪.‬‬
‫המחלה הפיברוטית קשורה לחשיפה ממושכת למשך למעלה מ‪ 10-‬שנים‪ .‬מתבטאת בפיברוזיס עם מחלה‬
‫רסטריקטיבית‪ DLCO .‬יורד מוקדם‪.‬‬
‫האבחנה מבוססת על צל"ח המדגים עיבוי פלוירלי עם נגעים ליניאריים בעיקר בבסיסי הריאות‬
‫והתסיידויות ‪ .‬יכול להיות נוזל פלוירלי‪ ,‬אקסודטיבי‪.‬‬
‫אין טיפול ספציפי למעט המנעות מעישון‪.‬‬
‫סרטן הריאה מסוג ‪ squamous‬או אדנו ‪ CA‬הוא האופייני‪ ,‬הסיכוי למחלה עולה מאד במעשנים‪.‬‬

‫‪147‬‬
‫מזותליומה יכולה להתפתח אחרי חשיפה של שנה שנתיים ומופיעה עשרות שנים אחרי‪ .‬התמותה לרוב‬
‫מחדירה מקומית‪ .‬הביטוי הראשון הוא לרוב נוזל שאינו דוחק את המדיאסטינום )בגלל הנוקשות של‬
‫הפלוירה(‬

‫‪148‬‬
 ‫‪Silicosis‬‬
‫נגרם ע"י סיליקה או קוורץ‪ .‬באנשים שעובדים במחצבות‪ .‬מתפתח באופן הדרגתי לאורך שנים‪ .‬יש גם‬
‫מחלה שהורגת תוך שנה שנתיים עם תהליך פיברוטי מואץ‪ .‬אפשר לפתח מחלה גם לאבקת ‪.Talc‬‬
‫בצל"ח – רואים נודולות והסתיידויות של בלוטות הילאריות – ‪ .egg shell‬אח"כ יכול להפוך ל‬
‫‪Progressive Massive Fibrosis‬‬
‫הולים בקבוצת סיכון לחלות ב ‪ TB‬ו ‪ .MAC‬צריך לודא בכל חולה סיליקוזיס אם יש לו ‪ PPD‬חיובי‪.‬‬
‫‪Coal worker's Pneumoconiosis‬‬
‫בכורי פחם‪ .‬גורם למחלה דמויית ‪ COPD‬ומוחמר אם הכורה גם מעשן‪ .‬בצל"ח רואים נודולות שגדלות‬
‫עם השנים‪.‬‬
‫סנד ‪ Caplan‬משלב בין ‪ Progressive Massive Fibrosis‬ל ‪ RA‬סרופוזיטיבי‪.‬‬
‫‪Berylliosis‬‬
‫החומר בריליום יכול לגרום לפנוימוניטיס אקוטית או למחלה גרולומטוטית כרונית‪ .‬בריליום מצוי‬
‫בתעשיית הקרמיקה‪ ,‬סגסוגות‪ ,‬ואלקטרוניקה‪ .‬בפתולוגיה גרנולומות דמויות סרקואיד‪ ,‬ניתן לזהות‬
‫בריליום ברקמה‪.‬‬
‫אבקות אורגניות‬
‫כותנה – ‪ – Byssinosis‬הרבה אנשים חשופים לתוצרי כותנה‪ .‬מתאפיין בקוצר נשימה בסוף יום העבודה‪.‬‬
‫לאורך זמן מפתחים מחלה דמויית ‪ .COPD‬הטיפול במניעת חשיפה‪ ,‬אנטיהיסטמינים ואינהלציות‪.‬‬
‫חיטה – דומה ל ‪ COPD‬מוחמר ע"י עישון‪ .‬בעובדים של תחנות קמח‪.‬‬
‫‪ – Farmer's Lung‬סוג של פנוימוניטיס אלרגית עקב חשיפה לפטריות‪.‬‬
‫כימיקלים טוקסיים‬
‫הרבה פעמים החשיפה מוחמרת ע"י הילכדות בחלל צר עם ריכוז גבוה של הרעל – בורות ספיגה למשל‪.‬‬
‫סוג נוסף הוא פגיעת עשן בשריפה עקב חומרים שונים כמו ציאניד המשתחרר בשריפת פלסטיק‪.‬‬
‫קרצינוגנים סביבתיים‬
‫יש כל מיני חומרים‪ ,‬ניקל גורם לסרטן בסינוסים ובריאה‪ vinyl chloride ,‬גורם לאנגיוסרקומות בכבד‬
‫ובתעשיית העץ יש אדנו ‪ CA‬של האף‪ .‬החשוב מכולם הוא אסבסט‪.‬‬
‫זיהום אויר‬
‫זיהום אויר קשה יכול לגרום לתמותת יתר במועדים לכך‪ .‬יש קריטריונים למדידות של חומרים שונים‬
‫באויר כמו תרכובות זרחן‪.‬‬
‫הקליניקה לרוב דומה לעישון‪ ,‬מעלה תחלואה בילדים‪.‬‬
‫חשיפה פאסיבית לעישון מעלה תמותה בערך ב ‪.25%‬‬
‫גז הראדון מצטבר בחללים סגורים‪ ,‬מעלה סיכון לסרטן הריאה‪.‬‬

‫פרק ‪ – 239‬פנומוניה‪.‬‬
‫הקדמה‬
‫דלקות ריאה נחלקות לפי דלקת ראות מהקהילה לעומת בית חולים‪ ,‬בבית חולים לפי הקשר להנשמה‪.‬‬
‫מנגנוני ההגנה נחלקים לחיסוניים ולא חיסוניים‪ ,‬כולל שערות‪ ,‬ציליה‪ mucins ,‬ועוד‪.‬‬
‫יש הרבה חומרים המעכבים חידקים ועושים להם אופסוניזציה כמו סורפקטנט ונוגדנים‪.‬‬
‫תאי האפיתל מהווים מחסום פיזי ומגייסים תאים של מע' החיסון ע"י הפרשת ציטוקינים שונים‪.‬‬
‫המנגנון הנפוץ ביותר לזיהום הוא מיקרואספירציה‪ .‬שאיפה בארוסול נפוצה ב ‪ ,TB‬לגיונלה‪Q fever ,‬‬
‫ווירוסים‪ .‬יש ואריאנטים בביטוי ‪ TNF-A‬המעלים סיכון למוות מפנומוניה‪ .‬אספלניה מעלה הסיכון בעיקר‬
‫לפנומוקוק‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫ההיפוקסיה נובעת מהתאמת ‪ VQ‬לקויה‪.‬‬
‫יש ארבע צורות פתולוגיות‪Lobar, Bronchopneumonia, interstitial pneumonia and Miliary :‬‬
‫מחלה לוברית – הפתולוגיה מתקדמת בגודש לוברי‪ ,‬ל ‪ red hepatization‬אח"כ ‪Grey hepatization‬‬
‫ובסוף רזולוציה‪.‬‬
‫‪ – Bronchopneumonia‬מחלה כתמית לרוב באונות התחתונות והאחוריות‪ .‬הזיהום מרוכז בדרכי האויר‬
‫ומתפשט לאלבאולי‪.‬‬

‫‪149‬‬
 ‫‪ – interstitial pneumonia‬לרוב אין מעורבות של האלבאולי‪ .‬נגרם ע"י וירוסים‪.‬‬
‫‪ – Miliary pneumonia‬נגעים מרובים דו"צ המפוזרים ע"י הדם‪ .‬מתאים ל ‪ TB‬או וירוסים‪.‬‬

‫‪Community Acquired Pneumonia‬‬

‫הקדמה‬
‫בערך ‪ 1:100‬בשנה‪ .‬יותר בגברים שחורים‪ .‬במעשנים הסיכון למחלה אינבסיבית הכי ברור‪.‬‬
‫באלכוהוליסטים הסיכון לגראם שלילי וסיבוכים מוגבר‪ .‬יש קומבינציה שנקראת‪:‬‬
‫‪.ALPS – Alcohol, Leukopenia, Pneumoccocal Sepsis‬‬
‫הזיהוי של הפתוגן תלוי בתרבות מרקמה מתאימה או סרולוגיה מתאימה‪ .‬לא הכל אבחנתי‪ ,‬כמו למשל‬
‫זיהוי בליחה‪ .‬יש כל הזמן פתוגנים חדשים‪ .‬הכי נפוץ פנומוקוק אך ב ‪ 70%‬לא מזוהה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫שיעול חום וכד'‪ .‬האבחנה תלויה בצל"ח כי הקליניקה לא ספציפית‪ RR .‬גדול מ‪ 30-‬מעיד על פנומוניה‬
‫קשה‪ ,‬כך גם שוק‪ ,‬בלבול ו ‪ .ARF‬ציון ה ‪ PORT‬קובע תמותה ב‪ 30-‬יום‪ .‬התמותה הכי גבוהה‬
‫בפסודומונס‪ ,‬גבוהה גם בגראם שלילי אחרים ובסטאף‪ .‬בחולים שאושפזו עד ‪ 70%‬מפתחים סיבוך כגון‬
‫‪ ARF‬או החמרת ‪ .CHF‬התמותה במאושפזים מגיעה ל‪.8%-‬‬
‫אבחנה‬
‫צל"ח או ‪ ,CT‬לעיתים ניתן לזהות אתיולוגיה מסויימת לפי המראה הרנטגני‪.‬‬
‫תרבית דם ‪ -‬צריך לקחת מכל חולה מאושפז או חולה שמשתחרר שלקח אנטיביוטיקה והגיע למיון עם‬
‫חום גבוה‪ ,‬דר רחוב או אלכוהוליסט‪.‬‬
‫תרבית ליחה ‪ -‬לפנומוקוק אינה אבחנתית אך אם מוצאים בליחה ‪ TB‬או לגיונלה זה מאשר את האבחנה‪.‬‬
‫אנטיגן בשתן – בלגיונלה זהו ממצא אבחנתי אבל רק עם סרוטיפ ‪ .1‬יש בדיקה גם לאנטיגן של פנומוקוק‪.‬‬
‫סרולוגיה ‪ -‬שיטה טובה במיקופלזמה‪ ,‬כלמידיה‪ ,‬לגיונלה‪ ,‬קוקסילה ווירוסים‪.‬‬
‫‪ – PCR‬לרוב לא בשימוש‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ההחלטה על שחרור מהמיון תלויה בשיקול דעת הרופא‪ ,‬בציון ‪ PORT 1-2‬לרוב ניתן לשחרר ללא קושי‪.‬‬
‫חולה היפוקסי‪ ,‬בשוק‪ ,‬טכיפנאי ‪ ,‬חוסר איזון של מחלות רקע‪ ,‬פנומוניה מולטי לוברית או נוזל פלוילרי‬
‫הקשור לפנומוניה הם כולם אינדיקציות לאשפוז‪.‬‬
‫במעשנים ומעל גיל ‪ 40‬צריך צל"ח מעקב‪ .‬התחלה אמפירית של אנטיביוטיקה תלויה במקום בו נדבק‬
‫החולה ומצבו הקליני‪ .‬לרוב קומבינציה של מקרוליד וצפלוספורין דור ‪ .2-3‬השכיחות של פנומוקוק עמיד‬
‫לפניצילין עולה מאד בארה"ב‪ .‬גם העמידות לקווינולון עולה מאד‪ .‬דוקסילין תרופה טובה לחולים‬
‫אמבולטוריים‪.‬‬
‫לרוב טיפול ל ‪ 10-14‬ימים‪ ,‬יותר בפסודומונס או לגיונלה‪.‬‬
‫כאשר חולה אינו מגיב לטיפול צריך לשקול אם התסנין זיהומי ‪ ,‬האם מדובר במחולל פטרייתי וכד' או‬
‫בסתם חיידק עמיד‪ ,‬האם יש חסימה מכאנית או אבצס בריאה או מחוצה לה ולסיום האם יש לחולה חום‬
‫מאנטיביוטיקה‪.‬‬
‫בערך ב‪ 2%-‬פנומוניה היא ביטוי של סרטן הריאה‪.‬‬
‫סיבוכים של פנומוניה‬
‫נוזל פלוירלי ואמפימה‬ ‫‪-‬‬
‫אבצס ראתי‪ ,‬לרוב ע" חיידקים אנארובים מרובים‪ ,‬יכול להיות גם מהחיידקים הרגילים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Strep milleri‬נפוץ יחסית‪ .‬לרוב מטפלים חודשיים‪ ,‬דורש ניקוז ואף לובקטמי מדי פעם‪.‬‬
‫פנומוניה חוזרת – יכול לנבוע מברונכוס חסום או חסר אימוני‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫פנומוניה בבתי אבות‬
‫גורמי סיכון הם מצב ירוד‪ ,‬סכנה של אספירציות‪ ,‬שימוש ב ‪ BZD‬תרופות אנטיכולינרגיות‪.‬‬
‫המחוללים הנפוצים הם סטאף‪ ,‬גראם שליליים‪ ,‬פנומוקוק ו ‪.TB‬‬
‫הביטוי לא ספציפי והתמותה בשנה מגיעה עד ‪50%‬‬
‫טיפול ‪ -‬חולים יציבים מאד ניתן לטפל בהם בבית האבות‪ .‬שילוב של אוגמנטין או צפטריאקסון עם‬
‫מקרוליד הוא טיפול טוב‪ .‬מניעה ע"י חיסון והמנעות מאספירציה‪.‬‬

‫‪150‬‬
 ‫פנומוניה קשה‬
‫מוגדרת כמחייבת טיפול נמרץ‪ .‬המחוללים הרגילים‪ .‬כדאי להשכיב על הריאה הבריאה‪.‬‬
‫אספירציה‬
‫הכי נפוץ לחלק האחורי של האונה העליונה או לחלק העליון של האונה התחתונה‬
‫המחוללים הנפוצים הם אנטרובקטריות‪ ,‬סטאף‪ ,‬פנומוקוק והמופילוס‪ .‬יכולה להיות פנומוניטיס ללא‬
‫פנומוניה‪ .‬תמותה גבוהה פי ‪ 4‬מפנומוניה רגילה‪ .‬מספיק אספירציה של ‪ 30‬מ"ל לגרום פנומוניטיס‪.‬‬
‫פנומוניה במושתלי איברים‬
‫מחלה חריפה לרוב חיידקית‪ ,‬מהלך סוב אקוטי מאפיין ירוסים‪ ,‬מיקופלזמה ו ‪ ,PCP‬מהלך כרוני מתאים ל‬
‫‪ ,TB‬נוקרדיה ופטריות‪ .‬הסיכון לפנומוניה במושתלים גבוה ביותר חודש‪-‬חודשיים אחרי ההשתלה ויורד‬
‫אחרי ‪ 4‬חודשים‪ .‬אספרגילוס היא מחולל חשוב במושתלי מח עצם‪.‬‬

‫‪Hospital Acquired Pneumonia‬‬

‫הקדמה‬
‫לפי ההגדרה צריך להיות לפחות ‪ 48‬שעות אחרי האשפוז‪ .‬אם אחרי יומיים של הנשמה נראה פנומוניה של‬
‫הנשמה ‪ VAP‬השכיחות גבוהה פי ‪.10‬‬
‫התמותה גבוהה מאד בין ‪ 30-70%‬בעיקר בחולים בקטרמיים וב ‪ ICU‬כחצי מהתמותה קשורה ישירות‬
‫לפנומוניה‪.‬‬
‫פנמוניה של בית חולים נגרמת ע"י צנרת המגדילה סיכון לאספירציות‪ ,‬כמו"כ השכיחות של סינוסיטיס‬
‫עולה עקב צנרת באף כמו זונדה ומגדילה סיכון לפנומוניה‪ .‬הירידה בחומציות הקיבה )לוסק‪ ,‬כלכלה דרך‬
‫זונדה( מעלה סיכון לקולוניזציה של חיידקים ואז אספירציה מזוהמת‪.‬‬
‫אתיולוגיה‬
‫שכיחות גבוהה של גראם שליליים כמו אצינטובקטר‪ ,‬פסודומונס‪ ,‬קלבסילה וגם סטאף‪ .‬ונקו לא חודר טוב‬
‫לראות‪ ,‬עדיף אם אפשר אורבניל‪.‬‬
‫בעייה גדולה של עמידויות מתווכי פלסמידים כמו ‪ ESBL‬וכמו קרבפנמאזות‪ .‬ככל שהחולה שהה יותר זמן‬
‫בבית חולים וקיבל יותר ‪ ABX‬כך עולה הסיכון לחיידקים עמידים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫פר הגדרה צריך תסנין חדש ושניים מתוך ה‪: 3-‬חום‪ ,WBC ,‬ליחה פורולנטית‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫קשה לאבחן בעיקר במונשמים‪ .‬מומלץ לבצע ברונכוסקופיה עם ‪ BAL‬והברשה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫חולים קלים – צפורוקסים‪ ,‬צפטריאקסון או טזוצין‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫חולים בינוניים – כמו בחולים קלים אך אם יש אספירציה לתת טזוצין או להוסיף‬ ‫‪-‬‬
‫קלינדה‪ ,‬אם בקומה‪ ,‬סכרת או ‪ RF‬צריל לכסות סטאף‪ .‬אם קיבל הרבה סטרואידים להוסף אזניל‬
‫לכיסוי לגיונלה‪.‬‬
‫בחולי ‪ – ICU‬אם מופיע בשלב מוקדם טיפול כמו בחולים קלים‪ ,‬אם מופיע מאוחר אז‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫אם יש תת‪-‬תזונה‪ ,‬מחלת ריאה מבנית‪ ,‬או טיפול בסטרואידים – כיסוי לפסודומונס עם גנטה או ציפרו‪.‬‬
‫אם הייתה חבלת ראש‪ ,‬אספירציה או ‪ ARDS‬צריך לכסות אצינטובקטר עם טזוצין‪ ,‬צפיפים או‬
‫אימיפנם‪.‬‬
‫אם אחרי מתן אנטיביוטיקות ‪ ,‬הזנה בזונדה ואשפוז קודם – צריך לכסות סטאף עם ונקו‪.‬‬
‫מניעה‬
‫הגיינה טובה‪ , jejunostomy ,‬הרמת הראש‬

‫‪151‬‬
 ‫פרק ‪Bronchiectasis – 240‬‬
‫הקדמה‬
‫מדובר בהרס דפנות והרחבה של דרכי אויר בינוניות‪ .‬דרכי האויר הדיסטליות לרוב נסתמות ורקמת‬
‫הריאה מצטלקת או מזדהמת‪.‬‬
‫הגורם הוא לרוב זיהום‪ ,‬פסודומונס והמופילוס משחררים פרוטאזות הפוגעות בדופן הברונכיולה מה‬
‫שמאפשר קולוניזציה והחרפת התהליך‪ .‬גם סטאף וקלבסילה יכולים לגרום לברונכיאקטזיות כמו גם‬
‫שפעת ואדנווירוס ו ‪ TB‬וחברו ‪) MAC‬למרות שרוב ה ‪ Non TB‬הם רק מתנחלים בברונכיאקטזיות‬
‫שנגרמו ע"י חיידק אחר(‪ .‬לרוב יש ירידה בחיסוניות כגורם סיכון‪ .‬חסימת ברונכוס ע"י גידול או גוף זר‬
‫יכולה לגרום לכך‪ .‬נפוץ גם בחסר חיסוני‪ CF ,‬ובעיות בתפקוד הציליה )מגוון גדול של פגמים(‪.‬‬
‫יש גם סיבות לא זיהומיות‪ ,‬חשיפה לגז טוקסי כמו אמוניה‪ ,‬אספירציה‪ .‬התסנין הדלקתי ב ‪ ABPA‬יכול גם‬
‫לגרום לברונכיאקטזיות בדרכי אויר גדולות יחסית‪ .‬מופיע באופן נדיר גם ב ‪ ,UC, RA‬שיוגרן‪.‬‬
‫בחסר של ‪ alpha1 antitrypsin‬לרוב יש אפיזמה אך גם ברונכיאקטזיות‪.‬‬
‫ב ‪) Yellow nail synd‬דרכי לימפה לא מפותחות( יש שילוב של לימפאדמה‪ ,‬נוזל פלוירלי וציפורניים‬
‫צהובות וגם מדי פעם ברונכיאקטזיות‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫שיעול ליחתי כרוני והמופטיזיס נפוצים מאד‪ .‬בשל ההיפרטרופיה של העורקים הברונכיאליים יכול להיות‬
‫גם דמם מאסיבי‪ .‬יש ‪ clubbing‬גם עמילואיד‪.‬‬
‫בצל"ח ניתן לראות ברונכים מעובים מקבילים וצפופים כמו ‪ tram tracks‬ודרכי האויר לרוב היפרדנסיים‬
‫בגלל ההפרשות‪ CT .‬הכי רגיש‪ .‬לעיתים צריך ברונכוסקופיה אם הברונכיאקטזיות ממוקמות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ארבע מטרות‪ :‬שחרור חסימה‪ ,‬פינוי הפרשות‪ ,‬טיפול בזיהום וברונכודילטציה‪.‬‬
‫צריך לעשות פיזיותרפיה‪ DNASE ,‬בנשימה הוכח כיעיל רק ב ‪.CF‬‬
‫אנטיביוטיקה נותנים לרוב בהחמרות‪ ,‬צריך לכסות פסודומונס‪ .‬בזיהום מתמשך אפשר לתת‬
‫אמינוגליקוזידים בשאיפה או אנטיביוטיקות מתחלפות‪ .‬נותנים אינהלציות כאשר יש תגובתיות של דרכי‬
‫האויר‪ .‬כריתת חלק ריאה במחלה ממוקמת וקשה‪ .‬בדימום קשה צריך ניתוח או אמבוליזציה‪ .‬בסוף –‬
‫השתלה לעיתים דו"צ‪.‬‬

‫פרק ‪CF – 241‬‬

‫הקדמה‬
‫‪ 7%‬מאובחנים רק כבוגרים וכמחצית חיים מעל גיל ‪.30‬‬
‫הגן מצוי על כרומ' ‪ .7‬חסר חומצה בעמדה ‪ 508‬היא המוטציה השכיחה ביותר‪ .‬המגוון הגדול מקשה על‬
‫זיהוי נשאים )אבל בארץ מצומצם יותר( ואין טסט ביוכימי לנשאים‪.‬‬
‫גן ה ‪ CFTR‬הוא תעלת כלור תלויית ‪ CAMP‬וגם רגולטור של תעלות אחרות‪ .‬במוצטיה ‪ 508‬הגן לא‬
‫עובר עיבוד תקין ומפורק בתא‪ ,‬במוטציות אחרות מגיע למעטפת התא אבל לא מתפקד‪.‬‬
‫הגן הפגום גורם למתח גבוה על פני הממברנה של תאי דרכי הנשימה‪ .‬בנוסף יש ספיגה מוגברת של נתרן‬
‫ע"י השפעת ‪ CFTR‬על תעלת נתרן כרגולטור‪ .‬תת הפרשה של מלחים מקטינה את נפח הנוזל על פני‬
‫הציליה והופכת אותו לצמיג יותר‪ ,‬זה גורם לשכיחות מוגברת דווקא של סטאף ופסודומונס החיים על פני‬
‫התאים‪.‬‬
‫בלבלב יש עיכוב בהפרשת ‪ HCO3‬וכלור ועקב כך חוסר הפרשת אנזימים והרס עצמי של הלבלב‪.‬‬
‫במעי יש סתימה של ה ‪ crypts‬וחסימות מעי דק וגס‪.‬‬
‫בכבד יש הפרעה בחלק מהחולים בהפרשת מרה וכתוצאה מכך ‪ . billiary cirrhosis‬גם אבני מרה‬
‫וכלוציסטיטיס נפוצים‪.‬‬
‫הזיעה של החולים מלוחה עקב חוסר יכולת לספוג מלח‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫לרוב מאובחנים בילדות עקב דלקות ריאה ‪ ,‬חסימות מעי או ‪.FTT‬‬
‫• במערכת הנשימה העליונה – סינוסיטיס ופוליפים נפוצים מאד‪.‬‬

‫‪152‬‬
‫• במערכת הנשימה התחתונה – שיעול כרוני וזיהומים עם ברונכיאקטזיות ונזק מתקדם לראות‪.‬‬
‫בליחה בתחילת המחלה יש המופילוס וסטאף‪ ,‬אחרי טיפולים אנטיביוטיים עולה פסודומונס‪ .‬בנוסף ניתן‬
‫למצוא ‪ .Burkholderia cepacia‬ניתן למצוא גם ‪.Xanthomonas, Proteus, E.coli , Klebsiella‬‬
‫בחלק ניכר יש גם אספרגילוס והם מפתחים ‪ .ABPA‬בחלק קטן יש ‪ non TB‬אך ‪ TB‬עצמו נדיר‪.‬‬
‫עם התקדמות המחלה יש ירידה ב ‪.FEV1‬‬
‫בצל"ח רואים תחילה היפראינפלציה ואח"כ ברונכיאקטזיות‪ .‬מסיבה לא ידועה ‪ RUL‬ניזוקה הכי הרבה‪.‬‬
‫סיבוכים נוספים‪ :‬דימום‪ ,PTX ,‬התאלות‪ ,‬כשל נשימתי‪.‬‬
‫• במערכת העיכול – נטייה לחסימת מעי וכשל במטבוליזם של שומן וחלבונים עקב אי ספיקת‬
‫הלבלב‪ .‬לרוב אין סכרת אך התפקוד מתדרדר עם השנים ויכול להתפתח בסוף‪.‬‬
‫• מערכת גניטו‪-‬אורינרית – כמעט כל הזכרים ‪ azospermic‬עקב חסימת הואס דפרנס‪ .‬אצל נשים‬
‫לרוב הפגיעה בפוריות נובעת מהמחלה הכרונית ונשים שמצליחות להרות לרוב יולדות ומניקות בהצלחה‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫תבחין זיעה עם ריכוז כלור מעל ‪ 70‬מיליאקויולנט הוא אבחנתי‪ .‬ב ‪ 2%‬מהחולים התבחין תקין ואז המתח‬
‫החשמלי הטרנסאפיתליאלי באף מוגבר ומאפשר אבחנה‪ .‬במקרים אלו של תבחין זיעה תקין במחצית‬
‫מהחולים יש מוטציה ספציפית – ‪3849 + 10‬‬
‫טיפול‬
‫ראשית פיזיותרפיה נשימתית ואינהלציות מי מלח‪.‬‬
‫בזיהום צריך אנטיביוטיקה בשלב מוקדם ‪ ,‬במינון גבוה ולקורס ארוך‪ .‬בהחמרה קלה כדאי לתת ‪PO‬‬
‫פיפרצילין או צפלוספורין‪ .‬ציפרו לא מומלץ עקב התפתחות עמידויות‪ .‬בהחמרה קשה יותר צריך טיפול‬
‫‪ IV‬עם שילוב סינרגיסטי מכוון לחיידק בליחה כמו צפטזידים ואמינוגליקוזיד לפסודומונס‪ .‬אפשר לתת‬
‫גנטה או קוליסטין באינהלציות למנוע החמרות קשות‪.‬‬
‫טיפול ב ‪ DNASE‬מעלה זרימת אויר בברונכוסים ומונע החמרות בטיפול לחצי שנה‪.‬‬
‫אינהלציות טובות רק לטווח הקצר‪ .‬סטרואידים יעילים רק ב ‪.ABPA‬‬
‫ב ‪ PTX‬קטן מ‪ 10%-‬עדיף לטפל שמרנית כי נקזים מסתבכים‪ .‬בסופו של דבר רק השתלת ריאה עוזרת‪,‬‬
‫ההישרדות מעל ‪ 60%‬בשנתיים לאחר ההשתלה‪ CF ,‬לא חוזר בריאה המושתלת‪.‬‬
‫בטיפול למערכת העיכול נותנים אנזימי לבלב תחליפיים וויטמינים ‪ .E, K‬בסכרת מטפלים עם אינסולין‬
‫בגיל המבוגר‪ .‬בחסימת מעי דק דיסטלי אפשר לטפל עם חוקן בריום‪ .‬אם החסימות חוזרות צריך לחשוד‬
‫בגידול ‪ GI‬שנפוץ יותר בחולי ‪ .CF‬במחלת הכבד מטפלים כמקובל‪ ,‬ההישרדות לאחר השתלת כבד היא‬
‫כ‪ 50%-‬בשנתיים‪.‬‬

‫פרק ‪COPD – 242‬‬

‫הקדמה‬
‫מחלת דרכי אויר שאינה הפיכה באופן מלא‪ .‬כוללת אמפיזמה‪ ,‬ברונכיטיס כרונית ו ‪small airway‬‬
‫‪.disease‬‬
‫ה ‪ Dutch hypothesis‬טוען שאסטמה‪ ,‬אמפיזמה ו ‪ COPD‬הן אותה מחלה עם ביטויים שונים‪,‬‬
‫ה ‪ British hypothesis‬טוען שאסטמה מחלה נפרדת‪ .‬תגובתיות יתר של דרכי האויר היא גורם סיכון ל‬
‫‪) COPD‬דהיינו‪ ,‬לא כדאי לחולי אסטמה לעשן(‪.‬‬
‫גורם הסיכון הסביבתי המוכח היחיד הוא עישון אקטיבי כל השאר‪ ,‬עישון פאסיבי‪ ,‬זיהומים‪ ,‬זיהום אויר‬
‫וחשיפות לאבק בעבודה לא הוכחו ‪.‬‬
‫חסר של ‪ alpha1 antitrypsin‬הוא גורם סיכון גנטי מוכח להתפתחות ‪ .COPD‬צריך שני אללים חולים‬
‫ואז יכול להתפתח ‪ COPD‬מוקדם‪ .‬יש גם קשר משפחתי בהתפתחות ‪COPD‬‬
‫המהלך הטבעי‬
‫‪ FEV1‬עולה עד גיל ‪ 20‬ואח"כ יורד בהדרגה‪ ,‬ירידה מהירה מחמירה סיכון לתמותה מ ‪ .COPD‬הפסקת‬
‫עישון בשלב מוקדם מביאה יותר תועלת מבשלב מאוחר‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫ה ‪ FEV1‬מופחת באופן כרוני‪ ,‬בד"כ התגובה לאינהלציות מתונה כ‪ .15% -‬באופן אופייני גם ה ‪TLC‬‬
‫מוגבר בגלל לכידת אויר‪ .‬ההיפראינפלציה עוזרת להתגבר על חסימת דרכי האויר אך גורמת לעבודת‬
‫נשימה מוגברת‪.‬‬

‫‪153‬‬
‫‪ PAO2‬לרוב נשמר במנוחה עד שה ‪ FEV1‬יורד בחצי ‪ PCO2‬עולה רק כשה ‪ FEV1‬יורד ל ‪25%‬‬
‫מהנורמלי‪ .‬קור פולמונלה קורה בחולים עם חסימה קשה והיפוקסיה כרונית‪.‬‬
‫רוב ההיפוקסיה נובעת מחסר התאמת ‪ ,VQ‬אין כמעט ‪.shunting‬‬
‫העישון מעלה את כמות ההפרשות בברונכוסים גדולים וגורם לשינוי עם ‪squamous metaplasia‬‬
‫ופגיעה בתפקוד הציליה‪ .‬עיקר הפגיעה בברונכיולות קטנות‪ ,‬בערך ‪ 2‬מ"מ בקוטרן‪ ,‬שם יש תסנין דלקתי‬
‫מונונוקלארי‪ ,‬יש הרס תאי ‪ Clara‬וירידה בהפרשת סורפקטנט‪ .‬בפרנכימה יש הרס אבלאולי והתפתחות‬
‫אמפיזמה עם הצטברות מקרופאגים כבר מתחילת תהליך העישון‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫העישון גורם ליצירת תסנין דלקתי ביחידות הנשימה הקטנות‪ ,‬שם יש הפרשה של פרוטאזות הפוגעות ב‬
‫‪ ECM‬ולבסוף אמפיזמה‪ .‬התהליך הדלקתי שורד הרבה שנים אחרי הפסקת עישון במנגנון לא לחלוטין‬
‫ברור‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫השילוב של שיעול‪ ,‬ליחה וקוצר נשימה הוא השילוב הקלאסי‪ .‬קוצר הנשימה מחמיר עם הזמן ונמשך‬
‫שנים רבות‪ .‬לחולי ‪ COPD‬קשה במיוחד לבצע פעולות גופניות המפעילות את חגורת הכתפיים‪.‬‬
‫בבדיקה יכול להיות סימנים רבים‪ Hoover's sign ,‬הוא תנועה פרדוקסלית של הצלעות בזמן‬
‫אינספיריום‪ .‬קכקציה היא מדד פרוגנוסטי גרוע‪ .‬אין ‪ clubbing‬ב ‪ COPD‬אם הוא מתפתח צריך לחשוד ב‬
‫‪ CA‬של הריאה‪.‬‬
‫בתפקודי ראות הירידה ב ‪ FEV1‬מהווה מדד פרוגנוסטי חשוב בקלסיפיקציה של ‪ .GOLD‬קל <‪,80%‬‬
‫בינוני >‪ ,80%‬קשה >‪ ,50%‬מאד קשה >‪ 30%‬או כשל נשימתי וקור פולמונלה‪.‬‬
‫באסטרופ‪ PH ,‬יורד ב ‪ 0.08‬על כל עלייה של ‪ 10‬מ"מ ב ‪ PCO2‬באופן חריף ורק ‪ 0.03‬באופן כרוני‪.‬‬
‫צריך לחפש חסר של ‪ alpha1 antitrypsin‬בחולי ‪ COPD‬מתחת גיל ‪ ,50‬עם סיפור משפחתי חזק ‪ ,‬עם‬
‫מעורבות של אונות תחתונות ועם סיפור קלוש של עישון‪.‬‬
‫טיפול‬
‫רק חמצן והפסקת עישון מאריכים חיים‪ .‬הפסקת העישון יעילה בהאטת קצב ההתדרדרות הראתית גם‬
‫בגיל העמידה‪ .‬אינהלציות ארובנט וונטולין מועילות לסימפטומים‪ .‬אינהלציות של סטרואידים מוצדקות‬
‫החולים עם הרבה התקפים ומרכיב חסימתי הפיך משמעותי‪ .‬תאופילין עשוי להועיל‪.‬‬
‫חמצן כאמור מוריד תמותה כאשר הסטורציה מתחת ‪ 88%‬במנוחה או מתחת ל ‪ 90%‬כשיש סימני יל"ד‬
‫ראתי‪ .‬בחולים עם חסר אלפא ‪ 1AT‬ניתן לתת תחליף אם יש עדות למחלת ראות כרונית‪.‬‬
‫שיקום ראות מוריד אשפוזים בשנה‪ .‬משפר איכות חיים‪.‬‬
‫כריתת ריאה אמפיזמתוטית יעילה במעט חולים עם מחלה באונות העליונות ומחלה לא יותר מדי קשה‪.‬‬
‫השתלת ריאה מתאימה לבני פחות מ ‪ ,65‬חולים מאד‪ ,‬ללא פגיעה לבבית‪ ,‬כלייתית או כבדית‪ .‬מותר‬
‫להשתיל חולים עם יל"ד ראתי‪.‬‬
‫‪COPD exacerbations‬‬
‫ההחמרות משפיעות הכי הרבה על איכות החיים‪.‬‬
‫הטריגרים להחמרה בד"כ זיהום חיידקי או וירלי‪ ,‬ב ‪ 25%‬אין טריגר ברור‪ .‬אין טעם באנטיביוטיקה‬
‫מניעתית‪ .‬יש תועלת באינהלציות סטרואידים במי שחווים התקפים מרובים ויש להם דרכי אויר‬
‫"אסטמתיות"‪.‬‬
‫בזמן התקף צריך הערכה קלינית של החולה‪ Peak flow .‬איננו מדד יעיל‪ ,‬לעומת חולי אסטמה‪.‬‬
‫הטיפול בהחמרה חריפה כולל אינהלציות ונטולין וארובנט בתדירות גבוהה לפי הצורך‪ .‬טיפול אנטיביוטי‬
‫ניתן גם ללא הוכחת חיידק‪ .‬צריך לכסות פנומוקוק‪ ,‬המופילוס‪ ,‬מורקסלה ואטיפיים‪ .‬סטרואידים במינון‬
‫‪40‬מ"ג פרדניזון ניתנים לשבועיים‪ .‬מתן חמצן לשמירת סטורציה מעל ‪.90%‬‬
‫הנשמה עדיפה עם מסיכת ‪ .CPAP‬בחולים קריטיים עם כשל נשימתי או המודינמי וירידה במצב ההכרה‬
‫צריך אינטובציה‪ .‬התמותה בחולים מונשמים נעה בין ‪ .17-30%‬בחולים מעל גיל ‪ 65‬ב ‪ ICU‬התמותה‬
‫סביב ‪ 60%‬גם אם לא הונשמו‪.‬‬

‫‪154‬‬
 ‫פרק ‪ – 243‬מחלת ריאה אינטרסטיציאלית‬
‫הקדמה‬
‫למעלה מ‪ 200-‬מחלות הפוגעות בפרנכימה של הריאה‪ .‬המחלות נחלקות לפי מחלות פיברוטיות ודלקתיות‬
‫לבין מחלות גרנולומטוטיות‪ .‬המנגנון הברור המעורר את התהליך הדלקתי אינו ברור‪.‬‬
‫המחלות הגרנולומטוטיות העיקריות הן סרקואיד ומחלה היפרסנסיטיבית והן לרוב לא גורמות לפגיעה‬
‫משמעותית וכשל נשימתי‪.‬‬
‫במחלות הפיברוטיות יש מספר טיפוסים פתולוגיים כולל ‪ UIP, BOOP‬ועוד בהם התהליך הפיברוטי‬
‫מתחיל באלבאולי ומתפשט החוצה‪.‬‬
‫הסוגים הנפוצים יותר מובאים בטבלה ‪243-1‬‬
‫המהלך הקליני יכול להיות חד כמו ‪ Acute interstitial pneumonia‬סוב אקוטי כמו סרקואיד או לופוס‬
‫אך בד"כ המהלך הוא כרוני כמו למשל ‪ .IPF‬גיל ההופעה לרוב לפני גיל ‪ 40‬אך ב ‪ IPF‬מעל ‪.50‬‬
‫המחלה בד"כ נפוצה יותר בנשים למעט המעורבות הראתית של ‪ RA‬הנפוצה בגברים‪ .‬המחלות‬
‫התעסוקתיות נפוצות יותר בגברים גם כן‪.‬‬
‫יש מספר מחלות תורשתיות שהולכות עם ‪ ILD‬כמו ‪,tuberous sclerosis , NF, Niemann-Pick‬‬
‫מחלת גושה וסנד ‪ .Hermansky Pudlak‬יש גם צברים משפחתיים של סרקואיד‪ .‬ב ‪Familial Lung‬‬
‫‪ Fibrosis‬יש מוטציות של חלבון סורפקטנט ‪.C‬‬
‫באחוז גבוה ‪ ,‬מעל ‪ ,75%‬יש היסטוריה של עישון‪.‬‬
‫קליניקה ובדיקות‬
‫לרוב קוצר נשימה במאמץ‪ .‬כאב אינו נפוץ‪ ,‬יכול להעיד על ‪ ,PTX‬גם המופטיזיס נדיר‪.‬‬
‫קרפיטציות יבשות נפוצות יותר בצורה הפיברוטית מאשר הגרנולומטוטית‪ .‬יש ציאנוזיס ו ‪.clubbing‬‬
‫נוגדני ‪ ANA, RF‬וקומפלקסים אימוניים קיימים גם ללא מחלה ראומטית‪ LDH .‬גבוה באופן טיפוסי‪.‬‬
‫בצל"ח לרוב רואים ציור רטיקולרי בשני הבסיסים‪ .‬לעיתים רואים נודולות בשדות העליונים‪ .‬הצל"ח לא‬
‫מספיק ספציפי או אבחנתי‪.‬‬
‫ב ‪ HRCT‬רואים סימנים אבחנתיים‪ ,‬בחלק מהמחלות לעיתים נחסך הצורך בביופסיית ריאה‪.‬‬
‫בדיקת תפקודי ראות לרוב מראה תמונה רסטריקטיבית עם ‪ TLC‬נמוך ו ‪ FRC‬נמוך‪ FEV1 .‬מופחת אבל‬
‫היחס שלו ל ‪ FVC‬לרוב תקין או אף מוגבר‪ .‬תמונה חסימתית יכולה להופיע בחלק מחולי סרקואיד והיא‬
‫די נפוצה בחולי ‪ tuberous sclerosis‬ו ‪.Lymphangioleiomyomatosis‬‬
‫יש ירידה ב ‪ DLCO‬אך זו אינה בקורלציה קלינית טובה לחומרת המחלה‪.‬‬
‫‪ PO2‬נמוך בד"כ בעוד ‪ PCO2‬לרוב תקין‪.‬‬
‫עדיף לבצע ביופסיית ריאה בברונכוסקופיה‪ ,‬מתאים לסרקואיד‪ ,‬קרצינומטוזיס לימפנגיטית‪ ,‬פנומוניה‬
‫אאוזינופילית‪ ,‬תסמ' ‪ GoodPasture‬ולזיהומים‪ ,‬אחרת צריך ביופסייה פתוחה מלפחות שתי אונות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫צריך לטפל לפני התפתחות הפיברוזיס‪ ,‬אח"כ רק חמצן עוזר‪ .‬אם יש גורם המעורר את המחלה צריך‬
‫לאפיין ולהרחיק‪.‬‬
‫הטיפול התרופתי העיקרי הוא סטרואידים )פרדניזון ‪ (60‬אך היעילות לא מוכחת‪ .‬משך הטיפול לרוב‬
‫חודש‪ 3-‬חודשים ואח"כ המשך לעוד תקופה דומה במינון מופחת‪ .‬אם הם לא עוזרים ניתן לנסות‬
‫ציקלופוספמיד או אימוראן‪ .‬תרופות אחרות כמו ‪ MTX‬או ציקלוספורין לא הוכחו כיעילות‪ .‬הרבה מחלות‬
‫אינן הפיכות ומחייבות השתלת ריאה‪.‬‬

‫‪(Idiopathic Pulmonary Fibrosis (UIP‬‬

‫זו הצורה הנפוצה ולצערנו אינה מגיבה לטיפול ובעלת פרוגנוזה גרועה‪ .‬ב ‪ HRCT‬המחלה פריפרית‪,‬‬
‫בעיקר בבסיסי הריאות במיקום סוב פלוירלי ומראה ציור רטיקולרי עם ‪ traction bronchiectasis‬ו‬
‫‪ . honeycombing‬אם יש הרבה ‪ ground glass‬צריך לחשוב על אבחנה אחרת‪.‬‬
‫בביופסיה רואים מראה הטרוגני של רקמה תקינה‪ ,‬פיבורזיס‪ ,‬פיברובלסטים בפרוליפרציה ותסנין‬
‫לימפופלזמציטי דלקתי אינטרסטיציאלי‪ .‬השינויים בעיקר סוב‪-‬פלוירליים‬
‫טיפול‪ :‬סטרואידים וציטוטוקסיקה אם כי יעילותם לא מוכחת‪ .‬חומרים אנטיפיברוטיים כגון קולכיצין‬
‫ואינטרפרון גאמא ‪ .1B‬הפרוגנוזה גרועה‪ ,‬השרדות ‪ 20-40%‬בחמש שנים‬

‫‪155‬‬
 ‫‪(Desquamative Intersitial Pneumonia (DIP‬‬
‫צורה נדירה הקיימת רק במעשנים‪ .‬המאפיין ההיסטולוגי הוא תסנין נרחב של מקרופאגים בתוך‬
‫האלבאולי‪ .‬ב ‪ HRCT‬רואים תסנינים דיפוזיים נרחבים‪ .‬הטיפול – פרדניזון‪.‬‬
‫המחלה עם פרוגנוזה טובה יותר אם מפסיקים לעשן‪ Respiratory Bronchiolitis .‬היא סוג של ‪ DIP‬בו‬
‫המקרופאגים מצטברים באלבאולי פרי‪-‬ברונכילים‪.‬‬

‫‪Acute Intersitial Pneumonia (Hamman Rich syndrome) - AIP‬‬

‫זוהי למעשה צורה אידיופתית של ‪ ,ARDS‬מופיעה לרוב מעל גיל ‪ 40‬באנשים בריאים‪ .‬לרוב יש‬
‫פרודרום של שבוע שבועיים ואח"כ חום שיעול וקוצר נשימה‪ .‬ב ‪ HRCT‬רואים אזורי ‪ground glass‬‬
‫דו"צ נרחבים וסימטריים‪ .‬לעיתים יש גם תסנינים דו"צ‪ .‬המחלה לרוב סוב‪-‬פלוירלית‪.‬‬
‫בביופסיה יש נזק אלבאולרי דיפוזי בשלב התארגנות‪ .‬מחלה קשה עם תמותה מעל ‪ 50%‬תוך חצי שנה‪.‬‬
‫הטיפול תומך בלבד‪ ,‬בד"כ ע"י הנשמה‪ .‬מי ששורד לרוב משתפר מבחינה נשימתית‪.‬‬

‫‪(Nonspecific Intersitial Pneumonia (NSIP‬‬

‫זו קבוצה של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות אידיופתיות שאינה מתאימה ל ‪ UIP, DIP, AIP‬או‬
‫‪ BOOP. NSIP‬לרוב מופיעה בגיל צעיר יותר מ ‪ ,UIP‬בד"כ יש מחלת חום ולרוב אין ‪.clubbing‬‬
‫ב ‪ HRCT‬רואים אזורי ‪ ground glass‬דו"צ בפיזור סוב‪-‬פלוירלי‪ .‬לרוב אין ‪.honeycombing‬‬
‫הפרוגנוזה טובה יחסית עם סטרואידים‪.‬‬

‫מחלת ראות אינטרסטיציאלית באסוציאציה עם ‪(Connective Tissue Disorders (CTD‬‬

‫בכל חולה עם מחלת ראות אינטרסטיציאלית צריך לחפש מחלה סיסטמית‪ .‬לעיתים הביטוי הראתי מקדים‬
‫את המחלה הסיסטמית אפילו בשנים‪ .‬הביטוי הראתי הנפוץ דומה ל ‪IPF‬‬
‫• סקלרודרמה – מפתחים ‪ ILD‬בערך במחצית מהחולים‪ .‬המחלה מאד עמידה לטיפול‪ .‬כוללת גם‬
‫יל"ד ראתי‪ ,‬גם ‪ GERD‬ואספרציות וגם פיברוזיס‪.‬‬
‫• ‪ RA – ILD‬נפוץ יותר בגברים‪ .‬ביטויים ראתיים אחרים של ‪ RA‬כוללים פלויריטיס עם או ללא‬
‫נוזל‪ ,‬נודולות ראומטיות‪ – Pneumoconiosis ,‬סנד' ‪ ,Caplan‬וסקוליטיס ראתית עם יל"ד ראתי‪,‬‬
‫‪ BOOP‬והפרעות בדרכי אויר עליונות עקב ארטריטיס של ה ‪Aryetenoids‬‬
‫• ‪ – SLE‬מעורבות ראתית נפוצה בלופוס‪ ILD .‬צורה נדירה יחסית‪ ,‬יותר נפוצה פלויריטיס‬
‫עם‪/‬בלי נוזל‪ .‬מעורבות ראתית נוספת כוללת תמטים‪ ,‬הפרעה בתפקוד הסרעפת‪ ,‬וסקוליטיס‪ ,‬דמם ראתי‪,‬‬
‫גודש עקב כשל כלייתי‪ BOOP ,‬ופנומוניה‪ .‬יכולה להופיע צורה אקוטית עם קפילריטיס ראתית ודמם‪.‬‬
‫‪ DLCO‬לרוב מופחת והוא בדיקה רגישה יחסית להופעת מעורבות ראתית בחולה ‪.SLE‬‬
‫• ‪ Poly/Dermatomyositis – ILD‬מופיע ב ‪ 10%‬מהחולים‪ ,‬יותר נפוץ באנטי ‪.Jo1‬‬
‫• ‪ – Sjogren‬יובש של דרכי הנשימה גורם לצרידות וברונכיטיס‪ .‬בנוסף מופיעים באסוציאציה עם‬
‫מחלת שיוגרן גם ‪ ,Lymphocytic interstitial pneumonitis‬לימפומה‪ ,‬ברונכיוליטיס ו ‪BOOP‬‬
‫• ‪ ILD‬משני לתרופות – לרוב המנגנון לא ברור‪ ,‬המהלך יכול להיות חריף או כרוני‪ .‬צריך‬
‫להפסיק את התרופה ולתת טיפול תומך‪.‬‬

‫‪Cryptogenic Organizing Pneumonia - Idiopathic BOOP‬‬

‫לרוב מופיע בעשור ה ‪ .5-6‬דומה לשפעת בהופעה‪ .‬יש תמונה רסטריקטיבית והיפוקסיה‪ .‬בצל"ח רואים‬
‫הצללות אלבאולריות דיפוזיות דו"צ וביניהם אזורי ריאה תקינים ונפחי ריאה תקינים‪ .‬ההצללות יכולות‬
‫לנדוד‪ .‬ב ‪ HRCT‬רואים כתמים של ‪ ,ground glass‬נודולות‪ ,‬תסנינים ועיבוי דפנות ברונכוסים‪ .‬הטיפול‬
‫בסטרואידים מביא לריפוי בשני שליש מהחולים‪ BOOP .‬יכול להופיע באסוציאציה עם מחלות כגון וגנר‬
‫או לימפומה‪.‬‬

‫‪Pulmonary Alveolar Proteinosis‬‬

‫במחלה זו יש הצטברות של חומר אמורפי חיובי ב ‪ PAS‬באלבאולי ללא תהליך דלקתי‪ .‬המנגנון כנראה‬
‫קשור לנוגדנים ל ‪ GMCSF‬ועקב כך לחוסר תפקוד מקרופאגים בראות ופינוי מופחת של סורפקטנט‬
‫המצטבר באלבאולי‪.‬‬

‫‪156‬‬
‫יש שלוש צורות‪ :‬נרכש – הצורה השכיחה במעל ‪ 90%‬מהמקרים‪ ,‬מולד – מועבר כ ‪ AR‬עם פגם בגן‬
‫‪ SP-B‬ושניוני – באסוציאציה עם מחלה אחרת כמו ‪ , lysinuric protein intolerance‬ממאירות‬
‫המטולוגית או סיליקוזיס‪.‬‬
‫מופיע לרוב בין גיל ‪ ,30-50‬יותר בגברים‪ .‬הביטוי של חולשה ושיעול לעיתים עם פליטת חומר ג'לטיני‪.‬‬
‫פוליציטמיה‪ ,‬היפרגאמאגלובולינמיה ו ‪ LDH‬מוגבר קיימים ג"כ‪ .‬ניתן למצוא רמות גבוהות בדם של‬
‫סורפקטנט ‪ .A , D‬בצל"ח תמונת כנפי עטלף עם הצללות אלבאולריות מרכזיות‪ .‬הטיפול ב ‪Whole‬‬
‫‪Lung Lavage‬‬

‫‪(Pumonary Lymphangioleiomyomatosis (LAM‬‬

‫מחלה נדירה של נשים צעירות‪ .‬צריך לחשוד אם יש אמפיזמה ו ‪ PTX‬חוזרים ונוזל פלוירלי כילוטי‪.‬‬
‫בפתולוגיה רואים פרוליפרציה של תאי שריר חלק אטיפיים ויצירת ציסטות‪ .‬התאים מגיבים עם נוגדן‬
‫‪ HMB45‬כנגד ‪ .gp100‬המחלה מואצת בהריון ונסוגה אחרי כריתת שחלות‪.‬‬
‫הביטוי לרוב שיעול וכאב בחזה‪ .‬יכול להיות המופטיזיס מאסיבי‪ PTX .‬מופיע בחצי מהחולות‪.‬‬
‫בעיות נוספות‪ :‬מנינגיומות ואנגיוליפומות של הכליות‪ .‬יכול להופיע נוזל כילוטי בראות‪ ,‬בטן ופריקרד‪.‬‬
‫התמונה לרוב חסימתית או מעורבת‪.‬‬
‫המחלה קטלנית ומתקדמת‪ .‬עלולה לחזור גם בריאה משותלת‪ .‬אפשר להציע פרוגסטרון או אנלוגים ל‬
‫‪.LHRH‬‬

‫תסמונות ‪ ILD‬עם ‪Diffuse Alveolar Hemmorrhage‬‬

‫פגיעה בכל"ד קטנים יכולה להוביל לדמם לתוף האלבאולי והאינטרסטיציום השכן‪.‬‬
‫המהלך לרוב חריף מלווה בחום‪ ,‬לא תמיד יש המופטיזיס‪ .‬יש ירידה בהמוגלובין‪ ,‬תסנינים דיפוזיים חדשים‬
‫ו ‪ BAL‬דמי‪ .‬ארועים חוזרים יכולים להוביל לפיברוזיס‪.‬‬
‫באופן טיפוסי ה ‪ DLCO‬עולה!‬
‫הדימום הראתי יכול להות חלק ממחלה סיסטמית ראומטית או נפרד‪ .‬הטיפול בפולס סולומדרול ל‪ 5 -‬ימים‪.‬‬
‫חשוב לטפל מהר ולמנוע ‪.RF‬‬
‫‪ – GoodPasture's syndrome‬יש נוגדנים ל ‪ basement membrane‬של הריאה והגלומרולוס‪.‬‬
‫מתאפיין בדמם ראתי‪ ,‬לא תמיד יש בעייה כלייתית‪ .‬אם אין נוגדן בדם האבחנה נשענת על צביעה‬
‫אימונפלוריצנטית לינארית של רקמת הריאה‪ .‬פלזמפרזיס יכולה לסייע‪.‬‬

‫תסמונות מולדות עם ‪ILD‬‬

‫‪ ,Tuberous sclerosis Neurofibromatosis‬מחלת ‪ Nieman-Pick‬ומחלת גושה‪.‬‬
‫תסמונת ‪ Hermansky Pudlak‬מורשת ב ‪ AR‬ויכולים להופיע בה קוליטיס גרנולומטוטית )דמויית‬
‫קרוהן( ומחלת ראות אינטרסטיציאלית‪ .‬הסנד' מאופיין באלביניזם‪ ,‬נטייה לדמם עקב חסר בתפקוד טסיות‪,‬‬
‫וחומר תוך תאי שמצטבר במערכת הרטיקולואנדותליאלית‪ .‬בפתוליגה של הריאה דומה ל ‪.UIP‬‬
‫תסמונות ‪ ILD‬עם גרנולומות‬
‫יכול להיות סרקואיד או מחלות היפרסנסיטיביות‪.‬‬
‫‪ – Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis‬מחלה נדירה של גברים צעירים ומעשנים‪.‬‬
‫הביטוי של חום‪ ,‬שיעול וכאב בחזה‪ PTX .‬ברבע מהחולים‪ .‬יכול להיות גם המופטיזיס ו ‪.DI‬‬
‫בצל"ח רואים נודולות דמויות כוכב וציסטות באונות העליונות‪ .‬ב ‪ HRCT‬השילוב של ציסטות ונודולות‬
‫הוא אבחנתי‪ .‬יש בעיקר ירידה ב ‪.DLCO‬‬
‫הטיפול מחייב הפסקת עישון‪ ,‬שליש משתפרים רק עם הפסקת העישן‪ .‬כ‪ 10%-‬מתים מכשל נשימתי‪.‬‬

‫הוסקולטיסים הגרנולומטוטיים פוגעים בכל"ד‪ .‬המחלות האופייניות הן ‪ .Wegner , Churg-Strauss‬יש‬

‫גם מחלות המוגבלות לריאה –‬
‫‪ necrotizing Sarcoid granulomatosis‬ו ‪benign lymphocytic angiitis and granulomatosis‬‬

‫תסמונות עם תסנין לימפוציטרי‬

‫מחלות שפירות או דמויות לימפומה בדרגה נמוכה‪ .‬לעיתים יחד עם ‪dysproteinemia‬‬

‫‪157‬‬
 ‫‪Bronchocentric Granulomatosis‬‬
‫תגובה לא ספציפית למגוון פגיעות בדרכי האויר‪ .‬יכולה להיות סוג של תגובה אלרגית לאספרגילוס או‬
‫פטריות אחרות בחולי אסטמה‪ .‬אם מופיע בחולים ללא אסטמה לרוב קשור ל ‪ RA‬או זיהומים כגון ‪ TB‬או‬
‫פטריות‪ .‬בצל"ח יש לרוב גוש לא מוגדר והתגובה לסטרואידים טובה בד"כ‪.‬‬

‫פרק ‪PE – 244‬‬

‫הקדמה‬
‫גורמי סיכון רבים כולל יל"ד ו ‪ .COPD‬הגורמים הגנטיים הנפוצים הם חסר פקטור ‪ 5‬ליידן ומוטציות בגן‬
‫בפרותרומבין‪.‬‬
‫התגובה ל ‪ PE‬כוללת עלייה בלחץ הראתי‪ ,‬ירידה ב ‪ DLCO‬עקב פחות שטח שחלוף גזים יעיל‪,‬‬
‫היפרונטילציה רפלקסית‪ ,‬ברונכוקונסטריקציה וירידה בהענות הריאה עקב בצקת ‪ ,‬דימום ואבדן‬
‫סורפקטנט‪.‬‬
‫המוות לרוב מפגיעה בחדר הימני‪ .‬יש גם תת‪-‬מילוי של חדר שמאל וירידה בלחץ הדם הסיסטמי‪ .‬משנית‬
‫יכול להיגרם גם אוטם לבבי‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫ב ‪ Massive PE‬יש שוק סיסטמי וצריך תרומבוליזה‪.‬‬
‫ב ‪ Large PE‬יש ירידה בתפקוד חדר ימין ללא שוק‬
‫ב ‪ Small PE‬אין לא זה ולא זה‪ .‬אוטם ראתי לרוב קורה ב ‪ PE‬קטן‪.‬‬
‫‪ PE‬לא טרומבוטי יכול להתרחש בתסחיף שומני‪ ,‬תסחיף אויר או של מי שפיר‪ .‬מזריקי סמים יכולים‬
‫להחדיר כל מיני חומרים‪ .‬יש גם תסחיף גידולי‪.‬‬
‫הביטוי לרוב קוצר נשימה וטכיקרדיה‪.‬‬
‫‪ D Dimer‬טוב רק לשחרור‪ ,‬יש לו חיזוי שלילי של ‪ .99.6%‬סטורציה מדד לא אמין‪.‬‬
‫באק"ג השינויים הקלאסים הם‪ :‬גל ‪ S‬ב ‪ ,I‬גל ‪ Q‬ו ‪ T‬הפוך ב ‪ III. Strain‬ימני שביטויו היפוך גלי ‪ T‬ב‬
‫‪ V1-4‬אופייני גם כן‪.‬‬
‫סימנים בצל"ח‪ :‬סימן ‪ - Westermark‬אוליגמיה פוקאלית‪ – Hampton's Hump ,‬תסנין בצורת יתד‬
‫מעל הסרעפת‪ ,‬סימן ‪ – Palla‬עורק ראתי ימני מוגדל‪.‬‬
‫‪ DVT‬מזוהה בחצי מהחולים‬
‫‪ CT‬אנגיו – מזהה ‪ PE‬בעורקיק מסדר חמישי‪ .‬מאבחן גם מחלות אחרות ב ‪.DD‬‬
‫מיפוי ראות בסבירות גבוהה מייצג שני סגמנטים עם אוורור תקין ופגם בפרפוזיה‪ .‬אם החשד הקליני גבוה‪,‬‬
‫ב‪ 40%-‬מהחולים עם מיפוי תקין ימצא בסופו של דבר ‪.PE‬‬
‫באקו סימן ‪ McConnell‬מראה שימור של האפקס של חדר ימין‪ .‬אקו מאפשר לקבוע דרגת סיכון‪.‬‬
‫טיפול‬
‫צריך לזהות חולים בשוק הזקוקים לתרומבוליזה או אמבולקטומיה‪.‬‬
‫דובוטאמין יכול לסייע בכשל ימני עקב יכולתו להרחיב את כלי הדם הראתיים‬
‫הטיפול בקלקסן הוריד תמותה וסיבוכים בחולי ‪ DVT‬לעומת הפארין‪ .‬אפשר להתחיל מיד גם בקומדין עם‬
‫חפיפה ל‪ 5-‬ימים‪ .‬אסור לתת קומדין באישה בהריון עד שבוע ‪ .12‬אפשר בטרימסטר שני וגם בזמן הנקה‪.‬‬
‫משך הטיפול בקומדין מומלץ לחצי שנה ב ‪ PE‬אחרי ניתוח ולמשך זמן ארוך אם כי ב ‪ INR‬נמוך יותר‬
‫‪ 1.5-2.0‬ל ‪ PE‬אידיופתי‪.‬‬
‫פילטר ב ‪ – IVC‬שמים כאשר יש דמם פעיל ואי אפשר לתת אנטיקואגולציה או אם יש ‪ DVT‬חוזרים על‬
‫אף אנטיקואגולציה טובה‪ .‬הפילטר מגביר את השכיחות של ‪ .DVT‬יכול לגרום לחסימת ה ‪.IVC‬‬
‫תרומבוליזה ניתנת לרוב עם ‪ TPA‬במינון ‪ 100‬מ"ג‪.‬‬
‫אמבולקטומיה ניתן להציע לחולים שאי אפשר לתת להם תרומבוליזה בגלל מחלה מוחית או היסטוריה של‬
‫ניתוח או טראומה‪.‬‬
‫מניעת ‪ PE‬היא טיפול חשוב ביותר‪ ,‬לרוב קלקסן וגרביים‪ .‬בניתוחים אונקולוגיים או אורתופדיים גדולים‬
‫כדאי לשקול מניעה למשך חודש אחרי הניתוח‪.‬‬

‫‪158‬‬
 ‫פרק ‪ – 245‬מחלות הפלוירה‪ ,‬מדיאסטינום‪ ,‬סרעפת ובית החזה‬
‫נוזל פלוירלי‬
‫מופרש מהפלוירה הפריאטלית ונספג ע"י המערכת הלימפטית הפריאטלית‪ .‬מופרש גם מהפלוירה‬
‫הויסצרלית ודרך הסרעפת‪ .‬הספיגה יכולה להגיע לפי ‪ 20‬מהרגיל ללא הצטברות נוזל‪.‬‬
‫באקסודט יש לפחות אחד מ‪ :‬יחס חלבון לדם מעל ‪ , 0.5‬יחס ‪ LDH‬לדם מעל ‪ LDH ,0.6‬מעל ‪2/3‬‬
‫הנורמה בדם‪ .‬אם ההפרש ברמת האלבומין בנוזל ובדם גדול מ ‪ 1.2‬גראם‪ %‬אזי קרוב לודאי שטרנסודט‪.‬‬
‫• ב ‪ CHF‬הנוזל טרנסודטיבי ולרוב דו"צ‪ .‬מופיע באי ספיקה שמאלית עקב דלף מהריאה הגדושה‬
‫אל החלל הפלוירלי‪.‬‬
‫• בשחמת הנוזל חודר מהמיימת ולרוב לצד ימין‪ TIPS .‬יכול לסייע‪.‬‬
‫• ניקוז נחוץ אם נוזל פאראפנומוני מכיל לוקולציות‪ ,‬בעל ‪ PH‬קטן מ ‪ , 7.2‬הגלוקוצ'ק קטן מ‪,60-‬‬
‫יש חיידקים או מוגלה )אמפימה(‪.‬‬
‫• אקסודט ממאיר נפוץ במיוחד בסרטן הריאה‪ ,‬השד ובלימפומה‪.‬‬
‫• במזותליומה לרוב יש קשר לאסבסט‪ .‬רואים עיבוי של הפלוירה‪ .‬אין טיפול יעיל‪.‬‬
‫• ב ‪ PE‬הנוזל לרוב אקסודט אך יכול גם להיות טרנסודט‪.‬‬
‫• ‪ TB‬גורם לנוזל אקסודטיבי עם תסנין לימפוציטרי‪ .‬כנראה מדובר בתגובה אלרגית לחלבוני‬
‫החיידק‬
‫• וירוסים יכולים לגרום לאקסודט‪ ,‬אם אין אבחנה אחרת אפשר לעקוב אחרי החולה ולקוות‬
‫שישתפר‬
‫• ‪ – Chylothorax‬מופיע עם פגיעה ב ‪ thoracic duct‬למשל בטראומה או גידולי מדיאסטינום‪.‬‬
‫רמת ה ‪ TG‬גבוה‪ .‬הטיפול בהכנסת מנקז מבית החזה לחלל הבטן‪.‬‬
‫• ‪ – Hemothorax‬אם ההמטוקריט גדול מחצי זה שבדם‪ .‬בד"כ צריך נקז כדי לעקוב אחר קצב‬
‫הדימום‪ .‬הסיבה לרוב טראומטית או מגידול‪ .‬מעל ‪200‬מ"ל בשעה צריך לשקול ניתוח‪.‬‬

‫‪PTX‬‬
‫פנומותורקס ספונטני קורה בד"כ למעשנים בפסגת הריאה‪ .‬אם יש ‪ PTX‬חוזרים כדאי לקשור את ה‬
‫‪ blebs‬בניתוח עם ‪.pleural abrasion‬‬
‫‪ PTX‬משני למחלת ריאה הכי נפוץ ב ‪ .COPD‬אם הריאה לא מתפשטת תוך ‪ 3‬ימים עם נקז צריך ניתוח‪.‬‬
‫‪ PTX‬אחרי ניקור לא תמיד חייבים לנקז‪ ,‬ניתן לעקוב אם קטן ולא סימפטומטי‪.‬‬

‫מחלות המדיאסטינום‬
‫• גושים – ‪ TTTT‬מדיאסטינום הקדמי‪ .‬באמצעי בעיקר כל"ד‪,‬בלוטות וגידולי ריאה‪ .‬במדיאסטינום‬
‫האחורי גידולי מערכת העצבים והושט‪ .‬הרוב מאובחנים ב ‪ CT‬במדיאסטינום האחורי בליעת בריום‬
‫מועילה‪.‬‬
‫• מדיאסטיניטיס – משנית לניתוחי לב או קרע בושט‪ .‬צריך לנתח לתיקון הקרע בושט ולנקז אויר‬
‫ונוזל‪.‬‬
‫• מדיאסטיניטיס כרונית – לרוב משנית ל ‪ TB‬או סרקואיד‪ ,‬יכול להיות גם פטריות‪ .‬אם מדובר‬
‫במחלה גרנולומטוטית לרוב אין משמעות קלינית‪ ,‬אם יש פיברוזיס יכול ללחוץ על כל"ד כמו ‪.SVC‬‬
‫• פנאומומדיאסטינום – לרוב כואב מאד‪ .‬יכול להיות עקב קרע באיבר או התפשטות מחוץ לבית‬
‫החזה‪ .‬בבדיקה יש אויר בתת‪-‬עור בבסיס הצוואר ובהאזנה שומעים קרפיטציות בקצב הלב ‪ -‬סימן‬
‫‪ .Hamman‬הטיפול סימפטומטי‪ ,‬חולף מהר יותר אם החולה נושם חמצן‪.‬‬

‫מחלות הסרעפת‬
‫שיתוק דו"צ גורם לכשל נשימתי‪ .‬יכול לנבוע מטראומה ‪ MS ,‬או דיסטרופיות של שריר‪ .‬הטיפול‬
‫בהנשמה עדיף ב ‪ BIPAP‬נאזאלי‪ .‬אפשר לקצב את העצב הפרני‪ .‬שיתוק חד צדדי לרוב נובע מגידול אך‬
‫לעיתים לא נמצאת סיבה‪ .‬ה ‪ TLC‬לרוב קטן ב ‪25%‬‬

‫מחלות בית החזה‬

‫קיפוסקוליוזיס – מחלה רסטריקטיבית‪ .‬המחלה משמעותית בכיפוף מעל ‪ 90‬מעלות‪.‬‬
‫‪ -Pectus excavatum‬אין משמעות פיזיולוגית‬

‫‪159‬‬
‫‪ – Pectus carinatum‬הסטרנום בולט קדימה‪ ,‬הולך עם ‪ ASD‬או ‪ VSD‬אך בעצמו חסר משמעות‬
‫פיזיולוגית‪.‬‬

‫פרק ‪ – 246‬הפרעות במנגנון הנשימה‬

‫‪Hypoventilation‬‬
‫מוגדר כעלייה ב ‪ PCO2‬ומוגדר כמשמעותי מעל ‪.50‬‬
‫יש הרבה סיבות להיפוונטילציה כרונית‪ .‬בגדול‪ ,‬נובע מחוסר גירוי מרכזי לנשימה‪ ,‬פגם במנגנון הנשימה‬
‫הנוירומוסקולרי או במנגנון האוורור‪.‬‬
‫הביטוי לרוב ‪ CO2‬גבוה ו ‪ 2O‬נמוך‪ .‬משנית מופיעה עלייה בביקרבונט וירידה בכלור ובהמשך‬
‫פוליציטמיה ואיס"ק לב ימנית‪ .‬ההיפוקסיה הלילית גורמת לוזודילטציה מוחית וכאב ראש בבוקר‪.‬‬
‫הטיפול תלוי בגורם להיפוונטילציה‪ ,‬מתן חמצן עלול להחמיר את עליית ה ‪ ,PCO2‬צריך לעקוב‪BIPAP .‬‬
‫לעיתים קרובות עוזר בעיקר בלילה‪.‬‬
‫‪Primary Alveolar Hypoventilation‬‬
‫מחלה מגורם לא ידוע‪ .‬כנראה פגם במנגנון הנשימה המרכזי‪ .‬לרוב מתגלה בגיל ‪ 30-50‬אחרי מתן ‪BZD‬‬
‫עם דיכוי נשימתי קשה‪ .‬הביטוי לרוב של עייפות וישנוניות ולא של קוצר נשימה‪ .‬בבדיקה יש ביקרבונט‬
‫גבוה כרוני‪ PCO2 ,‬לא תמיד גבוה משום שיודעים לעשות היפרונטילציה רצונית אבל לא אוטומטית‪.‬‬
‫מסוגלים להפסיק לנשום לזמן ממושך מאד ללא מצוקה‪ .‬בזמן ערות נושמים ספונטנית אך לאט‪ ,‬בלילה‬
‫עושים אפניאות‪ .‬ניתן לטפל ע"י קיצוב הסרעפת או עם ‪ . BIPAP‬לרוב מספיק לטפל רק בלילה‪.‬‬
‫מחלות נוירומוסקולרית‬
‫לעיתים כשל שרירי הנשימה מלווה כשל של שרירים אחרים כמו במיאסטניה‪ .‬מחלות של שרירי הנשימה‬
‫בלבד כוללות את סנד' פוסט‪-‬פוליו בו יש שיתוק שנים אחרי המחלה‪ ,‬ושיתוק סרעפת אידיופתי‪ .‬החולים‬
‫מתעייפים מהר בנשימה יזומה עם מהירויות זרימה ירודות‪ .‬במעבדת שינה יש ירידה בנשימה ובסטורציה‬
‫משום שבזמן שינה תפקוד הסרעפת חשוב מיוחד‪ .‬הטיפול בהנשמה‪ ,‬קיצוב הסרעפת אסור‪.‬‬
‫‪Obesity Hypoventilation syndrome‬‬
‫המשקל מפריע לשרירי הנשימה‪ .‬ה ‪ FRC‬מופחת בעיקר בשכיבה‪ ,‬יש אזורי ריאה בבסיסים שאינם‬
‫מאווררים‪ .‬רמות ה ‪ leptin‬בדם גבוהות בחולים אלו‪ .‬הרבה פעמים יש גם ‪ .OSA‬הטיפול כמו ב ‪.OSA‬‬
‫מתן פרוגסטרון מעורר את הדחף לנשימה‪.‬‬

‫‪Hyperventilation‬‬
‫מוגדר כרמת ‪ PCO2‬נמוכה מהתקין‬
‫קיימות סיבות רבות המעלות את הדחף לנשום כגון ‪ :‬היפוקסיה‪ ,‬מחלות ריאה‪ ,‬אצידוזיס‪ ,‬מחלות לב‪,‬‬
‫משני לתרופות )הרעלת אספירין‪ ,‬תאופילין‪ ,‬ונטולין‪ ,‬פרוגסטרון( וגם בשוק וספסיס‪.‬‬
‫התלונה העיקרית היא קוצר נשימה‪ .‬הירידה ב ‪ CO2‬גורמת לסחרחורת ואף לפרכוסים עקב‬
‫וזוקונסטריקציה‪ .‬הבססת גורמת להיפו ‪ CA‬וטטניות‪ .‬אם יש בססת קשה אפשר לתת אינהלציה של ‪CO2‬‬
‫בריכוז נמוך‪.‬‬

‫‪160‬‬
 ‫פרק ‪Sleep Apnea – 247‬‬
‫יש חסימתי ומרכזי‪ .‬אפניאה של יותר מ‪ 10-‬שניות נחשבת משמעותית‪ .‬יש הפסקות של עד כמה דקות‪.‬‬
‫‪OSA‬‬
‫לרוב חסימה ברמת האורופרינקס‪ .‬החסימה נגרמת מלחץ שלילי המתגבר על כח השרירים לשמור על‬
‫נתיב האויר פתוח‪ ,‬נתיב האויר בד"כ מעט מוצר‪ .‬אלכוהול מחמיר את החולשה של השרירים ומדכא את‬
‫מנגנון ההתעוררות מההיפוקסיה‪ .‬עודף משקל מצמם את נתיב האויר מבפנים ומבחוץ‪.‬‬
‫החולים נוחרים ולרוב נוחרים הרבה שנים לפני התפתחות ‪.OSA‬‬
‫כתוצאה מ ‪ OSA‬יש בעיות בערנות ועצבנות אבל גם שינויים סיסטמיים קרדיורספירטוריים ביניהם‪:‬‬
‫עלייה בלחץ סיסטמי‪ ,‬עלייה בלחץ דם ראתי‪ ,‬עלייה ב ‪, afterload‬כשל שמאלי והפרעות קצב‪.‬‬
‫האבחנה תלויה בסיפור הקליני ומבוצעת במעבדת שינה‪ .‬יכולה להיות הפרעת שינה משמעותית עקב‬
‫נחרות והתעוררות גם ללא אפניאות‪ .‬אם יש חשד גבוה אפשר לאבחן ע"י מעקב סטורציה בשינה והוכחת‬
‫דה‪-‬סטורציה בתדירות מעל ‪ 10‬פעמים בשעה‪.‬‬
‫הטיפול – צריך להעריך את מידת החומרה‪ OSA ,‬קשה מלווה בעייפות קשה ויותר מ‪ 30-‬התעוררויות‬
‫בשעה‪ .‬ב ‪ OSA‬קשה ‪ CPAP‬נאזאלי הוא טיפול הבחירה‪ ,‬יכול לשפר אי ספיקת לב‪ .‬מי שלא סובל‬
‫‪ CPAP‬יכול לעבור ניתוח של נתיב האויר – בעיקר של החך הרך‪ .‬ב ‪ OSA‬קל‪-‬בינוני עדיין רצוי ‪CPAP‬‬
‫אך הסבילות נמוכה יותר‪ ,‬אז כדאי לנסות שינה על הצד‪ ,‬המנעות מאלכוהול וכדורי שינה וירידה במשקל‪.‬‬
‫יש גם מתקנים פומיים להרחבת נתיב האויר‪ .‬אם האפניאות בזמן ‪ REM‬לעיתים יש תועלת ב ‪SSRI‬‬
‫‪Central SA‬‬
‫לעיתים יש חוסר דחף מרכזי לנשימה שמוחמר בזמן שינה כמו ב ‪primary alveolar hypoventilation‬‬
‫ובמקרים רבים המנגנון תקין אך הוא לא יציב‪ .‬המנגנון במקרים הלא יציבים הוא ירידה ברמת ‪CO2‬‬
‫מתחת לרמה הדרושה לגירוי לנשימה‪ .‬החולים לרוב עם מצב של היפרונטילציה בזמן ערות עם ‪PCO2‬‬
‫נמוך מלכתחילה ואז בתחילת השינה יש מחזורים של אפניאה והתעוררות‪ .‬מצב זה נפוץ בחולי ‪CHF‬‬
‫ובחולים עם היפוקסיה כרונית‪ .‬יכול לגרום לנשימת ‪.Cheyne-Stokes‬‬
‫החולים לרוב עייפים ביום ומתעוררים בלילה‪ ,‬מחמיר את ה ‪ CHF‬ומחמיר תמותה אצל חולי איס"ק לב‪.‬‬
‫דומה ל ‪ OSA‬אך יש פחות עודף משקל ויל"ד‪.‬‬
‫האבחנה במעבדת שינה על פי אפניאות ללא חסימת נתיב אויר ומאמץ נשימתי‪ .‬ה ‪ PCO2‬בחולים עם‬
‫מנגנון נשימה לא יציב לרוב מעט נמוך‪.‬‬
‫הטיפול – חולים היפוקסיים לרוב משתפרים עם חמצן לילי‪ .‬בחולי ‪ CHF CPAP‬בד"כ יעיל ונמצא‬
‫כמוריד תמותה‪.‬‬

‫‪161‬‬
 ‫פרק ‪ – 248‬השתלות ריאה‬
‫אינדיקציות ובחירת חולים‬
‫מגוון גדול של מחלות לא ממאירות‪ ,‬בעיקר ‪ .COPD‬ב ‪ CF‬ברונכיאקטזיות ו ‪ PPH‬לרוב דו"צ‪.‬‬
‫ב ‪ COPD‬ממליצים על השתלה אם ‪ FEV1‬קטן מ ‪ 25%‬וב ‪ CF‬אם קטן מ ‪ .30%‬ב ‪ IPF‬ממליצים כאשר‬
‫מתפתחת היפוקסיה וה ‪ DLCO‬מתחת ‪ .50%‬ב ‪ PPH‬משתילים כאשר מגיעים ל ‪ NYHA‬דרגה ‪3-4‬‬
‫והיל"ד הראתי מעל ‪ 55‬מ"מ‪ .‬במחלות אלו ההשתלה מאריכה חיים‪ .‬לרוב לא משתילים מעל גיל ‪ 65‬או‬
‫אם יש מחלות קשות אחרות‪.‬‬
‫חיידקים עמידים בליחה בעיקר ‪ Burkholderia‬עלולים לגרום לכשלון בגלל זיהום חוזר‪.‬‬
‫התורם צריך להיות מתאים בגודל וסוג דם‪.‬‬
‫שיטת ההשתלה‬
‫בברונכיאקטזיות צריך השתלה דו"צ בגלל הסיכון לזיהום הריאה המושתלת‪ .‬ב ‪ IPF‬ו ‪ COPD‬לרוב‬
‫משתילים ריאה אחת‪.‬‬
‫משתילים לב וריאה באייזנמנגר‪ ,‬אבל בקור פולמונלה יש התאוששות של ה ‪ RV‬אחרי ההשתלה ולא‬
‫נדרשת השתלת לב‪.‬‬
‫בחולי ‪ CF‬קטנים בגודלם ניתן להשתיל אונה מהחי‪.‬‬
‫אחרי ההשתלה נותנים לרוב ציקלוספורין )או טקרולימוס(‪ ,‬אימוראן )או מיקופנולט( ופרדניזון‪ .‬נתונים‬
‫טיפול מונע ל ‪ PCP‬ול ‪CMV‬‬
‫תוצאות‬
‫הישרדות אחרי חמש שנים סביב ‪ ,50%‬הכי טובה ב ‪ ,CF‬הכי גרועה ב ‪ .IPF‬הכשלון לרוב עקב דחייה או‬
‫זיהומים‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫• כשלון תפקודי ראשוני נובע לרוב מנזק רה‪-‬פרפוזיה‪ .‬מתנהג כמו ‪.ARDS‬‬
‫• כלי הדם הברונכיאליים אינם מחוברים ויש איסכמיה יחסית של דרכי האויר‪ ,‬עם זאת לרוב לא‬
‫גורם למוות‪ .‬סטריקטורות ניתן לפתוח עם סטנטים‪.‬‬
‫• דחייה חריפה מאופיינת בדלקת של עורקיקים וברונכיולות‪ .‬הסימנים לא ספציפיים וצריך לאבחן‬
‫בביופסיה טרנס‪-‬ברונכיאלית‪ .‬הטיפול ע"י דיכוי חיסוני‬
‫• דחייה כרונית – מתנהג כמו ‪ .BOOP‬יש בעיקר מחלה חסימתית של דרכי אויר קטנות‪ .‬נותנים‬
‫דיכוי חיסוני אך לרוב יש כבר תהליך פיברוטי משמעותי‪.‬‬
‫• זיהום – מעבר לדיכוי החיסוני יש ירידה ברפלקס השיעול ובתפקוד הציליה‪ .‬בשלב הראשון‬
‫לאחר ההשתלה יש הרבה זיהומים רגילים‪ ,‬בעיקר עם פסודומונס‪ .‬בחצי השנה הראשונה גם ‪ CMV‬מאד‬
‫משמעותי‪ .‬אספרגילוס הפטרייה העיקרית‪.‬‬

‫‪162‬‬
 ‫חלק ‪ – 10‬רפואת טיפול נמרץ – סיכום מ ‪Washington‬‬
‫אי ספיקה נשימתית‬
‫ביטויה או עלייה ב ‪ PCO2‬או היפוקסיה‪ ARDS .‬מוגדר כסתנינים דו"צ חריפים‪ ,‬יחס ‪ PAO2‬ל ‪FIO2‬‬
‫פחות מ‪ 200 -‬והעדר ‪ CHF‬או עודף נוזלים‪.‬‬
‫היפוקסיה נובעת מאחת מהסיבות הבאות‪:‬‬
‫• ‪ – Shunt‬זה דם ורידי החוזר למערכת העורקית מבלי שחומצן‪ .‬נובע לרוב ממחלה ראתית או‬
‫מחלה מולדת בלב‪ .‬ה ‪ AA‬לא תקין‪ .‬אם השנט גדול מ‪ 30%-‬מה ‪ CO‬קשה לתקן אותו עם תוספת חמצן‪.‬‬
‫• ‪ – Ventilation Perfusion Mismatch‬כאן עלייה במינון החמצן הנשאף כן עוזרת‬
‫• ריכוז חמצן נשאף נמוך – בעיקר במחלת גבהים‬
‫• היפוונטילציה – ‪ PCO2‬עולה‪ .‬משתפר עם מתן חמצן אך צריך לטפל בסיבה לנשימה הירודה‬
‫• בעיית דיפוזיה – למשל ‪ .IPF‬משתפר עם חמצן‪.‬‬
‫• חמצון ורידי נמוך – יכול להשפיע על החמצון העורקי אם קיים בנוכחות בעיות נוספות כמו שנט‬
‫או חסר התאמת ‪ .VQ‬יכול לנבוע מאנמיה‪ ,‬תפוקת לב ירודה וצרוכת חמצן מוגברת כמו בספסיס‪ .‬שיפור‬
‫האנמיה או תפוקת הלב לרוב משפר גם את החמצון‪.‬‬

‫היפרקפניה לרוב נובעת מהסיבות הבאות‪:‬‬

‫• ייצור ‪ CO2‬מוגבר ‪ -‬בנוכחות חמצת נשימתית עקב ספסיס‪ ,‬פרכוסים או עודף פחמימות בחולי‬
‫ראות‬
‫• ‪ Dead Space‬מוגבר – בד"כ במחלות ריאה חסימתיות‬
‫• ירידה במאמץ הנשימה – לרוב מפגיעה מוחית או שרירית‪ .‬יכול לנבוע מבעיות מטבוליות כמו‬
‫היפו ‪ ,T‬היפו ‪ .K‬לרוב ה ‪ AA‬תקין‪.‬‬

‫כשל נשימתי משולב – היפוסיה והיפרקפניה – לרוב אחרי ניתוחי בטן עם תמטים ובעייה בתפקוד‬
‫הסרעפת‪.‬‬

‫מתן חמצן‬
‫ב ‪ NC 2‬ליטר שווה בערך ‪ 30%‬חמצן‪.‬‬
‫‪ – CPAP‬ניתן לחולה ערני‪ .‬נותנים לחץ בין ‪ 5‬ס"מ ל‪ 15-‬ס"מ מים‬
‫‪ – BIPAP‬במסיכה זו נותנים ‪ PS‬בנשימה ו ‪ PEEP‬בנשיפה‪ .‬לרוב ‪ PS‬סביב ‪ 10‬ו ‪ PEPP‬סביב ‪4‬‬

‫שמירת נתיב אויר והנשמה‬

‫או ידנית או עם ‪.airway‬‬
‫אם הנשמה לא אינבסיבית אינה יעילה עושים אינטובציה‪ .‬בדרך הנאזאלית יש יותר סינוסיטיס‪.‬‬
‫‪ - Surgical airway‬נדרש בבעיות באינטובציה עקב אנטומיה מעוותת בפה‪.‬‬
‫טרכאוסטומיה מבצעים בהנשמה ממושכת‪ ,‬בבעיות בנתיב אויר עליון וב ‪ OSA‬שלא מגיב לטיפול אחר‪.‬‬

‫הנשמה מלאכותית‬
‫ההחלטה היא קלינית‪ .‬בעיקר על בסיס כשל נשימתי ומאמץ קשה‪.‬‬
‫‪ SIMV‬היא השיטה השכיחה אך היא איננה פיזיולוגית וחולים יכולים להתעייף‪.‬‬
‫‪ – PSV‬מתאים לחולים ערניים‪.‬‬
‫‪ – PCV‬מחייב בד"כ הרדמה עמוקה‪.‬‬
‫תוספת ‪ NO‬מתאימה ב ‪ ARDS‬אחרי ניתוחי לב והשתלות‪ .‬מפחית לחץ דם ראתי ומשפר חמצון ע"י‬
‫הורדת ‪ .shunting‬צריך לעקוב אחרי רמות מתהמוגלובינמיה‪.‬‬
‫‪ PEEP‬מתאים בעיקר בבצקת ראות ו ‪ .ARDS‬רמה נמוכה טובה גם ב ‪.COPD‬‬
‫הטריגר להנשמה יכול להיות לחץ או זרימה‪ ,‬זרימה יותר רגישה והמכונה מזהה שהיא צריכה לתת הנשמה‬
‫יותר בקלות‪.‬‬
‫נזקי חמצן מתרחשים במעל ‪ 60%‬למשך יותר מיומיים‪.‬‬

‫‪163‬‬
 ‫גמילה מהנשמה‬
‫ניתן לגמול עם ‪ SIMV‬וירידה ב ‪ RR‬אך לזכור את הקושי בשטח המת‪.‬‬
‫גמילה עם ‪ . T Tube‬אם החולה סובל שעה –שעה וחצי על הצנרת ייתכן שניתן לגמול בהצלחה‪ .‬כדאי‬
‫להוסיף ‪ PS‬של ‪ 4-8‬ס"מ‪.‬‬
‫גמילה עם ‪ PSV‬מעלים את ה ‪ PS‬עד שה ‪ RR‬מינימלי ואז יורדים בהדרגה לכיוון ‪ PS‬של ‪ 5-8‬ס"מ‪.‬‬
‫בשלב זה החולה מוכן לגמילה‪.‬‬
‫אחרי אקסטאובציה אינהלציות אדרנלין יכולות לשפר בצקת גלוטית וסוב‪-‬גלוטית‪.‬‬
‫השילוב של סטרואידים ושיתוק מחמיר את המיופתיה ורצוי להימנע ממנו לאורך זמן‪.‬‬

‫שוק‬
‫הביטוי העיקרי‪ ,‬אוליגוריה‪ ,‬שינוי מצב הכרה‪ ,‬לחצי דם נמוכים והזעה‪.‬‬
‫נותנים בד"כ ‪ NS‬כטיפול ראשוני‪ ,‬במבוגרים המטרה באנמיה לשמור המטוקריט מעל ‪.30%‬‬
‫דופאמין מגרה רצפטורים ‪ B1, alpha‬ורצפטורים דופמינרגיים ספלנכנים‪ .‬במינון ‪ 2-3‬מיקרוגראם לקילו‬
‫לדקה )כ‪ 150-‬מיקרוגרם למבוגר לדקה( בעל אפקט משתן‪ .‬במינון ‪ 4-8‬מיקרוגראם לקילו לדקה )כ‪400 -‬‬
‫מיקרוגראם לדקה( כרונוטרופי חיובי‪ .‬במינון עוד יותר גבוה – מעל ‪ 10‬מיקרוגראם לדקה בעל אפקט‬
‫אלפא פריפרי‪.‬‬
‫דובוטאמין מגרה רצפטורים אלפא ‪ .B1, B2 ,1‬מאד אינוטרופי חיובי‪ ,‬פחות כרונוטרופי‪ .‬גורם‬
‫לוזודילטציה רפלקסיבית‪.‬‬
‫אדרנלין בעל אפקט אלפא ו ‪ .B‬לטיפול בשוק אנפלקטי‪.‬‬
‫נוראדרנלין – בעל אפקט אלפא ו ‪ B‬אבל האפקט העיקרי דרך אלפא כוזוקונסטריקטור‪.‬‬
‫‪ – Amrinone , Milrinone‬מעכבי פוספודיאסטרז ‪ . III‬בעלי אפקט אינוטרופי חיובי עם וזודילטציה‬
‫פריפרית‪.‬‬

‫ארבע קבוצות שוק עיקריות‪ :‬היפוולמי‪ ,‬קרדיוגני‪ ,‬חסימתי )לדג' ‪ (PE‬ווזודילטטורי‪.‬‬

‫מאפיינים המודינמיים עיקריים בטבלה ‪9-6‬‬
‫בשוק קרדיוגני ה ‪ CI‬יורד וה ‪ SVR‬עולה‪ .‬הלחצים בכל מדורי הלב כולל ‪ wedge‬עולים‪.‬‬
‫בשוק היפוולמי ה ‪ CI‬יורד‪ ,‬ה ‪ SVR‬עולה אבל הלחצים במדורי הלב כולל ה ‪ wedge‬יורדים כי הלב ריק‪.‬‬
‫בשוק וזודילטטורי )ספטי( – ה ‪ CI‬יכול לעלות‪ ,‬ה ‪ SVR‬יורד מאד והלחצים במדורי הלב תקינים או‬
‫מעט ירודים‪.‬‬
‫בשוק חסימתי )‪ PE‬תסחיף שומן וכד'( ה ‪ CI‬יורד‪ ,‬ה ‪ SVR‬עולה והלחצים בצד ימין של הלב עולים בעוד‬
‫ה ‪ wedge‬יכול להיות תקין או נמוך‪.‬‬

‫שוק היפוולמי‬
‫הטיפול בהחייאת נוזלים‪ .‬הגוף יכול לשרוד עד אבדן ‪ 40%‬מהנפח‪.‬‬
‫שוק קרדיוגני‬
‫עקב כשל הלב בשל אוטם או סיבה אחרת כמו טמפונדה‪ .‬בטמפונדה יש השוואת לחצים בין צד ימין לצד‬
‫שמאל‪ .‬בשוק קרדיוגני ה ‪ wedge‬לרוב מעל ‪ .18‬צריך לשמור על ‪ PO2‬מעל ‪ 60‬ולחצי מילוי תקינים‬
‫של הלב‪ ,‬בעיקר באוטם ימני‪ .‬התרופה הראשונה היא לרוב דופאמין לשמירת לחץ דם ממוצע מעל ‪.60‬‬
‫נותנים במינון שהוא גם אינוטרופי חיובי וגם וזוקונסטריקטורי‪ .‬אפשר להוסיף דובוטאמין ומילרינון‪ .‬בלון‬
‫‪ intraaortic‬ניתן למי שלא מגיב לטיפול תרופתי או ב ‪ MR‬או ‪ VSD‬חריפים‪ .‬הבלון הוא גשר‬
‫להתערבות אחרת )צנטור או ניתוח(‪.‬‬
‫שוק חסימתי‬
‫בד"כ ‪ PE‬אך גם תסחיפים אחרים‪ .‬לרוב צריך לתת נוזלים ומשהו וזוקונסטריקטיבי כמו ‪ NA‬או דופאמין‬
‫עד לטרומבוליזה‪.‬‬
‫שוק וזודילטטורי‬
‫לרוב שוק ספטי או אנפילקטי‪ .‬בשוק ספטי נוזלים ו ‪NA‬‬

‫מדידות של ‪Swan-Gancz‬‬
‫מאפשר אבחנה בין גודש ראתי קרדיאלי או אחר ולבירור הסיבה לשוק‪.‬‬

‫‪164‬‬
‫צריך לשים לב לא לנפח מדי למנוע קרע‪ .‬הכיוון של הקטטר לפי מדידות לחצים במעבר דרך הצד הימני‬
‫של הלב‪ .‬מדידות ‪ CO‬בשיטת תרמודילוציה אינה מדוייקת במצבי קיצון‪ ,‬אז עדיף בשיטת ‪) Fick‬לפי‬
‫רמות סטורציה(‬
‫ככלל עדיף להביא לחצי מילוי לאופטימום לפני שימוש בפרסורים המעלים את תצרוכת החמצן של הלב‪.‬‬
‫כדי למנוע בצקת ראות צריך לשמור על לחץ ‪ wedge‬המינימלי לשמירה על ‪.CO‬‬
‫בגודש קרדיאלי ה ‪ wedge‬לרוב מעל ‪ ,18‬אחרת כנראה מדובר ב ‪.ARDS‬‬

‫‪165‬‬
 ‫חלק ‪ – 11‬מחלות הכילייה ודרכי השתן‬

‫פרק ‪ – 259‬התגובה לפגיעה כלייתית‬

‫האפקט של אובדן נפרונים על מנגנוני ההפרשה הכלייתים‬

‫‪GLUMERULAR ULTRAFILTRATION‬‬
‫ירידה ב ‪ GFR‬קורית במצבים הבאים‪:‬‬
‫• ירידה בלחץ ההידרוסטטי )שוק(‬
‫• עלייה בלחץ הטובולרי )חסימה(‬
‫• עלייה בלחץ האונקוטי של הפלזמה )‪(MM‬‬
‫• ירידה בזרימה הכלייתית )‪(CHF‬‬
‫• ירידה בחדירות הגלומרולוס )מחלה גלומרולרית(‬
‫• ירידה בשטח הפילטרציה )אובדן נפרונים(‪.‬‬
‫הקפילרות של הגלומרולי מסננות מולקולות קטנות ואילו גדולות כמו אלבומין נשארות בפנים גם בגלל‬
‫המטען החשמלי‪ .‬פגיעה ב ‪ FOOT PROCESSES‬מונעת את המחסום לבריחת החלבונים‪.‬‬
‫‪ADAPTATION TO NEPHRON LOSS‬‬
‫בזמן פגיעה בנפרונים יש היפרטרופיה של הנפרונים הנותרים כמו אחרי כריתת כילייה‪ .‬ככל הנראה בכל‬
‫גלומרולי יש עלייה ב ‪.GFR‬‬
‫‪GLOMERULOTUBULAR BALANCE‬‬
‫ככל שהתפקוד הכלייתי יורד ב ‪ CRF‬יש פחות נפרונים שפועלים והתפקוד נשמר ע"י תפקוד תקין או‬
‫תפקוד ביתר של הנפרונים השורדים‪ .‬העומס המוטל על הנפרונים הנותרים ככל הנראה פוגע בהם לאורך‬
‫זמן‪ .‬באבדן של יותר מחצי מהנפרונים מופיעים פרוטאינוריה ואח"כ סקלרוזיס פוקאלי וסגמנטלי‪.‬‬
‫בנפרונים השורדים יש לחץ מוגבר‪ ACEI ,‬מפחיתים את לחץ הפילטרציה וגם תזונה דלת חלבון‪.‬‬
‫זהו המנגנון המשותף לנזק כרוני של הרבה מחלות הפוגעות בכליות‪.‬‬
‫התוצאות של ‪ GFR‬נמוך לאורך זמן‬
‫יש חומרים שההפרשה שלהם תלויה בפילטרציה בלבד – בראש ובראשונה קראטינין‪ .‬השלב הראשון של‬
‫ההתדרדרות ב ‪ GFR‬הוא ארוך עד לנקודה של ‪ RF‬קריטית מעבר לו העלייה בקראטינין מהירה‪.‬‬
‫אשלגן לעומת זאת עולה רק ב ‪ GFR‬ירוד מאד והוא כבר סימן של ‪ RF‬משמעותי‪ .‬הסיבה שהוא לא עולה‬
‫קודם היא בשל התרומה של הטובולי שמפרישים אותו ביתר ומחפים על הירידה בפילטרציה‪ .‬בניגוד‬
‫לקראטינין שה ‪ FRACTIONAL EXCRETION‬שלו קבוע‪ ,‬היחס של הפרשת אשלגן עולה עם ירידה‬
‫ב ‪ .GFR‬עם ירידה במספר הנפרונים לפחות מרבע גם ההפרשה ביתר לא מפצה ויש עלייה ברמות ‪K, P,‬‬
‫‪.UA‬‬
‫נתרן וכלור אינם תלויים ברמת ה ‪ GFR‬כל עוד הוא קיים ורמתם לא עולה גם ב ‪ CRF‬קשה‪ .‬היחס של‬
‫הנתרן המופרש מכל מ"ל של דם ב ‪ GFR‬עולה פלאים ב ‪ CRF‬ומאפשר להפריש את כמות הנתרן‬
‫הנחוצה לשמור על איזון בפלזמה ע"י מודיפיקציה משמעותית של כמות ה ‪REABSORPTION‬‬
‫שינויים במנגנוני טרנספורט טובולרי בתגובה לאבדן נפרונים‬
‫טרנספורט של נתרן‪ ,‬כלור ומים‪:‬‬ ‫•‬
‫רוב המים והמלח שעוברים פילטרציה נספגים חזרה כך שמה שאכלנו גם מופרש‪.‬‬
‫ב ‪ PROXIMAL TUBULE‬נספגים ‪ 65%‬מהנוזל שדומה בריכוזו לריכוז הדם‪ .‬עיקר הספיגה דרך‬
‫ספיגת נתרן ואיתו כלור וביקרבונט‪ .‬בתחילת הטובולי הפרוקסימלי נספג ביקרבונט דרך משאבת ‪NA/H‬‬
‫ובתיווך ‪ .CARBONIC ANHYDRASE‬יחד עם כניסת הנתרן נספגים גם גלוקוז‪ ,‬חומצות אמינו‬
‫וחומצות אורגניות אחרות כגון לקטט‪.‬‬
‫ספיגת מים עם המלחים תלויה ב‪:‬‬ ‫•‬
‫הפרשי ריכוז הנוזלים כאשר המים הולכים אחרי ריכוז המלחים‬ ‫‪.1‬‬
‫במורד הטובולי עולה ריכוזו היחסי של הכלור )כי ביקרבונט נספג קודם לכן( מסיבה זו‬ ‫‪.2‬‬
‫נתרן וכלור עוברים יותר מהר ואיתם מים בעוד נתרן וביקרבונט לא חוזרים לתוך הטובולי בשל‬
‫הלחץ האוסמוטי הגבוה יותר שלהם‬

‫‪166‬‬
 ‫היפרטוניות של הרווח האינטרסטיציאלי‬ ‫‪.3‬‬
‫במצבים של לחץ הידרוססטי גבוה ולחץ אונקוטי נמוך‪ ,‬מים מופרשים בשתן‪ ,‬בזמן התייבשות הלחץ‬
‫ההידרוסטטי יורד והאונקוטי עולה והמים נספגים חזרה‪.‬‬
‫בלולאת ‪ Henle‬יש מעבר מלחים ומים לפי ריכוזים‪ ,‬ב ‪ Thick Ascending Loop‬יש מעבר‬
‫בקוטרנספורטר של נתרן‪ ,‬אשלגן וכלור‪ .‬הקו‪-‬טרנספורטר הזה הוא המטרה של פוסיד והפגם בתסמונת‬
‫‪ .Bartter‬הנוזל בטובולי בשלב זה היפוטוני משום שיצאו מלחים ללא יציאת מים‪.‬‬
‫בטובולי ה ‪ distal‬הספיגה של מים תלויה ב ‪ Vasopresin (ADH). ADH‬מעודד ספיגה של מים והשתן‬
‫מתרכז‪ .‬בטובולי הדיסטלים יש טרנספורטר שסופח נתרן מהשתן – אתר הפעולה של תיאזידים והשתן‬
‫נהיה דליל עוד יותר‪ .‬ב ‪ collecting tubule‬הספיגה של נתרן תלויה באלדוסטרון ומלווה בהפרשת‬
‫אשלגן‪ .‬כאן גם התגובה ל ‪ ADH‬וספיגת מים דרך ה ‪ porins‬היא המכסימלית‪ .‬לקראת סוף המהלך נספג‬
‫עוד נתרן וגם מים כנגד מפל הריכוזים והשתן נהיה מרוכז ומכיל מעט נתרן‪.‬‬
‫אובדן נפרונים וטרנספורט של נתרן וכלוריד‪:‬‬ ‫•‬
‫עם ירידה ב ‪ GFR‬הכלייה צריכה להפריש יותר נתרן יחסית‪ .‬הספיגה בטובולי הפרוקסימליים יורדת‪.‬‬
‫במצבים של עודף נוזלים העליות מפרישות ‪ ANP‬אשר מעודד הפרשת נתרן מה ‪ .collecting ducts‬ב‬
‫‪ CRF‬יש גם עלייה בפרוסטגלנדינים וזוליטטורים ובמעכבים של הטרנספורטר נתרן‪/‬אשלגן‪/‬כלור )דמויי‬
‫פוסיד(‪ .‬חלק מצורות ה ‪ CRF‬עם פגיעה טובולרית קשה גורמים ל ‪ ,Salt Wasting Nephropathy‬לדג'‬
‫פילונפריטיס כרונית‪ ,‬מחלות טובולואינטרסטיציאליות‪ PCKD ,‬בהם יש הרס פחות יחסית של‬
‫הגלומורולי והרס גדול יותר של המדולה והטובולואינטרסטיציום‪.‬‬
‫אובדן נפרונים וטרנספורט של מים‪:‬‬ ‫•‬
‫כמו בהפרשת נתרן צריך ב ‪ CRF‬עם ירידה בנפח הנפרונים להפריש יחס יותר גדול של מים עד פי ‪50‬‬
‫מבכלייה נורמלית‪ .‬אדם בריא יכול להפריש את כל הרעלים ע"י מתן שתן של ‪ 500‬מ"ל בלבד ועד השתנה‬
‫של ‪ 15‬ליטר ביום‪ .‬בחולה ‪ CRF‬טווח הריכוז והמיהול נמוך ועל מנת לשמור על הפרשה תקינה צריך‬
‫להפריש ‪ 1.7-2.5‬ליטר ליום‪ .‬ב ‪ CRF‬השתן דומה באוסמולריות שלו לדם‪ .‬יכולת הספיגה של מים נפגעת‬
‫ללא קשר לרמות ה ‪ .ADH‬חולה ‪ CRF‬זקוק לשתייה בכמות סבירה והם רגישים מאד להתייבשות‪.‬‬
‫בנוסף הם נוטים לצבור נוזלים בשל חוסר יכולתם לדלל את השתן מספיק‪.‬‬
‫אובדן נפרונים וטרנספורט של פופסט‪:‬‬ ‫•‬
‫רוב הזרחן נספג חזרה בטובולי הפרוקסימליים‪ PTH .‬מעכב את הספיגה וגורם להפרשת זרחן‪ .‬בזמן‬
‫אכילת זרחן ביתר שוקע זרחן יחד עם סידן בעצמות‪ ,‬יש עלייה ב ‪ PTH‬והזרחן מופרש בשתן‪ .‬ב ‪CRF‬‬
‫צריכת הזרחן נשארת והוא אינו מופרש מספיק ביעילות ורמתו בדם עולה‪ .‬רמת הסידן יורדת ומופרש‬
‫בתגובה ‪ PTH‬ביתר‪ .‬רמת ה ‪ PTH‬הגבוהה מפרישה יותר זרחן והסידן עולה בחזרה לאיזון חדש‪ .‬התוצאה‬
‫היא רמות גבוהות של ‪PTH‬‬
‫שינויים במטבוליזם של ויטמין ‪:D‬‬ ‫•‬
‫ויטמין ‪ D‬עובר הידרוקסילציה ל ‪ 25D‬בכבד ול ‪ 25D ,1‬בכילייה‪ .‬ויטמין ‪ D‬מעודד ספיגת סידן וזרחן‬
‫מהמעי והפרשת סידן מהעצם‪ .‬במקביל מוריד רמות ‪ .PTH‬ב ‪ CRF‬יש פחות אקטיבציה של ויטמין ‪,D‬‬
‫רמת הסידן יורדת‪ ,‬גם רמות הזרחן הגבוהות מדכאות ייצור ויטמין משופעל‪ .‬במקביל יש עלייה ב ‪.PTH‬‬
‫מאזן חומצה בסיס‪:‬‬ ‫•‬
‫הכליות מחדשות את מאגר הביקרבונט בגוף ומונעות הצטברות חומצות הן תורמות לכך גם בספיגה‬
‫מהשתן של ביקרבונט לפי הצורך‪ .‬הספיגה תלויה בפעילות ‪ .carbonic anhydrase‬הכלייה גם מייצרת‬
‫אמוניה מגלוטאמין שמאזנת את החומצה בשתן ותורם לספיגת ביקרבונט‪ .‬כאשר צריך להפריש הרבה‬
‫חומצה ייצור האמוניה מתגבר מאד‪ .‬עם ‪ CRF‬משמעותי יש ירידה ברמת הביקרבונט הנספג חזרה‬
‫ומופיעה חמצת מטבולית‪ .‬החמצת נוצרת בעיקר בשל כשל בייצור אמוניה ואיתה ספיגה חזרה של‬
‫ביקרבונט ולא כ"כ בשל יצירת חומצות בעודף‪ .‬הכלייה של חולה ‪ CRF‬מוסגלת להיות חומצית אבל סך‬
‫ההפרשה של חומצה יורד ומצטברת חמצת מטבולית‪ .‬העדר הביקרבונט מתוקן ע"י ‪ buffering‬מהעצם‬
‫שסופחת את החומצה ועקב כך נגרמת האוסטאו‪-‬דיסטרופיה של ‪ .CRF‬עם החמרת ה ‪ CRF‬מתפתח גם‬
‫‪ anion gap‬בגלל הצטברות יונים לא מדידים‪.‬‬
‫מאזן האשלגן‪:‬‬ ‫•‬
‫האשלגן מופרש בעיקר בשתן ומעט בצואה‪ .‬רובו נספג חזרה בטובולי הפרוקסימליים והשאר בלולאת‬
‫הנלה‪ .‬בטובולי הדיסטליים עיקר הספיגה תלויה באלדוסטרון‪ .‬ב ‪ CRF‬האשלגן מופרש ביתר בעזרת‬
‫אלדוסטרון‪ .‬אלדוסטרון מעודד גם הפרשת אשלגן בצואה‪.‬‬

‫‪167‬‬
 ‫פרק ‪ARF – 260‬‬
‫הקדמה‬
‫‪ ARF‬מופיע בערך ב ‪ 5%‬מהאשפוזים וב ‪ 30%‬בט"נ‪ .‬אוליגוריה מופיעה בערך בחצי מהמקרים‪.‬‬
‫‪ ARF‬נחלק לפרה‪-‬רנאלי ‪ ,55%‬רנאלי ‪ 40%‬ופוסט‪-‬רנאלי ‪ .5%‬רוב המקרים הפיכים‪ ARF .‬מלווה‬
‫בתחלואה ניכרת בעיקר משום שהיא תוצאה של תהליכים קשים מלכתחילה‪.‬‬
‫טבלה ‪ – 260-1‬הגורמים ל ‪ARF‬‬

‫‪Pre Renal ARF‬‬

‫בהגדרה חולף מהר עם חידוש פרפוזיה תקינה‪ .‬הרקמה לא נפגעת‪ ,‬זוהי תגובה פיזיולוגית‪.‬‬
‫הירידה בלחץ הפרפוזיה בכילייה גורמת להרחבת העורקיקים הנכנסים לגלומרולוס במנגנון עצמוני החש‬
‫את הלחץ ודרך פרוסטגלנדינים‪ .‬בנוסף‪ ,‬אנגיוטנסין ‪ II‬מכווץ את העורקיק היוצא יותר מאשר את הנכנס‬
‫ומגביר את הזרימה דרך הגלומרולוס ומשמר ‪ .GFR‬בשוק היפוולמי המנגנונים הללו לא מספיקים ויש‬
‫‪ .ARF‬ההרחבה של העורקיק הנכנס מכסימלית ב ‪ MAP‬של ‪ 80‬מ"מ‪ .‬ברמות ל"ד יותר גבוהות הנזק‬
‫יכול לקרות בכליות חולות בעיקר בכלי הדם – קשישים‪ HTN. NSAID ,‬המונעים ייצור פרוסטגלנדינים‬
‫ו ‪ ACEI‬שניהם יכולים להשרות ‪ ARF. NSAID‬מסוכנים בעיקר בהיפוולמיה או בחולי כליות‬
‫שההיפרפילטרציה של הנפרונים התקינים תעוכב‪ ACEI .‬מסוכנים בעיקר בחולים עם הצרות העורק‬
‫הכליתי שם הפרפוזיה תלויה מאד באנגיוטנסין ‪.II‬‬
‫‪ - Hepato-Renal Syndrome‬סוג של ‪ ARF‬פרה‪-‬רנאלי ‪ ,‬סוג אגרסיבי שבמופע מלא מלווה בתמותה‬
‫של מעל ‪90%‬‬
‫‪ ARF‬יכול להיגרם ע"י וזוקונסטריקציה של עורקי הכילייה בתגובה להיפרקלצמיה‪ ,‬אדרנלין‪,‬‬
‫‪ .cyclosporine, tacrolimus, AmphoB‬ב ‪ MM‬או ‪ PV‬הויסקוזיות הגבוהה של הדם עלולה לגרום‬
‫להיפופרפוזיה של הכילייה‪.‬‬

‫‪Renal ARF‬‬
‫גורמים רבים‪ ,‬נחלקים לפי ‪ :‬עורקים גדולים‪ ,‬עורקיקים וגלומרולי‪ ,‬היפוקסיה וטוקסינים ולסיום דלקת‬
‫טובולואינטרסטיצילית‪ .‬רוב האתיולוגיות משרות איסכמיה או מערבות טוקסינים הגורמים ל ‪.ATN‬‬
‫פגיעה איסכמית ‪ -‬ה ‪ ATN‬בפגיעה איסכמית בד"כ חולף תוך שבוע‪-‬שבועיים אך לעיתים בלתי הפיך‪.‬‬
‫השלב הראשון נקרא ‪ - initiation -‬הפגיעה בעיקר באזורים מדולריים שהם יחסית איסכמיים עם‬
‫פעילות אנרגטית גבוהה – הטובולי הפרוקסימלי היורד והלולאה העבה של הנלה בחלקה העולה‪ .‬הנזק‬
‫נמנע אם הפרפוזיה מתחדשת‪ .‬השלב השני – ‪ – maintenance‬זהו השלב עם התפקוד הירוד ביותר עד‬
‫שהתאים מתחדשים‪ .‬לא ברור למה הפעילות מתעכבת אחרי חידוש הפרפוזיה‪ ,‬אולי רדיקלים חופשיים‪,‬‬
‫גודש מדולרי‪ ,‬וזוקונסטריקציה נמשכת‪ .‬אולי בתיווך תאי ה ‪. macula densa‬השלב האחרון – ‪recovery‬‬
‫– התחדשות התאים‪ .‬כאן יש שלב פוליאורי אולי עקב איחור של תאי הטובולי להתאושש יחסית‬
‫לגלומרולי‪ .‬הפתולוגיה של ‪ ARF‬איסכמי היא אזורי נקרוזיס באפיתל הטובולי עם התנתקות מממברנת‬
‫הבסיס ויצירת קסטים‪ .‬הגלומרולי וכל"ד בד"כ שמורים‪ .‬הנזק הכי קשה בטובולי הפרוקסימלי ובלולאת‬
‫הנלה העולה בחלקה המדולרי‪.‬‬
‫פגיעה טוקסית – הפגיעה של טוקסינים קלאסיים מוחרפת כאשר יש נזק כלייתי אחר‪ .‬חלק‬ ‫•‬
‫מהטוקסינים כמו חומר ניגוד‪ cyclosporine, tacrolimus ,‬פוגעים בכילייה ע"י השריית‬
‫וזוקונסטריקציה כלייתית‪ .‬דומה ל ‪ ATN‬איסכמי‪ .‬הנזק של ח"נ לרוב תוך יום‪-‬יומיים וחולף תוך שבוע‪.‬‬
‫תרופות רבות הן נפרוטוקסיות‪ :‬אציקלוביר‪ ,‬פוסקרנט‪ ,‬אמפו‪ ,‬גנטה‪ ,‬פנטמידין‪ ,‬וגם כמותרפיות‪ :‬ציספלטין‪,‬‬
‫קרבופלטין )הפוגעים במיטוכונדריות( ואיפוספמיד‪ .‬טוקסינים עצמיים כוללים ‪ :‬מיוגלובין‪ ,‬סידן‪ ,‬חומצה‬
‫אורית‪ .‬היפרקלצמיה גורמת לנזק בעיקר דרך וזוקונסטריקציה תוך כלייתית‪ ARF .‬אחרי המוליזה נדירה‪,‬‬
‫בעיקר בתגובות לעירוי דם‪ .‬כנראה שהמיוגלובין וההמוגלובין פוגעים ישירות בטובולי ומשרים יצירת‬
‫‪ casts‬וגם מעכבים ‪ NO‬ומפריעים לזרימת הדם הכלייתית‪ .‬ב ‪ MM‬הנזק העיקרי הוא ביצירת ‪ casts‬של‬
‫השרשראות הקלות וחלבוני ‪ .Tamm-Horsfall‬חומצה אורית ואוקסלט פוגעות בטובולי ע"י חסימתם‬
‫בנזק נפרוטוקסי הפתולוגיה מראה נזק בעיקר בטובולי הפרוקסימליים‪ .‬יש פחות נקרוזיס מאשר‬
‫באיסכמיה‪.‬‬
‫פגיעות אינטרינזיות אחרות – אתרו‪-‬אמבוליות קטנות‪ ,‬תגובה אלרגית למגוון חומרים )בעיקר‬ ‫•‬
‫פניצילינים ו ‪ (NSAID‬שביטויה נפריטיס אנטרסטיציאלית עם חדירה של נויטרופילים לטובולי‬

‫‪168‬‬
 ‫‪Post Renal RF‬‬
‫הכי נפוץ חסימת צוואר כיס השתן עקב פרוסטטה מוגדלת‪ ,‬כיס שתן נוירוגני או תרופות אנטיכולינרגיות‬
‫דרכי השתן יכולות להיחסם ע"י אבנים‪ ,‬תאים מתים וקרישי דם‪.‬‬
‫עקב החסימה עולה הלחץ בטובולי‪ ,‬יש הרחבה של המערכת וירידה ב ‪GFR‬‬

‫ממצאים קליניים ו ‪DD‬‬

‫צריך לנסות לזהות אם ה ‪ RF‬חריף או כרוני‪ .‬רמזים ל ‪ : CRF‬אנמיה‪ ,‬נזקי שלד אוסטאודיסטרופיים‬
‫וכליות קטנות ב ‪ .US‬צריך לחפש ‪NSAID , ACEI, ARB‬‬
‫‪ ARF‬פרה רנאלי אמור לחלוף אחרי תיקון המצב ההמודינמי‪ ARF .‬איסכמי ונפרוטוקסי מסבירים ‪90%‬‬
‫מהנזק הכלייתי האינטרינזי‪ .‬עוד ‪ 10%‬נובעים מפגיעות שונות כמו ‪ .GN‬בחלק מהמקרים יש כאב בעיקר‬
‫אם הקפסולה נמתחת‪ .‬בנפריטיס אינטרסטיציאלית לא תמיד רואים סימני אלרגיה סיסטמית‪ .‬בחסימה‬
‫צריך להדגים רדיוגרפית ולהראות שיפור מהיר עם פתיחת החסימה‪ .‬אנוריה תואמת יותר חסימה‪.‬‬
‫משקע השתן ב ‪ ARF‬פרהרנאלי לרוב תמים ועם ‪ hyaline casts‬המכילים חלבון נורמלי של הכליות‪ .‬ב‬
‫‪ ARF‬פוסט רנאלי המשקע תמים או עם מעט דם ו ‪ .WBC‬ב ‪ ATN‬יש משקע פעיל עם גלילים ‪muddy‬‬
‫‪ brown‬או תאי אפיתל‪ .‬מעט דם וחלבון עד ‪ 1‬גר'‪ .‬גלילי ‪ RBC‬מתאימים ל ‪ GN‬ואילו ‪WBC casts‬‬
‫מתאימים לנפריטיס אינטרסטיציאלית‪ .‬יותר מ‪ 5%-‬אאוזינופילים בשתן מתאימים לנפריטיס אלרגית‬
‫ולמחלה אתרואמבולית‪.‬‬
‫קריסטלים של אוראט – פלאומורפים‪ ,‬אוקסלט – דמויי מעטפה‪ ,‬היפוראט – דמויי מחט – הולך עם‬
‫הרעלת אתילן גליקול‪.‬‬
‫הסטיק הרגיל מזהה אלבומין ואינו מזהה שרשראות קלות אך אלו מזוהות בחומצה סולפהסליצילית‪.‬‬
‫אם הסטיק מזהה המוגלובין ואין ‪ – RBC‬לחשוד בהמוליזה או רבדומיוליזיס‬
‫ב ‪ ARF‬פרה רנאלי ה ‪ FENA‬נמוך מ‪% 1-‬והנתרן בשתן נמוך מ‪ .10-‬אוסמולריות שתן מעל ‪ .500‬עם‬
‫זאת ב ‪ ATN‬לא מלא ה ‪ FENA‬יכול להיות נמוך וב ‪ ARF‬פרה רנאלי ה ‪ FENA‬יהיה גבוה אם החולה‬
‫נוטל משתנים או אם יכולתו לרכז שתן פגועה בגלל ‪.CRF‬‬
‫הרחבת המערכת המאספת מאבחנת חסימה ב ‪ 98%‬אך אפשרי לחץ חיצוני בפיברוזיס החוסם ולא נותן‬
‫למערכת להתרחב‪ .‬במקרים כאלו צריך ‪.IVP‬‬
‫ביופסיה כלייתית נחוצה לאבחון הסיבה ל ‪ ARF‬כלייתי בייחוד אם לא נראה נפרוטוקסי או איסכמי‪.‬‬

‫סיבוכים של ‪ARF‬‬
‫כשל כלייתי קשה לרוב מלווה בצבירת נוזלים‪ ,‬היפו ‪ ,NA‬היפר ‪ ,K‬היפר ‪ ,P‬היפו ‪ ,CA‬היפר ‪MG‬‬
‫ואצידוזיס מטבולי‪ .‬מתפתחת אורמיה‪.‬‬
‫עודף נוזלים‪ ,‬גודש ומיהול עם היפו ‪NA‬‬ ‫‪-‬‬
‫היפרקלמיה מוחמרת ע"י האצידוזיס המעודדת יציאת ‪ K‬מתאים‪ .‬חמורה במיוחד‬ ‫‪-‬‬
‫במצבים עם הרס תאים כמו רבדומיוליזיס‪.‬‬
‫אצידוזיס מטבולי נובעת מייצור אובליגטורי של ‪ 50-100‬ממול של חומצות אורגניות‬ ‫‪-‬‬
‫ביום שאינן מופרשות‪ .‬בד"כ יש ‪.anion gap‬‬
‫היפר ‪ P‬מוחמרת במצבי הרס תאים‪ .‬אם מכפלת ‪ P‬ו ‪ CA‬מעל ‪ 70‬יכול להתרחש‬ ‫‪-‬‬
‫‪metastatic calcification‬‬
‫היפו ‪ CA‬נובעת מעליית ‪ P‬וגם מעמידות ל ‪ PTH‬וירידה במטבוליזם של ויטמין ‪D‬‬ ‫‪-‬‬
‫אנמיה קלה מופיעה מהר ונובעת מנטייה לדמם‪ ,‬תת‪-‬ייצור‪ ,‬המוליזה ודילול‪ .‬בנוסף יש‬ ‫‪-‬‬
‫הארכת ‪ PT‬ולויקוציטזיס‬
‫זיהום הוא סיבוך של ‪ ARF‬המופיע ב ‪ 50-90%‬מהמקרים ואחראי ל ‪ 75%‬ממקרי‬ ‫‪-‬‬
‫המוות‪ .‬לא ברור אם יש דיכוי חיסוני אינטרינזי‪.‬‬
‫במערכת הקרדיווסקולרית יש אריטמיות‪ ,‬אוטמים‪ ,‬נוזל פריקרדילי‪ ,‬גודש ו ‪PE‬‬ ‫‪-‬‬
‫דמם ‪ GI‬קל אופייני‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫טיפול‬
‫מניעה – שמירה על לחץ דם תקין בעקר בקשישים‪ ,‬זהירות בתרופות בייחוד אם יש היפוולמיה‬ ‫•‬
‫אמיתית או יחסית‪ .‬בחשש מ ‪ tumor lysis‬נותנים אלוריל ושיתון בסיסי כפוי למניעת שקיעה של חומצה‬

‫‪169‬‬
‫אורית‪ .‬הבססת השתן טובה גם במתן ‪ MTX‬או רבדומיוליזיס‪ .‬מוקומיסט להרעלת אקמול או ח"נ‪.‬‬
‫‪ Dimercaprol‬הוא כלאטור של ברזל ויכול למנוע פגיעה של מתכות כבדות‪ .‬אתאנול מעכב ייצור‬
‫אוקסלט והיפוראט ומשמש לטיפול בהרעלות אתילן גליקול‪ .‬אין טיפול ספציפי לנזק כלייתי אינטרינזי‬
‫איסכמי או נפרוטוקסי אלא רק בגורם הראשוני‪.‬‬
‫‪ – Prerenal ARF‬מתן נוזלים‪ ,‬בשלשול או אבדן בשתן לרוב כדאי לתת ‪ 0.45‬סליין‪ .‬תיקון‬ ‫•‬
‫אלקט' וחמצת‪ .‬קשה להפריד בין ‪ ARF‬פרה רנאלי ו ‪ ARF‬הפטו‪-‬רנאלי‪ .‬אם יש מרכיב פרה‪-‬רנאלי הוא‬
‫משתפר עם מתן נפח‪ ,‬בהפטו‪-‬רנל הנוזל רק מחמיר את המיימת‪ .‬בניקור כדאי לתת אלבומין עשוי להקל‬
‫על הלחץ הבטני ולשפר ‪ GFR. TIPS‬יכול לעזור‪ ,‬הנפח המגיע ללב מפריש ‪ ANP‬המעכב אלדוסטרון‬
‫ונוראדרנלין‪.‬‬
‫‪ – Renal ARF‬אין טיפול יעיל ל ‪ ARF‬למעט הטיפול במחלה היסודית‪ .‬איזון ל"ד חשוב‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ – Post Renal ARF‬קודם כל ניקוז‪ .‬בשלב ההחלמה יכול להיות מצב של ‪salt wasting‬‬ ‫•‬
‫טיפול תומך – פוסיד במינון גבוה מתאים רק למצבי עודף נוזלים‪ .‬דופאמין במינון משתן מסוכן‬ ‫•‬
‫יותר ממועיל‪ .‬דיאליזה לפי הצורך‪ .‬מתקנים אצידוזיס עם ביקרבונט מתחת ‪ PH 7.2‬במתן ביקרבונט‬
‫להיזהר מהיפו ‪ CA‬ומהיפו ‪ .K‬מי שזקוק לביקרבונט זקוק גם לדיאליזה תוך מספר ימים‪ .‬אלומיניום‬
‫הידרוקסיד מעכב ספיגה של זרחן מה ‪ GI‬במצבים של היפר ‪ .P‬ההזנה צריכה להיות עשירה בקלוריות‬
‫ודלה בחלבון‪ .‬אין הוכחה למתן ‪ TPN. EPO‬לא יעיל ב ‪ .ARF‬דמם של אורמיה מגיב ל‬
‫‪ .desmopressin‬למניעת דמם ‪ GI‬עדיף סוקרלט‪ .‬אנטיביוטיקה פרופילקטית אינה מועילה‪.‬‬
‫דיאליזה – המודיאליזה או דיאליזה פריטונאלית יעילות באותה המידה‪ .‬דיאליזה פריטונאלית‬ ‫•‬
‫טובה בחולים בשוק‪ .‬אם יש סימני אורמיה או שלא ניתן לתקן ‪ ,K‬חמצת או עודף נוזלים זאת אינדיקציה‬
‫ברורה‪ .‬רמת אוריאה מעל ‪ 100‬אינדיקציה יחסית‪ .‬המודיאליזה יומית עדיפה מאשר מדי כמה ימים‪.‬‬
‫המופילטרציה – מתאים אם המודיאליזה לא מפנה מספיק נוזלים או אוריאה‪ .‬מחברים קטטר‬ ‫•‬
‫עורקי וורידי או קטטר ורידי‪ ,‬מוציאים את הדם ומוציאים המופילטרט‪ .‬אפשר לשלב אם דיאליזה או רק‬
‫להחזיר נוזל פיזיולוגי‪ .‬מבוצע ברציפות‪.‬‬

‫פרוגנוזה‬
‫תמותה סביב ‪ 50%‬לא השתפר הרבה ב‪ 30-‬שנים‪ .‬בד"כ מהמחלה היסודית‪ .‬התמותה מוגברת אחרי‬
‫טראומה או ניתוח‪ .‬קראטנין מעל ‪ 265‬מחמיר פרוגנוזה כמו גם אוליגוריה מתחת ‪ 400‬מ"ל ליום‪.‬‬
‫‪ % 5‬שורדים אבל זקוקים לדיאליזה‪ % 5 ,‬מפתחים ‪CRF‬מתקדם‪.‬‬

‫פרק ‪CRF – 261‬‬

‫הקדמה‬
‫בארה"ב כ‪ 6%-‬בשלב ‪ 4% ,1-2‬בשלב ‪ .3-4‬הגורמים הנפוצים – סכרת ויל"ד‪ .‬עיקר התמותה‬
‫קרדיאלית‪ ,‬לא מגיעים ל ‪.ESRD‬‬
‫הגורם הגנטי החשוב ביותר הוא ‪ PCKD‬מורש בצורה ‪ .AD‬מחלת ‪ Alport's‬גורמת להמטוריה ואף‬
‫‪ ESRD‬מורש בתאחיזה ל ‪ .X‬יש פגמים גנטיים נדירים הגרומים ל ‪ .FSGS‬מחלות נוספות‪:‬‬
‫‪ .nephronophtisis, medullary cystic disease, Fabry's disease‬ישנם גנים המאיצים את‬
‫ההתדרדרות של ‪ ,CRF‬כמו למשל ב ‪ACE‬‬

‫המנגנונים של ‪CRF‬‬
‫ב ‪ CRF‬יש הפעלה של רנין‪-‬אנגיוטנסין שבתחילה מאפשרת אדפטציה של המערכת דרך היפרפילטרציה‬
‫ואח"כ תורמת לנזק המתקדם ב ‪.CRF‬‬
‫‪ CRF‬בהגדרה נמשך יותר מ‪ 3-‬חודשים‪ .‬לפי הקלסיפיקציה בטבלה ‪ 261-1‬יש חמישה שלבים‪:‬‬
‫‪ .1‬נזק כלייתי עם ‪ GFR‬תקין מעל ‪ – 90‬הנזק כולל פרוטאינוריה‪ ,‬משקע חולני‪ ,‬או מבנה פתולוגי‬
‫של המערכת המאספת‬
‫‪ GFR .2‬מעל ‪Mild - 60‬‬
‫‪ GFR .3‬מעל ‪Moderate – 30‬‬
‫‪ GFR .4‬מתחת ‪ 30‬מעל ‪Severe – 15‬‬

‫‪170‬‬
 ‫‪ GFR .5‬מתחת ‪ESRD - 15‬‬
‫חישוב ה ‪ GFR‬לפי ‪ Cockroft. GFR‬יורד ב ‪ 1‬כל שנה מגיל ‪ 30‬לערך‪.‬‬
‫קראטינין ממוצע בגיל ‪ .70 = 70‬אפשר לעקוב גם אחרי פרוטאינוריה‪.‬‬
‫בשלב ‪ 3-4‬החולים מפתחים קליניקה של אנמיה וחולשה‪ .‬המעבדה מופרעת ויש אוסטאופורוזיס‪.‬‬
‫‪ – Azotemia‬השלב בו נצברים רעלנים‬
‫‪ – Uremia‬יש ביטוי קליני לכשל רב מערכתי‪ .‬שני מנגנונים עיקריים – חוסר פינוי רעלנים וחוסר ייצור‬
‫חומרים כמו הורמונים‪.‬‬
‫אוריאה תורמת לקליניקה של הקאות וכאבי ראש אך היא לא הטוקסין העיקרי‪ .‬רעלנים נוספים‪ :‬תוצרי‬
‫‪ guanido, urate, hippurate‬ועוד ועוד בעיקר תוצרי פירוק חומצות אמינו‪ .‬במקביל ל ‪ PTH‬עולים גם‬
‫אינסולין‪ ,‬גלוקאגון‪ LH ,‬פרולקטין‪.‬‬

‫הביטויים של ‪ CRF‬ואורמיה‬
‫כל הביטויים מופיעים בטבלה ‪ 261-4‬רובם נעלמים עם השתלה אך חלק גדול לא חולפים רק עם דיאליזה‬
‫מאזן מים‪ ,‬מלחים וחומצה בסיס‪:‬‬
‫מים ומלח – נטייה לצבירת נתרן ומים עם יל"ד ובצקות‪ .‬היפו ‪ NA‬נדירה יחסית‪ .‬בשלב‬ ‫‪-‬‬
‫זה הימנעות ממלח ומתן פוסיד מסייעת‪ .‬עם התייבשות נטייה להחמרה בשל חוסר יכולת לרכז‬
‫השתן‪.‬‬
‫אשלגן – רק בשלב מתקדם עולה האשלגן‪ .‬ב ‪ CRF‬יש יותר הפרשת ‪ K‬ב ‪ .GI‬מצבי‬ ‫‪-‬‬
‫דחק מעלים אשלגן וכן תרופות כמו חוסמי ‪ B‬המונעים כניסת ‪ K‬לתאים ו ‪ .NSAID‬בנפרופתיה‬
‫סכרתית ובחלק מה ‪ RTA‬הדיסטליים יש נטייה מוגברת להיפר ‪ .K‬היפו ‪ K‬בד"כ משנית לתת‬
‫תזונה או משתנים‪ .‬ב ‪ Fanconi‬או ‪ RTA‬יכול להיות אבדן ‪ K‬בשתן אך עם ירידת ה ‪GFR‬‬
‫האשלגן יעלה‪.‬‬
‫אצידוזיס – ב ‪ RTA 4‬יש שילוב של אצידוזיס עם היפרקלמיה והיפרכלורמיה‪ ,‬יש גם‬ ‫‪-‬‬
‫היפורנינמיה והיפואלדוסטרונמיה‪ .‬מופיע בעיקר בחולי סכרת או במחלות של הטובולי‪ .‬תיקון‬
‫ההיפר ‪ K‬משפר גם את האצידוזיס‪ .‬אפשר לתת ביקרבונט פומי אך לשים לב לצבירת נוזלים וכן‬
‫להגברת הספיגה של אלומיניום מה ‪ GI‬כאשר ניתן להיפר ‪P‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫שינויי תזונה ופוסיד ייתכן בשילוב תיאזיד‪ .‬הגבלת שתייה אם יש נטייה להיפו ‪ .NA‬קיקיסלט לאורך‬
‫זמן אינו מומלץ‪ ,‬מעיד על צורך בדיאליזה‪.‬‬
‫מחלות עצם ומאזן סידן‪-‬זרחן‪:‬‬
‫הנזקים הגרמייים נחלקים למצבי ‪ turnover‬מוגברים של עצם בהשראת ‪ PTH‬גבוה ולמצבים עם‬
‫‪ turnover‬נמוך עם ‪ PTH‬נמוך‪.‬‬
‫ב ‪ CRF‬רמת הזרחן עולה‪ ,‬מעלה ‪ PTH‬ומורידה ‪ CA‬וכן מורידה רמת ויטמין ‪ D 1,25‬שגם כך ירוד‬
‫עקב הפגיעה ברקמת הכליה‪ .‬ויטמין ‪ D‬נמוך שוב מעלה ‪ PTH‬באופן ישיר ודרך ההיפו ‪ CA‬שלא‬
‫נספג ללא ויטמין ‪ D‬פעיל‪ .‬סה"כ יש ‪ PTH‬מוגבר שניוני‪ .‬הבלוטות יכולות להיות היפרפלסטיות או‬
‫אפילו לייצר אדנומה עצמאית‪ .‬ה ‪ PTH‬הגבוה מגביר פעילות אוסטאוקלסטים ונוצר ‪Osteitis‬‬
‫‪ - Fibrosa Cystica‬עצם מחוררת‪ .‬רמות ה ‪ PTH‬הגבוהות גורמות גם למיופתיה פרוקסימלית עם‬
‫אטקסיה וקושי בהליכה‪.‬‬
‫מחלת עצם עם ‪ turnover‬נמוך נחלקת לאוסטאומלציה ועצם לא‪-‬דינמית‪ .‬בשני המצבים יש ירידה‬
‫במספר האוסטאוקלסטים וירידה גם של האוסטאובלסטים בכמות ובפעילות‪.‬‬
‫ב ‪ – Osteomalacia‬יש עלייה ב ‪ matrix‬שאיננו מסוייד‪ ,‬נגרם עקב חסר ויטמין ‪ ,D‬מתן תרופות‬
‫מכילות אלומיניום ומאצידוזיס‪.‬‬
‫‪ – Adynamic bone disease‬ירידה בנפח העצם והמינרליזציה שלו עקב מתן ויטמין ‪ D‬בעודף או‬
‫מחשיפה לאלומיניום‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫קודם כל הורדת רמות זרחן ע"י תזונה וכלאטורים כמו קלציום קרבונט או ‪.Renagel – sevelamer‬‬
‫מתן ויטמין ‪ D‬מוריד ‪ PTH‬ישירות וע"י העלאת רמת סידן‪ .‬צריך לעקוב אחרי רמות ‪ P, CA‬עם יעד‬
‫של ‪ P=1.4‬ושל ‪ .CA=2.5‬כדי לא לגרום למחלת עצם אדינמית אסור להוריד את ה ‪ PTH‬יותר מדי‪,‬‬
‫לא לרדת מתחת ‪ .120‬כיום לא מקובל לתת אלומיניום וכך נמנעת האוסטאומלציה‪.‬‬
‫מחלות קרדיווסקולריות‪:‬‬

‫‪171‬‬
‫טרשת – כולל ‪ IHD, CVA‬וכד'‪ .‬מתווך ע"י גורמי סיכון סטנדרטיים אבל גם היפר ‪P‬‬ ‫‪-‬‬
‫היפר ‪ PTH‬ומצב דלקתי פעיל מעודדים מחלה טרשתית ב ‪ .CRF‬רמות ‪ NO‬יורדות ומחמירות‬
‫איסכמיה‪.‬‬
‫‪ – CHF‬משני ל ‪ CAD, LVH‬או גודש אורמי‪ .‬יש צורה של דלף קפילרי באלבאולי‬ ‫‪-‬‬
‫ללא עלייה משמעותית בלחצי המילוי )מעין ‪ (ARDS‬בצל"ח – ‪ .butterfly wings‬מגיב‬
‫לדיאליזה‬
‫‪ – HTN‬נגרם ע"י ומחמיר את ההתדרדרות של ‪ .CRF‬גם מתן ‪ EPO‬עלול להגביר‬ ‫‪-‬‬
‫ל"ד‪ .‬האנמיה והפיסטולה של הדיאליזה עלולים להעמיס עוד על עבודת הלב‪ .‬העיקר בטיפול הוא‬
‫מניעת מלח ושיתון‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫איזון ל"ד לערך ‪ 130/80‬או אפילו ‪ 125/75‬אם יש פרוטאינוריה‪ .‬כמובן משתנים‪ ,‬תוספת ‪ACEI‬‬
‫מומלצת‪ .‬בהורדת ‪ LDL‬צריך להיזהר מרבדומיוליזיס ששכיח יותר ב ‪.CRF‬‬
‫פריקרדיטיס‪:‬‬
‫עלולה להיות פרקרדיטיס עם כאב ושפשוף ושינויי אק"ג טיפוסיים‪ .‬הנוזל נוטה להיות דמי‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫אינדיקציה ברורה לדיאליזה‪ .‬צריך להימנע משימוש בהפארין מחשש לדמם פריקרדילי‪.‬‬
‫הפרעות המטולוגיות‪:‬‬
‫אנמיה מופיעה ב ‪ CRF‬שלב ‪ .3‬הסיבה העיקרית חסר ‪ EPO‬אבל גם היפרפארא והרעלת אלומיניום‬
‫יחד עם חסרים תזונתיים‪ .‬הטפול ב ‪ .EPO‬יש כיום גם אנלוג של ‪ EPO‬בשם ‪darbopoeitin alpha‬‬
‫בעל ‪ T1/2‬ארוך יותר‪.‬‬
‫הנחיות לטיפול ב ‪ EPO‬בטבלה ‪ .261-5‬מינון התחלה של ‪ 50-150‬יחידות לק"ג בין ‪5000-10000‬‬
‫לשבוע למבוגר‪ .‬ערך מטרה של ‪ .HB 11-12‬כדאי לתת יחד גם ברזל אם הפריטין נמוך לאפשר‬
‫תגובה למתן ‪ .EPO‬אנמיה רפרקטורית משנית אולי ל ‪ PTH‬מוגבר או דיאליזה לא מספקת בהנחה‬
‫שאין אבדן דם או המוליזה‪.‬‬
‫ב ‪ CRF‬יש נטייה לדמם הבאה לידי ביטוי בזמן דמם ארוך‪ ,‬ירידה בפעילות ‪Platelet factor III‬‬
‫בעייה בהצמדות טסיות‪ .‬במקביל יש גם קרישיות יתר עם נטייה ל ‪ DVT‬בעיקר בתסמונת נפרוטית‪.‬‬
‫הפרעות נוירומוסקולריות‪:‬‬
‫נוירופתיה מרכזית‪ ,‬אוטונומית ופריפרית קיימות ב ‪ ,CRF‬כמו גם מיופתיה שרירית‪ .‬כנראה בשל‬
‫רעלנים‪.‬‬
‫במוח הביטוי הראשוני הוא ירידה בזיכרון‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬התכווצויות שרירים‪ ,‬ושיהוקים‪ .‬בסוף‬
‫מופיעים מיוקלונוס וכוריאה מלווים בקומה ופרכוסים‪ .‬הנוירופתיה הפריפרית בעיקר תחושתית‪ ,‬יותר‬
‫בקצות הרגליים – ‪ .restless legs syndrome‬בהמשך פגיעה מוטורית עם חולשה ואבדן רפלקסים‪.‬‬
‫הנוירופתיה הפריפרית היא אינדיקציה ברורה להתחלת דיאליזה אבל לא הכל חולף‪ .‬השתלה יכולה‬
‫להביא שיפור‪.‬‬
‫הפרעות ‪ GI‬ותזונה‪:‬‬
‫אוריאה הופכת לאמוניה ברוק מקנה ריח אורמי וטעם מתכתי לא נעים‪ PUD .‬וכיבים במוקוזה של ה‬
‫‪ GI‬נפוצים‪ .‬כמו"כ יש יותר דיברטיקולוזיס בעיקר ב ‪ .PCKD‬פנקראטיטיס שכיחה יותר‪.‬‬
‫בחילה מקורה גם באפקט ‪ GI‬וגם באפקט מרכזי‪ .‬הימנעות מחלבון משפרת את ההקאות ב ‪.ESRD‬‬
‫הפרעות אנדוקריניות ומטבוליות‪:‬‬
‫‪ IGT‬מופיעה ב ‪ .CRF‬אינסולין לא מופרש ונוטה להיות מעט גבוה‪ .‬גלוקופאז' אסור אם ‪ GFR‬ירד ב‬
‫‪ .25-50%‬בנשים רמות האסטרוגן נמוכה ויש אל‪-‬וסת או הפלות‪ .‬הריון מחיש את ההתדרדרות של‬
‫‪ CRF‬אם נמצאת בשלב ‪ .2‬בגברים יש אימפוטנציה וירידה בספירת הזרע וכן רמת טסטוסטרון‬
‫נמוכה‪ .‬בילדים צמיחה והתפתחות מינית מעוכבים‪.‬‬
‫הפרעות עוריות‪:‬‬
‫סימני אנמיה‪ ,‬נטייה לדמם‪ ,‬שקיעת סידן‪-‬זרחן או גרד משני להיפר ‪ .PTH‬בנוסף שוקעים בעור‬
‫פיגמנטים צהובים – ‪ urochromes‬או אוריאה בעצמה – ‪ .uremic frost‬הגרד של אורמיה לא תמיד‬
‫חולף עם הדיאליזה‪.‬‬

‫‪172‬‬
 ‫הערכה וטיפול של ‪CRF‬‬
‫הערכה ראשונית‪:‬‬
‫צריך לברר את הגורם היסודי‪ .‬לשאול על סימני אורמיה‪ .‬בבדיקה לחפש גושים ואוושות וכן בדיקה‬
‫נוירולוגית‪.‬‬
‫בבירור מעבדתי צריך לשלול וסקולויטיסים‪ .MM ,‬מדדי פתיחה של חומרים שונים כולל חלבון‬
‫בשתן‪ US .‬כליות הוא הבדיקה המועילה ביותר‪ .‬כליות בגודל תקין עשויות להיות קיימות יחד עם‬
‫‪ CRF‬קשה בסכרת‪ ,‬עמילואיד ו ‪.HIV‬‬
‫בביופסיה מידת ההצטלקות של הטובולי היא מדד להחמרת ה ‪ .CRF‬קונטראינדיקציות לביופסיה‬
‫כוללות‪ :‬שתי כליות קטנות‪ ,PCKD ,‬יל"ד לא נשלט‪ ,‬זיהום פעיל‪ ,‬הפרעת קרישה‪ ,‬מצוקה נשימתית‬
‫ועודף משקל ניכר‪.‬‬
‫קביעת האתיולוגיה‪:‬‬
‫צריך לקבוע את משך ה ‪ RF‬לפי אנמיה‪ US ,‬וכד'‪ .‬הרבה פעמים האבחנה היא על דרך השלילה ולא‬
‫מבוססת על פתולוגיה‪ .‬כדאי לחפש מחלה העורקי הכליות כי היא ניתנת לטיפול ואסור לתת ‪.ACEI‬‬
‫גם פגיעה מנטילת ‪ NSAID‬כרונית מפוספסת לעיתים קרובות‪ .‬במחלה זו רואים ב ‪ CT‬הסתיידויות‬
‫בפפילה וסימני נקרוזיס‪ .‬הפסקת ה ‪ NSAID‬יכולה מאד לשפר את המצב‪ .‬אם אין אבחנה אפשר‬
‫לבצע ביופסיה אבל זה חסר טעם בכליות מצומקות‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫טיפל במחלה היסודית לפני שנגרם ‪ .CRF‬חשוב לעקוב אחר קצב התדרדרות ה ‪ ,GFR‬קצב מואץ‬
‫אולי נובע מסיבה ברת טיפול‪.‬‬
‫עיקר הטיפול נועד להאט את קצב ההתדרדרות‬
‫הגבלת חלבון במזון – לא נחוץ בשלב ‪ .1-2‬אח"כ מומלץ ‪ 0.6‬גר' לק"ג ליום )סביב‬ ‫‪-‬‬
‫‪ 40-60‬למבוגר( עם ריבוי חומצות אמינו נחוצות‪ .‬מפחית קצב התדרדרות בחולי ‪ CRF‬לא רק‬
‫בסכרתיים‪.‬‬
‫הפחתת הלחץ הגלומרולרי והפרוטאינוריה – הטיפול בלחץ דם מפחית פרוטאינוריה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫היעד הוא ‪ 125/75‬בחולים עם אבדן חלבון בשתן‪ ACEI .‬ו ‪ ARB‬יעילים מאד בהפחתת‬
‫פרוטאינוריה בחולים עם ובלי סכרת‪ .‬אם הפרוטאינוריה לא פוחתת ניתן לשלב ‪ ACEI‬עם‬
‫‪ .ARB‬אם יש ת"ל קשות אפשר לנסות חוסמי סידן בעיקר ‪verapamil , diltiazem‬‬
‫חולי סכרת – הפרוגנוזה שלהם אם מגיעים לדיאליזה גרועה מאד בגלל ‪ IHD‬ולכן‬ ‫‪-‬‬
‫חשוב מאד לעכב את המחלה‪ .‬איזון סכרת מעכב ‪ CRF‬גם ב ‪ IDDM‬וגם ב ‪ .NIDDM‬מחקר ה‬
‫‪ UKPDS‬הראה שלא משנה איך חשוב כמה‪ .‬היעד הוא סוכר בצום ‪ ,90-130‬סוכר בלילה ‪110-‬‬
‫‪ 150‬וערכי ‪ HBA1C‬של פחות מ‪ .7%-‬גלוקופאז' מקובל להפסיק בקראטינין מעל ‪ .135‬בחולי‬
‫סכרת ‪ ACEI‬ו ‪ ARB‬יעילים במיוחד למניעת פרוטאינוריה‬
‫אין תועלת בהתחלת דיאליזה מוקדמת לפני הופעת סימפטומים של אורמיה‪ .‬קראטינין‬ ‫‪-‬‬
‫של ‪ 700‬ו ‪ CRCL‬פחות מ‪ 10-‬הם ערכים מקובלים‪ .‬חולה צריך הכנה נפשית‪ .‬דיאליזה נותנת כ‪-‬‬
‫‪ 10-15%‬מהתפקוד הנחוץ של הכלייה‪ .‬היא אינה יעילה בפילטרציה של מולקולות גדולות‪.‬‬

‫פרק ‪ – 262‬דיאליזה‬
‫הקדמה‬
‫בארה"ב יש ‪ 400,000‬חולי דיאליזה שחייהם מוארכים עם הטיפול‪ 45% .‬מהמקרים משנית לסכרת‪,‬‬
‫‪ 28%‬משנית ל ‪ .HTN‬ההיארעות עולה מדי שנה‪ .‬התמותה כ‪ 18%-‬לשנה‪.‬‬
‫המודיאליזה ניתנת לביצוע גם בבית‪ ,‬דיאליזה פריטונאלית יכולה להיות רציפה או בלילות‪.‬‬
‫דיאליזה פריטונאלית עדיפה בחולים צעירים וניידים‪ .‬חולים אנאורים ושמנים עדיפים להמודיאליזה‪.‬‬
‫המודיאליזה‬
‫המכשיר בעל ‪ 3‬רכיבים עיקריים‪dialyzer, dialysate, blood delivery system :‬‬
‫• ה ‪ dialyzer‬הוא כלי המכיל את ממברנות הדיאליזה ששטחן כ‪ -‬מטר מרובע‪ .‬רוב הדיאליזורים‬
‫בשיטת ה ‪ .hollow fiber‬הדם זורם דרך צינוריות והדיאליזט זורם סביבם בכיוון ההפוך‪ .‬יש כל מיני‬
‫ממברנות‪ ,‬מצלולוז או שילובים סינטטיים‪ .‬כיום מקובלות בשימוש ממברנות סינטטיות שהן יותר‬

‫‪173‬‬
‫‪ biocompatible‬ופחות משפעלות את המשלים‪ .‬שימוש חוזר בדיאליזור מפחית עלויות ומונע ככל‬
‫הנראה הפעלה של משלים )‪ .(first use syndrome‬השטיפה נעשית עם ‪peracetic acid hydrogen‬‬
‫‪.peroxide‬‬
‫• ה ‪ dialysate‬מכיל ביקרבונט כבופר שלו ויש בו ריכוזים שונים של‪NA, K, CL, MG, CA, :‬‬
‫‪ GLU, HCO3‬ואצטט‪ .‬רמה נמוכה של נתרן גורמת בחילות וכיווצי שרירים‪ .‬שימוש ברמת נתרן גבוהה‬
‫יותר יכול למנוע ירידת לחץ דם‪ .‬המים בדיאליזה נקיים מאד‪ .‬התהליך של ‪ reverse osmosis‬דוחס מים‬
‫דרך ממברנה עם חורים קטנים וכך מסולקים חיידקים ורוב היונים המסיסים‪.‬‬
‫• ‪ – blood delivery system‬זו המכונה והצנרת שלה‪ .‬המכונה כוללת משאבה של דם ושל‬
‫דיאליזט ומנגנוני בקרה שונים‪ .‬קצב השאיבה של הדם – ‪ 250-500‬מ"ל בדקה‪ .‬לחץ שלילי מהצד של‬
‫הדיאליזט יכול למשוך אחריו נוזל לצורך הורדת נוזלים מחולה בצקתי – ‪ .ultrafiltration‬ה ‪ graft‬נטיבי‬
‫ע"י חיבור העורק הרדיאלי לוריד הצפאלי או מקטע גורטס המושתל בין הכלים הללו‪ .‬רוב הגרפטים‬
‫נחסמים תוך ‪ 3‬שנים עקב ‪ intimal hyperplasia‬או זיהום‪ .‬ליין מרכזי בוריד ה ‪ subclavian‬נוטה יותר‬
‫לגרום להצרות מאשר בוריד הג'וגולרי‪ .‬וריד זמני יכול לתפקד ל ‪ 2-3‬שבועות‪.‬‬
‫• יעדי הדיאליזה – הדיאליזה נועדה לפנות חומרים עם משקל מולקולרי נמוך וגבוה‪ .‬היעילות‬
‫תלויה בקצב‪ ,‬תדירות‪ ,‬ומשך הדיאליזה‪ ,‬במאפייני הממברנה‪ ,‬במצב החולה ובגודלו‪ .‬מנת הדיאליזה‬
‫מחושבת ככמות האוריאה שפונתה‪ ,‬המנה משפיעה על תחלואה ותמותה‪ .‬מנת הדיאליזה ניתנת כ – ‪URR‬‬
‫‪ Urea Reduction Ratio‬או כ ‪ KT/V . URR‬של ‪ 65%‬או ‪ KT/V‬של ‪ 1.2‬הם ערכי מינימום למנת‬
‫דיאליזה מודרנית‪ .‬מנה מאד גבוהה לא משפרת תחלואה או תמותה לפי מחקר ה ‪ .HEMO‬חולי ‪ESRD‬‬
‫רגילים זקוקים ל ‪ 9-12‬שעות דיאליזה בשבוע‪ ,‬לרוב מחולק ל‪ 3-‬ימים בשבוע‪ .‬ב ‪ ARF‬כנראה עדיפה‬
‫דיאליזה יומית‪.‬‬
‫• סיבוכי המודיאליזה‪ .1 :‬נפילת לחץ דם היא הסיבוך השכיח‪ .‬יותר נפוץ בסכרתיים‪ .‬יכול להיגרם‬
‫עקב אולטרפילטרציה מהירה מדי‪ .‬הטיפול הוא בהפסקת האולטרפילטרציה‪ ,‬מתן בולוס של סליין ולעיתים‬
‫אף מתן של ‪10‬מ"ל סליין ‪ 23%‬או מתן אלבומין‪ .‬ניתן למנוע ע"י הפסקת תרופות מורידות ל"ד לפני‬
‫הדיאליזה‪ ,‬מתן דיאליזט קר ושינוי קצב הדיאליזה‪ Midodrine .‬שהוא חוסם ‪ A‬יכול לעזור‪ .2 .‬בזמן‬
‫הדיאליזה שכיח שיש התכווצויות שרירים‪ .‬ניתן למנוע ע"י דיאליזה עם פחות הורדת נפח‪ ,‬דיאליזט עשיר‬
‫בנתרן ושימוש ב ‪ .quinine. 3‬תגובה אנפילקטית לממברנה‪ ,‬בייחוד בממברנות מצלולוז‪ .‬התגובה יותר‬
‫שכיחה בשימוש הראשון בממברנה‪ ,‬מתווכת ‪ IGE‬אבל יש גם כאבים לא ספציפיים מתווכי הפעלה של‬
‫משלים‪ – IHD .4 .‬לא ברור למה אבל חולי המודיאליזה מתים יותר מ ‪ IHD‬מאשר חולים על דיאליזה‬
‫פריטונאלית‪.‬‬
‫• ‪ – Continuous Renal Replacement Therapy‬שיטת טיפול בעיקר בט"נ‪ .‬פחות שינויים‬
‫המודינמיים ופשוט לביצוע‪ .‬יעיל בהפחתת נוזלים‪ .‬בד"כ משתמשים בגישה ‪ venous-venous‬דרך וריד‬
‫מרכזי עם שימוש במשאבה להנעת הדם‪ .‬נותנים הפארין או ציטרט )שתופש סידן( למנוע קרישה‬
‫במערכת‪.‬‬

‫דיאליזה פריטונאלית‬
‫הדיאליזט מכיל דקסטרוז ‪ ,‬מכניסים ‪ 1-3‬ליטר למשך ‪ 2-4‬שעות לחלל הבטן‪.‬‬
‫בניגוד למכונה כאן יש דיפוזיה לתוך הבטן אבל גם ספיחה מחדש לתוך זרם הדם‪ .‬קצב הטרנספורט‬
‫משתנה מאדם לאדם בתלות בזיהום‪ ,‬חוסמי ‪ ,B‬חוסמי ‪ CA‬וגם מצב הגוף עצמו‪.‬‬
‫יש צורות שונות‪:‬‬
‫‪ - CAPD – Continuous Ambulatory PD‬דיאליזה רציפה כל היום עם ‪ 4‬החלפות ודיאליזה לילית‬
‫ארוכה‬
‫‪ - CCPD - Continuous Cyclic PD‬החלפות אוטומטיות של הדיאליזט בלילה וביום נשאר דיאליזט‬
‫בבטן בזמן שהחולה מחוץ לבית‬
‫‪ – NIPD – Nocturnal Intermittent PD‬החלפות של דיאליזט כל הלילה ואח"כ הבטן יבשה במשך‬
‫היום‪.‬‬
‫הבופר של הנוזל הוא לקטט ‪ .‬אצטט גורם לפיברוזיס וביקרבונט גורם לשקיעה של סידן והופך את‬
‫הדקסטרוז לקרמל‪ ...‬ריכוזי המלחים בד"כ נמוכים יותר מבדיאליזט של המודיאליזה‪ .‬אפשר להוסיף‬
‫אינסולין לחולי סכרת‪.‬‬
‫קטטר זמני יכול להישאר במקום למשך ‪ 72‬שעות‪ .‬קטטר קבוע עם עטיפת דקרון שהופכת לצלקת אטומה‬
‫לזיהומים ומונעת דלף נוזל מהבטן החוצה‬

‫‪174‬‬
‫דיאליזה התחלתית ‪ CAPD‬היא עם תמיסת ‪ 1.5%‬דקסתרוז‪ .‬שלושה סבבים של ‪ 2‬ליטר למשך שעתיים‬
‫וחצי במשך היום ועוד סבב של ‪ 2‬ליטר למשך כל הלילה‪.‬‬
‫כדי להעריך נכון את היעילות המשתנה מחולה לחולה מבצעים ‪ peritoneal equilibrium test‬תוך‬
‫חודשיים מהתחלת הדיאליזה‪ .‬במבחן מודדים אוריאה וקראטינין בדם ובנוזל הדיאליזט בזמנים שונים של‬
‫הסבב‪ .‬החולים מסווגים לאיטיים או מהירי טרנספורט‪ .‬בערך ‪ 15%‬הם מהירים ‪ ,‬מפנים מהר רעלנים אבל‬
‫גם סופגים מהר גלוקוז‪ .‬בחולים מהירי ספיגה אפשר להסתפק בדיאליזה לילית בלבד או יומית בלבד‪.‬‬
‫היעד הוא להגיע ל ‪ KT/V‬שבועי מעל ‪ 2‬ו ‪ CRCL‬מעל ‪ 65‬לשבוע‬

‫פרק ‪ – 263‬השתלת כליה‬

‫הקדמה‬
‫הצלחת השתלה מן המת לשנה הראשונה סביב ‪ 90%‬אחרי השנה הראשונה יש לשתל ‪ T1/2‬של בערך ‪9‬‬
‫שנים‪ .‬תמותה בשנה הראשונה סביב ‪ 6%‬מעל גיל ‪ ,50‬סביב ‪ 3%‬בין ‪ .35-50‬עדיף מהתחזית לחולי‬
‫דיאליזה בכל קבוצות החולים‪.‬‬
‫הניתוח יחסית פשוט‪ ,‬הכליה מושתלת באזור האינגוינלי ללא כניסה לפריטונאום‪.‬‬
‫בבחירת המושתלים צריך לצפות הישרדות של מעל ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫בד"כ לא משתילים חולים עם ‪ AIDS‬או הפטיטיס פעילה‪.‬‬
‫צריל להתאים ‪ ABO‬וגם לוודא שאין נוגדנים ל ‪ HLA‬או לסרום של התורם‪ RH .‬לא מבוטא על הכליה‪.‬‬
‫התורם צריך לעבור הדמיה של עורקי הכליה לשלול ואריציות אנטומיות שיקשו על הניתוח‪ .‬הכריתה‬
‫מבוצעת לרוב באופן לפרוסקופי‪ .‬כיום ניתן לשמור כליה ‪ 48‬שעות בין כריתה להשתלה‪.‬‬
‫התאמה‬
‫עיקר ההתאמה של קבוצות ‪ ABO‬ושל ‪ .HLA‬יש עם זאת קבוצות אחרות שגם להן יש חשיבות אשר‬
‫גורמות ל‪ 5%-‬מההשתלות עם התאמת ‪ HLA‬מלאה להדחות בכ"ז‪.‬‬
‫אפשר להשתיל כליה מתורם ללא שום התאמת ‪ HLA‬אבל התוצאות פחות טובות‪ ,‬בכל מקרה בן משפחה‬
‫עדיף מתורם מת‪ .‬גם תורם חי שאינו בן משפחה עדיף מכליה מהמת‪ .‬תורם חי צריך להיות בריא לחלוטין‪,‬‬
‫כולל שלילת סכרת ונוגדנים לסכרת‪ .‬אם הבריאות תקינה אפשר להסתדר עם כליה אחת מעל ‪ 20‬שנה‪.‬‬
‫משתדלים בתרומות מהמת להתאים ‪ HLA‬כמה שאפשר‪.‬‬
‫לפני ההשתלה לוקחים סרום של המקבל ומגיבים אותו עם לימפוציטים מסוג ‪ T‬של התורם‪ .‬אם יש תגובה‬
‫מיידית השתל ידחה באופן היפראקוטי‪ .‬בחולה שמושתל בפעם השנייה או השלישית עם היסטוריה של‬
‫דחייה רצוי לבדוק את הסרום נגד לימפוציטים מסוג ‪ B‬המבטאים ‪ HLA‬מקבוצה ‪ I‬וגם ‪ II‬לעומת תאי ‪T‬‬
‫המבטאים רק ‪.HLA I‬‬
‫האימונולוגיה של הדחייה‬
‫נוגדנים נגד ‪ ABO‬או קבוצות ‪ HLA‬יכולים לגרום לדחייה לחריפה תוך דקות או שעות‪ .‬נוגדנים ל ‪HLA‬‬
‫נוצרים עקב עירויי דם קודמים‪ ,‬הריונות או השתלה קודמת‪.‬‬
‫הדחייה התאית מתווכת ע"י תאי ‪ +T. CD4‬מכוונים נגד ‪ HLA II‬ואילו ‪ +CD8‬נגד ‪ .HLA I‬גם אחים‬
‫עם התאמה מלאה של ‪ HLA‬צריכים לקבל טיפול נגד דחייה בעוד שתאומים זהים לא צריכים טיפול בשל‬
‫קיומם של אנטיגנים ‪.non-HLA‬‬
‫הטיפול האימונוסופרסיבי‬
‫רוב התרופות מדכאות תגובה חיסונית ישירה ולא כזו המתווכת דרך תאי זיכרון ונוגדנים‪.‬‬
‫• ‪) Azathioprine‬אימורן( – זהו אנאלוג של מרקפטופורין‪ .‬מעכב סינטזת ‪ DNA‬ו ‪ RNA‬ומונע‬
‫חלוקת תאים בין היתר של מערכת החיסון‪ .‬ניתן בד"כ עם ציקלוספורין ע"מ לאפשר הפחתה ברמת‬
‫הציקלוספורין‪ .‬מפורק בכבד‪ .‬כדאי להפחית את המינון אם יש לויקופניה או תרומבוציטופניה‪ .‬במינון‬
‫מוגבר יכול לגרום לצהבת‪ ,‬אנמיה והתקרחות‪ .‬אם חייבים לתת גם ‪ allopurinol‬צריך לתקן את מינון‬
‫האזתיופרין אך עדיף לא לתת יחד‪.‬‬
‫• ‪ – (Mycophenolate mofetil (cellcept‬מחליף את האימוראן‪ .‬עובד בצורה דומה‪ ,‬פחות‬
‫מדכא את מח העצם‪ .‬גורם להפרעות ‪ .GI‬יותר יעיל במניעת דחייה‪ .‬אין בעיה לתת אותו עם אלוריל‪.‬‬
‫• ‪ - Glucocorticoids‬בהתחלה נותנים ‪ 300‬מ"ג פרדניזון ויורדים מהר ל ‪ 30‬מ"ג‪ .‬אם יש דחייה‬
‫חריפה נותנים ‪ .pulse solu-medrol‬אחרי שנה מספיק לתת ‪ 10-15‬מ"ג‪.‬‬

‫‪175‬‬
‫• ‪ - Cyclosporine‬פפטיד מפטריה‪ .‬מעכב ‪ calcineurin‬ומונע ייצור ‪ mRNA‬של ‪IL2‬‬
‫וציטוקינים אחרים וכך מעכב פרוליפרציה של תאי ‪ .T‬יעיל יותר כאשר ניתן עם פרדניזון‪ .‬ת"ל העיקרית‬
‫היא נפרוטוקסיות‪ .‬ת"ל נוספות – פגיעה בכבד‪ ,‬שיעור יתר‪ ,‬רעד‪ ,‬היפרפלזיה של החניכיים וסכרת‪.‬‬
‫• ‪ – (Tacrolimus (FK-506‬מקרוליד המיוצר ע"י פטריה‪ .‬דומה לציקלוספורין‪ .‬לא גורם‬
‫לשיעור יתר או היפרפלזיה של חניכיים אך גורם לסכרת בשיעור גבוה יותר‪ .‬יכול להחליף את‬
‫הציקלוספורין‪.‬‬
‫• ‪ -Sirolimus‬ג"כ מקרוליד פטרייתי‪ .‬מעכב את המסלולים של תאי ‪ T‬המגיבים ל ‪IL2‬‬
‫וציטוקינים אחרים‪ .‬ניתן לשלב עם ציקלוספורין או ‪.FK-506‬‬
‫• נוגדנים נגד תאי ‪ T‬של המקבל מאפשרים דיכוי של דחייה‪ .‬הנוגדן המונוקלונלי ‪ OKT3‬מכוון‬
‫נגד מולקולת ‪ 3CD‬של תאי ‪ .T‬יש גם נוגדנים מהונדסים מעכברים המשמשים למניעת דחייה מיד אחרי‬
‫ההשתלה‪.‬‬

‫מהלך ההשתלה‬
‫צריך לעשות דיאליזה טובה לפני הניתוח‪ .‬מיד אחרי ההשתלה יש שיתון מוגבר‪ ,‬להיזהר מ ‪ .ATN‬ה‬
‫‪ ATN‬נובע מנזק איסכמי לכליה המושתלת‪ .‬ההתאוששות יכולה ארוך מספר שבועות‪ ,‬קשה להבדיל‬
‫מדחייה ללא ביופסיה‪ .‬לעיתים עדיף לא לתת ציקלוספורין בשלב הזה כי מחמיר את ה ‪ ATN‬אלא‬
‫להסתפק נוגדנים‪ ,‬מיקופנולט ופרדניזון‪.‬‬
‫דחייה חריפה לרוב בעלת ביטוי מעבדתי בלבד‪ .‬צריך לחפש בעיות הפיכות כמו תרומבוס ורידי או‬
‫קולקציות ב ‪ .US‬גם ציקלוספורין יכול לגרום ל ‪ .ARF‬האבחנה בביופסיה השוללת דחייה‪ .‬אם אין דחייה‬
‫צריך להוריד את רמות הציקלוספורין ‪.‬‬
‫אם יש דחייה חריפה נותנים סולומדרול במינון גבוה ואם לא מגיב – ‪ .OKT3‬הנוגדן ניתן לשבועיים‬
‫ויעיל בלמעלה מ ‪ 90%‬מהמקרים‪ .‬צריך להיזהר מבצקת ראות‪.‬‬
‫כצפוי יש סכנה לזיהומים לפי טבלה ‪:263-3‬‬
‫בחודש הראשון – חיידקים‪ ,‬הרפס וקנדידה בפה‬
‫בחצי השנה הראשונה – ‪ ,PCP, CMV‬לגיונלה‪ ,‬ליסטריה‪HBV, HCV ,‬‬
‫זיהומים מאוחרים – אספרגילוס‪ ,‬נוקרדיה‪BK virus, HBV, HCV ,‬‬
‫לשים לב שציקלוספורין משנה רמות בשל פירוקו בכבד‪ ,‬רמתו בדם עולה עם הרבה אנטיביוטיקות‪.‬‬
‫הסיכון לזיהום סיסטמי ב ‪ CMV‬גבוה יותר בחולה ללא נוגדנים קודמים המקבל כליה מתורם שהוא חיובי‬
‫ל ‪ . CMV‬במצב כזה אפשר לתת ‪ IGG‬נגד ‪ CMV‬או גנציקלוביר למניעה‪ .‬הטיפול ב ‪valganciclovir.‬‬
‫‪ CMV‬יכול לצאת ממצב לטנטי גם בחולה מחוסן אחרי טיפול אימונוסופרסיבי כבד כמו ‪.OKT3‬‬
‫התדרדרות מאוחרת נובעת ממגוון סיבות כמו זיהום‪ ,‬תרופות והמחלה היסודית )לופוס וכד'(‪ACEI .‬‬
‫מונעים את ההתדרדרות‪ .‬בביופסיה של דחייה רואים תסנין תאי עם פגיעה בכלי דם‪.‬‬
‫גידולים במושתלים נפוצים פי ‪ 100‬מבאוכלוסיה הכללית‪ .‬הגידולים השכיחים הם בעור‪ ,‬בצוואר הרחם‬
‫ולימפומות‪ .‬הסיכון תלוי במידת הדיכוי החיסוני‪.‬‬
‫סיבוכים נוספים‪:‬‬
‫היפרקלצמיה – עקב ‪ PTH‬מאדנומה‪ .‬יכול להיות גם ‪ AVN‬של ראש הפמור‪ .‬לעיתים‬ ‫‪-‬‬
‫צריך לנתח ולכרות את האדנומה‪.‬‬
‫‪ – HTN‬יכול להיגרם ע"י הכליות הישנות‪ ,‬כביטוי לדחייה‪ ,‬כביטוי לפגיעה של‬ ‫‪-‬‬
‫ציקלוספורין או אם יש הצרות של האנסטמוזה בניתוח‪ .‬הטיפול בד"כ בחוסמי סידן‪ .‬אפשר גם‬
‫‪.ACEI‬‬
‫אנמיה – לרוב לא עקב חסר ‪ EPO‬אלא בשל דיכוי מח העצם‪ .‬יש שיעור גבוה יותר של‬ ‫‪-‬‬
‫דמם ‪GI‬‬
‫הפטיטיס כרונית – יותר ב ‪HBV‬‬ ‫‪-‬‬
‫טרשת – מואצת ע"י פרדניזון‪ LDL .‬מופרע בעיקר במי שמקבלים סירולימוס‪ .‬מחלה‬ ‫‪-‬‬
‫קרדיווסקולרית אחראית למחצית התמותה של מושתלים‪.‬‬

‫‪176‬‬
 ‫פרק ‪Glomerular Diseases – 264‬‬
‫פתוגנזה‬
‫לאדם ממוצע יש מיליון וחצי גלומרולי בשתי הכליות יחד‪ .‬פגיעה בגלומורולי באה לידי ביטוי בירידה ב‬
‫‪ GFR‬ו‪/‬או הופעת חלבונים בשתן‪.‬‬
‫כל מיני הגדרות‪ – Focal .‬פחות מחצי מהגלומרולי‪ - Diffuse ,‬מעל חצי‪ Crescents .‬בד"כ מופיעים ב‬
‫‪– RPGN‬אלו תאים בחלל ‪.Bowman‬‬
‫המחלות לרוב מחולקות לפי המראה הפתולוגי – טבלה ‪.264-1‬‬
‫הסנד' הנפריטי לרוב נראה בפתולוגיה כ ‪Focal Proliferative GN, Diffuse Proliferative GN,‬‬
‫‪ .Crescentic GN‬אלו מחלות דלקתיות של הגלומרולי‬
‫תהליכים דלקתיים של מחסום הסינון של הגלומרולי – ה ‪ GBM‬ותאי האפיתל נראים בפתולוגיה כ‬
‫‪ .Membranous GN, MCD, FSGS‬בד"כ הביטוי הוא סנד' נפרוטי‪.‬‬
‫‪ MembranoProliferative GN‬הוא תהליך משולב נפרוטי‪-‬נפריטי‪.‬‬
‫מחלות האגירה והשקיעה כמו ‪ MM‬או עמילואיד יכולות להתבטא בסנד' נפרוטי או נפריטי והביטוי‬
‫הפתולוגי שלהם רחב‪.‬‬
‫מגוון של מחלות אימוניות‪ ,‬מטבוליות וזיהומיות פוגעות בגלומרולי ויכולות לבוא לידי ביטוי בסנד ' קליני‬
‫ומראה פתולוגי דומה‪.‬‬
‫הפגיעה בגלומרולוס משתנה לפי האזור הפגוע‪ ,‬האנדותל והסובאנדותל נפגע בתהליכים דלקתיים או‬
‫תרומבוטיים‪ .‬פגיעה בחלק הסובאנדותלילי תתבטא בד"כ בפרוטאינוריה‪ Crescents .‬הם הביטוי הקלאסי‬
‫של פגיעה באנדותל הפריאטלי‪.‬‬
‫המנגנונים העיקריים לפגיעה בגלומרולוס‬
‫פגיעות מולדות – סנד' ‪ Alport‬מורש בתאחיזה ל ‪ . X‬הפגיעה בגן ‪ COL4A5‬המקודד‬ ‫‪-‬‬
‫לקולאגן ‪ .IV‬בסופו של דבר ה ‪ GBM‬נפגע והחולים מפתחים המטוריה וגלומרולוסקלרוזיס עד‬
‫‪.RF‬‬
‫פגיעות אימונולוגיות – בהרבה מחלות הפגיעה מתווכת נוגדנים‪ ,‬לרוב עצמיים עם‬ ‫‪-‬‬
‫תהליך דלקתי תאי בעקבותיו‪ .‬הנוגדן יכול להיות מכוון נגד חלבון איטנרינזי של ה ‪ GBM‬כמו‬
‫במחלת ‪ GoodPasture‬או שקיעה בגלומרולי של קומפלקסים שנוצרו מחוץ לכליה או שהתהוו‬
‫בכליה עצמה כאשר חלבונים שקעו ב ‪ .BM‬היצירה של אוטואימוניות מוסברת בכמה מנגנונים‪,‬‬
‫‪ molecular mimicry‬של זיהומים‪ ,‬פעילות אברנטית של ‪ ,MHC‬חוסר דיכוי של תאי ‪ B‬ותאי‬
‫‪ T‬עם פעילות אנטי‪-‬עצמית‪ .‬שקיעת קומפלקסים מתחת לאנדותל יוצרת לרוב תמונה נפריטית‪,‬‬
‫שקיעה מתחת לאנדותל באזור ה ‪ foot processes‬יוצרת תמונה נפרוטית‪ .‬לפחות חלק‬
‫מהפגיעות אינן תלויות בנוגדנים אלא בהפעלה של תאי ‪ T‬בעיקר ‪ .Pauci Immune GN‬בזמן‬
‫פגיעה יש פרוליפרציה בעיקר של תאים מזנגיאלים‪ ,‬תאי אנדותל ותאי דלקת‪ .‬התאים של‬
‫האפיתל לרוב לא מתרבים גם אם נפגעו‪ .‬אם הפגיעה תחלוף או תסתיים ביצירת צלקת תלוי‬
‫במדיאטורים המופרשים‪ TGFB ,‬ככל הנראה מעודד פיברוזיס‪.‬‬
‫פגיעות מטבוליות – היפרגליקמיה פוגעת בכליה במגוון דרכים‪ .‬יש פגיעה ע"י חומרים‬ ‫‪-‬‬
‫שעברו גליקוזילציה‪ ,‬יש ייצור חומרים טוקסיים ויש עלייה בלחץ הדם בגלומרולי‪ .‬משנית לכך‬
‫יש התרבות תאים מזנגיאליים ושקיעת חומרים עם סקלרוזיס‪ .‬במחלת ‪ Fabry‬וב ‪Sialidosis‬‬
‫יש חומרים טוקסיים השוקעים בתאים וגורמים ל ‪.FSGS‬‬
‫יתר לחץ דם בגלומרולי – יכול להיות משני ליל"ד סיסטמי או פגיעה כליתית מקומית‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫יכול להיות תוצאה של היפרפילטרציה עקב פגיעה כליתית נרחבת‪ .‬הלחץ דם משרה‬
‫גלומרולוסקלרוזיס‪.‬‬
‫סיבות אחרות‪ :‬טוקסינים וחומרים ששוקעים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מגוון תהליכים הפוגעים בגלומרולוס מסתיימים ב ‪ CRF‬עם תמונה של ‪ FSGS‬או תמונה של פיברוזיס‬
‫טובולו‪-‬אינטרסטיציאלי‪ FSGS .‬מושרה ע"י לחץ דם מוגבר בגלומרולי ניתן לעכב את התהליך עם‬
‫‪ ACEI‬או ‪ .ARB‬פיברוזיס טובולואינטרסטיציאלי מלווה ‪ GN‬משמעותית מסיבה לא לחלוטין ברורה‪,‬‬
‫אולי נזק של פרוטאינוריה‪ ,‬אולי איסכמיה‪ ,‬אולי שחרור חומרים אחרים‪.‬‬

‫‪177‬‬
 ‫סנדרומים קליניים‬
‫‪Acute Nephritic synd and RPGN‬‬
‫קליניקה ופתולוגיה‪:‬‬
‫התהליך הדלקתי החריף הקלאסי‪ .‬יש דלקת בדופנות הקפילרות וריבוי תאים ובשתן רואים דם ו קסטים‬
‫של ‪ .RBC‬חלבון בשתן בכמות לא נפרוטית‪ .‬בנוסף ל ‪ ,ARF‬יש בצקת‪ ,‬אוליגוריה יל"ד והמטוריה‪.‬‬
‫בפתולוגיה לרוב רואים ‪.proliferative GN‬‬
‫‪ RPGN‬מעט יותר סובאקוטית במופע‪ .‬הממצאים הקליניים ובשתן דומים אך פחות דרמטיים‪ .‬בפתולוגיה‬
‫המראה הקלאסי הוא יצירת ‪.Crescents‬‬
‫סנד' נפריטי חריף ו ‪ RPGN‬הם מופעים שונים של תהליכים דומים של פגיעה אימונולוגית בכליה‪ .‬אם‬
‫התהליך איטי )כמו ‪ (IGA‬הביטוי בעיקר המטוריה ו ‪ CRF‬מתקדם‪ .‬אז בפתולוגיה רואים ‪Focal‬‬
‫‪. proliferative GN‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫יש מגוון מחלות שזה הביטוי שלהם – תמונה ‪264-2‬‬
‫ביופסית כליה היא שלב חשוב באבחנה‪ ,‬יש ‪ 3‬מופעים עיקריים‪ .1 :‬משקעים גרנולריים – מתאים‬
‫לקומפלקסים אימוניים ‪ .2‬משקעים לינאריים – ‪ – Goodpasture 3. pauci immune‬מתאים ל‬
‫‪ Wegner‬או ‪.microscopic PAN‬‬
‫בד"כ במחלה חריפה קשה יש קומפלקסים אימוניים‪ Pauciimmune .‬נדיר יחסית כגורם לכשל חריף‬
‫נפריטי‪ RPGN .‬יש גם וגם‪ Goodpasture ,‬מהווה כ‪ 10%-‬מהחולים‪.‬‬
‫בנוסף ולפעמים במקום הביופסיה‪ ,‬בודקים רמות אנטי ‪ GBM, ANCA‬ו ‪ .C3‬סכימה לאבחנה בתמונה‬
‫‪264-2‬‬

‫‪ GN‬משנית לזיהומים כולל ‪PSGN‬‬

‫הביטוי הנפוץ הוא תסמונת נפריטית חריפה‪ .‬בפתולוגיה יש ‪ diffuse proliferative GN‬אבל יכולים‬
‫להיות מופעים אחרים לפי מהירות התפתחות המחלה כמו ‪mesangioproliferative, focal‬‬
‫‪proliferative, membranoproliferative and membranous‬‬
‫‪ PSGN‬מופיע כשבועיים אחרי זיהום גרון או זיהום עורי עם זנים נפריטוגניים של ‪ StrepA‬מקבוצה ‪M.‬‬
‫‪ PSGN‬אחרי זיהום עורי הוא לרוב סיבוך של מחלה קשה או הגיינה ירודה של החולה‪.‬‬
‫הביטוי הקלאסי של נפריטיס הוא לא הביטוי הנפוץ‪ ,‬הרוב צורות קלות יותר‪.‬‬
‫באופן קלאסי יש המטוריה מקרוסקופית‪ ,‬מחלה סיסטמית עם כאבי ראש ובחילה‪ ,‬וייתכן כאב מותני‪ .‬לרוב‬
‫אין פרוטאינוריה מאסיבית עם ההופעה של המחלה‪ RF .‬נדיר מאד בשילוב עם ‪.PSGN‬‬
‫במעבדה ‪ C3‬נמוך‪ C4 ,‬תקין תוך כשבועיים וחוזר לנורמה תוך כחודשיים‪ .‬הקראטינין לרוב מעט מוגבר‪.‬‬
‫לרוב החולים יש אימונוגלובולינים גבוהים ועדות לקריוגלובולינים‪.‬‬
‫‪ ASO‬חיובי ברוב החולים וכך גם נוגדנים לחלבונים חידקיים אחרים‪.‬‬
‫האבחנה לרוב במעבדה וקליניקה‪ .‬אם יש צורך בביופסיה רואים באימונופלוריסנסיה משקע "‪Starry‬‬
‫‪ "Sky‬של ‪ IGG‬עם ‪ .C3‬במיקרו' אלקטרוני רואים משקעים גדולים וצפופים באזורים‬
‫הסובאנדותליאליים‪ ,‬סוב אפיתליאליים ומזנגיאליים‪.‬‬
‫הקליניקה והפתולוגיה יכולים להופיע אחרי זיהום וירלי או חיידקי אחר וכן כחלק מאנדוקרדיטיס חידקית‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫ב ‪ PSGN‬נותנים אנטיביוטיקה וטיפול תומך‪ ,‬הכליה לרוב מתאוששת לבד‪ .‬לפי הצורך נותנים משתנים‬
‫או טיפול ליל"ד‪ .‬ב ‪ 20%‬מהמבוגרים יש פרוטאינוריה כרונית וירידה בתפקוד הכלייתי לאורך זמן‪ .‬גם ב‬
‫‪ GN‬של מחלות זיהומיות אחרות או אנדוקרדיטיס אין טיפול ספציפי אלא טיפול במחלה הזיהומית‬
‫הראשונית‪.‬‬

‫‪Lupus Nephritis‬‬
‫הכליה מעורבת בעד ‪ 85%‬מחולי ‪ .SLE‬לרוב מדובר במחלה של קומפלקסים אימוניים למעט מספר‬
‫חולים עם ‪ APLA‬ומחלה מיקרואנגיופתית‪ .‬יכול להיות משקע תקין עם פעילות בביופסיה‪ .‬רמת משלים‬
‫נמוכה מופיעה ברוב החולים‪ ,‬בייחוד במצבים של ‪ , diffuse prol. GN‬גם ‪ ANA‬נמצא במעל ‪95%‬‬
‫מהחולים‪ .‬רמות ‪ ANA‬ואנטי ‪ DNA‬עולות ויורדות עם פעילות המחלה‪ .‬ב ‪ APLA‬יש ירידה ברמת‬
‫‪ TPA‬ועלייה ב ‪ alph2-antiplasmin‬המעודדים תרומבוזיס‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬

‫‪178‬‬
‫תלוי בביופסיה‪ .‬אם תקין או רק משקעים מזנגיאליים עדיף לא לטפל‪ .‬אם יש מחלה פרוליפרטיבית עיקר‬
‫הטיפול בסטרואידים וציקלופוספמיד‪ .‬מתחילים עם ‪ pulse solumedrol‬ואח"כ מנות ציקלופוספמיד‬
‫למשך שנה עד שנתיים לפי פעילות המחלה ובמקביל מנת אחזקה של פרדניזון‪ .‬אפשר להפסיק‬
‫ציקלופוספמיד ולהחליף באימוראן אם יש רמיסיה אחרי חצי שנה‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪ membranous nephritis‬עם תסמונת נפרוטית פחות ברור‪ .‬יש רמיסיה ספונטנית בערך‬
‫בחצי מהחולים‪ .‬הטיפול בסטרואידים לפי התקדמות המחלה והמעבדה‪ .‬תוספת ‪ ACEI‬ו ‪ ARB‬חשובה‪.‬‬
‫מעניין שה ‪ SLE‬הסיסטמי לרוב שוכך כאשר החולים מגיעים לדיאליזה וכמו"כ חזרה אחרי השתלה‬
‫נדירה מאד‪ .‬ב ‪ APLA‬נותנים קומדין ל ‪.INR 3‬‬

‫‪Cryoglobulinemia Glomerulopathy‬‬
‫מעורבות כליתית נפוצה בקריו' מעורב מטיפוס ‪ II‬ו‪ .III-‬לרוב בנשים מגיל ‪ .50‬המחלה בד"כ סיסטמית‬
‫עם מעורבות עורית‪ ,‬ארתרלגיה וריינו‪ .‬ב ‪ 50%‬יש גם פגיעה בכליות בהמשך‪ .‬הביטוי לרוב תסמונת‬
‫נפרוטית‪ ,‬המטוריה ויל"ד‪ .‬תסמונת נפריטית חריפה רק ברבע מהחולות‪ .‬במעבדה יש ירידה ברמות ‪C3,4‬‬
‫‪ ANA‬גבוה ועדות ל ‪ RNA‬של ‪ .HCV‬כמובן שיש קריו' בדם‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫אם יש עדות ל ‪ HCV‬נותנים אינטרפרון ‪ A‬בנוסף‪ ,‬סטרואידים‪ .‬סה"כ פרוגנוזה טובה‪.‬‬

‫‪IGA Nephropathy and HSP‬‬

‫במחלת ברגר – ‪ IGA nephropathy‬הפגיעה היא בכליה בלבד עם משקעי ‪ IGA‬מזנגיאליים‪ ,‬ב ‪HSP‬‬
‫הפגיעה הכליתית זהה אך יש גם מחלה סיסטמית בעור‪ ,‬במפרקים ובבטן‪ .‬ההסתמנות הכלייתית נפריטית‪.‬‬
‫האבחנה במציאת קומפלקסים של ‪ IGA‬עם ‪ C3‬במזנגיום‪ .‬ב ‪ HSP‬משקעים דומים נמצאים בעור‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪:HSP‬‬
‫תומך ומעקב כי ‪ HSP‬לרוב חולף לבד‪ .‬סטרואידים רק במקרים חמורים‪ .‬מחלה שארית ב ‪.10%‬‬

‫‪Goodpasture's syndrome‬‬
‫נוגדן לשרשרת ‪ alpha3‬של קולאגן מטיפוס ‪ .IV‬בלמעלה מחצי מהחולים יש גם דמם ראתי – אז מכונה‬
‫סנד' ‪ .GP‬באופן מפתיע יש יותר גברים‪ ,‬בעיקר צעירים‪ .‬יש גל נוסף בגיל ‪ ,60‬אז לרוב רק מחלה‬
‫כליתית‪.‬‬
‫הביטוי לרוב תסמונת נפריטית עם ‪ RPGN‬ובד"כ גם המופטיזיס‪ .‬ההמופטיזיס לרוב מקדים את המחלה‬
‫הכלייתית‪ .‬האבחנה ע"י מצאית אנטי ‪ GBM‬בדם או בביופסיה משקעים על ה ‪ GBM‬של נוגדני ‪.IGG‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫פלזמפרזיס דחופה עד להעלמות אנטי ‪ GBM‬מהדם ובמקביל פרדניזון יחד עם ציקלופוספמיד או‬
‫אימוראן‪ .‬חשוב להתחיל מוקדם לפני עלייה משמעותית בקראטינין‪.‬‬
‫המחלה לרוב לא חוזרת בכליה מושתלת אבל בחולי ‪) Alport syndrome‬עם פגם מולד ב ‪ (GBM‬יכול‬
‫להתפתח סנד' ‪ goodpasture‬בכליה המושתלת‪.‬‬

‫‪Pauci-Immune GN‬‬
‫הסוגים העיקריים‪ .Idiopathic crescentic GN , mPAN, Wegener :‬מחלה כליתית יכולה להופיע‬
‫גם ב ‪ PAN‬וב ‪ . Churg Strauss‬מכונים באופן גורף ‪.ANCA asscociated Vasculitis‬‬
‫הביטוי לרוב ‪ RPGN‬עם יצירת ‪ Crescents‬בביופסיה‪ .‬במעבדה יש ש"ד מוחשת‪ ,‬משלים תקין‪.‬‬
‫‪ ANCA associated GN – RPGN‬עם יצירת ‪ Crescents‬וללא משקעים אימוניים‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Idiopathic crescentic GN – RPGN‬עם נוגדנים חיוביים ל ‪ .pANCA‬גם כאן‬ ‫‪-‬‬
‫לרוב יצירת ‪ Crescents‬בכליה‪ C3 .‬תקין‪.‬‬
‫‪ – Wegener's Granulomatosis‬פגיעה בכליה ב ‪ 80%‬מחולי וגנר‪cANCA .‬‬ ‫‪-‬‬
‫חיובי‪ .‬יצירת ‪ Crescents‬בביופסיה אך לא נמצא גרנולומות בכליה‪.‬‬
‫‪ – microPAN‬וסקוליטיס סיסטמית עם פגיעה בכליה‪ ,‬עור מפרקים וראות‪ .‬בכליה יש‬ ‫‪-‬‬
‫יצירת ‪ .Crescents‬ההסתמנות ‪ RPGN‬או פגיעה קלה יותר‪ .‬לרוב יש ‪ ANCA‬חיובי‪ P ,‬או ‪C‬‬
‫‪ – Churg Strauss‬הפגיעה הכליתית נדירה‪ ,‬לרוב המטוריה ופרוטאינוריה‪ .‬בביופסיה‬ ‫‪-‬‬
‫המראה הוא של ‪ granulomatous vasculitis‬לרוב מחוץ לגלומרולי‪ .‬אפשר למצוא‬
‫‪.crscents‬‬

‫‪179‬‬
‫‪ – PAN‬לרוב אין ‪ .ANCA‬הפגיעה בגלומרולי היא לא איסכמית‪ .‬לרוב יש יל"ד‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫משקע שתן תקין ורמות משלים תקינות‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול לרוב בסטרואידים במינון גבוה במשולב עם ציקלופוספמיד לשנה‪-‬שנתיים‪ .‬ניתן לשקול‬
‫פלזמפרזיס ב ‪ ARF‬קשה‪ .‬יש רמזים לכך שרספרים מונע ‪ .Relapse‬המחלה לא חוזרת אחרי השתלה‪.‬‬

‫‪Nephrotic Syndrome‬‬
‫הקדמה‬
‫מעל ‪ 150‬מ"ג חלבון ביממה זה לא תקין‪ .‬מעל ‪ 3.5‬גר' מוגדר נפרוטי‪.‬‬
‫‪ Glomerular proteinuria‬נובעת מדלף חלבון מהגלומרולי‪ Tubular proteinuria .‬בגלל כשל‬
‫בספיגה חוזרת של חלבונים בטובולי‪ ,‬לרוב לא גורם לתסמונת נפרוטית‪.‬‬
‫התסמונת באה לידי ביטוי בבצקות‪ ,‬היפואלבומינמיה‪ ,‬היפרליפידמיה וקרישיות יתר‬
‫שש מחלות גורמות לרוב מקרי התסמונת הנפרוטית – ‪MCD, FSGS, MPGN, Membranous‬‬
‫‪ ,glomerulopathy‬סכרת ועמילואיד‪.‬‬
‫המנגנון ליצירת הבצקת לא לחלוטין ברור‪ ,‬האם ירידה בלחץ האונקוטי עקב איבוד אלבומין או אולי‬
‫מחלת כליה ראשונית עם ספיגת מלח ומים מוגברת‪.‬‬
‫ההיפרליפידמיה נובעת מייצור יתר בכבד משני ללחץ האונקוטי הנמוך ואבדן בשתן של חלבונים‬
‫המבקרים את ייצור ה ‪.LDL‬‬
‫קרישיות היתר נובעת מאובדן בשתן של אנטיטרומבין ‪ .III‬יכולים להסתבך עם ‪ PE‬או תרומבוסים‬
‫עורקיים או ורידיים אחרים‪ Renal Vein Thrombosis .‬לא נדיר בחולים עם תסמונת נפרוטית ו ‪,‬‬
‫‪ MPGN, Membranous glomerulopathy‬ועמילואיד‪.‬‬
‫בעיות נוספות בתסמונת נפרוטית הן אנמיה משנית לאובדן טרנספרין‪ ,‬חסר ויטמין ‪ D‬עקב אבדן בשתן של‬
‫‪ ,cholecalciferol binding Protein‬היפו ‪ T‬עקב אבדן של ‪ Tyroxine binding globulin‬וגם נטייה‬
‫לזיהומים עקב חסר ‪.IGG‬‬
‫טיפול באופן כללי‪:‬‬
‫העקרונות הם טיפול בגורם היסודי‪ ,‬הפחתת פרוטאינוריה וטיפול בסיבוכי התסמונת נפרוטית‪.‬‬
‫ניתן להפחית פרוטאינוריה באמצעות ‪ ACEI, ARB‬וגם ‪ .NSAID‬הבצקת מטופלת ע"י הימנעות ממלח‬
‫ופוסיד‪ .‬לא ברורה התועלת של סטטינים להורדת הכולסטרול‪ .‬קומדין ניתן רק כשיש סיבוך תרומבוטי‪.‬‬
‫אין תזונה מומלצת‪ ,‬חלבון בעודף לא מסייע ואולי אף מזיק‪ .‬צריך לתת ויטמין ‪.D‬‬

‫‪Minimal Change Disease‬‬

‫גורם נפוץ בילדות‪ ,‬קיים גם במבוגרים‪ ,‬הרוב אידיופתי‪ .‬חלק משני לתרופות כמו ‪ NSAID‬או ריפמפין‪,‬‬
‫חלק משני לזיהומים כמו ‪ ,HIV‬חלק משני ללימפומות‪ .‬יכול להיות קשור לאלרגיה ואז הולך עם ‪HLA-‬‬
‫‪ .B12‬בפתולוגיה אין משקעים אימוניים‪ ,‬במיקרו' אלקטרוני רואים ‪.effacement of foot processes‬‬
‫ייתכן שיש פגמים בחלבונים הקושרים את תאי האפיתל כמו ‪.nephrin, podocin‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מגיב טוב לפרדניזון במינון גבוה‪ .‬אם יש ‪ relapse‬אחרי הפסקת סטרואידים או חוסר תגובה מוסיפים‬
‫ציקלופוספמיד‪ .‬ציקלוספורין הוא אלטרנטיבה נוספת‪.‬‬

‫‪Focal and Segmental Glomerulosclerosis – FSGS‬‬

‫גורם לשליש ממקרי התסמונת הנפרוטית במבוגרים‪ .‬בביופסיה יש סקלרוזיס עם היאלינוזיס פוקאלית‬
‫וסגמנטלית‪ FSGS .‬יכול להיות משני להרבה מצבים כולל מצבי היפרפילטרציה‪ .‬טבלה ‪264-4‬‬
‫הביטוי נפרוטי מלווה יל"ד ו ‪ RF‬מסויים‪.‬‬
‫הגורם ל ‪ FSGS‬ראשוני ככל הנראה אימוני אבל לא זוהה עד כה‪ FSGS ,‬שניוני מלווה איבוד נפרונים‬
‫כמו אחרי כריתת כליה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הפרוגנוזה לא טובה על אף טיפול בסטרואידים‪ .‬אפשר לנסות גם ציקלופוספמיד או ציקלוספורין‪ .‬גם‬
‫אחרי השתלה המחלה חוזרת בחצי מהכליות‬

‫‪180‬‬
 ‫‪Membranous Glomerulopathy‬‬
‫גורם נפוץ לתסמונת נפרוטית אידיופתית‪ .‬יותר בגברים סביב גיל ‪ .40‬בביופסיה יש עיבוי ה ‪GBM‬‬
‫הנצבע בצביעת ‪ .PAS‬המטוריה נפוצה‪ ,‬יל"ד לא שכיח בתחילת המחלה אך מתפתח בהמשך‪ .‬מעבדה ללא‬
‫סרולוגיה אימונית ספציפית‪ .‬רמות משלים תקינות אבל בביופסיה כן מוצאים משקעים של ‪ IGG‬ו ‪C3‬‬
‫לאורך ה ‪.GBM‬‬
‫כשליש מהמקרים קשורים ל ‪ SLE, HBV‬או ממאירות‪ .‬קשור גם לתרופות כמו פניצילאמין‪ .‬מגוון‬
‫מחלות נוספות באסוציאציה בטבלה ‪264-5‬‬
‫ב‪ % 40-‬יש החלמה ספונטנית‪ 40% ,‬עם התלקחויות ו‪ 10%-‬מתקדמים ל ‪.ESRD‬‬
‫אין טיפול יעיל‪ ,‬אולי ציטוטוקסיקה או השתלה‪.‬‬

‫‪Membranoproliferative GN‬‬
‫מכונה גם ‪ .mesangiocapillary GN‬מאופיין בעיבוי ה ‪ GBM‬עם פרוליפרציה של תאים מזנגיאליים‪.‬‬
‫יש כמה טיפוסים‪:‬‬
‫‪ – MPGN I‬עיבוי ה ‪ GBM‬עם משקעי ‪ .C3 IGG/IGM‬לרוב פרוטאינוריה משמעותית ו ‪ C3‬נמוך‬
‫בדם‪ .‬זהו ‪ immune-complex disease‬וקשור לזיהומים ומחלות דלקתיות וממאירות‪ .‬המחלה מובילה ל‬
‫‪ ESRD‬כעבור ‪ 10‬שנים ולמעט טיפול במחלה המלווה )זיהום ‪ /‬גידול( אין טיפול טוב‪.‬‬
‫‪ – MPGN II‬משקעים ‪ electron dense‬הנצבעים ל ‪ C3‬אבל לא ל ‪ .IG‬הביטוי השכיח הוא תסמונת‬
‫נפרוטית אך יכול להתבטא גם כתסמונת נפריטית‪ PRGN ,‬או המטוריה מקרוסקופית‪ .‬זו מחלה‬
‫אוטואימונית עם נוגדן ספציפי המוכנה ‪ C3 nephritic factor‬הנקשר ל ‪ .C3 convertase‬אין טיפול‬
‫יעיל‪ ,‬חלק מגיעים ל ‪.ESRD‬‬
‫‪ – MPGN III‬צורה נדירה עם משקעים סובאפיתליאליים‪.‬‬
‫כדאי לציין שהמראה הפתולוגי של ‪ MPGN‬יכול להופיע בעוד מחלות בעיקר עם מיקרואנגיופתיה‬
‫תרומבוטית )‪.(APLA, TTP, HUS‬‬

‫‪Mesangioproliferative GN‬‬
‫בחלק קטן מהחולים עם תסמונת נפרוטית אידיופתית מוצאים ריבוי תאים מזנגיאליים וריבוי מונוציטים‬
‫עם או בלי משקעים אימוניים‪ .‬כנראה תערובת של ‪ ,FSGS, PRGN‬ומחלות דלקתיות אחרות‪ .‬המהלך‬
‫ואריבילי‪ .‬אם הפרוטאינוריה משמעותית לאורך זמן מסתיים ב ‪.ESRD‬‬

‫‪Diabetic Nephropathy‬‬
‫נפרופטיה מופיעה ב ‪ 30%‬מהחולים עם טיפוס ‪ I‬ו ‪ 20%‬מהחולים עם טיפוס ‪ .II‬ב ‪ NIDDM‬המהלך‬
‫גרוע יותר בשחורים‪ .‬יש כנראה גם קשר לפולימורפיזם של מערכת הרנין‪.ACE-‬‬
‫המהלך הפתולוגי‪:‬‬
‫‪ – Glomerular HTN and hyperfiltration .1‬יש‬
‫עלייה ראשונית ב ‪.GFR‬‬
‫‪ – Microalbuminuria .2‬בין ‪ 30-300‬מ"ג ביממה‬
‫‪ Overt Proteinuria .3‬משמעותית מופיעה תוך ‪5‬‬
‫שנים ומלווה ביל"ד ו ‪CRF‬‬
‫מחלה‬ ‫גם‬ ‫מבטאים‬ ‫מהחולים‬ ‫‪ .4‬חלק‬
‫‪ Tubulointerstitial‬וגם ‪ RTA‬מטיפוס ‪IV‬‬
‫‪ ESRD .5‬מופיע ‪ 5‬שנים אחרי הופעת‬
‫הפרוטאינוריה המשמעותית‪.‬‬
‫האבחנה קלינית ובהעדר משקע פעיל‪ .‬רטינופתיה תומכת באבחנה‪ .‬ב ‪ US‬כליות בגדול תקין או גדול‪.‬‬
‫בביופסיות ניתן לראות עיבוי של ה ‪ GBM‬ושקיעת מטריקס במזנגיום‪ .‬כאשר המטריקס מצטבר נוצרים‬
‫‪ .Kimmelsteil-Wilson Lesions‬ניתן לעיתים לזהות ‪ IGG‬ב ‪ GBM‬אך ללא משקעים אימוניים‪ .‬בכלי‬
‫הדם יש טרשת‪.‬‬
‫ייתכן שהפגם הראשוני הוא גליקוזוריה עם ספיגת נתרן נלווית ומשנית לכך עלייה ב ‪ ECF‬ולכן הגברת‬
‫הזרימה דרך הכליות בתיווך ‪ ANP. ACEI‬אשר מורידים את הלחץ ההידרוסטטי בגלומרולוס משפרים‬
‫פרוגנוזה גם בחולים ללא יל"ד‪ .‬לא ברור למה רק חלק מהחולים מפתחים מחלת כליה – ככל הנראה‬
‫נטייה גנטית‪.‬‬

‫‪181‬‬
 ‫טיפול‪:‬‬
‫איזון סכרת ומתן ‪ ACEI‬או ‪ ARB‬עם הופעת המיקרואלבומינוריה‪ .‬איזון ל"ד בשילוב עם ‪ ACEI‬או‬
‫‪ ARB‬מפחית פגיעה כליתית‪.‬‬
‫כאשר חולי סכרת מגיעים לדיאליזה‪ ,‬בייחוד המבוגרים שביניהם הפרוגנוזה גרועה בעיקר בשל ‪.IHD‬‬
‫אפשר להשתיל כליה עם או בלי לבלב בחולים ללא פגיעות משמעותיות אחרות‪.‬‬

‫‪Glomerular Deposition Diseases‬‬

‫‪Renal Amyloidosis‬‬
‫במחלה סיסטמית הכליות מעורבות במעל ‪ 75%‬מהחולים‪ ,‬הביטוי לרוב תסמונת נפרוטית עם ‪ .CRF‬יל"ד‬
‫מופיע ברבע מהחולים‪ .‬חלק קטן מבטאים מחלת כל"ד עקב שקיעת עמילואיד או תסמ' ‪ ,Fanconi‬פגיעה‬
‫בטובולי יכולה להתבטא כ ‪ RTA‬או ‪ .DI‬ביופסיה רקטלית אבחנתית ב ‪ 70%‬הביופסיה מהכליה אבחנתית‬
‫עם מציאת עמילואיד‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫אין טיפול יעיל‪ ,‬פרדניזון עם ‪ melphalan‬עשוי להועיל אולי בשילוב השתלת מח עצם עצמית‪ .‬קולכיצין‬
‫מונע התפתחות עמילואיד ב ‪ .FMF‬החולים עם פרוגנוזה רעה על דיאליזה בעיקר בגלל מעורבות לבבית‪,‬‬
‫לכן גם אינם מועמדים טובים להשתלה אלא אם כן הגורם היסודי לעמילואיד )גידול( טופל‪ .‬המחלה יכולה‬
‫לחזור בכליה המושתלת‪.‬‬

‫‪Light Chain Deposition Disease‬‬

‫הביטוי של ‪ LCDD‬הוא בד"כ כלייתי עם תסמ' נפרוטית‪ .‬בביופסיה המשקעים בד"כ נמצאים בטובולי‪.‬‬
‫בגלומרולי יכול להראות דומה ל ‪ MGN‬או סכרת אך יש צביעה של ‪.Light Chain‬‬
‫הפרוגנוזה עם ‪ MM‬גרועה‪ ,‬מנסים מלפלן‪ .‬ללא ‪ MM‬פרוגנוזה וריבילית‪.‬‬
‫‪Waldenstorm's Macroglobulinemia‬‬
‫פגיעה ישירה בכליה לא דרך כלי הדם נדירה‪ .‬ניתן למצוא משקעי ‪ IGM‬בקפילרות‪.‬‬
‫‪Fibrillary-Immunotactoid Glomerulopathy‬‬
‫גורם נדיר לתסמונת נפרוטית‪ .‬יש לרוב גם המטוריה‪ ,‬יל"ד ו ‪ .RF‬המראה בביופסיה ואריבילי ובמיקרו'‬
‫אלקטרוני רואים ‪ fibrils‬המורכבים ממיקרוטובולי ומיקרופיברילות‪.‬‬
‫האתיולוגיה לא ברורה‪ ,‬נמצאת לרוב באסוציאציה למחלה לימפופרוליפרטיבית‪ .‬אין טיפול‪.‬‬

‫הפרעות אסימפטומטיות במשקע השתן‬

‫‪Hematuria‬‬
‫הרוב בשל מחלת ברגר אבל יכול להופיע במגוון מחלות אחרות‪ .‬צריך להבדיל מהמטוריה לא‬
‫גלומרולרית‪ .‬כאשר הדימום מהגלומרולי לרוב מלווה בקסטים‪ ,‬תאים דיסמורפיים‪ ,‬פרוטאנוריה‬
‫משמעותית ועדויות נוספות למחלת כלייה פעילה‪.‬‬

‫‪IGA Nephropathy – Berger's Disease‬‬

‫הגלומרולופתיה הנפוצה בעולם‪ ,‬בין ‪ 10-40%‬מכלל ה ‪ .GN‬נפוץ יותר באסיה ודרום אירופה‪ .‬אידיופתי‪.‬‬
‫יש צברים משפחתיים‪ .‬הפגיעה הכלייתית זהה לזו ב ‪ .HSP‬במקרים נדירים הולך עם מחלה סיסטמית כמו‬
‫מחלת כבד‪ ,‬קרוהן‪ CA ,‬של ה ‪ ,GI, COPD‬מחלות דלקתיות ומחלות קולאגן‪.‬‬
‫הביטוי הקלאסי הוא מקרוהמטוריה אחרי ‪ URTI‬או מחלה אינטרקורנטית אחרת‪ .‬יש חולים המזוהים לפי‬
‫מיקרוהמטוריה בבדיקה שגרתית‪ .‬בביופסיה רואים ריבוי תאים וחומר במזנגיום ובעיקר משקעים‬
‫מזנגיאליים של ‪ IGA‬מלווים ב ‪ C3‬ולעיתים גם ‪ .IGG‬ה ‪ IGA‬מיוצר ככל הנראה בעיקר במח העצם‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫בד"כ מעקב אם אין ‪ CRF‬ופרטאינוריה מעל ‪ 1‬גר' ליממה‪ .‬אם מחמיר נותנים ‪ACEI‬‬
‫המהלך בד"כ ממושך לאורך שנים רבות עם החמרות סביב מחלות זיהומיות‪ 20-50% .‬מפתחים ‪ESRD‬‬
‫תוך ‪ 20‬שנה‪ .‬בהחמרות קשות עם תסמ' נפריטית נותנים לעיתים ציטוטוקסיקה‪.‬‬
‫מדדים פרוגנוסטיים רעים‪ :‬גיל מבוגר‪ ,‬מין זכר‪ ,‬פרוטאינוריה בטווח נפרוטי‪ CRF ,‬עם זיהוי המחלה‬
‫ויל"ד‪ .‬בביופסיה מחלה נרחבת ו ‪ crescents‬מעידים על פרוגנוזה רעה‪.‬‬

‫‪182‬‬
 ‫‪(Thin Basement Membrane Disease (Benign Hematuria‬‬
‫מחלה משפחתית ‪ AD‬או ספורדית‪ .‬במחלה המשפחתית נובע ממוטציה בגן לחלק ‪ alpha4‬של קולאגן‬
‫‪.IV‬‬
‫המחלה מופיעה בילדות כהמטוריה קבועה‪ .‬בביופסיה ה ‪ GBM‬דק יחסית‪ ,‬שאר הבדיקה תקינה‪ .‬לרוב לא‬
‫מוביל לפגיעה כלייתית כרונית‪.‬‬

‫‪(Alport Syndrome (Hereditary Nephritis‬‬

‫מורש בתאחיזה ל ‪ .X‬בנוסף יש חרשות ופגמים אופתלמולוגיים‪ .‬הפגם הגנטי בשרשרת ‪ alpha5‬של‬
‫קולאגן ‪ .IV‬בביופסיה רואים הרס של ה ‪ GBM‬וסימני ‪ .FSGS‬זכרים בד"כ מגיעים ל ‪ESRD‬‬
‫ומתאימים להשתלה‪ .‬עד ‪ ESRD‬נותנים ‪ ACEI‬לנסות לעכב את המחלה‪ .‬כ‪ 5%-‬מהמושתלים מפתחים‬
‫אנטי ‪ GBM‬לכליה המושתלת‪ .‬הנוגדנים שהם מפתחים עלולים להיות נגד ‪ alpha 3‬כמו ‪ GPS‬או נגד‬
‫‪ .alpha5‬עם זאת לרוב לא גורם לדחייה )אולי בגלל כל הדיכוי החיסוני(‪.‬‬

‫‪Proteinuria‬‬
‫עד ‪ 10%‬מהאוכלוסיה עם פרוטאינוריה ללא מחלה נוספת‪ .‬ברוב החולים המצב חולף – ‪benign‬‬
‫‪ isolated proteinuria. 10-20%‬עם ‪ persistent isolated proteinuria‬וחלק מגיעים ל ‪ CRF‬עם‬
‫השנים‪.‬‬
‫‪Benign Isolated Proteinuria‬‬
‫יש כל מיני צורות‪:‬‬
‫‪ – idiopathic transient proteinuria‬בצעירים‪ ,‬חולף בבדיקות חוזרות‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – functional proteinuria‬בזמן מחלת חום‪ CHF ,‬או ‪ OSA‬עקב היפרפילטרציה‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – intermittent proteinuria‬ממצא בודד של חלבון בבדיקות חוזרות אך לא בכולן‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Postural proteinuria‬בד"כ בבני נוער‪ ,‬החלבון מופיע רק בעמידה‪ .‬חולף ב ‪.80%‬‬ ‫‪-‬‬
‫גם כאשר לא חולף לרוב עם מהלך תקין‪.‬‬
‫‪Persistent Isolated Proteinuria‬‬
‫אם החלבון מופיע בבדיקות חוזרות גם בשכיבה מעיד על פגיעה מבנית בכליה‪ .‬בביופסיה יש לרוב‬
‫פרוליפרציה עם ‪ .GN‬בהעדר סימני מחלה אחרת לרוב עם פרוגנוזה טובה‪ ,‬רק ‪ 20-40%‬מפתחים מחלת‬
‫כליה ועוד פחות ‪ .ESRD‬בגיל מבוגר צריך לשלול גמופתיה מונוקלונלית‪.‬‬

‫‪Chronic Glomerulonephritis and other Glomerular abnormalities‬‬

‫זהו מצב כרוני שיכול להיות התוצאה של כמעט כל מחלה גלומרולרית‪ ,‬ביטויו ‪ ,CRF‬פרוטאינוריה ו‪/‬או‬
‫המטוריה‪ .‬הכליות לרוב קטנות ובביופסיה הכליה יכולה להיות כבר פיברוטית ‪ ,‬אם יש גם פיברוזיס של‬
‫הטובולי הפרוגנוזה גרועה יותר‪ .‬הטיפול תומך עם ‪ ACEI‬וכד'‪ .‬חלק מגיעים ל ‪.ESRD‬‬

‫מחלות גלומרולריות המלוות מחלות גנטיות מולדות‬

‫‪ Sickle Cell – 15-30%‬מפתחים פרטאינוריה ו ‪ .ESRD 5%‬בד"כ הממצא‬ ‫‪-‬‬
‫בביופסיה הוא ‪ FSGS‬עקב יל"ד גלומרולרי ממושך‪ .‬הטיפול ב ‪.ACEI‬‬
‫מחלת ‪ -Fabry‬בביופסיה מוצאים הצטברות בליזוזומים של ‪glycosphingolipids‬‬ ‫‪-‬‬
‫בתאי כליה שונים‪ .‬ב ‪ EM‬רואים ‪ .Myeloid bodies‬בבני נוער מופיעה ליפידוריה‪,‬‬
‫פרוטאינוריה‪ ,‬סנד נפרוטי‪ ,‬יל"ד ו ‪ .CRF‬הטיפול במתן ‪alpha-galcatosidase‬‬
‫‪ – Nail-patella syndrome‬מחלה ‪ AD‬נדירה‪ .‬פגם בכרומ' ‪ 9‬בגן ‪ .LMX1B‬המחלה‬ ‫‪-‬‬
‫מתבטאת בעיקר בפגמים בעצמות ברכיים ומרפקים ודיספלזיה של הציפורניים‪ .‬בחצי מהחולים‬
‫יש פגיעה כלייתית שעיקרה המטוריה ופרוטאינוריה‪ ESRD .‬מופיע ב ‪ 10-30%‬מהחולים‬
‫‪ – Lipodystrophy‬הביטוי לרוב בנערות כ ‪ MPGN‬ותסמונת נפרוטית עד ‪.ESRD‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – .Lecithin-Cholesterol acyltransferase Def‬בכליה יש פרוטאינוריה‪ ,‬המטוריה‬ ‫‪-‬‬
‫ו ‪ CRF‬מתקדם‬

‫מחלות גלומרולריות משנית לתרופות‬

‫‪183‬‬
‫‪ – NSAID‬פגיעות שונות כולל ‪ ,ARF‬אגירת נתרן‪ ,‬היפר ‪ ,K‬נפריטיס‪ ,‬תסמונת‬ ‫‪-‬‬
‫נפרוטית ו ‪ .ESRD‬הביטויים החריפים בד"כ מראים שילוב של נפרטיס אינטרסטיציאלית‬
‫ומחלה גלומרולרית דמויית ‪ .MCD‬לרוב חולף עם הפסקת התרופה‪ .‬מופיע גם עם ‪COX2‬‬
‫זהב – גורם בחולי ‪ RA‬לפרוטאינוריה עד כדי תסמונת נפרוטית‪ .‬משתפר עם הפסקת‬ ‫‪-‬‬
‫התרופה‪ .‬בביופסיה מראה של ‪MGN‬‬
‫‪ – Penicillamine‬ג"כ גורם לפרוטאינוריה‪ .‬ג"כ נראה כמו ‪MGN‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Heroin‬גורם ל ‪ .FSGS‬הביטוי הוא תסמונת נפרוטית ויל"ד עם התדרדרות ל‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ESRD‬תוך מספר שנים‪.‬‬

‫מחלות גלומרולריות משנית לזיהומים‬

‫המנגנון לרוב לא זיהום ישיר של התאים למעט אולי ב ‪.HIV‬‬
‫‪ – HBV‬הביטוי הכלייתי עלול להיות‪MGN, MPGN, IGA nephropathy, Cryo :‬‬ ‫‪-‬‬
‫או ‪ PAN. MGN‬הכי נפוץ‪ ,‬באסיה יש שיעור ניכר של חולי ‪ MGN‬שהם גם נשאי ‪.HBV‬‬
‫נמצאו חלבוני ‪ HBV‬במשקעים אמוניים‪ .‬הקליניקה לרוב של תסמונת נפרוטית‪ .‬יל"ד ו ‪ARF‬‬
‫נדירים‪ .‬אם מופיע ‪ MPGN‬הפרוגנוזה הכליתית פחות טובה‪ .‬עד ‪ 10%‬מהחולים מגיעים ל‬
‫‪ .ESRD‬לעתים נותנים אינטרפרון ‪.A‬‬
‫‪ – HCV‬שכיח בחולים עם ‪ MGN, MPGN‬ו ‪ .Cryo‬כנראה שכולם משנית לשקיעת‬ ‫‪-‬‬
‫קומפלקסים אימוניים עם הנגיף‪ .‬הביטוי לרוב תסמונת נפרוטית ומיקרוהמטוריה‪ .‬יש בד"כ‬
‫הפרעה גם בתפקודי כבד ורמות ‪ C3‬נמוכות‪ .‬אין טיפול מוכח כיעיל‪ ,‬אפשר לתת אינטרפרון ‪A‬‬
‫אך המחלה נוטה לחזור‪.‬‬
‫‪ – HIV‬הביטוי השכיח ביותר הוא ‪ FSGS‬אגרסיבי המכונה ‪HIA Associated‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ,Nephropathy‬יכול להיות גם ‪ GN‬דיפוזית‪ MPGN ,‬ועוד‪ .‬יותר בשחורים ומזריקי סמים‪.‬‬
‫המחלה לרוב מתבטאת כתסמונת נפרוטית עם התקדמות מהירה ל ‪ ESRD‬תוך שבועות‪ .‬אין‬
‫טיפול מוכח‪ ,‬אולי ‪.HAART‬‬
‫מחלות בקטריליות – באנדוקרדיטיס יש שקיעה של קומפלקסים אימוניים וגם‬ ‫‪-‬‬
‫אמבוליות‪ .‬לרוב רואים המטוריה ואף קסטים‪ .‬ניתן למצוא ‪ RF‬בדם וקומפלקסים אימוניים‪.‬‬
‫המשלים נמוך‪ .‬המחלה הכלייתית לרוב חולפת עם הזיהום‪ .‬גם זיהומים אחרים כמו ‪ OM‬או‬
‫אבצסים יכולים להשרות ‪ GN‬אימונית‪.‬‬
‫‪ Syphilis – MGN‬עם תסמונת נפרוטית הוא סיבוך נדיר של סיפיליס שניוני‬ ‫‪-‬‬
‫צרעת – גורמת לעמילואיד ‪AA‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Malaria‬פלציפרום גורם ל ‪ MPGN‬ופרוטאינוריה עד תסמונת נפרוטית ועשוי‬ ‫‪-‬‬
‫להגיב לטיפול‪ P.malariae .‬גורם ל ‪ MGN‬או ‪ MCD‬לא תמיד מגיב לטיפול‪.‬‬
‫‪ – Schistozoma mansonni‬גורם לתסמונת נפרוטית ו ‪.ESRD‬‬ ‫‪-‬‬
‫טפילים שונים כמו ‪ filarial, toxoplasma‬יכולים לגרום ג"כ לפגיעות כליתיות‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫מחלות גלומרולריות משנית לגידולים‬

‫יש כל מיני צורות כמו ‪ MGN, FSGS, MCD, LCDD‬עמילואיד‪ GN ,‬עם קומפלקסים אימוניים וגם‬
‫הצורה הנדירה של ‪.Immunotactoid GN‬‬
‫הביטוי השכיח יותר הוא תסמונת נפרוטית עם ‪ MGN‬אך אין טעם לחפש ממאירות בכל חולה עם ‪MGN‬‬
‫במחלת ‪ Hodgkin‬יש תסמונת נפרוטית שהיא לרוב ‪ ,MCD‬יכולה להקדים את האבחנה של הודג'קין‪.‬‬
‫לרוב חולף עם טיפול מוצלח במחלה‪ .‬יש מגוון ביטויים גם ב ‪ .NHL‬מחלה כלייתית נדירה בלוקמיות‪.‬‬
‫‪ CLL‬יכול לגרום ל ‪.cryo‬‬

‫מחלות גלומרולריות משנית לארטריטיס ומחלות רקמת חיבור‬

‫‪ – RA‬מחלה כלייתית נדירה‪ ,‬בד"כ עמילואיד או משני לטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Sjogren‬פגיעה בטובולרית המתבטאת כסנד' ‪Fanconi‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Myositis – MGN‬בעיקר אם המחלה משנית לגידול‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – MCTD‬הולך עם אנטי ‪ RNP‬לרוב פרוטאינוריה‪ .‬מגיב טוב לסטרואידים‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪184‬‬
 ‫פרק ‪ -265‬מחלות טובולריות‬
‫‪AD Polycystic Kidney Disease‬‬
‫גורם ל ‪ 4%‬מ ‪ ESRD‬בארה"ב‪ .‬הורשה ‪ AD‬כאמור‪ ,‬מוכרות ‪ 3‬מוטציות‪ ADPKD – 1 ,‬גורם ל ‪85%‬‬
‫מהמקרים‪ ADPKD – 2 .‬נדיר יותר‪ .‬שניהם קשורים ל ‪ Polycystin complex‬המתווך בקישור תאים‬
‫לסביבה‪.‬‬
‫רק מיעוט מהנפרונים ייצרו ציסטה מדולרית או קורטיקלית‪ ,‬נובע ממוטציה סומטית של האלל התקין‪.‬‬
‫שאר הכלייה מראה סימני סקלרוזיס‪.‬‬
‫סימני המחלה מופיעים לרוב רק אחרי גיל ‪ 20‬ככאב עמום‪ ,‬כאב חד נובע לרוב מסיבוך כמו אבן‪ .‬המטוריה‬
‫שכיחה וגם נוקטוריה עקב קושי בריכוז השתן‪ .‬אבני אוקסלט וחומצה אורית בעד ‪ 20%‬מהחולים‪ .‬יל"ד‬
‫שניוני מופיע בעד ‪ 75%‬מהמבוגרים‪ .‬למעלה מחצי מהחולים מגיעים ל ‪ ESRD‬אחרי גיל ‪ .60‬לרוב ייצור‬
‫ה ‪ EPO‬תקין‪ .‬בצקות נדירות עקב נטייה ל ‪.salt wasting‬‬
‫ביטוי סיסטמי כולל ציסטות בכבד‪ ,‬טחול‪ ,‬לבלב ושחלות‪ .‬אנוריזמות מוחיות מופיעות ב ‪5-10%‬‬
‫מהחולים‪ .‬בחולים עם סיפור משפחתי של דימום מוחי כדאי לעשות ‪ .MRA‬גם דיברטיקולי נפוצים‪.‬‬
‫בלב מוצאים ‪ MVP‬ב ‪ 25%‬מהחולים וגם ‪.AR , TR‬‬
‫האבחנה ב ‪ US‬לפי מציאת מעל ‪ 3‬ציסטות‪ .‬יש גם אבחנה גנטית‪ ,‬נחוץ למשל אם בן משפחה רוצה לתרום‬
‫כליה ורוצים לוודא שאינו נשא שטרם ביטא את המחלה משום שמתחת גיל ‪ 20‬לא תמיד רואים ציסטות‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫טיפול ביל"ד וזיהומים באופן אגרסיבי‪ .‬אפשר לתת ‪ ACEI‬אך להיזהר מהיפר ‪ .K‬בציסטה מזוהמת כדאי‬
‫לתת ציפרו‪ ,‬רספרים או כלוראמפניקול‪ .‬כאב כרוני ניתן לטיפול ע"י הזרקת אתנול לציסטה‪.‬‬
‫‪AR Polycystic Kidney Disease‬‬
‫מחלה נדירה‪ .‬הגן זוהה על כרומ' ‪ 6‬אבל תפקיד החלבון לא ידוע‪.‬‬
‫הציסטות מופיעות בטובולי הדיסטליים וב ‪ .collecting ducts‬בכבד יש פרוליפרציה של דרכי מרה עם‬
‫פיברוזיס פרי‪-‬פורטלי‪.‬‬
‫האבחנה בילדות בגלל מסות בטניות‪ .‬מוות בינקות מהיפופלזיה של הראות‪ ,‬אם שורדים המחלה בעלת‬
‫ביטיו ואריבילי ובד"כ המחלה הכבדית שולטת‪ .‬ההדמייה הנחוצה היא ‪ ,US‬הכליות גדולות ואקוגניות‪ .‬לא‬
‫תמיד רואים ציסטות‪.‬‬
‫הטיפול תומך‪ .‬עלולים להזדקק להשתלת כבד או כליה‪.‬‬

‫‪Tuberous Sclerosis‬‬
‫בד"כ פגמים עוריים וגידולי מוח שפירים‪ .‬בכליה בד"כ יש ‪ angiomyolipomas‬דו"צ או ציסטות‪ .‬שליש‬
‫מהחולים כמחלה ‪ AD‬השאר ספורדיים‪ .‬הפגם בגן שהוא ‪ TSG‬הרוב של הגן ‪.TSC2‬‬

‫‪Von Hippel-Lindau Disease‬‬

‫מחלה ‪ AD‬שביטויה המנגיובלסטומות של הרשתית והמוח‪ .‬בד"כ יש גם ציסטות כליתיות‪ .‬הגן ‪ VHL‬הוא‬
‫‪ TSG‬והוא הגן הפגום גם במקרים של ‪ RCC. 40-70%‬מהחולים מפתחים אכן סרטן כלייה‬
‫מולטיפוקאלי‪.‬‬

‫‪Medullary-Sponge Kidney‬‬
‫מחלה מולדת‪ ,‬לרוב ספורדית‪ .‬הביטוי הוא ציסטות במערכת המאספת התוך‪-‬כלייתית‪ .‬לא תמיד יש מחלה‬
‫דו"צ ולא כל הפפילה מעורבים‪ .‬מתגלים לרוב אחרי גיל ‪ 20‬עם אבנים וזיהומים‪ .‬האבחנה ב ‪.IVP‬‬
‫ההערכה היא ש ‪ 12%‬מהחולים אם אבנים בכליות הם נשאי ‪ ,MSK‬יש יותר נפרוקלצינוזיס של‬
‫הפפילות‪ .‬התפקוד הכלייתי שמור בד"כ‪.‬‬
‫הטיפול לא ספציפי‪ ,‬הקפדה על שתייה מרובה‪.‬‬

‫‪Nephronophtisis/Medullary Cystic Disease‬‬

‫מחלות דומות עם הורשה שונה‪ ,‬נפרונופטיזיס‪ ,AR ,‬המחלה הציסטית – ‪AD‬‬
‫הכליות קטנות עם ציסטות מדולריות קטנות‪ .‬שאר הכליה פיברוטית‪.‬‬
‫נפרונופטיזיס היא מחלת ילדות עם ‪ ESRD‬וחוסר התפתחות‪ Medullary Cystic Disease .‬מופיעה‬
‫אחרי גיל ‪ 20‬פוליאוריה‪ ,‬ו ‪ CRF‬עם אבדן מלחים‪ .‬מתקדם ל ‪.ESRD‬‬

‫‪185‬‬
‫האבחנה לפי סיפור משפחתי‪ ,‬ב ‪ CT‬רואים אבדן של המפגש בין הקורטקס למדולה וציסטות מרובות‬
‫קטנות‪ .‬הטפול תומך או השתלה‪.‬‬

‫‪Liddle's Syndrome‬‬
‫מחלה ‪ AD‬נדירה‪.‬‬
‫הביטוי כשל היפראלדוסטרוניזם – יל"ד‪ ,‬היפוקלמיה ואלקלוזיס מטבולי‪ .‬לא ניתן לזהות אלדוסטרון בדם‬
‫ורמות רנין מדוכאות‪.‬‬
‫הפגם במתבטא בהפעלה של תעלת נתרן הרגישה ל ‪ amiloride‬בטובולי הדיסטלי‪ .‬הטיפול – אמילוריד‬
‫או ‪ .triamterene‬אלדקטון לא יעיל כי הפגם לא ברצפטור לאלדוסטרון‪.‬‬

‫‪Bartter's Syndrome‬‬
‫הביטוי הוא היפוקלמיה משנית לאבדן אשלגן בשתן‪ ,‬אלקלוזיס מטבולי ולחץ דם תקין או נמוך‪.‬‬
‫יש ואריאנט שביטויו מינקות ‪ – Antenatal‬יש ריבוי מי שפיר‪ ,‬לידה מוקדמת‪ ,‬פיגור התפתחותי‪ ,‬אירועי‬
‫התייבשות מרובים בזמן ממחלות חום‪ .‬רמת פרוסטגלנדין ‪ E‬גבוהה מאד‪.‬‬
‫הוארינט הקלאסי ג"כ מתגלה בילדות עם חולשה והתכווצויות שרירים עקב ההיפוקלמיה‪ .‬משנית להיפו‬
‫‪ K‬יש גם ‪ DI‬כלייתי ופוליאוריה‪ .‬אבני כליות פחות נפוצות‪.‬‬
‫שני הוארינטים מורשים בצורה ‪ .AR‬הפגם הגנטי בינקות קשור לתעלות אשלגן ואילו בצורה הקלאסית‬
‫הפגם בתעלת כלור‪ .‬בכל הצורות יש אבדן נתרן וכלור עקב חוסר ספיגה בלולאת הנלה‪ .‬הנתרן מגיע‬
‫לטובולי הדיסטליים שם עקב הפעלת אלדוסטרון יש ספיגה חזרה ואיבוד אשלגן ויוני מימן‪ .‬רמות‬
‫הפרוסטגלנדין גבוהות בגלל ההתייבשות וההיפוקלמיה וכן בשל הפעלת מערכת האנגיוטנסין‪.‬‬
‫האבחנה לפי היפוקלמיה‪ ,‬אלקלוזיס מטבולי ולחץ דם תקין או נמוך‪ .‬ב ‪ DD‬יש הקאות‪ ,‬שימוש אסור‬
‫במשתנים וחסר מגנזיום‪ .‬בהקאות ריכוז הכלור בשתן יהיה נמוך‪ ,‬בחסר מגנזיום הרמות של מגנזיום בשתן‬
‫יהיו נמוכות ואילו בשימוש במשתנים צריך לחפש עדות לשימוש בתרופה בשתן בהעדר סיפור משפחתי‬
‫של ‪.Barters‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫צריך לאכול הרבה מלח‪ .‬אלדקטון מונע את איבוד האשלגן‪ NSAID .‬מעכבים את היצור של‬
‫הפרוסטגלנדינים‪ .‬לעיתים נותנים גם ‪.ACEI‬‬

‫‪Gitelman's Syndrome‬‬
‫דומה ל ‪ Barter‬בכך שיש היפוקלמיה‪ ,‬לחץ דם תקין או נמוך אלקלוזיס מטבולי ואבדן מלח עם רנין‬
‫ואלדוסטרון מוגברים‪ .‬מאידך‪ ,‬המגנזיום בדם נמוך והסידן בשתן נמוך‪.‬‬
‫גיטלמן מאובחן לרוב עקב עייפות והתכווצויות שרירים בנערים או במבוגרים צעירים‪.‬‬
‫הפגם הגנטי מורש כ ‪ AR‬והוא מוטציה בתעלת נתרן‪-‬כלור רגישה לתיאזידים‪.‬‬
‫אבדן הנתרן גורם לספיגה מחדש כנגד אשלגן והיפו ‪ .K‬כמו"כ הפגיעה בתעלה מגבירה את הספיגה של‬
‫סידן מהשתן והשתן היפוקלציורי‪.‬‬
‫הטיפול בתזונה עתירת נתרן‪ ,‬אשלגן ומגנזיום וגם אלדקטון‪ NSAID .‬ו ‪ ACEI‬לא יעילים‪.‬‬

‫‪Congenital Nephrogenic DI‬‬

‫מחלה נדירה מורשת בתאחיזה ל ‪ .X‬פגם ברצפטור מטיפוס ‪ 2‬ל ‪ .vasopressin‬יש גם צורה עם בפגם ב‬
‫‪ .aquaporin‬הביטוי פוליאוריה והיפר ‪ .NA‬רמת וזופרסין גבוהה אך הכליה לא מגיבה‪ .‬מעל ‪90%‬‬
‫מאובחנים בילדות‪ .‬כאשר הילדים גדלים הם שותים כל הזמן ‪ ,‬המערכת המאספת וכיס השתן שלהם‬
‫מתרחבים‪.‬‬
‫הטיפול בשתייה מרובה ותזונה דלת מלח‪.‬‬
‫מתן תיאזיד מעכב ספיגה של נתרן בטובולי הדיסטליים ולכן מתגברת הספיגה הפרוקסימלית עם פחות‬
‫שתן שמגיע לנפרון הדיסטלי‪ .‬אמילוריד או ‪ NSAID‬מגבירים את האפקט‪.‬‬

‫‪RTA‬‬
‫זהו מצב של אצידוזיס מטבולי היפרכלורמי עם ‪ anion gap‬תקין‪ .‬הכלייה סופגת יותר מדי חומצה‪.‬‬
‫יש שלושה טיפוסים עיקריים‪ RTA 3 .1,2,4 ,‬הוא מחלה נדירה עם פגם ב ‪carbonic anhydrase II‬‬
‫המלווה בפיגור שכלי ואוסטאופורוזיס‪.‬‬

‫‪186‬‬
 ‫‪RTA 1 – Distal‬‬
‫הטובולי הדיסטליים לא מייצרים שתן מספיק חומצי עקב חוסר הפרשה או זליגה חזרה של יוני מימן‪.‬‬
‫בשתן יש רמה נמוכה של ‪ titratable acid‬ושל אמוניה‪ .‬בד"כ השתן דליל ועם רמה גבוהה של אשלגן‬
‫שאובד בשתן והיפוקלמיה בדם‪ .‬האצידוזיס גורם להיפר ‪ CA‬בשתן ועלייה קלה ב ‪ PTH‬משנית לכך‪ .‬גם‬
‫העצם נפגעת מהחמצת ומשחררת סידן לשתן‪ .‬הפרשת ציטרט בשתן נמוכה משום שהוא נספג בהשראת‬
‫האצידוזיס וההיפוקלמיה‪ .‬השתן הבסיסי עם סידן גבוה גורם ליצירת אבני קלציום‪-‬פוספט‪.‬‬
‫בילדים יש איחור התפתחותי‪.‬‬
‫במצבי דחק ההיפוקלמיה והחמצת עשויים להיות מסכני חיים‪.‬‬
‫רוב המקרים של ‪ RTA1‬משניים למחלה דלקתית כמו שיוגרן‪ HCV ,‬או ‪ .SLE‬יש גם צורות משפחתיות‬
‫ומחלות גנטיות כמו ‪.Fabry, Wilson's, MSK, Galactosemia, hereditary elliptocytosis‬‬
‫האבחנה מבוססת על חמצת מטבולית עם ‪ anion gap‬חיובי בשתן ועם שתן בסיסי עם ‪ PH‬מעל ‪.5.5‬‬
‫אבני קלציום פוספט מחזקות את האבחנה‪ .‬אין הפרשה של ביקרבונט בשתן בניגוד ל ‪. RTA2‬‬
‫במתן של אלומיניום‪-‬כלוריד יש החמרה בחמצת ללא החמצה של השתן‪ ,‬עוזר באבחנה‪.‬‬
‫אחרי שלשול ממושך יכול להיווצר מצב הדומה ל ‪ RTA1‬עם חמצת‪ ,‬היפוקלמיה ושתן לא חומצי עקב‬
‫הפרשת אמוניה גבוהה‪ .‬עם זאת ה ‪ anion gap‬יהיה שונה )‪ .(Na+K-Cl‬ב ‪ RTA1‬הוא יהיה חיובי ואילו‬
‫אחרי שלשול תהיה הרבה אמוניה בשתן והוא יהיה שלילי כי אמוניה לא נמדדת‪ .‬הבדיקה לא אמינה אם‬
‫יש הרבה קטונים בשתן‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מתן חומרים בסיסיים בעיקר סודיום‪-‬ביקרבונט סביב ‪ 100‬מ"מול ליום‪ .‬אפשר לתת מלחי אשלגן אם‬
‫ההיפו ‪ K‬מתמידה‪ .‬צריך לתת מינון שמתקן את החמצת ואת ההיפר ‪ CA‬בשתן‪.‬‬

‫‪RTA 2 – Proximal‬‬
‫לרוב חלק מבעיה טובולרית פרוקסימלית דמויית ‪.Fanconi‬‬
‫הפגם המרכזי הוא תת‪-‬ספיגה של ביקרבונט בטובולי הפרוקסימלי והופעת ‪ .Bicarbonaturia‬עם הזמן‬
‫רמת הביקרבונט יורדת בגוף ויש פחות הפרשה בשתן שהוא גם לא מאד בסיסי‪ .‬בד"כ יש גם רמות נמוכות‬
‫של ‪ P‬ושל ויטמין ‪ D‬הגורמים ל ‪ Rickets‬או לאוסטאומלציה‪ .‬יש ‪ hypercalciuria‬אבל בגלל שהשתן‬
‫חומצי ורמות הציטרט בשתן גבוהות לרוב אין אבנים‪ .‬במקביל לביקרבונטוריה יש גם אבדן אשלגן‪.‬‬
‫המחלה יכולה להיות מולדת או משנית למחלות סיסטמיות ותרופות כמו אצטזולמיד )‪.(Uramox‬‬
‫האבחנה מ ‪ RTA1‬בכך שמתן ביקרבונט יגרום להפרשתו בשתן וכן שבהעמסת אלומינים‪-‬כלוריד השתן‬
‫נהיה יותר חומצי‪ .‬ברמות ביקרבונט כמעט תקינות בדם יש הפרשה מעל ‪ 15%‬בשתן‪ .‬ה ‪ HCO3‬בדם‬
‫לרוב לא נמוך מ‪ 15-‬ב ‪ RTA2‬ואילו ה ‪ anion gap‬יהיה חיובי בשתן כמו ה ‪ RTA‬האחרים‬
‫טיפול‪:‬‬
‫צריך לתת מנות גבוהות של ביקרבונט משום שהוא בורח בשתן‪ .‬תוספת תיאזיד יכולה לעזור‪ .‬תוספת‬
‫אשלגן לפי הצורך‪.‬‬

‫‪RTA 4‬‬
‫זהו ‪ RTA‬שבא יחד עם היפרקלמיה והיפרכלורמיה‪ .‬הפגם הוא בהפרשה דיסטלית גם של מימן וגם של‬
‫אשלגן ולכן יש היפרקלמיה‪ .‬זוהי מחלה נרכשת ובד"כ מלווה ב ‪ CRF‬קל‪ .‬הבעיה היא בהפרשת‬
‫אלדוסטרון או תגובה לא מספקת לפעילותו‪ .‬ההיפרקלמיה שנוצרת מהאדיסוניזם היחסי גוררת אחריה‬
‫חוסר ייצור של אמוניה ונוצרת חמצת מטבולית‪.‬‬
‫השתן חומצי על אף החמצת המטבולית בשל חוסר הפרשת האמוניה‪.‬‬
‫הגורמים ל ‪ RTA4‬מרובים‪ ,‬בעיקר היפואלדוסטרוניזם והיפורניניזם כחלק מנפרופתיה סכרתית‪ .‬גם‬
‫‪ NSAID‬ו ‪ ACEI‬יכולים להוריד רמות אלדוסטרון ולגרום ל ‪ .RTA4‬תרופות נוספות רספרים והפארין‪.‬‬
‫אם משני לתת הפרשה של אלדוסטרון בגלל מחלה באדרנל רמות הרנין יהיו גבוהות‪ .‬יכול להיגרם גם ע"י‬
‫אלדקטון‪ .‬מחלה חסימתית של דרכי השתן או ‪ sickle cell‬יכולים לגרום ל ‪ RTA4‬משני‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫ראשית תזונה דלת אשלגן והפסקת תרופות שמעלות אשלגן כמו אלדקטון‪ .‬מתן פלורינף –‬
‫‪ fludrocortisone 0.1-02‬מ"ג ליום יכולה לתקן את ההיפרקלמיה והאצידוזיס‪ .‬אם יש יל"ד או ‪ CHF‬זה‬

‫‪187‬‬
‫עלול להחמיר את המצב ואז עדיף לתת פוסיד יחד עם מלח ולהשרות אבדן אשלגן בשתן‪ .‬קייקסלט לא‬
‫טוב לאורך זמן‪.‬‬

‫‪Pseudohypoaldosteronism‬‬
‫מטיפוס ‪ I‬נגרמת ע"י מוטציה ברצפטור למינרלוקורטיקואידים‪ ,‬יש היפקרקלמיה אצידוזיס מטבולי ואבדן‬
‫מלחים עם התייבשות‪ .‬הטיפול במתן מלח ומניעת אשלגן‪ .‬רמות רנין ואלדוסטרון גבוהות‪ .‬זהו למעשה סוג‬
‫של ‪.RTA4‬‬
‫מטיפוס ‪ – II‬מכונה גם ‪ – Gordon syndrome‬יש פעילות יתר של הרצפטור הרגיש לתיאזיד והביטוי‬
‫הוא יל"ד‪ ,‬היפרקלמיה ואצידוזיס מטבולי‪ .‬הטיפול – תיאזידים‪.‬‬

‫הפרעות של ויטמין ‪D‬‬

‫‪X-linked Hypophosphatemic Rickets‬‬
‫יש אבדן זרחן בשתן‪ Rickets ,‬וקומה נמוכה‪ .‬לילדים יש חוסר התפתחות ועקמת של הרגליים‪ ,‬בעיות‬
‫שיניים ודפורמציות של הגולגולת‪.‬‬
‫הפגם הוא חוסר ספיגה חזרה של זרחן בכליה‪.‬רמות הסידן בדם לרוב תקינות ויש ספיגה נמוכה והפרשה‬
‫נמוכה בשתן‪ AlkP .‬גבוה‪ .‬רמות ‪ PTH‬תקינות משום שהסידן בדם תקין‪ .‬הרמה של ויטמין ‪D 1,25‬‬
‫תקינה באופן מפתיע על אף שהייתה צפויה להיות גבוהה‪ .‬הפגם הוא ב ‪ PHEX endopeptidase‬אשר‬
‫מונע ספיגת זרחן וייצור ויטמין ‪D 1,25‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מתן זרחן וויטמין ‪ D‬פומי‪.‬‬
‫‪AD Hypophosphatemic Rickets‬‬
‫הפגם בגן ‪ FGF-23‬ובשל כך ככל הנראה אבדן זרחן בשתן‪.‬‬

‫‪Vitamin D –Dependent Rickets‬‬

‫‪ – Type I‬יש חסר בשפעול ויטמין ‪ D‬עקב פגם ב ‪ .alpha hydroxylase 1‬המחלה‬ ‫‪-‬‬
‫מופיעה בילדות עם סידן וזרחן נמוכים ו ‪ rickets‬עם ‪ alkP‬גבוה‪ PTH .‬גבוה בתגובה‪ .‬הטיפול –‬
‫מתן ויטמין ‪ D‬מוביל לתיקון מהיר של כל הפגמים‪.‬‬
‫‪ – Type II‬כאן יש עמידות של הגוף לויטמין ‪ .D 1,25‬שוב יש זרחן וסידן נמוכים ו‬ ‫‪-‬‬
‫‪ PTH‬גבוה‪ .‬התורשה ‪ .AR‬לעיתים יש גם אלופציה‪ .‬הטיפול במנות גבוהות של ויטמין ‪D‬‬
‫ותוספות סידן וזרחן‪.‬‬

‫‪Oncogenic Osteomalacia‬‬
‫לרוב במבוגרים עם גידולים מזנכימליים וסקולריים‪ .‬הביטוי הוא כאבי עצמות וחולשת שרירים‪.‬‬
‫למעלה מ‪ 90%-‬מהגידולים שפירים ומצויים בגפיים או בפנים‪.‬‬
‫הגידול מייצר ‪ Phosphatonins‬אשר גורמים לאבדן זרחן בשתן ולרמות נמוכות של ויטמין ‪.D 1,25‬‬
‫דומה ל ‪ .AD Hypophosphatemic Rickets‬משתפר עם כריתת הגידול‪ .‬גם מתן אוקטראוטייד יכול‬
‫לעזור בהעלאת רמת הזרחן‪.‬‬

‫‪Dent's Disease‬‬
‫ילדים ממין זכר )תאחיזה ל ‪ (X‬עם אבני כליות‪ ,‬היפרקלציוריה ופרוטאינוריה המגיעים ל ‪ .CRF‬לעיתים‬
‫יש גם מחלה טובולרית קשה יותר עם אבדן זרחן‪ ,‬גלוקוז וחומצות אמינו כמו בתסמונת פנקוני‪ .‬הטיפול‬
‫מתן תיאזידים‪.‬‬

‫‪Isolated Hypouricemia‬‬
‫תורשה ‪ .AR‬מפרישים ‪ urate‬בשתן בכמות מוגברת‪ .‬המחלה שפירה למעט סיכון מוגבר לאבני כליות‪.‬‬
‫צריך לשתות הרבה‪ ,‬לשקול אלוריל אם יש הרבה אבנים‪.‬‬

‫‪188‬‬
 ‫‪Hartnup Disease‬‬
‫פגם ברה‪-‬אבסורבציה של חומצות אמינו ניטרליות בכליה ובמעי‪ .‬בד"כ ללא ביטוי קליני אך יכולים להיות‬
‫אטקסיה‪ ,‬קומה נמוכה ופריחה דמויית ‪ .Pelagra‬האבחנה לפי מציאת הרבה חומצות אמינו ניטרליות‬
‫בשתן‪ .‬טיפול – ניקוטינאמיד‪.‬‬

‫‪Fanconi Syndrome‬‬
‫מחלה מולדת או נרכשת עם פגם גורף בטובולי הפרוקסימלי ותת‪-‬ספיגה של הכל‪ .‬יכול להיות משני‬
‫למחלות עם ‪ deposition‬כמו ‪ .MM‬ניתן למצוא היפופוספטמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬אבדן חומצות אמינו בשתן‬
‫ועוד‪ .‬יכול להיות ‪ .RTA2‬הטיפול החזרה של זרחן‪ ,‬ויטמין ‪ ,D‬מלחי אשלגן בסיסיים‬

‫פרק ‪Tubulo-Interstitial Diseases of the Kidney – 266‬‬

‫הקדמה‬
‫הביופסיה לרוב לא ספציפית‪ ,‬צריך לוודא שלא משני למחלה גלומרולרית‪.‬‬
‫יכולות להופיע הפרעות ספיגה שונות עד כדי פנקוני או פרוטאינוריה של מולקולות קטנות‪ .‬לפי אזור‬
‫הפגיעה בטובולי יכולים להופיע ‪ RTA‬מסוגים שונים‪.‬‬

‫‪Exogenous Toxins‬‬
‫הנפרופתיה של משככי כאבים לרוב גורמת ל ‪ . papillary necrosis‬מתחיל כאיסכמיה‬ ‫‪-‬‬
‫מדולרית ודלקת טובולואינטרסטיציאלית‪ .‬בד"כ יש בשתן פיוריה אך התרבית שלילית‪ ,‬נובע‬
‫מהנמק של הפפילה‪ .‬ב ‪ IVP‬נוצר ‪ ring sign‬עקב הצטברות הח"נ סביב חומר נמקי בפפילה‪.‬‬
‫הרעלת עופרת יכולה לגרום למחלה טובולואינטרסטיציאלית‪ .‬ההרעלה יכולה להיות‬ ‫‪-‬‬
‫בילדות עם ביטוי בבגרות‪ .‬העופרת פוגעת בטובולי וגם בגלומרולי וגורמת להצטלקות עם הזמן‪.‬‬
‫בשתן ניתן למצוא פורפרירינים‪ ,‬יש ספיגה מוגברת של אוראט ולכן גם היפראוריצמיה – עם‬
‫‪ Gout‬כממצא שכיח‪ .‬גם יל"ד שכיח‪ .‬האבחנה לפי איסוף שתן‪ .‬הטיפול – מניעת חשיפה ומתן‬
‫‪ calcium sodium edentate‬שהוא כלאטור של עופרת‪.‬‬
‫ליתיום – הרעלה גורמת ל ‪ CRF‬ו ‪ DI‬נפרוגני‪ .‬צריך לעקוב בחולים שנוטלים ליתיום‬ ‫‪-‬‬
‫אחרי התפקוד הכלייתי ולהימנע בחולים עם מחלה קיימת‪ .‬כשיש נזק הוא לא תמיד הפיך‪.‬‬
‫ציקלוספורין – גורם ל ‪ CRF‬והיפר ‪ .K‬מעבר לפגיעה הטובולרית ניתן לראות ‪.FSGS‬‬ ‫‪-‬‬
‫אם אפשר לרדת במינון ולתת ‪ACEI‬‬
‫‪ – Chinese Herbs‬יכול להיות ‪ ARF‬אחרי נטילת כדורים להרזייה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Metabolic Toxins‬‬
‫‪ – Uric Acid‬בעיקר ב ‪ Tumor lysis‬יש הפרשה ניכרת ושקיעת קריסטלים בטובולי‬ ‫‪-‬‬
‫ובמערכת המאספת‪ .‬לרוב יש המטוריה‪ .‬יחס גבוה של חומצה אורית לקראטינין בשתן מעיד על‬
‫פגיעה של חומצה אורית‪ .‬מניעה ע"י אלקליזציה של השתן והשתנה מרובה עם פוסיד‪ .‬נותנים‬
‫אלוריל קודם לכמותרפיה‪ .‬אם לא מגיב – דיאליזה‬
‫‪ – Gouty Nephropathy‬בניגוד לעלייה המהירה של חומצה אורית גם חשיפה‬ ‫‪-‬‬
‫ממושכת לחומצה אורית גבוהה יכולה לגרום לנפרופתיה‪ .‬יש שקיעה בעיקר בטובולי והפרעה‬
‫חסימתית תוך כלייתית‪ .‬לא ברורה התועלת באלוריל במצב זה‬
‫‪ – Hypercalcemc Nephropathy‬היפר ‪ CA‬כרוני יכול לגרום למחלה טובולרית‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫בעיקר בחלק הדיסטלי של הנפרון‪ .‬בביופסיה רואים טובולי מורחבים ומעוותים ושקיעת סידן‬
‫באינטרסטיציום – ‪ .nephrocalcinosis‬הביטוי בעיקר חוסר יכולת לרכז שתן‪ .‬יכול להיות גם‬
‫‪ RTA1‬ואבדן אשלגן ונתרן‪ .‬ב ‪ CT‬ניתן לזהות סידן בפרנכימה וגם אבנים‪ .‬הטיפול בסיבה‬
‫היסודית להיפר ‪CA‬‬
‫מחלת כליה משנית לגידולים‬
‫גידולים לרוב פוגעים באינטרסטיציום ובטובולי‪ .‬אינפילטרציה של הכלייה נפוצה בלוקמיות ולימפומות‪.‬‬
‫‪ – MM‬הסננה של הכלייה נדירה‪ ,‬יותר נפוץ ‪ Myeloma Kidney‬שזו פגיעה‬ ‫‪-‬‬
‫טובולרית של חלבוני ‪ .Bence-Jones‬השקיעה עשויה להיות מוחמרת בחולים מיובשים‪ .‬פגיעות‬
‫נוספות עקב היפר ‪ CA‬והיפר ‪ .UA‬עשויות להיות פגיעות פרוקסימליות מסוג ‪ RTA2‬ו‬
‫‪Fanconi‬‬

‫‪189‬‬
 ‫עמילואיד – בד"כ פגיעה גלומרולרית אך תתכן גם פגיעה טובולרית‪ RTA1 ,‬ו ‪DI‬‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות אימוניות‬
‫‪ – Allergic Interstitial Nephritis‬משנית להרבה ‪ ,AB‬בעיקר פניצילינים ‪ ,‬ציפרו‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫איזוניאזיד וריפמפין‪ .‬יכול להיות גם אחרי משתנים‪ ,‬זנטק‪ NSAID ,‬ואלוריל‪ .‬הכליות בד"כ‬
‫מוגדלות והאינטרסטיציום דלקתי ובצקתי עם הסננה של ‪ .PMN‬אם יש חום‪ ,‬פריחה‬
‫ואאוזינופיליה מאד מחשיד למחלה‪ .‬הטיפול הוא הפסקת התרופה‪ ,‬אין עדות ברורה לתרומה של‬
‫פרדניזון‪.‬‬
‫‪ – Sjogren‬אם הכליות מעורבות בשיוגרן בד"כ זאת מחלה טובולואינטרסטיציאלית‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫לרוב יש בעיה בריכוז השתן ו ‪RTA1‬‬
‫‪ – GN‬גלומרולונפריטיס ראשונית יכולה להיות מלווה במחלה‬ ‫‪-‬‬
‫טובולואינטרסטיציאלית‪ .‬למשל ב ‪ SLE‬יכולים להיות משקעים גם בטובולי‪ .‬גם ב ‪ GBM‬יש‬
‫משקעים בטובולי‪ .‬ייתכן שגם הפגיעה בגלומרולי אם דלף חלבונים לשתן גורמת לפגיעה‬
‫טובולרית‪.‬‬
‫‪Vesico-uretral Reflux‬‬
‫במחלה ממושכת יכולה להיות פגיעה כליתית עקב הלחץ או זיהומים‪ .‬יכולה להופיע פרוטאינוריה‬
‫משמעותית וגם ‪.FSGS‬‬
‫‪Radiation Nephritis‬‬
‫הקרנה מעל ‪ 23GY‬במהלך כחודש יכולה לגרום לפגיעה בתפקוד‪ ,‬בעיקר עקב איסכמיה‪ .‬כיום נדיר עקב‬
‫זהירות בהקרנות‪.‬‬

‫פרק ‪ – 267‬פגיעות וסקולריות בכליה‬

‫מחלה תרומבואמבולית‬
‫העורקים נפגעים ממגוון סיבות‪ .‬אמבוליות הן דו"צ ב ‪ 15-30%‬מהמקרים‪ .‬אם החסימה חריפה יכול‬
‫לגרום לכאב‪ .‬עלייה ברמת ‪ AST,LDH, ALKP‬אופיניים‪ .‬חסימה חריפה יכולה להתבטא בעליית לחץ‬
‫דם‪ .‬הטיפול לרוב פתיחה אם המחלה חריפה ויש אי"סק חמורה‪ .‬אם לא אז רק קומדין‪.‬‬
‫מחלה אתרואמבולית‬
‫לרוב אמבוליות של כולסטרול אחרי מניפולציות של עורקים גדולים ב ‪ 50%‬מהמקרים‪ .‬ביטוי עורי ‪50-‬‬
‫‪ 90%‬כמו עור שיש או אמבוליות לעור‪ .‬אוטמים בכליה נדירים‪ ,‬בד"כ רק ‪ .ARF‬תמותה מעל ‪.60%‬‬
‫טיפול – אין טיפול יעיל‪ ,‬אולי רק הפסקת ‪ AC‬אם זו גרמה להתפרקות האתרומה‪.‬‬
‫‪Renal Vein Thrombosis‬‬
‫בכל מיני מצבים‪ ,‬סנדרום נפרוטי עם נטייה מיוחדת‪ ,‬וכל הגידולים עם קרישיות יתר‪.‬‬
‫הביטוי יכול להיות חריף עם כאב מותני או תת‪-‬חריף עם המטוריה ופרוטאינוריה שמלווים ‪.ARF‬‬
‫האבחנה בהדמיה‪.‬‬
‫טיפול – ‪ AC‬גם כדי למנוע ‪PE‬‬
‫‪Renal Artery Stenosis‬‬
‫מחלה טרשתית קיימת ב ‪ 20%‬מהחולים עם ‪ ESRD‬מעל גיל ‪ .50‬במבוגרים עם גורמי סיכון ההארעות‬
‫יכולה להגיע ל ‪ .40%‬בנשים צעירות יכול להיות ביטוי של ‪.Fibromuscular Dysplasia‬‬
‫בדיקת דופלקס לא תמיד אבחנתית‪ ,‬מדד ‪ RI‬של הכליה מעיד על פגיעה פרנכימטית‪ .‬אפשר להגביר את‬
‫רגישות הבדיקה עם מיפוי טכנציום ומתן ‪.ACEI‬‬
‫הטיפול – רה‪-‬וסקולריזציה‪ .‬ב ‪ FMD‬מביא ריפוי בערך לחצי מהחולות‪ .‬במחלה טרשתית מחייב סטנט וכ‬
‫‪ 70%‬משפרים את ה ‪ .RF‬כ‪ 15%-‬רה‪-‬סטנוזיס בשנה‪.‬‬
‫‪HUS/TTP‬‬
‫למחלות הללו נטייה לכליות‪ ,‬מקבלות מראה של ‪ flea bites‬בשל אזורי נמק קטנים בקורטקס עקב חסימת‬
‫עורקיקים‪.‬‬
‫הפתולוגיה הראשונית היא פגיעה באנדותל משנית לטוקסינים של חיידקים או תרופות כמו‪:‬‬
‫ציטוטוקסיקה‪ ,‬ציקלוספורין‪ ,‬פלביקס וקינין‪ .‬ב ‪ HUS‬ה ‪ ARF‬יותר קשה בד"כ מאשר ב ‪.TTP‬‬
‫טיפול – פלזמהפרזיס וסטרואידים במינון גבוה‪.‬‬
‫‪Arteriolar nephrosclerosis‬‬
‫הפגיעה של יל"ד מאופיינת בפגיעה כרונית ובפגיעה ‪malignant‬‬

‫‪190‬‬
‫‪ - Benign arteriolar nephrosclerosis‬הפגיעה של יתר לחץ דם בעיקר‬ ‫‪-‬‬
‫בעורקיקים עם עיבוי הדופנות והיצרות‪ .‬הפגיעה בד"כ קלה בתחילת הדרך עם מעט‬
‫פרוטאינוריה‪.‬‬
‫‪ - Malignant arteriolar nephrosclerosis‬עלייה פתאומית של יל"ד דיאסטולי‬ ‫‪-‬‬
‫מעל ‪ 130‬ופפילאדמה מלווה ב ‪ ARF‬קשה‪ .‬פפילאדמה לא נחוצה לאבחנה של הפגיעה הכליתית‪.‬‬
‫לכליות מראה של ‪ flea bites‬עקב דימומים בעורקיקים חיצוניים‪ .‬בביופסית כלי דם רואים‬
‫‪ fibrinoid necrosis‬או מראה של ‪ hyperplastic arteriolitis‬עם ‪.onion skin lesions‬‬
‫בשתן יש דם וקסטים של ‪ RBC‬וגם ‪ .WBC‬לעיתים רואים עדות להמוליזה מיקרואנגיופתית‪.‬‬
‫הטיפול – הורדה מהירה של לחץ הדם‪ ,‬הישרדות ל ‪ 5‬שנים – ‪.50%‬‬
‫‪Scleroderma‬‬
‫שני ביטויים – פרוטאינוריה כרונית עם התדרדרות הדרגתית‪ ,‬בד"כ מלווה ביל"ד או ‪Scleroderma‬‬
‫‪ – Renal Crisis‬לרוב מלווה ב ‪ .malignant HTN‬המשבר הכליתי אופייני יותר לחולים עם מחלה‬
‫חדשה יחסית ועם ביטוי עורי דיפוזי‪ .‬כנראה שיש נטייה למשבר אחרי טיפול בסטרואידים במינון גבוה‪.‬‬
‫הטיפול – בעיקר מתן ‪ ACEI‬ואיזון ל"ד אגרסיבי‪ .‬חשוב במיוחד במשבר כליתי‪.‬‬
‫‪Sickle Cell Nephropathy‬‬
‫בעיקר עקב חסימה של כלי דם קטנים עם נטייה למדולה וכתוצאה מכך ‪ .papillary necrosis‬באופן‬
‫כרוני נוטים להיפרפילטרפציה של הכליה ופרוטאינוריה אולי משנית לאנמיה‪ .‬אלפה‪-‬תלסמיה מגנה מפני‬
‫הנזק הכליתי הכרוני‪ CRF .‬מתפתח בחלק קטן מהחולים ובביופסיה רואים ‪.FSGS‬‬
‫סיבוכים נוספים‪ :‬אוטמים‪ ,‬זיהומים‪ ,‬הפרעות טובולריות כמו ‪ .DI‬המחלה הכליתית חושפת להתייבשות‬
‫ומשנית לכך ל ‪ Sickle Crisis‬הטיפול – בעיקר ‪ACEI‬‬

‫פרק ‪Nephrolithiasis – 268‬‬

‫הקדמה‬
‫הרוב אבני סידן ‪ .75-85%‬אבני סידן מסוג ‪ .calcium-oxalate, calcium-phosphate‬אלו אבנים‬
‫שנפוצות יותר בגברים‪ .‬אבנים נוצרות כל ‪ 2-3‬שנים בממוצע‪ .‬אבני סידן נוטות להיות משפחתיות‪.‬‬
‫אבני חומצה אורית רדיו‪-‬לוצנטיות‪ .‬הולכות עם גאוט‪.‬‬
‫אבני ‪ Struvite‬משניות לזיהום עם פרוטאוס ולכן נפוצות יותר בנשים‪ .‬נוטות לגדול לכדי ‪.staghorn‬‬
‫בשתן משקעי סטרוביט נראים כמו ארון קבורה‪ .‬רדיו‪-‬אופקיות‬
‫יש גם אבני ‪ - cystine‬רדיו‪-‬אופקיות‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫המטוריה‪ ,‬לעיתים אסימפטומטית לא נדירה‪ .‬רוב האבנים מתחת ‪ 5‬מ"מ יוצאות לבד‪ CT IVP .‬הכי יעיל‪,‬‬
‫מזהה גם אבני חומצה אורית‪ UTI .‬לא נגרם ע"י אבנים אך האחד מחמיר את השני‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫השתן צריך להפריש מלחים ללא יצירת קריסטלים‪ .‬אם הפרשת המלחים מוגברת מדי או שהשתן מרוכז‬
‫מדי – הנטייה ליצירת קריסטלים גוברת‪ .‬בשתן אלקלי אבני ‪ calcium-phosphate‬נוטות לשקוע כמו ב‬
‫‪ .RTA1‬האבנים נוצרות עקב עלייה בריכוז המינרלים – ‪ supersaturation‬או עקב יצירת נידוס לאבן ‪-‬‬
‫‪ nucleation‬כמו למשל נמק של פפילה‪ .‬יש בשתן חומרים כמו גליקופרוטאינים‪ ,‬ציטרט ופירופוספט‬
‫המעכבים יצירת אבני סידן‪.‬‬
‫הערכה של חולה עם אבני כליה‬
‫צריך להעריך חולים עם נטייה לאבנים או ילדים‪.‬‬
‫ההערכה מבוססת על איסוף שתן ובדיקות דם לרמות של‪ :‬סידן‪ ,‬חומצה אורית‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬קראטינין‪,‬‬
‫אוקסלט‪ ,‬ציטרט‪ ,‬נפח השתן וה ‪ PH‬שלו‪ .‬אם אפשר צריך אנליזה של סוג האבן‪.‬‬
‫בכל מקרה המלצה לשתיה מרובה‪ ,‬מעל ‪ 2.5‬ליטר מפחית אבנים ב ‪ .50%‬טיפול תרופתי צריך להישקל‬
‫אל מול הקליניקה והסיבוכים‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫הוצאת אבן מתבצעת אם יש חסימה‪ ,‬זיהום‪ ,‬כאב בלתי נשלט או דימום כבד‪ .‬בד"כ בריסוק חיצוני או עם‬
‫קטטרים שונים‪.‬‬
‫אבני סידן‬

‫‪191‬‬
‫‪ – Idiopathic Hypercalciuria‬לרוב משפחתי‪ .‬סידן תקין בדם‪ ,‬גבוה בשתן‪ .‬יתכן‬ ‫‪-‬‬
‫שנובע מעודף ויטמין ‪ .D‬הטיפול בתזונה דלת מלח ואם לא מספק מתן תיאזיד המוריד את רמות‬
‫הסידן בשתן‪ .‬תזונה דלת סידן אינה טובה כי עלולה לגרום לאוסטאופורוזיס‬
‫‪ – Hyperuricosuria‬בעיקר עקב אכילת בשר רבה‪ .‬הטיפול בתזונה נכונה או מתן‬ ‫‪-‬‬
‫אלוריל ‪ 100‬מ"ג אם התזונה לא מספקת‬
‫‪ – Primary PTH‬מחייב כריתת האדנומה‪ .‬סידן ו ‪ PTH‬גבוהים בדם‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Distal RTA – RTA1‬במצב זה יש היפרקלציוריה ו ‪ PH‬גבוה בשתן המעודדים‬ ‫‪-‬‬
‫יצירת אבני סידן‪ .‬נוצר ‪ nephrocalcinosis‬ועלול להיות גם אוסטאומלציה‪ RF .‬נפוץ‪ .‬הטיפול‬
‫במתן נתרן‪-‬ביקרבונט או אשלגן‪-‬ציטרט‬
‫‪ – Hyperoxaluria‬הפרשה ביתר נובעת מאוכל עתיר באוקסלט כמו אגוזים ודל סידן‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ניתוחי מעיים כמו קיצור קיבה יכולים להגביר מאד את יצירת האוקסלט‪ .‬יש גם מצבים‬
‫משפחתיים‪ .‬הטיפול בתזונה דלת אוקסלט או במתן כולסטיראמין הקושר אוקסלט‪ .‬גם מתן סידן‬
‫עוזר לקשור אוקסלט במעי‪.‬‬
‫‪ – Hypocitraturia‬ציטרט מונע שקיעת אבנים‪ .‬אבדן הציטרט יכול לנבוע מהיפו ‪ K‬או‬ ‫‪-‬‬
‫מ ‪ .RTA‬הטיפול במתן חומר אלקלי בד"כ מלחי אשלגן המגבירים הפרשת ציטרט‪.‬‬
‫אידיופתי ‪ -‬אין שום חסר מטבולי – הטיפול – שתייה מרובה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫אבני ‪Uric Acid‬‬
‫נוצרות בשתן חומצי או במצבים של פירוק תאים כמו גידולים‪ .‬הטיפול מעלה את ה ‪ PH‬של השתן ומונע‬
‫הפרשת חומצה אורית‪ .‬עדיך לתת אשלגן‪-‬ציטרט פחות נטייה לשקיעת אבני סידן בשתן הבסיסי‪ .‬אפשר‬
‫לתת גם אלוריל‪.‬‬
‫‪Cystinuria and Cystine stones‬‬
‫מחלה מולדת עם פגם בטרנספורט של חומצות אמינו ‪ dibasic‬שבורחות בשתן‪ .‬אבני ‪ cystine‬נוצרות רק‬
‫בציסטינוריה אבל צריך לחפש את המחלה בכל מי שמייצר הרבה אבנים ע"י איסוף שתן ל ‪.cystine‬‬
‫הטיפול בשתייה מרובה‪ ,‬דיאטה דלת מלח ומתן חומרים אלקלים‪ .‬אם לא משתפר מתן ‪penicilamine‬‬
‫הקושר ציסטין‪.‬‬
‫‪Struvite Stones‬‬
‫תוצאה של ‪ UTI‬לרוב עם פרוטאוס המפריש ‪ .urease‬השתן הופך בסיסי עם ‪ PH‬מעל ‪ .8‬הטיפול‬
‫באנטיביוטיקה וריסוק לפי הצורך‪.‬‬

‫פרק ‪ UTI – 269‬ו ‪Pyelonephritis‬‬

‫הקדמה‬
‫מספר המושבות לאבחנת ‪ UTI‬מקטטר נמוך מאשר בהשתנה ספונטנית‪.‬‬
‫השכיחות של ‪ UTI‬סימפטומטי בנשים צעירות מגיעה למקרה לשנה בכל שתי נשים‪ .‬זיהום ובקטריוריה‬
‫נדירים בגברים מתחת גיל ‪.50‬‬
‫הרוב המכריע גראם שלילי‪ .‬באבנים בשתן נפוצים יותר פרוטאוס וקלבסילה‪.‬‬
‫בין הגראם חיוביים ניתן למצוא ‪ Staph saprophyticus‬עד ‪ 15%‬מה ‪ UTI‬בנשים צעירות ואנטרוקוק‪.‬‬
‫יותר נפוצים סביב מכשורים‪ S aureus .‬יכול להופיע בשתן סביב מכשור אך יותר נפוץ זיהום המטוגני‪.‬‬
‫ב ‪ sterile pyuria‬או שהחיידקים לא צמחו או שמדובר בזיהום ‪ STD‬עם כלמידיה ‪ ,‬גונוקוק או הרפס‪.‬‬
‫אדנו‪-‬וריסו יכול לגרום לציסטיטיס המורגית בצעירים‪ .‬יכול להיות גם ‪TB‬‬
‫הקולוניזציה של אזור האורתרה בחיידקי מעי נובעת משימוש באנטיביוטיקה‪ ,‬קוטלי זרע וזיהומים‬
‫גניטליים קודמים‪ ,‬בין היתר‪ .‬השתן הוא סביבה לא טובה לחיידקים המתים מהאוריאה‪ ,‬האוסמולירות‬
‫הגבוהה והפרשות הפרוסטטה בגברים‪ .‬ברית מילה מגנה מפני ‪.UTI‬‬
‫זיהומים בנשים הרות נפוצים יותר בעיקר זיהומים עולים עקב ירידה בתנועתיות של המערכת המאספת‪.‬‬
‫הזיהום מחמיר סיכון להפלה‪ ,‬משקל יילוד נמוך ותמותה בלידה‪.‬‬
‫כל סיבה הגורמת לסטזיס של שתן מונעת שטיפה החוצה של חיידקים ומעודדת זיהום‪.‬‬
‫רפלוקס של שתן בילדים גורם לפגיעה כליתית ומעלה הסיכון לזיהומים‪ .‬הגורם הפרוגנוסטי המשמעותי‬
‫הוא הרפלוקס ולא הזיהומים‪.‬‬

‫‪192‬‬
‫החיידקים זקוקים לגורמי אלימות באנשים בריאים‪ .‬ב ‪ E.coli‬הזיהום אופייני לזנים ‪ O,K, H‬ומתווך ע"י‬
‫פימבריה‪ .‬החיידקים מתגוננים מפני סרום שלנו ע"י הפרשת ‪.hemolysin , aerobactin‬‬
‫יש גם נטייה מולדת אולי משפחתית של החולה‪ ,‬כמו סוגי דם‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫אם יש נגעים חיצוניים‪ ,‬לחשוד ב ‪ .STD‬כנ"ל גם במחלה ממושכת ללא כאב או המטוריה‪.‬‬
‫גם בהעדר חום וסימנים סיסטמיים יכול להיות זיהום כלייתי‪.‬‬
‫קסטים עם ‪ WBC‬אופיניים לפילונפריטיס‪ .‬המטוריה שאינה חולפת מחייבת בירור‪.‬‬
‫בחולה מאושפז עם קטטר הסיכון ל ‪ UTI‬הוא ‪ 3-5%‬ליום‪ .‬הזיהום יכול לחדור בתוך או מחוץ לקטטר‪.‬‬
‫אם החיידקים יוצרים קרוסטות על הקטטר הם ישרדו לאורך זמן‪ .‬קטטרים הם הסיבה )הנפוצה ביותר( ל‬
‫‪ 30%‬מהבקטרמיות של חיידקים גראם שליליים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ב ‪ UTI‬פשוט טיפול חד‪-‬פעמי אינו יעיל‪ .‬עדיף ‪ 3‬ימים‪ .‬בגברים צריך ציפרו לפחות‬ ‫‪-‬‬
‫לשבוע‪ .‬כנ"ל בנשים עם פילונפריטיס או אלמנט חוסם‪.‬‬
‫פילונפריטיס פשוטה )ללא אבן או חסימה( באישה ניתן לטפל עם ציפרו לשבוע‪-‬‬ ‫‪-‬‬
‫שבועיים‪.‬‬
‫‪ UTI‬מסובך )עם קטטר‪ ,‬בעייה אורולוגית‪ CRF ,‬או סכרת( אפשר לתת ציפרו ‪ PO‬אם‬ ‫‪-‬‬
‫החולה במצב טוב‪ ,‬אחרת אשפוז ומתן צפלוספורין דור ‪ 3‬או גנטמיצין‪ .‬הטיפול לרוב לשבועיים‪-‬‬
‫שלושה‪ .‬צריך תרבית חוזרת‪.‬‬
‫בקטריוריה אסימפטומטית בחולה עם קטטר – לא מקובל לטפל‪ .‬בד"כ כדאי להוציא את‬ ‫‪-‬‬
‫הקטטר אם ניתן וקורס קצר של אנטיביוטיקה אחריו‪.‬‬
‫בקטריוריה אסימפטומטית ללא קטטר – לא לטפל אם החולה לא מאד מדוכא חיסון כמו‬ ‫‪-‬‬
‫חולה נויטרופני‪.‬‬
‫בהריון – ‪ UTI‬נותנים שבוע טיפול עם מוקסיפן‪ ,‬צפורוקסים או ניטרופורנטואין‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מטפלים גם בנשים אסימפטומטיות וצריך לחפש את הזיהום בטרימסטר הראשון‪ .‬אחרי הטיפול‬
‫צריך לתרבת פעם בחודש‪ .‬נשים עם ‪ UTI‬חוזרים צריכות ניטרופורנטואין למניעה‪.‬‬
‫הערכה אורולוגית נחוצה בגברים או בנשים בסיכון גבוה כמו זיהומים חוזרים‪ ,‬אבנים‬ ‫‪-‬‬
‫וכד'‪.‬‬
‫‪ UTI‬חוזרים לרוב נובעים מהדבקה חוזרת‪ .‬פילונפריטיס חוזרת לרוב נובעת מחוסר‬ ‫‪-‬‬
‫ריפוי של הזיהום הראשוני‪ ,‬מחייבת חיפוש מוקד זיהום וטיפול ל‪ 6-‬שבועות‪.‬‬
‫נשים עם יותר מ‪ UTI 3-‬בשנה מתאימות לטיפול מונע‪ .‬צריך להמליץ על השתנה אחרי‬ ‫‪-‬‬
‫סקס‪ .‬הטיפול המומלץ הוא רספרים או ניטרופורנטואין אחרי ארדיקציה מלאה של הזיהום‪.‬‬
‫טיפול דומה ניתן לתת אחרי סקס‪ .‬טיפול מונע גם אחרי ‪TURP‬‬
‫‪Papillary Necrosis‬‬
‫אם יש זיהום כליתי יחד עם חסימה או איסכמיה של הכליה עלול להיווצר נמק של הפפילה‪ .‬גורם‬
‫לפילונפריטיס עם ‪ .ARF‬לעיתים ניתן לזהות ‪ ring sign‬ב ‪ – IVP‬גוש נמקי מוקף בח"נ‪ .‬אם הנמק חד‪-‬‬
‫צדדי לעיתים צריך נפרקטומיה למניעת ספסיס קטלני‪.‬‬
‫‪Emphysematous Pyelonephritis and Cystitis‬‬
‫בד"כ בחולי סכרת‪ .‬רואים אויר ברקמות‪ .‬מחייב כריתה וטיפול סיסטמי אגרסיבי למניעת תמותה‪.‬‬
‫ציסטיטיס אמפיזמטוטית פחות טוקסית‪ ,‬לרוב משנית לחסימת מוצא כיס השתן‪ .‬יכול להיות אויר בשתן‪.‬‬
‫הטיפול לרוב קטטר לשחרור החסימה ואנטיביוטיקה‪ .‬הצורך בכריתת כיס השתן נדיר מאד‪.‬‬
‫‪Prostatitis‬‬
‫צריך להעריך לפי תרביות שתן בשלבים שונים של ה ‪ voiding‬כולל אחרי מסאג' של הפרוסטטה‬
‫‪ – Acute bacterial Prostatitis‬מלווה בד"כ בחום‪ .‬פרוסטה מאד רגישה‪ .‬הטיפול ‪IV‬‬ ‫‪-‬‬
‫עם גנטה או צפלוספורין דור ‪ . 3‬לרוב ההחלמה מלאה‪.‬‬
‫‪ – Chronic bacterial Prostatitis‬מצב נדיר‪ ,‬יכול להתבטא בבקטריוריה חוזרת‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫האבחנה לפי תרבית של חיידק של השתן אחרי מסאג' של הפרוסטטה בכמות גדולה יותר מאשר‬
‫בתרבית שתן רגילה‪ .‬האנטיביוטיקה לא חודרת טוב ולכן צריך לטפל למשך ‪ 3‬חודשים! ‪TURP‬‬
‫מרפא רק שליש מהמקרים‪.‬‬
‫‪ – Chronic Pelvic Pain Syndrome‬מצב זה מתואר כאשר יש סימני פרוסטטיטיס‬ ‫‪-‬‬
‫חוזרים ללא צמיחה בתרבית‪ .‬יכול להיות דלקתי או לא‪-‬דלקתי‪ .‬הפרוסטטיטיס נחשבת דלקתית‬

‫‪193‬‬
‫אם יש הרבה ‪ WBC‬בהפרשה של הפרוסטטה ויותר מפי ‪ 10‬בשתן רגיל‪ .‬המצב הדלקתי ככל‬
‫הנראה משנית לזיהום אך הטיפול האנטיביוטי לא ממש יעיל אך אפשר לתת ‪ 4-6‬שבועות של‬
‫דוקסילין או ציפרו‪ .‬אם אין הרבה ‪ WBC‬עדיף לא לטפל‪.‬‬

‫פרק ‪Urinary Tract Obstruction – 270‬‬

‫הקדמה‬
‫חסמה חריפה לרוב חולפת מהר‪ ,‬חסימה כרונית או ממושכת יכולה לגרום לנזק כליתי בלתי הפיך‪.‬‬
‫במבוגרים רוב הגורמים נרכשים‪ ,‬הנפוצים הם אבנים‪ ,‬גידולים וסטריקטורות‪ TB .‬ו ‪Schistozoma‬‬
‫‪ haematobium‬גורמים לחסימות זיהומיות‪.‬‬
‫תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות וחוסמי אלפא יכולות לגרום לחסימה תפקודית‬
‫קליניקה‬
‫כאב בעיקר בחסימה חריפה‪ .‬כאב מותני בזמן השתנה מעיד על רפלוקס ‪VU‬‬
‫חסימה חלקית יכולה לגרום לפוליאוריה בגלל בעיה בריכוז השתן ‪ -‬זהו מעין ‪ DI‬כליתי נרכש‪ .‬רואים גם‬
‫‪ .RF‬חסימה חלקית יכולה להתבטא כ ‪ ARF‬עם גמגום במתן שתן‪ .‬חסימה חלקית דו"צ יכולה לגרום ל‬
‫‪ RTA1‬ולנזקים טובולאינטרסטיציאליים‪ .‬החסימה יכולה לגרום ליל"ד ולהפרשת ‪ EPO‬עם‬
‫אריתרוציטוזיס‬
‫במשקע השתן ניתן לראות ‪ RBC, WBC‬וגם חיידקים כזיהום משני‪ US .‬מזהה הידרונפרוזיס בערך ב‬
‫‪ .90%‬אפשר לפספס אם יש ‪ , staghorn calculi‬פיברוזיס רטרופריטונאלי‪ ,‬התייבשות או הסננה של‬
‫הכליה‪ .‬לעיתים צריך ‪ IVP‬או אורטרוסקופיה‪ CT .‬מכשיר טוב לאבחנה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫שחרור החסימה בהקדם‪ .‬טיפול ממושך בזיהום אם קיים‪ .‬כליה עם חסימה כרונית וזיהום מצריכה לעיתים‬
‫כריתה‪.‬‬
‫לאחר שחרור חסימה דו"צ יש לעיתים קרובות פוליאוריה מאסיבית‪ .‬השתן דליל אך מכיל הרבה נתרן‪,‬‬
‫אשלגן ומגנזיום‪.‬‬
‫הנתריורזיס נובע מ‪:‬‬
‫דיורזה אוסמוטית עקב הפרשת אוריאה בכמות גדולה‬ ‫‪.1‬‬
‫פגיעה טובולרית עם יכולת ספיגת נתרן מופחתת‬ ‫‪.2‬‬
‫קיומם של חומרים נטריורטיים כמו ‪ ANP‬שהופרשו טרם שחרור החסימה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫רוב ההשתנה נובעת מפינוי תקין של עודף הנוזלים הגדול שנצבר טרם שחרור‬ ‫‪.4‬‬
‫החסימה‪.‬‬
‫צריך לתת לא יותר מ ‪ 2/3‬מהשתן בחזרה‪ .‬אבדן מים דלילים עלול לגרום להיפר ‪ NA‬ולחייב תיקון עם‬
‫סליין היפוטוני‪.‬‬

‫‪194‬‬
 ‫חלק ‪ – 13‬מחלות מערכת העיכול‬

‫פרק ‪ – 284‬הגישה לחולה עם מחלת ‪GI‬‬

‫הקדמה‬
‫המעי הדק הפרוקסימלי סופג את רוב הנוטרינטים ואילו האיליום סופג ויטמין ‪ B12‬ומלחי מרה‪.‬‬
‫הקיבה מחטאת את המעי הדק עם החומצה שלה‪ ,‬המסתם האליאו‪-‬צקאלי מונע רפלוקס של חיידקים‬
‫מהמעי הגס‪.‬‬
‫מעבר החומר במעי הדק לוקח שעות‪ ,‬במעי הגס למעלה מיום ברוב האנשים‪.‬‬
‫חלוקת מחלות ה ‪ GI‬לקבוצות‬
‫בעיות עיכול וספיגה – נובע מפגמים לכל אורך הדרך‬ ‫‪-‬‬
‫בעיות הפרשה – הפרשת יתר של חומצה ב ‪ , Zolinger-Ellison‬הפרשת נוזלים‬ ‫‪-‬‬
‫מוגברת או ‪VIPoma‬‬
‫הפרעות בתנועת החומר במעי ‪ -‬בד"כ חסימות מכאניות או תת פעילות כמו איליאוס‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫יש גם תנועה מוגברת כמו ‪dumping‬‬
‫בעיות אימוניות ‪ -‬למשל ‪IBD‬‬ ‫‪-‬‬
‫בעיות בזרימת הדם – המעי הדק והקולון יותר רגישים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫גידולים – רובם גידולים אפיתליאליים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות ללא פתולוגיה אורגנית ברורה – למשל ‪IBS‬‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות גנטיות – יכולות להשפיע בכל מיני מנגנונים‪ ,‬למשל בקבוצות של גידולים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫סימפטומים של מחלות ‪GI‬‬
‫כאב – כאב ויסצרלי לרוב עמום‪ ,‬ואילו כאב פריאטלי חד וממוקם‪ .‬הסיבות הנפוצות‬ ‫‪-‬‬
‫ביותר הן הסיבות הפונקציונליות כמו ‪ IBS‬ודיספפסיה פונקציונלית‬
‫צרבת – מדווחת ע"י ‪ 40%‬מהאוכלוסיה‬ ‫‪-‬‬
‫בחילה והקאה – מגוון רחב של סיבות‪ ,‬לרוב ב ‪ GI‬הפרוקסימלי‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫שינוי בהרגלי היציאות – עצירות או שלשול‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫דמם ‪ – GI‬קשה למקם לפי הצבע‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫צהבת – יכול לנבוע ממחלה בתוך‪ ,‬אחרי או לפני הכבד‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫שונות – הפרעות בליעה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬חום‪ .‬הסתמנויות חוץ ‪GI‬‬ ‫‪-‬‬
‫הערכה של החולה‬
‫אנמנזה – לשים לב למשך ועיתוי ביחס לאוכל‪ ,‬ה ‪ Rome criteria‬נועדו לזהות מחלות‬ ‫‪-‬‬
‫פונקציונליות ולמנוע בדיקות מיותרות‪.‬‬
‫בדיקה גופנית – מחלות ‪ GI‬יכולות להיות עם ביטוי עיני‪ ,‬מפרקי‪ ,‬עורי וגם נוירופתיה‬ ‫‪-‬‬
‫פריפרית‪.‬‬
‫מעבדה – מגוון רחב‪ ,‬בדיקות שתן יכולות למצוא פורפיריה‪ ,‬קרצינואיד והרעלת‬ ‫‪-‬‬
‫מתכות‪.‬‬
‫הפרשות – נוזל מהתריסריון יכול לאפשר זיהוי ‪.bacterial overgrowth‬‬ ‫‪-‬‬
‫אנדוסקופיה – סיגמואידוסקופיה נועדה לזהות קוליטיס בחולים צעירים ללא חשש מ‬ ‫‪-‬‬
‫‪.CA‬‬
‫הדמייה – כל מיני שיטות כולל סימון תאי דם למציאת דימום או אבצס‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫היסטופתולוגיה – ביופסיות מכל הסוגים‬ ‫‪-‬‬
‫מבחנים תפקודיים – למשל מנומטריה‪ ,‬אפשר לבצע במעי הדק לשלול פסודו‪-‬חסימה‬ ‫‪-‬‬
‫או בספינקטר של אודי לבירור כאב ביליארי‬
‫טיפול‬
‫שינויי תזונה – להקלה או אף לריפוי כמו בהימנעות מגלוטן במחלת צליאק‬ ‫‪-‬‬
‫תרופות – יש תרופות ‪ OTC‬בעיקר לתלונות קלות כמו צרבת או שלשול‪ ,‬תרופות‬ ‫‪-‬‬
‫כבדות למגוון אדיר וגם טיפולים אלטרנטיביים‪.‬‬

‫‪195‬‬
‫אנדוסקופיות טיפוליות – צינורות‪ ,‬אנדוסקופיות עם צריבות והזרקות‪ ,‬השתלת סטנטים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫אנגיו' מטפל בדימומים לא נגישים‪.‬‬
‫ניתוח – לכריתת גידולים‪ ,‬אזורי דלקת‪ ,‬פתיחת חסימות כאלו ואחרות ולהשתלת‬ ‫‪-‬‬
‫צינורות‪.‬‬

‫פרק ‪ – 285‬אנדוסקופיות של ה ‪GI‬‬

‫הקדמה‬
‫ניסו כבר לפני מאתיים שנה אבל רק המצאת ה ‪ semi-rigid scopes‬פרצה את הדרך באמצע המאה ה‪-‬‬
‫‪.20‬‬
‫‪ -Upper Endoscopy‬יותר טוב מבליעה לזיהוי כיבים שטחיים בקיבה ובושט‪ .‬נותנים סדציה קלה‪.‬‬
‫אפשר להעביר צינור של ‪ 5‬מ"מ גם דרך האף‪.‬‬
‫‪ - Colonoscopy‬ניתן לבחון גם את האליום הטרמינלי‪.‬‬
‫‪ - Sigmoidoscopy‬עד עומק ‪ 60‬ס"מ‪ .‬לרוב לא מחייב סדציה‪.‬‬
‫‪Small Bowel Endoscpoy‬‬
‫קפסולה – משדרת תמונות‬
‫‪ – Push enteroscopy‬יכול להגיע עד אמצע הג'ג'ונום‬
‫‪ – Double balloon enteroscopy‬אפשר להחדיר מהפה או מהאנוס‪ .‬הבלונים מושכים את המעי‬
‫ומקדמים את המצלמה‪ .‬ניתן להעריך את כל המעי הדק ולקחת דגימות‪.‬‬
‫‪ – ERCP‬מאפשר אבחנה וגם טיפול בחסימות‬
‫‪ – EUS‬מאפשר את ההדמיה הכי טובה לגידולי הלבלב‪ ,‬הושט והרקטום לצורך הערכה של חדירה‬
‫מקומית לפני ניתוחים‪ .‬אפשר לקחת ביופסיות מגושים במדיאסטינום האחורי‪.‬‬

‫סיכוני האנדוסקופיות‬
‫הסיכון לפרפורציה או דימום קטן מ ‪ 1:1000‬אך אם יש פרוצדורה עולה ל ‪.1:50‬‬
‫פרוצדורות שונות מחייבות פרופילקסיס אנטיביוטי למניעת אנדוקרדיטיס או בקטרמיה‪,ERCP .‬‬
‫סקלרותרפיה של דליות ופתיחת סטריקטורות נחשבות פרוצדורות בסיכון גבוה‪ .‬בחולים עם סיכון גבוה‬
‫לאנדוקרדיטיס מומלץ לתת טיפול מונע‪ .‬מעבר לכך אנטיביוטיקה פרופילקטית מומלצת בכל חולה שמבצע‬
‫‪ ERCP‬בחולה עם נגע ציסטי בלבלב שעובר ‪ EUS‬ובטיפול בדמם ‪ GI‬חריף של חולה שחמת‪ .‬הכנסת‬
‫‪ PEG‬אנדוסקופית ג"כ מומלץ לתת צפורל מונע‪..‬‬
‫‪ ERCP‬מסתבך עם פנקראטיטיס בערך ב ‪5%‬‬

‫אנדוסקופיה דחופה‬
‫עוצמת הדימום הראשוני מנבאת את הסיכון לדימום חוזר ולכן לצורך באנדוסקופיה‪ .‬חולים לא יציבים‬
‫המודינמית או עם דימום מתמשך זקוקים לבדיקה אנדוסקופית‪ .‬גם חולים מבוגרים‪ ,‬עם ‪ ,CRF‬שחמת או‬
‫בעיית קרישיות נוטים לדימום חוזר‪ .‬צריך לתקן הפרעות קרישה לפני אנדוסקופיה‪ ,‬עשוי לעצור את‬
‫הדימום ולמנוע סיבוכים‪ .‬לשקול אינטובציה‪ .‬דימום מהקולון עדיף להעריך בקולונוסקופיה אלא אם כן‬
‫הדימום מאסיבי ולא ניתן לנקות את המעי ולשמור על החולה יציב – אז אנגיו'‪.‬‬
‫‪ – PUD‬מראה הכיב מנבא סיכון לדימום חוזר‪ .‬כיב עם קריש או דימום פעיל מחייב‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול )צריבה‪ ,‬קשירה וכד'(‪ ,‬מפחית את הסיכון לדימום חוזר ל ‪ 10%‬בערך‪.‬‬
‫דליות – הטיפול המועדף בדימום חריף הוא קשירה אנדוסקופית‪ .‬בסקלרותרפיה יש‬ ‫‪-‬‬
‫יותר סיבוכים מקומיים‪ .‬דליות בקיבה לרוב מטופלות בהזרקת ‪."cyanoacrylate – "glue‬‬
‫במקביל צריך לתת תרופות ולשקול ‪TIPS‬‬
‫‪ – Dieulafoy's lesion‬מכונה גם ‪ . persistent caliber artery‬זהו עורקיק הסמוך‬ ‫‪-‬‬
‫לפני השטח ומדמם דרך חור קטן‪ .‬מצוי בד"כ בעקומה הקטנה של הקיבה‪ ,‬הטיפול בצריבה או‬
‫ניתוח‪.‬‬
‫‪ - Mallory-Weiss tear‬עלול לדמם מהר‪ .‬צריך לצרוב עורקיק מדמם אבל אם יש‬ ‫‪-‬‬
‫קריש והדימום פסק עדיף לא לגעת‬

‫‪196‬‬
‫‪ – Vascular Ectasias‬כלי דם שטוחים שלרוב לא מדממים מהר‪ .‬המיקום האופייני‬ ‫‪-‬‬
‫הוא בצקום או בקיבה ‪ .Watermelon Stomach-‬יכולים להופיע אחרי הקרנות‪ .‬ניתן לצרוב‬
‫עם גז ארגון‪ .‬אם הלזיות מרובות אפשר לתת אוקטראוטייד או אסטרוגן‪/‬פרוגסטרון‪.‬‬
‫‪ – Diverticula‬יכול לדמם ללא כאבים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Esophageal Obstruction‬חסימה עקב גוף זר יכולה לגרום לפרפורציה והיא‬ ‫‪-‬‬
‫אינדיקציה לאנדוסקופיה דחופה‪ .‬לרוב נובע מהצרות קודמת‪ .‬אפשר לתת גם גלוקאגון או‬
‫קורדיל‪.‬‬
‫‪ – Gastric Outlet Obstruction‬קודם זונדה להקלה‪ .‬אח"כ אנדוקופיה להערכת‬ ‫‪-‬‬
‫הסיבה‬
‫‪ – Colonic Obstruction and Pseudoobstruction‬אם אין חשד לחסימה‬ ‫‪-‬‬
‫פונקציונלית צריך לבצע קולונוסקופיה או חוקן‬
‫‪ – Acute Biliary Obstruction‬הטיפול ב ‪.ERCP‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Ascending Cholangitis‬ב ‪ US‬לא תמיד רואים הרחבה מיד לאחר החסימה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫אחרי טיפול ‪ IV‬הולכים ל ‪ ERCP‬לפתיחת החסימה‪.‬‬
‫‪ – Gallstone Pancreatitis‬לרוב האבן עוברת לתריסריון‪ ,‬רק ב ‪ 20%‬מהחולים עם‬ ‫‪-‬‬
‫פנקראטיטיס יש אבן תקועה‪ ,‬הסיכון גבוה יותר אם יש גם פגיעה כבדית וכולנגיטיס‪ERCP .‬‬
‫נחוץ בעיקר אם יש גם כולנגיטיס או שהחולה מאד קשה‪.‬‬

‫אנדוסקופיה אלקטיבית‬
‫‪ – GERD‬יש חולים עם רפלוקס ללא כיבים)‪ (NERD‬שמתפספסים באנדוסקופיה‪ .‬אז‬ ‫‪-‬‬
‫הבדיקה הרגישה היא ‪PH‬מטריה‪ .‬האנדוסקופיה נועדה לאבחנה כאשר הסיפור לא ברור‬
‫ולמעקב אחר ‪ .barrett‬אם יש בארט המעקב באנדוסקופיה עם ביופסיות‪.‬‬
‫‪ – PUD‬לא מחוייב בכל חולה‪ ,‬מספיק מבחן נשיפה‪ .‬לבצע אם יש חשש לממאירות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – NonUlcer Dyspepsia‬אנדוסקופיה לשלילה של מחלות אחרות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Dysphagia‬אנדוסקופיה מומלצת בחשד לחסימה ולא להפרעת מוטיליות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫אנמיה ודם סמוי – בדמם סמוי מתחילים בקולונוסקופיה‪ .‬אח"כ גסטרוסקופיה עם‬ ‫‪-‬‬
‫ביופסיות לצליאק‪ .‬במידת הצורך גם קפסולה תעזור‪.‬‬
‫שלשול – אם כרוני ועם סימני כוליטיס אפשר להתחיל בסיגמואידוסקופיה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫המטוכזיה קלה – אם הדם יוצא עם הצואה צריך לבצע סיגמואידוסקופיה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬פנקראטיטיס – מיקרוליתיאזיס של כיס המרה ניתנת לאבחנה ע"י בדיקת נוזל מרה‬
‫שנאסף מהאמפולה באנדוסקופיה‪ .‬גם ‪ ERCP‬מועיל בייחוד אם הפנקראטיטיס חוזרת‪.‬‬

‫‪ Screening‬לסרטן המעי הגס‬

‫האינדיקציות מפורטות בטבלה ‪285-2‬‬
‫דם סמוי מונע תמותה אך קולונוסקופיה מלאה יותר יעילה כבדיקת סקר ויותר יעילה‬
‫מסיגמואידוסקופיה‪.‬‬
‫קולונוסקופיה וירטואלית עוד לא מספיק יעילה‪ ,‬כל ממצא מחייב אחריו קלונוסקופיה‪.‬‬
‫אינדיקציות‪:‬‬
‫כל אחד מעל גיל ‪ ,50‬פעם ב ‪ 10‬שנים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫היסטוריה של ‪ – CA‬מעקב כל ‪ 3‬שנים‬ ‫‪.2‬‬
‫היסטוריה של פוליפים – מעקב כל ‪ 3‬שנים אם גדולים או ‪ 5‬שנים אם קטנים‬ ‫‪.3‬‬
‫וטובולרים‬
‫‪ IBD‬ממושך )<‪ 8‬שנים( או ‪ UC‬שמאלי )<‪ 15‬שנים( – כל ‪ 1-3‬שנים עם ביופסיות‬ ‫‪.4‬‬
‫קרוב מדרגה ראשונה או שניים מדרגה שנייה עם ‪ CA‬שנתגלה מעל גיל ‪ –60‬להתחיל‬ ‫‪.5‬‬
‫מעקב שגרתי מגיל ‪.40‬‬
‫קרוב מדרגה ראשונה עם ‪ CA‬שנתגלה לפני גיל ‪ –60‬להתחיל קולונוסקופיה כל ‪5‬‬ ‫‪.6‬‬
‫שנים מגיל ‪ 40‬או ‪ 10‬שנים לפני הגיל שבו נתגלה ה ‪ CA‬בקרוב המשפחה‪.‬‬
‫‪ – Familial Adenomatous Polyposis‬סיגמואידוסקופיה כל שנה מגיל ‪10‬‬ ‫‪.7‬‬
‫‪ – Hereditary Non-Polyposis Colorectal Ca‬קולונוסקופיה כל שנה‪-‬שנתיים‬ ‫‪.8‬‬
‫מגיל ‪ 20-25‬או ‪ 10‬שנים לפני הגיל הצעיר ביותר שהופיע במשפחה‪.‬‬

‫‪197‬‬
‫אין מניעה לבצע בדיקות )כולל כריתת פוליפים( בחולה על אספירין אך פלביקס צריך להפסיק ל‪5 -‬‬
‫ימים‪ .‬קומדין צריך לחפוף לקלקסן בחולים עם פרפור ע"ר מסתמי‪ MVR ,‬או היסטוריה של‬
‫אמבוליות‪ .‬ב ‪ AVR‬לא חייבים חפיפה!‬

‫פרק ‪ – 286‬מחלות הושט‬

‫הקדמה‬
‫לושט יש שני שסתומים‪ .‬ה ‪ LES‬נפתח בזמן גיהוק והרחבה של הקיבה‪ .‬גם ויאגרה מעודד הרפיה של ה‬
‫‪ .LES‬ה ‪ LES‬נרפה בתגובה לחוסמי ‪ ,B‬ניקוטין‪ ,‬אדנוזין ומתכווץ בתגובה לגירוי ואגאלי‪ ,‬גסטרין‬
‫ופרוסטגלנדין‪.‬‬
‫צרבת מוחמרת בשכיבה ואחרי ארוחות‪ ,‬מוקלת ע"י שתייה ‪ ,‬עמידה ונוגדי חומצה‪.‬‬
‫כאבים של הושט יכולים להופיע ב ‪ , CA‬אכלזיה או ‪ .Diffuse Esophageal Spasm‬הסיבה השכיחה ‪-‬‬
‫‪.GERD‬‬
‫‪ – Water Brash‬זוהי הפרשת רוק מוגברת בתגובה לכיב בושט‪.‬‬

‫בדיקות אבחנתיות‬
‫• בליעת בריום – בדיקת הבחירה בהפרעות מוטיליות‪ .‬טובה גם להדגמת החלל‬
‫• אנדוסקופיה – להפרעה מכאנית ולאבחנת פגמים שטחיים במוקוזה‪.‬‬
‫• מנומטריה – טוב לאבחנת הפרעות תנועה כמו אכלזיה וסקלרודרמה‪ .‬ב ‪ GERD‬נותן מידע על‬
‫קומפטנטיות ה ‪LES‬‬

‫אכלזיה‬
‫השריר החלק לא מתכווץ באופן פריסטלטי וה ‪ LES‬לא מתרפה‪ .‬הפגם הוא חסר של נוירונים בתוך‬
‫השריר‪ .‬רוב החולים סובלים מאכלזיה ראשונית‪ ,‬ייתכן גם משני לגידולים‪ ,‬מחלת ‪ Chagas‬ומחלות עצב‪.‬‬
‫הקליניקה בעיקר קושי בבליעה‪ ,‬רגורגיטציה וכאב‪ .‬הקושי בבליעה לנוזלים ומוצקים ומוחמר בזמן לחץ‪.‬‬
‫נדיר שיש גם צרבת במקביל‪ .‬לרוב יש ירידה איטית במשקל‪ ,‬לא כמו ב ‪CA‬‬
‫בבליעת בריום ה ‪ LES‬בעל צורה של מקור‪ .‬במנומטריה אין הרפיה של ה ‪ LES‬ואחרי בליעת מזון יש‬
‫כיווץ סימולטני במקום פריסטלטיקה‪ .‬כיווץ קל – ‪ classic‬כיווץ עז – ‪.vigorous achalasia‬‬
‫מבחן ‪ CCK‬גורם לעלייה בלחץ של ה ‪ LES‬במקום לירידה כמו באדם נורמלי‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫קורדיל לפני ארוחות מרפה את השריר‪ ,‬גם ניפדיפין‪ .‬ויאגרה עשוי להועיל ע"י הרפיית ה ‪.LES‬‬
‫טיפולים נוספים כוללים הזרקת בוטוליניום‪ ,‬הרחבה עם בלון או חיתוך של ה ‪ .LES‬כיום מיוטומיה‬
‫לפרוסקופית היא טיפול הבחירה עם פונדופליקציה חלקית למנוע את הסיבוך של ‪.GERD‬‬

‫‪Diffuse Esophageal Spasm and Hypertensive Motor Disorders‬‬

‫‪ DES‬מאופיין בכיווץ לא פריסטלטי‪ .‬יש סוגים שונים של כיווץ עם לחץ מוגבר כמו ‪ nutcracker E‬או‬
‫‪ .Hypercontracting LES‬גם כאן הבעיה היא ניוון תאי עצב‪ ,‬אך פחות נרחב מבאכלזיה‪.‬‬
‫‪ DES‬לרוב מתבטא בכאב‪ ,‬לעיתים אחרי אוכל‪ .‬יכול להיות מלווה בקשיי בליעה למוצקים ונוזלים‪.‬‬
‫בבליעת בריום יש כיווץ יתר בצורת ‪ cork screw‬אך לעיתים הבדיקה תקינה‪ .‬בדיקת הבחירה היא‬
‫מנומטריה‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫מונוניט או ניפדיפין עשויים להקל‪ ,‬גם הרגעה‪.‬‬

‫‪Scleroderma‬‬
‫יש אטרופיה של השריר החלק והרפיה של ה ‪ . LES‬קושי בבליעה בעיקר של מוצקים‪ ,‬מלווה ב ‪.GERD‬‬
‫במנומטריה כל הלחצים נמוכים ויש ‪ GERD‬דרך ה ‪ LES‬הרפוי‪.‬‬
‫הטיפול – כלכלה רכה וטיפול ב ‪ GERD‬לפי הצורך‪.‬‬

‫‪198‬‬
 ‫‪GERD‬‬
‫סיבות רבות לחולשה של ה ‪ ,LES‬הרוב אידיופתי‪ .‬הסיבות כוללות ‪ :‬סקלרודומה‪ ,‬חוסמי ‪ ,B‬עישון‪,‬‬
‫הריון‪ ,‬ניטרטים‪ ,‬חוסמי סידן‪ ,‬ניתוחים ואזופגיטיס‪.‬‬
‫רפלוקס יכול להיגרם גם ע"י בעיות בקיבה כמו הצרות הפילוריס ועוד‪ HHernia .‬גורם לרפלוקס‪ ,‬גם‬
‫עודף משקל הוא גורם סיכון ל ‪.GERD‬‬
‫הרפלוקס גורם לשינויים הדרגתיים במוקוזה עד כדי סטריקטורות או ‪barrett‬‬
‫ב ‪ GERD‬לרוב אין קשיי בליעה‪ ,‬מעיד על סיבוך‪ .‬הרפלוקס יכול לפגוע בחלל הפה ובראות‪.‬‬
‫אבחנה קלינית עם טיפול אמפירי לאישוש האבחנה‪ .‬אם לא מגיבים או אם יש חשש לסיבוך צריך‬
‫להתקדם בבדיקות‪ .‬אנדוסקופיה מפספסת הרבה מקרים בעיקר של ‪ NERD‬אותם ניתן לאבחן בביופסיה‬
‫מוקוזלית או במבחן ‪ - Bernstein‬טפטוף של חומצה ולא של סליין מגרה את התחושה של צרבת‪.‬‬
‫אבחנה וכימות של ה ‪ GERD‬אפשריים עם ‪PH‬מטריה‪ .‬הבדיקה נחוצה רק כאשר יש ספק באבחנה‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫תחילה שינוי אורחות חיים ותזונה‪ .‬הפסקת עישון וקפה‪.‬‬
‫‪ PPI‬הכי יעילים‪ ,‬חודשיים של טיפול מרפאים אזופגיטיס במעל ‪ 90%‬מהחולים‪ PPI ,‬גם מונעים חזרה‬
‫של ה ‪ .GERD‬פונדופליקציה מתאימה בחולים צעירים עם ‪ LES‬חלש‪.‬‬

‫‪Barrett's Esophagus‬‬
‫כאשר מתפשט מעבר ל ‪ 2‬ס"מ הסיכון לסרטן עולה מאד‪.‬‬
‫ההתקדמות לסרטן דרך מטפלזיה אבל הביופסיות עלולות לפספס אזורים ממאירים‪ .‬ברטס מסתבך גם עם‬
‫כיבים והצרויות‪ .‬כאשר יש מטפלזיה מתקדמת אפשר לנתח‪ ,‬לכרות רק את המוקוזה או לצרוב‪ .‬צריך‬
‫לעקוב כל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬

‫‪Infectious Esophagitis‬‬
‫‪ -Viral‬הוירוס הנפוץ הוא הרפס‪ ,‬בעיקר במדוכאי חיסון‪ .‬באנדוסקופיה רואים כיבים‬ ‫‪-‬‬
‫קטנים ‪ .volcano – like‬האבחנה ב ‪ PCR‬מהנגעים‪ .‬הטיפול באציקלוביר או פוסקרנט אם‬
‫הנגיף עמיד‪ .‬גם ‪ VZV‬יכול לגרום לכיבים שדומים להרפס‪ CMV .‬מצוי רק במדוכאי‬
‫חיסון‪ ,‬האבחנה בביופסיה‪ .‬הטיפול – גנציקלוביר‪.‬‬
‫‪ – Bacterial‬לא שכיח‪ ,‬גראם חיוביים במדוכאי חיסון‪ .‬כמו"כ ‪ PCP‬או ‪ TB‬בחולי‬ ‫‪-‬‬
‫‪AIDS‬‬
‫‪ – Candida‬במדוכאי חיסון‪ ,‬מאפיין של ‪ .AIDS‬באנדוסקופיה רואים כיבים‬ ‫‪-‬‬
‫צהבהבים‪ ,‬האבחנה במציאת שמרים במשטחים מהכיבים‪ .‬הטפול – פלוקונזול לשבועיים‬

‫‪Eosinophilic Esophagitis‬‬
‫במבוגרים הביטוי דיספגיה ואוכל שנתקע‪ .‬בד"כ רקע של אאוזינופיליה ואלרגיה‪ .‬באנדוסקופיה רואים‬
‫טבעות‪ ,‬סטריקטורות וכתמים לבנים‪ .‬האבחנה בביופסיה עם ריבוי אאוזינופילים‪.‬‬
‫הטיפול – סטרואידים‪.‬‬
‫‪Radiation Esophagitis‬‬
‫הפגיעה מקרינה מוחמרת בנוכחות כמותרפיה עם דוקסורוביצין‪ ,‬בלאומיצין‪ ,‬ציספלטין וציקלופוספמיד‪.‬‬
‫הטיפול בשטיפות לידוקאין ואינדומתצין‪.‬‬
‫‪Corrosive Esophagitis‬‬
‫כוויות קשות מחומר בסיסי‪ ,‬יכול להוביל לפרפורציה‪ .‬לאחר מכן יש הצרויות קשות‪ ,‬מחייבות הרחבה‪.‬‬
‫‪Pill-induced Esophagitis‬‬
‫יש כדורים יותר בעיתיים כמו‪ :‬טטרציקלינים‪ ,NSAID ,‬אספירין‪ ,‬כדורי ‪ ,KCL‬ברזל וכמובן‬
‫ביספוספנטים‪.‬‬
‫‪Sclerotherapy‬‬
‫גורמת לנזק לושט בשיעור יחסית גבוה‪ ,‬יותר מקשירה‪.‬‬

‫מחלות נוספות שפוגעות בושט כוללות ‪ ,Stevens-Johnson , GVHD‬פמפיגואיד‪ ,‬קרוהן ובכצ'ט‪.‬‬

‫‪Diverticula‬‬

‫‪199‬‬
‫‪ – Zenker's diverticulum‬מופיע באזור החולשה של הקיר האחורי של ההיפו‪-‬פרינקס‪ .‬גורם‬
‫לרגורגיטציה של מזון מלפני כמה ימים‪ .‬צריך להיזהר באנדוסקופיה מפרפורציה‪ .‬הטיפול בד"כ כירורגי‪.‬‬

‫‪Webs and Rings‬‬

‫לרוב ממקור מולד או דלקתי‪ .‬הביטוי בד"כ דיספגיה‪.‬‬
‫השילוב של רשת היפו‪-‬פרינגיאלית ואנמיה מחסר ברזל בנשים בגיל המעבר מכונה ‪Plummer-Vinson‬‬
‫‪.Syndrome‬‬
‫טבעת מקוזלית בושט התחתונה קרוב ל ‪ LES‬מכונה ‪ .Schatzki's Ring‬יכולה להיות משנית ל ‪GERD‬‬
‫או מולדת‪ .‬גורמת לדיספגיה למוצקים‪ .‬טבעת מוקוזלית ניתנת לטיפול יעיל בהרחבה‪.‬‬

‫‪Hiatal Hernia‬‬
‫מעל גיל ‪ 50‬השכיחות גבוהה‪ ,‬מעל ‪ .50%‬צריך להיזהר מחסימה‪.‬‬

‫‪Trauma‬‬
‫קרע של הושט יכול להיגרם אחרי פרוצדורה או אחרי הקאות קשות – ‪ – Boerhaave's Syndrome‬אז‬
‫החומצה גורמת לכוויות קשות במדיאסטינום‪ .‬האבחנה בבליעה אבל לא של בריום – גסטרוגרפין‪ .‬הטיפול‬
‫בניתוח אלא אם כן קרע קטן ונקי אחרי פרוצדורה – אפשר לעקוב‪.‬‬
‫‪Mallory-Weiss Syndrome‬‬
‫הקרע לרוב ב ‪ GE junction‬יכול לדמם‪ .‬התיקון באנגיו' או מתן וזופרסין‪.‬‬

‫פרק ‪ PUD – 287‬ומחלות נלוות‬

‫‪PUD‬‬
‫הקדמה‬
‫מעריכים ש‪ 15,000 -‬איש מתים בארה"ב כל שנה מסיבוכים של ‪PUD‬‬
‫ה ‪ Parietal cells‬בקיבה מפרישים את החומצה וגם ‪ .intrinsic factor‬מעל התאים יש שכבת מוקוס עם‬
‫ביקרבונט המגנה עליהם מהחומצה והאנזימים בקיבה‪ .‬פגיעה קטנה ברירית מתוקנת ע"י תהליך נדידה של‬
‫תאים – ‪ restitution‬ואילו כיב גדול דורש חלקות תאים‪ .‬מתחת למוקוזה יש רשת כלי דם ענפה‪.‬‬
‫הפרוסטגלנדינים מעודדים יצירת מוקוס ושומרים על אפיתל הקיבה‪.‬‬
‫ההפרשה של חומצה בקיבה היא תגובה לגירוי ואגאלי או היסטמיני‪ ,‬הגירוי הכולינרגי מגיע עם עצב‬
‫הואגוס‪ .‬התאים האנדוקריניים בקיבה מפרישים ‪ somatostatin‬המעכב הפרשת חומצה בעוד גסטרין‬
‫והיסטמין מעודדים הפרשת חומצה‪ .‬ה ‪ chief Cells‬מפרישים פפסינוגן שהופך לפפסין בקיבה החומצית‪.‬‬
‫‪ PUD‬כולל כיבי קיבה ותריסריון שדומים מבחינת הפתוגנזה שלהם אך נבדלים בכמה דברים‪:‬‬
‫‪ -‬כיב בתריסריון קשור ל ‪ H.pylori‬כיב בקיבה מופיע לרוב בגיל יותר מאוחר – מעל‬
‫גיל ‪.50‬‬
‫כיב בקיבה יכול להיות ממאיר‪ ,‬נדיר מאד בתריסריון‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫הגורם לכיבים בקיבה ובתריסריון הם בד"כ ‪ H.pylori‬ו ‪.NSAID‬‬ ‫‪-‬‬
‫עישון גורם לכיבים ולסיבוכיהם‪ .‬תזונה לא משפיעה כולל קפה ואלכוהול‪.‬‬
‫מחלות אחרות מגדילות את הסיכון ל ‪,PUD = COPD, Systemic Mastocytosis, CRF, Cirrhosis‬‬
‫‪ ,‬אבני כליה‪ .‬מופיע גם בהיפרפאראתירואידיזם וב ‪.PV‬‬
‫סיבות לכיבים שאינם משנית להליקובקטר או ‪ NSAID‬כוללות )טבלה ‪ ,CMV, HSV :(287-1‬תרופות‬
‫שמגרות את הקיבה כמו ביספוספנטים‪ ,‬פגיעות אחרות באפיתל כמו הקרנה או ‪ .IBD‬גם בזופיליה‬
‫במחלות מילופרוליפרטיביות מעלה את הסיכון ל ‪PUD‬‬

‫‪Helicobacter pylori‬‬
‫החיידק גורם לרוב מקרי ה ‪ PUD‬גורם גם ל ‪ MALT lymphoma‬ו ‪ CA‬של הקיבה‪.‬‬
‫החיידק חי בתוך שכבת המוקוס ונצמד לתאים‪ .‬האלימות קשורה לפלג'לה‪ ,‬הפרשת ‪ urease‬וציטוטוקסין‬
‫‪ VacA‬בנוסף לחיידק יש מקטע של גנום המכונה ‪ pathogenicity Island‬ומייצר חלבון בשם ‪CagA‬‬

‫‪200‬‬
‫המשפעל צימוח תאים וציטוקינים‪ .‬החיידק מפרק את שכבת המוקוס מעל התאים‪ .‬בנוסף משפעל עם‬
‫הציטוקינים שמשרה דלקת והפרשת חומצה‬
‫החיידק נדיר יותר בארצות מפותחות‪ ,‬נמצא בערך ב ‪ 10%‬מבני ה‪ 30-‬בארה"ב‪ .‬ההדבקה מאדם לאדם‬
‫אורל‪-‬אורל או פקאל‪-‬אורל‪ .‬עם זאת יש לא מעט כיבים‪ ,‬בעיקר בקיבה שאינם קשורים לנוכחות החיידק‪.‬‬
‫לא ברור איך הזיהום בקיבה גורם לכיבים בתריסריון‪ .‬אם הגסטריטיס מצויה בעיקר באנטרום זה יגרום‬
‫ליותר כיבים בתריסריון לעומת כיבי קיבה‪.‬‬

‫‪201‬‬
 ‫‪NSAID induced PUD‬‬
‫כ‪ 20,000 -‬איש מתים בשנה מסיבוכי ‪ NSAID‬בארה"ב‪.‬‬
‫גורמי סיכון לסיבוכים כוללים‪ :‬גיל ‪ ,‬כיב‪ ,‬שימוש ממושך‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬קומדין ומחלות קשות‪ .‬כנראה שגם‬
‫עישון‪ ,‬אלכוהול והליקובקטר מעלים את הסיכון לנזקי ‪ .NSAID‬הפגיעה מתווכת ע"י עיכוב ייצור‬
‫פרוסטגלנדינים וכנראה שגם לחומר עצמו יש אפקט טוקסי על התאים‬
‫קליניקה‬
‫הכאב מוחמר בצום ומוקל ע"י אוכל‪ .‬כאב שמעיר משינה מאד מחשיד‪ .‬כ‪ 10%-‬מהחולים עם כיב קיבה‬
‫מסתמנים עם סיבוך – דימום‪ ,‬פרפורציה או חסימה‪.‬‬
‫בבדיקה צריך לחפש סימנים של סיבוך כולל קיפוח המודינמי‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫דימום – הסיבוך הנפוץ יותר מעל גיל ‪ 20% .60‬ללא סימנים מקדימים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫פרפורציה – בערך ב ‪ 6%‬מהחולים עם ‪ .PUD‬מהתריסריון ללבלב‪ ,‬מהקיבה לכבד‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬חסימה – נדיר יחסית‪.‬‬
‫בדיקות אבחנתיות‬
‫אפשר לתת טיפול אמפירי לפני הדמיה כמו בליעה או אנדוסקופיה‬
‫בליעת בריום עם ‪ double contrast‬בעלת רגישות של ‪ .90%‬כיבים מעל ‪ 3‬ס"מ עם מסה בקיבה הם‬
‫לרוב ממאירים‪ .‬כיב קיבה מחייב ביופסיה‪ .‬אנדוסקופיה היא הבדיקה הכי רגישה‬
‫אבחנה של ‪ H.pylori‬לפי טבלה ‪:287-2‬‬
‫‪ – Urease test‬נלקח בביופסיה‪ .‬רגישות וספציפיות מעל ‪ .90%‬לא עובד אם החולה‬ ‫‪-‬‬
‫נוטל ‪PPI‬‬
‫היסטולוגיה – גם כן סביב ‪ 90%‬רגישות וספציפיות‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬מבחן נשיפה ל ‪ - urea‬רגישות וספציפיות מעל ‪. 90%‬לא עובד אם החולה נוטל ‪PPI‬‬
‫סרולוגיה – רגישות מעט יותר נמוכה‬ ‫‪-‬‬
‫אנטיגן בצואה ‪ -‬רגישות וספציפיות מעל ‪ .90%‬לא מתאים למעקב אחרי ארדיקציה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול‬
‫עקרונות היסוד הם‪ :‬הפסקת ‪ NSAID‬וחיסול ההליקובקטר‪.‬‬
‫‪ -‬תרופות להורדת החומציות – מלוקס‪ ,‬זנטק ולוסק‪ .‬להיזהר עם מלוקס ב ‪ .CRF‬זנטק‬
‫יכול לגרום לגינקומסטיה ולשנות רמות תרופות כמו קומדין‪ .‬ל ‪ PPI‬יש ‪ t1/2‬ארוך‪,‬‬
‫ההשפעה שלהם חולפת תוך ‪ 2-3‬ימים‪ PPI .‬מעלים רמת גסטרין ומורידים רמת ‪intrinsic‬‬
‫‪ factor‬אך ללא חסר ‪ B12‬משמעותי‪ .‬יש תרופות אחרות שזקוקות לאווירה החומצית של‬
‫הקיבה לספיגה – קטוקונזול‪ ,‬אמפיצילין‪ ,‬כדורי ברזל ודיגוקסין‪.‬‬
‫‪ -‬תרופות להגנת המוקוזה – סוקרלט‪ ,‬מלח ביסמוט‪ ,‬אנלוג לפרוסטגלנדין –‬
‫‪ .Misoprostol‬סוקרלט מכיל אלומיניום‪ ,‬נקשר בעיקר לכיבים‪ .‬לא כדאי לתת ב ‪.CRF‬‬
‫אסור לתת מיזופרוסטול בהריון‪.‬‬
‫ארדיקציה של הליקובקטר – צריך לנסות להיפטר מהחיידק בכל חולה עם ‪.PUD‬‬ ‫‪-‬‬
‫ארדיקציה מכניסה לרמיסיה חצי מהחולים עם ‪ . MALT lymphoma‬קורס של שבועיים‬
‫הוא הכי יעיל‪ .‬לרוב שילוב של סותר חומצה עם מקרוליד‪/‬טטרציקלין ופלאג'יל‪/‬מוקסיפן‪ .‬יש‬
‫גם כדורים משולבים של ‪ 3‬התרופות‪ .‬בארץ מקובל – לוסק ‪ 20‬פעמיים‪ ,‬קלריתרומיצין‬
‫‪ 250‬פעמיים ופלאג'יל ‪ 500‬פעמיים‪ .‬ארדיקציה מוצלחת מפחיתה חזרת הכיב ל ‪% 10-20‬‬
‫בלבד‪ .‬מפחית גם דימום‪ .‬כשלון של ארדיקציה נובע לרוב מחיידק עמיד‪ ,‬אז צריך שילוב של‬
‫ארבע תרופות עם החלפת קלסיד בפלאג'יל או להיפך‪ .‬אם גם קורס שני נכשל צריך לתרבת‬
‫את החיידק ולבחון עמידויות‪ .‬הדבקה מחודשת נדירה מאד אחרי ארדיקציה מוצלחת‪.‬‬
‫כיב ע"ר ‪ – NSAID‬צריך להפסיק את ה ‪ NSAID‬או להוסיף ‪PPI‬‬ ‫‪-‬‬
‫כיב שלא נרפא צריך להעריך לסרטן או ל ‪ Zollinger Ellison Syndrome‬או‬ ‫‪-‬‬
‫למחלה אחרת כמו ‪ IBD‬א סרקואיד‪.‬‬
‫ניתוחים‬
‫כיום הניתוחים נועדו בעיקר לסיבוכים‪.‬‬
‫מנתחים כיב מדמם רק אם טיפול אנדוסקופי כשל‪ .‬זה קורה ב ‪ 5%‬מהמקרים‪ .‬חסימת מוצא הקיבה‬
‫מטופלת ראשית באנדוסקופיה עם בלון להרחבה‪.‬‬

‫‪202‬‬
‫ניתוחים לדיכוי כיב בתריסריון כוללים גם וגוטומיה‪ .‬מנתחים רק אם טיפול תרופתי כושל‪Highly .‬‬
‫‪ selective vagotomy‬גורם לפחות אטוניה של הקיבה אבל יש חזרה של הכיב‪Partial gastrectomy .‬‬
‫הכי יעיל למניעת כיב אבל עם הכי הרבה סיבוכים‪ ,‬מתאים רק אם הכיב רפרקטורי מאד לטיפול או פרה‪-‬‬
‫פילורי‪ .‬קשה יותר לנתח כיב קיבה פרוקסימלי‪.‬‬
‫סיבוכי הניתוחים‬
‫‪ -‬חזרת הכיב – ייתכן משנית לוגוטומיה לא מושלמת או להשארות קיבה אנטרלית‬
‫מפרישת גסטרין‪ .‬אם הוגוס לא נחתך כאשר ניתן לחולה לראות ולהריח ארוחה הוא יפריש‬
‫יותר חומצה במידה והעצב תקין – מבחן ‪.sham feeding‬‬
‫‪ Afferent loop syndromes –bacterial overgrowth‬או כאב והקאה לאחר‬ ‫‪-‬‬
‫ארוחות בשל הצטברות מלחי מרה ונוזלי לבלב בלולאה העיוורת‬
‫‪ – Dumping Syndrome‬בעיקר אחרי ניתוחי ‪ .Bilroth‬שלב ראשון של בחילה וכאב‬ ‫‪-‬‬
‫בטן עם סחרחורות עקב מתיחת המעי בבת אחת‪ ,‬השלב המאוחר עם ביטויי היפוגליקמיה‪.‬‬
‫הטיפול בעיקר ע"י אכילת ארוחות קטנות ומרובות‪ Acarbose .‬מעכב פירוק פחמימות‬
‫מסייע לשלב ההיפוגליקמי‪ .‬אם לא מגיב אפשר לתת אוקטראוטייד‪.‬‬
‫‪ – PostVagotomy Diarrhea‬השלשול לרוב שעתיים אחרי הארוחה‪ .‬הטיפול‬ ‫‪-‬‬
‫באימודיום יעיל‪.‬‬
‫‪ – Bile Reflux Gastropathy‬ניתן לתת סוקרלט לטיפול‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬תת ספיגה – בעיקר עקב אכילה מופחתת‪ .‬חסר ‪ B12‬לא נובע מאי הפרשה של‬
‫‪ intrinsic factor‬כי יש מספיק תאים פריאטליים אלא מפירוק ע"י חיידקים ותת ספיגה‬
‫בסביבה היפוכלורידית‪ .‬בנוסף חסר ברזל‪ ,‬חומצה פולית ויטמין ‪ D‬וסידן‪.‬‬
‫‪ CA‬של הקיבה – יש עלייה בהיארעות הסרטן אחרי הניתוח‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Zollinger-Ellison Syndrome‬‬
‫יש הפרשה מוגזמת של גסטרין עם כיבים קשים מגסטרינומה‪.‬‬
‫יותר בגברים סביב גיל ‪ .40‬יכול להיות כחלק מ ‪.MEN1‬‬
‫גסטרין מעודד הפרשת חומצה ישירות ודרך היסטמין‪ ,‬גסטרין גורם גם להתרבות של תאים פריאטליים‬
‫מפרישי חומצה‪ .‬יש הרבה כיבים‪ ,‬אזופגיטיס ושלשול‪.‬‬
‫מעל חצי מהגסטרינומות נמצאות בתריסריון‪ ,‬השאר בלבלב‪ ,‬בקיבה ובעוד כל מיני מקומות ביזאריים‪.‬‬
‫הגסטרינומות בתריסריון פחות ממאירות‪ ,‬סה"כ ‪ 60%‬כן ממאירות וכחצי עם גרורות בפרזנטציה‪.‬‬
‫גסטרינומה עלולה להיות חלק מ ‪ .(MEN1 (PPP‬ייתכן שההיפרקלצמיה של ‪ MEN1‬בשל ההיפרפארא‬
‫היא הגורם להפרשת הגסטרין‪ .‬כאשר ‪ ZES‬הוא חלק מ ‪ MEN1‬יש יותר קרצינואיד בקיבה‬
‫והגסטרינומות קטנות ומרובות ומצויות בדופן התריסריון‪.‬‬
‫האבחנה מבוססת על רמות גסטרין גבוהות מאד בצום‪ .‬עם זאת כל מצב עם ירידה בהפרשת חומצה יגרה‬
‫את הקיבה להפריש יותר גסטרין – למשל ‪ ,PPI, CRF‬סכרת‪ .‬אם רמות הגסטרין מלוות בהפרשת חומצה‬
‫נמוכה אין חשד ל ‪ .ZES‬אם תקין או גבוה צריך המשך בירור‪ PH .‬בקיבה של מעל ‪ 3‬שולל ‪.ZES‬‬
‫במבחן ‪ secretin‬נותנים סקרטין וגסטרין עולה ‪ -‬מתאים ל ‪.ZES‬‬
‫מיקום הגידול נעשה בצורה הכי יעילה עם ‪ EUS‬ומיפוי אוקטראוטייד שמגלה גרורות ברגישות גבוהה‬
‫מאד‪.‬‬
‫הטיפול –‬
‫ראשית כל לוסק במינון גבוה‪ .‬אם לא מספיק אפשר להוסיף ‪ octreotide‬בחלק מהגידולים‪.‬‬
‫מנסים לכרות את כל הגידול אבל בייחוד ב ‪ MEN1‬זה מאד קשה‪.‬‬
‫הטיפול הכמותרפי לא מאד יעיל‪ ,‬נותנים דוקסורוביצין ו ‪.5FU‬‬

‫‪Stress Ulcers‬‬
‫לרוב מופיעים בחולים קריטיים ‪ 48-72‬שעות אחרי תחילת המחלה הסיסטמית‪ .‬הפתוגנזה היא איסכמיה‬
‫של המוקוזה‪ .‬הטיפול עם זנטק ‪ IV‬וסוקרלט‪ PPI .‬הם הטיפול המונע המעודף‬

‫‪203‬‬
 ‫‪Gastritis‬‬
‫דלקת של הקיבה נובעת מסיבות שונות‪ ,‬זיהומיות‪ ,‬דלקתיות ועוד‪.‬‬
‫‪Acute Gastritis‬‬
‫הזיהום יכול להיות עם הליקובקטר ‪ ,‬לרוב הופך למצב כרוני‪ .‬זיהום חיידקי עם גראם – או גראם ‪ +‬הוא‬
‫מחלה קשה מאד‪ ,‬עלולה להסתיים בגסטרקטומיה‪ CMV .‬ו ‪ HSV‬יכולים לפגוע בחולי ‪.AIDS‬‬
‫‪Chronic Gastritis‬‬
‫הדלקת מתקדמת ומעמיקה עד למצב של אטרופיה‪ .‬יכולה להיות מטפלזיה לאפיתל מעי עם סיכון מוגבר‬
‫לסרטן‪.‬‬
‫‪ – Type A‬דלקת באזור גוף הקיבה ולא באנטרום‪ ,‬הולך עם ‪Pernicious anemia‬‬ ‫‪-‬‬
‫ונוגדנים ל ‪ IF‬ולתאים פריאטליים‪ .‬ככל הנראה מחלה אוטואימונית‪ .‬ב ‪Pernicious‬‬
‫‪ anemia‬יש ל‪ 90%-‬נוגדנים נגד תאים פריאטליים‪ ,‬הנוגדן מצוי גם ב ‪ 20%‬מהקשישים‬
‫הבריאים‪ .‬הביטוי הוא חסר חומציות וחסר ויטמין ‪ .B12‬רמות הגסטרין גבוהות ומשנית‬
‫יכולים להיווצר גידולים של ‪.carcinoid‬‬
‫‪ – Type B‬באנטרום‪ ,‬נגרם ע"י הליקובקטר‪ .‬נפוץ ביותר בקשישים‪ .‬הדלקת של‬ ‫‪-‬‬
‫הליקובקטר היא גורם סיכון ברור לסרטן הקיבה‪ .‬הזיהום מגביר גם את הסיכון ללימפומה‬
‫בדרגה נמוכה של תאי ‪ . - B MALT lymphoma‬כחצי מהמקרים נעלמים אחרי טיפול‬
‫בהליקובקטר‪ .‬אם הלימפומה הופכת ל ‪ – high Grade‬מפסיקה להגיב לארדיקציה של‬
‫ההליקובקטר‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫מטפלים בתוצאות של הדלקת‪ .‬ארדיקציה של הליקובקטר אם יש ‪ PUD‬או ‪.MALT‬‬
‫‪Other causes of Gastritis‬‬
‫‪ – Lymphocytic gastritis‬הגורם לא ידוע‪ ,‬הולך עם צליאק‪ .‬אין טיפול ספציפי‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Eosinophilic gastritis‬הולך עם אאוזינופיליה ונטייה לאלרגיה‪ .‬מגיב טוב‬ ‫‪-‬‬
‫לסטרואידים‪.‬‬
‫‪ – Granulomatous gastritis‬יכול להיות חלק מקרוהן‪ ,TB ,‬קנדידה‪ ,‬וסרקואידוזיס‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Menetrier's Disease‬‬
‫מצב נדיר של קפלים ענקיים של רירית הקיבה‪ .‬יש היפרפלזיה של תאי אפיתל מפרישי מוקוס‪.‬‬
‫הביטוי הוא כאב‪ ,‬בחילה ולעיתים דימום ‪ GI‬קל‪ .‬עם הזמן מפתחים ‪Protein Losing Gastropathy‬‬
‫טיפול – תוספי מזון לפי הצורך ומתן ‪ .PPI‬לעיתים אין מנוס מכריתת קיבה‪.‬‬

‫פרק ‪ – 288‬הפרעות ספיגה‬

‫הקדמה‬
‫רוב המחלות מלוות בסטיאטוריאה – הפרשת יותר מ‪ 6%-‬של השומן בדיאטה‪.‬‬
‫שלשול בהגדרה זה נפח צואה או תכולת מים שעולה במעל ‪ 200‬מ"ל מהבייס ליין )הנורמה סביב ‪400‬‬
‫גר'(‪.‬‬
‫שלשול אוסמוטי – נובע מחוסר ספיגה של חומר הגורם לשלשול‪ ,‬שלשול סקרטורי – המעי מפריש מים‬
‫ומלחים הגורמים לשלשול‪ .‬שלשול אוסמוטי אמור להיחלש אחרי צום והימנעות מחומר המשלשל‪.‬‬
‫‪ Osmotic gap‬של השלשול הגדול מ‪ 50-‬מעיד על נוכחות חומר משלשל כמו חומצת שומן‪.‬‬
‫הספיגה של חומרים תלויה במפל הנתרן על תאי האפיתל‪ .‬גלוקוז מעודד ספיגת מים ונתרן )הבסיס‬
‫לתמיסות הידראן(‬
‫מחזור המרה‬
‫הכבד מייצר כחצי ליטר של חומצות מרה ביום‪ ,‬במעי חיידקים עושים דה‪-‬קונג'וגציה של חומצות המרה‬
‫והן נספגות מחדש‪ .‬מלחי המרה נספגים מחדש לכל אורך המעי‪ ,‬בעיקר באיליום‪ .‬אם אין מספיק חומצות‬
‫מרה ספיגת השומן תיפגע ותיווצר סטאטוריאה‪ ,‬אובדן ויטמין ‪ D‬יגרום ומחלת עצם‪.‬‬
‫חומצות מרה גורמות להפרשת כלור ולשלשול‪ ,‬מתן הרזין ‪ cholestiramine‬מונע את השלשול ביעילות‪.‬‬

‫‪204‬‬
 ‫שומנים‬
‫הספיגה של שומן תלויה בעיכול בתוך המעי‪ ,‬בספיגה ע"י האפיתל ובהפרשה מהמעי לכבד דרך מערכת‬
‫הלימפה‪ .‬הפרעה באחד השלבים תגרום לסטיאטוריאה‪.‬‬
‫שלב הפירוק תלוי בליפאזות ולכן פנקראטיטיס גורמת לשלשול שומני‪ .‬גם בעיות במלחי מרה פוגעות‬
‫בספיגה‪ .‬שלב הספיגה תלוי באפיתל תקין‪ ,‬נפגע למשל בצליאק‪ .‬פגיעות בשלב ההפרשה ללימפה נדירות‪.‬‬
‫חומצות שומן בינוניות נספגות ללא צורך במלחי מרה או יצירת כילומיקרונים ישירות לוריד הפרוטלי‪.‬‬
‫עם זאת הן לא מספיק יעילות מבחינה תזונתית‪.‬‬
‫חומצות שומן קצרות מיוצרות ע"י חיידקי מעי‪ ,‬אחרי מתן אנטיביוטיקה הייצור פוחת וזה גורם לשלשול‬
‫משום שחומצות השומן בד"כ מעודדות ספיגת מים ונתרן במעי‪.‬‬
‫פחמימות‬
‫פחמימות נספגות רק במעי הדק וזאת באמצעות הטרנספורטר ‪.SGLT1‬‬
‫המחלה היחידה המשמעותית בספיגה של פחמימות היא חסר לקטז‪ .‬יותר נפוץ בחברות שלא אוכלות‬
‫מוצרי חלב כמו אסיה ואפריקה‪ .‬השלשול בחסר לקטז מוחמר כאשר הקיבה מתרוקנת מהר כמו אחרי‬
‫גסטרקטומיה‪ ,‬כאשר יש שלשול או כאשר הפלורה במעי נפגעת‪.‬‬
‫חלבונים‬
‫בעיות בספיגת חלבונים וחומצות אמינו נדירות‪ .‬יש שלוש מחלות מולדות‪:‬‬
‫‪ – Enterokinase Deficiency‬לא נוצר טריפסין במעי‬ ‫‪.1‬‬
‫ויש תת‪-‬ספיגה של חלבונים‬
‫‪ – Hartnup Syndrome‬חוסר ספיגה של חומצות אמינו‬ ‫‪.2‬‬
‫נייטרליות – פריחה ופיגור‬
‫‪ - cystinuria‬חוסר ספיגה של חומצות אמינו ‪– dibasic‬‬ ‫‪.3‬‬
‫אבני כליות ופנקראטיטיס‬

‫הגישה לחולה‬
‫הוכחה של תת‪-‬ספיגה של מרכיב מסוים בתזונה מעידה על פגיעה במעי הדק‪.‬‬
‫איסוף צואה הוא תהליך לא פשוט ולכן ניתן לבצע מבחן ‪ .Sudan III Stain‬במידה ואיסוף צואה מבוצע‬
‫עדיין צריך לאבחן אם הבעיה בעיכול‪ ,‬ספיגה או הפרשה‪.‬‬
‫• ‪ – Schilling Test‬ספיגת ‪ B12‬עשויה להיפגע במצבים הבאים‪ Pernicious anemia :‬עקב‬
‫חסר ב ‪ ,Intrinsic Factor‬בפנקראטיטיס עקב חוסר פירוק ‪ , B12‬ב ‪ Achlorhydria‬משום שבהעדר‬
‫חומצה הויטמין לא משוחרר מהחלבון במזון‪ ,‬ב ‪ bacterial overgrowth‬כי החיידקים גונבים את הויטמין‬
‫וכן בפגיעות האליום שם הוטימין נספג‪ .‬במבחן עצמו נותנים ‪ B12‬מסומן בפה ואוספים שתן ל ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫אם הויטמין לא נספג החומר המסומן לא ימצא בשתן‪ .‬כדי לוודא שכל מה שנספג יופרש בשתן חוסמים את‬
‫הקליטה בכבד עם הזרקת ויטמין ‪ B12‬של ‪ 1‬מ"ג שעה אחרי מתן המנה הפומית‪ .‬אם ההפרשה בשתן היא‬
‫של פחות מ ‪ 10%‬ממה שניתן הרי שהספיגה פגומה‪ .‬אז מתקנים עם ‪ ,Intrinsic Factor‬אנזימי לבלב או‬
‫אנטיביוטיקה ובודקים שוב‪.‬‬
‫• ‪ – Urinary D-Xylose Test‬בודק ספיגת פחמימות במעי הדק הפרוקסימלי‪ .‬כיום לא בשימוש‬
‫כי עדיף לקחת ביופסיה מהתריסריון‪.‬‬
‫• הדמייה – בליעת בריום טובה לבעיות אנטומיות‪ .‬קפסולה לנגעים קטנים יותר‪.‬‬
‫• ביופסיה מוקוזלית של המעי דק ‪ -‬האינדיקציות הן לבירור שלשול כרוני או שומני ולבירור‬
‫נגעים שנצפו בתריסריון‪ .‬בביופסיה ניתן לראות‪ .1 :‬נגעים ספציפיים ודיפוזיים – כמו במחלת ‪Whipple‬‬
‫‪ .2‬נגעים ספציפיים ומפוזרים כמו בלימפומה של המעי‪ ,‬בקרוהן המחלה עמוקה יותר ומתפספסת לעתים‬
‫בביופסיה מוקוזלית‪ .3 .‬זיהוי מזהמים אופורטוניסטיים כמו ‪ cryptosporidium‬או ‪ .CMV 4‬נגעים‬
‫דיפוזיים ולא ספציפיים כמו למשל בצליאק )אפשר להתבלבל עם ‪ .(tropical sprue‬המחלות שניתן‬
‫לאבחן בביופסיה מופיעות בטבלה ‪.288-7‬‬

‫‪Celiac‬‬
‫הקדמה‬
‫יכול להופיע בכל גיל‪ .‬האבחנה לפי ביופסיה ותגובה לדיאטה נטולת גלוטן‪ .‬הביטוי מאד ואריבילי‪ ,‬או תת‬
‫תזונה קשה או חסר של אלמנט בודד כמו ברזל או פולאט‪.‬‬

‫‪205‬‬
‫האתיולוגיה לא ברורה‪ :‬מרכיב סביבתי – רגישות לגלוטן‪ ,‬מרכיב אימונולוגי – יש נוגדני ‪ IGA‬עצמיים‬
‫ותגובה לפרדניזון‪ ,‬מרכיב גנטי – כמעט כל החולים מבטאים ‪ .HLA-DQ2‬הסיכון לקרוב מדרגה ראשונה‬
‫של חולה הוא ‪.10%‬‬

‫‪206‬‬
 ‫אבחנה‬
‫חייבים ביופסיה ותגובה לדיאטה‪ .‬הנוגדנים ‪ anti-endomiseal, anti TTG‬ורמות ‪ IGA‬צריכים להיעלם‬
‫עם שינוי התזונה‪ .‬בביופסיה יש ‪ villi‬שטוחים והיפרפלזיה של ה ‪ .crypts‬השינויים בביופסיה לבד לא‬
‫אבחנתיים‪ ,‬יכולים להופיע בלימפומה‪ ,‬קרוהן ורגישות לחלבון חלב‪ .‬כ‪ 10%-‬מהחולים לא מגיבים לשינוי‬
‫בדיאטה‪ .‬חולים אלו מגיבים לסטרואידים‪ ,‬חומרי מזון אחרים או מתדרדרים‪.‬‬
‫מצבים נוספים‬
‫צליאק קשור ל ‪) dermatitis herpetiforms‬נגעים עוריים המגיבים ל ‪ .(dapsone‬קשור גם ל ‪IDDM‬‬
‫ולחסר ‪IGA‬‬
‫סיבוכים‬
‫בעיקר גידולים ובראשם לימפומות של תאי ‪ T‬אבל גם גידולי ‪ GI‬וגידולים אחרים‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬כיבים‪ refractory sprue ,‬ו ‪ collagenous Sprue‬שאינם מגיבים טוב לטיפול‪.‬‬

‫‪Tropical Sprue‬‬
‫קורה לתיירים וגם לתושבי המקום‪ .‬חייבים לשלול פרזיטים‪ .‬הביטוי של שלשול כרוני ותת‪-‬ספיגה‪.‬‬
‫האתיולוגיה זיהומית אך לא ברורה‪ .‬יש הבדלים בין אנשים וארצות‪ .‬האבחנה לפי ביופסיה עם ממצאים‬
‫הדומים לצליאק בחולה שהיה בארצות טרופיות עם קליניקה של שלשול כרוני‪.‬‬
‫הטיפול – טיפול אנטיביוטי ומתן חומצה פולית‪ .‬לעיתים טטרציקלין לחצי שנה‪.‬‬

‫‪Short Bowel Syndrome‬‬

‫הקליניקה משתנה לפי היקף‪ ,‬מיקום וסיבת הניתוח‪ .‬השיקום של המעי לאחר הניתוח עלול להיות ממושך‬
‫)חודשים( ותלוי בתזונה פומית‪ .‬השלשול נובע ממגוון סיבות מעבר לחסר הרקמה הסופגת כולל תת‪-‬‬
‫ספיגה של מלחי מרה‪ ,‬חוסר סבילות ללקטוז‪.‬‬
‫סיבוכים מחוץ ל‪ GI -‬כוללים עלייה ב ‪ oxalate‬ויצירת אבני כליה וכן עלייה באבני מרה‪ .‬בעיה נוספת ‪,‬‬
‫הפרשת חומצה ביתר בקיבה אולי משנית לחוסר היזון חוזר מהמעי לקיבה‪.‬‬
‫הטיפול – ראשית כלכלה עתירת סיבים ופחמימות ודלת שומן‪ PPI .‬לצרבת‪ .‬תוספי מזון וויטמינים לפי‬
‫הצורך‪ .‬אם לא עוזר – ‪ TPN‬או השתלת מעי‪.‬‬

‫‪Bacterial Overgrowth Syndrome‬‬

‫באופן טיפוסי שילוב של שלשול‪ ,‬סטיאטוריאה ואנמיה מקרוציטית עקב חיידקי מעי גם במעי הדק‬
‫)בד"כ ‪ .(.E.coli, Bacteroides‬חיידקים מתפתחים בבעיות אנטומיות או בעיות פונקציונליות כמו‬
‫סקלרודרמה וסכרת‪.‬‬
‫האבחנה נרמזת עקב חסר ויטמין ‪ B12‬שנאכל ע"י החיידקים עם רמות פולאט גבוהות שמיוצרות ע"י‬
‫החיידקים‪ .‬מבחן שילינג שנהיה תקין עם מתן טטרציקלין ל‪ 5-‬ימים מאבחן את המחלה‪ .‬אפשר לבצע גם‬
‫מבחן נשיפה למימן או תרבית של אספירט מהתריסריון‪.‬‬
‫הטיפול – אם ניתן תיקון הפגם הראשוני‪ .‬אם לא אז אנטיביוטיקה רחבת טווח למספר שבועות‪ .‬לעיתים‬
‫נותנים אנטיביוטיקה תקופתית אם הסימפטומים חוזרים‪.‬‬

‫‪Whipple's Disease‬‬
‫מחלת מעי עם שילוב ‪ ,CNS‬לב ופרקים‪ .‬החיידק ‪ - Tropheryma whipplei‬גראם חיובי קטן‪.‬‬
‫הביטוי שלשול כרוני‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬כאבי בטן בשילוב עם כאבי מפרקים גדולים וירידה קוגניטיבית‪.‬‬
‫יותר גברים לבנים בגיל העמידה‪.‬‬
‫האבחנה בביופסיה של רקמה מעורבת‪ .‬במעי צביעה חיובית של מקרופאגים ל ‪ .PAS‬אפשר לגדל את‬
‫החיידק בתרבית וזו אבחנה יותר מדויקת משום שהמקרופגים יכולים להיצבע גם אם יש ‪ MAC‬בתוכם‬
‫בחולי ‪AIDS‬‬
‫הטיפול – רספרים פורטה לשנה‪ .‬אפשר גם כלוראמפניקול‪.‬‬

‫‪Protein Losing Enteropathy‬‬

‫אלו מצבים של חסר בחלבון ובצקות שלא בשל אובדן בשתן או תת‪-‬ייצור כבדי‪ .‬נחלקים לשלוש קבוצות‬
‫– מחלות מעי עם כיבים‪ ,‬מחלות מעי עם תת‪-‬ספיגה מוקוזלית ובעיות בניקוז הלימפטי‪ .‬במצב זה יש חסר‬
‫של אלבומין ושל גלובולינים במקביל‪ ,‬חסר של אלבומין בלבד צריך לכוון למחלה כלייתית או כבדית‪.‬‬

‫‪207‬‬
‫כאשר יש בעיה לימפטית גם לימפוציטים אובדים למעי‪ ,‬לכן חסר חלבון עם לימפופניה מכוון לכיוון תת‪-‬‬
‫ספיגה‪ .‬חסימה לימפטית בד"כ מלווה גם בסטיאטוריאה‪ .‬חסימה לימפטית יכולה לקרות ב ‪intestinal‬‬
‫‪ lymphangiectasia‬או בבעיה בדרכי הלימפה הפריפריות – ‪ .Milroy disease‬אבדן חלבונים יכול‬
‫להיות הביטוי של איס"ק לב ימנית‪.‬‬
‫הטיפול – ראשית טיפול במחלה היסודית‪ .‬ב ‪ intestinal lymphangiectasia‬יש מקום גם לתזונה דלת‬
‫שומן ומתן חומצות שומן בינוניות ‪.MCT‬‬

‫פרק ‪IBD – 289‬‬

‫הקדמה‬
‫שכיחות משתנה‪ UC ,‬נהיית יותר נפוצה באסיה‪ .‬התמותה מוגברת בשנה הראשונה ובמחלה ממושכת‬
‫בגלל ‪ .CA‬מחלה של אשכנזים עשירים בערים‪ .‬עישון קשור לפחות ‪ UC‬ויותר ‪ .Crohn‬אפנדקטומיה‬
‫מגינה מפני ‪ UC‬אבל מעלה את הסיכון ל ‪ .CD‬אם לשני ההורים יש ‪ IBD‬לילד ב ‪ 36%‬יהיה גם‪,‬‬
‫ההתאמה בתאומים זהים – ‪ 58%‬התאמה ל ‪ CD‬ורק ‪ 6%‬ל ‪ .UC‬יש גם התאמה בסוג הביטוי‪ .‬שני סוגי ה‬
‫‪ IBD‬קשורים לסנד' ‪ ,Turner‬שניהם מופיעים יותר במצבי חסר אימונוגלובולינים‪.‬‬
‫כיום הגישה היא שיש נטייה מולדת לתגובה לא תקינה לפלורה של המעי עם מרכיב אוטואימני‪.‬‬
‫נמצאו גנים רבים הקשורים ל ‪ .IBD‬הגן ‪ CARD15‬שחש פפטידים חידקיים קשור לסיכון פי ‪ 40‬ל ‪.CD‬‬
‫באופן נורמלי אנחנו מפתחים סבילות לאנטיגנים שבאים דרך הפה‪ .‬ב ‪ IBD‬הסבילות מופרת‪ .‬התגובה‬
‫האימונית מבוצעת ע"י תאי ‪ T‬ומתווכת ע"י ציטוקינים שונים‪ .‬גם תאי האפיתל משמעותיים‪ .‬חסר ‪IL2,‬‬
‫‪ IL10 TGF-B‬כולם משרים קוליטיס בעכברים‪ .‬תאי ‪ TH1‬ככל הנראה מובילים לכיוון ‪ CD‬ואילו‬
‫‪ TH2‬לכיוון ‪ .UC‬הדלקת מעירה את הציטוקינים ‪ IL1, IL6, TNF‬שבד"כ מגיבים לזיהום אבל ב ‪IBD‬‬
‫לא משתתקים‪ .‬סטרס נפשי יכול להגביר סימפטומים של ‪.IBD‬‬
‫פתולוגיה‬
‫‪ – UC‬המחלה מתחילה ברקטום והולכת אחורה‪ ,‬ב ‪ 20%‬יש מעורבות של כל הקולון‪ .‬המחלה‬ ‫•‬
‫רציפה ללא אזורים תקינים‪ .‬יש שלבי דלקת מוקוזלית שונים‪ ,‬יכולים להיות פסודו‪-‬פוליפים‪ .‬בהיסטולוגיה‬
‫יש מעורבות של המוקוזה למעט ב ‪ .toxic megacolon‬שני מאפיינים מבדילים מקוליטיס זיהומית‬
‫חריפה – יש עיוות במבנה ה ‪ ,crypts‬יש ריבוי תאי פלזמה בממברנת הבסיס‪.‬‬
‫‪ CD – 75%‬עם מעורבות המעי הדק )בחצי מהם גם הגס(‪ .‬כמעט תמיד יש גם מעורבות של‬ ‫•‬
‫האיליום הסופי‪ .‬בפתולוגיה יש ‪ skip lesions‬באופן נדיר יש גם מעורבות של הכבד והלבלב‪ .‬הכיבים‬
‫טרנס‪-‬מורליים ומתרחבים כך שמקיפים מוקוזה בריאה – ‪ .cobblestones‬גם כאן יש פסודופוליפים‪.‬‬
‫שלוחות של מזנטריום עוטפות את המעי – ‪ .creeping fat‬בהיסטולוגיה גרנולומות אפיתליאואידיות הן‬
‫פתוגנומוניות אבל נמצאות רק בחלק מהביופסיות המוקוזליות‪.‬‬
‫הקליניקה של ‪UC‬‬
‫בדיקה גופנית – בעיקר שלשול ודימום‪ .‬כאב אינו ממצא טיפוסי למעט בדלקת קשה‪ .‬יש דירוג‬ ‫•‬
‫של חומרת המחלה )טבלה ‪ :(289-3‬מחלה קלה – פחות מ‪ 4-‬פ"מ‪ ,‬מעט דם‪ ,‬ללא חום‪ ,‬ש"ד לא מוחשת‪,‬‬
‫אנמיה קלה וממצאים של אריתמה בקולונוסקופיה‪ .‬מחלה בינונית – פחות מ‪ 6-‬פ"מ‪ ,‬כמות דם בינונית‪,‬‬
‫סימנים סיסטמיים לא קשים‪ .‬מחלה קשה – הרבה פ"מ‪ ,‬חום‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬אנמיה קשה‪ ,‬המון דם‪ ,‬כיבים‬
‫בקולונוסקופיה‬
‫מעבדה והדמיות – מדדי דלקת מוחשים‪ ,‬לויקוציטוזיס אינה מייצגת כ"כ את חומרת המחלה‪.‬‬ ‫•‬
‫צריך לשלול גורמים זיהומיים‪ .‬בבדיקת בריום רואים כיבים בעומקים שעולים עם פעילות המחלה ואבדן‬
‫ההאוסטרות‪ .‬ב ‪ CT‬ממצאים לא ספציפיים של קוליטיס‬
‫סיבוכים – דימום מאסיבי‪) Toxic megacolon ,‬מעל ‪ 5-6‬ס"מ( ופרפורציה‪ .‬הצרויות נדירות‪,‬‬ ‫•‬
‫צריכות להעלות החשד ל ‪ .CA‬פיסורות ואבצסים פרי‪-‬אנאליים אינם נפוצים‪ .‬מחלה משמעותית צריכה‬
‫להחשיד ל ‪CD‬‬
‫הקליניקה של ‪CD‬‬
‫בדיקה גופנית – המחלה בעלת שני טיפוסים עיקריים‪ :‬חסימתית או פיסטולרית‪ .‬מחלה באיליום‬ ‫•‬
‫מחקה אפנדיציטיס‪ .‬חום גבוה מרמז לאבצס‪ .‬לאורך זמן יש אירועי שלשול ואירועי חסימת מעי‪.‬‬
‫פיסטולות לכיס השתן אפשריות‪ ,‬למע' המין הנשית נדירות בהעדר היסטרקטומיה קודמת‪ .‬במחלה נרחבת‬
‫במעי הדק יכולים להיות סימני תת‪-‬ספיגה למיניהם‪ .‬במחלה של הקולון הביטוי הנפוץ הוא כאב ופחות‬

‫‪208‬‬
‫דימום ושלשול‪ Toxic megacolon .‬קיים אך נדיר‪ %10 .‬מהנשים עם מחלת קולון יפתחו פיסטולה‬
‫לוגינה‪ .‬מחלה פרי‪-‬אנאלית אינה נדירה‪ .‬מחלה בקיבה יכולה להסתמן כגסטריטיס‪ .‬בתריסריון מעורבות‬
‫הבצל נדירה‪ ,‬יותר אופייני בחלק השני‪.‬‬
‫מעבדה והדמיות – מדדי דלקת מוחשים‪ .‬באנדוסקופיה רואים כיבים דמויי אפטות שגדלים‬ ‫•‬
‫בהדרגה‪ .‬קפסולה יעילה באבחון אבל אסורה כשיש חשד להצרות‪ .‬ב ‪ CT‬רואים ‪ string sign‬הצרויות‬
‫ארוכות‪ .‬באופן טיפוסי המחלה סגמנטרית עם אזורים תקינים ביניהם‪ .‬כיום ‪ CT‬הופך להדמיית הבחירה‪.‬‬
‫סיבוכים – פרפורציה נדירה‪ ,‬בד"כ יש פיסטולות ואבצסים‪ .‬בנוסף‪ ,‬חסימות מעי‪ ,‬דימומים ותת‪-‬‬ ‫•‬
‫ספיגה‪.‬‬
‫מרקרים סרולוגיים ב ‪IBD‬‬
‫הנוגדנים הטיפוסיים ‪ pANCA‬ואנטי ‪ .(Saccharomyces cerevisiae (ASCA‬הספציפיות די גבוהה‬
‫כששני הנוגדנים חיוביים‪.‬‬
‫‪ pANCA – 65%‬מחולי ‪ UC‬חיוביים‪ 10% ,‬ב ‪ CD, 10%‬בקרובים של חולי ‪ UC‬ו ‪2%‬‬ ‫•‬
‫באוכלוסיה הכללית‪ .‬הולך עם פנקוליטיס‪ ,‬סיבוכים של ניתוחים ו ‪ .PSC‬ב ‪ CD‬הולך עם קוליטיס דמוית‬
‫‪UC‬‬
‫‪ ASCA – 65%‬מחולי ‪ CD‬חיוביים‪ 10% ,‬ב ‪ ,UC‬ו ‪ 5%‬באוכלוסיה הכללית‪ .‬ב ‪ CD‬מנבא‬ ‫•‬
‫יותר סיבוכים‬
‫‪ – OmpC‬חלבון של ‪ E.coli‬קיים בחצי מחולי ‪ – CD‬יותר מחלה פיסטולרית‬ ‫•‬
‫‪ – I2‬חלבון של פסודומונס – יותר מחלה סטנוטית‬ ‫•‬
‫אבחנה מבדלת ל ‪IBD‬‬
‫ב ‪ 10%‬מהמקרים לא ניתן להבחין בין ‪ UC‬ל ‪ CD‬אז נקרא ‪.indeterminate colitis‬‬
‫מחלות זיהומיות – חיידקים נבדלים במהלך ובתרביות צואה‪ .‬כלמידיה‪ ,‬גונוקוק וסיפיליס הם‬ ‫•‬
‫סיבות נדירות לפרוקטיטיס‪ .‬זיהומים מיקובקטריאליים ונגיפים אופיניים למדוכאי חיסון אבל לא רק להם‪.‬‬
‫האבחון בתרביות ופתולוגיה‪ .‬אמבות נפוצות ויכולות לגרום לשלשול דמי כרוני‪ .‬בפתולוגיה יש כיבים‬
‫מפוזרים‪ ,‬הזיהוי בביופסיה או סרולוגיה לאמבות‪ DD .‬נוסף – תולעים‪.‬‬
‫מחלות לא זיהומיות – דיברטיקוליטיס‪ ,‬איסכמיה כרונית של המעי – יותר במבוגרים‪ ,‬נזקי‬ ‫•‬
‫קרינה‪ – solitary rectal ulcer synd ,‬עצירות ופצעים באנוס וברקטום‪ ,‬נזקי ‪.NSAID‬‬
‫‪ – Collagenous Colitis‬האפיתל נראה תקין בקולונוסקופיה‪ .‬ברקמה הסוב‪-‬אפיתלילית יש‬ ‫•‬
‫שקיעת קולאגן או הצטברות לימפוציטים‪ .‬יותר בנשים מבוגרות‪ . .‬הקליניקה בעיקר של שלשול מימי‪.‬‬
‫הטיפול – ‪ sulfasalazine, mesalamine‬ולעיתים פרדניזון‬
‫‪ – Lymphocytic Colitis‬הרבה פעמים חלק מצליאק‪ .‬גם כאן מדובר בשלשול מימי במבוגרים‬ ‫•‬
‫אבל יחס גבר‪:‬אישה שווה‬
‫‪ – Diversion Colitis‬קורה לאחר ניתוחים עם סטומות‪ .‬בד"כ יציאות דמיות‪ .‬הטיפול – ניתוח‬ ‫•‬
‫חוזר עם אנסטומוזה חדשה‪.‬‬

‫ביטויים מחוץ למערכת העיכול‬

‫עור‪:‬‬
‫‪ erythema nodosum -‬מופיע אחרי התקף של דלקת במעי גם ב ‪ UC‬וגם ב ‪ CD‬בערך ב ‪15%‬‬
‫מהחולים‪ .‬הנגעים אדומים‪ ,‬כואבים על השוקיים‪ .‬הטיפול במחלת המעי מביא לשיפור ב ‪EN‬‬
‫‪ Pyoderma gangrenosum -‬בחלק קטן מחולי ‪ ,UC‬יותר נדיר ב ‪ .CD‬יכול לבוא לפני או אחרי‬
‫מחלת המעי‪ .‬יוצר כיבים נמקיים גדולים עם היקף סגלגל‪ .‬הטיפול אימונוסופרסיבי עד כדי ציקלופוספמיד‪.‬‬
‫‪ – Sweet's syndrome -‬דלקת עורית נויטרופילית‬
‫‪ – metastatic CD -‬גרנולומות שמופיעות בעור במקום במעי‪.‬‬
‫‪ -‬פסוריאזיס – ב ‪ 5-10%‬מחולי ‪IBD‬‬
‫‪ -‬אפטות בפה – נפוצות ב ‪CD‬‬
‫ראומטולוגי‪:‬‬
‫‪ -‬ארטריטיס מופיעה ביחד עם מחלת המעי בערך ב ‪ 15%‬מחולי ‪ ,IBD‬יותר ב ‪.CD‬‬
‫מאופיינת כפולי‪-‬ארתיקולרית לא סימטרית של מפרקים גדולים‪ .‬הטיפול במחלת המעי‪ .‬ב‬
‫‪ UC‬לעיתים חולף אחרי קולקטומיה‪.‬‬

‫‪209‬‬
‫‪ – AS‬בערך ב ‪ 10%‬מחולי ‪ .IBD‬בד"כ חולי ‪ ,CD‬אז מבטאים ‪ .HLA-B27‬לא קשור‬ ‫‪-‬‬
‫למחלת המעי‪ .‬מגיב לאנטי ‪TNF‬‬
‫‪ – Sacroileitis‬ב ‪ UC‬וגם ב ‪ .CD‬לא קשור למחלת המעי‪ .‬סוג של ‪AS‬‬ ‫‪-‬‬
‫ביטויים נוספים‪Hypertrophic Osteoarthropathy, pelvic OM, relapsing :‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪polychondritis‬‬
‫עיניים‪:‬‬
‫השכיחות בין ‪ .1-10%‬מגוון ביטויים כמו דלקת לחמיות‪ ,‬אובאיטיס ואפיסקלריטיס‪ .‬האובאיטיס לא‬
‫קשורה למחלת המעי‪ ,‬מחייבת טיפול בסטרואידים‪ .‬באפיסקלריטיס הטיפול מקומי‪.‬‬
‫כבד ודרכי מרה‪:‬‬
‫‪ -‬מחלות שפירות כוללות כבד שומני ואבני מרה שנפוצות יותר בחולי ‪ CD‬עם מעורבות‬
‫האיליום‪.‬‬
‫‪ – Primary Sclerosing Cholangitis‬מופיע במיעוט מהחולים אבל במעל ‪50%‬‬ ‫‪-‬‬
‫מהחולים עם ‪ PSC‬יש ‪ IBD‬בעיקר ‪ .UC‬אפשר להסתפק ב ‪ MRCP‬למעקב‪ ,‬מדגים‬
‫מערכת מרה עם הצרויות והרחבות‪ .‬אין טיפול ל ‪ – PSC‬מוביל לשחמת‪ % 10 .‬מפתחים‬
‫‪ CA‬של דרכי המרה – קטלני‪ .‬בנוסף הסיכון ל ‪ CA‬של הקולון מוגבר‪.‬‬
‫אורולוגיה‪:‬‬
‫אבני אוקסלט הן הסיבוך הנפוץ משנית למחלת מעי דק‪ .‬בנוסף פיסטולות וחסימת האורטרים‪.‬‬
‫מחלות עצם מטבוליות‪:‬‬
‫אוסטאופורוזיס נפוצה משנית למחלה כרונית וסטרואידים‬ ‫‪-‬‬
‫אוסטאונקרוזיס – משנית לסטרואידים – למשל ‪AVN‬‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות תרומבואמבוליות‪:‬‬
‫חולי ‪ IBD‬סובלים מקרישיות יתר ורידית ועורקית משנית לפגיעה אנדותליאלית‪ ,‬היפר‪-‬הומוציסטאינמיה‪,‬‬
‫נוגדנים עצמיים‪ ,‬כמו"כ זוהו וסקוליטיסים שונים‬
‫שונות‪:‬‬
‫‪ -‬מיוקרדיטיס‪ ,‬אנדוקרדיטיס ופריקרדיטיס כולם תוארו‬
‫‪ -‬מחלת ראות אינטרסטיציאלית‬
‫עמילואיד‬ ‫‪-‬‬
‫פנקראטיטיס – חסימתית‪ ,‬פיסטולרית‪ ,‬משנית לתרופות או מעורבות ישירה של‬ ‫‪-‬‬
‫גרנולומות‪.‬‬

‫טיפול‬
‫תרופות ממשפחת ה ‪:ASA-5‬‬
‫הבסיס לטיפול במחלה קלה עד בינונית הן התרופות ממשפחת ה ‪ ASA-5‬ובראשן ‪.sulfasalazine‬‬
‫סולפסלזין יעילה לטיפול ב ‪ UC‬ו ‪ CD‬אבל הרבה חולים מפתחים בחילות והקאות‪ ,‬כאבי ראש ותגובות‬
‫אלרגיות כולל הפטיטיס‪ ,‬פנקראטיטיס‪ ,‬פנומוניטיס‪ .‬חסר פולאט נפוץ – צריך להוסיף‪ .‬השרייה של‬
‫רמיסיה מחייבת מינון גבוה‪ .‬תרופות ‪ ASA – 5‬כמו ‪ (Mesalamine (pentasa‬ללא קבוצת הסולפה –‬
‫פחות ת"ל ‪ .‬כדי להשרות רמיסיה ב ‪ UC‬צריך ‪ 3-6‬גר' ליום‪ ,‬אח"כ ‪ 2‬גר' ליום שומרים על המצב‪ .‬ב ‪CD‬‬
‫לא טוב לשמירה על הרמיסיה‪ .‬חוקנים טובים למחלה דיסטלית‪ ,‬בייחוד בשילוב טיפול פומי‪.‬‬
‫גלוקוקורטיקואידים‪:‬‬
‫עיקר הטיפול במחלה קשה‪ .‬טיפול סיסטמי‪ ,‬בטיפול מקומי ‪ ASA5‬עדיף‪ Budesonide .‬פחות נספג‬
‫סיסטמית טוב להשריית רמיסיה‪ .‬הסטרואידים לא טובים לטיפול ממושך ב ‪ UC‬או ב ‪.CD‬‬
‫אנטיביוטיקה‪:‬‬
‫פלאג'יל ‪ 500X3‬טוב במחלת קרוהן פיסטולרית ופרי‪-‬אנאלית‪ ,‬לא יעיל ב ‪ UC‬למעט ב ‪ .pouchitis‬גם‬
‫ציפרו ‪ X2 500‬יעיל‪ .‬שתי תרופות אלו הן קו ראשון במחלה פיסטולרית ופרי‪-‬אנאלית‪.‬‬
‫‪:Azathioprine and 6-MP‬‬
‫אנאלוגים של פורין‪ .‬אזתיופרין הופך ל ‪ .MP6‬התגובה אחרי חודש‪ .‬אלו הם ‪ .Steroid sparing‬טובים‬
‫גם למחלה פיסטולרית ופרי‪-‬אנאלית‪.‬‬
‫ת"ל – פנקראטיטיס‪ ,‬הפטיטיס ולויקופניה‪ 1:300 .‬חולים עם חסר באנזים המפרק ‪ MP-6‬ועם רעילות‬
‫מוגברת‪ .‬מספיק לעקוב אחר ס"ד ות' כבד‪ .‬הסיכון ללימפומה גדל פי ‪4‬‬
‫‪:MTX‬‬

‫‪210‬‬
 ‫מתאים כתחליף לסטרואידים ברמיסיה‪ .‬ת"ל – כבד ומח עצם‪.‬‬
‫‪:Cyclosporine‬‬
‫מעכב ‪ calcineurin‬וכך מונע יצירת ‪ IL-2‬ואקטיבציה של תאי ‪ T‬ותאי ‪B‬‬
‫‪ CSA‬מתאים להשריית רמיסיה בחולי ‪ UC‬עמידים לגלוקו‪-‬קורטיקואידים‪ .‬מונע ניתוחים‪ CSA .‬מתאים‬
‫גם למחלה פיסטולרית שלא מגיבה‪ .‬בשני המצבים המשך הטיפול עם אימוראן‪.‬‬
‫ת"ל – ‪ ,ARF‬פרכוסים‪ ,‬יל"ד‪ ,‬פרסתזיות‪ ,‬היפרפלזיה של החניכיים‪ - PCP .‬מחייב פרופילקסיס‪.‬‬
‫‪:Tacrolimus‬‬
‫‪ .FK506‬מקרוליד‪ .‬פוטנטי פי ‪ 100‬מ ‪ .CSA‬אינדיקציות דומות‪.‬‬
‫אנטי ‪:TNF‬‬
‫מתן רמיקייד משרה רמיסיה ב ‪ CD‬ושומר על חולים ברמיסיה כאשר הם עמידים לסטרואידים‬
‫ולאימוראן‪ .‬רמיקייד טוב גם במחלה פיסטולרית‪ .‬צריך לתת באופן מסודר עם טיפול מקדים בהידרו כדי‬
‫למנוע פיתוח נוגדנים לרימקייד‪ .‬ת"ל – תגובות אלרגיות קשות‪ ,‬זיהומים ובעיקר רה‪-‬אקטיבציה של ‪.TB‬‬
‫באופן נדיר יכול לגרום ל ‪ .MS‬יכול להחמיר תלונות של חולי ‪ CHF‬דרגה ‪ .III/IV‬רמקייד טוב גם ל‬
‫‪ .UC‬בחולים עם אלרגיה לרמיקייד ניתן לתת ‪.Humira‬‬
‫תזונה‪:‬‬
‫‪ NPO‬ומתן ‪ TPN‬יכול להשרות רמיסיה ב ‪ ,CD‬לא יעיל ב ‪.UC‬‬
‫טיפולים חדשים‪:‬‬
‫‪ Thalidomide‬מעכב ייצור ‪ TNF‬ע"י מונוציטים‪ .‬יעיל במקום סטרואידים‪.‬‬
‫כירורגיה‪:‬‬
‫האינדיקציות לכירורגיה ב ‪ IBD‬מפיעות בטבלה ‪289-7‬‬
‫‪ – UC‬מבצעים קולקטומיה מלאה עם ‪ pouch‬מהאיליום ‪ .IPAA -‬מנתחים במצבים של מחלה קשה‪,‬‬
‫סיבוך מסכן חיים או למניעת מחלה חוץ ‪ GI‬או ממארת‪ .‬הניתוח לא נטול סיבוכים – עד ‪ 40%‬אם מתבצע‬
‫באופן בהול‪ .‬אפשר לכרות את המוקוזה בלי לפגוע בתפקוד הספינקטר של האנוס‪ .‬ב ‪ 5-10%‬האנסטמוזה‬
‫לא מצליחה ומוציאים אילאוסטומיה‪ Pouchitis .‬לרוב מגיב לאנטיביוטיקה‪ ,‬ניתן למנוע ע"י מתן‬
‫חיידיקים פרו‪-‬ביוטים באופן יום‪-‬יומי‪.‬‬
‫‪ – CD‬רוב החולים ינותחו‪ ,‬בעיקר אם יש להם מחלה של המעי הדק‪ .‬האינדיקציות הן חסימה קשה‪,‬‬
‫דימום מאסיבי‪ ,‬פיסטולות ואבצסים שלא מסתדרים וגם למניעה של ‪.CA‬‬
‫בניתוח של מעי דק מעדיפים לכרות מעי חסום או שמבצעים פתיחה של הסטריקטורה ‪ -‬יותר דליפות‪.‬‬
‫במעי הגס מנסים לשמר את הרקטום משום ש ‪ pouch‬בד"כ נכשל‪ .‬במחלה פרי‪-‬אנאלית קשה עושים‬
‫‪.APR‬‬

‫‪ IBD‬והריון‪:‬‬
‫אי פוריות יכולה לנבוע מהצטלקות של החצוצרות או מאזוספרמיה משנית לסולפסלזין‪.‬‬
‫נשים לא פעילות יולדות באופן תקין‪ .‬מהלך ההריון תלוי בעיקר בחומרת המחלה ולא בטיפול התרופתי‪.‬‬
‫מומלץ שאישה תהיה ברמיסיה לפחות חצי שנה טרם כניסה להריון‪.‬‬
‫אין מניעה לתת ‪ ASA5‬או סטרואידים‪ .‬האנטיביוטיקה המועדפת היא אמפיצילין או צפלוספורין‪ .‬ציפרו‬
‫אסורה‪ ,‬פלאג'יל מותרת רק אחרי טרימסטר ראשון‪.‬‬
‫אימוראן מותר לתת בהריון אם אין ברירה‪ CSA .‬ו ‪ MTX‬אסורים‪.‬‬
‫רמיקייד לא ידוע כגורם סיבוכים‪.‬‬
‫ניתוח רק במקרי חרום אחרת יש הרבה הפלות ותמותת עוברים‪.‬‬

‫‪ IBD‬וסרטן‪:‬‬
‫‪ – UC‬הסיכון ל ‪ CA‬של הקולון גבוה‪ ,‬צריך מעקב קולונוסקופי כל שנה‪-‬שנתיים עם ביופסיות‬ ‫•‬
‫אחרי בערך ‪ 10‬שנים של מחלה‪ .‬גורמי סיכון – פסודופוליפים‪ ,PSC ,‬סטריקטורות‬
‫‪ – CD‬הסיכון והמעקב דומה ל ‪ .UC‬אם יש סטריקטורה קשה החשד גבוה‪.‬‬ ‫•‬
‫גם ב ‪ UC‬וגם ב ‪ CD‬הטיפול אם מוצאים דיספלזיה הוא כריתה מלאה של הקולון‬
‫בשתי המחלות יש סיכון מוגבר גם לממאירויות מחוץ למערכת ה ‪ .GI‬חולי ‪ CD‬בסיכון ל ‪ .NHL‬אם יש‬
‫מחלה פריאנאלית קשה בסיכון גם ל ‪ .Squamous cell CA‬צריך לחפש גם ‪ CA‬של המעי הדק בחולי‬
‫קרוהן‪.‬‬

‫‪211‬‬
 ‫פרק ‪IBS – 290‬‬
‫מחלה תפקודית‪ ,‬הקריטריונים של ‪ Rome‬לאבחנה כוללים‪:‬‬
‫כאב או אי‪-‬נוחות בבטן לפחות ‪ 3‬ימים בחודש במשך ‪ 3‬חודשים עם ‪ 2‬מתוך‪:‬‬
‫שיפור עם פ"מ‬ ‫‪.1‬‬
‫התחלת הכאב קשורה לשינוי בתדירות היציאות‬ ‫‪.2‬‬
‫התחלת הכאב קשורה לשינוי במראה היציאות‬ ‫‪.3‬‬
‫קליניקה‬
‫בד"כ נשים‪ ,‬קשור לעוד סינדרומים פונקציונליים כמו פיברומיאלגיה‪ .‬הכאב יכול להפר את שגרת החיים‬
‫אבל לא מוביל לתת‪-‬תזונה‪ .‬נדיר שהכאב קיים בזמן שינה‪ .‬קשור לוסת‪ .‬באופן טיפוסי יש מעבר בין‬
‫תקופות של עצירות לשלשול‪ .‬דיספפסיה מאד נפוצה בשילוב עם ‪.IBS‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫יש ממצאים אובייקטיביים שהמעי בעל תגובה מוטורית מוגזמת ובעל סף רגישות גבוה‪ .‬ייתכן‬
‫שהפתולוגיה קשורה לרפלקס גסטרו‪-‬קולי מוגזם‪ .‬לא ברור אם מדובר בתגובה נוירלית מקומית או‬
‫בפיקוח של מרכזים גבוהים במוח‪ ,‬יש לחולים פעילות יתר באזור ה ‪ .mid-cingulate‬חולי ‪ IBS‬אינם‬
‫רגישים ביתר לגירוי סנסורי סומטי‪ .‬חלק מהחולים מפתחים את המחלה לאחר גסטרואנטריטיס זיהומית –‬
‫בייחוד אחרי ‪ .Campylobacter‬יש עדויות להפרשת סרוטונין מוגברת בחולי ‪.IBS‬‬
‫הגישה לחולי ‪IBS‬‬
‫צריך לשלול מחלות אחרות‪ ,‬העדר התדרדרות והעדר חום חשובים‪.‬‬
‫העיבוד המקובל כולל‪ :‬ס"ד‪ ,‬סיגמואידוסקופיה‪ ,‬צואה לתרבית ופרזיטים‪ .‬מעל גיל ‪ 40‬כדאי לבצע‬
‫קולונוסוקופיה‪ .‬כדאי לשלול צליאק וחסר לקטז‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪ -‬זיהוי מזונות שמגרים את הכאב‪ .‬מזון עתיר סיבים מקל על חולים רבים‪.‬‬
‫‪ -‬תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות כמו ‪ papaverine‬מקלות על כאב‪ ,‬בעיקר אחרי ארוחות‪.‬‬
‫‪ -‬בחולי ‪ IBS‬עם נטייה לשלשול אימודיום הוא טיפול מומלץ‪ .‬גם ‪cholestiramine‬‬
‫עשוי לסייע בשלשול‪.‬‬
‫‪ -‬טיפול בטרי‪-‬ציקלים מקל בעיקר על הואריאנט השלשולי‪ ,‬ללא קשר לאפקט אנטי‪-‬‬
‫דכאוני‪.‬‬
‫‪ -‬לעיתים יש הקלה עם תרופות להפחתת גזים כמו ‪ tegaserod‬אבל השימוש הופסק בשל‬
‫ארועים קרדיו‪-‬וסקולריים‪.‬‬

‫פרק ‪Diverticular disease and Ano-Rectal disorders – 291‬‬

‫‪Diverticular disease‬‬
‫השכיחות של דיברטיקולוזיס מעל ‪ 50%‬במבוגרים‪ .‬יותר במדינות המערב‪ ,‬גם במהגרים‪.‬‬
‫‪ – True diverticulum‬כל שכבות המעי‪ – Pseudo diverticulum ,‬רק המוקוזה בולטת דרך השריר‪,‬‬
‫זה הסוג הנפוץ‪ .‬הפגם באזור כניסת כלי הדם לכיוון המעי‪ ,‬שכיח יותר בסיגמואיד‪ .‬דלקת עקב חסימה עם‬
‫‪ ,fecalith‬יכולה לגרום לדימום או פרפורציה‪.‬‬
‫דימום הוא הסימפטום הנפוץ‪ ,‬הסיבה השכיחה לדימום מעל גיל ‪ .60‬דימום קשה מטופל באנגיו' עם מעט‬
‫מקרים של איסכמיה לאחר מכן‪ .‬אם נכשל – כריתה‪ 25% .‬מסתמנים עם דיברטיקולוזיס מסובך – אבצס‪,‬‬
‫פרפוריציה‪ ,‬פיסטולה או סטריקטורה‪ CT .‬הוא המכשיר הטוב לאבחנה‪ .‬אסור לבצע קולונוסקופיה או‬
‫חוקן בריום מחשש לפרפורציה בשלב החריף‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מחלה קלה מטופלת בדיאטה עתירת סיבים‪ .‬צריך להימנע מאכילת בוטנים או פופקורן שעלולים לחסום‬
‫דיברטיקולה‪ 75% .‬מהחולים עם זיהום ניתנים לטיפול שמרני באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫ניתוח מומלץ בחולים צעירים עם מספר התקפים וכן במחלה עם סיבוך‪ .‬באבצס גדול ללא פרפורציה ניתן‬
‫להסתפק בנקז וניתוח מאוחר יותר‪ .‬בניתוח גדול בד"כ מוציאים קולוסטומיה – ‪.Hartman Procedure‬‬

‫‪212‬‬
 ‫‪Rectal Prolapse‬‬
‫יותר נפוץ בנשים‪ ,‬בילדים שכיחות גבוהה של ‪ .CF‬לרוב יש גם עצירות‪ .‬יכולה להיות חסימה והיווצרות‬
‫אבצס‪ .‬צריך לברר אם יש גם חוסר שליטה בצואה‪.‬‬
‫טיפול – בד"כ ניתוחי או בגישה בטנית או טרנס‪-‬אנאלית‪ .‬הרעיון הוא לכרות את הרקטו‪-‬סיגמואיד העודף‬
‫ולייצב את רצפת האגן‪.‬‬
‫‪Fecal Incontinence‬‬
‫בד"כ נזק של לידה קודמת‪ ,‬לכן יותר נפוץ בנשים‪.‬‬
‫הבעיה לרוב מלווה בעוד בעיות של רצפת האגן כמו חוסר שליטה בשתן‪.‬‬
‫טיפול – ניתוח לתיקון הספינקטר‪ .‬גירוי חשמלי של עצבים סקראליים‪.‬‬
‫טחורים‬
‫קשור לתזונה מערבית ועצירות‪ .‬טחורים מסווגים לפי רמת ה ‪ .prolapse‬לרוב לא כואב אם אין‬
‫תרומבוזיס‪ .‬צריך להבדיל מפרולפס רקטלי‪.‬‬
‫טיפול – מרככי צואה‪ ,‬תזונה עתירת סיבים‪ .‬בטחורים מתקדמים קושרים או עושים סקלרוזציה‪.‬‬
‫אבצס פרי‪-‬אנאלי‬
‫יותר בגברים‪ .‬יותר בסכרתיים ומדוכאי חיסון‪ .‬נובע מזיהום בלוטות אנאליות‪ .‬כדאי לשלול קרוהן‪.‬‬
‫טיפול – ניקוז‪ .‬אנטיביוטיקה לשבועיים‬
‫פיסטולה‬
‫לרוב סיבוך של אבצס פרי‪-‬אנאלי‪ .‬יש גם סיבות אחרות כמו ‪ IBD‬והקרנות‪ .‬לרוב נפתחות ב ‪dentate‬‬
‫‪ line. MRI‬עם ‪ coil‬באנוס מסייע לאבחן את המהלך של הפיסטולה‪.‬‬
‫טיפול – תחילה ניקוז דרך ה ‪ tract‬ופתיחת האבצס והזיהום‪ .‬אח"כ ניתוח לפי מיקום מוצא הפיסטולה‪.‬‬
‫פיסורה‬
‫התגובה לפיסורה היא עלייה בטונוס האנאלי ובעיה בריפוי‪ .‬אם הפיסורה בצד – לשקול סיבה כמו ‪ TB‬או‬
‫קרוהן‪ .‬הביטוי לרוב כאב עם פ"מ ודימום קל‪.‬‬
‫טיפול – מרככי צואה וסיבים בתזונה‪ .‬לאורך זמן משחות ניטרו או ניפדיפין מרפות את השריר והכאב‪.‬‬
‫במקרים קשים – ‪ sphincterotomy‬צדדי ופנימי‪ ,‬ת"ל ‪ -‬אי שליטה‪.‬‬

‫פרק ‪ – 292‬מחלת כלי דם מזנטריאליים‬

‫הקדמה‬
‫איסכמיה חריפה נפוצה יותר מאיסכמיה כרונית‪ .‬האיסכמיה יכולה להיות חסימתית ‪ -‬עורקית או ורידית‬
‫‪-‬וגם איסכמיה ללא חסימה עקב וזוקונסטריקציה קיצונית משנית לשוק סיסטמי‪ .‬הסוג הנפוץ הוא קוליטיס‬
‫איסכמית‪ ,‬יותר ממעי דק‪.‬‬
‫אזורי ה ‪ water-shed‬הם בכיפוף הטחול – ‪ Griffith's point‬או במפגש הסיגמואיד עם הרקטום ‪-‬‬
‫‪Sudeck's point‬‬
‫קליניקה וניהול החולה‬
‫כאב עז‪ ,‬בטן רכה‪.‬‬
‫בהדמיה אפשר לראות פרפורציה ‪ .‬בשלב מוקדם יותר יש בצקת של המעי האיסכמי שביטויו ‪thumb-‬‬
‫‪ .printing‬במצב חמור יותר יש אויר בקיר המעי ובוריד הפורטלי‪ .‬דופלקס תקין שולל איסכמיה עורקית‪.‬‬
‫‪ CT‬עוזר אך האבחנה בטובה ביותר היא לפרוסקופיה‪ .‬בחסימה של ה ‪ SMA‬מנסים לפתוח את החסימה‬
‫בניתוח או בצנטור ואפילו במעקף מהאאורטה‪ .‬לא מבצעים אנסטמוזה ראשונית‪.‬‬
‫חסימה ורידית עם פרוגנוזה יותר טובה‪ ,‬הטיפול באנטיקואגולציה ונוזלים‪ .‬ניתוח אם יש נמק רקמה‪.‬‬
‫באיסכמיה כרונית אפשר לעשות צנטור עם הכנסת סטנט‪ ,‬תוצאות לא רעות לאורך זמן ‪.80% -‬‬

‫‪213‬‬
 ‫פרק ‪ – 293‬חסימת מעי חריפה‬
‫‪ 75%‬כסיבוך של ניתוח קודם‪ .‬צריך להבדיל מאיליאוס או פסודו‪-‬חסימה משנית לאופיאטים‪.‬‬
‫יש אובדן נוזלים מאסיבי משנית להקאות‪ ,‬נוזל בדופן המעי ובתוך החלל שלו – מחייב מתן נוזלים רבים‪.‬‬
‫הסכנה הגדולה היא היווצרות לולאה סגורה עם סטרנגולציה והרחבה פרוקסימלית למעי הסגור – נמק‬
‫ופרפורציה‪.‬‬
‫הכאב בתחילה קוליקי אך אם יש נמק הופך קבוע ועז‪ .‬דימום נדיר יחסית‪ .‬הקאות מרובות אך יכולות‬
‫להיות יציאות בתחילת אירוע החסימה‪ .‬באיליאוס או פסודו חסימה הכאב איננו קוליקי‪.‬‬
‫בבדיקה יש תפיחות בטנית‪ ,‬צריך לחפש באזורים של בקעים מעי תקוע‪.‬‬
‫בהדמיה צריך להבדיל בין חסימה מלאה לחסימה חלקית‪ .‬פלסי אויר‪ ,‬העדר אויר דיסטלי‪ .‬לא כדאי לתת‬
‫בריום בגלל חשש לאספירציה וחדירה לחלל המעי‪ CT .‬הוא הדמיית הבחירה אבל הרגישות והספציפיות‬
‫נמוכים יחסית ‪.50-80%‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ -‬חסימת מעי דק – ניתוח בלפרוטומיה‪ .‬טיפול שמרני אפשרי רק בחסימה חלקית ללא‬
‫כאב עז או לויקוציטוזיס‬
‫‪ -‬חסימת הקולון – טיפול שמרני בחסימה חלקית בלבד‪ ,‬אפשר להכניס ‪ rectal tube‬או‬
‫אפילו סטנט אם החסימה משנית לגידול‪ .‬הסיכון לפרפורציה של הצקום גדל אם קוטרו מעל‬
‫‪ 10‬ס"מ‪ .‬אפשר לעשות אנסטמוזה ראשונית בחסימה של הקולון הימני‪.‬‬
‫‪ -‬באיליאוס ניתן לתת ‪ neostigmine‬אם לא מגיב לטיפול אחר‪.‬‬

‫פרק ‪ – 294‬אפנדיציטיס ופריטוניטיס‬

‫אפנדיציטיס חריפה‬
‫בעיקר בין גיל ‪ ,10-30‬יותר בגברים בגיל הצעיר‪ ,‬סיבוכים יותר בגילאים קיצוניים‪ .‬שכיח פחות בשכבות‬
‫סוציו‪-‬אקונומיות נמוכות‪.‬‬
‫הגורמים הם בד"כ ‪ fecalith‬אבל גם גידולים‪ ,‬בלוטות לימפה מוגדלות משנית לזיהום‪ ,‬תולעים ובליעת‬
‫בריום‪.‬‬
‫הכאב הראשוני עמום‪ ,‬לאחר הופעת הדלקת בפריטונאום הפריטונאלי הוא ממקום ועז‪ .‬אנורקסיה היא‬
‫סימן גלובלי‪ .‬חולה רעב איננו סובל מאפנדיציטיס‪.‬‬
‫לויקוציטוזיס ‪ 10-18,000‬אופיינית‪ ,‬מעל ‪ 20,000‬ומלווה בחום מחשיד לפרפורציה‪.‬‬
‫‪ CT‬עם רגישות מעל ‪ ,90%‬יותר טוב מ ‪US‬‬
‫קל לפספס במבוגרים – ‪ 30%‬מגיעים עם פרפורציה‪ .‬בנשים בהריון מנתחים מוקדם כי פרפורציה קשורה‬
‫ל ‪ 20-30%‬הפלות‪ .‬נפוץ יותר בטרימסטר השני‪.‬‬
‫טיפול – השגחה ‪ 4-6‬שעות איננה מזיקה‪ ,‬אח"כ ניתוח‪ .‬אפשר לפרוסקופי‪ .‬אם יש אבצס נותנים טיפול ‪IV‬‬
‫וכריתה מאוחרת‪.‬‬

‫פריטוניטיס חריפה‬
‫ראשונית או משנית לפרפורציה של איבר בטני‪.‬‬
‫‪ SBP‬בחולי שחמת עם אלבומין נמוך‪ .‬פריטוניטיס אספטית יכולה להיגרם ע"י דלף של נוזלי גוף‬
‫לפריטונאום )מרה‪ ,‬קיבה‪ ,‬לבלב( או כסיבוך של ‪ ,FMF‬פורפיריה או ‪SLE‬‬

‫‪214‬‬
 ‫פרק ‪ – 295‬הגישה למחלות כבד‬
‫מבנה ותפקוד הכבד‬
‫‪ 80%‬מאספקת הדם דרך הוריד הפורטלי‪ .‬תאי קופפר – מציגי אנטיגן‪ ,‬תאי איטו – אוגרי שומן‪ .‬הדם‬
‫זורם מהורידונים הפורטלים ברווח הפורטלי דרך הסינוסואידים לכיוון הוריד ההפאטי‪ .‬באנדותל עם‬
‫פנסטרציות גדולות דרכם הפלזמה זורמת בחופשיות אבל תאים לא‪ .‬המרווח בין האנדותל להפטוציטים‬
‫נקרא ה ‪.space of Disse‬‬
‫מחלות כבד‬
‫חסימתי או תאי‪ .‬הערכת המחלה כוללת אבחון‪ ,‬קביעת החומרה ‪ grade‬ושלב ‪.stage‬‬
‫התלונה הכי שכיחה היא עייפות שמוחמרת במהלך היום‪ .‬בחילה נפוצה אך הקאות לא‪ .‬שלשול רק בשלב‬
‫סופני כשיש סטיאטוריאה‪ .‬כאב אופייני למחלה חריפה עם בצקת של הכבד ומתיחת הקפסולה‪ .‬במחלת‬
‫כבד יש שתן כהה וצהבת‪ ,‬בהמוליזה יש צהבת אך השתן לרוב תקין‪ .‬שתן בהיר קיים גם במחלות של חסר‬
‫קוניוגציה כמו ג'ילברט או קריגלר‪-‬נג'אר‪ .‬צהבת ניכרת ברמות בילירובין מעל ‪ 2.5‬מ"ג‪ .%‬יחסי מין הם‬
‫דרך העברה נפוצה ל ‪ HBV‬אך נדירה ל ‪ .HCV‬העברה בלידה נפוצה גם ב ‪ HBV‬וגם ב ‪ HCV‬אך‬
‫ניתנת למניעה רק ב ‪ .HBV‬מנות דם לפני ‪ 1992‬לא נבדקו ל ‪ HCV‬ולפני ‪ 1986‬לא נבדקו ל ‪.HBV‬‬
‫מחלה אלכוהולית קשורה לצריכה ממושכת )מעל ‪ 10‬שנים( של ‪ 3‬משקאות ביום‬
‫מחלות משפחתיות נפוצות‪ , alpha1AT :‬המוכרומטוזיס‪.CF ,‬‬
‫הממצא של ‪ spider angiomata‬יכול להיות במחלה כרונית או חריפה‪ ,‬נמצאים על הגפיים ופלג הגוף‬
‫העליון‪ ,‬נפוצים גם בהריון‪ .‬מתמלאים מהמרכז לפריפריה‪.‬‬
‫כשל כבדי מוגדר כהופעת אנצפלופתיה בחולה כבד‪ .‬בהפטיטיס חריפה זהו הקריטריון העיקרי להגדרתה‬
‫כפולמיננטית והינו סמן פרוגנוסטי גרוע‪.‬‬
‫בהפטיטיס אלכוהולית יש ‪ Dupuytren's contracture‬והגדלה של הפרוטידים‪.‬‬
‫ביופסית כבד‬
‫לצורך אבחנה של הפטיטיס חריפה בד"כ לא צריך ביופסיה‪ ,‬יכול להועיל באבחנת נזק תרופתי או‬
‫אלכוהולי‪ .‬במחלה כרונית יש יותר צורך בביופסיה לאבחנה כמו במחלה אוטואימונית‪ ,‬וילסון ומחלה‬
‫אלכוהולית‪.‬‬
‫ביופסיה לקביעת שלב המחלה חשובה בעיקר במחלות וירליות משום שמאפשר לקבל החלטה על טיפול‬
‫ארוך וקשה‪ .‬כמו"כ ביופסיה היא הדרך היחידה לאתר פיברוזיס כבדי בשלביו הראשונים‪.‬‬
‫בשחמת ניתן לקבוע ‪ staging‬קליני לפי קלסיפיקציית ‪ Child-Pugh‬שלב ‪ – A‬שחמת מפוצה‪ ,‬שלב ‪– B‬‬
‫שחמת לא מפוצה‪ ,‬שלב ‪ C‬שחמת סופנית‪ .‬בדירוג זה מתחשבים ב‪ :‬בילירובין‪ ,‬אלבומין‪ ,INR ,‬מיימת‬
‫ואנצפלופתיה‪ .‬כיום השתלות כבד מבוצעות לפי דירוג חדש ‪ MELD‬מתבסס על ערכי בילירובין‪INR ,‬‬
‫וקראטינין‪.‬‬
‫חולי שחמת נמצאים בסיכון להפטומה‪ .‬מקובל לבצע ‪ US‬כבד פעם בחצי שנה –שנה לאבחון מוקדם‪.‬‬

‫פרק ‪ – 296‬הערכת התפקוד הכבדי‬

‫תפקודים ביוכימיים ויכולת הפרשה של הכבד‬
‫‪ -‬בילירובין – בילירובין שעבר קוניוגציה )ישיר( יכול להיות מופרש בשתן‪ ,‬לא ישיר‬
‫קשור לאלבומין‪ .‬בד"כ ‪ 30%‬מהבילירובין במצב ישיר‪ .‬עלייה של בילירובין לא ישיר יכולה‬
‫לקרות בהמוליזה או במחלת כבד עם בעיית קוניוגציה כמו ג'ילבר‪ .‬חולה שנוטל פנותיאזינים‬
‫עלול להראות בדיקת ‪ false positive‬לבילירובין בשתן‪.‬‬
‫‪ -‬אמוניה – בדיקה לא מדויקת לאנצפלופתיה או לתפקוד כבדי‪.‬‬
‫‪ -‬אנזימים – ‪ AST‬נמצא באיברים רבים כולל בלב‪ ,‬בכליה ובכדוריות הדם‪ ALT .‬מצוי‬
‫בעיקר בכבד‪ .‬אין משמעות פרוגנוסטית למידת עליית האנזימים‪ .‬בד"כ ‪ ALT‬גבוה יותר‪ ,‬אם‬
‫‪ AST‬גבוה פי ‪ 2‬או ‪ 3‬מה ‪ ALT‬מכוון למחלת כבד אלכוהולית‪ .‬במצב של אבן מרה‬
‫ש"עוברת" יש עלייה חולפת ומרשימה דווקא של האמינוטרנספרזות‪ ,‬אח"כ התמונה‬
‫כולסטטית‪.‬‬
‫‪ ALKP -‬יותר ספציפי לפגיעה במרה מאשר ‪ GGT. ALKP‬עולה מעט עם הגיל‪,‬‬
‫בהריון ובילדים שצומחים מהר‪ ALKP .‬עולה גם בסכרת‪ ,‬היפר ‪ T, IBD‬והודג'קין‪.‬‬

‫‪215‬‬
 ‫תפקודים סינטטיים‬
‫‪ -‬אלבומין – זמן מחצית חיים ארוך מאד – ‪ 20‬יום‪ .‬בד"כ לא יורד לכן במחלה חריפה‪.‬‬
‫אלבומין ירוד בכל מיני מצבים‪ ,‬מחלות כרוניות עם רמות גבוהות של ‪ IL1, TNF‬שמדכאים‬
‫את ייצור האלבומין‪.‬‬
‫‪ -‬גלובולינים – גאמא‪-‬גלובולינים )אימונוגלובולינים( מיוצרים ע"י תאי ‪ ,B‬אלפא ובטא‪-‬‬
‫גלובולינים מיוצרים בכבד‪ .‬במחלת כבד כרונית יש עלייה בגאמאגלובולינים‪ ,‬בהפטיטיס‬
‫אוטואימונית באופן טיפוסי יש רמה גבוהה של ‪ ,IGG‬ב ‪ PBC IGM‬גבוה ובמחלת‬
‫אלכוהול ‪ IGA‬גבוה‪.‬‬
‫‪ -‬תפקודי קרישה – למעט פקטור ‪ VIII‬כל הפקטורים מיוצרים בכבד‪ .‬פקטור ‪ VII‬חי רק‬
‫‪ 6‬שעות בסרום‪ INR .‬ארוך שאינו מתוקן ע"י מתן ויטמין ‪ K‬מעיד על פגיעה סינטטית‪.‬‬
‫הדמייה‬
‫‪ -‬ביופסיה – יש טעם במצבים הבאים‪ :‬מחלה הפטוצלולרית מסיבה לא ברורה‪ ,‬הערכת‬
‫המצב של ‪ chronic active hepatitis, HSM‬לא מוסברים‪ ,‬נגעים כבדיים בהדמייה‪,‬‬
‫‪ ,FUO‬ב ‪ staging‬של לימפומה‪ .‬אם יש מיימת ניכרת או שה ‪ INR‬ארוך עדיף לעשות‬
‫ביופסיה בגישה טרנסג'וגולרית‪.‬‬
‫‪ – US -‬בדיקת הבחירה הראשונה במחלה חסימתית או ב ‪.Budd-Chiari‬‬

‫פרק ‪HyperBilirubinemias – 297‬‬

‫הקדמה‬
‫הבילירובין עובר קוניוגציה בתא עם האנזים ‪ UGT1A1‬ואח"כ מופרש למרה ע"י הטרנספורטר ‪MRP2‬‬
‫שפגמים בו מייצרים את סנד' ‪ .Dubin-Johnson‬הגן שמיצר את האנזים ‪ UGT1A1‬בעל הרבה‬
‫אקסונים שונים שמתורגמים ליצירת איזופורמים שונים‪.‬‬
‫מחלות עם בילירובין לא ישיר‬
‫‪ -‬ייצור בילירובין ביתר – יכול לנבוע מהמוליזה‪ ,‬אריתרופויזה לא יעילה או במצבי‬
‫דימום קשים‪ .‬הבלירובין בד"כ לא מאד גבוה במצבי המוליזה ‪ ,‬אם יש בלירובין לא ישיר‬
‫מאד גבוה )מעל ‪ 4‬מ"ג‪ (%‬יכול לנבוע מבעייה בקוניוגציה כמו ‪.CN‬‬
‫‪ -‬פינוי בילירובין ירוד בכבד – כנראה שב ‪ Gilbert‬יש גם בעיה בכניסה לתא‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫גנטמיצין וכלוראמפניקול מעכבים קוניוגציה בתא‪.‬‬
‫‪ CN -‬טיפוס ‪ – 1‬בילירובין לא ישיר ברמות אדירות‪ ,‬מעל ‪ 20‬מ"ג ‪ .%‬האנזים‬
‫‪ UGT1A1‬אינו פעיל ואין שום הפרשה של בילירובין בשתן‪ ,‬כמויות מזעריות במרה‪ .‬זוהו‬
‫למעלה מ‪ 30-‬פגמים בגן‪ .‬ההורשה ‪ .AR‬הטיפול – השתלת כבד‪ .‬עד ההשתלה נותנים‬
‫פוטותרפיה‪.‬‬
‫‪ CN -‬טיפוס ‪ – 2‬גם כאן הבעיה בקניוגציה אבל הרמות של הבילירובין לא כ"כ גבוהות‬
‫ויש הפרשה למרה‪ ,‬בד"כ יש ריבוי של בלירובין ‪ .monoconjugated‬יש ירידה בבילירובין‬
‫בעקבות מתן פנוברביטול המגביר את הקוניוגציה‪ .‬יכולה להיות עלייה מדי פעם סביב מחלה‬
‫חולפת ולכן מקובל טיפול קבוע בפנוברביטול‪ .‬המוטציות באנזים מפחיתות אבל לא‬
‫משביתות לגמרי את פעילותו‪.‬‬
‫‪ -‬מחלת ‪ – Gilbert‬יכולים להיות כמעט נורמליים או על גבול ‪ .CN-2‬ייתכנו רמות‬
‫בילירובין תקינות שרק עולות בזמן סטרס לכבד‪ .‬יש ריבוי של בלירובין‬
‫‪ .monoconjugated‬כנראה שיש גם פגם בהכנסת בילירובין )וחומרים אחרים( לתא‪.‬‬
‫המטבוליזם של מרה תקין‪ .‬יש יותר גברים עם המחלה‪ .‬כדאי לציין שהכמותרפיה‬
‫‪ irinotecan‬משופעלת בתא ע"י ‪ UGT1A1‬ובמחלת ‪ Gilbert‬התרופה יכולה להיות מאד‬
‫טוקסית‪ .‬כדאי להיזהר גם עם אקמול‪ .‬הפגם בגן הוא באזור הפרומוטור‪.‬‬
‫מחלות עם בילירובין ישיר או מעורב‬
‫בכל סוגי מחלות הכבד החריפות יש לרוב שילוב בין בילירובין ישיר ולא ישיר‪ ,‬לא ניתן להבדיל בין‬
‫מחלות תאיות וחסימתיות לפי סוג הבילירובינמיה‪.‬‬
‫‪ – Dubin-Johnson syndrome -‬בד"כ מחלה קלה עם רמות בילירובין משתנות‪ ,‬לרוב‬
‫לא מאד גבוהות‪ .‬השתן כהה‪ .‬אין פגיעות אחרות בכבד‪ ,‬רק הבילירובין גבוה‪ .‬ייתכן ‪.HSM‬‬

‫‪216‬‬
‫החולים לרוב אסמפטומטיים‪ ,‬נשים שלוקחות גלולות או שנכנסות להריון עלולות לפתח‬
‫צהבת ברורה‪ .‬באופן טיפוסי יש בתאי הכבד גרנולות שחורות )כנראה תוצאה של‬
‫מטבוליטים של אדרנלין( והכבד כולו נראה שחור‪ .‬לחולי ‪ DJS‬אין בעייה בהפרשת מרה‬
‫אבל יש בעיה בהפרשת חומרים אחרים דמויי בילירובין וניתן לבצע מבחן עם צבע בשם‬
‫‪ BSP‬שאינו מופרש כיאות‪ .‬הפגם הוא בטרנספורטר ‪ MRP – 2‬אבל כנראה שיש עוד‬
‫טרנספורטרים המפרישים בילירובין מלבדו ולכן הבילירובין לא מאד גבוה‪ .‬פגם נוסף‬
‫בחולים‪ ,‬בשתן נמצא ‪ coproporphyrin‬מאיזומר ‪.1‬‬
‫‪ – Rotor Syndrome -‬דומה ל ‪ DJS‬אבל אין הצטברות פיגמנט בכבד וגם דגם‬
‫ההפרשה בשתן של ‪ coproporphyrin‬מאיזומר ‪ 1‬אינו כ"כ דומיננטי‪ .‬בנוסף‪ ,‬במבחן ‪BSP‬‬
‫הוא אינו מופרש בחזרה לדם כמו ב ‪ .DJS‬סה"כ מחלה קלה עם נטייה להיפרבילירובינמיה‬
‫‪ – Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis -‬מתאפיין בהתקפי צהבת וגרד‪.‬‬
‫יש עלייה בכל האנזימים‪ ,‬בעיקר החסימתיים שאח"כ נמשכים לזמן ארוך‪ .‬יכול לבלבל עם‬
‫התקפי הפטיטיס וירלית‪ .‬בין ההתקפים החולים בריאים‪ .‬ההורשה ‪ AR‬והמחלה לרוב לא‬
‫מתקדמת למחלת כבד סופנית אבל ההתקפים מאד מטרידים‪.‬‬
‫‪ – Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis -‬יש שלוש צורות‪ .‬המחלה‬
‫הכולסטטית מתקדמת לאיס"ק כבד‪ .‬פגמים שונים בהפרשת מרה‪ .‬מעניין שיש חפיפה בין‬
‫הגנים הפגועים בין ‪ FIC‬ל ‪ BRIC‬אבל הביטוי מאד שונה‪ .‬בצורה ‪ FIC3‬גם ‪ GGT‬גבוה‪.‬‬

‫‪217‬‬
 ‫פרק ‪Acute Viral Hepatitis – 298‬‬
‫כל הוירוסים גורמים למחלה דומה‪ ,‬רק ‪ HBV‬הוא נגיף ‪.DNA‬‬
‫וירולוגיה‬
‫הפטיטיס ‪A‬‬
‫שייך לקבוצת ה ‪ .Picornaviruses‬יחסית נגיף עמיד לסביבה‪ .‬סרוטיפ אחד‪ .‬תקופת דגירה של חודש‬
‫לערך‪ .‬הפרשת הנגיף בעיקר בתקופת הדגירה ובתחילת המחלה הקלינית‪ .‬נוגדני ‪ IGM‬נשארים למשך‬
‫כמה חודשים‪ ,‬אחריהם עולים ‪ IGG‬שנותרים לכל החיים‪.‬‬
‫הפטיטיס ‪B‬‬
‫וירוס ‪ DNA‬מקבוצת ה ‪ .hepadnaviruses‬גנום קטן עם ‪ 4‬גנים חופפים‪.S,C,P, X :‬‬
‫הוירוס עושה ‪ reverse transcription‬מ ‪ RNA‬ל ‪ DNA‬עם סליל אחד )מינוס( וממנו ל ‪ DNA‬דו‪-‬‬
‫סלילי‪ .‬מה ‪ DNA‬מיוצר ‪ RNA‬לחלבונים ולייצור ‪ DNA‬חדש‪ .‬הנגיף מייצר שלושה גופיפים – ויריון‬
‫שלם‪ ,‬חלקיק עם ‪ HBsAG‬וחלקיק עם ‪ .HBcAG‬הנגיפים נחלקים לשמונה זנים ‪ A-H‬אך לכולם אזור‬
‫משותף ב ‪ .HBsAG‬גנוטים ‪ A,D‬נפוצים בארה"ב‪ B,C ,‬באסיה‪ .‬כנראה שגנוטיפ ‪ A‬פחות אלים‪ C ,‬יותר‬
‫גרוע‪.‬‬
‫ההפרשה לדם של ‪ HBeAG‬היא מדד טוב לרפליקציה ואינפקטיביות‪ .‬בתוך הויריון קיים ‪HBxAG‬‬
‫שהוא פקטור טרנסקריפציה שעושי להיות קשור לשפעול נגיפים אחרים כמו ‪ HIV‬ולהפטומה‪.‬‬
‫ראה תמונה ‪ 298-4-5‬לעיתוי של הנוגדנים ואנטיגנים בזיהום עם ‪.HBV‬‬
‫ישנם חולים שהחלימו מזיהום חריף אבל האנטי ‪ HBS‬שלהם נעלם ונשאר רק אנטי ‪ .HBC‬אין‬
‫‪ .HBSAG‬אנטי ‪ HBC‬לבד יכול להיות גם בנשא עם רמת ‪ HBSAG‬מאד נמוכה מבלי שפיתח אי פעם‬
‫אנטי ‪.HBS‬‬
‫בזיהום כרוני ‪ HBeAG‬הוא מדד איכותי לפעילות ו ‪ HBV DNA‬מדד כמותי‪ .‬בשלב הכרוני מעבר‬
‫מנוכחות ‪ HBeAG‬למצב של אנטי ‪ HBE‬מעיד על חוסר התרבות של הנגיף – בשלב זה יש עלייה ב‬
‫‪ ALT‬אולי כביטוי לפינוי נגיף ע"י הרס תאים המאכסנים אותו‪ .‬בשלב הלטנטי ה ‪ DNA‬של הנגיף עובר‬
‫אינקורפורציה לתוך ה ‪ DNA‬של התא וניתן לזהות רק ‪ HBsAG‬ולא ויריונים שלמים‪.‬‬
‫במצב של אקססרבציה של נשאות כרונית ייתכן שיעלה גם ‪ IGM‬ל ‪ ,HBC‬אז הסיפור הקליני יכוון‬
‫לזיהום חריף או רה‪-‬אקטיבציה‪.‬‬
‫ישנם וארינטים של נגיפי ‪ HBV‬שאינם מבטאים ‪ HBeAG‬אלו יותר אלימים‪ .‬אלו מכונים ‪Precore‬‬
‫‪ mutants‬ויכולים להתקיים במקביל לנגיפים רגילים באותו חולה‪.‬‬
‫ישנו ואריאנט נוסף‪ HBV/a ,‬שאיננו מעוכב ע"י אנטי ‪ .HBS‬ואריאנט נדיר מאד‪ ,‬ייתכן עקב לחץ‬
‫אבולוציוני של החיסון‪.‬‬
‫ניתן למצוא נגיפי ‪ HBV‬באיברים נוספים בגוף‪ ,‬בעיקר המערכת הרתיקולואנדותליאלית אך לעומת הכבד‬
‫הוא אינו גורם שם למחלה‪.‬‬
‫הפטיטיס ‪D‬‬
‫נגיף דפקטיבי התלוי ב ‪ HBV‬לרפליקציה‪ .‬בעל נוקלאוקפסיד המכיל את הגנום ומוקף באנטיגן ‪ D‬וסביבו‬
‫‪ HBsAG‬שעוטף הכל‪ .‬הגנום הוא ‪ RNA‬שיכול להתקפל על עצמו ליצירת מבנה דמוי מוט‪.‬‬
‫הנגיף יכול להדביק בו זמנית עם ‪ HBV‬או אחריו‪ .‬הפינוי של ‪ HDV‬תלוי בפינוי של ‪ .HBV‬בזמן נשאות‬
‫יכולים להימצא אנטי ‪ HDV‬גם ‪ IGG‬וגם ‪ IGM‬ובמקביל גם אנטיגן וגם ‪ RNA‬של ‪.HDV‬‬
‫הפטיטיס ‪C‬‬
‫נגיף ‪ RNA‬מקבוצת ה ‪ Hepaciviruses‬ממשפחת ה ‪.Flaviviridae‬‬
‫הגנום המקודד לחלבוני המעטפת מאד ואריבילי ולכן מערכת החיסון לא מייצרת נוגדנים יעילים‪.‬‬
‫‪ HCV‬מתרבה מ ‪ RNA‬ל ‪ RNA‬ואינו עובר אינקורפורציה לתוך הגנום של התא‪.‬‬
‫בגלל המוטציות הרבות בנגיף יש לו המון גנוטיפים שמתחלפים ביניהם‪ .‬ידועים ‪ 6‬גנוטיפים עיקריים עם‬
‫פיזור עולמי שונה‪.‬‬
‫בזמן הדבקה ניתן לזהות ‪ RNA‬בדם אח"כ אנטי ‪ HCV. RNA‬מזוהה בדם במהלך הכרוני‪.‬‬
‫הפטיטיס ‪E‬‬
‫דומה ל ‪ HAV‬בכך שעובר בדרך פקאל‪-‬אורל‪ .‬נפוץ יותר בהודו‪ ,‬אסיה‪ ,‬אפריקה ומרכז אמריקה‪ .‬זהו נגיף‬
‫‪ RNA‬וכל הנגיפים מסרוטיפ אחד‪ .‬קיימים ‪ 5‬גנוטיפים‪ ,‬אחד קיים רק בחיות‪ .‬המאגר העיקרי – חזירים‪.‬‬
‫שייך לסוג משלו ‪ ,Hepeviruses‬קרוב של ה ‪ .Picornaviruses‬בזמן הדבקה עולים ויורדים נוגדני אנטי‬
‫‪ HEV‬מסוג ‪ .IGG , IGM‬אין טסטים רוטיניים לכך‪.‬‬

‫‪218‬‬
 ‫פתוגנזה‬
‫הפטיטיס ‪B‬‬
‫הפינוי של הנגיף מבוצע ע"י תאי ‪ .T‬מידת התגובה יכולה להסביר למה חלק מחלימים וחלק הופכים‬
‫נשאים‪ .‬חלק מהתגובה הראשונית היא של ה ‪ .innate system‬כנראה שגם לנגיף עצמו יש חלק בנזק‬
‫עקב נזק ציטוטקסי שהוא גורם‪ ,‬ללא תיווך תאי ‪.T‬‬
‫הדבקה בלידה בד"כ מעוררת טולרנטיות לנגיף ומצב של מחלה כרונית פעילה‪ ,‬לעומת הדבקה בגיל מבוגר‬
‫שבד"כ מסתיימת בהחלמה‬
‫הפטיטיס ‪C‬‬
‫הנגיף מעורר תגובה תאית עם הפעלת תאי ‪ CD8‬באנשים שהחלימו מזיהום חריף כנראה שהתגובה יותר‬
‫חזקה ויעילה‪ .‬כנראה שיש גם דימיון בין חלבוני הנגיף לחלק מחלבוני התא מה שאולי מסביר נוכחות אנטי‬
‫‪ LKM‬בחולים‪.‬‬

‫ביטויים חוץ כבדיים‬

‫ב ‪ HBV‬יש יצירת קומפלקסים עם ‪ HBsAG‬שיכולים לגרום ל ‪ GN‬או ל ‪PAN‬‬
‫ב ‪ HCV‬האסוציאציה העיקרית היא ל ‪ Cryo. HCV‬גורם גם ל ‪.GN‬‬

‫פתולוגיה‬
‫ב ‪ HBV‬יש הרס תאים וריבוי לימפוציטים‪ .‬גם תאי קופפר מתרבים‪.‬‬
‫ב ‪ HCV‬לעיתים יש מעט דלקת ויותר פיברוזיס ותאי שומן‪.‬‬
‫במצב חמור יותר רואים ‪ Bridging necrosis‬עם אזורי נמק המחברים בין לובולות אך אין למצב הזה‬
‫משמעות פרוגנוסטית בזיהום חריף‪ HBsAG .‬מצוי בציטופלזמה ועל מעטפת התא‪ HBcAG ,‬בגרעין‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫טבלה ‪ 298-2‬מתארת את הקליניקה והאפידמיולוגיה של הוירוסים השונים‪.‬‬
‫הפטיטיס ‪A‬‬
‫הדבקה פקאל‪-‬אורל‪ .‬המאגר כנראה חולים תת‪-‬קליניים או סביבה‪ .‬אין נשאות‪ .‬המחלה יותר קשה‬
‫במבוגרים‪ ,‬ההדבקה נפוצה במטיילים‪ .‬תוארו הדבקה במתן פקטורי קרישה וכן ביחסים הומוסקסואליים‪.‬‬
‫הפטיטיס ‪B‬‬
‫עיקר ההדבקה שלא דרך דם היא במגע מיני ובלידה‪ .‬עם זאת תוארו מקרי הדבקה מרוק למשל בין ילדים‪.‬‬
‫הדבקת תינוק בלידה מתרחשת בלידה עצמה )רק ‪ 10%‬הדבקה ברחם( ויותר אם לאמא יש ‪ .HBeAG‬יש‬
‫קבוצות סיכון רבות‪ ,‬סקס‪ ,‬מגע עם דם‪ ,‬חולי דאון‪ ,‬וגם בני משפחה של חולים‪ .‬הסיכון להדבקה ממנת דם‬
‫‪1:230,000‬‬
‫הפטיטיס ‪D‬‬
‫במזה"ת מחלה של מגע מיני‪ ,‬בארה"ב ואירופה מחלה של נרקומנים‪ .‬השכיחות יורדת עם הירידה ב‬
‫‪.HBV‬‬
‫הפטיטיס ‪C‬‬
‫כיום הסיכון להדבקה ממנת דם הוא מזערי‪ ,1:2,300,000 ,‬בודקים ב ‪ PCR‬נוכחות ‪.RNA‬‬
‫שיעור הנשאות לא קטן בהרבה אבל כיום החולים מבוגרים יותר‪ ,‬יש הרבה פחות מקרים חדשים‪HCV .‬‬
‫הוא הגורם השכיח ביותר להשתלת כבד בארה"ב‪.‬‬
‫הגנוטיפ הנפוץ בארה"ב הוא ‪ ,1‬במצרים נפוץ גנוטיפ ‪ – 4‬אלו הגנוטיפים הקשים‪.‬‬
‫הסיכון להדבקה ביחסי מין או בלידה נמוך בהרבה‪ .‬בני סוג לרוב לא נדבקים‪ ,‬יותר באנשים עם מתירנות‬
‫מינית‪ .‬ההדבקה מדקירה – ‪.3%‬‬
‫הפטיטיס ‪E‬‬
‫המאגר ככל הנראה בחזירים‪ ,‬אין כמעט הדבקה מאדם לאדם אלא הדבקה ממים מזוהמים‪ .‬באזורים‬
‫אנדמיים עדות לחשיפה אינה נדירה‪.‬‬

‫קליניקה ומעבדה‬
‫הנגיפים האורליים‪ HAV ,‬ו ‪ HEV‬לרוב עם תקופת דגירה קצרה יותר ‪ -‬כחודש‪ ,‬שאר הנגיפים‬
‫חודשיים‪-‬שלושה אבל עד חצי שנה דגירה אפשרית גם ב ‪ HBV‬וגם ב ‪.HCV‬‬

‫‪219‬‬
‫הפרודרום וירלי עם בחילה וחום נמוך‪ ,‬מקדים את הצהבת בשבועיים‪ .‬בזמן המחלה החריפה יש צהבת ו‬
‫‪ ,HSM‬זמן ההתאוששות יכול להיות ממושך ב ‪ HBV‬וב ‪ .HCV‬מעל ‪ 90%‬מהחולים המבוגרים ב‬
‫‪ acute HBV‬יחלימו ללא נשאות‪ ,‬ייתכן אפילו ‪ ,99%‬בעוד שרק ‪ 15%‬ב ‪ HCV‬לא יהיו נשאים‪.‬‬
‫בחולי ‪ HBV‬ישנם מצבים של התעוררות ורגיעה במהלך הכרוני‪.‬‬
‫ישנם חולי צהבת ללא צהבת קלינית אלא רק עלייה בתפקודי הכבד‪ .‬האנזימים בד"כ עולים ראשונים‬
‫ואחריהם הבילירובין‪ .‬בילירולבין גבוה וממושך מעיד על מחלה יותר קשה‪ .‬לעיתים יש נויטרופניה או‬
‫לימפוציטים אטיפיים‪ .‬יתכנו נוגדנים אוטואימוניים כמו ‪ , ANA, RF‬ב ‪ HBV‬וב ‪ HCV‬יש גם אנטי‬
‫‪ .LKM‬חולה עם ‪ RF‬גבוה יכול לתת ‪ false positive‬לאנטי ‪ HAV‬ולאטני ‪ HBC‬מסוג ‪.IGM‬‬
‫אין קורלציה בין כמות ‪ HBsAG‬לחומרת המחלה של ‪ HBV‬אבל לכמות ה ‪ DNA‬יש התאמה‪.‬‬
‫אנטי ‪ HCV‬עולה עם העלייה בתפקודי הכבד‪ ,‬אך יש חולים בהם הוא לא עולה ) ‪ (5%‬ולעיתים הוא נעלם‬
‫אחרי החלמה מ ‪ .HCV‬בחולים עם ‪ HCV‬כרוני אנטי ‪ HCV‬קיים במעל ‪ .95%‬בדיקת ‪ RNA‬יותר‬
‫רגישה‪ .‬רמת ה ‪ RNA‬אינה מדד לחומרת המחלה‪.‬‬
‫האבחון של ‪ HDV‬קשה‪ ,‬אנטי ‪ HDV‬יכול לעלות חודש אחרי המחלה ונעלם בהמשך‪ ,‬הוא גם נעלם עם‬
‫העלמות ‪ .HBsAG‬ניתן לזהות את האנטיגן בכבד‪.‬‬
‫בהפטיטיס חריפה צריך לבדוק ארבעה דברים‪ HBsaG :‬אנטי ‪ HBC‬מסוג ‪ ,IGM‬אנטי ‪ HAV‬מסוג‬
‫‪ IGM‬ואנטי ‪HCV‬‬
‫בהפטיטיס כרונית צריך לבדוק ‪ HBsAG‬ואנטי ‪HCV‬‬

‫פרוגנוזה‬
‫רוב המבוגרים מחלימים מהפטיטיס חריפה של ‪ A‬ו ‪ .B‬צריך לאשפז חולים עם סימני איס"ק‪ ,‬אלבומין‬
‫ירוד או ‪ PT‬מוארך גם בילירובין מאד גבוה מצדיק אשפוז‪ .‬תמותה במאושפזים – כ‪1%-‬‬
‫המהלך האקוטי של ‪ HCV‬לרוב יותר שפיר‪ ,‬עשויים להיות ללא צהבת‪.‬‬
‫בהפטיטיס ‪ E‬התמותה מעט יותר גבוהה‪ 1-2% ,‬ובעיקר גבוהה בנשים הרות – עד ‪20%‬‬
‫הדבקה ב ‪ ,HDV‬בייחוד ‪ superinfection‬עם תמותה סביב ‪ ,20%‬הדבקה סימולטנית פחות קטלנית –‬
‫‪.5%‬‬

‫סיבוכים‬
‫ב ‪ HAV‬יכול להיות ‪ relapsing hepatitis‬או מחלה כולסטטית‪ ,‬בכל מקרה מחלימים בסוף‪.‬‬
‫ב ‪ HBV‬יכול להיות ‪ serum sickness like disease‬עם אנגיואדמה‪ ,‬פריחה וארתריטיס‪ .‬בד"כ תפקודי‬
‫כבד כבר מוגברים אך אין צהבת בולטת‪.‬‬
‫ב ‪ HCV‬יכול להיות ‪ cryo‬כסיבוך של המחלה הכרונית וגם ממאירות המטולוגית של תאי ‪ .B‬יש קשר‬
‫גם ל ‪ porphyria cutanea tarda‬ול ‪ lichen planus‬במנגנון לא ברור‪.‬‬
‫‪ Fulminant Hepatitis‬מופיע בעיקר ב ‪ HBV‬וב ‪ HDV‬וגם לעיתים ב ‪ .HEV‬ב ‪ HAV‬זה קורה יותר‬
‫למבוגרים ולחולים עם מחלת כבד קודמת‪ 50% .‬מהמקרים נגרמים ע"י ‪ .HBV‬חולים עם קומה עם‬
‫תמותה של ‪ 80%‬אבל אם שורדים יכול להיות שיקום מלא של הכבד‪ .‬השתלה היא טיפול אפשרי‪.‬‬
‫ב ‪ HBV‬כ‪ 1%-‬מהחולים הצעירים והבריאים יהפכו נשאים‪ ,‬אם הקליניקה והפרעת המעבדה מתמשכת‬
‫ואם אין פינוי של ‪ HBeAg‬תוך ‪ 3‬חודשים מחשיד שעלול להיות מהלך כרוני‪.‬‬
‫‪ HDV‬לא מעלה את הסיכון למחלה כרונית אבל הוא הופך אותה לקשה יותר‪.‬‬
‫ב ‪ HCV‬הסיכון לנשאות מעל ‪ 85%‬אבל רק ‪ 20%‬יפתחו שחמת תוך ‪ 10-20‬שנה‪.‬‬
‫המהלך של ‪ HBV‬ושל ‪ HCV‬גרוע יותר אם החולה נשא גם של ‪.HIV‬‬
‫המחלה החריפה יכולה באופן נדיר להסתבך גם בפנקראטיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬פנמוניה‪transverse ,‬‬
‫‪ myelitis‬ונוירופתיה פריפרית‪ .‬גם הפטיטיס אוטו‪-‬אימונית יכולה להופיע אחרי הפטיטיס וירלית חריפה‪.‬‬
‫לאורך זמן גם ‪ HBV‬וגם ‪ HCV‬מסתבכים עם הפטומה‪.‬‬

‫‪DD‬‬
‫כל מחלה וירלית‪ ,‬בעיקר ‪ .CMV EBV‬בנוסף‪ ,‬לפטוספירה‪ ,‬ברוצלה‪ TB,‬ועוד‪.‬‬
‫כמו"כ‪ ,‬תרופות‪ ,‬אלכוהול‪ .‬צריך לשלול מחלת אבני מרה‪ .‬בהריון צריך להבדיל מ ‪acute fatty liver‬‬
‫ורעלת‪ .‬לשים לב גם לוילסון‪.‬‬

‫‪220‬‬
 ‫טיפול‬
‫אין טיפול תרופתי ל ‪.HAV‬‬
‫ב ‪ HBV‬חריף אם מדובר במחלה קשה לא מוכח אבל מומלץ לתת ‪ lamivudine 100‬מ"ג ליום‪.‬‬
‫ב ‪ HCV‬קשה לזהות זיהום חריף‪ ,‬אם יש הדבקה‪ ,‬נניח של צוות רפואי אחרי דקירה‪ ,‬מומלץ לתת ‪peg-‬‬
‫‪ .interferon alpha + ribavirin‬אחרי דקירה ממחט נגועה צריך לעקוב ולטפל רק אם יש עדות למחלה‪.‬‬
‫סטרואידים מזיקים‪.‬‬
‫אין צורך לבודד חולי ‪ HAV‬משום שלרוב אינם מפרישים נגיף‪.‬‬
‫בצהבת פולמיננטית צריך להגביל תזונה בחלבונים‪ ,‬ולתת לקטולוז ונאומיצין‪ .‬טיפול נמרץ יעיל הוא הדבר‬
‫היחיד למעט השתלה שמשפר פרוגנוזה‪.‬‬

‫מניעה‬
‫ב ‪ HAV‬יש טעם לתת אימונוגלובולים בעיקר למשפחה הקרובה ורצוי כמה שיותר מוקדם‪ .‬יש גם חיסון‬
‫יעיל שניתן רק לפני חשיפה וכיום לכל הילדים בגיל שנה וחצי ושנתיים‪ .‬מחסנים גם נשאי הפטיטיס ‪C‬‬
‫ב ‪ HBV‬מומלץ לתת שלוש מנות למניעה טרם חשיפה‪ ,‬זאת גם ההמלצה לילדים‪ .‬אחרי חשיפה )למשל‬
‫דקירה( נותנים אימונוגלובולינים אנטי ‪ HBs‬להגנה מיידית וגם חיסון רגיל להגנה ארוכת טווח ולמיתון‬
‫המחלה החריפה – ‪ 3‬מנות‪ .‬בילודים לאמהות נשאיות נותנים גם אימונוגלובולינים וגם חיסון פעיל – ‪3‬‬
‫מנות‪ .‬אפשר לתת חיסון סביל ופעיל בו זמנית אך באתרים שונים בגוף‪ .‬אדם שקיבל את החיסונים לא‬
‫צריך בוסטר אלא אם כן נדקר ממחט‪.‬‬
‫אין חיסון ל ‪ ,HCV‬המניעה היא אפידמיולוגית‪ .‬יש ניסיון לאתר חולים עם חשיפות ישנות )מי שקיבלו‬
‫מנות דם שהסתברו שהיו מאדם נגוע(‪ .‬בני זוג קבועים של חולה אינם צריכים להשתמש בקונדום‪.‬‬
‫באנשים פעילים מינית כן מומלץ להשתמש בקונדום‪ .‬אין מניעה להניק תינוק אם האם נשאית ואין דרך‬
‫למנוע הדבקה בלידה‬
‫אין חיסון יעיל ל ‪ HDV‬או ‪.HEV‬‬

‫פרק ‪ – 299‬הפטיטיס טוקסית ותרופתית‬

‫הקדמה‬
‫הרעלה יכולה להתרחש אחרי חשיפה לגזים‪ ,‬פטריות או תרופות‪ .‬מנגנוני הפגיעה מגוונים ביותר‪ ,‬הרעלה‬
‫ישירה במגוון מנגנונים או השרייה של נזק אימוני‪ .‬במקרים של נזק טוקסי ישיר בד"כ התגובה צפויה‬
‫ותלוית מינון‪ .‬המקרים האידיוסינקרטים לרוב לא תגובה אלרגית קלאסית‪ .‬אפשר למצוא אנטי ‪.LKM2‬‬
‫גם ההיסטולוגיה משתנה מאד מנזק תרופתי אחד לשני‪.‬‬
‫כלוסטזיס משנית לגלולות נפוץ יותר בנשים עם הפרעה כולסטטית של ההריון‪.‬‬
‫לרוב הנזק אינו יותר חמור בחולי כבד אבל יש כמה יוצאי דופן כמו אספירין ‪.MTX IZN‬‬
‫טיפול – תומך למעט באקמול‪ .‬כל שאר הטיפולים לא הוכחו כולל סטרואידים‪.‬‬
‫בטבלה ‪ 299-2‬מתוארות התגובות להמון תרופות‪.‬‬
‫סטרואידים אנאבוליים גורמים לציסטות מדממות בכבד – ‪ ,peliosis hepatic‬אסטרוגנים גורמים‬
‫לאדנומה‪ ,‬באד‪-‬קיארי ואף ל ‪.HCC‬‬

‫הרעלת אקמול‬
‫הרעלה קשה בד"כ בצריכה של מעל ‪25‬גר' )‪ 50‬כדורים(‪ .‬הנזק מהיר ותלוי ברמה‪ .‬מלוא הנזק ניכר תוך‬
‫מספר ימים‪ .‬המטבוליזם של אקמול מוביל בחלקו למטבוליט טוקסי )‪ (NAPQI‬שמנוטרל ע"י גלוטטיון‪.‬‬
‫אם יש הרבה תרופה או בעיה ביצירת גלוטטיון ההרעלה יכולה להיות קשה‬
‫ההרעלה חמורה יותר אם יש עוד חומרים הפטוטוקסיים במיוחד אלכוהול או אחרי צום אז רמות‬
‫הגלוטטיון יורדות‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫נותנים פחם פעיל ושטיפת קיבה עד ‪ 30‬דקות אחרי הבליעה‪ .‬אפשר לתת טיפול עד ‪ 24‬שעות אחרי‬
‫ההרעלה עם מוקומיסט‪ .‬אם רמות הלקטט גבוהות הסיכון לצורך בהשתלה גדל‪ .‬מי ששורד‪ ,‬ללא נזק‬
‫שארי‪.‬‬

‫‪221‬‬
 ‫הרעלת ‪Halothane‬‬
‫גז הרדמה שגורם לנזק כנראה במנגנון של סנסיטיזציה במי שנחשפו לגז בעבר‪ .‬הצהבת והחום מופיעים‬
‫שבוע אחרי מתן הגז‪ .‬הנזק הכבדי דומה להפטיטיס וירלית‪ .‬יותר נדיר בגזי ההרדמה החדשים‪.‬‬
‫הרעלת ‪Methyldopa‬‬
‫במקרים נדירים יש נזק כבדי אחרי חודש טיפול‪ .‬בהיסטולוגיה יש סימני הפטטיס כרונית‪ .‬במיעוט‬
‫מהחולים יש גם המוליזה ופריחה עם אאוזינופיליה‬
‫הרעלת ‪Isoniazide‬‬
‫עליית אנזימים שכיחה ולרוב חולפת אבל ‪ 1%‬עם נזק קשה דמוי הפטיטיס וירלית‪ .‬יותר נפוץ מעל גיל‬
‫‪ .35‬מוחמר ע"י ריפמפין ופירזינמיד‪ .‬שכיח יותר בנשאי ‪.HBV‬‬
‫הרעלת ‪Valproate‬‬
‫הרעלה נדירה‪ ,‬יכולה להיות קשה עם ‪ .microvesicular fat‬ייתכן שמתן ‪ carnithine‬מסייע להחלמה‪.‬‬
‫הרעלת ‪Phenytoin‬‬
‫יכול לגרום להרס הכבד מלווה בחום‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬פגיעה עורית קשה )‪(Stevens-Johnson‬‬
‫ואאוזינופיליה‪ .‬לרוב בחודשיים הראשונים של הטיפול‪ ,‬כנראה שיש נטייה גנטית‪ .‬יכול לגרום גם למחלה‬
‫כולסטטית‬
‫הרעלת ‪Procor‬‬
‫עליית אנזימים בכמעט חצי מהחולים‪ ,‬נזק רציני מתחת ‪ .5%‬הנזק הכבדי דומה לנזק של אלכוהול‪ .‬ב ‪EM‬‬
‫רואים גופים למלריים בליזוזמים שאינם אופיניים לנזק של אלכוהול‪.‬‬
‫הרעלת ‪Erythromycin‬‬
‫יכול לגרום לתגובה כולסטטית‪ .‬דומה לקליניקה של כולציסטיטיס‪.‬‬
‫הרעלת גלולות למניעת הריון‬
‫נטילה ממושכת של גלולות עם אסטרוגן ופרוגסטרון גורמת לתמונה כולסטטית עם גרד וצהבת בייחוד‬
‫בנשים עם נטייה לצהבת חסימתית בהריונות‪ .‬נמצאו גם גידולים אפילו ממאירים בהקשר לגלולות וכן‬
‫‪.Budd-Chiari‬‬
‫הרעלת סטרואידים אנבוליים‬
‫בשימוש ספורטאים‪ .‬לרוב גורם לתמונה כולסטטית קלה אבל יכול לגרום ל ‪ peliosis hepatic‬קטלני‪.‬‬
‫הרעלת ‪Resprim‬‬
‫לרוב תמונה של אלרגיה עם פריחה ואאוזינופיליה‪ .‬המרכיב של ‪ sulfamethoxazole‬הוא הרעיל‪.‬‬
‫הרעלת ‪Statins‬‬
‫עליית אנזימים ב ‪ .1-2%‬לרוב מינורי ואפשר להמשיך טיפול‪ .‬לא מוגבר בחולי כבד כרוניים‪.‬‬
‫הרעלת ‪TPN‬‬
‫יש האטה בתנועת המרה ומחלה חסימתית‪ .‬יש פחות נזק אם יש מספיק שומן בהזנה של ה ‪.TPN‬‬
‫הרעלת תרופות "טבעיות"‬
‫כל מיני חומרים כולל תה סיני‪ .‬גם מינונים גבוהים של ויטמין ‪ A‬הם הפטוטוקסיים‪ .‬תה סיני יכול לגרום ל‬
‫‪.VOD‬‬
‫הרעלת ‪ HAART‬בטיפול ב ‪HIV‬‬
‫כנראה שהשילוב של מעכב ‪ RT‬עם מעכב פרוטאז יוצר את הנזק הכבדי‪ .‬מאד קשה לאבחן בחולי ‪HIV‬‬
‫עם נשאות של הפטיטיס משולבת‪.‬‬

‫‪222‬‬
 ‫פרק ‪ – 300‬הפטיטיס כרונית‬
‫הקדמה‬
‫הפטיטיס כרונית יכולה להיות תוצאה של וירוסים או מחלות אחרות כולל למשל וילסון‪.‬‬
‫כיום החלוקה של מחלה כרונית היא לפי הגורם )איזה וירוס(‪ ,‬הדרגה ) ‪ (grade‬שמבוססת על הנזק‬
‫הדלקתי והנמקי כפי שבא לידי ביטוי בהיסטולוגיה – ‪ , mild -> severe‬ולפי השלב )‪ (stage‬שמבוסס‬
‫על מידת הפיברוזיס גם כן לפי הביופסיה‪ .‬השיטות לדירוג מובאות בטבלה ‪300-2‬‬

‫‪Chronic HBV‬‬
‫הביופסיה יכולה להעיד על הפרוגנוזה שהיא גרועה יותר ככל שהדלקת הכבדית מתקדמת יותר‪ .‬עם זאת‬
‫גם בהפטיטיס קלה יכולה להיות התקדמות לשחמת בכרבע מהחולים במעקב של בערך ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫מדד נוסף הוא חיוביות של ‪ HBeAG‬וכמות ה ‪ DNA‬בדם‪ .‬בזמן ה ‪ replicative phase‬יש הרבה נזק‬
‫כבדי‪ .‬יש חולים עם ‪ pre-core mutations‬בהם ה ‪ HBeAG‬שלילי אבל יש ‪ DNA‬בדם‪ .‬גם הם‬
‫מתקדמים לשחמת ו ‪ .HCC‬ככלל‪ ,‬המדד החשוב ביותר לנזק הוא רמת ה ‪ DNA‬בדם‪.‬‬
‫התלקחויות של הנגיף יכולות להחמיר את הקליניקה בייחוד בחולים עם שחמת‪.‬‬
‫עם התפתחות השחמת מופיעים הסיבוכים שלה‪ .‬בנוסף מופיעים הסיבוכים החוץ‪-‬כבדיים‪ ,‬בעיקר דלקות‬
‫פרקים וגם ‪ GN‬ו ‪.PAN‬‬
‫הטיפול –‬
‫העיקרון הוא דיכוי הרפליקציה של הנגיף‪.‬‬
‫התרופות המאושרות הן ‪ .IFN-alpha, PEG-IFN, Lamivudine, Adefovir, Entecavir :‬השוואה‬
‫ביניהם בטבלה ‪.300-3‬‬
‫אינטרפרון אלפא – ניתן ‪ SC‬כל יום למשך ‪ 16‬שבועות‪ .‬מביא להפיכה ל ‪HBeAG‬‬ ‫‪-‬‬
‫שלילי בערך ב ‪ 20%‬שבד"כ מתמידה וב ‪ 80%‬גם ‪ HBsAG‬נעלם‪ .‬מי שמגיב לאינטרפרון‬
‫גם סובל מפחות סיבוכים כולל ‪ .HCC‬בחולים עם דלקת כרונית פעילה אבל ‪HBeAG‬‬
‫שלילי צריך טיפול למעלה משנה כדי להשיג תגובה ג"כ סביב ‪ .20%‬הטיפול כרוך בתופעות‬
‫דמויות שפעת קשות‪ ,‬דיכוי מח עצם‪ ,‬ותירואידיטיס אוטואימונית שרובם חולפים עם הפסקת‬
‫הטיפול‪ .‬כיום הטיפול הנ"ל הוחלף ב ‪.PEG-IFN‬‬
‫‪ – Lamivudine‬מעכב ‪ .RT‬מעט מאד ת"ל‪ .‬טיפול לשנה הביא להעלמות ‪HBV‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ DNA‬בשיעור ‪ .40%‬היה גם שיפור בפיברוזיס בביופסיה‪ .‬מי שעושה קונברזיה ב‬
‫‪ HBeAG‬לרוב משמר את התגובה לאורך זמן וגם ה ‪ HBsAG‬נעלם עם הזמן‪ .‬התגובה‬
‫טובה יותר בחולים עם ‪ ALT‬גבוה ופעילות ‪ HBV‬ואם ה ‪ DNA‬יורד‪ .‬אם ה ‪HBeAG‬‬
‫נעלם ולא חוזר במהלך חצי שנה אפשר להפסיק למיבודין‪ .‬אם ה ‪ HBeAG‬לא מגיב מומלץ‬
‫להמשיך טיפול לטווח ארוך‪ ,‬יש תגובה גם אחרי ‪ 5‬שנים עד ‪ .50%‬אין תועלת בשילוב‬
‫אינטרפרון ולמיבודין‪ .‬התגובה טובה במיוחד בחולים עם מוטציות ‪ pre-core‬שבהם יש‬
‫הפטיטיס כרונית ו ‪ HBeAG‬שלילי‪ .‬אסור להפסיק את הטיפול בחולים אלו‪ .‬עם הזמן‬
‫הנגיפים מפתחים מוטציות באתר ‪ YMDD‬בפולימרז ונהיים עמידים‪ ,‬אז צריך להוסיף‬
‫‪ .adefovir‬אין מניעה לתת למיבודין בזמן הריון‪.‬‬
‫‪ – Adefovir‬דומה בעקרונות הטיפול ללמיבודין‪ .‬מעלים ‪ DNA‬בערך ב ‪.25%‬‬ ‫‪-‬‬
‫בדומה ללמיבודין צריך להמשיך לאורך זמן בחולים עם ‪ HBeAG‬שלילי‪ .‬יש תגובה גם‬
‫אחרי ‪ 5‬שנים עד ‪ 70%‬העלמת ‪ .DNA‬אדפוביר יעיל במוטנטים של ‪ YMDD‬אבל יש גם‬
‫מוטציות כנגדו‪ .‬כאשר יש מוטציה מכל סוג עדיף לשלב את שתי התרופות‪ .‬יש צורך‬
‫להתאים את התרופה במינון הכבדי של ‪10‬מ"ג לכליות‪ ,‬יכול לגרום לפגיעה כלייתית לאורך‬
‫זמן‪ ,‬אבל הפיכה‪ .‬היתרון של אדפוביר במיעוט עמידות אבל הוא פחות יעיל לבדו מלמיבודין‪.‬‬
‫‪ Pegylated Interferon – PEG IFN‬טוב כמו למיבודין או השילוב שלהם בהורדת‬ ‫‪-‬‬
‫המחלה של ‪ HBV‬במעקב של שנה‪ .‬היעילות גבוהה יותר בגנוטיפ ‪ .A‬עם זאת את‬
‫הלמיבודין ניתן לתת לאורך זמן עם המשך תגובה אחרי ‪ 5‬שנים ויותר והטיפול הרבה יותר‬
‫פשוט‪ .‬לא נותנים ‪ PEG IFN‬בחולים עם שחמת‪.‬‬
‫‪ – Entecavir‬אין בסל הבריאות‪ .‬יותר יעיל מלמיבודין ועם מעט ת"ל‪ .‬מגיע להעלמת‬ ‫‪-‬‬
‫‪ DNA‬ב ‪ .69%‬יעיל גם בחולים עם ‪ HBeAG‬חיובי ועוד יותר עם ‪ HBeAG‬שלילי‪ .‬יעיל‬
‫גם נגד נגיפים עמידים ללמיבודין אך יש עמידויות ולכן עדיף אדפוביר‪.‬‬

‫‪223‬‬
‫טיפול משולב – אין עדיין מידע טוב‪ ,‬לא ברור שכדאי לשלב למעט למיבודין ואדפוביר בעמידות‬
‫ללמיבודין‪.‬‬
‫המלצות לטיפול – מתוארות בטבלה ‪300-4‬‬
‫חולה יציב ללא מחלה פעילה – מעקב בלבד גם אם ‪ HBeAG‬חיובי‪ .‬אין צורך‬ ‫‪-‬‬
‫בביופסיה‪ .‬לשקול ביופסיה אם ‪ DNA‬גבוה‪.‬‬
‫‪ -‬חולה עם הפטיטיס כרונית‪ HBeAG ,‬חיובי‪ ,‬עלייה מעל פי ‪ 2‬בתפקודי כבד ועם‬
‫‪ DNA‬מעל ‪ – 10,000‬טיפול בכל אחת מהתרופות‪ .‬אם תפקודי הכבד תקינים – לשקול‬
‫טיפול לפי ביופסיה‪.‬‬
‫‪ -‬חולה עם הפטיטיס כרונית‪ HBeAG ,‬שלילי‪ ,‬עלייה מעל פי ‪ 2‬בתפקודי כבד ועם‬
‫‪ DNA‬מעל ‪ – 1,000‬טיפול בכל אחת מהתרופות‪ .‬אם תפקודי הכבד תקינים – לשקול‬
‫טיפול לפי ביופסיה‪.‬‬
‫בחולים עם שחמת‪ ,‬מומלץ לטפל בכל מקרה משום שמעכב התקדמות‪ .‬אם השחמת לא‬ ‫‪-‬‬
‫מאוזנת צריך טיפול והפנייה להשתלה‪ .‬בכל מקרה לא לתת ‪ .IFN‬בחולי שחמת עם פעילות‬
‫נמוכה ומעט ‪ DNA‬ניתן לשקול מעקב בלבד‪.‬‬

‫לסיכום‪ ,‬אפשר בחולים ללא שחמת לטפל בכל אחת מהתרופות‪ ,‬עדיף בכדור אבל יש כאלה שמעדיפים‬
‫‪ .PEG IFN‬בהריון רק למיבודין מומלץ‪ .‬בשחמת אסור לתת ‪.IFN‬‬
‫אחרי השתלת כבד מונעים הדבקה חוזרת עם אימונוגלובולינים ואחד מה ‪.nucleotide analogues‬‬
‫חולים עם ‪ HBV‬וגם ‪ HIV‬צריכים לקבל טיפול משולב של כדורים‪.‬‬
‫חולי ‪ HBV‬המקבלים כמותרפיה עלולים בזמן הדיכוי החיסוני לעבור זיהום קשה של הכבד ולאחר‬
‫שמערכת החיסון מתאוששת לסבול מהפטיטיס קשה כשהתאים מתקיפים את הכבד‪ .‬מומלץ לכן להקדים‬
‫טיפול בלמיבודין למנוע את הרה‪-‬אקטיבציה‪.‬‬

‫‪Chronic HDV‬‬
‫‪ HDV‬לא מגדיל את הסיכון למחלה כרונית של ‪ ,HBV‬הוא כן מחמיר את עוצמת המחלה‪ ,‬עם זאת‬
‫הדבקה ב ‪ HDV‬בד"כ הופכת להיות כרונית‪ .‬במחלה כרונית של ‪ HDV‬מופעים נוגדני אנטי ‪LKM3‬‬
‫)השונים מאלו של מחלה אוטואימונית(‬
‫טיפול –‬
‫‪ IFN‬הוא הטיפול היעיל היחיד‪ ,‬ניתן לאורך זמן‪ .‬השתלת כבד יותר מוצלחת מב ‪ ,HBV‬לרוב אין מחלה‬
‫קשה אחרי ההשתלה גם אם הכבד נדבק מחדש‪.‬‬

‫‪Chronic HCV‬‬
‫‪ 85%‬עם נשאות כרונית‪ 70% ,‬גם עם עלייה בתפקודי הכבד‪ .‬אחוז גבוה – ‪ 20%‬מגיעים לשחמת גם אם‬
‫מדדי הדלקת לא גבוהים אחרי ‪ 10-20‬שנים‪ .‬עם זאת עדיין המהלך של המחלה לאורך שנים יכול להיות‬
‫די שפיר‪ .‬יש יותר סיכון לשחמת בחולים מבוגרים‪ ,‬עם מחלת כבד אחרת או בזיהום עם גנוטיפ ‪, 1‬‬
‫הקריטריון החשוב הוא משך המחלה‪ .‬אין משמעות לרמות ה ‪ HCV RNA‬או לרמות האנזימים‪.‬‬
‫אחרי יותר מ‪ 30-‬שנה של נשאות וכשיש כבר שחמת מופיע ‪ HCC‬בערך ב ‪ 2%‬לשנה‪.‬‬
‫הביטוי החוץ כבדי נדיר יותר מ ‪ HBV‬למעט ‪ .cryo‬הולך גם עם שיוגרן ועם מחלות עור אימוניות‪.‬‬
‫לחולי ‪ HCV‬יש אנטי ‪ LKM‬מסוג ‪ 1‬כמו בהפטיטיס אוטואימונית‪ .‬באופן נדיר בהפטיטיס אוטואימונית‬
‫יכול להיות ‪ false positive‬אנטי ‪.HCV‬‬
‫טיפול –‬
‫‪ IFN‬מביא לתגובה בשיעור נמוך שעולה עם ‪.ribavirin‬‬
‫בניגוד ל ‪ HBV‬הטיפול ב ‪ HCV‬כשהוא מצליח מתרחש יחסית מוקדם )‪ 12‬שבועות( ונמשך לזמן רב‪ ,‬עד‬
‫כדי ‪ .cure‬בניגוד ל ‪ HBV‬אין הפטיטיס חריפה יחד עם התגובה הוירולוגית הטובה לטיפול‪.‬‬
‫הסיכוי לתגובה טובה נמוך יותר בגנוטיפ ‪) 4‬המצרי( ו‪ .1-‬כאשר רמת ה ‪ RNA‬נמוכה )מתחת ‪800,000‬‬
‫‪ (IU‬וההיסטולוגיה שפירה יותר הסיכוי לתגובה גבוה יותר‪ .‬נשים צעירות מגיבות יותר טוב‪ .‬התגובה‬
‫עולה כשיש יותר הענות לטיפול וכשמטפלים מוקדם למשל אחרי דקירה‪ .‬באופן מצער החולים הקשים‬
‫מגיבים פחות טוב ואלו החולים שיפתחו בסיכון גבוה יותר שחמת‪.‬‬
‫הסיבוך העיקרי של ריבבירין הוא המוליזה‪ .‬צריך להיזהר בחולים אנמים או עם ‪.IHD‬‬

‫‪224‬‬
‫ריבבירין אסור ב ‪ ,CRF‬בנשים בהריון וצריך להקפיד על אי כניסה להריון במהלך הטיפול‪ .‬גורם גם‬
‫לגודש אפי‪ ,‬פריחה וגאוט‪.‬‬
‫השילוב עם ‪ IFN‬מביא יותר ת"ל‪.‬‬
‫אסטרטגית הטיפול כיום היא עם ‪) PegIFN‬שהוא יותר יעיל מ ‪ IFN‬לבד( בשילוב עם ‪ .ribavirin‬יש‬
‫שני סוגי ‪ PEG IFN , alpha2a, alpha2b‬כנראה של‪ alpha2a -‬פחות ת"ל‪.‬‬
‫הטיפול המומלץ כיום כאמור הוא שילוב של ‪ PEG IFN‬עם ריבבירין‪ ,‬חצי שנה לגנוטיפים ‪ 2-3‬ושנה‬
‫לגנוטיפ ‪ 1‬הפחות טוב‪ .‬אם אין תגובה אחרי ‪ 3‬חודשים של טיפול המתבטאת בירידת רמת ה ‪ RNA‬בשני‬
‫סדרי גודל כדאי לשקול אם יש טעם בלהמשיך את הטיפול‪.‬‬

‫אינדיקציות לטיפול‪ -‬מתוארות בטבלה ‪300-7‬‬

‫חולי ‪ HCV‬עם הפטיטיס בינונית לפחות ועדות ל ‪ RNA‬בדם מתאימים לטיפול‪ .‬כדאי לטפל גם בחולים‬
‫עם אנזימים תקינים‪ .‬כדאי לטפל בכל קבוצות החולים גם בחולים עם שחמת אם כי התגובה לא טובה‬
‫בכולם‪ .‬אין עדיין מידע לגבי התועלת בטיפול במי שלא הגיב או עם ‪ .relapse‬טיפול ארוך טווח ניתן רק‬
‫בחולים עם וסקוליטיס ו ‪ GN‬משנית ל ‪.HCV‬‬
‫בחולים קלים מאד עדיין כדאי לטפל כדי להשיג ‪ cure‬אבל תלוי ברצון החולה‪ ,‬אפשר גם לעקוב‪.‬‬
‫כדאי לבצע ביופסיה לפני כל התחלת טיפול‪.‬‬
‫חולים עם שחמת לא מאוזנת לא מתאימים לטיפול – השתלה‪ .‬אחרי ההשתלה הוירוס תמיד חוזר ומתקדם‬
‫מהר יחסית‪ ,‬הטיפול באינטרפרון וריבבירין לא יעיל אבל מה שעוזר זה צמצום הטיפול האימונוסופרסיבי‪.‬‬
‫בחולים עם ‪ HCV‬ו ‪ HIV‬צריך טיפול משולב ארוך אבל ההצלחה נמוכה יותר‪.‬‬
‫ריבבירין מגביר את הטוקסיות של התרופה נגד ‪ – HIV – didanosine‬אסור לתת יחד‪.‬‬
‫אי אפשר לתת ריבבירין בחולים עם ‪ ESRD‬בגלל ההמוליזה‪.‬‬

‫‪AutoImmune Hepatitis‬‬
‫מחלת כבד דלקתית כרונית עם תמותה של ‪ 80-90%‬ב ‪ 10‬שנים על אף טיפול‪ .‬כאשר שוללים וירוסים‬
‫וסיבות אחרות ואין עדות למחלה אוטואימונית‪ ,‬מה שמכונה ‪ Cryptogenic hepatitis‬ככל הנראה מדובר‬
‫בהפטיטיס אוטואימונית‪.‬‬
‫אימונופתוגנזה‬
‫המחלה ככל הנראה אוטואימונית על בסיס עדות לנוגדנים עצמיים רבים‪ ,‬קיום מחלות נוספות בחולים עם‬
‫מחלת הכבד‪ ,‬התאמת ‪ HLA‬והתגובה לסטרואידים‪ .‬ככל הנראה שיש נטייה מולדת ותגובה לאירוע חולף‬
‫כמו זיהום וירלי‪.‬‬
‫נוגדנים עצמיים בחולים אלו כוללים‪ ,ANA :‬אנטי ‪ ,SM‬אנטי ‪ LKM‬ועוד‪ .‬הביטויים החוץ כבדיים של‬
‫וסקוליטיס‪ ,GN ,‬ארטריטיס נובעים מקומפלקסים אימוניים שמקורם לא ברור‬
‫הקליניקה כשל הפטיטיס חריפה‪ ,‬לעיתים התקפים חוזרים מלווים מדי פעם בהסתמנות אוטואימונית כמו‬
‫וסקוליטיס או ארטריטיס‪ .‬המהלך בד"כ לא מאד סוער‪ HCC .‬נדיר יותר מאשר מחלות כבד אחרות אך‬
‫קיים‪ .‬בד"כ אין עלייה באנזימים חסימתיים‪ ,‬כאשר הם עולים המחלה דומה ל ‪.PBC‬‬
‫היפרגאמאגלובולינמיה נפוצה ואופיינית‪ ,‬גם ‪ RF‬נפוץ וגם ‪ ANA‬אופייני‪.‬‬
‫יש כמה טיפוסים – ‪ type I‬בעל מאפיינים דמויי לופוס עם ‪ ANA‬חיובי וגם ‪ .pANCA‬בנשים‪.‬‬
‫‪ – Type II‬יותר בילדים הולך עם אנטי ‪ 1LKM‬ולא ‪ ANA. LKM2‬הולך עם הפטיטיס משנית‬
‫לתרופות‪ 3LKM ,‬הולך עם ‪ .HDV‬יש עוד נוגדנים בצורה זו כמו אנטי ‪liver cytosol 1‬‬
‫‪ – Type III‬ללא ‪ ANA‬או אנטי ‪ .LKM‬יש נוגדן עצמי ל ‪soluble liver antigen/liver Pancreas‬‬
‫‪ .antigen‬גם בנשים‪ ,‬מהלך מעט יותר קשה‪.‬‬
‫הביופסיה מראה נזק תאי עם תסנין הכולל תאי פלזמה‪ .‬לעיתים דומה יותר ל ‪ PBC‬עם פגיעה בדרכי מרה‪.‬‬
‫האבחנה של מחלה אוטואימונית כוללת שלילת גורמים נפוצים ומבוססת על הנוגדנים האופיינים‪ .‬ב ‪SLE‬‬
‫או ‪ RA‬יש אותם נוגדנים אבל מחלות אלו לרוב לא פוגעות בצורה כ"כ קשה בכבד‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫פרדניזון במינון גבוה או נמוך יותר בשילוב עם אימוראן‪ .‬השיפור הקליני תוך ימים לא רבים‪ ,‬המעבדתי –‬
‫שבועות‪ .‬מומלץ לטפל לשנה ומעלה‪ ,‬הרוב עושים ‪ relapse‬אחרי הפסקה ונזקקים לטיפול‬
‫אימונוסופרסיבי ארוך טווח‪ ,‬לעיתים אפשר אימוראן בלבד‪.‬‬
‫אם החולה לא מגיב אפשר להעלות את המינונים‪ ,‬תרופות אחרות לא הוכחו כיעילות‪ .‬אם לא משתפר –‬
‫השתלה‪ ,‬יש לעיתים חזרה בשתל‪.‬‬

‫‪225‬‬
 ‫פרק ‪ – 301‬מחלת כבד אלכוהולית‬
‫הקדמה‬
‫הנזק מופיע ב ‪ 10-20%‬מהאלכוהוליסטים‪ ,‬פרוגנוזה גרועה‪ .‬ככל שרמת האלכוהול הנצרכת גבוהה יותר‬
‫הסיכון לעבור מכבד שומני להפטיטיס ושחמת עולה‪ .‬מעל ‪ 160‬גר' ליום ליותר מ‪ 10-‬שנים יכול להוביל‬
‫לשחמת‪ ,‬זה בערך ‪ 6‬בירות ביום או כוס וודקה‪ .‬הנזק מוחמר בנשים‪ ,‬באנשים עם תת‪-‬תזונה ובחולי‬
‫‪.HCV‬‬
‫אלכוהול הוא חומר טוקסי לכבד במגוון דרכים‪ ,‬דלקתי‪ ,‬פיברוטי ואוטואימוני דרך ‪.TNFa‬‬
‫פתולוגיה‬
‫ראשית כבד שומני‪ .‬הפסקת השתייה גורמת חזרת המצב לקדמותו‪ .‬בהמשך מופיעה הפטיטיס עם פגיעה‬
‫בתאים שמתנפחים‪ ,‬עוברים נמק‪ ,‬יש תסנין ‪ PMN‬ואח"כ פיברוזיס‪ .‬ניתן לזהות גופיפי ‪ .Malory‬גם‬
‫התהליך הדלקתי הפיך אם מפסיקים לשתות‪ .‬שחמת מופיעה בחצי מהחולים עם התהליך הדלקתי וזו כבר‬
‫לא הפיכה‪.‬‬
‫קליניקה ומעבדה‬
‫הקליניקה דלה‪ ,‬יש הגדלת כבד‪ ,‬אולי מעט רגיש‪ .‬דומה לכבד שומני מסיבות אחרות‪ .‬בזמן הפטיטיס יש‬
‫צהבת וסימנים סיסטמיים‪ .‬השחמת דומה לזו של כל מחלה אחרת‪.‬‬
‫באופן טיפוסי דווקא ‪ AST‬יותר גבוה גם ‪ ALT‬עולה בזמן הפטיטיס‪ .‬ב ‪ US‬רואים שהכבד שומני‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫הפטיטיס קשה עם תמותה של ‪ 50%‬תוך חודש! כדאי לבצע ביופסיה להדגמת הפתולוגיה ולקביעת מידת‬
‫ההפיכות שלה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ראשית הימנעות משתייה‪ .‬בהפטיטיס קשה‪ ,‬בייחוד בנשים‪ ,‬נמצאה תועלת בפרדניזון ‪ 40‬מ"ג בהעדר‬
‫ספסיס‪ ,‬דמם ‪ GI‬ו ‪ .RF‬חולים עם הפטיטיס אינם מועמדים להשתלה בגלל תוצאות גרועות‪.‬‬

‫פרק ‪ – 302‬שחמת וסיבוכיה‬

‫הקדמה‬
‫כיום יודעים שיש לשחמת מרכיב הפיך‪ ,‬בייחוד בחולי ‪ HCV‬שהגיבו לטיפול‪.‬‬
‫המרכיב העיקרי בשחמת הוא הפיברוזיס שמופרש ע"י ה ‪ .Stellate cells‬בהערכה של חולה שחמת צריך‬
‫לקבוע אם הוא מאוזן או בדה‪-‬קומפנסציה שביטויה העיקרי הוא ‪ HTN‬פורטלי‪.‬‬
‫מועיל לחלק את החולים לפי האתילוגיה של השחמת אם כי הסיבוכים די דומים‬

‫שחמת אלכוהולית‬
‫בפתולוגיה הנודולות יחסית קטנות – פחות מ‪ 3-‬מ"מ – ‪.micronodular‬‬
‫בארה"ב מחלת כבד כרונית היא הגורם מס' ‪ 10‬לתמותה במבוגרים‪ ,‬מתוך זה ‪ 40%‬נגרם ע"י אלכוהול‪.‬‬
‫צריכת האלכוהול גורמת להצטברות שומן בתא ולירידה ביעילות המטבוליזם של חלבונים‪ .‬כנראה‬
‫שהמטבוליט החשוב הוא ‪.acetylaldehyde‬‬
‫הקליניקה לא ספציפית‪ ,‬מתקדמת לאט עם השנים‪ .‬לחולים יש אנמיה ממספר סיבות כולל דיכוי מח העצם‬
‫ע"י האלכוהול עצמו‪ .‬בהפטיטיס אלכוהולית חריפה יכולה להיות גם המוליזה המוכנה ‪.Zieve's synd‬‬
‫האבחנה ע"ס היסטוריה של אלכוהוליזם‪ ,‬אם החשד הוא למחלת אלכוהול כדאי לבצע ביופסיה חצי שנה‬
‫אחרי הפסקת השתייה ע"מ להעריך את הנזק ההפיך‪.‬‬
‫השתלה רק במי שנגמל מאלכוהול‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫כאמור‪ ,‬בעיקר הפסקת שתייה‪ .‬בהפטיטיס קשה )‪ (DF>32‬פרדניזון מועיל אם אין זיהום‪.‬‬
‫טיפולים כמקובל לסיבוכי שחמת‪.‬‬

‫שחמת אחרי ‪ HCV‬או ‪HBV‬‬

‫הכבד מצומק בשחמת וירלית‪ .‬בביופסיה יש מיקרו ומאקרו‪ -‬נודולות‪ .‬בד"כ יש גם תהליך דלקתי באזורים‬
‫הפורטליים‪ .‬בערך ‪ 25%‬מחולי הפטיטיס כרונית ‪ HBV‬או ‪ HCV‬יפתחו שחמת בסופו של דבר‪.‬‬
‫טיפול –‬

‫‪226‬‬
‫ניתן לאזן חולה שחמת עם טיפול אנטיוירלי‪ .‬ב ‪ HBV‬נותנים כדורים‪ IFN ,‬אסור‪ .‬גם בחולי ‪ HCV‬ניתן‬
‫לטפל‪ ,‬אין דרך להימנע ממתן ‪ PEG IFN‬יחד עם ריבבירין ויש הרבה ת"ל אם עומדים בזה יש סיכוי‬
‫לריפוי‪.‬‬

‫שחמת אחרי מחלה אוטואימונית או ‪NASH‬‬

‫במקרים רבים השחמת כבר קיימת והתהליך הדלקתי שכך ואין תועלת במתן סטרואידים אלא אם כן יש‬
‫עדות בביופסיה להמשך התהליך הדלקתי‪ .‬בחולי ‪ NASH‬ג"כ מתפתחת שחמת והם למעשה ההסבר לחלק‬
‫מהחולים עם מחלה קריפטוגנית‪ ,‬בביופסיה עם הזמן ככל שהחולה יותר קטבולי רואים פחות ‪.steatosis‬‬

‫‪Biliary Cirrhosis‬‬
‫הקדמה‬
‫תוך וחוץ כבדי‬
‫‪PBC‬‬
‫נוגדן אופייני ‪ AMA‬לא תמיד קיים )‪.(10%‬‬
‫אין טיפול‪ .‬אורסוליט מקל ומעכב את המחלה‪ .‬צריך השתלה‪.‬‬
‫‪PSC‬‬
‫מחלה של דרכי המרה החוץ והתוך כבדות שהופכת לשחמת‪ .‬האבחנה תלויה בהדמיית העץ המרתי‪.‬‬
‫בביופסיה ממצאים לא אבחנתיים‪ ,‬פיברוזיס סביב דרכי המרה מכוון ל ‪.PSC‬‬
‫הקליניקה של מחלת דרכי מרה כוללת סטיאטוריאה‪ ,‬גרד ותת ספיגה של ‪.ADEK‬‬
‫במעבדה עלייה באנזימים חסימתיים בעיקר‪ INR ,‬לפעמים משתפר עם מתן ויטמין ‪ .K‬ייתכנו מצבים של‬
‫‪ PSC‬עם ביופסיה המתאימה להפטיטיס אוטואימונית ואז יש נוגדנים עצמיים‪ .‬ב ‪ PSC‬לבד לעיתים אין‬
‫נוגדנים‪ ,‬רק ‪ pANCA‬מופיע ב ‪ 65%‬מהחולים‪ ,‬למעלה מחצי מהחולים סובלים מ ‪ UC‬ולכן צריך גם‬
‫קולונוסקופיה‪.‬‬
‫האבחנה ב ‪ MRCP‬ואח"כ ‪ ERCP‬אם יש סטריקטורה שניתן לפתוח‪ .‬באופן טיפוסי יש ‪ beading‬של‬
‫דרכי המרה‪ .‬יכול להיות חוץ או תוך כבדי‪ ,‬בד"כ שניהם‪ .‬ב ‪ 15%‬יש מעורבות גם של כיס המרה וה‬
‫‪.cystic duct‬‬
‫טיפול –‬
‫אין טיפול למעט אורסוליט שמקל‪ .‬צריך השתלה‪ .‬חובה לחפש ‪ CA‬של דרכי המרה‪.‬‬

‫‪Cardiac Cirrhosis‬‬
‫לרוב מאיס"ק ימנית‪.‬‬
‫הקליניקה בעיקר של ‪ .CHF‬דימום מדליות ואנצפלופתיה נדירים יחסית‪.‬‬
‫הכבד תפוח‪ ,‬בביופסיה אזורי גודש ופיברוזיס סביב וריד הכבד – ‪Nutmeg liver‬‬
‫צריך להבדיל מ ‪ Budd Chiari‬או מ ‪.VOD‬‬

‫מחלות נוספות הגורמות לשחמת‬

‫• המוכרומטוזיס‪ -‬מחלה מולדת עם צבירת ברזל‪ ,‬פריטין גבוה‪ .‬יש מוטציה בגן ‪.HFE‬‬
‫הטיפול – הקזות דם‪.‬‬
‫• מחלת וילסון ‪ -‬בצעירים‪ ,‬אבחנה כמקובל‪ .‬טיפול – כלאציה‬
‫• אלפא ‪ 1‬אנטיטריפסין – הסיכון למחלה כבדית מוגבר בפנוטיפ ‪ .ZZ‬הפגיעה בכבד נדירה יחסית‪,‬‬
‫ניתן לאבחן בביופסיה לפי גלובולות שנצבעות ב ‪ .PAS‬הטיפול – השתלה‪.‬‬
‫• ‪ – CF‬מחלה חסימתית‪ .‬אורסוליט עוזר‪.‬‬

‫סיבוכי השחמת העיקריים‬

‫‪Portal HTN‬‬
‫מוגדר כמפל לחץ על הכבד מעל ‪ 5‬מ"מ כספית‪ .‬בעיקר עקב מחלת כבד אבל יכול להיות גם מחלה של‬
‫הוריד עצמו‪.‬‬
‫דימום מדליות נפוץ‪ .‬דליות מדממות יותר אם השחמת קשה יותר‪ ,‬אם יש לחץ גבוה‪ ,‬אם הדליות גדולות‪,‬‬
‫ולפי ממצאים באנדוסקופיה )‪red wale signs, hematocystic spots, diffuse erythema, bluish‬‬
‫‪ .(color, cherry red spots or white-nipple spots‬הטיפול היעיל בדליות הוא דרלין‪ ,‬המטרה‬

‫‪227‬‬
‫להוריד את הלחץ אפשר להסתפק במדד עקיף של הורדת הדופק ב ‪ .25%‬גם קשירת דליות מועילה‬
‫כפרופילקסיס‪ .‬בזמן דימום חריף אחרי החייאה נותנים סומטוסטטין כתרופת הבחירה )או אוקטראוטייד(‪.‬‬
‫‪ TIPS‬אם לא מועיל בייחוד אם הדליות גם בקיבה‪.‬‬
‫ספלנקטומיה לרוב לא מבוצעת בחולי שחמת‪.‬‬
‫מיימת‬
‫מיימת נגרמת ע"י הגברת הזרימה העורקית הספלנכנית וגודש נוסף של הוריד הפורטלי‪ .‬כתגובה לכך‬
‫הכליה סופגת נתרן ויש היפראלדוסטרוניזם שהוא הבסיס למתן אלדקטון‪ .‬בנוזל לרוב יש מעט חלבון‪.‬‬
‫כיום בודקים ‪ . (Serum:Ascites Albumin Gradient (SAAG‬אם האלבומין בדם גבוה ביותר מ ‪1.1‬‬
‫גר' מהאלבומין במיימת סימן שיש מעט אלבומין בנוזל והסיבה למיימת היא השחמת‪ .‬הטיפול – מיעוט‬
‫באכילת נתרן‪ ,‬אלדקטון במינונים גבוהים )‪ (+400‬ופוסיד‪ TIPS .‬אינו מאריך חיים‪ ,‬מחמיר אנצפלופתיה‪.‬‬
‫‪ SBP‬בהגדרה מעל ‪PMN 250‬‬
‫‪HRS‬‬
‫בסנדרום ההפטו‪-‬רנאלי הכלייה "רואה" פרפוזיה נמוכה ואינה מגיבה לנוזלים‪ .‬הנתרן בשתן נמוך מאד‪.‬‬
‫יש טיפוס ‪ I‬בו יש התקדמות מהירה וטיפוס ‪ II‬בו ההתקדמות פחות מהירה‪ .‬הטיפול המקובל כיום הוא‬
‫‪ midodrine‬ו ‪ octreotide‬בשילוב מתן אלבומין‪.‬‬
‫אנצפלופתיה‬
‫לא זוהו בדיוק החומרים‪ ,‬מלווה בד"כ בעליית אמוניה‪.‬‬
‫אסטריקסיס הוא ממצא נפוץ אבל נעלם בחולה בקומה‪.‬‬
‫הטיפול ראשית בגורמים נוספים כמו דימום או זיהום‪ .‬אין טעם בהגבלת חלבון בתזונה‪ .‬נותנים לקטולוז‪,‬‬
‫נאומיצין ותוספת אבץ אם צריך‪.‬‬

‫פרק ‪ – 303‬מחלות גנטיות‪ ,‬מטבוליות ומסננות של הכבד‬

‫מחלות כבד גנטיות‬

‫‪Hereditary Hemochromatosis‬‬
‫הגן זוהה – ‪ HFE‬עם ‪ 2‬מוטציות עיקריות‪ .‬זוהו אח"כ עוד כל מיני מחלות עם פגם במטבוליזם של ברזל‪.‬‬
‫הבעיה היא ספיגת יתר של ברזל מהמעי – שוקע בכבד‪ ,‬לבלב‪ ,‬לב ועוד‪ .‬הכבד תמיד מעורב‪ .‬בצפון‬
‫אמריקה המוטציה מאד נפוצה‪ ,‬לא לכולם יש מחלה‪ .‬הקליניקה לא ספציפית‪ .‬האבחנה לפי יחס ברזל‬
‫לטרנספרין בצום )‪ (fasting transferrin saturation‬ולפי רמות פריטין‪ .‬אח"כ גנטיקה וביופסית כבד‬
‫הברזל שוקע סביב הרווח הפורטלי‪.‬‬
‫טיפול – הקזות דם‪.‬‬
‫‪Wilson's Disease‬‬
‫הגן זוהה – ‪ ATP7B‬זהו ‪ ATPASE‬הנחוץ להוצאת נחושת מתא הכבד‪.‬‬
‫הקליניקה של מחלת כבד ‪ ,‬הביטוי הנוירולוגי – הפרעות בדיבור ובתנועה‪.‬‬
‫האבחנה לפי צרולופלסמין נמוך ונחושת גבוהה בשתן‪ ,‬בעיניים ובכבד‪ .‬אין זיהוי גנטי יעיל‪.‬‬
‫הטיפול – פניצילאמין או השתלה‪ .‬גם אבץ מונע ספיגה מהמעי‪.‬‬
‫‪Alpha1 antitrypsin‬‬
‫בעיקר בפנוטיפ ‪ .ZZ‬האבחנה לפי רמת אלפא ‪ 1AT‬נמוכה בדם ולפי בדיקה גנטית‪ .‬בביופסיה יש‬
‫גלובולות הנצבעות ב ‪.PAS‬‬
‫הטיפול – מתן אלפא ‪ 1AT‬רקומביננטי מועיל במחלת הריאות אך לכבד אין טיפול למעט השתלה‪.‬‬

‫מחלות כבד מטבוליות‬

‫‪Non Alcoholic Fatty Liver Disease‬‬
‫מחלה נפוצה בשמנים‪ ,‬מתקמת ל ‪ NASH‬ואח"כ שחמת‪ .‬יכול להיות משני לסכרת והשמנה אבל גם‬
‫לתרופות כולל סטרואידים‪ ,‬אסטרוגן‪ ,‬ופרוקור‪ .‬מופיע גם במצבי רעב בעיקר עם חסר חלבון )‬
‫‪ .(Kwashiorkor‬יכול להופיע גם במחלות כבד אחרות כמו ‪ HCV. NASH‬יכול לגרום לשחמת וכאשר‬
‫החולה קטבולי נעלמים סימני הסטאטוזיס והביופסיה היא קריפטוגנית‪.‬‬
‫רמות פריטין גבוהות נפוצות ב ‪ NASH‬ייתכן כביטוי לעמידות לאינסולין‪.‬‬

‫‪228‬‬
‫בביופסיה רואים מקרו‪-‬וזיקולות ומדי פעם שומן מיקרו‪-‬וזיקולרי‪ .‬ב ‪ NASH‬יש תסנין דלקתי והפיברוזיס‬
‫מתארגן סביב ונולות והסינוסואידים‪.‬‬
‫טיפול – ירידה במשקל‪ .‬יש תקווה שהגליטזונים )אבנדיה( ישפרו את המצב ע"י הורדת סינטזה של‬
‫שומנים‪.‬‬
‫מחלות אגירה‬
‫גושה‪ ,‬ניימן‪-‬פיק ועוד פוגעים בכבד ע"י אגירת שומן או גליקוגן‬
‫‪Porphyria‬‬
‫תקלות במטבוליזם של ‪.heme‬‬
‫‪ Porphyria Cutanea Tarda‬פריחות וזיקולריות כואבות על אזורי עור חשופים לשמש‪ .‬בערך לחצי‬
‫מהחולים עם פורפיריה עורית יש גם הפטיטיס ומוטציה בגן להמוכרומטוזיס‪ .‬צריך לבדוק גם ‪.HCV‬‬
‫הטיפול בפורפיריה עורית הוא הקזות דם‬

‫מחלות שמסננות את הכבד‬

‫• עמילואיד – בהקשרים הרגילים‪ .‬המחלה בכבד לרוב לא קשה ומאובחנת דרך אגב‬
‫• גרנולומות – ממצא שכיח במחלת כבד חסימתית‪ .‬יכולים להיות נוכחים ב ‪ .PBC‬בנוסף‪ ,‬מתאים‬
‫לסרקואידוזיס‪ ,‬הסיבה השכיחה לגרנולומות בכבד‪ .‬מיעוט מחולי הסרקואיד מפתחים פיברוזיס כבדי‪,‬‬
‫וזקוקים לטיפול אימונותרפי‪ .‬אלוריל גם היא יכולה לגרום להופעת גרנולומות בכבד‪.‬‬
‫• לימפומה – גושים או הסננה‪ .‬יכול לגרום לנזק כבדי קשה‪.‬‬

‫‪229‬‬
 ‫פרק ‪ -304‬השתלת כבד‬
‫השתלה ראשונה בשנות ה‪ .60-‬כיום מעל ‪ 90%‬הצלחה עם הישרדות בשנה הראשונה‪.‬‬

‫אינדיקציות‬
‫סיבות מרובות בילדים ובמבוגרים – טבלה ‪ .304-1‬העיתוי של הניתוח חשוב מאד‪ ,‬לפני שמאוחר מדי‪.‬‬
‫באופן קלאסי מדובר במחלת כבד ללא טיפול שבה החולה עבר סיבוך מסכן חיים או שאיכות החיים ירודה‬
‫מאד‪ ,‬דהיינו – חולה יציב ככה‪-‬ככה )‪.(Quasi-stable‬‬
‫בילדים הרבה מחלות‪ ,‬בראשן ‪ .biliary atresia‬חלק מהמחלות המטבוליות כמו ‪ FH‬או המופיליה‬
‫משתפרות עם כבד חדש שמסנטז את מה שחסר‪.‬‬
‫במבוגרים‪ ,‬כל גורם לשחמת יכול להתאים‪ .‬מחלות של דרכי המרה כולל ‪ ,Caroli's disease‬עדיף לא‬
‫לנתח את דרכי המרה כי עלול להפריע להשתלה‪ .‬השתלה היא טיפול גם ל ‪ HCC‬ולגידולי כבד ראשוניים‬
‫אחרים‪ .‬ב ‪ HCC‬ההצלחה דומה לאינדיקציות אחרות אם אין גרורות והגוש קטן מ‪ 5 -‬ס"מ‪,‬‬
‫בכולנגיוקרצינומה שיעור החזרות הרבה יותר גבוה ומעט חולים מתאימים להשתלה אחרי כמותרפיה‪.‬‬
‫ב ‪ HCV‬וב ‪ HBV‬יש סיכוי טוב להשתלה גם אם הזיהום חוזר‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות‬
‫הוריות נגד מוחלטות כוללות מחלות סיסטמיות קשות‪ ,‬שימוש באלכוהול או סמים‪ .‬השתלה מעל גיל ‪70‬‬
‫אינה מקובלת‪ ,‬מעל גיל ‪ 60‬רק אם החולה במצב מצויין ללא ‪ IHD‬וכד'‪.‬‬
‫הוריות נגד יחסית כוללות ‪ ,CRF‬היפוקסיה או ‪ ,PHTN, HIV‬תרומבוס של הוריד הפורטלי‪ ,‬וזיהומים‬
‫של דרכי המרה והכבד‪.‬‬

‫שיקולים טכניים‬
‫בחירת תורם מת‬
‫התורם היה צריך להיות במצב טוב קודם לנזק המוחי‪ .‬אפשר להשתיל כבד מנשא הפטיטיס לחולה‬
‫הפטיטיס‪ .‬אם לתורם היה רק אנטי ‪ HBC‬אפשר לתת לכל מקבל אם יש טיפול מונע עם ‪HBIG‬‬
‫ולמיבודין‪.‬‬
‫צריך להתאים גודל ו ‪ ,ABO‬לא צריך התאמת ‪ .HLA‬במצבי קיצון אפילו משתילים ללא התאמת ‪.ABO‬‬
‫החישוב של הדחיפות להשתלה נותן קודם כל עדיפות ל ‪ fulminant hepatitis‬ואח"כ דירוג לפי‬
‫‪ MELD‬המתחשב בקראטינין‪ ,‬בילירובין ו ‪INR‬‬
‫השתלה מהחי‬
‫אונה שמאלית – לילדים‪ ,‬אונה ימנית )הגדולה יותר( למבוגרים‪ .‬התורם סובל מסיבוכים כולל ‪0.2-0.4%‬‬
‫תמותה‪ .‬גם המקבל עם יותר סיבוכים של דרכי המרה וכלי הדם‪.‬‬
‫הטכניקה הניתוחית‬
‫כריתת הכבד החולה אינה קלה בגלל יל"ד פורטלי והפרעות קרישה‪ .‬בזמן שהחולה ללא כבד יש הפרעות‬
‫קרישה‪ ,‬היפותרמיה‪ ,‬היפוקלצמיה והיפוגליקמיה‪ .‬מכשירים המחליפים את הכבד עוד לא הוכיחו יעילות‪.‬‬

‫המהלך לאחר הניתוח‬

‫טיפול אימונוסופרסיבי‬
‫‪ CSA‬מעכב תאי ‪ T‬ותאי ‪ B‬מבלי לפגוע בחלוקת תאים הסיסטמית לכן יש אחריו פחות זיהומים‪ .‬מאידך –‬
‫נפרוטוקסי‪.‬‬
‫‪ – (Tacrolimus (FK506‬פועל כמו ‪ ,CSA‬יעיל יותר וניתן ‪ .PO‬מאידך יותר ת"ל – נפרוטוקסי‬
‫ונוירוטוקסי )פרכוסים‪ ,‬הזיות‪ ,‬קומה(‪ .‬כמו ‪ CSA‬יכול לגרום לסכרת‪ .‬לא מקובל לתת עם ‪ CSA‬בגלל‬
‫טוקסיות‪ .‬מפונה בכבד ולכן רמתו יורדת עם תרופות כמו פניטואין‪ ,‬ריפמפין שמשפעלות את ה ‪P450‬‬
‫ואילו רמתו עולה עם זנטק‪ ,‬פראמין או פלוקונזול שמעכבות את הפינוי‬
‫חולים עם ‪ RF‬משמעותי מטופלים מלכתחילה ב ‪ - OKT3‬נוגדן לתאי ‪ .T‬זה גם הטיפול לדחייה חריפה‪.‬‬
‫הסיבוך של ‪ OKT3‬הוא בצקת ראות וזיהומים בעיקר ‪.CMV‬‬
‫‪ Mycophenolate‬עדיף על אימוראן כתוספת‪ .‬גם הוא מעכב פורין‪.‬‬
‫אם ניתן נמנעים ממתן סטרואידים בייחוד בחולי ‪.HCV‬‬
‫סיבוכים פוסט‪-‬ניתוחיים‬
‫ניתוח גדול עם סיבוכים לבביים וריאתיים מרובים‪ .‬יכולה להיות פגיעה בעצב הפרני הימני‪.‬‬

‫‪230‬‬
 ‫‪ HUS‬יכול להופיע אחרי מתן ‪ CSA‬או ‪FK506‬‬
‫תורם עם סוג דם ‪ O‬יכול לגרום ע"י הנויטרופילים שלו להמוליזה של תאי הדם של המקבל‪ .‬חולף אחרי‬
‫שהנויטרופילים מוחלפים באלו של המקבל‪.‬‬
‫זיהומים בתקופה המיידית בד"כ חיידקיים‪ ,‬אחרי חודש אופורטוניסטיים – ‪ CMV‬בראש‪ .‬אם התורם‬
‫חיובי ל ‪ CMV‬והמקבל שלילי‪ ,‬נותנים גנציקלוביר מונע‪.‬‬
‫‪ PTLD‬קשור ל ‪ ,CSA‬טקרולימוס‪ ,‬אימוראן ו ‪ ,OKT3‬קשור לנוכחות ‪EBV‬‬
‫סיבוכים ארוכי טווח כוללים סכרת‪ ,‬יל"ד‪ CRF ,‬והיפרליפידמיה‪.‬‬
‫סיבוכים כבדיים‬
‫מתוארים בטבלה ‪.304-5‬‬
‫עלייה בבילירובין יכולה לנבוע מהמוליזה ודימומים‪ ,‬פגיעה בכבד עקב איסכמיה או דחייה וכן בעיות‬
‫טכניות בדרכי המרה‪ .‬תרומבוס בוריד הפורטלי או בעורק ההפאטי אינם נדירים‪.‬‬
‫דחייה‬
‫מופיע שבוע‪-‬שבועיים אחרי ההשתלה‪ .‬בעדות הראשונה היא עלייה בתפקודי הכבד והבילירובין‪.‬‬
‫לעיתים קרובות צריך ביופסיה‪ .‬בדחייה יש תסנין דלקתי פרי‪-‬פורטלי ופגיעה בדרכי המרה ובאנדותל‪.‬‬
‫הטיפול בסטרואידים במינון גבוה או ‪ .OKT3‬צריך להיזהר מזיהום חריף ב ‪.HCV‬‬
‫דחייה כרונית היא אירוע נדיר‪ .‬הביטוי של מחלה כולסטטית – ‪ .vanishing bile ducts‬הטיפול –‬
‫השתלה חוזרת‪.‬‬

‫תוצאות‬
‫הישרדות‬
‫שנה אחת – ‪ 5 ,90%‬שנים – ‪ 60%‬ככל שהסטטוס התפקודי לפני ההשתלה היה טוב יותר )עדיין עובדים‬
‫וכד'( ההצלחה גבוהה יותר‪ .‬אם יש כשל ראשוני של השתל – ההישרדות רק ‪50%‬‬
‫חזרת המחלה לכבד‬
‫דחייה ו ‪ PBC‬נראים אותו הדבר בביופסיה‪ ,‬גם ‪ AIH‬ו ‪ PSC‬דומים מאד‪.‬‬
‫וילסון וחסר אלפא ‪ AT 1‬לא חוזרים לכבד המשותל‪ ,‬המוכרומטוזיס עלול כן לחזור‪.‬‬
‫‪ Budd Chiari‬עלול לחזור בגלל שקרישיות היתר קיימת עדיין‪.‬‬
‫כולנגיו ‪ CA‬כמעט תמיד חוזרת ולכן כיום כמעט לא משתילים חולים כאלה אלא בשלב מאד מוקדם‪.‬‬
‫‪ HCC‬עם תוצאות טובות‪.‬‬
‫‪ NASH‬חוזר לעיתים קרובות אם אין שינוי במצב במטבולי של החולה‪.‬‬
‫בהפטיטיס ‪ A‬פולמיננטית הנגיף יכול לחזור אבל זה לא גורם לאבדן השתל וחולף‪.‬‬
‫בהפטיטיס ‪ B‬עם טיפול ההצלחה דומה להשתלות אחרות‪ .‬הטיפול כולל ‪ HBIG‬לחצי שנה או יותר עוד‬
‫לפני הניתוח וכן תוספת למיבודין עוד לפני הניתוח וכמובן שאחריו‪ .‬נותנים את הטיפול גם לחולים עם‬
‫‪ HBV‬ו ‪.HDV‬‬
‫בהפטיטיס ‪ C‬הנגיף תמיד מדביק את הכבד המושתל‪ .‬בחמש השנים הראשונות ההישרדות דומה אבל‬
‫אח"כ יש שחמת בכבד המושתל ויותר תמותה‪ .‬חולים עם יותר טיפול נגד דחייה סובלים מחזרה מוקדמת‬
‫וקשה של ‪ .HCV‬אין עדיין הוכחות לטיפול ב ‪ IFN‬או ריבבירין למעט בהפטיטיס אחרי ההשתלה‬
‫כמקובל‪.‬‬
‫חולים עם נזקי אלכוהול יושתלו רק אם ההנחה היא שלא יחזרו לשתות‪ .‬אז ההצלחה טובה יחסית‪.‬‬

‫איכות החיים אחרי ההשתלה‬

‫מי ששורדים את החודשים הראשונים יכולים לשוב לחיים נורמליים ויש אפילו נשים מושתלות שילדו‬
‫ילדים בריאים‪.‬‬

‫‪231‬‬
 ‫פרק ‪ – 305‬מחלות דרכי המרה‬
‫הפיזיולוגיה של המרה‬
‫המרה היא נוזל איזוטוני עם ריכוזי אלקטרוליטים דומים לפלזמה‪ .‬בכיס המרה נוזל המרה מרוכז יותר‪.‬‬
‫הפרשת המרה תלויה בהפרשת מלחי המרה והפרשת חומרים אורגניים אחרים מתאי הכבד וכן תלויה‬
‫בהפרשת נתרן וביקרבונט מאפיתל צינורות המרה‪.‬‬
‫קליטת מלחי המרה לתוך תא הכבד ואח"כ הפרשתם החוצה )בליווי חומרים רבים אחרים( תלויה במגוון‬
‫תעלות כמו ‪) MRP2‬בילירובין( ו ‪ .MDR1‬לכל תעלה נמצא פגם עם מחלה ספציפית‬
‫מלחי המרה מאפשרים הפרשה של כולסטרול וספיגת ‪ ADEK‬ע"י יצירת מיצלות‪ .‬מאגר מלחי המרה‬
‫נשמר ע"י ספיגה פאסיבית ואקטיבית בעיקר באיליום של ‪ 95%‬ממה שמופרש‪ ,‬השאר מסונטז מחדש‬
‫בכבד‪.‬‬
‫כאשר התריסריון חש שומנים הוא מפריש ‪ (CholeCystoKinin (CKK‬שמעודד את כיס המרה‬
‫להתכווץ‪.‬‬
‫מחלות כיס המרה‬
‫• פגמים מולדים – כל מיני‪ ,‬אם כיס המרה לא במקום הנכון יכול לעשות ‪torsion‬‬
‫• אבני מרה – אבני כולסטרול )הרוב( ואבני פיגמנט )אחרי זיהומים של דרכי המרה(‪ .‬טבלה‬
‫‪ 305-1‬למגוון הסיבות לאבני מרה שונות‪ .‬הסיבה העיקרית לאבני כולסטרול היא עודף כולסטרול במרה‬
‫כמו בהשמנה‪ .‬בנוסף צריך עיכוב בהפרשת המרה מכיס המרה כדי שהאבנים ישקעו‪ ,‬כמו למשל ב ‪TPN‬‬
‫או צום‪ .‬גלולות מעודדות יצירת אבנים‪ .‬אבנים נוצרות יותר גם בנשים בהריון עקב עלייה בריכוז‬
‫הכולסטרול וריקון איטי של כיס המרה‪ .‬אבנים יכולות להיווצר גם בזמן ירידה חדה במשקל‪ .‬אבני פיגמנט‬
‫נוצרות במחלות כבד או המוליזה‪ Biliary colic .‬למעשה אינו קוליקי‪ ,‬כאב מתמיד ב ‪ .RUQ‬אם יש חום‬
‫או שממושך – לחשוד בזיהום של כיס המרה או דרכי המרה‪ .‬אין מקום לנתח אבנים אסימפטומטית‪ ,‬עדיף‬
‫לעקוב‪ .‬טיפול אם יש סימפטומים או סיבוכים הוא כריתה‪ .‬אם יש חזרה של האבנים אחרי כריתת כיס‬
‫המרה אפשר לתת אורסוליט‪.‬‬
‫• כלוציסטיטיס חריפה – כאב וחום עם הקאות‪ ,‬יכולה להיות צהבת אם הדלקת תופשת את דרכי‬
‫המרה‪ 25% .‬מפתחים סיבוך עם טיפול שמרני‪ .‬סנד' ‪ – Mirizzi‬אבן בציסטיקוס לוחצת על ה ‪CBD‬‬
‫מבחוץ וחוסמת גם אותו‪.‬‬
‫• כלוציסטיטיס ללא אבנים – מופיעה בהקשר לטראומה וכוויות‪ .‬הולך גם עם גידולים‪ ,‬מחלות‬
‫סיסטמיות וזיהומים אטיפיים כמו סיפיליס וכד'‪ .‬יש יותר סיבוכים בדלקת כזו ולכן צריך לנתח בהקדם‪.‬‬
‫• כולציסטיטיס אמפיזמטוטית – סיבוך של כולציסטיטיס חריפה עם זיהום אנארובי‪ .‬יותר בסכרת‪.‬‬
‫הטיפול הוא ניתוח דחוף ואנטיביוטיקה‪.‬‬
‫• סיבוכים של כולציסטיטיס – אמפימה של כיס המרה‪ ,‬פרפורציה‪ ,‬פיסטולה )בד"כ לתריסריון(‪,‬‬
‫איליאוס עקב כניסת אבן גדולה למעי הדק וחסימת ה ‪ileo-ceccal valve‬‬
‫• ‪ – Porcelain Gallbladder‬שקיעת סידן על דופן כיס המרה‪ .‬מחייב ניתוח למנוע ‪CA‬‬
‫• הטיפול בכולציסטיס חריפה – הטיפול הראשוני הוא שמרני‪ .‬אח"כ ניתוח מוקדם‪ .‬לעיתים צריך‬
‫נקז לפני הניתוח‪.‬‬
‫• סיבוכים של כריתת כיס המרה – סיבוכי ניתוח רגילים כולל דלף מרה ובעיות של דרכי המרה‬
‫• ‪ – Cystic duct Stump Syndrome‬כאב אחרי ניתוח הנובע מהגדם של הציסטיקוס בייחוד‬
‫אם הוא ארוך‪ .‬נדיר‪.‬‬
‫• ‪ - Papillary Stenosis‬ישנם מצבים של טונוס מוגבר של הספינקטר או הצרות שלו‪ .‬יכול‬
‫לגרום לסימפטומים של ‪ biliary colic‬עם סימני חסימה‪ .‬הטיפול – פתיחה ב ‪.ERCP‬‬
‫• שלשול וגסטריטיס משנית למלחי מרה – כריתת כיס המרה מגבירה את מהירות מעבר המזון‬
‫ועלולה להשרות ייצור מלחי מרה משלשלים‪ .‬כולסטיראמין עשוי לסייע‪.‬‬
‫• ‪ – Hyperplastic Cholecystoses‬מצבים שונים של התרבות שפירה של האפיתל של כיס‬
‫המרה‬

‫‪232‬‬
 ‫מחלות צינורות המרה‬
‫מחלות מולדות‬
‫• ‪ – Biliary Atresia‬המחלה החשובה ביותר בילדות‪ 10% ,‬משתפרים עם ‪Kasai procedure‬‬
‫חיבור ה ‪ CBD‬למעי ישירות‪.‬‬
‫• ‪ – Choledochal cyst‬ציסטה של ה ‪ CBD‬הגורמת לרפלוקס של נוזל לבלב והצטלקות דרכי‬
‫המרה עם חסימה‪ .‬סיבוך מאוחר – ‪ CA‬של המרה‬
‫• ‪ – Congenital biliary Ectasia‬במחלת ‪ Caroli‬ההרחבה היא של דרכי המרה הגדולים בתוך‬
‫הכבד‪ ,‬יש גם מחלות עם פגיעה בדרכי המרה הקטנים‪ .‬במחלת קרולי הבעיה העיקרית היא זיהומים‪.‬‬

‫‪Choledocholithiasis‬‬
‫רוב האבנים הן אבני כולסטרול מכיס המרה‪ ,‬אבנים מהכבד הן לרוב אבני פיגמנט‪ .‬הסיבוך העיקרי הוא‬
‫כולנגיטיס עם ה ‪ – Charcot Triad‬חום‪ ,‬צהבת ו ‪ .biliary colic‬אם החולה טוקסי צריך ‪.ERCP‬‬
‫חסימה כרונית יכולה לגרום לצהבת חסימתית‪ ,‬אם לא כואב‪ ,‬יותר מחשיד לגידול‪Courvoisier's law .‬‬
‫קובע שאם יש חסימה של ה ‪ CBD‬וכיס המרה תפוח הרי שהחסימה נגרמת ע"י גידול‪ .‬בחסימה עם אבן‬
‫לרוב הבילירובין לא מאד גבוה‪ ,‬גידולים מביאים לעלייה ניכרת יותר – מעל ‪ 20‬מ"ג‪ .%‬אם החסימה לא‬
‫נפתרת היא יכולה להוביל לשחמת‪ .‬אבנים יכולות לגרום גם לפנקראטיטיס‪.‬‬
‫טיפול – ‪ERCP‬‬

‫טראומה‪ ,‬סטריקטורות ו‪Hemobilia -‬‬

‫הצרות של ה ‪ CBD‬ב ‪ 1:500‬כריתות של כיס המרה‪ .‬אפשר לעשות ‪ brushing‬ב ‪ ERCP‬לזיהוי הגורם‬
‫לחסימה‪ .‬בעיקר ב ‪ PSC‬צריך לחשוד ב ‪ .CA‬המוביליה היא דימום במרה‪ ,‬לעיתים צריך אנגיו' לאבחנה‪.‬‬

‫‪Hepatobiliary Parasitism‬‬
‫תולעים שונות ‪ nematodes, flukes‬יכולות לנדוד מהמעי לתוך דרכי המרה‪ .‬נפוץ יותר בסין ודר' מז'‬
‫אסיה עם ‪ .Clonorchis sinensis‬יכול להיות גם מ ‪ .Ascaris , Echinicoccus‬האבחנה בהדמיה‬
‫ומציאת פרזיטים בצואה‪ .‬הטיפול הוא אקספלורציה ניתוחית עם מתן אנטיביוטיקה‪.‬‬

‫‪PSC‬‬
‫הולך עם ‪ IBD‬ובעיקר ‪ .UC‬יש אסוציאציה גם עם מחלות נדירות כמו פיברוזיס רטרופריטונאלי‪,‬‬
‫‪.Reidel's Struma, Pseudotumor of the orbit‬‬
‫האבחנה ב ‪ ,ERCP‬צריך לחפש גם ‪ UC. CA‬נמצא ב ‪8%‬‬
‫ב ‪ AIDS‬יכולה להיות תמונה דמוית ‪ PSC‬באסוציאציה עם זיהומים של ‪Cryptosporidium, MAC,‬‬
‫‪ CMV‬ועוד‪.‬‬
‫טיפול – אין טיפול ומתקדם לשחמת‪ .‬פליאציה עם ‪ ERCP‬מדי פעם‪ .‬מדדים להחמרה כוללים‪ :‬בילירובין‪,‬‬
‫גיל‪ ,‬מצב היסטולוגי‪ ,‬והגדלת הטחול‪ PSC .‬הוא אינדיקציה נפוצה להשתלת כבד‪.‬‬

‫‪233‬‬
 ‫פרק ‪ – 306‬הגישה למחלות הלבלב‬
‫הקדמה‬
‫הקליניקה והביטוי בבדיקות עמום‪ ,‬כולל הפרעות בשומנים‪ ,B12 ,‬סוכר‪ ,‬סידן וכד'‪.‬‬
‫בערך בשליש מהחולים עם פנקראטיטיס חריפה וכרונית הגורם לא ידוע‪.‬‬
‫חולים רבים עם פנקראטיטיס כרונית אינם מעלים את העמילאז או הליפאז‪ .‬סימני תת‪-‬ספיגה של שמונים‬
‫וחלבונים מופיעים אחרי הרס של ‪ 90%‬מהלבלב‪ .‬קשה לאבחן חולים עם מחלה קלה‪.‬‬
‫אנזימי הלבלב‬
‫רמות גבוהות של עמילאז וליפאז אבחנתיות אם אין פרפורציה או נמק של מעי‪.‬‬
‫עמילאז יכול לצאת תקין אם נלקח מאוחר מדי )‪ 5‬ימים( אחרי הדלקת‪ ,‬אם הפנקראטיטיס היא כרונית או‬
‫אם יש היפר ‪ .TG‬עמליאז מוגבר במצבים רבים – טבלה ‪ – 306-2‬בין היתר משום שהעמילאז מצוי‬
‫באיברים רבים כמו – בלוטות הרוק‪ ,‬כבד‪ ,‬מעי דק‪ ,‬כליה וחצוצרות‪ .‬בנוסף עמליאז יכול להיות תוצר של‬
‫גידולי הריאה‪ ,‬הושט‪ ,‬השד והשחלה‪.‬‬
‫ליפאז יותר ספציפי‪ ,‬אבל יכול לעלות גם ב ‪CRF‬‬
‫הדמיות‬
‫צילומי רנטגן יכולים לרמז אבל עדיף ‪ US‬מזהה גושים מעל ‪ 3‬ס"מ‪ CT .‬הדמיית הבחירה לגושים‬
‫ופנקראטיטיס כרונית‪.‬‬
‫‪ EUS‬טוב מאד להדמיית צינור הלבלב וה ‪ .CBD‬מאפשר גם אבחנה של פנקראטיטיס כרונית‪.‬‬
‫‪ MRCP‬יכול לסייע לצד ‪ EUS‬בחולים קשים‪ .‬אנגיו' סלקטיבי יכול להדמות את מערכת כלי הדם של‬
‫גידולים )בעיקר הורמונליים( ולמקם אותם‪.‬‬
‫הצרויות של צינור הלבלב כפי שנצפים ב ‪ ERCP‬יכולים להעיד על גידול‪ ,‬פנקראטיטיס כרונית או נזקי‬
‫פנראטיטיס חריפה‪.‬‬
‫מבחני תפקודי של הלבלב‬
‫יש שלושה סוגי מבחנים‪ :‬גירוי הלבלב ואיסוף נוזל מהתריסריון‪ ,‬בדיקת תוכן המעי‪ ,‬מדידת אנזימי לבלב‬
‫בצואה‪.‬‬
‫ה ‪ Secretin Test‬הוא המבחן התפקודי החשוב‪ ,‬נותנים סקרטין ‪ IV‬ומודדים בתריסריון נפח הפרשה‬
‫)מעל ‪ 2‬מ"ל‪/‬ק"ג‪/‬שעה( וריכוז ביקרבונט )מעל ‪ 80‬מ"מול‪/‬שעה( כמדדים לאחוז תפקוד הלבלב‪ .‬המבחן‬
‫מעיד על פגיעה תפקודית אבל לא על הגורם שלה – דלקת מול גידול‪.‬‬
‫רמת ‪ elastase‬נמוכה מאד בצואה מעידה על כשל בהפרשת אנזימי הלבלב‪.‬‬

‫‪234‬‬
 ‫פרק ‪ – 307‬פנקראטיטיס חריפה וכרונית‬
‫ההפרשה האקסוקרינית של הלבלב‬
‫הלבלב מפריש עד ‪ 3‬ליטר של נוזל אלקלי המכיל אנזימים רבים כל יום‪.‬‬
‫הפרשות הלבלב מתווכות ע"י ‪ secretin‬ו ‪ CCK‬שהם תגובה למיץ קיבה חומצי ולחומצות שומן וחמוצות‬
‫אמינו בתריסריון‪ .‬הפרשת האנזימים נשלטת גם ע"י המערכת הפאראסימפטטית‪ .‬הלבלב מושפע גם מ‬
‫‪ VIP‬וממלחי מרה‪ .‬הלבלב מעוכב ע"י נוירופפטידים רבים כמו סומטוסטטין‪.‬‬
‫ביקרבונט מופרש מהלבלב בשילוב עם הפרשת כלור דרך ה ‪ .CFTR‬האנזימים הפרוטאוליטיים מופרשים‬
‫בצורה לא אקטיבית ומשופעלים במעי בנוכחות ‪ PH‬בסיסי וע"י ‪ enterokinase‬שהופך טריפסינוגן ל‬
‫‪ – trypsin‬האנזים שמפעיל את כל השאר‪.‬‬
‫ללבלב יש מערכת של אינהיביטורים ‪ PSTI ,SPINK1‬וגם רמת סידן נמוכה בתא המונעים שפעול של‬
‫האנזימים בתוך הלבלב‪.‬‬

‫פנקראטיטיס חריפה‬
‫הקדמה‬
‫סיבות רבות לדלקת חריפה‪ ,‬מוצגות בטבלה ‪.307-1‬‬
‫• גורמים נפוצים‪ :‬חסימות שונות‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬היפר ‪ ,TG‬תרופות‪ :‬אימוראן‪ ,MP6 ,‬אסטרוגנים‪,‬‬
‫טטראציקלין‪ ,‬ולפורל‪ ,‬אנאלוגים של נוקלאוטידים בטיפול ל ‪ HIV‬והפטיטיס‪.‬‬
‫• גורמים נדירים‪ :‬איסכמיה‪ TTP ,‬ומחלות קולאגן‪ ,‬שיוגרן‪ ,‬היפר ‪ ,CA, CF, RF‬פנקראטיטיס‬
‫תורשתית‪ ,‬הכי נדירים‪ ,‬זיהומים‪ ,mumps, CMV, coxackie :‬פרזיטים‪.‬‬
‫התהליך הדלקתי מתחיל עם פגיעה עצמית של האנזימים‪ ,‬אח"כ יש גיוס של נויטרופילים‪ .‬השלב האחרון‬
‫הוא נזק לאיברים אחרים או בהתפשטות הדלקת באופן מקומי או ע"י הפרשת ציטוקינים המעודדים בצקת‬
‫ובעיקר נזק לראות‪ .‬התהליך מתווך ע"י מספר גנים המשרים רגישות‪ ,‬בעיקר ‪Monocyte‬‬
‫‪ (Chemotactic Protein 1 (MCP-1‬שרמות גבוהות שלו מעלות את הסיכון למוות‪.‬‬
‫הגישה לחולה‬
‫הסימן העיקרי הוא כאב אפיגסטרי‪ ,‬שמוקל בישיבה כפופה עם ברכיים מקופלות‪ .‬מלווה בחילה ותפיחות‬
‫בטנית‪ .‬טכיקרדיה וגם שוק נפוצים‪ .‬צהבת מופיעה אם יש בצקת של ראש הלבלב‪ .‬נמק של שומן עורי‬
‫יכול לגרום לנודולות אדומות‪ .‬צבע כחלחל סביב הטבור עקב דימום פריטונאלי – ‪ ,Cullen's sign‬צבע‬
‫כחלחל‪-‬אדם או חום‪-‬ירקרק בצידי הגוף עקב הצטברות המוגלובין ברקמות – ‪ .Turner's sign‬שני‬
‫הסימנים מופיעים בפנקראטיטיס קשה עם נמק‪.‬‬
‫האבחנה לפי רמות עמילאז וליפאז מוגברות בתחילת המחלה‪ .‬לציין שרמות עמילאז עולות במצבי חמצת‬
‫כמו ‪ .DKA‬אם יש היפר ‪ TG‬האנזימים עשויים להיות תקינים‪.‬‬
‫היפו ‪ CA‬מופיעה ב ‪ 25%‬מהחולים‪ .‬נובעת אולי משקיעה באזורי נמק שומני‪.‬‬
‫‪ LDH‬גבוה ואלבומין נמוך הם סימנים פרוגנוסטיים גרועים‪ ,‬כך גם היפוקסיה‪.‬‬
‫יכולים להיות שינויי ‪ ST-T‬אק"ג‪.‬‬
‫מהלך המחלה וסיבוכיה‬
‫הקריטריונים של ‪ Ransom‬כבר לא כ"כ מקובלים‪ .‬עדות לאיס"ק מערכות בעיקר כשל נשימתי‪,‬דימום‪,‬‬
‫גיל מעל ‪ 70‬ושוק הם סימנים פרוגנוסטיים גרועים‪.‬‬
‫יש מגוון סיבוכים מקומיים וסיסטמיים – טבלה ‪ .307-3‬בין היוצאי דופן ניתן למנות את ‪Purtscher's‬‬
‫‪ – retinopathy‬אבדן ראייה פתאומי עם דימומים ברשתית – ככל נראה עקב חסימת העורק לרשתית‪ .‬גם‬
‫אמבוליות של שומן יכולות להופיע בפנקראטיטיס חריפה‪.‬‬
‫רבע מהחולים מפתחים אירוע חוזר‪ ,‬בעיקר משנית לאבנים ואלכוהול‪ .‬פנקראטיטיס שכיחה יותר בחולי‬
‫‪ AIDS‬בגלל זיהומים ותרופות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫רוב החולים מחלימים ספונטנית עם מנוחה ונוזלים בשילוב עם ‪ .NPO‬חידוש כלכלה לפי הקליניקה‪.‬‬
‫אם יש פנקראטיטיס חריפה עם נמק ממליצים לתת כיסוי אנטיביוטי רחב‪ .‬נוכחות הנמק מעלה את הסיכון‬
‫לתמותה ל ‪ .20%‬המדדים במעבדה והשינויים ב ‪ CT‬יכולים לחלוף רק אחרי שבועות רבים‪.‬‬
‫ניקוז וכריתה של אזורים נמקיים נחוצים אם החולה לא משתפר עם טיפול שמרני‪ .‬מחלה ממושכת יכולה‬
‫להצריך ‪ TPN‬או ‪ feeding tube‬בג'ג'ונום‪.‬‬
‫‪ ERCP‬דחוף נחוץ רק בחולים עם פנקראטיטיס חסימתית קשה‪.‬‬

‫‪235‬‬
‫אם רקמת הלבלב נקרוטית ומזוהמת זה מופיע תוך ‪ 2-4‬שבועות‪ ,‬מחייב ניקוי בניתוח‪ .‬אבצס בלבלב‬
‫מופיע אחרי חודש וניתן לנקז דרך העור בחלק מהמקרים‪ .‬צריך לנקר פסודו‪-‬ציסטות סימפטומטיות‬
‫בחיפוש אחר זיהום‪ .‬הפסוידו‪-‬ציסטות מופיעות לרוב מספר שבועות אחרי הדלקת‪ ,‬יותר נפוצות בגוף‬
‫ובזנב הלבלב‪ .‬פסודוציסטה עלולה להיקרע ולדמם‪ ,‬עם דימום התמותה מגיעה ל ‪.60%‬‬
‫מיימת לבלבית מאובחנת לפי אלבומין גבוה ועמילאז גבוה בנוזל המיימת‪ .‬הנוזל יכול להגיע מפיסטולה של‬
‫צינור הלבלב או מפסודו‪-‬ציסטה‪ .‬פיסטולה אחורית יכולה לגרום לנוזל פלוירלי בד"כ שמאלי‪ .‬בשני‬
‫המקרים )מיימת או נוזל פלוירלי( כדאי לבצע ‪ ERCP‬ולהניח סטנט בצינור הלבלב‪ .‬כמו"כ זונדה ו ‪TPN‬‬
‫עשויים להיות נחוצים‪) Octreotide .‬אנאלוג לסומטוסטטין( המדכא את הפרשות הלבלב עשוי להועיל‬
‫ג"כ‪ .‬אם לא מועיל – לפרוטומיה‪.‬‬

‫פנקראטיטיס כרונית‬
‫הקדמה‬
‫כאן הנזק לתפקוד הלבלבי כבר לא הפיך עקב הרס הרקמה‪ ,‬פיברוזיס ואבדן תפקוד אקסוקריני‬
‫ואנדוקריני‪.‬‬
‫הגורמים לפנקראטיטיס כרונית מחולקים לפי ראשי התיבות ‪ TIGAR-O‬דהיינו‪Toxic, Idiopathic, ,‬‬
‫‪ .Genetic, Autoimmune, Recurrent, Obstructive‬טבלה ‪.307-4‬‬
‫הגורם הנפוץ בארה"ב הוא אלכוהול‪ ,‬בילדים‪ .CF ,‬כנראה שמוטציות ב ‪ CFTR‬חשובות גם בהעדר ‪CF‬‬
‫קליני‪ .‬פנקראיטיס אוטואימונית מופיעה לעיתים עם שיוגרן‪ PSC ,‬ו ‪ .UC‬מגיבה לסטרואידים ויש נוכחות‬
‫של ‪ ANA‬ו ‪.RF‬‬
‫קליניקה‬
‫החולים פונים לטיפול בד"כ בגלל כאבי בטן או תת‪-‬ספיגה‪ .‬הכאב יכול קל או עז ומחייב נרקוטיקה‪ .‬תת‬
‫הספיגה מתבטאת כשלשול כרוני‪ ,‬סטיאטוריאה‪ ,‬ירידה במשקל ועייפות‪.‬‬
‫העמילאז לרוב תקין‪ ,‬מבחן סקרטין פתולוגי‪ .‬יכול להיות ‪ IGT‬וחסר ‪ .B12‬גם האלסטז בצואה יהיה ירוד‪.‬‬
‫העיבוד כולל ‪ US, CT‬ו ‪ .ERCP‬מבחן ‪ Schilling‬מתוקן עם מתן אנזימי לבלב‪.‬‬
‫הסיבוכים כוללים סכרת אבל לרוב ללא ‪ ,DKA‬גם פגיעה באיברי מטרה נדירה‪ .‬הדלקת יכולה לגרום גם‬
‫לחסימה של ה ‪ .CBD‬הסיכון ל ‪ CA‬של הלבלב מוגבר ל ‪.4%‬‬
‫טיפול‬
‫תת הספיגה מטופלת ע"י מתן אנזימי לבלב המכילים ליפאז ופרוטאז‪.‬‬
‫כאב כרוני יכול להיות מוקל ע"י זריקות ‪ Octreotide‬המעכב ‪ CCK‬ואת הפרשות הלבלב‪ .‬הכאב מוקל‬
‫גם ע"י האנזימים אבל הם צריכים לפעול בתריסיון ולכן לא נותנים ב ‪ enteric coated capsules‬כי‬
‫עלולים לפספס את התריסריון ולהיפתח רק במעי הדק שם פחות יעילים בהקלת הכאב‪.‬‬

‫פנקראטיטיס משפחתית‬
‫הגן זוהה כאחראי לייצור ‪ .Trypsinogen‬סובלים מפנקראטיטיס מגיל צעיר עם כאב משמעותי וסיכון‬
‫גבוה מאד ל ‪ CA‬של הלבלב‪ .‬כנראה שגם מוטציות במעכב של טריפסינוגן – ‪ SPINK-1‬קשורות‬
‫למחלה‪.‬‬
‫‪Anular Pancreas‬‬
‫פגם מולד בו הלבלב עוטף את התריסריון‪ .‬יכול לגרום לחסימה‪ .‬בהדמייה רואים הרחבה פרוקסימלית של‬
‫התריסריון‪ .‬סובלים יותר גם מ ‪ PUD‬וגם מפנקרטיטיס‪ .‬הטיפול לרוב ניתוחי‪.‬‬
‫‪Pancreas Divisum‬‬
‫הלבלב לא התחבר והחלק האחורי מתנקז דרך ‪ .accessory papilla‬המצב מגביר סיכון לפנקראטיטיס‬
‫אבל לא לחלוטין ברור למה‪ .‬טיפול ב ‪ ERCP‬רק אם אין ברירה‪.‬‬
‫‪MacroAmylasemia‬‬
‫העלימז מופיע בצברים גדולים בדם שאינם מופרשים טוב בשתן‪ .‬הריכוז בדם גבוה ובשתן נמוך‪ .‬לרוב‬
‫ממצא אקראי ללא קשר לפנקראטיטיס‪ .‬אפשר להדגים את הצברים ע"י כרומטוגרפיה של הסרום‪.‬‬

‫‪236‬‬
 ‫חלק ‪ – 14‬מחלות המערכת האימונית‪ ,‬רקמת חיבור ומפרקים‬

‫פרק ‪ – 311‬אלרגיה ומחלות תאי ‪Mast‬‬

‫הקדמה‬
‫תאי ‪ MAST‬משוטטים בגוף כתאים מולטיפוטנטים ומציים באזורי מוקוזות והעור‪ .‬תאי הפיטום‬
‫משחררים היסטמין‪ ,‬פרוסטגלנדינים ולויקרוטריאנים המעודדים כניסת גורמי דלקת לרקמה‪.‬‬

‫‪Anaphylaxis‬‬
‫התגובה האנפילקטית כוללת ברונכוספזם‪ ,‬פריחה ושוק‪ .‬תלונות ‪ GI‬כוללות בחילה הקאה וכאב‪.‬‬
‫חולים אטופיים בסיכון מוגבר לאנפילקסיס ממזון אבל לא מעקיצות‪ .‬יש מגוון אדיר של חומרים‬
‫המסוגלים לייצר תגובה אנפילקטית‪.‬‬
‫באופן טיפוסי התגובה מתחילה תוך שניות מהחשיפה‪ ,‬לרוב בהזרקה אבל גם באכילה‪ .‬באופן טיפוסי‬
‫מופיעה אורטיקריה מגרדת‪ .‬בנוסף יכולה להתפתח אנגיואדמה – יותר עמוק וממוקם‪ .‬החומר החשוב‬
‫בתהליך הוא היסטמין‪ ,‬ככל הנראה שגם לפרוסטגלנדינים יש מקום חשוב בתהליך‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫חומר ניגוד יכול לגרום לדה‪-‬גרנולציה של תאי פיטום וגם ‪ NSAID‬יכולים לעורר תגובה דומה‬
‫לאנפילקסיס‪ .‬אנפילקסיס מתאפיין במעורבות ‪ IGE‬בתהליך‪.‬‬
‫טיפול‬
‫עיקר הטיפול באדרנלין‪ ,‬זריקות חוזרות ‪ SC‬או ‪ IM‬של ‪ 0.3-0.5‬מ"ג‪ .‬בהמשך מתן מנות של ‪ 0.25‬מ"ג‬
‫‪ IV‬יחד עם נוזלים ודופאמין‪ .‬בנוסף מתן אנטיהיסטמינים ואמינופילין‪ .‬סטרואידים למנוע הישנות‪.‬‬
‫מניעה‬
‫ניתן לבצע דה‪-‬סנסיציזציה או לעודד ייצור נוגדני ‪ .IGG‬מעבר לכך זהירות בחשיפה ומזרק אדרנלין זמין‬
‫לחולה עם אלרגיה קשה‪.‬‬

‫‪Urticaria and Angioedema‬‬

‫אורטיקריה שטחית‪ ,‬אנגיואדמה עמוקה יותר‪ .‬ארועים שנמשכים יותר מ‪ 6-‬שבועות נחשבים כרוניים‪.‬‬
‫רוב מקרי האורטיקריה הכרוניים הם אידיופתים‪.‬‬
‫גורמים רבים‪ ,‬פחות שכיח דרך דרכי הנשימה‪ .‬יש סוגים של אורטיקריה שהם משניים לחום‪ ,‬מאמץ גופני‪,‬‬
‫מגע עם עצמים ולחץ‪.‬‬
‫אנגיואדמה יכולה להיות משנית לחסר של ‪ C1 inhibitor‬המעלה ברדיקינין או ל ‪ACEI‬‬
‫אבחנה‬
‫המראה הטיפוסי של פריחה והסיפור הקליני מחשידים‪ .‬תבחיני עור או חיפוש נוגדני ‪ IGE‬ספציפיים‬
‫לאלרגן יכולים לאבחן את סוג הרגישות‪ .‬חום ולויקוצטוזיס אינם מתאימים‪ .‬אאוזינופיליה מופיעה‬
‫לעיתים‪.‬‬
‫‪ Serum Sickness‬מתאפיין באורטיקריה מלווה בחום‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬כאבי שרירים וארתרלגיות‪.‬‬
‫‪ Hereditary Angioedema‬נובע מחסר ‪ C1 inhibitor‬ומאופיין בהיסטוריה משפחתית ואנגיואדמה‬
‫ללא אורטיקריה‬
‫הטיפול‬
‫נוגדי היסטמין ‪ 1H‬וגם ‪ .2H‬סטרואידים יעילים בחלק מהצורות‪ ,‬בייחוד האידיופתיות והוסקוליטידיות‪.‬‬
‫חסר ‪ C1 inhibitor‬מטופל באנדרוגנים חלשים המשרים את ייצורו‪.‬‬

‫‪Systemic Mastocytosis‬‬
‫הקדמה‬
‫זוהי התרבות קלונאלית של תאי פיטום במח העצם ובפריפריה‪ .‬רוב המקרים שפירים‪ ,‬חלקם מוגבלים רק‬
‫לעור וחלקם סיסטמיים‪.‬‬

‫‪237‬‬
‫יכול להיות משנית לממאירות המטולוגית או ‪ Mastocytosis‬סיסטמית ואגרסיבית‪ .‬כמו"כ תיתכן לוקמיה‬
‫של תאי ‪.Mast‬‬
‫קליניקה‬
‫יכולים להיות סימנים של הפרשת היסטמין כמו גרד ופריחה‪ ,‬יכולות להיות מסות עוריות של תאי פיטום‬
‫וכן פיברוזיס בכבד במח העצם ובטחול‪ .‬בעור רואים נגעים חומים מגרדים‪ ,‬ב ‪ GI‬יש גסטריטיס ו ‪.PUD‬‬
‫סימנים נוירולוגים כוללים שכחה וחוסר ריכוז עם מיגרנות‪ .‬הסימנים יכולים להחמיר עם ‪ NSAID‬או‬
‫אלכוהול‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫אבחנה סופית תלויה בביופסיה עם בדיקת מורפולוגיה של תאי הפיטום וסוג הרצפטורים עליהם‪ .‬צריך‬
‫לבצע מח עצם‪ .‬רמות גבוהות של ‪ tryptase‬תומכות באבחנה‪ .‬צריך איסוף שתן לשלול קרצינואיד או‬
‫‪ .Pheo‬אנגיואדמה וצפצופים אינם אופיניים למסטוציטוזיס סיסטמית‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫סימפטומטי עם נוגדי היסטמין‪ .‬סטרואידים יכולים לעזור ‪ .‬אפשר לתת הידראה או ממש כמותרפיה אם יש‬
‫לוקמיה‪.‬‬

‫‪Allergic Rhinitis‬‬
‫מחלה נפוצה‪ ,‬לרוב עונתית‪ .‬לרוב ע"ר של אטופיה וסיפור משפחתי חיובי‪ .‬אסוציאציה גבוהה עם אסטמה‪.‬‬
‫בד"כ נגרם עקב אלרגנים גדולים שלא חודרים לראות‪ .‬בחצי מהחולים אין אלרגן מזוהה‪.‬‬
‫הביטוי בד"כ נזלת גרד בעיניים וגודש דרכי האויר‪ .‬משנית לגודש יכולים להופיע זיהומים חיידיקים של‬
‫הסינוסים והאוזניים‪ .‬הפתוגנזה משנית להפרשת היסטמין מתווכת ‪ IGE‬ובצקת של המוקוזה‪.‬‬
‫האבחנה תלויה באנמנזה טובה ואם אפשר זיהוי האלרגן‪ .‬תופעות דומות יכולות להתרחש משנית ל‬
‫‪ ACEI‬ולחוסמי ‪.B‬‬
‫אאוזינופילים קיימים בהפרשות וגם בדם בכמות מוגברת‪ .‬ניתן לאבחן עם תבחיני עור או זיהוי ‪IGE‬‬
‫ספציפי אצל החולה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מניעה היא הדבר הראשון והכי יעיל אם האלרגן מזוהה‪.‬‬
‫אנטיהיסטמינים יעילים לרוב הסימנים אבל לא לגודש האפי‪ .‬לגודש באף אפשר לתת אפדרין מקומי‪.‬‬
‫‪ Singulair‬יכול לעזור וגם ספריי של ‪ .Cromolyn sodium‬סטרואידים מקומיים הם הטיפול הכי יעיל‪.‬‬
‫אפשר להוסיף גם אינהלציות ארובנט‪.‬‬
‫ניתן לבצע דה‪-‬סנסיטיזציה אם האלרגן ידוע‪ .‬אסור לעשות דה‪-‬סנסיטיזציה בחולים עם אסטמה קשה או‬
‫מחלת לב איסכמית‬

‫‪238‬‬
 ‫פרק ‪ – 312‬אוטואימוניות ומחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫הקדמה‬
‫אוטואימוניות היא נוכחות תגובה של נוגדנים או תאי ‪ T‬לעצמי‪ .‬האוטואימוניות יכולה להיות ללא‬
‫התפתחות מחלה או עם‪ .‬נוגדנים אוטואימוניים נפוצים מאד בקשישים‪ .‬לעיתים האוטואימוניות משנית‬
‫לזיהום או טראומה וחולפת עימם‪.‬‬
‫הגוף מונע אוטואימוניות בד"כ ב‪ 3-‬מנגנונים‪:‬‬
‫החבאת אנטיגנים עצמיים מפני מע' החיסון‬ ‫‪.1‬‬
‫ייצור ‪ tolerance‬של מע' החיסון לעצמי‬ ‫‪.2‬‬
‫דיכוי התהליך ע"י מערכות בקרה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫תקלה בכל אחד מהתהליכים הללו יכול לגרום למחלה‪.‬‬
‫הגרומים לאוטואימוניות כולים להיות זיהומים עם סופראנטיגנים או חיקוי מולקולות עצמיות כמו ב ‪.RF‬‬
‫תקלות ראשוניות של מע' החיסון עשויות להיות הסיבה בחלק מהמחלות או ע"י עירור תאים מציגי אנטיגן‬
‫או תאים של מערכת החיסון הקלאסית‪ .‬גם הפרשת ציטוקינים פתולוגית יכולה לעורר את התגובה‪.‬‬
‫סה"כ צריך שילוב של כל הגורמים ואין גורם בודד‪.‬‬
‫גורמים גנטיים חשובים כוללים את חלבוני ה ‪ MHC‬וגם מרכיבים של מערכת המשלים‪ .‬כמו"כ ‪FAS‬‬
‫האחראי על אפופטוזיס קשור גם הוא לאוטואימוניות‪.‬‬
‫מנגנוני מחלה אוטואימונית‬
‫המחלה יכולה להיגרם ע"י נוגדן או תא ‪.T‬‬
‫הנוגדן יכול לעורר או לדכא חלבון פעיל‪ ,‬יכול לגרום לשקיעת קומפלקסים או לאופסוניזציה של חלבון‬
‫)כמו ב ‪ (ITP‬וכמובן לעורר תגובה תאית‪ .‬תאי ה ‪ T‬יכולים להפריש ציטוקינים או לעורר נזק תאי‬
‫ציטוטוקסי‪.‬‬
‫מחלות אוטואימוניות‬
‫יש קריטריונים לקביעה שמחלה היא אוטואימונית ביסודה‪ .‬צריך להדגים נוגדנים או תאים התוקפים‬
‫רקמה עצמית ושאלו יכולים להעביר את המחלה לחיות מעבדה למשל‪ .‬העדר זיהום ותגובה לסטרואידים‬
‫תומכים באבחנה‪.‬‬
‫חולים עם מחלות אוטואימוניות המוגבלות לאיבר מסויים )לדג' השימוטו( לעיתים קרובות מפרישים גם‬
‫נוגדנים לאיברים אחרים ללא משמעות קלינית‪ .‬במחלות סיסטמיות יש ביטויים אוטואימוניים מרובים‬
‫במספר רב של איברים כמו למשל ב ‪SLE‬‬
‫הטיפול במחלות אוטואימוניות‬
‫דיכוי התהליך הדלקתי או ע"י דיכוי התאים או עיכוב ציטוקינים‪ .‬יש כיום נוגדנים המעכבים את התאים‬
‫הספציפיים כמו מבטרה‪ .‬טפולים נלווים לימור תפקוד של איברים )כמו ‪ (ACEI‬הם נדבך חשוב לטיפול‬
‫יעיל במחלות‪.‬‬

‫‪239‬‬
 ‫פרק ‪Lupus – 313‬‬
‫הקדמה‬
‫המחלה ב‪ 90%-‬בנשים בגיל הפריון‪.‬‬
‫התהליך האוטואימוני מורכב‪ ,‬ניתן למצוא הרבה נוגדנים עצמיים‪ .‬הפרשת ‪ TNF‬אינטרפרונים ו ‪IL10‬‬
‫מוגברים‪ .‬נמצאו גנים רבים באסוציאציה ל ‪ SLE‬אף אחד מהם לא פתגנומוני‪ .‬חלק מהגנים משוייכים‬
‫למספר מחלות אוטואימוניות‪ .‬הנטייה של נשים ככל הנראה קשורה לכך שאסטרוגן מגביר פעילות תאי ‪B‬‬
‫ו‪.T-‬‬
‫ב ‪ SLE‬יש מגוון נוגדנים‪ ,‬הכי נפוץ – ‪ ANA‬ב ‪ 98%‬מהחולים‪ .‬אנטי ‪ dsDNA‬ב ‪ 70%‬מאד ספציפי‬
‫הולך עם פעילות המחלה‪ ,‬גם אנטי ‪ Sm‬ספציפי אך נדיר‪ .‬אנטי ‪ histone‬אופייני ל ‪ SLE‬משני לתרופות‪.‬‬
‫פעילות ‪ CNS‬קשורה לאנטי ‪ neuronal‬ולאנטי ‪ .ribosomal P‬אנטי ‪ RO‬ו ‪ LA‬הולך עם שיוגרן‬
‫ומחלה עורית אבל לא כלייתית‪.‬‬
‫פתולוגיה‬
‫בעור יש משקעי ‪ IG‬במפגש דרמיס‪-‬אפידרמיס‪.‬‬
‫בכליה יש חלוקה לפי שלבים‪:‬‬
‫שלב ‪ I‬משקעים ללא ממצא אחר‬
‫שלב ‪ – II‬פרוליפרציה מזנגיאלית‬
‫שלב ‪ III – GN‬בפחות מחצי הגלומרולי‬
‫שלב ‪ IV – GN‬ברוב הגלומרולי‬
‫שלב ‪ – V‬מחלה ממברנוטית‬
‫שלב ‪ -VI‬הכל סקלרוטי‬
‫בכל"ד בד"כ וסקוליטיס לויקוציטוקלסטית‬
‫אבחנה‬
‫‪ 4‬קריטריונים מתוך ‪ 11‬הבאים‪:‬‬
‫‪ANA‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ ,APLA‬אנטי ‪ DNA‬וכד'‬ ‫‪.2‬‬
‫פריחה דיסקואידית‬ ‫‪.3‬‬
‫פריחת פרפר‬ ‫‪.4‬‬
‫פוטוסנסיטיביות‬ ‫‪.5‬‬
‫אפטות‬ ‫‪.6‬‬
‫המטולוגי – אנמיה תרומבוציטופניה או לויקופניה‬ ‫‪.7‬‬
‫כלייתי – חלבון או קסטים‬ ‫‪.8‬‬
‫מוחי – פרכוסים או פסיכוזות‬ ‫‪.9‬‬
‫ארטריטיס – ‪ 2‬או יותר‬ ‫‪.10‬‬
‫סרוזיטיס – לב או ריאה‬ ‫‪.11‬‬
‫קליניקה‬
‫ללופוס ביטויים רבים ומגוונים‪ ,‬הכי נפוצים במערכת השלד והעור‪ .‬גם המערכת ההמטולוגית וה ‪CNS‬‬
‫נפוצים יחסית‪ .‬כלייה‪ ,‬ריאה ולב פחות נפוצים‪.‬‬
‫‪ -‬מע' השלד והשרירים – הארטריטיס בד"כ לא ארוזיבית‪ AVN .‬נפוץ יחסית‪ .‬מיוזיטיס‬
‫נדירה‪ ,‬חולשת שרירים עשויה להיות משנית לסטרואידים‪.‬‬
‫עור – פריחה דיסקואידית )‪ (DLE‬עם ‪ ANA‬בד"כ היא הביטוי היחידי ללא ‪.SLE‬‬ ‫‪-‬‬
‫חולי ‪ SLE‬עם פריחת פרפר אופינית‪ ,‬פוטוסנסיטיביות )הולך עם אנטי ‪ ,(RO‬אפטות‬
‫כואבות‪ ,‬וגם פניקוליטיס‪.‬‬
‫כליה – תסמונת נפרוטית או נפריטית‪ .‬האבחנה לפי ביופסיה‪ .‬הפרוגנוזה של מחלה‬ ‫‪-‬‬
‫ממברנוטית טובה יותר משל מחלה פרוליפרטיבית אבל הפרוטאינוריה יותר עמידה לטיפול‪.‬‬
‫‪ – CNS‬צריך להבדיל פסיכוזה מטיפול בסטרואידים‪ .‬כאשר משנית לסטרואידים לרוב‬ ‫‪-‬‬
‫חולף עם הפסקת הטיפול ובד"כ מופיע עם מינונים גבוהים מספר שבועות לאחר התחלת‬
‫הטיפול‪ .‬יש עוד המון ביטויים חשוב לשלול מחלה וסקולרית כמו ‪.APLA‬‬
‫כלי דם – גם משנית ל ‪ APLA‬או וסקוליטיס וגם משנית לאתרוסקלרוזיס מואץ‬ ‫‪-‬‬
‫)הסיבה העיקרית ל ‪ .(MI‬צריך לחשוד באמבוליות‪.‬‬

‫‪240‬‬
‫‪ -‬ריאה – כל מיני ביטויים‪ ,‬הכי נפוץ – פלויריטיס‪ .‬יכול לגרום למחלה אינסטרטיציאלית‬
‫– ‪.Shrinking Lung Syndrome‬‬
‫‪ -‬לב – הכי נפוץ פריקרדיטיס‪ ,‬מגיב ל ‪ NSAID‬ולרוב לא גורם לטמפונדה‪ .‬מיוקרדיטיס‬
‫או אנדוקרדיטיס של ‪ Libman Sacks‬הם ביטויים קשים יותר‪ .‬האנדוקרדיטיס בד"כ‬
‫שמאלית‪ ,‬אין הוכחות אבל בד"כ נותנים סטרואידים במינון גבוה למחלה זו‪.‬‬
‫דם – הכי נפוץ שיש אנמיה של מחלה כרונית‪ .‬המוליזה עושיה להיות מסכנת חיים‬ ‫‪-‬‬
‫ומגיבה לסטרואידים‪ .‬מבין ה ‪ WBC‬בד"כ יש לימפופניה‪.‬‬
‫‪ – GI‬בד"כ שלשול או בחילה‪ ,‬איסכמיה עקב וסקוליטיס בטנית מחייבת טיפול‬ ‫‪-‬‬
‫אינטנסיבי‪ .‬עלייה בתפקודי כבד לרוב אינה ביטוי של הפטיטיס ומשתפרת עם טיפול בהתקף‬
‫‪.SLE‬‬
‫עיניים – ‪ sicca‬נפוץ‪ .‬וסקוליטיס עינית או ‪ optic neuritis‬הם סיבוך נדיר ומסוכן‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מעבדה‬
‫לופוס ללא ‪ ANA‬נדיר מאד במבוגרים בייחוד אם המחלה נמשכת זמן רב‪ .‬בהעדר ‪ ANA‬אנטי ‪ RO‬או‬
‫אנטי ‪ DNA‬צריך להיות חיובי‪ APLA .‬לא ספציפי אבל מרמז לבעיות קרישה‪ .‬צריך ‪ 2‬בדיקות חיוביות‬
‫בהפרש ‪ 12‬שבועות ‪ +‬קליניקה לאבחנה‪.‬‬
‫אין מדד טוב לפעילות המחלה‪ ,‬למעט אנטי ‪ DNA‬שנחשב מדד לוסקוליטיס ונפריטיס‪ .‬צריך כמובן לעקוב‬
‫אחרי מעבדה בסיסית‪ SLE .‬נחשב גורם סיכון אתרוסקלרוטי עצמאי כמו סכרת‪.‬‬

‫טיפול‬
‫טיפול שמרני – ‪ NSAID‬טובים לאתרלגיות‪ ,‬אנטי‪-‬מאלריה כמו ‪ Cholorquine‬מעכב התפרצויות וטוב‬
‫במחלה עורית‪ .‬דורש מעקב אחרי נזק עיני‪.‬‬
‫בהחמרות המסכנות חיים או איבר נותנים סטרואידים‪ .‬נותנים מינון גבוה לחודש‪-‬חודשיים ואז גומלים‬
‫למנת אחזקה‪ Pulse Solumedrol .‬מחיש את קצב השיפור בנפריטיס אבל לא מציל את הכליה‪.‬‬
‫בנפריטיס פעילה תוספת ציקלופוספמיד משפרת תמותה ו ‪ ,ESRD‬כנראה שגם ‪) cellcept‬מיקופנולאט(‬
‫טוב עם סטרואידים‪ .‬נותנים ציקלופוספמיד )סביב גר'( פעם בחודש לחצי שנה ואז ‪ ,‬אם יש רמיסיה‪,‬‬
‫עוברים לאימוראן‪ MTX .‬יכול לעוזר במחלה עורית ומפרקית אבל לא במחלה מסכנת חיים או כליה‪.‬‬
‫ציקלוספורין לא טוב למחלת כליה )נפרוטוקסי( אבל יכול לעזור בבעיות המטולוגיות‪.‬‬
‫נשים בהריון צריכות לקבל פרדניזון במינון מינימלי‪ .‬אם יש ‪ APLA‬נותנים קלקסן‪ .‬אם יש אנטי ‪RO‬‬
‫צריך לעקוב אחרי ‪ CAVB‬בעובר‪ .‬בד"כ המחלה שקטה בהריון‪.‬‬
‫חולים עם ‪ APLA‬והיסטוריה של קרישיות יתר צריכים ‪ AC‬עם קומדין לזמן ארוך‪.‬‬
‫‪ TTP‬בחולי לופוס מטופל כמו בחולים אחרים עם פלזמפרזיס‬
‫מחלה עורית לרוב מגיבה טוב למשחת סטרואידים וכלורוקוין‪ .‬החמרה יכולה להגיב ל ‪ Retinoic acid‬או‬
‫סטרואידים במינון גבוה כולל ‪ . MTX‬אם לא מגיב אפשר לנסות תלידומיד‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫‪ 20%‬תמותה במשך ‪ 20‬שנים‪ .‬החולים שורדים אחרי השתלות כליה כמו חולים אחרים אבל יש ‪10%‬‬
‫חזרה של הנפריטיס בכליה המושתלת‪.‬‬
‫‪Drug induced Lupus‬‬
‫‪ ANA‬חיובי ומחלה פרקית‪ ,‬פריחה או סרוזיטיס‪ .‬לרוב מלווה באנטי היסטון וחולף אחרי הפסקת‬
‫התרופה‪ .‬בין התרופות הנפוצות‪Procainamide, disopyramide, Propafenone, Hydralazine, :‬‬
‫‪PTU, ACEI, B blockers, chlorpromazine, carbamazepine, Phenytoin, Izoniazide,‬‬
‫‪Macrodantin, Hydrochlorothiazide, Simvastatin, antiTNF‬‬
‫התרופות הנ"ל יכולות להעלות ‪ ANA‬מבלי לגרום למחלה לכן צריך לשקול אם כדאי להפסיק תרופה‬
‫חשובה בהתאם לקליניקה‪.‬‬

‫‪241‬‬
 ‫פרק ‪Rheumatoid Arthritis - 314‬‬
‫הקדמה‬
‫יותר בנשים‪ ,‬השכיחות עולה עם הגיל‪ .‬הארעות כמעט ‪ 1%‬מהאוכלוסיה‪ 80% .‬מהחולים מפתחים את‬
‫המחלה בין גיל ‪ .35-50‬בערך ‪ 60%‬מהנטייה למחלה היא גנטית ויש קשר משפחתי ברור‪ .‬יש קשר ל‬
‫‪ ,HLA‬בארץ הולך עם ‪ .HLA-DR1‬עישון מגדיל את הסיכון ללקות ב ‪.RA‬‬
‫תחילת המחלה בעיבוי ודלקת של הסינוביום‪ ,‬אח"כ יש בליטות על‪-‬פניו לתוך חלל הפרק‪ .‬התסנין הוא‬
‫בעיקרו של תאי ‪ T 4CD‬עם מגוון תאי משטיט מעוררים סביבם‪ .‬תאי ה ‪ T‬מסוג ‪ 1TH‬ומפרישים‬
‫אינטרפרון גאמא בעקבותיו מפרישים מקרופאגים ‪ IL-1‬ו ‪ .TNF‬התהליך הדלקתי כולל נוגדנים עצמיים‬
‫נגד ‪ .CCP‬בחלל הפרק יש הרבה ‪.PMN‬‬
‫התהליך הדלקתי בסינוביום יוצר ‪ Pannus‬עם עוד הפרשה של ‪ 1IL‬ו ‪ TNF‬וסביבו מתרחש ההרס של‬
‫הרקמה הגרמית‪ .‬הציטוקינים אחראים לביטוי הסיסטמי של המחלה בעיקר תחושת המחלה הכרונית‬
‫קליניקה‬
‫יש פרודרום של חולשה וכאבים לפני הופעת הסינוביטיס‪ ,‬בהמשך פוליארטריטיס סימטרית מופיעה‬
‫בצורה אופיינית‪ .‬חלק קטן מהחולים עם מחלה לא סימטרית‪ ,‬חלק מתחילים אם ארטיריטיס חריפה מלווה‬
‫חום ולימפאדנופתיה‪ .‬נוקשות בוקר של יותר משעה אופינית מאד‪ .‬יכול להיות חום אבל לא לפספס זיהום‪.‬‬
‫פרקים אופיינים‪ :‬שורש כף היד וברגליים‪ .‬מעורבות עמו"ש רק בצוואר‪ ,‬אין ‪ LBP‬בגלל ‪ .RA‬פריקה של‬
‫‪ C1‬יכולה לגרום ללחץ על חוט השדרה‪ .‬כף היד והרגל עם עיוותים טיפוסיים – ‪Ulnar deviation,‬‬
‫‪ Swan neck‬וכד'‪.‬‬
‫ביטויים חוץ מפרקיים נפוצים יותר במי שיש להם ‪ RF‬גבוה או אנטי ‪ CCP‬וכוללים‪:‬‬
‫‪ – Rheumatoid Nodules‬בד"כ סביב מפרקים נושאי משקל אבל גם בפלוירה או‬ ‫‪-‬‬
‫בקרומי המוח‪ .‬אלו גושים של רקמת גרנולציה עם מקרופאגים‪ .‬טיפול ב ‪ MTX‬יכול לגרום‬
‫להחמרה קשה בנודולות‪.‬‬
‫‪ – Rheumatoid Vasculitis‬שוב בנוכחות ‪ RF‬גבוה‪ ,‬יכול לפגוע בכל איבר בגוף‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫באופן שכיח גורם ל ‪ Mononeuritis multiplex‬או לוסקוליטיס באיזור הציפורניים‪.‬‬
‫וסקוליטיס של הקורונריים עם ‪ MI‬דווחה‪ .‬מעורבות הכליה נדירה‪.‬‬
‫ריאה – פלויריטיס לרוב לא משמעותית‪ ,‬הנוזל הפלוירלי עם סוכר נמוך‪ ,‬פנומימוניטיס‬ ‫‪-‬‬
‫עם פיבורזיס מורידה ‪ .DLCO‬סנד' ‪ - Caplan‬פנומוניטיס עם נודולות מרובות‪ .‬נודולות‬
‫יכולות לעבור קויטציה וגרום ל ‪ PTX. PHTN‬יכול להיווצר עקב וסקוליטיס ראתית‪.‬‬
‫‪ – Upper airway‬קושי בנשימה עקב מעורבות ארטריטיס של ה ‪.cricoaryetenoid‬‬ ‫‪-‬‬
‫לב – פריקרדיטיס קלה אינה נדירה‪ ,‬סוכר נמוך בנוזל‪ .‬יכול לגרום ל ‪.Constriction‬‬ ‫‪-‬‬
‫עלייה בתמותה קרדיאלית משוייכת למצב הדלקתי הכרוני‪.‬‬
‫‪ -‬מוח – לא מעורב‪ .‬פגיעה היקפית בלבד‪.‬‬
‫עין – נדיר‪ .‬יכולה להיות נודולה בעין המתבטאת ב ‪ Scleritis‬עד כדי פרפורציה של‬ ‫‪-‬‬
‫העין‪ .‬בנוסף אפיסקלריטיס קלה ושיוגרן‪.‬‬
‫‪ – Felty's syndrome‬טחול מוגדל ונויטרופניה עם נטייה לזיהומים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Osteoporosis‬גם בגלל המחלה וגם בגלל הטיפולים‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Lymphoma‬שכיחות יתר בעיקר ‪.DLBCL‬‬ ‫‪-‬‬
‫בקשישים המחלה קשה אם רמת ‪ RF‬גבוהה‪ ,‬מחלה ללא ‪ RF‬קלה יותר ולעיתים חולפת לבד‪.‬‬
‫מעבדה‬
‫‪ RF‬מופיע ב ‪ 2/3‬מהחולים אינו ספציפי אבל מנבא את פעילות המחלה בחולים עם ‪ RA‬מוכח‪.‬‬
‫לנוגדנים ל ‪ CCP‬רגישות של ‪ 2/3‬אבל ספציפיות יותר גבוהה ל ‪ ,RA‬ג"כ מנבא מחלה אגרסיבית‪.‬‬
‫נוזל המפרק עכור‪ ,‬חלבון מוגבר וסוכר ירוד מעט או תקין‪ WBC .‬בנוזל ‪ 5-50,000‬הרוב ‪.PMN‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫גורמים המנבאים נזק חמור כוללים מדדי דלקת‪ ,‬עירוב של מעל ‪ 20‬מפרקים‪ RF ,‬ואנטי ‪ CCP‬ונודולות‬
‫ראומטיות‪ .‬גם גיל ומצב סוציואקונומי מנבאים מחלה קשה‪ .‬בערך ‪ 15%‬מהחולים עם מחלה חולפת‪ ,‬אין‬
‫להם את גורמי הסיכון הנ"ל‪ .‬אין קשר בין המופע הראשוני של המחלה לחומרת המהלך‪.‬‬
‫תחלואה ב ‪ RA‬גורמת לתוחלת חיים הקצרה בערך ב‪ 5-‬שנים‪ ,‬בעיקר משנית לזיהומים‪ ,‬דימום ‪ GI‬ומחלה‬
‫קרדיווסקולרית‪.‬‬

‫‪242‬‬
 ‫אבחנה‬
‫במחלה ממושכת קל לאבחן לפי הארטריטיס הדו"צ של מפרקים גדולים וקטנים באופן סימטרי בידיים‬
‫וברגליים וללא מעורבות עמו"ש תחתון‪ .‬נוקשות בוקר ונודולות מסייעות לאבחנה‪ RF .‬אנטי ‪ CCP‬נוזל‬
‫מפרק מתאים והדמייה עם ארוזיות של מפרקים תורמים ג"כ‪.‬‬
‫הקריטריונים של ה ‪ American College of Rheumatology‬לא מספיקים לזיהוי מחלה מוקדמת או‬
‫לקבוע פרוגנוזה אבל מי שעונה עליהם סביב ‪ 90%‬ספציפיות ורגישות‪ .‬צריך ‪ 4‬מתוך ‪ 7‬הבאים‪:‬‬
‫קישיון בוקר‬ ‫‪.1‬‬
‫ארטריטיס של יותר מ‪ 3-‬אזורי מפרקים בו זמנית‬ ‫‪.2‬‬
‫ארטריטיס טיפוסית של כף היד‬ ‫‪.3‬‬
‫ארטיריטיס סימטרית סימולטנית‬ ‫‪.4‬‬
‫נודולות‬ ‫‪.5‬‬
‫‪RF‬‬ ‫‪.6‬‬
‫צילום כף יד עם ארוזיות מתאימות‪.‬‬ ‫‪.7‬‬

‫הטיפול‬
‫אין טיפול שמרפא את המחלה יש חשיבות למנוחה וקיבוע בזמן החמרה ולפעילות גופנית נכונה לחיזוק‬
‫שרירים ושמירה על תנועת מפרקים‪.‬‬
‫התרופות נחלקות לחמש קבוצות‪ ,NSAID ,‬סטרואידים במינון נמוך‪) DMARD ,‬הכוללים ‪,MTX‬‬
‫סולפסלזין והידרוקסיקלורוקוין(‪ ,‬תרופות ביולוגית )אנטי ‪ (TNF‬וציטוטוקסיקה‪.‬‬
‫‪ – DMARD‬השיפור עם תרופות אלו יכול לארוך חודשים‪ .‬מסוגלים לעכב הרס‬ ‫‪-‬‬
‫מפרקים‪ .‬כיום מומלץ להתחיל ‪ DMARD‬מיד עם האבחנה של ‪ , RA‬בד"כ ‪ MTX‬שבועי‪.‬‬
‫סטרואידים – מינון נמוך של פרדניזון )סביב ‪ 5‬מ"ג( עוזר לקליניקה ולמניעת הרס‬ ‫‪-‬‬
‫מפרקים‪ .‬בד"כ בשילוב עם ‪MTX‬‬
‫‪ -‬תרופות ביולוגיות – בעיקר אנטי ‪ .TNF‬יעילים בעיקר עם ‪ .DMARD‬מעכבים‬
‫ומשפרים פגיעה במפרקים‪ .‬אנטי ‪ TNF‬עלולים לעורר ‪ TB‬רדום‪ .‬סיבוכים נדירים יותר –‬
‫לימפומה מחלה דה‪-‬מילינטיבית של המוח‪ .‬מבטרה מאושרת למי שכשלו על טיפול באנטי‬
‫‪ TNF‬פעם בחצי שנה‪.‬‬
‫‪ -‬ציטוטוקסיקה – אימוראן‪ ,‬ציקלוספורין וציקלופוספמיד‪ .‬אינם יותר יעילים מ‬
‫‪ DMARD‬והרבה יותר טוקסיים‪ .‬ניתנים אם יש וסקוליטיס או כשלון כל שאר הטיפולים‪.‬‬
‫כירורגיה – בעיקר החלפות של ברכיים‪ ,‬כתפיים וירכיים‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫הגישה לחולה ‪RA‬‬

‫אחרי קביעת האבחנה נותנים ‪ NSAID‬או פרדניזון במינון נמוך לשליטה בסימפטומים‪ .‬אם יש מדדים‬
‫למחלה פעילה כמו ‪ CRP , RF‬או עדות למחלה קלינית קשה מתחילים מוקדם עם ‪ DMARD‬בעיקר‬
‫‪ .MTX‬אם לא מגיב – עוברים או מוסיפים אנטי ‪ TNF‬ואם זה לא עוזר מבטרה או ציטוטוקסיקה‬

‫‪243‬‬
 ‫פרק ‪Acute Rheumatic Fever - 315‬‬
‫הקדמה‬
‫מחלת עולם שלישי בעיקרה‪ ARF .‬נפוצה גם בגברים וגם בנשים‪ RHD ,‬פי ‪ 2‬בנשים‪.‬‬
‫נגרם רק ע"י ‪ GAS‬מה ‪ .URTI‬יש נטייה גנטית ללקות במחלה בחלק קטן מהאוכלוסיה‪ .‬ככל הנראה‬
‫‪ ARF‬מופיע אחרי אירועים חוזרים של ‪ URTI‬עם ‪ GAS‬ככל הנראה ש ‪ RHD‬מתפתח אחרי אירועים‬
‫חוזרים של ‪ .ARF‬התגובה האוטואמונית היא כתוצאה של ‪ molecular mimicry‬של ‪M Protein‬‬
‫בחיידק עם מיוזין‪ ,‬למינין‪ ,‬קראטין ועוד‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫תקופת דגירה של ‪ 1-5‬שבועות‪ Chorea .‬או קרדיטיס לטנטית יכולים להופיע עד חצי שנה אחרי הזיהום‪.‬‬
‫הביטוי הנפוץ ביותר הוא חום ופוליארתריטיס‪ .‬קרדיטיס מופיעה ב ‪ 60%‬מהחולים‪ .‬כוריאה נדירה יותר‬
‫וכך גם הביטויים העוריים‪.‬‬
‫‪ -‬לב – אנדוקרדיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס אפשריים‪ .‬הפגיעה הטיפוסית היא‬
‫במסתמים‪ ,‬בעיקר המיטרלי‪ ,‬לעיתים גם האאורטלי‪ .‬הקרדיטיס לרוב לא גורמת ל ‪CHF‬‬
‫לבדה‪ ,‬יכולה להות פגיעה במערכת ההולכה עם הארכת ‪.PR‬‬
‫‪ -‬מפרקים – פוליארטריטיס בד"כ נודדת‪ .‬בד"כ מפרקים גדולים‪ ,‬לא סימטרית‪.‬‬
‫ארתרלגיה היא סימן מינורי‪ .‬מגיב מהר ל ‪ NSAID‬או אספירין‪.‬‬
‫כוריאה – ‪ Sydenham's chorea‬מופיע לרוב לבדו‪ ,‬הרבה אחרי דלקת הגרון‪ .‬לרוב‬ ‫‪-‬‬
‫כוריאה של הראש או הידיים‪ .‬חולף לבד תוך ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫עור – הפריחה האופיינית – ‪ ,Erythema marginatum‬בנוסף ‪Subcutaneous‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ nodules‬כמו נודולות של ‪RA‬‬
‫‪ -‬מדדי דלקת ‪ -‬חום וש"ד מוחשת‬
‫אבחנה‬
‫הקריטריונים החדשים של ה ‪ WHO‬מבוססים על ‪ Jones‬ומאפשרים גם אבחנה של חזרת מחלה‪.‬‬
‫צריך ‪ Major 2‬או ‪ Major‬ושני ‪ .Minor‬כל זה בהינתן עדות ל ‪.GAS‬‬
‫אין צורך בקריטריונים אלו לאבחנה של ‪ RHD‬או כוריאה‪.‬‬
‫‪ :Major‬קרדיטיס‪ ,‬פוליארטריטיס‪ ,‬כוריאה‪ ,‬סימנים עוריים קלאסיים‬
‫‪ :Minor‬חום‪ ,‬פוליארתרלגיה‪ ,‬ש"ד‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬הארכת ‪ PR‬באק"ג‬

‫הטיפול‬
‫פניצילין ל‪ 10-‬ימים ואח"כ למניעה‪ .‬אספירין במינוני ענק )עד ‪ 8‬גר'( לפוליארטריטיס‪ .‬ב ‪ CHF‬קשה‬
‫נותנים לעיתים פרדניזון וטיפול תומך אחר כמקובל‪ .‬אין טיפול טוב לכוריאה‪ ,‬נותנים לעיתים טגרטול או‬
‫ולפורל‪ IVIG .‬ניתן רק לכוריאה קשה שלא מגיבה לטיפול אחר‪ ,‬אינה יעילה בקרדיטיס‪.‬‬
‫מניעה ראשונית ע"י מתן פניצילין ל‪ 10-‬ימים יעילה אם ניתנת תוך ‪ 9‬ימים מתחילת כאב הגרון‪ ,‬הבעיה‬
‫היא שחלק גדול ממקרי ה ‪ ARF‬הם אחרי כאב גרון קל בלבד‪.‬‬
‫מניעה שניונית גם ע"י פניצילין בגלל הסיכון הגבוה מאד של ‪ ARF‬חוזר‪ .‬נותנים זריקה חודשית של‬
‫‪ 1,200,000‬יחידות פניצילין ‪ .G‬מי שאלרגי מקבל אריתרומיצין‪ .‬משך הטיפול אינו קבוע‪ ,‬תלוי בחומרת‬
‫‪ RHD‬וגיל החולה עם הההערכה של הסיכון ל ‪ ARF‬חוזר‪ .‬אם לא הייתה פגיעה קרדיאלית מטפלים‬
‫למשך ‪ 5‬שנים או עד גיל ‪ 18‬אם החולה צעיר‪ .‬קרדיטיס קלה – למשך ‪ 10‬שנים‪ .‬מחלה מסתמית קשה או‬
‫‪ – MVR‬פניצילין לכל החיים‬
‫פרוגנוזה‬
‫עם טיפול החולים בד"כ מחלימים מהמחלה החריפה‪ .‬המעקב והטיפול המונע חשובים מאד‪.‬‬

‫‪244‬‬
 ‫פרק ‪ – 316‬סקלרודרמה – ‪Systemic Sclerosis‬‬
‫הגדרות‬
‫סקלרודרמה נחלקת לשני סוגים עיקריים‪:‬‬
‫‪ – Diffuse Cutaneous‬מעורבות עורית נרחבת גם בפנים‪ ,‬נטייה חמורה יותר‬ ‫‪-‬‬
‫למעורבות כלייתית‪ ,‬ראתית‪ .‬הנוגדן הוא אנטי‪(Topoisomerase (SCL-70-‬‬
‫‪ – Limited Cutaneous‬מעורבות של עור באצבעות בלבד‪ .‬בד"כ מתחיל עם‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Raynaud‬לפני עדות למחלת עור‪ .‬יש מעורבות סיסטמית אבל הפרוגנוזה טובה יותר‪ .‬הולך‬
‫עם נוגדן אנטי ‪Centromere‬‬
‫בשני סוגי הסקלרודרמה יכול להיות ‪ .CREST‬יכול להיות סקלרודרמה ללא מעורבות עורית –‬
‫‪.Scleroderma Systemic Sclerosis sine‬‬
‫המחלה נפוצה יותר בנשים כמו ב ‪ .SLE‬לא נמצא גן משמעותי‪ .‬יש יותר נטייה משפחתית וגם‬
‫באסוציאציה ל ‪ SLE‬ול ‪.RA‬‬
‫הוסקולופתיה בתחילה הפיכה כמו בסנד' ריינו ואח"כ יש פרוליפרציה של האנדותל וחסימה של כלי דם‬
‫קטנים וגדולים בעיקר עורקיים‪.‬‬
‫המערכת האימונית מאופיינת בתאי ‪ T‬מסוג ‪ TH2‬המעודדים פיברוזיס בעיקר דרך ‪ .TGF‬כל חולי‬
‫סקלרודרמה מייצרים נוגדנים עצמיים‪ ,‬יש הבדל בסוג הנוגדן בין חולים ורמתם עלולה להעיד על חומרת‬
‫המחלה‪.‬‬
‫פיברוזיס של איברים רבים הוא מאפיין חשוב של המחלה‪ ,‬ככל הנראה משני למחלת כלי הדם והתהליך‬
‫הדלקתי‪ .‬הפיברוזיס נובע בחלקו מתאי אב של מח העצם שנודדים לרקמה ומיצרים שם צלקות‪.‬‬
‫הפיברובלסטים מעוררים‪ ,‬מפרישים ‪ TGF‬ועמידים לאפופטוזיס‪.‬‬
‫פתולוגיה‬
‫המאפיין הכללי הוא ההרס כלי דם ופיברוזיס‪ .‬רק בתחילת המחלה יש עדות לנוכחות תאי דלקת‪.‬‬
‫בראות התמונה העיקרית היא מחלה אינטרסטיציאלית ופיברוזיס לא ספציפיים וכן עיבוי דפנות כל"ד‪.‬‬
‫ב ‪ GI‬יש מעורבות של הושט התחתון באופן טיפוסי‪ GERD .‬נפוץ מאד וגם בעיה במוטיליות של המעי‬
‫הדק‬
‫בכליות המעורבות היא של כלי דם בינוניים ולא של הגלומרולוס‪ ,‬יש איסכמיה והגלומרולי מצומקים‬
‫בלב יש עיבוי של הקורונריים עם איסכמיה וכן פיברוזיס של השריר עם פגיעה במערכת ההולכה‪ .‬פגיעה‬
‫ימנית משנית למחלת הריאה‪.‬‬
‫פגיעות נוספות כוללות טנוסינוביטיס‪ ,‬מיוזיטיס עם אטרופית שרירים ופיברוזיס של בלוטת התריס‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫בצורה הדיפוזית יש התקדמות מהירה יחסית של הפיברוזיס העורי עם התדלדלות הרקמות התת‪-‬עוריות‬
‫ובלוטות הזיעה ואבדן גמישות מפרקים‪ .‬במקביל יש פיברוזיס של איברים פנימיים‪ .‬בד"כ המחלה‬
‫מתקדמת מהר ב‪ 4-‬השנים הראשונות ואח"כ הנזק מתייצב‪.‬‬
‫בצורה העורית המוגבלת ‪ Raynaud‬יותר קשה ויכול לגרום לאיסכמיה קשה‪ PHTN .‬יכול להופיע ללא‬
‫פיברוזיס ראתי‪ .‬צורות של ‪ overlap‬עם מחלות אוטואימוניות אחרות נפוצות יותר בצורה העורית‬
‫המוגבלת‪.‬‬
‫‪ – Raynaud‬מופיע בכל החולים‪ .‬ריינו ראשוני לא גורם לנמק ומלווה בסיפור משפחתי‬ ‫‪-‬‬
‫חיובי‪ ,‬אין ‪ .ANA‬ההיפך נכון בסקלרודרמה‪.‬‬
‫עור – עיבוי העור הוא סימן ההיכר של המחלה המבדיל אותה ממחלות אחרות של‬ ‫‪-‬‬
‫רקמת חיבור‪ .‬העור נהיה כהה עם מראה של ‪ .salt and pepper‬העור יבש ויש אבדן‬
‫שיעור‪ .‬השינויים בפנים טיפוסיים ועשויים להפריע באכילה‪ .‬בעור ניתן למצוא‬
‫טלנגיאקטזיות בגודל עד ‪ 20‬מ"מ‪ ,‬בולטות בפנים ובחלל הפה‪ .‬חולים עם מחלה עורית‬
‫מוגבלת נוטים לקלצינוזיס‪.‬‬
‫‪ -‬ריאה – הסיבה העיקרית לתמותה‪ .‬שתי צורות מעורבות – פיברוזיס ו ‪ .PHTN‬בנוסף‪,‬‬
‫אספירציות‪ ,‬דימומים‪ ,‬מחלה רסטריקטיבית ו ‪ .PTX‬כנראה שיש גם שכיחות גבוהה יותר‬
‫של ‪ .CA‬הסיכון למחלה אינטרסטיציאלית עולה במחלה דיפוזית עם אנטי‬
‫‪ .topoisomerase‬אם יש מראה של ‪ UIP‬בפתולוגיה הפרוגנוזה רעה יותר‪ PHTN .‬הולך‬
‫דווקא יותר עם מחלה מוגבלת ואנטי ‪.Centromere‬‬

‫‪245‬‬
‫‪ GI – GERD‬מחלה מרכזית אבל יש מעורבות לכל אורך ה ‪ GI‬עם פיברוזיס וחוסר‬ ‫‪-‬‬
‫פעילות‪ .‬בקיבה יש ‪ watermelon‬ונטייה לדמם ‪ .GI‬חסימות מעי דק יכולות לנבוע‬
‫ממוטיליות ירודה‪ PBC .‬הולך עם סקלרודרמה‪ .‬פיברוזיס של הקולון יכול להיגמר‬
‫בפרפורציה‪.‬‬
‫כליה – יל"ד ופרוטאינוריה נפוצים‪ Scleroderma renal crisis .‬הוא סיבוך מסוכן‬ ‫‪-‬‬
‫בשנים הראשונות של המחלה‪ ,‬יש החמרה בוזוקונסטריקציה העורקית ו ‪malignant‬‬
‫‪ .HTN‬המשבר לעיתים אחרי התייבשות או זיהום‪ .‬שכיחות גבוהה יותר אם יש אנטי ‪RNA‬‬
‫‪ .polymerase III‬מתרחש בחולים עם מחלה מפושטת ויכול להיגרם ע"י טיפול בפרדניזון‪.‬‬
‫רואים תמונה של ‪ HUS‬ו ‪ ARF‬מהיר עם חלבון בשתן‪ .‬הטיפול העקרי הוא שליטה בל"ד‬
‫עם ‪ACEI‬‬
‫לב – בד"כ המחלה אסימפטומטית בשלביה הראשוניים‪ .‬יכול להופיע ‪ CHF‬דיאסטולי‬ ‫‪-‬‬
‫או הפרעת קצב כולל ‪ .AVB‬אם יש פולימיוזיטיס יכול לפגוע גם בשריר הלב‪ .‬נוזל‬
‫פריקרדיאלי עד כדי טמפונדה‪.‬‬
‫‪ -‬מע' השריר והשלד – ‪ Carpal tunnel‬הוא סיבוך נפוץ ומוקדם‪ .‬קונטרקטורות בעיקר‬
‫בידיים‪ .‬ארטריטיס ממש דמויית ‪ RA‬נדירה‪ .‬השרירים בד"כ מדולדלים אבל יכולה להיות‬
‫פולימיוזיטיס דיפוזית‪ .‬בקצות האצבעות יכול להיות הרס עצם ‪ acro-osteolysis‬הרס עצם‬
‫גם בלסת או בצלעות‪.‬‬
‫ביטויים אחרים – יובש בעיניים‪ ,‬היפו ‪ .T‬בהריון יש בעיות וגברים אימפוטנטים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מעבדה‬
‫אנמיה על סיבותיה נפוצה‪ .‬טסיות ו ‪ WBC‬נמוכים בד"כ משנית לתרופות‪ .‬ש"ד אינה מוחשת בד"כ‪.‬‬
‫אנטי טופואיזומראז ואנטי צנטרומר ספציפי ולא מתקיימים יחד‪ .‬רמתם הולכת עם חומרת המחלה‪.‬‬
‫אנטי ‪ RNA‬פולימרז הולך עם משבר כלייתי‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫בד"כ קלינית עם מראה טיפוסי של העור ומעורבות איברים פנימיים‪ .‬נוגדנים עצמיים עוזרים לאבחנה‪.‬‬
‫ריינו מאד טיפוסי ג"כ‪ .‬אם הקפילרוסקופיה פתולוגית מבחין בין סקלרודרמה מוקדמת למחלת ריינו‬
‫ראשונית‪.‬‬

‫הטיפול‬
‫אין טיפולים טובים‪ .‬סטרואידים מסוכנים‪ ,‬עלולים להכניס למשבר כלייתי‬
‫ציקלופוספמיד נמצא יעיל בשלב המוקדם של מחלת הריאות במניעת מחלה אינטרסטיציאלית‪ .‬עוזר גם‬
‫למחלה העורית‪ .‬כל שאר הטיפולים כמו ‪ MTX‬או ‪ Cellcept‬לא ממש מוכחים‪ .‬נעשו נסיונות להשתלה‬
‫אוטולוגית‪ .‬המחלה של כלי הדם מגיבה יותר ל ‪ .ARB‬גם חוסמי ‪ A‬ואיליופרוסט עוזרים‪ .‬ויאגרה עוזר‪.‬‬
‫‪ Bosentan‬עוזר לכיבים בידיים וגם מסייע ב ‪ .PHTN‬גם ויאגרה יכול לעזור ל ‪PHTN‬‬
‫‪ PPI‬חשובים ב ‪.GERD‬‬
‫משבר כלייתי משתפר אם הטיפול מוקדם ונותנים ‪ ACEI‬במינון גבוה‪ .‬לעיתים דיאליזה לתקופה קצרה‬
‫נחוצה עד להחלמת הכליה‪.‬‬
‫המחלה העורית אינה מסכנת את חיי החולים ולכן לא כדאי לתת טיפול אגרסיבי מדי‪ .‬משחות וכד'‬
‫מומלצות‪ .‬אין טיפול לקלצינוזיס‪.‬‬

‫מהלך ופרוגנוזה‬
‫במחלה עורית דיפוזית יש בד"כ התייצבות ואח"כ גם שיפור בפיברוזיס העורי אחרי ‪ 4-5‬שנים‪ .‬המחלה‬
‫הראתית עלולה להוסיף להתקדם‪.‬‬
‫במחלה עורית מוגבלת הפרוגנוזה הרבה יותר טובה‪ PHTN .‬מופיע יחסית מאוחר ונוטה להתקדם‪.‬‬
‫התמותה תלויה במעורבות המחלה העורית שמבטאת את הפיבורזיס של שאר האיברים‪ 70% .‬ב‪5yr -‬‬
‫במחלה מפושטת‪ % 90,‬ב‪ 5yr -‬במחלה מוגבלת‪.‬‬

‫‪MCTD‬‬
‫מחלה דמויית סקלרודרמה עורית מוגבלת עם מדדים של ‪ ,SLE‬מיוזיטיס או ‪ RA‬נקראים ‪ .MCTD‬לרוב‬
‫יש נוגדנים ל ‪ U1-RNP‬ולא נוגדנים ספציפיים לסקלרודרמה‪.‬‬

‫‪246‬‬
‫הביטוי הראשוני לעיתים קרובות הוא תסמונת ‪ Raynaud‬עם מיאלגיה‪ .‬פריחות ומחלת פרקים יכולים‬
‫להופיע‪ .‬גם ‪ PHTN‬או פיברוזיס ראתי עלולים להצטרף למחלה‪.‬‬
‫בכליה יש ‪.MPGN‬‬
‫במעבדה יש מדדי דלקת מוחשים )לא אופייני לסקלרודרמה(‪.‬‬
‫החולים מגיבים היטב לסטרואידים בניגוד לסקלרודרמה‪.‬‬

‫‪Eosinophilic Fasciitis‬‬
‫מחלה נדירה עם עיבוי עורי בד"כ של הידיים‪ .‬העור דמוי קליפת תפוז‪ .‬אין פגיעה באיברים פנימיים או‬
‫ריינו ובכלל האצבעות לא נפגעות‪ .‬בביופסיה ובדם יש אאוזינופלים‪.‬‬
‫סטרואידים משפרים את המצב אבל העור יכול להישאר מעובה‪ .‬המחלה לא קטלנית ‪.‬‬

‫פרק ‪ – 383‬מחלות שריר דלקתיות‬

‫הקדמה‬
‫יש שלושה סוגים‪ ,‬פולימיוזיטיס )‪ ,(PM‬דרמטומיוזיטיס )‪ (DM‬ומיוזיטיס עם גופיפי הסגר )‪.(IBM‬‬
‫דרמטומיוזיטיס נפוצה יותר בנשים‪ ,‬ומיוזיטיס עם גופיפי הסגר נפוצה יותר בגברים‪.‬‬
‫בד"כ המופע של חולשת שרירים סימטרית פרוקסימלית‪ .‬לא מערב את שרירי העיניים ונדיר שאת שרירי‬
‫הפנים למעט ב ‪ .IBM‬עם זאת שרירי הצוואר והבליעה מעורבים לעיתים קרובות‪ ,‬דיספגיה ונפילה של‬
‫הראש הם התוצאה‪ .‬חולשת שרירי הנשימה היא מצב מתקדם‪.‬‬

‫פולימיוזיטיס‬
‫המהלך של החולשה יכול להיות ממושך‪ .‬האבחנה על דרך השלילה‪ ,‬לרוב מלווה מחלה סיסטמית דלקתית‬
‫)‪ (SLE‬או תגובה לתרופה כמו ‪ AZT‬או פניצילאמין‪ .‬לא קשורה לממאירות או נטייה משפחתית‪.‬‬
‫דרמטומיוזיטיס‬
‫המאפיין החשוב הוא הפריחה שיכולה להקדים את מחלת השריר‪ .‬פריחת ‪ – Heliotrope‬בצקת וצבע‬
‫כחלחל לעפעף העליון‪ .‬פריחה אדומה על הפנים והחזה וכן אריתמה עם קשקשת סגלגלה מעל מפרקי‬
‫הידיים נקראת ‪ .Gottron sign‬העור יכולה להיות מעובה‪ .‬חולשת השרירים יכולה להיות קשה או‬
‫נעדרת‪ .‬יכול להיות חלק מ ‪ MCTD‬ואז יש נוגדן יחודי ‪.anti PM/Scl‬‬
‫באופן קלאסי הולך עם ממאירות של שחלה‪ ,‬שד‪ ,‬קולון‪ ,‬מלאנומה או ‪ .NHL‬החיפוש צריך להיות ממוקד‪.‬‬
‫מיוזיטיס עם גופיפי הסגר‬
‫מחלה של גברים מבוגרים‪ .‬יכולה להיות ממושכת מאד‪ .‬באופן טיפוסי יש יותר פגיעה דיסטלית בכפות‬
‫הרגליים והידיים‪ .‬דיספגיה נפוצה יחסית‪ .‬גם במחלה זו יש קשר למחלות אוטואימוניות אבל רק ב ‪.20%‬‬

‫סימנים מחוץ למערכת השריר נפוצים בעיקר ב ‪ PM‬ו ‪:DM‬‬

‫‪ -‬סימנים סיסטמיים של חום‪ ,‬ש"ד‪ ,‬ארתרלגיה ותסמונת ריינו‪.‬‬
‫‪ -‬קונטרקטורות – ב ‪DM‬‬
‫‪ -‬דיספגיה – עקב פגיעה בשרירי הבליעה‪ ,‬בעיקר ב ‪ DM‬ו ‪IBM‬‬
‫‪ -‬לב – מיוזיטיס של שריר הלב או נזקי סטרואידים‪ .‬יכול לגרום ל ‪ CHF‬או ‪.AVB‬‬
‫‪ -‬ריאה – חולשת שרירי נשימה‪ ,‬אספירציות אבל גם מחלת ראות אינטרסטיציאלית‬
‫‪ -‬עור – הסתיידויות תת‪-‬עוריות בעיקר ב ‪DM‬‬
‫‪ -‬מפרקים – ארתרלגיות ופריקה של מפרקים בעיקר יחד עם נוגדן ‪JO 1‬‬

‫פתוגנזה‬
‫המחלה אוטואימונית‪ .‬יש ‪ ANA‬בחלק מהחולים‪ .‬יש נוגדנים נגד ‪ Synthetase‬בעיקר אנטי ‪ 1JO‬שהולך‬
‫גם עם מחלת ריאה איטרסטיציאלית ותסמונת ריינו‬

‫‪247‬‬
‫ב ‪ DM‬יש תהליך דלקתי עם עירור של מערכת המשלים הפוגע בעיקר בכלי הדם עם איסכמיה משנית של‬
‫השרירים‪ .‬ב ‪ PM‬וב ‪ IBM‬הפגיעה היא בשריר עצמו‪ .‬כנראה שב ‪ IBM‬יש גם תהליך דגנרטיבי דמוי‬
‫עמילואיד‪ .‬במקרים נדירים ‪ PM‬ו ‪ IBM‬קשורים לזיהום עם ‪ HIV‬או ‪.HTLV‬‬
‫יש פגיעות שריריות מרובות משניות לתרופות‪ ,‬פניצילאמין ופרוקאינמיד גורמים ל ‪ PM‬קאלסי‪AZT ,‬‬
‫דופק מיטוכונדריה ואילו סטטינים גורמים לרבדומיוליזיס‬

‫אבחנה‬
‫מבוססת על קליניקה‪ ,‬מעבדה‪ EMG ,‬וביופסיית שריר‪.‬‬
‫‪ CPK‬עולה באופן טיפוסי אבל ב ‪ IBM‬עשוי להיות תקין‪ .‬הביופסיה אבחנתית עם תסנין דלקתי אופייני‬
‫לכל אחת מקבוצות המחלה‪.‬‬

‫הטיפול‬
‫‪ -‬סטרואידים – הטיפול הראשוני‪ .‬מצפים לשיפור אובייקטיבי בכח גס תוך ‪ 3‬חודשים‬
‫אחרת יש ככל הנראה עמידות לפרדניזון‪ .‬צריך לשים לב למיופתיה של סטרואידים‬
‫‪ -‬הרוב זקוקים לתחליף לפרדניזון‪ .‬בד"כ נותנים ‪ MTX‬או אימוראן‪.‬‬
‫‪ -‬יש עדויות לתועלת של ‪ IVIG‬בחולים עמידים‪ .‬ניתן כל חודשיים‪.‬‬
‫‪ -‬הטיפול ב ‪ IBM‬לא יעיל‪ ,‬מנסים פרדניזון אך לרוב ללא הצלחה‪ .‬אם לא עוזר אפשר‬
‫לתת ‪IVIG‬‬

‫פרוגנוזה‬
‫בד"כ טובה‪ .‬המוות בעיקר ממחלת ראות או סיבוך קרדיאלי‪ DM .‬מגיבה יותר טוב לטיפול‪ IBM ,‬מגיבה‬
‫הכי פחות‪ ,‬ככל שהחולה מבוגר יותר ‪ IBM‬מתקדמת מהר יותר‪.‬‬

‫פרק ‪ – 317‬שיוגרן‬
‫הקדמה‬
‫תסנין לימפוציטרי של בלוטות רוק‪ ,‬דמעות ובלוטות אקסוקריניות אחרות‪ .‬ראשוני ‪ -‬רק שיוגרן‪ ,‬שניוני –‬
‫עם עוד מחלה‪.‬‬
‫יחס נשים לגברים ‪ ,1:9‬בעיקר בגיל העמידה‪ .‬יש קשר לחלק מה ‪.MHC‬‬
‫ניתן למצוא נוגדנים אנטי ‪ RO‬ואנטי ‪ LA‬וגם ‪ .RF‬ש"ד מוחשת‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫יובש בפה עם הגיינה ירודה‪ .‬ניתן לראות העלמות של פפילה מהלשון והגדלת בלוטות הרוק בעיקר‬
‫בשיוגרן ראשוני‪ .‬ניתן למדוד את תפוקת הרוק‪.‬‬
‫בעיניים יש יובש וגירוי‪ ,‬ניתן לזהות ע"י מבחן שירמר‪.‬‬
‫מעורבות נדירה יותר של בלוטות ריר בדרכי הנשימה‪ ,‬הושט‪ ,‬הקיבה והלבלב‪ .‬יובש בנרתיק יכול לגרום‬
‫לכאב‪.‬‬
‫ביטויים מחוץ לבלוטות כוללים ארתרלגיות‪ ,‬מיאלגיות‪ ,‬תסמונת ריינו‪ ,‬נפריטיס אינטרסטיציאלית‪,‬‬
‫ווסקוליטיס‪ .‬יכול לגרום לחרשות ול ‪ CAVB‬מולד עם אנטי ‪.RO‬‬
‫לימפומה היא סיבוך נדיר אך קטלני‪ .‬ביטויה יכול להיות גם הופעת ‪ Cryo‬לויקופניה ורמות ‪ 4C‬נמוכות‪.‬‬
‫הלימפומה לרוב ‪low-grade Marginal zone‬‬
‫אבחנה‬
‫יובש בעיניים ובפה עם נוגדני אנטי ‪ RO/LA‬אופייני‪ .‬צריך לשלול ‪.HCV‬‬
‫יש קריטריונים לאבחנה הכוללים קליניקה עינית ויובש בפה‪ ,‬מבחן שירמר חיובי‪ ,‬תפוקת רוק נמוכה‪,‬‬
‫ביופסיה של בלוטת רוק ונוגדנים‪ .‬צריך ‪ 3-4‬מתוך ‪ 6‬לאבחנה‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫בד"כ סימפטומטי עם טיפות לעיניים ומים לפה‪ Pilocarpine .‬מעודד הפרשה בעיניים וגם וגינלית‪.‬‬
‫סטרואידים רק לוסקוליטיס‪.‬‬

‫‪248‬‬
 ‫פרק ‪Spondyloarthritides – 318‬‬

‫‪Ankylosing Spondylitis‬‬
‫הקדמה‬
‫מערב בעיקר את עמו"ש‪ .‬יותר נפוץ בגברים‪ ,‬מופיע סביב גיל ‪.20‬‬
‫קשור מאד ל ‪ .HLA-B27‬נטייה משפחתית חזקה‪.‬‬
‫התהליך מערב רקמת גרנולציה בעיקר בעמו"ש באופן טיפוי ב ‪ ,SIJ‬שהופך לסחוס ואח"כ מתגרם עם‬
‫אבדן יכולת תנועה של המפרק‪ .‬במקביל יש גם אוסטאופורוזיס מוקדמת‪ .‬באופן טיפוסי יש איחוי חוליות‬
‫‪ .Bamboo Spine‬מחוץ לעמו"ש יוצר באופן טיפוסי ‪ Enthesitis‬עם בצקת של העצם אליה מתחבר‬
‫הגיד‪ .‬מפרקים פריפריים יוצרים ‪ Pannus‬וארוזיות כמו ‪.RA‬‬
‫בפתולוגיה המחלה מערבת את המפגש בין העצם לרקמות אחרות כמו גידים או סחוס‪ .‬האתיולוגיה לא‬
‫ידועה אבל ככל הנראה של‪ HLA-B27 -‬יש תפקיד חשוב‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫המחלה מתבטאת בהתחלה ב ‪ LBP‬עם קישיון בוקר בולט‪ .‬כאב לילי נפוץ‪ .‬כאבי עצמות נפוצים‪.‬‬
‫ארטריטיס של מפרקים פרוקסימליים – כתף וירך – מופיעים מדי פעם‪ ,‬יותר נדיר גם במפרקים גדולים‬
‫אחרים‪ ,‬לרוב אסימטרי‪.‬‬
‫המגבלה של תנועת עמו"ש נמדדת במבחן ‪ Schober‬בעמידה ובכיפוף שני סימונים על הגב התחתון‬
‫צריכים להתרחק זה מזה יותר מ‪ 5-‬ס"מ‪ .‬המגבלה בהתפשטות בית החזה נמדדת בזמן נשימה‪ ,‬ג"כ צריך‬
‫להיות יותר מ‪ 5-‬ס"מ‪.‬‬
‫הסיבוך העיקרי הוא שברים של חוליות‪ .‬הכי נפוץ בעמו"ש צווארי תחתון‪.‬‬
‫הביטויים החוץ מפרקיים כוללים ‪ Anterior Uveitis‬שיכול להקדים את ה ‪ ,AS‬בד"כ חד צדדי יכול‬
‫לגרום לקטרקט וגלאוקומה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש חפיפה עם ‪ IBD‬ועם פסוריאזיס‪.‬‬
‫בלב – ‪ AR‬הוא סיבוך נדיר‪ ,‬אחרי מהלך ממושך של המחלה‪ .‬בנוסף‪ CAVB ,‬יכול גם הוא להופיע לבד‬
‫או עם ה ‪.AR‬‬
‫סיבוכים נוספים‪ :‬פיברוזיס ראתי‪ ,cauda equina ,‬פרוסטטיטיס‪ ,‬פיברוזי רטרופריטונאלי ועמילואיד‪.‬‬
‫מעבדה והדמיות‬
‫למעט האסוציאציה עם ‪ HLA-B27‬אין ממצא מעבדתי מתאים‪ ANA .‬ו ‪ RF‬לא מתאימים‪ ,‬אנמיה קלה‬
‫וש"ד מוחשת יכולים להופיע‪ .‬תפקודי ראות מעט רסטריקטיביים יכולים להיות קיימים‪.‬‬
‫בצילומי עמו"ש ניתן להדגים מחלה ב ‪ SIJ‬ובחוליות עם בהתחלה הרחבה של המפרק ואח"כ סקלרוזיס‪.‬‬
‫‪ CT‬ו ‪ MRI‬יותר רגישים לשינויים בתוך המפרקים‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫בעיקרה קלינית‪ .‬אם יש הדמייה אופיינית ובנוסף בדיקה פיזיקלית או קליניקה מתאימים ‪ AS‬סביר מאד‪.‬‬
‫האבחנה חזקה יותר אם יש בגבר צעיר ‪ LBP‬כרוני עם קישיון בוקר‪ ,‬שיפור עם פעילות גופנית ‪ ,‬כאב‬
‫שמעיר משינה )לקראת סופה( וכאבים בישבן‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫‪ NSAID‬טובים למחלה קלה אבל לא מעכבים נזק מתקדם‪.‬‬
‫הטיפול הכי טוב הוא אנטי ‪ .TNF‬התויות נגד כוללות ‪ TB, SLE‬או ממאירות‪.‬‬
‫בארטריטיס פריפרית אפשר לטפל עם סולפסלזין או תלידומיד‪.‬‬
‫ב ‪ Uveitis‬מטפלים עם סטרואידים מקומיים ומידרמיד‪ .‬גם אובאיטיס מעוכבת עם אנטי ‪.TNF‬‬
‫אוסטאופורוזיס ומחלה קרדיאלית מטופלים כמו בחולים אחרים‪.‬‬

‫‪Reactive Athritis‬‬
‫הקדמה‬
‫אלו מקרים של ספונדילוארטריטיס אחרי זיהום ‪ GI‬או אורוגניטרי‪ .‬בד"כ סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר‬
‫או ירסיניה במעי וכלמידיה ב ‪ .UTI‬באופן קלאסי שילוב של זיהום גניטלי‪ ,‬ארטריטיס וקונג'ונקטיביטיס‪.‬‬
‫באופן קלאסי בחולים עם ‪ .HLA-B27‬יש קשר להופעת הארטריטיס לנשאות ‪.HIV‬‬
‫ככל הנראה שה ‪ LPS‬של החיידקים מעורר את התגובה‪.‬‬

‫‪249‬‬
 ‫קליניקה‬
‫הזיהום לרוב מקדים בכמה שבועות את הארטריטיס‪ .‬יש סימנים קונסטיטוציונליים‪ ,‬הארטריטיס לא‬
‫סימטרית ומתקדמת עם התווספות מפרקים חדשים לאורך זמן‪ ,‬תוקף בעיקר את הרגליים‪ .‬אצבע מודלקת‬
‫– ‪ sausage finger‬היא ממצא טיפוסי‪ ,‬גם אנתזיטיס‪ .‬יש מעורבות גם של עמו"ש ו ‪ .SIJ‬דלקת באיברי‬
‫המין יכולה להיות ראשונית או תגובתית כמו המפרקים‪ .‬בעיניים יכול להיות רק קונג'ונקטיביטיס אבל גם‬
‫אובאיטיס קשה‪ .‬בעור יש פריחה וסקילורית שאח"כ הופכת יבשה – ‪Keratoderma Blenorrhagica‬‬
‫בעיקר בכפות ידיים ורגליים‪ .‬יש אפטות בפה‪.‬‬
‫באופן נדיר יכול לפגוע בלב כמו ‪ AS – AR‬והפרעות הולכה‪.‬‬
‫בד"כ חולף תוך מספר חודשים אבל יש לעיתים כאבים כרוניים או אפילו ‪ AS‬קליני‪.‬‬
‫מעבדה‬
‫אין בדיקות ספציפיות‪ ,‬יש מדדי דלקת מוגברים‪.‬‬
‫בהדמיות ניתן לראות הרס מפרקים כמו ב ‪ .AS‬הפגיעה בעמו"ש אינה עולה כמו ב ‪.AS‬‬
‫אבחנה‬
‫קלינית עם סיפור טיפוסי ושלילת זיהום במפרק‪ .‬צריך להבדיל מגונוקוק מפושט לפי תרביות דם‪.‬‬
‫טיפול‬
‫אינדומד הוא הטיפול הראשוני‪ .‬אין תועלת באנטיביוטיקה אם הזיהום הראשוני חלף‪.‬‬
‫תרופות נוספות שעשויות להועיל – סולפסלזין‪ MTX ,‬ואימוראן‪.‬‬

‫‪Psoriatic Arthritis‬‬
‫הקדמה‬
‫ארטריטיס פוגעת ב ‪ 5-30%‬מחולי פסוריאזיס‪ .‬גם כאן יש קשר ל ‪ HLA-B27‬אבל גם ל ‪HLA-Cw6‬‬
‫שהולך עם פסוריאזיס‪.‬‬
‫המחלה המפרקית דומה ל ‪ AS‬בפתולוגיה‪ ,‬מערבת גם עמו"ש ו ‪ ,SIJ‬פוגעת ב ‪ .DIP‬יש גם אנתזיטיס‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫לרוב נמצא יחד עם הפסוריאזיס אבל ‪ 15-20%‬מקדימים את מחלת העור!‬
‫יש שלושה מופעים ‪ ,‬אוליגוארטריטיס‪ ,‬פוליארטריטיס דמויית ‪ RA‬ומחלה אקסיאלית‪.‬‬
‫שינויים בציפורניים מופיעים ב ‪ 90%‬מהחולים‪ ,‬גם ‪ dactylitis‬נפוצה‪ ,‬קיצור האצבעות בגלל הרס עצם‬
‫אופייני מאד‪ .‬המפרקים בידיים עוברים אנקילוזיס מהר יחסית ומלווים גם בכאבי גב בניגוד ל ‪.RA‬‬
‫בדומה למחלות האחרות בקבוצה יש אובאיטיס ופגיעה קרידאלית עם ‪.AR‬‬
‫המהלך של המחלה כרונית עם הרס מפרקים‬
‫מעבדה והדמיות‬
‫מדדי דלקת מוחשים‪.‬‬
‫ההדמיה אופיינית יותר למחלה פסוריאטית – פגיעה בעצמות כף היד עם ‪ telescoping‬ופרוליפרציה של‬
‫עצם חדש בצדדים‪ .‬בעמו"ש המחלה פחות סימטרית ונוטה יותר לערב את עמו"ש הצווארי‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫כשיש פסוריאזיס המחלה ניכרת‪ ,‬ללא עדות למחלה עורית צריך לחפש סיפור משפחתי‪ ,‬האבחנה קלינית‬
‫וההדמייה תומכת‪ .‬מחלה ב ‪ DIP‬אינה נפוצה‪ ,‬אופיינית לארטריטיס פסוריאטית‪ OA ,‬וגאוט‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫אנטי ‪ TNF‬הם הטיפול העיקרי‪ .‬ניתן להוסיף ‪ MTX‬או סולפסלזין‪.‬‬

‫‪Undifferentiated and Juvenile onset Sponyloarthritis‬‬

‫לחלק מהחולים‪ ,‬לרוב צעירים‪ ,‬אין קריטריונים מלאים לאחת המחלות‪ ,‬בערך חצי מהם עם ‪.HLA-B27‬‬
‫בנים צעירים בד"כ יפתחו ‪ AS‬בהמשך‪ .‬הטיפול כמו במחלות האחרות בקבוצה זו‪ ,‬כולל אנטי ‪TNF‬‬
‫למקרים קשים‪.‬‬

‫‪Enteropathic Arthritis‬‬
‫הקדמה‬
‫יש קשר בין ‪ AS‬ל ‪ IBD‬גם קרוהן וגם ‪ .UC‬בערך חצי מהחולים עם סימני קוליטיס בקולונוסקופיה גם‬
‫אם אין להם קליניקה של ‪IBD‬‬

‫‪250‬‬
‫כנראה שיש קשר פתוגנטי בין דלקת במעי לדלקת בסינוביום אך טיבה לא ברור‪ .‬האבחנה של הקשר‬
‫בד"כ סביב בירור של השלשול ושלילת צליאק או מחלת ‪. Whipple‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ AS‬הקשור ל ‪ IBD‬מתנהג כמו ‪ AS‬רגיל‪ ,‬ללא קשר למהלך ה ‪ IBD‬ולעיתים הוא אף מקדים את ה‬
‫‪ .IBD‬מאידך בזמן החמרות של ‪ IBD‬יכולים להיות התקפים של אוליגוארטריטיס‪.‬‬
‫הארטריטיס בד"כ לא הרסנית‪ ,‬דקטיליטיס ואנתזיטיס נפוצים יחסית‪ .‬האובאיטיס של ‪ IBD‬דומה לזו של‬
‫פסוריאזיס‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫הטיפול של ‪ IBD‬ושל ‪ AS‬דומה סה"כ עם שילוב של אנטי ‪ TNF‬ו ‪DMARD‬‬

‫‪SAPHO syndrome‬‬
‫‪ – S‬סינוביטיס‬
‫‪ -A‬אקנה‪ ,‬לעיתים קשה‪ ,‬גם דלקת של בלוטות הזיעה‬
‫‪ -P‬פוסטולות – גם בכפות הידיים‬
‫‪ – H‬היפראוסטוזיס – בעיקר של ה ‪ Sterno-Clavicular joint‬ושל עמוד השדרה‬
‫‪ – O‬אוסטאיטיס – ארועים חוזרים של ‪ OM‬סטרילי ולעיתים גם ארטריטיס אקסיאלית‪.‬‬
‫הטיפול בד"כ ‪ NSAID‬או אנטי ‪TNF‬‬

‫‪Whipple's Disease‬‬
‫זיהום כרוני הנגרם ע"י ‪ .Tropheryma whippelii‬הרוב מפתחים אוליגוארטריטיס שמקדים את המחלה‬
‫הסיסטמית שביטויה‪ ,‬שלשול‪ ,‬חום‪ ,‬תת‪-‬ספיגה‪ .‬ביטויים נוספים כוללים לימפאדנופתיה‪ ,‬אנדוקרדיטיס‪,‬‬
‫פנומוניה וביייחוד פגיעה מוחית עם עוויתות של שרירי הפנים‪.‬‬
‫האבחנה לפי ‪ PCR‬של חומר מביופסית מעי או בלוטות לימפה או רקמות אחרות‪.‬‬
‫הטיפול פניצילין לשבועיים ואח"כ רספרים לשנתיים‪.‬‬

‫פרק ‪ – 319‬וסקוליטיס‬
‫הקדמה‬
‫יש סוגים רבים‪ ,‬חלקם וסקוליטיס ראשונית וחלקם משניים למחלה אחרת כמו מחלה ראומטולוגית )לדג'‬
‫‪ .(SLE‬הפתוגנזה והאתיולוגיה כמו בכל המחלות האוטואימוניות לא ברורה‪.‬‬
‫מחלות של ‪ Immune complex‬כוללות ‪ HSP, SLE, cryo‬ועוד‪ .‬ב ‪ HBV‬הוכח הקשר בין הנגיף‬
‫לקומפלקס כאשר גורם ל ‪ PAN‬וכך גם בקריו' של ‪.HCV‬‬
‫חלק מהוסקוליטיסים הולכים עם נוגדנים לנויטרופילים‪ ,‬הלא הם ה ‪.ANCA‬‬
‫‪ cANCA‬מכוון נגד פרוטאינז ‪ 3‬ומופיע בווגנר‪ pANCA ,‬מכוון נגד מילופרוקסידז ומופיע בצו'רג‬
‫שטראוס‪ ,mPAN ,‬וחלק מה ‪ .GN‬ייתכן שיש לנוגדנים הללו תפקיד בשפעול של נויטרופילים לפגיעה‬
‫בכלי דם‪.‬‬
‫מנגנון שלישי מוצע מתמקד בתפקידם של תאי ‪ T‬בייצור גרנולומות כמו שקורה בטקיאסו או ‪.TA‬‬

‫‪Wegener's Granulomatosis‬‬
‫הקדמה‬
‫וסקוליטיס עם גרנולומות בדרכי אויר עליונות ותחתונות ובנוסף ‪ GN‬ווסקוליטיס מפוזרת‪ .‬השכיחות‬
‫בגברים ונשים דומה‪ ,‬מופיע לרוב סביב גיל ‪.40‬‬
‫באופן טיפוסי יש נמק של כלי דם קטנים עם גרנולומות‪ .‬בריאות נוצרות קויטציות דו"צ‪ .‬בכליה מתקדם ל‬
‫‪ RPGN‬עם ‪ .crescents‬בד"כ אין גרנולומות בכליה וגם אין משקעים של קומפלקסים אימוניים‪.‬‬
‫קליניקה ומעבדה‬
‫מעורבות ‪ URT‬עם סינוסיסטיס קשה וכיבים במוקוזה יכולה להיות גם מעורבות של האוזניים ודרכי‬
‫הנשימה העליונות‪ .‬בריאות יש שיעול והמופטיזיס‪ ,‬יכולה להיות חסימה של ברונכוסים‪.‬‬
‫בכליה המחלה יכולה להיות דוהרת עם המטוריה ופרוטאינוריה מתקדמים‪ ,‬זאת הסיבה העיקרית לתמותה‬

‫‪251‬‬
‫איברים נוספים‪ :‬עיניים – פגיעות שונות‪ ,‬בד"כ חיצוניות‪ .‬עור‪ -‬פריחות שונות עם וסקוליטיס או‬
‫גרנולומות‪ ,‬לב – פריקרדיטיס ‪ ,‬קורונריטיס‪ ,‬או קרדיומיופתיה‪ .‬נוירולוגיה – מונונויריטיס מולטיפלקס או‬
‫מעורבות מוחית‪ .‬חום לרוב מעיד על סיבוך חיידקי משני‪ .‬לחולים יש נטייה ל ‪.DVT‬‬
‫במעבדה יש ש"ד מוחשת ועדות ל ‪ cANCA‬בעיקר בזמן פעילות של המחלה‪ .‬חלק קטן מהחולים דווקא‬
‫עם ‪.pANCA‬‬
‫אבחנה‬
‫הוכחה של וסקוליטיס טיפוסית בביופסיה נחוצה לצורך האבחנה‪cANCA .‬תומך אך לא אבחנתי‪.‬‬
‫צריך לשלול גידולים של ה ‪ URT‬או נזקי קוקאין‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול היעיל בותר הוא ציקלופוספמיד פומי‪ 2 ,‬מ"ג ל ק"ג )בערך ‪ (150-200‬ליום בתוספת פרדניזון‪.‬‬
‫צריך לשמור על ‪ ANC‬מעל ‪ .1500‬עם טיפול של שנה בד"כ יש רמיסיה מלאה‪ .‬אחרי רמיסיה עלולות‬
‫להיות חזרות של המחלה‪ ACNA ,‬הוא מדד לא אמין לפעילות ויכול להשאר גבוה למשך זמן רב גם‬
‫ברמיסיה מלאה‪ .‬אחרי כניסה לרימיסה ניתן להפסיק ציקלופוספמיד ולעבור ל ‪ MTX‬או אימוראן‪.‬‬
‫אין הוכחה ליעילות של אנטי ‪ ,TNF‬ייתכן שמבטרה מועיל‪ .‬רספרים אולי מסייע במחלה של ‪ URT‬קלה‪.‬‬
‫במחלה מקומית בעיקר של הסינוסים שאינה מסכנת חיים ניתן לשקול המנעות מציקולופוספמיד בשל‬
‫הטוקסיות שלו‪ ,‬מחלה של ‪ airway‬כמו טרכיאה או ברונכוסים ב"כ לא מגיבה לטיפול סיסטמי‪.‬‬

‫‪Churg-Strauss Syndrome‬‬
‫הקדמה‬
‫באופן קלאסי מופיע כאסטמה‪ ,‬וסקוליטיס סיסטמית וגרנולומות מלוות באאוזינופיליה‬
‫בד"כ מופיע סביב גיל ‪.45‬‬
‫מחלה של כל"ד קטנים ובינוניים‪ ,‬עורקים וורידים‪ .‬גם כאן יש תגובה גרנולומטוטית בוסקוליטיס עם‬
‫חדירה של אאוזינופילים‪ .‬המחלה פוגעת בעיקר בראות אבל גם בעור‪ ,‬כליה ובלב‪ .‬פוגעת גם בעצבים‬
‫פריפיריים וב ‪.GI‬‬
‫קליניקה ומעבדה‬
‫מרכז המחלה קליניקה נשימתית עם אסטמה קשה ותסנינים ראתיים‪ .‬מונונויריטיס מולטיפלקס שנייה‬
‫בשכיחותה‪ .‬יש גם סינוסיטיס וריניטיס‪ .‬המחלה הכלייתית בד"כ קלה יותר מבוגנר‪.‬‬
‫במעבדה רואים בעיקר אאוזינופיליה‪ .‬לחצי מהחולים יש ‪pANCA‬‬
‫אבחנה‬
‫שילוב של אסטמה‪ ,‬קליניקה מתאימה‪ ,‬אאוזינופיליה ועדות לוסקוליטיס‪ ,‬רצוי בביופסיה‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫התמותה גבוהה בעיקר בגלל מעורבות קרדיאלית‪.‬‬
‫עיקר הטיפול בסטרואידים‪ ,‬לעיתים צריך מינון נמוך לאורך זמן‪ .‬במחלה קשה נאלצים להוסיף גם‬
‫ציקלופוספמיד כמו בוגנר‪.‬‬

‫‪PAN‬‬
‫הקדמה‬
‫מחלה של עורקים קטנים ובינוניים‪ ,‬בעיקר פוגעת בכליה ובעורקי הבטן‪ .‬הריאה בד"כ לא מעורבת וגם‬
‫אין גרנולומות‪ .‬אין מעורבות ישירה של ונולות אם כן צריך לחשוד במיקרו‪ .PAN-‬העורק הפגוע יכול‬
‫להיחסם או להפוך לאונרזמה‪ ,‬המחלה בד"כ סגמנטלית – ‪.beading‬‬
‫בכליה יש מחלה וסקולרית אבל לא ‪.GN‬‬
‫‪ PAN‬מופיעה בעד ‪ 30%‬מהחולים עם ‪ HBV‬וניתן למצוא קומפלקסים אימוניים עם אנטיגנים של‬
‫‪ HBV‬בתוך העורקים המודלקים‪ .‬יש קשר גם ל ‪.Hairy cell Leukemia‬‬
‫קליניקה ומעבדה‬
‫הקליניקה בד"כ עמומה‪ ,‬מחלה סיסטמית עם חום וחולשה‪ .‬הביטוי של הפגיעה בכלייה בד"כ יל"ד‪,‬‬
‫המטוריה או סתם ‪ .RF‬בנוסף יש פגיעה במפרקים ומונונויריטיס מולטיפלקס‪ .‬בלב ‪ PAN‬יכולה לגרום‬
‫לפריקרדיטיס‪ MI ,‬ו ‪ .CHF‬במוח יכולה לגרום ל ‪.CVA‬‬
‫אין בדיקת מעבדה אבחנתית‪ ,‬יש אנמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס וש"ד מוחשת‪ ANCA .‬בד"כ שלילית‪ .‬צריך‬
‫לבדוק ‪.HBV‬‬

‫‪252‬‬
 ‫אבחנה‬
‫בגלל מעורבות של איברים פנימיים מסתפקים באנגיו' לביצוע אבחנה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מטפלים כמו וגנר עם שילוב של ציקלופוספמיד ופרדניזון‪ .‬במקרים קלים ניתן להסתפק בפרדניזון לבד‪.‬‬
‫אם ‪ PAN‬משני ל ‪ HBV‬יש שיפור עם טיפול בהפטיטיס ופלזמפרזיס‪ .‬חזרת המחלה עם טיפול יעיל‬
‫נמוכה יחסית‪.‬‬

‫מיקרו ‪PAN‬‬
‫מחלה של כל"ד קטנים עם מעורבות כלייתית וראתית‪ .‬אין גרנולומות‪ ,‬אין משקעים אימוניים‪.‬‬
‫בכליה יש ‪ RPGN‬דמוי וגנר ויש נוכחות של ‪.pANCA‬‬
‫פיזור המחלה דומה לוגנר אבל לרוב אין מחלה של ‪ upper airway‬ובריאות אין קביטציות‪ .‬בנוסף סימני‬
‫מחלה סיסטמית כמו חום‪.‬‬
‫האבחנה ע"י הוכחת וסקוליטיס ו ‪ GN‬ללא משקעים אימוניים‪ ANCA .‬תומך‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫אין מידע טוב לגבי המחלה הספציפית‪ .‬מקובל לטפל כמו בוגנר בשילוב של ציקלופוספמיד ופרדניזון‪ .‬גם‬
‫בחזרות מטפלים באותו השילוב‪.‬‬

‫‪Giant Cell Arteritis and PMR‬‬

‫הקדמה‬
‫מחלה של עורקים גדולים ובינוניים בעיקר האאורטה וסעיפיה העליונים‪ .‬לכמעט חצי מהחולים יש ‪PMR‬‬
‫המתבטא בכאבי שרירים‪ .‬ככל הנראה מדובר בספקטרום של אותה המחלה‪.‬‬
‫מחלה של מבוגרים‪ ,‬יותר בנשים‪ .‬יש נטייה משפחתית וקשר ל ‪. HLA-DR4‬‬
‫בפתולוגיה רואים פאן‪-‬ארטריטיס ויצירת תאי ענק בדופן כל"ד‪.‬‬
‫קליניקה ומעבדה‬
‫חום עם כאבי ראש או קלאודיקציה של הלסת הם ממצאים אופיניים‪ .‬ש"ד מוחשת ואנמיה מלוות את‬
‫המחלה‪ .‬כמובן שגם ‪ PMR‬אופיינית‪ .‬יכול להסתבך עם ‪ .AION‬יכול לגרום לחסימת כלי דם גדולים‬
‫כולל בלב וכן לפיתוח אנוריזמות של האאורטה‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫קלינית‪ ,‬אם אפשר ביופסיה טמפורלית‪ PMR .‬היא ג"כ אבחנה קלינית וכן לפי התגובה לפרדניזון‬
‫הטיפול‬
‫המחלה מגיבה מצויין לפרדניזון ‪ 40-60‬מ"ג ואח"כ לרדת בהדרגה‪ ,‬להמשיך טיפול לשנתיים לפחות‪.‬‬
‫כדאי להוסיף אספירין למניעה‪ .‬ב ‪ PMR‬מטפלים במינון נמוך יותר ‪ 10-20‬מ"ג פרדניזון‪ .‬ש"ד היא מדד‬
‫טוב לפעילות המחלה‪.‬‬

‫‪Takayasu Arteritis‬‬
‫הקדמה‬
‫מחלה בעיקר של קשת האאורטה‪ .‬מופיע בעיקר בנשים צעירות‪.‬‬
‫יכול לערב גם את ה ‪ PA‬ובאופן נדיר יותר סעיפים של האאורטה הבטנית כמו ה ‪.SMA‬‬
‫בפתולוגיה מראה דומה ל ‪ – TA‬פנארטריטיס ותאי ענק‪.‬‬
‫קליניקה ומעבדה‬
‫סימנים סיסטמיים וסימני חסימה של כל"ד גדולים כמו העלמות דפקים בידיים‪ ,‬ריינו‪ ,‬שינויים בראייה‪,‬‬
‫‪ TIA‬וכד'‪ .‬יכול לגרום ל ‪ AR‬או ‪ CHF‬אבל פגיעה בקורונריים נדירה ייחסית‪ .‬יל"ד נפוץ יחסית )בנשים‬
‫צעירות(‪ .‬במעבדה יש אנמיה וש"ד מוחשת‪.‬‬
‫האבחנה באנגיו' כי קשה לבצע ביופסיות‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫הטיפול התרופתי בעיקר בפרדניזון אבל יש מקום חשוב לצנטורים וסטנטים במקומות המוצרים‪ .‬לא כדאי‬
‫להתערב בעורק עם דלקת פעילה‪ .‬ניתן לעבור מפרדניזון ל ‪ MTX‬לפי הצורך‪.‬‬

‫‪253‬‬
 ‫‪Henoch-Schonlein Purpura‬‬
‫מחלה של ילדים בעיקר אבל גם במבוגרים‪.‬‬
‫משקעי ‪ IGA‬בקומפלקסים אימוניים בעור‪ GI ,‬כליה ומפרקים‪ .‬במבוגרים יותר אופייני שיש מעורבות‬
‫עורית ומפרקית‪ ,‬בעיקר ארתרלגיה‪ .‬המחלה הכלייתית נדירה יחסית‪ ,‬לרוב ‪ GN‬קלה‪ .‬במבוגרים תתכן גם‬
‫פגיעה מיוקרדילית‪.‬‬
‫במעבדה משלים תקין‪ ,‬לעיתים ‪ IGA‬מוגבר‪.‬‬
‫האבחנה קלינית‪ ,‬ניתן לבצע ביופסיה עורית ולהדגים משקעי ‪.IGA‬‬
‫הטיפול‬
‫מטפלים במבוגרים כמו בילדים‪ .‬לעיתים אין צורך במתן סטרואידים אלא אם יש בצקת וכאבי פרקים‬
‫קשים‪ .‬פרדניזון לא יעיל למחלה הכלייתית אם יש ‪ GN‬קשה מנסים לתת ציקלופוספמיד כמו בוסקוליטיס‬
‫אחרים‪.‬‬

‫‪Idiopathic Cutaneous Vasculitis‬‬

‫ב‪ 30%-‬מהמקרים הוסקוליטיס העורית מבודדת‪ ,‬לרוב קשורה למחלה אחרת‪ .‬לרוב פגיעה בכל"ד קטנים‬
‫שמדממים ויוצרים פורפורה‪.‬‬
‫הביטוי העורי בד"כ של פורפורה אבל יכולים להיות ביטויים שונים כולל אורטיקריה כרונית‪ .‬יותר נפוץ‬
‫ברגליים‪ ,‬יכול לגרד או לכאוב‪.‬‬
‫העיקר במחלה לשלול נוכחות של מחלה סיסטמית אחרת‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫ראשית טיפול במחלה יסודית אם ישנה‪ .‬אם המחלה עורית בלבד צריך לשקול את התועלת בטיפול לעומת‬
‫הנזק‪.‬‬
‫אם מחליטים לטפל בד"כ נותנים פרדניזון אבל התגובה לא תמיד טובה‪ .‬לא לתת ציקלופוספמיד בגלל‬
‫הטוקסיות‬

‫‪Essential Mixed Cryoglobulinemia‬‬

‫הקדמה‬
‫בד"כ מדובר בתגובה ל ‪ ,HCV‬יש מקרים מעטים אידיופתיים או משנית למחלות סיסטמיות כמו ‪.LY‬‬
‫הקריוגלובולינים הם נוגדנים פוליקלונליים )‪ (IGG, IGM‬השוקעים בקור‪ .‬המחלה מופיעה ב ‪ 5%‬מחולי‬
‫‪ HCV‬כרוניים‪.‬‬
‫הדלקת אופיינית בכל"ד קטנים בעיקר עוריים וב ‪ GN‬מסוג ‪.membrano-proliferative‬‬
‫קליניקה ומעבדה‬
‫המחלה פוגעת בעיקר בעור‪ ,‬במפרקים‪ ,‬בכליה )‪ (10-30%‬ובעצבים פריפריים‪ .‬באופן נדיר יכול לערב‬
‫את המוח או הלב או לגרום ל ‪.RPGN‬‬
‫במעבדה מוצאים קריו'‪ RF ,‬חיובי וש"ד מוחשת‪ ,‬רמות משלים נמוכות ברוב החולים‪ .‬חובה לעשות‬
‫סרולוגיה ל ‪.HCV‬‬
‫הטיפול‬
‫עיקר הטיפול בנגיף עם מתן אינטרפרון וריבוירין‪ .‬אם הנגיף נעלם גם הקריו' נעלם‪ .‬אפשר לתת פרדניזון‬
‫אבל לא ממש עוזר‪.‬‬
‫פלזמפרזיס היא אופציה נוספת‪ ,‬לא לחלוטין מוכחת‪.‬‬

‫‪Isolated Vasculitis of the CNS‬‬

‫וסקוליטיס מוחית מבודדת‪ ,‬לעיתים עם יצירת גרנולומות‪.‬‬
‫פהרוגנוזה רעה וצריך להבדיל אותה ממחלות אחרות‪.‬‬
‫האבחנה באנגיו' והכי טוב בביופסיה‪.‬‬
‫הטיפול כמו בוסקוליטיס קשה אחרת – שילוב ציקלופוספמיד עם פרדניזון‪.‬‬

‫‪Cogan's Syndrome‬‬
‫מחלה של מערכת השמיעה‪ ,‬קרטיטיס ו ‪ Aortitis‬עם ‪.AR‬‬
‫הטיפול – סטרואידים‪.‬‬

‫‪254‬‬
 ‫‪Kawasaki Disease‬‬
‫מחלת ילדים‪ .‬באופן טיפוסי יש לימפאדנופתיה צווארית ופגיעה מוקוקוטנאית עם בצקת ואודם בפנים‬
‫ובפה וקילוף עור בידיים‪ .‬הסיבוך הנדיר הוא אנוריזמות של הקורונריים עם וסקוליטיס‪ .‬יכול לגרום גם‬
‫לפריקרדיטיס או מיוקרדיטיס וכמובן לאיסכמיה אם העורק נחסם‪.‬‬
‫ניתן להוריד את שכיחות הסיבוך הלבבי עם מתן ‪ IVIG‬ואספירין במינון גבוה‪.‬‬

‫‪Polyangiitis Overlap Syndromes‬‬

‫ישנם מצבים של וסקוליטיס עם מאפיינים של מספר מחלות‪ .‬מצבים אלו קשים כמו המחלות הקלאסיות‬
‫ומחייבים טיפול כמקובל‪.‬‬

‫‪Secondary Vasculitis‬‬
‫‪ – Drug induced‬בד"כ מתבטא כפורפורה אבל יכול להיות סיסטמי‪ .‬התרופות הנפוצות‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫אלוריל‪ ,‬תיאזידים‪ ,‬דנטואין‪ ,‬פניצילין וגם סולפונמידיים וזהב‪ .‬הידרלזין ו ‪ PTU‬נמאו כגורמי‬
‫וסקוליטיס עם ‪ .pANCA‬הביטוי של המחלות יכול להיות קשה‪ ,‬מפסיקים את התרופה‬
‫ומטפלים כמקובל בוסקוליטיס לפי חומרת הסכנה לאיברים‪.‬‬
‫‪ – Serum Sickness‬סנדרום של חום‪ ,‬אורטיקריה‪ ,‬לימפאדנופתיה ופוליארתרלגיות‪ .‬לרוב‬ ‫‪.2‬‬
‫אחרי חשיפה לחלבון אבל ייתכן גם אחרי חשיפה לתרופה כמו פניצילין‪ .‬באופן נדיר מפתחים‬
‫וסקוליטיס‬
‫מחלות סיסטמיות – זיהומים הקשורים לוסקוליטיס כוללים ‪ Rickettsia‬שממש מזהמים את‬ ‫‪.3‬‬
‫כלי הדם וגם ‪ EBV, HIV‬ואנדוקרדיטיס שם הוסקוליטיס היא אוטואימונית‪ .‬וסקוליטיס‬
‫יכולה להופיע משנית לגידולים בעיקר המטולוגיים‪ .‬במיוחד כדאי לזכור את הקשר של ‪Hairy‬‬
‫‪ cell Leukemia‬עם ‪ .PAN‬וסקוליטיס משנית למחלות קולאגן הינה שכיחה‪ ,‬בעיקר ‪SLE‬‬
‫אבל גם ‪ ,RA‬מיוזיטיס‪ ,‬שיוגרן ועוד‪ .‬בד"כ וסקוליטיס עורית‪.‬‬

‫פרק ‪Behcet – 320‬‬

‫האבחנה קלינית‪ .‬חובה שיהיו אפטות אוראליות ולפחות שניים מהבאים‪ :‬כיבים גניטליים‪ ,‬מחלה עינית‪,‬‬
‫מחלה עורית או ‪ .Pathergy‬מחלה משפחתית קיימת ב‪ 10%-‬מהמקרים‪ ,‬יש קשר ל ‪ HLA-B5‬של דרך‬
‫המשי‪.‬‬
‫הקליניקה מוכרת‪ .‬בד"כ אין ארטיטיס קשה והרסנית‪.‬‬
‫המעורבות של ‪ CNS‬בערך ב ‪ 5%‬מהחולים‪ .‬נוטה להיות בפרנכימה‪.‬‬
‫המחלה נוטה להירגע עם השנים‪.‬‬

‫פרק ‪Relapsing Polychondritis – 321‬‬

‫הקדמה‬
‫מחלה דלקתית עלומה הפוגעת בסחוסי האוזן‪ ,‬האף והברונכוסים‪ .‬לרוב בגיל ‪ .40-50‬ל‪ 30%-‬יש מחלה‬
‫אחרת בעיקר וסקוליטיס‪ .‬יכול ללכת גם עם ‪.IBD, MDS, PBC‬‬
‫האבחנה לפי השילוב של ‪ Chondritis :‬של האוזניים‪ ,‬האף ודרכי הנשימה‪ ,‬ארטיריטיס לא הרסנית‪,‬‬
‫דלקת בעיניים‪ ,‬מעורבות של האוזן התיכונה עם ירידה בשמיעה וטיניטוס‪ .‬כדאי לבצע ביופסיה עם עדות‬
‫לדלקת של הסחוסים‪.‬‬
‫בפתולוגיה רואים הרס של הסחוס עם משקעים אימוניים‪ .‬ייתכן ויש קשר לתגובה אוטואימונית נגד‬
‫קולאגן ‪ II‬או חלבון משתית בשם ‪Matrillin 1‬‬
‫קליניקה‬
‫המחלה יכולה להופיע באופן פתאומי עם סימנים של מחלה סיסטמית‪ .‬לא תמיד יש מעורבות בהתחלה של‬
‫הסחוסים‪ .‬יכול לגרום לארתרלגיה‪ ,‬ירידה בשמיעה‪ ,‬או מעורבות עינית‪.‬‬
‫כאשר יש מחלה בסחוס האוזן האוזן אדומה ונפוחה‪ ,‬יכולה להיות ירידה בשמיעה וורטיגו משניים‪.‬‬
‫פגיעה באף יכולה לגרום ל ‪.Saddle deformity‬‬
‫הארטריטיס בד"כ אוליגו או פוליארתיקולרית עם מעורבות מפרקים גדולים או קטנים בפריפריה‪ ,‬חולפת‬

‫‪255‬‬
‫לבד ללא נזק שארי בד"כ‪ .‬הסחוסים במפרקי החזה כמו הצלעות יכולם להיות מודלקים ולגרום לעיוותים‬
‫במבנה בית החזה‪.‬‬
‫המעורבות העינית מגוונת מדלקת לחמיות ועד סקלריטיס ואיריטיס‪.‬‬
‫המעורבות של דרכי האויר מתרחשת בערך בחצי מהחולים יכולה לגרום לחסימה של דרכי האויר בכל‬
‫הרמות‪.‬‬
‫בלב יש בעיקר ‪ AR‬בגלל הרחבת האנולוס‪ .‬באופן נדיר יכול לפגוע במסתמים אחרים ואפילו לגרום‬
‫לפריקרדיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס והפרעות הולכה‪ .‬יכולות להיווצר גם אנוריזמות של האאורטה לכל אורכה‪.‬‬
‫כאמור‪ 30% ,‬מהחולים עם וסקוליטיס סיסטמית‪ .‬המחלות העיקריות הן ‪ ,TA, PAN‬טקיאסו‬
‫ווסקוליטיס עורית‪.‬‬
‫מהלך המחלה התקפי אבל עם נזק מתקדם למבנים הסחוסיים‬
‫מעבדה‬
‫סימני מחלה דלקתית לא ספציפיים כמו אנמיה וש"ד‪ RF .‬ו ‪ ANA‬לעיתים חיוביים בטיטר נמוך‪.‬‬
‫יש מקום להדמיות השונות ותפקודי ריאה‪ .‬לעיתים רואים הסתיידויות באזורי הרס של סחוס‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫כאמור קלינית לפי שילוב של פגיעה בסחוסים באתרים השונים ועדות למחלה דלקתית סיסטמית‪ .‬לא‬
‫תמיד צריך ביופסיה להוכחה אבל היא ללא ספק תומכת‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫פרדניזון במינון טוב ואח"כ נסיון גמילה‪ .‬אם הפרדניזון לא מספיק אפשר לנסות ‪ MTX‬או ציטוטוקסיקה‪.‬‬
‫השתלת סטנטים לעיתים נחוצה בברונכוסים כמו גם ‪.AVR‬‬

‫‪256‬‬
 ‫פרק ‪Sarcoidosis – 322‬‬

‫הקדמה‬
‫צריך מעורבות של שני איברים לצורך אבחנה‪ .‬גרנולומות טיפוסיות אבל לא אבחנתיות‪.‬‬
‫האתיולוגיה לא ברורה אבל ככל הנראה מדובר בתגובה לא תקינה לאנטיגן כמו חיידק‪ ,‬אולי‬
‫‪.Propionibacter acnes‬‬
‫המחלה מופיעה במבוגרים צעירים עם עלייה נוספת בשכיחות סביב גיל ‪ 5% .60‬עם סיפור משפחתי‪.‬‬
‫הפתוגנזה קשורה לאינטראקציה בין תאי ‪ 4CD‬ותאים מציגי אנטיגן עם הפרשת ציטוקינים כולל ‪ 2IL‬ו‬
‫‪ .TNF‬יש עדויות להתעוררות של סרקואיד בחולי ‪ HIV‬שטופלו ורמת ‪ 4CD‬שלהם עלתה‪ .‬במחלה‬
‫כרונית ופיברוטית יש יותר ‪ 8IL‬ו ‪.TNF‬‬
‫יש מופע חריף ראתי עם בלוטות הילאריות‪ ,‬אריתמה נודוזום ואובאיטיס המכונה ‪Lofgren's syndrome‬‬
‫שברוב החולים חולף לחלוטין תוך שנתיים‪ .‬מעורבות עורית קשה או קרדיאלית לרוב כרונית ולא‬
‫משתפרת‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫ככל הנראה כשליש מהחולים אסימפטומטיים ומתגלים במקרה בצל"ח או בדיקה אחרת‪ .‬בהתחלת המחלה‬
‫לרוב החולים יש ממצאים וקליניקה ראתית‪ .‬מעורבות עינית‪ ,‬כבדית ולימפאדנופתיה פחות נפוצות‪ .‬פגיעה‬
‫קרדיאלית‪ ,‬ומוחית נדירות‪ .‬חולשה כרונית היא ממצא שכיח‪.‬‬
‫‪ -‬ריאה – ניתן לזהות מעבר לבלוטות עיבוי פריברונכיאלי ונודולות תת‪-‬פלורליות‪.‬‬
‫תסנינים נוטים להיות בשדות העליונים‪ .‬ב ‪ DD‬לתסנינים כאלה ניתן לכלול פנומוניטיס‬
‫אלרגית‪ ,‬סיליקוזיס‪ ,‬היסטיוציטוזיס ‪ PCP‬ו ‪ .TB‬המחלה יכולה להיות חסימתית או‬
‫רסטריקטיבית‪ PHTN .‬יכול להופיע‪.‬‬
‫עור – כ‪ 40%-‬מפתחים מעורבות עורית‪ .‬ניתן לראות אריתמה נודוזום‪ ,‬פריחה‬ ‫‪-‬‬
‫מקולופפולרית‪ ,‬נודולות ושינויים בפיגמנטציה‪ .‬מופע קלאסי של נגעים בפיזור של פריחה‬
‫של לופוס ובלחיים מכונה ‪ – Lupus pernio‬נפוץ יותר בשחורים‪ .‬ניתן לאבחן את המחלה‬
‫מביופסית עור ולכן כדאי לחפש לזיות בעור‪.‬‬
‫עין – בד"כ ‪ anterior uveitis‬אבל יש גם פגיעה אחורית‪ .‬יובש יכול לנבוע מפגיעה‬ ‫‪-‬‬
‫בבלוטות הדמע‪.‬‬
‫כבד – בד"כ מחלה חסימתית אבל לרוב לא משמעותית‪ .‬במקרים נדירים מפתחים‬ ‫‪-‬‬
‫שחמת אבל זאת לרוב מגיבה לטיפול סיסטמי‪ .‬טיפול באינטרפרון מחמיר את הסרקואידוזיס‬
‫הכבדי!‬
‫מח העצם והטחול – ניתן למצוא לימפופניה או אנמיה‪ .‬יש גרנולומות במח העצם‬ ‫‪-‬‬
‫בשליש מהחולים‪ .‬החולים עשויים לפתח גרנולומות והגדלת הטחול‪ .‬יש לעיתים קרובות‬
‫ממצא חיובי בביופסיה מהטחול‪.‬‬
‫מטבוליזם של סידן – הגרנלומות מייצרות ויטמין ‪ D‬פעיל ולכן יש היפר ‪ CA‬עם‬ ‫‪-‬‬
‫‪ PTH‬נמוך‪.‬‬
‫כליה – פגיעה בכליה בד"כ משנית להיפר ‪ , CA‬באופן נדיר יש גרנולומות בכליה‬ ‫‪-‬‬
‫עצמה‪.‬‬
‫מערכת העצבים – הפגיעה אפשרית בכל חלק של מע' העצבים‪ .‬ב ‪ LP‬ניתן למצוא‬ ‫‪-‬‬
‫למפוציטוזיס וחלבון מוגבר‪ .‬באופן קלסי נוירו‪-‬סרקואיד פוגע בגזע המוח ומערב עצבים‬
‫קרינאליים‪ ,‬את ההיפותלמוס עם ‪ DI‬משני‪ .‬לעיתים יש פרכוסים ושינויים קוגניטיביים‪.‬‬
‫ביחד עם מחלה עינית ניתן לזהות ‪ optic neuritis‬המחייבת טיפול ממושך‪ .‬חשוב להבדיל‬
‫בין סרקואיד לבין ‪MS‬‬
‫לב – הביטוי העיקרי ‪ CHF‬או אריתמיות עקב הופעת גרנולומות ברקמת הלב‪ .‬ניתן‬ ‫‪-‬‬
‫לראות גם ‪ AVB‬וגם ‪ VT‬שיכול להיות קטלני‪ ,‬אם מזוהה בזמן צריך ‪.ICD‬‬
‫‪ -‬שריר ושלד – מיאלגיות וארתרלגיות נפוצים‪ ,‬גרנולומות בשריר או בשלד יחסית‬
‫נדירות‬
‫‪ -‬שונות – מערכת המין והקיבה לרוב לא מעורבות ולכן צריך להתייחס בחשדנות‬
‫לגושים‪.‬‬

‫‪257‬‬
‫סרקואיד היא בד"כ לא מחלה קטלנית שחולפת עם השנים‪ .‬עם זאת יש תמותה עקב מעורבות ראתית‪,‬‬
‫לבבית‪ ,‬מוחית וכבדית‪ .‬יש גם סיבוכים לטיפולים‪.‬‬
‫מעבדה‬
‫צל"ח ו‪ CT -‬משמשים להערכה ואבחנה‪ PET .‬יכול לזהות אזורים מעורבים‪.‬‬
‫רמת ‪ ACE‬עולה במחלה פעילה ב ‪ 60%‬מהחולים אבל זאת לא בדיקה בשימוש תדיר‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫קלינית ופתולוגית‪ .‬צריך לשאוף להשיג רקמה מאיפה שניתן‪ ,‬ואת זה לשלב עם קליניקה מתאימה‪.‬‬
‫לברונכוסקופיה תוצאות טובות‪ ,‬לימפוציטים מרובים ב ‪ BAL‬תומכים באבחנה‪ .‬חשוב לשלול סיבות‬
‫אחרות לגרנולומות כמו זיהום וממאירות לעתים צריך מדיאסטינוסקופיה לשלול לימפומה בבית החזה‪.‬‬
‫אבחנה סופית לוקחת זמן במקרים רבים‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫הסיכוי למחלה כרונית עולה אם יש סימני פיברוזיס ראתי‪ ,‬פגיעה לבבית או מוחית ואם יש ‪Lupus‬‬
‫‪ .pernio‬בנוסף‪ ,‬אבנים בכליות והזדקקות לפרדניזון בתחילת המחלה מרמזים על סיכון למהלך כרוני‪.‬‬

‫הטיפול‬
‫במחלה חריפה ניתן לשקול מעקב בלבד אם אין קליניקה משמעותית )למשל צל"ח פתולוגי(‪ .‬אם ניתן‬
‫)עור‪ ,‬עיניים( נותנים טיפול מקומי אחרת פרדנזון סיסטמי )‪ 20-40‬מ"ג( עם גמילה תוך חצי שנה‪ .‬חולים‬
‫התלויים בפרדניזון ניתן להעביר ל ‪ MTX‬או אימוראן‪ ,‬אפשר גם ‪ Hydroxychloroquine‬למחלה‬
‫עורית‪.‬‬
‫במחלה כרונית האחזקה כאמור עם ‪ steroid sparing‬או פרדניזון במינון מתחת ‪ 10‬מ"ג‪ .‬אפשר לתת‬
‫רמיקייד כאנטי ‪ TNF‬למחלה ראתית כרונית‪ ,‬אנברל פחות יעיל‪.‬‬

‫‪258‬‬
 ‫פרק ‪FMF – 323‬‬
‫הקדמה‬
‫‪ FMF‬הוא הנציג הבכיר של משפחה של מחלות חום דלקתיות גנטיות‪.‬‬
‫ב ‪ FMF‬ההורשה ‪ AR‬עם שכיחות גבוהה מאד בחלק מהאוכלוסיות‪ .‬הגן של ‪ FMF‬מייצר חלבון בשם‬
‫‪ Pyrin‬שמצוי בתאי מערכת החיסון ובקרומים‪ .‬החלבון אחראי על פעילות ‪ caspase‬והפרשת ‪1IL‬‬
‫התקף חריף‬
‫רוב החולים עם התקף ראשון לפני גיל ‪ .20‬התקף רגיל אורך ‪ 1-3‬ימים‪ ,‬התקף במפרק יכול להיות‬
‫ממושך יותר‪ .‬תדירות ההתקפים משתנה ולעיתים יש הפסקות ארוכות‪ .‬בהריון לרוב יש רמיסיה‬
‫בהתקפים‪ .‬חום הוא ממצא קבוע בהתקפים‪.‬‬
‫רוב החולים חווים התקף של כאב בטן בשלב כלשהוא‪ .‬הכאב יכול להיות עז עם סימני חסימת מעי‪ .‬מיימת‬
‫אינה מאפיין רגיל של המחלה‪ .‬התקף פלויריטי בד"כ חד צדדי‪ ,‬יכול להיות נוזל אקסודטיבי‪.‬‬
‫יהודים מזרחיים עם המוטציה ‪ V694M‬סובלים יותר מהתקפי ארטריטיס‪ ,‬לרוב מונוארטיריטיס של פרק‬
‫גדול עם נפיחות אך ללא אודם או חום מקומי‪ ,‬לעיתים יש דלקת של ה ‪.SIJ‬‬
‫בעור ניתן לזהות פריחה דמויית אריזיפלס על הגפיים‪ ,‬בד"כ יחד עם התקף של סרוזיטיס‪.‬‬
‫פריקרדיטיס נדירה יחסית‪.‬‬
‫ביטויים נוספים – מניניגיטיס א‪-‬ספטית‪ ,‬וסקוליטיס כולל ‪ HSP‬או ‪PAN‬‬
‫בזמן התקף חריף מדדי הדלקת מוחשים – ש"ד‪ CRP ,‬וכד'‪.‬‬
‫עמילואידוזיס‬
‫חולים שאינם מטופלים עלולים לפתח עמילואיד מסוג ‪ Amyloid A‬שהוא חלבון של דלקת חריפה‬
‫השוקע בכליות‪ ,GI ,‬טחול‪ ,‬ריאות‪ ,‬אשכים ואדרנלים‬
‫אבחנה‬
‫הכי טוב גנטי‪ .‬המוטציה של העדה הספרדית עם פרוגנוזה פחות טובה‪ .‬אין טעם לבדוק בני משפחה‬
‫בריאים משום שהחדירות לא שלמה‪ .‬באבחנה המבדלת יש את הסנדרומים הגנטים של חום שיפורטו‬
‫בהמשך‪ ,‬פורפיריה‪ ,‬אנגיואדמה תורשתית ועוד‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫עיקר הטיפול הוא קולכיצין מניעתי קבוע‪ ,‬סביב ‪ 1.5‬מ"ג ביום‪ .‬ת"ל ‪ ,GI‬עלול לגרום לסנד' דאון אם‬
‫נלקח בהריון‪ .‬בחולי ‪ CRF‬עלול לגרום למיופתיה עם עליית ‪.CPK‬‬
‫בזמן התקף‪.....‬‬

‫סנדרומים של התקפי חום משפחתיים אחרים‪:‬‬

‫‪ – TRAPS – TNF Receptor Associated Periodic Syndrome‬נגרם עקב‬ ‫‪-‬‬
‫מוטציות ברצפטור ל ‪ .TNF‬ההתקפים יכולים להיות ממושכים‪ .‬ההתקף דומה ל ‪FMF‬‬
‫)סרוזיטיס( אבל יש גם מעורבות של העיניים וגם אריתמה נודדת עם כאבי שרירים‪ .‬הטיפול‬
‫המונע יעיל יותר עם פרדניזון‪ .‬כנראה שגם אנברל עוזר‪ .‬חלק מהחולים מפתח‬
‫עמילואידוזיס‪.‬‬
‫‪– HIDS – HyperImmunoglobulinemia D with periodic fever Syndrome‬‬ ‫‪-‬‬
‫בד"כ בצפון אירופה‪.‬המוטציה בחלבון ‪ Mevalonate Kinase‬הקשור בסינטזת כולסטרול‪.‬‬
‫בזמן התקף יש הגדלת בלוטות ופריחה‪ .‬כאב פלויריטי ועמילואיד נדירים‪ .‬אין למחלה טיפול‪.‬‬
‫רמות ‪ Mevalonate‬גבוהות בשתן בזמן התקף‪.‬‬
‫‪ FCAS, NOMID,MWS‬נכללים בקבוצת ה ‪ .Cryopyrinopathies‬המוטציה‬ ‫‪-‬‬
‫בחלבון ‪ Cryopyrin‬ובדומה לחולי ‪ FMF‬חוסר בקרה על פעילות ‪ .1IL‬חולי – ‪FCAS‬‬
‫‪ Familial Cold Autoinflammatory Sydrome‬מפתחים התקף בזמן חשיפה לקור‬
‫שביטויו‪ ,‬חום‪ ,‬צמרמורת ופריחה אורטיקרית‪ .‬ב ‪ MWS‬אין קשר לקור‪ ,‬יש פריחה‬
‫אורטיקרית‪ ,‬חום וכאבי בטן ובהמשך חרשות‪ NOMID .‬מחלה קשה של ילדים עם ארועי‬
‫מנינגיטיס חוזרים‪ .‬הטיפול הוא ‪ anakirna‬נוגדן ל ‪1IL‬‬

‫‪259‬‬
 ‫פרק ‪Amyloidosis – 324‬‬
‫הקדמה‬
‫הפיברילות בעלות ‪ beta-pleated sheets‬שבזכותם נצבעים ב ‪Congo red‬‬
‫המחלות נחלקות לפי סוג החלבון ממנו נוצר העמילואיד ולפי הקליניקה‪.‬‬
‫‪ AL‬נקרא ‪ Primary Amyloid‬וזוהי שרשרת קלה של ‪ IG‬עקב תאי ‪ B‬קלונאליים‬
‫‪ AA‬נקרא ‪ Secondary Amyloid‬וזהו חלבון דמוי ‪ CRP‬שנוצר במחלות דלקתיות כמו ‪.FMF‬‬
‫‪ – AF‬עמילואיד משפחתי‪ ,‬לרוב חלבון ה ‪ Transthyretin‬שמוביל את הורמון התירואיד‬
‫‪ – Ab2M‬נוצר מ ‪ b2 microglobulin‬בחולים עם ‪.ESRD‬‬
‫ביופסית שומן או רקטלית יעילה בעמילואיד סיסטמי‪ ,‬אחרת צריך ביופסיה של האיבר‪ .‬אחרי זיהוי‬
‫עמילואיד צריך להגדיר לאיזה קבוצה הוא שייך‪.‬‬
‫העמילואיד שוקע באיברים שונים בעדיפות שונה וגורם לחלק מהנזק ע"י אפקט טוקסי ישיר לתאים‪.‬‬
‫במעבדה ניתן לזהות ש"ד מוחשת‪ CRF ,‬עם פרוטאינוריה מאסיבית‪ ,‬טרופונין אם יש פגיעה קרדיאלית‪,‬‬
‫עלייה בתפקודי כבד חסימתיים אך ללא הפרעה סינטטית בד"כ‪.‬‬
‫ב ‪ – AL‬עמילואיד ראשוני יש לעיתים פגיעה באיברים אנדוקריניים עם היפו ‪ ,T‬אדיסון או‬
‫היפופיתואיטריזם‪.‬‬

‫עמילואיד ‪ – AL‬ראשוני‬
‫מחלה של תאי ‪ B‬עם חפיפה ל ‪ .MM‬תאי ה ‪ B‬מפרישים שרשרת קלה שלא מתקפלת נכון והופכת‬
‫לעמילואיד‪ .‬ב ‪ IEP‬ו ‪ PEP‬מוצאים חלבון מונוקלונלי אבל אינם אבחנתיים לעמילואיד‪ ,‬יכול להיות‬
‫‪ .MGUS‬מציאת עמילואיד בביופסיה אבחנתית‪ Serum free light chains .‬יותר רגיש מ ‪ .IEP‬במח‬
‫העצם יש ב ‪ 90%‬ריבוי תאי פלזמה מונוקלונאליים‪.‬‬
‫העמילואיד יכול להיות בכל מקום חוץ מ ‪ .CNS‬המחלה קשה עם תמותה גבוהה‪.‬‬
‫הביטוי העיקרי הוא הפגיעה בכליה עם תסמונת נפרוטית‪ .‬בנוסף יש ביטוי קרדיאלי ב ‪ 40%‬עם סכנת‬
‫תמותה גבוהה‪ .‬באק"ג יש וולטאז' נמוך ו ‪ pseudoinfarct‬בהמשך יש עיבוי השריר ומחלה‬
‫רסטריקטיבית‪.‬‬
‫במערכת העצבים יש נוירופתיה פריפרית‪ ,‬הפרעות מוטיליות ב ‪ GI‬ואורתוסטטיזם‪.‬‬
‫הגדלת הלשון היא פתוגנומונית‪.‬‬
‫החולים נוטים לדמם עקב פגיעה בכל"ד קטנים וחסר של פקטור ‪ ,X‬יש שינויים בציפורניים וארתרלגיה‬
‫עקב עיבוי הסינוביום‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫טיפול אגרסיבי כמו ל ‪ MM‬עם מלפאלאן ודקסהמתזון‪ .‬לעיתים גם השתלה אוטולוגית‪ .‬הבעיה היא‬
‫שהחולים לא עומדים בטיפול בגלל הנזק לאיברים כמו לב וכליות‪ .‬בוצעו גם השתלות לב ואח"כ‬
‫כמותרפיה אגרסיבית‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪ CHF‬עם משתנים‪ ,‬תרופות שמאיטות הולכה מסוכנות בגלל ‪ AVB‬מהעמילואיד‪.‬‬

‫עמילואיד ‪ – AA‬שניוני‬
‫בד"כ משני למחלות דלקתיות או זיהומיות כרוניות‪ .‬זהו העמילואיד של ‪.FMF‬‬
‫המחלה פחות קטלנית מעמילואיד ראשוני‪ .‬הפגיעה העיקרית בכליות‪ ,‬יש גם ‪ HSM‬ופגיעה קרדיאלית‬
‫נדירה‪ .‬נורופתיה אוטונומית מופיעה בחלק מהחולים‪ .‬החלבון המעורב מכונה ‪Serum Amyloid A‬‬
‫הטיפול‬
‫בעיקר טיפול במחלה היסודית‪.‬‬
‫יש כיום תרופה חדשה – ‪ – Eprodisate‬המונעת קישור של פיברילות לסביבה שנמצאה כיעילה בעיכוב‬
‫עמילואיד‪.‬‬

‫עמילואיד ‪ – AF‬משפחתי‬
‫מחלות משפחתיות ‪ AD‬עם פגם ב ‪ transthyretin‬המכונה גם ‪ .prealbumin‬המחלה נקראת גם‬
‫עמילואידוזיס ‪ . ATTR‬גם חלבון תקין יכול בקשישים ליצור עמילואיד ‪senile systemic‬‬
‫‪ Amyloidosis‬עם ביטוי של עמילואיד קרדיאלי כמו במחלה המשפחתית‪ .‬לא ברור למה העמילואיד‬
‫מופיע רק בגיל מבוגר גם במחלות המשפחתיות‪.‬‬

‫‪260‬‬
‫הקליניקה בד"כ קרדיאלית )עיבוי או ‪ (AVB‬או פולינוירופתיה פריפרית בד"כ ברגליים אבל גם‬
‫אוטונומית‪.‬‬
‫עכירות ב ‪ vitreous body‬של העין פתוגנומוניות‪.‬‬
‫האבחנה הסופית גנטית‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫השתלת כבד מייצרת חלבון תקין אבל הלב אינו משתפר אם כבר נפגע‪.‬‬

‫עמילואיד ‪ – Abeta2microglobulin‬חולי דיאליזה‬

‫החלבון עולה בחולי דיאליזה משום שאינו מופרש ואינו עובר דיאליזה יעילה בשל גודלו‪.‬‬
‫הביטוי – ‪ ,carpal tunnel synd‬ספונדילוארטרופתיות‪ ,‬נוזל במפרקים‪ .‬ניתן לזהות עמילואיד בנוזל‬
‫המפרק‪ .‬עמליואיד מחוץ למפרקים נדיר‪ .‬מתחיל להופיע אחרי בערך ‪ 10‬שנים של דיאליזה‪.‬‬
‫השתלת כלייה היא פתרון לבעיה שהיום עם דיאליזה מודרנית פחות נפוצה‪.‬‬

‫‪261‬‬
 ‫פרק ‪ – 325‬הגישה למחלות פרקים‬

‫גישה כללית‬
‫מחלות דחופות – שבר‪ ,‬גאוט חריף וזיהום‪.‬‬
‫קישיון בוקר של ‪ RA‬נמשך שעות אחרי מנוחה ארוכה‪ Gelling ,‬הוא תופעה של ‪ ,OA‬קושי בחידוש‬
‫תנועה אחרי מנוחה קצרה‪.‬‬
‫הסיבות העיקריות לכאב בחולים מבוגרים הם ‪ ,OA‬קריסטלים‪ ,‬חבלות ו ‪.PMR‬‬
‫יש קשר למחלות רקע‪ ,‬סכרת הולכת עם ‪ Carpal Tunnel, CRF‬ומשתנים עם גאוט ‪ CA‬עם מיוזיטיס‪.‬‬
‫ש"ד‪ ANA ,‬ו ‪ RF‬חיוביים בערך ב‪ 15%-‬מהקשישים‪.‬‬

‫טבלה ‪ 325-2‬מביאה ת"ל של תרופות שונות‪ .‬לציין‪:‬‬

‫ארתרלגיות – זנטק‪ ,‬ציפרו‪ PI ,‬של ‪HIV‬‬
‫כאבי שרירים – קולכיצין‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬פניצילאמין‪.‬‬
‫קרע של גידים – סטרואידים כמובן אבל גם ציפרו‬
‫גאוט – משתנים מכל הסוגים‪ ,‬אספירין‪ , ethambutol ,‬ציקלוספורין וכמובן ציטוטוקסיקה‪.‬‬
‫לופוס – הרגילים וגם ליתיום‪ ,ACEI ,‬טטרציקלינים )הם ה ‪ AB‬היחידה( וגם אנטי ‪TNF‬‬
‫‪ – AVN‬אלכוהול‬
‫אוסטאופורוזיס – הפארין‪ ,‬דנטואין‪ MTX ,‬וסטרואידים‬
‫סקלרודרמה – ‪Bleomycin. Carbidopa‬‬
‫וסקוליטיס – אלוריל‪ ,‬תיאזידים‪ ,PTU ,‬מעכבי ‪ ,TNF‬רספרים‪.‬‬

‫בדיקה פיזקלית‬
‫בבדיקה פיזיקלית כדאי לזכור שהמרווח הפרקי הכי קטן בזמן יישור ולכן חולים מכופפים פרק מודלק‪.‬‬
‫• כאב ביד – כאב ב ‪ DIP‬אופייני ל ‪ OA‬וארטיריטיס פסוריאטית‪ .‬ב ‪ – PIP‬לא מתאים לגאוט‪ .‬ב‬
‫‪ – MCP‬לא מתאים ל ‪ OA‬אבל כן לפסודו‪-‬גאוט ולהמוכרומטוזיס‪ .‬שורש כף היד הולך טוב עם ‪RA‬‬
‫ופסודו גאוט‪ .‬סימני ‪ Tilen , Phalen‬נועדו לגרות את הכאב של ‪.Carpal Tunnel‬‬
‫• כאב בכתף – צריך לחשוד ב ‪ PMR‬אם הכאב מפוזר‪ .‬יכול להיות כאב מורקן מכיס המרה‪.‬‬
‫מחלות נפוצות – ‪ OA, RA‬ןטנדיניטיס‪.‬‬
‫• כאב בברך – נפיחות נובעת מנוזל או היפרטרופיה כמו ב ‪ .OA‬כאב של רקע במיניסקוס קשור‬
‫לספורט‪ ,‬החולים מרגישים‪ ,‬נעליה‪ ,‬קליקים ושהרגל בורחת‪ .‬מבחן ‪ McMurray‬בודק מניסקוס חולה ע"י‬
‫סיבוב הרגל כאשר הברך מכופפת‪.‬‬
‫• כאב בירך – קשה לבדוק‪ ,‬דלקת נדירה יחסית‪.‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫כדאי למקד את בדיקות המעבדה לזיהוי אבחנה מסויימת‪ ,‬יש המון ‪ false positive‬אם עושים בדיקות‬
‫סקר‪ .‬אין קשר בין רמות חומצה אורית לחומרת הגאוט‪ ,‬רק כמעקב בטיפול‪ .‬רמות גבוהות מאד הן כן‬
‫גורם סיכון להתפתחות גאוט‪ 40% .‬מהחולים בהתקף גאוט עם רמות חומצה אורית תקינות‪.‬‬
‫‪ RF‬כאמור לא ספציפי‪ ,‬אנטי ‪ CCP‬יותר ספיציפי ומעיד על מהלך קשה יותר של ‪.RA‬‬
‫‪ ANA‬בטיטר גבוה ופיזור אחיד סביב התא יותר מתאים ללפוס‬

‫בדיקת נוזל מפרק‬

‫אין טעם לבדוק ‪ ,LDH‬גלוקוז‪ ,‬חלבון או נוגדנים – לא ספציפי‬
‫נוזל תקין ‪ -‬צלול וצמיגי‬
‫נוזל לא דלקתי – כמו נוזל תקין צלול‪ ,‬צמיגי ועם פחות מ‪ 2000-‬תאים שרובם מונונוקלאריים‪ .‬אלו‬
‫המאפיינים של נוזל ב ‪ OA‬או אחרי חבלה )אם אין דימום(‬
‫נוזל דלקתי – צהוב ועכור‪ .‬ספירה ‪ 2,000-50,000‬שרובם ‪ .PMN‬הנוזל פחות צמיגי – דליל‪ .‬אופייני ל‬
‫‪ ,RA‬גאוט‪ ,‬ארטיריטיס אחרים‪.‬‬

‫‪262‬‬
‫נוזל ספטי – מוגלתי‪ .‬ספירה מעל ‪ 50,000‬עם ריבוי ‪ .PMN‬דליל‪ .‬אופייני לזיהום אבל יכול להופיע גם‬
‫בגאוט או ‪ .RA‬צריך לבצע צביעת גראם ותרבית‪.‬‬
‫בגאוט ‪ -‬רואים קריסטלים של אוראט דמויי מחט בד"כ בתוך התאים‪ .‬ברק שלילי‬
‫בכונדרוקלצינוזיס ופסודוגאוט ‪ -‬רואים קריסטלים של קלציום פירופוספט שצורתם ‪ Rhomboid‬עם ברק‬
‫חיובי‪.‬‬
‫יכול להיות זיהום של מפרק עם גאוט‪.‬‬

‫הדמיות‬
‫צילומים בחבלות‪ US ,‬בנוזל‪ ,‬מיפוי לסקירת עצמות בעיקר ב ‪ OM‬ולחיפוש גרורות כאשר ‪ MRI‬לא‬
‫מתאים עקב נוכחות מפרק מלאכותי‪ .‬אפשר גם להחליף ב ‪ PET-CT. MRI‬הכי טוב והכי יקר ‪ ,‬טוב‬
‫במיוחד לרקמות רכות כמו גידים ודיסקים‪.‬‬

‫פרק ‪OsteoArthritis – 326‬‬

‫הקדמה‬
‫‪ OA‬הארטריטיס הכי נפוצה‪ ,‬השמנה היא גורם סיכון משמעותי‪ .‬נפוצה יותר בנשים בעיקר בגיל המבוגר‪.‬‬
‫באופן טיפוסי מערב עמו"ש כולל צווארי‪ ,‬ירך‪ ,‬ברך‪ ,‬פרקי אצבעות בידיים ) ‪Heberden – DIP,‬‬
‫‪ (Bouchard – PIP‬וגם ברגליים‪ .‬הדמייה אינה מספיקה לאבחנה‪ ,‬צריך קליניקה‪ .‬המחלה בברך נפוצה‬
‫יותר מבירך‪.‬‬
‫המאפיין הפתוגנומוני של המחלה הוא הרס הסחוס ההיאליני של המפרק שמתחיל בד"כ באופן מקומי‬
‫ואח"כ מתפשט ומלווה בהיפרטרופיה של העצם‪ .‬הרס המניסקוס בברך קשור למחלה‪.‬‬
‫‪ OA‬מתפתחת אחרי נזק לשלמות המפרק כולל העצם‪ ,‬גידים‪ ,‬קפסולה ‪ ,‬שרירים ועצבים‪ .‬הסחוס המרפד‬
‫את המפרק נהרס עם הזמן ומפריש יותר פרוטאזות מסחוס שנוצר‪ ,‬כך יש דגרדציה של המפרק‪.‬‬
‫גורמי סיכון ל ‪ OA‬כוללים‪:‬‬
‫‪ -‬גיל‬
‫‪ -‬נשים‪ ,‬בעיקר מעל גיל ‪ ,50‬לא ברור למה‬
‫‪ -‬מחלה משפחתית‪ ,‬בעיקר בידיים ובירך‪.‬‬
‫‪ -‬פגמים מבניים מילדות כמו ‪CDH‬‬
‫‪ -‬חבלות – שבר דרך המפרק‪ ,‬קרע רצועה צולבת‪ ,‬קרע במיניסקוס וגם ניתוחים לתיקון‬
‫מניסקוס‪.‬‬
‫‪ -‬ברכיים עקומות – ‪Varus/Valgus‬‬
‫‪ -‬השמנה – בעיקר בברך‪ ,‬בעיקר בנשים‪ .‬גם בידיים‪ ,‬לא קשור לעומסים‪.‬‬
‫‪ -‬שימוש חוזר במפרק – נזקי ספורט או עבודה‪.‬‬

‫פתולוגיה‬
‫בהתחלה הסחוס לא אחיד עם ‪ .fibrillation‬אח"כ יש אבדן סחוס לא אחיד במפרק‪ .‬האוסטאופיטים הם‬
‫סחוס שהתגרם בשולי המפרק‪ .‬אפשר למצוא במפרק מקרופאגים באופן תקין‪ .‬ניתן למצוא קריסטלים של‬
‫קלציום‪-‬פופסט וקלציום פירופוספט כמו פסודו‪-‬גאוט‪ .‬עקב הנזק יכולה להופיע גם סינוביטיס קלה והיא‬
‫כנראה הסיבה לחלק מהכאב‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫הכאב קשור לפעילות‪ .‬קישיון בוקר קצר‪ ,‬חולף תוך חצי שעה אבל יש ‪ Gelling‬אחרי מנוחה‪ .‬כאב לילי‬
‫אינו נפוץ למעט ב ‪ OA‬קשה ביותר‪ .‬אין צורך בבדיקות מעבדה למעט שלילת מצבים דלקתיים‪.‬‬
‫נוזל המפרק לרוב עם פחות מ‪ 1000-‬תאים וללא קריסטלים‪.‬‬

‫הטיפול‬
‫מחלה קלה לא מצדיקה טיפול תרופתי‪.‬‬

‫‪263‬‬
‫טיפול לא תרופתי כולל‪ ,‬המנעות מפעילות מאומצת למפרק‪ ,‬חיזוק שרירים ותמיכה עם חגורה או מקל‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ירידה במשקל חשובה מאד‪ .‬אקופוקטורה הוכחה כיעילה בהשוואה לפלצבו ב ‪ OA‬של הברכיים‪.‬‬
‫טיפול תרופתי כולל‪ NSAID ,‬בעיקר ‪ ,2COX‬לקחת עם ‪ PPI‬מעל גיל ‪ .60‬לזכור ש ‪ 2COX‬מורידים‬
‫פרוסטגלנדין ‪ 2I‬ללא הורדת תרומבוקסן וכך מעלים הסיכון לתרומבוזיס עורקי – ‪ MI‬ו ‪.CVA‬‬
‫זריקות סטרואידים טובות להחמרות חדות‪ ,‬בעיקר בליווי פסודו‪-‬גאוט‪ .‬אין סכנה בהזרקות חוזרות‬
‫ניתוח – בכאב רפרקטורי ומגבלה קשה‪ .‬בד"כ ארתרוסקופיה מיותרת‪ .‬החלפת מפרק עם כשלון של ‪1%‬‬
‫לשנה – מאד מוצלח בעיקר באנשים רזים‪.‬‬

‫פרק ‪ – 327‬גאוט ומחלות קריסטלים אחרות‬

‫יש הרבה חפיפה בין הקריסטלים השונים במופע הקליני‪ ,‬צריך לכן לאבחן בבדיקת הנוזל‪ .‬הממצאים בנוזל‬
‫אינם ספציפיים במחלת קריסטלים‪ ,‬בדיקת הנוזל נועדה בעיקר לשלילת זיהום‪ .‬כדאי לציין שהקריסטלים‬
‫יכולים לגרום למחלה קשה במפרק וכן לגרום לנזק לגידים‪ ,‬בורסות ועוד ‪,‬מחוץ למפרק‪.‬‬

‫‪Gout‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫המחלה בנשים בדרך אחרי גיל הבלות‪ .‬אסטרוגן מעודד הפרשה חומצה אורית בשתן‪ .‬יש נטייה משפחתית‬
‫ל גאוט בייחוד בנשים צעירות‪.‬‬
‫המחלה נגרמת ע"י מאגר אוראט גדול מדי בגוף עם היפר ‪ UA‬בדם‪ .‬הגביש מכיל ‪.MonoSodiumUrate‬‬
‫המחלה בד"כ מתחילה במונוארטריטיס אך בהמשך יכולים להיות מעורבים מספר מפרקים‪ .‬בתחילת‬
‫המחלה ההתקף שוכך לבד תוך ‪ 10‬ימים ואין נזק שארי‪.‬‬
‫התקף יכול להופיע אחרי‪ :‬ארוחה כבדה‪ ,‬שתיית אלכוהול‪ ,‬נטילת אלוריל‪ ,‬חבלה או מחלה חריפה אחרת‬
‫כמו ‪.MI‬‬
‫אחרי התקפים מרובים יכולה להיות סינוביטיס כרונית דמויית ‪ RA‬אבל לא סימטרית‪ .‬מחלה כרונית או‬
‫‪ Tpohi‬ללא התקפים קודמים נדירים מאד‪.‬‬
‫גאוט מעדיף רגליים‪ ,‬בייחוד את הבוהן‪ .‬במחלה מתקדמת יכול לפגוע בכפות ידיים בייחוד במפרקים‬
‫פגועים מ ‪.OA‬‬
‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫בדיקת נוזל בהתקף מדגימה קריסטלים של ‪ MSU‬דמויי מחט בתוך ומחוץ לתאים‪ .‬ספירה בד"כ ‪2,000-‬‬
‫‪ .60,000‬אם יש הרבה קריסטלים יכול להפוך למרקם משחתי‪ .‬אפשר למצוא לעיתים קריסטלים בבוהן‬
‫גם לא בזמן התקף‪.‬‬
‫רמות ‪ UA‬לא חשובות בזמן התקף‪ ,‬הדלקת משרה הפרשה בשתן‪ .‬רמות ‪ UA‬מחוץ להתקף כן חשובות‬
‫כמו גם הפרשה בשתן לאבחנת עודף ‪ UA‬בגוף‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫בהתקף חריף נותנים ‪ NSAID‬קולכיצין או סטרואידים לדיכוי הדלקת‪ .‬בהתקף ממקום אפשר להזריק‬
‫סטרואידים מקומית‪ .‬קולכיצין הוא הטיפול המועדף‪ ,‬בין ‪ 0.5‬ל‪ 1-‬מ"ג ‪ 3-4‬פעמים ביום להתקף חריף‪.‬‬
‫סטרואידים או סינקטן טובים בעיקר במעורבות של מספר מפרקים‪.‬‬
‫אלוריל הוא טיפול לכל החיים‪ ,‬נותנים אם שינויים באורחות חיים אינם מספיקים‪ ,‬אם יש הרבה התקפים‬
‫ואם ה ‪ UA‬גבוה )מעל ‪ 9‬מ"ג ‪ .(%‬אם יש ‪ tophi‬או גאוט כרוני חייבים לתת אלוריל‪.‬‬
‫אפשר בחולים עם כליות תקינות לתת גם ‪ Probenicid‬המעורר הפרשת ‪ UA‬בשתן‪ .‬כנראה שגם‬
‫‪ Losartan, Amlodipine and Fenofibrate‬מעודדים הפרשת ‪ UA‬בשתן בכמות קטנה‪.‬‬
‫ת"ל של אלוריל נפוצות יותר ב ‪ ,CRF‬מי שנוטל תיאזידים או רגיש לפניצילין‪.‬‬
‫ת"ל עיקריות של אלוריל – ‪ ,Toxic epidemal necrolysis‬דיכוי מח עצם‪ ARF ,‬ונזק כבדי‪ .‬גורם גם‬
‫לוסקוליטיס‪.‬‬
‫לא נותנים אלוריל בזמן התקף‪ ,‬ממשיכים קולכיצין לכמה חודשים במקביל לאלוריל עד לירידת ‪UA‬‬
‫והעלמות ‪.Tophi‬‬

‫‪264‬‬
265
 ‫‪Pseudo-Gout – CPPD deposition Disease‬‬
‫הקדמה‪:‬‬
‫מחלה של קשישים בד"כ עם נזק מפרקי קודם שייתכן שהוא הגורם לשקיעת הקריסטלים‪ .‬הגורם לשקיעת‬
‫‪ CPPD‬אינו ברור‪.‬‬
‫גורמי סיכון לפסודו‪-‬גאוט‪:‬‬
‫‪ -‬גיל מבוגר‬
‫‪ -‬גאוט‬
‫‪Primary hyperPTH -‬‬
‫‪ -‬היפו ‪ ,MG‬היפו ‪P‬‬
‫‪ -‬המוכרומטוזיס‬
‫‪ -‬אחרי ניתוח של מניסקוס‬
‫‪ -‬הרבה מחלות מולדות נדירות יחסית‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫דומה לגאוט‪ ,‬יכול להחמיר הרס מפרקים‪ .‬פסודו‪-‬גאוט משפחתי מוקדם יכול לגרום למחלה סימטרית‬
‫פוליארתיקולרית דמויית ‪ RA‬או למחלה בעמו"ש דמויית ‪ .AS‬בקשישים יכול לגרום ל ‪Spinal‬‬
‫‪.Stenosis‬‬
‫פסודו‪-‬גאוט פוגעת בעיקר בברכיים‪ ,‬בניגוד לגאוט פוגעת גם במפרקי הידיים מהכתף ועד כפות הידיים‬
‫)אבל לא ‪ DIP‬ו ‪ .(PIP‬יכול לפגוע גם ב ‪ .TMJ‬הופעת ‪ Chondrocalcinosis‬אופיינית לפסודו‪-‬גאוט‪.‬‬
‫האבחנה במציאת קריסטלים בנוזל או בחומר מהמפרק‪.‬‬
‫התקף יכול לבוא אחרי חבלה או ירידה מהירה ברמת ה ‪ CA‬כמו אחרי כריתת בלוטת פארא‪-‬תירואיד‪.‬‬
‫התקף יכול להיות מלווה בחום‪.‬‬
‫הנוזל במפרק עם ספירהת תאים של ‪ 2,000-100,000‬ובעיקר ‪ PMN‬כמו בזיהום‪ .‬הקריסטלים מלבניים‬
‫– ‪ Rhomboid‬עם ברק חיובי חלש בתוך ‪ PMN‬וגם ב ‪ debris‬של המפרק‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫התקף חריף מטופל כמו גאוט‪ .‬טיפול בקולכיצין יעיל ג"כ‪.‬‬
‫אין טיפול מונע‪ ,‬לעיתים צריך להחליף מפרקים בגלל פסודו‪-‬גאוט‪.‬‬

‫שקיעת ‪Calcium Appatite‬‬

‫יכול להופיע ב ‪ CRF‬ומצבי היפר ‪ CA‬בייחוד אם מלווים בהיפר ‪.P‬‬
‫קשור ל ‪ OA‬ולקשישים‪ .‬בד"כ שוקע מחוץ למפרקים בגידים ובורסות‪ .‬לרוב המחלה לא הורסת מפרקים‪.‬‬
‫הקריסטלים קטנים מאד וצריך לבדוק ב ‪EM‬‬
‫הטיפול סימפטומטי‪.‬‬

‫שקיעת ‪Calcium Oxalate‬‬

‫נובע מעודף אוקסלט‪ .‬זהו סיבוך של חולי דיאליזה‪ .‬הורס מפרקים‪ .‬אפשר לזהות ‪Chondrocalcinosis‬‬
‫והנוזל לרוב תמים‪ .‬הטיפול סימפטומטי ולא מאד יעיל‪ ,‬בעיקר חשוב למנוע ע"י דיאליזה טובה ולא לתת‬
‫חומצה ‪ Acorbic‬ממנה נוצר אוקסלט ביתר‪.‬‬

‫‪266‬‬
 ‫חלק ‪ – 15‬מחלות אנדוקריניות‬

‫פרק ‪ – 332‬עקרונות האנדוקרינולוגיה‬

‫הקדמה‬
‫מעבר לאיברים האנדוקריניים הקלאסיים יש למוח ומערכת החיסון תפקידים חשובים במערכת‬
‫האנדוקרינית‪ .‬חומרים רבים כמו ‪ ANO‬או ‪ EPO‬מתנהגים כמו הורמונים אבל מופרשים מאיברים לא‬
‫אנדוקריניים‪ .‬גם מערכת ‪ GI‬מפרישה הורמונים רבים‬
‫מבחינת מבנה ההורמונים בחלקם פפטידים )כמו ‪ ,(TSH‬חלקם חלבונים גדולים כמו אינסולין‪ ,‬חלקם‬
‫תוצרי כולסטרול כמו טסטוסטרון ו ‪ LH‬וחלקם ויטמינים כמו ויטמין ‪D‬‬
‫ההורמונים נחלקים למשפחות לפי מבנה ולפי סוג הרצפטור שהם מפעילים‪ .‬יש מדי פעם תגובתיות של‬
‫רצפטור אחד להורמון שני כמו למשל ‪ BHCG‬שבהריון משרה הפעלה של הרצפטור ל ‪.TSH‬‬
‫הרבה הורמונים מסונטזים בצורה של פרו‪-‬הורמון שאח"כ משופעל‪.‬‬
‫יש הורמונים שנצברים בגרנולות ומשוחררים לפי פקודה ויש כאלה כמו הסטרואידים שמשתחררים מיד‬
‫לאחר היווצרותם והבקרה עליהם היא ברמת הייצור ולא השחרור‪.‬‬
‫יש הורמונים שנשארים בדם זמן רב כמו למשל ‪ T4‬ואילו ‪ PTH‬או ‪ LH‬עולים ויורדים מהר מאד‪.‬‬
‫הורמונים רבים קשורים בדם לחלבונים ספציפיים כמו ‪ TBG‬לטירוקסין‪ GHBP ,‬ל ‪ GH‬ועוד‪ .‬בד"כ רק‬
‫הפרקציה הלא קשורה פעילה )למשל ‪.(FT4‬‬
‫להורמונים שתי קבוצות של רצפטורים‪ ,‬ממברנליים ובגרעין‪ ,‬על כל אחד יש בקרה מסוגים שונים‪.‬‬
‫תפקידי ההורמונים‬
‫גדילה – יש הרבה הורמונים שמשרים או מעכבים גדילה ויש הרבה אינטראקציה‬ ‫‪.1‬‬
‫ביניהם‬
‫הומיאוסטזיס – הורמונים שונים שומרים על מאזן הגוף והמטבוליזם הבסיסי‪ ,‬חלקם‬ ‫‪.2‬‬
‫תוך שיתוף פעולה כמו למשל בקרת הסוכר‬
‫רבייה – תלויה בהתפתחות איברי המין וגם בזמן ההיריון עצמו‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫הרבה מההורמונים עם ציר היפותלמי‪-‬היפופיזרי‪-‬איבר הורמונלי משוכלל מאד‪ IGF1 .‬מעכב ‪ .GH‬בד"כ‬
‫המנגנון הוא של עיכוב חוזר‪ ,‬במערכת ההורמונים יש גם הפעלה מתגברת כמו למשל בבקרת האסטרוגן‬
‫על ‪.LH‬‬
‫חלק לא קטן מפעילות ההורמונים הוא מקומי או מושפע מפקטורים אנטומייים כמו זרימה פורטלית‬
‫הורמונים מושפעים ממחזורים של זמן כמו יום לילה ועונות‪ GNRH .‬מופרש כל כמה שעות בפולס‪,‬‬
‫הפרשה קבועה גורמת לדה‪-‬סנסיטיזציה לכן אגוניסטים ל ‪ GNRH‬עם טווח פעולה ארוך יכולים לדכא‬
‫הפרשת יתר של טסטוסטרון‪.‬‬
‫מנגנוני מחלה‬
‫מחלות אנדוקריניות יכולות להיגרם ע"י עודף הפרשה‪ .‬הרוב הן אדנומות אבל בסנד' ‪ MEN‬יש אבדן‬
‫‪ TSG‬ב ‪ (MEN I(PPP‬הגן של ‪ menin‬ומאידך ב ‪ (MEN II (MPhP‬יש הפעלה של האונקוגן ‪.RET‬‬
‫במחלת ‪ Grave's‬הפעלת היתר היא ע"י נוגדן עצמי שמפעיל את הרצפטור ל ‪.TSH‬‬
‫מאידך סכרת והשימוטו נובעות מחסר הורמונים‪.‬‬
‫רוב המצבים של עמידות להורמון הם מולדים אבל ‪ IGT‬הוא דוגמא לעמידות נרכשת‪.‬‬
‫הגישה לחולה‬
‫הביטוי של המחלות לא אופייני והבדיקה הפיזיקלית לרוב לא מרשימה‪ ,‬לכן המעבדה מאד משמעותית‪.‬‬
‫רוב הבדיקות מהדם אבל במצבים פולסטיליים צריך איסוף שתן לקבלת ממוצע הפרשה יומי‪ .‬צריך לקבוע‬
‫את העיתוי הנכון לאיסוף הבדיקות‪ ,‬למשל קורטיזול בוקר‪ .‬חלק מההורמונים צריכים מבחן תגר ע"מ‬
‫להפריד את רמתם מהרמה הנורמלית‪.‬‬
‫בגלל הנפיצות של המחלות‪ ,‬בחלקן שווה לעשות בדיקות סקר לכל או לפלחים גדולים של האוכלוסיה‪.‬‬

‫‪267‬‬
 ‫פרק ‪ – 333‬מחלות ההיפופיזה הקדמית וההיפותלמוס‬
‫הקדמה ואנטומיה‬
‫ההיפופיזה הקדמית מייצרת את‪.LH, FSH, TSH, ACTH, PRL, GH :‬‬
‫הנוירוהיפופיזה או ההיפופיזה האחורית מייצרת ‪ADH, OXY :‬‬
‫ההיפותלמוס מפריש את ה ‪ RF‬שלו לתוך המערכת הפורטלית הקדמית‪ .‬ההיפופיזה האחורית היא הקצה‬
‫של אקסונים של תאים מגרעינים באזור החדר שלישי שמפרישים את הפפטידים שלהם לתוך המערכת‬
‫הפורטלית האחורית‪.‬‬

‫חסרים של ההיפופיזה הקדמית וההיפותלמוס‬

‫החסרים לרוב נובעים מגידולים אך יכולים לנבוע מפגמים מולדים‪ ,‬דלקת‪ ,‬טראומה וכד'‪ .‬זיהומים נדירים‬
‫למעט ‪ .TB‬פירוט בטבלה ‪333-2‬‬
‫מחלות התפתחותיות עם היפופיתואיטריזם‪:‬‬
‫‪ – Pituitary dysplasia‬הולך יחד עם פגמים בקו האמצע של הפנים‪ ,‬יכול להיות‬ ‫‪-‬‬
‫סיבוך של לידה טראומטית‬
‫‪ – Septo-Optic Dysplasia‬ילדים עם פגמים מרובים‪ ,‬חסר התפתוחת של הקורפוס‬ ‫‪-‬‬
‫קלוזום ופגמים בהיפותלמוס‪ .‬הביטוי האנדוקריני – ‪ ,DI‬חסר ‪ ,GH‬לעיתים חסר ‪TSH‬‬
‫‪ -‬חסרים מולדים בגורמי גדילה – התפתחות ההיפופיזה מבוקרת ע"י ‪ PIT-1‬וגם‬
‫‪ PROP-1‬ילדים עם מוטציות ב ‪ PIT-1‬לא מבטאים ‪ GH, PRL, TSH‬בחסר של ‪PROP-‬‬
‫‪ 1‬כל ההורמונים חסרים למעט ‪ .ACTH‬פגם בגן ‪ TPIT‬גורם לחסר ‪ ACTH‬מולד‪ .‬בכל‬
‫המקרים המחלות מופיעות בילדות‪ ,‬לעיתים קרובות מלוות בפיגור שכלי‪.‬‬
‫‪ – Kallman Syndrome‬מחלה מולדת עם חסר ‪ .GNRH‬יש חסר חוש ריח בגלל‬ ‫‪-‬‬
‫חסר התפתחותי של ה ‪ .olfactory bulb‬הולך עם עוד פגמים כולל חירשות וחיך שסוע‪.‬‬
‫הביטוי העיקרי חוסר התפתחות מינית בבנים ובבנות‪ .‬הטיפול ע"י מתן הורמונים חילופי‪.‬‬
‫נשים מצליחות להרות‪.‬‬
‫‪ – Bardet-Biedel Syndrome‬מצב נדיר של חסר ‪ GNRH‬עם ‪ ,DI‬פיגור‪ ,‬עודף‬ ‫‪-‬‬
‫משקל ופגמים באצבעות הידיים‪.‬‬
‫‪ – Prader-Willi Syndrome‬חסרים בהורשה אבהית של מספר גנים ככל הנראה עם‬ ‫‪-‬‬
‫חסר ‪ .GNRH‬הביטוי הוא היפוגונדיזם היפוגונדוטרופי‪ ,‬אכילת יתר‪ ,‬פיגור‪ ,‬היפוטוניה ו‬
‫‪.NIDDM‬‬
‫מחלות נרכשות של היפופיתואיטריזם‬
‫‪ – Hypothalamic infiltration disorders‬המוכרומטוזיס‪ ,‬סרקואיד‪ ,‬היטיוציטוזיס‬ ‫‪-‬‬
‫‪ X‬ועמילואיד כולם מסנינים את ההיפותלמוס וההיפופיזה‪ DI .‬הוא סיבוך נפוץ‪.‬‬
‫בהמוכרומטוזיס בעיקר היפוגונדיזם‪ .‬בנוסף יש מצבים דלקתיים כמו ‪ ,TB‬סיפיליס שלישוני‬
‫או ‪ AIDS‬הפוגעים בהיפופיזה‬
‫נזקי קרינה – הקרנות בילדות לרוב פוגעות בהיפותלמוס‪ .‬צריך מנה גדולה )‪5000‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .(RAD‬הביטוי לרוב חסר ‪ GH‬לאורך שנים‪ .‬נפוץ שיש גם חסרים נוספים של ההיפופיזה‬
‫הקדמית‪.‬‬
‫‪ – Lymphocytic Hypophysitis‬בנשים מבוגרות‪ .‬הביטוי לרוב של עודף פרולקטין‬ ‫‪-‬‬
‫ואפקט מסה‪ .‬ניתן לראות מסה דלקתית‪ .‬יכולים להיות חסרים נוספים‪ .‬לפני ניתוח כדאי‬
‫לכסות עם פרדניזון‪.‬‬
‫‪ – Pitutary Apoplexy‬פגיעה וסקולרית יכולה להיות משנית לאדנומה‪ ,‬אחרי לידה )‬ ‫‪-‬‬
‫‪ (Sheehan‬אחרי שוק או טראומה‪ ,‬בסכרת או במצבי יל"ד וגם ב ‪ .Sickle cell‬במצבים‬
‫קשים יכול להיות מסכן חיים‪ .‬הביטוי לרוב של כאבי ראש‪ ,‬הפרעות ראייה עד מצב של‬
‫קומה‪ .‬חולים יציבים מטופלים במנות סטרואידים גבוהות‪ ,‬אחרת צריך דה‪-‬קומפרסיה‬
‫ניתוחית דחופה‪ .‬אח"כ היפופיתואוטריזם הוא סיבוך שכיח‪.‬‬
‫‪ – Empty Sella‬חלקי או מלא‪ .‬לרוב ממצא אקראי ב ‪ MRI‬עם תפקוד של הרקמה‬ ‫‪-‬‬
‫השארית שהוא תקין‪ .‬לרוב נזק של אדנומה או דימום שחלפו ללא סימן קליני בולט‪.‬‬
‫ביטוי ואבחנה‬

‫‪268‬‬
‫בתחילה יש פגיעה ב ‪ GH‬והורמוני המין עם חסרים התפתחותיים‪ .‬אח"כ יש חסרים של ‪ TSH‬ו ‪.ACTH‬‬
‫היפופיתואוטריזם כרוני מוביל ליותר מוות בעיקר מסיבות קרדיווסקולריות‪.‬‬
‫במעבדה יש חסרים של הורמוני ההיפופיזה בנוכחות רמות נמוכות של ההורמונים הפריפיריים‪ ,‬לדוגמא‬
‫‪ T4‬נמוך עם ‪ TSH‬נמוך או נמוך יחסית‪ ,‬טסטוסטרון נמוך עם ‪ LH FSH‬נמוכים‪ .‬חסר של ‪ GH‬או‬
‫‪ ACTH‬דורש מבחני תגר לאבחנה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מתן הורמונים חילופיים‪ ,‬הרוב בכדורים‪.‬‬
‫טסטוסטרון במתן ‪ IM‬או מדבקה‪ .‬סומטוטרופין לחסר ‪ GH‬ניתן פעם ביום ‪ .SC‬וזופרסין ניתן בטיפות‬
‫נאזאליות פעמיים ביום‪.‬‬

‫מסות היפותלמיות ‪ ,‬היפופיזריות ושל אזור ה ‪Sella‬‬

‫גידולי ההיפופיזה‪:‬‬
‫הסיבה הנפוצה להפרעות היפופיזריות‪ .‬מהווים ‪ 15%‬מגידולי המוח‪ .‬מעבר לכך יש הרבה מיקרואדנומות‬
‫ללא משמעות קלינית בהדמיות‪.‬‬
‫הגידולים הם של תאי ההיפופיזה והתאים לרוב משמרים את יכולת ההפרשה‪ .‬ייתכנו גידולים עם שילוב‬
‫של כמה סוגי תאים בד"כ שילוב של ‪ PRL‬ושל ‪ .GH‬הגודל לא בהכרח קובע את מידת הפעילות‪ .‬גידולים‬
‫ממאירים נדירים ביותר‪ .‬האדנומות לרוב נובעות ממוטציה נקודתית אבל ייתכנו אדנומות משניות‬
‫להפרשת הורמונים היפותלמיים מגידולים מחוץ למוח‪ ,‬למשל ‪ CA‬של הריאה עם אדנומות הפרישות‬
‫‪ ACTH‬או ‪.GH‬‬
‫ישנם סנדרומים משפחתיים עם אדנומות של ההיפופיזה‪:‬‬
‫‪ MEN 1‬מחלה ‪ AD‬עם פגמים ב ‪ PPP‬עקב מוטציה ב ‪ .MENIN‬החולים בד"כ‬ ‫‪-‬‬
‫מפתחים פרולקטינומות‪ ,‬בשכיחות נמוכה יותר אקרומגאלי או קושינג‪.‬‬
‫‪ – Carney syndrome‬מאופיין בעור מנוקד‪ ,‬מיקסומות וגידולים אנדוקריניים כולל‬ ‫‪-‬‬
‫היפופיזה‪ ,‬אשכים ואדרנלים‪ .‬הביטוי היותר שכיח הוא אקרומגאליה‪.‬‬
‫‪ – McCune-Albright syndrome‬מחלת עצמות‪ ,‬עור עם כתמים וגידולים‬ ‫‪-‬‬
‫אנדוקריניים כולל אקרומגאליה‪ .‬נובע מפגם בחלבון ‪G‬‬
‫‪ – Familial Acromegaly‬נדיר‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫גידולים אחרים ב ‪:Sella‬‬
‫‪ – Craniopharyngioma‬גידולים ציסטיים מעל ההיפופיזה עם ממאירות מקומית‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫לרוב אפקט מסה‪ .‬בד"כ מסויידים חלקית‪ ,‬מקנה מראה אופייני ב ‪ .CT‬מתקדמים וגורמים‬
‫בד"כ לפגיעה היפופיזרת וגם ל ‪ DI‬בשכיחות נמוכה יותר‪ .‬הטיפול לרוב ניתוחי עם הקרנות‪.‬‬
‫עם זאת בד"כ יש חזרה וגם תמותה בגיל צעיר‪ ,‬הקרנות מקטינות את שכיחות החזרה‬
‫המקומית‪.‬‬
‫‪ – Rathke's Cyst‬לרוב לא משמעותיים אך לעיתים יש עדות ללחץ על הגבעול‪ .‬ב‬ ‫‪-‬‬
‫‪ MRI‬רואים קיר ברור לציסטה‪ ,‬מבדיל מקרניופרינגיומה‬
‫‪ -‬גידולים אחרים בהיפופיזה‪ :‬כונדרומות‪ ,‬גרורות בעיקר להיפופיזה האחורית עם ‪DI‬‬
‫כביטוי הקליני‪ .‬המקור השכיח הוא השד‪.‬‬
‫‪ -‬גידולים בהיפותלמוס‪ :‬המרטומות וגנגליוציטומות יכולות להופיע‪ .‬יכולות להפריש‬
‫ביתר ‪ .GNRH, GHRH CRH‬אם בא יחד עם עוד פגמים מבניים בפנים ובלב שייך לסנד'‬
‫‪ .Pallister-Hall‬גליומות יכולות ללכת עם ‪NF‬‬
‫‪ -‬גידולים של תאי ‪ germline‬יכולים להופיע באזור הסלה ג"כ ולהפריש ‪.BHCG‬‬
‫ביטויים מטבוליים של גידולי ההיפותלמוס‪:‬‬
‫גידולים יכולים לפגוע במאזן החום‪ ,‬לטכיקרדיה ולזוקונסטריקציה‪ .‬פגיעות נוספות גורמות לרעב מוגבר‪,‬‬
‫הפרעות במנגנון הצמא‪ ,‬הפרעות בשינה ומצב הרוח‪.‬‬
‫הערכה של גושים‪:‬‬
‫אפקט המסה כולל‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬הפרעות ראייה‪ ,‬עלייה בפרולקטין וירידה בשאר‬ ‫‪-‬‬
‫ההורמונים של ההיפופיזה‪ ,‬שיתוק של עצבים שעוברים ב ‪cavernous sinus (III, IV,‬‬
‫‪ (VI‬עם הפרעות בתנועות העיניים וגם לחץ על עצבי תחושה של עצב ‪ .V‬גידולים‬

‫‪269‬‬
‫אגרסיביים יכולים לחדור לסינוסים ולגרום לדלף ‪ .CSF‬ככל שהמסה גדולה יותר יופיעו‬
‫יותר נזקים לאיברים הסמוכים‪.‬‬
‫‪ :MRI‬ההיפופיזה בערך בגודל ‪ 8‬מ"מ‪ .‬גדלה בהריון עד ‪ 12‬מ"מ‪ .‬מיקרואדנומות‬ ‫‪-‬‬
‫מקריות צריכות מעקב ‪ MRI‬פעם בשנה‪ .‬מקרואדנומות שווה לכרות כי הן מתקדמות‪.‬‬
‫הערכה אופתלמולוגית‪ :‬לרוב יש בעייה בשדות ראייה‪ .‬אבדן הצבע האדום הוא סימן‬ ‫‪-‬‬
‫מוקדם ללחץ על עצב הראיה‬
‫‪ -‬מעבדה‪ :‬צריך לבדוק את כל ההורמונים‪ ,‬רצוי קודם לבדוק לפי הקליניקה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫ניתוחים טרנסספונואידליים‪ :‬הגישה המקובלת למעט בגידולים עם חדירה ניכרת‬ ‫‪-‬‬
‫סופרא‪-‬סלארית‪ .‬לרוב משתדלים לכרות את האדנומה לבדה‪ .‬ת"ל – תמותה ‪,DI ,1%‬‬
‫פגמים בראייה או פגיעה בעצבים ‪ .10%‬סה"כ מעט סיבוכים אחרי כריתת מיקרו‪-‬אדנומות‪.‬‬
‫הקרנה‪ :‬ניתן לבצע הקרנות מאד ממקודות ולתת עד ‪ .5000RAD‬יש גם ניתוחים‬ ‫‪-‬‬
‫סטראוטקטיים עם ‪ .gamma knife‬הקרנות הן לרוב השלמה לטיפול ניתוחי‪ .‬ת"ל – מעל‬
‫‪ 50%‬מפתחים חסרים הורמונליים ארוכי טווח‪ .‬פגיעה בראייה נדירה ‪ CVA .2%‬הוא‬
‫סיבוך מסוכן אך נדיר‪ .‬גידולים משניים ‪ 2%‬ב‪ 20-‬שנה‪.‬‬
‫‪ -‬תרופתי‪ :‬בפרולקטינומות נותנים אגוניסט לדופאמין‪ ,‬גידולים מפרישי ‪ GH‬ו ‪TSH‬‬
‫לרוב מגיבים לאגוניסטים לדופאמין ולאוקטראוטייד‪ .‬גידולים מפרישי ‪ ACTH‬לרוב לא‬
‫מגיבים לטיפול תרופתי‪.‬‬

‫פרולקטין‬
‫ייצור הפרשה ותפקוד‪:‬‬
‫דומה מעט במבנהו ל ‪ ,GH‬מקור התאים משותף‪.‬‬
‫הפרשת ‪ PRL‬מוגברת בשינה‪ .‬ההורמון עם ‪ T1/2‬של שעה‪ .‬הבקרה היא שלילית בתיווך רצפטור ‪.D2‬‬
‫בעוד דופאמין מעכב הפרשה‪ TRH ,‬ו ‪ VIP‬מגבירים הפרשת ‪ .PRL‬סטרואידים ו ‪ T4‬מעכבים הפרשה‬
‫ג"כ‪ .‬רמות ‪ PRL‬עולות גם בסטרס או מאמץ‪ ,‬גם אחרי סקס‪ .‬הרמות עולות גם בהריון ובהנקה‪.‬‬
‫הקולטן ל ‪ PRL‬שייך למשפחת ה ‪ cytokine recptors‬קרוב של הקולטן ל ‪ GH‬ול ‪IL6‬‬
‫‪ PRL‬מעודד ייצור חלב ומדכא פוריות וחשק מיני‪ PRL .‬מדכא הפרשת ‪ GNRH‬והורמונים מהבלוטות‪.‬‬
‫כתוצאה מכך הביוץ מדוכא ובגבר ייצור הזרע מדוכא במצבי היפר ‪.PRL‬‬
‫היפרפרולקטינמיה‬
‫הפרשת היתר השכיחה ביותר מההיפופיזה‪ ,‬לרוב אדנומה‪ .‬הפרשת יתר משנית גם ללחץ על הגבעול‪,‬‬
‫תרופות‪ ,‬היפו ‪ T‬ו ‪ .CRF‬מצבים נוספים כוללים שחמת ופרכוסים‪.‬‬
‫תרופות רבות מעלות פרולקטין‪ ,‬באופן טיפוסי אנטגוניסטים לדופאמין כמו פנותיאזינים או פראמין‪,‬‬
‫בנוסף‪ ,‬אופיאטים‪ ,‬חוסמי ‪ ,2H, SSRI‬ורפמיל ‪ ,‬אסטרוגנים ואנטיאדרוגנים‪.‬‬
‫הביטוי בנשים הוא של הפרשת חלב ואל‪-‬וסת‪ ,‬בגברים חוסר פוריות וירידה בתשעורת‪ .‬לאורך זמן יכול‬
‫לגרום לת"ל של גיל הבלות עם אוסטאופורוזיס‪.‬‬
‫האבחנה לפי רמות בבוקר‪ ,‬צריך לשלול היפו ‪ .T‬יש הרבה טעויות במדידות‪.‬‬
‫‪Galactorrhea‬‬
‫הפרשת חלב ביתר‪ .‬אם חד‪-‬צדדי ודמי מחייב בירור ל ‪ .CA‬מופיע גם בשליש מחולי אקרומגאליה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בכ‪ 30%-‬מהחולים מחלים לבד‪ .‬אפשר לתת אגוניסטים לדופאמין ולנתח אם אין ברירה‪ .‬אם יש גורם‬
‫לעלייה צריך לטפל בו בהתאם‪.‬‬
‫פרולקטינומה‬
‫מיקרואדנומות בהגדרה קטנות מ‪ 1-‬ס"מ ואינן פולשניות למבנים סמוכים‪ .‬פי ‪ 20‬יותר מיקרואדנומות‬
‫בנשים‪ ,‬שכיחות שווה במאקרואדנומות‪ .‬צריך ‪ MRI‬בכל החולים לשלילת גידול שלוחץ על הגבעול‪.‬‬
‫טיפול בפרולקטינומות‪:‬‬
‫מיקרואדנומות לרוב לא מחייבות ניתוח כי אינן גדלות מהר‪.‬‬
‫אם יש סימפטומים אפשר להסתפק בטיפול תרופתי עם ‪ Bromocriptine‬שהוא אגוניסט לדופאמין‪ ,‬כ‪-‬‬
‫‪ 20%‬עמידים לטיפול‪ .‬נותנים גם ‪ Cabergoline‬אגוניסט נוסף לדופאמין לפעמים עוזר בעמידות‬
‫לברומוקריפטין‪ .‬הטיפול התרופתי מנרמל את ה ‪ PRL‬ומכווץ גם מקרואדנומות‪.‬‬

‫‪270‬‬
‫ת"ל של הטיפול בד"כ ‪ GI‬וגם הפרעות שינה ומצב רוח‪ .‬באופן נדיר דיכוי מח עצם‪ ,‬פיברוזיס פלוירלי‬
‫והפרעות קצב‪.‬‬
‫ניתוח‪:‬‬
‫האינדיקציה היא אפקט מסה או חוסר סבילות לטיפול תרופתי‪ .‬שיעור החזרות גבוה יחסית עד ‪50%‬‬
‫במאקרואדנומות‪ .‬הקרנות לא מועילות הרבה‪.‬‬
‫הריון‪:‬‬
‫לא ידוע על נזקים של ברומוקריפטין לעובר אבל עדיין מקובל להפסיק טיפול בזמן ההריון ולעקוב אחרי‬
‫שדות ראיה בתקווה שהגידול לא ישתולל‪.‬‬

‫‪Growth Hormone‬‬
‫ייצור הפרשה ותפקוד‪:‬‬
‫‪ 50%‬מהתאים בהיפופיזה הקדמית מייצרים ‪ .GH‬יש עוד כמה הורמונים דומים שמופרשים מהשלייה‪.‬‬
‫הפרשת ‪ GH‬מעודדת ע"י ‪ GHRH‬וכן ע"י ‪ Gherlin‬שמופרש מהמעי‪ .‬מאידך ‪ Somatostatin‬שמופרש‬
‫בהיפותלמוס מעכב את ההפרשה של ‪ GH. GH‬פועל על ‪ IGF1‬בפריפריה שעושה פידבק שלילי ומעכב‬
‫‪ .GH‬אסטרוגן מעורר הפרשת ‪ GH‬וסטרואידים מדכאים אותו‪.‬‬
‫הפרשת ה ‪ GH‬עולה בלילה‪ ,‬עם הגיל רמתו יורדת מאד‪ GH .‬עולה גם במאמץ ובספסיס‪.‬‬
‫‪ GH‬עולה גם עם קטכולאמינים ומודכא ע"י גלוקוז‪.‬‬
‫‪ GH‬פועל על רצפטור ממשפחת ה ‪ ,cytokine recptors‬יש גם רצפטור מסיס שקושר ‪ GH‬בדם‬
‫‪ GHBP. GH‬מעודד ייצור חלבונים ומשרה ‪ IGT‬עם תנגודת לאינסולין‪ GH .‬מעודד פירוק רקמת שומן‪.‬‬
‫‪ GH‬מעודד צבירת מלחים ומים ולסיום מעודד צמיחת עצמות‪.‬‬
‫‪ GH‬פועל על רקמות באופן ישיר אבל רוב השפעתו דרך ‪ IGF 1‬המיוצר בכבד‪ GH .‬מעודד ייצור‬
‫והפרשת ‪ ,IGF 1‬באקרומגאלי רמתו גבוהה באופן טיפוסי‪.‬‬
‫הפרעות גדילה והתפתחות‪:‬‬
‫גדילת עצמות תלויה בגורמים רבים‪ ,‬הורמונליים ותזונתיים‪.‬‬
‫גיל העצמות מעוכב במצבי חסר של ‪ GH‬והתוצאה היא קומה נמוכה‪.‬‬
‫חוסר ‪ GH‬בילדים‪:‬‬
‫‪ -‬חסר משפחתי מולד בגן ל ‪ GH‬מתבטא בילדים בקומה נמוכה‪ ,‬מיקרופניס ונטייה‬
‫להיפוגליקמיה‬
‫פגמים ברצפטור ל ‪ GHRH‬גורמים לגמדות‬ ‫‪-‬‬
‫עמידות ל ‪ GH‬גורמת לחוסר צמיחה‪ .‬יש רמות ‪ GH‬גבוהות ו ‪ IGF1‬נמוכות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫קומה נמוכה עקב חסר תזונתי – משנית למצבי חולי אחרים יש ירידה בפעילות הקולטן‬ ‫‪-‬‬
‫ל ‪ GH‬וקומה נמוכה‪ .‬רמות ‪ GH‬גבוהות ו ‪ IGF1‬נמוכות‬
‫צריך להעריך ילדים עם קומה נמוכה מאד לפי גיל עצמות‪ .‬רמות ‪ GH‬נמדדות לאחר תגר כמו מאמץ או‬
‫היפוגליקמיה‪ .‬רמות ‪ IGF‬לא מהימנות‪.‬‬
‫הטיפול בחסר ‪ GH‬בילדות ע"י מתן ‪ GH‬בזריקות או אם יש עמידות מתן ‪.IGF1‬‬
‫חוסר ‪ GH‬במבוגרים‪:‬‬
‫בד"כ חלק מפגיעה נרחבת בהיפופיזה‪ GH .‬אובד ראשון‪ ,‬אחריו ‪ ,LH FSH‬אח"כ ‪ TSH‬ואחרון‬
‫‪ .ACTH‬הביטוי במבוגר בעיקר של השמנה‪ ,‬ירידה במצב רוח‪ ,‬עלייה בכולסטרול והגברה בתחלואה‬
‫קרדיווסקולרית‪.‬‬
‫לרוב חסר של ‪ GH‬הוא אחרי נזק מוחי או אחרי חסר בילדות‪.‬‬
‫האבחנה אחרי השריית היפוגליקמיה עם אינסולין ומדידה שעה אחרי כן של רמות ‪ .GH‬בחולי סכרת‬
‫אפשר לתת במקום ארגינין ‪.IV‬‬
‫הטיפול בחסר ‪ GH‬במבוגר הוא מתן ‪ GH‬חילופי עוזר לשיפור במצב המטבולי ואיכות החיים‪ ,‬לא ברור‬
‫אם מפחית תמותה‪ .‬צריך להיזהר מסכרת לא נשלטת בחולי סכרת המקבלים ‪ .GH‬עוקבים אחרי רמות‬
‫‪.IGF1‬‬

‫‪Acromegaly‬‬
‫רמת ‪ GH‬גבוהה בד"כ משנית לאדנומה אך באופן נדיר יכול להיות משני להפרשה פאראנאופלסטית‬
‫מגידול אנדוקריני בלבלב‪ ,‬או מהפרשת ‪ GHRH‬מקרצינואיד בריאה או ‪ ,SCLC‬מגידול מדולרי‬
‫בתירואיד או אדנומה של האדרנל‪.‬‬

‫‪271‬‬
‫הפרשת היתר מההיפופיזה לרוב אדנומה רגילה אבל יש גם שילובים עם ‪ ,PRL‬חלק מ ‪ MEN1‬תסמונת‬
‫‪ McCune-Albright‬וגידולים היפותלמיים‪.‬‬
‫קליניקה ומעבדה‬
‫ביטוי הדרגתי עם צמיחת יתר של עצמות ורקמת חיבור‪ ,‬בילדים גורם לענקות‪ .‬בנוסף יש ארתרופתיה‪,‬‬
‫קיפוזיס‪ ,‬עור שומני‪ ,‬חולשת שרירים פרוקסימליים ו ‪ .acanthosis nigricans‬גם הלב גדל‪.‬‬
‫סיבוכים נוספים‪ :‬קרדיומיופתיה עם אריתמיות‪ ,‬סכרת על סיבוכיה וכן גידולים של הקולון עם תמותה‬
‫מוגברת‪ .‬בנוסף ‪ .OSA‬התמותה בסה"כ מוגברת בעיקר קרדיווסקולרית‪ ,‬תוחלת החיים ללא טיפול יורדת‬
‫ב ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫במעבדה מאבחנים אקרומגאלי לפי חוסר דיכוי של ‪ GH‬אחרי העמסת גלוקוז וע"י רמות ‪ IGF1‬גבוהות‪.‬‬
‫צריך לבדוק גם ‪.PRL‬‬
‫הטיפול‬
‫רוב החולים צריכים ניתוח‪ ,‬לפני כן או למי שלא מתאימים לניתוח נותנים סומטוסטטין‪.‬‬
‫ניתוח‪ :‬מנתחים מיקרו ומאקרו אדנומות עם סיכוי ריפוי גבוה יותר במיקרואדנומות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫רמות ‪ GH‬יורדות מיד‪ .‬חזרה מאוחרת אינה נדירה‪.‬‬
‫‪ – Octreotide‬עובד על קולטן מסוג ‪ SSTR‬על האדנומה ומדכא הפרשת ‪ .GH‬מעל‬ ‫‪-‬‬
‫‪ 90%‬מחולים מגיבים לאוקטראוטייד‪ .‬יש כיום זריקות ‪ .depot - Sandostatin LAR‬ת"ל‬
‫של סומטוסטטין בד"כ ‪ GI‬עם בחילה ושלשול‪ .‬יוכל לגרום לאבני מרה‪.‬‬
‫אנטגוניסטים לרצפטור של ‪ –GH Pegvisomant -‬מוריד רמות ‪ IGF1‬אבל ‪GH‬‬ ‫‪-‬‬
‫נותר גבוה‪ .‬ניתן ‪ ,SC‬אפשר לשלב עם סומטוסטטין‪.‬‬
‫ברומוקריפטין – יכול לעזור בדיכוי ‪ GH‬בייחוד אם יש גם הפרשת ‪PRL‬‬ ‫‪-‬‬
‫הקרנה – לא טיפול מאד יעיל‪ .‬ניתן לעיתים עם תרופות‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ACTH‬‬
‫פפטיד קטן‪ .‬מופרש בתגובה ל ‪ CRH‬ציטוקינים ול ‪ ,ADH‬ומדוכא ע"י קורטיזול‪ .‬הפרשת ‪ACTH‬‬
‫מכסימלית בבוקר‪ .‬מופרש גם בתגובה לסטרס‪ ACTH .‬משרה ייצור סטרואידים באדרנל‪.‬‬
‫חסר ‪ACTH‬‬
‫תסמונת אדיסוניזם לרוב ללא עדות לחסר מינרלוקורטיקואידים או היפרפיגמנטציה‪ .‬יכול להיות גם היפו‬
‫‪ .G‬לרוב תוצאה של הפסקת טיפול בגלוקוקורטיקואידים עם דיכוי ‪.ACTH‬‬
‫האבחנה לפי רמות ‪ ACTH‬נמוכות בנוכחות רמות קורטיזול נמוכות‪.‬‬
‫הטיפול ע"י מתן גלוקוקורטיקואידים‪ ,‬עדיף פרדניזון שהוא יותר גלוקוקורטיקואידי מהידרוקורטיזון‪.‬‬

‫‪Cushing's syndrome‬‬
‫אדנומות מפרישות ‪ ACTH‬הן ההסבר ל ‪ 70%‬ממקרי הקושינג האנדוגני‪ .‬יכול להיות גם אקטופי‪ .‬רוב‬
‫האדנומות סימפטומטיות כבר כשהן קטנות‪.‬‬
‫בד"כ האדנומות כן מגיבות לדיכוי במנות גבוהות של דקסמתזון‪ ,‬בניגוד להפרשת סטרואידים מהאדרנל‪.‬‬
‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬
‫הביטויים הקלאסיים של השמנה‪ ,‬סכרת‪ ,‬עור דק ועם נטייה לחבורות‪ ,‬יל"ד עם היפוקלמיה‪ ,‬סטרייה‬
‫סגולות‪ ,‬חוסר תפקוד גונדות עם עודף אנדרוגנים‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬אוסטאופורוזיס‪ .‬הפרעות התנהגות עם‬
‫דיכאון ומאניה‪ .‬התמותה קרדיווסקולרית אבל יש גם נטייה לזיהומים ולהתאבדויות‪.‬‬
‫קושינג אקטופי לרוב עם התפתחות מהירה ובצקות מרשימות עם היפוקלמיה בולטת‪.‬‬
‫במעבדה מוצאים קורטיזול גבוה באיסוף שתן וכן חוסר דיכוי עם מבחן לילה של דסמתטזון ‪ 1‬מ"ג ‪ .‬רמת‬
‫‪ ACTH‬גבוהה‪ ,‬גבוהה יותר בהפרשה אקטופית ואינה מדוכאת גם עם מתן מינון גבוה של דקסמתזון – ‪2‬‬
‫מ"ג ‪ 4‬פעמים ביום‪ .‬אם דוגמים דם מה‪ Inferior Petrosal Sinus -‬אפשר לזהות אדנומה של ההיפופיזה‬
‫שגם תפריש יותר ‪ ACTH‬בתגובה ל ‪ .CRH‬לא קל טכנית רק אם לא רואים אדנומה ב ‪.MRI‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫כריתה של האדנומה היא טיפול הבחירה‪ .‬מצליח במעל ‪ 80%‬מהאדנומות הקטנות‪ ,‬בחצי מהגדולות‪ .‬צריך‬
‫להתעקש על כריתה‪ ,‬הקרנות פחות יעילות‪.‬‬

‫‪272‬‬
‫אם הכריתה נכשלת‪ ,‬מתן ‪ Ketoconazole‬מעכב ‪ P450‬וכך מוריד רמות קורטיזול‪ .‬ת"ל עלייה בתפקודי‬
‫כבד ובצקות‪ .‬בנוסף נותנים ‪ Metyrapone‬ו ‪ Mitotane‬שמעכבים ייצור קורטיזול ע"י עיכוב ה ‪11beta‬‬
‫‪.Hydroxylase‬‬
‫כיום משתדלים לא לבצע כריתת אדרנלים דו"צ‪ .‬אם כן כורתים יש סכנה של עליית ‪ ACTH‬קיצונית‬
‫וגדילה של האדנומה עם היפרפיגמנטציה ‪ -‬נקרא ‪Nelson's Syndrome‬‬

‫‪273‬‬
 ‫‪Gonadotropins – FSH, LH‬‬
‫ייצור הפרשה ותפקוד‪:‬‬
‫‪ GNRH‬מופרש בפולסים ומעודד הפרשת פולסטילית של ‪ LH‬ו ‪ .FSH‬יש היזון חוזר מאסטרוגן‬
‫ופרוגסטרון‪ ,‬תלוי בקצב השינויים‪ .‬גם טסטוסטרון מבקר את הפרשת ‪ LH‬ו ‪ .FSH‬בנוסף‪ inhibin ,‬מעכב‬
‫הפרשת ‪ FSH‬ואילו ‪ activin‬מעודד הפרשת ‪ ,FSH‬שני אלו מופרשים מהגונדות‪.‬‬
‫‪ LH‬בנשים מעודד ביוץ ובגברים מעודד הפרשת טסטוסטרון‪,‬‬
‫‪ FSH‬מעודד התפתחות הזקיק ובגברים יצירת זרע‪.‬‬
‫חסר ‪:Gonadotropins‬‬
‫היפוגונדיזם הוא ביטוי נפוץ של מחלות ההיפופיזה‪ .‬יש מגון מחלות מולדות עם חסר הורמוני המין‪,‬‬
‫באנורקסיה יש חסר ‪ GNRH‬משני‬
‫בנשים פוריות הביטוי הוא של אל‪-‬וסת מוקדמת ירידה בחשק מיני ואטרופיה של השדיים בגברים ירידה‬
‫בחשק המיני חולשת שרירים וירידה בתשעורת‪ .‬בגיל המבוגר הביטוי העיקרי הוא אוסטאופורוזיס‬
‫האבחנה לפי רמות תקינות או נמוכות של ‪ LH‬ו ‪ FSH‬בעוד הורמוני המין נמוכים‪.‬‬
‫טיפול – מתן אסטרוגן פרוגסטרון וטסטוסטרון חילופיים‪ .‬לצורך פוריות צריך להזריק את ה ‪ LH‬ו ‪FSH‬‬
‫עצמם‪ .‬אם הגורם הוא היפותלמי מתן ‪ GNRH‬במשאבה תת‪-‬עורית יכול להביא לפוריות‪.‬‬
‫אדנומות מפרישות ולא מפרישות‪:‬‬
‫אדנומות בד"כ מתגלות בגלל אפקט המסה‪ .‬לרוב מפרישות מעט ‪ FSH‬או חלקים של ההורמון השלם‪.‬‬
‫לעיתים קרובות בגלל הלחץ יש עלייה ברמת ‪ PRL‬אבל לא מגיע לרמות מעל ‪ 100‬כמו בפרולקטינומה‪.‬‬
‫בד"כ יש היפוגונדיזם‪.‬‬
‫במעבדה קשה לאבחן אם האדנומה מפרישה או לא‪ .‬עליית ‪ LH‬בתגובה ל ‪ TRH‬אופיינית לאדנומה‪.‬‬
‫האבחנה בד"כ בפתולוגיה‪.‬‬
‫טיפול – אם קטנה ולא מתפקדת אפשר לעקוב ב ‪ .MRI‬אם גדולה ועם אפקט מסה – כריתה‪ .‬אפשר לתת‬
‫הקרנה אם הכריתה לא שלמה‪ .‬טיפול תרופתי לא יעיל באדנומה שאינה מפרישה‪.‬‬

‫‪TSH‬‬
‫ייצור הפרשה ותפקוד‪:‬‬
‫דומה במבנה ל ‪ LH‬ו ‪ .FSH‬מופרש בתגובה ל ‪) TRH‬שמעודד הפרשת ‪ PRL‬ג"כ(‪ .‬הפרשת ‪TSH‬‬
‫מדוכאת ע"י הורמוני התריס‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬סומטוסטטין ודופאמין‪ .‬בהעדר ‪ T‬יש עלייה ב ‪.TSH‬‬
‫חסר ‪:TSH‬‬
‫הקליניקה כשל היפו ‪ T‬ראשוני‪ ,‬בד"כ קלה יותר‪ .‬אם יש חסר ראשוני של ‪ TRH‬רמת ‪ TSH‬תהיה תקינה‬
‫או גבוהה אבל ה ‪ TSH‬לא פעיל בצורה תקינה‪ .‬אם יש עלייה אחרי הזרקת ‪ TRH‬הרי שהחסר הוא‬
‫היפותלמי‪.‬‬
‫אדנומות מפרישות ‪:TSH‬‬
‫נדירות יחסית אך אגרסיביות‪ .‬רמת ‪ TSH‬גבוהה בנוכחות ‪ T4‬גבוה‪ .‬רואים ב ‪ MRI‬אדנומה‪.‬‬
‫טיפול – המטרה הראשונית היא כריתה‪ .‬אפשר לתת תרופות אנטי ‪ T‬אבל עדיף לתת אוקטראוטייד‬
‫שמדכא את הפרשת ה ‪.TSH‬‬

‫‪274‬‬
 ‫פרק ‪ – 334‬מחלות הנוירו‪-‬היפופיזה‬

‫‪Vasopressin – ADH‬‬
‫ייצור הפרשה ותפקוד‪:‬‬
‫פפטיד קטן‪ ,‬פועל בכליה לספיגת מים‪ .‬נקרא גם ‪Arginine Vasopressine (AVP) , ADH‬‬
‫בחסר ‪ ADH‬השתן דליל מאד‪ ,‬אוסמולריות ‪ ,50‬בעודף ‪ ADH‬יכול להגיע לאוסמולריות מעל ‪.1000‬‬
‫בנוסף‪ ,‬וזופרסין במינון גבוה גורם לכיווץ כלי דם ספלנכניים‪ ,‬מעודד גלוקונאוגנזה בכבד ומגביר הפרשת‬
‫‪ .ACTH‬הפרשת ‪ ADH‬בעיקר לפי האוסמולריות בדם אותה חשים ‪ osmoreceptors‬היושבים‬
‫בהיפותלמוס‪ .‬אצל רוב האנשים ‪ ADH‬מופרש כאשר האוסמולריות בדם עולה מעל ‪ .280‬מערכת‬
‫הבארורצפטורים בלב ובכלי הדם מעודדים הפרשת ‪ ADH‬מההיפותלמוס דרך עצבי ה ואגוס והעצב‬
‫ה‪ 10-‬בתגובה לירידת לחץ דם מהירה‪ .‬בחילה היא גורם עז להפרשת ‪.ADH‬‬
‫תחושת הצמא ג"כ מתווכת ע"י תאים בהיפותלמוס החשים את האוסמולריות בדם‪ .‬מנגנון הצמא מופעל‬
‫באוסמולריות גבוהה יותר משל הפרשת ה ‪ ADH‬כדי למנוע דילול של הדם ע"י שתייה מוגברת‪.‬‬

‫‪Oxytocin‬‬
‫דומה מאד במבנה ל ‪ ADH‬אבל אין ‪ .cross reactivity‬תפקידו לעורר הפרשת חלב בזמן הנקה וקשור‬
‫גם לכיווץ הרחם בלידה‪.‬‬

‫חוסר הפרשה או תפקוד של ‪ADH‬‬

‫‪:Diabetes Insipidus‬‬
‫השתנת יתר‪ ,‬מעל ‪ 50‬מ"ל לק"ג ליממה )בערך ‪ 3.5‬ליטר( של שתן דליל עם אוסמולריות מתחת ל ‪.300‬‬
‫התכיפות במתן שתן גורמת לאבדן שליטה או להשתנה לילית מרובה‪ ,‬מלווה בצמא‪ .‬הסיבות ל ‪ DI‬בטבלה‬
‫‪.334-1‬‬
‫בד"כ החולה מצליח לשתות מספיק כדי לא להתייבש‪ .‬במצבי פולדיפסיה בד"כ הגוף משתין מספיק מים‬
‫אבל השתנת יתר כרונית יכולה לפגום ביכולת ספיגת המים ואם החולה אינו מסוגל לשתות הוא עלול‬
‫לפתח מצב דמוי ‪ DI‬כלייתי‪.‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ DI‬מרכזי לעיתים קרובות אידיופתי‪ .‬יש מגוון גדול של סיבות ל ‪ DI‬מרכזי‪ ,‬בעיקרן פגיעות ראש‬
‫למיניהן‪ .‬גם בהריון יש ‪ .DI‬פגמים מולדים כוללים פגמים במבנה המוח וחסרים של הגן ממוטציות שונות‪.‬‬
‫פולידיפסיה גורמת ל ‪ DI‬שניוני עקב שתיית יתר בגלל מחלה באוסמוסנסור או בגלל מחלת נפש‪.‬‬
‫‪ DI‬כלייתי נובע מפגם ברצפטור הכלייתי‪ ,‬יכול להיות פגם מולד או תגובה לתרופות שונות כמו‪ :‬ליתיום‪,‬‬
‫אמפו ‪ ,B‬גנטמיצין‪ ,‬ציספלטינום‪ ,‬ריפמפין‪ DI .‬כלייתי יכול לנבוע גם מהיפרקלצמיה עם היפרקלציוריה‬
‫ומהיפוקלמיה‪ .‬המצב שכיח גם לאחר חסימה של דרכי השתן שנפתחה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫אם החולה משתין מעל ‪ 3.5‬ליטר שתן )במשקל נורמלי( והשתן מרוכז מעל ‪ 300‬מיליאוסמולר – צריך‬
‫לחשוד בסכרת או דיורזה אוסמוטית אחרת‪ .‬אם השתן דליל – מתאים ל ‪.DI‬‬
‫אם יש ‪ DI‬עושים מבחן צמא‪ ,‬אם החולה לא שותה הרבה וממשיך להשתין המון יש לו ‪ .DI‬אז נותנים‬
‫‪ DDAVP‬שמתקן את ה ‪ DI‬המרכזי אבל לא את ה ‪ DI‬הכלייתי שעמיד למתן ‪ ADH‬או אנלוג שלו‪.‬‬
‫אם במבחן צמא השתן מתמעט ונהיה מרוכז‪ ,‬הרי שמדובר בפולידיפסיה או ב ‪ DI‬חלקי‪ .‬כדי להבדיל בין‬
‫המצבים צריך להשוות את רמות ה ‪ ADH‬לפני ובזמן מבחן הצמא עם האוסמולריות של הדם והשתן‪.‬‬
‫ב ‪ DI‬כלייתי רמות ‪ ADH‬גבוהות מאד אבל השתן לא נהיה מרוכז וגם הדם לא מספיק‪ .‬ב ‪ DI‬מרכזי‬
‫רמות ה ‪ ADH‬לא עולות גם כשהאוסמולריות בדם עולה מאד‪ .‬בחולה עם פולידיפסיה התגובות של ה‬
‫‪ ADH‬לאוסמולריות השתן והדם תקינות‪ .‬לעיתים קשה להביא את האוסמולריות בדם לרמה גבוהה ואז‬
‫נותנים סליין ‪ 3%‬עד לרמה מעל ‪.300‬‬
‫ב ‪ MRI‬נוכחות ‪ Bright Spot‬בנוירוהיפופיזה מעידה על בלוטה תקינה ומרמזת על פולידיפסיה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪)DDAVP‬דסמופרסין( הוא ‪ ADH‬סינטטי והוא הטיפול ל ‪ DI‬מרכזי‪ .‬הפלזמה נהיית מדוללת ומנגנון‬
‫הצמא מדוכא כך שלא נגרמת היפונתרמיה מהטיפול אלא אם החולה לא שותה מספיק או שותה יותר מדי‪.‬‬
‫אין טיפול תרופתי לפולידיפסיה‪ DDAVP ,‬יכול לגרום להרעלת מים‪.‬‬

‫‪275‬‬
 ‫הטיפול ל ‪ DI‬כלייתי הוא דיזותיאזיד עם תזונה דלת מלח‪ .‬גם ‪ NSAID‬יכולים לעזור‪.‬‬

‫‪Adipsic Hypernatremia‬‬
‫קליניקה ופתופיזיולוגיה‪:‬‬
‫לחולים יש פגם במנגנון הצמא והם לא שותים מספיק ומתייבשים עם נזקי ההתייבשות המוכרים‪ .‬הפגם‬
‫נובע מפגיעה באוסמורצפטורים בהיפותלמוס‪ ,‬או מולדת או נרכשת‪.‬‬
‫הגורמים מרובים‪ ,‬פגיעות שונות מוחיות‪ ,‬גם ב ‪ CMV‬אנצפליטיס ו ‪ AIDS‬יכול לקרות‪ .‬יש סנד' ‪AR‬‬
‫שנקרא ‪Schinzel-Giedion syndrome‬‬
‫בד"כ יש גם פגם בהפרשת ‪ ADH‬והם משתינים יותר מדי על אף שמיובשים‪ .‬חלק מהחולים מפרישים‬
‫‪ ADH‬כל הזמן )‪ (IADH‬ואם נותנים להם נוזלים הם מפתחים היפו ‪.NA‬‬
‫האבחנה לפי הקליניקה‪ ,‬חולה מיובש צריך להיות צמא ולשתות ואם הוא לא אז יש לו היפודיפסיה‪ .‬גם‬
‫אנמנזה של ארועי היפר ‪ NA‬קודמים מתאימה מאד‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫התיקון של ההיפרנתרמיה לפי הנוסחה‪ :‬כמות המים הנחוצה = חצי מכמות המים בגוף ‪) X‬נתרן בדם ‪-‬‬
‫‪ .(140/140‬אם יש היפר ‪ G‬התיקון של הנתרן לפי )‪ ,Glu-90)/36‬במילים אחרות הנתרן יורד ב‪ 1-‬עבור‬
‫כל עלייה של ‪ 36‬בגלוקוצ'ק‪ .‬אחרי התיקון בירור לחסר ההיפותלמי עם ‪ MRI‬ובירור אנדוקריני מלא‪.‬‬
‫לאורך זמן החולה צריך ללמוד לשתות לפי משקל הגוף או מדידת נתרן ביתית‪.‬‬

‫עודף הפרשה או תפקוד של ‪ADH‬‬

‫היפונתרמיה‬
‫גורמים‪:‬‬
‫יש סיבות רבות ל ‪ SIADH‬בטבלה ‪ .334-3‬גידולים שונים‪ ,‬פגיעות ראש‪ ,CVA ,‬מחלות נוירולוגיות‬
‫כמו ‪ ,MS‬מחלות ריאה ותרופות‪ ,‬הנפוצות ביניהן ‪ ,SSRI, TCA :‬קרבמזפין‪ ,‬ציקלופוספמיד וכמובן מתן‬
‫‪.DDAVP‬‬
‫היפונתרמיה שלא במסגרת ‪ SIADH‬מתרחשת במספר מנגנונים‪:‬‬
‫במצבי בצקת כמו שחמת ו ‪ CHF‬עם נפח אינטראוסקולרי אפקטיבי ירוד‬ ‫‪.1‬‬
‫במצבים של אבדן מלח כמו אחרי שלשול או חסר גלוקוקורטיקואידים – אדיסון‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫בתגובה לבחילה או חסר גלוקוקורטיקואידים ללא היפוולמיה‬ ‫‪.3‬‬
‫ב ‪ SIADH‬יש עלייה בנפח הדם ולכן הכליה מפרישה יותר נתרן וההיפו ‪ NA‬מוחמרת‪.‬‬
‫ב ‪ CHF‬או התייבשות יש מעט נתרן בשתן כי הכליות מקבלות פחות פרפוזיה‪ ,‬מערכת הרנין מופעלת‪.‬‬
‫אם החולה לא בעודף נוזלים‪ ,‬לא מיובש ואין לו תגובה לבחילה או אדיסוניזם אז סביר שיש לו ‪.SIADH‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• ב ‪ SIADH‬הנוזלים באוכל בד"כ מספיקים לאבדן הנוזלים הלא רצוני‪ .‬מעבר לכך צריך לשתות‬
‫חצי ליטר פחות ממה שמשתינים‪ .‬במצבים של היפו ‪ NA‬סימפטומטי נותנים סליין היפרטוני עד ‪ 12‬ממול‬
‫ביממה או עד ‪ 130‬מיליאקויולנט‪ .‬ב ‪ SIADH‬כרוני ניתן לטפל עם פלורינף כרוני‪.‬‬
‫• בהיפו ‪ NA‬כתגובה לבחילה או אדיסון צריך לטפל סימפטומטית‪.‬‬
‫• בהיפו ‪ NA‬של ‪ CHF‬הגבלת שתייה מועילה‬
‫• בהיפו ‪ NA‬של שלשול צריך לתת נוזלים‪.‬‬

‫‪276‬‬
 ‫פרק ‪ – 335‬מחלות בלוטת התריס‬
‫אנטומיה והתפתחות‬
‫מקור הבלוטה בפרינקס העוברי והיא נודדת מהחך לצוואר‪ ,‬בדרך יכולות להישאר ‪.thyroglossal cysts‬‬
‫תאי ‪ C‬מפרישי קלציטונין מקורם ב ‪.neural crest‬‬
‫היפו ‪ T‬מולד מופיע בערך כל ‪ 4000‬לידות ולכן בודקים תפקוד תריס לכל יילוד‪.‬‬
‫התאים הפוליקולריים מקיפים אמבטיות של קולואיד המכיל תירוגלובולין‪ .‬מהמאגר הזה הם שואבים‬
‫חומר לייצור הורמון פעיל לפי הפיקוח של ‪TSH‬‬
‫הפיקוח על בלוטת התריס‬
‫‪ TRH‬הוא הגורם העיקרי להפרשת ‪ .TSH‬דופאמין‪ ,‬סומטוסטין וסטרואידים יכולים במינונים גבוהים ג"כ‬
‫לגרום להפרשת ‪ TSH‬אבל לא באופן פיזיולוגי‪ T3 .‬ו ‪ T4‬מדכאים הפרשת ‪ TRH‬ו ‪.TSH‬‬
‫שיא הפרשת ‪ TSH‬בלילה אבל רמתו די קבועה כל היום בגלל ‪ T1/2‬ארוך יחסית‪.‬‬
‫ייצור ופעילות הורמון בלוטת התריס‬
‫בלוטת התריס היא צרכנית היוד העיקרית בגוף‪ .‬קליטה ברמה נמוכה נצפית גם בבלוטות הרוק‪ ,‬בשד‬
‫ובשיליה‪ .‬תעלת היוד בתא מבוקרת לפי רמות היוד בגוף וצורכי בלוטת התריס‪.‬‬
‫חסר יוד במזון הוא בעיה נפוצה במדינות עולם שלישי הרריות )אתיופיה(‪ .‬מחסור קשה גורם ל‬
‫‪ cretinism‬פיגור התפתחותי בגדילה ואינטיליגנציה בשל חסר יוד‪ .‬זה עדיין גורם נפוץ לפיגור שניתן‬
‫למנוע ע"י תוספת יוד במזון כמו בלחם‪ .‬עודף יוד בתזונה עתירת דגים יכול לגרום לתירואידיטיס‬
‫אוטואימונית‪.‬‬
‫האנזים ‪) TPO‬פרוקסידז( חשוב בחיבור היוד להורמון ובייצור ‪ T3‬ו ‪ T4. T4‬הוא פרקורסור של ‪T3‬‬
‫שהוא הורמון יותר פוטנטי‪.‬‬
‫‪ TSH‬הוא הבקר העיקרי של ייצור הורמון התריס אבל גם ‪ IGF1‬שעולה באקרומגאלי משרה ייצור‬
‫הורמון ו ‪ .MNG‬רמה גבוהה של יוד בדם יכולה להפסיק את החיבור של יוד להורמון נקרא ‪Wolff-‬‬
‫‪ ,Chaikoff Effect‬מופיע בעיקר בחולים עם מחלה אוטואימונית‪.‬‬
‫‪ T4‬נמצא בכמויות הרבה יותר גדולות מ ‪ T3‬רוב ההורמון קשור לחלבונים בעיקר ‪ TBG‬ואלבומין‪.‬‬
‫שיווי המשקל שומר על רמות של הורמון לא קשור‪ ,‬בד"כ ‪ T3‬גבוה יותר מ ‪ T4‬במצב הלא קשור‪.‬‬
‫אסטרוגן מעלה רמות ‪ .TBG‬הרמות של ‪ T4‬עולות בהריון אבל ‪ FT4‬נשאר תקין‪ .‬אישה עם היפו ‪T‬‬
‫צריכה יותר אלתירוקסין בהריון כי יש יותר ‪ TBG‬שתופש אותו‪ .‬יש גם מחלות משפחתיות של עודף‬
‫‪ TBG‬עם ‪ FT4‬תקין – ‪.Euthyroid Hyperthyroxinemia‬‬
‫הורמוני התריס נקשרים לרצפטורים המתחברים ל ‪ DNA‬ומבקרים את הגנים‪ T3 .‬נקשר באפיניות‬
‫גבוהה יותר מ ‪ .T4‬יש סוגי רצפטורים שונים באיברים שונים‪ .‬ישנן מוטציות של הרצפטור עם עמידות‬
‫חלקית להורמון‪ .‬רמת ‪ TSH‬ורמת ההורמונים גבוהה ויש גויטר‪ .‬העמידות היא חלקית ולכן לרוב אין היפו‬
‫‪ T‬המצב נקרא – ‪Resistance to Thyroid Hormone‬‬
‫הבדיקה הפיזיקלית ובדיקות המעבדה‬
‫ממששים את הבלוטה בצוואר‪ ,‬אם יש גויטר דגול יכול לגרום לקוצר נשימה בזמן הרמת הידיים –‬
‫‪.Pemberton's sign‬‬
‫מדידת ‪ TSH‬מדוייקת ואין צורך בגירוי ע"י ‪.TRH‬‬
‫מדידת ההורמון הקשור לחלבון מושפעת מרמת ה ‪ TBG‬וגם מתרופות שנקשרות אליו‪ .‬לכן יש חשיבות‬
‫למדידת ה ‪ .FT4‬במצבי היפר ‪ T‬כדאי למדוד גם ‪ FT3‬כי לעיתים רק הוא מוגבר‪.‬‬
‫‪ TSH‬עשוי להיות גבוה ללא היפו ‪ T‬אם יש אדנומה בהיפופיזה‪ ,‬אם יש עמידות ל ‪ TSH‬או במצבי ‪sick‬‬
‫‪ euthyroid. TSH‬עלול להיות נמוך ללא היפר ‪ T‬בשליש הראשון של ההריון בגלל רמות ‪HCG‬‬
‫גבוהות‪ ,‬משני למתן סטרואידים במינון גבוה ואחרי התחלת טיפול להיפר ‪ T‬כי ה ‪ TSH‬נשאר מדוכא לזמן‬
‫ארוך‪.‬‬
‫כאשר יש מחלה בהיפופיזה עם היפו ‪ T‬שניוני‪ ,‬ה ‪ TSH‬עלול להיות תקין עם ‪ FT4‬נמוך‪.‬‬
‫במצבי דלקת אוטואימוניים לרוב אנטי ‪ TPO‬מוגבר‪ .‬יכול להיות מוגבר ללא הפרעת תירואיד אבל‬
‫האנשים הללו צפויים לפתח מחלה בעתיד‪.‬‬
‫‪ TSI‬הם הנוגדנים הפעילים של ‪.Grave's disease‬‬
‫מדידת ‪ Tg‬משמשת בעיקר למעקב בחולים אונקולוגיים לאחר אבלציה מלאה של הבלוטה‪.‬‬

‫‪277‬‬
 ‫מיפוי ו ‪ US‬של הבלוטה‬
‫ב ‪ Grave's‬יש קליטה רבה והומוגנת‪ .‬נודולה פעילה קולטת בעוד שאר הבלוטה מדוכאת‪ MNG ,‬יש‬
‫הרבה בלוטות קולטות‪ ,‬בתירואידיטיס כל הבלוטה עם קליטה ירודה‪ .‬נודולות שאינן קולטות )קרות( הן‬
‫בד"כ גם שפירות אבל עד ‪ 10%‬מהן כן ממאירות בעוד שנודולות חמות כמעט תמיד שפירות‪.‬‬
‫ניתן לעשות מיפוי של כל הגוף בחיפוש גרורות של ‪ CA‬התריס‪.‬‬
‫‪ US‬טוב לזיהוי נודולות מעל ‪ 3‬מ"מ ולביצוע ‪.FNA‬‬

‫היפותירואידיזם‬
‫יש מגוון סיבות‪ ,‬חסר יוד ונזק איאטרוגני הן סיבות נפוצות‪.‬‬
‫היפו ‪ T‬מולד‬
‫הרוב עקב פגם מולד בבלוטה‪ ,‬חלק קטן משני למחלה של האם עם העברת נוגדנים בשליה‪.‬‬
‫בחלק קטן מהיילודים יש עדות לפיגור התפתחותי‪ ,‬צהבת‪ .‬מומים לבביים קיימים בשיעור פי ‪ 4‬יותר גבוה‪.‬‬
‫הטיפול חשוב למניעת פיגור‪.‬‬

‫‪Hashimoto's Disease‬‬
‫הקדמה‬
‫בתחילת המחלה יכול להיות ‪ T4‬תקין עם ‪ TSH‬מוגבר‪ .‬כמו"כ בתחילת המחלה יכול להיות גויטר ואח"כ‬
‫הבלוטה אטרופית‪ .‬המחלה נפוצה יותר ביפן‪ ,‬ייתכן בשל יוד רב במזון‪.‬‬
‫בפתולוגיה יש תסנין של לימפוציטים‪ .‬הולך עם ‪ .HLA-DR3 DR4 DR5‬נמצא באסוציאציה ל‬
‫‪ ,IDDM‬אדיסון‪ .Pernicious anemia, Vitiligo – PGD II ,‬שכיח יותר גם בחולי דאון ובתסמונת‬
‫‪.Turner‬‬
‫היפו ‪ T‬יכול להיגרם גם ע"י טיפול באינטרפרון ‪ .‬הנוגדנים נגד ‪ TG‬ו ‪ TPO‬אינם בעלי תפקיד משמעותי‬
‫ביצירת המחלה‪ ,‬הם רק סמנים‪ .‬מאידך יש נוגדנים נדירים שחוסמים את הרצפטור ל ‪ TSH‬שכן יכולים‬
‫לגרום להיפו ‪ ,T‬אלו גם עוברים בשילייה‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫קליניקה מוכרת בטבלה ‪ .335-5‬עור יבש‪ ,‬צרידות‪ ,‬אבדן שיער‪ ,‬אל וסת בנשים‪ .‬בבדיקה לרוב הבלוטה‬
‫מוגדלת אבל לא רגישה‪ .‬העור המעובה נובע מעיבוי ה ‪ stratus corneum‬אין תופעה של ‪.pitting‬‬
‫הבצקת גורמת לעלייה במשקל על חוסר תאבון‪ .‬לעיתים יש עלייה ב ‪.PRL‬‬
‫העלייה ב ‪ SVR‬גורמת לעליית הלחץ דם הדיאסטולי‪ .‬יכולים להצטבר נוזלים בכל מקום כולל פריקרד‬
‫ואוזן תיכונה‪ .‬בלט עין שאופייני ל ‪ Grave's‬מופיע ב ‪ 5%‬מחולי השימוטו‪.‬‬
‫ב ‪ Myxedema Coma‬החולה בקומה ועלול לפרכס‪ .‬היפותרמיה עד ‪ 23‬מעלות‪ .‬הרבה פעמים משני‬
‫למצב חריף אחר‪ .‬יכול להחמיר עקב היפו ‪ G‬והיפו ‪ .NA‬נשימה לא יעילה משמעותית מאד במצב זה‪.‬‬
‫מעבדה‬
‫צריך לבדוק רמות ‪ TSH‬ו ‪ FT4‬אם יש חשד להשימוטו צריך להשלים אנטי ‪ .TPO‬נוכחות הנוגדן עם‬
‫‪ FT4‬תקין ו ‪ TSH‬מוגבר מעידה על מחלה תת‪-‬קלינית ומחייב התחלת טיפול באלתירוקסין‪.‬‬
‫בנוסף יש ‪ CPK‬מוגבר‪ ,‬ליפידים גבוהים ואנמיה‪.‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ MNG‬או ‪ CA‬יכולים לגרום להיפו ‪ ,T‬אם מזהים נודולה כדאי לבצע ‪FNA‬‬
‫בין התרופות פרוקור וליתיום הם גורמים חשובים להיפו ‪T‬‬
‫היפו ‪ T‬מרכזי נדיר מאד כמצב מבודד‪ ,‬לרוב חלק מהיפופיתואיטריזם‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מתחת גיל ‪ 69‬ללא ‪ IHD‬מתחילים בין ‪ 50-100‬מק"ג ומנטרים ‪ TSH‬אחרי חודשיים‪ .‬ניתן לקחת ‪2-3‬‬
‫כדורים יחד אם החולה שכח את המנות‪ .‬יש תרופות שמעכבות את הספיגה של האלתירוקסין ומחייבות‬
‫הגברת המינון‪ ,‬כולל פרוקור‪ ,‬קרבמזפין‪ ,‬דנטואין‪ ,‬ריפמפין‪ ,‬ברזל ומלוקס‪.‬‬
‫חשוב שאישה הרה תהיה מאוזנת כי גורם למומים בעובר‪ .‬המנה בד"כ גבוהה ב‪.50%-‬‬
‫בקשישים מתחילים טיפול במינון נמוך ‪ 12.5-25‬בייחוד אם יש ‪IHD‬‬
‫במיקסדמה קומה נותנים טיפול ראשוני ‪ IV‬במינון ‪ 200‬עד ‪ 500‬חד פעמי ואח"כ ממשיכים ‪ .PO‬צריך‬
‫לתת גם הידרוקורטיזון ‪ X4 50‬בשל אדיסוניזם משני‪ .‬צריך לזכור שהמטבוליזם של תרופות ירוד וצריך‬
‫לנטר רמות כשאפשר‪.‬‬

‫‪278‬‬
 ‫‪Thyrotoxicosis‬‬
‫בד"כ משני להיפר ‪ T‬כתוצאה מפעילות יתר של הבלוטה אבל ייתכן משני לטיפול תרופתי או נזק לבלוטה‬
‫המשחררת הורמון כמו תירואידיטיס‪ .‬פירוט הגורמים בטבלה ‪335-6‬‬

‫‪Grave's Disease‬‬
‫הקדמה‬
‫הסיבה השכיחה להיפר ‪ T‬בעיקר במדינות עם צריכת יתר של יוד‪ .‬בעיקר בנשים‪.‬‬
‫עישון הוא גורם סיכון בעיקר לפגיעה העינית‪ .‬מופיע יותר במצב של לאחר הלידה‪.‬‬
‫הגורם להפעלת היתר הם נוגדני ‪ .TSI‬מודדים ‪ TSI‬או ‪ TBII‬בנוסף ניתן למצוא אנטי ‪.TPO‬‬
‫עד ‪ 15%‬מפתחים בהמשך היפו ‪ .T‬ככל הנראה שהרצפטור ל ‪ TSH‬מעורב גם בפגיעה העינית עם בצקת‬
‫של שרירי העיניים ונפיחות‪.‬‬
‫קליניקה ומעבדה‬
‫קליניקה של היפר ‪ T‬באופן כללי‪ ,‬בקשישים רעד עדין מאד נפוץ‪ .‬ניתן לזהות הפרעות בעפעפיים מכל‬
‫סוג‪ .‬בעור יש היפרפיגמנטציה‪ ,‬הקרחה ואפילו פריחה‪ .‬היפר ‪ T‬גורם לספיגת עצם ובעיקר‬
‫להיפרקלציוריה‪.‬‬
‫בנוסף יש למחלת ‪ Grave's‬סימנים יחודיים הכוללים הגדלת הבלוטה‪ ,‬ו ‪.Grave's Ophthalopathy‬‬
‫מחלת העין מופיעה ב ‪ 10%‬ללא היפר ‪ T‬ולעיתים מקדימה את המחלה בשנים רבות‪ ,‬יכולה להופיע גם‬
‫שנים אחרי ההופעה של היפר ‪ .T‬יכול להיות חד‪-‬צדדי‪ .‬הקליניקה בעיקר צריבה בעין‪ ,‬בלט עין בשליש‬
‫מהחולים בלבד‪ .‬הבצקת בשרירים יכולה ללחוץ על עצב הראייה ולגרום לעוורון או לגרום לפזילה‪ .‬מחלת‬
‫העור של ‪ Grave's‬מופיעה רק ב ‪ 5%‬מהחולים‪ ,‬בד"כ ‪ ,pretibial myxedema‬מלווה תמיד במחלה‬
‫עינית‪ .‬לעור יש מראה קליפת תפוז‪ Clubbing .‬הוא ממצא נדיר המלווה את המחלה העורית והעינית‪.‬‬
‫במעבדה ‪ TSH‬נמוך ו ‪ FT4‬גבוה‪ .‬לעיתים נדירות רק ‪ T3‬מוגבר‪ .‬אנטי ‪ TPO‬חיובי‪ ,‬אין צורך לבדוק‬
‫‪ .TSI‬ניתן למצוא עלייה בתפקודי הכבד‪ ,‬אנמיה מיקרוציטית ותרומבוציטופניה‪.‬‬
‫אם יש ספק לגבי סיבת ההיפר ‪ T‬צריך לבצע מיפוי של הבלוטה לחפש נודולה‪.‬‬
‫ללא טיפול המחלה קטלנית בעד ‪ 30%‬מהחולים‪ .‬המחלה העינית מגיבה לאט ללא תלות במחלה‬
‫הסיסטמית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫גם ‪ PTU‬וגם מטימזול מעכבים את ה ‪ TPO . PTU‬גם מעכב הפיכה של ‪ T4‬ל ‪ T3‬אבל למעט‬
‫בטירוטוקסיקוזיס קשה אין לזה משמעות‪.‬‬
‫בתחילת טיפול נותנים מטימזול לרוב ‪ 10-20‬מ"ג ‪ X3, PTU‬נותנים ‪ 100-200‬מ"ג ‪ .X3‬אחרי הורדת‬
‫רמת ה ‪ T‬אפשר להוריד את המינון למנת אחזקה‪ .‬בנוסף כדאי להוסיף דרלין‪ .‬חודש אחרי התחלת הטיפול‬
‫צריך להעריך רמת ‪ T‬וקליניקה‪.‬‬
‫ת"ל קשות של תרופות‪ :‬הפטיטיס‪ ,‬אגרנולוציטוזיס ותסמונת דמויית לופוס‪ .‬צריך ס"ד לפני תחילת טיפול‬
‫אבל מעקב ס"ד אינו יעיל משום שהאגרנולוציטוזיס מופיעה פתאום ואחרי זמן רב‪.‬‬
‫אפשר לעשות אבלציה חלקית או מלאה של הבלוטה אם הטיפול הפומי נכשל‪ .‬אסור לתת יוד רדיואקטיבי‬
‫לנשים בהריון או מיניקות אבל אפשר להיכנס להריון חצי שנה אחרי הטיפול‪ .‬אין שכיחות מוגברת של‬
‫סרטן אחרי טיפול רדיותרפי‪ .‬אופציה אחרת היא כריתה חלקית או מלאה של הבלוטה‪.‬‬
‫נשים בהריון לוקחות ‪ PTU‬כי מטימזול טרטוגני‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪ Thyroid Storm‬הוא מצב חירום רפואי‪ .‬יש הפרעות קצב‪ ,‬חום‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬שלשול וצהבת‪.‬‬
‫נותנים ‪ PTU‬במינון גבוה כי מעכב גם את המעבר ל ‪ .T3‬שעה אחרי המנה הראשונה נותנים יוד המעכב‬
‫ייצור הורמון באפקט ‪ .Wolff-Chaikoff‬נותנים טיפות יוד כל שש שעות‪ .‬בנוסף נותנים דרלין במינון‬
‫גבוה‪ ,‬מסייע גם כי במינון גבוה מעכב את המעבר ל ‪ .T3‬ניתן להוסיף גם דקסמתזון ‪ 2‬מ"ג ‪.X4‬‬
‫הטיפול במחלה העינית בד"כ להגנת הקרנית עם טיפות‪ .‬אם יש לחץ על העצב אפשר לתת סטרואידים‬
‫במינון גבוה לעיתים אפילו ‪ .pulse solumedrol‬לעיתים צריך דה‪-‬קומפרסיה ניתוחית‪.‬‬
‫סיבות אחרות ל ‪Thyrotoxicosis‬‬
‫בהתחלה של תירואידיטיס יש שחרור הורמון ושלב טירוטוקסי‪.‬‬
‫ב ‪ teratoma‬יוכלה להיות רקמה המייצרת הורמון ‪.T‬‬
‫טירוטוקסיקוזיס עקב נטילת תרופה ביתר תראה בלוטה קרה במיפוי ורמת ‪ Tg‬נמוכה‪.‬‬
‫פרוקור יכול לגרום בעד ‪ 10%‬מהחולים להיפר ‪T‬‬

‫‪279‬‬
 ‫אדנומה היפופיזרית תיתן ‪ T‬גבוה יחד עם ‪ TSH‬גבוה או תקין‪ .‬הטיפול ניתוחי עם תוספת אוקטראוטייד‪.‬‬
‫‪Thyroiditis‬‬
‫יש מגוון סיבות‪ ,‬זיהומיות ואוטואימוניות שנחלקות לפי התזמון שלהן‪.‬‬
‫‪Acute Thyroiditis‬‬
‫סיבוך זיהומי נדיר בצעירים‪ ,‬בעיקר עקב שריד עוברי של ‪ piriform sinus‬המחבר את הפרינקס עם‬
‫הבלוטה ומוביל אליה חיידקים‪ .‬הקליניקה של חום וכאב מקומי‪ FNA .‬מדגים תסנים ‪ PMN‬ומאפשר‬
‫תרבית‪.‬‬
‫‪Subacute Thyroiditis‬‬
‫מכונה גם ‪.DeQuervian's thyroiditis, granulomatous thyroiditis, Viral thyroiditis‬‬
‫נגרם ע"י וירוסים כמו קוקסקי‪ ,‬חזרת‪ ,‬שפעת‪ ,‬אדנו‪.‬‬
‫בהתחלת המחלה יש היפר ‪ T‬עם ‪ TSH‬נמוך ואח"כ היפו ‪ T‬עם ‪ TSH‬מוגבר‪ .‬יש לעיתים פרודרום וירלי‪.‬‬
‫הטיפול בעיקר אספירין במינון גבוה או ‪ NSAID‬אחר‪ .‬אם לא עוזר – פרדניזון‪ .‬אם יש היפו ‪ T‬ממושך‬
‫צריך תוספת אלתירוקסין‪.‬‬
‫‪Silent Thyroiditis‬‬
‫מלווה מחלה אוטואימונית‪ .‬אין כאב‪ .‬מופיע גם בנשים לאחר לידה – ‪.Postpartum thyroiditis‬‬
‫בד"כ יש פאזה של מספר שבועות של היפר ‪ T‬ואח"כ היפו ‪ T‬כמו בתירואידיטיס סוב‪-‬אקוטית‪ .‬להבדיל‬
‫ש"ד אינה מוחשת ויש אנטי ‪.TPO‬‬
‫הטיפול ב ‪ PTU‬בהתחלה ואח"כ אלתירוקסין‪ .‬לרוב חולף תוך מספר חודשים אך חלק מפתחים היפו ‪T‬‬
‫קבוע‪.‬‬
‫‪Drug induced Thyroiditis‬‬
‫בעיקר במי שמקבלים אינטרפרון‪ .‬יכול לגרום להיפר ‪ T‬או היפו ‪T‬‬
‫‪Chronic Thyroiditis‬‬
‫בד"כ מדובר בהשימוטו‪ .‬יש גם מצב המכונה ‪ .Reidel's Thyroiditis‬הביטוי הוא של גויטר לא רגיש‬
‫שלוחץ על איברים סמוכים ועלול אפילו להיצמד לאיברים סמוכים‪ .‬תפקוד הבלוטה נשמר לרוב‪ .‬מחשיד‬
‫לסרטן אבל בביופסיה פתוחה יש רק פיברוזיס‪ .‬הולך עם מצבי פיברוזיס אחרים כמו ברטרופריטונאום‪.‬‬
‫הטיפול ניתוחי או שניתן לתת גם טמוקסיפן‪.‬‬

‫‪Sick Euthyroid Syndrome‬‬

‫מחלה חריפה יכולה בתיווך ‪ IL6‬לגרום לשינויים ברמות הורמוני התריס‪ .‬בד"כ יש רמת ‪ T3‬נמוכה עקב‬
‫חוסר מעבר מ ‪ T4‬שרמתו ורמת ה ‪ TSH‬נותרים תקינים‪ .‬בחולים קריטיים יכול לרדת גם ‪) T4‬עקב‬
‫ירידת ‪ (TBG‬אבל ‪ FT4‬תקין‪ TSH .‬יכול להיות גבוה או נמוך‪ .‬ייתכן שנגרם מהפרשת סטרואידים‪.‬‬
‫במחלת כבד חריפה יש שחרור ‪ TBG‬ועלייה ברמת הורמוני ‪ T‬אבל החלק החופשי תקין‪.‬‬
‫בחולים פסיכיאטרים יש לעיתים עלייה ב ‪ T4‬אבל ‪ T3‬תקין‪.‬‬
‫האבחנה של המצב מבוססת בעיקר על ההחלמה אחרי השיפור במחלה החריפה‪.‬‬

‫השפעות פרוקור על בלוטת התריס‬

‫‪ 40%‬ממשקלו הוא יוד‪ .‬יכול לגרום לעלייה או ירידה‪.‬‬
‫אחרי התחלת טיפול בפרוקור יש לרוב עלייה ב ‪ TSH‬עלייה ב ‪ T4‬וירידה ב ‪ T3‬משום שמעכב את‬
‫המעבר‪ .‬פרוקור גורם להיפו ‪ T‬בעד ‪ 13%‬מהמטופלים‪ .‬לרוב הפרוקור יותר חשוב ומוסיפים אלתירוקסין‪.‬‬
‫בחולים עם מחלת תריס כמו גויטר‪ ,‬פרוקור יכול לגרום להיפר ‪ – T‬אפקט ‪ .Jod-Basedow‬פרוקור יכול‬
‫לגרום להרס הבלוטה והיפר ‪ T‬גם ללא מחלה קודמת‪ .‬אפשר לתת ‪ PTU‬ואם ניתן מפסיקים פרוקור‪.‬‬
‫לפעמים גם ליתיום עוזר‪.‬‬

‫בלוטת התריס בהריון‬

‫בזמן הריון יש ‪ 5‬שינויים בתפקוד הבלוטה‪:‬‬
‫‪ HCG .1‬מגרה את הרצפטור ל ‪ TSH‬ומשנית לכך ‪ TSH‬יורד בחצי הראשון של ההריון‪.‬‬
‫‪ .2‬אסטרוגן מעלה ‪TBG‬‬
‫‪ .3‬יכולים להיות שינויים במחלות אוטואימוניות עקב שינוי הסטטוס החיסוני‬
‫‪ .4‬השיליה מנצלת ביתר את הורמון התריס‬
‫‪ .5‬הפרשת היוד בשתן גדלה בהריון‪.‬‬

‫‪280‬‬
‫רמת ה ‪ HCG‬הגבוהה יכולה לגרום להיפר ‪ T‬וגם להיפראמזיס גרבידרום‪ .‬צריך לבדוק נשים הרות‬
‫ולוודא שאין היפו ‪ T‬משום שזה מצב טרטוגני‪ .‬נשים עם היפו ‪ T‬צריכות יותר תרופה בזמן הריון‪.‬‬

‫‪Goiter and Nodular Thyroid Disease‬‬

‫‪ TSH‬ברמה גבוהה מעודד צמיחה של הבלוטה ויצירת גויטר‪.‬‬
‫‪Simple Goiter‬‬
‫ללא נודולות או היפר ‪ .T‬הגורם הוא חסר יוד בארצות מסויימות או אידיופתי‪ .‬יכול להיות תוצאה של‬
‫פגמים מולדים בייצור ההורמון‪.‬‬
‫אם אין נודולות והבלוטה לא מפרישה לרוב זהו מצב אסימפטומטי‪ .‬לא צריך ביופסיה או ‪ US‬בד"כ‪.‬‬
‫בד"כ נותנים יוד אם הרקע הוא חסר יוד או אלתירוקסין והבלוטה קטנה עם הזמן‪.‬‬
‫‪NonToxic MNG‬‬
‫לרוב נובע מהיפרפלזיה של מספר רב של נודולות עם מראה שונה‪.‬‬
‫לפי הגדרה החולים עם הורמון תקין‪ .‬בדומה לגויטר פשוט הקליניקה בעיקר מלחץ מקומי‪.‬‬
‫כדאי לבצע ‪ US‬ו ‪ FNA‬מנודולות חשודות‬
‫הטיפול בד"כ שמרני‪ .‬צריך להיזהר ממתן יוד למשל בח"נ משום שעלול לגרום להיפר ‪ – T‬תופעת ‪Jod-‬‬
‫‪ .Basedow‬אפשר לתת יוד רדיואקטיבי להקטנת הגויטר‪.‬‬
‫‪Toxic MNG‬‬
‫זהו ‪ MNG‬עם נודולה אחת או יותר פעילה‪ .‬ההיפר ‪ T‬בד"כ קלה‪ TSH .‬נמוך ‪ T4‬תקין ואילו ‪ T3‬מוגבר‪.‬‬
‫במיפוי רואים קליטת יתר הטרוגנית‬
‫הטיפול התרופתי מקל על הסימפטומים אבל הגויטר עלול לגדול‪ .‬אפשר לנסות יוד רדיואקטיבי אבל בד"כ‬
‫עדיף לכרות את הבלוטה ולתת אלתירוקסין‪.‬‬
‫‪Hyperfunctioning Solitary Nodule‬‬
‫מכונה גם ‪ .toxic adenoma‬לרוב משני למוטציה סומטית שמפעילה את הקולטן ל ‪.TSH‬‬
‫בבדיקה יש נודולה ואין סימנים של ‪ Grave's‬ההיפר ‪ T‬בד"כ קלה‪ .‬במיפוי יש קשרית חמה ושאר הבלוטה‬
‫מדוכאת‪ .‬הטיפול בד"כ עם יוד רדיואקטיבי שנקלט בעיקר באדנומה‪ .‬אפשר גם לכרות את האדנומה‪.‬‬
‫גידולים שפירים של בלוטת התריס‬
‫יש מספר סוגים של אדנומות ממקור תאי הבלוטה‪ .‬רובם שפירים‪ ,‬הסוגים הפרימיטיביים יותר עשויים‬
‫להפוך ממאירים‪ .‬שליש מהנודולות הן ציסטות‪ .‬אם היא מורכבת צריך ביופסיה של הרקמה ולא רק‬
‫אספירציה‪ .‬מתן אלתירוקסין לתקופה של עד שנה יכול להוריד את ה ‪ TSH‬ולדכא את הנודולות‪ .‬אם‬
‫הנודולה שפירה ואינה מפריעה ניתן לעקוב בלבד‪.‬‬

‫סרטן בלוטת התריס‬

‫הקדמה‬
‫הפרוגנוזה טובה יחסית בסרטן ממויין כמו ‪ papillary, follicular‬גרועה ב ‪ .anaplastic‬הפרוגנוזה‬
‫פחות טובה כשמופיע מתחת גיל ‪ 20‬או מעל ‪ .45‬נפוץ יותר בנשים אבל הפרוגנוזה בגברים רעה יותר‪.‬‬
‫ישנם מקרים משנית להקרנות ואז הפרוגנוזה פחות טובה‪.‬‬
‫נודולה מעל ‪ 4‬ס"מ עם פרוגנוזה רעה יותר‪.‬‬
‫בדירוג של הסרטנים‪ ,‬בסוגים הפוליקולרי והפפילרי אם החולה מתחת גיל ‪ 45‬בכל מקרה ‪Stage I/II‬‬
‫מעל גיל ‪ 45‬תלוי אם יש או אין בלוטות וגרורות‪ .‬אנאפלסטי הוא תמיד שלב ‪ .IV‬בסרטן מדולרי ‪TNM‬‬
‫רגיל‪.‬‬
‫נמצאו עד היום הרבה מוטציות בתאי הסרטן אבל לא נמצאה משמעות קלינית ולכן אין טעם לזכור‪.‬‬
‫‪Papillary Cancer‬‬
‫הסוג הנפוץ של סרטן בלוטת התריס‪ .‬בביופסיה רואים גופיפי ‪ psamoma‬ומבנים פוליקולריים‪ .‬נוטה‬
‫להיות מולטיפוקאלי ולחדור לאיברים סמוכים בצוואר‪ .‬גרורות מקומיות או לריאה ולעצמות‪ .‬גדל לאט‬
‫וניתן לעיתים למצוא המון גרורות בריאות ללא קליניקה בולטת‪.‬‬
‫הפרוגנוזה מצויינת בשלב ‪ 1-2‬וטובה מאד גם ב‪ .3-‬מאידך‪ ,‬שלב ‪ 4‬עם פרוגנוזה גרועה מאד‪.‬‬
‫‪Follicular Cancer‬‬
‫נפוץ יותר באזורי חסר יוד‪ .‬בביופסיה דומה מאד לתאים שפירים ומה שהופך את הגידול ממאיר הוא‬
‫חדירה לכלי דם‪ ,‬עצבים וכד'‪ .‬גם כאן הפרוגנוזה עם טיפול מצויינת בשלב ‪ 1-2‬אבל יותר חולים מתגלים‬
‫בשלב מאוחר‪.‬‬

‫‪281‬‬
 ‫הטיפול בסרטנים הממויינים‬
‫כל סרטן מחייב כריתת הבלוטה עם דיסקציה של הצוואר‪.‬‬
‫אחרי הניתוח נותנים אלתירוקסין ע"מ לדכא ‪ TSH‬לטווח ‪ 0.1-0.5‬וכך לדכא את הגידול‪.‬‬
‫אבלציה של הבלוטה עם יוד רדיואקטיבי בד"כ נחוצה אחרי הניתוח לסלק שאריות של תאים ממיטת‬
‫הגידול‪ .‬כדי שהקליטה תהיה טובים נותנים אחרי הניתוח ‪ T3‬ואז מפסיקים לכמה שבועות וה ‪ TSH‬עולה‬
‫בתגובה וכך קליטת היוד עולה‪ .‬לקראת הטיפול החולה אוכל תזונת דלת יוד ואז נותנים מנה גבוהה של יוד‬
‫רדיואקטיבי שמאפשר גם זיהוי גרורות‪.‬‬
‫אחרי האבלציה מודדים רמת ‪ Tg‬אם מעל ‪ 2‬יש לחשוד במחלה שארית ולתת אבלציה נוספת אם במיפוי‬
‫חוזר מוצאים מוקד פתולוגי‪ .‬אם ה ‪ Tg‬מעל ‪ 5‬כדאי לעשות אבלציה גם אם המיפוי תקין‪ .‬הקרנות יעילות‬
‫לגרורות בעצמות‪.‬‬
‫הטיפול בסרטנים האחרים‬
‫‪ – Anaplastic‬פרוגנוזה גרועה‪ ,‬הרוב מתים תוך חצי שנה‪ .‬כמותרפיה עם‬ ‫‪-‬‬
‫אנתרציקלינים או הקרנות לפעמים עוזרות‬
‫לימפומה – תתכן ע"ר מחלת השימוטו‪ .‬לרוב מסוג ‪ .Diffuse Large cell‬מגיבים‬ ‫‪-‬‬
‫מצויין להקרנות אחרת נותנים כמותרפיה כמקובל ללימפומות אחרות‪.‬‬
‫‪ – Medullary CA‬יכול להיות חלק מ ‪ .MEN2‬קלציטונין מאפשר מעקב אחרי‬ ‫‪-‬‬
‫המחלה‪ .‬ניתן לבדוק את הגן של ‪ RET‬ולתת ייעוץ גנטי למשפחות‪ .‬הטיפול ניתוחי בלבד‪,‬‬
‫הקרנות וכמותרפיה לא יעילים‪.‬‬

‫הגישה לנודולה בבלוטת התריס‬

‫הסכימה בתמונה ‪.335-14‬‬
‫אם ה ‪ TSH‬מדוכא‪ ,‬צריך מיפוי‪ ,‬אם הבלוטה "חמה" היא שפירה והטיפול בהתאם‪ .‬בכל שאר המצבים‬
‫צריך ביופסיה לעיתים תחת ‪ .US‬אם הבלוטה ממאירה או חשודה )כולל היסטולוגיה פוליקולרית( –‬
‫ניתוח‪ .‬אם הבלוטה שפירה‪ ,‬ניתן לשקול דיכוי ‪ TSH‬ע"י מתן אלתירוקסין‪ .‬כעבור כמה שנים צריך ‪FNA‬‬
‫חוזר מנודולה שפירה‪.‬‬

‫פרק ‪ – 336‬מחלות הקורטקס האדרנלי‬

‫ביוכימיה ופיזיולוגיה‬
‫הקורטקס של האדרנל מייצר גלוקוקורטיקואידים‪ ,‬מינרלוקורטיקואידים ואנדרוגנים‪.‬‬
‫ההורמונים הם תוצרים של כלוסטרול שנקלט דרך הקולטן ל ‪LDL‬‬
‫רוב הקורטיזול בגוף נקשר לחלבון ‪ CBG‬אלדוסטרון רובו חופשי‪.‬‬
‫הכבד הוא איבר חשוב באקטיבציה ופירוק של ההורמונים המופרשים מהאדרנל‪.‬‬
‫הבקרה של ‪ ACTH‬היא ע"י ‪ ,CRH‬רמת קורטיזול ומחזורי ערות‪-‬שינה‪ .‬גם ‪ ADH‬מגביר הפרשת‬
‫‪ ACTH‬כחלק מתגובת הדחק‪ ACTH .‬פועל מהר ונעלם מהר‪.‬‬
‫מערכת הרנין‪-‬אנגיוטנסין‪:‬‬
‫רנין מופרש מתאים בכיליה ועובד על אנגיוטנסינוגן המיוצר בכבד ליצירת ‪ AT1. ACE‬נמצא ברקמות‬
‫רבות והופך את ‪ AT1‬ל ‪ AT2. AT2‬עצמו פעיל מאד כוזוקונסטריקטור והוא גם הגירוי לייצור‬
‫אלדוסטרון באדרנל‪ .‬למעשה יש עוד איברים )לב‪ ,‬אדרנל‪ ,‬כליה( שמסוגלים לייצר מערכת רנין‬
‫אנגיוטנסין עצמאית‪ .‬רנין מופרש בתגובה למצבים כליתיים וחוץ כליתיים הכוללים‪ :‬לחץ הפרפוזיה‬
‫בכליה‪ ,‬ריכוז הנתרן בדם‪ ,‬גירוי סימפטטי עקב שינויי תנוחה וכן בתגובה לפקטורים נוספים בדם כמו‬
‫אשלגן )מוריד( ‪) AT2‬מוריד( ‪) ANP‬מוריד(‪.‬‬
‫מערכת הגלוקוקורטיקואידים‪:‬‬
‫התפקיד המרכזי של המערכת הוא העלאת רמת הגלוקוז הזמין בזמן סטרס‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬קורטיזול מעכב הפרשת ציטוקינים אבל אלו מעודדים את הפרשת ‪ – ACTH‬מנגנון חוזר‪.‬‬
‫קורטיזול מנייד ‪ PMN‬לדם ומכניס לימפוציטים למח העצם‪ .‬קורטיזול מגן על הגוף בספסיס מפני קריסה‬
‫המודינמית‪.‬‬

‫‪282‬‬
 ‫מערכת המינרלוקורטיקואידים‪:‬‬
‫אלדוסטרון מעודד ספיגת נתרן ומים והפרשת אשלגן ומימן בכליה וגם בבלוטות זיעה‪ ,‬ב ‪ GI‬ובבלוטות‬
‫רוק‪ .‬מעבר לאפקט הזה יש לאלדוסטרון אפקט על גורמי גדילה באיברים רבים כמו הלב וכלי הדם‪.‬‬
‫הפרשת האלדוסטרון תלויה ברנין‪ AT-‬ב ‪ ACTH‬וברמת האשלגן‪ ANP .‬מעכב את הפרשת‬
‫האלדוסטרון‪.‬‬
‫מערכת האנדרוגנים‪:‬‬
‫האנדרוגנים של האדרנל לא כ"כ משמעותיים בגבר המושפע בעיקר מטסטוסטרון המיוצר באשכים‪,‬‬
‫באישה מאידך יש לאנדרוגנים האדרנליים )‪ DHEA‬וחבריו( תפקיד חשוב יותר בבקרת שיעור וכד'‪.‬‬
‫האנדרוגנים מיוצרים בתגובה ל ‪ ACTH‬ומדוכאים ע"י קורטיזול‪.‬‬

‫מבחני תפקוד מעבדתיים‬

‫מבחני גירוי‪:‬‬
‫• מבחן סנקטן – נותנים מ"ג ‪ IV 0.25‬ומודדים חצי שעה ושעה אחרי ביחס למצב ההתחלתי‪.‬‬
‫תגובה תקינה היא עלייה לערך מעל ‪ 500‬ננומול או עלייה של ‪ 200‬מרמת הבסיס‪.‬‬
‫• ניתן לבדוק רמת אלדוסטרון אחרי מתן פוסיד ‪40-80‬מ"ג ועמידה לשעתיים שלוש – צריך‬
‫לעלות פי ‪ 2-4‬מרמת הבסיס‪.‬‬
‫• מתן ‪ CRH‬ובדיקת רמת ‪ ACTH‬תוך שעה‬
‫מבחני דיכוי‪:‬‬
‫• מבחן דיכוי עם דקסמתזון – נותנים ‪ 1‬מ"ג ‪ PO‬בלילה קודם וצריך לראות רמת קורטיזול מתחת‬
‫‪ 140‬ננומול‪ .‬ניתן גם לעשות דיכוי ממושך במשך יומיים עם מדידת קורטיזול בדם )מתחת ‪ (140‬ובשתן‬
‫)פחות מ‪ 25-‬ננומול(‬
‫• רמת אלדוסטרון נמדדת אחרי מתן חצי ליטר של סליין‪ .‬אמור להיות מתחת ל ‪ 140‬פיקומול‪.‬‬

‫תפקוד יתר של האדרנל‬

‫‪Cushing's Syndrome‬‬
‫הסיבה הנפוצה היא אדנומה של ההיפופיזה עם היפרפלזיה דו"צ של האדרנלים בתגובה‪ ,‬אז גם נקרא‬
‫מחלת קושינג‪ .‬כחצי מהגושים באדרנל הם ממאירים‪.‬‬
‫הממצאים במחלת קושינג כוללים את הממצאים הקלאסיים – השמנה‪ ,‬יל"ד אבל יותר אופייני שיעור‬
‫היתר‪ ,‬הסטרייה הסגולה‪ ,‬אכימוזות והמיופתיה הפרוקסימלית‪ .‬היפו ‪ K‬ואלקלוזיס אופיניים יותר לייצור‬
‫אקטופי של ‪ .ACTH‬למעט במתן סטרואידים איאטרוגנים מדידות הקורטיזול בדם ובשתן מוגברות‪.‬‬
‫האבחנה לפי רמות קורטיזול גבוהות שאינן מדוכאות ע"י דקסמתזון‪ .‬אח"כ לפי רמות ‪ ACTH‬מבררים‬
‫אם ממקור ההיפופיזה או האדרנל ומבצעים הדמיות בהתאם‪ .‬בגוש באדרנל מודדים ‪ DHEA‬ורואים את‬
‫הגודל‪ .‬אם הגוש מפריש וגודלו מעל ‪ 6‬ס"מ חשוד לממאירות‪.‬‬
‫האבחנה בין גידול היפופיזרי המפריש ‪ ACTH‬להפרשה אקטופית קשה יותר‪ .‬אם ההפרשה עולה בתגובה‬
‫ל ‪ CRH‬מתאים למחלה בהיפופיזה‪ ,‬אם יש אדנומה ב ‪ MRI‬מתאים ג"כ‪ .‬הפרשה מההיפופיזה לרוב‬
‫מדוכאת ע"י דקסמתזון במינון גבוה‪ .‬האבחנה הכי מדוייקת היא דגימות דם ב ‪petrous sinus vein‬‬
‫‪sampling‬‬
‫בגידול ממאיר באדרנל יש לרוב הפרשת אנדרוגנים יחד עם הקורטיזול ועלייה של ‪ DHEA‬בדם ו ‪-17‬‬
‫‪ ketosteroids‬בשתן‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫אדנומה באדרנל מחייבת כריתה‪ ,‬אם היא ממאירה הפרוגנוזה גרועה‪ .‬טיפול ב ‪ Mitotane‬מדכא ייצור‬
‫סטרואידים ויכול לדכא את הגידול‪ .‬הרבה ת"ל וצריך לתת פרדניזון עימו‪.‬‬
‫היפרפלזיה דו"צ תגיב הכי טוב לכריתת הגידול שמפריש ‪ .ACTH‬אם הגידול אקטופי זה לעיתים קשה‪.‬‬
‫ניתן לבצע כריתה של ההיפופיזה או של שני האדרנלים‪ .‬שנים רבות אחרי כריתת האדרנלים יכולה‬
‫להופיע אדנומה היפופיזרית אגרסיבית – ‪.Nelson's syndrome‬‬
‫אם כריתה אינה אפשרית נותנים ‪ ketoconazole‬עם ‪Mitotane‬‬
‫‪Incidentalomas‬‬
‫אם יש היסטוריה של ממאירות צריך לחשוד בגרורה‪ .‬לפני ‪ FNA‬ובכל מקרה צריך לשלול ‪ Pheo‬ע"י‬
‫איסוף שתן לקטכולאמינים‪ .‬צריך גם מבחן דיכוי עם דקסמתזון לשלול קושינג תת‪-‬קליני‪.‬‬

‫‪283‬‬
‫גידול ממאיר מאופיין בגודל מעל ‪ 6‬ס"מ‪ ,‬צפיפות גבוהה ב ‪ CT‬וצורה לא חלקה – מחייב כריתה‪ .‬גידול‬
‫שפיר דורש מעקב ‪.CT‬‬

‫אלדוסטרוניזם‬
‫אדנומה אדרנלית מפרישת אלדוסטרון נקראת – ‪ .Conn's syndrome‬יותר בנשים בגיל ‪.30-50‬‬
‫יותר נפוץ שיש היפרפלזיה דו"צ – נקרא ‪ .nodular hyperplasia‬דומה ליל"ד עם רנין נמוך‪.‬‬
‫הקליניקה של יל"ד והיפו ‪ K‬בעיקר באדנומה‪ .‬בצקת אינה ממצא שכיח אבל פרוטאינוריה כן שכיחה‪.‬‬
‫האבחנה של היפראלדוסטרוניזם נשענת על המצאות יל"ד דיאסטולי ללא בצקות‪ ,‬פעילות רנין מדוכאת‬
‫ורמת אלדוסטרון גבוהה שאינה יורדת בתגובה למתן נוזלים‪.‬‬
‫הבדיקה היעילה היא השוואת רמת אלדוסטרון לפעילות רנין‪ .‬לעיתים צריך בדיקת דם מורידי האדרנל‬
‫להפריד בין אדנומה חד‪-‬צדדית להיפרפלזיה דו"צ‪.‬‬
‫בהיפראלדוסטרוניזם שניוני הבעייה היא הפרשת רנין מוגברת לרוב ממחלה כלייתית‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫כריתה של אדנומה או אלדקטון למחלה דו"צ‪.‬‬
‫אלדוסטרוניזם שניוני‬
‫משני למחלת כליה כמו ‪ RAS‬ומלווה בהיפו ‪ K‬עם אלקלוזיס ‪ ,‬פעילות רנין מוגברת ורמת אלדוסטרון‬
‫גבוהה‪ .‬האלדוסטרון הגבוה יכול לקרות גם במצבי בצקות ונפח אפקטיבי ירוד כמו ‪ CHF‬ומשתנים יכולים‬
‫להחמיר את המצב ע"י היפו ‪ K‬נוספת‪.‬‬
‫אלדוסטרון שניוני יכול להופיע גם בתסמונות ‪ Bartter and Gitelman‬שם לחץ הדם תקין ואין בצקות‪.‬‬
‫אלדוסטרון ופגיעה קרדיאלית‬
‫לאלדוסטרון יש אפקט גרוע על הלב‪ .‬במחקר ה ‪ RALES‬אלדקטון בחולי ‪ CHF‬הפחית תמותה ב ‪.30%‬‬
‫השיפור לא היה קשור להורדת לחץ דם‪.‬‬

‫תת‪-‬תפקוד של קורטקס האדרנל‬

‫‪Addison's disease‬‬
‫בד"כ משני לטיפול‪ .‬כמחלה ראשונית נובע או מאטרופיה אידיופתית כנראה אוטואימונית או מזיהום עם‬
‫‪ TB‬או פטריות‪ .‬גורמים נדירים יותר כוללים דימום‪ ,‬גרורות‪ CMV ,‬ועמילואיד‪ .‬יש אסוציאציה ל‬
‫‪ IDDM‬מחלות בלוטת התריס ואל‪-‬וסת מוקדם‪ .‬נוכחות שתי מחלות אוטואימונית של בלוטות‬
‫אנדוקריניות או יותר מעידה על קיום ‪ .Polyglandular Autoimmune Syndrome II‬הולך גם עם‬
‫‪ .Myasthenia Gravis, Vitiligo, Celiac, Pernicious anemia‬השילוב של אדיסון עם‬
‫היפופרארתירואידיזם וקנדידה מוקוקוטנאית כרונית מהווה את ה‪Polyglandular Autoimmune -‬‬
‫‪.Syndrome I‬‬
‫תרופות כמו קטוקונאזול‪ ,‬דנטואין ואופיאטים יכולות לגרום לאדיסוניזם‬
‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬
‫חולשה והיפרפיגמנטציה נפוצים‪ .‬הפיגמנטציה לרוב חומה ומופיעה על המרפקים ובקמטים‪ .‬בנוסף לחץ‬
‫דם נמוך ותסמונת ‪ GI‬של בחילות והקאות נפוצים מאד‪.‬‬
‫סימן המעבדה הראשונה הוא תגובה ירודה לסינקטן‪ .‬אח"כ מופיעים היפר ‪ ,K‬היפו ‪ NA‬ואצידוזיס‪ .‬משום‬
‫מה יש גם היפר ‪ CA‬בחלק מהחולים‪.‬‬
‫במבחן סינקטן קורטיזול נמוך‪ ,‬אלדוסטרון נמוך גם כן ו ‪ ACTH‬גבוה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫נותנים הידרוקורטיזון ופלורינף תחליפיים‪ .‬עוקבים אחרי לחץ דם ואלקטרוליטים‪ .‬בנשים כדאי לשקול‬
‫‪ DHEA‬לשמירה על צפיפות עצם‪ .‬בזמן סטרס מכפילים פי ‪ 2-3‬את מינון ההידרוקורטיזון‪ ,‬מעל ‪ 100‬מ"ג‬
‫ביום מחליף גם את הפלורינף‪.‬‬

‫אדיסוניזם משני‬
‫כתוצאה מטיפול ממושך בסטרואידים או נזק להיפופיזה‪ .‬אין היפרפיגמנטציה משום שזאת תוצאה של‬
‫‪ ACTH‬ופפטידים דומים בעלי אפקט דמוי מלאנין‪ .‬במצב זה האבחנה גם לפי ‪ ACTH‬נמוך ורמות‬
‫אלדוסטרון תקינות‪.‬‬

‫‪284‬‬
 ‫אדיסוניזם חריף‬
‫יכול להיות החרפה של אדיסון ידוע סביב זיהום למשל או אחרי דימום לאדרנלים במצבי ספסיס –‬
‫סנדרום ‪.Waterhouse-Friedrichsen‬‬
‫ב ‪ Addison Crisis‬יש שוק וירידה במצב ההכרה מלווה תופעות ‪ GI‬קשות‪.‬‬
‫הטיפול הוא דריפ קורטיזול ומתן ‪ D5‬עם תוספת מלחים לפי הצורך‪ .‬פלורינף מיותר במינונים אלו‪.‬‬
‫אדיסוניזם במחלה חריפה‬
‫התגובה לסטרס התקינה לעיתים לא מופעלת בחולים ספטיים ואז מתן סטרואידים יכול להועיל ביחוד אם‬
‫יש הוכחה במבחן סינקטן לאדיסוניזם יחסי‪ .‬כיון שקשה להעריך אדיסוניזם בשוק ספטי ההנחה היא שכל‬
‫חולה בשוק ספטי הוא כזה‬

‫היפואלדוסטרוניזם‬
‫תת‪-‬הפרשת אלדוסטרון עם קורטיזול תקין היא מצב נדיר‪ ,‬משני לפגם גנטי‪ ,‬משני למתן הפארין ממושך‬
‫ובאורתוסטטיזם קשה‪ .‬לפי הגדרה אין עלייה באלדוסטרון בתגובה לחסר מלח‪ .‬מלווה לעיתים בהיפר ‪.K‬‬
‫הסיבה השכיחה במבוגרים היא ‪ hyporeninemic hypoaldosteronism‬שלרוב מלווה סכרת ו ‪.CRF‬‬
‫הגורם ככל הנראה מחלה כלייתית‪ .‬האלדוסטרון עולה אחרי מתן סינקטן‪.‬‬
‫הטיפול במתן פלורינף ותזונה עתירת מלח‪ .‬בחולי ‪ CHF‬עדיף לתת פוסיד ולהגביל מלח‪.‬‬
‫‪Congenital Adrenal Hyperplasia‬‬
‫פגמים אנזימטיים שונים בדרך לקורטיזול עם עודף אנדרוגנים וויריליזציה של נקבות‪ .‬הפגם הנפוץ ביותר‬
‫הוא ב ‪hydroxylase-21‬‬
‫הילדים עם גיל עצמות מתקדם ולכן בד"כ עם רגליים קצרות וגוף עליון מפותח‪.‬‬
‫בחסר ‪ hydroxylase-21‬יש גם נטייה לאבדן מלח אם יש חסר אלדוסטרון‪.‬‬
‫האבחנה בילדים עם אבדן מלח‪ ,‬יל"ד וסימני מין לא ברורים‪.‬‬
‫הטיפול בילדים אלו הוא מתן גלוקוקורטיקואידים‪.‬‬

‫מחלות של מינרלוקורטיקואידים‬
‫פעילות רנין נמוכה‪:‬‬
‫פגם בייצור קורטיזול עם עלייה במינרלוקורטיקואיד ‪ .deoxycorticostrone-11‬הטיפול מתן קורטיזול‪.‬‬
‫יש גם פגם אחר המכונה ‪ Glucocorticoid Remediable Aldosteronism‬הגורם ליל"ד בצעירים גם‬
‫כאן הטיפול בקורטיזול‪.‬‬
‫פעילות רנין גבוהה‪:‬‬
‫‪ – Bartter syndrome‬פגם בתעלת נתרן‪-‬אשלגן‪-‬כלור עם אבדן מלח ומשנית לכך רנין מוגבר‬
‫והיפראלדוסטרוניזם מלווה היפוקלמיה קשה‪ .‬ללא עלייה בלחץ דם או בצקות‪.‬‬
‫‪ – Gitelman Syndrome‬פגם בתעלת נתרן שעליה פועלים תיאזידים‪ ,‬יש אבדן מלח והפעלת מערכת‬
‫הרנין‪ .‬לחץ הדם נמוך ויש היפו ‪ K‬כמו ב ‪ Bartter‬אבל נבדל בכך שיש היפוקלציוריה‬
‫‪ – Liddle Syndrome‬הפעלת יתר של הרצפטור לאלדוסטרון עם יל"ד והיפו ‪K‬‬
‫אכילת בבמליק מחקה את פעילות האלדוסטרון‬

‫השימוש הקליני בסטרואידים‬

‫צריך לשים לב למצבים שעלולים להחמיר עם סטרואידים ולתת טיפול פרופילקטי כמו דיאטה‪ ,‬הגנה‬
‫קיבתית‪ ,‬מניעת אוסטאופורוזיס‪.‬‬
‫ככל שהסטרואיד יותר סינטטי יש לו פחות אפקט מינרלוקורטיקואידי‪.‬‬
‫הידרוקורטיזון וקורטיזון עם אפקט גדול מינרלוקורטיקואידי‪.‬‬
‫פרדניזון‪ ,‬חזק פי ‪ 4‬מהידרו עדיין אפקט מינרלוקורטיקואידי משמעותי‬
‫סולומדרול חזק פי ‪ 5‬מהידרו )‪ 100‬פרדניזון= ‪ 80‬סולומדרול( אבל אין אפקט מינרלוקורטיקואידי‬
‫דקסהמתזון חזק פי ‪ 10‬מפרדניזון וללא אפקט מינרלוקורטיקואידי‪.‬‬

‫‪285‬‬
 ‫פרק ‪Pheochromocytoma – 337‬‬
‫הקדמה‬
‫פאוכרומוציטומה ופאראגנגליומה שניהם ממקור עצבי ומפרישים קטכולאמינים‪ .‬פאו' מצויה באדרנל או‬
‫בבטן‪/‬חזה לאורך השרשרת הסימפטטית‪ .‬פאראגנ' מצויה בראש ובצוואר‪.‬‬
‫גיל ממוצע ‪ .40‬חוק ה‪ 10% :10-‬דו"צ‪ 10% ,‬מחוץ לאדרנלים‪ 10% ,‬ממאירות‪.‬‬
‫בערך ‪ 25%‬הן חלק מסנדרומים משפחתיים עם מוטציות מוכרות כמו ‪MEN2‬‬
‫קליניקה‬
‫מאד מגוונת‪ .‬באופן קלאסי התקפי כאב ראש‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬ל"ד גבוה והתקפי‪ ,‬עצבנות‪ ,‬הזעה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬בחילה‪ ,‬עצירות‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬סוכר וסידן גבוהים‪ ,‬קרדיומיופתיה מורחבת‪,‬‬
‫אורתוסטטיזם והשתנה מרובה‪.‬‬
‫אבחון‬
‫הדגמת קטכולאמינים ומטנפרינים גבוהים בשתן ומיקום גוש ב ‪ .CT‬כדאי לאסוף שתן אחרי התקף‬
‫סימפטומים כי ההפרשה מאד משתנה מזמן לזמן‪ .‬אם אדרנלין גבוה כמעט תמיד הפאו' נמצאת בתוך‬
‫האדרנל‪ .‬כ‪ 5%-‬מהאינסידנתלומות מתבררות כפאו'‪ .‬יש מיפויים עם חומרים מסומנים שנקלטים בגידול‬
‫לדג' ‪ .MIBG‬תסמונת קרצינואיד דומה בקליניקה אבל לרוב ל"ד תקין‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫כריתה מלאה היא טיפול הבחירה‪.‬‬
‫לפני הניתוח צריך לתת חוסם ‪ alpha‬כמו ‪ phenoxybenzamine‬בזמן התקף ניתן לתת ‪prazosin,‬‬
‫‪ .phentolamine‬אחרי מינון טוב של חוסם אלפא אפשר להוסיף דרלין ותרופות אחרות לל"ד כמו‬
‫‪ .ACEI‬הניתוח מסוכן בגלל ל"ד לא יציב‪ .‬אפשר לתת ניטרו לטיפול ביל"ד‪.‬‬
‫פאוכרומוציטומה ממאירה‬
‫קשה להבדיל היסטולוגית‪ ,‬מבוסס על מציאת גרורות בעצמות‪ ,‬כבד או ריאות‪ .‬בעיקר בסנדרמים‬
‫המשפחתיים עלולים להיות מספר מוקדים‪ .‬הפרוגנוזה לא טובה‪ .‬טיפול כמותרפי עם דקרבזין‪,‬‬
‫ציקלופוספמיד ווינקריסטין או טיפול רדיותרפי עם ‪ MIBG‬רדיואקטיבי‪.‬‬
‫פאוכרומוציטומה בהריון‬
‫כדאי לנתח גם בהריון‪ ,‬עדיף בטרימסטר שני‪.‬‬
‫סנדרומים הקשורים לפאוכרומוציטומה‬
‫‪ - Neurofibromatosis I-‬מצוי ב ‪ 1%‬מהחולים‪ ,‬לעיתים ממאיר‪ .‬הגן ‪NF1‬‬
‫‪ – MEN2 -‬גם ב ‪ A2‬וגם ב ‪ .B2‬בד"כ דו"צ אבל שפירים‪ .‬מופיע בחצי מהחולים של ‪ .MEN2‬הגן‬
‫‪RET‬‬
‫‪ – VonHippel Lindau -‬הולך יחד עם המנגיובלסטומות של הרשתית והצרבלום ועוד כל מיני גידולים‬
‫ביזאריים‪ .‬הגן ‪VHL‬‬
‫‪ -‬סנדרומים של ‪ – Paraganglioma‬הגן ‪ PGL‬קשור למעגל קרבס‪.‬‬
‫הנחיות לבדיקות סקר בחולים עם פאו' או פאראגנ'‪:‬‬
‫בגלל השיעור הגבוה של מקרים משפחתיים צריך תחקיר טוב ובדיקה מקיפה‪ .‬כל הסנדרומים ‪ AD‬עם‬
‫חדירות משתנה‪ .‬כדאי לחפש מוטציות גם במקרים ספורדיים משום שכך ניתן לייעץ לקרובים ולתת זיהוי‬
‫מקודם‪.‬‬

‫‪286‬‬
 ‫פרק ‪ – 338‬סכרת‬
‫קלסיפיקציות‬
‫בגדול נחלק לסוג ‪ I‬וסוג ‪ .II‬יש קבוצה גדולה של ‪ MODY‬עם מוטציות שונות )לרוב ‪ (AD‬והקבוצה‬
‫הרביעית זה ‪ .GDM‬כיום גיל ותלות באינסולין אינם חלק מהקריטריונים לחלוקה‪ .‬בין ‪ 5-10%‬מסוג ‪I‬‬
‫מופעים אחרי גיל ‪.30‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫שני סוגי הסכרת בעלייה‪ ,‬סוג ‪ II‬יותר‪ .‬שיעור סוג ‪ I‬בסקנדינביה הכי גבוה‪ ,‬סוג ‪ II‬הכי נפוץ באיים‬
‫בפסיפיק וגם במזה"ת‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫צריך לקיים ‪ 1‬מתוך ‪ 3‬התנאים הבאים‪:‬‬
‫סימפטומים של סכרת ומדידת סוכר אקראית מעל ‪200‬‬ ‫‪.1‬‬
‫סוכר בצום מעל ‪125‬‬ ‫‪.2‬‬
‫סוכר שעתיים אחרי העמסה מעל ‪200‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ IGT‬מוגדר כסוכר בצום בין ‪ 100-125‬או העמסה בין ‪140-200‬‬
‫על כל בדיקה לא מאד חריגה צריך לחזור לפני מתן אבחנה ואדם יכול גם להיפטר מהאבחנה אם חוזר‬
‫לערכים תקינים‪.‬‬
‫בדיקות סקר‬
‫מומלץ לבדוק כל אדם מעל גיל ‪ 45‬וכל אדם עם עודף משקל וגורם סיכון לסכרת כל ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫גורמי הסיכון כוללים‪ :‬משפחה‪ ,‬מוצא‪ ,‬עודף משקל‪ ,‬יל"ד היפרליפידמיה‪ ,GDM, PVD ,‬חוסר פעילות‬
‫גופנית‪ PCO ,‬ומציאת ‪ IGT‬בבדיקה קודמת‪.‬‬
‫פעילות האינסולין‬
‫אינסולין נחתך ל ‪ c pepetide‬בתוך תא ‪ B‬והם מופרשים יחד לדם‪.‬‬
‫עיקר ההפרשה תלויה בגלוקוז אבל מעל רמת צום מופרשים בתאים נוירואנדוקריניים ב ‪ GI‬ה ‪Incretins‬‬
‫שמגבירים את הפרשת האינסולין‪ .‬גלוקוז נכנס לתא ‪ B‬דרך טרנספורטר ‪ GLUT2‬מעודד הפרשת‬
‫אינסולין גם ע"י שחרור אינסולין קיים וגם ע"י עידוד סינטזה של אינסולין חדש‪.‬‬
‫האינסולין גורם לכניסת גלוקוז לתאי שריר דרך הטרנספורטר ‪.GLUT4‬‬
‫גלוקאגון מעודד גלוקוניאוגנזה ופירוק גליקוגן בכבד ובאדרנל‪.‬‬
‫הפתוגנזה של ‪Type I‬‬
‫יש הרס אוטואימוני של תאי ‪ B‬בלבלב עם אבדן מסת תאים עד ליצירת סכרת‪ .‬מיעוט קטן ממוצא שחור‬
‫או אסייתי ללא עדות לנוגדנים לתאי ‪ .B‬ההתאמה בין תאומים היא ‪ 30-70%‬דהיינו יש גם גורם סביבתי‪.‬‬
‫המרכיב הגנטי המשמעותי הוא ‪ HLA‬מסוג ‪ .DR3/4‬הסיכון לאחים הוא ‪ 5-15%‬ולילדים ‪ .3-4%‬בסה"כ‬
‫סוג ‪ I‬לא מאד משפחתי‪.‬‬
‫כנראה שלמרות קיום נוגדנים עיקר הרס תאי ה ‪ B‬מתווך ע"י תאי ‪.T‬‬
‫הנוגדנים הנפוצים )‪ (ICA-Islet Cell Autoantibodies‬הם אנטי ‪ ,GAD‬אנטי ‪ insulin‬ואנטי ‪.IA-2‬‬
‫קיומם של נוגדנים בקרובי משפחה עם ‪ IGT‬מרמז על הסיכון ללקות בסכרת סוג ‪ .I‬אין טיפול שימנע את‬
‫הופעת המחלה‪.‬‬
‫הפתוגנזה של ‪Type II‬‬
‫מחלה משפחתית ברורה‪ ,‬בתאומים זהים יש ‪ 70-90%‬התאמה‪ .‬אם שני ההורים חולים ‪ 40%‬מהילדים‬
‫יחלו ג"כ‪ .‬לא נמצא גן מתאים‪.‬‬
‫הבסיס הפתוגנטי הוא עמידות לאינסולין המחייבת הפרשת אינסולין מוגברת שיורדת בהדרגה עד להופעת‬
‫סכרת ועד להעלמות האינסולין ותלות באינסולין חיצוני‪.‬‬
‫מעניין שהעמידות לאינסולין היא במסלול המטבולי ולא במסלול המיטוגני והפרוליפרציה למשל של כל"ד‬
‫אולי אף מתגברת‪ .‬ייתכן שרקמת השומן היא במרכז וחומצות שומן מקנת עמידות לאינסולין ומעודדות‬
‫דלקת‪.‬‬
‫לא ברור למה הפרשת האינסולין המוגברת כושלת בהמשך אולי משני לעמילואיד ‪ ?amylin‬אולי משנית‬
‫ל"רעילות" של גלוקוז וחומצות שומן? בנוסף הכבד מייצר יותר גלוקוז בשל העמידות שלו לאינסולין‪.‬‬
‫יש מספר מצבים של עמידות קיצונית לאינסולין‪ ,‬סוג ‪ – A‬בנשים צעירות עם היפראנדרוגניזם‪ ,‬סוג ‪– B‬‬
‫בנשים מבוגרות עם היפראנדרוגניזם ונוגדנים לרצפטור לאינסולין‪ .‬בנוסף בנשים עם ‪ PCOS‬יש נטייה‬
‫עזה ל ‪ IGT‬והתפתחות סכרת מסוג ‪.II‬‬

‫‪287‬‬
 ‫מניעה‪:‬‬
‫ניתן למנוע סכרת ע"י זיהוי חולים עם ‪ .IGT‬מחקר ה ‪ DPP‬הראה ששינויים באורחות חיים וגלוקופאז'‬
‫מנעו הופעת סכרת‪ .‬עם זאת התרופות עוד לא אושרו לטיפול מונע אבל גלוקופאז' כן מומלץ ע"י ה ‪ADA‬‬
‫בחולים בסיכון גבוה מאד )משפחה‪ ,‬עודף משקל ניכר‪ ,‬היפרליפידמיה(‬
‫‪ MODY‬ומחלות גנטיות נוספות‬
‫מוכרים ‪ 6‬סוגי ‪ MODY‬עם הורשה ‪ .AD‬חלק מהסוגים עקב מוטציות ב ‪ transcription factor‬שנקרא‬
‫‪ HNF‬וחלק עקב מוטציות בגלוקוקינאז‪ .‬יש עוד מוטציות נדירות של תאי ‪ B‬הגורמות לסכרת ביילודים‪.‬‬

‫‪DKA‬‬
‫יכול לקרות לחולי סוג ‪ II‬ולאותו חולה יכול להיות גם ‪) HHS‬היפראוסמולר(‪ .‬בניגוד ל ‪ HHS‬ב ‪DKA‬‬
‫האוסמולריות תקינה‪ ,‬הסודיום נמוך מ ‪ 135‬וערכי הסוכר לרוב לא עולים מעל ‪.600‬‬
‫הקליניקה מוכרת‪ .‬שוק או כתוצאה מאבדן נוזלים או מוזודילטציה‪.‬‬
‫‪ DKA‬מתרחש בהינתן אינסולין נמוך אבל גם גלוקאגון גבוה יחד עם קורטיזול‪ ,‬קטכולאמינים ו ‪GH‬‬
‫בזמן חסר אינסולין ועליית גלוקאגון יש עצירה בגליקוליזה ועלייה בחומצות שומן חופשיות )משנית‬
‫לירידה באינסולין ועלייה בקטכולאמינים ו ‪ ( GH‬שהן המקור לקטונים‪ .‬יש עלייה חדה ב ‪ TG‬שיכולה אף‬
‫לגרום לפנקראטיטיס‪.‬‬
‫הסיכון ל ‪ DKA‬מוגבר בחולים עם משאבת נובורפיד כי הוא נעלם מהר אם יש תקלה במכשיר‪.‬‬
‫המעבדה הראשונית מראה חמצת ומשנית לה היפר ‪ K‬אבל למעשה תכולת ה ‪ K‬בגוף ירודה‪ .‬גם ‪NA,‬‬
‫‪ MG, CL, P‬ירודים‪ .‬עמילאז גבוה יכול להיות מלוטות הרוק‪ .‬צריך ליפאז לאבחן פנקראטיטיס‪.‬‬
‫ניתן לאבחן קטונים בשתן אבל קפוטן יכול לגרום לחיובי מוטעה‪ .‬מדידת קטונים בדם יותר מדוייקת‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫לרוב יש חסר נוזלים סביב ‪ 3-5‬ליטר שצריך להשלים‪ .‬אחרי השלמת חסר הנוזלים ב ‪ NS‬כדאי לעבור ל‬
‫‪ 1/2NS‬כדי למנוע עלייה ‪ .CL‬כאשר הגלוקוז מתחת ‪ 250‬נותנים ‪.STD‬‬
‫המתן הראשוני של ‪ 0.1‬יח' לק"ג ‪) IV‬בערך ‪ (5-10‬באופן מיידי ואח"כ באותו המינון ‪ IV‬כל שעה‪.‬‬
‫ממשיכים טיפול ‪ IV‬עד לתיקון החמצת וערכי סוכר ‪ .150-250‬צריך חפיפה בין ‪ SC‬ל ‪ IV‬כשהחולה שב‬
‫לאכול‪.‬‬
‫צריך לתקן היפוקלמיה מתחת ‪ 3.3‬לפני מתן אינסולין ולשמור אשלגן מעל ‪3.5‬‬
‫ב ‪ PH‬מתחת ל‪ 7-‬אחרי מתן נוזלים נדיב אפשר לתת ביקרבונט יחד עם ‪.K‬‬
‫סיבוכי ‪ DKA‬והטיפול כוללים בצקת מוחית‪ ARDS, DVT ,‬ודימום ‪GI‬‬
‫אחרי החלמה חשוב לחנך את החולה לזהות ולטפל מוקדם במצבים המובילים ל ‪.DKA‬‬

‫‪HyperGlycemic HyperOsmolar State‬‬

‫בד"כ קשיש שקוע עם סכרת סוג ‪ .II‬החולה מיובש‪ ,‬בשוק ולרוב גם מזוהם‪ .‬אין כאבי בטן או נשימות‬
‫קוסמאול‪ .‬יש עלייה בסוכר ופוליאוריה עם התייבשות‪ .‬לא ברור למה אין קטונים‪.‬‬
‫באופן טפוסי סוכר מעל ‪ ,1000‬אוסמולריות מעל ‪ 350‬ו ‪ .ARF‬הנתרן לרוב מוגבר‪ .‬התיקון הוא ‪1.6‬‬
‫נתרן על עלייה של ‪ 100‬בגלוקוצ'ק‪ ,‬לדג' ב ‪ 1000‬צריך לעלות מ ‪ 130‬ל ‪.144‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫בהתחלה החייאת נוזלים עם ‪ 2-3‬ליטר של ‪ .NS‬אח"כ המשך מתן נוזלים עם ‪ 1/2NS‬או ‪.5D‬‬
‫מתן אינסולין ‪ IV‬במינונים כמו ‪ .DKA‬גם ב ‪ HHS‬מוסיפים ‪ D5‬כאשר הסוכר מתחת ‪.250‬‬

‫סיבוכי הסכרת‬
‫סיבוכים וסקולריים ולא וסקולריים כמו גסטרופרזיס‪ ,‬זיהומים ושינויים בעור‪ .‬חרשות נדירה‪.‬‬
‫הסיבוכים המיקרווסקולריים משניים ונמנעים ע"י שליטה בהיפרגליקמיה כרונית‪ .‬הסיבוכים‬
‫המקרווסקולריים פחות תלויים ב ‪ HBA1C‬ויותר בגורמים כמו שומנים ויל"ד‪.‬‬
‫המנגנונים המולקולריים לא ברורים ככל הנראה גליקוזילציה של חלבונים היא המנגנון העיקרי המעודד‬
‫‪ GF‬שונים‪ .‬במחקר ה ‪ DCCT‬הוכיחו בסוג ‪ I‬שאיזון סכרת מפחית את כל הסיבוכים המיקרווסקולריים ‪.‬‬
‫מחקר ה ‪ UKPDS‬הוכיח אותו הדבר בחולי סכרת סוג ‪ .II‬ה ‪ UKPDS‬מצא שאיזון לחץ דם היה עוד‬
‫יותר חשוב במניעת כל הסיבוכים הקרדיווסקולריים‪.‬‬

‫‪288‬‬
 ‫סיבוכים עיניים‪:‬‬
‫מתחיל עם דימומים ומיקרואנוריזמות ואיסכמיה רטינלית ואח"כ מתקדם לשלב פרוליפרטיבי‪ .‬בשלב‬
‫הפרוליפרטיבי יש דימומים חמורים‪ ,‬פיברוזיס והתנתקות הרשתית‪.‬‬
‫הטיפול – מניעה בעיקר ע"י איזון הסכרת‪ .‬מאידך יש החמרה חולפת בשנה הראשונה לאיזון הסכרת‪.‬‬
‫השלב הפרוליפרטיבי מגיב טוב ללייזר‪ .‬אספירין לא משנה את מהלך הרטינופתיה‪.‬‬
‫סיבוכים כליתיים‪:‬‬
‫מחמירים עם הסכרת‪ ,‬מחמירים במעשנים ובמי שיש להם סיפור משפחתי של נזק כלייתי‪.‬‬
‫השינוי הראשוני הוא עלייה ב ‪ GFR‬ואח"כ מופיעה מיקרואלבומינוריה שמוגדרת בין ‪ 30-300‬מ"ג ב‪24-‬‬
‫שעות‪ .‬כחצי מהחולים עם מיקרואלבומין לא מתקדמים אבל אלו שמגיעים למאקרואלבומינוריה יתדרדרו‬
‫ל ‪ ESRD‬באופן צפוי‪.‬‬
‫בחולי סכרת יש נטייה ל ‪ RTA4‬עם היפר ‪ . K‬כמו"כ יותר נזקי ח"נ‪.‬‬
‫הטיפול – ראשית איזון סכרת וזיהוי מוקדם ע"י בדיקת שתן שנתית‪ .‬נותנים ‪ ACEI‬או ‪ ARB‬כדי‬
‫להפחית את המיקרואלבומינוריה במינון המכסימלי הנסבל‪ .‬תרופות אחרות לא הוכחו כיעילות בהפחתת‬
‫האלבומינוריה‪ .‬התועלת הכלייתית של ‪ ACEI/ARB‬הוכחה מעבר להורדת הלחץ דם‪.‬‬
‫נוירופתיה‬
‫מעבר לאיזון הסכרת גם עודף משקל ועישון הם גורמי סיכון לנוירופתיה‪ .‬צריך להעריך באופן שנתי‬
‫נוירופתיה פריפרית ונוירופתיה אוטונומית‪.‬‬
‫הנוירופתיה לרוב מתבטאת כחוסר תחושה אבל כאב נוירופתי שכיח‪ ,‬מוחמר במנוחה ובלילה‪.‬‬
‫מצבים של ‪ Polyradiculopathy‬הם ארועים שחולפים תוך מספר חודשים של כאב וחולשה משורשי‬
‫עצבים כמו הפמורלי או עצב גבי‪.‬‬
‫יש גם ארועי ‪ Mononeuropathy‬של עצבים קרנאיליים או פריפיריים‪ .‬הכי נפוץ שיתוק עצב ‪III‬‬
‫המחלה האוטונומית יכולה להתבטא באורתוסטטיזם‪ ,‬גסטרופרזיס‪ ,‬אי נקיטת שתן‪ ,‬עצירות‪ ,‬ירידה בייצור‬
‫זיעה ברגליים שמובילה ליובש‪.‬‬
‫הטיפול – אין טיפול טוב בעיקר איזון סכרת ותיקון מצבים נלווים כמו עישון וחסר ויטמינים‪ .‬כאב‬
‫נוירופתי יכול להגיב ל ‪ TCA‬או ‪ SSNRI‬וגם לאנטיאפילפיתיים‪ Cymbalta .‬שהוא ‪ SNRI‬אושר‬
‫לטיפול‪ .‬לרוב מתחיל ב ‪ Elatrol‬שהוא ‪.TCA‬‬
‫הפרעות ‪ GI‬ואורינריות‬
‫בעיקר הפרעות תנועה והתרוקנות‪ ,‬לא רק משני לנוירופתיה‪ .‬בעיות זיקפה ו ‪retrograde ejaculation‬‬
‫הם סימנים מוקדמים של מחלה אוטונומית‪.‬‬
‫הטיפול – פראמין ומוטיליום )‪ (domperidone‬עשויים לעזור‪.‬‬
‫מחלה קרדיו‪-‬וסקולרית‬
‫חולה סכרת מסוג ‪ II‬נמצא באותה רמת סיכון כמו חולה ‪ IHD‬ידוע ללא סכרת‪.‬‬
‫מבחן מאמץ מומלץ ע"י חלק מהמומחים גם ללא סימפטומים אם יש פרוטאינוריה או ריבוי גורמי סיכון‪.‬‬
‫הטיפול – כמקובל‪ .‬חשוב לתת חוסמי ‪ B‬אחרי ‪ ,MI‬מוריד תמותה בחולי סכרת‪ .‬אספירין כטיפול ראשוני‬
‫מומלץ מעל גיל ‪ 30‬אם יש עוד גורמי סיכון‪.‬‬
‫דיסליפידמיה‬
‫בד"כ ‪ LDL‬אינו מוגבר אבל הוא יותר אטרוגני‪ HDL .‬כן יורד ו ‪ TG‬עולים‪.‬‬
‫מומלץ לתת סטטין מעל גיל ‪ 40‬ללא קשר לרמת ה ‪ LDL‬ומתחת לגיל ‪ 40‬אם יש עוד גורמי סיכון‬
‫קרדיאליים‪.‬‬
‫‪HTN‬‬
‫צריך לתת ‪ ACEI‬או ‪ ARB‬כקו ראשון בתוספת חוסם ‪ , B‬תיאזיד או חוסם ‪.CA‬‬
‫כדאי לזכור שחוסמי ‪ B‬ותיאזידים עלולים להחמיר עמידות לאינסולין ולהעלות ליפידים‪.‬‬
‫עדיף לתת ורפמיל או דילתיאזם מדיהידרופירידינים בחולי סכרת‪ .‬כדאי לחשוד ב ‪ RAS‬אם יל"ד קשה‬
‫לאיזון‪.‬‬
‫סיבוכים ברגליים‬
‫יש גורמים רבים שדופקים את הרגל‪ ,‬פגיעות עצביות מסוגים שונים‪ ,‬ריפוי פצע לקוי ונטייה לזיהומים‪.‬‬
‫כ‪ 15%-‬מהחולים יפתחו כיב סכרתי ומהם עד ‪ 25%‬יעבור כריתה‪.‬‬
‫הטיפול – בעיקר מניעה ע"י הקפדה על הגיינת הרגליים‪ .‬בכיב מזוהם צריך תרבית מבסיס הפצע או‬
‫ממוגלה‪ .‬חבישה לפצע עם סביבה לחה מומלצת אבל משחות אנטיביוטיות מקומיות לא עוזרות‪.‬‬
‫במקרים של זיהום חמור שליטה טובה בסכרת מסייעת בריפוי‪ ,‬נותנים ‪ AB‬ומנתחים לפי הצורך‪.‬‬

‫‪289‬‬
 ‫חמצן היפרבארי לא הוכח אבל לחץ שלילי כן משפר ריפוי של פצעים בכף הרגל‪.‬‬
‫זיהומים‬
‫נמצאים בסיכון מוגבר לזיהומים‪ Mucor .‬זיהום אמפיזמטוטי של כיס המרה או השתן וזיהום אגרסיבי של‬
‫‪ otitis externa‬ייחודיים לחולי סכרת‪ .‬גם קנדידה אופיינית מאד לחולי סכרת‪.‬‬
‫שליטה בסכרת הוכחה כמפחיתה זיהומים אחרי ‪ CABG‬ומומלצת לחולה סכרת מזוהם‪.‬‬
‫סיבוכים של העור‬
‫הסיבוך העיקרי הוא זיהומים וריפוי פצעים ירוד‪.‬‬
‫יש לחולי סכרת פיגמנטצית יתר אחרי חבלות – ‪diabetic spots‬‬
‫בנשים צעירות עם סכרת מסוג ‪ I‬יש מצב של נגע אדום שמתפשט ומתכייב – נקרא ‪Necrobiosis‬‬
‫‪ .lipidoica diabeticorum‬בנוסף אפשר לראות ‪ Acanthosis nigricans‬נגעים סגולים כביטוי‬
‫לעמידות קשה לאינסולין‪.‬‬

‫הגישה לחולה סכרת‬

‫אנמנזה‬
‫צריך לברר סיפור משפחתי וגורמי סיכון קרדיאליים‪ .‬צריך לשאול על סיבוכים קשים בעבר ועל רמת‬
‫המודעות של החולה למחלה והטיפול‪.‬‬
‫בדיקה‬
‫חושב לבדוק ל"ד‪ ,‬אורטוסטטיזם ואת הרגליים‪.‬‬
‫קלסיפיקציה של הסכרת‬
‫סוג ‪ I‬וסוג ‪ II‬קלאסיים לא קשים לאבחנה‪.‬‬
‫מבוגרים עם ‪ DKA‬לעיתים ללא נוגדנים אוטואמוניים ויש כאלה ללא ‪ DKA‬אבל עם נוגדנים חיוביים –‬
‫סוג ‪ I‬מאוחר‪ ,‬בד"כ באסוציאציה משפחתית ועם עוד מחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫הערכה מעבדתית‬
‫צריך לאבחן סכרת ולהעריך ‪ .HBA1C‬בנוסף צריך להעריך חלבון בשתן‪ ,‬ליפידים ו ‪ .TSH‬אפשר‬
‫לבדוק נוגדנים ללבלב אם קשה להגדיר את סוג הסכרת‪.‬‬

‫עקרונות הטיפול בסכרת לאורך זמן‬

‫הקדמה‬
‫יעדי הטיפול לפי ה ‪ ADA‬הם‪:‬‬
‫‪ HBA1C‬מתחת ‪7.0‬‬ ‫‪.1‬‬
‫סוכר בצום ‪90-130‬‬ ‫‪.2‬‬
‫סוכר מכסימלי אחרי אוכל פחות מ ‪180‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ל"ד מתחת ‪ 130/80‬או ‪ 125/75‬בחולי כליות‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ LDL‬מתחת ‪) 100‬ואף יותר מכך(‪ HDL ,‬מעל ‪ TG ,40‬מתחת ‪.150‬‬ ‫‪.5‬‬
‫החולים צריכים חינוך והדרכה טובים‪.‬‬
‫תזונה ופעילות גופנית‬
‫יעדי התזונה שונים לפני התפתחות הסכרת‪ ,‬אחרי הופעתה ואחרי הופעת סיבוכים – ראה טבלה ‪.338-9‬‬
‫בעיקר הקפדה על תזונה מאוזנת ללא עודף קלוריות‪ .‬אין תועלת בתוספת ויטמינים או מתכות‪.‬‬
‫בסוג ‪ I‬התזונה צריכה להתאים למתן האינסולין‪ ,‬פחות דגש על ירידה במשקל לעומת סוג ‪.II‬‬
‫בחולים מסוג ‪ I‬פעילות גופנית מאומצת יכולה להכניס אותם גם ל ‪ DKA‬וגם להיפו ‪ .G‬חולים אלו‬
‫צריכים להימנע מפעילות גופנית אם הסוכר מעל ‪ 250‬ויש קטונים או אם הוא נמוך מ‪ 100-‬הם צריכים‬
‫קודם לאכול‪ .‬החולה צריך להכיר את התגובה האישית לפעילות גופנית‪ .‬רטינופתיה קשה עלולה לדמם‬
‫בזמן פעילות מאומצת‪.‬‬
‫ניטור ערכי סוכר‬
‫חולי סכרת ‪ I‬צריכים למדוד סוכר ‪ 3‬פעמים ביום‪ ,‬כנ"ל לגבי סוג ‪ II‬המשתמשים באינסולין‪ .‬סכרת ‪ II‬על‬
‫טיפול פומי יכולים להסתפק במדידה יומית אחת‪ .‬הבדיקה לרוב לפני האוכל‪.‬‬
‫חולי סוג ‪ I‬צריכים למדוד קטונים בשתן אם הסוכר מעל ‪ 300‬או אם יש סימנים של ‪ DKA‬או מחלת חום‪.‬‬
‫‪ HBA1C‬של ‪ 6%‬מעיד על רמה ממוצעת של גלוקוז של ‪ ,135‬עלייה ב ‪ 1%‬מבטאת עלייה של ‪35‬‬
‫בגלוקוצ'ק‪ .‬חולה לא מאוזן צריך בדיקה כל ‪ 3‬חודשים ואח"כ פעמיים בשנה כאשר מתאזן‪.‬‬

‫‪290‬‬
 ‫הטיפול בסכרת מסוג ‪I‬‬
‫המטרה של ‪ HBA1C‬צריכה להתאים ליכולות של החולה‪ ,‬מומלץ מתחת ל ‪ 7%‬ואפילו ‪ 6%‬בחולים עם‬
‫איזון יעיל‪ ,‬תוך הימנעות ממצבי היפו ‪ G‬משמעותיים‪.‬‬
‫יש פורמולציות שונות של אינסולין ‪ SC. Regular‬עובד תוך חצי שעה ומגיע לשיא אחרי שעתיים‪-‬‬
‫שלוש‪ Lyspro .‬עובד תוך פחות מרבע שעה ומגיע לשיא תוך שעה‪ NPH .‬עובד ל ‪ 12‬שעות עם שיא‬
‫אחרי ‪ 6-8‬שעות‪ Detemir ,‬עובד ל‪ 12-20-‬שעות ו ‪ Lantus‬ל‪ 24-‬שעות עם התחלת השפעה תוך ‪2-4‬‬
‫שעות‪ .‬יש כיום גם אינסולין במשאף‪ ,‬עובד כמו ‪ regular‬מחייב קואורדינציה טובה‪.‬‬
‫חולה טיפוסי צריך בין ‪ 0.5-1‬יח' לק"ג ביום‪ ,‬חצי מזה כאינסולין ארוך‪.‬‬
‫יש כל מיני אסטרטגיות לפי סוג החולה‪ .‬במשאבות נותנים בולוסים בארוחות ומנת האחזקה נמוכה מעט‬
‫מיד אחרי שנרדמים ועולה קצת לפני ההשכמה בגלל ה ‪ .dawn phenomenon‬עוד לא פיתחו משאבה‬
‫שנותנת אינסולין לפי מדידות אוטומטיות ולכן החולים צריכים למדוד סוכר לעיתים קרובות ולהתאים את‬
‫הבולוסים‪.‬‬
‫יש כיום תרופה שעדיין לא בסל המכונה ‪ Pramlintide‬שהיא אנאלוג של ‪ amylin‬המופרש יחד עם‬
‫אינסולין מתאי ‪ .B‬משפרת את הקפיצה של הסוכר אחרי ארוחות‪ .‬התרופה מעכבת את ההתרוקנות של‬
‫הקיבה‪.‬‬
‫הטיפול בסכרת מסוג ‪II‬‬
‫בחולים אלו צריך דגש חזק יותר על מניעת ‪ IHD‬וגורמי סיכון נוספים‪.‬‬
‫בד"כ מתחילים עם טיפול פומי‪.‬‬
‫‪Insulin secretagogues‬‬
‫בראשם גלובן‪ .‬כיום מעדיפים את הדור השני‪ ,‬יותר פוטנטי ויותר קצר טווח‪ .‬הגירוי של הפרשת אינסולין‬
‫ע"י קישור לתעלת ‪ K‬בתא ה ‪ .B‬לכולם יש סכנה של היפוגליקמיות‪.‬‬
‫הסולפונילאוריאות עובדים מהר וצריך לקחת אותם מיד אחרי ארוחה‪ .‬הדור החדש – ‪Glimerpiride‬‬
‫‪ ((Amaryl) Glipizide (Gluco-rite‬ניתנים פעם ביום‪.‬‬
‫‪ (Repaglinide (Novonorm‬איננו סולפונילאוריאה אבל גם הוא נקשר לתעלת האשלגן ומשחרר‬
‫אינסולין‪ .‬טווח פעולה הרבה יותר קצר‪ ,‬ניתן עם כל ארוחה‪.‬‬
‫‪Biguanide – Metformin‬‬
‫מדכא ייצור סוכר בכבד ומשפר מעט צריכת סוכר בפריפריה‪ .‬המנגנון לא ברור‪.‬‬
‫צריך להימנע משימוש ב ‪ CRF‬מעל ‪ 133‬קראטינין‪ ,‬חמצת‪ CHF ,‬או היפוקסיה‪ .‬מעודד ירידה במשקל‪.‬‬
‫מעכבי ‪alph-Glucosidase‬‬
‫‪ (Acarbose (Prandase‬מעכב פירוק סוכרים במעי ולכן את הסוכר אחרי ארוחות‪ .‬ת"ל ‪ ,GI‬לא לתת‬
‫בחולי ‪ CRF‬קראטינין מעל ‪ ,177‬לא לתת בחולי ‪ .IBD‬מעוכב עם ‪ PPI‬ורזינים‪.‬‬
‫‪Thiazolidinediones - Glitazones‬‬
‫מורידים תנגודת לאינסולין ע"י קישור לרצפטור ‪ PPAR-gama‬המצוי בעיקר ברקמת השומן‪.‬‬
‫גורמים לבצקת ויש אחד שירד מהשוק שגרם לאיס"ק כבד‪ .‬לכן לא נותנים בחולי ‪ CHF‬או חולי כבד‪.‬‬
‫יש גם דיווחים על ‪ IHD‬וטרטוגניות ושברים אוסטאופורוטיים‪.‬‬
‫אינסולין‬
‫ניתן להתחיל טיפול עם לנטוס בלבד ותוספת טיפול פומי‪ .‬עדיף לתת עם גלוקופאז' או פרנדז‪.‬‬
‫‪Incretins – GLP-1 enhancers‬‬
‫החומר נמצא ברוק של הלטאה ‪ .Gila monster‬מיוצר במעי ומעודד הפרשת אינסולין בתגובה לגלוקוז‬
‫בארוחה‪ .‬כנראה גם מדכא את התאבון‪ .‬מעכב את התרוקנות הקיבה‪.‬‬
‫כיום יש את ה )‪ Exenatide) Byetta‬ניתן ‪ SC‬פעמיים ביום לפני ארוחות‪ .‬ת"ל – בחילה‪ .‬ניתן רק עם‬
‫גלוקופאז' או סולפונילאוריאה‪ ,‬לא לתת עם אינסולין‪.‬‬

‫בחירת הטיפול הראשוני‪:‬‬

‫אם הסוכר בצום מתחת ‪ 250‬אפשר להתחיל עם כדור‪ ,‬אחרת צריך אינסולין לפחות בהתחלה‪.‬‬
‫למעט פרנדז לכל התרופות יעילות דומה באיזון סכרת‪ .‬גלוקופאז והגליטזונים משפיעים תוך כמה‬
‫שבועות‪ ,‬הסולפונילאוריאות ופרנדז – מייד‪ .‬גלוקופאז' מומלץ כתרופה ראשונה‪ ,‬אם אין תגובה תוספת‬
‫תרופות נוספות או אינסולין כמו לנטוס‪ .‬עוברים לאינסולין עם הזמן כאשר לא מצליחים להגיע לאיזון‬
‫תרופתי‪ .‬גם בטיפול מלא באינסולין יש תועלת בהמשך גלוקופאז'‪.‬‬

‫‪291‬‬
 ‫סיבוכים של טיפול בסכרת‬
‫היפו ‪ G‬עלייה במשקל עם אינסולין‪ ,‬אם העלייה משמעותית יש גם עלייה בל"ד ובליפידים‪.‬‬
‫שיקולים נוספים בטיפול של חולי סכרת‬
‫מעבר לאיזון הסוכר‪ ,‬איזון גורמי סיכון אחרים‪ ,‬ביקורות‪ ,‬עיניים‪ ,‬כליות וכף רגל‪.‬‬
‫מתן חיסונים ואספירין לפי הצורך‪ .‬חינוך ופעילות גופנית‪.‬‬
‫בחולי סכרת מאושפזים צריך לשאוף לאזן סוכר לרמות טובות‪ .‬בחולים קריטיים בצום ‪ 110‬ומכסימום‬
‫‪ .180‬סביב ניתוחים או צומות עדיף לתת כיסוי קבוע עם לנטוס או דריפ‪ .‬טיפול פומי לא מומלץ בחולים‬
‫קשים‪.‬‬
‫בהריון חשוב לאזן היטב כי הגלוקוז טרטוגני‪ .‬הטפול באינסולין בלבד‪ .‬הכי חשוב לאזן את הסוכר בתחילת‬
‫ההריון כי אז הסוכר הכי טרטוגני‪.‬‬

‫פרק ‪Hypoglycemia – 339‬‬

‫‪ – Whipple's Triad‬סימפטומים מתאימים‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬ושיפור עם תיקון ההיפוגליקמיה‪.‬‬
‫היפו מוגדר מתחת ‪ 70‬בצום‪ .‬בד"כ צריך את הטריאדה של ויפל עם סוכר מתחת ‪.55‬‬
‫בצום יש גלוקונאוגנזה בכבד ובכליה וירידה בצריכת גלוקוז בפריפריה‪.‬‬
‫סדר התגובות בירידה בסוכר‪ :‬ירידה באינסולין‪ ,‬עלייה בגלוקאגון‪ ,‬עלייה באדרנלין‪ ,‬עלייה בקורטיזון ו‬
‫‪) GH‬תגובה מאוחרת(‪ ,‬שינויי התנהגות ואכילה ובסוף כשלון וקומה‪.‬‬
‫היפו בסכרת‬
‫הסיבה השכיחה להיפו ‪ .G‬בסוג ‪ I‬יש בממוצע אירוע חמור פעם בשנה ו ‪ 2-4%‬מהחולים מתים מהיפו ‪.G‬‬
‫הטיפול בסוג ‪ II‬עם גלוקופאז'‪ ,‬פרנדז‪ ,‬הגליטזונים‪ Byetta ,‬לא אמורים לגרום להיפו ‪ G‬אבל מחמירים‬
‫אותו אם מופיע עם אינסולין או ‪.SU‬‬
‫בחולי סכרת התגובה האוטונומית להיפו ירודה כי אינם יכולים להפחית את האינסולין ולכן גם הגלוקאגון‬
‫שמגיב לאינסולין היורד אינו עולה‪ .‬בנוסף אירועי היפו חוזרים מדכאים את הפרשת האדרנלין וחולים עם‬
‫ירידה בתגובה האדרנרגית נמצאים בסיכון מוגבר להיפו ‪ G‬משמעותי‪ .‬חולה עם חוסר תגובתיות להיפו‬
‫צריך איזון קפדני למספר שבועות להשיב לו את הרגישות האדרנרגית‪.‬‬
‫היפו ‪ G‬בצום‬
‫• הסיבה העיקרית היא תרופות לסכרת‪.‬‬
‫• אלכוהול מעכב גלוקונאוגנזה ואחרי שתייה כבדה במשך כמה ימים יכולה להיות היפו ‪.G‬‬
‫• תרופות אחרות‪ :‬הרעלת אספירין מדכאת ייצור סוכר‪) Pentamidine .‬ל ‪ (PCP‬יכול לגרום‬
‫להיפו וכך גם ‪ .Quinine/dine‬גם דרלין יכול לגרום להיפו‪ ,‬בעוד מטופרולול לרוב לא גורם לכך‪.‬‬
‫• היפו ‪ G‬יכולה להיות ביטוי של ספסיס משני לציטוקינים‪.‬‬
‫• אדיסון וחסר ‪ GH‬כחלק מפגיעה היפופיזרית הן סיבות נדירות להיפו ‪ G‬ובד"כ במהלך ממושך‬
‫אולי עם עוד גורם מגרה כמו מחלה או צום‪ .‬חסרים של גלוקאגון ואדרנלין למעט סביב היפו ‪ G‬איטרוגני‬
‫נדירים מאד‪.‬‬
‫• ‪ – Non beta-cell Tumors‬גידולים גדולים של האדרנל או ‪ HCC‬יכולים להפריש ‪IGF II‬‬
‫המחקה אינסולין וגורם להיפו ‪ .G‬אין טיפול טוב‪ ,‬אפשר לתת קורטיזון‪.‬‬

‫רמות אינסולין אנדוגני גבוהות‬

‫יכול להיות משני לאינסולינומה‪ ,‬תרופות כמו ‪ ,SU‬נוגדן לתאי ‪ B‬או גידול מפריש אינסולין אקטופי‪.‬‬
‫האבחנה לפי רמות אינסולין ‪ c peptide‬וסוכר בצום עם סימפטומים‪.‬‬
‫נוגדנים עצמיים עם פעילות שמגרה את הרצפטר לאינסולין נדירים מאד‪ ,‬ניתן לחפש סרולוגיה מתאימה‪.‬‬
‫אינסולינומה יכולה להיות חלק מ ‪ .MEN1‬כ‪ 10%-‬ממאירות‪ .‬הטיפול הלא ניתוחי הוא ב ‪ diazoxide‬או‬
‫‪.octreotide‬‬

‫‪292‬‬
 ‫היפו ‪ G‬אחרי ארוחות‪Reactive Hypoglycemia -‬‬
‫בד"כ אחרי ניתוחי קיבה‪.‬‬
‫ישנם מצבים של היפרפלזיה של תאי ‪ B‬עם עלייה באינסולין אחרי ארוחות‪ ,‬מגיב לכריתה חלקית של‬
‫הלבלב – נקרא ‪.NonInsulinoma Pancreatogenous Hypoglycemia Syndrome‬‬
‫ההמלצה במצבים כאלו היא ארוחות קטנות ומרובות עם חלבון גבוה ומיעוט סוכרים פשוטים שמתפרקים‬
‫מהר‪.‬‬

‫הגישה לחולה עם היפו ‪G‬‬

‫ראשית טיפול דחוף אחרי לקיחת בדיקה לסוכר‪ ,‬אח"כ הדגמה של הטריאדה של ויפל‪.‬‬
‫אם הסיבה לא ברורה צריך רמות אינסולין ו ‪ SU‬בזמן האירוע‪.‬‬
‫פסודו היפו ‪ G‬יכולה לנבוע מעמידה של המבחנה הרבה זמן עם כדוריות מוגברות וזאת כאשר החולה‬
‫אסימפטומטי‪.‬‬
‫הסכימה לאבחנת הסיבה מוצגת בגרף ‪339-3‬‬
‫הטיפול הדחוף או פומי או ‪ D25‬או זריקת גלוקאגון ‪ 1‬מ"ג ‪.IM‬לאורך זמן מטפלים בגורם היסודי אם יש‪,‬‬
‫אבל לעיתים מגיעים ל ‪ PEG‬עם מתן גלוקוז מתמיד בלילה‪.‬‬

‫פרק ‪ – 344‬גידולים אנדוקריניים של ה ‪ GI‬והלבלב‬

‫הקדמה‬
‫קבוצה זו של )‪ NET) Neuroendocrine Tumors‬נחלקת ל ‪ Carcinoid‬ולגידולי הלבלב‬
‫האנדוקרינים )‪.(PET‬‬
‫כל הגידולים מאופיינים בתאים קטנים ואחידים שנצבעים למרקרים נוירואנדוקרינים – בעיקר – ‪NSO‬‬
‫‪ Neuron Specific Enolase‬ו ‪ .Chromoganin A‬אבחנה של ממאירות תלויה בזיהוי גרורות או‬
‫חדירה לאיברים‪ .‬בנוסף‪ ,‬צביעה של פפטידים בגידול לא בהכרח מחייבת פעילות ביולוגית והסנדרומים‬
‫השונים מאובחנים קלינית‪.‬‬
‫הקרצינואידים נחלקים לפי האזור במעי בו הם התפתחו‪ ,‬הגידולים של הלבלב לפי הסנדרום עם הפפטיד‬
‫הייחודי שלו‪ .‬יש עוד כמה גידולי לבלב עם סנדרום לא ברור‪.‬‬
‫קרצינואידים מצויים בד"כ במעי אבל כשליש במערכת הנשימה‪ ,‬בעיקר בברונכוסים‪.‬‬
‫לעיתים קרובות הגידולים הקרצינואידים ממאירים‪ ,‬לרוב השיעור של הממאירות גבוה משל הופעת‬
‫הסנדרום הקרצינואידי עצמו‪ .‬באופן כללי גידולי המעי ממאירים‪ ,‬הלבלב מאד ממאירים ואלו בברונכוסים‬
‫וברקטום פחות )רק ‪.(5%‬‬
‫כמו הקרצינואידים גם גידולי הלבלב האנדוקריניים ממאירים ברובם הגדול מלבד אינסולינומה )רק ‪10%‬‬
‫ממאירות(‪.‬‬
‫הפרוגנוזה גרועה יותר אם הגידול שלח גרורות לכבד או שהוא גדול מאד‪ .‬גם נוכחות הסנדרום של‬
‫הקרצינואיד היא מדד גרוע‪.‬‬
‫מחלות גנטיות עם חסר ‪ TSG‬שהולכות עם ‪ NET‬הן‪:‬‬
‫‪ – MEN I‬מעל ‪ 80%‬מפתחים גידול בלבלב‪ ,‬בעיקר לא תפקודי‪ ,‬אח"כ גסטרינומה או‬ ‫‪-‬‬
‫אינסולינומה‪ .‬בשיעור נמוך יותר קרצינואיד בקיבה או בריאה‪.‬‬
‫‪ – VHL‬כ‪ 15%-‬מפתחים גידול בלבלב‪ ,‬לרוב לא מתפקד‬ ‫‪-‬‬
‫‪ NF I – Somatostatinomas‬בתריסרין‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – TS‬גידולי לבלב נדירים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מעניין שבקבוצת ה ‪ NET‬המוטציות בד"כ ב ‪ TSG‬נדירים ואין מוטציות באונקוגנים וה ‪ TSG‬המקובלים‬
‫בגידולים אפיתליאליים‪.‬‬

‫‪Carcinoid Tumors and Carcinoid Syndrome‬‬

‫קרצינואיד של התוספתן – ‪ 1:300‬כריתות תוספתן‪ .‬לכמעט שליש יש גרורות‪ .‬כיום‬ ‫‪-‬‬
‫ממצא הרבה יותר נדיר‬
‫‪ -‬קרצינואיד של המעי הדק – לרוב מרובים‪ 70% .‬באיליום הטרמינלי‪ .‬גרורות לכבד‬
‫נפוצות‪ .‬בתריסריון פחות ממאירות‪ .‬גידולי המעי הדק הם הסיבה השכיחה לסנדרום‬
‫הקרצינואיד‪.‬‬

‫‪293‬‬
 ‫קרצינואיד של הרקטום – בד"כ קטנים ושפירים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬קרצינואיד של הברונכוס – לא קשור לעישון‪ .‬גידולים קטנים וממויינים עם פרוגנוזה‬
‫טובה‪ ,‬גדולים ואנאפלסטיים – גרועה‪.‬‬
‫‪ -‬קרצינואיד של הקיבה – הרוב קטנים‪ ,‬כאשר הגידול גורם ל ‪Zollinger Ellison‬‬
‫‪ Syndrome‬זה חלק מ ‪ MEN1‬אז גם שפיר‪.‬‬
‫הרבה מהגידולים הקרצינואידים אינם גורמים לסנדרום אלא מתגלים עקב דמם ‪ ,GI‬בניתוח אפנדיציטיס‪,‬‬
‫חסימת מעי דק‪ .‬חלק נמצאים באנדוסקופיות שגרתיות או בצל"ח‪.‬‬
‫גידולים רבים מפרישים חומרים מגוונים‪ ,‬הקליניקה הנפוצה ביותר היא הסנדרום הקרצינואידי אבל‬
‫יכולים להפריש כל סוג של חומר )לדג' קושינג‪ ,‬אקרומגאלי( עם או בלי ביטוי קליני‪.‬‬
‫ה ‪Carcinoid Syndrome‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫הסימפטומים המוכרים ביותר הם שלשול וסומק שמופיעים בכ ‪ 3/4‬מהחולים עם האבחנה וכמעט בכולם‬
‫במהלך המחלה‪ .‬התקף הסומק נמשך מספר דקות‪ ,‬מלווה תחושת חום ומדי פעם גרד‪ .‬השלשול לרוב‬
‫מלווה התקפי סומק‪ ,‬מימי או עם סטיאטוריאה‬
‫סימנים נוספים הם כאבי בטן‪ ,‬קוצר נשימה דמוי אסטמה ומחלת לב שביטויה בעיקר פיברוזיס של המסתם‬
‫ה ‪ P‬עם הצרות שלו ושל ה ‪ T‬עם דלף – סה"כ תמונה של איס"ק ימנית‪ .‬בנוסף יש מחלת עור דמויית‬
‫‪.Pellagra‬‬
‫בד"כ הופעת הסנדרום באה אחרי שהמחלה גדלה ויש כבר גרורות בכבד‪.‬‬
‫המטבוליט העיקרי הא סרוטונין המיוצר מטריפטופן‪ .‬הניצול של טריפטופן גורם לחסר ניאצין ופלאגרה‪.‬‬
‫סרוטונין גורם להפרשות במעי‪ ,‬לתת‪-‬ספיגה ויצירת פיברוזיס‪ .‬לא ברור לגמרי מה גורם להתקפי הסומק –‬
‫אולי ‪ .tachykinins‬גם סרוטונין וגם היסטמין גורמים לאסטמה‪.‬‬
‫כנראה שהמחלה המסתמית מתווכת ע"י רצפטור ‪ 5HT2B‬המעודד פיברוזיס‬
‫ה ‪ 5HT‬המופרש לדם הופך ל ‪ 5HIAA‬שרמתו גבוהה בשתן‪ .‬בחולים עם רמות גבוהות של סרוטונין‬
‫עלול להיווצר ‪ Carcinoid Crisis‬שביטויו שלשול סומק‪ ,‬כאבי בטן והפרעות קצב לבביות – אם לא‬
‫מטופל עלול להיות קטלני‪.‬‬
‫האבחנה‪:‬‬
‫אם הקליניקה מחשידה רמה גבוהה של ‪ 5HIAA‬ורמות ‪ 5HT‬בדם מחשידות מאד‪.‬‬
‫‪ Chromogranin A‬עולה אבל אינו ספציפי‪ ,‬מופיע גם ב ‪PET‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫ראשית טיפול סימפטומטי באסתמה‪ CHF ,‬ושלשול‪ .‬אם לא משתפר אנאלוג של סומטוסטטין כמו‬
‫‪ Octreotide‬או אנטגוניסטים לסרוטונין כמו ‪ , odansetron‬נוגדי היסטמין עוזרים לסומק‪Octreotide .‬‬
‫הוא הטיפול למשבר קרצינואידי וכהכנה לניתוח‪ .‬הסיבוך המשמעותי של אוקטראוטייד הוא יצירת אבני‬
‫מרה‪.‬‬
‫ניתוח הוא הטיפול המרפא היחיד‪ .‬סוגים שונים עם ניתוחים שונים‪ .‬בחלק מהקרצינואיד בתוספתן הכריתה‬
‫שלו לבד הביאה לריפוי‪.‬‬

‫‪Pancreatic Endocrine Tumors‬‬

‫‪Gastrinoma‬‬
‫גסטרין מעורר הפרשת חומצה מהקיבה וגורם ל ‪ .Zollinger Ellison Syndrome‬החומצה מעוררת גם‬
‫שלשול‪ .‬רק בחצי מהמקרים יש הליקובקטר‪ .‬רבע מהחולים עם ‪ MEN1‬ולרוב יש כבר‬
‫היפרפאראתירואידיזם‪ .‬רוב הגסטרינומות בתריסריון‪ ,‬השאר בלבלב‪ .‬מעל חצי מהגסטרינומות ממאירות‪.‬‬
‫האבחנה ע"י הדגמת רמת גסטרין גבוהה ונוזל קיבה חומצי מאד ‪ PH‬מתחת ‪ .2‬אם האבחנה לא ודאית ניתן‬
‫לבצע מבחן ‪ .secretin‬ישנם מצבים פיזיולוגיים עם רמת חומציות נמוכה בהם הגסטרין עולה‪.‬‬
‫טיפול – ‪ PPI‬מאד יעילים‪ .‬אם הגידול אינו חלק מ ‪ MEN‬יש סיכוי לכריתה מוצלחת‪.‬‬
‫‪Insulinoma‬‬
‫ראה פרק על היפו ‪.G‬‬
‫כמעט תמיד בלבלב‪ ,‬רק ‪ 10%‬ממאירות‪ .‬גם כאן חלק מ ‪.MEN1‬‬
‫בין ‪ 75-95%‬נרפאים ע"י ניתוח‪.‬‬
‫‪Glucagonoma‬‬

‫‪294‬‬
‫החולים סובלים מפריחה אופיינית )‪ (migratory necrolitic erythema‬עם נגעים אדומים שהופכים‬
‫לבוללה ומתפוצצים‪ .‬בנוסף יש סכרת‪ ,‬שלשול‪ ,‬ירידה במשקל ואנמיה‪ .‬נוטים גם לקרישיות יתר‪.‬‬
‫בד"כ גידולים גדולים עם גרורות המצויים בלבלב‪.‬‬
‫האבחנה לפי רמת גלוקאגון גבוהה‪ ,‬יכולה להיות גבוהה גם בשחמת או פנקראטיטיס‪.‬‬
‫הטיפול – אפשר לתת אוקטראוטייד‪ .‬ניתוח לא מעשי כי לרוב כבר עם גרורות‪.‬‬
‫‪Somatostatinoma‬‬
‫הסנדרום הקליני כולל‪ ,‬סכרת‪ ,‬אבני כליות‪ ,‬שלשול וסטיאטוריאה‪ .‬חלק קשורים ל ‪NF‬‬
‫הגידול לרוב בלבלב או במעי הדק‪ ,‬גדול וממאיר‪ .‬האבחנה לפי רמות סומטוסטטין‪.‬‬
‫הטיפול – אוקטראוטייד עוזר לסימפטומים‪ .‬קשה לנתח כי הגידולים מתקדמים‪.‬‬
‫‪VIPomas‬‬
‫הקליניקה היא שלשול מאסיבי עם היפו ‪ K‬והתייבשות‪ .‬מכונה גם ‪Pancreatic Cholera‬‬
‫החומר ‪ VIP‬מגרה הפרשת כלור למעי‪ .‬האבחנה לפי השילוב של שלשול רציני ורמת ‪ VIP‬גבוהה‪.‬‬
‫הטיפול – ראשית תיקון ההתייבשות‪ .‬אח"כ מתן אוקטראוטייד‪ .‬אם אפשר לכרות הכל מנתחים אבל בד"כ‬
‫עם גרורות‪.‬‬
‫‪Nonfunctional PET's‬‬
‫כיוון שאין קליניקה הורמונלית מופיעים בשלב מאוחר עם גידול גדול וגרורות‪ .‬הקליניקה של גידול לוחץ‬
‫בלבלב‪ .‬האבחנה בפתולוגיה של הגידול‪ .‬אין טיפול יעיל‬
‫‪GRFomas‬‬
‫‪ GRF‬הוא הורמון הבקרה על ‪ .GH‬התוצאה היא אקרומגאליה‪.‬‬
‫באופן לא טיפוסי למעלה מחצי מהמקרים מחוץ ללבלב‪ ,‬בעיקר בראות‪.‬‬
‫הקליניקה של אקרומגאליה ושל הגוש‪ .‬האבחנה לפי רמת ‪.GRF‬‬
‫הטיפול – ניתוח אם אפשר או אוקטראוטייד‪.‬‬
‫גידולים אנדוקריניים אחרים של הלבלב‬
‫‪ ACTHoma‬סיבה נדירה לקושינג אקטופי‪ .‬סיבה נדירה להפרשת ‪ PTH‬אקטופית‪ .‬גם קרצינואיד יכול‬
‫להופיע בלבלב‪ ,‬כאמור‪.‬‬

‫מציאת מיקום הגידול והטיפול במחלה מפושטת‬

‫הרבה מהגידולים נמצאים בהדמיות רגילות כולל ‪ .PET‬ניתן לבצע מיפוי אוקטראוטייד‪ .‬מיפוי‬
‫‪ octreotide‬רגיש מאד ונחשב בדיקת הבחירה למעט באינסולינומות‪ .‬גם גרנולומות וזיהומים קולטים‬
‫אוקטראוטייד – חיובי כוזב‪ .‬כנראה ש ‪ PET‬רגיש מאד בקרצינואיד‪.‬‬
‫טיפול במחלה גרורתית‪:‬‬
‫קיום גרורות הוא המדד העיקרי לפרוגנוזה‪.‬‬
‫אם אפשר כורתים גרורה כבדית‬
‫כמותרפיה קצת מצמצמת את הגרורות‪ ,‬לא מרפאת‪ ,‬לתפקיד זה עדיף לתת סומטוסטטין ארוך טווח‪.‬‬
‫השילוב של סומטוסטטין עם אבמוליזציה וכמותרפיה יותר יעיל‪ ,‬מעכב את התפתחות הגידול‪.‬‬

‫פרק ‪MEN – 345‬‬

‫נחלקים ל ‪ MEN‬ולסנדרמים מעורבים כמו ‪ .VHL, NF‬בכל המקרים הגנים מוכרים‪.‬‬
‫‪MEN 1‬‬
‫נקרא גם ‪ .Wermer's syndrome‬תורשה ‪ .AD‬הגן הפגוע הוא ה ‪ TSG MEN1‬החלבון שנוצר ‪menin‬‬
‫אשר קשור ל ‪ . signal transduction‬באופן קלאסי ‪ : PPP‬לבלב‪ ,‬פאראתירואיד‪ ,‬היפופיזה ועוד‪.‬‬
‫‪ P - Primary Hyperparathyoidism -‬הוא הביטוי הכי שכיח ולרוב גם המוקדם‬
‫ביותר‪ .‬לרוב יש מעורבות של כמה או כל הבלוטות‪ .‬הביטוי כשל היפר ‪ CA‬רגיל‪ .‬אדנומות‬
‫בודדות נדירות‪ ,‬בד"כ היפרפלזיה של כל הבלוטות‪.‬‬
‫‪ - P -‬גידולים ‪ – EnteroPancreatic‬ביותר בחצי מהחולים‪ .‬לעיתים לא נדירות‬
‫ממאירים‪ .‬ניתן למצוא ‪ gastrinomas‬בשיעור גבוה יחסית‪ ,‬רבע מהגסטרינומות הן חלק מ‬
‫‪ MEN1. Insulinomas‬מופיעות ג"כ‪ ,‬רבע ממאירות‪Glucagonomas , VIPomas .‬‬
‫מופיעים ג"כ‪ .‬הגידולים בלבלב יכולים להשפיע על ההיפופזה‪ ,‬דג' קושינג או ‪.GH‬‬

‫‪295‬‬
‫‪ - P -‬גידולי ההיפופיזה בערך ברבע מהחולים‪ .‬הכי נפוץ ‪ PRL‬יש גם ‪ ,GH‬כאמור‬
‫יכולים להיות משניים לגידול בלבלב כמו כזה המפריש ‪ .GHRH‬עלולים להיות אגרסיביים‪.‬‬
‫אפשר למצוא גידולים נדירים באדרנל וגם ‪ .carcinoid‬יש לחולים מדי פעם גידולים עוריים ‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ -‬היפרפאראתירואידיזם – אם יש סימפטומים צריך אקספלורציה ניתוחית‪ .‬כורתים את‬
‫רוב הבלוטות ומשאירים מעט רקמה במקום או מושתלת ביד‪.‬‬
‫‪ -‬גידולי הלבלב – הגידולים נוטים להיות מרובים ואגרסיביים בחולי ‪ . MEN1‬בד"כ‬
‫מנתחים את הגידולים למעט בגסטרינומות שם ‪ PPI‬יכולים להיות מאד יעילים‪ .‬באופן נדיר‬
‫במשפחות עם תמותה גדולה מבצעים כריתת לבלב מניעתית בגיל צעיר‪.‬‬
‫‪ -‬גידולי ההיפופיזה – ‪ PRL‬ניתן לדכא עם ברומוקריפטין‪ .‬אם אפשר כורתים את‬
‫האדנומה‪ .‬אוקטראוטייד מתאים ל ‪ GH. Pegvisomant‬הוא אנטגוניסט של ‪ GH‬ומסייע‬
‫ג"כ‪.‬‬

‫‪MEN 2A‬‬
‫שילוב של גידול מדולרי של בלוטת התריס )‪ ,(MTC‬היפרפאראתירואיד ו ‪.Pheo‬‬
‫אפשר למצוא את הפרשת הקלציטונין ע"י מתן ‪ CA. MTC‬מאד נפוץ‪ Pheo .‬בערך בחצי מהחולים לרוב‬
‫דו"צ‪ ,‬מפרישה יותר אדרנלין מ ‪ .NA‬מצויות תמיד באדרנלים‪ .‬היפרפארא בפחות מרבע מהחולים‪ .‬כמו ב‬
‫‪ MEN1‬לרוב היפרפלזיה של כל הבלוטות‪.‬‬
‫ל ‪ MEN 2A‬יש כמה ואריאנטים‪ ,‬רק ‪ MTC‬ואז נקרא ‪ ,Familial MTC‬צריך להיזהר לא לפספס‬
‫‪ Pheo‬עם חדירות חלקית שתופיע באחים אחרים כחלק מ ‪ MEN 2A‬מלא‪ .‬יש ואריאנט עם מחלת‬
‫הירשפרונג ויש ואריאנט עם נגעים עוריים – ‪Cutaneous Lichen Amyloidosis‬‬

‫‪MEN2B‬‬
‫שילוב של ‪ MTC, Pheo, mucosal neuromas‬ומראה של ‪.Marfan‬‬
‫ה ‪ MTC‬יותר אגרסיבי ומוקדם בצורה זו‪ .‬הנוירומות מצויות על הלשון מתחת לעפעפיים ובכל מערכת ה‬
‫‪ GI‬עם ביטויים של חסימה או שלשול‪.‬‬

‫הטיפול ב ‪MEN 2‬‬

‫ראשית כדאי לציין שבכל החולים יש מוטציות בגן ‪ RET‬והמיקום השונה מכתיב ביטוי שונה‪ ,‬מאפשר‬
‫סקירת משפחות‪ .‬זיהוי מוקדם מאפשר כריתת בלוטת התריס כדי למנוע ‪ .MTC‬צריך לבדוק כל אח של‬
‫חולה פעמיים לשלול מוטציה‪ .‬במשפחות עם ‪ MEN2B‬כדאי לכרות את בלוטת התריס כמה שיותר‬
‫מוקדם‪ ,‬תלוי בקודון עם המוטציה‪ .‬בכל החולים צריך איסופי שתן בחיפוש אחר ‪ .Pheo‬מעקב רמות ‪CA‬‬
‫ב ‪ MEN2A‬מספיק למעקב‪.‬‬
‫הטיפול המרכזי ב ‪ MTC‬הוא כריתה‪.‬‬
‫הטיפול ב ‪ pheo‬הוא ניתוחי‪ .‬מעדיפים לכרות רק אדרנל אחד כי מאד נדיר שהגידולים ממאירים‪ .‬יש גם‬
‫ניתוחים של המדולה בלבד המשמרים את הקורטקס‪.‬‬
‫הטיפול בהיפרפארא הוא בד"כ כריתה של רוב הבלוטות ומעקב אחר הבלוטה השארית‪.‬‬

‫סנדרומים אחרים‪:‬‬
‫‪ – VHL -‬שילוב של גידולי מוח‪ Pheo, RCC ,‬וגידולי לבלב‪ .‬להבדיל מ ‪MEN‬‬
‫היפרפארא נדיר‪.‬‬
‫‪ NF1 -‬ועוד מחלות ג"כ עם הופעת גידולים אנדוקריניים‬
‫‪ – Carney Complex -‬מיקסומות של הלב‪ ,‬השד והעור‪ ,‬שוואנומות וגידולים באשכים‪,‬‬
‫אדרנל והיפופיזה‪.‬‬

‫‪PolyGlandular AutoImmune Syndromes‬‬

‫אם יש פגיעה אוטואימונית בשני איברים אנדוקריניים מתאים ל ‪.PGA‬‬
‫‪PGA type I‬‬

‫‪296‬‬
‫צריך ‪ 2‬מתוך ה‪ 3-‬הבאים ‪ :‬היפופארא‪ ,‬אדיסון או קנדידה מוקוקוטנאית‪ .‬יש גם היפו ‪ T‬וסכרת סוג ‪,I‬‬
‫ובנוסף עוד כל מיני ביטויים של מחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫הביטוי הראשוני בילדות לרוב קנדידה בפה‪ ,‬המחלות ההורמונליות מופיעות סביב גיל ‪.30-40‬‬
‫הגן נקרא ‪ APECED‬ומורש בצורה ‪.AR‬‬
‫‪PGA type II‬‬
‫מגוון גדול של מחלות אוטואימוניות‪ ,‬בד"כ ‪ ,Grave's, Addison‬סכרת סוג ‪ ,I‬היפו ‪ T‬והיפוגונדיזם‪.‬‬
‫ההורשה ככל הנראה ‪ .AD‬לא זוהה גן בודד אלא רק צורות ‪ HLA‬עם שכיחות גבוהה יותר‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫לפי החסרים הספציפיים בהורמונים‪ .‬לשים לב לתיקון היפו ‪ T‬עם אדיסון – יכול לגרום למשבר אדיסוני‬
‫אם לא נותנים סטרואידים‪.‬‬

‫‪Autoimmune Insulin Resistance‬‬

‫סיבה נדירה להיפו ‪ G‬או להיפר ‪ .G‬העמידות לאינסולין הולכת עם ‪ .Acanthosis Nigricans‬עמידות‬
‫לאינסולין מופיעה גם ב ‪ Ataxia Telangiectasia‬סנד' עם שבירות כרומוזומים‪.‬‬
‫‪Crow-Fukase Syndrome‬‬
‫ראשי התיבות ‪ POEMS‬מייצגים את הקליניקה‪:‬‬
‫‪Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-proteins, Skin changes‬‬

‫פרק ‪ – 346‬מטבוליזם של עצמות ומינרלים‬

‫המבנה והמטבוליזם של עצם‬

‫רוב המשתית של העצם עשויה קולאגן ‪ .1‬עיקר החלק המינרלי סידן וזרחן‬
‫אוסטאובלסטים ממוצא מזנכימלי‪ ,‬אוסטאוקלסטים ממח העצם – תאים המטופואטים‪ .‬יש המון חומרים‬
‫המשפיעים על קצב ייצור העצם כולל ‪ PTH‬וויטמין ‪ D. PTH‬וויטמין ‪ D‬מגבירים מספר ופעילות של‬
‫אוסטאוקלסטים )מעלים סידן(‪ ,‬אסטרוגנים וקלציטונין מדכאים אוסטאוקלסטים‪.‬‬
‫האוסטאוקלסט מייצר סביבה חומצית ובה הוא מפרק את העצם‪.‬‬
‫ניתן למדוד פעילות אוסטאוקלסטים לפי רמת ‪ ALKP‬או ‪ .osteocalcin‬פעילות אוסטאוקלסטים ניתנת‬
‫למדידה לפי רמת פפטידים שהם תוצרי פירוק של עצם בדם ובשתן‪.‬‬

‫המטבוליזם של סידן‬
‫יש כ‪ 2-‬ק"ג סידן בגוף‪ 99% ,‬בעצמות‪ .‬כל יום עד חצי ק"ג משתחלף‪.‬‬
‫כחצי מהסידן בדם במצבו החופשי‪ .‬חמצת גורמת לשחרור סידן מחלבונים‪ .‬כדי לתקן את רמת הסידן צריך‬
‫על כל ירידה באלבומין של ‪ 1‬גר'‪ %‬להכפיל את ה‪ CA -‬הכולל ב ‪ 0.8‬מ"ג‪ %‬לקבל הערכה של כמות‬
‫הסידן האפקטיבית בגוף‪ .‬הכי מדוייק למדוד סידן חופשי‪ .‬רמת ה ‪ CA‬בתוך תאים מאד נמוכה ויש מפל‬
‫גדול המאפשר זרימות מהירות לתוך התא בשעת הצורך‬
‫סידן וויטמין ‪ D‬פעיל מדכאים ‪ .PTH‬ויטמין ‪ D‬ו ‪ PTH‬מעלים סידן‪ .‬סידן מדכא שפעול ויטמין ‪D‬‬
‫עיקר ספיגת ה ‪ CA‬היא פעילה ומתווכת ע"י ויטמין ‪ D‬במעי הדק הפרוקסימלי – תריסריון וג'ג'ונום‪ ,‬רק‬
‫‪ 5%‬ספיגה פאסיבית‪.‬‬
‫ספיגת סידן תלויה בקיבה חומצית‪ .‬מי שנוטל ‪ PPI‬צריך לקחת סידן עם האוכל מתי שהפרשת החומצה‬
‫מכסימלית והספיגה משופרת‪.‬‬
‫המעי באמצעות ויטמין ‪ D‬שומר על ספיגה קבועה של סידן אשר מופרש בצורה קבועה מהכליות בתלות‬
‫ברמת הסידן בדם‪ .‬רמת הסידן משפיעה על הסידן הנספג בטובולי העבים של הנלה‪ ,‬הטבולי הדיסטליים‬
‫סופגים סידן באופן פעיל בתלות ב ‪ ,PTH‬תיאזידים מפחיתים הפרשה של סידן‪ ,‬פוסיד מעלה הפרשה‪.‬‬

‫המטבוליזם של זרחן‬
‫כ‪ 85%-‬מהזרחן מצוי בעצמות‪ .‬יש הרבה זרחן בתאים ורמתו דומה לזו שבדם‪ .‬רוב הזרחן בדם חופשי‪.‬‬
‫רוב ספיגת הזרחן פאסיבית אבל ויטמין ‪ D‬מוסיף עוד רבע מיכולת הספיגה‪ .‬ספיגת הזרחן במעי מעוכבת‬

‫‪297‬‬
‫ע"י סידן במזון או ‪ .Renagel‬מלוקס )מלח אלומיניום( גם מונע ספיגת זרחן‪ .‬היפו ‪ P‬מעודדת ייצור ויטמין‬
‫‪ .D‬רמת ‪ P‬משתנה במהלך היום‪ ,‬עדיף למדוד בצום‪ .‬ספיגת סוכר לתאים למשל בזמן טיפול ב ‪DKA‬‬
‫מורידה את רמת ה ‪ .P‬השליטה ברמת ה ‪ P‬תלויה בעיקר בהפרשה מהכליה‪.‬‬
‫‪ PTH‬מדכא את ספיגת ה ‪ P‬בטובולי הפרוקסימליים והוא מופרש לשתן‪ .‬גם ‪ FGF23‬מונע ספיגת ‪,P‬‬
‫הפעלת יתר שלו גורמת ל ‪ Hypophosphatemic Ricketts. 23FGF‬מפחית ייצור ויטמין ‪ D‬ג"כ‪.‬‬
‫הסיבות להיפו ‪:P‬‬
‫חוסר ‪ P‬בתזונה נדיר מאד‪ ,‬רק בצום כמו חולים בט"נ‪.‬‬
‫איבוד ‪ P‬בכליה יכול לנבוע מעודף ‪ PTH‬או ‪ PTH-R‬או ראשוני או משני לחסר ויטמין ‪ .D‬כאמור‪,‬‬
‫‪ FGF23‬מונע ספיגת ‪ P‬בכליה וכן מפחית ייצור ויטמין ‪ D‬ומשנית לכך מחמיר את חסר ה ‪ .P‬עודף‬
‫‪ FGF23‬יכול לנבוע מהפעלת יתר במחלות של ‪ Hypophosphatemic Ricketts‬או ‪ – AD‬פגם‬
‫ברצפטור עצמו‪ ,‬או בתאחיזה ל ‪ – X‬פגם באנזים המפרק אותו‪ .‬ב ‪ Dent's Disease‬יש יתר הפרשה של‬
‫סידן וזרחן לשתן‪ .‬משתנים יכולים לגרום לבריחת ‪ P‬בשתן‪ .‬אלכוהול גורם להיפו ‪ ,P‬גם סכרת‪.‬‬
‫כאמור הכנסת ‪ P‬לתאים כמו במתן אינסולין או גלוקוז ‪ IV‬יכולה לגרום להיפו ‪ ,P‬כך גם ברמות‬
‫קטכולאמינים גבוהים‪.‬‬
‫הקליניקה של חסר ‪ P‬חריף היא בעיקר חולשה‪ ,‬בלבול‪ ,‬ירידה בתחושה ועוד סימנים נוירולוגיים ובמצב‬
‫חמור פרכוסים וקומה‪ .‬היפו ‪ P‬קשה יכול לגרום לרבדומיוליזיס‪.‬‬
‫חסר כרוני מתבטא בחולשת שרירים‪ .pseudofractures, Ricketts ,‬יכולה להיות גם אנמיה והמוליזה‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫בחסר קשה ניתן לתת ‪ IV‬כחצי מ"מול לק"ג‪ .‬אחרת נותנים ‪ PO‬עד ‪ 2‬גר' ביום‪.‬‬
‫חסר כרוני מחייב את הבנת המנגנון‪ .‬אם חסר אפשר לתת ויטמין ‪.D‬‬
‫חסר מולד בד"כ מטופל בתוספת ‪ P‬למזון עם ויטמין ‪ D‬ו ‪ CA‬כי יש גם חסר של ויטמין ‪ D‬עם חסר‬
‫‪23FGF‬‬
‫הסיבות לעודף ‪:P‬‬
‫עודף ‪ P‬נובע מחסר ‪ PTH‬או חסר הפרשה בכליה‪ .‬סיבה נוספת היא שחרור מהעצם או ספיגת יתר‬
‫מהמעי‪.‬‬
‫הסיבה העיקרית לעודף ‪ P‬היא ‪ CRF‬עם ירידה משנית בויטמין ‪ D‬ועלייה ב ‪PTH‬‬
‫כאשר ה ‪ PTH‬נמוך באופן ראשוני יהיה עודף ‪ P‬כי הפרשתו מעוכבת‪ .‬הפרשת ‪ PTH‬יכולה להיות ירודה‬
‫במחלת וילסון או המוכרומטוזיס‪ .‬הפרעות ב ‪ Mg‬יכולות ג"כ להוריד את רמת ה ‪.PTH‬‬
‫היפו ‪ CA‬יכולה לגרום ג"כ להפרשת ‪ P‬מופחתת בשתן‪.‬‬
‫הרס רקמת מאסיבי )נזקי מעיכה‪ ,‬כמותרפיה( יכולים להעלות ‪ P‬מתוך התאים אל הדם‪.‬‬
‫הקליניקה של היפר ‪ P‬היא בעיקר עקב שקיעת משקעי ‪ P‬ו ‪ CA‬וסימני היפו ‪ – CA‬טטניות‪ ,‬פרכוסים‪,‬‬
‫אבני כלייה‬
‫הטיפול‬
‫מתן נוזלים יכול להגביר את ההפרשה מהכליות‪ ,‬אבל דיאליזה היא הטיפול היעיל היחיד‪ .‬מתן ‪renagel‬‬
‫יכול למנוע ספיגה נוספת מהמעי‪.‬‬

‫המטבוליזם של ‪Mg‬‬
‫‪ Mg‬מצוי בדם חלקו במצב חופשי‪ .‬כחצי ממאגר ה ‪ MG‬מצוי בעצמות‪ ,‬השאר בתוך התאים‪.‬‬
‫הספיגה במעי הדק‪ ,‬מוגברת ע"י ויטמין ‪ .D‬הבקרה על רמות ‪ MG‬בעיקר בכליה‪ .‬ספיגת ‪ MG‬מוגברת‬
‫בנוכחות ‪ PTH‬ויורדת בנוכחות היפר ‪ MG‬או היפר ‪CA‬‬
‫הסיבות להיפו ‪:MG‬‬
‫חסר ‪ MG‬בתזונה יכול לנבוע משלשול הקאות או בעייה במעי‪.‬‬
‫יש אבדן ‪ MG‬בשתן גם ב ‪ Gitelman‬וגם ב ‪ Barter‬ובעוד כמה סנדרומים נדירים‪ .‬אבדן ‪ MG‬יכול‬
‫להיות גם ת"ל של תרופות כמו ציספלטינום‪ .‬ריכוז גבוה של סוכר בשתן מונע ספיגה ולכן לסכרתיים‬
‫רבים יש היפו ‪ .MG‬באצידוזיס יש ג"כ אבדן ‪ .MG‬בדומה להיפו ‪ P‬גם ‪ MG‬יכול להיכנס לתאים בזמן‬
‫טיפול ב ‪ DKA‬או אחרי צום ממושך‪.‬‬
‫אפשר לאבד הרבה ‪ MG‬בכויות‪ ,‬פנקראטיטיס או הזעה מרובה‪.‬‬

‫‪298‬‬
 ‫הקליניקה של היפו ‪ MG‬דומה להיפו ‪ , CA‬דהיינו‪ ,‬טטניות‪ ,‬חולשה‪ ,‬אגיטציה‪ ,‬ורטיגו‪ .‬היפו ‪ MG‬יכולה‬
‫לגרום ל ‪ SVT‬או ‪ , VT‬באק"ג סימנים של היפו ‪ CA‬כמו הארכת ‪ PR‬והרחבת ‪ .QT‬הרגישות להרעלת‬
‫דיגוקסין עולה‪ .‬בנוסף‪ ,‬תיקון היפו ‪ K‬או היפו ‪ CA‬לא יצליח ללא תיקון היפו ‪.MG‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫תיקון ‪ PO‬או ‪ .IV‬כדאי לשקול מתן ויטמין ‪D‬‬
‫הסיבות לעודף ‪:MG‬‬
‫‪ CRF‬קשה יכול למנוע הפרשת ‪ ,MG‬או בליעה של הרבה ‪ MG‬בטביעה בים המלח‪ .‬בנוסף הרס תאים‬
‫כמו טראומה יכול להעלות ‪MG‬‬
‫הקליניקה בעיקר שוק עקב וזודילטציה‪ .‬בנוסף‪ ,‬בחילות ישנוניות עד כדי קומה עם רפלקסים ירודים‪.‬‬
‫באק"ג יש הרחבת ‪ ,QRS‬הארכת ‪ PR‬ו ‪ QT‬עד אסיסטולה‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫מתן נוזלים ‪ IV‬ופוסיד‪ .‬בנוסף‪ ,‬מתן ‪ CA‬להגנה על הלב‪ .‬אם לא עוזר אז דיאליזה‪.‬‬

‫ויטמין ‪D‬‬
‫הגוף יודע לייצר ויטמין ‪ D‬לבד עם חשיפה לאור אבל אנחנו גם מקבלים ויטמין ‪ D‬מהמזון כמו למשל‬
‫דגנים‪ .‬אחרי הספיגה נקשר לחלבון נשא‪ .‬עובר הידרוקסילציה ראשונה בכבד‪ .‬אם החלבון הנשא אובד‬
‫כמו בתסמונת נפרוטית יכול להיות חסר ויטמין ‪.D‬‬
‫הידרוקסילציה שנייה בכליה‪ ,‬מוגברת בעיקר בתגובה ל ‪ PTH‬והיפו ‪ P. CA, 23FGF‬וויטמין ‪ D‬עצמו‬
‫מדכאים את שפעולו בכליה‪ .‬ייצור חריג של ויטמין ‪ D‬יכול לקרות בגרנולומות ובלימפומות עם היפר ‪CA‬‬
‫אחרי ההפרשה של ויטמין ‪ D‬למעי חלק ממנו נספג חזרה באיליום‪ ,‬בקרוהן או אחרי ניתוח יכול להיות‬
‫אבדן מוגבר‪.‬‬
‫ויטמין ‪ D‬עובד בתוך הגרעין על ביטוי גנים‪.‬‬
‫ויטמין ‪ D‬מגביר ספיגה של ‪ CA‬מהמעי וכמו"כ משפעל אוסטאוקלסטים וגורם לשחרור ‪ CA‬מהעצם‪.‬‬
‫ויטמין ‪ D‬גבוה מפחית הפרשת ‪PTH‬‬
‫חסר ויטמין ‪D‬‬
‫עיקר החשש מחוסר חשיפה לשמש וחוסר תזונה מתאימה‪ .‬דנטואין גם מגביר מטבוליזם )ע"י שפעול‬
‫ציטוכרום‪ ,‬בדומה לריפמפין וברביטורטים( וגם גורם לעמידות לויטמין ‪.D‬‬
‫חולי ‪ CRF‬קשה אינם מייצרים מספיק ויטמין ‪ D‬פעיל‪.‬‬
‫הביטוי של חסר ויטמין ‪ D‬הוא בעיקר חסר ‪ CA‬עם ‪ PTH‬גבוה משני וירידה במינרליזציה של העצם –‬
‫‪ .Osteomalacia‬חסר כרוני של ויטמין ‪ D‬בד"כ ללא סימנים חריפים למעט חולשה ומיופתיה‬
‫פרוקסימלית‪.‬‬
‫חסר ויטמין ‪ D‬בילדות גורם לחוסר התפתחות עצמות תקינה – ‪ Rickets‬עקב פגם בפלטת הצמיחה‪ .‬חסר‬
‫ויטמין ‪ D‬גורם להיפו ‪ CA‬וגם להיפו ‪ P‬בעיקר דרך ההיפר ‪ PTH‬שמשני להיפו ‪.CA‬‬
‫‪ Osteomalacia‬היא תוצאה של חסר מינרליזציה של העצם או בגלל חסר ויטמין ‪ D‬או בגלל חוסר ‪.P‬‬
‫העצמות נוטות לעיוותים ושברים‪ .‬גם אצידוזיס מפריעה למינרליזציה של העצם וגורמת לאוסטאומלציה‪.‬‬
‫בחסר ויטמין ‪ D‬ניתן למדוד את רמת הויטמין בדם‪ ,‬יש חסר ‪ ,CA‬היפו ‪ P‬עקב הפרשה בשתן משנית‬
‫להיפר ‪PTH‬‬
‫כשיש חסר ויטמין ‪ D‬הכלייה מייצרת ויטמין ‪ D‬פעיל ביתר אבל סה"כ יש חסר כללי של ויטמין ‪ D‬לכן‬
‫ויטמין ‪ D 1,25‬אינו מדד אמין לחסר‪.‬‬
‫הממצא האופייני בהדמייה של חסר וטמין ‪ D‬הוא ‪ – pseudofractures‬אזורי התבהרות במהלך של‬
‫עורקים בתוך העצם שנראים כמו שבר‪ .‬בנוסף רואים עצמות שקופות‪ .‬ב ‪ rickets‬של ילדים רואים עיוותי‬
‫גפיים ועיבוי באזור המטפיזות‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫מתן ויטמין ‪ D‬עם סידן‪ .‬אם יש תת‪-‬ספיגה קשה אפשר לתת ‪ .IM‬הסידן מתוקן לרוב תוך שבוע‪ PTH ,‬ו‬
‫‪ ALKP‬נותרים גבוהים עוד כמה חודשים‪ .‬כדאי לעקוב אחרי מידת הפרשת הסידן בשתן כדי לטטר את‬
‫הטיפול‪.‬‬

‫‪299‬‬
 ‫פרק ‪ - 347‬מחלות בלוטת ה ‪ Parathyroid‬והיפר או היפו ‪CA‬‬
‫‪PTH‬‬
‫היפר פארא היא סיבה נפוצה להיפר ‪ CA‬בד"כ משנית לאדנומה או היפרפלזיה של הבלוטות‪ .‬היפר ‪CA‬‬
‫של ממאירות לרוב משנית ל ‪ R-PTH‬שלשניהם אותו הרצפטור‪.‬‬
‫‪ PTH‬מעלה ‪ CA‬ע"י הגברת פירוק עצם‪ ,‬הגברת ספיגה מהטובולי של הכליות וע"י הגברת ייצור ויטמין‬
‫‪ D‬וכך ספיגה מהמעי‪ .‬רמה גבוהה של ‪ PTH‬לאורך זמן מעלה פעילות אוסטאוקלסטים וספיגת עצם‪ .‬מתן‬
‫‪ PTH‬בפולסים דווקא מגביר ייצור עצם עקב אקטיבציה של אוסטאובלסטים‪.‬‬
‫בלוטת הפאראתירואיד עוברת היפרפלזיה ומייצרת יותר ‪ PTH‬אם יש היפו ‪ CA‬ממושכת‪.‬‬
‫הפרשת ‪ PTH‬עולה בזמן היפו ‪ CA‬ומדוכאת ע"י ויטמין ‪ D‬גם היפו ‪ MG‬קשה מדכאת את ייצורו של‬
‫‪.PTH‬‬
‫‪ R-PTH‬הוא החלבון המיוצר ע"י גידולים בד"כ ‪ Squamous‬ושגם מיוצר באופן פיזיולוגי בשד בזמן‬
‫הנקה‪.‬‬
‫‪ PTH‬בכליה מגביר ספיגה של סידן והפרשה של ‪ P‬ושל ביקרבונט‪ .‬כמו"כ הוא משפעל את האנזים‬
‫המייצר ויטמין ‪ D‬פעיל‪ .‬בעצם מגביר ‪ ALKP‬ומגביר ‪ turnover‬של העצם וסה"כ שחרור ‪ CA‬לדם‪.‬‬
‫‪Calcitonin‬‬
‫קלציטונין מוריד רמות ‪ CA‬ע"י עיכוב פעילות אוסטאוקלסטים וע"י הגברת הפרשת ‪ CA‬מהכליה‪ .‬עם‬
‫זאת לעומת ‪ PTH‬הוא בעל תפקיד משני‪ .‬במוח יש לקלציטונין אפקט אנלגטי הפועל בהיפותלמוס‪.‬‬
‫חסר או עודף של קלציטונין אינו קליני בד"כ‪ .‬גם אחרי כריתה של בלוטת התריס אין צורך בתחליף‪.‬‬
‫מאידך קלציטונין במינונים פרמקולוגיים מדכא פירוק עצם ב מחלת ‪ Paget‬ומסייע באוסטאופורוזיס‪.‬‬

‫היפר ‪CA‬‬
‫‪ 90%‬ממקרי היפר ‪ CA‬הם עודף ‪ PTH‬או ממאירות‪ .‬ראה טבלה ‪.347-1‬‬
‫סיבות נוספות כוללות‪ :‬טיפול בליתיום )מגביר ‪ ,(PTH‬עודף ויטמין ‪ D‬למשל מגרנולומות‪ .‬יש פירוק עצם‬
‫מוגבר ושחרור ‪ CA‬בהיפר ‪ ,T‬הרעלת ויטמין ‪ ,A‬מתן תיאזידים ואימוביליזציה וכן בהרעלת מלוקס או‬
‫שתיית חלב מוגזמת )‪.(milk alkali syndrome‬‬
‫היפר ‪ CA‬של ממאירות היא בד"כ שלב מתקדם‪.‬‬
‫הביטוי של היפר ‪ CA‬גורם לחולשה‪ ,‬דכאון‪ ,‬בחילות‪ ,‬שיתון מוגבר ובעיות טובולריות‪ .‬באק"ג מקצר ‪QT‬‬
‫ועלול לגרום לאריתמיות‪ .‬ברמות גבוהות יש שקיעה של סידן בכליות ובאיברים אחרים ועלולה להתפתח‬
‫‪ .RF‬רמות קיצוניות יכולות לגרום לקומה ומוות‪.‬‬

‫‪Primary HyperParathyroidism‬‬
‫הקדמה‬
‫לעיתים קרובות מתגלה לפני שמופיעים הסמפטומים של אבנים בכליות ‪ PUD‬ושינויים מנטליים‪ .‬יכול‬
‫להתגלות עקב המחלה הגרמית‪ .‬המחלה יכולה להיות קיימת שנים ארוכות לפני שהיא מתגלה‪.‬‬
‫הגורם הנפוץ )‪ (80%‬הוא אדנומה בודדת‪ .‬היפרפלזיה של כל הבלוטות לרוב חלק מ ‪ MEN1‬או‬
‫‪ .MEN2A‬יש מחלה משפחתית שהולכת עם היפרפלזיה וגידולי לסתות ‪Hyperparathyroidism jaw‬‬
‫‪ – (tumor syndrome (HPT-JT‬נדיר‪.‬‬
‫כאשר הגידול ממאיר לרוב הקרצינומה לא אגרסיבית וכריתה מספיקה לריפוי עם זאת ההיפרפארא לרוב‬
‫יותר קשה‪ .‬המוטציות באדנומות וקרצינומות שונות באופין‪ ,‬אדנומות לרוב לא הופכות לקרצינומה‪.‬‬
‫בקרצינומה יש מוצטיה בגן ‪ HRPT2‬שהוא גם הגן הפגום במחלת ‪HPT-JT‬‬
‫קליניקה‬
‫הביטוי העיקרי הוא שקיעת ‪ CA‬בכליות והמחלה הגרמית – ‪Osteitis Fibrosa Cystica‬‬
‫בשרירים יכולה להופיע חולשה והתעייפות מהירה‪ .‬אטרופיה של שרירים‪ ,‬הכל חולף עם תיקון ה ‪.PTH‬‬
‫יכול להיות ‪ PUD‬וגם פנקראטיטיס דווחה‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫רמות ‪ PTH‬גבוהות עם ‪ CA‬גבוה ו‪ P -‬נמוך‪ .‬אם יש ‪ CRF‬ה ‪ P‬עשוי להיות אפילו גבוה‪.‬‬

‫‪300‬‬
 ‫הטיפול‬
‫לא תמיד צריך לרוץ לנתח‪ .‬בחולים מבוגרים וא‪-‬סימפטומטיים אפשר אולי רק לעקוב אם ה ‪ CA‬לא מאד‬
‫גבוה‪ ,‬אין הרבה ‪ CA‬בשתן‪ ,‬אין ‪ CRF‬ואין אוסטאופורוזיס קשה‪ .‬מי שלא מנותח ניתן לטפל ב‬
‫‪ Raloxifene‬או ביספוספנטים‪.‬‬
‫בניתוח לא כורתים את כל הבלוטות מנסים לזהות רק את האדנומה‪ .‬בהיפרפלזיה של כל הבלוטות כורתים‬
‫‪ 3‬וחצי‪ .‬אחרי כריתה צריך לזהות נפילה מהירה של רמת ‪ PTH‬בדם תוך כדי הניתוח‪ .‬אחרי ניתוח יכולה‬
‫להיות היפו ‪ CA‬חולפת או קבועה אם כל הבלוטות נפגעו‪ .‬חסר ‪ MG‬מפריע להפרשת ‪ PTH‬ולאחר‬
‫הניתוח צריך לתקן כדי למנוע היפו ‪.CA‬‬

‫היפר ‪ CA‬משני לליתיום‬

‫היפרקלצמיה עקב הפרשת ‪ PTH‬משנית לליתיום חולפת עם הפסקת התרופה‪ .‬הליתיום משנה את רגישות‬
‫הבלוטה לסידן ומופרש יותר ‪.PTH‬‬

‫‪Familial Hypocalciuric Hypercalcemia‬‬

‫במחלה זו יש הפרשת יתר של ‪ PTH‬ואילו במחלת ‪ Jansen‬יש פעילות יתר של ה ‪ PTH‬ברקמות‪ .‬אין‬
‫אדנומות‪ .‬ב ‪ FHH‬הרצפטור לסידן פעיל ביתר ומופרש ‪ PTH‬בכמות גדולה‪ .‬נבדל מאדנומה בהעדר‬
‫אדנומה‪ ,‬ובכך שבשתן יש סידן נמוך‪ .‬הקליניקה דלה ואין צורך בטיפול‬

‫מחלת ‪Jansen‬‬
‫מחלה נדירה‪ ,‬רגישות יתר ל ‪ PTH‬ברקמות‪ .‬המחלה מתבטאת בגמדות ובמחלת עצם דמויית זו של היפר‬
‫‪.PTH‬‬

‫‪Malignancy related Hypercalcemia‬‬

‫היפר ‪ CA‬בד"כ לא עקב הרס עצם אלא בגלל ‪ PTH-R‬יותר נפוץ בסרטן ריאה מסוג ‪. Squamous‬‬
‫הביטוי כמו היפר ‪ PTH‬ראשוני אבל ‪ PTH‬מדוכא וניתן לזהות ‪ PTH-R‬בד"כ יש גם סימנים אחרים של‬
‫ממאירות או תופעות פאראנאופלסטיות‪.‬‬
‫הטיפול – ראשית במחלה היסודית‪ .‬מעבר לכך טיפול כמקובל בהיפר ‪.CA‬‬

‫היפר ‪ CA‬משנית ליתר ויטמין ‪D‬‬

‫תתכן משנית לנטילת יתר‪ .‬הטיפול בהפסקת התרופה ולעיתים צריך הידרוקורטיזון לכמה ימים‪.‬‬
‫ויטמין ‪ D‬עולה גם במצבי גרנולומות כמו סרקואיד‪ .‬רמת ‪ PTH‬לרוב נמוכה‪ .‬גם כאן הטיפול לרוב‬
‫בסטרואידים שמעכבים שפעול ויטמין ‪ D‬ותגובה פריפרית לויטמין‪.‬‬
‫במחלת ‪ Williams‬בילדים )פיגור שכלי‪ (AS ,‬יש רגישות יתר לויטמין ‪ D‬והיפר ‪.CA‬‬

‫היפר ‪ CA‬משנית לפירוק עצם מוגבר‬

‫בהיפר ‪ T‬יכולה להיות היפר ‪ CA‬קלה‪.‬‬
‫באימוביליזציה עולה סידן בגלל חוסר בניית עצם‪ ,‬מוחמר במחלת ‪Paget‬‬
‫‪ – Thiazides‬מעלים סידן ע"י הגברת ספיגת הסידן בכליה‪ ,‬משפרים את הטיפול בחולים עם חסר ‪.PTH‬‬
‫כאשר יש שחלוף מוגבר של עצם למשל עם היפר ‪ PTH‬התיאזידים מגבירים את האפקט והסידן עולה‪.‬‬
‫בהרעלת ויטמין ‪ A‬יש ג"כ ספיגה מוגברת של עצם ועלייה ב ‪.CA‬‬

‫היפר ‪ CA‬משנית ל ‪RF‬‬

‫ב ‪ CRF‬יש עודף ‪ PTH‬ומחלת עצם ‪ Renal osteodystrophy‬סובלים גם מכאבי עצמות וגרד‪.‬‬
‫הטיפול כולל הורדת ‪ ,P‬מתן סידן‪ .‬כאשר מתפתחת אדנומה או היפרפלזיה עקב היפר ‪ PTH‬ממושך )‬
‫‪ (tertiary hyper PTH‬צריך לנתח‪.‬‬

‫הטיפול בהיפר ‪CA‬‬

‫היפר ‪ CA‬קלה מטופלת בנוזלים ופוסיד‬
‫היפר ‪ CA‬בינונית בנ"ל ותוספת ביספוספנטים‪ .‬חשוב לתקן היפו ‪ MG‬והפרעות אחרות‬
‫היפר ‪ CA‬קשה ‪ ,‬ט"נ כל הנ"ל עם מתן ‪ NS‬במינון גבוה ולפי הצורך דיאליזה‬

‫‪301‬‬
‫טיפולים נוספים כוללים קלציטונין ‪ IV‬בגלל מהירות גבוהה יחסית של פעילות‪ .‬נותנים בערך ‪300-400‬‬
‫יחידות למבוגר‪.‬‬
‫היפר ‪ CA‬של ממאירות מגיבה לעיתים גם לסטרואידים המגבירים הפרשת ‪ CA‬בכליה‪.‬‬

‫היפו ‪CA‬‬
‫היפו ‪ CA‬כרוני נדירה יחסית‪ ,‬רואים בעיקר ב ‪ CRF‬או מצבי חסר של ‪ PTH‬או ויטמין ‪D‬‬
‫היפו ‪ CA‬חריפה נפוצה יותר בחולים קריטיים‪ ,‬ספטיים וכד' בד"כ פסודו‪-‬היפו ‪ CA‬בגלל ירידת אלבומין‪.‬‬
‫היפו ‪ CA‬קלה יכולה להיות משנית להפארין או לציטראט במנות דם‪ .‬היפו ‪ CA‬בפנקראטיטיס מסיבה לא‬
‫ברורה‪.‬‬
‫היפו ‪ CA‬כרונית לרוב עם חולשה‪ ,‬התכווצות שרירים עד כדי פרכוסים ולרינגוספזם‪ .‬יכול לגרום לעליית‬
‫‪ ICP‬ובלבול‪.‬‬
‫היפו ‪ CA‬מאריך ‪.QT‬‬
‫סימן ‪ – Chvostek‬כיווץ שרירי הפנים אחרי מכה קדמית לאוזן‬
‫סימן ‪ – Trousseau‬ספסזם בכף היד אחרי ניפוח מד לחץ דם לשלוש דקות מעל ל"ד סיסטולי‬
‫מצבי חסר ‪PTH‬‬
‫יכולים להיות עקב חסר מולד או נרכש של ‪ PTH‬מהבלוטה או משנית להיפו ‪ MG‬קשה המונעת שחרור‬
‫‪.PTH‬‬
‫‪ -‬חסר ‪ PTH‬מולד – לרוב ביטוי בילדות כחלק מ ‪ .PGA‬סנד' ‪ Di-George‬יש חסר‬
‫התפתחות של איברים אנדוקריניים של הצוואר – תימוס ו ‪ ,PTH‬חסר חיסוני ומומי לב‪.‬‬
‫לרוב מתים בילדות‪ .‬יש מומים חלקיים שבעיקר מתבטאים כחסר ‪ PTH‬והיפו ‪ .CA‬מחלה‬
‫מולדת נדירה בבדואים – ‪ – Sanjad-Sakati synd‬חסר התפתחות‪ ,‬גמדות וחסר ‪.PTH‬‬
‫היפו ‪ PTH‬הוא חלק מ ‪ – PGA1‬מחלה קשה הכוללת גם בלוטות מין וחסר חיסוני‪ .‬מחלות‬
‫של מיטוכונדריה כמו ‪ MELAS‬ג"כ קשורות לחסר ‪ – PTH‬יכול להופיע במבוגרים‪ .‬יש‬
‫מחלות נדירות עם חסר מבודד של ‪ PTH‬בגלל מוטציות שונות ‪ .‬יש מוטציות בהן הרצפטור‬
‫לסידן רגיש מדי ולכן מדכא את הפרשת ה ‪) PTH‬ההיפך מ ‪(FHH‬‬
‫‪ -‬חסר ‪ PTH‬נרכש – לרוב משני לניתוחים‪ .‬קורה לעיתים אחרי הקרנות לצוואר או משני‬
‫להמוכרומטזיס‪.‬‬
‫הטיפול בחסר ‪:PTH‬‬
‫בעיקר מתן ויטמין ‪ D‬ותוספת ‪ ,CA‬זה לא מתקן את הפרשת היתר בכליה לכן מוסיפים תיאזיד המגן מפני‬
‫אבני כליה‪.‬‬
‫‪ -‬היפו ‪ – MG‬כאמור היפו ‪ MG‬קשה מפריעה להפרשת ‪ PTH‬תיקון ה ‪ MG‬גורם‬
‫לתיקון מהיר של ההיפו ‪CA‬‬
‫מצבים של חוסר תגובה ל ‪PTH‬‬
‫‪ – CRF -‬היפר ‪ P‬מוריד רמות ויטמין ‪ D‬ולכן ‪ PTH‬לא יעיל ומופרש ביתר‬
‫‪ -‬חסר ויטמין ‪ D‬בתזונה – מצב נפוץ‪ ,‬ביטוי של אוסטאומלציה‬
‫‪ -‬מטבוליזם לקוי של ויטמין ‪ – D‬בעיקר תרופות אנטיאפילפטיות מגבירות פירוק של‬
‫ויטמין ‪ D‬ולכן חסר שלו‪.‬‬
‫‪ -Vitamin D – Dependent Rickets Type I -‬חסר של ויטמין ‪ , D 1,25‬הטיפול‬
‫מתן ויטמין ‪ ,D‬בד"כ מחלה קלה יחסית‪.‬‬
‫‪ -Vitamin D – Dependent Rickets Type II -‬עמידות לפעילות של ויטמין ‪D‬‬
‫‪1,25‬‬
‫‪ – (PseudoHypoParathyroidism (PHP -‬הרקמות לא מגיבות ל ‪ ,PTH‬יש עלייה‬
‫ברמת ה ‪ PTH‬בדם‪ ,‬היפו ‪ CA‬והיפר ‪ .P‬נחלק ל‪ 4-‬סוגים כולל פסודו‪-‬פסודו‪ -‬היפו ‪.PTH‬‬
‫החולים גמדים עם גפיים מעוותות ושקיעה של ‪ CA‬בגרעינים הבאזליים‪ .‬הטיפול במתן‬
‫ויטמין ‪ D‬וסידן‪.‬‬
‫חסר ‪ CA‬קשה בדם על אף ‪ PTH‬גבוה‬
‫‪ -‬פנקראטיטיס קשה‬
‫‪ -‬היפר ‪ P‬קשה – קורה במצבים של נזק רקמתי קשה כמו בכוייות‪ .‬גורם משנית להיפו‬
‫‪ .CA‬הטיפול בדיאליזה‪ renagel ,‬וטיפול במחלה היסודית‬

‫‪302‬‬
 ‫פרק ‪ – 348‬אוסטאופורוזיס‬
‫הקדמה‬
‫לפי הגדרה מדובר בחולשה של העצם עם ירידה בצפיפות מתחת ‪ T Score‬של ‪-2.5‬‬
‫שברים בידיים מתחת גיל ‪ ,60‬בירך מעל גיל ‪ 60‬בגלל איך שנופלים קשישים‪.‬‬
‫תמותה בשנה אחרי שבר בירך ‪.5-20%‬‬
‫תזונה דלה בסידן בגיל צעיר גורמת לשחלוף יתר תלוי ‪ PTH‬של העצם ולצפיפות נמוכה יותר בגיל‬
‫מבוגר‪ .‬מומלץ לאכול מעל גראם סידן ביום‪ .‬חסר אסטרוגן ופעילות גופנית מגבירים ספיגה של עצם‬
‫בעיקר בגיל צעיר‪.‬‬
‫תרופות המגבירות אוסטאופורוזיס כוללות כמובן סטרואידים אבל גם ציקלוספורין‪ ,‬מעכבי ארומטז‬
‫ודנטואין )כנראה עקב עיכוב ויטמין ‪.(D‬‬
‫מדידת צפיפות עצם‬
‫הטכניקה המקובלת היא ‪ - DXA‬קרינת רנטגן סטנדרטית‪.‬‬
‫‪ T score‬מודד יחסית לצפיפות עצם של גבר צעיר‬
‫‪ Z score‬מודד יחסית לאדם באותו גיל ומין‪ .‬מתחת ‪ -1‬נחשב אוסטאופורוזיס‪.‬‬
‫מוצדק לבדוק כל אישה מעל גיל ‪ 65‬או נשים מעל גיל ‪ 50‬עם גורם סיכון או שקיבלו טיפול מונע‪.‬‬

‫הטיפול באוסטאופורוזיס‬
‫טיפול בשברים‬
‫בד"כ מנתחים‪ .‬שברים בגב מטופלים בנוגדי כאב‪ ,‬הזרקת ‪ cement‬לחוליה או אינהלציות קלציטונין‬
‫להקלת הכאב‪ .‬צריך הרבה פיזיותרפיה וחיזוק סביבתי‪.‬‬
‫טיפול במחלה היסודית‬
‫צריך לבדוק תרופות‪ ,‬רמת ‪ TSH‬ונסיון גמילה מפרדניזון‪.‬‬
‫הפסקת עישון מונעת אוסטאופורוזיס‪.‬‬
‫טיפולים שונים למניעת נפילות‪.‬‬
‫חשוב להקפיד על תזונה עתירת סידן‪ ,‬לפחות ‪ 1200‬מ"ג ביום‪ .‬כדאי לבצע איסוף שתן לסידן לפני התחלת‬
‫טיפול למנוע אבנים בחולים עם היסטוריה של אבנים בשתן‪ .‬בד"כ נותנים עם ויטמין ‪ .D‬צריך להקפיד על‬
‫תזונה טובה גם של שאר האלקטרוליטים‬
‫כל סוג של פעילות גופנית מומלץ‪ ,‬הכי טוב ללכת‪.‬‬

‫הטיפול התרופתי באוסטאופורוזיס‬

‫אסטרוגנים‬
‫היה מקובל לתת אסטרוגן עם פרוגסטרון‪ .‬האפקט המגן חולף אחרי הפסקת הטיפול‪.‬‬
‫עם זאת חשוב להדגיש את התמותה המוגברת מ ‪ CVD‬ולכן כיום לא מומלץ לתת טיפול זה‪.‬‬
‫‪SERM's‬‬
‫טמוקסיפן – מיועד לסרטן השד‬
‫רלוקסיפן )‪ – (Evista‬כמו טמוקסיפן מעודד ייצור עצם‪ .‬מיועד למניעת אוסטאופורוזיס‬
‫‪Bisphosphanates‬‬
‫אלנדרונט – מקובל למניעה ראשונית ושניונית‪.‬‬
‫ארדיה וזומרה לא מקובלים לסתם אוסטאופורוזיס‪.‬‬
‫התרופות מעכבות אוסטאוקלסטים‪ .‬סיבוך של נמק עצם הלסת‬
‫‪Calcitonin‬‬
‫מקובל למחלת ‪ Paget‬וגם לאוסטאופורוזיס‬
‫ניתן רק למניעת כאב בשברים‪ ,‬לא למניעה‪.‬‬
‫‪PTH‬‬
‫‪ Forteo – teriparatide‬הוא אנאלוג של ‪ PTH‬ניתן בזריקה יומית לשנתיים יעיל מאד במניעת שברים‪,‬‬
‫פחות יעיל אחרי טיפול בביספוספנטים‪ .‬מעודד פעילות אוסטאובלסטים‪ .‬ניתן באוסטאופורוזיס קשה‪ ,‬עדיין‬
‫לא בסל‪.‬‬

‫‪303‬‬
 ‫אוסטאופורוזיס משנית לסטרואידים‬
‫הסיכון מוגבר בחודשים הראשונים של הטיפול בפרדניזון‪.‬‬
‫הסטרואידים גורמים לאוסטאופורוזיס ע"י עיכוב בניית עצם של אוסטאובלסטים וע"י הגברת אבדן סידן‬
‫בשתן‪ ,‬ע"י דיכוי הורמוני מין וע"י גרימת מיופתיה וחסר פעילות‬
‫כל חולה צריך לקבל תזונה מספקת או תוספת של סידן וויטמין ‪ D‬אם מקבל סטרואידים לאורך זמן‪.‬‬
‫מעבר לכך מומלץ לתת פוסלן‪.‬‬

‫פרק ‪ – 349‬מחלת ‪ Paget‬ומחלות דיספלסטיות אחרות של העצם‬

‫מחלת ‪Paget‬‬
‫הקדמה‬
‫האוסטאוקלסטים השתגעו והם פעילים מדי‪ ,‬בעקבותיהם האוסטאובלסטים בונים יותר מדי עצם אבל‬
‫העצם אינה תקינה והיא מועדת לעיוותים ושברים‬
‫המחלה נפוצה במערב אירופה נדירה באזורנו‪ .‬לעיתים קרובות מתגלה במקרה עקב ‪ ALKP‬גבוה או לפי‬
‫צילום פתולוגי‪.‬‬
‫האתיולוגיה לא ברורה‪ ,‬יש נטייה משפחתית‪.‬‬
‫האוסטאוקלסטים מרובים ופעילים‪ ,‬מגיבים יותר לויטמין ‪ D‬ולגורם הפעילות ‪RANKL‬‬
‫בפתולוגיה רואים בעצם במקביל הרס מוגבר‪ ,‬שלב של בנייה מוגברת ושלב סקלרוטי – ‪.Burned out‬‬
‫קליניקה‬
‫הרבה חולים מתגלים במקרה‪ .‬לזיות בעיקר בעצמות גדולות כולל אגן‪ ,‬עמו"ש וגולגולת‪ ALKP .‬מוגבר‬
‫ללא עדות למחלת כבד‪.‬‬
‫הסמפטום העיקרי הוא כאב לאו דווקא בגלל שבר‪ .‬העצמות מתעקמות‪ ,‬יש קיפוזיס ובעיות בהליכה‪,‬‬
‫משנית יש גם ‪ .OA‬יכול לגרום לכל מיני לחצים על עצבים וגם לסתימת האוזן‪.‬‬
‫סרטן הוא סיבוך נדיר בייחוד אם מטפלים בזמן‪.‬‬
‫זרימת הדם המוגברת בעצמות יכולה לגרום לעומס על לב של חולי לב ול ‪ CHF‬יש גם יותר ‪.AS‬‬
‫אבחנה‬
‫בבדיקה יש עיוותי עצמות ולעיתים גם סימני דלקת בנגע פעיל‪ .‬במעבדה ‪ ALKP‬מוגבר הוא מדד טוב‬
‫לפעילות המחלה יש גם הפרשה מוגברת בשתן של ‪ .Hydroxyproline‬רמות ‪ CA‬ו ‪ P‬תקינות‪.‬‬
‫בצילומים רואים עיבוי של העצם הקורטיקלית עם אזורים ליתיים וסקלרותיים‪ .‬בצילום גולגולת נראה‬
‫כמו ‪ .Cotton Wool‬שלילה של ממאירת ע"י ‪ CT‬או ‪ MRI‬ובאופן ודאי ע"י ביופסית עצם‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫מקובל לטפל אם המחלה סיפטומטית או אם יש עדות לפעילות מוגברת למשל ‪ ALKP‬גבוה או שהאתר‬
‫סמוך למפרק חשוב בעצם נושאת משקל‪.‬‬
‫נותנים פוסלן או אקטונל במינונים גבוהים יותר מלאוסטאופורוזיס לכמה חודשים‪.‬‬
‫אפשר לתת גם ארדיה או זומרה‪ .‬לעיתים צריך מספר מנות של ארדיה כל שבוע‪-‬שבועיים להשרות‬
‫רגיעה‪ .‬נותנים טיפול ‪ IV‬בחולים עם מחלה קשה‪ ,‬למשל נזק נוירולוגי‪ ,‬חוסר סבילות לטיפול פומי או‬
‫כשלון אבל גם מי שיש להם מחלה קלה והגיבו טוב יכולים להמשיך לקבל‪ .‬אחרי מתן ‪ IV‬צפויה רמיסיה‬
‫של כשנה‪.‬‬
‫מתן קלציטונין אינו מאד יעיל‪ ,‬נותנים רק למי שלא סבלו ביספוספנטים‪.‬‬

‫‪Osteopetrosis‬‬
‫זו קבוצת מחלות בה פעילות האוסטאוקלסטים מדוכאת והעצם צפופה מדי‪ .‬חלק מהמוטציות מונעות‬
‫מהאוסטאוקלסט לייצר את הסביבה החומצית בה הוא מפרק את העצם‪.‬‬
‫ישנה מחלה קשה וקטלנית בילדים‪ .‬ישנה מחלה קלה במבוגרים שמתגלה במקרה בזמן צילומים של‬
‫שברים – נדיר מאד‪ .‬צמיחת העצם יכולה לגרום גם לחרשות‪ ,‬עוורון ועוד‪ .‬מה שרואים בצילומים זה‬
‫עצמות צפופות מאד עם פסים סקלרוטים ולוסצנטים בקצות עצמות‬
‫במעבדה ניתן לעתים למצוא היפו ‪ CA‬עם ‪ PTH‬מוגבר בתגובה‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫בילדים עושים השתלת מח עצם )משם באים האוסטאוקלסטים(‬
‫במבוגרים אפשר לתת ויטמין ‪ D‬או סטרואידים‪ .‬מנתחים מתי שצריך‪.‬‬

‫‪304‬‬
 ‫יש בפרק עוד המון מחלות עצם נדירות שדילגתי עליהן‪.....‬‬

‫‪305‬‬
 ‫פרק ‪Hemochromatosis – 351‬‬
‫הקדמה‬
‫המוסידרוזיס הוא מצב של ברזל הנצבע ברקמות‪ .‬המוכרומטוזיס הוא מצב של עודף ברזל בגוף הנובע‬
‫מספיגת יצר מהמעי שעלול לפגוע באיברים‪ .‬הביטויים העיקריים הם‪ :‬פגיעה כבדית‪ ,‬לבבית‪ ,‬סכרת‪,‬‬
‫ארתריטיס והיפוגונדיזם היפוגונדוטרופי‪.‬‬
‫המוכרומטוזיס נחלק לתורשתי )לרוב ‪ (HFE‬ומשני בד"כ לאנמיות שונות‪.‬‬
‫המוטציה בגן ‪ HFE‬נפוצה מאד באוכלוסיות של צפון אירופה‪ .‬הביטוי של המחלה נפוץ יותר בגברים )כי‬
‫נשים מדממות בוסת(‪ ,‬מופיע לרוב אחרי גיל ‪ ,40‬כחצי ההומוזיגוטים הם אסימפטומטיים‪ .‬שאר המחלות‬
‫הגנטיות נדירות מאד‪ .‬ההורשה היא ‪.AR‬‬
‫לרוב הגוף מאבד ‪ 1‬מ"ג של ברזל ביום וסופג כמות זהה‪ ,‬בהמוכרומטוזיס הגוף סופג ‪ 4‬מ"ג ביום‪.‬‬
‫הכבד מייצר פפטיד הנקרא ‪ Hepcidin‬שמדכא את ספיגת הברזל מהמעי‪ ,‬פגמים שונים גורמים לירידה‬
‫ברמת ההפסידין וספיגת ברזל לא מבוקרת ‪ <-‬המוכרומטוזיס‪ .‬הברזל מתרכז ברקמות וגורם לנזק רקמתי‬
‫במנגנונים שונים )פיברוזיס‪ ,‬פגיעה בליזוזומים ועוד(‪.‬‬
‫עודף ברזל שניוני קורה במצבים של ייצור ‪ RBC‬פגום כמו בתלסמיה‪ .‬בגלל הרס הכדוריות יש ספיגת‬
‫ברזל מוגברת ובנוסף החולים מקבלים עירויי דם תכופים‪ .‬גם ב ‪ Porphyria Cutanea Tarda‬יש נטיה‬
‫לעודף ברזל שיכולה להיות משמעותית אם יש עוד פגיעה בכבד כמו אלכוהוליזם או ‪.HCV‬‬
‫מצב נוסף המעלה את הברזל בכבד הוא חסר צרולופזמין מולד משום שצרולופזמין חשוב במוביליזציה‬
‫של ברזל )ונחושת( בגוף‪.‬‬
‫מתן ברזל חיצוני בעירויים או בכדורים גורם להצטברות ברזל בעיקר במערכת הרתיקולואנדותליאלית‬
‫ופחות בפרנכימה של איברים שונים‪.‬‬
‫הצטברות הברזל בכבד מתחילה סביב הרווחים הפורטלים ומתקדם בהדרגה לפיברוזיס ושחמת‪ .‬ברזל‬
‫שוקע גם בלבלב‪ ,‬בלב‪ ,‬ובבלוטות אנדוקריניות‪ .‬העור דק ויש בו הרבה מלאנין‪ .‬ברזל שוקע גם בסינוביה‬
‫של מפרקים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫הרבה חולים עם עודף ברזל משמעותי הם אסימפטומטיים‪ .‬הקליניקה הראשונית לא ספציפית‪ ,‬עייפות‪,‬‬
‫ארתרלגיה‪ ,‬שינויים בעור‪ ,‬חוסר חשק מיני וסימני סכרת‪ .‬במחלה מתקדמת יותר יש סימני שחמת‪CHF ,‬‬
‫אשכים קטנים ואובדן שיער גוף‪.‬‬
‫הכבד בד"כ נפגע ראשון והכי הרבה‪ ,‬הכבד מוגדל‪ .‬סימני יל"ד פורטלי עם דליות בושט נדירים יחסית‬
‫בצורה זו של שחמת אבל ‪ HCC‬מופיע ב ‪ 30%‬מהחולים עם שחמת והוא סיבת המוות העיקרית ממחלת‬
‫הכבד‪ HCC .‬מופיע רק בחולים עם שחמת ולכן אבחון מוקדם חשוב מאד‪.‬‬
‫העור בצבע ברונזה עקב עודף מלאנין וברזל‪ ,‬בולט יותר בפנים‪ ,‬בגפיים ובאזורי צלקות‪.‬‬
‫סכרת נפוצה יותר במשפחות עם נטייה לסכרת‪ .‬הטיפול והסיבוכים כמו בסכרת רגילה‪.‬‬
‫פגיעה במפרקים מופיעה בעד חצי מהחולים‪ ,‬לרוב אחרי גיל ‪ .50‬הפגיעה הראשונה היא ב ‪MCP 2-3‬‬
‫אבל גם בברכיים וקרסוליים‪ .‬יכולים להיות התקפי סינוביטיס עם שקיעת סידן )פסודו גאוט(‪ .‬הפגיעה‬
‫המפרקית מתקדמת גם עם טיפול בברזל )אולי הזיהוי מאוחר מדי?(‬
‫מעורבת הלב היא הסימן הראשון ב ‪ 15%‬מהחולים‪ .‬הביטוי העיקרי הוא ‪ CHF‬עקב קרדיומיופתיה‪ .‬יש‬
‫גם הפרעות קצב ו ‪ AVB‬בדרגות שונות‪.‬‬
‫היפוגונדיזם יכול להתבטא כחסר חשק מיני‪ ,‬אמינוריאה‪ ,‬אטרופיה של האשכים‪ ,‬גיניקומסטיה וירידת‬
‫תשעורת‪ .‬הפגיעה היא בהיפופיזה עם ירידה בהפרשת גונדוטרופינים‪ .‬פגיעות באדרנל‪ ,‬בבלוטת התריס‬
‫ובבלוטת הפאראתירואיד נדירות‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫כל השילוב הקליני די אופייני אך לעיתים רואים רק חלק מהסימנים בעיקר בהתחלה‪.‬‬
‫רמת הברזל בגוף נמדדת לפי ברזל בסרום‪ ,‬סטורצית טרנספרין ורמת פריטין שכולם מוגברים‪ .‬בביופסיית‬
‫כבד יש עודף ברזל גם בחולים אסימפטומטיים‪ ,‬פריטין מוגבר ג"כ בשלב מוקדם של המחלה‪ .‬במי שנחשד‬
‫אפשר לבצע בדיקה גנטית‪ MRI .‬גם מדגים עודף ברזל בכבד‪.‬‬
‫צריך לבדוק קרובי משפחה מעל גיל ‪ 18‬לזיהוי מוקדם‪.‬‬
‫יש טעם בבדיקות סקר לאוכלוסיה לרמות ברזל משום שמזהה גם חסר ברזל‪.‬‬

‫‪306‬‬
 ‫טיפול‬
‫הקזות דם שבועיות למשך שנה‪-‬שנתיים עד שהפריטין יורד מתחת ל‪ 50 -‬ואח"כ באופן תקופתי לפי‬
‫הצורך כדי לשמור את הפריטין בין ‪.50-100‬‬
‫בעודף ברזל שניוני צריך לתת דספראל תת‪-‬עורי ‪,‬כיום יש גם כלאטור בכדור – ‪ deferasirox‬לחולי‬
‫תלסמיה‪ .‬הימנעות מאלכוהול חשובה מאד משום שמגביר פי ‪ 10‬את הסיכון לשחמת‪.‬‬
‫המחלה הלבבית‪ ,‬הסכרת וההפרעות האנדוקריניות מטופלות באופן רגיל‪ ,‬למשל מתן טסטוסטרון‪.‬‬
‫אחרי השתלת כבד הפגם הראשוני המוביל לעודף הברזל מתוקן גם כן‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫התמותה בעיקר קרדיאלית וכבדית‪ .‬הורדת עומס הברזל משפרת את תפקוד הלב‪ ,‬הכבד ומצב העור‪,‬‬
‫הסכרת משתפרת בחלקה‪ .‬השינויים ההורמונליים והמפרקיים אינם הפיכים‪ ,‬גם שחמת בלתי הפיכה‪ .‬אם‬
‫הטיפול מתחיל לפני התפתחות שחמת תוחלת החיים היא תקינה‪ .‬כמובן שעדיף לזהות את החולים כמה‬
‫שיותר מוקדם‪.‬‬

‫פרק ‪Porphyria – 352‬‬

‫הקדמה‬
‫יש המון פגמים בתהליך ייצור ה ‪ Heme‬לכל אחד מחלה משל עצמו‪ .‬בדרך אל ה ‪ heme‬יש מגוון סוגים‬
‫של פורפירינים‪ .‬נחלקים לפורפירות כבדיות ופורפיריות של מערכת הדם‪ .‬ביטוי המחלות או נוירו‪-‬‬
‫ויסצראלי או פוטוסנסיטיביות עורית‪.‬‬
‫הזיהוי הראשוני דרך פופירינים בשתן ‪ ,‬אח"כ בודקים פורפירינים שונים בשתן‪ ,‬דם וצואה ומזהים את סוג‬
‫הפורפיריה‪ .‬הזיהוי הסופי גנטי‪.‬‬
‫ה ‪ Heme‬מיוצר בחלקו במיטוכונדירה ובחלקו בציטוזול‪ ,‬נחוץ ליצירת המוגלובין אבל גם מיוגלובין‬
‫וציטוכרומים שונים כולל ‪ .450P‬יש תשעה אנזימים במסלול הייצור של ‪ .heme‬האנזים הראשון וקובע‬
‫הקצב הוא ‪ AlA Synthase‬שפגם בו גורם לאנמיה סידרובלסטית‪.‬‬
‫בפורפיריות האקוטיות החשד עולה כשיש כאב ויסצראלי ללא עדות למחלה‪ ,‬כמו למשל כאבי בטן ללא‬
‫הסבר‪ .‬פורפירינים גבוהים בזמן התקף אבחנתיים כאשר הם מסוג ‪ ,PBG‬אחרת יכולים להיות גבוהים גם‬
‫במחלת כבד‪ ,‬צריך לאפיין את סוג הפורפורין‪.‬‬
‫בפורפיריות העוריות יש שלפוחיות עוריות עם פורפירינים גבוהים בדם‪.‬‬

‫‪Acute Intermittent Porphyria‬‬

‫פורפיריה כבדית עם הורשה ‪ .AD‬הפגם ב ‪ .HMB Synthase‬התקפים סביב ארועים סביבתיים או‬
‫תרופות‪ .‬יש רשימה ארוכה של מה אסור ומה מותר‪.‬‬
‫בד"כ המחלה ללא ביטוי עד אחרי גיל הבגרות‪ ,‬אולי בגלל שרמות הסטרואידים עולות עם הגיל‪.‬‬
‫הקליניקה יותר בולטת בנשים ‪ ,‬לעיתים מתרחשת סביב המחזור עקב עליית פרוגסטרון‪.‬‬
‫הקליניקה יכולה להיות קשה אך לרוב ‪ AIP‬לא קטלנית‪ .‬כאב הבטן עמום והביטוי מגוון‪ .‬הסימנים של‬
‫נוירופתיה פריפרית לא מופיעים עם כל התקף‪ ,‬כאב בטן יותר נפוץ‪ .‬יכולים להיות סימפטומים‬
‫פסיכיאטריים כמו בלבול והזיות‪.‬‬
‫האבחנה לפי רמות פורפירינים בשתן‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫אפשר לתת אופיאטים לכאב ופנותיאזינים לבחילה‪ BZD .‬אפשריים לחוסר השינה‪.‬‬
‫הטיפול בהתקף קל הוא גלוקוז ‪ ,IV‬אם לא עובר או כשההתקף קשה – נותנים ‪ .Hemin‬התקפים בזמן‬
‫המחזור ניתן לדכא ע"י דיכוי המחזור עם אנאלוג ל ‪GNRH‬‬
‫חולים עם ‪ AIP‬בסיכון מוגבר ל ‪ HCC‬ולמחלת כליה‬

‫‪Porphyria Cutanea Tarda‬‬

‫הפורפיריה הנפוצה מכל הסוגים‪ .‬החסר הוא אנזים כבדי‪.‬‬
‫הביטוי הוא שלפוחיות עוריות לאחר חשיפה לשמש‪ ,‬העור הולך ומתעוות עם הזמן‪ .‬אין סימנים‬
‫נוירולוגיים‪ .‬התקפים קשורים לרמת ברזל גבוהה בכבד‪.‬‬

‫‪307‬‬
 ‫האבחנה לפי רמות פופירינים בשתן‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫הקזות דם עם הורדת רמת הברזל בכבד מסייעת למחלה העורית‪ .‬אפשר לתת גם ‪ chloroquine‬המעודד‬
‫הפרשת פורפירינים לשתן‪.‬‬
‫‪ALA Dehydratase Deficient Porphyria‬‬
‫פופיריה כבדית אקוטית עם תורשה ‪ AR‬אולטרה נדירה‪ .‬הקליניקה בד"כ כאבי בטן ונוירופתיה‬
‫‪Hereditary CoproPorphyria‬‬
‫מסתמן כמו ‪ AIP‬עם כאבי בטן‪ .‬יכולה להיות גם תגובה עורית‪ .‬האבחנה לפי פורפירינים בשתן ובצואה‪.‬‬
‫הטיפול – ‪.Hemin‬‬
‫‪Variegate Porphyria‬‬
‫נפוץ בדרום אפריקה בצאצאים של זוג מהולנד שהגיע לשם במאה ה‪!! 17-‬‬
‫הביטוי עורי או התקפים של כאב בטן‪ .‬כאבי הבטן זהים ל ‪ AIP‬והמחלה העורית ל ‪.PCT‬‬
‫הטיפול – לכאבים נותנים ‪ hemin‬כמו ב ‪ .AIP‬אין טיפול למחלה העורית‬

‫צורות אריתרואידיות שבהן הפורפירינים נוצרים בתאי הדם האדומים‪:‬‬

‫‪X-Linked Sideroblastic Anemia‬‬
‫זכרים עם אנמיה המוליטית‪ ,‬היפרספלניזם והמוכרומוטוזיס שניוני‪ .‬משטח עם ‪ RBC‬ביזאריים‪.‬‬
‫האבחנה בביופסיית מח עצם ואנליזה גנטית‪.‬‬
‫הטיפול – לעיתים מתן ‪ Pyridoxine‬משפר את פעילות האנזים ומונע צורך בעירויי דם‪.‬‬
‫‪Congenital Erythropoeitic Porphyria‬‬
‫מאופיין באנמיה המוליטית ונגעים עוריים‪ .‬האבחנה לפי פורפירינים בדם‪ ,‬צואה ושתן‪.‬‬
‫הטיפול – עירויי דם‪.‬‬
‫‪Erythropoeitic Protoporphyria‬‬
‫צורה פחות נדירה של מחלה עורית‪ ,‬מתחילה בילדות‪.‬‬
‫בד"כ פוטוסנסיטיביות עם אודם אבל ללא שלפוחיות‪ .‬במקרים נדירים יש שקיעה בכבד ופיברוזיס שלו‬
‫עם כלוסטזיס‪ .‬האבחנה לפי רמות פורפירינים קשורים לאבץ ב ‪.RBC‬‬
‫הטיפול – המנעות מחשיפה לשמש‪ B carotene .‬עוזר למחלה העורית‪.‬‬

‫פרק ‪ – 354‬מחלת ‪Wilson‬‬

‫הקדמה‬
‫הפגם בגן ‪ ATP7B‬טרנספורטר לנחושת‪ .‬נשאים בערך ‪ 1%‬מהאוכלוסיה חדירות כמעט ‪ .100%‬אין‬
‫עדיין בדיקה גנטית טובה‪.‬‬
‫הפרשת הנחושת למרה נפגמת‪ ,‬בערך בגיל ‪ 3‬הנחושת נצברת לרמה טוקסית‪ .‬רמות הצרולופלזמין יורדות‬
‫כי הוא אינו קשור ע"י נחושת ועובר קטבוליזם מהיר‪ .‬לכן גם רמות הנחושת בדם נמוכות‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫ביטוי המחלה לרוב סביב גיל ‪ 20‬אבל יכול להתאחר עד גיל ‪ .50-60‬יכול לתת כל ביטוי כבדי )תאי( כולל‬
‫הפטיטיס חריפה‪ ,‬מתקדם לשחמת‪ .‬בנזק מתקדם הנחושת גורמת גם להמוליזה‪.‬‬
‫מבחינה נוירולוגית יש שקיעת נחושת בגרעינים הבאזליים ובגזע המוח‪ .‬הפרעות תנועה אופייניות‪:‬‬
‫דיסטוניה‪ ,‬חוסר קואורדינציה ורעד‪ .‬גם דיסארתריה ודיספגיה נפוצים‪ .‬יכול לבלבל עם פרקינסון‪ .‬יכולות‬
‫להופיע גם תלונות אוטונומיות כמו אורתוססטיזם או הזעת יתר‪ .‬לרוב האינטליגנציה לא נפגעת אבל‬
‫יכולות להיות הפרעות התנהגות‪ ,‬כמו"כ אין ירידה בכוח או בתחושה‪.‬‬
‫בנשים יש גם הפלות ואל וסת‪ .‬אבני מרה וכליה נפוצות יחסית‪ .‬בכליה יש תמונה דמוית פנקוני אבל קלה‬
‫מאד‪ .‬שינויים קרדיאליים נדירים מאד‪ .‬כמובן בעין ‪Kayser Fleisher‬‬
‫אבחנה‬
‫רמות צרולופלזמין תקינות ב ‪ 10%‬מהחולים אבל איסוף נחושת בשתן תמיד גבוה בחולים‪ .‬חולים ללא‬
‫סימפטומים יכולים להיות עם רמות בינוניות ונשאים יכולים להיות ג"כ עם רמות פתולוגיות בטווח‬

‫‪308‬‬
‫הנמוך‪ .‬ביופסיית כבד תמיד פתולוגית אבל נחושת עולה גם במחלות כבד חסימתיות‪ .‬טבעת קייזר פליישר‬
‫מופיעה בעיקר בחולים עם ביטוי נוירולוגי‪ .‬אחים של חולה ניתן לזהות לפי הפלוטיפ‬
‫טיפול‬
‫פניצילאמין ניתן עם פירידוקסין למניעת טוקסיות אבל כיום מומלץ בארה"ב ‪ Trientine‬ככלאטור של‬
‫נחושת פחות טוקסי‪ .‬בשלב של מחלה כבדית ראשונית ללא נזק מוחי מומלץ לתת אבץ שחוסם את‬
‫הספיגה מהמעי ומעודד הפרשת נחושת מהכבד‪ .‬בהמשך נותנים אבץ עם טרינטין ובשלב של שחמת‬
‫סופנית – השתלה‪ .‬לא נותנים אבץ עם אוכל או כלאטור‪.‬‬
‫למחלה הנוירולוגית לא מומלץ לתת כלאטור משום שעלול להחמיר את המצב‪ .‬נותנים אבץ‪ .‬יש כלאטור‬
‫חדש שעוד לא מוכח – ‪.Tetrathiomolybdate‬‬
‫עם טיפול מחלת הכבד מתאוששת לרוב תוך שנה‪ ,‬סימפטומים מוחיים לרוב תוך חצי שנה עד שנתיים‪.‬‬
‫חשוב לעקוב אחר דיכוי מח עצם ופרוטאינוריה בזמן הטיפול בכלאטורים פנצילאמין או טריינטין‪ .‬צריך‬
‫ס"ד וביוכימיה כל שבוע‪.‬‬

‫פרק ‪ – 357‬מחלות מורשות של רקמות חיבור‬

‫הקדמה‬
‫יש הבדל גדול בין הגנוטיפ לפנוטיפ במחלות רקמת חיבור‪ ,‬מוטציה זהה בקולאגן יכולה לתת ביטוי מאד‬
‫שונה אפילו בתוך משפחה אחת‪ .‬מאידך יש מוטציות עם יכולת ניבוי טובה של מהלך המחלה כמו למשל‬
‫במרפן‪.‬‬
‫המבנה ואופי רקמת החיבור תלוי בסוג וסידור המקרומולקולות כמו קולאגן‪ ,‬פרוטאוגילקאנים ואלסטין‪.‬‬
‫‪ -‬קולאגן – יש ‪ 28‬סוגים‪ ,‬כולם מורכבים משלושה סלילים של ח' אמינו‪ ,‬כל ח' אמינו‬
‫שלישית בסליל היא גליצין‪ .‬מיוצר כפרוקולאגן ומופרש אל הסביבה החוץ‪-‬תאית‪ .‬ייצור‬
‫קולאגן תלוי בחומצה אסקורבית – חסר שלה גורם ל ‪ .Scurvy‬בגיל המבוגר יש מעט‬
‫תחלופה של סיבי הקולאגן למעט בעצם‪ .‬מאידך אם יש שקיעה למשל בצלקת הקולאגן אינו‬
‫נעלם‪.‬‬
‫‪ -‬אלסטין – חלבון עם סליל בודד‪ .‬מופרש למטריקס ועוטף סיבי קולאגן‪.‬‬
‫‪ -‬פרוטאוגליקאנים – תפקידם ספיגת נוזלים ושמירה על עמידות ללחץ‬
‫‪Osteogenesis Imperfecta‬‬
‫מאופיין באוסטאופניה ועצמות שבירות‪ .‬לרוב יש סקלרה כחולות‪ ,‬בעיות שיניים‪ ,‬בעיות שמיעה וסיפור‬
‫משפחתי‪ .‬הפגם בד"כ בקולאגן מסוג ‪ .I‬יש צורות קלות‪ ,‬בינוניות וקשות עם מוות בילדות‪ .‬חלק מהצורות‬
‫מתבטאות רק בגיל הבלות‪ .‬מוטציה נקודתית יכולה למנוע קיפול נכון של הקולאגן וכתוצאה מכך לפירוק‬
‫כל המולקולה – ‪ .procollagen suicide‬בד"כ לכל משפחה יש את המוטציה שלה‪ .‬הצורות הקטלניות‬
‫בד"כ מוטציות חדשות‪ OI ,‬סוג ‪, I‬הקל‪ ,‬בד"כ ‪.AD‬‬
‫העצמות שבירות במידות שונות תלוי בחומרת המחלה‪ ,‬יכול לגרום לשברים בגולגולת או לקיפוסקוליוזיס‬
‫קשה‪ .‬בצילומים העצמות עם מראה מנוקד עקב איים של חוסר התגרמות‪.‬‬
‫הסקלרה בד"כ כחולות ברוב סוגי ‪ .OI‬השיניים יכולות גם הן להיות עם צבע צהוב או כחלחל עקב חוסר‬
‫שקיעת ‪ .dentin‬בעיות שמיעה מתקדמות עם הגיל‪ ,‬חצי מהחולים סובלים מכך עד גיל ‪ .30‬הבעייה‬
‫בהתגרמות עצמות השמע‪.‬‬
‫ביטויים קרדיאליים דומים למרפאן עם ‪ ,AR, MVP‬ונטייה לקרע של כל"ד גדולים‪ .‬בעור יש לעיתים‬
‫ממצאים הדומים ל ‪.EDS‬‬
‫מסיבה לא ברורה חלק מפתחים תמונה של טירוטוקסיקוזיס‪.‬‬
‫אבחנה – בד"כ קלינית לפי סיפור של שברים וסקלרה כחולה עם היסטוריה משפחתית‪ .‬אפשר להריץ את‬
‫הקולאגן על ג'ל‪ ,‬מזהה חלק מהמוטציות‪ .‬ריצוף ה ‪ DNA‬משמש בעיקר לזיהוי חולים במשפחה‪.‬‬
‫טיפול – טיפול שמרני לשברים ועידוד פעילות גופנית מתונה לשמירה על צפיפות עצם‪ .‬אפשר להשתיל‬
‫עצמות שמע מלאכותיות‪ .‬יש מקום למתן ביספוספנטים‪ .‬צריך להיזהר עם נשים יולדות ואחרי גיל הבלות‪.‬‬

‫‪309‬‬
 ‫‪Ehler-Danlos Syndrome‬‬
‫יש מספר רב של טיפוסים לפי מידת מעורבות העור והמפרקים‪ .‬פגם מולקולרי נמצא במספר רב של סוגי‬
‫קולאגן וחלבונים המשתתפים בייצורם‪.‬‬
‫טיפוס ‪ IV‬מתאפיין בפגיעה בכלי דם עם נטייה לקרע של כל"ד או איברים חלולים כמו המעי‪.‬בסוג ‪IV‬‬
‫הוסקולרי הפגם בקולאגן ‪ III‬הנפוץ בכל"ד‪ .‬הפגם לעיתים קרובות בחלבונים נלווים לקולאגן העיקרי‪.‬‬
‫העור במחלה מאד גמיש ושביר‪ ,‬יש נטייה להצטלקות קשה דמויית ‪ .Cigarette-paper‬העור שקוף‬
‫ולעיתים עם היפרפיגמנטציה‪ .‬הסקלרה לעיתים כחולות כמו ‪.OI‬‬
‫גמישות היתר של מפרקים יכולה להיות קשה ולערב גם את האגן‪.‬‬
‫‪ MVP‬מופיע בעיקר בסוג ‪ .I‬פגיעות גרמיות כמו סקוליוזיס או ‪ OA‬מופיעות עם הזמן‪.‬‬
‫בסוג ‪ VI‬העין עשויה להתפוצץ עקב טראומה מינורית‪.‬‬
‫חלק מהמוטציות הן בקולאגן ‪ I‬וקשה להפריד גם קלינית מ ‪ OI‬כי יש גם שברים בעצמות‪.‬‬
‫אבחנה – קלינית‪ ,‬קשה לבצע ריצוף של הגן‪ .‬משתדלים לאבחן גנטית את סוג ‪ IV‬בגלל הפרוגנוזה‬
‫הגרועה‪.‬‬
‫טיפול – טיפול ניתוחי לאיחוי קרעים קשה מאד טכנית‪ .‬אחרי סוג ‪ IV‬צריך לעקוב לזיהוי מוקדם של‬
‫אנוריזמות באאורטה‪.‬‬

‫‪Chondrodysplasias‬‬
‫מחלת שלד המאופיינת בגמדות ועיוותים בעצמות‪ .‬לעיתים הביטוי רק חיך שסוע או בעיות עיניות‪.‬‬
‫יש המון סוגים בהם הפגיעה בעיקר בסחוס‪ .‬סה"כ המחלות לא מאד נדירות‪ .‬ביטויים שונים‪ ,‬מפגמים קלים‬
‫המתבטאים כ ‪ OA‬בגיל מבוגר ועד לעיוותים קשים וקטלניים בילדות‪.‬‬
‫עיקר המוטציות בקולאגן ‪ II‬או בחלבונים הנקשרים אליו‪.‬‬
‫האבחנה קלינית‪ ,‬לפי בדיקת עיניים‪ ,‬צילומי עצמות‪ .‬אבחון גנטי קשה‪ .‬חלק מהחולים עם סנדרום‬
‫‪ Stickler‬ניתנים לאבחון גנטי יותר מדוייק בגן לקולאגן ‪II‬‬
‫הטיפול – בעיקר למנוע נזקי מפרקים וקטרקט‪.‬‬

‫‪Marfan‬‬
‫הביטוי שלדי‪ ,‬לבבי ועיני בעיקרו‪.‬‬
‫טריאדה קלאסית‪:‬‬
‫‪ .1‬עצמות ארוכות ודקות לעיתים קרובות עם מפרקים גמישים‬
‫‪ .2‬דיסלוקציה של העדשה‬
‫‪ .3‬אנוריזמות אאורטליות‪.‬‬
‫כיום אבחון גנטי של פגם בחלבון ‪ fibrillin 1‬מזהה את מרפאן הקלאסי‪ ,‬סוג ‪ .I‬פגם ברצפטור ל ‪TGF2‬‬
‫גורם למרפאן מסוג ‪ II‬ללא מחלה עינית‪ .‬נמצאו עוד שני סנדרומים‪Loeys-Dietz Aneurysm :‬‬
‫‪ Syndrome‬וגם ‪Congenital Contractual Arachnodactyly‬‬
‫מרפאן הקלאסי הוא מחלה נפוצה עם תורשה ‪ .AD‬כנראה שחלק מהפתוגנזה קשורה לחוסר הפעלת‬
‫‪ TGF‬בזמן התפתחות העובר עקב חוסר אינטראקציה עם ‪fibrillin‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ -‬עצמות – ארוכות ודקות‪ .‬החולים גבוהים בעיקר בגלל רגליים ארוכות‪ .‬גם הידיים‬
‫ארוכות‪ .‬האצבעות הדקות והארוכות נקראות אצבעות עכביש – ‪ .Arachnodactyly‬גם‬
‫עיוותים בסטרנום נפוצים כמו גם עיוותים בכפות הרגליים ועמו"ש‪ .‬לחלק גמישות מפרקים‬
‫כמו ‪.EDS‬‬
‫‪ -‬לבבי – ‪ ,MVP‬הרחבת שורש האאורטה עם ‪ AR‬ודיסקציה‪ .‬עלול להחמיר בהריון‪.‬‬
‫‪ -‬עיניים – העדשה צונחת מטה‪ .‬עלולה לפתח קטרקט‪ .‬לרוב יש קוצר ראייה ולחלק יש‬
‫הפרדות רשתית‬
‫‪ -‬שונות – הרניות‪ ,PTX ,‬רזים בד"כ‪.‬‬

‫אבחנה – צריך בדיקת עיניים למיקום העדשה ואקו‪ .‬צריך לשלול הומוציסטינוריה‪ .‬יש קריטריונים של‬
‫‪ Ghent‬עם שילוב של הממצאים הקלאסיים‪ .‬אבחנה גנטית אפשרית כיום‬
‫הטיפול – חוסמי ‪ B‬להורדת לחץ דם ושמירה על האאורטה‪ .‬מנתחים אנוריזמות מוקדם יותר מבחולים‬
‫רגילים‪ .‬מנתחים את העיניים לפי הצורך‪ ,‬מנתחים סקוליוזיס לפי הצורך‪.‬‬

‫‪310‬‬
 ‫‪Epidermolysis Bullosa‬‬
‫עור שביר ושלפוחיתי‪ .‬נחלק לפי העומק של הקרע בין שכבות העור‪.‬‬
‫נמצאו מוטציות ב ‪ keratin‬מרכיב חשוב של העור‪ .‬נמצאו עוד מוטציות בקולאגנים שונים‪.‬‬
‫האבחנה קלינית לפי עור שנשבר בקלות‪ .‬טיפול סמפטומטי‪.‬‬

‫‪Alport Syndrome‬‬
‫מאופיין בהמטוריה ופגמים נלווים כמו חרשות‪ lenticonus ,‬של עדשת העין‪ ,‬ו ‪ Leyomyomas‬מרובים‪.‬‬
‫ההורשה הנפוצה היא בתאחיזה ל ‪ .X‬רוב המוטציות בקולאגן ‪ IV‬שהוא מרכיב חשוב ב ‪basement‬‬
‫‪ membrane‬של הכיליה‪.‬‬
‫האבחנה קלינית לפי השילוב של המטוריה וחרשות‪ .‬התפקוד הכליתי מתדרדר לנפריטיס‪ .‬השתלת כליה‬
‫מאד מוצלחת‪.‬‬

‫‪311‬‬
 ‫חלק ‪ – 17‬הרעלות‬
‫פרק ‪ – e34‬הרעלות מתכת‬
‫יש ארבע מתכות חשובות‪ :‬עופרת‪ ,‬כספית‪ Arsenic ,‬ו ‪Cadmium‬‬
‫הרעלת עופרת‬
‫יכולה להיות חריפה או כרונית‪.‬‬
‫במבוגרים‪ ,‬הרעלה כרונית מתבטאת באנמיה‪ CRF ,‬עם פגיעה טובולרית ופגיעה נוירולוגית בעיקר‬
‫מוטורית‪ .‬יכול לגרום גם להפלות וירידה בספירת הזרע‪ .‬הרעלה חריפה עם פגיעה נוירולוגית עד מצב של‬
‫פרכוסים וקומה‪ .‬האבחנה ע"י מדידת רמת עופרת בדם מלא )נאגר ב ‪.(RBC‬‬
‫יש כלאטור לעופרת – ‪ CaEDTA‬ו ‪ Dimercaprol‬בהרעלה חריפה‪ DMSA ,‬בהרעלה כרונית‬

‫הרעלת כספית‬
‫הרעלה יכולה להיות במפעלים או מצריעה ממושכת של דגי ים‪.‬‬
‫הרעלה חריפה יכולה לגרום לפגיעה כלייתית‪ ,‬עצבית ומוות עקב פגיעה לבבית‪ .‬הרעלה כרונית גורמת‬
‫לפגעה כלייתית ופגיעה נוירולוגית בעיקר מוטורית‪ .‬חשיפה בהריון יכולה לגרום למומים מולדים קשים‬
‫או קלים תלוי בכמות הכספית‪.‬‬
‫האבחנה לפי רמות בדם או בשיער אם החשיפה ממושכת‬
‫בהרעלה חריפה משתמשים בכלאטור ‪ DMSA , Dimercaprol‬בהרעלה כרונית דספראל‪.‬‬

‫הרעלת ‪Arsenic‬‬
‫ארסנט מצוי בצבעים וחומרי הדברה‪ ,‬משתחרר בשריפות‪.‬‬
‫הרעלה חריפה פוגעת בעיקר מ ‪ GI‬עם אבדן נוזלים ושוק‪ .‬יכול לגרום להמוליזה ופגיעה לבבית‪ .‬באופן‬
‫כרוני יכול לגרום לסרטן‪.‬‬
‫האבחנה לפי רמות בשתן ובדם‪ .‬גורם לפסים טיפוסיים בציפורניים בהרעלה כרונית‪.‬‬
‫הטיפול – ‪Dimercaprol‬‬

‫הרעלת ‪Cadmium‬‬
‫נמצא בבטריות‪ .‬הרעלה חריפה גורמת לפגיעה ראתית‪ ,‬הרעלה כרונית‪ ,‬אנמיה ו ‪ CRF‬כמו עופרת אבל‬
‫בלי פגיעה עצבית‪ .‬האבחנה לפי רמות בדם‪ .‬אין טיפול‪.‬‬

‫פרק ‪ – e35‬הרעלות מתרופות וחומרים אחרים – סיכום מ ‪Washington‬‬

‫הקדמה‬
‫באופן כללי השראת הקאה עם ‪ Ipecac‬אינה מומלצת‪ .‬עדיף לשטוף קיבה אם ההרעלה הייתה בשעה‬
‫האחרונה או לתת פחם פעיל )לא יעיל בהרעלת מתכות(‪.‬‬
‫שוק בד"כ מגיב לנוזלים ואם לא מספיק אז דופאמין הוא תרופת הבחירה אלא אם יש חשש מאריתמיות‬
‫כמו בהרעלת טריציקליים‪ ,‬אז עדיף ‪.NA‬‬
‫חולים בקומה צריך להנשים‪ ,‬לתת סוכר ‪ IV‬ותיאמין )‪ 100‬מ"ג( לכולם אם לא ידוע מה הסיבה‪ .‬לשקול‬
‫נלוקסון ‪ 2‬מ"ג אם יש חשד להרעלת אופיאטים‪ .‬לא לתת פלומזניל אם הרעלת ‪ BZD‬לא ודאית משום‬
‫שמוריד סף לפרכוסים‪.‬‬
‫הבססה של השתן עם שיתון מוצדקת בהרעלת – ‪Aspirin, Phenobarbitol‬‬

‫הרעלת אקמול‬
‫יש סכנה בנטילת מעל ‪ 7.5‬גר' – ‪ 15‬כדורים או בצריכה כרונית בייחוד בחולי כבד‪/‬אלכוהוליסטים‪.‬‬
‫המדידה בדם ‪ 4‬שעות אחרי ההרעלה‪ ,‬מדידה נוספת כעבור ‪ 4-8‬שעות לפי הצורך‪ .‬מטפלים אם יש רמה‬
‫טוקסית או קליניקה‪ .‬תפקודי הכבד עולים רק ‪ 24‬שעות אחרי ההרעלה‪.‬‬
‫אם אפשר נותנים פחם פעיל ועושים שטיפת קיבה‪.‬‬

‫‪312‬‬
‫טיפול – נותנים מוקומיסט מיד אם יש חשד לרמה גבוהה‪ ,‬אם החשד מאומת נותנים ‪ 17‬מנות )‪ 70‬מ"ג‬
‫לק"ג ( כל ‪ 4‬שעות‪ .‬לפי הצורך )הקאות או הרעלה קשה( לתת ‪.IV‬‬
‫השתלה מוצדקת אם החולה בקומה‪ ,‬אצידוטי או שה ‪ PTT‬מעל ‪.100‬‬

‫הרעלת ‪Salicylates‬‬
‫צריך מנה גדולה להרעלה‪ ,‬משהו כמו ‪ 10-15‬גראם‪ .‬הביטוי הוא בחילה והקאה וגם טיניטוס וטכיפנאה‪.‬‬
‫בהרעלה קשה ישנוניות עד קומה בשל בצקת מוחית‪ .‬במעבדה שילוב של בססת נשימה עקב הנשימה‬
‫המהירה ואח"כ חמצת מטבולית‪ .‬בדומה לאקמול לוקחים רמות אחרי ‪ 6‬שעות ) ‪4‬שעות באקמול( להעריך‬
‫את החומרה‪ .‬הטיפול כולל פחם פעל והבססה של השתן‪ .‬צריך לתת ‪ KCL‬ולהימנע מעודף נוזלים‬
‫בקשישים‪ .‬במצבים קשים לעיתים צריך דיאליזה והנשמה‪.‬‬

‫הרעלת ‪Tricyclic‬‬
‫הרעלות במינון מעל ‪ 35‬מ"ג לק"ג )בערך ‪ 2‬גר'( אינן נדירות‪ .‬טוקסיות לבבית ומוחית בגלל פעילות‬
‫אנטיכולינרגית‪ .‬הביטוי אנטי‪-‬כולינרגי – אישונים מורחבים‪ ,‬אצירת שתן‪ ,‬והכי חשוב טכיקרדיה לבבית‬
‫‪ SVT‬או ‪ .VT‬מאריך ‪ QRS‬מעל ‪ 160‬חשש מ ‪.VT‬‬
‫הטיפול – שטיפת קיבה גם בשלב מאוחר משום שהתרוקנות הקיבה מעוכבת‪ .‬אח"כ אלקליזציה של הדם ל‬
‫‪ PH‬של ‪ 7.45-7.55‬כדי לקשור את התרופה בדם לאלבומין‪ VT .‬קשה מטפלים עם ‪ Lidocaine‬או‬
‫מגנזיום אם יש ‪ .Torsades‬שוק מטופל בנוזלים ו ‪ .NA‬פרכוסים מגיבים לפניטואין‪ .‬ב ‪Status‬‬
‫‪ epilepticus‬צריך לטפל עם ‪Barbiturate coma‬‬

‫הרעלת ‪SSRI‬‬
‫בד"כ הרעלה לא מסוכנת‪ ,‬בעיקר ישנוניות‪ ,‬לעיתים פרכוסים‪ .‬השגחה עם אק"ג מספיקה‪.‬‬
‫יכול לגרום ל ‪ serotonin syndrome‬בייחוד אם משולב עם ‪ MAOI L-Dopa‬או סמים כמו‬
‫אמפטמינים‪ ,‬קוקאין‪.‬‬
‫הביטוי של הסנדרום הסרוטוניני הוא‪ :‬בלבול‪ ,‬הזעה‪ ,‬חום‪ ,‬שלשול‪ ,‬רעד עד כדי פרכוסים וקומה‪ .‬במצב‬
‫קשה יכול לגרום רבדומיוליזים‪ ARF ,‬ו ‪.ARDS‬‬
‫הטיפול – תומך עם פחם פעיל‪.‬‬

‫הרעלת נוירולפטיקה‪:‬‬
‫‪ – Phenothiazines‬כולל הלידול‪ .‬הביטוי אגיטציה‪ ,‬אישונים רחבים‪ ,‬אין החזרי גידים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ב ‪ NMS‬יש חום‪ ,‬קישיון שרירים‪ ,‬רבדומיוליזיס ושקיעה במצב ההכרה‪ ,‬יכול לגרום‬
‫לוזודילטציה קשה והפרעות קצב ‪ .‬הטיפול כולל שטיפת קיבה גם אחרי שעות )כמו‬
‫טריציקלים ההתרוקנות מעוכבת(‪ ,‬מתן פחם פעיל‪ .‬הפרעות קצב מגיבות ללידוקאין או‬
‫מגנזיום אם יש ‪ .torsades‬ב ‪ NMS‬נותנים דנטרולן‪.‬‬
‫‪ – Atypical‬קלוזפין ‪ -‬בעיקר שקיעה במצב ההכרה ופרכוסים‪ .‬פגיעה בגרנולוציטים‬ ‫‪-‬‬
‫בחשיפה ארוכה‪.‬יכול לגרום ל ‪ .AVB‬הטיפול תומך‪ .‬אולנזפין – הפרעה דיבור ואטקסיה‪.‬‬
‫אישונים מכווצים‪ .‬גם כאן הטיפול תומך‪.‬‬

‫הרעלת ‪:BZD‬‬
‫דיכוי נשימתי וישנוניות‪ .‬הטיפול כולל פחם פעיל וטיפול תומך‪ .‬במצבים קשים אם אין חשש למתן של‬
‫טריציקלים או לפרכוסים אפשר לתת ‪ Flumazenil‬במנות של ‪ 0.2‬מ"ג כל דקה עד ל ‪ 5‬מ"ג‪ .‬אפשר לתת‬
‫גם דרך הטובוס‪.‬‬

‫הרעלות של תרופות קרדיאליות‪:‬‬

‫‪ -‬חוסמי ‪ – B‬ברדיקרדיה‪ ,‬ברונכוספזם‪ ,‬איסכמיה של המעי‪ .‬עלול לגרום גם להיפו ‪G‬‬
‫הטפול באטרופין ו ‪ Glucagon‬דריפ של ‪ 1-5‬מ"ג לשעה בתוך ‪ . 5D‬לפי הצורך קוצב‪.‬‬
‫דיאליזה יעילה בנורמיטן אבל לא בלופרסור או דרלין‪.‬‬
‫‪ -‬חוסמי ‪ – CA‬בתלות בתרופה גורם לברדיקרדיה )איקקור(‪ ,‬או ‪reflex tachycardia‬‬
‫עם שוק בנורבסק‪ .‬היפר ‪ G‬נפוצה‪ .‬שקיעה במצב ההכרה ג"כ‪ .‬הטיפול – סידן ‪ IV‬כל ‪10‬‬

‫‪313‬‬
‫דקות עד ‪ 4‬מנות‪ ,‬נוזלים ודופאמין‪ .‬אפשר לתת גם גלוקאגון או קיצוב‪ .‬דיאליזה אינה‬
‫מועילה‬

‫בליעת חומרים קאוסטיים‬

‫חומרים מסוכנים כמו פותחי סתימות‪ ,‬גם אקונומיקה היא חומר בסיסי‪ .‬גורם לפגיעה בדרכי הנשימה‬
‫ובושט‪ .‬חוסר כוויה בפה לא שוללת פגיעה בושט‪ .‬הטיפול כולל שטיפת הפה ולפי הצורך הנשמה‬
‫ואנדוסקופיה דחופה‪ .‬לא להכניס זונדה‪.‬‬

‫בליעת חומרים חומציים‬

‫פחות חמור מחומרים קאוסטיים‪ .‬הביטוי והטיפול כמו בבליעת חומרים קאוסטיים‪.‬הטיפול תומך כולל‬
‫אנדוסקופיה בהקדם ‪.‬‬

‫הרעלת דלקים שונים‪:‬‬

‫שמנים ודלקים שונים )נפט‪ ,‬סולר ועוד( יכולים לגרום לפגיעה בד"כ ע"י אספירציה‪ ,‬לא נספגים דרך ה‬
‫‪ .GI‬הקליניקה בד"כ של הקאות וקוצר נשימה‪ .‬יכול לגרום להפרעות קצב ופרכוסים‪ .‬שטיפת קיבה צריכה‬
‫להיות זהירה מחשש לאספירציות‪ .‬אם החולה ערני עדיף איפקק להשראת הקאה‪ .‬מעבר לכך טפול תומך‪.‬‬

‫הרעלת אלכוהולים שונים‪:‬‬

‫‪ -‬הרעלת ‪ -Ethanol‬מעל ריכוז ‪ 400‬מ"ג‪ %‬יש חשש למוות‪ .‬הטיפול כולל תיאמין‬
‫וגלוקוז ‪ IV‬בכל חולה מחוסר הכרה‪ .‬אשפוז של חולה אצידוטי מאד וטיפול תומך‪ .‬דיאליזה‬
‫יעילה בחולים קשים‪.‬‬
‫‪ -‬הרעלת ‪ -Methanol‬סוג של ‪ anti-freeze‬כמו גם ‪ .Ethylene glycol‬מתאנול הופך‬
‫ל ‪ Formaldhyde‬ע"י האנזים אלכוהול דה‪-‬הידרוגנז‪ .‬רעילות בשתיית כוס של מתאנול‬
‫אפילו פחות‪ .‬הקליניקה של שקיעה במצב ההכרה שיכולה להופיע יום אחרי השתייה‪ .‬בנוסף‬
‫יש הפרעות ראייה‪ ,‬בחילות והקאות‪ .‬במעבדה חמצת עם ‪ anion gap‬קשה וגם עם‬
‫‪ .osmolar gap‬הטיפול – שטיפת קיבה באופן אקוטי‪ .‬נותנים חומצה פולית ‪ IV‬וגם‬
‫‪ (foilinic acid (leucovorin‬המשרה מטבוליזם של מתאנול לפורמאט )פחות טוקסי(‪.‬‬
‫אח"כ נותנים אתנול ‪ IV‬או ‪ PO‬ולפי הצורך דיאליזה‬
‫‪ -‬הרעלת ‪ – Ethylene Glycol‬גם זה ‪ .anti freeze‬הסימנים כמו הרעלת אתנול אבל‬
‫יש גם שקיעה של גבישי ‪ Oxalate‬בשתן עם ‪ ARF‬וכאב מותני‪ .‬במעבדה חמצת עם ‪anion‬‬
‫‪ gap‬קשה וגם עם ‪ .osmolar gap‬בשתן רואים גבישי אוקסלט )מלבניים( והיפוראט )דמויי‬
‫מחט(‪ .‬הטיפול – טיפול תומך עם נוזלים וביקרבונט‪ .‬נותנים אלכוהול כמו במתאנול‬
‫ודיאליזה לפי הצורך‪ .‬נותנים גם תיאמין ו ‪.Pyridoxine‬‬

‫הרעלת ברביטורטים‪:‬‬
‫הרעלה קלה דומה לשכרות מאלכוהול‪ ,‬בהרעלה קשה החולה שקוע ויש דיכוי נשימתי‪ .‬הרפלקסים‬
‫הגידיים נעלמים‪ .‬יכול לגרום לשוק וחום נמוך‪ .‬הטיפול כולל הנשמה‪ ,‬מתן נוזלים ופרסורים לפי הצורך‪.‬‬
‫פחם פעיל יעיל‪ .‬הבססה עם ביקרבונט מגבירה את ההפרשה‪ ,‬במקרים קיצוניים צריך דיאליזה‬

‫הרעלת ליתיום‬
‫הרעלה יכולה להתבטא ברעד וישנוניות‪ ,‬בהמשך אגיטציה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬שוק ו ‪.ARDS‬‬
‫צריך לעקוב אחרי רמות ליתיום בדם‪.‬‬
‫הטיפול תומך ‪ ,‬יש כלאטור – ‪ Kayexalate‬ולפי הצורך גם ניקוי מעי עם מרוקן‪ .‬דיאליזה לרמות‬
‫טוקסיות מאד – מעל ‪ 3.5‬מיליאקויולנט‪.‬‬

‫‪Methhemoglobinemia‬‬
‫תוצר של ניטרופרוסיד ‪ Dapsone‬ותרופות אנטי‪-‬מלאריה‪ .‬הקליניקה של ישנוניות ‪ ,‬קוצר נשימה‬
‫וטכיקרדיה‪ .‬צריך לחשוד אם לחולה יש כחלון אבל ‪ 2PO‬תקין הסטורציה תהיה נמוכה‪ ,‬ניתן למדוד מת‪-‬‬
‫המוגלובין‪ .‬רמות מעל ‪ 50%‬מסוכנות מאד‪ .‬הטיפול – מתן חמצן‪ .‬הנוגדן הוא ‪ .Methylene Blue‬במצבי‬
‫קיצון נותנים חמצן היפרבארי‪.‬‬

‫‪314‬‬
315
 ‫מנות יתר של סמים‪:‬‬
‫‪ -‬אופיאטים – באופן קלאסי אישונים מכווצים ושקיעה במצב ההכרה‪ .‬אם החולה‬
‫היפוקסי האישונים עלולים להתרחב‪ .‬יכול לגרום לברדיקריה ושוק‪ .‬הטיפול ב ‪Naloxone‬‬
‫וטיפול תומך‪ .‬נותנים נלוקסון ‪ 2‬מ"ג ‪ ,IV‬אפשר לתת גם בטובוס‪ .‬אם החולה ערני ‪ 6‬שעות‬
‫אחרי מנה בודדת ניתן לשחרר‪ .‬מי שמתאשפז מקבל בשעה ‪ 2/3‬מהמנה שהעירה אותו‪.‬‬
‫‪ – PCP – Phenylcyclidine -‬נקרא גם ‪ .LSD‬במנה קטנה גורם לעצבנות‪ ,‬טכיקרדיה‬
‫ויל"ד‪ .‬בהרעלה קשה החולים בקומה עם חום וטכיקרידה יכולה להיות איס"ק נשימתית עקב‬
‫ברונכוספזם והיפו ‪ .G‬רואים גם ‪ ARF‬ועליית ‪ .CPK‬הטיפול תומך‪ BZD ,‬או הלידול‬
‫להפרעות התנהגות‪.‬‬
‫‪ -‬אמפטמינים – סימני עודף אדרנרגי‪ .‬אישונים מכווצים‪ .‬עלולים לסבול מ ‪ MI‬ומדימום‬
‫מוחי‪ .‬טיפול תומך‪ ,‬הרגעה עם ‪ BZD‬או הלידול‪ .‬חום עלול להצדיק ‪ Dantrolene‬כמו ב‬
‫‪NMS‬‬
‫‪ – Ecstasy -‬מנת יתר בד"כ מלווה במצבי התייבשות‪ .‬החולים טכיקרדיים‪ ,‬יל"ד‬
‫ואישונים מורחבים עקב הפרשת סרוטונין כמו גם הזעה וטריזמוס‪ .‬בהרעלה קשה יש חום‪,‬‬
‫‪ ,DIC‬רבדומיוליזיס‪ ARF ,‬ו ‪ .SIADH‬הפרעות קצב‪ ,‬פרכוסים וקומה הם המצב הסופני‪.‬‬
‫בדיקת טוקסיקולוגית איננה מהימנה‪ .‬הטיפול תומך‪ ,‬נוזלים‪ BZD ,‬ולעיתים חוסמי ‪B‬‬
‫לטכיקרדיה קשה‪ .‬להפרעות קצב לתת לידוקאין‪ .‬לחום גבוה אפשר לתת דנטרולן‪.‬‬
‫‪ -‬קוקאין – אישונים מכווצים כמו אמפטמינים‪ .‬כנ"ל טכיקרדיה ויל"ד ‪ .‬עלול לגרום ל ‪,MI‬‬
‫לדימום מוחי ולפרכוסים‪ .‬קראק יכול לגרום לבצקת ראות או לדימום ראתי‪ .‬הטיפול כולל טיפול‬
‫ב ‪ MI‬כמקובל למעט מתן חוסמי ‪ B‬שעלול להחמיר את הוזוספזם הנגרם ע"י רצפטורי ‪ .A‬עדיף‬
‫לתת ‪ Labetolol‬או ניטרו‪ VT .‬מטופל ע"י לידוקאין‪ BZD .‬לאגיטציה ופרכוסים‪.‬‬

‫הרעלת אורגנופוספטים‬
‫מצויים ברעלי עכברים וחומרי הדברה‪.‬‬
‫הביטוי של עודף ‪ ACH‬הכולל אישונים מכווצים‪ ,‬ריור‪ ,‬כאבי בטן ברדיקרדיה ושוק‪ .‬ביטוי לחסימה‬
‫ניקוטינית כולל חולשה‪ ,‬רעד בשרירים ושיתוק שרירי הנשימה‪ .‬הפגיעה המוחית גורמת לישנוניות‪ ,‬דיבור‬
‫לא ברור והפסקות נשימה‪ .‬היפר ‪ G‬נפוצה‪ .‬במעבדה כולין אסטראז נמוך אבחנתי‪ .‬הרעלת ‪Carbamate‬‬
‫משחררת את האצטילכולין אסטרז במבחנה כעבור ‪ 8‬שעות‪.‬‬
‫הטיפול כולל אטרופין בשלב החריף ואח"כ המשך מתן כל ‪ 15‬דקות לפי הצורך‪ Pralidoxime .‬משחרר‬
‫את האצטילכולין אסטראז ניתן כל ‪ 4-6‬שעות למשך יממה‪ .‬טיפול תומך כולל דיאליזה והנשמה לפי‬
‫הצורך‪.‬‬

‫הרעלת ‪:Theophyline‬‬
‫הסימפטום הראשון הוא בחילה‪ ,‬בהמשך עודף אדרנרגי‪ ,‬רעד‪ ,‬טכיקרדיה והפרעות קצב‪ .‬במעבדה ניתן‬
‫לראות היפו ‪ ,K‬היפר ‪ G‬והיפר ‪ .CA‬הטיפול כולל פחם פעיל‪ ,‬בבחילה נותנים פראמין אסור לתת הלידול‬
‫כי מוריד סף לפרכוסים‪ .‬בפרכוסים מטפלים עם פנוברביטל‪ .‬בהפרעות קצב אפשר לתת חוסמי ‪ B‬בעיקר‬
‫‪ .Esmolol‬במצבים קשים המופרפוזה עם פחם יותר יעילה מדיאליזה‪.‬‬

‫‪316‬‬
 ‫הרעלות של גזים‬
‫גזים איריטנטיים‪:‬‬
‫לדוגמא כלור‪ ,‬אמוניה‪ ,‬זרחן‪ .‬גרמים לפגיעה מוקוזלית ועורית‪ .‬הגזים נפלטים בזמן ערבוב של חומרי‬
‫ניקוי‪ .‬הטפול תומך – חמצן‪ ,‬אינהלציות‪ ,‬שטיפות של עיניים ועור‪ .‬אפשר לשחרר חולים קלים אחרי‬
‫השגחה של ‪ 6‬שעות‪ .‬אם יש קליניקה קשה או שינויים בצל"ח כדאי לאשפז‬
‫גזים פשוטים יותר לטיפול כמו ‪ Propane, methane ,‬או דו‪-‬תחמוצת הפחמן פשוט גוזלים את החמצן‬
‫מהאויר‪ ,‬צריך לתת חמצן וזהו‪ .‬לא גורמים לגירוי קשה‬

‫הרעלת ‪:CO‬‬
‫תוצר של שריפה לא שלמה‪ .‬חשוב לזכור ש ‪ PO2‬תקין‪ ,‬הסטורציה וכמובן רמת ‪ CO‬לא תקינים‪ .‬מד‬
‫סטורציה אינו מספיק אמין‪ CO .‬גורם להיפוקסיה וגם לפגיעה קרדיאלית ישירה‪ .‬האבחנה לפי רמות‬
‫‪.Carboxyhemoglobin‬‬
‫הביטוי הראשוני דומה לשפעת עם ירידה בחדות הראייה‪ .‬בהמשך החולים שקועים‪ ,‬טכיקרדים‪ ,‬טכיפנאים‬
‫ועלולים לפתח סינקופה או פרכוסים‪ .‬שינויים לא ספציפיים באק"ג כולל הפרעות הולכה‪ .‬רמה מעל ‪60%‬‬
‫גורמת לקומה ומוות‪ .‬נזק מוחי כרוני כמו פרקינסוניזם יכול להתרחש‪.‬‬
‫הטיפול – חמצן‪ .‬בחולים קשים מומלץ חמצן היפרבארי‪.‬‬

‫הרעלת גז ציאניד‪:‬‬
‫נפלט בשריפות‪ .‬מנות גבוהות קטלניות תוך שניות‪ .‬הציאניד מרעיל מיטוכונדריות שלא מצליחות לנצל‬
‫חמצן‪ .‬במעבדה ניתן לזהות רמת ציאניד‪ .‬יש חמצת קשה וריווי החמצן הורידי גבוה במיוחד‪.‬‬
‫הטיפול מבוסס על הנסיון להפוך ‪ HB‬למת‪-‬המוגלובין שקושר אליו את הציאניד‪.‬‬
‫נותנים ‪ Amyl Nitrite‬בהרחה ואח"כ ‪ Sodium Nitrite IV‬להשגת רמת מתהמוגלובין של ‪.30%‬‬
‫‪ Sodium Thiosulfate‬הופך ציניד למסיס בשתן‪ .‬כל הזמן החולה צריך להיות מונשם עם חמצן ‪.100%‬‬
‫בחמצת ניתן לטפל עם ביקרבונט‪.‬‬

‫הרעלת ‪Hydrogen Sulfide‬‬

‫בעל ריח של ביצים סרוחות‪ ,‬מצוי בבורות ספיגה‪ .‬עלול להיות קטלני‪ .‬במנות קטנות גורם לגירוי של‬
‫העיניים ולהפרעות בראייה‪ ,‬בהרעלה קשה יותר‪ ,‬בלבול‪ ,‬קומה ומוות‪ .‬מטפלים כמו בהרעלת ציאניד עם‬
‫חמצן וניטריטים‬

‫שאיפת עשן‬
‫נזק טוקסי ותרמי‪ .‬הגז המסוכן ביותר הוא ‪ ,CO‬גזים רבים נפלטים הגורמים לפגיעה ב ‪.Airway‬‬
‫חולים שהיו חשופים לשריפה קשה )שאיפת עשן‪ ,‬תמותה של אנשים אחרים( או שיש להם סימנים כולל‬
‫שריפת שיער באף דורשים אשפוז והערכה של רופא אא"ג‪ ,‬אין צורך בברונכוסקופיה‪ .‬צריך למדוד רמת‬
‫‪ CO‬בכולם‪ ,‬אם החולה בקומה עם אצידוזיס קשה צריך לחפש הרעלת ציאניד‪ .‬חולים יכולים להיות עם‬
‫קוצר נשימה‪ ,‬צרידות והיפוקסיה‪ .‬בצל"ח אפשר לראות תמונה של ‪.ARDS‬‬
‫הטיפול כולל חמצן לח והנשמה אם יש חשש לחסימת נתיב אויר‪ .‬ונטולין עוזר‪.‬‬
‫חולים קלים ניתן לשחרר אחרי השגחה של ‪ 6‬שעות‬

‫‪317‬‬