A klinikai kutatás etikai

kérdései
Szebik Imre
Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet
szebik.imre@med.semmelweis-univ.hu
Rezidensképzés
2020.

The presenter declared no conflict of interest.

A szerzőt az egészségügyi ipar nem támogatja
Ajánlott olvasmány

● DR. KOVÁCS JÓZSEF

BIOETIKAI KÉRDÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN ÉS A
PSZICHOTERÁPIÁBAN

● Kutatásetikai fejezet

● http://real-d.mtak.hu/347/1/Kovacs_Jozsef.pdf
Mikor etikus a kutatás?

Ha a páciens aláírta a beleegyező

nyilatkozatot (...)

???
JOGSZABÁLYOK
• EGÉSZSÉGÜGYI TÖRVÉNY
1997. évi CLIV törvény VIII-IX. fejezet
• GENETIKAI TÖRVÉNY
A humángenetikai adatok védelméről, a humángenetikai vizsgálatok és kutatások, valamint a biobankok működésének szabályairól.
2008. évi XXI. törvény
• GYÓGYSZERTÖRVÉNY
Az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról.
2005. évi XCV. törvény
• OVIEDOI EGYEZMÉNY
Az Európai Tanácsnak az emberi lény emberi jogainak és méltóságának a biológia és az orvostudomány alkalmazására tekintettel történő védelméről szóló, Oviedoban 1997. április 4-én kelt
Egyezménye: Az emberi jogokról és a biomedicináról szóló Egyezmény, valamint az Egyezménynek az emberi lény klónozásának tilalmáról szóló, Párizsban, 1998. január 12-én kelt Kiegészítő
Jegyzőkönyve kihirdetéséről.
2002. évi VI. törvény
• 227/2003. (XII.13.) Korm. rend.
A külföldi gyógykezelésekkel kapcsolatos egyes kérdésekről.
• 339/2008 (XII.30.) Korm. rend.
A humán reprodukciós eljárásokkal kapcsolatos, kötelezően nyilvánosságra hozandó érvényességi adatok, statisztikák köréről, a nyilvánosságra hozatal módjáról és helyéről, továbbá az
ellenőrzés módjáról.
• 235/2009. (X.20.) Korm. rend.
Az emberen végzett orvostudományi kutatások, az emberi felhasználásra kerülő vizsgálati készítmények klinikai vizsgálata, valamint az emberen történő alkalmazásra szolgáló klinikai
vizsgálatra szánt orvostechnikai eszközök klinikai vizsgálata engedélyezési eljárásának szabályairól.
• 30/1998. (VI.24.) NM rendelet
Az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások végzésére vonatkozó, valamint az ivarsejtekkel és embriókkal való rendelkezésre és azok fagyasztva tárolására vonatkozó részletes
szabályokról.
• 23/2002 (V.9.) EüM rendelet
Az emberen végzett orvostudományi kutatásokról.
/módosította: 31/2009. (X.20.) EüM rendelet/
• 34/2003. (VI.7.) ESzCsM rendelet
Az Egészségügyi Tudományos Tanácsról.
• 35/2005. (VIII.26.) EüM rendelet
Az emberi felhasználásra kerülő vizsgálati készítmények klinikai vizsgálatáról és a helyes klinikai gyakorlat alkalmazásáról.
/módosította: 32/2009 (X.20.) EüM rendelet/
• 33/2009. (X.20.) EüM rendelet
Az orvostechnikai eszközök klinikai vizsgálatáról.
• 34/2009. (X.20.) EüM rendelet
Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat egyes közigazgatási eljárásaiért és az igazgatási jellegű szolgáltatásaiért fizetendő díjakról szóló 1/2009 (I.30.) EüM rendelet a népjóléti
ágazatba tartozó egyes államigazgatási eljárásokért és igazgatási jellegű szolgáltatási díjakról szóló 50/1996 (XII.27.) NM rendelet, valamint az emberen végzett orvostudományi kutatásokról
szóló 23/2002 (V.9.) EüM rendelet módosításáról.
• ADATVÉDELEM
2011. évi CXII. tv.
Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról.
(Ezzel az 1992. évi LXIII. tv. "A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról" hatályát vesztette.)
1997. évi XLVII. tv.
Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről.
/II. fejezet 21. §. tudományos kutatás céljából történő adatkezelés/
• BÜNTETŐ TÖRVÉNYKÖNYV
1978. évi IV. törvény
II. Cím Az egészségyügyi beavatkozás, az orvostudományi kutatás rendje és az egészségügyi önrendelkezés elleni bűncselekmények.
 Nemzetközi irányelvek,
állásfoglalások
 Nürnbergi Kódex Nürnbergi Katonai Törvényszék 1947
 Helsinki Nyilatkozat WMA (Egészségügyi Világszervezet) 1964, 2008
 Helsinki Nyilatkozat módosítása WMA 1975, 1983, 1989, 1996
 Good Clinical Practic Európa Tanács 1992, 1994, 1996
 Strasbourgi Egyezmény Európa Tanács 1991
 Oviedói Egyezmény Európa Tanács 1997, 1998, 2002
 Egyezmény az Emberi Jogokrólés a Biomedicináról Európa
Tanács
1997
 Edinburghi Egyezmény WMA 2001
 Council of Europe 2003
 Szükséges-e az adott kutatás?
Mekkora teher/haszon a páciens számára?
Kutatásetikai bizottság engedélye?
Kutatási eredmények: kritikus szemlélet
Klinikai érdek versus kutatási érdek
1. Eset

Németországi cég holttesten végeztet magyarországi

egyetemi klinikán csípőprotézisbeültetést, illetve
korábban csípőprotézist kapott holttesteket keres.
Holttestekben a protézis mechanikai tesztelése -
utasszimuláció – dashboard injury
2. Eset

Újszülöttkori kötelező anyagcserebetegségek szűrésekor

alkalmazott eljáráskor nyert itatóspapírt más kutatásra
is felhasználják
A kutatás során a rutin szűréskor nem vizsgált
anyagcserebetegségek laboratóriumi tesztjeit validálják.
Kutatásba való beleegyezés hogyan történjen?
3. Eset

● Újraélesztési technika tesztelése klinikai halál

állapotában lévő pácienseken
● Elfogadható egy ilyen kutatás?
● Ha igen, ki adhat beleegyezést?
4. Eset. Csírasejtes génmódosítás kutatásetikai kérdése

● CCR5 fehérje génjét kiütni Crispr Cas9

● HIV fogékonyságot megszüntetni
● HIV pozitiv apa
● Gyakori HIV fertőzés Kinában

● Kutatásetikai bizottság?
● Kínai törvények?
5. Eset
● Parkinson kórban szenvedő betegen kutatás céljából
liquorpunkciót végeznek.
● A liquorból az expresszált fehérjéket vizsgálják
kutatási célból,
● a kutatásból a páciensnek közvetlen haszna nincs
 http://www.bmj.com/tamiflu
WHO recommends Tamiflu, The majority of Roche's
but has not vetted the Phase III treatment
Tamiflu data. trials remain
unpublished over a
EMA approved Tamiflu, but decade after
did not review the full completion.
Tamiflu dataset. In Dec 2009, Roche
CDC and ECDC encourage the publicly promised
use and stockpiling of independent
scientists access to
Tamiflu, but did not vet "full study reports"
the Tamiflu data. for selected Tamiflu
trials, but to date the
company has not
made even one full
report available.
Alapelvek
• Autonómia, emberi méltóság tisztelete
• Akadémiai - kutatási szabadság
• Kutatásetikai bizottság bírálata, engedélye
• Szabad, tájékozott beleegyezés
• Titoktartás
• Igazságosság a kutatás során (előnyök és
kockázatok tekintetében egyaránt)
• Publikálás
 A Nürnbergi Kódex
• A kutatási alanyok önkéntes beleegyezése
nélkülözhetetlen, bármikor visszavonható
• Más módon nem megválaszolható
kérdések kutatása, képzett kutató
• Állatkísérletekre alapozva
• Az alanyok védelme, kockázat-haszon
arány
Helsinki Deklaráció 1.
• Minden emberen lefolytatandó kutatás tervét
előzetesen gondosan értékelni kell az előre
látható kockázatok és terhelések tekintetében,
amit össze kell vetni a kutatás alanyaira, illetve
más személyekre eső esetleges előnyökkel (előny
kockázat elemzés)
• Minden kutatási tervezetet a nyilvánosság
számára hozzáférhetővé kell tenni (vs. gazdasági
érdek, üzleti titok, versenyhátrány)
Helsinki Deklaráció 2.
• Emberen (betegeken) csakis az esetben
végezhető orvosi kutatás, ha ennek tárgya oly
mértékben fontos, hogy meghaladja a kutatás
alanyaira háruló - a kutatás lényegéből következő -
kockázatokat és terheléseket. Ez fokozottan
érvényes abban az esetben, amikor a kutatás
alanyai egészséges önkéntesek
Kutatásetikai bizottságok feladata
A kutatás előzményei és
érvényessége

• Milyen kérdésekre keres a kutatás

választ? Mi a tudományos és orvosi értéke
a kutatásnak?
• Korábbi eredmények? Mi az újdonság a
protokollban?
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.)
Kutatási terv
• A tudományos módszer érvényes-e?
Használták-e ezt a módszert korábban, s
ha igen, mik a tapasztalatok? Milyen
minőségkontrollt tartalmaz a módszer?
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.) Kutatási terv
• A tervezett statisztikai elemzés megfelelő-e?
Feltehető-e, hogy érvényes választ kapunk a
kutatás kérdéseire?

• Diagnosztikus eljárások kutatásakor: mi a

jelenlegi diagnosztikus eljárás? A kutatási
eljárást a jelenleg elfogadottal hasonlítja-e
össze a kutató?
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.) Kutatási terv

• Valószínűsíthető-e, hogy a kutatási terv

alapján a kutató megvalósítja a
protokollban kitűzött céljait?
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.)
A kutatási alanyok kiválasztása
• Az alkalmassági feltételek mindegyike indokolt-e?
(Biztonsági megfontolások)
• Tudományos validitás és általánosítás
• Hogyan toborozzák az alanyokat? Ki veszi fel velük a
kapcsolatot először, kinek lesz betekintési joga-
lehetősége a páciensek orvosi adataiba illetve az
azokat tartalmazó adatbázisokba?
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.) A kutatási alanyok kiválasztása

• Ha az alanyok fizetséget kapnak, ennek

összege és természete megfelelő-e?
Undue inducement - Aránytalan motiváció
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.)
Eljárások, beavatkozások
• Mik a kutatásspecifikus beavatkozások? (Vérvétel,
diagnosztikus eljárások, szövetkivétel, adományozás,
interjú, kérdőív, stb.) Mennyi, milyen gyakran, mennyi
időt vesznek igénybe, mind szükségesek-e a kutatás
kérdéseinek megválaszolásához?
• (demarcation of research and therapeutic risks)
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.) Eljárások, beavatkozások
• Hosszú távú követés
• Adatbank esetén milyen lépések történnek?
Második consent, anonim, későbbi
megkeresése az alanyoknak, az adatok
titkossága, kinek adják oda vagy el, mennyi
ideig őrzik meg az adatokat/adabázist
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.)
Kockázat - haszon arány
• A kutatás fontossága kellően indokolja-e a kutatásspecifikus
kockázatot?
• A kutatásban való részvétel jár-e haszonnal az alanyok számára?
• A kutatás során szerezhet-e az alany új ismeretet saját maga,
vagy családtagjai egészségéről, betegségre hajlamosító
tényezőkről, genetikai állapotáról, jelenthet-e ez további
kockázatot számára? Titoktartás kérdésében milyen biztosítékot
ad a kutatás az alanyok számára?
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.) Kockázat - haszon arány
• A kutatás során szerezhet-e az alany új ismeretet
saját maga, vagy családtagjai egészségéről,
betegségre hajlamosító tényezőkről, genetikai
állapotáról, jelenthet-e ez további kockázatot
számára? Titoktartás kérdésében milyen biztosítékot
ad a kutatás az alanyok számára?
• Sztereotipizálás, megbélyegzés, csoport-consent?
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.)
Consent form
• Mi a kutatás lényege, miért történik, mi az
beavatkozások lényege, kellemetlensége, előnye,
alternatív eljárások.
• Joga folyamatos tájékoztatáshoz, másokkal való
konzultáláshoz
• Visszavonni beleegyezését indok, büntetés nélkül
• Rövid- és hosszútávú kockázat, haszon
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.) Consent form
• Kereskedelmi és anyagi érdekek (kutató, a kutatást
finanszírozó cég, egyetem, kórház, kormányzati
szerv részéről)
• Kereskedelmi termék keletkezik-e a kutatás
során/után?
• Nyelvezet, fordítás
• Kiderül-e egyértelműen a tájékoztatóból, ha nem
származik haszna az alanynak a kutatásból?
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.) Consent form

• A kutatás eredményeit közlik-e az

alannyal? Lehetősége van-e arra, hogy ne
közöljék vele?
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.) Consent form

• Consent form eltér a protokolltól

• Várható haszon eltúlzása, túlhangsúlyozása
• Terapiás standardek különbözhetnek az egyes
országokban, de a protokoll csak bizonyos
kezelést enged meg
 Kutatásetikai bizottságok
feladata (folyt.)

• Titoktartás
• Ki fér hozzá a kutatási adatokhoz?
• Tisztázottak-e a titoktartás biztosításának
feltételei, lépései (titkosítás, egyéni azonosítók,
stb.)
 Különleges eljárások
• Embriókon, emberi
• Emberi szöveteken csírasejteken végzett
végezett kutatás kutatás, klónozás
• Epidemiológiai • Közösségeken
kutatás végzett kutatás
• Genetikai kutatás
 Különleges eljárások (folyt.)
• Kiskorúakon végzett kutatás
• Pszichiátriai betegek
• Oxyologiai kutatások
• Várandós és szoptatós anyák
• Katonák, bebörtönzöttek, a vizsgálóval
függőségi viszonyban lévő kutatási
alanyok
• Kompenzáció a kutatás során
elszenvedett károkért
Összefoglalásként
Melyik igaz a következők közül a Helsinki Deklaráció szerint?

1. Ha a kutatás legalább a társadalom érdekeit figyelembe

veszi, akkor az kutatásban résztvevők jogai korlátozhatóak
2. A kutatás során mindig a társadalom érdekét kell figyelembe
venni, hiszen ezek az érdekek sokkal általánosabbak az egyén
érdekei, s sokkal több embert érintenek.
3. Az egyén érdeke a társadalom érdekéhez képest elsődleges.
4. Egyformán fontos mind az egyén, mind a társadalom érdekét
hangsúlyozni a kutatások során, ezeket összhangba kell
hozni.
Az orvosbiológiai kutatásokat a Helsinki Deklaráció
szerint

1. Etikai bizottságnak csak abban az esetben kell véleményeznie

és engedélyeznie, amennyiben a kutatás súlyosan
veszélyeztetheti az abban résztvevök egészségét.
2. Etikai bizottságnak csak abban az esetben kell véleményeznie
és engedélyeznie, amennyiben a kutatás a minimálisnál
nagyobb kockázatot jelent a kutatásban résztvevök számára.
3. Etikai bizottságnak minden esetben engedélyezniük kell.
4. Etikai bizottságnak engedélyezniük kell, amennyiben az adott
kísérleti szert illetve beavatkozást először alkalmazzák
emberen.
Elhalasztott beleegyezés a kutatás esetében
1. Akkor megengedhető, amennyiben a kutatást vezető
személynek nincs ideje a kutatásban résztvevő
személytöl annak beleegyezését kérnie.
2. Minden olyan esetben megengedhető, amikor az a
kutatást vezető személy a kutatásban résztvevő személy
érdekeit szem elött tartva indokoltnak tartja.
3. Csak formális lehet, ezért a kutatásban résztvevő
személynek csak nagyon csekély fokú veszélyeztetése
esetén lehet indokoltnak tartani
4. Megengedhető, ha az a beavatkozást követően legalább
24 órán belül megtörténik.