แบบประเมินผลการปฏิบัติงานของข้าราชการ

หรือพนักงานส่วนท้องถิ่น

(สำหรับตำแหน่งประเภทวิชาการ และทั่วไป)

รอบการประเมิน  ครัง้ ที่ วันที่ 1 ตุลาคม ถึง 31 มีนาคม

1 2562 2563
 ครัง้ ที่ วันที่ 1 เมษายน ถึง 30 กันยายน

ผู้รับการ
ประเมิน

เลขประจำตัวประชาชน 3-6502- ชื่อ-นามสกุล นางสาวอมรรัศมี ศรี ตำแหน่ง นักวิชาการตรวจสอบภายใน

00074-73-1 ทอง

ตำแหน่งประเภท วิชาการ ระดับ ปฏิบัติการ เลขที่ตำแหน่ง 37-3-12-3205-001

งาน..................................................... ส่วน/ สำนัก/กอง หน่วยตรวจสอบภายใน

............................ ฝ่ าย.....................................................
....................
 ผู้ประเมิน

เลขประจำตัวประชาชน 3-6508- ชื่อ-นามสกุล นายสายฟ้ า เมธีสิทธิ ตำแหน่ง ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล

00355-86-๔ พงษ์ เนินเพิ่ม

ตำแหน่งประเภท บริหารงานท้อง ระดับ กลาง สำนัก/

ถิ่น กอง...............................................................
......................
 -2-

์ องงาน (ร้อยละ ๗๐)

ส่วนที่ 1 การประเมินผลสัมฤทธิข

1.1 ก่อนเริ่มรอบการประเมิน

ลำดั ผลสัมฤทธิ ์ ตัวชี ้ น้ำ ระดับคะแนนและค่าเป้ าหมาย

บ ของงาน วัด หนัก (D)
ท (ร้อย
ี่ ละ)
1 2 3 4 5
(A) (B) (C)

รว 70 - - - - -
ม
หมายเหตุ 1. ในกรณีมีข้าราชการหรือพนักงานส่วนท้องถิ่นได้รับการแต่งตัง้ ให้ดำรงตำแหน่ง หรือระดับสูงขึน
้ ให้นำวิสัย
ทัศน์หรือข้อเสนอในการพัฒนางานมากำหนดเป็ นการ ประเมินผลสัมฤทธิข์ องงานในรอบการประเมินครัง้ นัน
้
และครัง้ ถัดไปจนกว่าจะได้ผลสำเร็จตามตัวชีว้ ัดที่เสนอในวิสัยทัศน์หรือข้อเสนอ
2. กรณีช่อง “ผลสัมฤทธิข์ องงาน” หรือช่อง “ตัวชีว้ ัด” หากไม่สามารถกรอกรายละเอียดได้พอ อาจทำเป็ นหลัก
ฐานแนบท้ายแบบประเมินได้
 -3-
1.2 หลังสิน
้ รอบการประเมิน

ลำดั การประเมิน ผลการ คะแนนที่

บ ตนเอง ประเมิน ได้
ตัวชี ้ ผลการ หลักฐาน/ ผลการ ของผู้ (I)=(C) x
วัด ดำเนินงาน ตัวบ่งชี ้ ประเมิน ประเมิน (H)
ทีสำ
่ เร็จตาม ความ (ระดับ (ระดับ 5
ตัวชีว้ ัด สำเร็จ คะแนน) คะแนน)
(E) (F) (G) (H)

รว - -
 ม

้ วามสำเร็จ หมายถึง หลักฐาน/เอกสารที่แสดงยืนยันต่อผู้ประเมินว่า ผลสัมฤทธิข์ องงาน

หมายเหตุ หลักฐาน/ตัวบ่งชีค
สำเร็จอยู่ในระดับคะแนนและค่าเป้ าหมายใด
 -4-

ส่วนที่ 2 การประเมินสมรรถนะ (ร้อยละ ๓๐)

ระดับสมรรถนะที่ค้น
ระดับ ที่ พบ คะแนน
เมื่อเทียบกับ ผล
คาดหวัง ที่ได้
พจนานุกรมสมรรถนะ
น้ำ คะแน
ตาม ผลการ ตาม
สมรร หนัก การประเมินตนเอง น ที่ได้
มาตรฐาน ประเมิน ตาราง
ถนะ (ร้อย (H) = (B)
กำหนด ของผู้ เปรียบ x (G)
ละ) 5
ตำแหน่ง ประเมิน เทียบ

(A) (C (ระดับ)
)
(B (G)
) หลักฐาน/ ผลการ (F)

ตัวบ่งชี ้ ประเมิน
ความ (ระดับ)
สำเร็จ (E)
(D)
สมรรถนะหลัก

1. การมุ่งผลสัมฤทธิ ์
 2. การยึดมั่นในความถูกต้อง
และจริยธรรม

3. ความเข้าใจในองค์กรและ
ระบบงาน

4. การบริการเป็ นเลิศ

5. การทำงานเป็ นทีม

สมรรถนะประจำผู้บริหาร

1. การเป็ นผู้นำในการ
เปลี่ยนแปลง

2. ความสามารถในการเป็ น
ผู้นำ

3. ความสามารถในการ
พัฒนาคน

4. การคิดเชิงกลยุทธ์

รวม 30 - - - - -
 -5-

ส่วนที่ 3 ข้อตกลงการประเมินผลการปฏิบัติงาน

ข้อตกลงการประเมินผลการปฏิบัติ ง านฉบับนี จ ้ ัดทำขึ น้ ระหว่างชื่ อ -นามสกุล นางสาวอมรรัศมี ศรีทอง ตำแหน่ง

นักวิช าการตรวจสอบภายในปฏิ บัติก าร ซึ่งต่อไปนีจ ้ ะเรียกว่า ผู้รับการประเมิน กับชื่อ-นามสกุล นายสายฟ้ า เมธีสิทธิ
พงษ์ ตำแหน่ง ปลัดองค์การบริ หารส่ว นตำบล (นักบริหารงานท้องถิ่น ) ซึ่งต่อไปนีจ ้ ะเรียกว่า ผู้ประเมิน
ผู้ประเมิน และผูร้ บ
ั การประเมิน ได้มข
ี อ
้ ตกลงร่วมกันกำหนดการประเมินผลการปฏิบต ั งิ าน ประกอบด้วย ส่วนที่ 1 การ
ประเมินผลสัมฤทธิข์ องงาน และส่วนที่ 2 การประเมินสมรรถนะ เพื่อใช้สำหรับประเมินผลการปฏิบต ั งิ านในรอบการประเมิน
ครัง้ ที่ 2 ประจำปี งบประมาณ พ.ศ. 2563 โดยผู้รับการประเมินขอให้ข้อตกลงว่า จะมุ่งมั่นปฏิบัติงานให้เกิดผลงานที่ดี
ตามเป้ าหมาย และเกิดประโยชน์แก่ประชาชนหรือทางราชการตามที่ได้ตกลงไว้ และผู้ประเมินขอให้ข้อตกลงว่า ยินดีให้
คำแนะนำ คำปรึกษาในการปฏิบัติงานแก่ผู้รับการประเมิน และจะประเมินผล การปฏิบัติงานด้วยความเป็ นธรรม โปร่งใส
ตามที่ได้ตกลงกันไว้ โดยทัง้ สองฝ่ ายได้รับทราบข้อตกลงการประเมินผลการปฏิบัติงานร่วมกันแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้เป็ น
หลักฐาน

ลงชื่อ.....................................................(ผู้รับการประเมิน)ลงชื่อ........................................................(ผู้
ประเมิน)
(นางสาวอมรรัศมี ศรีทอง) (นายสายฟ้ า เมธีส ิทธิพ งษ์ )
ตำแหน่ง นักวิช าการตรวจสอบภายในปฏิบ ัติการ ตำแหน่ง ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
เนินเพิ่ม
วันที่............................................ วันที่............................................
ส่วนที่ 4 สรุปผลการประเมิน

4.1 ผลการประเมินตนเอง
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ได้ประเมินตนเองตามเอกสารหรือหลักฐาน/ตัวบ่งชีค
้ วามสำเร็จที่มีอยู่จริง

(ลงชื่อ).......................................................ผู้รับการประเมิน
(นางสาวอมรรัศมี ศรีทอง)
ตำแหน่ง นักวิช าการตรวจสอบภายในปฏิบัติ การ
วันที่............................................
 -6-
4.2 ผลการประเมินของผู้ประเมิน

รายการ คะแนน ผลการ

เต็ม ประเมิน ระดับผลการ
(ร้อย (ร้อยละ)
ประเมิน
ละ)
 ดีเด่น ตัง้ แต่ร้อยละ 90 ขึน
้ ไป
1. ผลสัมฤทธิข์ องงาน 70  ดีมาก ตัง้ แต่ร้อยละ 80 แต่ไม่ถึงร้อยละ 90
ดี ตัง้ แต่ร้อยละ 70 แต่ไม่ถึงร้อยละ 80
2. การประเมินสมรรถนะ 30

 พอใจ ตัง้ แต่ร้อยละ 60 แต่ไม่ถึงร้อยละ 70
รวม 100  ต้องปรับปรุง ต่ำกว่าร้อยละ 60

(ลงชื่อ).......................................................ผู้ประเมิน
(นายสายฟ้ า เมธีส ิทธิพ งษ์ )
ตำแหน่ง ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเนินเพิ่ม
วันที่............................................

ส่วนที่ 5 แผนพัฒนาการปฏิบัติราชการ
ผลสัมฤทธิข์ องงาน วิธีการ ช่วงเวลาและ วิธีการวัดผลใน
พัฒนา การพัฒนา
หรือสมรรถนะ ที่ ระยะเวลา การ
เลือกพัฒนา (ข) พัฒนา (ง)
(ก) (ค)
 -7-

ส่วนที่ 6 การแจ้งและรับทราบผลการประเมิน

 ได้แจ้งผลการประเมินให้ทราบแล้ว  ได้รับทราบผลการประเมินแล้ว  ได้แจ้งผลการประเมินแล้วเมื่อวัน

ที่..............................
แต่ผู้รับการประเมินไม่ยินยอมลงนาม
รับทราบ
ลงชื่อ........................................... ลงชื่อ............................................... โดยมี..........................................เป็ น
............... .......... พยาน
(นายสายฟ้ า เมธีสิทธิ (นางสาวอมร
พงษ์) รัศมี ศรีทอง)
ตำแหน่ง ปลัดองค์การบริหารส่วน ตำแหน่ง นักวิช าการตรวจสอบ ลงชื่อ...........................................
ตำบลเนินเพิ่ม ภายในปฏิบัติการ ..............
ผู้ประเมิน ผู้รับการ (..............................................
ประเมิน ...........)
วันที่............................................ วันที่............................................ ตำแหน่ง.................................................
.......................
พยาน
 วันที่.................................

ส่วนที่ 7 ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึน
้ ไป (ถ้ามี)

 เห็นชอบกับผลคะแนนของผู้ประเมิน
 มีความเห็นแตกต่าง ดังนี ้ 1. ผลสัมฤทธิข์ องงาน ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล................................................................................................................................
2. สมรรถนะ ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล...................................................................................................................................
รวมคะแนนที่ควรได้ครัง้ นีร้ ้อยละ..........................

ลงชื่อ...............................................
.....................
 -8-

ส่วนที่ 8 ความเห็นของคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฏิบัติงานของ
ข้าราชการหรือพนักงานส่วนท้องถิ่น
 เห็นชอบกับผลคะแนนของ  ผู้ประเมิน ตามส่วนที่ 4 หรือ  ผู้บังคับบัญชาเหนือขึน ้ ไป ตามส่วนที่ 7
 มีความเห็นแตกต่าง ดังนี ้ 1. ผลสัมฤทธิข์ องงาน ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล.......................................................................................................................
2. สมรรถนะ ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล........................................................................................................................
รวมคะแนนที่ควรได้ครัง้ นีร้ ้อยละ.........................

ลงชื่อ................................................
.....................
ส่วนที่ 9 ผลการพิจารณาของนายก อบจ./นายกเทศมนตรี/นายก อบต.

 เห็นชอบตามความเห็นของคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฏิบัติงานของข้าราชการหรือพนักงานส่วน
ท้องถิ่น
 มีความเห็นแตกต่าง ดังนี ้ 1. ผลสัมฤทธิข์ องงาน ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล..................................................................................................................................
2. สมรรถนะ ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล....................................................................................................................................