Référence : 325-1-13

‫طــلـب نسخة مطابقة لبطاقة التسجيل‬

Demande de duplicata N° Dossier ‫رقم الملف‬

de la carte d’immatriculation

Direction Régionale : …………………………….…………… : ‫المديرية الجهوية‬ Agence : ………..…………………………: ‫الوكالة‬

CADRE RESERVE A L’ASSURÉ ‫إطار خاص بالمؤ ُّمن له‬

N° d’immatriculation : : ‫رقم الــتــسـجـيـل‬

‫ـ‬

N° CNIE : : ‫رقم البطاقة الوطنية للتعريف االلكترونية‬

Nom et Prénom: : ‫االسم و النسب‬

Date de naissance : : ‫تاريخ االزدياد‬

Adresse : : ‫العىوان‬

Ville : : ‫المديىة‬ Code postal : : ‫الرمز البريدي‬

Employeur* : :* ‫المشغل‬

N° d’affiliation* : : ‫رقم االنخـراط‬

‫ـ‬

* A remplir si la demande est déposée par l’employeur ou son ‫* يرجى ملء الخاوة إذا كان الطلب مقدما مه طرف المشغل أو أحد‬
représentant ‫ممثلي‬
‫ي‬
Pièces à joindre à ce formulaire : : ‫الوثائق التي يجب إرفاقها بالطلب‬
- Une photo récente ‫ صورة التعريف‬-
- Copie de la CNIE ‫ وسخة مه بطاقة الوطىية للتعريف‬-

‫إمضاء صاحب الطلب‬

Visa du demandeur

A…………….………………. Le………..……….………….. . ............................................... ‫ بتاريخ‬........................................ ‫في‬

Indice de révision : 02_13.03.2018