Modèle ADC200B-16I ‫نموذج‬ ‫إقرار تصحيح‬

DECLARATION RECTIFICATIVE
‫ من المدونة العامة ر‬III - ‫ المكررة‬221 ‫ و‬I - ‫ المكررة‬221 ‫تي‬
‫الماد ر‬ Cadre réservé à l’administration ‫إطار مخصص لإلدارة‬
DR/DP ou DIP de ‫المديرية الجهوية أو اإلقليمية ب‬ ‫للضائب‬
………………………………………………………..….… (Articles 221bis-I et 221bis-III du code général des impôts «CGI») Date de dépôt .......... ............... ‫تاريخ اإليداع‬
Subdivision de ………….……………..…..… ‫التقسيمة‬ N° de dépôt .............. ‫رقم اإليداع‬

I- IDENTITE DU CONTRIBUABLE ‫هوية الخاضع ر‬-I

‫للضيبة‬
Nom et prénom ou raison sociale ………………………………………………………………………………………………………………… ‫والشخص أو العنوان التجاري‬
‫ي‬ ‫العائل‬
‫ي‬ ‫اإلسم‬
N° d’identification fiscale /__/__/__/__/__/__/__/__/ ‫يب‬ ‫رقم التعريف ر‬
‫الض‬
‫ي‬
Identifiant commun de l’entreprise «ICE» /__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/ ‫التعريف الموحد للمقاولة‬
CNI n° ou carte de séjour n° ………………………………………………………………………………………………………………… ‫رقم البطاقة الوطنية للتعريف أو بطاقة اإلقامة‬
Adresse du principal établissement du domicile fiscal ou du siège social ‫االجتماع‬ ‫المقر‬ ‫أو‬ ‫يب‬ ‫ر‬
‫ي‬ ‫عنوان المؤسسة الرئيسية أو الموطن الض ي‬
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II- DECLARATION RECTIFICATIVE ‫ اإلقرار التصحيح‬-II
‫فتة فرض‬‫ر‬ ‫عنارص الخضوع ر‬
‫للضيبة المضح بها سابقا‬ ‫ر‬
‫الب‬
‫اإلجمال للتصحيحات ي‬ ‫ي‬ ‫المبلغ‬
‫اإلقرار‬ ‫ر‬
‫الضيبة‬ Eléments d’imposition initialement déclarés )2(
‫تم إدخالها‬ ‫عنارص الخضوع ر‬
‫للضيبة ال ر يب تم تصحيحها‬
Déclaration Période )1(
‫النوعية‬ ‫المبلغ‬ Montant total des Eléments d’imposition rectifiés
d’imposition Désignation (1) Montant rectifications opérées(2)

A………..……….…………‫و حرر ب‬
‫ ر‬، ‫النتيجة الصافية الجبائية‬-1 le……………………….…….. ‫بتاريخ‬
1- Résultat net fiscal, TVA due, crédit de TVA, ‫الضيبة عل القيمة المضافة‬ Cachet et signature ‫خاتم و توقيع‬
montant de la retenue à la source, montant de la ‫ر‬ ‫ر‬
، ‫لالستتال‬ ‫غت قابلة‬ ‫ ر‬، ‫المستحقة‬
‫الضيبة عل القيمة المضافة ر‬
‫ر‬
contribution sociale de solidarité, revenu net ، ‫ مبلغ المساهمة االجتماعية للتضامن‬، ‫مبلغ الحجز يف المنبع‬
‫ر‬
‫الصاف المفروضة عليه ر‬
.‫ إلخ‬...‫الضيبة‬
imposable, etc. ‫ي‬ ‫الدخل‬
2- Joindre une annexe détaillant chaque ‫تفصيل يوضح كل تصحيح تم‬ ‫ي‬ ‫ ملحق‬، ‫يرفق بهذا التضي ح‬-2
rectification opérée. .‫إدخاله‬