‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟــﺪﺍﺧــﻠﻴـــﺔ‬
‫ﺻﻮﺭﺓ ﺷﻤﺴﻴﺔ‬
‫‪ ٦×٤‬ﻣﻠﻮﻧﺔ‬
‫ﺫﺍﺕ ﺧﻠﻔﻴﺔ ﺑﻴﻀﺎء‬

‫) ﻧﻤﻮﺫﺝ ﻛﺸﻒ ﻁﺒﻲ (‬

‫‪۱٤‬ﻫـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ‪:‬‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳّﺔ ﺍﻟﻮﻁﻨﻴﺔ ‪:‬‬

‫ﺍﻹﺳــــﻢ ﺭﺑــﺎﻋﻴــــــﺎ ً ‪:‬‬

‫ﻳﻌﺒﺄ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ﻁﺎﻟﺐ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‬

‫ﻣﻜــﺎﻥ ﺍﻟﻤـﻴـــــﻼﺩ‪:‬‬ ‫ﺗــﺎﺭﻳـــﺦ ﺍﻟﻤـﻴــــــــﻼﺩ‪:‬‬

‫ﻣﻘﺮ ﺟﻬﺔ ﺍﻟﻌﻤﻞ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﻤـــﻬـــﻨــــــﺔ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻨﻘّﺎﻝ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﻌﻤﻞ ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﻤﻨﺰﻝ ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﻬـــﺎﺗـﻒ ‪/‬‬

‫ﺍﻟـــﻌـــﻨـــــﻮﺍﻥ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻤﻜﺮﻡ ﻣﺪﻳﺮ‪:‬‬

‫ﻟﻺﺳﺘــﺨــــﺪﺍﻡ ﺍﻟـــــﺮﺳـــﻤــــــﻲ‬
‫ﺗﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻮﺿّﺤﺔ ﻫﻮﻳﺘﻪ ﺑﻌﺎﻟﻴﻪ ﻁﺎﻟﺒﺎ ً ﺍﻟﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺭﺧﺼﺔ‬

‫ﻧﺄﻣﻞ ﺇﺟﺮﺍء ﺍﻟﻜﺸﻒ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﺬﻛـﻮﺭ ﻟﻠﺘـﺄﻛﺪ ﻣﻦ ﻋـﺪﻡ ﺇﺻــﺎﺑﺘـﻪ ﺑﻌﺎﻫﺔ ﺃﻭ ﻣــﺮﺽ ﻳﺤﻮﻝ ﺩﻭﻥ ﺣﺼﻮﻟﻪ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ ﺍﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‪.‬‬

‫ﻭﻟﻜﻢ ﺗﺤﻴﺎﺗﻨﺎ ‪،،،‬‬

‫ﻣـﺪﻳــــﺮ ‪:‬‬
‫ﺍﻻﺳـــﻢ ‪:‬‬
‫ﺍﻟـﺮﺗـﺒـﺔ ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ‪.......................................................:‬‬

‫ﺗﻢ ﺍﻟﻜﺸﻒ ﻁﺒﻴﺎ ً ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﻮﺿّﺤﺔ ﻫﻮﻳﺘﻪ ﺑﻌﺎﻟﻴﻪ ‪ ،‬ﻭﺍﺗﻀﺢ ﻋﺪﻡ ﺇﺻﺎﺑﺘﻪ ﺑﻌﺎﻫﺔ ﺃﻭﻣﺮﺽ ﺗﺆﺛﺮ ﻋﻠﻰ ﺍﺳﺘﺨﺪﺍﻡ ﺍﻟﺴﻼﺡ ﺑﺸﻜﻞ ﺻﺤﻴﺢ ﻓﻲ ﺍﻟﻮﻗﺖ ﺍﻟﺮﺍﻫﻦ‪.‬‬
‫ﻳــﻌـــﺒـــﺄ ﻣــﻦ ﻗــــﺒــﻞ ﺍﻟـــﺠـــﻬــــﺔ ﺍﻟـــﻄــﺒـــﻴــــــﺔ‬

‫‪۱٤‬ﻫـ ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ ‪..................................:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ‪ ......................................:‬ﺍﻟﺘـــﺎﺭﻳـــﺦ ‪:‬‬

‫‪۱٤‬ﻫـ ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ ‪..................................:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺪﻳــﺮ ‪ ....................................:‬ﺍﻟﺘـــﺎﺭﻳـــﺦ ‪:‬‬

‫ﺍﻟـﺨﺘـــﻢ ﺍﻟﺮﺳﻤﻲ‬

‫‪Form ID :A05‬‬