TỔNG QUAN

Các virus gây viêm gan là những virus có

ái tính với tế bào gan. Những virus này xâm
nhập, nhân lên và gây tổn thương chủ yếu ở tế
bào gan sau khi vào trong cơ thể.
Hiện nay virus gây viên gan được chia
thành 6 loại chính: A, B, C, D, E, G
 Virus gây viêm gan A thuộc họ
Picornaviridae, và thuộc type 72 của
Enterovirus
 Cấu tạo
• Virus trưởng thành có kích thước 27nm, có
dạng đối xứng 20 mặt
• hạt virus không có vỏ ngoài, được bao bọc bởi
4 lớp polypeptid gồm có 32 capsomer.
• Acid Nucleid là ARN sợi đơn, khoảng 2,5 X
106 dalton.
 Đề kháng
HAV có sức đề kháng cao ở ngoại cảnh và với hoá
chất, chịu được 600C trong 1 giờ;
Chịu được pH 3 trong 3 giờ.
Để lạnh -200C đến -700C virus sống được hàng
năm và không mất hoạt tính gây bệnh.
Virus bị bất hoạt: Chloramin ở nồng độ 1mg/ lít/ 30
phút, formalin (1/400 hoặc 1000C/5 phút), tia cực tím.
Đun sôi 1000C/30 phút, sấy khô 1600C/ giờ sẽ huỷ
được virus này.
 Nuôi cấy
Nuôi cấy trên:
+ Môi trường lưỡng bội phổi người,
+ Tế bào Vero,
+ Tế bào vượn tinh tinh hay tế bào khỉ xanh châu
Phi
+ Tế vào thai khỉ đuôi ngắn Ấn Độ
 Sự nhân lên của HAV
Nhân lên trong bào tương tế bào gan
Virus được giải phóng vào máu gây nhiễm
virus máu → mật → phân.
 Dịch tễ và khả năng gây bệnh
1. Dịch tễ
Có mặt khắp nơi, không lây qua đường phân miệng
Nguồn lây chính: từ người lành mang Virus (40 – 60%)
và người bệnh
Đối tượng: chủ yếu là trẻ em và người sống mất vệ
sinh, Người đứng tuổi đa số có kháng thể kháng lại HAV. Đối
với phụ nữ có mang và thai nhi, HAV không gây nguy hiểm gì.
Vùng nhiệt đới chiếm tỉ lệ cao, chủ yếu là những nước
nghèo và vệ sinh kém.
2. Khả năng gây bệnh
Chỉ gây bệnh cho người, có thể gây bệnh thục nghiệm cho tinh
tinh
Thời gian ủ bệnh từ 20- 45 ngày, trung bình 30 ngày.
Phần lớn các trường hợp nhiễm HAV không có triệu chứng lâm
sàng rõ rệt, bệnh tự khỏi. Các triệu chứng sốt, chán ăn, rối loạn tiêu hoá,
mệt mỏi không không rõ nguyên nhân kéo dài 3- 6 ngày, có các rối loạn về
men gan, tăng transaminase và tăng bilirubin.
Tiếp theo là giai đoạn hoàng đản (vàng da) kéo dài vài ba
tuần khỏi hoàn toàn trong vòng 8- 12 tuần không chuyển thành mạn tính.
Thể viêm gan tối cấp rất ít. Trong các trường hợp nặng tế bào gan
bị huỷ hoại nhiều, dẫn đến tử vong (1/ 1000- 1/ 10.000 người bệnh).
Miễn dịch: vững bền. Không có miễn dịch chéo
với virus viêm gan B.

Chẩn đoán
Có hai phương pháp:
Trực tiếp: qua phân hoặc mảng sinh thiết gan
Kỹ thuật: miễn dịch huỳnh quang, miễn dịch
phóng xạ, nuôi cấy phân lập virus trong tế bào
Vero hoặc tế bào lưỡng bội phổi người.
Gián tiếp: qua huyết thanh bệnh nhân
Kỹ thuật: tìm kháng thể IgM ngay từ đầu bằng
phương pháp ELISA, tìm kháng thể IgG bằng
phản ứng kết hợp bổ thể, trung hòa, miễn dịch
phóng xạ hoặc ELISA.
Kỹ thuật sinh học phân tử: lai ARN, RT-PCR để
xác định ARN của HAV, trong huyết thanh và
phân của người bệnh
 Phòng bệnh và điều trị
+ Biện pháp vệ sinh môi trường nhất là sử dụng nước sạch, vệ sinh thực
phẩm và quản lý phân là những biện pháp quan trọng nhất đề phòng
nhiễm HAV.
+ Phòng bằng vacxin: vacxin bất hoạt bằng formalin (Havrix) bào chế
từ chủng HAV nuôi cấy trong phòng thí nghiệm có khả năng đáp ứng
kháng thể , an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên vacxin này chưa được sử
dụng rộng rãi.
+ Phòng bệnh khẩn cấp bằng gammaglobulin đa giá: tiêm bắp có thể
phòng được các trường hợp mắc bệnh khi có tiếp xúc nhưng chỉ kéo dài
bảo vệ được 4- 6 tháng. Muốn bảo vệ kéo dài hơn thì dùng lại liều khác
sẽ gây phức tạp và ít có giá trị phòng bệnh cho cộng đồng.
 Virus viêm gan B thuộc họ
Hepadnaviridae và được xếp là
Hepadnaviridae type 1.
 Cấu trúc
Nhân chứa ADN, trọng lượng phân tử 2.000.000 dalton, kích
thước 42 nm, vùng lõi đậm kích thước khoảng 28nm (hạt Dane).
Bên trong là lớp nucleocapsit , bao quanh ADN có các kháng
nguyên HBc và HBe. Hình khối đối xứng 20 mặt
Vỏ là Lipoprotein, ở ngoài có các kháng nguyên bề mặt HBs,
cấu trúc từ 3 protein → virus có hình cầu
Trong máu bệnh nhân có 3 loại hình :
. Những hạt to 42-45 nm .
. Những vi cầu đường kính 20-22 nm.
. Những ống nhỏ đường kính 20-22 nanomet dài 40-400 nm.
 Đề kháng
HBV có sức đề kháng cao và cao hơn cả HAV.
Virus có thể tồn tại ở nhiệt độ 40C trong 18
giờ, ở 500C trong 30 phút, 600C trong 1 giờ,
HBV bị bất hoạt bởi formalin 5%/12 giờ,
Cloramin 3%/2giờ, tia cực tím.
Muốn huỷ virus hoặc HBsAg phải khử trùng
rất kỹ (đun sôi 30 phút hoặc sấy khô, hấp ướt ).
 Nuôi cấy
Hiện nay chưa tìm được hệ tế bào nuôi cấy
thích
Sự nhân lên diễn ra chủ yếu trong bào
tương tế bào chủ, quá trình tạo ra mARN xảy ra
trong nhân tế bào
 Miễn dịch
• Kháng nguyên:
HBV có 3 loại kháng nguyên:
+ Kháng nguyên bề mặt (HBsAg)
+ Kháng nguyên lõi (HBcAg)
+ Kháng nguyên HBeAg
Kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B (HBsAg).
+ Là Marker ( dấu ấn ) xuất hiện trước tiên sau khi bị lây nhiễm
+ Có thể thấy trong huyết thanh ở giai đoạn cuối của thời kỳ ủ bệnh
+ HBsAg đạt tới hiệu giá cao khi có các biểu hiện lâm sàng rồi giảm dần và biến mất
thường từ 4 - 8 tuần tiếp theo.
+ Nếu HBsAg tồn tại sau 6 tháng sau khi khỏi bệnh được gọi là nhiễm trùng mạn tính
(hay là mang HBsAg mạn tính) rất nguy hiểm cho người khác. Trong viêm gan mạn
HBsAg có thể tồn tại nhiều năm hoặc hết đời.

Kháng nguyên lõi (HBcAg)

+ Là thành phần bên trong lõi virus , được bao bọc bởi bao ngoài nên không có trong
máu dưới dạng tự do, vì vậy các kỹ thuật miễn dịch học thường không phát hiện được .

Kháng nguyên E ( HBeAg )

+ Là kháng nguyên hoà tan,
+ Xuất hiện sớm sau HBsAg nhưng tồn tại lâu trong các thể nhiễm trùng mạn (đặc biệt
là viêm gan mạn hoạt động) có liên quan đến sự có mặt của virus HBV nên nó phản
ánh mức sự nhân lên và độ lây nhiễm của người bệnh, đặc biệt ở phụ nữ mang thai có
HBsAg dương tính.
 Miễn dịch
• Kháng thể: tương ứng 3 loại kháng nguyên, sẽ
có 3 loại kháng thể như sau:
+ Kháng thể kháng HBsAg: HBsAb
+ Kháng thể kháng HBcAg: HBcAb
+ Kháng thể kháng HBeAg: HBeAb
Kháng thể HBsAb: xuất hiện rất muộn sau khi nhiễm
HBV, do HBsAb có tác dụng chống HBV nên khi xuất
hiện kháng thể thì bệnh cảnh sẽ cải thiện.

Kháng thể HBcAb: không có tác dụng chống HBV, xuất

hiện sớm, nhưng nếu kéo dài bệnh trở thành mạn tính,
trong đó HBcAb – IgM có ở giai đoạn cấp, HBcAb – IgG
có ở giai đoạn cấp và mạn

Kháng thể HBeAb: xuất hiện rất muộn, thường trong thời
kỳ lui bệnh và hồi phục, trong đó HBeAb – IgM xuất hiện
sớm, HBeAb – IgG xuất hiện muộn hơn
Dịch tễ học và khả năng gây bệnh
• Dịch tễ học
Lây truyền qua 3 con đường: máu, tình dục và từ
mẹ sang con.
Gặp ở mọi lứa tuổi, tỉ lệ phơi nhiễm cao.
Căn nguyên dẫn đến suy gan và ung thư gan.
*Khả năng gây bệnh:
Thể lâm sàng viêm gan virus B phức tạp, trầm trọng, dễ chuyển
thành mạn tính, ủ bệnh kéo dài 30-120 ngày, trung bình khoảng 40 – 90
ngày.
Khởi phát bệnh âm thầm, kéo dài.
Thể vàng da chiếm 10%.
Bà mẹ nhiễm HBV trong những tháng đầu mang thai không
làm cho thai nhi bị dị tật. Nếu bà mẹ nhiễm HBV ở 3 tháng cuối của
thời kỳ mang thai thì 60% có nguy cơ lây bệnh cho con. Mức độ lây
bệnh cho con càng cao nếu người mẹ mang đồng thời HBsAg và
HBeAg (có thể lây tới 100%).
Biểu hiện rầm rộ ở thời kỳ toàn phát
Có thể bình phục sau 4 tuần
Khoảng 5 – 10% viêm gan B có thể chuyển qua xơ gan hoặc
ung thư gan
 Chẩn đoán
Có 5 dấu ấn trong huyết thanh được xét nghiệm để chẩn đoán HBV
. Xét nghiệm 2 kháng nguyên : HBsAg và HBeAg.
. Xét nghiệm 3 kháng thể : anti-HBs, anti-HBe, và anti-HBc
* Các kỹ thuật dung để chẩn đoán HBV:
- Miễn dịch khuyếch tán trên gel thạch (immunnodiffusion - ID)
- Cố định bổ thể ( Complement fixation - CF )
- Ngưng kết hạt latex thụ động ngược.
- Miễn dịch gắn enzym ( ELISA )
- Kỹ thuật khuyếch đại gen ( PCR).
- Miễn dịch phóng xạ ( Radio immunoassay - RIA )
Dấu ấn chẩn đoán viêm gan
 Phòng bệnh và điều trị
Biện pháp chung:
+ Khử trùng các dụng cụ y tế.
+ Tránh tiếp xúc trực tiếp với máu và các dịch sinh học .
+ Kiểm tra chặt chẽ an toàn truyền máu .
+ Thay đổi hành vi ở những người nguy cơ cao mang HBV : ma tuý, mại dâm.
Biện pháp đặc hiệu
Tiêm vacxin là biện pháp có hiệu quả tốt phòng HBV.
- Vacxin thế hệ 1 : sản xuất từ huyết tương người có mang HBsAg. Hiện nay Việt Nam
đã sản xuất thành công vacxin này và đang tiêm cho trẻ em trong chương trình tiêm
chủng mở rộng vào các táng 0,1,6. Liều tiêm 5mg/ lần tiêm. Vacxin của Việt Nam có
hiệu quả bảo vệ cao và đạt được các tiêu chẩn của WHO về vacxin .
- Vacxin thế hệ 2 : là vacxin tái tổ hợp r-ADN được sản xuất ở Nhật, Mỹ, Bỉ, Nam
Triều tiên. các vacxin này có hiệu lực bảo vệ tốt .
 Virus gây viêm gan C thuộc họ Flaviviridae,
cùng nhóm với virus Dengue và virus Viêm não
Nhật Bản
Virus viêm gan C là tác nhân chủ yếu gây
viêm gan không A không B sau truyền máu.
 Cấu trúc
Vật chất di truyền của HCV là ARN, hình
cầu, đường kính trung bình khoảng 35 – 50nm,
được bao bọc bởi một lớp vỏ capsid có chức
năng bảo vệ hình dạng đa diện đều, ngoài cùng
là lớp vỏ lipid có nguồn gốc của tế bào gan với 2
loại glycoprotein bề mặt là E1 và E2 gắn trên lớp
vỏ ngoài lipid này.
 Nuôi cấy
Chưa nuôi cấy, phân lập được virus.
Trên cơ sở các thực nghiệm nghiên cứu
trên vượn tinh tinh Chimpazes và các ngân hàng
dự trữ ADN bổ sung của các ARN được tách ra
từ huyết thanh nhiễm virus , người ta đã tìm ra
được tác nhân gây bệnh này.
 Sức đề kháng
Giống như HBV, virus có khả năng chịu
đựng tốt ở ngoại cảnh.
Bất hoạt với Chloroform, erther, dung môi
hữu cơ và chất tẩy.
Dịch tễ học và khả năng gây bệnh
* Dịch tễ học
Chủ yếu bằng đường truyền máu.
Các đường khác : chích ma tuý, tiêm, phẫu
thuật, nội soi, sinh thiết, thẩm phân máu, thẩm
phân phúc mạc, ghép cơ quan đều lây truyền
HCV.
Ngoài ra còn lây theo đường tình dục .
* Khả năng gây bệnh
HCV gây viêm gan cấp và có khuynh hướng trở thành mạn ở hầu hết
các cá nhân bị nhiễm trùng.
ARN của virus được tìm thấy ở tổ chức gan và tồn tại nhiều tuần.
Viêm gan cấp do HCV không đưa đến suy gan cấp, trừ phi bệnh xảy
ra ở những cá nhân có nhiễm trùng mạn với HBV trước.
Khoảng 50- 70% viêm gan C cấp diễn tiến đến mạn. Cơ chế tổn
thương gan ở viêm gan C mạn tính không những do virus mà còn liên hệ đên
bệnh lý tự miễn dịch của cơ thể. Biến chứng của viêm gan C mạn cuối cùng
đưa đến xơ gan ở 20 - 25% trường hợp và ung thư tế bào gan.
Nhiễm virus phối hợp 2 loại HBV và HCV có nguy cơ dẫn đến xơ gan và ung
thư gan cao gấp nhiều lần nếu chỉ bị một loại.
Cơ chế gây ung thư gan của HCV cho đến nay chưa được biết rõ.
 Chẩn đoán
Các kỹ thật để xét nghiệm HCV được thực hiện từ
năm 1989 ngay sau khi phát hiện ra virus.
Các kỹ thuật ELISA để phát hiện các kháng thể đặc
hiệu với HCV.
Các phương pháp chẩn đoán bằng kỹ thuật sinh học
phân tử .
Kỹ thuật PCR cho phép phát hiện bằng cách
khuếch đại chọn lọc một số axit nucleotit rất nhỏ mà các
kỹ thuật thông thường không thể phát hiện được.
 Phòng bệnh
Các nguyên tắc chung
giống như đối với HBV.
Hiện chưa có Vaccine
phòng bệnh viêm gan C
Vacxin viêm gan C đang
được nghiên cứu một cách có
triển vọng.
 HDV còn gọi là virus viêm gan Delta
Virus viêm gan D là một Viroid được phát
hiện năm 1976. HDV là một virus khiếm khuyết
vì không có mã di truyền trong cấu trúc để tổng
hợp màng bọc. Chỉ có thể tăng sinh khi có mặt
của virus viêm gan B
 Cấu trúc
Hình cầu, đường kính 35- 37 nm
chứa kháng nguyên Delta và ARN rất
nhỏ, có bao ngoài cấu tạo bằng kháng
nguyên bề mặt HBsAg của HBV.
Kháng nguyên Delta là kháng
nguyên hoà tan có thể tách khỏi ARN.
Tác nhân Delta phải dựa vào sự có mặt
của HBV mới phát triển được.
 Dịch tễ học
Lây bệnh do truyền máu và các thành phần
của máu. Có thể truyền từ mẹ sang trẻ sơ sinh.
Ngoài ra còn lây truyền qua đường tình dục
nhưng ít gặp hơn HBV. Viêm gan do HDV ít gặp
ở vùng Đông Nam á và Trung Quốc.
 Khả năng gây bệnh
Nhiễm trùng phối hợp cùng một lúc với HBV,
biểu hiện lâm sàng như HBV. Tỷ lệ viêm gan tối cấp
do nhiễm trùng phối hợp rất cao .Tỷ lệ chuyển sang
mạn tính cấp: khoảng 5%.
Bội nhiễm HDV ở những người mang HBsAg
mạn tính. Trong số này có tới 70- 80% chuyển sang
xơ gan, tử vong 12% trong vòng 2- 6 năm.
 Chẩn đoán
- Phát hiện kháng nguyên Delta.
- Xác định kháng thể anti HDV.
- Các biện pháp phòng chống HDV cũng giống
như đối với HCV và HBV
 Phòng bệnh
Chưa có thuốc đặc trị
Chưa có Vaccine phòng bệnh
Có thể chích ngừa viêm gan B vì HSV phải
liên kết với HBV mới có thể gây bệnh.
Việc chích ngừa không vảo vệ người nhiễm
HBV bị bội nhiễm HDV
 Thuộc họ Calcivirus, phát hiện năm 1983.
HEV là Virus đường ruột nhưng lại không
giống Virus đường ruột khác vì rất kém bền
vững, dễ bất hoạt khi thủy phân.
 Cấu trúc
Acid nhân ARN có 76.000 nucleotit, không
có vỏ bọc.
Kích thức 32-34 nm, giống HAV.
Cho đến nay tất cả các HEV phân lập được
đều thuộc một týp huyết thanh duy nhất.
 Các đặc điểm sinh học
Virus có thể gây nhiễm thực nghiệm trên vượn tinh tinh
Chimpazes và khỉ Cynomolus.
Virus được phát hiện trong phân, mật ở những người
nhiễm bệnh và bài tiết ra ngoài theo phân vào cuối thời kỳ ủ
bệnh.
Bệnh lây theo đường tiêu hoá.
Cả IgM - HEV và IgG - HEV có thể phát hiện bằng các
kỹ thuật miễn dịch nhưng hiệu giá thường giảm nhanh sau thời
kỳ nhiễm virus cấp và giảm rất thấp vào tháng 9- 12.
 Khả năng gây bệnh
Biểu hiện lâm sàng HEV có nhiều điểm giống
HAV.
Bệnh xuất hiện đột ngột thường gặp tình trạng ứ
mật.
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm gan cấp, tỷ lệ
viêm gan tối cấp cao hơn HAV nhất là ở phụ nữ có thai 3
tháng cuối
Bệnh hay gặp ở người trẻ tuổi.
Tỷ lệ tử vong chung 1- 2% (riêng ở phụ nữ có thai:
20%).
 Phòng bệnh
Các biện pháp phòng chống HEV giống
như HAV. Hiệu quả điều trị và dự phòng bằng
gammaglobulin trong HEV đang được đánh giá.
 VIRUS VIÊM GAN G
(Hepatitis G)
Được phát hiện vào năm 1995.
Họ Flaviviride
Có màng bọc, bộ gen sợi đơn ARN
HGV phân bố rộng rãi ở người, lây truyền qua
đường tiêu hóa hoặc đường sinh dục.
Hiện nay những thông tin về virus HGV còn
quá ít, đang trong quá trình nghiên cứu.