PEMERINTAH KABUPATENMUSI RAWAS UTARA

BLUD PUSKESMAS NIBUNG

Jalan Bunga Rampai Desa Sumber Makmur Kecamatan Nibung Kabupaten Musi Rawas Utara
Kode Pos 31655

Nibung, 20 Desember 2021

Nomor : 440/ /PKM NBG Kepada Yth.

Lampiran : 1 Berkas Pimpinan Cabang Pembantu Muara
Perihal : Permohonan Ganti Spesimen Rekening Rupit
Giro Dan Penggantian Cap Di_
Muara Rupit

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Lucky Sandi Centaury
Jabatan : Pimpinan BLUD Puskesmas Nibung

Dengan ini mengajukan permohonan PenggantianSpesimen Rekening Giro Puskesmas

Nibung pada Bank Sumsel Babel Cabang Pembantu Muara Rupit Dikarenakan adanya perubahan
struktur organisasi Puskesmas Nibung dan Perubahan Cap BLUD, sebagai bahan pertimbangan
bapak kami lampirkan berkas sebagai syarat perubahan tersebut.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kebijaksanaan bapak kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya,
Kepala Puskesmas Nibung

dr. Lucky Sandi Centaury

NIP. 19890426 201403 1002
 PEMERINTAH KABUPATENMUSI RAWAS UTARA
BLUDPUSKESMAS NIBUNG
Jalan Bunga Rampai Desa Sumber Makmur Kecamatan Nibung Kabupaten Musi Rawas Utara
Kode Pos 31655

Nibung, 20 Desember 2021

Nomor : 440/ /PKM NBG Kepada Yth.

Lampira : 1 Berkas Pimpinan Cabang Pembantu Muara Rupit
n : Permohonan Ganti Spesimen Di_
Perihal Rekening Giro Muara Rupit

SPECIMEN TANDA TANGAN & PARAF

N TANDA TANDA
NAMA/NIP JABATAN
O TANGAN TANGAN
dr. Lucky Sandi Centaury Kepala BLUD Puskesmas
1 NIP. 19890426 201403 1002 Nibung
Sri Mulyati, A.Md Keb Bendahara Pengeluaran
2
NIP. 19911012 201902 2 007 BLUD Puskesmas Nibung

SPECIMEN CAP / STEMPEL PUSKESMAS

Ditetapkan di : Nibung
Pada tanggal : 20 Desember 2021
Kepala Puskesmas Nibung

dr. Lucky Sandi Centaury

NIP. 19890426 201403 1002
 PEMERINTAH KABUPATENMUSI RAWAS UTARA
BLUD PUSKESMAS NIBUNG
Jalan Bunga Rampai Desa Sumber Makmur Kecamatan Nibung Kabupaten Musi Rawas Utara
Kode Pos 31655

SURAT PENUNJUKAN BENDAHARA

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr. Lucky Sandi Centaury
NIP :19890426 201403 1002
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan :Pimpinan Puskesmas Nibung

Dengan ini saya menunjukkan tugas kepada :

Nama : Sri Mulyati, A.Md Keb
NIP :19911012 201902 2 007
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc

Terhitung mulai tanggal 15 Oktober 2021 sebagai Bendahara Pengeluaran BLUD

Puskesmas Nibung.

Demikianlah surat penunjukan tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
diperhatikan dan digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Nibung
Pada tanggal : 20 Desember 2021
Kepala Puskesmas Nibung

dr. Lucky Sandi Centaury

NIP. 19890426 201403 1002