PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 RUJUKAN LUBUKLINGGAU
“AKREDITASI A”
Alamat: Jl. Mayor Toha Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur 1
Email: sman2.llg.231@gmail.com

Nomor : 420. / /SMAN2.LLG/2021 Kepada

Perihal : Permohonan Izin Yth. Orang tua/Wali Murid

.................................

di-

Tempat

Sehubungan akan diadakannya Diklatsar Eskul PMR untuk seluruh anggota PMR di SMA Negeri
2 Rujukan Lubuklinggau

Hari/Tanggal :

Pukul :

Acara : Diklatsar Eskul PMR

Tempat : SMA Negeri 2 Rujukan Lubuklinggau

Maka kami mohon izin kepada orang tua/wali dari anak yang bersangkutan untuk mengikuti
kegiatan tersebut. Demikian surat ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Lubuklinggau, September 2022

Pengurus PMR SMA Negeri 2 Rujukan Lubuklinggau

(Gita Aprilya Putri, S.Pd)

.................................................................................................................................
Saya Orang Tua/Wali siswa dari

Nama :

Kelas :

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan tersebut
sampai dengan selesai.

Orang Tua/Wali

(...................................................................)