SURAT IZIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Priyo Utomo

Nomor KTP : 1406032706730001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Rokan No. 65 A, Kelurahan Tanjung Rhu, Kecamatan Lima Puluh,
Pekanbaru

Adalah suami dari :

Nama : Azrina, AMK

NIP : 19801202 200502 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rambah
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Dengan ini memberikan izin kepada istri saya untuk mengurus pindah tugas dari
Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu ke Pemerintah Kota Pekanbaru.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Saya yang memberikan izin,

Priyo Utomo
 Pasir Pengaraian, 17 November 2015

Perihal : Permohonan pindah tugas Kepada Yth.

ASN a.n. Azrina, AMK Bapak Gubernur Riau
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan Daerah (BKP2D)
Provinsi Riau
di –
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Azrina, AMK

NIP : 19801202 200502 2 003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rambah
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 02 Desember 1980
Alamat : Jl. Panglima Awang no. 37 A, RT 001 / RW 002,
Desa Koto Tinggi, Kec. Rambah, Kab. Rokan Hulu,
Pasir Pengaraian
Nomor HP : 081280713666

Dengan ini mengajukan permohonan pindah dari Paemerintah Kabupaten Rokan Hulu ke
Pemerintah Kota Pekanbaru Provinsi Riau dengan alasan sebagai berikut :

1. Memenuhi kewajiban saya untuk mendampingi suami yang bekerja dan telah menetap
di Pekanbaru.
2. Melanjutkan pengobatan terapi ( Sensory Integrasi ) dalam program terapi wicara pada
anak saya yang saat ini berusia 2,5 tahun ( mempunyai masalah dalam bersosialisasi
dengan lingkungan ) di Pekanbaru.

Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopi SK CPNS
2. Fotokopi SK PNS
3. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Fotokopi Kartu Pegawai
5. Fotokopi DP3 2 Tahun Terakhir
6. Surat Rekomendasi Menerima dari Walikota Pekanbaru
7. Surat Rekomendasi Persetujuan Pindah dari Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu
8. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
9. Surat Izin Suami
10. Fotokopi Surat Nikah
11. Daftar Riwayat Hidup

Demikian surat permohonan ini diajukan, besar harapan saya kiranya Bapak berkenan
memenuhinya.

Hormat saya yang bermohon,

AZRINA, AMK
NIP. 19801202 200502 2 003