Gg. Gardu Sindangpalay no.

86,
RT004/RW009, Desa Cangkuang Kulon,
LPK TAKEMURA Kec. Dayeuhkolot, Kab. Bandung,
Jawa Barat
INDONESIA takemuraindonesia@gmail. com
+62 812 2050 5115

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah orangtua/wali dari :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberikan izin kepada anak kami tersebut
di atas untuk mengikuti Program Pemagangan ke Jepang dan akan memberikan dukungan
sepenuhnya, serta bertanggungjawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Program
Pemagangan sejak awal hingga dengan selesai (tiga tahun)

Demikian surat izin ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tanpa
ada paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

, 2023
Orangtua/wali