IKATAN DOKTER INDONESIA

THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION

CABANG INDRAGIRI HULU
Sekretariat : Jl. Kesehatan No. 06 Pematang Reba, Kecamatan Rengat Barat, Kabupaten Indragiri Hulu, Provinsi
Riau
Kontak : Email : idi.cabinhu@gmail.com | Telp./WA : 0813 1664 0404
Kode Pos 29351

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(UNTUK PERSYARATAN SURAT TANDA REGISTRASI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. WILGA HABIBBURAHMAN
NPA IDI : 0404.180983
SIP : 33/DPMPTSP/SIPD/II/2019
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang Indragiri Hulu
(Surat Keputusan IDI Cabang Indragiri Hulu No. 219/PC/A.4/10/2022)

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Kompetensi* :
□ Dokter/Dokter Gigi
□ Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis _______________________________________
□ Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis (Konsultan) _____________________________

Pada Pemeriksaan Kesehatan hari ini dinyatakan bahwa* :

□ Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.
□ Kondisi Kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah
selesai pengobatan / perawatan.
□ Kondisi Kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Rengat, Tanggal ___, Bulan ___________, Tahun _____

Dr. WILGA HABIBBURAHMAN

SIP No. 33/DPMPTSP/SIPD/II/2019
NPA IDI : 0404.180983
 IKATAN DOKTER INDONESIA
THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION
CABANG INDRAGIRI HULU
Sekretariat : Jl. Kesehatan No. 06 Pematang Reba, Kecamatan Rengat Barat, Kabupaten Indragiri Hulu, Provinsi
Riau
Kontak : Email : idi.cabinhu@gmail.com | Telp./WA : 0813 1664 0404
Kode Pos 29351
*checklist salah satu