Tembilahan, 21 Nopember 2019

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Belajar Bapak Direktur RSUD Puri Husada
Tembilahan
Di –

TEMBILAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusdi, S.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Tembilahan, 22 Juni 1987
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : RSUD Puri Husada Tembilahan Kab. Indragiri Hilir

Dengan ini mengajukan permohonan menempuh Pendidikan Perguruan Tinggi Program

Profesi Ners di Stikes Tengku Maharatu Pekanbaru tahun 2019/2020. Dan saya berjanji selama
proses belajar tidak mengganggu jam dinas.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1. Fotocopy SK Honor
2. Fotocopy Ijazah terakhir dan transkrip nilai
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Akreditasi Kampus

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, kiranya Bapak berkenan memberi izin untuk
melanjutkan pendidikan. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Kepala Bidang Keperawatan Pemohon

ZULKARNAINI, S.Si.T, M.Kes Rusdi, S.Kep

NIP : 19691010 198902 1 002