PERSPECTIVES: Research in Context
COVID Concerns Highlight the Importance of Adequate Fecal
Immunochemical Test Sample Collection
“It’s important that …
patients are provided with
simple instruc tions that
highlight the importance of
adequate fecal sample
collection.”
—Erin Symonds, PhD
R
ecent surveys suggest that
many people, concerned about
contracting coronavirus dis ease
2019 (COVID-19) through public
exposure, have been forgoing can
cer screening tests. (The American
Society of Clinical Oncology, for
example, found that approximately
two-thirds of those who were sched
uled to receive cancer screenings
during the pandemic reported miss
ing or delaying them.) Although
fecal occult blood tests, including
FIT, that can be performed at home
offer a good solution for most
individuals who are concerned
about getting a screening
colonoscopy at this time, some
previous studies have raised
concerns that suboptimal stool col
lection by patients might lead to
false-negative results.
Most studies of pre-analytic
variables to date have focused on
those oc curring after collection,
such as stor age and ambient
temperatures and time lags before
analysis, resulting in degradation of
the fecal Hb, which can lead to
false-negative results. However, a
new study by Australian
investigators investigates whether
there needs to be greater emphasis
on stricter adherence to the collec
tion of the stool samples
themselves, particularly the amount
collected,
to ensure the diagnostic accuracy
of the tests. The research appears
in Cancer Epidemiology,
Biomarkers & Prevention
(doi:10.1158/1055-
9965.EPI-20-0984).
“This type of study has never been
done before,” says the lead author,
Erin Symonds, PhD, a senior re
search scientist and team leader at
Flinders Medical Centre and an
associate professor at the College
of Medicine and Public Health at
Flinders University in Bedford Park,
South Australia. “We were aware of
several studies that had
investigated the effect of the post-
collection vari ables on FIT which was developed in 2000 after
performance, but no previous the release of Australia’s National
studies had assessed the variation Health and Medical Research
in collection technique ob
served in a clinical setting.”
Dr. Symonds says that her team
believed it was imperative to de
termine whether inconsistencies in
sampling quantity affect clinical re
sults for finding advanced neoplasia address. Sample collections took
and other bowel disease because
“the use of FIT in the detection of
colorectal cancer, whether it is in
programmatic or opportunistic
screening, surveillance, or symp
tomatic patients, relies on accurate
measurement of Hb to determine
which individuals need follow up,
usually colonoscopy.”
Study Results
Researchers examined FIT de vices reaching the 2.0 mL of Hb
(OC-Sensor; Eiken Chemical Co,
Tokyo, Japan) returned by mail to
their laboratory by patients at
elevated risk for colorectal can cer
as determined by Australia’s
Southern Cooperative Program for
the Prevention of Colorectal Cancer,
KEY POINTS
•Fecal immunochemical test
(FIT) stool samples with the
lightest color had sig
nificantly lower fecal hemo
globin (Hb) levels than all
darker classes.
•It is reassuring that among
the 467 patients who un
derwent colonoscopy re
gardless of FIT results, light-
color samples did not yield
higher false-negative results
for colorectal cancer and
advanced adenomas.
Council Guidelines for colorectal
cancer pre
vention. Participants received FIT
kits that included detailed
instructions, 2 collection devices, 2
sample collec tion sheets, and a
pouch and enve lope with a return
place between January 2019 and
February 2020.
Patients were instructed to collect
samples at home from the outer sur
face of the feces of 2 different bowel
motions. The collection devices con
sisted of circumferentially grooved
probes for sampling feces. When
the collection is performed
correctly, the probe is inserted into
the device with ideally
approximately 10 mg of feces
stabilizing buffer.
Each subject returned both devices.
The researchers noted the number
of days between the first and
second

sample collections and whether the
sample had been collected before
or after midday.
Once received at the laboratory, the
samples were graded for color from
1 to 5 (from lightest to darkest) by 2
investigators for the first 4 months
of the study to develop consistent
scoring between them. In addition,
approximately 650 collection de
vices were weighed before they
were sent to patients and then were
re-weighed upon return to the lab
oratory after collection to calculate
the weight of stool collected. Finally,
all samples were assayed to deter
mine fecal Hb levels.
Study Results
Approximately 6898 samples were
collected from 3449 individuals.
More than half were female (53.1%),
and the median age of all subjects
was 65.3 years. Of the samples,
362 (5.2%) were graded as the
lightest in color, 1836 (26.6%) were
judged to be color 2, 2569 (37.2%)
were judged to be color 3, 1711
(24.8%) were judged to be color 4,
and 420 (6.1%) were the darkest in
color (color 5).
Of the 3449 sample pairs, 858
(24.9%) had a darker color on the
second sample collection, and 872
(25.3%) of the second samples
were lighter; the remaining pairs
were judged to be the same color.
For the 650 collection devices
returned that had their mass
recorded before and after sample
collection, the median mass of
feces collected was 33.8 mg.
The researchers found that color
was significantly related to sam ple
mass: colors 2, 3, 4, and 5 had a
significantly greater mass than
those graded as color 1 (P = .002).
They found that the samples with
the lightest color had a significantly
PERSPECTIVES: Research in Context
lower fecal Hb level in comparison
with all darker classes (P < .001).
Low sample mass was not associ
ated with patient age, sex, or other
demographic variables.
On the basis of a subset of study
participants (467 patients) who
underwent colonoscopy regard less
of FIT results, they also deter mined
that undersampling of stool (the
lightest colored samples) was not
associated with false-nega tive
results for advanced neoplasia
(colorectal cancer and advanced
adenomas, with the latter category
comprising adenomas with a size
and histology indicating a greater
risk of evolution to colorectal can
cer) but was for colorectal neopla
sia overall and inflammatory bowel
disease. The false-negative percent
ages for the detection of advanced
neoplasia were 23.3% and 22.8%
for specimens with the lightest color
and those in all other color catego
ries, respectively (P = .947).
According to Dr. Symonds, the most
important findings from the study
were their observation that “… those
devices with a light color had the
lowest measured fecal Hb concen
tration and lowest FIT positivity rate,
and in addition, that the light-colored
devices conferred an increased risk
for a false-negative result in the de
tection of any colorectal neoplasia
and inflammatory bowel disease to
gether.” However, the study results
provide reassurance that suboptimal
stool collection is unlikely to reduce
sensitivity for identifying patients
with the most clinically relevant le
sions—colorectal cancers and ade
nomas—so that they can be
referred for diagnostic colonoscopy.
Pandemic Screening
VOLUME 71 | NUMBER 2 | MARCH/APRIL 2021 97
Update From the
American Cancer
Society
In addition to fears that some pa
tients may have about entering a
hospital setting during the pan
demic, Durado Brooks, MD, MPH,
former vice president of cancer con
trol interventions at the American
Cancer Society in Atlanta, notes
that virtually all health organizations
dis couraged in-house, clinical visits
last winter and spring, and this
caused the number of colorectal
screenings to drop significantly.
This, Dr. Brooks says, is where
tests such as FIT that patients can
per form at home can fill a need—if
they are performed correctly. To
this end, the National Colorectal
Cancer Roundtable has created a
resource entitled “Reigniting
Colorectal Cancer Screening as
Communities Face and Respond to
the COVID-19 Pandemic: A
Playbook” (https://nccrt.org/
resou rce/a-playb ook-for-reign iting-
colorectal-cancer-screening as-
communities-respond-to-the covid-
19-pandemic). According to
the coalition, this document includes
the most recent “data, research,
and clinical guidelines available re
lated to colorectal cancer screening
and COVID-19” and provides an ac
tion-oriented guide for how mem
bers, partners, and colorectal
cancer screening advocates can
“work to gether to reignite our
screening efforts appropriately,
safely, and equally for all
communities.”
Regarding self-screening kits, the
playbook states that for people at
average risk, tests such as FIT or a
stool DNA test (eg, Cologuard) can
be performed safely at home. The
American Cancer Society does not
see these tests as a substitute for
diagnostic colonoscopies, however.
98 CA: A Cancer Journal for Clinicians
PERSPECTIVES: Research in Context

“If the stool test result is positive, it’s the devices with the lightest this prob lem might have been
you will need a colonoscopy, and it color, a relatively small proportion detected if a much larger number of
will be important to talk with your of all tests, that should raise the patients had been studied. For this
doctor about the safest way to pro suspicion that the amount of feces reason, “It’s important that
ceed with this. Colonoscopy as a collected has been suboptimal. participants and patients are
screening test is still an option, but it Inadequate collection of the fecal provided with simple instructions
may be harder to get an sample into the FIT collection de that highlight the im
appointment now compared to vice will result in a lower measured portance of adequate fecal sample
before the COVID Hb concentration and potentially a collection,” Dr. Symonds adds. “If
19 pandemic,” says Dr. Brooks. false-negative test result—and con resources permit it, the collection of
sequently a missed opportunity to two samples would assist in mini
For those who can opt for screening detect some adenomas.” mizing the risks.”
at home, Dr. Symonds stresses the
importance of the study’s findings Even though this study did not find doi: 10.3322/caac.216
regarding the quantity and color of any association of false-negative
the samples. “With more and more results among patients with
people and clinicians encouraging advanced adenomas or invasive
FIT tests, labs should recognize that colorectal cancer, it is possible that

Kekhawatiran COVID Menyoroti Pentingnya Koleksi Sampel Uji

Imunokimia Fekal yang Memadai

“Penting bahwa … pasien pentingnya pengumpulan -Erin Symonds,PhD

diberikan instruksi sampel tinja yang
sederhana yang menyoroti memadai.”

R
surveiecent menunjukkan
bahwa
banyak orang, yang khawatir
tertular penyakit coronavirus 2019
(COVID-19) melalui paparan publik,
telah melupakan tes skrining
kaleng. (The American Society of
Clinical Oncology, misalnya,
menemukan bahwa sekitar dua
pertiga dari mereka yang
dijadwalkan untuk menerima
pemeriksaan kanker selama
pandemi dilaporkan melewatkan
atau menundanya.) Meskipun tes
darah samar tinja, termasuk FIT, hal
itu dapat dilakukan dilakukan di
rumah menawarkan solusi yang
baik untuk sebagian besar individu
yang khawatir tentang mendapatkan
kolonoskopi skrining saat ini,
beberapa penelitian sebelumnya
telah mengangkat kekhawatiran
bahwa pengambilan tinja
suboptimal oleh pasien dapat
menyebabkan hasil negatif palsu.
Sebagian besar penelitian tentang
variabel pra-analitik hingga saat ini
berfokus pada hal-hal yang terjadi
setelah pengumpulan, seperti usia
penyimpanan dan suhu lingkungan
serta jeda waktu sebelum analisis,
yang mengakibatkan degradasi Hb
tinja, yang dapat menyebabkan
hasil negatif palsu. Namun, sebuah
studi baru oleh peneliti Australia
menyelidiki apakah perlu ada
penekanan yang lebih besar pada
kepatuhan yang lebih ketat
terhadap
pengumpulan sampel tinja itu
sendiri, terutama jumlah yang
dikumpulkan,
untuk memastikan keakuratan
diagnostik dari tes tersebut.
Penelitian inidalam Cancer
pengumpulan sampel dan apakah sampel telah dikumpulkan sebelum atau sesudah tengah hari.
Epidemiology, Biomarkers &
Prevention
dimuat(doi:10.1158/1055-
9965.EPI-20-0984).
“Jenis penelitian ini belum pernah
dilakukan sebelumnya,” kata penulis
utama, Erin Symonds, PhD,
ilmuwan peneliti senior dan
pemimpin tim di Flinders Medical
Center dan profesor di Fakultas
Kedokteran dan Kesehatan
Masyarakat di Universitas Flinders
di Taman Bedford, Australia
Selatan. “Kami mengetahui
beberapa penelitian yang telah
menyelidiki pengaruh variabel
pasca-pengumpulan pada kinerja
FIT, tetapi tidak ada penelitian
sebelumnya yang menilai variasi
dalam teknik pengumpulan yang
diamati dalam
pengaturan klinis.”
Symonds mengatakan bahwa
timnya percaya bahwa sangat
penting untuk menentukan apakah
inkonsistensi dalam jumlah sampel
mempengaruhi hasil klinis untuk
menemukan neoplasia lanjut dan
penyakit usus lainnya karena
“penggunaan FIT dalam mendeteksi
kanker kolorektal, apakah itu dalam
program atau skrining oportunistik,
pengawasan, atau pasien
simptomatik, bergantung pada
pengukuran Hb yang akurat untuk
menentukan individu mana yang
perlu ditindaklanjuti, biasanya
kolonoskopi.”
Hasil Studi Para
peneliti memeriksa perangkat FIT
(OC-Sensor; Eiken Chemical Co,
Tokyo, Jepang) yang dikembalikan
melalui pos ke laboratorium mereka
oleh pasien yang berisiko tinggi
terkena kanker kolorektal
sebagaimana ditentukan oleh
Program Koperasi Selatan Australia
untuk Pencegahan Kanker
Kolorektal,
PERSPEKTIF: Penelitian dalam konteks
KEY POIN
•Fecal immunochemical test
(FIT) sampel tinja dengan
warna paling terang memiliki
kadar hemo globin (Hb) tinja
yang lebih rendah secara
signifikan dibandingkan
semua kelas yang lebih
gelap.
•Hal ini meyakinkan bahwa di
antara 467 pasien yang
menjalani kolonoskopi terlepas
dari hasil FIT, sampel warna
terang tidak menghasilkan
hasil negatif palsu yang lebih
tinggi untuk kanker kolorektal
dan adenoma lanjut.
yang dikembangkan pada tahun
2000 setelah dikeluarkannya
Pedoman Dewan Penelitian
Kesehatan dan Medis Nasional
Australia untukkanker kolorektal
pencegahan. Peserta menerima kit
FIT yang mencakup instruksi
terperinci, 2 perangkat
pengumpulan, 2 lembar koleksi
sampel, dan kantong dan amplop
dengan alamat pengirim.
Pengumpulan sampel berlangsung
antara Januari 2019 dan Februari
2020.
Pasien diinstruksikan untuk
mengumpulkan sampel di rumah
dari permukaan luar feses dari 2
gerakan usus yang berbeda.
Perangkat pengumpulan terdiri dari
probe beralur melingkar untuk
pengambilan sampel tinja. Ketika
pengumpulan dilakukan dengan
benar, probe dimasukkan ke dalam
perangkat dengan idealnya sekitar
10 mg feses mencapai 2,0 mL
buffer penstabil Hb.
Setiap subjek mengembalikan
kedua perangkat. Para peneliti
mencatat jumlah hari antara
pertama dan kedua
VOLUME 71 | NOMOR 2 | MARCH/APRIL 2021 97
Setelah diterima di laboratorium,
sampel dinilai berdasarkan warna
dari 1 hingga 5 (dari paling terang
hingga paling gelap) oleh 2 peneliti
selama 4 bulan pertama penelitian
untuk mengembangkan skor yang
konsisten di antara mereka. Selain
itu, sekitar 650 alat pengumpulan
ditimbang sebelum dikirim ke pasien
dan kemudian ditimbang kembali
saat kembali ke laboratorium
oratorium setelah pengumpulan
untuk menghitung berat tinja yang
dikumpulkan. Akhirnya, semua
sampel diuji untuk
menentukan kadar Hb tinja saya.
Hasil Studi
Sekitar 6898 sampel dikumpulkan
dari 3.449 individu. Lebih dari
setengahnya adalah perempuan
(53,1%), dan usia rata-rata semua
subjek adalah 65,3 tahun. Dari
sampel, 362 (5,2%) dinilai sebagai
warna paling terang, 1836 (26,6%)
dinilai sebagai warna 2, 2569
(37,2%) dinilai sebagai warna 3,
1711 (24,8%) dinilai sebagai warna.
warna 4, dan 420 (6,1%) adalah
warna paling gelap (warna 5).
Dari 3449 pasangan sampel, 858
(24,9%) memiliki warna lebih gelap
pada koleksi sampel kedua, dan
872 (25,3%) sampel kedua lebih
terang; pasangan yang tersisa
dinilai memiliki warna yang sama.
Untuk 650 perangkat pengumpulan
kembali yang massanya dicatat
sebelum dan sesudah pengumpulan
sampel, massa rata-rata tinja yang
dikumpulkan adalah 33,8 mg.
Para peneliti menemukan bahwa
warna secara signifikan terkait
dengan massa sampel: warna 2, 3,
4, dan 5 memiliki massa yang jauh
lebih besar daripada yang dinilai
sebagai warna 1 (P = 0,002).
Mereka menemukan bahwa sampel
dengan warna paling terang
memilikijauh
tingkat Hb tinja yanglebih rendah
dibandingkan dengan semua kelas
yang lebih gelap (P <.001). Massa
98 CA: Jurnal Kanker untuk Klinisi
sampel yang rendah tidak terkait
dengan usia pasien, jenis kelamin,
atau variabel demografis lainnya.
Berdasarkan subset peserta
penelitian (467 pasien) yang
menjalani kolonoskopi menganggap
kurang dari hasil FIT, mereka juga
menentukan bahwa undersampling
tinja (sampel berwarna paling
terang) tidak terkait dengan hasil
negatif palsu untuk neoplasia lanjut
(kolorektal kanker dan adenoma
lanjut, dengan kategori terakhir
yang terdiri dari adenoma dengan
ukuran dan histologi yang
menunjukkan risiko evolusi yang
lebih besar menjadi kanker
kolorektal) tetapi untuk neoplasma
kolorektal secara keseluruhan dan
penyakit radang usus. Persentase
negatif palsu usia untuk deteksi
neoplasia lanjut adalah 23,3% dan
22,8% untuk spesimen dengan
warna palingdan yang dalam semua
kategori warna lain, masing-masing
(P terang= 0,947).
Menurut Dr. Symonds, temuan
terpenting dari penelitian ini adalah
pengamatan mereka bahwa “…
perangkat dengan warna terang
memiliki konsentrasi Hb tinja terukur
terendah dan tingkat positif FIT
terendah, dan di samping itu,
perangkat berwarna terang
memberikan peningkatan risiko
hasil negatif palsu dalam
deteksi neoplasia kolorektal dan
penyakit radang usus. Namun, hasil
penelitian memberikan kepastian
bahwa pengumpulan tinja
suboptimal tidak mungkin
mengurangi sensitivitas untuk
mengidentifikasi pasien
denganpaling relevan secara klinis
lesi yang—kanker kolorektal dan
adenoma—sehingga mereka dapat
dirujuk untuk kolonoskopi
diagnostik.
Pembaruan Skrining
Pandemi Dari
American Cancer
Society
Selain ketakutan yang mungkin
dimiliki beberapa pasien tentang
memasuki pengaturan rumah sakit
selama pandemi, Durado Brooks,
MD, MPH, mantan wakil presiden
intervensi pengendalian kanker di
American Cancer Society di
Atlanta , mencatat bahwa hampir
semua organisasi kesehatan tidak
berani melakukan kunjungan klinis
di rumah pada musim dingin dan
musim semi lalu, dan ini
menyebabkan jumlah pemeriksaan
kolorektal turun secara signifikan.
Di sinilah, kata Dr. Brooks, di sinilah
tes seperti FIT yang dapat dilakukan
pasien di rumah dapat memenuhi
kebutuhan—jika dilakukan dengan
benar. Untuk tujuan ini, Meja
Bundar Kanker Kolorektal Nasional
telah membuat sumber daya
berjudul “Menyalakan Kembali
Skrining Kanker Kolorektal sebagai
Masyarakat Menghadapi dan
Merespons Pandemi COVID-19:
Sebuah Buku Pedoman”
(https://nccrt.org/resou
rce/a-playb ook -untuk-memerintah-
penyaringan-kanker-kolorektal-
sebagai-masyarakat-menanggapi-
pandemi-covid-19). Menurut
koalisi, dokumen ini mencakup
“data, penelitian, dan pedoman
klinis terbaru yang tersedia terkait
dengan skrining kanker kolorektal
dan COVID-19” dan memberikan
panduan berorientasi tindakan
tentang bagaimana anggota, mitra,
dan skrining kanker kolorektal
advokat dapat “bekerja bersama
untuk menyalakan kembali upaya
penyaringan kami dengan tepat,
aman, dan setara untuk semua
komunitas.”
Mengenai kit skrining diri, pedoman
menyatakan bahwa untuk orang
dengan risiko rata-rata, tes seperti
FIT atau tes DNA tinja (misalnya,
Cologuard) dapat dilakukan dengan
aman di rumah. American Cancer
Society tidak melihat tes ini sebagai
pengganti kolonoskopi diagnostik.
 PERSPEKTIF: Penelitian dalam Konteks

“Jika hasil tes tinja positif, Anda orang dan dokter yang mendorong menemukan hubungannegatif palsu
akan memerlukan kolonoskopi, dan tes FIT, laboratorium harus di
penting untuk berbicara dengan mengenali bahwa itu adalah hasilantara pasien dengan
dokter Anda tentang cara teraman perangkat dengan warna paling adenoma lanjut atau kanker
untuk terang, proporsi yang relatif kecil kolorektal invasif, ada kemungkinan
melanjutkan ini. Kolonoskopi dari semua tes, yang seharusnya bahwa masalah ini mungkin telah
sebagai tes skrining masih menjadi meningkatkan kecurigaan bahwa terdeteksi jika jumlah pasien yang
pilihan, tetapi mungkin lebih sulit jumlah kotoran yang dikumpulkan jauh lebih besar telah dipelajari.
untuk membuat janji sekarang tidak optimal. Pengumpulan sampel Untuk alasan ini, “Penting bahwa
dibandingkan sebelumCOVID tinja yang tidak memadai ke dalam peserta dan pasien diberikan
pandemi19, ”kata Dr. Brooks. perangkat pengumpulan FIT akan instruksi sederhana yang menyoroti
menghasilkan konsentrasi Hb pentingnya pengumpulan sampel
Bagi mereka yang dapat memilih terukur yang lebih rendah dan tinja yang memadai,” tambah Dr.
untuk melakukan skrining di rumah, berpotensi menghasilkan hasil tes Symonds. “Jika sumber daya
Dr. Symonds menekankan negatif palsu—dan akibatnya mengizinkan, pengumpulan dua
pentingnya temuan penelitian kehilangan kesempatan untuk sampel akan membantu
mengenai jumlah dan warna mendeteksi beberapa adenoma.” meminimalkan risiko.”
sampel. “Dengan semakin banyak
Meskipun penelitian ini tidak doi: 10.3322/caa