PEŁNOMOCNICTWO

Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko upoważniającego)

legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……………………………………………………………………………………………………………..

wydanym przez ……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………...

numer PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

zamieszkały/a w ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
(pełen adres zamieszkania)

ustanawiam pełnomocnika………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
(imię i nazwisko osoby upoważnionej, stopień pokrewieństwa jeśli występuje)

legitymującego się:……………………………………………………………………………………………….....................................…………….
(nazwa, nr dokumentu tożsamości)

wydanym przez ……………………………….......................................................…………………………………………………………………

zamieszkałego w ………………….............................................................…………………………………………………………………………
(pełen adres)

adres do korespondencji…..............................................................………………………………………………………………………
(należy wypełnić w przypadku kiedy adres do doręczenia korespondencji jest inny niż adres zamieszkania)

do załatwienia wszelkich formalności związanych z pojazdem:

NR NADWOZIA…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….

oraz do składania oświadczeń w moim imieniu.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia ………………………………………………

.................................................... …………….....................................................
(miejscowość, data) (podpis mocodawcy)

UWAGA!
1.Do upoważnienia należy dołączyć opłatę skarbową w wysokości 17,00 zł płatną u inkasenta lub
przelewem/wpłatą na konto Urzędu Miasta Poznania, ul. Libelta 16/20 Wydziału Finansowego –
PKO Bank Polski S.A.
94 1020 4027 0000 1602 1262 0763
2. Z opłaty skarbowej są zwolnieni małżonkowie, wstępni, zstępni, rodzeństwo.
 nazwa odbiorcy nazwa odbiorcy
U R Z Ą D M I A S T A P O Z N A N I A U R Z Ą D M I A S T A P O Z N A N I A
nazwa odbiorcy cd. nazwa odbiorcy cd.
W Y D Z I A Ł F I N A N S O W Y W Y D Z I A Ł F I N A N S O W Y
l.k. nr rachunku odbiorcy l.k. nr rachunku odbiorcy
9 4 1 0 2 0 4 0 2 7 0 0 0 0 1 6 0 2 1 2 6 2 0 7 6 3 9 4 1 0 2 0 4 0 2 7 0 0 0 0 1 6 0 2 1 2 6 2 0 7 6 3
waluta kwota waluta kwota

W P * P L N 17,00 W P * P L N 17,00
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)
siedemnaście złotych zero groszy siedemnaście złotych zero groszy
nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy

odcinek dla odbiorcy

* niepotrzebne skreślić
* niepotrzebne skreślić
nazwa zleceniodawcy cd. nazwa zleceniodawcy cd.
odcinek dla zleceniodawcy

tytułem tytułem

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa
O P Ł A T A S K A R B O W A Z A O P Ł A T A S K A R B O W A Z A
tytułem cd. tytułem cd.
P E Ł N O M O C N I C T W O P E Ł N O M O C N I C T W O

Opłata: Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy

nazwa odbiorcy nazwa odbiorcy
U R Z Ą D M I A S T A P O Z N A N I A U R Z Ą D M I A S T A P O Z N A N I A
nazwa odbiorcy cd. nazwa odbiorcy cd.
W Y D Z I A Ł F I N A N S O W Y W Y D Z I A Ł F I N A N S O W Y
l.k. nr rachunku odbiorcy l.k. nr rachunku odbiorcy
9 4 1 0 2 0 4 0 2 7 0 0 0 0 1 6 0 2 1 2 6 2 0 7 6 3 9 4 1 0 2 0 4 0 2 7 0 0 0 0 1 6 0 2 1 2 6 2 0 7 6 3
waluta kwota waluta kwota

W P * P L N 17,00 W P * P L N 17,00
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)
siedemnaście złotych zero groszy siedemnaście złotych zero groszy
nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy

* niepotrzebne skreślić
* niepotrzebne skreślić

nazwa zleceniodawcy cd. nazwa zleceniodawcy cd.

odcinek dla banku odbiorcy
odcinek dla banku zleceniodawcy

tytułem tytułem

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa

O P Ł A T A S K A R B O W A Z A O P Ł A T A S K A R B O W A Z A
tytułem cd. tytułem cd.
P E Ł N O M O C N I C T W O P E Ł N O M O C N I C T W O

Opłata: Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy