nazwa odbiorcy nazwa odbiorcy

B ą k U r s z u l a S t a w o w a 1 1 E 5 5 - B ą k U r s z u l a S t a w o w a 1 1 E 5 5 -
nazwa odbiorcy cd. nazwa odbiorcy cd.

0 9 5 D o m a s z c z y n M a ł y 0 9 5 D o m a s z c z y n M a ł y
l.k. nr rachunku odbiorcy l.k. nr rachunku odbiorcy
Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa

0 9 1 9 3 0 1 0 7 3 3 2 1 1 0 2 4 1 8 4 3 2 0 0 0 1 0 9 1 9 3 0 1 0 7 3 3 2 1 1 0 2 4 1 8 4 3 2 0 0 0 1
waluta kwota waluta kwota

W P P L N 3 5 5 1 , 6 8 W P P L N 3 5 5 1 , 6 8

odcinek dla banku odbiorcy

nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)

6 7 1 2 4 0 6 7 2 6 1 1 1 1 0 0 0 0 5 6 3 6 6 4 4 2 6 7 1 2 4 0 6 7 2 6 1 1 1 1 0 0 0 0 5 6 3 6 6 4 4 2

odcinek dla odbiorcy

nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy

H u r t o w n i a A G D K A R O L I N A s p . H u r t o w n i a A G D K A R O L I N A s p .
nazwa zleceniodawcy cd. nazwa zleceniodawcy cd.

z o . o . M a t e u s z S i o k G r u n w a l z o . o . M a t e u s z S i o k G r u n w a l
tytułem tytułem
w y n a g r o d z e n i e z a 1 / 2 0 2 1 . L P w y n a g r o d z e n i e z a 1 / 2 0 2 1 . L P
tytułem cd. tytułem cd.

- 2 0 2 1 / 0 1 / 1 . U M - U P / 2 0 2 1 / 2 . - 2 0 2 1 / 0 1 / 1 . U M - U P / 2 0 2 1 / 2 .

31-01-2021 31-01-2021
Opłata: Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy na ostatnim blankiecie pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy na ostatnim blankiecie

nazwa odbiorcy nazwa odbiorcy

B ą k U r s z u l a S t a w o w a 1 1 E 5 5 - B ą k U r s z u l a S t a w o w a 1 1 E 5 5 -
nazwa odbiorcy cd. nazwa odbiorcy cd.

0 9 5 D o m a s z c z y n M a ł y 0 9 5 D o m a s z c z y n M a ł y
l.k. nr rachunku odbiorcy l.k. nr rachunku odbiorcy
Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa

0 9 1 9 3 0 1 0 7 3 3 2 1 1 0 2 4 1 8 4 3 2 0 0 0 1 0 9 1 9 3 0 1 0 7 3 3 2 1 1 0 2 4 1 8 4 3 2 0 0 0 1
waluta kwota waluta kwota

odcinek dla banku zleceniodawcy

W P P L N 3 5 5 1 , 6 8 W P P L N 3 5 5 1 , 6 8
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)

6 7 1 2 4 0 6 7 2 6 1 1 1 1 0 0 0 0 5 6 3 6 6 4 4 2 odcinek dla zleceniodawcy 6 7 1 2 4 0 6 7 2 6 1 1 1 1 0 0 0 0 5 6 3 6 6 4 4 2

nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy

H u r t o w n i a A G D K A R O L I N A s p . H u r t o w n i a A G D K A R O L I N A s p .
nazwa zleceniodawcy cd. nazwa zleceniodawcy cd.

z o . o . M a t e u s z S i o k G r u n w a l z o . o . M a t e u s z S i o k G r u n w a l
tytułem tytułem

w y n a g r o d z e n i e z a 1 / 2 0 2 1 . L P w y n a g r o d z e n i e z a 1 / 2 0 2 1 . L P
tytułem cd. tytułem cd.

- 2 0 2 1 / 0 1 / 1 . U M - U P / 2 0 2 1 / 2 . - 2 0 2 1 / 0 1 / 1 . U M - U P / 2 0 2 1 / 2 .

31-01-2021 31-01-2021
Opłata: Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy